EL EXAMEN MEDICO

TEXTO DE ENSEANZA

ERRNVPHGLFRVRUJ

SEMIOTECNIA INTEGRADA

GENERAL Y ESPECIAL

CARLOS GUARDERAS R.
WILSON PE A FIEL R.
VICTOR ALBERTO ARIAS CASTILLO +
HERNAN DAVALOS VALDIVIESO
GAVINO A. VASQUEZ VILLEGAS

PLIEGO: 1
 PRIMERA EDICION
PRIMER PREMIO
UNIVERSIDAD CENTRAL
DEL ECUADOR
1982

TEXTO BASICO DE ENSEANZA DE LA

SEMIOLOGIA

H. Consejo Directivo de ia F acultad de M edicina de la

Universidad Central. (7 E nero 1983).

******

TEXTO DE CONSULTA PARA LOS ESTUDIANTES

DE LA CATEDRA D SEMIOLOGIA

H. Consejo D irectivo de la F acultad de M edicina de la

Universidad E statal de G uayaquil (25 O ctubre 1982).

$ %jjejjc* $

PRIMERA EDICION 1982

PRIMERA REIMPRESION 1983
SEGUNDA EDICION 1988
PRIMERA REIMPRESION 1990
TERCERA EDICION 1995
 Dr. CARLOS GUARDERAS F;.
D irector de la O bra

Profesor Principa! de Semiologa de la Facultad de Ciencias Mdicas de la

Universidad Central del Ecuador. Director del Departamento de Clnica del
Hospital Pablo Arturo Surez, de Quito. Ex Director del Departamento de
Medicina Interna de la Facultad de Ciencias Mdicas. Ex Presidente de la So
ciedad Ecuatoriana de Medicina Interna, Ncleo de Quito. Miembro del N
cleo de Ciencias Biolgicas y Naturales de la Casa de Cultura Ecuatoriana.
Ex Subdecano de la Facultad de Ciencias Mdicas de Quito. Aos de docen
cia universitaria : 32.

Dr. WILSON PE A FIEL R.

Profesor Principal de Neumologa (Area de Clnica Mdica) de la Facultad
de Ciencias Mdicas de la Universidad Central del Ecuador; ex-Director del
Area de Clnica Mdica de la misma Facultad; mdico de Escuela Politc
nica Nacional; Miembro Titular de la Asociacin de Medicina Interna de
Mxico; Miembro de las Sociedades Ecuatorianas de Medicina Interna y
Neumologa. Aos de docencia universitaria: 29.

Dr. VICTOR A LBERTO ARIA S CASTILLO + ,

Profesor Principal del Areai de Medicina Interna de la Facultad de Ciencias
Mdicas de la Universidad Central del Ecuador. Jefe del Servicio de Cardio
loga del Hospital Eugenio Espejo, Quito. Presidente de la Sociedad Ecuato
riana de Cardiologa: 1.979 1.981. Miembro de la Sociedad Ecuatoriana
de Reumatologa. Miembro del H. Consejo Directivo de la Facultad de Cien
cias Mdicas de la Universidad Central del Ecuador: 1.980 1.983. Aos
de docencia Universitaria: 23.

Dr. HERNAN DAVALOS VALDIVIESO

Profesor Agregado de Ginecologa y Obstetricia en la Facultad de Ciencias
Mdicas de la Universidad Central delfEcuador. Mdico GnecoObstetra del
Hospital Pablo Arturo Surez, Quito. Vocal del Directorio de la Sociedad
Ecuatoriana de Ginecologa y Obstetricia. Aos de docencia universitaria:!7.

Dr. GAVINO A. VASQUEZ VILLEGAS

Profesor Auxiliar de Medicina Interna de la Facultad de Ciencias Mdicas

de la Universidad Central del Ecuador. Mdico Tratante del Hospital Eugenio
Espejo y de! Hospital Vozandes. Miembro de as Sociedades Ecuatorianas de
Medicina Interna y de Ateroesdefosis. Aos de docencia universitaria: 4.

Q uito Ecuador
 DERECHOS DE AUTOR
N o.001575
1982 - 1990

Copyright: Guarderas, Peafiel,

Arias, Dvalos, 1982 -1990 -1995
PROLOGO DE LA TERCERA EDICIO N

El continuo adelanto cientfico de la

medicina nos estimula a mantener actua
lizado "EL EXAMEN MEDICO".

Aunque todo el libro ha sido revisado,

sin embargo, destacamos los captulos
relacionados con la patologa digestiva,
cardiolgica, hematolgica, renal y neuro-
lgica, con lo cual esperamos poner en ma
nos de los estudiantes los contenidos que
les permitan, mantenerse al da compren
dindolos mejor. Sin embargo, gracias a
nuestra propia tcnica de correccin y
con el fin de no encarecer los costos, he
mos mantenido el mismo formato.

Deseamos resaltar el hecho relacionado

con la incorporacin a este texto de los
mltiples consejos y recomendaciones que
nos han hecho profesores y estudiantes
del pas y del extranjero, reconociendo
en ellos su buen deseo de unirse a noso
tros en nuestra intencin primaria, es decir,
la de servir a los estudiantes ecuatoria
nos, para lo cual no hemos escatimado
esfuerzo algupo. .

De igual manera, a la vez que lamenta

mos con profundo dolor la definitiva au
sencia de nuestro amigo Vctor A. Arias,
damos la bien venida al distinguido pro
fesor Dr. Gavino Vsquez.

Los Autores.
 PROLOGO DE LA PRIMERA EDICION

Desde hace muchos aos, quizs desde que ramos estudiantes, comprendimos la ne
cesidad de disponer de un libro que prolongue las horas de docencia, especialmente las de
contenido prctico, indispensables, pero siempre escasas para un aprendizaje completo.
Ms tarde, ya profesores universitarios, comprobamos que ni multiplicando las horas de
trabajo del profesor, era posible dejar en los alumnos una formacin integral que garan
tice su xito en el examen de un enfermo.
La primera idea fue, por tanto, encontrar la forma de que la accin del profesor
se extienda ms all de la hora de clase, y acompae al estudiante en todos los momen
tos de su esfuerzo privado.
Por otra parte, la lectura de las opiniones de algunos autores y profesores de medi
cina de diversos pases, y nuestra propia experiencia como mdicos y como profesores,
nos llevaron a constatar que la mayora de los estudiantes de medicina eran capaces de razo
nar bien y obtener conclusiones acertadas cuando partan de una historia clnica de archivo
o dictada por el profesor o leda en cualquier revista; pero, cuando ellos mismos tenan
que tomar los datos del paciente y luego analizarlos, los resultados eran significativamen
te menos halagadores. Esto nos llev a concluir que era necesario hacer nfasis en la reco
leccin de los datos.
La segunda idea fue, por tanto, encontrar una forma gil para que el estudiante pueda
tener la informacin til y oportuna sobre cmo actuar a la hora de examinar a un paciente.
A l fusionar estas ideas bsicas, nos vimos ante el gran desafio de proporcionar a los
alumnos un instrumento de aprendizaje que les sirva de consejero al preguntarse cmo
aprender; de fuente de informacin al averiguar qu es sto o qu es aquello; y de punto de
referencia y de comparacin, al preguntarse tambin: estoy haciendo bien o estoy'fiaciendo
mal?. Es decir, era necesario escribir un texto de enseanza acerca del examen mdico.
Concebida la idea, el siguiente paso fue llevarla a la prctica, y rpidamente nos di
mos cuenta que la tarea demandaba un conjunto de conocimientos pedaggicos comple
mentarios que nos obligaron, por un buen tiempo, a dilatar la misin; hasta que finalmen
te nos decidimos realizarla, basados en los siguientes criterios que caracterizan a esta obra:
Uso de un lenguaje sencillo que permita al estudiante comprender con facilidad los
diversos problemas mdicos, a los cuales debe hacerles frente cotidianamente.
Altamente cientfica, es decir, no solamente poseedora de los conocimienos cientficos
actualizados, sino adems, y sobre todo, orientadora en la accin del estudiante, para
qu istt aprenda a asumir una actitud cientfica, no solamente repetitiva, frente a
lu divinos tomas de la medicina.
_ Integradora de los conocimientos cientficos que sobre los diversos sistemas y apara
tos se dan, hasta el nivel que este libro pretende, con el fin de formar en el alumno la
idea de que el organismo humano es uno solo tanto en la salud como en la enferme
dad; y al mismo tiempo, de que tambin el proces del conocimiento es uno solo,
de que todo antecedente tiene su consecuente y de que a medicina, igual que cual
quier otra ciencia, tiene sus normas y sus reglas, a las cuales debemos sujetamos sino
queremos dar paso a a subjetividad, a la intuicin, al sofisma o a la anarqua de
pensamiento, que slo dan como fruto el acertijo y no la conclusin como resultado
de un proceso analtico y deductivo.
- Liberadora, tanto en cuanto le permite al estudiante formarse sus propios criterios
cientficos, cotejarlos con los de las personas que ms saben y sacar sus propias con
clusiones.
Unica, a pesar de ser escrita por varios autores. Su unidad interior ha merecido un es
pecial cuidado. Los conocimientos cientficos han sido expuestos dentro de un mismo
criterio pedaggico, de manera tal que el estudiante, al leer cualquier parte del libro y
al ponerlo en prctica, siempre tenga por delante los mismos puntos de referencia y
las mismas reglas de accin. Todo sto con el fin, de que al trmino del proceso de en
seanza-aprendizaje, el alumno se haya formado con buenos hbitos de examen
mdico.
- Profusamente ilustrada. Es verdad que gran parte del conocimiento se lo obtiene de las
expresiones orales o escritas, pero tambin es cierto que una fotografa o un esquema
bien logrados, facilitan la adquisicin de esos conocimientos. No hemos escatimado es
fuerzo en ello, y adems hemos procurado que la correlacin entre la literatura y la
ilustracin sea tan estrecha, que no rompa la continuidad de la lectura que tantos in
convenientes acarrea. Con este fin, no reparamos en armar nosotros mismos cada p
gina del libro.
- Ampliamente bibliografada, pero con aquellas referencias que, a la vez que garantizan
la veracidad de los conocimientos cientficos, estn al alcance de los estudiantes en sus
libros de consulta o en las revistas que pueden leerlas para profundizar los conocimien
tos. Y, finalmente,
- Rica en Planes de Aprendizaje. Su intencin es orientar a los estudiantes en la forma de
cmo elaborar su propio plan de estudio. A l comienzo del libro son ms frecuentes, pa-o
ra luego disminuir, en la seguridad de que por si solos, los alumnos ya podrn hacerlos. '
para cualquier tema. .c ' ,
6 O
En fin, las metas han sido altas, y nosotros hemos hecho todo el esfuerzo para
alcanzarlas; slo el tiempo nos dir si lo hemos logrado. En todo caso, estamos abiertos a a
crtica inteligente de los colegas mdicos, profesores y estudiantes. Nuestro afn solo ha sido
servir, y confiamos que nuestros aos de sacrificio sean tiles para el progreso de los estu
diantes universitarios, y se conviertan en un grano de arena en el adelanto de nuestras facul
tades de medicina ecuatorianas.
Finalmente, deseamos expresar nuestra admiracin y respeto a quienes han sido nues
tro permanente ejemplo, los maestros doctores Arsenio de la Torre, Juan Francisco Orellana
y Guillermo Azanza,y a sus obras de Semiologa, que sirvieron para la formacin de muchas
generaciones de mdicos.
LOS AUTORES
 C O M E N T A R I O

He ledo con todo detenimiento EL EXAMEN MEDICO", Texto de Enseanza,

escrito por los Profesores Doctores: Carlos Guarderas R., Mdico Internista, Vctor Alber
to Arias Castillo, Internista-Cardilogo, Wilson Peafiel R., Mdico-Internista y Hernn
Dnalos Valdivieso, Mdico Gineclogo. Los tres primeros con una larga, entusiasta, efi
ciente y convencida carrera docente universitaria; y el ltimo, joven mdico con clara
vocacin para la enseanza mdica. Este distinguido grupo de mdicos ha llevado a tr
mino una obra digna de todo elogio: han escrito un Texto de Enseanza Mdica con la
mente y el corazn saturado de un ideal: la formacin cientfica mdica a los jvenes
estudiantes de medicina. Con este libro desean convertirse en el permanente compaero y
en el irremplazable maestro del estudiante. Desean que este libro sea revisado, ledo y
teleido por los estudiantes que inician el aprendizaje de Semiologa y tambin por todos
os jvenes mdicos para mantener en ellos siempre viviente y revitalizada una gran ver
dad, a menudo oculta por negligencia: ningn diagnstico clnico es posible ni verdade
ro sin una Historia Clnica autntica y veraz"y ninguna historia clnica llenar estas cua
lidades sin una prctica seria y constante. Y este Texto de Enseanza, que debemos abrir
con cario y con el nimo constante de perfeccionarnos, recordando aquello casi olvidado
y aprendiendo lo que pas desapercibido.
En la actualidad se escriben muy pocos textos de Enseanza Mdica y de manera
especial de Semiologa Mdica y de Tcnica de Examen Clnico. La inmensa fenomenolo
ga acumulada, las maravillosas tcnicas instrumentales sobre diagnstico y tratamiento,
nos han hecho perder la justa perspectiva humana sobre lo pequeo y humilde, pero muy
veraz e inmutable. La investigacin avanza, se salvan ms vidas humanas, pero a costa
de una esclavizacin, de una forma de dependencia, de gastos cuantiosos, y siempre con
algo de temor a lo imprevisto. La eterna e invariable tcnica de examen mdico, interroga
torio (anamnesis o entrevista), el uso de nuestros propios sentidos para la Inspeccin,
la Palpacin, la Percusin y la Auscultacin no han podido ser reemplazados. Cada da se
valoran ms los clsicos mtodos del examen mdico. De all la necesidad deliaprendizaje y
enseanza del Examen Clnico para obtener los signos y los sntomas, que son verdades
que nos esperan para ofrecemos el sendero autntico que nos conduce al diagnstico.
El libro que comento llena un gran vacio en la enseanza mdica. En un futuro
prximo deber ser completado.
La Semiologa y Propedutica Mdica, Ctedra fundada en el ao 1936 por el que
sto escribe, va a cumplir despus de 4 aos sus bodas de oro de existencia. Un grupo
de jvenes mdicos de ese entonces guiados por un ideal y un amor, dirigidos por m.
organizamos y planificamos a enseanza de Semiologa. Escribimos un libro - texto
all por los aos 1950: Lecciones de Semiologa. Mis compaeros en tan ardua labor
fueron, el Dr. Juan Francisco Orellana, ya fallecido y el Dr. Guillermo Azanza que con
tinua de Profesor en la Facultad de Medicina. La obra constaba de 4 tomos, y todava no
ha sido olvidada.
Ahora, despus de tantos aos, otro grupo de mdicos, profesores de la Facultad
de Medicina, madurados por la experiencia, escriben otro texto de Semiologa, fruto de
una vida compartida con alumnos junto al enfermo sintiendo a imperiosa necesidad de
ensear constantemente y ensear bien, prefiriendo siempre la prctica a la teora. El
libro que comento cumple el anhelo de sus autores. En sus pginas estn depositadas
largas horas de estudio, horas de amoroso sacrificio; y para todo lo que significa y ex
presa amor y ciencia al servicio de nuestros semejantes, cabe un solo humano y noble
sentimiento: Gratitud.

f) Dr. Arsenio de la Torre.

Profesor Honorario de la Facultad de Medicina.
Fundador de la Ctedra de Sem iologa y Clnica Propedutica de la
Facultad de Medicina de la Universidad Central
 C O M E N T A R I O

La edicin de un libro nuevo sobre todo si se trata de un texto, no slo de ensean

za sino de formacin mdica, constituye, sobre todo entre nosotros los ecuatorianos, un
fenmeno poco frecuente que suscita la necesidad de juzgarlo no slo enfocando sus va
lores intrnsecos sino ubicndolo en el contexto de la tradicin cultural mdica, tanto
universal como nacional y local.
Tres de los cuatro autores del texto de Semiologa, los Doctores Carlos Guarderas
R., Vctor Alberto Arias Castillo y Hernn Dvalos Valdivieso en gentil actitud deferen
te que me honra y agradezco, tuvieron la bondad de visitarme en mi consulta y solicitar
mi modesta opinin sobre su obra prxima a editarse.
Ellos son profesores de Semiologa de nuestra Universidad Central de Quito y ade
ms ejercen la profesin de la Medicina con xito reconocido, como internista, cardi
logo y gineco-obstetra, respectivamente, el otro coautor de la obra, el Dr. Wilson Pea-
fiel, tambin profesor universitario, es un internista.
Les ha tocado a los mencionados colegas tomar la antorcha (no olmpica sino cul
tural y pedaggica) que llevara con capacidad, integridad y total entrega el Maestro Ar-
senio de la Torre quien no solo organiz la ctedra de Semiologa rodendose de magn
ficos colaboradores sino que leg a sus alumnos y a la posteridad los textos de Semiologa
cuyo Tomo I: Lecciones de Semiologa (General), se edit en la Imprenta de la Univer
sidad en Quito el 26 de Enero de 1950, es decir, hace ms de 32 aos (consta de 244
pginas).
El Tomo II, 319 pginas, fue editado en la misma imprenta, saliendo a circulacin
el 22 de Marzo del mismo ao 1950 (Semiologa Especial).
Estos dos volmenes fueron escritos en colaboracin con el Dr. Guillermo Azanza,
entonces profesor agregado ad-honorem de Semiologa, y actualmente profesor titular
de la Clnica Cardiolgica de la Escuela de'Medicina de la Universidad Central.
Luego apareci el Tomo III el ao de 1952, editado en la Imprenta de la Casa de la
Cultura de Quito, (488 pginas) que se llam Manual de Semiologa del Aparato Diges
tivo", escrito ntegramente por el siempre recordado Maestro, Dr. Juan Francisco Orella-
na. La segunda edicin apareci en 1955.
El Tomo I V tuvo como autor nico al Profesor Arsenio de la Torre y se titul Lec
ciones de Semiologa Renal y Urinaria. Su primera edicin fue del mismo ao de 1952
y la segunda en 1955. Tambin editado por la Casa de la Cultura de Quito, y consta de
324 pginas.
 Sin lugar a duda, desde el ao de 1950 hasta el presente, han sido las obras del
Dr. Arsenio de la Torre y sus colaboradores los textos semiolgicos de consulta de los es
tudiantes de nuestra Facultad, aunque cada vez menos accesibles a sus manos, porque se
han ido agotando las ediciones mencionadas.
El Profesor de la Torre escribi su obra a los dieciocho aos de iniciarse en la c
tedra. Estudioso, observador y trabajador tenaz, acumul conocimientos y experien
cias que las vierte en sus obras. No hay lugar a duda que su formacin es de fuente emi
nente europea (Mtodos de Exploracin Clnica del Profesor Sahli de Berna, Suiza).
El cita a Jimnez Daz, el gran clnico espaol y a los profesores argentinos Antonio
Navarro de la Universidad de Crdova, autor de una obra de Semiologa, lo mismo que
al Nefrlogo Varela Fuentes. Desde luego estaba al tanto de las publicaciones de Hans
Seyle, Autor de las teoras del STRESS y la teora general de adaptacin. Su biblioteca
mdica posiblemente era una de las mejores y ms actualizadas de la Repblica. De to
das maneras.es una lstima que sus publicaciones no tengan la bibliografa que nos demos
trara su conocida y extraordinaria erudicin y cultura mdica.
Oportuno era que a los 32 aos de la publicacin de los textos de Semiologa del
Profesor Arsenio de la Torre se emprendiera en la publicacin de una obra Semiolgica
de envergadura.
Debemos recibir alborozados la publicacin de un texto ecuatoriano de Semiolo
ga por varias razones: la primera porque se han agotado las ediciones de la obra del
Maestro Arsenio de la Torre y sus asociados, la segunda porque los textos extranjeros tie
nen un muy alto costo lo cual no permite el acceso de los estudiantes a los mismos y
nuestras bibliotecas no mantienen un suficiente nmero de ejemplares de sus ediciones
recientes renovadas -o como se suele decir- actualizadas, revisadas y corregidas y, ade
ms, hay que tener en cuenta que siendo editados algunos textos en idioma extranjeros,
particularmente en ingls, no pueden ser debidamente aprovechados por la gran masa
de estudiantes que no dominan dicho idioma, que se ha constituido en idioma univer
sal de la ciencia y la tecnologa, pues a l se vierten an publicaciones escandinavas, ale
manas, francesas, italianas, suizas, japonesas y rusas y an las espaolas cuando aspiran
a ser tomadas en cuenta por la comunidad cientfica internacional
Cuando sto no sucede, las traducciones de las ediciones originales al idioma caste
llano toman mucho tiempo, no menos de uno o dos aos, en la generalidad de los casos.
Pero la razn mayor de alborozo es que el texto sea ecuatoriano, es decir proyec
tado, programado y realizado por cuatro colegas ecuatorianos que demuestran, con su
logrado esfuerzo, conocimientos tericos, la sabidura que da la experiencia aprovecha
da y, sobre todo, una gran vocacin de servicio: su gran anhelo de contribuir a la docen
cia, enseando a sus alumnos a aprender la talvez ms importante disciplina mdica, cual
es la Semiologa, base y fundamento de la Clnica que constituye la parte utilitaria de
la Medicina, ya que permite al Mdico diagnosticar las dolencias para poder orientar
el manejo y tratamiento de sus pacientes en orden a la, en lo posible completa,recupe
racin de su salud y bienestar personal, sin las cuales se quebranta el equilibrio familiar
y comunitario o social.
 La Semiologa (interrogatorio y examen fsico) fueron las armas suficientes para
que diagnosticaran acertadamente clnicos de a talla de Trousseau y Dieulafoy y Sir
Wliam Osler.
Fundamentalmente los mismos medios utilizaban mdicos famosos de nuestra
tierra como Enrique Gallegos Anda y Aurelio Mosquera Narvez as como Izquieta
Prez y Valenzuela para no citar sino pocos ejemplos.
Una vez sentada la base de la Medicina Moderna con el conocimiento que del
cuerpo humano y de sus funciones nos diera Vesalio y con los aportes de Morgagni,
Bichat, Virchow, Auenbrugger, Corvisart, Laennec, y Skoda, se siguieron una serie de
descubrimientos y maniobras diagnsticas, desde la intubacin gstrica realizada por
Kussmaul y Rosenbach (1867 y 1869Jmasta la tomografa axial computarizada, la ultra-
sonografa, el scanning sotpicd'f doppler, la termografa y las endoscopios, pasando
por los fundamentales inventomle la radiografa, (Roentgen, 1895), la electrocardio
grafa (Einthoven, 1924), los descubrimientos de Madame Curie, la fonocardiografa
as como los fabulosos y variados aportes que ayudan al diagnstico y que son propor
cionados por el laboratorio y la anatoma patolgica.
Pero ni la ms sofisticada de las computadoras puede sustituir al mdico, al cl
nico, que interrogando y examinando al paciente fundamentan el diagnstico clnico.
Y ste es el propsito de los autores de este tratado de Semiologa: ensear a
alumnos, futuros mdicos, a aprender a interrogar y a examinar bien a los pacientes.
El esfuerzo es bien logrado. La obra tiene unidad. Hay un adecuado equilibrio
entre lo que constituye la Semiologa General y la Especial. Las ilustraciones son nume
rosas y demostrativas y la bibliografa adecuada.
Los estudiantes van a reconocer en sus pginas los familiares rostros de los hroes
ignotos de su formacin profesional: a nuestros pacientes propios de los hospitales que
ofrendan sus cuerpos, su intimidad y su dolor, para que los que van a ser mdicos apren
dan a reconocer en ellos las huellas profundas, aunque a veces esquivas y silenciosas,
que marcan en sus cuerpos y en sus almas las enfermedades causadas por la miseria, la
ignorancia, la desnutricin, la privacin econmica y emocional y las carencias de todo
gnero hasta de la Justicia! y tambin las provocadas por las bacterias, parsitos, hongos,
y vims que tan a gusto disfrutan de nuestro primitivo saneamiento ambiental
Las sucesivas ediciones de la obra de los cuatro autores irn mejorndola cada vez
ms. Creo que tendrn una semiologa especial dedicada al nio, que no es un adulto pe
queo sino una biologa peculiar con procesos especiales y tal vez una semiologa propia
del adolescente que no es adulto ni nio. Esto se impone porque en la pirmide pobla-
cional de nuestro pas hay un importante predominio de nios y adolescentes.
Merece destacar los resmenes o cuadros sinpticos y aquellos dedicados a racio
nalizar y guiar los esfuerzos de autoaprendizaje.
 Esta obra puede ser la base de una de ms atiento d Medicina r^dq c0o.la de
Passmore y Robson (Editorial Cientfica Mdica, Barcelona, 1971-9W ~ en cuatro
tomos o como la de don Pedro Cossio y colaboradores. Medicina, Semwgia, fywtogia
Mdica, Qinicay Tratamiento (Editor Medicina, B.A. 1970}. -v'1-
Bien por ios autores y que las prximas ediciones continen lletmgftos Jqjfabres
de los gestores de la obra que comentamos, que significa una gran contribucin a h for
macin de nuestros alumnos. v^
'tv "'5? ,
Dr. Eduardo Luna Yepes \
PROFESOR PRINCIPAL DE CLINICA MDICA . . "
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
*

Extracto del original con la aprobacin del Autor

 PRIMERA PARTE: ANAMNESIS Y EXAMEN FISICO GENERAL

Dr. Carlos Guarderas R.

Pg.
LA HISTORIA CLINICA 1 Intensidad
Causa aparente
CAPITULO I : GENERALIDADES 1 Sitio del dolor
Introduccin 1 - Regionalizacin del trax y ab
Nomenclatura preliminar 2 domen
Semiologa 2 Irradiacin
Sntomas 2 Dolor localizado
Signos 2 Dolor irradiado
Semiotecnia 2 Dolor referido
Sndrome 2 Tipo de dolor
Fisiopatologa 2 - Dolor clico
Enfermedad 2 Dolor continuo
Diagnstico 2 Sntomas acompaantes
Partes de la Historia Clnica 3 Relacin con el tipo de alimen
tos
CAPITULO %: ANAMNESIS 3 Horario
Anamnesis 3 Periodicidad
Plan para el aprendizaje de la anam Relacin con el vmito
nesis 4 Relacin con la deposicin
Partes de la anamnesis: 5 Relacin con las actitudes y
Datos de filiacin 5 decbitos
Motivo de consulta 5 Relacin con los medicamentos
Evolucin
CAPITULO 3: ENFERMEDAD Estado actual
ACTUAL Y DOLOR 8 Algunos ejemplos de los resultados
Enfermedad actual 8 de la anamnesis del dolor. Ejerci
El dolor 8 cios
Algunas consideraciones sobre la Recomendaciones para analizar el
anamnesis del dolor 8 dolor visceral
Fecha aparente de comienzo 8 Los dolores viscerales ms frecuen
Fecha real de comienzo 9 tes de acuerdo con el sitio
 - n

r APITULO 4: REVISION DE CAPITULO 8: LA TENSION AR

SISTEMAS 27 TERIAL (T ,A.) 53
Revisin de sistemas 27 Definicin 53
Preguntas generales 28 Factores que determinan la T.A. 53
1Aparatos respiratorio y circu Qu examinar 55
latorio 29 Cmo examinar 56
Aparato digestivo 30 Mtodo auscultarorio 58
Aparato uro-genital. Urinario 32 Mtodo palpatorio 59
Genital masculino y femenino 33 Mtodo visual 59
Mamas 34 Otros mtodos: Mtodo directo 59
Sistema endocrino, nervioso y Medida de la T.A. en las arritmias 60
locomotor 34 Fibrilacin auricular 60
Organos de los sentidos 36 Insuficiencia artica 60
Pulso alternante 60
Bigeminismo 60
CAPITULO 5. HISTORIA PASA Para qu examinar la T.A. 60
DA 37
Historia pasada 37 CAPITULO 9: LA TEMPERATU
Historia pasada patolgica 37 RA, LA FIEBRE, LA FRECUEN
,i Historia pasada no patolgica. CIA RESPIRATORIA 61
Hbitos 37 Recuento fisiolgico 61
*
Produccin 61
[CAPITULO 6: HISTORIA FAMI- Eliminacin 61
\ LIAR Y SOCIAL 42 Regulacin 63
Historia familiar y social 42 Qu examinar 63
i. Antecedentes patolgicos fami- Temperatura normal 63
j liares 44 Hipertermia 64
> Historia Social 45 Fiebre 64
{Consideraciones finales sobre la Hipertermia simple j7 64
| . anamnesis 46
Sntomas y signos de la fiebre 1 64
EXAMEN FISICO GENERAL 48 Perodo de escalofro 64
Principios Generales 49 Perodo febril 65
Perodo de defervescencia 66
[CAPITULO 7. EL PULSO 50 Hipotermia 66
Definicin 50
Cmo examinar la temperatura 66
|Qu examinar: 50
Anamnesis 66
? La frecuencia 50
Tcnica 66
_E1 ritmo 50
Curvas de temperatura: 68
|;U amplitud 50 Curvas normales 68
I |as caractersticas de la pared 50 Fiebre continua 68
|C6mo examinar 50 Fiebre intermitente 69
[Variaciones ms frecuentes 51 Fiebre remitente 69
-III-

Frecuencia respiratoria 69 Percusin dgito-digital

Percusin directa
CAPITULO 10: EL PESO CORPO Auscultacin
RAL Y LA TALLA 70 Qu auscultar
Cmo examinar 71 Cmo auscultar
Para qu examinar 71
Obesidad :7i CAPITULO 13: ACTITUDES Y
Cmo examinar 72 DECUBITOS
Qu examinar 74 . Actitudes
Obesidad endcrina 74 Decbitos
Delgadez 75 Decbito dorsal
Cmo examinar la delgadez 77 Decbito lateral
La Talla 77 Decbito ventral
Tcnica del examan 77
CAPITULO 14: EXAMEN DE LA
CAPITULO 11: EL BIOTEPO PIEL
MORFOLOGICO O ESTADO Color
CONSTITUCIONAL 79 Palidez
Atltico 79 Rubicundez
Pcnico 79 Cianosis
Displsico 80 Ictericia
Astnico o leptosomtico 80 Melanosis
Despigmentaciones
CAPITULO 12: LOS TIEMPOS Temperatura
CLASICOS DEL EXAMEN FI Humedad
SICO 81 Qu examinar y cmo examinar
Inspeccin 81 Hiperhidrosis
Qu ver y cmo ver 81 Anhidrosis
Palpacin 82 Bromhidrosis
Qu palpar y cmo palpar 84 Elasticidad
Percusin 84 Lesiones cutneas de causas inter
Caractersticas de los sonidos 84 nas
Intensidad 84 Mcula
Tono 84 Ppulas
Timbre 85 Vesculas
Duracin 85 Pstulas
Qu percutir 85 Ndulos
Sonido mate 8f Estras
Sonido claro 87 Ulceras
Sonido timpnico 87 Pelo
Cmo percutir 87 lirias
 -IV -
SEGUNDA PARTE: EXAMEN DE LA CABEZA Y CUELLO.
LA CEFALALGIA

Dr. Carlos Guardaras R.

Pg. Cefalalgias vasculares 107

CAPITULO 15; LA CEFALALGIA 102 Cefalalgia peridica acumulada
Introduccin 102 o de Horton 108
Definicin 102 Tumor intracraneal 108
Estructuras dolorosas 102 Glaucoma aguda y esfuerzos vi
Fisiopatologa general 103 suales 108
Examen de la cefalalgia 103 Sinusitis 108
Anamnesis 104 Contraccin muscular y espondi-
Qu preguntar y cmo preguntar: 104 losis cervical 108
- Fecha de comienzo 104 Cefalalgias psicgenas 109
- Intensidad 104
! - Causa aparente 104 CAPITULO 16: EXAMEN FISI
- Sitio del dolor 104 CO DE LA CABEZA, EXAMEN
- Irradiacin 105 EN CONJUNTO, EL CUERO CA
Tipo de dolor 105 BELLUDO, LA FRENTE 110
- Sntomas acompaantes 105 Examen de la cabeza en conjunto 110
- Relacin con los alimentos 105 Posicin 110
Horario 106 Volumen y forma 111
" - Periodicidad 106 Movimientos 112
Relacin con el vmito y la Examen de la cabeza por regiones 112
miccin 106 El cuero cabelludo 112
J - Relacin con la deposicin 106 La frente 112
- Relacin con las actitudes,
. decbitos y ejercicios f- CAPITULO 17: EXAMEN DE
sico 106 LOS OJOS 113
Relacin con los medicamen- Ojos 113
tos 106 Anamnesis 113
Evolucin 106 Algunas consideraciones sobre la
Tiempo de duracin 106 anamnesis 113
m- Forma de presentacin 106 - Dolor 113
7 Sntomas prodrmicos 106 - Agudeza o acuidad visual 114
Edad 107 - Escotomas 115
filtesis sobre las cefalalgias ms - Visin de colores o cromatop-
^cuentes 107 sias 115
'^ u eca 107 - Nictalopa 115
ill
 CAPITULO 18: LA NARIZ Y LOS
SENOS PARANASALES
ixamen fsico 115 Anamnesis
Prpados 115 El dolor
Qu-examinar y cmo examinar 115 Obstruccin
Posicin 116 Secreciones
Volumen 116 Epistaxis
Color 116 Trastornos de la olfacin
Movilidad 116 Examen fsico:
Pestaas 117 La nariz
La Conjuntiva 117 Las fosas nasales
Qu examinar 118 Los senos paranasales
El color 118 Exmenes complementarios
La humedad 118
La lisura 119 CAPITULO 19: EXAMEN DE LA
21 globo ocular en conjunto 119 BOCA
Tensin ocular 119 Labios
Situacin: Exoftalmus, Enoftal Color
ma 120 Forma
Estrabismos 121 Tamao
Movimientos oculares 121 Queilitis
La esclertica 122 Mucosa de los carrillos y encas:
La crnea 122 Cmo examinar
El iris y la pupila 123 Estomatitis catarral o simple
^a pupila 124 La estomatitis aftosa o aftas
~ El color 124 La estomatitis ulcerosa
Forma 124 El noma de la boca o estoma
Tamao 126 titis gangrenosa
Situacin 126 El muget . o estomatitis fri
Nmero 126 ca
Hippus fisiolgico 126 La Blastomicosis sudamericana
Reflejos a la luz 126 Gingivitis hipertrfica
El cristalino 127 Dientes:
El fondo del ojo 127 Lengua:
Qu examinar: 128 Humedad
La papila ptica 128 Tamao
Las arterias y venas 128 Color
La mcula 129 Aspecto
La retina 129 Movilidad
La periferie del fondo del ojo 129 El aliento
Examen funcional 129 Paladar:
Agudeza visual 129 Cmo examinar
Sentido cromtico 129 Qu examinar
Campo visual 130 Glndulas salivales
 -V I-
CAPITULO 22: EXAMEN DE LA
132 CAPITULO 20: EXAMEN DE LA FACIES EN CONJUNTO 164
132 FARINGE Y LARINGE 151 La facies en conjunto 164
132 Anamnesis 151 - Facies febril 164
132 - Dolor 151 Facies renal 164
134 - Trastornos fonatorios 152 - Facies acromeglica 164
134 - Trastornos respiratorios 152 - Facies hipertiroidea 164
136 - Hemorragias locales 152 Facies mixedematosa 164
136 Examen fsico: 152 Facies del Sndrome de Cu
136 -Velo del paladar 152 shing 166
136 - Amgdalas 153 Facies alcohlica 166
138 - Pared posterior 153 - Facies leonina 166
138 Examenes complementarios 154 Facies tetnica 166
Laringe 154 - Facies gravdica 166
- La anamnesiS 154 Facies mongoloide 167
140 - Examen fsico 156 - Facies parkinsoniana 167
140 - Exmenes complementarios 156
140 CAPITULO 23: EXAMEN DEL
140 CUELLO 167
141 CAPITULO 21: EXAMEN DEL Examen del cuello en conjunto 168
141 APARATO AUDITIVO 157 Forma 168
Aparato auditivo 157 Movimientos 168
141 - Anamnesis: 157 - Fosas supraclaviculares y su-
142 - Dolor 157 praestemales 168
143 Secreciones 157 - Piel 169
143 - Trastornos de la audicin 159 Examen del cuello por estructuras 169
Zumbidos de odo 159 Msculos 169
143 - Vrtigo y mareo 159 El cartlago tiroides 169
Examen fsico: 160 - Ganglios cervicales 170
143 - Examen de la oreja 160 Las venas cervicales 171
143 - Examen del conducto auditi - Latidos 173
144 vo externo y de la membra - Glndula tiroides 174
144 na timpnica 160 - Inspeccin 174
144 - Examen de la mastoides 163 - Palpacin 175
145 - Examen de los ganglios pe* - Percusin 177
145 riauriculares 163 - Auscultacin 177
145
145
146
147
147
147
148
149
va -
TERCERA PARTE: EXAMEN DEL TORAX:

APARATO RESPIRATORIO y Dr. Wilson Peafiel

GLANDULAS MAMARIAS Dr. Vctor Alberto Arias Castillo
APARATO CARDIOVASCULAR Dr. Gavino A . Vdsquez Villegas

Pg. Relacin con las actitudes y

CAPITULO 24: APARATO RES decbitos 185
PIRATORIO 179 Relacin con los medicamen
Introduccin 179 tos 185
- Evolucin y estado actual 185
CAPITULO 25: ANAMNESIS DE Disnea: 185
SINTOMAS Y SIGNOS 179 Disnea de esfuerzo 18?
Tos: 179 Disnea de decbito 187
-Intensidad 180 - Ortopnea 187
Frecuencia 180 Disnea paroxstica 187
Horario 181 Disnea inspiratoria 187
Humedad 181 Disnea espiratoria 188
Fecha aparente y real de co Hemoptisis: 188
mienzo 181 - Franca hemoptisis 189
- Forma de comienzo 181 Cantidad 189
- Causa aparente 181 Frecuencia 190
- Sntomas acompaantes 181 - Color 190
- Evolucin y relacin con los Aspecto 190
medicamentos 182 - Sntomas acompaantes 190
- Estado actual 182 Esputo hemoptoico 190
Expectoracin 182 Cianosis: 190
- Cantidad 182 Fecha aparente y real de co
- Color 182 mienzo 191
~ Olor 183 Fecha de comienzo 191
Viscosidad 183 Causa aparente 191
Horario 183 Sntomas acompaantes 191
Dolor torcico: 183 Evolucin 191
Fecha aparente y real de co - Relacin con los medicamen
mienzo 184 tos 191
Intensidad 184 Estado actual 191
Causa aparente 184 Vmica: 191
- Sitio del dolor 184 - Origen broncopulmonar 192
Irradiacin 184 - Origen pleural 193
- Tipo de dolor 185 Origen mediastnico 193
Sntomas acompaantes 185 - Extratorcico 193
 -V IH -
_ Cantidad 193 - Respiracin acelerada o ta-
Color 193 quipnea 206
- Olor 193 - Respiracin lenta o bradip-
_ Horario 193 nea ,
Tipos respiratorios 206
CAPITULO 26: EXAMEN FISI Expansin torcica respiratoria 206
CO DEL TORAX: 194 Retracciones torcicas inspirato-
Topografa torcica 194 rias. Tiraje 207
_ Trax anterior 194
- Trax posterior 195 CAPITULO 28: PALPACION
Lneas convencionales 195 DEL TORAX
Regiones topogrficas 195 Examen de partes blandas 207
Recuento antmico y fisiolgico 197 - Atrofia de la piel y disminu
Segmentos pulmonares 198 cin del tejido celular sub
cutneo 20?
- Edema de pared 208
CAPITULO 27: INSPECCION Enfisema subcutneo 208
DEL TORAX 200 Exploracin de cadenas gan-
Exploracin general del paciente glionares 208
en relacin con signos del apa Expansin respiratoria: 208
rato respiratorio. 200 Expansin de los vrtices pul
- Actitud 200 monares 208
Estado de nutricin 200 Expansin de las bases pul
- Tegumentos 200 monares 209
Facies 200 Alteraciones de la expansin
- Extremidades 200 torcica 209
Pared torcica 200 Sensibilidad torcica 210
- Piel 200 Vibraciones vocales o frmito 210
- Tejido celular subcutneo y - Origen y transmisin 210
msculos 201 - Tcnica 210
Forma, volumen y tamao del t Vibraciones vocales norma
rax 202 les 211
Trax normal 202 Variaciones patolgicas 211
- Trax anormal. Tipos ms ca
ractersticos 203 CAPITULO 29: PERCUSION
Deformaciones unilaterales 204 DEL TORAX 213
- Deformaciones regionales 205 Definicin 213
Amplitud, ritmo y frecuencia de Sonidos obtenidos al percutir el
los movimientos respiratorios 205 trax 213
- Respiracin superficial 205 Normas generales sobre percusin
- Respiracin profunda 205 del trax 216
Respiracin de Cheine Sto- Sonoridad pulmonar normal 216
ckes 206 Matidez y Submatidez 217
- Respiracin de Biot 206 Sonido timpnico o timpanismo 218
-X I-
CAPITULO 52: EXAMENES Ejemplos de extraccin del eje de
COMPLEMENTARIOS 322 P y del eje de QRS 353
Laboratorio 322 {gemplos de extraccin del eje de T 354
Rayos X: 325 Teora vectorial 353
Fluoroscopia 325
Teleradiografa 325 CAPITULO 56: SECUENCIA DE
Cuadros radiolgicos de carc LA LECTURA DEL E.C.G. 357
ter diagnsticos por s mis Ritmo-FrecuenciaIntervalos-
mos 326 segmentosejesconduccin 358
Secuencia de lectura de las te Repolarizacin ventricular 359
leradiografas 328 Reconocimiento de la onda de
Otros mtodos radiolgicos: 330 necrosis 360
Angiografas selectivas 330 Sobrecargas ventriculares 361
Angiocrdiografas 330
Coronariografas 330
Fonomecanocardiografa 332 CAPITULO 57: SINDROMES:
Flebograma 332 ARRITMIAS ACTIVAS 361
Ecocardiograma 333 Clasificacin de las arritmias 362
Radioistopos 334 Electrocardiograma en las arritmias
Ecocardiograma 334 activas 362
-Doppler en imgenes 335

CAPITULO 53: COMO TOMAR CAPITULO 58: ARRITMIAS PA

UN ELECTROCARDIOGRAMA 336 SIVAS 366
Normas para tomar un electrocar Bradicardia SinusalParada sinusal
diograma basal 336 Ritmos pasivos 367
Generalidades previas a la lectura Bloqueos A.V. 368
del E.C.G. 339 Bloqueos de rama 369

CAPITULO 54: NOMENCLATU- CAPITULO 59: SINDROMES

RA DEL ELECTROCARDIO CARDIACOS MAS FRECUEN-
GRAMA 341 TES 371
Correlacin entre la electrofisiolo- Sndromes coronarios 371
ga y la nomenclatura del E.C.G. 342 Insuficiencia Coronaria Crnica 371
Insuficiencia Coronaria Aguda 372
Hernia Diafragmtica 373
CAPITULO 55: VECTORES Insuficiencia cardaca 373
ELECTRICOS ORIGINADOS EN Teora retrgrada 375
EL CORAZON 346 Teora antergrada 376
Generalidades 346 Diagnstico diferencial sindrmatico 378
Secuencia de la actitud elctrica de Clasificacin funcional del de te
las aurculas y ventrculos 348 ro progresivo de la Insuficiencia
Tringulo de Einthoveo 349 Cardaca 380
 -xn -
CAPITLO 60: DESTREZAS Angiografa por Resonancia
SADAS EN LA PATOLOGIA Magntica 397
CARDIACA 380 Arteriografa 398
presin venosa 380
Puncin de ven? femoral 382 CAPITULO 63: INSUFICIENCIA
puncin de la arteria femoral 383 VENOSA PERIFERICA 398
Flebotoma 384 Sintomatologa de la insuficiencia
Puncin subclavia y yugular 385 venosa crnica 399
Puncin pericrdica 386 Insuficiencia circulatoria linftica 399
Respiracin boca a boca 388 Exmenes complementarios para
Masaje cardaco 389 las enfermedades venosas 400
Prueba de Ochsner Mahomer 400
Prueba para investigar trom
CAPITULO 61: SINTOMATOLO- bosis profunda 400
Signo de Homans 401
GIA VASCULAR PERIFERICA 391
Factores predisponentes 391
Insuficiencia arterial aguda 392 CAPITULO 64: SINDROMES Y
Angiodinografa 394 ENFERMEDADES VASCU
Angiografa por Resonancia LARES 401
Magntica 394

CAPITULO 65: EXAMEN DE LA

GLANDULA MAMARIA 405
CAPITULO 62: INSUFICIENCIA Interrogatorio 405
ARTERIAL CRONICA 395 Inpeccin de la glndula mamaria 406
Exmenes complementarios para Aspecto general de la mama 406
las enfermedades arteriales 395 Piel 406
Pruebas a la cabecera del Pezn 406
paciente 395 Palpacin de la glndula mamaria 406
Prueba para descubrir el sn Examenes complementarios 408
drome de Raynaud 395 Sndromes: 409
Termografa 397 Sndrome inflamatorio 409
Angiodinografa 397 Sndrome tumoral 409
-X III-
CUARTA PARTE: EXAMEN DEL ABDOMEN Y PELVIS

Dr. Cortos Guarderas R.

Pg.
EXAMEN DEL ABDOMEN EN Solar 430
CONJUNTO 411 Vesicular 431
CAPITULO 66: CONSIDERACIO Apendiculaies 432
NES GENERALES 411 Renales y ureterales 432
Topografa abdominal 411 Vesical 432
Proyeccin de las visceras abdomi De Centeno 432
nales en la pared 412 Ovlicos 432

CAPITULO 67: INSPECCION DEL CAPITULO 69: LA PERCUSION

ABDOMEN 414 Y LA AUSCULTACION DEL
Qu examinar 414 ABDOMEN 434
El abdomen normal 414 Percusin del abdomen 434
Abombamientos difusos 416 Meteorismo 435
Abombamientos circunscritos 417 La ascitis libre 435
Excavaciones 418 La matitez en media luna 435
Trastornos de la piel 41& El signo del desnivel 436
Redes venosas 420 La onda asctica 436
Movimientos de reptacin 421 Auscultacin del abdomen 437
Cambios respiratorios 421 Borborigmos 437
Silencio abdominal 438
CAPITULO 68: LA PALPACION Chapoteo en ayunas 438
DEL ABDOMEN 421 La onda asctica 439
Qu examinar y cmo examinar 422
Tensin abdominal: 422
CAPITULO 70: EXAMENES
Normal 423
COMPLEMENTAROS DEL
''Hipertona abdominal 423
ABDOMEN EN CONJUNTO 440
Hipotona abdominal 424
Radiografas simples de abdomen 440
Sensibilidad 424
Paracentesis | 443
Espesor de la pared 424
Cmo hacer 443
Abovedamientos 425
Valor diagnstico del lquido asc-
Soluciones de continuidad: 426
tico 445
Hernias epigstricas 427
Hernias umbilicales 427
Hernias inguinales. Examen del CAPITULO 71: EXAMEN FISICO
Conducto inguinal 427 DEL CONTENIDO ABDOMINAL 445
Bernias ciurales 428 Generalidades 445
CSastasis 429 Examen fsico del estmago y duo
Eventractones 429 deno 446
J ta le s tforosos 430 Inspeccin 446
 -X IV -
Palpacin 446 Vejiga 477
Auscultacin 447 Examen fsico de los msculos
Examen fsico del yeyuno-ileon 448 psoas 477
Examen fsico del apndice 448 Examen fsico de la aorta abdo
Examen fsico del ciego 449 minal 478
Examen fsico del colon 451
Examen fsico del recto y ano 453 SEMIOTECNIA DEL APARATO
Inspeccin 453 DIGESTIVO
Palpacin. Tacto rectal 455
Endoscopia rectal 458 CAPITULO 75: ESOFAGO 480
Examen fsico del mesenterio 459 Anamnesis: 480
Disfagia 480
CAPITULO 72: EXAMEN FISICO Odinofagia 483
DEL HIGADO Y LA VESICULA Pirosis 483
BILIAR 460 Regurgitacin 484
Examen fsico del hgado 460 Tialismo 484
Inspeccin 460 Examen fsico 484
Palpacin: 460 Exmenes complementarios 485
Mtodo de Brugsch 461 Principales sndromes esofgicos 485
Mtodo de Mathieu 641
Mtodo de Devoto 462 CAPITULO 76: ESTOMAGO Y
Mtodo de Chauffard 462 DUODENO 487
Percusin 463 Anamnesis 487
Examen fsico de la vescula biliar 465 El dolor gstrico 487
Nusea y vmito 491
CAPITULO 73: EXAMEN FISICO Hematemesis 493
DEL BAZO Y PANCREAS 466 Acidismo 495
Examen fsico del bazo 466 Trastornos del apetito 495
Inspeccin 466 Aerofagia 496
Palpacin 467 Eructos 4?6
Percusin 469 Hipo 496
Examen fsico del pncreas 469 Mericismo y rumiacin 496
Inspeccin 469 Examen fsico, ver pgina 446
Palpacin 469 Exmenes complementarios 496
Examen radiolgico 496
Examen del jugo gstrico 497
CAPITULO 74: EXAMEN FISICO
Sondaje nasogstrico: Procedi
DE: APARATO URINARIO, miento 498
MUSCULO PSOAS Y AORTA
Gastroscopia y biopsia 500
ABDOMINAL 472
Sndromes gastroduodenales ms
Examen fsico del aparato urinario 472
importantes 500
Inspeccin 472
Sndrome ulceroso 500
Palpacin 472
Sndrome neoplsico 503
Percusin y auscultacin 475
Sndrome pilrico 503
Ureteres 477 504
Estmago irritable
- AV

CAPITULO 77: YEYUNO-ILEON, Trastornos mentales y neurol-

COLON, APENDICE 506 gicos 532
Yeyuno-ileon y Colon 506 Halitosis 532
Dolor 506 Fiebre 533
Diarrea 508 Examen fsico.Ver pgina 462
Estreimiento 510 Exmenes complementarios 533
Meteorismo 512 Examen qumico de sangre 533
Examen fsico, ver pg. 448 y Otras pruebas sanguneas 534
siguientes Exmenes radiolgicos. Radiogra
Apndice vermicular: 512 fa simple 535
Anamnesis. Dolor 512 Esplenoportografa 537
Examen fsico. Ver tambin pg. Arteriografa heptica 537
448 Gammagrafa heptica 537
Exmenes complementarios 514 Ecograma 537
Biopsia heptica 537
CAPITULO 78: SIGMA, RECTO Laparoscopia 539
Y ANO 516 Vescula y vas biliares 539
Tenesmo 516 Dolor 539
Pujo 616 Dispepsia gstrica 542
Dolor ano-rectal 517 Ardor epigstrico 542
Prurito anal 517 Ictericia: 542
Melenas: 517 Anamnesis 543
Cmo actuar frente a un sangrado Examen fsico. Ver pg. 465
digestivo 520 Exmenes complementarios 546
Exmenes complementarios para Exmenes radiolgicos 546
intestino, recto y ano 523 Sntesis de los principales sndro
Examen coprolgico 523 mes hepato-biliares 548
Examen radiolgico 525 Insuficiencia hepatocelular 548
Examen endoscpico 526 Encefalopata heptica 549
Sntesis, de algunos sndromes in Hepatitis viral aguda 549
testinales frecuentes 527 Cirrosis heptica 549
Sndrome obstructivo crnico 527 Hipertensin portal 550
Sndrome obstructivo agudo 528 Colestasis 551
leo paraltico 529 Colecistitis aguda 552
Sndrome disentrico 529 Colelitiasis 552
Apendicitis aguda 529
Sndrome tumoral 530
CAPITULO 80: PANCREAS 554
CAPITULO 79: HIGADO, VE
SICULA Y VIAS BILIARES Anamnesis 554
531
Hgado Dolor 554
531
Diarrea 557
Dolor heptico 531
Ictericia Hemorragias 557
532
Prurito Prdida de peso 557
532
Ictericia 557
Hemorragias 532
 - XVI -
Examen fsico. Ver tambin pg. Otros exmenes 560
469 Sntesis de los principales sndro
Exmenes complementarios: 557 mes pancreticos 560
Sangre 558 Pancreatitis aguda 560
Orina 558 Pancreatitis crnica 561
Heces 558 Tumor pancretico. Ga. 561
Electrocardiograma 558 Quiste, pseudo quiste de pn
Estudios radiolgicos 558 creas 562

APARATO URINARIO Y GENITAL MASCULINO

Dr. Vctor Alberto Arias Castillo
Dr. Gavmo A. Vdsquez Villegas

CAPITULO 81: ANATOMIA Y FI Prueba de los 3 vasos 580

SIOLOGIA DEL RION Y VIAS Prueba de la concentracin 581
URINARIAS 564
Anatoma 564 CAPITULO 85: EXAMENES DE
Visin interior de los riones 566 LABORATORIO 582
Revisin fisiolgica 568 Examen de orina 582
Examen elemental 583
CAPITULO 82: SINTOMAS DEL Datos qumicos fundamentales 584
APARATO URINARIO 570 Examen microscpico del sedi
Patologa y sintomatoioga 570 mento 586
Sntomas: Dolor 570
Dolor lumbar 570 CAPITULO 86: PRUEBAS FUN
Clico ureteral 571 CIONALES 587
Door perineal e hipogstrico 572 Prueba del Addis 587
Sntomas nefrourinarios altos 574 El examen de sangre en las pruebas
Sntomas vsico- uretrales 575 renales 589
Pruebas funcionales 589
CAPITULO 83: SIGNOS DEL De la creatinina endgena 590
APARATO URINARIO 576 Reaccin xantoproteica 590
Recuento de los signos de la pato Prueba de la fenolsulfonftaleina 590
loga renal y urinaria 576 Urografa descendente 591
Examen macroscpico de la orina 578 Arteriografa renal 592
Renograma isotpico 593
CAPITULO 84: EXAMENES COM Tomografa axial computarizada 593
PLEMENTARIOS AL ALCANCE Eco renal 593
DEL MEDICO GENERAL 579 Biopsia renal 593
Prueba de la dilucin 579 Cistoscopia 594
 f
-X V I I -
CAPITULO 87: SINDROMES Y CAPITULO 91: EXAMENES ES
DESTREZAS 595 PECIALES DEL SEXO MASCU
Insuficiencia renal 595 LINO 611
Insuficiencia aguda prerrenal 595 Cariotipo 611
Insuficiencia aguda renal 595 Prueba de la cromatina de Barr 612
Insuficiencia aguda postrenal 596 Determinacin de los 17 cetosteroi-
Insuficiencia renal crnica 596 des 612
Resumen de la sintomatologa renal Biopsia testicular 612
y de las vas urinarias 597 Espermatograma 612
Destrezas 598 Otros exmenes relacionados con
Sondaje vesical 598 el estudio de la esperma 612
Examen de la prstata 612
CAPITULO 88: APARATO GENI Masaje prosttico .613
TAL MASCULINO 600
Introduccin 600 CAPITULO 92: SINDROMES GE
Caracteres sexuales masculinos 602 NITALES MASCULINOS 614
Sndrome de Klinefelter 614
CAPITULO 89: SINTOMATOLO- Supermacho (XYY) 614
GIA SEXUAL 604 Sndrome de testculos feminizan-
Sntomas dependientes de la fisio tes 614
patologa sexual 605 Hipogonadismo secundario 615
Precocidad sexual 615
CAPITULO 90: SIGNOS DEL Climaterio masculino 615
APARATO SEXUAL MASCULI Sndromes tumorales 615
NO 606 Neoplasias 616

APARATO GENITAL FEMENINO

Dr. Hernn Davalas. Valdivieso

CAPITULO 93: INTRODUCCION 617 Color 620

Fluidez 620
CAPITULO 94: ANAMNESIS Y Sntomas acompaantes 620
DOLOR GINECOLOGICO 618 Hemorragia intermenstrual 621
Menstruacin 618 Cambios inesperados en la mens
Menarqua 618 truacin 621
Ritmo menstrual 618 Leucorrea 621
Fecha real y aparente de comien
Volumen 620
zo 621
Duracin 620
Forma de comienzo 622
Fecha de la ltima menstruacin 620 Causa aparente 622
 - XVIII -
Prurito 622 Exploracin con espejo 635
Evolucin 622 Tacto Vaginal 638
Aspecto fsico 622
Prurito vulvar 623 CAPITULO 96: PROCEDIMIEN
Dolor Ginecolgico 623 TOS AUXILIARES DE DIAG
Fecha aparente de comienzo 624 NOSTICO EN GINECOLOGIA 642
Fecha real de comienzo 624 Exploracin del contenido vaginal 642
Intensidad 624 Examen en fresco 642
Causa aparente 624 Investigacin del pH 642
Sitio del dolor 624 Frotis del exudado 642
Irradiacin 625 Cultivos 643
Tipo de dolor 625 Colpocitologa 643
Sntomas acompaantes 625 Funcional 643
Relacin con la miccin 625 Neoplsica 643
Relacin con. las actitudes y dec Investigacin del moco cervical 643
bitos 625 Filancia 644
Relacin con los medicamentos 625 Cristalizacin 644
Evolucin 625 Colposcopia y Colpomicroscopa 644
Estado actual 625 Biopsia de Crvix 645
Relacin con el ciclo menstrual 625 Biopsia de En dome trio 645
Historia Obsttrica 626 Curva de Temperatura basal 645
Sntomas Urinarios 627 Puncin del Douglas 645
Sntomas Digestivos 627 Laparoscopia 646
Trastornos del acto sexual 627 Insuflacin tubaria 646
Vaginismo y Dispareunia 628 Hsterosalpingografa 646
Frigidez 628 Urografa 646
Nerviosidad Postcoito 629 Determinaciones hormonales 647
Frecuencia 629 Puncin abdominal 647
Histerometra 647
CAPITULO 95: EXAMEN FISICO 630
Introduccin 630 CAPITULO 97: AMENORREA 649
Posicin del examen ginecolgico 630 Introduccin 649
Examen de los genitales externos 630
Examen en conjunto 631
Examen del vello 631 CAPITULO 98: MENOPAUSIA 652
Anomalas anatmicas 631 Introduccin 652
Lesiones de la piel o mucosa vul Alteraciones premenopusicas 652
var 631 Alteraciones postmenopusicas 652
Examen del cltoris 632
Examen del himen 632 CAPITULO 99: EXAMEN OBSTE
Examen de la uretra 633 TRICO 654
Examen de las glndulas de Bar- Procedimientos y Exmenes de uso
tholin 634 comn en Obstetricia 660
Exploracin funcional 634 Estudios radiolgicos 660
-XIX-

Q U INTA PA R TE SISTEMA MUSCULO - ESQUELETICO

SISTEM A ENDOCRINO
SISTEMA HEM ATOPOYETICO Y LINFATICO

Dr. Wilson Peafiel R.

Pg. Articulacin del tobillo y pie 688

CAPITULO 100: SISTEMA MUSCULO -
ESQUELETICO 663 CAPITULO 104: EXAMEN DE
Sntomas y signos generales: 663 LOS MUSCULOS 690
Dolor 663 Forma y tamao 690
Calor 663 Volumen 690
Rubor 663 Tono 691
Edema 663 Fuerza 691
Deformacin e impotencia funcio Sensibilidad 692
nal 664
CAPITULO 105: EXAMENES
COMPLEMENTARIOS 692
CAPITULO 101: COLUMNA Exmenes complementarios ms
VERTEBRAL 667 tiles: 692
Columna vertebral en conjunto: 667 Sangre: 692
Alteraciones en la forma 667 Entrse dimentacin 692
Alteraciones en la movilidad 668 Factor reumatoide 692
Alteraciones de la estructura 668 Antiestreptolisinas 693
Columna vertebral por segmentos: 668 P.C.R. 693
Columna cervical 670 Anticuerpos antinucleares 693
Columna dorso-lumbar 671 Clulas L.E. 693
Puntos dolorosos vertebrales 672 Complemento srico 693
Enzimas sricas 693
CAPITULO 102: EXAMEN DEL Rayos X 693.
MIEMBRO SUPERIOR 672 Lquido sinovial 694
Articulacin del hombro 672 Electromiografa 694
Articulacin del codo 675
Articulacin de la mueca 677 CAPITULO 106: SINDROMES
Examen de la mano: 678 ARTICULARES 695
Posicin 679 Sndrome traumtico: 695
Movimientos 679 Esguince 695
Luxacin 696
CAPITULO 103: EXAMEN DEL Fractura 696
MIEMBRO INFERIOR 681 Sndrome inflamatorio: 697
Articulacin de la cadera 681 Artritis 697
Articulacin de la rodilla 684 Osteoartritis 697
CAPnULO 107: SISTEMA EN Exploracin funcional de la m
DOCRINO 698 dula 722
introduccin 698 Sndromes 722

CAPITULO 108: GLANDULA TI CAPITULO 111: HIPOFISIS 725

ROIDES 698 Recuento anatomo-fisiolgico 725
Sntomas 699 Insuficiencia de hipfisis anterior 727
Signos 702 Sntomas y signos 728
Exmenes complementarios 703 Insuficiencia pre-hipofisaria en la
Pruebas funcionales: infancia 729
Laboratorio 704 Exmenes complementarios tiles 729
Gabinete 704 Hiperfuncin antehipofisaria:
Clasificacin del bocio 704 Acromegalia 729
Caractersticas de los bocios 704 Sntomas y signos 730
Sndromes 705 Exmenes complementarios ti
les 731
CAPITULO 109: PARATIROIDES 707 Posthipfisis 732
Sntomas -708 Insuficiencia posthipofisarias: dia
Signos 710 bes inspida 732
Exmenes complementarios 711 Sntomas 732
Pruebas de laboratorio 711 Exmenes complementarios
Pruebas de gabinete 712 tiles 732
Sndromes 712
CAPITULO 112: PANCREAS
CAPITULO 110: LAS SUPRA
RRENALES 713 ENDOCRINO 733
Resumen anatomo-fisiolgico 713 Recuento anatomo-fisiolgico 733
Anomalas de la secrecin crtico ' Sntomas de la diabetes sacarina 73 S
suprarrenal 716 Sndrome hipoglucmico: sntomas
Enfermedad de Addison: 716 y signos 735
Sntomas y signos 717 Sndromes 736
Enfermedad de Cushing: 718
Sntomas,y signos 718 CAPITULO 113: GONADAS 737
Hipersecrecin de hormonas aisla Testculos 737
das: 719 Recuento anatomo-fisiolgico 737
.Aldosteronismo primario 719 Hipogonadismo 738
Diabetes suprarrenal 720 Signos del eunucoidismo 739
Sndrome suprarrenogenital 720 Hipergonadismo y tumores testicu-
Mdula suprarrenal 720 lares 739
Signos del feocromocitoma 720 Ovarios: 739
Exmenes complementarios: 721 Recuento anatomo-fisiolgico 739
Exploracin funcional de la cor Hipogonadismo ovlico 740
teza 721 Hipergonadismo ovlico 741
CAPITULO 114: EXAMEN DE CAPITULO 119: POLIGLOBU-
LOS SISTEMAS HEMATOPO- LIASOPOUCITEMIAS 762
YETICO Y LINFATICO 742 Caracteres diferenciales de las poli-
Hematopoyesis medular 742 dtemias 763
Origen de los elementos sangu
neos 743 CAPITULO 120: SERIE BLANCA
Leucopoyesis 745 O LEUCOCITARIA 764
Los linfocitos 745 Frmula leucocitaria 765
El sistema reticuloendotelial 745 Granulocitopenia y agranulocitosis 766
Reacciones leucemoides 768
CAPITULO 115: SEMIOLOGIA
DE LOS ELEMENTOS CELU CAPITULO 121: LEUCEMIAS 768
LARES 746 Concepto 768
Serie roja o eritroctica 746 Clasificacin 769
Sndrome anmico 747 Leucemias agudas 769
Grados de anemia i 747 Leucemias crnicas 770
Sntomas y signos de la anemia 748 CAPITULO 122: NEOPLASIAS
DEL SISTEMA INMUNITARIO 772
CAPITULO 116: CLASIFICA Clasificacin 772
CION ETIOLOGICA Y MORFO Sntomas y signos 773
LOGICA DE LAS ANEMIAS 749 Clasificacin de los Linfomas
Volumen globular medio 749 no Hodgkin 773
Concentracin media de hemoglo Enfermedad de Hodgkin 775 ;
bina globular 749 CAPITULO 123: TRASTORNOS
Anemias macrocticas 752 HEMORRAGIC OS 776
Diagnstico diferencial de las ane Sintomatologa 777
mias macrocticas 753 Diferencias entre trastornos purp-
Anemias hipocrmicas 754 ricos y trastornos de la coagula
Anemia hipocrmica ferropriva 755 cin 778
Anemias normocticas normocr- Clasificacin de las enfermedades
micas 756 hemorrgicas ms frecuentes: 779
Hemorragias de causa vascular 779
Anomalas cuantitativas de pla-
CAPITULO 117: ANEMIAS H E - quetas.Trombocitopenias 780
MOLITICAS 7S6 Prpura trombocitopnica idio-
Causas de los estados hemo- ptica 781
lticos 758 Enfermedades hemorrgicas de
Sintomatologa de los estados bidas a alteraciones de la coa
hemolticos 759 gulacin 781
Nomenclatura, origen y natura
CAPITULO 118: ANEMIAS leza de los factores que inter
APLASTICAS O PANCITO- vienen en la coagulacin 782
PENICAS 759 Hemofilia clsica 783
Sintomatologa 760 Valores hematolgicos normales
(adultos) 785
 XXII-

SEXTA PA RTE: EXAM EN D E L SISTEM A NERVIOSO

Dr. Carlos Guarieras R.

Pg.
CAPITLO 124: GENERALIDA CAPITULO 125: MOTILIDAD
DES, FACIES, ACTITUD, MAR VOLUNTARIA 798
CHA 787 Va piramidal 798
Facies: 788 Semiotecnia de la motilidad volun
En la parlisis facial perifrica 788 taria 799
En la corea menor 788 Anamnesis 800
En la hemorragia cerebral 788 Examen de la motilidad voluntaria 801
En la enfermedad de Parkinson 788 Cabeza y cara 801
En el ttanos 789 Hombro y codo 802
En los tumores cerebrales 789 Mueca 804
En la hidrocefalia congnita 789 Mano y dedos 805
Actitud: 789 Cadera 807
En las meningitis 789 Rodilla 809
En el ttanos 789 Pie 910
En la crea 790 Trax, abdomen y msculos para-
En las hemiplejas 790 vertebrales 812
En la enfermedad de Parkinson 790 Examen de las paresias 813
En la tabes 790 La corteza motora y las parlisis
En la parapleja espstica 790 segmentarias 813
La actitud vestibular 792 La neurona motora perifrica y las
En las intoxicaciones satumnicas 792 814
parlisis flcidas
Mano de simio 792 Nomenclatura de los trasttmos de
Mano en gana 792 815
la motilidad voluntaria
Lesin del citico poplteo ex
terno 793
Marcha: 793 CAPITULO 126. MOTILIDAD IN
En la enfermedad de Parkinson 794 VOLUNTARIA. EL SISTEMA EX-
En la corea menor y en la mayor 794 JTRAPIRAMIDAL 815
En el cerebeloso 794 Anatoma: 815
Marcha tabtica 794 La corteza cerebral extrapiraxnidal 815
En la parapleja espstica 796 Los centros extrapiramidales 816
En la hemipleja capsular 796 Vas extrapiramidales 817
En|la parlisis del citico poplteo 796 Funciones extrapiramidales 817
externo Trastornos funcionales del sistema
extrapiramidal en conjunto 818
Trastornos funcionales del sistema
MOTILIDAD: GENERALIDADES 797 extrapiramidal por estructuras 819
 XXIII -
Algunas consideraciones sobre los Reflejos pupilares 84 J
sistemas piramidal y extrapirami- Reflejo maseterino 843
dal 821 Reflejo del velo palatino p farn
geo 843
CAPITULO 127: MOVIMIENTOS Reflejos de tronco 843
EWOLUNTARIOS 823 Reflejo medio esternal 843
Templor 823 Reflejos cutneo-abdominales 843
Tics 825 Reflejo medio pubiano o de los
Movimientos coreicos 825 aductores 844
Balismo 826 Regin ano perineal 844
Atetosis Reflejo cremasteriano 844
826
Mioclonas Reflejo bulbocavemoso 844
826
Espasmos musculares y calambres Reflejo anal 844
826
Reflejos de los miembros superiores 844
Convulsiones 827
Reflejo bicipital 844
Clasificacin de las Epilepsias 828
Reflejo tricipital 844
Examen de las Epilepsias 829
Reflejo | olecraneano 845
examen fsico 832
Reflejo estiloradial 845
Epilepsia Jacksoniana 832
Reflejo cubitopronador 845
Crisis mioclnicas 833
Reflejo palmomentoneano 845
Crisis parciales con sintomatologa
elemental Reflejos de los miembros inferiores 846
833
Reflejo rotuliano o patelar 846
Crisis parciales con sintomatologa
compleja Reflejo Aquleo 846
833
Crisis con sintomatologa predomi Reflejo contralateral de los aduc
nantemente squica 833 tores 846
Etiologa 833 Reflejo del flexor plantar 847
Reflejo cuboideo 847
CAPITULO 128: TONO MUSCU Reflejo medio plantar 847
LAR 833
Reflejo cutneo plantar 847
Recuento anatomo-fisiolgico 834
Signo de Babinsky 848
Nomenclatura 835
Sucedneos de Babinsky 848
Semiotecnia del tono 835
Los reflejos y sus centros 849
Hipertona 836
Clonus 850
Hipotona 838
Sincinesias 851
Distona 838
Valor semiolgico de los reflejos 853
Arreflexia osteotendinosa 853
CAPITULO 129: MOTILIDAD
La arreflexia superficial o cutneo-
REFLEJA 838
mucosa 854
Recuento anatomo-fisiolgico 839
Hiperreflexia osteotendinosa 854
Examen de los reflejos 840
La hiperreflexia superficial 854
Reflejos de la cabeza 841
Inversin de los reflejos 854
Reflejo del orbicular de los prpa
CAPITULO 130: LA NEURONA
dos 841
MOTRIZ PERIFERICA 855
Reflejo corneal 841
Lesin de la neurona motriz perif
Reflejo conjuntival 841
rica: 856
 -XXIV-

Desde el punto de vista motriz 856 Hipermetra o dismetra: 865

- Desde el punto de vista trfico 856 Prueba de la prehensin del
lis, atrofias por'lesin de la va pi vaso 865
ramidal 857 Prueba de la lnea horizontal 865
Las atrofias por lesin de las neuro Prueba de la inversin de la
na; perifricas 857 mano 866
Las atrofias por lesin de los mscu Asinergia: 866
los 857 Prueba de la flexin del tronco 866
Hipertrofias musculares 857 Prueba de sentarse en una silla 866
Trastornos trficos por lesin de los Prueba del arrodillamiento 867
nervios sensitivos: 857 Adiadococinesia: 867
La lcera de decbito 857 Pmeba de las marionetas 867
La lcera perforante 858 Catalepsia cerebelosa o pseudo-
Las lesiones ampollosas 858 catalepsia 867
El panadizo nalgsico 858 Hipotona muscular: 867
En los huesos 858 Pruebas de pasividad muscular
de Andr Thomas 867
CAPITULO 131: COORDINACION Prueba de las pesas 867
OTAXIA 859 Nistagmus 868
Recuento anatomo funcional 860 Temblor esttico y cintico.
Las vas aferentes 860 Otros sntomas 868
,La va eferente 861 Lesin medular. Ataxia medular 868
Funcionalmente hablando 861 Lesin de los nervios perifricos.
Semiotecnia de la Taxia 861 Ataxia perifrica 868
Prueba del taln-rodilla 862
Prueba del dedo-nariz 862 CAPITULO 132: PRAXIA 869
Prueba de los dedos ndices 862 Cmo examinar 870
Marcha 862 RESUMEN DEL EXAMEN DE LA
La coordinacin esttica: 863 MOTILIDAD 871
Posicin firmes 863
Signo de Romberg 863 CAPITULO 133: SENSIBILIDAD 871
Sitio de origen de la ataxia 864 Vas de la sensibilidad superficial o
Lesin de la corteza cerebral. de la piel 872
Ataxia cortical 864 Vas de la sensibilidad profunda o
Lesin en el tlamo. Ataxia tal- muscular y sea 873
mica 864 Centros sensitivos de la corteza 873
Lesin en el tronco cerebral. La sensibilidad superficial consciente
Ataxia bulbo-ponto(-peduncular 684 o de la piel: 874
Lesin del laberinto. Ataxia labe La sensibilidad protoptica 874
rntica 864 La sensibilidad epicrtica 874
Lesin del cerebelo. Ataxia cere- La sensibilidad profunda consciente
belosa: 864 o muscular y sea:
Actitud de pie 865 Barestesia, barognosia, palestesia,
i.'/, Marcha 865 batiestesia, estereognosia 875
-X X V -
sensibilidad visceraT 875 Correlacin entre la fisiologa y
la parlisis del MOC
CAPITULO 134: TECNICA DE El IV Par o Pattico
EXAMEN DE LA SENSIBILIDAD . 875 El VI Par o Motor Ocular Externo
Examen de la sensibilidad objetiva 876 Oftalmopleja
La sensibilidad dolorosa: 878 Nistagmus
Parestesias o disestesias 878 Examen pupilar:
Neuralgias: Intercostales, crvico- Reflejo foto-motor
braquiales, del citico 879 Reflejo a la acomodacin
Radiculalgia 881 Signo de Argyll Robertson
Raquialgia 881 Reflejo conserisual
La sensibilidad trmica 882 Hippus patolgico
La sensibilidad tctil S82 Miosis
Disociacin) de la sensibilidad. 882 Midriasis
Diagnstico de la altura de la lesin: 882 Anisocoria
Lesin perifrica 882
Lesin de las races posteriores 883 CAPITULO 137: V PAR 0 TRI
Lesiones medulares: 883 GEMINO
Lesin del cono medular y de la La rama oftlmica
cola de caballo 883 La rama maxilar superior
Lesin de los cordones posteriores 883 La rama maxilar inferior
Lesin de los cordones anterolate- La neuralgia del trigmino
rales 883 Tcnica de examen del nervio trig
Lesin de un solo lado de la m mino
dula. Sndrome de Brown-
Squard 883 CAPITULO 138: VII PAR 0
Lesin por seccin medular com FACIAL
pleta 884 Recuento anatmico y fisiolfico
Hemianestesias: 884 Parlisis facial perifrica
Hemianestesia bulbar 884
Hemianestesia protuberancial 884 CAPITULO 139: VIII PAR 0
Hemianestesia peduncular 885 AUDITIVO
Hemianestesia talmica 885 Rama coclear o auditiva:
Tcnica de examen:
CAPITULO 135:1 PAR U OLFATO Anamnesis
RIO, II PAR U OFTALMICO 886 Examen fsico
I Par u olfatorio: cmo examinar 886 Examen de la acuidad auditiva:
Anosmia, hiposmia, parosmia, ca- Pruebas al alcance del m,dico
cosmia: causas frecuentes 886 general
II Par u oftlmico: 887 Sordera nerviosa
Qu examinar 887 Sordera por prdida de la conduc
cin
CAPITULO 136: III, IV, V PARES 888 Sordera senil. Simulacin de sor
El III Par o Motor Ocular Comn 888 dera
 -XX VI -
y $ L a vestibular 903 El lquido cefaloraqudeo 921
''Anamnesis 903 La Puncin lumbar 921
""Examen fsico: 903 Equipo 923
Nistagmus; Pruebas del equilibrio Procedimiento 923
esttico y dinmico 903 Examen del lquido cefaloraqu
Vrtigo de Meniere 904 deo: Tensin, aspecto, recuen
to citolgico 927
CAPITULO 140: IX, X, XI, XII PAR 904 Examen qmmico. Examen
Par o Glosofarngeo 904 bacteriolgico 928
Tcnica de examen del IX Par 905 Reacciones serolgicas 929
X Par o Neumogstrico: 905 Estudios radiolgicos: 929
E x a m e n d e l nervio neumogstrico 906 Radiografas de crneo 929
XI Par o Espinal 907 Radiografa de la columna
XII Par o Hipogloso Mayor 908 vertebral 931
Mielografa 933
CAPITULO 141: ELtOMA 908 Neumoencfalografa, Angiografa 934
Conciencia 909 Centellografa cerebral 935
del coma
P ro fu n d id a d 909 Electroencefalograma 935
Tcnica de examen de un enfermo Electromiograma 937
en coma: 909 Ecoencefalograma 937
Anamnesis 910 Tomografa computarizada 937
Examen de los ojos: 911
Prpadeo 911 CAPITULO 143: OTROS SINDRO
Las pupilas 912 MES NEUROLOGICOS FRECUE-
El reflejo corneal 912 TES 938
El reflejo culo-ceflico 914 Sndrome de hipertensin endocra-
El reflejo culo-vestibular 914 neal 939
Movimientos oculares 915 Sndrome menngeo 939
El f o n d o de ojo 915 Sndromes cerebrovasculares: 940
La respiracin 915 Trombosis y embolia cerebral: 940
Los exmenes de la sensibilidad y Isquemia cerebrovascular inter
la motilidad 915 mitente 940
La puncin lumbar 918 Isquemia de todo un hemisferio;
Los exmenes de laboratorio 918 isquemia del territorio de la ce
Los comas ms frecuentes 919 rebral anterior, por estenosis de
Causas orgnicas 919 cartida interna 942
Trastornos metablicos 919 Isquemia por insuficiencia verte-
bro-basilar 942
CAPITULO 142: EXAMENES COM Sndrome del robo de la subclavia 942
PLEMENTARIOS EN EL SISTE Ataque de apopleja en evolucin 943
MA NERVIOSO 921 Ataque apopltico completado. In
El lquido cefaloraqudeo y la pun farto cerebral 943
cin lumbar 921 Embolia cerebral 943
Recuento anatomo-fisiolgico 921 Hemorragias intracraneales: 944
 Hemorragia intracerebral 944 Enfermedad de Parkinson
Hemorragia subaracnoidea 944 Sndromes sensitivos
Hematoma extradural 944 Hemanestesias
Hematoma subdural 944 Trastornos medulares de la sensibi
Algunos sndromes motores 944 lidad:
Hemipleja capsular 944 Seccin completa
Paraplejas flcidas 946 Hemiseccin medular
Paraplejas espsticas 946 Sndrome de los cordones poste
Cuadripleja 947 riores
Monoplejas 947 Sndrome del cono medular
Sndromes extrapiramidales: 947 Sndrome de la cola de caballo

INDICE DE PLA NES DE A PREN DIZAJE

No. Pg.
Plan para el aprendizaje de la
anamnesis I 4
Plan para el aprendizaje del
dolor II 12
Plan para el aprendizaje del
examen fsico general III 48
Plan para el aprendizaje del
examen del pulso IV 50
Plan para el aprendizaje de la
tensin arterial V 54
Plan para el aprendizaje del
examen de la temperatura VI 62
Plan para el aprendizaje del
examen fsico especfico VII 82
Plan para el aprendizaje de la
percusin del trax VIII 214
Plan para el aprendizaje de la
auscultacin pulmonar IX 221
Plan para el aprendizaje de la
Toracentesis IX 235
Plan para el aprendizaje de la
auscultacin del corazn X 298
Plan |para el aprendizaje de la
paracentesis XI 442
Plan para el aprendizaje del
examen ginecolgico XII 648
Plan para el aprendizaje del
examen del lquido
cfalorragufdeo___________ XIII . 922
PRIMERA PARTE

ANAMNESIS Y
EXAMEN FISICO GENERAL

Dr. Carlos Guarderas R.


*f LA HISTORIA CLINICA
CAPITULO 1: GENERALIDADES
P R O D U C C IO N : En un ambiente cmo
do y agradable, tanto para el mdico como
ara el enfermo, la entrevista mdico-pacien-
te debe hacerse guardando las normas no s
lo de la buena educacin sino tambin del
afect y la comprensin para quien se en
cuentra en ese momento sufriendo una en
fermedad. El ambiente fsico no tiene que
ser necesariamente lujoso, pero s debe ser
siempre aseado, -bien iluminado, preferible
mente con luz natural, abrigado y con una
atmsfera de serenidad, de manera tal que el
paciente se sienta siempre tratado con dig
nidad y afecto. Si la consulta se hace en el
domicilio del enfermo se debe tener buen
cuidado de no herir su dignidad, y las re
comendaciones que pudiera o debiera hacer
se para mejorar el ambiente deben decirse
cuidando las proporciones que la percep
cin del nivel econmico le sean factibles de
realizar. Cuando las condiciones domicilia
rias no permiten una buena atencin, es
mejor recomendar el traslado del enfermo a
una casa de salud. Si la visita se hace en el
hospital las condiciones tcnicas pueden ser
mejores, pero hay la tendencia a no dar a este
paciente una atencin personal y, especial
mente el principiante, corre el riesgo de des
personalizar su atencin para convertir al se
or o seora pacientes en el caso tal o cual. de que la mayora de los errores del m
Tngase presente, que especialmente la prime
ra consulta sienta las bases para el estableci
miento de buenas relaciones mdico-paciente,
y, si el mdico no brinda una buena acogida,
ese paciente puede sentirse incmodo y re
sistente a las recomendaciones del mdico.
Por otra parte, obsrvese que muchas per
sonas ven en el mdico al nico profesional
con capacidad para aliviar su dolor y llegan
- 1-
a l con la firme esperanza de que vern
satisfecho su anhelo. Tan buena disposicin
no debe ser defraudada jams? y, aun hacien
do mucfio sacrificio personal,'.el mdico ^de
be procurar brindar a sus enfermos no sola
mente toda su sabidura sino tambin todo
su buen nimo y afecto, en forma tal, que
el enfermo sienta que la Ciencia de su m
dico, le llega baada con el perfume del
amor.
Es seguro que con las palabras de
Gregorio Maran, podemos decir a nues
tros alumnos todo lo que en este momento
nuestros recursos literarios no nos permiten
hacerlo: Slo se es dignamente mdico
con la idea clavada en el corazn de que
trabajamos con instrumentos imperfecto y
con medios de utilidad insegura, pero con la
conciencia cierta de que hasta donde no
puede llegar el saber llega siempre el amor.
Por otra parte, la Historia Clnica ;es
el documento fundamental para el estable
cimiento del diagnstico mdico; su tcnica
nos permite extraer del paciente toda la ga
ma de sntomas y signos que son necesa
rios para el diagnstico. Pero adquirir esa
tcnica demanda del estudiante la ms fir
me paciencia y constancia hasta que su ejer
cicio pase a ser del dominio de los campos
cognositivo, psicomotriz y afectivo, y pue
dan luego convertirse en buenos hbitos de
examen mdico.
Nosotros compartimos con la opinin
dico se deben, no a un mal razonamiento
sobre los sntomas bien recogidos, sino a un
buen razonamiento sobre los sntomas mal
recogidos. (Pascal). En consecuencia, el
estudiante debe saber desde ya, que el apren
der a hacer la Historia Clnica debe ser mo
tivo de su ms sincera preocupacin,y que el
tiempo que hoy gastoser compensado con
el xito diagnstico. Tambin debe sber
P[ue la nica forma de aprender es hacin dimientos utilizados para reconocer la sinto
d o la, es decir, entrando en contacto con el matologa del paciente para con ella formu
"nferm o y poniendo en prctica todos los lar un diagnstico.
Jtansejos que tanto este texto como el de SINDROME: Es el conjunto de sntomas y
^>s profesores le irn dando oportunamente. signos que proceden de la misma Fisiopato
_ Nosotros, y como un recurso pedaggi loga. Por ejemplo: El sndrome de obstruc
c o adicional, iremos sealando en cada parte cin de las vas biliares est compuesto por:
fee la Historia Clnica, los objetivos, conte Ictericia, acolia, coluria e hipocondralgia
nidos, mtodos, actividades, recursos, medios derecha.
de evaluacin y posibilidades de aplicacin,
F1SIOLOPATOLOGIA: Es la ciencia que es
on el fin de que el estudiante sea capaz de
tudia las alteraciones funcionales en el esta
p edirse a s mismo si ha alcanzado ya la ca do de enfermedad, y explica la razn de ser
pacidad necesaria para hacer una buena His- de todos los sntomas y signos.
^>ria Clnica. Sepa desde ya el estudiante,
Que esto no puede alcanzarse ni despus de
g^ia clase terica ni despus de una sola
nrctica. Tiene que repetir y repetir hasta
^ u e se haya logrado un alto ndice de efi-
CUADRO No. 1.1
0 icia.
PARTES DE LA HISTORIA CLINICA
N o m e n c l a t u r a p r e l im in a r .-
JpMIOLOGIA: Procede de las palabras grie 1 .- ANAMNESIS
gas: Semeion, que significa sntoma; y de
1.1 Datos de Filiacin
ogos, que significa tratado. Es decir, es
^ ciencia que estudia la sintomatologa de 1.2 Motivo de Consulta
^ s enfermedades. La sintomatologa est 1.3 Enfermedad Actual
rompuesta por sntomas y por signos.
1.4 Revisin de Sistemas
^NTOMAS: Son las manifestaciones subje-
1.5 Historia Pasada
fcras sentidas nicamente poT el paciente y
^ los cuales el mdico slo puede tener 1.6 Historia Familiar
onocimiento a travs de la informacin que Historia Social
f da el paciente o de algunas manifestacio-
s indirectas; por ejemplo, el dolor. 2 .-
1.7

EXAMEN FISICO
^pNOS: Son las expresiones objetivas, tan- 2.1 Examen general
'bles y an medibles de la enfermedad; por
emplo: un tumor; la deformacin que
^oduce una luxacin; el color amarillo de la
2.2
2.3
Examen regional
Examen especial
p e ric ia etc.
3 .- EXAMENES COMPLEMENTARIOS
^ Desde luego que mltiples datos de la
mstoria Clnica, comparten por igual las
^tectersticas de los sntomas y los signos,
^ r ejemplo, la disnea, el vrtigo.
||MIOTECNIA: Es el conjunto de proce
ENFERMEDAD: Es el conjunto de signos y
sntomas que tienen la misma evolucin y
proceden de una causa especfica de origen
no siempre conocido.
DIAGNOSTICO: Es la determinacin de la
naturaleza de una enfermedad o de un caso.
PARTES DE LA HISTORIA CLINICA: No
existe un acuerdo general ni sobre la forma
de dividir a la Historia Clnica ni sobre el or
den en que debe ser obtenida; depende mu
cho de las escuelas o de las costumbres insti
tucionales y aun individuales. Sin embargo,
nosotros nos atendremos al orden ms usado.
El cuadro No. 1.1, seala las partes de
la Historia Clnica.
CAPITULO 2
ANAMNESIS
- PRINCIPIOS GENERALES
- DATOS DE FILIACION
- MOTIVO DE CONSULTA
ANAMNESIS: Rist, seala que nunca se
aprecia mejor la experiencia clnica, la cien
cia, la penetracin psicolgica y la autoridad
moral de un mdico que cuando se le es
cucha mientras interroga a un enfermo.
Algunos consideran que la anamnesis
por si sola puede dar el diagnstico del 50
por ciento de las enfermedades de la clnica
interna; (3) otros consideran que sin la anam
nesis ningn diagnstico es posible. Noso
tros, luego de estos comentarios, slo quere
mos aadir que para adquirir un alto nivel
de eficacia anamnstica se necesita: saber
qu debe interrogarse, cmo debe hacerse,
y aadirse una alta dosis de paciencia y cons
tancia.
La mayora de veces el interrogatorio
se puede hacer directamente al paciente,
sin embargo, en los nios esto no es posible
y debe hacerse a la madre; en las personas
inconscientes, a los familiares o amigos ms
ntimos. Muchas veces acuden a la consulta
a ms del enfermo, uno o ms acompaantes,
especialmente cuando el paciente es indge
na, y son ellos, los acompaantes, los que
toman la iniciativa para exponer al mdico
los males del enfermo. Aunque esta cos
tumbre alguna vez sirve de ayuda, la mayo
ra estorba al interrogatorio, y con tino hay
que frenarlo.
Hay enfermos con una tendencia des
proporcionada para hablar, y otros a los que
es muy difcil extraerles unas pocas palabras.
Aunque en trminos generales es convenien
te dejarle hablar libremente al paciente has
ta que agote su deseo de informar, sin em
bargo, en los muy expresivos hay que diri
gir la exposicin con el objeto de que las
ideas que se viertan sean ordenadas y con
duzcan a un fin concreto. En los enfermos
callados, no queda ms remedio que acu
dir a la fuente de los conocimientos sobre lo
que hay que' preguntar para que as logremos
extraer de ellos un conjunto de informes
tiles para el diagnstico.
La anamnesis es un segmento de la
Historia Clnica que demanda tiempo; el es
tudiante puede demorarse tina hora o ms.
Requiere por tanto, por parte del mdico la
mayor atencin, orden y paciencia; y por
parte del paciente el mejor estado de nimo
posible para responder con claridad y con
verdad a las preguntas del mdico.
Un requisito fundamental de la buena
anamnesis es la correcta comunicacin con
el enfenno. Tngase en cuenta que ningn
enfermo, por culto que sea, interpreta co
rrectamente los trminos mdicos (salvo que
est ligado a la medicina de alguna manera),
- 4-

CUADRO No. I

PLAN PARA EL APRENDIZAJE DE LA ANAMNESIS:

1. Objetivos: Al trmino del proceso de enseanza-aprendizaje, el alumno debe

r ser capaz de:

1.1: Enumerar lo que hay que preguntar y cmo hay que preguntar.

1.2: Preguntar correctamente a los pacientes.

1.3: Tradudr la terminologa popular a la terminologa mdica.

1.4: Anotar correctamente los datos positivos de la anamnesis.

2 Contenidos: Corresponden al qu y cmo preguntar.

Claro que un elemento altamente motivador es el para qu preguntar, pero
sto supone el conocimiento de la Fisiopatologa y de la Semiologa com
pletas de cada sntoma, lo cual no es el objetivo de este texto, y adems,
constituye justamente el motivo de estudio de todo el curso de Semiologa.

3 .- Metodologa y Actividades: Se recomienda:

3.1.: Frecuente repeticin individual del qu y cmo preguntar.

3.2: Trabajando en grupos, que todos y cada uno de los miembros del
grupo repitan el qu y cmo preguntar.
3.3: Preguntar a compaeros que pueden simularse enfermos.
3.4: Preguntar, a los enfermos.
3.5: Anotar en un papel en blanco las preguntas y las respuestas obtenidas.
3.6: Anotar, en trminos mdicos, slo las respuestas positivas.
4. Recursos: Pacientes. Personas dispuestas a simular ser pacientes. Papel y lpiz.

5 Evaluacin: Cada alumno puede evaluarse continuadamente y demostrarse a si

mismo si ya ha conquistado o no los objetivos propuestos, contando el nme
ro de aciertos que ha tenido en el ejercicio del qu y cmo preguntar. Para el
efecto, los cuadros correspondientes que se marcan, enumeran ordinalmente
los contenidos.

y que el mdico no siempre conoce el ver
dadero significado de la terminologa popu
lar que usa el enfermo. Es por tanto indis
p e n sa b le que el mdico formule sus pregun
tas en forma clara y empleando el lxico ms
sencillo posible, de manera tal, que el enfer
mo comprenda con precisin la pregunta.
Por otra parte, el mdico no debe contentar
se con la respuesta que le da el enfermo si
ella no satisface plenamente el objetivo que
persigue la pregunta. Mil veces sucede que el
estudiante pregunta una cosa y el enfermo
contesta otra, y as, equivocadamente, se
anota en el formulario de la Historia.
El cuadro No. 1, recomienda una for
ma de aprender a interrogar.
I Infecciones de las vas Urinarias. (2, 5,7,9).
PARTES DE LA ANAMNESIS: 1 .- Datos
de filiacin del enfermo. 2. Motivo de
consulta. 3. Enfermedad actual. 4 .- Re
visin de Sistemas. 5. Historia Pasada.
6. - Historia Familiar. 7. Historia Social.
Como ya hemos dicho antes, el orden
propuesto es slo una sugerencia. No impor
ta tanto el orden, cuanto que la anamnesis
sea completa.
Con el objeto de facilitar el aprendiza
je, nosotros, a ms de enumerar lo que hay
que preguntar, sealaremos el cmo hay que
hacerlo, usando la terminologa popular ms
usada en el Ecuador. Con este motivo, reco
mendamos a los alumnos aprender mejor el
significado del lxico popular, las frases idio-
mticas que se usan, las costumbres locales
que para comunicarse se acostumbran tpica
mente en nuestro pueblo.
1.- DATOS DE FILIACION.- El cuadro
No. 2-1, seala lo que hay que preguntar y
cmo hacerlo. Pretende, a ms de identificar
al paciente, recoger informacin que ya pue
de tener significativo valor para el diagnsti
-5 -
co, segn le ensear la Semiologa y la Cl
nica.
Sin embargo, a manera de ejemplo,
nosotros resaltaremos algunos detalles:
La edad permite oriental la atencin hacia
las enfermedades ms propias de la niez y
juventud (Sarampin, Varicela, Paperas, He
patitis, etc.); de la edad adulta (Litiasis bi
liar, Litiasis Renal, Artritis reumatoidea, etc.);
de la vejez (La Arterioesclerosis, los tu
mores malignos, etc.}. El sexo masculi
no adolece ms frecuentemente de Dia
betes Mellitus, de la enfermedad lcera-
pptica, (1, 6, 8, 9) de las enfermeda
des coronarias; ( 10, 11) el sexo femenino es
ms frecuentemente afectado de Hiperten
sin Arterial Esencial, Hipertiroidismo, (4)
La profesin es causa frecuente de enferme
dad: el calambre del telegrafista; el clico
saturnino de los pintores y obreros que ma
nejan plomo; los dolores de la columna dorso
lumbar de los choferes; las enfermedades de
las vas respiratorias, de las personas que tra
bajan a la intemperie; los desgarres muscula
res o rotura de los meniscos, de los futbolis
tas; las afecciones coronarias en los mdicos
por la tensin emocional, etc. El lugar de na
cimiento. Dero sobre todo el de residencia,
nos orienta hacia algunas afecciones: los pa
cientes que viven en la costa y oriente estn
expuestos a las parasitosis intestinales (Asca-
ridiasis, Anquilostomiasis, amebiasis, paludis
mo); los que viven en zonas donde los alimen
tos no contienen suficiente yodo, sufren ms
frecuentemente de Bocio; los que viven sobre
los 3.000 metros del nivel del mar estn ms
propensos a las enfermedades Cardiopulmo-
nares. El estado civil puede definir la pre
sentacin de trastornos psicosomticos como
en las solteronas y en la viudez masculina o
femenina; las enfermedades venreas en los
solteros, etc.
 CUADRO No. 2-1

ANAMNESIS DE LOS DATOS DE FILIACION

Qu preguntar Cmo Preguntar

1.1: Nombre 1.1: Cmo se llama Ud. Cul es su

nombre?
12: Edad 1.2: Cuntos aos tiene?
13: Sexo 1.3:
W
1.4: Raza 1.4: (2)
1.5: Estado Civil 1.5: Es Ud. casado, soltero, viudo,
divorciado, unin libre? (3)

1.6: Profesin 1.6: En qu se ocupa. En qu traba

j
1.7: Lugar de Nacimiento 1.7: En dnde naci?

1.8 : Residencias ocasionales 1.8: En qu lugares ha vivido antes?

1.9: Residencia habitual (4) 1.9: En dnde vive habitualmente?

1.10: Direccin, Telfono 1.10: Cul es su direccin y su telfono?

1.11: Instruccin 1.11: Hasta qu grado o hasta qu cur

so estudi?

(O Es de observacin.

(2) Es de observacin.

(3) En el caso de las mujeres es preferible hacer esta pregunta refirindose a los
hijos: Cuntos hijos tiene? , porque si antes nos hubiera contestado que es
soltera, ahora nos resulta ms difcil preguntarle cuntos hijos tiene.

(4) Se puede complementar con residencia actual.


l
2 _ MOTIVO DE CONSULTA- Es el mo
mento en que el paciente explica la razn
que tuvo para acudir al mdico. Es conve
niente dejarle que se exprese libremente y sin
interrumpirle mayormente. Mientras el en
ferm o habla, acompaando a sus palabras
una mmica muy expresiva, el mdico obser
va y escucha atentamente y toma nota de
las quejas del paciente, usando para ello las
propias palabras del enfenno o dndoles de
una vez la traduccin tcnica.
La pregunta que suele desencadenar
la respuesta del pacientes es: Cules son sus
molestias? ; o. .. qu molestias tiene? ; o . ..
por qu vino al hospital? .
La respuesta que ms frecuentemente
se escucha est ligada con el dolor y suele
ser de este estilo: Vengo porque me duele
la cabeza. Vengo porque me duele la boca
del estmago y tengo vmito . Vengo
porque me duele el pecho y se me pasa a la
espalda, pero tambin estoy encendido en
calentura, sudo mucho y tengo tos . Ven
go porque anoche tuve un terrible clico en
este costado derecho, que me oblig a acos
tarme, y se me iba hasta la paleta y el hom
bro, me di escalofro y vomit verde va
rias veces, y hoy de maana me doy cuenta
que he amanecido con los ojos amarillos y
estoy orinando como agua de canela .
En fin, los ejemplos pueden multipli
carse, pero la mejor manera de que el estu
diante adquiera su propia experiencia es ha
ciendo l mismo la pregunta a varios pacien
tes; y como a partir de este momento empie
za a escuchar trminos populares que deman
dan la traduccin tcnica, remitimos al estu
diante a los cuadros de la Revisin de Siste
-7 -
mas, y si adems desea conocer la defini
cin de dichos trminos, la encontrar en la
seccin correspondiente al aparato o sistema
en cuestin.
BIBLIOGRAFIA
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lation, 25: 57, 1962
11. W hite, N.K., Edwards, J.E. y D ry, T. J.
Circulatiion, 1: 6 4 5 ,1 9 5 0
CAPITULO 3
o?
EN FERM ED AD ACTUAL Y D O LO R
3 .- ENFERMEDAD ACTUAL.- Es la par
te de la Historia Clnica que efectivamente
recoge las molestias del paciente desde el
inicio de la enfermedad hasta este instante,
pero con un criterio tcnico y con la inter
vencin directa del mdico. Es decir: si en
el Motivo de Consulta dejbamos que el pa
ciente hablar todo lo que quisiera, ahora es
el mdico el que dirige el interrogatorio. Se
necesita por tanto el conocimiento correcto
de la Fisiopatologa y de la Semiologa de
todos los sntomas o signos que se hubieran
presentado en el Motivo de Consulta. Como
al inicio del proceso de aprendizaje de la
anamnesis esto es imposible, puesto que se re
quiere cursar todo el ciclo de Semiologa, es
conveniente hacer slo unas pocas preguntas
que son iguales para casi todos los sntomas.
(Preguntas aplicables a todos los sntomas).
Cuadro No. 3-1. Pero como el sntoma ms
consultado es el dolor, haremos inmediata
mente despus un estudio especial sobre este,
con el objeto de que el estudiante se familia
rice desde ahora con l. La anamnesis espe
cial de los dems sntomas se la estudiar en
los captulos correspondientes a cada aparato
o Sistema.
Cuando en el Motivo de Consulta, son
varios los sntomas y signos enunciados, el es
tudiante se ve en el dilema de no saber por
cual de ellos empezar la anamnesis de la
enfermedad actual. La recomendacin es
hacerlo por el ms importante, pero, para
discernir cual es, se necesita ms conocimien
tos y ms experiencia que ya los adquirir un
poco ms tarde. Hasta tanto es bueno saber,
que se puede empezar por el que ms impor
tancia le da el paciente. Como cuando hay
dolor, ste suele ser el que ms interesa al
enfermo, entonces se puede empezar por l..
EL DOLOR. Nos decidimos estudiar la
anamnesis del dolor en este momento por va- '
ras razones: 1 Porque es el sntoma ms
consultado; (6) 2 .- Porque el dominio de su
tcnica es ms laborioso; y 3.Porque de su
anlisis se puede obtener conclusiones muy
valiosas para el diagnstico de muchas enfer
medades. Adems nos parece muy conve
niente que desde muy temprano el estudian
te encuentre elementos motivadores para se
guir adelante. Por esta razn es que en rela
cin a este sntoma vamos a estudiar no sola
mente el qu y el cmo preguntar, sino tam
bin el para qu preguntar relacionado con
los dolores ms frecuentes.
El cuadro No. 3-2,nos seala el qu y
cmo preguntar, pero desde ya es necesario
advertir que no siempre se encuentra mucho
sentido al uso de algunas preguntas en el es
tudio de un dolor determinado; sin embargo,
como antes de analizar, primero hay que pre
guntar, es que hay que estar capacitado para
hacerlo de cualquier dolor. El Cuadro II, le
recomienda como aprender sobre el dolor.
ALGUNAS CONSIDERACIONES SOBRE
LA ANAMNESIS DEL DOLOR.- PARA
QUE PREGUNTAR. Seguiremos para el
efecto el mismo orden propuesto en el cua
dro.
En trminos generales diremos que si la
pregunta no est dirigida a obtener datos ti
les para el diagnstico no debe hacerse pues
to que ms bien confunde. Por esto es, que
slo la experiencia le permitir al estudiante
seleccionar adecuadamente las preguntas de
acuerdo con el caso.
1 .- FECHA APARENTE DE COM IENZO.- Ca
si todos los pacientes se refieren al dolor que
estn sufriendo en el momento de la consulta
o que les molest poco tiempo atrs. Esto es

CUADRO No.
ANAMNESIS APLICABLE A CUALQUIER SINTOMA
Qu preguntar
3.1: Fecha aparente de comienzo
3.2: Fecha real de comienzo
3.3: Forma de comienzo
3.4: Causa aparente
3.5: Sntomas acompaantes
3.6: Evolucin
3.7: Relacin con los medicamentos
3.8: Estado actual
bueno para el diagnstico puesto que, al es
tar fresco en la memoria el recuerdo doloro
so, permite confiar ms en los datos obteni
dos. De ah que se recomienda en los dolo
res de larga fecha de duracin, iniciar la
anamnesis con el ltimo perodo doloroso.
2 .- FECHA REAL DE COMIENZO: Sin em
bargo de lo anterior, es absolutamente nece
sario definir la fecha real de comienzo del
dolor, puesto que esto permite el estableci
miento de la duracin del mismo, que casi
siempre corre paralelo con el tiempo de
duracin de la enfermedad.
Muchas enfermedades, por evolucionar
en accesos dolorosos, tienen una fecha real
| de comienzo muy anterior; as: la Enferme
- 9 -
3-1
Cmo preguntar
3.1: Cundo empez? (el dolor, el
vmito de sangre, etc.).
3.2: Nunca antes tuvo esta molestia?
3.3: Cnio empez?
3.4: Cul cree que fue la causa para
que apareciera esta molestia?
3.5: Y junto con sta, qu otras mo
lestias se presentaron?
3.6: Y en las horas (o das) que si
guieron, cambio' la forma de ser
de la molestia?
3.7: Qu medicamentos ha tomado
para aliviarse?
3.8: En este momento, cmo se sien
te?
dad ulcero pptica, puede haber iniciado su
epigastralgia muchos meses y an aos atrs
(28); igual que la hipocondralgia derecha de
la Litiasis vesicular, la poliartralgia de la
Artritis reumatoidea (5); la cefalea de la Hi
pertensin arterial esencial; (1,13,22,26,29)
la precordialgia de la Angina de pecho, (7); la
epigastralgia de la Pancreatitis crnica (15);
etc.
Claro que hay muchas excepciones,
y no siempre la aparicin del dolor indica
inicio de la enfermedad. Por ejemplo, el cn
cer (Ca.) del estmago y el de otras visceral
pueden dar dolor slo muy tardamente, (3)
cuando el tumor ya ha invadido amplias re
giones.
- 10 -

CUADRO No. 3-2

ANAMNESIS GENERAL DEL DOLOR

Qu preguntar Cmo preguntar
1. Fecha aparente de comienzo 1. Cundo empez el Dolor?
2. Fecha real de comienzo 2. Nunca antes tuvo este dolor?
3 .- Intensidad 3. Es muy intenso? . Le duele mu
cho?

4. Causa aparente 4. Cul cree que fue la causa para

que apareciera este dolor':

5 .- Sitio del dolor 5 .- Dnde nace el dolor?

6 .- Irradiacin 6. Hacia donde se le va el dolor?

7. Tipo de dolor 7 .- Cmo es el dolor?

8. Sntomas acompaantes
9 .- Relacin con el tipo de alimentos
8 .- Junto con el dolor, qu otras
molestias se presentaron?
9. Ha notado si algn amento en
particular le alivia o le aumenta
el dolor, o no cambia el dolor?

10.Horario 10. Qu le pasa al dolor antes o des

pus de la comida?
A qu hora del da aparece el
dolor?

11.- Periodicidad 11. El dolor le ha venido a das se

guidos? .......... Cuntos das se
guidos ha tenido el dolor?........
Cuntos das o meses o aos ha
permanecido sin dolor?

12. Relacin con el vmito 12. Cuando vomita, qu le pasa al do

lor?

13.- Relacin con la orina 13. Cuando orina, qu le pasa al do

lor?

contina..

..viene
14. Relacin con la deposicin
15. Relacin con las actitudes o de
cbitos
16. Relacin con los medicamentos
17. Evolucin
18. Estado actual
Talvez ste sea el momento para hacer
notar, que muchos pacientes no se conside
ran enfermos mientras no sienten algn do
lor. Este es un grave defecto de la rudimen
taria educacin para la salud del pueblo ecua
toriano, y que el estudiante desde ya debe
contribuir a corregirla.
3 .- INTENSIDAD: Aunque el grado de per
cepcin dolorosa es muy variable con las per
sonas, sin embargo, muchos autores estn de
acuerdo en que ante un mismo dolor los pa
cientes reaccionan de manera diferente, de
acuerdo con su edad, sexo, grado de educa
cin, etc; siendo ms sensibles a los estmu
los dolorosos los nios, mujeres, personas de
cultura superior; pero esto admite muchas
excepciones.
No es posible hasta este momento me
dir la intensidad dolorosa. El mdico slo
puede percibirlo a travs de las reacciones
que demuestra el enfermo frente a un est
mulo doloroso.
De todas maneras, hay un acuerdo ge
-1 1 -
14. Cuando hace la deposicin qu le
pasa al dolor?
15. Hay alguna posicin en que le
alivie o aumente el dolor?
16. Qu medicamentos ha tomado
para este dolor? . Y qu le suce
di al dolor?
17. En las horas (o das) que siguie
ron al inicio, cambi la forma de
ser del dolor?
18. Actualmente, cmo se encuentra
el dolor?
neral en aceptar que los dolores ms inten
sos son los que se ven en la neuralgia del
trigmino, Infarto de Miocardio, Pancreati
tis Aguda, Clico nefrtico, Perforacin de
una lcera gstrica, Neumotorax valvulado,
etc. Sin embargo, en muchos de estos mis
mos casos las excepciones son frecuentes.
En otras ocasiones los dolores pueden
ser poco intensos, tolerables y no llaman la
atencin del paciente.
Todo lo que antecede no tiene tanto
inters diagnstico cuanto teraputico. El
escaso valor diagnstico se debe a que la in
tensidad por si sola no orienta mucho hacia
la causa que lo motiva ni nos dice mucho de
la gravedad del caso, puesto que hay muchas
enfermedades graves que evolucionan duran
te un largo tiempo sin dolor o con dolor muy
escaso. Por ejemplo, el Ca. de muchas vis
ceras, la Hipertensin Arterial Esencial; la
cirrosis heptica, etc.; pero ofrece la ventaja
de que obliga al paciente a buscar rpida
mente la atencin mdica para que el profe
sional lo alivie. En cambio, cuando su inten
sidad es escasa o la enfermedad evoluciona
-12-

C U A D R O N o. II

PLAN PARA EL APRENDIZAJE DEL DOLOR

1. OBJETIVOS: Al trmino del proceso de enseanza-aprendizaje, el estu
diante debe ser capaz de:
1. - Hacer una anamnesis completa del dolor; y
2. Analizar la anamnesis obtenida y plantear hiptesis diagnsticas sobre el
origen del dolor.

2 CONTENIDOS: Corresponde al qu, cmo y para qu preguntar, que cons

tan en este texto.

3. METODOLOGIA: A ms de lo recomendado en el Cuadro I, se debe:

- Analizar los datos obtenidos a la luz de los contenidos.

4. RECURSOS: Los mismos que los del Cuadro I

5 .- EVALUACION: A ms de lo recomendado en el Cuadro I, debe comparar su

anlisis con el de su Profesor, o el de este texto o el de sus
compaeros de cursos ms avanzados.

sin dolor, el paciente se descuida (y alguna
vez el mdico tambin), y deja que su enfer
medad progrese hasta que quiz ya no sea
tratable.
Creemos oportuno mencionar aqu que
no es recomendable, y alguna vez puede ser
un grave error, aliviar el dolor rpidamente
sin antes haberse formado una idea orienta
dora sobre la causa, especialmente cuando
se trata de los dolores abdominales, pues su
alivio precoz puede esconder una evolucin
grave de la enfermedad, razn por la cual el
mdico se ve ms exigido para plantear una
hiptesis diagnstica en un tiempo ms
corto.
4 . - CAUSA APARENTE: Las personas tie
nen una tendencia natural a acusar a uno de
sus ltimos incidentes como el causante de
su dolor o enfermedad. Algunas ocasiones
tienen razn, pero otras no. El anlisis de
esto le compete al mdico, pero en todo ca
so, esta informacin es conveniente obtener
la. As por ejemplo: la ingesta de comidas
grasas, unas horas antes de la hipocondralgia
derecha, orienta hacia una colecistopata;
(19) la epigastralgia del ulcus gstrico, puede
desencadenarse despus de la ingesta de
comidas muy condimentadas (aj, pimienta,
ajo), o de frutas ctricas (limn, naranja,
mandarina, pia, etc), o de bebidas alcoh
licas, o de caf o t (10) o de simples sobre
cargas emocionales; el dolor precordial de la
angina de pecho suele aparecer luego de es
fuerzos fsicos, o comidas abundantes, o
emociones intensas; (7) la lumbalgia del c-
 - 13 -
jico renal (clico nefrtico) puede presentar
se despus de ejercicios fsicos violentos co
mo saltar, correr, o de viajar a caballo o en
bicicleta; (21) es muy frecuente que la ja
queca o Hemicrnea aparezca en los das de
la menstruacin o se desencadene despus de
emociones violentas; (8, 14,31) muchos do
lores de cabeza son atribuidos por el pa
ciente al trabajo intelectual excesivo o a los
-HIPOCONDRIO
desajustes emocionales; el dolor de las arti
culaciones frecuentemente es atribuido al
fro.
En muchos de los casos anotados hay
una justificacin fisiopatolgica muy clara
que el estudiante la conocer ms tarde,
pero en otros no la hay puesto que son sim
ples creencias de los enfermos. Tambin es Fig. 3-1A 1. L nea m edio esternal. 2. L
nea esternal o paraesternal. 3 L
necesario saber que en muchos casos no hay nea clavicular. 5. Lnea de la
una causa aparente claramente relacionada sexta costilla.
por el enfermo.
5. SITIO DEL DOLOR: La mayora de ve
ces, empleando una expresin oral y mmica
muy tpicas el paciente suele decir: me
duele aqu, sealando con sus manos el si
tio del dolor. Unas veces precisa reas muy
concretas, y otras veces seala amplias regio
nes aadiendo que el dolor le invade o le
corresponde a otras zonas. En todo caso es
muy conveniente tratar de precisar el sitio
en el cual, segn el paciente nace el dolor,
puesto que este es un dato bsico para
fundamentar un anlisis sobre el origen real
del dolor y localizar la probable viscera o
estructura enferma. Como para esto es ne
cesario tener algunos conocimientos pre
vios, vamos a revisarlos:
Regionalizacin del trax y abdomen: En los
captulos correspondientes encontrar una Fig. 3-1B 1. Lnea vertebral. 2. Ln>
escapular. 3. Lnea escapulo*-
descripcin al respecto, y las Fig. 3-1 y 3-2, teraal. 4. Lnea infraescapulu.
le darn una clara idea de las regiones. 5. Lnea de la duodcima aoatl-
Cuando nos referimos al dolor de una re 11a. A. Regin supramen-'il,
B Regin escapular. C .~ Regin
gin debemos utilizar la contraccin de su IntraescapulovertebraL
nombre aadido la terminacin algia; as:
- 1 4 -

epigastralgia, iliacalgia derecha, precordial-

gia, hipocondralgia derecha; o simplemente:
dolor epigstrico, dolor de la regin escapu-
lar; etc.
En los mismos captulos antes anotados
encontrar la traduccin tcnica del lengua
je popular que usa el enfermo al referirse a
las regiones; por ejemplo: boca del est
mago = epigastrio; bajo vientre = hipo
gastrio; los vacos = flancos; etc.
Cuando el rea dolorosa es muy amplia
casi siempre hay un sitio de mayor intensi
dad que ayuda a definir el sitio del dolor. Al
gunas veces, refirindose al dolor abdominal
el paciente suele decir que le camina
porque unas veces nace en el flanco derecho
otras en el epigastrio, otras en el mesogastrio F ig . 3-2 A 1. H ip o co n d rio derecho.
2. F lan co d erech o . 3. F osa
etc. La mayora de veces este singular como ilaca derecha. 4 . E pigastrio.
frecuente dolor nace en el intestino. (18) vista an terio r. 5. M esogastrio. 6. H ipogastrio.
7. H ip o co n d rio izquierdo.
Pero el anlisis se suele hacer en uni 8. F lan co izq u ierd o . 9 . F o
dad de accin con la irradiacin del dolor, sa ilaca izquierda.
razn por la cual lo estudiamos inmediata
mente.
D ivisin reg io n al d el ab d o m en .
6 . - IRRADIACION: Probablemente el da
to ms importante para identificar la visce
ra o estructura en la cual se origina el dolor
es la irradiacin, y como sta se hace siguien
do algunos principios de la inervacin es
necesario que anotemos lo que tiene inme
diata aplicacin para el efecto:
Dolor localizado: Suele ser superficial y se
manifiesta exactamente en el sitio donde
se origina el estmulo doloroso. Calma con
anestsicos locales. Este tipo de dolor suele
originarse en las estructuras superficiales
como la piel, msculos, articulaciones, hue
sos (Periostio).
Dolor irradiado: Cuando la causa del dolor
asienta en una raz o tronco nervioso, suele
producirse una sensacin dolorosa superficial
y profunda, ms o menos intensa que recorre
el camino del nervio en cuestin. Fig. 3-3; Fig. 3-2 B: vista p o ste rio r
 - 15 -

Fi*. 3-3 Irra d ia c i n d el d o lo r en la neuralgia

in te rc o sta l y del citico: A y B res
p ectiv am en te

son las llamadas neuralgias, como las inter

costales, del citico, del trigmino, etc.
Dolor referido: es aquel que el enfermo lo
siente superficial o profundamente, pero
a distancia de su lugar de origen. General-
mentenace en rganos profundos y se mani
fiesta en la superficie del cuerpo inervada
por el mismo dermatoma, es decir, que ha
seguido las vas de la organizacin segmen
taria (Zonas de Head, Fig. 34).
En el estudio especial de la Semiotec
nia de cada aparato o sistema, el lector
encontrar un pormenorizado anlisis de la
inervacin de dicho rgano y las zonas del
dolor referido que le corresponde. Sin em
bargo, y a manera de ejemplo, por el momen
to, vase la Fig. 3-5, que seala las reas del
dolor referido de algunos rganos. Cabe ano Fig. 3 4 Z onas de H ead. A: V ista an te
tar eso s, que el sitio del dolor que locali- rior. B: V ista posterior*
-16-

Fig. 3-5 D olores refe rid o s. A: d el in far

to d e m io card io , B: d el clico
vesicular. C: de la p an creatitis
aguda.

za el paciente suele corresponder en la ma

yora de casos, a la zona de proyeccin del
rgano en la superficie del cuerpo el cual
se extiende al rea referida. Por ejemplo:
El corazn produce una precordialgia que se
refiere al hombro y cara interna del brazo iz
quierdos. La vescula produce una Hipocon-
dralgia derecha que se refiere a la parte baja
del hemitrax y regin interescpulo verte
bral del mismo lado. Los riones producen
lumbalgia de su lado que se refiere a la parte
baja de la espalda, y si hay compromiso de
los ureteres se refiere adems hacia el flanco,
regin inguinal y genitales del mismo lado.
El estmago produce una epigastralgia que
se refiere a la parte baja de la columna dor
sal.
Sin embargo de lo antes anotado, mu
chas ocasiones el dolor se localiza y refiere
a regiones muy distantes que pueden hacer
nos confundir, por ejemplo: algunos dolo
res de la neumona apical, el paciente lo sien
te en el hipocondrio correspondiente; o los
dolores de la pleura basal que pueden refe
rirse al hombro y cuello del mismo lado .
Fig. 3-6. La apendicitis aguda puede ini
ciarse como una epigastralgia.
Las particularidades de los dolores vis
cerales los encontrar en la parte especial de
cada rgano.
Un defecto de uso muy difundido es
emplear las palabras doloi irradiado, para
referirse indistintamente al dolor irradiado
propiamente dicho como a las proyecciones
del dolor referido. Como ya conocemos la
diferencia no creemos que sto tenga mayor
importancia.

Fig. 3-6 D o lo r refe rid o a distancia.
A: N e u m o n a apical. B: N eu m o
n a b asal en los n ios. C: P leu
re s a basal.
7 .- TIPO DE DOLOR: Se refiere a la forma
como siente el paciente el dolor. Es una
sensacin personal que algunas veces est
ligado a la causa que lo origina. Puede ser en
pualada o punzada, como el de la Neumo
na; con sensacin de pesantez, como en al
gunas dispepsias gstricas o intestinales (co
mo, que le siento al estmago pesado); tipo
ardor, como en las gastritis hipersecretantes,
(me arde la boca del estmago); en forma
de opresin o gravativo, como en las cefaleas
emocionales o en algunas precordialgias de
origen coronario. (Me duele la cabeza co
mo que me aplastan^), (Me duele el pecho
como que me ajustan con la mano); expan
sivo, ,como en algunas cefaleas por edema ce
- 17 -
rebral, (Siento que se me abre la cabeza);
pulsante o en latidos, como en algunas cefa
leas vasculares; lanzinante, como en las neu
ralgias; urente, o sea quemante, como en
algunas neuralgias, traumatismos o lesiones
de algunas mucosas, como en las faringitis,
traqueitis, (Me duele como si estuviera una
llaga ; (al momento que desgarro, me duele
como que me quemara).
Desde un punto de vista prctico, y
para efectos del anlisis, conviene, resaltar
el significado de dolor continuo y dolor tipo
clico.
Dolor clico: Tambin conocido como re
tortijn. El enfermo suele decir que siente
como que se le retuerce dentro de la barriga.
Se caracteriza por iniciarse de una manera
ms o menos violenta e ir intensificndose
hasta llegar a un climax que puede ser brutal,
para luego ir disminuyendo paulatinamente
hasta desaparecer y hacer pensar al enfermo
que ya pas todo, pero a los pocos segundos
o minutos despus, vuelve a aparecer, y as
sucesivamente. Fig. 3-7.
AAAAf
Fig. 3-7 D o lo r clico
Este dolor que se llama as porque es
muy caracterstico del colon, debido a las
contracciones violentas de sus fibras con dila:
taciones supraestenticas de sus paredes,
(Mackensie Jones) Fig. 3-8, puede ori
ginarse no solamente en l, sino adems en
cualquier otra viscera hueca: vescula y
vas biliares (clico heptico o biliar); pelvis
renal y ureteres (clico nefrtico); tero
(clico menstrual); intestino (clico intesti
nal); etc. Suele aliviarse con los antiespasm-
dicos. Pero, un'detalle que debemos tener
-18-
A /W V
F ig. 3-8 D o lo r clico que n ace e n el in te stin o
p o r d ilataci n su p ra e ste n tic a
muy. en cuenta es, que, cuando la causa que
est produciendo el dolor clico invade a las
capas musculares o serosas, se vuelve de tipo
continuo. Por esto es, que un dolor que pue
de iniciarse como clico puede seguir como
continuo, aunque esta sucesin no es obli
gatoria y el dolor puede empezar como con
tinuo. Por ejemplo: el clico apendicular
puede iniciarse como tal y terminar como
continuo; igual que el vesicular.
Dolor continuo: Se caracteriza por iniciarse
en forma ms o menos violenta, y una vez
que llega al climax se mantiene en l con
pequeas oscilaciones que no llegan a la cal
ma total.' Fig. 3-9. La mayora de veces na
ce en las visceras macizas o, como hemos di
cho antes, en las visceras huecas cuando la
enfermedad invade sus paredes o envolturas.
Tambin suele nacer en las estructuras su
perficiales.
Al estudiar especficamente el dolor de
cada rgano veremos cules son los elemen
tos que en l causan dolor, pero desde ya po
demos afirmar que, en trminos generales,
los parnquimas no duelen, sino sus envol
turas serosas cuando se distienden o se in
flaman, y sus vasos arteriales, incluyendo en
este criterio general a las estructuras intra
craneales. (23)
8 .- SINTOMAS ACOMPAANTES: Mu
chas veces son inespecficos debido a la fre
cuencia con que se presentan en dolores de
diversa etiologa. Sin embargo, en varias oca
siones ayudan a establecer verdaderos sndro
mes tiles a la hora del anlisis. Por ejemplo:
En el clico biliar, a ms de la nusea y vmi
to que casi no suelen faltar, se encuentra,
luego de varias horas y si el coldoco se ha
obstruido, ictericia, acolia y coluria; es decir,
pigmentacin amarilla de las esclerticas,
piel y mucosas, despigmentacin de las
heces fecales, y orinas de color amarillo
obscuro, como de agua de canela.
En las cefalalgias por hemorragia sub
aracnoidea, se suma vmito, somnolencia,
rigidez de la nuca y aun convulsiones. El
dolor de la lcera de estmago se acompaa
frecuentemente de ardor epigstrico y retro-
estrnal, anorexia (falta de apetito); nusea
y vmito. La precordialgia de la angina de
pecho puede acompaarse de espasmo mus
cular del brazo izquierdo, de sensacin de
muerte inminente (17). El dolor torico de
las pleuritis, puede ir acompaado de difi
cultad respiratoria, tos seca y fiebre.
9 - RELACION CON EL TIPO DE ALI
MENTOS.- Aunque esta relacin puede ha
cernos pensar que su inters est acorde so
lamente con el aparato digestivo, sin embar
go, pondremos tambin algunos ejemplos
relacionados con otros aparatos. Tiene por
objeto saber si algn alimento en particular
es factor desencadenante o de alivio del do
lor, y su conocimiento tiene valor tambin
teraputico.
 La acidez de algunos alimentos desen
cadenan los ardores y dolores de las gastritis
hipersecretantes y de la lcera pptica. El
aj y las bebidas alcohlicas pueden desenca
denar los sndromes disentricos, en los que
el dolor del sigma y recto son importantes.
Los alimentos que contienen Tiramina (ami
na presora), puede desencadenar los dolores
de la jaqueca. (25) El aumento de la sal en
un hipertenso puede agravar las cefaleas. (2)
Las comidas ricas en grasas pueden desenca
denar los clicos biliares. Las comidas abun
dantes y ricas en bebidas alcohlicas pueden
ser la causa que desencadene un dolor pan
cretico (4,16) (Pancreatitis aguda). La
ingesta de leche o de otros alimentos, puede
ser motivo para la aparicin de dolores intes
tinales, en personas con alergia intestinal a
ellos. (9)
Las dietas alcalinas utilizadas en el tra
tamiento de la lcera de estmago pueden
propender .a la nefropatia por hipercalcemia
(Sndrome de Burnett) o sndrome de leche-
alcalino.
Al contrario, algunos alimentos pueden
ser causa de alivio de un dolor, como tpi
camente sucede con el de la lcera de est
mago ante la ingesta de leche.
10. HORARIO Por razones muy ligadas
a su Fisiopatologa, algunos dolores suelen
presentarse a determinadas horas del da o
de la noche. Por ejemplo: En la hiperten
sin arterial esencial, la cefalea es ms bien
matutina y traduce aumento de la tensin
intracraneal; l que se presenta al final del
da, sugiere ms bien tensin emocional o
tensin muscular en el cuello. (32)
El establecimiento de una relacin en
tre la hora de presentacin del dolor y la
ingesta de alimentos tiene particular inters
para algunas enfermedades del aparato diges
tivo. As: En las colecistopatas, el dolor
suele presentarse unas dos o tres horas des
pus de la ingesta de comidas grasas, es decir,
despus de que el estmago ha iniciado su
vaciamiento en el duodeno y ellas han esti
mulado la contraccin de la vescula. En la
lcera del estmago suele producirse el llama
do dolor en cuatro tiempos, Fig. 3-10; se
inicia con la ingesta que calma el dolor,
tardamente reaparece el dolor, pero vuelve
a aliviarse espontneamente. En la lcera
duodenal en cambio suele producirse el do
lor a tres tiempos, Fig. 3-11; se inicia con
la ingesta que calma el dolor, pero vuelve
a aparecer tardamente.
Claro que las excepciones son mlti
ples, pero en todo caso, cuando existe es un
dato muy orientador. El dolor puede ser en
cambio post-prandial precoz, en las gastritis
y en el ulcus de la porcin alta del estmago.
Fig. 3-10 D olor a c u a tro tie m p o s e n la lcera de
estm ago
(D
IN G E STA < D
d> (D (D
Fig. 3-11 D o lo r a tre s tie m p o s en la lcera
d u o d en al
11. PERIODICIDAD.- Es probablemente
uno de los detalles ms valiosos para el diag
nstico del ulcus gastroduodenal. Se carac
teriza porque el dolor se presenta a das se
- 2 0 -

guidos, durante no menos de 8, y va seguido

ENE MAR. MAV. WL SSfi UOY.
de una calma que dura por lo menos un mes,
pero puede durar uno o ms aos. (28)
Fig. 3-12. Otros dolores tambin pueden
presentarse por perodos, pero varan mu
cho en la duracin del perodo doloroso o
de calma; por ejemplo, en las Litiasis vesicu
lares, los dolores pueden presentarse durante
dos o tres das y la calma durar pocos das,
meses o aos. En algunas gastritis, el pero
do de calma no suele ser total como en la
lcera, pues siempre el enfermo suele quejar
se de algunas molestias- frente a la ingesta de
algunos alimentos. Fig. 3-12 D o lo r p erid ico
12 - RELACION CON EL VOMITO.- El v
mito es de tan frecuente presentacin en ca que las de origen neuro-musculo-esqueletico,
si todos los dolores dependientes del aparato no se relacionan con la miccin.
digestivo que casi pierd su valor semiolgico
para el anlisis del dolor. Sin embargo, es 14.- RELACION CON LA DEPOSICION.-
til para el reconocimiento del origen gstri Obviamente tambin en este caso ser fcil
co del dolor, puesto que la mayora de veces relacionar los dolores intestinales con la eva
suele aliviarlo. Por esto es que suele decirse, cuacin intestinal. En efecto, muchos dolo
que vmito que alivia la epigastralgia, es res del colon o del intestino delgado, como
porque e'sta es de origen gstrico (27). los que se ven en las enteritis y colitis suelen
Obviamente que el estudio del vmito como aliviarse luego de la deposicin. En los cua-
tal es de mucho significado para el diagnsti , dros semi-oclusivos, el climax del dolor va
co, pero ste no es el momento. seguido de la produccin de ruidos hidroae-
reos y a veces de expulsin de gases y heces
1 3 .- RELACION CON LA MICCION- Con to que alivian el dolor intestinal, aunque el epi
da seguridad que al llegar aqu, el estudiante sodio pueda repetirse una y otra vez tradu
ya intuir que si el dolor se modifica con la ciendo simplemente el esfuerzo que el intes
miccin, ser porque su origen est en el apa tino hace para vencer el obstculo. Otras
rato urinario. En efecto, muchos clicjDs ne ocasiones el acto de la defecacin ms bien
frticos suelen terminar con las llamadas desencadena el dolor, como en el caso de las
crisis de Deiter , es decir, con la miccin de afecciones anales (fisuras,1hemorroides in
abundante cantidad de orina. En cambio en flamadas), que al dilatar el esfnter desenca
el sndrome de reflujo ureteral, el dolor lum denan intensos dolores que vuelven al Enfer
bar se presenta o intensifica en el momento mo muy temeroso de la deposicin.
de la miccin. (11, 12) Muchas cistitis y 1 5 - RE1ACION CON LAS ACTITUDES Y
tumores vesicales duelen al momento tjs la DECUBITOS: Prcticamente todos los dolo
miccin. res del sistema! msculo-esqueltico, especial-
Un detalle til desde ahora es, que las mente lps que provienen de los msculos y
lumbalgias de origen renal se acompaan articulaciones, suelen aliviarse con el reposo
muchas veces de sntomas urinarios, mientras e intensificarse con, el' ejercicio mientras
 -21 -
hay un proceso inflamatorio activo; de ah
que el enfermo tienda de manera instintiva
^inmovilizar el miembro o regin afectados.
Pero lo interesante es que tambin en mu
chas afecciones de los rganos internos el
enfermo opta por posiciones antilgicas que
pueden ayudar al diagnstico. Algunos ejem
plos nos demostrarn lo anotado:
En las afecciones pleurales que cursan
con dolor, el enfermo prefiere el medio de
cbito lateral del lado afectado, con el ob
jeto de impedir que se distienda en el mo
mento de la inspiracin. Tambin en las afec Fig. 3-13 P osicin an tilg ica e n las afecciones
ciones de la pared costal, el paciente prefiere de la p a re d co stal

presionarla un poco con el brazo con el mis

mo fin. Fig. 3-13. El decbito dorsal suele
aliviar el dolor gstrico dependiente del ulcus
pptico, pero lo ms caracterstico es el
alivio en el decbito ventral, cuando la
lcera asienta en la cara posterior de la
viscera. En los clicos abdominales son
tpicas las actitudes del enfermo, Fig. 3-14,
que trata de comprimirse la. zona adolo
rida, y acompaa a esta actitud de gran
agitacin psicomotriz. Algunas personas
con vescula pndula, enferma; con cl
culos, al pasar del decbito dorsal al la
teral izquierdo, se quejan de una sensacin
de peso que cae desde el hipocondrio de
recho hacia la izquierda. Durante el clico
vesicular, el enfermo busca el decbito, y
procura no moverse (clico aptico). En
cambio, en el clico nefrtico el paciente pre
fiere el decbito dorsal, pero se mantiene en
constante movimiento (clico frentico). Una
forma til de reconocer el origen de las
lumbalgias es analizando su comportamien
to con los movimientos y decbito; as: las
de origen neuro msculo-esqueltico, se in
tensifican con los movimientos de flexin y
extensin del tronco y calman con el reposo
en cama dura, mientras que los que se origi
nan en el aparato renal no se modifican ni
con el reposo ni con los movimientos.
F ig. 3-14 P osicin antilgica e n los clicos ab
d om inales
1 6 .- RELACION CON LOS MEDICAMENTOS.-
E1 reconocimiento de esta relacin ayuda sig
nificativamente para establecer la naturaleza
del dolor y es un auxiliar para precisar la vis
cera enferma. En efecto, la mayora de ve
ces, los dolores originados en las visceras hue
cas calman con los antiespasmdicos, mien
tras que los que hacen en estructuras macizas
calman con los analgsicos. Sin embargo, mu
chas veces tambin, para aliviar el dolor que
nace en una viscera hueca se requiere de la
asociacin de un antiespasmdico con un
analgsico. Los dolores leves requieren para
su alivio de analgsicos suaves, mientras que
los dolores intensos slo ceden a los analg
sicos potentes. Los dolores emocionales
(cefaleas, por ejemplo), calman con sedantes
y psicoterapia. Las cefaleas por defectos en
la acuidad visual, slo se alivian con el uso de
los lentes adecuados. Los dolores dependien
tes de espasmos musculares, calman con re
- 2 2 -
lajantes. Los de origen vascular, se alivian
con medicamentos vasoactivos. La angina de
pecho calma con coronariodilatadores. El
dolor del ulcus gstrico calma con los anti
cidos y los anticolinrgicos.
17.- EVOLUCION.- La mayora de veces la
evolucin de la enfermedad corre paralela con
la del dolor, es decir, si la enfermedad se agra
va, el dolor se alarga y se intensifica;mientras
que si la enfermedad mejora, el dolor se acor
ta y disminuye de intensidad. Sin em
bargo, el alivio del dolor no siempre signi
fica mejora de la enfermedad, por ejemplo,
en la apendicitis aguda perforada, el dolor
espontneo puede aliviarse y an desapare
cer, (24) pero la enfermedad es ahora una
peritonitis. El cambio que puede sufrir un
dolor clico a continuo, ya hemos dicho
antes, significa que la causa de la enfermedad
est invadiendo a las paredes del rgano en
fermo: En la lcera gastroduo denal los cam
bios en el tipo de dolor o en el horario o en
la periodicidad, casi siempre traducen una
complicacin en la evolucin, (28) (perfora
cin, hemorragias, estenosis, instalacin de
un Ca.); claro que en un buen porcentaje la
hemorragia, por ejemplo, puede presentarse
an sin dolor ninguno. (20)
1 8 . - ESTADO ACTUAL.- Interesa por de
ms al enfermo y al mdico, pero si su
anlisis no es correcto puede ser motivo de
equivocaciones. Ante todo, tngase presente
ora vez, que la ausencia de dolor no siempre
significa mejora de la enfermedad.
As: en el estado de peritonitis secun
daria a la perforacin de una viscera hueca,
el dolor abdominal espontneo puede ya no
existir. En el Infarto de miocardio, el dolor
precordial puede haberse ya aliviado y, sin
embargo, los trastornos hemodinmicos o
arrtmicos continuar hasta el fallecimiento del
paciente. En la embolia pulmonar puede su
ceder algo semejante. En las roturas viscera
les post-traumticas,el dolor inicial puede ya
haber desaparecido y, sin embargo, la hemo
rragia interna puede poner en peligro la vida
del paciente.
Por otra parte, si al momento de la en
trevista el dolor se ha vuelto ms intenso,
puede significar que la enfermedad que lo
causa se agrava.
En todo caso, es el estado actual del do
lor, el que define la conducta teraputica
correspondiente, en la cual, el mdico debe
ser gil, pero prudente.
ALGUNOS EJEMPLOS DE LOS RESULTA
DOS DE LA ANAMNESIS DEL DCLOR.-
EJERCICIOS. Al trmino de la anamnesis
del dolor, el estudiante puede encontrarse
con unos resultados como los que a continua
cin se indican:
EJEMPLO No. 1. Una mujer de 30 aos,
casada, con dos hijos, dice: En la noche de
ayer me di un terrible dolor aqu, en el
costado derecho, debajo de las costillas; que
me corresponda a la boca del estmago, a la
parte baja de la espalda y a la paleta derecha;
sumamente intenso, y, aunque ya pareca
que me pasaba, sin embargo, otra vez me vena
con ms fuerza. Claro que hace tres aos cuan
do estuve embarazada de mi primer hijo, ya me
di el clico por primera vez, y otra vez cuan
do estuve de vacaciones, hace unos 8 meses.
Siempre me ha venido despus que he comi
do fritada, pero esta vez no com nada, o s
lo que sea una taza de chocolate que tom
en la merienda. Vomit verde toda la no
che, pero me sigui el dolor hasta que una
enfermera que vive en la casa, me puso una
inyeccin en la vena que no se como se lla
maba; con eso me alivi, pero todava le
tengo tiernito a este costado. Hoy de
maana que fui al bao vi que la orina esta
ba como agua de canela, y mi marido me di
ce que mis ojos estn medio amarillos, aun
que yo no les noto nada. Pero fue terrible

Dr., y hasta me pareca que, cuando me acos
taba del lado izquierdo, algo como pesado
se me vena del un costado al otro
No. 1 . - Ahora, trate de probarse
E je rc ic io
a s mismo contestando el siguiente cuestio
nario:
1.1: Estn las respuestas a todas las pre
guntas de la anamnesis del dolor? Si faltan,
cules son?
1.2: Ud. hubiera hecho otras preguntas ms?
Cules?
1.3: Puede traducir toda la terminologa po
pular usada, a la terminologa tcnica? Si ya
puede, escrbala'.
1.4: Aventrese con una o ms hiptesis
sobre el origen del dolor. Si aun no puede,
pase a las secciones especiales, donde se es
tudia el dolor y luego vuelva aqu nueva
mente.
EJEMPLO No. 2 . -Un hombre de 35 aos,
empresario, d educacin superior, nos cuen
ta lo siguiente:
Vengo Dr., porque desde hace unos
15 das, tengo un dolor en la boca del es
tmago, que, aunque no es muy intenso, sin
embargo, me preocupa porque se presenta
todos los das en la maana, cuando ya estoy
en mi trabajo que es duro y lleno de preocu
paciones. Algunas ocasiones me parece que
se me paga a la espalda, pero a la columna,
cerca de la cintura. Al mismo tiempo me da
un ardor y a veces siento como que me
sube una bola de fuego, por el pecho ha
cia la boca. Unas veces que puedo to
mar leche, me alivia, y sijno, tengo que co
mer algo; pero el otro da que, no teniendo
otra cosa, tuve que tomar un vaso de jugo de
naranja, fue peor, porque me ardi y me do
li ms, y hasta me hizo vomitar con lo que
me alivi. Hace diez aos, cuando estaba
para graduarme en la Universidad, ya me di
algo parecido, y el mdico que me atendi
-23 -
me recet unos jarabes blancos, como leche,
y otros medicamentos, con los cuales, des
pus de unas dos semanas de tratamiento, me
alivi y no me volvi ms hasta hace quince
das. Creo que fue a raz de unas copas
que tuve que beber. Hoy da ya me decid
a consultarle porque ya no le soporto .
Ejercicio No. 2. Ahora conteste a las si
guientes preguntas:
2.1: Se ha hecho toda la anamnesis del do
lor? Falta algo?
2.2: Puede traducir a la terminologa tcni
ca? Hgalo.
2.3: Qu hiptesis sobre el origen del dolor
tiene?
RECOMENDACIONES PARA ANALIZAR
EL DOLOR VISCERAL.- Si Ud. ya se ha
probado que es capaz de hacer una buena
anamnesis, y ya ha estudiado la descripcin
de los dolores viscerales en los respectivos
captulos, entonces ya est en condiciones de
analizar la anamnesis que ha hecho.
Para esto, es muy conveniente empezar
con el sitio del dolor, pero en unidad de acto
se debe tomar en cuenta tambin a la irra
diacin y al tipo de dolor. El cuadro No.
3-3, se, refier a la clasificacin de los dolores
viscerales ms frecuentes, de acuerdo con el
sitio. Para el estudio de las cefaleas dedica
mos un captulo aparte.
ALGUNAS CONSIDERACIONES AL CUA
DRO No. 3-3
1. De ninguna manera es un cuadro com
pleto, pero s es prctico puesto que ayuda a
una orientacin rpida.
2. Se habr notado que algunos dolores
estn constando en diversos sitios. Es que
as lo hacen segn el momento de su evo
lucin. Lo ms tpico es lo de la apendicitis
que empieza siendo una epigastralgia y luego
se convierte en una iliacalgia derecha. (24)
-24-
3. Ntese una vez ms, que el sitio del
dolor corresponde en la mayora de casos, a
la proyeccin que la viscera hace en la pared.
4. Sin embargo de lo anterior, debe to
marse muy en cuenta, que algunas veces el
sitio de mayor intensidad corresponde al lu
gar de la irradiacin o referencia del dolor.
Por ejemplo, los antes mencionados dolores
pleurales; ios clicos menstruales que duelen
ms en la regin sacra; las colecistopatas
que duelen ms en el epigastrio.
5 .- Las epigastralgias por tener que ver con
tantas visceras, segn nos demuestra la cons
titucin del plexo solar, pg. No. 555 , son
muy inespecficas puesto que slo nos ha
blan de que un rgano que tiene contacto
directo o indirecto con l, est enfermo. De
todas maneras, las sealadas en el cuadro son
muy frecuentes.
Desde un punto de vista prctico, la
regla de Ortner sigue siendo til, y dice lo
siguiente: La epigastralgia en mujer vir
gen, debe hacer sospechar en apendicitis
CUADRO No. 3-3
LOS DOLORES VISCERALES MAS FRE< :UENTES DE ACUERDO CON EL SITIO
1. Dolor torcico de cualquier lado
Neuralgias intercostales
Condritis y artritis
Neumonas
Pleuresas
Embolia pulmonar
Mastalgias
2 .- Precordialgias. (A ms de las an
teriores)
Psicgenas
aguda; si es en mujer con hijos, debe hacer
pensar en colecistopata o en anexopata;
si se produce en mujer no virgen, pero sin hi
jos, debe hacer pensar en anexopata; si afec
ta a un hombre, hay que pensar primero en
ulcus gastroduodenal y luego en colecisto
pata.
6 .- Si luego de haber localizado el sitio del
dolor, Ud., analiza la irradiacin del mismo,
observar como el crculo de las posibilidades
sobre el origen del dolor se estrecha; y si
ahora analiza el tipo de dolor ver que se
estrecha ms an. Luego debe tomar en cuen
ta todos los dems elementos encontrados
en la anamnesis y al final comprobar que
Ud. s ha podido llegar a conclusiones
tiles.
7. Antese que, alguna vez, el paciente
puede sufrir de dos dolores a la vez; enton
ces hay que tener ms cuidado para diferen
ciar el uno del otro, respecto de todas y cada
una de sus caractersticas. En estos casos es
necesario solicitar al paciente el mximo de
colaboracin para poder hacerlo bien.
Angina de pecho
Infarto de miocardio
3. Hipocondralgia derecha
Clico biliar o heptico
Hepatalgias
Dolor del ngulo heptico del
colon
Neumonas y pleuresas hasa-
les contina...

.4 .- Hipocondralgia izquierda
' Dolor esplnico
- Dolor del ngulo esplnico del
colon
5. Iliacalgia derecha
- Apendicitis
- Afecciones del ciego y ascen
dente
- Ileitis terminal
Adenitis mesentrica.
Tumores ganglionares de la re
gin
Afecciones del ovario derecho
(quiste)
- Afecciones de la trompa (Rup
tura), y dems anexos derechos
(Anexitis)
Afecciones pielo-ureterales de
rechas
6. Iliacalgia izquierda
- Afecciones del colon descen
dente y sigma.
- Afecciones del ovario izquier
do (Quiste)
Afecciones de la trompa (Rup
tura), dems anexos (anexitis)
Afecciones pielo-ureterales iz
quierdas
7. Mesogastralgias
Hernias umbilicales y de la
lnea alba
Dolor del colon transverso
- Afecciones del intestino delga
do
Dolores mesentricos
- Aorta abdominal (Aneurismas)
-25 -
8 .- Hipogastralgias
Vejiga: cistitis. Tumores
Utero: Clicos menstruales.
Tumores
Pelviperitonitis
Prstata: Infecciones. Tumo
res
9 Dolor de los flancos:
Dolor del segmento colnico
correspondiente
Pielo-ureterales
En el lado derecho un apndi
ce ascendente
10. Abdominalgias difusas:
Ileo mecnico (oclusiones in
testinales)
Ileo Paraltico
Peritonitis difusa
Perforaciones viscerales
Vlvulos del mesenterio
~ Afecciones vasculares: Trom
bosis de la mesentrica. Aneu
rismas de la aorta
Clicos saturninos
11.- Lumbalgias:
Neuro-msculo-esquelticas
Nefrgenas. (Rin, Clico ne
frtico)
12. Ep gastralgias:
Cualquiera de las causas antes
anotadas, incluso algunas naci
das en visceras tor deas (Co
razn, bases pulmonares y
pleurales, diafragmticas)
Apendicitis aguda.
Colecistopatas
Pancreatitis aguda
Ulcus gastro-duodenal
Anexo pa tas__________ ,t
- 26 -
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'29 W aters, W .E .: H e a d a c h e a n d b lo o d p re s s u re
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rv m
O -- W o lff, H .G .: H e a d a c h e a n d o th e r P a in .
** N ew Y o rk , O x f o r d U n iv e rs ity P ress, 1 9 6 3
31 W o lff, H .C .: P e rs o n a lity f a c to r s a n d re a c -
tio n s o f s u b je c ts w ith m ig ra in e . A rc h . N e u -
roL P s y c h ia t., 3 7 : 8 9 5 , 1 9 3 7
32 Ziegler, D .K .: C e fa la lg ia de tensin. C ln ic a s
M ed. d e N o r te A m ric a , V o l 3 /1 9 7 8 , p .p .
5 1 0 5 2 0 , 1 9 7 8
CAPITULO 4
REVISION DE SISTEMAS
y - REVISION DE SISTEMAS.- Tiene
como finalidad reconocer en el enfermo una
patologa adicional que no aflor, ni en el
Motivo de Consulta ni en la Enfermedad
Actual.
i Varias son las causas por las cuales mu
cha sintomatologa puede quedar oculta:
ya sea porque el paciente no le da importan
cia o lo olvida o simplemente no desea decir
lo espontneamente. Pero si se toma en
cuenta que el enfermo es uno solo y que
mientras no haya sido aliviado de todos sus
males, sigue enfermo, entonces se compren
de por qu el mdico tiene la obligacin
de tratar de extraer de su paciente toda la
informacin posible.
Algunas ocasiones es til para comple
tar los datos de la propia enfermedad actual.
Dentro de la historia del enfermo abar
ca un perodo de tiempo variable; pero, sin
que haya para sto un acuerdo general, es
recomendable limitarse al tiempo de dura
cin de la enfermedad actual. Es decir, si la
fecha real de comienzo es de hace ocho das,
entonces la Revisin de Sistemas se limita
a ese tiempo; si es de tres meses, entonces
ser de tres meses; etc.
.Es importante tener presente que en
este momento de la Historia se debe recoger
nueva sintomatologa y no los nombres de
enfermedades sufridas anteriormente, puesto
que ellas pertenecen a la Historia Pasada.
Por todo lo que antecede es que se
recomienda empezar esta larga lista de pre
guntas, con una muy general, como la si
guiente: Durante el tiempo de esta enfer
medad, qu otras molestias ha tenido? Si la
respuesta es positiva, es decir, si se informa
de nueva sintomatologa, entonces debe ha
cerse la anamnesis propia de ese sntoma;
pero, si la respuesta es negativa, entonces el
mdico debe preguntar ordenadamente sobre
la posible existencia de molestias que afec
ten a todos y cada uno de los rganos o sis
temas, detenindose a precisar la anamnesis
del sntoma que hubiere sido descubierto.
Cuando el estudiante no tiene una idea
clara sobre lo que hay qu preguntar ni sobre
cmo calificar la calidad de la respues
ta obtenida, entonces es fcilmente con
fundido por el enfermo y llevado de re
greso a la Enfermedad Actual o trasla
dado a la Historia Pasada o Familiar o
a donde el paciente guste. Claro que
sto lo hace sin querer, pero si el estudiante
no conduce delicada y ordenadamente el in
terrogatorio, al final tendr una increble
mezcla de informacin, difcil de analizar.
Se puede empezar por cualquier apara
to o sistema, pero ms importante que em
pezar por uno u otro aparato es saber que la
Revisin de Sistemas tiene que ser completa.
No vaya a suceder que hoy diagnosticamos
bien una Neumona, pero dejamos en el ca
mino sin reconocerlo, a un Ca. de estmago
que al mismo paciente an no le ha dolido.
Aun^que en todo momento, segn ya
hemos dicho, debemos utilizar el lenguaje del
enfermo, sin embargo, este es el momento en
que el estudiante se ve exigido a traducir con
-28-
precisin todo el lenguaje tcnico al popular
y viceversa, con el fin de que exista una cla
ra comprensin entre el mdico y el paciente.
Por sto es que nosotros, una vez ms, pasa
mos a describir lo que hay que' preguntar y
cmo hay que hacerlo, en los cuadros siguien
tes.
Hay unos pocos sntomas generales que
pueden presentarse no importa cual sea el
rgano afectado, por eso los sealamos en un
cuadro aparte, No. 4-1. No se olvide que la
anamnesis especial de cada sntoma la encon
trar en cada captulo.

C U A D R O N o. 4-1

REVISION DE SISTEMAS
PR EG U N TA S G EN ER A LES

1 .- Durante el tiempo de esta enfermedad, qu otras molestias ha tenido?

Qu preguntar Cmo preguntar
2 .- Dolor 2. Ha tenido algn dolor?
3 .- Fiebre 3. Ha tenido calentura?
4 .- Astenia 4. Se cansa con facilidad?

5 .- Anorexia Apetito 5. Su apetito es normal?

6 .- Peso 6. Ha perdido o ganado peso? (Se
ha enflaquecido o se ha engorda
do)?
 CUADRO No. 4-2

REVISION DE SISTEMAS
APARATOS RESPIRATORIO Y CIRCULATORIO

lo. RESPIRATORIO

Qu preguntar Cmo preguntar

1.1: Disnea . 1.1 Tiene dificultad para respirar?

Tiene sed de aire?
1.2: Cianosis 1.2 Se han puesto morados los labios
o las uas?
1.3: Tos 1.3 Ha tosido?
1.4: Expectoracin 1.4 Ha escupido?

1.5: Hemoptisis 1.5 Ha escupido con sangre?

2o. CIRCULATORIO

2.1: Palpitaciones 2.1 Ha sentido latir su corazn?

Como que se le sale?

2.2: EdemaAscitis 2.2. Se le han hinchado los pies?

Se le ha hinchado la barriga?
2.3: Sncopes y Lipotimias 2.3 Se ha desmayado? ; Ha perdido d
conocimiento?

2.4: Palidez o rubicundez segmentarias 2.4 Ha cambiado el color de su piel

en alguna parte del cuerpo?

2.5: Dolor de esfuerzo en las piernas 2.5 Al caminar, siente dolor en las
piernas?
 C U A D R O N o. 4-3

REVISION DE SISTEMAS

3o. APARATO DIGESTIVO

3.1: BOCA

Qu preguntar Cmo preguntar

3.1.4: Trastornos de la masticacin 3.1.1: Tiene alguna dificultad

para masticar?
3.1.2: Secrecin salival 3.1.2: Es normal la cantidad
de saliva?
3.1.3: Halitosis 3.1.3: Tiene mal aliento?

3.2: ESOFAGO

3.2.1: Disfagia 3.2.1: Siente alguna dificultad

al paso de los alimentos
de la boca al estmago?
3.2.2: Odinofagia 3.2.2: Le duele a lo que pasan
los alimentos? Le duele
al tragar?
3.2.3: Pirosis 3.2.3: Siente ardor en el pecho?
3.2.4: Regurgitacin 3.2.4: Se le regresan los ali
mentos a la boca? *
Ya estaban descompues
tos?

* 3.2.4: Es importante hacer notar que, para ser calificado de regurgitacin, el

alimento no debe haber llegado al estmago; es decir, se regres a la bo
ca desde el esfago.

contina.
..viene 3.3: ESTOMAGO Y DUODENO

3.3.1: Nusea 3.3.1: Ha tenido deseos de vo

mitar?
3.3.2: Vmito 3.3.2:; Ha vomitado?
3.3.3: Hematemesis 3.3.3: Ha vomitado con sangre
o como concho de caf?
3.3.4: Acidismo 3.3.4: Ha tenido la sensacin
de que est acida (amar
ga), la boca y por el pe
cho?
3.3.5: Aerofagia 3.3.5: Le ha dado deseos de
tragar aire o saliva a ca
da momento?
3.3.6: Eructos 3.3.6: Eructa Ud.?
3.3.7: Hipo 3.3.7: Tiene hipo?

3.4: YEYUNO, ILEON Y COLON

3.4.1: Diarrea 3.4.1: Cmo han sido las depo

siciones (orinas mayo
res-campo grande). Y
cuntas veces al da ha
hecho?
3.4.2: Estreimiento 3.4.2: Idem.
3.4.3: Melenas 3.4.3: Ha hecho deposiciones
con sangre? o negras co
mo el carbn o la brea?
3.4.4: Meteorismo (Distensin abdo 3.4.4: Se le ha hinchado el es
minal) tmago? Ha tenido mu
chos gases?
3.4.5: Caractersticas fsicas de las 3.4.5; Las deposiciones, de qu
heces color han sido? ; y el
olor? ; y la cantidad?

3.5: SIGMA, RECTO Y ANO

3.5.1: Tenesmo 3.5.1: A pesar de que ya ter

mina de hacer la deposi
cin, sigue con deseos
de volver a hacer?
contina.
-32-
...viene
3.6: HIGADO Y VIAS BILIARES

3.6.1: Ictericia 3.6.1: Se han puesto lo ojos o

la piel amarillos? Como
qu?
3.6.2: Acolia 3.6.2: La defecacin ha perdi
do el color? Se ha he
cho blanca?
3.6.3: Coluria 3.6.3: De qu color se ha he
cho la orina? Como qu?

3.7: BAZO

3.7.1: Pesantez en Hipocondrio iz 3.7.1: Alguna molestia en el

quierdo costado izquierdo?

CUADRO No. 4-4

REVISION DE SISTEMAS
4 .- APARATO UROGENITAL
4.1: URINARIO

Qu preguntar Cmo preguntar

4.1.1: Volumen urinario 4.4.1: Cunto ha orinado en las 24
horas?
4.1.2: Ritmo y Frecuencia urinarios 4.1.2: Cuntas veces orina durante el
da? y durante la noche?
4.1.3: Disuria 4.1.3: Tiene alguna dificultad para
orinar? Tiene ardor?
4.1.4: Tenesmo vesical 4.1.4: Despus que ha orinado le que
da todava el deseo de seguir
orinando?
4.1.5: Incontinencia 4.1.5: Se le va la orina?
4.1.6: Enuresis 4.1.6: Se le va la orina estando dor
mido?
contina...
 -33

ne
4.1.7 Caractersticas del chorro 4.1.7: El chorro es normal?, grueso?;
fuerte? y continuo?
4.1.8 Caractersticas fsicas de la 4.1.8: La orina es normal?. El color?.
orina Es transparente? . El olor ? .
Deja sedimento (concho)? Man
cha el recipiente o la ropa?

4.2: GENITAL MASCULINO

4.2.1 La libido 4.2.1: El apetito sexual es normal?

4.2.2 La potencia 4.2.2: La ereccin es normal?
4.2.3 Trastornos del acto sexual 4.2.3: Durante el acto sexual hay al
guna molestia?
4.2.4 Eyaculacin 4.2.4: La eyaculacin es normal?

4.3: GENITAL FEMENINO *

4.3.1 Menarquia 4.3.1: A qu edad se enferm la
lera. vez?.
4.3.2 Ritmo menstrual 4.3.2: Cada cuntos das se enfer-
. ma? Cuntos ,das Je dura?
4.3.3 Volumen 4.3.3: Qu cantidad se enferma.
Cuntos paos moja?
4.3.4 Otros caracteres fsicos de la 4.3.4: De qu color es la sangre?Tie-
menstruacin ne cogulos?
4.3.5 Secreciones 4.3.5: Le baja alguna secrecin?
4.3.6 Plurito Vulvar 4.3.6: Tiene comezn en las partes?
4.3.7 Dismenorrea 4.3.7: Tiene dolores durante la regla?
4.3.8 Trastornos en el acto sexual 4.3.8: Durante el acto sexual, hay al
guna molestia? El orgasmo es
normal?
4.3.9 Embarazos 4.3.9: Cuntos embarazos ha tenido?
4.3.10: Abortos 4.3.10: Ha tenido abortos (arrojos) ?
Cuntos?
4.3.11: Nmero de hijos 4.3.11: Cuntos hijos tiene? Hijos
muertos?
4.3.12: Menopausia 4.3.12: Menopausia (A qu edad dej
de enfermarse)?
contina,
-34-
..viene

4.4: MAMAS

4.4.1: Nudosidades 4.4.1: Le han salido bolas en los

senos?
4.4.2: Secreciones 4.4.2: Ha notado si le sale alguna se
crecin por los pezones?

* La historia gineco-obsttrica es de difcil separacin entre la Revisin de Sistemas

y la Historia Pasada, razn por la cual, se la puede incluir en uno u otro acpite.
Nosotros lo hemos hecho en la Revisin de Sistemas.

CUADRO N. 4-5

REVISION DE SISTEMAS
5 .- SISTEMAS ENDOCRINO, NERVIOSO Y LOCOMOTOR
5.1: ENDOCRINO

Qu preguntar Cmo preguntar

5.1.1: Cambios en el aspecto de la 5.1.1: Ha notado algn cambio en su

cara y cuerpo. cara o cuerpo?
5.1.2: Cambios en el color de la piel 5.1.2: Ha notado si su piel o su boca
y mucosas han cambiado de color o si se
han presentado manchas?
5.1.3: Pelo: Cantidad y disposicin 5.1.3: Ha notado algn cambio en el
pelo o barba o vellos del cuer
po?
5.1.4: Sudor 5.1.4: Ha notado algn cambio en la
cantidad de sudor?
5.1.5: Percepcin de la temperatura 5.1.5: Siente mucho fro o mucho
ambiental calor? Tolera bien el calor o
el fro
contina..
 -3 5 -
.viene

5.1.6: Temblores 5.1.6: Ha sentido temblor de alguna

parte de su cuerpo?
5.1.7: Contracturas musculares 5.1.7: Ha notado si algunos msculos
se le contraen?
5.1.8: Fuerza muscular 5.1.8: La fuerza de sus msculos si
gue siendo normal?
5.1.9: Sed 5.1.9: Tiene mucha sed?
5.1.10: Cambios cualitativos y cuan 5.1.10: Est comiendo igual que siem
titativos en la dieta pre?

5.2: NERVIOSO

5.2.1: Disestesias o Parestesias 5.2.1: En alguna parte de su cuerpo

ha sentido hormigueos o amor
tiguamiento o como que le que
mara o como que le cogiera la
corriente o como que se que
dara dormido?
5.2.2: Convulsiones 5.2.2: Ha tenido ataques?
5.2.3: Parlisis (Paresias) 5.2.3: Se ha paralizado alguna parte
de su cuerpo?
5.2.4: Trastornos de la conciencia 5.2.4: Ha perdido el conocimiento?
5.2.5: Sueo. 5.2.5: Duerme bien?
5.2.6: Memoria 5.2.6: Su memoria es normal?
Se acuerda bien de las cosas?
5.2.7: Cambios de Carcter 5.2.7: Cmo es su temperamento?
(Temperamento) Ha cambiado su manera de ser?

5.3: LOCOMOTOR

5.3.1: Tumefaccin articular 5.3.1: Se le han hinchado las coyun

turas?
5.3.2: Motilidad articular 5.3.2: Mueve bien todas las coyun
turas?
5.3.3: Ruidos articulares 5.3.3: Ha notado que al mover algu
na coyuntura le suena?
36 -

CUADRO No. 4-6

REVISION DE SISTEMAS
6 .- ORGANOS DE LOS SENTIDOS
6.1: APARATO OCULAR

Qu preguntar Cm o preguntar

6.1.1: Acuidad visual 6.1.1: Ve bien? Tanto de cerca co

mo de lejos?
6.1.2: Escotomas 6.1.2: En algn momento ve man
chas o luces?
6.1.3: Visin de colores 6.1.3: Distingue bien los colores?
6.1.4: Nictalopa 6.1.4: A qn hora del da ve mejor?
Qu tan bien ve ai atardecer o
al amanecer?
6.1.5: Ardor ocular 6.1.5: Le arde los ojos?
6.1.6: Lagrimeo 6.1.6: Le lagrimean mucho los ojos?

6.2: FARINGE

6.2.1: Ardor 6.2.1: Le arde la garganta?

6.2.2: Respiracin bucal. 6.2.2: Ud. respira bien por la nariz?

6.3: LARINGE

6.3.1: Cambios en la voz-Disfona 6.3.1: Ha cambiado su voz?

6.3.2: Carraspeo 6.3.2: Carraspea? Tiene alguna difi
cultad al hablar?

6.4: FOSAS NASALES Y SENOS PARANASALES

6.4.1: Obstruccin 6.4.1: Respira bien por la nariz?

6.4.2: Secreciones 6.4.2: Le sale algo por la nariz?
6.4.3: Epistaxis 6.4.3: Le. sale sngre por la nariz?
6.4.4: Olfacin 6.4.4: Percibe bien los olores?

6.5: APARATO AUDITIVO

6.5.1: Secreciones 6.5.1: Le sale alguna secrecin

por los odos?
6.5.2: Audicin 6.5.2: Oye bien?
6.5.3: Acfenos 6.5.3: Tiene zumbido de odos o al
gn otro ruido?
6.5.4: Vrtigo 6.5.4: Tiene mareos?

CAPITULO 5
HISTORIA PASADA 1 Muchas ocasiones, el paciente n puede
5.- HISTORIA PASADA.- Se llama tam
bin Antecedentes personales, e incluye un
perodo de tiempo que va desde el naci
miento hasta la presente fecha; y en el caso
de los nios se extiende ms aun, es decir,
a las condiciones de vida desde la concepcin.
Pretende obtener una visin completa de
toda la vida del paciente, tanto de sus en
fermedades, cuanto de sus condiciones de
vida normal; por eso se le suele dividir en
Historia Pasada Patolgica y en Historia
Pasada no Patolgica.
5.1: HISTORIA PASADA PATOLOGICA: Pre
tende extraer toda la informacin relaciona
da con las enfermedades del paciente. Pro
bablemente la mayora de ellas no tengan na
da que ver con la enfermedad actual, pero un
buen nmero talvez s. Por ejemplo: una
tosferina, sufrida a los dos aos de edad, qui
z nada tenga que ver en el joven que ahora
tiene 15 aos; pero un perodo de Fiebre
Reumtica sufrido a los 12 aos, tal vez sea la
causa primera que explica la Insuficiencia
Mitral que hoy, a los 22 aos, aqueja al pa
ciente en el cual est ya determinando una
Insuficiencia Cardaca.
Se debe preguntar en ella los nombres
de las enfermedades y no los nombres de
los sntomas. Claro que algunas veces el pa
ciente recuerda ms los sntomas o signos
que caracterizaron a la enfermedad, que el
nombre de ella; por ejemplo: recuerda bien
que estuvo amarillo (ictericia), pero ni si
quiera sabe que lo que tuvo fue una Hepa
titis viral; recuerda bien que orin con san
gre, pero no sabe que fue por Glomrulo
, Nefritis Aguda; etc. En estos casos no queda
: -ms remedio que aceptar el dato signolgico,
-3 7 -
pero su causa slo se puede intuir.
Como en todos los casos anteriores, la
anamnesis debe ser completa y ordenada.
identificar el nombre de la enfermedad y
pregunta Qu es eso? . Entonces el Mdico
se ve tentado a explicar los sntomas de esa
enfermedad con el objeto de obtener una
informacin adecuada, pero esto, creemos,
es un esfuerzo intil, pues dado el tiempo
transcurrido el resultado no es confiable.
Por otra parte, al preguntar si ha tenido tal
o cual enfermedad no siempre se encuentra
un sinnimo de uso popular, razn por la
cual hay que emplear el propio nombre
tcnico de la enfermedad. Por esta razn es
que, en esta parte de la Historia, no vamos a
usar en los cuadros la parte relacionada al
cmo preguntar, sino que al haber un sin
nimo popular, lo pondremos entre parntesis.
El cuadro No. 5^ 2, nos indica qu preguntar.
5.2: HISTORIA PASADA NO PATOLOGICA.
Se refiere ms bien a datos relacionados con
algunos hbitos que si bien pueden no ser
causa de enfermedad inmediata, sin embargo,
por su uso prolongado pueden llegar a serlo.
El cuadro No. 5-1, nos seala el qu y cmo
preguntar.
ALGUNAS CONSIDERACIONES A LOS
CUADROS Nros. 5-1 y 5-2.
1. Aunque hemos anotado las ms im
portantes preguntas que hacer, sin embargo,
no estn todas. De acuerdo con el caso,
habr que ahondar en uno u otro aspecto.
2 .- Es probable que el enfermo, sobre to
do adolorido, no colabore bien, porque no
encuentra mucha relacin entre lo que ya
pas y su situacin actual. El estudiante
debe en estos casos explicar al paciente la
razn de ser de dichas preguntas.
3. Los ejemplos que a continuacin va
mos a anotar, le permitirn comprender
 CUADRO No. 5- \
5.2.- HISTORIA PASADA NO PATOLOGICA-HABITOS
Qu preguntar Cmo preguntar
5.2.1: Alimentos. 5.2.1: Cmo es su comida ordinaria?
Descrbala. A qu horas co
me? Qu cantidad? Come aj,
muchos condimentos, cunto
de caf o t? .
5.2.2: Alcohol. 5.2.2: Bebe?. Cunto? Cada qu
tiempo? . Qu tipo de bebida
toma ms? . Desde hace qu
tiempo.
5.2.3: Tabaco. 5.2.3: Fuma?. Cuntos cigarrillos
diarios? . Cigarros? . Pipa?.
Desde hace qu tiempo?
5.2.4: Sedantes y otros medicamen 5.2.4: Toma medicamentos para los
tos. nervios? . Para dormir? .
Qu tipo de sedantes? Cun
to diariamente? Toma algn
otro tipo de medicamentos?
5.2.5: Drogas. 5.2.5: Consume alguna droga? Qu
tipo? Cunto? Cada qu tiem
po?
5.2.6: Sueo. 5.2.6: Duerme bien? Cuntas horas?.

desde ahora la razn que existe para recoger
dicha informacin:
La rubola sufrida por una mujer du
rante los dos primeros meses de embarazo,
puede dar origen a la embriopatia rubeo-
lar , (7,12, 23) que tiene diversas manifesta
ciones, desde el aborto hasta las malforma
ciones congnitas como la catarata congni-
ta, la sordera, algunas malformaciones carda
cas, retraso en el desarrollo funcional y or
gnico del feto. La difteria, puede ser ori
gen de cardiopatas. (2, 18, 37). Las pape
ras, en el pber o adulto, puede originar una
orquitis con raros casos de esterilidad.
(15, 25) Una hepatitis viral sufrida hace
aos y no bien curada, puede ser la causa
de una cirrosis heptica actual. (4, 35, 36).
Una ulcera pptica anterior, puede ex
plicar la obstruccin gstrica actual. Una di
sentera amebiana de hace varios meses pue
de explicar el abceso heptico de hoy. (5,17)
La glomrulo nefritis sufrida a los 8 a-
os de edad, puede explicar la Insuficiencia
renal a los 15 aos. La administracin de
 CUADRO No. 5-1

5.1: HISTORIA PASADA PATOLOGICA

QUE PREGUNTAR

5.1.1: Qu enfermedades ha tenido 5.1.6: Urinario

antes? a) Glomrulo Nefritis.
a) En la infancia. b) Pielonefritis.
b) En la escuela. c) Litiasis (clico renal).
c) En el colegio. d) Cistitis.
d) En el trabajo. e) Hematuria.
f) Infecciones agudas focales.
5.1.2: Infancia g) Ha tomado medicamentos
a) Sarampin. para los riones? (Fenace-
b) >Viruela. tina, sulfas, Nitrofuranos).
c) Varicela.
d) Escarlatina. 5.1.7: Genital Masculino
e) Rubola. a) Sfilis (Chancro).
f) Tosferina. b) Blenorragia.
g) Difteria. c) Tricomoniasis.
h) Paperas. 5.1.8: Genital Femenino
i) Hepatitis. a) Sfilis.
j) Fiebre tifoidea, b) Blenorragia.
k) Fiebre Reumtica. c) Tricomoniasis.
1) Vacunas recibidas. d) Micosis (Hongos)
5.1.3: Respiratorio f) Medicamentos en Embarazo.
a) Gripes frecuentes. g) Anticonceptivos.
b) Epistaxis repetidas. 5.1.9: Sistema Nervioso
c) Amigdalitis aguda. a) Embarazos accidentados.
d) Bronquitis. b) Corea.
e) Neumonas. (Pulmonas) c) Meningitis.
f) Tuberculosis. d) Encefalitis.
g) Hemoptisis. e) Convulsiones.
h) Asma Bronquial. f) Prdidas del conocimiento.
5.1.4: Circulatorio 5.1.10: Aparato Locomotor y Metabo
a) Angina de Pecho. lismo
b) Infarto de Miocardio. a) Focos spticos.
(Ataque al corazn). b) Enfermedad de las coyun
c) Hipertensin Arterial. turas.
(Tensin arterial alta). c) Colitis crnica.
d) Sfilis, d) Gota.
e) Tom alguna vez medica- e) Diabetes Mellitus.
contina..
-40-
...viene
mentos para el corazn,
(coronario dilatadores, Di-
gitlicos, diurticos, etc.).
5.1.5: Digestivo
a) Gastritis.
b) Ulcera pptica.
c) Hematemesis Melenas.
d) Entero-colitis (Disenteras
Diarreas).
e) Parasitosis (Bichos)
f) Alergias a alimentos o me
dicamentos.
g) Ictericia.
Fenacetina para calmar los dolores padecidos
hace un mes, explican el dao renal de hoy.
La sfilis adquirida a los 18 aos, es la
causa de la tabes dorsal del paciente a los 45
aos de edad. Los medicamentos tomados
durante los primeros meses de embarazo tai-
vez son la causa de las malformaciones con-
gnitas del nio.
La tuberculosis pulmonar de hace diez
aos, puede ser la causa del cor pulmonale
crnico actual. El asma bronquial sufrido du
rante muchos aos es la causa del enfisema
pulmonar actual. La hipertensin arterial que
ya dura aos, puede determinar la cardiopa
ta hipertensiva y la insuficiencia cardaca
de este momento.
Las convulsiones actuales son la con
secuencia del traumatismo craneal de hace
varios meses. La fiebre reumtica de hoy,
es la consecuencia de la amigdalitis aguda
sufrida hace 4 semanas. Los dolores neurl
gicos actuales son la consecuencia de la dia
betes mellitus que viene sufriendo desde ha
ce varios aos. (30) Un tomador cr
f)Hipertiroidismo.
g)Climaterio.
h)Neuropatas,
j)Hemofilia.
k)Traumatismos: Fracturas.
Luxaciones.
5.1.11: Sangre y Organos Hemato Po-
yticos
a) Ingesta de Medicamentos.
b) Administracin de produc
tos radioactivos.
c) Tumores malignos.
5.1.12: Ha sido Ud. operado alguna
vez? De qu? Cundo?
nico de aspirina puede adolecer hoy de san
grado del estmago. (6, 10) Al paciente
que se le trat su hipertiroidismo con yodo
radioactivo, puede producirle al cabo de un
tiempo, hipotiroidismo. (19, 24) El enfer
mo que, intervenido quirrgicamente en el
abdomen, hace varios aos, puede hoy pre
sentar una oclusin intestinal. (29).
Los hbitos de una persona pueden
causar mucho dao en determinado momen
to; por ejemplo: Una dieta rica en grasas
animales, facilita el aumento del coleste
rol sanguneo, y ste la ateroesclerosis.
El exceso de aporte calrico conduce a la
obesidad. (1,28) El caf, bebidas de cola y
cigarrillo aumentan la frecuencia de la lcera
duodenal. (9,11) Es muy conocido que el
alcoholismo crnico puede conducir a la
cirrosis (22, 26, 31); y el alcoholismo agu
do a un estado de coma. El tabaco, cada
vez ms es acusado de ser causante del Ca.
broncgeno (13), pero tambin de ser un
coadyuvante importante para la presenta
cin de la cardiopata coronaria ateroes-
clertica. (14, 20, 32, 33) Los sedantes
pueden producir estados depresivos severos,
(21) y casi todos los medicamentos produ
cen efectos secundarios desagradables, ms
o menos importantes; todo el mundo sabe
que los anticonceptivos pueden causar nu
seas, vmitos, desarreglos intestinales, tenden
cia a engordar, importantes cambios de ca
rcter, cloasma, trastornos vasculares y de la
coagulacin de la sangre. (3, 8,16,27, 34).
En fin, los ejemplos pueden mul
tiplicarse mucho ms, pero, por el momen
to, basta para que el alumno encuentre al
gn significado a este acpite de la anamne
sis. Ya llegar el instante, en la clnica,
cuando al estudiar las enfermedades encon
trar ms razones de til aplicacin.
4. Claro que cuando ya tenga una im
presin diagnstica, el interrogatorio de es
ta parte debe centrarse ms en los aparatos
o sistemas que ms interesen al caso.
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37. Wesselhoeft, C.: New England J. Med., 223:
57, 1940.
CAPITULO 6
>
HISTORIA FAM ILIAR Y SOCIAL
6 - HISTORIA FAMILIAR Y SOCIAL . -
Tiene por objeto recoger informacin so
bre la Historia patolgica de la familia y
sobre el ambiente socio econmico en que
se sita el paciente. Segn analizaremos
a su tiempo, observaremos como de las
conclusiones que se obtengan saldr va
liosa informacin para explicar muchas co
sas de la enfermedad actual, para definir
sobre la aplicabilidad de determinadas con
ductas teraputicas, y aun para ajustar de
terminados pronsticos.
Esta es una parte del interrogatorio
en el que la intencin del mdico puede
estar muy dirigida a extraer del paciente
slo la informacin necesaria para el caso
concreto que tiene entre manos, es decir,
se supone que ya ha habido un proceso
de anlisis previo sobre los datos anterior
mente obtenidos y ha. elaborado alguna
hiptesis, aunque sea muy preliminar, so
bre la enfermedad; por eso es que una
pregunta general muy valiosa puede ser:
Algn familiar suyo ha tenido la enferme
dad que Ud. tiene?. Sin embargo, en

muchos casos no es posible establecer es
to tan directamente y el mdico tiene
que preguntar concretamente sobre algunas
enfermedades. Por otra parte, cierto es
que interesan ms las enfermedades de los
familiares en primero y segundo grado de
c o n sa n g u in id a d , pero para muchas enfer
m ed a d es hereditarias quizs sea necesario
extenderse a varias generaciones atrs.
En todo caso, para el estudiante que
empieza a conocer la anamnesis, creemos
que le es til tener desde ya una idea clara
y ms o menos completa sobre lo que
hay que' preguntar y el cmo hacerlo.
A dem s nos parece muy conveniente se
parar esta parte de la Historia Clnica en
dos subtemas, a saber: 6.1: Historia o
Antecedentes Patolgicos Familiares; y
^6.2: Historia Social, que buscar espec
ficamente datos sobre las condiciones so
cio-econmicas del paciente. Como en
el primero la mayora de veces tendremos
que usar los nombres tcnicos, haremos
un listado slo de lo que hay que' pregun
tar, y, cuando sea necesario, el cmo
preguntar.
ALGUNAS CONSIDERACIONES A LOS
CUADROS No. 6-1 y 6-2
1.- Insistimos en que los Antecedentes
Patolgicos Familiares pueden no pregun
tarse todos, sino los dirigidos al caso.
2. El cuadro slo rene los anteceden
tes que se usan ms frecuentemente. De
hecho, la clnica le ensear muchas otras
cosas que preguntar.
3. Hemos sealado casos en que la trans
misin hereditaria es reconocida, como:
La ceguera a los colores (2), la diabetes
meliitus (6, 9), la epilepsia esencial (15,16),
la jaqueca (5, 8). Otras en las cua
les la herencia no es un hecho compro
bado, pero se demuestra cierta disposi
cin familiar, como: la hipertensin ar
-4 3 -
terial (10, 17), la cardiopata isqumica
(19, 20) (angina de pecho, infarto de mio
cardio), el Ca. y el ulcus gstrico (5, 12 ,
14), la litiasis biliar (4, 11), los acciden
tes cerebrovasculares (hemorragia cerebral ,
trombosis cerebral) , la gota (18) y la
fiebre reumtica (13). Hemos menciona
do otras que aunque son congnitas, sin
embargo, no son hereditarias, como: las
producidas por infecciones maternas; to
ma de drogas, uso de hormonas sexuales
(3, 22) o exposicin a las radiaciones ioni
zantes de la madre durante el embarazo
que explican muchas malformaciones con
gnitas (21). Cuenta mucho tambin la
edad de la madre al nacimiento del hijo,
para explicar dichas malformaciones. En
otros casos cuenta el antecedente pato
lgico familiar para explicar algunas infec
ciones directas, como la Tb. pulmonar.
4. En relacin a la Historia Social es con
veniente tener presente que siendo una eta
pa que analiza datos que suelen ser consi
derados como personales para el enfermo
y de poco uso para la medicina, el paciente
puede mostrarse un tanto renuente, razn
por la cual es conveniente ser delicado y
tal vez diferir para otro momento ms
oportuno.
5. En todo caso, tngase .en cuenta que
todos los datos son importantes, por ejem
plo: Las relaciones ntrafamiliares pueden
explicar la patologa psicosomtica (neuro
sis, depresiones, cefaleas, algunas disneas o
trastornos circulatorios o cuadros diarreicos,
etc.). Igual sucede con los desajustes eco
nmicos o en el trabajo o con las amista
des.
Los trastornos econmicos que pro
duce la enfermedad puede afectar incluso
al tratamiento de la misma enfermedad;
hecho muy frecuente que explica que mu
chos pacientes se agraven y aun fallezcan
-44-

CUADRO No. 6 - 1
6 - HISTORIA FAMILIAR Y SOCIAL
6.1: ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES
Qu preguntar
6.1.1: Son sanos sus padres, herma 6.1.3.4: Urinario
nos, abuelos, tos, primos, es a) Glomrulonefritis.
posa (> hijos? . Si alguno de b) Pielonefritis.
ellos ha fallecido, hay que c) Litiasis Urinaria.
preguntar de qu muri? . d) Rifn Poliqustico.
6.1.2: . Alguno de sus familiares ha 6.1.3.5: Aparato Genital
tenido la enfermedad que Ud. a) Sfilis de los padres.
tiene?. b) Fibromas uterinos enla
6.1.3: Alguno de sus familiares ha madre.
estado enfermo de: 6.1.3.6: Aparato Ocular
6.1.3.1 Respiratorio a) Miopa Presbicia.
a) Tuberculosis (Tratado b) Ceguera a colores.
en ex. LEA? ). c) Embriopas.
b) Ca. Broncgeno. d) Colobomas.
c) Asma-Alergias. e) Queratocono.

6.1.3.2: Circulatorio 6.1.3.7: Endocrino

a) Infecciones maternas: a) Diabetes Mellitus.
(Rubola, Gripe). b) Ca. de Tiroides.
b) Drogas durante el emba c) Edad de la madre al na
razo o lactancia. cer el hijo.
c) Hormonas sexuales o fo- 6.1.3.8: Nervioso
liculnicas. a) Accidentes cerebrovas-
d) Rx. Durante el 1er. tri culares:
mestre de embarazo. (Trombosis, embolia ce
e) Cardiopata isqumica rebral).
(Angina de pecho - b) Ateroesclerosis Cerebral.
Infarto de Miocardio). c) Epilepsia esencial.
0 Hipertensin Arterial. d) Ataxia cerebelosa here
6.1.3.3: Digestivo ditaria.
a) Ca. e) Jaqueca.
b) Ulcus. f) Afecciones psiquitricas
c) Litiasis biliar. hereditarias.
6.1.3.9: Aparato Locomotor
a) Gota.
b) Poliartritis Crnica.
c) Fiebre Reumtica.
 -45 -

CUADRO No. 6-2

6 .- HISTORIA FAMILIAR Y SOCIAL

6.2: HISTORIA SOCIAL

Qu preguntar Cmo preguntar

6.2.1: Aos de matrimonio. 6.2.1: Cuntos aos de casado?
6.2.2: Nmero de hijos. 6.2.2: Cuntos hijos tiene?
6.2.3: Relaciones intrafamiliares. 6.2.3: Se lleva bien con su esposo/a,
hijos, parientes polticos?
6.2.4: Habitacin. 6.2.4: Cunteme de la casa en que
vive.
a) Propiedad. a) Es suya?
b) Tipo de construccin. b) Pe qu est hecha?
Adobe?, cemento arma
do?
c) Nmero de habitaciones. c) Cuntos cuartos ocu
pa y cuantas personas vi
ven all.
d) Servicios bsicos. d) Tiene cuarto de bao?
luz, agua, alcantarillado?
e) Animales domsticos. e) Tiene animales que vi
ven en la casa?
6.2.5: Ingresos econmicos familiares. 6.2.5: Con cunto de dinero se man
tiene la familia? Cunto gana
Ud. y su familia.
Estando Ud. enfermo qu su
cede con los ingresos de la
familia?
6.2.6: Trabajo u ocupacin, 6.2.6: Ahora cunteme de su trabajo.
a) Tipo de trabajo. a) Descrbalo como es, que'
hace?
b) Relaciones con los com b) Se lleva bien con sus com
paeros. paeros de trabajo?
c) Grado de adaptacin al c) Le gusta su trabajo?
trabajo.
d) Trabajos anteriores. d) Ha trabajado en otras par-
tes?
-46-
al no poder disponer de los recursos ne
cesarios para satisfacer las exigencias te
raputicas. Esto en muchos casos obli
ga al mdico a replantear sus conductas
diagnsticas y de tratamiento.
Por estas razones debe conocer el es
tado econmico de su paciente para saber
si su receta va a surtir el efecto deseado o
slo se va a quedar como papel escri
to, aunque su contendio fuera muy sabio.
La existencia de servicios higinicos
bsicos salta a la vista: es fundamen
tal para el mantenimiento de su buena
salud, y su falta puede explicar mucho
del estado patolgico del paciente, y por
sencillo no vamos a insistir en ello. Las
piezas de la habitacin pueden tener espe
cial significado en cuanto se refiere, por
ejemplo: a la humedad, temperatura, aire
ambiental, corrientes de viento, etc. que son
los factores que inciden en la presenta
cin y evolucin de muchas enfermedades
respiratorias (bronquitis, asma bronquial,
neumonas, gripes frecuentes, sinusitis, etc.),
o de las articulaciones, como la artritis
reumatoidea, osteoartritis, etc.
La presencia de animales domsticos,
aparte de que pueden dar una idea del
nivel higinico en que vive el enfermo,
puede explicar la presencia de muchas a-
fecciones parasitarias como las pediculosis
capitis y corporis, o hasta las infestacio
nes intestinales por toxocara canis; y o-
tras de otro tipo como las reacciones alrgicas
a la lana de algunos animales.
En fin, el conocimiento de la Historia
Social del enfermo nos da mucho margen
para conocerle mejor y para ofrecerle un
trato ms humano, para considerarle una
persona y no un caso ; para procurarle me
dios teraputicos y diagnsticos ajustados a
su realidad; para consejos especiales rela
cionados con su enfermedad, y generales
en accin de prctica de la Educaci|-'
para la Salud que todo mdico debe reald
zarla, y para muchos otros fines que el con
tacto directo con el paciente le ir ofre.;
ciendo al estudiante.
CONSIDERACIONES FINALES SOBRELA
ANAMNESIS:
1. Luego de la lectura de toda esta
parte del libro es muy probable que en Ud.
haya quedado la inquietud de si todava
hay algo ms qu preguntar. En efecto,
nosotros le contestamos que s; que hay
mucho ms. Por esto es que todos los
semilogos estn de acuerdo en que la imam,
nesis no se acaba de aprender nunca y que
cada da pueden aparecer nuevas cosas que
preguntar a los pacientes. Pero no se preo
cupe mucho por ello, ya ir aprendiendo mu
cho ms, pero poco a poco; y si Ud. ya es
capaz de hacer una anamnesis como la que
le ha recomendado este texto, entonces
ya puede estar seguro de que lo que falta
le ser mucho ms accesible. f
*i
2. No se olvide, insistimos otra vez, que I
la anamnesis especial de cada sntoma o sig- j
no lo encuentra en el captulo correspon- >
diente. j
3. Hasta ahora no hemos dicho que hay j
que anotar en el expediente clnico, ni
como hay que hacerlo. \
Pues bien, en primer lugar, Ud. slo
debe anotar los datos positivos. Es una
lstima que las Historias Clnicas de los alum
nos estn cuajadas de datos intiles que lo
nico que hacen es quitar el tiempo y
dificultar el anlisis. En segundo lugar, el
lenguaje que usa debe ser tcnico-mdico y
el menos abundante posible, es decir, Ud.
debe reportar mucha informacin en pocas
palabras.
4. Es muy conveniente, para facilitar el
anlisis, terminar con un resumen en el que
w -47 -
slo constarn los datos tiles para el diag
nstico. Per est0 supone ya una seleccin
a luz de la Fisiopatologia y de la Semiolo
ga, lo cual ir aprendiendo a lo largo del
p ero d o lectivo correspondiente.
5 _ Es Ud. ya capaz de hacer una buena
anamnesis en base a los objetivos propues
tos en el Plan para el aprendizaje de la
Anamnesis, de la pg. No. 4 ?.
Si aun no es capaz, entonces regrese
a la parte que le hace falta y perfeccinela ;
y cada vez que quiera evaluarse as mismo,
hgalo en relacin a los objetivos.
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-48-
3
EXAMEN FISICO GENERAL

CUADRO n i

PLAN GENERAL PARA EL APRENDIZAJE DEL EXAMEN FISICO

1. Objetivos: Al trmino del proceso de enseanza aprendizaje, el alumno de
ber' ser capaz de:
1.1: Enumerar lo que hay qu examinar y describir cmo hacerlo, en rela
cin a todos y cada uno de los sistemas, aparatos y rganos y refirindose a los
cuatro tiempos clsicos del examen fsico.
1.2: Examinar correctamente al paciente, de acuerdo con las tcnicas acep
tadas para cada uno de los cuatro tiempos clsicos.
1.3: Describir correctamente, usando terminologa tcnica, lo percibido en
los tiempos clsicos del examen fsico.
2. Contenidos. Corresponden al qu examinar y cmo examinar (Semiotecnia)
Claro que tambin aqu, igual que en la anamnesis, el para qu examinar es la
razn de ser de todo el estudio, pero para sto se necesita el conocimiento de
la Fisiopatologa y la Semiologa lo cual rebasa las intenciones de esta obra.
Obviamente que para aclarar los conceptos, abundaremos en ejemplos en los
cuales las disciplinas mdicas antes anotadas se dejarn "entrever".
3 .- Metodologa y Actividades.- Se recomienda:
3.1: Repeticin individual del qu examinar y del cmo examinar (Soporte
terico)
3.2: Trabajando en gruposvolver a hacer lo de 3.1.
3.3: Practicar el cmo examinar, (La tcnica del examen), en personas sanas;
por ejemplo, en los propios compaeros, naturalmente lo que es posible.
3.4: Examinar a los enfermos.
3.5: Anotar en trminos tcnicos, slo los datos positivos.

4. Recursos:
4.1: Personas sanas dispuestas a dejarse examinar.
4.2: Enfermos portadores de la patologa en cuestin.
4.3: Equipo mdico necesario para cada caso.
4.4: Elementos audiovisuales.
4.5: Bibliografa.

contina..
 - 4 9 -

..viene
5 .- Evaluacin: Proponemos nicamente sugerencias para la Autoevaluadn del
alumno, puesto que el respectivo profesor disear las pruebas que considere
necesarias para evaluar a sus discpulos.
El estudiante puede evaluarse a si mismo a la luz de los objetivos propuestos y
ajustndose a las tcnicas descritas en los contenidos. Si luego de autoevaluar-
se considera que aun no es capaz de realizar lo que los objetivos le han seala
do, el nico camino que le queda es repetir la experiencia de aprendizaje, pero
tomando conciencia de todos y cada uno de los pasos que 1a tcnica le ha da
do. Tenga presente que para muchos aspectos del examen fsico es necesario,
que junto al conocimiento terico, se desarrllen aptitudes psicomotrices y
afectivas que le permitirn perfeccionar el mtodo; pero esto no lo va a conse
guir de la noche a la maana, necesitar repetir varias veces y matizar el nuevo
intentp con paciencia y constancia. Al final, Ud. podr hacerlo, igual que ha
podido cualquier otro mdico. Slo le pedimos tomar en cuenta que debe
llegar a desarrollar BUENOS HABITOS de examen, para lo cual es indispen
sable repetir las experiencias de aprendizaje una y otra vez y sin defectos.

Nota: A lo largo de la descripcin del examen fsico, iremos precisando detalles

del Plan para el Aprendizaje, adaptado a cada ckcunstancia.

PRINCIPIOS G E N E R A L E S.- Una vez remos segn hemos venido anuncindolo

que hemos realizado la anamnesis debemos
pasar a hacer*, el Examen Fsico total del
enfermo, para lo cual es recomendable ha
cerlo regin por regin (cabeza, cuello,
trax, abdomen y miembros). Pero, como
las visceras de muchos sistemas se encuen
tran ubicados en diferentes regiones, es con
veniente luego hacer el examen fsico es
pecial de todos los sistemas, detenindose
ms en el que se supone es el afectado.
Por esto es que nosotros describimos el
examen fsico de un sistema cuando llega
mos a la regin ms representativa de dicho
sistema. Por ejemplo: En el examen de
trax lo haremos tambin de los aparatos res
piratorio y circulatorio; en el abdomen, lo
haremos del aparato digestivo; etc.
Por otra parte, creemos muy til re
cordar en cada sistema y aparato, la anam
nesis especial de cada sntoma, y as lo ha
antes. Con lo cual habremos integrado en
una unidad funcional a los dos grandes
tiempos del Examen Mdico, es decir: la
anamnesis y el examen fsico.
En relacin al examen fsico, nos
atendremos a los cuatro tiempos clsicos,
es decir: Inspeccin, Palpacin, Percusin y
Auscultacin.
3 J Pero antes de realizar el examen regio
nal es indispensable tomar conciencia del
Estado General del enfermo, examinando el
Pulso, la Tensin Arterial, la Temperatura y
el nmero de respiraciones, que son partes
fundamentales de un examen completo,
ms todava si se trata de un caso de
urgencia en el cual, lo ms importante, es la
vida del paciente. Adems debe determinar
se tambin la Talla, el Peso, el Estado Cons
titucional, que junto con lo anteriormente
anotado entra en el Examen Fsico General.
-50-

CAPITULO 7

EL PULSO
DEFINICION: Es la sensacin de expan
sin de la arteria que se siente al presionarla
ligeramente con los pulpejos de los dedos.
QUE EXAMINAR: El mdico debe ir ms
all de la frecuencia y poner atencin
adems en el ritmo, amplitud y en las ca
ractersticas de la pared arterial.
La frecuencia, es decir, el.nmero de latidos
que- percibe en un minuto, y que normal
mente vara entre 60 y 100.
El ritmo, o sea, el espacio de tiempo que
separa un latido de otro. Normalmente es
regular. Fig. 7-1.
La amplitud, es la magnitud y fuerza con
que se expande la pared arterial. Si bien
grficamente es fcil identificar muchas va
riaciones de lo normal, sin embargo, la
Fig. 7-1 Pulso de ritm o regular
amplitud normal slo se la reconoce despus
de palpar a varias personas normales, y su
apreciacin es subjetiva.
Las caractersticas de la pared arterial, es
decir, su consistencia y regularidad. Normal
mente son de consistencia elstica y sin irre
gularidades ni en su forma ni consistencia,
en las personas jvenes y en los nios.
COMO EXAMINAR. La tcnica clsica
puede observarse en la Fig. 7-2. Sin embargo,
debe tomarse en cuenta que la palpacin
adecuada es suave y con los tres dedos me
dios simultneamente; esto permite adems
reconocer como recorre el pulso desde el
dedo que est en situacin proximal y el
distal, es decir, sirve para detectar la velo
cidad del pulso.

CUADRO IV

PLAN PARA EL APRENDIZAJE DEL PULSO

1. Objetivos: Luego del estudio, el alumno deber ser capaz de:
1.1: Enumerar lo que hay qu examinar en el pulso.
1.2: Palpar los latidos en las arterias superficiales del cuerpo.
1.3: Describir las caractersticas encontradas.
1.4: Interpretar los datos obtenidos.
2. Contenidos: Corresponde a lo que hay que examinar y al cmo hacerlo.
Para interpretar los datos acudiremos a las variaciones ms frecuentes.
3 .- Actividades: Examinar el pulso en personas sanas y enfermas, aplicando las
tcnicas adecuadas.
4. Recursos: Personas sanas y enfermas.
 -5 1 -

Aunque el sitio ms usado es el de la

arteria radial (Pulso radial), sin embargo, se
debe examinar tambin el pulso carotideo,
femoral, poplteo, tibial posterior y pedio,
de acuerdo a lo que nos ensea la Fig. 7-3.
Claro que si Ud. quiere puede buscarlos tam
bin en la temporal, facial, subclavia, hu
meral, etc., pero los ms estudiados son los
anotados en primer lugar. Adems siempre
debe examinarse el pulso en las arterias si
mtricas con el objeto de establecer si hay
o no diferencias que a la hora del anlisis
pueden ser muy valiosas.
Desde ahora queremos hacer notar que
alguna vez el examinador puede percibir sus
propios latidos y atribuirlos al paciente; pa
ra diferenciarlos debe, con la otra mano,
examinar su propio latido radial. Este fen
meno puede observarse cuando el latido del
examinado no es muy accesible por el gro
sor de las paredes que cubren a la arteria,
o porque es muy dbil, segn veremos ms
adelante.
VARIACIONES MAS FRECUENTES.- Si se tie
ne en cuenta que el pulso se debe a las on
das sonoras producidas por el choque de la
sangre que sale del ventrculo izquierdo con
tra la que ya estaba antes en la aorta y trans Fig. 7-3 Toma del pulso: A )'C arotideo.
B) Poplteo. C) Pedio
mitidas por sta a lo largo de sus paredes, (13)
se comprender que en el pulso intervienen
varios factores, a saber: el corazn, e | vo
lumen sanguneo y las condiciones de la pa-
-52-
red arterial.' Cualquier variacin en la fisio
loga de estos factores es capaz de modificar
las caractersticas del pulso.
Frecuencia. Depende de la contraccin
ventricular y casi siempre es igual a la del
corazn, excepto en aquellos casos de arrit
mia con contracciones ventriculares debiles
que no alcanzan a expulsar su contenido,
como en la Fibrilacin Auricular. (6).
Su aumento, cuando es ms de 100 se
llama taquiesfigmia, y su disminucin, bra-
diesfigmia. Las causas que las determinan
estn ntimamente ligadas a la taquicardia y
a la bradicardia respectivamente, y a ellas
existe la misma diferencia de tiempo que
nos referiremos en el captulo correspon
entre el primero y tercer latidos normales.
diente al corazn. Sin embargo, desde hoy
anotaremos algunos ejemplos clsicos causan Otra arritmia frecuente en los enfermos
tes de taquiesfigmia, como las emociones, que estn tomando demasiado digital es el
el ejercicio y en general todas las hipersim- del pulso bigeminado (10, 14), Fig. 7-6, en
paticotonas; en la mayora de las fiebres, en el cual se suceden dos latidos seguidos, luego
las anemias agudas y durante la inspiracin. una pausa larga y otra vez dos latidos segui
Suelen ser causa de bradiesfigmia (7): el re dos.
poso, los bloqueos cardacos, la hiperestimu- Amplitud. Depende de la magnitud de la
lacin del Vago, la Hipertensin endocraneal, tensin arterial diferencial (9). Por esto es
la espiracin. que en la insuficiencia artica suele ser muy
amplio (2), Fig. 7-7, mientras que en la
Ritmo. Igual que la frecuencia, depende
estenosis artica es de amplitud reducida
totalmente del corazn, al cual suele seguir
en sus variaciones, y por eso lo estudiaremos
con detalle en el captulo de las arritmias.
Sin embargo, hoy sealaremos que el pulso
irregular ms frecuente-es el de Fibrilacin
Auricular (8) en la que es completamente
arrtmico, Fig. 74, y que el estudiante lo
puede reconocer fcilmente. Otra arritmia
Fig. 7-6 Pulso bigeminado
frecuente es la producida por los extrassto-
les, o contracciones prematuras, Fig. 7-5,
en las que a un latido normal le sigue luego
de breve pausa, un latido, prematuro, luego
una pausa ms prolongada (pausa compensa
dora) y por ltimo un latido^eijraco. La
figura nos demuestra que laLsifl4 de las
dos pausas es igual & 405 pausas normales, Fig. 7-7 Pulso amplio o de Corrigan en la Insu
es decir, que entre^M t*> w 0ttpr latidos ficiencia Artica

(3 11, 15); igual que en la estenosis mitral
( 5). T a m b i n se palpan pulsos amplios en
todos los casos de eretismo cardiovascular,
com o en la hipertensin arterial sistlica, en
el hipertiroidismo, en la anemia y en las
em o cio n es. Disminuciones notables se obser
van en el shock, en las hipovolemias.
Caractersticas de la pared arterial: lo
ms frecuente dentro de la patologa es
observar una pared arterial dura, sinuosa e
irregular en la arterioesclerosis (12) y en
la hipertensin arterial esencial, que muchas
veces van asociadas; en algunas ocasiones, la
dureza del pulso depende ms del aumento
de la T.A. que de las caractersticas de la
pared. (1,4).
Muchos otros cambios de las caracte
rsticas del pulso, iremos conocindoles a lo
largo del texto.
B IB L IO G R A F IA
1. Bello, C.T., Sevy, R.W., y Harakal, C.:
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367, 1961.
CAPITULO 8
LA T E N SIO N A R T E R IA L (T .A .)
DEFINICION: La Fisiologa nos dice que
la Tensin Arterial es la consecuencia de la
fuerza ejercida por la sangre contra cualquier
rea de la pared vascular. Cuando .decimos
que la presin en un vaso es de 50 mm. de
Hg., ello significa que la fuerza ejercida
bastara para elevar una columna standar de
mercurio a 50 mm.; si la presin fuera de
100 m.m. Hg., bastara para elevar la colum
na de mercurio a 100 m.m. (Guyton).
FACTORES QUE DETERMINAN LA T.A.:
Es indispensable tenerlos presentes para
poder explicar su comportamiento fisiolgi
co y sus modificaciones fisiopatolgicas.
Sabemos por la Fisiologa, que la T. A.
es el producto del Gasto Cardaco por la Re
sistencia Perifrica:
-5 4 -

CUADRO V
PLAN PARA EL APRENDIZAJE DE LA T.A.
1. Objetivos: Al trmino del proceso de enseanza-aprendizaje, el estudiante
deber ser capaz de:
1.1: Definir lo que es la T.A.
1.2: Enumerar los factores que determinan la T.A.
1.3: Describk las tcnicas ms usadas en clnica, para tomar la T.A
1.4: Tomar la T.A. en miembros superiores e inferiores.
1.5: Reconocer si las cifras encontradas corresponden a un estado de Nor-
motensin, Hipertensin o Hipotensin Arterial.
2. Contenidos: Corresponden al qu examinar y al cmo examinar. Sobre el
para qu examinar (Variaciones patolgicas de la T.A.), daremos por el mo
mento slo unos ejemplos, luego, en el captulo del aparato Cardiovascular se
completar el estudio.
3. Metodologay Actividades.
3.1.: Repetir varias veces la definicin, los factores que la determinan y as tc
nicas para tomar la Tensin Arterial.
3.2: Tomar la T.A. en personas sanas de diferente edad, en los miembros su
periores e inferiores, en reposo y en ejercicio, acostadas, sentadas y de
pie.
3.3: Tomar la T.A. en personas con patologa de la T.A. y del ritmo cardiaco
3.4: Interpretar las cifras encontradas.
4. Recursos:
4.1: Tensimetro.
4.2: Fonendoscopio.
4.3: Personas sanas y enfermas.
4.4: Bibliografa.

T. A. = GC x R.P.
Pues bien, todo lo que haga variar
cualquiera de los factores del segundo miem
bro de la ecuacin, modificar las cifras de la
T.A. Si se tiene en cuenta que el gasto
cardaco es el producto del volumen sistlico
por la frecuencia cardaca (GC VS x FC),
entonces se comprender que el corazn es
uno de los responsables fundamentales. Por
otra parte, en la resistencia perifrica inter-

vienen diversos factores, como: el estado de
constriccin o dilatacin de los vasos arte
riales y el grosor y elasticidad de sus paredes;
el volumen sanguneo circulante y la visco
sidad de la sangre. En consecuencia, cuan
do tomamos la T.A., estamos efectuando un
examen que se constituye en una especie
de sntesis del estado funcional del aparato
cardiovascular, puesto que la T.A. mxima
nos habla de la intervencin del corazn, y
la T.A. mnima nos refleja el estado de la
resistencia perifrica.
QUE EXAMINAR: Para tomar la T.A., el
mdico debe tener la suficiente informacin
terica sobre ef significado de las cifras de
la T.A. y de sus variaciones fisiolgicas y pa
tolgicas, con el objeto de que pueda dife
renciarlas unas de otras y evitar de esta ma
nera falsas interpretaciones que puedan lle
var a conclusiones equivocadas.
La T.A. normal: no existe un acuerdo
general sobre las cifras normales de la T.A.
en el adulto, pero desde un punto de vista
prctico es bueno tener las cifras de 110/70
como normales, y que todo lo que est
encima de 140/90 ya es patolgico, en los
nios suele encontrarse tensiones arteriales-
ms bajas, pero ya a los 12 aos alcanzan
las del adulto. La regla antigua de que la
T.A. normal de una persona es igual a
100 + su edad, debe desecharse, pues muchas
personas normales, an de ms de 70 aos,
tienen tensiones inferiores a 140/90.
Las tensiones registradas en los dos
brazos o las dos piernas suelen ser iguales
entre los miembros simtricos o las diferen
cias no deben sobrepasar de 20 m.m. Hg.,
para la sistlica y 10 m.m. Hg., para la dias-
tlica (3). En los miembros inferiores
suelen ser ligeramente ms alta que en
los superiores, pero debido al grosor de las
partes blandas.
Las emociones y el esfuerzo fsico ha
-55-
cen subir especialmente la sistlica. (2) Es
ms baja en la maana, antes de levantarse;
en el decbito dorsal y en el reposo en gene
ral. Sube de 10 a 20 m.m. Hg., en la po
sicin sentada y de pie. Las variaciones fi
siolgicas de la diastlica suelen seguir de
manera ms o menos proporcional a la sist
lica, de manera que la T.A. diferencial
mantiene tambin variaciones escasas.
Moos (6), sostiene que mientras el
fro hace bajar la T. A. el calor la hace subir.
Una forma de demostrar la influencia
de las cargas emocionales sobre la tensin
arterial es sometindole al examinado a un
estimulo psicgeno, por ejemplo, anuncin
dole de pronto que se le va a poner una
inyeccin. Naturalmente, el control de la
T.A. se har ajites y despus del estmulo,
incluso 3 - 5 y 10 minutos despus. El re
sultado constatable es que luego del est
mulo la cifra sube ms o menos unos 30 mm
de Hg., y si se demora ms de 10 minutos
en volver a la cifra basal, se puede conside
rar que el paciente es un hiperreactor (9).
Los estudios de Naugthton, han per
mitido establecer una relacin directa'entre
el esfuerzo fsico y elaumento de la T.A.;
en efecto, afirma que por cada unidad me-
tablica (MET), en la prueba de esfuerzo
graduada, debe subir la sistlica en 15 mm.
de Hg., pero que no debe subir la diastlica.
En caso de que la sistlica subiera ms de lo
anotado o subiera la diastlica se tratara de
un hipertenso reactivo, es decir, de un can
didato a ser un hipertenso definitivo. Debe
tenerse presente que luego de unos 10 mi
nutos de realizado el esfuerzo, la T.A., pue
de bajar a cifras inferiores a las registradas
antes de l; por ejemplo:
Presin basal: 120/90;
Presin despus de 4 Mets. de carga: 180/90;
Presin despus de 10 minutos de reposo:
110/70.
-56-
En todo caso, se debe establecer que
la T.A., de una persona jams es fija y que
est variando en todo momento. De hecho,
en el momento del examen mdico, por
efecto de la emocin, puede ser ms alta,
por lo que debe registrarse al comienzo y fin
de la Consulta Mdica.
Las causas que modifican patolgica
mente la T.A., sern estudiadas en el aparato
Cardiovascular.
COMO EXAMINAR: Segn las recomenda
ciones de la American Heart Association, la
T.A. debe ser examinada preferiblemente
en condiciones basales, es decir: en ayunas,
antes de levantarse y, naturalmente, en de
cbito dorsal. Si este no es el caso, se pue
de tomar en posicin sentada y de pie,
pero siempre luego de un perodo de reposo
emocional y fsico. Las Figs. Nros. 8-1,
nos relevan de describir verbalmente la po
sicin del paciente y del mdico para tomar
la T.A.
Los tensimetros de mercurio y los
aneroides vienen acoplados a un brazalete
de dimensiones standarizadas para el uso en
adultos y nios; mientras que para la toma |
en los miembros inferiores de los adultos
se recomiendan que sean de dimensiones ma
yores. (Ver cuadro No. 8-1). Antes haba
mos anotado que el grosor de las partes
blandas que cubren a la arteria pueden ha
cer subir falsamente la cifra de la T A ., por
esto es que en las personas obesas debe usar
se un brazalete ms ancho y largo (5, 7, 8).
Los miembros superiores e inferiores infil-
trados con edema dan cifras ms altas.
El brazalete se colocar de tal manera
que la porcin que se infla cubra perfecta
mente a la arteria sobre la que se va a rea
lizar la medicin y luego debe ser bien sujeto
por la porcin de tela que no se infla.
El acoplamiento al miembro del paciente
debe ser correcto, sin prendas de vestir in
termedias, y no debe hacer arrugas. Cuando
se va a tomar en el brazo se debe colocar so
bre la arteria humeral, pero a unos cuatro
centmetros por encima del pliegue del
codo. Para el miembro inferior se puede co
locar sobre el tercio inferior del muslo o de
la pierna Fig. No. 8-2.

CUADRO No. 8-1

DIMENSIONES RECOMENDADAS DEL BRAZALETE (*)

Edad en aftos Ancho Largo

Menor de 5 aos 5 centmetros Mitad de la circunferen
cia del miembro en que
se toma.
5 8 aos 7 centmetros Idem.
8 -1 4 aos 9,5 centmetros Idem.
Adultos normales 12 centmetros. 23 centmetros
Obesos 14 centmetros 35 centmetros

(*) De acuerdo con la American Heart Association.

 -57 -

Fig. 8-2 Toma de la tensin arterial en los

miembros inferiores.

Un requisito indispensable,, que el es

tudiante suele descuidarlo, es el de palpar
previamente la arteria sobre la cual se va a
colocar la membrana del estetoscopio que
permitir or los latidos arteriales cuando
se usa el mtodo ausculatorio o, por lo me
nos, determinar la T.A. sistlica por el m
todo palpatorio.
METODO AUSCULTATORIO: Una vez cum
plidos los pasos anteriores, se colocar el
estetoscopio sobre la arteria palpada y lue
go se insuflar el brazalete hasta que la
columna de mercurio o la aguja del tensi-
metro aneroide hayan llegado lo ms alto
posible; tambin es recomendable insuflar
hasta cuando desaparece el pulso que se
palpa simultneamente; se deja entonces
escapar el aire poco a poco, de manera que
Fig. 8-1 Diferentes posiciones del paciente pa el descenso de la columna de mercurio no
ra la toma de la tensin arterial. sea Ms de 5 m.m. por vez, mientras se
-5 8 -
pone atencin en los ruidos que pudieran UOi
escucharse. Los verdaderos latidos arteriales
no aparecern sino en el momento en que la
Tensin Arterial logre vencer a la presin del
brazalete, momento en que se marcar la T.A.
sistlica. Antes es muy probable que escu
che ruidos parsitos producidos por el afloja
miento del brazalete o del roce del estetos
copio con la piel o los vestidos.
Korotkoff, 1905, describi los ruidos
que se auscultan mientras se descomprime
la arteria, y los dividi en cinco fases, Fig.
No. 8-3: Luego del silencio inicial o de lid-------------------------------------------
los ruidos parsitos, se inicia la fase 1, en la K t jUU ?0N0 DEBILES
que se oye francos, pero dbiles latidos arte Hlillll tonos fuertes
riales; en la fase 2, los ruidos son ms inten ;lij!;l;l soplos
sos; en la fase 3, los ruidos pueden semejarse
a soplos o estar substituidos por un silencio; Fig. 8-3 Escala de Korotkoff
en la fase 4, los ruidos de latido vuelven a
corresponden a la cuarta fase. Este cambio
ser intensos; y finalmente la fase 5 se inicia
se lo debe tener en cuenta puesto que mu
cuando los ruidos disminuyen francamente
chos estudiantes suelen confundirlo con el
de intensidad, pero se puede seguir oyndo
silencio final de la escala de Korotkoff, y
los durante un corto tiempo en que desapa
marcar la T.A. diastlica muy arriba.
recen.
Con el objeto de volver ms audibles los
La T.A. sistlica se marca al comienzo
fenmenos acsticos de la escala de Korotkoff,
de la fase 1, y la diastlica al final de la
se aconseja realizar las siguientes maniobras:
quinta. (Steele).
1. Elevar el brazo en el que se va a tomar
En la insuficiencia artica, en que los
la presin arterial. Poner el brazalete del
latidos pueden oirse hasta cero, es convenien
tensimetro.
te marcar la diastlica al momento en que
se inicia y termina la quinta fase, por ejem 2 .- Insuflar rpidamente (lo ms pronto
plo 160/60 0. Algo semejante puede ser que se pueda) hasta una cifra que se estime
necesario en la Persistencia del Conducto que es superior a la presin arterial del su
Arterioso (PCA), Hipertiroidismo, fiebre y jeto en estudi-o.
embarazo en que aumenta la velocidad cir 3. Una vez insuflado el mango, se ordena
culatoria y la volemia. al paciente que abra y cierre los dedos de la
En algunas personas la tercera fase mano del miembro examinado. Debe hacer
puede no presentarse como soplos sino como los movimientos haciendo un poco de fuerza.
latidos, lo cual no es motivo de dificultad 4 .- Se baja el brazo a nivel del corazn y
para la interpretacin correcta; mas otras se toma la presin arterial con el mtodo aus-
ocasiones puede no oirse absolutamente cultatorio, desinsuflando el mango con lenti
ningn ruido, es decir, hay un silencio, para tud. Se puede aumentar la velocidad de la
luego de l reaparecer los latidos que ya descompresin, si la frecuencia es elevada
(taquicardia). Se desinsuflar con mayor len
titud, si la frecuencia es baja (bradicardia) o
si hay arritmias con dficit del pulso.
METODO PALPATORIO: Sirve nicamente pa
ra el registro de la T.A. sistlica. Es muy
til en los casos en que por cualquier razn
no es posible utilizar el estetoscopio, pero
no es posible con ella determinar la T.A.
diastlica.
La tcnica de colocacin del brazalete
del tensimetro es la misma que para el
mtodo auscultatorio, y una vez palpada la
arteria, se insufla lo ms posible, de tal ma
nera que desaparece el latido arterial; luego
se va dejando escapar el aire lentamente, has
ta que en un momento determinado se vuel
ve a sentir los latidos; en este instante se re
gistra la TA. sistlica.
Ordinariamente el mtodo auscultato
rio permite la deteccin de la T.A. sistlica
unos 10 a 15 m.m. Hg., antes que el palpa-
torio; sin embargo, cuando el caso es inverso,
se debe marcar la cifra de la T.A. sistlica en
lo que determina el mtodo palpatorio.
De paso recordemos que la T.A. dife
rencial es aquella que se encuentra restando
la mnima de la mxima. Aumenta porque
sube slo la mxima o porque baja slo
la mnima o porque sucede ambas cosas a la
vez. Se acorta cuando baja solo la mxima,
cuando sube slo la mnima, y cuando suce
de ambas cosas, segn veremos ms adelante.
METODO VISUAL.- (Del cambio de color).
Este es un mtodo que tiene vigencia para
tomar la presin en lactantes y en general en
nios de corta edad en los que se dificulta
la toma de presin por otros mtodos:
1. Se pone el manguito en una de las
extremidades, cerca de la mueca, si es el
miembro superior; cerca del tobillo, si es el
miembro inferior.
2 .- Se vaca de sangre la extremidad que
queda libre por debajo del manguito, desde
la punta de los dedos hacia arriba, mediante
una venda elstica.
3. Se insufla el mango por sobre la cifra
de presin que se estima.
4 .- Se libera el vendaje de la extremidad,
la cual queda plida por estar exange.
5. Se va soltando la presin y se observa
el cambio de color. Cuando hay un cambio
neto del plido al rosado o rojo, se trata de
la cifra que hay que tomar en cuenta como
Presin Media. La velocidad a la que se debe
desinsuflar el manguito es de 5 mm. por se
gundo.
Este mtodo exige por lo menos dos
observadores: uno para ejecutar las manio
bras, el otro para observar el cambio de
coloracin.
OTROS METODOS.- El mtodo directo que
se realiza puncionando una arteria y conec
tando la aguja o el cate'ter que la substituye
al manmetro de Hamilton, o al Estrain
Gauge, permite la medicin exacta de la
T.A., pero su uso no es para la clnica si
no para los estudios hemodinmicos especia
les, razn por la que nosotros slo lo men
cionamos. Pero s nos detenemos para decir
que, aparte de permitir la medicin de la
T.A. sistlica, diastlica y diferencial, sirve
fundamentalmente para el control de la T.A.
media, que no debe ser confundida con la
anterior. Sucede, que durante un ciclo car
daco, la T.A. est variando permanentemen
te; pues bien, la T.A. media, es justamente
la media de todas las tensiones arteriales
habidas durante un ciclo cardaco. La Fig.
No. 8-4, nos muestra las curvas de la T.A.
media. Depende del grado de la resistencia
perifrica y sta a su vez del estado de las-
arterias especialmente, razn por la cual al
producirse un estado de constriccin arte
rial sube la T.A. Me,, y la diferencial, mien-
-60-
Fig. 8-4 Curva de la Tensin Arterial Media
tras que la vasodilatacin las hace disminuir.
Por ltimo, los modernos equipos de
monitoreo permanente de la T.A., substitu
yen el estetoscopio por seales acsticas u
pticas y son utilizados en las unidades
de terapia intensiva, en salas de operaciones,
etc.
MEDIDA DE LA T.A. EN LAS ARRITMIAS.
Aunque las arritmias sern estudiadas en el
captulo de la Cardiologa, sin embargo, hoy
sealaremos algunas particularidades que pue
den constituir para el principiante un moti
vo de dificultad para precisar las cifras, as:
En la fibrilacin auricular, en la que
el pulso arterial es completamente arrtmico,
es posible que antes de entrar directamente
en la primera fase de la escala de Korotkoff,
ya se escuche algn latido, pero ste debe
ser desechado y se debe esperar que los
latidos sean continuos para fijar la T.A.
sistlica. Un fenmeno semejante puede dar
se al llegar a la diastlica, por lo que debe
esperarse a escuchar varios ruidos disminui
dos de intensidad para registrarla.
En la insuficiencia artica, alguna vez
puede ser difcil precisar la T.A. mnima,
porque los latidos arteriales pueden con
tinuar oyndose hasta cero. Sin embargo,
en estos casos hay que poner ms atencin
para distinguir el momento en que la inten
sidad del latido disminuye. En todo caso hay
que tomar en cuenta que en esta lesin valvu
lar la T.A. diferencial siempre es amplia, ma
yor que la normal. (4)
En el pulso alternante, Fig. No. 8-5, o
sea cuando el latido fuerte alterna con uno
dbil, es posible que se oigan slo los latidos
fuertes, lo que hace que se reduzcan a la
mitad la cantidad de latidos auscultables (3).
En todo caso, cuando ya se llega a la 4ta. fa
se de la escala de Korotkoff, pueden aparecer
auscultatoriamente los latidos dbiles y facili
tar el control de la T.A.
En el bigeminismo, o sea cuando un la
tido normal va seguido de un extrasstole,
puede suceder lo- mismo que en el pul
so alternante, correspondiendo el iatido fuer
te al normal post. extrasistlico (3).
Fig. 8-5 Pulso alternante
PARA QUE EXAMINAR LA T...- Una vez to
mada la T.A. queda por determinar si se
trata de una hipertensin o de una hipoten
sin o de una Normotensin. Para esto tene
mos que comparar las cifras del paciente con
las reconocidas como anormales que hemos
anotado antes. Pero luego viene necesaria
mente la pregunta, por qu este cambio pato
lgico? , es decir, entramos en el campo de la
Fisiopatologa, la Semiologa y la Etiologa.
Nos referiremos a algo de esto en el captulo
de Cardiologa.
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CAPITULO 9
- LA TEMPERATURA - LA FIEBRE
- LA FRECUENCIA RESPIRATORIA
La temperatura se refiere al calor del
cuerpo humano medible por diferentes ti
pos de termmetros clnicos, y de enorme
aplicacin en la prctica de la medicina.
RECUENTO FISIOLOGICO.- 1 .- PRO
DUCCION: El calor del cuerpo humano es el
producto del que se genera en su interior por
efecto del metabolismo de los Hidratos de
Carbono, Grasas y Protenas, pero especial
mente de los dos primeros que producen 4 y
9 caloras, respectivamente. Las reacciones
exotrmicas que le dan origen se hacen en
-6 1 -
todas las clulas del organismo, a nivel de
sus mitocondrias, pero especialmente en el
hgado y en los msculos. (9, 12)ES en
definitiva producto de la respiracin celular
en la que toman parte el 02 como combu
rente y los alimentos energticos como
combustibles, dando como resultado ener
ga, y parte de ella manifestada como ca
lor. Pero el calor se genera permanente
mente puesto que las reacciones qumi
cas que le dan origen tambin son per
manentes ya que son inherentes a la propia
vida; y si el calor producido no se despren
diera al exterior del organismo, entonces se
acumulara en el interior del cuerpo y su
temperatura subira hasta niveles incompati
bles con la vida.
2. ELIMINACION: Pero el ser humano
mantiene una temperatura casi estable y sus
variaciones son poco significativas en condi
ciones normales, lo cual garantiza una tem
peratura ptima para el funcionamiento de
todas sus clulas. Esto lo hace gracias a un
conjunto de factores que intervienen en la
dispersin del calor producido y que los va
mos a enumerar a continuacin:
2.1: La sangre, que permite la difusin del
calor, distribuyndole por todo el cuerpo, sin
embargo de lo cual, la temperatura no es
uniforme en todos los rganos. De hecho
son ms calientes el hgado, los msculos, y
las estructuras internas en general, en rela
cin a los tejidos superficiales (7).
2.2: La piel, que es probablemente el emun-
torio ms importante del calor, al permitir
que ste se pierda en el exterior por irra
diacin, conduccin, conveccin, transpira
cin y sudoracin. (2).
2.3: Pulmones, que durante la espiracin
permiten la expulsin de vapor de agua,
2.4: Riones, que eliminan calor con la
orina, y
i
-62 -

CUADRO VI

PLAN PARA EL APRENDIZAJE DE LA TEMPERATURA

1. Objetivos. Al trmino del proceso de enseanza-aprendizaje, el estudian
te deber ser capaz de:
1.1: Repetir lo que es la temperatura corporal.
1.2: Enumerar los factores que intervienen en la determinacin de la
temperatura-normal.
1.3: Enumerar los factores que pueden modificar patolgicamente la tem
peratura corporal.
1.4: Hacer una buena anamnesis de la Fiebre y de la Hipotermia.
1.5: Tomar la temperatura usando los mtodos clsicos.
1.6: Interpretar los resultados de la temperatura encontrada.
1.7: Reconocer algunas curvas trmicas.
2. Contenidos. Corresponden al qu examinar, cmo examinar y para qu
examinar, en base a un pequeo recuento fisiolgico y fisiopatolgico.
3 .- Metodologa y Actividades.
3.1: Repetir varias veces lo que es y cules son los factores que intervienen
en la temperatura corporal.
3.2: Repetir varias veces los factores que intervienen en la produccin de
la Hipertermia.
3.3: Hacer la anamnesis de la fiebre a los pacientes.
3.4: Tomar la temperatura a varias personas sanas y enfermas.
3.5: Anotar la temperatura en Jas hojas correspondientes del expediente
clnico.
3.6: Analizar e interpretar diferentes curvas trmicas.

4. Recursos.
4.1: Personas sanas.
4.2: Enfermos febriles.
4.3: Termmetros bucales y rectales, y medios de desinfeccin.
4.4: Bibliografa.
2.5: Intestino, que elimina calor con las
heces fecales.
3. - REGULACION.- Pero el equilibrio en
tre la produccin y la eliminacin se hace
gracias a diversos mecanismos que tambin
los vamos a enumerar.
Ante todo tengamos en cuenta que si
la produccin superara a la eliminacin, la
temperatura subira por encima de lo nor
mal; si la eliminacin fuera mayor que la
produccin, la temperatura corporal descen
dera. Ambas circunstancias son capaces de
producir trastornos funcionales y orgnicos.
3.1: Sistema Nervioso Central: (8) A ni
vel del Hipotlajmo, segn Myers, se encuen
tra el termostato del organismo, compuesto
por el centro del calor y el centro del fro.
El centro del calor, estimula la genera
cin del calor, se activa al disminuir el calor
corporal, y restringe la accin de los factores
termodifusores. El centro del fro, que esti
mula la prdida del calor, se activa al aumen
tar la cantidad de calor corporal y deprime
la termognesis.
3.2: Sistema Nervioso Neurovegetativo: (7)
Las rdenes impartidas por los centros son
transmitidas a los rganos efectores por el
Sistema Nervioso Neurovegetativo, que ac
tuando sobre los mecanismos difusores de
termina el comportamiento regulador, as:
Cuando hay exceso de calor, produce
CUADRO No. 9-1
TEMPERATURAS MEDIAS NORMALES C.
HORA AXILA
8 h 36,6
18 h 37
vasodilatacin perifrica lo cual permite que
llegue mayor cantidad de sangre a la piel y
sta determine eliminacin de calor por los
mecanismos antes anotados. De all que en
estas circunstancias, la piel se muestra calien
te, rubicunda, hmeda y sudorosa. Los
pulmones aumentan la ventilacin que hace
que se pierda mayor cantidad de agua.
Cuando hay disminucin de calor o
exposicin al fro, (14) se produce en cam
bio, vasoconstriccin perifrica intensa lo que
hace disminuir el flujo sanguneo por la piel
para evitar la prdida. Esto explica que en
estas circunstancias, la piel est fra, plida
seca, y aun pueda presentar por la accin
simptica ereccin de los vellos corporales.
Adems disminuye la ventilacin pulmonar.
QUE EXAMINAR.- Obviamente, la tempe
ratura corporal en los lugares accesibles co
mo son: la boca, el recto y las axilas ms
frecuentemente; ocasionalmente en la vagina,
el conducto auditivo externo, el pliegue in
guinal y la piel. De este examen se .podr
determinar si se trata de una temperatura
normal o anormal.
TEMPERATURA NORMAL.- El cuadro No.
9-1, nos seala las cifras medias de las tempe
raturas ms usadas.
Como puede observarse, las tempera
turas normales ms altas suelen registrarse a
la tarde, pero tambin despus del ejercicio
BOCA RECTO
36,8 37,2
37,3 37,5
- 6 4 -
fsico,(5, 12) de la digestin, de las emocio
nes intensas, del trabajo de parto, durante la
segunda mitad del ciclo menstrual. En los
nios es algo ms alta que en los adultos,
y en stos que en los viejos. Ntese adems
que, entre la axila y el recto hay 0,5C.de
diferencia aproximadamente y que en la bo
ca es mayor que en la axila, pero menos que
en el recto.
La temperatura en el pliegue inguinal
es ms o menos igual que en la axila; la de la
vagina suele ser de 38C, es decir, ms alta
que en el recto. Se considera que la del fon
do del conducto auditivo externo es la ms
estable. La de la piel vara de acuerdo con
la regin. En todo caso, como ninguna de s
tas es de frecuente aplicacin, nosotros sola
mente las nombramos.
HIPERTERMIA. Se llama Hipertermia a to
do aumento de la temperatura corporal que
supera las cifras normales, y puede ser pro
ducida por la Fiebre o por causas externas
que determinan la Hipertermia Simple.
FIEBRE.- Cuando el termostato que nor
malmente permanece regulado a 37C, como
trmino medio, es estimulado anormalmente,
desplaza su punto de regulacin a un nivel
ms alto, producindose la fiebre, (4, 7). Es
decir, la fiebre propiamente dicha es la con
secuencia de una agresin sufrida por el Sis
tema Nervioso Central a nivel hipotalmico,
actuando como agresores diversos agentes
piretogenos fsicos, qumicos y bacterianos
que a continuacin vamos a enumerar (13);
Agentes fsicos: Cualquier cuerpo que
sea capaz de comprimir el hipotlamo a ni
vel de los centros termorreguladores es ca
paz de producir fiebre, por ejemplo, las he
morragias o los tumores.
Agentes qumicos: por ejemplo, subs
tancias producidas en los tejidos quemados
como polipptidos, aminobases; el CI Na; al
gunos antibiticos y otras substancias ( 11), y
naturalmente las producidas por las bacte
rias en las fiebres spticas; algunos alergenos
de naturaleza proteica.
Agentes bacterianos: producen la
fiebre sptica. Actan de dos maneras: la
una consiste en la liberacin de un pirgeno
exgeno, de naturaleza lipopolisacrida, ter-
mostable, produce fiebre poco tiempo des
pus de inyectado y estimula directamente
el termostato, elevndolo. La segunda for
ma de actuar consiste en que el mismo pire-
tgeno acta sobre los leucocitos polinuclea
res y las clulas agredidas por las bacterias
y libera de ellos el piretgeno endogeno que
es termolbi y que tambin estimula al
termostato, pero ms tardamente que lo que
hace el piretgeno exogeno. (1)
HIPERTERMIA SIMPLE: No se debe a unahi-
perestimulacin de los centros hipotalmicos,
sino a la accin de agentes externos, como el
calor y la humedad, que impiden que se pon
gan enjuego los factores dispersores de la piel
especialmente. El exceso de humedad par
ticularmente impide la sudoracin y determi
na el aumento del calor en el interior del
cuerpo (7).
SINTOMAS Y SIGNOS DE LA FIEBRE.- En el
proceso evolutivo de la fiebre suele descu
brirse tres perodos: 1. El del escalofro;
2 .- el febril propiamente dicho; y 3 .- el de
defervescencia. Estos detalles son dignos de
tomarlos muy en cuenta, porque el estudian
te suele pensar equivocadamente que la fiebre
es slo el aumento de la temperatura registra
da por el termmetro, pero vamos a ver a
continuacin cmo es capaz de producir por
s misma abundante sintomatologa que se
superpone a la de la enfermedad causal.
1. Perodo de escalofro: Al elevarse el
termostato por cualquier causa se produce
una falsa necesidad de guardar calor, con lo
cual el centro del calor enva sus rdenes por
va simptica, produciendo marcada vaso

constriccin de las arteriolas perifricas, lo
que impide dispersin del calor, paraliza la
sudoracin, la piel se vuelve fra, seca, erec
cin de los pelos del cuerpo, intensa sensa
cin de fro y temblor muscular, todo lo
cual pretende aumentar la produccin y rete
ner el calor, con lo que se consigue aumen
tar la temperatura corporal.
El ejemplo ms tpico de estas mani
festaciones lo vemos en el Paludismo, lo cual
ha permitido que, popularmente, se le conoz
ca como los fros.
En este primer perodo, la fiebre pue
de subir bruscamente o lentamente de acuer
do a la etiologa de la misma, segn veremos
al estudiar algunas curvas trmicas.
2 .- Perodo Febril Propiamente Dicho.-
Una vez que el ascenso ha terminado, la fie
bre se mantiene en un acm que puede du
rar das, semanas o meses de acuerdo con la
causa que adems determina el nivel al que
puede subir. Cuando la fiebre es leve,
38C 38,5C, los sntomas pueden ser
escasos; pero si sube a 39C (Fiebre mo
- 6 5 -
derada), o ms, entonces pueden ser nu
merosos y graves. A la fiebre de 39C-
40C, se llama alta ; e hiperpirexia a la
de ms de 41 C (6).
La sintomatologa de este perodo se la
puede encontrar en casi todos los sistemas o
aparatos del cuerpo, as: la piel suele estar
seca, caliente, algunas veces rubicunda es
pecialmente en las mejillas. Las mucosas
estn secas y el enfermo suele quejarse de
sed. Algunas ocasiones se presenta Herpes
labial, como en las fiebres por la neumona
neumoccica.
En el aparato cardiovascular se cons
tata un aumento de los latidos cardacos
y del pulso en una proporcin de ms o me
nos 10 latidos por cada grado de tempera
tura que aumenta. Fig. No. 9-1. Sin embargo,
en la Fiebre. Tifoidea, tan frecuente en nues
tro medio, los latidos que aumentan son
menos numerosos, lo que produce una bra-
dicardia relativa, por ejemplo, a una tempera
tura de 39C, puede corresponder una fre
cuencia de 80 latidos por minuto. Como aU
66
menta la velocidad circulatoria y por tanto
la turbulencia dentro del corazn, pueden
aparecer soplos que, en todo caso, no indican
dao del corazn.
En el aparato respiratorio se observa
aumento de la frecuencia respiratoria; y el
digestivo suele producir anorexia.
En el Sistema Nervioso pueden pro
ducirse los sntomas ms espectaculares,
sobre todo en los nios y en los ancianos y
cuando la fiebre es alta. As, pueden presen
tar estados de delirio, sueo intranquilo, ce
falea, obnubilacin (3) o exitacin mental y
convulsiones. ( 10).
En las fiebres prolongadas, debido al
aumento del catabolismo, de la anorexia,
y de la mala digestin de los alimentos,
puede haber notables bajas de peso.
Los riones producen poca cantidad
de orina, muy concentrada y de densidad
elevada si estn sanos, y aun en algunos casos
el examen elemental y microscpico puede
revelar ligeras albuminuria y hematuria.
3. Perodo de Defervescencia o Diaforesis.-
La cada de la fiebre puede hacerse brusca
mente, en crisis, es decir, en pocas horas; de
la maana a la tarde puede bajar a niveles nor
males o subnormales, pero a costa de una
gran sudoracin que puede empapar hasta
la ropa de cama. En el Paludismo, e las
supuraciones, en la Tb. pulmonar y en el uso
de los antitrmicos suele ser caracterstico.
Aunque al bajar la fiebre la mayora de los
enfermos suele sentirse bien, sin embargo,
muchos se sienten astnicos, sedientos y pue
den emitir abundante orina.
Otras ocasiones, la fiebre cae lentamen
te, en lisis, que dura varios das, mientras el
paciente va sintindose progresivamente me
jor.
HIPOTERMIA.- En los estados de choque,
en el Mixedema, en las hipoglicemias, en las
exposiciones al fro y congelamientos, en al
gunas hemorragias, en algunas intoxicaciones
alcohlicas puede haber hipotermia, ya sea
por la mala produccin o exceso de elimina
cin.
Se considera hipotermia cuando la
temperatura baja de 36C, y de acuerdo con
el nivel de descenso puede ser moderada o
profunda. En todo caso, cualquier descenso
menor que 28C, debe ser considerado crti
co y demanda cuidados especiales.
COMO EXAMINAR: El control simple de la
temperatura exige la colocacin adecuada
del termmetro; pero la fiebre y la hipo
termia demandan adems la anamnesis..
ANAMNESIS: Por ser un hecho constatable,
la anamnesis puede ocupar un segundo plano,
pero cuando la fiebre es el motivo de consul
ta o el nico sntoma que describe el pacien
te, entonces es indispensable recoger su his
toria por el interrogatorio.
La mayora de veces basta para el efecto
la anamnesis aplicable a cualquier sntoma.
Tal vez convendra aadir una pregunta rela
cionada con el comportamiento horario de la
fiebre: A qu hora del da es ms alta la
temperatura? .
TECNICA: Se describir nicamente para la
toma en la boca, la axila y el recto, para las
que se emplea el termmetro clnico de mer
curio, Fig. No. 9-2, en el cual el calor dilata
el metal liquido y permite que la columna
ascienda, lo cual es medido gracias a la esca
la graduada que se encuentra sealada en las
paredes de cristal. Como slo son termme
tros de mxima, la graduacin va desde los
35C, hasta los 42C., en la mayora de los
modelos que se encuentra en el comercio.
La columna de mercurio suele ser visi
ble como una fina cinta que se dibuja en la
arista que constituyen, por un lado, l pared
que tiene marcados los nmeros; y por otro,

Fig. 9-2 Termmetros de mercurio. A: Bucal.
B: rectal
la pared que seala la escala dividida en gra
dos centgrados y en milmetros.
Antes de usar el termmetro debe ser
bien desinfectado, para lo cual recomenda
mos cualquiera de las siguientes medidas:
lavado con agua fra y jabn; desinfeccin
cuidadosa con alcohol; y desinfeccin con
solucin de yodo en agua al 1 0,5/o.
En los hospitales o el consultorio es aconse
jable mantenerlos, luego de haberlos lavado
con agua y jabn, en la solucin antes men
cionada o en alcohol. Debe tenerse presen
te, que el riesgo de contagio de una infec
cin siempre es probable si no se ha tenido
cuidado de desinfectar bien los termmetros.
Un requisito indispensable, previo a la
colocacin del termmetro, es la constata
cin de que su columna de mercurio se
encuentre por debajo de 35C., de lo con
trario los resultados pueden ser falsos.
Para tomar la temperatura bucal se de
be asegurar previamente que el paciente pue
de respirar por la nariz, que tiene la lengua
y mucosas hmedas y que puede mantener
la boca cerrada sosteniendo al termmetro en
el sitio que lo deja el mdico, es decir, deba
jo de la lengua. Cualquier falta en los re
-67 -
quisitos antes anotados hace que los resulta
dos sean poco confiables. El defecto ms
frecuente que observamos es que el pa
ciente habla mientras est con el termme
tro. No debe hacerlo, y debe permanecer
con la boca cerrada un tiempo mnimo de
2 minutos, pero no ms de cinco, porque no
es necesario.
La boca es un buen sitio para los
controles frecuentes en pacientes que cola
boran conscientemente; pero no debe usarse
en los nios muy pequeos ni en las personas
inconscientes ni en los deshidratados ni en
ningn enfermo que no colabore.
La axila es un buen lugar para tomar la
temperatura en los nios, pero exige que la
madre o persona que lo cuida mantenga el
brazo bien adosado al trax, Fig. No. 9-3,
con el objeto de que impida la penetracin
de aire en el hueco axilar. En las personas
mayores exige adems alguna humedad para
que el calor se distribuya uniformemente.
En los nios y adultos muy delgados es poco
confiable porque el hueco axilar no es her
mtico.
El recto es el mejor lugar para los nios
y todos aquellas personas en que ni la boca
ni la axila permiten un buen control; sin em
bargo, requiere la lubricacin previa del
termmetro con vaselina o una crema, y la
penetracin suave por el ano, previa apertura
del surco interglteo de manera tal que el ano
quede perfectamente visible. Fig. 9-4. Una
vez introducido el termmetro, la madre de
be sujetarlo, cerrando el pliegue interglteo
como demuestra la Fig. 9-5, y mantenindo
lo as por 2 5 minutos. Luego se lo
extrae cuidadosamente, se lo limpia bien y se
procede a la lectura. Las personas mayores
pueden introducirse ellas mismas, pero, en
las que por cualquier razn no lo pueden
hacer, entonces debe hacerlo el mdico o la
enfermera, de acuerdo con la tcnica arriba
descrita.
 El descuido en la tcnica para colocar
el termmetro puede producir dolor y even
tualmente lesiones ano-rectales muy moles
tosas.
Se utiliza frecuentemente el control
simultneo de las temperaturas bucal y rectal.
Ya sabemos que la rectal suele ser ms alta
con 0,5C., por trmino medio. Pero en los
procesos infecciosos o inflamatorios de la
pelvis o de la cavidad intraperitoneal sube
ms, hasta un grado, lo cual le hace de mu
cho valor para el diagnstico. Un ejemplo
Fig. 9-3 Toma, de la Temperatura axilar en los tpico de esta diferencia bucorrectal se ve
nios
en la apendicitis aguda y en las pelviperito-
nitis.
Una vez que se ha tomado la tempera
tura, se la debe anotar en los cuadros que
para el efecto tiene todo expediente clnico.
1 cabo de unos das se obtiene una curva
de temperatura, cuya forma y comportamien
to tambin tiene valor para el diagnstico y
para el control de la evolucin de la enferme
dad causal.

CURVAS DE TEMPERATURA- Slo nos re

feriremos a las ms frecuentes y tpicas, pero
haciendo previamente una consideracin im
Fig. 9-4 Toma de la Temperatura rectal en los portante: El uso de antibiticos y antitr
nios.
micos puede modificar profundamente la
curva de temperatura, lo cual ha limitado
su uso actual para diagnstico aun que no
para la evolucin.
Curva Normal.- Fig. No. 9-6. Sigue un
trazo horizontal, con oscilaciones entre la
maana y tarde de no ms de 0,5C., y siem
pre al rededor de 37C.
Ya sabemos que durante la segunda
mitad del ciclo menstrual puede ser 0,5C.,
ms alta.
Fiebre continua.- Fig. No. 9-7. Propia de
la fiebre tifoidea no tratada y sin compli
Fig. 9-5 Sujecin del termmetro colocado en caciones, del sarampin, de la neumona, de
el recto la tosferina.

Se caracteriza porque tanto en su
etapa de ascenso, como de acm y de descen
so, las oscilaciones diarias no son de ms de
un grado. Cae, por tanto, en lisis.
Fig. 9-6 Curva normal de la temperatura
Fiebre Intermitente. Fig. No. 9-8. En
nuestro medio es tpica del paludismo, pero
tambin se ve en los procesos abscedados,
3S decir, que contienen pus, no importa el
;1 sitio en que asienten. Se caracteriza por
gue luego de que n intenso escalofro hace
ubir bruscamente la temperatura, cae tam
bin a las pocas horas por debajo de lo
normal y se mantiene en cifras que bordean
lo normal por uno, dos o ms das, de
icuerdo con la causa. El descenso es en
:risis y acompaado de gran sudoracin.
Fiebre Remitente. Fig. No. 9-9. Tam
bin se encuentra en los procesos supurados
/ abscesos. Se caracteriza porque sus oscila-
ones diarias son tambin de ms de un
- 6 9 -
grado como la anterior, pero no descienden
ni a lo normal.
Varias otras .curvas se han descrito,
como las de la fiebre ondulante y del linfo-
granuloma de Hodkin, que se le parece, pero
nosotros no las hemos registrado.
FRECUENCIA RESPIRATORIA
De simple constatacin, lo anotamos
aqu por ser parte del examen del Estado Ge
neral del enfermo.
Colocando la mano sobre el epigastrio
del paciente se cuenta el nmero de Ciclos
respiratorios que se suceden en un minuto.
Fig. No. 9-10.
La' frecuencia normal oscila.entre 12 y
16 respiraciones por minuto. Se llama
Taquipnea a todo lo que pasa de 16, y
Bradipnea a todo lo que es menos de 12.
Su significado lo estudiaremos en el
aparato respiratorio, pero aqu indicaremos
que, para que la frecuencia sea bien recogida,
la atencin del paciente debe estar en otra
cosa porque de lo contrario controla la res
piracin y la modifica.
-70-
Fig. 9-10 Tcnica para determinar la frecuencia
respiratoria.
Una vez que se ha terminado el exa
men del pulso, la tensin arterial, la tempe
ratura y la frecuencia respiratoria, debe ano
tarse los resultados en la hoja del expedien
te clnico, hecho bsico que sirve de con
trol no slo para establecer el estado actual
sino tambin la evolucin del estado general
del paciente.
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coid expasure. Int. Rev. Pysiol 15 2969,
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CAPITULO 10
EL PESO CORPORAL Y LA TALLA
Varios son los factores que inciden
en el peso corporal de una persona nor
mal: la edad, el sexo, la raza, la estatura,
el estado constitucional; por tanto es difcil
' establecer patrones que sirvan de claros pun
tos de referencia para compararlos. Sin
embargo, para el hombre adulto, la ms usa
da es la frmula de BROCA-QUETELET,
que dice que l peso es igual a la talla en
centmetros, menos 100, en Kilogramos, o
sea:
P = T 100
lo que significa que si una persona mide 160
centmetros, su peso terico sera de 60 ki
logramos, con una variante de - 3 kg. Para

las mujeres no hay frmula segura indicndo
se que el peso de ellas es un poco menor
que el del hombre de igual talla. En los
nios, la frmula antes anotada no es apli
cable.
Existen diversas tablas del peso de las
personas que correlacionan el peso core la
talla (15), o el peso con la edad, o los tres
factores a la vez; el peso con la superficie
corporal. A ellas nos remitimos para los
efectos consiguientes.
COMO EXAMINAR. (Tcnica). La nica
manera segura de precisar el peso corporal de
una persona es en la bscula. Se recomienda
que sea en ayunas, despus de la miccin y
deposicin, y desnudo o slo con la ropa in
terior. Como esto muchas veces no es posi
ble, entonces se puede hacer por lo menos en
la misma balanza y si es posible con la mis
ma ropa, cuyo peso debe ser descontado na
turalmente. Este control debe hacerse fre
cuentemente y, cuando se hace todos los
das, se encuentra con la notable sorpresa de
que el peso puede variar en 1 kg. en 24
horas.
Como puede verse, el peso no nos da
una cifra fija sino que vara, por ejemplo, a
lo largo del da, o despus de ejercicios in
tensos en que puede bajar varios kilos.
Es importante tener en cuenta estos detalles
a la hora de la interpretacin para evitar erro
res, especialmente con aquellas personas in
tensamente preocupadas por su peso.
PARA QUE EXAMINAR: Aparte de permitir
nos conocer las variaciones fisiolgicas, el
control del peso es muy til en la prctica
mdica para muchos casos como:
1. El clculo adecuado de las dosis de los
medicamentos cuando stos se los adminis
tra por kilo de peso.
2 .- Para el control clnico de la evolucin
de los edemas de cualquier origen; por ejem
-71 -
plo, de los cardacos y renales que son los
ms frecuentes.
Si se toma en cuenta que un c.c. de
agua pura a 4C de temperatura, a nivel del
mar pesa un gramo, se comprender que
1000 c.c. de prdida harn bajar 1000
gramos de peso. Claro que 1 c.c. de
lquido de edema pesa un poco ms de
1 g. por las substancias disueltas que con
tiene, pero para la prctica es suficiente
tener en cuenta el dato antes referido. Por
otra parte, si se tiene en cuenta que la pr
dida de un litro de lquido por el sudor o la
orina por ejemplo, no es perceptible a sim
ple vista ni tampoco con mediciones de otro
orden, se comprender que slo el control del
peso permitir objetivar variaciones aun muy
reducidas.
Cuando los edemas son muy notables,
al trmino de su absorcin y eliminacin las
diferencias de peso pueden ser grandes, su
mando Mncluso varios kilos, pero en el con
trol diario pueden encontrarse descensos pro
gresivos de unos gramos hasta 1-2 kilos, lo
cual permite adems, medir la eficacia de la
teraputica.
Cuando los edemas empiezan a hacerse,
es decir, cuando se inicia la retencin de
lquidos, el peso es el nico capaz de reco
nocerlo, pues el edema suh-clnico no es cuan-
tificable; por otros medios clnicos. En es
tas condiciones, el peso sube progresivamen
te todos los das.
3. Para el conocimiento y control de la
obesidad y delgadez.
OBESIDAD: Es el aumento de peso por en
cima de lo normal, debido a la acumulacin
de grasa en los sitios normales o en otros
anormales que confieren a las personas obe
sas un aspecto caracterstico. Fig. 10-1.
Ante todo conviene tener en cuenta
que la distribucin de la grasa es una carac
-72 -

Fig. 10-1 Persona Obesa

terstica propia de cada sexo. En efecto, en

el hombre se acumula ms en la extremidad
cefalotoracica, es decir, en la cara, cuello,
hombros, espalda, parte superior del trax,
y conforme se avanza en edad en todo el
abdomen.
En la mujer en cambio se encuentra
ms en el hipogastrio , caderas, nalgas, mus
los y regin retromamaria; pero luego de la
menopausia lo hace tambin en el cuello, ca
ra (barbilla), epigastrio y nalgas ms an.
COMO EXAMINAR: No es slo cuestin del
examen fsico, demanda tambin de una
anamnesis cuidadosa, en la cual, aparte de las
preguntas generales de cualquier sntoma, es
conveniente hacer nfasis en los aspectos Fig. 10-1
relacionados con la alimentacin, el ejercicio
fsico, el estado emocional y los anteceden glandulares endocrinos, entonces hay que ha
tes familiares como nos seala el Cuadro No. cer la anamnesis relacionada con esas glndu
10-1, cuando se trata de la obesidad exogena las, lo cual veremos en la endocrinologa.
que es la ms frecuente, o sea de la que pro
viene del aumento de la ingesta de alimentos. El examen fsico: Por la inspeccin ya po
demos intuir que se trata de una obesidad
Cuando se sospecha que la obesidad es debido al aumento del volumen de las regio
endgena, o sea, dependiente de trastornos nes del cuerpo en los que normalmente se
 - 7 3 -

C U A D R O N o . 10-1

ANAMNESIS DE LA OBESIDAD EXOGENA

Qu preguntar Cmo preguntar

1. - Preguntas generales de los snto 1. - Cuadro No. 3-1
mas
2 .- Tipo de alimentos 2 .- Qu alimentos come en un da
cualquiera?

3 .- Cantidad de alimentos 3 .- Cunto come en el da, de los

alimentos que ha enumerado?

4 .- Nmero de veces que ingiere ali 4 .- Cuntas veces y a qu hora ingie

mentos en el da. re alimentos?

5- Actividad fsica 5 .- Cmo es su actividad en el da?

Practica algn deporte?

6. - Relacin con el estado emocional 6. - Cuando est nervioso o deprimi

do, come ms?

7 .- Obesidad en los padres o parien 7 .- Sus padres u otros parientes, son

tes cercanos. gordos?

acumulan las grasas y en regiones anormales.

Pero, con la intencin de cuantificar la can
tidad de grasa subcutnea que tiene el indivi
duo, se puede proceder de diversas maneras
a saber:
1. Midiendo el pliegue subcutneo con un
comps especial o pinzando entre los dedos
de la mano y luego midiendo, Fig. 10-2.
Los sitios ms adecuados para el efecto son
el abdomen, el trax y la regin escapular.
Todava no se han establecido stnda-
res del tamao normal del pliegue de piel, Fig. 10-2 Medida del pliegue subcutneo
pero el que se encuentra a los 25 aos de
edad sobre la escpula, parece ser el ms es
table y corresponde a 12,5 m.m. (16). 3. Comparando el peso real del individuo
2. Midiendo el tamao de las partes con el peso ideal que se encuentra en las
blandas con Rx. Fig. 10-3. tablas a las que hemos hecho referencia, y
-74-
Fig. 10-3 Medida de las partes blandas con
radiografas
empleando el criterio de que ya pesa dema
siado si sobrepasa el lmite superior estable
cido en la tabla; y si pesa de 8 - 10 Kg.
ms que el mximo ideal, ya es obeso.
4 .- Con la intencin de medir el peso de la
cantidad de grasa de todo el cuerpo se
utiliza el Potasio radioactivo, (1) procedi
miento que nosotros slo lo mencionamos.
5 .- Midiendo el nmero y el tamao de las
clulas adiposas conforme lo han hecho
Hirsch, Salans y Knittle y Col., previa
biopsia con aguja del tejido adiposo. Ellos,
han comprobado que hasta los 20 aos, au
menta el nmero de clulas adiposas; ms
tarde slo se expanden al dar cabida a una
mayor cantidad de grasa.
En todo caso, la medida del pliegue
cutneo y la comparacin con las tablas del
peso, son las ms sencillas y suficientes.
QUE EXAMINAR: Obviamente el peso cor
poral y la cantidad de grasa subcutnea que
constituyen la base para el diagnstico de la
Obesidad. Pero, para desgracia del paciente,
este problema no es solamente cuestin de
exceso de peso y de falta de esttica, sino
que prcticamente todos los sistemas se ven
afectados de una u otra manera, hasta el
punto que puede sumarse una florida y mo
lesta sintomatologa, as:
En el aparato cardiovascular es frecuen
te encontrar hipertensin arterial (2, 3, 14);
crecimiento del ventrculo izquierdo como
consecuencia del aumento del gasto cardaco
( 11), y probable aumento del volumen total
circulante.
En el aparato respiratorio, debido al
aumento de la masa de las paredes torcicas,
disminuye la expansin y ventilacin pulmo
nar, lo que puede determinar una retencin
de C02 e hipoxia. Hay disminucin del
volumen de reserva espiratorio, de la capa
cidad respiratoria mxima y de la intensidad
mxima de flujo (4, 8).
El sistema seo, debido al exceso de pe
so que debe soportar, puede presentar os-
teoartritis y pie plano.
En los miembros inferiores pueden
encontrarse vrices; en el abdomen, hernias;
en la piel, intertrigo.
El sistema endocrino responde en for
ma mltiple: hay disminucin de la sensi
bilidad a la insulina (17,19), con aumento de
la insulinemia en ayunas. (9, 10).
Bray, (6) ha demostrado un aumento
de las cifras basales de triyodotironina que
pretende corregir la disminucin de la oxi
dacin mitocondrial del glicerefosfato del
que adolecen los obesos. Disminuye la ele
vacin nocturna y la provocada por la hipo-
glicemia de la hormona de crecimiento (1).
Adems son personas muy propensas
a los accidentes cerebro-vasculares ( 12) y las
coronariopatas cuando est asociada a la
hipertensin arterial (18,13) o a la diabetes
Mellitus (7).
OBESIDAD ENDOCRINA: Se refiere a aque
lla que es producida por alteraciones glan
dulares, as: En el mixedematoso, por hipo-
tiroidismo, el aumento de peso se debe al
acumulo de grasa, pero tambin a la reten
cin del lquido del mixedema, Fig. 10-4.
Fig. 10-4 Obesidad hipotiroidea. Ntese el
mixedema pretbial.
En la enfermedad de Cushing, la
obesidad discreta afecta especialmente ala
cara, cuello, trax, abdomen y parte alta de
la espalda, dando la giba de bufalo,Fig..lO-5.
En el sndrome de SteinLeventhal,
en el que la obesidad est acompaada
de insuficiencia ovrica, con ovarios con
quistes grandes, esterilidad e hirsutismo.
Fig. 10-6.
Existen otras endocrinopatas ms,ca
paces de producir obesidad, pero las vere
mos en el captulo correspondiente, igual
que las razones que motivan la obesidad en
los casos antes descritos.
DELGADEZ. Debe tenerse cuidado de no
confundir una baja de peso por reabsorcin
de los edemas, segn hemos anotado antes,
con una delgadez verdadera que no es sino Fig. 10-5 Cushing iatrognico. A: Giba
de bfalo. B: Facies de luna lle
una escasez de msculos y tejidos blandos na.
en general.
Se llama delgadez constitucional a
aquella que puede verse en algunas personas producida por alimentacin incorrecta, en la
delgadas, pero sanas e incluso con buen ape cual se destaca un desequilibrio entre la in
tito, que comen bien, pero no suben de peso. gesta y la prdida calrica. Ante una ac
Sin embargo, segn Pende, estos individuos tividad fsica standar, la disminucin de la
seran ligeramente hipertiroideos e hiperhipo- ingesta hace bajar de peso y puede llevar a
fsarios, a la vez que hiposuprarrenales e hi- la delgadez. De la misma manera opera e!
posexuales. Fig. 10-7. aumento de la actividad fsica frente a una
Una forma de delgadez frecuente es la dieta standar.
 Fig. 10-6 Sndrome de Stein Leventhal
Cortesa del Dr. Gustavo Paz. Fig. 10-7 Delgadez Constitucional.

Fig. 10-8 Delgadez por anorexia nerviosa

Pero lo que ms incide en la delgadez dependen de trastornos psquicos, especial

patolgica es la anorexia. Muchos procesos mente las que se acompaan de depresin, y
orgnicos como: el Cncer, la Tb. las en la Anorexia Nerviosa (5) propiamente dicha,
fermedades febriles, las intoxicaciones, las son capaces de producir importantes pr
que cursan con nuseas y vmitos; las que didas de peso. Fig. 10-8.
 Fig. 10-8A Delgadez por desnutricin.

En algunas de ellas, como en el Cncer TALLA

y los procesos febriles, a la anorexia se
suma un aumento del consumo, con metabo TECNICA DE EXAMEN: Fig. 10-9. El exa
lismo basal alto, lo cual determina que la ba minado debe estar descalzo, de pie sobre un
ja de peso sea an de muchos kilos en piso plano, de espaldas a una cinta mtrica,
pocas semanas. con la barbilla horizontal o como recomien
Las causas endocrinas ms frecuentes, da Broca, de manera tal que el odo est
capaces de producir enflaquecimiento son las en la misma horizontal que las ventanas de a
del hipertiroidismo, de la insuficiencia supra nariz, y sobre la cabeza descansa una regla
rrenal, de la Diabetes juvenil, del Hipogona- que hace escuadra con la cinta mtrica.
dismo, del Sheehan - Simmonds, que
hoy sdlo nos limitamos a enumerarlas, por
que en el captulo de endocrinologa las
volveremos a encontrar.
COMO EXAMINAR LA DELGADEZ.- Igual que
para la obesidad debemos hacer la anamnesis
y el examen fsico. Para la anamnesis po
demos utilizar las mismas preguntas que las
del cuadro 10-1, de este mismo captulo,
por lo que no volveremos a insistir. Para el
examen fsico tambin usamos semejantes
procedimientos como: el control de peso,
el examen del pliegue cutneo, que en este
caso es insignificante, y la comparacin con
las tablas de peso terico, en relacin a las
que se encontrar una cifra por debajo del
mnimo normal. Fig. 10-9 Examen de la Talla
 Contrariamente a lo que podra creer
se, la talla no es estable, en efecto, a la no
che puede ser hasta dos centmetros menos
que en la maana, especialmente en las per
sonas que pasan mucho tiempo de pie, y ms
si son jvenes y longilneas. Tambin suele
disminuir con la vejez.
Se denomina gigantismo cuando los
hombres miden ms de 190 centmetros, y
las mujeres ms de 178.
En cambio se llama enanismo cuando
los hombres miden menos de 130 centme
tros, y las mujeres menos de 120.
En la talla normal de las personas inci
den varios factores como son: la raza, el sexo,
el estado nutricional, la herencia; siendo ms
altos los de raza blanca que los amarillos y
negros,- los hombres que las mujeres; los
bien nutridos que los desnutridos y los hijos
de padres de talla alta que los de baja,
respectivamente.
Sobre las causas de gigantismo y ena
nismo hablaremos en la endocrinologa.
B IB L IO G R A FIA
1. Albrink, M.J.: Obesidad, Ccil y Loeb.
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 - 7 9 -

CAPITULO 11

el BIOTIPO M O RFOLO G ICO O

ESTADO C O N STITU C IO N A L

Se refiere a la forma general del cuerpo

dependiente de la distribucin de sus diferen
tes estructuras.
Pero el estado constitucional total es
el producto de la combinacin de factores
fsicos, psicolgicos y funcionales en los
cuales han intervenido la herencia y el medio
ambiente. Los factores fsicos constituyen
el hbito corporal o biotipo morfolgico; los
psicolgicos, el temperamento o nimo; y los
fisiolgicos, la capacidad reactiva. Fig. 11-1 Estado constitucional atltico
Diversas escuelas han clasificado al fe
notipo, pero nosotros seguiremos nicamen
te la de Krestchmer, que reconoce cua
tro tipos, a saber: Atltico, Pcnico, Astnico
y Displsico.
ATLETICO: Fig. 11-1. Corresponde al indi
viduo alto, con desarrollo armnico y pro
porcional de todas sus partes, en las que el
tfax se destaca por el desarrollo de la
cintura escapular, mientras que la plvica es
ms bien estrecha; la cabeza y la cara son
alargadas con rasgos faciales bien definidos;
el desarrollo seo impresiona como muy
slido, y el muscular muy bien desarrollado
lo cual permite que los diferentes grupos mus
culares se dibujen claramente bajo la piel
pues, adems, tienen escasa grasa subcut
nea. Psicolgicamente responden al tem
peramento viscoso es decir, son constantes,
tenaces, y minuciosos; pero fisiolgicamente
son ms lentos aunque ms vigorosos.
PICNICO: Fig. 11-2. El dimetro antero-
posterior es superior al transverso. Facies re
donda con papada, cuello corto, trax ancho, Fig. 11-2 Estado constitucional Pcnico
miembros superiores cortos y piernas delga
das. Se parecen a Sancho Panza. En los hom- Fig. 11-3 Estado constitucional Astnico

PLIEGO: 4
-80-
bres, hay buen desarrollo genital y piloso.
En las mujeres la menstruacin es precoz.
Psicolgicamente son ciclotmicos, muy a-
fectivos y alternan entre la alegra fcil y la
depresin; son realistas, viven ms y mejor
el presente, sin mucha preocupacin por el
futuro, y son grandes comedores. Destacan
en algunos deportes como la lucha y alza
miento de pesas.
Son propensos a la diabetes mellitus, a
la gota; a la hipertensin arterial, la cardioes-
clerosis y sus consecuencias; a algunas enfer
medades crnicas pulmonares.
ASTENICO O LEPTQSOMATICO: Fig. 11-3-
Altos, muy delgados, cuello largo, trax es
trecho, abdomen y pelvis tambin estrechos,
brazos y piernas largas; facies alargada y p
lida, corazn en gota, msculos delgados.
Su arquetipo es don Quijote. Psicol
gicamente son esquizotmicos, astnicos; son
idealistas, menos apegados a las cosas mate
riales, tienen tendencia a la depresin, pero
pueden ser tambin impulsivos. .
Son propensos a las viscero-ptosis,
las hernias, la tuberculosis pulmonar.
DISPLASICO: Fig. 114. Son aquellos que
no pertenecen a ninguno de los anteriores.
Su morfologa sale completamente de lo
normal. Kretschmer, mismo reconoce a
las siguientes variedades; 1. Hipoplsicos
o infantiles; 2. Gigantes Eunucoides; y
3.Eunucoides obesos. Fig. 11*4 Estado constitucional displsico

Fig. 11-4 Manos de la misma paciente.


CAPITULO 12
LOS TIEM POS C LASICO S DEL
EXAM EN FISICO
Con el objeto de ubicar al estudiante
dentro del marco de referencia que la Medi
cina tiene para examinar a los enfermos, y
evitar posteriormente repeticiones intiles so
bre las generalidades de las tcnicas del
examen fsico, vamos a describirlas hoy, de
jando para cada rgano o regin del cuerpo
la descripcin de la aplicacin especfica de
la tcnica.
Ante todo conviene tener en cuenta
que se trata de desarrollar un conjunto de
habilidades que, teniendo como medios re
ceptores de informacin a los sentidos, pre
tenden extraer del paciente el mayor nmero
de datos que nos permitan usarlos en el a-
nlisis para el diagnstico. En consecuencia,
su aprendizaje y dominio, luego de su cono
cimiento y comprensin tericos, tiene que
ser eminentemente prctico y repetido las
veces que sean necesarias, hasta que el estu
diante se sienta seguro de haber conquistado
los objetivos propuestos para cada tiempo del
examen fsico. Por tanto, pensar que esto
se puede alcanzar leyendo un texto o escu
chando la descripcin en una clase terica es
cometer una grave equivocacin. Tampoco
es algo que se puede alcanzar con realizar
una vez, la vspera del examen; supone un
verdadero proceso educativo de todos los
sentidos, y esto slo se puede adquirir luego
de un tiempo ms o menos largo empleado
sistemticamente.
Sin embargo de lo dicho, de ninguna
manera es algo imposible y ni siquiera dif
cil. Como comprobar el estudiante, slo re
quiere del conocimiento terico,ms constan
cia y paciencia.
-81 -
Es verdad que muchos procedimientos
de gabinete completan muy bien el examen
de un paciente, pero pensar que ellos son
capaces de substituir ai examen que realiza el
mdico con sus sentidos es otra grave equi
vocacin; y si esto es verdad para un medio
en el cual se puede disponer de todos los
equipos, que' se puede decir de un pas como
el Ecuador, en el que aun en las grandes ciu
dades se padece de un dficit notable de
equipamiento tcnico? . De hecho, en las
reas rurales, el mdico slo dispone de las
tcnicas clsicas que, aunque sencillas, bien
utilizadas son altamente eficaces.
y Las tcnicas clsicas son: Inspeccin,
Palpacin, Percusin y Auscultacin.
IN SPE C C IO N : Es la parte del examen m
dico que usando el sentido de la vista extrae
del paciente un gran nmero de datos. Es un
tiempo esencialmente activo que demanda
una gran concentracin por parte del mdico,
pues debe tener un esquema mental claro y
completo de qu es lo que hay que ver,
de cmo ver bien, e ir al mismo tiempo
asociando los hallazgos de la inspeccin con
la anamnesis que precedi. Si no cumple
con estos requisitos previos, la inspeccin se
r deficiente y dejar pasar por alto muchos
datos que, aunque estn frente a sus ojos
no los ver.
QUE VER Y COMO VER: A lo largo del
texto iremos sealando lo que hay que ver
en todds y cada und de las estructuras del
cuerpo, pero hoy vamos a enumerar los da
tos generales en los cuales encajan todas las
descripciones de la observacin, a las cuales
debe aadirse algunos detalles ms propios
de la estructura examinada o de la fisiopato-
loga del signo. El cuadro No. 12-1, resume
lo que hay qu ver y cmo verlo.
Es conveniente anotar que la inspec
cin del enfermo debe ser total aunque ms
tarde nos detengamos en la regin u rgano
 CUADRO No. VII

PLAN PARA EL APRENDIZAJE DEL EXAMEN FISICO

1. Objetivos: Al trmino del proceso de enseanza-aprendizaje, el estudiante de
be ser capaz de:
1.1: Enumerar lo que hay que examinar.
1.2: Describir la tcnica para descubrir, con el sentido adecuado, los signes
susceptibles de ello.
1.3: Describir los signos encontrados.
1.4: Anotar correctamente os datos positivos en el expediente clnico.
2 .- Contenidos: Corresponden al qu examinar y al cmo examinar, usando
todas y cada una de las tcnicas clsicas.
3. Metodologa y Actividades.
3.1: Frecuente repeticin individual y en grupo de lo que hay que examinar.
3.2: Frecuente repeticin de como hay que examinar un signo determinado.
3.3: Examinar a personas sanas.
3.4: Examinar a personas enfermas.
3.5: Describir los signos encontrados y anotarlos.
4. Recursos: Personas sanas. Pacientes de la patologa a estudiarse. Instrumen
tal mnimo e indispensable. Papel y lpiz.
5. Evaluacin: El propio alumno puede evaluarse a si mismo a la luz de los
objetivos propuestos. Si Ud., aun no es capaz de demostrar que ya ha alcan
zado los objetivos, debe repetir una y otra vez as actividades hasta lograrlo.

que ms nos interese por la gua que ya he
mos recibido de la anamnesis; respetando el
natural recelo de las personas, se les debe des
cubrir totalmente, aunque por partes; pero
para esto es indispensable que la temperatura
ambiental sea agradable y. la luz natural
incida claramente sobre el enfermo, evi
tando sombras que pudieran encubrir algu
nos detalles; claro que en algunos casos es
preferible la luz tangencial, por ejemplo, para
descubir los movimientos peristlticos en el
abdomen. Adems, la inspeccin debe
empezar en el momento mismo en que se co
noce al enfermo, debe continuar durante el
interrogatorio y entrar al detalle durante
el examen fsico.
PALPACION: Tiene por objeto reconocer
los signos sirvindose del tacto. Confirma
lo encontrado en la inspeccin, pero no la
substituye, y puede descubrir otros datos.
 - 8 3 -

CUADRO No. 12-1

EXAMEN FISICO - GENERALIDADES

INSPECCION

Qu ver Cmo ver

1. Forma 1. Comparndolo con objetos co
nocidos o la anatoma normal.

2 .- Tamao 2 .- Midindolo en cada una de sus

dimensiones.

3 .- Situacin 3. Reparando en la regin en la

cual se sita el problema.

4 .- Posicin espacial 4 .- Comparndola con la regin a-

fectada o sus estructuras vecinas.
(Delante, detrs, junto a, encima,
debajo); o con los ejes del cuerpo
(Dirigido haca adentro, afuera,
abajo, arriba, atrs, adelante).

5. Distribucin 5. Buscando si se encuentra tam

bin en otras regiones a ms de la
descubierta en primer lugar.
6. - Color 6. - Con la luz natural o artificial,;
con rayos laterales, oblicuos o
directos; con transiluminacin, se
gn el caso.
7 .- Movimientos: 7 .- Procurando que no estn impedi
7.1: Propios de la estructura dos por la posicin del enfermo,
(Respiratorios, latidos, peristlti es decir, hay que poner al pacien
cos, voluntarios). te en la posicin correcta. Esti
7.2: Transmitidos de estructu mulndolos intencionalmente.
ras vecinas.
7.3: Patolgicos
8. - Simetra de todo lo antes anota 8. - Comparando conellado opuesto.
do.
- 8 4 -
Con ella se puede estudiar la superficie del
cuerpo, muchas estructuras internas y las
cavidades bucal, anal y vaginal. A la pal
pacin de estas cavidades se la llama tacto.
En trminos generales debe sealarse
que, para palpar bien, el enfermo debe estar
en la posicin adecuada, reposado fsica y
mentalmente y con una actitud colaboradora,
mientras el mdico le va dirigiendo, tinosa
mente en la toma de las posiciones necesa
rias; debe descubrirle la regin a examinarse.
Tambin el mdico debe estar absolutamen
te cmodo para realizar las maniobras sin
obstculos que puedan impedir una buena
percepcin; debe estar con las uas cortadas
y con las manos calientes. El enfermo se
siente muy incmodo cuando se le palpa con
las manos fras, y adems el fro estimula la
contraccin muscular que dificulta la palpa
cin de los rganos internos, especialmente
abdominospelvianos.
Por otra parte, la maniobra propiamen
te dicha debe hacerse en forma suave, pero
sostenida, de tal manera que no vaya a des
pertar dolor o contracturas musculares que
motiven el rechazo de la mano del mdico,
y en cambio dure todo el tiempo que sea ne
cesario para que la percepcin sea total. Es
preferible palpar una vez bien, aunque sea
demorndose un poco, antes que palpar
muchas veces en forma incompleta y causan
do las consiguientes molestias.
QUE PALPAR Y COMO PALPAR: Cual
quiera que sea la estructura normal o pato
lgica que se palpe, al hacerlo, el mdico de
be estar pensando en qu detalles buscar in-
,tencionalmente, con el objeto de no dejar es
capar nada; es decir, debe tener un esquema
mental de que debe buscar con la palpacin.
Claro que cuando lleguemos al captulo co
rrespondiente, haremos una descripcin deta
llada de qu palpar y como palpar en esa es
tructura, pero desde hoy es necesario que el
estudiante se adapte a los principios generalef
de la palpacin que, adems, son aplicable!
para la palpacin de cualquier estructura. Ef
Cuadro No. 12-2, nos seala los datos adicio-
nales que descubre la palpacin, a ms de'
confirmar los de la inspeccin.
La colocacin de las manos para pal-
par correctamente las visceras internas y las
maniobras que deben hacerse para el efecto
se describirn en los captulos correspon
dientes; y aunque para las estructuras su
perficiales tambin existen maniobras espe
ciales, sin embargo, todas estn basadas en el
sentido comn y en la Fisiopatologa-Fig.
12 - 1. -,?
PERCUSION: Es el procedimiento mdi
co que permite reconocer diferentes tipos de
sonidos al dar pequeos golpecitos con la
punta de los dedos en diferentes partes del
cuerpo.
CARACTERISTICAS DE LOS SONIDOS: Como
tanto la percusin como la auscultacin tie
nen que ver con los sonidos o ruidos, vamos
a hacer un pequeo parntesis para recordar
hoy, y tenerhs presente siempre, las carac
tersticas de los sonidos en general, que son
los elementos que nos servirn para estudiar
los ruidos del cuerpo. Estas caractersticas
son: Intensidad, Tono, Timbre y Duracin.
Intensidad: Tiene que ver con la amplitud
de la onda producida. Fig. 12-2. Los ruidos
ms intensos producen ondas ms amplias;
mientras que los menos intensos, producen
ondas menos amplias. Para el caso de la
percusin depende directamente de la fuerza
con. que produce el golpe percutor.
Tono: Depende del nmero de veces que
por segundo vibra el instrumento que pro
duce el sonido, es decir, del nmero de on
das sonoras que se dan en un segundo. Los
tonos bajos vibran con una frecuencia ms
baja, y los altos con frecuencias altas, Fig.
12-3.

Fig. 12-1 Algunos ejemplos de palpacin
Timbre: Depende directamente del material
instrumental que vibra. As, se puede dis
tinguir si lo que produce un sonido es un
piano o un violn, a pesar de que ambos es
tuvieran dando un sonido de igual intensidad
y de igual tono.
-85-
Fig. 12*2 Intensidad del sonido
B
A
Fig. 12-3. Sonidos de diverso tono: A, Soni
do bajo, B, Tono alto
Fig. 12-4 Sonidos de diferente duracin:
A, Sonido Largo. B, Sonido cor
to
Duracin: es el tiempo que efectivamente
dura el sonido, lo cual es medible a travs
del odo humano o de instrumentos que
grafican las ondas sonoras. Fig. No. 12-4.
QUE PERCUTIR: En realidad se puede per
cutir cualquier parte del cuerpo, pero en la
prctica se lo hace ms en el trax y el ab
domen, que es en donde se puede describir
la mayor gama de sonidos, dependiendo esto
de la diversidad de rganos que en ellos se
encuentran. As, los pulmones, el corazn,
86-

CUADRO No. 12-2

EXAMEN FISICO - GENERALIDADES

PALPACION

Qu Palpar Cmo Palpar

1.- Los datos de la Inspeccin. 1- Haciendo con el tacto lo mismo
que hicimos con la vista.
2. Consistencia. 2.- Presionando suavemente entre los
dedos y comparndola con ele
mentos conocidos:
Heptica, carnosa, sea, leosa;
normal; blanda, renitente.
3 .- Elasticidad. 3 .- Presionando para ver si cambia
de forma o volumen y luego se
recobra.
4. Regularidad de su superficie 4 .- Reparando en la lisura o irregula
o bordes. ridad.
5. Sensibilidad. 5 .- Ligeras presiones o . la suave pal
pacin pueden despertar dolor.
Si hay dolor espontneo, lo con
firma.
6. - Adherencia a las superficies ve 6. - Tratando de moverle de su sitio
cinas. y comparando su desplazamiento
con lo normal.
7. Relacin con los decbitos. 7 .- Cambiando de posicin al pacien
te para ver si se desplaza o no.
8. Relacin con la respiracin. 8.- Hacindole inspirar y espirar pro
fundamente y midiendo el des
plazamiento.
9 .- Relacin con los latidos. 9 .- Al tocar la estructura se compro
bar si el latido nace de ella o
es trasmitido por una vecina.
f -87 -
l hgad0 el traube y el intestino producen
Unidos tan distintos que hacen fcil su iden
tificacin.
P f Los sonidos bsicos son: El mate,
l claro y el timpnico.
jbNIDO MATE: ' Es el que se encuentra al
lrcutir los msculos o sobre una viscera ma-
2a o hueca, pero llena de lquido; El ejem
plo ms tpico es el que se da en-plena masa
heptica, y se caracteriza por ser de intensi
dad dbil, tono alto y duracin breve.
SONIDO CLARO: Se lo llama tambin s o n o ro
y es el que caracteriza a los pulmones, lo
que ha servido para hablar de la s o n o r id a d
p ulm o n a r normal. Se trata de un ruido de
intensidad fuerte, resonante, de tono bajo
y de duracin larga. Perctase en un am
biente cerrado y de buena acstica y se apre
ciar aun a distancia las caractersticas ano
tadas. Ntese que este ruido se ha pro
ducido en una viscera de gran masa, pero
que tambin contiene aire.
SONIDO TIMPANICO: Es el sonido tpico
de la cavidad abdominal, se origina en las
visceras huecas que estn llenas de aire, como
el intestino y la cmara area del estmago.
Se caracteriza por ser muy intenso, de tono
ms alto que el claro y de duracin larga.
En el rea de superposicin de las
visceras puede encontrarse ruidos de ca
ractersticas intermedias como son: el so n i
do sub-mate, que se observa en el trax, en
los sitios de interposicin del pulmn con el
hgado. Sus caractersticas son una mezcla
de la sonoridad pulmonar y de la matitez
heptica. Igual sonido se encuentra en las
reas de superposicin entre el corazn y las
lengetas pulmonares.
Se habla tambin de la hipersonoridad,
es decir, de un ruido fuerte, de tono ms ba
jo, y de mayor duracin que el sonido claro
de los pulmones, y que puede encontrarse
cuando ellos contienen ms aire que lo nor
mal, como en el Enfisema Pulmonar.
Nosotros creemos que la nica forma
de identificar a todos y cada u de estos
sonidos es oyndolos, antes que leyendo
cualquier descripcin; de manera que, vaya
el estudiante a percutir en las zonas indica
das y se satisfar; pero tenga en cuenta que
slo podr sentirse plenamente satisfecho,
cuando reconozca dichos ruidos como lo ha
ce con la voz de una persona conocida, de
quien sabe que est en un lugar determinado
con slo orla.
COMO PERCUTIR: Aunque desde que
Auenbrugger, en 1761, aplic la percu
sin para el examen mdico se han ido su
cediendo diversos mtodos percutorios, sin
embargo, en la actualidad slo se usan dos:
el dgito digital de Gerhardt, (1, 3) y
el directo del propio Auenbrugger.
Pero antes de describir estos mtodos
conviene que anotemos que para obtener
buenos resultados debe percutirse en un am-.
biente de silencio, poniendo al paciente en la .
posicin adecuada para cada viscera, (La per
cusin de cada viscera se describe- en el ca
ptulo correspondiente); empleando correcta
mente las tcnicas generales que vamos a des
cribir y tomando en cuenta que la percusin
tiene que hacerse con golpes suaves que
provoquen la vibracin solamente de las es
tructuras cercanas al sitio de la percusin; de
lo contrario, si la percusin es demasiado
fuerte, las vibraciones pueden provenir de
rganos lejanos que podran dar sonidos pa
rsitos y deformar el sonido que debe ob
tenerse. Fig. 12-5.
Percusin Dgito-Digital- Fig. 12-6. Es la
ms usada y se procede de la siguiente ma
nera: El dedo medio de la mano izquierda
(dedo plesmetro) se aplica suavemente sobre
la zona que se va a percutir, mientras que el
dedo medio de la mano derecha, flexionado
-88-
Fig. 12-5 Vibraciones originadas a diferen
te profundidad de acuerdo con la
intensidad de la percusin
parcialmente, (dedo martillo), golpea sobre
el plesmetro por detrs de la ua. Los
golpes deben ser suaves y pueden sucederse
varias veces hasta lograr identificar con clari
dad el sonido que produce antes de pasar a
otro sitio.
Los errores ms frecuentes que detec
tamos en los estudiantes son: el primero,
que asientan a la vez varios dedos, con lo
cual ahogan el sonido que se produce y la
percusin se dificulta; y el segundo, que gol
pean con el pulpejo del dedo martillo con lo
cual la direccin del golpe es oblicua y la
calidad del sonido es deficiente; lo correcto
es que la ltima falange caiga perpendicular
mente, para lo cual es requisito indispensable
que la ua est perfectamente cortada.
Adems es conveniente que el movi
miento percutor nazca en la mueca o en la
articulacin metacarpo falngica del dedo
martillo, y no en el codo ni en el hombro,
para evitar que el golpe sea demasiado fuerte.
Cuando la tcnica es conecta, aparte
de obtener sonidos de buena calidad, el dedo
plesmetro puede percibir una vibracin que
hace de la percusin una tcnica tambin pal-
Fig. 12-6 Percusin dgitodigital
patoria, es decir, se puede aprovechar al i
mismo tiempo el sentido del odo y del tac-,
to. jj
Percusin Directa. Fig. 12-7. Se emplead
para percutir sobre las clavculas, el esternn-;
y en general sobre los huesos, pero tambin?
para la bsqueda de la Onda Asctica. Fig.'
12-7, segn veremos ms tarde. Consiste en'
la aplicacin directa sobre la piel de la zona
escogida, del golpe percutor.
AUSCULTACION: Es el procedimiento
mdico que tambin utiliza el sentido del
odo para el descubrimiento de algunos
signos muy valiosos. Como debe reconocer
sonidos, su anlisis debe hacerse tambin
basndose en las caractersticas generales de
los mismos, es decir, en la intensidad, el to
no, el timbre y la duracin que ya fueron
antes descritos.
QUE AUSCULTAR: En general sirve para
or los ruidos que se pueden producir nor
mal o patolgicamente en cualquier parte
del cuerpo; pero en la prctica sirve para or
los ruidos que se producen en los pulmones,
el corazn, el intestino y los vasos arteriales
 89

Fig. 12-8 Estetoscopia biauricular

Fig. 12-7 Percusin dilecta. A: Sobre los

huesos. B:- Para buscar la onda
, asctica Fig. 12*9 Campana monoauricular

y venosos de cualquier parte del cuerpo. Se

gn veremos a su tiempo, el reconocimiento
de los ruidos patolgicos o los cambios de
caractersticas de los ruidos normales tienen
inigualable valor para el diagnstico.
COMO AUSCULTAR: Desde que Laennec,
(2) en el siglo XVIII, invent el estetoscopio
para mejorar la auscultacin que ya la em-
jpleaba Hipcrates, los procedimientos b
sicos no han cambiado mucho. En la actuali
Fig. 12-10 Auscultacin directa
dad lo que ms se usa es la auscultacin con
,el fonendoscopio o estetoscopio biauricular, 12-9. La auscultacin directa, aplicando la
Fig. 12-8; pero tambin se usa mucho en la oreja al cuerpo del paciente, se usa poco o
obstetricia, la campana mono aurcula*, Fig. nada, Fig. 12-10.
-90-
Los fonendoscopios del comercio co
mn, en su mayora, estn fabricados de
acuerdo con las normas internacionales y no
es necesario aqu que entremos en detalles,
pero s queremos aconsejar a los estudiantes
que inician su aprendizaje, que lo hagan con
un buen aparato, que transmita con fidelidad
los sonidos, y no con uno que ms bien los
amortige. Es conveniente que el extremo
que se aplica al paciente tenga acoplados la
campana y la membrana, (Dplex) y que los
extremos auriculares que se acoplan al mdi
co, sean movibles con el objeto de que las
olivas que entran en el orificio auricular ex
terno sigan la direccin del conducto auditi
vo y permitan la llegada, sin interrupciones,
de las vibraciones sonoras, a la membrana del
tmpano. Fig. No. 12-11.

El ambiente en que se ausculta debe

ser de silencio, lo que no siempre es posible
conseguir; el fonendoscopio, especialmente
la campana, debe estar perfectamente acopla
do al cuerpo del paciente, puesto que lo con
trario permite el ingreso de ruidos parsitos
y no recoge bien las ondas sonoras produci
das en el rgano que estamos auscultando.
Esto sucede con frecuencia en los tora* del
gados en los que los arcos costales sobresa
lientes impiden que la circunferencia de la
campana se aplique totalmente a la piel. En
stos, es mejor usar la membrana. Pero,
cualquier instrumento que se utilice, la cam
pana o la membrana, debe aplicarse muy sua
vemente, porque lo contrario impide una
buena transmisin de las vibraciones porque
las amortigua, salvo en contados casos que
sern expresamente indicados en su opor
tunidad, la aplicacin suave del fonendosco
pio es una norma obligatoria.
Fig. 12*11 Correcta colocacin del fonendos
copio en relacin al conducto au
ditivo externo.
oir. Por tanto durante el proceso de apren
dizaje, el estudiante debe hacer incapi en
practicar hasta dominar lo que hay que aus
cultar, y hasta educar su odo para percibir
sonidos cuya intensidad bordea los lmites de
la audibilidad. Cuando alguna vez se tenga
que auscultar directamente, debe interponer
se entre la piel del enfermo y la oreja del
mdico, un pao fino; esto, por obvias razo
nes.
BIBLIOGRAFIA
X. Gerhard, W.W.: Lectures on the Diagnosis,
Pathology and Treatment of the Diseases
of the Chest. Philadelphia, Haswella y Ba-
rrington, 1842.

Por otra parte, mientras se ausculta, el 2. Laennec, R.T.H.: De V Auscultation Media-

mdico debe concentrar su atencin y man
3.
tener presente un esquema mental de que' es
lo que hay que or, pues si no lo piensa no lo
te. Pars, Brosson et Chaud, 1819.
Skoda, J.: Abhandlung ber Perkusson und
Auskultation. Vienna, Mosle y Braumller,
1839.
c a p itu lo 13
&
ACTITUDES y DECUBITOS

ACTITUDES: Se refiere a las diferentes

posiciones que puede adoptar el individuo sa
no o enfermo. Como todos sabemos, fisiolgi
camente, una persona puede estar en posicin
de pie, sentada o acostada. La posicin acos
tada toma tambin el nombre genrico de
decbito. Como estas actitudes son por de
ms conocidas slo las revisaremos ligera
mente, dejando ms bien la posibilidad de
hacer incapi eri la patologa.
Actitud de pie: Supone una absoluta
'coordinacin de funciones entre los sistemas
nervioso , muscular y seo; cualquier altera
cin en uno de ellos puede suponer impor
tantes cambios en relacin a lo normal. Se
reconocen tres formas bsicas de esta actitud,
ig. No. 13-1: Normal, de descanso y firmes,
siendo la ms estable y reposada la de des
canso pues aumenta la base de sustentacin.
La ms inestable es la de firmes ya que la
lnea de gravedad del cuerpo pasa muy por
delante de las rodillas y malolos debido
l necesario desplazamiento que hacia adelan
te hace el trax. La actitud normal permite
que la lnea de gravedad pase por la mitad
de la cabeza, el hombro, la rodilla y el ma
lelo externo.
Sobre la descripcin de la posicin Fig. 13-1 Actitudes normales
sentada no insistiremos, slo anotaremos molesta su dolencia. Son pasivos, los dec
que al asumrtela presin intraafodominal au bitos en que quedan los enfermos comatosos
menta significativamente, lo cual determina que se dejan dominar totalmente por la gra
importantes posibilidades de alteraciones fi vedad. Algunoi autores llaman decbitos
siolgicas que las iremos conociendo poco a forzados a los que toman los pacientes obli
poco n cada captulo. gados por su enfermedad.
DECUBITOS: Se los clasifica en Activos y Los decbitos normales w n: dorsal,
Pasivos. Son decbitos activos los que to laterales derecho e izquierdo, y ventral; estos
man las personas sanas o los enfermos que se mismos decbitos pueden ser activos, forza
acuestan de la manera que les hace menos dos y pasivos.
-92 -
Decbito dorsal: Es la posicin en la que la
persona se encuentra acostada sobre su espal
da. Voluntariamente no es tolerado por
mucho tiempo ni siquiera durante el sueo.
Las personas con hernias del hiato rpida
mente sufren de molestias esofgicas por el
reflujo del contenido gstrico (-1), debido a
que aumenta el ngulo gastro>esofagico y se
transmite ms la presin intraabdominal
Fig. No. 13-2.
Decbito lateral: El del lado derecho es el
mejor tolerado , pues permite que el peso
del hgado descanse directamente sobre la
cama y que el estmago se vace ms fcil
mente en el duodeno, Fig. 13-3; sin em
bargo, en la hernia del hiato no puede tole
rarse pues tambin abre el ngulo gastro-eso-
fgico y facilita el reflujo. El lateral izquier
do es el menos fisiolgico porque debe
soportar tanto el peso del hgado como el del
estmago y ms an si est lleno.
En las ocupaciones pleurales, los pa Fig. 13-2 Accin de la presin intraabdominal
cientes prefieren estar semLsentados y ade sobre las hernias del hiato
ms inclinados sobre el lado afectado, puesto
que as permiten que el lado opuesto, sano,
realice una respiracin vicariante, Fig. No.
13-4. Los enfermos con cardiomegalia en
cambio, si bien prefieren la posicin semi-
sentada, sin embargo, no toleran los decbi
tos laterales, sobre todo el izquierdo, pues al
favorecer el contacto del corazn con la pa
red costal, lo sienten ms y pueden sufrir de
sensaciones desagradables como palpitaciones,
ahogos y dolores opresivos, aparte de que
pueden oirse sus propios latidos cardacos, lo Fig. 13-3 Vaciamiento del estmago en el duo
cual les impide el sueo. Los enfermos con deno en el decbito lateral derecho
crecimiento de las cmaras derechas, pueden toleran, pero s en cambio los enfisema-
no tolerar el decbito lateral derecho.
tosos, a los que la presin intraabdominal les
Decbito ventral: Es aquel en el que se en ayuda en la espiracin. Varios ejemplos ms
cuentra una persona cuando se acuesta boca pondremos sobre los decbitos en los cap
abajo. Puede ser considerado fisiolgico por tulos que lo ameriten, pero haciendo notar
las mismas razones que se dieron para el la su correlacin fisiopatolgica con la Semio-
teral derecho. Los enfermos cardacos no lo lgjca.

Fig. 13-4 Actitud del paciente con derrame
pleural
B IB L IO G R A F IA
1 Johnson, L.F., and Demeester, T.R.: Twen-
tyfour hour pH monitoring o the distal
esophagusa cuantitative measuie of gastro-
ecophageal reflux. Amer. J. Gastroenterol.
62: 325332, 1974.
CAPITULO 14
EXAM EN D E L A PIEL
Es un tiempo importante del examen
mdico en el cual juega papel preponderante
la inspeccin, pero tambin la palpacin.
Son muchos los detalles que debemos tomar
en cuenta en el examen de la piel, y nosotros
lo vamos a hacer, pero sin entrar en los deta
lles de la Dermatologa, sino ms bien en los
que tienen que ver con los procesos genera
les, como son: lo. color, 2o. temperatura,
3o. humedad, 4o. elasticidad, 5o. lesiones
cutneas de causas internas, 6o. el pelo y
7o. las uas.
-93 -
1. COLOR: Sabemos por la fisiologa,
que el color de la piel depende de la con
fluencia de varios, factores como son: el
grosor de la epidermis y dermis, del grado de
vasodilatacin o constriccin de los vasos,
la cantidad de sangre que circula por ellos,
igual que de la cantidad y calidad de hemo
globina que contienen los glbulos rojos, y
de la cantidad de pigmento melnico que
contienen los melanocitos y melanforos.
Cualquier variacin en uno de estos factores
es capaz de producir cambios generalizados o
localizados del color de la piel. El cuadro
No. 14-1, nos seala que examinar y como
examinar, pero teniendo en cuenta que para
hacerlo, es requisito bsico el disponer de luz
natural.
CONSIDERACIONES AL CUADRO No. 14-1
1.1: LA PALIDEZ se presenta siempre que
haya modificaciones en los vasos drmicos o
en la sangre. En efecto, todo lo que sea capaz
de producir vasoconstriccin parifrica pro
duce palidez generalizada o localizada. As
vemos por ejemplo en el fro, en el miedo,
en el shock, en algunos dolores intensos, en
las crisis hipertensivas de algunos pacientes.
La mayora de stas tienen como causa una
descarga adrenalnica que, actuando sobre los
receptores alfa adrenrgicos, producen vaso
constriccin (2, 3,4) casi todos son de dura
cin transitoria.
La calidad y cantidad de sangre tam
bin son factores que pueden dar palidez.
As: en las anemias, causa ms frecuente de
palidez duradera, se debe a la disminucin de
glbulos rojos y del pigmento hemoglobina.
En las hemorragias abundantes, sobre todo
en las internas, la palidez progresiva es uno
de los signos valiosos para el diagnstico de
hemorragia interna. En los pacientes con
Ca., a la palidez generalizada por la anemia
se suma un color amarillo terroso. La Fiebre
reumtica, la Endocarditis bacteriana sub-
aguda, la insuficiencia artica, son causas
frecuentes.
-94-

CADRO No. 14-1'

EXAMEN DEL COLOR DE LA PIEL

Qu examinar Cmo examinar
1.1: Palidez. Fig. 14-1 1.1: Suficiente con la inspeccin, pe
ro con la luz natural. Debe bus
carse en toda la piel y adems en
las conjuntivas palpebrales, cavi
dad bucal, palmas de las manos y
plantas de los pies.
1.2: Rubicundez (Rojizo) 1.2: Observacin.
Fig. 14-2
1.3: Cianosis (Morado) 1.3: Observando los labios, lengua,
Fig. 14-3 mucosa bucal, lbulos de la nariz,
orejas, uas de las manos y pies,
pulpejos de los dedos, resto de to
da la piel.
Transiluminando las uas o len
gua, u oreja. (Fig. 14-4)
1.4: Ictericia (Amarillo) 1.4: Observando: La esclertica, piel
Fig. 14-5 de todo el cuerpo, especialmente
trax, abdomen y cara interna,
de los brazos, y la mucosa bucal.
Comprimiendo la piel con una
placa de vidrio, con lo cual, al
vaciarse la sangre, se nota ms el
color amarillo.
Inyectando subdrmicamente una
gota de suero fisiolgico, con lo
que se observa una ampolla ama
rillenta por la disolucin de la
bilirrubina que produce la icte
ricia.
1.5: Melanosis (Hiperpigmentacin 1.5: Simple observacin de toda la
raelnica). Fig. 14-6 piel, y mucosas de la cavidad bu
cal y vaginal, si es necesario.
Se pondr especial atencin en
los sitios expuestos a los roces y
a la luz.
1.6: Despigmentacin(Leucodermias). 1.6: Simple observacin de toda la
Fig. 14-7 piel y mucosas. Cuando es cir
cunscrita hay que buscar en sitios
simtricos.

Fig. 14-1, 2, 3, 4: Lm. II. Fig. 14-5A, B y C: Lm . II. Fig. 14-6A y B: Lm. II. Fig. 14-7 Lm. III

La palidez segmentaria debe ser motivo
de especial anlisis: en esencia significa di
ficultad segmentaria de la circulacin pe
rifrica, como se ve en las obstrucciones
arteriales (Trombosis) de las piernas por ejem
plo. En estos casos, a la palidez se suma
la frialdad del miembro y la ausencia del
pulso arterial de la arteria comprometida.
En la enfermedad de Raynaud, se presen
ta una palidez de dedos de manos y pies
que va seguida de cianosis.
1.2: LA RUBICUNDEZ. Tambin es un fen
meno vascular o hemtico que puede ser
localizado o generalizado. La vasodila-
tacin perifrica que permite mayor aflujo
de sangre a la piel explica el fenmeno. El
excesivo calor ambiental, la fiebre, el ejerci
cio, los colores que suben a la cara por reac
ciones emocionales, las llamaradas de ca
lor de la menopausia, son unas pocas de las
causas ms frecuentes de rubicundez transito
ria.
Muchas intoxicaciones o reacciones
alrgicas producen rubicundez generalizada
o segmentaria. En las poliglobulinas, como
en la primaria de Vaquez Osler, es lo
ms tpico.
1.3: LA CIANOSIS, supone un aumento de
la cantidad de hemoglobina reducida de la
sangre, y por tener que ver con el funcio
namiento de los aparatos Cardiovascular y
pulmonar especialmente, la estudiaremos en
ellos.
1.4: ICTERICIA.- Su estudio muy deteni
do del qu y cmo examinarla lo haremos
en el captulo que se refiere al hgado y
vas biliares, aunque su causa no dependa
slo de ellos. .
1.5: MELANOSIS- La Hiperpigmentacin
generalizada ms caracterstica es la de la
Enfermedad de Addison, que afecta a toda
la piel, pero especialmente a la cara, sitios
-95-
de roce (cuello, cintura, codos, rodillas); en la
boca, la lengua y los carrillos en los que se
presenta como manchas de colorcaf obs
curo; los pezones, la lnea alba y los geni
tales externos; las lneas de la palma de las
manos.
Por hoy slo mencionaremos adems
a las hiperpigmentaciones en la cara, como el
cloasma del embarazo y de algunas hepatopa-
tas e insuficiencia ovricas. Otras hiper
pigmentaciones por metales son muy raras
en nuestro medio. Las manchas azuladas en
los sitios de la inyeccin de hierro adminis
trado parenteralmente son en cambio fre
cuentes.
1.6: DESPIGMENTACIONES- No deben
ser confundidos con la palidez. El albinismo
es la despigmentacin total de la piel, cabello,
cejas, pestaas y vellos del cuerpo, del iris
y de la coroides de los ojos. El vitligo,
demuestra manchas leucodrmicas dispues
tas simtricamente, que pueden progresar has
ta despigmentar amplias extensiones.
2. TEMPERATURA. Se examina con
el dorso de los dedos de la mano, Fig. 14-8,
comparando siempre en los lados simtricos
del enfermo. Tambin "pueden usarse los
termmetros drmicos, pero e n . la clnica
basta lo antes anotado. Con este procedi
miento se pueden apreciar variaciones cuali
tativas del calor, es decir"!os aumentos y dis
minuciones.
Fig. 14-8 Examen de la Temperatura de la
piel
-96-
Cuando no son producto de la fiebre,
los aumentos locales obedecen a procesos
inflamatorios de cualquier etiologa: trau
mticos, infecciosos, alrgicos,etc.
La frialdad de la piel que no es pro
ducto de la temperatura ambienta] ni de
las hipotermias generalizadas, casi siempre
traducen trastornos vasculares funcionales u
orgnicos. De estos, el ms grave es la oclu
sin arterial que puede conducir a la gan
grena de los tejidos afectados, y que se acom
paa de la desaparicin del pulso corres
pondiente, segn hemos dicho antes.
3. HUMEDAD. La humedad de la piel
depende de la perspiracin insensible y del
sudor. La primera es la que se hace por los
poros de la piel y que sirve para eliminar va
por de agua, C02 y calor. Se debe a la eva
poracin del lquido intersticial que aflora
hacia la periferie ( 1).
El sudor es la perspiracin sensible,
objetivada por las gotitas caractersticas que
se depositan sobre la piel. .x
Como sabemos por la fisiologa, el
sudor interviene en los mecanismos termore-
guladores ya que al expulsar agua est tam
bin expulsando calor; pero tambin sirve
como emuntrio accesorio del cloruro de so
dio, urea,' creatinina, cido lctico y otras.
En su regulacin intervienen varios factores
como son: Las glndulas sudorparas ecri-
nas y apocrinas, que son las encargadas de
secretar el sudor; el centro del sudor y de la
termoregulacin situados en el hipotlamo;
el sistema nervioso neurovegetativo que
transmite las rdenes centrales a las glndulas
sudorparas para estimular o frenar su secre
cin. Por tanto, cualquier causa que sea ca
paz de estimular o inhibir a estos factores
producir aumento o disminucin del sudor,
pero obviamente, el estimulante ms frecuen
te del sudor es el calor ya sea producido en
el cuerpo o el proveniente del medio ambien
te.
QUE EXAMINAR Y COMO EXAMINAR: Se de
be examinar la cantidad, el olor y la distri
bucin. Como puede deducirse, slo se
requiere de la inspeccin, ocasionalmente
de la palpacin para confirmar un sudor muy
fino, y del olfato. Pero, una autntica cuan-
tificacin de la cantidad de sudor es muy
difcil, sin embargo de lo cual, cuando es
muy abundante, puede registrarse aproxima
damente, pesando al paciente. Tambin tie
nen valor, pero clnico, los sntomas de aste
nia notable y aup de deshidratacin con
desequilibrio electroltico que puede pre
sentar una persona despus de grandes sudo-
raciones.
Se llama Hiperhidrosis al aumento del
sudor; Anhidrosis a su disminucin notable
o desaparicin; Bromhidrosis, al mal olor;
se cita adems la Cromhidrosis, sudor de co
lor, que nosotros no hemos visto.
Hiperhidrosis: Sus causas son mltiples y
todas 'relacionadas con los trastornos de al
guno de los factores que regulan el sudor,
as: El calor del medio ambiente, como'en
los climas clidos, habitaciones muy calien
tes, baos turcos etc. La fiebre, producto del
calor interno del cuerpo, al momento de la
'defervescencia produce intensa sudoracin
generalizada. Algunas afecciones nerviosas,
como: el histerismo, en el que la sudoracin
puede ser generalizada o localizada a u si
tio determinado del cuerpo; en las lesiones
que exitan al simptico cervical, la sudoracin
puede ser localizada al lado afectado; las
nuseas' y el dolor de cualquier origen y el-
vrtigo pueden producir intenso sudor; de
cimos lo mismo de las endocrinopatas, co
mo: el hipertiroidismo, la menopausia, la
hipoglicernale los trastornos de la nutricin,
como: los mal alimentados, anmicos,
los convalecientes. (En nuestro medio, al
convaleciente que suda inmediatamente des
pus de la ingesta, le suelen decir, popular
 - 9 7 -

mente que le ha cogido el alimento). En al

gunos trastornos circulatorios como: en el
shock, en el que suele ser fro y en la in
suficiencia cardaca. En algunas afecciones
como la fiebre reumtica y la Tb. pulmonar,
en las que suele ser nocturno; y no pode
mos dejar de indicar a las causas psiccgenas o
emocionales, de las cuales, las que afectan a
las manos y pies pueden convertirse en autn
ticos problemas de timidez y desajuste social.
La causa ms frecuente de piel
A n h id ro s :
seca es la deshidratacin; pero adems al
gunas dermatopatas como la esclerodermia
y la ictiosis. El mixedema 'se acompaa de
Fig. 14-9 Examen de la elasticidad de la
piel seca, igual que algunas colagenopatas piel
como las Dermatomiositis y el sndrome de
Sjgren.
El sudor proveniente de las
B ro m h ld ro s is . y laxa. Algo semejante puede verse en per
glndulas ecrinas no aportan para el olor. sonas que han sufrido de grandes ascitis o
Las apocrinas pueden ser emuntorios de algu tumores abdominales. Tambin es muy laxa
nos condimentos alimenticios y de algunos en los emaciados.
medicamentos. Las variaciones raciales del
Suele ser tensa la piel infiltrada por
olor del sudor deben ser tomados como
edema o enfisema subcutneo, adems pue
normales; la; dependiente, de la contamina
de tener una apariencia fina y brillante.
cin bacteriana produce mal olor, igual que
la que es producto del desaseo. En la clnica Es gruesa y rgida en el mixedema, en
importa el olor urmico del sudor de los en el Cushing y la acromegalia.
fermos con uremia, que suele acompaar al 5 - LESIONES CUTANEAS DE CAUSAS
aliento de igual caracterstica. INTERNAS:

4 .- ELASTICIDAD.- Se examina pin- 5.1 MACULA, es una mancha de la piel

zando entre dos dedos un pliegue de piel
Fig. 14-9. Normalmente, gn los nios y j
venes es sumamente elstica pues, luego del
pinzamiento, vuelve inmediatamente a su
condicin normal.' Conforme se avanza en
edad va perdiendo poco a poco su elastici
dad hasta que en los viejos pierde su grosor,
se hace ms transparente, especialmente en
las zonas descubiertas, se pliega fcilmente
y su poca elasticidad determina que se des
pliegue lentamente. En las mujeres que han
tenido hijos, la piel del abdomen demuestra,
a ms de los viviceps, una piel poco elstica
F ig . 1 4 -1
que ni se eleva ni se deprime del nivel de la
piel. Entre stas tenemos a:
El eritema, que puede ser generalizado o
circunscrito y que se caracteriza por ser de
color rojizo, producto de la congestin vas
cular y que desaparece al presionarlo, lo
cual se evidencia ms al hacerlo con una
placa de vidrio. Podemos destacar al eritema
de las emociones; de los rozamientos y pre
siones sobre la piel; al dermografismo rojo
que se ve en el hipertiroidismo, Fig. 14-10, y
que se lo busca haciendo unas rayas sobre la
espalda con un objeto romo, se espera unos
l, Lm. III
-98 -
segundos y entonces aparecen las lneas tra-
. zadas de un color rojo que demora mucho en
desaparecer; tambin se las ve en algunas
neuropatas. Los eritemas de muchas enfer
medades que afectan a la niez, como el sa
rampin, la escarlatina, la rubola, la varice
la, y otras que afectan tambin a los adultos
como la fiebre tifoidea y la erisipela. Fig.
14-11. Mencionamos tambin a los de las
alergias e intoxicaciones. Muchos otros
eritemas los conoceremos en otros captulos.
Manchas hemorrgicas: Equimosis y Pete-
quias: Las primeras, que pueden ser secun
darias a traumatismos o a trastornos de la
coagulacin, suponen ruptura vascular y fuga
de la sangre al intersticio; su color vara de
acuerdo con el paso de los das y la degrada
cin de la hemoglobina, desde el azul-morado
hasta el amarillento; ocupan una superficie
amplia y pueden distribuirse en variadas zo-.
as del cuerpo Fig. 14-12. Las petequias,
Fig. 14-13, propias de las prpuras, son
manchitas rojizas, de forma redondeada que,
igual que las equimosis, no desaparecen con
la presin, son del tamao de lentejas o ms
pequeas como de la cabeza de un alfiler, sue
len presentarse en grupos a veces muy nume
rosos y asientan en diversas partes del cuerpo,
pero se las ve con ms frecuencia en el abdo
men y miembros inferiores; son microhemo-
rragias, producto de trastornos capilares y
plaquetarios, pero tambin de los trastornos
de la coagulacin.
5.2: PAPULAS: Son slidas, del tamao
de una lenteja o arveja, sobresalen en la piel
y son patolgicas. Pueden verse en la sfilis,
lepra, tuberculosis. Fig. 14-14.0, B.jC.
Debe diferenciarse de los nodulos
que son elevaciones de tejido duro loca
lizado en la dermis o en el tejido celular
subcutneo. Pueden estar provocados por
procesos inflamatorios o tumorales.
Fig. 14D - Fig. 14E.
Fig. 14-11, 12, 13: Lm. III. Fig. 14-14A, B ,C ,D y E: Lm . IV . Fig. 14-5: Lm. V. Fig, 14-17A y B: Lm. V.
Fig. 14-14E Nodulos. Enfermedad de Von S<>
cklighousen
5.3: VESICULAS: bolsitas que asientan en
la: epidermis, llenas de lquido seroso que
cuando se infecta se convierte en pus y da a
la formacin el nombre de pstula. Fig.
14-15. En la medicina general interesa las de
la varicela, que son el siguiente paso de las
manchas eritematosas con las que se inicia la
erupcin cutnea de la enfermedad. En la
vacuna de la viruela es tpico que el eritema
del sitio de la vacuna, se convierta luego en
vescula, ms tarde en pstula y por fin en
costra, que al caer deja una cicatriz indele
ble. Mencionaremos tambin a las vesculas
del herpes simple, que asientan sobre todo al
rededor de la boca, en los labios y comisuras,
pero alguna vez tambin al rededor del ano
y genitales. Fig. 19-4 . El herpes de las
enfermedades febriles tambin asienta al re
dedor de la boca. El ms caracterstico es el
de la neumona neumoccica. El herpes
zoster, en cambio, produce vesculas que
asientan a lo largo- de los nervios perifricos,
evolucionan a pstulas, luego a costras que
cuando caen dejan cicatrices indelebles; son
infecciosas, producen fiebre e intensos dolo
res de la zona afectada. Fig. 14-17. Slo
por su frecuencia mencionamos alas vesculas
de las quemaduras de la piel y de los roces
frecuentes de la misma.

5 4 : PUSTULAS- Llamamos la atencin
sob re las del acn que asientan sobre todo
en la cara y espalda y pueden ser responsa
bles d e importantes cambios psicolgicos,
sobre todo en los jvenes.
5 5: NODULOS: Son formaciones patolgi
cas de la piel, de consistencia slida y de un
tamao variable entre 0,3 y 3 centmetros de
dimetro, son redondeados u ovalados y
binariam ente lisos. Por hoy slo mencio
naremos a los de la fiebre reumtica, que
son raros, subcutneos, duros, inconstantes
y que asientan en las superficies de extensin
de las articulaciones y sobre los huesos pla
nos. Tambin mencionaremos a los nodulos
del eritema nudoso, que asientan bajo el eri
tema correspondiente, son duros, muy dolo
rosos, de tamao variable, asientan sobre to
da la cresta tibial, dorso del pie y cara exter
na de los antebrazos, pero puede encontrarse
tambin sobre los muslos; su etiologa es
mltiple, y no nos corresponde revisarla
aqu.
Las lesiones hasta aqu descritas, es de
cir, a las mculas, ppulas, vesculas, ps
tulas y nodulos pertenecen al grupo de las
llamadas lesiones primarias de la piel; tam
bin pertenecen a stas los tumores drmicos.
5.6: ESTRIAS: Fig. 14-18. Son el produc
to de la hiperdistensin de la piel con ruptu
ra de sus fibras elsticas. Las ms tpicas son
las del embarazo que asientan en la parte ba
ja del abdomen. Muy semejantes son las de
la ascitis y de los quistes gigantes de ovarios.
En el sndrome de Cushing, asientan en la
parte baja del abdomen y muslos, y son de
color amoratado. En los anasarcas pueden
verse adems en el abdomen y miembros in
feriores, en las regiones glteas, lumbar y
aun en los senos. Los obesos tambin pue
den presentarlas en las zonas ms distendidas.
5.7: ULCERAS.- Son prdidas circunscrip
tas de substancia que puede afectar slo a la
Fig. 14-18: Lm. V. .
-99-
piel o a las capas ms profundas. Una de las
ms frecuentes es la lcera varicosa. Fig. 14-19,
que asienta en la mitad inferior dla pierna,
nica o varias, la mayora de veces unilateral,
de bordes festoneados, y rojizos y que pueden
estar rodeados de una zona ms amplia de
piel ciantica. Se ve en las piernas con vrices
muy evidentes o no, pero que en todo caso,
en el examen, demuestran severo dao en el
retorno venoso.
Otras lceras frecuentes son las de
decbito o escaras, Fig. 14-20, que asientan
en la regin sacro-coxgea, gltea, y rara vez
en la escapular y en los talones. Se ve en los
enfermos muy debilitados y encamados largo
tiempo en decbitos ms o menos fijos.
Muchas otras causas, como las infeccio
nes, traumatismos, trastornos neurolgicos,
y el cncer de la piel pueden producir lceras,
pero las enunciadas ms arriba son las ms
frecuentes.
Fig. 14-20 Ulceras de decbito
6. - PELO: Como todos* "iobservamos,7 los
nios, sin relacin con su sexo, tienen el
pelo del cuero cabelludo, pestaas y cejas.
En la pubertad, tambin en ambos sexos,
se presentan los pelos de las axilas, del pubis
en su disposicin triangular, y un poco en las
extremidades superiores e inferiores. Pero
en el hombre, conforme van subiendo los
niveles andrognicos, van tambin aparecien
do los pelos de la barba, bigote, de la pro
longacin umbilical del pelo pubiano y peri-
neal hasta cubrir los bordes del ano, y los
?. 14-19: Lm. V y VII.
 100

de otras regiones como los del pecho, espal

da y de los miembros, aumentando los que
antes ya existan. Estas observaciones lleva
ron a Gam y Rook, a clasificar el pelo en:
no sexuado, al de la infancia; ambisexua-
do, al que es comn para el hombre y la
mujer; y sexuado, al que es exclusivamente
del hombre. Cabe notar que la implatacin
frontal del pelo en el hombre es convexa ha
cia adelante, y en la mujer es cncava (Mara-
fln). Fig. No. 14-21.

Se llama hipertricosis al exceso de pelo.

Algunos autores usan la palabra hirsutismo
para describir a la aparicin de pelo en sitios
anormales, por ejemplo, barba y pelo en el
pecho de la mujer. Fig. 14-22.
En la patologa de las enfermedades in
ternas, sobre todo endocrinas, tiene inters
el estudio del pelo, pues, en forma relativa
mente pronta se afecta y aporta con algunos
signos; as: los acromeglicos pueden ser hiper-
tricdsicos; en el hipercorticalismo masculino
hay aumento del pelo, pero en la mujer, ade
ms, si hay hipersecrecin andrognica supra
rrenal puede haber una distribucin masculi
na, con cada del cabello e implantacin
frontal convexa, prolongacin umbilical del
vello pubiano, barba, etc. Esto puede verse
tambin en la virilizacin climatrica.

La cada del cabello en el' hombre es

una caracterstica propia de su sexo y est
relacionada con la testosterona; pero en los
mixedematosos de ambos sexos puede ser
precoz. La disposicin femenina del vello
pubiano en el hombre est relacionada con
las lpofunciones gonadales e hipofisarias.
La cada del pelo axilar suele verse en el hi-
potiroidismo, adems de los hipogonadismos
testiculares o hipofisarios. En nuestra raza
indgena, la escasez del pelo pubiano y axilar
es frecuente. Fig. No. 14-23. Fig. 14-22 Hirsutismo

Fig. 14*23. Distribucin feminoide del pelo
pubiano.
7._ UAS: Las uas en vidrio de reloj,
Fig. No. 14-24, son convexas en todas las
direcciones, suelen acompaar a los dedos en
palillo de tambor, que se presentan en las
m a n o s y ocasionalmente en los pies; son pro
pias de las enfermedades cianticas crni
cas y por esto es que tienen un color morado.
En la endocarditis bacteriana subaguda pue
den verse hemorragias puntiformes que se ha
cen ms evidentes al presionar suavemente la
punta de la ua. En las anemias son plidas,
sin brillo y quebradizas.
-101 -
Fig. 14*24 Uas en vidrio de reloj
BIB L IO G R A FIA
Guytoa, A.C.: Temperatura corporal, regu
1-' lacin trmica y fiebre. Tratado de F ito
patologa mdica, Interamericana, Mxico.
5a. ed.. Cap. 72, p.p. 952,1977.
2.- Jenkinson, D.H.: Classification and proper-
ties o peiipheral adrenergc receptora. Brit.
Med Bull., 29: 142, 1973.
Morn, N:C.: Adrenetgic receptors within
the Cardiovascular System. Circulation, 28:
987,1963.
4-. Nikerson, M.: Adrenergic receptors: Cire.
Res., 32 (SuppL 1): 53,1973.
SEGUNDA PARTE

EXAMEN DE
CABEZA Y CUELLO
LA CEFALALGIA

Dr. Carlos Guarderas R.

- 102 -
CAPITULO 15

LA C E F A L A L G IA

INTRODUCCION.- Injertamos, el estudio

de este sntoma en medio del estudio del
examen fsico de la cabeza, porque mil veces
la cefalalgia es la consecuencia de un tras
torno funcional u orgnico de cualquiera de
las estructuras de esta regin del cuerpo hu
mano, y porque para la precisin diagnstica
no es posible separar ia anamnesis de su exa
men fsico. Si se tiene en cuenta adems
que, como Motivo de Consulta, es uno de
los sntomas ms frecuentes, y que su anam Fig . 15-1 Zona de referencia, del dolor de las
estructuras situadas encima de la tien
nesis rinde el ms alto porcentaje para el xi da del cerebelo.
to en su diagnstico, creemos prudente que
el alumno se introduzca precozmente en el
estudio de este sntoma, cuyo dominio ade
ms le producir muchas satisfacciones a cor
to plazo.
DEFINICION.- Es el dolor de cabeza conoci
do ms comunmente como cefalea.
ESTRUCTURAS DOLOROSAS: Como sabemos
desde 1940, por los estudios de Ray y
Wolff (20), las estructuras capaces de pro
ducir dolor son: todos los tejidos pericra-
neales; las arterias extracraneales y las cere
brales de la base del encfalo; las venas de la
superficie cerebral y los grandes senos veno
sos en los que van a desembocar; las partes de Fig. 15-2 Zonas de referencia del dolor de las
la dura madre que rodean a la base de las estructuras situadas debajo de la tien
arterias durales. da del cerebelo.

Las estructuras que no son sensibles al a la frente y regiones parietal y temporal del
dolor son: el crneo; el parnquima encef crneo, Fig. 5-1, siendo que los estmulos
lico, casi toda la. superficie de las membranas dolorosos viajan por el trigmino.
que cubren al sistema Nervioso Central, las Las estructuras situadas debajo de la
cubiertas ependimarias de los ventrculos, los tienda del cerebelo refieren su dolor a la re
plexos coroideos, y las venas diploicas y gin occipital, y las vas conductoras de los
emisarias de las superficie del crneo. estmulos dolorosos viajan por el glosofarn-
Las estructuras situadas encima de la geo, vago y races raqudeas cervicales (5).
tienda del cerebelo producen dolor referido Fig. 5-2.

FISIOPATOLOGIA GENERAL.- Los meca
nismos bsicos a travs de los cuales puede
producirse dolor son: lo .X a distensin, tor
sin o dilatacin de los vasos intra y extra-
craneales; 2o._la inflamacin de cualquiera
de las estructuras capaces de percibir los
estmulos dolorosos; y 3o..la contraccin
muscular exagerada y sostenida. Las causas
capaces de determinar estas alteraciones son
mltiples, y aunque en este texto no nos
toca analizarlas, sin embargo, a lo largo del
estudio de la tcnica de examen de la cefalea,
iremos apuntando las ms frecuentes.
Algunos ejemplos nos aclaran el pro
blema: en la hemorragia subaracnoidea, la
cefalea se produce por ruptura y distensin
de los vasos de la aracnoides o de la piama-
dre 'as zonas sensibles al dolor.
En la jaqueca, un perodo de vasocons
triccin inicial determina hipoxia de los teji
dos correspondientes al vaso, lo cual explica
los sntomas prodrmicos; pero ms tarde
hay una vasodilatacin intensa de las arterias
intra y extraeraneales, Fig. 15-3, que deter
mina el dolor caracterstico. Los investiga
dores sealan que la arteria estara afectada
por un proceso de inflamacin estril (6), en
la que tendran que ver mediadores vasoac-
tivos (3), y trastornos en la sntesis de Tira-
mina por razones genticas (21).
La cefalalgia peridica acumulada o de
Horton, se debera a la vasodilatacin de
la cartida externa, cuando el dolor se irradia
hacia las regiones supraorbitarias; y cuando
lo hace hacia abajo, o sea, hacia las zonas in-
fraorbitarias, la dilatacin sera de la cartida
interna (9); adems, se asocia intensa vasodi-
laticin de las arterias intraoculares.
La cefalalgia por contraccin muscular,
se presenta cuando los tejidos perifricos
de la cabeza, cara y cuello, especialmente los
msculos, se contraen intensa y persistente
mente, los cuales adems estaran con un
103 _
Fig. 15*3 Comportamiento de las arterias afec
tadas diarante la jaqueca.
flujo sanguneo aumentado. De esta manera
se tendra los elementos que, operando en
crculo vicioso , (espasmo muscular, doloi;
ansiedad), explicaran la persistencia de esta
cefalalgia (7).
Los tumores producen cefalalgia por
la traccin que ejercen sobre los vasos intra
craneales; mientras que los procesos inflama
torios lo hacen estimulando directamente a
las zonas sensibles al dolor.
La inflamacin directa de los vasos
arteriales produce cefalalgia, como en la arte-
ritis de clulas gigantes y en la periarteritis
nudosa; mientras que algunos procesos in-
munolgicos tambin pueden producir dolor,
como en la arteritis temporal (19).
La neuralgia del trigmino parece de
berse a una excitacin por sumadn tempo
ral de impulsos aferentes.
EXAMEN DE LA CEFALALGIA: Incluye
la anamnesis, el examen fsico y los exme
nes complementarios. Pero, para su co
rrecta comprensin e interpretacin es in
dispensable tener en cuenta que, a pe
sar de que se trata de un sntoma, sin
embargo, el examen mdico debe ser com
pleto, considerando al paciente como un
todo y no como algo que depende exclusiva
mente de la cabeza. Por esto es que, aunque
nosotros vamos, en este momento a analizar
el sntoma, sin embargo, para obtener conclu
siones definitivas y llegar a plantear un diag
nstico etiolgico, es indispensable hacer to
da la anamnesis y examen fsico del paciente.
ANAMNESIS. Para la mayora de las cefa
leas es el tiempo de examen ms importante,
no solamente porque en muchas de ellas el
examen fsico puede ser negativo, sino ade
ms porque, para todas, si el interrogatorio
no orienta definitivamente sobre su etiologa,
es muy difcil que despus con slo los otros
tiempos del examen mdico podamos estable
cer sus caractersticas completas.
Llamamos la atencin sobre el hecho
de que, como casi todo el mundo alguna vez
ha sufrido de dolor de cabeza banal que ha
desaparecido con un simple analgsico, mu
chos pacientes y desgraciadamente tambin
algunos mdicos enfocan con cierta ligereza
este sntoma y dejan pasar casos cuya natu
raleza puede ser muy grave y aun fatal. Pero
nosotros, con el objeto de habituar desde el
comienzo al estudiante a hacer frente a este
sntoma, vamos a ser un tanto minuciosos
en el interrogatorio.
QUE PREGUNTAR Y COMO PREGUNTAR:
Ventajosamente para el estudiante, la tcni
ca de la anamnesis de la cefalea es la misma
de cualquier dolor, que ya fue estudiada en el
cuadro No. 3-2, ms algunas preguntas que
le son propias, como:
1. Sntomas prodrmicos: Tiene alguna vimientos del cuello desencadenan o intensi
molestia, antes de que se presente el dolor de
cabeza?
2. Forma de presentacin: Cmo empe
z el dolor?
CONSIDERACIONES A LA ANAMNESIS
DE LA CEFALEA: De las preguntas hechas
casi todas tienen una buena razn para hacer
la?,en efecto:
1.- y 2. Fecha de comienzo: En la jaque
ca es frecuente encontrar que el motivo de
consulta es el ltimo acceso que se inici ha
ce pocas horas, pero en realidad es una
afeccin que puede haberse iniciado meses
o aos atrs. En cambio, en la carcinomato-
sis menngea, el dolor es siempre de reciente
aparicin, igual que en la meningitis.
3 .- Intensidad. No tiene mucho valor pa
ra el establecimiento de la causa, pero s es
conveniente reconocer que, por su intensidad,
el paciente acude ms pronto al mdico. Son
dolores muy intensos los de las neuralgias,
del glaucoma agudo y de las hemorragias
subaracnoideas.
4 .- Causa aparente: En la jaqueca, cual
quier tipo de estmulo fsico, psquico o bio
lgico es capaz de desencadenar el dolor, y
es frecuente su asociacin con la menstrua
cin y la menopausia. Los trastornos emo
cionales y los vicios de posicin desencade
nan las cefalalgias por contraccin muscular.
Las neuralgias del trigmino pueden iniciarse
por pequeos roces en la cara o ligeras pre
siones en los puntos de emergencia a la su
perficie de sus ramas. Fig. 154. El ejercicio
fsico y el coito (8) pueden desencadenar
cefalalgias de tipo vascular; tambin pueden
hacerlo las infecciones, intoxicaciones, la
fiebre, la hipoxia de altura, la ingesta de al
cohol y algunos alimentos que producen
vasodilatacin parecida a la de la inyeccin
de Histamina. Los cambios de presin baro
mtrica aumentan las de la sinusitis. Los mo
fican los de las espondilosis cervical. Los es
fuerzos de la vista (lectura, cine, T.V., etc.)
producen cefalalgias frecuentes. La que se
origina por la tos, sugiere tumor intracra
neal.
5 .- Sitio del dolor.- Occipital, en la he
morragia subaracnoidea ( 10) y en la hiper
tensin arterial. En la jaqueca, puede ser
ocular, frontal o de todo un lado de la cabe
za y adems puede alternar un lado con otro;

@ N. MAXILAR SUPERIOR
M. MAXILAR INFERIOR
tag. X5-4 Puntos de emergencia del trigmino.
mientras que en la cefalalgia peridica acu
mulada, asienta, siempre en el mismo lado y
puede afectar al ojo, frente y sien. Los tu
mores que se encuentran por encima de la
tienda del cerebelo, producen dolor en la
frente y vrtice de la cabeza; cuando se en
cuentran debajo de la tienda del cerebelo,
el dolor es occipital y puede acompaarse de
espamo de los msculos del cuello. Cuando
el tumor es de un hemisferio, el dolor es del
mismo lado de la cabeza; si procede del quias
ma, se refleja al vrtice. Bn las sinusitis se
localiza en la zona correspondiente, igual
que en las oculares, nasales, dentales, del
odo y de la mastoides. En los adolescentes,
la cefalea frontal procede ms frecuentemen
te de la depresin y ansiedad. Las malforma
ciones arterio-venosas producen dolor en el
mismo lado de la lesin. El glaucoma da do
lor en la profundidad de la rbita. El aneu
risma de la cartida interna o de la comuni
cante posterior produce compresin en el
3er. par craneal y produce un dolor ocular o
frontal.
6.- Irradiacin.- En la cefalalgia acumula
da lo hace hacia las regiones supraorbitarias,
frente y sien, pero tambin a las regiones in-
PLIEGO: 5
fraorbitarias (9). Los tumores cerebrales lo ha
cen hacia las zonas vecinas en el 30 por cien
to de casos. Las de las enfermedades de los
ojos, senos paranasales, odos, vrtebras cer
vicales superiores, se refieren a una zona
contigua.
7.~ Tipo de dolor.- En forma de latido
en las cefalalgias vasculares y en la jaqueca.
En banda o en forma de casco en las debidas
a contraccin muscular. En la insuficiencia
de la arteria basilar dura meses y suele ser
constante. En las agrupadas es uniforme,
intenso, taladrante y profundo. Es lanzinan-
te en las neuralgias. Continuo o intermiten
te en los tumores. En la arteritis temporal
es de tipo quemadura.
8. - Sntomas acompaantes.En la hemo
rragia subaracnoidea: vmito, somnolencia y
rigidez de la nuca. Nusea y vmito en la ja
queca. La cefalalgia agrupada se acompaa
de congestin nasal, inyeccin conjuntival,
lagrimeo y sndrome de Horner. Dolor y
contraccin muscular junto con limitacin
de los movimientos, en la que es por con
traccin muscular. Dolor a la palpacin de la
arteria temporal, en la arteritis del mismo
nombre. En las lesiones intracraneales hay
trastornos neurolgicos, convulsiones, desa
rreglos intelectuales, confusin mental, co
ma, aunque a veces primero aparecen stos
y luego la Cefalalgia. En las malformaciones
arteriovenosas, pueden producirse hemorra
gias, convulsiones, alteraciones neurolgicas
(10). El dolor del glaucoma se acompaa de
prdida del campo visual, visin de halos
coloreados al rededor de luces, aumento del
tono ocular. La cefalea orbitaria o frontal
del aneurisma de la cartida interna o de la
comunicante anterior, puede acompaarse de
paresia extraocular por compresin en el ter
cer par craneal. Prdida de la visin en el
aneurisma subaracnoideo hipofisario.
9. Relacin con los alimentos: El alcohol
puede desencadenar las cefaleas agrupadas.
- 106
Los quesos que contienen tiramina (17), los
nitritos, el glutamato monosdico y el cho
colate, pueden provocar la jaqueca. La ce
falea post-ingesta puede ser por hipoglicemia
( 11).
10. Horario.- La cefalalgia de la hiper
tensin arterial suele ser matutina. Los tu
mores y en general los procesos ocupativos
intracraneales, producen dolor a la madruga
da y en la maana. Las agrupadas son noc
turnas. Las de las sinusitis frontal son por
la maana, las de los senos maxilares son ves
pertinas. Las cefaleas por tensin emocional
no tienen horario y aparecen en cualquier
momento del da (12).
11. Periodicidad.- La cefalalgia acumu
lada se presenta en perodos que duran sema
nas o meses alternando con temporadas de
calma de hasta varios aos. El dolor que
recurre regularmente, sugiere cefalalgia de
origen vascular.
1 2 .- y 13.- Relacin con el vmito y la
miccin: no tiene importancia.
14.- Relacin con la deposicin. El es
fuerzo defecatorio puede desencadenar las
cefaleas vasculares intracraneales y las causa
das por la fiebre, tumor e ingesta de alcohol.
15.- Relacin con las actitudes, decbitos y
ejercicio fsico .- Los movimientos de la ca
beza, el ejercicio y el Coito aumentan las
cefalalgias vasculares, la jaqueca y la que si
gue a la Ingesta de alcohol. La de la hiper
tensin urterlal calma en la actitud de pie.
La dificultad de la flexin de la nuca acom
paa a las cefalalgia* de la hemorragia sub-
occipital, tumores de la fosa posterior y me
ningitis. Si al pasar de la posicin acostada
a la actitud sentada o de pie, se presenta
cefalalgia acompaada de paresias de las
extremidades, se debe sospechar bloqueo
del lquido cefalorraqudeo por quisto co
loidales del tercer ventrculo (15). Cuan
do la cefalea es previa a un ejercicio y
sta persiste o progresa luego de l, de
be hacer pensar en una masa ocupativa
intracraneal.
16.- Relacin con los medicamentos.- La
jaqueca puede aliviarse con la presin exter
na de la arteria extracraneal afectada, y desa
parecer con los antagonistas de la serotonina
e histamina (2). La cefalea de Horton, desa
parece con la seccin del nervio petroso (16);
y puede aliviarse con los vasoconstrictores
y antagonistas de los aminas. La cefalalgia
por contraccin muscular calma con los rela
jantes musculares, los masajes, el caior local,
los analgsicos, los anestsicos locales, los
sedantes y antidepresores. La de la neural
gia del trigmino calma con la carbamacepina
o la Difenilhidantoina (14), o la clorofena-
cina. Los anticonceptivos pueden ser causa
de cefalalgia y aliviarse con su supresin (18),
en cambio en las cefalalgias de la menopausia
precoz, los estrgenos las alivian (4).
17. Evolucin. En general debe recono
cerse que un dolor que dura mucho tiempo
debe ser objeto del ms cuidadoso estudio y
ya que puede tener como causa un dao or
gnico o un trastorno funcional, como la ja
queca crnica, ser causa de una alteracin
estructural. En efecto, la jaqueca puede pro
ducir atrofia de la zona afectada.
18.- Tiempo de duracin.- La hemorragia
subaracnoidea puede durar pocos das. La
de la peridica acumulada es muy breve.
Largo tiempo, la de la contraccin muscular;
pero de meses a un ao las de tumor cerebral,
absceso y hematoma subdural.
19.- Forma de presentacin. Precedida
de aura, la jaqueca. Sbitamente, la de la he
morragia subaracnoidea. Insidiosamente la
del tumor cerebral.
20. - Sntomas Prodrmicos. La jaqueca
va precedida, tpicamente, de aura, caracte
rizada por trastornos visuales como escoto-

maS) visin borrosa; rara vez paresias y pa
restesias casi siempre unilaterales (1); cam
bios de carcter. Cuando en una persona de
mediana edad el aura visual va seguida de ce
falalgia, no debe descartarse la posibilidad
de un tumor cerebral Si los sntomas del
aura persisten aun despus de haberse inicia
do el dolor debe sospecharse en una malfor
macin arteriovenosa.
21 . Edad. Cuando la cefalalgia dura va
rios das en una persona de edad avanzada
debe pensarse en arteritis temporal, sin em
bargo, si es el primer acceso doloroso debe
pensarse antes en insuficiencia vascular o en
fermedad de la arteria basilar, y en el glauco
ma. El adolescente suele sufrir de cefaleas
frontales diarias, por ansiedad. El adulto con
cefalalgia durante el da debe hacer pensaren
depresin e hipocondra (13).
Como puede verse por todo lo-que an
tecede, a anamnesis es capaz de orientamos
definitivamente sobre la causa de la cefalal
gia, sin embargo de lo cual, y a pesar de que
tayez pudiera no encontrarse nada, debe
continuarse con un examen fsico completo,
poniendo especial atencin a los sistemas
cardiovasculares, renal, ojos, senos paranasa-
les, sistema nervioso central y pares craneales,
y acudiendo a los exmenes complementarios
que se consideren ms adecuados para el caso,
sin olvidar las radiografas anteroposterior y
lateral de crneo, funcionales de columna
cervical; Electroencefalograma, termogramas
para las cefalalgias agrupadas (22); toma-
grafa axial computarizada, examen del l
quido Cefaloraqudeo y otros exmenes que
competen ya al campo de la neurologa.
Pero tngase en cuenta que nada es capaz
de reemplazar a una historia clnica bien he
cha y a un juicio clnico bien constituido.
Finalmente, haremos una sntesis sobre
las caractersticas de las cefalalgias ms
frecuentes.
- 107 -
SINTESIS SOPRE LAS CEFALALGIAS
MAS FRECUENTES.- JAQUECA: Si bien
el paciente puede consultar por su ltimo
acceso iniciado hace pocos minutos u horas,
sin embargo, el dolor puede venir presentn
dose desde hace mucho tiempo, aun aos
atrs. A veces es muy intenso y puede ser
desencadenado por cualquier tipo de est
mulo fsico, psquico o biolgico, y aun
asociarse a la menstruacin y menopausia.
Clsicamente es unilateral, asentando en to
da la mitad de la cabeza o slo en un ojo
o en la mitad de la frente; pero ocasional
mente puede alternar el un lado con el
otro. Puede tener una sensacin de latido y
estar acompaado de nusea y vmito. Al
gunos alimentos como el chocolate, los qu
contienen nitritos, glutamato monosdico,
y los quesos con tiramina pueden desencade
narlo, igual que el ejercicio fsico, algunos
movimientos de la cabeza y el coito. Puede
aliviarse con la presin externa de la cabeza
sobre la arteria comprometida y con la ad
ministracin de los antagonistas de la hista-
niina y de la serotonina. La mayora de veces
evoluciona sin dejar secuelas, peto la forma
crnica puede terminar causando daos es
tructurales en la zona afectada.
Queremos resaltar el hecho de que es
t precedida de aura cuyas expresiones ms
frecuentes son los trastornos visuales o audi
tivos; las paresias o parestesis unilaterales;
los cambios de carcter; la nusea y vmito.
CEFALALGIAS VASCULARES- Pueden apa
recer en cualquier poca de la vida, y el pa
ciente suele acusarlas al ejercicio fsico, al
coito, al alcohol, a algunos alimentos espe
cialmente a los que producen vasodilatacin
parecida a la de la histamina, y tambin a la
fiebre, infecciones o intoxicaciones, _ la
defecacin. Tienen alguna periodicidad si
se toma en cuenta que recurren con alguna
frecuencia.
- 108 -
Las malfonnaciones arteriovenosas producen
un dolor que asienta en el mismo lado y sue
len ser la causa de hemorragias, convulsiones
y alteraciones neurolgicas; constantemente
estn precedidas de aura que no desaparece
aun mientras dura el dolor.
En el aneurisma de la cartida interna o de la
comunicante posterior que comprime el ter
cer par, el dolor puede asentar en el ojo y la
frente del mismo lado y adems puede causar
paresias extraoculares.
En la arteritis temporal hay dolor a la palpa
cin de la arteria, y puede durar varios das
en las personas de edad avanzada.
En la insuficiencia de la arteria basilar, el do
lor es de tipo latido, pero constante y puede
durar varios das seguidos.
CEFALALGIA PERIODICA ACUMULADA O DE
HORTON. Se localiza en el ojo, frente o
sien, siempre en el mismo lado y puede irra
diarse a las regiones supra e infraorbitarias.
El dolor suele ser intenso, taladrante y pro
fundo; se acompaa de sndrome de Homer,
congestin nasa2, lagrimeo e inyeccin con-
juntival; puede presentarse luego de la ingesta
de alcohol en accesos tpicamente nocamos;
dura poco tiempo y luego puede desaparecer
por largos perodos que alternan con otros
menos largos de calma. Se alivia coa vaso
constrictores y antagonistas de las aminas, y
desaparece con la seccin del nervio petroso.
TUMOR INTRACRANEAL- El dolor puede
haberse iniciado dentro del ltimo ao en
forma insidiosa; es desencadenado por la tos
y los esfuerzos defecatorios. Los tumores
originados sobre la tienda del cerebelo pro
ducen dolor en la frente y el vrtice de la ca
beza, mientras que los que nacen debajo due
len en el cuello; si asientan en un hemisferio,
el dolor es en el mismo lado; y en el vrtice
de la cabeza si proceden del quiasma. Es de
tipo continuo o intermitente y se irradian a
las zonas vecinas. Se acompaa de tras,
tornos neurolgicos, convulsiones, desarre:
glos intelecutales, confusin mental o coma5
puede haber prdida de la visin si el tumor
se localiza en la zona subaracnoidea hipo;
fisaria; los de la fosa posterior pueden di
ficultar la flexin de la nuca. Puede estn
precedida de aura visual y presentarse es-
pecialmente en las primeras horas de la ma
drugada o de la maana.
GLAUCOMA AGUDO Y ESFUERZOS VISUALES.
En el primer caso el dolor suele ser muy
intenso, localizado en el ojo correspondien
te e irradiado a las zonas vecinas y a la pro
fundidad de la rbita; se acompaa de au-
ment del tono ocular, visin de halos colo
reados cuando el paciente mira a las luces,y
de prdida progresiva del campo visual:
dura varios das y afecta ms a personas de
edad avanzada.
La cefalalgia de los esfuerzos visuales
suele presentarse luego de lecturas prolon
gadas, del cine o la T.V.; localizarse en la
regin occipital y ocasionalmente irradiarse
a toda la cabeza. Tpicamente se acompaa
de trastornos de la acuidad visual y se alivia
con el uso de los lentes correctivos corres
pondientes.
SINUSITIS.- El dolor puede haberse origi
nado hace mucho tiempo si el proceso es
crnico; puede desencadenarse o intensificar
se con el fro y el aumento de la presin
baromtrica; se localiza en la frente si son los
senos frontales los afectados, y en los pmu
los si se origina en los maxilares, pero si se
produce en los etmoidales'o esfenoidales.
puede localizarse en el vrtice de la cabeza
se irradia a las zonas contiguas, se acompaa
de catarro constante y puede ser ms intense
en la maana si procede de los frontales,
y en la tarde si es de los maxilares.
CONTRACCION MUSCULAR Y ESPONDILOSIS
CERVICAL.- Puede tener un inicio reciente
:'o antiguo; es ms o menos intenso y suele
desencadenarse por vicios de posicin o mo
vimientos bruscos de la cabeza; se localiza en
et cuello y regin occipital y puede irradiarse
cia los hombros, brazos y parte alta de la
espalda; es continuo, intensificado por los
movimientos del cuello a los cuales al mismo
tiempo los dificulta; calma con el calor local,
los analgsicos, los relajantes musculares y
con la gimnasia del cuello, la cual a la vez
previene que vuelva a presentarse muy se
guido.
CEFALALGIA PSICOGENA.- En la actuali
dad es una de las ms frecuentes. Es fron
tal y diaria en los adolescentes que sufren de
depresin y ansiedad; en los adultos tambin
puede ser frontal o global y con sensacin
de opresin, como que se hubieran puesto un
casco; se presenta en cualquier momento del
da, pero suele coincidir con los momentos
de mayor tensin psicgena; en los adultos
los sntomas de la depresin e hipocondra
son los acompaantes ms frecuentes.
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- 110

CAPrruLO 16
EXAMEN FISICO DE LA CABEZA
EXAMEN EN CONJUNTO - EL
CUERO CABELLUDO - LA
FRENTE
F ig. 16-1 P osicin de la cabeza en la m enin
Demanda de todos los tiempos clsicos gitis.
del examen mdico, es decir, de la inspeccin,
palpacin, percusin y auscultacin, aunque
estas dos ltimas tengan un uso restringido
a determinados hechos que los anotaremos
a su tiempo.
Para su estudio dividiremos el examen
de la cabeza en dos tiempos: Uno para el
examen en conjunto, y otro para el examen
por regiones.
EXAMEN DE LA CABEZA EN CONJUNTO.-
Tomaremos en cuenta a los siguientes fac
tores: lo..Posicin; 2o..Volumen y forma;
y 3o..Movimientos. El pelo de la cabeza y
cara ya fue estudiado anteriormente.
1. POSICION: La cabeza puede estar in
clinada hacia atrs como en las meningitis,
Fig. 16-1. En estos casos, tpicamente, se
acompaa de rigidez de la nuca, lo cual Fig. 16-2 R igidez de la nuca. Paciente
con m eningitis T b.
impide la flexin de la cabeza hacia adelante,
de manera tal que, cuando la mano del
examinador colocada en la nuca del paciente
intenta flexionar la cabeza del enfermo, ste
no lo hace y se puede casi sentar al paciente
como en una sola pieza. Fig. 16-2; si sto
se acompaa al mismo tiempo de flexin de
las dos piernas, constituye en conjunto el
signo de Brudzindki, propio de las meningitis. Fig. 16-3 Q p ist to n o s
En el ttanos, la rigidez de la nuca puede
ser parte de la posicin de opistdtonos, Las inclinaciones estables hacia adelan
Fig. 16-3, que por contraccin notable de los te tienen que ver ms con las afecciones
msculos paravertebrales puede determinar de la columna cervical en las que puede ha
que la columna vertebral haga una curva de ber disminucin de los espacios intervertebra
concavidad posterior. les y aun fusin de las vrtebras. Fig. 164.
 -1 1 1 -
Las cicatrices viciosas de las quemaduras de En el raquitismo, la megalocefalia tie
la piel del cuello pueden fijar la cabeza en ne una forma cuadrada, Fig. 16-8, por
ufia inclinacin haca adelante. ensanchamiento de los huesos frontal y pa
Las inclinaciones hacia los costados rietales. Cuando se fusionan precozmente
son tpicas de las tortcolis por contractura los huesos craneales (Sinostosis), especial
olorosa de los msculos de un lado del cue
mente los parietales entre s, se produce un
llo especialmente del estemocleidomastoi- crneo deformado como una torre (Pirgoce-
falia). Fig. 16-9.
deo.
2 - VOLUMEN y FORMA.- El aumento del
volumen suele verse en la hidrocefalia, Fig.
16-5, en la cual la cantidad de lquido cefalo-
raqudeo intracraneal aumenta debido a una
hipersecrecin, obstculo a la circulacin o
dficit de absorcin. La cabeza es despro
porcionadamente ms grande, la cara es rela
tivamente pequea, la frente ampa (olm
pica), y como afecta a los nios tiernos, las
uniones seas de los huesos del crneo tar
dan, mientras que las fontanelas no se cierran
y se vuelven hipertensas y prominentes, lo
cual se puede comprobar simplemente ejer
ciendo una ligera presin sobre ellas con los
pulpejos de los dedos.

Fig. 16*4 D esviacin lateral del cuello p o r

la m ala fo rm aci n de la co lu m n a

FU* 16*5 H idrocefalia

C o rtesa d el P ro f. D r. C arlos V alencia. Fig. 16-9 Pixgocefaa
= -4 1 2 -
Puede haber deformaciones localiza
das con aumento de volumen segmentario
en los hematonas del cuero cabelludo o fren
te, en los quistes sebceos y otros tumores.
Fig. 16-10.
Fig. 16-10 D efo rm aci n lo calizad a de la fre n
te . P aciente co n m ielo m a m ltip le
La microcefalia puede verse en los
idiotas.
3 - MOVIMIENTOS: En la corea, puede
verse movimientos desproporcionados de la
cabeza, sin que cumplan ningn papel in
tencional, por tanto son involuntarios y arrt
micos. Los tics, que pueden afectar a toda la
cabeza o slo a un segmento de ella, se ca
racterizan por ser ms o menos rtmicos
estereotipados, de muy corta duracin e in
voluntarios. En la enfermedad de Parkinson,
hay un ligero temblor de toda la cabeza. Ra
ra vez, en la insuficiencia artica, puede ver
se un movimiento de la cabeza como si el
paciente estuviera diciendo s, rtmicamente
con el pulso (signo de Musset); se debe a la
gran presin arterial diferencial que suele
producirse en estos casos.
EXAMEN DE LA CABEZA POR
REGIONES. Examinaremos progresiva
mente: 1. El cuero cabelludo. 2. La
frente. 3 . - Los ojos. 4.La nariz. 5. La
boca. 6. - La faringe y laringe. 7.El apara
to Auditivo. 8. - La Facies en conjunto.
Naturalmente que todo lo haremos con
miras a la aplicacin en la medicina general,^
sin entrar en los detalles especializados,
que el alumno tal vez los conozca en otras
ctedras.
I - EL CUERO CABELLUDO: Aparte de los
hematomas y quistes sebceos de los que ya
hemos hablado antes, conviene tener presen
te que el cuero cabelludo puede presentar
en condiciones patolgicas las alopecias, es
decir, la falta de cabello. La ms frecuente
es la calvicie de la que tambin ya hemos
hablado antes. Pero ahora aadiremos que
tambin las cicatrices, la accin de los rayos
X, las infecciones por hongos como las
tias, pueden causar cadas circunscritas del
cabello.
No dejaremos de mencionar a las der
matitis seborreicas y a la caspa, Fig. 16-12,.
que tantos problemas sociales y emocionales
pueden traer a los que la sufren. Por otra
parte, es sumamente frecuente la ectoparasi-
tosis por pediculis capitis (Piojos), en las
personas desaseadas.
F ig. 16-12 Caspa
2. LA FRENTE: Las arrugas de la fren
te, son parte de la expresin psicolgica de
la facies y son muy propias de cada persona,
Fig. 16-13.Cuando la altura y la convexidad
de la frente aumentan suele hablarse de la
frente olmpica, propia de la hidrocefalia
y la heredolues. En la parlisis facial peri
frica o de Bell, el enfermo no puede arru
gar la frente del lado afectado, ei cual per
manece. ms bien liso. Fjg. 16-14.
s
 Fig. 16-13 L as arrugas de la fre n te q u e de
m u e stra n diversas exp resio n es psi
colgicas.
Fig. 1 6 -1 4 P a r lisis d e B ell: Im p o s ib ilid a d
p a ra a r r u g a r la r e n t e e n e l a fe c ta
do.
Las cejas limitan la frente en su extre
mo inferior y son parte importante de la es
ttica facial. En la lepra y en el hipotiroidis-
mo pueden amputarse sus colas. Es frecuen
te la presencia de heridas traumticas y cica
trices debido a que el reborde supraorbitario
es muy filo. Normalmente las cejas pueden
elevarse, pero en la parlisis de Bell, la del
lado afectado no puede hacerlo. Fig. 16-15.
Fig. 16-5 Parlisis d e Bell: El p acien te no
p u ed e elevar la ceja del lad o enfer-
CAPITULO 17
EXAMEN DE LOSOJOS
3. OJOS: Su examen incluye natural
mente la anamnesis y el examen fsico.
ANAMNESIS: Debe hacerse sobre los si
guientes sntomas: 1: Dolor; 2: Acuidad
visual; 3: Escotomas; 4: Visin de colores;
y 5: Nictalopa. Sobre el cmo pregun
tar iio insistiremos, puesto que ya sabemos
que a la anamnesis general de todo sntoma
debe sumarse lo que es especial para cada
uno de ellos,pero que, en relacin a los sn
tomas oculares no hace falta aadir ms a lo
dicho en el cuadro No. 3-1.
ALGUNAS CONSIDERACIONES SOBRE
LA ANAMNESIS.
1. DOLOR: Al hablar de las cefalalgias ya
os hemos referido suficientemente al dolor
ocular. Ahora slo queremos recalcar que
suele desencadenarse por el trabajo ocular;
se localiza en las regiones periorbitarias y
puede irradiarse hacia la profundidad del cr
neo ; se acompaa de trastornos de la visin
como falta de nitidez, visin de colores, y
alguna vez de mareo, nusea y vmito; calma
durante el sueo excepto si se trata de
glaucoma, puesto que la dilatacin de la pu
pila puede agravarlo.
114
Las causas que ms frecuentemente
producen dolor ocular son: los trastornos
de la visin, la queratitis, iritis e iridociclitis,
el glaucoma y las neuritis pticas.
Otras ocasiones el dolor es referido a
los ojos como en la jaqueca, la arteritis
temporal, las afecciones de los senos parana-
sales y la neuralgia del trigmino.

2 .- AGUDEZA O ACUIDAD VISUAL: Las

causas ms frecuentes de falta de nitidez en
la visin son la miopa, la hipermetropa, la
presbicia y el astigmatismo.
El ojo normal es eme'trope, Fig. 17-1; es de
cir, permite que los rayos luminosos, para
lelos, que llegan a la crnea, confluyan luego
en un solo punto de la superficie posterior
de la retina llamado foco retiniano. O sea
que el fenmeno de la refraccin es normal.
La miopa es un defecto de la refraccin que
determina que la confluencia de los rayos se
haga en un foco situado delante de la retina
Fig. 17-2, lo cual impide la visin ntida de
los objetos situados a la distancia. Para ver
con claridad, estas personas se acercan dema
siado a los objetos y aun arrugan la frente,
los prpados y la nariz. Su forma congnita
afecta desde la niez; la adquirida puede
presentarse a cualquier edad. Se debe a un fraccin que produce dificultad para la visin
alargamiento del globo ocular en sentido an- cercana de los objetos, es decir, permite la
tero-posterior, o al de la curvatura de la cr visin buena de los objetos situados a distan
nea o el cristalino. cia como la hipermetropa, pero no debe ser
La hipermetropa es un defecto de 1 refrac confundida con sta, puesto que la causa de
cin que determina que la confluencia de los la presbicia es la prdida de la elasticidad del
rayos se haga en un foco situado detrs de cristalino que impide la funcin de acomoda
la retina. Fig. 17-3, lo cual impide la visin cin a la visin cercana. Es un defecto pro- j
de los objetos situados cerca del observador. pi de los ancianos y suele iniciarse despus
Es tpica la actitud dei hipermtrope cuando de los 45 aos. Tambin se corrige con len
para leer coloca el escrito a distancia. Se de tes convexos.
be a que el dimetro anteroposterior del ojo El astigmatismo en cambio es un defecto de j
es demasiado corto. Se corrige con lentes la refraccin que depende de la mala confor- j
convexos. macin de la crnea. En efecto, si su super- !
La presbicia tambin es un defecto de re ficie no es perfectamente esfrica la conver- !

{
 -1 1 5 -
gencia de los rayos ser irregular; es decir, cotomas. En el glaucoma agudo, por edema
que en los segmentos corneales en los que la de la crnea, puede presentarse intermiten
curvatura sea mayor tambin ser la con temente la visin como de un arco iris que
vergencia, mientras que en los sitios en que rodea a las luces.
la crnea sea aplnada o presente cicatrices, 5 . - NICTALOPIA: Es la dificultad para ver
la convergencia ser menor, lo que en conse con la luz crepuscular y en la obscuridad. Se
cuencia producir una visin defectuosa
debe a defectos en las estructuras refringetes
caracterizada porque los objetos Se ven
del ojo, a dficit de Vitamina A y a trastor
alargados. Esta alteracin adems puede es-
nos de la retina (13,16).
. tar acompaada de miopa o hipermtropa.
EXAMEN FISICOSistem ticam ente exa
3 - ESCOTOMAS: Son espacios ciegos per minaremos: 1. Los prpados y las pes
fectamente circunscritos, situados unas veces taas. 2 .- La conjuntiva. 3 .- El globo
en el centro y otras en la periferie del campo ocular en conjunto. 4 .- La esclertica.
visual ; a veces son fijos y otras mvi 5 .- La crnea. 6. La pupila y el iris.
les que pasan por delante del ojo como 7. El cristalino. 8 .- El fondo de ojo, y
moscas volantes puesto que son de color ne 9.El examen funcional.
gro. Se deben, unas veces a la presencia de
cuerpos extraos (11, 3) (Cristales de coles- 1. PARPADOS: Normalmente los prpa
terol o jabones de calcio) en el humor vitreo dos son de color que guarda armona con el
visibles en el examen de fondo de ojo; y otras resto de la piel de la cara; cuando se cierran
neuritis pticas o' al glaucoma en el que to cubren completamente el globo ocular, sin
ma el nombre de escotoma de Bjerrum. Al dejar espacios ntre los bordes del prpado
gunas ocasiones en lugar de ser negros tienen superior e inferior, y, cuando estn abiertos
el aspecto de luces, entonces se llaman es-, dejan un espacio llamado hendidura palpe-
cotoms centellantes, y. pueden verse en la bral, que deja ver parcialmente el globo ocu
jaqueca oftlmica y otras cefalalgias vascula lar. Esta hendidura palpebral est limitada
res. ' } por el borde del prpado superior que
cubre el polo superior de la crnea, por el
4 .- . VISI.ON DE COLORES O CROMATOPSIAS: borde, del prpado inferior que limita casi
La visin de los objetos matizados d un co exactamente al polo inferior de la crnea; y
lor rojo (eritropsia), puede verse luego de la por los ngulos externo e interno que for
accin prolongada de luces cegadoras o de la man los prpados al unirse en sus extremos
exposicin a la nieve sin la debida proteccin externo e interno respectivamente.
de gafas (12); tambin puede verse en hemo
rragias infraoculares.- Si l color que matiza El ngulo externo es agudo, mientras
el campo visual es amarillo, se llama xantop- que el interno es redondeado. Los prpados
sia, y puede vers$ en los escotomas centellan se encuentran activados por un movimiento
tes de la jaqueca, -.alguna vez en la ictericia rtmico bilateral y sincrnico que es el parpa-
y en las intoxicaciones por CO (14). La in ' deo, el cual se produce con una frecuencia
toxicacin digitlica puede producir la visin variable entre 2 - 4 veces por minuto. Las
de bordes blancos en los objetos obscuros, y pestaas asientan en el extremo anterior del
la dificultad para la percepcin de los colo borde palpebral, y ste se presenta liso y
res amarillo y verde (2, 4, 7, 15, 20). Estas rosado.
cromatopsias de la digital pueden estar acom- QUE EXAMINAR Y COMO EXAMINAR: Debe
padas de visin borrosa, diplopia y es- pensarse siempre en la posicin, volumen,
 116

color, movilidad y pestaas. Para sto basta

la inspeccin y ocasionalmente la palpacin.
La patologa produce por tanto, cambios en
una o ms de las caractersticas anotadas.
Por ejemplo?
Posicin: Si el prpado est invertido, de
modo que las pestaas rozan con la conjun
tiva, se llama entropion, y puede deberse a
snfisis entre las conjuntivas palpebrales y Fig. 17-4 A : E n tro p io n . B: E c tro p io n
oculares. Si el prpado est evertido, Fig. O bservacin del P rof. D r. Jorge C aldern.
17-4, de modo que la conjuntiva queda des
cubierta, se llama ectropion, y puede ver
se en la hipotona o parlisis del orbicular de
los prpados, y en las cicatrices de la piel
correspondiente.
Volumen: La piel laxa y fina de los prpa
dos permite fcilmente la infiltracin ede
matosa, Fig. 17-5; o enfisematosa, que los
Fig. 17-5 E d em a p alp eb ral
deforman hinchndolos.
Los edemas ms frecuentes son los pro
ducidos por el sueo prolongado; la gripe y Al presionar suavemente sobre los parpados
resfriados* comunes cuando inflaman toda se constata la crepitacin tpica producto de
la zona; los traumticos de la frente, prpa la ruptura de las burbujas de aire,Fig- 17-6.
dos o cara; y los renales que suelen presen Color: El ms conocido es el morado por
tarse especialmente en las maanas y desapa equimosis posUtraumtica. directa sobre el
recer a lo largo del da, pero hay que tener en ojo, Fig. 17-7; pero debe tenerse en cuenta
cuenta que slo son una manifestacin ocu que algunas veces el sitio de la hemorragia
lar de los edemas generalizados que acompa puede situarse a distancia, y la sangre ex
an a muchas afecciones renales. Se com travasada slo emigra hacia los prpados. Es
prueba la existencia del edema presionando te hecho tiene singular significado en las
ligeramente sobre los prpados y constatando fracturas de la base del crneo. La rubicun
que deja fbea. Tambin puede verse ede dez de los prpados puede verse despus del
ma palpebral en algunas reacciones alrgicas llanto prolongado, de las afecciones inflama
como en el edema angioneurtico de Quinke, torias, infecciosas o alrgicas de la piel o de
en la enfermedad de Chagas/ en que puede las conjuntivas.
ser unilateral y bipalpebral. De Movilidad: El parpadeo es un acto reflejo
ms est decir que muchas afecciones propias que en condiciones patolgicas puede es
de los ojos se acompaan de edema palpe tar aumentado o disminuido en su frecuencia,
bral, como las conjuntivitis agudas y orzuelos. as: aumenta siempre que hay la sensacin
El enfisema palpebral, producto de la de cuerpo extrao o inflamacin de la con
infiltracin de aire en el tejido celular sub- juntiva y la crnea; tambin lo hace en los
palpebral es raro, y es la consecuencia de una tics y por trastornos emotivos. Disminuye y
fractura sea de los senos paranasales vecinos. aun desaparece en los pacientes que estando
Fig. 17-6 y 17-7: L m . V I.
 -1 1 7 -
en schock o en cama permanecen con los
ojos abiertos; en la anestesia general y en la
local de la crnea; cuando hay snfisis con-
juntival; en la parlisis de Bell. En este l
timo caso se ve adems que el prpado in
ferior del lado afectado, est cado, lo cual
deforma el ngulo interno del ojo e impide
que las lgrimas continen su circulacin
normal por los conductos lacrimales, lo cual F ig . 1 7 -8 P a r lisis fa c ia l: S ig n o d e B ell.
produce a su vez un lagrimeo constante y F r a n ja d e e s c le r tic a v isib le
molestoso (epfora).
Otra consecuencia de la parlisis pal
pebral en la parlisis de Bell, es que, al cerrar
los ojos, en el lado enfermo no se produce
la oclusin total de los prpados, dejando
ver una franja de esclertica, signo de Bell,
Fig. 17-8. En la parlisis del motor ocular
comn, el prpado superior est completa
mente cado, sin que sea posible la apertura
voluntaria del ojo afectado; ms, al elevar el
prpado se descubre el ojo desviado hacia 3
afuera por el predominio del recto externo.
Fig. 17-9 Parlisis d e l M o to r o cu lar com n.
Fig. 17-9. Los edemas de los prpados, por A: P rp a d o s u p e r io r c a d o .
el peso de los mismos, pueden impedir el par B : D e sv ia c i n d e l o jo h a d a a fu e r-
ra .
padeo y mantener los ojos cerrados dando
una falsa idea de parlisis. Los prpados pue
den ofrecer movimientos lentos y perezosos cione hacia abajo el prpado correspondien
en los estados de somnolencia, mixedema y te con el pulpejo de su dedo pulgar, mien
miastenia. tras pide al enfermo que permanezca miran
Pestaas: Pueden estar implantadas muy do hacia arriba. Para descubrir la conjuntiva
atrs en el borde palpebral e introducirse superior la maniobra es un tanto ms com
en el ojo, causando las molestias de cuerpo pleja y debe seguirse sistemticamente, as:
extrao y aun ulceraciones de la crnea. Se 1.Se pide al paciente que mire hacia abajo,
llama triquiasis, al cambio de direccin de las mientras el mdico, tomando de las pesta
pestaas. Pueden disminuir de nmero en as del prpado superior con los dedos de la
todos los casos de blefaritis crnica, y en las una mano, tracciona suavemente el prpado
mujeres por el uso de pinturas. El tracoma hacia abajo y adelante; 2.Con la otra ma
es una conjuntivitis crnica granulosa que no, coloca un aplicador sobre el prpado,
produce cada de las pestaas y es la conse por encima del cartlago tarso, con el cual
cuencia de una infeccin viral (1,6). ejerce una ligera presin para que sirva de
2 .- LA CONJUNTIVA: La Fig. 17-10, nos punto de apoyo, y al mismo tiempo el
ilustra como examinar la conjuntiva y sus prpado que estaba traccionado es evertido
fondos de saco. Para descubrir la conjun con un rpido, pero delicado movimiento
tiva inferior, basta con que el mdico trac- hacia arriba; 3. Se lo mantiene en esa
- 118
F ig . 1 7 -1 0 E x a m e n d e la c o n ju n tiv a . A : D e l
p r p a d o in fe rio r. B : D e l p r p a d o
s u p e r io r.
posicin presionando con el pulgar las pes
taas contra la piel que queda detrs de
ellas.
QUE EXAMINAR: Pondremos atencin en el
color, la humedad y la lisura. Normalmente,
sabemos, es de color rosado la que cubre
a la cara interna de los prpados; est hu
medecida por las lgrimas lo que facilita tam
bin su desplazamiento sobre la conjuntiva
que cubre a la esclertica; ambas son lisas y
brillantes. La patologa modifica estas
caractersticas; as:
i ,
El color: Se vuelven rojas en las conjuntivitis,
Fig. 17-11, es decir, en las inflamaciones de
la conjuntiva, que pueden ser motivo adems
de escosor conjuntival, ardor, eventualmente
dolor, sensacin de cuerpo extrao, parpa
deo, lagrimeo y aun presencia de secreciones
Fig, 17-11,1 7-12: Lm. VI. Fig. 17-14: Lm. V il.
purulentas, dependiendo de la etiologa. Mu
chas ocasiones el enrojecimiento slo se pro
duce por congestin vascular, Fig. 17-12, de
bido a la accin local de irritantes como el
polvo, la luz intensa, pequeos cuerpos ex
traos, esfuerzos visuales de la lectura, la
falta de sueo, la ingesta de alcohol, A veces
es una manifestacin de las infecciones
generales, especialmente del sarampin, vari
cela, escarlatina y rubola. Algunas ocasio
nes, como en las iridociclitis, puede observar
se el enrojecimiento de los vasos que rodean
a la crnea, pero que no son de la conjuntiva
sino de la esclertica y proceden de los vasos
que riegan el iris y msculo ciliar.
El color rojo tambin puede deberse a he
morragias subconjuntivales que a veces se
hacen espontneamente tras un esfuerzo fsi
co o un golpe de tos, y otras por traumatis
mos directos.
Cuando hay acumulo sanguneo o ede
matoso subconjuntival, puede producirse pro
lapso de la conjuntiva a travs de los prpa
dos. Fig. 17-14. Sobre las conjuntivas pli
das de las anemias ya hemos hablado en otra
parte y no volveremos a repetir.
La humedad: Normalmente las conjuntivas
estn lubricadas por las lgrimas que circulan
desde el ngulo superoextemo del ojo, en
donde se encuentra la glndula lagrimal, hasta
el ngulo interno en donde se encuentran los
orificios y conductos lacrimonasales que con
ducen las lgrimas a las fosas nasales para
su expulsin. El exceso de lgrimas se ve en
el llanto y en muchas inflamaciones con-
juntivales y corneales, pero su aparente
exceso de produccin se ve en las obstruc
ciones del conducto lacrimonasal, que impi
de la salida a las fosas nasales, y se fuga por
los ngulos de la hendidura palpebral. La
hiposecrecin o la falta total de lgrimas,
puede verse en el sndrome de Sjgren, lo
cual determina la sequedad de las con
juntivas; la xeroftalmia que tambin pro-

uce sequedad puede determinar ulceraciones
e la crnea (19); lo que puede observarse
tambin en la parlisis de Bell, por evapora
cin y prdida excesiva de lgrimas que im
pide la lubricacin adecuada de la crnea.
Las conjuntivitis producen hipersecre-
cin de lquidos patolgicos; por ejemplo,
jas que son de etiologa bacteriana producen
secrecin purulenta, en la cual por cultivo o
tincin pueden ser reconocidas las bacterias
causantes; las afecciones virales o alrgicas
slo producen una secrecin serosa y casi
nunca se acompaan de adenomegalia satli
te, en cambio s las bacterianas, atacando
especialmente a los ganglios preauriculares
del lado afectado.
La lisura: Es requisito indispensable para
el normal desplazamiento palpebral. En las
conjuntivitis pueden haber, como secuela,
adherencias conjuntivales que deforman los
prpados, impiden sus movimientos y oclu
yen los conductos lagrimales. En las per
sonas mayores y de edad avanzada, suele
presentarse un repliegue membranoso, de
forma triangular, de base hacia el ngulo in
terno del ojo, que asienta sobre la conjuntiva
bulbar, y con vrtice que se exitende hacia
la crnea y que puede invadirla hasta cubrirla
totalmente, se llama ptrigion, Fig. 17-15; es
de color amarillento, vascularizado, y cuando
se inflama puede volverse rojo.
3.- EL GLOBO OCULAR EN CON
JUNTO. Reconoceremos la tensin ocular,
la situacin y los movimientos oculares.
TENSION OCULAR: Depende fundamental
mente de la cantidad de humor acuoso que
se encuentra en el ojo. Como sabemos, este
lquido se secreta a travs de los vasos de la
superficie interna de los procesos ciliares;
pasa baando al cristalino y cara posterior
del iris; y, por la pupila, pasa a la cmara
anterior del ojo; sale luego por el ngulo
iridocomeaU por los espacios de Fontana,
Fig. i 7-5.* Lm. Vil.
- 119
para ir.a desaguar en las venas de la esclerti
ca, en la unin en que los espacios de Fon
tana, se unen al conducto de Schlemm. La
presin intraocular producida normalmente
vara entre 12 y 25 mm de mercurio; consi
derndose como hipotenso al ojo que registra
menos de 10 mm Hg.; e hipertenso o glauco-
matoso al que registra presiones de ms de
30 mm. Hg.
Cmo Examinar: Varios son los mtodos
especializados para medir la tensin ocular,
como la tonometra por depresin, que
usa el tonmetro de Schiotz; la tonometra
por aplanamiento, que usa el tonmetro d
Goldmann; y actualmente la tonometra sin
contacto, que aplana la crnea mediante una
corriente de aire (9,18). Todos son procedi
mientos al alcance de los especialistas en of
talmologa, pero en la clnica general el
procedimiento manual, que aunque no es
cuantitativo, por lo menos permite el re
conocimiento cualitativo suficiente para las
aplicaciones clnicas que ms tarde anotare
mos. El procedimiento consiste en hacer
cerrar los ojos al enfermo, luego con los pul
pejos de los dedos ndice y medio se ejerce
una ligera presin con uno y otro dedo alter
nadamente; de esta manera, el examinador
sentir en sus dedos una sensacin de Peni
tencia que refleja la tensin ocular. Luego
de examinar a varias personas normales,, el
estudiante se quedar con una sensacin pal-
patona propia de dicha condicin y le ser
fcil reconocer los cambios cualitativos de
hipertensin o hipotensin ocular. Obvia
mente que el reconocimiento de la hiperten
sin debe ser motivo de una inmediata refe
rencia al oftalmlogo para que precise a me
dida y la causa.
En la prctica general de la m edirla,
la causa ms frecuente de hipertensin ocu
lar suele ser el glaucoma crnico y primario
con ngulo abierto que, evolucionando sin
tratamiento, puede conducir a la ceguera de-
- 120
finitiva. Todo trastorn de la visin, espe
cialmente el relacionado con la disminu
cin del campo visual, dolor ocular y aumen
to de la tensin del ojo, debe hacer pensar en
glaucoma, y, el mdico general debe remitir
inmediatamente al especialista.
La hipotona es menos grave por si mis
ma y suele ser signo que acompaa al
shock, al coma diabtico, a diversos cuadros
de deshidratacin importante, al uso de diu
rticos especialmente a los bloqueantes de
la anhidrasa carbnica, y a los que contie
nen acetazolamida.
SITUACION: Tiene que ver con el lugar
que ocupa el ojo en relacin con la cavidad
orbitaria y con sus propios ejes; vertical, hori
zontal y oblicuos. Por la simple inspeccin
puede examinarse el exoftalmus, enoftalmus,
y los estrabismos.
Exoftalmus: Fig. 17-16. Significa que el ojo
est proyectado hacia adelante, tiene los F ig . 1 7 -1 6 E x o f ta lm u s
ojos saltones, suele afumar el nefito.
La inspeccin de frente deja ver unos ojos
-grandes, con la hendidura palpebral muy de buey, producto de un aumento notable
abierta, de modo que, tanto el prpado su de la tensin ocular que puede verse en el
perior como el inferior dejan al descubier glaucoma congnito.
to una franja de esclertica (Signos de Enoftalmia: Fig. 17-18. Significa que los
Dalyrimple y de Von Koller, respectivamente), ojos estn situados muy dentro de la rbita,
debido a que los prpados estn retrados. tiene los ojos hundidos. Suele verse en
Una visin de perfil de la cara del paciente los pacientes muy deshidratados y en aque
deja ver que el polo anterior de la crnea su llos que han sufrido fracturas de los huesos
pera la mitad de la altura del dorso de la
de la rbita con desplazamiento posterior del
nariz en su porcin sea.
ojo. Se puede tener una falsa impresin de
La causa ms frecuente de esta altera enoftalmus en los casos que la hendidura
cin suele ser el Hipertiroidismo, en su varie palpebral se estrecha, por ejemplo, en la
dad de Basedow,en el cual puede presentarse ptosis palpebral de la miastenia, y en la con
la substancia SPO (Substancia productora traccin voluntaria de los prpados por
de exoftalmus), causante de la afeccin. inflamacin conjuntival y luz muy intensa.
Otras causas menos frecuentes para producir El epicanto, que es un repliegue membranoso
exoftalmus uni o bilateral son los tumores o que, cubriendo el ngulo interno del ojo cae
procesos infecciosos o inflamatorios retro- desde el prpado superior al inferior, Fig.
oculares que empujan el ojo hacia adelante. 17-19, puede estrechar la hendidura palpebral
No debe confundirse con la buftalmia, ojos y dar la impresin de enoftalma.

F ig . 1 7 -1 8 E n o f ta lm a
' F ig . 1 7 -1 9 E p ic a n to
F ig . 1 7 -2 0 E s tra b is m o
Estrabismos: Uno o ambos ojos pueden es
tar desviados hacia adentro, afuera, arriba,
abajo. Fig. 17-20. La inspeccin inicia el
examen que en1un buen nmero de veces
es suficiente, y el examen de los movimientos
oculares confirma la asimetra de los mismos
y aun la imposibilidad de un movimiento
normal al lado opuesto de la desviacin.
Aparte del profundo trastorno estti
co que produce , puede haber dolores ocula
res, cefalalgias y trastornos de la visin co
mo la diplopia (Visin doble).
- 121 -
MOVIMIENTOS OCULARES- Cmo exami
nar: Se pide al paciente que mantenga la ca
beza fija, o el mdico puede sostener del
mentn la cabeza del paciente, Fig. 17-21,
impidiendo que la mueva mientras se realiza
el examen; luego se coloca frente a la mira
da del paciente, pero por lo menos a 30 cen
tmetros de distancia de sus ojos, un objeto
que' le sea fcilmente visible, por ejemplo,
un lpiz; se le ordena entonces que le siga
con la mirada, mientras el mdico desplaza
el objeto hacia un lado, despus a otro;
luego hacia arriba y abajo; y por ltimo obli
cuamente. 'Fig. 17-22. Mientras se realiza
esto, el mdico va observando cuidadosamen
te si los movimientos son simtricos, con
tinuos, completos hasta los respectivos ex
tremos, y deteniendo en ellos el objeto que
mira el paciente, observa si los ojos son capa
ces'de detenerce por unos instantes o tienden
a regresar a su sitio natural. Se-te rm in a *1
examen, acercando el objeto hacia la regin
interciliar del paciente, para observar el
grado de convergencia de los ojos.
Los trastornos ms frecuentes de la
mtilidad ocular tienen que ver con las afec
ciones de los msculos externos del ojo y los
nervios correspondientes, por ejemplo, los
estrabismos y las parlisis o paresias. As:
en la parlisis del motor ocular comn, ya he
mos dicho, el ojo est desviado hacia afuera
y no podr realizar prcticamente ningn
movimiento; en la parlisis del motor ocular
externo, el ojo est desviado hacia adentro
y no podr moverse hacia afuera.
Cuando despus de haber llegado con el
movimiento a uno de los extremos y soste
niendo ah la mirada, se observa que los
ojos hacen movimientos de temblor como
que quieren regresar a su sitio natural, se
habla de nistagmus, cuyo valor semiolgico
lo mencionaremos en el examen del Sis
tema nervioso Central.
- 122
4, 1LA ESCLEROTICA: Desde el punto
de vista clnico nos interesa el color amarillo
que, como antes hemos anotado, depende de
la impregnacin de bilirrubina (ictericia)^
los individuos de raza negra y los anciano?
pueden tambin tener una coloracin ama
rillenta, pero es por acumulo graso. En la
enfermedad de Lobstein y Eddoves, las escle
rticas son de color azul debido a .que son
sus capas muy delgadas y transparentan el
color de la uvea; suele, acompaarse de
fragilidad de los huesos y sordera; es de ori
gen congnito.
F ig . 1 7 -2 1 P o s ic i n d e l m d ic o y p a c ie n te
p a r a e l e x a m e n d e lo s m o v im ie n La* esclertica normal es una capa
to s o c u la re s. muy poco elstica que resiste la tensin
infraocular y permite la conservacin de la
morfologa del ojo, pero cuando se adelgaza
mucho o la tensin ocular sube demasiado,
puede permitir la hernia de la coroides
dando lugar al estafiloma.
La inflamacin de esta capa se llama
escleritis; afecta a ambos ojos y se mani
fiesta como manchas rojo-violceas que
asientan cerca de la crnea o en otras regio
nes; pueden curar sin dejar huellas o producir
cicatrices que suponen un debilitamiento fo
cal de la esclertica, lo cual favorece las
hernias antes mencionadas. La artritis reu-
matoidea y la poliarteritis nodosa (8,10), pue
den producir escleritis. Cuando la inflama
cin afecta slo a las capas superficiales se
habla de episcleritis, cuya variedad caracte
rizada por nodulos circunscritos, acompaa a
la arteritis craneal, causa de cefalalgias.
5. LA CORNEA: Redondeada, lisa, bri
llante y transparente, constituye el extremo
anterior del ojo y est unida a la esclertica
en el limbo esclerocorneal.
Su inflamacin se llama queratitis y
suele producir un cortejo sintomtico carac
terizado por intenso dolor, lagrimeo, cierre
F ig . 1 7 -2 2 D ife re n te s d e s p la z a m ie n to s d e lo s
o jo s e n 1 x a m e n d e l o i m o v i espasmdico de los ojos, dificultades para la
m ie n to s o c u la re s . visin normal e intolerancia a la luz. Ade-
 -123 -
ffls origina un proceso de vascularizacin
superficial o profunda que inicialmente pro
duce enrojecimiento y edema de la crnea
lo que le hace perder transparencia, apare
ciendo ms bien opaca. Fig. 17-24. Si la
vascularizacin depende de los vasos ciliares,
puede verse un anillo de finos vasos rojizos
que rodean profundamente a la crnea
Fig. 17-25. Si la vascularizacin depende
de los vasos de la conjuntiva entonces sta
Fig. 1 7-26 O pacidades d e la c rn ea. N u b es
tambin se presenta enrojecida y vasculariza-
da, demostrando la queratoconjuntivitis.
F ig. 17-25A .

Por traumatismos o secundariamente

a las queratitis, pueden presentarse lceras
corneales que suponen prdidas de substan
cia superficial que al cicatrizar pueden pro
ducir opacidades o nubes, que de estar
colocadas delante de la pupila pueden im
pedir la visin. Fig. 17-26. Una causa im
portante de ulceracin de la crnea es la
desecacin de la misma por falta de lubrica F ig . 1 7 -2 7 O p a c id a d t o t a l d e la c r n e a p o r
q u e m a d u ra
cin lagrimal como ya hemos dicho antes.
Las opacidades totales de la crnea
producen ceguera. Hemos visto casos de
queratitis con opacidad total debido a que
maduras con cal, en nios y en trabajadores
de la construccin. Fig. 17-27. Tambin la
sfilis produce la llamada queratitis intersti
cial con ceguera total. La Tb. tambin pro
duce queratitis y ulceraciones.
La deformacin de la crnea que au
menta la convexidad anterior de la misma, se
llama queratocono. Fig. 17-28. Se lo reco
noce observando al enfermo tangencialmen
te. Produce trastornos en la visin y suele F ig . 1 7 -2 8 Q u e ra to c o n o

acompaar al astigmatismo avanzado.

En un buen nmero de personas de 6. EL IRIS Y LA PUPILA. Como sabe
edad avanzada se observa un anillo muy fino, mos por la Anatoma, el iris es un msculo
de 1 m.m. de ancho que rodea a la crnea, circular que, como un teln cae delante del
de color grisceo. Se llama arco senil, Fig. cristalino, pero detrs de la crnea. Est
17-29, y se debe al acmulo de grasa en dicha pigmentado, lo que da el color de los ojos, y
zona. perforado en el centro por un orificio circular
Fig. 17-24: Lm. VIL Fig. 1 7-25: Lm. V II y V III. Fig. 1 7-28 y 29: L m . V III.
llamado pupila, que permite el paso d la
luz a las estructuras posteriores del ojo re
gulando su cantidad, es decir, haciendo
las veces de un diafragma. Est inervado por
fibras del vago y del motor ocular comn
que cierran las pupilas, y por el simpti
co que las dilatan. La circunferencia exter
na del iris est unida al cuerpo ciliar.
CONSIDERACIONES AL CUADRO No.
17-1
1 .- El color: Normalmente la pupila es
negra, pero puede verse blanquecina gris
cea en las cataratas; Fig. 17-31; rosadas en los
albinos, pues la falta de pigmento permite
ver el color de las estructuras internas del
ojo.

La inflamacin del iris se llama iritis,

pero como casi siempre se compromete el
cuerpo ciliar, entonces se habla de iridoci-
clitis. En estas condiciones suele ser causa
de intenso dolor ocular, profundo, irradia
do a la frente y regiones infraorbitarias, lo
cal puede hacer confundir con una odontal
gia superior; se acompaa de fotofobia,
lagrimeo y visin borrosa; el iris suele estar
rubicundo y puede haber vascularizacin F ig . 1 7 -3 1 C a t a r a ta
del anillo pericomeal profundo dependiente
de los vasos ciliares; la reaccin a la luz pue 2. Forma: Los procesos infecciosos o in
de provocar dolor, mientras que la pupila flamatorios, iridociclitis, producen deforma
ciones de la pupila con angulaciones agudas.
puede estar mitica (cerrada) o deformada
si ya se han hecho adherencias entre sus fi Fig. 17-32; mientras que en las afecciones
bras musculares o a las estructuras vecinas, del sistema nervioso las angulaciones son
redondeadas. Fig. 17-33.
por ejemplo, a la cara anterior del cristalino.
Fig. 17-13 Si la inflamacin es de origen
bacteriano puede formarse pus (Hipopin),
que se deposita en el extremo inferior de
la cmara anterior a manera de grumos,
visibles con una simple lmpara de bolsillo.
Algunas ocasiones la iritis puede acompaar
algunas enfermedades del colgeno (5,17)
F ig . 1 7 -3 2 D e fo rm a c io n e s d e la p u p ila p o r
como el lupus eritematoso, o de las articu irid o c ic litis
laciones como la enfermedad de Still y la es-
pondiloartritis anquilopoytica.

Alguna vez, por razones congnitas, los

iris pueden ser de distinto color entre ambos
ojos; tambin pueden serlo por atrofia neu-
roptica de uno de ellos.
F ig . 1 7 -3 3 A n g u la c io n e s re d o n d e a d a s d e la
LA PUPILA: El cuadro No. 17-1, nos seala p u p ila e n la s a fe c c io n e s d e l S is te
el qu examinar y el cmo examinar. m a N e rv io s o

Fig, 17-31: Lm . VIH.

 125

CUADRO No. 17-1

E X A M E N D E L A P U P IL A

Qu examinar Cm o exam inar

1.- Color 1. Inspeccin, haciendo incidir un

haz de luz en la pupila.
2 .- Forma 2. Inspeccin.

3. Tamao 3. Inspeccin con la luz de mediana

4 .- Situacin
5. Nmero
6.- Hippus fisiolgico
7.- Reflejo a la luz
8 .- Reflejo consensual
9.- Reflejo a la acomodacin
10. Acomodacin convergencia.
intensidad e igual para ambos ojos
4. Inspeccin.
5. Inspeccin.
6.- Iluminando tangencialmente el
ojo con una lmpara, se observa
como la pupila se contrae y se di
lata tenuemente como si latiera.
7. Se pide al paciente que cierre los
ojos, luego de unos instantes se le
ordena que los abra e inme
diatamente se hace incidir una
luz sobre la pupila. Se observar
como se contrae enrgicamente.
8. Al iluminar el ojo como en 7, se
observa que la pupila del otro ojo
tambin se contrae aunque ms
lentamente.
9. Se coloca un lpiz a 30 centme
tros de distancia para que lo vea
el paciente y se observa el tama
o de las pupilas, luego se le pide
que mire a la distancia mnima
de 5 metros; se observar que las
pupilas se dilatan. Se coloca nue
vamente el lpiz a 30 centmetros
y se observar como se contraen
nuevamente las pupilas.
10.- Haciendo la maniobra para exa
minar la convergencia ocular, se
observar como, simultneamen
te, las pupilas se contraen.
-1 2 6 -
3. Tamao: Por cuanto el msculo iris
acta como un diafragma que regula la canti
dad de luz que debe ingresar al ojo, el
tamao de la pupila normal es variable: pe
quea cuando la luz es intensa y grande cuan
do es tenue o hay obscuridad. Segn Temen,
el tamao vara entre 2 y 5 m.m. de dime
tro. Cuando la pupila se mantiene de mane
ra ms o menos estable y por un perodo
ms o menos largo, con dimetro menor que
2 m.m. se habla de miosis, Fig. 17-34; si es
mayor que 5 m.m. se habla de midiiasis,
Fig. 17-35; y, si la una es pequea y la otra
grande, se habla de anisocoria, Fig. 17-36.

Sobre el valor semiolgico de estas al

teraciones hacemos un detenido relato en el
captulo que se refiere al Sistema Ner
vioso Central, debido a que sus alteraciones
ms frecuentes estn ligadas a la patologa
de este sistema. Claro que tambin pueden F ig. 17-36 A nisocoria
deberse a afecciones locales de los ojos
y generales del organismo, pero en todo
caso preferimos estudiarlas en conjunto.
4 .- Situacin: Normalmente estn en
el centro del iris. Algunas ocasiones por ra
zones congmtas o quirrgicas, pueden estar
en situacin exntrica. Fig. 17-37.
Fig. 17-37 P upilas exntricas
5 .- Nmero: Algunas ocasiones puede
verse ms de una pupila en el mismo iris ,
fenmeno que se llama policom. Fig. 17-38;
puede producir algn trastorno en relacin
a la luz y la acomodacin.
6 .- Hippus fisiolgico: Se debe a la accin
constante de la luz y al antagonismo perma
nente entre las funciones constrictoras y di-
latadoras. Cuando se exagera se habla Fig. 17-38 P olicoria j
de Hippus patolgico que puede verse en
las meningitis y paresias del III Par. En 9 .- a la acomodacin, y 10.- Acomodacin j
cambio la desaparicin de estos movimien Convergencia, sern analizados en el sste- I
tos del iris puede verse en la Sf. del Sistema ma nervioso por las mismas consideraciones
nervioso central. hechas para la miosis y midriasis. (Captulo I
7 .- Reflejos a la luz: 8 .- consensual; 136).
 -1 2 7 -
7a-t"EL CRISTALINO. N o s referimos
a l slo para decir, de acuerdo con Santer,
q u e toda falta de homogenidad del crista

lino es llamada Catarata . Muchas veces

el mdico general es consultado por visin
borrosa especialmente para ver de cerca.
C u a n d o se trata de un adulto, lo ms pro

bable es que se trate de una catarata senil

o de una catarata diabtica. En los nios,
lo ms frecuente es que sea congnita.
Se examina el cristalino haciendo in
cidir un haz de rayos luminosos con una
linterna simple o con el oftalmoscopio, y
cuando se trata de una catarata se ver a
travs de la pupila, una zona de color gris
ceo que corresponde al cristalino opaco. Fig.
17-31. Todos los casos de catarata deben
ser remitidos al especialista para su tra Fig. 17-40 O ftalm oscopio
tamiento.
8. EL FONDO DEL OJO: Cmo exami
nar: Se utiliza para el efecto el oftalmosco
pio, Fig. 17-40, que debe figurar en el con
tenido del equipo mdico bsico. Es conve
niente realizarlo en un cuarto obscuro de
modo que la pupila se dilate espontnea
mente, pero tambin puede hacerse previa
la dilatacin de ella con frmacos. Se uti
liza soluciones de simpticomimeticos, por
ejemplo, la Neosynefrina, al 2,5 por 100.
en gotas que se aplican en el fondo de saco
conjuntiva!, y al cabo de unos 30 minutos la
pupila ya est dilatada. F ig. 17-41 P osicin ad ecu a d a p ara el exam en
del fo n d o del ojo
El paciente debe estar cmodamente
sentado, el mdico puede estar de pie frente te que procure pestaar lo menos posible.
a l, y con su ojo derecho debe examinar el El mdico debe acostumbrarse a examinar
ojo derecho del paciente, mientras que con con ambos ojos abiertos, de tal manera que,
su ojo izquierdo, debe hacerlo el izquierdo mientras el uno mira a travs del lente del
del examinado. Fig. 1741. (Se supone que oftalmoscopio, el otro controla que la luz
el mdico ve bien con ambos ojos, de lo incida correctamente en la pupila y no fuera
contrario lo har coa el ojo norma1). Es de ella. La distancia a la que debe estar el
til que el ojo examinado est dirigido hacia paciente es variable, pero en general es reco
adentro y arriba, todo el tiempo que sea mendable no acercarse mucho y peor contac
necesario; adems se recomendar al pacien- tar el oftalmoscopio con el ojo del enfermo.
 - 128 -
Para corregir la falta de nitidez de la imagen
observada se debe interponer el lente que sea
ms conveniente; para el efecto, los aparatos
traen un juego de lentes que corrigen peque
os defectos de hipermetropa y miopa. La
luz que sale del aparato debe ser relativamen
te intensa y se usa la que da la forma de un
crculo lleno.
As preparados el enfermo, el mdico
y el equipo, se inicia el examen. En este mo
mento vale la pena un consejo para el prin
cipiante: rmese de mucha paciencia y ten
ga en su mente un esquema claro de qu es
lo que debe examinar. Al comienzo, aun
con persons que colaboran muy bien, puede
no descubrirse la imagen que debe verse o-
ya enfocada se la puede perder con facilidad,
debido a que pequeos movimientos de los
Ojos o el parpadeo desacomodan la imagen y
hay que volver a empezar; otras veces, cuan
do el examinador no se ha preparado pre
viamente para reconocer el fondo del ojo,
puede ho identificarlo completamente y de*
jar vacos que pueden ser importantes para
el diagnstico.
Lo primero que suele reconocerse a
travs de la pupila negra es una zona de co
lor rosado-rojizo; ya estamos en el fondo del
ojo; es el momento de buscar el lente que
mejor nos permita ver con nitidez;cuando ya
lo hemos conseguido, entonces iniciamos un
examen sistemtico de.todas las estructuras.
QUE EXAMINAR: Puede seguirse el siguiente
orden:
1. La papila ptica. 2 .- Las arterias y
venas. 3. La mcula. 4. La retina, y
^5 .- La periferie del fondo del ojo. Fig. 17-42.
1. La papila ptica: Una forma cmoda
de localizar la papila es la de seguir a los
vasos en direccin hacia donde van hacin
dose ms gruesos; de pronto se nota que,
rodeando al sitio en el que ellos confluyen, se
presenta una zona redondeada o ligeramente
-Fig. 17 42: L m . I X .
ARTERIA. CENTRAL
PAPILA
[l a m in a )
[ cribosa J
3
MACULA
H jL _
fe j^ p A V E N A CENTRAL
LADO E X T E R M O '^ J P ^ E .X T . A U ASTERIA)
Fifi. 17-42 F o n d o de ojo n o rm al
ovalada, de color rosado plido que se dife
rencia claramente del resto de ia superficie
observada porque est adems separad?, de
ella por un crculo bien ntido que la bordea.
Corresponde a la entrada del nervio ptico.
Est situada un poco hacia el extremo na
sal de la retina y no en el polo posterior del
globo ocular. La Fig. 17-42, nos ensea
adems que su centro est excavado, lo que
en la visin frontal se presenta como una
concavidad de color blanquecino, llamada
depresin fisiolgica, y corresponde al sitio
en que las fibras del nervio ptico se separan.
2 .- Las arterias y venas: Al poner atencin
sobre los vasos lo primero que debemos ha
cer es diferenciar las arterias de las venas;
el cuadro No. 17-2, nos facilita la tarea.
Cuando se entrecruzan los vasos, las
arterias pasan por encima de las venas, pero
lo hacen de tal manera que ni la vena ni la
arteria modifican su calibre ni su forma ni su
direccin, y el ngulo que forman entre s
es ms bien agudo.
Luego de salir de la papila los vasos pa
san exntricamente, por el segmento interno
de la misma, para repartirse en la retina en
tres bloques ramificados: uno superior, otro
inferior, y un tercero interno compuesto
por ramificaciones menos numerosas. Por
tanto, las regiones anotadas son mucho
ms vascularizadas que la zona temporal o
externa, especialmente en la regin macular.

CUADRO No. 17-2
CARACTERISTICAS DE LOS VASOS DEL FONDO DEL OJO
Arterias
1.- Ms delgadas, relacin 2:1.
2- Rojo ms claro y brillante.
3- Trayecto ms rectilneo.
4- Se dividen despus de salir de la
lmina cribosa de la esclertica.
5 .- Pasan por encima de las venas.
f
3 .- La mcula: Siguiendo horizontalmente
hacia afuera, a unos dos dimetros papilares
de distancia de la papila, se descubre una zo
na obscura, ovalada, sin vasos, que correspon
de a la mancha amarilla o mcula. Es la parte
ms sensible de la retina a la accin de la luz.
4. La retina. Normalmente es transpa
rente y el color rosado se debe a los vasos
coroides. No se la ve roja debido a que la
capa pigmentosa de la retina y el pigmento
coroideo la vuelven rosada. Algunas ocasio
nes y sin significado patolgico, puede obser
varse manchas melnicas distribuidas en di
versas regiones de la retina.
5. La periferie del fondo del ojo: Slo
se puede ver despus de que se ha dila
tado la pupila, para lo cual, repetimos, se
deber estar seguros de que el paciente
no sufre de glaucoma. Tiene inters la
observacin de esta zona porque en ella sue
len aparecer las primeras manifestaciones de
las retinopatas causadas por varias enferme
dades generales.
La patologa observable en la retina
la conoceremos en los captulos correspon
dientes. Por el momento es conveniente que
- 129 -
Venas
1.- Ms gruesas, relacin 2.1.
2 .- Rojo obscuro.
3 .- Trayecto ms sinuoso.
4 .- Se dividen antes de salir de la
lmina cribosa de la esclertica.
5 .- Pasan por debajo de las arterias.
el alumno se dedique a observar varios
fondos de ojos, hasta que se familiarice
con la tcnica y la anatoma normalxmina xx
9 - EXAMEN FUNCIONAL: Nos referi
remos, 1 .- A la agudeza visual; 2 .- Al sen
tido cromtico; y 3.Al campo visual. Cla
ro que lo haremos con un criterio general,
puesto que las precisiones especializadas son
para los oftalmlogos.
1 - AGUDEZA VISUAL: Tiene por objeto
identificar el grado de nitidez que cada ojo
tiene para ver un objeto de lejos y de cerca.
Para el examen que se realiza rutinariamente
se usa, por ejemplo, el optotipo deSnellen,
Fig. 17-43, cuyo modelo original debe ser
colocado a 5 metros de distancia. Una per
sona normal debe ser capaz de leer todas las
letras. Para la visin de cerca puede usarse
el optotipo de Casanovas. Fig. 17-44. En
todo caso, si una medicin inicial demuestra
algn trastorno, conviene reportar al oftal
mlogo para un examen ms completo. A
nosotros nos interesa ms por el momento de
bido a las cefalalgias que puede producir.
2 .- SENTIDO CROMATICO: Se lo hace per-
- 130
' titfa i chajct tcm 10 w '
CII1LC3 ,vq
: HEAJ??0?Jf"!?$?
tgcrrppiJti'j

H N
P T X Z
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H R X T r H

-

. iv m m i NMcr f o t m r
F ig. 17-44 O p to tip o de C asanovas
Nido*

I U El procedimiento es el siguiente: Fig.

17-45. Colocados frente a frente el mdico
a iu m e
y el paciente a una distancia de 50 70
centmetros, se ordena al paciente que tape
m 3 UJ 3 E su ojo derecho con su mano homnima,
mientras que el mdico tapar su ojo iz
3 ut m e m ut quierdo con su mano correspondiente. Pe
dir entonces al paciente que mire perma
171 3 B U! 3 01
nentemente el ojo del mdico. En estas
ffl 3 S Ul condiciones, con un lpiz colocado equidis-
tantemente entre los dos, desde la periferie
hacia el centro' del campo lo iraltcercando,
primero siguiendo un plano horizontal, luego
vertical y por fin oblicuo, y cada vez
Fig. 1 7-43 O p to tip o d e S nellen. A ) P a ia al preguntar al enfermo en que momento ve
fab eto s. B) P ara an alfab eto s. el lpiz; si lo hace al mismo tiempo que el
mitiendo que el paciente escoja papeles de mdico, entonces se considerar normal.
diferente color y tonalidad. Existen otros procedimientos como la
3 .- CAMPO VISUAL: Para el examen clni
Perimetra de Contomo de Kestenbaum, y
co general basta el procedimiento llamado la Autoperimetra Especular de Palomar
Perimetra por confrontacin, que consiste Petit, que tambin pueden utilizarse, pero
en comparar la visin perifrica del paciente para un examen clnico general nos parece
con la del mdico, supuesto que ste la ten suficiente el antes descrito.
ga normal. En todo caso, la visin perifrica avan-
Fig. 17-45 P o sici n d e l m d ico y e l paciente
p ara el ex am en del cam p o visual

za hacia afuera hasta 110, hacia arriba y

adentro, hasta 60, y hacia abajo hasta 75. Fig. 17-47 T o n o m e tra ocular en u n caso de
glaucom a.
La disminucin del campo visual que
progresa desde la periferie hacia el centro,
de manera que parecera que estuviera vien BIBLIO G R A FIA
do a travs de un tubo, Fig. 17-46, es uno
1. B ietti, G .B .,'an d o th ers: R esu lts o f largesca-
de los signos precoces de glaucoma.
le vaccination against tra c h o m a in E ast A fri
Existen tambin cegueras que pueden ca (E th io p ia), 1 9 6 0 6 5. A m J. O p h th 61:
1 0 1 0 2 9 ,1 9 6 6 .
afectar a la mitad del campo visual de cada
2. B urw ell, W. B .fa n d H endrix, J.P .: Digitalis
ojo, dando lugar a las hemianopsias, las que
poisoning. A m . J . M ed. S., 6 4 0 657.
estudiaremos en el captulo de neurologa 1950.
por tener mucho que ver con afecciones del 3. C ogan, D .G .: O cular coxrelates of in b o ro
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C APITULO 18
LA N A R IZ Y
LOS SENO S P A R A N A SA L E S
4.~ NARIZ Y SENOS PARANASALES:
Como en todos los casos, su examen mdico
incluye la anamnesis y el examen Fsico.
4.1: ANAMNESIS: Slo haremos incapi
en los sntomas, puesto que la tcnica para
interrogar los otros datos de la Historia
Clnica ya fue expuesta en la primera pere
de este libro. Por otra parte aosotros consi
deramos a la nariz y fosas nasales como un
todo.
Siempre debe tomarse en cuenta al
dolor, la obstruccin de las fosas nasales, las
secreciones, la epistaxis y los trastornos de la
olfacin.
El cuadro No. 18-1 resume el qu y el
cmo preguntar.
ALGUNAS CONSIDERACIONES AL CUA
DRO No. 18-1
1. - EL DOLOR: Tiene que ver con el origi
nado en los senos paranasales y ya ha sido su
ficientemente estudiado a propsito de la
anamnesis general del dolor y de las cefalal
gias, de manera que no insistiremos ms.
2. OBSTRUCCION: Frecuentemente es
el motivo de consulta: Dr., tengo tapada la
nariz . La tcnica de la anamnesis es la
general para cualquier sntoma, debiendo
quizs aadirse una pregunta para averiguar
cul de las dos o si ambas fosas nasales estn
obstruidas: Cul de las dos ternillas est
tapada? ; y otra relacionada con la actitud
y decbito: Sentado o acostado, qu pasa
con la obstruccin.
Este sntoma, caracterizado por la difi
cultad ai paso del aire, obliga, cuando es bi
 - 133 -

CUADRO No. 18-1

ANAMNESIS
4 ESPECIAL DE LA NARIZ Y SENOS PARANASALES
Qu preguntar Cmo preguntar
1 - Dolor 1 Corresponde a la anamnesis gene
ral del dolor, ya estudiado.
2 .- Obstruccin 2. Cul de las dos ternillas est tapa
da? Sentado o acostado, qu .
pasa con la obstruccin?
3 .- Secreciones 3.~ Le sale mucosidad por la nariz?
Cantidad Cunto?
- Color De qu color?
- Olor Tiene algn olor?
Viscosidad Es fluida, viscosa, costrosa?
Horario A qu hora del da es ms abun
dante?
4 .- Epistaxis 4. Le sale sangre por la nariz?
Cantidad - Cunto?
- Deglucin - Se ha tragado la sangre?
- Otros lugares de sangrado - Por dnde ms le ha salido
sangre?
5 .- Trastornos de la olfacin 5. Percibe bien los olores? Recono
ce bien los olores.

NOTA: Se supone que para cada uno de estos sntomas debe aadirse todo lo co-
rrespondiente a la anamnesis aplicable a cualquier sntoma: Cuadro No. 3-1.

lateral, a la respiracin bucal, evitando as increble la cantidad y variedad de objetos

el calentamiento y el filtrado del aire que las
fosas nasales realizan fisiolgicamente; ade
ms impide el reconocimiento de los olores
y dificulta la identificacin adecuada de los
sabores, aparte de modificar las caracters
ticas de la voz.
Muchas son las causas de la obstruccin,
perc nosotros, a manera de ejemplo, slo
. mencionaremos a las ms frecuentes: en los
nios, la flogosis de las vegetaciones adenoi
des; la introduccin de cuerpos extraos: es
P L IE G O : 6
que puede extraerse de los nios: bolas de
cristal, trozos de ladrillo, granos vegetales,
tiras de madera,etc. Cuando no se los extrae
pronto dan origen a la reaccin inflamatoria
con edema que obstruye ms y a la produc
cin de secreciones purulentas. En los jve
nes, son causa frecuente las deformaciones
postraumticas que se producen por fractu
ra de los huesos nasales y desviaciones uel
tabique. En cualquier edad pueden descu
brirse tumoraciones; plipos que producen
- 134 -
obstruccin unilateral. Pero tal vez la causa
ms frecuente sea la obstruccin infltnato-
ria, o sea las rinitis de origen viral y alrgicas
que producen adems secreciones abundan
tes de aspecto seroso. A propsito de las
cefalalgias hemos mencionado que algunas
de ellas, de origen vascular, producen obstruc
cin del lado afectado y rinorrea. Las sinu
sitis, al determinar inflamacin secundaria
de los cornetes tambin producen obstruc
cin del lado afectado. En general pode
mos afirmar que las afecciones inflamatorias
producen obstruccin bilateral, pero que con
el decbito lateral mientras permanece obs
truida la del lado afectado, la del opuesto se
despeja. La obstruccin producida por cuer
pos extraos o tumores, en cualquier decbi
to son permanentes y del mismo lado.
3. SECRECIONES: Normalmente es esca
sa y acuosa, pero patolgicmente puede mo
dificarse en relacin a su cantidad, color, vis
cosidad y horario. As:
Cantidad: lo ms frecuente es que aumente
hasta obligar al uso constante del pauelo
en todo caso de rinitis comn, gripe, accin
de alergenos, gases irritantes de la mucosa
nasal y trastornos vasculares. Casi siempre
se acompaa de estornudos frecuentes. Dis
minuye en las rinitis atrficas.
Color: Casi todas las afecciones se inician
produciendo una secrecin serosa e incolora,
especialmente las producidas por el resfriado
comn, por los alergenos y los irritantes loca
les; pero ms tarde pueden tomar un color
amarillo o amarillo verdoso, purulento. En
las sinusitis sta suele ser tambin la evolu
cin del color de las secreciones. En las frac
turas de la base del crneo que afecta a la
pared correspondiente de uno de los senos
paranasales, puede observarse la fuga de l
quido cefaloraqudeo, es decir, de un lqui
do muy fluido, incoloro y transparente (1)
como agua de roca.
Viscosidad: Las secreciones serosas suelen
ser muy fluidas, algo menos las purulentas,
pero cuando el proceso que las origin va ce
diendo, pueden convertirse en muy viscosas,
costrosas y aun adherentes, lo cual puede
producir obstruccin de las fosas nasales.
Estas secreciones al desprenderse pueden
lastimar a la mucosa nasal y determinar un li
gero sangrado en forma de-puntos que man
chan la secrecin. Estas secreciones pueden
ser de mal olor. La ocena, enfermedad de
etiologa desconocida, sfe caracteriza por pro
ducir secreciones costrosas, de muy mal olor,
originadas por la destruccin de la mucosa y
an sea de la fosa nasal que afecta.
Horario: Casitodos los procesos inflamato
rios o tumorales o de cuerpo extrao pro
ducen secrecin permanente, pero en las
sinusitis frontales suele ser ms abundante
en la maana, despus cjue el enfermo se le
vanta de su cama; esto se debe a que durante
la noche se acumulan las secreciones en los
senos, pero al levantarse, debido a que el
orificio de desage est situado en la pared
inferior, Fig. 18-1, las secreciones fluyen
hacia el meato medio con ms facilidad. En
las sinusitis maxilares en cambio, la secrecin
aumenta durante la noche, en el decbito
contralateral al del lado afectado, puesto que
el orificio de desage est situado en la
cara interna del seno maxilar, por encima de
su eara inferior, Fig. 18-2,10 cual determina
que durante l da se recojan las secreciones,
mientras que en el decbito, por accin de la
gravedad se facilita el vaciado.
4 .- EPISTAXIS: Es la prdida de sangre por
las fosas nasales. Signo frecuente y de se
miologa compleja, obliga al mdico a que la
estudie con bastante ms cuidado del que le
suele poner. Lastimosamente, la mayora
de los pacientes no suelen darle mayor im
portancia, salvo cuando la cantidad es abun
dante, y muchas veces puedendejar evolu
cionar causas graves, de las cuales la epis-
 - 135

taxis slo es una manifestacin visible.

La cantidad puede ser desde unas gotas
hasta un gran volumen que puede poner en
peligro la vida del paciente. En este ltimo
caso, a la sintomatologa propia de la enfer
medad causal, se suma la del sndrome he-
morrgico, es decir, palidez de la piel, pulso
rpido y filiforme, baja de la tensin arterial,
hematocrito y hemoglobina bajos, y otros.
Son particularmente abundantes las epistaxis
de los viejos hipertensos y arterioesclerosos
(2), las de las discracias sanguneas (2) y las
de las malformaciones de las paredes vascula
res de los vasos locales (3). Sin embargo, la
cantidad no es un dato que nos hable mucho
de la etiologa. En todo caso, siempre que
sea posible, su volumen debe ser medido.
La sangre procedent de las fosas nasa
les, en lugar de fluir hacia adelante y ser ex
pulsada al exterior, puede dirigirse hacia atrs
y ser ms bien deglutida. En este caso pue
de ser ms tarde vomitada y ser confundida
con una hematemesis o expulsada en la de
posicin como si fuera una melena.
Fig. 18-1 D esage m a tu tin o de los senos Cuando a la epistaxis se acompaa de
fro n tales. A: E n ferm o aco stad o . hemorragias por otras partes, (hematemesis,
B: E n ferm o d e pie.
melenas, hematurias, hematomas, equimosis),
hay que pensar en trastornos de la coagula
SENO MAXILAR cin de cualquier etiologa.
Las causas ae las epistaxis pueden ser
divididas en locales y generales. En las locales
cuentan los traumatismos directos y lesio
nes de l mucosa nasal por urgarse la nariz
con los dedos o cuerpos extraos; los estor
nudos y esfuerzos fsicos intensos; los tumo
res como los plipos, las telangiectasias
(3) y otras afecciones locales. En todos es
tos casos tanto la anamnesis como el examen
fsico local son suficientes para diagnosticar
la causa y localizar el sitio del sangrado.
Entre las causas generales estn las ms
Fig. 18-2 D esage d el seno m ax ilar e n el variadas, y la epistaxis es en estos casos slo
d e c b ito co n tralatera l un signo ms de la enfermedad. Menciona-
- 136 -
remos algunas: Infecciones, como la gripe,
fiebre tifoidea, fiebre reumtica; vasculares,
como la hipertensin arterial; sanguneas,
como trastornos de la coagulacin de la san
gre y leucemias. En estos casos, la anamne
sis tiene que ser total, igual que el examen
fsico, puesto que el examen local lo nico
que proporcionar es el sitio del sangrado.
5 .- TRASTORNOS DE LA OLFACION: Se
llama anosmia a la prdida del sentido del
olfato; hiposmia a la disminucin de la capa
cidad de percibir los olores; e hiperosmia al
aumento de la capacidad de percepcin.
Se llama parosmia a la percepcin errnea
de los olores. Cacosmia es la sensibilidad
para percibir mejor-los malos olores. Un
dato curioso es el que puede verse en la oce-
na, en la cual el paciente no percibe el mal
olor que produce su propia enfermedad, el
cual es reconocido aun a distancia por las
personas sanas, lo que hace que esta enfer
medad sea socialmente mal tolerada: las per
sonas huyen del enfermo. Prcticamente
todas ellas tienen que ver con afecciones
de la mucosa olfatoria, de las terminaciones
nerviosas perceptoras de los estmulos, de las
vas olfatorias o de los centros receptores o
analizadores de los olores, y su estudio sobre
pasa las intenciones de ste texto. Sin em
bargo, algunas mujeres, durante los primeros
meses de embarazo pueden sufrir de parosmia
y cacosmias sin que se demuestre ningn
dao orgnico.
EXAMEN FISICO:
LA NARIZ.- Se lo realiza mediante la ins
peccin. Sobre la variedad racial de la forma
y tamao de la nariz no insistiremos, slo nos
referiremos a algunas variaciones patolgicas
que tienen inters, As: Los traumatismos
suelen deformarla desviando el tabique o
los huesos propios de la nariz. Fig. 18-3,
como en los boxeadores. La sfilis puede
producir la nariz en silla de montar, en la
Fig. 18-3, 4, 5: Lm. IX .
cual se observa un hundimiento del dorso.
En los alcoholices crnicos la nariz suele ser
roja y con un lbulo abultado. Fig. 18-4,lla
mada rmofima. Es frecuente la observacin
en ella de acn, lo que en los jvenes puede
ser motivo de molestias psicgenas. En el
Lupus eritematoso, el dorso suele estar ro
jizo como el cuerpo de una mariposa que
adems extiende sus alas sobre los pmulos,
Fig. 18-5. Las deformaciones que acompaan
a algunas alteraciones congnitas son de f
cil observacin, Fig. 18-6. Las ventanas na
sales pueden estar agitadas por el aleteo na
sal, en las taquipneas o disneas de cualquier
etiologa.
Las fosas nasales se examinan por la inspe^
cin, mediante el procedimiento llamado
rinoscopia que puede ser anterior o poste
rior.
La rinoscopia anterior se hace expo
niendo las ventanas nasales como nos de
muestra la Fig. 18-7, y luego introduciendo
el espejo o rinoscopio, Fig. 18-8, lo cual de
be hacerse con las valvas cerradas y cuidando
que no se tope el tabique nasal puesto que
despierta, de manera refleja, movimientos
bruscos de la cabeza que impiden el examen
y puede lastimar la mucosa. Una vez que se
ha colocado el espejo se abre sus valvas, se
ilumina bien y luego se procede a inspec
cionar la mucosa, los cornetes, el tabique, la
luz nasal y las secreciones.
La mucosa puede verse roja, congestio
nada y edematosa en'todos los procesos in
flamatorios agudos; puede ser plida en la
anemia, rinitis crnica y en las de etiologa
alrgica.
Los cometes pueden verse agrandados
por edema o verdadera hiperplasia. En el pri
mer caso la causa puede ser una rinitis crni
ca. El tabique puede verse deformado por
hematomas o pequeas tumoracones. Las
desviaciones determinan que del lado de la
 Fig. 18-7 E x p o sici n de las ventanas nasa
les para la rinoscopia anterior.
Fig- 18-3 D efo rm a ci n d e la n ariz p o r des
viacin d e los hu esos p ro p io s.

Hendidura Facial Labio Leporino

o b licu a Bilateral

Fig. 18-8 R inoscopio

convexidad obstruya la luz. La hipervascula-

rizacin de la zona de Kiesselbach, puede
volverla sangrante.
La luz de las fosas nasales puede estar
obstruida por edema de la mucosa como en
las rinitis, por hiperplasia de los cornetes,
por desviaciones del tabique, por tumores,
Labio Leporino M acrostom ia por cuerpos extraos y por secreciones
m edio y nariz u n ila tera l costrosas. Sobre el examen de las secrecio
h en d id a nes no vamos a insistir.
Fig. 18-6 A lgunas d efo rm aciones congnitas La rinoscopia posterior se hace median
d e la nariz te la introduccin por la boca de un espejo,
- 138 -
Fig. 18-9, que se coloca profundamente de
tras del velo del paladar mientras se mantiene
deprimida la lengua con un baja lenguas. Es
to permite la visualizacin de las coanas, los
cornetes, y meatos medios y el tabique.
LOS SENOS PARANASALES se examinan me
diante la inspeccin y la palpacin. La ins
peccin permite ocasionalmente observar
rubicundez y ligeros abombamientos por
edema sobre los senos frontales y maxilares,
cuando stos adolecen de sinusitis; tumores
de los senos tambin pueden deformar la re
gin. Por la palpacin puede descubrir
se enfisema regional si ha habido frac
tura de una de sus paredes seas; pe
ro lo ms importante es el reconocimien
to del dolor despertado por la presin
ejercida con el pulpejo del dedo pulgar
sobre determinados puntos que son: Fig.
18-10, para el seno frontal, el ngulo spero
interno de la rbita; para el etmoidal, la zo
na del ungis situado en el ngulo interno
del ojo; y para el maxilar, un punto situado
por encima de la raz de los caninos.
Si recordamos que los senos frontales,
maxilares y las celdillas etmoidales anterio
res desaguan en el meato medio, se compren
der que en las sinusitis de estos senos, tan
to el cornete como el-meato correspondien
tes presenten signos de inflamacin y aun
presencia de secreciones purulentas.
4.3 EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
Para el estudio de la nariz basta con solicitar
radiografas anteroposterior y lateral de los
huesos propios, cuyas imgenes normales
pueden verse en la Fig. 18-11.
Para el estudio de las fosas nasales pue
de solicitarse: el cultivo y antibiograma de
las secreciones nasales.
Para los senos, aparte del anterior, es
til el estudio radiolgico que debe solicitar
se en las siguientes posiciones: fronto-naso-
placa, para los senos frontales; mento-naso-
 - 139-
placa, para los maxilares; y submenta-vertex, -

para los senos etmoidales y esfenoidales.

La Fig. 18-12, nos deja ver las radiogra
fas normales.
Al analizar las radiografas debe poner
se atencin en la forma, tamao, caracters
ticas de las paredes y del contenido de los
senos. Recurdese que su forma y tamao
corresponden casi exactamente a lo aprendi
do en la Anatoma; las paredes suelen verse
como lneas muy finas, continuas y de gro
sor uniforme; mientras que, como el conteni
do normal es de aire, se observa una zona
uniformemente clara que ocupa toda la ca
vidad del seno. La Fig. 18-13, nos demues
tra algunos casos patolgicos.
Tambin puede solicitarse radiografas
contrastadas y tomografas.

Fig. 18-6A N ariz en silla de m o n ta r.

E n ferm a lep rosa. C o rtesa del
P ro f, D r. H olguer G arzn.

Fig. 18-12 R adiografas norm ales de los se

nos paranasales, A : S enos fro n
Fig. 18-11 H uesos p ro p io s de la nariz: tales. B: S enos m axilares. C: Se
frac tu ra nos etm oidales y esfenoidales
-1 4 0 -
F ig. 18-13 D iversas R a d io g rafas d e sinusitis.
B IB L IO G R A FIA
1.- D rayer, B. P., W ilkins, R . H ., B o ehnke, M.,
et. a l : C e re b ro sp in a lflu id rh in o rre a dem os-
tra te d b y m etrizam id e CT ciste m o g rap h y ,
A m er. J. R o en tg en !., 129: 1 4 9 -1 5 1 ,1 9 7 7 .
2. H ark er, L . A. (ed ). T h e h em ostasis m anual.
2da. ed. P hiladelphia, F . A. Davis C om pany,
1974.
3. Osler, W.: O n a fam ily fo rm o f recurring
epistaxis, asso ciated w ith m ltip le telan-
giectasis o f th e skin an d m u co u s m em brane.
B u ll J o h n H op k in s H ospital., 12: 3 3 3 ,1 9 0 1 .
4. Salar, G ., C arteri, A ., an d Z am pieri, P,:
T he diagnosis of CSF fstu las w ith rin o rrh ea
b y iso to p e ciste m o g rap h y . N euroradiology.
15: 1 8 5 -1 8 7 , 1 978.
CAPITULO 19
EX A M EN D E L A BOCA
5 .- EX A M EN D E LA BOCA: Lo ha-
remos sistemticamente de los labios; la mu
cosa de los carrillos y encas; los dientes; la
lengua; el paladar; y las glndulas salivales.
LABIOS: La tcnica de examen es simple
pues se reduce a la inspeccin; la palpacin se
usa slo ocasionalmente. Cuando se desea
examinar la cara posterior del labio inferioi;
se everciona pinzando su borde entre dos
dedos, igual se hace el labio superior. Fio
19-1. En estas condiciones se repara en el
color, forma, tamao, y en los procesos in
flamatorios llamados Queilitis.
Color: Lo ms llamativo es el color morado
propio de la cianosis, sobre la que ya hemos
hablado en otras ocasiones. Pueden estar
enrojecidos por procesos inflamatorios de
cualquier etiologa.
Forma: Se modifica profundamente en el la
bio leporino, Fig. 19-2, producto de la falta
de una fusin completa de los pliegues naso-
labiales durante la formacin del feto. Pue
de estar acompaada de fisura palatina. En
la parlisis facial, Fig. 19-3, la comisura del
lado enfermo se desva hacia el lado sano,
lo cual deja ver que toda la boca toma una
posicin lateralizada; adems por la comisura
enferma se puede escapar la saliva; si se so
licita que .abra la boca, sta formar un
valo desviado de la lnea media; si se le pide
que silbe, no puede hacerlo; y si se le ordena
que sople, lo hace inflando la mejilla del
lado enfermo. Todo esto se debe a la par
lisis del orbicular de los labios y del bucci-
nador del lado afectado que permite el pre
dominio del lado sano. Si adems se le
indica que saque la lengua, sta se desviar
hacia el lado paralizado.

Fig. 19-1 T cn ica de ex am en de los labios
Tamao: En la raza negra es frecuente que
los labios sean grandes (Macroqueilia); pero
pueden estar patolgicamente aumentados
de volumen en el edema generalizado, y es
pecficamente en el edema angioneurtico.
Queilitis: Como dijimos antes, son los pro
cesos inflamatorios de los labios de diversa
etiologa. La forma simple es una descama
cin epitelial como puede verse en las fiebres,
deshidratacin, en las personas que se muer
den los labios frecuentemente. El Herpes
simple, vulgarmente llamado fuegos, Fig.
194, es una erupcin vesicular que se ins
tala en los labios y sus alrededores, duele y
en pocos das evoluciona a costras que luego
de caer no dejan cicatriz; se lo ve acompaan
do a procesos febriles de diversa etiologa.
Fig. 19-4 y S: Lm. X.
- 141 -
F ig. 19-2 L abio lep o rin o
Fig. 19*3 Parlisis facial: P osicin laterali
zada d e la b o ca
El cncer de labio suele afectar a personas
ancianas, Fig. 19-5, en las que se manifiesta
como una lcera indolora, dura, de creci
miento lento. La Sf. del labio en su primera
manifestacin en forma de chancro, pue
de verse tambin como una lcera, poco
o nada dolorosa, dura, localizada especial
mente en el labio superior, que demora en
corar, pero afectando especialmente a perso
nas jvenes.
MUCOSA DE LOS CARRILLOS Y ENCIAS.-
COMO EXAMINAR: El procedimiento es sen
cillo, slo se requiere de un baja lenguas y
una lmpara de bolsillo par proceder a la
inspeccin. Solicitando al paciente que man
tenga la boca abierta, se descubre bien los
carrillos ayudados por el baja lenguas, de
- 142
acuerdo a como seala la Fig. 19-7. Cuando
alguna vez se desee palpar, hay que hacerlo
con guantes estriles para mutua proteccin
del mdico y del. paciente. Primero puede
examinarse los carrillos y luego las encas. Si
se quiere examinar la cara posterior de las en
cas se puede hacer ayudado con un espejo,
Fig. 19-8, o directamente. Cuando se desea
examinar solamente la cara anterior de las Fig. 19-7 T cnica d e ex am en de los carrillos
encas, puede hacerse con la boca cerrada,
pero separando las mejillas o a su turno los
labios, como seala la Fig. 19-9.
Normalmente la mucosa de los carrillos
es rosada, lisa, brillante, y deslizable sobre los
planos en que se apoya, y deja ver con clari
dad, a la altura del segundo molar superior,
el orificio de salida del conducto de Stenon,
que resuma saliva.
Patolgicamente puede observarse al
gunas alteraciones en el color y aspecto. Por
ejemplo: Puede estar plida en las anemias; Fig. 19-8 E x a m e n de la cara p o ste rio r de 1
amarilla en la ictericia; con manchas api encas.
zarradas en la enfermedad de Addison,
Fig. 19-10; con manchas purpricas so
bre un fondo plido en las discracias san
guneas. Adems, en ellas pueden asen
tar diversas erupciones como las manchas
de Koplik, que preludian la erupcin sa-
rampionosa, y son de color blanco-azula
das, rodeadas de un halo rojizo, agrupadas
en nmero variable. De hecho, varias de las
enfermedades de la infancia, como la Rubo
la, Varicela, Escarlatina, pueden presentar
una erupcin en las mucosas' antes que se
demuestre el exantema propio de estas enfer Fig. 19*9 E x am en de la cara a n te r io r d e las
medades. encas.

Las inflamaciones de la mucosa bucal y ardor locales, halitosis, sialorrea o dismi

toman el nombre genrico de estomatitis, nucin de la cantidad de saliva y modifica
y entre estas vamos a mencionar a sus formas ciones en el sentido del gusto. La tcnica
catarral o simple, aftosa, ulcerosa, gangrenosa de la anamnesis de estos sntomas ya la cono
o Noma, y odica o Muguet. cemos y no vamos a insistir.
, Prcticamente todas presentan una sin- La estomatitis catarral o simple se caracteri
tomatologa comn caracterizada por dolor za por presentar una mucosa inflamada, roja,
Win IQ .tn - L m X .

con reas de descamacin y alguna yez con
raros puntos de pus. Las causas pueden ser
banales como el fumar, hablar mucho, caries
dentalfs/Jeshidrataciones, diabetes, uremia,
etc. En todo caso, representa el primer esta
dio de evolucin de cualquier otra forma de
estomatitis.
La estomatitis aftosa o aftas, se caracteriza
por representar un grado ms avanzado que la
anterior y de etiologa viral, que se demues
tra como un grupo de ulceraciones pequeas,
cubiertas de finas membranas blanquecinas
y rodeadas de halos inflamatorios; asientan
en cualquier parte de la mucosa bucal, pero
lo hacen de preferencia en la cara posterior
de los labios, mucosa de las mejillas, len
gua y paladar. Al curar no dejan cica
trices, pero pueden dejar manchas leuco-
drmicas. Las molestias locales pueden ser
muy intensas y pueden acompaarse de in
flamacin ganglionar de la zona correspon
diente, lo que puede hacer confundir con la
mononucleosis. infecciosa. Hemos visto en
nios durante el perodo de denticin; en
mujeres durante el embarazo y la mens
truacin, en las cuales adems pueden asen
tar las aftas en la vulva; (7, 8) igual que en
los hombres a las de la boca pueden acom
paar las que asientan en el surco b alano-
prepucial; tambin puede verse en los pa
cientes con afecciones gastrointestinales.
La estomatitis ulcerosa, es producto de la
infeccin bacteriana, existe por tanto inten
sa reaccin general con fiebre y adenome-
galia regional, ms intensas molestias locales
que pueden volver penosa la masticacin y
deglucin. Las lceras de la mucosa pueden
estar cubiertas de membranas blancoamari-
Uentas y, como en la angina de Vincent, pue
den asentar tambin en las amgdalas.
EINoma de la boca o estomatitis gangrenosa,
es una forma grave de estomatitis ulcerosa y,
aunque en el estudio bacteriolgico se puede
Fig. 19-15: L i m . X.
- 143 -
descubrir diversos tipos de bacterias, sin em
bargo, su etiologa no est bien definida; lo
que s es verdad es que ataca a nios muy
debilitados y que han sufrido de infecciones
generales graves como sarampin, tuberculosis
o tifoidea. Asienta en la mucosa del carri
llo a la altura del primer molar, y como ori
ginalmente puede no dar dolor, pasa inad
vertida hasta que lo denuncia un mal olor
casi nauseabundo. La reaccin inflamato
ria circundante es escasa aunque hay ligero
edema, pero en cambio su carcter invasivo
es extraordinario puesto que puede des
truir todos los tejidos de la mejilla y aun
los huesos de la regin; contrasta la falta
de fiebre hasta que el estado txico general
puede terminar con la vida del nio. Venta
josamente en la actualidad es muy rara.
El Muguet o estomatitis odica, es la produ
cida por un hongo llamado Oidum o cndida
albincans (5, 9),y se caracteriza por asentar
en la lengua, encas, carrillos, labios y pala
dar. Produce unas manchas eritematosas que
se cubren de unas membranas blanquecinas
que tienen el aspecto de leche coagulada.
Fig. 19-15. Afecta ms a nios desnutridos
y desaseados o a mayores portadores de
enfermedades crnicas, pero tambin a al
gunas personas que han recibido tratamien
to con ampicilina, cloranfenicol o terramici-
na. Las membranas que se desprenden
fcilmente deben ser examinadas al micros
copio para el descubrimiento del hongo.
La Blastomicosis sudamericana, originaria del
Brasil, se encuentra tambin en nuestro me
dio. Es producida por un hongo llamado
Blastomyces brasiliensis. Se caracteriza por
producir lceras en las mucosas de la boca y
nariz, tienen fondo granuloso, y son capaces
de producir gran reaccin ganglionar zonal,
que puede abrirse y fistulizarse.
La inflamacin de las encas se llama
generalmente Gingivitis, y, aparte de que mu-
-1 4 4 -

chas de las estomatitis producen tambin, ciones dentarias pueden causar bacteriemia; y
como ya hemos visto, gingivitis, sin embargo, cuando el agente causal es el estreptococo
vamos a mencionar algunas afecciones pro viridans, puede causar endocarditis infeccio
pias de las encas: sa subaguda (1).
Gingivitis hipertrfica, en la cual las en La disminucin del nmero de piezas
cas se muestran aumentadas de grosor dentarias o los defectos de implantacin
por aumento de la estructura papilar y fibro- que impiden una buena aposicin y por tanto
sis de la mucosa; no duelen, pero sangran con una buena masticacin de los alimentos, pue
facilidad. Suelen verse en el embarazo; de ser causa de trastornos digestivos.
en las leucemias mieloideas, (2,4) en las malas La heredolues puede producir los
implantaciones dentarias y en los enfermos dientes de Hutchinson, que son peque
tratados con Hidantoina (6). La gingivitis os, con una concavidad en su borde li
Atrfica ms frecuente es la que acompaa a bre.
la piorrea; se produce una disminucin pro
gresiva del alvolo maxilar con su enca co LENGUA: Su tcnica de examen es sen
rrespondiente, lo que determina la cada del cilla, basta con solicitar al paciente qce
diente, y, se acompaa de infeccin con pro saque la lengua para descubrir el dorso de
duccin de pus y mal olor, entonces se com ella; si se desea examinar la cara inferior se
pleta el cuadro de la piorrea, llamada tambin le pedir que levante la lengua mientras
Paradentosis y Polialveolitis. mantiene la boca abierta. Fig. 19-20. La
En la intoxicacin plmbica, acompa inspeccin y ocasionalmente la palpacin
ando al intenso dolor clico abdominal, pue son suficientes. Examinaremos progresiva
de observarse en las personas que estn en mente la humedad; el tamao; el aspecto;
contacto con este metal, una lnea negra que la movilidad; el aliento; el sentido del gusto.
bordea el sitio de salida de los dientes o
sea el lmite gingivodental. Una lnea
parecida, pero acompaada de manchas obs
curas en la lengua y carrillos, puede verse en
las intoxicaciones por bismuto,
DIENTES: El estudio de su patologa y tra
tamiento corresponde al odontlogo, con
el cual el mdico debe acostumbrarse a tra
tar ms frecuentemente, puesto que muchas
enfermedades generales tienen pronta mani
festacin en la boca y particularmente en las
encas y dientes. Sin embargo, a los mdicos
nos corresponde tambin examinar los dien
tes en relacin a la integridad de cada pieza
y la funcin que todas desempean en con
junto.
Las caries dentales pueden ser la causa
de gingivitis, estomatitis, faringitis, amigdali Fig. 19-20 E x a m e n de !a cara in ferio r de la
tis. Los abscesos dentoalveolares o las extrac lengua

Fig. 19-20A : Lm. X .

 - 145 -
Humedad: Sabemos que normalmente es
hmeda por la presencia de la saliva, lo que
le da adems un aspecto brillante; pero
patolgicamente, ms que el exceso de hu
medad lo que nos interesa es la sequedad de
la lengua. En estas condiciones se presenta
pequea, opaca, spera; al tocarla con el de
do se constata su sequedad. Se presenta en
las deshidrataciones de cualquier etiologa,
pero su valor suele ser hipertrofiado por el
estudiante, puesto que califica de deshidrata-
cin a todo caso de lengua seca, sin tener
en consideracin que vasta la respiracin
F ig . 19~21 M acro g lo sia
bucal para resecarla.
Tamao: Se llama macroglosia, a la lengua
Alguna vez puede verse la lengua negra, en la
aumentada de tamao que aveces no cabe en
cual una mancha de ese color cubre parcial
la cavidad bucal. Puede verse en el ede
mente el dorso de ella; se debe a la infeccin
ma angioneurtico, en los hematomas lin
mictica por el Aspergillus niger, o es de
guales, en el mixedema y cretinismo; en
etiologa desconocida; en todo caso no tiene
los nios mongoloides, la lengua puede es
mayor importancia. En la enfermedad de
tar permanentemente fuera de la boca. Los
Addison, las manchas melnicas pueden asen
hemangiomas pueden ser a veces gigantes y
tar tambin en el dorso de la lengua.
dar el aspecto de macroglosia. Fig. 19-21.
Fig. 19-23
Se llama microglosia, a la disminucin
Aspecto: Lo ms frecuente es ver la lengua
del tamao de la lengua. Puede observarse
cubierta de saburra. Fig. 19-24. Cuando
en las glositis atrficas, en las parlisis del
asienta en el tercio posterior del dorso puede
hipogloso y en la esclerodermia. considerarse normal. La saburra es una placa
Color: Normalmente es rosada, pero patol blanquecina que patolgicamente se localiza
gicamente puede ser roja, en la que la hiper tambin en el extremo anterior de la lengua
trofia de las papilas le da un aspecto de fresa, y est compuesta slo por epitelio descama
Fig. 19-22; tambin es roja en la glositis agu do, saliva, restos alimenticios, moco, leuco
da que acompaa a la angina de Ludwig, citos y hongos. Acompaa a casi todas las
o sea a la inflamacin del suelo de la boca. enfermedades febriles, pero en la fiebre tifoi
Es plida en las anemias, con atrofia de las dea puede ser particularmente gruesa y de
papilas lo que le da un aspecto liso y se color pardo. La lengua saburral es frecuente
vuelve hipersensible a la accin de los ali en las gastritis, especialmente post-alcohli-
mentos calientes e irritantes que producen cas.
una sensacin urente. Puede presentar un Se llama lengua geogrfica, a aquella
color blanco circunscrito como una mancha que presenta un aspecto de mapa, Fig. 19-25.
ligeramente sobresaliente, llamada mancha Slo se debe a engrasamientos circunscritos
leucoplsica, observada en los grandes fuma de epitelio que le dan un color blanou^ino
dores, pero tambin sin causa aparente; debe y que alternan con reas de epitelio normal.
ser considerada como precancergena (13). No causa molestias.
Fig. 1 9-22 y 2 3 : L m . X I .
 Fig. 1 9 -2 4 L engua sab u rral
Fig. 19-25 L en g u a geogrfica
Lengua escrotal, es aquella que se pa
rece al escroto, Fig. 19-26, porque presenta
en el dorso profundas grietas que separan re
pliegues epiteliales dispuestos a cada lado de
la lnea media, pero siguiendo una direccin
oblicua de dentro a fuera y de atrs hacia
adelante; es congnita.
La lengua puede presentar lastimaduras
que sangran por efecto de mordeduras pro
ducidas durante un ataque epilptico. Tam
bin puede presentar ulceraciones que, cuan
do no son dependientes de las estomatitis
antes descritas, deben hacer pensar en el
cncer de la lengua.(11, 12); inicialmente
puede no haber ulceraciones sino procesos
Fig. 19-26 A: L engua escrotal. B: Lengua
cerebriform e.
infiltrativos situados en la extremidad pos
terior de los bordes laterales a los cuales
los vuelven rgidos, para ms tarde ulcerarse
y adherirse a los planos profundos.
Movilidad: Un frenillo demasiado corto pue
de impedir la movilidad hasta el punto de
dificultar la correcta diccin. En la parlisis
del hipogloso mayor perifrico, al sacar la
lengua, se desva hacia el lado paralizado
el cual se muestra adems flcido, ar;'ic-. y
suave a la palpacin.

EL ALIENTO: Lo describimos aqu,. no por
que las modificaciones de su olor dependan
solamente de las afecciones de la lengua o
de la boca, como suele creer el profano, sino
porque precisamente esa interpretacin po
pular conduce a veces a conductas equivoca
das.
Se examina simplemente percibiendo
el olor del aliento del paciente. Normal
mente es inodoro, como el aire espirado.
Se llama halitosis al aliento de mal olor.
Socialmente mal tolerado, es de muy variada
etiologa aunque la inmensa mayora de
casos dependa de afecciones orales ubicadas
en cualquiera de las estructuras de la boca y
faringe. Las infecciones de los senos parana
sales y nariz, las bronquiectaslas y abscesos
pulmonares, tambin producen mal aliento.
En el tracto digestivo alto tambin pueden en
contrarse otras causas como los divertculos
esofgicos, las hernias del hiato, las gastritis
y obstrucciones del ploro. En algunos casos
el aliento presenta un olor caracterstico, as:
en la uremia, es urinoso; en la acidosis de la
diabetes mellittts, tiene olor a manzanas por
la cetosis; en el coma heptico, el olor se
parece a tierra mojada o algo rancio, por lo
que se llama fetour heptico; el aliento al
cohlico es caracterstico.
PALADAR: Como sabemos, el paladar tiene
dos porciones perfectamente distintas: una
anterior u sea, (paladar duro) y otra poste-
rios o blanda de estructura muscular, (paladar
blando). Ambas estn cubiertas de una mu
cosa rosada, pero ms palida que la del resto
de la boca. En la porcin sea se adhiere
intensamente a los huesos del paladar y for
ma adems una serie de elevaciones transver
sales que parten de la lnea media hacia
afuera y que sirven para ofrecer a la lengua
un plano de prehensin mejor de los alimen
tos cuando se comprimen contra l. El velo
del paladar, mvil, presenta en la lnea me-
-1 4 7 -
Fig. 19-27 P aladar no rm al
dia la vula y hacia los lados los pilares
anterior y posterior, dejando entr ellos a las
amgdalas. Todo lo dicho puede vers en la
Fig. 19-27.
A
COMO EXAMINAR: Para el examen del pala-
da seo vasta mirarlo directamente ayuda
dos de una buena iluminacin; pero, para
examinar el paladar blando es conveniente
deprimir la lengua, con lo cual se despeja la
regin y permite la observacin de todas las
estructuras posteriores de la boca, es de
cir, no slo el paladar blando, sino tambin
las amgdalas y la faringe. Para el efecto
debe disponerse de un baja lenguas (mejor de
madera por ser desechable, o de metal, pero
bien esterilizado para cada paciente), y de
una linterna que alumbre el campo de exa
men. Fig. 19-28. Se procede de la siguiente
manera: se pide al paciente que abra la boca,
pero que mantenga la lengua dentro de ella;
luego se deprime la lengua colocando el baja
lenguas slo en los dos tercios anteriores de
ella y no en el tercio posterior para no des
pertar el reflejo nauseoso, Fig. 19-29; asi se
puede iniciar el examen sistemtico de toda
la regin. Para examinar la movilidad del
velo del paladar se solicita al paciente que
Fig. 19-28 In stru m e n ta l p ara el ex a m e n del
velo d el p aladar
Fig. 19-29 T cnica d e ex am en d e l p alad ar
pronuncie la letra A, varias veces, con
lo cual se observar como se eleva dirigin
dose hacia atrs y arriba.
En los nios, la maniobra para exami
nar el interior de la boca es ms compleja,
puesto que se niega a abrirla. En estos casos
el mdico, mientras la madre sujeta bien al
nio, Fig. 19-30, presiona los maseteros del
enfermo entre los dos dedos ndice y medio
de la una mano, lo cual produce ligero dolor
y obliga a que el nio abra la boca; inmedia
tamente, mientras mantiene la presin in
troduce con su otra mano el instrumento de
examen, y procede de acuerdo con la tc-
lf
Fig. 19-30 E x am en de la b o c a e n u n nio
nica antes descrita. Es necesario tener en
cuenta que el llanto y los amagos de nu^-a
que produce el nio, facilitan el examen de
los movimientos del velo del paladar, el cual
al elevarse descubre la faringe ampliamente.
Antese tambin que nios y personas
mayores muy sensibles pueden reaccionar
con nusea y aun con vmito ante slo la
idea de que se le va a tocar con el baja
lenguas.
QUE EXAMINAR: En relacin a la forma, hay
que pensar en el paladar ojival, Fig. 19-31, en
el cual la curvatura de la cara inferior es
ms acentuada. Puede ser una alteracin
congnita o adquirida por raquitismo o por
adenoiditis crnica, que obstruye la nariz.
El paladar hendido o fisura palatina,
es una complicacin frecuente del labio le
porino, Fig. 19-32. En estos casos hay una
comunicacin directa entre la nariz y la boca
lo que dificulta la succin y la deglucin
permitiendo que los alimentos salgan por la
nariz; la fonacin tambin se altera dando
origen a la voz nasal. Es congnito, pero su
reparacin quirrgica y rehabilitadora permi
ten una recuperacin total.
La Sf, puede producir un goma en el
paladar, el cual puede ulcerarse y luego
perforarse.

Fig. 19-31 P aladar ojival
Fig. 19-32 P aladar h en d id o
No podemos olvidar a los abscesos pa-
radentarios que pueden abrirse y fistulizarse.
En el examen del paladar blando po
demos comprobar la parlisis, aparte de las
reacciones inflamatorias que acompaan a las
amigdalitis y faringitis que las estudiaremos
ms adelante. Esta parlisis cuando es total
determina que el velo caiga verticalmente co
mo un teln y se muestre plido e inerte a
fes estmulos nausesos, fonatorios y degluto-
rios, es decir, no se eleva como lo hace en el
cumplimiento de dichas funciones. Por es
ta razn el paciente puede adolecer de
voz nasal y retorno de los alimentos por la
nariz en el acto degluto rio. Se debe a la pa
rlisis del espinal interno. Cuando la parli
sis es unilateral se produce la desviacin de k
vula hacia el lado sano, y cuando se le pide
que pronuncie la letra A, se eleva slo el
lado sano.
GLANDULAS SALIVALES: Nos referimos
a las glndulas partidas, submaxilares y
sublinguales, Fig. 19-33-, encargadas de la pro
duccin de saliva. Al exceso de saliva se le
llama tialismo, que produce una cialofagia
o sea la deglucin de la saliva producida en
exceso, pero en cambio, si se derrama,
por la boca se llama sialorrea. La fal
ta de produccin de saliva produce sequedad
de la boca, llamada xerostoma, que dificulta
la masticacin, deglucin y aun el habla.
Fig. 19-33 G lndulas salivales
Como siempre, su examen incluye la
anamnesis y el examen fsico. Anamnesis:
Casi siempre el paciente consulta por dolor,
trastornos de la cantidad y aspecto de la sali
va, y del volumen de las glndulas. Ninguno
de estos sntomas requiere de una tcmca
especial para el interrogatorio, a ms del
general ya conocido.
- 150

Respecto al dolor conviene tener pre

sente que se vuelve particularmente molesto
so en el momento de la masticacin cuando
debe aumentar el flujo de la saliva, por esto
es que, tanto las obstrucciones calculosas de
sus conductos cuanto los procesos inflama
torios de las glndulas producen ms dolor en
este momento. Esto se hace muy evidente al
instilar en la lengua unas gotas de limn o de
cualquier fruta ctrica.
La cantidad puede disminuir tanto que
puede llevar a la xerostoma, como en el
sndrome de Sjgren, pero tambin se ve de
manera transitoria en las deshidrataciones,
en las emociones y en los que toman atropi
na o derivados. El tialismo y la sialorrea
pueden obedecer a causas mltiples: de he
cho acompaan a casi todas las estomatitis
y glositis, afecciones esofgicas como en las
esofagitis y procesos obstructivos, algunas
gastritis hipersecretantes; embarazo, en los
primeros meses; afecciones de la cuerda
del tmpano y trastornos psicgenos.
El aspecto de la saliva vara en los pro
cesos inflamatorios volvindose espesa y
aun purulenta.
El aumento del tamao de las glndulas
que se constata tambin en el examen fsico
puede ser progresivo e intermitente. El pri
mero se ve en los tumores benignos o ma
lignos, mientras que el segundo puede darse
en las obstrucciones parciales de los conduc
tos de excrecin.
El examen fsico permite el reconoci
miento de los aumentos de volumen, sensibi
lidad, consistencia y relacin con los tejidos
vecinos.
Del volumen ya hablamos. Sobre la
sensibilidad podemos anotar que prctica
mente todos los procesos inflamatorios de
etiologa infecciosa producen hipersensibili-
dad y aun dolor constatable al presionar
entre los dedos o contra los planos ms re-
Fig. 19-34 E x a m e n de las glndulas submaxi-
lares y sublinguales
sistentes a las glndulas; pero lo notable es,
en cambio, que los procesos tumorales be-
nignos o malignos, pueden evolucionar sin
producir dolor durante largo tiempo.
La consistencia normal un tanto blan
da, puede volverse fluctuante en los casos
de abscesos; dura e irregular en los tumores.
En relacin a los tejidos vecinos debe
mos destacar la vecindad de la partida con
el nervio facial, al cual, un proceso tumoral
de esta glndula puede invadirlo y causar
parlisis del lado correspondiente.
La palpacin no demanda ninguna tc
nica especial y se la hace directamente sobre
cada glndula, sin embargo, para las submaxi-
lares y sublinguales puede necesitarse la in
troduccin de un dedo enguantado en la bo
ca, Fig. 19-34, con el objeto de pinzar a la
glndula desde afuera y adentro. Al conduc
to de Stenon, se lo palpa con facilidad con
esta tcnica, pero tambin se lo puede tocar
desde afuera, con los pulpejos de los dedos,
sobre el borde anterior de la rama ascen
dente del maxilar superior, inmediatamente
debajo del pmulo.

P ^ C o m o exmenes complementarios de
liiers debemos mencionar al qumico de la
sa liv a , para la identificacin sobre todo del
sodio,' qe aumenta en la mucoviscidosis
(3 O), y a los Rx., que pueden descubrir
clculos en los conductos de excrecin.
B IB L IO G R A F IA
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C A PITULO 2 0
E X A M E N D E L A FA R IN G E Y
L A R IN G E
6 .- F A R IN G E Y LARING E: La fre
cuencia y potencial gravedad de las enferme
dades farngeas nos obliga a que hagamos un
cuidadoso estudio de esta regin, cuyo exa
men, recomendamos desde ya, no puede de
jar de hacerse en ningn paciente, especial
mente en nios y jvenes. Tambin debe
ponerse hincapi en la anamnesis y en el exa
men fsico.
ANAMNESIS: La patologa farngea suele
presentar dolor, disfagia, trastornos fonato-
rios, trastornos respiratorios, tos y hemo
rragias locales. La tcnica de la anam
nesis corresponde a la general propues
ta para cualquier sntoma por lo que no
insistiremos, pero s nos quedaremos un tan
to en hacer algunas consideraciones prcticas
sobre ellos.
DOLOR: Muchas veces constituye el motivo
de consulta; la queja suele expresarse como:
tengo dolor de la garganta ; sin embargo, el
franco dolor espontneo puede empezar sien
do una sensacin de sequedad o carraspeo o
ardor o sensacin de cuerpo extrao o de
constriccin, es decir, diferentes parestesias
antes del dolor. Frecuentemente este dolor
est acompaado de dificultad para la deglu
cin de los slidos y aun de los lquidos; pe
ro otras veces el dolor slo se manifiesta el
momento de la deglucin, es decir, hay una
verdadera disfagia. Casi siempre traduce un
proceso inflamatorio, de origen infeccioso
que asienta en la faringe, en las amgdalas o
en el velo del paladar o sus pilares.
Cuando la causa asienta en una de las
amgdalas, el dolor es sentido en el lado co
rrespondiente y, si el proceso evoluciona a un
absceso periamigdalino, puede invadir a todas
las regiones vecinas. Si asienta en las vecin
dades del orificio de la trompa de Eustaquio,
puede causar dolor de odo especialmente
en los nios.

TRASTORNOS FONATORIOS: Son tpicas las

dificultades acusadas en la voz puesto que la
obstruccin de los orificios de comunicacin
rinofarngeos, impide una buena resonancia
Fig. 20-1 O rofaringe. 1. V elo d el paladar.
y origina la voz nasal. Anteriormente ya 2. Uvula. 3. P ilar a n te rio r del
hemos mencionado que la comunicacin di velo. 4 . Pilar p o ste rio r. 5. A-
mfgdala. 6. P ared p o ste rio r de la
recta entre la boca y nariz a travs del pala
faringe.
dar tambin produce voz nasal.
TRASTORNOS RESPIRATORIOS: Se refieren a
la dificultad para la respiracin nasal obligan
EXAMEN FISICO: La tcnica general de
do a la respiracin bucal. Se observa en las
cmo examinar la faringe ya fue expuesta
obstrucciones por crecimiento de las adenoi
anteriormente a propsito del examen del
des como en los nios, y en los adultos por
paladar. Ahora nos vamos a concretar a ha
tumores grandes.
cer una descripcin de la patologa ms
frecuente que afecta al paladar blando con
TOS: Slo la mencionamos puesto que su sus pilares y vula, a las amgdalas, y a la pa
semiologa ser estudiada en el aparato res red posterior; ver antes Fig. 20-1.
piratorio. En todo caso vale la pena indicar
VELO DEL PALADAR,* Sobre las fisuras y su
que se debe a estmulos irritativos locales
motilidad ya hablamos antes. Hoy slo
que determinan una tos seca o ' con escasa
aadiremos que tanto la vula como los
secrecin viscosa.
pilares pueden participar de las afecciones
HEMORRAGIAS LOCALES: La ms frecuente amigdalofaringeas que los invaden. Pero
es la postoperatoria por amigdalectoma. Al adems, la vula puede verse bfida; alarga
gunas ocasiones puede ser tan abundante que da produciendo una sensacin molesta de
produce sntomas de anemia aguda. Otras cosquilleo constante que puede despertar tos;
veces el paciente deglute la sangre y luego la edematosa en los procesos alrgicos; enroje
expulsa como hematemesis, circunstancia^- cida en todas las inflamaciones. El pilar
que debe ser conocida para evitar confusio anterior participa plenamente de casi toda la
nes. patologa amigdalina, aun de los procesos-
tumorales, por lo que conviene atenerse a
dichapatologa. ^
A M IG D A L A S : Las enfermedades de las
amgdalas modifican su aspecto, volumen y
color, que actuando simultneamente, pro
ducen una imagen ms o menos tpica de
cuerdo con la etiologa, pero dejando para
la apreciacin general la idea de que si son
grandes suponen una hipertrofia del tejido
linfoide, y si son pequeas suponen un pre
dominio del tejido conjuntivo.
Los casos ms frecuentes de enferme
dad amigdalina son las causadas por infec
cin bacteriana o viral, y menos frecuente
mente por leucosis o tumores.
La reaccin inicial ms frecuente es la
rubicundez de las amgdalas que puede inva
dir a los pilares, velo del paladar y faringe.
De hecho, muchas enfermedades generales
pueden originar una reaccin semejante, so
bre todo las eruptivas de la infancia como
la escarlatina, rubola, sarampin, paperas,
etc. Cuando la etiologa es viral todo el
cuadro local no pasa de lo descrito, pero
cuando es bacteriano pueden aparecer a las
pocas horas, puntos amarillos de pus que
ocupan las criptas amigdalinas, Fig. 20-2.
como en la amigdalitis pultcea ; si el agente
es el estreptococo, los puntos de pus iniciales
pueden volverse confluentes y seudomem-
branosos, que cubren a las amgdalas, pilares
y vula, lo que puede confundir con la
angina diftrica, slo qu en sta, las mem chas veces slo se ve secreciones mucosas,
branas son de un color grisceo que al
desprenderlas dejan una superficie sangran
te. La angina de Vincent, es unilate
ral, pero tambin produce membranas de un
color amarillo sucio, producto de la necrosis
y exudado superficial, que al quitarlas de
jan una superficie sanguinolenta. Algunas
amigdalitis bacterianas pueden producir un
absceso periamigdalmo, caracterizado por una
reaccin general ms severa y sintomtica
Fig. 20-2A, B y C . Lm. XI.
local tambin ms intensa, mientras que la
inspeccin revela una rubicundez y tume
faccin notables que afectan no slo a las
amgdalas sino tambin a las regiones vecinas;
sin embargo, la palpacin con un dedo en
guantado es indispensable para descubrir la
fluctuacin; de hecho este puede ser el ni
co signo demostrable, porque la inspeccin
puede ser imposible, debido a que el paciente
no puede abrir bien la boca por la contrac
cin muscular refleja (Trismus). Junto a los
signos locales, en todos los casos de infeccin
amigdalina suele encontrarse adenomegalia
dolorosa del ngulo submaxilar correspon
diente.
Cuando las amgdalas presentan lceras
hay que pensar en la tuberculosis, sfilis,
leucosis aguda, Mononucleosis infecciosa,
y otros.
PARED POSTERIOR.- Sabemos que normal
mente es rosada, hmeda y brillante, pero la
patologa puede mostrarla compartiendo la
signologa presentada en las amigdalitis. Lo
ms frecuente es encontrarla rubicunda;
cubierta de secreciones mucosas, en las
faringitis simples; con los folculos linfticos
hipertrofiados, como en l faringitis fo
licular, con granulaciones dispuestas indis
tintamente o en columna, como en las
faringitis granular y columnar, otras oca
siones se muestra seca, deslustrada, sin bri
llo, como en la faringitis seca, pero mu
sanguinolentas o purulentas que no se ori
ginan en la faringe sino que descienden des
de las fosas nasales o senos.
Algunas ocasiones puede verse que la
cara posterior de la faringe se presenta
abombada, dando la sensacin de fluctua
cin a la palpacin e impidiendo los mo
vimientos de la cabeza que se mantiene in
clinada hacia adelante, y produciendo ade
ms gran reaccin general con fiebre intensa.
- 154
Esta signologa puede verse en los abscesos
retrofarngeos y en el adenoemn; se cita
tambin al absceso de origen Tb. de la colum
na cervical.
Conviene terminar el examen de la bo
ca observando la regin faringolaringea, para
lo cual se utiliza el mismo espejo empleado
para el examen de la regin nasofarngea,
slo que esta vez se lo dirigir hacia abajo
despus de empujar hacia atrs el velo del
paladar. Este procedimiento se llama larin-
goscopa indirecta, que en la clnica general
es suficiente y que se distingue de la laringos-
copia directa cuyo procedimiento lo conoce
r el estudiante en cursos ms avanzados.
Con la tcnica indirecta se puede ver,
Fig. 20-5, la base de la lengua, los canales
que confluyen en el esfago, o sea, los senos
piriformes, ia regin retrofarngea, y las
cuerdas vocales.
La laringe propiamente dicha la estu
diaremos ms tarde.
Por ltimo, cuando se desea palpar
las vegetaciones adenoides, se introduce el
dedo ndice por detrs del velo del paladar
hasta la parte alta de la faringe, Fig. 20-6; Fig. 20-5 L aiin g o sco p la in d ire c ta
pero manteniendo la boca del enfermo abier
ta con un abrebocas o presionando sobre los
maseteros con la otra mano.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS: Los

otorrinolaringologos usan las radiografas A-
P. y L., de la faringe para el estudio de tumo-
r e s e r o en la medicina general, el examen
ms importante es el estudio bacteriolgico
de las secreciones de la regin. Es casi obli
gatorio que se realice este examen, puesto
que la correcta identificacin del germen y
su tratamiento oportuno, impedirn la pre
sentacin de eventuales complicaciones gra
ves a distancia.
LARINGE.- LA ANAMNESIS: Permite dis Fig. 20-6 P alpacin d e las vegetaciones ade
tinguir sntomas propios de cada uno de los noides
 - 155-
segmentos larngeos, As: la regin supra- medades de- las otras regiones de la laringe.
gltica produce especialmente parestesias, dis Puede ir desde la simple ronquera hasta la
fagia y odinofagia; la gltica, dsfona; la afona o la voz btonal. En todo caso, cual
surgi tica, disnea; y en cualquier parte, la quier proceso patolgico que afecte a las
tos. Cuadro No. 20 1 cuerdas vocales causar disfona, especial
mente las infecciones, ulceraciones y tumora-
ciones. Las parlisis unilaterales de las
CUADRO No. 20-1 cuerdas vocales pueden causar la voz bitonal,
igual que las irritaciones de los nervios re
SINTOMAS LARINGEOS currentes que les son propios de ellas. Re
SUPRAGLOTIS: Parestesias curdese a propsito, que el recurrente iz
Disfagia quierdo regresa hacia arriba despus de ro
Odinofagia ^ TOS dear por debajo el cayado artico, Fig. 20-7,
lo cual explica el que alguna .vez, en las afec
GLOTIS: Disfona ciones articas haya voz bitonal y hasta tos
SUBGLOTIS: Disnea como en algunos aneurismas (1). Por otra
parte, el hecho de toser y hablar puede cau
sar dolor, cuando las cuerdas vocales estn
inflamadas.
La tcnica de la anamnesis no tiene
nada especial y por tanto es igual para la
utilizada para cualquier sntoma.
CONSIDERACIONES AL CUADRO No. 20-1:
Ante todo diremos que si bien estos sntomas
tienen un sitio preferido de origen, sin em
bargo, en una enfermedad que afecta impor
tantemente a dicha regin pueden aparecer
sntomas de otro segmento de la laringe.
Las parestesias pueden ser sntomas
precoces y caracterizados por carraspeo,
cosquilleo, sensacin de cuerpo extrao que
obstruye. Puede presentarse en cualquier
tipo de afeccin supragltica. La disfagia es
ms propia de las enfermedades infecciosas
con gran inflamacin, edema y eventualmen
te absceso, pero tambin tumorales que
asientan especialmente en los pliegues arite-
noepigloticos. La odinofagia es el sntoma
que suele acompaar a la disfagia, y por
tanto se detecta en las mismas causas que
ella.
La dsfona es el sntoma propio de las
afecciones de la glotis, aunque tambin puede F ig. 2C-7 R e co rrid o del nervio recu rren te
verse de manera menos intensa en las enfer izquierdo
- 156 -
La disnea es un sntoma propio de las
obstrucciones que afectan especialmente a la
A B
regin subgltica. Suele ser de carcter
obstructivo, inspiratorio y, cuando es pro
ducto de un tumor que va creciendo, es pro
gresivo; pero si se trata de un cuerpo extrao
que ocluye o de un edema alrgico es de pre
sentacin brusca, paroxstica y grave.
La tos es un sntoma que puede acom
Fig. 20-8 C uerdas vocales norm ales abierta
paar a cualquiera de los otros anotados y es y cerradas
seca o productiva, de secreciones serosas o
purulentas o sanguinolentas de acuerdo con
la etiologa, y dolorosa si las cuerdas vocales
especialmente estn comprometidas en el
proceso.
EXAMEN FISICO: Del examen interno de la
laringe mediante la laringoscopia indirecta
ya hemos hablado antes. En todo caso hoy
aadiremos que las cuerdas vocales normales,
'Fig. 20-8, aparecen de color blanquecino, y
que, cuando se abren forman un espacio de
forma triangular ya que slo lo hacen por su
extremo posterior, mientras que por el ante
rior permanecen unidas. Para examinar la
motilidad de las cuerdas el paciente debe
pronunciar la letra c , que las hace abrir.
Si por efecto del reflejo nauseoso no se pue
de examinar esta zona, se puede anestesiar Fig. 20-9 T cnica de ex am en de los m ovi
m ie n to s de la laringe
la regin.
El examen externo de la laringe se ha
ce simultneamente por la inspeccin y pal
pacin, y sirve para reconocer su movilidad torio que la han adherido a los tejidos veci
y sensibilidad. La inspeccin demuestra que nos.
durante la deglucin sube y luego baja, lo EXAMENES COMPLEMENTARIOS.- Natural
cual es comprobable por la palpacin con los mente que la laringoscopia directa permitir
dedos ndice y pulgar colocados en pinza so no slo la observacin ms completa sino
bre el cartlago tiroides, Fig. 20-9, que sien tambin la toma de muestras de secreciones
ten el desplazamiento ascendente y descen para exmenes bacteriolgicos y de biopsias
dente. Esta palpacin es indolora, pero si para exmenes citolgicos en caso de tumo
despierta dolor hay que pensar en las con res. Pero un examen de fcil realizacin es
dritis. Si la laringe no se deplaza con la de el de la. radiografa, simple lateral, Fig. 20-10.,
glucin quiere decir que est fija, lo cual es y la tomogra'a, que permiten una buena
un signo de una neoplasia o proceso inflama- visualizacin de las diferentes estructuras.
 origina en cualquiera de las estructuras de la
oreja, odo externo, membrana del tmpano
y odo medio, pero no en el odo interno;
es intenso y se irradia a las zonas vecinas;
cuando es de etiologa inflamatoria infec
ciosa se acompaa de fiebre alta y notable
quebrantamiento general. Pero no siempre
el dolor de odo se origina en l, simplemen
te se irradia a l desde regiones vecinas como
de la mastoides, de la articulacin temporo-
maxilar, piezas dentarias del maxilar superior,
afecciones amigdalofaringeas, insercin supe
rior del esternocleidomastoideo, partidas,
Fig. 2 0 -1 0 T o m o g rafa de la laringe. etc. En todo caso, para precisar el sitio de
origen debe completarse con el examen fsi
co, el cual revelar que en los casos de dolor
irradiado no hay patologa demostrable en
las estructuras auditivas.
B IB L IO G R A F IA 2 SECRECIONES: Muchas veces acom
paar al dolor, pero otras veces no. Ante to
do recordemos la comunicacin entre el odo
F ried b erg , C .K .: E n ferm edades d e l cora
z n . In te ra m e ric a a , M xico. 3a. ed . p .p . medio, a travs de la trompa de Eustaquio,
1301. 1969 con la faringe, lo cual explica que diversas
enfermedades amigdalofaringeas virales o
bacterianas, puedan contagiar a la caja del
tmpano y originar en ella un proceso de
otitis media que podra perforar la membra
na del tmpano, Fig. 21-1, para permitir asi
CAPITULO 21 la salida de secreciones por el conducto
auditivo externo. Cuando ste es el caso,

EXAM EN D E L A PA R A T O A U D I

TIVO

7 .- A PA R A T O A U D IT IV O : anam ne
Nos referimos a la siguiente sintomato-
s is . -
loga frecuente: dolor; secreciones, trastor
nos de la audicin; zumbidos de odos; y
vrtigo. El cuadro No. 21-1, nos orienta c
mo preguntar a cerca de estos sntomas.
CONSIDERACIONES AL CUADRO No. 21-1
1 .- DOLOR: Es un motivo frecuente de Fig. 21.x Peroracln de membaBa dei
consulta, especialmente en los nios. Se tmpano.
58

CUADRO No. 21-1

APARATO AUDITIVO
ANAMNESIS
Qu preguntar Cmo preguntar
1- Dolor 1. Igual que la anamnesis general del
dolor.
2 .- Secreciones 2.- Le sale algo por los odos?
2.1: Color 2.1: De qu color es?
2.2: Aspecto 2.2: Cmo es? Se parece al
agua, al moco, al pus, a la sangre?
2.3: Cantidad 2.3: Qu cantidad es?
3.- Trastornos de la audicin 3. Oye bien con ambos odos?
3.1: Autofona 3.1: Cuando Ud. habla, cmo se
oye a s mismo?
3.2: Hiperacusia dolorosa 3.2: Siente alguna molestia al
or ruidos altos?
3.3: Paracusia de Wills 3.3: Cuando hay ruido, oye
bien? ; y si hay silencio?
3.4: Paracusia de lugar 3.4: Reconoce bien el lugar de
donde proceden los ruidos?
4 .- Zumbido de odos 4. Tiene zumbido de odos?
4.1: Tipo de zumbido 4.1: Cmo son los zumbidos?
4.2: Sitio en que se oye 4.2: En dnde oye los zumbidos?
4.3: Procedencia ti objetividad 4.3: Efectivamente hay algn
objeto que zumba o no hay nada? .
5.- Vrtigo y mareo 5. Tiene mareo?
5.1: Tipo 5.1: Cmo es? Es como que Ud.
gira o como que giran las cosas o
como que se va a desmayar o co
mo que pierde el equilibrio o co- ,
mo atolondramiento?
5.2: Relacin con las actitudes 5.2: Qu le pasa al mareo cuan
y decbitos. do camina, cuando se sienta,
cuando se agacha y vuelve a po
nerse recto?
NOTA: No olvidarse de completar la anamnesis de cada sntoma, con las preguntas
generales de cualquier sntoma, del Cuadro No. 3-1.

la secrecin puede tener un aspecto puru
lento; pero si la infeccin ha disminuido, pue
de tener simplemente un aspecto mucoso;
cuando la causa de la secrecin asienta en el
conducto auditivo las secreciones pueden
tener un aspecto semejante, siendo el exa
men fsico de la regin el nico que per
mitir una diferenciacin segura.
Algunas ocasiones puede observarse
la salida de sangre (otorragia), hecho que
si no se debe a la lesin infecciosa o traum
tica de cualquiera de los elementos externos
y medios del odo, y si tiene un anteceden
te traumtico, hace temer en una fractura de
la base del crneo a la altura del peasco,
lo cual determina adems, la fuga de lquido
cefalorraqudeo. (5) (Signo de Langier 1839)
3 .- TRASTORNOS DE LA AUDICION: En
relacin a la capacidad auditiva debemos
considerar diversos trastornos, as: hipoacu-
sia, o sea la disminucin de la sensibilidad
para la percepcin de la palabra hablada;
sordera, o sea, la prdida total de dicha capa
cidad. Si se tiene en cuenta que el sentido
del odo debe, igual que los otros sentidos,
percibir, conducir, analizar y luego interpre
tar el significado de las vibraciones sonoras,
se comprender que la interrupcin de esta
cadena en cualquiera de los eslabones, ser
capaz de producir hipoacusia o sordera. Al
gunas de las causas son de fcil reconocimien
to, como 'por ejemplo, los tapones de ceru
men y cuerpos extraos que impiden una
buena transmisin de los sonidos; la perfora
cin importante de la membrana del tmpano
que no le permite vibrar; pero la rigidez o
destruccin de los huesecillos que no trans
miten la vibracin a la ventana oval, o las
afecciones del odo interno, de la va auditi
va o del cerebro en las zonas relacionadas
con este sentido, ya requieren de exmenes
que competen a la Otologa y Neurologa.
Se llama Autofona, cuando la propia
-1 5 9 -
voz resuena ms, y se la observa en las hipoa-
cusas de conduccin. Cuando la percepcin
del sonido causa molestias como mareos,
nuseas y an dolor, se llama hiperacusia
dolorosa. En las personas mayores con oto-
esclerosis, puede darse el curioso fenmeno
que consiste en que oyen mejor en un am
biente de ruido que en el silencio; a esto se
llama paracusia de Wills; mientras que se da
el nombre de paracusia de lugar, a la que no
puede reconocer en que direccin o a que
distancia aproximada se origina un ruido.
4 - ZUMBIDOS DE OIDO: Se los llama tam
bin tinitus, acfenos. Los pacientes los
describen como el ruido de cascada, de cam
panillas, de sirena, de zumbidos, etc., y
pueden ser percibidos como que nacen en el
propio odo o en otro sitio de la cabeza;
adems pueden ser continuos o intermiten
tes. Unos tienen un origen perfectamente
determinable , pero otros son slo produc
to de excitaciones anormales del sentido del
odo. Entre los primeros pueden encontrar
se a los ruidos producidos en los vasos del
territorio de la cartida interna; de los proce
dentes de la articulacin temporomaxilar al
hablar o masticar, cuando padecen de artritis;
en las contracturas de los msculos de los
huesecillos o de las regiones vecinas como el
masetero. Los ruidos que no tienen un ori
gen definido pueden encontrarse en cualquie
ra de las afecciones del odo, como tapn de
cerumen, cuerpo extrao, exzemas y otitis
externas; miringitis, otitis medias agudas o
crnicas, otoesclerosis, laberentitis, hiper
tensin arterial esencial; y aun en intoxica
ciones exgenas o endgenas como la uremia.
5. VERTIGO Y MAREO: Es increble la can
tidad de cosas que por los pacientes pueden
ser llamadas Vrtigo y Mareo, pero es que
tambin en la prctica mdica es difici! dis
tinguir con claridad el significado de estos
trminos.
- 160
En todo caso, siguiendo a Drachman,
(2) llamaremos vrtigo a la sensacin girato
ria en la cual el paciente siente que l o el
ambiente est girando; y mareo, al conjunto
de sntomas y signos dentro de los cuales,
el vrtigo no es sino un sntoma ms;
sin embargo, cuando ste est acompaado
de nusea, vmito, palidez y sensacin de
cada, entonces su diferenciacin es imposi
ble. De todas maneras, para nosotros la
diferencia no es consistente, y lo ms im
portante nos parece, es poder relacionarlo
con la patologa de un rgano o sistema
determinados. As:
En las lesiones del laberinto o sus co
nexiones centrales, el mareo es ms un
vrtigo intenso, con sensacin de marcha va
cilante y acompaado de nusea y vmito
(3). El paciente suele afirmar que las cosas
giran a su alrededor.
En las afecciones del aparato Cardiovas
cular, el mareo es descrito como una sensa
cin de desmayo con cada o sin ella y con
prdida o no de la conciencia. Puede ini
ciarse con sudoracin, palidez, zumbido de
odos y obscurecimiento visual, pero si hubo
cada, a los pocos segundos hay una recupe
racin, de lo contrario, es decir, si no hubo
cada, puede quedar simplemente como una
sensacin de debilidad general. Se debe a la
hipotensin postural o a cualquier otra cau
sa que determine una mala irrigacin tran
sitoria del cerebro (4). Algo semejante,
pero de presentacin ms lenta puede verse
en las hipoglicemias (1).
En las afecciones de las estructuras del
control motriz, el mareo se caracteriza por
prdida del equilibrio, por lo cual se observa
slo cuando el paciente camina, y desapare
ce cuando se sienta o se acuesta.
A una etiologa variada puede obedecer
la sensacin de atolondramiento que no es
por tanto ni vrtigo ni desmayo ni prdida del
equilibrio. Puede verse por ejemplo, en 1
hiperventlacin (7), en las emociones inten
sas, en los estados de depresin, en las afee
ciones de la columna cervical, y otras.
El examen del vrtigo y mareo incluyi
una serie de pruebas que ayudan a diferen
ciar el sitio de origen de los mismos, perc
nosotros las veremos en el examen bsicc
del sistema nervioso central.
EXAMEN FISICO: Siguiendo de afuera j
dentro examinaremos: la oreja, el con
ducto auditivo externo y la membrana de
tmpano; pero adems la masteides y lo<
ganglios periauriculares.
EXAMEN DE LA OREJA: Con la inspeccir
es suficiente aunque la palpacin puede
confirmar los datos. Debe examinarse su ca
ra anterior y su cara posterior, para lo cual se
debe doblar hacia adelante. Fig. 21-2. Oca
sionalmente puede usarse la transiluminacin,
aplicando desde atrs una linterna, Fig. 21-3.
Aparte de las alteraciones congnita!
que pueden relacionarse con su forma, tama
o, situacin, nmero, que son raras y de
fcil identificacin, Fig. 21-4, podemos en
contrar algunas alteraciones adquiridas, co
mo: la oreja en coliflor, Fig. 21-5, pro
pia de los boxeadores, debido a fibrosis se
cundaria o infeccin o hemorragia subperi
condral; los tofos de la gota, pueden encon
trarse como abultamientos nodulares, duros,
que no son sino una masa de microcristales
de urato rodeada de una respuesta inflama
toria (6), en el carcinoma de la oreja pue
de descubrirse ulceraciones y deformado
nes.
EXAMEN DEL CONDUCTO AUDITIVO EXTER
NO Y LA MEMBRANA TIMPANICA: La tcni
ca exige el uso del otoscopio, Fig. 21-8, o de
espejo para odo, Fig. 21-9. Antes de la in
traduccin cuidadosa de la campana, el m
dico, colocado aliado del odo que va a exa
 -1 6 1

Fig. 21-2 E x am en d e ia cara p o ste rio r d e la

oreja.

Fig. 21-5 D eform acin tra u m tic a d e la ore-

Fig. 21-3 E x am en d e la oreja p o r tran silu m i

n aci n .

F ig. 11-S O toacopio

-H

Fig. 21-4 O rela d e im p lan taci n dem asiado

b aja. Fig. 21-9 Espejo para el examen del odo.
 162

minar, con la una mano tracciona la oreja MEMBRAMA DE

hacia arriba, atrs y afuera, con el objeto de SHARfWETLL

rectificar un tanto las curvaturas normales

del conducto; luego introduce con su otra
mano la campana y procede a la inspeccin
cuidadosa del conducto propiamente dicho,
y luego de la membrana timpnica. Normal 0MBIIS0

mente, el conducto puede presentar peque

as cantidades de cerumen que habr que
retirar con un aplicador. En estas condicio
nes las paredes se muestran cubiertas por
una piel fina, muy sensible, que al tocarla
puede provocar movimientos bruscos de la
cabeza en actitud defensiva, por lo cual ha TRIAN6UI LUMINOSO

br que tener cuidado al manipular en el

Fig. 21-10 Im ag en o to sc p ic a de la m em bra
interior del conducto. Hacia la profundidad n a d e l tm p a n o n o rm a l
del mismo se descubre a la membrana tim
pnica, de un color blanco nacarado, y de
forma ovalada dispuesta frontalmente al ojo
del examinador y cerrando completamente
la luz del conducto. La Fig. 21-10, nos deta
lla los elementos que debemos tener en cuen
ta al examinar la membrana; en ella podemos
reparar que, ms o menos en el centro, se
encuentra el ombligo, lugar que sefiala el
sitio de insercin del mango del martillo y
tambin el vrtice superior del tringulo
luminoso, de base anteroinferior, que no es
sino el producto de la ilunfiii&cin que se
HIVEL UQU150
hace incidir en el tmpano; en la parte supe
rior se encuentra la membrana de Sharpnell,
que corresponde directamente al tico, o sea Fig. 21-11 O titis m e d ia co n nivel lq u id o .

al sitio en el que se disponen los huesecillos.

Patolgicamente es posible descubrir
en un examen del conducto la presencia de
tapones de cerumen que obstruyen total
mente su luz, impidiendo no soj^mente el
examen de la membrana, sino tambin la
audicin; produciendo tinitus y ptros tras
tornos segn hemos sealado antes. Tam
bin podemos encontrar cuerpos extraos,
especialmente en los nios; y se confirma la
presencia de las secreciones antes estudiadas.
La membrana puede sufrir importantes
cambios en las otitis medias, en efecto: las
secreciones acumuladas durante el proceso
inflamatorio puede observarse a travs de
elk como un nivel lquido, Fig. 21-11; pero
ms tarde, cuando el cuadro ha evolucionado
y se mantiene cenada la trompa de Eusta
quio, al aumentar la cantidad de secreciones,
pus por ejemplo, abomban la membrana que
puede demostrarse adems rojiza y muy vas-
cularizada.' Si el cuadro progresa, al buscarse
el pus una salida, puede perforar la membra
na, y dejar un orificio ms o menos grande
 - 163 -
que permite la comunicacin directa entre
el odo externo y medio, con todos los peli
gros de nuevas infecciones que eso supone.
En estas condiciones si se pide al enfermo
que realice la maniobra de Valsalva, se podr
comprobar la salida de aire por la perfora
cin. En las obstrucciones de la trompa, la
membrana puede demostrar abombamientos
o depresiones parciales, Fig. 21-12.

A propsito recordemos que la caja del

tmpano recibe aire de la boca a travs de la
trompa de Eustaquio, lo cual sirve para
equilibrar las presiones de la caja con la
atmosfrica, para que la membrana pueda vi
brar sin dificultad; esto se hace en forma ms
o menos insensible durante la deglucin; pero
cuando se cierra la trompa esta funcin no se
cumple, y el paciente sufre de hipoacusia,
sensacin de presin timpnica y ocasional
mente dolor. Para contrarrestar sto es
til espirar fuertemente, pero manteniendo
la nariz y la boca bien tapados, con lo cual
se consigue que el aire penetre en la caja y
equilibre la presin. Si la trompa no se abre
puede requerir su cateterismo con la sonda
de Itard, pero sto requiere ya de manos
ms entrenadas.
No podemos dejar de anotar, que la
traccin de la oreja al momento del exa
men del conducto puede causar dolor en
los casos de otitis externa, igual que la pre
sin con un dedo sobre el trago. En las
otitis medias, la presin sobre la mastoides o
el borde anterior del estemocleidomastoi-
deo, en su insercin mastoidea, puede cau
sar dolor.
EXAMEN DE LA MASTOIDES: Normalmente,
la presin de abajo hacia arriba del vrtice
de la mastoides puede causar dolor, y para
algunos es un punto escogido para buscar la
sensibilidad al dolor de una persona, el resto
F ig . 2 1 -1 2 O b s tr u c c i n d e la tr o m p a d e E u s
ta q u io : A b o m b a m ie n to s p a rc ia le s
d e la m e m b ra n a .
de ella slo duele espontneamente y a la
presin cuando est inflamada o rota. En
efecto, en las mastoiditis agudas, consecuen
cia de una otitis media por ejemplo, puede
producir dolor espontneo y provocado,
con enrojecimiento de la regin, edema y aun
adenomegalia de los gnglios retroauriculares.
Griessinger, afirma que en la flebitis de la
vena emisaria mastoidea, se despierta dolor
al palpar el borde posterior de la mastoides.
EXAMEN DE LOS GANGLIOS PERIAURICULA-
RES: Puede encontrarse delante, debajo y
detrs de la oreja, ganglios patolgicos, pero
de su valor semiolgico hablaremos en el
examen de los ganglios del cuello.
El examen de la capacidad auditiva,
aprender el estudiante en la ctedra de los
rganos de los sentidos, pero tambin en es
te texto en el examen del VIII Par.
- 164-
BIBLIOGRAFIA
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tement on hypoglycemia. Arch. Intern.
Med., 131: 591,1973.
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(ed.): Current therapy 1974. Philadelphia,
W.B. Saunders Company, 1974, p.p. 684.
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Interamericana, Mxico, 14a. ed., cap. 352,
p.p. 732,1977.
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disease. Arch. Otolaryngol. 85: 529,
1967.
5. Forgue, E. y Mourgue Molines, E.: Ma
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Calpe. S.A., Madrid, 1952, p.p. 31.
6. Robbins, S.L.: Patologa estructural y fun
cional. Nueva editorial Interamericana. M
xico. la. ed., 3a. reimpresin, cap. 8, p.p.
289, 1977.
7. Saltzman, H.A., Heyman, A., and Sieker,
H.O.: Correiations of clinical and physiolo-
gic manifestations of sustained hyperventi-
lation. N. Engl. J. Med., 268: 1431, 1963.
CAPITULO 22
EXAMEN DE LA FACIES
EN CONJUNTO
8 - LA FACIES EN CONJUNTO:
En algunas enfermedades la cara lo dice todo,
pero en muchas otras slo el mdico que se
ha habituado ha relacionar el aspecto de la
cara con la enfermedad que adolece un pa
ciente, puede descubrir rasgos que le hacen
ms fcil y til su interpretacin.
Todos sabemos que los rasgos faciales; ,
revelan muchos estados psicolgicos, por
ejemplo: la ira, la alegra, la pena, la
sorpresa, el miedo, el dolor, etc., y aunque
la descripcin de cada una de ellas es difcil,
sin embargo, su reconocimiento es relativa
mente sencillo. Algo semejante sucede con
algunas enfermedades orgnicas que se ex
presan con una facies ms o menos caracte
rstica que conducen al mdico a un rpido
diagnstico. Por el momento nosotros
vamos a describir unas cuantas, pero en otros
captulos iremos sealando aquellas que se
encuentren muy relacionadas.
Facies febril, por efcto de la accin sim
ptica, presenta ojos brillantes, pmulos
rubicundos, pero el resto de la piel de la
cara es plida.
Facies Renal, Fig. 22-2: Piel plida, pero li
geramente amarillenta, con hinchazn de los
prpados, con una expresin somnolienta.
Se debe al edema, vasoconstriccin y anemia. :
Facies acromeglica, Fig. 22-3: El crecimien
to en anchura de los huesos produce proci
dencia de los arcos superciliares y pmulos;
el maxilar inferior crece desproporcionada
mente (Procnatismo); pelos de las cejas grue
sos y enrarecidos; labios tambin gruesos.
Facies Hipertiroidea, Fig. 22-4: Es la cara
de una persona que demuestra sorpresa o
susto con los ojos saltones cuando hay
exoftalmus. En los casos leves, Maran, se
ala un aspecto de quien ha pasado la noche
despierto. La piel suele estar brillante y
cubierta de un fino sudor sobre todo en la
frente.
Facies Mixedematosa, Fig. 22-5: La cara es
ancha, abultada, prpados cados, con hendi
duras palpebrales disminuidas, ojos profun
dos y poco expresivos, piel gruesa y plida.
En conjunto la expresin es de torpeza.
 - ICO -

Cortesa del Dr. uustavo raz.

Fig. 22-3 Facies acromegiica Fig. 22-5 Facies mixedematosa
 166
Fig. 22-6 Facies de luna llena. Cushing
iatrognico. Observacin del Prof.
Dr. Edgar Rentera.
Fig. 22-9 Facies tetnica. Observacin del
Prof. Dr. Jorge Snchez.
Facies del Sndrome de Cushing, Fig. 22-6:
Es la cara de luna llena, redondeada, rubicun
da con tinte ciantico; puede haber implanta
cin masculinoide del cabello.
Facies alcohlica, ojos brillantes, con va
sos pequeos dilatados sobre el dorso de
la nariz y pmulos, piel rubicunda.
Facies Leonina, Fig. 22-8: Es propia de la
Lepra. Se debe a la presencia de mltiples
Fig. 22-6 y 1 : Lm. XII.
Fig. 22-8 Facies Leonina
Cortesa del Prof. Dr. Holguer Garzn.
Fig. 22-12 Facies parkinsoniana
Observacin del Prof. Dr. Luis Almeida.
nodulos que asientan en las cejas, pmulos y
otras regiones de la cara. La cola de las
cejas puede haber desaparecido.
Facies tetnica. Fig. 22-9': La contraccin
de los maseteros impiden la apertura de la
boca, mientras que la de los risorios produ
cen la risa sardnica.
Facies Gravdica, Fig. 22-10: Como existe
retencin tisular de lquidos, la cara se abulta

un poco, especialmente los labios; pero lo
ms caracterstico es el cloasma gravdico,
es decir, las manchas de color caf con
leche, que se distribuyen desde el dorso de la
nariz hacia la periferie, abarcando los pmu
los, las mejillas y la frente; alguna vez todo
el rostro. En el caso del hijo esperado, la ex
presin es de serena felicidad.
Facies mongoloide, Fig. 22-11: Desde un
crneo pequeo se desprende una cara con bo
ca pequea, lengua saliente, ojos pocos expre
sivos y epicanto en los prpados, lo que en
conjunto le da un aspecto achinado. Se debe
a la trisoinia del par 21.
Facies paikinsoniana, Fig. 22-12: Es inexpre
siva, con piel brillante y cremosa, y a veces
con fuga de la saliva por las comisuras labia
les.
YUGULAR INT.
CAROTIDA
INTERNA
Fig. 23-1 Estructura esquemtica dei cuello.
167
CAPITULO 23
EXAMEN DEL CUELLO
Encrucijada de estructuras pertene
cientes a mltiples sistemas o aparatos, es de
vivo inters su examen prolijo. En efecto,
como nos seala la Fig. 23-1, en l se encuen
tran partes importantes de los aparatos car
diovascular, respiratorio, digestivo, endocri
no, linftico, muscular, seo y nervioso; por
tanto su patologa es muy variada, y e!
mdico para examinarlo, debe tener en cuen
ta toda su composicin para no dejar pasar
detalles que pueden ser importantes.
Nosotros enfocaremos su estudio (en
dos tiempos: 1. Su examen en conjunto,
y 2.Examen por separado de todas y cada
CARTILAGO
TIROIDES
YUGULAR INT.
GLANDULA
TIROIDES
PNEUMOGAST
CO IZQ.
TRAQUEA.
- 168 -
una de sus estructuras. Las tcnicas generales
de examen son las clsicas, es decir, inspec
cin, palpacin, percusin y auscultacin.
EXAMEN DEL CUELLO EN CONJUNTO:
1. Fornia: En los pcnicos suele ser grue
so y corto, Fig. 23-2, mientras que en los <; '
longilneos es ms delgado y largo; Fig. 23-3;
sin embargo, tambin puede ser corto en los
raros casos de agenesia de una o ms vrte
bras cervicales.

2. Movimientos: Cuando el mdico orde Fig. 23-2 Cuello corto

na al paciente que flexione, extienda, gire ha
cia la derecha o izquierda; incline hacia la iz
quierda y derecha; y luego rote la cabeza co
mo para describir una circunferencia, la sim
ple inspeccin le estar indicando si estos mo . vi
vimientos son normales o estn limitados, y
si pueden realizarse con o sin dolor. Si exis
te alguna limitacin o dolor, su causa casi
siempre est relacionada con afecciones de la
columna cervical o msculos del cuello, razn
por'la cual ser mejor estudiado en el cap
tulo relacionado con los msculos, huesos y
articulaciones. Sin embargo, por el momen
to indicaremos unas pocas causas que pue
den limitar los movimientos, como son: Cuello largo
Fig. 23-3
el tortcolis y la meningitis; el primero pro
ducido por una contractura espasmdica del
msculo estemocleidomastoideo, que des
va la cabeza hacia el lado afectado, Fig. 23-4,
produciendo adems dolor al intentar cual
quier movimiento de la cabeza; y la segunda,
producida por una contractura de los mscu
los paravertebrales cervicales, que impiden la
flexin de la cabeza hacia adelante, hasta el
punto que el mdico puede levantar al enfer
mo, como en una sola pieza , colocando su
mano en la regin occipital del paciente y
haciendo el esfuerzo para sentarle, Fig. 1*6-1.
3. Fosas Supraclaviculares y supraestemal:
Como sabemos, detrs de las clavculas y del
mango del esternn se encuentran unas de
presiones que la anatoma nos ha enseado Fig. 23-4 T o rtco lis
 - i6 y -
"3 reconocerlas con suma facilidad por la ins-
'peccin. En los casos de tiraje respiratorio,
Fig- 23-5, suelen estar hundidas, igual que en
el trax raqutico. Al contrario, pueden
estar abombadas en los casos de enfise
ma subcutneo o mediastnico por rup
tura pleural; tambin pueden abombarse
por tumoraciones de las estructuras subya
centes, pero a ellas nos referiremos ms tarde.
4 _ Piel: Su color guarda relacin con la
del resto del cuerpo. En el sndrome de Tur-
n e r , puede verse el cuello talado, Fig. 23-6,

en el cual puede notarse unos pliegues de

piel que se desprenden desde la parte alta
Fig. 23-5 Fosas supraclaviculares hundidas
del cuello hasta los hombros. en el tiraje respiratorio
EXAMEN DEL CUELLO POR ESTRUCTU
R A S - 1 - MUSCULOS: En el tortco
lis el msculo esternocleidomastoideo se lo
ve contrado, tenso, duro y doloroso a la
palpacin que se hace con los pulpejos de
los dedos dispuestos en pinza, Fig. 23-7.
Cuando la contractura afecta a los msculos
paravertebrales del cuello o a los trapecios,
entonces stos son los que presentan dichos
cambios obligando al paciente a tomar posi
ciones antilgicas.
2 .- EL CARTILAGO TIROIDES: Se lo ve y se
lo palpa en la parte media del cuello.
Asciende durante la deglucin y luego des
ciende a su situacin normal. Los tumores Fig. 23-6 Cuello alado en el sndrome de
vecinos pueden desviarlo de su sitio o im Tumer. Cortesa del Dr. Gustavo
Paa.
pedir sus movimientos si se adhieren a l.
En los aneurismas del cayado artico, debi
do al contacto que esta arteria tiene con
la trquea y bronquio izquierdo, se produce
un latido especial, signo de Oliver, que se lo
descubre cuando se pide al paciente que,
en posicin de pie, extienda la cabeza hacia
atrs manteniendo la boca cerrada, entonces
tomando el cartlago cricoides entre dos de
dos, Fig. 23-8, se tracciona suavemente la
trquea hacia arriba, momento en el cual
se siente un latido que corresponde al de la F ie . 3 3 *7 P a lp a c i n d e l w ta r o o d e id o m a a -
aorta que se transmite a la trquea. toideo

PLIE G O : 7
- 170-
Fig. 23-8 Tcnica para buscar el signo de
Oliver
3 - GANGLIOS CERVICALES: La Fig. 23-9,
nos demuestra su situacin en el cuello y su
relacin con los vasos linfticos que proceden
desde distintas regiones. Entonces desde ya
tngase presente que la patologa ganglionar
puede tener su origen en los propios ganglios,
en estructuras de la regin o en rganos si
tuados a distancia.
Cmo examinar: Basta la inspeccin y
palpacin, pero pensando para su descrip
cin y anlisis, en la situacin, forma, tama
o, nmero, sensibilidad, movilidad, consis
tencia. La tcnica propiamente dicha obliga
a mantener la cabeza fija, colocando la una
mano en la regin occipital, mientras la otra
busca los ganglios, Fig. 23-10. Es curioso que,
para identificarlos con ms facilidad, ms que
la palpacin profunda sirva la palpacin su
perficial con los pulpejos de los dedos que
realizan movimientos de rotacin o desliza
miento sobre las zonas de distribucin de los
ganglios.
Normalmente muchos no son palpables
o lo son difcilmente. En los nios y perso
nas delgadas pueden reconocerse algunos de
la porcin alta de la cadena carotdea y otras
regiones, sin que esto signifique nada pato
lgico, ms todava si son suaves, indoloros,
mviles, de tamao pequeo. Pero, patolgi
camente, lo que ms rpidamente manifiestan
es su aumento de tamao (adenomegalia),
W G.LINFATICOS SUPERFICIAL#.
@ G. UMFAT1C05 PROFUWiOS
Fig. 23*9 Ganglios cervicales y vasos linfti
cos que se relacionan con ellos.
aunque en otras ocasiones, lo primero pudie
ran ser otras expresiones del proceso inflama
torio, es decir, dolor, calor o rubor.
Para su anlisis es muy conveniente
tener en cuenta su distribucin, puesto que
muchas veces su etiologa u rganos inicial
mente afectados estn ntimamente relacio
nados; Fig. 23-9, as: los ganglios situados
cerca del ngulo del maxilar aumentan de
tamao en las afecciones amigdalofaringeas
y de los dientes; los suboccipitales, en las
dermatitis del cuero cabelludo y en las pedi
culosis, pero tambin en la rubola, lo que
hace un signo diferencial de otras enfermeda
des eruptivas de la infancia, como el saram
pin, la varicela, que aunque dan adenomega
lia cervical, sin embargo, lo hacen en otras
regiones del cuello; los retroauriculares, au
mentan de tamao en las afecciones del
odo y la mastoides y partida; los submen-
tonianos, en las afecciones de la lengua,
labio inferior, encas y dientes. Las adeno-

Fig. 23*10 A: Tcnica de examen de los
ganglios del cuello. B: Adenome-
galia cervical.
megalias metastsicas de los cnceres de las
Estructuras vecinas suelen ser unilateres, du
ras, indoloras, adheridas o no a los planos ad
juntos y afectan especialmente a los adultos;
el Ca. de pulmn suele invadir a los ganglios
preescalnicos (Daniels). El estmago y las
mamas pueden hacerlo a los supraclaviculares.
En la enfermedad de Hodkin, afectan ms a
los de la. cadena carotdea, en forma bila
teral, y pueden crecer mucho y adherirse
entre s formando apelotonamientos (7, 11)
en las leucosis, especialmente en la linftica,
pueden crecer mucho, ser bilaterales y formar
parte de la adenomegalia generalizada de la
que adolecen estos pacientes. En los ahora
raros casos de tuberculosis de los ganglios
-171 -
cervicales, stos pueden estar crecidos, adhe
ridos entre s, presentar fluctuacin y aun
fstulas que se abren a la superficie ( 12).
Aunque el diagnstico de la etiologa
de una adenomegalia se hace con la biopsia
de la misma y otros exmenes que los cono
ceremos en el captulo que se refiere al siste
ma linftico, sin embargo, es til que desde
hoy sepamos que las adenomegalias de etio
loga bacteriana o viral, evolucionan aguda
mente, excepto la tuberculosa, causando ade
ms dolor, rubicundez de la regin, fiebre y
eventualmente fluctuacin por su contenido
purulento, y remitiendo casi paralelamente
con la evolucin de la estructura regional
inicialmente afectada. En cambio las adeno
megalias de naturaleza neoplsica evolucio
nan ms framente y hasta pueden no causar
ningn dolor. Para ms detalles remitirse al
captulo referente al sistema linftico, s
Las adenomegalias no deben ser con
fundidas con otras tumoraciones del cuello,
como los quistes sebceos que asientan en la
parte posterior del cuello, Fig. 23-11; los
lipomas retroauriculares, la hipertrofia de las
partidas, Fig. No. 23-12; los fornculos.
4 .- LAS VENAS CERVICALES: Normalmen
te las venas del cuello no se ven por perma
necer colapsadas, sin embargo, el canto, el
grito, el hacer algn esfuerzo muscular, el pu
jo, pueden hacer visibles a las venas yugula
res externas durante un corto perodo de
tiempo. En estas condiciones, disminuye
la presin negativa intratorcica y dificulta
el vaciamiento de las venas dei cuello que
permanecen ingurgitadas. Pero, patolgica
mente pueden permanecer dilatadas todo el
tiempo y en cualquier posicin del cuerpo,
especialmente las yugulares. En efecto, eh
la insuficiencia cardaca, por ejemplo, pueden
estar dilatadas an en la posicin de pie,
Fig. 23-14; sin embargo, lo ms frecuente
-172 -

ir
i

Fig. 23-14 Venas yugulares ingurgitadas

es que en esta posicin o sentado, las vanas

estn apenas distendidas en el extremo infe
rior; pero si se le pide al paciente que se
acueste, se ir notando como, progresivamen
te, se van dilatando ms hasta que en pleno
decbito, se encuentran dilatadas en toda su
extensin, Fig. 23-15 (Signo de Lancisi). Este
hecho se debe al aumento de la presin de
la sangre en el sistema venoso durante el
decbito. Tambin pueden estar ingurgita
das las venas del cuello por compresin me-
dastnica de la cava superior, pero en estos
Fig. 23-11 Quiste sebceo del cuello casos la dilatacin no se acompaa de latidos
como puede estarlo la de la insuficiencia
cardaca ( 1, 2).
Una maniobra adicional permite con
firmar que el llenado de las yugulares se hace
por el retorno de la sangre que no puede va
ciarse normalmente en la aurcula derecha,
y consiste en lo siguiente: con el enfermo
acostado o semisentado, se presiona sobre el
tercio medio de la yugular con los dedos
ndices juntos de ambas manos; luego, sin
dejar de presionar sobre la vena, se separa
los dedos unos cuantos centmetros y se
constata que la vena queda colapsada en
ese segmento, Fig. 23-16; luego se retira el
dedo del extremo inferior y se constata co
mo inmediatamente se ingurgita la vena de
Fig. 23-12 Partidas hipertrficas de abajo hacia arriba.
 Fig. 23-15 Signo de Lancisi

Cuando la ingurgitacin venosa se debe

a insuficiencia cardaca se constata un he
cho ms: el llamado reflejo hepatoyugular,
(4, 6, 13,16), que demuestra como las venas
yugulares externas se distienden ms al com
primir el hgado de abajo hacia arriba, con
una mano, Fig. 23-17. En este caso la pre
sin venosa ya aumentada, crece ms todava.
Abundaremos en otros razonamientos al
hablar del aparato cardiovascular.
5 - LATIDOS: Normalmente no se obser
va latidos cervicales en condiciones de repo
so. Luego del ejercicio fsico, las emociones,
puede observarse discretos latidos en la fosa
supraesternal, en la parte inferior del cuello;
algo semejante puede observarse en las ane
mias, la fiebre, el hipertiroidismo, la hiper
tensin arterial, es decir, siempre que hay
eretismo cardiovascular. (8). Estos latidos
cervicales proceden de las arterias del cuello,
o sea, de las cartidas y subclavias, y en los
pcnicos de la aorta que asciende ms que
en los longilneos. Se puede palpar estos
latidos, pero el supraesternal es muy difcil
puesto que la transmisin del latido artico
es un fenmeno ms visible que palpable.
Fig. 23-16 Tcnica de examen para determi
nar la direccin de la corriente san
gunea
Patolgicamente el latido supraester
nal puede ser un fenmeno perfectamente
visible y palpable, lo cual traduce un desen-
rrollamiento de la aorta que ahora asciende
tanto que se la puede tocar, Fig. 23-18. Es
to se puede reconocer tanto en la hiperten
sin arterial como en la insuficiencia artica,
(3), slo que en este segundo caso, al latido
supraesternal se suman los latidos exagerados
de las subclavias y cartidas, danza arterial,
que tambin estn sufriendo, igual que todas
las arterias del organismo, del aumento de la
presin diferencial que se da.. en estos casos.
- 174-
Fig. 23-17 Bsqueda del reflejo hepatoyugu-
lar
Fig. 23-18 Palpacin de la aorta desenrrolla-
da que puede dar un latidosupraes*
te mal.
i: '
Algunas ocasiones la palpacin de estas
arterias cervicales revela la presencia de un
frmito que puede ser el producto de la
transmisin de los que patolgicamente se
originan en la sigmoidea artica, por ejem
plo, en la estenosis y en la enfermedad vas
cular local, (9) siendo sistlico. Este dato
puede ser confirmado por la auscultacin,
que demostrar adems un ruido de latido
muy intenso sobre los vasos del cuello.
La inspeccin detenida de los latidos
puede adems revelar la presencia de arrit
mas de fcil diagnstico, como los extrass
toles y la Fibrilacin Auricular.
El latido venoso normal ordinariamente nc
es percibido a simple vista a pesar de que e
flebograma descubre las ondas v y a
Fig. 23-19, precediendo a los latidos de la
punta del corazn. Sin embargo, patolgica
mente puede verse en la estenosis de k
vlvula tricspide. (15). Un latido venoso
sincrnico con el pulso, puede vsrse en ls
insuficiencia tricspide ( 1), en el ritmo no
dal ( 10), en las extrasstoles ventriculares
( 10) y otras cardiopatas.
Insistimos en que en el captulo dedi
cado al aparato cardiovascular, seremos mi
completos en la descripcin.
Fig. 23-19 Flebograma normal
6 .- GLANDULA TIROIDES: Por el-momen
to slo nos referirem os a su exam en fsico,
puesto que otros detalles relacionados con
la semiotecnia tiroidea, lo harem os en el
captulo dedicado a las glndulas endocrinas.
Por tan to , siguiendo los tiem pos clsicos del
exam en fsico, hablarem os de la inspeccin,
palpacin, percusin y auscultacin.
Inspeccin: com o sabemos, normalmente
no es visible o lo es com o un discreto abulta-
m iento situado por encima de la fosa supra-
esternal, y solam ente cuando el paciente
m antiene la cabeza en hiperextensin; pato
lgicam ente, de acuerdo con su tam ao, pue-
 - 175
de ser fcilmente reconocible, como una
masa tumoral situada sobre la fosa supra-
'esternal, que se desplaza hacia arriba cuando
el paciente deglute, pero si es muy grande
puede no desplazarse. Fig. 23-20. Su forma
es variable, pero puede presentar uno o ms
abultamientos que, dependiendo del lugar de
la tiroides en que asientan, pueden aflorar
ms hacia la derecha, centro o la izquierda
del cuello. Esta simple observacin permite,
en la mayora de casos, afirmar la existencia
de un bocio, es decir, de una tiroides agran
dada, lo cual ya es patolgico.

Palpacin: Es un tiempo de examen impres

cindible, puesto que, aparte de confirmar
los datos de la inspeccin, permite reconocer
su forma y ms detaEes: consistencia,
sensibilidad, movilidad, presencia de nodula-
ciones, datos estos que, debidamente anali
zados, permiten extraer conclusiones tiles
para el diagnstico y tratamiento.
Cmo examinar: Cuando la glndula es
muy voluminosa la palpacin no ofrece
jiinguna dificultad; pero cuando su tamao
es normal o est discretamente crecida, se
requiere de una-tcnica especial, pero senci
lla. En efecto, basta con que el mdico co
loque los dedos de una mano, dispuestos en
forma de gancho, sobre la glndula tiroides,
Fig. 23-21, y solicite al enfermo que degluta
un poco de saliva. En estas circunstancias,
la glndula se desplaza entre los dedos del
mdico, hacia arriba; momento en el que se
aprovecha para reparar sobre los detalles an
tes anunciados. De hecho, en condiciones
normales puede no palparse la glndula,
especialmente si se trata de una persona
de cuello grueso y corto, pero en muchas
otras y en condiciones normales, s se pue
den reconocer las caractersticas de los lbu
los y del itsmo, especialmente su consisten 3
Fig. 23-20 A: Bocio gigante. B: Radiografa
cia carnosa y uniforme. Pero si esta primera de un bocio luego de la captacin
palpacin no es suficiente para formarse una d e l 131.
-1 7 6 -

Fig. 23-21 -A}Inspeccin de la glndula tiroides.

B) Palpacin de la glndula tiroi
des con los dedos en forma de gan
cho.

Tig. 23-22 I. Palpacin de la glndula tiroides

por detrs del enfermo.
II. Palpacin de la glndula tiroi- III. Palpacin mediante el des-
. des separando el estemocleido- piazamiento de la trquea hacia
mastoideo. un lado con el pulgar.
 - 177 -
imagen completa, entonces se debe proceder
de la siguiente manera, sgase la Fig. 23-22:
Situado el mdico detrs del paciente que
permanece sentado, coloca los pulpejos de
ambas manos por delante de los bordes
anteriores del esternocleidomastoideo, so
bre los lbulos tiroideos a los cuales compri
me ligeramente hacia atrs, y, mientras el pa
ciente traga saliva, el mdico examina los de
talles de la glndula (I). En segundo lugar,
si se quiere tener un detalle ms minucioso
de cada lbulo, se puede palpar con los pul
pejos de la una mano, mientras la otra separa
Fig. 23-23 Bocio retroesternal
el esternocleideomastoideo (E); por ltimo,
especialmente en la enfermedad de Graves
una til maniobra consiste en examinar la
Basedow, puede auscultarse un soplo sistli-
tiroides por delante, mediante el desplaza
co, (16) producto del aumento de la velo
miento de la trquea hacia un lado con el
cidad circulatoria que suele haber en estos
pulgar de la mano, mientras que con los de
casos. No debe confundirse con los soplos
dos de la otra se reconocen los detalles del
sistlicos que, originados en la sigmoidea ar
lbulo. Qh)
tica especialmente, pueden irradiarse hacia el
Muy frecuentemente la palpacin des cuello.
cubre nodulos que deben ser descritos en re
lacin a su forma, tamao, situacin dentro
de la glndula, consistencia, sensibilidad y re
lacin con los planos vecinos, es decir, guar BIBLIOGRAFIA
dando los mismos parmetros de anlisis que
de los lbulos.
1. Bloomfield, R.A., Lauson, H.D. y col.;
Ocasionalmente no es posible recono J, Clin. Invest., 25: 639, 1946.
cer los lmites inferiores de la tiroides, lo 2. Brickner, P.W., Scudder, W.T. y Weinrib,
cual plantea la posibidad de que haya creci M.: Pulsating varicose veins in functional
tricuspid insufficiency. Case report and
do hacia el interior del trax, es decir, se tra venous pressuie tracing. Circulation, 25:
ta de un bocio retroesternal. Fig. 23-23. 126,1962,
La palpacin suave sobre la superficie 3. Corrigan, D.J. Edinburgh M.J., 37: 225,1832.
de un bocio hipertiroideo puede demostrar 4. Deane, N., Ziff, M. y Smith, H.W.: J*
Clin, Invest., 31: 200,1952.
la existencia de un thrill (14).
5. De Groot, L.J.: Tiroides, In CecilLoeb:
Percusin: No tiene mucho significado prc Tratado de Medicina Interna, 9a. Ed., Cap.
tico, sin embargo, en el bocio retroesternal, 5. De Groot, L.J.: Tiroides, In CecilLoeb:
la percusin sobre el mango del esternn pue Tratado de Medicina Interna, 9a. Ed., Cap.
de dar un sonido mate, lo que normalmente 836, p.p. 2028, Interamericana, Mxico, 1977
es sonoro. 6. Drury, D.R., Henry, J.P. y Goodnian, J.:
Clin, Invest., 26: 945, 1947
Auscultacin: Normalmente no da ninguna 7. Editorial: Furter in theHodgkin znaze. Lan-
sintomatologa, pero en el hipertiroidismo, cet, 1: 1953, 1971.
- 178 -
8. Friedberg, C.K.: Enfermedades del Corazn.
Interamericana, Mxico, 3a. ed., cap. 23,
p.p. 1005,1069.
Friedberg, C.K.: Enfermedades del Corazn.
Interamericana, Mxico, 3az. ed., cap. 29,
p.p. 1030, 1969.
10. - Friedberg, C.K.: Enfermedades del Corazn.
Interamericana, Mxico, 3a. ed., cap. 29,
p.p. 448, 1969.
1 1 .- International Symposium on Hodgkin 's Di-
sease, N.C.I. Monograph No. 36, May, 197$.
12.- Kent, D.C.: Tuberculous lynphadenitis: Not
a localized disease process. Am J. Med. StL,
254: 866, 1967.
13. Lombardo, T.A., Eisenberg, S. y Col.: cjy
culation, 3: 260,1951.
14. Maran, G.: Manual de Diagnstico Etio-
lgico. Espasa Calpe, Madrid, 7a. Ed., p p
497, 1962.
15. Paddu, V.: Am. Heart J., 41: 708, 1951.
16. Spann, J.F., Jr., Masn, D.T., and Zeliz, R,:
Recent advances in the understanding of con
gestiva heart failure. Modem Conc. Cardio-
vase. Dis., 39: 73, 1970.
TERCERA PARTE

EXAMEN DEL TORAX

- APARATO RESPIRATORIO
Dr. Wilsort Peafiel

- APARATO CARDIO - VASCULAR

Dr. Vctor Alberto Arias Castillo

- GLANDULAS MAMARIAS
Dr. Wilson Peafiel
f -179-
CAPITULO 24
APARATO RESPIRATORIO
INTRODUCCION
En Ja caja torcica, encontramos dos
aparatos bsicos dentro de la economa: el
Aparato Respiratorio y el Aparato Cardio
vascular. En esta parte de nuestro texto ini
ciamos el estudio del Aparato Respiratorio
compuesto fundamentalmente por tres por
ciones anatmicas: las vas areas, los pul ms frecuentes.
mones y las pleuras, que fisiolgicamente
cumplen con el importante papel de la he-
matosis'a travs de sus funciones ventilato-
rias y de difusin de los gises.
La patologa de este Aparato Respira
torio, se expresa de una manera general por
pocos sntomas y signos, considerndose por
este motivo, de'fcil aprendizaje. As por
por ejemplo, la tos, la expectoracin, el do
lor torcico, y la disnea, son sntomas co
munmente observables en la mayora de en
tidades respiratorias, de ah la importancia
de recogerlos correctamente a travs de un
buen interrogatorio, que nos servir luego
para conformar los sndromes y finalmente
ser analizados por la clnica.
En lo que a examen fsico se refiere,
es en el trax donde se pone,en prctica en
forma perfecta los cuatro procedimientos < CONSIDERACIONES AL CUADRO 2 5 -1 .-
clsicos de la exploracin: inspeccin, pal
pacin, percusin y auscultacin.
Es generalmente en este segmento cor
poral en donde el estudiante aprende princi
palmente a percutir y a auscultar. Debido a
la proyeccin posterior de los pulmones es
que stos mtodos exploratorios se los cum
ple con facilidad en trax posterior.
En relacin con el Aparato Cardio-vas-
cular, los sntomas son los mismos, con cier exterior.
tas variantes semiolgicas propias. En cuan
to a los signos, adquiere especial valor la aus
cultacin, sin restar valor a los datos (recogi
dos en la inspeccin, palpacin y percusin
del rea precordial.
Como ha sido norma en nuestro texto,
los sntomas y los signos se irn analizando
a travs de cuadros didcticos que sealan el
qu y cmo interrogar de ios primeros y el
qu y cmo examinar de los segundos, luego
se expondrn los exmenes complementarios
ms tiles que se ponen en prctica en
nuestro medio y finalmente los sndromes
CAPITULO 25
ANAMNESIS DE SINTOMAS Y SIG
NOS
Al Aparato Respiratorio se lo explora
a travs de sntomas y signos.
Iniciaremos por los Sntomas y son los
siguientes: tos, expectoracin, dolor torci
co, disnea, hemoptisis, cianosis y vmica.
El cuadro 25-1, expone el qu y cmo
preguntr de la tos y expectoracin.
1. T O S- La tos es un sntoma muy
frecuente en las enfermedades del aparato
respiratorio; se caracteriza por la produccin
de uno o varios movimientos espiratorios
bruscos y violentos, con la glotis estrechada..
Esencialmente es un acto reflejo, aunque en
ocasiones puede producirse voluntariamente
y cuya finalidad es la de eliminar secrecio
nes y exudados bronco-alveolares hacia el
* 110 -

CUADRO No. 25-1

ANAMNESIS DE LA TOS Y EXPECTORACION

Qu preguntar: Cmo preguntar:

I:- Tos: 1 .- Tos:
1.1: Intensidad. 1.1: Es fuerte la tos?
1.2: Frecuencia. 1.2: Tose mucho o poco?
1.3: Horario. 1.3: A qu hora del da tose
ms?
1.4: Humedad 1.4: Cuando tose, escupe?

2 .- Expectoracin 2. Expectoracin
2.1: Cantidad 2.1: La expectoracin es escasa
o abundante?
2.2: Color. 2.2: De qu color es la expec
toracin?
2.3: Olor. 2.3: Tiene mal olor?
2.4: Viscosidad. 2.4: Desgarra con facilidad?
2.5: Horario. 2.5: A qu hora del da expec
tora ms?

Este reflejo tusgeno, tiene como pun
to de partida zonas sensitivas de la mucosa
respiratoria tales como: laringe, cuerdas vo
cales, bifurcacin de la trquea, hoja parietal
de la pleura, base de la lengua y partes latera
les de la faringe. (3) De estas porciones,
se transmite la excitacin por va del neu
mogstrico hacia el bulbo, de donde el est
mulo parte por va centrfuga a los msculos
respiratorios que intervienen en el fenmeno
de la tos ( P ) . La Fig. 25-1 grafica este arco
reflejo.
La tos puede presentarse bajo dos for
mas: seca y hmeda. Se dice que la tos es
seca, cuando falta la expulsin de las secre
ciones o stas son m uy viscosas que el pa
ciente no puede movilizarlas. Cuando la tos
es hmeda, va acompaada siempre de cier
tos ruidos producto de la movilizacin de las
secreciones que pueden o no ser expectora
das. Cuando el paciente logra expulsarlas,
denominamos tos productiva.
1.1. Intensidad y 1 .2 .- Frecuencia.
En procesos respiratorios agudos, la tos
suele ser un sntoma intenso y frecuente, que
produce gran molestia al paciente hasta
tal punto que le ocasiona dolor torcico de
origen muscular. Ejemplos: traqueo
 Fig. 25-1
bronquitis, neumonas, bronconeumoiuas,
pleuresas; en estas ltimas la tos siempre
es seca, carcter semiolgico importante que
hay que tomarlo en cuenta. Otro ejemplo
de tos frecuente e intensa, es la tos convul
siva quintosa de la tosferina.
1.3.Horario. El bronqutico crnico pre
senta accesos tusgenos en las primeras horas
de la maana y en las ltimas de la tarde;
este horario se cumple tambin en el enfi-
sematoso, aunque con menos intensidad. ( 11)
1.4.Humedad. Dijimos ya que la tos es
hmeda cuando se le escucha al paciente
movilizar secreciones que las puede expulsar
o no. Ests caractersticas las analizaremos
mejor al hablar de la expectoracin.
Vamos a retom ar por un momento a
lo expuesto en el Cuadro No. 3-1 referente
a la anamnesis aplicable a cualquier sntoma,
para ir analizando a propsito del sntoma
tos.
1.- y 2. Fecha aparente y fecha real de
comienzo: Es importante conocer si el pa
ciente es un tosedor de mucho tiempo o si
este sntoma es de reciente aparicin. Por
lo general en los padecimientos crnicos
Arco reflejo de la tos.
broncopulmonares tales como la bronquitis
crnica, el enfisema pulmonar obstructivo
crnico, la tuberculosis pulmonar, etc. la tos
tiene muchos aos de evolucin, con pero
dos de remisin y exacerbacin. En cambio,
en padecimientos agudos, como las neumo
nas, bronconeumonas, infarto pulm onar,
etc. la tos es un acontecimiento de pocos
das de evolucin.
3. Forma de comienzo: Difiere en los
padecimientos broncopulmonares agudos y
crnicos. En los primeros, la tos es de
aparicin brusca y en los segundos, es in
sidiosa.
4 . Causa aparente: En los procesos in
fecciosas agudos de vas respiratorias altas o
bajas, tales como laringitis, traqueitis, bron
quitis, etc. la causa aparente de la aparicin
de la tos suele ser generalmente un cam
bio brusco de temperatura o un enfriamien
to; en cambio en los padecimientos crnicos
como la bronquitis crnica y el enfisema, es
la iniciacin de ciertos hbitos como el ta
baquismo.
5. Sntomas acompaantes. La tos por
lo general, va acompaada de sntomas tales
como: expectoracin, dolor torcico, dis
nea, hemoptisis, etc. que sern analizados en
este mismo captulo; sin embargo, vale la
pena mencionar que en ocasiones la tos pue
de llevar al vmito (tos emetizante), como
se observa en la tosferina, en la que el nio
despus del acceso paroxstico termina vo
mitando. Se explica por la compresin gs
trica determinada por las contracciones brus
cas del diafragma en cada acceso tusgeno.
( 16).
6.y 7. Evolucin y relacin con los me enfisema, la expectoracin es constante du
dicamentos: en los padecimientos crnicos,
es necesario hacer hincapi en los cambios
que presenta la tos por efecto de la medica
cin utilizada. Es comn encontrar que el pa
ciente ha usado y abusado de los expecto
rantes, por ejemplo; lo mismo ocurre con los
antibiticos que en forma emprica el pa
ciente se automedica con grave perjuicio
para su salud.
8. Estado actual: Despus de haber hecho
un anlisis del sntoma tos desde su inicio,
nos interesa conocer su estado actual, espe
cialmente orientado a conocer cul deber
ser la teraputica a utilizarse.
2 .- EXPECTORACION.- Se denomina as
a la .expulsin hacia el exterior, por medio de
la tos, de secreciones contenidas en el apara
to respiratorio. Los elementos, que contie
nen este material son de distinta naturaleza
y procedencia: secreciones de la mucosa del
aparato respiratorio, como faringe, laringe,
trquea y bronquios; exudados y trasudados
de origen alveolar; restos de tejidos inflama
dos, lquidos provenientes de colecciones
purulentas torcicas y extratorcicas que se
abren a las vas respiratorias; sangre, proce
dente de cualquier rea bronco-pulmonar
en la cual se ha producido lesin vascular.
Cuando el paciente expectora, es ne
cesario tomar en cuenta lo siguiente:
2.1.Cantidad. Es siempre importante
recomendar que el paciente recoja el material
expectorado en recipientes adecuados y si es
posible graduados, con el objeto de conocer
la cantidad en 24 horas. En los procesos
agudos como en las bronquitis y neumonas,
la expectoracin es escasa al comienzo y lue
go abundante en el perodo de remisin de la
enfermedad ( 11, 1).
En cambio en padecimientos crnicos
como la tuberculosis, bronquitis crnica,
rante la mayor parte del tiempo, en cantida
des pequeas o moderadas.
Se observa abundante expectoracin
en caso de cavidades pulmonares y dilatacio
nes bronquiales, tales como: cavernas tuber
culosas, abscesos pulmonares, bronquiecta-
sia; se observa tambin abundante expec
toracin en el edema agudo pulmonar, en
ciertas bronconeumonas graves como la es-
tafilocccica y en la producida por el bacilo
de Frienlander (8).
2.2: Color. Macroscpicamente, por el
color y aspecto de la expectoracin, se dis
tinguen cuatro principales tipos: mucosa,
purulenta, serosa y sanguinolenta.
La expectoracin mucosa es transpa
rente de aspecto blanquecino. Es por lo ge
neral producto de las secreciones de las gln
dulas mucosas del aparato bronquial, de cau
sa inflamatoria. Es caracterstico de las
traqueobronquitis agudas en su fase inicial
y tambin de la bronquitis crnica; se ob
serva tambin en la fase final de la tosferina.
La expectoracin purulenta o muco pu
rulenta, es opaca de color amarillo o amari
llo-verdoso y est constituido esencialmente
por elementos del pus. El esputo purulento
se observa, en casos de colecciones supura
das que se abren a los bronquios como:
abscesos pulmonares, quistes pulmonares in

fectados, cavernas tuberculosas etc. (9).
'! La expectoracin serosa, se presenta
^om un lquido de aspecto espumoso,
lie color amarillo o rosado, m uy abundante
y es caracterstico del edema agudo de pul-
mn(5).
La expectoracin sanguinolenta ser
analizada cuando hablemos de hemoptisis.
2.3 : Olor: La expectoracin puede adqui
rir un olor particular muy desagradable, en
casos de supuraciones pulmonares y bron-
quiectasias infectadas, especialmente cuando
aparecen procesos de putrefaccin debidos
4 grmenes anaerobios (9, 10). En casos de
gangrena pulmonar, la fetidez alcanza un gra
do extraordinario.
2.4: Viscosidad. La viscosidad aumen
tada del esputo se lo reconoce porque se
adhiere fuertemente a las paredes del reci
piente y el paciente tiene siempre enorme
dificultad en expulsarlo; es debido al alto
contenido en albmina y fibrina. Es carac
terstico del bronqutico crnico.
2.5: Horario: El preguntar si el paciente
expectora en mayor cantidad a determinadas
horas, es siempre importante, ya que en pa
decimientos como las bronquiectasias y los
abscesos pulmonares, las secreciones se acu
mulan durante el da y la expectoracin
aumenta en las,ltim as horas de la tarde;
lo propio sucede en la noche y el paciente
expectora ms en las- primeras horas de la
maana.
3 .- DOLOR.-
Para el qu y cmo preguntar remitirse
al Cuadro No. 3-2.
CONSIDERACIONES SOBRE EL DOLOR
TORACICO.- Es conocido por todos que
el pulmn y la pleura visceral, por tener una
inervacin exclusivamente vegetativa (simp
tico y neumogstrico) no produce dolor; en
cambio, l pleura parietal y la caja torcica
- 183 -
que posee una inervacin vegetativa y espi
nal, dan origen al dolor torcico (4). En
ocasiones, sin embargo, en procesos que no
llegan a afectar la pleura parietal o las pa
redes torcicas, se produce dolor, que se
explica a travs del reflejo viscerosensitivo
o visceromotor (17). Mackensie explica de
la siguiente manera este reflejo: El estmu
lo proveniente del pulmn afectado, es con
ducido a travs de las fibras simpticas afe
rentes hasta el segmento medular correspon
diente. Las excitaciones producidas en estas
clulas, son conducidas por las vas medula
res comunes del dolor hasta los centros su
periores, tlamo y corteza cerebral y de all
la sensacin dolorosa ser referida a la zona
cutnea correspondiente . Este tipo de do
lor resultante del reflejo viscerosensitivo, por
lo general no alcanzan la intensidd del do
lor de pleura parietal o de pared torcica;
son sordos, difusos, acompaados de sensa
cin de hormigueo (17).
De una manera general, podemos de
cir que se distinguen tres tipos de dolor
en las afecciones pleuropulmonares: 1. El
dolor somtico, cuando participa la pleura
parietal y el sistema de nervios espinales;
2 . - El dolor visceral, cuando el proceso se
localiza en el pulmn y el dolor es resultado
del reflejo viscerosensitivo y 3.Dolor mix
to o somatovisceral.
En lo que se refiere al dolor localizado,
referido e irradiado; no insistiremos por
cuanto se explic en el captulo correspon
diente a la semiologa especial del sntoma
dolor; sin embargo, es necesario manifestar
que, tratndose del dolor referido del trax,
ste puede estar en el trax o fuera de l. As,
en la pleuresa diafragmtica, por ejemplo,
aparece dolor referido en el cuello y hom
bro correspondiente (Fig. 25-2) debido a que
el estmulo proveniente de la porcin del
diafragma inervada por el frnico, es condu
cido por ste a la mdula (3er. y 4to. segmen-
- 184-
Fig. 25-2 Dolor referido ai cuello y hombro en
pleuresa derecha.
tos cervicales), manifestndose el dolor en el
rea cutnea correspondiente a los mismos
segmentos medulares, es decir, cuello, hom
bro y parte superior del trax (4).
Aplicando ya la anamnesis del dolor
torcico de acuerdo al Cuadro 3-2, podemos
hacer las siguientes consideraciones:
1 y 2. Fecha aparente y real de comienzo.
Tiene importancia en los padecimientos agu
dos, como por ejemplo las bronconeumonas,
neumonas, infarto pulmonar, en los cuales
este sntoma es el ms llamativo y que casi
siempre constituye el motivo de consulta;
tienen por lo general pocos das de evolucin
y el paciente no tiene mayor dificultad en
relatar su comienzo aparente o real. En los
padecimientos crnicos, el dolor torcico es
lento o insidioso, concedindole poca im
portancia el paciente.
3 . - Intensidad.- Es necesario sealar
el denominado dolor en punta de costado ,
que consiste en la aparicin generalmente
brusca de un dolor pungitivo bien localizado,
intenso, que aumenta con los movimientos
respiratorios, con la tos y la dgito-presin.
Se lo denomina tambin dolor en pualada!
por lo expresivo del trmino. La localizacin
es variada, tanto en trax anterior comcrl
en trax posterior. Este dolor es caracters-
tico de los sndromes de condensacin (neu-
monas, bronconeumonas, infarto pulmonar,
etc.) y de las pleuresas, hasta tal punto,
que con la sola descripcin del paciente ya
se piensa en dichas posibilidades. Tambinise
presenta en el neumotorax espontneo.
El dolor torcico sordo, poco intenso,
es propio de los padecimientos agudos en re-
misin o crnicos de larga evolucin.
4 . Causa aparente. En padecimientos
agudos como la neumona y pleuresa, es ca
racterstico encontrar como causa aparente
los cambios bruscos de temperatura; tra
tndose del neumotorax espontneo, la causa
puede ser un acceso tusgeno o un esfuerzo
fsico cualquiera.
5 . - Sitio del dolor. Al sealamos el pa
ciente con su mano el sitio del dolor, pen
samos ya las estructuras torcicas afectadas;
sin em bargles necesario indicar que el do
lor en hipocondrio derecho puede hacer
confundir con patologa hepato-biliar tales
como una colecistopata aguda o un absceso
heptico. El dolor en hemitrax anterior iz
quierdo, puede confundirse con un padeci
miento coronario agudo.
6 . Irradiacin. Valindonos de los mis
mos ejemplos, diremos que la irradiacin del
dolor en casos de colecistopatas es muy
caracterstica: hacia la regin interescpulo
vertebral y hombro derechos; lo propio po
demos decir de los padecimientos coronarios
que se irradian hacia cuello, hombro y
miembro superior izquierdo. En cambio ,
los padecimientos pulmonares son por lo ge
neral de tipo transfictivo, es decir, que no se
jradian sino que van de delante atrs o vice
versa.

Tipo de dolor. El dolor torcico de
bido a padecimientos respiratorios es de tipo
J o n tn u o , que aumenta con los movimientos
respiratorios y los accesos de tos y por lo ge
neral calma con los analgsicos comunes,
yjuy diferente al dolor tipo clico (por su
frimientos de viscera hueca) que presenta
remisiones y exacerbaciones peridicas.
8. - Sntomas acom paantes.- El dolor
torcico puede en ocasiones adquirir tal in
tensidad que puede llevar al estado de shock
como en el caso de la embolia pulmonar ( 12);
en otras, puede producir vmito (dolor eme-
tizante) muy frecuente en- nios con padeci
mientos neumnicos o bronconeumnicos.
La relacin con los alimentos, el ho
rario, la periodicidad, la relacin con la ori
na y deposicin, no tienen importancia para
el dolor torcico.
1 5 .- Relacin con las actitudes y decbitos. -
E1 dolor torcico producido por la pleuresa
o neumona, lo alivia el paciente tratando de
inmovilizar el trax, recostndose sobre el
lado enfermo o comprimiendo el hemitrax
enfermo con su brazo (Fig. 25-3). Lo pro
pio ocurre en casos de neuritis intercostal,
herpes zoster, fracturas costales, etc.
1 6 .- Relacin con los m edicam entos.- Fren
te a cualquier dolor, el paciente en forma
instintiva busca calmarse con analgsicos;
lo mismo podemos decir tratndose del dolor
torcico. El conocer que tipo de medicacin
analgsica ha ingerido, tiene importancia por
cuanto muchos cuadros clnicos se enmasca
ran por esta medida.
17. y 18. Evolucin y estado a c tu a l
La evolucin del dolor torcico casi siempre
est en relacin a la medicacin empleada;
sin embargo, en casos de pleuresa, cuando
se produce el derrame, el dolor cede, debido
a que el roce entre las pleuras desaparece y el
paciente, engaosamente dice sentirse mejor.
(13).
- 185
Fig. 25-3 Dolor torcico. Posicin antilgica.
4 .- DISNEA.
El cuadro 25-2 establece el qu y cmo
interrogar de la Disnea.
CONSIDERACIONES AL CUADRO 25-2
Se denomina disnea a la dificultad res
piratoria. Es un sntoma frecuente y comn
para muchos sistemas y aparatos, pero ad
quiere valor especial en la patologa cardio-
pulmonar.
Como es conocido, el centro respirato
rio bulbar, funciona en forma automtica y
rtmica en virtud de una doble excitacin:
nerviosa y qumica (6). La excitacin ner
viosa procede del mismo pulmn y se lo
explica a travs del reflejo neumovagal de
HeringBreuer (6), que dice que la dilata
cin alveolar determina una excitacin de
las fibras espiratorias del neumogstrico y y
relajacin excita las fibras inspiratorias, des
cribindose una va centrpeta que son los
impulsos aferentes que llegan al centro res
piratorio por el neumogstrico y una va
centrfuga que son los impulsos eferentes
que salen del centro respiratorio a travs del
frnico y los otros nervios espinales respira
torios.
Los estmulos qu micos que actan so
bre el centro respiratorio, estn representados
- 186
CUADRO No. 25-2
ANAMNESIS DE LA DISNEA
Qu interrogar
1 Disnea de esfuerzo:
1.1: Grandes esfuerzos.
1.2: Medianos esfuerzos.
1.3: Pequeos esfuerzos.
2. Disnea de decbito.
3. O itopaea.
4 .- Disnea paroxstica nocturna
5. Disnea inspiratoria.
6 . Disnea espiratoria.
por las variaciones tensionales del CO2 , y el
O2 de la sangre (6). El aumento delC 0 2 , de
termina un aumento de hidrogeniones y por
consiguiente una disminucin del pH san
Cmo interrogar
1. Ha tenido sed de aire?
1.1: Ha sentido dificultad respi
ratoria al subir gradas?
Cuntos pisos alcanza antes de
sentir esta dificultad.
1.2: Ha tenido dificultad respi
ratoria al caminar en plano o
una o dos cuadras?
1.3: Ha tenido dificultad respi
ratoria al vestirse, peinarse o co
mer?
2 .- Ha tenido dificultad respiratoria
estando acostado? Ha tenido que
aumentar el nmero de almoha
dones?
3 .- La dificultad respiratoria le ha
- obligado a permanecer sentado?
4. Ha tenido que despertarse brus
camente al sentir la dificultad
respiratoria? Que ha hecho en
tonces?
5 .- Siente dificultad respiratoria al
introducir el aire?
6.- Siente dificultad respiratoria al
sacar el aire?
guneo (acidemia) que provoca una excita
cin del centro respiratorio dando como
resultado respiraciones ms profundas y rpi
das. Al contrario, cuando la tensin de
 - 187

0 2 baja, el pH sanguneo se desva hacia

la alcalinidad, el centro respiratorio se esti
mula menos y las respiraciones tienden a
hacerse menos profundas y frecuentes, que
pueden llegar al apnea.
Otro factor qumico, se refiere a la dis
minucin de la tensin de O2 a nivel del cen
tro respiratorio, que determina un aumento
de la excitabilidad de dicho centro.
En condiciones normales, es decir,
cuando existe un equilibrio entre la regula-
cin.nerviosa y la qumica, la respiracin re
sulta un acto inconsciente. Por el contrario,
cuando se establece el desequilibrio, los Fig. 25*4 Paciente en ortopnea.
movimientos respiratorios se alteran en fre
cuencia y profundidad, la respiracin se vuel nea intensa; el paciente adopta una posicin
ve dificultosa, molesta, establecindose de es especial: sentado en su cama, inmoviliza
ta manera la disnea. la cabeza y fija los brazos para favorecer el
movimiento de los msculos auxiliares de la
1. Disnea de esfuerzo. Es aquella por la respiracin. (Fig. 25-4). Es caracterstico
cual el esfuerzo pone de manifiesto la in ms bien de los padecimientos cardacos.
suficiencia respiratoria; constituye la pri
mera manifestacin habitual y es un sntoma 4 . - Disnea Paroxstica. a) Disnea paroxs
de mucho valor en la patologa torcica. tica nocturna. Sobreviene en forma brusca,
De acuerdo al tipo de esfuerzo realizado, es despertando al paciente y alcanzando rpida*
muy didctica la clasificacin en disnea de mente gran intensidad; se levanta, abre las
grandes, medianos y pequeos esfuerzos. ventanas, con gran sed de aire . Por lo
De una manera general, podemos de general la crisis dura poco tiempo y el pa
cir que, el tipo de disnea est en relacin ciente se recupera totalmente.
inversa a la superficie pulmonar funcional b) Disnea paroxstica del asma bronquial.-
mente abatida (17); asi por ejemplo, la dis La instalacin de la disnea tambin es sbita,
nea ser de pequeos esfuerzos frente a una la inspiracin es brusca como en sacudidas,
neumona extensa o un proceso bronconeu- seguida de una espiracin difcil, prolongada.
mnico difuso; una disnea de grandes es La facies es angustiosa, observndose aleteo
fuerzos aparece por ejemplo en neumona
rtm ico de la nariz. El trax aparece disten
segmentaria, atelectasias laminares, etc.
dido, rgido, casi inmvil, aprecindose los
2. Disnea de decbito. Es la que apare ronquidos y sibilancias a distancia.
ce cuando el paciente descansa en su cama.
5 . - Disnea inspiratoria. Esta disnea es
Est en relacin con padecimientos bronco-
propia de la estenosis de las vas areas su
pulmonares agudos, graves, tales como neu
periores. La inspiracin es difcil y prolon
monas difusas, derrames pleurales extensos, gada, poniendo en juego los msculos inspi
infarto pulmonar, bronquitis capilar, etc. radores auxiliares. Es propio de las laringo-
3. Ortopnea. Aparece en casos de dis- traqueitis agudas y muy especialmente del
- 188
denominado crup diftrico (17). La disnea
inspiratoria, da lugar al fenmeno denomina
do tiraje, que no es sino la depresin de las
partes blandas a nivel de las fosas supraester-
nal, supraclavicular, espacios intercostales y
hueco epigstrico, en cada inspiracin, de
. . di-
bido a que el esfuerzo inspiratorio intenso
provoca un gran vaco torcico que no se
neutraliza con la entrada insuficiente de aire. '
(Fig. 25-5). Provoca adems, un ruido caracte
rstico denominado cornaje, por haberse
comparado al ruido que produce soplando
f .. vi
un cuerno.
6 . - Disnea espiratoria. El paciente hace
esfuerzos intensos por expulsar el aire con Fig. 25-5 Tiraje intercostal.
tenido en su trax, que adopta la forma de
un tonel, debido al sobreinflamiento pulmo obstructivo crnico ( 11).
nar. Su facies es caracterstica y se la ha de 5 - HEMOPTISIS.
nominado del soplador rosado ; el ejemplo El cuadro 25-3 establece el interrogato
tpico lo constituye el enfisema pulmonar rio sobre la hemoptisis.

CUADRO No. 25-3

ANAMNESIS DE LA HEMOPTISIS

Qu preguntar: Cmo preguntar:

1. Franca hemoptisis: 1. Ha escupido sangre?

1.1: Cantidad 1.1: Cunto aproximadamente?
1.2: Frecuencia 1.2: Fue una vez o varias veces
al da; un slo da o varios?
1.3: Color. 1.3: De qu color era la sangre?
1.4: Aspecto. 1.4: Era roja y espumosa? ;
Roja clara?
Roja obscura con resto de
alimentos?
1.5: Sntomas acompaantes. 1.5: Antes de escupir la sangre
hubo tos o hubo nusea?

2. Esputo hemoptoico. 2. Cuando expectora ha observado

pintas de sangre en el esputo?

CONSIDERACIONES AL CUADRO 25-3
<e denomina hemoptisis, a la expul
sin de sangre proveniente del aparato res
piratorio.
La hemoptisis, es suceptible de con
fundirse con la hematemesis, razn por la
CUal, es muy importante que se establezca
en forma muy clara sus diferencias y que
estn expuestas en el cuadro 25-4.
' Una vez-que hemos conseguido que el
estudiante est seguro de que se trata de una
hemoptisis, procedemos a realizar algunas
consideraciones:
Franca hemoptisis. Es necesario
averiguar los siguientes parmetros:
. 1.1 : Cantidad. Puede ser variable, depen
CUADRO No. 25-4
DIFERENCIAS ENTRE HEMOPTISIS Y HEMATEMESIS
Hemoptisis:
1. Sangre procedente del A. Res
piratorio.
2. Precedida de tos.
3 .- Sangre roja, aireada, espumosa.
4 .- Episodios repetidos en. el da,
por varios das (cola de la hemop
tisis).
5. Generalmente no produce ane
mias graves.
6 . Se acompaan de sntomas res
piratorios.
7. Es til la radiografa standar de
trax.
- 189
diendo del proceso que lo origine. El primer
padecimiento en que se piensa frente a una
franca hemoptisis es la tuberculosis pulmo
nar y este pensamiento todava tiene plena
vigencia, debido al alto ndice de prevalen-
cia e incidencia que tienen todava en nues
tro medio esta enfermedad. Es la forma ca-
vitaria la que da origen en muchas ocasiones
a graves episodios de hemoptisis que llevan
a estados de anemia aguda y hasta la muerte
del paciente. El absceso pulmonar' y las
bronquiectasias, producen hemoptisis, por
por lo menos en el 50/o de ellas (2, 9).
Otros padecimientos como: las neumonas,
el infarto pulmonar, las micosis pulmonares
y las parasitosis pulmonares, dan hemopti
sis de menor grado (2). No hay que olvidar
que procesos tumorales como el cncer
Hematemesis:
1. Sangre procedente del A. Digesti
vo.
2 .- Precedida de nusea.
3. Sangre obscura con resto de ali
mentos.
4 . Por lo general el episodio es
nico. Presenta melenas (cola de
la hematemesis).
5. Producen anemias graves y esta
dos de shock hemorrgico.
6. Se acompaan de sntomas diges
tivos.
7. Es til la radiografa simple de
abdomen.
- 190
broncognico entre los malignos y el adeno
ma bronquial entre los benignos, producen
siempre hemoptisis importantes (2).
Entre los padecimientos cardio-vascu-
lares que dan hemoptisis estn los siguientes:
estenosis mitral, y aneurismas articos (que
se abren al bronquio).
1.2: Frecuencia. Es caracterstico de la
hemoptisis, como ya lo hemos explicado, el
presentarse en episodios repetidos en un da
o en varios das, constituyendo lo que se ha
denominado la cola de la hemoptisis ,
caracter semiolgico que siempre debe inte
rrogarse. En raras ocasiones dura muchos
das, puesto que el paciente se asusta y en
forma instintiva guarda reposo, medida siem
pre muy eficaz.
1.3: C o lo r.- La sangre proveniente del
aparato respiratorio es siempre roja, muchas
veces rutilante, aireada y de aspecto espumo
so; en contraste con la sangre proveniente
del aparato digestivo que es siempre oscura,
con cogulos y con restos de alimentos.
Es necesario sealar que en ocasiones
el paciente pudo haber tenido epistaxis y
deglutido la sangre, dando lugar, a una falsa
hematemesis.
1.4: Aspecto. Se ha insistido ya lo su
ficiente en observar el aspecto de la sangre,
con el objeto de diferenciar claramente entre
hemoptisis y hematemesis y no lo vamos a
repetir.
1.5: Sntomas acompaantes. Est ya
consignado dentro del cuadro diferencial de
hemoptisis y hematemesis, que el anteceden
te de tos o de nusea tiene importancia para;
el uno y otro caso, respectivamente.
2. Esputo hemoptoico. Se denomina as
cuando la sangre es eliminada en pequea
cantidad, generalmente en forma de estras,
y mezclada con los diferentes elementos del
esputo (moco, serosidad, pus). Se observa de
una manera general, cuando el padecimiento
que produjo hemoptisis se encuentra en eta
pa de remisin clnica, de tal modo, que la
interpretacin 'semiolgica, es la misma.
6 . - CIANOSIS.- El interrogatorio de este
sntoma-signo, se lo realizar tomando en
cuenta los puntos planteados. en el Cua
dro 3-1, referente a la anamnesis general para
cualquier sntoma, razn por la cual referi
mos al lector hacia ese cuadro.
CONSIDERACIONES SOBRE LA CIANOSIS.
La cianosis es la coloracin azulada o
violcea de la piel y mucosas y constituye un
signo muy frecuente en los padecimientos
cardio-pulmonares.
Aunque es un tanto difcil su clasifica
cin, por tratarse de un signo muy subjetivo,
es posible establecer de todos modos, tres
grados de cianosis (18): 1) Cianosis discreta.-
Aquella en que el paciente presenta un ligero
tinte azulado visible en ciertos sitios de la piel
donde el desarrollo capilar es considerable
como: , labios, mejilla, nariz, pabellones au-.
riculares, uas, etc. 2) Cianosis moderada.-
E1 tinte es francamente violceo y se detecta
en los mismos sitios. 3) Cianosis intensa. -
La coloracin violcea se encuentra en casi
toda la superficie cutnea y mucosas.
L a cianosis, cualquiera que sea su ori
gen se debe siempre al aumento de la hemo
globina reducida. a nivel capilar y aparece
cuando la tasa es mayor de 5 gm. por 100 cc*
de sangre (umbral de cianosis) (7,18).
Tratndose de padecimientos, respira
torios, la cianosis se explica por el siguiente
mecanismo: la sangre que sale de los pul
mones contiene una cantidad elevada de Hb
reducida (mayor del 5/o) o dicho en otros
trminos, la saturacin est por debajo del
85/o (85/o - 87/o en la ciudad de Quito).
Este dficit de saturacin puede ser debido
a las siguientes causas:

1 _ Reduccin importante de la superficie
respiratoria pulmonar, como lo observamos ,
en aquellos padecimientos pulmonares res
trictivos tales como las neumonas, atelecta-
sias, infartos, etc. Se ha calculado que por
lo menos debe existir un 35/o de disminu
cin de la superficie respiratoria para que el
signo aparezca. (18).
1- Hipoventilacin alveolar, como se ob
serva en la obstruccin de las vas areas
(laringe, trquea, bronquios); en la disminu
cin de la elasticidad pulmonar como en el
enfisema pulmonar y esclerosis pulmonar.
En estas circunstancias, la cantidad de aire de
cada ciclo respiratorio disminuye a tal grado
que no alcanza a cumplir con las funciones
de hematosis resultando de ello una disminu
cin de la tensin de O2 (hipoxemia) y un
aumento de la tensin de CO2 (hipercapnea).
Otra causa de hipoventilacin alveolar,
lo constituye la respiracin superficial.
Volviendo al cuadro 3-1 y relacionado
con la anamnesis aplicable a cualquier snto
ma, podemos hacer las siguientes considera
ciones:
1 y 2. Fecha aparente y real de comien
zo de la cianosis. Los padecimientos pleu-
ropulmonares agudos, que de una u otra ma
nera llevan a diferentes estados de insuficien
cia respiratoria, dan lugar a cianosis intensa
de aparicin sbita. Ejemplos: neumonas
extensas, pleuresas con derrame hipertensivas,
neumotorax grave, etc. En cambio en pade
cimientos crnicos tales como la bronquitis
crnica, el enfisema pulmonar, las bronquiec-
tasias, la cianosis es un signo de larga evolu
cin que se hace ms aparente durante los
perodos de agravamiento y muy especial
mente si se acompaa de manifestaciones de
insuficiencia cardaca (Cor-Pulmonale Cr
nico).
3 .- Forma de com ienzo.- Est explicado
en los ejemplos anteriores.
- 191 -
4 . Causa aparente. Est supeditada a la
etiopatogenia. Cuando se instala en forma
brusca, la causa puede ser una obstruccin
asimismo violenta de las vas respiratorias
tales como el crup, el edema de laringe o en
casos de aspiracin de cuerpos extraos, que
tratndose de nios es lo ms frecuente. Du
rante una crisis de asma bronquial, la ciano
sis es un signo que siempre acompaa a la
disnea espiratoria.
5.~ Sntomas acompaantes. Es caracte
rstico observar en el bronqutico crnico
que la cianosis se agrava en cada crisis tus
gena convulsiva. En el paciente con partici
pacin cardaca la.cianosis es ms aparente
cuando realiza algn esfuerzo fsico. De una
manera general podemos decir ijue la disnea
y la cianosis son dos sntomas que van
aparejados y que su presencia de alguna
manera nos indica diferentes grados de insu
ficiencia respiratoria o cardaca.
6 . Evolucin. En los padecimientos
respiratorios agudps, la cianosis y el resto de
signos y sntomas remiten juntamente con el
cuadro, clnico hasta una recuperacin total.
En cambio, las enfermedades crnicas, cuyos
ejemplos ya han sido repetidamente mencio
nados, tienen siempre un curso evolutivo,
progresivo que llevan al paciente a la incapa
cidad total y a la muerte.
7 . - Relacin con los medicamentos.
Siendo -la cianosis un signo que traduce hi
poxia e hipoxemia, la aplicacin de oxgeno
constituye la medida ideal.
8. - Estado actual. Depende del tipo de
padecimiento y de la mediccin empleada
hasta el momento. El paciente crnico por
lo general se automedica, teniendo en espe
cial mucha.importancia el uso indiscriminado
de antibiticos, digitlicos y diurticos.
7. VOMICA.-. El cuadro 25-5, estable
ce el qu y cmo preguntar sobre la vmica.
- 192 -

CUADRO No. 25-5

INTERROGATORIO DE LA VOMICA

Qu preguntar: Cmo preguntar:

1. Cantidad. 1. - Ha expectorado abundante pus?

2 .- Color 2 .- Qu color tena?

3 .- Olor 3. Tena mal olor?

4 .- Horario 4. A qu horas del da es ms abun

dante?

CONSIDERACIONES AL CUADRO 25-5

La vmica es la expulsin violenta ha
cia el exterior de una cantidad grande de
material purulento, proveniente de las vas
respiratorias. Generalmente se produce en
medio de accesos intensos de tos y disnea.
La causa ms frecuente es la irrupcin
brusca hacia los bronquios de una coleccin
. purulenta y puede reconocerse los siguientes
orgenes:
1 .- Broncopulmonar.r- Se las observa en
los padecimientos denominados supurativos
de pulmn, que fundamentalmente son dos:
los abscesos pulmonares y las bronquiecta-
sias. Fig. 25-6. Los abscesos pulmonares
pueden reconocer variada etiologa: pige-
nos, anaerobios y amebianos. En los absce
sos pulmonares pigenos, el material puru
lento es de aspecto verdoso y su cantidad
depende del tamao del absceso; el absceso
pulmonar por grmenes anaerobios, tiene
intenso mal olor (9) y finalmente los absce
sos de origen amebiano (secundarios a abs
cesos hepticos) tienen un aspecto achoco
latado muy caracterstico (14). En ocasio
nes los quistes infectados tienen igual com
portamiento que los abscesos. En las bron- Fig. 25-6 A.- Absceso Pulmonar;
B.~ Bronquietasias
 -1 9 3 -
quiectasias, la vmica se instala poco a poco,
aumentando en forma progresiva el volu
men de la expectoracin; cuando las bron-
quiectasias estn infectadas, el material es
francamente purulento y de mal olor ( 10).
2. - Pleural. Los empiemas o colecciones
purulentas de la cavidad pleural pueden dar
lugar a vmica, cuando se abren hacia los
bronquios a travs de una fstula bronco-
pleural. Fig. 25-7.
3. - Mediastnca. Son raras y obedecen
a colecciones purulentas que pueden abrirse
hacia bronquios.
4. - Extratorcica. Pueden provenir del Fig. 25-7 Empiema pleural, con fstula bronco-
pleural,
hgado, como en el ejemplo del absceso he
ptico ya mencionado de origen amebiano; lento expulsado; si este olor es muy intenso
los abscesos subfrnicos, secundarios a apen- (olor a carroa) puede pensarse en la posibi
dicitis, colecistitis o pielonefritis, que pue lidad de infecciones por anaerobios (Bacte-
den tambin abrirse camino a travs del dia roides,clostridium, etc.).
fragma y eliminarse por las vas respiratorias.
4. Horario. La expulsin del material
Refirindonos al Cuadro 25-5 sobre el purulento obedeciendo cierto horario, tiene
qu preguntar y cmo preguntar de la vmi explicacin en los padecimientos supurati
ca, haremos las siguientes consideraciones: vos de pulmn, tales como los abscesos,
1 .- Cantidad.-Com o ha quedado expues bronquiectasias o empiemas, puesto que du
to en los ejemplos anteriores, lo que caracte rante la noche, por ejemplo, las cavidades
riza a la vmica, es justamente la cantidad pulmonares o los sacos bronquiales dilatados,
abundante de material purulento expulsado; se llenan de material purulento que son expul
siendo mayor en casos de abscesos pulmona sados en las primeras horas de la maana,
res y menos en casos de bronquiectasias. mediante accesos de tos; lo propio vuelve a
ocurrir en las ltimas horas de la tarde, des
pus de haberse recolectado el material du
2 .- Color. Cuando el contenido es mu rante el da.
coso, el color es blanquecino; cuando el con
tenido es purulento, el color es verdoso o
verdoso-amarillento; en otras ocasiones es B IB L IO G R A F IA
francamente hemorrgico (hemoptitis). Es
necesario recalcar una vez ms que tratndo
se de abscesos pulmonares amebianos (secun
darios hepticos) el color del material puru
1. Briggs D.D. J t. Infecciones pulmonares. Cl
lento es achocolatado. nicas de NorteamricaNov.1977, pg. 1171.
3. Olor. El mal olor de la vmica es 2. Cicero Ral. Temas para el examen p r o
f e s io n a l de mdico-cirujano, 7ma. edicin.
algo muy caracterstico que siempre mencio
Ficha No. 18, Pg. 947, Editorial Oteo,
na el paciente y es debido al material puru- Mxico 1975.
- 194-
3. Comroe J.H.Jr. Reflejos provenientes de los
pulmones. Fisiologa^ de la Respiracin,
2da, edicin, Cap. 8, Pg. 78. Editorial In-
teramericana, Mxico 1977.
4. Comroe J.H.Jr. Manifestaciones de enferme
dad pulmonar. Fisiologa de la Respiracin,
Cap. 20, Pg. 258. Editorial Interamerica-
na, Mxico 1977.
5. Ebert R.V. Causas de enfermedad alveolar
difusas: edema pulmonar. De tratado de
Medicina Interna de CecLoeb, 14va. edi
cin, Cap. 520, Pg. 1006, Editorial Intera-
mericana, Mxico, 1977.
6. Guyton A.C. Regulacin de la respiracin.
De tratado de Fisiologa Mdica, 5ta. edi
cin, Cap. 42, Pg. 559, Editorial Interame-
ricana, Mxico, 1977.
7. Guyton A.C. Insuficiencia respiratoria. De
Tratado de Fisiologa Mdica, 5ta. edicin.
Cap. 43, Pg. 580. Editorial Interamericana,
Mxico 1977.
8. Hinshaw H.C. Neumonas bacterianas. De
Enfermedades del Trax, 3era. edicin,
Cap. 7, Pg. 142, Editorial Interamericana,
Mxicp, 1970.
9. Hinshaw H.C. Absceso pulmonar. De En
fermedades del Trax, 3era. edicin, Cp. 10,
Pg. 191, Editorial Interamericana, Mxico,
1970.
10. Hinshaw H.C. Enfermedades bronquiales.
De Enfermedades del Trax, 3era. edicin
Cap. 11, Pg. 207, Ectorial Interamericana,
Mxico, 1970.
11. Hinshaw H.C. Enfermedad Pulmonar Obs
tructiva Crnica. De Enfermedades del
Trax, 3era. edicin, Cap. 13, pg. 244258,
Editorial Interamericana, Mxico, 1970.
12. Hinshaw H.C. Embolia pulmonar y otros
trastornos vasculares. De Enfermedades del
Trax, 3era. edicin, Cap. 24, Pg. 450,
Editorial Interamericana, Mxico 1970.
13. Hinshaw H.C. Enfermedades del Trax.
Enfermedades pleurales. Cap. 31, pg. 618.
Editorial Interamericana, Mxico, 1970.
14. Hinshaw H.C. Enfermedades del Trax.
Enfermedades pulmonares por parsitos y
de tipo tropical. Cap. 36. Pg. 700.
Editorial Interamericana, Mxico, 1970.
15. Howell J.B.L. Obstruccin de las vas areas:
bronquitis crnica. De tratado de Medicina
Interna de CecLoeb, 14va. edicin, Cap.
503 Pg. 972, Editorial Interamericana.
Mxico, 1977.
16. Morse S.I. Enermedades microbianas: tos-
ferina. De tratada de Medicina Interna de
CecilLoeb, 14va. edicin. Cap. 203, Pg.
400, Editorial Interamericana, Mxico, 1977.
17. Padilla T. y Cossio P. Semiologa del Apara
to Respiratorio. Sntomas. Cap. 3, Pg. 50,
Editorial El Ateneo , Buenos Aires, 1957.
18. Padilla T. y Cossio P. Semiologa del Apara
to Respiratorio, Examen general. Cap. 4,
Pg. 75, Editorial El Ateneo , Buenos
Aires, 1957.
CAPITULO 26
EXAMEN FISICO DEL TORAX
TOPOGRAFIA TORACICA
Antes de iniciar el examen fsico del
trax, es importante recordar que por razo
nes didcticas, se"han trazado en la superficie
torcica una serie de lneas convencionales
tanto horizontales como verticales que deli
mitan zonas topogrficas, cuya utilidad es la
de conocer la proyeccin de los rganos in-
tratorcicos hacia ella, as como la locali
zacin de cualquier patologa a nivel de pa
red torcica.
Comenzaremos recordando algunos
puntos de referencia anatmica: ( 1)
Trax anterior (Fig. 26-1)
1 .- Angulo de Louis, que es la unin del
manubrio con el cuerpo del esternn y que
corresponde a la segunda costilla y segundo
espacio intercostal. Tiene inmensa utilidad
este punto porque sirve de referencia para
contar las costillas, cuya tcnica se detalla
en la Fig. 26-6.
2. Mamelones, que corresponden al cuar
to espacio intercostal en los hombres.
 - 195 -

Fig. 26-2 Trax posterior: puntos de referencia

anatmica.
Fig. 26*1 Trax anterior: puntos de referencia
anatmica.,

Trax posterior (Fig. 26-2)

1. El borde superior de la espina de la es CM
5
cpula, corresponde a la segunda costilla. i
M

2 .- El ngulo inferior de la escpula, que

m
corresponde a la sptima costilla.
:
3 .- Apfisis espinosa ms prominente, co _ i

rresponde a la sptima cervical y se la identi

fica hacindole flexionar la cabeza del pacien
te hacia adelante. Identificado este punto, JR- - i' . -
se irn contando el resto de apfisis espino Fig. 26-3 Trax anterior: lneas verticales y ho
sas de las respectivas vrtebras dorsales. rizontales.
Verticales: 1.* Medioesternal: 2.- Es
LINEAS CONVENCIONALES: ( 1 ,2 ) ternales; 3.- Medioclavicular; 4.- Axi
lar anterior. Horizontales: 5.- Cla
Trax anterior (Fig. 26-3) vicular; 6.- Tercera costal; 7.- Sexta
Verticales: costal; 8.- Reborde costal.
1 .- Medioesterrial: lnea vertical que divi
de en dos al esternn y que va desde~el
centro de la orquilla esternal a la punta del Horizontales:
apndice xifoides. 5. Clavicular: Sigue el trayecto de las
clavculas.
2 - Esternales: Siguen el borde lateral del
esternn. 6. Tercera costal: horizontal que sigue
3 .- Medioclavicular o mamilar: Va des la tercera costilla.
de el punto medio de la clavcula, pasando 1 Sexta costal: horizontal que sigue la
por el mameln. sexta costilla.
4. Axilar anterior: es la vertical que 8 . Reborde costal: Lnea que sigue el
pasa por la parte anterior del hueco axilar. reborde costal.
- 196 -

Trax posterior (Fig. 26-4) T rax posterior: (Fig. 26-4)

Verticales: En cada hem itrax, se identifican las
1. Vertebral: Vertical que sigue las siguientes regiones:
apfisis espinosas de las vrtebras. Supraescapular
2. Escapular: Vertical que pasa por el - Escapulo vertebral
borde interno de la escpula.
3 . - Axilar posterior: Vertical que pasa por
la parte posterior del hueco axilar.
Horizontales:
4. Escpulo espinal: horizontal que sigue
la espina de las escpulas.
5. Infraescapular: Horizontal que pasa
por debajo de la escpula.
6. Duodcima dorsal: Horizontal traza
da desde la apfisis espinosa de la duodcima
vrtebra dorsal y que corresponde al reborde
costal del trax anterior.
Trax lateral: (Fig. 26-5)
Vertical: Fig. 26-4 Trax posterior: lneas verticales y
horizontales:
1 . Axilar anterior
Verticales: 1.- Vertebral; 2.- Escapu
2. Axilar media. lar; 3.- Axilar posterior. Horizontales
4.- Escpulo-espinal; 5.- Infraescapu-
3. Axilar posterior. lar; 6.* Duodcima dorsal.
Horizontales:
1 .- Prolongacin de la sexta costal.
2 . - Prolongacin del reborde costal de
trax anterior.

REGIONES TOPOGRAFICAS: (1, 2)

Las lneas anteriormente descritas li
mitan en trax anterior, posterior y lateral,
las siguientes zonas topogrficas:
Trax anterior: (Fig. 26-3)
En cada hemitrax, se identifican las
siguientes regiones:
Supraclavicular
Fig. 26-5 Trax lateral: lnea verticales y ho
Infraclavicular rizontales:
Verticales: 1.- Axilar anterior;
Mamaria 2.- Axilar media; 3.- Axilar posterior.
H ipocondrio Horizontales: 4.- Prolongacin de la
6ta. costal: 5.- Prolongacin del
Esternal : Regin media y nica. reborde costal.
 - 197 -

_ Escapular ferior. El pulmn izquierdo, ms pequeo

__ Infraescapular
Trax lateral: (Fig. 26-5)
_ Axilar
_ Infraaxilar
Recuento Anatmico. El pulmn derecho
est formado por un lbulo superior, uno
medio y uno inferior. El pulmn izquierdo
est dividido en un lbulo superior y uno in
ferior. Cada lbulo se divide en dos o ms
segmentos que reciben divisiones del rbol
bronquial, de la arteria y de la vena pulmo
nar. As, el pulmn derecho se divide en
10 segmentos, tres de los cuales forman el
lbulo superior, dos el medio y cinco el in
( 20/o menos que el derecho) tiene 8 seg
mentos: cuatro para el lbulo superior y
cuatro para el inferior.
El cuadro 26-1 y la Fig. 26-7 estable
cen la nomenclatura y numeracin acepta
das (2) de los diferentes segmentos pulmona
res y su proyeccin topogrfica en el trax.
En lo referente a las cisuras y a la pro
yeccin de los fondos de saco, la Fig. 26-8 lo
establece en forma grfica.
Recuento Fisiolgico. La funcin del pul
m n fundamentalmente se divide en cuatro
etapas: 1) La ventilacin pulmonar, que
significa la entrada y salida de aire entre la

CUADRO No. 26-1

SEGMENTOS PULMONARES

Pulmn Derecho: Pulmn Izquierdo:

Lbulo superior: Lbulo superior:
1 .- Segmento apical l.- y 2 .- Segmento apical posterior
2. Segment anterior 3. Segmento anterior
3 .- Segmento posterior 4. Subsegmento Ungular superior
5 .- Subsegmento lingular inferior

~ Lbulo medio: Lbulo inferior:

4. Segmento lateral 6 . Segmento superior
5 .- Segmento mediano 7. y 8. Segmento basal anterior me
dial
Lbulo inferior:
9 . Segmento basal lateral
6 .- Segmento superior
10. Segmento basal posterior.
7. Segmento basal medial
8 .- Segmento basal anterior
9 . Segmento basal lateral
1 0 .- Segmento basal posterior
- 198 -
atmsfera y los alvolos pulmonares; 2) La
difusin del oxgeno y bioxido de carbono
entre alvolos y sangre; 3) Transporte de
oxgeno y bioxido de carbono en la sangre
y lquidos corporales a las clulas, y vicever
sa; y 4) Regulacin de la ventilacin y de
oros aspectos de la respiracin.
El hablar sobre cada uno de estos aspec
tos de la funcin pulmonar rebasa los pro
psitos de nuestro texto, razn por la cual
remitimos al lector a los libros de Fisiologa
Respiratoria. Fig. 26-6 Tcnica para contar costillas.

Fig. 26-7 Proyeccin sobre el trax de los seg

mentos pulmonares: A.- Trax ante
rior: pulmom - derecho e izquierdo.
B.- Trax Posterior: pulmn derecho
e izquierdo.
C.- Trax lateral: Proyeccin derecha
e izquierda.
 Fig. 26-8 Proyeccin de cisuras y fondos de
sacos pleurales:
A.-Vista anterior; B.-Vista posterior;
C.- Lateral Derecha; D.- Lateral Iz
quierda.

B IB L IO G R A F IA

2. R uth William E. Examen de trax, pulmo

Padilla T. y Cossio P. Examen Fsico del nes y sistema pulmonar. De propedutica
trax. Semiologa del Aparato Respiratorio. Mdica de Major, Delp M.N., Manning R.T.
6ta. edicin, Cap. 5, Pg. 8086. Editorial 8va. edicin Cap. 8, Pg. 136. Editorial
El Ateneo, Buenos Aires, 1957. Interamericana, Mxico, 1977.
- 200 -

CAPITULO 27

INSPECCION DEL TORAX

EXPLORACION GENERAL DEL PA

CIENTE EN RELACION CON SIGNOS
DEL APARATO RESPIRATORIO.
Fig. 27-1 Posicin antilgica en caso de
pleuresa.
Antes de realizar el examen del trax,
es importante proceder a la exploracin ge
neral del paciente relacionado a una serie de
signos dependientes del aparato respiratorio.
1 .- A c titu d .- Es frecuente el decbito la
teral en pacientes con padecimientos pleura
les; al comienzo se acuestan sobre el lado
sao y cuando se establece el derrame, sobre
el lado enfermo, Fig. 27-1, para permitir
una mejor expansin del lado sano. En cavi
dades pulmonares, como en caso de abscesos,
los? pacientes buscan actitudes que permiten
Fig. 27-2 Trax caquctico.
la acumulacin de secreciones en ellas, para
evitar el reflejo tusgeno. (2). facies que son ms o menos caractersticas,
2 Estado de nutricin. Estados de adel tales como la del tuberculoso avanzado:
gazamiento notable y caquexia se observan plido, con rasgos perfilados, mirada brillan
en formas avanzadas de tuberculosis pulmo te; del asmtico: facies de angustia y ansie
nar, supuraciones pleurales y cncer pulmo dad respiratoria; la del bronqutico crni
nar y pleural. (Fig. 27-2). co: abotagado azul ; del enfisematoso:
soplador rosado (4, 5).
3. Tegumentos. Principalmente se ob 5. Extremidades. Los dedos hipocrti-
servar la presencia de cianosis y palidez. cos o en palillo de tambor (Fig. 2 7 4 ) se
Observamos cianosis en todos los casos don encuentran en pacientes cianticos crnicos,
de hay disminucin de la superficie respira tales como en el escleroenfisema pulmonar,
toria, como en los casos de sndromes de supuraciones crnicas, cor-pulmonale-crni-
condensacin pulmonar, sndromes pleurales co, malformaciones cardacas, etc. (3).
con grandes derrames, en crisis de broncoes-
La Inspeccin, tiene por objeto anali
pasmo, aspiraciones de cuerpos extraos, etc.
zar todas las caractersticas exteriores del
Palidez, se observa en la mayor parte de
trax y que lo sintetizamos en el Cuadro 27-1:
procesos bronconeumnicos crnicos, supu
rativos o degenerativos, debido a la anemia CONSIDERACIONES AL CUADRO 27-1
con la que cursan. i- PARED TORACICA
4 . - F acies.- (Fig. 27-3 A,B,C, y D ) .- En 1. Piel. En piel de trax, se observar
algunos padecimientos respiratorios, existen la presencia de:
Fig. 27-4 Lm, XII
 - 201 -

Fig. 27-3 Facies: A.- Tb. pulmonar; B.- As

ma bronquial; C.- Bronqutico cr
nico; D.- Enfisematoso.

CUADRO No. 27-1

INSPECCION DEL TORAX

Qu ver: Cmo ver: (Fig. 27-5)

i.- Pared torcica. 1 .- Posicin cmoda del paciente.

2. - Forma, volumen, tamao, bioti- 2. - Buena iluminacin.

po constitucional.

3 .- Amplitud, ritmo y frecuencia 3. Temperatura adecuada.

de los movimientos respiratorios.

4 .- Trax desnudo.

5 .- Se examinar sucesivamente: t
rax anterior, posterior y lateral.

Fstulas: Ej. empiemas pleurales fistulzados,

en la actinomicosis pulmonar.
Cicatrices: toracocentesis, pleurotomas,
toracoplastas, etc. (Fig. 27-6);
2. Tejido celular subcutneo y msculos.-
Se observar:
Atrofias. En los padecimientos broneo-
pulmonares crnicos, supurativos o degene
rativos, se aprecia disminucin notable del
tejido celular subcutneo y de los msculos,
pero su reconocimiento:, se hace mejor por
Fig. 27-5 Tcnica de inspeccin. maniobras palpatoas.
 jWL-
m
Fig. 27-6 Fstula torcicas, cicatrices de
trax.
Circulacin venosa colateral. Aparece en
los casos de dificultad intratorcica al retor
no venoso a corazn derecho. (Sndrome de
cava superior o cava inferior).
Edemas. Los grandes edemas se ven pero
se aprecian mejor mediante maniobras palpa-
torias. Ej. en el sndrome mediastnico por
compresin de la cava superior o de sus
afluentes, con produccin de edema de la
parte superior del trax, cuello, cabeza y
extremidades superiores.
II FORMA, VOLUMEN Y TAMAO DEL TORAX
Trax norm al.- Es importante sealar que
durante el curso de la vida, el trax sufre
modificaciones de forma que le dan aspecto
diferente en las distintas edades.
En el lactante, el trax es corto y casi
cilindrico, con relieves poco visibles y rebor
des costales apenas marcados. En la poca
de la pubertad, el trax se alarga y se aplana,
y comienza a adquirir la forma del trax del
adulto, con la diferenciacin propia para ca
da sexo. A partir de los 50 aos, el trax se
redondea, el dimetro anteroposterior se
aumenta, aparece xifosis fisiolgica, la co
lumna cervical se acorta y las costillas de
aproximan (Figs. 27-8 A,B,C,D).
Fig. 27-8 Trax de: A.-Lactante; B-Ado
lescente; C.-Adulto; D.- Viejo.
Es imposible fijar un tipo de trax que
pueda considerarse como normal y que sirva
de criterio para estimar la existencia de va
riaciones anormales (3).
El trax normal, es raramente simtri
co: (3) la mitad derecha es algo ms desa
rrollada que la izquierda (en los zurdos puede
observarse lo contrario). En trax posterior
se aprecia siempre una ligera escoliosis dere
cha. Los hombros estn en general a nivel;
las clavculas, especialmente en el hombre,
son ms o menos prominentes; por debajo
de las clavculas se aprecia la fosa infracla-
vicular y luego la pared del trax es ms
prominente hasta la altura del mameln, y
tiende a deprimirse hasta la altura del apn
dice xifoides; los espacios intercostales son
ms anchos adelante que atrs; el ngulo de
Louis es casi siempre visible; la regin del
apndice xifoides se presenta un poco depri
mida; el ngulo epigstrico es de aproxima
damente de 70 grados.
 - U -

Visto por detrs, aparecen los ngulos

e la escpula claramente visibles. El dime
tro transverso del trax del adulto, excede
en 1/4 aproximadamente al dimetro ntero-
posterior (5).
TORAX ANORMAL.- TIPOS MAS CARACTE
RISTICOS- (3)
Trax paraltico. Fig. 27-9. Denominado
tambin trax tsico, se caracteriza por alar
gamiento del dimetro vertical y reduccin
del dimetro anteroposterior; las clavculas Fig. 27-9 Trax tsico.
son prominentes, las costillas tienen una di
reccin muy oblicua, los espacios intercosta
les anchos, el ngulo epigstrico ms agudo,
las fosas supra e infraescapulares m uy marca
das, las escpulas salientes. El cuello es largo,
los msculos esternocleidomastoideos muy
salientes y la laringe prominente.

Trax enfisem atoso.- Fig. 27-10. Denomi

nado tambin trax en tonel o en espiracin
forzada, tiene una forma globulosa particular
mente en la parte media y superior; sus
dimetros estn aumentados, sobre todo el Fie. 27-10 T 6rax enfisematoso.
anteroposterior, el cual puede exceder al
tranversal. Las costillas son casi horizonta
les y el ngulo epigstrico es obtuso. El cue
llo es corto y las depresiones supra e infra-
clavicular estn casi borradas.
Este tipo de trax, es caracterstico
del enfisema pulmonar obstructivo.
Trax xifoescolitico. Fig. 27-11. Esta
deformacin torxica est en relacin con
incurvaciones anormales de la columna verte
bral.
Se denomina xifosis a la curvatura de Fig. 27-11 Trax xifo-escolitico.
la columna vertebral con convexidad poste
rior; lordosis, a la curvatura G on convexidad modificaciones importantes en la forma del
anterior y escoliosis a las incurvaduras late trax; las costillas tom ir una disposicin
rales. Comunmente existen asociaciones de particular como consecuencia de la rotacin
varios tipos de incurvacin; con ms frecuen de las vrtebras. La xifoescoliosis puede ser
cia se asocian la xifosis con la escoliosis constitucional o sintomtica; esta ltima se
(xifoescoliosis). Esta deformacin ocasiona observa en diversos procesos como el mal de
-2 0 4 -

Pott, osteomalacia. La deformacin xifoes-

colitica, ocasiona cambios posturales en el
corazn y grandes vasos, perturbaciones fun
cionales respiratorias, predisponiendo al enfi
sema pulmonar y a la insuficiencia cardaca.
Deforrriaciones unilaterales.
Las deformaciones hemitorcicas o uni
laterales pueden deberse a abombamientos o
retracciones extendidas a una mitad del
trax.

Abombamiento. En este tipo

de deformacin, el permetro hemitorcico
est aumentado y los espacios intercostales Fig. 27-12 Abombamiento de trax (Signo
de Pitrs),
son ms anchos que los del lado opuesto;
puede oscilar dentro de lmites amplios y es
ms acentuada en los nios y jvenes que en
los viejos.
' El abombamiento unilateral puede ser
causado por la presencia de lquido en la ca
vidad pleural (pleuresa con derrame) o de
gas (neumotorax) y ms raramente por tu
mores o distensin pulmonar unilateral su
pletoria. La distensin pulmonar unilateral
supletoria o compensatoria, se produce cuan
do el pulmn opuesto est considerablemen
te reducido en sus funciones por diversos
procesos como: atelectasia, fibrosis extensa, Fig. 27-13 Retraccin del trax.
neumotorax, etc. En estos casos, el abom
bamiento del hemitrax distendido es ms
del esternn.
aparente por la retraccin que generalmente
experimenta el hemitrax opuesto. Este signo del cordel de Pitrs, puede
ser observado tambin en el neumotorax y en
Cuando el abombamiento es debido a
el enfisema unilateral.-
derrame pleural, la deformacin es ms acen
tuada en las partes inferiores del trax. En R etracciones.- Fig. 27-13. En las retrac
derrames muy voluminosos, hipertensivos, ciones unilaterales del trax, los dimetros
el ngulo epigstrico se hace ms obtuso y el del lado afectado estn disminuidos; los
esternn se desva hacia el lado enfermo. Es espacios intercostales ms estrechos que en
ta desviacin es fcil apreciar por la manio el lado sano; los bordes intercostales se
bra de Pitrs (Fig. 27-12) que consisten en yuxtaponen y en ocasiones las costillas in
tender un hilo desde la parte media de la feriores se imbrican a manera de tejas; el
orquilla esternal hasta la snfisis del pubis; el hombro est ms bajo, el mameln ms
apndice xifoides se separa ms o menos del prximo a la lnea media y la columna
hilo cuanto ms acentuada est la desviacin vertebral desviada, con la concavidad dirigi-
 -205-
da hacia el lado de la retraccin. Las causas
ms frecuentemente observadas son los co
lapsos o retracciones que se presentan en la
ateectasia pulmonar, el esclero-enfisema pul
monar, los fibrotrax (fibrosis extensa del
pulmn), la snfisis pleural (soldadura de
pleuras), las paquipleuritis (engrasamiento
pleural), etc.
Deformaciones regionales.-
Abombamiento: (Fig. 27-14). Se presentan
en los siguientes casos: formaciones tumo- Fig. 27*14 Abombamiento localizado.
rales dependientes de piel, tejido celular sub
cutneo, msculos, hueso, dilataciones aneu-
rismticas de grandes vasos, colecciones l
quidas enquistadas en pleura, empiemas de
necesidad (coleccin purulenta en pleura que
tiende a abrirse).
Retracciones: (Fig. 27-15). Las causas
son las mismas que las sealadas en las re
tracciones unilaterales; en casos de Tb pul
monar, estas retracciones circunscritas son
ms notables en las regiones supra e infra-
claviculares.
Fig. 27-15 Retraccin localizada.
DI AMPLITUD, RITMO Y FRECUENCIA DE
LOS MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS. lo general de bradipnea. El ejemplo ms
A m plitud.- Se refiere a la mayor o menor caracterstico de una respiracin profunda lo
variacin de los movimientos de expansin constituye la Respiracin de Kussmaul (4)
torcicas dependientes de factores activos (Fig. 27-16) que consiste en una inspiracin
(msculos extratorcicos de la respiracin) profunda y ruidosa seguida de una pausa, lue
y de factores pasivos como la elasticidad go una espiracin breve y quejumbrosa, se
pulmonar y torcica. La menor o mayor guida de una nueva pausa. Se observa en los
amplitud respiratoria se traduce por: estados de acidosis, particularmente en el
coma diabtico, y tiene por finalidad au
1) Respiracin superficial: Se caracteriza
m entar la ventilacin pulmonar, para desem
por la disminucin de la amplitud de los
barazarse as del CO2 acumulado.
movimientos respiratorios. Se observa en
casos de procesos dolorosos torcicos (neu
ralgias, pleuritis, etc.) y aquellos en los cua
les los movimientos respiratorios estn acele
rados (polipnea).

2) Respiracin profunda: se caracteriza

por un aumento en la amplitud de los mo
vimientos respiratorios y se acompaa, por Fig. 27-16 Respiracin de Kussmaul.
R itm o .- Dentro de la mecnica respiratoria,
la sucesin de movimientos inspiratorios y es
piratorios peridicos, es lo que se denomina
ritmo respiratorio. Este ritmo puede variar
en condiciones fisiolgicas durante el reposo
y la actividad fsica, asi como en el sueo o
Fig. 27-17 Respiracin de Cheyne-Stokes.
en la vigilia. En los primeros, el ritmo respi
ratorio es ms lento y pausado y en los se
gundos, es ms rpido y sucesivo.
Existen dos tipos de respiracin en
los cuales se altera el ritmo: la respiracin
de Cheyne-Stokes y la de Biot.
Respiracin de Cheyne-Stokes.
(Fig. 27-17). Los movimientos respiratorios
\l .W U
Fig. 27-18 Respiracin de Biot.

se hacen progresivamente amplios hasta llegar

a un mximo, luego disminuyen paulatina
mente de amplitud hasta terminar en una fa
se de apnea, para luego iniciar otro ciclo res
piratorio igual. Se debe fundamentalmente
a una hipoexitabiiidad del centro respiratorio
y se encuentra en pacientes en coma urmico,
insuficiencia cardaca, hipertensin endocra-
neana, intoxicaciones por opiceos, etc.
Respiracin de Biot. (Fig. 27-18) La res
piracin peridica de Biot, se caracteriza por
perodos de apnea de duracin variable, pro
ducidos con intervalos regulares o irregulares.
Difiere del anterior, por la falta de aumento
o disminucin gradual de la amplitud de las
respiraciones entre los perodos de apnea.
Se observa en las meningitis y ocasionalmen
te en hemorragias y tumores cerebrales.
Causa: lesin del centro respiratorio.
Frecuencia.
1. Respiracin acelerada o polipnea: Su
grado es variable, pudiendo. alcanzar en
ocasiones 50 o 60 respiraciones por minuto
(normal de 16 a 20 por minuto). La polip
nea es uno de los signos principales de la
disnea, y se produce en la m ayora de pa
decimientos de los aparatos respiratorio y
cardiocirculatori, en los sndromes febriles,
en las anemias, intoxicaciones endgeru.3
(uremia) y exgenas (intoxicaciones por es
tricnina, bioxido de carbono, etc.), en afc-
ciones del sistema nervioso central (meingo-
encefalitis, tumores y hemorragias cerebra
les).
2 . - Respiracin lenta o bradipnea. Se
observa en pacientes con obstrucciones de
vas respiratorias altas, estados de coma,
en pacientes con hipertensin endocraneana
y en estados agnicos.
Tipos respiratorios.- Existen dos tipos
principales: el costal y el costoabdominal.
En el primero, el movimiento del trax pre
domina sobre el del abdomen y la expansin
inspiratoria se efecta sobre todo en la parte'
superior del trax. El tipo costo-abdominal
es debido a la. accin preponderante del
diafragma, y la inspiracin mxima se pr-
- duce en la parte baja del trax y sobre todo
en el abdomen superior.
En el nio y en el adulto prevalece
el tipo costoabdominal y en la mujer el ti
po costal.
Expansin torcica respiratoria.
Las alteraciones en la expansin tor
cica, pueden ser bilaterales, unilaterales y
localizadas. - El reconocimiento de estas
modificaciones se realiza mejor mediante ma
niobras palpatorias, razn por la cual se de
tallar en el captulo correspondiente.
Retracciones torcicas inspiratorias. Tiraje.
Al observar un trax normal, se apre
cia que en la parte inferior de la regin
axilar y en la infraaxilar, los espacios inter
costales se deprimen durante la primera mi
tad de la inspiracin, hacindose aplanados
y ocupando el mismo plano de las costillas
al final de la fase inspiratoria. Esta retrac
cin fisiolgica es ms marcada en los indi
viduos delgados y es debido a la contraccin
y al descenso del diafragma, que produce
una disminucin de la presin intratorcica
con retraccin de los ltimos espacios inter
costales, por efecto de la presin atmosfrica
ejercida sobre la superficie exterior del trax.
Cuando existe un obstculo que se
opone a la penetracin del aire y el pulmn
no puede expandirse libremente, se produce
una depresin de las partes blandas durante
la inspiracin, por efecto de la presin at
mosfrica. A este fenmeno se le conoce
con el nombre de tiraje intercostal y pueden
sr bilaterales, unilaterales o localizadas,
segn el asiento del obstculo y tiene como
caracterstica comn el que se produce
durante toda la fase inspiratoria.
B IB L IO G R A F IA
1. Comroe J.H.Jr. Manifestaciones de enfer
medad pulmonar. De Fisiologa de la Res
piracin, Cap. 20, Pg. 527, Editorial Intera-
mericana, Mxico, 1976.
2. Hinshaw H.C. Absceso Pulmonar. Enfer
medades del Trax, 3era. edicin, Cap. 10,
Pg. 191, Editorial Interamericana, Mxi
co, 1970.
3. Padilla T. y Cossio P. Examen fsico del
trax. Semiologa del Aparato Respiratorio,
6ta. edicin. Cap. 5, Pg. 89, Editorial
El Ateneo, Buenos Aires, 1957.
PLIEGO: 8
4. R uth William E. Examen del trax, pul
mones y sistema pulmonar. Propedutica
Mdica de Major, Delp, Manning, 8va. edi
cin, Cap. 8, Pg. 143, Editorial Interame-
ricana, Mxico 1977
5. Suros J. Semiologa Mdica y Tcnica
Exploratoria, 3era* edicin, Parte Especial:
Aparato Respiratorio. Pg. 11, Editorial
Salvat, Barcelona, 1964.
CA PITU LO 2 8
PA LPA C IO N D EL TO R A X
La palpacin del trax, tiene por
objeto:
a) Completar los datos obtenidos en la
inspeccin con respecto a pared torcica,
configuracin del trax y expansin res'
piratona.
b) Investigacin de la sensibilidad del t
rax; y
c) Investigacin de las vibraciones vocales
o frmito.
La palpacin del trax debe efectuarse
con el paciente sentado o en posicin de pie,
el trax descubierto, procurando obtener un
relajamiento de su musculatura y cuidando
de que las manos del examinador se encuen
tren a una temperatura adecuada.
EXAMEN DE PARTES BLANDAS.-
1 .- Atrofia de la piel y disminucin del
tejido celular subcutneo:
Se investiga tomando entre el pulgar
y el ndice un pliegue de la piel en regiones
simtricas (Fig. 28-1), aprecindose por su
espesor, el grado de atrofia de los tejidos.
Es frecuente encontraren pacientes portado
res de padecimientos pulmonares crnicos,
degenerativos y malignos, como en la Tu
berculosis Pulmonar, el Escleroenfisema Pul
monar y el Cncer Pulmonar.
- 208 -
2. Edema de Pared: Se reconoce reali
zando dgito-presin en el rea afectada y
observando la huella que queda, fenmeno
que recibe el nombre de fovea.
Se observa en casos de compresin venosa in-
tratorcica y en casos de edema generalizado
o anasarca.
3. Enfisema subcutneo: Se aprecia rea
lizando una palpacin suave con los pul
pejos de los dedos en el sitio afectado, dando
la sensacin de palpar trocitos de hielo. Es
caracterstico en casos de neum otorax trau
mtico, cuando el aire ha penetrado tambin
al tejido celular subcutneo, adems de pro
ducir colapso pulmonar. (Fig. 28-2).
4. Exploracin de cadenas gangHonares:
Se las debe buscar en regiones supraclavicula-
res, en cuello, axilas y partes laterales del t
rax. La presencia de adenopatas en estas
regiones hacen pensar en la posibilidad de
carcinoma pulm onar.il); en ocasiones puede
encontrarse el denominado Ganglio de Vir-
chow(Fig. 28-3), situado detrs del n
gulo formado por la clavcula y el haz del
msculo estemocleidomastoideo, en la regin
supraclavicular izquierda. Es generalmente
un ganglio nico, duro, muy doloroso y que
se to relaciona con el cncer gstrico.
EXPANSION RESPIRATORIA.- La expan
sin torcica tiene variaciones en condicio
nes normales; asi por ejemplo en los indivi
duos entrenados la expansin es ms amplia
que en sujetos de vida sedentaria; asimismo,
es ms acentuado en individuos de respira*
Fig. 28-2 Enfisema subcutneo. Neum0t
rax traumtico.
Fig. 28-3 Ganglio de Virchow
cin costal que en los de respiracin cos
toabdominal. Alcanza siempre idntica am
plitud en regiones torcicas simtricas.
La expansin torcica se investiga en
los vrtices y en las bases fundamentalmente;
puede realizarse en trax anterior y en t
rax posterior.
Expansin de los vrtices pulmonares:
(Fig. 2 8 4 A y B). Trax posterior: El pa
ciente de pie o sentado en un taburete, pro
curando mantener los hombros flcidos.
El examinador se coloca por detrs colo
cando las manos sobre los respectivos hom
bros de tal suerte que los pulgares miren ha
cia atrs sobre las fosas supraespinosas;
Trax anterior: los dedos juntos hacia
adelante, pasando sobre las clavculas que la
cruzan, con la punta de los dedos sobre la
parte media del hueco infraclavicular. En es
tas circunstancias solicitamos al paciente que
Fig- 28-4 Expansin de vrtices (maniobra
de Rualt): A: Trax posterior;
B: Trax anterior.
respire hondo y observamos el desplaza
miento de nuestras manos. Esta maniobra
recibe el nombre de Rualt, en honor al
investigador que lo describi.
Expansin de las bases pulmonares:
(Fig. 28-5 A y B). Puede hacerse en trax
posterior y en trax anterior. Para el pri
mer caso, se colocan las manos circunscri
biendo las porciones posteriores y laterales
de las bases, de modo que el extremo de los
dedos alcance la lnea axilar media y ambos
pulgares se aproximen a la lnea vertebral,
a la altura del ngulo inferior de las es
cpulas. Para investigar en trax anterior,
las manos se aplican horizontalmente a los
lados del trax, con los pulgares reunidos
en la lnea media a la altura de la 6ta.
Fig. 28-5 Expansin de bases (maniobra de
Rualt): A: Trax posterior; B: T
rax anterior.
articulacin condrocostal y la extremidad
de los dedos restantes en la lnea media axi
lar. Para uno y otro caso, invitamos al pa
ciente a respirar profundo.
Alteraciones de la expansin torcica.-
Se refiere al aumento o disminucin
que pueden ser: bilaterales, unilaterales y
localizadas.
De una manera general, el aumento de
la expansin torcica, es debido a una accin
compensadora o vicariante del lado no afec
tado, (3).
Las causas de disminucin de la ex
pansin, son las siguientes:
a) Pleurales: ocupacin del espacio pleu
ral por lquido o aire (derrame pleural o
neumotorax).
 210

b) Pulmonares: condensaciones tales co

mo neumonas, atelectasias.
c) Obstruccin de vas areas superiores :
tumores, cuerpos extraos, etc.
d) Pared costal: neuritis intercostal, frac
tura costal, etc.
Si estas causas afectan ambos hemit
rax, la disminucin de la expansin ser
bilateral; si afectan un slo hemitrax, la
disminucin ser unilateral y si afectan a una
regin, ser localizadas.
SENSIBILIDAD TO R A C IC A .-
Fig. 28-6 Frmito tact.
Se realiza mediante maniobras de pal
pacin digital sobre partes blandas costillas,
esternn, columna vertebral. es superior a la especfica del conductor.
En condiciones normales, la palpacin El pulmn tiene una frecuencia espe
no despierta ningn dolor. En estado pato cfica baja, de alrededor de 100 vibraciones
lgico aparecen zonas y puntos dolorosos, por segundo, por cuya razn transmite mejor
que fueron explicados en la revisin del sis- los sonidos bajos. ( 2,4 ).
toma dolor torcico.
La voz del hombre se ha calculado
que tiene aproximadamente 130 vibraciones
VIBRACIONES VOCALES O FREM ITO.
por segundo, cercana a la frecuencia propia
Se denominan as a las vibraciones per
del pulmn, razn por la cual la vibracin
cibidas en la palma de nuestras manos al
vocal es relativamente intensa. La voz de la
palpar la superficie del trax, durante la fo
mujer por el contrario, tiene un trmino de
nacin (vibraciones vocales) o tambin du
260 vibraciones por segundo, razn por la
rante la respiracin (vibraciones brnquicas
cual origina un estremecimiento vocal ms
y pleurales).
dbil (2,4 ).
Origen y transmisin. Las vibraciones ori
En el pulmn normal, los sonidos pro
ginadas en las cuerdas vocales se transmiten
ducidos en la laringe llegan a la superficie del
por la columna area traqueal y bronquial
trax debilitados en su intensidad original,
hasta el pernquima pulmonar, el cual vibra,
como consecuencia de la reflexin, refrac
propagndose esta vibracin a travs de la
cin y dispersin que experimentan al atra
pleura y la pared hasta alcanzar la superficie
vesar medios de distinta densidad acstica (2 ,
del trax (Fig. 28-6).
4).
Los principios fsicos que rigen la Tcnica. (Fig. 28-7). Con el paciente sen
conduccin de los sonidos son aplicables tado o de pie se ir colocando suavemente
il estudio de las vibraciones vocales (2). la palma de la mano, explorando de arriba
Un sonido se transmite mejor si su abajo las superficies posterior, anterior y la
frecuencia se aproxima a la frecuencia es teral del trax, sucesivamente y comparando
pecfica del cuerpo excitado; por el contra las zonas simtricas. Al mismo tiempo in
rio, la transmisin es pobre si su frecuencia vitamos al paciente a que pronuncie en voz
 - 11 -

Fig. 28-7 Tcnica frmito tctil.

alta y con intensidad uniforme las palabras

Tres o Treinta y tres , palabras con las I ' - i 3

que obtenemos vibraciones de gran amplitud. '' _ i**

V- --
No es aconsejable la palpacin bimanual, de
bido a que la sensibilidad tctil no es siempre
igual en ambas manos. Para explorar zonas . ..7. '*
pequeas, utilizaremos las yemas de los de
dos.
Vibraciones vocales normales. Las vibra
:*
ciones son ligeramente ms fuerte en el la
do derecho, debido al mayor calibre del
bronquio derecho; son ms intensas en la
Fig. 28-8 Zonas de mayor y menor vibracin
parte anterior del trax, algo menos en las vocal del trax: A.- Trax anterior
regiones laterales y menos an en la regin y B.- Trax posterior.
posterior.
infraescapulares. En las regiones laterales,
En trax anterior (Fig. 28-8 A) las vi la intensidad de las vibraciones decrecen de
braciones tienen su mxima intensidad en la arriba hacia abajo.
regin infraclavicular, sobre todo en el lado
Finalmente, diremos que el frmito
derecho, debido a la proximidad de la tr
se lo investiga mejor en sujetos delgados que
quea y el bronquio; son ms dbiles en la
en sujetos gordos con gran panculo adiposo
regin supraclavicular y a lo largo de la cla
o de gran desarrollo muscular.
vcula. En la regin mamaria, la intensidad
es algo menor que en la infraclavicular y Variaciones patolgicas. De una manera
decrece progresivamente hacia abajo para general diremos que, si el medio conductor
desaparecer por completo ms all del borde es ms heterogneo, la transmisin de las
pulmonar. vibraciones vocales se hace ms dificultosa
y al contrario, es favorecida, si el conduc
En trax posterior (Fig. 28-8 B) la ma
tor es un medio homogneo, es decir, que
yor intensidad se la encuentra en la regin
las vibraciones se transmiten mejor poi los
escpulo vertebral por la proximidad de la
slidos, menos por los lquidos y gaseosos.
trquea y de los gruesos bronquios, siendo
menor en las regiones supraescapulares e Las vibraciones vocales o frmito, pue-
- 212 -
den estar aumentadas, disminuidas o aboli
das.
Aumento. (Fig. 28-9) Se produce en dos
estados: , a) condensaciones y b) cavidades
pulmonares (4). En las condensaciones las
vibraciones aumentan debido a que el teji
do slido transmite mucho mejor el sonido;
se requiere sin embargo, de dos condiciones:
que a zona condensada sea relativamente
grande y superficial y que tenga bronquio
permeable.
En el caso de cavidades pulmonares,
es necesario que tengan cierto volumen, sea
superficiales y tengan asimismo un bronquio Fig. 28-9 Aumento del frmito con*
permeable. densacin y cavidades.
comenzar en la laringe, seguir la trquea y
Disminucin: (Fig. 28-10). Depende funda
mentalmente de dos condiciones: a) de bronquios y el rea de disminucin depende
r de la superficie pulmonar afectada; as,
ficiencia del rgano emisor de las vibraciones
si asienta en laringe o trquea, la disminucin
y b) defecto de transmisin (4).
ser bilateral; unilateral, en caso asiente en
La primera condicin ocurre en casos un bronquio principal y regional cuando la
de disfona o.afona, es decir, por disminu obstruccin se produce en bronquios de me
cin o falta de vibraciones de las cuerdas nor calibre.
vocales.
2. La disminucin de las vibraciones por
La segunda condicin, puede deberse causas pulmonares, se observa en el enfisema
a afecciones de las vas areas, afecciones pulmonar, debido a la menor capacidad vi
pulmonares, afecciones de la pleura y de la bratoria del tejido pulmonar, por incremen
pared torcica. to de su tensin (2, 4); tambin puede
1. El obstculo de las vas areas puede observarse en las colecciones lquidas intra-

Fig. 28-10 Disminucin del frmito vocal: A.-

Obstruccin de vas areas: B.~ En
fisema pulmonar; C.- Hldrotorax.
 213

pulmonares como en el caso de quistes y
abscesos.
3 _ El obstculo de la propagacin de las
vibraciones desde el pulmn a la pared se
observa en casos de inflamaciones pleurales
con derrame (hidrotrax, hemotrax) y en
casos de coleccin gaseosa como en el neu-
motorax. (2,4 ).
4 _ Las causas debidas a alteraciones de
la pared, observamos en la obesidad exa-
gerada, en el anasarca (edema generalizado)
y en el enfisema subcutneo.
BIBLIOGRAFIA
1 Owens A.H. Jr. Enfermedades neoplsicas.
De tratado de Medicina Interna de Harvey
A.M., Johns R.J., Owens A.H. Ross R.S.
Cap. 66, Seccin 8, Pg. 676. Editorial In-
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2. Padilla T. y Cossio P. Examen fsico del
trax. Semiologa del Aparato Respiratorio,
6ta. edicin. Cap. 5, Pg. 109112. Edito
rial El Ateneo, Buenos Aires, 1957.
3. Ruth William E. Examen del trax, pul
mones y sistema pulmonar. De Propeduti
ca Mdica de Major, Delp, Manning, 8va. edi
cin, Cap. 8, Pg. 145. Editorial Interame-
ricana, Mxico, 1977.
4. Suros J. Semiologa Mdica y Tcni
ca Exploratoria, 3era. edicin. Parte espe
cial: Aparato Respiratorio, Pg. 136. fal-
vat Editores Barcelona, 1964.

CAPITULO 29 PERCUSION DEL TORAX

DEFINICION - La percusin del trax, es un
procedimiento de exploracin que consiste
en la aplicacin de una serie de golpes sobre
su superficie, con el objeto de obtener soni
dos que tendrn diferente variacin de acuer
do al contenido torcico, tanto en condicio
nes normales como en condiciones patolgi
cas (3). Asimismo, sirve para delimitar los
contornos d los rganos y fijar lmites entre
regiones normales y patolgicas.
SONIDOS OBTENIDOS AL PERCUTIR EL
TORAX.- El cuadro 29-1 resume las carac
tersticas acsticas de los sonidos obtenidos
cuando se percute el trax, tanto en condi-

CUADRO No. 29-1

SONIDOS PERCUTO RIOS DEL TORAX

. Caracteres del Sonoridad Sonido Sonido Sonido

sonido pulmonar submate mate timpnico

Intensidad + + + 4- + + + + +

Tono
i T t 1'
Duracin + ; + + + + + +
 CUADRO No. VIH

PLAN DE APRENDIZAJE PARA LA PERCUSION DEL TORAX

1. Objetivos: A l trmino del proceso enseanza-aprendizaje, el estudiante

' debe ser capaz de:
1.1: Enumerar lo que hay que percutir, dnde hay que percutk y cmo
hacerlo.
1.2: Percutk en forma correcta, de acuerdo a la tcnica clsica.
1.3: Reconocer correctamente los sonidos normales y patolgicos.
1.4: Describk correctamente los sonidos encontrados: normales y patol
gicos.
1.5: Interpretar correctamente los sonidos obtenidos.

2. Contenidos:
2.1: Corresponde a qu percutk y cmo percutk. Ejemplos para cada caso.

3. Metodologa y Actividades:
3.1: Repeticin verbal del qu percutk y cmo percutk.
3.2: Percutk en personas sanas.
3.3: Percutk en enfermos con pa tologia respka toria.
3.4: Describk la patologa encontrada.
3.5: Analizar los datos patolgicos encontrados.

4 .- Recursos:
4.1: Personas sanas.
4.2: Enfermos con patologa adecuada.

ciones normales como patolgicas. el pulmn, cada uno dentro de su pro

Si se percute una rea correspondiente
a pulmn aereado, como por ejemplo en la
regin subclavicular o a nivel de las bases en
trax posterior, se obtiene un sonido de in
tensidad alta, tono bajo y duracin prolon
gada, que se denomina Sonido Claro o Sono
ridad Pulmonar. (1,2). Por efecto del gol
pe percutorio, se pondrn en vibracin en
forma sucesiva: los dedos, la pared costal y
pia frecuencia; la zona puesta en vibracin
tiene la forma de una semiesfera (Fig. 29-1 A),
y su profundidad depende de la intensidad
del golpe, que en forma aproximada es de 6
centmetros a partir de la superficie torcica.
Cuando se percute directamente sobre la su
perficie osea (Fig. 29-1 B) la penetracin de
la vibracin es menor.
La vibracin del pulmn, depende de

Fig. 29-1 Fenmeno de la percusin:
A.- Percusin dgito-dogital.
B.- Percusin directa sobre
el hueso
los siguientes factores: a) Volumen, b) Den
sidad y c) Tensin.
Cuanto mayor es la masa del pulmn
que vibra, el sonido ser ms intenso, el tono
ms bajo y ms largo el sonido percutorio;
pero en la prctica no debe hacerse vibrar
mucha masa pulmonar, por lo cual la percu
sin debe ser suave.
- z n -
Cuanto ms denso es el tejido, es decir,
cuanto menor sea su contenido de aire, el so
nido ser menos intenso, ms agudo y ms
breve. A este sonido se lo denomina Submate.
( 1 ,2 ) . Ej.: zonas donde se superponen el
pulmn y el hgado.
Cuando el pulmn se halla privado
totalm ente de aire, el sonido que se obtiene
es de menor intensidad, tono ms elevado y
menor duracin. A este sonido se llama
Mate ( 1 ,2 ) (Fig. 29-2) y es el mismo sonido
que se obtiene al percutir rganos macizos
como el hgado, el corazn, etc.
Cuanto ms tenso es el tejido pulmo
nar, es decir, cuanto ms aire contiene el so
nido es ms fuerte, ms grave y prolongado
que el sonido claro. Ej. el enfisema pulmo
nar.
En determinadas circunstancias, el so
nido percutorio del trax puede tener un ca
rcter particular como el sonido de un tam
bor , denominndose Sonido Timpnico ,
( 1, 2) es de carcter musical y rico en so-
bretonos, de gran intensidad, tono bajo y lar
ga duracin. Ejemplo: el neumotorax.
 216

NORMAS GENERALES SOBRE PERCUSION

DEL TO RA X -
Sobre la tcnica de percusin en gene
ral ya se habl en el captulo correspondien
te; ahora indicaremos ciertas normas gene
rales sobre la percusin del trax.
El paciente puede estar sentado, de pie
o acostado, siempre buscando la posicin
ms cmoda; el trax debe estar sin ropa y
Fig. 29-3 Tcnica de percusin.
la musculatura en la mayor relajacin posi
ble. (Fig. 29-3).
La posicin del examinador es semejan
te a la que se adopta para practicar la palpa
cin. Se procede a percutir metdicamente
de arriba abajo com enzando.por trax pos
terior, luego trax anterior y lateral. En
cada una de las regiones se percutir primero
un hemitrax y luego el otro y despus en for
ma comparativa en puntos simtricos. Tra
dicionalmente se han establecido tres lneas
percutorias tanto para trax posterior como
para trax anterior que lo esquematiza la
Fig. 29-4 A y B.
No debe olvidarse de percutir la colum
na vertebral de -arriba abajo, aplicando el
dedo plesmetro en la lnea de las apfisis
espinosas y perpendicularmente a ella.
La percusin del trax, de una manera
general, puede ser fuerte, mediana o lige
ra, adaptndose al grosor de las partes blan
das del paciente.
A continuacin vamos a realizar un
anlisis de los sonidos percutorios del trax,
en lo que a aparato respiratorio se refiere.

Sonoridad Pulmonar Normal. La sonori

Fig. 29-4 Lneas percutorias en trax anterior y
dad pulmonar tiene ciertas variaciones re posterior.
gionales, as en las fosas subclaviculares a
nivel del 1er, y 2do. espacios intercostales, nalidad ms elevada. En el lado derecho,
presenta su mxima sonoridad, debido a la a partir del 4to. espacio intercostal, debido
anchura de los mismos y a la delgadez rela a la presencia del hgado, el sonido se vuel
tiva de la pared torcica a ese nivel; ms ha ve submate (matidez relativa del hgado),
cia abajo, el sonido es menos intenso y la to- hasta llegar a ser completamente mate, en el
 217
sitio en que el hgado est en contacto con
la pared costal (matidez absoluta) (Fig. 29-5)
Se establece en esta forma el denominado
[imite hpato-pulmonar que en condiciones
normales corresponde a los espacios 5to.
7mo. y 9no. en las lneas paraesternal, medio-
navicular y axilar anterior, respectivamente.
En el hemitrax anterior izquierdo,
por la presencia del corazn y los grandes
rasos, el sonido percutorio es menos claro a
partir de la 3era. costilla, hacindose comple
tamente mate en el rea correspondiente a la
regin descubierta del corazn. Por debajo
de esta zona, prxima al reborde costal, la Fig. 29-5 S onidos p ercu to rio s en t ra x an terio r
(norm al).
percusin produce un sonido timpnico,
debido a la presencia de la cmara area
gstrica y que se lo ha denominado Espacio
Semilunar de Traube (Fig. 29-6).
En trax posterior, la sonoridad pul
monar es algo mayor a nivel de las regiones
nterescapulo vertebrales; en las regiones es
quiares y supraescapulares, debido al gro
sor de la pared costal y a la presencia de
la escpula, la sonoridad es menos intensa y Fig. 29-6 E spacio de T raube
finalmente en las regiones infraescapulares la
percusin da un sonido claro e intenso hasta siendo el ejemplo ms tpico la atelectasia.
si 11vo. espacio. En el lado derecho, a veces, Para que el sonido sea mate, es nece
debido a una percusin profunda puede po sario que la condensacin sea voluminosa y
nerse en vibracin al hgado obtenindose un avance en profundidad tal como indica la
sonido submate. Fig. 29-2. Si la condensacin pulmonar es
Matidez y submatidez. El sonido mate, se superficial y de escaso espesor, el sonido ser
obtiene fundamentalmente en dos condicio submate, debido a que se pone en vibracin
nes: 1) cuando el pulmn se transforma el pulmn subyacente sano (Fig. 29-2).
en un medio denso privado de aire y 2) cuan Si la condensacin pulmonar est sepa
do se interpone entre el pulmn y la pared rada de la superficie costal por una zona de
torcica un medio lquido o sdo (1 - 2 - 3). tejido pulmonar normal, el sonido tambin
Causas pulmonares: ser submate.
La transformacin del pulmn normal Causas pleurales:.
en un medio privado de aire, se observa en el Los procesos inflamatorios pleurales,
sndrome de condensacin pulmonar, siendo especialmente cuando producen exudacin
el ejemplo ms tpico la neumona; puede lquida en la serosa (pleuresa con derrame)
tambin resultar por la reabsorcin del aire origina a la percusin un sonido mate unido
alveolar debido a obstruccin bronquial, a una sensacin muy marcada de resistencia
2 1 8

al dedo. Esta matidez, localizada en la parte

inferior del trax, mantiene un lmite supe
rior de forma y altura variables en relacin
con el volumen del derrame.

En los derrames medianos (Fig. 29-7 A),

el lmite superior de la matidez, tiene su
punto ms bajo a nivel de la columna, hacia
afuera hasta alcanzar la parte media de la
escpula y luego desciende hasta la parte
anterior del trax, describiendo una lnea
parablica que en honor a quienes la des
cubrieron se la ha denominado Lnea de
Demoiseau o Lnea de Ellis.
En los derrames pleurales muy volumi
nosos, el punto ms alto de la matidez se
encuentra por detrs junto a la. columna y
el punto declive en la parte anterior, como
lo grafica la Fig. 29-7 B, invadiendo parte del
hemitrax opuesto.
En los derrames pleurales izquierdos,
el timpanismo del espacio-de Traube desa
parece, debido a la ocupacin del fondo de
saco pleural.
Fig. 29*7 D erram e pleu ral m ed ian o y volum ino
Sonido timpnico o timpanismo. El soni so.
do .timpnico se observa en dos condiciones:
a) Cuando se .pone en vibracin el aire con
tenido en el espacio pleural (neumotorax); tra la Fig. 29-8 A. La interposicin entre la
b) Cuando se pone en vibracin el aire cavidad y la superficie del pulmn de una
contenido en cavidades pulmonares (caver capa de pulmn sano de 2 o 3 cmts. de espe
nas, abscesos, etc). (1-2-3). sor es suficiente para que el timpanismo no
El caso del neumotorax, es el ejemplo se produzca, como se observa en la Fig. 29-8
ms caracterstico del sonido timpnico; pue B.
de obtenerse sonido timpnico tambin en Hipersonoridad. Entre el sonido claro y el
casos de enfisema pulmonar, especialmente timpnico, existe un sonido caracterizado
cuando la pared costal es rgida, como se ob por ser ms intenso, ms grave y ms pro
serva en pacientes seniles. Se cita tambin a longado, pero desprovisto del carcter musi
las hernias diafragmticas como causa, de cal que posee el sonido timpnico, es el de
timpanismo. nominado sonido hipersonoro (1, 2, 3), que
Para que las cavidades pulmonares den puede ser observado en el enfisema pul
sonido timpnico, tienen que tener un di monar, crisis de asma bronquial, neumotorax,
metro superior a 4 cmts., estar relativamente y cavernas pulmonares. Su reconocimiento
vacas y ser superficiales, tal como lo demues- con el sonido timpnico, no siempre es fcil.

29*8 S o n id o tim p n ico en cavernas p u lm o
nares.
BIBLIOGRAFIA
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t rax . S em io lo g a d el A p arato R espira
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to re s B arcelona, 1964.
CAPITULO 30
AUSCULTACION DEL TORAX
Definicin. La auscultacin es un mtodo
exploratorio que consiste en escuchar los rui
dos normales y patolgicos que se producen
en el aparato respiratorio.
Como han sido ya descritos los mto
dos de auscultacin y las normas generales
de la auscultacin, pasaremos a revisar aque
llos detalles especiales del aparato respirato
rio, y a la descripcin y reconocimiento de
los ruidos normales y patolgicos.
El Cuadro 30-1 nos seala el que' aus
cultar y cmo hacerlo.
CONSIDERACIONES AL CUADRO 30-1
El paciente con el trax desnudo pue
de estar acostado en su cama o sentado en
un taburete; la auscultacin se realizar en
forma sistemtica: en trax anterior, trax
posterior y trax lateral. En trax anterior,
se auscultar del vrtice a la base, primero en
el un hemitrax y luego en el otro, es decir,
fosas supraclaviculares, infraclaviculares y
bases para luego realizar la auscultacin en
puntos simtricos, comparativamente. En
trax posterior, y lateral se recomienda se
guir las mismas lneas de la percusin.
(Fig. 30-1).
Se invita al paciente a respirar con la
boca entreabierta y sin hacer ruido alguno
por la boca o nariz; las respiraciones deben
ser regulares, rtmicas y un poco rpidas,
como si estuviera ligeramente agitado. En
muchos casos, es conveniente que el estu
diante imite la forma de respirar frente al
paciente, para que ste lo haga correctamen
te.
En cada lugar donde aplica el estetos
copio, el estudiante debe prestar atencin a
las dos fases respiratorias durante varias res-
-2 2 0 -
CUADRO No. 30-1
AUSCULTACION DEL TORAX:
Qu Auscultar:
1. Ruidos Normales:
1.1: Murmullo vesicular
1.2: Respiracin brnquica
1.3: Respiracin bronco-vesicu-
lar.
1.4: Variaciones Patolgicas de
cada una de ellas.
2. Ruidos Patolgicos:
2.1: Estertores bronquiales y pleu
rales
2.1.1: Secos: roncus y sibilancias.
2.1.2: Hmedos: crepitantes,
subcrepitantes y de burbujeo.
2.2: Frotes pleurales.
3. Auscultacin de la voz:
3.1: Transmisin normal de la
voz.
3.2: Broncofona.
3.3: Pectoriloqua
3.4: Pectoriloquia fona
3.5: Vozanfrica.
4. Auscultacin de la Tos:
Cmo Auscultar (Tcnica)
1 y 2. Siguiendo las normas genera
les de la auscultacin y aplicando
el estetoscopio a lo largo de las
lneas de percusin del trax.
Es importante poner primero
atencin en los ruidos auscul-
tatorios normales y sus variantes
patolgicas y luego en los ruidos
agregados, relacionndolos siem
pre con las dos fases del ciclo
respiratorio.
3 .- Haciendo pronunciar al pacien
te las palabras tres, treinta y
tres, cuarenta, etc.
Para la pectoriloquia fona, se
deber hacer pronunciar las mis
mas palabras pero en forma cu
chicheada.
4 .- Se invita a que el paciente tosa,
debiendo poner atencin a la ins
piracin que sigue al golpe de tos.
 -221 -

CUADRO No. IX
PLAN PARA EL APRENDIZAJE DE LA AUSCULTACION DEL TORAX
1. OBJETIVOS: Al trmino del proceso enseanza-aprendizaje, el estudiante
debe ser capaz de:
1.1: Enumerar lo que hay que auscultar, dnde hay que auscultar y cmo
hacerlo.
1.2: Auscultar en fopna correcta, de acuerdo a tcnica clsica.
1.3: Reconocer perfectamente los sonidos o ruidos normales y patolgicos.
1.4: Describir correctamente los ruidos auscultatorios pulmonares norma
les y patolgicos.
1.5: Interpretar correctamente los ruidos obtenidos..
2 - CONTENIDOS:
2.1: Corresponde a qu auscultar y cmo hacerlo. Ejemplos para cada caso.
3 .- METODOLOGIA Y ACTIVIDADES:
3.1: Repeticin verbal del qu auscultar y cmo hacerlo.
3.2: Auscultar en personas sanas.
3.3: Auscultar en enfermos con patologa resptatoria.
3.4: Describir la patologa encontrada.
3.5: Analizar los gnos patolgicos encontrados.

4 .- RECURSOS:
4.1: Personas sanas
4.2: Enfermos con patologa adecuada.
4.3: Estetoscopio.

Fig. 30-1 Tcnica auscultatoria.

-222-
piraciones sucesivas, tratan i-j de precisar los
caracteres de los ruidos respiratorios norma
les y luego la apreciacin de los ruidos agre
gados o patolgicos que pudieran existir.
Es frecuente, especialmente en el principian
te, que ponga su atencin solo en los ruidos
. agregados, lo cual es un defecto.
Es til tambin invitar a que el pacien
te tosa, prestando especial atencin en la
inspiracin que sigue al golpe de tos, puesto
que algunos ruidos patolgicos aparecen o
se hacen ms perceptibles en esta circunstan
cia.
Antes de terminar el examen se investi
gar los caracteres de la voz auscultada (fr
mito vocal), hacindole pronunciar determi
nadas palabras en voz alta y cuchicheada.
RUIDOS RESPIRATORIOS NORMALES-
1 .- Murmullo vesicular. Se le denomina
tambin respiracin vesicular. Es un ruido
suave de tonalidad baja, parecido al rui
do producido al inspirar suavemente con los
labios entreabiertos, que se percibe nica
mente en la inspiracin. Es debido al des
pliegue alveolar por la entrada del aire (1).
El murmullo vesicular tiene su mxima
intensidad debajo de las clavculas en los dqs
primeros espacios intercostales, disminuyen
do por encima y por debajo de esta zona. En
trax posterior, su mayor intensidad corres
ponde a las regiones infraescapulares. En t
rax lateral, es ms intenso en la parte supe
rior que en la inferior. (Fig. 30-2).
Variaciones fisiolgicas: El murmullo vesi
cular presenta variaciones' relacionadas con
la intensidad de los movimientos respirato Fig. 30-2 M urm ullo vesicular: sitios de
au scu ltaci n en t ra x an te rio r (A),
rios, con la edad, sexo y constitucin tor T ra x p o ste rio r (B) y t ra x late
cica. (1). ral (C).

Cuando la respiracin es amplia y r En el nio, el murmullo vesicular es

pida, la intensidad del murmullo es mayor muy intenso y de tono ms elevado que en
que cuando la respiracin es lenta y superfi el adulto; en la mujer, el murmullo vesicular
cial. Ej. cuando el individuo est agitado. es por lo general ms intenso y de tono
ms elevado que en el hombre. Resumiendo,
diremos que, en el nio y en la mujer, el
murmullo vesicular se lo oye mejor.
El grosor de las paredes torcicas y la
elasticidad del trax influyen tambin en la
intensidad del murmullo. Es ms intenso
cuanto ms elstico y expansble es el
trax. El grosor exagerado de las partes
blandas, como el caso de los pacientes obe
sos y de personas con gran desarrollo muscu
lar, ocasionan una disminucin del murmullo
vesicular.
2. Respiracin brnquica. Es un ruido
intenso, spero, de tono alto, como el que se
escucha al soplar por un tubo, que se percibe
en las dos fases de la respiracin, mejor en la
inspiracin que en la espiracin, y que se
lo oye cuando se aplica el estetoscopio a
nivel de la trquea o su bifurcacin (7ma.
vrtebra cervical) (Fig. 30-3); adems la
espiracin dura como 3 y la inspiracin co
mo 1 (2, 3). El or este ruido fuera de estos
sitios, es patolgico y se denomina Soplo
Tubrico, como lo describiremos ai hablar
de la auscultacin de las condensaciones
pulmonares.
3. Respiracin bronco-vesicular. En
ciertas regiones del trax anterior como de
bajo de la clavcula derecha a nivel de la 2da.
articulacin condroesternal y articulaciones
esternoclaviculares y en trax posterior, en
la xegin interescpulo vertebral, a nivel de la
bifurcacin traqueal, se ausculta un ruido
que resulta de la superposicin del murmu
llo vesicular y del soplo brnquico. que ha
recibido el nombre de respiracin bronco-
vesicular y que participa de las caractersticas
acsticas de uno y otro, siendo lo ms nota
ble que la inspiracin y espiracin duran
igual (2,3) Fig. 30-3
VARIACIONES PATOLOGICAS DEL MURMU
LLO VESICULAR.
El murmullo vesicular puede variar
5fr B ro co -vescu tir\
Fig. 30-3 R esp iraci n b r n q u ic a y b ronco-
vesicular: sitios de auscu ltaci n
en t ia x posterior.
por su intensidad y duracin.
Modificaciones de la intensidad. El mur
mullo vesicular puede estar: aumentado,
disminuido o abolido.
Aumento. Se observa en caso;, de hiper-
distensin alveolar, como en los casos en que
estando un pulmn enfermo, al disminuir su
expansin, el otro aumenta compensatoria
mente, (respiracin bicariante).
Disminucin y abolicin. La disminucin
y abolicin del murmullo vesicular, obedece
a dos mecanismos: a) trastorno en la pro
duccin del murmullo vesicular y b) trastor
no de la transmisin. (2).
a) El murmullo vesicular puede verse
afectado en su produccin, en los siguientes
casos: 1.- Alteraciones del parnquima
pulmonar; 2.Obstculo en las vas areas
y 3 .- Dificultad de los movimientos respi
ratorios.
1. Cuando la penetracin del aire a los
alvolos se encuentra suprimida en zonas
ms o menos extensas, el murmullo vesicular
disminuye de intensidad. Ejemplo: en las
condensaciones pulmonares. Las causas de
esta alteracin pueden ser: exudacin alveo
lar, trasudacin, proliferacin celular o fibro-
sis, es decir, ocupacin de los alvolos. Un
estado diferente que ocasiona disminucin
- 224-
del murmullo, es el enfisema pulmonar, debi
do a la dbil distensin alveolar durante la
fase inspiratoria que es corta y dbil.
2. Todos los obstculos en las vi'as areas
que se oponen al libre ingreso del aire, pue
den determinar disminucin o supresin del
murmullo vesicular. Si la obstruccin se
localiza en laringe o trquea, la disminucin
ser bilateral; si es de uno de los bronquios
principales, la disminucin o ausencia ser
del lado correspondiente, etc. Las causas
son muy variadas, entre ellas citaremos:
cuerpos extraos, afecciones de la laringe,
como edema de glotis, tumores, lesiones in
flamatorias y destructivas; afecciones de tr
quea como tumores, lesiones inflamatorias
estenosantes o cicatrizales, compresiones por
aneurisma, bocio o tumor de mediastino y
obstruccin de bronquios gruesos produjiida
por: secreciones, procesos tumorales ex
trnsecos o intrnsecos, etc. La Fig. 30-5
resume este grupo de causas por obstculos
a las vas areas.
3. La perturbacin unilateral o bilateral
de los movimientos respiratorios, ocasiona
disminucin del murmullo vesicular. Ejem
plos: neuralgia intercostal, pleuritis, fractu
ras costales, etc. Igual cosa se observa en la
rigidez torcica por escoliosis, deformaciones
raqutica-s, etc.
b) Las modificaciones de la pared, por
edema, obesidad, tumores de pared, etc.
dificultan la transmisin del sonido y deter
minan un debilitamiento del murmullo ve
sicular.
Modificaciones de la duracin. Tiene im
portancia, cuando se observa una prdida de
la relacin entre las dos fases de la respira
cin, particularmente cuando la espiracin
es prolongada, tal como sucede en los
casos de las crisis asmticas y en el enfisema
pulmonar (2).
-Edema de glotis
C uerpos extraos
B o cio in tra to ra cic o
i
A n e u ris m a a rtic o
T u m o r de b r o n q u i o
E s t e n o s i s - C ic a t r ic e s
\ de bronquios
Fig. 30-5 D ism inucin del m u rm u llo vesi
cular p o r o b st cu lo de las vas
RESPIRACION BRONQUICA PATOLOGICA.-
La respiracin brnquica, soplo brn-
quico o soplo tubrico, que normalmente
escuchamos sobre la laringe o la trquea,
puede ser percibida en circunstancias pato
lgicas en otras partes del trax, donde
normalmente se oye el murmullo vesicular.
' La transmisin del soplo brnquico a
travs del parnquima pulmonar sano, es
muy defectuosa; en cambio, cuando el pul
mn pierde su contenido de aire y se hace
ms compacto, se transforma en un medio
ideal para la transmisin de este ruido (4).
Por consiguiente, la condensacin pulmonar,
constituye la causa patolgica fundamental
para la transmisin del soplo brnquico.
Dicho en otros trminos, el soplo
tubrico o soplo brnquico, es el mismo rui
do normalmente auscultable sobre la laringe
y trquea, transmitido hasta la superficie
torcica merced a los medios aptos para su
transmisin.
Otra situacin que permite la ausculta
cin del ruido brnquico en la superficie
torcica, es la presencia de cavidades intra
pulmonares en comunicacin con los bron
quios. '
 -225 -
Sin embargo, es necesario aclarar que,
para que una condensacin pulmonar de lu
gar a una respiracin brnquica, debe cum
plir las siguientes condiciones: a) La con
densacin debe ser superficial; b) Debe ser
de volumen suficiente; c) Debe tener comu
nicacin con bronquios de por lo menos 3 mm
de dimetro y encontrarse perfectamente
permeables (4). La Fig. 30-6 grafica perfec
tamente estas tres condiciones.
A pesar de esto, el soplo puede tener
dificultad en identificarse en los siguientes
casos: a) Procesos inflamatorios de laringe;
b) disminucin de la .amplitud respiratoria;
c) interposicin entre el pulmn condensado
y la pared torcica de un medio lquido o
gaseoso (derrame pleural o neumotorax.) (2).
El soplo brnquico que tiene su origen
en una cavidad pulmonar, se denomina so
plo Cavernoso (4), es de tonalidad grave,
dotado de un timbre especial de oquedad Fig. 30-6 R e q u isito s de u n a condensaciu
y se lo oye mejor en la espiracin. Sin em p u lm o n a r p a ra p ro d u c ir soplo tu-
bargo, es necesario que esta cavidad cumpla b rico .

con ciertos requisitos, a saber: a) un dime

tro mnimo de 4 cmts; b) que tenga paredes
gruesas y que sea relativamente superficial;
c) que tenga bronquio permeable y d) que
z. cavidad est parcial o totalmente libre,
tal como lo indica la Fig. 30-7.
RUIDOS AGREGADOS O PATOLOGICOS.-
Pueden proceder de los bronquios .y
del pulmn y se denominan Estertores o Ra
les; si son de origen pleural, se denominan
Frotes o Roces Pleurales.
Estertores.- Clasificacin.El cuadro 30-2,
expone en forma didctica la clasificacin
de los estertores o rales: (2).

CONSIDERACIONES AL CUADRO 30-2.-

Esta clasificacin sencilla, tiene la ventaja de
que lo hace en funcin al mecanismo fisio-
patognico de produccin. Haremos el es Fig. 30-7 R e q u isito s de u n a cavidad p u lm o
tudio de cada uno de ellos. n a r para p ro d u cir soplo tu b rico .
- 226 -

CUADRO No. 30-2

CLASIFICACION DE LOS
ESTERTORES 0 RLES
Roncus
Secos:
Sibilancias

Crepitantes

Hmedos: Subcrepitantes Fig. 30-8 F isio p ato g en ia de los ro n cu s y

sibilancias.

Estertores de burbujeo patolgicos caractersticos de estos padeci

(grandes, medianos y pe
mientos. La Fig. 30-8 grafica el origen de les
queos).
roncus y sibilancias.
Estertores hmedos.
Estertores secos: roncus y sibilancias. Los Estertores crepitantes: son ruidos muy finos,
Roncus o ronquidos, sen estertores sono homogneos que se oyen al final de la inspi
ros, que ocupan los dos tiempos de la res racin y que se ha comparado al ruido que
piracin; tienen una tonalidad grave y como produce una esponja hmeda que se la com
su nombre lo indica se asemejan a un ron prime cerca del odo (2,4).
quido . Son intensos y muchas veces se los Se producen por el despegamiento de
oye a distancia, sin necesidad de estetos las paredes alveolares y la movilizacin de.
copio; el paciente los identifica con mucha pequeas cantidades de exudados. Es carac
facilidad al explicamos; me ronca el pecho, terstico del primer perodo de la neumona,
doctor. Se originan en bronquios grue es decir, de la fase de congestin, y en el
sos (4). inicio del edema agudo pulmonar. (2,4).
Las Sibilancias, son ruidos de tonali Este tipo de estertores, pueden escu
dad alta, comparables a un silbido o al charse en sujetos sin patologa pulmonar que
piar de los pjaros. Igual que los roncus, han permanecido en cama por mucho tiem
se los identifica con facilidad. Se originan po; se oye siempre en bases pulmonares y se
en bronquios de pequeo calibre y se oyen deben probablemente al desplegamiento de
en los dos tiempos de la respiracin (4). reas colapsadas.
Tanto los roncus como las sibilancias, Estertores subcrepitantes. Son semejantes
traducen oustruccin parcial de la luz bron a los anteriores, pero ms gruesos y de tono
quial, provocada por la presencia de secre ms bajo. Se oyen, mejor al final de la ins
ciones adheridas a las paredes brooquiales o piracin. Se los ha comparado a la crepita
debido a un espasmo de la musculatura cin que produce la sal al ser calentada en un
bronquial y edema de la mucosa, como su-, - recipiente (2, 4). Son debidos a la movili
cede en el asma bronquial y en las bronqui zacin de exudados en los bronquiolos.
tis asmatiformes, considerados como ruidos Es caracterstico de las bronquitis, pero-

do de resolucin de la neumona, bronco-
neumona, edema agudo de pulmn, etc.
Estertores de burbujeo. Se denominan
tambin estertores hmedos y son ruidos
discontinuos, comparables a los ruidos de
burbujeo del agua jabonosa (2, 4). Se oyen
e las dos fases de la respiracin, no son fi
jos, es decir, que estn constantemente modi
ficndose de acuerdo a la amplitud res
piratoria o a los golpes de tos.
Los estertores hmedos, segn el tama
o de la burbuja, se clasifican en gruesos,
medianos y pequeos. Los estertores de
gruesas burbujas nacen en los bronquios grue
sos y en cavidades pulmonares de cierto volu
men; los estertores de burbujas medianas,
se originan en bronquios de mediano cali
bre y los finos en bronquios de pequeo
calibre. Indican la presencia de sustancias
lquidas o semilquidas de divers naturale
za en los bronquios o en cavidades anorma
les del pulmn: cavernas, bronquiectasias.
-227 -
Suele ser muy intenso, udible a veces
'a distancia. Se perciben en los dos tiempos
respiratorios y no desaparecen con la tos.
En ocasiones es difcil identificar, pudiendo
confundirse con estertores hmedos o ron-
cus.
Siempre que se identifiquen frotes
pleurales, significar procesos inflamatorios
de pleura agudos o crnicos. Generalmente
cuando se instala el derrame, el frote desa
parece, debido a la separacin de las dos ho
jas pleurales y pueden reaparecer cuando el
exudado se ha reabsorbido.
La Fig. 30-9, grafica los simbolismos
que se sugiere para representar los ruidos
patolgicos: estertores secos, hmedos y fro
te pleural.

El estertor traqueal, es un ruido inten

so, audible a distancia, parecido a un ron
quido, que es producido por secreciones
acumuladas en bronquiqs gruesos, trquea y
laringe, que el paciente'es incapaz de elimi
nar (2).
Frotes Pleurales.
Las hojas pleurales al deslizarse la una
sobre la otra durante la respiracin, normal
mente no producen ningn sonido, debido
a que poseen una superficie perfectamente
lisa y bien lubricada. Cuando se produce
un proceso inflamatorio, las pleuras pierden m e d ia n a s ?,0? soplo t u b a r io
grandes Ocffo
su lisura y dan origen a ruidos denominados
frotes o roces pleurales (2,4). Fig. 30-9 Simbolismos que se sugiere para
graficar los ruidos sobreaadidos.
El ruido en ocasiones es comparado al
que se produce al dlMr o arrugar un cuero AUSCULTACION DE LA VOZ.-
nuevo, o al que se oye cuando se frota La tcnica es la misma empleada en la
junto al odo un dedo sobre el dorso del investigacin del frmito, nada ms que
otro. en lugar de palpar las vibraciones sonoras, las
-228-
vamos a or con nuestro estetoscopio.
Transmisin de la voz. En sujetos norma
les, los sonidos producidos al vibrar las
cuerdas vocales, son modificados en su in
tensidad, tono y timbre por los espacios
areos situados a nivel de laringe, trquea,
bronquios, pulmn y caja torcica. Nues
tro odo percibe un ruido indistinto en el
que no puede identificarse en forma ntida
las vocales, las consonantes, ni la palabra
articulada (2). Esto es lo que constituye
la transmisin normal de la voz, a la que el
estudiante tiene que familiarizarse a fuerza
de ejercitarse en personas sanas, para que
pueda apreciar las diferencias cuando inves
tigue las vibraciones vocales en sujetos con
patologa respiratoria.
La transmisin de la voz tiene variacio
nes fisiolgicas. Es ms intensa en el hom
bre que en la mujer, y su explicacin ha sido
dada ya al hablar del frmito vocal.
Las vibraciones vocales, se oyen mejor
er- ciertas zonas del trax, como por ejemplo
ea las regiones escpulo vertbrales y manu-
brioesternales; asimismo, se escuchan mejor
en sujetos con trax delgado, menos en el
viejo que en el adulto, debido a la rigidez del
esqueleto seo.
Broncofonia.- Se denomina as al aumento
de la resonancia vocal; es ms intensa, pero
an no permite el reconocimiento de la pa
labra articulada.
Se produce en dos condiciones: con
densaciones pulmonares y cavidades.
En caso de condensaciones, stas tie
nen bronquio permeable y aparece la bron-
cofona, debido a que en estas condiciones
el tejido se hace mejor conductor de los so
nidos (2). La broncofonia cavitaria, se debe
a la mejor conduccin de las vibraciones
sonoras a travs de la condensacin peri-
cavitaria (2).
Pectoriloquia. Es un aumento de la reso
nancia vocal, con la caracterstica de orse la
palabra articulada. Asimismo se observa en
condensaciones pulmonares y en cavidades.
Ls condensaciones tienen que ser profun
das, alcanzando bronquios de grueso calibre,
de por lo menos 6 mm de dimetro, tal co
mo lo grafica la Fig. 30-10.
Las cavidades debern ser de volumen
mediano, y cuando la pectoriloquia est
presente, constituye un signo de valor diag
nstico importante.
Fig. 30-10. Pectoriloquia en condensaciones,
y cavidades pulmonares.
Pectoriloquia fona. Es la percepcin vo
cal ntida de la voz cuchicheada. En con
diciones normales, al hacerle pronunciar al
paciente con voz queda las palabras tres o
treinta y tres, solo se oye un rumor indis
tinto, sin poder apreciarse en ocasiones nin
gn ruido.
En cambio, en situaciones como cavi
dades pulmonares extensas y profundas que
tengan comunicacin con bronquios gruesos,
la voz cuchicheada puede apreciarse con
cierta nitidez, distinguindose algunas sla
bas (2, 4), dando la impresin como si se
hablara en voz baja junto al odo. Este
 - 229 -
mismo fenmeno puede escucharse en con ratorio, se sintetizan en el Cuadro 31-1 y
densaciones pulmonares. vamos a realizar un anlisis rpido de cada
Voz anfrica. Consiste en el timbre mu uno de ellos.
sical de la voz o eco metlico que se per
cibe durante la emisin de la palabra. Es CUADRO No. 31-1
caracterstico del neumotorax y en ocasio
nes de cavidades pulmonares muy volumino EXAMENES COMPLEMENTARIOS
sas (2,4). APARATO RESPIRATORIO
Auscultacin de la Tos. 1.- Examen radiolgico.
Durante la rutina auscultatoria del 2 .- Examen del esputo.
trax, es siempre necesario invitar al pacien 3 .- Toracentesis, y estudio del lqui
te a que tosa, observndose que la mayor do pleural.
parte de los ruidos agregados se hacen ms
abundantes o se los aprecia mejor. Es nece 4 .- Broncoscopia y broncografa.
sario prestar atencin a la inspiracin que 5 .- Gammagrafa pulmonar.
sigue al golpe de tos. 6 .- Tomografa axilar computariza
En cavidades, el ruido de la tos ad da.
quiere una resonancia cavernosa; en el neu 7 .- Espirometra.
motorax la tos tiene una resonancia anfrica. 8 .- Gasometra y pH.
BIBLIOGRAFIA
1 . M ath e G ., R ic h e t G. S em io lo g a M dica
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2. P adilla T. y Cossio E x p lo ra c i n F sica El examen radiolgico del aparato res
del T rax . S em io lo g a d el A p arato R espira- piratorio, es considerado un procedimiento
to rio , 6 ta . ed ici n . C ap. 5, Pg. 142, E d ito
rial El A T en eo , B uenos A ires, 1957.-
de gran valor, del cual no puede prescindirse
a riesgo de cometer muchos errores en el
3. R u th W.E. E x am en fsico d e l t ra x , p ul
m o n es y sistem a p u lm o n ar. P ro p e d u tica diagnstico (3). Muchas veces es el nico
M dica d e M ajor, D elp. M anning, C ap. 8 , examen que da datos precisos sobre lesiones
Pg. 15 4 , E d ito ria l In teram erican a, M xico , pulmonares que debido a su pequeo volu
1977.
men o por su situacin profunda, escapan a
4. S u ro s J . S em io lo g a M dica y T cnica
E x p lo rato ria, 3 era edicin. P arte E special :
los otros procedimientos de exploracin. Es
A p a ra to R e sp ira to rio , Pg. 148, E d ito rial to tampoco significa que el estudio radiolgi
S alvat, B arcelona, 1 9 6 4 . co solucione por si solo los problemas diag
nsticos del aparato respiratorio (3).
CAPITULO 31
El estudio radiolgico del trax, putdl
obtenerse por dos mtodos:
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
a) La radioscopia, o sea, la vllUllliMMlj
Los exmenes complementarios tiles mediante pantalla fluoroscpica, y
y bsicos en la exploracin del aparato respi b) La radiografa, o sea, mdlMtl ll fljMV
cin de las imgenes en la pelcula sensible.
Ambos procedimientos tienen sus ven r,VV,
tajas y se complementan. La fluoroscopia
permite observar los movimientos respirato
..
rios y la actividad bronco-pulmonar, as co
mo tambin los movimientos diafragmticos. Sj j
La radiografa, permite en cambio ver deta
lles finos que escapan al examen radioscpi- v
co, y por otra parte, la pelcula radiogrfica
constituye un valioso documento que permi 4 - -

te el anlisis evolutivo de las lesiones.

J 0,
El trax puede ser explorado radiosc-
pica o radiogrficamente, en diversas posi
ciones, es decir, utilizando los rayos desde
diferentes incidencias. Las ms utilizadas,
son las siguientes:
1.- Postero-anterior (P-)
2. Lateral (L)
3 .- Oblicua anterior derecha
(O.A.D.)
Ocasionales.
4. Oblicua antrior izquier
da (O.A.1.)
A este tipo de radiografa se lo ha de
nominado Radiografa standar de trax y
es como comunmente se solicita en los
pedidos. Es importante sealar que en forma,
P ig . 31*1 R a d io g rafas no rm ales d e t r a x t v
rutinaria deben pedirse por lo menos en las incidencias p o ste ro -a n te rio r (A) y
dos incidencias: Postero-anterior (P.A.) y latera] (B).
Lateral (L).
Siempre que sea posible, la radiogra Imagen del trax normal. ~
fa debe ser tomada en posicin de pie, por Radiografa Standar de Trax en inciden
cuanto en posicin sentada acostada, el cia PA. (Fig. 31-1$. En sta posicin
diafragma se eleva debido a la presin in- aparecen los pulmones en forma de dos es
traabdominal, reducindose as la amplitud pacios claros de forma ojival, separados por
de los campos pulmonares. Lo propio sucede una sombra triangular de base inferior, cons
cuando el sujeto ha estado en espiracin. tituida por la columna vertebral, el esternn
La posicin de pie tiene la ventaja de que y los rganos del mediastino.
en casos de derrames pleurales stos se obser En la parte superior, existe un espa
van mejor por el hecho de coleccionarse en cio claro en forma tubular, vertical, que co
los sitios de declive como los senos costo- rresponde a la trquea que en ocasiones se la
diafragmticos y cardiofrnicos. observa hasta su bifurcacin.
 231
El examen de una placa; radiogrfica de los brazos del paciente el momento.de to
de trax debe ser completo, ordenado y mar la placa. Las costillas se cuentan to
metdico. Se sugiere seguir el siguiente or mando en cuenta los arcos costales anterio
den: 1 .- Partes blandas y esquelticas; res, de arriba-abajo
2. Campos pulmonares; 3.Diafragma y 2 .- Campos pulmonares.
4.- Mediastino con su contenido: corazn Los campos pulmonares aparecen como dos
y grandes vasos.
espacios claros situados a uno y a otro lado
1. Partes blandas y esquelticas. de la sombra cardaca, recorridos por som
Las partes blandas del trax co bras lineales que partiendo del hilio se
mo la piel, tejido celular y msculos se re extienden radialmente, ramificndose en for
conocen como sombras situadas fuera de ma de arborizaciones. Esto es lo que se de
los lmites de-los campos pulmonares; las nomina la Trama Pulmonar (4), y est dado
mamas muy desarrolladas son visibles en por los vasos principalmente (ramificaciones
forma de sombras superpuestas en la parte de la arteria pulmonar). Los bronquios no
inferior de los campos pulmonares, obser intervienen normalmente en la formacin de
vndose en ocasiones los pezones como esta trama pulmonar.
opacidades redondeadas situadas simtrica La radiotransparencia pulmonar en el
mente. Estos dos ltimos elementos anat sujeto sano, es caracterstica (Fig. 31-1),
micos, constituyen muchas veces motivo de diferente a lo que se observa por ejemplo
confusin y de falsas interpretaciones, espe en el paciente enfisematoso (Fig. 31-2), en
cialmente en estudiantes poco entrenados. donde la radiotransparencia est aumentada
(pulmones negros).
La imagen de las costillas pueden se
guirse en todo su trayecto, especialmente
los arcos posteriores que tienen una radio-
opacidad ms acentuada (debido a la inci
dencia PA). La lera, costilla describe un
arco de concavidad interna; son visibles las
articulaciones costovertebrales de las 8 o 10
primeras costillas de la derecha y de las 6
primeras de la izquierda. Las extremidades
anteriores de las costillas terminan libremen
te sobre los campos pulmonares, debido a
que los cartlagos costales son invisibles. Se
hacen visibles cuando se calcifican.
Pueden observarse tambin anomalas
congnitas tales como costillas supernumera
rias, hipotrofia de la lera, costilla, deformida
F ig . 31-*. E n f is e m a P u lm o n a r.
des condrocostales, etc. El esternn solo se
observa en la parte del manubrio, el resto apa
rece superpuesto a la sombra mediastnica.
Las clavculas se observan en la parte supe Los hilios pulmonares se observa, co
rior del campo pulmonar en posicin hori mo dos sombras difusas de forma semilum-
zontal u oblicuas dependiendo de la posicin bar, situados a uno y otro lado de la lnea
-232-
media (Fig. 31-1A). El derecho es siempre
ms visible que el izquierdo (3). Los hi-
lios estn constituidos por una gran encruci
jada de elementos anatmicos tales como:
ramas principales de la arteria pulmonar, ve
nas pulmonares, bronquios, ganglios, linf
ticos y tejido conjuntivo. El hilio derecho es
ms largo, pero ms delgado; el izquierdo es
grueso, pero ms corto.
Las cisuras en condiciones normales, no
son visibles, observndose tan solo en las
pleuresas intercisurales, mal denominadas
cisuritis. (Fig. 31-3). F ig . 3 1 -3 P le u re s a in te rc is u ra ).
3 .- Diafragma.- El diafragma se presenta
en forma de dos lneas curvas de concavidad
inferior, separadas por la sombra cardaca,
formando con la pared del trax el ngulo
costodiafragmtico y con el corazn el
ngulo cardiodiafragmtico o costofrnico.
4. Mediastino.Se observa en primer tr
mino la silueta cardaca, de contornos muy
caractersticos en el sujeto normal; en la par
te superior se observa el cayado artico y por
debajo de l el cono de la arteria pulmonar.
Es importante observar a nivel de mediasti
no superior la presencia de masas tumorales F ig . 3 1 -4 T u m o r m e d ia s tin a l.
que podran corresponder a grandes adeno-
megalias o a la presencia de bocio intrato- ner presente que no existe tipo alguno de
rcico. (Fig. 314). Para mayor detalle con imagen que sea absolutamente caracterstica
sultar captulo de cardiovascular. y que permita por si sola establecer un diag
Imgenes Patolgicas.- nstico concluyente (4).
Cualquier lesin del aparato respirato El cuadro 31-2, pretende exponer lo
rio puede originar un aumento de la densidad antedicho.
radiolgica, apareciendo as imgenes radio- 2 .- EXAMEN DE ESPUTO-
opacas o radio-densas; y a la inversa, una A todos nuestros estudiantes les in
disminucin de dicha densidad, dan lugar a culcamos el siguiente principio: en todo pa
las imgenes radio-lcidas o radiotransparen- ciente con tos y expectoracin, es impres
tes. En ocasiones ambos aspectos pueden cindible realizar examen de esputo. Si el
combinarse.
padecimiento es infeccioso, se debe solicitar
La gran diversidad de imgenes radio el estudio bacteriolgico; s es parasitario o
lgicas hace difcil su clasificacin, es por por hongos, el examen directo de esputo;
esto que vamos a exponer las ms frecuentes si se sospecha malignidad, el estudio citol-
con sus respectivos ejemplos. Conviene te- gico. etc.
 -233-

CUADRO No. B1'2

IMAGENES PATOLOGICAS: PULMONARES

1. Imgenes radioopacas o radio-densas:
1.1: Lineales, reticulares. Ej. Bronquitis, brosis. (Fig. 31-5).
1.2: Condensaciones. Ej. neumonas, atelectasias, (Fig. 31-6).
1.3: Redondeadas: Ej. metstasis pulmonar. (Fig. 31-7)
1.4: Difusas o infiltrados. Ej. Bronconeumonas, Tb pulmonar (Fig. 31-8).
1.5: Nodulares. Ej. Tb miliar, silicosis. (Fig. 31-9)
1.6: Cavitarias. Ej. Abscesos, Tb pulmonar, Micosis, (Fig. 31-10)
1.7: Ocupacin pleural por lquido. Ej. Derrames, empierras, (Fig. 31-11).
2. Imgenes radiolcidas o radio transparentes:
2.1: Enfisema pulmonar (Fig. 31 -2)
2.2: Neumotorax. (Fig. 31-12)

F ig . 3 1 -5 F ib r o s is P u lm o n a r . F ig . 3 1 -6 N e u m o n a .

Tcnica para recoger la muestra: Para
el examen directo, es necesario darle al pa
ciente un recipiente adecuado de boca an
cha para que en l recolecte la muestra; es
conveniente que lo haga inmediatamente des
pus de un acceso de tos; en muchas ocasio
nes el paciente recoge saliva que no tiene va
lor para el estudio. En caso de requerir
muestra para cultivo, el recipiente en que se
recoja la muestra debe ser estril.
En otras ocasiones el paciente ha deja
do de expectorar, dificultndose la recolec
cin de la muestra. En estas circunstancias
se recurre al lavado gstrico, ya que el pa-
 Z J5

cente deglute las secreciones. Se emplea es 2. Investigacin de hongos:

te recurso principalmente en la investigacin 2.1. Examen dir cto.
Je bacilo de Koch (2). 2.2.- Cultivo.
En el Cuadro 31-3 se, expone los prin
cipales exmenes que deben realizarse en el 3. Investigacin de parsitos:
ssputo: 3.1. Examen directo.

CUADRO No. 31-3 4. Examen citolgico:

EXAMEN DE ESPUTO:
1. Estudio bacteriolgico:
1.1. Examen directo :
1.1.1. Coloracin Gram
1.1.2. Coloracin Ziehl
1.1.3. Cultivo.
CUADRO No. IX'
4.1. Elementos globulares:
glbulos rojos, glbulos blancos,
clulas epiteliales.
4.2. Cristales de Charcot
Leyden (asma bronquial).
4.3. Clulas neoplsicas (Pa-
panicolau de esputo).

PLAN PARA EL APRENDIZAJE DE LA TORACENTESIS

I.- OBJETIVOS: Al trmino del proceso enseanza-aprendizaje, el estudiante
ser capaz de:
1.1. Enumerar las indicaciones de la puncin pleural, sealar dnde hacer
lo y repetir ordenadamente y en forma verbal los tiempos de la toracentesis
de acuerdo a la tcnica clsica.
1.2. Realizar la toracentesis de acuerdo a 2a tcnica descrita.
1.3. Reconocer e interpretar las caractersticas del lquido pleural.

II.- CONTENIDO:
Comprende el conocerlas indicaciones de la toracentesis, el dnde realizar y el
cmo hacerlo.
III.- 'METODOLOGIA Y ACTIVIDADES:
3.1.- Repetir verbalmente las indicaciones de la toracentesis.
3.2.- Reconocer y comprobar que el equipo est completo y en perfecto
estado de funcionamiento.
3.3.- Ejecutar la toracentesis.
3.4. Formular correctamente el pedido de laboratorio.
3.5.- Analizar e interpretar los datos de laboratorio.
IV.- RECURSOS:
1 4.1. Pacientes con padecimientos pleurales.
4.2.- Equipo e instrumental necesario._____________
-236 -
3 .- TORACENTESIS.
La toracentesis, denominada tambin
puncin pleural o pleurotoracentesis, es el
procedimiento clnico-quirrgico por el cual
se introduce en la cavidad pleural una aguja
o una sonda para extraer contenido liquido
o contenido gaseoso (derrame pleural o , i
h y '
neumotorax, respectivamente).
El procedimiento ms corriente en una
sala de clnica, es realizar la toracentesis con
aguja para extraer lquido pleural.
F ig . 3 1 -1 3 E q u ip o d e to ra c e n te s is .
Equipo: Un equipo completo de toracente
sis, debe constar de los siguientes implemen
tos, tal como lo demuestra la Fig. 31-13.
1. Jeringa de 50 cc.
2 .- Aguja larga de lmm de dimetro.
3. Llave de tres vas
4. Manguera de polietileno o de caucho
para el vaciamiento del lquido.
5. Un frasco recolector.
6. Un par de guantes estriles, campos es F ig . 31-14-A .* P o s ic i n d e l p a c ie n te y lo c a liza
triles, sustancias antispticas, anestsico lo c i n d e l s itio d e p u n c i n .

cal (xilocana) y tubos de ensayo estriles,

para la recoleccin de las muestras.
Tcnica. (Fig. 31-14).
1. Posicin del paciento: sentado en po
sicin cmoda, con el trax descubierto y
apoyando sus miembros superiores. (Fig.
31-14-A).
2 .- Localizacin del sitio de puncin: debe
realizarse en trax posterior o lateral, en
b'ig. 3 1 -1 4 -B .- A se p s ia y a n tis e p s ia d e la zona
plena rea de matidez. a n e s te s ia lo c a l.
3 .- Asepsia y antisepsia de la zona: desin
feccin por ejemplo con tintura de merthio-
late, colocacin de los guantes estriles y
los campos estriles.
4 .- Realizar anestesia de todos los planos
de la pared costal, en el punto ya escogido,
mediante infiltracin de 2 o 3 cc de novo
cana o xilocana. (Fig. 31-14-B). Fig. 31-14-C.- Arm ar jeringa y llave de tres vas
 -237 -
Constat' que todo el equipo e instru-
est completo. Se proceder a armar
ie n t a l

E
' aguja con la llave de tres vas y luego con
jeringa, ta! como lo demuestra la
g. 31-14-C.

_ Introduccin de la aguja en direccin

v perpendicular, siguiendo el borde superior
de la costilla inferior, con el objeto de no he-
rir el paquete vsculo-nervioso situado en par- F ig . 3 1 -1 4 -D .- S itio d e p u n c i n y p la n o s fu<
a tra v ie sa la a g u ja .
' te superior del espacio intercostal respectivo
Fig. 31-14-D .
7. El momento de atravesar la pleura pa
rietal, se tiene una sensacin de resistencia
para luego pasar a plena cavidad pleural, pro
cediendo a extraer 10 a 30 cc de lquido
pleural para enviar a laboratorio.
8.- La llave de tres vas tiene por objeto
evitar poner en comunicacin la cavidad
pleural con el aire atmosfrico, cada vez que
se necesite realizar el vaciamiento del lquido
a travs de la manguera al frasco recolector.
Para esto, deber cambiar la orientacin de la
llave cada vez que se quiera extraer el lquido
de la cavidad pleurat y cada vez que se desee
vaciarlo, tal como lo demuestra la Fig. 31 -14-E-F
9. En derrames pleurales medianos o gran
des, se procurar obtener la mxima cantidad
de lquido posible. Para facilitar el drenaje
es necesario cambios de posicin y tambin
invitar al paciente que tosa.
Una vez extrado el lquido, se anota
rn sus caractersticas macroscpicas, as co
mo tambin su cantidad.
10. Finalmente, retirar la aguja con un r
pido movimiento y se colocar un apsito.
Se recomienda reposo absoluto en las siguien
tes horas de la toracentesis.
Lquido pleural. Es necesario conocer,
describir e interpretar las caractersticas ma-
cro y microscpicas. Las primeras se obtie
nen por simple inspeccin, como ya lo he
mos anotado y las segundas mediante el
-238 -
correspondiente estudio laboratorial.
Entre las caractersticas macroscpicas,
deben anotarse: color, aspecto, turbidez,
coagulabilidad, viscosidad. Asi por ejemplo,
se describe el lquido pleural sero-fibrinoso,
de procesos exudativos, tales como la Tuber
culosis Pulmonar; el lquido puede ser franca
mente purulento, como en los casos de pio-
trax o empiemas pleurales o ser de aspecto
hemorrgico como en los procesos malignos
y en el hemo trax.
De una manera general, en el estudio
laboratorial, se solicitar: examen qumico,
citolgico y bacteriolgico.
El Cuadro 31-4, establece en forma di
dctica el diagnstico diferencial de los pa
decimientos pleuro-pulmonares ms frecuen
tes, a travs de las caractersticas macro y mi
croscpicas del lquido pleural.
4 .- BRONCOSCOPIA Y BRONCOGRAFIA .
La broncoscopia, consiste en el examen vi
sual de la trquea y de los bronquios por
medio de un instrumento especial: el
broncoscopio.
Se considera un examen de especia
lidad que deben realizarlo siempre personas Fig. 3 1-15 B roncografa.
con amplia experiencia. Es un procedimien
to diagnstico que se recurre cuando los otros contraste hasta los bronquios. Un estudio
medios de exploracin han sido insuficientes. comprende broncografa de ambos campos
Sus indicaciones ms frecuentes son las pulmonares; en diferentes incidencias y en di
siguientes: 1) Determinacin del sitio de las ferentes tiempos. (Fig. 31-15).
estenosis bronquiales; 2) Determinacin de la Sus indicaciones, son las siguientes:
naturaleza de las mismas mediante aspiracin 1) Bronquiectasias; 2) Obstrucciones bron
de secreciones y toma de biopsia; 3) Visuali- quiales de origen tumoral o por cuerpos
zacin de cuerpos extraos y extraccin de extraos.
los mismos.
5 .- GRAMMAGRAFIA PULMONAR.
La broncografa es una tcnica contras (Fig. 31-16). Es un estudio valioso que se
tada que se emplea para explorar patologa lleva a cabo a travs de sustancias radioiso-
traqueo-bronquial. Las sustancias radiopacas tpicas como el Te 99 de fcil realizacin ,
empleadas son generalmente aceites yodados. no agresiva y que permite ver la falta de cap
La mejor tcnica es aquella que emplea son tacin del material radioactivo en caso de
da naso-traqueal para introducir el medio de masas tumorales, infartos pulmonares, etc.
 CU A D RO No. 31-4

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ESTUDIO LIQUIDO PLEURAL

Macroscpico: Normal Tuberculosis Neumona bacteriana Empiema Neoplasias Infarto P.

Aspecto: Claro Sero-fibrinoso Claro Purulento Hemtico Hemtico
Color: Cetrino Cetrino Cetrino Variable Vino tinto Rojo
Viscosidad: Propia + + + ++ + +
Turbidez: Transparente Transparente + +++ 4~. + +
Coagulabilidad: Propia Rpida + Variable Variable Variable Variable

Microscpico:
Celularidad: 1 .000-10.000 Linfocitosis Polimorfonuclea- Piocitos Glbulos rojos Glbulos rojos
leucocitos/mn 90 /o res: 90/o
Coloracin Gram: Neg. Neg. +++ ++ + Variable Variable
Coloracin Ziehl: Neg. B.K.Positivo Neg. Neg. Neg. Neg.
Cultivo: Neg. Bacilo de Koch Bacterias Bacterias Variable Variable
Protenas: Trasudado Exudado Exudado Exudado Exudado Exudado
( <3gm/o) ( > 3gm/o) ( > 3gm/o) ( > 3gm/o) ( > 3gm/o) ( >3gm/o)
Glucosa: Normal Baja Normal Normal N. o Baja Normal
Enzimas: Normal Normal Normal Normal Altas Altas
Clulas malignas: Neg. Neg. Neg. Neg. Positivo Neg.
-240-
8 - GASOMETRIA Y P H .- Se refiere al co.
nocimiento de las tensiones de Pa02 y PaC02
expresadas en mm de Hg, muy tiles en los
padecimientos cardiopulmonares agudos y
crnicos. Estos datos se complementan con
el ndice de saturacin y el pH sanguneo

* 9 ' te n e r
BIBLIOGRAFIA
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Fig. 3 1-16 G am m ag rafia P u lm o n ar. 4. S q u ire L ,F . F u n d a m e n to s de R a d io lo g a ,
le r a , ed ici n . C ap. 4, Pg. 46-63, E ditorial
C o rtesa d el P ro f. D r. E d g ar R e n te ra . In teram erican a, M xico, 1 972.

CAPITULO 32
6. - TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA
Un examen radiolgico actual
mente en boga, que permite ver las estructuras
SINDROMES RESPIRATORIOS
torcicas a travs de cortes transversales.
7 - ESPIROMETRIA Es el trazado gr 1. Sndrome bronquial
fico de la actividad pulmonar respiratoria
2. Sndromes pulmonares:
que permite adems conocer los volmenes
y capacidades pulmonares. La Fig. 31-17 2.1. Sndrome de condensacin
esquematiza un trazo espiromtrico normal, 2 .2 .- Sndrome cavitario
2 .3 .- Sndrome tumoral
2.4. Sndrome vascular

3 Sndrome pleural:
3.1. Ocupacin hdrica
3 .2 .- Ocupacin gaseosa
PI*. 31-17 Espirometra normal.
 SINDROME BRONQUIAL

Sntomas:- Signos:
Tos Estertores
E x p e c to r a c i n - secos y hmedos
H e m o p t is is EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Disnea
1. Bacteriolgico de esputo:
Coloracin Gram
< * 'r Coloracin Ziehl
S IN D R O M E B R O N Q U IA L Cultivo
________ 2 .- Standar de trax
Bronquitis aguda 3. Broncografa
Bronquitis crnica
Bronquiectasias
Asma bronquial

SINDROMES PULMONARES:
1. - llNDROME DE CONDENSACION:
 SINDROME CAVITARIO-

Sntomas: Signos:
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Vmica Frmito t
Fiebre Matidez 1. Bacteriolgico de esputo
Dolor torcico Soplo anfnco 2. Examen directo de esputo:
Hongos.
1 - Parsitos.
S IN D R O M E C A V IT A R IO - Clulas malignas
Bacilo de Koch
3 .- Standar de Trax
Tb Pulmonar
Absceso Pulmonar 4 .- Tomografa
Micosis Pulmonar 5 .- Broncoscopia y broncografia.
Parasitosis Pulmonar

. SINDROME TUMORAL:

Sntomas: Signos de:

Tos Atelectasia
Expectoracin Derrame pleural .
Dolor torcico Neumona
Hemoptisis Absceso.
Mal estado gnral. EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
1.- Bacteriolgico de esputo
2 .- Estandar de trax
3 Tomografa
S IN D R O M E T U M O R A L
4 .- Broncoscopia
f r 5 .- Broncografia
6 .- Biopsia
Benignos: Malignos:
Adenoma bronq. Cncer
Tuberculoma Broncognico
Histoplasmoma
Teratoma Linfomas.
Hamartoma, etc.
 SINDROME PLEURAL
1 .- OCUPACION HIDRICA:
-244 -

2 - OCUPACION GASEOSA:

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

1.- Standar de Trax

 -245 -

SE M IO T E C N IA del apa ra to
Vi
C A R D IO V A S C U L A R DISNEA

C A PIT U L O 33

IN T R O D U C C IO N

En cardiologa tenemos que considerar

prioritariamente los sntomas y signos que
conforman los sndromes de insuficiencia
cardaca izquierda e insuficiencia cardaca
derecha.
Recordemos lo esencial de estos cri
terios bsicos:
Insuficiencia cardaca izquierda es la
claudicacin de las cmaras izquierdas. La
falla circulatoria deja un remanente de flujo
sanguneo que se represa hacia atrs (pul Fig. 33-1 Insuficiencia cardaca izquierda
mones). Los pulmones se ingurgitan y en (disnea)
durecen, restando espacio a la ventilacin,
cuya restriccin produce sensacin de ahogo, EDEMA ++ + +
sed de aire, es decir, Disnea. Fig. 33-1.

Insuficiencia cardaca derecha es la

claudicacin de las cmaras derechas que
impide la afluencia del flujo sanguneo
venoso sistmico y represa este hacia atrs,
con lo cual, al sobrepasar la fuerza centrpe
ta de la presin onctica intravascular (25 a
35 mm. de Mercurio), (2, 3,4) desborda hacia
los intersticios e inunda los tejidos adyacen
tes, produciendo el Edema. Fig. 33-2.
As pues, la Disnea es el indicador de
la Insuficiencia cardaca izquierda y el Ede
ma es el indicador de la Insuficiencia car Fig. 33-2 Insuficiencia cardaca derecha
daca derecha. (edema)

PLAN DE DESARROLLO DEL TEMA vamente el conocimiento de los siguientes

Trataremos en esta parte: de los snto sntomas:
mas, de los signos, de los exmenes com Disnea, tos, expectoracin hemoptisis;
plementarios y de los sndromes y destrezas. cianosis, palpitaciones, edema, dolor precor
De esta manera abordaremos progresi- dial; astenia, disfona y disfagia.
-2 4 6 -
DISNEA
Para la definicin y cuadro de la
anamnesis nos remitimos a lo dicho en la
Semiotecnia del aparato respitatorio.
1 Tenemos que tomar en cuenta que la dis
nea por causa cardiovascular es similar a la oca
sionada por enfermedades del aparato respira
torio y por lo tanto la recoleccin del sntoma
est ya descrita. Sin embargo, el concepto
fisiopatolgico vara, y por ello recordare
mos primero, los espacios estructurales que
en conjunto hacen el pulmn: Fig. 33-3.
BRONQUIOS - ALVEOLOS - VASOS - IN
TERSTICIOS: (5).
Pues bien, en las cardiopatas, la es
tructura inicialmente afectada y que dar la
disnea por repletamiento y ocupacin par
cial de otros espacios, es la Vascular. Este
punto no podemos perder de vista, pues los
diferentes grados de disnea estarn directa
mente ligados a lo sealado y no a la can
tidad parcelar de pulmn que ha enfermado.
Ejemplo de causa vascular:
Si al estrecharse la barrera mitral (vl
vula mitral estenosada), la replesin veno-
capilar, al no poder desaguar, ocupa espacio
y empuja a los bronquios y alveolos aledaos,
restringiendo as la ventilacin en una forma
moderada; se producir, consecuentemente:
disnea moderada (de medianos esfuerzos),
dependiente de la disminucin del espacio
funcionante a nivel de todo el pulmn.
Ejemplo de causa respiratoria: Una
neumona lobular, restringe la funcin de
una parte de pulmn y de' acuerdo a la mag
nitud de esa restriccin sobrevendr la dis
nea, la cual, en este caso, tambin podr ser
de medianos esfuerzos.
2 .- El sntoma Disnea, como expresin
de cardiopata, comunmente es de comienzo
insidioso y siempre inestable, (6, 7 ,8) es de
cir progresiva: de una cruz (+) a dos cruces
\
J
Fig. 33-3 E stru c tu ra s p u h n o u res
(+ +), a tres cruces (+ + -i), a cuatro
cruces; o regresiva, si ha habido mejora
miento de la funcin: de cuatro cruces
(+ ++ ) a tres cruces (+++), o a dos cruces (*+),
a una cruz ( +). Por ello es valioso, no so
lo cuantificar el sntoma sino determinar
la evolucin. (Ver cuadro general de la anam
nesis, aplicable a cualquier sntoma).
3 .- Para insistir en el cmo preguntar,
si el paciente no interpreta bien el sntoma
o la magnitud del sntoma, se deber pre
guntar y establecer comparaciones adecua
das. As, si es escolar o adolescente, el en
fermo, se le dir: Qu deportes practicas?;
en qu puesto juegas? ; te cansas ms que tus
compaeros? ; te cansas ms que antes?
Si la confusin se establece entre Fa
tiga muscular o Astenia (decaimiento) y dis
nea, hay que insistir hasta que quede aclara
da la dificultad.
As mismo, especialmente en neurti
cos (9) hay que establecer diferencia entre
disnea y suspiro o la contencin de la respi
racin.
Muchas veces ante el entredicho surgi
do en la relacin mdico-paciente, es til,
simular la disnea y adems, acezar, para
 -247-
demostrar si tiene o no tiene el sntoma.
4 Es conveniente aclarar la acepcin, si
ja comprensin no es igual entre el interroga
dor y el paciente. Nos referimos a los
provincialismos o nacionalismos idiomticos.
Es as como para algunos el concepto de
disnea es sinnimo de fatiga. Para otros,
verbi gratia, los oriundos de la provincia de
Loja y la parte serrana del Oro, Fatiga
significa nusea.
5 - Cabe sealar en lo que respecta al gra
do de disnea que se describe como Ortop-
nea, que hay, tambin, otros decbitos obli
gados que a veces son de carcter diagnsti
co. As: F ig . 33-4 P osicin obligada: D isnea + + +

5.1 Posicin sentada, a la orilla de la cama,

con los pies colgados, las manos en el borde
y el trax inclinado hacia adelante. Esta es
la expresin de un grado mximo de Ortop-
nea. Fig. 33-4.
5.2 Posicin de Plegaria Mahometana: pa
ciente acostado, con el trax inclinado hacia
adelante, hasta reclinar la cabeza sobre los
miembros inferiores, en los cuales comun
mente ha puesto una almohada, mientras
los miembros superiores estn dirigidos hacia
las piernas. Esta posicin debe hacer pen Fig. 33-5 Plegaria m ah o m etan a
saren Pericarditis con derrame (12). Fig.33-5.

ASTENIA para establecer el Diagnstico Funcional,

Varias son las cardiopatas que se
acompaan de este sntoma como expresin
dominante; as: Estenosis Mitral y Estenosis
Artica, entre las principales. En stas in
clusive puede aparecer primero y ser mas
importante que la disnea.
la Astenia tiene el mismo valor que la disnea,
(13-14).
Tiene relacin con la disminucin de
la captacin de oxgeno en la .C.C. Su
similar es la fatiga muscular.

Adems, en la clasificacin de la insu

ficiencia cardiaca que incluimos mas ade
lante, en el captulo 59 y que nos servir

PLIEGO: 9
-248 -
1 1 . S u ro z J . y C ol.: A p a ra to C ircu lato rio : Se
m io lo g a M dica y T cnica E x p lo ra to ria ,
2 0 5 -2 0 6 , salvat, S .A ., B arcelona, 1 9 7 8 .
1 2 . W hite P.: E n ferm ed ad es d e l C o raz n , 49-52.
E l A ten eo , B u en o s A ires. 1 9 5 4 .
CAPITULO 34
TOS - EXPECTORACION - HEMOP
TISIS.
La tos ha sido considerada como sn
toma aleatorio en cardiologa. Sin embargo,
cobra importancia en los procesos agudos,
como veremos mas, en extenso al tratar el
tema de Edema Agudo de Pulmn. Si el
proceso es crnico, la tos puede aparecer con
el carcter de seca y a veces, quintosa.
(1,3,4, 9).
Para el conocimiento semiotcnico de
este sntoma, nos referimos al cuadro No.
25-1 de la Semiotecnia del aparato respira
torio y a las consideraciones que de l se
hacen. Aadiremos, el cuadro No. 34-1 so
bre el mismo tema.
CUADRO No. 34-1
SEMIOTECNIA DE LA TOS DEL CARDIACO
Qu preguntar
1. La tos en relacin con el es
fuerzo.
2. La tos en relacin con otros
sntomas:
2.1. Con la Disnea
2.2.- Con-la Cianosis
CONSIDERACIONES AL CUADRO No.34.1-
Es conveniente considerar que uno de
los mecanismos que explica la tos seca por'
causa cardaca, es por el fenmeno irritativo
a nivel del bronquio izquierdo, pues est en
contacto con la aurcula izquierda y cuando
esta cmara crece o fibrila (arritmia total de
origen auricular), golpea a su vecino, inician
do as el reflejo tusgeno. Como hemos de
ver posteriormente, parecida explicacin te
nemos para cuando, en iguales condiciones
auriculares, se produce afona (1,10) o disfagia.
La tos hmeda de origen cardaco se
debe al aumento de la presin hidrosttica
venocapilar, as como a la iniciacin de la
difusin del plasma hacia el interior dt los
alveolos.
EXPECTORACION
La expectoracin en cuanto sntoma,
netamente pulmonar, es decir, como expre
sin de enfermedad primaria pulmonar, tiene
Cmo preguntar
1. Cuando realiza esfuerzos (meno
res, medianos 0 mayores), le
sobreviene tos?
2.1. Al final del acceso de tos,
tiene sensacin de ahogo, y se ve
obligado a reposar?
2.2.. Al final del acceso de tos,
se pone de color morado?
 -249-

inters en las cardiopatas derechas (Corazn
Pulmonar Crnico), por cuanto esta condi
cin es el producto del incremento creciente
y paulatino de las resistencias pulmonares,
las cuales exigirn cada vez mayor trabajo al
ventrculo derecho, el mismo que finalmente
desfallecer y producir la insuficiencia car
daca derecha.
Por otro lado, la expectoracin como
sntoma de cardiopata, pertenece al sn
drome de Edema Agudo de Pulmn y sus
estadios inmediatamente precedentes, es de
cir a expresiones ms o menos avanzadas de
insuficiencia cardaca izquierda.
Veremos luego como ubicamos estos
importantes puntos de vista. Nos remitimos
al cuadro de EXPECTORACION COMO SIN
TOMA DEL APARATO RESPIRATORIO (cuadro
No. 25-2) al cual agregamos el cuadro No. 34-2.
CONSIDERACIONES SOBRE EL CUADRO
No. 34-2 LA EXPECTORACION DEL
CARDIACO.
1.- Hacemos las repreguntas en lo que res
pecta al color, porque en cuanto a cardio
pata crnica se refiere, es muy importante
la expectoracin herrumbrosa (parda u ocre),
ya que el acumulo. e inclusin intracelular
de los elementos ferruginosos, provenientes
de los glbulos rojos destruidos (Hemoside-
rina), condiciona esta coloracin. (4, 5).
2. El aspecto espumoso, parecido a agua
jabonosa, se debe a la mezcla de aire con
plasma, en el interior de los alveolos.
3 .- En cuanto a la cantidad, si esta es
abundante y de larga evolucin, es ms
frecuente que se deba a enfermedad pulmo
nar crnica, la cual a su vez, ser causa de
Corazn Pulmonar Crnico. Si la expecto
racin es abundante y se presenta como
episodio agudo, pudiera considerarse la posi
bilidad de un edema agudo de pulmn, in
terrogante que se aclarar con las otras ca
ractersticas de la misma expectoracin y
del sndrome en particular.
4. El hecho de que el ejercicio de la ex
pectoracin cause disnea, es de importancia
y por tanto es buena prctica el establecer

CUADRO No. 34-2

EXPECTORACION DEL CARDIACO

Que' preguntar Cmo preguntar

1.- Color 1.1 De qu color es la expectoracin?

1.2 Es de color herrumbroso, pardo,
ocre; es rosado, o es francamente
rojo?
2 .- Aspecto * 2 .- Es como polvo de hierro herrum
brado? o como ladrillo molido?
espumosa? o sanguinolenta?
3 .- Cantidad 3 .- Es abundante?
4 .- Relacin con la disnea. 4 .- Cuando escupe siente ahogo?
-2 5 0 -
si hay o no esta relacin. Esto se ve, por
ejemplo, al inicio de la insuficiencia carda
ca.
HEMOPTISIS
Nos remitimos al cuadro y considera
ciones hechas en el captulo del aparato res
piratorio. (Cuadro No. 25-3).
Adicionamos la siguiente considera
cin: La hipertensin venocap'ilar pulmonar
es substracto fisiopatolgico de la insuficien
cia cardaca izquierda. Esto nos explica co
mo un vaso pletrico, absolutamente repleto
de sangre, puede romperse, inundando al
gunos o muchos alveolos. De la importancia
del vaso roto depender si hay hemoptis y
su cola ulterior: la expectoracin he-
moptoica, o solamente expectoracin he-
moptoica sin episodio de hemoptisis prece
dente. Las causas ms frecuentes de este
sntoma son las valvulopatas ntrales (Es
tenosis, Insuficiencia, Doble Lesin Mitral);
articas (Estenosis, Insuficiencia, Doble Le
sin); y la Hipertensin Arterial Sistmica.
(2, 6, 7, 8)
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CAPITULO 35
CIANOSIS
Remitimos a los lectores al sntoma
estudiado desde el punto de vista neumo-
lgico (Captulo No. 25), para agregar
luego, a ese conocimiento, las apreciacio
nes acerca de la cianosis cardiognica, en el
Cuadro No. 35-1.
CONSIDERACIONES AL CUADRO 35-1.
1 Es conveniente considerar que se puede
tomar en cuenta, en este momento a un sig
no que se refrenda principalmente por labo
ratorio. Se trata de la Poliglobulia. (4, 5,17).
Acontece que los transportadores de oxge
no, los glbulos rojos, llevan, cada uno,
menos cantidad, cuando avanza la enferme
dad que causa cianosis; pero en cambio, au
mentan el nmero de los mismos (glbulos
rojos), pues, la hipoxi a nivel de mdula
sea, (mediada por la eritropoyetina produ
cida en el rin) producir ese efecto. Se
constatar este hecho, conjuntamente con la
 T

KCUADRO No. 35-1

CIANOSIS CARDIOGENICA
Qu Preguntar Cmo Preguntar
1 Cianosis Central 1 El color azulino o morado se pre
senta en "todo el cuerpo, espe
cialmente en los labios, punta
de la nariz, lbulos de las orejas
y punta de los dedos de manos y
pies?

2. Cianosis perifrica. 2.1 El color morado de la piel es lo

calizado?
2:2 Dnde se presenta esa colora
cin?

3. -Sintomatologa acompaante (co

la de la cianosis):
3.1 Dedos en palillo de tambor '3.1 Se han engrosado las puntas de los
dedos?
3.2 Uas en vidrio de reloj. 3.2 Desde cuando, las uas se han vuel
to brillantes y encorvadas, como
luna de reloj?
3.3 Posicin en cuclillas 3.3 El paciente se pone frecuentemen
te en cuclillas,.como cuando un
- pollito se sienta a descansar?

4 .- Crisis iipxicas (colapsos cian 4.1 Despus de esfuerzos (lactar, co

ticos). rrer) o de llanto, suele quedarse,
sin respiracin? ; se pone mora
do y an a veces negro?
4.2 Ha perdido el conocimiento a con
secuencia de esas-crisis?
4.3 Ha tenido convulsiones conjunta
mente con las crisis?
4.4 Con qu frecuencia se repiten?
- 252 -
presencia de cianosis central, por la facies
vultuosa (5, 9). Fig. 35-1, el aspecto plet-
rico y por el aumento de hemoglobina, he-
matocrito y nmero de glbulos rojos, me
diante una simple biometra hemtica.
2 .- La cianosis central (1) se origina por
defectos a nivel de bomba cardiaca o a nivel
del circuito menor (circulacin pulmonar).
Afecta a todo el organismo y aparece en don
de la piel y mucosas son ms transparentes.
De all que en orden a establecer el
tiempo de aparecimiento, se anotan repre
guntas cortas sobre los lugares donde pudie
ra haberse notado el sntoma (labios, nariz,
orejas, dedos). Ejemplo de cianosis central:
cualquier enfermedad congnita ciantica,
Fig. 35-5 P osicin e n cuclillas .
as: Fig. 35-2. La Atresia Tricuspdea.
3. La cianosis se llama perifrica (6)
cuando es ciones coxofemorales, se comprimen las ve
A localizada *y seccional;3 as,
1 en la nas y disminuye su aflujo hacia la Cava in
Tromboflebitis de la Femoral derecha, apare
cer principalmente a nivel del miembro in ferior. Es un recurso espontneo del cia-
ferior derecho. ntico para evitar la crisis hipxica. El m
dico la imitar cuando se declare esta crisis
4. En la llamada cola de la cianosis esta y comprimir los miembros inferiores sobre
pasa a ser ms signo que sntoma, pero su el abdomen del ciantico. Fig. No. 35-5.
conocimiento lo exponemos aqu por razo 4.3. Las crisis hipxicas (2, 3, 19) son
nes de unidad de criterio y porque en cuan temibles porque pueden conducir a la dece-
to el paciente ha notado los dedos hipo- rebracin o a esfacelos y su probable con
crticos y la posicin obligada, nos lo refiere, secuencia, los abscesos cerebrales (27). Este
convirtiendo el signo en sntoma. temible acceso, en orden de posibilidad y
4.1. Los dedos en palillo de tambor y las facilidades, se combatir con Oxgeno, respi
uas en vidrio de reloj reciben el nombre de racin boca a boca y presin de los miem
dedos hipocrticos, (5, 14, 18) o tambin: bros inferiores sobre el abdomen. Se pre
acropaquias (14, 18) Fig. 35-3. Esta condi vendrn con sedantes para evitar sobrecar
cin se establece en la cianosis crnica, gas emocionales o de llanto, especialmente
aunque tambin existen las acropaquias en la primera infancia.
blancas (5), es decir sin cianosis, en la 5. La cianosis puede originarse por:
Endocarditis Bacteriana (14, 15) y en el 5.1. Enfermedad congnita con cortocircui
cncer bronquial (14, 15). Fig. 354. to venoarterial. Ejemplo: Tetraloga de
4.2. La posicin en cuclillas (14) es prc Fallot, Atresia Tricuspdea; o en afeccin
ticamente el secuestro de sangre venosa, po congnita pulmonar con mezcla de sangre
co oxigenada, en los miembros inferiores, arterial y venosa, como sucede en la fstula
pues a nivel de las corvas y de las articula arteriovenosa pulmonar y Bronquiectasias
Fig. 35-1 y 2: Lm. XII. Fig. 35-3 y 4: Lm. XIII.
 -253 -
ingnitas. Figs. 35-6A, 35-6B, 35-6C.
*52. Enfermedad cardaca congnita con
cortocircuito arterio venoso inicial, al que se
agrega una hipertensin arterial pulmonar
severa, que invierte el cortocircuito. Con
esto queremos decir que el paciente primi
tivamente no fue ciantico, pero que con el
tiempo se va volviendo ciantico, por el in
cremento paulatino de la presin pulmonar
creada por el ventrculo derecho, la cual, con
el tiempo llega a ser significativamente ma
yor que la presin creada por el ventrculo
izquierdo. El flujo sanguneo siempre va
desde el lugar de mayor al de menor presin.
Fig. 35-6A T etralo g a de F a llo t
Ejemplo: comunicacin interventricular que
se vuelve hipertensa.
5.3. Enfermedad pulmonar aguda o crnica
que condiciona un dficit tal de ventilacin,
difusin y perfusin de gases, que no se hace
una hematosis satisfactoria, quedando hemo
globina sin oxigenar y por lo tanto elevando
la tasa de hemoglobina reducida en ms de
5 gramos. (16). Ejemplos: Enfisema Pul
monar y su consecuencia: Corpulmonale
crnico; Neumona bilateral y Corazn Pul
monar Agudo.
Fig. 3&-6B Atresia Tricspides

5.4. Falta de ventilacin en las cardipa

tas izquierdas crnicas por endurecimiento
pulmonar y restriccin del espacio funcio
nante. Ejemplo: Estenosis Mitral. Fig. 35-7.
5.5. Aumento de la diferencia arterioveno
sa de oxgeno en la periferia, por xtasis
capilar y disminucin de la velocidad cir
culatoria, en la Insuficiencia Cardaca Con
gestiva. Ejemplo: Los mitrotricspideos.
Fig. 35-6C F stu la s p ulm onares m ltip le s

6. - CONSIDERACIONES AL CUADRO DE LA C o rte sa del Dr. F e m a n d o N aranjo.

ANAMNESIS APLICABLE A CUALQUIER producen cianosis de nacimiento, como la
SINTOMA. Transposicin de los Grandes vasos, la Atre-
6.1 y 6.2.- Fechas aparente y real de co sia Tricspidea; otras, en las que la ciano
mienzo: Importan mucho, especialmente esta sis se presenta andando el tiempo, en los
ltima, puesto que hay ciertas afecciones que primeros meses de vida, como en la Tetra-
Fig. 35-7: L m . x m .
-254-
loga de Fallot; otras, en las que se hace
visible a los aos, como en la Triloga (Comu
nicacin interauricular, Estenosis Pulmonar
y crecimiento del ventrculo derecho); y fi
nalmente, otras que sobrevienen ms tarde
o mucho ms tarde. Entre las primeras,
tenemos a las congnitas acianticas que
han creado hipertensin pulmonar (Comuni
cacin interventricular, Persistencia del Con
ducto arteriovenoso). Entre las de mucho
ms tarde (40,'sO o ms aos), tenemos las
que se producen por causa pulmonar crnica:
Corpulmonar Crnico por Enfisema, Bron
quitis Crnica, Fibrosis, etc.
6.3 y 6.4. Forma de comienzo y causa
aparente: Un esfuerzo, el llanto, un susto,
el fro, pueden ser las causas desencadenan
tes.
6.5. Sntomas acompaantes (Ya hablamos
de la cola de la cianosis).
6.6. Evolucin: Es indudable que mientras
ms pasa el tiempo, la enfermedad que se
acompaa de cianosis se vuelve de peor pro
nstico, es decir, empeora, y an pierde
oportunidad de tratamiento. Es as, como
la mayor parte de los portadores de Tetralo
ga de Fallot, fallecen a consecuencia de
crisis hipxicas o de enfermedades intercu-
rrentes. As es como, tambin, las enferme
dades congnitas acianticas que se vuelven
cianticas a causa de la hipertensin pul
monar, pierden la indicacin quirrgica,
(12, 19, 20, 21) es decir, ya no son
operables y por lo tanto estn condenados
a una muerte temprana.
6.7. Relacin con los medicamentos: no
hay medicamentos para la cianosis, a menos
que se tome como tal al oxgeno en el mo
mento de las crisis hipxicas. El uso del
oxgeno en los cianticos crnicos puede
ser peligroso, porque el centro respiratorio
bulbar solo est respondiendo al estmulo de
la hipoxia, ya que se ha acostumbrado a la
hipercapnea (CO2 elevado); es decir que el
ciantico crnico con oxgeno puro prolon
gado, simplemente, puede dejar de respiran
6.8. Estado actual: Conviene establecerlo
muy bien y pronto, ya que de la fijacin
de un buen criterio dependern el pronsti
co y el tratamiento.
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CAPITULO 36
EDEMA CARDIACO
DEFINICION.- (11,10,12). Es la hincha
zn fra e indolora, que deja fvea y que
aparece en los lugares ms declives, para
luego, en caso de progresar, invadir todo el
cuerpo. Se produce cuando la presin hi-
drosttica (5, 9) venosa ha sobrepasado la
cifra de la presin onctica, (5, 8,9) permi
tiendo as el desborde de los lquidos hacia
los espacios intersticiales. (5, 8).
Fig. 36-1.
- 255 -
ARTERIA VENA
CAPILARES
Fig. 36-1 Presin o n c tica y p resi n h id ro s-
ttica.
CONSIDERACIONES AL CUADRO No. 3-1
Para su estudio .semiotcnico, nos re
mitimos al cuadro No. 3-1 Anamnesis de
cualquier sntoma.
1.2.3. (Fecha de aparente comienzo,
de comienzo real y forma de comienzo).
Puede resultar difcil establecerlas, pero si to
mamos en cuenta dnde comenz, es posi
ble rescatar la verdad. Por ejemplo, mucha
gente se queja de hinchazn de las manos,
siendo as que, para que el edema cardio-
gnico avance hasta las manos, debe haberse
hecho presente mucho antes en otros lados
declives del organismo. Tales hinchazones
pueden corresponder a otro tipo de edemas:
inflamatorios, con flogosis, con turgencia;
por, esfuerzo muscular o posicin, etc.
Fig. 36-2 A y B.
El edema de origen cardaco se insi
na al comienzo en el tejido laxo de los
prpados y los tobillos y guarda relacin
con la ley de la gravedad (1,6, 7).
Por lo tanto, los decbitos llevarn el
exceso de lquido hacia el lado que est
ms bajo: en la posicin de pie, ir a los
tobillos y a las piernas. De all que podra
mos resumir el comienzo del edema as: Pal-
pebral matutino y maleolar vespertino (1,7).
Fig. 36-3
-256-
Fig. 36 -2 A M ano tu rg e n te hacia abajo.
Fig. 36-2B M ano exange hacia arrib a
F ig. 36-3A E d em a p alp eb ral m a tu tin o
4. En la relacin con otros sntomas tene
mos que tomar en cuenta que dicha asocia
cin nos va a servir para aclarar la causa real,
ya que la iniciacin del edema puede no ser
reconocida fcilmente por el paciente.
As, si hubo disnea, fatiga muscular,
tos con expectoracin asalmonada, sntomas
que mejoraron al aparecer el edema, resulta
fcil para el mdico, colegir que la causa del
edema fue una I.C.I. (2). (Insuficiencia
Cardaca Izquierda), que comenz a produ
cir una insuficiencia cardaca congestiva
(I.C.C.). En igual forma, si antes del edema
y concomitantemente con l, hay una enfer
medad pulmonar crnica, facies pletrica,
cianosis, es seguro que el edema reconoce
una causa pulmonar cardaca (Corazn Pul
monar Crnico). (1,6).
5. y 6 Evolucin y relacin con los me-,
dicamentos. El edema, como toda manifes-
tacin patolgica, debe ser cuantificado pos
la profundidad de la fovea, la extensin de
las zonas edematosas (tobillos, piernas, mus
los, etc.), el control del peso o simplemente
calificndolo de una a cuatro cruces ( + a
+ + + + ) ; significando una cruz ( + ) el co
mienzo del mismo, dos cruces ( + + ) el
aumento del rea afectada y del lquido re
tenido, tres cruces ( + + + ) la progresin
hacia grados mayores y, cuatro cruces
( + + + +), finalmente cuando se ha produ
cido anasarca, es decir, cuando adems de
aparecer el edema en todas las partes visibles
del cuerpo hay tambin trasudacin hacia
las cavidades serosas: abdominal (ascitis),
pleural y pericrdica; es el mayor grado de
edema. Fig. 36-4 A, B, C, D.
Una vez instituida la medicacin ade
cuada (dieta hiposdica, diurticos, digi-
tlicos), el edema puede volverse progresi
vamente decreciente (3). El balance hdrico
y el control del peso nos darn una idea muy
clara de qu es lo que est pasando en el ede
ma; ya que si, por ejemplo, ha ingresado
1.500 mi y ha eliminado 3.000 mi. tenemos
un balance negativo y podemos estar seguros
que el edema va disminuyendo.
Fig. 36-4A Edem a +
 -257 -

Es conveniente hacer bien el balance

h d r ic o ( ll) . Para tal menester es necesario
llevar una hoja de ingesta y excreta. En la
ingesta se anotar todo lo que tome, coma o
se le ponga al paciente. As, si ha tomado
las tres comidas habituales, se anotar en ca
da una, la cantidad de lquido y el clculo de
contenido en los slidos (60/o del peso
ms o menos); si se ha puesto una dextrosa
de 500 c.c., tambin se anotar. Luego se su
ma todas las cantidades referentes al ingreso
contabilizando adems la produccin de agua
endgena (aproximadamente 500 mi diarios)
y se obtiene un gran total de los lquidos que
ingresaron al organismo. En cuanto a la ex
creta, se medir todo lquido eliminado, o se
har su clculo estimativo. As se medir la
orina; se estimar el agua perdida por la res
piracin, por la sudoracin, denominadas
prdidas insensibles; se estimar la cantidad
de agua perdida en las deposiciones as stas
sean slidas (60 o/o de su peso). Las prdi
das insensibles oscilan entre 600 y 1000 mi,
stas pueden ser mas elevadas en circunstan
cias como por ejemplo la fiebre que produce
Fig. 36-4D Edema H ! I r un incremento de aproximadamente un
-258 -
tas sean slidas (60/o de su peso). De es
ta manera, se extraer un gran total de eli
minacin. Una vez obtenidos los grandes
totales de ingesta y eliminacin, efectuare
mos una resta y obtendremos el balance
hdrico. Si hay ms ingesta que excreta, el
balance ser negativo. Si hay ms excreta
que ingesta, el balance ser positivo. Estos
resultados ltimos podramos graficarlos en
columnas medidas y a colores azul (elimi
nacin) y rojo (ingesta) que bien pueden
ponerse en un sitio apropiado de la hoja
de temperatura de la historia clnica. De es
ta manera, de un slo golpe de vista podra
mos darnos cuenta de los signos vitales y del
balance hdrico. Fig. No. 36-5B. Sin
embargo de ser una medida muy til pa
ra el seguimiento del edema, creo que
en nuestro medio latinoamericano el asun
to se vuelve problemtico por la falta
de personal subalterno (4 auxiliares para 30
pacientes, por ejemplo). De all que la segun
da recomendacin para este mismo objeto,
resulte en la prctica ms objetiva: peso
diario. La relacin es directa: si pierde peso,
pierde edema; si gana peso gana lquidos
corporales. Claro que llegar un momento
de ajuste. Este ser cuando se hayan elimina
do totalmente los edemas. En ese entonces,
el paciente ya no perder peso y an ms,
comenzar a ganarlo, pero ya no por edema,
sino por mejora, anabolismo, recuperacin.
De todo esto tendr que darse cabal cuenta
el practicante.
7 .- Estado Actual.- Luego de una cuida
dosa conversacin con el paciente, sobre el
edema, hay que averiguar como se encuen
tra en la actualidad. El parmetro se rela
ciona directamente con la historia natural y
la evolucin particular del sntoma, que
a su vez depende del tratamiento instituido.
Fig. 365B: Lm. XIIL
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CAPITULO 37
PALPITACIONES
Se perciben como una sensacin desa
gradable que corresponde al latido cardaco,
el cual se vuelve consciente. Se describen de
muchas maneras, algunas de ellas bastante
subjetivas: brincos-vuelcos-frenadas, para
das, etc. (1, 3, 10,11, 21).
Al cuadro aplicable a cualquier snto
ma (No. 3-1) se agrega el cuadro No. 37-1.

CUADRO No. 37-1
PALPITACIONES
Qu preguntar
1 Ritmo
2 .- Frecuencia
3. Periodicidad
4. Relacin entre el comienzo y
el fin
CONSIDERACIONES AL CUADRO No. 37-1
Es importante establecer el ritmo,
cuando las palpitaciones son reiteradas. Tal
condicin, frecuentemente no es descrita es
pontneamente y hay que recabar sobre ella,
haciendo tamborilear un lpiz o simplemente
con el pulpejo del dedo medio, sobre una su
perficie dura, a fin de que se oiga la percu
sin. Los sonidos acompasados y rpidos
nos hablarn de una taquicardia; los acom
pasados y lentos, nos dirn de una bradicar-
dia. Si hay arritmia total, el sonido del
tamborileo ser como telgrafo con pausas
diferentes y golpes a veces duros aveces sua-
-259 -
Cmo preguntar
1.1 Es regular (como un reloj?).Pa
ra refrendar el dato, se puede
tamborilear con el dedo sobre la
mesa, en forma regular.
1.2 Es irregular, como telgrafo. Se
puede tamborilear con el dedo so
bre la mesa, simulando esa irregu
laridad.
2.1 Es de frecuencia rpida? aumen
ta el nmero de latidos por mi
nuto?
2.2 Es lenta? Disminuye el nmero
de latidos por minuto?
3 .- Con qu intervalo se repite?
3.1 Son reiteradas? (repetidas)
3.2 Son permanentes?
3.3 Son espordicas?
4. Son de comienzo y fin bruscos?
V i
i::
Fig. 37-1 F b r a c i n auricular
ves. Esto nos har pensar en una fibrilacin
auricular (12,15,17). Fig. 37-1.
2. Las preguntas sobre la frecuencia, nos
aclararn si se trata de una arritmia con fre
cuencia rpida (arritmia activa, taquicardica),
o si es de frecuencia lenta (pasiva, bradicr-
dica), sean regulares o no los latidos. Ejem-
 260-

Sinusal.

Fig. 3T-3 E x tra s sto le so litario y e x trassto -

lia bigem inada.

pos: Taquicardia sinusal por una emocin;
fibrilacin auricular con frecuencia rpida;
o bradicardia sinusal de un deportista; (2,4,5,
20). Fibrilacin auricular con frecuencia
lenta (2,4, 20). Fig. 37-2.
3. Si la sensacin es espordica, ocasional,
puede tratarse de extrasstoles aislados, fre
cuentemente de poca significacin, puesto
que pueden presentarse en personas sanas,
(2, 4, 5, 13, 18, 20) aunque, naturalmente,
tambin en los cardipatas. Si es reiterada la
palpitacin, cobra mayor importancia para el
paciente, aunque la significacin clnica pue
de no variar. Si es permanente, ya es ms
significativa y amerita un estudio cardiol
gico completo. Fig. 37-3.
4. Si el comienzo es brusco y el fin, igual
mente brusco, en palpitaciones ms o menos
largas, se trata de Taquicardia Paroxstica.
(7, 9, 14). Este es un diagnstico que usual
mente se hace en base a la anamnesis, puesto
que los episodios de taquicardia paroxstica
raramente son constatados por el mdico, ya
que cuando el paciente va por la consulta,
frecuentemente el ritmo ya se ha normali
zado. (Fig. 37-4).
5. En relacin a las preguntas generales
de la anamnesis aplicable a cualquier snto
ma: Cuadro No. 3-1.
5.1. Las preguntas pertinentes a la. sea-
lizacin de fechas y referentes a como el pa-

Flg. 37-4 T aq u icard ia p a ro x stic a y su te r

m in aci n p o r efecto de m a n io b ra
vagal.

cente sinti el sntoma dan comienzo al in
terrogatorio. Hay que procurar transcribir
con fidelidad y quiz tomar en cuenta alguna
palabra que refleje tal condicin. (1,3, 10,
H 21)- As: siento como si se frenara el
corazn . * ga (ej.: el parto despus de un embarazo tor
5.2. Causa aparente: La causa puede ser
trivial y en realidad importa en cuanto nos
puede hacer relacin con el estado o no de
enfermedad. As, con frecuencia ser el abu
so del alcohol, del tabaco, el caf o an el
uso de drogas, el motivo inmediato para el
aparecimiento de la arritmia. (7,9).
Por otro lado, el cardipata compen
sado que por alguna causa menor como una
mala noche o una emocin cualquiera o
un esfuerzo desacostumbrado, inicia su sin-
tomatologa con el aparecimiento de una
arritmia, as como una gota de agua comien
za a derramar un vaso lleno. Ej.: el por
tador d hipertensin arterial sistmica.
(6, 15, 19). As mismo y con mayor razn,
el cardipata sintomtico, tendr manifesta
ciones de arritmia en forma de palpitaciones
reiteradas, regulares, irregulares, ocasionales
o permanentes.
i
5.3. Entre los sntomas acompaantes te
nemos: vahdos, piquetes, punzadas, sudo-
racin, palidez, prdida de conocimiento y
an en raras veces, convulsiones. Por se
parado o unidos algunos de ellos, constitu
yen expresiones diversas de la disminucin
del flujo sanguneo a. determinados rganos.
As el grupo de manifestaciones cerebrales
ser por disminucin del aporte sanguneo
al cerebro. Este conjunto de sntomas de
injuria cerebral que llega a veces a las con
vulsiones de tipo epileptiforme, se encuadra
dentro del sndrome de Stoks - Adams. (9,
19).
5.4. La evolucin depende del curso de la
enfermedad subyacente y de la teraputica
instituida.
-261 -
5.5. Las indicaciones establecidas pueden
tratar o modificar la arritmia. As, la res
triccin o anulacin de las toxicomanas, la
sedacin del neurtico, el tratamiento del hi-
pertiroideo, la iinalizacin de una sobrecar
mentoso), el uso de antiarrtmicos como los
betabloqueadores, la Quinidina (7, 17), etc.,
incidirn en la modificacin o desaparicin
de las palpitaciones.
5.6. El estado actual reviste inters, pues
se establecer el momento patolgico y el es
tado de evolucin del sntoma. Hay que
esclarecer especialmente, si existe o no
cardiopata orgnica subyacente.
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CAPITULO 38
DOLOR CARDIOGENICO
En principio, nos remitimos a lo dicho
de este sntoma en el captulo del aparato
respiratorio, especialmente en lo que se refie
re al dolor vscerosensitivo. (1,2,5,6,9,17,20).
En cardiologa, el dolor referido hace
relacin a los segmentos medulares D2 y D5;
( 2 , 9 , 20 ). '
La tcnica de la anamnesis del dolor
cardiognico es la misma que la del cua
dro No. 3-2.
CONSIDERACIONES AL CUADRO No. 3-2
DE ANAMNESIS GENERAL DEL DOLOR.-
1 y 2 .- Fecha aparente y real de comien
zo. Es importante fijarlas, puesto que de
ellas depender la clasificacin que vamos a
hacer con prospeccin a pronstico y trata
miento (3, 4). (Parmetros que no vamos a
ver aqu, pero que tenemos que intuidos).
3. Intensidad. Aunque hay variantes
individuales, puesto que an hay infartos sin
dolor, esta calificacin se procura cuantificar
de una a cuatro cruces ( + a + + + + ). Las
cuatro cruces ( + + + + ) significarn un do
lor muy intenso, probablemente insopor
table. (3 ,1 3 ,1 4 ,2 1 ).
4 .- Causa aparente.- En las crisis de an-
gor se reconoce como causa, al esfuerzo, a la
comida o a la emocin. En el infarto, mu
chas veces, este antecedente puede faltar.
(3, 7), En las pericarditis cuentan las infec
ciones, (7, 14) los traumatismos; en el
Aneurisma Disecante, (18) los traumatismos,
la Sf. (16).
5. Sitio. El paciente, comunmente, se
llevar la mano al pecho y sealar el Es
ternn, o en general, el precordio. Fig. 38-2A
Con frecuencia el dolor es retroesternal.
En el Aneurisma disecante el dolor caminar,
siguiendo el trayecto disecado (16,18).
6. Irradiacin. Esta se hace comun
mente 9 hombro, brazo antebrazo y borde
cubital de los dedos izquierdos; a veces es a
ambos hombros, a ambas muecas, a Ja nuca,
a la mandbula, al cuello. Rara vez se hace
al trax posterior, hacia la regin escapular
izquierda. As mismo es rara, pero no tanto,
 -2 6 3 -

CUADRO No. 38-1

CLASIFICACION DE LAS CARDIOPATAS ISQUEMICAS DE

BATLLE Y BERTOLASI

Grado I
/ Con infarto
grado II
A) Estable previo o sin in
grado III
farto previo
grado IV
Con capacidad
B) De reciente co Con infarto previo fsica conserva
mienzo. da o con capa
Sin infarto previo cidad fsica dis
minuida.
I
Angina de C) Tipo Prinzmetal
*
Pecho
Progresiva Con Infarto
D) Inestable Regresiva previo o sin in
Sndrome intermedio farto previo.

E) Postinfarto Agudo

II i
Isquemia
Aguda
Persistente

III
Infarto Agudo
de Miocardio.

la irradiacin a epigastrio e hipocondrios, 7 .- Tipo de dolor. Se ha definido mu

(13, 14), simulando una pancreatitis aguda
o una colecstopata, o una lcera gastroduo-
denal o una hernia hiatal (3,10). Fig. 38-2B.
El infarto psteroinferior es el que tiene este
tipo de irradiaciones abdominales. Adems,
tales condiciones pueden coexistir e inclu
sive desencadenar un acceso de angor o
an un Infarto Agudo de Miocardio (I.A.M.).
chas veces como dolor continuo opresivo,
lancinante, terebrante, desgarrante, queman
te (13, 14, 21). Se procurar copiarla
expresin propia con la cual define su
dolor, el individuo que lo siente.
8. Sntomas acompaantes. Palidez, su-
doracin (sudor fro), angustia (ansias de
-264-
Fig. 3 8 -2 A E x p resi n y a c titu d de d o lo r an
ginoso.
muerte), astenia, desmayo, prdida del cono
cimiento, y an, a veces, el cuadro completo
de Shock. En raras veces (Infarto pstero-
inferior), el dolor puede acompaarse de
sntomas abdominales, tales como nusea y
vmito. Hay que advertir que los sntomas
acompaantes pueden ser todos los nombra
dos, alguno o algunos de ellos. En el Infarto
hay fiebre (febrcula), que sobreviene des
pus del cuadro doloroso. En la precordial
gia de la Pericarditis, la fiebre, comunmente,
antecede al dolor (7). En el Angor Pec-
toris no se presenta cuadro febril, pero pue
den darse los sntomas indicados para el in
farto (10).
9. Relacin con el tipo de alimentos.
No tiene relacin directa con las causas que
provocan precordialgia, aunque los excesos
pueden constituirse en causa desencadenante.
10. Horario. En esta parte se diferencian
nuevamente la angina de pecho del infarto;
pues la primera, por su relacin con el esfuer
zo, casi siempre se presenta en las horas labo
rables y no durante el reposo; en tanto que el
Infarto puede presentarse durante el sueo,
por la noche (3, 10). Ej.: Casos de infarto
agudo de miocardio (IAM), viendo televisia
11. Periodicidad.- Muy importante para la
clasificacin de la Insuficiencia Coronaria.
Cuadro No. 38-1. Hay que averiguar el apa
recimiento de los episodios, su frecuencia,
su duracin en el tiempo. De ello depender
si consideramos a una angina como progresi
va regresiva o estacionaria.
12.13.14.15. No se relacionan con
el dolor cardiognico.
16. Relacin con los medicamentos. El
dolor anginoso cede con el reposo o con los
vasodilatadores coronarios de accin inme
diata (lingetas de nitroglicerina, Dinitrato
de Isosorbide). Estos medicamentos actan
en segundos al disolverse debajo de la len
gua. (4, 19, 22). El hecho de la desapa
ricin del angor mediante vasodilatadores
nos induce al diagnstico teraputico. Para
el efecto se han indicado, tambin, manio
bras vagales (11, 15) a fin de producir bra-
dicardia y alargar la distole, que es el mo
mento del descanso del msculo cardaco y
la mejor oportunidad para la irrigacin
coronaria.
Para aliviar su dolor, el paciente con
Pericarditis, adopta la posicin de plegaria
mahometana ya descrita anteriormente con
el sntoma: disnea (10).
17. Evolucin. Tambin es fundamental
para la clasificacin de la insuficiencia coro

naria en orden a situar pronstico y trata
miento. As, el trmino bsico es un mes en
cuanto al tiempo.
Es importante tambin saber si las
crisis han permanecido iguales en frecuencia
e intensidad, si han aumentado o disminui
do, pues todo ello nos dar la pauta de la
mayor o menor gravedad del proceso.
18. El estado actual guiar toda la decisin
mdica del momento. De esta manera, se
insistir en preguntar como estn a la hora
presente, todos los parmetros del dolor.
Insertamos el cuadro No. 38-1: Clasi
ficacin de las cardiopatas isqumicas.
CONSIDERACIONES AL CUADRO 38-1-
ANGINA ESTABLE: Es aquella que no se
ha modificado en el lapso del ltimo mes
(23). Se reconocen 4 grados:
I producida por grandes esfuerzos
II producida por las tareas habituales
III producida por pequeos esfuerzos
IV De reposo
ANGINA DE RECIENTE COMIENZO-
Su aparecimiento es inferior a un mes. (23)
ANGINA VARIANTE O DE PRENZME-
TAL.Se presenta en reposo, tiene relacin
horaria y supradesnivelamientos transitorios
-265 -
Fig. 38-3 E stim u laci n del seno caro td eo .
del ST. Fisiopatolgicamente se debe a un
espasmo coronario habitualmente (no siem
pre) sobreaadido a un proceso ateromatoso
coronario. (3, 8, 12, 23, 24). Fig. 38-4.
ANGINA INESTABLE - Llamada as cuan
do ha habido cambios en su cuadro 'clni
co dentro del ltimo mes. Es progresiva
cuando hay aumento en el ritmo e intensi
dad de las crisis. Es regresiva cuando hay dis
minucin en el ritmo e intensidad de las
crisis. Fowler, en 1971, introdujo el concep
to de angina Inestable y Estable basado en
las diferentes caractersticas evolutivas. (25)
La angina Inestable incluye a la angina de
esfuerzo de reciente, comienzo progresiva,
la angina de esfuerzo progresiva, la angina
variante, y la angina espontnea prolongada
severa.
ANGINA DE ESFUERZO.- Se origina por
isquemia miocardica transitoria por aumento
del consumo miocrdico de oxgeno ms all
de las posibilidades de aporte. Aparece con
los esfuerzos u otras situaciones que incre
menten el consumo de oxgeno. Se deno
mina tambin angina secundaria.
 isquemia. Adems el cuadro se completa y
refrenda con la dosificacin de enzimas, es
pecialmente: transaminasas, deshidrogena
lctica y fosfocreatinquinasa, cuyas cifras
se elevan y marcan la evolucin con la
curva de retorno a la normalidad. Cuando
se hable de los exmenes complementarios
haremos un cuadro con las tasas normales y
las patentes ms demostrativas. Fig. 38-5;
38-6; 38-7.

Fig. 38-5 R egistro n o rm a l an te s d e l in farto .

esfuerzo; respuesta escasa o nula a los nitri

tos; cambios electrocardiogrficos acom paa
dos de arritm ias; enzimas normales o lige
ram ente subidas; tiem po de evolucin m enos
de un mes; ausencia de factores predisponen
tes (anemia, tireotoxicosis).
La angina postinfarto agudo aparece
Fig. 38-5 S ecuencia de In fa rto A gudo de
durante el prim er mes de evolucin de un M iocardio: O nda e n bandera
infarto de miocardio.
ISQUEMIA AGUDA PERSISTENTE.- (3). Se
caracteriza por dolor anginoso prolongado,
cambios electrocardiogrficos persistentes y
enzimas normales o ligeramente elevadas .
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO.- (3, 7, 10)
Dolor opresivo que dura ms de diez m inu
tos, acom paado de m anifestaciones electro-
cardiogrficas caractersticas, cuales son la
onda Q como signo de necrosis, los desni- Fig. 38-6 S ecuencia de IA M : D ism inuye el
velamientos de ST como signos de lesin y desnivelam iento de ST, y aparece
o n d a T co ro n aria , y Q.
las T simtricas y. picudas, como signos de
 - t> t -

C uadro No. 38-2

CLASIFICACION DE ANGINA DE

PECHO DE SANTILLANA DEL MAR

Fig. 38*7 T iem p o despus, la o n d a q persis
te y la o n d a T tie n d e a norm ali
zarse. I
Segn su grado II
En la reunin de Santillana del Mar ce funcional III
lebrada por el grupo de trabajo de ANGI IV
NA DE PECHO de la Sociedad Espaola
de Cardiologa, se consider que si hay va INICIAL
riacin de la sintomatologa en el trmino Por el esfuerzo PROGRESIVA
de UN MES, la angina ya no es estable y vi ESTABLE
ceversa. Este concepto lo consideramos vli
do y por lo tanto, recomendable, en contra Prolongada
posicin con el que pusimos en la pgina Variante
De reposo
265, subttulo 17, que corresponde al cri
Mixta
terio de evolucin de Batlle y Bertolasi.

Otro de los puntos que interesa anali

zar es el nombre sustitutivo de la Angina de
Prinzmetal (1.959), pues la llaman: Angina
Variante, cuyo substracto fisiopatolgico es
el espasmo coronario sobreaadido a un pro
ceso ateromatoso coronario. (2324).
Cheng en 1.973 ide el trmino
VARIANTE DE LA VARIANTE significan
do con ello que la causa de la angina en este
caso es exclusivamente el espasmo, o prio
ritariamente, el espasmo con una base arte-
rioesclertica coronaria incipiente.
CAPITULO 39
SINTOMATOLOGIA MENOR ACOM
PAANTE DE LAS CARDIOPATIAS.-
_ -Hay una cantidad apreciabie de sn
tomas que sin ser muy importantes ni fre
cuentes, as como tampoco de carcter
diagnstico, acompaan a las cardiopatas,
en algunas ocasiones. Esto acontece por
contigidad o cercana, como es el caso de la
ronquera o disfona por compresin del ner
vio Larngeo inferior, entre el Ductus per
-268-

sistente y la Pulmonar proscidente, por ejem

plo; (4,5,6) o por deterioro de la funcin,
provocada por el xtasis venoso de la in
suficiencia cardaca congestiva, como acon
tece con las digestiones difciles (3, 7, 8),
las flatulencias, diarreas. Por igual proce
so congestivo a nivel heptico, a ms de un
dolor ms o menos sordo pueden sobrevenir
otros sntomas disppticos (8). Eventual
mente puede haber un dolor abdominal lan
cinante e insoportable dependiente de trom-
boembolia de alguna arteria importante,
(7, 11, 13) como por ejemplo la Mesentrica.
Estos mbolos pueden venir desde corazn
por desprendimiento de cogulos recin for Fig. 39-1 C orazn gigante (F u e n te de em
mados o trombos ya constituidos y despren bolias).
didos a nivel de aurcula o de ventrculo
izquierdos (7,13, 14).

Toda esta sntomatologa aleatoria nos

servir para redondear el conocimiento y so
bre todo para atender las molestias que
causan al paciente, tratando la etiologa
comn de todas ellas, es decir, la cardiopa-
ta de fondo. En lo que respecta al inte
rrogatorio, cabe decir que es conveniente
investigarlos al final de la anamnesis de la
enfermedad actual. No es procedente darles
una importancia mayor, sajvo el hecho de
que se constituyan en un cuadro dominante.
Tal es el caso, por ejemplo de un paciente
que falleci con intenso dolor abdominal por Fig. 39-2 R ech azo del E sfago c o n tra la co
una trombosis a caballo a nivel del nacimien lu m n a, p o r crecim iento de la au
to de las Ilacas (9, 10). Este sujeto tena el rcu la izquierda.

corazn ms grande que hemos visto. Fig.
No. 39-1.
Para la anamnesis de cada uno de estos
sntomas nos remitimos al: qu preguntar y
cmo preguntar del cuadro No. 3-1 de la
anamnesis aplicable a cualquier sntoma.
Nos vamos a referir brevemente a los
principales o ms cofnunes: Disfagia, Dis-
fona, Astenia, trastornos menstruales, dis
pepsias, sntomas urinarios.
DISFAGIA.- (4, 5, 6, 12). Es la dificultad
para tragar. Se dificulta el paso del bolo
alimenticio por el Esfago. Esto acontece
cuando la aurcula izquierda crecida rechaza
el Esfago hacia atrs y lo comprime contra
la columna vertebral. Fig. 39-2.
Un aneurisma de la Aorta ascendente
o torcica descendente, puede ocasionar igual
condicin. Adems, cuando hay anillos vas
culares que rodean al Esfago, como aconte

ce con los vasos lusorios que dan nombre a la
disfagia pues se llama Disfagia Lusoria (4)
cuando hay la dificultad por la compresin
de anillos vasculares anmalos que rodean por
adelante y por detrs al Esfago.
DISFONIA. Es la dificultad para emitir
el sonido vocal, comunmente esto se traduce
por ronquera. Un aneurisma artico, una
Pulmonar aneurismtica. Una persistencia
del conducto arteriovenoso ancho, puede
comprimir entre s al Larngeo Inferior,
ocasionando el sntoma. Los vasos anma
los que forman anillos vasculares por delan
te y por detrs de la trquea pueden obsta
culizar el paso del aire y causar estridor. (4).
ASTENIA NEUROCIRCULATORIA.- (5)
Existe tambin la llamada Astenia Circulato
ria, relacionada con cuadros de neurosis e
hipocondra, donde el paciente acusa cansan
cio, adinamia, gana de no hacer nada y el
mdico no encuentra causa orgnica definida.
En todo caso este tipo de paciente tiene un
menor promedio de vida.
TRASTORNOS MENSTRUALES.- (3)
Cuando las mujeres jvenes cursan insuficien
cia cardaca, muchas veces sufren de ame-
noriea secundaria; otras aquejan de trastor
nos diverso: pomo polimenorreas, oligome-
norreas. Cuando se compensa la funcin
cardaca, se normalizan espontneamente
los ciclos menstruales.
DISPEPSIAS. Son dispepsias sintomticas
dependientes de la congestin heptica y an
de la cirrosis cardaca que en los casos de
insuficiencia cardaca congestiva crnica se
produce. As mismo, la hipertensin venosa,
repleta las venas mesentricas, gstricas, pan
creticas, etc. y obstaculiza la funcin di
gestiva. De otro lado, la redistribucin (2)
de sangre arterial por disminucin del gasto
cardaco en el corazn insuficiente, sacrifica
el gasto propio de los rganos esplcnicos,
-269 -
los cuales sufren de isquemia relativa y fun
cionan mal.
SINTOMAS URINARIOS.- (3) El rin es
el rgano de choque ante Ja menor disminu
cin del flujo sanguneo. Normalmente pasa
por los riones el 25 /o del gasto total.
Cuando el corazn entra en insuficiencia,
el gasto puede disminuir hasta un 5/o. El
sntoma urinario principal ser la oliguria y
an a veces la anuria.
CAPITULO 40
HIPERTENSION ARTERIAL Y
SHOCK
HIPERTENSION ARTERIAL
En la Semiologa General, Captulo
No. 8 se estudi la tcnica para obtener el
dato vital (1,9, 13) de la Presin Arterial
Sistmica.
Vista la tcnica de la toma de la pre
sin arterial conviene en este momento,
a ms de hacer una reafirmacin de concep
tos, sealar el para qu se toma este impor
tante dato, as como tambin por qu esta
fuerza incrementada, desgasta precozmen
te los cauces arteriales. (6).
1. El signo, de pronto, se convierte en
sndrome, que encaja dentro de algunas en
tidades nosolgicas (2,7,10,12,14,15,16,17):
dgase: Glomrulo Nefritis, Nefroesclerosis,
Estenosis, Trombosis y oclusin de la arteria
Renal o de una de sus ramas, Feocromoci-
toma. Enfermedad de Cushing, Enfermedad
de Khon, Hiperaldosteronismo Primario,
Coartacin Artica, entre las principales.
- '270 -
2 .- El sndrome pasa a ser enfermedad en
cuanto conforma un cuadro clnico definido,
y, en la prctica, cuando cobra el calificativo
de Esencial, o de causa desconocida.
3 .- Sea cual fuere la causa inicial del pro
ceso hipertensivo, fatal o indefectiblemente,
aunque con variantes de tiempo y lugar, se
van daando las arterias del organismo, pu-
diendo llegar a la fase maligna, cualquier mo
mento, con necrosis fibrinoide de la media (4).
3.1. El signo que inicialmente se convierte
en una alarma orgnica, puede iniciar una
serie de sucesos patolgicos encadenados
entre s, que van inhabilitando progresiva
mente los diferentes reguladores de presin
que existen, as mismo, a diferentes niveles
orgnicos (3, 6). Esta sucesin de momentos,
constituyen el proceso que, en conjunto,
va. a establecer definitivamente la enferme
dad hipertensiva.
Tenemos que recabar el hecho de que
la hipertensin arterial va daando las es
tructuras vasculares, as como la presin
hidrulica muy elevada, por error de clculo,
puede daar y an romper las tuberas de
agua potable.
Hay recodos y divisiones vasculares
donde la corriente sangunea choca causando
desgaste, rigidez y endurecimiento. (4, 6).
SINDROME DE HIPERTENSION
ARTERIAL
Sintetizamos el sndrome en el cuadro
No. 40-1.
Adems de la sintomatologa anterior
se encontrar la de la enfermedad causal si
esta es evidente; as: Glomerulonefritis,
Pielonefritis, Nefroesclerosis diabtica, Feo-
cromocitoma, Enf. de Cushing,etc. Tambin
se podr encontrar sintomatologa depen
diente de los rganos de choque (22,23,24,
25) a los cuales ataca de preferencia la H.A.
Los daos severos ocasionados en alguno de
CUADRO No. 40-1
SINDROME DE
HIPERTENSION ARTERIAL
1 .- Cefaleas
2 .- Mareos
3. Palpitaciones
4 .- Fosfenos'
5. Acfenos
6 .- Trastornos neurovegetativos.
7 .- Precordialgias
8 .- R2 aumentado el foco Ao.
9. Presin arterial ms elevada de
140/90
1 0 .- Tele RX: Hipertrofia concntrica
de V.l.
1 1 .- E.C.G.: Normal o con sobrecarga
sistlica del V.l. ___________
los rganos afectados podrn ser la causa de
muerte del hipertenso. De all que hablemos
de los cuatro caminos letales del paciente
que adolece de H.A.: Fig. 40-1.
Insuficiencia Cardiaca
Insuficiencia Coronaria (18,19,20,21)
Insuficiencia Renal
Encefalopata Trombosis
Hipertensiva. Hemorragia
Ntese que la implicacin renal puede
ser a la vez causa y efecto.
No siempre la hipertensin arterial
sigue un proceso evolutivo similar, pues
mientras en unos se manifiesta con sin
tomatologa florida y con- consecuencias
ominosas, en otras la historia natural es
benigna y an hay muchos casos en que
la sintomatologa puede estar subyacente,
sin manifestarse, durante muchos aos. Al
guna vez comenzar a evidenciarse con cual
quiera de las complicaciones o por las cri
sis hipertensivas intercurrentes. No pocas
veces ser un hallazgo mdico, pero siem
pre habr que tomarlas muy en cuenta,
porque tambin pueden seguir un curso
maligno, precipitndose violentamente los
 -271 -
acontecimientos con necrosis arteriolar a todas participan y llevan el proceso a la
diferentes niveles; manifestndose con im reversibilidad, si no se acta oportuna y
plicaciones severas en alguno de los rga eficientemente.
nos de choque, aunque los otros perma Las etapas del shock, casi impercepti
nezcan mas o menos idemnes. As es co bles, podran dividirse en las siguientes:
mo un hipertenso hemiplgico, rara vez ten
Inicial
dr a la vez insuficiencia cardiaca o insu
Compensacin
ficiencia renal. De all tambin que un
Descompensacin
hipertenso con sintomatologa de insuficien
cia cardiaca pueda tener un fondo de ojo
Irrever&ibidad
normal o ligeramente anormal.
SHOCK
Es un proceso hemodinmico meta-
blico agudo, desencadenado por incom
petencia de los mecanismos presoregulado-
res, que produce insuficiencia circulatoria
perifrica coi) hipotensin arterial y snto
mas dependientes del sistema neurovegeta-
tivo. ( 26 Chvez Rivera I.).
La sntesis del sndrome queda es
puesta en el cuadro No. 40-2. F ig. 40-1 O rg a n o s da c h o q u * de U H ip er*
t e n si n A rtexial

CUADRO No. 40-2

CUADRO CLINICO DEL SHOCK

Astenia Hipotensin arterial

Adinamia Taquicardia
Somnolencia Pulso filiforme
Palidez Oliguria
Sudoracin fra Ileo paraltico
Temblor Acidosis
Polpnea Gasto disminuido TO D E SA N G R E
E N M IC R O C IR C U L A C IO N

La causa productora del Shock puede Fie. 40-2 O rig e n dei S h o c k

ser: Fig. 40-2. CAPITULO 41

1) La bomba cardaca, por disminucin
del gasto cardaco. (20 - 21).
2) Hipovolemia por prdida de sangre,
plasma, agua y sales, o
3) Por atrapamiento de sangre en la mi-
crocirculacin.
Cualquiera de las causas (27,28,29,30)
que fuere la que precipite el shock; al final,
EXAMEN FISICO DEL APARATO
CARDIOVASCULAR
Una vez que se ha recogido la sintoma
tologa mediante conversacin con el pacien
te, tenemos que hacer el examen fsico y pa
ra ello, debemos llevarlo al cuarto de exme
nes, si hubiere, o, improvisar una separacin
 -272 -
de ambiente que sea aceptable, para salva
guardar la intimidad y contrarrestar el temor.
Consideramos este aspecto, de la mayor im
portancia en el examen del cardipata, pues
si no se lo concepta as, devendr un estado
de angustia, que por s solo producir taqui
cardia, elevar la presin arterial y anvse
podr auscultar, en personas lbiles, los
soplos accidentales (soplo del recluta)
(2, 10); o se oir un R3 conformando un
galope diastlico: Rl, R2, R3; en nios y
jvenes asustados, sin que a esa edad se con
sidere netamente patolgico. As, pues, las
condiciones para realizar el examen deben ser
de lo ms acogedoras y favorables. Sea
lamiento particular merece el acondiciona
miento de un ambiente discretamente separa
do: Un ambiente tibio, sin ruido y con bue
na iluminacin, permitir un examen tranqui
lo con el paciente desnudo o en paos meno
res,' cubierto por una sbana o bata de
examen. El apresuramiento y la falta de
condiciones propicias nos harn errar u omi
tir detalles importantes.
Es conveniente, desde la anamnesis,
observar las actitudes (3, 11) del paciente y
su estado de gravedad, pues ese detalle guia
r nuestra conducta..para el examen fsico.
Si el paciente no tolera la posicin decbito
supino porque necesita estar sentado, no
vamos a obligarle a estar en una posicin
qe no le conviene sino en el momento es
trictamente necesario. De igual manera he
mos de evitarle movimientos, intiles, as
como procuraremos ser breves y oportunos.
Esto que al parecer es trivial, economiza
molestias al paciente y logra su colaboracin.
Se consigue lo anotado, trazando un plan
de examen en el que s puede alterar la
secuencia usual y utilizar cada posicin del
examinado para extraer el mximo provecho.
Por ejemplo: Si el paciente est con
ortopnea, hemos de iniciar el examen en
-posicin sentada, donde agotaremos los m
todos de examen tanto en el trax anterior
como en el posterior (pulmones). Solamente
para palpar el hgado le haremos acostar,
dndole instrucciones previamente para que
haga excursiones respiratorias ms profundas.
En el momento que se vaya a acostar, le
hemos de ayudar activamente para que en el
cambio de posicin no haga esfuerzo y simul
tneamente le observaremos la yugular exter
na para notar el ngulo en el que aparece la
ingurgitacin.
En general, afirmamos que el tanto
y el cuanto de nuestro proceder lo dar la
lgica propia del sentido comn y el respe
to incondicional al ser humano (9).
El examen'debe ser minucioso, ordena
do y completo. Comenzar desde luego,
por los signos vitales, cuya descripcin ya es
t hecha anteriormente.
As mismo, el examen de cabeza y
cuello se ha descrito en semiologa general;
sin embargo -debemos hacer algunos sea
lamientos importantes, enmarcados dentro
del cuadro No. 41-1
CONSIDERACIONES AL CUADRO No. 41-1
1. El signo de Musset (1, 8) es llamado
as, porque el poeta francs de ese nombre
tena Insuficiencia Artica y meneaba la
cabeza al son de los latidos cardacos. Estos
movimientos sincrnicos se deben al podero
so sstole del ventrculo izquierdo, que
cuando est tnico, se ve obligado a expul
sar la cuota normal de cada latido ms la
sobrecarga de volumen que soporta.
3.1 La facies Mitral (4, 5) tiene igual acep
cin que la Mitroticuspdea. Hay que dife
renciarlas de las chapetas normales de cier
tas personas sonrosadas. La diferencia fun
damental est en el componente ciantico
ya descrito. As mismo, el eritema en ma
riposa del Lupus Eritematoso Sistmico debe
ser tomado en cuenta para no confundirlo.
 - 273 -

CUADRO No. 41-1

LOS SIGNOS DEL APARATO CARDIOVASCULAR EN LA CABEZA

Qu Examinar Cmo Examinar

1) Signo de Musset 1) Observar si. hay movimiento del

cabello o an, de la cabeza, sin
cronizados con el pulso.

2) Nodulos subcutneos reumticos 2) Se palpa el cuero cabelludo con

(de Meynet) los pulpejos de los dedos hacien
do maniobras de deslizamiento
en busca de nodulos mviles e
indoloros, del tamao de arvejas
o lentejas.

3) Facies
3.1 Mitrotricuspdea 3.1 La facies es perfilada, con ciano
sis labial y de los lbulos de las
orejas; con chapetas - malares
entre rosadas, amarillentas y cia-
nticas. Fig. No. 41-1.
3.2 Vultuosa 3.2 Facies pletrica, roja tendiendo
a ciantica. Fig. No. 41-2
3.3 Artica 3.3 Plida, crea; a veces con movi
miento sincrnico con el pulso.
Fig. No. 41-3.
3.4 Ciantica 3.4 Morada, con labios y lbulos au
riculares marcadamente azulinos.
Fig. No. 41-4
3.5 Hipertiroidea 3.5 Con Exoftalmus. (ojos - hermo
sos). Fig. No. 41-5.
3.6 Mixedematosa 3.6 Cara fofa, de luna llena.

Este eritema no slo cubre la regin lares, puede matizar su color. (Con chapetas
malar sino que se une con el del otro lado, malares por ejemplo).
pasando por el dorso de la nariz. 3.4. La facies ciantica (4, 5) es inconfun
3.3. La palidez del artico (4, 5) es llama dible y puede demostrarse con diferentes
tiva, aunque si hay otros componentes valvu tonos azules; desde los menos visibles, hasta
Fig. 41-1: Lm. X III. Fig. 41-2, 3 y 4: Lm . X IV.
 Fig. 41-6 F acies d el M ongoloide.
Fig. 41-5 Facles con Exoftalmus.
C o rte sa d e l P ro f. D r.
A lfonso C astillo
el color negro. De all que se haya dado nom
bres pintorezcos a ciertas enfermedades que
la manifiestan: Enfermedad Azul car
dacos negros de Ayerza, por ejemplo. El
estudiante confunde frecuentemente los la
bios cianticos con los labios negruzcos de la
raza cobriza. Se vuelve realmente difcil
distinguir la cianosis en un sujeto negro.
Habra que sospecharla y comprobarla con
laboratorio y con la transiluminacin, (es
tudiada en otra parte).
Miscelnea: Hay facies que denotan enferme
dad congnita, como la mongoloide, (6, 7)
donde se aprecia: epicanto, hipertelorismo
y nariz en silla de montar. Fig. No. 41-6.
Es frecuente que el mongoloide (trisoma
21) tenga C.I.V. As mismo, en el sndrome Fig. 41-7 S n d ro m e de M arfn.

de Marfn, se puede detectar miopa y

luxacin del cristalino, adems de la Insufi- 4. Cossio, P.: B iblioteca de S em iologa: Apa
ra to circu lato rio . Q u in ta edicin, 92-94,
cia Artica. Fig. 41-7. E l A ten eo , B uenos A ires, 1 9 4 9 .
De la T o rre, A. y A sanza G.: L ecciones de
B IB L IO G R A F IA 5 S em iologa. P rim era edicin. T om o I.
34-36, Im p re n ta d e la universidad, Q uito,
1949.
1. C orrigan, D. J.: E d in b u ig h M .J., 3 7: 225, D ow n, J.L .H .: O bservations o n an ethnic
1832. classification o f idiota. C lin. L ect. R ep.
2 . C ossio, P.: B ib lio teca de S em iologa: A p a L ond, H osp., 3, 2 5 9 , 1 866.
ra to C ircu lato rio . Q u in ta edicin, 1 9 1 -1 9 6 . ^ Engle, M.A. y coL: M alform aciones car
E l A ten eo , B uenos A ires, 1949. diovasculares asociadas c o n aberraciones cr-
3. C ossio, P.: B ib lio teca de S em iologa: A pa m osm icas: C ardiologa P ed itric a de Ha-
ra to circu lato rio . Q u in ta edicin, 91-9 2 . El m ish W atson. 7 5 6-767. S alvat, Barcelona,
A ten eo , B u en o s A ires, 1 9 4 9 , 1970.
 -2 7 5
g. F ried b erg , Ch.: E n ferm ed ad es del C orazn.
698*704, In teram erican a, B uenos Aires 1 963.
CAPITULO 42
9 . G uarderas, C, y Col.: S ocializacin de la
M edicina e n el E cu ad o r. 3. Q u ito , 1979. C U E L L O .-
10. L uisada, A .: R u id o s y p u lso s com o ay u
das e n el diag n stico c a rd a d o . C lnicas M
dicas de N o rteam rica, Vol 1: 12. 3 0 ,1 9 8 0 .
Es de mucha significacin el examen
de esta regin, por lo que nos permitimos
11. W hite, P.: E n ferm ed ad es d e l C o raz n . 57,
E l A ten eo , B uenos A ires, 1 9 5 4 . recalcar ciertos datos de importancia dirigi
dos al paciente cardiovascular, en el cua
dro No. 42-1
CUADRO No. 42-1

SIGNOS DEL APARATO CARDIOVASCULAR

Qu Examinar - Cmo Examinar
1.- Eretismo cardaco 1. Se observan pulsaciones fuertes.
2 .- Danza arterial. 2. Movimientos de sube y baja a
nivel de las arterias del cuello.
3 .- Ingurgitacin. 3 .- Se observa preferiblemente la ve
na yugular derecha, en diferentes
posiciones: acostado, semisen-
tado y sentado.
Lo que se trata de detectar es la
replesin de la vena, desde nin
guna angulacin. Se considera
signo cuando la ingurgitacin se
presenta a ms de 45.
4 .- Reflejo hpato yugular. 4. Se presiona suave, pero firme
mente con una mano, el hgado y
se observa como la vena yugular
se repleta de sangre.
5. Palpacin de frmito carotdeo. 5. Se palpa con los pulpejos del
(Thrill). ndice y del medio y se trata de
sentir ese estremecimiento pecu
liar que se parece a la sensacin
de palpar el lomo de un gato
cuando ronronea (estremecimien
to catreo).
6. Soplos irradiados. 6. Se ausculta con la campana y se
procura or si hay fenmeno acs-
____ tico soplante._______
-2 7 6 -
CONSIDERACIONES AL CUADRO No. 42-1
. Hay que diferenciar muy bien entre
eretismo cardaco (8) y danza arterial, (2,8,9)
pues estas manifestaciones se confunden muy
fcilmente. El eretismo cardaco es funcio
nal y la danza arterial es netamente pato
lgica.
Para definir al eretismo cardaco re
cordemos al aforismo popular: se le sale el
corazn por la boca. Esta manifestacin
se visualiza en el cuello cuando se aprecia un
pulso magno a nivel de las Cartidas y hor
quilla esternal en circunstancias de esfuerzo Fig. 42-1 Ingurgitacin yugular a m s de 45 gra-
fsico o de emociones fuertes. dos.

2. La danza arterial es la visualizacin

del pulso en martillo de agua (de Corrigan o
Cler). (1, 4, 5, 11). La columna sangu
nea sube y baja como si siguiera la batuta del
director de una orquesta, a ritmo de dos
tiempos. Estos movimientos vistos en todos
los vasos del cuello, da la imagen de una
danza.

3. La ingurgitacin yugular (3,10) corres

ponde al aumento de la presin venosa
central, producto del estancamiento del flujo
venoso en la aurcula derecha. Al no poder
vaciar su contenido, las venas cavas, en una
aurcula a medio llenar; repletan los cauces
de sus afluentes, uno de ellos, la Yugular
externa, visible en el cuello volteado al lado
contrario de donde se efecta la observacin.
La condicin para que esta connotacin se
transforme en signo de importancia clnico-
hemodinmica, es que siga manifestndose
por igual a ms de 45 de angulacin entre
los dos lados del ngulo formada por el cue
llo y el tronco, en una lnea; y el resto del
cuerpo que sigue en posicin horizontal,
recostado en la cama. Fig. No. 42-1.
Es un signo sumamente valioso para el
diagnstico de I.C.
4. Reflejo hpato - yugular. Las venas
Fig* 42-2 R eflejo hpato-yugular.
suprahepticas, la aurcula derecha, la vena
Cava Superior y la Yugular forman un siste
ma de vasos comunicantes. Si hay dificultad
en el vaciamiento de la sangre venosa en la
aurcula derecha, la misma que est repleta,
hay ingurgitacin Yugular y hepatomegalia.
Si se exprime el hgado mediante compre
sin con la mano del observador, mediante
aplastamiento hacia arriba, se forza el paso
de sangre hacia un recipiente lleno, que es la
aurcula derecha, la cual desborda su conte
nido hacia la Yugular. Esta se repleta ms.
He aqu el signo. Fig. No. 42-2.
5. Palpacin de frmito. Si hay frmito
palpable (ya descrito en el cuadro) quiere de
cir que hay soplo, y este, si es irradiado y
 -7 1 1 -
sistlico, seguramente depende de Estenosis
Artica o de Ateroma Artico que de todas
maneras funciona como estrechez.
6 .- Como decamos anteriormente, el so
plo de estenosis de los grandes vasos, pero
especialmente el de origen artico, se escu
cha muy bien en las arterias del cuello.
Ahora bien, acontece que cuando hay cual
quier otra estenosis arterial por ese sector,
dgase paquete vsculonervioso, Cartida mis
ma, o inmediatamente despus del cayado,
cuando hay coartacin, puede haber irradia
cin del soplo hacia el cuello. Igual sucede
cuando en la Insuficiencia Artica pura, el
gran sstole ventricular izquierdo con sobre
carga de volumen, al chocar contra las pare
des de la Aorta, las hace vibrar (1, 6, 7),
produciendo con ello frmito y soplo, sin
que haya necesariamente Estenosis Artica
concominante. Fig. 42-3 F lebogram a norm al.
Miscelnea. Aunque no est en el cuadro, C o rte sa del Dr. W ilson Pancho.
pues consideramos que es de difcil diferen
3. E spino V ela, J.: In tro d u c c i n a la C ardio
ciacin, aqu nombramos al pulso venoso, loga. N ovena edicin. 63-115, M ndez
refirindonos a aquel que aparece cuando O teo , M xico, 1979.
i hay Insuficiencia Tricuspdea y regurgita ha 4. F ish led er, B.: E x p lo raci n Cardiovascular
cia la yugular, desde el ventrculo derecho, y F o n o m ecan o card io g rafa clnica. 72-73,
Ed. F o u rn ie r, M xico, 1966.
una columna de sangre que pulsa sincrnica
5. F riedberg, C h.: E nferm edades del C orazn.
mente -"on la sstole ventricular. El pulso ve 702, In teram erican a, B uenos A ires, 1963.
noso propiamente dicho es aquel cuyas cur
6. F riedberg, C h.: E n ferm edades del C orazn.
vas se pueden recoger con un transductor S egunda edicin, 704, Interam ericana, Bue
especial acoplado al fonocardigrafo y que se no s A ires, 1963.
llama flebograma Fig. No. 42-3. 7. L uisada, A .: R u id o s y pulsos com o ayuda
e n el diagnstico cardaco. 3-30, C lnicas
El pulso venoso dependiente del latido M dicas de N orteam rica, vol. 1, 1980.
ventricular derecho, tendramos que diferen 8. R o C arballo, J.: P ato lo g a P sicosom tica.
ciarlo del latido transmitido de la cartida, 4 9 7 -5 0 6 , E d. Paz M ontalvo, M adrid, 1949.
haciendo una observacin prolija. 9. R o u tie r, D .: A spectos C lnicos del reu m as
tism o cardiaco: C ardioangiologa de Luisa-
da. P rim era edicin. 295, Im p re n ta Hispa
BIB LIO G R A FIA noam ericana, B arcelona, 1961.
1 0. S eifert, O.: M ller, F . y V onK ress, H.: E x
1. C orrigan, D. J. - E d in burgh, M .J. 37: p lo raci n clnica y diagnstico m dico, Edi
2 2 5 , 1 832. to ria l M arn, B arcelona, 1968.
2. Cossio, P.: B iblio teca de S em iologa: A pa 1 1. Wiggers, C. J.: Physiology in H ealth and
ra to C ircu lato rio . 145 -150, E l A ten eo , disease, LEA C. F ebiger, F iladelfia, C uarta
B uenos A ires, 1949. edicin, 1944.
- 278 -
CAPITULO 43

EX A M EN D E L T O R A X

INSPECCION

As mismo, nos remitimos a la Semio-

tecnia General y tambin recalcamos ciertos
aspectos como los del cuadro No. 43-1.

CONSIDERACIONES AL CUADRO No. 43-1

1 El tipo constitucional es tan importan
te que si lo tomamos en cuenta, nos puede
hacer descartar cardiomegalias en los pcni
cos, o no notarla en un enfisematoso, por el
hecho de tener el corazn en gota , aparen
temente pequeo (5, 7). Fig. No. 43-1.
2. El trax patolgico nos da preciosa in
formacin de ciertas enfermedades y orien
tan al clnico en la peticin de exmenes
complementarios, as como en el diagnstico.
Veamos algunos de ellos:
2.1 El trax Grcil (5) dentro de un dficit
pondoestatural, se encuentra frecuentemente
en la Comunicacin Interauricular (CIA).
Fig. No. 43-2.
2.2 Un trax en Quilla (4, 6) o en Pecho
de Pollo es frecuente en la Comunicacin In-
terventricular. Fig. No. 43-3.
2.3 Un trax de Zapatero, Fig. No. 43-4
coa hundimiento esternal, nos har buscar
ms sintomatologa de la que habitualmente
recogemos por primera intencin y no pocas
veces encontraremos cardiopatas congnitas,
o pulmonares.
2.4 Un trax en Tonel (4, 5) nos habla del
pecho insuflado, con hombros cuadrados,
espacios intercostales anchos, respiracin su
perficial, diafragmas bajos, de un enfisemato Fig. 43-1 T ipos co n stitu cio n ales del t rax .
so, o mejor en general, de un corazn pulmo A : N orm osm ico. B; A stnico.
C: P cnico.
nar crnico. Fig. No. 43-5.
 -2 7 9 -

CUADRO No. 43-1

SIGNOS IMPORTANTES DEL APARATO CARDIOVASCULAR EN EL TORAX.

INSPECCION
Qu Examinar Cmo Examinar
1 Tipo constitucional (1, 2, 3,4). 1 Observar y correlacionar el trax
con la conformacin de todo el
cuerpo. Comparar la longitud con
la anchura. Observar la apertura
del ngulo Xifocosial.
1.1 normo tipo
1.2 Pcnico
1.3 Astnico
2 .- Trax patolgicos (1,2, 3,4,5,9) 2. Observar el trax desnudo, con el
(deformados) paciente sentado, dando una vuel
ta alrededor del mismo. Fijarse
especialmente en los vrtices (hom
I bros), espacios intercostales, ester
/ nn, escpulas, columna vertebral,
tipo de respiracin.
3 .- Piel 3 .- Nos interesa descartar coloracio
nes patolgicas, presencia de acn,
Eritema marginado, Rosola Sf.
4 .- Red venosa colateral. 4. Si hay red venosa en esclavina por
dificultad de vaciamiento en la ve
na Cava superior.
5 .- Mamas 5 .- Su color, forma, turgencias, nos
pueden orientar o reorientar sobre
edad, estado de embarazo, lactan
cia.
6 .- Pezn. 6 .- El pezn izquierdo elevado (Padi
lla), puede indicamos dextrorota-
cin del corazn con crecimiento
del ventrculo derecho.
-280-
Signo de Broadbent: (10) se observa
retraccin sistlica dorsal en 11 y 12ava cos
tillas izquierdas y a veces, tambin derechas.
Significa que existen bridas pericardio-
diafragmticas (fig. 4 4 5).
Signo de Wenckebach (10): Se observa
que en la inspiracin forzada, el Esternn no
se desplaza o mas bien, se deprime ligera
mente. Significa que existe Pericarditis adhe Fig. 43-4 T ra x de zap atero .
siva o Paquipleuritis extensa (Fig. 44-5).

Fig. 43-5 T ra x e n to n el.

Fi*. 43-3 T rax en quilla

2.5 Los trax deformados por Xifoescolio-
sis, Xifosis, Escoliosis; cual ms, cual menos,
siempre tienen trastornos broncopulmonares
con zonas de atelectasia y de enfisema com
pensatorio; es decir, con parcelas de pulmn
poco aereadas y otras, insufladas. Esto dar
lugar a afecciones crnicas de origen torac-
geno, tributarias del Corazn Pulmonar Cr
nico. (4, 5).
Adems, los desnivelamientos del he- ,
mitrax izquierdo, sean totales o por sectores,
insinuarn, crecimientos globales o solamen
te del ventrculo derecho, si la elevacin est
cerca del Esternn, por ejemplo.
Miscelnea.- El latido apexiano va a ser visto
conjuntamente con la palpacin, pero no po
demos dejar de nombrarlo en la inspeccin,
aunque en muchas personas, especialmente
en los obesos, no es visible, sin que esto se
tome como anormalidad.
B IB L IO G R A FIA
1. C arral, R .: S em io lo g a C ardiovascular.
2 5 1 -2 5 5 , In teram erican a, 1 9 6 4 .
2. C ossio, P.: B ib lio teca de S em iologa: Apa
ra to C ircu lato rio . Q u in ta edicin. 124-150.
E l A te n e o , B uenos A ires, 1 9 4 9 .
3. D e la T o rre y A sanza, G.: L ecciones de Se
m iologa. T o m o I. P rim era edicin. 69-72,
I m p re n ta de la U niversidad, Q u ito , 1 950.
 zsi
4. D e la T o rre, A. y A sanza, G.: L ecciones de
S em io lo g a. T o m o I. P rim era edicin,
55-58, Im p re n ta de la U niversidad, Q uito,
1950.
5 . E spino Vela, J.: In tro d u c c i n a la C ardio
loga. N ovena edicin. 592-593, M ndez
O teo , M xico, 1 979.
6, E sp in o V ela, J.: In tro d u c c i n a la C ardio
loga. N ovena edicin, 113, M ndez O teo,
M xico, 1 9 7 9 .
7 , F ried b erg , C h.: E n ferm ed ad es del C orazn.
7, E l A ten eo , B u en o s A ires, 1963.
8. F ried b erg , C h.: E n ferm edades del C orazn.
7 5 1 , E l A ten eo , B uenos A res, 1963.
9, Ja cco u d , S.: P ato lo g a In te rn a , T om o II .
65-7 7 , Baiy-Bailliere e hijos, M adrid, 1897. Fig. 44-1A P alp aci n de latid o s y frm ito s
co n la cara palm ar de los dedos.

CAPITULO 44

INSPECCION Y PALPACION D E L

P R E C 0 R D I0

Hay algunas observaciones que requie

ren de la inspeccin y la palpacin a la vez,
por cuya razn vamos a resumir este objeti
vo en el cuadro No. 44-1
CONSIDERACIONES AL CUADRO No. 44-1
1.1 Localizacin del pex. En ms o me
nos la mitad de los^ pacientes, se ve y se pal
pa el pex. Para sealar su localizacin
seguiremos la nomenclatura de Eddleman (5)
(Fishleder), que explicamos a continuacin:
Se trazan lneas imaginarias en sentido ver
tical, que pasen por los puntos donde se to
man las derivaciones precordiales del elec
trocardiograma; es decir, por: Fig. 44-2A
1) Borde esternal derecho.
2) Borde esternal izquierdo.
3) Lnea paraestemal izquierda.
4) Lnea medioclavicular izquierda.
5) Lnea axilar anterior izquierda.
Fig. 44-1B P alpacin de latid o s y frm ito
co n la regin an terio r de la m u
eca.
6) Lnea axilar media izquierda.
Luego se trazan, as mismo, en forma
imaginaria, lneas horizontales que siguen
por cada uno de los espacios intercostales,
del 1 al 11.
El cruzamiento de las lneas verticales
y horizontales forma un cuadriculado en el
precordio, si es que en realidad se pinta con
lpiz demogrfico estas seales. De esta ma
nera se puede ubicar rpidamente y con pre
cisin cualquier fenmeno localizado en el
hemitrax izquierdo. Fig. No. 44-2B.
As, por ejemplo, si encontramos el
-2 8 2 -

CUADRO No. 44-1

INSPECCION Y PALPACION DEL PRECORDIO

Qu Examinar 1 Cmo Examinar

1.- Latido apexiano .

1.1 Localizacin 1.1 Inspeccin frontal y tangencial;
Fig. 44-1A y 44-1B. palpacin en decbito dorsal y en
la posicin de Pachn, con la
parte palmar de los dedos o con el
-
taln de la mano.
1.2 Movilizacin 1.2 Palpando sucesivamente, la. re
gin de la punta, en decbito
dorsal, en decbito de Pachn y
estimando la distancia que sepa
ra los dos sitios.
1.3 Amplitud. 1.3 Estimando el impulso y palpn
dolo.

2 .- Latidos en otras partes 2 .- Mediante la observacin y palpa-.

del precordio cin sistemticas del mesocardio,
endopex, cerca del apndice
Xifoides y en los focos de la base.

3 .- Frmito (Estremecimiento o 3 .- Con la cara palmar de los dedos

thrill). o con la cara anterior de la mue
ca, se palpa sobre los focos de aus
cultacin.
3.1 Localizacin del thrill en el ciclo 3.1 Palpando como en el numeral 3' y
cardaco. tocando el pulso al mismo tiem
po. ' .

.\
pex en la linea medioclavicular, a nivel pex (1,2, 6). En los casos en los que no
del 5to. espacio intercostal, anotaremos: se lo ve ni-se lo palp, se insiste ordenando
4-5. al paciente que se ponga en decbito lateral
izquierdo (de Pachn), posicin en la cual, el
Si adoptamos este mtodo de loca- corazn est ms cerca de la pared costaj.
lizacin, podemos describir la posicin del 1.1.2 Cuando el pex es invisible e impalpa
pex o de cualquier latido o estremecimien ble hay que detectarlo mediante la per
to, muy rpida y fcilmente. cusin, tanto* en la posicin dorsal como
1.1.1 A veces no se ve pero si palpa el enia lateral izquierda.
 -283 -

Fig. 4 4 -2 A D ivisin del p reco rd io en cuadra Fig. 44-2B U tilizacin de la n o m en clatu ra:
dos. pex: C-5-4.

1.1.3 La amplitud hay que apreciarla ob

servando la extensin, expansin y fuerza
del latido.
1.1.4 Si no se ve ni se palpa, hay que buscar
la probable causa, pues no necesariamente es
ta ausencia de latido apexiano, es patolgica.
Asi', en los obesos (1, 2) y especialmente
si la persona obesa es mujer con mamas
prominentes, se dificultar o se volver im
posible la observacin.
Los enfisematosos (1,2,6) ocultan tam
bin la presencia del pex. Con mayor ra
Fig. 44-3 P ericarditis c o n d erram e (R X ).
zn no se ve ni se palpa el pex en las
Pericarditis (1, 2, 3, 4) con derrame y en la
Pericarditis constrictiva (corazn encarcela
do). Si el pex es extenso, amplio y ex
pansivo, se trata del pex en cpula de Bard
(2) descrito as porque produce la sensacin
del choque de una masa redondeada en la
palma de la mano que palpa. Fig. 44-3,44-4.
Si hay retraccin ms bien que expan
sin, es probable que haya bridas pericardio-
costales que tiren de la parte del precordio
donde se afianzan, en el momento de la
contraccin sistlica. Fig. No. 44-5.
2. Siempre hay que (22) buscar otros lat- Fig. 44-4 P ericarditis C o n strictiv a (R X ).
-284-

SIGNO DE HARZER.- Se busca el latido

del ventrculo derecho hipertrfico o dilata
do a travs del diafragma izquierdo. En
realidad hay que efectuar una maniobra que
se ejecuta entre el hipocondrio izquierdo y el
epigastrio: Se utiliza el dedo pulgar de la
mano derecha que se hunde en el epigastrio
con direccin hacia arriba, por detrs del
Fig. 44-5 R e tra c c i n d e l p reco rd io p o r b ri apndice xifoides, en busca del ventrculo
das pericardio-costales. derecho. Fig. 44-6.
dos adems del pex, puesto que de haberlos,
nos dan informacin valiosa de la parte del
corazn o de los grandes vasos que se con
trae tan fuertemente. Si se palpa latido
artico, en el 2do. espacio intercostal dere
cho, Fig. No. 44-8, probablemente se deba a
hipertensin arterial sistmica con cierre vio
lento de las vlvulas sigmoideas. (2,4).
Si se palpa latido pulmonar; (2do. es
pacio intercostal, lnea paraesternal izquier
da), significa que hay hipertensin arterial
pulmonar con cierre violento de las sigmoi
deas pulmonares, por cuyo motivo, el com
ponente pulmonar del segundo ruido aumen
ta de intensidad y se vuelve palpable (2, 4).
Fig. No. 44-9.
El latido en masa significa que hay una
cardiomegalia de grado 3 o 4 con crecimien
to global del corazn, mayor contacto del
mismo con la pared precordial y probable
Fig. 44-6: M aniobra de H arzer - co rtesa del
mente, tambin, aumento de la fuerza de D r. W ashington B anda.
contraccin por accin de tonicardacos.

SIGNO DE DRESSLER.Latido en balacn 3. Hay que buscar los estremecimientos

o en bscula. Se observa desde los pies del
enfermo en decbito supino. Sucede que se
aade al latido apexiano, la propulsin es
ternal por la expansin sistlica del hgado
en la Insuficiencia Tricspide a.
catreos (Thrill) en todo el precordio y
ubicarlos en uno de los focos clsicos de
auscultacin: de base (Artico y Pulmonar);
de punta (Mitral y Tricuspdeo) y Mesocar-
dio. Este mapeo se guiar, persiguiendo las

F ig . 4 4 -8 L a tid o a r tic o .
F ig . 4 4 -9 L a tid o P u lm o n a r .
reas de irradiacin de los soplos pal
pables, es decir, las reas de auscultacin.
As pues, los frmitos, se aprecian co
mo vibraciones palpables y traducen la exis
tencia de un soplo, que da la sensacin tctil
de cosquilleo, como cuando se pasa la mano
por los lomos de un gato satisfecho que ron
ronea (2). Esta sensacin tctil y auditiva se
produce cuando el flujo sanguneo forma
torbellinos al pasar por un orificio patolgi
co, generalmente ms estrecho o cuando re
fluye por una vlvula insuficiente.
-2 8 5 -
Es conveniente localizarlos en: 1. El
precordio y 2 . - en el ciclo cardaco. Para
su ubicacin en el precordio se recurrir a
los focos de auscultacin; para determinar si
son sistlicos o diastlicos se palpar simul
tneamente el pulso.
Una vez que tenemos estas dos locali
zaciones, las correlacionamos y elucubra
mos sobre el PARA QUE hacemos esto, con al
gunos ejemplos: Si palpamos un frmito sis
tlico en el foco artico y an, ms clara
mente, en el cuello y en horquilla esternal,
es casi seguro que se trata de una Estenosis
Artica, porque el flujo sanguneo pasa por
un orificio estrechado, desde el ventrculo
izquierdo hacia la Aorta.
As mismo, si se palpa en sstole y en
distole, pero a nivel de foco pulmonar y an
un poco hacia fuera, es procedente pensar en
Persistencia del Conducto Arteriovenoso.
Si se palpa en Mesocardio, probable
mente es sistlico y corresponde a una Co
municacin Interventricular. (2,4).
Si el frmito es sistlico pero se apre
cia solamente en el foco pulmonar, es lcito
pensar en una Estenosis Pulmonar. (2).
En el foco Mitral es ms raro el estre
mecimiento en cualquiera de los dos momen
tos del ciclo. Si se palpa en sstole, corres
ponder a una Insuficiencia Mitral;(l, 2,3,4);
si es diastlico, depender de una Estenosis
Mitral. Para ayudarnos en la apreciacin,
tendremos en cuenta que en la Insuficiencia
Mitral, el ventrculo izquierdo est dilatado
porque soporta una sobrecarga diastlica o
de volumen. Por lo tanto tendremos 2 ele
mentos de apoyo: 1) Apex desviado hacia
abajo y afuera; 2) latido en cpula. De igual
manera, tomemos en cuenta que en la Este
nosis Mitral, (1, 2, 3 4) el ventrculo iz
quierdo no est crecido, pero el ventrculo
derecho si est sobrecargado con sobrecarga
sistlica, pues el obstculo a nivel de vlvula
- 286 -
Mitral, aumenta las resistencias pulmonares
que debern ser vencidas por el ventrculo
derecho. En consecuencia, se buscar el
apoyo de dos elementos: 1) pex poco visi
ble por dentro de la lnea medio clavicular; y
2) latido de ventrculo derecho.
Es bueno saber que no siempre encon
traremos todo lo que buscamos, pero el he
cho de pensar en la fisiopatologa y al hacerlo,
buscar los signos con los que se expresa, nos
volver metdicos y probablemente, nos lle
var al encuentro de todas las manifestacio
nes patolgicas posibles.
En el foco tricuspdeo es sumamente
raro palpar frmito. Si los hubiere, y si
son sistlicos, se tratar de Insuficiencia Tri-
cuspdea. Si el estremecimiento es diastli-
co, se tratar de Estenosis Tricuspdea.
Los FROTES PRICARDICOS (2 ,3 ) tam
bin podran ocasionar sensacin palpable
de frmito. Son sistlicos y diastlicos y
se producen a nivel de las serosas deslustra
das, mientras estn en contacto y se froten
al comps de los movimientos cardacos. Por
estas condiciones enunciadas, ocuparn los
dos momentos del ciclo y tienen adems, el
carcter de ser fugaces. Los frotes pleurales
y pleuropericrdicos tendrn relacin con las
fases de la respiracin y guardarn estrecha
relacin con el cuadro clnico. Tambin son
fugaces.
Respecto a la palpacin del trax, en
cuanto se refiere al aparato respiratorio,
remitimos al lector a la parte pertinente de
la semiotecnia del aparato respiratorio,, que
por otro lado, da signos en el trax posterior,
principalmente.
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3 . C o ssio , P .: A p a r a to c ir c u la to r io : B ib lio te c a
d e S e m io lo g a 5 ta . e d . 1 3 0 -1 4 3 , El A te n e o
B u e n o s A ire s , 1 9 4 9 .
4 . E s p in o V e la , J I n t r o d u c c i n a la c ard io lo
g a 3 ra . d . 1 0 8 -1 1 1 , M n d e z O te o , M xico,
1969.
5 . F is h le d e r, B .: E x p lo r a c i n c a rd io v a sc u la r y
fe n o m e c a c a rd io g ra fa c ln ic a - 3 3 , L a P rensa
M d ic a M e x ic a n a , M x ic o , 1 9 6 6 .
6 . J a c c o u d , S .: T r a ta d o d e P a to lo g a In te rn a .
T o m o 2 d o . IV e d ic i n , X tir a d a . 8 5 , E d.
D e B ailly B a illie re e h ijo s , M a d rid , 1 8 9 7 .
CAPITULO 45
PERCUSION
INTRODUCCION.- En un pas latino
americano, precisamente como el nuestro,
donde se ha concentrado la. prestacin de sa
lud en las grandes ciudades; es preciso no
desaprovechar este mtodo natural que nada
cuesta, para extraerle el mximo provecho.
El dicente aprender, contrastando sus pro
pias apreciaciones mediante la percusin (1)
y los exmenes radiolgicos que pueda rea
lizar con este objeto.
Para efectuarla, es preferible seguir la
tcnica de amortiguamiento (I, 3, 4, 5),
donde el dedo plexmetro es el ndice de la
mano izquierda, y el percutor es el ndice
derecho, que pega el golpe seco con la su
perficie palmar y queda un rto, amortiguan
do el golpe, antes de levantarlo. Fig. No. 45-1.
La percusin es radial y comienza de
fuera a adentro, es decir desde el hemi-
trax derecho, de la sonoridad pulmonar a
la submatitez de la aurcula derecha y la
desembocadura de la$ venas Cavas; luego,
en segunda instancia, se percute de dentro
afuera, es decir saliendo desde los grandes

y Aparte del pex, cuyo sealamiento
Fig. 45 -1 P e rc u s i n a m o rtig u a d a :
c u e n c ia s .
vasos y de la masa ventricular, hacia la pe
riferia. El contraste ser entre la submatitez
(en el centro casi es matitez) y la sonoridad
pulmonar. Finalmente y como punto apar
te, pero naturalmente >complementario, se
sealar el pex, cuya presencia si es visible
y palpable, no admite discusin. Si no es vi
sible ni palpable, tiene que ser percutido.
Precisamente la demarcacin de la silueta
puede comenzar con la sealizacin de la
punta. Se completar la.base con la prolon
gacin de la lnea hepatopulmonar, previa
mente sealada con percusin. Esta prolon
gacin ir hasta el pex. Fig. No. 45-2.
Ahora organizaremos en un cuadro los
conceptos vertidos anteriormente: 45-1.
F ig . 4 -2 S e a liz a c i n d e la s ilu e ta e n el
p re c o rd io .
CONSIDERACIONES AL CUADRO No. 45-1
por si solo nos da una pauta sobre el
tamao y proporciones del corazn proyec
tado hacia el precordio, consideramos que es
de mucha importancia establecer mediante
la percusin si hay o no crecimiento del
Cono de la Pulmonar. As pues, la deli
mitacin de la silueta en la parte superior,
determina la procidencia de la Pulmonar
en ms o menos. Si el examinador con
catena algunos datos semiotcnicos sobre es
d o s se- te mismo punto, puede reunir los siguientes
elementos:
1. Latido a nivel del foco pulmonar .
Puede palparse y an ser visto en algunas
ocasiones. Corresponde al cierre potente de
las sigmoideas pulmonares cuando hay hiper
tensin en el circuito menor (pulmonar).
2. Aumento del rea de matitez o sub
matitez a nivel del cono de la arteria Pulmo
nar.
3. Aumento de intensidad del segundo
ruido en foco Pulmonar.
Si por medio de la inspeccin, palpa
cin, percusin y auscultacin obtenemos
estos signos, estamos ante la Triada de la
la Pulmonar de Chvez, (2, 5) que denota
Hipertensin Pulmonar. (Espino Vela)
88
CUADRO N o. 45-1
PERCUSION CARDIACA
Qu Examinar
1 .- Apex: si no es visible ni palpable,
se delimitar mediante percusin.
2. Lmite hepato pulmonar.
3. Delineacin de la parte diafrag-
mtica de la silueta.
4 .- Delimitacin del borde derecho
de la silueta cardaca.
5. - Delimitacin del borde izquierdo
de la silueta cardaca.
6. - Esquematizaron de la silueta car
daca total sobre el precordio.
Cmo Examinar
1 .- Se percute de fuera hacia dentro,
comenzando desde la regin Axi
lar. Se sealar el punto de cam
bio entre la sonoridad pulmonar
y la submatitez cardaca. As
mismo, en forma radial y de fue
ra hacia dentro, pero tambin
de abajo hacia arriba, se percutir
desde el timpanismo del espacio
de Traube hasta la submatitez
de la punta del corazn. De
esta manera se refrendar el pun
to anterior donde se entrecrucen
las seales.
2 .- La percusin se hace en el he-
mitrax derecho, de acuerdo con
la tcnica ya conocida.
La seal se pondr en el punto de
cambio entre la sonoridad pul
monar y la matitez heptica.
3 .- Se traza una lnea que una el
extremo izquierdo del lmite he-
pato-pulmonar y el pex.
4. Se percute desde la derecha del
Esternn, por sobre l hacia la
izquierda, comenzando en el se
gundo espacio intercostal y sea
lando los puntos de cambio en
tre la sonoridad del pulmn dere
cho y la submatitez de los gran
des vasos y corazn.
5 Se percute de dentro hacia fuera,
es decir desde la submatitez hacia
la sonoridad del pulmn izquier
do. As mismo, la secuencia de la
percusin y el sealamiento de los
puntos de cambio, se hace desde
arriba, a nivel de 2do. espacio in
tercostal y se termina en el pex.
6. - Se unen todos los puntos seala
dos anteriormente, con una lnea
continua.
 - 289 -
BIBLIOGRAFIA una direccin que imita la del conducto audi
tivo externo. Esto es para que se adapte bien
el aparato a los pabellones auriculares del
examinador. El extremo que entra en con
1. A u e n b ru g g e r, L .: In v e n tu m N o v u m , P e r-
c u ss io n e T h o r a c is H u m a n i. V ie n n a , 1 7 6 1 . tacto con el paciente tiene ds posibilidades
T r a d u c id o a l In g l s p o r J o h n F o r b e s e n de uso, generalmente: Uno, con la cpsula de
1824. membrana (ms ancha y con frecuencia ex
2. C a rra l, R .: S e m io lo g a C a rd io v a sc u la r. Q u in traplana; otro, con la campana o estetosco
ta e d ic i n . 2 5 6 -2 6 2 , E d i to r ia l In te ra m e ric a -
n a , M x ic o , 1 9 6 4 .
pio cuya parte final es redondeada y coapta
3 C o ssio , P .: B ib lio te c a d e S e m io lo g a : A p a
directamente con la piel del sujeto examina
r a t o C irc u la to rio , 1 5 0 -1 5 7 , E l A te n e o , B u e do. Con la de membrana se escucha mejor
n o s A ire s, 1 9 4 9 . los fenmenos acsticos de tono alto y de
4. D e la T o r re , A . y A s a n z a G .: L e c c io n e s d e frecuencia elevada, (1, 3, 4) como por ejem
S e m io lo g a . T o m o I. P rim e ra e d ic i n . plo, el soplo diastlico de la Insuficiencia
7 5 -8 7 . I m p r e n t a d e la U n iv e rs id a d , Q u ito ,
1950.
Artica. Fig. No. 46-1. Con la campana se
5. E s p in o V e la , J .: I n tr o d u c c i n a la C a rd io
escucha mejor los ruidos de tono bajo y de
lo g a . N o v e n a e d ic i n , 1 1 5 -1 1 6 , M n d e z baja frecuencia, (1, 3, 4) como los ruidos
O te o , M x ic o , 1 9 7 9 . cardacos (1, 5, 10) o el ritmo de Duroziez,
6. G u ttm a n : B e m e r k u n g e n U b e r H e rz p e rc u - por ejemplo. (Estenosis Mitral), Fig. No. 46-2
s s io n : B e rlin -K lin . W o c h e n ., 1 8 7 7 .

CAPITULO 46

AUSCULTACION CARDIACA

GENERALIDADES: Este mtodo de examen

exige un implemento, que es el fonendosco
pio, el cual desde su inventor: Laennec, sirve
para la auscultacin mediata (8, 9). Si no
hubiere a la mano este instrumento, se
puede efectuar la auscultacin, directamente,
Fig. 4 6 -1 F o n o c a rd io g ra m a d e In s u fic ie n c ia
acercando el odo al paciente, hasta la parte A rtic a .
que va a ser examinada, pauelo de por me
dio para evitar el contacto de piel con
Es conveniente tomar en cuenta algu
piel, simplemente por razones de higiene.
nas recomendaciones para efectuar mejor la
Tambin hay el estetoscopio de tilo o de
recoleccin de los signos auscultatorios.
metal, que se utiliza para auscultar los rui
dos fetales. El fonendoscopio ideal es aquel 1. Tomar en cuenta las lneas de referen
que no es ni largo ni corto (60 centmetros cia (6) en el precordio: Ver Fig. No. 44-2A y
aproximadamente). Los auriculares tienen 44-2B.
-2 9 0 -

F ig . 4 6 -2 F o n o c a r d io g ra m a d e E s te n o s is M i
tra !.

2. Focos de auscultacin y proyeccin

(2, 6, 10) esquemtica de las vlvulas carda
cas en el precordio. Fig. No. 46-3 y 46-4.

Aunque ya se habl del particular cuan

do se trat de situar los latidos y frmitos,
creemos conveniente detallar aqu los sitios F ig. 4 6 -3 F o c o s d e a u s c u lta c i n in c lu id o s en
de auscultacin, no sin antes enfatizar que e l p r e c o rd io
en la persecusin de los fenmenos acsticos
tenemos que mapear sobre el precordio,
es decir deslizar nuestro fonendoscopio por
todas partes y volver a hacerlo cuantas veces
sean necesarias hasta ubicar el foco de proce
dencia y las irradiaciones. Precisamente, en
este respecto, nos referiremos a las reas de
auscultacin. (3,4,10).
2.1 FOCOS DE BASE: (2,3,5)
2.1.1 Foco Artico principal: 2do. espacio
intercostal, lnea paraesternal derecha.
2.1.2 Foco Artico accesorio: 3er. espacio
intercostal, lnea paraesternal izquierda.
2.1.3 Foco Pulmonar: 2do. espacio intercos F ig . 4 6 -4 P r o y e c c i n d e la s v lv u la s e n el
tal, lnea paraesternal izquierda. p re c o rd io y re a s d e a u sc u lta c i n .

2.2: Foco mesocrdico: 3o. y 4o. espacio

intercostal, desde el Esternn hasta la lnea
medioclavicular.
2 .3 : FOCOS DE PUNTA: (2 ,3 ,5 )
2.3.1 Foco Mitral: donde est el pex o si
este no se ve, en 5to. espacio intercostal, lnea
medioclavicular. En nios, el foco puede su
bir al 4to. espacio intercostal.
2.3.2 Foco Tricuspdeo: 5to. espacio inter
costal, lnea paraesternal izquierda.
3 .- MANIOBRAS SEMIOTECNICAS DE
AUSCULTACION:
3.1 PARA AUSCULTAR MEJOR LOS FOCOS
DE BASE: (7)
3.1.1 Paciente en posicin sentada, inclinado
hacia adelante. En esta forma los grandes
vasos se acercan al peto estemo costal.
3.1.2 Se ordena al paciente permanecer un
momento en apnea postinspiratoria. El se
 -291 -
gundo ruido normalmente se desdobla, pues
se trata del desdoblamiento fisiolgico. Fig.
No. 46-5.
Tal cosa acontece porque durante la
inspiracin, la presin negativa intratorcica
se incrementa y al hacerlo, absorbe la sangre
que llega a aurcula derecha desde las venas
Cavas, con lo cual aumenta el caudal que
manejan las cmaras derechas. De ventrculo
pasa este volumen incrementado a arteria pul
monar, demorando un poco ms su paso y
por lo tanto, tambin, el cierre de las vl
vulas sigmoideas pulmonares. Ahora bien,
recordemos que las vlvulas sigmoideas pul
monares cierran normalmente luego de que Fig. 46-5 A u scu ltaci n de los focos de base
lo han hecho las articas, pero el odo huma
no percibe un solo ruido, precisamente, el se
gundo ruido. En el apnea postinspiratoria,
el componente pulmonar se separa del arti
co a tal punto que el odo humano los per
cibe como dos ruidos separados. He all la
explicacin fisiolgica de lo que acontece
normalmente al auscultar el foco pulmonar, F ig. 4 6 -6 A F o n o c a rd io g ra m a c o n A 2P 2 , fi
especialmente en nios y en jvenes. Debe s io l g ic a m e n te d e s d o b la d o .
mos agregar que si este fenmeno se auscul
ta en otros sitios, adems del foco pulmonar,
la explicacin es la misma. Fig. No. 46-6A.

3.1.3 En el momento de auscultar, se ordena

al paciente permanecer en pnea Postespi-
ratoria, maniobra que se le ha enseado pre
viamente a realizar. Normalmente se debe
escuchar el segundo ruido como un solo ele
mento. Si se lo escucha desdoblado, es pa
tolgico. Significa que el componente arti
co se ha retrasado tanto que aparece no solo
despus del componente pulmonar, sino
lo suficientemente alejado de l, como para
que el odo humano los perciba por separado,
es decir como desdoblamiento del 2o. ruido.
Este desdoblamiento, por oposicin al ante
rior, se llama: desdoblamiento paradjico (10).
Como, por ejemplo, en la Estenosis Artica,
en el Bloqueo de rama izquierda. Fig. 46-6B.
F ig . 4 6 -6 B F o n o c a rd io g ra m a c o n A 2 P 2 p a r a
d jic a m e n te d e s d o b la d o .
3.1.4 Si el desdoblamiento de R2 se escucha
tanto en inspiracin como en espiracin,
se trata de desdoblamiento fijo (10), el cual
aparece cuando hay hiperflujo por cortocir
cuito arteriovenoso, como sucede en la co
municacin interauricular (CIA) en la que la
sangre pasa de aurcula izquierda a aurcula
derecha, o en la Comunicacin interventri-
cular (CIV), en la que pasa la sangre de ven
trculo izquierdo al ventrculo derecho. Tam
bin se encuentra en el bloqueo avanzado de
 . ***
F ig . 4 6 -6 C
rama derecha del haz de His, asi mismo por
retardo del cierre de las sigmoideas pulmona
res tanto en inspiracin como en espira
cin (10). Fig. 46-6C.
3.2 MANIOBRA PARA AUSCULTAR MEJOR
LOS FOCOS DE PUNTA:
3.2.1 Foco Mitral: Se escuchan mejor los
fenmenos acsticos en apnea postespiratoria
y en decbito lateral izquierdo (decbito de
Pachn). Cuando la duda persiste, como
por ejemplo con un ritmo de Duroziez que
se insina pero que no es evidente, se repi
te la maniobra inmediatamente despus de un
corto ejercicio, que puede ser de 5 a 10 mo
vimientos de sentarse y acostarse. Fig.
No. 46-7.
32.2 Foco Tricspideo: Hay algunas ma
niobras para distinguir si los soplos que
se oyen en punta son originarios de vlvula
Tricspide o no. Vamos a describir dos de
ellas:
3.2.2.1 Maniobra de Rivero Carvallo: (7)
Luego de escuchar el soplo, problema, se
ordena hacer una inspiracin profunda y que
darse en apnea por breves momentos. Hay
que poner mucha atencin en la ausculta
cin de los primeros latidos y caer en cuenta
si se incrementa la intensidad. Si se in
crementa la intensidad, el foco de origen es
el Tricspideo, as el fenmeno acstico
se oiga cerca del pex. Esta maniobra se
repetir hasta que quede clara la verdadera
auscultacin. Fig. No. 46-8.
u ESR
F o n o c a r d io g r a m a c o n A 2 P 2 fija
m e n te d e s d o b la d o .
F ig . 4 6 -7 A u s c u lta c i n d e f o c o M itra ! e n de
c b ito d e P a c h n .
3.2.2.2 Maniobra de Azoulay: (7) Con el
mismo significado que la anterior, consiste en
recostar al paciente en decbito supino, en
cuya posicin se le ordena levantar los miem
bros inferiores para lograr un mejor retomo
venoso. El observador auscultar antes y
despus de la maniobra, la cual es positiva si
se incrementa la intensidad despus de ha
cerla. Si el paciente no puede levantar los
miembros inferiores, el mdico lo har, pasi
vamente. Fig. No. 46-9.
CONSIDERACIONES A LA MANIOBRA PARA
OIR MEJOR LOS FOCOS DE PUNTA:
1. La posicin decbito lateral izquierdo
aproxima ms el pex hacia el precordio, pro
curando con ello mayor cercana del foco
mitral con el odo del examinador. Si esta
auscultacin se la hace en apnea postesfuerzo
y postespiracin, se agregan condiciones de
aumento de flujo y de fuerza de contraccin
al nivel del defecto, con lo cual crecen en
 - 293 -

F ig . 4 6 -8 M a n io b ra d e R iv e ro C arv allo e n C o r te s a d e l D r. W ilso n P a n c h o ,

fo n o c a rd io g ra m a .

intensidad los ruidos sobreaadidos en el ci

clo cardaco.
2. Las maniobras de Rivero Carvallo y de
Azoulay tienden a incrementar el flujo en las
cmaras derechas. Es natural que el aumento
de flujo al pasar por una estrechez o regurgi
tar de una cmara a otra, forme un torbellino
mayor que el usual e incremente la intensi
dad del sonido. Como con estas maniobras,
el aumento de la intensidad es circunstancial
y momentnea y afecta solamente a las c
maras derechas; cuando existe, denuncia que
el fenmeno se produce a nivel de stas. F ig . 4 6 -9 M a n io b ra d e A z o u la y .
Ejemplo: La insuficiencia tricspidea pro
al no cerrarse cuando deben estarlo, per
duce un soplo holosistlico Rivero Carvallo+.
miten el retorno de la sangre a su cavidad de
Establecidos as los hechos, conviene origen.
correlacionar el foco de auscultacin y el
De all que la secuencia de ausculta
momento del ciclo con la condicin anato-
cin que proponemos a continuacin, debe
mopatolgica que origina la auscultacin
ser establecida como rutina, pues as no nos
anormal. (3) (Espino Vela).
olvidaremos de nada esencial y llegaremos
Soplos sistlicos en focos de base: con facilidad al diagnstico orgnico.
ESTENOSIS
Soplos diastlicos en focos de base: BIBLIOGRAFIA
INSUFICIENCIA.
Soplos sistlicos en punta: INSU
FICIENCIA 1 . A lo sise , L .: T r a ta d o d e F is io lo g a . S e g u n d a
e d ic i n . 1 2 5 -1 2 7 . E l A te n e o , B u e n o s A ires,
Soplos diastlicos en punta: ESTE 1942.
NOSIS. 2 . C a rra l, R .: S e m io lo g a C a rd io v a sc u la r. Q u in
t a e d ic i n , 2 6 4 -2 6 5 , I n te ra m e ric a n a , M x ic o ,
Se habla de Estenosis cuando la vlvula 1964.
estrecha opone un obstculo a la salida de la 3 . E s p in o V e la, i . : I n tr o d u c c i n a la C a rd io
sangre de su cavidad natural. Se llama Insu lo g a . N o v e n a e d ic i n . 1 1 6 -1 2 8 , M n d e z
ficiencia cuando las compuertas valvulares, O te o , M x ic o , 1 9 7 9 .
-2 9 4 -
4 . F is h le d e r, B .: E x p lo r a c i n C a rd i vas c u la z coinciden, si no exactamente, con variantes
y F o n o m e c a n o c a r d io g r a f a C ln ic a . 1 6 -1 9 ,
E d i to r ia l F o u r n ie r , M x ic o , 1 9 6 6 .
de milisegundos, los movimientos valvulares
y la graficacin de los ruidos cardacos. Ade
5 . F is h le d e r, B .: E x p lo r a c i n c a r d io v a s c u la r y
F o n o m e c a n o c a r d io g r a f a C ln ic a . 1 3 6 - 1 4 8 ,
ms, hay autores como Fishleder, que, con
E d i to r ia l F o u r n ie r , M x ic o , 1 9 6 6 . abundante bibliografa sostienen el criterio de
6 . F is h le d e r, B .: E x p lo r a c i n C a r d io v a s c u la r la gnesis valvular. (1, 2, 5, 6, 7,9).
y F o n o m e c a n o c a r d io g r a f a C ln ic a . 3 3 -3 4 ,
E d i to r ia l F o u r n ie r , M x ic o , 1 9 6 6 . Los elementos del ciclo cardaco sern
7 . F is h le d e r, B .: E x p lo r a c i n C a r d io v a s c u la r y
expuestos esquemticamente a continuacin:
F o n o m e c a n o c a r d io g r a f a C ln ic a . 3 5 -4 1 , BREVE RECUENTO FISIOLOGICO.
E d i to r ia l F o u r n ie r , M x ic o , 1 9 6 6 .
Vienen esquemas con sus respectivos
8 . L a e n n e c , R .T .H .: D e la a u s c u lta c i n m e d a
t e o u tr a f d u d a g n o s tic d e s m a la d ie s d e
pie de figura: 47-1 a 47-5.
p o u m o n s e t d u c o e u r, f o n d p r in c ip a lm e n t Establecido as el esqueleto de la
s u r ce n o u v e a u m o y e n d e x p lo r a tio n . B ro -
s s o n e t c h a u d , P a rs 2 n d . e d ., 1 8 2 6 . auscultacin cardaca, ordenamos los con
9 . L a e n n e c , R .: L a A u s c u lta c i n M e d ia ta . D o
ceptos en el cuadro No. 47-1.
c u m e n to s in d ito s , M asso n e t C i E d ite u r s ,
1926.

1 0 . L u is a d a , A .: R u id o s y P u lso s c o m o a y u d a s
p a r a e l d ia g n s tic o c a r d a c o , C ln ic a s M d icas
d e N o rte a m ric a , V o l. 1 . 4 -3 0 , 1 9 8 0 .

CAPITULO 47

AUSCULTACION DEL CORAZON F ig . 4 7 -1 C ic lo c a r d a c o c o n su s ru id o s y

sile n c io s .
NORMAL.

Como este mtodo es de importancia

diagnstica, recordemos antes de analizar
la expresin patolgica, como se escucha el
corazn normal. Nos proponemos identificar
los elementos del Fonocardiograma y extraer
sus orgenes. Hay investigadores que niegan
la gnesis de los ruidos, dependiente de las
oclusiones y las aperturas valvulares. Asig
nan tal hecho a los cambios de presiones en
las cmaras de los grandes vasos, a acelera
ciones y desaceleraciones de la corriente
sangunea (8). Sin embargo, creemos que,
con fines didcticos, de correlacin entre las
curvas de Fono- Mecano, Cartido y Yugulo-
grama, vale la pena mantener los puntos de F ig . 4 7 -2 A R u p t u r a d e l c r c u lo p a ra p onez
referencia clsicos, pues de todas maneras su s e le m e n to s e n p o s ic i n lineaL
 - V 5 -

Rl R 2 ____ 3 R /,____ Rl
ucoSAencto < x*m S iten c/ o

-4 r 4 ----- f 4
F ie . 4 7 -2 B C ic lo c a r d a c o e n p o s ic i n lin e a l.

/ 'J S , C O M P O N E N T E AORTICO
C IE R R E 1 ; ''Ay
M ITRA L I | CIERRE
T R IC U S P ID E O APERTURAS
^ DE M IT R A L
V IB R A C IO N E S DE LOS Y TRICUSPIDEA
/ GRANDES VASOS

/ APERTURAS COMPONENTE PULMONAR

REMANEN DE PULMONAR
T E AUR1 DE AORTA F ig . 4 7 -4 A E le m e n to s d e l s e g u n d o r u id o , ( to
CULAR.
d o s ).

g. 4 7 -3 A E le m e n to s d e l p r im e r ru id o (to d o s).

F ig . 4 7 -4 B F a c to r e s p rin c ip a le s d e l R 2 .

F ig . 4 7 -3 B F a c to r e s p rin c ip a le s d e R l

Fig. 47-5 Correlacin entre fono y E.C.G.

-2 9 6 -
CUADRO No. 47-1
ESTUDIO DE LOS ELEMENTOS DEL CICLO CARDIACO
1 .- Caractersticas de los ruidos.
1.1 Intensidad
1.2 Tono
1.3 Timbre
1.4 Duracin
CONSIDERACIONES AL CUADRO No. 47-1
1.1 a 1.4 En forma general vamos a asumir que
tanto Rl como R2 son nicos, es decir que
normalmente se los oye como un solo golpe,
cuya onotopeya es Lub-Dub (6). El primer
ruido es un poco ms largo que el segundo,
por lo que proponemos que la onomatopeya
quede as: Lubb-Dub. Sin embargo de lo
anterior, anotamos que R2 puede orse des
doblado fisiolgicamente durante el pnea
postinspiratoria, constituyendo as, el des
doblamiento fisiolgico del segundo ruido
que se lo cataloga como normal, el cual
frecuentemente es audible en nios y jvenes.
Ms adelante, volveremos a tratar el tema,
en captulos posteriores.
La identificacin del primer ruido se
puede hacer simplemente a la auscultacin,
por cuanto Rl y R2 estn separados por el
silencio menor, en tanto que R2 est separa
do de Rl por el silencio ms largo, llamado
silencio mayor. La onomatopeya, utilizando
dos ciclos cardacos, para su mejor compren
sin, queda como sigue: LUBB-DUBLUBB-
DUB. Adems si se torna difcil la identifi
cacin, se puede palpar el pulso al mismo
tiempo que se ausculta, pues la sensacin tc
til del pulso, coincide con la sensacin audi
tiva del primer ruido. Si se toma simultnea
mente el fonocardiograma, se identifica Rl
2 .- Caractersticas de los silencios.
2.1 Duracin
2.2 Pureza
3 .- Frecuencia normal
4 .- Ritmo normal
porque el complejo ventricular del electro
cardiograma (QRS), precede a Rl con 0,07S.
(6) de promedio normal, as como ei
pago precede al trueno.
El tercer ruido, que aparece en el
protodistole, ms o menos a 0,15 del com
ponente artico del segundo ruido, produce
la sensacin acstica del galope de un caballo
en el contexto del ritmo a tres tiempos:
R1-R2-R3. (2, 6, 8). Fig. No. 47-6.
Para simular lo dicho, el profesor o el practi
cante puede tamborilear con 3 dedos so
bre una superficie dura, comenzando con
el anular, siguiendo con el medio y ter
minando con el ndice, en secuencia r
pida. El R4 (cuarto ruido), prcticamente
es inaudible y ocupa la parte final del si
lencio diastlico, por lo cual ha recibido el
nombre de galope telediastlico, tomando
en cuenta el conjunto de ruidos: Rl R2 R4
Rl (2, 6, 8). Fig. No. 47-7. Si coexiste con
R3 sobrevendr un ritmo a 4 tiempos:
R1-R2-R3-R4- Fig. No. 47-8.
2.1 La duracin del primer silencio, ya lo
hemos dicho, es ms corta; comparada con la
del segundo silencio, que es ms larga. El
primero es sistlico; el segundo, diastlico.
2.2 El silencio tiene que ser puro. Si
algn ruido lo ocupa parcial o totalmente,
estamos ante ruidos sobreaadidos, cuya
 -2 9 7 -
Depende esta oscilacin normal, del r
gimen neurovegetativo que gobierne al suje
to. Sin embargo debemos anotar que si un
vagotnico con una frecuencia usual de 60xM.
tiene 90 x m., ya no es su frecuencia normal.
La inversa, en los simpticotonicos. Por lo
tanto las cifras normales son relativas y
hay que analizarlas dentro del cuadro clni
co general.
4. El ritmo adems de su relacin con la
frecuencia tiene el significado de cadencia,
es decir de repeticin regular de sonidos, as
como el tic-tac de un reloj. Lo que sale fuera
de este concepto, es arritmia, cuya clasifica
cin y connotacin clnica se vern ms ade
lante.

BIB L IO G R A FIA

1. Calo* A.: Les Bruits du Coeur et des

Vaisseaux. Masson et ce, Paris, 1950.
2. Carral, R.: Semiologa cardiovascular. 5ta.
edicin. 263-271, Editorial Interamericana
Fig. 47-7 R4 en el ono
S.A., Mxico, 1963.
3. Cossio, P.: Aparato Circulatorio: Bibliote
ca de Semiologa 5ta. edicin: 332-334, 1
Ateneo, Buenos Aires, 1949.
4. De la Torre, A. y Azanza, G.: Lecciones
de Semiologa, Ira. edc. 56*57, Imp. de
Universidad, Quito, 1950.
5. Facci* M.: I Torri del Coure, Capelli Ed.
Bologna, 1959.
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Fonomecanocardiografa clnica. 132-148,
La Prensa Mdica Mexicana, 1966.
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Fig. 47-8 Ritmo de 4 tiempos. fasstes Leherbach der Phonokardiographie
(6). Thieme Verlag, Stutgart, 2da. ed. 958.
8. Luisada, A.A.: Ruidos y., pulsos como
significacin se analizar en captulos pos ayudas en el diagnstico cardaco. Clnicas
Mdicas de Norteamrica. Vol 1: 4-30,1980
teriores.
9. Welver, A.: Atlas der Phonokardiographe.
3. Se toma como frecuencia normal aque Verlag Von Dr. S. Steim-Keppff, Darmstadt,
lla que va de 60 a 100. (3,4). 1956.
- 29 -

CUADRO No. X

PLAN PARA EL APRENDIZAJE DE LA AUSCULTACION DEL CORAZON

1 .- OBJETIVOS.

Al trmino del proceso de enseanza-aprendizaje, el estudiante deber ser

capaz de:
1.1: Enumerar las caractersticas de los ruidos y silencios normales del
corazn.
1.2: Identificar en el trax del paciente, los focos y las reas de ausculta
cin
1.3: Reconocer las caractersticas de los ruidos y silencios.
1.4: Enumerar los cambios fisiolgicos y patolgicos de los ruidos cardiacos.
1.5: Reconocer los cambios fisiolgicos y patolgicos de los ruidos.
1.6: Describir los fenmenos acsticos sobreaadidos en los silencios.
1.7: Reconocer los fenmenos acsticos sobreaadidos que ocupan sstole
y dstoJe.
1.8: Correlacionar la descripcin de la auscultacin con los trastornos fun
cionales y orgnicos del corazn.

2 .- CONTENIDOS.
Corresponden al qu examinar, cmo examinar y para qu examinar, constan
tes en este texto.

3. METODOLOGIA Y ACTIVIDADES.

3.1: Repetir varias veces las caractersticas de todos los ruidos y silencios
normales del corazn.
3.2: Marcar en una persona, con lpiz demogrfico, os focos de ausculta
cin.
3.3: Describir verbal y grficamente as caractersticas de los ruidos y silen
cios escuchados.
3.4: Repmr varias veces los cambios fisiolgicos y patolgicos de los ruidos
cardacos.
3.5: Or a personas sanas en diversas situaciones fisiolgicas provocadas ya
personas enfermas. contina...
 -2 9 9 -
viene

3.6: Describk verbal y grficamente los fenmenos acsticos sobreaadidos

escuchados.

3.7: Describir la anatoma, Fisiologa, Fisiopatologia valvular y comparar

con la auscultacin escuchada en los pacientes.

4 .- RECURSOS.-

1. Humanos.
4.1 : Personas sanas, que pueden ser los mismos compaeros.
4.2: Personas enfermas. (Todos los casos posibles).

2 .- Materiales.
2.1: Fonendoscopio biauricular de campana y membrana.
2.2: Discos o cassets con las grabaciones pertinentes.
2.3: Bibliografa.

5- EVALUACION.

Volver a los objetivos y juzgar si se los satisface.

CAPITULO 4 8 charlas. Al tomar la presin arterial (8, 9),

RITMO Y FR E C U E N C IA
RITMO. INTRODUCCION.- Luego de es
tudiar la auscultacin del corazn normal,
abordamos la recoleccin de los signos de
pendientes de los trastornos del ritmo y la
frecuencia, mediante el mtodo auscultato-
rio. Veamos los cuadros No. 48-1,48-2 y 48-3.
CONSIDERACIONES AL CUADRO No. 48-1
1. Recordemos que los primeros datos
sobre el ritmo cardaco, recoge el practican
te en la anamnesis (Ver: palpitacin) (2).
Al tomar el pulso puede el practicante detec
tar la mayor parte de las arritmias o sospe
sin que se tengan realmente la intencin de
investigar las arritmias, se puede caer en cuen
ta de que existen y naturalmente, se las tiene
que tomar en consideracin para variar la
velocidad de desinsuflacin del mango. De
esta manera, se recomienda revisar los cono
cimientos precedentes.
CONSIDERACIONES AL CUADRO No. 48-2
Entre las arritmias pasivas, indudable
mente, la ms grave y de mayor significacin
ch'nica, es el bloqueo aurculo-ventricular.
(1, 10, 12), As pues, cuando haya una
bradicardia notoria, es de rigor, pedir un E.C.
G.
CONSIDERACIONES AL CUADRO No. 48-3
1 Los extrasstoles reiterados son de im-
-300-

CUADRO No. 48-1

AUSCULTACION DEL CORA ZON: RITMO Y DISRITMIA

Qu Examinar Cmo Examinar
1 Ritmo 1 .- Mediante la auscultacin se escu
cha el funcionamiento del cora
zn y lo primero que se aprecia
es la cadencia, el comps del lati
do as como se escucha el tic-tac
de un reloj.
1.1 Ritmo Normal 1.1 Se oyen ruidos acompasa
dos e intercalados entre pausas o
silencios.similares.

1.2 Arritmia 1.2 Los ruidos del ciclo carda

cos estn desacompasados, las pau
sas de cada ciclo son diferentes.

CUADRO No. 48-2

ARRITMIAS PASIVAS
Qu Examinar
1. Bradicardia
2. Bloqueo aurculo ventricular com
pleto. (Sndrome de Adams Sto-
kes-Morgagni). Cuidado!
Arritmia de importancia vital.
Cmo Examinar
1.1 Se conserva el ritmo, pero se
cuentan menos de 60 ciclos por
minuto. Fig. No. 48-1 y 48-3.
1.2 Por lo comn, la bradicardia es
muy notoria y podra, eventual
mente, acompaarse de prdida
del conocimiento y an, de con
vulsiones. Fig. No. 48-2

Fig. 48*1 Bradicardia Sinusal


CUADRO No. 48-3
ARRITMIAS ACTIVAS
Qu Examinar
1. Extrasstoles ocasionales.
2. Extrasstoles reiterados
Extrasstoles en salvas.
Fig. No. 48-6
cuidado! peligro de taquicardia
paroxstica.
4 .- Extrasstoles bigeminados.
cuidado! (intoxicacin digitli-
ca (3)).
Taquicardia Paroxstica, ya tra
tada con ms amplitud, en laanam
nesis.
Fibrilacin Auricular. (Arritmia
Absoluta). Tambin llamada: Co
razn loco = delirium cordis.
7 .- Fibrilacin ventricular.
cuidado! Ms de tres minutos
de duracin de esta arritmia pro
duce descerebracin o muerte.
-3 0 1
Cmo Examinar
1. Se escuchan espordicamente ci
clos extras intercalados en pero
dos de ritmo normal. Fig. No. 484
2. Se escuchan estos ciclos extras
con ms frecuencia. Fig. No. 48-5
3. Se escuchan varios ciclos extras
reunidos, uno tras otro, en nme
ro mayor a dos, intercalados en
perodos de ritmo normal.
4. Cada ciclo normal se acompaa
de un ciclo extra, separados de la
siguiente pareja de ciclos por una
pausa ms larga. Fig. No. 48-7.
5. Se aprecian ciclos muy juntos
con una frecuencia al rededor de
150 por minuto.
6. Simplemente no hay ritmo.
Puede ser de frecuencia lenta o
rpida. La auscultacin puede
semejarse al sonido que produce:
un telegrafista al enviar un tele
grama, con sistema Morse. Fig.
No. 48-8.
7. No se oyen ruidos cardacos en el
pecho. No hay pulso. Fig. No.48-9
-3 0 2 -

Fig. 48-3 Taquicardia Sinusal

Fig. 48-4 Extrasstole ocasional

Fig. 48-7 Extrasstoles bigeminados

BTr
! ' i-
Fig. 48-8 Fibrilacin Auricular
Fig. 48-5 Extrasstoles reiterados

Fig. 48-9 S ecuencia de la generacin de u n a F ibrilacin ventricular.

C o rtesa del P rofesor Dr. F e m a n d o H idalgo O.

constituyen signo de intoxicacin digitlica;

portancia clnica y el hecho de que se los
encuentre, amerita reportar al especialista pa
ra que realice un estudio ms a fondo.
2 .- Particular relieve tienen los extrassto
les en salvas, (2, 11, 13) es decir cuando se
oye como disparos en rfaga. Tal condicin
siempre es de inters cardiolgico. Se impo
ne el E.C.G.
3 .- Los extrasstoles bigeminados (11. 13)
ms an, si existen otros puntos de apoyo,
como: anorexia, nusea, vmito, xantopsia
(visin amarilla).
4. La taquicardia paroxstica supraven-
tricular (3, 6) puede ser inocua, presentarse
en personas sanas o estar ligada a patologa
extracardaca (hernia hiatal, lcera duodenal,
colecistopata, por ejemplo). Conviene inves
tigar tambin si hay sndrome de Wolf Parkiii'
son White. Indudablemente se impone un
estudio electrocardiogrfco. Las maniobras
para tratar las taquicardias paroxsticas su-
praventriculares estn descritas anteriormen
te.
5.- La fibrilacin auricular es muy fre
cuente en las cardiopatas crnicas, especial
mente en las reumticas. De las valvulopatas
reumticas, las Estenosis Mitrales son las ms
proclives a manifestarla. Indudablemente es
ta arritmia agrava cualquier proceso patol
gico preexistente, desencadena insuficiencia
cardaca en los corazones que estn al borde
de tenerla; favorece la formacin de cogu
los, su desprendimiento, las tromboembolias
y sus tremendas secuelas.
6.- Ante la Fibrilacin Ventricular (4, 7) y
el Paro Cardaco, (5) la conducta mdica de
be ser de accin inmediata en menos de tres
minutos, puesto que puede sobrevenir la des-
cerebracin o la muerte. Como esta arritmia
puede intercurrir el momento menos pensa
do, las maniobras pertinentes deben ser de
conocimiento y difusin popular. Su des
cripcin se hace al final de esta seccin.
FRECUENCIA:
La toma de la frecuencia ya se ha he
cho cuando se inici el examen fsico con
los signos vitales y el pulso entre ellos.
Pero cuando hay arritmias activas, especial
mente cuando hay Fibrilacin Auricular, ex-
trasistolia reiterada, por ejemplo; puede ha
ber tambin Dficit del Pulso, (8,9) es decir
que la frecuencia del pulso perifrico sea
menor que la frecuencia central, tomada con
el fonendoscopio sobre el precordio. Tal con
dicin acontece porque no pasan todos los
latidos cardacos a las arterias perifricas y
esto es as, porque si el extrasstole o algunos
de los sstoles apresurados de la F.A. acortan
el distole precedente, el ventrculo izquier
do ha recibido muy poco flujo o nada de flu
jo, motivo por el cual, tampoco expulsa la
cantidad suficiente o simplemente late in va
cuo, es decir sin sangre.
Por lo anteriormente expuesto, se in
fiere que en los cardipatas con arritmia hay
que tomar el pulso central en un minuto com
pleto.
BIB L IO G R A FIA
1. Srler, S.A.: Arritmias Cardacas: Tratado
de Medicina Interna de Ccil-Loeb. 1. 115,
Nueva Editorial Interamericana, 1972.
2. Carral, R.: Semiologa Cardiovascular. Q uin
ta edicin. 75. Editorial Interamericana.
Mxico, 1964.
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Tachycardia and the effeet of stimulation
of the vagus nerves by pressure, V. 93,
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electro fisiolgico. Clnica* Mdicas de Nor
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5. Kouwenhoven, W. B.: Jude, J. R, y Kuicker-
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cana, Mxico, 1967.
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Revista Espaola de Cardiologa. VoL 33:
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with special reference to blood,serum pota
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beats. XXVI: 164, American H eart 1943.
- 304 -
12. Schamroth, L.: Principies goberning 2: 1 A- I.C.I. Insuficiencia cardaca iz
y biock with interference dissociation. Bri- quierda.
tish Heart J., 31: 980, 1069.
13. White, P. D.: Enfermedades del Corazn. I.C.C. = Insuficiencia cardaca con
Cuarta edicin. 867, 938, 949, 962. El gestiva
Ateneo, Buenos Aires, 1964.
H.A. = Hipertensin Arterial
I.A.M. = Infarto agudo de miocardio
CAPITULO 49
I.Cor.C. = Insuficiencia coronaria cr
nica (angina de pecho)
SIMBOLOGIA ESQUEMAS BASICOS E.M. = Estenosis Mitral
E.A. = Estenosis artica
Y ABREVIATURAS
I.A. = Insuficiencia artica
En este captulo exponemos a la con D.L.M. Doble lesin mitral
sideracin del lector, los smbolos y esque
mas que consideramos bsicos para com M.A. = Mitro artico
prender mejor y expresar con rapidez los D.L.A. = Doble lesin artica
recogidos desde la anamnesis hasta el examen M.T. = Mitro tricspidea
fsico. Se incluyen tambin algunos concep
Tricuspidizacin = Insuficiencia tricspdea
tos y cifras fisiopatolgicas fundamentales;
rgano-funcional (3, 4, 5, 6, 7, 10) que
como, por ejemplo, las presiones y oxime-
constituye la confirmacin de una I.C.C. den
tras intracavitarias (2, 8,9,12).
tro de la historia natural de cualquier car-
En lo que respecta a la auscultacin, diopata.
nos permitimos ser reiterativos y an, a
manera de descripcin analtica y progresiva, Mitralizacin = Insuficiencia mitral r
insinuamos pasar del esquema del ciclo gano funcional (3,4,5,6,7,10)que sobreviene
cardaco y de cada uno de sus elementos como confirmacin de la insuficiencia carda
con sus variantes patolgicas, a la simbologa ca izquierda (I.C.I.) en el curso de cualquier
que utilizaremos ms adelante para interpre cardiopata que afecte al V.l.
tar grficamente lo que hemos escuchado en
V. I. = Ventrculo izquierdo
el precordio del paciente examinado. As
es como del esquema fundamental podra A. I. = Aurcula izquierda
mos llegar a la correcta imitacin e interpre V. D. = Ventrculo derecho
tacin del Fonocardiograma. Se recomienda
A. D. = Aurcula derecha
revisar desde el captulo 46 y seguir hasta el
51 para conceptuar a cabalidad la ruta de V. P. = Vena pulmonar
aprendizaje que hemos utilizado. C. P. V. = Capilar pulmonar venoso
SIGNOS CONVENCIONALES A. P. = Arteria pulmonar
1- SIMBOLOGIA A. P. I. = Arteria pulmonar izquierda
Fig. No. 49-1A y 49-1B. A. P. D.= Arteria pulmonar derecha
2 .- ABREVIATURAS P . C. A. = Persistencia de conducto
I.C. = Insuficiencia cardaca arteriovenoso
 -3 0 5 -

Fig. 4 9 -1 Secuencia de las Telerradiografas.

Ver R x Pg. 3 2 9 .
ESTERTORES de + a *+ CRECIMIENTO PROGRESIVO
o ' - HOMBRE O O O O -

SOPLO ae + s DECRECIENTE PROGRESIVO

MUJER O
9 =
DERRAME s - RESISTENCIAS
RONCUS - =
o o o -
LATIDO
__ SIBILANCIAS t - AUMENTO % *

RONCUS Y SIBILANCIAS DISMINUCION

0 - - ; -

Fig. 49-1B S im bologa

 3U6 -

C. I. A. Comunicacin interauricu
lar SOPLO
C. I. V. Comunicacin intraventri- PROTO
SISTOLICO
cular
E.P. Estenosis pulmonar SOPLO
MESO
Co. Ao. - Coartacin artica SISTOLICO
3 - ESTUDIO HEMODINAMICO, PRESIONES SOPLO
Y OXIMETRIAS (2 ,8 ,9 ,1 2 ). TELE
SISTOLICO
Para englobar las presiones SOPLO
dentro del cuadro. (En Au HOLO
rculas y CJ*.V., solamente SISTOLICO

se anotar la presin me SOPLO

dia). HOLO
SISTOLICO
Para englobar la oximetra EN DIAM ANTE
dentro del crculo, expresa
O das en volmenes de 02. R,
a.
Fig. No. 49-2. SOPLO
PROTO
Esquema de presiones y oximetra en DIASTOLICO
el interior de las cmaras cardacas, grandes
vasos y capilares pulmonares. S0PLO
MESO
4 - ELEMENTOS FISIOLOGICOS Y PATOLO DIASTOLICO
GICOS DEL CICLO CARDIACO (1,11) SOPLO
TELE _
Fig. No. 49-3A DIASTOLICO 0
O P R E S IS T O L IC O
5 .- EJEMPLOS DE AUSCULTACION PATO
SOPLO
LOGICA DEFINIDA Fig. 49-3B HOLO
DIASTOLICO _
SOPLO
MESO TELE
DIASTOLICO -
-O m
SOPLO
PROTO MESO
DIASTOLICO .
\W m m r -

Fig. 49-3A Elementos Fisiolgicos y Patolgi

cos del ciclo cardaco.

6 .- DESCRIPCION DE OTRAS VARIANTES

DE AUSCULTACION
Fig. 49-2 Presiones y Osimetras in traca vi - Intensidad de 1 a 4. Se pondr en
taras. nmeros debajo del esquema o del fono.
 P. C . A

FOCO MESOCAROtCO

Fig. 49-3B Ejemplos de auscultacin patolgi irradiacin horizontal

ca definida. -4 " ----------~*

Si hay duda, se expresar en nmeros,

as: Fig. 49-4A
- Tono: Alto o bajo o si se quiere
singularizar, se comparar con las cuerdas de
la guitarra. As: Alto (primera) o sino, FOCO M ITRAL
otro ejemplo: bajo (cuarta). a mesocardio
axila
- Timbre: Se escribir la comparacin;
as: En olla de vapor, si se oye como cuando
se destapa una olla donde se ha hecho hervir
agua. Otro ejem.: En Po de Gaviota, (se
oye as). <'R
a foco tricspideo
- Irradiacin: Se sealar con flechas
cuyo largo indicar las magnitud de la irradia Fig. 49-4 Descripcin de otras variantes de
auscultacin.
cin y cuya punta sealar la direccin de
la misma. Fig. No. 49-4B VALVULOPATIAS: ESTENOSIS MITRAL
Las flechas sealan irradiacin hori
La estenosis mitral, comunmente es
zontal, a izquierda y derecha (en barra).
Fig. 49-4C. consecuencia de la fiebre reumtica. Es la
lesin que ms frecuentemente produc arrit
Las irradiaciones a mesocardio y F. mias (fibrilacin auricular). En el esquema se
tricspideo son de menor intensidad que la anotan los principales signos y sntomas que
irradiacin hacia axila. Fig. 49-4D. se presentan en esta lesin valvular, as como
ESQUEMAS FISIOPATOLOGICOS DE LAS VAL- tambin los signos electrocardiogrficos y ra
VULOPATIAS Fig. 49-5 diolgicos sobresalientes, se pueden agregar.
-3 0 8 -
Fisiopatolgicamente, en las Estenosis
Mitral, la sangre de aurcula izquierda, en
cuentra un obstculo para poder llegar al
ventrculo izquierdo, lo que produce un au
mento de presin y dilatacin de aurcula iz
quierda. El aumento de presin es transmiti
da a la circulacin menor; sta lo hace ms
hacia atrs, es decir al ventrculo derecho,
cual al dilatarse, elonga el anillo de la vl
vula tricspide, la misma que se vuelve in
suficiente, sobrecargando aurcula derecha y
3levando la presin venosa sistmica, con lo
cual se declara la Insuficiencia Congestiva
^Ingurgitacin Yugular, hepatomegalia, ede
ma, etc.). Fig. No. 49-6.
INSUFICIENCIA MITRAL
En la Insuficiencia Mitral, refluye la
sangre de ventrculo izquierdo a la aurcula
zquierda, producindose aumento de volu
men en esta aurcula, con repercusin hemo-
iinmica retrgrada similar a la que se pre-
;ente en la Estenosis Mitral.
A lo anterior se agrega la dilatacin de
ventrculo izquierdo por la sobrecarga diast-
lica que establece el reflujo. Fig. No. 49-7.
VALVULOPAT1AS: ESTENOSIS M1TRAL
01
Fig. 49*6 Estenosis Mitral
INSUFICIENCIA AORTICA
En la Insuficiencia Artica la sangre
refluye durante la distole desde la arteria
aorta al ventrculo izquierdo. Aumenta e]
volumen en el ventrculo izquierdo, el mismo
que se dilata y que aunque resiste bastante
bien este tipo de lesin, cuando desfallece
cede la sobrecarga a las cmaras que quedan
por detrs, dando sntomas pulmonares pri
mero y luego, los que dependen de la falla
ventricular derecha (Insuficiencia Congesti
va). El gran impulso ventricular izquierdo
origina la mayor parte de los signos anter-
grados.
El flujo coronario disminuye, puesto
que la presin diastlica es muy baja y es
en la distole cuando se nutre el corazn.
Fig. 49-9.
ESTENOSIS AORTICA
En la Estenosis Artica, la sangre en
cuentra un obstculo a nivel de la vlvula
artica durante la sstole, lo que lleva al au
mento de presin en el ventrculo izquierdo
y al crecimiento concntrico de esta estruc
tura.
Su falla repercute as mismo en forma
retrgada hasta llegar a la insuficiencia
cardaca congestiva. Fig. No. 49-8.
T ospnooucnvA
ESPECTOfUOON HEMOTOtCA
04SN6A06 i.
 -309 -
INSUFICIENCIA MITRAL

TO S
ESPEC TO R AC IO N
DISN EA de +a++

TR IC U S P ID IZ A C iO N
DELA
LESIO N M ITR AL

ESTENOSIS AORTICA
INGUR. YU G U LAR

HE P A T O M E G A U A
D ISPEPSIAS II G A S TO C A R D IA C O ,
AN O R EXIA II TAQ U IC AR D IA

E D E M A d e +a++ y Rx.
E .C .G .
OAI OAD

V, - V ^ v V6 ^ - A

Mareo
Fig. 49-7 In su ficien cia M itral Pulso,
Parvo
Sncope por
esfuerzo
Precordialgi-

Fig 49-8 Estenosis Artica

INSUFICIENCIA AORTICA
OISNEA
D A N ZA H l A R

A V E C E S SO PLO DE
AU STIN FU NT.
(E stenosis M itral Relativa)
\\

DAN ZA A R TER IAL

P R E C O R D IA LG IA
SIG. DE M U SSET
PU LSO CELER
DOBLE S O P LO C R U R A L
RUIDO EN P IS TO LE TA Z O
AU M EN TO P R E S IO N A R TE R IA L
D IFER EN C IA (Td e diastiica.
4 de sistlica)

OAI OAD

Fig. 49-9 In su fic ie n c ia A r tic a

-3 1 0 -
; a p i t u l o 50 INTRODUCCION.
Desde el captulo 46 hemos tratado
de ensear objetivamente el mtodo ausculta-
ECUENCIA D E L A A U S C U L T A torio y seguiremos hacindolo hasta el cap
tulo 51, tomando en consideracin su trasceni
CION C A R D IA C A dencia en el proceso del aprendizaje de la

CUADRO No. 50-1

SECUENCIA DE LA AUSCULTACION DEL CORAZON ENFERMO

1 .- Localizacin en el precordio 2.7: Localizacin de los Raidos So

breaadidos en el silencio diastlico.
2 .- Localizacin en el ciclo:
2.7.1: Soplos diastlicos
2.1: Primer Ruido -R1-
2.7.1.1: Protodiastlico
2.2: Silencio Sistlico
2.7.1.2: Mesodiastlico
2.3: Localizacin de los Ruidos
Sobreaadidos en el silencio sis 2.7.1.3: Telediastlico
tlico. 2.7.1.4: Holodiastlico
2.3.1: Soplos sistlicos: 2.7.2: Ruidos diastlicos que no son
soplos.
2.3.1.1: Protosistlicos
2.7.2.1: CH M - Chasquido de apertu
2.3.1.2: Mesosistlico
ra mitral
2.3.1.3: Telesistlico
2.7.2.2: -R3-tercer ruido-Galope pro
2.3.1.4: Holosistlico todiastlico.
2.3.2: Ruidos Sistlicos que 2.7.2.3: -R4- cuarto ruido galope tele
no son soplos. diastlico.
2.4: Percepcin de los Ruidos
2.8: Percepcin de los ruidos sobre
Sobreaadidos en el silencio sis
aadidos en el silencio diastlico.
tlico.
2.4.1: Intensidad 2.8.1: Intensidad
2.4.2: Tono 2.8.2: Tono
2.4.3: Timbre 2.8.3: Timbre
2.4.4-. Irradiacin 2.8.4: Irradiacin.
2.5: Segundo Ruido -R2-
2.6: Silencio diastlico
medicina. As es como, luego dei recuento
fisiolgico, el anlisis del ciclo cardaco, de
cada uno de sus componentes en el corazn R, U n ic o (N ) R , A u m entado
normal, hemos comenzado a ver la expre
sin de la patologa cardaca por medio de
la auscultacin y para ello hemos recurrido
a agrupar la simbologa que nos ayudar a Ri Desdoblado (0
comprender y explicar mejor la sintomato- R, Disminufdo
loga, la fisiopatologa y an la proyeccin
clnica. En este captulo tratamos de esta
Fig. 50-2 A R l nico-desdoblad o-aumentado
blecer un orden secuencial que proponemos disminuido.
como norma para el examen y su descrip
cin.
Con este propsito exponemos el cua
dro No. 50-1.

CONSIDERACIONES AL CUADRO 50-1 Fig. 50-2B Silencio sistlico.

1.- Luego de mapear (5) todo el precor
dio, se elige el foco donde se escucha con
mayor intensidad el fenmeno acstico so
breaadido, pues ese ser el lugar de origen
Por los otros sectores donde tambin se es
cuche, determinaremos su irradiacin. Fig.
46-3,46-4 y 49-4.
2.1: El ciclo cardaco comienza con el pri
mer ruido (R l) Fig. 50-2A cuya normalidad
o variante patolgica hay que determinar.
As pues se dir si Rl es normal, nico,
desdoblado, aumentado o disminuido.
2.2: Hay que or la pureza del primer silen
cio (sistlico o menor) Fig. 50-2B; pues lo
normal es que se conserve puro. Lo con
trario, significa que est ocupado por ruidos
sobreaadidos, cuya fisiopatologa estamos
obligados a aclarar.
2.3: Segn qu tercio ocupen los ruidos
sobreaadidos, se les denominar: proto
(un tercio inicial); meso (tercio medio);' tele
(tercio final). Si est ocupado todo el silen
cio, ser holo. Adems podr haber otras
variantes, si la duracin se extiende en ms
de un tercio. Fig. 50-2C.
Ri R,
Ri
iMUMiumimHmumMimU
M Un I n
HO o
Fig. 50-2C Soplos proto-meso-tele y holosis-
tlicos.
2.3.2: Los ruidos sistlicos que no son
soplos , pueden orse como frotes (roce de
cuero nuevo) o simplemente como un ruido
intercalado en el sstole.
2.4: La calidad de los ruidos sobreaadidos
tiene que ser descrita tomando en cuenta
los parmetros: Intensidad (de 1 a 4);
Fig. 50-2D, tono (alto o bajo), compara
ble con el sonido de las cuerdas de una gui
tarra, desde la primera hasta la sexta; timbre
(la peculiaridad del sonido, expresada a veces
con nombres tpicos que singularizan ciertas
patologas);,Irradiacin (para circunscribirla
se requiere perseguir el fenmeno acstico
por todo el precordio y an por todo el
312
trax, si fuera necesario). En la periferia de " J) 7
las reas de irradiacin (9), la intensidad es Intensidad: 7
R, ! ----------------------- 4
menor, pero el timbre, se conserva. 1 Tono; alto

2.5: El segundo ruido (R2) igual que Rl,

pero con mayor proyeccin clnica, se iden
J
tificar si est normal, aumentado, disminui
do, nico, desdoblado. Fig. 50-2E.
Fig. 50-2D
\
2.6: Hay que vigilar la pureza del silencio Ejemplo de intensidad
distolico. 50-2F.: ( ' A a 4/ 4 ) j tono (a lto o b a jo ) j

2.7: Si encontramos el silencio ocupado con e rradacon(------).

ruidos sobreaadidos, igual que en los fe
nmenos sistlicos, estamos obligados a iden
tificarlos dentro de los parmetros: inten
sidad, tono, timbre e irradiacin, adems de (?)
haberlos ubicado en el o los tercios del dis U n ico (N ) R 3
A u m en tad o
tole que han ocupado. En el caso de que
ocupen todo el silencio, sern holodiastli-
cos. Fig. 50-2G.
Desdoblado
H -------------------------- fl
u
Disminuido R
2.7.2: En cuanto a los ruidos que no son Rj,
soplos y que se escuchan dentro del distole,
Fig. 50-2E R2 con sus variantes.
tenemos: El Chasquido Mitral (Ch M); R3 y
R4. El Chasquido de abertura Mitral se oye
dentro del contexto de] Ritmo de Duroziez,
que define a la Estenosis Mitral, separado del
componente artico del segundo ruido por
0,06 a 0,10 de segundo (3, 5, 7, 12), aun
que puede ser un poco ms, un poco menos,
f
de acuerdo a la menor o mayor gravedad de
la estrechez. Sirve mucho el Fonomecano- Fig. 50-2F Silencio diastlico
cardiograma tomado simultneamente, pues1
el punto 0 (M) del mecanocardiograma
(5, 7, 10) coincide exactamente con el chas R.
quido de abertura Mitral. Si se oye R2 des
doblado en foco Mitral, probablemente se
trata de CH M. Fig. 50-2H.
-i j m |
Proto Meso "
El tercer ruido (R3) se encuentra den
tro de los ritmos a tres tiempos. Coincide y
corresponde con la fase de llenado rpido
ventricular. El examinador debe sealar si
es izquierdo o derecho, de acuerdo al foco
donde se lo escuche. Puede no ser patolgi
co (2, 4, 6, 7, 13) en nios y jvenes a la Fig. 50-2G Soplos proto-meso, tele y holo
edad del servicio militar. diastlicos.

SIST O L E DI AS T O L E
Fig. 50-2H Ch M R3 R4.
En el fonocardio^anja-^3 aparece al
rededor de los 0,15 componente arti
co del segundo-rtldo, conformando el galope
protodiastlico.
El cuarto ruido (R4), puede invo
lucrarse dentro del llamado galope teledias-
tolico. Coincide con el sstole auricular.
El odo humano, rara vez capta este ruido,
pero el fonocardiograma lo identifica cuan
do existe.
COMENTARIOS FINALES.
1.- El practicante debe habituarse a hacer
auscultaciones completas. As se formar
dentro de una misma escuela, hablar el mis
mo idioma, corregir sus errores, tendr la
satisfaccin de volverse cada vez, ms diestro,
notar los cambios auscultatorios en la evo
lucin del mismo paciente. Esta prctica no
es patrimonio del especialista; todo lo con
trario, debe ser uno de los objetivos en la
formacin clnica del mdico general. En
un pas en desarrollo como el nuestro, esta
destreza solo necesita prctica y un fonen
doscopio.
La auscultacin es una destreza suscep
tible de afinarse con la prctica y de irse per
diendo con el ocio. De igual forma insisti
mos en que es conveniente para el aprendi
zaje, graficar todo lo que se auscult, pa
ra que esto se convierta en una accin ne
cesaria y de rutina.
Cuando los soplos son sistlicos y
tambin diastlicos no escapan al anlisis
que se propone en la secuencia de ausculta
cin. Cuando hay soplos simultneos de di
-3 1 3 -
ferentes orgenes, ser todo el coigunto de
la auscultacin lo que nos ayudar a iden
tificarlos y describirlos. As pues, ;sern los
ruidos cardacos; la intensidad, toflo, timbre
e irradiacin de los fenmenos acsticos pa
tolgicos los que definan nuestro criterio.
Proponemos, tambin, que no hable
mos de soplo sino de auscultacin.
Es importante conocer que no todo so
plo significa que existe cardiopata (2, 4, 6,
7, 13) y que existen cardiopatas que no se
manifiestan con soplos. Bajo este respecto,
manifestamos que hay soplos accidentales -
funcionales y orgnicos. Los soplos acci
dentales (7) son soplos inocentes o corazo
nes sanos con soplo. Son frecuentes las
equivocaciones con los jvenes que se califi
can para la conscripcin o que por cualquier
circunstancia van a entrar en instituciones
militares. Algunos de ellos presentan el so
plo del recluta, que es netamente accidental.
Quiz una de las caractersticas que hay que
tomar muy en cuenta es de que aparecen y
desaparecen. De all que pueden presentar
se situaciones de controversia ya que un pro
fesional oy el soplo y otro puede decir:
Qu soplo? . Ambos oyeron su verdad, pe
ro jug su papel truculento la fugacidad del
soplo accidental.
2 .- Los soplos funcionales dependen gene
ralmente de la disfuncin que se establece en
una vlvula que no tiene dao orgnico, pero
que sufri la dilatacin de su anillo, con lo
cual qued insuficiente. O puede ser que se
increment tanto el flujo en una cmara, que
al pasar el exceso de volumen por el orificio
de una vlvula normal, sta presenta una es
trechez relativa. Es lo que acontece con cual
quiera de las causas que originan insuficien
cia cardaca izquierda y que primitivamente
no dan soplo, pero que, cuando la elonga
cin del anillo de la M itral, producida a su
vez por la gran dilatacin del ventrculo iz
-3 1 4 -
quierdo, deja insuficiente el cierre de los
velos valvulares, permite la regurgitacin o
reflujo hacia aurcula izquierda, originando el
soplo sistlico rgano funcional. A este fe
nmeno fisiopatolgico lo llamamos Mitra-
lizacin. As es como la Hipertensin Arte
rial se puede mitralizar; en igual forma, una
miocardiopata que afecte principalmente a
ventrculo izquierdo.
Se llamar Tricuspidizacin, cuando
la vlvula Tricspide primitivamente suficien
te se vuelve insuficiente por la dilatacin del
ventrculo derecho, el cual, al elongar el ani
llo valvular lo deja tan amplio que los velos
de la Tricspide no cierran hermticamente
durante el sstole y permiten la regurgitacin
hacia aurcula derecha, originando el soplo
hlosistlico rgano-funcional. Este fenme
no fisiopatolgico complica las lesiones pul
monares e izquierdas que incrementan las
resistencias pulmonares hasta tal punto que
hacen claudicar el ventrculo derecho y
as da inicio a la I. C. C. Por ejemplo,
la Estenosis Mitral, la Insuficiencia Mi
tral, la Insuficiencia Artica, estn en ca
pacidad. de tricuspidizarse. La hipertensin
arterial sistmica primero se mitralizar y
luego se tricuspidizar. Fig. No. 50-3.
Como se habr notado, estos trminos
se refieren al momento del proceso patol R IVERO
gico en el cual una afeccin cardaca inicial CARVALLO +

mente compensada, se descompensa. Cuan *E N FOCO TR IC U S P D E O

do la descompensacin de lugar a la I.C.I.,
se puede calificar de mitralizacin cuando
la vlvula Mitral sin estar inicialmente enfer
ma, queda insuficiente por efecto de la dila
tacin de su anillo. En parecida forma, se
llamar tricuspidizacin al momento del pro
ceso en el cual se instaure la I.C.C. dentro
de la historia natural de una enfermedad en
la que no estaba participando la vlvula
Tricspide, pero que comienza a hacerlo, por
haber quedado insuficiente al elongarse su
anillo de implantacin.
Fig. 50-3 Corazn de Hipertnsin arterial:
A: sin soplos, B: Mitralizado y
C: tricuspidizado.
Un ejemplo de soplo funcional por es
trechez relativa condicionada por aumento
de flujo o de volumen, es el de la Comuni
cacin Interauricular, donde el cortocircuito
izquierda derecha que se establece a nivel
auricular incrementa el volumen de sangre
que manejan las cmaras derechas, con lo
cual se forza el paso por las sigmoideas pul
monares que resultan relativamente estre
chas ante el aumento de flujo. Fig. No. 50-4.
Ntese que el soplo no nace en el ori
ficio de la C.I.A., sino en la pulmonar, por
el torbellino formado a ese nivel.
R j. II
3.- Respecto a la descripcin de los fen
menos acsticos patolgicos tanto en sstole fj |
como en distole tenemos que referimos
un poco ms al timbre y a la irradiacin.
Hay ciertos timbres de soplos, que el uso les \ J f * EN FOCO PULMONAR
ha dado nombre; as:
Fig. 50-4 CIA con hiper flujo pulmonar, pro
3.1: Timbre
duce Estenosis pulmonar relativa.
En olla de vapor - musical - s
pero - en po de Gaviota - en diaman Adems hay ciertos acuerdos tcitos e
te - en banda - en maquinaria o el lxico cardiolgico. As, cuando se descri
en locomotora - aspirativo - rumor be soplo en barra, prcticamente se est
o retumbo con refuerzo presistlico - hablando del soplo sistlico, rudo intensidad
creciente - decreciente - soplito mi (3,4), creciente-decreciente, irradiado en Ba
serable (Dr. Carlos Oleas) (11). rra (tanto a derecha como a izquierda), que
caracteriza a la C.I.V.
Ntese que algunos timbres de soplos 3.2 Irradiacin.
hacen maliciar de la existencia de ciertas
lesiones; as: en olla de vapor nos hace Este parmetro en la descripcin de la
pensar en una insuficiencia mitral, ms an auscultacin es muy importante para estable
si se agrega: en banda. En maquinaria cer un criterio ms firme sobre el origen del
nos hace pensar en una P.C.A. Aspirativo, soplo en cuanto se refiere a su localizacin
nos inclina hacia los soplos diastlicos de en el precordio. As es como la irradiacin
insuficiencia de los grandes vasos. En dia se hace hacia donde va el flujo o reflujo pa
mante y si adems son rudos o speros, tolgico que origina el soplo. Por ejemplo
nos sugieren el contexto auscultatorio del en la Insuficiencia Mitral, el reflujo o regur
timbre expulsivo (2,6,8) de los soplos sis- gitacin se hace desde ventrculo hacia au
tlicos originados en las estenosis sigmoideas rcula izquierda, cavidad que queda arriba y
de los grandes vasos. El rumor o retum atrs del ventrculo izquierdo, motivo por el
bo y an ms, si agrega: refuerzo presis cual el torbellino forjador del fenmeno
tlico conforma con otros elementos aus- acstico se va hacia arriba y hacia atrs, es
cultatorios, el ritmo de Duroziez, con el que decir a axila y espalda. n la Estenosis Ar
se describe los fenmenos acsticos de la tica, el flujo que vence el obstculo de la
Estenosis Mitral. La descripcin de sopli estrechez, cobra velocidad y fuerza y choca
to miserable cabe muy bien al soplo suave, contra la pared de la Aorta hacindola vibrar.
de baja intensidad, que ocupa parte del si Fig. No. 50-5.
lencio sistlico y que es poco irradiado, De all que su principal irradiacin sea
audible en Foco Pulmonar, que caracteriza hacia arriba, hada los vasos del cuello. Cier
a las Comunicaciones Interauriculares. to es que, tambin en ocasiones, pero con
Fig. 50-5 Estenosis valvular artica y su Fig. 50-6 Estenosis Subartica y su principal
principal irradiacin. irradiacin.
menor intensidad se irradia hacia punta,
Fig. 50-6 especialmente cuando la estenosis
es subvalvular. En la Estenosis Pulmonar el
torbellino se va hacia arriba y hacia la izquier
da hacia el cono de la Pulmonar, es decir
hacia la regin subclavicular izquierda. Fig.
50-7.
En la Insuficiencia Artica, la regurgi
tacin es desde aorta hacia ventrculo iz
quierdo, es decir hacia punta. Por tal moti
vo, el dbil soplo de la insuficiencia se trans
mite hacia abajo y afuera, apuntado hacia el
pex. Fig. 50-8
En la Estenosis Mitral, casi no hay
irradiacin, aunque se puede afirmar que se
escucha mejor el ritmo de Duroziez en el
endopex, es decir por dentro y arriba del
pex (foco de Erb). Fig. 50-9.
En la comunicacin interventricular la
irradiacin se hace, siguiendo el trayecto del
cortocircuito, es decir: transversalmente.
Fig. 50-10. En la P.C.A. se irradia el soplo
en maquinaria poco a sus alrededores y lige Fig. 50-8 Insuficiencia Artica: irradiacin.
ramente ms hacia fuera, en direccin al hom dos los recursos semiotcnicos ya descritos.
bro izquierdo. Fig. 50-11 La comunicacin El comienzo de la auscultacin puede ser
interauricular por tener el soplo tan suave en el foco que los datos de la historia clnica
casi no tiene irradiaciones. tomados previamente nos sugieran; pero en
4. La localizacin en el precordio es realidad podramos comenzar en cualquier
materia de revisin cuantas veces haya duda foco pues vamos a auscultarlos todos, y
y para establecerla hecharemos mano de to- finalmente, vamos a mapear todo el precor-

dio y a perseguir las irradiaciones. La loca
lizacin en el precordio generalmente es f
cil, aunque a veces, especialmente en nios,
oiremos parecida auscultacin en todas par
tes, inclusive en- el trax posterior. Natural
mente la secuencia de la auscultacin tal
como la hemos planteado nos va a servir de
mucha ayuda.
5. Descripcin esquemtica. La auscul
tacin debe escribirse y esquematizarse. Uti
lizaremos las abreviaturas y simbologa ya
-3 1 7 -
Fig. 50-11 PCA: irradiacin.
conocidas. As por ejemplo: Si se oye en
foco artico lo siguiente: Primer ruido nor
mal, soplo que comienza ligeramente separa
do, crece, tiene su climax en el mesosstole y
decrece progresivamente, para terminar cerca
del segundo ruido; intensidad (2, 3), tono
grave (5a. de guitarra), timbre raspante,
irradiado o cuello, a mesocardio y a punta.
Segundo ruido normal, silencio diastlico.
Lo que proponemos para abreviar es lo
siguiente, referente a la misma auscultacin:
Fig. No. 50-12.
Donde el rombo ocupa el lugar
preciso del soplo y seala su calidad de cre
ciente-decreciente; las flechas apuntan hada
las irradiaciones; debajo del soplo se anotan
las caractersticas en su respectivo orden: in
tensidad, tono, timbre. La intensidad siem
pre se anotar en nmeros de 1 a 4. Si hay
duda, se la pondr tambin en nmeros. As,
si se duda si es 2 o 3, se pondr: 2-3.
Fig. 50-12 Frmula esquemtica completa con
el diagrama de la Estenosis Artica.
-3 1 8 -
7. Holldack, K. y Wolf, D.: Nociones de Fo-
B IB L IO G R A F IA nocardiografa. 38-39, 42-52, La Prensa M
dica Mexicana, Mxico, 1965.
1. Arias, V.A.: Normas Generales y diagra 8. Leatham, A.: Brit. Heart, J. 17: 574,1955.
mas para presentar un caso cardiolgico.
1-22, Imprenta de la Facultad de Jurispru 9. Luisada, A.: Ruidos y pulsos como ayudas
en el diagnstico cardaco. Clnicas Mdicas
dencia, Universidad Central, 1972,
de Norteamrica. Vol. 1: 3-30,1980.
2. Carral, R.: Semiologa Cardiovascular. 5a.
ed. 270-297, editorial Interamericana, S.A., 10. Margolies, A. y Wofwerth, C. C.: Am. Heart
J. 7: 443, 1932.
Mxico, 1964.
11. Oleas, C.: Prctica Diaria en el hospital Car
3. Duroziez, P.L.: Arch. Gen. de Md. 20:
los Andrade Marn. Comunicacin particular,
385, 1862.
Quito, 1972.
4. Espino Vela, J.: Introduccin a la Cardio
12. Ongley, P.A.: Sprague, H.B.; Rappaport,
loga. Tercera edicin. 118, Mndez Oteo,
M. B. y Nadas, A. A.: Heart sound and mur
1969.
mura. A. Clinical and Phonocardiographie
5. FisMeder, B.: Exploracin Cardiovascular study. Grue & Stration, Nueva York-
y Fonomecanocardiografa Clnica. 134, Londres, 1960.
167-169, 533, 557-560, La Prensa Mdica
13. Withe, P.D.: Enfermedades del Corazn.
Mexicana, Mxico, 1966.
Cuarta edicin. 92-94. El Ateneo, buhaos
6. Friedberg, Ch.: Enfermedades del Corazn. Aires, 1954.
Segunda edicin. 70-71, 658-660, Editorial
Interamericana, Buenos Aires, 1963.

CAPITULO 51 iT - 4
i M
;t p s?
ri-
n l. y w jr f r f r M e ?'
PA R A Q U E SE A U SC U L T A ?

PROYECCIONES DE LA AUSCULTACION
A LA NOSOLOGIA. (PARA QUE EXAMI
NAR? ).
A manera de descripcin de la auscul
tacin correspondiente a las principales pa
tologas cardacas, ejemplificaremos cada ca
so, procurando asimilar, comparar y ex
poner su esquematizacin.
As, por ejemplo: con mayor intensi
dad se oye en FOCO AORTICO: Fig. 51 -1.
Tambin se oye igual auscultacin en
mesocardio y en foco mitral. Surge la pre
gunta: dnde se origina el soplo?
Respuesta:
1. Donde est la mayor intensidad = Fo
co Artico. Fig. 51-1 Estenosis Artica (E. Ao).

2.- Tono bajo, timbre expulsivo en dia
mante, raspante . = Foco de base.
3.- Irradiacin: a cuello y a punta princi
palmente. = El hecho de que se oiga en
cuello, (3,4, 5) dirige el criterio hacia el foco
artico. Si fuera de origen Mitral o Meso-
crdico , no se irradiara a cueEo.
En conclusin, la auscultacin corres
ponde al Foco Artico.
Otro ejemplo: Se oye en FOCO MITRAL:
Fig. 51-2.
Se oye igual, aunque cada vez con me
nor intensidad, en foco Tricspideo, en
Mesocardio y an en focos de base. En el
esquema ya est sealado que la principal
irradiacin se hace hacia axila y espalda.
Aunque este soplo sistlico se oye en
todo el precordio y an en la espalda, corres
ponde a foco Mitral, porque:
1. La intensidad es mayor en ese foco.
2.- El timbre en olla de vapor (3, 6) y
la forma en banda (3, 6) es tpica de la in
suficiencia de una vlvula aurculo-ventricu-
lar.
3 - Irradiacin: Si bien se irradia a todo el
precordio, sin embargo ms lo hace hacia
axila izquierda, lo cual es as en la Insuficien
cia Mitral, pues el torbellino de la regurgita
cin se dirige hacia arriba y hacia atrs. Ade
ms R1 est disminuido o desaparecido, as
pecto que es propio de la I.M.
Otro ejemplo: Dnde se origina el soplo?
En punta, en el llamado Foco Mitral,
(2) omos: R1 disminuido de intensidad,
soplo holosistlico en banda, tono alto, tim
bre en olla de vapor, irradiado a mesocardio
por el borde esternal izquierdo. Se oye con
igual intensidad en el apndice Xifoides,
se irradia poco a axila. La maniobra de Rive
ra Carvallo es+. Analicemos la auscultacin:
1 La intensidad, al parecer, es igual en
-3 1 9 -
Fig. 51-2 Insuficiencia M itr a l.
C ortesa del D r. Miguel V eloz V on
R eckow .
foco Mitral y foco Tricspideo.
2 .- Tono y timbre similares a las caracte
rsticas de insuficiencia Mitral y Tricuspdea.
3. Irradiacin: poco irradiado a axila.
Hasta aqu seguiremos con la duda de
si se origina esta auscultacin en F.M. o en
F.T.
Qu hacemos? : hacemos la maniobra *"
de Rivero Carvallo (3), la cual se nos informa
que es positiva. Por lo tanto el foco de ori
gen es el FOCO TRICUSPIDEO y la irradia
cin principal es el foco Mitral. Al comien
zo dijimos: en punta, en el llamado foco
Mitral. Esto se justifica porque cuando hay
dextrorotacin muy importante, el foco
Mitral suele estar rechazado hacia atrs y su
lugar ser ocupado por la proyeccin del foco
Tricspideo. Fig. 51-3.
Ms Ejemplos:
En MESOCARDIO se escucha: Fig. 51-4
R1 s S s A2P2 ooo R1 a todo lo ancho
de la franja de proyeccin del mesocardio.
Inclusive se oye a la derecha del Esternn,
(irradiado en barra) (3, 6). Tambin se oye
en punta y en los focos de la base.
Por qu sealamos el origen en Meso
cardio?
Respuesta:
1. La intensidad mayor est en 3o. y 4o.
espacio intercostal, derecha e izquierda del
Esternn.
- 3 2 0 -

Fig. 51-3 Insuficiencia Tricspides (I.T.) Cortesa del Dr. Wilson Pancho.

? ' (?** H a*- ?*

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j'w jf ! M j r: l U - ;
---- --
*

Fig. 51-5 Estenosis Pulmonar (E.P.)

1 .- En F.P. est la mxima intensidad.

Fig. 51-4 C.I.V. (Comunicacin Interventricular)
2. Tono mediano, timbre raspante, cre
ciente decreciente.
Si a lo anterior agregamos que el segun
do ruido est fijamente desdoblado (no siem
pre es demostrable) y a la palpacin se ha
encontrado estremecimiento sistlico a ese
nivel, tendremos que pensar en primer trmi
no que esa auscultacin corresponde a una
C.I.V.
Otro ejemplo en FOCO PULMONAR: Fig.
51-5.
Es decir, hay R1 normal, soplo crecien
te-decreciente que ocupa casi todo el sstole,
intensidad (3, 4), tono bajo, timbre raspante,
R2, que en el fonocardiograma se encuentra
desdoblado, fijamente, pero que el odo hu
mano lo percibe como nico y disminuido de
intensidad, porque el componente pulmonar
aunque retrasado, es pequeo. Se irradia a
la regin infraclavicular izquierda, mesocar
dio y a veces, pero con intensidad disminui
da, a horquilla esternal. Por qu situamos
esta auscultacin en F.P.? :
2. Las caractersticas del soplo son de ti
po expulsivo.
3 - El segundo ruido se escucha disminui
do y en el fono, adems de disminuido el
componente pulmonar, se aprecia desdobla
do fijamente.
4. Su principal irradiacin es a regin in
fraclavicular izquierda.
Esta auscultacin corresponde a Este
nosis Pulmonar.
Otro ejemplo: CA
En FOCO PULMONAR: R1 soplito mi
serable (6) que no ocupa todo el sstole,
intensidad 2, tono intermedio (ni bajo ni al
to), timbre suave A2 P2 (con desdoblamien
to) fijo, irradiado a mesocardio. Fig. 51-6.
Estas caractersticas, muy parecidas a
las del anterior, pero con menor intensidad,
suave, poco irradiado, con R2 fijamente des
doblado, bien audible, hacen pensar en una
Estenosis Pulmonar relativa, por aumento de
flujo y efectivamente esta auscultacin es
tpica de C.I.A.

P.
VF* 7C
1
1
Fig. 51-6 C.I.A. (Comunicacin Xnterauricular)
Ntese que en la Estenosis Pulmonar
orgnica el R2 est desdoblado, pero este he
cho es poco audible por la poca movilidad de la
vlvula defectuosa; en tanto que en la Este
nosis Pulmonar Relativa, el fenmeno es au
dible, puesto que el componente pulmonar
del segundo ruido se produce con vlvula
sana. Adems la intensidad del soplo en la
Estenosis Pulmonar orgnica es mucho ma
yor que en la Estenosis Pulmonar Relativa.
EJEMPLOS DE RUIDOS SOBREAADI
DOS EN EL SILENCIO DIASTOLICO.
Fig. 51-7.
FOCO AORTICO principal o accesorio:
Rl, silencio sistlico R2 que se confunde
con un soplo que comienza temprano en el
distole, intensidad (2, 3), tono alto, tim
bre aspirativo irradiado hacia punta, donde
a veces se lo oye muy bien.
; Consideraciones:
1.- La intensidad con la que se escucha el
soplo puede ser (de hecho lo es) en la mayor
parte de las veces, de grado ms elevado en el
foco accesorio artico, pero en contados ca
sos suele orse mejor en el foco principal.
2.- Las caractersticas de tono alto, tim
bre aspirativo, a veces decreciente, al igual
que la irradiacin hacia punta, conforman la
auscultacin propia de la Insuficiencia Ar
tica.
Ayuda a la identificacin de la entidad
nosolgica la florida sintomatologa perif
rica (pulso cler, danza carotdea, elevacin
de la presin arterial diferencial por baja de
-321 -
1
. 4
Fig. 51-? Insuficiencia Artica (I.Ao).
Fig. 51*8 Estenosis Mitral (E.M.).
la diastlica, etc.). Ver el esquema fisiopato-
gico de la vulvulopata.
Otro ejemplo: Fig. 51 -8
FOCO MITRAL: Se oye mejor en En-
dopex. Rl aumentado de intensidad, silen
cio sistlico, A2 Ch M, retumbo y refuerzo
presistlico, poco irradiado alrededor. Es
todo un ritmo (Ritmo de Duroziez) (1, 3),
cuya onomatopeya es: Tata Rrrufffut, don
de la T representa el Rl aumentado (Brillan
te), Tata, el desdoblamiento de R2 (ruido
compuesto por el componente artico del
segundo ruido y el chasquido de abertura
Mitral; retumbo (sonido en RR-Rumor);
autntico soplo creciente, tono alto, al final
del distole, intimamente ligado aji primer
ruido del siguiente ciclo.
L
El practicante identificar fcilmente
el Primer ruido aumentado de intensidad.
Llama la atencin en el contexto del examen
fsico, que casi no se ve el pex, por dentro
del cual es donde se ausculta mejor el ritmo
descrito.
Esta auscultacin corresponde a la Es
tenosis Mitral.
CONSEJOS FINALES:
1 .- Un R2 aumentado de intensidad, as se
-3 2 2 -
escuche con esta caracterstica en todos los
focos, lo situaremos en uno de los focos de
base, pues all es donde se escuchar mejor
y an en ocasiones, se palpar y se ver
(latido), pues el componente que aumenta la
intensidad de R2 es sigmoideo, sea artico
o pulmonar y su causa ser: hipertensin
de uno de los circuitos.
2. Si el primer ruido est aumentado de
intensidad, debemos sospechar en principio,
de Estenosis Mitral y debemos buscar el rit
mo propio de la lesin.
3 Si el primer ruido est disminuido, bus
caremos la auscultacin de Insuficiencia Mi
tral o Insuficiencia Tricuspdea o ambas.
Si el segundo ruido est desdoblado
Fijamente, busquemos algn fenmeno aus-
cultatorio adicional en focos-de base y meso
cardio, principalmente, en foco pulmonar.
Ntese que un retardo en el cierre de las
sigmoideas pulmonares puede deberse a un
bloqueo de la rama derecha del haz de His o
a demora de vaciamiento del ventrculo dere
cho por aumento de flujo (C.I.A. C.I.V.).
Recordemos que si el segundo ruido est
desdoblado solamente durante la fase inspira-
toria, se trata de desdoblamiento fisiolgico.
Si el segundo ruido est desdoblado solamen
te en la fase espiratoria, se trata de: desdo
blamiento paradgico y corresponde a un
retraso en el cierre de las vlvulas sigmoideas
articas, cosa que acontece en el bloqueo de
la rama izquierda del haz de His y en Es
tenosis Artica.
B IB L IO G R A F IA
1. Arias V.A.: Normas y diagramas para
presentar un caso cardiolgico. 9, Impren
ta de la Facultad de Jurisprudencia, Univer
sidad Central, Quito, 1972.
2. Espino Vela, J.: Introduccin a la Cardio
loga. Novena edicin. 116128, Mndez
Oteo, Mxico, 1979.
3. Fishleder, B.: Exploracin cardiovascular y
Fonomeeanocardiografa Clnica. 3341,
132148, La Prensa Mdica Mexicana, M
xico, 1966.
4. Holldak, K. y Wolf, D.: Nociones de
Fonocardiografa Clnica. 6076, La Prensa
Mexicana, Mxico, 1965.
5. Luisada, A.: Ruidos y pulsos como ayudas
para el diagnstico cardiaco: Clnicas Mdi
cas de Norteamrica. Vol 1: 310,1980.
6. Oleas, C.: Referencia a su trabajo en el hos
pital Carlos Andrade Marn, Quito, 1972.
CAPITULO 5 2
E X A M EN ES COM PLEM ENTARIOS
LABORATORIO
Los exmenes de laboratorio llamados
de rutina son indispensables en nuestro
medio.
As: el examen coproparasitario nos
podr demostrar parasitosis. Especialmente'
importante ser la comprobacin de parsitos
hematfagos, singularmente, la ameba histo-
ltica y el anquilostoma duodenal (25), pues,
a ms del deterioro nutricional en general,
pueden ser los causantes de severas anemias,
que en la historia clnica podran haber dado
sintomatologa cardaca, como soplos funcio
nales y en las radiografas de trax podran
demostrar cardiomegalia.
El Hematocrito y la Hemoglobina esta
rn aumentados en el Corazn pulmonar cr
nico (8)
En la Fiebre reumtica encontraremos
datos de anemia hipocrmica ligera: (12)
1 0-11 grms, de Hb.; leucocitosis con neu-
trofilia discretas;eritrosedimentacin aumen
tada. (Ej.: 9.000 leucocitos con 78/o de
neutrfilos 30 mm de eritrosedimenta
cin). Todos estos datos constituyen signos
menores de F.R.

Un elemental y microscpico de orina
podr damos datos preciosos sobre estados
orgnicos importantes para el rifln, corazn,
vasos arteriales. As la hematuria, albumi
nuria, cilindruria nos harn pensar en Glome-
rulomefritis, que a su vez es causa de Hiper
tensin arterial, la cual sobrecarga sistlica-
mente al ventrculo izquierdo, constituyen
do por tanto causa de cardiopata. La piu
ra y bacteriuria podrn integrar un cuadro
hipertensivo. (3,4,35).
La I.C.C. se acompaa de albuminuria
leve.
La Diabetes (39) puede ser detectada
por la glucosuria y cetonuria. Sabemos que
tanto la Diabetes Mellitus como la hiperten
sin arterial son factores de riesgo coronario
y arterial en general.
Por lo expuesto, para completar nues
tra historia clnica del enfermo cardiovascular
pediremos biometra hemtica, eritrosedi-
mentacin, elemental y microscpico de
orina y coproparasitarios seriados.
En personas que pasan de la cuarta d
cada de la vida, sern tambin exmenes de
rutina los que se conocen como qumica san
gunea, cuyo pedido se detallar: En sangre:
glucosa, rea, creatinina, cido rico, coles-
terol y triglicridos. Resaltamos la impor
tancia del perfil lipdico, cuya ejecucin en
nuestro medio es prohibitiva por lo costosa
pero que en alguna forma podramos suplir
con los datos de colesterol y triglicridos.
La hipercoloresterolemia y la hipertri-
glicidemia son factores de riesgo arterial en
general y coronario en especial. (3, 4, 5, 6,
15, 20, 34).
Ultimamente se ha sostenido que la
presencia de H.D.L. (protenas de alta densi
dad) en ms de 30 mi. gms. /o, protege por
mejor transporte de los lpidos, a las arterias.
De esta manera, se afirma que no es tan peli
-3 2 3 -
grosa la elevacin de Colesterol y triglicri
dos en sangre si hay H.D.L. en cantidad su
ficiente para asegurar el buen transporte.
(Cuadro de clasificacin de Fredrickson. (15)
En el curs de una cardiopata des
compensada se vuelven indispensables los
controles peridicos de ls electrolitos, espe
cialmente Na y K, pues la elevacin del sodio
(140 meq. /o) es contraproducente y tanto
el descenso como la elevacin del Potasio
(3 a 5 meq.) son peligrosos (ver valores nor
males).
El monitoreo de las drogas cardioacti-
vas es recomendable durante el tratamiento
con digitlicos y bloqueadores Beta, puesto
que puede ayudar a elegir la dosis teraputica
ptima y nunca llegar a la intoxicacin.
Las reacciones serolgicas son indispen
sables ante una auscultacin de Insuficiencia
Artica (34), puesto que una de las etiologas,
aunque no la ms frecuente, es la Sf.
Entre las pruebas (13) que debemos
pedir cuando se sospecha Estreptococia a
Estreptoco Beta hemoltico tipo A, es el
frotis farngeo para cultivo de la bacteria
(13). .Adems, si sospechamos F.R. se pedir:
Asto (13) h asta (150U. Todd es normal)
PCR (debe ser negativa; la positividad se
califica en cruces); Mucoprotenas (2,56 mg
/o a 4 mg /o); antidesoxiribonucleasa B.
Respecto a la antidesoxiribonucleasa sa
bemos que permanece mucho ms tiem
po que las antiestreptolisinas 0, motivo
por el que se pide esta prueba cuando existe
sistomatologa de Corea Menor o de Si-
denham, puesto que esta es una mani
festacin tarda de F.R.
Cuando se sospecha de IAM, se pedir:
(23) Fosfocreatinquinasa (15): normal hasta
50 mu/mi. (Fraccin MB > 1 0 - U / L ) ,
Deshidrogenasa lctica (DHL) 120 a 240
mu / mi. Transaminasa glutmico Oxala-
-3 2 4 -
ctica: hasta 12 m.u./ml.
Si se quiere vigilar la evolucin de un
I.A.M. se perseguir los cambios con una so
la prueba enzimtica, por ejemplo con la
C.P.K. con cuyos valores de grafica una cur
va; y se realizarn ECG seriados.
Si la historia clnica nos hace sospe
char de una enfermedad del colgeno dife
rentes de la Fiebre Reumtica, de la cual ya
hablamos, pediremos pruebas que nos auxi
lien para afinar el diagnstico. As, tomare
mos en cuenta: Ltex, clulas LE, Anticuer
pos antinucleares, dosificacin de comple
mento C3-C4. (27).
Si la historia clnica nos hace sospechar
de Endocarditis Bacteriana, se pedir: He-
mocultivos seriados (14, 40) (muestras cada
2 horas dentro de las primeras 24 horas).
Si se sospecha de Enfermedad de
Chagas (Tripanosomiasis Americana), se pe
dir la prueba serolgica de Guerreiro Ma
chado (11,17, 27, 30) en exmenes seriados,
mnimo 3. Esta prueba tiene falsos positivos
y falsos negativos. Actualmente, aqu necesi
tamos remitir la muestra con una microhisto-
ria que justifique el pedido, al laboratorio Iz-
quieta Prez, desde donde envan a Guaya
quil, ciudad en la cual efectan el examen u-
na vez que han reunido la suficiente cantidad
de pedidos que amerite el gasto del reactivo.
Por este hecho creemos que no se ha popu
larizado su uso en el medio mdico, a pesar
de que intuimos la frecuencia muy respetable
de esta enfermedad en el pas. Precisamente
por ello creemos que a ms de facilitar la
prueba de Guerreiro Machado, tambin se de
be utilizar y tener naturalmente medios para
verificar la prueba del Xenodiagnstico, que
consiste en hacer picar con un chincho
rro transmisor (Vinchuca) Fig. 52-1 (Triato-
Fig. 52-1 y 3: Lm. X IV.
Fig. 52-2 Tripanosoma Cruzi
Enumeramos las reacciones serolgicas j
otras pruebas diagnsticas con bibliografa para in
teresar al lector en el tema: Reaccin de fijacit
dal complemento (Guerreiro Machado). (11) R.p.
C. Reaccin de inmunofluorescencia: R.I.F
(11-17). Reaccin de Hemoaglutinacin: R.H.A
(17). Anticuerpos Endocardio, vasos, intersticios
EV.I. (17).
ma Megista, Carrionis, etc.) nacido en el cria
dero del laboratorio y por lo tanto sin con
taminacin, al paciente presuntamente enfer
mo con enfermedad de Chagas. Despus de
un tiempo prudencial que cubra el ciclo evo
lutivo del Tripanosoma Cruzi (Fig. 52-2) en
el intestino del parsito, se lo sacrifica y se
estudia el contenido intestinal del mismo pa
ra investigar la presencia de esa forma de
leishmania. Fig. No. 52-3.
Si se sospecha de Toxoplasmosis (21),
se medir los anticuerpos antitoxoplasma
IgG (infeccin anterior) e IgM (infeccin
actual) por ELISA o RIA.
Si se sospecha de miocardiopata ca
rencial por disminucin de protenas, es
mandatorio pedir dosificacin de protenas
en sangre (parciales y totales); igualmente
pueden sospecharse carencias vitamnicas
como por ejemplo de vitamina B1 en cuyo
caso especfico ptfcRfftT observar los sig
nos del Beriberi.

r a y o s X gulo cardiofrnico
JVlUOROSCOPIA:
' Es un auxiliar valioso para el mdico
general y naturalmente tambin para el
; especialista, pues permite observar in vivo el
1trax del paciente.
En cuanto a corazn y grandes vasos
se procurar observar lo siguiente:
1 _ Tamao del corazn en relacin con la
amplitud del trax.
2.- Diafragma, posicin y movimientos.
3.- Campos pulmonares, movimientos res
piratorios, aereacin, circulacin, e imge
nes sobreaadidas (condensaciones, fibrosis,
atelectasias, bulas, ulceraciones, etc).
4.- Hilios: arteriales, venosos o arterio-
venosos. Movimientos: aumentados(danza
hiliar, como por ejemplo cuando hay corto
circuito arteriovenoso y por lo tanto, incre
mento del flujo pulmonar); o disminuidos,
como acontece cuando hay Estenosis Pulmo
nar.
5.- Si nos fijamos detenidamente sector
por sector (37), comenzando por la Aorta,
observaremos su latido, tamao, amplitud,
calcificaciones, movimientos paradjicos co
mo cuando hay aneurisma. Luego el cono
de la pulmonar en movimiento; incisura o
saliencia a nivel de la orejuela izquierda;
ventrculo izquierdo hasta su inmersin en el
diafragma; ventrculo derecho recostado en
el diafragma y por la derecha: la sombra
auricular que comunmente corresponde a la
aurcula derecha, pero que cuando hay creci
miento exagerado de la aurcula izquierda,
es sta la que sobresale en ese lado. Adems
hay que fijarse en el sitio donde desembocan
las venas cavas en la Aurcula derecha: la
vena Cava Superior engrasa por el lado dere
cho la opacidad de la Aorta ascendente, en
tanto que la inferior rellena levemente el n-
-325-
En realidad lo ms interesante en la
fluoroscopia es el movimiento, el cual hay
que correlacionarlo con la fisiologa carda
ca. As es como, mientras los ventrculos
durante el sstole disminuyen de volumen
por la contraccin y consiguiente expulsin
de sangre; los grandes vasos hacen un movi
miento de expansin por la recepcin del
caudal por latido. Las aurculas tambin
tienen su tiempo de llenado en este momen
to. Cualquier condicin que obre sobre flujo
o contraccin, se har notar. As: un
aneurisma de la pared del ventrculo izquier
do har un movimiento paradojal, pues
mientras el resto del ventrculo se contrae,
es decir se achica, la parte aneurismtica se
expande.
As tambin, quien observa el corazn
en fluoroscopia y fija su atencin en el
parmetro movilidad, puede notar que en las
miocardiopatas, el corazn es bastante quie
to, lo mismo que en las pericarditis con
derrame o en las pericarditis constrictivas.
El observador deber inspeccionar cal
cificaciones en pericardio, en los planos val
vulares y cuando hay prtesis, los detalles de
las mismas.
Debemos hacer notar que los aparatos
de fluoroscopia comunes y corrientes irradian
mucho, pero que aquellos que disponen de
intensificador (37) de imgenes y pantalla
de televisin obvian ese problema y tambin
el de la obscuridad, pues mientras con los
primeros hay que hacer el examen a obscu
ras, con los segundos no se necesita apagar
la luz. Adems con el intensificador de im
genes, como su nombre lo indica se ven ms
detalles.
TELERADIOGRAlAS (1) CUADRO No. 52-1
Este importante examen radiolgico
debe estar al alcance del mdico general y por
- 326 -
lo tanto el estudiante debe capacitarse para
hacer una buena lectura de las mismas.
Por contraposicin con la fluroscopia,
en las telerradiografas no vemos el movi
miento, pero vamos a poder apreciar con ma
yor nitidez y claridad los detalles de los
campos pulmonares, de los hilios y de la si
lueta cardaca.
Las deformaciones torcicas se harn
evidentes y algunas de ellas, especialmente
las xifosis y escoliosis impedirn una mejor
apreciacin de los detalles.
Fig. 52-5 RX P.A. de un enfisematoso
CUADROS RADIOLOGICOS DE CARACTER
DIAGNOSTICO POR SI MISMOS.
1. Enfisema. Los espacios intercostales
muy separados, las cpulas ya no ojivales si
no tendiendo a ser cuadradas, los diafragmas
bajos y los pulmones distendidos, radiolci-
dos, nos dan informe de un cuadro de En
fisema, al que se agregarn los datos de la
historia clnica. El corazn comunmente
es en gota si an no est en insuficiencia
cardaca derecha. Fig. 52-5.
2. Bordes inferiores de las costillas con Fig. 52-7 RX P.A. de un paciente con Insu
imgenes en comido de ratn; borde izquier fManHa A rtica.

do prominente (crecimiento concntrico del

ventrculo izquierdo). Barriga del V.I. .
Fig. 52-6. Co. Ao.
3. Imagen en paloma sentada Fig. 52-7
I. Ao.
4.- Corazn de bolitas o de los 4 arcos.
Fig. 52-8. E.M.
5. Corazn de Buey. Fig. 52-9. va 52-8 RX P.A. de un paciente con Este-
Mitrotricuspdeos. nnsis MTtral.

6. Corazn de elefante o corazn del

Eugenio Espejo Fig. 52-10.
7. Pericarditis con derrame:
7.1: Engarrafa. Fig. 52-11A.
7.2: En vasija de barro (cntaro).
52-1 IB.
7.3: En tienda de campaa. Fig. 52-11C.
8. En zueco y con imagen en hachazo.
T. de Fallot. Fig. 52-12.
9. Ovalado con pedculo estrecho: Trans
posicin de los grandes vasos. Fig. 52-13.
Fig. 10.- Arbol de otoo, (sin hojas) con pla
yas desiertas Hipert. art. pulmonar.
 Fig* 52*6 RX P.A. de un paciente con coar- Fig. 52-11A RX P.A. de Pericarditis con fonna
tacin artica. de garrafa .

Fig. 52-9 RX P.A. de un paciente con Co- Fig 52. 11B R x p A de Perlcardltls c<Jn ^
razn de Buey. gen de vasija de barro .

Fig. 52-10 RX P.A. de un paciente con wCo- Fig. 52-11C RX P.A. de Pericarditis con na-
razn del hospital Eugenio Espejo gen tienda de campaa .
PLIEGO: 11
- 3 2 8 -

CUADRO No. 52-1 2 .- Oblicua-anterior-derecha (OAD)

Fig. 52-16.
SECUENCIA DE LECTURA DE LAS
TELERADIOGRAFIAS (1) 2.1: Con contraste esofgico
2.2: Aorta
1. Pstero anterior (PA) Fig. 52-15
2.3: Pulmonar
1.1: Generalidades
2.4: Aurcula izquierda
1.2: Campos pulmonares
2.5: Aurcula derecha
1.3: Hilios
2.6: Ventrculo derecho
1.4: Tamao del corazn (Car-
diomegalia 04) 3 .- Oblicua-anterior-izquierda (OAI)
1.5: Silueta: Fig. 52-17.
1.5.1 Aorta 3.1: Bronquio-izquierdo
1.5.2 Pulmonar 3.2: Ventrculo izquierdo
1.5.3 Orejuela izquierda 3.3: Ventrculo derecho
1.5.4 Ventrculo izquierdo 4 .- Lateral izquierda (LI) Fig. 52-18
1.5.5 Ventrculo derecho 4.1: Ventrculo izquierdo
1.5.6 Aurcula derecha 4.2: Ventrculo derecho
1.5.7 Venas Cavas 4.3: Aorta
1.5.8 Doble contorno?

CONSIDERACIONES AL CUADRO No. 52-1

1 La historia clnica guiar al practicante
para hacer el pedido de una, dos, tres o cua
tro telerradiografas. En realidad si hay
criterio clnico establecido se pide menos
radiografas. Cuando el diagnstico est
dudoso, (debe ser excepcional) se pedir to
da la serie. Ntese cuanto se puede ahorrar
si se plantea bien un caso clnico. Fig. 52-12 RX P.A. con imagen en zueco,
2 .- Si se quiere estudiar bien a la aurcula de un caso con Tetraloga de Fa-
llot.
izquierda, las Tele Rx oblicuas anteriores son
de mucho valor, pues en laO.A.I. rechaza ha be llegar hasta all. En la O.A.D., la aurcu
cia arriba, elonga y adelgaza al bronquio iz la izquierda rechaza hacia atrs el esfago, el
quierdo, el cual normalmente debe apuntar cual est opacificado con comida baritada.
al ngulo costodiafragmtico izquierdo, de tal 3. Si se quiere estudiar al ventrculo dere
manera que su prolongacin en lnea recta de- cho, debe saberse que ste se observa mejor
Fig. 52-13 RX P.A. con imagen Ovalada con
pedculo estrecho de la Transpo
sicin de los Grandes Vasos.
Fig. 52-15 L ectura de la teleradiografa P.A.
Fig. 52-16 L ectura de la teleradiografa O.A .D.
en la O.A.D. donde se acerca a la parrilla
costal y en la L.I. donde tambin, cuando
crece se acerca al peto estemocostal.
4 .- S se quiere observar al ventrculo iz
quierdo, este se ve individualizado en la par
te posterior de la silueta en la O.A.I. y cuan
do crece, invade y an sobrepasa la columna.
En la L.I. normalmente deja libre un tringu
lo radiolcido donde se ve pulmn por detrs
Fig. 52-17 Lectura de la teleradiografa O.A.I.
Fig- 52-18 L ectura de la teleradiograa L.I.
y por debajo, hasta la sombra de la columna.
(Tringulo retrocardaco). Cuando crece, in
vade este tringulo y an lo borra.
5. Si se quiere estudiar el flujo pulmonar,
a ver si est aumentado, disminuido o nor
mal; una radiografa bien centrada y con
factores adecuados es de carcter diagnsti
co. Cuando el flujo arterial pulmonar est
aumentado se ven los hilios pletricos con
vasos bien delineados y con un rbol arterial
perfectamente visible an en los vrtices y
en la periferia; los vasos cortados frontal-
mente muestran su luz opacificada y agran
dada simulando grandes nodulos. Si el flujo
pulmonar arterial est disminudo;los hilios
sern pobres y los campos pulmonares hiper-
claros, especialmente en la periferia (playas
pulmonares) donde no se ver rastro de vasos
arteriales.
-330-
OTROS METODOS RADIOLOGICOS DE
INTERES PARA EL RECONOCIMIENTO DEL
CARDIOPATA.
Angiografas selectivas en el caso de
sospecha de trombosis cuando cursan enfer
medades embolizantes como la Estenosis
Mitral, las Miocardiopatas, las Endocarditis
Bacteriana. Cobra especial importancia la
Aortografa que nos permitir refrendar diag
nsticos importantes, como I. Ao. Fig. 52-19 .
Ventanas Aortopulmonares, Fstulas Aorto Fig. 52-20 Coartacin Artica.
Ventriculares, Coartacin Artica, Fig. 52-20.
La maniobra no es tan complicada y pudiera
hacerse por medio de un catter introducido
en la arteria Femoral por medio de la tcnica
de Seldinger (2, 37) (Puncin percutnea).
Las Angiocardiografas significaron un
adelanto importante en el diagnstico de las
afecciones cardacas, pues permitieron obser
varlas cavidades del corazn Fig. 52-21 en dis
tole, en sstole Fig. 52-22; los planos valvula
res, las regurgitaciones Fig. No. 52-23. Es un
complemento del cateterismo cardaco y
aunque su realizacin resulta costosa y Fig. 52-21 Ventriculografia (distole).
compleja, sin embargo su lectura y compren
sin es de una objetividad impresionante.
(2, 37).

Fig. 52-22 Ventriculografa (Sstole).

Fig. 52-19 A ortografa (I.A.).
Coronariografas. Mediante la intro
duccin de substancia de contraste, selec
tivamente, en las coronarias se visualiza
las mismas y pueden detectarse sus defectos,
tales como la obstruccin o estrechamiento
en el sitio exacto donde se producen. As
mismo se detectan tortuosidades, acodamien-
tos y ms signos de esclerosis. Fig. 52-24
Cineangiografas y cine coronar iografas.
Curiosamente, fue un latino de ascendencia
Fig. 52-23 Regurgitacin de ventrculo baca Fig. 52-24 CoronariografLa: Estenosis coto-
aurcula izquierda. nata.
china quien descubri el mtodo en la Ha
bana, Cuba. Por tal motivo fue candidato
para el premio Nobel. Como este no le fuera
concedido, se le reconoci sus mritos en el
congreso mundial de cardiologa del 74,
en Buenos Aires, donde recibi el premio
Cossio, que por primera vez se discerna en
aquella reunin. En un famoso mural de
Rivera en Mxico, est constando entre las
principales glorias de la medicina mundial
de todos los tiempos. Se trata de Agustn
Castellanos. Fig. 52-25.
. Pues bien, este mtodo de diagnstico Fig. 52-25 A gustn Castellanos en el
nos muestra las cmaras del corazn en de Rivera.
movimiento, se aprecia el volumen de su con mo el contraste pasa hacia su va natural:
tenido y por lo tanto su capacidad diastlica; Aorta en el caso del V.I. y regurgita hada
su contraccin y vaciamiento sistlico. Cuan A.I., rellenndola y dndole la caracterstica
do hay regurgitacin (patolgica) de ventr forma redondeada, igual que la angio
culo a aurcula (I.M., por ejemplo) se v co- cardiografa, solamente que aqu se ve el
-332 -
movimiento y la secuencia del proceso expul
sivo y de regurgitacin. En el caso de la In
suficiencia Artica, se observa como la subs
tancia de contraste regurgita durante el dis
tole hacia V.I. En los defectos septales:
CIV, CIA, y fstulares como en la PCA,
se ve como pasa un chorro contrastado y
caracolea, yendo desde la cmara o vaso de
mayor presin al de menor presin.
Consideraciones a los exmenes radio
lgicos especializados:
1. Constituyen un importante comple
mento del Estudio Hemodinmico, que es
una tcnica agresiva, cruenta, que requiere
todos los pasos que se dan para ciruga
(pre, per y postoperatorio); equipos de ten-
siometra y oximetra, adems de RX, cine
y video; equip humano compuesto por
hemodinamista y ayudante con ropa este
rilizada, tcnico de RX y ayudante sptico.
Adems, a veces se necesita anestesia general
con todo lo que esto significa en equipo hu
mano y en implementacin.
2 . - Por lo expuesto anteriormente se caer
en cuenta que es un examen costoso en
tiempo y dinero y que por lo tanto debe ser
pedido por el especialista solamente en casos
que ameriten.
3 .- Sin embargo, una vez hecho, la com
prensin de los resultados est al alcance de
la preparacin del mdico general y an ms, gallo) y sufre un retardo coincidente con el
constituyen un precioso medio visual para la
docencia, a fin de que el estudiante correla
cione.la fsiopatologa de cada caso con la
semiotecnia y la clnica. Posteriormente en
su ejercicio profesional estar en capacidad
de diagnosticar con una buena historia clni
ca, teleradiografas y electrocardiograma.
Otros exmenes complementarios:
FONOMECANOCARDIOGRAFIA (1 9 ,2 4 ). Es
una tcnica no invasiva que debe ser utilizada
mucho ms en nuestro medio, tanto para la
prctica mdica, cuanto para la docencia.
Si la auscultacin es un mtodo que en car
diologa hace diagnstico y muchas veces,
pronstico, cuando es refrendada o corregi
da, nos confiere ms seguridad y nos ensea.
Esencialmente los dispositivos e imple
mentos para hacer este estudio constan de:
Aparato de tres canales o ms. En el
caso mnimo, considero que debe tomarse
simultneamente E.C.G. Fono y alternada
mente otra curva que puede ser: Apexcar-
diograma, Carotidograma o Flebograma.
El fonocardiograma nos dar el de
talle milimtrico de la auscultacin.
El electrocardiograma ser el hito elc
trico que nos servir de referencia exacta pa
ra correlacionar en funcin de tiempo el apa
recimiento de los fenmenos acsticos, los
cuales son dependientes de la mecnica
cardaca. Fig. 52-27A.
El apexcardiograma grafica los movi
mientos de expansin y retraccin del mio
cardio a nivel de punta, y sus curvas se co
rrelacionan con exactitud cronomtrica con
las otras simultneas. Fig. 52-27A.
El carotidograma por si solo puede
ser diagnstico por la morfologa y el retardo
o la modificacin de los accidentes de su
curva. As es como la Estenosis Artica tie
ne una cresta o cspide quebrada (Cresta de
retardo de la expulsin del flujo sanguneo
a travs de la estrechez. Fig. 52-27B y D.
As mismo, la Insuficiencia Artica tie
ne su tpica curva puntiforme, con su ex
pulsin rpida y potente, fiel expresin del
pulso Cler o en martillo de agua. As mis
mo su rama descendente no tiene la onda
dcrota que corresponde al cierre de las
sigmoideas.
El flebograma o mejor el yugulograma
grafica el pulso venoso y por si solo iden-
 - 333 -
II 1 I 1 1 [ lll11 M J ] 11 i 11i l~i i i i11*1 1 .i i11 i ji i i i I tlll ...
aaa aaa.
I J :.J i a a ata'. a i i aaaa a
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F t 52-27C Fono y Flebograma

52-27B
Cortesa del Dr. Wilson Pancho.
tifica algunas enfermedades orgnicas del
corazn, adems de su contribucin al diag
nstico por la correlacin con las dems
curvas anteriormente nombradas. Fig. 52-27C.
ECOCARDIOGRAMA (22,26,28,29,31,32,36)
Esta tcnica se sustenta en el Sonar,
invento utilizado al final de la segunda gue
rra mundial y actualmente utilizado para una
diversidad de fines pacficos.
Consiste en el lanzamiento de ondas
Fig. 52-27D Caxotidograma en Estenosis e In
suficiencia Artica.
ultrasnicas que penetran desde la pared an
terior del trax y transmiten el eco de cada
una de las estructuras que encuentra en el
camino. De esta manera se puede medir el
grosor de las paredes ventriculares, del tabi
que interventricular, los movimientos de los
mismos, las valvas Mitrales, Tricuspdeas,
' Sigmoideas, etc.
Para correlacionar los movimientos con
el tiempo, se traza simultneamente un
- 3 3 4 .-
electro cardiograma. Hay un nuevo mtodo de Angiograf;
El eco tridimensional ve espacial por Resonancia Magntica (41) que consti
mente las estructuras y ha permitido captar tuye otro avance en Imagenologa.
las imgenes en movimiento, de tal manera Debemos mencionar tambin al moni-
que el examen puede ser grabado en video toreo continuo del ECG y de la PA (HOL-
tape y retransmitido cuantas veces sean ne TER), al estudio ERGOMETRICO o pruebe
cesarias para establecer un buen diagnstico. de esfuerzo y al estudio electrofisiolgico.
de gran utilidad en algunas situaciones.
La realizacin de la tcnica est sujeta
OBSERVACIONES ACERCA DE LO
a adiestramiento y quien aprende a realizarla
EXAMENES COMPLEMENTARIOS.
bien puede extraer diagnsticos realmente
Las universidades deben disponer de
sensacionales. Fig. 52-28
toda la implementacin posible, precisamen
Aunque los primeros ecosonogramas se
te para poder realizar un proceso de apren
realizaron en Suecia por los aos cincuenta,
actualmente se utilizan en todo el mundo y dizaje objetivo y comprobatorio. El mdico
se perfeccionan cada vez, ms. Actualmente bien preparado deber ser capaz de diagnos
se agreg el estudio Doppler y el Doppler a ticar con una buena historia clnica y el apo
color (que indica la direccin de los flujos) yo de los exmenes complementarios indis
conformando tcnicas de imagenologa que pensables.
tienden a desplazar a la HEMODINAMIA, por
Si de elegir exmenes se trata, a ms
su fidelidad, facilidad de repeticin, amplio
de establecer la necesidad absoluta de los
campo de aplicacin y menor costo. En el
servicio de cardiologa del hospital Eugenio mismos, debemos tender a afinar el criterio
Espejo, se enva buena parte de los casos a con las tcnicas no agresivas.
ciruga con una buena historia clnica y estu
dios complementarios no invasivos, evitando
la hemodinamia, por su costo y por ser exa
men invasivo. Incluimos algunas figuras que
nos demuestran algunas de las principales
aplicaciones diagnsticas de este examen.
RADIOISOTOPOS (18,3 5 ).
La implementacin es costosa y el m
dico que la practica e interpreta, prcticamen
te, hace una subespecialidad para mantener la
cual, necesita un volumen de pedidos que
amerite su dedicacin. Se puede seguir la
secuencia circulatoria de los radioistopos
marcados, en las cavidades cardacas y perse
guir su viaje por los defectos septales, for
mando parte de los cortocircuitos arteriove- Fig. 52-28 A Ecocardiograma: Mdulo M (Vlvu
nosos o venoarteriales. Mide el tamao del la Mitral norm al) Cortesa de los
D*es. Ren Bustamante y Femando
infarto. Inclusive los clculos de presiones Villavicencio.
con todas sus implicaciones diagnsticas se
pueden establecer mediante computadora.
 Fig. 52-28 B
Estenosis M itral. Arriba en el tridi
mensional se aprecian los bordes
gruesos rodeando u n orificio estre~
chado (+ )
Fig. 52-28 E
4 cmaras salida de la Aorta: se
ve una CIV Permembranosa Sub-
artica.
Fig. 52-28 H
Tetraloga de Fallot.
Fig. 52-28 C Fig. 52-28 D
Imagen bidimensional que m uestra En esta visin de 4 cmaras, ntese
una vegetacin calcificada en las en la regin apical del ventrculo
cspides de las vlvulas articas izquierdo u n trom bo (T).
proscidiendo hacia el ventrculo
izquierdo.
Fig. 52-28 F Fig. 52-28 G
Se ve una Persistencia del Conducto Hipertensin Arterial pulm onar: Va
Arteriovenoso (PCA) en su desembo se en el m odo M (Abajo) la horizon-
cadura artica. talizacin y la ausencia de onda A
(auricular).
Fig. 52-28 I Fig. 52-28 J
Doppler pulsado del flojo vtetico:
Derrame Pericrdico Im portante Aumento de velocidad co n pieo en sstole
m ih a y flo jo iMillUlll en diitol*
(2.000 mi.) abajo, p o r e I n n fid e n c a
Artica. El tianadnetor- eat en m i t e
Supzaestemal y el vdm nen de muestra en
Aorta Ascendente.
- 3 3 6 -
Fig. 52-28 K Registro apical con Doppler conti
nuo en Insuficiencia Mitral; Sstole, negati
vo (abajo) con velocidad de pico del flujo de
3.73 m/seg. El flujo positivo (arriba) corres
ponde al llenado ventricular izquierdo.
Las Figuras: B, C, D, E, F, G, H, son cortesa del
Dr. Hugo Aucancela.
Las Figuras: I, J, K, son cortesa del Dr. Ivn Velasco
CAPITULO 53
COMO TOMAR UN ELECTROCAR
DIOGRAMA.
ELECTROCARDIOGRAMA
Waller (6) en 1.887 hizo el primer re
gistro grfico de las corrientes de accin del
corazn. Sin embargo fue Einthoven, (2) en
1903 quien desarroll la electrocardiografa
clnica. (V. Fatorrusso) (3).
El electrocardiograma es un examen
grfico mediante el cual se inscribe la co
rriente elctrica generada en el corazn,
permitiendo analizar de dnde viene por
dnde va y hacia dnde llega, as como tam
bin la integridad y funcionamiento de las
clulas.
Es decir que nos resulta importante pa
ra estudiar el ritmo (formacin y conduccin
del estmulo); crecimiento de las paredes
musculares o dilatacin de las mismas;
trastornos metablicos, sufrimiento de la fi
bra miocrdica, trastornos coronarios, tras
tornos inicos (C a-N a-K -M g ); posicin
y rotaciones (5), (7).
La implementacin con la que se debe
contar para este examen consta principal
mente de un electrocardigrafo amplificador
y de cables de conexin tanto hacia la red
como al paciente; hilo para hacer tierra a fin
de evitar interferencias elctricas; electrodos
y pasta o alcohol para limpiar la piel donde
se van a aplicar los electrodos. Fig. 53-1.
Actualmente se ha avanzado mucho en
la tcnica aplicada a este examen y as tee-,
mos la electrocardiografa telemtrica, (4)
mediante la cual se puede tomar este examen
a distancia. Solamente para darnos cuenta
de las implicaciones prcticas citaremos los
controles electrocardiogrficos a los astro
nautas, los electrocardiogramas transmitidos
y consultados por telfono (Fig. 53-2), los
electrocardigrafos telemtricos (Fig. 53-3)
que permiten vigilar el corazn por horas
mientras el individuo realiza sus actividades
habituales, la prueba graduada de esfuerzo,
que permite reproducir las condiciones de
consumo de oxgeno por parte de la miofi-
brilla a fin de extraer el clculo de su capa
cidad funcional y de su capacidad funcional
lmite. El montoreo constante
durante los actos quirrgicos y despus de
ellos en la sala de recuperacin o en la sala
de cuidados intensivos.
NORMAS PARA TOMAR UN ELECTRO
CARDIOGRAMA BASAL.
1 .- El paciente debe estar en decbito su
pino habitualmente; pero si tiene decbito
obligado, por ortopnea, por ejemplo, puede
tomarse en la posicin que ms convenga,
anotando el particular al reverso del E.C.G.
2 . - El aparato, colocado en una mesa u
objeto donde est seguro y a nivel, debe
conectarse con la corriente de la red y para
ello se coloca el cable apropiado tanto en el
electrocardigrafo como en el tomacorriente.
Fig. 53-5. Se prende con el botn que hace
de interruptor.
 -337-

Tig. 53-1 Electrocardigrafo de u n gana!

fliC CAH&J OGHAFflr

Fig. 53-2 Electrocardiogram a p o i telfono.

3 .- Se colocan los electrodos en las partes

musculadas de ambos antebrazos y ambas
piernas. Para establecer un mejor contacto
se limpia la piel con alcohol, presionando un Fig. 53-3 Electrocardigrafo telem trico.
Cortesa del Dr. Alfonso Cruz.
poco al refregar la epidermis. Tambin se hu
medece el electrodo. Se aplica el elstico que
mantendr fijo el electrodo sin que quede
flojo ni apretado. Fig. 53-6.
4 .- Se colocan los cables del aparato hacia
el paciente, conectando el cabo distal en el
aparato y cada uno de los hilos que salen de
la central de Wilson a los respectivos electro
dos que ya estn colocados: RA = brazo de
recho. LA = brazo izquierdo. RL = pier
na derecha. LL = pierna izquierda. C = pa
ra las precordiales (queda libre hasta ser uti Fig. 53-5 Secuencia (1, 2) de la tom a del
lizado). Fig. 53-7. E. C. G.
Fig. 53-6 Secuencia 3 de la toma del E.C.G.
Fig. 53-7 Secuencia 4 de la toma del E.C.G.

Se calibra la estandarizacin del apara

to, valindose de un botn que al aplastarlo
desplaza la aguja un centmetro hacia arriba.
Si est en ms o en menos el desplazamiento,
se regula con un botn que en ingls se distin
gue por la palabra Sensitivity (11).
Se hace correr el papel a la velocidad 25 mm.
por segundo y se inscribe la estandarizacin
algunas veces, una vez que se ha logrado que
quede a un centm etro por milivoltio.
Fig. 53-9 Posiciones de los electrodos en
Para esto ya se ha tenido previamente las derivaciones precordiales.
puesto el selector de derivaciones en la revisar una por una todas las conexiones y el
posicin estandar. contacto con el dispositivo que va a tierra,
5. Luego se pasa a la derivacin 1, rotando antes de continuar. Una vez que se han to
hacia la derecha el botn selector y cuidando mado las tres derivaciones estndares bipola
de que la aguja est en el centro del papel, res y las monopolares (V R .-V L-V F), se
se moviliza ste, mediante un movimiento sealan los puntos de referencia de las precor
del botn interruptor hacia la derecha donde diales, que son: Fig. 53-9.
queda ante la seal de 2.5, es decir a veloci VI = 4o. espacio intercostal, lnea paraes-
dad de 25 mm. por segundo. No utilizaremos
tem al derecha.
la velocidad de 50 x S. sino en ocasiones
apropiadas, a solicitud mdica. V2 = 4o. espacio intercostal, lnea paraes-
ternal izquierda.
6. En la misma forma que se hizo con la
primera derivacin estndar, se procede, V4 = Donde late la punta del corazn
mediante el selector, con las otras derivacio (pex).
nes, procurando siempre que no haya inter
V3 = Intermedio entre V2 y V4.
ferencia y que la aguja guarde el centro del
papel. Si hubiera interferencias, habra que V5 = Siguiendo el espacio intercostal don-

Fig. 53-10 A rtefactos del E. C. G. por movi
m ientos respiratorios, por corrien
te alterna y tem blor muscular.
de se seal la punta del corazn, cuando
corta la lnea axilar anterior.
V6 = Siguiendo esta misma lnea, cuando
corta la axilar media.
Hay que limpiar prefectamente la su
perficie donde se va a poner el electrodo que
se fija con un dispositivo de ventosa, el cual
permite tomar sin ayudante. En caso de que
la zona est con vellos, hay que rasurarlos
para luego hacer la limpieza con alcohol,
porque en caso contrario, se desprende el
electrodo, originando artefactos en el traza
do. As mismo, en algunos casos, los movi
mientos respiratorios mueven la aguja inscrip-
tora y la desplazan del centro del papel, ori
ginando verdaderos neumogramas. Fig. 53-10
Ante esta contingencia hay que ordenar
detener la respiracin mientras se toma la
derivacin problema. Cuando se tom a la V6 ,
se prolonga la toma, hasta que salga comple
ta.
7. Se anota: Nombres completos, edad,
ficha clnica, mdico que pide el examen,
da y hora. Esto es indispensable, especial
mente en instituciones, donde se toman mu
chos exmenes, pues una equivocacin po
dra ser de graves consecuencias. Luego de
-339 -
esto se vuelven los botones de mando a los
puesto de reposo y se corta la patente, para
su lectura posterior.
CONSIDERACIONES GENERALES:
1 .- Se procura tomar por lo menos 5 com
plejos. Si hay arritmias, se tomarn por lo
menos 10 complejos. Es conveniente, tam
bin tomar, el doble de tiempo, la derivacin
D2 (Bipolar estndar 2).
2. Cada una de las derivaciones se seala
con una aguja que responde a un botn que
se presiona para producir la inscripcin.
Cada derivacin tiene seal que cree
mos se debe mantener sin variacin.
DI - D2 - _ D 3 -------- VR-
VL--------- : VF _ _ _ VI - V2 -
V 3 --------- V4 - ---------V 5 -----------
V6 -----------------
Cuando se toma a un nio de trax
muy pequeo o a un recin nacido, se usarn
electrodos ms pequeos, dentro de lo posi
ble y en las precordiales se tomar la deriva
cin V4R, que es en el 4o. E. intercostal,
lnea medioclavicular derecha, y no se toma
rn las otras derivaciones conocidas, sino so
lamente: V2, V4 y V6 . Naturalmente hay
que sedar al paciente y procurar tomarle dor
mido. (Una o dos cucharaditas de Hidrato
de Cloral en jarabe al 20/o).
4. Si es muy nerviosa la persona se la se
dar previamente.
5. El ambiente debe ser agradable y abri
gado.
GENERALIDADES INDISPENSABLES PREVIAS
A LA LECTURA DEL E.C.G.
El papel es milimetrado.
Cada milmetro en sentido horizontal
representa 0.04 de segundo. De esta manera
5 milmetros son 0,20 S. y 25 son un segun
do.
- 3 4 0 -

E1 m inuto por tener 60 segundos se

contiene en 1.500 mm.
Cada milmetro en sentido vertical vale
0,1 de milivoltio. De esta manera, 5 mm.
hacia arriba o hacia abajo del trazado, valen
QS
r
0,5 milivoltios y cada lOmm. en este sentido,
valen 1 minivoltio.
La unidad Ashman es un milmetro
cuadrado o mejor un milmetro en sentido
horizontal y un milmetro en sentido verti RR
cal. Es decir: 4 microvoltios segundo (3 ).
(F atto Russo). Fig. 53-11.
q R S r s - f f r

r r' ||

Fig. 53-11 Unidad Ashman Fig. 53-12 N om enclatura de los complejos

ventiiculaies.
M A Y U S C U L A S * D E F L E X IO N E S GRANDES : P . P R . Q R S .
M IN U S C U LA S = D EFLEXIO N ES P E Q U E A S : q r S , qR s. rS .etc.

M O R FO LO G IA D E LA ONOA P

V D IA FA S IC A S : ' K '\f
P O S IT IV A N E G A TIV A (Ms,ms (Ms.menos) (Mas, menos, ( Menos, mas)
m e n o s) menos )

A
P IC U D A
8 IF J D A S :
/ \

CO M PLEJO QRS: -f j{ ]\_ y J \f y A A l/

SEGM ENTO S T :
JW /Desnivel
'V positivo.
\ s
D esnivel n e g a tiv o
A l m ism o nivel de
la linea isoelctrica.

ON D A T:
M J \ ___
R e d ondeada 'o s itiv a a c u m i- N e g a tiv a a c u - A p ia n a d o
sin m uesca. nada m inada.
Fig. 53-13 Variables de los complejos auricu
lares, ventriculares y de repolari
zacin.

La Linea Isoelctrica es la lnea donde
ge c e n t r la aguja inscriptoray es precisamen
te la lnea donde nace el trazado, sea para
jiriba o para abajo de la misma (3).
Toda inscripcin hacia arriba de la lnea
isoelctrica es electropositiva.
Toda inscripcin por debajo de la lnea
isoelctrica es electronegativa.
La onda auricular es la onda P con la
que se inicia el trazado normal y cuya ex
plicacin y lectura constan ms adelante.
Luego de la onda P y del segmento
PR o PQ, se inicia el complejo ventricular,
el cual si comienza con una deflexin negati
va, se denomina q; la primera deflexin posi
tiva que sigue a q se llama R; si hay una se
gunda deflexin negativa se llama S. En caso
de que despus de la segunda deflexin ne
gativa, haya otra positiva, esta se llama R
(R prima) y si despus de esta hay una poste
rior negatividad, esta se llamar S.
Ejemplos: Fig. 53-12.
Y as puede haber un sinnmero de
combinaciones, algunas de las cuales se ex
ponen en el esquema que a continuacin se
inserta (1, 5). Fig. 53-13.
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para presentar un caso cardiolgico. 1013,
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6. Waller, A. O.: On the electromotive changes
connected with the beat of the mammalian
heart, and of the h u m a n heart in particular.
Phylosophical transadlos of the Royal Socie-
-y, Series B, 180,169,194,1.889.
CAPITULO 54
NOMENCLATURA DEL
ELECTROCARDIOGRAMA
En este captulo vamos a extractar el
conocimiento de las bases elctricas y la
grafcactn de las ondas electrocardiogr-
ficas Cuadro No. 54-1.
CONSIDERACIONES AL CUADRO No. 54-1
1. Los trminos despolarizacin y repo
larizacin se refieren a los momentos elc
tricos que vive la clula cardiaca. El prime
ro, despolarizacin es la respuesta de la c
lula viva al estmulo, con intercambio inico,
produccin de energa, almacenamiento y
gasto de la misma; generacin de trabajo
til, entre otras cosas importantes. 2 - 5
El E.C.G. recoge e inscribe la corrien
te de accin originada por este proceso.
El segundo momento, la repolarizacin es
el instante de la vuelta al equilibrio elc
trico, mediante recambios qumicos apro
piados. Ser despus, en la fase de recu
peracin cuando no solo se establezca el
equilibrio electrofsico sino tambin el equi
librio electroqumico, Figs. 54-3A y 54-3B,
quedando la clula hbil para una nueva des-
-342 -

CUADRO No. 54-1

CORRELACION ENTRE LA ELECTROFISIOLOGIA Y

LA NOMENCLATURA DEL E.C.G.

(Esquema) Qu examinar Cmo examinar Duracin

(hasta)

1 Despolarizacin 1 .- O ndaP 0,10 S.

auricular.
2. Repolarizacin 2 .- Segmento PR + 0,18 S.
auricular parte de lo que ocupa
QRS.
3. Intervalo PR 3 . - Onda P + segmen 0,20 S.
to PR.
4. Despolarizacin 4 .- Complejo QRS. 0,10 S.
ventricular.
5. Segmento ST. 5. Trazado ligeramen 0,12 S.
te convexo, isoelctrico.
6. - OndaT. 6. Rama ascendente 0,14 S.
inclinada, de inscripcin
retardada, punta roma,
m . rama descendente ms r
pida, verticalizada.
7. Re polarizacin 7. Segmento ST 4-on 0,26 S.
ventricular. daT .
8. - Perodo refracta 8. - Midiendo durante 0,30 S.
rio auricular. la inscripcin de P y de
QRS.
9. Perodo refracta 9. Midiendo de P a la 0,27 S.
rio auricular absoluto. inscripcin de la parte
QR del QRS.
ith
10. Perodo refracta 1 0 .- Midiendo durante 0,03 S.
rio auricular relativo. la parte que corresponde
a S del complejo QRS.o
su equivalente en otras
morfologas de QRS.

contina..
 -343 -
,.viene

11. - Perodo excitable 11. Midiendo desde el

auricular punto J o comienzo de
St hasta el comienzo de
la prxima P.
12. Perodo refracta 12. Midiendo desde 0,38 en
rio ventricular. el comienzo de QRS has frecuen
3T ta el comienzo de la ra- cia de 60
ma descendente de la T. xm .
13. Perodo refracta 13. Midiendo el co 0,35 S.
rio absoluto ventricular. mienzo de QRS hasta en fre-
0,03 S antes de la cspi- cuencia
W : ..... dedeT . de60xm
14. Perodo refracta 1 4 .- Midiendo 0,03 S. 0,03 S.
rio relativo ventricular. antes de la cspide de T,
hasta la cspide.
15. Intervalo QT o sis- 1 5 . - Midiendo desde el 0,40 en
tole elctrico ventricular comienzo de QRS hasta frecuen-
el final de T. cia de 60
x m.
1 6 .- Perodo excitable 1 6 .- Midiendo desde el
ventricular final de T hasta l co
mienzo del prximo eran
piejo ventricular (QRS).

Se recomienda estudiar estas generali

polarizacin. Esta ltima fase es isoelc
trica y va del final de la onda T hasta el
prximo complejo auricular (onda P).
dades bsicas en la parte correspondiente
de un texto de Electrocardiofisiologa para
ampliar conocimientos.
2. El intervalo PR engloba a la onda P y
al segmento PR que es isoelctrico. Repre
senta la conduccin del estmulo por las
aurculas y por el nodulo de la unin aur-
culo ventricular y el tronco del haz de His.
3. El intervalo QT representa el sstole
elctrico ventricular y por lo tanto reviste
una gran importancia. Tiene mucho que
ver con los iones K y Ca. De esta manera,
por ejemplo, se sabe que una hipocalcemia
da un alargamiento del QT por alargamiento
 Fig. 54-3B
del segmento ST y no por la onda T. Lo
contrario en la hipopotasemia, donde el alar-
gamiento del QT se debe a una mayor am-
plitud y al aplanamiento de la onda T.
Fig. 5 4 4 .
4. La medicin de la duracin de los
complejos, segmentos e intervalos tiene mu-
cho que ver con la frecuencia, es decir con
el nmero de latidos en la unidad de tiempo.
Especialmente los intervalos PR y QT deben
ser valorados con relacin a la frecuencia,
y por ello sus cifras normales correlativas
vienen en tablas que pueden ser consulta-
das. Fig. 54-5.
5. Cuando el corazn est en su perodo
de trabajo no recibe estmulos y si los re-
cibe, no responde a ellos en la fase refrac-
E lectroqum ica y E.C.G.
tana absoluta; y en la fase refractaria relativa
solamente responde a los estmulos supra-
umbrales, es decir a estmulos de magnitud
m uy grande. Este es un punto que hay que
tom arlo muy en cuenta para las arritmias,
pUes un estmulo supraumbral que caiga en
el perodo refractario relativo de las aur-
culas, produce Fibrilacin Auricular y ese
mismo estmulo de gran magnitud, si cae
en la fase refractaria relativa de los ventri-
culos, produce Fibrilacin Ventricular.
Fig. 54-6A y B.
5 Las deducciones clnicas electrocardio-
grficas que corresponden al parmetro de
lectura llamado: conduccin, (3) se leen
esencialmente en las deflecciones que van
de P a QRS inclusive. En tanto que el
parmetro: repolarizacin (2-3-5) se analiza
 -345-

1 0 = 150 11 = 136 12 = 125 13 = 115 14 = 107

1 5 = 100 16=93 17 = 88 18 = 83 19 = 78

20 = 75 21 = 7 1 22=68 23 = 65 24 = 62

25 = 60 26 = 58 27 = 55 28 = 53 29 = 51

> ig . 4-5 Tabla <le frecuencia

i M5*IOIM.F*T*"
aio Acuaivo
T

E$TMUUO
T-kfttO ABSOLUTO P U O O O * 6 F ttA C T A R 'O PEMOOO &WKkC.TAftW>
^CLfeTlVO A M O kllT O .

I I
! J
W p
Fig. 54-6A E stm ulo en fase refractaria rela Fig. 64-6B Estm ulo en fase refractaria rela
tiva auricular = F ibriladn auri tiva ventricular = FibrUacin ven-
cular. tiicular.
en ST y T, inscripciones que solamente ten fectos de conduccin est en la arritmias
drn manifestaciones secundarias de defec pasivas, La proyeccin clnica de los de
tos de conduccin y que por lo tanto en fectos de re polarizacin est en los sndro
la prctica nos sirven con exclusividad para mes de insuficiencia coronaria. La proyec
el estudio-de lo que ya est dicho: repola cin clnica de la fase refractaria relativa
rizacin. La proyeccin clnica de los de- sea auricular o ventricular y de la fase exci-
-3 4 6 -

table est en las arritmias activas , liste

Para Qu de la electrocardiografa se ver
claramente, ms adelante, cuando hablemos
de los sndromes.

B IBL IO G R A FIA

S
1. Espino Vela, J.: Introduccin a la Cardio
loga. Tercera edicin, 255-280. Mndez
Oteo, Mxico, 1969.
2. Lipman, B.S. y Massie, E.: E lectrocardio
grafa Clnica, Q uinta edicin. 8-9, edi
torial Interam ericana S.A., Mxico, 1967.
p sa u c M A
3. Mera, W.: Temas de E lectrocardiografa. m o s n it u p

Primera edicin. 6-25,36,55. Talleres Ofy-

graba, Quito, 1980. s
4. Salgado, M.: Manual de Electrocardiografa.
Segunda edicin, 212-213, E ditorial Uni
versitaria, Quito, 1976.
5. Sodi Pallares, D .; M edrano, G .; Bisteni, A.
y Ponce de L en J.: Electrocardiografa
Clnica, 19-48, Institu to Nacional de Car
diologa, Mxico, 1968. Fig. 55-1 V ector con en la pu n ta y
en la cola.

Vector de pequea magnitud: Fig. 55-1A

Vector de gran magnitud: Fig. 55-1B
CAPITULO 55 De arriba a abajo y derecha a
izquierda: Fig. 55-1-C
VECTO R ES ELECTRICOS De abajo arriba y de izquierda
a derecha: Fig. 55-1D
O R IG IN A D O S E N E L C O R A Z O N
2. Planos en donde se proyectan los vec
tores:
1. GENERALIDADES
2.1 Plano Frontal:
1.1 (1-6-9-10) El vector se representa con Posibilidades de desviacin del eje:
una flecha, que lleva la positividad en la 2.1.1. Horizontalizacin Fig. 55-2A
punta y la negatividad en la cola. Fig. 55-1. 2.1.2. Verticalizacin Fig. 55-2B
La longitud del vector es proporcional a 2.1.3. Desviacin a la
su magnitud. La numeracin (1-2-3) corres izquierda Fig. 55-2C
ponde al orden de aparecimiento en fun 2.1.4. Desviacin a la
cin del tiempo. derecha Fig. 55-2D
Adems de la magnitud y del orden de 2.2. Plano Horizontal.
aparecimiento, la flecha vectorial nos indica Posibilidades de rotacin del eje:
direccin y sentido. As las representacio Dextrorotacin Fig. 5 5-3 A
nes de estas diversas calidades se compren donde la parte derecha del corazn invade
den con facilidad: los terrenos de la izquierda; la derecha se
 AVR- I + AYL

Fig. 55-2A Horizontaiizacin

AVR. - X 4 AYL N K - -L + A V L

Fig. 5&-ZB Verticalizacion f'ig. oo-z u uesviacion a la aerecna

queda delante con mas relacin precordial
y la izquierda se va hacia atrs, donde se
oculta, a veces.
Levorotacin: Fig. 55-3B
La izquierda invade los terrenos de la
parte derecha, dando como resultado que la
izquierda queda a la izquierda y hacia ade
lante con mayor relacin precordial y la
derecha retrocede y se oculta a veces, si
tuacin en la cual hay que buscar sus vec
tores en hemitrax derecho (V4R).
2.3. Plano Sagital:
Posibilidades de rotacin:
2.3.1. Punta hacia adelante Fig. 55-4A
2.3.2. Punta hacia atrs Fig. 55-4B
De lo que antecede, se puede concluir:
1. En la nomenclatura usual se llama
desviacin del eje cuando esta se produce en
el plano frontal y rotacin, cuando se hace
en el plano horizontal y Sagital (2-7-9).
2. La rotacin punta adelante acom
paa frecuentemente a la levorotacin y la
punta atrs , a la dextrorotadn.
3. La dextrorotadn es un signo aleato
rio de predominio ventricular derecho.
4. La levorotadn es un signo aleatorio
de predominio ventricular izquierdo.
El profesor podr indicar los planos y
sus respectivos ejes sobre los cuales giran,
con un esferogrfco y un papel, donde el
-348-

$1^3 .0 3 :

Di Ds Di D3
Fig. 55-3A D extro rotacin Fig. 55-3 B Levorotacin

D* Ds

ir
'U
3

Fig. 55-4A P unta adelante

papel har de plano y el esferogrfico de eje.
Fig. 55-5A -B yC .
SECUENCIA DE LA ACTIVIDAD ELECTRICA
DE LAS AURICULAS.- (1-6-8-10) La aurcu -
la derecha, situada anatmicamente en senti
do vertical, corresponde al segmento ascen
dente de la onda P en el electrocardiograma.
La aurcula izquierda situada anatmica-
Fig. 55-4B P unta atrs
mente en sentido horizontal, corresponde
al segmento descendente de la onda P en
el E.C.G. Fig. 55-6
SECUENCIA DE LA ACTIVIDAD ELECTRICA
DE LOS VENTRICULOS.- (1-6-8-10) El vector
1 corresponde al tercio medio del tabique
interventricular.
 t
>
J s X

P
Fig. 55-6 Secuencia de la actividad elctrica
en las aurculas.

Fig. 55-7 Secuencias de las actividades elc

tricas en los ventrculos.

El vector 2 corresponde a las paredes

Fig. 55-5B Plano horizontal - eje vertical de ventriculares y es una resultante que se diri
arriba a abajo.
ge normalmente hacia la punta del corazn.
El vector 3 corresponde a las porciones ps
tero basales de los ventrculos. Estos 3 vec
tores dan forma al complejo QRS del electro
cardiograma. Fig. No. 55-6, 55-7 y 55-8.
Los vectores ventriculares se suman
y dan un vector final nico al que llama
remos eje del corazn.
Las derivaciones estndar, D I- D2 -D3
unidas entre si, conforman un tringulo equi
ltero, el que se llama TRIANGULO DE
E1NTHOVEN. (3-4).
Fig. 55*8 V ector de suma que representa el
eje elctrico del corazn, d entro
de una circunferencia graduada. T
Las derivaciones monopolares (VR-
VL-VF) se incluyen dentro de este tringulo
yendo desde su ngulo respectivo hacia la
mitad de la derivacin estndar que les queda
al frente. Ahora bien, cada una de las mi
tades de estas seis derivaciones es electro
positiva o electronegativa; es decir que ne
cesariamente llevan un signo elctrico, para
cuyo detalle vamos a exponer la siguiente
explicacin:
Si la mano derecha representa al V.D. y
la izquierda, al V.I. y las unimos, de tal
manera que representen la masa del cora Fig. 55-9B Unidas
zn, veremos que la unin de los dedos 1.- Pierna izquierda es + (Representa
apunta hacia ef pubis (pierna izquierda), re la mxima + Fig. 55-1OA.
presenta la punta y la parte hueca, que
Todo lo que se acerque a brazo dere
representa la base, apunta hacia el hom
cho es
bro derecho. Es indudable que la mayor
2.- Todo lo que se acerque a pierna
masa est en la punta y la nada o la
izquierda es +
menor est en la base. Fig. 55-9A y 55-9B.
Si asumimos que la mayor masa es De esto se infiere que en el tringulo
+ y que la menor masa es - , tenemos de Einthoven tenemos dos polaridades segu
que todo lo que se acerque a punta es ras y que de ellas surgirn las dems. Si di
4- y todo lo que se acerque a la base es - . vidimos a cada derivacin estndar en mita
des iguales y consideramos la polaridad de
Por lo tanto: cada mitad, tendremos los signos elctricos
Brazo derecho es (Representa en la posicin respectiva como se ve en las
la mxima negatividad). Figuras No. 55-10 A y B.

T
Fig. 55-1OA Tringulo de Einthoven con mxi
m a-)- y mxima
VR - I + VL
Fig. 55-10B Tringulo de E inthoven con las
derivaciones Bipolares estndares
y sus signos elctricos.
Las derivaciones estndares surgen de la
comparacin de dos miembros, de tal ma
nera que en el tringulo de Einthoven, cada
ngulo est representado por un miembro:
la I es la comparacin entre VR y VL.
la II es la comparacin entre VR y VF
la III es la comparacin entre VL y VF.
Para explicar la polaridad de las mo-
nopolares, es decir de aquellas que son pro
pias de cada miembro y no surgen de la
comparacin, tenemos que tomar en cuenta
la siguiente afirmacin:
Fig. 55-10C Tringulo de Einthoven con las
derivaciones estndares Bipolares
y m onopolares y sus signos elc
tricos.
Si un miembro no se compara con nada,
lleva la ( + ) consigo mismo y por lo tan
to es ( + ) lo que est cerca y.... ( - ) lo que
se aleja. Como sabemos, las derivaciones
monopolares, al partir de su propio ngulo
y llegar a la mitad de la derivacin estndar
donde terminan, pasan por el centro del
tringulo, que es precisamente donde se
entrecruzan. Fig. 55-1OC.
El tringulo se engloba dentro de una
circunferencia, que como sabemos tiene
360, distribuidos como indica la figura
No. 55-8. De esta manera, el eje del cora
zn o de cualquiera de sus momentos elc
tricos (E.C.G.) surge del centro del tringu
lo de Einthoven y apunta hacia determinado
sector de la esfera graduada, con lo cual
tenemos que puede expresarse en grados,
pues simplemente se prolongar la punta
del vector hasta la circunferencia.
Para proyectar el eje desde el centro
del tringulo de Einthoven a cada una de
las derivaciones se establecen las perpendi
culares que van desde los extremos del eje
hacia cada una de las mismas. Las figuras
55-11 nos demuestran las desviaciones del eje.
-352-

Jl
-9o*

VF
Fig. 55-1 1C Eje desviado a la derecha.

En igual forma, se puede proyectar

Fig. 55-11A Eje semivertical
R a los tres.
(Ejemplos de Eje semivertical, Fig. 55-11A
desviado a la izquierda Fig. 55-1 IB y des
viado a la derecha). Fig. 55-11C.
el eje del complejo auricular (onda P) o el
eje de la repolarizacin (T), o proyectarlos
A la inversa de lo anteriormente ex
puesto, se puede extraer el eje de P de
QRS o de T, (5-11) comparando el rea
(se suma las unidades Ashman) de cada de
flexin en estudio, es decir, en la prctica,
de la I y la III estndares. Habamos dicho
que las derivaciones estndares estaban divi
didas en dos mitades: la una, electro positiva
y la otra, electro negativa. Pues bien, ade
ms, cada una de estas mitades est frac
cionada y medida en milmetros. Si bien
es cierto que la medida estricta es la de las
reas, sin embargo en la prctica y con si
milares resultados, hacemos la medicin li
neal en sentido vertical, es decir en dcimas
de milivoltio y si hay deflexiones positivas
y negativas en la misma derivacin, hace
mos la suma algebraica, cuyo resultado unas
veces ser negativo, otras ser positivo,
de acuerdo a cual sea la deflexin pre
dominante. Este resultado se traslada a la
lnea milimitrada de la derivacin en el
tringulo de Einthoven. Pues bien, desde
 -353

Fig. 55-13 Origen del estm ulo en aurcula

izquierda.

Fig. 55-14 Origen del estm ulo auricular en-

la dextrocardia.
el punto sealado en DI y en D3 se trazan
2. Cuando el estmulo nace en las partes
perpendiculares, las cuales en un momento
posteroinferiores de la aurcula izquierda:
dado, se cruzan. El punto de cruce es la
Fig. 55-13.
punta del vector. La cola siempre es el
centro del tringulo. 3. En caso de dextrocardia, es decir cuan
do la aurcula derecha est a la izquierda y
EJEMPLOS DE EXTRACCION DEL EJE DE P:
la aurcula izquierda est a la derecha.
1) Semivertical Fig. 55-12A Fig. 55-14.
2) Desviacin a la izquierda. Esto
EJEMPLOS DE EXTRACCION DEL EJE DE QRS:
sucede frecuentemente cuando hay creci
miento de aurcula izquierda: Fig. 55-12B. 1. (Semivertical normal) Fig. 55-15A
3) Desviado a la derecha Fig. 55-12C 2. Desviado a la izquierda: (dilatacin de
Esto sucede cuando: V.I). (I.M. - I.Ao.) Fig. 55-15B
1. Los cables estn equivocados: VR en 3. Desviado a la derecha (Dilatacin del
el brazo izquierdo y VL en el brazo derecho. V.D.) (C.P.C.) Fig. 55-15C
- 354 -

EJEMPLOS DE EXTRACCION DEL EJE DE T

+
1. Semivertical (normal) Fig. 55-16A Fig. 55-16 A Semivertical

2. Desviado a la izquierda: (normal o

patolgica, dependiendo esto de la m orfo
loga de la T y del ST. Fig. 55-16B
3. Desviacin a la derecha: (isquemia
subepicrdica o crecimiento de V.I., depen
diendo la interpretacin de la morfologa)
Fig. 55-16C
REFLEXIONES CONCERNIENTES A LA EX
TRACCION DE LOS EJES:
1. El eje ventricular normal puede oscilar
entre + 90 y 0 llamndose vertical cuando
se aproxima a + 90 y horizontal, cuando +
se aproxima a 0. (3-4-5-10). Fig. 66-16B Desviado a la izquierda.

Fig. 55-16C Desviado a la derecha.
2. Si el eje apunta de 0 a 90, se dice
que est desviado a la izquierda, considern
dose este hecho, netamente patolgico.
3. Si el eje apunta de + 90 a + 180,
se dir: desviado a la derecha, posicin
tambin patolgica.
TEORIA VECTORIAL
El estmulo pasa de aurculas a ven
trculos por el nodulo de la unin aurco-
loventricular (Aschoff Tawara) y luego por
el tronco del haz de His y sus ramas.
Fig. 55-17.
Acontece que el estmulo llega con
0,01 S. de anticipacin, por la rama iz
quierda al tercio medio del tabique inter-
ventricular, desde donde viaja hacia la
derecha y hacia abajo, dependiendo esta
direccin de la rotacin del corazn, y llega
al subendocardio derecho del septum, ori
ginando el vector 1. Este vector es pequeo
en magnitud, pero se deja ver porque en
funcin de tiempo, es el primero en apare
cer. Fig. 55-18
Vector 2.- Sigue el estmulo por las
vas normales y activa de endocardio a epi
cardio a ambas masas ventriculares. En esta
parte recordemos que el ventrculo izquier
do tiene unas 10 veces mayor masa que el
-355 -
W PEM ^N O D U U O Sm uSAL V6m M> M v ^ O l l U E s
&VlSU
kAZttc
h 'i S
in ik te o u w
M M
Fig. 55-17 Aparatos, cardionector y tiem pos
del viaje del estm ulo.
V.D. Por lo expuesto se nota que se ori
ginan dos vectores simultneos y de sentido
y direccin opuesta: 2D y 21.
Como estos vectores se producen al
mismo tiempo, ganar el de mayor mag
nitud; es decir en casos normales, el vector
2 L al que simplemente se le restar la mag
nitud del 2D, que obra en direccin con
traria. Por lo tanto el vector 2 final ser
con direccin y sentido idntico al 2 1.
Vector 3.- Finalmente se estimularn
las partes psterobasales de ambos ventr
culos y el tercio superior del tabique inter-
ventricular, con lo cual se formar un ter-
 Fig. 55*18 Vector de suma 2D 21 V, V, v5
Fig. 55-19 Vectores en conjunto y derivacio
nes precordiales.

Fig. 55-21 Graficacin desde el punto de

vista V 6
Fig. 55-20 Graficacin de los vectores ven-
tricuiares desde el p unto de vista De esto se infiere que de los vectores
V 1, en funcin de tiem po.
normales, saldrn las deflexiones normales
en las derivaciones precordiales.
cero y ltimo vector que tambin es pequeo Recordemos que:
como el vector I, pero con direccin hacia
1. El vector lleva la positividad en la
arriba y a la derecha (apuntando hacia el
punta y la negatividad en la cola.
hombro derecho (VR).
2. Cada vector tiene una magnitud que
En conjunto, puestos los tres vecto
se expresa en voltaje durante el trazado
res finales en su sitio quedarn como indica
electrocariogrfico.
la Figura No. 55-19.
3. La derivacin es el punto de vista
Esta teora vectorial nos sirve muy
del observador, el cual ver la punta o la
bien para interpretar la proyeccin electro-
cola del vector, segn el lugar en el cual
cardiogrfca en el plano horizontal, el cual
se encuentre.
es visto claramente por las derivaciones pre
cordiales: VI y V2; derechas; V3 y V4: Ejemplo de los momentos en la ins
de punta o de transicin y V5 y V6 : deri cripcin del QRS desde V I : vistos por se
vaciones izquierdas. Fig. 55-19. parado. Fig. 55-20.

Reunin de los momentos 1 - 2 y 3,
vistos en continuidad, hasta que termine la
excitacin y vuelva al 0 elctrico, es decir
a la lnea isoelctrica.
Punto de vista desde V6 . Momentos
separados:
Punto de vista desde V6. Reunin
de los momentos 12 y 3. Fig. 55-21.
B IB L IO G R A FIA
1. Arias, V.A.: Normas generales y Diagramas
para presentar u n caso cardiolgico. 10-12,
editado en la Im prenta de la facultad de
Jurisprudencia de la U.C. Quito, 1972.
2. Arias, V.A.: Motivacin y norm as de fun
cionam iento del D epartam ento de Cardio
loga del Hospital Eugenio Espejo, 23-24,
Facultad de Ciencias Mdicas, 1980.
3. Einthoven, W. Fahr, G. and de Waart, A.:
On the Drection and m aniestes size of
the variations o f potential in the hum an
heart and on influence of the position of
the heart on the form of the electro-
cardiogram, Pligers Arch. f - d - ges.
Plysiol. 150: 275-315, 1913.
4. Katz, L.: Electrocardiography. Second
E dition 49-51, LEA & Feliger, Philadelphia,
1947.
5. Lipman, B. y Massie, E.: Electrocardiogra
fa Clnica 5ta. ed. 23-86-, Ed. Interameri-
cana, 1965.
6. Mera, W.: Temas de Electrocardiografa,
ed. 7-38, Talleres Ofygraba, Q uito, 1980.
7. Pardee, H.: Clinical Aspects of the Electro-
cardiogram. F o u rth E dition 77-106, Paul B.
Holbier Inc. London, 1941.
8. Salgado, M.: Manual de Electrocardiografa
2da. ed. 47-50. Editorial Universitaria, Qui4
to 1975.
9. Salgado, M.: Manual de Electrocardiografa,
2 da. edicin, 51-79, E ditorial Universitaria,
Quito 1975.
10. Sodi Pallares, D. Medrano, G. Bisteni, A.,
y Ponce de Len, J.: Electrocardiografa
Clnica. 10-12, 58-99, Inst. Nacional de Car
diologa de Mxico, Mxico, 1968.
11. Sodi Pallares, D.: Nuevas Bases de la Elec
trocardiografa, 3ra. Ed. 58-113, 313-340.
Inst. Nacional de Cardiologa, La Piensa
Mdica Mexicana, Mxico, 1951.
-3 5 7 -
CAPITULO 56
SECUENCIA DE LA LECTURA DEL E.C.G.
Antes de leer el trazado, insistimos en
que es necesario enterarse de ciertos datos
generales que son muy tiles no solo para
la identificacin sino tambin para la inter
pretacin. Por eso el pedido y tambin la
contestacin deben tener los siguientes ele
mentos:
1. Nombres completos Edad - Sexo.
2. Fecha (en ocasiones se anotar la hora)
3. Sintomatologa que motiva el examen.
4. Diagnstico presuntivo.
Luego leemos el trazado en el or
den que se anota en los cuadros No. 56-1,
56-2, 56-3, y 56-4.
CONSIDERACIONES A LOS CUADROS
5 6 -1 -2 -3 -4 (1 -5 -6 -8 -1 0 -1 1 )
1. Las derivaciones izquierdas, es decir
aquellas que ven mejor los vectores izquier
dos son: DI VL V5 y V6. Pero de
entre estas, las mas representativas son V5
y V6.
2. El miocardio postero inferior (9) (cara
diafragmtica) es observado indirectamente
por las derivaciones D3 y VF.
3. Las derivaciones que mejor ven el
ventrculo derecho (1-5-6-7-8-9-10-11-12) son
V IV2. Las derivaciones V3 y V4 son
las de transicin entre miocardio derecho y
miocardio izquierdo; (punta de corazn).
4. Las derivaciones V IV2V3 y V4
pueden expresar tambin la actividad del
Septum ventricular. (7-12).
5. Las sobrecargas sistlicas (2-4-7-8-12)
ventriculares demuestran su severidad en los
trastornos de repolarizacin, pues cuanto
mayores son, van adquiriendo signos de is-
 358 -
i

CUADRO No. 56-1

SECUENCIA DE LECTURA DEL E.C.G.

Qu Examinar Cmo Examinar

1 Ri t mo 1 .- Si hay onda P, el ritmo de base

es sinusal. Si no hay onda P. hay
que buscar la arritmia de acuerdo
con la gua que daremos ms
adelante cuando tratemos el sn
drome de arritmias. Fig. 56-lA y
56-1B.

2. Frecuencia 2. Se divide 1.500 para la distancia,

RR medida en milmetros. Si
hay disociacin entre aurculas y
ventrculos (Bloqueo completo
A.V.) se determinar, la frecuen
cia auricular, dividiendo 1.500
para la distancia PP y tambin,
la frecuencia ventricular por el pro
cedimiento ya sealado.

3. Lectura de ondas intervalos y 3. PR (preferiblemente en D2)

segmentos donde tenga su mayor prolonga
cin. QRS, preferiblemente en
todas las derivaciones, igual que
ST y T ; QT donde los extremos
se vean mejor delimitados. Fig.
56-2

4. Ejes de P QRS y T 4. Obteniendo la suma algebraica de

las deflexiones respectivas en DI
y D3 y traslacin de los resulta
dos al tringulo de Einthoven.

5. Conduccin. 5. Con la base de la lectura de las

deflexiones auriculares y ventri
culares, as como del segmento
PR, establecemos si hay o no
defectos de conduccin. Si los
hay, se los definir por su nom
bre. (Ver arritmias pasivas).

contina..


..viene

6 . Repolarizacin. 6 . Hacer una sntesis de la lectura de

ST y T y definir la normalidad
o anormalidad del proceso. Si
es anormal, ver el cuadro 56-2.

7. Sobrecargas ventriculares. 7. Tiene que ver con la lectura de

QRS de ST y de T. Si se nota a-
normaldad, ver el cuadro No. 564

CUADRO No. 56-2

REPOLARIZACION VENTRICULAR

Qu Examinar Cmo Examinar

Isquemia Subendocrdica. 1. T positiva, picuda y

Isquemia Subepicrdica.
Lesin Subendocrdica.
Lesin subepicrdica.
simtrica.
2. T. negativa, picuda y
simtrica.
3 .- ST. infradesnivelado y
convexo hacia arriba.
4. ST supradesnivelado,
y convexo hacia a
rriba.

CUADRO No. 56-3

RECONOCIMIENTO DE LA ONDA DE NECROSIS

Figura 56-4 Qu Examinar Cmo Examinar

1. Necrosis, cicatriz o tejido 1 Buscando la onda Q

inactivable. cuya superficie sea
mayor al 25/o de la
R que le sigue.
Complejo QS.
-360-

CUADRO No. 56-4

SOBRECARGAS VENTRICULARES

Figura 56-5 Qu Examinar Cmo Examinar

Diastlica de V.I. 1. Observando en V5 y V6 : qR

2. Sistlica de V.I. 2. As mismo, en V5 y V6 : R soli
Diastlica de V.D.
4 .- Sistlica de V.D.
ST supradesnivelado y cnca
vo hacia arriba y T picuda y sim
trica.
taria, ST convexo hacia arriba,
T negativa sin caractersticas
coronarias al comienzo.
3. Observando en V I: QRS con
imagen de bloqueo incompleto
de rama derecha, es decir con
rsR o ccrn rama ascendente de R
astillada.
4. Observando en V I, V2 y V3:
Vector derecho im portante, es
decir R relativamente elevada y
ST convexo hacia arriba y T in
vertida (negativa) en V2, V3 y a
veces, V4. En V I, la T es negati
va normalmente, de tal manera
que no constituye signo.

Fig. 56-6 Progresin de la sobrecarga sis-

tdlica del V.I.
quemia y lesin. As, dada una evolucin
maligna de la sobrecarga sistlica del ven- L)e igual manera, la evolucin de la
trculo izquierdo, veremos la historia natural sobrecarga sistlica del V D . (2-3-4-7-8-12)
del empeoramiento en la Fig. 56-6. observaremos en la secuencia de la Fig. 56-7.
 -361 -

Fig. 56*7 Progresin d e la sobrecarga sis-

tlica del V.D.

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En principio vamos a tratar sobre
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1975. 57-1 y 57-2.
362 -

CUADRO No. 57-1

CLASIFICACION DE LAS ARRITMIAS

1.1: Taquicardia Sinusal

1.2.1 Supraventriculares
1.2.2 Ventriculares
1.2: Extrasstoles 1.2.3 Monotpicos-Poli-
tpicos
1. Activas (usurpacin)
1.2.4 Ocasionales - Rei
terados

1.3: Taquicardias Pa 1.3.1 Auriculares

roxsticas. 1.3.2 Ventriculares
1.4.1 Auriculares
s 1.4: Fibrilaciones 1.4.2 Ventriculares
s N
2.1: Bradicardia Sinusal
2.2: Parada Sinusal
/
2.3.1 Auricular
2.3.2 De la unin
2. Pasivas (delegacin) 2.3: Ritmos Pasivos 2.3.3 Hisiano
2.3.4 Idioventriculares
2.4: Bloqueo A. V. 2.4. lo.,2o. y 3er. grado
2.5: Bloqueos de rama 2.5.1 Izquierdo
1-2 y 3er. grado 2.5.2 Derecho

CUADRO No. 57-2

ELECTROCARDIOGRAMA EN LAS ARRITMIAS ACTIVAS

Figuras 57-1 Qu Examinar Cmo Examinar

1. Taquicardia Sinusal 1.1: Las distancias RR se han

acortado.
1.2: PR y QT correlativamen
te se han acortado tambin.
1.3: La frecuencia pasa de
100 x m.
contina...
 -363-
-viene
2. Extrasstoles

2.1: Supra-Ventriculares 2.1.1: Hay variacin en la

onda P, en el PR o no hay on
da P.
2.1.2: Los complejos ven
triculares son iguales a los com
piejos de base.
2.1.3: As como se presen
ta antes de tiempo el extrass-
tole, el siguiente complejo lo
hace despus de una pausa ms
larga (a veces, pausa compensa
dora).

2.2.1: No hay onda P, o

si la hay, est es retrgrada
y posterior al QRS.
2.2.2: Los complejos soh
anchos, bizarros y muchas ve
ces, astillados.
2.2.3: La repolarizacin es
con signo elctrico opuesto a
la deflexin principal.

contina...

Di-
>3 =

- L U X 1

Fig. 57-4A E xtrasstole ventricular basal Fig. 57-4B Extrasstole ventricular basal
izquierdo derecho
-3 6 4 -

3.1.1: Comienzo y fin brus

cos.
3.1.2: Onda P, presente. Es
pacio RR, acortados.
Frecuencia: 150 x m .
3.1.3: Aunque no se identi
fique la onda P, el QRS es de
morfologa normal.
3.1.4: Ceden a las manio
bras vagales, aunque sea mo
mentneamente.

3.2.1: Distancia RR acorta

da.
3.2.2: No hay onda P y los
complejos son anchos, biza
rros y astillados.
3.2.3: No ceden a las mani
bras vagales.

4.1.1: No hay onda P.

4.1.2: Se ven las ondas de
aleteo, en dientes de sierra, en
dientes de tiburn o en oleaje,
(ondas F); o f.
4.1.3: Las distancias RR
son anrquicas y no guardan -
ninguna relacin. (Delirium -
cordis).
4.1.4: Ocasionalmente pue
de haber aberrancias ventricu
lares.

4.2.1: Las ondas son total

mente amorfas, no se identifi
can y son desiguales entre s.

Fig. 57-8 Fibrilacin ventricular
Cortesa del Prof. Dr. F em ando Hidalgo O.
CONSIDERACIONES AL CUADRO No. 57-2
( i -24-5-7-11-12-14-16-17-20-23-24-25-26-
28)
1. En las arritmias activas se 'produce
una usurpacin del marcapaso normal. Es
una verdadera revolucin , donde el mio
cardio es capturado por estmulos rebeldes
nacidos en sitios hiperexcitados.
2. Los sstoles extras ( extrasstoles )
(15-21) se anticipan a lo que debe ser el
aparecimiento normal de la deflexin, de
acuerdo al ritmo de base. Por lo tanto,
la distancia R-R entre el latido precedente
(normal) y el extrasstole es mas corta que
la distancia entre dos sstoles normales.
As mismo la distancia R-R entre el extra-
sstole y la deflexin que le sigue, es mas
larga que la distancia R-R normal. Cuando
esta pausa posterior al extrasstole sumada
a Ja distancia R-R normal precedente resul
ta el doble de la distancia R-R normal para
el ritmo de base, se llama pausa compen
sadora.
3. Respecto a las arritmias, vimos en la
anamnesis del aparato cardiocirculatorio,.
que el paciente las refiere como palpita
ciones. (1-9-18-22-25) Las palpitaciones de
comienzo y fin bruscos son determinantes
de la presuncin de Taquicardia Paroxstica.
(18) El E.C.G. es invalorable para determi
nar si est arritmia es supraventtricular o
ventricular. Esta determinacin tiene im
portancia vital, pues el pronstico de las
taquicardias paroxsticas supraventriculares
(3-18-19-22) es benigno, en tanto que el
de las ventriculares es ominoso . (3-6-8-21)
Mucho cuidado con ellas!
-365 -
4 . - La Fibrilacin Auricular puede existir
entre los no cardipatas genuinos (Simpati-
cotona, Hipertiroidismo); (15) pero es muy
frecuente entre las cardiopatas reumticas
crnicas, ateroesclerosas, miocardiopatas.
5. La Fibrilacin ventricular (3-10-13-27)
es sinnimo funcional de paro cardiaco. Su
atencin emergente no es solo de competen
cia del me'dico, pues el me'dico rara vez est
junto al paciente que le va a sobrevenir el
m omento menos pensado. Por lo tanto ste
es un tema de cultura general que debe difun
dirse. Su tratamiento se revisar brevemente
al final de esta parte, cuando se hable sobre
el tratamiento del paro cardiaco.
Las derivaciones de Levine y Esofgica son
buenas tcnicas de estudio para arritmias
auriculares, aunque lo ideal es la electro-
fisiologa.
B IBLIO G R A FIA
1.*~ Aloise, L.: Tratado de Fisiologa, segunda
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C APITULO 58
A R R IT M IA S PA SIV A S
Tratamos este tema con el cuadro
No. 58-L
 CUADRO No. 58-1

ARRITMIAS PASIVAS

Figuras Qu Examinar Cmo Examinar

5 8 -lA y B 1. Bradicardia 1. Frecuencia menor de 60 x m.

Sinusal.
2. Parada Sinusal 2. Pausa isoelctrica larga.
3. Ritmos pasivos
58-2 3.1: Ritmo de unin 3.1. El estmulo nace en el nodu
lo de la unin y su relacin con el QRS
depende de la velocidad con la que se
conduzca el estmulo hacia arriba:
aurculas, y hacia abajo: ventrculos.
58-2A 3.1.1. Onda P precediendo al QRS.
58-2B 3.1.2 Onda P oculta en el QRS.
58-2C 3.1.3 Onda P que se inscribe des
pus del QRS.

3.2: Idioventricular 3.2.1: No hay onda P.

58-3 3.2.2: Los QRS son anchos, bizarros
y anfractuosos.
58-3A 3.2.3: La T ser opuesta a la deflexin
ventricular.
58-3B 3.2.4: Cobra la imagen de bloqueo
completo de rama izquierda, si nace
en el V i), y de bloqueo completo de
rama derecha, si nace en el V.I.
contina...

Fig. 58-1-A Bradicardia Sinusal

Fig. 58-1-B Parada Sinusal Fig. 58-2 Ritmos de la Unin

.v ie n e
4: Bloqueo A.V.

5 8-4 A 4.1: De primer grado 4.1: El intervalo PR es mayor de

0,20 S., aunque en las taquicardias hay
que correlacionar con la frecuencia.

58-4B 4.2: De segundo gra 4.2.1: El PR va creciendo en. cada

do. deflexin hasta que llega un m om eia
4.2.1: TipoWencke- en que el estmulo sinusal no se con
bach o Mobitz 1. duce a ventrculos y aparece solo la
onda P sin QRS.
58-4C 4.2.2: Tipo M obitz2 4.2.2: N ohayP R aumentado ni cre
ciente, pero en un momento dado el
nodulo no conduce el estmulo y sale
una onda P solitaria.

58-4D 4.3: Completo 4.3: El estmulo sinusal no pasa a los

ventrculos. Las aurculas y los ven
trculos laten a su propio ritmo.
contina.,

...viene
5 .- Bloqueo de rama
58-6 5.1: Bloqueo de rama
derecha.
58-7 5.2: Bloqueo de rama
izquierda.
CONSIDERACIONES AL CUADRO No. 58-1
1. As como las arrtimias activas signifi
can una revolucin , los ritmos pasivos
(4-6-10-11-12-15-16-17-23-24-25-27-28) im
plican una delegacin de funciones, una
renuncia por agotamiento o enfermedad del
marcapaso normal o de parte del tejido
conductor especializado.
2. Igual que cuando extraemos el eje
normal, podemos tambin hacerlo en el caso
de los ritmos pasivos, cuando el estmulo
nace en centros de menor jerarqua. Tam
bin del eje se puede proyectar la deflexin
electrocardiogrfica a cada una de las deri
vaciones del tringulo de Einthoven.
3. En el ritmo de la Unin: Si la con
duccin hacia ventrculos es lenta, la on
da P, con su eje hacia arriba y hacia la
izquierda aparecer antes de QRS. Si es
por igual, al mismo tiempo el avance del
estmulo hacia aurculas y ventrculos, la
onda P, se esconder en el QRS y no se
la ver. Si la conduccin es m uy lenta
hacia arriba y rpida hacia abajo, la onda P
aparecer despus del QRS.
4.1 Los bloqueos A.V. de lo y 2o grado
se ven frecuentemente en la F. R. y del estmulo. Se ha utilizado el mnimun
(2-11-13-18) se consideran reversibles. Se
ven por lo tanto en nios y jvenes con
mas frecuencia. El bloqueo A.V. completo
se considera una arritmia severa, de mal
pronstico y est unida no pocas veces al
-369-
5.1: Buscando la patente RSR en de
rivacin precordial V I.
5.2: Buscando R anfractuosa y biza
rra en derivaciones precordiales V5
y V6.
concepto de coronariopata (10-21). Se
ver con mas frecuencia en el adulto, es
pecialmente en aquellos que han pasado de
los 40 aos. Es indicacin de implanta
cin de marcapaso.
4.2 Sea el bloqueo A.V. completo o cual
quier otra arritmia bradicrdica (6-7-8-9)
que disminuya a tal punto la frecuencia
que provoque una hipoperfusin cerebral,
se desencadenar el sndrome de Adams
Stokes-Morgagni, (1-3-4-5-13-14-22) el cual
esencialmente consiste en: Mareo, obnubi
lacin visual; prdida, a veces sin prdro
mos, del conocimiento; ocasionalmente, con
vulsiones. Si persiste la hipoperfusin y
por lo tanto la isquemia cerebral, podra
algn sector esfacelarse. As mismo, cons
tituyen un riesgo de este estado: la des-
cerebracin y la muerte. De igual manera
que se indic la implantacin de marcapaso
(3-5-7) para el bloqueo A.V., tenga o no
crisis de Adams Stokes, tambin se indicar
en cualquier disfuncin que se manifieste
con este sndrome.
5. La imagen de vector de bloqueo en
los esquemas expuestos, indica grficamen
te, la tortuosidad y la lentitud del viaje
comprensible y demostrable, sin las deter
minaciones que hemos considerado prescin
dibles. Lo elemental de la explicacin nos
libera de la exigencia de una mayor pro-
fundizacin de conceptos.
 /u
5.1 Bloqueo de rama derecha: La deflexin
se formar de acuerdo a los vectores anor
males que se originan. Veamos:
5.2 Al vector 1 tiene la oportunidad de
formarse normalmente, por cuanto el es
tmulo que lo forma llega por la rama iz
quierda, que est idemne. Fig. 58-5A.
5.3 Igual acontece con el vector 2 iz
quierdo, el cual se deja ver en toda su
magnitud pues no se le resta su oponente
normal por cuanto no se ha producido el
vector derecho dado el bloqueo de su va
de acceso. Fig. 58-5B.

5.4 Como la rama derecha no conduce,

las fronteras elctricas son vencidas, desde
el tercio medio de tabique y desde punta,
siempre de izquierda a derecha. Como ve
mos, los estmulos viajan por sendas des
conocidas y pasando de cada sitio donde
han logrado trasponerla frontera elctrica ha
cia su objetivo: el ventrculo derecho. Se
organizan por tal motivo 2 vectores fina
les de bloqueo, desde punta (V 3) y 1/3
superior de tabique (V 4) que van de iz
quierda a derecha. El vector 4 de bloqueo
Fig. 58-5-C Vectores 3 y 4
no solo recoge las fuerzas que van de iz
quierda a derecha sino tambin aquellas Bloqueo com pleto de ram a derecha
que van hacia arriba. De esta manera nues
tro vector 4 final queda con la direccin:
izquierda derecha y de abajo a arriba.
Fig. 58-5C.
J ! .
5.5 Ahora que lo vemos en el esquema,
es el momento de explicar la simbologa
del vector de bloqueo: La cola lleva lneas
en zig zag, significando con ello el reco
rrido lento y anfractuoso que realiza el
estmulo por caminos que recin se van
abriendo. La punta sigue con signo po
sitivo, dejando el negativo para el sitio
donde se inici el proceso. Fig. 58-5D.
Si tomamos a VI y V6 como deri Fig. 58-5-0 Imagen explicativa del
vaciones distintas que miran a los vecto- vector de bloqueo

i :-
f :
j s* que expusimos en el Captulo 38 cuando ha-.
m! blamos de precordialgia en la anamnesis del l
Fig. 58-8
Vectores de Bloqueo com pleto
de rama Izquierda
res desde ngulos diametralmente opuestos,
se grabar bien el porqu de tan peculiares
deflexiones en el bloqueo de rama derecha.
Fig. 58-6.
6. Bloqueo de rama izquierda: Como la
rama izquierda no conduce, el estmulo va
solamente por la rama derecha, producien
do en el corazn, pequeos vectores hacia
la derecha, que no se vern en el ECG,
porque la magnitud de los vectores de blo-
-371 -
qu#o (odo hlO li la liqulerda), los ib io r-
vordn. Eatoi voutorei io n en lu'im orj do
4 en funcin de tiem po y aunque de dis
tinta m agnitud, todos van de derecha u
izquierda com o direccin principal. El re
sultado es el de que el E.C.G. ve" sola
m ente los vectores de bloqueo, todos ellos
patolgicos.
As mismo si vemos desde VI y V6,
obtendremos las peculiares imgenes del
bloqueo de rama izquierda, desde punto
de vista opuestos, Fig. 58-7.
CAPITULO 59
SINDROMES CARDIACOS
MAS FRECUENTES
(Hipertensin Arterial y Shock describieron
en 1 Captulo 40).
SINDROMES CORONARIOS
INSUFICIENCIA CORONARIA CRONICA
Podramos llamar a este sndrome An
gina de Pecho (4,5,16,31) o con cualquiera
de las acepciones que le corresponda de
acuerdo a los criterios de la clasificacin
sistema circulatorio.
Se afirma que el dolor anginoso es
un lujo para, el que tiene enfermedad corona
ria, puesto que la mayor parte de las veces,
la insuficiente irrigacin miocrdica se expre
sa con muerte sbita o con I.A.M. (debutan
con infarto). As mismo, en otras veces el
dolor puede no ser tpico (tal como se des
cribi anteriormente), sino con caractersti
cas diferentes; pues en ocasiones puede no
ser muy intenso, o irradiarse a epigastrio e
hipocondrios. Otras veces, simplemente no
-3 7 2 -
hay dolor; pero existen otras expresiones de
malestar precordial, como opresin, angustia,
ansias de muerte, disnea, palpitaciones, lipo
timias. Sin embargo cualquiera que fuere la
manifestacin o el conjunto de manifestacio
nes y naturalmente el dolor anginoso
tpico; encuadran dentro de este sndrome,
si tienen relacin con el esfuerzo, con emo
ciones o con comida copiosa. El examen que
se impone es el electrocardiograma, pero si
no es turnado en el momento preciso, puede
salir como patente normal. Sin embargo la
Prueba de Esfuerzo Graduada (Ergometra),
(7, 23, 25, 26, 28) puede reproducir las con
diciones necesarias para que aparezca el do
lor o para identificar mediante el electrocar
diograma el dficit metablico del miocardio
(Desnivelamiento del ST). Puede ser ltil el
monitoreo electrocardiogrfico continuo
(HOLTER).
Si se identifica el sndrome mediante
E.C.G., el prximo paso puede ser la cine-
coronariografa. (3,8, 11, 24, 30). Decimos
puede ser, porque esta tcnica tiene sus
indicaciones y contraindicaciones que debe
discernir el especialista.
INSUFICIENCIA CORONARIA AGUDA (I.A.M.).
Este es un cuadro comunmente dra
mtico, tanto por el dolor precordial tpi
co como por la brusquedad del episodio
y las complicaciones que pueden sobrevenir.
El dolor tpico suele aparecer sin rela
cin con esfuerzo, emocin o comida. Fre
cuentemente sobreviene de noche; a veces,
durante el sueo, viendo la televisin, asis
tiendo a un espectculo. La duracin es otro
parmetro que lo diferencia; pues es induda
blemente ms largo que el dolor anginoso ,
aunque las caractersticas de intensidad, pue
den ser las mismas.
El dolor puede no ser tpico y simular
un dolor pancretico con epigastralgia irradia
da en cinturn, puede doler solamente en el
hipocondrio izquierdo o solamente en el hi
pocondrio derecho, planteando diagnstico
diferencial con un clico de vas biliares. En
contadas ocasiones el I.A.M. no se presenta
con dolor, pero si con otras manifestaciones.
Adems del dolor, el cuadro sindrom-
tico puede complementarse con: (4,5,9,31)
opresin precordial; angustia (ansias de
muerte), astenia y adinamia; palidez; sudora
cin fra; febrcula (aparece posteriormen
te). Pueden aparecer otros sntomas depen
dientes del cuadro de shock.
As mismo pueden aparecer cualquier
tipo de arritmias que sern sentidas por
el paciente en forma de palpitaciones, para
das, frenadas, vuelcos, etc.
Puede tambin sumarse, como compli
cacin, un cuadro de I.C.I., 1,C,C, o peri
carditis.
El practicante, ante la posibilidad de
un diagnstico de infarto debe conducir
inmediatamente al paciente a un centro es
pecializado en donde se buscar confirma
cin con los exmenes complementarios
y no se demorar el tratamiento. Idealmente
ya durante el transporte en una unidad bien
equipada se puede iniciar el tratamiento.
El sndrome se complementa con los
siguientes datos:
Leucocitosis con neutrofilia
Eritrosedimentadn aumentada
Transaminasa Glutmico Oxalactica elevada
(19)
Deshidrogenasa lctica elevada (LDH* mayor
que LDH^ = I.A.M.) (19).
CP.K. elevada, (fraccin MB t = I.A.M.) (19)
El E.C.G. detecta el infarto y persigue su
evolucin siquiera en un 8 0 /o de los casos,
constituyndose en un examen indispensable.
El seguimiento de la evolucin del
infarto se puede hacer adems del E.C.G.
con alguna de las enzimas o con algunas de
ellas.
 Cobra inters para la rehabilitacin, la
prueba graduada de esfuerzo (ergometra) y
en orden a tratamiento quirrgico: la cine-
coronariografa.
DIAGNOSTICO DIFERENCIA DE P&-
CORDIALGIA: (46)
1 Angina de pecho
2 .- Infarto agudo de miocardio.
3.- Pericaditis.
4. Pleuropulmonar y mediastnico: Em
bolia pulmonar, Neumotorax Espont
neo, enfisema mediastnico, Pleuritis.
5.- Hepatalgia de esfuerzo por insufi
ciencia ventricular derecha.
6.- Digestivo: Esofgico, Pancreatitis, Co
lecistitis o colelitiasis.
7.- Rotura de aneurisma disecante de
aorta torcica.
8. Muscoloesqueltico: Condrocostodi-
nia, artritis costocondroesternal (S. de
Tietze), artritis esternoclavicular, neu
ritis intercostal, pleurodinia o mialgia
epidmica de Bomholm, neuralgia pre
o postherptica, S. radicular cervical
o dorsal alto, dolor o hipersensbilidad
parietal posciruga cardaca o de causa
desconocida.
9 .- Ansiedad y sndrome de hiperventila
cin.
10.Dolor simulado.
Las posibilidades semiolgicas en el exa
men fsico del paciente anginosa son muy va
riadas, as:
1.- En reposo y sin crisis anginosa: Absolu
ta normalidad, signos propios de la presencia
de los factores de riesgo o de la presencia de
ateroesclerosis en otros territorios, signos de
otra cardiopata, cuarto ruido, soplo sistlico
mitral, signos de insuficiencia cardaca.
2.- Durante una crisis anginosa: Diaforesis,
frialdad y palidez, taquicardia y/o hiperten
sin transitorias, palpacin del latido apical
o paraapical, cuarto ruidoso po sistlico mi
tral, desdobamineto paradjico del segundo
ruido, signos de insuficiencia ventricular iz
quierda (pulso alterante, tercer ruido, ester
tores pulmonares, hipotensin, etc.).
INSUFICIENCA CARDIACA 3?3
Insuficiencia Cardaca.- Es un sndrome
que se caracteriza por la incapacidad del
corazn para bombear un flujo de sangre
adecuado para cubrir las necesidades del or
ganismo. Se desarrolla cmo respuesta a una
agresin al aparato cardiovascular. Esto ini
cia mecanismos compensadores cardacos y
circulatorios; constituyen exageraciones de
las respuestas normales al estress. (47,48,49).
Las manifestaciones de la insuficiencia
cardaca crnica terminal son hipertrofia y
dilatacin ventriculares, presiones de llenado
cardaco aumentadas, retencin de agua y
sodio, activacin de mecanismos vasocons
trictores nerviosos y humorales y redistribu
cin del volumen minuto reducido.
Ultimamente han aparecido los con
ceptos de disfuncin sistlica y diastlica.
(48,49,50). El primero sugiere que la ano
mala primaria es la incapacidad del corazn
para vaciarse normalmente y el segundo su
giere que es la incapacidad del corazn para
su lleno normal. Ambos componentes pue
den coexistir. A continuacin se expone los
conceptos fisiopatolgicos clsicos.
CONSIDERACIONES GENERALES:
1. En la explicacin fisiopatolgjca de
las causas orgnicas o funcionales de la
Insuficiencia Cardiaca debemos tomar en
cuenta los parmetros de la fundn ventri
cular: Contractilidad, Precarga, Postcarga,
y Frecuencia Cardiaca.
2. La Contractilidad se relaciona dilec
tamente con la mecnica muscular y las
condiciones geomtricas instantneas (36)
de los ventrculos en cada momento de su
trabajo. La mecnica muscular depende,
a su vez, de la velocidad y el grado de acor
tamiento de las fibras y su resultado: la
Fuerza.
3._ La Precarga depende de: Volumen cir
culante, Volumen diastlico final, presin
telediastlica, longitud diastlica final del
sarcmetro y radio de la cavidad ventricular.
4. El radio de la cavidad ventricular, con
diciona a su vez, el comienzo de la post
carga. A mayor radio habr mayor post
carga. A menor radio, la postcarga ser
menor.
5 .- La Postcarga se inicia en la intimidad
ventricular y su comienzo es de acuerdo
a la ley de Laplace: el producto de la pre
sin intraventricular por el radio de dicha
cavidad. (37)
La fuerza ventricular tiene que vencer
la postcarga mediante el vigor del acor
tamiento muscular, que es, el producto
de la funcin contrctil, que primero pro
duce contraccin isomtrica (tensin sin
acortamiento), la cual, al igualar la presin
arterial diastlica, abre las vlvulas sigmoi
deas de los grandes vasos y comienza la
expulsin del volumen sistlico, cuyo
flujo se hace hacia adelante debido a la
presin sistlica mantenida para vencer
la impedancia arterial, que a su vez es pro
ducto de las caractersticas de todo el
lecho arterial.
6 .- Cuando cesa el acortamiento, baja la
presin ventricular y viene la dilatacin
(mecanismo de compensacin) (43), al
comienzo, ISOMETRICA, que al igualar
cifras tensionales entre ventrculo y aur
cula; condiciona la apertura de las vl
vulas aurculo ventriculares,* el llenado
rpido de la cmara ventricular (momen
to de R3) (38), llenado rpido que culmina
con la contraccin auricular (momento de
R4), que exprime su contenido durante
el teledistole, o lo que es lo mismo, en el
presstole, hasta comenzar un nuevo ciclo.
Otro mecanismo de compensacin es la
hipertrofia (38) que puede ser concntri
ca (ominosa) o excntrica. Esta tiene rea-
cin con la dismunicin de la compliance
pues aumenta la rigidez de la cmara.
7 .- Del juego de presiones y volmenes
que produce y maneja la bomba cardia
ca, nace una serie de parmetros que im
porta tenerlos muy en cuenta: Volumen
Diastlico Final, es la cantidad de sangre
que llena la cavidad ventricular hasta el
momento de terminar de recibir la cuota
dependiente de la contraccin auricular
en el teledistole-. Si no hubiera contrac
cin auricular (ej. Fibrilacin Auricular),
el volumen diastlico final se calcular
tomando en cuenta el volumen de cada
latido hasta el instante terminal del dis-
tole. Volumen Sistlico Final es la canti
dad de sangre que queda en la cavidad ven
tricular, luego que la contraccin bom
bea hacia los grandes vasos el volumen de
expulsin por latido. Fraccin de Eyeccin
es la parte del volumen distolico final
que ha sido expulsado durante la contrac
cin sistlica y se expresa en la ecuacin:
Volumen Sistlico Expulsado
Volumen Diastlico Final
La fraccin se enuncia en decimales. de
la unidad o en porcentaje.
La fraccin de eyeccin normal es sobre
0.60 o lo que es lo mismo 60o/o.
Volumen Minuto es la cantidad de sangre
expulsada en un minuto, lo que es lo mis
mo: Volumen latido X frecuencia car
diaca en la unidad de tiempo. Indice Car
diaco es el volumen expulsado en un minu
to por metro cuadrado de Superficie Corpo
ral. La cifra normal deber ser alrededor de
2,6 x m2.
8. Simpaticotona. El aumento de la
frecuencia cardiaca como mecanismo prima-

ro para satisfacer las necesidades circula
torias, tiene relacin con el aumento de la
actividad simptica, a su vez, en dependen
cia de la liberacin de catecolaminas cardia
cas y perifricas. En la Insuficiencia Car
diaca Crnica, se produce una denervacin
con disminucin de la Noradrenalina Intra-
cardiaca y por lo tanto con abatimiento de
la contractilidad, la velocidad y grado de
relajacin ventricular (44). No as la frecuen
cia que se mantiene elevada a favor de las
catecolaminas circulantes, provenientes de
los nervios perifricos y de la mdula supra
rrenal. Recordamos que al efecto acelera
dor se agrega el vasoconstrictor, que aumen
ta la postcarga.
Si se conocen los procesos de Precarga y los
de la teora Retrgrada, podemos inscribirlos
en los sucesos de los mecanismos compensa
torios de Dilatacin e Hipertrofia Excntri
ca. De igual manera, los procesos de la Post
carga y los de la teora Antergrada, inciden
en los mecanismos compensatorios de Hiper
trofia Concntrica y aleatoriamente, de Dila
tacin. La Simpaticotonia es un mecanismo
que acta precozmente, cualquiera que fuere
la causa; aunque fatalmente, al final se anula
por Denervacin. Andando el tiempo y
por los nexos de correlacin entre los meca
nismos, stos se mixtifican, se agotan y
fracasan, si persiste la causa que origin
el proceso.
El mdico en accin oportuna, podr preve
nir o eliminar la causa, tratado, as, en su
cuna y de la mejor manera, la I.C. Si no se
puede tratar la causa o ya no es oportuno ha
cerlo, el mdico deber establecer cuales son
los mecanismos compensatorios puestos en
juego y de qu manera bajar las cargas exce
sivas, sea la precarga o la postcarga o ambas;
controlar la frecuencia y en general, el rit
mo, en orden a lograr un rgimen econmico
para el metabolismo cardiaco; eventualmente
-3 7 5 -
prescribir tonicardiacos y siempre, medidas
higinico-dietticas. Ejemplos:
El hipertiroidismo, la hipertensin arterial,
debern ser tratados antes de que produzcan
I.C. Si ya causaron descompensacin cardia
ca, tambin debern tratarse. Si la Insuficien
cia Cardiaca se debe a valvulopata, habr
que tomar la decisin quirrgica antes de
que los mecanismos de compensacin fraca
sen y el miocardio se deteriore. El tratamien
to sindromtico de la I.C. deber hacerlo el
mdico general y para ello podr utilizar
diurticos y/o vasodilatador venoso para
bajar principalmente la precarga; cardi&t-
nico para mejorar la funcin contrctil,
antirrtmico apropiado para tratar las arrit
mias que hubiere o lograr una frecuencia
adecuada, por lo menos; si necesita bajar
la postcarga utilizar tambin un vasodila
tador arteriolar.
QUE PASA CUANDO LAS ENFERMEDADES
QUE TRASTORNAN EL EQUILIBRIO FUNCIO
NAL DEL CORAZON CONSUMEN SU RESERVA?
1. Si aumenta la Postcarga en forma
aguda, como sucede, en la Estenosis Artica
Congnita Severa (ventrculo izquierdo),
luego de nacer, as como en la Trombo-
embolia Pulmonar Masiva (ventrculo dere
cho), el corazn desfallece y no tiene tiempo
de utilizar sus mecanismos de compensa
cin. Cuando la afeccin que aumenta la
postcarga es crnica, entran en juego los pro
cesos de ayuda, aunque stos llevarn a la
fibra miocrdica a un deterioro progresivo.
2 Teora Retrgrada.Ante una barrera
cardiaca orgnica (ej. Estenosis Mitral),
o funcional (ej. agotamiento de la funcin
ventricular izquierda por Hipertensin Arte
rial sistmica); se forma un mecanismo de
Represa, al no poder expulsar la bomba la
fraccin de eyeccin adecuada, deja un volu
-3 7 6 -
men sistlico final aumentado que incide
a lo largo del distole en un volumen diast-
lico aumentado y determina que la aurcu
la no pueda vaciar todo su contenido en un
ventrculo lleno, originando un remanso que
seguir aguas arriba por venas, vnulas y
capilares venosos pulmonares, repletndolos,
haciendo que ocupen espacios intersticiales y
elevando la presin hidrosttica a trminos
que igualan y despus superan a la presin
centrpeta, condicionando la salida de
lquido y an de elementos figurados intra-
vasculares a intersticios y a los alveolos
(Edema Agudo de Pulmn). Lo descrito
explica el encharcamiento de los pulmones
en la Insuficiencia Cardiaca Izquierda. Si la
represa se forma slo a nivel de corazn
derecho, el encharcamiento repercute en
todo el sistema, menos en los pulmones, por
pltora en el territorio de las venas cavas y
consiguiente elevacin progresiva de la
presin hidrosttica sistmica. Igualmente si
la I.C.I. elev las resistencias pulmonares
venosas y exigi del ventrculo derecho una
mayor presin para vencerlas, este ventrculo
puede desfallecer, volverse incompetente y
entrar en I.C.C. He aqu una insuficiencia
cardiaca derecha causada por insuficiencia
cardiaca izquierda. Al abatirse la funcin
ventricular derecha, disminuir la sintomato
ioga producida por la pltora pulmonar y
comenzarn a aparecer los signos dependien
tes de la pltora venosa sistmica. La misma
represa que al aumentar el volumen de las
cmaras cardiacas las dilata, elonga sus fibras
y por las leyes de Starling, (39), fortifica su
contraccin, lleva finalmente a esta estructu
ra al agotamiento de su reserva y al consi
guiente fracaso, el mismo que determina
disminucin de la fraccin de eyeccin e
inicia el proceso Antergrado. La falla
contrctil que determina la disminucin del
volumen de expulsin, moviliza los meca
nismos homeostticos para redistribuir el
flujo y utilizarlo mejor.
3. Teora Antergrada. Sea que el pro
ceso se inicie en el ventrculo izquierdo o
que ste sufra el deterioro de sus funciones
sistlicas por bajo gasto, la disminucin del
volumen de expulsin y la cada de la pre
sin es detectada por los sensores de las ar
terias renales, ocasionando una vasocons
triccin que disminuye el flujo renal desde
un 25o/o (normal) hasta un 8 o an un 5o/o
y baja tambin la presin en los vasos re
nales aferentes. Este cambio ms o menos
brusco, despierta a las clulas yux t agime-
rulares productoras de Renina (42), substan
cia que se vierte al torrente sanguneo,
donde se une al angiotensingeno para for
mar un decapptido inerte, que es la An-
giotensina I, la cual es degradada a dife
rentes niveles, pero especialmente, en pul
mones, por medio de la enzima Conveisora
de la Angiotensina I, en Angiotensina II. Es
ta misma enzima metaboliza y disminuye
la vida til de la Bradicinina, que es vasodi
latadora. La Angiotensina II es el ms pode
roso vasoconstrictor que produce el organis
mo humano, accin mediante la cual,
aumenta las resistencias perifricas ( +Post-
carga), eleva la presin arterial y exige un
incremento de la Contractilidad. Adems,
la Angiotensina II estimula la produccin
de Aldosterona a nivel Suprarrenal, la misma
que retiene Sodio, que es vido de H20,
motivo por el cual aumenta la Volemia
(+ Precarga).
Creo que al explicar suscintamente
los mecanismos Retrgrado y Antergrado
de la I. C. y los principales parmetros de
la funcin ventricular: Precarga, Postcarga
y Contractilidad y Frecuencia, formamos un
crculo secuencial, que ms que un crculo
repetitivo, constituye una curva voluta que
forma espirales cada vez ms alejadas de la
funcin normal. Fig. No. 59-1 y 59-2.
|r

lev t>e ei^uN a RAMO b LA CA\H&AO

VENTRICULAR-
TEN&tON &E I A PAREO

Volumen manduco R E SIST E N C IA S PERlTElUCAft

PREStOH T&LETh&TOLICA LEV 06 LA PLACE

&ADIO D& LA C M \ DA
YtNTmcUlAJt.

FU&ftZA
C O W T R A C T tU D A D
FRECUENCIA
FRACCION OC E V EC C IO N
FRACCION t ACORTP.NUe.NTO
PRESIO N ARTERIAL

Fig. 59-1 Mecanismos Com pensatorios de la Insuficiencia Cardiaca.

L a Interpretacin grfica e t cortesa dei Dr. Jos Fiailos.

jJrifj'ofiUMa. Ia.1 t a i. el E.A.P

f l t e n V/tHocifiliw

^ Cov*a.ch\tJo
^ Puttz.
4 fvecttJucia.
Yugular
<- ^vurvtLcicw
Horfluevvd. .4.
^ A a - tt d m f tu C d .
Ltik'.cUwU\dS
J5. )> A^jtfiail'rta I- \
A*jeVtAid JL
y ' AlioS'i'e.tfc'id.

Fig. 59-2.
e
>1 O Esquema
+ 1+ +4V Bsico
^ ~ >\'Uwd.
&VtUtMdl Cvailaiirid. de la
t clr<La.tcvv CA Insuficiencia
1VUb Tucia. Cardiaca
Ciaesti
PftfiifiW.
n aurcula. \ / = \lnVtulc
Exponemos un cuadro comparativo de la Sintomatoioga de los Sndromes: Insuficiencia
Cardiaca Izquierda, Edema Agudo de Pulmn, Insuficiencia Cardiaca Congestiva y Peri
carditis Constrictiva, para que el lector pueda diferenciarlos fcilmente. Cuadro 59-1

CUADRO No. 59-1

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL SINDROMATICO

Sintomatoioga I.C.I. Crnica E. A.P. I. C. C. S. de pick (46)

(Pericardi
tis Cons
trictiva)

Disnea + a + -H - ++ +a- +-
Ortopnea +
Disnea Paroxstica
Nocturna + i Antecedente
Asma Cardiaco + +4-H-
Tos Seca + +-
Tos Productiva +
Espectoracin Ocre +
Espectoracin Espu
mosa Asalmonada
Hemoptisis +- +a++
Pulso Alternante ++ +
Ingurgitacin Yugular +a-H-H-
Hepatomegalia +a++++
Edemas Perifricos -+
Pulso de Kusmaul +
Astenia ++- +- +-
R3 2Izquierdo + 2 Izquierdo + 3Derecho +
Estertores Crepitantes 4Basales "t~a++ 4Basales y As
cendentes +-H
Congestin Venocapi-
lar (Cefalizacin) 5Nuboso Algo
donado + +++
Edema Intersticial + a -H -
Edema Alveolar a+ ++++
 -379 -

Leyenda:
I.C.I. Insuficiencia Cardiaca Izquierda +a++++ Progresin en la intensidad
E.A.P. Edema Agudo de Pulmn ++++ Mxima intensidad
I.C.C. Insuficiencia Cardiaca Congestiva + Entre que s y que no
+ Positividad poco intensa - Negativo

1 Antecedente: Significamos que necesariamente el sntoma o signo antecede al cuadro agudo.

2 R3 Izquierdo: Dependiente del ventrculo izquierdo. Se oye slo en el rea mitral.
3 R3 Derecho: Dependiente del ventrculo derecho. Se oye en rea tricuspdea.
Estertores Basales: Se oye slo en bases.
4 Basales y Ascendentes: Se oyen de acuerdo a la gravedad del proceso cada vez ms hacia
arriba.
5 Nuboso Algodonado: En la radiografa posteroanterior se aprecian los campos pulmo
nares difuminados y consolidaciones no muy radioopacas en forma de escarmenado
de algodn.

CONSIDERACIONES AL CUADRO No. 59-1

- - J f 0R T 0 P N E A +-H +
1.- El Edema Agudo de Pulmn aunque \e T / \ /
puede reconocer, otras causas sin embargo \ D IS N E A +(++
en la mayora de las veces es un proceso [ / / / i ! ' Vf'
agudo que trasunta la mxima expre
sin de Insuficiencia Cardiaca Izquierda
(Fig. 594, 59-5).
T O S P R O D U C T IV A
2. El R3 est considerado, cuando se EX P E C TO R A C IO N
lo encuentra en condiciones cardiacas ASALMONADA
patolgicas como un factor predictivo "Y E S P U M O S A

ominoso y de gravedad en la Insuficien ESTERTORES

cia Cardiaca. Este mismo signo se lo puede Fig. 59-4 Edema Agudo de pulmn

encontrar en nios o jvenes asustados,

sin cardiopata (4041).

3. El pulso alternante es raro, pero si

existe es signo seguro de I.C.

4 Hay otros exmenes complementarios

que pueden certificar el grado de Insufi
ciencia cardiaca pero que no los inclui
Fig. 59-5 R X d e E d em a A gudo de p u lm n
mos aqu por cuanto sostenemos que en
-380-
nuestros pases latinoamericanos tenemos
que ser cicateros con el gasto y generosos
con los exmenes que no cuestan o cues
tan menos.
Incluimos el cuadro 59-2 para transcribir
los criterios umversalmente aceptados para
establecer el diagnstico del grado funcio
nal de la Insuficiencia Cardiaca.
CUADRO No. 59-2
CLASIFICACION FUNCIONAL DEL
DETERIORO PROGRESIVO DE
LA INSUFICIENCIA CARDIACA (45)
I: La actividad fsica habitual no causa
disnea ni astenia (*ni dolor precor
dial)
II: La actividad fsica habitual causa
disnea, astenia (o dolor precordial*)
sin sntomas en el reposo.
III: La actividad fsica menor de la ordina
ria causa disnea, astenia (o precor-
dialgia*), sin sntomas en el reposo.
IV: Disnea, astenia (o precordialgia*)
en reposo, incrementadas por cual
quier actividad fsica.
*NOTA: La precordialgia graduara el dete
rioro progresivo de la insuficiencia coro
naria, no necesariamente acompaada de
insuficiencia cardiaca. Por tal razn la in
cluimos entre parntesis.
CAPITULO 60
DESTREZAS USADAS
EN LA PATOLOGIA
CARDIACA.
Consideramos que hay algunas destre
zas indispensables en la prctica mdica
general que tienen relacin con este ca
ptulo. Vamos a abordar brevemente su
descripcin.
Veremos en el siguiente orden: Pre
sin VenosaPuncin de vena y arteria fe-
morales-Puncin Subclavia y Yugular- Pun
cin pericrdica Maniobras emergentes pa
ra tratar crias hipxicas; para efectuar: Res
piracin boca a boca y masaje cardaco.
PRESION VENOSA
La sangre venosa, fluye hacia la au
rcula derecha por un conjunto de fuerzas,
que aunque de escasa eficacia, en conjunto
resultan suficientes para vencer la presin
auricular media (4mm. de HG.). Estas fuer
zas son: vis a tergo, (14) contracciones
musculares y aspiracin torcica. La presin
venosa normal oscila entre 80 y 120mm.
(3, 5,6,11) de agua.
Algunas son las condiciones que pue
den elevar la presin venosa:
1.- Esfuerzo muscular: elevacin momen
tnea de 200 a 300mm. de agua.
2 .- Trombosis venosa: la elevacin se ha
ce por debajo del obstculo.
3 - Elevacin a nivel de la aurcula dere
cha por I.C.C. ingurgitacin o pltora venosa.
Esta ltima es la que ms nos interesa
conocer en cuanto a elevacin; pero en
 - 381 - .
cuanto a disminucin, resulta un parme
tro tambin importante para vigilar Shock
y postoperatorios de enfermos del trax.
Debe ser efectuada por internos rotativos y
por lo tanto, estar entre lo que puede y
debe hacer el mdico general. (10).
METODO INCRUENTO: (16)
Es de utilidad, aunque carece de pre
cisin.
Fig. 60-1 Estim acin de la presin venosa
Se refiere a la estimacin ms o menos m ediante cambio de posiciones
grosera de la ingurgitacin venosa en las ve del m iem bro superior.
nas del dorso de la mano y de la Yugular.
La maniobra consiste en ordenar la
posicin de tal manera que cuando la vena
observada, est:
1. Por debajo de la Aurcula: tenga ms
ingurgitacin.
2. A nivel de la aurcula: menos ingurgi
tacin que cuando est por debajo, y
3. Sobre la aurcula: no haya ingurgita Fig. 60-2 Estim acin de la presin venosa
cin, sino ms bien aplastamiento y colapsa- m ediante la observacin d e la Yu
miento. Fig. 60-1 gular en diferentes posiciones.
Para lograrlos se utilizar la cama de movi
Se comprende que si las venas obser miento o un ayudante que activamente pon
vadas son las del dorso de la mano, los ga al paciente en la posicin que se indique.
pasos anteriores resultan obvios.
METODO CRUENTO: (2,10,16,22). Fig.
Si la observacin se hace con la 60-3 y 60-4.
Yugular Externa, se debe inspeccionar al
paciente en posicin de cbito supino y lue Instrumental:
go con elevacin del tronco hasta 45 grados. 1. Aguja de venopuntura ajustada a una
Se considera que si hay ingurgitacin en jeringuilla.
esta primera posicin es decir hasta los 2. Tubo de plstico o J e vidrio con gra
45, es normal. (2,16). Fig. 60-2. duacin milimetrada.
Por sobre los 45, la ingurgitacin es 3. Tubo de goma o de polietileno (adap
patolgica y corresponde a incremento de la tador), para conectar la aguja con el tubo
presin venosa. Progresivamente, se va sen milimetrado.
tando cada vez ms al paciente hasta que Maniobra:
llegue a los 90. La presin venosa estar 1. Se escoge la vena, se desinfecta el sec
ms elevada, cuando ms se acerque al n tor de piel y se presiona por sobre el sitio
gulo recto. de puncin para hacerla resaltar.
Los movimientos del paciente deben 2. Se punciona y se introduce un catter
ser pasivos, es decir, deben ser sin esfuerzo. de polietileno, cuyo extremo distal tiene un
-3 8 2 -

S 'rX ' WWW 1. Otras vas venosas ms fcilmente ac

cesibles ya no lo son, por el efecto inflama
g fe* irtSp torio del uso o del abuso, o porque estn
sC e\ .
Sal ocupadas con venoclisis, o porque estn co-

Fig. 60*3 Charol para m edir la presin ve
nosa.
Fig. 60*4 Medicin instrum ental de la pre
sin venosa.
dispositivo para conectar con el tubo mi-
limetrado, que tiene una llave de conexin.
3 .- Se introduce solucin heparinada
(5.000 unidades) en el catter para evitar
que se coagule la sangre.
4 .- Se conecta el tubo milimetrado, pro
curando colocarlo a nivel de las aurculas.
El tubo debe estar perpendicular al plano
horizontal.
5 .- Se abre la va de conexin y se mide
hasta donde ha subido la columna, pues esa
es la presin venosa.
PUNCION DE VENA FEMORAL :
(7, 15, 19, 24). No es habitual el
uso de esta tcnica, pero se vuelve indispen
sable cuando:
lapsadas (shock).
2 .- Cuando se necesite esta va para ex
menes especializados como cateterismo dere
cho con la tcnica de Seldinger (15, 19), o
con la misma tcnica para extraer sangre en
diferentes alturas de la vena Cava (dosifica
cin de catecolaminas en el Feocromocitama,
por ejem.).
NORMAS PARA EFECTUAR LA PUNCION
FEMORAL.
Instrumental:
1. Jeringuilla descartable con aguja larga
de calibre mediano (18).
2 .- Torundas con alcohol yodado.
3 .- Tubo, de ensayo esterilizado y tapado.
Tcnica:
1 .- Se palpa la arteria Femoral por debajo
del pliegue inguinal, a nivel del tringulo de
Scarpa. Una vez que se la identifica y a
sabiendas de que la vena se encuentra con
tigua, pero ms hacia dentro (22), se protege
con un dedo la arteria, presionndola hacia
fuera. Fig. No. 60-7.
2. Con la otra mano se introduce la jerin
guilla cargada con la aguja, tratando a la vez,
que penetre perpendicularmente a la vena,
de aspirar con un movimiento del pulgar,
hacia arriba, o utilizando jeringuillas des-
cartables, con presin negativa.
3 .- A la vez que se siente la penetracin
en la vena Femoral, la jeringuilla comienza
a llenarse de sangre negruzca (coloracin de
la sangre venosa).
4 .- Se utilizan las dos manos, para hacer
una mejor y ms rpida extraccin de la
sangre que se necesite. Se extrae la aguja y
mientras eso se hace, simultneamente se

* K
Fig. 60*7 ubicacin de ]a vena y separacin
m anual de la arteria.
presiona con la otra mano, el sitio de la
puncin y se mantiene esta presin por unos
dos minutos.
5.- Si se ha utilizado jeringuilla al vaco, la
sangre queda all mismo.
6. Se lleva la muestra al laboratorio con
el respectivo pedido.
PUNCION DE LA ARTERIA FEMORAL
(19, 22).
1. Esta destreza nos sirve para extraer
sangre arterial en las ocasiones en las que
se la necesite; como por ejemplo para efec
tuar dosificacin de gases, Ph, reserva alcali
na, hemocultivos, adems de los que se hacen
con sangre venosa.
2. Nos sirve tambin para efectuar estu
dios hemodinmicos con cateterismo izquier
do; para hacer ateriografas renales, hep
ticas, aortografas (19).
Normas para la Puncin de A. Femo
ral.
Instrumental:
1 .- Charol esterilizado con agujas de di
verso calibre y longitud. Fig. 60-12.
2. Jeringuillas descartables. Aguja de
Fig. 60*12 Charol para puncin de la arteria
femoral.
puncin arterial, con mandriL Anestesia
local y tubo de ensayo o jeringuilla con pre
sin negativa.
Maniobras:
1. Se dar un sedante al paciente, una
hora antes y si es necesario se utilizar otro
sedante inyectable en el momento preciso.
2. Limpieza y antisepsia de la zona.
3. Palpar la arteria Femoral en el tringu
lo de Scarpa, para ubicar el sitio de la pun
cin. Se sentir su latido con el pulpejo de
los dedos ndice y medio izquierdos.
4. Habn anestsico. (Se puede prescin
dir). Si se lo pone, habr que hacerlo con
aguja muy delgada, lenta y suavemente a fin
de evitar el dolor.
5. Se toma la jeringuilla con la mano de
recha, o solamente la aguja con mandril y a
la vez que se la introduce perpendiculannen-
te, en busca de la arteria, con el pulgar se
fracciona el mbolo. Cuando se traspasa
la pared de la arteria se siente la sensacin
de haberlo hecho. Si solamente se ha utili
zado la aguja sin la jringuilla, esta tiene
mandril. El momento en el que la aguja es
t en la luz de la arteria tiene movimientos
al son de los latidos. Es entonces cuando
se saca el mandril y se procura tapar Labase
de la aguja, con el dedo, pues el chorro de
sangre sale a presin. Es roja (coloracin de
sangre arterial).
- 384 -
Inmediatamente se toma la muestra,
se la pone en el tubo de ensayo, con las
indicaciones que se dieron para la puncin
venosa. El punto de puncin, una vez extra
da la aguja, se presiona fuertemente por un
tiempo prudencial, a fin de evitar sangrado
y hematoma. En caso necesario se puede de
jar un apsito compresivo. Igual facilidad
que en las otras punciones, da el uso de
jeringuilla con presin negativa.
FLEBOTOMIA: (4, 23).
En algunas circunstancias el mdico
tratante ordena: sangra. Muchas veces ten
dr que hacerla l mismo.
Es una indicacin pertinente al Edema
Agudo de Pulmn, en algunas ocasiones y
muy frecuente en el Corazn Pulmonar Cr
nico.
Instrumental:
1. Charol con agujas de calibre mediano
y grande (18-15), torundas, torniquete o
tensimetro, jeringuillas, (12) anestsico lo
cal, esparadrapo.
2 .- Bolsas de plstico al vaco, con pre
sin negativa en su interior. Son las bolsas
que se utilizan en los bancos de sangre.
Maniobras:
1 El paciente est recostado en posicin
cmoda o en decbito obligado.
2. Se escoge la vena que se va a puncionar,
se aplica el torniquete sobre la misma y se
ordena al paciente que tenga cerrado el puo
de su mano.
3. Una vez desinfectado el sitio de la ve-
nopuntura, se punciona la vena elegida con
una jeringuilla cargada de una aguja No. 15.
Previamente puede haberse puesto un habn
anestsico.
4. Una vez que sale la sangre se conecta
ia aguja con la manguera de la bolsa, la cual
se mantiene baja, fuera de la vista del pacien
te. Fig. 60-15.
Fig. 60-15 E xtraccin de la sangre.
C ortesa dei Prof. Dr. Luis Felipe Snchez.
5 .- El practicante mover la bolsa suave
mente para mezclar la sangre con la substan
cia anticoagulante que contiene y as evitar
la coagulacin.
6. Una vez que se extrae la cantidad que
se ha programado, se quita la aguja, cuidan
do de comprimir con una gasa mojada en
alcohol yodado el sitio de la puncin.
7. Se deja un pequeo apsito compresi
vo, se ordena doblar el codo y mantener esa
posicin un tiempo prudencial para evitar el
sangrado.
Consideraciones a la tcnica de flebotoma.
1. Es conveniente que el paciente ignore
las maniobras, es decir que no las vea, pues
aumentar su nerviosidad y a ms de no co
laborar, pueden sobrevenir complicaciones
molestas, como lipotimias; agravamiento del
E.A. de P., por ejemplo.
2 .- Se debe rechazar la sangre extrada,
por obvias razones. Por lo tanto no se la
utilizar para transfusiones.
3 .- Si es posible, se debe preparar al pa
ciente antes de las maniobras. As en el
Edema agudo de Pulmn se habr puesto
Morfina (un c.c.), con lo cual habremos ini
ciado el tratamiento de esta emergencia y la
sedacin producida nos servir tambin para
efectuar la flebotoma sin complicaciones.
PUNCION SUBCLAVIA Y YUGULAR
(1,2,8,12,18).
El inters de adquirir esta destreza se
fundamenta en el hecho anatmico de la
cercana de estas venas a la desembocadura
de la vena Cava Superior en la Aurcula De
recha.
Adems, el gran flujo de sangre de la
vena Cava acepta la presencia de la punta
del catter por un tiempo mucho mayor
que el de cualquier vena sistmica. As
mismo, tolera la mezcla con substancias que
provocan flebitis en las otras venas.
Por estas razones su uso se vuelve indis
pensable cuando:
1. Se necesita prolongar las venoclisis
por ms de tres das (Hidratacin, alimen
tacin parenteral).
2. Cuando se necesita utilizar medicacin
intravenosa que produce dolor e inflama
cin en las venas perifricas. Tal es el caso
del uso a larga mano de Penicilina G Sdica
en la Endocarditis Bacteriana, o el uso de
K en las Soluciones Polarizantes.
Como hemos hecho anteriormente va
mos a exponer dentro de la tcnica a seguir;
el instrumental y las maniobras.
Instrumental:
Charol estril con: guantes, agujas
hipodrmicas, jeringuillas, torundas o gasas
desinfectantes. Equipo descartable de veno-
puntura con catter incluido. (1 ,2 ,8 ) Por-
taagujas, agujas cortantes e hilo, apsito y po
mada antisptica.
Maniobra:
1.- Lavado de manos y antebrazos con
jabn y cepillo (las cosas chicas como gran
des y las grandes como chicas). Se pondr
una almohada debajo de los hombros para
Fig. 60-17 Habn anestsico y apertura de la
pieL
Cortesa del Dr. Wilson Pancho.
distender indirectamente la v. Subclavia.
2. Embrocacin con alcohol yodado en
una superficie amplia de la piel sobre la
cual se va a hacer la venopuncin.
3 .- Ponerse los guantes estriles. Poner un
habn anestsico.
4. Abrir unos dos o tres milmetros de
epidermis con la punta del bistur o con el
bisel de la punta de la aguja, en el segmento
medio o proximal de la vena subclavia.
Fig. 60-17.
5. La direccin de la aguja es hacia la
fosa supraesternal. El mandril debe estar
puesto. El punto de referencia es el borde
inferior de la parte media de la clavcula de
recha. Una vez que se ha introducido unos dos
cm. se saca el mandril y se aspira en busca de
sangre venosa. En caso positivo, se introdu
ce un centmetro ms con el mandril nue
vamente en su sitio, luego se retira nueva
mente dicho mandril y se introduce un cat
ter que debe ser blando y cuidando de que
su punta sea redondeada y no en biseL Se
debe avanzar con el catter hasta la vena Ca
va Superior y calcular que su punta queda
un poco por sobre la desembocadura en la
aurcula derecha. Para cumplir mejor este
objetivo se puede utilizar catter radiopaco
-386-
y vigilar la maniobra en RX. Fig. 60-18.
6 :- No se forzar el paso dl catter si
hay resistencia. En ese caso, se retirar un
poco y se intentar avanzar nuevamente. Pa
ra evitar que la punta se introduzca en la
Yugular interna, se doblar la cabeza del pa
ciente hacia el lado de la puncin.
Entre los riesgos que existen se debe Fig. 60-18 Puncin Subclavia.
tomar en cuenta la perforacin del miocar Cortesa del Dr. Wilson Pancho.
dio y la posibilidad de Flebitis. Para evitar
tales complicaciones se har toda maniobra
con suavidad y con asepsia.
7 Una vez colocado el catter en su si
tio, se retira la aguja, se coloca pomada an-
tibitica y se fija el catter con un punto
de hilo fijo a la piel. Luego se pone un ap
sito.
Pued'n utilizarse dispositivos especia
les o tambin otras tcnicas, como la de la
puncin venosa y arterial bajo control
ultrasnico. Fig. 60-21.
La otra vena elegible para este tipo
de venoclisis es la yugular Externa, para
cuyo efecto utilizaremos la misma imple- Fig. 60-21 Puncin Subclavia bajo control
ultrasnico.
mentacin indicada para la puncin Subcla
via. (Giesy J., Empleo de la vena Yugular
Externa para medir con facilidad la presin
venosa central. (8).
Maniobras:
1. Paciente en posicin Trendelemburg.
2. Rotacin del cuello al lado contrario Fig. 60-22 Puncin Yugular. Posicin
de la puncin. Asepsia y antisepsia adecua C ortesa del Dr. Wilson Pancho.
das. Fig. 60-22.
que no haga ngulos que puedan dificultar
3 .- Se ordena que el paciente haga la ma el flujo. En ocasiones se puede tunelizar el
niobra de Valsalva para distender y repletar cateter para llevarlo por detrs del pabelln
la vena Yugular Externa. auricular. Fig. 60-23.
4 .- Venopuncin y colocacin del catter PUNCION PERICARDICA (9, 13,17).
a nivel de la desembocadura de la yena Cava Instrumental:
en aurcula derecha. Charol de curaciones en el que se
5. Se retira los dispositivos descartables, incluye jeringuillas con agujas hipodrmicas
la aguja y se fija el catter, procurando de diverso calibre y longitud; anestsico lo-
 -387-

Fig. 60-24 Sitios pata la puncin pericr

dica.

cal, solucin desinfectante, gasas. Adems

se tendr uno o dos tubos de ensayo-esterili
zados y con tapa, o jeringuillas con presin
negativa.
Maniobras:
1.- Embrocacin o limpieza adecuadas.
2. Eleccin del sitio de puncin: Fig. 60-25 Ejecucin de la m aniobra desde
posicin A
2.1: Ligeramente por fuera del pex.
2.2: En el ngulo costoxifoideo.
3 .- Habn anestsico en el sitio en el que
se har la puncin. Fig. 60-24.
Puede prescindirse en caso de urgencia.
4.1: Si la va es la 2.1 (fuera del pex) se
introduce la aguja en profundidad y hada
dentro, cuidando de mantener aspirado el
mbolo. En el momento en el que est la
punta en la cavidad pericrdica, se extraer
una muestra del contenido. Si este es muy Fig. 60-26 Ejecucin de la m aniobra desde
espeso, habr que cambiar la aguja con una posicin B.
de mayor calibre o inclusive con un trocar, 5. Tanto con posicin y tcnica 4.1 o
pues sino, se tapa.la luz y se imposibilitar 4.2 se cuidar de ir por el borde superior de
el drenaje. Fig. 60-26. las costillas, pues por el borde inferior va el
4.2: Si la va es la 2.2 (costoxifoidea), la paquete vsculo-nervioso. As mismo, por
aguja va directamente hacia arriba y con rela cualquiera de las vas se har el drenaje o se
tiva poca profundidad. Fig. 60-6. extraer la muestra para el laboratorio.
-3 8 8 -
6. No se har el drenaje total, pues hay
el riesgo de hemorragia exvacuo, a ms de
que se puede producir dolor por el roce de
las superficies deslustradas de las dos hojas
de la serosa.
7. Se saca la aguja con una mano, com
primiendo con el pulgar de la otra mano el
sitio de la puncin. Se deja un pequefio
apsito.
8 .- Se enva la muestra al laboratorio para
examen citobacteriolgico o cualquier otro
examen que el clnico crea necesario. Todo
se har constar en un pedido hecho por es
crito.
9. Si el contenido del derrame es muy
espeso, grumoso o hemtico, se impone la
pericardiotoma para liberacin del derrame
y la consecuente instalacin de un tubo de
drenaje. Fig. 60-27.
Fig. 60*27 Tubo de drenaje postpericardio-
tom a.
INDICACIONES
1. Derrame pericrdico cuya naturaleza
quiera determinarse.
2. Taponamiento pericrdico.
CONSIDERACIONES:
1. Se utilizar la misma va en caso de
emergencia cuando est indicada la inyec
cin directa de adrenalina en miocardio, la
misma que actualmente est seriamente cues
tionada.
2. Si la aguja pasa el espacio de la cavi
dad pericrdica y con el bisel roza el corazn
se produce una sensacin de rascado que
sentir el practicante y eso significar que
debe retirar un poco la aguja, pues puede
desgarrarse el miocardio. Menos peligroso
que lo anterior es la introduccin de la pun
ta de la aguja en el msculo cardaco, aun
que, desde luego, hay que retirarla inmedia
tamente.
RESPIRACION BOCA A BOCA. (3b)
En caso de paro respiratorio, cualquie
ra que fuere su causa, debe ser atendido in
mediatamente, pues si esta condicin perma
nece por ms de 3 minutos, puede sobreve
nir la descerebracin o la muerte.
En principio, se buscar la mayor lim
pieza y permeabilidad de las vas respirato
rias superiores, mediante:
1. Posicin adecuada: decbito supino,
cara volteada a un lado, mandbula inferior
ligeramente luxada. Halar leve y suavemente
la lengua hacia afuera.
2. Si hay secreciones hay que limpiarlas
con torundas de gasa o succionarlas.
Normas para la maniobra: una vez
asegurada la permeabilidad de las vas respi
ratorias:
1. Directamente boca a boca, o, gasa o
pauelo de por medio entre los labios del
donante de aire y los del paciente en paro
respiratorio. As mismo se mantendrn
cerradas las ternillas nasales del paciente.
Fig. 60-29
1.1: El que auxilia, toma bastante aire,
haciendo una inspiracin profunda y lo
sopla sobre los labios del paciente.
1.2: La maniobra se repite alrededor de 15
veces por minuto.

Fig. 60-29 Respiracin boca a boca.
MASAJE CARDIACO (3b) (20, 21)
Si no se constata pulso ni ruidos car
diacos, hay que actuar de inmediato con
el Masaje Externo, pues si no se lo efecta
dentro de los tres primeros minutos, el pa
ciente puede descerebrarse.
Las normas son:
1. Se dar un golpe seco, con el puo,
en el precordio.
2. Si no reacciona, hay que poner al pa
ciente sobre una superficie dura. (El suelo
plano).
3. Con los talones de las manos super
puestos y cruzados sobre el precordio, el
actor, a horcajadas sobre el paciente, compri
mir rtmicamente el trax sobre 40 veces
por minuto. Durante la compresin, los
ventrculos exprimen, es decir, lanzan su
contenido sanguneo hacia el rbol circula
torio. Durante el descanso, cuando se deja
de aplastar el trax, se produce la distole
ventricular. Fig. 60-32.
EJERCICIO DE PREGUNTAS Y RES
PUESTAS:
P: 1. Si hay paro cardaco y respiratorio,
qu se hace? :
R: 1.1: Si slo hay una persona, esta tiene
que turnarse en el masaje cardaco (40 ve
ces por minuto) y la respiracin boca a boca
(15 veces por minuto). Esto significa que ca-
-3 8 9 -
Fig. 60-32 Maniobra del masaje.
da tres o cuatro masajes cardiacos, se at
una respiracin.
R: 1.2: Si hay dos personas disponibles,
una dar el masaje y la otra dar la respira
cin, pudiendo turnarse en sus funaonas
cada cierto tiempo, si los paros se prolongan.
Fig. 60-33.
P: 2. El masaje cardaco eficaz rompe
costillas?
R: 2.1: Hay que evitar esta complicacin,
pero el masaje debe ser eficiente y por lo
tanto la presin impuesta sobre el trax, lo
necesariamente fuerte.
R: 2.2: Se ha calculado que cada masaje
enva de 40 a 50 c.c. a ia circulacin.
Se puede palpar pulso. Tal cantidad por ma
saje, asegura la nutricin de corazn y cere
bro, que es lo que en esta emergencia, irn-
-3 9 0 -
Fig. 60-33 Masaje cardiaco y respiracin bo
ca a boca entre 2 personas.
porta. Por otro lado, la respiracin boca a
boca, da suficiente 02 para que se realice la
hematosis. Est comprobada la eficacia de
estos procedimientos para salvar vidas.
P: 3. Si no hay un mdico, quien hace
las maniobras?
R: Cualquier persona. Por esta razn,
estos primeros auxilios vitales deben ser
conocidos y practicados por estudiantes se
cundarios, policas, bomberos y en general
su conocimiento debe ser materia de educa
cin popular.
P: 4. Entonces, qu papel hace el mdico?
R: Con mayor razn, el estudiante de me
dicina y no se diga, el mdico, deber desem
pearse con soltura y eficacia. Adems estos
elementos, se transformarn en recursos so
ciales y docentes para transmitir el conoci
miento y la destreza a la comunidad.
P: 5. Hay contraindicaciones?
R: Si las hay. A saber:
5.1: Enfermedad incurable que culmina
con paro cardaco o respiratorio.
5.2: Si el sujeto est descerebrado.
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CAPrTULO 61
SINTOMATOLOGIA VASCULAR
PERIFERICA
FACTORES PREDISPONENTES:
Sexo: El varn (11) est ms predispuesto
para cierto tipo de enfermedades arteriales
como la enfermedad de Buerger; la mujer
mltpara, (12) a las vrices y tromboflebitis.
Raza: Los judos (5, 12) son propensos
a la enfermedad de Buerger (Tromboangetis
obliterante).
Edad: La enfermedad de Buerger suele
presentarse en gente joven al igual que el
sntoma de Raynaud, en tanto que las
vrices lo hacen en .adultos jvenes y va pro
gresando la frecuencia con la edad.
Las hemorroides afectan ms a los
cuarentones (enfermedad del siglo XX: Sodi
Pallares) (9), ms an si son sedentarios.
Es indudable que a ateroescerosis con
cualquiera de sus manifestaciones se hace
presente cada vez ms floridamente cuanto
ms avanza la edad.
ANTECEDENTES FAMILIARES:
Resalta la importancia de las enferme
dades genticas, de la propensin individual,
de la sensibilidad, de la alergia y de los facto
res ambientales desencadenantes. As es
como la historia familiar de colagenopatas,
especialmente de vasculitis, (1, 6, 10) de
Diabetes (1, 4) o de gota (1), cobra inters
en el criterio mdico.
Entre las enfermedades pasadas, la s
filis (2) tiene relieve, dadas las consecuencias
vasculares sobrevinientes. La Filara es un
antecedente que puede dar la etiologa de
una linfadenopata.
En cuanto a los hbitos, nos volvemos
a encontrar con el cigarrillo, cuyo nmero de
unidades consumidas tiene relacin directa
con muchas enfermedades cardiovasculares.
Las profesiones que obligan a estar de
pie o sentados largas horas o que tienen re
lacin con movimientos trepidantes o hi
pertrofian msculos cuya contraccin trau
matiza ciertos vasos, como es el caso de
disminucin del flujo de la arteria Subclavia
en los pintores de brocha gorda. (Sndrome
de Hiperabduccin).
En cuanto a las manifestaciones clni-
-392 -
cas que soa las que va a recoger la Semiotec < A * * 6 X T f t C f c | A .
nia, vamos a procurar agruparlas de acuerdo AO VW XT
<uX-
a la produccin de cuadros agudos o crni
cos y desde luego con referencia al territorio
afectado: arterial o venoso. Asimismo hay
sndromes donde es evidente la causa org
nica y otros donde no es demostrable. Tal
situacin nos har dividirlos en afecciones or
gnicas y funcionales, aunque bien sabemos
que tanto en unas como en otras, habr com
ponentes mutuos.
Las causas (1 ,2 ,3 ,4 , 6, 8,10,13) que
provocan las enfermedades vasculares asenta 6/V>A
M fO t* O
rn primariamente en alguna de las estructu pMf(CUt.^A , ,
ras de la pared vascular o en la cobertura ner
viosa de la misma o en su contenido, la san
Fig. 61-1 E structura y contenido arterial.
gre. Si tenemos en cuenta todas estas anota
ciones, creemos que ser fcil concebir el
criterio con el que vamos a exponer los sn
tomas y signos de estas enfermedades. Agrupamos la sintomatoioga en el cua
61-1. dro 61-1.

CUADRO No. 61-1

INSUFICIENCIA ARTERIAL AGUDA

Qu Examinar Cmo Examinar
1 Dolor:
1. 1: Generalidades 1.1 Nos remitimos al cuadro No. 3-2
que trata el qu y cmo exa
minar este sntoma.
1. 2: Enfriamiento. 1 . 2 : Es sntoma y signo,se pregun
tar donde siente fro y se refrendar,
utilizando el dorso de los dedos de la
mano y estableciendo comparaciones
con las regiones aledaas. Fig. 61-3.
1. 3: Cenestecias 1. 3 : Tiene la sensacin de no sen
tir (se nombrar el miembro afectado)
o le parece ajeno?
1. 4: Parestesias 1. 4: Siente sensacin de que le to
can o rozan (en el sitio afectado)?
Tiene sensacin de calor o de
fro? contina..
 -393 -

riene Siente debilidad en el sitio

afectado?
1. 5: Astenia 1 . 5 : Ha perdido la fuerza en (sitio
afectado)?
1. 6: Torpeza 1. 6: Realiza correctamente y con
prontitud los movimientos con el (sitio
afectado). Se golpea o tropieza fre
cuentemente con el (sitio afectado).
1. 7: Impotencia funcional 1. 7: Puede mover, asentar (el pie)
o coger (con la mano)? Se refrendar
el sntoma, ordenando que mueva el
miembro afectado, o se pare sobre l
o dndole un objeto para que lo tome
en sus manos.
1. 8: Eritromelalgia 1. 8: Cambia de coloracin alguna
de sus extremidades; se pone colorada
y a la vez siente calor y an dolor?
Se modifica la molestia cuando intro
duce la extremidad en agua fra?
1. 9: Palidez Fig. 61 -5 1. 9: Se ha puesto plida alguna de
sus extremidades?
1. 10: Cianosis distal Fig. 61-6 1. 10: Se ha puesto morada alguna de
sus extremidades?
1. 11: Cambios trficos 1. 11: La piel del sector afectado se
Fig. 61-7 ha vuelto gruesa? escamosa? , negra? .
Se ha ulcerado?
1. 12: Sabaones 1. 12: Con el fro, el hielo (la helada)
se han formado endurecimientos como
costras que se resquebrajan y duelen?
1. 13: Gangrena Fig. 61-8 1. 13: La parte afectada o la extre
midad de esa parte, se ha puesto negra,
insensible y an de mal olor:
1. 14: Lvedo reticularis 1. 14: La piel est con redes de pe
Fig. 61-9 queos vasos que dan una coloracin
rosado-violcea y forman un marmo-
reado?
1. 15: Examen del pulso 1. 15: Tcnica ya conocida.

1. 16: Soplos 1. 16: Auscultando

Fig. 61-5, 6, 7 y 8A y B: Lm. X V . Fig. Sl-9: Lm. X V I.

-394-
CONSIDERACIONES AL CUADRO Na 61-1
1. El dolor (3) puede ser muy intenso y
si es en las extremidades inferiores, inclusive,
impedir la deambulacin.
2. El enfriamiento (3) puede ser medido
con termmetro de piel y podramos, even
tualmente, utilizar el examen termogrfico
que hemos de explicar posteriormente.
Fig. 61-2.
3. La pregunta inicial respecto a la loca
lizacin de los sntomas, puede ser general,
a fin de que el mismo paciente, seale los
sectores afectados. Luego se harn preguntas
ms directas nombrando la parte afectada
por su nombre.
4. La vasodilatacin (3) podr producir
enrojecimiento intenso y dolor. La vasocons
triccin dar palidez y dolor. La escasa cir
culacin en extremidades y la disminucin de
la velocidad circulatoria aumentar el consu
mo de oxgeno. La diferencia arteriovenosa
de 02 aumentar a favor de una disminucin
de 02 en la sangre venosa. Esta condicin
producir cianosis distal.
5. La gangrena (13) ser la consecuencia
ms temida de la falta de circulacin arterial
y se impondr una accin mdica emergente.
La prdida de tiempo puede significar la
prdida de un miembro. El reporte debe ser
directamente al cirujano vascular.
6. A excepcin del dolor, cenestecias,
parestesias, astenia, que son exclusivamente
subjetivas, se deber tomar en cuenta que
todos los dems sntomas son tambin sig
nos y debern ser investigados y refrendados
por el examinador, mediante los mtodos
tradicionales: inspeccin, palpacin, auscul
tacin y exmenes complementarios que al
final enumeraremos.
7. Hacemos nfasis especial en el examen
de los pulsos. Se recomienda revisar el cap
tulo correspondiente.
8 .- Se deben auscultar, sistemticamente,
las regiones enfermas, en busca de soplos
(aneurisma, estenosis, fstulas arte noven osas).
La Angiodinografa es un nuevo examen de
imagenera Doppler que da imgenes a color
en tiempo real de la corriente sangunea y de
la anatoma del sector estudiado (14). Igual
mente la Angiografa por resonancia Magn
tica. (15).
Fig. 61-3 Apreciacin de la tem peratura con
el dorso de la m ano.
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CAPITULO 62
INSUFICIENCIA ARTERIAL CRO
NICA Y EX. COMPLEMENTARIOS.
Resumimos la sintomatoioga en el
cuadro 62-1
CONSIDERACIONES AL CUADRO No. 62-1
1.- La claudicacin intermitente, (4 ,7 ,8 ,
9., 10) esencialmente, se presenta con dolor
de tipo isqumico y como tal, la anamnesis
se procurar hacer no solo con las preguntas
fundamentales que se anotan si no con todas
aquellas que constan en el cuadro de anam
nesis general del dolor.
2 .- La claudicacin intermitente puede ser
crecientemente progresiva y llegar an a la
incapacidad total.
3 .- El cambio de coloracin, desde el epi
sodio inicial, puede ser progresivo. En todo
caso se establecern comparaciones con las
zonas vecinas.
4. En ocasiones puede resultar necesario
medir con cinta mtrica el miembro afecta
do. Quiz las mediciones sucesivas nos darn
la certeza de la hipotrofia muscular.
La claudicacin intermitente puede ser
reproducible y graduable mediante prueba de
esfuerzo (3) y conjuntamente con los dems
sntomas anotados, se convierte tambin en
signo, pues su conocimiento y detalle no
slo se extraern mediante la anamnesis sino
tambin con el examen fsico.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
PARA LAS ENFERMEDADES AR
TERIALES.
1 - PRUEBAS A LA CABECERA DEL
PACIENTE.
1.1: Se aplica un vendaje con venda elstica
desde el extremo distal del miembro (dedos)
hasta la articulacin proximal ms cercana
(la rodilla, en el caso del miembro inferior).
Para hacerlo, se levanta el miembro hada
arriba, con lo cual tambin se ayuda a dificul
tar la circulacin arterial y se la mantiene
durante cinco minutos. Finalmente se suel
ta el vendaje y se observa la coloracin del
miembro, comparndola con la del otro (11).
(Prueba de Moskowicz).
Interpretacin de la prueba:
Si hay dficit de circulacin arterial, el
miembro observado est plido y no recupe
ra su coloracin normal sino muy tardamen
te o parcialmente. Cuando cuelga el miem
bro, puede ponerse azulenco (8), ei dt-
cir con tinte dantico.
1.2. PRUEBA PARA DESCUBRIR EL: Sty
DROME DE RAYNAUD
Es de suma importancia investigar
la coloracin, pues la palidez y la cianotil
son signos de mala circulacin arterial tu*
poxia tisular. Adems recordemos lai cafM>
tersticas principales del sndrome: ftUIdldi
-396-
CUADRO No. 62-1
INSUFICIENCIA ARTERIAL CRONICA
Qu Examinar
1. Claudicacin Intermitente
2.- Cambio segmentario de
coloracin.
3.- Hipotrofia.
muscular del sector is
qumico.
4.- Trastornos trficos dis
tales:
4.1: Esclerodermia
4.2: Ulceras cut
neas. Fig..62-2
palidez, a veces cianosis distal, sudoracin,
en ocasiones, dedos duros, secos y an ulce
rados. Fig. 6 2 4 .
Pues bien, cuando se sospecha de este
sndrome y est la mano plida, se la intro
duce en agua callente, donde se puede apre
ciar como va recobrando su color normal.
(8, 10).
En una ocasin vimos como, durante la
consulta externa del antiguo Hospital San
Fig. 82-2 y 4: Lm. X V I.
Cmo Examinar
1.1 Cuando hace esfuerzo; camina ,
trota, sube cuestas, le sobreviene
tal dolor que le hace detener la
actividad que estaba realizando?.
1.2 La cantidad de esfuerzo que
desencadena el dolor sigue siendo
igual? o le duele cada vez con
. esfuerzo menor.
2. Ha notado cambio de colora
cin en un segmento de sus
miembros?
3. Ha disminuido el volumen de
los msculos del (sector afecta
do)? . Ha disminuido la fuerza
muscular en ese sector?
4.1: Ha notado endurecimiento, se
le ha templado la piel en la par
te afectada?
4.2: Precisamente en la parte dla
extremidad afectada ha sobreve
nido ulceracin.
Juan de Dios, la mano de una nia de 9 aos,
se pona progresivamente blanca, desde la
punta de los dedos hasta la mueca, como
si alguien exprimiera la sangre de la mano,
hasta dejarla sin ella.
Recordemos que a la inversa del Ray-
naud, en la Eritromelalgia se produce dolor
intenso por vasodilatacin distal brusca y
sostenida, motivo por el que el paciente se
alivia metiendo la extremidad en agua fra.

2. TERMOGRAFIA: (2,6,14) Es un
mtodo fotogrfico con pelcula sensible a
los rayos infrarrojos, mediante el cual se pue
de tomar una fotografa a colores, correspon
diente a determinada emanacin de calor,
que est en directa relacin con la circulacin
arterial.
Como se puede caer en cuenta, la lec
tura de una termografa es fcil e indica fiel
mente cual es o son los vasos afectados.
3 .- ARTERIOGRAFIA: (1, 5,13) Fig.
No. 62-5.
Mediante puncin arterial se puede
canalizar un catter cuya punta llegue
al sitio problema, o antes de l. En el mo
mento apropiado el tcnico dispara la subs
tancia de contraste. Mediante este recurso se
pueden captar, as como tambin por medio
de cine y video, el o los obstculos que se
oponen al progreso del flujo arterial; el o los
trombos que estn en la luz del vaso.
4 .- Otros mtodos que constituyen parte
importante del laboratorio vascular moderno
(12,13) son:
- Sistema Doppler, (auxiliar de auscul
tacin).
- f Fonocardiografa.
- Angiodinografa.
- Angiografa por Resonancia Magntica.
- Carotidograma.
- Ergometra.
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CAPITULO 63
INSUFICIENCIA VENOSA PE R IFP
RICA.
CUADRO No. 63-1
INSUFICIENCIA VENOSA AGUDA
Qu Examinar
1.- Dolor localizado
2- Aumento del grosor del miem
bros, por debajo del obstculo.
3 .- Cambio de coloracin:
4 .- Aumento de la temperatura local
CONSIDERACIONES A LOS CUADROS
63-1,63-2, y 63-3.
1. Estos sndromes de insuficiencia veno
sa perifrica y de insuficiencia circulatoria
linftica afectan casi con exclusividad a los
miembros inferiores (1,9).
2. Los sndromes venosos agudos de Fle-
botrombosis y Trombobletis (1,4, 5, 6, 7, 8,
9, 11, 13), se diferencian nicamente por la
inflamacin. Si, el trombo se origin por
causas no inflamatorias y tapon una vena,
se trata de Flebotrombosis. Si la causa fue
la infeccin y consiguiente inflamacin y
luego de ella sobrevino el trombo, se deno
mina: Tromboflebitis. Fig. 63-1.
Vamos a exponer la.sintomatologa en
los cuadros 63-1,63-2, y 63-3.
Cmo Examinar
1 .- Anamnesis ya conocida. Presio
nando sobre el sitio de la moles
tia.
2 .- Se observar y se comparar los
miembros homlogos y se medi
r con cinta mtrica el grosor de
cada miembro.
3 .- Buscando palidez, cianosis, o am
bas.
4- Palpando con el dorso de los de
dos de la mano o refrendando con
termmetro de piel.
Fig. 63-1 Trom boflebitis: Medicin del gro
sor de los m iem bros afectados.
3. En cuanto a la coloracin, si en un sn
drome de Tromboflebitis la piel es plida, la
dolencia venosa se apellida Alba (10,14). Si
la coloracin de la piel es azulenca, es de
cir, tendiendo a la cianosis, esta se llama
Cerlea (2, 3). Tal es el caso de las antigua
mente llamadas infecciones puerperales
con infeccin pelviana previa y organizacin
 CUADRO No. 63-2
SINTOMATOLOGIA DE LA INSUFICIENCIA VENOSA CRONICA (VARICES)
Qu Examinar Cmo Examinar
1.- Dolor muscular 1 .- Le duelen los msculos de las pan
torrillas?

2 .- Calambres 2 .- Le vienen calambres; dnde?

3 .- Paquetes varicosos. 3 .- Se observa cuidadosamente, ha

ciendo que el paciente descubier
to, gire sobre si mismo.

4 .- Pigmentacin 4 .- Se observa.

5 .- Engrasamiento de la piel. 5 .- Se observa.

6 .- Ulceras. 6 .- Se observa.
7 .- Eczemas 7 .- Se observa.

8 .- Edema blando 8 .- Se observa y luego se busca el sig

no de la fvea que s impregna al
comprimir con un dedo la piel e-
dematosa.

9 .- Edema Duro. Poiquilodermia. 9 .- Se observa y se palpa (consisten

cia de ua).

CUADRO No. 63-3

INSUFICIENCIA CIRCULATORIA LINFATICA
Qu Examinar Cmo Examinar
1 .- Aumento progresivo del volumen 1 .- El paciente refiere espontnea
del miembro. mente y se observa.

2. Paquidermia. 2. Se observa y se palpa la piel dura

y resquebrajada.
-400-
de trombos en las venas Ilacas o Femorales.
Comunmente solo estn tomados los cau
ces;venosos grandes, y por tanto el color de la
piel ms bien es plido. No as cuando se
toman los cauces menores a ms de los
grandes, en cuyo caso sobreviene el color
azul. Se trata de la Flegmasa Alba Dolens y
de la Flegmasia Cerlea dolens (2, 3).
4. Prcticamente la sintomatoioga se
compone de sntomas, que tambin son sig
nos. Muchas veces, el paciente contar es
pontneamente su dolencia y el examinador
tendr poco trabajo en la anamnesis. A la
vez, todos los sntomas podrn ser observa
dos mediante inspeccin y palpacin, con
virtindose por tal hecho en signos, tam
bin.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS PARA
LAS ENFERMEDADES VENOSAS.
1. Pruebas que se pueden hacer en la con
sulta o a la cabecera del paciente.
1.1: PRUEBA DE BRODIE TRENDELEMBURG
(1,6,9). Secuencia:
1.1.1: Paciente en decbito supino.
1.1.2: Se levanta el miembro examinado y
se da un masaje desde el extremo distal
(dedos) hasta la raz del miembro, procu
rando vaciar los cauces venosos, perifricos.
1.1.3: Se pone un torniquete a nivel de la
desembocadura de la vena Safena Interna.
1.1.4: El paciente se pone de pie y el ob
servador ve si las venas que quedaron va
cas, se llenan o permanecen exanges.
1.1.5: Se retira el torniquete y se observa
si los vasos se repletan en menos de 20 se
gundos, en cuyo caso se infiere que el torni
quete estaba haciendo de vlvula y que al
quitarlo la sangre retrocede | y repleta violen
tamente las venas.
1.1.6: Esta prueba se puede repetir a dife
rentes niveles a fin de controlar el funciona
miento de las vlvulas venosas en otros sec
tores.
PRUEBA DE OCHSNER MAHORNER (1, 6,9,
12).
1. El paciente est de pie.
2. El examinador, observa las venas va
ricosas.
3. Se ordena al paciente, caminar hacia
adelante y hacia atrs.
4. Se aprecia si se reduce la pltora veno
sa o an si llega a desaparecer.
5. Se repite la prueba, poniendo un torni-
queta a nivel de la desembocadura de la Sr.fe-
'na Interna,)en la parte media y en el 1/3 in
ferior.
Interpretacin:
Si el vaciamiento de las vrices se
observa con el ejercicio cuando el torniquete
est en su mxima altura, significa que la
vlvula comunicante entre la Safena Interna y
la Femoral est insuficiente y as, consecuen
temente, se infiere el nivel j de las vlvulas in
suficientes que quedan por debajo de la ante
rior.
PRUEBA PARA INVESTIGAR TROMBOSIS
VENOSA PROFUNDA
1 El paciente est en decbito supino.
2. Se venda el miembro en observacin
desde los dedos hacia arriba, vaciando la
sangre venosa.
3. Se ordena caminar con el vendaje
puesto.
Interpretacin:
Si hay trombosis, sobreviene con el
ejercicio un dolor muy fuerte a nivel del
trombo, pues este impide el retomo venoso
por la nica va que debera estar Ubre, pues
las venas perifricas estn colapsadas con el
vendaje.
MANIOBRA PARA BUSCAR EL SIGNO DE
HOMANS EN LAS FLEBOTROMBOSIS: (1 ,6 , 9)

1 Se observa si el dolor se exacerba con el

miembro pndulo estando el paciente en po
sicin sentada.
2.- Se ordena extender el miembro en es
tudio.
3._ Se masajean los msculos de la regin
problema. Comunmente son los Sleos.
4._ Se ordena la dorsiflexin del pie, con
lo cual se reproduce o se exacerba el dolor.
Fig. 63-2,
B IB L IO G R A F IA
Fig. 63-2 S igno de H om ans: M aniobra de
d o rsiflex i n d el pie.
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6. Jim n e z D az, C. y de R bago P.: T ra ta d o Proponemos una clasificacin clnica
de la P rctica M dica, to m o 1, IX par de las vasculopatas, en el cuadro 64-1.
te. 4 3 7 4 4 4 , E d ito ria l Paz M ontalvo, 1 9 63.
CONSIDERACIONES AL CUADRO No. 64-1
7. K rip p ch n e, W.: C a th e te r te c h n iq u e fo r ve
n o u s th ro m b e c to m y , Surg. G yn. & obst., 1. Si tomamos en cuenta que el sistema
12 1 : 3 6 2 . 1 9 6 5 . circulatorio est constituido por una red de
8. M aki, D.G .: T ro m b o fleb itis sptica. T rib u distribucin (arterias) y una red de recolec
n a M dica, to m o IV , N o. 6, 17, 1979.
cin (venas), nos vemos obligados a dividir
9. M artorell F.: A ngiologa, 2da. ed. 2 3 0 , 282, el estudio de su patologa en dos grandes
3 8 5 , 4 4 2 , S alvat M allorca, 1 972.
sectores. As mismo, tenemos que convenir
10. M artorell F .: T ro m b o fleb itis puerperales.
M edicina C lnica, 5: 243, 1945.
que el rbol distribuidor o arterial obedece
a un juego de presiones y resistencias que
11. N eu h o f, H.: T ro m b o sis venosa y E m bolia
P ulm onar, Publicaciones M dicas Janes, Bar siguen las leyes de la hidrulica (Hemodina-
celona. 1949. mia). Este territorio est sujeto a comandos
-402-

:
CUADRO No. 64-1 f

Sistema Estructura Sistema Estructura

1- Arterial Pared 2. Venoso
1.1 Aneurisma 2.1 Vrices
1.2 Ateroesclerosis 2.2 Angiomitas
1.3 Enf. de Mockem- 2.3 Fragilidad vascular
berg. 2.4 Flebotrombosis
1.4 Vasculitis 2.5 Tromboflebitis
1.5 Enf. de Takayasu 2.6 Flebitis migrans
Sangre 2.7 Trombosis de la
Subclavia
1.6 Trombosis
1.7 Embolias 3. Mixto
1.8 Trombosis intra-
3.1 Enfermedad de
vascular disemina-
da. Buerger (Trom-
boangetis Oblite
1.9: Sangrados. rante).
Nervios y Humores 3.2 Fstulas arteriove-
1.10: Sndrome de Ray- nosas (congnitas-
naud (o enferme traumticas).
dad).
3.3 Sndrome de Kli-
1.11: Eritromelalgia ppel Trenaunay.
1.12: Sabaones
1.13: Ulceras criogen-
ticas
1.14: Lvedo Reticularis
1.15: Robo de la sub-
clavia.

nerviosos, humorales y factores qumicos de 2. Las estructuras que conforman estos

autocontrol a nivel capilar (Substancias vaso- sistemas son esencialmente: paredes de los
activas). En cambio el rbol recolector veno vasos y contenido sanguneo (7). En las ar
so es muy sensible a los estancamientos, pues terias tenemos que tomar en cuenta al siste
no est hecho ni para vencer resistencias ni ma nervioso, que en determinados momentos
para crear o mantener presiones (7, 9). o estados puede convertir a las arterias en ver
Fig. 64-1 y 64-2 daderos nervios (1, 8). (Sndrome de Ray-
Fig. 64-2: Lm. X V I.

Fig. 64-1 Vrices
C o rtesa d e l D r. F e m a n d o N aranjo.
naud). De esto se infiere que los agentes
nocivos, llmense infecciones, traumatismos,
disreacciones, colagenosis, hipertrombofilia,
etc., afectan a una de estas estructuras en
particular o a todas ellas. As tenemos que
hay afecciones exclusivamente arteriales, co
mo la arteriosclerosis; exclusivamente veno
sas, como las vrices o mixtas, como la
Tromboangetis obliterante, que afecta a
todo el paquete vsculonervioso (4, 5,10).
3. En realidad las afecciones funcionales
son patrimonio casi exclusivo de las enfer
medades arteriales y si meditamos un poco,
convendremos en que, en realidad son los
nervios (vasanervorum) y en general el siste
ma nervioso y en ocasiones, los humores,
(catecolaminas, serotonina, histamina, acetil
colina), los que intervienen directamente en
las disfunciones que darn los sntomas y
confirmarn los sndromes. Es notorio que
las venas no tienen enfermedades netamente
funcionales.
4 .- Hemos puesto los sangrados, as, en
general, dentro de las enfermedades arteriales
y bajo el contexto de las afecciones de la
sangre, porque sus ms significativas mani
festaciones se hacen cuando se rompen
los vasos arteriales. Este estudio se har en
los captulos de anemias, los cuales se reco
mienda revisar.
5 .- Se puede afirmar que todas las enfer
medades sin excepcin son psicosomticas
y si ese terreno pisamos, tenemos que con
venir en que las afecciones mixtas podran
ser mucho ms de las que ponemos en el cua
dro. Sin embargo, aunque tenemos que to
mar muy en cuenta al componente nervioso,
creemos que se pueden hacer las diferencia
ciones que hemos propuesto, dando la ubica
cin de la enfermedad de acuerdo al sector
principalmente afectado.
6. Realmente es preferible utilizar los
nombres de las enfermedades que hacen men
cin a su esencia fisiopatolgica o al dao
orgnico establecido, pero el uso nos obliga,
a ms de la historia, a nombrar ciertas afec
ciones con el nombre de sus descubridores
o descriptores. Por ello, hacemos una breve
referencia a continuacin:
Enfermedad de Takayasu (2,3) (enfer
medad sin pulsos). Es una Panarteritis que
afecta ms frecuentemente a mujeres jvenes.
Produce estenosis y aneurismas arteriales.
Enfermedad de Mockemberg (6) (calci
ficacin de la media arterial). Afecta a las
personas mayores. No tiene mayor signifi
cacin hemodinmica ni clnica. Fig. 64-3.
Enfermedad de Buerger (1, 2) (Muy
discutida, de etiologa desconocida, afecta
ms a los judos y fumadores). Compromete
a arterias, venas y nervios de un miembro.
Sndrome de Kljppel Trenaunay: (11,
13) Son fstulas mtiples de origen cong-
nito, que comunmente afectan a un solo
miembro, el cual, por motivo de la mayor
irrigacin crece ms que el otro y adquiere
 Fig. 64-3 E n ferm ed ad d e M ockem berg
C o rtesa del D r. F e m a n d o N aranjo.

mayor dimetro. Se ausculta en diversos ni

veles del miembro afectado el tpico soplo
en maquinaria de las fstulas arteriovenosas.
Fig. 64-5.
Fig. 64-6 (Fstulas pulmonares cong-
nitas).

Fig. 64-5 S n d ro m e de K lip p el T renaunay

B IB L IO G R A F IA

1. A rias V .A .: C iruga d e l D o lo r e n n u e stro

m ed io h o sp italario . T esis D o c to ra l. 184 0 ,
In s titu to G eogrfico M ilitar. 1 9 5 3 .
2. A u sten , W.G. y S haw , R .S .: S urgical tre a t-
m en t o f pulseless (T ak ay a su s) D isease, th e
N ew E n gland J o u rn a l o f M edicine, 2 7 0 :
1 2 2 8 ,1 9 6 4 .
3. B ereterb d e, J .J . y P ereira T o rres, R .A .: Al
gunos asp ecto s d e la e n ferm e d ad sin pulso
(S n d ro m e d e T ak ay asu ), L a P rensa M dica
A rg en tin a, 5 2 : 1 .8 1 3 ,1 0 6 5 .
4. B uerger, L .: T h e C ircu lato ry d istu rb an ces
o f th e ex trem itie s, W.B. S au n d ers C o. Phila
d elp h iaL o n d o n 1 9 2 4 .
5. D iez, J .: L a T ro m b o a n g e tis o b lite ra n te .
E l A ten eo , B uenos A ires 1 934.
6. G oldem berg J . y O lb d m an M .: E n ferm ed a
des d e M onkeberg, L a S em an a M dica, 128:
3 5 9 ,1 9 6 6 .
7. Jim n e z D az, C. y de R bago P.: T ra ta d o
d e la P rctica M dica. T o m o I . U P arte.
4 2 1 4 4 4 , E d. P az M o n talv o , M adrid, 1963.
8. L eriche, R .: L a ciru g a del d o lo r 18 7 1 9 1 ,
E d iciones M orata, M adrid, 1 9 4 2 .
Fig. 64-6A : Lm . X V I.
F ig. 64-6 F s tu la s arterio v en o sas P ulm ona-
9. M arto rell F .: A ngiologa 2 d a. e d . 225229,
S alvat M allorca 1 9 7 2 .
1 0. M artorell F .: T ro m b o a n g e tis obligerante
fam iliar. M edicina espaola. 1 5 6 ,1 9 5 2 .
11. M artorell F . y M onserrat, J:: A tresie Iliac
vein a n d K lippelT re n a u n a y S y n d ro m e , an-
giology, 13: 6: 2 6 5 , Ju n io , 1 962.
12. O rb a n F .: N ew tre n d s in th e tre& tm ent ol
tro m b o a n g eio sis (B uergers disease), annals
o f th e R o y a l College o f S urgeons o f England,
28: 69, 1967.
13. Zelli, G .P ., y M o n to ri, A .: L a S n d ro m e de
K lippel T ren au m ay , an n . ItaL d i chirurgia, 1,
1964.

CAPITULO 65
EX A M EN D E LA GLANDULA
m a m a r ia
Dentro del examen general del trax
en la mujer, constituye parte importante el
examen de la glndula mamaria. En muchas
ocasiones, la paciente no manifiesta sntomas
o signos dependientes de esta glndula ya sea
por cierto recelo o porque no se ha dado
cuenta, y sin embargo, un examen rutinario
completo, puede ser muy beneficioso si se
descubre, por ejemplo, una formacin tumo-
ral de tipo maligno, puesto que un diagns
tico temprano aumenta notablemente la
oportunidad de curacin.
Para proceder al interrogatorio y al
examen fsico, tanto el estudiante como el
mdico general, debe mantener una actitud
muy respetuosa, para conseguir de la pacien
te el mximo de colaboracin, ya que su
pudor natural muchas veces dificulta este ti
po de exploracin.
Interrogatorio. Vamos a proceder interro
gando primero los sntomas y entre stos el
nico realmente importante es aquel que se
refiere al dolor, para lo cual referimos al
Cuadro 3-2, en donde se establece el inte
rrogatorio completo sobre este sntoma y
que el estudiante deber aplicarlo al dolor
mamario.
Sin embargo de esto, es necesario rea
lizar las siguientes consideraciones:
1. Fisiolgicamente, el dolor mamario o
mastodinia es frecuente en adolescentes y
mujeres jvenes en los das previos a la mens
truacin, acompandose de un estado de
tensin mamaria. Tambin es observable du
rante los primeros meses de embarazo.
-405 -
2. El dolor mamario, ya desde el punto
de vista patolgico, dpende fundamental
mente de tres procesos: inflamatorio, infec
cioso y tumoral, guardando diversas caracte-
rsitcas en cuanto a intensidad, tipo, irradia
cin, de acuerdo al proceso etiolgico cau
sante. As, el dolor producido por inflama
cin o infeccin como en los casos de masti
tis o abscesos mamarios, son por lo general
intensos, acompaados de calor y rubor. En
cambio, en los procesos tumorales, especial
mente si son de naturaleza maligna, el dolor
suele ser de poca intensidad, identificndose
ms bien como un malestar o sensacin de
peso en la glndula; ocasionalmente puede
ser agudo, intermitente como punzadas.
3. Como causa aparente del dolor mama
rio, las pacientes suelen atribuir a la lactan
cia, especialmente por embarazos repetidos.
4. En cuanto a irradiacin el dolor ma
mario puede hacerlo hada trax lateral u
hombro respectivo.
5. Como sntomas acompaantes, en los
procesos infamatorios-infecdosos, aparece
siempre escalofro, fiebre alta y mal estado
general.
6. Referente a las actitudes y decbitos,
el dolor de la glndula mamaria aumenta
con la presin, razn por la cual la padente
prefiere el decbito opuesto al lado enfermo.
7. El uso de analgsicos y antiinflama
torios, producen remisin pardal del snto
ma dolor y en muchos casos de procesos le
ves, pueden resolver el problema.
Los otros plintos sobre la anamnesis
del dolor del Cuadro 3-2, no tienen aplica-
dn al dolor mamario, razn por la cual no
hacemos referencia.
Examen fsico. Se lo hace fundamental
mente en base a la inspecdn y palpadn.
El Cuadro 65-1 sintetiza el qu examinar
por medio de la inspecdn:
 de el punto de vista patolgico, aumentan de:
CUADRO No. 65-1 tamao en las mastitis, abscesos y tumores.
La hipotrofia o atrofia mamaria las obser
INSPECCION DE LA
vamos en condiciones fisiolgicas en la se
GLANDULA MAMARIA
nectud y patolgicamente en estados de
hipogonadismo primarios o secundarios. Ex
1 Aspecto general de la mama: cepcionalmente se describen agenesia de
glndulas mamarias o glndulas supernume
1.1.- Hipertrofia mamaria
rarias.
1.2.- Hipotrofia mamaria
2. Piel. En la celulitis, abscesos mama
1 .3 - Simetra rios y en el inicio de un carcinoma inflama
torio, la piel presenta el aspecto edematoso
Piel:
y congestivo. La hiperpigmentacin espe
2.1.- Edematosa cialmente del pezn y areola, fisiolgicamen
2 .2 - Congestiva te se aprecia en el embarazo y patolgica
mente en la enfermedad de Adisson (Ver
2.3.- Pigmentada
Captulo de Endocrinologa). Las retrac
2.4.- Retracciones de la piel ciones de la piel con la formacin de
2.5.- Presencia de mculas, hoyuelos es un dato muy significativo a
pstulas, costras, eczema, etc. favor de un carcinoma mamario y se lo
explica por la fibrosis de los ligamentos de
2.6.- Presencia de tumor. Cooper (3). La presencia en la piel de
Pezn: prurito, sensacin de quemadura, seguidos
3.1.- Retraccin uni o bilate- de eritema, erosin, mcula, pstula y ezce-
ral. ma, pueden tener la misma interpretacin.
3.2.- Inversin uni o bilateral 3 :- Pezn. La retraccin uni o bilateral
asi como la inversin uni o bilateral del
3.3.- Presencia de secrecin: pezn, se describen como signos inequvocos
3.3.1. Aspecto: sero de tumor maligno (carcinoma subareolar) (4).
so, serosanguinolento, La presencia de secrecin a travs del pezn,
hemtico. hace pensar en infeccin secundaria, aconse
3.3.2. Color: blan jndose siempre realizar el estudio cito-bac-
quecino, amarillento. teriolgico.
3.3.3. Olor: inholo- PALPACION DE LA GLANDULA
ro, mal oliente. MAMARIA.
La palpacin de la glndula mamaria
es un tiempo muy importante dentro de la
exploracin. Se requiere buena luz, manos
CONSIDERACIONES AL CUADRO 65-1.- tibias y un buen trato a la paciente.
1. Aspecto general de la glndula. Fi Debe hacerse en posicin sentada y en
siolgicamente consideradas las glndulas posicin supina. Cuando est en posicin
mamarias muy desarrolladas, constituyen sentada, se debe pedir que extienda los bra
un carcter heredofamiliar importante. Des zos hacia adelante y despus sobre la cabeza
 Fig. 65-1 E x p lo ra c i n de m am a: A y B. Po
sic i n se n tad a. C. P osicin aco sta
da. D .M aniobra p a ip ato ria. E P a l
p a c i n p o r cuadrantes.
(Fig. 65-1-A-B.). En posicin acostada, es (Fig. 65-1-E). El momento en que por
aconsejado levantar el hombro con una estas maniobras se logre palpar una masa o
almohada en el lado que se va a examinar, tumor, se debern reconocer las siguientes
tal como indica la Fig. 65-1 -Ci caractersticas:
Se inicia entonces la palpacin con la 1 Si es dolorosa o no la palpacin.
palma de la mano, ejerciendo cierta presin 2. Su consistencia, que puede ser: blan
y acompandose de movimientos rotatorios da, suave, renitente, dura, leosa.
(Fig. 65-1-D). Esta palpacin que debe ser
suave, reconocer en primer trmino el teji 3.- Bien delimitada o mal delimitada.
do mamario normal y luego la presencia o 4 .- Grado de movilidad o fijeza al msculo
no de alguna masa tumoral. Se aconseja rea pectoral.
lizar tambin la exploracin por cuadrantes 5. Fluctuacin de la masa tumoral

PLIEGO: 13
-408-
Finalmente, deber completarse la ex-
ploracin, examinando la cavidad axilar
adyacente y la fosa supraclavicular, con el
objeto de investigar adenopatas.
Como se podr observar, la maniobra
paipatoria de la glndula mamaria, tiene co
mo objetivo primordial el encontrar masa
palpable. Cuando la presencia de este tumor
es evidente, es necesario distinguir las carac
tersticas de benignidad o malignidad. Entre
los primeros, uno de los ms frecuentes es el
fibroadenoma mamario que afecta predo
minantemente a mujeres jvenes; pueden
encontrarse una o varias masas lisas, redon
deadas, de consistencia semejante al caucho,
de 1 a 5 cmts. de dimetro. Tienen lmites
precisos y no estn fijas al tejido mamario
circundante.
Generalmente se descubren en forma
accidental en chequeos mdicos generales.
Algunos fibroadenomas pueden alcanzar
grandes tamaos como los denominados
cystosarcoma phyllodes que aparecen en
mujeres de mayor edad; son asimismo, m
viles, redondeados. No aparecen signos de
retraccin y a pesar de considerarse benignos,
pueden dar metstasis en el 10-15 por ciento
de casos (3).
Otro tumor benigno un poco ms fre
cuente es el quiste mamario o enfermedad
qustica mamaria; aparecen entre los 30 y 40
afos; los quistes pueden ser nicos o mlti
ples y las caractersticas palpatorias son muy
semejantes a lo descrito en los fibroadeno
mas (3).
Entre los malignos, el carcinoma ma
mario, es el cncer ms comn y las esta
dsticas sealan que es la causa ms comn
de muerte entre mujeres entre 35 y 50 aos
(4). Aparecen generalmente despus de la
menopausea; existe secrecin del pezn,
retraccin, dolor y presencia de masa tumo-
ral. Se presenta con ms frecuencia en el
cuadrante supero-externo de la mama y en laW
zona subareolar. La masa tumoral es dura,!
poco dolorosa.no tiene contornos netos, con 1
signos de fijacin a la aponeurosis pectoral. S
Entre los tumores pequeos, poten-
cialmente malignos, se describe al Papiloma |
Intracanalicular (alcanzan de 2-4 mm). En \
forma caracterstica producen secrecin ama-
rillo-sanguinolenta;se sitan en la regin cen-v
tral subareolar de la mama. Tanto la secie- \
cin como el tumor, tienen remisiones y !
exacerbaciones cclicas, lo que constituye
una caracterstica del papiloma intracana
licular. (2).
Finalmente, dentro de los procesos
infecciosos, tenemos a los abscesos mama
rios que ocurren con frecuencia durante la
lactancia y pueden ser subcutneos, intra-
mamarios o retromamarios. Los signos cl
sicos son: dolor, calor, eritema y tumor.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS.- El
cuadro 65-2, expone los exmenes comple
mentarios ms tiles:
CUADRO No. 65-2
EXAMENES COMPLEMENTARIOS,
GLANDULA MAMARIA
1 .- Mamografa (radiografa glndu
la mamaria)
2- Tomografa y Xerografa.
3 .- Ecograma
4 .- Biopsia
5 .- Citologa de secreciones
6 .- Cultivo de secreciones
CONSIDERACIONES AL CUADRO 65-2.-
Como se puede observar, los estudios
radiolgicos son los ms importantes, espe
cialmente si nos encontramos frente a un
ip ^ ^ '
proceso tumoral de mama; el simple estudio
e una placa de mama en incidencia lateral
w(Fig. 65-2), ya nos puede revelar algunas
^caractersticas de un tumor en cuanto a ta
mao, profundidad, lmites, etc. El ultra
sonido se emplea cada vez con mayor fre
cuencia, por ser un estudio no agresivo y que
en manos entrenadas, dan datos significati
vos sobre las caractersticas de una masa tu
moral.
La biopsia transoperatoria es la que el
cirujano prefiere para ser lo ms radical posi
-409 -
ble, especialmente si tiene datos que le sugie
ren malignidad. La biopsia de ganglios sat
lites se lo emplea con ms frecuencia y per
mite conocer la estirpe histolgica del tumor
antes de la ciruga radical. Con este mismo
objetivo se realiza el estudio citolgico de las
secreciones.
El estudio bacteriolgico a travs de
tinciones directas o de cultivo tienen mucha
importancia en los procesos infecciosos pri
mario o secundarios y no hace falta comen
tarios.

CUADRO No. 65-3

1 .- SINDROME INFLAMATORIO:
SINTOMATOLOGIA: PRODUCIDOS POR:
Dolor Mastitis
Tumor - Celulitis
- Calor - Absceso mamario
Rubor

2 .- SINDRO ME TUMORAL:
Benigno: Maligno:
1. Piel de aspecto normal. 1 .- Retraccin de piel (hoyuelos)
2. Pezn de aspecto normal 2. Retraccin del pezn, erosin y
secrecin.
3 .- Palpacin: 3. Palpacin:
3.1.- Tumor circunscrito 3,1.- Tumor difuso.
3.2.- Consistencia blanda 3.2.- Consistencia dura, leosa.
3.3.- Muy doloroso 3.3.- Poco doloroso.
3.4.- Mvil 3.4.- Fija a los planos subya
centes.
3.5.- Rx: caracteres benignos 3.5.- Caracteres de malignidad
3.6.- Biopsia: Fibroadenoma, 3.6.- Biopsia: carcinoma ma
enfermedad qustica, abs mario, o enfermedad de
ceso. Paget.
-410-
2. H am brick G.W. J r. D e rm ato lo g a en
cia. D e tra ta d o de M edicina In tern as!!
H arvey A .H ., Jo h n s R .J ., Owens A .H ./j3 |
R .S . 19ava ed ici n C ap. 1 6 4 , Pg. l i ^ P
E d ito ria l In teram erican a, M xico, 1978. iffl
-II
K ittle C .F. E x am en d e la g lndula m a n a r
P ro p e d u tica M dica d e M ajor 8va. edicjj
C ap. 1 0, Pg. 2 2 6 -2 4 2 . E d ito ria l Inteiam gj.
cana, M xico, 1 977.
O w ens A .H .Jr. E jem p lo s d e enferm edad^
neoplsicas. D e tra ta d o d e M edicina Inteii
de H arvey A .H ., Jo h n s R .J ., O w ens A.H^
R o ss R .S . 19ava ed ici n . S ecci n 8 , Cap. gg
Pg. 6 7 8 , E d ito ria l In teram erican a, Mxico
1978.
FJg. 65-2 M am ografa. M oschella S .L . M anifestaciones cutneas de
p ro ceso s m alignos in te rn o s. C lnica de
B IB L IO G R A F IA N o rteam rica, M arzo 1 9 7 5 , Pg. 471-477
E d ito ria l In teram erican a, M xico.
1 . B a ra es H .V . M edicina de adolescentes. D e
T ratad o d e M edicina In te rn a de H arvey A.H.,
Jo h n s R .J., O w ens A .H ., R oss R .S ., 19ava. e-
dici n , S eccin 1 9 , C ap. 1 6 2 , Pg. 1549-
1 558. E d ito rial in teram erica n a, M xico, 1978
 CUARTA PARTE

EXAMEN DEL ABDOMEN Y PELVIS

- EXAMEN DEL ABDOMEN Y PELVIS

Dr. Carlos Guarderas R.

- APARATO URINARIO Y GENITAL MASCULINO

Dr. Vctor Alberto Arias Castillo

- APARATO GENITAL FEMENINO

Dr. Hernn Dvalos Valdivieso

EX A M EN D E L ABDO M EN
EN C O N JU N TO
CAPITULO N o . 6 6
CONSID ER A C IO N ES G E N ER A L ES:
Como sabemos, el abdomen es una gran cavi
dad que contiene en su interior la ms variada
e n tidad de visceras pertenecientes a diver
sos aparatos y sistemas: digestivo, renal,
endocrino, vascular, etc. Se encuentra limi
tado hacia arriba por el msculo diafragma
que lo separa del trax; por abajo, por el es
trecho superior que lo separa artificialmente
de la cavidad plvica, con la cual en realidad
se contina para constituir una sola, la cavi
dad abdominopelvica; por detrs est la
columna lumbar y los msculos lumbares;
por los lados y toda la porcin anterior,
se encuentran los msculos abdominales
transversos, oblicuos y rectos anteriores.
Estos lmites internos no corresponden
a los que desde la superficie se puede detec
tar. En efecto, el lmite superior est cons
tituido por todo el reborde costal y el apn
dice xifoides; mientras que el inferior est
constituido por las crestas ilacas, los plie
gues inguinales y el borde superior del pubis.
La proyeccin del lmite interior y superior
en la pared costal est dada por una lnea
que partiendo de la base del apndice xifoi
des termina a la altura de la sptima vrte
bra dorsal Fig. 66-1.
TOPOGRAFIA ABDOMINAL. Fig. 66-1,
Con el objeto de facilitar el estudi del abdo
men y su contenido, se acostumbra a dividir
las paredes abdominales en regiones, por me
dio de lneas convencionales horizontales y
verticales. As, en la pared anterior se descri
ben dos lneas horizontales: una superior
que bordea a la parte ms inferior del arco
-411 -
Fig. 66-1 L m ites externos de la cavidad
abdominal.
Divisin topogrfica del abdom en.
Cara anterior.
costal, y otra inferior que une las espinas
ilacas anterosuperiores. Las verticales son
la continuacin en el abdomen de las medio-
claviculares que, bordeando el extremo ex
terno de los rectos anteriores del abdomen,
van a terminar en la parte media del pliegue
inguinal correspondiente. De esta manera se
dibujan, en la parte media, el epigastrio, el
mesogastrio y el hipogastrio; a cada lado, el
hipocondrio cubierto por las costillas, el
flanco o vaco y la fosa ilaca.
La pared posterior, Fig. 66-3, suele
dividirse en regiones mediante una lnea
superior que bordea el arco costal y otra in
ferior que sigue las crestas ilacas y borde
superior del sacro. Las verticales son dos que
parten del extremo libre de las 12as. costi
llas y se extienden hasta las crestas ilacas,
y una que sigue a las apfisis espinosas de la
columna lumbar. As se obtiene cuatro re
giones: dos lumbares internas o renales, y
dos lumbares extemas que se continan ha
cia adelante con los flancos.
-412

CUADRONo. 66-1

PROYECCION DE LAS VISCERAS ABDOMINALES EN LA PARED. Fig. 66-4

1. - EPIGASTRIO:
1.1: Hgado: lbulo izquierdo
y parte del derecho.
1.2: Estmago: Parte del cuer
po, antro y canal pilrico.
1.3: Duodeno: Bulbo y parte
de la segunda porcin
1.4: Vescula biliar.
1.5: Pncreas: Parte de la cabe
za y cuerpo.
1.6: Grandes vasos: Aorta y ca
va inferior.
1.7: Plexo celaco.
3 .- HIPOGASTRIO:
3.1: Vejiga y parte inferior de ur 4 .-
teres.
3.2: Utero crecido en las muje
res.
3.3: Intestino delgado, parte in
ferior
3.4: Sigma.
5 .- FLANCO DERECHO:
5.1: Colon ascendente
5.2: Rifin derecho, parte in
ferior.
7 .- HIPOCONDRIO IZQUIERDO:
7.1: Fondo del estmago.
7.2: Angulo esplnico del colon.
2- MESOGASTRIO:
2.1: Estmago: Parte inferior
del cuerpo.
2.2: Duodeno: Parte de la 2a.,
3a. y 4a. porciones.
2.3: Yeyuno Ileon: Muchas -
asas.
2.4: Transverso: 1/3 medio.
2.5: Pncreas: Parte inferior de
la cabeza.
2.6: Pelvis renales y parte supe
rior de ureteres.
2.7: Mesenterio.
2.8: Aorta y cava inferior.
HIPOCONDRIO DERECHO:
4.1: Hgado: lbulo derecho.
4.2: Angulo heptico del colon.
4.3: Rin derecho, parte supe
rior.
4.4: Cpsula suprarrenal derecha
6 .- FOSA ILIACA DERECHA:
6.1: Ciego
6.2: Apndice.
6.3: Ileon terminal.
6.4: Psoas derecho.
6.5: Ovario y anexos derechos.
8 .- FLANCO IZQUIERDO

7.3: Bazo 8.1: Colon descendente

7.4: Cola del pncreas. 9 .- FOSA ILIACA IZQUIERDA:

7.5: Rin y glndula suprarre 9.1: Sigma
nal izquierdos. 9.2: Ovario y anexos izquierdos.
 - 413 -

Fig. 66-4 Proyeccin de las -visceras en el

abdomen.
-414-
Flg. 66-3 Divisin topogrfica del abdom en.
Caza posterior
Se recomienda al estudiante dibujar
estas lneas, con un esferogrfico cualquiera
o un lpiz dermogrfico, en personas de dife
rente biotipo morfolgico, con el objeto de
que se acostumbre a reconocer en el vivo las
diferentes regiones descritas.
La divisin topogrfica del abdomen
tiene significativo valor semiolgico. Ya en
la primera parte de este libro, al referimos
al estudio del dolor en general, hemos hecho
notar su significado. Pero su valor se desta
ca ms todava cuando se trata de localizar
la probable viscera enferma de un trastorno
estructural macroscpico, que puede ser re
conocido mediante el empleo de cualquiera
de las tcnicas clsicas del examen fsico.
Por todo lo que antecede enumerare
mos en el cuadro No. 66-1, las visceras abdo
minales que se proyectan en las distintas re
giones.
Luego de estas consideraciones genera
les conviene anotar que el examen fsico del
abdomen en conjunto se debe hacer siguien
do los tiempos clsicos del examen mdico,
es decir: inspeccin, palpacin, percusin y
auscultacin.
CAPITULO 67
IN SPECCIO N D E L A BD O M EN
IN SPE C C IO N : Su tcnica exige el cumpl-
miento de las normas generales propuestas
para la inspeccin de cualquier parte del cuer
po, anotadas en otra parte. Hoy slo aa
diremos, que la iluminacin debe ser frontal
y tangencial, lo mismo que la forma de mirar
del mdico, pues hay que recalcar que mu
chas veces la observacin tangencial permite
reparar en detalles que no pudieron ser
detectados en la visin de frente. Por otra
parte, es recomendable hacer la inspeccin
con el paciente acostado en decbito dorsal
y en la posicin de pie.
QUE EXAMINAR: El cuadro No. 67-1, nos
resume que es lo que debemos tener en cuen
ta al momento de realizar la inspeccin.
CONSIDERACIONES AL CUADRO No.
67-1. El abdomen normal: Tanto en hom
bres como en mujeres, el abdomen tiene la
forma de una S itlica, cuando se lo mira de
perfil, Fig. 67-1, un tanto deprimido en el
epigastrio y ligeramente abombado del meso-
gastrio para abajo. Cuando se lo mira de
frente, Fig. 67-2, se observa que los arcos
costales forman en el medio un ngulo agudo
abierto hacia abajo, en el cual hace de vrti
ce el apndice xifoides; la lnea media corres
ponde a la lnea alba, interrumpida aproxi
madamente en el centro del abdomen por el
ombligo, cuya depresin es fcilmente reco
nocible; a los lados de la lnea media, en los
hombres de musculatura bien conformada,
hacen relieve los rectos anteriores del abdo
men; hacia abajo se aprecian los pliegues
inguinales que parten de las espinas ilacas
anterosuperiores y terminan en el pubis; so
bre este ltimo se encuentra el vello pubiano
cuya distribucin distinta en el hombre y la
 -415 -

CUADRO No. 67-1

QUE EXAMINAR EN LA INSPECCION ABDOMINAL

1 El abdomen normal: 1.1: Forma

1.2 : Puntos anatmicos de referencia
1.3: La piel
1.4: Movimientos respiratorios

2 .- Abombamientos difusos: 2 .1: Obeso o globuloso

2 .2 : En delantal
2.3: En alforja
2.4: Por meteorismo
2.5: Asctico
2 .6 : Embarazo

3. - Abombamientos circunscritos 3.1: Meteorismo localizado por obs

trucciones.
3.2: Visceromegalias
3.3: Tumores y quistes
3.4: Hernias
3.5: Eventraciones

4 .- Abdomen excavado 4.1: Meningitis

4.2: Caquctico

5 .- Trastornos de la piel 5.1: Cambios de color

5.2: Exantemas
5.3: Prpuras y equimosis
5.4: Edema
5.5: Estras atrficas
5.6: Distribucin del pelo

6. - Redes venosas 6 .1: Por obstrucciones de la cava

6.2 : Por obstruccin de la porta

7 .- Movimientos de reptacin 7.1: Gstricos

7.2: Intestinales
8. - Cambios respiratorios
416-
mujer, hacen un carcter sexual diferenci a
ntese adems que los flancos son ligeramela
te cncavos hacia afuera. !
La piel es de un color que guarda |j l
mona con la del resto del cuerpo. En cotjj
junto, la parte superior del abdomen, e s p j
dalmente el epigastrio, se encuentra activad^
por movimientos respiratorios que lo aboitjj
ban discretamente durante la inspiracin y.'
lo deprimen durante la espiracin. Igual,
mente, sobre el epigastrio, algunas ocasio-'
nes puede descubrirse un discreto latido, que
Fig. 67*1 A bdom en visto d e perfil ms se lo ve que se lo toca, y que correspon.
de al transmitido por la aorta. 4
En los individuos pcnicos el abdomen
normal puede ser un tanto abombado, con
predominio del abdomen sobre el trax y el
ngulo epigstrico ms abierto;mientras que
el longilneo presenta un abdomen excavado,
con ngulo epigstrico ms agudo y predo
minio del trax sobre el abdomen.

2 . - Abombamientos difusos. En hom

bres y mujeres obesos, es decir, que han
acumulado grandes cantidades de grasa sub
cutnea abdominal, puede verse un abdomen
globuloso, Fig. 10-1, que puede asociarse
ms tarde a una prdida de la tonicidad de la
musculatura de las paredes, lo cual hace que
el abombamiento se haga preferentemente en
la parte baja del abdomen, (Abdomen en
alforja); pero cuando el depsito de grasa
se acenta, entonces cae como un enorme
pliegue que puede llegar a cubrir los genita
les, dando origen al llamado vientre en delan
tal, Fig. 10-1. En los meteorismos acentua
dos puede notarse un abombamiento difuso
que algunas ocasiones puede dibujar en la
pared el marco colnico; puede verse en las
obstrucciones bajas del intestino grueso o
cuando hay trastornos en la difusin, produc
cin o absorcin de los gases, ( 1) este abdo
men es reconocido despus por el timpanis-
Fig. 67-2 Abdom en visto de frente mo que produce a la percusin y porque
i p sa parece con la apertura de la luz intesti-
la expulsin de los gases o el mejora-
de la motilidad intestinal.

Otro abombamiento que termina sien-

K difuso es el del embarazo Fig. 67-5,
%uya descripcin la haremos en el captulo
"e ia ginecologa, pero que lo menciona
mos aqu, porque sobre todo al estudiante
puede serle motivo de confusin con abom
bamientos de otra naturaleza. Un abomba
miento difuso m uy frecuente suele ser el de
la ascitis, es decir, el de la presencia de
lquido en la cavidad abdominal que, cuan Fig. 67-5 A bom bam iento difuso del emba
razo.
do es niuy abundante, puede ser tan notable
como el de la Fig. 67-6. En las ascitis media
nas el abombamiento es ms discreto, con la
circunstancia de que, en decbito dorsal, al
irse el lquido hacia los flancos por accin
de la gravedad, los distiende y los transforma
de cncavos en convexos, Fig. 67-7; adems
la presin del lquido puede protruir el om
bligo, que sumado a la observacin de redes
venosas dilatadas, completan el cuadro tpico
de la ascitis; claro que tambin puede obser
varse cambios en el aspecto de la piel del
abdomen, pero esto lo anotaremos ms ade
lante. Alguna vez, el abombamiento de un
abdomen asctico puede ser confundido con
el que produce un quiste gigante de ovario,
Fig. 67-8.
Abombamientos circunscritos: Muchas veces
se observa como las obstrucciones intestina
les producen inicialmente abombamientos lo
calizados por meteorismo en la porcin su-
praestentica que eleva la pared abdominal
correspondiente a dicha zona: en estas cir
cunstancias puede verse, durante la fase de
lucha de la obstruccin, movimientos de rep-
tacin que corresponden a las intensas con
tracciones peristlticas del segmento intesti
nal supraestentico que pretenden vencer el
obstculo (2,3). En la fase de distensin,
es decir, en la cual el intestino ha dejado de Fig. 67-6 Abdomen asctico
-418 -
Fig. 67-8 A bom bam iento difuso del abdo
m en p o r quiste gigante del ovario.
contraerse enrgicamente, el abombamiento
puede invadir zonas ms extensas. Cuando
la obstruccin es alta, afectando al duodeno
o al ploro, el fenmeno que acabamos de
describir puede afectar slo al epigastrio.
Por otra parte, muchas visceromegalias pue
den abombar la zona correspondiente; as lo
hacen la hepatomegalia, la esplenomegalia,
los quistes de ovario, etc., y los grandes tu
mores y quistes. Fig. 67-8A. Mencionamos
Fig. 67-8A A: A bom bam iento epigstrico por
Ca. de estmago.
B: A bom bam iento hipogastrico
p or tu m o r ovrico (Quiste).
tambin a las hernias y a las eventraciones,
aunque su estudio ms prolijo lo haremos a
propsito de la palpacin.
4 . - Excavaciones: Tienen menos impor
tancia diagnstica, pero mencionamos a las de
las personas muy enflaquecidas, Fig. 67-9; y al
abdomen excavado de las meningitis, produ
cido por la contraccin de los msculos
abdominales (4).
5. Trastornos de la piel: De manera muy
sensible se manifiestan en la piel la pali
dez de las anemias, el color amarillo de
las ictericias, Fig. 14- 5; las manchas mel-
nicas de la enfermedad de Addison, Fig.
14-6 ; las mculas caractersticas de varias
enfermedades de la infancia como el saram
pin, la rubola, y la escarlatina; son carac
tersticas en la parte baja del abdomen las
manchas petequiales de la fiebre tifoidea.
 -419-

Fig. 67-14 Estras atrlioas

muslos y son inicialmnte de color viol

ceo, Fig. 14-18
En las grandes distensiones del abdo
men puede verse adems una piel fina y bri
llante, pero en muchas ascitis por insuficien
cia cardaca congestiva y sndromes nefr-
ticos, la piel puede estar edematosa, de aspec
to de cscara de toronja, es decir, gruesa y
con los poros distendidos, y que al presionar
la con el dedo, deja fobea, Fig. 67-16.
Tambin puede descubrirse en la pared
abdominal cicatrices operatorias, que son el
recuerdo visible de pasadas intervenciones
quirrgicas. Fig. 67-17.

Fig. 67-9 A: A bdom en excavado por enfla

quecim iento. B: A bdom en exca
vado en las meningitis.

En los trastornos de la coagula

cin pueden observarse las petequias y las
equimosis. Al final del embarazo y luego
del parto se ven las estras atrficas, que son
hueEas indelebles, por ruptura de las fibras
elsticas de la piel debido a la distensin;
tambin se producen en los abdmenes de los
obesos y ascticos, Fig. 67-14; en el Cushin,
tambin se producen estas estras, que pue
den asentar adems en la parte alta de los Fig. 67-16 Edema de la piel del abdomen
 -420-

COLECISlECTOMIA

APENfriCEC^

Fig. 67-17 Cicatrices abdominales m s fre

cuentes por intervenciones qui
rrgicas.

6. Redes venosas: Siempre que haya

hipertensin venosa en el territorio de la vena
cava inferior o en la vena porta, pueden di
latarse las venas subcutneas del abdomen, i
- d j -
lo cual traduce simplemente que el retomo
venoso se encuentra dificultado, obligando
a que la sangre se encharque en las venas,
l
dilatndolas, o a que busque otras vas de CIRCULACION PRTO- CIRCULACION "PORTO-
retomo, sobrecargando dichas venas. Aunque CAVA SUPERIOR CAVA INFERIOR
a propsito de la ascitis hablaremos ms ex A B
tensamente de toda la circulacin colateral
que se presenta en estos casos, por el momen
to slo sealaremos la circulacin venosa
superficial. La Fig. 67-18, nos deja ver en A,
la red de derivacin porto-cava superior,
escencialmente abdominal superior y en la
que se comprueba que el flujo sanguneo
se hace de abajo hacia arriba; en B, se observa
la derivacin porto-cava inferior esencial
mente abdominal inferior y cuyo flujo -se
hace de arriba hacia abajo; en C, se aprecia
una derivacin mixta, en la cual la sangre
fluye tanto hacia arriba como hacia abajo;t CIRCULACION CIRCULACION
en D, vemos la derivacin cava-cava, qug MIXTA CAVA-CAVA

afecta especialmente a las venas laterales de c

abdomen y cuyo flujo se hace de abajo hada
arriba. Fig. 67-18 Circulacin venosa superficial
f *l
- R e c u r d e s e con e s t e motivo, q u e la
f CAPITULO 68
tcnica para reconocer la direccin Ae la
circulacin sangunea es la misma que em
pleamos en la vena yugular externa, es de
cir, presionando la vena con los dedos ndi
ces' y luego separndolos uno de otro, sin
dejar de presionar la vena; luego se levanta
un dedo y se observa si la vena se llena de
sangre o no; si lo hace, se determina en que
direccin lo hizo, Fig. 23-16.
7 Movimientos de reptacin. Ya han
sido mencionados como la percepcin vi
sual de los movimientos peristlticos del
estmago o del intestino, aumentados de
intensidad al querer vencep=-un obstculo
situado delante de ellos, es decir, pueden
verse en las obstrucciones pilricas (Sndro
me pilrico), y en las intestinales respecti
vamente.
8.- Cambios respiratorios.- Las ocupacio
nes abdominales por ascitis o grandes tumo
res pueden intensificar la respiracin torci-
ca, en las mujeres; y en los hombres invertirla,
es decir, transformarla de traco-abdominal
en torcica.
BIBLIOGRAFIA
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y gases intestinales. Clnica Med. de or
t^TUlrlca, 1/1978: 1 6 1 -1 6 9 , 1978.
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Barcelona, 1973.
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tologa Clnica. 5a. E d cap. 26, p.p. 704.
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Sodem an W.A., Jr.: Fisiopatologa Clnica.
5a. Ed., cap. 21, p.p. 476 Interam ericana,
Mxico 1978.
LA PALPACION DEL ABDOMEN
PALPACION: Sobre la tcnica general de
la palpacin ya hemos hablado en otra parte.
Ahora slo insistiremos en la necesidad de
procurar que el paciente est tranquilo,
cmodamente acostado o sentado segn el
caso, de manera que sus msculos abdomina
les se encuentren relajados. Las manos del
mdico deben estar calientes, y sus manio
bras palpatorias deben ser como una caricia:
suaves, pero sostenidas.
La palpacin es un tiempo del examen
mdico que en el abdomen rinde muchos be
neficios cuando es correctamente realizada,
pues con ella se puede reconocer no sola
mente muchas alteraciones de la pared sino
tambin del contenido abdominal, pudiendo
llegar, en los abdmenes flcidos, hasta la
columna lumbar y grandes vasos de la regin.
Sin embargo, su aprendizaje debe estar
dirigido no slo al reconocimiento del qu
palpar sino tambin del cmo hacerlo, hasta
que el desarrollo de sus habilidades manuales
y la interpretacin justa de los datos que
est recogiendo se conviertan en un hbito
que le permitan alcanzar el objetivo, sto es,
que al trmino del proceso de enseanza-
aprendizaje Ud. sea capaz de reconocer e in
terpretar toda la informacin que la palpa
cin puede proporcionarle.
Por seguir un orden que nos parece
prctico, primero describiremos el examen
palpatorio del abdomen en general, para lue
go hacerlo de su contenido, rgano por rga
no, normal y patolgico.
El cuadro No. 68-1, nos resume que es
lo que debemos examinar, palpatoriamente,
del abdomen en general y de los cambios de
sus paredes. El cmo hacerlo es objeto de

-422-
CUADRO No. 68-1
PALPACION DEL ABDOMEN EN CONJUNTO
QUE EXAMINAR
1. Tensin abdominal
2. Sensibilidad
3. Espesor de la pared
4. Abovedamientos
5. Soluciones de continuidad
6. Puntos dolorosos
una descripcin ms detallada a lo largo del
texto.
CONSIDERACIONES AL CUADRO No.
6 8 -1 : COMO EXAMINAR.
1. TENSION ABDOMINAL: Es la resisten
cia que ofrece el abdomen a dejarse deprimir
por la mano del examinador, y es la resultan
te de la interaccin de dos fuerzas que se
oponen: una, interior, de tipo expansivo y
que depende de las visceras; y otra, exterior,
que mantiene a los rganos dentro de la ca
vidad y que proviene de la pared abdominal.
En consecuencia, las variaciones de la tensin
abdominal dependern de las que a su vez
sufran las estructuras del continente o del
contenido o de ambos al mismo tiempo.
1
1.1: Normal
1.2: Hipertona
1.3: Hipotona
2.1: Hiperestesia cutnea
3.1: Depsito graso
3.2: Edema de la pared
4.1: De la pared o del interior de la
cavidad
5.1: Hernias
5.2: Diastasis
5.3: Eventraciones
Para su examen el enfenno debe estar
en decbito dorsal, sereno y con su mente
dirigida hacia otra cosa que el mdico deli
beradamente le orienta con preguntas o
conversaciones; esto tiene por objeto evitar
que el paciente contraiga voluntariamente los
msculos abdominales, lo cual da una falsa
impresin de hipertona patolgica. Por su
parte, el mdico, debe colocar sus manos
de plano sobre el abdomen, a cada lado de la
lnea media y con sus dedos dirigidos hacia
arriba, Fig. 68-1. Una vez examinado un si
tio debe hacerlo en otro, hasta tener la cer
teza de haberlo hecho en toda la superficie
de la pared abdominal. La maniobra propia
mente dicha, que reconoce el grado de ten
sin abdominal, es muy sencilla, pues consis-

Fig. 68-1 E xam en de la tensin abdom inal
te en presionar suavemente la pared con los
pulpejos de los dedos que hoy se flexionan
a la altura de la articulacin metacarpo-faln-
gica; primero se hace con la una mano y lue
go con la otra alternativamente.
Normalmente la tensin abdominal es dife
rente segn las regiones, as: sobre los rec
tos es mayor que sobre los flancos; en la
fosa ilaca derecha, por el ciego dilatado,
que en la izquierda. Aumenta durante la ins
piracin, pero disminuye en la espiracin; es
mayor en la actitud de pie que en el decbito
dorsal.
Hipertona abdominal: Voluntariamente,
cualquier persona puede contraer los mscu
los abdominales y motivar un notable aumen
to de la tensin abdominal; otras ocasiones,
las emociones y aun la simple inminencia
del examen mdico pueden contraer la mus
culatura. Durante el decbito, el simple he
cho de levantar la cabeza de la almohada
es suficiente para aumentar el tono muscular.
Todas estas circunstancias deben ser conoci
das con anterioridad, con el objeto de no con
fundirlas con las de causa patolgica.
La hipertona patolgica que puede
llegar a ser muy intensa hasta dar el abdo
men de tabla, traduce, la mayora de veces,
una irritacin peritoneal o una afeccin
- 423 -
visceral que en forma refleja determinan
contracturas localizadas en el rea dermat-
mica que le corresponde. Suele ser perma
nente, es decir, ya se encontraba antes del
examen, persiste durante l y despus del
mismo. Ejemplos tpicos de esta forma de
hipertona localizada son: la subcostal de
recha en la colecistitis aguda; (6) la de la
fosa ilaca derecha, en la apendicitis aguda
perforada (3), la del epigastrio, en la perfo
racin de la lcera del estmago; la de
todo el abdomen en los casos de peritonitis
difusa aguda (5).
Es interesante anotar aqu que, cuan
do el peritoneo parietal est inflamado,
a la contractura muscular refleja de la zona
correspondiente, suele sumarse un signo va
lioso, llamado de Blumberg, que se caracte
riza por presentar dolor el momento de la
descompresin brusca de la pared que se
halla sobre la zona afectada. Se lo busca
comprimiendo la pared comprometida con
el dedo medio que cae perpendicularmen
te sobre ella en forma suave, pero sostenida,
Fig. 68-2, para luego, en un momento
de descuido del enfermo, soltar de golpe la
presin, instante en el cual, el paciente suele
quejarse de intenso dolor. Se debe a que
el peritoneo inflamado no tolera la dis
tensin de sus fibras en el momento de la
descompresin.
Pero otras ocasiones, la causa que mo
tiva la hipertona abdominal puede radicar
fuera del abdomen, por ejemplo en el t
rax, como suelen demostrarlo ios pacientes
que adolecen de neumonas o pleuresas ba-
sales, de pericarditis (2), infarto de miocar
dio, embolia pulmonar importante (1,4),
etc. Las neuritis intercostales bajas, el her
pes zoster abdominal pueden causar el mis
mo efecto, igual que muchos traumatismos
directos sobre la pared. En las meningitis y
en el ttanos, tambin hay contractura.
-424-

casos de afecciones viscerales intraabdomina- B

les que comprometen a su peritoneo parie--JH
tal vecino, se constata una hiperestesia dolo- f |
rosa que puede impedir el examen palpatono. jf l
Se explica por los mismos mecanismos 9
viscerosensitivos expuestos a propstio del 9
dolor referido. jl
3 .- ESPESOR DE LA PARED: Cuando se '(
acumula mucho tejido graso debajo de la j
piel, el grosor de la pared puede ser notable.
Se examina tomando un pliegue de la pared
entre los dedos pulgar e ndice que forman
una pinza, Fig. 68-3. En las personas que
han perdido mucho peso y se encuentran :
Fig. 68-2 Signo de Blumberg. A: Prim er
tiem po. B: Segundo tiem po
muy delgadas, el espesor puede ser insignifi
cante. :
;!
La pared puede verse engrosada por
Otras ocasiones la hipertona se debe infiltracin edematosa, pero en este caso la
al contenido abdominal, as: en el meteoris presin de los dedos deja fbea, Fig. 68-4.
mo, pero la contractura de los msculos de la
pared no suele existir; en las ascitis, jun
to a la hipertona se percibe una sensacin
de renitencia. Las vscermegalias y los
tumores producen un aumento del tono
en la seccin de la pared que los cubre, dn
dole a ella una cierta sensacin de dureza.
Hipotona abdominal: Luego de que la mus
culatura abdominal ha sufrido una gran dis
tensin por cualquier causa (embarazo, asci
tis, tumor gigante), el tono suele disminuir
notablemente y la flacidez permite la fcil Fig- 68-3 Exam en del espesor de la pared
penetracin de la mano del examinador que
puede llegar hasta la columna dorsal. Los . ,/# ' :
individuos astnicos y deshidratados tam
bin suelen tener una pared abdominal
hipotnica.
2. SENSIBILIDAD: Se la busca estimu
lando la piel del abdomen con un algodn o
el borde de la ua que se desplazan sobre las
zonas que interesan, o la punta de un alfiler
que se aplica suavemente en diferentes sitios.
Normalmente no despierta ninguna sensacin Fig. 68-4 Fbea de la pared abdom inal ede
molesta y apenas si se lo siente. Pero, en los m atosa
 -425-
A B O VEDAMIENTOS : Al referimos a la
fiispecdn mencionamos a los abombamien
t o s difusos o generalizados del abdomen que

hoy no merecen ms comentarios despus

d los que hemos hecho ms arriba a prop
sito de la tensin abdominal y del espesor
de la pared. Ahora vamos a referimos a los
abovedamientos circunscritos dependientes
de la pared, porque de los originados en el
interior del abdomen lo haremos en otra
parte. Fig. 68-5 R econocim iento de un tum or que
asienta delante de los msculos ab
dominales
Precisamente, la primera cuestin a re
solver que se nos plantea es la de diferenciar
si el abovedamiento depende de la pared ab
dominal solamente o si es intracavitario. Pa
ra el efecto es conveniente solicitar al enfer
mo que contraiga los msculos abdominales
o, tomndole de la nuca, se le incorpora lige
ramente sobre la cama, con lo cual se con
sigue el mismo efecto. En estas circunstan
cias puede provocarse lo siguiente: 1 .- Si el
tumor dienta delante de los msculos, se ha Fig. 68-6 Reconocim iento de un tum or de la
ce ms evidente y su reconocimiento es ms pared abdom inal que asienta en
fcil,Fig. 68-5; 2 .- Si asienta en los mscu los msculos.
los, no desaparece, pero se fija firmemente
mientras dura la contraccin. Fig. 68-6;
3 .- Si se origina detrs de los msculos, de
saparece a la palpacin, Fig. 68-7, la cual
de hecho es imposible realizarla si los mscu
los estn contraidos; y 4 .- Si el abomba
miento nace dentro de la cavidad, especial
mente si procede de las estructuras que
entran en contacto con el diafragma, enton
ces se constata que, durante la inspiracin
se desplaza hacia abajo, mientras que si es de Fig. 68-7 Tum or retrom uscular de la pared
abdominal
la pared puede desplazarse mas bien hacia
arriba.
En un segundo instante puede ya prehenderse
Es curioso, que para formarse una ima la tumoracin con los dedos, para estudiarla
gen ms exacta de la tumoracin superficial tomando en cuenta los siguientes datos tiles
sea preferible realizar una palpacin suave, para su descripcin y anlisis: situacin, for
con la palma de la mano posndose sobre ma, tamao, consistencia, sensibilidad, mo
la pared y realizando pequeos movimientos vilidad, sitio de origen y relacin con los
circulares que permiten definir sus lmites. movimientos respiratorios.
 -426-
Los tumores de la pared ms frecuentes
tienen su origen en los tejidos que los confor
man, as: de la piel, los quistes sebceos y
los epiteliomas, Fig. 68-8; del tejido ceular
subcutneo, los lipomas, y los hematomas
por ruptura vascular; de los msculos, los
fibromas; de la grasa preperitoneal, los lipo
mas. Los abscesos de la pared pueden asen
tar en cualquier capa, o en varias capas a la
vez (abscesos en botn de camisa), Fig. 68-9.
Fig. 68-8
5 - SOLUCIONES DE CONTINUIDAD- Her T um or de la pared abdominal: Lipom a
nias: Las ms frecuentes son las epigstricas,
las umbilicales, las inguinales y las crurales. muse, abdominales
Todas son la consecuencia de la accin de la peritoneo
presin intraabdominal sobre las partes ms
dbiles de la pared, a la cual vencen y de
terminan as la salida al exterior del con
tenido abdominal, especialmente de epi-
plon y de intestino, los cuales dibujan debajo
de la piel un abombamiento circunscrito. Es
tas hernias se encuentran contenidas en el in
terior de un saco hemiario que no es sino una Fig. 68-9 Absceso en b o t n de camisa
evaginacin diverticular de la hoja parietal
del peritoneo que emigra por un orificio de
la pared. Fig. 68-10.
A la inspeccin, las hernias de tamao
pequeo slo se hacen evidentes cuando el
paciente puja o hace un esfuerzo o tose o
se pone de pie, y vuelve a desaparecer cuan
do se acuesta. Las de mediano y gran tama
o se hacen evidentes en cualquier momen
to, y se presentan como tumores redondea
dos, las del ombligo y las crurales; mien
tras que las inguinales se presentan como
cilindros alargados o globulosos y ovoi
des segn la variedad. Fig. 68-11.
saco hem iario
La palpacin reconoce a la tumoracin
como una masa elstica, cuya consistencia Fig. 68-10 Hernia inguinal. Saco hem iario
aumenta con el esfuerzo y que tiene con
tinuidad con el interior de la cavidad abdo to que el paciente hace el esfuerzo. Por otra
minal. Es caracterstica especial de las her parte, cuando la hernia no est adherida,
nias, la sensacin de choque o de expansin es fcilmente reducible, es decir, vuelve a la
que percibe la mano que palpa en el momen cavidad abdominal con simples maniobras
 -427-
sitio de la hernia, con el pulpejo de un dedo,
ndice o meique, el mdico debe proceder
a estudiar las caractersticas de la hernia,
antes anotadas.
Para el caso de las hernias umbilicales
el procedimiento es el mismo, siendo incluso
ms sencillo porque ordinariamente son ms
grandes. Adems en la posicin de pie, se
vuelven ms evidentes a la inspeccin y pal
pacin. Fig. 68-12. A las hernias inguinales
se las estudia desde la superficie del abdo
men y en su recorrido por el conducto ingui
nal. La palpacin superficial, poniendo la
mano como indica la- Fig. 68-13; segn el
procedimiento de Zimmerman, con el pacien
te tanto acostado como de pie, sentir como,
al momento en que el enfermo puja o hace
un esfuerzo, se presenta una masa globulosa
y siente tambin el impulso expansivo.

Fig. 68-11 Hernias inguinales

compresivas, permitiendo en estas condicio

nes el reconocimiento del anillo hemiario en
relacin a sus caractersticas de tamao,
resistencia y naturaleza de sus bordes. Fig. 68-12 Hernia umbilical
Es frecuente apreciar que, cuando el
contenido hemiario es de intestino, se pro
duce, al momento de la reduccin, una can
tidad variable de ruidos hidroaeros, mientras
que si slo es de epipln, la reduccin es ms
lenta y ms silenciosa, produciendo alguna
ocasin solamente un ruido de frote.
La tcnica para el reconocimiento de
las hernias epigstricas es sencilla: basta
con poner al enfermo en decbito dorsal y
pedirle que puje, momento en el cual, los
dedos del examinador recorren, de arriba
abajo toda la extensin de la lnea alba su-
praumbilical; en el instante en que se toca la Fig. 68*13 Exam en de las hernias inguinales:
Palpacin superficial de acuerdo
hernia, a veces muy diminuta, el paciente con el procedim iento de Zimmer
puede sentir intenso dolor. Reconocido el man.
-428-
Para el examen del conducto inguinal, el
ndico debe colocarse frente al enfermo y
;on su dedo examinador, ndice o meique
segn el caso, proceder a invaginar el escro
to del lado correspondiente, partiendo desde
;1 tercio medio de ste, Fig. 68-14, y llegar
tiasta el orificio inguinal externo, al cual lo
jstudiar; luego continuar introduciendo su
iedo en el conducto inguinal, circunstancia
que aprovechar para examinar el cordn
jspermtico, el cual estar engrosado si con
tiene un saco hemiario oblicuo externo.
Manteniendo el dedo en el interior del
conducto, pedir al enfermo que puje, con lo
cual, el mdico, sentir la propulsin que ha
Fig. 68-14 Exam en del conducto inguinal
ce la hernia, lo cual de paso servir para usando el dedo m eique
reconocer si se trata de una hernia oblicua
sxterna o directa. En efecto, cuando se tra a s a h e rn ia d a en
ta de la primera, s siente un choque, en la
punta del dedo,de la formacin hemiaria que
viene de arriba y afuera,Fig. 68-15mientras
que si se trata de la hernia directa, el impulso
se sentir en el lado del dedo examinador que
est en contacto con el suelo del conducto,
y el dedo se elevar en direccin a la super
ficie de la pared, Fig. 68-16. Por ltimo, el
dedo reconocer las caractersticas del orifi
cio inguinal externo y de las paredes del con
ducto,, tanto en reposo como en contraccin
por el esfuerzo.
Las hernias crurales, Fig. 68-17, afectan ms
a las mujeres, son de menor tamao que las
inguinales (como una nuez), pero se compli
can con ms facilidad por estrangulacin.
Su diagnstico no es difcil y muchas veces
basta con la observacin y fciles maniobras
de reduccin; pero cuando son voluminosas
pueden confundirse con las inguinales, en
cuyo caso es aconsejable usar el signo de
Amussat, que consiste, Fig. 68-18, en trazar
una lnea recta entre la espina ilaca antero-
superior y la espina del pubis, previa la trac
cin hacia arriba de la parte inferior de la Fig. 68-15 Hernia inguinal oblicua externa.
pared abdominal; en estas condiciones se Sensacin tctil
 Fig. 68-18 Signo de Amussat, para la diferen
ciacin entre las bernias crurales e
inguinales
observa si la tumoracin hemiaria queda,
en su mayor parte, situada hacia arriba o ha
cia abajo de la lnea; si est hacia arriba es
inguinal, si est hada abajo es crural.
Diastasis: Como hemos dicho antes, la lnea
Fig. 68-16 H ernia inguinal directa; sensacin alba no tiene soludn de continuidad, pero,
tctil
patolgicamente, los rectos anteriores pueden
separarse uno de otro a ese nivel, dejando en
tre los dos un hiato, que es fdlmente reco
nocible con slo recorrer con los dedos el
tea intestinal
trayecto de la lnea blanca, que ahora permi
tir que los dedos se hundan en el abdomen,
los cuales adems reconocern las dimensio
nes del hiato y sus lmites superior e inferior.
Eventraciones. Fig. 68-19. Constituyen una
frecuente solucin de continuidad de la pa
red abdominal en las personas que han sido
operadas; asientan precisamente en las heri
das quirrgicas y se debe a un debilitamiento
de los planos profundos, los cuales no resis
ten la presin intraabdominal y permiten la
saco t salida del epiplon e intestino, dibujando de
[hemiario, bajo de la piel un abombamiento timpnico,
arteria fe m o ra l. ms o menos bien reducible. Una vez que se
ha introducido el contenido intestinal se
Fig. 68-17 Hernia crural: esquema de la va puede reconocer las caractersticas del orifi
hem iaria cio de la pared.
-430-
6.1: Ninguno de los puntos por si so.u, cona;
fiexe un diagnstico. J
6.2: Slo tienen Valor dentro del contexto
general de la sintomatoioga del paciente.
6.3: Sus nombres si bien sugieren las pro-
bables visceras enfermas, sin embargo, mu
chas veces dichos rganos propiamente dichos
estn sanos, mientras que la enfermedad est
en su vecindad o a distancia.
6.4: En muchas enfermedades intestinales
todos los puntos son dolorosos, restando va
lor semioldgfco a su positividad. i
6.5: Algunas veces la viscera sugerida por su
nombre est enferma y, sin embargo, l
punto doloroso es negativo; y
6.6: Algunos de los puntos van perdiendo
actualidad en vista de la eficacia de los nue
vos procedimientos-diagnsticos.
En consecuencia, si bien todo mdico
debe ser capaz de reconocerlos, sin embar
go, su interpretacin debe ser hecha con mu
cha cautela.

La tcnica para su bsqueda es sencilla:

Fig. 68-19 A) y B) DUstasis de los rectos
C) Eventracin.
6 .- PUNTOS DOLOROSOS: Ante todo y
con. el objeto de evitar falsas interpretaciones
por parte de los estudiantes, es conveniente
que anotemos algunos detalles generales
previos:
En todos los casos, con el enfermo acostado,
una vez precisado el sitio, se debe presionar,
con el dedo medio que cae perpendicular
mente, no oblicuamente, sobre la pared ab
dominal. Fig. 68-20. La presin debe ser
suave, pero sostenida y aprovechando el mo
mento de la espiracin. Cuando es positiva
la respuesta, es decir, cuando provoca dolor,
el enfermo se queja y hasta puede retirar
con su mano la mano del examinador. Con
el objeto de hacer ms sensible la- bsqueda
de los puntos vesicular y apendicular se em
plea algunas maniobras complementarias que
las veremos ms adelante.
Localizacin de los puntos dolorosos: Fig.
68-21.- Solar: Se llama tambin epigstrico
o celaco; se encuentra en la parte media de
la lnea que une el apndice xifoides con el
 431
ombligo (1). Segn Mathieu, tiene que ver
con el plexo solar, y por tanto tiene poco
valor especfico puesto que su positividad
slo indica que alguna viscera , cuya inerva
cin est relacionada con l, se encuentra
enferma.
Vesicular: Se seala en el sitio en el que el
borde externo del recto anterior derecho se
cruza con el reborde costal (2). Mucho ms
valor tiene para buscar la sensibilidad vesi
Fig. 68-20 Tcnica de exam en de los puntos cular, normalmente indolora, la maniobra de
dolorosos
Murphy, que consiste en hacer chocar el de
do pulgar del mdico con la vescula en el
momento de la inspiracin.

El procedimiento es el siguiente: El
enfermo est acostado en decbito dorsal;
el mdico situado a la derecha del enfermo
con su mano homnima de plano sobre el
abdomen del paciente, pero de manera tal que
su dedo pulgar corra paralelo al borde exter
* *h ' V f c - " no del recto anterior apuntando con su falan
ge distal hacia la vescula. Fig. 68-22. Se
recomienda iniciar el examen con la punta del
dedo pulgar situada a la altura de la horizon
tal que pasa por el ombligo, por si acaso la
vescula fuera pndula y hubiera descendido.
Luego se presiona un poco la mano hacia la
cavidad abdominal, de modo que el pulgar se
hunda un tanto y quede colocado en un pla
no tan profundo como est la vescula.
XJNTO COSTOVERTEBRAL As preparada la maniobra, se pide al enfer
!> mo que inspire, momento en el cual, el mdi
u
co, sin disminuir la presin sobre la pared,
impulsa su mano hacia arriba, al encuentro de
la vescula que est descendiendo por efecto
de la inspiracin. Si la respuesta es positiva,
es decir, si se produce dolor o detencin
brusca de la respiracin o nusea, o tos se da
por terminado el examen. Pero si es negativa
PU N TO C O S TO luM BA K
entonces se sube la mano un poco ms para
reiniciar todo el proceso, y as hasta llegar
Fig. 68-21 Puntos dolorosos del abdom en.
con el dedo pulgar hasta el reborde costal,
La explicacin en el texto. en el punto en que se cruza con el bor-
^432-
Fig. 68-22 Maniobra de M urphy
P externo del recto anterior del abdomen.
La mayora de veces en que esta manio-
{ a da resultados positivos, la vescula biliar
encuentra enferma; otras ocasiones son
^lsos positivos o pueden corresponder a fec-
dones que dependen ms bien del hgado o
Secciones pleuropulmonares de base derecha.
Obviamente, como para todos los casos
^ 1 examen de los puntos dolorosos, hay
que descartar las afecciones dolorosas de
} s tegumentos de la pared.
^pendiculares. Para los casos de sospecha
e apendicitis aguda se debe examinar los pun-
)s de Me. Bumey y el de Lanz, que son los
fsic o s y ms utilizados. El primero se en-
uentra segn la descripcin americana, en la
to lumbar. El primero, (5), se encuentra
la interseccin de la columna lumbar con f
borde inferior de la dcima segunda costi
lia. El segundo, (6), se encuentra en la inter-f
seccin del borde externo de los msculos.
lumbares con el reborde costal. Ambos co
rresponden a la salida del XII nervio intercos
tal, del agujero de conjuncin y la rama per
forante posterior del mismo. Se los busca '
presionando sobre ellos, perpendicularmente
a la pared posterior del abdomen. Suelen
acompaarse de dolor a la puo percusin
de Murphy, que se hace suavemente sobre la
zona lumbar. Son positivos en diversos
procesos inflamatorios e infecciosos de los
riones. Hay otros, pero son de menor valor
semiolgico.
bin
Los puntos dolorosos ureterales, tam
de un valor relativo, son: el ureteral
superior o pelviureteral (7), situados en la
horizontal que pasa por el ombligo, en el mo
mento que corta el borde externo de los
rectos; el ureteral medio (8), se encuentra en
el punto en que se cortan las lneas biilaca
con la perpendicular que parte de la unin
del tercio interno con los dos terdos ex
ternos del arco inguinal; el ureteral inferior,
que corresponde al sitio de desembocadura
del urter en la vejiga, se lo busca por tacto
rectal o vaginal, y al tocarlo puede despertar

nin del tercio externo con el tercio medio el deseo de orinar.

) e una lnea que une la espina ilaca antero- Vesical: Se lo encuentra en la lnea media
uperior con el ombligo (3); segn los france- inmediatamente por encima del pubis y pue

f es, el punto queda exactamente en la mitad de despertar el deseo de orinar, (10). Fre
|e dicha lnea. El punto de Lanz, se encuen cuentemente positivo en las cistitis.
d a en la unin del tercio derecho con el tercio Punto de Centeno: Se encuentra situado a
medio de una lnea horizontal que une las
unos dos centmetros por fuera y por deba
)o s espinas ilacas anterosuperiores entre s
jo del ombligo, en el lado derecho (11). Re
M). El examen del apndice requiere de
quiere de una maniobra especial para su reco
otros procedimientos complementarios que
nocimiento, en efecto: el enfermo debe es
|b estudian en el captulo correspondiente.
tar de pie frente al mdico que permanece
penales y Ureterales: En el abdomen poste- sentado y con sus manos colocadas como
j^or se encuentran el costo vertebral y el cos indica la Fig. 68-23, pero cuidando que los
 da del signo del pinzamiento del flanco dere
cho, (Piulachs), Fig. 68-24, que slo se lo
puede realizar en los casos de enfermedad
del ovario, pero no del apndice. Tambin
es til para los casos de. anexitis la realiza
cin de la maniobra de Honigmann, Fig.
68-25, que consiste en presionar el hipogas
trio, con los dedos de la mano dispuestos
en forma de gancho, por encima del pubis,
circunstancia que provocar dolor irradiado
hacia la cara interna de los muslos.

Fi& 66-23 Tcnica para buscar el p unto de

Centeno

pulgares queden simtricamente colocados,

el izquierdo sobre el sitio arriba descrito.
Acto seguido presiona con sus pulgares al
ternativamente. Cuando es positivo, el en
fermo se queja y realiza maniobras defensi
vas e indica, segn Rospide, la existencia de
actividad ulcerosa duodenal o yuxtapilrica,
en cambio, cuando duele en los dos lados, Fie. 68*24 Tcnica para buscar el signo del
pinzam iento dei flanco derecho
indica ms bien hipersensibilidad del enfer (Piulachs)
mo.
Existen descritos otros puntos o zonas
paraumbilicales derechos cuya utilidad^ prc
tica se va perdiendo frente a los nuevos pro
cedimientos de examen.
Ovlicos: Son positivos en los procesos
anexiales agudos o crnicos, y se encuentran
localizados a 3 o 4 centmetros por encima
del pliegue inguinal en el trayecto de una
lnea que parte de la parte media de dicho
pliegue y se une con el ombligo (12).
Por cuanto el rea de la fosa ilaca de
recha presenta una serie de puntos muy ve
cinos entre s, pueden hacernos confundir
en la determinacin de la probable viscera
enferma. Sin embargo, para diferenciar en
i
tre el dolor que se origina en el apndice y Fig. 68-25 M aniobra de Honigmann para los
el ovario derecho, se recomienda la bsque casos de anexitis
-434-
BEBLIOGRAFIA

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6. Schein, C.J.: A cute Cholecystis, New York, parte ms alta del hueco epigstrico; en
Harper and R ow , 1972
cambio, el hipocondrio izquierdo, en el
espacio de Traube, Fig. 69-1, es timpnico
ya que corresponde a la cmara arSa del
estmago, y fuera de l es sonoro ya que
est 'ocupada por la base del pulmn izquier
CAPITULO 69
do y el ngulo esplnico del colon; curio
samente, el bazo que est situado en este
hipocondrio no influye mayormente en los
LA PERCUSION Y LA AUSCULTA sonidos de esta regin. Ntese de paso que
CION DEL ABDOMEN el espacio de Traube est limitado hacia
afuera por la lnea axilar anterior, hacia
PERCUSION DEL ABDOMEN: Si te adentro por el extremo izquierdo del h
nemos en cuenta que la mayor parte de la
gado, hacia arriba por la punta del corazn
cavidad abdominal est ocupada por el tubo
y base pulmonar izquierda, y hacia abajo por
digestivo lleno de aire, se comprender que
el reborde costal.
su sonido tpico sea el timpnico, ya cono
cido en otra parte, igual que la tcnica La tcnica general de la percusin del
general de la percusin. Sin embargo, hay abdomen es sencilla, y consiste en percutir
variaciones segn la regin que se considere en forma radiada, Fig. 69-2, en lneas rectas,
y el estado fisiolgico de las visceras subya pero divergentes, que parten desde el epi
centes; por ejemplo: el hipogastrio puede gastrio y luego se abren como en abanico.
ser timpnico, pero si la vejiga est llena o el La percusin debe ser suave, y al estudiante
tero crecido ser mate; en el decbito dor le conviene ir marcando con un lpiz dermo-
sal, las partes ms cercanas a los planos de la grfico, los sitios en los que constata cambios
cama varan a submate; el hipocondrio dere de sonido, para luego unir esos puntos con
cho, ocupado por el hgado, segn vimos en lneas continuas que al final dibujan la forma

Fig. 69-2 Percusin radiada del abdom en
* ........
del rea que interesa, la percusin del
Traube se hace en lneas concntricas que
parten desde su periferie y se dirigen a su
centro. Con la tcnica as utilizada se puede
descubrir diversas alteraciones:
METEORISMO, que produce un sonido
timpnico o hipertimpnico, difusamente
distribuido en todo el abdomen y que acom
paa a los abombamientos tambin difusos,
propios de las obstrucciones intestinales
bajas. Cuando la obstruccin es alta, el
meteorismo es ms localizado. En el fleo
paraltico, el timpanismo puede ser difuso.
En los casos de perforacin intra-
peritoneal del tubo digestivo, el aire que fu
ga de l puede ir a ubicarse entre el hga
do y el diafragma, haciendo desaparecer la
matitez normal del hipocondrio derecho
transformndolo en timpanismo, lo cual
impide a su vez el reconocimiento del
lmite hepatopulmonar, signo de Jober,
pero en cambio en la radiografa de la zona,
{ermite ver como el aire se ha localizado
-435-
,f v -
- X - .
Fig. 69-3 A: Aire subdiafragmtico p o r per
foracin de una viscera hueca.
B: Aire subperitoneal en el mismo
paciente acostado en decbito dor
sal.
debajo del diafragma, rechazando hacia aba
jo al hgado, Fig. 69-3. Lastimosamente este
signo valioso de perforacin de viscera hueca
no siempre se presenta, puesto que, si ej si
tio perforado es rpidamente cubierto por
epiplon puede ya no dejar salir el aire.
En algunas personas, el ngulo clico
derecho puede colocarse por encima del
hgado y tambin hacer desaparecer la mati
tez heptica, sndrome de Chiliaditi, Fig.
69-4.
LA ASCITIS LIBRE da origen a una serie de
signos percutorios que son valiosos para su
reconocimiento. As:
1. La matitez en media luna, Fig. 69-5a;
que se la busca cuando el paciente est semi-
sentado, con lo cual se consigue que el
lquido de la cavidad descienda a las partes
ms declives, mientras que las asas intestina-
-436-
Fig. 69-4 Sndrom e de Chiliaditi: Interposi
cin del ngulo heptico del colon en
tre el diafragma y el hgado.
C ortesa del Prof. Dr. Germ n A bdo.
les son rechazadas hacia arriba, dejando entre
las dos una clara lnea de demarcacin reco
nocible por la percusin radida, que da un
sonido timpnico en el rea ocupada por el
intestino, y mate en la zona ocupada por el
lquido.
2. El signo del desnivel, Fig. 69-5b; que
se basa en el mismo principio que el anterior
y que se lo encuentra de la siguiente manera:
Al buscar la matitez en media luna, en las
ascitis de mediano y gran volumen, se consta
ta que los flancos son ordinariamente de so
nido mate. Pues bien, si ahora pedimos al
paciente que se acueste en medio decbito
lateral, se constatar que el flanco libre se
convierte en timpnico, mientras que el que
queda en contacto con la cama sigue mate.
Al acostarse el paciente en el medio decbito
lateral contrario, los sonidos se invierten, es
decir, el que estaba mate se vuelve timpnico,
porque ahora est encima, mientras que el
otro se toma mate, porque est debajo. To
do esto se debe simplemente a que el lquido
se deposita en los sitios de nivel bajo, por
accin de la gravedad, mientras que el intes-
Fig. 69-5b Ascitis: Signo del desnivel
tino con aire se ubica en los niveles ms altos.
3. La onda asctica. Consiste en la per
cepcin palpatoria de una sensacin de cho
que producida por el lquido asctico im
pulsado por un golpe percutorio. Se procede
de la siguiente manera: Paciente acostado o
semisentado; el mdico, a la derecha del en
fermo, coloca su mano izquierda de plano,
sobre el flanco derecho, ms cerca de la
fosa ilaca correspondiente, mientras que
con el dedo medio de su mano derecha,
percute el flanco izquierdo del paciente en
direccin hada su mano izquierda, Fig. 69-6,
en ese momento sentir en esa mano una
sensacin muy clara de choque que no es si
no la masa lquida que llega impulsada por el
golpe dado en el lado opuesto. Muchas veces,
esta sensacin tctil se acompaa, a la inspec
cin simultnea del abdomen, de la observa-

i^cin de unas ondas de reptacin sobre la
4J / -

pared anterior del abdomen que parten desde

el sitio de la percusin y se dirigen al lado
opuesto. Se las compara a las que se pro
ducen cuando se arroja una piedra a un
charco de agua -estancada, que se originan en
el sitio de la cada de la piedra y luego, des
cribiendo crculos cada vez ms grandes, se
dirigen hacia la periferie. Cuando el abdo
men es demasiado flcido es conveniente que
un ayudante presione la pared abdominal,
sobre la lnea media, con el borde cubital de
una de sus manos, Fig. 69-7.
Fig. 69-6 Tcnica para bascar la onda asetica
Cuando la cantidad de lquido es muy
escasa, el reconocimiento de la ascitis por
la percusin es ms compleja porque los sig
nos que produce son menos evidentes y de
ben ser buscados en la posicin de pie, lo cual
produce una matitez horizontal en el hipo
gastrio ,.(debe buscarse despus de haber va
ciado la vejiga); o en posicin genupectoral,
Fig. 69-8, la cual determina que el lquido se
acumule al rededor del ombligo y produzca
matitez.
Todo lo que antecede es propio de las
ascitis libres, pero, cuando se encuentra tabi
cada por fibras adherenciales, muchos de
estos signos se pierden y a percusin puede
dar zonas de timpanismo que alternan con Fig. 69-7 Tcnica paca buscar la onda esctica
en los abdmenes Qcidos
otras de matitez (Matitez en tablero de da
mas).
AUSCULTACION DEL ABDOMEN
Es un examen til si se sabe emplearlo: Con
el enfermo acostado y aplicando el fonen
doscopio con alguna presin sobre el abdo
men, se puede escuchar ruidos hidroaereos
llamados borborigmos, que traducen el movi
miento del contenido intestinal impulsado
por las contracciones peristlticas del intes
tino. Muchas veces estos ruidos son tan in
tensos que se oyen a distancia sin la ayuda
de ningn instrumento.
Fig. 69-8 Percusin en posicin genupectoral.
Su desapricin es altamente significa- M atitez al rededor del ombligo
-438-
tiva para la clnica: traduce casi siempre un
fleo paraltico de cualquier etiologa; semio-
lgicamente se lo llama silencio abdominal
y siempre es un signo de preocupacin. Co
mo suele ser consecuencia de la dilatacin
importante de segmentos o de la totalidad
del tubo digestivo intraabdominal, permi
te que pasivamente se situ en las partes ba
jas el contenido lquido y en las altas el ga
seoso. Fig. 69-9; sto da origen a dos signos
auscultatorios no muy constantes, pero s
definitorios de fleo, y que son: el primero,
estudiado por Walsch, que se produce por el
desprendimiento del gas disuelto en el lqui
do intestinal y que se parece al ruido que se
escucha cuando se desprende el gas del
agua gaseosa; y el segundo, que se parece al Fig. 69-9 A: Disposicin del liquide y lo s
caer de una gota de agua sobre una masa gases en una asa dilatada
lquida y que se produce porque efectiva
mente de la pared superior de una asa dilata
da cualquiera, se desprenden una o ms gotas El trabajo motriz gstrico no suele
de lquido intestinal que caen sobre el que producir ruidos, salvo alguna ocasin en
se encuentra estancado en la pared inferior. que est lleno de alimentos y es estimula
do por pequeos golpes percutorios sobre el
El aumento de los ruidos o la apari epigastrio; pero, patolgicamente, puede pre
cin patolgica de los mismos se puede sentarse el chapoteo en ayunas, signo valioso
encontrar en diversos casos, por ejemplo: de stasis gstrico, frecuente en la obstruc
en todos los casos de enterocolitis que cin pilrica en la fase de distensin y que
producen, entre otras Gosas, un trnsito in traduce la dificultad o imposibilidad de va
testinal acelerado; e las obstrucciones in ciamiento de su contenido en el duodeno.
completas, durante la fase de lucha del seg Se lo busca poniendo las manos de plano so
mento ubicado sobre la obstruccin que bre el abdomen como indica la Fig. 69-10,
pretende vencerlo, y cuando de hecho lo presionando con movimientos rpidos, alter
hace, los gases y lquidos circulan con gran nadamente con la una mano y luego con la
produccin de ruidos; en los clicos intesti otra; el estmago normal, en ayunas no pro
nales de cualquier etiologa, durante el duce ruidos, pero el obstruido que contiene
acm doloroso, lo cual de paso ayuda a di alimentos an de la viscera, produce los rui
ferenciar el origen del clico, puesto que los dos de chapoteo. Tambin se los puede
extraintestinales no producen ruidos; segn buscar con el paciente de pie, al cual tomn
Martnez Fornes, cuando hay una hemorragia dole desde las crestas ilacas, Fig. 69-11, se
digestiva, si hay aumento de los ruidos es que le sacude transversalmente; en estas circuns
se ha hecho dentro del tubo digestivo, si tancias los lquidos, libres en el estmago
hay disminucin o desaparicin, es extrain- flcido, se mueven de un lado a otro produ
testinal. ciendo ruidos. Para la bsqueda del cha-
Fig. 69-10 Tcnica para buscar el chapoteo en Fig. 69-11 Tcnica para buscar el chapoteo en
ayunas con el paciente acostado. ayunas con el paciente de pie

poteo en ayunas no es indispensable el uso

del fonendoscopio, basta el examen directo,
acercando el odo.
Alguna vez, cuando hay ligeros derra
mes ascticos, poniendo el fonendoscopio
en las fosas ilacas, se puede oir los latidos
articos y an cardacos. En la estenosis
de la arteria renal, aplicando el fonendosco
pio sobre la zona renal o sobre el flanco co
rrespondiente a la altura de la zona de pro
yeccin de la arteria, puede oirse un soplo Fig. 69-12 Auscultacin de la onda asctica
sistlico. (1)
En los casos de ascitis, la onda asctica
puede ser tambin auscultada, (Lian y Odi-
net); para ello, en lugar de poner la mano ms alto y timbre casi metlico, mientras
izquierda sobre el abdomen, se pone el fo que el segundo es menos intenso, de tono
nendoscopio, Fig. 69-12, que percibe dos rui bajo y timbre algodonado.
dos producidos por la percusin: el primero Del examen del abdomen en conjunto
que corresponde al golpe percutor, y el se se desprende que la ascitis presenta signos
gundo a la llegada de la onda asctica. Con en todos y cada uno de los tiempos clsicos
el objeto de hacer ms sensible la diferen del examen fsico, razn por la cual, y por
cia de los ruidos entre s es recomendable la importancia que tiene, resumimos en el
percutir con la ua, con lo cual el primer rui Cuadro No. 69-1, todos los signos de este
do suele ser de intensidad mayor, de tono sndrome.
 CUADRO No. 69-1

EXAMEN DEL ABDOMEN ASCITICO

1. Inspeccin 1.1: Abombamiento difuso.

1.2: Ombligo prominente.
1.3: Flancos cados (Abdomen de ba
tracio).
1.4: Red venosa superficial.

2 .- Palpacin. 2.1: Renitencia

3 .- Percusin. 3.1: Matitez en media luna.

3.2: Signo del desnivel.
3.3: Onda asctica.

'4 . - Auscultacin 4.1: Percepcin de los dos ruidos.

5. Comprobacin. 5.1: Paracentesis.

BIBLIO G R A FIA mos puesto que su prctica demanda un ni

1. Moser, R .J. y Caldwell, J.R .: Abdom inal
murmuxs, and ald In the diagnosis o f renal
axtery distase in hypertensi6n. Ann. Int.
Med 56: 4 7 6 ,1 9 6 2 .
CAPITULO 7 0
EX A M EN ES COM PLEM ENTARIOS
D E L ABDO M EN E N CO NJUNTO
Para el examen del abdomen en con
junto son tiles las radiografas simples de
abdomen, el ecograma, la tomografa axial
computarizada (TAC), la paracentesis para
los casos de ascitis y la peritoneoscopia o la-
paroscopia. A esta ltima slo la menciona
vel de entrenamiento superior al del princi
piante, y diremos nicamente que es un pro
cedimiento que permite ver, por medio de
un tubo ptico, el peritoneoscopio, (laparos-
copio) el interior de la cavidad abdominal,
examinar su contenido, fotografiarlo, tomar
biopsias para exmenes microscpicos y aun
realizar ligeras intervenciones quirrgicas co
mo la ligadura de las trompas de Falopio.
RADIOGRAFIAS SIMPLES DE ABDOMEN: De
ben tomarse en lasposiciones de pie, antero-
posterior y lateral y en decbito dorsal.
Normalmente se reconocen las sombras
del hgado en el hipocondrio derecho y la del
bazo en el hipocondrio izquierdo; las som
bras renales pueden verse si no hay muchos
gases en el intestino, igual que las sombras
de los msculos psoas ilacos; la cmara area
del estmago es fcilmente reconocible, igual
que las dilataciones gaseosas del intestino
grueso. Fig. 70-1.
Patolgicamente son muy tiles para
el diagnstico de diversos casos, como:
fleo paraltico, Fig. 70-2; abdomen agudo,
Fig. 70-3; absceso subfrnico, Fig. 70-4;
oclusin intestinal,Fig. 70-5; y otros.

Fig. 70-3 Abdom en agudo

Fig. 70-1 Radiografa simple de abdomen. Nor

mal.

Fig. 70-2 Ileo paraltico Fig. 70-5 Oclusin intestinal

-442-

CUADRO No. XI
PLAN PARA EL APRENDIZAJE DE LA PARACENTESIS
1. Objetivos: Al trmino del proceso de enseanza aprendizaje, el estudiante
debe ser capaz de:
1.1: Repetir ordenadamente el qu hacer y el cmo hacer la paracentesis.
1.2: Hacer la paracentesis.
1.3: Hacer un anlisis macroscpico del lquido asctico.
1.4: Formular correctamente el pedido para el examen del lquido asctico
en el laboratorio.
1.5: Interpretar correctamente los resultados de laboratorio.
Contenidos: Corresponden al qu hacer, al cmo hacer, y al para qu hacerlo
o sea su valor diagnstico, que constan en este texto.
Actividades:
3.1: Repetir varias veces el qu hacer y el cmo hacerlo.
3.2: Reconocer el instrumental necesario.
3.3: Hacer la paracentesis a varios pacientes.
3.4: Examinar macroscpicamente varios tipos diferentes de lquido asctico.
3.5: Formular correctamente varios pedidos.
3.6: Analizar diversos informes de laboratorio sobre lquido asctico.
Recursos:
4.1: Humanos.
4.1.1: Enfermos ascticos.
4.1.2: Un ayudante o auxiliar de enfermera.
4.2: Materiales:
4.2.1: Para puncin diagnstica:
Guantes estriles.
Desinfectante, gasa y pinza estriles.
- Campos estriles.
- Jeringuilla de 20cc. y aguja larga No. 18.
Tubos de ensayo o frasquitos para recoleccin de la muestra,
marcados con esparadrapo que contienen todos los datos de
identificacin del paciente.
- Formulario para el pedido de laboratorio.
4.2.2: Para puncin teraputica:
Todo lo anterior de 4.2.1 ms
- Anestsico local.
Bistur.
- Trocar de puncin con mandryl.
Manguera de desage con llave de graduacin del goteo.
Frasco recolector.

El Eco y la TAC de abdomen, son dos a la cavidad propiamente dicha o a cual

nuevos procedimientos de mucha utilidad quiera de las estructuras contenidas en l.
para el diagnstico, sobre todo de procesos Fig. 70.5a y 70.5b.
ocupativos lquidos o slidos que afecten
 -443 -

Fig. 70.5 A TAC de Abdomen Fig. 70.5 B TAC de Abdomen

PARACENTESIS: Es el procedimiento me
diante el cual se extrae de la cavidad abdo-
' nnal el liquido asctico, con fines diagns
ticos y teraputicos.
COMO HACER. TECNICA.- 1. Paciente
en posicin semisentada, con el abdomen
descubierto. Se le explicar lo que se le va a
hacer, para que permanezca sereno.
2 - Previo lavado de las manos, ponerse
los guantes estriles.
3.- Comprobacin de que el instrumental
est completo y funcionando bien, Fig. 70-6. Fig. 70-6 Equipo de paracentesis

4.- Localizacin del sitio de la puncin:

Para las ascitis libres, un punto situado en la
unin del tercio externo con los dos tercios
internos, de una lnea que va de la espina
ilaca anterosuperior izquierda al ombligo,
Fig. 70-7. Se escoge este sitio porque a su
nivel slo se encuentra el sigma, que es muy
mvil y que por tanto puede huir de la
aguja que se introduce en el abdomen. No es
muy recomendable puncionar en otros sitios
por el peligro de herir el intestino o vasos
importantes; sin embargo, segn Baker, antes y
de calificar de negativa a una puncin, se de
be picar en los cuatro cuadrantes del abdo
men. Cuando la ascitis es tabicada se
puede efectuar la puncin en el centro de la
matitez descubierta por la percusin. Fig. 70-7 Sitio de la puncin en la paracentesis.
-444-
5. Desinfeccin de la piel con merthiolate l/o), y adems, alguna vez se debe ha<J|
o alcohol yodado, que impregna a una gasa una pequea incisin de un centmetro enjl
estril. Debe abarcar una extensin bastante piel, con un bistur. Por otra parte, parjH
ms amplia que la del sitio de la puncin. puncin se puede usar un trocar con n l l l
6. Colocacin de los campos estriles l dryl, Fig. 70-8, a travs del cual se puede
rededor del lugar escogido. jar una sonda de polietileno o manguera ^
desage que va a dar a un frasco graduado^
7. Puncin con la aguja dirigida en senti recoleccin, Fig. 70-9. La velocidad de spj
do perpendicular a la pared abdominal, Fig. da debe ser al goteo, y no debe olvida!!-
70-7. Debe hacerse poco a poco y succio se de dejar bien sujeta la sonda a la piel d |f
nando cada vez hasta constatar si sale o no enfermo para evitar que se salga. 4*
lquido asctico. Una vez en la cavidad abdo
minal se extrae unos 20 cc. de lquido y Cualquiera que haya sido la intencin
luego se retrala aguja con un solo movimien primera de la puncin asctica, siempre se de-'
to hacia atrs. be enviar muestras al laboratorio para su an
lisis citolgico, qumico *y bacteriolgico,
8 .- Ligera friccin con una gasa sobre el segn los casos. El no hacerlo es una gra
sitio de la puncin y colocacin de otra gasa ve omisin.
sobre el mismo sitio, fijndola con un espara
drapo. Luego, el enfermo debe quedar en
reposo.
Cuando alguna rara ocasin en que la
ascitis es muy abundante de modo que im
pide los movimientos respiratorios y la disnea
es muy notable, puede realizarse la paracen
tesis evacuadora, con el objeto de extraer va
rios litros y as disminuir la tensin abdomi Fig. 70-8 Trrfcar con m andryl para la paracent*
nal. En estos casos es necesario tomar algu sis.
nas precauciones adicionales, como: mante
ner un control frecuente de la tensin ar
terial y del pulso; mantener una vena canali
zada con dextrosa al 5/o en agua, que pase
a diez gotas por minuto; y no extraer todo
el lquido asctico de una vez, sino mas bien,
repetir el procedimiento las veces que sea
necesario. Todo esto es as, porque alguna
vez puede detectarse hipotensin arterial
grave por hipovolemia, sobre todo cuando el
lquido se extrae demasiado rpido.
El procedimiento mismo es igual que
la puncin diagnstica en los numerales
que van del 1 al 6, pero antes de la puncin
se debe anestesiar la piel y planos profundos Fig. 70-9 Recoleccin del liquido asctico en la
con anestsico local (2 cc. d xilocaina al paracentesis evacuadora.

r Fig* 70*10 Ecografa de la ascitis.
. i/S-
Valor diagnstico del lquido asctico: Aun-
' qu no es la intencin primera de este texto
Hacer el anlisis semiolgico, sin embargo,
por ser que en muchos casos su examen pue
de ser muy orientador, vamos a poner algu
nos ejemplos; ascitis tuberculosa: exuda
do abundante en linfocitos y cultivo positivo
para bacilo de Koch,en un 20/o (1,5) de ca
sos. Ascitis neoplsica: lquido exudativo,
hemorrgico, con clulas malignas y aumento
de las protenas (3). Ascitis de la Insuficien
cia Cardaca: es un simple trasudado, con el
ispecto y color de orina, protenas menos de
3 gr. /o (4). Ascitis quilosa: lechosa con
gotas de grasa visibles, coagulan con facilidad
y contenido graso de 3gr. /o o ms (2) .
Ascitis quiliforme: lechosa, contiene coles
terina y no coagula.
BIBLIOGRAFIA
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nar. In C cilLoeb: Tratado de Medicina
Intenta. 14a. Ed., Cap. 229, p.p. 478. In-
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2. Faneras, P. y Rozman, C.: Medicina Inter
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Marn. S.A., Barcelona, 1972.
P T .IE fin : 1 i
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3. Levine, H.: Needle biopsy o f the perito-
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Med., 120: 5 4 2 ,1 9 6 7 .
4. Salvensen, H.A. y Linder, G.C.: 3. ,BioL
Chem., 58: 617, 1923.
5. SochclCy, S.: Tuberculous peritonitis.
revieiv of 100 cases. Amer'. Rev. Resp. Dis.,
95: 3 9 8 ,1 9 6 7
CAPITULO 71
EXAMEN FISICO DEL CONTENIDO
ABDOMINAL
GENERALIDADES: Sin embargo de que
en el interior de la cavidad abdominal se
encuentran las visceras de los ms variados
aparatos y sistemas, es costumbre realizar
su examen fsico a continuacin del torcico
y abdominal en general por comodidad, y
a pesar de que, en segundo tiempo, pudiera
volverse sobre las visceras de un determinado
sistema de manera ms prolija.
Para que los objetivos del examen vis
ceral se cumplan, hoy ms que nunca es ne
cesario tener en cuenta las recomendaciones
hechas en los captulos que tratan de las ge
neralidades del. examen fsico y del abdomen
en conjunto, especialmente aquellos que tie
nen que ver con la palpacin, puesto que es
te es un tiempo de significativo valor. Si se
tiene en cuenta adems, que las estructuras
interiores deben ser reconocidas a travs de
la pared abdominal, se comprender que,
as como el sentido del tacto debe ser bien
desarrollado, las tcnicas recomendadas para
el examen mdico deben serj:Qrreetainente
realizadas; de lo contrario, el examen puede
ser molesoso-pra el paciente e intil para
el diagnstico.
- 446 -
EXAMEN FISICO DEL CONTENIDO AB
DOMINAL DEL TUBO DIGESTIVO.
EXAMEN FISICO DEL ESTOMAGO Y DUODENO:
En general, los resultados que se obtienen
son escasos, y de hecho, en condiciones nor
males prcticamente son negativos los inten
tos del examen fsico. Patolgicamente
ofrece algunos datos, pero son los procedi
mientos diagnsticos de gabinete, como la
radiografa y la endoscopia, los que mejor in
formacin ofrecen. Sin embargo, siempre
Fig. 71-1 Palpacin del estmago
es indispensable tener una buena orientacin
clnica previa antes de pasar a realizar cual
quier otro tipo de exmenes, para lo cual de las dos manos una sola lnea horizontal.
el examen fsico tambin ayuda. Ntese que en estas condiciones, los nicos
dedos que palpan son los enunciados, men-/,
Inspeccin: El estmago es capaz de causar tras que los ndices y pulgares permanecen!
abombamientos del epigastrio por tumora-
libres. As preparada la maniobra y eier;
ciones de origen neoplsico maligno la mayo
ciendo ligera presin con todos los dedos"
ra de ellos; y por meteorismo gstrico in se deslizan hacia abajo, hasta llegar al hipo- .
tenso (3). En los casos de obstruccin pi- gastrio. Cuando la curvatura mayor es^
lrica, durante la fase de lucha, pueden verse
perceptible se siente entonces que los dedos
los movimientos peristlticos que partiendo
descienden como de una grada que corres-l
del epigastrio se dirigen hacia abajo y la dere
ponde a dicha curvatura. Con el objeto de
cha, hasta el sitio en que se proyecta el pilo-
facilitar la maniobra se recomienda: prime
ro (Kussmaul). Tambin puede ser causa ro, que el deslizamiento se haga sobre la
de depresiones epigstricas, como en las per
lnea media puesto que la columna lumbar i
foraciones del estmago en que los msculos
hace como una base de sustentacin aunque <
epigstricos se contraen intensamente, lo
sea lejana; y segundo, que dicho desliza
cual es confirmado por la palpacin.
miento se realice l momento de la espira^ ,
Palpacin: An suponiendo que las paredes
cin en que el estmago se encuentra subien
del epigastrio no ofrecieran ninguna patolo
do, despus de haber descendido durante la
ga, sus resultados tambin son pobres pues
inspiracin. En un intento de palpar el pflo-
to que en condiciones normales prcticamen
ro puede hacerse la maniobra antes descrita,
te es negativa, y patolgicamente sus resulta
pero deslizando los dedos sobre una lnea
dos son engaosos. En todo caso, siguiendo
que desciende por la parte media del recto
a quienes practican la palpacin para el reco
anterior derecho. Al encontrarse con el an- ;
nocimiento de la curvatura mayor, se debe
tro o el ploro se lo detecta como un cilindro,
colocar las palmas de las manos sobre el
de consistencia que vara constantemente
epigastrio del enfermo acostado y tranquilo,
igual que su dimetro y que se encuentra
como indica la Fig. 71-1; es decir, dirigidas
recostado en direccin transversa y dirigido
oblicuamente la una contra la otra, de tal
hacia la derecha.
manera que los dedos medios se topen
entre s, y formen con los anulares y meique Esta misma maniobra permite el reco- r
cimiento ocasional de los tumores gstri-
fespecialmente los de la cara anterior y
S a t u r a mayor (13). La mayora de veces

? so n palpables, y cuando ya lo son casi

gpre han dado metstasis a otras par-
cuando son palpables se los puede re
cocer como dolorosos o indoloros, duros,
| s o mviles, lisos o abollados; cilindricos
regulares.
En los casos de ptosis gstrica, en los
ei tironeamiento de los mesos vuelve
feersensible al plexo solar, produciendo
olor, se utiliza, para confirmar este hecho,
t maniobra de Glnard, que consiste en lo
guente: el mdico se coloca detrs del en-
jrmo que permanece de pie, y lo abraza des-
"e atrs colocando las manos en la parte
laja del mesogastrio, como nos indica la Fig.
-2. En estas condiciones, manteniendo Fig. 71-2 Maniobra ae Ulnard, para el exa
na presin sobre el abdomen, se ejerce una m en de la ptosis gstrica

ecin como para llevar hacia arriba a las

rsceras del abdomen, con lo cual disminuye
| traccin de los mesos y el dolor disminu
ye; si ahora se suelta de golpe el abdomen, el
iolor reaparece al volver el tironeamiento
e los mesos.
* De igual significado es la maniobra de
Leven, que se realiza de manera semejante
tambin a la anterior, con la variante de que
mientras el dedo ndice derecho del mdico
presiona sobre la lnea xifoumbilical, en el
punto ms sensible, 1?. mano izquierda, colo
cada con su borde cubital, debajo dei om-
jSgo, levanta el abdomen, Fig. 71-3, como
queriendo llevar las visceras hacia arriba. En
estas condiciones, al disminuir la traccin de Fig. 71-3 Maniobra de Leven, para el exa
tos mesos el dolor disminuye, pero al retirar m en de la ptosis gstrica
^fuscamente la mano izquierda, vuelve a
jeaparecer.
ble ya estudiado antes.
Auscultacin: Nos saltamos la percusin
^jorque no tiene importancia, y sobre la aus- El examen fsico dirigido al duodena
'ttftacin volvemos a mencionar el chapoteo prcticamente no tiene valor, y menos, si se
f e n ayunas, por tratarse de un fenmeno audi- compara con los mtodos de laboratorio.
-448- -:1
EXAMEN FISICO DEL YEYUNO - ILEON: Pro
duce pocos signos, y de hecho muchos de
ellos ya fueron estudiados a propsito del
examen del abdomen en conjunto. Hoy
slo recordaremos que es capaz de dar a la
inspeccin, abombamientos circunscritos, es
pecialmente mesogstricos en casos de obs
truccin de una asa, lo mismo que movimien
tos de reptacin durante la fase de lucha de
la obstruccin. A la percusin, ya sabemos,
da timpanismo, y a la auscultacin los ruidos
hidroareos son abundantes si hay hiper-
Fig. 71-4 Tcnica de Haussman para la pal.
quinesia o procesos semiobstructivos. pocin del intestino

La palpacin, lamentablemente tampo

co ofrece signos importantes por tratarse de
'visceras huecas fcilmente depresibles; sin
embargo, sea esta la oportunidad para anotar
que, en general, para palpar cualquier seg
mento del intestino es aconsejable utilizar
la tcnica de Hausmann,
V es decir, el desliza-
miento profundo de los pulpejos de los de-
dos sobre la pared abdominal, sobre la cual
ejercen al mismo tiempo una presin en una
lnea de desplazamiento perpendicular al
eje mayor del segmento intestinal escogido
Fig. 714.
Con esta tcnica, en condiciones nor
males se consigue alguna vez, en personas de
pared muy delgada y flcida, palpar las asas
como cilindros de consistencia muy variable,
dependiendo sto de su contenido y grado de
contraccin. Tambin se puede palpar algu^
na vez la ltima asa del leon que .va a abocar Fig. 71-6 Situacin del asa term inal del leon
en el ciego, por ser fija; se la reconoce en la en relacin al psoas y su palpacin
fosa ilaca derecha, como un cilindro situa
do transversalmente sobre el psoas, Fig. 71-5. es negativa, y la palpacin es imposible
En las obstrucciones, el asa supraestentica, en las apendicitis agudas en las que la hi
dilatada, se la puede palpar como un tumor perestesia cutnea, el dolor y la contractura
cilindrico y renitente (signo de WachI). muscular y el enventual plastrn se oponen
EXAMEN FISICO DEL APENDICE.- En condi a ello. Sin embargo, debe recordarse la
ciones normales ni la inspeccin ni la pal positividad de los puntos dolorosos apendi-
pacin permiten reconocer al apndice; inclu culares descritos en el estudio del abdomen
so en condiciones patolgicas la inspeccin en conjunto.
 Ahora aadiremos que, con el objeto
pyolver ms sensibles a los puntos doloro-
apendiculares, especialmente al Me Bur-
;y, es conveniente realizar algunas manio
c a s que permiten poner en ms contacto
sitio de implantacin del apndice en el
go con el msculo psoas. Las maniobras
ims se practican son las siguientes:
^Maniobra de Haussmann. Fig. 71-6. Enfer-
-jno en decbito dorsal, al que se le localiza el
Jpunto de Me Bumey, en la forma clsica;
juego, sin dejar de presionar dicho punto
. doloroso, se eleva el miembro inferior dere- Fig. 71-6 Maniobra de Haussmann
cho extendido, hasta unos 60 - 70; en
' estas condiciones, el enfermo sentir ms
dolor.

Maniobra de Me. Kessack, Fig. 71-7: Consi

gue el mismo efecto que el anterior y se efec
ta colocando al paciente en decbito lateral
izquierdo con las piernas flexionadas; el m
dico estira la pierna derecha y la lleva hacia
atrs mientras mantiene la presin sobre el
punto de Me Bumey.
En los casos de apendicitis aguda se
puede constatar tambin un dolor a la pre
sin del conducto sub pubiano por el que
sale el nervio obturador derecho, pero no en
el lado izquierdo (Signo de Gordi Grau). Se Fig. 71-7 Maniobra de Me. Kessack.
localiza este conducto en la interseccin del
pliegue inguinal con el borde subpubiano.

El plastrn apendicular: Cuando una apen Cuando la contractura muscular de la

dicitis aguda se perfora, el proceso inflama
torio intraperitonial que desencadena una
exudacin fibrinosa (11), obliga a la acumu
lacin de asas intestinales y epiplon, los cua
les, acumulados en la fosa ilaca derecha le
dan a esta una consistencia pastosa o resisten
te, producto de una masa que se extiende en
tre el msculo recto y el reborde seo del hue
co ilaco. Este plastrn se puede reconocer
tambin por tacto rectal, pero de l hablare
mos ms tarde.
fosa ilaca derecha no depende de la infla
macin de las visceras o peritoneo subyacen
te, puede ser vencida, para palpar con ms fa
cilidad el contenido de la'fosa ilaca derecha,
con maniobras de compresin, con la mano
izquierda del mdico, de la pared abdominal
a la altura del flanco correspondiente, mien
tras su mano derecha explora la fosa ilaca.
Fig. 71-8.
EXAMEN FISICO DEL CIEGO - La inspeccin
no ofrece datos definitivos, excepto tal vez el
-448-
EXAMEN FISICO DEL YEYUNO - ILEON: Pro
duce pocos signos, y de hecho muchos de
ellos ya fueron estudiados a propsito del
examen del abdomen en conjunto. Hoy
slo recordaremos que es capaz de dar a la
inspeccin, abombamientos circunscritos, es
pecialmente mesogstricos en casos de obs
truccin de una asa, lo mismo que movimien
tos de reptacin durante la fase de lucha de
la obstruccin. Ala percusin, ya sabemos,
da timpanismo, y a la auscultacin los ruidos
hidroareos son abundantes si hay hiper-
Fig. 71*4 Tcnica de Haussman para la pal
quinesia o procesos semiobstructivos. pacin del intestino

La palpacin, lamentablemente tampo

co ofrece signos importantes por tratarse de
'visceras huecas fcilmente depresibles; sin
embargo, sea esta la oportunidad para anotar
que, en general, para palpar cualquier seg
mento del intestino es aconsejable utilizar
la tcnica de Hausmann,
f es decir,7el desliza-
miento profundo de los pulpejos de los de
dos sobre la pared abdominal, sobre la cual
ejercen al mismo tiempo una presin en una
lnea de desplazamiento perpendicular al
eje mayor del segmento intestinal escogido
Fig. 714.
Con esta tcnica, en condiciones nor
males se consigue alguna vez, en personas de
pared muy delgada y flcida, palpar las asas
como cilindros de consistencia muy variable,
dependiendo sto de su contenido y grado de
contraccin. Tambin se puede palpar algu
na vez la ltima asa del leon que .va a abocar Fig. 71*5 Situacin del asa term inal del leon
en el ciego, por ser fija; se la reconoce en la en relacin al psoas y su palpacin
fosa ilaca derecha, como un cilindro situa
do transversalmente sobre el psoas, Fig. 71-5. es negativa, y la palpacin es imposible
En las obstrucciones, el asa supraestentica, en las apendicitis agudas en las que la hi
dilatada, se la puede palpar como un tumor perestesia cutnea, el dolor y la contractura
cilindrico y renitente (signo de Wachl). muscular y el enventual plastrn se oponen
EXAMEN FISICO DEL APENDICE.- En condi a ello. Sin embargo, debe recordarse la
ciones normales ni la inspeccin ni la pal positividad de los puntos dolorosos apendi-
pacin permiten reconocer al apndice; inclu culares descritos en el estudio del abdomen
so en condiciones patolgicas la inspeccin en conjunto.
 -449 -
Ahora aadiremos que, con el objeto
de volver ms sensibles a los puntos doloro
sos apendiculares, especialmente al Me Bur-
ney, es conveniente realizar algunas manio
bras que permiten poner en ms contacto
el sitio de implantacin del apndice en el
ciego con el msculo psoas. Las maniobras
que ms se practican son las siguientes:
Maniobra de Haussmann. Fig. 71-6. Enfer
mo en decbito dorsal, al que se le localiza el
punto de Me Burney, en la forma clsica;
luego, sin dejar de presionar dicho punto
doloroso, se eleva el miembro inferior dere Fig. 71-6 Maniobra de Haussmann
cho extendido, hasta unos 60 - 70; en
estas condiciones, el enfermo sentir ms
dolor.

Maniobra de Me. Kessack. Fig. 71-7: Consi

gue el mismo efecto que el anterior y se efec
ta colocando al paciente en decbito lateral
izquierdo con las piernas flexionadas; el m
dico estira la pierna derecha y la lleva hacia
atrs mientras mantiene la presin sobre el
punto de Me Burney.
En los casos de apendicitis aguda se
puede constatar tambin un dolor a la pre
sin del conducto subpubiano por el que
sale el nervio obturador derecho, pero no en
el lado izquierdo (Signo de Gordi Grau). Se Fig. 71-7 Maniobra de Me. Kessack.
localiza este conducto en la interseccin del
pliegue inguinal con el borde subpubiano.

El plastrn apendicular: Cuando una apen Cuando la contractura muscular de la

dicitis aguda se perfora, el proceso inflama
torio intraperitonial que desencadena una
exudacin fibrinosa (11), obliga a la acumu
lacin de asas intestinales y epipln, los cua
les, acumulados en la fosa ilaca derecha le
dan a e'sta una consistencia pastosa o resisten
te, producto de una masa que se extiende en
tre el msculo recto y el reborde seo del hue
co ilaco. Este plastrn se puede reconocer
tambin por tacto rectal, pero de l hablare
mos ms tarde.
fosa ilaca derecha no depende de la infla
macin de las visceras o peritoneo subyacen
te, puede ser vencida, para palpar con ms fa
cilidad el contenido de la fosa ilaca derecha,
con maniobras de compresin, con la. mano
izquierda del mdico, de la pared abdominal
a la altura del flanco correspondiente, mien
tras su mano derecha explora la fosa iliaca.
Fig. 71-8.
EXAMEN FISICO DEL CIEGO.- La inspeccin
no ofrece datos definitivos, excepto tal vez el
- 450 -

Fig. 71-8 M aniobra para vencer la contrac

tura m uscular de la fosa ilaca de
recha

de un ligera abombamiento de la fosa ilaca

derecha en los casos de meteorismo o tumor
del ciego.
La palpacin es muy til y debe aprove
char del deslizamiento de Hausmann, siguien
do de dentro afuera, una lnea que va del om
bligo a la espina ilaca anterosuperior derecha;
esto puede hacerse tanto con el paciente en
decbito dorsal como lateral izquierdo, pero
con la pierna derecha flexionada. Fg. 71-9.
El procedimiento permite reconocer primero
el borde interno, cuando la mano derecha del
examinador que ha venido desplazndose
desde adentro, siente de golpe como si subie
ra una grada, luego contina sobre la cara
anterior del rgano y cuando llega al borde
externo, siente como que bajara esa grada;
en este momento, Glnard, aconseja empu
jar el ciego con la cara dorsal de los dedos
hacia adentro para medir su desplazamiento,
y luego volver por el mismo camino en una
maniobra de deslizamiento, pero en sentido
inverso, con lo cual se volver a palpar el
rgano. Cuando se palpa con una sola mano
se puede aprovechar de las maniobras de la
Fig. 71-9 Palpacin del ciego
Fig. 71-8, antes descritas. Tambin se puede
palpar con las dos manos siguiendo el mismo
procedimiento que con la una. Fig. 71-9a.
Con el objeto de volver ms sensible
la determinacin del ciego mvil, se puede
palpar primero en decbito dorsal y luego en
lateral izquierdo, con lo cual el rgano se j
acerca a la lnea media, pero no la sobrepasa.
Adems se lo puede empujar hacia arriba y
se comprobar lo que se acerca al reborde
costal derecho.
El ciego, normal stiele ser de forma de
un cilindro un tanto ms voluminoso en su
extremo inferior; de consistencia variable de
p -451 -
Fi. 71-9a Palpacin bimanual del ciego
acuerdo con su contenido: elstico, pero
dando la impresin de estar inflado cuando
contiene gases, en cuyo caso, una ligera
compresin los impulsa hacia arriba y el
rgano se vacia, dejando en esta ocasin la
sensacin de un cilindro contrado de consis
tencia dura; pero si est lleno de substancias
slidas puede ser macizo. Esta condicin de
variar constantemente de consistencia le hace
inconfundible con otros rganos vecinos o
que en circunstancias patolgicas hubieran
emigrado hacia la fosa ilaca,como por ejem
plo, un rin ptsico. Es adems liso,
desplazable hacia adentro unos dos o tres
centmetros e indoloro y muy frecuente
mente produce ruidos de gorgoteo al presio
narlo. Patolgicamente el ciego puede es
tar doloroso a la palpacin, lo cual se com
prueba en cualquier proceso inflamatorio co
mo en las colitis que comprometen al ciego.
Puede estar permanentemente distendido
como en las obstrucciones del colon (Signo
de Bouveret), o permanentemente contrado
como un cilindro duro, en los casos de colon
irritable (1, 14). El carcinoma del ciego cam
bia completamente las caractersticas palpa-
torias normales, transformndolo en una ma
sa dura y permanente, de irregular superficie,
a veces dolorosa y casi siempre fija por adhe
rencias a los planos vecinos. (13)
EXAMEN FISICO DEL COLON: Lo ms impor
tante es la palpacin, pero recurdese que en
el examen fsico del abdomen en conjunto
ya hemos hablado de los abombamientos,
del timpanismo y de los ruidos hidroareos
a los que puede dar lugar.
El colon ascendente se palpa con la misma
tcnica del deslizamiento, sobre una lnea
que va del ombligo, hacia afuera; pero, con
el objeto de volver ms resistente el plano
inferior, es recomendable colocar la mano
izquierda del examinador debajo del flanco
derecho, mientras la mano derecha realiza la
maniobra palpatoria. Fig. 71-10. El proce
dimiento es el mismo que para la palpacin
del ciego, es decir, al realizar el deslizamien
to de dentro a fuera, se siente en un momen
to dado como que los dedos subieran una gra
da, pasan luego sobre una superficie cilindri
ca, lisa, indolora, ms o menos depresible y
de consistencia variable segn su contenido,
y caen luego como si bajaran una grada al
llegar al borde externo del rgano; luego de la
misma manera, pero en direccin contraria se
puede volver por el mismo camino para pal
parlo nuevamente; as se constatar adems
que casi no se desplaza en sentido trans
versal porque no tiene meso. Cuando est
vaco puede no palparse nada.
Los ngulos heptico y esplnico del colon
no son reconocibles por la palpacin debido
a su profundidad.
El colon descendente se palpa con los mis
mos principios y procedimientos que el ascen
dente, pero el mdico debe colocarse al lado
izquierdo y poner su mano derecha debajo
del flanco, mientras su mano izquierda
realiza la maniobra palpatoria. Los hallazgos
son iguales que en el ascendente.
-452-
E1 colon transverso es el ms difcil de
palpar puesto que su amplio meso le permite
movilizarse ampliamente de arriba hacia aba
jo y viceversa; adems,- cuando tiene su dis
posicin en guirnalda, normalmente puede
descender hasta el hipogastrio. La tcnica
es igual que para las otras porciones del
colon y puede aprovecharse del deslizamien
to bimanual, Fig. 71-11, empezando en el epi
gastrio y terminando en el hipogastrio, para
volver luego, a lo largo de la lnea media,
de abajo hacia arriba. El momenta que se
encuentra el transverso se lo siente como
un cilindro situado transversalmente, de ca
ractersticas semejantes al ascendente y des
cendente. Puede estar doloroso, duro por
contraccin en las colitis y colon irritable,
pero puede palparse cul salchicha doloro
sa en los fleos segmentarios de la pancrea
titis aguda (2, 4); o estar muy distendido
en las obstrucciones bajas del intestino
grueso.

El sigma, en condiciones normales,' es el

segmento ms fcilmente palpable, especial
mente cuando est ocupado, por contener en
estas circunstancias heces slidas bien con
formadas.
Utilizando siempre la tcnica del des Fig. 71-10 A) Palpacin del colon ascendente.
lizamiento, se sigue una lnea de palpacin B) Palpacin del colon descnden-
te.
que parte del ombligo en direccin a la espi
na ilaca anterosuperior izquierda, hasta que en
un momento se encuentran los dedos del-exa
minador con un cilindro, liso, relativamente
duro cuando est lleno, indoloro, muy mvil
que rueda bajo los dedos del examinador. En
este segmento, ms que en ningn otro, las
manos del examinador pueden ir y volver
sobre el colon reconociendo sus caractersti
cas. Cuando se ha evacuado, por la contrac
cin de sus fibras, se lo sigue palpando un
tanto duro, pero dando la sensacin de estar
vaco, y de un dimetro menor.
Fig. 71-11 Palpacin bimanual del colon trans
Patolgicamente se lo encuentra dolo-' verso
 -453 -
f roso y muy disminuido de dimetro en las
colitis y colon irritable; en cambio se lo pue
de tocar muy dilatado, varias veces ms qu
su dimetro, y de consistencia semidura que
con la presin de los dedos deja sus respecti
vas depresiones (Signo de G odet), de superfi
cie ms o menos irregular, en los casos de
egacolon ocupado por heces fecales que no
han sido expulsadas por varios das o sema
nas (15), Fig. 71-12. La falta de movilidad
del sigma debe tomarse con cuidado pues
puede significar la presencia de un tumor
que le fija al peritoneo parietal (12) o de un
proceso inflamatorio vecino que le invade.
(6, 7, 8).

EXAMEN FISICO DEL RECTO Y ANO: Fre

cuentemente descuidado en el examen -gene
Fig. 71-12 Megacelon chagsico. Cortesa
ral del enfermo es, sin embargo, de singular
del Prof. Dr. Edgar Rentera.
importancia y de fcil realizacin si se cuen
ta con la cooperacin del paciente, al cual,
desde luego, se le debe explicar previamente
lo que se le va hacer:, especialmente si es
mujer, y que no causa dao alguno. Su
examen fsico completo incluye la inspeccin,
palpacin y endoscopia.
Inspeccin: Se la debe realizar en posicin
genupectoral, Fig. 71-13, es decir, con el
paciente arrodillado sobre la cama, con las Fig. 71-13 Posicin adecuada para el examen
ano rectal
piernas un tanto separadas, inclinando el
tronco hacia adelante hasta el punto en que
el pecho toque la cama, y la regin gltea
con los muslos formen un ngulo recto entre
s; la cabeza, de lado, asienta sobre una
almohada, y los brazos abiertos, pueden abra
zar la cama; el mdico se localiza detrs
del paciente y con sus manos enguantadas
separa las nalgas para dejar completamente
descubierto el ano y todo el perin,Fig. 71 -14.
En estas condiciones aprovechar para exa
minar adems toda la regin gltea, los geni
tales y los muslos.
Para los enfermos que por cualquier Fig. 71-14 Exposicin del perin para el exa
razn no pueden tomar la posicin genupec- m en ano rectal
-454-
toral, como los obesos, cardipatas, etc., es
preferible la posicin de Sims, o sea, el de
cbito lateral izquierdo, con la pelvis descan
sando sobre una almohada, la pierna izquierda
extendida y la derecha flexionada. Fig.
71-15.
Normalmente slo descubrir el esfn
ter anal con sus pliegues radiados que al to
carlos se contraern ms todava.
Patolgicamente son muchas las afec Fig. 71-15 Posicin de Sims
ciones que se puede descubrir, por ejemplo:
Las hemorroides externas, Fig. 71-20, que
se presentan como pequeas tumoraciones
que cuando estn inflamadas o trombosadas
son de color violceo rojizo, pero cuando
son de largo tiempo atrs pierden el color y
se vuelven arrugadas y blandas, llamadas
mariscos. Se deben a vrices del ano.
La fisura anal, Fig. 71-27, frecuente
mente localizada en el pliegue comisural
posterior, muy dolorosa en el acto defecato
rio, se extiende hasta el borde del ano limi
tado por la piel.
El prolapso rectal, Fig. 71-18, signi
fica la salida del recto a travs del ano, y se Fig. 71-18 Prolapso rectal
deja ver como un cilindro cubierto de epi
telio, de color rosado o rojo vivo; en su ex
tremo Ubre se encuentra un orificio en el
que se puede introducir un dedo para exa
minar el grosor de la pared del segmento
prolapsado.
Los condilomas planos, Fig. '71-19, co
rrespondientes a un secundarismo sifiltico
(5), se presentan como elevaciones de forma
irregular de color blancuzco.
Los condilomas acuminados, Fig. 71-20,
se parecen a la coliflor aplanada por la pre
sin de las nalgas, pueden invadir los genita
les. Se presentan en personas desaseadas;
se debe a una infeccin viral (9,10).
Las lceras perianales de diversa etiolo-
loga: Sf, Tb., por hongos, por ameba histo- Fig. 71-19 Condilotaas planos
 ^33

Fig. 7 1 -2 0 C ondilom a* acum inados y hem o

rroide* ex tem u ;

Fig. 71-23 Posicin ginecolgica

Paciente con espejo vaginal colo
cado.

Fig. 71-21 Ulceras de decbito

ltica, de decbito, Fig. 71-21

Los abscesos perianales, Fig. 71-27, se
caracterizan por presentarse como tumores
muy dolorosos, calientes, con rubicundez de
la piel que los cubre, fluctuacin a la palpa
cin, y a la presin, si estn fistulizados,
pueden permitir la salida de pus por el orifi
cio fistuloso.
Palpacin.- El tacto rectal es el complemen
to indispensable del examen de la regin.
Como su tcnica es sencilla, no se justifica
que no se lo practique.
Las posiciones del enfermo para el exa
Fig. 71-24 Exam en bimanual aprovechando
men son las mismas que las descritas para el tacto rectal
la inspeccin, pero se puede aadir la posi
cin ginecolgica, Fig. 71-23, que es pre
ferida por muchas personas, y adems per Cualquiera que sea la posicin, adopta
mite el tacto bimanual para el examen de da, antes de la palpacin el mdico debe
las estructuras pelvianas, Fig. 71-24, puesto ponerse un guante y lubricar el dedo exami
que mientras la mano situada sobre el ab nador, si es necesario con una pomada anes
domen empuja hacia abajo a las visceras, el tsica o simplemente con vaselina lquida. A
dedo intrarrectal las reconoce con ms faci continuacin introducir el dedo suavemen
lidad. te, pero iniciando con el pulpejo del dedo y
-456-
no con la extremidad anterior del mismo,
Fig. 71-25; asi, primero examinar el esfnter
anal, luego el recto y por ltimo los rganos
vecinos. El cuadro No. 71-1, nos resume lo
que hay que tomar en cuenta para su reco
nocimiento durante el tacto rectal.
Fig. 71-25 Form a correcta (C) e incorrecta (I)
de iniciar el tacto rectal
CONSIDERACIONES AL CUADR No.
71-1: 1 .- El esfnter.- El tono del es
fnter se reconoce por la oposicin que
ofrece a la introduccin del dedo que, en
todo caso, debe ser vencido suavemente; lue
go se pedir al enfermo que contraiga el es
fnter; y por ltimo, haciendo pinza con el
dedo pulgar, examinar el grosor y tono del
msculo esfintereano. En general todo pro
ceso doloroso se acompaa de hipertona que
impide la introduccin del dedo o lo aprisio
na si ya se ha introducido.
La estenosis no debe ser confundida
con la imperforacin del ano que slo se ve
en los recin nacidos. El orificio anal puede
estar estenosado en diversos procesos infla
matorios perianales y en el cncer del recto,
pero se los puede diferenciar porque los pri
meros dejan en el extremo superior e intra-
rectal del proceso, un orificio central, mien
tras que en el segundo siempre est desviado.

CUADRO No. 71-1

TACTO RECTAL
RESUMEN DE LO QUE HAY QUE EXAMINAR

Esfnter 3 .- Examen de los rganos vecinos

1.1 Tono 3.1: Fondo de saco recto-vesi-
1.2: Estenosis cal o recto-vaginal
1.3 Atona 3.2: Vejiga
Mucosa rectal 3.3: Extremo inferior de los
ureteres.
2.1 Primeros 2 - 3 centmetros
3.4: Prstata
2.2 Fstulas
3.5: Utero y anexos
2.3 Tumores
2.4 Abscesos 4 .- Examen del dedo de guante
2.5 Cuerpos extraos

La atona, en el cual el dedo penetra
muy fcilmente, puede verse en las afeccio
nes neurolgicas que comprometen a la par
te baja de la mdula espinal; en los ancianos,
en algunos tumores y personas muy desnutri
das.
2 .- La mucosa rectal: Normalmente suele
ser fina, suave, distensible e indolora. En ios
primeros centmetros de ella es en donde ms
asienta la patologa, as: puede presentar
fstulas de abscesos perianales, muy doloro-
sas; hemorroides internas, plipos, etc.
En el cncer del recto, la luz de la am
polla rectal suele estar muy disminuida, co
mo un tubo; la mucosa es inextensible, rugo
sa, acartonada y pueden descubrirse mamelo
nes duros de consistencia leosa, a veces
acompaados de lceras que sangran y dejan
el guante manchado.
Los cuerpos extraos pueden ser de lo
ms variados y encontrarse en el recto porque
han sido ingeridos, como bolas, botones, se
millas de frutas, monedas, etc.; o introdu
cidos accidental o voluntariamente.
3 .- Examen de los rganos vecinos: Ahora
es necesario poner atencin en las diversas
estructuras que son accesibles a travs del
recto:
Fondo de saco de Douglas o recto-vesi
cal o recto-vaginal: como sabemos, el peri
toneo parietal que desciende en la pelvis entre
el recto y la vejiga en el hombre, y entre el rec
to y la vagina de la mujer, forma un fondo de
saco, llamado de Douglas, en el que se colec
cionan Lquidos de todo orden, procedentes
de afecciones exudativas o trasudativas, infec
ciosas o no, procedentes de las visceras no s
lo intraplvicas sino tambin abdominales,
como lquido asctico, sangre, pus, etc. de
diverso origen. Cuando el proceso es plvico
especialmente, pero tambin intraabdominal
y de etiologa inflamatoria infecciosa (perito
-457 -
nitis, pelviperitonitis, anexitis), el Douglas,
participa rpidamente de l y se vuelve muy
sensible al tacto, produciendo a veces in
tenso dolor que provoca un quejido del en
fermo (Grito de Douglas). Se lo detecta
cuando el dedo se ha introducido profunda
mente en el recto y el pulpejo comprime
el fondo de saco hacia arriba o contra la ve
jiga o vagina, segn el caso. En los derrames
ascticos se constata que tanto este fondo
de saco, como los laterales se encuentran
ocupados, lo cual constituye un signo precoz
de ascitis.
Tanto el cuello de la vejiga como los
ureteres en el sitio de su desembocadura
pueden ser reconocidos llevando el pulpejo
del dedo haca arriba y los lados. Cuando la
vejiga est llena se la toca como una masa
redondeada, depresible, indolora que, en el
hombre, se contina hacia abajo con la prs
tata. Los puntos ureterales inferiores, sitio
de desembocadura de los ureteres, se los
toca a los lados, pero en condiciones norma
les son indoloros, no as en los procesos in
flamatorios como en las trigonitis, cistitis,
ureteritis. Seremos ms precisos al describir
el examen total de la vejiga en el aparato
urinario.
La prstata debe examinarse siempre:
dirigiendo el pulpejo del dedo en direccin
ventral, se podr constatar la presencia de la
prstata con su forma de corazn de naipes
de base superior, dividida en el centro por un
surco que deja a cada lado los lbulos dere
cho e izquierdo, de consistencia elstica y
uniforme, de bordes bien delimitados, indo
lora y que al comprimirla puede dejar salir
por el meato uretral unas gotas blanquecinas.
Su patologa la estudiaremos en el aparato
urinario.
El tero y anexos pueden ser alcan
zados por va rectal, nico acceso posible
en las mujeres vrgenes, y ocasionalmente ne
-458-
cesario en las mujeres no vrgenes; pero su es
tudio lo dejamos para el captulo del aparato
genital femenino.
4. Examen del dedo de guante: Al ex
traer el dedo puede salir manchado, y se de
be reparar en ello para observar si se trata
de heces normales, sangre, pus, moco o baba,
lo cual tiene valor para el diagnstico, pero
su estudio lo haremos a propsito del examen
de las heces fecales.
ENDOSCOPIA RECTAL.- Rectoscopia: Nos
referimos a ella porque consideramos que,
siendo de tcnica sencilla, es muy importan
te para diversos diagnsticos que el mdico
general puede buscarlos en cualquier parte.
Prcticamente no tiene contraindicaciones,
slo recomendaciones para hacerla con ms
cuidado en los procesos inflamatorios agudos
(rectitis, abscesos, fisuras); y antes est bien
indicado en todos los casos de afecciones
rectales e intestinales bajas.
Preparacin del paciente: Segn algu
nos, Bockus, por ejemplo, no hace falta nin
guna preparacin intestinal previa, pero segn
otros, es preferible examinar luego de una pre
paracin consistente en que la vspera el
paciente recibe slo una dieta pobre en resi
duos y por la noche un enema evacuador de
unos 1000 cc. de agua hervida tibia; a la ma
ana siguiente otro enema, y unas horas
despus realizar el examen. Si el enfermo
est con diarrea no necesita preparacin.
Equipo: Se utiliza los anuscopios de Bensau-
de, o el de Zorraquin, Fig. 71-26, que contie
nen un mandryl que permite la introduccin.
Se debe tener a la mano gasa y vaselina; no
hace falta anestsico local, salvo algn caso
excepcional. Buena luz.
Procedimiento: Dems est decir que previa
mente se ha realizado el tacto rectal. 1.Co
locar al enfermo en posicin genupectoral o
lateral de Sims.
F ig. 71-26.A : P ro c to sco p io .
B: Rectosimgoideoscopio.
2. Con las manos enguantadas, el mdico
debe lubricar con vaselina el anuscopio arma
do, es decir, con el mandryl introducido en el
tubo hueco.
3. Introduccin suave del anuscopio. El
paciente puede cooperar respirando profun
damente varias veces.
4 .- Retiro del mandryl e iluminacin co
rrecta del espejo.
5 .- Examen de la mucosa; para el efecto,
luego de examinada la porcin ms profunda,
se va retirando poco a poco el anuscopio
mientras se va reparando en las caractersticas
de los nuevos niveles de mucosa que se van
presentando.
6. Finalmente, se retira totalmente el es
pculo, se asea la regin y se da por termina
do el examen.
Hallazgos ms frecuentes: 1. La mucosa
normal es rosada, hmeda, lisa y brillante.
2.Hemorroides internas, corresponden a di
lataciones venosas de un color rojo violceo.
3 .- Cncer del recto, se presenta como un
tumor que no permite la introduccin del
espejo, de base ancha y dura,- sangra fcil
mente. Es indispensable la biopsia. 4.Rec
titis, muchas veces secuela de las colitis, pre
senta una mucosa roja, edematosa, hmeda;
cuando es amebiana presenta adems ulcera
ciones hemorrgicas y formacin de falsas
membranas, 5 .- Plipos, son tumoraciones
de consistencia carnosa o qustica, pedi-
culadas o no, de tamao muy variable.
Fig. 71-27.
 lnea de su implantacin, Fig. 71-28, que
es una diagonal que parte de la II vrtebra
lumbar y se dirige a la cara interna del ciego.
Su tcnica obliga a colocar la mano de plano
sobre el abdomen e ir introducindola lenta
mente, mejor haciendo ligeros movimientos
circulares, aprovechando la espiracin del
enfermo.
Para el diagnstico de las adenitis me-
sentricas situadas en la fosa ilaca derecha,
Klein, aconseja detectar la zona dolorosa
primero en decbito dorsal; luego, hacien
do acostar al paciente en decbito lateral
izquierdo, se comprobar que el sitio del
dolor se desplaza hacia ese lado, dejando
indolora a la fosa ilaca derecha; esto se
debera al gran desplazamiento del mesente-
rio. Si se vuelve al paciente al decbito
dorsal, el dolor en la fosa ilaca vuelve a rea
parecer. Nada de sto sucede en la apendici-
tis aguda.

Fig. 71-27 Hallazgos ms frecuentes de Pato

loga rectal

EXAMEN FISICO DEL MESENTERIO: Los in

tentos ms concienzudos a veces fracasan
por ser una estructura muy blanda y mvil.
Para intentar palpar se recomienda seguir la terio

-460-
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1
CAPITULO 72
EXAMEN FISICO DEL HIGADO Y
LA VESICULA BILIAR
EXAMEN FISICO DEL HIGADO: Aunque
la palpacin es el ms importante, sin em
bargo, siempre diremos algo respecto de los
otros tiempos del examen fsico.
INSPECCION: Tiene que ver ms con los
signos generales que las hepatopatas pueden
dar, como la ictericia, red venosa abdominal,
pigmentaciones de la piel, equimosis, etc.,
que nosotros las estudiaremos en el captulo
dedicado al hgado. Localmente la inspec
cin es pobre y quiz valga la pena mencio
nar al abombamiento del hipocondrio dere
cho que puede verse en las hepatomegalias
importantes.
PALPACION: Ofrece la oportunidad de re
coger la mayor cantidad de datos tiles para
el diagnstico, y adems permite que de una
vez se busque la vescula biliar. A propsito
de este rgano es necesario precisar des
de ya que sus afecciones infecciosas agudas
(Colecistitis), pueden provocar hipereste
sia cutnea subcostal derecha, igual que
contractura muscular de la misma regin que
pueden impedir la palpacin del hgado (5,
13). La palpacin de los espacios intercos
tales con la tcnica ya conocida es normal
mente indolora, pero en los abscesos hepti
cos del lbulo derecho puede descubrirse
dolor en la zona en la que se proyecta el
absceso (7, 10).
Qu palpar: Como siempre, es indispensable
tener un orden de lo que se va a reconocer
con el objeto de no dejar escapar ningn de
talle. Para el efecto recomendamos el siguien
te orden, tanto para su superficie como para
su borde: tamao, forma, movilidad respira
 -4 6 1 -
toria, consistencia, sensibilidad, regularidad.
Cmo palpar: Existen varips mtodos,
pero el xito de cualquiera que se emplee
consiste en procurar una buena coordina
cin entre la maniobra que realiza el exami
nador y la respiracin del paciente. En efec
to, si se tiene en cuenta que el hgado est
en ntimo contacto con el diafragma se com
prender que, en el momento de la inspira
cin, descender y se volver por tanto ms
accesible a la mano del mdico que aprove
char para reconocer las caractersticas antes
indicadas. Aunque vamos a describir varias Fig. 72-1 Palpacin del hgado: Colocacin
tcnicas, nosotros recomendamos que, por el de la m ano para palpar hgados
grandes
momento, el estudiante se familiarice con
una o dos, para que las domine y obtenga
buenos resultados del procedimiento; ms
tarde podr practicar con las dems.
Algunas ocasiones, cuando el hgado es
grande y la pared del abdomen es flcida,
se puede palpar el rgano con slo colocar
la mano de plano sobre la regin subcostal
derecha, con los pulpejos de los dedos dirigi
dos hacia la lnea media del enfermo acosta
do, Fig. 72-1, para sentir como al momento
de la inspiracin se desliza hacia abajo el
hgado agrandado; sin embargo, la mayora
de veces se requiere de una tcnica mejor
elaborada para conseguir buenos resultados.
Fig. 72-2 Palpacin del Hgado: M todo de
Mtodo de Brugsch: Fig. 72-2. El enfermo Brugsch
acostado, con la cabeza descansando en una
rada la maniobra, pide al paciente que inspire
almohada; el mdico sentado a la derecha
profundamente, momento en el cual el m
del paciente, pero frente a l, coloca su mano
dico impulsa suavemente su mano hacia arri
derecha de plano debajo del reborde costal,
ba, sin dejar de presionar la pared abdominal,
de modo que el borde cubital se encuentre
para dar el encuentro al hgado que est des
a la altura del ombligo o ms abajo si consi
cendiendo. Si en el primer intento no se
dera necesario; luego con dicho borde ejerce
palpa nada, hay que subir unos centmetros
una ligera presin hacia el interior del abdo
la mano y volver a repetir todo el procedi
men con lo cual logra colocar la lnea de
palpacin de su mano, compuesta por el bor miento, y as una y otra vez hasta dar con la
de cubital de la palma, el dedo meique y el viscera.
pulpejo del anular, a la profundidad del pla Mtodo de Mathieu. Fig. 72-3. Con el en
no en que se encuentra el hgado; as prepa- fermo cmodamente acostado en decbito
-462-
dorsal, el mdico se sienta a su derecha, pero
ahora con el frente hacia los pies del pacien
te. Sus dos manos juntas, unidas por el bor
de radial de sus dedos ndices y con todos
los dedos ligeramente flexionados, las coloca
en el flanco derecho del pacienta, por debajo
del ombligo y ejerce en ese sitio una ligera
presin hacia la profundidad del abdomen.
Pide al paciente que inspire mientras el m
dico impulsa sus manos hacia arriba, al en
cuentro del hgado que desciende; si no lo Fig. 72-3 Palpacin del hgado: Mtodo de
Mathieu
encuentra debe colocar sus manos ms arriba
y repetir la maniobra las veces que sean ne
cesarias.
Mtodo de Devoto. Fig. 72-4. Ahora el en
fermo puede estar sentado en la cama o pues
to de pie. El mdico se sita detrs del pa
ciente y pide al enfermo que se arrime cmo
damente en l; l abraza desde atrs a la altu
ra de la cintura y coloca sus manos dispues
tas en gancho debajo del reborde costal del
paciente; hunde sus dedos en el abdomen y le
pide que inspire, momento que aprovecha el
mdico para impulsar sus manos hacia arriba,
al encuentro del hgado.

Mtodo de Chauffard. Fig. 72-5. El enfermo Palpacin del hgado: Mtodo de

est acostado y el mdico sentado a su derecha Devoto
con el frente al paciente. Coloca su mano iz
quierda debajo del trax del paciente a la al
tura del hipocondrio derecho, con el dorso
descansando plenamente sobre la cama,y los
dedos ligeramente flexionados presionan de
atrs hacia adelante los ltimos espacios
intercostales a la altura de la lnea axilar
posterior o discretamente ms hacia adentro;
la mano derecha del mdico se coloca trans
versalmente y de plano sobre la fosa ilaca o
flanco derecho del enfermo. En estas circuns
tancias, los dedos de la mano izquierda eje
cutan movimientos de impulsin de atrs ha
cia adelante con lo cual se logra que el hga
do, propulsado hacia la pared anterior del Fig. 72-5 Palpacin del hgado: Mtodo de
abdomen, sea reconocido por la mano dere- Chauffard
cha del mdico como un cuerpo que gol
pea la pared, debido a que los impulsos de
la mano izquierda producen un verdadero
peloteo del hgado.
gignn del tmpano: Se utiliza en los casos
de ascitis, meteorismo intenso, contractura
de la pared, etc.,es decir, en los casos en que
es difcil reconocer el hgado por los otros
mtodos. Se procede ejerciendo debajo del
reborde costal derecho ligeras presiones inter
mitentes sobre la pared, como cuando botea-
mos una pelota, pero sin separar en ningn
momento la mano del abdomen; al retomar
la onda de presin, si el hgado est agran
dado, se puede sentir una sensacin de cho
que semejante a la que hace la pelota que
retoma a la mano.
Fig. 72-6 Lm ite hepato-pulm onar determi
Los resultados de una buena palpacin nado p o r Ja p e ra n t n
pueden ser muy orientadores. En el cuadro
No. 72-1, ponemos algunos ejemplos recono
cidos en la patologa ms frecuente. nal que le rodea por debajo. Para encontrar
este lmite se debe percutir el abdomen de
PERCUSION. Siguiendo la tcnica clsica se abajo hacia arriba, a lo largo de la prolonga
puede encontrar el lmite hepatopulmonar, cin abdominal de las lneas torcicas antes
percutiendo sobre las lneas paraestemal, indicadas.
medioclavicular y axilar anterior, con el El borde superior en los lados lateral y
enfermo acostado. Para encontrar el lmite posterior del trax es ms difcil de recono
en las paredes lateral y posterior hay que ha cer y sus resultados son poco confiables.
cer sentar al enfermo.
El rea heptica es absolutamente ma
Entre la sonoridad pulmonar y la mati te, pero patolgicamente puede ser timpni
tez absoluta del hgado hay una pequea ca como en la interposicin del intestino entre
zona submate que corresponde al sitio en que el hgado y la pared costal, Fig. 72-7, o en los
se superponen la cpula heptica y las partes casos de perforacin de una viscera hueca
ms declives del lbulo inferior del pulmn que permite la fuga de gases a la regin
derecho. Los lmites normales superiores se subdiafragmtica, Fig. 72-8.
encuentran aproximadamente en la base del
apndice xifoides, V espacio intercostal en la La percusin normalmente no produce
lnea medio clavicular, y en la axilar an ningn dolor, pero en los casos de inflama
terior el VI o VII espacios intercosta cin de su cpsula o de abscesos hepticos
les. Fig. 72-6. El borde inferior normal puede doler especialmente si se hace la llama
no es delimitable por la percusin. Cuando da puo-percusin, que consiste en dar sua
est crecido o ptsico se lo puede reconocer ves golpedtos sobre el rea heptica con el
por la matitez subcostal derecha que produ puo cerrado y su borde cubital, Fig. 72-9.
ce y que se destaca del timpanismo abdomi- Auscultacin: No tiene mayor importancia.
 I

464
l
CUADRO No. 72-1

PALPACION DEL HIGADO

ESTADO TAMAO FORMA MOVILIDAD CONSISTENCIA SENSIBILIDAD REGULARIDAD

NORMAL N N N N LISO
Hgado en insuficiencia car
daca congestiva derecha. Normal o Dura, pero Doloroso
(1 ,3 ) .
+ a ++ ++ N disminuido depresible + LISO

> Dolorosa
Hepatitis viral aguda (2,12).
+ a + + N N Blanda + + + LISA

>- o < , Irregular en Muy Doloroso Con granula

Cirrosis (6,9,11).
toda la superfici N Dura o no ciones. Abollado.

> ' + a + + Irregular por Fijo o dismi Circunscrita

Absceso heptico amebiano (7).
Lbulo derecho reas nuido Blanda + + + LISO

> Irregular por Normal o

Ca. Heptico (4, 8, 11).
+ + reas disminuido Leosa Variable Abollado

Ictericia obstructiva extrahe-

ptica (11). + + N N Dura + + LISO
 465 -
EXAMEN FISICO DE LA VESICULA
BILIAR- Se limita solamente a la palpa
cin, pero tomando en cuenta que ni la ve
scula normal ni la escleroatrfica se puede
palpar. En realidad, nicamente las vesculas
grandes son reconocidas por el tacto.
La tcnica empleada es simple y se li
mita a utilizar una de las tcnicas palpatorias
del hgado, siendo recomendable el mtodo
de Brugsch, antes descrito, pero iniciando la
palpacin en la fosa ilaca derecha, puesto
que las vesculas pndulas pueden descender
hasta esa regin. Fig. 72-7 Sndrom e de ChflHaditi: Colon
interpuesto entre el hgado y- el
La vescula agrandada se presenta co diafragma
mo un tumor subcostal derecho, piriforme, Cortesa del Prof. Dr. Germn Abdo.
liso, elstico, que desciende durante la inspi
racin y se desplaza transversalmente en
decbito lateral izquierdo; es dolorosa si es
t inflamada o indolora si slo est disten
dida.
La vescula distendida (Hidrocolecis-
to) puede verse en la obstruccin del cstico
o del coldoco siempre y cuando las carac
tersticas normales de las paredes de la ves
cula no se hayan modificado y mantenga so
bre todo su elasticidad, circunstancia que
suele verse en el cncer de la cabeza del
pncreas, en cuyo caso, la vescula palpable Fig. 72*8 Aire subdiafragmtico.
toma el nombre de signo de Courvoisier. En Cortesa del Prof. Dr. Germn Abdo.
el Ca. de la ampolla de Vater, tambin se la
puede palpar.
A propsito del examen de los puntos
dolorosos del abdomen conocimos la manio
bra de Murphy, hecho que hoy lo rememo
ramos por considerarlo de inters, y para
indicar que los mismos resultados pueden
obtenerse con la maniobra de Pron, Fig. 72-10,
que consiste en ejercer una presin en el J'
sitio de proyeccin de la vescula, con los 1 ' 'ii
pulgares de las dos manos, en el momento
que el paciente inspira, lo cual normalmente
no produce dolor, pero s en las afecciones
inflamatorias de la vescula o de las vas bilia- Fi*. 72-9 Puo percusin
 466
res que comprometen a la vescula. 7. Knight, R .: Ambiasis. E n Ccil Loeb,
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B IB L IO G R A F IA

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16.600 necropsias. Amer. J. Path., 29: Fig. 73-1, ms evidentes durante la inspira
9 9 3 ,1 9 5 3 . cin.
 HG /

PALPACION: Igual que para el hgado hay

Fig. 73*2 Lnea de palpacin del polo inferior
que reconocer que el bazo se encuentra en del bazo
ntimo contacto con el diafragma, lo que le
hace descender durante la inspiracin, pero
con la gran diferencia de que la lnea de
descenso, en lugar de ser vertical de arriba
abajo, es oblicua de arriba abajo y de atrs
hacia adelante; adems el polo inferior del
bazo, cuando est crecido, se lo reconoce
en el trayecto de una lnea que parte del
vrtice del hueco axilar y termina en la parte
media del arco inguinal. Fig. 73-2. Sin em
bargo de lo dicho, es necesario reconocer des
de ya, que el bazo normal no es palpable; Fig. 73-3 Palpacin del bazo en decbito d o m l
para que lo sea tiene que haber crecido por
lo menos al doble, es decir, pesar 300 gramos no izquierda de plano- sobre el hipocondrio
o ms (3). izquierdo a la altura de las ltimas costillas,
Cmo palpar: Son diversas las tcnicas que y ejerce una presin hacia abajo y adentro;
existen, pero siempre se debe empezar la su mano derecha tambin la coloca de plano
palpacin con el enfermo en decbito dorsal, sobre el abdomen, pero con los dedos diri
Fig. 73-3, con las piernas y brazos extendidos gidos hacia la regin subcostal izquierda,
y la cabeza apoyada en una almohada suave; sobre la lnea de la palpacin del bazo anttl
todo con el objeto de que la musculatura mencionada, y hundiendo ligeramente It p*
abdominal se encuentre bien relajada. En es red abdominal. Si el bazo est muy ONOldO
tas condiciones, el mdico se sita, sentado o es probable que con slo esto, iu flllAOJ fc
no, a la derecha del enfermo, y coloca su ma- recha ya reconozca el bazo; MI t S f l |
 19,

- 468 -
siempre es necesario que a continuacin pi
da al enfermo que inspire profundamente,
con lo cual, al descender el .rgano, sentir
el choque que el polo inferior hace en los
dedos, circunstancia que aprovechar para
reconocer todas las caractersticas que deben
ser examinadas. Como algunas ocasiones la
esplenomegalia es tan notable que puede in
vadir hasta la fosa ilaca izquierda, es reco
mendable iniciar la palpacin a ese nivel,
para luego ir subiendo la mano poco a poco
hasta el reborde costal; de no procederse
as es posible que el estudiante no reconozca
un bazo a pesar de estar muy crecido.
Palpacin en medio decbito lateral derecho.
Fig. 73-4. Se utiliza cuando la palpacin en
decbito dorsal no ha dado resultado porque
la esplenomegalia no es mayor, y se quiere
aprovechar, a ms del desplazamiento inspi-
ratorio, de la accin de la gravedad. El pro
cedimiento es el siguiente: enfermo acostado Fig. 73-4 Palpacin del Bazo en medio d
en decbito lateral derecho, pero con el trax cbito lateral derecho: A: Posi
en una posicin intermedia entre el decbi cin correcta del paciente. B: Po
sicin correcta de las manos del
to dorsal y el lateral derecho completo, la pier mdico.
na derecha extendida, y la izquierda flexiona-
da descansando sobre la derecha; el brazo iz
quierdo cruzado sobre el trax, pero dejando
completamente descubierto el hipocondrio iz
quierdo; el brazo derecho permanece descan
sando estirado sobre la cama; el mdico de
pie a la izquierda del paciente, coloca su ma
no derecha sobre el rea esplnica y ejerce
una ligera presin hacia abajo y adentro; su
mano Izquierda en forma de gancho abarca
el reborde costal sobre la lnea de palpacin
del bazo; en estas condiciones, pide al enfer
mo que Inspire profundamente, y si el bazo
eit ligeramente crecido, sentir el choque
que el polo Inferior ejerce sobre sus dedos.
Tambin puede hacerse esta palpacin con el
enfermo en decbito lateral derecho comple
to.
Palpacin an p o rc i n M ntada O da pl. Fig. F ii. 73-5 Palpacin del bazo en posicin senta-
73-5. Se utiliza cuando el bazo est poco da

lu cid o y el abdomen est abombado por
"cualquier causa. Con el enfermo en la posi
cin antes indicada, el mdico se sita detrs,
{y pide al enfermo que se arrime en l cmo
damente para evitar la contraccin de los
msculos abdominales. Desde atrs abraza
al enfermo y coloca su mano izquierda, en
gancho, debajo de la regin subcostal izquier
da del paciente, siempre sobre la lnea de
palpacin del bazo. Pide al enfermo que
inspire profundamente, y si el bazo est
crecido sentir el choque del polo inferior.
Qu palpar: Ya hemos dicho que si el bazo
es palpable es porque es patolgico. Debe
mos por tanto ser cuidadesos en su examen
y reparar en los siguientes detalles: tamao,
forma, movilidad, consistencia, sensibilidad,
regularidad y caractersticas del borde ante
rior. Sin embargo, algunas ocasiones, una
pregunta previa se hace el mdico: Es el
bazo lo que estoy palpando o se trata de
otra viscera? . Para responder a esta pregun
ta es necesario recalcar algunas caractersti
cas generales de las esplenomegalias que
facilitan su identificacin: 1 .- Notable mo
vilidad inspiratoria en direccin oblicua ha
cia abajo y adentro, excepto en los casos
de grandes esplenomegalias o de adherencias
a la pared.
2.- Situacin muy superficial y pegada a
la pared costal lo que impide la introduccin
de los dedos debajo de las costillas. Y
3. Borde anterior con sus incisuras carac
tersticas.
Una vez que nos hemos asegurado de
que lo que palpamos es efectivamente el ba
zo, entonces procedemos a la descripcin de
las caractersticas antes anotadas. El Cuadro
No. 73-1, nos seala algunos ejemplos de las
caractersticas palpatorias del bazo patolgi
co en algunas enfermedades.
PERCUSION: El bazo normal no es percu-
tible, pues la vecindad de la sonoridad pul
-469-
monar de la base izquierda y del timpanismo
del ngulo esplnico del colon impiden el re
conocimiento de la matitez que como viscera
maciza debera dar. Se la utiliza cuando se
sospecha una discreta esplenomegalia no re
conocible an por la palpcin.
Con el paciente acostado como si fuera
a palpar en decbito lateral derecho y utili
zando la tcnica clsica de la percusin, pero
con golpes percutorios muy suaves, se proce
de siguiendo, de arriba abajo, la lnea axilar
media; al llegar a la IX o X costillas puede
encontrarse alguna vez la matitez esplnica
normal del polo inferior, pero si sobrepasa
dicha lnea axilar es seguro que hay espleno
megalia; el polo posterior no es reconocible
por confundirse con la matitez de los ms
culos lumbares. Cuando hay esplenomegalia
reconocible por la percusin, se comprueba
una rea mate que cabalga sobre las IX y XI
costillas y cuyas dimensiones superan a los
5 centmetros de altura y a los seis de lon
gitud oblicua, siguiendo a la oblicuidad de las
costillas.
Auscultacin: Aparte de un excepcional rui
do de frote que puede oirse durante la respi
racin, producto de una periesplenitis, no tie
ne mayor significado.
EXAMEN FISICO DEL PANCREAS: El pn
creas normal no es reconocible por ninguno
de los procedimientos clsicos del examen
fsico, dada su profundidad. Solamente los
grandes tumores originados en l (Quistes,
Seudoquistes, Ca.) y los procesos agudos
pueden dar algunos signos. As:
INSPECCION: Abombamiento epigstrico en
los grandes tumores, a la derecha si asienta
en la cabeza o a la izquierda si en la cola.
Equimosis periumbilical, excepcional, en las
pancreatitis agudas.
PALPACION: Es til para la palpacin de los
signos indirectos que aparecen en la pared
abdominal, como la discreta tensin epigs-
 CUADRO No. 73-1

PALPACION DEL BAZO PATOLOGICO

ESTADO TAMAO FORMA MOVILIDAD CONSISTENCIA SENSIBILIDAD REGULARIDAD BORDE

ANTERIOR
Leucemia Mi >-
Si es muy Irregular con
loide Crnica + a +++ + Conservada Dura + 0 Lisa
grande no incisuras pal
(3) desciende pables

Paludismo > Si es muy

crnico (4) + a + + + 4- Globulosa grande no Dura Lisa Redondeado
desciende

>
Congestivas + + + Conservada Desciende Suave + 0 _ Lisa Redondeada

Cirrosis >
Conservada Desciende Normal o dura Lisa Cortante
Heptica + + +
E trica de las pancreatitis agudas, por el leo
' paraltico producido en el estmago o en el
colon transverso, aunque muchos autores lo
niegan y ms bien recalcan que su ausencia
tiene valor diagnstico.
Area de hiperestesia cutnea de Katsch,
Fig. 73-6, que corresponde a los derma-
tomas izquierdos de las zonas 7 y 8 de
Head, en las pancreatitis agudas y crni
cas, y que se extiende en hemidnturn des
de el epigastrio hasta las X - XII costillas.
Puntos dolorosos o zonas dolorosas: Mu
chos periumbilicales han sido descritos, pero
nosotros creemos que no tienen mayor im Fig. 73-6 Area de hiperestesia cutnea de K atsch
portancia. Fig. 73-7. Slo los grandes tu
mores pancreticos pueden ser reconocidos
como masas duras e irregulares si son por Ca.
(1, 2, 5), o fluctuantes y blandos si son por
quistes o seudoquistes, que no se desplazan
lateralmente, lo cual les diferencia de los
tumores mesentricos, aunque verticalmente
con los movimientos respiratorios pueden
movilizarse unos pocos centmetros. Si estn
en contacto con la aorta pueden estar impul
sados por latidos.
Ni la percusin ni la auscultacin tie Fig. 73-7 Puntos y zonas dolorosas en las afec
nen mayor importancia. ciones pancreticas

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-472 -
CAPITULO 74

EXAMEN FISICO DE:

- APARATO URINARIO
- MUSCULOS PSOAS Y
- AORTA ABDOMINAL

-EXAMEN FISICO DEL APARATO

URINARIO. Nos referiremos en esta oca
sin a los riones, ureteres y vejiga, dejando
la uretra para el captulo de los genitales.
RIONES.- Inspeccin: Los riones norma
les, debido a su situacin muy profunda, re-
troperitoneal, no son reconocibles por la ins
peccin. Slo los grandes tumores y las hi-
dronefrosis gigantes pueden abombar la re Fig. 74*1 Abom bam iento del flanco dere
gin lumbar correspondiente, o la parte su cho p o r gran hidronefrosis
perior del flanco del mismo lado cuando
crecen hacia adelante. Fig. 74-1.

Palpacin: Puede parecer paradjico hablar

de la palpacin de los riones cuando normal
mente no son palpables, excepto el poto in
ferior del rion derecho en las personas muy
delgadas. Sin .ejfnbargo, patolgicamente la
palpacin es ei nico procedimiento del
examen fsico que puede ofrecer oportuni
dades diagnsticas, por las modificaciones
que pueden producir tanto en la pared abdo
minal como en el rgano mismo. Anterior
mente nos hemos referido a los puntos dolo
rosos del abdomen y en ellos a los renales y
ureterales, razn por la cual no volveremos
sobre ellos. La pared de la regin lumbar
sobre la que se proyecta la sombra renal, Fig. 74*2 Proyeccin de los riones en la pa
red lumbar
Fig. 74-2, puede aparecer contracturada, ru
bicunda y dolorosa en los casos de absceso mente dichos existen varias tcnicas, pero es
perirrenal; en las pielonefritis (1,8,9), la zo preferible que el estudiante aprenda y domi
na puede aparecer hiperestsica y dolorosa a ne una sola, antes de que intente aprender
la palpacin. las dems; pero antes es necesario que recal
Para la palpacin de los riones propia quemos dos hechos: 1.- el que no se palpe
 los rones no quiere decir necesariamente
que el individuo est sano; y 2.el que se
palpe un rin aumentado de tamao, no sig
nifica necesariamente que est enfermo, pues
to que puede estar ms bien desempeando
una funcin vicariante por daos del otro
rifin. Es el conjunto de sntomas y signos
el que, como siempre, facilita el diagnstico.
Adems, debe tenerse en cuenta que la pal
pacin de los riones debe hacerse despus
e haber realizado el examen del abdomen
en conjunto, puesto que si la pared abdomi
nal est contracturada o muy dolorosa, la
palpacin ser muy difcil si no imposible.
Por otra parte la ejecucin de las tcnicas
tiene que hacerse correctamente, de lo con
trario, por su propia complejidad, no permi
tirn el reconocimiento del rgano.
Qu examinar: Como en todos los casos de
be examinarse el tamao, forma, movilidad,
consistencia, sensibilidad y regularidad.
Cmo examinar. Mtodo de Guyn.- Fig.
74-3: El enfermo debe estar acostado en
decbito dorsal con la cabeza descansando
en una almohada. El mdico, sentado o de
pie junto al enfermo, pero al lado del rin
que se va a palpar. Si va a examinar el ri
n derecho, coloca su mano izquierda deba
jo de la regin lumbar del enfermo, de mane
ra tal que el dorso descanse plenamente sobre
la cama y sus dedos se apoyen en la regin
lumbar externa, es decir, fuera de los ms
culos lumbares y junto al reborde costal,
ngulo costolumbar; la mano derecha, de
plano, con sus dedos dirigidos a la regin
subcostal derecha, se sita sobre el flanco del
mismo lado, de tal manera que ambas manos
quedan frente a frente. A continuacin, en
cada inspiracin suave del paciente, los de
dos de la mano derecha flexionados en la
articulacin metacarpofalangica, se van in
troduciendo profundamente en el abdomen
con la intencin de llegar hasta el plano en
Fig. 74-3 Palpacin de los riones. Mtodo
de G uyn para el rin derecho.
el que se encuentra el rin; cuando el m
dico considere que ya se encuentra en dicho
plano, pedir al paciente que inspire profun
damente, circunstancia en la cual el rin
descender y se volver accesible a la palpa
cin, es decir, podr ser capturado su polo
inferior entre los dedos de 1? mano posterior
y de la anterior. Es necesario anotar aqu,
que la inspiracin vuelve a los msculos ab
dominales un poco ms tensos y tiende a de
volver la mano del examinador a la superfi
cie, lo que debe ser evitado por el mdico
manteniendo la presin de su mano derecha.
Muchas ocasiones el rin puede no ser
palpado, pero s sentido por la maniobra del
peloteo de Guyn, que consiste en que, una
vez que las manos han quedado listas para la
palpacin de acuerdo con la tcnica anterior,
en el momento de la inspiracin profunda,
los dedos de la mano izquierda situada en la
regin lumbar, ejercen un movimiento im
pulsivo sobre dicha regin, dirigido perpen
dicularmente de atrs hacia adelante, con lo
cual se consigue que el rin sea proyectado
haca adelante en donde lo espera la mano
_ 474 -
derecha que siente un golpe. , de choque.'
Como este peloteo renal puede ser repetido
varias veces, el mdico tiene el tiempo
suficiente para estudiar el rin en las carac
tersticas antes anotadas.
Combinando las dos maniobras de Gu-
yn, en una secuencia de actos, tendremos un
procedimiento muy til para la palpacin de
los riones aumentados de tamao que est
compuesta por los siguientes tiempos:
1.Preparacin de la maniobra; 2.Manio
bra del peloteo renal; y 3 . - Captura y palpa
cin del rin.
Cuando se trate de palpar el rin iz
quierdo, el mdico deber situarse al lado
izquierdo del paciente y deber invertir la Fig. 74-4 Colocacin de las m ano: para pul
par el rin izquierdo segtn el
disposicin de sus manos, es deicr, la derecha m todo de Guyn
ir a la regin lumbar y la izquierda quedar
sobre el abdomen, Fig. 74-4, y a continua
cin repetir todos los tiempos de la palpa
cin antes anotados.
Como en no pocos casos el rin pue
de ser ptsico, la mano abdominal puede
empezar la palpacin en la fosa ilaca para
luego ir subiendo hasta la regin subcostal,y
teniendo en cuenta que normalmente el po
lo inferior derecho desciende hasta la DI vr
tebra lumbar.
Mtodo de Israel. Fig. 74-5. El enfermo se
acuesta en el decbito lateral opuesto al
rin que se va a palpar, con sus piernas y
caderas ligeramente flexionadas. El mdico
de pe o sentado se sita frente al paciente y
coloca una mano en la regin lumbar con sus
dedos en el ngulo costolumbar, mientras
que la otra mano con los dedos dirigidos a la
regin subcostal, se ubica en el flanco que co
rresponde al rin que se va a palpar. En es
tas condiciones pide al enfermo que inspire
profundamente y, mientras al final de la mis
Fig. 74-5 Palpacin de los Riones. Mtodo
ma la mano lumbar presiona de atrs hacia de Israel. A: Posicin correcta
adelante, la mano abdominal se va profun del paciente. B: Posicin de las
dizando en cada respiracin. Cuando la ma- manos del examinador.
 -475-

Fig. 74-6 Palpacin de los riones. Mtodo

de Goelet

. no abdominal ha llegado al plano profundo

f adecuado siente como el rin desciende en
, la inspiracin, circunstancia que aprovecha
t' para examinarlo.
^ Siempre con el procedimiento bima-
| nual que acabamos de describir, Goelet, pre-
fiere examinar al paciente en la posicin de
pie indicada en la Fig. 74-6; y Belington,
recomienda la posicin de pie, pero con
ilguna inclinacin del tronco hacia ade
lante, Fig. 74-7. En los dos casos se pre
Fig. 74-8 Puo percusin de los riones
tende aprovechar tanto la accin de la grave
dad que hace descender a los riones, como
la mxima relajacin de los msculos abdo
minales que permite profundizar bien la infecciosos agudos perirrenales o de la cpu
nano abdominal. la renal. La auscultacin sobre el abdomen
en el sitio de proyeccin de la arteria renal,
puede oirse un soplo sistlico, en los casos
de estenosis de dicha arteria.
El cuadro No. 74-1, nos ofrece algunos
ejemplos de los resultados de la palpacin
renal.
Percusin y Auscultacin: Aunque no tie
nen mayor importancia, sin embargo, anota
remos que la suave percusin con el puo
cerrado Fig. 74-8, sobre la zona lumbar de
proyeccin renal puede despertar intenso do
 !
CUADRO No. 74-1 i

PALPACION DEL RION

ESTADO TAMAO FORMA MOVILIDAD CONSISTENCIA SENSIBILIDAD REGULARIDAD

Rara vez se pal Desciende 2 Indefinida y po

NORMAL pa el polo infe Caracterstica centmetros Firme y elstica; co intensa Lisa
rior derecho en inspiracin i

> Inmvil si el
Cncer + a + + Deformado tumor es muy Dura + + \ Irregular, Nodular
(3, 5,10,12) grande

Alteracin En herradura Normal Liso

Congnita (11)

^
Hidronefrosis l + a ++++ Deformado Blanda o + + + Liso
Unilateral (6) fluctuante

No hay des
Ptosis renal Normal Normal censo inspi- Normal Normal o + Liso
ratorio *
Inmvil si
Procesos Variable Normal + + + + Liso
hay adheren
Inflamatorios
cias
* Si el rin es flotante puede caer hasta la lnea media y durante el acto palpatorio se lo puede devolver a su sitio si no hay adhe
rencias que lo fijen.
 -4 7 7 -
. URETERES: A pesar de que algunos auto-
jes describen algunos puntos dolorosos urete
rales, sin em bargo, nosotros creemos que no
tienen verdadero significado patolgico. A-
dems el exam en clsico es prcticam ente ne
gativo, razn por la cual ya no insistimos
ms.
VEJIGA- Inspeccin: Normalmente no
ofrece mayor significado especialmente si
est en estado de evacuacin, pero en los
casos de obstruccin uretral se distiende y
puede dar un abombamiento importante
en la parte media del hipogastrio. Fig. 74-9. Fig. 74-9 Abombamiento bipogastrico por
vejiga anormalm ente llena
Palpacin: Antes ya mencionamos el punto
vesical y no volveremos a insistir. Cuando
est distendida se la puede palpar como una
masa lisa, redondeada, elstica y dolorosa.
Para el efecto se puede colocar las manos so %
bre el abdomen como indica la Fig. 74-10, es
decir, apoyadas sobre su,borde cubital a la
altura del ombligo y/paralelas a lo que se
supone es el borde superior de la vejiga, y

A
desde all, presionando geramente el abdo
men se desciende hasta toparse con los bor
des superior y lateral de la vejiga.

Percusin: Es muy til para el reconocimien Fig. 74-10 Palpacin de la vejiga

to de la matitez hipogstrica que produce
cuando est llena y que tiene una forma que
recuerda la de la vejiga. Se debe proceder
siguiendo lneas concntricas de percusin,
Fig. 74-11, las que permitirn establecer
los lmites entre el timpanismo intestinal que
rodea y la matitez vesical. Cuando la veji
ga se vaca, la matitez desaparece, lo que no
sucede si se trata de un tero distendido o
de un tumor hipogstrico.
La auscultacin no tiene importancia.
EXAMEN FISICO DE LOS MUSCULOS
PSOAS. Fig. 74-12. Slo es reconocible
por la palpacin, para lo cual el enfermo de
be acostarse en decbito dorsal con el miem Fig. 74-11 Lineas concntricas de percusin
bro inferior del lado que se va a examinar le- de ia vejiga
-478 -
FU. 74-12 Tcnica para la palpacin del ms
culo psoas
vantado sobre el plano de la cama unos 20
centmetros y ligeramente flexionado a ni
vel de la pelvis, con lo cual se consigue tanto
la contractura del msculo psoas para hacer
lo ms fcilmente reconocible, como la flaci-
dez de los msculos abdominales para permi
tir la penetracin de la mano del examinador
hasta la profundidad del msculo. El mdi
co debe estar de pie o sentado al lado del
psoas examinado, y luego con su mano dere
cha profundamente introducida en el abdo
men con la tcnica ya conocida, y realizando
la maniobra del deslizamiento, parte del om
bligo hacia la fosa ilaca derecha; a mitad de
camino aproximadamente se encontrar con
dicho msculo.
EXAMEN FISICO DE LA AORTA ABDO
MINAL: Inspeccin: En las personas del
gadas y cuando hay hiperactividad cardio
vascular puede descubrirse un latido epigs
trico originado en la aorta (2), que tiende a
desaparecer en la inspiracin profunda cuan
do el epigastrio se aleja de la pared posterior.
Tambin puede verse el latido cuando el va
so dilatado, aneurismtico, entra en contacto
con la pared abdominal anterior, a la cual
incluso puede abombarla en el epigastrio o
mesogastrio (4).
Fig. 74-13 Tcnica para la palpacin de la
aorta
Palpacin: Es el tiempo ms til. Normal
mente, introduciendo los dedos profunda
mente en el epigastrio y mesogastrio a uno o
dos centmetros hacia la izquierda de la l
nea media, Fig. 74-13, se palpa una masa
pulstil de forma cilindrica, de unos 2 - 3
centmetros de dimetro, que se extiende
de arriba hacia abajo, y que en conjunto
se parece a una salchicha, que al presionarla
ligeramente duele. Los semilogos de anta
o calificaban a esta masa como el tumor
de los principiantes, pues en efecto muchos
estudiantes que se inician, todava lo siguen
calificando de tumor.
Patolgicamente puede demostrar di
versos signos especialmente en los aneuris
mas, en efecto: lo primero que puede en
contrarse es una masa expansiva pulstil que
al latir no slo eleva los dedos de la mano
que palpa sino tambin que los abre (4),
74-14, lo cual sirve en muchos casos pa
F ig .
ra diferenciarla de los latidos de la aorta no
aneurismtica que slo eleva los dedos. Al
mismo tiempo puede sentirse un thrill sist
lico si es que el aneurisma se ha fistulizado
a la vena cava inferior (4). Conviene anotar
aqu, que en el aneurisma, la palpapion si
multnea de los pulsos radiales y femorales
demuestra que el femoral se retarda, contra
riamente a lo que es normalmente, es decir,
que los dos pulsos son sincrnicos o el femo
ral se adelanta ligeramente al radial. En la
arterioesclerosis, la aorta suele ser poco
elstica, rgida, sinuosa y la palpacin simul
tnea de los pulsos radial y femoral revela
que el femoral se adelanta al radial.
Auscultacin: Con el fonendoscopio sobre
los sitios de proyeccin de la aorta en la pa
red abdominal, en los casos de fstula a la
cava puede oirse un soplo sistlico (4).
Anotamos de una vez aqu, que para
completar el diagnstico de aneurisma de la
aorta abdominal, bastan el examen radiolgi
co en posicin lateral y postero anterior, espe
cialmente cuando la calcificacin delinea el
tumor, y el eco de la aorta abdominal. La vena
cava inferior no es reconocida por los tiempos
clsicos del examen fsico, pero s por el eco.
Los ganglios tumorales dan signos de tumor
intraabdominal.
Los ganglios intraabdominales normales
tampoco son reconocibles por los tiempos cl
sicos del examen fsico. Los ganglios tumora
les dan signos de tumor intraabdominal.
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-480-
SEMIOTECNIA DEL APARATO
DIGESTIVO
Debemos sealar que si bien todo
el examen del aparato digestivo es im
portante, sin embargo, la anamnesis es un
tiempo que destaca ntidamente sobre el
examen fsico, pudiendo en muchos ca
sos ser. suficiente para el diagnstico, con
lo cual los exmenes complementarios, co
mo casi siempre, sirven sol para confirmar
la impresin clnica.
La boca, primera porcin del aparato
digestivo, ya ha sido motivo de nuestro
estudio en el captulo del examen de la ca
beza, por lo que no insistiremos ms. Ini
ciaremos por tanto el estudio semiotcnico
por el esfago.
CAPITULO 75
ESOFAGO: Como nos recuerda la Fig.
75-1, el esfago es un tubo que se extiende
desde la faringe hasta el estmago, y est en
cargado de propulsar los alimentos que des
cienden desde la boca. Para su estudio clni
co se acude fundamentalmente a la anamne
sis y a los exmenes complementarios, pues
to que el examen fsico, por estar situado
profundamente en el mediastino posterior,
es prcticamente imposible.
ANAMNESIS: Es fundamental. Tiene que
ser completa, cuidadosa y bien dirigida pues
to que de su anlisis se pueden desprender
conclusiones bsicas para el diagnstico,
en el cual, los exmenes complementarios no
hacen ms que confirmar las sospechas. El
cuadro No. 75-1, nos indica el qu y el cmo
preguntar.
Fg. 75-1 Ei esfago en el mediastino
ALGUNAS CONSIDERACIONES AL CUA
DRO No. 75-1. 1. Siendo la princi
pal funcin del esfago la de conducir los ali
mentos hacia el estmago es natural que su
principal sntoma sea la Disfagia, es decir,
la dificultad al paso de los alimentos. Tam
bin es natural que la dificultad sea primero
a los slidos, de ms difcil conduccin; lue
go a los Lquidos y finalmente a ambos,
cuando la causa que obstruye la luz tambin
lo va haciendo poco a poco como es el caso
de los tumores malignos esofgicos, Fig. 75-2,
que conforme aumentan de tamao disminu
yen ms el calibre del esfago. Igual puede
suceder si una estructura vecina al esfago
crece y comprime progresivamente ei rgano,
Fig. 75-3.
La disfagia brusca, es. decir, la intem
pestiva obstruccin esofgica puede deberse
a la ingestin de un bolo alimenticio muy
grande o de un cuerpo extrao que no pro
gresa hacia el estmago; en estos casos el
antecedente inmediato es suficiente para el
diagnstico. En otras ocasiones se debe a
espasmos, (1, 5) Fig. 75-4, de su musculatura
en cuyo caso, y siguiendo el orden de la
anamnesis de cualquier sntoma, puede ser
 -481 -

'
CUADRO No. 75-1

ANAMNESIS ESPECIAL DE LOS SINTOMAS ESOFAGICOS

Qu preguntar Cmo preguntar
1 .- Disfagia 1.- Siente alguna dificultad al pas
de los alimentos de la boca al es
tmago?
1.1: Disfagia progresiva 1.1: Al comienzo pasaban bien
los alimentos slidos, como la
carne, el pan y las papas?. Qu
sucedi luego con los lquidos?.
Actualmente pasa algo de la co
mida?
1.2 Disfagia brusca 1.2: Se inici de golpe la difi
cultad al paso de los alimentos?

2 .- Odinofaga 2 .- Le duele a lo que pasan los ali

mentos?

3. Pirosis 3 .- Siente ardor en el pecho, como

que le sube desde el estmago
hasta la boca?

4 .- Regurgitacin 4 .- Se le regresan los alimentos a la

boca? ; ya estaban descompues
; tos? ; le ha sucedido esto alguna
vez al acostarse?
5 .- Tialismo 5 .- Tiene mucha salivacin?

NOTA: No olvidarse que a estas preguntas deben aadirse, para cada sntoma, to
das las aplicables a cualquier sntoma, del cuadro No. 3-1.

reconocida como de un comienzo real anti
guo, de aparicin brusca, desencadenada
por causas emocionales o sin causa aparente
en personas psicpatas o por cualquier razn
banal; de evolucin muy variable; unas veces
ms intensa que otras, algunas incluso en for
ma paradojal, es decir, s a los lquidos, pero
no a los slidos; puede aliviarse con psicote
rapia, sedacin medicamentosa y antiespas-
mdicos.
-4 8 2 -

Fig. 75-3 Rechazo del esfago por creci

Fig. 75-2 Tum or canceroso del esfago que m iento de la aurcula izquierda.
causa obstruccin

Cortesa del P rof. Dr. Germn Abdo.

Fig. 75-4 Espasmo esofgico. (Anillo eso- Fig. 75-5 Acalasia: Ntese el cierre del car-
fgico inferior) dias
_ . - n J Cortesa del Prof. Dr. Germn Abdo.
Cortesa del Prof. Dr. Germn Abdo.

En la acalasia, Fig. 75-5, es decir, en el En los casos de fstula esfago traqueal,

cierre del cardias por falta total o disminu (2, 16), o bronquial, Fig. 75-6, casi siempre
cin de las neuronas del plexo de Auerbach, de naturaleza tumoral, la tos puede ser un
en el cardias y vestbulo esofgico (3,11,15), sntoma acompaante importante, al pasar
la disfagia puede llegar a ser total. los alimentos del esfago a la trquea.

75-6 F stula esfago bronquial
Cortesa del Prof. Dr. Germn Abdo.
Localizacin y zonas de referen
cia del dolor esofgico
t -
2. Sobre la odinofagia slo indicaremos
lo ms importante: No es muy constante, y
de hecho puede no existir a pesar de que
la enfermedad, especialmente el Ca. pudiera
estar muy avanzado (18), El enfermo la per
cibe en posicin retroestemal a veces sea
lando con mucha precisin el sitio; se irradia
a la porcin alta de la columna dorsal y cue
llo, Fig. 75-7; y puede acompaar a cualquier
tipo de proceso tumoral o inflamatorio, aun
que en este ltimo caso puede ser de tipo
ardor, como en el reflujo gastroesofgico y
en las esofagitis custicas. Fig. 75-7a.
3.' Pirosis: Supone la existencia de una
esofagitis que produce un ardor retroestemal
que asciende desde el estmago hacia la boca
y que se debe al reflujo gastroesofgico (7)
por insuficiencia del cardias, Fig. 75-8, como
en las hernias del hiato esofgico (10, 19).
Tambin puede deberse a inflamacin (13)
de la mucosa por stasis alimentario por
obstruccin, o ingesta de irritantes.
Fig. 7 5-7a Esofagitis custica
C oitesa del Prof. Dr. Germn Abdo.
-484-

Fig. 75-8 Reflujo (astro esofgico por Insu

ficiencia del cardias

4 .- Regurgitacin: Debe ser perfectamen

te diferenciada del vmito, puesto que, aun
que ambos suponen la expulsin de alimen
tos por la boca, sin embargo, para que se
califique de regurgitacin no deben haber
llegado al estmago y por tanto no pueden
haber entrado en contacto con el jugo gstri
co y en consecuencia no pueden estar digeri
dos simplemente han sufrido el efecto masti
catorio y de la ptialina; se observa en las
obstrucciones crnicas con dilatacin esof
gica, acalasia (6), y en los divertculos esof
gicos (4), Fig. 75-9. Algunas ocasiones, el
cambio de posicin al decbito dorsal facili
ta la salida de los alimentos a la boca. Ade
ms no se acompaa de esfuerzos vomitivos.
5 .- Tialismo: Acompaa a la mayora de
las afecciones esofgicas; es producto del re
flejo esfago salival de Roger. Puede acom
paarse de sialorrea.
EXAMEN FISICO: Dada su profundidad es
prcticamente negativo, sin embargo, puede JS
dar origen a importantes signos como hema- 75-9 Divertculos esofgicos. A: Di
temesis, melenas y signos de anemia aguda o vertculos de Zenker. B: Doble
crnica; pero estos sern estudiados a prop Divertcuio
sito de las hemorragias digestivas. Cortesa del Prof. Dr. Germn Abdo.
 -4 8 5 -
EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
j _ LA RADIOGRAFIA es el ms inocuo, de
ns fcil realizacin y que prcticamente no
tiene contraindicaciones. La Fig. 75-10, nos
da un ejemplo de la imagen normal, y todas
las imgenes presentadas antes nos permiten
comprender la importancia, por lo que no
insistiremos ms.
2 - LA ESOFAGOSCOPIA O ENDOSCOPIA
ESOFAGICA, es un examen muy importante
y que consiste en ver a travs de un tubo, el
esofagoscopio, Fig. 75-11, el estado del rga
no por su interior. Su tcnica es de dominio
Fi. 75-10 Esofaeoerafa normal
de los endoscopistas, por lo que nosotros no
insistiremos ms. Pero en cambio, s vamos
a enumerar lo que creemos es importante
para el mdico general: sus indicaciones y
contraindicaciones.
Indicaciones: (8, 17). Prcticamente en
todos los casos de patologa esofgica, espe
cialmente en las obstrucciones de cualquier
etiologa; en el sndrome de reflujo gastroe
sofgico; en los divertculos y an en las vri
ces esofgicas, slo que en stas hay que ex
tremar los cuidados para evitar su lesin; pa
ra la extraccin de cuerpos extraos.
Contraindicaciones: Las desviaciones esof
gicas muy amplias que impidan la introduc
cin del instrumento, la insuficiencia carda Fie. 75-11 Esofagoscopio
ca y respiratoria, los aneurismas o dilatacio Cortesa del Prof. Dr. Patricio Crdenas.
nes exagerados de la aorta; la falta de cola y la cineradiografa, til para las afecciones
boracin del paciente; las esofagitis por cus funcionales, pero sobretodo para los tu
ticos. mores malignos incipientes que originan
rigideces que la radiografa comn no los
3.- LA BIOPSIA: (9, 12). La endoscopia
puede descubrir (14).
permite la toma de pequeos pedacitos para
ser examinados luego al microscopio. Es in PRINCIPALES SINDROMES ESOFAGICOS:
dispensable cuando la sospecha es un tumor, Todos estn compuestos fundamentalmente
y tambin en las esofagitis. por los sntomas antes descritos, pero con la
Los exmenes antes anotados son de circunstancia de que, segn el sndrome,
uso ms frecuente y de ms fcil alcance. La predomina uno u otro. As: en el obstructi
medida de las presiones intraesofgicas, til vo predomina la disfagia; en el esofagtico, la
para las afecciones funcionales del rgano; odinofagia; en el diverticular, la regurgitacin;
PLIEGO: 15
-486-
en el de reflujo gastroesofgico, la pirosis; y
a todos puede acompaar la odinofagia y el
tialismo. Sin embargo, por su frecuencia
insistiremos un poco ms en el reflujo gastro
esofgico, cuya causa ms frecuente es la
hernia del hiato, Fig. 75-12,y que est com
puesto por dolor retroxifoideo, irradiado a lo
largo del esternn y a la parte alta de la co
lumna dorsal, que aumenta con los alimentos
irritantes y las actitudes corporales que inten
sifican la presin intraabdominal como el es
tar en cuclillas o sentado o acostado en de
cbito dorsal, tambin el uso de cinturones;
calma con la leche, los anticidos y el dec
bito en posicin semi-sentado. Se suma la pi
rosis y alguna vez la regurgitacin.
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CAPITULO 76
ESTOMAGO Y DUODENO
Igual que para el esfago, la anamnesis
cuidadosa es un tiempo indispensable, puesto
que ella define el nfasis que hay que hacer
en los tiempos del examen fsico y en la
seleccin de los exmenes complementarios.
ANAMNESIS: Mltiples son los sntomas
sobre los que hay que averiguar, pero de
acuerdo con su importancia y frecuencia,
quizs sea el dolor el ms interesante,
razn por la cual empezaremos su descrip
cin por l. Ventajosamente el cuadro
No. 3-2, que se refiere a la anamnesis del
dolor es ciento por ciento aplicable al caso,
razn por la cual no insistiremos ms sobre
la tcnica de la anamnesis. Ahora nos con
centraremos ms bien a justificar el por qu
de las preguntas haciendo algunas considera
ciones al respecto; pero antes recurdese la
nomenclatura de las diferentes partes del
estmago. Fig. 76-1.
ALGUNAS CONSIDERACIONES AL CUA
DRO No. 3-2 A PROPOSITO DEL DOLOR
GASTRICO: (13,14,19, 23,34).
1.- Fecha aparente de comienzo:
Algunas gastritis por ingesta de custi
cos pueden tener un comienzo reciente y
agudo, igual que luego de alimentos muy
condimentados o alcohol.
-487-
Fig. 76-1 Estmago
2. Fecha real de comienzo:
En cambio las gastritis hipersecretantes,
la enfermedad ulceropptica, pueden haber
se iniciado semanas, meses o aos atrs. El
Ca., sin embado, aunque puede haber presen
tado dolor recientemente, su grado de evolu
cin puede ser muy adelantado, puesto que,
en muchos casos, slo produce dolor muy
tardamente.
3 .- Su intensidad es relativa; por ejemplo,
en el Ca. unas veces es muy discreto o no
existe, y otras en cambio es muy intenso,
intolerable; la lcera pptica produce dolores
ms o menos fuertes, pero cuando se perfora
puede dar origen a un dolor violento, in-
cluso shocante; las gastritis y los estmagos
irritables producen dolores ms bien leves;
las obstrucciones gstricas y el sndrome
pilrico, pueden producir intensos y repeti
dos dolores durante la fase de lucha, es de
cir, mientras las paredes del estmago guar
dan toda su capacidad contrctil; pero en la
fase de distensin, la intensidad dolorosa pue
de disminuir.
4 .- Causa aparente:
Es increble el nmero y variedad
de cosas a las que las personas acusan el
inicio de su dolor; nosotros slo nos refer-
-488-
remos a las ms nombradas y que tienen
cierta relacin. As: en la lcera pptica
suele acusarse a los alimentos muy condimen
tados, a la irregularidad en la hora de la comi
da, al alcohol (8), al cigarrillo (20, 31), a los
nervios, o sea, a las tensiones psquicas de
cualquier naturaleza (35); a los medicamen
tos como la aspirina (20), glucocorticoides
(7), fenilbutazona (4), indometacina (1); al
stress, para los casos de lcera de Curling,
(11) y a lesiones cerebrales para el caso de
las lceras de Cushing (11). Para las gas
tritis las causas enunciadas pueden ser las
mismas, a las que puede sumarse la ingesta de
custicos. En el caso de las hernias del hiato Fig. 76-2 Zonas m s frecuentes del dolor
se atribuye a los vmitos repetidos. En el gstrico y de sus diferentes rego>
nes
Ca., muchas veces no se descubre causa
aparente o se lo atribuye a cualquiera de
las anotadas.

5. Sitio del dolor:

El epigastrio, la boca del estmago,
suele ser el sitio predilecto del dolor que se
origina en el estmago, Fig. 76-2; sin embar
go, se puede reconocer que, cuando la lesin
asienta en el cardias el dolor se lo seala
ms en la regin retroxifoidea; cuando asien
ta en la parte alta del estmago, se la des
cribe ms en la parte alta del epigastrio; si
asienta en el antro, ploro o duodeno, se
lo encuentra ms bien hacia la derecha de la
lnea media y cerca del ombligo; a veces
es tan preciso el lugar que el paciente lo Fig. 76*3 Zona de irradiacin de los dolores
gstricos
seala con un dedo.
6. Irradiacin: ra es en el duodeno si lo hace en el lado dere
cho, o en la cara posterior con compromiso
El sitio predilecto de irradiacin es la
del pncreas si lo hace al lado izquierdo.
parte media y baja de la columna dorsal,-
Fig. 76-3, lo cual se explica por la inerva 7. Tipo de dolor:
cin gstrica, y la segmentacin metamrica Los espasmos musculares intensos pro
y dermatmica del cuerpo. Pero algunas ve ducen un dolor tipo calambre o clico y
ces, especialmente en las afecciones del car suelen verse en los casos de estenosis orgni
dias lo hace hacia la regin retroestemal. cas o en los estmagos irritables. Es de tipo
Rara vez puede irradiarse hacia los hipo continuo con sensacin de ardor o quemadu
condrios, indicando que el sitio de la lce- ra en las gastritis hiper e hiposecretantes,

independientemente del grado e hiper o
hipoclorhidria que pudiera haber (33). En la
perforacin del estmago puede ser en pu-
fialada, que se dirige desde el epigastrio di
rectamente a la regin dorsal baja. Es de ti
po pesantez con sensacin de llenura epigs
trica, en las dispepsias o atonas post esteno-
ticas.
8.- Sntomas acompasantes:
Suele acompaarse de nusea y vmito
en casi todas las gastropatas; de ardor y aci-
dismo en el ulcus pptico y en las gastritis;
de hematemesis y melenas especialmente en
el Ca. y el ulcus. De anorexia, baja de peso y
anemia en el Ca.
9.- Relacin con el tipo de alimentos:
La calidad de los alimentos suele es
tar ntimamente relacionada con el dolor
gstrico. En efecto, las gastritis y el ulcus
intensifican su dolor ante los condimentos
(aj, ajo, comino, etc); frutas ctricas; caf,
alcohol; en cambio suele aliviarse con los ali
mentos blandos, la leche, nata y otros alcali
nos. Las comidas pesadas pueden desper
tar dolor incluso en las personas normales.
Los alimentos muy calientes o muy fros
pueden originar gastritis o intensificar sus
dolores (23).
10. El horario del dolor, sin ser exclusivo
de las afecciones gstricas, es sin embargo,
muy importante, junto con la periodicidM,
para el diagnstico de diversas enfermedades
del estmago; por ejemplo: el dolor que
aparece con la ingesta suele verse en la lcera
pptica yuxta cardaca de la curvatura me
nor y en el sndrome de Dumping, por va
ciamiento rpido del estmago en el duode
no (22). El dolor post prandial, de 1 a 4 ho
ras despus de la ingesta, puede verse en las
lceras gstricas lo que a su vez puede dar
origen al llamado dolor a cuatro tiempos,
Fig. 76-4, es decir, ingesta, calma, dolor tar
do, calma espontnea del dolor; mien-
- 489 -
Fig. 76-4 D olor a cuatro tiem pos de la lce
ra gstrica
tras que en las lceras duodenales el dolor
puede ser slo a 3 tiempos, es decir: ingesta,
calma, dolor tardo, porque su aparicin es
despus de las cuatro horas de la ingesta.
Un dolor muy tardo, despus de las cuatro
horas, puede verse tambin en las gastritis y
duodenitis. El dolor en ayunas puede verse
en la lcera duodenal acompaada de hiper-
secrecin nocturna (25); y el dolor nocturno
en las hernias del hiato y menos en el ulcus
duodenal.
11.La periodicidad constituye uno de los
factores ms importantes para definir sobre
todo la enfermedad ulceropeptica, puesto
que en el 90 - 95 /o de las lceras duode
nales y el 25 j- 30 /o de las gstricas, se
presenta con /perodos dolorosos que alter
nan con los/perodos de calma (29). Varias
enfermedades gstricas y extragstricas tam-
bin se expresan con semejante carcter, pe
ro en el lcus tiene caractersticas singulares
como: el perodo doloroso nunca dura me
nos de 8 das, pero puede durar varias sema
nas. Sin embargo, debe entenderse con clari
dad el significado de perodo doloroso: no
quiere decir que el dolor permanece cons
tante las 24 horas de cada da, sino que, res
petando o no un horario en el da, se pre
senta todos los das sin excepcin. 2.El
perodo de calma puede durar uno o varios
meses o hasta aos, durante el cual el pacien
te se siente tan bien que come y bebe de
-490-
todo sin que nada le haga dao. La Fig. 76-5,
sintetiza estos criterios. En las gastritis y
duodenitis puede observarse tambin cierta
periodicidad, pero los periodos de calma no
son tan absolutos, pues estn sujetos a la ac
cin de los alimentos irritantes, alcohol,
tabaco, etc., que frecuentemente despiertan
nuevamente el dolor. En el estmago irrita
ble se nota una irregularidad absoluta tanto
en los perodos de calma como en los de
dolor, estando directamente relacionados
con los incidentes emocionales en personas
con sistema neurovegetativo lbil (6). El
dolor continuo nacido en el estmago indica,
la mayora de veces, lesin orgnica, pudien
do observarse en el Ca. y en las complicacio
nes de la lcera como la perforacin, las
hemorragias y las estenosis, lo cual constitu
ye un importante dato evolutivo, segn ve
remos, ms adelante.
12.- Relacin con el vmito:
En trminos generales se suele aceptar
que el vmito que se origina en el estmago
alivia suj dolor. En realidad, el vmito del
sndrome pilrico alivia el dolor tan frecuen
te especialmente durante la fase de lucha.
Igual sucede en el vmito matutino de la l
cera duodenal que expulsa el jugo gstrico
producto de la hipersecrecin nocturna.
13 y 14.- Relacin con la miccin y depo
sicin: No suele tener ninguna relacin.
15.La relacin con el decbito: S es
significativa puesto que en general suele ali
viar el dolor del ulcus, pero especficamente
el decbito ventral alivia el de la cara poste
rior; en cambio empeora, igual que el dec
bito dorsal, el dolor y dems molestias de la
hernia del hiato esofgico, que en cambio se
alivia en la posicin sentada o de pie (5).
La actitud de pie por su parte empeora el
dolor de la ptosis gstrica, que facilita el
tironeamiento de los mesos.
Fig. 76-5 Com portam iento en el tiempo
del dolor ulceroso
16.- Relacin con los medicamentos:
Los medicamentos anticidos y los
anticolinrgicos suelen aliviar el dolor del
ulcus y el de las gastritis, en cambio se inten
sifica con la aspirina, indometacina, fenilbu-
tazona, corticoesteroides, aminofilnicos, oxi-
tetraciclina, etc., razn por la cual todos ellos
deben ser ingeridos despus de las comidas y
con leche. Los dolores del estmago irrita
ble pueden aliviarse con sedantes y psicote
rapia; el Ca. puede producir a veces dolores
tan intensos que difcilmente se alivian con
los analgsicos ms potentes y alcaloides.
17.- La evolucin del dolor ulceroso es par
ticularmente importante especialmente cuan
do va camino de una complicacin. En
efecto, de lo que puede ser tipo ca
lambre, con horario y periodicidad, pue
de volverse de tipo continuo e irregular,
es decir, perder sus caractersticas bsi
cas y anunciar una hemorragia, una per
foracin, una estenosis o la insercin de
un cncer. Claro que en algunos casos el
primer anuncio de la existencia de una lcera
puede ser una hemorragia La lcera
debuta con una hematemesis o una me
lena (26), pero la mayor parte de
veces tiene un comportamiento tpico. Las
gastritis y el estmago irritable evolucio-
 -491
gan irregularmente s in permitir una sis
tematizacin de su comportamiento. El
Ca. gstrico puede permanecer largos pero
dos silencioso y slo al final, cuando ya ha
dado metstasis puede aparecer el dolor; fre
c u e n te m e n te se adelantan a l sntomas tan

jnespecficos como la astenia, anorexia y

prdida de peso.
Por todo lo que hemos visto se puede
concluir que es necesario recorrer paciente
mente toda la anamnesis propuesta para
formularse una idea cabal, que, en todo caso,
siempre ser imprescindible como hecho pre
vio a cualquier otro procedimiento diagns
tico empleado en las gastropatas.
NAUSEA Y VOMITO. La nusea es la
molestia que anuncia al enfermo el deseo de
vomitar; puede estar compuesta por un con
junto de sensaciones adicionales (angustia
epigstrica, sudoracin, palidez, etc.) que ha
cen de ella un verdadero sndrome. Como
sus causas y fisiopatologa son las mismas
que del vmito (excepto en el vmito de
origen central), las trataremos junto con l.
Sin embargo, conviene que desde ahora di
gamos que casi todos los vmitos de origen
central no estn precedidos de nuseas,*
son los vmitos en chorro o escopetazo. -------- VIAS AFERENTES
-------- VIAS EFERENTES
Al vmito se lo define como la expul
ENTRO DEL VOMITO
sin por la boca del contenido gstrico, y
su examen debe hacerse tanto por la anam Fig. 76-6 Arco reflejo del vm ito
nesis cuanto por la inspeccin directa y de
laboratorio; pero, como muchas veces el m
dico no tiene la oportunidad de examinar di que el vmito es un acto reflejo cuyo centro
rectamente el vmito, pasa a depender total se encuentra situado en el bulbo cerca del
mente de la anamnesis, la cual es de alter va haz solitario a nivel del ncleo motor dorsal
lor prctico y tiene unas cuantas preguntas del vago, (18) al cual llegan los estmulos
propias como nos indica el cuadro No. 76-1, aferentes por el simptico y el parasimptico,
a ms de la anamnesis general de cualquier y los eferentes retoman al tubo digestivo por
sntoma naturalmente. el V, VII IX, X y XII parescraneales, y a los
msculos abdominales y diafragma por los
CONSIDERACIONES AL CUADRO No. nervios raqudeos. Fig. 76-6. El acto de vo
76-1 Ante todo conviene tener en cuenta mitar propiamente dcho supone una enrgica
-492-

CUADRO No. 76-1

ANAMNESIS DEL VOMITO

Qu preguntar Cmo preguntar

1.- Contenido 1 .- Qu vomit?

1.1.: Alimenticio 1.1: Tena comida?. Tena
restos de comidas anteriores?
1.2: Mucoso 1.2: Tena moco?

2 .- Color 2 .- De qu color era? : Amarillo?

Verde? Caf? Rojo?

3 .- Sabor 3 .- Qu sabor tena?, cido como

limn? Como comida fermenta
da?

4 .- Olor 4 .- Qu olor tena? . En algn mo

mento fue como a heces fecales
o como a manteca daada?

5 .- Volumen 5 .- Qu cantidad vomit?

6 .- Frecuencia 6 .- Cuntas veces vomit?

7 .- Relacin con las comidas 7 .- Cunto tiempo despus de comer

vomit?

8 .- Relacin con el dolor epigstrico 8 .- Una vez que vomit, que le pas
al dolor?

9 .- Relacin con la nusea 9 .- Tuvo nusea antes de vomitar?

contraccin, del diafragma y de los msculos
abdominales mientras permanece abierto el
cardias y cenado el piloto, y no menciona
mos a las contracciones antiperistlticas del
estmago en primer lugar, porque no parecen
ser necesarias para que se expulse el conte
nido del estmago (24).
Por otra parte, si nos atenemos a la
Fig. 76-6, comprenderemos, que el centro del
vmito puede ser estimulado desde la peri-
ferie, desde otros segmentos del cerebro y
directamente a travs de la sangre, lo cual
permite reconocer una amplia gama de sitios
que pueden ser punto de partida de los es
tmulos del vmito, pero eso no nos corres
ponde a nosotros precisarlo sino a la fisiopa
tologa, razn por la cual nos limitaremos
por hoy a analizar el vmito de origen gs
trico sobre todo, por ser el que ms frecuen
temente lo origina, no sin antes dejar sentado

i tie, en forma refleja, casi no hay viscera
gestiva que deje de producirlo, por lo que
anamnesis debe siempre procurar definir
el origen del vmito.
j _ La mayora de los vmitos contienen
originalmente alimentos mal digeridos y
^vilmente reconocibles, y no constituyen
por si mismos un elemento semiolgico
aportante; cuando se ha terminado su
expulsin puede luego eliminarse el jugo
gstrico o bilis. Cuando contienen es
pecialmente moco hay que pensar en las
gastritis.
2 - El color es ms orientador. Si es ama
rillo es porque contiene jugo gstrico, propio
de las gastritis hipersecretantes y enferme
dad ulceropeptica. El verdoso es porque con
tiene bilis y se observa en las coledstopatas;
pero s es pertinaz hay que tener presente
a las oclusiones intestinales altas; (27) el
caf obscuro como pozo de caf debe su
gerir siempre la presencia de sangre, hema-
temesis, que ya ha sufrido los efectos diges
tivos del jugo gstrico; claro que algunos ali
mentos, como la remolacha, el chocolate,
el vino, mortios o medicamentos como el
carbn, bismutos, etc. pueden dar un color
CUADRO No. 76-2
Hematemesis
1.- Viene con vmito
2- Es sangre rojo-obscura o caf
obscura (Poso de caf)
3 .- Puede estar mezclada con alimen
tos.
4 .- Va seguida de melenas
(cola de la hematemesis)
5 .- El pH del vmito puede ser cido
-493 -
semejante. El color rojo, si no es por alimen
tos, bebidas o medicamentos, es por sangre
fresca que an no ha sido digerida.
HEMATEMESIS: La presencia de sangre en
el vmito es de extrema importancia para el
diagnstico y el futuro del padente, y, aun
que su estudio ser ampliado en el captulo
de las hemorragias digestivas, sin embargo,
hoy haremos unas cuantas consideraciones
semiotcnicas importantes para su individua
lizacin: a), es la expulsin de sangre de
glutida? . Con frecuencia la sangre proce
dente de las vas respiratorias o digestivas
altas, como de una epistaxis, de una extrac
cin dentaria o amigdalectoma que conti
nan sangrando despus del acto quirrgico,
y de vrices esofgicas que se rompen, pue
de ser expulsada como hematemesis; sto nos
aclara los antecedentes y el examen fsico.
b) La sangre expulsada por la boca pro
cede del aparato digestivo (hematemesis) o
del respiratorio (hemoptisis)? . Esta diferen
ciacin es bsica pues orienta rpidamente
hada la posible viscera enferma; claro que
debe tenerse presente que si una hemoptisis
se ha deglutido, luego puede ser expulsada
como hematemesis. El cuadro No. 76-2,nos
Hemoptisis
1.- Viene con tos
2- Es sangre roja rutilante
3 .- Est mezclada con aire, por eso
es espumosa
4 .- Va seguida de esputos sanguino
lentos (cola de la hemoptisis)
5 .- El pH es alcalino
-494-
resume las caractersticas diferenciales ms
importantes, que deben tenerse muy en cuen
ta a la hora de la anamnesis; y c); aunque pa
rezca increble, muchas ocasiones el estudian
te no puede calificar con seguridad si el v
mito contiene o no sangre, razn por la cual,
y para terminar toda discusin, el procedi
miento a seguirse cuando es posible, es
tomar una muestra y enviar al laboratorio
para investigar sangre.
Las afecciones gstricas que ms fre
cuentemente producen hematemesis son las
lceras gastroduodenales (60/o), los carci
nomas digestivos altos, (10/o); las gastro-
duodenitis, hernias del hiato, ingesta de
medicamentos como la aspirina, fenilbuta-
zona, reserpina, glucocorticoides (Hafter);
pero obviamente en otros casos el estmago
puede ser slo el efector de una enfermedad
que asienta a distancia, como una cirrosis
heptica que produce hipertensin portal
con vrices esofgicas que se rompen; o una
coagulopata que se manifiesta por hemate
mesis; o una esplenopata, etc., por eso algu
nos semilogos recomiendan frente a una
hematemesis mirar al epigastrio, pero tam
bin a su izquierda y derecha (30), desean
do indicar que la causa puede estar en el
estmago o fuera de l.
3. El sabor agrio del vmito tiene que ver
con su contenido cido propio de las gastri
tis hipersecretantes; otras ocasiones puede
tener un sabor desagradable a comida a me
dio digerir, propio de las gastritis hiposecre-
tantes en las que faltan los fermentos nece
sarios para garantizar una digestin adecuada
de los alimentos.
4. El olor a manteca rancia puede acom
paar a los vmitos de las gastritis hipose-
cretantes. Cuando es fecaloide significa que
hay obstruccin intestinal alta que permite
adems el reflujo de su contenido hacia el es
tmago y su expulsin posterior,
5 .- El volumen del vmito depende obvia-?
mente del contenido en el estmago, perg
si es alimenticio y en mayor cantidad que la1
ltima comida, quiere decir que el estmago*
no se vaca porque est obstruido. Tambin?
tiene inters para relacionarlo con el grad&
de deshidratacin que pudiera tener el pa.
cente.
6 .- El nmero de veces que ha vomitado
un paciente puede estar relacionado con
la cantidad de la ingesta; pero muchas veces
puede vomitar incoerciblemente slo un con
tenido acuoso o de jugo gstrico o biliar.
Muchas de estas ocasiones la causa que es
timula el centro del vmito puede estar fuera
del estmago, en otras porciones del aparato
digestivo o en el cerebro (Tumores, trauma
tismo craneal, hipertensin endocraneal etc.);
o ser el producto de una intoxicacin end
gena urmica o diabtica. Adems si su fre
cuencia es muy grande puede causar graves
trastornos de deshidratacin. Muchas muje
res, durante los primeros meses de embarazo
pueden vomitar muy seguido (Hiperemesk
gravdica).
7 .- Su relacin con las comidas es de lo
ms interesante, especialmente el postpran-
dial tardo (6 o ms horas despus de la
ingesta, a veces hasta 24 horas despus)
que es alimenticio y contiene restos de co
midas anteriores, nos habla con mucha se
guridad de una obstruccin del estmago que
impide su vaciamiento en el duodeno (17,21).
Las atonas gstricas o los procesos obstruc
tivos aun incompletos a nivel del estmago o
duodeno pueden dar vmitos de 2 a 6 horas
despus de las comidas. Algunos neurpatas,
o personas con estmago irritable pueden vo
mitar inmediatamente despus de la ingesta.
El vmito en ayunas puede verse n las lce
ras duodenales que se acompaan de hi-
persecrecin nocturna y en los alcohlicos
en los que es acuoso o bilioso (Pituitas).

fej vmito fcil puede verse en las hernias
le hiato.
fe Se suele decir que si el vmito alivia
Sin dolor epigstrico es porque ste tiene un
'origen gstrico. Esto es verdad en una gran
mayora de veces, lo cual de paso sirve para
..diferenciarlo del vmito reflejo originado
en una colesistopata o apendicopata o
pancreatopata, etc.
Hemos anticipado que casi siempre el
^vmito originado en el estmago o en cual
quier otra viscera torcica o abdominoplvi-
;ca est precedido de nusea. Este hecho es
importante para diferenciarlo del vmito cen
tral originado en el cerebro por estimulacin
1directa sobre el centro del vmito, en el que
casi nunca hay nusea.
CUADRO No. 76-3
ANAMNESIS DE OTROS SINTOMAS GASTRICOS
Qu preguntar
1- Acidismo
2 .- Trastornos del apetito
2.1: Anorexia
2.2: Hiperorexia (Bulimia)
3 .- Aerofagia
4- Eructos
5 .- Hipo
6 :- Mericismo y Rumiacin
- 495 -
Los dems sntomas gstricos sealados
en el cuadro No. 76-3, no requieren de u-
na semiotecnia especial para su anamnesis,
pues basta con la aplicable a cualquier sn
toma, razn por la cul los tratamos en
conjunto.
CONSIDERACIONES AL CUADRO No.
76-3. El acidismo, que puede ser descrito
tambin como agruras, acedas, vinagreras,
se observa en el reflujo gastroesofgico de
cualquier etiologa, independientemente del
grado de acidez del estmago.
2 .- De los trastornos del apetito, el ms
frecuente es la anorexia o simplemente la dis
minucin del mismo (inapetencia). Aunque
es un sntoma que puede acompaar a mil
Cmo preguntar
1 .- Ha tenido la sensacin de que es
t cida (amarga) la boca y por
el pecho?
2 .- Come bien?
2.1 : Ha perdido el apetito? Ha
perdido los deseos de comer?
2.2: Tiene mucho apetito? Es
t cqmiendo demasiado?
3 .- Suele tragar aire frecuentemente?
4 .- Eructa Ud.? Tiene algn olor?
5 .- Tiene hipo?
6 .- Alguna vez siente que los alimen
tos se le regresan del estmago a
la boca? Que hace entonces?
-496-
causas distintas, sin embargo, tratndose de
patologa gstrica siempre hay que tener en
cuenta al cncer, en el cual puede ser de
presencia precoz. En los alcohlicos crni
cos es frecuente. No hay que olvidarse de
las de causas psicgenas: anorexia nerviosa.
(3, 12, 28, 32). La Hiperorexia y Bulimia,
o sea, el constante deseo de comer es rarsi
mo en la patologa gstrica, ms puede verse
en afecciones endcrinas, neurolgicas, psi
quitricas etc., que sern mencionadas a su
tiempo.
3 .- La aerofagia, o sea, el constante deseo
de tragar aire, por si slo no suele verse en
patologa gstrica; sin embargo, puede acom
paar a la deglucin constante de saliva en los
casos de hipersecrecin de la misma, ya
estudiada en otra parte. El aire deglutido
con los alimentos es fisiolgico y su cantidad
es insignificante. La mayora de las disten
ciones gstricas por aire no es por aerofagia
propiamente dicha, sino por ingestin de
bebidas gaseosas o por la produccin en el
estmago por trastornos en la digestin de
los alimentos, como en las dispepsias gstri
cas y en los psicpatas.
4. Los eructos son la expulsin del aire
contenido en el esfago o estmago que al
salir producen un ruido caracterstico. Son
fisiolgicos en los recin nacidos y luego de
las comidas abundantes o ingesta de bebidas
gaseosas; no tienen ningn olor o a lo ms
responde al de los alimentos ingeridos.
Patolgicamente pueden verse en las obstruc
ciones del estmago en las que son de mal
olor por los procesos de fermentacin que
pueden darse.
5 .- Hipo: El de origen gstrico puede
darse en las hernias diafragmticas, pero,
como hemos mencionado en otra parte, su
origen puede estar en cualquier causa que
sea capaz de irritar el diafragma.
6 .- El mericismo es la devolucin a la
1
boca de los alimentos que han estado en >j
estmago para ser luego escupidos al ext
rior; no se acompaan por tanto de vmito
Se produce la rumiacin, cuando en lugar d
ser escupidos son nuevamente ingerido*
Se puede ver en individuos psicpatas. '
EL EXAMEN FISICO del estmago ya fue ej
tudiado a propsito del examen del abdorrier
EXAMENES COMPLEMENTARIOS: Sor
varios, pero destacan ntidamente las radio
grafas, la gastroduodenoscopia, la biopsia;
el examen del jugo gstrico, a los cuales no
referiremos; mencionaremos tambin a 1
medida de presiones y a los estudios con ra
dioisotopos para los cuales se necesitai
medios ms sofisticados.
EXAMEN RADIOLOGICO: No es nuestra inten
cin referimos a la tcnica, slo queremo
destacar que para realizarlo se usa una sub
tanda radiopaca llamada Sulfato de baric
que debe ser ingerida por el paciente durant
el examen, para el cual es preferible qu
no haya ingerido ningn alimento desde 1
noche anterior. Sirve para estudiar su form;
el estado de su mucosa y su capacidad mote
ra. Prcticamente no tiene contraindicar:
nes aunque requiere de la activa colaboraci
del paciente, y, en cambio est indicado e
ida sospecha de gastroduodenopata o d
tumor intraabdominal vecino a estas vsc<
ras a las que puede rechazar o invad
En la prctica, el estudio del esfago, este
mago y duodeno suele hacerse en una mism
sesin; y a esta porcin del tubo digestiv
se la suele llamar tracto digestivo alto, qu
es una de las formas de solicitar este ex
men. Tambin puede solicitarse como seri
esofagogastroduodenal. El examen radiogn
fleo suele estar precedido del examen radio
cpico, es decir, de aquel que permite la v
sin directa y en movimiento del estmag
y duodeno, lo cual orienta mucho al radii
logo, pero, para que esas imgenes se guarde
 -497 -
puedan ser analizadas por otros, es indis-
'pensable grabarlas en las placas fotogrficas
qUe son las radiografas, aunque estas slo
lijan una visin esttica. Tambin puede
Uparse, en los centros que lo tienen, la cine-

La Fig. 76-7, nos demuestra la imagen

normal del estmago, su mucosa y del duo
deno que se explican por si solas; mientras que
en las siguientes figuras se exponen algunos
ejemplos de patologa gstrica frecuente
EXAMEN DEL JUGO GASTRICO: Obtenido
luego de la inyeccin de 0,04 mg.de histami-
na, que produce la mxima secrecin (MAO).
segn la tcnica de K av revela eme su volu
men mximo durante la prueba oscua entre Fig. 76-7 Radiografa de un estmago nor
mal. Doble contraste.
150 y 250 cm-*; su contenido cido medido
en mEq/h; es de 16,5 a 22, en condiciones Jortesa del Prof. Dr. Germn Abdo.
normales; mientras que su volumen fisio
lgico en ajamas nunca supera a los 100
cm^, con acidez casi nula y sin alimentos. s enunciaremos en cambio los casos en los
Los valores sin estimulacin son bastante que es til su estudio, as: lcera duodenal,
ms bajos. Fig. 76-8. en la que tanto los valores basales como el
MAO estn elevados; (10) la lcera gstrica,
No nos referimos a la tcnica para la puede presentar valores ms bajos, normales
realizacin de este examen puesto que se la o altos; en la estenosis pilrica de origen l-
encuentra en los textos de Fisiologa, pero ceroso presenta restos de comida en ayunas
-498 -
y una acidimetra variable; en el sndrome
de Zollinger-Ellison, los valores volumtricos
y acidimtricos son muy altos en forma per
manente (9, 16); el cncer gstrico puede
dar valores bajos (2); en la anemia pernicio
sa puede haber aclorhidria demostrada con
la prueba del MAO (15).
SONDAJE NASOGASTRICO.- Algo que no
podemos dejar de decir es la tcnica del
sondaje nasogstrico; procedimiento previo
e indispensable para el examen de la aci
dimetra gstrica y otros exmenes y proce
dimientos teraputicos que los anunciare
mos ms tarde. Aunque el ttulo nos ubica
nicamente en el estmago, sin embargo, la
tcnica bsica es la misma para la intubacin
del duodeno y porciones importantes del
resto del intestino delgado, razn por la
cual, la descripcin que hoy hacemos es
vlida para todos estos segmentos del tubo
digestivo.
La intencin bsica de este examen
es introducir un tubo flexible en la luz
de cualquiera de los segmentos anotados,
para extraer de ellos su contenido con fines
diagnsticos o teraputicos, y para otros
fines.
Procedimientos: 1. Examine si tiene
adems de un ayudante, todo los implemen
tos necesarios, que son: Fig. 76-9.
1.1: Una sonda de intubacin de polietile-
no o de caucho, pero siempre radiopaca, con
perforaciones laterales en el extremo que se
introduce, y de 1,20 metros de largo; puede
ser tambin tipo Leven, y debe estar estril.
1.2: Lubricante, como vaselina lquida o
una pomada anestsica.
1.3 Gasa cortada en pequeos segmentos.
1.4 Guantes estriles para el mdico.
1.5 Jeringuilla de 20 o 50 cm^, para la
extraccin de las muestras.
Mfpf
Fig. 76-9 Equipo para el sondaje nasogstri
co
1.6: Tubos de ensayo o frascos para la re
coleccin de las muestras; deben estar de
bidamente etiquetados con todos los datos
de identificacin del paciente y en el nme
ro suficiente segn la prueba diagnstica que
se vaya a realizar. Cuando la intencin es
teraputica y se desea extraer todo el con
tenido posible, se debe tener los aparatos de
succin adecuados al caso.
2. Coloque al paciente en posicin semi-
sentada, si est en la cama; o sintelo en una
silla cmoda si puede l hacerlo.
3 .- Explquele el procedimiento y solic
tele su colaboracin en las rdenes que le ir
dando.
4 .- Pngase los guantes.
5 Tome la sonda que el ayudante ha li
berado de las envolturas no estriles, y
enrllela en su mano derecha, Fig. 76-10,
dejando el extremo anterior, libre, unos
15 cm.
6. Con su mano izquierda tome una gasa
y haga que el ayudante le ponga en ella un
poco de lubricante.
7. Lubrique el extremo libre de la sonda.
8 .- Ordenndole al paciente que manten
ga la cabeza en posicin normal, Fig. 76-11,

rig. 76-10 Form a de m antener la sonda na-
sogstrica enrollada en la mano
del mdico.
'ig. 76*11 Posicin del paciente para el son-
daje nasogstrico
nicie la introduccin de la sonda por una
ernilla y ordene al paciente que, cuando la
ienta en la garganta, realice movimientos de
leglurin (trague saliva), los que Ud. apro-
echar para introducir cada vez ms la son-
la que ir desenrollando poco a poco de su
nano. Tambin se le puede dar a beber
ragos de agua.
La dificultad mayor est hasta pasar la
-499-
epigltis, puesto que puede despertarse v
mito o tos. Viciosamente, la sonda puede
enrollarse en la boca y dar la falsa impresin
de que est pasando al estmago. .
Si ha continuado por la va normal, los
suaves movimientos impulsivos conducen la
sonda hasta el estmago sin que el cardias
signifique ningn obstculo. Si puede hacer
un examen flouroscpico, la pantalla le in
dicar el sitio en que se encuentra la punta;
si puede tomar una radiografa simple de
abdomen, hgalo; ambos procedimientos le
aseguran el sitio en el que se encuentra, que
idealmente debe ser el polo inferior o antro
del estmago, Fig. 76-12. Si no puede rea
lizar ningn control radiolgico por lo me
nos debe tener en cuenta la longitud que ha
entrado, contabilizando el nmero de sea
les que cada 10 centmetros tiene la sonda;
as cuando desde la ventana nasal han pasa
do entre 60, y 70 centmetros, segn la esta
tura del paciente, se puede constatar que
se ha llegado al estmago. Si introduce
dems puede enrollarse dentro del estmago
y dificultar la extraccin de su contenido.
9 .- Compruebe si la sonda est en el est
mago. Para el efecto conecte la jeringuilla
al extremo libre de la sonda y succione.
Si extrae un contenido amarillento que tal
vez contiene restos de alimentos, es porque
est en el estmago. Algunas ocasiones y
sin respuesta tusgena, la sonda puede haber
se desviado a la trquea, y si no hay control
radiolgico, se puede cometer el error de
introducir substancias extraas en los pul
mones. Una forma de asegurarse es colo
cando el extremo libre de la sonda contra el
dorso de la mano que sentir la salida de aire
si est en la trquea; tambin se puede in
troducir el extremo libre en un recipiente
con agua en el cual har burbujas si sale aire.
10. Una vez seguros de que la sonda est
en el estmago, se puede iniciar la extrae-
-50 0-
Fig. 76-12 Posicin correcta de la sonda en el
estmago
Fig. 76*13 Sonda colocada en el duodeno
cin del contenido gstrico con la jeringui
lla, para diagnstico, o conectando la sonda
al aparato de succin si eso es lo que se de
sea.
11. Como medida final de precaucin
sujete la sonda con esparadrapo a la mejilla
o dorso de la nariz del paciente, pero evitan
do traccionar el ala de la nariz porque
causa muchas molestias al enfermo.
Algunas ocasiones la sonda se tapa con
alimentos o secreciones patolgicas, en esos
casos es indispensable lavar con suero fisio
lgico que se introduce con una jeringuilla
y se lo vuelve a extraer; sto varias veces
hasta que se constate que quede permeable.
Cuando se desee pasar al duodeno o
intestino delgado se debe utilizar una sonda
ms larga y que tenga en la punta una oli
va metlica para facilitar el paso del esfnter
pilrico. Para el efecto, una vez que se ha
llegado con la sonda al estmago, se de
be colocar al paciente en decbito lateral
derecho durante unos treinta minutos, tiem
po en el cual suele pasar la sonda al duode
no. Con el objeto de facilitar el paso por el
ploro se puede inyectar 1 mg. de atropina,
una media hora antes del sondaje. Si se de
sea introducirla ms abajo todava ya slo es
cuestin de impulsarla ms. En estos casos
siempre es necesario el control radiolgico
Fig. 76-13.
GASTROSCOPIA Y BIOPSIA: La tcnica do
minada por los endoscopistas tiene por
objeto introducir en el estmago y duode
no un fibroscopio (tubo que contiene un
juego de lentes) para ver su interior y cons
tatar directamente el estado de la mucosa;
permite adems la toma de biopsias para ser
examinadas luego por los patlogos, quienes
pondrn un diagnstico histopatolgico, de
gran valor prctico.
SINDROMES GASTRODUODENALES
MAS IMPORTANTES:
1 .- SINDROME ULCEROSO:
1.1: Epigastralgia caracterstica de
lcera: con horario, pero sobre todo con
periodicidad.
1.2: Nusea y vmito no muy tpicos,
pero el vmito suele aliviar el dolor.
1.3: Complicaciones probables: He
matemesis y melenas; perforacin; estenosis

(Sndrome pilrico),
1.4: Radiografa de Ulcus. Fig. 76-14.
1.5: Acidimetra gstrica: Compor
tamiento variable en la del estmago; en la
duodenal casi siempre hipersecrecin e hiper-
clorhidria.
-501 -
1.6: Gastroduodenoscopia que de
muestra la lcera.
1.7: Biopsia: No es. indispensable,
pero si se a hace descarta malignidad.
Algunas ocasiones los divertculos duodena
les, Fig. 76-15, pueden simular una lcera.

Fig. 76-14A Ulceras de la curvatura menor. Fig. 76-14C Ulcera del cuerpo. Imagen en sus
pensin.

Cortesa del Prof. Dr. Germn Abdo.

- 502 -

Fig. 76-14C Ulcera del cuerpo; imagen en sus

pensin.

Fig. 76-14D Ulcera Pilrica.

Fig. 76-14E Ulceras del cuerpo y del antro.

Fig. 76-14F Ulceras del duodeno. Cortesa del

Prof. Dr. Germn Abdo.

Fig. 76-15 Divertculo duodenal

 -503 -
2- SINDROME NEOPLASICO MALIGNO:
2.1. Epigastralgia: Completamente
irregular o continua. Puede haber historia
previa de dolor ulceroso que luego modific
su comportamiento tpico. Puede evolucio
nar largo tiempo sin dolor.
2.2: Nusea y vmito no muy tpicos,
pero el vmito puede aliviar el dolor.
2.3: Astenia, anorexia y prdida de
peso, son sntomas acompaantes muy fre
cuentes.
2.4: Complicaciones probables: He-
matemesis y melenas; estenosis.
2.5: Radiografa caracterstica: Fig.
76-16.
2.6: Curva de acidez: La mayora de
veces con hipoclorhidria.
2.7: Gastroduodenoscopia: Frecuen
temente caracterstica.
2.8: Biopsia: obligada, confirma el
diagnstico.

3 .- SINDROME PILORICO:
3.1: Epigastralgia: Muchas veces his
toria de dolor ulceroso que luego cambi de
comportamiento; menos veces historia de
dolor irregular; menos an sin historia dolo-
rosa.
Durante la fase de lucha es de tipo
retortijn, post-prandial; en la fase de dila
tacin es continuo, con pocos retortijones.
3.2: Nusea y vmito: Muy tpicos,
calman el dolor, son post-prandiales tardos y
pueden contener restos de comidas anterio
res.
3.3: Complicacin probable: prdida
Fig. 76*16 Radiografas de un cncer de
de peso, desnutricin. estmago: A. Infiltrativo y l
cera. B. Ca. Infiltrativo estudia
3.4: Radiografa: caracterstica en do con doble contraste. C. Ca.
cada una de las etapas. Fig. 76-17. polipoideo e infiltrativo
3.5: Curva de acidez: Noindispensa- Cortesa del Prof. Dr. Germn Abdo.
- 504
Fig. 76-17 Sndrom e prico. A: Fase de
lucha. B: Fase de dilatacin.
Cortesa del Prof. Dr. Germ n Abdo
ble y de comportamiento variable de acuerdo
con la etiologa.
3.6: Gastroscopia: Confirma el sitio
de la obstruccin: El gastroscopio no puede
pasar al duodeno.
3.7: Biopsia: Precisa la naturaleza
de la causa si la obstruccin es de origen
gstrico.
4 .- ESTOMAGO IRRITABLE:
4.1: Epigastralgia, tipo retortijn, sin
horario ni periodicidad y relacionado co'n
los estados de stress emocional.
4.2: Nusea y vmito, pueden no
existir o ser de comportamiento irregular.
4.3: Se acompaa frecuentemente de
acidismo y ardor epigstrico.
4.4: Radiografa: de hiperquinesia e
hipertona.
4.5: Curva de acidez: Puede estar
acompaada de hipersecrecin clorhdrica.
4.6: Gasroscopa: Nc demuestra pa
tologa orgnica.
4.7: Biopsia: innecesaria; en todo ca.
so es normal o puede demostrar aumento del
nmero d clulas.
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- 506 -
CAPITULO 77
YEYUNO ILEON - COLON -
APENDICE
YEYUNO ILEON Y COLON: Tratamos de
estos dos segmentos intestinales al mismo
tiempo, porque especialmente sus sntomas
son muy parecidos y en la prctica pueden
resultar difciles de distinguir. Por otra par
te, muchas de las enfermedades que tienen
su asiento inicial en el intestino delgado
afectan ms tarde al grueso dando un solo
cuadro clnico; sin embargo, la inversa es
ms difcil, ya que el intestino grueso puede
afectarse solo.
Las enfermedades infecciosas, txicas
y alrgicas que afectan al intestino delgado
(enteritis), pueden afectar simultneamente
al colon (enterocolitis), y si participa al mis
mo tiempo el estmago produce la gastro-
enterocolitis.
En esta oportunidad nos ocuparemos
del dolor, la diarrea, el estreimiento, las
melenas, el meteorismo y las caractersticas
fsicas de las heces.
DOLOR: La tcnica de la anamnesis no tie
ne ninguna caracterstica especial, y el cua
dro No. 3-2, cubre suficientemente todas sus
exigencias, razn por la cual nos detendre
mos ms bien en hacer algunas considera
ciones, siguiendo el orden propuesto en el
mencionado cuadro ya tan conocido:
1. Fecha aparente de comienzo:
En los cuadros agudos el inicio sue
le ser reciente, como en las enterocolitis
agudas de cualquier etiologa, lo mismo que
en las obstrucciones completas de cualquier
origen.
2 .- Fecha real de comienzo:
Los procesos crnicos como: Tb. in
testinal, obstrucciones incompletas, enteritis
o ileitis regional, parasitosis intestinal, coli
tis crnica, tumores, pueden tener un origen
real de varias semanas o meses atrs.
3. Intensidad:
En su forma tpica suele ser de inten
sidad creciente hasta llegar a un climax
en el cual el paciente puede quejarse mucho
y adquirir actitudes antilgicas como la de la
Fig. 77-1, permanecer as unos minutos para
luego decrecer progresivamente hasta llegar
a desaparecer, lo cual a muchas personas
les da la impresin de que ya desapareci
definitivamente, pero luego de unos Listan
tes vuelve a repetirse el acceso.
Fig. 77-1 Dolor clico: A ctitud antilgica
4. Causa aparente:
A lo que ms frecuentemente suele
acusar el paciente como la causa que lo
desencadena, es la ingesta de alimentos, pero
tambin a la toma de medicamentos, a los
ataques de clera y al fro.
5.y 6. Sitio e irradiacin del dolor:
Precisar el sitio en el cual nace el do
lor puede ser muy difcil, pero la queja suele
ser como que le duele la barriga o los va
cos, es decir, el mesogastrio o los flancos,
y a veces todo el abdomen, especialmente
cuando se irradia a lo largo del intestino,
entonces el paciente suele decir que el dolor

le camina. Algunas ocasiones se irradia ha
cia la columna lumbar.
7. Tipo de dolor:
El dolor es tpicamente clico, como
calambre o retortijn, pero cuando la causa
invade la pared intestinal, especialmente el
peritoneo visceral o si hay una perforacin,
el dolor se vuelve continuo y de intensidad
variable: desde aquel que puede hacer sho-
car al paciente hasta aquel que puede aliviar
se totalmente, lo cual, naturalmente, no es
indicacin de que el cuadro ha mejorado, si
no todo lo contrario.
g.- Sntomas acompaantes:
Dependen mucho de la causa, pero
los ms frecuentes suelen ser la nusea y el
vmito, participe o no el estmago en el
proceso; tambin lo son la diarrea, el estre
imiento, el tenesmo y eventualmente las
hemorragias y la fiebre. Como de estos
sntomas hablaremos dentro de este mismo
captulo, por el momento nos inhibimos de
hacerlo.
9.- Relacin con las comidas:
Cuando los procesos son agudos, en ge
neral la ingesta de alimentos suele agravar el
dolor o alguno de los sntomas acompa
antes; en los cuadros crnicos el comporta
miento puede ser variable. Sin embargo,
hay algunos casos de relacin directa como
son: la ingesta de alimentos txicos o de
aquellos para los cuales el paciente tiene
alergia intestinal. En los nios, la relacin
de ingesta de alimentos contaminados y el
dolor, ms todos los sntomas acompaantes
antes anotados es tan frecuente, que constitu
yen parte de uno de los ms grandes proble
mas sociales de nuestro medio como son las
diarreas. La ingesta de bebidas alcohlicas
pueden desencadenar o exagerar el dolor.
10.- y 11.- Horario y periodicidad:
Si por efecto del reflejo gastroentrico,
la replecin gstrica por la ingesta desenca
-507-
dena dolor en el intestino enfermo, podra
hablarse de un horario; pero es un dato ines-
pecfico y puede no haber a pesar de que el
paciente sufra de Una enfermedad in te s tin a l
grave. No tiene periodicidad. Adems el pa
ciente suele ser frecuentemente inapetente.
12.- Relacin con el vmito:
A pesar de ser un sntoma acompaan
te muy frecuente del dolor, sin embargo, en
la mayora de veces no es muy especfico
para el diagnstico, excepto cuando es feca-
loide, lo cual traduce una obstruccin in
testinal alta. No calma el dolor, lo cual es
una caracterstica diferencial con el de origen
gstrico.
13. Relacin con la miccin:
Rara vez, los cuadros disentricos pue
den acompaarse de disuria, pero en todo
caso, la miccin propiamente dicha no modi
fica las caractersticas del dolor.
14.- Relacin con la deposicin:
Frecuentemente la deposicin o la ex
pulsin de gases alivia el dolor, pero otras
veces es el dolor el que despierta el reflejo
defecatorio que puede o no estar acompaa
do de la expulsin de gases o heces; lo cual
es frecuente observar en las enterocolitis de
cualquier etiologa (21). En los procesos se-
miobstructivos, el dolor coincide con el es
fuerzo del segmento supraestentico para
vencer el obstculo; logrado esto, el paciente,
a la vez que puede oir los ruidos hidroareos
producto de la circulacin de los mismos,
puede expulsar gases o heces y aliviarse al
mismo tiempo del dolor, el cual se volver a
repetir en accesos intermitentes.
Consideramos oportuno mencionar a-
qu al llamado sndrome de Koening, (14)
producido precisamente en los procesos
semiobstructivos y caracterizado por el do
lor descrito, dilatacin intestinal suparaes-
tentica, intensas contracciones peristlticas,
muchas veces visibles en la pared abdominal,
- 508 -
sntomas que terminan con la obstruccin,
que a su vez produce los ruidos intestinales;
esta secuencia de sntomas se produce en
paroxismos una y otra vez, algunos de los
cuales pueden producir eliminacin fecal.
En las obstrucciones completas el do
lor no va seguido de la expulsin de gases
ni heces, aunque durante la fase de lucha las
contracciones supraestenticas fueran muy
intensas. Durante la fase de dilatacin el
dolor puede volverse continuo e intenso,
pero la falta de contracciones peristlticas
produce entonces el silencio abdominal. Es
conveniente tener en cuenta que en las
obstrucciones altas, durante un tiempo pue
de haber eliminacin de los gases y heces que
estaban ocupando el segmento infraestenti-
co (2). En las obstrucciones bajas la reten
cin es precoz (2).
15. Relacin con los decbitos:
Muchos dolores intestinales pueden
calmar con el decbito dorsal o ventral.
16. Relacin con los medicamentos:
Tpicamente el clico intestinal se ali
via con los antiespasmdicos, pero, segn
ya hemos dicho en otra parte, no hay que
administrarlos mientras no se tenga una idea
clara sobre su causa.
17. Evolucin y estado actual: dependen
mucho de la causa. Llamamos la atencin
sobre el hecho de que en las obstrucciones y
perforaciones a una fase de dolor clico pue
de seguir una de dolor continuo.
DIARREA. Se habla de diarrea cuando
la deposicin es de substancias lquidas que
han circulado muy rpido por el intestino.
Aunque se trata de un signo propia
mente dicho, sin embargo, debe hacerse so
bre ella una anamnesis muy prolija, puesto
que no pocas veces aporta con datos valiosos
para el diagnstico. Aparte de la anamnesis
aplicable a cualquier sntoma, es necesario
hacer unas cuantas preguntas ms que se re
sumen en el cuadro No. 77-1. Obviamente
que el estudio de laboratorio de las heces
fecales, es indispensable lo cual lo haremos
un poco ms tarde.
CONSIDERACIONES AL CUADRO No.
77-1: 1. En vista de que el enfenno sue
le llamar diarrea a muchos cambios en las
caractersticas fsicas de la deposicin, lo
primero que debe hacer el mdico, si no tie
ne la oportunidad de examinar directamente
el material evacuado, es asegurarse de que
efectivamente es diarrea de lo que habla el
enfermo, para lo cual debe hacer nfasis en
la consistencia lquida y en el nmero de de
posiciones, aunque este segundo elemento
sea menos importante. Como una causa va
liosa para que se produzca diarrea es el trn
sito intestinal acelerado, es natural que la
absorcin de lquidos sea pobre, por lo cual
la deposicin debe ser siempre lquida y ade
ms de peso ms alto que el diario (4, 16).
El simple aumento del nmero de deposicio
nes no es suficiente, pues muchas personas
evacan su intestino ms de una vez al da,
simplemente porque en la primera ocasin
no expulsaron todo el contenido intestinal.
2. Como la consistencia es lquida, lo pri
mero que cambia, por tanto, es su forma. En
consecuencia, el aumento del nmero de de
posiciones, pero con heces bien formadas,
no es diarrea.
En el sndrome disentrico, que lo es
tudiaremos ms tarde, las evacuaciones pue
den contener simplemente sangre, moco o
baba y hasta restos de mucosa rectal, lo cual
no faculta para denominar diarrea. Los indi
viduos que sufren de estreimiento crnico,
despus de la evacuacin intestinal pueden
quedar con deposiciones lquidas, pero que
contienen al mismo tiempo escbalos; sto
tampoco es diarrea; se debe simplemente a
la irritacin mucosa por las heces muy secas.

CUADRO No. 77-1
ANAMNESIS DE LA DIARREA
Qu preguntar
1. Efectivamente es diarrea?
1.1: Consistencia
1.2: Nmero
2 .- Diferenciacin con las falsas dia
rreas
2.1: Del sndrome disentrico.
2.2: Del estado de post-consti
pacin.
3. Ritmo diario
4. Relacin con las comidas
5. Probable sitio de origen
3. La diarrea nocturna puede verse en
los parasitados especialmente por scaris, o
indicar enfermedad orgnica evidente (8);
mientras que la matutina es frecuente en el
colon irritable (2,19), cuando el individuo se
prepara a hacer frente a los problemas del
nuevo da.
4 .- Los problemas alrgicos intestinales y
las gastrectomas pueden causar diarrea des
pus de la ingesta (7). Los procesos entero-
colticos crnicos pueden no tener ninguna
relacin con los alimentos ni con la hora ni
con la ingesta, y ser completamente irregu
lares.
5.~ Algunas caractersticas macroscpicas
pueden orientar al sitio de origen de la dia
-509-
Cmo preguntar
1 .- Cmo es la deposicin? . Cmo
son las orinas mayores? . Cmo
es el campo grande?
1.1: Es muy lquida? .____-
_- 1 . 2 : Cuantas veces al da hizo la
deposicin?
2. La forma de la deposicin era
normal?
2.1: Tena materias fecales?
Tena sangre, moco, baba?
2.2: Hasta ayer o antes de ayer,
estaba estriido?
3. A qu hora del da hace diarrea?
4 .- Enseguida de comer hace diarrea?
5. Describa cmo era la diarrea:
Cantidad, color, olor
rrea, como son los casos de la esteatorrea,
(5, 15, 20) o sea las heces grasas, de las
pancreatitis crnicas, en que son abundantes,
de olor a manteca rancia, manchan de grasa
el papel higinico; las diarreas por putrefac
cin son de color caf obscuro y de olor
ptrido; las diarreas de fermentacin y ori
gen cecal que contienen moco, son de olor
punjente, color amarillo y aspecto de tener
gases disueltos.
La anamnesis general de los sntomas
tambin aporta datos interesantes, a saber:
Algunos cuadros Crnicos pueden tener pe
rodos de remisin que hacen parecer que
el ltimo perodo es su fecha real de comien
zo, cuando en realidad ya proviene desde va
 510
rios meses, como en las enteritis crnicas, en
algunas parasitosis intestinales, en la enfer
medad de Addison y el hipertiroidismo.
La causa aparente mencionada por el
enfermo puede ser importante, as: la inges
ta de alimentos contaminados o txicos o
alrgicos pueden desencadenar perodos agu
dos de diarrea, igual que las bebidas alcoh
licas. Las personas con temperamento ner
vioso, los perodos de stress (3) (un nuevo
trabajo, una fiesta, un examen etc.), pueden
producir diarreas; la ingesta de antibiticos
que destruyen la flora intestinal (22); las
intoxicaciones crnicas de los trabajadores
con plomo, (aunque stos' pudieran sufrir
ms bien de estreimiento), (9,13); mercu
rio (9); etc. cuando se trata de una diarrea
crnica cuya causa aparente no es deter-
minable debe pensarse en el Ca. de intestino.
(15).
Los sntomas acompaantes pueden
ser mltiples y variados: pocas veces faltan la
nusea y vmito reflejos o desencadenados
por la misma causa que produjo la dianea.
Pero los que ms preocupan son los de la
deshidratacin, especialmente en los nios:
sed intensa, lengua y piel seca, signo del
pliegue cutneo, hipotensin arterial por la
hipovolemia, etc., que hacen de este cuadro
un hecho peligroso para la vida si no recibe
atencin rpida;fiebre, en los casos de origen
especialmente infeccioso; anorexia, que en
las diarreas crnicas puede ser causa de des
nutricin, agravada por la mala absorcin de
los alimentos (1, 12).
La mayora de los cuadros agudos
evolucionan favorablemente con el trata
miento oportuno. En los cuadros crnicos
no hay que confundir los perodos de remi
sin con la curacin, ni los perodos de rea
gudizacin, con nuevas enfermedades intes
tinales.
Nos referimos a la relacin con los me.
dicamwitos para sealar sobre todo que la
ingesta de antibiticos de amplio espectro
puede ser la causa de diarreas especialmente
en los nios.
ESTREIMIENTO: Es la eliminacin de
heces fecales que han permanecido un tiem
po mayor que el normal dentro del intestino,
razn por la cual, la mayor parte de veces,
son duras.
Su anamnesis tambin debe ser prolija
puesto que, aparte de ofrecer muchos datos
para el diagnstico, es necesario diferenciar
el verdadero estreimiento de otros estados
con los que puede confundirse, segn vere
mos ms tarde. El cuadro No. 77-2 nos reve
la una serie de datos adicionales que deben
ser averiguados aparte de los generales de
cualquier sntoma.
CONSIDERACIONES AL CUADRO No.
77-2: 1. - Es necesario establecer el ritmo
de las evacuaciones con el objeto de aclarar
la diferencia entre un verdadero estreimien
to y un ritmo lento de evacuaciones intesti
nales.
Normalmente la mayora de personas
evaca su intestino diariamente, pero otras
lo hacen cada dos y hasta tres das sin que
sto signifique estreimiento. Un buen dato
para pensar en estreimiento es el enlented-
miento en relacin al hbito del individuo.
Algunos realmente estriidos pueden hacer
la deposicin cada semana y a veces ms
tiempo.
2. Algunos pacientes pueden hacer la de
posicin todos los das y an varias veces al
da, pero en cantidad reducida cada vez, lo
cual determina que se vayan deteniendo
restos que al cabo de algn tiempo pueden
ser de gran volumen. A esto se lo ha llamado
estreimiento acumulativo (Field).
 CADRO No. 77-2
ANAMNESIS DEL ESTREIMIENTO
Qu preguntar
1.- Ritmo de las evacuaciones
2.- Cantidad de cada evacuacin y
total diario
3 .- Caractersticas generales de las
heces
3. La mayora de veces las heces son bien
formadas, duras, pero a veces ptreas y de
color obscuro, mas hay que tener en cuenta
que en algunos casos de estreimiento cr
nico, la irritacin de la mucosa produce hi-
persecrecin que puede dar origen a deposi
ciones lquidas.
En estos casos slo el examen coprol-
gico que demuestra sobredigestin, segn
veremos ms tarde, confirma el diagnstico.
La anamnesis general tambin aporta
con datos de inters, as: en los estreimien
tos -crnicos, la fecha de comienzo puede
remontarse a la infancia como en el mega-
colon congnito de Hirschprung (6, 11); o
desde la juventud en que por no responder
oportunamente al reflejo defecatorio se em
bota, lo cual produce un trastorno en el
hbito defecatorio (17); menor fecha de co
mienzo pueden tener los casos de reposo
prolongado en cama, cambios dietticos
con disminucin de los alimentos que dejan
residuos estimulantes, suspensin de los
laxantes en los habituados a ellos; afecciones
orgnicas del intestino grueso, recto o ano
que producen obstruccin crnica; el cncer
de intestino; y muchos otros ms.
Cmo preguntar
1 Cada cuntos das hace la deposicir?
2. Es poco o mucho lo que hace en
cada deposicin? , y la cantidad
total del da?
3. Qu forma, qu color tienen?
Son duras?
El estreimiento de presentacin brus
ca (suspensin de la eliminacin de gases y
heces) debe ponernos siempre sobre la pista
de una oclusin intestinal como hemos dicho
antes. Hoy slo aadiremos que mientras
ms baja es la obstruccin intestinal, ms
precoz es la suspensin de la eliminacin
de gases. No debemos olvidar tampoco que
en los casos de leo paraltico, la falta de mo
tilidad intestinal determina la suspensin
brusca de la eliminacin de gases y heces.
Los sntomas que ms frecuentemente
acompaan al estreimiento son: sensacin
de plenitud intestinal y rectal; cambios de
carcter; dolor intestinal.
Los laxantes, purgantes y lavados in
testinales facilitan la expulsin fecal, pero
no curan la causa, dando lugar a la repeticin
del cuadro y facilitando la formacin de
hbitos para la administracin de estos
productos, sin los cuales muchas personas
no pueden realmente aliviar su intestino.
Por todo lo dicho es necesario tener
en cuenta que, para llegar a formarse una
idea clara sobre la causa, es necesario reali
zar un examen completo del paciente.
- 512
METEORISMO. Al hablar de los abomba
mientos abdominales ya nos referimos a l
con considerable extensin. Hoy slo aa
diremos, que la tcnica de su anamnesis no
ofrece mayor dificultad y que es suficiente
con la aplicable a cualquier sntoma.
Sin embargo, como frecuentemente el
paciente consulta porque tiene exceso de
gases , que le producen abombamiento ab
dominal y expulsin exagerada de ellos por
boca y ano, es conveniente aadir una pre
gunta sobre los alimentos que ingiere, puesto
que muchos, por contener gases o facilitar
los procesos de fermentacin, son producto
res de meteorismo gstrico e intestinal respec
tivamente. En algunas hepatopatas como
en las cirrosis, la absorcin de gases est di
ficultada, lo cual abomba el abdomen. Es
Fig. 77-2 Diferentes direcciones del apndice
to di origen a que los semilogos antiguos
dijeran a propsito de esta enfermedad que
detrs de los vientos vienen las lluvias Como en todos los casos, nos referire
dando a entender que al meteorismo sigue L mos a los sntomas, signos y exmenes com
ascitis tan frecuente en estos casos. plementarios.
ANAMNESIS. Los sntomas ms importan
APENDICE VERMICULAR. Su semiotec- tes y frecuentes encontrados en la apendici
nia est ligada fundamentalmente a su pato tis aguda son: dolor, anorexia, nusea y v
loga ms frecuente que es la apendicitis mito, estreimiento o diarrea y fiebre.
aguda, causa de la mayora de todas las in
tervenciones quirrgicas abdominales en las La tcnica de su anamnesis no ofrece
personas cuya edad vara entre 5 y 40 aos, ninguna dificultad y est regida por las nor
y es culpable de un gran nmero del llamado mas de la anamnesis general que hemos ve
abdomen agudo. Su diagnstico, la mayora nido aplicando, tanto para el dolor cuan
de las veces sencillo, suele ser en ocasiones to para los otros sntomas; adems, prcti
complejo, debido a que puede presentar una camente todos los sntomas constituyen el
sintomatoioga engaosa relacionada sobre grupo que acompaa al dolor y su historia
todo con su tamao y direccin variables, se remonta a la fecha de comienzo de l,
Fig. 77-2, a pesar de que su punto de implan que casi siempre es de pocas horas atrs
tacin en el ciego siempre sea el mismo; tam (12-48). En consecuencia pasamos directa
bin vara mucho su forma de presentacin, mente a hacer algunas consideraciones im
evolucin y cortejo de sntomas acompaan portantes sobre el dolor.
tes. Todo esto hace que desde ahora, el CONSIDERACIONES SOBRE EL DOLOR'
estudiante asuma un profundo sentido de res APENDICULAR.-
ponsabilidad para el dominio del examen 1.y 2 .- El dolor de la apendicitis aguda,
mdico del paciente con apendicitis aguda. la mayora de veces tiene una fecha real y
 -513-
aparente de comienzo de muy poca duracin,
puesto que su evolucin aguda obliga a que el
e n f e r m o busque al mdico rpidamente.

3 _ Su intensidad es variable, desde aque

llos vagamente perceptibles hasta los suma
mente violentos, pero en general son de in
tensidad mediana, que llevan a buscar rpida
mente alivio sintomtico.
4.- No tiene una causa aparente reconoci
da como tpica, y de hecho muchos casos
son denunciados por el paciente como que se
inici sin culpa alguna.
5._ El sitio del dolor, Fig. 77-3, suele ser
del ms vivo inters. Contrariamente a lo
que podra esperarse, el mayor nmero de ve
ces se inicia provocando una epigastralgia
(10) o una mesogastralgia alta (A), que
posteriormente emigra hacia la fosa ilaca
derecha (B), en la cual, en otros casos, puede
aparecer desde el principio. En todo caso, el
sitio clsico suele ser la fosa ilaca derecha.

6. Con suma frecuencia se irradia haca el

lado derecho de los genitales externos, la cara
interna del muslo del mismo lado y el perin
(C). Pero cuando es larga y se dirige trans
versalmente puede irradiarse al hipogastrio
(D), si tiene una direccin ascendente, puede
ir hacia la regin subcostal derecha (E), y si
es retrocecal, el dolor puede dirigirse hacia la
regin lumbar derecha. Todo esto puede dar
lugar a confusiones con afecciones vesicales,
ms si se acompaa de disuria; con patologa
vesicular (colecistitis); o con trastornos rena
les (pielonefritis) respectivamente. Rara vez,
cuando el apndice asienta en el lado izquier
do, el dolor puede asentar en la fosa ilaca
o flanco izquierdos.
7 .- El dolor suele ser continuo con exa
cerbaciones, aunque inicialmente, pero por
un perodo corto, puede ser de tipo retorti
jn. Algunas ocasiones los pacientes lo des
criben como una sensacin de presin y otras
FU. 77-3 Sitio del dolor apendicular en su eta
pa inicial y en su etapa posterior. Zo
nas de irradiacin ms frecuentes.
T
de ardor. Engaosamente, luego de unas ho
ras de evolucin, el enfermo suele acusar ali
vio, pero esto puede significar perforacin
de la viscera (18).
8. - Los sntomas acompaantes juegan un
papel importante en el diagnstico. En efec
to, la anorexia, la nusea y el vmito, en es
te orden, suelen acompaar casi siempre y
presentarse luego del dolor. El vmito no es
constante, pero de presentarse no alivia el
514
dolor. El estreimiento y la disminucin de
la expulsin de gases es lo ms frecuente,
pero la diarrea tambin puede presentarse
ocasionalmente (10). La fiebre, de intensi
dad variable, se presenta casi siempre, pero
debe tenerse en cuenta que, en relacin al
dolor, su hora de presentacin es posterior y
no debe esperarse que ella aparezca para con
firmar la apendicitis. Al tomar simultnea
mente la temperatura bucal y rectal o axilar
y rectal, se encontrar en un buen nmero de
veces una disociacin en beneficio de la rec
tal, en la que es ms alta.
Queremos recalcar que el orden ms
frecuente de presentacin de los sntomas
es: dolor, anorexia, nusea y vmito, fiebre.
Suele haber hiperpirexia en los casos
de perforacin con peritonitis localizada o
generalizada.
9 a la 14.No tiene ninguna relacin con
los alimentos, ni horario, ni periodicidad, y
el vmito no lo calma. Las deposiciones no
10 modifican.
15. Relacin con los decbitos: La ma
yora de veces el paciente se ve obligado a
encamarse y alguna vez puede tomar una
actitud antilgica flexionando la pierna dere
cha sobre la pelvis.
16.- Los analgsicos y antiespasmdicos
pueden aliviarlo, lo que, una vez ms debe
ser recordado, para no cometer el error de
administrar dichos medicamentos sin antes
haberse formado una idea correcta sobre la
situacin.
17. La apendicitis aguda evoluciona en un
lapso de 48 horas, a veces antes, hacia la per
foracin, momento en el que puede aliviarse
el dolor provocando confusin en el enfer
mo y el mdico. Claro qu otras veces, al
perforarse, el dolor puede hacerse ms in
tenso.
18.- Al momento del encuentro con el
mdio, el paciente se encontrar en un esta
do que depende de la evolucin anatomopa-
tolgica del proceso. Pero en todo caso, des
de el primer instante el mdico debe ponerse
sobre la pista, para evitar el muy grave error
de menospreciar el cuadro y dejarlo que
evolucione hacia la perforacin y la forma
cin de un plastrn que traduce la existencia
de una peritonitis localizada, o la invasin
infecciosa a toda la cavidad, dando lugar a
la formacin de una peritonitis generaliza
da.
EXAMEN FISICO: En el examen regional del
abdomen nos hemos referido prcticamente
a cmo examinar y encontrar todos los sig
nos de la apendicitis aguda. Ahora slo
los reunimos para verlos en conjunto, y son:
Hiperestesia cutnea, especialmente si hay
plastrn, en cuyo caso puede haber tambin
un abombamiento de la fosa ilaca derecha.
Puntos apendiculares dolorosos, especial
mente el Me. Burney. Signo de Blumberg,
positivo, si ya hay irritacin peritoneal.
Hipertona o resistencia de los msculos de
rechos del abdomen. Tacto rectal con signo
de Douglas, positivo. Maniobras del psoas
dolorosas. Ruidos hidroareos disminuidos,
pero si hay diarrea pueden estar aumentados.
Si ya hay plastrn se lo puede palpar en la
fosa ilaca derecha. El pulso radial acelerado,
puede volverse filiforme y ms rpido cuan
do ya se perfora el apndice.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS: El ms im
portante es el recuento leucocitario que sue
le estar aumentado, con aumento de los po-
limorfonucleares y con desviacin hacia la iz
quierda. Los dems datos de la sangre, orina
y heces tienen un valor secundario para el
diagnstico.
Radiografas. Normalmente, el apndice
slo es visible cuando se la contrasta Fig.
77-4, pero ante la sospecha de apendicitis
aguda, slo debe acudirse a la radiografa
 Fig. .77-4 Radiografa del apndice normal
simple de abdomen, en la cual alguna vez
puede verse un coprolito calcificado. Pero
cuando ya hay plastrn puede desaparecer
la sombra del psoas, aparecer signos de leo
paralitico, etc., Fig. 77-5.
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CAPITULO 78
SIGMA RECTO Y ANO
Tanto porque muchas veces estos tres
segmentos del tubo digestivo reaccionan al
unsono frente a una patologa determinada,
cuanto porque diversos procedimientos seme
jantes de diagnstico se utilizan para exami
narlos, es que los estudiamos al mismo tiem
po. Consideraremos en esta ocasin al
tenesmo, pujo, dolor anorectal, prurito anal
y melenas-hemorragias digestivas.
TENESMO: Es el deseo frecuente e intil
de defecar, se presenta en accesos que ter
minan muchas veces sin expulsin ninguna o
insignificante; puede estar precedido o no de
un dolor retortijn que se extiende desde la
fosa ilaca izquierda hacia abajo.
PUJO: Es la sensacin de contraccin per
manente o intermitente, pero dolorosa del
ano; el dolor puede irradiarse a todo el peri-
ne.'
Ninguno de los dos ofrece dificultad
para la anamnesis, puesto que con la aplica
ble a cualquier sntoma es suficiente.
El compromiso anorectal de las afec
ciones colnicas o entricas es frecuente, por
lo cual estos sntomas pueden ser simplemen
te una manifestacin ms del cuadro de fon
do; por ejemplo: de las disenteras amebia-
nas, causadas por la ameba histoltica en su
estado de trofozoito; de la disentera basilar,
causada por salmonellas, shigelas o escheri-
cha coli; de la rectocolitis hemorrgica, etc.
Pero otras ocasiones, el tenesmo y pujo pue
den corresponder a afecciones localizadas en
el recto; de tipo tumoral (5, 10), como por
ejemplo: el cncer del recto, los plipos,
los fecalomas, los tumores linfticos. A ve
ces son los rganos vecinos los causantes
del tenesmo, como las pelviperitonitis, anexi
tis, tumores vecinos que invaden al recto.
Un conjunto comn de sntomas que
suele acompaar al tenesmo y pujo, son las
evacuaciones anormales compuestas por mo
co, sangre y baba, predominando uno u otro
segn la naturaleza. Algunas veces acom
paan a las heces fecales, pero otras no,
siendo ellos los nicos componentes de la
evacuacin. De ah la necesidad de pregun
tar siempre las caractersticas de las heces.
Este grupo de sntomas compuesto de tenes
mo, pujo, moco, sangre y baba en la deposi
cin constituyen el sndrome disentrico tan
caracterstico (7); en los casos de naturaleza
r
infecciosa se suma la fiebre.
DOLOR ANORECTAL.- La tcnica de su
anamnesis es la misma que la de cualquier
dolor, razn por la cual no repetiremos.
Hoy nos limitaremos a hacer algunas con
sideraciones sobre los aspectos ms sobresa
lientes de este sntoma:
El sitio donde nace puede ser superfi
cial o profundo. El primero es propio de las
hemorroides externas y fisuras anales; el se
gundo se observa en los abscesos anorectales
o procesos supurados de la pelvis.
Su intensidad es variable, pero los pro
cesos localizados en la ampolla rectal pue
den no ser muy dolorosos e incluso pasar
desapercibidos por largo tiempo, como en el
Ca., en cambio en las afecciones del recto y
ano, puede ser muy intenso como en los abs
cesos perirectales en los que adems puede ser
de tipo pulstil; en la fisura anal puede ser
de tal intensidad que el paciente intencional-
mente se inhibe de hacer la deposicin; igual
puede suceder en las hemorroides trombosa-
das durante su fase aguda. El prolapso rectal,
puede producir un dolor de intensidad varia
ble.
En ntima relacin con la intensidad
est la irradiacin que suele hacerse hacia
todo el perin, genitales, glteos y regin
coxgea. Fig. 78-1.
El tipo del dolor vara con la causa, as:
en el prolapso rectal y en los abscesos peri
rectales suele ser continuo; en la fisura anal
es urente e intermitente; en las hemorroides
es como quemazn que se hace ms intenso
el momento de la defecacin.
Es importante establecer su relacin
con la deposicin, as: en la fisura anal,
el dolor suele aparecer despus de termina
da la evacuacin, aparece con ella o se inten
sifica en todos los procesos abscesados y
| ulcerados del recto, y en las crisis del dolor
-5 1 7 -
Fig. 78-1 Irradiaciones del dolor ano rectal.
hemorroidal.
PRURITO ANAL. Cuando es nocturno
y aparece al abrigo del calor de las cobijas,
puede traducir la puesta de los huevos de
los oxiuros vermiculares (8). En otras cir
cunstancias puede ser un sntoma banal que
acompaa a cualquier afeccin ano rectal.
MELENAS: Es la expulsin de sangre por el
ano, junto con las heces o no. Cuando el si
tio del sangrado es alto, ordinariamente por
encima del ngulo de Treits, (4, 6) la sangre
se expone a la accin de los fermentos di
gestivos que cambian la hemoglobina en he-
matina y le dan a las heces un color negro
como la brea, de consistencia pegajosa y de
un olor nauseabundo. Estos son los casos en
que la hemorragia digestiva puede producir,
a ms de la melena, hematemesis. Pero cuan
do el sitio del sangrado asienta por debajo
del ngulo duodeno-yeyunal, y ms si el
trnsito intestinal est acelerado, las melenas
pueden ser rojas, tanto ms cuanto ms
abajo asiente; por so, cuando es el recto o
ano el que sangra, la sangre puede ser muy
roja. Algunos autores llaman, de una mane
ra general, enterorragias, cuando la sangre es
roja.
Muchas ocasiones, debido al escaso
volumen de la hemorragia, la sangre no es
visible a simple vista, y slo es reconocida
- 5 1 8 -
CUADRO No. 78-1
ANAMNESIS DE LAS MELENAS
Qu preguntar
1. - Veracidad del dato
1.1: Color
1.2: Olor
1.3: Alimentos o medicamentos
ingeridos en las 24-72 horas
antes
2. - Volumen
3 .- Probable altura de la hemorragia
3.1: Intestino
3.2: Recto y ano
pr anlisis qumicos u otros de laboratorio.
En estos casos hablamos de hemorragia
oculta que produce a su vez sangre oculta en
las heces.
Cando el enfermo se queja de melenas
y no es posible constatar por uno mismo la
veracidad del dato, se pasa a depender exclu
sivamente de la anamnesis, razn por la cual,
sta debe ser lo ms prolija con el objeto de
establecer no solamente la realidad, sino tam
bin otras caractersticas muy tiles para las
conductas diagnsticas y teraputicas pos
Cmo preguntar
1. - Cmo era la deposicin?
Qu color tena? (Era como el
carbn o como la brea o como
la sangre pura? )
Qu olor tena?
Ayer o antes de ayer, haba co
mido alimentos con sangre de
animales o algn alimento o be
bidas de color obscuro, o toma
do medicamentos con hierro o
pastillas de carbn o algn otro?
2 .- Qu cantidad de sangre haba
expulsado? Cuntas veces hizo
la deposicin negra / roja?
3.1: La sangre roja estaba ntimamen
te mezclada con las heces?
3.2: La sangre roja le cubra a la de
posicin? o le sala antes de la
deposicin?
teriores que deben realizarse inmediatamen
te. Con este objeto hemos preparado el
cuadro No. 78-1, que nos permite recoger
una buena cantidad de informacin, aparte
naturalmente de la anamnesis de cualquier
sntoma.
CONSIDERACIONES AL CUADRO No.
78-1: 1.- Ya hemos dicho que las mele
nas pueden ser negras o rojas (Enterorragias)
dependiendo de la altura a la que se encuen
tra el sitio de la hemorragia. Sin embargo, al
guna ocasin, a pesar de que el sangrado
fuera alto, si el trnsito intestinal es muy
rpido Ia deposicin puede ser de color
rojo. Pero la confusin ms frecuente
suele darse cuando el paciente se queja de
haber hecho las deposiciones obscuras, y
el estudiante las califica automticamente de
melenas. Son muchas las causas que pueden
dar deposiciones de color negro, como
c u a n d o el paciente ha estado ingiriendo
medicamentos con hierro, bismuto o carbn;
o cuando se ha alimentado con sangre de
animales, conchas o moras, uvas, vinos tintos,
etc. Pero en ningn caso son pegajosas, ni
tienen olor nauseabundo. Cuando la duda
es razonable, la nica forma de salir de ella
es tomando una muestra de la siguiente
deposicin y mandndole a examinar. No
olvidarse que el examen del dedo de guante
luego del tacto rectal puede ayudar al exa
men tanto directo como de laboratorio.
2. Sobre el volumen debe tomarse en
cuenta que el paciente tiene tendencia a
exagerar su cantidad y, por tanto, la anam
nesis tiene slo un valor relativo. Para que
la deposicin tome un color negro bastan de
50 a 100 cc de hemorragia, (4) cuando es
de color rojo puede ser ms fcilmente men
surable, pero si est mezclada con heces l
quidas su apreciacin es subjetiva. Por otra
parte, es un dato de gran valor prctico, pues
to que si es muy abundante puede compro
meter la vida del paciente. Adems debe to
marse en cuenta que la presencia de melenas
no nos indica ni que la hemorragia sigue to
dava ni que ya se ha detenido, slo nos
indica que en el tracto digestivo se pro
dujo una hemorragia. De hecho, algunas ve
ces sucede que a pesar de que el paciente
sigue haciendo melenas, sin embargo, la he
morragia ya se ha detenido.
Por todo lo que antecede podremos
comprender que el diagnstico del volumen
tenemos que hacerlo acudiendo a otros me
dios, que los expondremos ms tarde cuando
hablemos de como actuar frente a un
sangrado digestivo.
Las caractersticas de las melenas nos
pueden ayudar a sospechar la altura de la he
morragia: ya hemos dicho que cuando son
negras es porque proceden del tracto diges
tivo alto. Cuando se originan en el intes
tino y si tienen tiempo suficiente, debido a
los movimientos de mezcla del delgado, pero
tambin de los de propulsin en l y en el
colon alto, la sangre puede estar ntimamente
mezclada^ con las heces, no as cuando pro
cede del sigma, recto o ano. En efecto,
cuando es el recto el causante, la sangre sue
le cubrir a la deposicin o entremezclarse con
ella por segmentos; en cambio cuando es el
ano, (a sangre puede expulsarse indepen
dientemente de la deposicin o precederla
inmediatamente. En estos ltimos casos el
examen fsico, descrito en otra parte, facili
ta inmediatamente el diagnstico.
De los datos extrados por la anamne
sis aplicable a cualquier sntoma podemos
obtener valiosas conclusiones para el diag
nstico de la etiologa de la enfermedad que
causa la hemorragia, pero no siendo esa la
intencin de este texto sino ms bien de los
de clnica, slo nos limitaremos a comentar
algunos detalles importantes sobre los snto
mas acompaantes; as: las hemorragias de
pequeo volumen pueden no causar ninguna
molestia, siendo el paciente el primero en
sorprenderse por la observacin de las depo
siciones con sangre o de las hematemesis
que pueden estar juntas;pero un buen n
mero de veces se acompaan de palidez de
piel y mucosas, astenia, angustia, alguna vez
lipotimias, taquicardia, hipotensin arterial,
y en las muy violentas signos de shock hi-
povolmico y muerte. En los casos de san
grado crnico microscpico con sangre ocul
ta en las heces, el nico signo puede ser la
-5 2 0 -
palidez notable de piel y mucosas (Sobre el
sndrome anmico agudo y crnico, vase el
captulo dedicado a la sangre). Todava ms,
algunas veces esta sintomatologa aguda pue
de adelantarse a la presentacin de las he
matemesis y melenas, simplemente porque
la sangre ha permanecido ms tiempo en el
interior del tracto digestivo, en cuyo caso el
diagnstico de hemorragia digestiva se con
funde con el de la hemorragia interna que es
estudiado en otra parte. Por fin, tngase
presente que a estos sntomas se afiaden los
de la enfermedad de fondo con los que no
debe confundirse.
COMO ACTUAR FRENTE A UN SANGRA
DO DIGESTIVO
Con mucha frecuencia el estudiante
no sabe que hacer cuando se encuentra con
un caso de hemorragia digestiva, y se limita
a tomar medidas superficiales que ni son
tiles para el diagnstico ni para el trata
miento, dejando escapar as valiosos minu
tos que alguna vez pueden ser vitales. Nues
tra intencin .10 es exponer las conductas
teraputicas, puesto que eso corresponde a
otros libros, pero s las diagnsticas que
mil veces. nit: el principiante.
En la etapa diagnstica nosotros cree
mos que es fundamental proceder a estable
cer tres hechos, en forma simultnea o
sucesiva, indispensables para el buen cuida
do del enfermo, a saber: 1 .- Diagnstico
del estado general y del volumen perdido;
2. Diagnstico de la altura de la hemorra
gia; y 3 .- Diagnstico de la causa (Etiolo
ga). El cuadro No. 78-2, nos resume lo que
debemos hacer frente a un sangrado digesti
vo.
CONSIDERACIONES AL CUADRO No.
78-2: 1.- Diagnstico del estado gene
ral y del volumen perdido: Lo que primero
debe hacerse naturalmente es establecer las
condiciones generales del enfermo, las cua
les, en esta emergencia, dependen bsicamen
te del volumen de sangre perdido. Lastimo
samente, como ya hemos dicho antes, la
medicin de los volmenes de la hemate
mesis y melenas no nos dan una buena idea
de la cantidad de sangre extravasada, enton
ces tenemos que recurrir a algunos procedi
mientos indirectos como:
1.1: Control seriado de la presin arterial
y el pulso, ( 11) con la frecuencia que sea ne
cesaria de acuerdo con el estado del paciente,
y mientras ste se encuentre en decbito dor
sal. Se puede tener como pauta de que ya
se ha perdido hasta un 20 por 100 del volu
men circulante, cuando una persona antes
normotensa, demuestra ahora una tensin
arterial inferior a 100, y un pulso superior
a 100 por minuto; en estas condiciones, la
hipotensin postural, hacindole sentar al
paciente, por ejemplo, demuestra cadas
tensionales superiores a 10 mm de Hg. Si
el pulso se acelera en ms de 20 latidos por
minuto, tambin nos indica que el volumen
perdido bordea por lo menos los 1.000 c.c.
(6). En un control seriado de estos par
metros, si la hemorragia contina suele en
contrarse curvas como las de la Fig. 78-3,
en la que se observa que mientras la del
pulso sube, la de laT.A., baja. Claro que no
siempre estos datos se comportan as, pues
al ponerse rpidamente en accin los meca
nismos compensadores, como el de la renina-
angiotensina-aldosterona, el de la hormona
antidiurtica, la esplenocontraccin, etc.,
pueden modificarse, pero en todo caso son
de gran ayuda y de fcil realizacin.
1.2: El control seriado de la P.V.C. (1,2,9),
es indispensable para formarse una idea clara
sobre las necesidades de lquidos. Si est
muy baja, el aporte debe aumentar. Obvia
mente que sto demanda el uso adecuado
de la tcnica y del material; pero cuando
por cualquier razn no es posible hacerlo,
lo menos que debe efectuarse es la canali-
 -5 2 1 -

CUADRO No. 78-2

QUE HACER PARA EL DIAGNOSTICO
FRENTE A UN SANGRADO DIGESTIVO (*)
1 Diagnstico del estado general y
del volumen perdido.
2. Diagnstico de la altura.
3. Diagnstico Etiolgico.
1.1 : Control seriado de la tensin ar
terial y el pulso.
1.2: Control seriado de la Presin ve
nosa Central (P.V.C.)
1.3: Control seriado de hematocrito ,
hemoglobina y Nitrgeno urico.
1.4: Tipificacin del grupo sanguneo
y pruebas cruzadas.
1.5: Sondaje nasogstrico con fines
diagnsticos y teraputicos.
1.6: Estudio con radioistopos
(Cr 51).
2.1 Endoscopia.
2.2 Radiologa.
2.3 Prueba del hilo de Einhor.
2.4 Arteriografa mesentrica o celia
ca.
2.5 Estudio con eritrocitos marcados
con Cr51.
3.1: Ver Figura No. 78-2

(*) Se supone que la anamnesis y el examen fsico completos deben hacerse, pero
respetando las condiciones del paciente.

zacin de una buena vena que, aunque ya
no la usar para medicin de la P.V.C., ser
indispensable en cambio para las medidas
teraputicas.
1.3: Control seriado, cada hora o cada 4
horas por ejemplo, del hematocrito, hemo
globina y nitrgeno ureico (6,11): Como
puede esperarse, los dos primeros bajarn de
sus cifras normales tanto ms cuanto ms
abundante sea la hemorragia, y continuarn
progresivamente bajando si la hemorragia
tambin contina; pero al ppnerse en marcha
los mecanismos compensadores, estos datos
pueden resultamos equvocos. Sin embargo,
si en un paciente previamente normal, se
encuentra una hemoglobina inferior a 11
gramos por 100 mi. y un nitrgeno ureico
en sangre superior a 40 mg. por 100 mi., se
puede aceptar que el volmen de la prdida
es superior a un litro (6). Tambin ayuda
el recuento de glbulos rojos que estar bajo.
1.4: La tipificacin del grupo sanguneo es
-522-
VARICS ESOFAGICAS HERNIA Fig. 78-2 Causas frecuentes de sangrado di
'MRAESOFA6KA
<"".... - gestivo.
HERNIA DEL MATO

ULCUS "PENETRANTE indispensable para la administracin de la

DEL ESTOMAGO
sangre con fines teraputicos inmediatos.
1.5: La colocacin de una sonda nasogstri-
ca es indispensable para extraer la sangre que
ULCUS IUOSENAL pudiera haber en el estmago, medir su vo
5 0 *4 M TCtsM IAS H E M O -
RBASIftS\StTRICAS
lumen y controlar si contina el sangrado.
MASIVAS Claro que el no encontrar sangre no indica
necesariamente que la hemorragia se haya
detenido, pues sta puede estar originada
ms abajo. Tambin sirve para realizar lava
dos gstricos con agua helada.
1.6: Una idea ms precisa sobre el volumen
perdido y el circulante nos dara el estudio
con Cromo radioactivo, pero este es un pro
cedimiento no accesible a nuestros medios
comunes de laboratorio.
2. Diagnstico de la altura: Claro que
cuando es posible realizar la historia clnica,
sta ya nos puede orientar sobre la altura
del sangrado, pero de todas maneras es nece
sario acudir a algunos procedimientos que
pueden ayudamos, como son:

coutis
HEMORRAGICA
TOft RAmClONeS

RCCTITIS
h e m o rra sic a
'"PCX RADIACIONES

HEMORROIDES Fig. 78-3 Curvas de la T.A. y el pulso que se

cruzan en un sangrado digestivo
MELENA severo.

La endoscopia, la radiologa con bario, la
arteriografa y la centellografa con eritroci
tos marcados con 99m Te. o con coloide de
azufre y 99m Te.
2.1 : La endoscopia del tubo digestivo, espe
cialmente del segmento esofagogastroduode-
nal puede hacerse incluso en el momento
mismo del sangrado. Cuando el paciente ya
ha dejado de sangrar su utilidad sigue siendo
buena aunque mejora sensiblemente si se aso
cia con un estudio radiolgico con contraste
baritado, especialmente para la zona del fon
do gstrico que es de difcil valoracin por la
endoscopia. (12)
2.2: La radiologa con bario no es recomen
dable en el momento de un sangrado severo,
pero sigue siendo til para el momento en
que el paciente ya se ha estabilizado y ha de
jado de sangrar, especialmente si se comple
menta con el estudio endoscpico. Para los
sangrados de colon sigue siendo un procedi
miento aconsejable.
2.3: La arteriografa celaca o mesentrica,
segn la clnica oriente hacia la altura del
sangrado, es un procedimiento cada vez ms
aconsejado puesto que, con tcnicas de infu
sin y de embolia, hasta puede resultar tera
putica. Sin embargo, hay que tener en cuen
ta que, para que de resultados positivos, re
quiere de una velocidad mnima de sangrado
de 0,5 cc por minuto para demostrar que su
origen es arterial o capilar (13)
2.4: La centellografa es el procedimiento
que ofrece ms garantas de certeza del sitio
del sangrado. Puede utilizarse glbulos rojos
marcados con 99m Te. o coloide de azufre y
qqm Te. Cuando se utiliza este ltimo los
resultados falsos positivos son muy pocos y
su sensibilidad permite descubrir hemorra
gias de hasta 0,05 cc por minuto (14), y
determinar si su origen es arterial, capilar o
venoso. Tiene la ventaja de que puede
- 523 -
realizarse a la cabecera del enfermo y como
no es una tcnica invasorapuede repetirse. La
gran desventaja es que, por lo menos en las
unidades operativas de nuestro Ministerio
de Salud, aun no puede utilizarse por falta
de los respectivos medios.
3. Diagnstico etiolgico: Rebasa las
intenciones de este texto, por lo que nos
remitimos a los libros de clnica. Como
ilustracin ver la Fig. 78-2.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
PARA INTESTINO,
RECTO Y ANO.
Nos referiremos a los ms importantes:
coprolgico, radiolgico, endoscpico y la
biopsia.
EXAMEN COPROLOGICO.- El examen comn
de las heces fecales requiere de simples me
didas para la toma de la muestra: no debe
estar mezclada con la orina y debe ser
recogida en una caja que pueda cerrarse
hermticamente. El examen en el labora
torio debe hacerse lo ms pronto posible,
mientras la muestra an se encuentra fresca.
Su intencin es estudiar sus caractersticas
macro y microscpicas, qumicas y la pre
sencia de agentes patgenos como parsitos
y bacterias no saprofitas. Ningn examen
del aparato digestivo puede prescindir del de
las heces fecales. Aunque al hablar de la
diarrea y el estreimiento ya mencionamos
algunas caractersticas, sin embargo, ahora
vamos a precisar algunos detalles ms que
consideramos importantes.
1. Examen macroscpico. Tanto para
ste como para el microscpico y el qumico,
algunos autores recomiendan el uso de una
comida especial (Dieta de SchmidtStras-
- 5 2 4 -
burger), compuesta por !00 gramos de pro
tenas, 100 gramos de grasas y 200 g. de hi
dratos de carbono. Sin embargo, en la prc
tica comn y corriente no es indispensable,
Se debe poner atencin en:
1.1: Forma y consistencia: Normalmente
es slida y recuerda la forma de la luz in
testinal; si contiene algo ms de lquidos pue
de adquirir la forma al pasar por el ano y ser
acintada; obviamente en la diarrea es amor
fa. En el estreimiento pueden aparecer
los escbalos, que son aglomeraciones redon
deadas de heces muy secas. Cuando contie
nen sangre digerida o grass pueden ser pas
tosas.
1.2: Color: El color normal puede modifi
carse por muchas razones: la presencia de
sangre, como ya hemos dicho, puede darle a
las heces un color negro o rojo segn que la
sangre proceda del tracto digestivo alto o ba
jo respectivamente. Pueden ser blancas o gri
sceas, muy decoloradas (acolia), en las
ictericias obstructivas; algunas ocasiones la
toma de anticidos o de sulfato de bario
para los exmenes del tubo digestivo tam
bin pueden dar heces despigmentadas. Pue
den ser cafs muy obscuras en las dietas que
contienen abundante carne; mientras que si
contienen muchos hidratos de carbono, frutas,
granos, pueden ser amarillas; tambin lo son
en los nios tiernos que toman slo leche.
Antes de sacar conclusiones, jams deber
olvidarse de averiguar al paciente sobre los
alimentos o medicamentos que hubiera to
mado en los das anteriores.
1.3: El olor suigneris normal puede variar
a ptrido cuando aumentan los fenmenos de
putrefaccin, mientras que se vuelve pene
trante en las fermentaciones.
1.4: Cantidad. Ya nos hemos referido al
respecto a propsito de las diarreas y estre
imientos. Hoy slo aadiremos que en las
dietas con residuos por ingesta de verduras,
granos enteros, etc., son ms abundantes,
contrariamente a lo que son cuando la inges
ta es predominantemente crnea.
1.5: pH .- Normalmente vana entre 8,5 y
9; se vuelve cida en las dispepsias de fermen
tacin como en las diarreas cecales, o ms
alcalina como en las colitis.
2. - Examen microscpico.-Nos revela los
efectos de la digestin sobre los alimentos
y la presencia de elementos normales o pa
tolgicos existentes en el intestino. As:
2.1: Hidratos de carbono: Entre e'stos es
tn la celulosa y los almidones. La primera,
si procede de la corteza de los vegetales no
tiene importancia porque es normal; pero si
demuestra celulosa digerible, como la de las
clulas de patata, significa que no tuvieron
tiempo de digerirse en el colon por trnsito
acelerado. El mismo significado tiene la
presencia de los segundos, si su cantidad es
abundante.
2.2: Grasas: Entre stas debemos mencio
nar a los cidos grasos, jabones y grasas
neutras. Los dos primeros indican un dfi
cit de bilis en el intestino, mientras que
las grasas neutras, que interesan slo si son
abundantes, se observan en la insuficiencia
pancretica, en la que dan 4a esteatorrea.
2.3: Las protenas estn representadas por
las fibras musculares y el tejido conjuntivo.
Las primeras interesan si estn mal digeridas
o formando grupos, lo cual indica dficit pan
cretico o un trnsito en el intestino delgado
muy acelerado. La presencia de tejido con
juntivo puede verse en las hipoclorhidrias
por mala accin de la pepsina.
2.4: Moco: Tambin visible macroscpica
mente, es propio de los sndromes disent
ricos.
2.5: Glbulos rojos: Indican hemorragia
digestiva.

2.6: Leucocitos: Si son abundantes indican
infeccin intestinal.
2.7: Flora Yodfila: Es normal, pero si es
muy abundante puede traducir un trnsito
intestinal acelerado.
3._ Examen qumico.- Con l se pueden
descubrir diversas substancias de inters,
as:
3.1: Sangre: sirve para descubrir la sangre
oculta de la que hemos habiado en otra parte.
Ahora slo aadiremos, que, para que tenga
valor diagnstico, se debe tomar alguna pre
caucin como: no comer carne tres das
antes y estar seguro de que no hay sangrado
en la orofaringe ni en el ano.
3.2: Pigmentos biliares: Alguna ocasin es
necesario cuantificar la cantidad de esterco-
bilina, como en las ictericias progresivas
(Ca. de cabeza de pncreas), para confirmar
la disminucin tambin progresiva de estas
substancias. Las heces pueden contener en
cambio bilis total cuando hay abundante
eliminacin, por ejemplo, en las ictericias
hemolticas, si el hgado est sano.
Muchas otras substancias se puede bus
car con la intencin dirigida a precisar algn
trastorno muy concreto (sndromes de mala
absorcin), pero sto lo ir conociendo el es
tudiante ms tarde.
4 Examen parasitario: Indispensable en
nuestro medio. Nosotros aqu simplemente
lo recordamos, pues los estudiantes lo vern
con amplitud en la ctedra de Parasitologa.
Y,
5.- Examen bacteriolgico: (Coproculti-
vo): til para los cuadros de naturaleza in
fecciosa, la mayora de las cuales producen
diarrea.
EXAMEN RADIOLOGICO.- El yeyuno-ilen es
estudiado por radioscopia y radiologa, previa
la ingesta de comida baritada. Normalmente
PLIEGO: 16
- 5 2 5 -
circula en el tiempo medio de 3 horas, pero
a las 6 -8 horas ya debe haberse vaciado n
tegramente en el ciego. Las asas del yeyuno
ocupan la porcin superior izquierda del
abdomen, mientras que el ilen lo hace en el
segmento inferior derecho. En conjunto sue
len presentar el aspecto de pelos de plumas,
Fig. 78-4. El ilen terminal desemboca en la
cara interna del ciego dando una forma sin
gular de pico de ave.
Fig. 78-4 Radiografa del yeyunoilen
El intestino grueso puede estudiarse
con placas simples de abdomen, en las cua
les los gases que contiene permiten su visuali-
zacin, Fig. 78-5; <o con sulfato de bario
ingerido o administrado en forma de enema;
Fig. 78-6; tambin se lo puede hacer con
doble contraste, es decir insuflando con aire
la luz intestinal, amas del bario.
Cuando es ingerido y se realiza el es
tudio de todo el trnsito intestinal, se des
cubre que a las 68 horas, ha progresado has
ta el ngulo heptico; entre las 1012 horas
ocupa todo el transverso y el ngulo esplni-
co; entre las 1 8 24 horas se la encuentra
en el descendente, sigma y recto, Fig. 78-7.
Cuando se administra el bario por enema,
(colon con enema de bario), se debe estudiar
Fig. 78-5 Radiografa lim pie de abdom en en
el que se ve lo* gases en el intesti
no grueso normal.
Cortesa del Prof. Dr. Germ n Abdo.

el colon tanto durante la replecin como

despus de la evacuacin d la substancia
de contraste, Fig. 78-8.
El trnsito intestinal es adems til pa
ra el diagnstico de los tumores que ocupan
espacio dentro del abdomen, porque despla
zan el segmento intestinal vecino. Fig. 78-9.
Fig. 78-6 Colon con enem a de bario: A.
EXAMEN ENDOSCOPICO.- La endoscopia del Normal. B. Dem ostrando po-
yeyuno-ilen con los fibroscopios modernos liposis.
ya es posible realizarlo. El examen que est C ortesa del Prof. Dr. Germn Abdo.
ms al alcance y que no se debe dejar de rea
lizar es el rectosigmoideoscopico, del cual no
vamos a hablar ms que para mencionar sus
indicaciones y decir que debe hacerse poste se en toda patologa colnica. La Fig. 78-10,
riormente al examen del ano y recto al cual nos ilustra como se encuentra el endoscopio
ya nos referimos antes. al momento del examen.
La rectosigmoideoscopia no tiene con Un complemento indispensable en mu
traindicaciones, en cambio, sus indicaciones chos de los casos es la biopsia para el estudio
son numerosas y prcticamente debe realizar- histopatolgico.
 -5 2 7

Fig. 78-7 Progresin en el tiem po del con

tenido colnico.

Fig. 78-8 Colon evacuado luego de un ene Fig. 78-9 A. Rechazo del marco colnico
m a de bario. y del asa terminal del ilen po;
quiste gigante del ovario.

SINTESIS DE ALGUNOS SINDROMES

INTESTINALES FRECUENTES.-
1 .- SINDROME OBSTRUCTIVO CRONICO
1.1: Sndrome de Kening
1.2: Abombamiento abdominal cir
cunscrito.
1.3: Movimientos peristlticos visibles
a travs de la pared abdominal.
1.4: Palpacin ocasional de asas prees-
tenticas.
1.5: Timpanismo preestentico.
1.6: Aumento de los ruidos hidroa-
 528-
Fig. 78-9 B Rechazo del colon derecho por
quiste de ovario del mismo lado.
Cortesa del Prof. Dr. Germn A bdo.
Fig. 78-10 Rectosigmoideoscopia: ubicacin
del endoscopio.
reos coincidiendo con el climax del dolor,
y luego disminucin de ambos.
1.7: Rx. simple de abdomen
1.8: Radiografa contrastada del in
testino
1.9: Endoscopia til ocasionalmente,
igual que la biopsia, segn la etiologa.
2 .- SINDROME OBSTRUCTIVO AGUDO
2.1: A veces antecedentes de fleo
crnico.
2.2: Retencin de gases y heces; pre
coz en obstrucciones bajas.
2.3: Vmitos precoces y frecuentes
en obstrucciones altas.
2.4: Dolores abdominales de tipo c
lico al comienzo, para volverse rpidamente
continuos.
2.5: Mal estado general, precoz en
obstrucciones altas. Deshidratacin y puede
haber shock.
2.6: Abombamiento abdominal difu
so si la obstruccin es baja, o segmentario
si es alta. i
2.7: Movimientos peristlticos visibles
en la fase de lucha.
2.8: Dolor abdominal difuso a la pal
pacin, pero ms intenso en el sitio de la obs
truccin y si hay compromiso peritoneal.
2.9: Signo de Blumberg, positivo si ya
hay compromiso peritoneal.
2.10: Timpanismo supraestentico.
2.11: Aumento de los ruidos intestin-
les durante la fase de lucha.
2.12: Silencio abdominal en la fase de
distensin.
2.13: El tacto rectal puede sealar, si
la obstruccin est a ese nivel, la masa pal
pable.
2.14: Radiografa simple de abdomen.
Fig. 78-13.
2.15: Radiografa contrastada seala el
sitio de la detencin.

Fig. 78-13 Obstruccin aguda del intestino.
Radiografa simple de abdomen.
3 .- ILEO PARALITICO
3.1: Puede haber o no antecedentes
de fleo mecnico.
3.2: Dolor abdominal o no de acuer
do con la etiologa.
3.3: Falta de expulsin de heces y
gases.
3.4: Vmitos poco frecuentes.
3.5: Abombamiento abdominal difu
so.
3.6: A la palpacin, dolor abdominal
difuso.
3.7: Signo de Blumberg, positivo, si
hay irritacin peritoneal.
3.8: Timpanismo.
3.9: Silencio abdominal.
3.10: Radiografa simple de abdomen,
Fig. 78-14.
4 .- SINDROME DISENTERICO
4.1: Deposiciones patolgicas: Moco,
sangre, baba, pus, con heces fecales o no.
Fig. 78-14 Ileo paraltico. Radiografa sim
ple de abdomen.
4.2: Tenesmo.
4.3: Pujo.
4.4: Dolor sigmoideo o no.
4.5: Tacto rectal puede revelar causas
tumorales o seudotumorales o cuerpos ex
traos localizados.
4.6: Examen de heces, ayuda a iden
tificar las causas infecciosas o parasitarias.
4.7: Colon con enema de bario, Fig.
78-15, ayuda a identificar diversas etiologas,
tumorales, comprensivas, infecciosas crni
cas, etc., y si adems afecta a otros tramos
del colon a ms del recto.
4.8: Examen endoscpico, muy til
en todos los casos.
4.9: Biopsia, til sobre todo para afec
ciones neoplsicas.
4.10: Examen de los rganos vecinos,
puede revelar una causa extrarectal.
5 - SINDROME APENDICULAR AGUDO.-
APENDICIUS AGUDA:
5.1: Epigastralgia y luego ilialcalgia
derecha.
Fig. 78-15 Sndrom e disentrico por tum or.
Colon con enema de bario, Ca. in-
filtrativo del recto.
Cortesa del Prof. Dr. Germn Abdo
5.2: Anorexia, Nusea y Vmitos oca
sionales, siguen al dolor.
5.3: Fiebre con eventual disociacin
bucorectal.
5.4: Estreimiento o diarrea ms ra
ra.
5.5: Hiperestesia cutnea en la fosa
ilaca derecha.
5.6: Punto de Me. Bumey, u otros
apendiculares dolorosos.
5.7: Signo de Blumberg, positivo, si
ya hay irritacin peritoneal.
5.8: Tacto rectal con Douglas, doloro
so.
5.9: Signos del psoas positivos.
5.10: Ruidos hidroareos presentes o
no.
5.11: Pulso acelerado, pero si hay per
foracin puede estar adems filiforme.
5.12: Examen de sangre, Biometra:
Fig. 78-17 Tum or de colon. Colon con ene-
m a de bario. Ca. del ciego,
Cortesa del Profl. Dr. Germn Abdo.
leucocitocis, con aumento de los polinu
cleares y desviacin hacia la izquierda.
5.13: Radiografa simple de abdomen,
con fleo localizado y desapari
cin del psoas.
5.14: Eventual plastrn si hay perfora
cin.
6 SINDROMETMORAL, ms frecuente
del colon y recto:
6.1: Puede haber antecedentes de obs
truccin crnica o aguda.
6.2: Dolores clicos localizados o ge
neralizados a todo el abdomen, no muy
tpicos.
6.3: Diarreas o estreimientos, sin cla
ra explicacin en personas que fueron antes
normales en sus evacuaciones intestinales.
6.4: Hemorragias por el ano, de sangre
roja mezclada o no con las heces, segn
el sitio del origen.
6.5: Astenia, prdida de peso y ane-

jjiia inexplicables.
6.6: Tacto rectal, indispensable en el
Ca. de recto.
6.7: Colon con enema de bario Fig.
78-17, til en un buen nmero de casos.
6.8: Examen endoscpico, indispen
sable.
6.9: Biopsia, seala la naturaleza del
tumor.
7.- Los sndromes de hemorragia digestiva,
iarricos y de estreimientos, ya han sido
suficientemente expuestos a lo largo del texto
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CAPITULO 79
HIGADO VESICULA Y
VIAS BILIARES
HIGADO: La sintomatologa extrada por
la anamnesis y examen fsico dedicados a es
te rgano es relativamente escasa, pero no
por eso poco orientadora. De su examen f
sico ya hemos hablado antes. Ahora nos
detendremos en los sntomas que son:
I. Dolor; 2 .- Ictericia; 3 .- Prurito;
4 .- Hemorragias; 5.Trastornos mentales;
6. Halitosis; 7 Anorexia; 8. Prdida
de peso; 9. Astenia; 10. Dispepsia;
I I .Fiebre.
DOLOR HEPATICO. Consecuencia de la
inflamacin o distensin de su cpsula o de la
estimulacin dolorosa de los filetes nervio
sos que acompaan a las venas portales (23),
no ofrece ninguna dificultad para su anam
nesis, pues es ms que suficiente con la
es precisamente un sntoma muy decidor
para el diagnstico de las hepatopatas, con
trariamente al importante significado del do
lor en las afecciones de la vescula biliar y
sus vas de desage.
-5 3 2 -
En efecto, su fecha de comienzo pue
de no tener ninguna relacin con la enferme
dad de fondo, incluso algunas enfermedades
pueden evolucionar sin dolor, por ejemplo:
la cirrosis heptica y el Ca. En la hepatitis
viral, el absceso heptico amebiano, las co
langitis, sin embargo, el dolor puede acompa
ar al proceso desde el primer instante. Muy
rara vez es intenso; frecuentemente le es
difcil al enfermo relacionarlo con una causa
concreta. La mayora de veces se expresa
como una hipocondralgia derecha o una
epigastralgia que se irradia hacia la base del
trax, punta de la escpula y an al hom
bro derechos. Suele ser continuo, tipo pe
santez o de tensin y puede acompaarse de
sntomas dispticos como nuseas, vmitos,
ocasionales e intolerancia a las grasas. No
suele tener ningn otro tipo de relaciones,
aunque puede calmar con el reposo e inten
sificarse con el decbito lateral izquierdo.
Tanto la hepatitis viral aguda cuanto el
absceso heptico provocan dolor a la puo
percusin, y el segundo a la digitopresin en
los espacios intercostales en que se proyecta
el absceso. Insistimos un poco ms con su
evolucin puesto que muchas veces o no se
presenta o calma a pesar de que la enferme
dad sigue su curso. Sin embargo, en los cua
dros agudos la relacin enfermedad / dolor
suele estar ligada.
Ictericia. Su tcnica de examen fsico ya
la estudiamos en otra parte. Ahora nos que
dara por analizar los datos que de ella
podemos obtener a travs de la anamnesis;
pero, como se trata de un signo en el cual
tienen que ver tambin las vas biliares, lo a-
nalizareinos en dicho captulo.
PRURITO.- Es un sntoma que acompaa
a algunos casos de ictericia obstructiva; es
debido a la retencin de sales biliares (23),
por tanto es ms frecuente en las afecciones
de las vas biliares extrahepticas, pero tam
bin en algunas hepatitis virales y cirrosis.
Invita al rascado y .puede ser la causa de
infecciones secundarias de la piel.
HEMORRAGIAS. Son relativamente fie.
cuentes y se manifiestan de diversas maneras;
as: en las cirrosis hepticas, cuando ya han
dado hipertensin del sistema portal, las v
rices esofgicas subsecuentes suelen ser cau
sa importante de hematemesis y melenas;
(32) tambin pueden serlo las lceras gstri
cas que pueden acompaar a las cirrosis
(14, 24). En las ictericias obstructivas ex
trahepticas puede haber equimosis, pete-
quias y sangrado por alargamiento del tiem
po de protombina, importante factor de la
coagulacin que requiere para su sntesis en
el hgado de la vitamina K, liposoluble, que
no puede absorverse a nivel intestinal si no
hay bilis que facilite la digestin de las gra
sas. En las hepatopatas con dao paren-
quimatoso, tambin puede haber petequias
y equimosis por dficit en la sntesis de los di
versos factores de la coagulacin que en su
mayora lo hacen en el hgado; as es fre
cuente ver en las cirrosis, hepatitis viral agu
da, coma heptico.
TRASTORNOS MENTALES Y NEUROLO
GICOS: Algunas hepatopatas crnicas pue
den causar trastornos del carcter, dolores de
cabeza y mareos; pero los ms importantes
se ponen en evidencia cuando se presenta
un grave estado de mal funcionamiento del
hgado que puede conducir al coma. En con
junto toman el nombre de encefalopata he
ptica y son descritos en el captulo del sis
tema nervioso central dedicado a los comas.
Halitosis. Consecuencia de un mal funcio- ;
namiento del hgado, puede preceder al co
ma heptico; se caracteriza por ser de muy
mal olor, casi fecaloide, que puede percibir
se a distancia. Se debe a la eliminacin de
mercaptano (25).
A esta sintomatoioga bastante espec- [
 - 533 -
fca de enfermedad heptica puede aadirse
con frecuencia la anorexia, prdida de peso
y astenia, que son sntomas generales que se
explican por s solos. Los trastornos dis
ppticos, caracterizados por nuseas, vmito,
sensacin de pesantez epigstrica, de que
algo que comi no le cay bien, de que
tiene el estmago pesado , slo indican
dificultades para la digestin de los alimen
tos.
Fig. 79-1 Proteinograma electrofortico.
FIEBRE: acompaa a todos los procesos
infecciosos como la hepatitis viral aguda,
las colangitis, los abscesos amebianos o bac
terianos, algunas cirrosis y tumores.
2 .- Insuficiencia celular heptica:
EXAMENES COMPLEMENTARIOS - Co
2.1: Tiempo de Protrombina (36); suele
mo en pocas visceras los exmenes comple
estar prolongado, pero se debe constatar pre
mentarios para el estudio de las hepatopa
viamente que no hay dficit de vitamina K,
tas son numerosos e importantes, pero pre
para lo cual incluso se la puede administrar
cisamente por eso su seleccin debe ser ms
previamente. Si la cifra es mayor a 20
cuidadosa y su valor para el diagnstico slo
segundos de una manera estable, se puede
puede considerarse a la luz de los datos
estar seguros de que la necrosis celular es
clnicos; el no hacerlo sera causar un grave
dao econmico al paciente y caminar a masiva.
palo de ciego, en relacin al diagnstico. 2.2: Colesterol total y esteres: Normal
EXAMEN QUIMICO DE SANGRE: Una vez que
mente el colesterol total oscila entre 180 y
250 mg/o y los steres constituyen alrede
el examen clnico nos ha orientado hacia un
dor de 60/o. Si hay dao celular, la esteri-
sndrome concreto, debemos proceder a so
ficacin disminuye y ms tarde lo hace tam
licitar las pruebas especficas que nos per
bin el colesterol libre; el comportamiento
mitan confirmarlo; por esta razn es que
de este ltimo es contrario a lo que sucede
preferimos agrupar estas pruebas en bloques
en las colestasis en las que ms bien aumenta.
dirigidos a los sndromes ms frecuentes, y
de paso aprovecharemos para hacer una lige 2.3: Albmina plasmtica: (38) Como
ra referencia a cada prueba. sabemos, normalmente existen de 7 a 8 gra
mos de protenas totales en el plasma, de los
1.- Inflamaciones: Util la tasa de globuli
cuales, unos 3,5 a 4,5 g. corresponden a.-las
nas plasmticas, especialmente de su fraccin
albminas, es decir, un 55/o del total. Cp-
8 ( gamma) (17). Se utiliza para el efecto
mo stas se sintetizan en el hgado, si hay
el Proteinograma electrofortico, Fig. 79-1,
en el cual se constata el aumento de las dao celular, disminuye su concentracin en
globulinas#. Este hecho es frecuente en el plasma y hasta puede llegar a ser menor
ia hepatitis viral aguda, en la activa crnica que las globulinas.
y en la cirrosis biliar primaria, en la cual 3. Necrosis celular. El dao celular pue
adems pueden ser positivas las pruebas de iniciarse con un aumento de la permea
de anticuerpos antimitocondriales.(25,23). bilidad de la membrana a la salida de las en
- 534 -
zimas que normalmente se encuentran en el
citoplasma. Entre stas tenemos a las tran-
saminasas y deshidrogenasas, pero tambin
al hierro.
3.1: Transaminasas: (39, 47). Tanto la
oxalactica (TGO), como la pirvica (TGP),
son de fcil realizacin. Se elevan rpida no se elimina y porque su produccin est
mente, especialmente en la hepatitis viral
aguda, y su permanencia en niveles altos pue
de significar el paso a hepatitis activa cr
nica. En vista de que la concentracin de
TGP en la clula heptica es mayor que la
de TGO, se espera que aquella se eleve ms.
La TGO, se eleva ms en el infarto de mio
cardio.
3.2: Deshidrogenasas. Menos importantes
que las anteriores. Se puede usar, sin embar
go, la LDH, deshidrogenasa lctica, especial
mente su fraccin electrofortica 5, LDH5,
que se encuentra especialmente en el hgado
y se eleva en las hepatitis txicas con severo
dafio celular.
3.3: Hierro srico.-Normalmente el hierro
srico oscila entre 80 y 120V/o. En la ne
crosis celular heptica suele subir, despus
de las enzimas, a ms de200^/o. (15,23).
3.4: Sin embargo de lo dicho acerca de las
enzimas sricas, si la necrosis celular es muy
grave pueden disminuir en el plasma, espe
cialmente las ceruloplasminas, pues su snte
sis queda inhibida.
4. ColestasisIctericia.
4.1: Bilirrubinemia: ( 5,18). Normalmen
te el suero tiene menos de 0,2 mg /o de la
fraccin directa o conjugada, y menos de
0,8 mg /o de la no conjugada. En los casos
de stasis biliar sube fundamentalmente la
conjugada, mientras que en las producidas
por dao celular sube especialmente la indi
recta. De manera correlativa y en vista de la
solubilidad de la directa, puando sube, puede
eliminarse en la orina, incluso antes de que
aparezca ictericia; mientras que la indirecta
por ser insoluble, no se elimina por la orina.
4.2: Colesterol: Se elimina normalmente
por la bilis, pero si hay colestasis, se retiene
y aumenta en et plasma.
4.3: Fosfatasa alcalina: Aumenta porque
estimulada. (26).
4.4: Examen de orina: Ya hemos dicho
que la bilirrubina directa se filtra y aparece
en la orina. En los casos de colestasis, au
menta su eliminacin lo cual hiperpigmenta
la orina (coluria), pero en cambio disminuye
el urobilingeno (6).
4.5: Examen de heces fecales: En la
colestasis disminuye y hasta puede suspen
derse la eliminacin de bilis al intestino, lo
cual decolora las heces (acolia); como dis
minuye tambin el estercobilingeno, en
tonces su absorcin disminuye y por tanto
su eliminacin por la orina.
5 .- OTRAS PRUEBAS:
5.1: La amoniemia, aumenta en los cuadros
de severa insuficiencia hepatocelular y pre
ludia el coma heptico (19,41). Tambin
aumenta en casos de uniones portocavas,
(16) en las cuales el amoniaco procedente
del intestino no es transformado en urea por
el hgado, ya que la sangre procedente del
sistema porta no pasa por l.
5.2: Eliminacin de la bromosulfoftaleina,
BSF: (42). Es una prueba que estudia
totalmente al hgado, puesto que esta subs
tancia luego de ser captada por los hepato-
citos es conjugada con el glutation para ser
luego eliminada por la bilis; es decir, corre
un camino bastante parecido al de la bili
rrubina. En la prctica clnica puede reali
zarse dos tipos de pruebas: una es la
retencin de la BSF, y otra es el aclaramien*
to de la misma.
Para la primera basta con la administra-
 - 535 -
cifl de 5mg/kg de peso, por va intravenosa,
para tomar luego de 45 minutos una muestra
de sangre y determinar en ella el porcentaje
retenido; normalmente es inferior al 5 por
ciento, pero aumenta en los daos hepato-
celulares y en las obstrucciones biliares en
las que refluye al plasma, aunque en este
caso tenga menos importancia porque su
aumento corre paralelo con el de las bili-
rrubinas conjugadas. Para la segunda, se in
yecta la misma cantidad de BSF, y se deter
mina el volumen plasmtico depurado en un
minuto; normalmente se comprueba que el Fig. 79-2 H em idiafragm a d erech o norm al.
aclaramiento reaccional es igual a 1118
por ciento del volumen plasmtico por mi
nuto. Sin embargo de lo dicho, hoy tiende a
suprimirse por los graves daos que puede,
causar (9).

5.3: Verde de Indocianina: Es una subs

tancia que permite medir de manera sencilla
el funcionamiento de la clula heptica,
administrndola en una cantidad de 5 mg.
por kg. de peso, y luego registrando su eli
minacin mediante la densitometra dicro
mtica del lbulo de la oreja (27). La efi
cacia de esta prueba se basa adems en que
su captacin por parte del hgado es un
proceso activo que depende de la circulacin Fig. 79-3 H em idiafragm a derecho e n u n h
sinusoidal y de la accin transportadora de la gado co n tu m o r m etastsco.

membrana del hepatocito; luego se fija in-

tracelularmente a las protenas Y y Z y final
mente se elimina por la bilis sin sufrir ningn
proceso transformador (3).
5.4: Fetoglobulinas: Si se encuentran en el
adulto pueden indicar carcinoma del hgado.
5.5: La fosfatasa alcalina placentaria, indica
un carcinoma de origen endodrmico, si es
una persona que no tiene placenta.
5.6: Antgeno Carcinoembrionario.- Indi
ca ms bien un (a. colnico o pancretico, diafragma. La masa heptica es visible como
que puede evidenciarse por metstasis al
hgado. Ver cuadro 79-1
EXAMENES RADIOLOGICOS.- Radiografa
simple. Fig. No. 79-2. Permite la visualiza-
cin del hemidiafragma derecho que est en
ntimo contacto con la cara superior del
hgado. Las hepatomegalias y deformacio
nes de ella son identificables con relativa fa
cilidad, Fig. 79-3, pero no deben ser confun
didas con las frecuentes malformaciones del
una opacidad uniforme que recuerda la for
ma de la viscera.
-536-
PRUEBAS QUE ESTUDIAN EL FUNCIONAMIENTO HEPATICO
1. Inflamacin. 1. Proteinograma electrofortico: aumento de las
2 .- Insuficiencia celular
heptica.
3. Necrosis celular
4. IctericiaColestasis 4.1: Bilirrubinemia: la conjugada aumenta en las co
5. Otras Pruebas
CUADRO No. 79-1
gamma Globulinas.
2.1: Tiempo de Protrombina: Aumentado, pero
tambin en las colestasis.
2.2: Colesterol total y steres: Disminuyen, espe
cialmente los steres.
2.3 Albmina plasmtica: Disminuye.
3.1 Transaminasas (TGO y TGP): Aumentan.
3.2 Deshidrogenasa lctica (LDH), aumenta, pero
ms la fraccin 5,(LDH5),en las hepatitis txi
cas.
3.3: Hierro srico: Aumenta.
3.4: Ceruloplasminas: Disminuyen.
lestasis. La indirecta en el dao del hepatocito.
4.2: Colesterol: Aumenta en la colestasis.
4.3: Fostasa alcalina: Aumenta en la colestasis.
4.4: Examen de orina: Coluria y disminucin del
urobilingeno en las colestasis.
4.5: Examen de heces: Acolia y disminucin del
estercobilingeno en las colestasis.
5.1: Amoniemia: Aumentada en los daos celulares
graves y en las uniones porto-cavas.
5.2: Bromosulfoftaleina: Retencin y aclaramiento.
La primera aumenta y la segunda disminuye en
el dao celular.
5.3: Verde de Indocianina. Para el funcionamiento
celular del hgado.
5.4: Fetoglobulinas: Positivo en el Ca. heptico.
5.5: Fosfotasa alcalina Placentaria: Ca. heptico.
5.6: Antgeno Carcinoembrionario: Positivo en el
Ca. colnico y pancretico, y tambin si metas-
tatizan al hgado.
 -537-
Esplenoportografa. Fig. 794. De gran
utilidad en el estudio de la hipertensin por
tad consiste en la inyeccin de una substan
cia de contraste en el bazo que luego se
vaca en la vena esplnica, tronco de la por
ta y sistema venoso intraheptico. Se com
plementa este estudio con la medicin de la
presin intraesplnica; y, con la introduc
cin de otro catter por la vena femoral,
vena cava inferior, suprahepticas, intrahep-
y centrolobulillares, para medir la pre
sin en cufia del sistema supraheptico. En
conjunto completan el estudio hemodinmi-
co de la circulacin portal. Fig. 79-4 E sp len o p o rto grafa norm al.

La arteriografa heptica.- Fig. 79-5. In

troduciendo un catter en el tronco celaco
a travs de la arteria femoral e inyectando
una substancia radiopaca. Util en los pro
cesos ocupativos, como tumores, abscesos.
Gammagrafa Heptica. Fig. 79-6. Consis
te en la administracin intravenosa de una
substancia radioactiva que sea captada por
las clulas hepticas o por las clulas de
Kupffer: Los rayos gamma que emiten estas
substancias son luego registrados en placas
sensibles, obtenindose imgenes bastante
aceptables para ser utilizadas en casos de
tumores o abscesos que ocupan un espacio
dentro del hgado y que impiden que capte
el medio radioactivo. Tambin permite el es
tudio del tamao del hgado. Las substancias F ie. 79-6 A rterio g rafa d e l tro n c o celaco
utilizadas son el rosa de Bengala, marcado N orm al.

con yodo radioactivo (1^1); el Oro Coloidal
( A u ^ ) ;o el tecnetio 99.
Ecograma: Util para el diagnstico de los
procesos ocupativos. Fig. 79-7/fyB.
Biopsia Heptica: (29, 40). Fig. 79-8.
De gran utilidad en la prctica diaria y de
tcnica fcil para su realizacin, es en ocasio
nes el examen que finalmente confirma el
diagnstico; requiere, sin embargo, de la in
terpretacin por un patlogo experimentado.
Indicaciones: Siempre que se sospeche una
patologa heptica, pero especialmente en
las ictericias; hpato y esplenomegalias; he
patitis viral en cualquier estado de evolu
cin; cirrosis; hepatitis txicas; tumores; etc.
Contraindicaciones: Falta de colaboracin
del paciente; trastornos de la coagulacin por
peligro de hemorragias; ictericia obstructiva
extraheptica evidente, puesto que puede
dejar un derrme biliar en la cavidad peri
toneal; insuficiencia cardaca congestiva gra
ve o insuficiencia respiratoria importante.
 C o rtesa d e l P rof. D r. E dgar R en
te ra .

JD V

C o rtesa del P rof. D r. Jorge Snchez.

Fig. 79-6 G am m agrafa hep tica: A. Nor

m al. B. P ato l g ica:; Metstasis.
C. A bsceso h ep tico am ebiano
co n su cpsula visible.
D ) A bsceso am ebiano.

Fig. 79-7A E co g ram a n o rm al de hgado.

 - 539 -

RUMA BE LA ARTERIA HEPATICA

Fig. 79-7B E cogram a an o rm al de hgado.

Laparoscopa. Indicada para el examen vi

sual del hgado y toma directa de biopsias.
Tiene las mismas indicaciones y contraindica
ciones que la biopsia.
V ESIC U LA Y V IA S B I L I A R E S .- La
frecuencia de su patologa, especialmente la
litiasis vesicular, coledocolitiasis, colecistitis Fig. 79-8 Biopsia heptica. A: S itio d e la
pu ncin. B: H istologa norm al.
crnica y aguda es tal en nuestro medio, que
es injustificable que cualquier mdico no est
capacitado para diagnosticarlas y tratarlas La sintomatologa originada en estas
por lo menos en sus demandas clnicas. Si estructuras suele estar compuesta por dolor,
por otra parte se tiene en cuenta que sus dispepsia, ardor gstrico e ictericia.
sntomas y signos son, la mayora de veces, DOLOR. Es ua sntoma cardinal en el
de fcil explicacin y en nmero relativamen diagnstico de las enfermedades de la vescu
te reducido, se comprender que seamos ms la y vas biliares, aunque un alto porcentaje,
exigentes todava. 30/o segn algunos (22, 44), puede pasar
 1
- 540 -
asintomtico a pesar de tener litiasis o daos
histopatolgicos de colecistitis crnica por
ejemplo.
La tcnica de su anamnesis (Qu y
Cmo preguntar) es la misma que se aplica a
cualquier dolor del cuadro No. 3-2, y por
tanto no ofrece ninguna dificultad, razn
por la cual pasamos directamente a reali
zar algunas consideraciones sobre dicha anam
nesis: Fig. 79-9 S itios frec u en tes del d o lo r vesicu
lar.
1 y 2 .- Fecha aparente y real de comien
zo: El paciente suele consultar al mdico tiempo; pero si el causante del dolor no es la
con motivo de su ltimo acceso doloroso que vescula sino el coldoco, el dolor puede ori
puede haberse iniciado hace pocas horas o ginarse en el epigastrio y en el mesogastrio.
pocos das; sin embargo, el inicio real de la Fig. 79-9. Si la vescula es pndula, puede
enfermedad manifestada con dolor puede ser localizarse en el flanco y an en la fosa ilaca
hace mucho tiempo, semanas, meses o aos, derecha.
en los cuales ya se presentaron perodos de
6 .- Las irradiaciones del dolor estn estre
dolor que, con o sin tratamiento mdico pa
chamente ligadas con las estructuras nervio
saron y dejaron entre ellos temporadas indo
sas que les son propias. Fig, 79-10, lo cual
loras.
explica que se dirija hacia la parte baja de
la espalda, regin interescapulo vertebral,
3. Intensidad: Suele ser variable, desde hombro y cuello, siempre en el lado derecho;
una ligera sensacin de amortiguamiento o tambin lo hace hacia el epigastrio si no na
calambre hasta un violento dolor que algunos ci en l, y ms raramente hacia la regin
lo han descrito como uno de los ms inten
precordial lo cual puede hacernos confundir
sos que puede sufrir una persona. Lo ms
con un infarto de miocardio. Cuando el
frecuente es que sea relativamente intenso
coldoco es el nico causante dd dolor, por
especialmente cuando se produce la migra
ejemplo en las personas colecistectomizadas,
cin de un clculo a travs del coldoco.
4 .- Causa aparente: En nuestro medio, la
queja ms frecuente es que el dolor apareci
luego de ingesta de comidas grasas (carne o
manteca de puerco, chocolate, aguacate,
huevos, leche, mantequilla, etc.), o de viajes
n auto; pero varias ocasiones se presenta
dn causa determinable, muchas veces en ple
no reposo por la noche.
5. Se sita clsicamente en el hipocondrio
dtrecho o en el epigastrio, lo cual puede ser
motivo de confusin en el estudiante; es de
cir, se trata de una epigastralgia o de una Fig. 79-10 Irradiaciones del d o lo r e n las alec
hipocondralgia derecha o de ambas al mismo ciones vesiculares.

I el dolor se irradia hacia la columna dorsal
i baja y lumbar. Ms raramente puede irradiar
se hacia el abdomen, desviando la atencin
del mdico hacia el intestino delgado y grue
so. Si la patologa de las vas biliares se com
bina con una patologa pancretica (Pancrea
titis aguda), entonces las irradiaciones pre-
| dominantes pueden ser las de este rgano
| (vase dolor pancretico).
I En todo caso, ntese que a la hora de
la pregunta sobre la irradiacin, el mdico
L no debe contentarse con hacer la pregunta
general: hacia dnde se le va el dolor?,
porque el paciente puede no darle toda la
informacin, sino que debe ser ms incisi
vo y preguntar concretamente, s el dolor se
le va tambin hacia la paleta y el hombro
derechos, el lado derecho del cuello ; ha
cia la boca del estmago, al lado izquierdo
del pecho, o hacia la barriga o el otro
costado.
7.- Tipo de dolor. Por tratarse de es
tructuras huecas sera de esperarse que el
dolor fuera de tipo clico, clico heptico, hecho, cuando el coldoco es el originalmen
pero en la prctica diaria lo que se comprue
ba es que, si existi un perodo de dolor c
lico, ste fue de muy corta duracin, puesto
que rpidamente se volvi continuo, intenso,
pero con perodos de alivio parcial y de exa
cerbaciones intensas, es decir, se trata ms
bien de un dolor continuo con exacerbacio
nes. Esto es ms fcilmente observable
en las colecistitis agudas en las que la
invasin infecciosa a la pared de la ve
scula es ms pronta.' En las colelitiasis puras,
en efecto, el dolor puede ser clico durante
un buen tiempo, pero como la asociacin
de colelitiasis con colecistitis aguda es muy
frecuente, el dolor suele ser como el descrito.
En las colecistitis crnicas con o sin litiasis
el dolor puede ser de difcil identificacin,
puesto que puede reducirse a una simple sen
sacin de pesantez subcostal derecha, o de
quemazn o tensin en el mismo sitio.
- 541 -
8. Sntomas acompaantes. Aparte de
los signos descritos en el examen fsico
dedicado a la vescula, un sntoma muy fre
cuente es la nusea que culmina o no con el
vmito, producto de la estimulacin vagal;
pero adems aunque raramente, por el mismo
estmulo puede haber hipersecrecin clor
hdrica con ardor epigstrico y dolores
intestinales. La fiebre suele ser un sntoma
obligado en las colecistitis agudas, aunque
en las colelitiasis tambin puede haber fiebre
menos intensa por efecto de la situacin de
gran tensin y esfuerzo emocional por el que,
atraviesa el paciente.
Si la patologa vesicular compromete al
coldoco y ste se obstruye por clculos o
edema o espasmo, etc., despus de uno o dos
das puede aparecer ictericia, por reflujo de la
bilis al torrente circulatorio, a travs del
hgado. Este mismo hecho explica la simul
tnea aparicin de acolia y coluria; es decir,
en conjunto toma las tpicas caractersticas
de la ictericia colestsica u obstructiva. De
te comprometido, estos signos son muy fre
cuentes.
9. En las afecciones vesiculares, como ya
dijimos antes, las comidas grasas pueden de
sencadenar el dolor, pero otras ocasiones la
intolerancia a ellas se manifiesta por nusea o
vmito con slo percibir el olor a grasas.
10. Horario. Como sabemos, la contrac
cin de la vescula se inicia unas dos horas
despus de la ingesta. Este es el momento
en que el door suele aparecer, es decir, es
postprandial, lo cual puede ser motivo de
confusin con el horario del dolor de la lce
ra pptica.
11.- Periodicidad. Si a lo dicho a prop
sito del horario se aade que, como ya sea
lamos a propsito de la fecha de comienzo,
el dolor de la litiasis puede presentarse luego
de largos perodos de calma, la confusin con
- 542
la enfennedad ulceropeptica es muy factible;
pero tngase en cuenta que el perodo
doloroso promedio del clico vesicular es de
slo tres das, aunque alguna vez puede lle
gar a ocho o durar slo pocas horas, lo cual
no se da en el ulcus.
12. El vmito es un sntoma acompaante
ocasional del dolor, pero no lo alivia, lo cual
le diferencia del dolor que nace en el estma
go.
13. y 14. No tiene relacin ni con ,1a
miccin ni la deposicin.
15. Relacin con los decbitos: Se suele
decir que el clico heptico es un clico
aptico, dando a entender con ello que
obliga al paciente a permanecer quieto en
cama. Adems ocasionalmente el decbito
lateral izquierdo puede ocasionar una sen
sacin de peso que cae desde el hipocon
drio derecho hacia el izquierdo, cuando la
vescula contiene clculos. Por otra parte, en
las colecistitis agudas, el compromiso pe
ritoneal respectivo y la contractura del recto
derecho en la regin subcostal pueden im
pedir la inspiracin profunda.
16. Los medicamentos que suelen aliviar
son los antiespasmdicos y ms si se asocian
a los analgsicos; pero en las colecistitis
agudas puede no ceder tan fcilmente, igual
que cuando hay un clculo que viaja a lo
largo del coldoco.
17. El acceso doloroso evoluciona hacia la
calma en pocas horas o das, pero puede de
jar una sensacin desagradable de peso o
tensin o quemazn que impide por unos
das ms la presin del cinturn o los mo
vimientos bruscos. Algunas veces el dolor
desaparece ya, pero no los sntomas acompa
antes, especialmente la nusea y la ictericia.
Si el dolor de una colecistitis aguda no se
aliviara o contrariamente aumentara, hay
que pensar en el hidro o piocolecisto, que
puede llegar a perforarse y provocar un de-
rrame biliar en la cavidad peritoneal con
todas sus consecuencias funestas.
18. Estado actual: Al momento del exa
men, el paciente puede encontrarse sufriendo
plenamente el dolor o haberse ya aliviado
completamente. Segn estas circunstancias,
la actuacin del mdico ser diferente res
pecto de la conducta teraputica, pero en
todo caso, muchas veces puede verse en la
confusin de decidir si es o no una afeccin
vesicular la que le molesta al paciente, en cu
yo caso la nica actitud posible es la de
decidirse ms cuidadosamente sobre los da
tos recogidos, para realizar un diagnstico
diferencial ms fino.
Otras afecciones vesiculares como la dis-
quinesia de las vas biliares, el Ca., la odditis
estenosante, etc., pueden dar dolores muy
irregulares, pero en todo caso siempre guar
dan algunas caractersticas de las ya descritas.
DISPEPSIA GASTRICA: Acompaando al
dolor o no, a veces como nicas molestias, el
paciente suele quejarse de trastornos gstri
cos un tanto inespecficos como meteoris
mo, intolerancia a algunas comidas, sensa
cin de pesantez epigstrica y ardor epigstri
co. Estas molestias orientan al mdico hacia
patologa no vesicular, pero hoy sabemos que
pueden tener ese origen.
ARDOR EPIGASTRICO: Algunas ocasiones
es el nico sntoma y la tendencia a la con
fusin de que procediera de una gastritis
hipersecretante o enfermedad ulceropeptica
es frecuente, pero cuando es un sntoma
solitario, ms bien ayuda a pensar en patolo
ga vesicular. (31). En las disquinesias de las
vas biliares puede haber reflujo duodeno-
gstrico, con lo cual se facilita la presencia
de la bilis en l estmago con lo cual puede
aparecer el ardor.
ICTERICIA.-' Se trata de un signo cardinal
en la patologa hepatobiliar, pero tambin

I r extraheptica, lo cual es una conclusin
Jf obtenida del anlisis fsiopatolgico del me-
, tabolismo de la bilirrubina. Sin querer entrar
nosotros en dicho anlisis parque no corres
ponde a los alcances de este libro, sin embar
go, consideramos indispensable recordar, por
lo menos muy ligeramente, el metabolismo
normal y los principales momentos de su
alteracin fisiopatolgica, para comprender
la razn de ser del interrogatorio. Ntese que
por tratarse de un signo, tambin el examen
fsico es indispensable, pero esto ya lo hici
mos a propsito del color de la piel.
El cuadro No. 79-2,nos resume la fisio
loga y fisiopatologa de la bilirrubina e ic
tericia.
ANAMNESIS DE LA ICTERICIA.- Respecto de
la tcnica del interrogatorio no tenemos nada
que aadir al cuadro No. 3-1, que es apli
cable a cualquier sntoma. Sin embargo,
algn aadido lo haremos oportunamente.
Por el momento lo que s conviene es anotar
que muchos pacientes confunden el color
amarillo de los ojos y la piel de la ictericia
con la palidez, lo cual debe ser previamente
aclarado pidiendo al enfermo que compare
el color de sus ojos con algn objeto ine
quvocamente amarillo y bien conocido por
l. Una buena pregunta general para el ob
jeto es: amarillo como qu? . . . Una vez
que ya se est seguro de que.se trata de ic
tericia, se puede iniciar el interrogatorio cl
sico.
Consideraciones a la anamnesis de la ictericia:
1.- Fecha aparente de comienzo.- Algu
nas ocasiones en que la ictericia no est
precedida de dolor biliar, el paciente puede
referir que se di cuenta de que estaba amari
llo stlo hace unas horas o pocos das y a ve
ces porque otra persona le hizo notar que
tena los ojos amarillos, Esto es frecuente
en las ictericias hemolticas y parenquimato-
sas, especialmente en la hepatitis viral, hepa-
- 543 -
titis txica, cirrosis heptica, etc., pero, tam
bin en algunas obstructivas extrahepticas
como en el Ca. de cabeza de pncreas o de
coldoco, en que la ictericia puede adelantar
se con mucho a cualquier dolor.
2 .- Fecha real de comienzo: Por lo indica
do antes, algunas ocasiones no es posible es
tablecer con exactitud el inicio de este signo,
y de hecho, puede haberse iniciado varios
das antes de la consulta. Algunas hepa-
topatas crnicas como las de la cirrosis, la
de la insuficiencia cardaca inveterada pueden
tener meses de duracin (11, 33). En cam
bio, cuando se acompaa o est precedida de
algn dolor el signo es rpidamente descu
bierto. En la hepatitis viral aguda, en las
colangitis, la hipocondralgia derecha conti
nua, poco intensa, puede orientar la atencin
del paciente hacia la ictericia y descubrirla
enseguida; pero si la retencin de bili
rrubina no llega a superar los 2-3 mg/o,
es probable que el tinte subictrico de
los ojos no sea evidente. Lo ms clsico y
claro suele ser la presencia de ictericia que
sigue, al cabo de uno o dos das, al clico
biliar, cuando se acompaa de obstruccin
del coldoco. En estos casos a la ictericia se
suma la acolia y la coluria muy claramente,
y como la historia de los clicos puede re
montarse a meses o aos atrs, hay la posi
bilidad de que simultneamente la ictericia
tambin lo haga.
3. La forma de comienzo tambin es im
portante: Algunas ocasiones el inicio de la
ictericia es posterior a la coluria, que en las
ictericias colestsicas suele ser relativamente
precoz, puesto que la solubilidad de la bili
rrubina directa hace que se filtre por la orina
antes de que se note su impregnacin en los
tejidos. Si se debe a la retencin de la
bilirrubina indirecta, puede presentarse la
ictericia y tal vez slo tardamente la coluria.
En las ictericias hemolticas suele aadirse la
- 544 -
Fisiologa
(4, 13, 18,27)
I De s t r u c c i n de los
hemates en Hem y Glo
tona. Transformacin
del Hem en biliverdina
y sta en bilirrubina no
conjugada o indirecta.
2.- Transporte de la
bilirrubina no conjugada
unida a la albmina plas
mtica, hacia el hepato-
cito.
3.- Ruptura de ia u-
nin birrubina/albmi-
na y pinocitosis por las
vellosidades del polo vas
cular del hepatocito.
4.- Introduccin de la
bilirrubina en la clula,
unin con la protena
Y y conjugacin con
el cido gtucurnieo.
5.- Transporte activo
hacia ei polo biliar y
excrecin por emiosito-
sis hacia el capilar biliar.
6. Flujo de la Bilirru
bina conjugada por los
canales biliares intrahe-
pticos hacia los extra-
hepticos.
7. Circulacin extra-
heptica y vaciamiento
en el duodeno de la bi
lirrubina.
CUADRO No. 79-2
BILIRRUBINA E ICTERICIA
Fisiopatologa Clasificacin
(1,2,10,12,28,34,45)
I. Aumento del n 1 Ictericia hemoiti-
mero de hemates des ca. Aumento de la bi
truidos - Hemlisis. lirrubina no conjugada.
2. Falta de transpor 2. En el recin naci
te por hipoproteinemia do. Ictericia por sulfas.
o por competencia en la Aumento de la no con
unin. jugada.
3.- Mala captacin 3. - Ictericia parnqui-
por dao transitorio de matosa post hepattica.
la membrana celular. Aumento de la no con
jugada.
4 .- Mala conjugacin 4. Ictericia parenqui-
por dficit o por inhibi matosa. Aumento de la
cin del sistema glucu- no conjugada. Enferme
roniltransferasa. dades de Gilbert, Cri-
glerNajjar, Lucey
Drisco, Gardner y A-
rias.
5. Dficit del sistema 5 .- Ictericia parnqui-
de transporte o de la matosa, pero con au
emiositosis de a bilirru- mento de la conjugada
na conjugada al capilar - o directa.
biliar. Dubin-Jhonson, Rotor.
6.- Colestasis intrahe- 6. Ictericia obstruc
ptica por obstruccin tiva intraheptica. Au
o destruccin de los ca mento de la conjugada
nalculos biliares intra- o directa.
hepticos.
7. Obstruccin de los 7.- Ictericia obstructi
hepticos, heptico co va extraheptica. Au
mn y coldoco a cual mento de la conjugada
quier nivel. o directa.

palidez de la piel y mucosas propias de la
anemia, lo que puede producir una confusin
inicial con la ictericia, puesto que la piel to
ma al mismo tiempo el color amarillo de la
ictericia y el plido, dando en conjunto la
llamada ictericia flabnica o amarillo-creo
de los semilogos antiguos. En estos casos,
en lugar de la coluria, suele haber hemoglo-
binuria qu le da a la orina un color hema-
trico.
4 - En ocasiones la causa aparente es de-
tectable, como el clico biliar que le precede;
el contacto con enfermos de hepatitis viral
aguda dos o tres semanas atrs; el anteceden
te 3e la ingesta de algn txico o veneno
(diablillos); la ingesta crnica de alcohol;
pero otras ocasiones no es posible determi
nar una causa; as sucede en el Ca. biliar o
de cabeza de pncreas, en algunas cirrosis y
en la misma hepatitis viral aguda cuyo pr
dromos puede pasar desapercibido.
5.- Los sntomas acompaantes son de vi
vo inters aunque algunas ocasiones pueden
no presentarse. As: En la hepatitis viral
aguda, aparte de la astenia, anorexia, nusea
y vmito, hay fiebre de intensidad variable
y dolor continuo en el hipocondrio derecho,
intensificado por la palpacin y percusin.
En la colecistitis aguda, lo clsico es la fiebre
y la hipersensibilidad de la pared abdominal
subcostal derecha lo que origina los signos
del examen fsico descritos en otra parte,
adems naturalmente de los sntomas gene
rales conocidos de anorexia, de nusea y
vmito y el dolor antes descrito. En la cole
litiasis pueden presentarse slo los sntomas
generales y tal vez una ligera febrcula, pero
no ictericia; ms si los clculos obstruyen el
cstico y la vescula no ha sido escleroatrofi-
ca se puede palpar la vescula agrandada; pero
si los clculos obstruyen el coldoco o el
proceso inflamatorio de la colecistitis lo in
vade tambin obstruyndolo, entonces se
produce la ictericia que se acompaa de
-545-
acolia y coluria; adems la impregnacin en
la piel de los pigmentos biliares puede dar
origen a prurito, y la hiperestimulacin
vagal a bradicardia, todo sto junto al dolor
ya conocido. Las ictericias hemolticas
pueden acompaarse de fiebre, hemoglobi-
nuria y todo el cortejo sintomtico de la
anemia (vase anemia).
7. La evolucin vara con la naturaleza
de la enfermedad: en la hepatitis viral aguda
puede durar pocos das o pocas semanas y
luego desaparecer, pero si la enfermedad
evoluciona a sus variedades crnica persis
tente o crnica activa, puede volver a apare
cer semanas o meses ms tarde (7,20,30,43).
Hay que tener en cuenta que si la hepatitis
viral aguda da origen a colestasis intra-
heptica, puede aparecer adems coluria.
En las obstrucciones del coldoco por cl
culos, puede darse el fenmeno curioso que
si se reabre la luz del conducto la ictericia
disminuye o desaparece, tambin lo hacen
la acolia y la coluria, pero si vuelve a obs
truirse, estos signos vuelven a presentarse
(clculo en vlvula) Fig. 79-11. En todo
Fie. 79-11 c lca lo en vlvula.
-546-
caso este comportamiento es tpico de las rrosis heptica, litiasis del coldoco en que la
obstrucciones litisicas, lo cual constituye causa puede continuar presente y la enfer
un importante carcter diferencial con las medad su evolucin nociva a pesar de que
obstrucciones tumorales del coldoco o de la ya no haya ictericia.
cabeza del pncreas en que la ictericia es EXAMENES COMPLEMENTARIOS PARA
progresivamente ms intensa (ictericia pro LA VESICULA Y VIAS BILIARES: 1 .- So
gresiva) (46), igual que la acolia y la coluria. bre los exmenes de sangre, orina y heces ya
En las colangitis, casi siempre secundarias los hemos mencionado a propsito de las
a las obstrucciones del coldoco, la ictericia colestasis y no volveremos a repetir. Slo
tambin puede ser intermitente, igual que la aadiremos que en las colecistitis agudas sue
hepatalgia, nusea, vmito, astenia y fiebre le haber leucocitosis con desviacin a la
que suelen acompaarles. En las ictericias izquierda.
hemolticas, si el hgado est sano, puede
desaparecer relativamente pronto, pero no lo 2 - EXAMEN RADIOLOGICO-2.1: Las ra
diografas simples de abdomen pueden de
hace si la hemlisis es continua o intermiten
mostrar la existencia de clculos con sufi
te a lapsos de tiempo cortos (48).
ciente calcio para volverse opacos; Fig. 79-12,
la vescula coraliforme, Fig. 79-13, y el aire
8 .- Relacin con los medicamentos: En el
en las vas biliares, Fig. 79-14.
adulto no existe un medicamento especfico
para curar la ictericia; es la conducta terapu
tica dirigida a curar la enfermedad de fondo
la que da resultados positivos; sin embargo,
en los nios recin nacidos, la exposicin a la
r
l l f e /T
' ^ftf'
luz solar o a los rayos ultravioletas ayuda a
mejorar la ictericia del recin nacido, pro
ducida por inmadurez del sistema glucuronil-
transferasa (23). En las obstrucciones extra-
hepticas, lo nico definitivo es la des
obstruccin quirrgica, pero en las colestasis
intrahepticas la operacin est contraindi
cada. En la hepatitis txica la supresin del
txico o la teraputica que contrarresta su
accin ayudan a disminuir la ictericia. De
todas maneras, los barbitricos se emplean
en algunas ictericias por dficit del sistema
glucuroniltransferasa y de la, protena Y, del
Fig. 79-12 Clculos en la vescula. Radio
Kernicterus y de algunos casos especficos grafa simple de abdomen.
de colestasis (21,35).
9 .- El estado actual depende de la evolu
cin de la ictericia, pero es necesario recal
car aqu, que la desaparicin de este signo no 2.2: Colecistografa Oral: obtenida luego
significa necesariamente desaparicin de la de la ingestin, doce horas antes, de tabletas
enfermedad que la causa. As sucede por de cido tiropanoico. Muy til para visuali
ejemplo, en la hepatitis viral, colangitis, ci zar la vescula y el cstico. Fig. 79-15.
 - 5 4 7 -

Fig. 79-13 Vescula coraliforme

IIP

Fig. 79-14 Aire en las vas biliares.

2.3: Colangiografa intravenosa: Se obtiene

luego de la administracin por la vena de
Biligrafina. (Substancia yodada). Sirve para
Fig. 79-15 Colecistografa oral A. Normal.
visualizar la vescula, pero especialmente los B. Litiasis. C. Clculos de Co
conductos biliares. Puede combinarse con la lesterina.
tomografa del coldoco para ver los clculos.
Fig. 79-16. Cortesa del Prof. Dr. Germn Abdo.
- 548 -

' i-

Fig. 79-16 Litiasis del coldoco.

Colangiografa retrgrada. Corte*
sia del Prof. Dr. Patricio Crdenas.
2.4: Colangiografa Transparietoheptica.
Obtenida luego de la puncin heptica e in
yeccin en un canalculo biliar dilatado del
medio de contraste, Fig. 79-17. Es til en el
diagnstico de Ca. de las vas biliares y de
las obstrucciones biliares litisicas o de cual
quier otra etiologa. Debe hacerse luego del
estudio de las pruebas de coagulacin.
2.5: Colangiografa retrgrada; Se realiza
luego de la endoscopia del duodeno y cate
terizacin de la ampolla de Vater. Muy til
especialmente en el diagnstico diferencial
de la colestasis intra y extraheptica. Ocasio
nalmente puede usarse el contraste pun- Fig. 79*17 Colangiografa traosparieto hep
cionando la vescula en un acto quirrgico. tica. La flecha seala el sitio de la
obstruccin.
Fig. 79-16 y 79-18
3 .- Actualmente se usa el ecograma.
1.3: Encefalopata heptica.
SINTESIS DE LOS PRINCIPALES SIN 1.4: Trastornos endocrinos, especialmente
DROMES HEPATOBILIARES: ligados a las hormonas que se metabolizan
1 .- INSUFICIENCIA HEPATO-CELULAR: - en el hgado.
Puede significar la etapa final de cualquier 1.4.1 Atrofia testicular.
hepatopata difusa y se caracteriza por estar 1.4.2 Ginecomastia.
compuesta por otros sntomas y sndromes.
1.4.3 Trastornos menstruales en la mujer.
1.1: Ictericia a expensas de las dos bilirru-
binas. 1.4.4 Eritema palmar.
1.2: Ascitis, si se acompaa de hiperten 1.4.5 Araas vasculares, por igual razn.
sin portal. 1.4.6 Hipertrofia de las partidas.

Fig. 79-18 Eco de Vescula coa clculos
1.5: Signos circulatorios:
1.5.1: Telangiectasis.
1.5.2: Signos de eretismo cardiovascular.
1.6: Fiebre
1.7: Fetor hepaticus.
1.8: Pruebas de funcionamiento heptico:
todas o casi todas patolgicas.
2 - ENCEFALOPATIA HEPATICA; Ver cap
tulo del sistema nervioso central (comas).
Clasificacin de Degroote:
2.1: Trastornos psquicos ligeros, prdida
de memoria, desorientacin, flapping tremor
(Temblor aleteante).
2.2: Somnolencia ms todo lo anterior.
2.3: Coma heptico.
3.- HEPATITIS VIRAL AGUDA: (Entidad
Nosolgica).
3.1: Perodo preictrico: 3.1.1: Sntomas
generales conocidos: anorexia, nusea, vmi
to, astenia, a veces diarrea, catarro nasal.
- 549 -
3.2: Perodo ictrico: 3.2.1: Ictericia a
expensas de la indirecta, pero si hay coles
tasis, se suma la directa y aparece coluria y
aun acolia.
3.2.2: Hepatomegalia: olorosa, Usa, blan
da.
3.2.3: Esplenomegalia rara.
3.3: Perodo de convalecencia:
3.3.1: Desaparece la ictericia.
3.3.2: Desaparecen la coluria y acolia si
haban.
3.3.3: Mejora el apetito, astenia.
3.4: Pruebas de funcionamiento heptico.
3.4.1: De inflamacin; positivas.
3.4.2: De necrosis celular: positivas, es
pecialmente las transaminasas.
3.4.3: De ictericia, positivas; y se aaden
las de colestasis si es colestsica.
4 - CIRROSIS HEPATICA: (Entidad Noso
lgica). Si est compensada puede pasar
asintomtica o con molestias generales.
4.1: Sntomas generales como: Astenia,
anorexia.
4.2: Flatulencia.
4.3: Hepatomegalia (70/o), dura, borde
cortante, superficie irregular.
4.4: Hipocondralgia derecha ocasional. Ra
ros dolores abdominales.
4.5: Ictericia: Ocasional con predominio
de la bilirrubina indirecta, pero con im
portante cifra directa si hay colestasis.
4.6: Trastornos de la coagulacin: Pete-
quias, equimosis, hemorragias digestivas.
4.7: Sndrome de hipertensin portal espe
cialmente ascitis, esplenomegalia y hemorra
gias digestivas por ruptura de vrices esof
gicas.
4.8: Sndrome de insuficiencia hepatoce-
-5 5 0

CIRCULACION PORTO- CIRCULACION "PORTO- CIRCULACION CIRCULACION

CAVA SUPERIOR CAVA INFERIOR MIXTA C A V A -C A V A

F ig . 7 9 -2 0 R e d v e n o s a s u b c u t n e a d e l a b d o m in a l.

lular si se agrava.
4.9: Sndrome de encefalopata heptica
si evoluciona mal.
4.10: Ulcus gastroduodenal ocasional. INTERCOSTALES
Y LUMBARES
4.11: Sndrome de mala absorcin.
4.12: Hiperglicemia. \ENA MAMARIA INTERNA.

4.13: Asociacin con cncer primitivo de

hgado.
4.14: Exmenes de funcionamiento heptico:
Pueden ser todos positivos dependiendo de
la etiologa.
4.15: Biopsia heptica caracterstica.
5 - HIPERTENSION PORTAL: Supone la di
ficultad al vaciamiento de la sangre del siste
ma porta en la vena cava inferior, por obs
tculo supra, intra o preheptico.
5.1: Esplenomegalia muy constante.
5.2: Redes venosas subcutneas abdomina
les. Fig. 79-20.
5.3: Ascitis.
5.4: Hemorragias digestivas: Hematemesis
y melenas por ruptura de vrices esofgicas.
5.5: Hemorroides.
5.6: Sndrome de encefalopata heptica
por derivaciones porto-cavas que soslayan el
hgado. Fig. 79-21. Fig. 79-21 Anastomosis porto-cava.
5 7: Facilidad para la septicemia colibacilar.
5 8: Radiografa esofgica con vrices. Fig.
79-22.
5.9; Esofagoscopia confirma vrices esofgi
cas.
5.10: Estudio hemodinmico de la circula
cin portal.
5.10.1: Esplenoportografa Fig. 79-23.
5.10.2: Medida de la presin intraesplnica.
Normal: 7-12 milmetros Hg. Aumenta so
bre 16 mm. Hg. en la hipertensin. Fig. 79*23 Hipertensin portal: Esplenopor*
tografa.
5.10.3: Presin de la porta por catter a
travs de la vena umbilical, es igual a presin
en una vena heptica.

Fig. 79*24 Hipertensin portal. Arteziografa

mesentrlca; fase venosa.

5.10.5: Arteriografa selectiva del tronco

Fig. 79-22 Vrices esofgicas
5.10.4: Cateterismo de las suprahepticas a
travs de la cava. Presin igual a 5-7 mm.
Hg. (Se llama tambin presin libre). Luego
de las venas intraparenquimatosas hasta que
el catter se enclava (Presin enclavada).
Normal 7-10 mm. Hg. (Se llama tam
bin presin sinusoidal). Ntese el gradiente
de presin entre las dos.
celaco, o de la mesentrica, Fig. 79-24.
5.11: Biopsia de hgado en busca de la etio
loga o probable cirrosis heptica.
6 - COLESTASIS.
6.1: Ictericia a expensas de la directa.
6.2: Acolia ms intensa si la obstruccin es
total.
6.3: Coluria.
6.4: Prurito.
6.5: Trastornos de la coagulacin: Hemo
rragias, equimosis, petequias.
6.6: Pruebas funcionales.
6.6.1: De colestasis: Todas positivas.
- 552-
6.6.2: Todas las dems dependiendo de la
etiologa.
7- COLECISTITIS AGUDA.
7.1: Dolor caracterstico descrito.
7.2: Nusea y vmito.
7.3: Fiebre.
7.4: Ictericia obstructiva si hay invasin al
coldoco, con acolia y coluria.
7.5: Hiperestesia cutnea subcostal derecha.
7.6: Punto vesicular + + + +
7.7: Contractura muscular subcostal dere
cha.
7.8: Maniobra de Muryphy + + + +
7.9: Vescula difcilmente palpable por el
dolor.
7.10: Recuento leucocitario aumentado con
desviacin hacia la izquierda.
7.11: Rx. de la vescula con o sin clculos,
excluida o no.
8 . - COLELITIASIS:
8.1: Dolor caracterstico descrito.
8.2: Nusea y vmito.
8.3: Fiebre ocasional. Puede no haber.
8.4: Ictericia, slo si hay obstruccin del
coldoco, con acolia y coluria.
8.5: Signos abdominales subcostales dere
chos menos evidentes que en la colecistitis.
8.6: Vescula palpable por clculo enclava
do en el cstico, si no es escleroatrofica.
8.7: Recuento leucocitario puede ser nor
mal.
8.8: Pruebas funcionales de colestasis evi
dente si hay obstruccin del coldoco.
8.9: Estudios radiolgicos: sealan los
clculos vesiculares y los sitios de la obstruc
cin del coldoco.
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na, Mxico. 14a. ed.. Cap. 739, p.p. 1706.
. 1977.

TORCI ON DEL
DUODENO
CAPITULO 80 Fig. 80-1 El pncreas y sus relaciones ms
i <
im portantes

PANCREAS D OLOR.- ( 8 ,1 4 ) . Es el sntoma caracters

Viscera profundamente situada en la
cavidad retroperitoneal, Fig. 80-1, es capaz
de producir una patologa importante por su
frecuencia y gravedad, y relacionada con sus
estructuras histolgicas y funcionales. En
efecto, su funcin endocrina productora de
insulina y glucagon, define una lnea de en
tidades patolgicas que sern estudiadas en
la endocrinologa, pero cabe mencionar des
de ya a la ms descollante que es la
diabetes mellitus. Su funcin excrina
definida por la produccin de enzimas di
gestivas (Amilasas, Lipasas y Proteasas), es
capaz de determinar otra lnea de entidades
patolgicas, en la que se destaca la pancrea
titis aguda. Nosotros orientamos nuestro
estudio a la sintomatoioga que la funcin
excrina del pncreas puede originar y que
es extraible por la anamnesis, el examen
fsico y los exmenes complementarios.
ANAMNESIS. Nos referiremos al dolor,
diarrea, hemorragias, prdida de peso e icte
ricia.
tico de las pancreatitis agudas y crnicas,
de las litiasis y de algunos tumores; pero,
por su frecuencia el ms importante es el
de las primeras.
La tcnica de su anamnesis es la misma
qu la de cualquier dolor, del cuadro No. 3-2,
razn por la cual pasamos directamente a rea
lizar algunas consideraciones sobre el mismo.
1. y 2 .- El momento real de su comien
zo suele ser de pocas horas atrs en las pan
creatitis agudas, puesto que el enfermo suele
acudir al mdico rpidamente. Pero en las
pancreatitis crnicas residivantes y en las
litiasis del conducto de Wirsung, la historia
de dolor puede remontarse a semanas o me
ses atrs. En el cncer del rgano la inicia
cin del dolor no corre paralela a la presen
tacin del tumor, el cual puede haberse
presentado desde algn tiempo atrs (10).
3 .- Su intensidad puede variar desde aque
llos que apenas son percibidos y que pueden
pasar por alto tanto el paciente como -el
mdico, sin reparar en que se trata de una
R

-5 5 5 -
pancreatitis aguda edematosa leve, hasta
aquellos que son terribles y ms frecuentes
en la misma pancreatitis aguda, sobre todo si
pasa de edematosa a hemorrgica o necrtica.
4__ Causa aparente: El paciente puede
quejarse de haber tenido una comida muy
abundante hace pocas horas, o haber bebido
crnicamente licor (12, 18, 21), o sufrido
un traumatismo directo en el abdomen alto;
pero la mayora de autores est de acuerdo
en que estas causas realmente slo coadyuban
en la presencia del dolor de la pancreatitis
aguda sobre todo en las personas que previa
mente han estado adoleciendo de patologa
biliar, especialmente de litiasis de la vescula
y coldoco (5).
5.- Por efecto de su inervacin y relaciones
metamricas, Fig. 80-2, el sitio predilecto
es el epigstrio, en casi todos los casos de
afecciones pancreticas; pero en el Ca. puede
asentar en la regin lumbar alta o dorsal ba
ja, haciendo confundir con una afeccin de
la columna vertebral.

Fig. 80-3 Sitio del dolor e irradiaciones ms

frecuentes en la pancreatitis aguda

6. La irradiacin es del ms vivo inters,

no solamente porque su reconocimiento
permite que ubiquemos rpidamente el ori
gen del dolor, sino tambin porque de no
tomarlo en cuenta puede hacernos confundir
fcilmente con afecciones de otras visceras.
Relacionndolo con su inervacin podremos
comprender que se dirija, Fig. 80-3, tpica
mente en hemicinturn hacia la izquierda
hasta la regin costolumbar y an a la regin
escapular izquierda; otras ocasiones, especial
mente si hay patologa biliar concomitante,
puede irradiarse tambin en cinturn, pero
por el lado derecho y an hacia la regin in-
Fig. 80-2 Inervacin del pncreas terescapular derecha y hombro del mismo la-
558
1. SANGRE: 1.1: Amilasa, indispensa
ble en la pancreatitis aguda, en la que se ele
va sobre las 300 unidades Somogyi, aunque
tambin lo hace en varias otras afecciones
intra y extra abdominales (19,20). Se eleva
a las 24-48 horas.
1.2: Lipasa: (17) Se eleva a las 72-96 ho
ras. Tiene valor diagnstico si sube de 2.0 mi.
de Na OH,N/100. Tampoco es muy espec
fica, pero siempre es valiosa para la pancrea
titis aguda.
1.3: Glucosa: (4,25) Se eleva discretamen
te en la pancreatitis aguda; pero en la cr
nica puede ser permanente.
1.4: Calcemia.- Baja en la pancreatitis agu
da, al cabo de 3 -5 das de iniciado el cuadro.
Si disminuye de 7mg/o, tiene mal pronsti
co (8).
1.5: Potasio: Disminuye en la pancreatitis
aguda.
1.6: Pruebas hepticas de colelitiasis, positi
vas si hay ictericia.
1.7: Aminopeptidasa de Leucina, 5-Nucleo-
tidasa y fosfatasa alcalina: en el Ca. de pn
creas si hay metstasis al hgado u obstruc
cin tumoral del coldoco (14).
2 .- ORINA: 2.1: Amilasuria, (3, 19) que
procede de la amilasemia. Pueden verse va
lores superiores a 6.000 unidades en 24 ho
ras, o 300 unidades por hora, en pacientes
con pancreatitis aguda.
2.2: Glucosuria: Se presenta en un por
centaje bajo de pancreatitis aguda, pero
desaparece al eliminarse el proceso. En la
pancreatitis crnica puede prolongarse si el
dao es amplio, dando un cuadro de diabetes
mellitus.
3. Del estudio del comportamiento de la
amilasa y la creatinina en el plasma medidas
en sus concentraciones por centmetro cbi
co, y en la orina, se ha establecido la
proporcin:
Cji^'f^Amasaorina .Creatinaplasma ion
Amilasa plasma Creatinina en orina
Normalmente es de 2,3; 1 por cien
to. En la pancreatitis aguda, esta relacin
puede ser de 6.6; + 0,3 por ciento. Sirve
como control de la evolucin, pues descien
de al mejorar el cuadro (13,16, 27).
4 .- HECES: En la pancreatitis crnica, la
excrecin de grasa supera los 7g. diarios, y
de Nitrgeno supera los 2,5g. diarios.
5 .- ELECTROCARDIOGRAMA: (22) Al
gunas ocasiones se detectan cambios de tipo
isqumico con depresiones del S-T e inver
siones de la T, en la pancreatitis aguda. El
QT puede alargarse si hay trastornos meta
blicos, por hipopotasemia o hipocalcemia.
6 .- ESTUDIOS RADIOLOGICOS, son nu
merosos y algunos muy valiosos.
Fig. 80-4 Asa centinela** de la pancreatitis
aguda.
6.1: Radiografa simple de abodmen: (23)
Permite el descubrimiento del asa centine
la, fleo segmentario muy frecuente en la
pancreatitis aguda. Fig. 80-4. En la pan
creatitis crnica, puede verse las calcificacio
nes.
6.2: El trnsito digestivo, puede demos
trar dilataciones del arco duodenal por el
edema de la cabeza en la pancreatitis aguda;

pero sobre todo en el Ca. de la cabeza, en el
que adems puede verse el signo del tres in
v e rtid o de Frostberg, Fig. 80-6. En los quis
tes o seudo quistes del pncreas puede demos
trarse rechazos del estmago o duodeno,
dependiendo del sitio por el que aflora,
Fig. 80-7.
$s|
Fig. 80-6 Dilatacin del arco duodenal por
tum or de pncreas.
Fig. 80*7 Rechazo del estmago en un quis
te de pncreas.
Cortesa del Prof. Dr. Germn Abdo,
6.3: La duodenografa hipotnica, (7) til
para el diagnstico del Ca. de pncreas que
invade el duodeno Fig. 80-8.
- 559 -
6.3: La biopsia del pncreas que puede
hacerse tanto por aspiracin percutnea
(29), cuanto en forma directa en una lapa
rotoma, aunque sta presente mayor
riesgo de complicaciones ms graves que
la primera. Util cuando la sospecha es de
un tumor maligno. El estudio citolgico
posterior puede definir la conducta tera
putica futura.
6.4: Radiografa de las vas biliares, puede
demostrar la litiasis que acompaa a la
pancreatitis aguda.
6.5: Colangiografa Transparietal, en el Ca.
de la cabeza que obstruye el coldoco,
seala la altura de la obstruccin.
6.6: Pancreato colangiografas endosc-
picas, (15) de gran valor cuando se las puede
realizar; til para el Ca. de la cabeza del
pncreas.
6.7: Radiografa standar del trax, demues
tra el derrame pleural izquierdo, frecuente
en la pancreatitis aguda.
6.8: Angiografa pancretica; tiles para los
casos de tumor.
7 .- GAMMAGRAFIA PANCREATICA, con
75Se, Seleniometionina. En los tumores
demuestra la falta de captacin del medio
radioactivo.
8 .- EL ECOGRAMA PANCREATICO, (26)
que puede ser hecho al mismo tiempo que
el de las vas biliares, Fig. 80-12, til para
los tumores, seudoquistes.
9 .- TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA, (1,2)
Fig. 80-13, til para los tumores y seudo
quistes.
-5 6 0 -
Fig. 80>12 Ecograma pancretico
Fig. 80-13 Tom ografa com putarizada del
pncreas. Tum or pancretico.
10.- ANTIGENO CARCINOEMBRIONARIO,pa
ra el cncer; tiene la desventaja de que se pre
senta tambin entre el 3070/o de otros
cnceres digestivos (28).
1 1 - PARACENTESIS DIAGNOSTICA en el
cuadrante inferior izquierdo del abdomen:
en la pancreatitis aguda el lquido peritoneal
que puede encontrarse contiene de dos a tres
veces ms de amilasa que el suero del pa
ciente tomado en el mismo momento, y pue
de durar esa concentracin ms tiempo que
la amilasemia. (3). Adems, si la pancrea
titis es de su variedad edematosa, el lquido
es amarillento; en cambio que si es hemo-
rrgica, el lquido puede ser sanguinolento.
12.- PRUEBA DE LA SECRETINA: inyectan
do una unidad clnica por Kg. de peso
corporal y recogiendo la secrecin pancreti
ca mediante sondaje duodenal, se obtiene un
volumen disminuido del normal, lo mismo
que de su concentracin en bicarbonato de
sodio, en los casos de pancreatitis crnica y
Ca. de la cabeza (6). El volumen normal
es de 2 mi. o ms por kg. de peso en 80 mi
nutos; y la concentracin de bicarbonato
es de 90 mEq. por litro en una muestra de
20 minutos. Esta prueba puede hacerse slo
con secretina o inyectando a continuacin
pancreozimina.
SINTESIS DE LOS PRINCIPALES SINDRO
MES PANCREATICOS:
1 .- PANCREATITIS AGUDA.
1.1: Antecedentes de comidas abundantes e
ingesta de alcohol. Personas con litiasis bi
liar.
1.2: Dolor caracterstico.
1.3: Eventualmente choque o colapso vas
cular especialmente en la forma hemorrgica.
1.4: Ileo paraltico.
1.5: Ictericia obstructiva, si hay litiasis o
compresin coledociana.
1.6: Hipersensibilidad epigstrica y ligera
tensin muscular.
1.7: Hemorragias digestivas, equimosis a dis
tancia especialmente abdominales.
1.8: Derrame pleural izquierdo; neumona
o atelectasia de la misma base.
1.9: Trastornos metablicos.
1.9.1: Hiperglicemia y glucosuria.
1.9.2: Hipocalcemia.
1.9.3: Hipopotasemia.
1.9.4: Alcalosis respiratoria ligera.
1.10: Exmenes de laboratorio especficos:

1.10.1: Hiperamilaseinia y amilasuria.
1.10.2: Hiperlipasemia.
1.10.3: Proporcin del aclaramiento de la
amilasa por el aclaramiento de la creatinina,
de 6.6+. por ciento.
1.11: Pruebas funcionales hepticas de coles
tasis si hay compromiso del coldoco.
1.12: Electrocardiograma: Trastornos del
ST-T y del QT.
1.13: Radiografas.
1.13.1: Standar de trax, Fig. 80-14. De
rrame pleural izquierdo.
1.13.2: Simple de abdomen: Ileo segmen
tario, asa centinela. Fig. 80-4.
1.13.3: Tracto digestivo alto: ensancha
miento del arco duodenal; obstrucciones gas-
troduodenales, por edemas de su pared o
desplazamientos si hay pseudoquiste.
1.13.4: Colecisto-Colangiografa, puede de
mostrar litiasis del coldoco.
1.13.5: Coldoco-pancreatografa endosc-
pica, puede demostrar los clculos en los
conductos.
1.13.6: Puncin diagnstica del abdomen,
demuestra lquido rico en amilasa.
2 .- PANCREATITIS CRONICA.
2.1: Dolor pancretico caracterstico, pero
en crisis, dejando sin dolor perodos de du
racin variable. t
2.2: Diabetes mellitus: Hiperglicemia y glu
cosuria.
2.3: Azorrea, (Prdida de N).
2.4: Esteatorrea
2.5: Prdida de peso
2.6: Examen fsico del abdomen negativo
o puede dar signos de tumor pancretico.
2.7: Pruebas especficas en sangre y orina
de pancreatitis aguda, no muy altas y slo
-5 6 1 -
Fig. 80-14 Derrame pleural izquierdo en la
pancreatitis aguda.
en las fases de dolor.
2.8: Heces fecales: excrecin de grasas, su
perior a 7g./d.: y de Nitrgeno, superior a
2,5 g./d.
2.9: Radiografas.
2.9.1:Simple de abdomen: puede demostrar
calcificacin del pncreas.
2.9.2: Colecisto-colangiografa: Puede
demostrar litiasis.
2.9.3: Pancreatocolangiografa endoscpi-
ca, puede demostrar litiasis o tortuosidades
de los conductos.
2.10: Prueba de la secretina, seguida o no de
la inyeccin de Pancreozimina, inferiores a
lo normal.
3 .- TUMOR PANCREATICO. C*.-
3.1: Dolor caracterstico o no y adems
tardo.
3.2: Ictericia, en el Ca. de cabeza, obstruc
tiva, progresiva y acompaada de acolia y
coluria, El Ca. del cuerpo y la cola no suelen
dar estos signos.
3.3: Prdida de peso notable.
3.4: Anorexia, nusea y vmito.
3.5: Sntomas de dispepsia gstrica.
- 562 -
3.6: Puede o no haber sndrome de pancrea
titis crnica: esteatorrea, azorrea, diabetes,
etc.
3.7: Hemorragia digestiva ocasional.
3.8: Vescula biliar palpable, grande: signo
de Courvoisier.
3.9: Hgado de colestasis, en muchos casos.
3.10: Ascitis o sndrome de. hipertensin
portal ocasional por compresiones sobre la
porta o la esplnica (esplenomegalia).
3.11: Puede no palparse tumor a travs de l
pared abdominal.
3.12: Radiografas.
3.12.1: Trnsito digestivo alto: dilatacin
del arco duodenal en el Ca. de cabeza. Fig. 80-6
3.12.2: Duodenografa hipotnica: Signo
del 3 invertido, y alteraciones del borde in
terno del arco duodenal. Fig. 80-8.
3.12-3: Colangiografa transparietal, si no
es posible la Colecisto-colangiografa intra
venosa, demuestra el sitio de la obstruccin.
3.13: Gammagrafa pancretica: Indica el
proceso ocupativo.
3.14: Angiografa.- Util para todo tumor.
3.15: Pruebas sanguneas valiosas:
3.15.1: Pruebas hepticas de colestasis.
3.15.2: Aminopeptidasa de leucina, alta.
3.15.3: 5 - Nucleotidasa, alta.
3.15.4: Antgeno carcinoembrionario po
sitivo.
3.15.5: Prueba de la secretina disminuida si
hay obstruccin de los conductos pancreti
cos.
4 .- QUISTE O SEUDO QUISTE DE PANCREAS.
4.1: Puede pasar asintomtico durante largo
tiempo.
4.2: El pseudoquiste puede tener como an-
tecedentes a la pancreatitis aguda o crnica
o a los traumatismos abdominales.
4.3: Tumor epigstrico o mesogstrico pal-
pables ocasionalmente.
4.4: Radiografas de tracto digestivo alto:
Rechazo del estmago o duodeno.
4.5: Gammagrafa: demuestra el proceso
ocupativo.
4.6: Angiografa. Muy til.
4.7: Tomografa computarizada. Fig. 80-13.
4.8: Ecografa. Fig. 80-12.
4.9: Laparotoma exploradora.
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CAPITULO 81

ANATOMIA Y FISIOLOGIA DE
RION Y VIAS URINARIAS.

ANATOMIA

En un aparato tan importante para la

economa orgnica, como es el rin y sus
vas de drenaje, tenemos que hacer un breve
recuento anatmico y fisiolgico antes de
tratar el tema propuesto.
Los riones son rganos abdominales
retroperitoneales situados "uno a cada lado de
la columna vertebral entre la llava- dorsal y
hasta la 3era. lumbar. El rin derecho se
encuentra un poco ms abajo que su ho
mlogo (16).
Sus relaciones con los rganos vecinos
se establecen a travs de una capa clulo gra
sosa cruzada de fibras que vienen desde la
cpsula renal, que en conjunto protegen al
rgano y ayudan a mantenerlo en su sitio.
Por detrs, estn en directa relacin con un
plano multimuscular compuesto por la
aponeurosis de los Transversos, el Cuadrado
Lumbar, el Psoas y.el Diafragma. Por delan
te, varan un tanto las relaciones de uno y
otro rin. As, el derecho se encuentra
contiguo de arriba a abajo, cpsula suprarre
nal y peritoneo de por medio, con el hgado,
el Duodeno y el Colon Transverso. Por den
tro est pasando la vena Cava Inferior.
El rin izquierdo, por delante est en re
lacin, adems de la cpsula suprarrenal iz
quierda, con: Estmago, Yeyuno, Pncreas,
Bazo y Colon Transverso. La forma es de un
frjol con su concavidad interna mirando la
homloga del lado opuesto. Su pedculo,
formado por vasos, nervios y pelvis renal,
se ubica por dentro, fijando el rgano desde
iu concavidad hacia el medio. Su tamao en
el adulto va alrededor de los 12 cm. de largo
por 7 cm. de ancho y 5 cm. de espesor.
Naturalmente hay variantes normales. Fig.
81-1.
Las vas urinarias comienzan desde los
hilios, con la Pelvis que tiene exactamente
forma de embudo, cuya parte ms delgada se
contina con el Urter. Su situacin en el
hilio es posterior con respecto a los vasos
renales. Las pelvis renales entran en rela
cin por detrs, con el msculo Psoas y la de
recha por delante est contigua al Duodeno.
El Urter es un tubo largo de cerca de
30 cm., aunque el derecho es ligeramente
ms pequeo por la situacin ms baja del
rin del cual proviene. Presentan una estre
chez a nivel del cruce con los vasos Ilacos.
Sus relaciones anatmicas son mltiples y
varan con el sexo. Luego de contornear el
polo inferior del rin baja por delante de
los msculos Psoas. El Urter derecho tiene
en su porcin superior, al Duodeno por de
lante y a la vena Cava por dentro. El Urter
izquierdo va por fuera de la Aorta.
Cruzan a los urteres una serie de va-
 -5 6 5 -
sos, como los Clicos, Espermticos o Utero-
ovricos, e Ilacos. El derecho tiene cerca,
siguiendo hacia abajo, por fuera, el Colon
ascendente y a la parte terminal del intestino
delgado; el izquierdo est de vecino del
Colon descendente y el Sigma. En el
hombre, ms hacia abajo y cerca de su de
sembocadura en la vejiga, se cruza con los
conductos deferentes. En la mujer, pasa por
la fosa ovrica, el ligamento ancho, cerca de
a arteria uterina y cruza por delante la parte
superior de la vagina, antes de desembocar en
la Vejiga. Estructuralmente, estn conforma
dos por: adventicia, muscular y mucosa. La
direccin de los urteres desde arriba hacia
abajo es convergente.
La inervacin vegetativa del rin la
hacen los nervios Esplcnicos y los nervios
Fig. 81-2 Inervacin del rin.
provenientes de los segmentos 6-D al I-L. La
inervacin simptica de los Urteres provie
ne de los segmentos D-XII al L-I. Fig. 81-2.
La vejiga es un reservorio de orina que
afluye por la desembocadura de los urteres,
se recolecta y pasa a la Uretra por el cuello
vesical.
Precisamente este nivel que se de
nomina Trgono de Lietaud, tiene que ser
tomado muy en cuenta por los urlogos
euando hacen cistoscopia y tratan de locali
zar los orificios ureterales (4). Fig. 81-3. Los plexos venosos de la regin son de temer
cuando se efecta ciruga plvica (17).
? La vejiga tiene cuatro capas tisulares:
Serosa, muscular, submucosa y mucosa. Esta La inervacin proviene de los segmen
ltima es bastante suelta y por ello, cuando tos sacros y an de los lumbares a travs del
no hay mucha orina, forma pliegues, a excep plexo Hipogstrico. De all que la sensi
cin del trgono de Lietaud, donde est fija bilidad vesical tenga en ocasiones su expre
y tiene apariencia lisa. (4,16). sin en lumbalgias y pueda confundirse con
La forma vara si est llena o vaca y dolores del recto (2). Los reflejos de la
tambin de acuerdo a la edad y al sexo. miccin siguen una secuencia en cadena y tie
Cuando est llena es redondeada y por ello nen sus analizadores a diferentes niveles des
a la inspeccin y a la palpacin, cuando se la de el Hipotlamo hasta la mdula sacra.
encuentra, se habla de globo vesical. Su En el hombre, la Prstata constituye
capacidad oscila en el adulto alrededor de una glndula que est incluida dentro de las
los 300 c.c. Su vasculatura es muy rica. vas urinarias, pues rodea a la parte superior
PLIEGO: 17
566
ie la uretra, especialmente por detrs y por
[os lados. Esta glndula se encuentra dentro
de una celda fibrosa y es lugar de reunin de
parte de las vas espermticas que estn en
trayecto desde ios testculos hasta la uretra
prosttica, las vesculas seminales o recep
tculos de esperma y los propios hacinos
prostticos. Fig. 81-4.
La Uretra, en el hombre adulto tiene
una longitud de ms o menos 16 centmetros
y desde el cuello vesical hasta el meato hace
2 curvas; tiene dilataciones y estrecheces que
le dan un calibre fisiolgico que va de los 7 a
los 12 milmetros. Segn desde el punto de
vista desde el cual se la describa se la ha Fig. 81-4 E structura anatm ica de la prs
tata.
dividido en algunos segmentos. Vamos a re
ferirnos a la anatoma descriptiva que reco vesicet.A.9 ftfcc/o
noce: 1. Uretra prosttica, 2. Uretra FB
IBS TBM 4IO
&COO
*.?O UU3
Membranosa y 3. Uretra Esponjosa (16).
pesde el punto de vista clnico se reconoce
comunmente: Uretra Anterior y Uretra Pos
terior (16). Fig. 81-5.
En la mujer, la uretra tiene solamente
de 3 a 4 centmetros, su meato es ms estre
cho, su trayecto es casi vertical y aunque
transcurre contigua a la vagina, por delante
de ella, no guarda tan estrecha relacin con
el aparato genital, como lo hace la uretra
masculina en su porcin prosttica. Sin em
V&tU M OM TAM Utl
bargo la cercana del meato urinario al in C U fc ftp O g A V C M
**0
troito vaginal, nos explica la frecuencia de las Fig. 81-5 T rayecto de la U retra masculina.
infecciones ascendentes de las vas urinarias
mulacin de arenilla urinaria que conforma
femeninas. (11,12,13,14,15,17), Fig. 81-6
una imagen radiolgica de un inmenso clcu
VISION INTERIOR DE LOS RIONES. lo en cuernos d venado. Fig. No. 81-8. Pues
Fig. 81-7. bien, si tomramos una de estas mitades en
la mano, podramos ver la disposicin pira
As como son dos riflones, tambin ca
da uno puede ser dividido por simple divul- midal de la estructura renal, convergiendo
sin o separacin roma en dos mitades, co con sus vrtices hacia los clices que desem
menzando desde la convexidad hasta llegar a bocan finalmente en el gran recipiente de la
la pelvis renal. El cirujano puede llegar en
Pelvis. As mismo es fcil distinguir la cor
3Sta forma y lavar los clices, la pelvis y el
teza, perifrica y la mdula en el interior.
comienzo de los ureteres. Precisamente es La unidad de funcionamiento renal es
coge esta va de acceso cuando hay la acu- el nefrn . Como tal, entendemos al
 Fig. 81-6 Meato urinario femenino en la
vulva
Visin interior de los rones (cor
te transversal).
corpsculo de Malpighi, es decir al glomrulo
con su cpsula de Bowman, reflejndose en si
misma para conformar el primer espacio re
colector del ultrafltrado y luego sin solucin
de continuidad, seguir- con el tbulo con
torneado proximal. El glomrulo mismo no
s sino un apelotonamiento de capilares
provenientes de la arteria aferente y que lue
go en progresivo aumento de calibre, termi
nan formando la arteria eferente de la cual
nacen ramos nutricios que van a los ibulos.
(3,6). Fig. 81-9.
T bio eotornec;l
A re rio ia e fe re n te
Irtofeta oferte
Fig. 81-9 Histologa renml: LaNefitona.
El tbulo proximal se contornea y se
contina con la rama descendente del Asa
de Henle, asa que se incurva en la parte ms
inferior del sistema y avanza hacia la corteza
superficial, convirtindose en la rama ascen
dente. Luego viene el tbulo contorneado
distal ms corto que el proximal y que de
semboca en los tbulos colectores, que luego
llegarn a los clices.
Hay que detenerse un momento para
ubicar dos estructuras paraglomerulares im
portantes: 1. La mcula densa y 2. el
- 568 -
aparato Yuxtaglomerular. La primera, muy
cercana a la arteria eferente y el segundo en
directa relacin con la arteria aferente.
REVISION FISIOLOGICA
Veamos las funciones del rin desde
una concepcin anatmica y funcional:
1. Filtracin: (5, 8) El glomrulo recibe
la sangre arterial con todo su contenido, la
misma que tiene que pasar por los capilares
apelotonados en el interior de la cpsula de
Bowman y someterse al proceso de filtracin
a favor de la presin hidrosttica til que
queda luego de restar de la presin arterial
con la que llega a la arteria aferente; la pre
sin onctica ms la presin de resistencia
de la propia cpsula de Bowman. El resulta
do es que la presin til de filtracin oscila
alrededor de los 40mm. Hg. y el ultrafiltrado
sigue su curso desde el interior de la cpsula
hacia el tbulo contorneado proximal. El
ultrafiltrado contiene H20 y cristaloides
disueltos. Segn Housay y Guyton el filtra
do es del orden de los 120 c.c. por minuto,
significando con ello que en las 24 horas se
filtran ms o menos 170 litros.
2. Dilucin: (5, 8) Este concepto se in
fiere del anterior, es decir de la contextura
misma del filtrado glomerular, el cual contie
ne en forma de solutos, las substancias que
pudieron pasar por' el filtro; es decir, el glo
mrulo. Esta es una funcin mensurable con
substancias, que como el polisacrido Inulina,
se filtra en su totalidad y no se reabsorve a
ningn nivel.
3 .- Concentracin: (5, 8) Funcin esen
cialmente tubular y del tubo colector, al fi
nal del sistema. El filtrado, al perder H20,
por reabsorcin obligada o facultativa, se va
concentrando y lo hace an ms al recibir en
su curso por los tbulos, las substancias ex
cretadas por los mismos. En esta parte es
bueno revisar la teora de la contracorriente,
Inlarcafrca
Fig. 81-10 Teora de la contracorriente.
mediante la cual se explica como las solucio
nes separadas por membranas y unidas por
tubos estrechos en un punto extremo, pro
curan diferencias de concentracin con gra
dientes variables que influyen en el juego de
absorcin y concentracin. As mismo, sea ;
en ascenso o en descenso, los tbulos y el
asa de Henle, forman un sistema de sifn,
donde la solucin fluyente se concentra y
diluye al tenor de la mayor o menor absorr
cin y excrecin de elementos y substancias. ,
Fig. 81-10. f
4. Excrecin: (5, 8) Se ha comprobad
plenamente que el sistema tubular es capaz -
de extraer del plasma, substancias que luego :
las deposita en su luz, es decir las excreta-: ;
hacia el flujo urinario. Tal es el caso de ;
creatina, creatinina, cido rico, cloruros,
K, Mg. y an substancias extraas, que luego
son eliminadas en la orina.
5.- Equilibrio del medio cido-bsico: (8)
Entre la concentracin y la excrecin de*-
terminan esta importante funcin subsidiaria
que fundamentalmente consiste en la elim j
nacin de iones H o de iones Na. de acuerd|,
a las circunstancias imperantes en la sangre-^jB

Secrecin externa: (5,8) Las clulas de
tbulos pueden sintetizar substancias y ex
cretarlas en su luz. Tal es el caso del Amo
niaco y del cido Hiprico. Tal funcin
contribuye a eliminar substancias indeseables
en el medio interno.
7 Secrecin interna:
7 i: Renina: (7,8,18,19) Es una protena
producida en el aparato yuxtaglomerular
el rin, la misma que vertida en el torren
te sanguneo transforma el angiotensingeno
en un decapptido, la angiotensina I, el cual
es degradado por accin de la enzima conver-
sora existente en el plasma, formndose un
octapptido, la angiotensina II (pulmones),
que produce intensa vasoconstriccin y es
timula la liberacin de Aldosterona.
7.2: Eritropoyetina: (9, 10) Es una gluco-
protena originada en las clulas yuxtaglo-
merulares en respuesta a la hipoxia.
7.3: Prostaglandinas: Son eicosanoides que
pueden ser sintetizadas en todas las estructu
ras renales. Son vasodilatadoras y promoto
ras de la eliminacin de sodio y agua.
7.4: Sistema Caiicrena-Cinina: La Calicre-
na (peptidasa) convierte el Ciningeno en Ci-
nina (pptido) y luego sta en Calidina (de
capptido) con accin vasodilatadora, incre
mentando el flujo renal y la natriuresis.(20)
' 7.5: Vitamina D: El rifin convierte el 25-
hidroxiclecalciferol en el 1-25 dihidroxico-
lecalciferol, que es el metabolito activo de
la vitamina D.
En resumen, los riones cumplen las
siguientes funciones:
1.- De emuntorio.
2.- Regulan el pH.
3.- Producen secrecin interna.
4.- Organo blanco para varias hormonas
(receptor endocrino) como por ejem
plo de la Hormona Natriurtica.
- La funcin de los Ureteres y la Uretra
es la de conducir la orina hacia el exterior
- , del organismo.
La funcin de la vejiga es recolectar
;, >el flujo urinario y acumularlo hasta cierto ni-
,vel (200 c.c.), una vez llegado al cual, se
produce el deseo de orinar. Si no hubiera
B P ste reservorio, fluira constantemente hasta
- 569 -
el meato urinario y habra por lo tanto, in
continencia. Los mecanismos reflejos que
condicionan la miccin voluntaria tienen
su analizador nervioso a diferentes niveles.
BIBLIOGRAFIA
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Nueva Edit. Interamericana, Mxico, 1991. 16.- Interrupcin del chorro
17. Sntomas gastrointestinales reflejos

CAPITULO 82 Datos que el paciente refiere y que concier

nen a la orina:
SINTOMAS DEL APARATO URI
NARIO. * Hematuria y otros cambios de color.

PATOLOGIA Y SINTOMATOLOGIA * Orina turbia.

Se han reconocido DIEZ Sndromes nefrol-
gicos. Estos Sndromes sirven como un
sistema de trabajo sobre los cuales se puede
basar determinado mtodo para llegar al
diagnstico; son:
1. - Insuficienca renal aguda o de progre-
sin rpida.
2,_ Insuficiencia renal crnica.
3 .- Nefritis aguda.
4 .- Sndrome nefrtico.
5 .- Alteraciones urinarias asintomticas.
6.- Infeccin de las vas urinarias.
7 .- Defectos de los tbulos renales.
8. - Hipertensin.
9 .- Nefrolitiasis.
10. - Obstruccin de las vas urinarias.
Adems: Tumores de las vas urinarias y
Trastornos vasculares.
Las manifestaciones de las enfermeda
des renales y urinarias se hacen mediante
sntomas y signos que ahora enumeramos y
que luego analizaremos.
* Olor ptrido y otros cambios de olor.
Signos:
Edema, palidez, hipertensin arterial, masas.
Percusrem y palpacin del globo vesical.
Puo percusin y palpacin de puntos do
lorosos.
Signos recogidos por medio del tacto rectal y
vaginal.
1 .- DOLOR (1,2, 3 ,5 ,9 , 10)
1.1.- DOLOR LUMBAR de origen renal pue
de corresponder a un proceso renal; perirre-
nal o de la Pelvis renal. Para su estudio semo-
tcnico nos remitimos al cuadro de la Anam
nesis General del Dolor. (Cuadro No. 3-2).
CONSIDERACIONES AL CUADRO No. 3-2
1 (Fecha aparente de comienzo): Impor

ta saber la fecha de comienzo, la misma que
coincide con el primer episodio mediante el
cual la persona que siente se da cuenta de su
problema.
2- (Fechareal de comienzo): Es necesario
preguntar, pues el paciente olvida con fre
cuencia los dolores que sufri hace mucho
tiempo.
3 _ La intensidad del dolor real es sorda
molestosa, pero no insoportable; la mayor
parte de las veces.
4 _ La causa aparente en algunas ocasiones
orienta al clnico para diferenciar el origen
del dolor lumbar. As es como un trauma
tismo en la zona lumbar derecha nos har
pensar en que el dolor se localiza en el rin
derecho.
5.- El sitio, sin ser tan preciso se localiza
en la regin lumbar, por debajo de las lti
mas costillas y cerca de la columna.
6.- La irradiacin es hacia los flancos, al
hipogastrio, a los testculos y labios mayores.
7.- El tipo de dolor puede ser referido en
forma peculiar; pero comunmente el pacien
te habla de un dolor de espalda d tipo
ms o menos continuo y de carcter sordo
(atenuado). En contadas ocasiones puede
ser violento e intenso (Pionefrosis, ntrax del
rin).
8 - y 13.- Las molestias son de relevante
importancia, pues si hay sintomatologa
urinaria concomitante, el dolor seguramente
es renal.
10.- 11.1 2 .- Sin mayor relacin.
14.- 16. Sin mayor relacin.
15.- Calma con el reposo. Aparece o se
exacerba con los movimientos.
17.- y 18. La evolucin es trpida y el
estado actual nos dir si hay actividad del
proceso renal que lo produce.
-5 7 1 -
1 .2 .- COLICO URETERAL. (renal). Es un
dolor insoportable que comunmente corres
ponde a un clculo enclavado en el urter.
Su semiotecnia ha sido estudiada y por ello
nos remitimos al cuadro No. 3-2.
CONSIDERACIONES AL CUADRO No. 3-2.
1. La fecha de comienzo aparente nunca
pasa desapercibida por la intensidad del do
lor.
2. La fecha real puede remontarse a epi
sodios de lumbalgias inespecficas.
3. El clico ureteral es uno de los dolores
ms intensos que se ha descrito. El paciente
no halla posicin adecuada; se queja y se
mueve (da botes): clico frentico
4. La causa aparente se relaciona frecuen
temente con movimientos trepidantes, como
acontece cuando el vehculo rueda por malos
caminos.
5 .- La localizacin del dolor es en la ce-
gin lumbasacra.
.'6. Su irradiacin es hacia los flancos,
las regiones inguinales; pasando por hipogas
trio, a los genitales, a la parte interna de los
muslos y al perin; adems, dolor en el lado
homlogo. (Reflejo reno-renal).
7. El dolor est descrito en su nombre:
clico.
8.y 13. El cortejo de sntomas urinarios,
acompaantes, puede ser de lo ms variado.
Sin embargo la retencin y luego el despeo
diureico, as como la disuria, pueden contar
se entre los principales.
En ocasiones, podr haber nusea y v
mito pasajeros.
9.y 10.- Sin mayor relacin.
12.y 14. Sin importancia.
15. El reposo puede aliviarlo, pero durante
el acceso doloroso el paciente no halla posi
cin adecuada.
- 572 -
16. Los antiespasmdicos pueden hacer ce
der el dolor, propiciando la dilatacin del
urter y la expulsin del clculo; si esto no
ocurre es necesario el uso de analgsicos po
tentes.
17.- 18. La evolucin y el estado actual
nos informarn de la expulsin, de la persis
tencia, de la multiplicidad y de la composi
cin qumica de los clculos.
1 .3 - DOLOR PERINE AL E HIPOGASTRICO.-
Puede corresponder a afecciones prostticas,
uretrales y vesicales. Igualmente nos remiti
mos a la referencia anterior (Cuadro No. 3-2).
CONSIDERACIONES AL CUADRO No. 3-2
1. La fecha aparente suele referirse al
episodio ms o menos agudo que no siempre
est precedido por el dolor y que desemboca
A*Ttcoi*a
en la primera consulta. (MpUfcJO
2.- La fecha real de comienzo debe ser
extrada mediante prolija conversacin con
el.paciente, el cual la ha desapercibido o la
ocilta. ij?8BDBnon

3. La gama de intensidad puede ser varia

da; desde la simple sensacin molestosa de
peso perineal hasta el dolor agudo de las pros-
tatitis glandulares, de las cistitis y uretritis
TB.
4. La causa aparente puede ser el movi
miento, la ingesta de alcohol, montar a caba
llo, una infeccin previa, contacto venreo y
traumatismos, entre las principales.
5. El dolor nace en el hipogastrio o en el
perin.
6. La irradiacin es todo el bajo vientre
(hipogastrio), a los genitales, al recto, a la
regin sacra, a la parte interna de los muslos
y an al taln, por las conecciones de los
nervios prostticos con la IV y V races lum
bares. Fig. 82-1.
7 - Comunmente el tipo de dolor se rela
ciona con la intensidad. Suele ser trpido y
permanente, aunque, la relacin con la mic
cin puede cobrar caracteres de agudeza in
tolerable. pogstrico.

g _ 13.Se acompaa indefectiblemente de
Entornas urinarios y en lo referente a la pros
ita y a la uretra, an de los dependientes
e la esfera sexual.
9 - 10.- 11 12.- Sin relacin.
14. _ Puede haber sensacin de pujo y d e
hacer la deposicin.
sencadenarse al d o lo r a l
15.- El reposo en cama puede contribuir al
alivio momentneo.
j6.- La medicacin analgsica j y antiespas-
mdica puede ayudar a evitar el dolor.
17.- 18.- Depender del tratamiento opor
tuno y especializado, el cual muchas veces
tiene que ser quirrgico.
apreciaciones pr a c tic a s so b r e e l
DOLOR UROLOGICO. (1,2,9,10).
1 _ El dolor lumbar puede confundirse con
las lumbalgias por neuritis, radiculitis o pro
cesos medulares, dependientes de afecciones
de la columna dorsolumbar. La irradiacin
lacia fosas ilacas y su correlacin con snto toma de alguna enfermedad urolgica o renal,
mas urinarios harn que nuestro criterio se
defina.
2.- El dolor renal o plvico puede ser re
producido o provocado mediante la puftoper-
cusin. (5,9).
3 - El dolor perineal e hipogstrico es in
sidioso y guarda relacin con procesos obs
tructivos o inflamatorios de las vas urinarias
inferiores.
4 - El clico ureteral es uno de los ms
intensos que se han descrito. El paciente
que lo soporta no halla posicin adecuada;
se queja y se mueve. (Da botes), hay snto
mas urinarios concomitantes.
Los otros sntomas urinarios vamos a es
tudiar mediante los cuadros No. 82-1 y 82-2.
2.~ SINTOMAS NEFRO-URINARIOS ALTOS
CONSIDERACIONES AL CUADRO No. 82-1
1 En estado de salud, la poliuria puede
- 573 -
corresponder a la mayor ingesta de lquidos
o aguas diurticas. Ej.: cerveza, agua de pe
rejil. Descartada esta posibilidad, es patol
gica y hay que correlacionarla con otros sn
tomas. Puede deberse a trastorno de la capa
cidad de concentrar la orina o a diuresis
osmtica.
2 .- La oliguria en una persona sana puede
sobrevenir cuando ha habido sudoracin pro
fusa, como acontece al permanecer mucho
tiempo en un bafio sauna o turco o en con
diciones similares en clima clido, o por
exceso de esfuerzo fsico. Descartadas estas
posibilidades hay que sopesar su expresin
patolgica, correlacionndola con otros sn
tomas y signos, especialmente con el edema,
hiper o hipotensin arterial.
3 .- La polaquiuria puede estar asociada a
estados de nerviosismo o tensin emocional.
As sucede en los momentos previos a los
exmenes estudiantiles, en los momentos de
angustia, anteriores a una pelea. Conocido es
el dicho vulgar: se orin de miedo. Des
cartadas estas variables, se constituye en sn
como por ejemplo en el adenoma prostatico
y en la cistitis.
4. La nicturia tiene mayor individualidad
patolgica; pues cuando existe, es seguro que
est cursando una enfermedad nefrolgica
o cardaca.
5 .- La anuria es, de hecho, un sntoma
de gravedad y el mdico debe actuar rpida
mente. Sin embargo de que la confusin
puede ser grosera, hay que nombrarla en este
instante: la retencin urinaria por obstculo
en las vas, no es anuria verdadera.
6. La enuresis, comunmente, pertenece a
cuadros psicopticos, psiquitricos o neuro-
lgicos.
3.SINTOMAS VESICOURETRALES
CONSIDERACIONES AL CUADRO No. 82-2
1 La inconti nencia' es muy frecuente en
las mujeres multparas. Algunos prostatecto-
mizados quedan con insuficiencia temporal o
 CUADRO No. 82-1
SINTOMAS NEFRO- URINARIOS ALTOS
Qu Preguntar Cmo Preguntar
1.- Poliuria (cantidad de orina). 1. Est orinando mucho? Si hay
>2 I/da duda, guarde la orina de todas
las micciones en frascos de un li
tro (frascos vacos de suero) des
de las 8 a.m. de un da hasta las
8 a.m. del otro da.
2 .- Oliguria. 2. Est orinando poco? Si hay du
< 500 ml/da. da, guarde la orina de todas ias!
micciones, desde las 8 a.m. de
un da hasta las 8 a.m. del otro
da.
3 .- Polaquiuria. (Nmero de miccio 3 .- Cuntas veces orina en el da
nes en las 24 horas). y la noche? Si tiene duda, anote
las veces que orina desde las 8am.
de un da hasta las 8am. del da
diguiente.
4 .- Nicturia. (Nmero de micciones 4. Orina ms veces de noche que de
y cantidad de orina aumentadas, da? , en mayor cantidad? Si hay
durante la noche). duda, anote el nmero de veces
que orina y la cantidad de la mis
ma desde las 8 a.m. a 8 p.m. el da
y durante la noche de 8 p.m. a 8
a.m.
5 .- Anuria. 5 Orina menos de 100 mi en las 24 !
< 100 ml/da. horas? Se muestra la cantidad.
6 .- Enuresis 6. Se orina en la cama, mientras es
t durmiendo?.

Nota: Se comprende que a estas preguntas hay que aadir las aplicables a cualquier
sntoma, que constan en el cuadro 3-1.
 - 575 -

CUADRO No. 82-2

SINTOMAS VESICO URETRALES

Qu Preguntar Cmo Preguntar
1- Incontinencia 1 .- Se le va la orina involuntariamen
te?

2 .- Disuria 2 .- Tiene dificultad para orinar?;

Cmo puede describir esa difi
cultad? (dolor, ardor? ).

3 .- Urgencia 3 .- Siente la necesidad imperiosa de

orinar y an le da la impresin
de que se le va la orina?

4 .- Tenesmo. (Estranguria) 4 .- Despus de haber orinado, tiene

el deseo de seguir orinando y la
sensacin de que an queda ori
na?

! 5 .- Goteo al nal de la miccin. 5 .- Cuando cree haber terminado la

miccin, le salen unas gotas de
orina, que a veces caen en la ro
pa? .

6. Prdida de la fuerza del chorro 6 .- Ha disminuido la fuerza con la

urinario que sale el chorro de la orina?
Si es varn se podr preguntar:
La fuerza del chorro ha disminui
do tanto, que se moja los zapa
tos? .
7 .- Grosor del chorro 7 .- Ha disminuido el grosor del cho
rro urinario?
: 8 .- Continuidad del chorro. 8 .- Es continuo el chorro o tiene in
terrupciones? .
9 .- Retencin. 9 .- No puede orinar a pesar de tener .
deseos? .

Nota Se comprende que a estas preguntas hay que aadir las aplicables a cualquier
sntoma del cuadro 3-1.
F:
- 576 -
permanente por dao yatrognico del esfn
ter vesical. En los casos de coma y de insul
to apopltico, se produce incontinencia y de
igual manera en otras enfermedades neuro
lgicas. Tambin se produce incontinencia
urinaria por rebosamiento debido a reten
cin urinaria crnica.
2.3.y 4.La disuria (4,6,7,8) es uno de
los sntomas ms importantes. La forma en
la que el paciente la refiere es variada y a ve
ces muy peculiar.
uentro oei concepto de este sntoma se pue
de incluir Urgencia, tenesmo, goteo al final
de la miccin, ardor, dolor y en suma toda
manifestacin sentida por la persona enferma
como una dificultad para orinar. Sin embar
go de lo expuesto, creemos conveniente pre
guntar por cada una de estas expresiones
patolgicas. La disuria constituye en el va
rn joven, el ms frecuente y precoz snto
ma de la Blenorragia (6, 7). En la mujer, lo
es, de la uretritis y cistitis (4, 5). En la senec
tud del varn habr que pensar, en primer lu
gar, en una afeccin prosttica.
5.- 6 .- 7. 8 y 9. En conjunto son
sntomas de obstrucin uretral, es decir
que se originan por obstculos en la sali
da de la orina. Uno de los ms comunes
e importantes es el prosttico. La con
tinuidad del chorro puede ser interrumpida
intermitentemente por la migracin de un
clculo que tapa y destapa sucesivamente la
va urinaria.
En realidad, excepto la disuria, con to
do el cortejo de sus expresiones clnicas, ya
analizadas, los dems sntomas son tambin
signos, pues el mdico puede objetivarlos y
comprobar aquello que el paciente observ;
podramos convenir que estas manifestacio
nes patolgicas son signos y sntomas a la
vez.
gjj
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CAPITULO 83
SIGNOS DEL APARATO URINARIO
RECUENTO DE LOS SIGNOS DE LA
PATOLOGIA RENAL Y URINARIA.
1.- Aliento urmico.
2.- Palidez.
3. Edema.
4.- Hipertensin arterial.

^ 5- Puntos ureterales dolorosos.
6_ Dolor renal a a puo percusin (5)
7_ Globo vesical percutible y palpable.
g_ Soplo e n regin lum bar o en los flancos.
q_ Hipertrofia prosttica.
10.- Crecimiento y ptosis renales.
1 1 Hallazgos de la observacin de la orina.
APRECIACIONES SOBRE LOS SIGNOS:
Se recogen los signos (aliento urmico,
palidez, edema e H.A.) Mediante los mto
dos clsicos de inspeccin, percusin, palpa
cin y auscultacin, de acuerdo a las des
cripciones pertinentes que constan en los
respectivos captulos: General, de la sangre
y del aparato cardiocirculatorio. Fig. 83-1.
1 _ El aliento urmico se volver de im
portancia capital en el diagnstico diferencial
de los comas. El aliento urinoso, amoniacal,
guiar al mdico en la peticin de exmenes
complementarios, pues no se olvidar de pe
dir urea y creatinina en sangre.
2.- La palidez del enfermo renal es carac
terstica. El conjunto de la palidez y el ede
ma facial, ser un valioso aporte para el exa
minador.
3.- El edema renal, aunque puede ser gene
ralizado, es, al comienzo: palpebral matuti
no y maleolar vespertino. La cara fofa,
blanda, esponjosa y el edema fro en un fon
do de palidez marmrea, dan la pauta de que
el rin est enfermo.
4 - La hipertensin : arterial nos po-
, ne sobreaviso de una enfermedad renal; por
que, o es parte constitutiva de un conjunto
sindromtico nefrtico o ser la causa de una
futura insuficiencia renal. (Ver hipertensin
arterial).
5.- Los puntos dolorosos ureterales y pl
vicos no tienen mayor aplicacin prctica,
porque, su positividad no define con exac-
r F ig. 8 3 -1 : Lm. X V II.
- 577 -
\
Fig. 83-2 Percusin del globo vesical.
titud una afeccin de vas urinarias supe
riores; as como tampoco su negatividad nos
libera de pensar en ese diagnstico cuando
el resto del cuadro clnico lo indica.
6 .- Una zona lumbar dolorosa, debe hacer
nos pensar y descartar procesos perirrenales
o renales. La puo percusin busca el dolor
renal en las regiones lumbares.
7. La percusin sirve en el captulo que
nos ocupa, casi con exclusividad, para deli
mitar el globo vesica] o cun llena est la ve
jiga urinaria. Los datos encontrados pueden
ser refrendados mediante la palpacin.
Fig. 83-2.
8. Se ausculta (4, 7, 9, 10) en ambas re
giones lumbares, los cuadrantes superiores
del abdomen y los flancos y si se escucha un
soplo sistlico o un soplo sistlico y diast-
lico a nivel de las arterias renales, se deber
pensar en estenosis de dichos vasos.
9. Los tactos rectal y vaginal, en el hom
bre y la mujer, respectivamente; sirven para
explorar, mediante palpacin, la prte de las
vas urinarias que se encuentran accesibles y
se describen en sus respectivos captulos.
10. La palpacin de los riones tiene su im
portancia en los sndromes tumorales y en
la ptosis renal.
11. La observacin de la orina al pie de la
cama del paciente queda sintetizada en el
cuadro No. 83-1.
CONSIDERACIONES AL CUADRO No. 83-1
1. Si bien es muy cierto que en los me-
- 578 -
CUADRO No. 83-1
EXAMEN MACROSCOPICO DE ORINA, A LA SIMPLE INSPECCION
Qu Examinar
1.- Color Fig. 83-3
2 .- Olor
3. Sedimento.
dios ciudadanos pedimos el examen de orina
elemental y microscpico, para que lo haga
el laboratorista, no es menos cierto que
anduviramos ms rpido en el camino de la
clnica y de la teraputica si nos empera
mos en que el estudiante y por lo tanto el
mdico general, lo hagan. Por lo pronto y
por lo menos, creemos que lo exigible es el
examen macroscpico de orina al pie de la
cama del paciente. Cuando las manifesta
ciones son evidentes, sumaramos estos datos
a los extrados en la historia clnica. As por
ejemplo mediante la observacin del color,
constataramos una hematuria solitaria y por
lo tanto silenciosa que nos hara pensar en
un Ca. de rin (2) o de vas urinarias. O si
Fig. 83-3: Lm. X V II.
Cmo Examinar
1. Observando si es:
1.1: Orina incolora.
1.2: Amarillo limn, (normal).
1.3: Roja, sanguinolenta. (Probable
mente se trata de sangre).
1.4: cognac, vino, rojinegra, (tincin
por pigmentos biliares).
2 .- Oliendo:
2.1: Sui generis, amoniacal, nor
mal, en orina guardada.
2.2: Ptrido (comunmente por infec
ciones).
3. Observando:
3.1: Transparente. (Normal).
3.2: Turbia. Notoriamente espesa,
con sedimento visible.
no una coluria como colofn de una historia
de obstruccin biliar. (1, 3,6, 8).
2 .- El olor amoniacal es normal y a ello se
llama: sui generis , especialmente percibi
do si la orina ha sido guardada. Cuando el
olor es pungente, acre o ptrido, es un moti
vo para investigar ms a fondo, mediante los
exmenes que se pedirn con ese objeto.
3 .- Si la orina no es transparente, tendre
mos que observar si hay sedimento, el cual
aparecer con ms evidencia si se deja repo
sar la orina. Es obvio que el examen micros
cpico de la orina descubrir su composicin;
as como la prueba de Addis, nos guiar en el
diagnstico. (Ver ms adelante).

BIBLIOGRAFIA
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2 Bartrina, J.: Tratado de Urologa Clnica y
Quirrgica, 515530, Espasa Calpe, 1954.
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4 Dean, R* H, andF oster, J. H.: Surgical Ma
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6 . Isselbacher K. y Col.: Harrisons Principie of
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ries. The Medical Clnics of N orth America.
631632, May, 1977.
CAPITULO 84
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
AL ALCANCE DEL MEDICO
GENERAL.
1 - Prueba de los tres vasos para localiza
cin de hematuria y piura. Cuadro N. 84-1.
2 - Prueba de la dilucin. (Funcionamiento
tubular siempre que el IFG est conservado).
- 579 -
3 .- Prueba de la concentracin. (Funcio
namiento tubular).
Razn para seguir utilizando estas pruebas.
En nuestro medio y dado el hecho de
que hay que retornar al uso de la razn en
muchos aspectos donde la lentitud de proce
dimientos aumenta el promedio del tiempo
de hospitalizacin del paciente y donde, el
mecanismo moderno injertado en el viejo sis
tema, resta poder a la capacidad individual;
no podemos abandonar ciertas pruebas como
las enumeradas arriba. Por este motivo,
ponemos a consideracin del lector, el cua
dro 84-1.
CONSIDERACIONES AL CUADRO No. 84-1
1 Aunque puede haber errores, sin em
bargo, el uso de esta prueba le dar solven
cia, en tanto oriente nuestro criterio clnico.
2 .- Cuando hay hematuria o piuria en los
tres vasos, en realidad, la sangre puede pro
venir de cualquier parte del rbol urinario,
salvo de la uretra anterior.
3. Si en el examen microscpico del sedi
mento urinario se encuentran cilindros hem-
ticos o cilindros hialinos con inclusiones de
eritrocitos o cilindros granulosos, el mdico
orientar su criterio hacia el origen renal.
4. La sangre proveniente de la uretra an
terior puede salir espontneamente o tam
bin con la miccin (2).
PRUEBA DE LA DILUCION
1. Se inica con el paciente en ayunas a
las 7 AM, previo vaciamiento de la vejiga
mediante una miccin forzada.
2 .- Se le hace tomar 1.500 mi de agua (t,
limonada), a las 7 AM.
3. Se recogen seis muestras; las cuatro
primeras cada media hora y las dos ltimas
cada hora. As: 7:30, 8:00, 8:30, 9:00,
10:00 y 11:00.
-5 8 0 -
CUADRO No. 84-1
PRUEBA DE LOS TRES VASOSFig. 84-1.
Qu Examinar
1. Hematuriao Piura macroscpicas.
1.1: De origen Uretral.
1.2: De origen vesical
1.2: De origen ms elevado en el
rbol urinario o en el rin.
2. Se inicia con el paciente en ayunas a
las 7 A.M., previo vaciamiento de la vejiga
mediante una miccin forzada.
3. Se le hace tomar 1.500 c.c. de agua
(te, limonada).
4. Se recogen seis muestras;las cuatro pri
meras cada media hora y las dos ltimas,
cada hora.
5. Se mide volumen y densidad de cada
una de las muestras.
6. Se suman todos los volmenes.
7 .- Se hace la curva de la densimetra,
incluida en un cuadro cartesiano.
APRECIACIONES SOBRE ESTA PRUEBA.
1. Hay contraindicaciones obvias para la
prueba: (3, 7).
Fig. 84-1A
Cmo Examinar
1. Se ordena orinar sucesivamente
en tres vasos transparentes, divi
diendo la miccin as: 1er. vaso:
la del comienzo. 2o. vaso: la del
medio. 3er. vaso: la del final.
1.1: Si la hematuria o piura son
evidentes solamente en el primer
vaso.
1.2: Si la hematuria o piura
se encuentran bien evidenciables,
en el 3er. vaso y solamente ras
tros en el segundo.
1.3: Se aprecia evidentemente
hematuria o piura en los tres va
sos. Es la hematuria o piura to
tal.
1.1: Retencin de lquidos como acontece
en la I.C.C. o en la insuficiencia renal avanza
da y en las hipertensiones portales.
1.2: Absorcin insuficiente del agua: v
mito, diarrea, obstrucciones intestinales.
2. Si alguna de las muestras de orina es in
suficiente se la rene con la prxima y se
anota el particular.
3. El volumen excretado en las 4 horas
debe ser por lo menos el 90/o de lo ingeri
do: 1.350 c.c.
4. Normalmente la tercera y la cuarta
muestra deben tener el mayor volumen y la
menor densidad.
5. Si la cantidad de lquido eliminado por
la orina es mayor que el ingerido, significa
que cierta cantidad de agua de los espacios^
B: Lm. X V II.
r
vascular e intersticial se est eliminando.
6 - La densidad de las diversas muestras
nos demostrarn si hay hipostenuria o isos-
tenuria o si existen las variables normales
dentro del rango fisiolgico de este parme
tro (1).
7,- En consecuencia los datos patolgicos
de valor clnico sern: 1) Volumen elimina
do menor que el 90/o del ingerido. 2) Re
tardo en la eliminacin: mayores volmenes
desde la cuarta muestra. 3) Menor concen
tracin es igual a menor densidad (hipos
tenuria). 4) Rigidez renal: Mantenimiento
de la densidad baja en todas las muestras
(Isostenuria).
8.- Por la interpretacin de la densidad,
en realidad esta prueba nos da idea de la un-
cin tubular (3,7).
PRUEBA DE LA CONCENTRACION
En pacientes con poliuria no osmtica,
se examina la funcin tubular y para ello hay
que seguir as siguientes normas (8):
l .- Se prohbe tomar lquidos hasta que el
paciente pierda un 3-5o/o del peso corporal
-generalmente en 16 horas de restriccin- o
hasta que 3 muestras consecutivas no mues
tren aumento de la osmolalidad o de la
densidad.
2.- Se recogen muestras de orina cada hora.
3.- Se mide la osmolalidad y la densidad
de cada muestra.
4.- Normalmente se debe llegar al menos a
valores de 1.025 para la densidad o 900
mOsm/1 para la osmolalidad.
5.- Puede completarse luego con la admi
nistracin de Vasopresina acuosa 5 U. SC. pa
ra determinar si puede producirse un incre
mento adicional de la osmolalidad urinaria.
APRECIACIONES SOBRE ESTA PRUEBA
1- Esta prueba significa un poco de disci
plina y dedicacin por parte del paciente.
Por esta razn habr que motivarlo en forma
'eficiente.
- 581 -
2- No se har sta, es decir estar contra
indicada en los casos de insuficiencia renal
avanzada. As mismo cuando hayan trastor
nos gastrointestinales o el enfermo est so
metido a dietas severas.
3. En la fase inicial de la Glomrulone-
fritis, en la insuficiencia cardaca y en la
Uremia extrarenal, la prueba puede salir nor
mal, por cuanto, aunque la filtracin glo-
merular est disminuida, sin embargo la reab
sorcin tubular est indemne. (3, 5 ,6,7).
4 Cuando existe poliuria forzosa com
pensatoria, la orina no sale muy concentrada,
pudiendo por esta causa dar un resultado
falso positivo.
5. En la insuficiencia renal se obtiene den
sidades por debajo de 1.020.
Conviene mencionar que la densidad urinaria
constituye un ndice aproximado de la os
molalidad urinaria. Con limitaciones, la os
molalidad urinaria en milimoles por Kilo
gramo de agua puede calcularse como 40
veces el aumento de la densidad de orina
por arriba de la cifra del agua, que es de
1.000.
Finalmente anotamos que hay muchas
pruebas similares, de diferentes autores y
siempre con los mismos objetivos. Adems,
hay pruebas que tratan de hacer las dos a la
vez, como la prueba de la concentracin y
de la dilucin de Mosenthal; pero creemos
que con las que hemos descrito, tenemos
suficiente base para solventar este importante
apoyo para el examen de la orina al pie de la
cama del paciente.
BIBLIOGRAFIA
Bacells A.: La Clnica y d Laboratorio.
12ava ed.. 295. Manuel Marn, Barcelona,
1981.
- 582 -
2. De la Torre, A.: Semiologa R enal y Urina
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Ed. Casa de la Cultura Ecuatoriana, Quito,
1955.
3. De la Torre, A.: Semiologa R enal y Urina
ria. Segunda edicin. Tom o IV. 195216,
Ed. Casa de la Cultura Ecuatoriana, Quito,
1955.
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des voies urinaires. Pars, 1894.
7. Kokner, J.: Diagnstico Clnico por los
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8 . Wyngaarden y Sm ith: Tratado de Medicina

Interna Cec 18. Ed. 578, Nueva Edit.
Interamericana, Mxico. 1991.

9. Miles, B.E.; Patn, A. y Dewardener, H.E.:
Mximum urie concentration. Brit. Med.
J .,2 : 9 0 1 ,1 9 5 4 .
CAPITULO 85
EXAMEN DE LABORATORIO
EXAMEN DE ORINA
Vamos a estudiar uno de los exmenes
ms sencillos e importantes de la medicina
humana, mediante el cuadro 85-1 A.
CONSIDERACIONES AL CUADRO 85-1A
1. Insistimos en que el examen de orina
aunque sea en forma elemental debe ser he
cho por el practicante de la medicina general.
Si no se dispone de las facilidades necesarias,
por lo menos nos remitimos al examen fsico
al pie de la cama del paciente y al uso de una
Fig. 85-2 Frasco deboca ancha,
refrendacin fcil de efectuar, como es el de
cintas para examen inmediato (11).
2 .- El volumen de la muestra siempre debe
ser suficiente como para poder utilizar el
densmetro. Fig. No. 85-1.
3. La recoleccin de la muestra de orina
debe seguir un ritual que garantice la idonei
dad de la misma. Para ello vamos a enume
rar ciertos requisitos:
3.1: Aseo ptimo de los genitales externos.
3.2: Tener listo un frasco esterilizado que
sea de boca ancha. Fig. 85-2.
3.3: Al destapar y tapar el frasco se debe
tener cuidado de efectuar la maniobra sin
topar el interior de la tapa.
3.4: Orinar y al hacerlo, desechar la
primera parte de la miccin, tomar
la orina directamente en el frasco, sin
esperar tampoco hasta el ltimo. Es decir
 -583 -

CUADRO No. 85-1A

EXAMEN ELEMENTAL
Qu Examinar? Cmo Examinar?
1 Examen F sico 1. Se ve (inspeccin), se huele, se
mide la densidad y el Ph.
1.1: Volumen 1.1: Midiendo la muestra.
1.2: Aspecto. 1.2: Observando,
(transparente, turbio).
1.3: Color. 1.3: Inspeccin.
1.4: Sedimento 1.4: Inspeccin, (escaso, abun
dante).
1.5: PH. 1.5- Papel tornasol o cualquier
Phmetro (normalmente:
cido, al rededor de 6).
1.6: Densidad. 1.6: Se utiliza un densmetro.
(Oscilacin normal de 1.010
a 1.030).
1.7: Olor. 1.7: Oliendo, (suigneris: aro
mtico o de especias).

que hay que tomar la muestra de la mitad
de la miccin y en forma directa, en el fras
co (3, 5).
3.5: Si se va a examinar la orina de la mujer
hay que tener en cuenta dos contraindicacio
nes:
3.5.1: Menstruacin.
3.5.2: Secreciones que contaminen la vulva.
3.6: Para obviar esta contingencia si es
indispensable examinar la orina, con la debi
da asepsia, se puede cateterizar la vejiga para
sacar directamente la muestra, o mejor me
diante puncin suprapbica. (2, 3, 9).
3.7: El examen de orina debe ser hecho sin
demora (3,7), es decir, que la muestra no de
be permanecer mucho tiempo sin ser exami
nada. Por esta razn es buena prctica, el
da del examen de orina, recoger la muestra
en el servicio del laboratorio donde se va a
efectuar. Los cultivos y la bsqueda de
cilindros deben realizarse antes de 15 mi
nutos.
4.- El fro o la prolongacin del tiempo de
permanencia de la orina en el recipiente, la
pueden enturbiar.
5.- A la simple inspeccin se puede obser
var la cuanta del sedimento, especialmente
los extremos, es decir si hay o no hay. D
todas maneras, se estudiar despus al mi
croscopio.
6. La relacin cido-base vara durante el
da, de acuerdo a las comidas, a la ingesta de

-5 8 4 -
agua, a la concentracin o dilucin de la
orina. Cuando no hay esta variacin normal,
existe una rigidez renal y entonces se llama
a esta fijeza del PH: Isoidria (4).
Enumeramos el contenido del examen
qumico de la orina, en el cuadro 85-1B.
1
En la ltima situacin a veces es la luz
que guiar la deteccin de la enfermedad y
an el manejo del paciente. Muchas veces
es de utilidad, para la adecuada dosificacin
de la insulina, la cuantificacin fraccionada
de la glucosuria para lo cual se requiere se
parar la orina obtenida durante la maana
tarde y noche.

2. - La protemuria, fisiopatolgicamente,
CUADRO N. 85-1B puede deberse a 4 situaciones:

DATOS QUIMICOS a) Aumento de la concentracin plasmtica

FUNDAMENTALES EN EL de protenas normales o anormales
EXAMEN DE LA ORINA (Proteinuria por rebosamiento).

1.- Glucosa b) Aumento de la permeabilidad glomerular.

2.- Proteinas c) Disminucin de la resorcin tubular de

protenas filtradas de manera normal y
3 .- Acetona
d) Alteraciones de la hemodinmica renal.
4 .- Sangre (Hb)
La proteinuria, por su intensidad, se divi
5.- Bilirrubina de en:

6.- Urobilingeno a) Leve: menor que 1 g/d.

7 .- Creatinina b) Moderada: 1 - 3.5 g/d.

8.- Proteina de Bence Jones c) Severa o Nefrtica: mayor que 3.5 g/d.

9 .- Nitritos La proteinuria que est constituida slo

CONSIDERACIONES AL CUADRO 85-1B
por protenas de bajo peso molecular, como
la albmina y la tranferrina, se denomina
proteinuria SELECTIVA. La que contiene
todo tipo de protenas se denomina NO
SELECTIVA.

1. La glucosuria puede ser: 3 .- El aparecimiento de acetona (1,3,8)

nos pondr sobreaviso, sobre todo si se trata
a) Renal (lesin tubular) y de un diabtico. El coma est cerca, la ceto-
acidosis en marcha. Tambin aparece en las
b) Diabtica. otras situaciones de ayuno.

4 - La hematuria debe inquietar ya que
puede indicar la existencia de coagulo-
pata, hemoglobinopata, enfermedad del
parnquima renal, tumor, traumatismo o
inflamacin en cualquier sitio a lo largo de la
va urinaria.
La hemoglobinuria est en relacin
con la hemoglobinemia, condicin sobrevi-
niente a la destruccin de glbulos rojos,
como acontece en ciertas anemias hemol-
ticas, afecciones valvulares articas, especial
mente en las calcificadas o en las prtesis
valvulares. A veces hay que diferenciarla de
la mioglobinuria.
5 - La presencia de Bilirrubina (3,8) en la
orina debe hacemos pensar en ictericias de
eualquier origen a expensas de la Directa.
Guando la bilirrubina excede del umbral de
1;6 mg/dl comienza a presentarse en la orina.
Al agitar la orina puede observarse espuma
de color amarillento.
6 - El urobflingeno (1, 8, 10) aumen
ta en la I. C., Mononucleosis infecciosa;
pero disminuye en las ictericias obstruc
tivas.
7.- La creatinina (12) aumenta en la ori
na cuando hay procesos consuntivos, cata
bolismo aumentado, esfuerzo fsico agota
dor. En cambio disminuye cuando hay in
suficiencia renal. Su cuantificacin se requie
re para el clculo del aclaramiento de crea
tinina en orina de 24 horas.
8.- La presencia de protema de Bence
Jones (1, 6, 8) implica la presuncin de que
haya Mieloma Mltiple, el cual en un 50 o/o
..Ja produce. En todo caso, esta proteina de
bajo peso molecular constituida por cade-
jpnas ligeras de inmunoglobulina, traspasa el
- 585 -
epitelio glomerular fcilmente y puede orir
ginarse cuando hay alguna gammapata mo-
noclonal.
9.~ Los Nitritos (8) son cualitativamente
evidenciados en la orina cuando hay infec
ciones bacterianas que los producen. Por lo
tanto Bacteriuria con Nitrituria es una du-
pleta que indica infeccin segura en las vas
urinarias. Puede detectarse cualitativamente
tambin la presencia de leucocitos en la
orina.
Los principales elementos del sedimen
to urinario encontraremos en el cuadro
No. 85-2.
CONSIDERACIONES AL CUADRO No. 85-2
1. La cristalria puede manifestarse con
aumento de alguno o de algunos de los mi
nerales trreos o alcalinotrreos que por in
gesta o eliminacin interna salgan por el
emuntorio renal. As mismo, los diferentes
cidos orgnicos como el oxlico y el rico
salen en calidad de tales o ms bien, confor
mando sales como son los uratos y oxalatos.
En igual forma, lo hacen, el cido fosfrico y
los fosfatos.
Lo importante de la cristalria es la
precipitacin en las vas urinarias y la confor
macin de clculos (1, 8), sea por la poca
solubilidad de los compuesto o por reten
cin urinaria a diferentes niveles. Tenemos
tambin que tomar en cuenta a las substan
cias medicamentosas que cristalizan fcilmen
te; tal es el caso de las Sulfas (cual ms,
cual menos).
2.- Las clulas de descamacin epitelial
no constituyen un dato patolgico a menos
que su cantidad (Ver frmula de Addis) (3)
o su estructura degenerada as lo indiquen.
- 586 -
ria y cilindrara, todas estas pasajeras. A este
conjunto de signos ordinarios de esfuerzo se
CUADRO No. 85-2
ha denominado: Seudonefritis atltica (8).
EXAMEN MICROSCOPICO (Kolmer). De acuerdo a la edad, la hematu
DEL SEDIMENTO ria microscpica nos puede sugerir diferentes
entidades nosolgicas:
1.- Cristales.
5-10 aos Cistitis
2.- Clulas epiteliales.
11 -4 0 aos Nefritis (Pielonefritis-Glome-
3 .- Leucocitos. ruloneritis).
4 .- Piocitos. 4160 aos Ca. de vejiga, Urter o en el
5 .- Hemates. hombre exclusivamente: Ca.
de Prstata.
6. - Otras clulas.
5 .- Otras clulas. Nos referimos a que se
7.- Cilindros:
puede hacer citologa para evidenciar el ori
7.1: Hialinos. gen de la exfoliacin exagerada o establecer
7.2: Epiteliales la presencia de clulas neoplsicas. (Papani-
colaou).
7.3: Granulosos
7.4: Hemticos 6. Los cilindros son acmulos de albmi
na (hialinos) a los que eventualmente s
7.5: Creos
agregan clulas o restos celulares (epiteliales);
8. - Microorganismos. o, grnulos del citoplasma de las clulas
8.1: Hongos. deshechas (granulosos); o eritrocitos (hem-
8.2: Bacterias. ticos); o con clulas grasosas, producto de la
degeneracin grasa (creos o grasos).
8.3: Parsitos.
La presencia de cilindros hialinos, si
es escasa u ocasional no tiene importancia.
S la tiene, si hay abundancia de los mismos
3. Los leucocitos en poca cantidad no in y presencia de los otros ya enumerados. Ver
dican infeccin; frmula de Addis.
4 .- Pero si su cantidad es mayor (Ver fr 7 .- Bacterias. (3,5,9) El tercio anterior de
mula de Addis) (3) constituyen la Piura, la uretra est colonizado por bacterias saprofi
(4, 8, 12) que nos informa de una infeccin. tas, por lo tanto, puede encontrarse pocas bac
Si la orina es francamente purulenta, es pro terias en la orina. Si la orina no es examinada
bable que se haya abierto un absceso en las inmediatamente, las bacterias habrn tenido
tiempo de multiplicarse; si la muestra de ori
vas urinarias; y, la presencia de Hemates na no es tomada de la mitad del chorro y si no
en este examen es un indicador de Hematu se ha realizado el aseo genital previo; todas es
ria. (1, 3, 8). Si se descarta la contamina tas son causas frecuentes de error en el reporte
cin, estamos obligados a indicar la causa de del examen. La coloracin GRAM de gota
esta anomala. Tenemos que tomar en cuen fresca es til especialmente en nios. Para in
ta que el ejercicio fuerte, como el ftbol, vestigar BAAR se realizan exmenes seriados
por ejemplo, puede producir hematrias mi ya que las bacterias no son expulsadas con
croscpicas y an acompaarse de proteinu tinuamente.

g_ Los hongos (1, 8, 9) al igual que las
bacterias, deben ser debidamente recono
cidos en el examen de orina.
q _ Parsitos (1, 8). No es habitual en
nuestro medio encontrarlos, pero sabe
mos de casos en Venezuela. Si se han en
contrado parsitos de origen intestinal
es seguro que hubo contaminacin en la
muestra.
Los parsitos propios de las vas uri
narias y del rin son: Echinococcus granu-
losus (Quiste hidratdico); microfilirias de la
Wucheria Bancrofti; huevos del gusano del
rin (Diocytophyma renale y Schistosoma
hematobium).
Urocultivo
Una vez que el mdico se orient con
el examen microscpico del sedimento y
piensa que existe infeccin de vas urinarias
pedir cultivo de orina y antibiograma. Se
denomina bacteriuria significativa si en el
cultivo crecen ms de 100.000 colonias/ml
o se encueniran grmenes especficos. Es
equivalente el hallazgo de una bacteria/
campo en el gram de gota fresca. Si la mues
tra es tomada por sondaje, grados menores
de bacteriuria ya son significativos. Si
la muestra es tomada por puncin suprap-
bica, ser significativo cualquier crecimiento.
El antibiograma pedido e interpretado con
buen criterio vuelve exitoso el tratamiento.
Las bacterias que usualmente infectan las
vas urinarias son las enterobacterias.
S tenemos piura sin bacteriuria,
deberemos investigar Bacilo de Koch
mediante frotis y cultivo en medio de
Lowenstein.
-5 8 7 -
La Reaccin en Cadena de Polimerasa
(PCR), que utiliza una polimerasa de DNA
estable al calor, puede amplificar cantidades
minsculas de DNA para dar concentracio
nes detectables fcilmente por electrofore-
sis. La PCR constituye na poderosa herra
mienta que nos ha dado la gentica mole
cular, capaz de amplicar (y luego identifi
car) segmentos especficos de DNA de mi
croorganismos conocidos y desconocidos
presentes en cualquier muestra. Cada mi
croorganismo tiene un genoma nico y por
tanto es difenciable de los dems. La PCR es
de gran valor en el caso de patgenos impo
sibles de cultivar en medios artificiales, que
crecen con lentitud en dichos medios, o que
requieren gran esfuerzo para ser cultivados
en el laboratorio de microbiologa (Tal
es el caso del bacilo de Koch). Adems, los
resultados estn disponibles en cuestin de
das y no de semanas o meses. (13,14).
Esperamos que pronto est disponible en
nuestro medio.
CAPITULO 86
PRUEBAS FUNCIONALES Y
DE ADDIS
PRUEBA (RECUENTO) DE ADDIS
( 1, 2, 6, 10, 11, 12, 18,21).
1. Obtencin de la orina para la cuenta.
1.1: Obtener un frasco esterilizado de boca
ancha.
1.2: Instruccin al paciente para que tome
 1

-5 8 8 -
un desayuno a base de una taza de t,
caf o leche pura sin ningn otro lquido dramos cambiar desde el punto 1.4 y conse-
adicional.
Pueden permitirse otros alimentos, pero
no frutas,, (almuerzo o merienda sin lqui
dos).
1.3: A las 6 p.m. se debe vaciar completa
mente la vejiga y descartar la orina.
1.4: A las 9 p.m. se recoge la orina, procu
rando que se vace completamente la vejiga.
Se guarda la muestra. Se insiste en que la
mujer debe ser cateterizada.
1.5: El paciente se acuesta y procura no ori
nar hasta la maana siguiente. (8 a.m.). A
esta hora se recoge nuevamente la orina en
el frasco, el mismo que se enva inmediata
mente al laboratorio.
1.6: Si la orina es alcalina o tiene densidad
menor a 1.010, la muestra es inaceptable y
ser rechazada.
Consideraciones a la prueba de Addis
descrita por el autor (1,2), (1926) comen
tada por Mamillan (1.948) y referida por
Kolmer (18) en 1963.
1.- Segn el Dr. Arsenio de la Torre, poJ
guiamos obviar dificultades en la recolec
cin de l muestra de las 12 horas, as como
tambin conseguiramos una mejor concen
tracin. Las variantes quedan as: (11).
1.1: Desde las 6 p.m. hasta las 6 a.m. del
da siguiente, se coge la orina de todas las
micciones en el mismo frasco. Se mide el
volumen de la muestra.
1.2: Con una pipeta se toma 10 c.c., los
cuales se centrifugan a 1.500 revoluciones
por minuto durante 10 minutos.
1.3: De los 10 c.c., se deshechan 9 c.c. que
sobranadan y se deja para estudio, solamente5
el centmetro cbico restante.
1.4: El laboratorista correlacionar el vo
lumen de la cmara, el nmero de los elemen
tos encontrados y el volumen urinario de la?
12 horas, como dice el cuadro No. 86-1.
OBSERVACIONES A LA FORMULA DE
ADDIS
1. Segn Litle (21) y Kolmer (18), la or-

CUADRO No. 86-1

FORMULA DE ADDIS NORMAL

Adultos Promedio Mnimo Mximo
Cilindros 1.000 0 5.000
Hemates 70.000 0 420.000
Leucocitos y clulas
epiteliales 320.000 30.000 1.800.000

Nios
Cilindros hialinos 1.000 0 12.000
Hemates 15.000 0 130.000
Clulas epiteliales 320.000 9.000 2.800.000
r
na de los nios da normalmente un nmero
"mayor de cilindros, pero un nmero menor
;de leucocitos, eritrocitos y clulas epiteliales.
2 Las cifras que anotamos en la frmula
i han sido redondeadas, pues las que constan
i en los libros de diferentes autores, varan
levemente y tal parece que en un conteo
estimativo no se pueden dar guarismos exac
tos. Es ms, recomendamos con Jimnez
Daz (6), las siguientes cifras promedales
para guardarlas en la memoria:
C ilindros: 5.000
E ritro c ito s: 200.000
L eu co cito s: 400.000
De todas maneras, las cifras que cons
tan en el cuadro No. 86-1 constituyen una
referencia de consulta, especia1.nente, en lo
que se refiere al mnimo y al mximo.
SIGNIFICACION CLINICA DE LA FORMULA
' de ADDIS (7,8).
Nefritis Aguda: Aumento casi exclusivo de
hemates, aunque tambin va a haber aumen
to de cilindros hemticos, granulosos y clu
las epiteales renales.
Nefritis Crnica: No existe o se ha reducido
la microhematuria. Si hay aumento de los
cilindros y clulas epiteliales anchas en los
vfsasos avanzados.
'Nefritis Latente: (En perodo de mejora).
Persiste el aumento de los eritrocitos aunque
i la mejora clnica es evidente y el simple exa-
vmen del sedimento es normal.
Sndrome Nefrtico: No hay aumento de
l!hemates; en cambio si lo hay, de cilindros de
todos los tipos y an hay acmulos de grasa
birrefringente.
Pielonefttis. Abundan los leucocitos.
* Cuando los procesos renales avanzan
, hacia la esclerosis, el sedimento disminuye
^notablemente y si se ha hecho seguimiento
j mediante esta prueba, observaremos el paula
-5 8 9 -
t in o d e c re c im ie n to de las c ifra s, h a s ta b a ja r
m s a n q u e las ta s a s n rm a le s .
EL EXAMEN DE SANGRE EN LAS PRUEBAS
RENALES
1 La biometra hemtica y el contaje glo
bular nos servirn para refrendar muchas su
gerencias clnicas. Tal es el caso de la anemia
ferropriva en la Glomerulonefritis, la frmula
leucocitoria desviada a la izquierda en las
infecciones.
2. La dosificacin de protenas parciales
(24) y totales nos informar de una hipoal-
buminemia, hecho que sobreviene luego de
la pertinaz proteosuria.
3. De la qumica sangunea (23) extrae
remos valiosos datos, sea positivos o negati
vos, que guiarn el criterio sobre el estado
de las funciones renales. Entre estos sobresa
len los dosajes de Urea, Creatinina, Nitrge
no total no proteico, Colesterol, Cloro, So
dio y Potasio. Merecen especial relieve la
creatinina, el colesterol y los electrolitos.
La creatinina, porque la retencin de la mis
ma nos informa de la prdida o disminucin
importante de la filtracin renal. El coleste
rol, porque ste sube as como suben todos
los lpidos, especialmente en el sndrome
Nefrtico. Mientras el Na. y el Cl. bajan en
las nefritis que pierden sal, el K. sube por
falta de excrecin a nivel tubular.
PRUEBAS FUNCIONALES
En realidad, las pruebas de Dilucin y
Concentracin (7, 12) son tambin pruebas
funcionales, pero hemos preferido referirnos
a ellas como exmenes que hemos llamado
al pie de la cama del paciente, por el poco
instrumental que se requiere y porque es el
mdico practicante de la medicina general
el que tiene que realizarlas y no el laborato
rista.
Bien; adems, describiremos brevemen
te las pruebas funcioales que se hacen
 - iyu -
habitualmente en nuestros laboratorios y que
cubren la necesidad exploratoria del clnico.
1- Prueba de la depuracin de la Creati
na-endgena (23). Esencialmente es una
prueba de la filtracin glomerular por cuan
to se elimina en casi su totalidad por el glo-
mrulo. La pequea proporcin que se eli por la orina con el sodio filtrado en el gl0.
mina por excrecin tubular es despreciable
y si se quiere_,se la puede bloquear con el
cido paraaminohiprico.
La cifra normal de la depuracin de
creatinina endgena que se alcanza en a ma
durez es de 120 ml/min/1,73 m2, variando
entre 100 y 150 ml/min en el hombre y en
tre 85 y 125 ml/min en las mujeres. Despus
de los 40 aos disminuye progresivamente.
Las pruebas de aclaramiento de crea
tinina exploran la funcin glomerular.
Miden los mi de sangre que seran liberados
des una sustancia eliminada por el rin
(creatinina) en la unidad de tiempo: Cl =
Conc U x Vol U / Conc P x t (min).
2. Prueba para determinar la secrecin
tubular mxima. Se mide con la depura
cin o aclaramiento del paraaminohipura-
to sdico. Cifras normales: 70 a 80 mg.
por minuto.
3- Prueba para determinar la reabsorcin
tubular mxima.
Se mide1el aclaramiento de la Glucosa
siempre que no sobrepase el dintel: renal
normal, pues una vez que se la conozca, se
podr inferir la cantidad, reabsorbida en la
unidad de tiempo. La cifra de reabsorcin
normal es de 350 a 375 mg. por minuto.
4. Prueba para medir el flujo plasmtico
renal. (12) Se emplea el aclaramiento del
Pa.raaminohipurato sdico, puesto que el
plasma que pasa por el rin es descargado
en su totalidad, tanto por filtracin como
por secrecin. Las cifras normales oscilan
entre 550 y 650 c.c. por minuto. La impor
tancia que reviste esta prueba radica en el
hecho de que disminuye francamente en fe
Glomerulonefritis crnica,, pero no en la
aguda.
5 . Excrecin Fraccional de Sodio. (7) Mi-
de la proporcin entre el sodio eliminado
mrulo: EFNa = (U/P) Na x 1 0 0 / (U/P)Cr,
Normalmente es menor que 1 o/o. Sig.
nifica que menos del 1 o/o del sodio filtrado
es eliminado por la orina.
6. Estudio de la capacidad renal de aci
dificacin. Se realiza por la prueba de Tole
rancia al Cloruro de Amonio. La prueba est
indicada en sospecha de trastorno de a fun
cin tubular.
7. Electrolitos urinarios. Podemos medir
la excrecin diaria absoluta de sodio, potasio
o cloruro (mEq/da), recolectando la orina
de 2 4 horas; o la concentracin de sodio, po
tasio o cloruro en una muestra de orina, til
en la evaluacin de hiponatremia, oliguria
aguda, deplecin de volumen, hipotasemia
y alcalosis metablica.
Existen muchas otras pruebas! que-se
hacen en la orina y que constituyen pruebas
para medir funciones de otros sistemas o
de otros rganos. As tenemos entre otras:
1. Dosificacin de catecolaminas en orina
de 2 4 horas.
2. Dosificacin de los 1 7 Hidroxicorti
coides.
3. Dosificacin de los 1 7 Cetosteroides.
4 . Gonadotropina corinica.
5. Gonadotropinas pituitarias.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS CON
RX.
1- RADIOGRAFIA SIMPLE DE ABDOMEN*
(4,5, 11,29,31).
r. -591 -

Puede ser un examen de emergencia,

I en cuyo caso, como es natural, no hay nin-
gyna preparacin. E n caso de que el examen
propuesto sea electivo, debe prepararse al
: paciente con medidas que son habituales
para poder ver mejor los rganos retrope-
fitoneales y que por lo tanto tienen intestino
delgado y grueso por delante. En general,
estas medidas se reducen a vaciar el conte-
r nido intestinal y a eliminar la presencia de
. gases en el mismo. Usualmente se indica:
Fig. 86-2 R ad io g rafa sim ple de ab d o m en ,
dieta de la vspera pobre en residuos, estar d em o stran d o . C lculos rad io
en ayunas el da del examen, uno o dos la- ; opacos.
t ya(jos intestinales, laxantes por contacto.
[: Es conveniente que el clnico supervigile el
I cum plim iento de estas rdenes, que comun-
E, mente las da el radilogo, pues de no cum-
\ plirlas, vamos a obtener una mala radiografa
con gasto impune de tiempo y dinero.
t E n la radiografa simple de abdomen,
en lo que respecta a rifin y vas urinarias
Phemos de tratar de leer lo siguiente:
I
1.1: Msculos Psoas (Deben verse perfecta-
mente bien en una radiografa, producto de
j una buena tcnica).
i:2: Sombras renales: posicin, tamao,
! forma. Elementos extraos, como clcu
los radioopacos, calcificaciones como se
cuelas de procesos inflamatorios crnicos
(TB, parsitos). Fig. 86-2B C lculo gigante e n la vejiga.

cin de Urea y Creatinina estn tan elevadas

que vuelven improcedente el urograma excre
1.3: Clculos radiopacos en Pelvis, urteres, tor, porque simplemente, no va a salir. Sin
vejiga, uretra. Fig. 86-2A y 86-2B. embargo, en casos limtrofes, se puede pedir:
|h ;
k; i-4: Cuerpos extraos radiopacos introduci- Urografa descendente al goteo, pues la insu
} dos en la uretra y que pueden llegar, inclusive ficiencia de la filtracin renal se contraresta
f a la vejiga. con la introduccin del medio radiopaco con
la lentitud apropiada que la administra el go
2 .- UROGRAFIA DESCENDENTE (4,29,31).
Se. Fig. No. 86-3.
teo en la venoclisis.
Si no se ha hecho una radiografa sim
Constituye una prueba excelente de
ple de abdomen, cuando se verifica esta
i etiminacin y de depuracin renal, que no
^la debe pedir, cuando otras pruebas ms
sencillas y menos costosas, como la dosifica
 Fig. 86-3 Serie de radiografas ordenadas
en funcin de tiem po, desde la
inyeccin de substancia opaca.
prueba, se la debe tomar al comienzo de la uretra, selectivamente, se pedir en concreto'
misma y luego se inyectar la substancia ese estudio y el radilogo lo har mediante
de contraste yodada, previa prueba de sensi sondaje, por medio del cual introducir el
bilidad al yodo, para no producir episodios contraste directamente a la vejiga. En este
de intolerancia que pueden ser muy graves. caso, especialmente cuando se desee contras
Usualmente las radiografas que se toman, tar tumores vesicales, se pedir la tcnica del
luego de inyectada la substancia de contras doble contraste, donde tambin se utiliza
te, deben ser a los 5 minutos, a los 10 y a los aire u 02, que se insufla luego de que ha sa
20 minutos. Eventualmente, en caso de re lido el medio de contraste radio paco.
tardo en la eliminacin, se pueden tomar
otras radiografas ms tardas, de acuerdo a 3 .- ARTERIOGRAFIA RENAL (14, 17,27)
lo que el transcurso del examen vaya sugi Fig. No. 864.
riendo. Finalmente, se tomarn radiografas Este es un mtodo muy valioso que
de la vejiga y del paso de la substancia de debe ser utilizado cuando el clnico sospeche
contraste por las vas urinarias. Cuando se de hipertensin renovascular o de tumor re2
desee estudiar radiolgicamente la vejiga y la nal.
r
Fig. 86-4 Arteriografa renal.
Cortesa del Dr. Fernando Naranjo.
La tcnica esencialmente consiste en la
arteriopuncin femoral con instrumental ade
cuado, para introducir un catter, el mismo,
que bajo vigilancia roetgenolgica (video), se
introducir primero en una y luego en la
otra arteria renal. En cada una de ellas se
introducir substancia de contraste y se
harn las tomas radiolgicas que con los
mtodos modernos, puede ser con cineangio.
Se constatar entonces la o las estenosis de
la arteria renal o de una de sus ramas.
4 .- UROGRAFIA RETROGRADA O ASCEN
DENTE.
Es una tcnica que solamente est
a criterio y en manos del especialista. Pre
senta preciosas imgenes anatmicas de ri
n y vi'as urinarias.
OTROS EXAMENES COMPLEMENTARIOS
1.- RENOGRAMA ISOTOPICO (9,17,30).
Dentro de las tcnicas de imagenologa es
una prueba importante para demostrarnos
zonas ocupativas dentro del parnquima,
masas tumorales, condiciones anatmicas y
funcionales. Fig. No. 86-6.
1.- TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARI-
ZADA (30) y RESONANCIA MAGNETICA.
Mtodos sumanente valiosos y a la vez,
- 593 -
Fig. 8 6 -6 Renograma
Cortesa dei Dr. Francisco Vallejo.
costoso, que nos proporciona cortes tomo-
grficos de los rganos y de los sectores de
rganos en estudio.
3. ECO.- (20, 28, 30). Sirve especialmen
te para diferenciar lquido y slido en masas
ocupativas. Fig. 86-8.
Fig. 8 6 - 8 Eco.
Cortesa del Prof. Dr. Juan Garcs.
4 .- BIOPSIA RENAL. (15,16,25).
La toma de la pieza de biopsia, aunque
es un poco ms complicada que la toma de la
muestra para biopsia heptica, sin embargo
utiliza prcticamente el mismo instrumental.
Debe estar en manos del especialista porque
la regin contiene rganos que fcilmente
pueden lesionarse y adems puede haber
complicaciones adicionales.
Es un examen que dara el diagnstico
exacto. La muestra obtenida requiere un
estudio histopatolgico esmerado usando
tanto Microscopio de Luz, Inmunofluores-
cencia, Inmunohistoqumica y en algunos
casos Microscopio Electrnico.
- 594 -
5 CISTOSCOPIA. (3,13,19,22,26).
Se requiere instrumental especial y de
be estar solamente en manos del especialista.
Contrariamente a lo que se puede creer,
aunque sus aplicaciones se han ampliado y
sofisticado, fue una tcnica utilizada por
nuestros abuelos. Fig. 86-9 y 86-10.
Fig. 86-9 Citoscopios antiguos.
B IB L IO G R A F IA
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2 .- Sndrome Nefrtico.- Se produce por
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: . Correlation of angiography and natural his- sitorios, que predominantemente afectan al
tory in evaluation of patients w ith reno-
vascular hipertensin. J. UzoL, 1 0 4 :
glomrulo y se manifiesta por: hematuria,
231238, 1970. cilindros hemticos, elevacin de los nitro
28. Stoopen, M.; Kimura, K. y Barois de S. V.: genados en sangre, oliguria, edema e hiper
Diagnstico por medio de ultrasonido. Tri tensin. Para su evaluacin generalmente se
buna Mdica, Tom o VI, No, 10: 34 ,1 9 8 0 .
requiere la biopsia renal.
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dilgico. Segunda edicin. 658661, Nue
va editorial Interamericana, Mxico, 1972.
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2: 4 ,1 9 8 0 . cuencia de la destruccin progresiva e irre
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i adulto. Tribuna Mdica. Tomo III, No. 7: la etiologa. Su presencia implica que el IFG
2 -1 3 ,1 9 7 9 .
ha estado disminuido al menos por 3 - 6 me
ses. Clnicamente tenemos: elevacin de los
CAPITULO 87 nitrogenados por ms de 3 meses; sntomas
y signos prolongados de uremia; sntomas o
signos de osteodistrofia renal; riones re
SINDROMES Y DESTREZAS
ducidos de tamao bilateralmente; cilindros
anchos en el sedimento urinario. Cuando se
'! Mediante la valoracin clnica ru presenta IRA en presencia de IRC, el compo
inara podemos detectar la presencia de nente agudo debe evaluarse como si no exis
un sndrome nefrolgico particular. Los tiera IRC, debido a que el componente agu
sndromes son de utilidad diagnstica do es potencialmente reversible.
- 596-
4 .- Sndrome nefrtico Originado por
la proteinuria masiva producida por lesin
glomerular. Se manifiesta con: proteinuria
mayor que 3.5 g / 1.73 |m2/24h., hipoal-
buminemia, hiperlipidemia y lipiduria. En
adultos generalmente se requiere biopsia
renal.
5. Anomalas urinarias asintomticas.
El paciente presenta aisladamente: 1) He
maturia.- Podra ser la nica clave de neo
plasma, clculo, infeccin o cualquier otra
afeccin. Puede ser prerrenal, renal o posrre-
nal. 2) Proteinuria menor que el rango nefr
tico.- Comn en las formas leves de las en
fermedades que pueden dar sndrome nefr
tico. Tambin puede ser prerrenal: por
rebosamiento (ej. Mieloma Mltiple) y
por alteracin de la hemodinmica renal
(ej. I. C. C.); renal: glomerular o tubular; y
posrrenal. 3) Piura. Refleja infeccin o
inflamacin.
6. Infeccin de las vas urinarias. Se
diagnstica por la demostracin en la orina
del germen. As, obtendremos: bacteriuria
significativa (ms de 100.000 colonias/ml) o
demostracin de otros agentes infecciosos en
orina; piura, cilindros leucocitarios, pola-
quiuria, urgencia miccional, sensibilidad en
hipogastrio o flancos. Puede haber hematu
ria, fiebre, proteinuria leve. Las manifesta
ciones pueden variar segn el sitio del,tracto
urinario afectado.
7. Defectos tubulares renales.Compren
den un gran nmero de afecciones adquiridas
Fig. 87-2: Lm. XVII.
o heredadas. Defectos heredados anatmicos
como las enfermedades qusticas renales. De
fectos funcionales heredados o adquiridos:
alteracin en la secrecin, reabsorcin de
electrolitos o solutos orgnicos (glucosa,
aminocidos, etc), alteracin de la capacidad
concentradora o diluyente de la orina, aci
dosis metablica.
8 - Hipertensin.Presin arterial por en
cima de 140 mmHg la sistlica o de 90 mmHg
la diastlica, en varias mediciones repetidas.
Es importante detectar las hipertensiones se
cundarias, que son factibles de tratamiento
definitivo.
9 Nefrolitiasis. Reconocida por la
eliminacin o extraccin de un clculo, la
deteccin radiolgica y sugerida por la
presentacin de clico nefrtico, hematuria
dolorosa, piura inexplicada, disuria, y po-
laquiuria.
10.- Obstruccin de las vas urinarias.-
Puede ser anatmica o funcional. Las ma
nifestaciones son numerosas, entre ellas:
anuri, oliguria, poliuria, nicturia, retencin
urinaria, elevacin de los nitrogenados,
disminucin del chorro urinario, agran-
damiento prosttico, rones grandes, sen
sibilidad en flanco, vejiga llena an des
pus de la miccin. El stasis I de la orina
secundario a la obstruccin predispone
a la infeccin recurrente o la obstruccin
crnica provoca la prdida progresiva de la
funcin renal.

UREMIA.- (9, 11,13) Es un trmino que se
diluye entre las descripciones de la insufi
cien cia renal; pero que lo vamos a definir co
mo la etapa terminal de la misma. Entre
otras manifestaciones de insuficiencia renal,
contiene: nausea, vmito, cefalea, vrtigo,
somnolencia, coma, convulsiones, olor uri-
noso del aliento, urea y creatinina elevadas.
P re d o m in a alguna de las siguientes formas de
presentacin: cerebral, gastrointestinal y res
piratoria.
El sndrome urmico se presenta
cuando la masa renal funcional se ha reduci
do tanto que es incapaz de realizar sus fun
cio n es: regular el volumen y composicin
de los lquidos corporales, excretar los pro
ductos terminales del metabolismo, ser
vir como receptor endocrino y funcionar
como rgano endocrino. Las manifestacio
nes de uremia en un paciente particular va
ran segn la velocidad a la que ocurri la in-
suficienca renal, *la gravedad de esta insufi
ciencia, y el estres homeosttico al que est
sometido el sujeto.
Los sntomas urmicos, que se rela
cionan sobre todo con reduccin del IFG,
comienzan cuando ste disminuye por deba
jo de 5 a lOo/o de lo normal. En la insufi
ciencia renal crnica, se producen cambios
funcionales de adaptacin en las nefronas
residuales; la hiptesis de la nefrona intacta
considera que la funcin de las nefronas re
siduales puede ser normal o supranormal. Es
tas reacciones de adaptacin pueden a la lar
ga ser nocivas para el rin; por ejemplo, la
hiperfiltracin glomerular conduce a escle
rosis glomerular progresiva.
La uremia es en parte un sndrome de
autointoxicacin . No se han identificado
con claridad las sustancias txicas, pero
los sntomas urmicos mejoran por dilisis.
As mismo mejoran otras manifestaciones de
la insuficiencia renal, las mismas que pueden
-5 9 7 -
afectar a todos los sistemas y aparatos. De
entre la diversidad de sntomas de la IRC
mencionamos tambin:
Piel: Prurito, melanodermia, epidermis seca,
escamosa, frecuentemente infectada, con
procesos exantematosos y eritematosos.
Fig. 87-1.
Tubo digestivo: Boca seca, sabor metlico,
olor a orinas; nauseas y vmito; eventual
mente diarreas, hematemesis, melenas.
Nutricin: Desnutricin, en los nios deten
cin del desarrollo, cabello seco, disperso y
sin brillo.
Sistema endocrino: La pubertad se retrasa;
la libido y la potencia disminuyen, la ovula
cin se suspende y puede sobrevenir ameno
rrea secundaria.
Cardiovascular: Hipertensin arterial en ms
de 80o/o de los pacientes. Edema generaliza
do que puede reconocer 2 orgenes: nefrti-
co y dependiente de la ICC. Edema Agudo de
Pulmn por I.C.I.. Pericarditis con dolor in
tenso, frote y eventualmente taponamiento.
Aunque no es admitida unnimemente, se ha
bla de miocarditis urmica. Pueden haber tras
tornos de la conduccin o arritmias activas.
Anemia: Siempre hay anemia (Disminucin
de la Eritropoyetina) (8).
Neuropata perifrica: Sensacin de hormi
gueo y quemadura en las extremidades, hi-
poestesia-anestesia ascendente, hiporreflexia-
arreflexia.
Miopatas: Marcha anormal, debilidad mus
cular manifiesta,* atrofia ligera. Calambres.
Saltos musculares, hipo.
Otros: Fatiga fsica y mental. Convulsiones.
Ojos rojos .
DESTREZAS
SONDAJE VESICAL (2, 7, 12).
Instrumental Fig. 87-2
1. Equipo esterilizado. (Charol).
1.1: Toalla para secarse las manos.
1.2: Campo de ojc
1.3: Un juego de jeringuillas de diferen
tes calibres. (Jeringas de 10, de 20
y de 50 c.c.).
1.4: gasas.
2. Sondas esterilizadas de diferentes ca
libres.
2.1: Sondas de Nelatn.
2.2: Sondas de Foley.
3.- Cuantes estriles.
4. Lubricante.
TECNICA DE SONDAJE
1. Limpieza (antisepsia), con agua y ja
bn, de vulva o pene y sus alrededores.
2. Asepsia de manos y codos: lavarse con
agua y jabn. Se debe utilizar cepillo.
3. Un ayudante abre o destapa el equipo.
El practicante con las manos levantadas y
los dedos separados, se seca con la toalla es
tril.
4. Se saca de entre la guantera una gasa o
torunda de algodn conteniendo talco y se
talquea las manos con el objeto de que en
tren los guantes con facilidad. Se ponen los
guantes y se limpia el residuo de talco con
una gasa.
5. Se vuelve a desinfectar la zona con de
sinfectante, mediante una gasa montada en
una pinza. El ayudante maneja el frasco con
el desinfectante.
Fig. 87-2 Charol para sondaje vesical.
Cortesa del Prof. De. Jos Durn Lucio.
6. Se pone el campo de ojos, dejando li
bre solamente la zona que se necesita.
7. Se toma el pene con una mano y se
expone el meato, o si se trata de una mujer
se separan los labios mayores y se deja al des
cubierto el meato urinario.
8. Un ayudante pone el lubricante en el
meato y en una gasa que para el efecto se
deja en el charol.
9. Se escoge una sonda de calibre apropia
do y se la lubrica con una gasa. La sonda
se enrrolla de tal manera que la punta quede
entre el ndice y el pulgar y el resto, enrrolla-
da, dentro de la mano.
10. Se introduce la punta de la sonda en el
meato y con movimientos sucesivos, se la
empuja suavemente. En el varn es proba
ble que se sienta en el trayecto, un obstculo,
que es la prstata, al sobrepasar el cual, se
llega a la vejiga. Inmediatamente sale orina;
a veces a presin, para evitar lo cual, s
ocluye levemente la parte postrior de la
sonda. ;
11.Si no pasa la sonda del calibre elegido,
se probar con otras de calibres menores o se
reportar inmediatamente al urlogo para
que utilice bujas o dilatadores de la ure
tra (Beniqus). Fig. 87-5.
12. Si el objetivo es vaciar la vejiga por una
sola vez, se retira la sonda de nelatn.
13. Si el objeto del sondaje es dejarlo a
permanencia, se habr elegido una sonda de

fig. 87-5 Sondas de diferentes calibres, bu
jas, beniqus.
Foley, que tiene una bolsa infiable en la
punta, la cual se llena con agua esterilizada,
constatando que est en plena vejiga.
Fig. 87-6 y 87-7.
14.- La sonda se unir a una bolsa recolec
tor o frasco. Actualmente se usan fundas
on dispositivos antirreflujo.
15.- Si se mantiene el sondaje permanente,
extremar la antisepsia y la asepsia. La sonda
ho debera cambiarse antes de quince das, ha
cerlo cuando ya no est funcionando adecua
damente. Los cambios de sondas se asocian
con un lOo/o de incidencia de bacteriemia,
con el riesgo de desencadenar urosepsis (12).
16 - Si se obstruye la sonda con cogulos,
es imprescindible destaparla, mediante lava
dos con agua destilada o esterilizada o con
soluciones desinfectantes y analgsicas. Me
diante estos lavados se introducir el l-
'Jido a presin suave para movilizar el obs
tculo y se aspirar de vez en cuando, para
procurar su expulsin.
Fig. 87-6 Sondas de N elaton y de Foley.
Cortesa del Prof. Dr. Jos Duran Lucio.
Sonda de Foley en posicin^con
la bolsa de agua inflada.
17. Eventualmente, si el paciente es hom
bre y rutinariam ente, si es mujer, se utilizar
la posicin de litotom a o ginecolgica
con piemeras y mesa apropiadas.
BIBLIOGRAFIA
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9 Wyngaarden y Sm ith: T ratado de Medicina
Interna - Ccil. 18ava Ed. 560-561. Nueva
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C O M fiU A T O 6Q N D O C T Q
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10. - Kolmer, J.: Diagnstico Clnico por los A- Fig. 88-1 A parato de Wolff y de Mller.
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Gua para su tratam iento. Tribuna Mdica.
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12 .* Warren J.: Sondas e infeccin de vas uri
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13. Wson, D.: Anomalas Metabiicas en la

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Norteamrica, Noviembre de 1971.

Fig. 88-2 Pene y testculos.

CAPITULO 88
APARATO GENITAL MASCULINO
INTRODUCCION
Las caractersticas propias del varn
se deben a un juego de factores que se inician
en los cromosomas, con el sucesivo aporte
del mensaje gentico y el cumplimiento del
mismo en el largo proceso de la conforma
cin de fenotipo. El aparato de Wolff pros
pera, mientras el de Mller se atrofia; la zona
cortical casi desaparece y se conforma en
testculo a favor de la zona medular (2).
Fig. 88-1
Evidentemente es el testculo, el rga
no que com anda el proceso de la formacii
del varn. Si bien al comienzo estn dente
del abdom en, su destino final es el escroto
al que baja en la vida fetal; en alguno
casos tardos hasta los 5 aos. Su fonn;
es ovalada, mide alrededor de un cm.
pesa un gramo al nacer. En cambio, en e
adulto tiene de 3 a 5 cm. y pesa alrededo
de los 25 grms. El tam ao de los testci
los no est en relacin directa con su c
pacidad hormonal y reproductora ( 12;
Fig. 88-2.
El falo o pene es el otro rgano sexua
masculino que define al varn. Est ntimf
mente ligado a la parte terminal de las v|a|
 -6 0 1 -
narias, la uretra', que como sabemos, tan-
so sirve para expulsar orina como para
jacular semen (13). La orina viene desde la
jjLjiga y el semen desde los testculos pasan-
o por su estacin en las vesculas seminales
Casta la uretra prostafc,' donde desembocan
joSconductos seminferos.
3 Los caracteres sexuales secundarios
"|ue complementan la imagen del sexo mascu VEflCWWA
j o sern nombrados en el cuadro que viene S lM tfA k

jns adelante. Entre ellos la glndula prost- WIM

tica, merece especial mencin anatmica por VfettMOHT*NO*
Ja importancia de los procesos patolgicos (BATO
In los que es protagonista o toma parte.
TNJ&UIOS KfritXftXMQ
j Esta es de forma triangular con un pico tftMhlfcBAOS
nferior y una base superior. Sirve en alguna Fig. 88-3 Trayecto prosttico de la va se
minfera.
forma, de sostn a la vejiga, en la parte co-
c g i >
[respondiente al esfnter, donde nace la ure cew-T>6
tra, a la cual rodea, precisamente en la parte t-eyoic
que se llama prosttica. Fig. 88-3. Encra
la en una celda fibrosa, rodeada de plexos
renosos y nerviosos lleva en su parte poste*
ior a las vesculas seminales, tras de las cua-
es est el recto. En realidad son solamente
los lbulos que sobresalen en su parte poste-
ior y se separan por un surco. Estos elemen-
:os se palpan mediante el tacto rectal que
;hemos de describir posteriormente. El
llamado lbulo medio no es precisamente
lbulo. Es una proscidencia de la glndula
hacia el interior de la uretra (13). Aunque
jfio sea palpable, puede producir retencin
.urinaria.

^ La fisiologa de este aparato genital *l

masculino que tan brevemente hemos visto, Fig. 88-4 Histologa del Testculo.
.es doble y se relaciona con el resto del siste-
!ina endcrino, especialmente con la Hipfi provenientes de los espermatogonios, tienen
sis (1, 6, 7) y las Suprarrenales (1, 6, 7 ). que tener vitalidad, movilidad y estar en n
El testculo est conformado histolgicamen- mero suficiente (ms de 60.000.000 por c.c.)
|e por clulas productoras de esperma (5, 10). Adems el lquido espermtico de
plulas germinativas de Sertoli) y por las be sobrepasar los 2 y medio c.c., normalmen
lulas constitutivas de la secrecin interna te. La secrecin interna est representada
p e Leydig) Fig. 88-4. Los espermatozoides principalmente por la androsterona y testos-
-6 0 2 -
terona. Las clulas de Leydig pueden sin
tetizarlas a partir de sus precursores, como
el colesterol y los acetatos. La catabolisis se
realiza principalmente en el hgado por la
conjugacin con los cidos sulfrico o glu-
curnico y se elimina en un 30/o ms o me
nos como 17 cetosteroides, por la orina.
En un porcentaje mucho menor, tambin
se eliminan por la orina como estrgenos,
por transformacin de la testosterona.
El testculo tambin produce estrge
nos, en buena parte, por conversin de la
testostemoa secretada.
La Hipfisis, gran reguladora de las
secreciones internas, tambin tiene control
con retroalimentacin respecto a las hormo
nas testiculares. Es as como produce FSH,
hormona foliculoestimulante, que a su vez
estimula el crecimiento de los tubos semin
feros y el desarrollo de los espermatozoides.
Tambin produce la hormona estimulante
de las clulas intersticiales (ICSH) u hormo
na luteinizante (LH) que estimula la produc
cin de testosterona y androsteniona. Con
juntamente con la FSH estimula la esperma
tognesis.
El Hipotlamo (1, 6) genera los facto
res liberadores de FSH y LH. Estos factores
han sido denominados con las siglas FRF y
LRF respectivamente.
Las glndulas Suprarrenales tienen que
ver con ciertas manifestaciones virilizantes y
as es como la mayor produccin de andr-
genos conjuntamente con cortisol producen
dichas manifestaciones, siendo una de ellas
el hirsutismo (2). Algunos tumores supra
rrenales producen dicho efecto, para recor
dar lo cual nos remitimos al captulo corres
pondiente.
Para ordenar la exposicin de los ca
racteres sexuales vamos a consignar el Cua
dro No. 88-1. Fig. 88-5.
CUADRO No. 88-1
CARACTERES SEXUALES
MASCULINOS
1. Primarios
1.1: Pene.
1.2: Testculos.
2 .- Secundarios.
2.1: Cabello
2.1.1: Implantacin.
2.1.2: Calvicie.
2.2: Barba.
2.3: Vello corporal ms o menos
abundante, presente especialmen
te en trax, antebrazos y miem
bros inferiores.
2.4: Vello pubiano de forma
romboidal.
2.5: Voz gruesa.
2.6: Prstata.
CONSIDERACIONES AL CUADRO 88-1
1.- Todos los caracteres sexuales son suscep
tibles de ser estudiados, en parte, mediante
la anamnesis. Muchas veces ser el paciente
o el familiar del paciente, quien directamente
consulte por algn problema que se ha hecho
notorio. As, por ejemplo, es frecuente
que la madre consulte porque ha notado que
su pequeo hijo no tiene los testculos en su
sitio. Puede ser que la consulta sea tarda
y hecha directamente por el afectado.
En una ocasin, en la consulta externa
del hospital de la ciudad de Loja, llegaron los
padres de vina paciente, y, ella toda en
vuelta en paoln de cabeza a pies.
 2 .- El principal mtodo del eximtn i
ser la inspeccin. Para examinar la V0I H it
II necesario orla y para la prltati Mr tfltfi
pensable palparla (Tacto rectal).
3 .- Los caracteres primarioi ion eienelllll
para la funcin sexual y por lo tanto, RUMft
faltan en el varn, definido como tal.
4 .- Entre los caracteres
mos a aquellos que aunque no I
sables para la funcin sexual, dM l ll
II o viril, caracterstico del hombre. At|
11 algunos, pueden faltar, sin que por filo Mt>
w O fra menoscabo la definicin maioullna, Bn
I
H ti n ti 8 este momento, tenemos que hacer notar qut
hay razas lampias; hay hombres con vos ti
Fig. 88-5 Cromosomas. Cariotipo masculinc ple y mujeres con voz ronca.
Cortesa del Prof. Dr. Mario Paredes.
5 .- Es frecuente la calvicie en el varn y
rara en la mujer. Fig^8-7.

P is. 8 8 -6 H ipospadias.
Cortesa del Prof. Dr. Jos Durn Lucio.
' Como se notara duda y tem or para exponer el
motivo de la consulta, destapamos la cara de la pa-
_ dente y descubrimos u n rostro varonil con incipiente
buba y bozo. Al verse descubierta , comenz a
'hablar y sali una voz bastante grave, propia de un
Fig. 88-7 Im plantacin d el cab ello en e l va-
varn. Inspeccionado el caso, se descubrid la causa
; del error: tena Hipospadias que semejaban la vulva,
Fig. 8 8 -6 , donde desembocaba la uretra esponjosa 6 .- La barba y el vello pueden faltar o ser
, en un m eato que obligaba a la persona a orinar
' atada (3, 14). El pene estaba doblado, asido de escasos, siendo este, un detalle que caracte
una brida y no tenia orificio uretral (m eato). Se riza a algunas razas; as, la blanca comun
' intern a este varn con hipospadias y se le practi mente es barbada; la cobriza es lampia.
caron operaciones, que en esencia fueron de plastia
-^de uretra, y liberacin de la brida peniana. El pa-
^ dente sali enamorado de algunas enfermeras y sus
/'manifestaciones puberales m antuvieron intranquilas
7. El vello pubiano, en el hombre, es de
ty i las monjitas de la caridad que en ese entonces forma romboidal, pues va hacia arriba hasta
Atendan en el hospital. el ombligo o sus cercanas, formando un
-6 0 4 -
ngulo agudo y acercndose a la lnea alba;
por detrs del escroto, llega hasta el ano.
Fig. 88-11.
8. Las cuerdas vocales engrasan en el
varn pber y luego de ciertos cambios cir
cunstanciales (voz bitonal - gallos), se hace
gruesa.
9. La prstata es un elemento que nunca
falta en el varn, sin que por otro lado, sea
imprescindible su presencia para el cumpli
Fig. 88-11 Vello pubiano.
miento de las funciones genitales. (12,13).
10. Hay quienes mantienen el criterio de 6 . Houssay, B.: Fisiologa Humana. Cuarta
edicin, 697, 754, 789, 793)797, El Ate
que los caracteres sexuales son de tres cla neo, Buenos Aires, 1969.
ses; primarios, secundarios y terciarios. 7. Jost, A.: Problems of fetal endocrinology
Simplemente incluyen dentro de los carac The gonadal and hypophy&?al hormones.
teres sexuales al Cariotipo (4,8,9,11), es de R. Progr. Horm. Res., 8379, 1953.

cir la estructura cromosmica. Si la frmula
es XX,es mujer; si es XY, es varn.
Por lo dems, los rganos sexuales de
vienen en caracteres secundarios y las otras
diferenciaciones morfolgicas, constituyen
los terciarios.
Como se puede ver la realidad cient
fica es la misma; el enfoque de la clasifica
cin es lo que vara.
#
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Barcelona, 1947.
13. Testut, L.: Tratado de Anatom a Topo
grfica. Sptim a edicin. 461485, Salvat,
Barcelona, 1947.
14. Thorek, K.M.: Tcnica Quirrgica Moderna.'
Segunda edicin. Tom o IV, 3.2203.225,
3.2303.255, Salvat, Barcelona, 1953.
CAPITULO 89
SINTOMATOLOGIA SEXUAL ..
Comenzamos exponiendo la sintoma
tologa del aparato sexual masculino, en el
cuadro No. 89-1. * ]
 - 605 -

-
CUADRO No. 89-1

SINTOMAS DEPENDIENTES DE FISIOPATOLOGIA SEXUAL

Qu Preguntar Cmo Preguntar
1 Impotencia coeundi
1.1: Ereccin 1.1: Tiene ereccin normal del
pene?
1.2: Orgasmo. 1.2: Tiene satisfaccin sexual
completa? (orgasmo), o:
1.2.1: No se produce?
1.2.2: Es precoz, (muy
rpido) ?
1.2.3: Es tarda (demora
demasiado)?
1.3: Eyaculacin. 1.3: Expulsa la esperma (secre
cin sexual), normalmente?,
o:
1.3.1: No se produce?
1.3.2: Es escasa?
1.3.3 : Es dolorosa?

2.- Esterilidad: 2.1: Tiene Hijos?

CONSIDERACIONES AL CUADRO 89-1 2. El orgasmo tambin constituye un

La impotencia coeundi est relacina
la esencialmente con la incapacidad para la
ereccin del miembro viril y reconoce, en
a mayor parte de los casos, origen psicol-
[ico (3), que entra en los terrenos de la Psi-
[uiatra. La fatiga fsica y mental as como
ua incompleta o mala relacin afectiva,
onducen, temporalmente, a esta condicin
iteocupante para el varn. El priaprismo es
a ereccin permanente y a veces dolorosa
Jjie acompaa a ciertos procesos patolgicos
orno por ejemplo en la trombosis de los
Igerpos cavernosos (5).
hecho relacionado ntimamente con la es
fera afectiva. En una ocasin, un pa
ciente que tena dficit circulatorio ar
terial en uno de sus miembros inferio
res, nos manifestaba que cuando tena el
orgasmo senta-un fuerte dolor en el pie
del miembro afectado. Tanta era la mo
lestia que confesaba tener miedo a las rela
ciones sexuales por-este motivo.
3. La eyaculacin es un momento que
no guarda separacin con el orgasmo mascu
lino y por lo tanto tambin tiene relacin
con el psiquismo en general. La espermato-
rrea quiz puede definirse como una incon
tinencia de la esperma, la cual sale en los
momentos ms imprevistos y talvez precisa
mente cuando el individuo cursa un episodio
de angustia o de tensin nerviosa (5). Las
enfermedades prostticas, especialmente, las
inflamatorias tienen manifestaciones relacio
nadas con la contraccin de las vesculas se
minales^ ue se volvera dolorosa.
Hay ciertos medicamentos como la
Guanetidina, por ejemplo, que pueden pro
ducir trastornos en la eyaculacin (6, 8).
4. La esterilidad, a la inversa de lo ante
riormente revisado, no tiene nada que ver
con la esfera mental. Siempre hay causa
orgnica que hay que buscarla cuidadosa
mente, hasta la misma constitucin cromos-
mica de la persona portadora del problema.
Naturalmente antes de llegar a estudiar el
cariotipo, se habr investigado en el pasado
patolgico, las enfermedades que pudieron
haber causado 'el deterioro de las clulas se
minferas.
Entre las enfermedades, tenemos, por
ejemplo, la Parotiditis (9) cuyos virus pue
den producir Orquitis; la Blenorragia crnica
que produjo Orquitis y Epidimitis (7), los
tumores, la Criptorquidia no tratada a tiem
po (4, 11). Los defectos uretrales del tipo
Epispadias o Hipospadas (2,4,10,11), des
van la direccin del flujo del semen y pue
den invalidar el valor procreador del acto
sexual.
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medio hospitalario. 6063, Instituto Geo
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3.2303.255, Salvat, Barcelona, 1953.
CAPITULO 90
SIGNOS DEL APARATO SEXUAL
MASCULINO
A continuacin exponemos la sintoma
tologa dependiente del examen fsico en el
Cuadro 90-1.
CONSIDERACIONES AL CUADRO 90-1
1.- Para examinar el pene se utilizan, de
los medios clsicos de examen, la inspec
cin y la palpacin. Dentro de esta ltima,
incluimos ciertas maniobras sencillas como
el aplastamiento entre los dedos para expri
mir el pene y observar si sale secrecin por el
 -6 0 7 -

CUADRO No. 90-1

SIGNOS DEL APARATC SEXUAL MASCULINO

j*
Qu Examinar? Cmo Examinar?
1.- Pene. 1. Inspeccin y Palpacin.
1.1 : Meato 1.1 : Inspeccin.
1.1.1: Situacin 1.1 .1: Inspeccin.
1.1.2: Secreciones. 1.1 .2: Inspeccin y maniobra
para exprimir.
1.2: Prepucio 1.2: Inspeccin y maniobra de
deslizamiento de la piel sobre el
- glande.
1.3: Glande. 1.3: Inspeccin y palpacin.
1.3.1: Ulceraciones 1.3.1: Inspeccin y palpacin.
1.3.2: Tumoraciones 1.3.2: Inspeccin y palpacin.

2 .- Escroto. 2. Inspeccin y palpacin.

2.1 Tamao 2.1 Inspeccin
2.2 Forma 2.2 Inspeccin
2.3 Color: 2.3 Inspeccin
2.4 Sensibilidad. 2.4 Palpacin
2.5 Temperatura. 2.5 Palpacin

3. Testculos. 3. Inspeccin y palpacin.

3.1 Situacin 3.1 Inspeccin y palpacin.
3.2 Nmero 3.2 Inspeccin y palpacin.
3.3 Tamao 3.3 Inspeccin, palpacin y
transiluminacin.
3.4 Forma. 3.4 Inspeccin y palpacin.
3.5 Sensibilidad. 3.5 Palpacin

4 .- Cordn espermtico. 4. Palpacin.

-6 0 8 -
meato. Esta misma maniobra, as no haya
secrecin, sirve para observar la abertura del
meato. Tambin, indicamos la maniobra
Fig. 90-1, de deslizamiento del prepucio so
bre el glande, para descubrir el surco balano
prepucial, lugar, donde la falta de aseo o la
impedimenta del prepucio estrecho, hacen
que se coleccionen secreciones normales
(esmegma) o anormales. Fig. 90-1 Maniobra para deslizar el prepucio
Al observar el prepucio, se puede notar y descubrir el glande.
alargamiento del mismo, pero para saber si i *1*
iti> ' v"
hay o no estrechez, se vuelve indispensable
realizar la maniobra del deslizamiento, pues
si la piel no deja Ubre el glande, se trata de
Fimosis (1, 5, 8) o si a ms de la estrechez
hay edema inflamatorio y ahorcamiento del : /
glande, se trata de Parafimosis (1, 5, 8). En 'H , .

ambas condiciones si tal estado se mantiene,

el individuo tiene propensin a adquirir en Fig. 90-2 Prepucio largo
fermedades venreas. Como la Fimosis es
frecuente en los semitas, los sabios conducto
res de esos pueblos, como Moiss y Mahoma,
han impuesto como mandamiento religioso,
la circuncisin de los varones neonatos.
Esa misma es la operacin que el mdico
tiene que indicar cuando hay Fimosis.
Fig. 90-2.

2. La situacin del meato urinario, nor

malmente est en la punta del glande y revis
te importancia tal hecho, porque si no fuera
as, la orina saldra desviada y probablemen
te habra problemas de esterilidad. Es el ca
so de las Hipospadias (1, 5, 8), donde el
meato est situado en la parte inferior de la
uretra peniana Fig. 90-4 o como en las Epis-
padias (1, 5, 8), donde el meato est en la
parte superior Fig. 90-5. Tomamos en cuen
ta la situacin superior e inferior cuando el
pene est en posicin de orinar. Estos defec
tos, como es natural, tienen que ser necesa
riamente corregidos mediante ciruga.
3. Las secreciones comunmente se deben
a infecciones uretrales, de las cuales la ms
Fig. 90-4 Hipospadias
frecuente es la Blenorragia o Gonorrea. Tal
enfermedad tuvo un retroceso en su inciden
cia, al igual que todas la enfermedades infec
ciosas en general, cuando entramos en la era
de los antibiticos; pero en la actualidad su
incidencia ha recrudecido por diferentes fac
tores, uno de ellos, la resistencia del gonoco
co de Neisser a los antibiticos. Esta consi
deracin nos debe alertar para insistir en un
 -6 0 9 -

examen minucioso; para luego, si se ha detec

t a d o la enfermedad, efectuar exmenes de
sensibilizacin y tratarla adecuadamente has-
,ta que haya la seguridad de su curacin.
<A este respecto, tenemos que aadir que la
infeccin crnica asciende por la uretra y
puede infectar prstata, vesculas seminales,
cordn espermtico, epiddimo y testculo.
4.- Las ulceraciones que hay que buscar en
el examen del glande, son de suma importan
cia, pues si se las encuentra, hay que descar
tar o descubrir si se trata de Sfilis en su
expresin primaria: Chancro duro (2, 7)
que adems es indoloro y de fondo sucio.
Fig. 90-6. Su nombre lo indica, los bordes
son duros. No necesariamente el chancro es 5. En el escroto debemos notar si hay
t localizado en el glande, puede estar en fornculos o procesos inflamatorios mayores.
otras parte del cuerpo y an pasar desaperci Cuando hay mucha sudoracin o cuando
bido. El Chancro puede ser blando (3, 9), por cualquier causa, hay mucha humedad
tal como su nombre lo indica, y adems, con en la regin, se puede presentar el Intetrigo
secrecin francamente purulenta Fig. 90-7. (4) o escaldadura. La regin tambin es
El Chancro Blando es doloroso y producido asiento de infecciones fngicas, de las que
por el bacilo de Ducrey. Aunque el Chan puede participar el escroto. Para efec
cro Duro, o sifiltico tiene poca secrecin, tos de mejor conservacin de los espermato
es tan infectante como el de Ducrey y tam zoides, el escroto y por lo tanto los testcu
bin se acompaa de adenopata satlite en los, guardan una temperatura inferior a la del
las regiones inguinales. cuerpo en unos 3 o 4 grados. Esta tempera
Entre las tumoraciones que deben ex tura ms baja se obtiene por la condicin
plorarse a este nivel, resaltaremos los condi- de rganos externos, de mayor superficie
"lomas (2) que pueden ser acuminados o relativa y de la sudoracin.
, -planos, siendo comunmente, estos ltimos, 6. Cuando hay tumoracin, esta puede
. de etiologa sifiltica. corresponder a distintas condiciones patol

610
gicas. Puede ser: Hidrocele, Varicocele,
hernia escrotal, tumoraciones de los testcu

V
los o del Epidmo, sea inflamatorias (Orqui
tis, Epidimitis) o neoplsicas. Fig. 90-10,
90-11
7. El mtodo de examen de la transilu
minacin que hemos indicado en el cuadro
es absolutamente sencillo, econmico y por
lo tanto del dominio del mdico general.
El mdico debe disponer de una linterna
de bolsillo. Con ella, prendida, se pega el
Fig. 90-10 Hidrocele
foco y se empuja un poco la piel del escroto.
Con la radiacin de la luz se observar en
cuarto oscuro y se caer en cuenta' si el con
tenido de la tumoracin es lquido o slido
o si hay de ambos contenidos. Fig. 90-14.

8. En el examen de los testculos siempre

hay que poner especial empeo sobre todo si
se trata de nios, respecto a la situacin que
Fig. 90-11 Tumoracin testicular
ocupan los mismos. Si uno o los dos testcu
C ortesa del Prof. Dr. Jos Durn Lucio.
los estn fuera de su domicilio, hay que pro
curar ubicarlos v tratar de descenderlos al
escroto. En la Criptorqudea, es decir,
cuando el o los testculos no han baja
do al escroto, tienen el peligro de que no
desarrollen bien, de que haya hipofuncin
en las generaciones de espermatozoides hbi
les para la procreacin. El calor del abdomen
es impropio para el desarrollo testicular y
peor an para mantener vigentes sus funcio
nes reproductoras. Si hay Criptorqudea es
mandatorio el tratamiento clnico, si la edad
y las condiciones de los testculos lo permi
ten. De lo contrario hay que optar por la
orquidopexia. Si por causa de la criptorqu Fig. 90-14 Transiluminacin
dea o por cualquier otra, se pierde la funcin quitis agudas, adems de los signos y snto
de un testculo, y el otro es normal, ste se mas propios de las infecciones, como calor,
hipertrofia y suple la falta de su homlogo. tumor, rubor y dolor, impiden la deambula
9. Los testculos tienen una sensibilidad cin normal. La Orquitis Crnica cambia la
naturalmente elevada, de tal manera que la forma, el tamao y la consistencia de los
palpacin debe hacrsela tomando en cuenta testculos. La Orquitis Sifiltica los deja
el particular. Probablemente la zona ms notoriamente duros y redondeados (En bola
sensible corresponde al Epiddimo. Las Or de billar).
 611
10.- El reflejo cremasteriano, ocasionalmen
te puede ser de tal intensidad que eleve a
uno de los testculos y lo haga desaparecer
jl ejecutar la palpacin. Est exageracin,
el ascenso y el descenso del testculo se lla
man: testculo en asensor (6).

BIBLIOGRAFIA

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cal study, Amer, Journal Siph, 20: 266 ,
1936. El espermatozoide puede tener un
cromosoma X o un cromosoma Y. Las
tcnicas de este examen han avanzado mu
cho, consiguiendo con determinados reac
CAPITULO 91 tivos (Primaquina) un bandeado recono
cible, con la posicin y conformacin del
centrmero bien definida. Esto ha per
EXAMENES ESPECIALES mitido hacer la seleccipn y conteo de los
DEL SEXO MASCULINO cromosomas con bastante seguridad.
Entre los principales exmenes com
Se puede recoger la muestra de la
plemntanos tenemos los siguientes:
mucosa bucal, de la sangre (linfocitos) o de
!- Cariotipo. biopsia de piel, siendo la primera muy sensi-
612
lia, y la segunda, la que da, ms seguridad.
Tambin se utiliza la muestra de clulas ob
tenidas por amniocentesis (10).
PRUEBA DE LA CROMATINA DE BARR
Sirve para determinar el sexo en los
trastornos cromosmicos donde exista duda
del mismo.
C ro m a tin a = Masculino.
C r o m a tin a + = Femenino.
DETERMINACION DE LOS 17 CETOSTEROIDES
( 1, 6)
La determinacin de los 17 cetosteroi-
des en la orina, sirve para aclarar la duda en
cuanto al comienzo de la pubertad; pues en
la etapa prepuberal las cifras son bajas, su
biendo, en cambio, en la etapa puberal. Tan
to en el hombre, como en la mujer, despus
de los 30 aos, descienden progresivamente;
as como tambin en las enfermedades con
suntivas.
BIOPSIA TESTICULAR
Es un examen diagnstico en los pro
cesos tumorales.
As mismo, es un examen valioso en el
estudio de las enfermedades genticas y en la
esterilidad masculina.
ESPERMATOGRAMA (3, 4, 6, 8)
El pedido de este examen es mandato-
rio en caso de estudio de la esterilidad.
El examen se verificar despus de tres
das de la ltima eyaculacin. El procedi
miento de recoleccin debe ser directamente,
en un recipiente adecuado, en el mismo labo
ratorio para efectuar el estudio inmediata
mente.
Interesa conocer:
1 Cantidad de lquido espermtico. (2,5
a 5 c.c.).
2 .- Contaje de espermatozoides (40.000.000
o ms por c.c.).
3 .- Cabezas normales 80/o o ms de un
contaje de por lo menos 300 espermatozoi
des.
(9) 4. Motilidad: 60 a 70/o despus de 2
horas a la temperatura ambiente.
5. Observar si hay formas anormales.
OTROS EXAMENES RELACIONADOS CON EL
ESTUDIO DE LA ESPERMA
1. Determinacin de la Fructosa (6) (de 2
a 8 mmgs. x c.c.) secretada por los tbulos
seminferos y metabolizada por los esperma
tozoides. Es una prueba de actividad an-
drognica testicular. Cuando el resultado es
menor a 1,3 mgrms. x c.c., se sospecha
hipogonadismo.
2 .- LA DETERMINACION CUANTITATIVA
de la Fosfatasa Acida, que es secretada por
la prstata, puede servir para identificar
presuntas manchas de semen a veces a ms
de seis meses de producidas.
3 .- PRUEBA DE FLORENCE (8) (grandes
conglomerados de placas romboidales o en
forma de agujas moreno-oscuras) en man
chas secas en las que se investiga su origen
(semen). Estas dos ltimas pruebas, obvia
mente son utilizadas en Medicina Legal.
EXAMEN DE LA PROSTATA
Se realiza mediante tacto rectal, destre
za que est descrita en el captulo de gastro-
enterologa. Sin embargo, vamos a detallar
el aspecto que nos compete en este momen
to, mediante el cuadro 91-1.
CONSIDERACIONES AL CUADRO 91-1
i
1. El tamao hay que compararlo con
alguna cosa conocida; as por ejemplo, con
una fruta: mandarina, naranja. El peso en
gramos, con el que muchas veces se expresa
el urlogo, sugiere la idea del tamao.
2. La forma piriforme o triangular de la
prstata y la peculiaridad de su surco inter
 -6 1 3 -

CUADRO No. 91-1

EXAMEN PROSTATICO
Qu Examinar Cmo Examinar

1- Tamao Palpacin bimanual: con una

mano, utilizando los pulpejos de los
2 .- Forma. dedos, se presiona sobre el Hipogastrio,
3. Consistencia - de arriba y adelante hacia abajo y
atrs; con el ndice de la otra mano,
4- Sensibilidad calzada de guante de goma, cuyo pul
pejo est hacia adelante busca y en
cuentra los elementos anatmicos de la
1 Fig. No. 91-3 Prstata e identifica los datos anota
dos: (1,2, 3,4).

ceso inflamatorio (Prostatitis).

MASAJE PROSTATICO (11)

lobular, pueden perderse en las prostatitis
y abscesos.
3.- La consistencia renitente puede vol
verse dura y an leosa, dato con el cual se
debe sospechar de tumor maligno (carcino
ma).
4.- Usualmente no hay mayor sensibilidad.
Si esta se exacerba y la palpacin se vuelve
dolorosa, es muy probable que haya un pro
Es una maniobra que sirve para:
1. Obtener secrecin prosttica a fin de
efectuar examen citobacteriolgico.
2. Como tratamiento en las Prostatitis (2).
(Bartrina).
La maniobra se realiza mediante mo
vimientos del dedo ndice introducido en el
recto, en el sentido y con la secuencia que
indica la Fig, No. 91-4.
-614 -

BIBLIOGRAFIA SINDROME DE KLMEFELTER (2,4,5,8).

Frmula gentica: X X Y
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am Rheim, 1977. SINDROME DE TESTICULOS FEMINI-
ZANTES (5).
Llamado tambin: Seudohermafrotis-
CAPITULO 92 mo masculino familiar.
El cariotipo es de 46: X Y
El fenotipo es de mujer.
SINDROMES
GENITALES MASCULINOS El testculo secreta androgenos y estrge-
Entre los trastornos de origen gentico nos como cualquier hombre normal; pero los
tenemos muchas variantes patolgicas, de en rganos perifricos no responden a la testos-
tre las cuales vamos a describir someramente terona ni en la vida fetal ni en la extrauterina.
las principales: El resultado es:
 participacin el Hipotlamo.
3. Procesos patolgicos hipofisarios.
4 .- Procesos patolgicos suprarrenales (Tu
mores feminizantes, sndrome suprarrenoge-
nital).
5 Mixedema (algunos casos).
6. Por ingestin de estrgenos.
PRECOCIDAD SEXUAL (5).
Signos de pubertad precoz, con cambio
de voz, salida de vello etc. antes de los 10
aos.
Estos sujetos suelen ser de baja estatu
ra, pues as mismo hay osificacin precoz de
los cartlagos de crecimiento.
Puede haber precocidad sexual y me
nor desarrollo mental; menor o anormal de
sarrollo dental.
Sus causas son mltiples, algunas de
ellas, tumorales.
CLIMATERIO MASCULINO (5) cuya exis
tencia es discutible, determina las siguien
tes manifestaciones:
1 Neurosis.
2. Decaimiento.
3. Disminucin de Testosterona.
Fig. 92-2 Sndrom e de Klinefelter (Fenoti
po). 4 .- Aumento de Gonadotropinas.
Cortesa del Pro!. Dr. M ao Paredes.
SINDROMES TUMORALES
1- Testculos labiales o criptorqudicos; o
Cuando hablamos de tumores, estamos
2 - Apariencia de genitales extemos feme acostumbrados a tratar solamente las neo
ninos con vagina ciega. plasias, sean benignas o malignas. Aqu, va
3.- Ausencia de tero. mos a tomarlas en cuenta, luego de referimos
4. Presencia de conductos genitales brevemente a las masas tumorales de origen
masculinos. inflamatorio e infeccioso:
ORQUITIS (1, 5, 7)
HIPOGONADISMO SECUNDARIO (5).
Pueds sobrevenir por las ms diversas Es la inflamacin del testculo. Cuan
causas. Entre ellas, las ms notorias: do slo est comprometido el Epiddimo, se
llama Epidimitis y cuando lo estn tanto el
1 Por desnutricin. Testculo como el Epiddimo, se trata de
2.- Procesos cerebrales en los que tiene Orquiepidimitis.
616
El proceso agudo estar determinado
clsicamente por: Fig. 92-6.
Dolor
Calor
Rubor
Tumor
Los procesos crnicos, como los de
origen sifiltico darn una consistencia dura
a los testculos, a tal punto que se los ha
llamado: en bola de billar.
>
Los ms variados agentes infecciosos y
an parasitarios, pueden ser los causantes.
Nombremos algunos:
Gonococo
Espiroqueta de Schaudin
Bacilo de Koch
Brucellas
Filaras
Billharsias
NEOPLASIAS (5, 6 , 9).
Los tumores neoplsicos son raros.
Podemos dividirlos en:
1. Germinativos, de los cuales los ms fre
cuentes son: Seminomas y tumores embrio
narios.
2. No germinativos, entre los cuales el de
ms relevancia es el de Clulas Intersticiales.
En general el sndrome neoplsico se
caracteriza por: Crecimiento indoloro d los
testculos o de uno de ellos.
1 Los seminomas son de crecimiento len- '
to y dan metstasis a los ganglios articos e
ilacos. Son sensibles a la radioterapia.
2. Los tumores embrionarios son de cre
cimiento rpido, invaden precozmente los
cordones espermticos y dan metstasis pre
coces a pulmones.
3. Los tumores de clulas intersticiales
son generalmente, benignos y sobrevienen a
cualquier edad. Puede haber, como signo
Fig. 92-6 Orquitis.
Cortesa del Prof. Dr. Jos Durn Lucio.
temprano, la ginecomastia. En el nio habr
precocidad sexual aunque no haya esperma
tognesis.
Los trastornos de la Libido (apetito
sexual) y las perversiones sexuales son, esen
cialmente, materia de clnica psiquitrica.
BIBLIOGRAFIA
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felters syndrom e and its variants: A hor
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APARATO GENITAL FEMENINO
CAPITULO 93
INTRODUCCION
Generalidades. Un significativo por
centaje de la consulta en medicina general,
es requerida por la patologa ginecolgica;
es sencilla en su mayora de veces, y por
lo tanto al alcance de todo mdico. Un
porcentaje menor, ms toda la ciruga del
aparato genital y lo referente a esterilidad
e infertilidad es campo exclusivo del gine
clogo.
Fig. 93-2 Genitales internos
-6 1 7 -
Progr. Horm one Res., 24: 321,1968.
9 , Weidner, J. y K om er, F.: Tumores malignos
y benignos del testculo: Tribuna Mdica.
Tomo V, No. 7: 11 1 ,1 9 8 0 .
Por estas razones, nosotros vamos a
dar un enfoque til para el estudiante que
se inicia en el conocimiento de la patologa,
dejando para las ctedras de gneco-obste-
tricia la profundizacin de los temas.
Como en todos los casos, su estu
dio requiere del interrogatorio, del examen
fsico y de los exmenes complementarios,
recalcando eso s, que el examen fsico tie
ne en esta seccin una especial importancia
por lo que hemos credo conveniente expo
ner en la Fig. 93-1 y 93-2 una visin ge
neral de los genitales externos e internos.
Fig. 93*1 Genitales externos
CAPITULO 94
ANAMNESIS Y DOLR
GINECOLOGICO
ANAMNESIS.- Por ningn motivo se debe
dejar de recoger la informacin sobre la pato
loga genital, aunque quiz el momento para
hacerlo slo sea aquel en el cual ya se ha lo
grado un cierto grado de confianza por
parte de la paciente; sto claro est, si no
es el motivo de consulta. En todo caso,
este interrogatorio debe ser hecho con el
aplomo y fluidez necesarios para que deje
en la enferma una sensacin de seguridad
que le permita a ella tambin tratar el pro
blema con naturalidad, sin las inhibiciones
que podran ocultar importantes datos para
el diagnstico.
Los sntomas por los que ms con
sultan las'mujeres estn relacionados con la
menstruacin, secreciones, dolor, prurito ge
nital, embarazo, actividad sexual, trastor
nos urinarios y gastrointestinales ligados a
la vida genital.
MENSTRUACION.- Es la prdida cclica,
cada 28 das trmino medio, de la mucosa ute
rina preparada para el embarazo, pero no utili
zada. (15, 11). De los elementos fisiolgi
cos que la motivan y de su composicin no
nos toca a nosotros referirnos, pero reco
mendamos a los estudiantes refrescar estos
conocimientos previos.
Su anamnesis tiene que ser lo ms
completa posible, para lo cual recomenda
mos el cuadro No. 94-1.
CONSIDERACIONES AL CUADRO No. 94-1
1.- MENARQUIA.- Es la primera menstrua
cin y constituye la culminacin del primer
ciclo menstrual. Forma parte del cortejo de
cambios que se producen al inicio de la j
pubertad. Puede iniciar entre los 11 y i0s 1
16 aos, siendo precoz o tarda segn se
inicie antes o despus de esta edad. Sin :
embargo se registran notables diferencias
entre distintas poblaciones influyendo en es
to raza, clima y alimentacin fundamental
mente. (1,4,6,7,18,20).
2.- RITMO MENSTRUAL.- Fig. 94-1. A partir
de la primera menstruacin se inician ciclos
regulares, aunque los primeros meses podran
no serlo todava, cada 28 das como prome
dio, pero puede variar en diferentes grupos
de mujeres, entre 25-32 das. '
Se llama polimenorrea, cuando los
intervalos se acortan, por ejemplo cada
15-20 das. Oligomenorrea, se llama cuando
los intervalos se alargan, cada 3540-50
das o ms. Ambos trastornos pueden estar
relacionados con un mal funcionamiento de
la regulacin hormonal o de la respuesta
ovrica a ella, pero tambin a trastornos
orgnicos del tero.
Amenorrea, es la falta de menstruacin.
Fisiolgicamente se ve antes de la menarquia,
despus de la menopausia, durante el em
barazo y un buen tiempo durante la lactan
cia. En cualquier otra condicin es pato
lgica, por ejemplo, si nunca lleg a presen
tarse quiz se deba a un himen imperforado,
Fig. 94-2, o a otra malformacin congnita.
Posteriormente, en la edad reproductiva,
son innumerables las causas por las cuales
puede suspenderse la menstruacin: genita
les, endcrino-sexuales, endocrinas, orgni
cas generales y psicgenas, dndonos la
naturaleza a entender con esto, que la regu
lacin del ciclo menstrual es un hecho fisio
lgico delicado, susceptible de interrumpirse
por muchas razones a veces aparentemente
banales.'
 -619

CUADRO No. 94-1

ANAMNESIS DE LA MENSTRUACION
Qu preguntar Cmo preguntar
1 Menarquia 1. A qu edad se enferm por
primera vez?
2 .- Ritmo 2. Cada cuantos das se enferma?
3. Volumen 3. Qu cantidad se enferma?
Cuntos paos diarios se cambia?
4. Duracin 4 .- Cuntos das le baja la regla?

5. Fecha de la ltima menstruacin 5. Cundo se enferm la ltima vez?

6 .- Color 6 .- De qu color es la menstruacin?
7. Fluidez 7. Tiene cogulos?
8. Sntomas acompaantesDisme- 8. Junto con la regla, le viene algu
norrea na molestia? antes de la regla? y
despus de la regla?
9. Hemorragia intermenstrual 9 .- Entre regla y regla, le baja sangre?
10. Cambios inesperados en cualquie 10. Siempre es igual la menstruacin?
ra de sus caractersticas Ha notado algn cambio?

Ssir g* n o s

Prat eTe rort .

ru-nfruat/on f>rofrcr<a.cioVv, Sec.ree.ian. liM ltr u a C iM l

___________________________ Fi*. 94-1 Esquema del ciclo m enstrual
-6 1 8 -
CAPITULO 94
ANAMNESIS Y DOLR
GINECOLOGICO
ANAMNESIS.- Por ningn motivo se debe
dejar de recoger la informacin sobre la pato
loga genital, aunque quiz el momento para
hacerlo slo sea aquel en el cual ya se ha lo
grado un cierto grado de confianza por
parte de la paciente; sto claro est, si no
es el motivo de consulta. En todo caso,
este interrogatorio debe ser hecho con el
aplomo y fluidez necesarios para que deje
en la enferma una sensacin de seguridad
que le permita a ella tambin tratar el pro
blema con naturalidad, sin las inhibiciones
que podran ocultar importantes datos para
el diagnstico.
Los sntomas por los que ms con
sultan las'mujeres estn relacionados con la
menstruacin, secreciones, dolor, prurito ge
nital, embarazo, actividad sexual, trastor
nos urinarios y gastrointestinales ligados a
la vida genital.
MENSTRUACION. Es la prdida cclica,
cada 28 das trmino meaio, de la mucosa ute
rina preparada para el embarazo, pero no utili
zada. (15, 11). De los elementos fisiolgi
cos que la motivan y de su composicin no
nos toca a nosotros referirnos, pero reco
mendamos a los estudiantes refrescar estos
conocimientos previos.
Su anamnesis tiene que ser lo ms
completa posible, para lo cual recomenda
mos el cuadro No. 94-1.
CONSIDERACIONES AL CUADRO No. 94-1
1.- M EN A RQ U IA .- Es la primera menstrua
cin y constituye la culminacin del primer
1
ciclo menstrual. Forma parte del cortejo de
cambios que se producen al inicio de la
pubertad. Puede iniciar entre los 11 y ios
16 aos, siendo precoz o tarda segn se
inicie antes o despus de esta edad. Sin
embargo se registran notables diferencias
entre distintas poblaciones influyendo en es
to raza, clima y alimentacin fundamental
mente. (1,4,6,7,18,20).
2.- RITMO MENSTRUAL - Fig. 94-1. A partir
de la primera menstruacin se inician ciclos
regulares, aunque los primeros meses podran
no serlo todava, cada 28 das como prome
dio, pero puede variar en diferentes grupos
de mujeres, entre 25-32 das. 1
Se llama polimenorrea, cuando los
intervalos se acortan, por ejemplo cada
15-20 das. Oligomenorrea, se llama cuando
los intervalos se alargan, cada 3540-50
das o ms. Ambos trastornos pueden estar
relacionados con un mal funcionamiento de
la regulacin hormonal o de la respuesta
ovrica a ella, pero tambin a trastornos
orgnicos del tero.
Amenorrea, es la falta de menstruacin.
Fisiolgicamente se ve antes de la menarquia,
despus de la menopasia, durante el em
barazo y un buen tiempo durante la lactan
cia. En cualquier otra condicin es pato
lgica, por ejemplo, si nunca lleg a presen
tarse quiz se deba a un himen imperforado,
Fig. 94-2, o a otra malformacin congnita.
Posteriormente, en la edad reproductiva,
son innumerables las causas por las cuales
puede suspenderse la menstruacin: genita
les, endcrino-sexuales, endocrinas, orgni
cas generales y psicgenas, dndonos la
naturaleza a entender con esto, que la regu
lacin del ciclo menstrual es un hecho fisio
lgico delicado, susceptible de interrumpirse
por muchas razones a veces aparentemente
banales.'
 -6 1 9 -

CUADRO No. 94-1

ANAMNESIS DE LA MENSTRUACION
Qu preguntar Cmo preguntar

1.- Menarquia 1.- A qu edad se enferm por

primera vez?

2 .- Ritmo 2 .- Cada cuantos das se enferma?

3 .- Volumen 3 .- Qu cantidad se enferma?

Cuntos paos diarios se cambia?

4 .- Duracin 4 .- Cuntos das le bajala regla?

5 .- Fecha de la ltima menstruacin 5 .- Cundo se enferm la ltima vez?

6 .- Color 6 .- De qu color es la menstruacin?

7 .- Fluidez 7 .- Tiene cogulos?

8 .- Sntomas acompaantes-Disme- 8 .- Junto con la regla, le viene algu

norrea na molestia? antes de la regla? y
despus de la regla?

9 .- Hemorragia intermenstrual 9 .- Entre regla y regla, le baja sangre?

10.- Cambios inesperados en cualquie 10.- Siempre es igual la menstruacin?

ra de sus caractersticas Ha notado algn cambio?

/*

n^-nfruat/oVi p ov\ S e c re c i n . ttrua.cion.

Fig. 94-1 Esquema del ciclo menstrual.
620 -
Fig. 94-2 Himen Im perforado.
3.- VOLUMEN - Es muy variable entre distin
tas mujeres, pero en una misma mujer la
cantidad, subjetivamente calculada por ella,
suele ser ms o menos igual todos los meses;
tanto, que ella rpidamente cae en cuenta
cuando disminuye o aumenta la cantidad.
La disminucin, llamada hipomenorrea, es
ms frecuente en los trastornos funcionales
que en los orgnicos; mientras que el au
mento del volumen, se le llama hipermeno-
rrea o menorragia y es ms frecuente en
los trastornos orgnicos de la esfera genital.
Lo importante recalcar es que cualquier
cambio de las caractersticas rutinarias debe
llamar la atencin.
4.- DURACION.- Est relacionada con el
volumen. Lo ms frecuente es que dure
entre 3-5 das, pero tambin se ve mujeres
que menstran entre 1-8 das. Las causas
de su variacin son parecidas a las del volu
men.
5.- LA FECHA DE LA ULTIMA MENSTRUACION,
tiene especial inters, no slo porque sirve de
punto de partida para calcular la edad de un
posible embarazo normal, sino tambin por
que puede marcar el comienzo de una pato
loga importante. Por ejemplo, en el diagns
tico de un embarazo extrauterino roto, a
cortejo sintomtico de la ruptura de la vis-
cera pelviana, se aade el antecedente de
que la regla no se ha presentado desde
hace dos o tres meses. En el perodo de la
premenopausia, las reglas sufren cambios
en el ritmo, volumen, duracin y otras
caractersticas, para lo cual, es lgico, se
debe establecer la fecha de la ltima vez
que menstruo; lo mismo decimos de todos
aquellos casos en que, por causas patolgi-
cas, vara el ritmo o se suspende la regla.
6 .- COLOR.- Normalmente es venosa oscura.
Cuando ha permanecido retenida suele ser
ms obscura todava, igual que en las falsas
menstruaciones. Es roja rutilante en las
reglas abundantes; si tiene el aspecto de agua
de lavado de carne, puede significar que hay
destruccin de tejidos como en el Ca. crvi-
co uterino. (13).
7.- FLUIDEZ.- Normalmente no contiene
cogulos o puede tenerlos pequeos y en
poca cantidad; pero en las hipermenorreas
pueden ser grandes y numerosos.
8 .- SINTOMAS ACOMPAANTES.- Dismeno-
rrea.- Se entiende como tal a la menstrua
cin dolorosa. La mayora de las mujeres
suelen presentar uno o dos das antes de la
menstruacin ligeros cuadros de astenia, ten
sin mamaria e hipogstrica o pelviana; cam
bios de carcter, estreimiento o diarrea y
an alguna pequea molestia urinaria. Inicia
da la menstruacin suelen desaparecer. Cuan
do los sntomas descritos se intensifican
hasta el punto de convertir a los das de
la menstruacin en un verdadero perodo de
enfermedad, entonces hablamos de la dis-
menorrea. En ella, el perodo de malestar
puede empezar varios das antes de la mens
truacin, superponerse a ella y an exten
derse a varios das despus. La astenia pue
de ser de tal intensidad, que desempear
cualquier actividad es muy difcil; la ten-

K 6n mamaria puede convertirse en dolor
f (Mastalgia o Mastodinia) y hasta pueden
| aparecer reas de nudosidades en el cua-
drante spero-externo de los senos; l tensin
jiipogstrica o pelviana, puede convertirse
en un intenso clico menstrual, cuyas ca
ractersticas las veremos a propsito del do
lor; y los cambios de carcter pueden con
ducir a verdaderos estados de depresin,
todo lo cual sume a la paciente en un verda
dero estado de enferm edad, intensificado
por jaquecas y alteraciones gastrointestina
les y urinarias, en muchas de ellas, deno
minndose tensin prem enstrual cuando es
tas molestias se presentan en los das previos
al sangrado. (4,5,21).
9.- HEMORRAGIA INTERMENSTRUAL- To
da hemorragia interm enstrual es patolgica y
se denomina Metrorragia. Puede presentarse
en cualquier edad; sus causas son mltiples,
pero destacan por su frecuencia en las muje
res adultas y postm enopusicas, las afeccio
nes orgnicas com o los tumores benignos
y malignos de la esfera genital, razn por la
cual deben merecer siempre la atencin del
mdico.
10.- CAMBIOS INESPERADOS EN LA MENS
TRUACION- Por ltim o, cuando en una
mujer reglada norm alm ente se presenta de
pronto cambios evidentes en cualquiera de
las caractersticas, hay que investigar cui
dadosamente en bsqueda de trastornos
funcionales y orgnicos que pueden traducir
a veces estados peligrosos para la salud y has-
I ta para la vida.
Secrecin. Se llama tam bin impropia-
mente, flujo vaginal puesto que su origen
no slo es de la vagina; pero desde el princi
pio debe ser diferenciada de las prdidas
sanguneas que se encuentran dentro de la
menstruacin y sus trastornos, o de las me-
trorragias. Con este fin se les da el nombre
genrico de Leucorreas que es como las
llamaremos en adelante.
-621 -
Fisiolgicamente es el producto de
la suma de la secrecin de moco cervical,
de la descamacin de clulas de la vagina y
de la secrecin de las glndulas vestibulares.
El volumen diario de la secrecin vaginal no
excede de un centm etro cbico y ni si
quiera puede llegar a aflorar al exterior.
El m oco cervical puede aum entar durante la
ovulacin, m ientras que la secrecin vulvar
aum enta en el coito y perodos de excita
cin sexual.
LEUCORREA. Es cualquier flujo que no
sea hem tico y que puede originarse a cual
quier altura del aparato genital. ( 1 0 ).
A unque sus causas pueden
ser mltiples, sin embargo, por las limi
taciones de esta obra, nosotros slo nos
referirem os a las ms frecuentes o sea
las fisiolgicas y aquellas que tienen co
m o causa a las afecciones por hongos,
tricom onas y gonococos (que en las ni
as especialmente ocasionan vulvovaginitis)
(17).
Ocurre leucorrea fisiolgica tan slo
dos veces en la vida de la mujer. Esto es, en
la recin nacida debido a exposicin de nive
les altos de estrgenos in-tero, en cuyo caso
la descamacin de clulas superficiales pro
duce leucorrea mucosa que desaparece po
cas semanas despus del nacimiento. Cuan
do se acerca la m enarquia puede tambin
presentarse una leucorrea fisiolgica debido
a que el epitelio vaginal y el cervix estn
expuestos a niveles crecientes de esc g e
nos. ( 2 ).
ANAMNESIS.- A ms de las preguntas aplica
bles a cualquier sntom a, del cuadro No. 3-1,
se debe interrogar sobre el color, olor y
cantidad. Como su tcnica ya es conocida
pasaremos directam ente a hacer algunas con
sideraciones al respecto.
1. y 2. Las fechas real y aparentes de
comienzo pueden coincidir puesto que la
-6 2 2 -
mayora; de las mujeres reconocen inmedia
tamente, si tienen o no tienen flujo. Desgra
ciadamente, sto no quiere decir que todas
le den importancia, pues muchas de ellas
la pasan por alto durante mucho tiempo.
3. Sobre la forma de comienzo las opi
niones pueden variar, pero muchas pacientes
se quejan de que se inici de pronto, luego
de un perodo de prurito vulvar, lo cual slo
sirve para el diagnstico de algunas vulvo-
vaginitis, segn veremos al estudiar el prurito.
4. La causa aparente tiene ya un significa
do diferente puesto que el antecedente de
un acto sexual sospechoso, hace 2-5 das,
pone sobre la pista de la blenorragia o de la
tricomoniasis; las leucorreas por cndida
albicans, pueden tener como antecedente el
bao en piscinas desaseadas o el uso de ropa
interior contaminada; las tensiones psquicas
relacionadas con el sexo pueden producir
secrecin abundante especialmente de asien
to vestibular. (19).
5. La leucorrea suele acompaarse de
prurito vulvar, desagradable sensacin de
humedad de los genitales externos y ocasio
nalmente dolores hipogstricos o sacros no
muy intensos; pero en muchas mujeres hi-
persensibles, neurpatas o demasiado recelo
sas, pueden presentarse importantes sntomas
psicgenos, como reacciones de angustia,
depresin emocional, reacciones de clera,
llanto fcil, etc.
6. Evolucin: La secrecin gonococcica,
abandonada a su suerte puede ser muy abun
dante y afectar en forma ascendente al
tero (endometritis), trompas y anexos
(anexitis, pelviperitonitis) dando origen a
los sntomas propios de estas afecciones,
especialmente dolores pelvianos, que los
estudiaremos ms adelante. Las secreciones
de las micosis y tricomonas pueden durar
mucho tiempo si no son tratadas oportuna
mente. (Existen varios esquemas de trata
miento, uno de los- cuales consiste en ad
ministrar Metronidazol en tabletas de 250
mg. por va oral tres veces al da durante
10 das, acompandose de la administra
cin de vulos vaginales de la misma substan
cia, para la tricomoniasis, sin descuidar tam
bin el tratamiento para el esposo. En
cambio para la candidiasis se administra
Nistatina en vulos de cien mil unidades,
durante 10 das).
7. El aspecto fsico de la leucorrea, com
probable por examen directo tiene inters,
pues en la blenorragia suele ser abundante,
de color amarillo y de ligero mal olor.
Como puede afectar a cualquier nivel del
aparato genital, pero especialmente ai cuello,
vagina, vulva, glndulas de Bartoln y de
Skene, la demostracin de la secrecin puede
ser fcil. Si afecta tambin a la uretra,
al comprimirla, Fig. 94-4, dejar salir unas
gotas de pus. En las portadoras puede no
haber secrecin y son causa frecuente de
contaminacin. Para su diagnstico defini
tivo es indispensable la comprobacin mi
croscpica previa coloracin Gram o previo
cultivo en un medio selectivo; tambin se
puede utilizar el mtodo de los anticuerpos
fluorescentes.
La leucorrea por Cndida Albicans, se
caracteriza por ser de aspecto mantecoso y
mal olor, sigue en frecuencia a la de
Fig. 94-4 Prolapso genital
 -6 2 3 -
tricomonas que es la ms comn en nuestro
medio. (9). La de las tricomonas vaginales
suele ser amarilla, espumosa y de olor ftido.

El diagnstico de laboratorio para de

terminar la presencia de una tricomona se
efecta colocando una gota de secrecin
vaginal en una lmina de vidrio a la que se
aade una gota de suero fisiolgico. Se
observa directamente al microscopio apre
cindose las caractersticas del parsito que
es un flagelado ovoide de ms o menos 30
mieras de longitud por 10 a 15 mieras de
dimetro. Tiene en un extremo un penacho
de flagelos alargados y en el polo opuesto
un solo flagelo. (16) Fig. 94-5. Adems la
cndida albicans puede ser reconocida por
cultivo en medio de Sabouraud. A estas
leucorreas podramos aadiT las de la vagi-
nitis senil, que traducen un hipoestrogenis-
mo. Naturalmente existen otras ms, naci
das en el endometrio y trompas, pero esas
competen ms al campo de la ginecologa
especial. Lo que s queremos resaltar es que
el examen de toda Leucorrea debe ir acom
paado del examen fsico genital puesto que
muchas veces pueden esconder afecciones
de otro tipo, especialmente en las cervicitis
en las que puede encontrarse desde una
afeccin banal, hasta un cncer crvico- Dolor Ginecolgico.- La inervacin del
uterino. aparato genital femenino, nos permite co
nocer sus caractersticas y sitios de ori
gen. En ella podemos comprobar que
PRURITO VULVAR. Afecte especialmente a los genitales externos y el tercio infe
la mucosa inter-labial y del cltoris y suele rior de la vagina reciben, inervacin del
icompaar a las vulvitis de cualquier etiologa. pudendo y sus fibras van a dar a la mdula
Si no hay causa orgnica local o general para luego formar parte de las vas de la
que lo explique se habla de prurito esencial, sensibilidad consciente; darn por tanto sen
y puede verse en pacientes con cargas saciones de dolor localizado; mientras que
psicopticas. En las mujeres adultas acom el resto de la vagina, todo el tero, las
paa frecuentemente a la diabetes mellitus, trompas, los ovarios, los anexos y el pe
nientras que en otras de cualquier edad, ritoneo pelviano reciben inervacin del sis
incluso en las nias, puede acompaar a tema nervioso neurovegetativo y por tanto
as alergias, intoxicaciones, estados urmicos, el mecanismo de sus dolores es referido a
iquen escleroso, leucoplaquia, etc. (2). travs de la segmentacin metamrica de la
 mdula, hacia las zonas cutneas de Head.
Obsrvese adems que la inervacin vagal
del tero, se hace a travs del nervio
plvico que procede de los segmentos sa
cros; que el plexo ovrico, procedente del
ganglio mesentrico, se origina en los seg
mentos DIO, DI 1 y D12.
La anamnesis del dolor ginecolgico
no requiere de otra tcnica que no sea la
misma que la de cualquier dolor, excepto
porque es bueno aadir unas preguntas que
lo relacionan con el ciclo menstrual:
En qu da del mes se le presenta el dolor? .
a mitad del mes? , das antes de la regla,
durante la menstruacin o despus de ella?
Las comentaremos en el nmero 19.
CONSIDERACIONES ACERCA DEL DO
LOR GINECOLOGICO:
1.- FECHA APARENTE DE COMIENZO.- En
los cuadros agudos como en la torcin del
pedculo de un tumor o quiste ovrico, rup
tura de un embarazo extrauterino o en las
anexitis agudas del dolor puede tener slo po
cos minutos u horas de inicio.
2.- FECHA REAL DE COMIENZO.- En las a-
nexitis crnicas el dolor puede durar ya varias
semanas o meses, y cuando se reagudizan
pueden dar sntomas de anexitis aguda.
Las salpingitis, los trastornos de la posicin
del tero (Retroversiones), el dolor puede
haberse iniciado incluso meses o aos atrs.
-*r
3.- INTENSIDAD. Los cuadros agudosjmtes
mencionados suelen producir dolores muy
intensos, especialmente la ruptura del em
barazo extrauterino; mientras que los cua
dros subagudos y crnicos suelen dar un
^dolor de mediana intensidad; pero se debe
recalcar que el Ga. uterino, especialmente
del cuello, puede cursar durante mucho
tiempo sin dolor alguno, para empezar a
doler slo cuando ya hay metstasis; en el
prolapso uterino ms que dolor suele haber
una sensacin de peso que desciende hacia
el perin; en este caso el menor esfuerzo
o el pujo demuestran a la simple inspec-
cin la salida del tero.
4.- CAUSA APARENTE.- El acto sexual do
loroso por desproporcin genital o maniobras
demasiado bruscas pueden ser causa de do
lor vaginal. La dispareunia, o coito doloro
so, puede tener como causa una lesin
orgnica genital o, lo que es ms frecuente,
atribuirse a causas psicgenas como falta
de afecto y rechazo al esposo, temor al
embarazo, etc. (3). La presencia de la mens
truacin o el permanecer mucho tiempo de
pie, pueden originar el dolor de las retropo-
siciones (retroversin o retroflexin) uteri
nas. (12). Algunas hipogastralgas pueden
estar causadas por razones psicgenas rela
cionadas con el sexo, pueden ser las mismas
que motivan la dispareunia u otras como
prejuicios contra la actividad sexual, sexo
reprimido, etc.; pero aunque son relativa
mente frecuentes, sin embargo, siempre de
ben ser motivo de un examen genital com
pleto para descartar cualquier alteracin
orgnica.
5.- SITIO DEL DOLOR.- Las afecciones vul-
vares y del tercio inferior de la vagina, suelen
producir dolores localizados y son de fcil
identificacin; pueden presentarse en las
vulvovaginitis, pero especialmente, en los
abscesos de las glndulas de Bartholnode
Sken. Las afecciones uterinas suelen produ
cir hipogastralgias, mientras que de las trom
pas u ovarios suelen dar iliacalgias en el lado
correspondiente. 'E l dolor muchas veces es
tan intenso que la paciente no puede delimi
tar con precisin el punto exacto de locali
zacin. , En consecuencia el sitio del dolor
puede tener un valor relativo especialmente
en las afecciones uterinas segn vamos a ver
a continuacin.

i.- IRRADIACION.- Lo ms caracterstico es
jue el dolor uterino se irradie hacia la regin
[umbosacra, y el ovrico hada la dorsal baja,
;orrespondiendo a las metmeras analizadas
m la inervacin. En efecto, en las retroposi-
ones del tero, en los tumores posteriores
iel mismo cuando stos son muy volumino-
>os, al comprimir al plexosacro irradia el
dolor hacia la regin lumbosacra; igual en las
sndometriosis y- en procesos inflamatorios
adherenciales que fijan al tero hacia atrs;
la lumbagia puede ser el primer sntoma de
un Ca. de cuello con metstasis a los ganglios
ilacos en cuyo caso puede irradiarse adems
a lo largo de la cara posterior de la extremi
dad inferior correspondiente por compromi
so de las races del nervio dtico.
7.- TIPO DE DOLOR.- Las contracciones es-
psticas de las trompas y del tero pue
den producir dolores clicos como el de
nominado clico menstrual pero cuan CUBITOS.- En trminos generales, puede
do se trata de procesos que involucran
a las paredes de estas visceras o de los
ovarios, como los tumores benignos o malig
nos y sus metstasis, el dolor es continuo,
muchas veces leve, pero tambin con inter
mitencias severas.
8.- SINTOMAS ACOMPAANTES.- En los ca
sos de torcin del pedculo de un tu
mor o quiste ovrico, el dolor se acom
paa rpidamente de nusea, vnjito, ta cos mientras que los dolores de origen infla
quicardia y a veces fiebre; el examen gnito-
abdominal descubre el tumor. En el embara
zo tubrico roto, debido a la hemorra
gia interna pueden aparecer rpidamente
signos de anemia aguda y ms tarde de
shock hipovolmico; puede haber hemo
rragia genital y naturalmente signos de ab
domen agudo. En las anexitis agudas
aparece fieBre, leucodtosis, y al tacto va
ginal se encuentra los anexos engrosados
y sensibles, el estado general es bueno a dife
rencia de los casos anteriores. Los do
lores que acarrean las retroversiones ute
-6 2 5 -
rinas se acompaan a veces de trastornos
menstruales, y a veces, estas retroversiones
pueden ser causa de esterilidad debido a que
el cuello del tero se encuentra dirigido ha
cia retropubis y no localizado hacia coxis
como es lo nornu.
9 - 10 - 11 y 12. No suele reladonarse
con los alimentos, no tiene horario ni pe-
rioridad.
13.- RELACION CON LA MICCION.- Aunque
son muy frecuentes los trastornos urinarios
en las ginecopatas, sin embargo, con el dolor
genital propiamente dicho no tiene una rela
cin directa.
14.- Igual decimos de su reladn con la
deposicin a excepdn de aquellos casos
en que exista tumoraciones que ejerd
ten presin directa sobre colon o recto.
15.- RELACION CON LAS ACTITUDES Y DE
decirse que los dolores genitales se ali
vian con el reposo en cama, mientras que
la actitud de pie agrava el del prolapso
genital; la deambulacin incrementa el de las
anexitis.
16.- RELACION CON LOS MEDICAMENTOS.
Los dolores de tipo clico como el de la
menstruacin calman con los antiespasmdi-
matorio o tumoral se alivian con los analgsi
cos.
17.- EVOLUCION. Los dolores de origen tu
moral slo se alivian definitivamente con
la extirpacin del tumor. Los ocasionados
por retroversin se intensifican durante el
perodo menstrual; se alivian con la meno
pausia al initiarse la involudn uterina.
18.- EL ESTADO ACTUAL-
/ Depende
r y de la
evolucion.
19.- RELACION CON EL CICLO MENSTRUAL.-
Algunas mujeres suelen sufrir dolores plvicos,
- 626-

especialmente iliacalgias en el da de la ovula Historia Obsttrica. Es el momento de

cin, dolor del catorceavo da lo que debe
tomarse en cuenta cuando se analiza sobre
todo la iliacalgia del lado derecho; a lo largo
del tiempo suelen ser ms o menos alter
nos segn el ovario que haya ovulado. (5)
Los dolores hipogstricos con sus irradiacio
nes ya comentadas de la dismenorrea o dolor
plvico que precede y o acompaa a la
menstruacin es el trastorno ms frecuente
en las mujeres jvenes. (3,11). Conviene
investigar su etiologa para analizar si se
trata de un problema orgnico o psicolgico.
realizar una anamnesis completa desde el
inicio de su vida sexual activa, entendindose
por esto, la iniciacin de la vida marital
seguido de interrogatorio sobre la evolucin
de sus embarazos, partos y formas de con
trol de fertilidad. El cuadro No. 94-2 nos
indica el qu y el cmo preguntar.
CONSIDERACIONES AL CUADRO No. 94-2
En el interrogatorio obsttrico es importante
preguntar la fecha en que inici su vi
da sexual activa ya que algunas mujeres

CUADRO No. 94-2

ANAMNESIS DE LA HISTORIA OBSTETRICA

Qu preguntar Cmo preguntar

1. Inicio de vida sexual activa 1.- A qu edad inici relaciones
sexuales o a qu edad se cas?
1.1 Primera gestacin 1.1 A qu tiempo de casar
se se embaraz?
1.2 Nmero de embarazos 1.2 Cuntos embarazos ha
tenido?
1.3 Patologa coexistente 1.3 Qu problemas ha teni
do en los embarazos y
en los partos?
1.4 Nmero de cesreas 1.4 Cuntas cesreas le han
hecho y por qu?
1.5 Nmero de abortos 1.5 Ha tenido arrojos? , fue
ron espontneos? A
qu edad gestacional?
1.6 Hijos vivos 1.6 Cuntos hijos tiene?
De qu murieron los
otros?
1.7 Fecha del ltimo parto 1.7 Qu edad tiene su l
timo hijo?
2. Medidas anticonceptivas 2. Cmo se cuida para no em
barazar?
3 .- Ultimo perodo menstrual? 3. Cundo fu su ltima regla?

solteras tienen hijos an siendo solteras
y si se pregunta la edad de su matri
m onio no corresponder con el inicio de
su vida sexual o se sentir incmoda al
resp o n d er. Adems tiene importancia el
saber a qu tiempo de tener relaciones sexua
les concibi para valorar si pudo haber habi
do o no un perodo de esterilidad. (14).
Deber insistirse sobre la evolucin
de los embarazos, tratar por el interrogatorio
e esclarecer la probable patologa que la
paciente nos trata de explicar. En igual
forma, analizar alteraciones que pudiesen
haberse presentado durante el parto. Al
referimos a las cesreas ser importante in
dagar a la paciente si conoce la causa por la
que le efectuaron la intervencin, la evolu
cin postoperatoria, si no tuvo complica
ciones de tipo infeccioso. AI referimos en el
interrogatorio al nmero de abortos que la
paciente nos refiere tenemos que insistir
sobre si ellos han sido espontneos para va
lorar si se trata de una paciente a la que se le
cataloga como abortadora habitual (ms de
tres abortos espontneos) en la misma que
habr que investigar causas de origen end
crino, anatmico, etc. Si en cambio los
abortos han sido provocados ser necesario
recavar acerca de que si fue profesional o
emprico quien lo efectu por la evolucin
que pueda tener.
La edad gestacional a la que se produ
jeron los abortos es importante que se inves
tigue en el caso de los espontneos por ser
virnos para relacionar si stos tienen una cau
sa anatmica que los desencadena (incom
petencia cervical).
El indagar sobre la fecha del ltimo
parto tiene la finalidad de conocer si la
paciente lleva un control de fertilidad y de
qu tipo; si la respuesta es afirmativa debe
mos profundizar respecto a qu molestias le
han ocasionado; as por ejemplo, si la pa
-6 2 7 -
ciente nos refiere que est tomando anticon
ceptivos se interrogar sobre una posible
ganancia o prdida de peso; si en cambio nos
cuenta que le efectuaron ligadura de trom
pas, insistiremos sobre probables molestias
que ella presente y que cundo le efectuaron
dicho procedimiento. Una pregunta que no
debe faltar es la fecha de la ltima regla
por la posibilidad de una gestacin o para
conocer la fecha de la menopausia.
Sntomas urinarios. Con mucha frecuencia
las mujeres presentan molestias urinarias
que tienen su origen en causas ginecolgicas;
por ejemplo las compresiones del tero
pueden dar disuria y polaquiuria; las in
fecciones ginecolgicas pueden contaminar
la uretra y vejiga dando uretritis y cistitis;
los prolapsos genitales con presencia de
cistocele puede ocasionar incontinencia uri
naria con infecciones crnicas, tumores ge
nitales pueden dar obstrucciones a nivel de
urteres por invasin o por compresin.
La tcnica de la anamnesis y de todo examen
mdico de esta patologa se encuentra en el
captulo del aparato urinario.
Sntomas digestivos. Por las mismas razo
nes antes expuestas, de vecindad, el aparato
digestivo puede ser afectado por patologa
de origen ginecolgico; as por ejemplo
algunos dolores originados a nivel del recto
o sigma, pueden traducir cuadros semio-
clusivos resultantes de presencia de tumores
genitales o a veces por pelviperitonitis con
secutivos a procesos infecciosos iniciados en
el aparato genital.
TRASTORNOS DEL ACTO SEXUAL.- La ac
tividad sexual de una mujer puede es
tar acompaada de molestias que muchas
veces permanecen ocultas por un equi
vocado recelo de consultar al mdico so
bre estos trastornos. Sin embargo mu
chas mujeres sienten ms bien un alivio
cuando este tema es abordado por el m
- 628 -
dico, de quien esperan naturalmente un con
sejo oportuno y eficaz. Slo nos re
ferimos a las ms frecuentes como la fri
gidez, el vaginismo y a la nerviosidad post-
coital. El cuadro No. 94-3 nos resume
el qu y el cmo preguntar.
CONSIDERACIONES ALCUADRO No. 94-3
Es conveniente iniciar este interrogatorio con
una pregunta general porque pem yte a la
paciente una exposicin espontnea sobre
sus molestias lo cual le d al m dico una
pauta sobre la profundidad y confianza
con la que puede tratar el tem a; tmese en
cuenta que no todas las mujeres estn dis
puestas a este tipo de dilogo ni todas le
dan a la esfera sexual el mismo valor.
VAGINISMO Y DISPAREUNIA. A nte todo es
indispensable establecer la diferencia entre
los dos trminos puesto que, en ambos exis
te dolor, sin embargo el com portam iento de
ste frente al acto sexual es diferente. En
efecto, se denomina vaginismo al espasmo
transitorio producido por contracciones in
voluntarias de los msculos vulvovaginales
y del elevador del ano, que im piden el acto
sexual y an a las m aniobras manuales e
CUADRO No. 94-3
ANAMNESIS DEL ACTO SEXUAL
Qu preguntar
1 Pregunta general
2. Frigidez
3. Vaginismo y Dispareunia
4. Nerviosidad postcoitum
5. Frecuencia
instrumentales del examen ginecolgico, pro
duciendo cuando se intenta realizarlos, dolo
res intensos que dificultan toda accin. Si
deben en gran nmero de veces a trastorno:
psicolgicos y emocionales resultantes d<
desagradables experiencias sexuales previas
Se llama dispareunia al dolor vaginal c
perineal que se presenta durante el actc
sexual como consecuencia de trastornos org
nicos del aparato genital, de desproporcio
nes anatmicas o alteraciones psicognicas
Las vaginitis suelen ser causa del dolor
la vagina y pueden dar dispareunia, pero s:
la paciente refiere dolor localizado ms
bien en la regin sacrocoxgea o en el hipo-
gastrio, habr que investigar la presencia de
retroversin uterina fija o alteraciones tipc
anexitis que sean las causantes de este pro
blema. Cuando no se encuentra patologa
orgnica y la molestia persiste, se har nece.
sario la colaboracin del psiquiatra.
FRIGIDEZ.- La falta o dificultad que tiene
la mujer para alcanzar un grado normal de
excitacin sexual u orgasmo involucra el
trmino de frigidez que puede deberse a
problemas o situaciones temporales como
Cmo preguntar
1. Son sus relaciones sexuales
normales?
2. Su apetito sexual es normal?
3 El acto sexual le causa algn
dolor, y en qu sitio?
4. Le causa satisfaccin plena el
acto sexual o le deja alguna
molestia?
5. Con qu frecuencia tiene re
laciones sexuales?
por ejemplo el temor al embarazo; pero es
ns comn que obedezca a trastornos o con
flictos psicosexuales profundos. Muchas
veces lo confunden o tratan de involucrarlo
con otros sntomas como la dispareunia o
s0n renuentes a admitir la existencia del
problema.
NERVIOSIDAD POSTCOITO. - Va relaciona
da esta queja con los sntomas que antes se
han descrito pues la insatisfaccin del acto
sexual conlleva a que la mujer pueda sufrir de
sarreglos psicosomticos que se traducen en
hipogastralgias, cefalea e inestabilidad emo
cional.
FRECUENCIA- Al interrogar a la paciente
sobre este punto deber aclarrsele que no
es slo por curiosidad del interrogador sino
que tiene que ver con la necesidad de cono
cer la posibilidad de que se produzca o no
un embarazo. Tiene ms inters en el caso
de esterilidad conyugal.
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CAPITULO 95
EXAMEN FISICO
INTRODUCCION.Insistimos una vez ms,
que el examen ginecolgico debe ser consi
derado como parte del examen mdico
general y nosotros lo tomamos aqu dentro
de esos'trminos, dejando para la ctedra
de gneco obstetricia las minuciosidades de
tipo especial.
Por otra parte, tngase en cuenta que
este procedimiento debe realizarse luego del
examen general de la paciente en el que no se
puede prescindir de ninguno de los sistemas
o aparatos de la estructura humana; y ms,
si se tiene en cuenta que una buena parte de
los signos de origen ginecolgico se los en
cuentra distribuidos en todo el cuerpo; por
ejemplo la facie de la embarazada, las mo
dificaciones de las glndulas mamarias en
el embarazo, el cuello alado del Sndrome de
Thumer; la distribucin viriloide del vello
corporal en el Sndrome de Stein-Leventhal;
los cambios de la tensin arterial y de todo
el aparato cardio-vascular y renal en el
embarazo, etc.
Procederemos al examen en forma pro
gresiva; es decir, empezaremos con la ob
servacin y exploracin de los genitales
externos para luego continuar con el exa
men de la vagina previa colocacin de espe
jo vaginal, prosiguiendo luego a la explora
cin del tero y anexos; pero para realizar
esta exploracin se hace imprescindible que
la paciente sea colocada en la posicin ade
cuada para el efecto.
Fig 95-1 Posicin para exam en ginecolgico
POSICION DE EXAMEN GINECOLOGICO.-
Fig. 95-1. Como puede verse, la pacien
te debe estar acostada en cbito dor
sal o ms exactamente dorsosacra, es de
cir, con la espalda ligeramente levanta
da, con las piernas flexionadas a nivel
de las rodillas y de la pelvis y en com
pleta abduccin, de tal manera que to
do el perin debe quedar al descubierto.
Las piernas pueden descansar sobre las pier-
neras de la mesa de examen, ya sea a nivel del
hueco poplteo con los talones sobre adita
mentos apropiados. Se debe cubrir el
abdomen con una sbana y las extremida
des inferiores con unas pierneras. La mesa
del examen debe ser suave pero de superficie
firme es decir que no se hunda. La ilumi
nacin debe ser directa con una lmpara y el
mdico debe colocarse preferiblemente sen
tado de frente al perin de la enferma, de
tal manera que con la vista inspeccione toda
la regin. Es muy aconsejable que una en
fermera o una persona del sexo femenino
pariente o amiga de la paciente le acompae
todo el tiempo mientras dura el examen,
sto por razones que no ameritan mucha
explicacin.
EXAMEN DE LOS GENITALES EXTERNOS.-
Debe ser sistemtico y teniendo siempre pre
sente la anatona normal. Nosotros seguire
mos el orden del cuadro No. 95-1:
1) examen en conjunto; 2) vello; 3) anoma
las anatmicas; 4) lesiones de la piel y

mucosa vulvar; 5) examen del cltoris; 6) ure
tra y glndulas parauretrales; 7) himen, la
bios menores; 8) labios mayores y glndulas
de Bartholin; 9) Examen funcional del
perin. Cmo examinar: La mayora
del examen externo depende de la inspec
cin; la palpacin es necesaria en determi
nados instantes que los mencionaremos en
el momento adecuado.
CUADRO No. 95-1
EXAMEN DE LOS
GENUALES EXTERNOS
Qu examinar
1.-Examen en conjunto
2.-Vello
3.-Anomalas anatmicas
4.-Lesiones de piel y mucosa vulvar
5.-Examen del cltoris
6.-Uretra y glndulas parauretrales
7.-Himen y labios menores
8.- Labios mayores y glndulas de Bar
tholin.
9.-Examen funcional del perin
CONSIDERACIONES AL CUADRO No. 95-1
1) EXAMEN EN CONJUNTO: La vulva puede
presentarse edematosa, hinchada, en mu
chos casos de anasarca, en casos de par
tos muy prolongados o traumticos, como
por ejemplo luego de aplicacin de frceps,
en ciertos problemas intra-abdominales oca
sionados por tumoraciones que comprimen
la circulacin linftica de retorno; tambin
se observa esto en los casos de traumatismos
directos o problemas vasculares locales.
2) EXAMEN DEL VELLO.- Tiene importancia
cuando est aumentado en cantidad y tiene
una distribucin de tipo viriloide, con pro
longaciones de su implantacin hacia el om
bligo y cara interna del mslo, pudiend
apreciarse adems aumento a nivel de miem
Fig. 95-8 y 9: Lm X V III.
-6 3 1 -
bros, torx y cara. En estos casos hay que
pensar en trastornos ovricos y suprarrenales.
La ausencia total de vello tam
bin es de importancia pues nos habla de una
falta en el aporte hormonal. Tambin debe
buscarse la presencia de parsitos propios
de la regin (pedculus pubis).
3) ANOMALIAS ANATOMICAS.- Se relaciona
sobre todo con mal formaciones congnitas
de las cuales sinjplemente enumeraremos al
gunas por pertenecer directamente al campo
de la ginecologa. Aglutinaciones de labios,
es decir, fusin por adherencias de los labios
mayores y menores de un lado con los del
otro hasta el punto que pueden simular el ra
fe medio del perin masculino. El t
men imperforado Fig. 94-2, la ausencia
de vagina, tabiques vaginales longitudinales
o transversos Fig. 95-6,95-7.
4) LESIONES DE LA PIEL O MUCOSA
VULVAR.- Mencionaremos al intertrigo
Fig. No. 95-8, visible en los pliegues in
terlabiales, debido a la humedad exce
siva, se aprecia la piel roja y a veces
con fisuras longitudinales. Las micosis
Fig. No. 95-9, primaras o secundarias a las
vaginitis micticas que producen leucorrea,
segn hemos mencionado antes, se ven en la
vulva como pequeos acmulos de algodn,
en estos casos hay que pensar siempre en la
coexistencia de diabetes mellitus. Las vri
ces de la vulva, que pueden llegar a ser
de gran tamao, se ven en especial du
rante el embarazo. Ulcera aguda snnpie
Fig. 95-11, de origen incierto que producen
ligero dolor y ceden a simples tratamientos
antispticos. El chancro sifiltico Fig. 95-12,
de asiento vulvar mucho menos frecuente
que de localizacin vaginal o cervical, se
ve como una lcera pequea, ovoide o re
dondeada, con bordes duros qe sobresalen
ligeramente en la superficie que es de color
pardo rojizo sucio y se acompaa de'adeni-
tis inguinal (aparece despus de 21 a 30
 las leucodermias, propias de la juventud,
no dan sntomas. El vitligo, se asocia con
Fig. 95-6 Tabique vaginal transverso
infecciones crnicas; los carcinomas n situ
y cncer invasor pueden tener un perodo
en el que la piel pierde su color y presenta
placas lecoplsicas. El Condiloma plano
es secundario a la sfilis; el condiloma
acuminado, Fig. 95-18, que tiene aspec
to de coliflor, es doloroso a la presin
y su etiologa es viral; estas dos variedades
de condilomas se clasifican dentro de las
lesiones verrugosas.
5) EXAMEN DEL CLITORIS.- Se lo encuentra
en la lnea media, entre los labios mayores,
mide algo ms de un centmetro y su color
normal es rojo azulino. Crece en algunos tu
mores masculinizantes y en los seudo-herma-
froditismos masculinizantes.
6 ) EXAMEN DEL HIMEN - En las mujeres que
no han tenido relaciones sexuales puede
das de la exposicin). presentarse de forma semilunar, franjeado,
El herpes simple muy frecuente cribiforme, biperforado, Fig. 95-19; despus
mente se inicia como una vescula que luego de las relaciones sexuales y el parto quedan
puede dejar pequeas ulceraciones; puede vestigios del mismo que se denomina carn
pasar inadvertido porque produce pocas mo culas himeneales, Fig. 95-20; en las mult
lestias caracterizadas por ligero dolor, fe paras el orificio vaginal puede quedar entre
brculas. Las despigmentaciones suelen ser abierto.
Fig. 95-18: Lm. X V III.
 Fig. 95-14 Leucodermia

OVAL L A B IA D O

Fig. 95-20 Carnculas himeneales

en el caso de las uretritis. En muchas
S E M IL U N A R C R IB IF Q R M E ocasiones es necesario extraer dicha secre
Fig. 95-19 Himen de virgen cin para su examen. En estos casos es
7) EXAMEN DE LA U R E T R A - Con cierta conveniente exprimir la uretra para lo cual
frecuencia la uretra participa de las afec debe introducirse el dedo ndice en la va
ciones vulvares, especialmente su meato gina, con su pulpejo dirigido hacia arri
que puede encontrrsele rojo, y puede de ba, comprimir la pared anterior hasta to
jar salir secrecin al efectuar el examen car la uretra, se ir desplazando el de
-6 3 4 -
do en direccin hacia el meato sin dejar
de presionar. As se facilita la salida de
la secrecin que pueda haber en la uretra
o en las glndulas parauretrales.
8) EXAMEN DE LAS GLANDULAS DE BAR-
THOLIN. Ya sea por infeccin de go
nococos, colibacilos u otras bacterias, las
glndulas pueden inflamarse y producir do
lor intenso, hinchazn, fiebre y a veces
expulsin a travs de su conducto ex
cretor de un lquido purulento. Se lo
palpa entre los dedos ndice y pulgar
como se aprecia en la Fig. 95-22. Es necesa
rio efectuar la diferenciacin entre el absceso
y el quiste de la glndula de Bartholin puesto
que el primero guardar las caractersticas
antes mencionadas en cambio el quiste puede Fig. 95-22 M aniobra para explorar las glndu-
tan solamente ser un hallazgo exploratorio las de Bartholin.
sin que la paciente refiera sintomatoioga.
(1,3).

9) Continuando el examen del perin fe

menino, corresponde efectuar la EXPLORA
CION FUNCIONAL del mismo, en busca de
alteraciones de la esttica plvica y de la inte
gridad del piso plvico.
A la simple visualizacin del perin,
podemos apreciar la presencia de cicatrices
posteriores a episiotomas o desgarros de
perin posterior. Fig. 94-4. Se denomina
desgarro de primer grado cuando solamente
la lesin interesa piel y mucosa perineal a
nivel de introito.- El desgarro de segundo
grado se lo denomina as cuando est com
prometido piel, mucosa y plano muscular.
Desgarro de tercer grado es cuando prctica uno. Si la pared anterior llega a introito
mente est abolido el perin ya que la lesin que se trata de cistocele grado dos. Y si la
llega hasta esfnter anal o interesa tambin anterior de vagina rebasa el introito, se cla
a ste. A continuacin solicitamos a la pa sificar como un cistocele grado tres.
ciente que haga esfuerzo de pujo, con lo que Fig. 95-24. Cuando el descenso de la
podemos apreciar si existe o no descenso de pared anterior involucra a la uretra y la
la pared anterior de la vagina, si sta no mucosa que recubre a sta, se habla de
desciende hasta llegar a nivel de introito, cistouretrocele y la clasificacin por grados
consideramos se trata de un cistocele grado ser similar. (2,5)
 -6 3 5 -
A1 momento que la paciente efecta
esfuerzo de pujo se debe observar si presen
ta emisin involuntaria de orina, lo que nos
indicar la presencia de incontinencia urina
ria de esfuerzo que generalmente est rela
cio n a d a con los problemas antes menciona
dos.
En similares condiciones se efectuar
la exploracin de la pared posterior de la
vagina para ver la existencia o no de recto-
cele clasificndole igualmente en tres grados
teniendo asimismo como sitio de referencia
el introito. Fig. 95-25 (2,5).
EXPLORACION CON ESPEJO.-Una vez efec
tuada la exploracin externa, pasamos a reali
zar el examen ginecolgico con espejo para lo
cual se utiliza el espejo vaginal de pico de pa
to o Bivalvo de Graves Fig. 95-26, que tiene la
ventaja de poder abrir sus valvas en form a
vertical. Tiene diferentes tam aos, grande,
mediano y pequeo segn las dimensiones
del introito y de la vagina a explorarse.
Puede tambin utilizarse el espejo de
Sims Fig. 95-27, el cual tiene una valva
en cada extremo. Este ltimo no brinda
iguales condiciones de visualizacin por lo
Fig. 95-26 Espejo vaginal de Graves
que es ms utilizado el de Graves.
El cuadro 95-2, indica el qu y cmo
examinar luego de colocado el espejo vaginal.

CONSIDERACIONES AL CUADRO No. 95-2

El momento en el que se va a proceder a la
colocacin del espejo vaginal, debe indicarse
a la paciente que realice el esfuerzo de pujo
al mismo tiempo que se separan los labios
mayores con la mano izquierda; se toma el
espejo con la mano derecho y se introduce
las valvas en la vagina en forma delicada,
dirigiendo la punta hacia atrs y hacia abajo
y conforme se introduce se va rotando el
espejo hasta que el mango del mismo quede
en la parte inferior del introito. Se abren
las valvas de manera que quede el crvix Fig. 95-27 Espejo vaginal de Sims

l
 CUADRO No. 95-2
EXAMEN GINECOLOGICO CON ESPEJO
i
Qu examinar Cmo examinar,
Vagina 1 - Colocando el espejo vaginal
segn tcnica descrita.
1.1 Mucosa vaginal 1.1 Simple observacin
1.2 Coloracin 1.2 99 99

1.3 Secreciones 1.3 99 99

1.4 Quistes 1.4-,, 99 99

1.5 Fstulas 1.5 99 99

Crvix 2 - Observacin
2.1 Tamao
2.2 Presencia de ulceraciones
2.3 Desgarros comisurales
2.4 Localizacin del orificio
cervical
2.5 . Moco cervical
Utero
3.1 Tamao de la cavidad
uterina
Toma de muestras
4.1 Citologa cervicovaginal
(Funcional y neoplsica)
Secreciones
4.3 Toma de biopsia cervical
y/o endometrial
entre ellas, se momento se fija el tornillo
de sujecin. Fig. 95-28.
Es recomendable no utilizar lubricantes
para la colocacin del espejo porque stos
pueden alterar las muestras que deban tomar
se en la vagina. De haber dificultad en la
introduccin del espejo debe utilizarse uno
2.5' Se apreciar calidad
del moco y se tomar
muestra para su estudie
(ver tcnica)
3 .- Hacer que la paciente puje y
ver si hay histerocele
3.1 Histerometra (ver
procedimiento)
4.1 Se toma muestra de
crvix y pared lateral
de vagina
(ver tcnica)
4.2 Se toma muestra con
isopo
(ver tcnica)
4.3 (ver tcnica)
de menor tamao. Una vez colocado el
espejo pasamos a observar los caracteres de
la mucosa vaginal debiendo apreciar en la
misma caracteres especiales como por ejem
plo petequias que generalmente acompaan
a cierto tipo de infestaciones vaginales en
especial producidas por tricomonas. Se
 -6 3 7 -

Fig. 9 5 -2 8 E spejo vaginal colocado

debe valorar el color de la misma ya que en
ciertos estados fisiolgicos como en el emba
y vesicovaginales
razo, sta se torna roja azulosa; igualmente
en las multparas puede presentarse grueso
puede presentarse en procesos compresivos
con sus labios anterior y posterior bien
plvicos. Ante la presencia de secreciones
diferenciados teniendo adems los desgarros
debemos tomar en cuenta las caractersticas
comisurales laterales propios de una mujer
de ellas lo que las hace que puedan ser
que ha tenido hijos. Deber anotarse la
identificadas a la simple visualizacin. As
presencia de ulceraciones tomndose en cuen
por ejemplo, si observamos una secrecin
ta la extensin de ellas y si stas son san
blanquecina grumosa, adherente, la cataloga
grantes. Analizaremos adems la existencia
remos como mictica y naturalmente, debe
de tumores, su localizacin en relacin a la
remos confirmarlo mediante el estudio de
luz del orificio cervical, si stos son o no
laboratorio. Muchas veces mientras se efec
pediculados como en el caso de plipos.
ta este tipo de exploracin se aprecia la
Es frecuente que el orificio cervical se en
presencia de quistes debiendo diferenciarse
cuentre desviado o Lateralizado ocasionado
si se trata de restos embrionarios como en el
sto por la presencia de tumores que des
caso de los quistes de Gartner o secundarios
ven al crvix nicamente, por ejemplo en el
a suturas efectuadas en la luz del canal vagi
caso de miomas cervicales o que por encon
nal. Tambin puede apreciarse en alguna
trarse el tero presionado por tumores in-
ocasin la salida hacia la luz de la vagina de
traplvicos se distorsione la anatoma-normal
heces o de orina a travs de fstulas que
producindose una desviacin del crvix en
pueden ser vesicovaginales o rectovaginales. relacin al cuerpo uterino. La presencia del
Fig. 95-29. moco cervical deber ser observada por noso
Continuando el examen pasamos a ob tros en cuanto a su aspecto y luego tomarse
servar el crvix captando sus caractersticas una muestra para analizar sus caractersticas:
referente inicialmente al tamao recordando filancia y cristalizacin como se describe a
que en las pacientes nulparas el crvix es propsito de las tcnicas y procedimientos
ms bien pequeo, puntiforme; en cambio ginecolgicos. La importancia del estudio
- 638 -
del moco cervical radica en los cambios que
ste sufre segn la mayor o menor influencia
estrognica.
Ante una paciente en la que observa
mos que el cuello uterino se encuentra
bastante cerca del introito podemos hacer
que an con el espejo colocado efecte el
pujo para valorar el grado de hsterocele que
pueda haber. Continuando el examen pode
mos efectuar la histerometra segn se descri-'
be a propsito de procedimientos. La cito
loga funcional y neoplsica debe efectuarse
tomando muestras con una esptula o baja-
lenguas. La primera muestra debe obtenerse
de la pared lateral de la vagina mientras que
la que se necesita para descartar un proceso
neoplsico debe ser tomada del crvix. Las
muestras para el estudio de secreciones debe
Fig. 95-30
rn ser tomadas con isopo y colocadas en
tubo de ensayo o en lminas de vidrio segn
el examen que se vaya a solicitar.
En este momento podra darse por
terminado la exploracin con espejo y reti
rarse el mismo, pero ante la necesidad de
efectuar una biopsia de crvix o una biopsia
de endometrio puede continuarse la explora
cin complementaria siguiendo las tcnicas
descritas para ellas.
Una vez terminado lo antes descrito se
extrae el espejo con las valvas ligeramente
entreabiertas para no lastimar a la paciente.
TACTO VAGINAL.- Se complementa la ex
ploracin en forma bimanual como sigue: co
locndose el mdico en el lado derecho de la
paciente, separa los labios mayores con la
Tacto Vaginal.

njano izquierda e introduce suavemente los
dedos ndice y medio de la mano derecha
previam ente (enguantados y lubricados)
Con la mano derecha se efectuar el tacto
mientras que con la izquierda se har la
exploracin abdominal, tratando de tomar
entre las dos manos los rganos que se desee
estudiar. Fig. 95-30. El cuadro No. 95-3
indica el qu y el cmo examinar mediante
el tacto vaginal.
-6 3 9 -
CONSIDERACIONES AL CUADRO No.
95-3. En el momento en que se ha intro
ducido los dedos ndice y medio de la mano
derecha, corresponde buscar la consistencia
de la vagina para lo cual debemos tratar de
girar los mismos y determinar si las paredes
son elsticas fcilmente distensibles o, si al
contrario stas se palpan como si tocramos
la superficie de una lmina de cartn. Esto
puede presentarse en casos de procesos fi-

CTJADRO No. 95-3

TACTO VAGINAL
Qu examinar Cmo examinar
1. Vagina L Con los dedos ndice y medio de
la mano derecha enguantados y
lubricados.
1.1 Consistencia 1.1 Girando los dedos explo
radores abiertos
1.2 Longitud 1.2 Comparando con la longi
tud de los dedos del exa
minador
1.3 Dimetro 1.3 Calculando la apertura de
los dedos
1.4 Masas palpables 1.4 Palpando fondos de saco
y caras laterales
Crvix
2.1 Tamao 2.1 Mediante palpacin
2.2 Consistencia 2.2 Presionando sobre el
crvix con los dedos
2.3 Regularidad 2.3 Palpando el contorno
2.4 Situacin - 2.4 Estableciendo la loca
lizacin en relacin con
la luz de la vagina
2.5 Permeabilidad 2.5 Procurando introducir
el dedo ndice a travs
del orificio cervical ex
terno
2.6 Dolor 2.6 Valorando en qu mo
mento de la exploracin
se ocasiona dolor
contina..
-640-
...viene
3. Cuerpo uterino
3.1 Forma 3.1 Con maniobra bimanual
3.2 Volumen 3.2
3.3 Situacin 3.3 Buscando laterizaciones
3.4 Posicin 3.4 Con maniobra bimanual
determinando la distan
cia del cuerpo con rela
cin al sacro y al pubis
3.5 Movilidad 3.5 Mediante tacto bimanual
haciendo movimientos
anteroposteriores y late
rales
3.6 Consistencia 3.6 Mediante presin bima
nual
3.7 Regularidad 3.7 Recorriendo la superfi
cie con la mano abdominal
4. Anexos (Trompas y ovarios) 4. Mediante examen bimanual diri
giendo las manos hacia el lado
correspondiente
4.1 Tamao 4.1 Apreciando el volumen y
comparando con dimen
siones anatmicas.
4.2 Consistencia 4.2 Maniobra bimanual tra -
tando de recorrer la su
perficie y presionando
suavemente
4.3 Movilidad 4.3 Buscando el desplaza -
miento fcil
4.4 Dolor 4.4 Valorar si el examen
provoca dolores en qu
momento y en qu sitio
5. Tacto Rectal 5. De acuerdo tcnica descrita

brosos locales a nivel de canal vaginal.
El explorador deber tambin conocer
previamente la longitud de sus dedos para
poder efectuar una buena valoracin en
cuanto se refiere a la profundidad de la
vagina y as mismo, se determinar el grosor
de los dedos exploradores pudiendo de sta
forma comparar con el dimetro vaginal.
(As, en los casos de vaginismo podr expli
carse a l paciente que no existe la dificul
tad orgnica que ella piensa adolecer).
Mientras se efecta el tacto debemos
apreciar con los pulpejos de los dedos si se
encuentran masas palpables y determinar el
sitio exacto de su localizacin las mismas
que pueden estar con ms frecuencia ubi
cadas a nivel de fondos de saco o caras
laterales (en caso de presencia de quistes).

Pasamos a explorar medante el tacto,
el crvix recordando que en una paciente
no gestante, el tamao de ste es pequeo
y su consistencia es similar a que si nos
; tocamos la punta de la nariz (cartlago nasal);
\ en cambio al palpar el crvix de una paciente
gestante encontraremos su mayor dimen-
sin y Ia consistencia blanda similar a que si
nos tocsemos los labios de la boca. El
contorno cervical de una paciente que ha
tenido hijos ser anfractuoso, irregular debi
do a desgarros comisurales ocasionados por
traumatismos de parto. En cambio el crvix
de una nulpara ser determinado por otras
i caractersticas como la regularidad del ori-
ficio cervical externo.
Cuando existen tumoraciones o pro
cesos adherenciales que llevan al cuerpo del
i tero hacia la concavidad del sacro, el crvix
i se encontrar al efectuar el tacto, dirigido
ihacia la retropubis. Por otro .lado, en
i casos de procesos inflamatorios o neopl-
icos, que traccionan los parametrios ha
cia uno de los lados se le encontrar al
crvix desplazado hacia las paredes seas de
la pelvis. Es importante determinar si
el orificio cervical est permeable al de
do ndice teniendo sto ms importancia
en la paciente obsttrica; lgicamente sto
se debe hacer en forma muy suave.
Todo lo mencionado antes puede des
pertar dolor en la paciente, as, ante la
presencia de anexitis, el dolor ser mayor
al desplazar al crvix hacia el lado contra-
lateral y mucho ms intenso ser cuando
existe un embarazo ectpico, ya que la sim
ple movilizacin producir un dolor agudo
en la paciente.
Trataremos de determinar la forma
clsica descrita como de pera invertida del
cuerpo uterino mediante la exploracin bi-
.manual y a su vez encontrar aumento de
. tamao regularidad en su superficie. Esto
m i
puede estar alterado en especial cuando el
tero es miomatoso. Adems los mismos
tumores o procesos adherenciales coexisten-
tes pueden estar llevando al tero hacia una
lateralizacin forzada o alterando su posi
cin pudiendo a veces como en los casos de
las endometriosis encontrarse al tero en
retroversin la misma que puede-ser fija o
mvil. En esta circunstancia debe determi
narse con precisin si se trata en efecto de
una retroversin fija o mvil ya que sto
tiene relacin directa con cuadros de conges
tin plvica, dispareunia y no pocas veces
con problemas de esterilidad o infertilidad.
Trataremos por lo mismo de desplazar
al tero y apreciar si esta movilidad se efec
ta fcilmente o en forma forzada.
La consistencia uterina es de impor
tancia para tratar de determinar o descartar
la posibilidad de una gestacin en la que el
tero se encuentra reblandecido. Una vez
terminada la exploracin del cuerpo uterino
dirigiremos nuestras manos hada los anexos
tratando de efectuar una pinza bimanual
para entre ella intentar palpar a la trompa
y al ovario correspondiente. La palpacin
de la trompa normal es muy difcil pero si
sta est alterada en su consistencia y ta
mao debido a que su luz est ocupada
como en el caso de un piosalpinx (contenido
purulento en trompa) entonces se podr
fcilmente palparla. Los ovarios normales
se hace a veces difcil palparlos, pero ante
presencia de quistes la situacin cambia; en
estos casos es importante determinar la con
sistencia para diferenciar si se trata de un
tumor slido o de un tumor con contenido
lquido. El desplazamiento de los anexos
en casos de que no exista patologa es bas
tante fcil y no ocasiona dolor, pero ante la
presencia de adherenciales, la movilidad prc
ticamente es nula y el dolor se aunar a
este tipo de maniobra.
 1
-6 4 2 -
El tacto rectal debe ser un comple
mento del tacto vaginal bsicamente cuando CUADRO No. 96-1
pensamos que existe procesos adherenciales PROCEDIMIENTOS UTILIZADOS EN
inflamatorios o neoplsicos que estn al GINECOLOGIA
terando los parametrios. O puede sustituir
al tacto vaginal en los casos de pacientes 1.- Exploracin del contenido vagi-
vrgenes a las que no se les puede efectuar nal
el tacto vaginal. 2.- Colpositologa: funcional y neo-
plsica
BIBLIOGRAFIA 3.- Investigacin de moco cervical
4.- Colposcopa y colpomicroscopa
X. B enson R a lp h C. H istoria C ln ica y E x 5.- Biopsia de crvix
plo raci n G inecolgica. M anual de G ine
cologa y O b stetricia, pp. 5 0 3-519. E l Ma 6.- Biopsia de endometrio
nu al M oderno. M xico 1969. 7.- Curva de temperatura basal
2. L pez Villegas Jorge. L aceraci n Perineal, 8.- Puncin de Douglas
R elajacin d el I n tro ito , C isto y R ectocele. 9.- Laparoscopa
C ursos de G n eco O b ste tricia pp. 243-253.
I. M. S. S. 1974, Mxico* D. F . 10.- Insuflacin tubaria
3 . N ovak E d m u n d , Seegar Jo n e s G eorgeanna.
11.- Histerosalpingografa y gineco-
Jo n es H ow ard Jr. H istoria C lnica, ex am en grafa
fsico e in terv enciones o p e ra to ria s en gine 12.- Urografa excretora
cologa. pp. 92-115, N ueva E d ito ria l In te r-
am ericana, 1971. 13.- Titulaciones hormonales
4. O seguera P alom ar Jo s., Zavala M a rtin e s
14.- Puncin abdominal
EzequieL P ro p e d e tica G inecolgica. Ele 15.- Histerometra
m e n to s d e G in ecologa y O b ste tricia T o m o
IL pp. 640 -6 5 4. A sociacin de M dicos
H.G. 0.3. M xico D .F . 1 976.

5. Te Linde, R . Y M attingly R ., In tro ito CONSIDERACIONES AL CUADRO No. 96-1:

Vaginal R elajad o, R e cto cele y E n te ro cele .
G inecologa O peratoria. E d ito ria l B ernades.
4a. E dicin. B u en o s A ires 1971 p. 662.
CAPITULO 96
PROCEDIMIENTOS AUXILIARES DE
DIAGNOSTICO EN GINECOLOGIA
Adems de los exmenes conocidos
como bsicos o de rutina que se solicita
en general a la mayora de las pacientes
que van a la consulta externa, (biometra
hemtica, elemental y microscpica de orina,
etc.) cabe mencionar ciertos procedimientos
o exmenes que se utilizan en ginecologa
como complemento para llegar al diagnstico.
Podramos mencionar los siguientes:
l
1.- EXPLORACION DEL CONTENIDO VAGINAL
a) Examen en fresco.- Se utiliza para in-'
vestigar presencia de tricomonas para lo cul'
se coloca en una laminilla una gota de suero
fisiolgico y una gota det material a investi
garse. Se observa al microscopio tratando de
identificar la presencia de tricomonas por su
forma caracterstica y su actividad.
b) Investigacin del pH. El mtodo mas
sencillo es el que consiste en poner en con
tacto con la secrecin vaginal, dentro de la
vagina mismo, una tira de papel indicador
del pH, durante unos momentos, comparan
do el color que toma con los de una escala
de colores que va del 1 al 10.
c) Frotis del exudado. Se toma la mues
tra con un isopo de algodn y se extiende'
en una laminilla en una capa lo ms fino
 -6 4 3 -
posible envindosela ya fijada para su estu
dio al laboratorio en donde se la teir con
colorantes especiales previa a la observacin
al microscopio.
d) Cultivos. Los medios para cultivo va-
. ran segn lo que se quiera investigar pues
hay especficos para investigacin de gono
coco, de bacilo de Koch, etc.
2.- COLPOCITOLOGIA.a) Funcional.- Tie
ne como fundamento el conocimiento de la
existencia de un ciclo vaginal normal que
puede traducirse en las diversas variaciones
de tipo celular que la vagina posee en sus
diferentes capas epiteliales y'que predomi Fig. 96-2 M anera de to m a r la m u e s tra para
estu d io de cito lo g a vaginal, h orm onal
nan segn el estimulo hormonal que est
actuando el momento de la toma. Para
este examen se utiliza bien sea una pipeta,
de vidrio o una esptula con la que se toma
la muestra del contenido vaginal y se pasa
a una laminilla envindosela para su estudio
citolgico. Fig. 96-2. Debe efectuarse
por lo menos 4 tomas durante un ci
clo para que sirva como valoracin fun
cional. Las clulas que se identifican son
las superficiales, las intermedias y las para-
basales que se caracterizan por tomar di
ferentes colores, tener forma tpica y variar
en proporcin segn la estimulacin vigente.
Fig. 96-3.

b) Neoplsica. En los tumores del tracto

genital se desprenden precozmente clulas
de la superficie qu se mezclan con el con- Fig. 96-3 D iferentes tip o s de clulas d e vagina

- tenido vaginal de dpnde pueden recogerse,
teirse e identificarse constituyndose un
procedimiento que sirve para detectar pron
tamente un cncer del canal genital. La
toma de la muestra se la puede efectuar
' mediante la esptula de Aire o los comunes
C bajalenguas, de madera. El sitio de donde
debe efectuarse la toma es a nivel de crvix
' y de paredes laterales de vagina Fig. 96-2.
j|-previo al envo para su estudio se fija el
gmaterial en la laminilla con un fijador es-
pedal para otologa o a falta de ste con
un fijador comn para pelo que contenga-,
poca laca (3,4).
3 . - INVESTIGACION DEL MOCO CERVICAL.-
Este procedimiento de fcil realizacin tie
ne la finalidad de valorar la influencia hor
monal a nivel del moco cervical. Los estr-
genos hacen aumentar la cantidad, transpa
rencia y fluidez del moco cervical, pudiendo
apreciarse estas caractersticas en poca pre
via a la ovulacin. La progesterona en cam-
- 644 -
bio hace que el moco sea escaso, poco fluido
y de aspecto sucio. Esta caracterstica se
aprecia en la fase premenstrual.
a) Filancia. Se denomina as a la capacidad
que tiene el moco cervical de dejarse estirar
formando hilos de mayor o menor longitud,
como consecuencia de su viscosidad. Se
efecta tomando una muestra de moco entre
las dos ramas de una pinza uterina y mi
diendo hasta que distancia avanza a estirarse
el mismo. Puede efectuarse tambin el
mismo procedimiento entre dos laminillas
de vidrio. Fig. 96-5. En pacientes con baja
actividad estrognica la filancia ser mnima
o nula, en cambio aumentar en casos de
buena estimulacin estrognica. (4).
b) Cristalizacin. Si se toma una muestra
de moco cervical y se coloca en una lmina
de vidrio, se deja secar y se observa al
microscopio aparecern formas tpicas cris
talizadas que se agrupan en arborizaciones Fig. 96-6 M oco cervicalcristalizado en hojas 1
d e helecho
semejantes a las hojas de un helecho, cuando 4 .- COLPOSCOPIA Y COLPOMICROSCOPIA.-
ha existido una buena estimulacin estrge- La primera consiste en la exploracin de
nica. Fig. 96-6. Por el contrario si existe vagina y crvix mediante un aparato lla
predominio de progesterona este fenmeno mado colposcopio, el mismo que median
no se observa. Se utiliza como prueba de te un sistema ptico aumenta las im
valoracin hormonal. (1) genes de diez a veinte dimetros. La col-

Fig. 96-5 T cnica para m ed ir la filancia del

m oco cervical
 uto
foonicroscopa tiene el mismo fundamento
Kfnie el anterior solamente que da un aumen-
K o mayor de hasta 200 dimetros. (Uso del
f e especialista).
II i fBIOPSIA DE C E R V IX .^ Consiste en
Irtoina1 1111 fragmento de tejido para estudir-
lsel0 microscopio. Una vez apreciada la
lesin sospechosa, se la extraer mediante
pinzas especiales (sacabocados) Fig. 96-8;
colocndose el material en formol al 10/o,
identificando o rotulando el frasco con el
nombre de la paciente, la fecha, el origen Fig. 96*8 Pinza para biopsia d e crvix
del material, previo al envo a estudio histo-
patolgico. Si la lesin es sospechosa de
malignidad, puede efectuarse la prueba de
SchiBer que consiste en recubrir previa a la
biopsia la zona con Lugol aprecindose que Fig. 96-9 C u reta paxa biopsia de en d o m etrio
las zonas francamente sospechosas no captan sin haber ingerido alimentos, antes de cual
el yodo. Esto se explica porque las zonas quier ejercicio fsico y empleando siempre
que se encuentran invadidas por cncer, no el mismo termmetro. Fig. 96-10. (4).
contienen glicgeno que en cambio, s po
8 .- PUNCION DE DOUGLAS: Consiste en
seen las clulas normales. El procedimiento
introducir una aguja en el fondo de sa
se efecta con la paciente en posicin gine
co posterior vaginal, y aspirar con una
colgica y colocada el espejo vaginal. La
jeringuilla con el fin de comprobar la po
aplicacin de la solucin yodurada se la efec
sible existencia de colecciones lquidas (san
ta con un isopo. (1).
gre, pus, lquido serohemtico, etc.) y la
6 - LA BIOPSIA DE ENDOM ETRIO- Proce naturaleza de las mismas. Es de gran va
dimiento que se efecta con la finalidad de lor en el dignotisco de embarazo ectpico
extraer fragmentos de endometrio para su roto. Para este examen la paciente deber
estudio funcional. Se utiliza una cnula estar colocada en posicin ginecolgica y
cortante que existe en varios tipos como la con un espejo vaginal, se traccionar el crvix
de Novak o la de Randall. Fig. 96-9. Este hacia la pared anterior de la vagina mediante
r examen se efecta en poca premenstrual una pinza tirabalas a fin de facilitar el pro
con el objeto de determinar si hubo o no cedimiento.
Una vez identificados los ligamentos
ovulacin ya que de haber se nos reportar
terosacros y a un centmetro aproximada
la presencia de un endometrio secretor.
mente por debajo del crvix y en medio de
7.- CURVA DE TEMPERATURA BASAL.- los ligamentos antes mencionados se puncio-
Por la influencia progesternica, la tempe na con una aguja de calibre regular y a travs
ratura de una mujer normal (que ovule) en de sta se aspira con una jeringuilla. Si rto
. la segunda fase del ciclo, sufre un as se obtiene material no es concluyente como
censo. Esto se trata de determinar con para descartar la patologa sospechosa ya
la temperatura basal que es aquella que se que por ejemplo en un embarazo ectpico
jjitoma siempre a la misma hora de la maana que no se ha roto la puncin ser negativa.
M PLIEGO: 19
-646-

fedia. f
DiV. CUU l 1 M t ( T I } u # u rt /t a i) /) * <4*< V *>* i* *<* * 3

Fig. ' 9 6-10 E squem a de la te m p e ra tu ra basal

9 .- LAPAR0SC0PIA. Es un procedi
miento para el cual se utiliza un aparato
denominado laparoscopio el mismo que, me
diante un sistema ptico, y una fuente de
luz, permite observar la cavidad abdominal
pudiendo determinarse la presencia de pato
loga intracavitaria como quistes de ovario,
embarazo ectpico en evolucin, etc. (2).
Fig. 96-12.
1 0 .- INSUFLACION TOBARIA.- Es un proce
dimiento por el cual mediante la aplicacin
de gas (C02) a presin controlada, a travs
de crvix, se comprueba la permeabilidad
de las trompas de Falopio. Se registra la
cantidad de gas que ha pasado y la presin
que ha sido necesaria para poder valorar
posteriormente. (2). Fig. 96-13.
1 1 .- HISTEROSALPINGOGRAFIA.Los estu
dios radiogrficos juegan un papel importante
en el diagnstico ginecolgico y as la H.S.G.
que es el estudio consistente en aplicar un
I. O *.i
medio radio-opaco en la cavidad uterina a Fig. 9 6-12 L aparoscopio
presin y apreciar en la placa si existe alte
raciones en el contorno de la cavidad uterina, La ginecografa o pelvineumografa consist
y a su vez si pasa o no material a travs de en aplicar aire o C02 en la cavidad abdomina
las trompas de Falopio Podr tambin ob y tomar una placa radiogrfica con el objeti
servarse irregularidades por presencia de tu de visualizar el tero, los ovarios y pode
mores que desven o deformen al tero. (2). apreciar si existe patologa. Fig. 96-15
Fig. 96-14. 12.- UROGRAFIA.- Es un procedimient<
 -647 -

Fig. 96-13 Aparato para efectuar insuflacin

tubaria

Fig. 96-16 Urografa

Fig. 96-14 Histerosaipingografa
Fig. 96-15 Pelvineumografa
que nos sirve para visualizar las vas urina
rias y que podr servirnos de ayuda para
determinar la presencia de un tumor intra-
plvico y sus relaciones con el sistema urina
rio bajo. Fig. 96-16.
13.- DETERMINACIONES HORMONALES. -
Se las efectuar en ciertos padecimientos en
los cuales se considera existe una alteracin
por aumento o dficit de una determinada
hormona. Por lo general se efecta las de
terminaciones de los metabolitos de stos;
as por ejemplo; el estriol urinario podr
ayudamos a conocer como estn los niveles
de estrgenos en el organismo en el momen
to de la determinacin. (4). (ver valores en
el captulo de Endocrinologa).
1 4 .- PUNCION ABDOMINAL.- Se la efec
ta cuando se aprecia que existe lquido as-
ctico intracavitario. En ginecologa a veces
se observa este fenmeno, cuando est pre
sente un tumor de ovario. De all que es
necesario extraer el lquido para estudiarlo
y determinar la posibilidad de existencia de
clulas malignas. Ver la tcnica en el cap
tulo No. 70.
1 5 .- HISTEROMETRIA. Creemos conve
niente poner entre los procedimientos que
ayudan para el dignostico en ginecologa,
a la histerometra, que, como su nombre lo
indica, consiste en medir la luz de la cavidad
uterina mediante el histermetro. Este apa
rato metlico, provisto de ranuras con gra
duacin en centmetros o pulgadas nos in
forma de la profundidad de la cavidad ute
rina, de la direccin que sigue la misma, y
-648-
de la presencia de posibles tumoraciones que
estn tomando irregular al tero. Este pro
cedimiento, aunque aparentemente fcil, no
debe efectuarse si no se ha realizado con
anterioridad y, previo tacto para determinar
la direccin en la que se encuentra el tero,
ya que existe el peligro de una perforacin
uterina. Fig. 96-17.
Fig. 96*17 Histermetros.
BIBLIOGRAFIA
1. Benson Ralph. Procedimientos Ginecolg.
eos. p.p. 794-812 Manual de Ginecologa y
Obstetricia. Segunda Edicin. El Manual
Moderno. Mxico 1969.
2. Delgado Urdapilleta Jorge. Villalobos Ro
mn Manuel. Mtodos dignsticos de la
permeabilidad tubaria. pp 57-67. Esteriij.
dad e Infertilidad. La Prensa Mdica Mexi
cana. 1976
3. Novak Edmund. Seegar Jones Georgeanna.
Jones Howard Jr. Carcinoma del Cuello,
pp 243-285. Nueva Editorial Interamericana
1971
4. Roscoe L. Wall Jr. Factores de Infecun
didad y su diagnstico pp 779-905. Cl
nicas Obsttricas de Norteamrica. Dic.
1969 Editorial Interamericana. Mxico

CUADRO No.

PLAN PARA EL APRENDIZAJE DEL EXAMEN GINECOLOGICO

I .- Objetivos: Al trmino del proceso enseanza-aprendizaje el alumno ser
capaz de:
1.1: Enumerar lo que debe examinar.
1.2: Enumerar los instrumentos necesarios para el examen.
1.3: Comprobar el funcionamiento correcto del instrumental.
1.4: Colocar a la paciente en la mesa ginecolgica en la forma correcta.
1.5: Identificar los genitales externos normales.
1.6: Identificar y describir la probable patologa presente en los genitales ex
ternos, usando los procedimientos clsicos del examen mdico.
1.7: Colocar correctamente el espejo vaginal.
1.8: Identificar las estructuras normales crvico-vaginales.
1.9: Identificar y describir la proba ble patologa presente.
1.10: Tomar las muestras necesarias para los exmenes complementarios y
efectuar las solicitudes correspondientes.
1.11: Realizar el tacto bimanual e identificar las estructuras normales.
1.12: Identificar y describir la proba ble pa tologa presente.
contina...
viene

2.- Contenidos.- Corresponden al qu y cmo examinar que constan en este tex-

to.
3.- Metodologa y Actividades.
3.1: Repetir varias veces la anatoma de los genitales femeninos.
3.2: Observar y manipular el instrumental varias veces.
3.3: Colocar a la paciente en posicin ginecolgica de acuerdo con la descrip
cin del texto.
3.4: Examinar los genitales externos normales y patolgicos y describirlos.
3.5: Colocar y fijar el espejo vaginal.
3.6: Examinar los elementos crvico-vaginales normales y patolgicos y des-
cribirlos.
3.7: Examinar diversa patologa que amerite la toma de muestras para estu
dio.
3.8: Efectuar tacto bimanual a varias pacientes.
4.- Recursos.-
4.1: Humanos
4.1.1: Una ayudante.
4.1.2: Mujeres sanas y con patologa.
4.2: Materiales
4.2.1 Mesa ginecolgica.
4.2.2 Lmpara auxiliar.
4.2.3 Instrumental estril: campos, espejo vaginal, aplicadores,
laminillas de vidrio, esptula, fijador, formularios para pedidos
de exmenes.
5.- Evaluacin: Volviendo a los objetivos, el alumno debe comprobar si es
ya capaz de satisfacerlos.

CAPITULO 97 defc>e ser tomada muy en cuenta dentro de

, la historia clnica general, ya que puede ser
AMENORREA una manifestacin de un trastorno de diferen-
, . ' dacin sexual, de una alteracin importan-
INTRODUCCION.- Aunque la amenorrea te de la relacin hipotlamo-hipfisis-ovario
i slo un sntoma, la falta de menstruacin o de una imposibilidad anatmica que impi-
- 650 -
de la salida del flujo menstrual. Clsicamen
te se ha dividido a la amenorrea en primaria
y en secundaria, tomando en cuenta si la pa
ciente nunca ha menstruado o si la suspen
sin del ciclo menstrual ocurri despus de
haber tenido menstruaciones regulares.
En forma arbitraria se considera que
los estudios de una amenorrea primaria de
ben iniciarse a la edad de dieciocho aos
siempre y cuando no exista alteraciones fran
cas somticas congnitas que hagan necesa
rio la iniciacin del estudio en forma inme
diata. (1,3,7). Este tipo de amenorrea es
ocasionada por alteraciones en el desarrollo
genital o por trastornos del eje hipotlamo-
hipfisis-ovario. Se ha demostrado que la
causa ms frecuente de amenorrea primaria
se debe a anormalidades genticas, por ejem
plo el Sndrome Tumer, el mismo que se
caracteriza por presentar las pacientes talla
corta, infantilismo sexual, pterigium colli,
cubitus valgus y en el estudio del cariotipo
se encuentra que posee 45 XO.
Por amenorrea secundaria se entiende
la suspensin del ciclo menstrual por ms de
dos perodos consecutivos. No es ms que la
manifestacin de un trastorno cualquiera a
nivel del eje hipotlamo-hipfsis-ovario-en-
dometrio que con anterioridad funcionaba
normalmente.
Se denomina amenorrea fisiolgica a-
quella en la cual no existe un fondo pato
lgico que la desencadena, como por ejem
plo la amenorrea del embarazo, que amerita
tomarse muy en cuenta ya que en una mu
jer normal en la poca de vida reproductiva
es la que principalmente se presenta.
La amenorrea de la lactancia es aque
lla que sigue al parto y que tiene una dura
cin variable dependiendo de factores inter
nos y externos; y por ltimo la amenorrea de
la postmenopausia a la que nos referiremos
posteriormente. Cabe mencionarse y debe
1
tomarse muy en cuenta en el interrogatorio
la amenorrea ocasionada por la administra-
cin de productos hormonales. El uso in-
discriminado de hormonas o la automedica-
cin de las pacientes especialmente con pro-
ductos anticonceptivos, puede desencadenar
en una amenorrea secundaria que deber
ser investigada.
Diversas clasificaciones se han efectua
do para englobar los diferentes tipos de ame
norrea. Nosotros vamos a efectuar una cla
sificacin que trata de englobar a las princi
pales causas de amenorrea secundaria:
A. Amenorrea Hipotalmica
1. Alteraciones neurgenas, psic-
genas
2. Problemas tumorales
B. Amenorrea Hipofisaria
1. Por tumor
2 .- Por alteracin vascular a ese ni
vel (S. de Sheehan)
C. Amenorrea Ovrica
1.- Tumor
2 .- Castracin quirrgica
D. Otras alteraciones endocrinas
1. Tiroides
2 Suprarrenal
3 .- Pncreas (Diabetes Mellitus)
E. Amenorrea Nutricional
F. Amenorrea Uterina (Curetajes frecuen
tes que destruyeron la basa!)
G. Amenorrea Fisiolgica
Al iniciar el presente captulo expli
camos que la amenorrea es un sntoma; por
lo tanto consideramos que puede aplicarse
para su anamnesis el cuadro 3.1.
As, cuando nosotros indagamos sobr
la fecha aparente del comienzo, tratare
mos de esclarecer si estamos frente a una
amenorrea primaria o secundaria. Si la pa
ciente nos contesta que nunca menstruo y

,ela tiene ya 22 aos deberemos primera-
. mente descartar una amenorrea por causa
gentica para pasar luego a analizar una po
sible causa anatmica.
En cambio, si la paciente nos informa
que menstruaba normalmente pero que se
le suspendi la regla hace dos perodos, de
bemos interrogar sobre antecedentes de re
laciones sexuales por la posibilidad de una
gestacin. Si no existen antecedentes de
vida sexual activa, cabe insistir con la pa
ciente si este sntoma se present por pri
mera vez o si ya tuvo episodios anteriores;
pues en mujeres jvenes (adolescentes) pue
de suceder debido a la falta de madurez del
sistema endcrino o a patologa concomi
tante como en el sndrome de ovario po-
liqustico.
Es importante que recabemos sobre la
forma de comienzo; as por ejemplo, si la
paciente nos cuenta que las menstruaciones
previas a la amenorrea eran escasas y dismi
nuan en forma progresiva, acompandose
adems de deteriorado estado general, ten
dremos que indagar sobre una patologa sis-
tmica como la tuberculosis, con localiza
cin genital o una causa nutricionaL Ante
la sospecha de que exista un factor sist-
mico que lo desencadene, insistiremos en
indagar sobre la sintomatoioga acompaan
te; por ejemplo tos, prdida de peso, en los
casos de tuberculosis o alteraciones digesti
vas cuando se sospecha el origen nutridonal.
s Si no existe una patologa evidente
que pueda ser la causa desencadenante, con
viene interrogar sobre la causa aparente que
pudo desencadenar el sntoma, as por ejem
plo, si la paciente fue sometida a curetajes
' repetidos puede ser se el factor desencade-
Miante de la amenorrea por haberse produci
d o la destruccin de la capa basal imposibi-
^litando la proliferacin del endometrio. Se
>debe insistir sobre los sntomas que acompa
-651 -
an a la amenorrea, as, si la paciente nos
relata que adems de la falta de menstrua
cin presenta nusea, vmito y crecimiento
abdominal, enfocaremos nuestro diagnstico
hacia el embarazo.
Si en cambio nos cuenta que no mens
trua desde su ltimo parto el mismo que
fue hace tres afios y que adems nota cada
del vello, prdida de peso; teniendo como
antecedente sangrado considerable en el
postparto, se hace imprescindible investigar
sobre una causa hipofisaria como sucede en
el sndrome de Sheehan.
Ciertos medicamentos pueden produ
cir una suspensin temporal o definitiva de
la menstruacin, como por ejemplo ciertos
productos hormonales administrados por va
parenteral. De all la importancia de inte
rrogar el antecedente de su administracin.
(5,6),
Luego de preguntar en forma ordenada
sobre los acpites del cuadro 3.1 nos intere
sa saber el estado actual indagando el cmo
se siente en ese momento pues eso podra
aclararnos la etiologa del sntoma en estu
dio. Por ejemplo, en la amenorrea produci
da por un tumor hipofisario, la instaura
cin de otros sntomas como cefalea o
alteraciones visuales es lenta y slo se pre
senta la suspensin del sangrado menstrual;
pero si ya estn presentes las alteraciones
consecutivas al crecimiento tumoral ser ms
fcil para nosotros llegar al origen del pro
ceso patolgico.
BIBLIOGRAFIA
1. Benson Ralph C. Amenorrea. Manual de
Ginecologa y Obstetricia Segunda Edicin,
pp 716-719. El manual Moderno. Mxico
1969
2. Ginsburg J. Scadding G. Havard C. W.
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-6 5 2 -
3. KeUer Paul J. Trastornos hormonales en
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pp 105*129. Ediciones Roche, Basilea Suiza,
1979
4. Novak Edmund R.Seegar Jones Georgean-
na * Jones Howard W. Jr. Tratado de Gine
cologa pp 656-694. Nueva Editorial In-
teramericana. Mxico 1971
5 .- Rikin, I.C.S.: Amenorrhoea Following Use
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6. Shearman, R. P.: Investigation and Treat-
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7. Wentz AC, Jones GS. Prognosis in Primary
Amenorrhoea. Fertility-Sterillty 29 (6)
614-21 Junio 1978
CAPITULO 98
MENOPAUSIA
INTRODUCCION. Se entiende por meno
pausia al cese^o terminacin de los ciclos
menstruales normales. Esto sucede aproxi
madamente entre los 45 a 50 aos. (4)
Va precedido por un perodo caracterizado
por alteraciones de tipo emocional, vaso
motor y orgnico, denominndosele a esta
poca como climaterio. (3,4)
El climaterio femenino se lo interpreta
como la deficiencia paulatina de las funcio
nes ovricas caracterizada en especial por la
baja en la produccin de estrgenos y, lo que
a su vez permite el aumento considerable de
FSH y LH circulante. Tambin se presentan
ciclos anovulatorios o alteraciones por defi
ciencia del cuerpo lteo.
La baja produccin de estrgenos por
los ovarios es la causa principal de los sn
tomas conocidos como menopusicos. El
ovario de la mujer menopusica produce
androstenediona, (lo mismo que la corteza
suprarrenal) .en pequeas cantidades. Ocurre
la conversin perifrica de sta, (primordial-
mente) en la grasa a estrona, pero esta con-
tribucin de estrgenos normalmente es muy
pequea para prevenir o aliviar los sntomas
de la postmenopausia. (1,2,5) Es impor-
tante anotar que las mujeres con inestabili
dad emocional manifestada antes de la me
nopausia tienden a sufrir ms durante este
perodo que aquellas con siquismo bien equi-
librado. Aunque las alteraciones pueden pre
sentarse en conjunto o aisladas y sin tiempo
delimitado para definir el criterio teraputi
co y con fines didcticos, conviene separar
las manifestaciones en premenopusicas y
postmenopusicos.
CONSIDERACIONES AL CUADRO No. 98-1
ALTERACIONES PREMENOPAUSICAS.- Estas
pueden consistir en variaciones del ciclo
menstrual que se modifica presentndose
perodos cortos con poco sangrado o a ve
ces sangrados profusos; estara explicado
este fenmeno por una insuficiencia del
cuerpo lteo o por ciclos anovulatorios.
Tambin pueden suceder las alteraciones
mencionadas por persistencia de uno o va
rios folculos. En esta poca se presentan
fenmenos de tipo vasomotor caracteriza
dos por bochornos u oleadas de calor que
la paciente refiere presentar en especial en
la cara.
ALTERACIONES POSTMENOPAUSICAS.- En
el perodo que sigue a la ltima menstrua
cin, que puede variar de pocos meses a
varios aos, se producen modificaciones que
repercuten sobre la forma de vida de la pa
ciente en sus relaciones personales con su
familia y con el medio que le rodea (trabajo).
Se caracterizan principalmente por estados
depresivos, tendencia al llanto fcil, sudo-
racin nocturna, insomnio, cefalea persis
tente. (3) La paciente toma esto como una
limitacin en el aspecto funcional, intelec
 -653-

CUADRO No. 98-1

EXAMEN DE LA MEMOPASICA:
ANAMNESIS DE LA MENOPAUSIA
Qu preguntar Cmo preguntar
1. Alteraciones menstruales 1.- Son reglas normales?
2, Sntomas circulatorios
2.1 Bochornos 2.1 Le vienen calores a la
cara?
2.2 Sudoracin nocturna 2.2 Suda en la noche?
2.3 Palpitaciones 2.3 Siente como que se le
sale el corazn?
2.4 Disnea 2.4 Siente que se ahoga?
3 .- Sntomas Psquicos
3.1 Insomnio 3.1 Duerme bien?
3.2 Inestabilidad emocional 3.2 Llora con facilidad?
3.3 Alteraciones de la libido 3.3 Su deseo sexual, es
igual que antes?
4. Sntomas Orgnicos
4.1 Artralgias 4.1 Le duele las coyunturas?
4.2 Prurito genital 4.2 Tiene comezn en las
partes?
4.3 Prdida del cabello 4.3 Se le cae el pelo?

EXAMEN-FISICO
Qu examinar Cmo examinar
1 - Piel 1.- Observacin
1.1 Aspecto
1.2 Elasticidad
2. Genitales externos 2 .- Observacin
3 .- Genitales internos 3 .- Segn tcnica descrita
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
1. Osteoporosis 1.- Rx. columna dorsal
2 .- Citologa vaginal 2 .- Segn tcnica
3. Biopsia de endometrio 3 .- Segn tcnica

tual, alterndose por lo tanto su relacin en dida de la elasticidad de la misma, con la

.el aspecto familiar y en el desenvolvimiento formacin de arrugas aprecindose tambin
| e la esfera sexual, social, etc. La falta de aumento de nevus y prdida del cabello
IhMtrgenos se traduce en la piel por una pr (alopecia zonal). La atrofia vulvar y la
-654-
contratura del introito se aprecia a la simple
observacin de los genitales externos, en va
gina se observar al colocar el espejo prdida
de las rugosidades caractersticas, palidez
de la mucosa, sequedad de la misma y es
comn apreciar la presencia de fisuras.
Es frecuente la cistitis a repeticin en las
pacientes postmenopusicas, as mismo se
aprecia el aumento de la incidencia de
incontinencia urinaria de esfuerzo, expli
cndose sto por la prdida de tonicidad
de los tejidos que conforman el piso peri-
neal; de all tambin el aumento de pro
lapsos genitales.
Entre los tres a cinco aos posteriores
a la menopausia, las pacientes se quejan de
dolores'articulares, dorsalgias, lumbalgias y
se ve con frecuencia fracturas debidas a
pequeos traumatismos como la fractura de
cuello de fmur. Esto est explicado porque
la baja produccin de esteroides ocasiona
una rarefaccin sea. La osteoporosis avan
zada se observa en rayos x como una dismi
nucin de la densidad sea a causa de la
desmineralizacin de las travculas en espe
cial en vrtebras (el diagnstico se confirma
con la prueba de Sulkowith para hipercal-
ciuria. (1). Conviene mencionar ciertos da
tos de laboratorio que son indicativos de
insuficiencia estrognica: La citologa va
ginal nos da un extendido caracterstico de
la poca con menos del 5/o de clulas
comificadas, aumento de parabasales y leu
cocitos. Las cifras plasmticas y urinarias
de FSH-LH estn aumentadas. La biopsia
de endometrio reporta atrofia endometrial.
(1,3).
BIBLIOGRAFIA
1 . Benson Ralph. C. Menopausia y Climaterio.
Manual de Ginecologa y Obstetricia. Se
gunda Edicin pp 720-728 El Manual Mo
derno. Mxico 1969
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2. Bernheim Roland Millet Didler. Menopn ''
sia. Tribuna Mdica No. 38 Tomo LV N0 - :
Septiembre 1979 pp 15-21 ' *
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3. Keller Paul J. Trastornos Hormonales en -
Ginecologa. Su diagnstico y Tratamiento '
131-135 Ediciones Roche. Basilea S n
1979.
4. Novak Edmund R.- Seegar Jones Georgeang "
Jones Howard W. Jr. pp 89-91, 713-725 '
Nueva Editorial Interamericana Mxico 197J
5. Van Keep, P.A., Lauritzen, C: Estro,
in the Post Menopause. Basilea: Karger, I 975
CAPITULO 99
EXAMEN OBSTETRICO
En consulta externa o en sala general
de un hospital, podemos encontrar pacien
tes que adems de su problema por el qu
consultan, o se encuentran hospitalizadas,
cursen tambin con un embarazo conco-
mitante. Cabe tambin la posibilidad d
que pueda haber patologa de tipo obst
trico aadido a otra patologa. De all la
importancia de que siguiendo la exploracin
clnica general se efecta tambin la explo
racin obsttrica. f
Igual que en una historia clnica co
mn debemos efectuar primero, el interro
gatorio dando importancia fundamentalmen
te a la fecha de la ltima menstruacin'y
a continuacin se efectuar la inspeccin,
la palpacin, la percusin y i auscultacin.
En lo que se refiere a la percusin misiri
es muy limitada en este campo, pero en
cambio tendr que aumentarse como parte
del examen la exploracin obst trica-gine-
colgica. Cabe recalcar que la exploracin
obsttrica debe efectuarse con la mayor
licadeza posible tratando de no lastimar^
la paciente fsicamente y cuidando de
herir su pudor natural. De preferencia'<||
 - 655 -

CUADRO No. 99-1

EXAMEN FISICO
Qu examinar Cmo examinar
1.- Facies 1. Observacin
(cloasma gravdico)
2 .- Mamas
2.1 Color, red venosa, tamao 2.1 Observacin
2.2 Turgencia 2.2 Observacin
2.3 Presencia de calostro 2.3 Expresin
3. Abdomen
3.1 Color, volumen 3.1 Observacin
3.2 Altura de fondo uterino 3.2 Midiendo con cinta
, mtrica
3.3 Ruidos fetales 3.3 Auscultando con
Dopler o con corneta

l ber efectuarse en presencia de un fami-

liar o de otra persona relacionada con la
profesin. El examen propiamente dicho
V ' debe ser integral, es decir que se explorar
como en todo examen fsico empezando des
d la cabeza hasta los pies. El cuadro
No. 99-1, nos indica qu y cmo examinar.
lONSIDERACIONES AL CUADRO No.
jW -1.- La importancia de efectuar el exa-
fcien empezando por cabeza en una paciente
Rsttrica y no concretarnos tan slo a los
ptganos genitales, radica en que podemos
apreciar signos que pueden ir relacionados
Fig. 99-2 G lndulas m am arias d e paciente
* directamente con el proceso gestacional o gestante
*5 con una patologa obsttrica concomitante. la misma que en caso de embarazo est
*,r,As por ejemplo al referirnos a cabeza, ha- hiperpigmentada pudiendo encontrarse tam
L > que valorar la facie de la paciente ya que bin los corpsculos de Montgomery que
*se ha descrito una facie gravdica y que ge- no son ms que prominencias de las glndu
ffiptr lmente va acompaado del cloasma las sebceas. Fig. 99-2. En cuanto al tamao
^ g gavdico Fig. 99-1, consistente en altera- de la glndula misma se la apreciar aumen
Sjj&iones de pigmentacin al nivel de la cara. tada. A la palpacin se observar aumento
SpM explorar las glndulas mamarias tendre- de la sensibilidad profunda y superficial.
H p s que observar primero su tamao, cam- En pezn debemos hacer una expresin del
de coloracin al nivel de pezn y areola, mismo con el objeto de valorar si hay salida
n. xvni.
- 656 -
de calostro, lo mismo que aunado a los otros
signos ser de ayuda para el diagnstico.
En abdomen mediante la inspeccin
tendremos que valorar aumento de pigmen
tacin de la lnea media en especial en la
regin umblico-pubiana, la que se torna
obscura en los casos de embarazo; de all
que se la denomina como "lnea morena.
Fig. 99-3. La palpacin se la efectuar
teniendo en mente las normas del examen
fsico general, que se realiza colocando las
manos como indica la figura 99-4, y deslizan M aniobra para d eterm in ar el fondo
do las manos hasta encontrar el fondo ute u terin o
rino, procediendo luego a medir con cinta
mtrica la altura del tero a partir del pubis
Fig. 99-5. La altura del fondo uterino diferi
r de acuerdo a la edad gestacional en que
se encuentre la paciente al momento del
examen. As, si se trata de un embarazo de
aproximadamente doce semanas, el fondo
uterino se palpar apenas por encima del
pubis; en cambio un tero gestante de vein
te semanas podr ser palpado a nivel del
ombligo y en un embarazo de cuarenta se
manas el fondo uterino estar a nivel del
reborde costal. Fig. 99-6. En el caso de
embarazos del primer trimestre, la palpa
cin nos ayudar tan slo para determi -
nar si la altura del tero est de acuerdo con
la edad gestacional correspondiente; en cam
bio, en embarazos que cursan el segundo Fig. 99-5 M edicin de la altura u terin a
trimestre la palpacin podr servirnos ade segunda maniobra trata, mediante movimien
ms para determinar la presencia de partes tos alternos de la mano exploradora de en
fetales. En el tercer trimestre nos sirve para contrar el dorso fetal el que se caracteriza
encontrar el tamao uterino, la situacin por ser regular, mientras que el otro lado se
del feto, la presentacin del mismo y su r irregular porque all se encuentran las
posicin. extremidades fetales. La tercera maniobra
trata de determinar en donde se encuentra
Para determinar la situacin, la pre el polo ceflico. Y la cuarta maniobra, por
sentacin y posicin fetal se utiliza las ma fin, determinar si existe o no encajamiento
niobras de Leopold, las mismas que estn del polo ceflico, para lo cual a a vez que ;
resumidas en la Fig. 99-7. La primera ma palpa la cabeza del feto como en la tercera]
niobra consiste en buscar la altura del fondo trata de desplazar el mismo como si se qui
uterino mediante la palpacin bimanual; la siera introducir los dedos de la mano ex-
Fig. 99-3: Lm. X VIII.
Fig. 99-6 Altura uterina de acuerdo a las
semanas de gestacin
ploradora por atrs del pubis.
Se entiende por situacin fetal la re
lacin entre el eje longitudinal del feto y el
eje longitudinal de la madre por lo que pue
de haber una situacin longitudinal, trans
versa u oblicua.
Se entiende por presentacin aquella
parte del feto que se encuentra en contacto
con el estrecho superior de la pelvis materna
pudiendo ser, por lo tanto, ceflica, plvica,
de hombros, etc.
La posicin es la relacin que existe Fig. 99-8 Aparato de ultrasonido (Dopler)
entre el dorso del feto y el hemiabdomen de pubis a ombligo. Fig. 99-8.
de la madre, pudiendo ser izquierda o Si la auscultacin se efecta con la
derecha. cometa obsttrica clsica, Fig. 99-9, deber
En lo referente a la auscultacin, es determinarse por medio de las maniobras
factible determinar la frecuencia cardiofetal antes mencionadas la localizacin del dorso
a partir de la dcima segunda semana me del feto y all tratar de auscultar la frecuen
diante el aparato de ultrasonido (Dopler) y cia cardiofetal determinando el nmero de
con la cometa obsttrica a partir de la vig latidos por minuto que normalmente puede
sima segunda semana. Si se utiliza el pri estar entre 120 y 160, generalmente auscul-
mero deber previamente colocarse en el table en 140 latidos por minuto. Conti
abdomen materno un material lquido que nuando el examen de la paciente, tendremos
permita la transmisin sonora hacia el apa que efectuar la exploracin ginecolgica
rato y el sitio de auscultacin deber encon externa de acuerdo a la tcnica escrita an
trarse mediante movimientos suaves que irn teriormente, para complementarlo luego con
-6 5 8 - 1
CONSIDERACIONES AL CUADRO No.
99-2. Una vez que la paciente se encuentra
en posicin adecuada se seguir las normas
descritas para la exploracin ginecolgica
dando nfasis en buscar ciertos signos ca-
ractersticos de la gestacin, como por ejeni-
po el signo de Chadwick que consiste en el
cambio de coloracin de la mucosa vulvo-
vaginal; el color que fuera del embarazo es
rosa plido, pasa a ser azulado (como de
ciantico) o violceo.
Luego se procede a efectuar el tacto
vaginal el mismo que en los embarazos ini
Fig. 99-9 Corneta Obsttrica
ciales nos ayuda a determinar si existen da
el tacto vaginal tendiente a buscar datos tos caractersticos de la gestacin. As por
caractersticos que acompaen al embarazo. ejemplo si palpamos el cuello uterino servi
El cuadro No. 99-2 nos indica el r la comparacin de que el crvix, en un
qu y cmo examinar: tero gestante, tiene la consistencia semejan-

CUADRO No. 99-2

TACTO VAGINAL EN LA PACIENTE OBSTETRICA

Qu examinar Cmo examinar
1 .- Cuello uterino 1. Determinar la consistencia
mediante presin digital
1.1 Dilatacin 1.1 Tratando de intro -
ducir el dedo ndice
en el orificio cervical
externo, (delicada
mente)
1.2 Borramiento 1.2 Valorar la c. longitud del
cuello
2. Cuerpo Uterino 2. Mediante tacto bimanual
2.1 Tamao
2.2 Consistencia 2.2 Buscando signo de
Hegar
2.3 Forma
2.4 Situacin
3. Anexos 3 .- Mediante tacto bimanual
3.1 Tamao
3.2 Consistencia
3.3 Movilidad
 -659-

Fig. 9 9-10 B orram ien to y d ilataci n cervical

te a la que se experimenta al palparse los

labios (de la boca); en cambio el crvix de
la paciente no gestante tiene una consisten
cia similar a cuando se palpa el cartlago de
a nariz. Si el tacto se efecta a una paciente
que est en trabajo de parto o de-aborto,
tendremos que valorar si existe borramiento
o dilatacin cervical, entendindose por bo-
rramientos a la disminucin de la longitud
del crvix debido a la contractilidad persis
tente y sostenida del tero; dilatacin cervi
cal, en cambio, es la permeabilidad de ste
que ser mayor cuando est ms avanzado el
trabajo de parto. Fig. 99-10. Continuando
el tacto, pasaremos a efectuarlo en forma
bimanual, es decir, tendiendo a medir el
tamao del tero, su consistencia, la misma El tero de una paciente no gestante
que es un dato positivo de embarazo cuando o con gestacin inicial conserva su forma
encontramos el tero reblandecido. Se debe piriforme y mientras contina la gestacin,
procurar determinar ciertos signos que se ir variando sta en sentido ntero-posterior
consideran de probabilidad de embarazo co y longitudinal para luego tambin aumentar
mo el de Hegar que consiste en lograr for en sentido transverso. En lo referente a la
mar una angulacin entre el cuello y el situacin se deber determinar si el tero
cuerpo del tero gestante siendo posible por se encuentra lateralizado; en anteversin o
que el istmo uterino se encuentra reblandeci en retroversin. Esto deber determinarse
do. Fig. 99-11. Naturalmente este dato ser mediante exploracin bimanual. En emba
negativo en los teros no gestantes. Existen razadas que cursan el segundo y tercer tri
adems otros signos pero de menor utilidad. mestre de gestacin no es imprescindible
-660 -
efectuar tacto si no estn con labor de parto,
sino que solamente se efectuar la explo
racin abdominal tendiente a comprobar la
existencia de partes fetales y luego auscul
tar latidos fetales. La determinacin, in
terpretacin y anlisis de los datos ante
riores corresponden ya al especialista.
PROCEDIMIENTOS Y EXAMENES DE
USO COMUN EN OBSTETRICIA
Vamos a enumerar ciertos procedi
mientos y algunos exmenes de laboratorio
que son de utilidad en la valoracin del esta
do general y evolucin de una paciente en
estado grvido.
Al solicitar exmenes de laboratorio
de una paciente embarazada, no debemos
omitir los siguientes:
1.- Biometra hemtica
2 .-Grupo sanguneo y factor Rh
3 Qumica sangunea
4 Reacciones Serolgicas
5. Ex. elemental y microscpico
de orina
6. Estudio de Citloga vaginal
(Papanicolaou)
7. Coproparasitario
Con la biometra podremos determinar
la presencia de anemia o de un cuadro in
feccioso que est en evolucin, aclarando
que una leucocitosis moderada puede ser
normal en el embarazo. El grupo sanguneo
y factor Rh nos pondr en alerta de la
posible presentacin de un cuadro de eritro-
blastosis fetal por incompatibilidad sangu
nea materno-fetal.
La glicemia alta nos dar informes
sobre un proceso diabtico, los valores anor
males de rea y creatinina nos obliga a
investigar problemas renales que son fre
cuentes en el embarazo.
El examen elemental y microscpico
de orina es una prueba de mucha ayuda
durante el embarazo, ya que adems de in-
formarnos de problemas infecciosos en vas
urinarias, nos dar una gua ante problemas
propiamente obsttricos como la toxemia,
por lo que debe solicitarse en forma repe.
tida durante el perodo gestacional. Las
reacciones serolgicas no deben faltar en
la solicitud de examen con el fin de detectar
enfermedades venreas. El test de Papa
nicolaou tiene la finalidad de detectar tem
pranamente neoplasias crvico-vaginales. ]
examen coproparasitario debe solicitarse de
rutina para determinar la presencia de pa
rsitos fundamentalmente.
ESTUDIOS RADIOLOGICOS- Aunque es ne
cesario mencionar que los estudios radio
lgicos no son inocuos para el produc
to en formacin, es indispensable cono
cer su aplicacin en embarazos del ter
cer trimestre. Se utilizan bsicamente
para determinar la edad sea del feto, pu
dindose reconocer los ncleos de osifica
cin que se presentan segn la edad en que
se encuentre el feto. Puede tambin solici
tarse una radiografa simple de abdomen
para determinar o confirmar la sospecha de
una desproporcin cfalo-plvica, duda de
muerte fetal, excesivo tamao del producto,
anomalas del mismo, embarazo mltiple, etc.
Las determinaciones hormonales como
de gonadotrofina corinica, estrgenos, preg-
nandiol, lactgeno placentario, slo las men
cionaremos puesto que el procedimiento e
interpretacin cae ya en el campo de la
especialidad.
La amniocentesis es el procedimiento
por el cual se extrae, mediante puncin,
lquido amnitico, a travs de la pared abr
domina]. Este lquido servir para efectuar
estudios de valoracin de madurez fetal,
determinacin de la existencia de sufrimien?
 Fig. 99-12 Ecografa de u n tero gestante
to fetal y estudio citogenticos.
El ultrasonido tiene utilidades prcti
cas en obstetricia ya que con el podemos
determinar, mediante el aparato Dopler, la
frecuencia cardiofetal del producto. La
ecosonografa ltimamente en boga, est
desplazando en parte a la radiologa y d
gran ayuda para el diagnstico obsttrico.
Fig. 99-12.
BIBLIOGRAFIA
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del Embarazo. Manual de Ginecologa y
Obstetricia, pp 38-56 El Manual Moderno,
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2. Me Lennan Charles E. Sandberg Eugenc C.
Diagnstico de Embarazo Compendio de
Obstetricia, pp 73-91 Nueva Editorial In-
teramericana Mxico 1977
3. Pineda Ziga Augusto. Rico Nieva Pablo.
Diagnstico de Embarazo. Elementos de
Ginecologa y Obstetricia. Tomo I Hospital
de Gneco-Obstetricia No. 3 Asociacin de
Mdicos. Mxico 1976
4. Hellman Louis M. Pritchard Jack A. Diag
nstico del Embarazo. Williams Obstetricia,
pp 239-250. Salvat Editores, Mxico 1973
 QUINTA PARTE

SISTEMA MUSCULO - ESQUELETICO

SISTEMA ENDOCRINO
SISTEMA HEMATOPOYETICO Y LINFATICO

Dr. Wilson Peaflel


I CAPITULO 100
SISTEMA MUSCULO-ESQUELETICO
La semiotecnia del sistema msculo
esqueltico comprende fundamentalmente la
! exploracin de las articulaciones. Para esto,
! se requiere la aplicacin de dos mtodos
! exploratorios: la inspeccin y la palpacin
ms la realizacin de ciertas maniobras espe
ciales basadas en la disposicin anatmica de
la articulacin examinada.
Vamos a considerar los principales
sntomas y signos. Los dividiremos en gene
rales y especficos. El Cuadro 100-1, expresa
los sntomas y signos generales.
CUADRO No. 100-1
SINTOMAS Y SIGNOS GENERALES
1.- Dolor.
2.- Calor.
3 .- Rubor.
4 .- Edema.
5.- Deformacin.
6 .- Impotencia funcional.
1. DOLOR. Aparte de lo consignado
en el Cuadro 3-2 que trata del sntoma dolor
en general, es necesario hacer las siguientes
consideraciones, que lo contiene el Cua-
) dro 100-2
CONSIDERACIONES AL CUADRO 100-2
i El dolor articular constituye el sntoma
; ms llamativo dentro de los procesos inflama
torios articulares denominados tambin ar-
j trticos.
Una articulacin inflamada provoca
- 11^
661 -
-
dolor que puede aparecer en repoio o qua
puede hacerse ms ostensible cuando ll
presionada o ejercitada en su movimiento
en forma pasiva o en forma activa. Sin
embargo, es necesario proceder con cuidado
en la interpretacin de algunos lignoi
tivos. Por ejemplo, en la denominadaMi
tis prerrotuliana aguda, (bolu da loa OSfiMP
nos) (1), la movilizacin de la rodilla al
mximo de su extensin provoca dolor( da*
mostrando cierto margen de movilidad pail>
va indolora, con sensibilidad exquisita en di*
terminada zona. En cambio en UD pfOMM
artrtico agudo de carcter Infistrilfrit
la movilizacin pasiva provoca dolor M *ft!
el margen del movimiento y las zonal di
sensibilidad son difusas (1).
En la exploracin de rutina del lllte*
ma articular, la movilizacin y la oompt*
sin simultneas constituyen pruebas tiles
para detectar inflamacin articular. As, el
signo ms precoz en la artritis reumatoldea
suele ser el dolor producido en una articu
lacin metacarpofalngica de la mano y que
generalmente es simtrica (1, 2, 3). En las
artropatas degenerativas (osteoartrosis) pue
den descubrirse reas sensibles localizadas
en relacin con los ligamentos y otras estruc
tura que rodean la articulacin (2,4).
El dolor de la articulacin enferma es
la que lleva a la impotencia funcional de la
misma. Es caracterstico como en la fiebre
reumtica, en donde el proceso agudo ataca
preferentemente a grandes articulaciones y
que tiene el carcter migratorio, la incapaci
dad funcional de las diferentes articulaciones
tomadas, llevan a un verdadero estado de
postracin.
2 .- CALOR.- Interrogaremos al paciente
si la piel de la articulacin o articulaciones
enfermas estn calientes.
3. RUBOR. Del mismo modo, pregun
taremos si la piel de las articulaciones afee-
-6 6 4 -
CUADRO No. 100-2
DOLOR ARTICULAR
Qu interrogar
1.1: Dolor articular espontneo.
1.2: Dolor articular con el movimien
to activo.
1.3: Dolor articular con la presin
1.4: Dolor articular con los movi
mientos pasivos.
1.5: Dolor monoarticular o poliarticu-
lar.
1.6: Carcter migratorio del dolor
articular.
1.7: Dolor articular simtrico.
tadas se han enrojecido.
4 .- EDEMA.- Al edema lo podemos con
siderar como un sntoma y como un signo.
Como sntoma nos remitimos al Cuadro 3-1,
correspondiente al interrogatorio aplicable a
cualquier sntoma y como signo al Cuadro
100-3.
CONSIDERACIONES AL CUADRO 100-3
El edema articular denominado tam
bin tumefaccin articular, puede asentar en
cualquiera de las estructuras de la articulacin
como: 1) Tejido subcutneo periarticular;
2) Cpsula y membrana sinovial; 3) Cartla
go articular; 4) Tejido seo; 5) Combina
cin de estos elementos.
Cmo interrogar
1.1: Cuando est en reposo le duelen
las coyunturas?
1.2: Cuando le mueve la coyuntura,
el dolor aumenta?
1.3: Cuando se presiona la coyuntura
enferma el dolor se hace ms in
tenso? Seale el sitio que ms le
duele.
1.4: Qu le pasa al dolor cuando yo le
muevo la coyuntura? (el mdico
moviliza suavemente la articu
lacin).
1.5: Cules articulaciones le duelen?.
1.6: Siempre le duelen las mismas
articulaciones?
1.7: Le duelen las mismas articulacio
nes en ambos lados?.
En los procesos inflamatorios agudos
sean mono-articulares o poli-articulares, el
edema es siempre caliente; en cambio en
los procesos que han pasado a la crono-
cidad o por lesiones degenerativas, el edema
es fro. El carcter renitente de la tumefac
cin habla siempre a favor de la presencia
de derrame intraarticular.
5._ y 6 .- DEFORMACION ARTICULAR
E IMPOTENCIA FUNCIONAL.- El Cua
dro 100-4 seala el qu y cmo interrogar.
CONSIDERACIONES AL CUADRO 100-4
La deformacin articular se observa
en grandes tumefacciones articulares como
por ejemplo en la artritis de la fiebre reu
 -6 6 5 -

CUADRO No. 100-3

EDEMA ARTICULAR
Qu examinar Cmo examinar
1 .- Edema articular caliente 1. Palpando con el dorso de los de
dos la piel de la articulacin en
ferma.
2 .- Edema articular fro 2. Idem.
3 .- Edema por derrame sinovial 3 .- Palpando la articulacin afectada
que d la sensacin de palpar una
pelota de agua.

CUADRO No. 100-4

ANAMNESIS DE LA DEFORMACION E IMPOTENCIA FUNCIONAL

Qu interrogar: Cmo interrogar:
1.- Deformacin articular 1.- Ha observado que su articulacin
ha cambiado de forma?

2 - Impotencia funcional:
2.1: Rigidez articular.
2.2: Movimiento articular pasivo.
2.3: Movimiento articular activo.
2.4: Crujidos articulares
2.1: Ha observado que sus articulacio
nes amanecen rgidas o tiesas?
2.2: Puede mover su articulacin en
ferma, con ayuda?
2.3: Puede mover la articulacin en
ferma, sin ayuda?
2.4: Al realizar los movimientos ar
ticulares ha odo ruidos?

mtica, artritis reumatoidea, etc.; en trauma La impotencia funcional, como su

tismos que han producido luxaciones o frac
turas, en grandes derrames intraarticulares
serosos (hidrartrosis), de sangre (hemartrosis)
o de pus (piartrosis). La Fig. 100-1 demues
tra una deformacin de rodilla por artritis.
nombre lo indica, es la disminucin o desapa
ricin de los movimientos de determinada
articulacin.
Se investiga solicitando al paciente que
mueva la articulacin o articulaciones afecta-
-666 -

Fig. 100-1 Ejemplo de deformacin articular

por artritis de rodilla.
das, sea en forma pasiva (con ayuda) o en
forma activa (sin ayuda). En los procesos
inflamatorios agudos, el dolor que siente el
paciente al tratar de movilizar su articulacin
Fig. 100-2 Ejemplo de anquilosis de cadera.
es lo que determina la impotencia funcional.
La movilidad articular pasiva est res
tringida en casi todas las afecciones inflama
torias o degenerativas; tambin lo encontra
mos en los traumatismos articulares con
lesiones de los diferentes elementos anat
micos que daan la arquitectura articular
(musculares, ligamentosas, capsular, seos,
etc.). Los ejemplos ms frecuentes son los
esguinces, luxaciones y fracturas que sern Fig. 100-3 Tcnica palpatoria para investigar
descritos al hablar de los sndromes articu crujido articular de rodilla.
lares. La movilidad pasiva est abolida en ca
con granulaciones finas (1,2, 3). En las os-
sos de fusin sea, como sucede en la anqui-
teoartrosis, la crepitacin es ms ruda. El
losis Fig. 100- 2.
ruido crepitante puede tambin tener su
La movilidad articular activa disminui origen en las vainas tendinosas (4).
da significa siempre un menor grado de lesin
aunque en la anquilosis, esta movilidad tam
bin est abolida.
El crujido articular, es un signo impor BIBLIOGRAFIA
tante de artropata, que puede ser escuchado
1. Bilka P.J.: Signos fsicos de la Artritis Reu-
y tambin palpado ejercitando el movimien matoide. Clnica de Norteamrica, Mayo,
to pasivo de la articulacin, colocando una 1968, p. 493502.
de las manos sobre la articulacin, tal como 2. Christian Ch. L.: Artritis Reumatoide y
lo demuestra la Fig. 100- 3 En la artritis enfermedad articular degenerativa. De Tra
reumatoidea , se puede percibir una crepita tado de Medicina Interna de CcilLoeb,
Beeson McDermott; 14 edicin. Tomo I, Par
cin suave y fina, que indica que las superfi te VI, Cap. 87 y 98, p. 170192. Editorial
cies mviles ya no son de cartlago Uso, sino Interamericana, Mxico 1978.
 Stevens M.B., Townes A.S.: Artritis Reuma*
toide y Artropata Degenerativa. De Trata*
do de Medicina Interna de Harvey A.M.,
Johns, Owens, R o; 19 edicin. Seccin 14,
Caps. 116 y l2 1 , p. 12151267. escorial
Interamericana, Mxico, 1978.
Wemer M.: Artrosis. De Compendio de
Reumatologfa. Pg. 214239. Barcelona,
1965.

CAPITULO 101

COLUMNA VERTEBRAL

Conviene realizar un estudio en conjun

to de la columna vertebral y luego por seg Fig. 101-1 Curvaturas normales de la colum
na. Sujeto de perfil.
mentos.
X - COLUMNA VERTEBRAL EN CON
JUNTO.
Se estudiar:
1.1: Alteraciones en la forma.
1.2: Alteraciones de la movilidad.
1.3: Alteraciones en la estructura.
1.1: ALTERACIONES EN LA FORMA.- En el Fig. 101-2 Xifosis y lordosis patolgicas.
sujeto adulto normal, la columna cervical y
la lumbar presentan una lordosis fisiolgica,
en cambio la columna dorsal y el sacro
presentan una cifosis tambin fisiolgica,
Fig. 101-1 .
La forma de la columna vertebral cam
bia constantemente segn la posicin que el
sujeto adopte o el movimiento que ejecute.
Cuando la alteracin de la columna vertebral
es permanente y no es posible corregirla por
la voluntad, se dice que la alteracin es Fig. 101-3 Escoliosis de columna.
patolgica (4). Estas desviaciones patol Cifosis y lordosis patolgicas. Fig.
gicas pueden ser observadas en el plano sa 101-2 Se localiza en la regin dorsal y lum
gital, dando lugar a las cifosis patolgicas y bar respectivamente e indica lesin a nivel
lordosis patolgicas, Fig. 101-2 , y en el pla de los cuerpos vertebrales o discos interver
no frontal dando lugar a la escoliosis, Fig. tebrales, ya que al disminuir su consistencia,
101-3 . permite que se aplaste bajo el peso del cuer
- 668 -
po, y como el arco posterior de las vrtebras
no se aplastan, la columna, al ceder en su
parte anterior, se incurva hacia adelante (4).
Como ejemplos podemos citar a la
tuberculosis vertebral o Mal de Pott, osteo
mielitis, cncer seo, fracturas, lesiones del
disco intervertebral, etc.
Es importante indicar que como fen
meno compensatorio, se produce en estos ca Fig. 101-4 Lordosis lumbar compensatoria d*
xifosis dorsal.
sos una exageracin de la lordosis lumbar
Fig. 101-4 ,con el objeto de restablecer el
equilibrio.

Escoliosis. En condiciones normales,

y observando al paciente desde atrs, la co
lumna es casi recta y situada totalmente en el
plano medio sagital del cuerpo, con excep
cin de una leve curva de concavidad iz
quierda en la regin dorsal, como resultado
del desigual desarrollo muscular de la cintura
escapular y del miembro superior derecho.
En los zurdos la concavidad es hacia la dere
cha. Esta rectitud de la columna se puede
alterar por las siguientes causas:
1. Desigualdad de longitud de los miem
bros inferiores; en este caso, la pelvis se incli
na hacia el lado ms corto, para conservar el
equilibrio, producindose escoliosis compen
sadora. Fig. 101-5 .
2. Malformaciones congnitas (escoliosis
congnita).
,3. Parlisis de los msculos de los canales
vertebrales, como en la poliomielitis.
4. En retracciones de un hemitorax por
procesos pleuro-pulmonares graves. Esta
tambin es una escolisis compensadora.
1.2: ALTERACIONES DE LA MOVILIDAD.- Se
investiga haciendo realizar movimientos de:
flexin, extensin, inclinacin lateral y rota
cin, tal como indican las figuras 101-7A,
101-7B, 101-7C, y 101-7D.
Fig. 101-5 Escoliosis compensadora por de
sigualdad de miembros inferiores.
La disminucin de la movilidad de la
columna puede deberse a lesiones o procesos
inflamatorios que afectan a todos y cada
uno de los elementos anatmicos. As se
encuentran limitaciones en procesos artrti
cos como la espondilitis anquilopoytica, en
lesiones degenerativas de la columna como
la espondiloartrosis, en luxaciones o frac
turas de vrtebras y en la hernia de los discos
intervertebrales, entre otros padecimientos.
I.3 : ALTERACIONES DE LA ESTRUCTURA
DE LA COLUMNA VERTEBRAL.- Slo son
visibles a los Rayos X, de tal manera que se
rn estudiadas en la parte correspondiente a
exmenes complementarios.
II.- COLUMNA VERTEBRAL POR SEG
MENTOS:
Se debe realizar con el paciente de pie
o sentado, con el dorso erguido. El Cuadro
101-1 analiza el qu y cmo examinar.
 -6 6 9

Movimientos de columna dorso*

lumbar: A) Flexin; B) Exten
sin; C) Flexin lateral; O) Rota
cin.
-6 7 0 -
CUADRO No. 101-1
EXPLORACION DE COLUMNA VERTEBRAL POR SEGMENTOS
Qu examinar:
1 Columna cervical:
1.1: Movimiento de flexin 45
1.2: Movimiento de extensin 45
1.3: Movimiento de flexin lateral 45
1.4: Movimiento de rotacin 60
2. Columna dorso-lumbar:
2.1: Movimiento de flexin.
2.2: Movimiento de extensin.
2.3: Movimiento de flexin lateral.
2.4: Movimiento de rotacin.
Cmo examinar:
1.1: Haciendo que el paciente incline
la cabeza hacia abajo. Fig.
101-10A.
1.2: Haciendo que el paciente extien
da la cabeza hacia atrs Fig. 101-10B
1.3: Haciendo que el paciente incline
la cabeza hacia un lado, tratando
de pegar la oreja hacia el hombro.
Fig. 101-10C.
1.4: Haciendo que el paciente gire su
cabeza hadala derecha o izquier
da. Fig. 101-10D.
2.1: El paciente de pie y manteniendo
sus rodillas rectas, se le invita a
que intente tocar los dedos de
sus pies, con sus manos. Fig.
101-7A.
2.2: Con el paciente de pie, se le invita
a que se incline hacia atrs apo
yndose en la mano del explora
dor. Fig. 101-7B.
2.3: -El paciente de pie, desliza su ma
no (izquierda o derecha) hacia
abajo, siguiendo por la superficie
de la respectiva pierna. Fig.
101-7C.
2.4: Con el paciente sentado en un
taburete se solicita que rote la ca
beza y los hombros hacia un lado
primero y luego hacia el otro,
hasta alcanzar el mximo movi
miento. Fig. 101-7D.
 -671 -

CONSIDERACIONES AL CUADRO 101-1

La columna cervical, en condiciones
normales, presenta una curvatura hacia ade
lante o lordtica, que en condiciones pato
lgicas, puede aplanarse.. En la exploracin
de la columna cervical, es importante que el
paciente realice una serie de movimientos
tales como: flexin hacia adelante, flexin
lateral, extensin y rotacin. Los movimien
tos de flexin generalmente alcanzan un
mximo de 45, en cambio que el movimien
to de rotacin llega hasta los 60, como in
dican las figuras No. 101-10- Los movi
mientos de flexin se realizan entre el occi
pucio y la primera vrtebra cervical, en cam
bio, el movimiento de rotacin se realiza
entre la lera, y 2da. vrtebras cervicales.

Los procesos inflamatorios o degenera

tivos que afectan a las estructuras del raquis
cervical, producen necesariamente limitacin
o anulacin de los distintos movimientos.
Son frecuentes las espondilitis o degenera
cin de los discos intervertebrales y las
espondiloartrosis o degeneracin de las ar
ticulaciones .intervertebrales. Otro padeci
miento que disminuye la funcin del raquis
es la espondilitis anquilosante o anquilopoy-
tica, debido a la esclerosis de la superficie de
los cuerpos vertebrales y a la calcificacin del
aparato ligamentoso.

La columna dorso-lumbar, se la explo

ra en unidad. Funcionalmente existe una va
riacin importante: mientras los movimien
tos de flexin y extensin los realiza la co
lumna lumbar, los movimientos de rota
cin, se efectan en la columna dorsal.
En los movimientos de flexin hacia
adelante, la amplitud se juzga observan
do con cuidado los movimientos de la
Fig. 101-10 Movimientos de columna cervical:
regin lumbar cuando invitamos al paciente a
A) Flexin; B) Extensin; que toque con sus dedos de las manos los
C) Flexin lateral; D) Rotacin. pies, manteniendo derechas las rodillas. Los
674 -
humerales o del hombro total y se observan
principalmente en los movimientos de ab
duccin y de flexin. Se debe tomar como
posicin de comienzo o cero aquella en que
el brazo cuelga junto al cuerpo con la palma
de la mano hacia adelante.
Los procesos dolorosos del hombro,
son atribuidos generalmente a padecimientos
inflamatorios agudos de origen reumtico co
mo por ejemplo la artritis reumatoidea, la fie
bre reumtica, el lupus eritematoso etc. o a
procesos crnicos degenerativos. En otras
ocasiones son procesos inflamatorios locali
zados no artrticos primarios, tales como las
tendinitis,bursitis, capsulitis, etc.
bro.

Fig. 102-2 Movimientos del hombro: A) Ab

duccin; B) Aduccin; C) Flexin;
D) Extensin; E) Rotacin Inter
na; F) Rotacin externa.

Fg. 102-3 Movimiento articulacin gleno
humeral pura.
As por ejemplo, en la tendinitis del
supraespinoso (4, 5), afeccin bastante fre
cuente, es tpica la aparicin del dolor en el
tercio medio (de 60 a 120) de la abduccin
activa, que desaparece si el brazo est en ro
tacin externa completa.
La luxacin del hombro es otra de las
lesiones frecuentes. En estos casos, la cabeza
del hmero no guarda relacin con la cavidad
glenoidea y no puede palparse por debajo d
la punta del acromin. En la luxacin ante
rior, que es la ms frecuente, el brazo se
mantiene en rotacin externa, con el codo
alejado del cuerpo; el paciente no puede to
carse la oreja opuesta con la mano del lado
afectado. En las luxaciones posteriores, es
caracterstico que el brazo est en rotacin
interna y no pueda colocarse en rotacin
externa.
Por ltimo, es necesario recordar que
ciertos dolores del hombro, pueden ser dolo
res referidos o reflejos, explicados por el me
canismo de los reflejos viscerosensitivos ya
estudiados en otro captulo.
En los dolores del hombro derecho,
hay que pensar en padecimientos dependien
tes de hgado, vescula, pleura y diafragma;
en los del hombro izquierdo en padecimien
tos de: pleura, diafragma y corazn.
2.- ARTICULACION DEL CODO.- Fig.
102-5 . El Cuadro 102-2, explica el qu
y cmo examinar.
- 675 -
Fig. 102-5 Esquema articulacin del codo.
CONSIDERACIONES AL CUADRO 102-2
En la articulacin del codo, se debe
examinar los movimientos de flexin, exten
sin, pronacin y supinacin. Para estos l
timos movimientos es necesario hacer la ex
ploracin con el codo flexionado para evitar
que el movimiento se efecte en el hombro.
En los procesos inflamatorios agudos
(artritis) estn dificultados todos los movi
mientos; en los procesos degenerativos (artro-
sis), se observa que los movimientos de flexin
y extensin estn ms comprometidos que la
supinacin y pronacin (5).
En los derrames articulares, el codo se
coloca en flexin mediana con una pequea
pronacin; se observan las prominencias de la
cavidad sinovial a los lados del olcranon, es
pecialmente cuando se observa por la parte
posterior.
La deformidad del codo generalmente
es debido a fractura. El epicndilo del hme
ro es el sitio de origen del grupo de mscu
los extensores del antebrazo. Cuando hay
tensin constante de estos msculos, la zona
se toma dolorosa y se produce epicondili-
tis o codo del tenista .
-6 7 8 -
Fig. 102-10 Movimientos de la mueca: A) Ex
tensin; B) Flexin; C) Abduc
cin; D) Aducin.
cin o desviacin radial y aduccin o desvia
cin cubital.
Esta articulacin se ve afectada con
mucha frecuencia en la artritis reumatoidea
y muy raramente en la osteoartrosis (5). Los
estados dolorosos localizados que es necesa
rio excluir antes de pensar en una artritis,
son las fracturas que producen clsicas defor
maciones, como por ejemplo la fractura de
Colles (4) o fractura transversal del extremo
distal del radio.
Es difcil diagnosticar por exploracin
y an por radiografas las fracturas y luxacio
nes de los huesos del carpo. Las fracturas
anteriores del semilunar, por ejemplo, produ
cen invariablemente dolor y limitacin del
movimiento de la mueca; el paciente no
puede efectuar extensin activa y pasiva de
los dedos medio y anular. Las fracturas del
escofoides se diagnostican por palpacin en la
tabaquera anatmica en el lado radial de la
mueca.
La tenosinovitis de De Quervain (4)>
es una variante de la tenosinovitis estenosan-
te que afecta a los tendones del abductor
largo y el extensor corto del pulgar a su paso
por el tnel sobre la apfisis estiloides del
radio. Es caracterstico el dolor y la tume
faccin de la cara dorsal de la mueca que se
extiende siguiendo los tendones hasta su in
sercin en el pulgar.
Con alguna frecuencia se observan pe
queas nodulaciones duras y mviles que
guardan relacin con las vainas tendinosas
de la articulacin y que se denominan quiste
tendinosos o gangliones Fig. 102-12.
EXAMEN DE LA MANO.- Fig. 102-13.
La mano, constituye la regin ms
importante en la exploracin fsica del miem
bro superior, no solo por las lesiones intrnse
cas que pueden presentar, sino porque parti
cipa en una amplia gama de estados patol
gicos a distancia y generales.
Debe examinarse su forma, tamao, po
sicin, movimientos, fuerza y sensibilidad.
La forma y el tamao vara de acuerdo
al tipo constitucional, as es ancha, gruesa,
con dedos cortos en el brevilineo y alargada,
delgada en el longilineo.
Existen procesos patolgicos en los
cuales las caractersticas morfolgicas de las
manos son muy significativas; as por ejemplo
en la acromegalia (6) las manos son grandes,
con armazn seo, dedos y uas hipertrofia
dos Fig. 102-14.
En ocasiones los dedos alcanzan el mis
mo tamao denominndose mano en tri
dente . Las manos del nio monglico (6),
son generalmente gordas, fofas, con dedos
cortos, el dedo meique es curvilneo hacia
adentro con una segunda falange rudimenta
ria.
Pueden aparecer defectos congnitos
especialmente en dedos con la polidactilla
 o /y

Fig. 102-12 Quistes tendinoso de la mueca. Fig. 102-16 Dedos en huso de la Artritis
Reumatoide.
(dedos supernumerarios), la sindactilia (de
dos fusionados), la aracnodactilia (dedos muy
largos y delgados) que por lo general coinci
den con otros defectos congnitos como
malformaciones cardacas, aneurismas arti
cos, luxaciones del cristalino, nistagmo, etc.
Posicin. La parlisis de los msculos de la
mano o su atrofia ya sea por lesiones centra
les, medulares o perifricas o tambin por
lesiones musculares de la mano, provocan
deformaciones y la mano adquiere ciertas
posiciones caractersticas, que aqu solo las
nombraremos porque sern mejor estudiadas
en el captulo correspondiente del sistema
nervioso: la mano de mono o de simio, la
mano en garra cubital, la mano de predicador,
la mano cada, la mano en pinza, la mano de
partero, etc. etc.
Movimientos: Al hablar de movimientos nos
referimos a aquellos que realizan los dedos de
las manos, que fundamentalmente son de
Fig. 102*13 Esquema de la mano.
flexin y extensin. Son los procesos infla
matorios de las pequeas articulaciones, o
procesos artrticos los que disminuyen o
anulan su movilidad.
Cuando se buscan signos de artritis en
una mano, los dos tiempos ms tiles son la
inspeccin visual cuidadosa de los dedos ex
tendidos para descubrir el ligero ahusamien-
to Fig. 102-16, que produce la artritis
reumatoide en las articulaciones interfalan-
Fig. 102*14 Mano acromeglica. gicas proximales, yla exploracin de cada una
-6 8 0 -
de las pequeas articulaciones, observando si
produce alguna molestia su movilizacin pa
siva, mientras estn sometidas a presin, tal
como lo demuestra la Fig. 102-17.
La artritis reumatoidea (1, 3, 5) en sus
primeras etapas produce tpicamente dedos
fusiformes, Fig. 102-16, con afectacin de la
articulacin interfalngica. Ms adelante, la
tumefaccin pastosa de la mueca y de las
articulaciones metacarpofalngicas, con atro Fig. 102-17 Movimientos pasivos en la Artritis
fia de los msculos intrnsecos, ofrecen una Reumatoide.
apariencia muy caracterstica. Fig. 102-18. Cortesa del Prof. Dr. Ral Vega S.

Con el progreso de la enfermedad, apa

recen deformidades mayores, debidas a la des
truccin articular y a la disfuncin de los ten
dones que conducen a la desviacin cubital
de los dedos, a menudo con subluxacin de
articulaciones proximales;los dedos se defor
man en ojal o en cuello de cisne Fig. 102-19
Lesiones de origen traumtico como
las fracturas de los metacarpianos son fcil Fig. 102-18 Atrofia msculo interseos en la
mente detectables por la deformidad que A.R.
producen en el dorso de la mano y la pal Cortesa del Prof. Dr. Ral Vega S.
pacin sumamente dolorosa. Las fracturas
de la base del primer metacarpiano y el cue
llo del quinto, suelen producirse por golpes
de puo. (4).
Una deformacin de los dedos de las
manos muy caracterstica es la producida por
los denominados nodulos de Heberden (1,3)
Fig. 102-21 que no son sino degeneraciones
del cartlago articular con proliferacin pe-
ristica, situadas simtricamente en la cara Fig. 102-19 Manos de A.R. con lesiones av&fr
zadas.
dorsal del extremo distal de las falanges me Cortesa, del Prof. Dr. Ral Vega S.
dias y que se observan con frecuencia en mu
jeres ancianas. Cuando estos nodulos asien
tan entre la primera y segunda falange, reci
ben el nombre de nodulos de Bouchard
(3) Fig. 102-22 .
Otras formaciones nodulares constitu
yen los tofos (7) (depsitos de sales de ura-
tos) propios de la artritis gotosa y los nodulos
de Osler, caractersticas de la endocarditis Fig. 102-21 Nodulos de Heberden.

Fig. 102-22 N dulos de Bouchard.
Cortesa del Prof. Dr. Ral Vega S.
bacteriana subaguda (1).
Finalmente sealaremos los dedos en
palillo de tambor o dedos hipocrticos que
tienen una importante y variada significa
cin clnica.
Son dedos con la extremidad distal
ensanchada, Fig. 102-23, debido a una
hipertrofia de las partes blandas, incluyendo
la ua que aparece convexa con apariencia
de vidrio de reloj. Se ignora su patogenia
exacta, pero lo que si es evidente que se pro
duce dilatacin capilar y stasis sanguneo,
por lo que generalmente se presentan fros y
cianticos (6).
Los dedos hipocrticos invitan a pen
sar en muchas enfermedades, entre las que
podemos anotar las siguientes: afecciones
pulmonares: enfisema pulmonar obstructivo
crnico, Ca. pulmonar, bronquiectasias, es-
clero-enfisema pulmonar; padecimientos car
dacos; defectos congnitos, atresia de la pul
monar, endocarditis bacteriana subaguda, etc.
Fig. 102-23 Dedos hipocrticos.
-6 8 1 -
BIBLIOGRAFIA
<1. Beeson P.B.: Endocarditis bacteriana. De
Tratado de Medicina Interna de Harrison
T.R., 3era. edicin. Seccin 9, Cap. 151,
p. 10351040. Prensa Mdica Mexicana,
1969.
2. Bilka P.J.: Signos fsicos de la Artritis Reu
matoide. Clnicas de Norteamrica, Mayo,
1968, p. 493502.
3. Christian Ch.L.: Enfermedades de las Ar
ticulaciones. De Tratado de Medicina Inter
na de CcilLoeb, BeesonMcDermott, 14
edicin. Tomo I, Parte VI, Caps. 98 y 100,
p. 188194. Editorial Interamericana, Mx.
1978.
4. Major, Delp M.H., Manning R.T.: Dorso y
extremidades. Propedutica Mdica, 8va.
edicin. Cap. 14, p. 300302. Editorial
Interamericana, Mxico, 1977.
5. Mol Wemer.: Artritis Reumatoide. Artro-
sis. De compendio de Reumatologa, Parte
Especial, p. 125162; 214239. Editorial
Toray, Barcelona, 1965.
6. Padilla T., Cossio P.: Semiologa General,
7ma. edicin. Cap. XVI, p. 268283. Edi
torial El Ateneo, Buenos Aires 1956.
7. Warren E.W., Thom G.W.: Gota. De Trata
do de Medicina Interna de Harrison T.R.,
3era. edicin, Seccin 3, Cap. 92, p. 759
764. Prensa Mdica Mexicana, 1969.
CAPITULO 103
EXAMEN DE MIEMBRO INFERIOR
1 .- ARTICULACION DE LA CADERA.-
Fig. 103-%... El Cuadro 103-1, indica el qu
y cmo examinar.
CONSIDERACIONES AL CUADRO 103-1
La exploracin cuidadosa de la articu
lacin de la cadera es uno de los requisitos
ms importantes en la investigacin del sis
tema locomotor y que con frecuencia se
descuida. Muchas veces es debido a las
-6 8 4 -
Los movimientos de la articulacin
coxofemoral son: flexin, extensin, abduc
cin, aduccin, rotacin interna y rotacin
externa. Para investigar el movimiento de
flexin Fig. 103-2A, se coloca al paciente en
decbito supino, se lleva la rodilla en flexin
hacia el abdomen; la rodilla debe colocarse Fig. 103-4 Medicin de la longitud de m*ein
bros inferiores.
en flexin para evitar el estiramiento del
citico. En estas circunstancias se procede muslos para colocarlos en abduccin, siendo
a medir el arco del movimiento coxofemo la limitacin de este movimiento uno de los
ral, manteniendo fija la pelvis; normalmente signos ms constantes de la luxacin con
va de 115 a 120 (2). El movimiento gnita de la cadera.
de extensin, en cambio se explora con el Las fracturas de las articulaciones coxo-
paciente en decbito ventral, invitando a que femorales son frecuentes en los ancianos.
levante en forma alterna sus piernas; nor Cuando hay desplazamiento, la pierna se co
malmente llega a 30 (2). Fig. 103-2B . loca en rotacin externa y hay acortamiento
Las luxaciones posteriores de la cadera
Uno de los defectos congnitos muy son frecuentes en los accidentes automovils-
frecuentes que alteran los movimientos de las
ticos; el muslo se coloca en rotacin interna,
articulaciones de la cadera, es la luxacin en aduccin y algo en flexin y siempre con
congnita de cadera. acortamiento que debe medirse.
Es ms frecuente en nias. Para exa Finalmente diremos que los procesos
minar esta deformidad, se coloca a la nia inflamatorios agudos y crnicos, as como
en decbito supino y se observa en primer los procesos degenerativos de cadera, produ
lugar los pliegues cutneos en la ingle y ca cen incapacidad funcional de la misma. En
ra interna de los muslos. Despus, sostenien tre los primeros citaremos a la fiebre reum
do juntas las piernas, se flexionan los muslos tica, la artritis reumatoidea, y entre los se
en ngulo de 90, observndose nuevamente gundos a la osteoartrosis.
los pliegues cutneos en glteos y muslos. 2 .- ARTICULACION DE LA RODILLA.-
En ambos casos la asimetra en los surcos de Fig. 103-8 . El Cuadro 103-2 explica el qu
la piel indican luxacin unilateral de cadera. y cmo examinar.
En las luxaciones bilaterales,
las arrugas son asimtricas en ambos lados
y hay ensanchamiento del perineo. La ma
niobra siguiente consiste en flexionar muslos
y rodillas en ngulo de 90 y hacer presin
hacia abajo contra la mesa de exploracin
En la luxacin unilateral, la
cadera afectada queda situada ms abajo, el
muslo parece ms corto y las rodillas no
estn al mismo nivel; al hacer la traccin de
la pierna hacia adelante, puede oirse un chas
quido cuando la cabe.za del fmur salta el
borde posterior del acetabulum (signo de
Ortolani) (4). Por ltimo debe separarse los

CUADRO No. 103-2
EXAMEN FISICO DE LA ARTICULACION DE LA RODILLA
Qu examinar
2.1: Movimiento de flexin 135
2.2: Movimiento de extensin 10
2.3 : Deteccin de derrame sinovial
2.4: Exploracin de la innestabilidad
de la rodilla.
2.5: Maniobra para examinar lesiones
de meniscos.
-685-
Cmo examinar
2.1: Con el paciente en decbito su
pino se oidena que levante el
miembro inferior y luego se in
vita a que flexione la rodilla,
tratando de pegar la pantorrilla
al muslo. Fig. 103*9A.
2.2: Con el miembro inferior MI ll j
misma posicin inicial
con ayuda del examinador N IfttH
liza un movimiento da hipU tf^H
tensin de la rodilla. Fi|. IO Ii^ H
2.3: La mano izquierda fuerza ll
da de la bolsa. suprarotuMHI^H
mientras que con el pulgar, l m H
ce y dedo medio de la mano d i *
recha, empuja enrgicamente la V
rtula hada abajo, notndose un
ligero golpe con sensadn reni
tente. Fig. 103-9C.
2.4: El padente en decbito dorsal,
con la rodilla flexionada en 90
la mano derecha del explorador
realiza movimientos de tracdn
y presin sobre la rodilla obser
vndose laxitud antero-posterior.
Fig. 103-9Dy 103-9E.
2.5: Con la pierna previamente flexio
nada, se realiza maniobras de ex
tensin y rotadn extema de la
rodilla, lo que produce intenso
dolor y escape del menisco roto.
Fig. 103-9F.
-6 8 4 -
Los movimientos de la articulacin
coxofemoral son: flexin, extensin, abduc
cin, aduccin, rotacin interna y rotacin
externa. Para investigar el movimiento de
flexin Fig. 103-2A, se coloca al paciente en
decbito supino, se lleva la rodilla en flexin
hacia el abdomen; la rodilla debe colocarse Fig. 103-4 Medicin de la longitud de miem '
bros inferiores.
en flexin para evitar el estiramiento del
citico. En estas circunstancias se procede muslos para colocarlos en abduccin, siendo
a medir el arco del movimiento coxofemo la limitacin de este movimiento uno de los
ral, manteniendo ja la pelvis; normalmente signos ms constantes de la luxacin con
va de 115 a 120 (2). El movimiento gnita de la cadera.
de extensin, en cambio se explora con el Las fracturas de las articulaciones coxo-
paciente en decbito ventral, invitando a que femorales son frecuentes en los ancianos.
levante en forma alterna sus piernas; nor Cuando hay desplazamiento, la pierna se co
malmente llega a 30 (2). Fig. 103-2B . loca en rotacin externa y hay acortamiento
Las luxaciones posteriores de la cadera
Uno de los defectos congnitos muy son frecuentes en los accidentes automovils
frecuentes que alteran los movimientos de las ticos; el muslo se coloca en rotacin interna,
articulaciones de la cadera, es la luxacin en aduccin y algo en flexin y siempre con
congnita de cadera. acortamiento que debe medirse.
Es ms frecuente en nias. Para exa Finalmente diremos que los procesos
minar esta deformidad, se coloca a la nia inflamatorios agudos y crnicos, as como
en decbito supino y se observa en primer los procesos degenerativos de cadera, produ
lugar los pliegues cutneos en la ingle y ca cen incapacidad funcional de la misma. En
ra interna de los muslos. Despus, sostenien tre los primeros citaremos a la fiebre reum
do juntas las piernas, se flexionan los muslos tica, la artritis reumatoidea, y entre los se
en ngulo de 90, observndose nuevamente gundos a la osteoartrosis.
los pliegues cutneos en glteos y muslos. 2.- ARTICULACION DE LA RODILLA -
En ambos casos la asimetra en los surcos de Fig. 103-8 . El Cuadro 103-2 explica el qu
la piel indican luxacin unilateral de cadera. y cmo examinar.
En las luxaciones bilaterales,
las arrugas son asimtricas en ambos lados
y hay ensanchamiento del perineo. La ma
niobra siguiente consiste en flexionar muslos
y rodillas en ngulo de 90 y hacer presin
hacia abajo contra la mesa de exploracin
En la luxacin unilateral, la
cadera afectada queda situada ms abajo, el
muslo parece ms corto y las rodillas no
estn al mismo nivel; al hacer la traccin de
la pierna hacia adelante, puede oirse un chas
quido cuando la cabeza del fmur salta el
borde posterior del acetabulum (signo de
Ortolani) (4). Por ltimo debe separarse los

CUADRO No. 103-2
EXAMEN FISICO DE LA ARTICULACION DE LA RODILLA
Qu examinar
2.1: Movimiento de flexin 135
2.2: Movimiento de extensin 10
2.3: Deteccin de derrame sinovial
2.4: Exploracin de la innestabilidad
de la rodilla.
2.5: Maniobra para examinar lesiones
de meniscos.
-685
Cmo examinar
2.1: Con el paciente en decbito su
pino se ordena que levante el
miembro inferior y luego se in
vita a que flexione la rodilla,
tratando de pegar la pantorrilla
al muslo. Fig. 103*9A.
2.2: Con el miembro inferior en la
misma posicin inicial anterior,
con ayuda del examinador se rea
liza un movimiento de hiperex-
tensin de la rodilla. Fig-102-9B
2.3: La mano izquierda fuerza la sali
da de la bolsa, suprarotuliana,
mientras que con el pulgar, ndi
ce y dedo medio de la mano de
recha, empuja enrgicamente la
rtula hada abajo, notndose un
ligero golpe con sensacin reni
tente. Fig. 103-9C.
2.4: El paciente en decbito dorsal,
con la rodilla flexionada en 90
la mano derecha del explorador
realiza movimientos de traccin
y presin sobre la rodilla obser
vndose laxitud antero-posterior.
Fig. 103-9Dy 103-9E.
2.5: Con la pierna previamente flexio
nada, se realiza maniobras de ex
tensin y rotacin externa de la
rodilla, lo que produce intenso
dolor y escape del menisco roto.
Fig. 103-9F.
 000

Fig. 103*9 Movimientos de la rodilla:

A) Flexin; B) Extensin; C) De
teccin de derrame sinovia!; D) y
E) Exploracin de la inestabilidad
de la rodilla; F) y G) Maniobras
para examinar lesin de meniscos.

CONSIDERACIONES AL CUADRO 103-2 cia de la articulacin, especialmente de la ca

Por su situacin superficial, la articu
lacin de la rodilla se presta a una. explora
cin mucho ms precisa que la de la cadera.
Es necesario un buen conocimiento de los
puntos anatmicos superficiales de referen
vidad sinovial, con su prolongacin supraro-
tliana, de la lnea del espacio articular prin
cipal y de los ligamentos. Fig. 103-8 .
En cierto sentido, en esta articulacin
hay dos compartimientos: la articulacin
 -6 8 7 -
principal y la fmoro-rotuliana. La explora
cin fsica puede revelar que uno de los dos
compartimentos sufre con mayor intensidad
'un proceso patolgico determinado. Las
lesiones fmoro-rotulianas pueden producir
dolor agudo durante la extensin activa de la
rodilla, que aumenta de intensidad si se
ejerce presin sobre la rtula durante el mo
vimiento. Fig. 103-10A . Tambin se pue
de provocar dolor y crepitacin fmoro-
rotuliana haciendo deslizar la rtula de un
lado a otro sobre los cndilos femorales.
Fig. 103-10B .
La exploracin completa de la articu
lacin de la rodilla implica el examen de to
das sus caras, incluso la posterior, tanto en
posicin de pie como en decbito. La ins
peccin, comparando siempre con la rodilla
opuesta, revelar la presencia de cualquier
hinchazn, que puede ser debida a la disten
sin de la articulacin por derrame, en cuyo
caso se aprecia una tumefaccin en forma
de herradura, que desde la bolsa suprarotulia-
na se extiende hacia abajo a ambos lados de
la rtula, ocupando las depresiones a uno y a Fig. 103*10 Lesiones fmoro-rotulianas: A) E-
otro lado del ligamento rotuliano. Es mejor jerciendo presin sobre la rtula;
recurrir a maniobras palpatorias para identifi B) Deslizando la rtula de un lado
a otro.
car la naturaleza de la hinchazn. En la
artropata inflamatoria puede haber tume
en los adolescentes. Se denomina enferme
faccin edematosa de la sinovial con presen
dad de Osgood Schlatter o epifisitis tibial
cia de lquido o sin l. Para establecer con
anterior (1).
exactitud la presencia o no del derrame
sinovial se procede a la maniobra explicada Las deformaciones de las rodillas en
en el Cuadro 103-2 y graficada en la genuvarum (piernas en parntesis) Fig. 103-13
Fig. 103-9C. o de genu valgum (piernas en X), Fig. 103-14,
Dado que la rtula se palpa fcilmente, son fcilmente observables a la inspeccin de
no es difcil advertir fracturas con desplaza las rodillas en extensin completa. Las defor
miento. Las luxaciones de la rtula se diag midades unilaterales, pueden depender de
nostican fcilmente por la posicin anormal lesiones epifisarias.
del hueso y el gran dolor que presenta a la La rodilla es asiento frecuente de le
palpacin. siones debidas a actividades deportivas. Co
El sitio de la insercin del tendn ro- mo los cartlagos semilunares o meniscos
tuHano en el tubrculo anterior de la :tibia, estn unidos a la cpsula articular a lo largo
con frecuencia presenta dolor y tumefaccin de la lnea articular, el dolor a la palpacin
- 688 -

3 .- ARTICULACION DEL TOBILLO \

PIE.- Fig. 103-15. |
La articulacin del tobillo, igual que
articulacin de la mueca, es una articulacin
compuesta y d lugar a amplios movimientos-
sin embargo, se considera que los movimien-
tos del tobillo solo ocurren en un solo plano
es decir, en flexin y extensin, ya que los
' , 4 movimientos de rotacin interna y externa
Fig. 103-13 Rodilla* n *nu-varum. del pie ocurren en las articulaciones subas-
tragalinas (3,4). Fig. 103-16D y 103-16E .
El movimiento de flexin o flexin
plantar es de 50 y se investiga con la rodilla
en flexin; la posicin cero es aquella en la
cual la planta del pie forma ngulo recto con
la pierna, Fig. 103-16A . Se inyita al pacien
te a llevar la punta de los dedos hacia abajo,
tal como lo demuestra la Fig. 103-16B.
El movimiento de extensin o dora-
flexin, es de 20 y se lo efecta invitando al
paciente a que lleve la punta de los dedos
hacia arriba. Fig. 103-16C .
Fig 103-14 Rodillas en genu-valgum.
a lo largo de esta lnea sugiere lesin de me La limitacin de la flexin del pie de
nisco, tal como lo demustrala Fig. 103-9G. pende casi siempre de contracturas o dismi-
La incapacidad para colocar en extensin y
flexin completas la rodilla y la maniobra de
rotacin externa y extensin, Fig. 103-9F ,
son signos inequvocos de lesin de menisco,
(4).
La inestabilidad o aumento anormal
del arco de movimiento de la rodilla indica
desgarre de alguno de los ligamentos (4).
La exploracin de la inestabilidad de la rodi
lla se realiza tal como se indica en el numeral
2.4 del Cuadro 103-2 y como se grafica en
la Fig. 103-9D y 103-9E.
Diremos finalmente que estas pruebas
de laxitud siempre deben realizarse como
rutina; la desviacin lateral de la rodilla es
t limitada por los ligamentos laterales y el
deslizamiento antero-posterior por los cruza Fig. 103-15 Esquema de articulacin del tobi
dos. llo y pie.
 - 689 -
Ducin de longitud del tendn de Aquiles
f 3 ,4).
La prdida de los movimientos de la
'articulacin subastragalina, aparece en las
fracturas del calcneo con destruccin de las
superficies articulares ( 2).

, Los tumores pequeos y duros en el

'dorso del pie y del tobillo suelen ser ganglio-
nes semejantes a los que aparecen en la articu
lacin de la mueca.
Los esguinces de tobillo son lesiones
frecuentes que producen tumefaccin local
y equimosis. Las luxaciones y las fracturas,
on lesiones ms graves que originan grandes
deformaciones del tobillo. Deben sospechar
se de fracturas sin desplazamiento del tobillo
=n caso de haber dolor local a la palpacin
ie las estructuras seas; dado que los extre
mos distales de la tibia y del peron son
subcutneos, la exploracin fsica permite el
iiagnstico exacto en la mayor parte de los
:asos. Las fracturas del calcneo producen Fig. 103-16 iviovimientos de la articulacin del
tobillo: A) Posicin cero;
acortamiento y ensanchamiento del taln B) Flexin plantar; C) Extensin
[3,4). o dorsiflexin; D) Rotacin inter
na; E) Rotacin extema.
En el examen del pie, en primer trmi
no observaremos las deformaciones que pue
den ocurrir por causas seas, ligamentosas o
musculares, ya sean congnitas o adquiridas

Pie zambo congnito clsico.

que se caracteriza por: aduccin de la por
cin anterior del pie, rotacin interna o in
Fig. 103-21 Pie equino 103-22
versin del pie, acortamiento del tendn de
Pie varus
Aquiles y rotacin interna de la tibia.
Pie equino. Fig. 103-21, se apoya sobre
la punta del pie con el taln levantado.
Pie varus. .Fig. 103-22, con apoyo sobre la
parte externa de la planta del pie, cuya pun
a est dirigida hacia adentro.
Pie valgus. Fig. 103-23 ,con apoyo sobre
la parte interna de la planta del pie, cuya
punta se dirige hacia afuera. Fig. 103-23 Pie valgus
-6 9 0 -
La desaparicin del arco o concavidad
interna del pie, que hace que toda la planta
apoye al suelo, se denomina pie plano
(Fig. 103-24). Resulta del achatamiento del
arco longitudinal del pie, por el peso del
cuerpo; cuando se acenta se hace doloroso,
pudiendo provocar dolores en las piernas,
muslos y cintura, por cansancio muscular.
Finalmente diremos que la prominen
cia de la cabeza del 1er metatarsiano que se
denomina vulgarmente juanete que se com
plica generalmente por defectos de calzado
y que posteriormente puede desarrollar una
buisitis crnica.
BIBLIOGRAFIA
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De Tratado de Medicina Interna de Harvey,
Johns, Owens, Ross, 19 edicin. Seccin 19,
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Masn y H.L.F. Currey, Apndice A, p. 305-
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3. Mathe G., Richet G.: Semiologa de las
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pedutica Clnica, Parte XII, Cap. III,
p. 11041128. Editorial JIMS, Barcelona,
1968.
4. Peltier L.F.: Dorso y extremidades. De
Propedutica Mdica de Major, Delp, Ma-
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Editorial Interamericana, Mxico, 1977.
CAPITULO 104
EXAMEN DE LOS MUSCULOS
El Cuadro 104-1, expone el qu y cmo
examinar.
CONSIDERACIONES AL CUADRO 104-1
Una vez que hemos terminado
exploracin de las articulaciones tanto def
miembro superior como del inferior, pasare-
mos a realizar el examen fsico de los dife;.
rentes grupos musculares de los miembros
valindonos siempre de la inspeccin y p^.
pacin combinadas. '
Indicaremos de una manera general, 10
que debe observarse y lo que debe explorane
en los diferentes grupos musculares:
1. La disminucin de la masa muscular o
hipotrofia puede guardar relacin con la falta
de uso o ser el resultado de enfermedad
neuromuscular, como en el caso de la polio
mielitis, neuropatas perifricas, lesiones de
la mdula espinal etc. (1, 2). Esta hi
potrofia muscular, puede ser tambin con
secuencia de enfermedad primaria de los
msculos, como ocurre en las distrofias
musculares y en la miotona. La pal
pacin del msculo brinda nocin ade
cuada del tono y del grado de atrofia,
Fig. 104-2;se puede tambin proceder a me
dir la circunferencia de la pantorrilla, muslo,
antebrazo, brazo, etc. y compararlas con las
medidas del miembro contralateral.Fig. 104-1.
2. Existen pruebas musculares que val
ian la fuerza y funcin de los msculos; sue
len calificarse en escala de 0 a 5 (1, 2). De
finitivamente es el electromiograma el exa
men que brinda datos diagnsticos ms exac
tos.
3 .- Cuando un msculo ha experimentado
desprendimiento de su insercin, la contrac
cin produce masa muscular anormal.
Un ejemplo frecuente sucede en el
bceps, por desgarro de la porcin larga del
msculo en la corredera bicipital.
4. Los desgarros musculares, adems de
dolor, hipertona e impotencia funcional
 -691 -

CUADRO No. 104-1

EXAMEN FISICO DE LOS MUSCULOS

Qu examinar Cmo examinar
1. Forma y tamao 1 Inspeccin
2.- Volumen 2. Por inspeccin y tambin midien
do con cinta mtrica. Fig. 104-1.
3. Tono 3. Tomando al msculo con los de
dos ndice y pulgar y ejerciendo
cierta presin. Fig. 104-2.
4 Fuerza 4 .- Utilizando el dinammetro. Se
invita a que el paciente ejerza
presin con su mano, observando
los grados de recorrido de la agu
ja. Es ideal para msculos de
mano y antebrazo. Fig. 104-3.
Se puede utilizar tensimetro.
5. Sensibilidad
5 .- Ejerciendo presin sobre el
msculo examinado. Fig. 104-4.

Fig. 104*1 Medicin del volumen muscular. Fig. 104-2 Investigacin del tono muscular.

Fig. 104*3 Investigacin de la fuerza muscu Fig. 104*4 Investigacin de la sensibilidad

lar, utilizando dinammetro. muscular.
-692-
producen tumoracin cuyo tamao y consis
tencia se modifican al entrar el msculo en
accin. Estando el msculo inactivo, el tu
mor es blando y depresible. Estos tumores
por ruptura muscular, se denominan tambin
pseudohemias (1, 2).
BIBLIOGRAFIA
1. Mathe G., Richet G.: Semiologa del mscu
lo estriado. De Semiologa Mdica y Prope
dutica Clniea, 1 era. edicin. Parte XII, Cap.
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1968.
2. Peltier L.F.: Examen de los msculos. De
Propedutica Clnica de Major, Delp, Ma-
natng, 8va. edicin, Cap. 14, p. 292. Edito
rial Interamericana Mxico, 1977.
CAPITULO 105
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Aparte de los exmenes considerados
de rutina, en los enfermos del sistema
msculo-esqueltico, son tiles los siguientes
exmenes complementarios y que se sinteti
zan en el Ciiadro 105-1.
CONSIDERACIONES AL CUADRO 105-1
1. SANGRE.- 1.1: La velocidad de entro-
sedimentacin (VES) (2, 4), es uno de los
ms sensibles para descubrir la existencia
de reacciones inflamatorias agudas. Es el
resultado de una alteracin cuantitativa y
cualitativa de las protenas plasmticas. Los
valores normales varan de 0 a 10 mm. en el
varn y de 0 a 20 mm. en la mujer, para
la primera hora (Wintrobe). Junto con la
P.C.R. elevada, constituyen un test de labo
ratorio til para el estudio de los procesos
artrticos.
1.2: Factor Reumatoide (F.R.) (1). Hace
ms de cuarenta aos fue descubierto en el
suero de los pacientes afectos de Artritis
" *
CUADRO No. 105-1
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
PADECIMIENTOS REUMATICOS
1. Sangre:
1.1: Velocidad de eritrosedimentacin
(VES)
1.2: Factor Reumatoideo (F.R.) o
Prueba d Ltex.
1,3: Antiestreptolisinas (ASTO).
1.4: Protena C. Reactiva (P.C.R.).
1.5: Anticeru-pos antinucleares (A.A.NJ
1.6: Clulas L.E.
1.7: Complemento srico.
1.8: Enzimas: Transaminasa Glut-
mica Oxalactica (T.G.O.), Trans-
aminasa Glutmica Pirvica
(T.G.P.); Deshidrogenasa Lcti
ca (DHL); Creatin-fosfoquinasa
(CPK); Aldolasa, etc.
2. Rayos X.
3. Estudio del lquido sinovial.
4. Electromiografa (EMG).
5. Biopsia muscular.
Reumatoide, un factor que se le denomi
n reumatoideo, que era capaz de reaccio
nar con determinados antgenos. Posterior
mente se comprob que el F.R. es una
antiglobina, capaz de combinarse con las
inmunoglobulinas humanas. Se trata, pues,
de una reaccin antgeno-anticuerpo, que
aunque no es exclusiva de la Artritis Reu
matoide, su presencia tiene alta significacin
diagnstica. En' nuestro medio, se emplea

fciwdenom inada Prueba de Ltex y su positivi
dad se a expresa por cruces (+ + + ).
3: Antiestreptolisinas (ASTO) (2, 3). La
demostracin de un alto nivel de anticuerpos
antiestreptoccicos o un aumento significati
vo de ellos, constituye una prueba de infec
cin por estreptococo beta hemoltico, pre
cedente o en curso. Tiene importancia en el
ag n stico de la Fiebre Reumtica y en otros
padecimientos reumticos a los que se aduce
una etiologa infecciosa. Sus valores norma
les se consideran hasta 166 U Tood.
1.4: Protena C. Reactiva (P.C.R.) (4). Es
una Beta Globulina anmala que tiene su
origen en zonas de inflamacin y tambin en
la glndula heptica. Su presencia en el
suero del paciente es un ndice muy sensible
de inflamacin aguda. En el reumatismo ar
ticular agudo, el P.C.R. sirve para valorar el
grado de actividad de la enfermedad en su
fase aguda y su desaparicin anuncia la
inminente disminucin de los signos f
sicos de inflamacin que sigue al tratamiento
antiinflamatorio. Su positividad, se expresa
en cruces ( + + ).
1.5: Anticuerpos antinucleares (A.A.N.) (3)
La presencia de anticuerpos antinucleares es
caracterstico del Lupus Eritematoso Sist-
mico y de otras enfermedades autoinmunes.
El test de los anticuerpos fluorescentes
antinucleares es el ms empleado, y permite
observar estos anticuerpos incluso cuando los
preparados de clulas L.E., son negativos.
1.6: Clulas L.E. (3, 4). Las clulas L.E.
fueron descritos por primera vez en 1948 y
son el resultado de un proceso inmunitario
en el cual intervienen antgenos nucleares.
Se observan en el 6 0 % - 80/o de los casos
de lupus eritematoso sistmico, pero este da
to no implica necesariamente el diagnstico
de esta entidad. Las tpicas Clulas L.E.
Fig. 105-1, son leucocitos polimorfonuclea-
res que contienen elementos de inclusin
-6 9 3 -
0 . L.
- .. -o -
i ' / l "
i f f 6/ a te -.
O y -*
%s r r> ,
Fig 105-1 Clulas L.E.
homogneos grandes y redondos que se colo
rean selectivamente con el rojo prpura.
1.7: Complemento srico (4). El sistema
del complemento (C), sistema humoral que
contiene por lo menos 9 sustancias proteni-
cas (Cl a C9) y que es activado por com
plejos antgeno-anticuerpo, guarda relacin
tanto con el mecanismo inmune como con
mecanismos inflamatorios. Los valores del
complemento srico tiene importancia en pa
cientes con lupus eritematosos sistmico
activo, en los cuales se ha observado que
cursan con hipocomplementema. Las deter
minaciones seriadas de valores de comple
mento total .(CH50) o componentes del mis
mo (C4 y C3) son tiles para el tratamiento
y pronstico de pacientes con LES.
1.8: Enzimas sricas (2, 3). Se encuentran
determinaciones sitas de enzimas en dis
trofias musculares de tipo gentico como la
distrofia de Duchenne, distrofia de Becker,
la fascio-escpulo-humeral, la muscular mi-
tnica, etc.
2. RAYOS X .- En los padecimientos del
sistema msculo-esqueltico el estudio radio
lgico es quiz el ms importante de todos,
es el que en muchas ocasiones por s solo es
tablece el diagnstico. Por ejemplo, en el
sndrome traumtico, es la placa radiolgica
la que establece en forma definitiva si se tra
-6 9 4 -
ta de un esguince, luxacin o fractura. En lo
referente a los sndromes clnicos, las artritis
o procesos inflamatorios agudos y las artro-
sis o procesos degenerativos crnicos, pro
ducen lesiones osteo-articulares muy carac
tersticos y perfectamente identificables a
los rayos X.
En la Artritis Reumatoide, por ejem
plo, las lesiones radiolgicas de manos o pies
son muy caractersticas y siguiendo su evolu
cin, se describen las siguientes: 1) Edema
de tejidos blandos, periarticular; 2) Osteo-
porosis regional de comienzo yuxtaarticular;
3) Disminucin del espacio articular inter
seo; 4) Prdida de la lnea articular y
subluxaciones y 5) Erosin sea. Fig. 105-2
Tratndose de la columna vertebral,
existen lesiones frecuentes y caractersticas
como: la espondiloartrosis, la espondilitis
anquilopoytica, la sacralizacin de la V Fig. 105-2 lesiones radiolgicas en ia Artritis
vrtebra lumbar, la espina bfida, etc. Reumatoide: A) Edema de tejidos
blandos, periarticular; B) OstecH
3 .- LIQUIDOSINOVIAL- El estudio del porosis yuxtaarticular; C) Dismi
lquido sinovial es un examen complementa nucin del espacio articular in
terseo; D) Prdida de la lnea ar
rio til, especialmente cuando la enfermedad ticular y subluxaciones; E) Ero
articular no ha sido diagnosticada. General sin sea.
mente es la articulacin de la rodilla la ms Cortesa del Pro. Dr. Ral Vega S. '
afectada y la que ms se presta para la reali
-I
zacin de la artrocentesis. Al enviar la mues BIBLIOGRAFIA
tra al laboratorio, se solicitar estudio bacte-
i
teriolgjco, citolgico y qumico.
1. Cohn A.S., Comerford F.R.: Datos de L-
boratorio y disgnstico de la Artritis Reu
matoide. Clnicas de Norteamrica, Mayo.
4 .- ELECTROMIOGRAFIA. (E.M.G.).- El 1968. p. 539.
electromiograma es el trazo de la actividad 2. Conn R.B.: Valores Normales de Laborato
electrica del msculo. Tiene su mxima utili rio. Escuela de Medicina Johns Hopkins,
dad en los padecimientos musculares y ner Baltimore. Apndice de Tratado de Medic
na Interna de Harvey, Johns Owens, Ross, 19
viosos ya mencionados a propsito del estu edicin, p. 16031612. Editorial Inteiame*
dios de las enzimas. Se utilizan electrodos ricana, 1968.
de agujas insertos en los msculos que se es 3. Mol W.: Exmenes de Laboratorio. De
tudian. En las miopatas primarias, muchas Compendio de Reumatologa, Parte Espe
veces se disminuye la amplitud y duracin cial p. 136141. Editorial Toray, Barcelona.
1965.
de los potenciales de accin muscular y au
4. Olitzky 1.: Los Anlisis de Laboratorio en
menta a complejidad de la forma de sus la Artropatas. Ressegna XLIX, No. IV
ondas. 1972., p. 5967. g
CAPITULO 106

SINDROMES ARTICULARES

CUADRO No. 106-1

1- Sndrome traumtico:

1.1: Esguince.
1.2: Luxacin.
1.3: Fractura.

2- Sndrome inflamatorio: Artritis.

Fig. 106-1 Esguince de tobillo.
3- Sndrome degenerativo: Artrosis.

SINDROME TRAUMATICO

Sntomas:
Dolor ( + )
- Impotencia funcional
Exmenes complementarios:
Rx: Edema de partes blandas
(Fig. 106-1)
Signos:
- Calor
- Tumefaccin
- Equimosis.
-6 9 6 -

Snt ornas:
Dolor ( ++)
Impotencia funcional Exmenes complementarios:
Rx: Edema de partes blandas
LUXACION y alteracin en la posi
cin de superficies ar
ticulares. (Fig. 106-2).
Signos:
- Calor
- Gran tumefaccin
- Equimosis

Fig. 106-2 Luxacin de codo.

Sntomas:
Dolor ( +++ )
Impotencia funcional

Exmenes complementarios:
FRACTURA Rx: Edema de partes blandas
y solucin de continui
Signos: dad sea. (Fig. 106-3).
Calor
Gran deformacin
Equimosis
 -697-
SINDROME INFLAMATORIO: ARTRITIS

Sntomas:
_ Dolor ( +++)
- I m p o te n c ia fu n c io n a l Exmenes complementarios:
- Sangre. (Ver cuadro 105-1)
- Rx.
ARTRITIS
- Estudio lquido sinovial
Signos: - Electromiografa
- Calor
- Tumefaccin
- Rubor

SINDROME DEGENERATIVO: OSTEOARTROSIS

-700-

CUADRO No. 108-1

SINTOMAS Y SIGNOS DEPENDIENTES DEL TIROIDES

SINTOMAS
Qu preguntar Cmo preguntar:
1. Psiquismo: 1. Psiquismo:
1.1: Nerviosismo 1.1: Se siente intranquila, an
gustiada?
1.2: Irritabilidad 1.2: Se enoja fcilmente?
1.3: Inestabilidad emocional 1.3: Cambia frecuentemente de
carcter? Llora con facilidad?
1.4: Apata 1.4: Se siente indiferente, no le
interesa nada?
1.5: Depresin 1.5: Prefiere estar sola o solo?
1.6: Letargia 1.6: Duerme mucho?
2 .- Cambios en piel y fneras: 2. Cambios en piel fneras:
2.1: Sudoracin profusa 2.1: Suda usted mucho?
2.2: Temperatura de la piel 2.2: Su piel es fra o caliente?
2.3: Piel seca, descamativa 2,3: Ha notado que su piel se ha
tomado muy seca, escamosa?
2.4: Edema 2.4: Se han hinchado sus ma
nos, prpados, cara?
2.5: Cabellos 2.5: Ha notado cambios en su
pelo. Se han hecho gruesos, seco
o fino? Se le cae con facilidad el
pelo?
2.6: Uas frgiles 2.6: Se le parte fcilmente sus
uas?
3. Intolerancia del calor o al fro: 3. Intolerancia al calor o al fro:
3.1: Al calor 3.1: Cmo se siente en un am
biente caliente?
3.2: Al fro 3.2: Cmo se siente en un am
biente fro?
4. Sntomas cardio-vasculares: 4 .- Sntomas cardio-vasculares:
contina

4.1: Palpitaciones
4.2: Disnea
5.- Cambios en el peso:
5.1: Baja de peso
5.2: Aumento de peso
6- Trastornos digestivos:
6.1: Diarrea
6.2: Estreimiento
7. Astenia
Manifestaciones de oligofrenia con apata, de-
| presin y letarga.
i Debido a que las hormonas tiroideas
aumentan el consumo de oxgeno de las clu
las de los tejidos perifricos, se explican las
manifestaciones a nivel de piel y faeras ta
les como la piel caliente con dermografismo
iojo, la sudoracin profusa, la intolerancia
||l calor en el caso del hipertiroidismo (1,2)
Ijr. todas las caractersticas contrarias en ca
lo de hipotiroidismo; en este ltimo un
signo y sntoma llamativo es la infiltracin
jjnixedematosa de los tejidos, especialmente
fin cara y prpados que le da la facies ca-
gracterstica del hipotiroideo, Fig. 22-5.
K2> 3). Los sntomas cardiovasculares, me-
Secen especial mencin puesto que la taqui-
pirdia, las palpitaciones, los soplos funciona
les y los trastornos del ritmo (fibrilacin
puricular), caracterizan al hipertiroidismo.
el hipotiroideo aparecen coronariopatas..
pnalmente. los cambios en el peso y los
glastom os digestivos son sntomas que siem
-701 -
4.1: Ha sentido el latido fuerte
de su corazn?
4.2: Ha tenido sed de aire?
5. Cambios en el pes:
5.1: Ha enflaquecido ltimamen
te?
5.2: Ha engordado ltimamente?
6. - Trastornos digestivos:
6.1: Hace deposiciones lquidas
con frecuencia?
6.2: Cada cuntos das hace la
deposicin?
7. Se cansa fcilmente?
pre hay que investigarlos ya que orientan en
cuanto al grado de hiper o hipofuncin de
la glndula: baja de peso y diarrea en el
hipertiroidismo y aumento de peso y es
treimiento en el hipotiroidismo.
El cuadro 108-2 d a conocer los prin
cipales signos dependientes de la patologa
tiroidea. No consta el como examinar de ca
da uno de ellos por cuanto ya han sido ex
puesto en otros captulos.
CONSIDERACIONES -AL CUADRO No.
108-2
En casos de hiperfncin de la gln
dula tiroides, la taquicardia, la taquisfigmia,
la hipertensin arterial, la piel caliente y la
baja de peso, son debidas al aumento del
metabolismo basal y al estado de hipersim-
paticotoma; observndose el fenmeno con
trario en casos de hipofuncin de la glndula.
En relacin a los signos oculares, todos ellos
corresponden al estado de hipertiroidismo
y se explican por el estado de astenia de los
msculos del ojo.
 2. Cabera: 3
I
2 CUADRO No. 108-2 2.1: Cabello - i
i
IMPLORACION DE LA GLANDULA 2.1.1: Cabello fino ' *
TIROIDES 2.1.2: Cabello seco, grueso
2.1.3: Cada del cabello.
SIGNOS

Qu Examinar 2.2: Frente

I D a t o s Generales: 2.2.1: Incapacidad de arrugar
la frente al mirar hacia arriba
1.1: Pulso
(Signo de Joffroy).
1.1.1: Taquisfigmia
1.1.2: Bradisfigmia 2.3: Cejas:
2.3.1: Alopecia.
1.2: Tensin arterial:
1.2.1: Hipertensin 2.4: Prpados:
1.2.2: Hipotensin
2.4.1: Edema.
1.3: Temperatura: 2.4.2: Temblor.
1.3.1: Tendencia a la hiperter- 2.5: Ojos:
mia.
2.5.1: Exoftalmos.
1.3.2: Tendencia a la hipoter
mia. 2.5.2: Signo de Dalrymple.
2.5.3: Signo de Stellwag.
1.4: Peso: 2.5.4: Signo de Graefe
1.4,1: Aumento
2.5.5: Signo de Moebius.
1.4.2: Baja de peso.
2.6: Boca:
1.5: Facies: 2.6.1: Lengua de aspecto fino,
1.5.1: Del hipertiroideo acompaada de temblor.
1.5.2. Del hipotiroideo, mixe- 2.6.2: Lengua voluminosa o
dematoso. macroglosia.

1.6: Piel y fneras: 3. Cuello:

1.6.1: Piel caliente 3.1: Tiroides.
1.6.2: Piel seca, descamativa La tcnica de su examen f
1.6.3: Piel edematosa. sico est descrita en los captulos
correspondientes a examen de
1.6.4: Dermogralsmo rojo
Cuello, razn por la cual lo remi
1.6.5: Uas frgiles. timos a ello). contina...

V;viene 3 .2 : Cuello largado o astnico.
3 .3 : Cuello corto, ancho.
3.4: Latido arterial.
4 _ Trax: regin precordial:
4.1: Taquicardia.
4.2: Bradicardia.
4.3: Soplos funcionales.
4.4: Trastornos del ritmo.
5 Extremidades:
5.1: Reflejos osteotendinosos:
5.1.1: Normales.
5.1.2: Aumentados.
5.1.3: Disminuidos.
5.2: Mixedema pretibial.
5.3: Tremor de manos.
Su tcnica es la siguiente:
Con el paciente de pie, se
invita a que levante los brazos
hacia adelante y mantenga exten
didos los dedos de sus manos de
be cerrar los prpados y el exa
minador observar la presencia o
no de un temblor fino de los de
dos. Para ser ms objetivos se co
loca una hoja de papel sobre las
manos, observando los movimien
tos que se producen en este.
Fig. 108-4
A continuacin, damos el significado
de alguno de ellos:(Ver examen fsico de ojos). GLANDULA
Exoftalmos: proyeccin de los glbulos
oculares hacia adelante.
-7 0 3 -
Fig. 108-4 Tremor de manos. Tcnica utili
zada.
Signo de Dalrymple: la hendidura palpebral
se observa agrandada, permitiendo ver una
banda de esclertica alrededor de la crnea.
Signo de Stellwag: es la rareza del parpadeo,
(disminucin de frecuencia).
Signo de Graefe: el prpado no acompaa
al ojo cuando se invita al paciente a que mire
hacia abajo.
Signo de Moebius: Es la dificultad de la con
vergencia ocular.
En lo relacionado a los sntomas
cardio-vasculares, la taquicardia, los soplos
funcionales, son debidos al aumento de la
velocidad sangunea y los trastornos del
ritmo obedecen al estado de hipermetabolis-
mo, debidos al exceso de hormona tiroidea.
La hiperreflexia tendinosa y el tremor de
manos, tiene la misma explicacin fsiopato-
lgica.
<A continuacin presentamos en los
Cuadros 108-3 y 108-4, la clasificacin ac
tualmente aceptada de los Grados de Bocio
y las caractersticas ms sobresalientes de los
distintos tipos de bocio.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
PRUEBAS FUNCIONALES DE LA
TIROIDES:
1.- Pruebas de Laboratorio.
2 .- Pruebas de Gabinete.
- 704 -
CUADRO No. 108-3
CLASIFICACION DEL BOCIO
Grado OA No visible, ni pal
pable.
Normal:
Grado OB: No visible, ligera
mente palpable.
Grado I : Visible y palpable
en extensin for
zada de cuello.
Grado II : Visible y palpable
en posicin nor
mal de cuello.
Grado III: Grandes bocios.
Grado IV: Bocios monstruo
sos.
J. Pruebas de Laboratorio:
1.1: Dosificacin del yodo proteico del
suero. El yodo se encuentra presente en el
plasma bajo dos formas: a) yodo inorgnico,
CUADRO No. 108-4
CARACTERISTICAS DE LOS BOCIOS
Tipo: Volumen: Consistencia:
Bocio simple: + Normal
Bocio difuso: -H-+ Normal o t
Bocio nodular: + + + Aumentada
Tiroiditis: + Normal
Ca. tiroideo: ++ Leosa
cuya tasa es variable de acuerdo al rgimen-
b) el yodo ligado a las protenas o Pgj
(Protein Bound Iodine) que en sus dos
terceras partes corresponde a la tiroxina s-i
rica o T4. Sus valores normales oscilan entre!
4 y 8 ug por 100 mi. de suero (5).
i
La dosificacin del yodo plasmtico
extrada por el butanol (BEI), d valores li-:
geramente ms bajos, pero ms especficos, i
1.2: Dosificacin de la Triyodotironina s
rica o T3. Su concentracin es ms baja que
la T4 y sus valores normales son de 140 ng.
por 100 mi. (medido por mtodos radioin-
munolgicos) (7). Su valor aumentado es
muy sensible en el hipertiroidismo.
1.3: Dosificacin del colesterol total. Est
aumentado en el hipotiroidismo y bajo en el
hipertiroidismo. Sus valores normales oscilan
entre 150 y 250 mgs. o/o.
2 Pruebas de Gabinete:
2.1: Captacin de yodo radioactivo (1^1 )_
Consiste en medir o cuantificar la
capacidad de la glndula para acumular yo
do. Se acostumbra a medir a las 2 y 24 ho
ras. Sus valores normales: a las dos horas,
hasta el 12/o; a las 24 horas del 20/o
50/o. Estos valores estarn aumentados
en el hipertiroidismo y muy bajos en el
Superficie: Movilidad: Sensibilidad:
Regular Conservada Indolora
Regular Disminuida Indolora
Uno o va Normal o ^ Indolora
rios nodu
los
Regular Conservada Aumentada
Irregular Fija Indolora o
dolorosa

SINDROME DE HIPERFUNCION:
1. Psiquismo:
1.1: Nerviosidad
1:2: Irritabilidad
1.3: Inestabilidad emocional
2. Piel y fneras:
2.1: Diaforesis
2.2: Piel caliente
2.3: Cabello fino
3. Sntomas cardiovasculares:
3.1: Taquicardia
3.2: Palpitaciones l-H-
3.3: Disnea ++
3.4: Hipertensin arterial
4. Sntomas metablicos:
4.1: Baja de peso
4.2: Intolerancia al calor
5. Sntomas digestivos:
5.1: Diarrea
6.- Signos culo-palpebrales:
6.1: Exoftalmos, signos de Dal-
rymple, Stellwag, Graefe, Jelli-
nek, positivos.
7. Laboratorio:
7.1: Determinacin de T3 alto.
7.2: Colesterol bajo, o normal.
8. Gabinete:
8.1: Captacin de 1^1 mayor
del 50/o en las 24 horas.
8.2: Gammagrafa hipercaptan-
te.
705 -
SINDROME DE HIPOFUNCION:
1. Psiquismo:
1.1: Apata
1.2: Depresin.
1.3: Letarga.
2 Piel y fneras:
2.1: Piel seca
2.2: Piel fra
2.3: Cabello grueso, seco.
3 Sntomas cardiovasculares:
3.1: Bradicardia.
3.2: Palpitaciones +
3.3: Disnea+
3.4: Hipotensin arterial
4. Sntomas-metablicos:
4-1: Aumento de peso
4.2: Intolerancia al fro
5.- Sntomas digestivos:
5.1: Estreimiento.
6 Signos culo-palpebrales:
6.1: Ausencia de exoftalmos y
stos signos.
Presencia de edema palpebral.
7.- Laboratorio:
7.1 Determinacin de T4 yT3
bajos.
7.2: Colesterol total, alto.
8. Gabinete:
8.1: Captacin del 1^1 menor
del 20/o en las 24 horas.
8.2: Gammagrafa hipocaptan
te.
-7 0 8 -
La vitamina D, desempea un papel
muy importante en la absorcin del calcio
a nivel del intestino y en menor grado en la
absorcin del fsforo y magnesio. Tiene mu
cho que ver en el transporte de calcio en
el intestino delgado y grueso. A nivel del
hueso, la Vitamina D tiene una accin anti
raqutica por incremento de la calcificacin
osteoide.
La calcitonina es un poiipptido hor
monal, producido por las clulas parafolicu-
lares de la glndula tiroides, de all que se
le ha denominado tirocalcitonina. Est
CUADRO No. 109-1
SINTOMAS DE LA GLANDULA PARATIROIDES
Qu Preguntar
1.- Sntomas urinarios:
1.1: Clico nefrtico
(calculosis renal)
1.2: Poliurea
2 .- Sntomas gastrointestinales:
2.1: Anorexia
2.2: Meteorismo
2.3: Polidipsia
2.4: Dolor intestinal intermiten
te.
2.5: Intolerancia a los alcalinos
2.6: Sndrome ulceroso refrac
tario al tratamiento
2.7: Pancreatitis recurrente
constituida por 32 aminocidos y cump
con dos acciones opuestas a la hormona pa.'
ratiroidea: inhibir la reabsorcin de calcio a
partir del hueso, con la consiguiente reduc
cin del calcio srico y la disminucin de la
reabsorcin de calcio por parte del rifin
con aumento de la secrecin urinaria de
sodio, fosfato, magnesio y bicarbonato.
La glndula paratiroides, se examin
al igual que las otras a travs de la anam-
nesis y exmenes complementarios. El
Cuadro 109-1, indica el qu y como pregun
tar de los sntomas.
Cmo Preguntar
1. Sntomas urinarios:
1.1: Ver clico nefrtico.
(Aparato genito-urinario).
1.2: Orina abundantemente?
2 .- Sntomas gastrointestinales:
2.1: Ha perdido el apetito?
2.2: Padece de muchos gases
intestinales?
2.3: Tiene mucha sed?
Bebe abundantes lquidos?
2.4: Ver dolor colnico.
(Aparato digestivo).
2.5: Cuando toma leche o al
gn anticido, le hace dao?
2.6: Ha padecido de lcera del
estmago? Ha mejorado con el
tratamiento?
2.7: Ha padecido Ud. de pan
creatitis: una o varias veces?
contina..

viene
j 3. Sntomas msculo-esquelticos:
3.1: Debilidad muscular
3.2: Fracturas espontneas
3.3: Dolores articulares
4 .- Sntomas siquitricos y neurol
gicos:
4.1: Depresin:
4.2: Irritabilidad
4.3: Apata
4.4: Alucinaciones
4.5: Somnolencia
4.6: Convulsiones o ataques
CONSIDERACIONES AL CUADRO 109-1
Los sntomas clnicos de los trastornos
de la funcin paratiroidea, son consecuencia
de las variaciones de calcemia. Los aparatos
y sistemas afectados en orden de importancia
son: renal, gastrointestinal, misculo esque
ltico y sistema nervioso central. Las mani
festaciones clnicas en muchas ocasiones son
fcilmente detectables y permiten sospechar
el diagnstico, pero en otras ocasiones, el
diagnstico depende del laboratorio, de ah
que obliga a considerar a la calcemia y fos-
fatemia como exmenes de rutina.
Ms adelante al hablar de los sndromes
de hiper y de hipofuncin, haremos hincapi
-7 0 9 -
3. Sntomas msculo-esquelticos:
3.1: Siente mucho cansancio
muscular.
3.2: Alguna vez se ha fractura
do algn hueso, sin haber recibi
do ningn traumatismo?
3.3: Alguna vez ha tenido dolor
en las coyunturas?
4. Sntomas siquitricos y neurol
gicos:
4.1: Prefiere estar solo?
Le disgusta estar acompaado?
4.2: Se enoja fcilmente?
4.3: Se siente indiferente?
No le interesa nada?
4.4: En ocasiones v u oye co
sas irreales?
4.5: Tiene mucho sueo?
4.6: Ha tenido alguna vez ata
ques con prdida de la conciencia?
en los sntomas y signos ms caractersticos
del hiperparatiroidismo y del hipoparatiroi-
dismo, respectivamente. Ahora de una ma
nera general diremos que lo ms llamativo
en el hiperparatiroidismo son los anteceden
tes de clicos renales, intolerancia a los al
calinos, sndrome ulceroso, pancreatitis, etc.;
mientras que la tetania, los trastornos trfi
cos de la piel y fneras, hacen pensar en
hipofuncin paratiroidea. Referente a la
sintomatoioga renal, diremos que exis
te litiasis renal en las dos terceras partes de
los casos de hiperparatiroidismo que se ma
nifiestan por presentar clicos renales o
hematurias. Es ms sugestivo, cuando el
cuadro es recidivante. Generalmente los
 710
clculos son a base de fosfato u oxalato Examen regional:
de calcio, fcilmente detectables a los Rx. 3 .- Cabeza:
La nefrocalcinosis, o sea, la presencia de
calcificaciones difusas en el parnquima renal, 3.1: Hiperostosis huesos de cr
se observan en el 10/o de los casos (6). Se neo.
debe a la accin osteoclstica que extrae el 3.2: Tumores maxilares (pulis)
calcio de los huesos. Se acompaa la nefro 3.3: Signos de Trousseau y Che-
calcinosis en la mayor parte de los casos, vosteck positivos.
de insuficiencia renal. En cuanto a los sn
tomas digestivos, la anorexia nunca falta y 3.4: Ojos:
la intolerancia a, la leche y a los alcalinos, 3.4.1: Queratitis
es significativa. Muchos de ellos son pacien 3.4.2: Calcificaciones subcon-
tes con lceras ppticas, refractarios al tra juntivales
tamiento. Pueden aparecer episodios de
pancreatitis, observndose depsitos de cal 3.4.3: Catarata
cio en el pncreas. 3.5: Boca:
La astenia muscular, se explica por 3.5.1: Hipoplasia de races den
la hipoexcitabilidad de la fibra; las fracturas tales.
espontneas y dolores articulares, por la des
calcificacin. 4 .- Cuello:
El Cuadro 109-2, resume los signos 4.1: Palpacin de tumores para-
dependientes de la patologa de las glndulas tiroideos
paratiroides.
5 .- Trax:
5.1: Columna dorsal: cifosis

CUADRO No. 109-2 6. Extremidades:

6.1: Dedos hipocrticos y defor
SIGNOS DE LA GLANDULA mados.
PARATIROIDES
Datos Generales:
1.- Tensin arterial:
1.1: Hipertensin CONSIDERACIONES AL CUADRO 109-2
Entre los signos, los trastornos de la
2 .- Piel y fneras:
piel y fneras tales como la piel seca y rugo
2.1: Piel seca, escamosa sa, los cabellos finos, acompaados de alope
2.2: Piel pigmentada cia y las uas frgiles y estriadas, caracte
rizan la hipofuncin paratiroidea (1, 3,4).
2.3: Uas frgiles
Los signos seos, como dolores locali
2.4: Infeccin de uas por hon
zados en huesos largos, las fracturas y tumo-
gos (monilias)
raciones seas y la desmineralizacin difusa
2.5: Cada del cabello observable a los Rayos X, son caractersticas
de la hiperfuncin paratiroidea (1,3,4).
 -7 1 1 -
Dentro del sndrome de hipofuncin o
de hipoparatiroidismo, la llamada hiperexcita-
CUADRO No. 109-3
bilidad neuromuscular, traducido por crisis
de tetania, constituye el signo guin para EXAMENES COMPLEMENTARIOS
el diagnstico y depende directamente de la
hipocalcemia inica (1, 3, 4). La tetania, es 1. Sangre:
un acceso paroxstico sensitivo-motor que 1.1: Determinacin de calcio s
interesa la extremidad distal de los miembros rico.
y sobre todo de las manos, dando el aspec
1.2: Determinacin de fsforo
to de la denominada mano de comadrn
inorgnico srico.
de Trousseau Fig. 109-2 . Las crisis motri
ces van precedidas de disestesias, hormigueo 1.3: Determinacin de fosfatasa
raramente doloroso en el mismo territorio alcalina.
distal; va tambin acompaado de hipoeste-
2. Orina.
sia tctil y de trastornos de la sensibilidad
profunda. 3 .- Rayos X
En los intervalos de los accesos paroxs-
4 .- Electromiografa.
ticos, se ponen de manifiesto signos de hi-
perexcitabilidad: Signo de Chvostek, que se 5 .- Electroencefalografl
lo investiga por la percusin con el dedo o
con martillo de reflejos sobre la rama tmpo- 6. Electrocardiografa.
rofacial del nervio facial, en el punto medio
de la lnea que va de la comisura labial al
lbulo de la oreja. Consiste en una contrac
cin muscular breve del fascculo superior
del orbicular de los labios y del bucinador;
no se observa en sujetos normales y si en ios
enfermos afectos de tetania hipoparatiroidea Fig. 109-2 Mano con tetania.
(1,3,4). Fig. 109-3.

Signo de Trousseau: es el desencadenamien

to del acceso tetnico por la colocacin de
un torniquete en la raz del brazo. Es pre
ferible utilizar el manguito de un tensime-
tro, Fig. 109-4 .insuflando hasta colocar la
columna de mercurio unos 5 mm por encima
de la tensin mxima y mantenerla por 10
minutos. Las parestesias y el acceso apare
cen durante los minutos que siguen despus Fig. 109-3 Signo de Chvosteck.
de haber quitado el manguito (6).
CONSIDERACIONES AL CUADRO 109-3 males van de 9 a 11 mgs. o de 4.5 a 5.5
1.- Sangre: La determinacin de la calce- mEq./L (2). Una hipercalcemia sostenida
mia es el principal tiempo de la exploracin hace pensar siempre en un hiperparatiroidis
funcional de la paratiroides. Las cifras nor- mo primario. Existen otros estudios adido-
 -7 1 2 -
Fig. 109-4 Signo de Trousseau.
nales que permiten evaluar las acciones de la
"hormona paratiroidea, como por ejemplo
aquella que produce un aumento del aclara-
miento de fosfato y disminucin de la resor
cin tubular de fosfato,
1.2: La determinacin del fsforo srico
inorgnico o fosfatemia, tiene importancia
diagnstica y se lo solicita conjuntamente
con la calcemia. Es caracterstico la hipo-
fosfatemia con hipercalcemia en el hiper-
paratiroidismo primario. Los valores norma
les del fsforo inorgnico van de 3 a 4.5 mgs.
por 100 en el adulto, siendo ms elevados
en el nio, cuyos valores van de 4 a 5 mgs.
por 100 (2).
1.3: La determinacin de la fosfatasa alca
lina alta tiene valor diagnstico en el hiper-
paratiroidismo primario con complicacin
sea (ostetis fibrosa qustica).
2. Examen de orina. Debido a la hiper
calcemia, en el hiperparatiroidismo, la elimi
nacin de calcio en la orina de las 24 horas
del da est aumentada. Esta hipercalciuria
es la causante de la nefrolitiasis al eliminar
por la orina grandes cantidades de oxalato
y fosfato clcicos.
3. Rayos X. Constituyen un examen
importante, para observar las lesiones seas.
As en el hiperparatiroidismo es posible obser
var los tumores maxilares o pulis ; las malfor
maciones de columna, fracturas espontneas
las calcinosis, etc. En el hipoparatiroidisnio,
en cambio, se observan las hiperostosis
generalizadas o localizadas.
4 - La electromiografa, tiene particular
importancia en el sndrome neuromuscular
delhipoparatiroidismo. El electrodiagnstico
de estimulacin demuestra una disminucin
del umbral de excitacin de los nervios mo
tores (6) (Signo de Erb).
5 .- La electroencefalografa d signos que
son inconstantes y poco especficos; apare
cen cuando existen crisis convulsivas de teta-
nia, que van desapareciendo al corregir la hi-
pocalcemia.
6. Los signos electrocardiogrficos hacen
referencia al grado de hipocalcemia, es decir,
alargamiento de QT y Onda T anormalmente
simtrica, puntiaguda negativa o positiva.
SINDROMES
Hiperparatiroidismo:
Clico renal, calculosis renal.
Ulcera pptica, refractaria tratamiento.
Mala tolerancia ai los alcalinos.
Pancreatitis recurrente.
Hipertensin arterial.
Depresin, irritabilidad, alucinaciones.
Somnolencia, apata.
Polidipsia, poliurea.
Anorexia, meteorismo.
Fracturas espontneas.
Tumores seos (pulis).
Xifosis torcica.
Exmenes complementarios:
Hipercalcemia con hipofosfatemia.

Fosfatasa alcalina alta.
Hipoexcitabilidad muscular al est
mulo.
_ Nefrocalcinosis.
- Calcificacin del pncreas.
- Orina: hipercalciurea.
Hipoparatiroidismo:
. Tetania o sus equivalentes.
- Hiperostosis generalizada o localizada.
- Piel seca, pigmentada, quebradiza.
- Uas frgiles, con surcos transversales
- Alopecia parcial o universal.
- Infecciones monilisicas en uas y
comisuras labiales.
- Hipoplasia de races dentales.
- Catarata.
- Dolores articulares.
- Labilidad emocional, irritabilidad.
ixmenes complementarios:
- Hipocalcemiacon hiperfosfatemia.
- E.M.G.: hiperexcitabilidad muscular
- E.E.G.: alterado en las crisis
convulsivas.
- E.C.G.: Signos de hipocalcemia.
- Orina: Hipocalciurea.
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tixoidismo. Medicina Interna de Farreras,
lOma edicin. Tomo II, p. 636-640, Barce
lona, 1985.
CAPITULO 110
LAS SUPRARRENALES
RESUMEN ANATOMICO Y FISIOLOGICO.-
J-as suprarrenales son pequeas glndulas de
5 a 7 gms. de peso y cuyas dimensiones
varan de 2 a 5 cmt de altura por 3 a 5 de
anchoase hallan colocadas a nivel del polo su
perior de cada rin, Fig. 110-1, enlaparte
alta e interna del abdomen, en .situacin re-
troperitoneal1. Debido a su poco volumen
y el estar profundamente situadas, no son ac
cesibles a la palpacin clnica.
Cada suprarrenal est formada por dos
glndulas independientes: la corteza supra
rrenal y la mdula suprarrenal. (1, 2, 4).
Fig. 110-2 . La corteza perifrica, de origen
mesodrmico, envuelve como una cpsula a la
mdula; est constituida por grandes clulas
que contienen inclusiones lipdicas dispues
tas en trabculas irregulares, en las que se
distinguen tres capas: a) Zona glomerulosa,
delgada subcapsular, cuyas clulas se dispo
nen en cordones apelotonados; b) Zona
fasciculada, dispuesta en cordones radiales, ri-
 -7 1 4 -
cas en inclusiones lipdicas y c) Zona reticu-
lada, interna, con trabculas que se anasto-
mosan formando un sistema de red laxo.
Fig. 110-3.
La mdula suprarrenal est constituida
por trabculas de clulas polidricas anas-
tomosadas en amplias mallas, que contienen
finas granulaciones citoplasmticas que se
colorean de color pardo por el bicromato, de
ah el nombre de clulas cromafines que
se le han dado.
Estas clulas cromafines se hallan rodea
das de vasos sinusoides y de escasas clulas
ganglionares simpticas, que en la mayora de
las veces se agrupan en islotes. Fig. 110-4. Fig. 110-1 Glndulas suprarrenales y sus rea!
ciones anatmicas. f
El principal regulador de la actividad de
las glndulas suprarrenales; es la hipfisis ante
rior, por medio de la hormona adrenocortico-
tropa o ACTH, que a su vez se encuentra con
trolada por el hipotlamo a travs de la hor
mona liberadora de corticotrofina o CRH.
La corteza suprarrenal secreta dos ti
pos principales de hormonas ( 1, 2,4 ) los mi-
neralocorticoides (capa glomerularj y los
glucocorticoides (capa fascicular); adems se
producen pequeas cantidades de andrge-
nos (capa reticular) cuyos efectos son simila
res a los de la hormona sexual masculina, la
testosterona. El nombre de mineralocorticoi-
des se debe a que estas hormonas actan prin
cipalmente sobre los electrolitos de los lqui
dos extracelulares, en particular del sodio,
potasio y cloruros. Los glucocorticoides, fue
ron llamados as porque una de sus principa Fig. 110-2 Suprarrenalfe: Corteza y mdula.;
les acciones es el de elevar la concentracin de
glucosa sangunea. Sin embargo, tienen otras contribuyen tambin en este tipo de acti
acciones sobre el metabolismo de las grasas y vidad: la corticosterona, que posee adems
protenas, pero sin lugar a duda que el ms efectos glucocorticoides y la desoxicorticos-
importante de todos es su efecto sobre el me terona, cuya accin es muy semejante a la
tabolismo de los hidratos de carbono. Se han aldosterona, pero con una potencia 30 veces
aislado ms de 30 esteroides de la corteza su menor (3). Los efectos fundamentales de
prarrenal. pero slo dos de ellas, la aldostero- los mineralocorticoides son: 1) Aumento de
na y el cortisol, tiene importancia en las fun la resorcin de sodio en el tbulo renal y
ciones endocrinas del organismos (3). 2) aumento de la excrecin renal de potasio.
La aldosterona es responsable del 95/o Estos dos hechos, traen una serie de conse
de la actividad mineralocorticoide de la cuencias fisiopatolgicas, que se explican en
corteza suprarrenal; pero otras dos hormonas el cuadro 110-1. (3).
 5?. Fig. 110-4 Mdula suprarrenal
jng. 110-3 Corteza suprarrenal: tees capas.

CUADRO No. 1X0-1

EFECTOS DE LA ALDOSTERONA
Aldosterona
Resorci^ renal de Aumenta la eliminacin
sodio aumentada renal de potasio

Resorcin
/
Hiponatremia
\
Resorcin Secrecin de
i
Hipopotasemia
de agua ligera de anin hidrgeno
^ ^
Polidipsia
i
Alcalosis
I
Parlisis muscular
I
Aumento del volumen de lquido
extracelular

Aumento del volumen sanguneo

Aumento del Jsto cardaco

1
Aumento de la resistencia vascular
l
Aumento de la presin arterial

Poliurea
716
Los glucocorticoides, como hemos se
alado, intervienen en el metabolismo de los
hidratos de carbono, grasas y protenas. El
95/o de esta actividad lo tiene el cortisol
plasmtico, denominado tambin hidrocor-
tisona; intervienen en menor proporcin la
corticosterona y tambin la cortisona. Su
efecto sobre el metabolismo de los hidratos
de carbono, se sintetizan en lo siguiente: (3)
a) aumento de la gluconeognesis; b) aumen
to del glucgeno heptico; c) disminucin de
la utilizacin de glucosa por las clulas y d)
aumento de la concentracin de la glucemia
(diabetes suprarrenal).
El efecto del cortisol sobre el meta
bolismo de las protenas, es el siguiente: (3)
a) disminucin del contenido celular de
protenas; b) aumento de las protenas
hepticas y plasmticas; c) aumento de los
aminocidos sanguneos y d) disminucin del
transporte de aminocidos a travs de mem
branas celulares extrahepticas y aumento
del transporte en el hgado.
Efecto del cortisol sobre el metabolis
mo graso: movilizacin de aminocidos, con
aumento de la concentracin de cidos gra
sos no esterificados en el plasma.
Finalmente, diremos que la mdula su
prarrenal est en relacin funcional directa
con el sistema nervioso simptico y secreta
dos hormonas: la adrenalina y la norodre-
nalina en respuesta al estmulo simptico.
La Fig. 110-5, sintetiza en forma grfica la
secrecin de hormonas de corteza y de m
dula suprarrenal, en relacin a las diversas
zonas anatomo-histolgicas de produccin.
De sus relaciones fisiolgicas con la
hipfisis, hablaremos en el captulo corres
pondiente.
ANOMALIAS DE LA SECRECION
CORTICOSUPRARRENAL
Vamos a estudiar en forma sucesiva
CAPAS s
i) Glomerulor =
m ineralocortj
coides
2) Fasciculor y
3) Reticular =
glucocorticoides
y androgenos
4) Medula =
adrenalina y
noradrenalina
Fig. 1 1 0 -5 R e la c i n e n tre c a p a s histolgicas
d e s u p ra rre n a le s y p ro d u c c i n hor
m o n a l.
la disminucin de hormonas corticosuprarre-
nales o hiposuprarrenalismo y el aumento o
hipersuprarrenalismo. La primera tiene su
expresin en la Enfermedad de Addison y
la segunda en la Enfermedad de Cushing.
ENFERMEDAD DE ADDISON
Sntomas y signos - La mayor parte de los
sntomas y signos dependen del dficit de
aldosterona, cortisol y androgenos y son
los siguientes:
Dficit de aldosterona: astenia, fatigabilidad,
taquicardia, hipotensin, disrritmias, calam
bres musculares, paresias, hiperventilacin,
trastornos de la conciencia, coma.
Dficit de cortisol: Hipoglucemia, astenia,
prdida de peso, irritabilidad, nerviosismo,
depresin, angustia, insomnio.
Dficit de androgenos: disminucin de! vello
corporal, impotencia, amenorrea.
CONSIDERACIONES A LOS SINTOMAS Y
SIGNOS DE LA ENF. DE ADDISON.-
Como sealamos en el resumen fisiol-
 -7 1 7 -
conservar el sodio y 2) la excrecin renal
CUADRO No. 110-2 alterada de potasio y iones H. (1,2,4).
La incapacidad para conservar el sodio,
ENFERMEDAD DE ADDISON
produce en forma sucesiva los siguientes he
Signos: chos fisiopatolgicos: Disminucin del lqui
do extracelular, hipovolemia, hipotensin
1- Datos Generales: arterial, sncope postural, estado de shock;
1.1 Enflaquecimiento por otra parte, produce disminucin del flujo
sanguneo renal con azoemia prerrenal; todo
1.2: Pigmentacin generalizada de la lo cual lleva a prdida de peso y a una marca
piel. da astenia.
1.3. Hipotensin arterial. La excrecin renal alterada de potasio,
1.4 Pulso dbil. lleva a la hiperkalemia, asistolia cardaca y
acidosis metablica, debido a la suspensin
2 .- Cabeza: de intercambio de iones H por iones Na. (3).
2.1 Facies de rasgos perfilados, pig El dficit de cortisol, trae como conse
mentados . cuencia la incapacidad de conservar una gli-
2.2 Boca: hiperpigmentacin de mu cemia normal en el intervalo de las comidas
cosas orales: labios, encas, len porque ya no se sintetiza la glucosa suficien
gua, carrillos. te por gluconeognesis. Adems la falta de
cortisol disminuye la liberacin de prote
3.- Trax: nas y grasas de los tejidos, con lo cual se
deprimen muchas otras funciones metabli-
3.1: Trax astnico. cas del organismo. Este entorpecimiento de
3.2: Ruidos cardacos disminuidos de liberacin de energa en ausencia de cortisol
intensidad. es talvz uno de los efectos ms peijudiciales
3.3: Hiperpigmentacin de pezn y de la ausencia de los glucocorticoides. El
arola. dficit de cortisol hace que el addisoniano
tenga menor respuesta a los estados de stress
4 .- Abdomen: y se tome muy lbil ante los traumas y
estados de alarma (3).
4.1: Pigmentacin de la piel en sitios
de roce: cintura, ombligo, lnea Especial mencin merece el considerar
alba. que el signo bsico del paciente addisoniano,
sea la pigmentacin que presenta en tQda su
5.- Extremidades: piel. Este depsito de melanina no siempre
es uniforme y muchas veces aparece en los si
5.1: Pigmentacin en sitio de roce de
tios de roce: cintura, codos, labios y muco
articulaciones.
sas orales, pezn y arola, etc. Fig. 14-6 (l
5.2: Hiporeflexia osteo-tendinosa. minas a color). A este fenmeno se le ha
dado la siguiente explicacin fisiopatolgica;
es conocido que la adenohipfisis al ser
gico, el dficit de aldosterona, produce dos estimulada en forma apropiada, produce
hechos importantes: 1) la incapacidad para gran cantidad de hormona estimulante de
718
melanocitos, que a su vez aumenta la activi
dad de los melanocitos de la piel. Se cree que CUADRO No. 110-3 !
la falta de produccin de los glucocorticoides
hara que la hipfisis anterior produjera can SIGNOS DE LA ENFERMEDAD
tidades excesivas de hormona estimulante de DE CUSHING
los melanocitos lo que explicara la hiperpig-
mentacin (1, 2, 3, 6). Adems la falta de 1.- Datos Generales:
secrecin del cortisol por la corteza suprarre 1.1: Obesidad.
nal significa enorme produccin de hormona 1.2: Rubicundez difusa de tegumentos.
adrenocorticotropa (ACTH) por la adenohi-
pfisis que tiene efecto estimulante de los 1.3: Hipertensin arterial.
melanocitos.
. 2 .- Cabeza: Cara:
2.1: Facies de luna llena (pletrica,
ENFERMEDAD DE CUSHING
rubicunda).
Es un estado de hipersuprarrenalismo,
debido a un exceso de cortisol. Las causas 2.2: Presencia de vello fino y barba
que llevan a este estado de superproduccin en mujeres (hirsutismo).
de cortisol, son las siguientes: (1, 2, 3, 5, 7).
3 .- Cuello:
1. Neoplasias suprarrenales que secreten
3.1: Gran aumento de adiposidad en
cortisol en forma autnoma.
cuello (cuello de toro).
2 .- Produccin exagerada de ACTH por la
hipfisis. 4 .- Trax:
3 .- Secrecin ectpica de ACTH por neo 4.1: Trax grueso, adiposo.
plasias de diversos rganos como tumores de
pulmn, por ejemplo. 4.2: Giba de bfalo.

4 .- Cushing yatrognico (administracin 5 .- Abdomen:

crnica de corticoesteroides).
5.1: Globoso, con presencia de estras
Se producen adems aumento impor purpricas.
tante de aldosterona y de hormonas sexuales
suprarrenales, especialmente andrgenos. 6 .- Genitales:
SINTOMAS Y SIGNOS.- Con excepcin de 6.1: En la mujer: crecimiento del
ciertos transtomos psquicos (estados de cltoris.
excitacin, confusin, delirio) los sntomas
son escasos y ms bien son los signos los que 7.- Extremidades:
predominan.
7.1: Miembros inferiores adelgazados
El Cuadro 110-3 nos resume los sig con presencia de vello aumenta
nos importantes de la Enfermedad de do en las mujeres (hirsutismo).
Cushing:
CONSIDERACIONES AL CUADRO 110-3
En la enfermedad de Cshing se produ aldosterona que lleva a un aumento de lqui
ce retencin de sodio por exceso de secrecin do extracelular y por consiguiente al edema,

iflerialmente de la cara, cuello y tronco
K j 22-6 . Las alteraciones de equilibrio de
jjlctrolitos lleva a un aumento del gasto
Kdaco y posteriormente a la hipertensin
Cterial. Por otra parte, el aumento en la pro-
iuccin de glucocorticoides, eleva la tasa de
i[ucemia en cifras que pueden ir de 140 a
|qo mgs. lo producindose la denominada
;diabetes suprarrenal (3, 5).
En la enfermedad de Cushing, los efec-
os de los glucocorticoides sobre la catabolia
In las protenas suele ser intenso, con lo que
!e disminuye considerablemente las protenas
celulares; las fibras colgenas del tejido
celular subcutneo disminuyen y dicho teji
do se desgarra fcilmente, dando lugar a las
denominadas estras purpricas (3, 5)
Otra expresin del catabolismo au
mentado es la presencia de osteoporosis ge
neralizada que ocurre al no depositarse la
sustancia protica en los huesos (3, 5).
Finalmente diremos que, debido al
aumento de las hormonas sexuales suprarre
nales, sobre todo de androgenos (capa reticu
lar), aparece un efecto masculinizante tpico
en la mujer, con desarrollo de barba, voz
gruesa, desarrollo de vellos en cara y miem
bros inferiores (hirsutismo), crecimiento del
cltoris, etc.
HIPERSECRECION DE HORMONAS
AISLADAS.
En determinadas circunstancias, puede
ocurrir la hiperproduccin de una sola hor-
noma corticosuprarrenal: un mineralocorti
coide, un glucocorticoide y androgenos,
dando lugar a entidades como el Aldostero
nismo Primario, la Diabetes Suprarrenal y el
Sndrome Suprarrenogenital, respectivamen
te.
- 719 -
HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO O SIN
DROME DE CONN.-
Se presentan todos los sntomas, debi
dos al exceso de produccin de aldosterona.
La secuencia fisiopatolgica, es la si
guiente: aumento del lquido extracelular,
hipertensin arterial, hipopotasemia, alcalosis
ligera y cierta tendencia a la hipematremia.
(7).
De tal manera que los signos clnicos
que identifican al Aldosteronismo Primario
son los sealados en el Cuadro 110-4.
CUADRO No. 110-4
SIGNOS DEL ALDOSTERONISMO
PRIMARIO
1. Hipertensin arterial,
2. Paresias musculares paroxsticas.
3 Calambres musculares.
4. Poliurea.
CONSIDERACIONES AL CUADRO 110-4
La hipertensin arterial es habitual
mente franca, aunque bien tolerada por el
paciente, explicable por el aumento del vo
lumen extracelular y la hipematremia.
Las paresias musculares paroxsticas y
los calambres musculares, tienen su origen en
la hipopotasemia y que en ocasiones llegan
a presentar verdaderas crisis tetnicas.
La poliurea de 3 a 6 litros va acompa
ada de polidipsia, La hipopotasemia es a
menudo inferior a 3 mEq/L y va acompaa
da de una alcalosis plasmtica, ligera hipema
tremia e intensa potasiurea.
- 720 -
HIPERSECRECION PRIMARIA DE GLU-
COCORTICOIDES.
En ocasiones pueden producirse canti
dades excesivas de glucocorticoides sin que
estn aumentadas la produccin del resto de
hormonas corticosuprarrenales. Cuando as
ocurre, se produce: 1) Diabetes suprarrenal,
2) Signos de deficiencia de protenas y osteo-
porosis y 3) Aumento de la lipogenesis con
aparicin de obesidad troncular.
SINDROME SUPRARRENOGENITAL.
En algunos casos de tumores de la cor
teza suprarrenal, se secretan hormonas sexua
les de tipo andrognico, con efectos masculi-
nizantes muy importantes, en la mujer, y que
ya han sido descritos. En el hombre imp
ber, causan las mismas caractersticas que en
la mujer, ms un desarrollo rpido de los
rganos sexuales masculinos con aparicin
precoz del apetito sexual. (3) En el varn
adulto, los efectos virilizantes, estn enmas
carados por la produccin de testosterona
normal del testculo, razn por la cual, el
diagnstico de este sndrome es muy difcil
MEDULA SUPRARRENAL
La patologa de la mdula suprarrenal,
resulta siempre de una hiperfncin. Va liga
da a un tumor secretante efe clulas croma-
fines diferenciadas o feocromocitomas (7).
Muchas veces el tumor es muy pequeo y
solo es posible detectarlo mediante estudios
radiolgicos especiales como angiografas re
nales y la tomografa computarizada muy
preconizada en la actualidad.
SINTOMAS Y SIGNOS.
Con excepcin de la cefalea, lo que
hace sospechar en feocromocitoma, son los
signos, que sintetizan en el Cuadro 110-5.
CONSIDERACIONES AL CUADRO 110-5
El signo semiolgico ms importante
de los feocromocitomas, es la hipertensin
CUADRO No. 110-5
SIGNOS DEL FEOCROMOCITOMA;
1.- Hipertensin arterial paroxstica.
2 .- Palidez.
3 .- Taquicardia.
4. Midriasis.
5 .- Dolor torcico.
arterial, que tiene la particularidad de pre-
sentarse en crisis paroxsticas. (1, 2, 4, 7).
La hipertensin es sistlica y diastlica y es
ta ltima muchas veces rebasa los 150 mm1
de Hg. La crisis dura varios minutos, a veces
horas para cesar bruscamente, y repetirse
a un ritmo variable. La accin intensa de
las catecolaminas hace que se presente pali
dez, taquicardia y midriasis (1,2,4, 7). f-
La exploracin funcional y las pruebas
farmacolgicas constan en el Cuadro 110-6.
CONSIDERACIONES AL CUADRO 110-6
1.1: En la exploracin funcional de la cor
teza suprarrenal, tenemos en primer trmino'
la dosificacin del cortisol plasmtico, que
constituye una prueba de muy difcil conse
cucin, por cuanto se necesita de un labora1
torio hormonal bien dotado y que en pocas
instituciones lo tienen. El cortisol circula en
el plasma a una tasa promedio de 10 a
12 ug/100 mi. en su mayor parte combinado
a una proteina especial la transcortina (7)1
El cortisol libre, nico que es activo, repre
senta solamente el 10/o del cortisol total.
Est disminuido en la Enfermedad de Addi-
son y aumentado en el Cushing.
1.2: La dosificacin de electrolitos sricos;
traduce la actividad de la aldosterona, por
cuanto es la hormona que reduce la prdida-:
urinaria de sodio y favorece la eliminacin.

CUADRO No. 110-6
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Exploracin funcional de la corteza
suprarrenal:
Laboratorio:
1_ En sangre:
1.1: Dosificacin del cortisol
plasmtico.
1.2: Dosificacin de ACTH.
1.3: Dosificacin de electrolitos
sricos: NaClK
2- En orina:
2.1: Dosificacin de los 17 ce-
tosteroides y 17 hidroxi-
corticoesteroides.
3.- Pruebas dinmicas: estimulacin
y bloqueo de la corteza suprarre
nal.
Gabinete:
4.- Rx: placas simples de abdomen.
4.1: Arteriografa renal y supra
rrenal.
4.2: Tomografa computarizada.
i se efecta por inyeccin intravenosa de 25
5- Gammagrafa de suprarrenales.
6.- Ecografa de suprarrenales.
Exploracin de mdula suprarrenal:
1.- Dosificacin de catecolaminas y
sus metabolitos en sangre y orina
2.- Pruebas farmacolgicas: prueba
de la histamina y regitina.
{ potasio. Por tanto, la dosificacin tanto
i sangre como en orina, de los iones Na y K
m datos de valor diagnstico.
721 -
2.1: La dosificacin en orina de los 17 cetos
y 17 hidroxicorticoesteroides son pruebas
muy tiles, por cuanto miden la eliminacin
urinaria de los productos d degradacin
biolgica de los esferoides suprarrenales.
La eliminacin hormonal en 24 horas de los
17 Cetos es de 12 a 20 mgs. en el hombre y
de 6 a 10 mg. en la mujer (7). Su eliminacin
es inferior a los 2 mg. hasta los 9 aos y au
menta progresivamente hasta alcanzar a los
16 aos, los valores normales del adulto.
En la insuficiencia suprarrenal prima
ria, existe una disminucin considerable de
los 17 hidroxicorticoides y 17 cetosteroides
urinarios. En el Cushing, existe un aumento
moderado de la eliminacin urinaria de los
17 cetosteroides.
3 .- Pruebas dinmicas: Estudian y tienen
por objeto observar las variaciones de la eli
minacin urinaria de las hormonas bajo el
efecto de agentes que ejercen una accin fi
siolgica de estimulacin o frenado.
Normalmente la ACTH estimula la se
crecin de andrgenos y glucocorticoides
de la corteza suprarrenal; ciertos corticoides
sintticos y en particular la dexametasona,
tiene uin poder frenador poderoso an en
dosis pequeas (7).
La prueba de estimulacin por ACTH
mg de ACTH disuelto en suero glucosado
para 8 horas o en inyeccin diaria de 40 uni
dades de ACTH prolongada. Un aumento de
los 17 hidroxicorticoides constituye el tes
timonio de la ms fiel respuesta secretoria de
la corteza en una tasa que va de 10 a 15 mgs.
cuando se emplea la va I.V: y de 15 a 40 mgs.
tras la inyeccin de ACTH retardada I.M. (7).
La prueba de frenado se realiza con la
dexametasona: una dosis diaria de 3 mgs.
por 5 das consecutivos, hace descender al
rededor de 1 mg. la eliminacin urinaria
diaria de los 17 hidroxicorticoides; la elimi
- 722 -
nacin de los 17 cetosteroides permanece se realiza con la regitina o fentolamina ql
igual en el hombre, pero en la mujer descien-. cuando se inyecta endovenosamente a |
de hasta 1 mg. paciente hipertenso sospechoso de feoct^
4. Dentro de los estudios radiolgicos, el mocitoma, produce una disminucin npoj
retroneumoperitoneo, es una tcnica ya aban tante deT.A., que puede ser mayor de 35rn
de Hg.; la dosis administrada de este bloqueg
donada, por el aparecimiento de mejores
medios diagnsticos tales como la gamma- dor alfa es de 5 mgs. (4). I
grafa y ecografa y ltimamente la tomo-
grafa axial computarizada. Adems cabe
mencionar la Arteriografa Renal, para iden
tificar especialmente tumores. S I N D R O M E S !
Exploracin funcional de mdula suprarrenal:
El mtodo ideal para confirmar el
INSUFICIENCIA CORTICOSUPRA-
diagnstico de feocromocitoma, consiste en
RRENAL: (ENFERMEDAD DE i
observar la excrecin urinaria excesiva de las ADDISON)
catecolaminas y sus metabolitos, en orina de
24 horas (1, 2, 4). As es posible dosificar Sntomas: :j
la noradrenalina, adrenalina, las metanefrinas
(normetanefrinas y metanefrinas combinadas) Astenia, prdida d^peso. I
t!
y el cido vanililmandlico (A.V.M.). Se Anorexia, nusea, vmito, dolor
establecen los siguientes valores normales: abdominal. *
catecolaminas libres <0.1 mgs en 24 horas
Metanefrinas: <1.3 mgs en 24 horas; Acidc i|
Signos;
Vanililmandlico: <6.8 mgs. en 24 horas.
Sncope postural, estado de shocks
La dosificacin de concentraciones
plasmticas de las catecolaminas, son pruebas Hipotensin arterial, pulso dbil
de difcil realizacin y no tiene mayor valor Hiperpigmentacin de la piel y
por cuanto pueden dar valores altos en suje mucosas en sitios expuestos y de
tos excitados o con trastornos emocionales, roce.
de tal forma que no se usa sistemticamente.
En lo referente a las pruebas farmaco Laboratorio:
lgicas, stas se utilizan cada vez menos a
Disminucin del cortisol plasm- -
debido a los adelantos conseguidos a travs
tico.
de los estudios bioqumicos de las catecola
minas y sus metabolitos. De los estudios de Disminucin de los 17 cetos e ,
estimulacin se ha utilizado la prueba de la hidroxi.
Histamina en inyeccin I.V. en dosis de 20 Ninguna respuesta a la estimula
a 25 ug., que produce en el paciente rubor, cin con ACTH.
cefalea, taquicardia y aumento de T.A.; suele
aceptarse que un aumento de 40 mm. de _ Calcificaciones de las suprarrenales 1
Hg. por encima del que se produce con la
Hiponatremia e hiperpotasemia J
prueba presora al fro, se considera positivo
(4). El estudio de supresin o vasodepresor, Hipoglucemia. >1
i
 /o
r 1 HIPERSUPRARREALISMO: Eaboratorid!------------ --------------
(ENFERMEDAD DE CUSHING) . A d, u 0 B M pIasm,k
0
1
Sntomas y Signos: - Aumento de los 17 OHCs y 17 K
_ Obesidad troncuiar.
_ Facies de luna llena. ~ Pruebas de estimulacin y frena -

, do, variable, de acuerdo al oriae n

_ Hipertensin arterial, del hipercorticismo.
- Hirsutismo.
_ Trastornos genitales. - Hipopotasemia y alcalosis.
Trastornos psquicos. Hiperglucemia.

SINDROME SUPRARRENOGENITAL: (Tumor corticosuprarrenal):

Hipercorticismo virilizante: Hipercorticismo feminizante:
En la mujer adulta: En el hombre adulto
- Hirsutismo. _ Ginecomastia bilateral.
- Hipertrofia muscular. _ Musculatura feminoide.
- Voz varonil. _ Voz fina, feminoide,
- Hipertrofia de cltoris y grandes Atrofia de testculos, disminu
l labios- Fig- 11 '6 . cin de la libido.
Aumento urinario de los 17 cetos. - Aumento de la eliminacin uri
naria de los 17 cetos.
K
*s En el nio:
Pseudopubertad precoz.
Hirsutismo.
Hipertrofia cltoris en la nia.
1 Aceleracin del crecimiento pondo-estatura!.
K-
p Las de origen congnito son debidas a defi-
P ciencia de 21 hidroxilasa y de 1IB hidroxilasa.

GO: 21
-7 2 4 -

i. f 'S ii .':'1 SINDROME DE HIPERFUNCION

'f J t.
MEDULA SUPRARRENAL:
FEOCROMOCITOMA:

Cefalea.
D olor torcico. !
H ipertensin arterial paroxstica.
Taquicardia.
P alid ez.
M idriasis. >
Fig. 110-6 Hipertrofia de cltoris
Laboratorio:
A um ento de la excrecin urinaria
SINDROME DE HIPERALDOSTERO- de las catecolaminas y sus metabolitos:
NISMO PRIMARIO (SIND. DE CONN) Catecolaminas libres: > 0 .1 mgs. en
24 horas.
Paresias musculares paroxsticas.
Metanefrinas: > 1.3 mgs. en 24 hs.
Calambres musculares.
Acido vanililmandlico: >6.8 mgs.
Poliurea, polidipsia. en 24 horas.
Hipertensin arterial.
Pruebas de estimulacin (Hista-
Laboratorio: mina) y supresin (Fentolamina) positi-
Hipopotasemia. vas.
Ligera hiponatremia. 3. G uyton A.C.: Horm onas suprarrenales. De
Tratado de Fisiologa Mdica, 5ta. edicin.
Alcalosis metablica. Parte XIII, Cap. 77, P. 1 0 1 3 -1 0 2 8 , Edito
Hiperaldosterinuria. rial Interam ericana, Mxico, 1977.
4 . Grant W., Liddle.: Corteza suprarrenal. Es-
teroides suprarrenales y sus funciones. To
m ado de T ratado de Medicina Interna de
CcilLoeb, Beeson, M cDermott, Tomo II
Parte XVIII, Cap. 844, p. 2054-2075.
BIBLIOGRAFIA E d ito rial In teram erican a, Mxico, 1978.
5 _ Krieger D.: El sistema nervioso central y
1 Bledsoe T.: Glndula suprarrenal. De Tra la Enferm edad de Cushing. En Clnicas De
tado de Medicina Interna de Harvey, Johns, Norteam rica, Vol. 2, 1978, p. 269.
Owens, Ross, 19 edicin. Seccin 11, Cap. 81,
6 . Major, Delp M.N., Manning R.T.: Corteza
p. 843864. E ditorial Interam ericana, M suprarrenal. De Propedutica Mdica, 8 edi
xico, 1978. cin, Cap. 15, p. 324326. Editorial Inte-
2. Cahill G.F., Jenkins D., T hom G.W.: Enfer ramericana, Mxico, 1977.
medades de la corteza suprarrenal. De 7. M athe G. R ic h e t G.: L as suprarrenales. De
Tratado de Medicina Interna de Harrison Semiologa Mdica y Propedutica Clnica,
T.R., 3era- edicin. Parte IV, Seccin 2, lera, edicin. Parte V, Cap. III, P- 3 3 3 34&
Cap. 6 8 , p. 606632. Prensa Mdica Mexi
Editorial JIMS, Barcelona 1969.
cana, Mxico, 1969.
 -7 2 5 -

jA p i t u l o 111
W
]&? A%T-:<W9g .
HIPOFISIS

cuento Anatomo-Fsolgico.- La hip-

sis Fig- 111-1, es una glndula pequea de
i centmetro de dimetro, situada en la t-IN O ID E S
tfla turca, en la base del cerebro; se halla PO STE
HIP F iS fS
ida al hipotlamo por el tallo hipofsario. ! C 3 f'O S T
t la hipfisis se le conoce tambin con el SMJM
iofflbre de glndula pituitaria.
Fig. 111-1 Hipfisis y sus relaciones anat
Desde los puntos de vista anatmico y micas.
uncional, la hipfisis se divide en dos porcio-
ies diferentes: la adenohipfisis o hipfisis clulas: A L F A - - P R IN C IP A L E S - B E T A
ulterior y la neurohipfisis o hipfisis poste
rior (1, 2, 6,7).
i* Embriolgicamente, las dos porciones
tienen diferente origen: la adeno-hipfisis
proviene de la bolsa de Ratke, invagina
cin embrionaria del epitelio farngeo; y la
neurohipfisis, proviene de un crecimiento
hip'otalmico. Esto explica el caracter epite-
lioide de las clulas de la adenohipfisis y la
presencia de gran nmero de clulas de tipo
Fig. 111-2 Hipfisis y su estructura ana tom o-
lial de la neurohipfisis (6). funcional-histolgica.

Desde el punto de vista de sus relacio
nes, la hipfisis se relaciona: por arriba, con
l suelo del tercer ventrculo del cual est
separada por un techo fibroso, la' tienda
Jpofisaria perforada por el tallo pituitario;
el quiasma ptico se encuentra situado in
mediatamente por delante del tallo pituitario.
Por abajo, con el seo esfenoidal y late
ralmente, con el seno cavernoso. Fig. 111-1.
Histolgicamente considerado, Fig.
No. 111-2, en la adenohipfisis se han descri
to tres tipos principales de clulas: las
cromfobas, las acidfilas y las basfilas.
Estudios actualizados demuestran que existen
cinco tipos diferentes de las denominadas
clulas cromfilas (3) que mediante tcnicas
de tincin inmunolgicas, producen las seis
hormonas prehipofisarias que ya sealaremos
ms adelante; de estas cinco clases de clulas,
dos corresponden a las acidfilas y tres a las
basfilas. Estudios demostrados con micros
copa electrnica han sealado que la mayor
parte de las clulas clasificadas como crom
fobas contienen grnulos secretorios y otras
caractersticas estructurales finas que permi
ten identificarse como tipos celulares espe
cficos (3).
La parte ms anterior de la adenohi
pfisis qu se extiende hacia arriba y hacia
adelante, rodeando el tallo hipofisario y la
superficie inferior del hipotlamo, se deno
mina parts tuberalis.
 El tallo, es la porcin que conecta la
hipfisis con el hipotlamo y contiene tres
componentes funcionales: glandular, vascu
lar y neural. El glandular, est constituido
por la porcin tuberal de la hipfisis anterior,
que rodea al tallo as como a la base del
hipotlamo. Sus secreciones no tienen ma
yor importancia. El componente vascular,
tiene importancia crtica para la transferen
cia de las hormonas hipotalmicas hacia la
adenohipfisis. Las arterias del tallo, as
como las de la base del hipotlamo, nacen
de las ramas de la cartida en el sifn esfenoi-
dal. Dentro del tallo superior y la eminencia
media hipotalmica, las arterias se dividen en
penachos capilares que establecen contactos
con terminaciones nerviosas de las neuronas
hipotalmicas peptidrgicas a las cuales in
cumbe la sntesis de las hormonas de li
beracin. El componente neural, est consti
tuido por las fibras amielnicas de los haces
suprapticohipofisario y paraventrculo
hipofisario que nacen en los correspondientes
ncleos hipotalmicos y terminan en el lbu
lo neural.
La eminencia inedia, es una estructura
anatmica que constituye la proyeccin cen
tral del tuber cinereum. Histolgicamente
es similar a la regin alta del tallo, encon
trndose en su espacio intersticial las termi
naciones nerviosas ae las neuronas tubero-
hipofisarias y algunas neurohipofisarias. La
eminencia media es la va final para el con
trol neurohumoral de la hipfisis anterior.
Recientes estudios inmunohistoqumicos han
demostrado que muchos nervios que contie
nen neurofisina (la protena portadora de la
neurohipfisis) terminan en capilares del
plexo portal primario y que sangre obtenida
del tallo hipofisario contienen cantidades
importantes de vasopresina. En la eminencia
media se han identificado, adems,, iermina-
ciones neuronales que contienen: unas
dopamina, otras noradrenalina y tambin
serotonina. Estas neuronas aminrgicas in.,|
tervienen en la regulacin de las neuronas
tuberohipofisarias y tambin estn relaciona,
S *
das con el control neurohormonal de secre. -
cin de prolactina. Finalmente, en la enu.
nencia media se encuentran ciertas clula*
ependimarias especializadas, que se llaman.'
tanicitos, que se extienden desde la luz del'
3er. ventrculo hasta la parte ms externa de
la eminencia media. Su significado funcional
es poco claro, pero parece que intervienen en
el transporte de hormonas hipotalmicas
desde el tercer ventrculos hasta la hipfisis.
La neurohipfisis, est casi totalmente
constituida por clulas de tipo neurolgico,
denominados pituicitos, que actan co
mo elementos de sosten para gran nmero de
fibras nerviosas terminales que nacen en los
ncleos suprapticos y paraventriculares del
hipotlamo. Estos haces, pasan a la neuro
hipfisis siguiendo el tallo hipofisario.
Desde el punto de vista fisiolgico, la
adenohipfisis, produce seis tipos de hormo
nas diferentes: (3)
1 La hormona del Crecimiento o Soma
totropina (STH) que estimula el crecimiento
y tambin tiene intensos efectos metablicos.
2 La Prolactina, estimulante principal de
la lactancia.
3 .- La Adrenocorticotropina (ACTH), hor
mona trfica para las clulas de la corteza
suprarrenal productoras de glucocorticoides.
4. La hormona Tirotropina (TSH) o esti
mulante del tiroides, hormona trfica para la
glndula tiroides.
5. La hormona estimulante de los Folcu
los (FSH) que estimula el crecimiento folicu
lar en el ovario y la espermatognesis en el
testculo.
6. - La hormona Luteinizante (LH) o esti
mulante de las clulas intersticiales que
tienen a su cargo la ovulacin y la produo-

'
e0 n de hormona por el cuerpo amarillo del
vario, as como la estimulacin de las
clulas intersticiales o de Leydig en el tes
tculo.
Al conjunto de LH y FSH, se les deno
mina gonodotropinas.
T La neurohipfisis, produce dos hormo-
nas: 1) la hormona antidiurtica (ADH)
qUe controla la eliminacin de agua por la
ona y ayuda a modificar la concentracin
de agua en todos los tejidos de la economa;
2) La Oxitocina, que tiene un efecto sobre
la fertilizacin del huevo, ayuda en el trans
porte de la leche materna y en el proceso del
parto.
Casi toda la secrecin de la hipfisis es
controlada por seales nerviosas trasmitidas
desde el hipotlamo, siguiendo el tallo hipo-
flsario. La secrecin de la adenohipfisis est
regulada por sustancias neurosecretorias pro
ducidas en el propio hipotlamo y que pasan
a la glndula por vasos sanguneos pequeos
denominados vasos hipotalamohipofisarios;
estas sustancias neurosecretorias actan so
bre las clulas glandulares y modifican su
secrecin, es decir, controlan la liberacin de
hormonas adenohipofisarias. A estas hormo
nas de origen hipotalmico, se les ha dado el
nombre de factores de liberacin (3).
Ultimamente se han descrito diez fac
tores de liberacin e inhibicin hipofisotr-
ficos y son los siguientes:
1. Factor liberador de ACTH (factor
liberador de corticotrofina) C.R.F.
2.- Factor liberador de TSH (factor libera
dor de tirotrofina) T.R.F.
3.- Factor liberador de STH (factor libera
dor de somatotrofina) S.R.F.
4.- Factor liberador de LH (factor libera
dor de hormona luteinizante) LRH.
5.- Factor liberador de FSH (factor libera
- 727 -
dor de hormona estimulante de los folculos)
LRH.
6. Factor liberador de prolactina (P.R.F.)
7. Factor liberador de MSH. (M.R.F.)
Contra estos factores liberadores, se
describen los siguientes inhibidores:
1. Factor inhibidor de prolactina (P.I.F.)
2. Factor inhibidor de la hormona de
crecimiento o somatostatina
3. Factor inhibidor de la liberacin de
MSH. (M.S.H.I.F.)
Con esta revisin anatomo-fisiolgica
vamos a estudiar los sndromes de insuficien
cia antehipofisaria y el de hiperfuncin ante-
hipofisaria.
INSUFICIENCIA DE HIPOFISIS
ANTERIOR
Es diferente segn se establezca en el
sujeto adulto o en el sujeto en crecimiento
y en maduracin sexual.
INSUFICIENCIA ANTEHIPOFISARIA DEL
ADULTO, INSUFICIENCIA GLOBAL O
PANHEPOPITUITARISMO.
La insuficiencia prehipofisaria del adul
to, puede ser bien tolerada durante mucho
tiempo y pasar desapercibida (6), sus snto
mas y signos son menos caractersticos que
los del mixedema o la Enfermedad de
Addison, por ejemplo.
Vamos a revisar sus sntomas y signos
importantes. El Cuadro 111-1 recoge los
sntomas y signos, cuya tcnica de interro
gatorio ya ha sido visto en otra parte del tex
to.
CONSIDERACIONES AL CUADRO 111-1
El hipopituitarismo es el resultado de
la destruccin de la hipfisis anterior; se ha
- 728 -
CUADRO No. 111-1
INSUFICIENCIA ANTEHIPOFISARIA
DEL ADULTO:
Sntomas:
1 Astenia fsica y psquica marca
das.
2. Sensacin de fro intenso.
3. Disminucin o desaparicin de la
libido.
4. En la mujer: amenorrea total.
Signos:
I Datos Generales:
1.1: Adelgazamiento, a veces caquexia
1.2: Disminucin de la pigmentacin
de la piel.
1.3: Disminucin de la vascularizacin
de la piel: palidez acentuada.
1.4: Tensin arterial normal o ligera
hipotensin.
1.5: Pulso normal o ligeramente dbil.
2. Cabeza:
2.1: Facies con rasgos perfilados.
2.2: Cabello, normal; cada de cejas
(parte externa)
3. Cuello:
3.1: Tiroides, atrfico.
4. Trax:
4.1: Glndulas mamarias: normales.
4.2: Ausencia de vello axilar.
4.3: Despigmentacin de pezones y
arolas.
4.4: Ruidos cardacos, normales, lige
ra disminucin de la intensidad.
5. Abdomen: Normal.
6. Genitales:
6.1: Ausencia de vello pubiano
6.2: Atrofia de vulva y vagina y teroji
i
utilizado el trmino de panhipopituitarisu,
para indicar ia ausencia total de todas k
hormonas hipofisarias conocidas. ;
Se le conoce tambin con el nombre 4
Enfermedad de Simmonds en honor al pj
mer investigador que lo describi. El tn
no Enfermedad de Sheehan, se lo empl
cuando el hipopituitarismo es causado p
necrosis puerperal de la glndula.
Los sntomas y los signos no son siio
la consecuencia del dficit de hormona
hipofisotropas hacia las gonadas, tiroides,y
corteza suprarrenal (2, 5 ,6).
Por el dficit de estmulo hacia las
gonadas aparece: cada del vello pubiano y
axilar, reglas irregulares y luego amenorrea,
disminucin de la libido y atrofia de vulva,
vagina y tero. Aparecen luego sntomas
y signos de insuficiencia tiroidea y cor:
cosuprarrenal: gran astenia, fatiga fcil,
cambios en la personalidad, estados de dep
sin y a veces de franca psicosis, la intoleran
cia al fro puede llegar a situaciones extre
mas; la crisis suprarrenal puede presentis?
con nusea, vmito, fiebre e hipotensin, la
anorexia suele ser muy marcada.
En cuanto a los signos, se observa que
el paciente portador de panhipopituitarismo,
mantiene un regular estado general, la ca
quexia es rara. La piel es delgada, fra, lisa
y plida, escamosa y en ocasiones se des
cubre mixedema (hipotiroidismo). El vello
pubiano y axilar no existe o est muy dis
minuido, las glndulas mamarias suelen ser
normales o algo atrficas (hipogonadismo).
El pulso es lento y dbil y la T.A. baja.

jSUFICIENCIA PREHIPOFISARIA EN LA
fFANCLA
Las lesiones que afectan a la prehi-
sfisis durante la infancia dan lugar al Ena-
jjsflio Hipofisario. La secrecin de la hor-
nona del crecimiento o somatotropina(STH)
^rece ser la ms fcil de sufrir trastornos
mtes que la tirotropa o adrenocorticotropa.
[ _ La insuficiencia del crecimiento esta-
mralno se manifiesta antes de los 2 o 3 aos,
juesto que subsiste un crecimiento base,
ndependientemente de la hormona del creci-
niento de 1 a 4 cmt por ao, pudiendo
legar hasta 1,40 mts. (6). Es un enanismo
umonioso, aunque puede ponerse en eviden-
a algunos elementos disarmnicos.. como
i0n la macroquelia relativa o acromegalia
relativa que significa un aumento de longi-
;ud de los miembros en relacin al tronco,
icompaado de hipotrofia muscular y el
prognatismo, que se refiere a la inmadura-
n del macizo fcil anterior y del maxilar
taferior.
I.- Los signos debidos al dficit de secre-
n tireotropa y corticotropa, son muy dis-
iretos; a veces se observa ligero mixedema e
hipotermia y en otras ocasiones episodios de
hipoglucemia, respectivamente.
3.- La insuficiencia gonadotropa es lo cl
sico: ausencia del desarrollo puberal a los
18 aos, que es considerada la mejor prueba
i favor del enanismo hipofisario.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS UTILES EN
ELSINDROME DE INSUFICIENCIA ANTEHIPO-
FISARIA (NIO Y ADULTO)
- Dosificacin de la somatotropina.
- Hormonas gonadotropas urinarias bajas.
- Eliminacin de estrgenos urinarios, nu
la.
- Yodo protico del suero bajo (2 ug./o o
, menos).
-7 2 9 -
Captacin tiroidea con 1^1 baja.
Disminucin de la eliminacin urinaria de
los 17 cetos e hidroxi.
Hipoglucemia en aynas.
RX de crneo: presencia de adenoma
cromfobo o craneofaringeoma.
HIPERFUNCION ANTEHIPOFISARIA
ACROMEGALIA-
La acromegalia es el aspecto ms sobre
saliente de la hiperfuncin antehipofisaria.
Se caracteriza por un crecimiento excesivo
de huesos, tejido conectivo y visceras como
respuesta a la hipersecrecin de la hormona
somatotropa, debido a una hiperactividad de
las clulas eosinfilas de la hipfisis por la
presencia de un tumor, el adenoma (2,5,6,7).
Es un padecimiento que sobreviene en
el adulto despus de la soldadura de los car
tlagos de conjuncin, por lo que no provoca
un crecimiento en longitud de los huesos lar
gos; cuando el adenoma secretante se produ
ce antes de dicha soldadura, d lugar a la
acromegalia o gigantismo (2, 5, 6, 7).
La Acromegalia es un padecimiento ra
ro, que suele iniciarse en la tercera o cuarta
dcada de la vida; en el 75/o de los casos, es
debido a la presencia de un adenoma acid-
filo o mixto (acidfilo y cromfobo).
Estos adenomas causan agrandamiento
de la silla turca que se observan muy bien en
placas radiogrficas de crneo, Fig. 111-3-
Cuando el tumor crece hacia arriba pueden
aparecer signos de participacin hipotalmica
como diabetes inspida (6); puede tambin
invadir las cintillas y quiasma ptico, produ
ciendo cambios en el campo visual y atrofia
ptica.
Los sntomas y signos de la acromega
lia, obedecen a la secrecin excesiva de lai
hormona del crecimiento que afectan a todos,
los rganos y tejidos, pero particularmente
-730
Fig 111-3 Adenom a hiposario. R x.de cr
neo.
existe un aumento de la condrognesis y de
la osteognesis (6). La condrognesis se
manifiesta especialmente por la hipertrofia
de los cartlagos costales y la artritis acrome-
glica; y la osteognesis por engrasamiento
de ciertas porciones del esqueleto tales como
el macizo facial y las extremidades.
El Cuadro i i 1-2 resume los sntomas
y signos de la acromegalia:
v. " 1
CUADRO No. 111-2
SINTOMAS DE LA ACROMEGALIA
1 Dolor generalizado de miembros
2 .- Artralgias
3. Parestesias de manos y pies
4. Cefalea
5. Astenia
6. Prdida de la libido y amenorrea
(en la mujer)
SIGNOS DE LA ACROMEGALIA
1. Datos Generales:
1.1: Aspecto: persona voluminosa y
fornida
1.2: Piel gruesa, griscea, surcada d
arrugas
2. Cabeza:
2.1: Cabello: grueso, de implantacin *
baja. \
2.2: Cara: Fig. 111-4 -j
2.2.1: Aumento del relieve de los arcos '
superciliares pmulos y mentn,
(prognatismo)
2.2.2: Cejas espesas, pobladas.
2.2.3:Hipertrofia de la nariz aplastada ;
en su base, ensanchada en su ex
tremidad inferior, con ventanas .
abiertas.
2.2.4: Hipertrofia de prpados, orejas y
labios.
2.2.5: Lengua engrosada y ensanchada.
2.2.6: Articulacin dentaria modificada:
dientes inferiores separados con
los incisivos en un plano ms an
terior que los superiores.
3. Cuello: grueso. En ocasiones
bocio difuso o nodular.
4. Trax: Voluminoso, con xifosis.
5. Abdomen: Voluminoso y promi
nente.
Visceromegalia: hgado y bazo
aumentados de tamao.
6. Columna lumbar: lordosis exa
gerada.
7 .- Extremidades:
7.1: Manos: grandes, cuadradas, de
dos gordos; uas surcadas de es
tras. Fig. 111-5.
7.2: Pies: hipertrficos, dedos gor
dos, voluminosos, planta engro
sada, Fig. 111-6 .
 -731 -
les en quienes se les administra la hormona;
2) Se ha comprobado concentraciones ele
vadas de somatotropina en el plasma de
pacientes acromeglicos; 3) Comprobacin
de adenoma de clulas eosinfilas en estudie
de necropsia de acromeglicos y 4) mejora
clnica que suele seguir al destruir el tumor.
Aparte de la osteognesis y condrog
nesis aumentada, ya explicada, por lo general
se encuentra en el acromeglico esplacnome-
galia general difusa: corazn, pulmones;
hgado, bazo e intestinos estn aumentados
Fig. 111-4 Acromegalia. Facies.
al doble o al quntuple (2), pero como el
continente tambin crece, no es posible su
deteccin clnica (hepatomegalia, espleno
megalia, por ejemplo); los riones tambin
estn aumentados de tamao y los estudios
de funcin renal han demostrado un aumen
to de la filtracin glomerular y de la actividad
tubular proximal (2). Las glndula* endcri-
nas, tambin participan de la esjacnomega-
tia, aunque no se ha demostrado una secre
Fig. 111-5 Acromegalia. Manos. cin aumentada de hormonas trpicas (2).
Aunque hay un agrandamiento genera
lizado de rganos y tejidos, con aumento
. considerable de peso, la obesidad no se pre
senta en el acromeglico; los msculos au
mentan algo de volumen, pero sin hipertrofia
manifiesta. Todo esto se explica por la
propiedad adipocintica de la hormona del
crecimiento y por el depsito de mucopoli-
sacridos en los msculos, respectivamente.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS UTILES EN

Fig. 111-6 Acromegalia. Pies.
CONSIDERACIONES AL CUADRO 111-2
La secrecin aumentada de la hormona
el crecimiento, responsable de todos los sn-
omas y signos del acromeglico, se ha de-
lostrado por los siguientes hechos: 1) cam-
ios anatomopatolgicos similares en anima
EL SINDROME DE HIPERFUNCION ANTEH1PO-
FISARIA (ACROMEGALIA):
Aumento de la hormona somatotropa.
Hiperfosfatemia.
Curva de tolerancia a la glucosa tipo dia-
betgeno.
Rx: Cabeza y macizo mxo-facial:
prognatismo caracterstieo.
- 7 3 2 -
Pico acromeglico, o relieve de las cli-
noides del tubrculo esfenoidal.
Extremidades distales de las falanges hi
pertrofiadas. Imagen en copa de rbol .
Columna: xifosis y descalcificacin; sig
nos de espondilo-artrosis
POSTHIPOFISIS
La hipfisis posterior, no es sino un
lugar de reserva de secrecin hormonal pro
ducida por los ncleos suprao'pticos y para
ventriculares del hipotlamo anterior, y trans
portada por un proceso de secrecin neuro-
nal. Como anteriormente expusimos, son dos
octopptidos los que se han aislado del lbu
lo posterior y que por otra parte, han podido
ser obtenidos por sntesis: la vasopresina y
la occitocina (1,4, 6).
A la primera, se le conoce con el nom
bre de vasopresina de la arginina u hormona
antidiurtica (ADH), que es liberada en res
puesta a estmulos osmticos: un aumento
en la concentracin de solutos, especialmente
de CINa en el plasma o en el lquido extra-
celular, sirve de estmulo para liberacin de
la ADH por la neurohipfisis (1, 4, 6). La
hormona al circular hacia el rin, ejerce su
accin sobre el epitelio de los tbulos vol
vindola ms permeable al agua, aumentado
su reabsorcin, y por tanto disminuyendo el
volumen de orina. Existen adems factores
que pueden alterar la liberacin de ADH ta
les como agentes farmacolgicos; acetilcoli-
na, nicotina, morfina, etc. (1, 4, 6).
El otro octapptido, la occitocina, pre
senta en cambio una accin sobre las fibras
musculares lisas uterinas e intestinales.
INSUFICIENCIA POSTHIPOFISARIA
DIABETES INSIPIDA
La diabetes inspida, es un trastorno
raro resultante de cualquier proceso q||9
lesione el sistema neurohipofsario, q u e|9
como resultado una disminucin de la hnll
mona antidiurtica (ADH). Los casos idjjft
pticos constituyen la mayora, aunque puj
den tener caracter familiar; otras causas soj
los traumatismos de cabeza (accidentales j
neuroquirrgicos) y las neoplasias primarias of,
metastsicas, (granulona eosinfilos, cncep
de mama, etc.) (1,4,6). 4,
i\
SINTOMAS.- Fundamentalmente en la dia
betes inspida, se encuentran dos sntomas!
la poliurea y la polidipsia. i
La poliurea, es siempre superior a lor
3 litros y por trmino medio de 4 a 8 litros
en las 24 horas. La densidad de la orina es
baja (1.001-1.005) lo mismo que su o3nto-:
laridad (100- 200 mOsm/ L). Las pruebas de
funcin renal, son siempre normales. ;1
La polidipsia es irresistible y la cantt'
dad de agua que ingiere el sujeto es igual o-
comparable a la cantidad de orina en laf
24 horas, de tal manera que en ningn mo-'
ment se produce deshidratacin. La qumk
ca sangunea es normal y los electrolitos sri
cos, especialmente Cl y Na son normales
ligeramente elevados. >
Aparte de la poliurea y polidipsia, no
encuentra ningn otro sntoma o signo;
siendo su estado general bueno.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS UTILES EH
EL SINDROME DE INSUFICIENCIA POSTHIPO-
FISARIA (DIABETES INSIPIDA):
Orina: Osmolaridad inferior a la del plas
ma.
Volumen de orina en 24 horas aumentada
(4.000 - 6.000 mi.)
Prueba de la supresin de agua: Negatiyj
(prueba de sed).
Prueba de infusin de solucin hip^r
tnica de CLNa: Negativa. ijl

pru eb a d e in y e c c i n d e e x tr a c to p o sh ip o -
^ P o sitiv a.
|r,!Rx: C r n e o e n b s q u e d a de t u m o r in tra -
*\ b ib lio g ra fa
$ dratos de carbono, lpidos y protenas.
Thoms W.B.: Hipfisis anterior. Fisiologa
y Fisiopatologa. De Fisiopatologa Clnica
<|e William Sodem an Jr. y William S odem an.
Cap. 32, Seccin IV, p. 826831. Editorial
-v interamericana, Mxico 1978.
C cilLoeb, Besson, M cDermott.: Evalua
t.- cin de la funcin de la hipfisis anterior.
De tratado de Medicina Interna de Ccil
Loeb, 14 edicin. Tomo II, Parte XVIII,
Cap. 829, p. 1994^-2013. Editorial Intera-
mericana, Mxico 1977.
Calvin E., Kilman Kovacs, Horvath E.: Ana
tom a funcional del hipotlam o endcrino y
la hipfisis. De Clnicas de N orteam rica,
VoL 2, 1978, p. 237257.
4.- Leaf Alexander.: Hipfisis posterior. De
Tratado de Medicina Interna de CcilLoeb,
14 edicin, Tom o II, Parte XVIII, Cap. 833,
p. 20232016, Editorial Interam ericana
^ Mxico, 1977.
5 . Major, Delp M.N., Manning R.T.: Hipfisis.
Propedutica Mdica, 8 edicin, Cap. 15,
* p. 328330. E ditorial Interamericana, M-
xico, 1977.
Mathe G., R ichet G.: La hipfisis. De Se
miologa Mdica y Propedutica Clnica.
1edicin parte V. Cap. IV, p. 349366 .
: Editorial JIMS, Barcelona, 1969.
' con un peso molecular de 5.734, formada
fr*- Nelson H., T hom G.W.: Padecimientos de los
lbulos anterior e interm edio de la hipfisis.
De tratado de Medicina Interna de Harrison
^ T.R., 3era. edicin, Parte IV, Seccin 2, Cap.
. 64, p. 561570. Prensa Mdica Mexicana 69.
B Reichlin S.: Regulacin del hipotlam o
endcrino. De Clnicas de Norteamrica.
" VoL 2, 1978. p. 243.
CAPITULO 112
PANCREAS ENDOCRINO
Como por todos es conocido, el pn-
|eas es una glndula mixta: secrecin ex-
nna que cumple esencialmente funciones di
- 733 -
gestivas y que fueron ya analizadas en el ca
ptulo correspondiente y secrecin endocrina
que es al momento lo que nos interesa. Des
de este punto de vista, el pncreas produce
dos hormonas: la insulina y el glucagon que
tiene que ver con el metabolismo de los hi
RECUENTO ANATOMICO-FISIOLOGICO.- El
pncreas endcrino est constituido funda
mentalmente por los islotes de Langerhans,
que contiene dos tipos principales de clulas:
las alfa y las beta que se distinguen por su
morfologa y caractersticas tintreas Fig.
112-1, Las clulas beta son las producto
ras de insulina y las alfa del glucagon (1,2,3).
clulas: ^ALFA BETA
Fig. 112-1 Pncreas endcrino. Estructura
histolgica.
La insulina es una pro tena pequea,
por dos cadenas de aminocidos unidas entre
s por puentes de disulfuro Fig. 112-2 . An
tes que la insulina ejerza su accin, debe
fijarse a los tejidos, probablemente a las
membranas celulares, mediante enlaces entre
la estructura de anillo de disulfuro de la ca
dena superior y los radicales sulfhidrilos de
los tejidos (1,5).
Una de las propiedades de la insulina
ampliamente demostrada, es que aumenta el
transporte de la glucosa a travs de las mem
branas de casi todas las clulas del organis
mo. As, en ausencia de insulina, el trans
porte de glucosa al interior de las clulas de
- 734 -
Fig. 112*2 Insulina. Composicion molecular.
los tejidos, disminuyen hasta la cuarta parte
del valor normal y por otra parte, cuando se
secretan grandes cantidades de insulina, el
transporte de la glucosa al interior de las
clulas es hasta 5 veces mayor que en con
diciones normles (5). Los tejidos don
de acta principalmente la insulina son: te
jido msculo-esqueltico, tejido adiposo, co
razn. La aceleracin del transporte de
glucosa a travs de la membrana celular no
se cumple a nivel de clulas del cerebro, de
la mucosa intestinal ni en el epitelio tubular
del rin (5); en el cerebro, el transporte de
la glucosa se hace por difusin a travs de la
barrera hematocerebral.
Otro efecto importante de la insulina
es aumentar el almacenamiento de glucge
no eu el tejido msculo-esqueltico y en
menor grado en la piel.
Finalmente, diremos que, la concentra
cin de glucosa del plsma tiene efecto di
recto sobre los islotes de Langerhans para
controlar la produccin de insulina: secreta
poca hormona cuando la concentracin de
glucosa en sangre disminuye; por lo tanto, la
secrecin de insulina por el pncreas consti
tuye un mecanismo muy importante de
retroalimentacin para el control continuo,
de la tasa de glucemia (5).
El glucagon, al igual que la insulina, es
una protena pequea de peso molecular de
3.482, conformado por 29 aminocidos (5, 6).
El efecto ms notable del glucagon es
su capacidad de provocar glucogenolisis en
hgado, lo cual hace aumentar la glucernjgll
razn por la cual se conoce con el nombriP
de factor hiperglucemiante. No provoca estaH
accin en los tejidos extrahepticos. Se h j |
demostrado que la perfusin de glucagon d
rante unas horas puede producir una gluco-
genolisis tan severa que agote las reservas -
hepticas de glucgeno (5, 6). ,;
El glucagon por otra parte, protege j
contra las hipoglicemias, as cuando la glice-
mia cae a 70 mg. /o o menos, las clulas -
alfa de los islotes de Langerhans del pncreas
secretan grandes cantidades de glucagon, que
rpidamente moviliza la glucosa del hgado,
Los trastornos del metabolismo de los
hidratos de carbono ms comunmente obser
vados, se refieren a las anomalas en la re
gulacin de la glucemia. As, tendremos
hiperglucemia cuando la produccin de in
sulina baja y tendremos hipoglucemia en el
caso contrario.
La expresin nosolgica de la hiper
glucemia, constituye la denominada Diabetes
Sacarina o Diabetes Mellitus, cuya sintoma
tologa lo sintetiza el cuadro 112-1.
CONSIDERACIONES AL CUADRO 112-1
Cuando el dficit de produccin de in
sulina es severo, en algunos diabticos las
cifras de glicemia pueden subir a 1.500 y:
hasta 2.000 mgs. /o; en estas circunstan
cias, el efecto fisiopatolgico importante, es
la deshidratacin de las clulas de los tejidos,
pues la glucosa no difunde con facilidad
a travs de la membrana celular y el aumen
to de la presin osmtica en el lquido extra-
celular causa salida de agua de las clulas;
as, una glicemia de 400 mgs /o aumenta
la presin osmtica del lquido extracelular
en un 6/o, aproximadamente (5, 8). Por
otra parte, sobreviene un hecho importante:
 - 735-

CUADRO 112-1

DIABETES SACARINA
SINTOMAS:
Qu preguntar Cmo preguntar

1.- Polidipsia 1. Tiene sed intensa? Qu cantidad

de agua bebe en las 24 horas?

2 .- Poliurea 2. Orina mucho: Indique aproxima

damente que cantidad orina ai las
24 horas.

3 .- Polifagia 3 .- Tiene mucha hambre?

cuan d o la filtracin glomerular rebasa la

capacidad de reabsorcin tubular de la glu C U A D R O No. 112-2
cosa, sta pasa a la orina, determinando
*"o que se denomina ghicosuria que a su vez SINTOMAS Y SIGNOS DEL SINDROME
produce un aumento de la diuresis por efec HIPOGLUCEMICO:
to osmtico de la glucosa en los tbulos re 1 .- Cefalea
nales, que significa prdida obligada de algu
nos electrolitos del lquido extracelular. Por 2 .- Palpitaciones
tanto, el efecto global es prdida del lquido 3 .- Sensacin de hambre (a veces
extracelular, que a su vez causa deshidrata- dolorosa)
cin de los lquidos intracelulares; es decir, 4 .- Estado de confusin mental
deshidratacin intra y extracelular (5, 8).
5 .- Amnesia transitoria
La polifagia del diabtico, es muy rela
tiva y muchas veces se observa ms bien lo 6 .- Estado de coma
contrario: hiporxia, adelgazamiento, aste 7 .- Palidez cutnea
nia, y es explicable por la mala utilizacin de 8 .- Sudoradn profusa (diaforesis)
la glucosa, por el organismo.
9 .- Hormigueo de extremidades
Las fases agudas de la diabetes (cetoa-
cidoss y coma diabtico) as como las com 10.- Crisis convulsivas: generalizadas
plicaciones crnicas de la diabetes (microan- o localizadas.
giopata, neuritis, retinopata, etc.), son ca 11.- Trastornos oculares: diplopia
ptulos que corresponden a la Clnica y reba 12.- Trastornos en el lenguaje
san los propsitos de nuestro texto.
13.- Parlisis: monoplejia, hemiplejia
SINDROME HIPOGLICEMICO. Se deno
mina sndrome hipoglicmico a las manifes-
- 736 -
taciones provocadas por el excesivo deseen-
do de la tasa de glucosa y que fundamental
mente son producidas por dos causas:
1. Hipoglucmicas insulnicas, debido a
tratamientos mal llevados.
2. Hipoglucemias debidas a insuficiencia
hormonal antehipofisaria: insuficiencia cor-
tico suprarrenal; insuficiencia heptica; insu-
linoma secretante de insulina, etc.
El cuadro 112-2 sintetizan los sntomas
y signos del sndrome hipoglucmico:
CONSIDERACIONES AL CUADRO 112-2
La mayor parte de las manifestaciones
descritas se suceden cuando la cifra de gluce
mia plasmtica es menor de 50 mgs. /o; sin
embargo, no hay relacin o paralelismo
entre las cifras de hipoglucemia y la inten
sidad de los sntomas y signos.
Casi siempre una hipoglicemia se inicia
Con trastornos vasomotores tales como pali
extremidades, palpitaciones, eretismo cari
daco y sensacin de hambre, dolorosaf
angustiosa. |
Las manifestaciones neurolgicas y ps.
quitricas de la hipoglicemia, son debidas j
la repercusin electiva de la cada de glucosa"
sangunea sobre el metabolismo del tejido
nervioso central.
En el Cuadro 112-3, tratamos de resu-
mir las diferencias semiolgicas entre los
sndromes de hiperglucemia e hipoglucemia,
teniendo en cuenta tambin los exmenes
complementarios ms tiles.
30 60 30 HO 150 180 210 2 4 0 70 50o

dez, diaforesis, sensacin de hormigueo en Fig. 112-3 Curva de tolerancia a la glueos

tipo diabtico.

CUADRO No. 112-3

SINDROME HIPERGLUCEMIA: SINDROME HIPOGLUCEMIA:

1. Traduce diabetes. 1.- Significa hiperinsulinismo.
2. Sntomas de las tres poli: poli 2 .- Predominancia de sntomas neu-
dipsia, poliurea, polifagia. rolgicos.
3. Signos importantes de deshidra- 3.- Diaforesis que no llega a deshi-
tacin. dratacin.
4. Glucemia elevada. 4 .- Glucemia menor de 50 mgs /o.
5. Glucosuria siempre presente. 5 .- No glucosuria.
6. Curva de tolerancia a la glucosa, 6 .- Curva de tolerancia a la glucosa
tipo diabtico. Fig. 112-3. plana (tipo hiperinsulinismo)
Fig. 112-4.
7. Puede agravarse con la adminis 7 .- Mejora inmediata con la admi
tracin de glucosa. nistracin de glucosa.
 737-
CAPITULO 113
300
250
200 GONADAS
150
esn? Vamos a estudiar en forma sucesiva los
|00 testculos y los ovarios, pero desde el punto
50 de vista glandular, es decir, como organos
mlm V
3t M ll" '* 0
hi
Igs fflO 24C * 7 5 5 0 * . de secrecin interna. Las alteraciones de tipo
rig^ 112-4 Curva d tolerancia a la glucosa, orgnico fueron conocidas en el estudio de
tipo hiperinsulinismo. los genitales.
TESTICULOS
Recuento Anatomo-Fisiolgfco. Los tes
BIBLIOGRAFIA tculos constituye los rganos ms impor
tantes del aparato reproductor en el hombre.
Durante la vida fetal, sufre migracin (6) :
1 _ Davidson M.B.: Diagnosis and dassifi catin
hacia el final -del tercer mes, abandona la re
o Diabetes Mellrtus. Diagnosis and treat- gin lumbar; hacia el sptimo mes, se sita
ment. Davidson M.B., 3 era edicin, Churohil
Livingstone, New Y ork, 1991.
en el aniHo inguinal interno para situarse en
la bolsa escrotal hacia el octavo mes. Cual
2 Faja ns St. S.: Classiicaton and diagnods o quier alteracin que interfiera esta migracin,
diabetes. EUengerg and Rikin's. Diabetes
MieUitus. Theory and prctice, 4ta edicin, d lugar a la ausencia del testculo en el es
N. Y. 1990: 346-356. croto, fenmeno que se denomina criptorqui-
3- Muir A., Schatz D. A., Maelaren N.K. The dea.
pathogenesis, prediction and prevention of El testculo (1, 5, 6), Fig. 113-1 .es
insuHno-dependent diabetes. Clin. E ndocri
nology and M etab. 1992; 21: 199-214. t formado por un gran nmero de tubos
seminferos, en los cuales se produce el
4- Caprio S., Sacca L Tam borlane W. V
Retetionship betw een change m glucosa pro- esperma. Este tejido seminal o glandular
duction and gluc oneogenesis during mild seminal, constituye el 90/o de la masa testi-
hypogly cerna in humana. Metabolism 1988;
37, 707-710. cular. Los tubos seminferos constan de:
a) un delgado tabique o membrana propia,
5- David M.R., Shamvon H. Dficit countene-
gulatory horm one responses during hypo b) las clulas seminales dispuestas en varias
glycemia in a patien with insulinemia. capas que rellenan la luz tubular y c) las
J. Clin. Endocrinolg. Metab. 1991, 72
788-792. clulas de Srtoli que forman un sincitio en
los espacios que deja el tejido seminal.
6 . Raskin P. Unger R. M.: Glucagon y diabetes.
Clnicas de Norteam rica, Vol. 4, 1978 La glndula intersticial, es la glndula
p. 733.
endocrina propiamente dicha y est forma
7 Bauinan W. A., Yalow R.S. HyperinsuH- da por las clulas de Leydig, que son clulas
nemia hypoglicemfa. Differencial diag
nosis by determ ination of the species of voluminosas que contienen inclusiones cris
circulatory insulina. JAMA, 1984; 252- taloides, que se piensa son los precursores
273.
de los androgenos (1,2, 5).
8 . Sherwin R., Felig P.: Fisiopatologa de la
diabetes sacarina. Clnicas de Norteam rica, Los testculos secreta hormonas dota
Vol. 4, 1978 p. 715. das de actividad andrognica y en pequea
 J3 0
clulas d e S E R T O L I ^ d e L E Y O IG -
'r
Testculo: estructura histolgica.
cantidad estrgenos. Los andrgenos poseen
accin virilizante y son los determinantes en
la aparicin de los caracteres sexuales mascu
linos. Los andrgenos no son solo secreta
dos por el testculo; sino tambin' por el
ovario, la corteza suprarrenal y probable
mente por la placenta (1,2, 5, 6),
Los andrgenos secretados por las c
lulas intersticiales de Leydig son dos: la
testosteronayla M-androsterona-3-17 diona,
sin embargo la primera es tan elevada en
comparacin con la - segunda, que puede.
considerarse a la teststerona como la nica
hormona importante, responsable de los
efectos hormonales masculinos. La secrecin
diaria de testosterona es de 20 mgs. (6), y va
ligada a las protenas plasmticas; es inactiva-
da en forma rpida en el hgado y transfor
mada en metabolitos de actividad androgni-
ca nula o dbil que son eliminados por la bi
lis y sobre todo por la orina.
Es importante aadir que los andr-
genos no solamente poseen una accin so
bre la morfologa de los rganos genitales y
de los caracteres sexuales secundarios, sino
que tambin ejercen acciones metablicas,
favoreciendo en anabolismo protico, in
crementando la sntesis de las protenas tisu
lares, en particular de las protenas muscu
res (2, 5, 6).
Dada la influencia de la secrecin end
crina del testculo en el mantenimiento,
la espermatognesis, sta se halla siemp!
alterada e incluso suprimida cuando exist
una insuficiencia gonodal masculina, j?
sto se habl con mayor detalle en
captulo correspondiente a genitales.
Como hemos venido haciendo con et
resto de glndulas, vamos a enfocar los
sndromes de hipo e hiperfuncin gonodal
masculino.
HIPOGONADISMO
El hipogonadismo se refiere a la dismi
nucin de la funcin testicular endocrina.
Puede ser primario o secundario, segn se
refiera a enfermedades testiculares o a con
secuencia de enfermedades hipotalmico-
hipofisarias.
Cuando la desaparicin total de la
funcin andrognica testicular se sucede
en la etapa prepuberal, se tiene por resultado
el denominado Eunucoidismo que d una flo
rida signologa que la resuminos en el Cua
dro 113-1
CONSIDERACIONES AL CUADRO 113-1
La apariencia fsica del eunuco es muy
caracterstica: la gran estatura con las ex
tremidades largas (la braza es mayor que la
estatura), los depsitos de grasa en trax,
abdomen y cadera que le dan un aspecto
feminoide. En el eunucoidismo se produce
un crecimiento desproporcionado de los
huesos largos por retraso en el cierre de las
epfisis; el desarrollo muscular es deficiente
y tiene poca fuerza; por lo general los carac
teres sexuales secundarios tiene poca aparien
cia; la libido y la potencia sexual estn muy
disminuidos (2, 5, 6).
En los hombres que han alcanzado la

l '
j/. CUADRO No. 113-1
SIGNOS DEL EUNUCOIDISMO:
if
!, i__ Datos Generales:
j i ; Paciente de gran estatura.
1.2: Voz juvenil.
i 1.3: Escaso desarrollo muscular, gene
ral.
2.- Cabeza:
2.1: Cara: crecimiento mnimo de ve
llo facial, ausencia de barba.
3 .- Trax:
3.1: Depsito de grasas a nivel de
regin pectoral con ginecomastia.
4. Abdomen: Depsito de grasas en
parte baja, dando aspecto femi
noide.
5.- Pubis: Pelo pubiano disminui
do, de distribucin feminoide.
6 .- Extremidades: Largas.
madurez sexual, la hipofuncin gonadal no
ocasiona regresin completa de los caracteres
sexuales: hay disminucin del volumen de
la prstata, reduccin del crecimiento de la
barba; la potencia y la libido estn disminui
dos y el volumen del semen tambin (2,5,6).
Dentro del hipogonadismo, se describe
el Sndrome de Klinefelter, (5) que se carac
teriza por: 1) Testculos pequeos y duros;
2) Azoospermia; 3) Ginecomastia y 4) Au
mento de la concentracin de las gonado-
tropinas urinarias. Este sndrome se mani
fiesta en la pubertad temprana e incluye ade
ms eunucoidismo.
-7 3 9 -
El hipogonadismo secundario, es con
secuencia de lesiones inflamatorias, neopl-
sicas o vasculares de la hipfisis o hipotla
mo, que producen una disminucin de las
gonadotropinas. Un ejemplo de esto consti
tuye el denominado Sndrome adiposogeni-
tal de Frohlich o eunucoidismo hipofisario,
en el que adems se observa gran obesidad.
(2, 5, 6).
HIPERGONADISMO Y TUMORES TES-
T1CULARES
La hiperfuncin testicular va ligada
siempre con la-presencia de tumores. Los
tumores de clulas intersticiales, que son
muy raros, pueden aumentar hasta 100 veces
las cantidades normales de testosterona(2, 5)
originando en sujetos jvenes un desarrollo
muy rpido de la musculatura y de los hue
sos, as como tambin un desarrollo excesivo
de los rganos sexuales y de sus caracteres
secundarios. En el adulto, se presenta en un
10 por 100 de los casos, ginecomastia.
Los tumores de epitelio germinativo,
son mucho ms .frecuentes y tenemos prin
cipalmente a los seminomas y a los teratomas
que en ocasiones elaboran cantidades mayo
res de gonadotropinas (2, 5). Disgerminoma,
es el correspondiente en la mujer.
OVARIOS
Recuento anatomo-fisiolgico. Los ova
rios son dos glndulas alargadas de 3 a 4 cms.
de longitud por 2 de ancho y por 5 a 10 mm.
de espesor, situadas a cada lado del tero,
cerca de la pared lateral de la pelvis, Fig.
113-2 .Su extremidad superior est cerca
de la Trompa de Falopio, su extremidad in
ferior est prxima al origen uterino de las
trompas.
El ovario comprende: una corteza, en
la que se hallan diseminados los folculos en
sus diversos estadios de maduracin; en el
ovario adulto, la mayora de los folculos, se
-742- 1

CAPITUL 114 tolgico transitorio, o mas o menos perrna?:

EXAMEN DE LOS SISTEMAS
HEMATOPOYETICO Y LINFATICO
Antes de proceder al anlisis de los
sntomas y signos dependientes de estos sis
temas, es indispensable realizar un recorda
torio de los elementos circulantes, de los si
tios de produccin ,y del mecanismo fisiol
gico de la hematopoyesis de los sistemas:
hemtico, linftico y del denominado reti-
culoendotelial.
El Cuadro 114-1, sintetiza lo expuesto.
Normalmente existe un estado de equi
librio entre la formacin y destruccin de los
elementos figurados de la sangre, lo que se re
fleja en su composicin celular, que es prc
ticamente constante; Si la produccin de
clulas es insuficiente, o su destruccin ex
cesiva, ello se traducir en un cuadro hema-
nente. ^
HEMATOPOYESIS MEDULAR.- Las p^j
meras clulas hemticas, se dan lugar en los!
islotes sanguneos del saco vitelino y del me!
sodermo. (1?9) Durante este perodo que se
conoce con el nombre de mesoblstico, s'
producen fundamentalmente ios elementos-
que contiene hemoglobina o eritroblastos.
El siguiente perodo de la hematopoyesis es
el hepato-esplnico, que abarca hasta el 5to.
mes de vida intrauterina en el que se for
man ya los leucocitos con granulaciones y los'
megacariocitos, que finalmente es reempla
zada progresivamente por la mdula que ha
cia la poca del nacimiento, es la nica. (3-9)
Sin embargo de esto, el hgado, el bazo y los
ganglios linfticos conservan la facultad de,
ser rganos hematopoyticos, tal como suce
den en determinadas condiciones patolgicas.
A medida que el nio va creciendo, la mdu
la sea, que durante la vida fetal y en los pri
meros aos es hematopoytica en su totali--
dad, es sustituida en las porciones perifri-

CUADRO 114-1

SISTEMAS HEMATICO, LINFATICO Y RETICULOENDOTELIAL

Sistemas: Elementos circulantes: Sitios de produccin:
Sistema hemtico Eritrocitos Mdula sea hema
topoytica.
Leucocitos con granula
ciones: neutrfilos, eosi-
nfilos y basfilos.
Plaquetas.
Monocitos.
Sistema linftico Linfocitos Mdula seahemato-
poytico, bazo, gan
glios linfticos.
Sistema reticulo- Hgado, bazo, mdula
endotelial - Macrfagos sea, ganglios linfticos
y otros.
 CUADRO No. 114-2
HEMATOPOYESIS MEDULAR
CELULA MADRE
MULTIPOTENCIAL
Proeritroblasto Mieloblasto Megacarioblasto
i
i Promielocito
Eritroblasto 4-
basfilo Mielocito Mielocito Mielocito
Eosinfilo Neutro filo Basfilo
Eritroblasto I i
Policromtico Metamielocito Metamieloc. Metamieloc. Megacariocito
Ir Eosinfilo. Neutrfilo Basfilo
Eritroblasto i
Ortocromtico No s^ment. No segment. No segment.
* Eosinfilo Neutrfilo Basfilo
Reticulocito l
Segmentado Segmentado Segmentado
Eritrocito Eosinfilo Neutrfilo Basfilo Plaquetas

tas del esqueleto por grasa (mdula sea
Amarilla). En la vida adulta, una vez que se
ha completado el desarrollo fsico, la mdula
sea hematopoytica queda localizada en
los huesos del crneo, en las vrtebras, costi
llas, esternn e ilacos, tercios prximos del
'hmero y del fmur. A pesar de esta reduc
cin, su peso equivale entre 3.5/o y 6/o
le peso corporal. (9)
ORIGEN DE LOS ELEMENTOS SANGUINEOS :
Existen numerosos criterios y opiniones so
bre el origen y desarrolle de las clulas san
guneas que se forman en la mdula sea, pe
ro es razonable aceptar que todas provienen
de una clula retculo-endotelial especializa
da, hematopoytica multipotencial en el sen
tido de que puede dar lugar a elementos de
la serie eritroctica, como a los de la granu -
loctica y a los megacariocitos. (7-5). El
Cuadro 114-2 resume las etapas de madura
cin sucesiva y la Fig. 114-1 las expresa en
forma grfica.
La existencia de sustancias regulado
ras de la eritropoyesis sostenida desde prin
cipios de siglo, ha sido ampliamente demos
trada en los ltimos afos, aceptndose en 1
actualidad que esta regulacin depende d
una hormona, la eritropoyetina que estimul
la mdula hematopoytica en forma cons
tante. (6-7)
Sobre la eritropoyetina, los siguiente
hechos han sido probados (1):
1. Es elaborada aunque no exclusivame
te por el rin y necesita siempre ser acti
vada por una globulina proveniente d
hgado.
2. Su produccin es desencadenada o re
gida en cierta forma, por la hipoxia.
3. Su estructura qumica corresponde a
una glicoprotena.
Factores que intervienen en la eritro
poyesis: La eritropoyesis, tiene como finali
dad la sntesis de la hemoglobina, que por
sus propiedades qumicas es capaz de trans
portar cen veces ms oxgeno que el que pu
diera ir disuelto en el plasma. (1) La hemo
globina est constituida por la globina (es
una histona constituida por dos cadenas de
polipptidos) y el heme que es una protopor-
firina ferrosa. La primera equivale al 960/o y
 P r o e r itr o b lo s to

E r it r o b la s t o
B a s o filo

r itr o b la s to
P o lic r o m t ic o

E r itr o tl s to M e to m ie lo c ito M e fa m ie lo c ifo M e ta m ie lo c ito

D rt a c ro m tic o E o s in o filo N e u tro filo B a s o filo .

I I

O
R e tic u lo c ito No Segmentado No Segmentado No Segm entado
E osinofilo N eutrofilo B asofilo

I iH p
O % s%
p $
E ritro c ito Segm entado S e g m e n ta d o S eg m en ta d o s Plaquetas
Eosinofilo N eu tro filo B a s o filo

Fig. 114-1

]a segunda al 4/o. (1) El peso molecular de
% hemoglobina normal del adulto es de
<58.000- Para que la sntesis de la hemoglo
bina se realice correctamente, es indispensa
ble la existencia de diversas sustancias, tales
orno: aminocidos, hierro, principios antia-
ttncos (cianocobalamina, cido flico), d-
o ascrbico y otras, sustancias como el co
bre, cobalto, etc.
Catabolismo de la hemoglobina: La
sobrevida del eritrocito es de 120 das como
promedio. (9) Al cabo de ese tiempo se des
truye bajo la accin del sistema reticuloendo-
telial, por fragmentacin, hemolisis o fago
citosis. La Hb se transforma en verdihemo-
globina (biliverdna-globina); posteriormente
se separa el hierro y la globina de la biliverdi-
na y esta se transforma en bilirrubina, que es
tomada por la celdilla heptica y excretada
por la bilis. El hierro y la globina son utili
zados nuevamente en el metabolismo de una
nueva hemoglobina. (1-9)
LEUCOPOYESIS.- Es un proceso que se lleva
a cabo con gran actividad. Se estima que la
sobrevida de los neutrfilos no excede de
cinco das, de los cuales slo pasa 10 horas
en la sangre circulante. (2)
No se conocen todava cules son los
mecanismos de regulacin de la leucopoyesis;
pero se estima que son indispensables sus
tancias como los aminocidos, cido flico,
cianocobalamina, vitaminas como la ribofla
vina. La destruccin de los leucocitos se
piensa tambin que se realiza en el sistema
reticuloendotelial del bazo, ganglios linfti
cos y pulmones; se excreta por la saliva, ori
na y exudados inflamatorios. (8)
LOS LINFOCITOS.- En los ltimos afios se
han dado mucha importancia a las funcio
nes inmunitarias del sistema linftico. La
clula que da origen tambin es de estirpe re
ticuloendotelial y se encuentra en la mdula
sea. Se los ha clasificado en dos grupos:
-745-
1) Aquellos linfocitos que reciben al final de
la vida fetal y durante los primeros aos de
vida la influencia del timo, razn por la cual
se les denomina Linfocitos T y que se en
cuentran en la sangre circulante, linfa, pul
pa blanca del bazo y reas paracorticales de
los ganglios linfticos. De ellos depende el
fenmeno de la hipersensibilidad retardada
o inmunidad celular. (1) 2) Los linfocitos
que caen bajo la influencia del tejido linfti
co que tapiza el intestino y que se conocen
con el nombre de Linfocitos B, por esti
marse que este tejido es el equivalente de la
Bolsa de Fabricio de las aves. Estos son me
nos mviles que los Linfocitos T y se locali
zan principalmente en los ganglios linfticos
y en la pulpa roja del bazo. De ellos derivan
las clulas plasmticas que tiene a su cargo
la sntesis de los anticuerpos, considerndo
se por este motivo, que los Linfocitos B dan
origen a la inmunidad humoral. (1)
EL SISTEMA RETICULOENDOTELIAL- Los
elementos principales de este sistema son:
los macrfagos, las clulas reticulares del ba
zo, de los ganglios y de la mdula sea, las
clulas de Kuffer del hgado, las clulas ad
venticias de los vasos, las clulas intersticia
les del tero, la microglia, etc. Esta multipli
cidad de localizaciones de los elementos del
sistema reticuloendotelial, ha hecho que no
se tenga una imagen clara sobre l.
Las propiedades fundamentales de es
tos elementos reticuloendoteliales son las
siguientes (4): a) Pueden ser fijos o mviles;
b) Fagocitan partculas extraas de tamao
relativamente grandes; c) Almacenan sustan
cias coloidales, lpidos, colorantes, etc. d)
Participan en los procesos inflamatorios:
produccin de clulas gigantes, formacin
de granulomas, e) Elaboran anticuerpos y
f) Toman parte en el metabolismo de las
protemas, de los lpidos y de los glcidos.
El elemento celular representativo de
-746-
este sistema constituye el monocito, siendo
sus etapas previas las de monoblasto, pro-
monocito y monocito. Fig. L14-2.
En suma podemos expresar que, las c
lulas que dan origen a las series eritroctica,
granuloctica, de megacariocitos de la mdu
la sea, asi como de los linfocitos, no son
sino clulas reticuloendoteliales especializa
das y que la hematopoyesis en general, pue
de ser tomada como otra actividad de este
gran sistema del reticuloendotelio. Participa
tambin como ya hemos visto en la destruc
cin de estos elementos, ya sea por fagoci
tosis, por sensibilizacin o por accin de
anticuerpos. > endoteliaL Leucocitos. Infirm acin. Parte
M O N O B L A S T O
1 CAPITULO 115
PRO MONOCI TO
I
MONOC I T O
Fig. 114*2.' M aduracin de M onocitos.
BIBLIOGRAFIA
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Pg. 5663. Editorial Interamericana,
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Mdica. ta. Edicin. Resistencia del
Cuerpo a la infeccin. Sistema Retculo
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mericana, Mxico. 1977
9. Mathe G R ichet G. Semiologa Mdica y
Propedutica Clnica, le ra . Edicin. Parte
Primera, Cap. I, Pg. 322. Editorial JIMS,
Barcelona, 1969.
i
i
SEMIOLOGIA DE LOS ELEMENTOS
CELULARES
Una vez hecho este recordatorio, va
mos a proceder con la Semiotecnia propia
mente. de los sistemas hematopoytico y lin
ftico, para lo cual-vamos a estudiar en forma
sucesiva las alteraciones de los elementos ce
lulares correspondientes a: 1) Serie Roja;
2) Serie Blanca; 3) Serie de Plaquetas y
4) Hemostasia y Coagulacin.
L - SERIE ROJA O ERITROCITICA
En el capitulo anterior, habamos ex
presado que normalmente existe un equili
brio entre la formacin y la destruccin de
los elementos sanguneos, que permite una
composicin celular siempre constante.

En el caso de los eritrocitos o glbulos
ojos, este equilibrio puede romperse ya sea
>orque su produccin es menor, o porque
destruccin es mayor o bien por una pr-
[ida anormal de ellos. En cualquiera de es
os casos, se produce una disminucin de los
iritrocitos que lleva al establecimiento del
indrome Anmico. Sin embargo, no es
inveniente concluir que existe anemia, ba-
ndose exclusivamente en la cifra de glbu-
os rojos, por cuanto la funcin de stos
llevar 02 y C02) depende principalmente de
a hemoglobina, la cual no siempre guarda
jaralelismo con el nmero de hematies.
Por esta razn, definimos como Ane-
nia a aquel estado por el cual la hemoglobi-
ia y los eritrocitos de la sangre circulante
ie encuentran en cantidades inferiores a los
^alores aceptados como normales. (1) (Ver
Tabla de Valores). Sin embargo, es necesario
ecordar que la cuenta de hematies y la cifra
Je hemoglobina, en la forma como se deter
mina, corresponden a un volumen arbitrario
de sangre: un milmetro cbico para los he
maties y 100 cc para la hemoglobina, sin
que forzosamente indiquen aumento o dis
minucin reales del nmero total de eritro-
trocitos ni de la cantidad global de hemoglo
bina. De all que cuando hay hemodilucin
o hemoconcentracin importantes, la anemia
o policitemia que aparecen, son relativas o
falsas. Por otra parte, existe siempre un
margen de error que de acuerdo a los auto
res es de 7.8/o para las determinaciones de
nmero de eritrocitos y de 2.3/o para la ci
fra de hemoglobina (5).
Por todo esto, es que el procedimiento
ms exacto para el descubrimiento de anemia
es la determinacin del Volumen Globu
lar Porcentual por medio del Hematocri-
to, cuyo fundamento es el centrifugado de la
sangre en un tubo (3.000 revoluciones por
minuto) con lo cual se observa el depsito en
el fondo del tubo de los elementos figurados
/<*/
y el sobrenadante que corresponde al plasma,
obteniendo la relacin entre los dos elemen
tos. Este procedimiento del hematrocito tie
ne apenas un ndice de error del 0.5/o (3).
GRADOS DE ANEMIA.- Existen muchas cla
sificaciones y prcticamente cada autor pre
senta su propia; sin embargo, existe una, que
se estima muy didctica que clasifica en cua
tro grados, de acuerdo a la reduccin por
centual de hemoglobina y hematocrito y
que expone el cuadro: 115-1
CUADRO 115-1
GRADOS DE ANEMIA:
Grado: Reduccin
deHb y Hto:
Primer Grado: 20/o
Segundo Grado: 20/o - 40/o
Tercer Grado: 40/o - 60/o
Cuarto Grado: > >60/o
SINTOMAS Y SIGNOS DE LAS ANEMIAS-
El Cuadro 115-2 sintetzalos principa
les sntomas y signos de las anemias en ge
neral. Como la mayor parte de ellos han sido
estudiados en captulos anteriores, no cons
ta en este Cuadro el cmo interrogar de los
sntomas y el cmo examinar de los signos.
CONSIDERACIONES AL CUADRO 115-2
Como se observa los sntomas son ms
numerosos que los signos y la mayor parte
de estos ltimos, son cardiovasculares, ya
que son los que mejor traducen el grado de
adaptacin que ha alcanzado el sujeto al
grado de la anemia. A fin de compensar la
disminucin de la capacidad de oxigenacin
de la sangre, y de mantener un suministro
adecuado de oxgeno a los tejidos, se au
menta el rendimiento cardaco y la veloci-
-7 4 8 -

CUADRO 115-2

SINTOMAS Y SIGNOS DE LAS ANEMIAS

Sntomas: , Signos:
1. Manifestaciones generales: 1.- Palidez generalizada
1.1 Astenia
2 .- Cardiovasculares: 2 .- Cardiovasculares:
2.1 Disnea 2.1 Taquicardia
2.2 Palpitaciones 2.2 Hipotensin arterial
2.3 Pulso dbil
2.4 Soplos cardacos anor-
gnieos
2.5 Cardiomegalia
3 .- Gastrointestinales:
3.1 Anorexia
3.2 Dispepsia
3.3 Constipaciones mente de grandes y medianos esfuerzos; ra
3.4 Meteorismo ra vez se presenta en reposo y nunca adopta
4 .- Neurolgicas: la forma paroxstica o de ortopnea. Coexis
4.1 Cefalea te con respiracin frecuente y superficial. La
4.2 Lipotimia taquicardia y palpitaciones estn ligadas al
4.3 Vrtigo esfuerzo. Los soplos cardacos tiene los ca
4.4 Irritabilidad, inquietud racteres de ser anorgnicos (ver auscultacin
5. Endocrinas: de corazn).
5.1 Amenorrea en la mujer Los trastornos gastrointestinales son
5.2 Prdida de la libido en el explicables por la hipoxia tisular a nivel del
hombre epitelio intestinal que conducen a la apari
cin del sndrome dispptico. (4-2)
Las manifestaciones neurolgicas y sen
dad de circulacin de la sangre; se observa soriales se observan con mucha frecuencia y
asimismo, mayor liberacin de oxgeno al se traducen por: cefalea (siempre constante),
pasar los eritrocitos por los capilares y dis tendencia a las lipotimias, vrtigos y tras
minucin de la viscosidad de la sangre. (4r2) tornos de la esfera psquica como: depresin,
Se
, registran adems fenmenos com irritabilidad e inquietud, todo ello explica
pensatorios selectivos: mayor irrigacin de ble por la hipoxia cerebral y la hipoten
rganos como el cerebro y tejidos como el sin arterial. (4-2)
muscular, que tienen altas exigencias de ox Finalmente, las anemias pueden coexis
geno, a expensas de menor flujo de sangre tir con trastornos nutricionales y endocri
donde los requerimientos son bajos, como la nos. En anemias severas puede aparecer
piel. amenorrea en la mujer y prdida de la libido
La disnea del anmico es ordinaria- en el hombre. (4-2)

BIBLIOGRAFIA
j _ B e z Villaseor J. Temas para el Exam en
Profesional del Mdico Cirujano. Tomo I.
Las anemias. Cap. I, Pag. 1-27. E ditorial
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Editorial Mendez Oteo, Mxico 1978.
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1954.
CAPITULO 116
CLASIFICACION ETIOLOGICA Y
MORFOLOGICA DE LAS ANEMIAS
Las anemias como tales, deben ser es
tudiadas en la Clnica Hematolgica, pero
desde el punto de vista semiotcnico, nos
interesa conocer su clasificacin etiolgica y
morfolgica para que el estudiante y el m
dico general, tengan una orientacin cabal
frente a un paciente con anemia. Los Cua
dros 116-1 y 116-2, sintetizan lo dicho.
CONSIDERACIONES A LOS CUADROS
116-1 y 116-2
Como habamos sealado anteriormen
te, la anemia no constituye una entidad no-
solgica, sino ms bien es un sndrome en el
que confluyen muchas condiciones y cir
cunstancias. De all, que parecera que la
clasificacin ideal de las anemias sera la
etiolgica, la que indicara en forma autom
tica cual debera ser la conducta a seguir.
- 749 -
Sin embargo, en la prctica mdica se pre
sentan muchos casos de anemia cuya causa
no es identificable y en estas circunstancias
ia catalogacin de la anemia sera posterior a
su investigacin. Por este motivo, y sin ne
gar el valor didctico y acadmico que tiene
la clasificacin etiolgica de las anemias, es
mejor regirnos por la clasificacin morfol
gica que fundamentalmente divide en tres
tipos: Anemias Macrocticas, Anemias Nor-
mocticas Normocrmicas y Anemias Hipo-
crmicas, (2) cuyos grupos y variedades es
tn establecidos en el Cuadro 116-2. Para
una mejor comprensin del estudiante ex
plicamos a continuacin qu elementos se
toman en cuenta para clasificar a las ane
mias, de acuerdo a la morfologa de los
hemates.
1.- Es necesario conocer o calcular el de
nominado Volumen Globular Medio (V.
G.M.). que se obtiene dividiendo el valor del
hematocrito entre el nmero de eritrocitos.
Con el fin de no obtener decimales, las can
tidades se igualan, multiplicando el hemato
crito por 1.000 y dividindolo entre las tres
primeras cifras del nmero de eritrocitos por
milmetro cbico. Ejemplo: Supongamos
que un paciente tenga 48/ode Hto y el con
taje de hemates sea de 5000.000, la frmu
la se expresara de la siguiente manera:
Hematocrito = 48 x 1.000
--------------------------------------------------------------------------- = 9 6
Eritrocitos = 5000.000
Este resultado se expresa en mieras c
bicas (u3) y sus valores normales oscilan en
tre 84 y 103(normoctosis)(l). Por encima
de estos valores, indicaran macrodtosis y
por debajo, microcitosis.
2. La Concentracin Media de Hemoglo
bina Globular (C. M. Hb. G.), se obtiene
dividiendo la cantidad de Hemoglobina en
gramos /o entre el Hematocrito. Tambin
para evitar decimales se multiplica la hemo
globina por 100. Ejemplo: Un paciente tie-
-750-

CTJADRO No. 116-1

CLASIFICACION ETIOLOGICA DE LAS ANEMIAS

Etiologa: Variedad de la anemia:

1. - Prdida de sangre: 1.Prdida de sangre:
1.1. Aguda 1.1 Anemia posthemorrgica
aguda.
1.2 Crnica 1.2 Anemia posthemorrgica
crnica.
2. - Destruccin excesiva de 2. Destruccin excesiva de
Eritrocitos: Eritrocitos:
2.1 Trastornos hemolticos 2.1 Trastornos hemolticos
congnitos: congnitos:
Defectos de membrana Esferocitosis hereditaria
Defectos enzimticos Deficiencia de G6PD
Defectos de la hemo Hemoglobinopatas y
globina talasemia
2.2 Trastornos hemolticos 2.2 Trastornos hemolticos
adquiridos: adquiridos:
Por secuestro Hiperesplenismo
Inmunitarios Alo y autoinmunitarios
Lesin de membrana me Hemoglobinuria paro-
diana por el complemento xstica nocturna.
Txicos: Por arsnico, cobre, clo
ramina
Parsitos eritrocticos Paludismo
3 .- Deficiencias de sustancias 3. Deficiencias de sustancias
Eritropoyticas: Eritropoyticas:
3.1 Principio antianmico 3.1 Anemias macrocticas
y cido flico. megaloblsticas.
3.2 Hierro 3.2 Anemias ferropnicas
4 . - Disminucin de la 4 .- Disminucin de la
Eritropoyesis: Eritropoyesis:
4.1 Adquiridas: agentes 4.1 Anemias aplsicas
fsicos, qumicos, frmacos.
4.2 Constitucionales 4.2 Anemia de Fanconi, familiar
o congnita.
4.3 Por defecto en la utili 4.3 Anemias de las infecciones
zacin del hierro. crnicas.
5 .- Causas diversas: 5.Causas diversas:
5.1 Anemia secundaria al cncer
5.2 Anemia de las hepatopatas
5.3 Anemia de la I.R.C.
5.4. Anemia de los linfomas,
leucemia.
 -7 5 1 -

CUADRO 116-2

CLASIFICAC1[ON MORFOLOGICA DE LAS ANEMIAS

Tipo morfolgico: Grupo y variedades principales:
1. Macrocticas: 1 Anemias macrocticas megaloblsticas
1.1 Anemia macroctica nutricional
1.2 Anemia perniciosa
1.3 Sprue
1.4 Anemia macroctica del embarazo
2. Anemias macrocticas por reticulosis altas
2.1 Anemias por hemolisis intensas

2 .- Normocticas, 2.1 Anemias posthemorrgicas agudas

Normocrmicas: 2.2 Anemias hemolticas:
2.2.1. Congnitas: _ Esferoctica
De las hemoglo-
binopatas
2.2.2 Adquiridas: Idiopticas
Sintomticas
Eritroblastosis F.
Agentes fsicos,
qumicos, infec
ciosos
2.3 Anemias o pancitopenias aplsticas:
2.3.1 Idioptica
2.3.2 Secundaria
2.4 Anemias diversas:
2.4.1 De las infecciones
2.4.2 De la Insuficiencia renal
2.4.3 De la desnutricin
2.4.4 Del cncer
2.4.5 De las hepatopatas
2.4.6 De la leucemia, linfomas, mieloma
2.4.7 De las colagenosis
2.4.8 De las endocrinopatas
2.5 Anemias mieloptsicas

3 .- Hipocrmicas; 3.1 Por deficiencia de hierro

3.2 ' Talasemia
3.3 Anemia sideroblstica
 CUADRO 116-3
VALORES DE V.G.M. y C.M.Hb.G. EN VARIED,\DES DE ANEMIA:
Variedad de Anemia:
Normoctica normocrmica
Normoctica hipocrmica
Macroctica normocrmica
Macroctica hipocrmica
Microctica normocrmica
Microctica hipocrmica
ne 15 gms de Hb por ciento, con un Hema-
tocrito de 50 por ciento. La frmula sera:
Hemoglobina en gms/o = 15 x 100 _ 3Q
Hematocrito = 50
Este resultado se expresa en porcenta
je, por corresponder a una concentracin.
Los valores normales varan entre 30/o
37/o (normocroma) (1). Cuando los valo
res se encuentran por debajo de 30/o, signi
fica hipocroma.
El Cuadro 116-3 resume los valores del
V.G.M. y de la C.M.Hb.G. en las distintas-
variedades de anemia:
FRECUENCIA DE LAS ANEMIAS EN NUESTRO
MEDIO.- La anemia es un cuadro hemato-
lgico muy frecuente que puede aparecer
como padecimiento nico o asociado a otras
entidades. En nuestro medio est ligado
siempre a los estados de desnutricin y para-
sitosis. Por este motivo, vamos a realizar una
breve revisin de las anemias: macrocticas,
normocticas normocrmicas y las hipo-
crmicas.
ANEMIAS MACROCITICAS.- Se
denominan anemias macrocticas, aquellas-
en las cuales el eritrocito tiene un volumen
medio mayor que el normal ( > 103 u^).
Este tipo de anemia corresponde siempre a
una mdula megaloblstica y se deben en la
V.G.M. C.M.HB.G.
Normal Normal
Normal Baja
Alto Normal
Alto Baja
Bajo Normal
Bajo Baja
inmensa mayora de casos a deficiencias del
principio antianmico o cido fiico. (6)
Dentro de este grupo de anemias ma
crocticas, se describen dos variedades: la
Anemia Perniciosa y la Anemia por defi
ciencia de Folatos.
El Cuadro 1164 resume la patogenia,
los sntomas signos y principales datos de
laboratorio, de estos dos tipos de anemia.
CONSIDERACIONES AL CUADRO 116-4
La semiotcnica de los sntomas y los
signos anotados, es ya conocida razn por la
cual pasamos por alto.
En lo que se relaciona con la patoge
nia, la hiptesis original de Castle implicaba
la existencia de dos sustancias, llamados fac-
res extrnsico e intrnsico, que al combi
narse originaran el principio antianmico. -
El primero de ellos se . encontraba presente
en alimentos como las carnes rojas, hgado,
leche, huevo, es decir, relacionado con las
protenas animales y al complejo vitamnico
B. El factor intrnsico, sera secretado por el
estmago. El principio antianmico, deca
Castle se constituira al combinarse los dos
factores, el mismo que se absorbera por el
intestino y se almacenara en el hgado, de
donde pasara a la mdula sea para ser utili
zado en la produccin celular. (3)
 CUADRO 1164

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LAS ANEMIAS MACROCITICAS

DATOS: DEFICIENCIA VITAMINA DEFICIENCIA DE

B12 Anemia perniciosa FOLATOS

PATOGENIA: Deficiencia del factor - Disminucin de ingesta

intrnsico por: - Trastorno absorcin
- Disminucin ingesta - Aumento necesidades
- Trastorno absorcin - Trastorno utilizacin
- Aumento necesidades - Aumento de prdidas
- Trastorno utilizacin
EDAD: 40 aos Todas
SINTOMAS:
Lengua lisa, + + + +
glositis
- Trastornos
neurolgicos +++ __
- Aclorhidria ++ ---
- DHL elevada +++ +++
Nivel srico
de B12 Bajo Normal
- Nivel srico
de folatos Normal Bajo
- Respuesta a
la Vit. B12 Excelente Escasa
- Respuesta a
los folatos Escasa Excelente

Investigaciones posteriores identifica importante la aclorhidria, la DHL elevada

ron exactamente al factor extrnsico como
la cianocobalamina o Vitamina B12 y al fac
tor intrnsico como un compuesto qumico,
una mucoprotena, que no se combinaba
con el factor extrnsico, sino mas bien que
actuaba como una protena transportadora
en la absorcin de la cianocobalamina a
, nivel del leon (3). Resumiendo podemos
explicar que, cuando el estmago deja de
secretar el llamado factor intrnsico, se suce
de la Anemia Perniciosa, siendo el dato ms
y los trastornos neurolgicos caracterizados
por: parestesias de miembros, prdida de la
sensibilidad profunda, ausencia de reflejos,
falta de sensibilidad a las vibraciones, inver
sin del reflejo plantar, etc. En cambio, en
la anemia por deficiencia de folatos, no exis
ten cambios neurolgicos, la acidez gstrica
es normal, pero si signos de carencia vitam
nica como lengua lisa, glositis y en el labora
torio niveles sricos de folatos bajos, con
DHL tambin elevada.
- 754-
Cuando se producen trastornos en la
absorcin como en el Sndrome de Mala
Absorcin, Sprue o Enfermedad Celaqa, da
lugar a la Anemia Megaloblstica Nutricio-
nal con. manifestaciones clnicas similares.
ANEMIAS HIPOCROMICAS. De una manera
general, las anemias hipocrmicas son debi
das a deficiencia de hierro, sustancia que co
mo sabemos es indispensable para la forma
cin de la hemoglobina. Por este motivo, se
denominan tambin anemias ferropnicas.
Para entender mejor el mecanismo de
produccin, es indispensable describir aun
que de una manera rpida el metabolismo
normal del hierro.
El hierro est siempre presente en una
dieta ordinaria; contienen cantidades apre-
ciables: la yema del huevo, carnes rojas, vis
ceras como el hgado, rin, verduras como
la espinaca, leguminosas como el frjol y
gramneas como la avena y trigo. El total en
una dieta diaria se calcula que puede ser de
10 a 20 mgs; la mayor parte se encuentra co
mo compuestos orgnicos frricos. Para que
el hierro pueda ser absorbido es necesario
que se ionice y se reduzca, lo cual se consi
gue bajo el efecto del medio cido del est
mago y ciertas sustancias reductoras de la
misma dieta como el cido ascrbico y la
cisterna. (8-5) La cantidad de hierro que se
absorbe, diariamente en condiciones norma
les equivale aproximadamente al 10/o del
que se ha ingerido, o sea, uno o dos mili
gramos. (8-5) La absorcin tiene lugar en el
duodeno y yeyuno y en ella interviene una
protena llamada apoferritina, que se encuen
tra en las clulas de la mucosa intestinal. La
apoferritina al ligarse al hierro, se convierte
en ferritina, que queda depositada en la mu
cosa o que al descamarse se pierde y se eli
mina. Al pasar la pared intestinal, se liga a
una globulina que recibe el nombre de tn^
ferrina y que kr transporta a la mdula sea,
para ser utilizado en la sntesis de la hem0.
globina y a los sitios de reserva que son el h
gado y el bazo. (8-5)
Aproximadamente el 65/o del hierro
almacenado est en forma de ferritina y el
resto en hemosiderina. La fuente inmediata
de la mayor parte de la reserva de hierro es
el de l hemoglobina que se guarda despus
de la destruccin de los eritrocitos al final
de su tiempo de sobrevida, tal como qued
explicado ,en el Cap. 114 al hablar de la
hematopoyesis medular.
En el Cuadro 116-5, se resume la pato
genia, sintomatologa especial y los datos
hematolgicos de las anemias hipocrmicas
por deficiencia de hierro.
CONSIDERACIONES AL CUADRO 116-5
Referente a la patogenia, diremos que,
son 4 las causas ms frecuentes que llevan a
la produccin de anemia hipocrmica por
deficiencia de hierro (1-7):
1. La deficiencia en la dieta: Terica
mente es posible llegar a la anemia hipocr
mica en todos los sujetos y en todas las eda
des, cuando la dieta es pobre en hierro; sin
embargo, cuando las reservas de hierro han
sido normales tardan mucho tiempo en apare
cer signos de anemia ferropriva. En la mujer
este plazo puede ser menor, debido a la
menstruacin.
2. Aumento de las demandas de hierro,
sin la correspondiente compensacin: esto
sucede en la poca del crecimiento corporal,
en el embarazo y lactancia, cuando se produ
ce un desbalance entre las demandas de hie
rro y el aporte diettico.
3. Absorcin defectuosa: el caso tpico
del sprue tropical.
4. Hemorragias crnicas: Es la causa ms
frecuente. Es necesario buscar minuciosa
 CUADRO 116-5

ANEMIA HIPOCROMICA FERROPRIVA

Patogenia: Sintomatoioga: Datos Hematolgicos:
1.- Deficiencia en la 1 .- Piel plida, seca, 1 Hipocromia: C.M Hb.
dieta queilosis G: < 30
2 .- Aumento de las 2. Pelo quebradizo 2 .- Microcitosis: V.G.M.:
demandas <84
3. Absorcin defectuo 3. Lengua: atrofia 3. Determinacin de hie
sa de papilas, fisu rro srico, baja
ras de bordes N =(75-175 gammas)
4. Hemorragias crni 4. Disfagia (Sind. 4. Capacidad de fijacin
cas de Plummer- del suero, altas
Vinson) N =(250-410 micro-
gms)
5. Platoniquia y 5 .- Mdula sea:
coiloniquia - Hiperplsica
- Eritroblastos poli
cromticos.

mente causas de sangrado en tubo digestivo

en el hombre y en genitales en la mujer.
En lo referente a la sintomatoioga, a
parte de las que caracterizan a todas las ane
mias y que estn descritas en el Cuadro
115-2 las anemias hipocrmicas presentan
sintomatoioga especial del aparato digestivo
y de la piel y anexos. En la lengua: atrofia Fig. 116-l-A. Atrofia de papilas y fisuras de
bordes de lengua.
de papilas, fisuras de bordes, Fig. 116-1-A ,
disfagia, debido a la falta de hierro en las
clulas epiteliales del esfago. (La anemia
hipocrmica y disfagia, se conoce con el
nombre de Sndrome de Plummer Vinson);
en estmago puede haber aclorhidria. La
piel es seca, plida y suele haber queilosis.
Son muy caractersticas las alteraciones de
las uas: la platoniquia o uas aplanadas o Fig. 116-1-B. Platoniquia o uas en esfera
en esfera de reloj; la coiloniquia o uas en de reloj.

cuchara. Fig. 116-1-B . En cuanto a los datos tro de laboratorio es la determinacin de

hematolgicos, la hipocromia est dada por hierro srico, cuyos valores normales son de
una C.M.Hb.G. menor del 30/o; es frecuen 75 a 175 gammas. (4) La capacidad de fija
te la microcitosis y lo ms importante den cin del suero para el hierro que mide la

-7 5 6 -
transferrina libre cuyos valores oscilan nor
malmente entre 250 y 410 microgramos. (4)
En este tipo de anemias, la capacidad de fi
jacin del suero para el hierro es alta.
ANEMIAS NORMOCITICAS NORMO-
CROMICAS
Como hemos explicado anteriormente,
las anemias macrocticas megaloblsticas tie
ne como origen la deficiencia o carencia del
principio antianmico o folatos, las anemias
hipocrmicas, obedecen ordinariamente a
deficiencia de hierro; no sucede as con las
anemias normocticas normocrmicas que
obedecen a causas y mecanismos diversos:
unas veces hay destruccin de eritrocitos o
prdida considerable de ellos, y en otras oca
siones perturbaciones de la mdula hemato-
poytica, pero con la particularidad de que
en ningn caso existen anormalidades en el
volumen del eritrocito o de la concentracin
media de hemoglobina. Precisamente a esta
diversidad de causas, se explica que este tipo
de anemia sea una de las ms frecuentes. En
el Cuadro 116-2 referente a la clasificacin
morfolgica de las anemias, se detallan las
variedades ms importantes de este tipo de
anemia y no lo vamos a repetir por ahora.
BIBLIOGRAFIA
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CAPITULO 117
ANEMIAS HEMOLITICAS
Al describir la hematopoyesis, qued
sealado que en condiciones normales la vida
media del eritrocito es de 120 das. Como es
natural, la destruccin diaria de hemates es
equivalente en magnitud a su produccin enj
la mdula sea. Clculos realizados han de
mostrado que sta cantidad es de 100 mili
gramos por kilo de peso corporal, lo que sig
nifica 0.14 gramos por 100 centmetros c
bicos de sangre. (2) Cuando la destruccin
diaria del eritrocito es mayor, entonces se di
ce que hay hiperhemlisis o un estado he-
moltico. La existencia de hiperhemlisis no
siempre entraa que exista anemia, porque
si la capacidad de reaccin o compensacin
de la mdula est intacta, la produccin de
eritrocitos puede aumentar hasta 8 veces, (4)
lo que quiere decir que mientras la hemolisis
no tenga un incremento que sea superior a
esa capacidad funcional de la eritropoyesis,
no habr anemia. En este caso se dice que el
estado hem oltlco est compensado. Si por

el contrario, la hemlisis es 8 veces superior
a lo normal (la vida inedia del eritrocito dis
minuye a 15 das), aparece anemia y se con
sidera un estado hemoltico descompensa
do. (4)
Tambin se dijo en pginas anteriores,
que al destruirse el eritrocito la hemoglobina
se transforma primeramente en verdihemo-
globina (biliverdinaglobina) de la cual se sepa
ra el hierro que asocindose a la transferrina
llega a la mdula sea o a los sitios de alma
cenamiento. Por su parte, la globina tambin
se desliga para ser utilizada de nueva cuenta,
al igual que el hierro, en la sntesis de la he
moglobina. Al quedar aislada la biliverdina
se reduce a bilirrubina, que asociada a las al
bminas del plasma llegan al hgado. Esta bi
lirrubina que no es hidrosoluble, recibe el ca
lificativo de no conjugada y d una respuesta
indirecta con la reaccin de Van den Bergh.
(1) En el hgado es conjugada con el cido
glucornico, con sulfatos y otras sustancias,
para lo cual es necesario el concurso de cier
Fig. 117-1.- E tapas de la transform acin de la hemoglobina en la destruccin fisiolgica del
eritrocito.
757
tas enzimas denominadas transferasas. La
bilirrubina as conjugada, es hidrosoluble y
d una reaccin directa con la reaccin de
Van den Bergh. (1) Esta bilirrubina es eli
minada en la bilis, hacia el intestino y al lle
gar al colon la flora la reduce, transformn
dola en urobilingeno. De ste, una parte es
excretado por las heces fecales y otra se ab
sorbe y por la circulacin porta regresa al
hgado, para ser nuevamente excretada por
la bilis, establecindose asi un ciclo. Una
porcin mnima del urobilingeno que se
absorbe en el colon permanece en la circula
cin y es excretada por el rin. La cantidad
de bilirrubina no conjugada que normal
mente se encuentra en la sangre no debe
sobrepasar a 1 miligramo por 100 cc (1) y
la del urobilingeno fecal vara entre 40 y
280 miligramos diarios y la del urinario, es
inferior a 3.5 miligramos diarios. (1)
Toda esta secuencia fisiolgica est
graficado en la Fig. 117-1.
- 758 -

CAUSAS DE LOS ESTADOS HEMOLITI-
COS El trastorno hemoltico se define
como la destruccin prematura de los eritro
citos que puede ser debido a defectos inhe
rentes a ellos o a la existencia de factores
nocivos en el medio intravascular. Las ano
malas intrnsicas pueden ocurrir en la mem
brana del eritrocito, en la hemoglobina o
en las enzimas que contiene y son de ori
gen gentico; en cambio, las anomalas am
bientales son casi todas adquiridas.
En el Cuadro 117-1 se establecen las
causas de la anemia hemoltica, pero solo
nos circunscribimos a nombrar las respecti
vas entidades, porque hablar de cada una de
ellas, rebasa los propsitos de nuestro texto.
SINTOMATOLOGIA DE LOS ESTADOS
HEMOLITICOS.- El Cuadro 117-2 resume
los sntomas, signos y datos de laboratorio
ms importantes de los estados hemolticos.
En cuanto a los primeros, la tcnica de la
anamnesis es la misma del Cuadro 3-1 y
otros.
CONSIDERACIONES AL CUADRO 117-2
La sintomatoioga d los estados he
molticos dependen de su intensidad y de su
cronicidad. Se considera que cuando la he
mlisis sobrepasa cuatro veces lo normal,
aparece ictericia, (2) la cual no es sincrni
ca con la anemia, por eso es que muchas ve
ces se les observa a los pacientes ms ictri
cos que anmicos. Cuando la hiperhemlisis

CUADRO No. 117-1

CAUSAS DE LA ANEMIA HEMOLITICA

1 .- TRASTORNOS HEMOLITICOS CONGENITOS:
a) Defectos de membrana
b) Defectos enzimticos
- Va de E m bden-M eyerhof
Derivacin de hexosa monofosfato
c) Defectos de la hemoglobina
Estructurales (hemoglobinopatas)
Sintticos (talasemia)
d) Otros
2- TRASTORNOS HEMOLITICOS ADQUIRIDOS:
a) Hemlisis por secuestro (hiperesplenismo)
b) Trastornos hem olticos inmunitarios
Aloinmunitarios
Autoinm unitarios
Por frmacos
c) Hemoglobinuria paroxstica nocturna
d) Debidos a txicos y anomalas metablicas
e) Debidos a parsitos eritrocticos (paludismo)
f) Debidos a traum atismos de eritrocitos
 CUADRO 117-2
SINTOMATXJLOGIA DE LOS ESTADOS HEMOLITICOS
Sntomas: Signos:
- Dolor en H. derecho - Palidez ++
- Calofro, fiebre Ictericia + + +
- Nusea, vmito
- Cefalea
- Malestar general
es de consideracin y sobrepasa la capacidad
de compensacin de la mdula sea, sobre
viene la anemia, cuyo grado y cortejo sin
tomtico estarn de acuerdo a la magnitud
del estado hemoltico.
En cuanto al dolor, puede presentarse
en el hipocondrio derecho y a veces en re
gin lumbar; otras veces aparece en el hipo
condrio izquierdo y en el mesogastrio; pos
teriormente aparece fiebre, calofro, nusea,
vmito, cefalea y malestar general y final
mente ictericia y palidez. En ocasiones el es
tado de postracin es marcado. Esta descrip
cin corresponde, desde luego, al estado he-
molx'tico en su fase aguda.
BIBLIOGRAFIA
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6 ta. edicin. Anemias hem olticas. Cap. VII
p. 113-134. E ditorial Mendez Oteo, Mxico
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Laboratorio:
- Anemia
Aumento de la bili-
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- Excrecin elevada de
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Interna de Harvey, Johns, Owens, Rots,
19 edicin, Seccin 7, Cap. 57, p. 556-371.
E ditorial Interamericana. Mxico 1978.
CAPITULO 118
ANEMIAS APLASTICAS O PAN-
CITOPENIAS
A la Anemia Aplstica, denominada
tambin Pancitopenia, no se le concepta
actualmente como una entidad nosolgica,
sino que corresponde a varias enfermedades
resultantes de la alteracin de las clulas
hematopoyticas primordiales de la mdula
sea por distintos factores ambientales, cuya
accin tal vez es propiciada por susceptibili
dad gentica o por dao previo no identi
ficado. (4)
En la prctica esta depresin medular
se traduce por: anemia, leucopenia y trom-
bocitopenia, es decir una depresin de las
tres series: roja, blanca y de las plaquetas.
Causas.Se las ha clasificado en tres grupos:
1) Debidas al uso o contacto con agentes
-7 6 0 -
fsicos o qumicos; 2) Idiopticas; 3) En
relacin con las infecciones.
En lo que se refiere a los agentes fsi
cos y qumicos, es necesario hacer las si
guientes consideraciones:
1. Pueden ser sistemticamente lesivo pa
ra las clulas sanguneas y para los rganos
hematopoyticos, s se usan en cantidades su
ficientes. Ejemplo: antimetabolitos, agentes
alquilantes, metilhidrazina, irradiacin, etc.
2 Determinadas sustancias o agentes son
txicos para la mdula sea en general, o
slo para una de las series celulares (eritro-
ctica, granuloctica o tromboctica) en aque
llos sujetos que son susceptibles. Ejemplo:
agentes que producen pancitopenia (4); ben
zol, arsenicales orgnicos, sales de oro, clo-
ranfenicol; agentes que producen leucopenia
o agranulocitosis (4): pirazolonas, tiuracilos,
clorpromazina, etc. Agentes que pueden
producir trombocitopenia: quinidina, aceto-
zolamida, sulfonamidas, clorotiazida, col-
chicina, etc. (4)
3 .- En algunos individuos la sensibilidad
para ciertas sustancias obedecen a procesos
inmunolgicos, que implica una reaccin
antgeno-anticuerpo, cuyo resultado puede
ser la aglutinacin de granulocitos (agranu
locitosis) o de plaquetas (prpura trombo-
citopnica. (4) En lo que se relaciona a la
variedad idioptica, se registra su mayor in
cidencia de la tercera a la quinta dcada
de la vida.
Se describen anemias aplsticas secun
darias a procesos infecciosos tales como la
tuberculosis miliar (1), la hepatitis por vi
rus (5) y la brucelosis (3).
SINTOMATOLOGIA.- El Cuadro 118-1
traduce los principales sntomas, signos y
datos de laboratorio correspondientes a la
depresin de las tres series: roja, blanca y
de plaquetas; es decir, anemia, leucopenia
y trombocitopenia:
CONSIDERACIONES AL CUADRO l j f j
En la anemia aplstica idiopticajSl!
anemia puede pasar desapercibida por i jj i
cho tiempo hasta que alcanza cierta inte^
dad y se hace sintomtica. La sintomat<Jf
ga es la descrita en el Cuadro 115-2 quj
hace referencia a los sntomas y signos dla*
anemias en general. Es importante sealar;
que en este tipo de anemia no se observad
manifestaciones de desnutricin, ni signos-
carenciales, alteraciones neurolgicas, ni tam-
poco datos de deficiencia de hierro.
La leucopenia muchas veces es muy
acentuada (< 2.000/mm3) con linfocitos ba
jos. Esta situacin hace que estos pacientes
sean muy susceptibles a las infecciones,
especialmente por grmenes agresivos como
el estafilococo dorado, pseudomonas, pro-
teus, etc.
La trombocitopenia da lugar a prpura
y a hemorragia de la piel, de mucosas, tama
bin hemorragias retinianas y cerebrales;
Se considera como lmite crtico a <70.000
plaquetas/mm3 (2). En este tipo de anemia
es importante realizar estudio de mdula
sea, la misma que es hipoplsica, llena de
grasa y con estroma vaco. Su grado de hipo-
celularidad no se correlaciona con el pro
nstico.
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 -7 6 1 -

K CUADRO 118-1

SINTOMATOLOGIA ANEMIA APLASTICA:

Sntomas -signos: Laboratorio: Mdula sea:
*i
t* Disnea, astenia, pa Anemia nor Hipoplsica, con
r lidez, taquicardia, moctica, nor- grandes espacios
hipotensin, soplos mocromica de grasa;
ANEMIA: funcionales
Reticulocitos Raramente m- -
bajos dula normal o
hiperplsica
Ausencia de e-
lementos inma
i
duros en sangre
perifrica

Tendencia a las Leucopenia con Hipoplsica

infecciones linfocitosis Raramente m
relativa dula normal o
hiperplsica
LEUCOPENIA:
Ausencia de ele
mentos inmadu
ros en sangre
perifrica

Hemorragias de - Plaquetas Hipoplsica

piel y mucosas <70.000 Megacariocitos
TROMBOCITO Prpura Prolongacin escasos
PENIA: Prueba del tor del T. de san
niquete positiva grado
T. de retraccin
del cogulo au
mentado.

3. Lynch E.C., Mckenchme J.C., Alfrey C.P. Academy of Sciences. Series II, VoL 18,
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system . Transactions of the New York 1968.
-764-
ticial difusa, etc. La causa: hematosis inco
rrecta. 3. Policitemia secundaria a proce
sos cardacos que pueden ser congnitos y
adquiridos; su. causa: saturacin arterial in
suficiente de oxgeno, es decir, hipoxemia.
4. Eritrocitosis asociada con obesidad: es
frecuente, debido a que son pacientes con
hipoventilacin. 5. Eritrocitosis en rela
cin con agentes qumicos, como por ejem
plo las anilinas y ciertos medicamentos co
mo las sulfonamidas, que transforman la he
moglobina en metahemoglobina con prdida
de la capacidad de combinarse con el ox
geno.
En cuanto a las manifestaciones cl
nicas y los datos de laboratorio, el Cuadro
119-1 es harto explicativo y no volveremos
a insistir.
BIBLIOGRAFIA
1 . Bez Villaseor J. Clnica Hematolgica, anticuerpos, al igual que sucede con las c
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CAPITULO 120
SERIE BLANCA O LEUCOCITARIA
Vamos a revisar de una manera rpida
las funciones de cada uno de los elementos
que comporten la frmula leucocitaria:
1.- Granulocitos neutrfilos: Se conside
ran micrfagos porque tienen la propiedad
de fagocitar y digerir partculas muy peque.
fias y an bacterias. Tienen que ver en la
desaparicin de la fibrina de los procesos in.
flamatorios y de los productos de destruc,
cin de tejidos, cuando se producen necrosis.
Para estos fines, las clulas cuentan con en-
zimas.
2. Granulocitos eosinfilos: Se considera
que son capaces de desintegrar y destruir a
sustancias como las toxinas endgenas y
exgenas. (5) r
3. Basfilos: se admiten que estas clulas
transportan heparina, histamina y plasmi-
na.(6) :
4 .- Monocitos: Su actividad principal es de
tipo macrofgico, ya que son capaces de"fa-
gocitar partculas de cierto tamao, como
protozoarios, por ejemplo. Participan activa
mente en la formacin de clulas gigantes
(5)
5 .- Linfocitos: dan lugar a la liberacin de
lulas plasmticas. (Ver Cap. 114)
De todo esto, podemos deducir que
los leucocitos tienen funciones de defensa
contra todo lo que es extrao al organismo.
Los neutrfilos, eosinfilos y basfilos las
ejercen a travs de fagocitosis; los linfocitos
y las clulas plasmticas, produciendo anti
cuerpos. Por estas fazones, se dice que los
primeros integran el sistema fagoctico y
los segundos, el sistema inmunoctico.
Contaje y frmula leucocitaria.-^- La mayor
parte de autores sealan como cifras norma
les de leucocitos a cifras variables que van
de 5.000 a 10.000 por mm,3. Por debajo de
5.000 se considera leucopenia y por arriba
de 10.000, leucocitosis. Es necesario recor
dar que en condiciones fisiolgicas, como
por ejemplo despus del ejercicio, puede
aparecer leucocitosis importante; por otra
parte, se ha visto que el ll /o de sujetos
aparentemente normales, cursan con leuco-

citosis relativa. (1)
Por esto es que se recontenda frente
a una leucocitosis o leucopenia, repetir la
cuenta y hacerlo en condiciones lo ms cer
cana posible a las basales.
FORMULA LEU CO CITA RIA .- Se dividen en
dos grupos: granulocitos y agranulocitos,
siendo los porcentajes y cifras medias las
siguientes (1):
a) Granulocitos:
- yeutrflos: 50 - 70/o (60/o)
- Eosinfilos:
1 - 4/o ( 2/o)
- Basfilos: 0 r 10/0
b) Agranulocitos:
- Linfocitos: 18 - 45/o * (28o)
- Monocitos: 3 - 10/o ( 70/o)
Es necesario tambin sealar dentro
del grupo de los granulocitos el grado de
maduracin, as se deber indicar los seg
mentados (45/o65/o), los no segmenta
dos o en cayado (2/o - 7o/o) y los meta-
mielocitos (0/o - 3/o). A propsito de s
to, indicaremos que existe una expresin
muy familiarizada entre mdicos y estudian
tes relacionada con la desviacin hacia la
izquierda o hacia la derecha en el hemogra-
r.r-jle Schilling, que actualmente se utiliza
Elementos Inmaduros
-7 6 5 -
menos y que se refiere al grado de madura
cin de los granulocitos en uta frmula
leucocitaria.
La Fig. 120-1 esquematiza en forma
didctica cuales son las condiciones norma
les en un hemograma y en qu casos se con
sidera una desviacin a la izquierda o hacia
la derecha. De una manera general se expre
sa que en condiciones normales aparecen en
sangre perifrica elementos inmaduros, como
los no segmentados o en cayado y entre los
elementos maduros, los segmentados de 2,3
y 4 ncleos. Cuando la frmula est des
( 1% ) viada hacia la izquierda, aparecen en la cir
culacin formas jvenes como los mieloci-
tos y metamielocitos y la desviacin hacia
la derecha significa la presencia de elemen
tos viejos, con mayor lobulacin del ncleo.
Es importante hacer notar que, de or
dinario, tanto las leucocitosis como las leu-
copenias, son el resultado del aumento o dis
minucin de los elementos que se encuentran
en mayor proporcin. As, siempre que hay
leucocitosis, hay neutrofilia y siempre que
existe leucopenia, sta se debe a disminu
cin de los granulocitos. Esta regla, sin
embargo, tiene sus excepciones como por
ejemplo en la Mononucleosis Infecciosa, en
la que aparece leucocitosis sin neutrofilia.
El ement os Maduros

i ) D i
tnielocito m e ta m ie lo c ! no segm ent. :-s E G 'N I E N T A - D 0 S
U N N U C L E O ; 2 N c le o s 3 N cleos 4 N u c le o s | 5 N cleos

condicione s n o r m a l e s
.desviacin a la izquierda
N ---------------- ----------- --------
desviacin a la derecha.
........ 1^
Fig. 120-1. Condiciones norm ales de u n hemograma y las desviaciones de la frm ula leuco-
citaiia.
- 766-
E1 Cuadro 120-1 A, expone a manera AGRANULOCITOSIS. El Cuadro 120-lJ |
ie ejemplos, las entidades ms frecuentes resume en forma didctica la etiologa, pato?*
jue dan lugar a neutrofilia, leucopenia, genia, sntomas y signos, datos de laborato
linfocitosis, monocitosis, eosinofilia y ba rio en sangre perifrica y en mdula df'
sofilia. las agranulocitosis. y
De la misma manera como se procedi. CONSIDERACIONES AL CUADRO 120-1-
con la serie roja, vamos a realizar una revi La agranulocitosis es un cuadro ctni-
sin semioigica de las anormalidades cuan co inespecfico, grave, caracterizado por poj.
titativas de la serie blanca, es decir, de la tracin profunda, fiebre elevada, faringo.
disminucin o leucopenia-agranulocitosis y amigdalitis, leucopenia y agranulocitosis se
del aumento: reacciones leucemoides y leu veras, con ausencia de otras manifestaciones
cemias. hematolgicas como anemia y trombocito.

CUADRO 1201 A

EJEMPLOS DE ALTERACIONES DE LA FORMULA LEUCOCITARIA

Frmula leucocitaria: Entidades:
Neutrofilia: Infecciones bacterianas agudas generalizadas o localiza
das; padecimientos reumticos como la fiebre reumtica,
la artritis reumatoide artritis gotosa, etc.; neoplasias
malignas primarias o secundaras, etc. etc.
Leucopenia: Infecciones por virus, salmonelosis, brucelosis, estados
de depresin medular, anemias megaloblsticas y ferro-
pnicas intensas, etc.
Linfocitosis: Padecimientos crnicos como la Tuberculosis, Sfilis;
padecimientos agudos como la Tosferina, Sarampin,
Rubola, Enf. de Adisson, Hipertiroidismo, etc.
Monocitosis: Etapas de actividad de la Tuberculosis y Lepra; en el
Paludismo y Kala-azar; en algunos Linfomas de Hodgkin;
ocasionalmente en la Endocarditis Bacteriana Subaguda,
en el Tifus Exantemtico y en la Brucelosis.
Eosinofilia: Padecimientos de tipo alrgico, parasitosis intestinal
(uncinariasis, ascaridiasis, paragonimiasis, cste cercosis,
etc); Dermatosis de origen infecciosos o parasitario; en
las colagenopatas (periarteritis nodosa, dermatoangio-
miositis); en el Sind. de Loefler, en carcinomas avanza
dos, etc. etc.
Basofilia: Aunque rara, puede encontrarse en la Leucemia Mielo-
ctica Crnica, en la Policitemia Vera en la Mielofibrosis,
etc.
 CUADRO No. 120-1-B

GRANULOCITOPENIA.-AGRANULOC1TOSIS

Etiopatogenia: Sntomas-Signos: Laboratorio:

Descenso de la pro Grave estado de pos Sangre perifrica:
duccin: tracin. Leucocitos < 1.000
Congnitas - Escalofrofiebre mm3
Por frmacos (cito- Disfagiaodinofagia. Eritrocitos y plaque
txicos, clorproma Ulceracin de mucosas tas, normales.
cina, amdopirina) orales. Mdula sea:
Asociadas a enfer Adenopata cervical. Ausencia de granulo
medades (leuce-,, Septicemia. citos a partir de mielo-
mias agudas). citos y metamielocitos.
Aumento de la des Serie eritroctica y
truccin: megacarioctica, nor
Mediada por fen mal.
menos inmunitarios.
Infeccin pigena
grave.

penia, provocada por sustancias qumicas
empleadas como medicamentos y tambin
por causas fsicas, como los Rx.
Las reacciones neutropnicas por idio
sincrasia a los medicamentos pueden deberse
a descenso de la produccin o aumento de
destruccin. La clorpromacina y compues
tos afines, constituye el ejemplo clsico de
granulocitopenia por descenso de produc
cin y la aminopirina, ejemplo de aumento
de destruccin de los neutrfilos, pues pue
de actuar como hapteno y conducir a la for
macin de anticuerpos contra neutrfilos.
Las granulocitopenias asociadas a en
fermedades, son observables en las leuce
mias agudas, infecciones, artritis reuma-
toidea, entre otras.
El contaje de leucocitos puede ser me
nor de 1.000/mm3 con disminucin de los
neutrfilos ms all del lOo/o. Los eritro
citos y las plaquetas son normales en sangre
perifrica, diferencindose en sto de las
aplasias ya estudiadas.
Referente a los sntomas y signos, lo
primero que impresiona en el paciente es
su grave estado de postracin, fiebre alta,
disfagia, odinofagia; el dolor alcanza hasta
el cuello y toda la cavidad bucal, en la que
se observa ulceraciones de mucosas y amg
dalas, cubiertas de un exudado grisceo.
-7 6 8 -
Existe adems adenopata cervical doloro
sa; los grmenes responsables del proceso
sptico faringo-amigdalino son por lo ge
neral el estafilococo dorado, el proteus y el
colibadlo (3). Abandonado el padecimiento
a su curso natural, los sntomas se acen
tan rpidamente, la postraccin se vuelve
extrema, hay desorientacin psquica y la
muerte puede sobrevenir en 8 das o menos.
REACCIONES LEUCEMOIDES Algunas
veces, aunque no muy frecuentemente, la
magnitud de la respuesta leucocitaria alcanza
tales proporciones, que las cifras se asemejan
a las observadas en las leucemias.
Este fenmeno, es observable en cier
tas infecciones (1) como: Tuberculosis miliar,
meningitis por meningococo, difteria, septi
cemias; en lsiones seas como: fracturas,
,osteomielitis, metstasis,cardnamotosas, mie-
lomas, etc.
Es importante para el estudiante y
para el mdico general, el anlisis diferencial
entre una reaccin leucemoide y una verda
dera leucemia, que lo sintetizamos en lo si
guiente: A favor de una reaccin leucemoide:
1.- Siempre existe el antecedente de un
proceso infeccioso causal.
2. El grado de inmadurez de los leucoci
tos circulantes no es importante y no se ob
servan blastos en cantidad significativa.
3 .- Por lo general, no hay anemia.
4. No existe trombocitopenia.
5 .- Los granulocitos presentan granula
cin txica.
6. No hay por lo general, adenopata,
o esplenomegalia.
7 .- En la mdula sea no hay signos de
leucemia, sino solo hiperplasia de la serie
granuloctica. (ver ms adelante).
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CAPITULO 121
LEUCEMIAS
CONCEPTO. Las leucemias, son padeci
mientos de curso maligno, caracterizados
por proliferacin anormal de las distintas
variedades de leucocitos, generalmente con
paso de formas inmaduras a la circulacin
perifrica. (2)
Aunque en nuestro medio no posee
mos cifras estadsticas que sealen los ndi
ces de morbi-mortalidad de las leucemias,
todos los autores estn de acuerdo, en que
existe un incremento constante y algunas
estadsticas demuestran una duplicacin de
casos en un perodo de 14 aos. (3)
Clasificacin. Existen un gran nmero de
clasificaciones de las leucemias, que general
mente toman como base la estirpe de clu
las predominantes y el curso clnico del pa
decimiento. De acuerdo con esto, la clasifi-

ilcifl ms aceptada de la FAB (Franco
RriiericanaBrtanica), divide en: Agudas,
fnicas y Subagudas oSind.Mielodisplsicos.
Igf 'Cuadro 121-1, resume esta clasificacin.
CUADRO No. 121-1
PLASIFICACION DE LAS LEUCEMIAS
(F.A.B.)
1.- AGUDAS:
1 . 1 . Mieloblsticas:
Mieloblstica propiamente
dicha: (MI - M2 - M3)
Mielomonoblstica (M4)
- Monoblstica (M5)
Eritroleucemia (M6) .
- Megacarioblstica (M7)
1.2. Linfoblstica (L1 - L2 - L3)
1.3.- Indiferenciada
CRONICAS:
2.1. Mieloctica
2.2.- Linfoctica
3 _ SUBAGUDAS O SINDROMES
MIELODISPLASICOS
-7 6 9 -
Refirindonos ya a la parte semiolgi-
ca y semiotcnica, el Cuadro 121-2 expone
la Etiopatogenia, Sntomas y Signos, Cua
dro Hematolgico y hallazgos en Mdula
Osea, de las leucemias agudas y subagudas:
CONSIDERACIONES AL CUADRO 121-2
En cuanto a la etiopatogenia, diremos
que la causa de las leucemias no se conoce
con certeza (2) y se han especulado con al
gunas hiptesis, entre las cuales sealaremos
las siguientes:
1. Mecanismos genticos: los autores se
alan la aparicin de leucemias agudas en los
miembros de una misma familia y que esta
posibilidad es 17 veces mayor, lo cual im
plica la existencia de mecanismos genticos,
demostrada por la observacin de anorma
lidades de los cromosomas con aberracio
nes del nmero o de la morfologa. (8)
Esto es ms observable, como veremos ms
adelante, en la leucemia mieloctica crnica

CUADRO No. 121-2

LEUCEMIAS AGUDAS

Etiopatogenia: Sntomas ^ Laboratorio: Mdula sea:

Signos:

Mecanismos Mal estado gral. Anemia normo- Disminucin

genticos. Fiebre ctica de los pre
- Radiacin - Dolor seo Aumento seve cursores de
ionizante Palidez ro de leucocitos los eritro
Sustancias Adenopata citos y pla
qumicas Esplenome- Blastos en san quetas.
- Virus (HTLV) galia gre perifrica Clulas bls-
Trastornos Trombocito ticas.
hemorrgicos penia
Retculo citos
bajos o normales
-770-
en la que se observa un cromosoma acroce'n-
trico en el par 21 o 22 y que ha recibido
el nombre de cromosoma Filadelphia (Phl).
(4 )
2. La irradiacin: A este respecto baste
sealar que en los radilogos la frecuencia
de leucemias es de 5 a 9 veces mayor que en
el mdico que no tiene esta especialidad.(6)
Pero han sido quiz los supervivientes de las
explosiones atmicas, quienes constituyen
la prueba. ms palmaria del efecto leucemo-
gnico de la irradiacin (Hiroshima y Naga-
saki(l).
3 Otros mecanismos como el contacto
frecuente y prolongado con sustancias qu
micas, industriales o medicamentosas como
el benzol y sus derivados, se describen como
agentes etiolgicos de las leucemias. (2)
4 .- En el Sur del Japn, donde hay mayor
prevalencia de casos de leucemia de linfoci
tos T de adultos, la mayora de los pacientes
y el lOo/o de los sujetos sanos, muestran
anticuerpos naturales contra HTLV, lo que
sugiere que es una infeccin comn.
En cuanto a los sntomas y signos, (su
anamnesis y examen fsico ya han sido estu
diados en otros captulos), se asemejan en
cierta forma a los de un padecimiento in
feccioso: principio brusco, fiebre alta, severo
ataque al estado general. La anemia es
constante, temprana, progresiva, que slo es
mejorada con transfusiones. Las hemorra
gias, causadas por la disminucin de las pla
quetas, corresponden a las observadas en las
prpuras trombocitopnicas: petequias nu-
merosasy-equimosis espontneas, epistaxis,
gingivorragias y en ocasiones sangrado vis
ceral.
La adenopata y la esplenomegalia,
habitualmente moderadas, no son constantes.
Las infecciones son frecuentes, especialmen
te farngeas. Es comn observar dolores
seos y articulares, sobre todo en niftos y
Fig. 121-1 y 2: Lm. X IX .
jvenes.
En el cuadro hematolgico, se en-
cuentra: a) Anemia normoctica, intensa-
b) Trombocitopenia; c) Aumento del nn
ro de leucocitos que nunca es tan alto,
tan constante como en las formas crnica!
Se ha observado que del ll /o al 17o/o
los casos, los leucocitos estn normales
bajos (7) (leucemias aleucmicas). De lo
leucocitos circulantes, la mayora son formas
inmaduras, es decir, blastos (Fig. 121-1) qu
son los que establecen el diagnstico; S
distincin entre mieloblastos y linfoblastos
es muy difcil.
En la mdula sea, la clula prevale
ciente es la misma de la circulacin perif
rica, con disminucin de los precursores
del eritrocito y de las plaquetas.
En relacin a la leucemia monoctica
subaguda, existen algunas diferencias con las
agudas propiamente dichas, que hacen rela
cin a un curso clnico menos grave, con
adenopatas y esplenomegalias ms constan
te, presencia de lesiones dermatolgicas y
en sangre circulante: monocitos jvenes en
gran cantidad. (Fig. 121-2)
LEUCEMIAS CRONICAS.- Se describen
dos tipos principales: la Mieloctica y la
Linfoctica. La primera es la ms frecuente
y ocurre entre los 35 y 45 aos, tiene cierta
predileccin por el sexo masculino. (5)
La Linfoctica ocurre en edades ms
avanzadas (despus de los 50 aos) tiene una
curso lento relativamente poco maligno;
asimismo se observa con mayor frecuencia
en el sexo masculino. (5)
El Cuadro 121-3 sintetiza la sintoma
tologa, el cuadro hematolgico y los da
tos en mdula sea de estos dos tipos de
Leucemia Crnica:
 -771 -

CUADRO No. 121-3

LEUCEMIAS CRONICAS
DATOS: MIELOCITICA: LINFOCITICA:
Frecuencia: Ms frecuente Menos frecuente
Edad: 30 - 45 aos > de 50 aos
Sexo: Masculino + Masculino 4- +
SINTOMATOLOGIA:
Esplenomegalia Hh+ +
Adenopatas + Hb+
Hepatomegalia + +
Prpura + +
Afeccin de la piel No Si
LABORATORIO:
Aumento leucocitos' > 50.000/mm3 > 12.000/mm3
(mielocitos, meta- (Linfocitos maduros)
mielocitos, segmen
tados).
Plaquetas Trombocitosis y Trombocitopenia oca
luego trombocito sional
penia.
Acido rico elevado elevado o normal
MEDULA OSEA: Intensa hiperpla- Intensa hiperplasia serie
sia granuloctica linfoctica
Presencia de cromo
soma Phl

CONSIDERACIONES AL CUADRO 121-3 frecuente es axilar y cervical.

Las leucemias crnicas tienen una evo
lucin siempre lenta y en muchas ocasiones
su descubrimiento es casual. El tiempo que
transcurre hasta completar el cuadro clnico
es muy variable, en ocasiones semanas y
en otras meses.
Los signos ms llamativos y que esta
blecen el carcter diferencial entre las dos
leucemias, son la esplenomegalia y las adeno
patas. La primera caracteriza a la mielo
ctica, llegando muchas veces a grandes pro
porciones; las segundas caracterizan a la lin
foctica y tiene la caracterstica de no
ser flogtica, son ganglios indoloros de con
sistencia firme, no adheridos ni a la piel ni
a planos profundos. Su localizacin ms
El proceso leucmico no queda circunscrito
a los sitios de proliferacin: mdula sea
para la variedad mieloctica y tejido linftico
para la linfoctica, sino que da lugar a infil
traciones a diversos rganos y regiones de
la economa como: estmago, intestino, pul
mones, riones, esqueleto y piel. (2)
El enflaquecimiento, la astenia, la
anorexia y el deterioro del estado general,
son la regla en etapas avanzadas.
En lo que se relaciona a las manifesta
ciones hematolgicas, el aumento de leuco
citos es ms significativa en la leucemia mie
loctica, que puede llegar hasta OO.OOO/'mrrP,
pertenecientes a la serie granuloctica (2)
y correspondientes a los ltimos estadios
- 772 -
de maduracin: mielocitos, meta-mielocitos
y segmentados; adems pueden encontrarse,,
aunque en menor nmero, clulas ms primi
tivas como mieloblastos y promielocitos. (2)
En la leucemia linfoctica-,. el nmero de leu
cocitos circulantes es menor y la mayor par
te de ellos son linfocitos maduros.
La trombocitopenia da lugar a pr
puras y hemorfagias. El cido rico es siem
pre alto, de all la indicacin de los uricos-
ricos dentro del tratamiento de las leuce
mias crnicas.
Finalmente el estudio de la mdula
sea, establece la diferencia fundamental:
intensa hiperplasia de la serie granuloctica
en la Leucemia Mieloctica e hiperplasia de
la serie linfoctica en la Leucemia Linfo
ctica.
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CAPITULO 122
NEOPLASIAS DEL SISTEMA
INMUNITARIO
Las neoplasias del sistema inmunitaric
constituyen un grupo heterogneo de tumo
res cuyas clulas de origen pueden ser linfa
citos, histiocitos u otros componentes de:
sistema inmunitario. Se denominan de uns
manera general Linfomas, y son de ma
pronstico.
CLASIFICACION. Estos trastornos inmu
nolgicos malignos, se los ha clasificado se
gn su clula de origen. As tenemos los de
rivados del Linfocito B (Linfocito B medu
lar, Linfocito B folicular y Linfocito B inmu-
noblstico); los del Linfocito T (Linfocito 1
tmico, Linfocito T maduro y Linfocito 1
inmunoblstico), el Histiocstico y el de ori
gen desconocido o Enfermedad de Hodgkin.
A las neoplasias de la lnea linfocti-
ca B o T, se les denomina Linfomas nc
Hodgkin y constituyen un grupo diverso di
padecimientos de presentacin clnica y pro
nstico variables.
 -773-

CUADRO 122-1

CLASIFICACION DE LOS LINFOMAS NO HODGKIN

CLASIFICACION DE N.C.I.: CLASIFICACION DE RAPPAPORT:
Grado Bajo:
Clulajinfoctica pequea Linfoctico difuso, bien diferenciado.
Folicular, clula pequea dividida Linfoctico nodular, mal diferenciado
Folicular, clulas pequeas Linfoctico-histioctico nodular y mixto.
divididas y grandes mixtas.
Grado Intermedio:
Folicular, clula grande Histioctico nodular
Difuso, clula pequea dividida Linfoctico difuso, mal diferenciado
Difuso, clulas pequeas Linfocticohistioctico difuso y mixto.
divididas y grandes mixtas.
Difuso, de clulas grandes. Histioctico difuso.
Grado Alto:
Difuso, clula grande (inmunoblstico). Histioctico difuso.
Clulas pequeas no divididas
(Burkitt y no Burkitt). Difuso no diferenciado
Linfoblstieo (contorneado y no
contorneado).

El cuadro 122-1 recoge una clasifica

cin actualizada de la National Cncer
nstitute (N. C. I.) y la antigua de Rappaport,
sobre los Linfomas no Hodgkin.
SINTOMAS Y SIGNOS.- Cualquiera que
sea la estirpe histopatolgica del linfoma
la mayor parte de sntomas y signos son
comunes a todos ellos y que lo sintetiza
mos en el Cuadro 122-2;
CONSIDERACIONES AL CUADRO 122-2 Fig. 122*2. Adenopata cervical d un Lin
terna.
1. Dentro de las manifestaciones linfoma-
tosas propiamente dichas, la adenopata, es masas (Fig. 122-2). La esplenomegalia apa
la ms constante (hasta el 95/o de fre rece en el 55/o de casos, habitualmente
cuencia (1)) y aparecen en cadenas cervica de proporciones moderadas. (1)
les, en regin axilar y mediastnica., en 2. Entre los sntomas generales, la fiebre
orden de frecuencia. Tiene dos caracte es constante, puede presentarse como una
rsticas importantes: son indoloras y no pre febrcula, peridica, irregular u ondulante
sentan signos de flogosis, la consistencia que en ocasiones puede llegar a 40C. La
est aumentada y tienen la tendencia a unir diaforesis que sigue a la fiebre es copiosa,
se entre varios ganglios, originando grandes generalizada y de predominio nocturno.
 4.2.- Cambios leucocitarioS) ';
CUADRO No. 122-2 inconstantes, variables, -
(neutrofilia, leucocito
sis, leucopenia, monoci
SINTOMAS Y SIGNOS DE LOS tosis, eosinofilia).
4.3. Trombocitosis variable.
LINFOMAS:
El enflaquecimiento casi nunca falta y en
1 .- Sintomatoioga linfomatosa: etapas finales puede llegar a la caquexia.
1.1. Adenopata: cervical,
axilar, mediastnica. 3 .- Sintomatoioga de otros aparatos: en
digestivo, son constantes la nusea, vmito
1.2. Esplenomegalia. diarrea, hepatomegalia, ictericia, absorcin
2. Sintomatoioga general: intestinal deficiente. Su mecanismo de
2.1. Fiebre produccin es diverso: unas veces se debe
a infiltracin linfomatosa a nivel del sistema
2.2. Diaforesis digestivo y en otras ocasiones a perturba
2.3. Anorexia ciones funcionales, condicionadas por com
2.4. Astenia presin por masas linfoides o espleno
megalia.
2.5. Enflaquecimiento.
En el A. Respiratorio son dos los sn
3. Sintomatoioga en diferentes tomas constantes: la tos y la disnea, debi
aparatos y sistemas: das a infiltraciones en el parenquima pul
3.1. A: Digestivo: monar, crecimiento de ganglios mediastni-
3.1.1.Nusea, vmito cos y derrames pleurales.
3.1.2. Diarrea Los sntomas y alteraciones de la piel
3.1.3.Hepatomegalia se presentan con cierta frecuencia. El ms
3.1.4. Ictericia. caracterstico es el prurito, intenso y perti
3:2: A: Respiratorio: naz. Adems aparecen: erupciones papu
3.2.1.Tos losas, zonas de eritema, eczema, herpes
3,.2.2.Disnea zoster. La micosis fungoide (5) que se ca
3 .3 .- Piel: racteriza por la presencia simultnea de no
3.3.1. Prurito dulos, placas, ulceraciones y eczema, actual
3.3.2. Eritema mente se lo ha relacionado con la aparicin
3.3.3. Erupciones de linfomas, especialmente el denominado
papulosas Linfoma Reticular.
3.3.4. Eczema 4. En lo que se refiere al cuadro hemato
3.3.5.Herpes Zoster lgico, en contraste con lo que ocurre en las
3.3.6.Micosis leucemias, de ninguna manera es caractersti
fungoide co en los linfomas. (2) El dato ms relevante
es la anemia que presentan 4 de cada 5 casos,
4. Cuadro hematolgico:
es normoctica, normocrmica y su origen es
4.1. Anemia normoctica,
complejo, de manera semejante al de la ane
normocrmica
mia de las leucemias. Los cambios leucoci-

barios son inconstantes, variables: leucocito
sis, neutrofilia, linfopenia, monocitosis y
feosinofilia. Es raro encontrar casos en los
j^que presenten todos estos datos.
clasificacin por fases: Despus de estable
cer el diagnstico de un linfoma no Hodgkin,
. es necesario evaluar la extensin de la enfer
medad. Desde 1971, la mayora de autores
han adoptado, la clasificacin por fases de
Ann Arbor (2) que divide en 4 etapas se
gn la afectacin ganglionar sea unilateral o
bilateral, en relacin al diafragma.
ENFERMEDAD DE HODGKIN. Es un
trastorno maligno peculiar, que se origina en
los ganglios linfticos con un aspecto histo-
patolgico caracterstico. La presencia de la
clula gigante de ReedStemberg, es patog-
nomnica de la enfermedad. La causa de este
padecimiento no se conoce y la naturaleza
de estas clulas sigue siendo un enigma.
Sintomatologa. La mayora de pacientes
presentan adenopatas en forma de masas
indoloras, situadas en el cuello, axila o re
gin inguinal, que pueden pasar desapercibi
das por algn tiempo; posteriormente apare
ce fiebre inexplicable, persistente, sudora-
cin, astenia, prdida de peso. Otro sntoma
muy frecuente es el prurito que al comien
zo es leve y localizado, para hacerse genera
lizado. Puede ocurrir afectacin pulmonar
en un lOo/o 20o/o de casos, por disemi
nacin linftica a travs de los ganglios hilia-
res ipsilaterales, as como tambin derrames
pleurales que pueden ser exudados o de tipo
quiloso por obstruccin linftica y venosa.
Las grandes masas mediastinales, pueden
producir el sndrome de obstruccin de ca
va superior; puede ocurrir compresin de
mdula espinal por extensin epidural del
tumor a partir de ganglios linfticos para-
- 775 -
vertebrales. En -un pequeo '.porcentaje
de casos, se afecta el hgado, que casi siem
pre se asocia con lesin esplnica. El pa
ciente presenta hepatomegalia ictericia.
Dentro de los Trastornos Mieioproli-
ferativos, mencionaremos a la mielofibro-
sis con metaplasia mieloide, que es un sn
drome caracterizado por proliferacin de
fibroblastos y depsito excesivo de colge
no en la mdula sea, acompaada de
metaplasia mieloidea de rganos como
hgado, bazo y ganglios .linfticos, rganos
que se convierten en sitios activos de hema
topoyesis extramedular. Aparece en la edad
adulta o senil, el comienzo es insidioso y
se caracteriza por presentar hepatoespleno-
megalia progresiva con un cuadro sanguneo
perifrico leucoeritroblstico.
El Mieloma Mltiple, es una enferme
dad maligna diseminada, en la cual un clono
de clulas plasmticas transformadas proli-
fera en la mdula sea e invade el hueso
adyacente, produciendo destruccin esquel
tica extensa, hipercalcemia, anemia, inmu-
nodeficiencia y aumento de susceptibilidad a
las infecciones, adems de lesin renal. El
diagnstico se establece por estudio de pro-
teinograma en suero o en orina (inmuno-
globulina de componente M). Fig. 142-7.
Finalmente mencionaremos a la Mono-
nucleosis Infecciosa que es un padecimiento
causado por un virus filtrante (Virus Epstein
Barr) (6) y caracterizado por adenopata,
esplenomegalia, faringitis, fiebre, y linfo-
citosis (mononucleosis).

correspondiente al examen fsico de abdo
men, razn por la cual no insistiremos en
ello.
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8 . SHAPIRO M. D.; WATSON R. J. Splenic
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The Journal of Hematology. Vol. 8 , p. 753,
1953.
CAPITULO 123
TRASTORNOS HEMORRAGICOS
Las enfermedades hemorrgicas, obede
cen a la perturbacin de los mecanismos de
hemostasiay se asocian con disfuncin de tres;
mecanismos fisiolgicos en forma aislada o
ia a , A llU llliH If l UW iU O T < U V i) J O U R W m iC U X ^ J
3) Anomalas de los factores plasmtica
de la coagulacin. Los dos primeros mecal
nismos, es decir, las anomalas cuantitativas
y cualitativas de las plaquetas y las anomalas
de la pared de los vasos sanguneos, consti
tuye lo que se ha denominado el Sndrome
Purprico, con claras diferencias como poj."
teriormente hemos de ver con los trastornos",
causados por alteracin de los factores pas?
mticos de la coagulacin. _;
Referente a la sintomatoioga de los
trastornos hemorrgicos, el Cuadro 123-1
seala el qu examinar y el cmo examinar:?
CONSIDERACIONES AL CUADRO i 23-1
Las hemorragias en sus diferentes va
riedades semiolgicas y clnicas, constitu -
yen por s solas la sintomatoioga sobresa
liente de las enfermedades hemorrgicas.
Estas hemorragias son fcilmente de-
tectables cuando son externas, es decir,
cuando aparecen en piel, mucosas, tejid
celular, articulaciones, etc.; en cambio, una
hemorragia de una viscera interna es detec-
table nicamente por las manifestaciones a
que da lugar o por su consecuencia inme
diata que es la anemia aguda. ,
En piel y mucosas, la presencia de los
puntos hemorrgicos o petequias, constitu
yen el signo bsico para el establecimiento
del sindrome purprico del que ya hemos ha-s
blado.- Dentro del examen fsico es indis
pensable su diferenciacin con procesos in
flamatorios, vasculares o alrgicos de la
piel, la cual consiste en que la prpura no
desaparece a la presin sobre la piel, rea
lizado con el dedo o con una laminilla,
Fig. 14-13 Ver semiotecnica de la piel.
La equimosis no es sino una hemorra
gia subcutnea, cuyo color depende de la
antigedad de la lesin: azul, violeta, caf,
 SINTOMATOLOGIA DE LOS TRASTORNOS HEMORRAGICOS
Qu examinar Cmo examinar:
1.- Hemorragias: 1. Hemorragias:
1.1. Externas: piel y muco 1.1. Simple observacin.
sas; nasal .(epistaxis);
articulaciones (hemar-
trosis)
1.2.- Internas o viscerales: 1.2. Ver Captulos correspon
Gastrointestinal (hema- dientes
temesis, melenas); Renal;
(hematuria), etc.
2 .- Prpura: 2. Presionando con un dedo y ob
servando que la prpura no desa
parece.
Puede hacerse tambin utilizando
una laminilla.
3 .- Equimosis: 3. Se utiliza el mismo procedimien
to anterior. La mancha equim-
% tica no cambia con la presin.

4 .- Hematoma: 4 .- Observando y palpando el carc

ter renitente de la masa.

amarilla. El rea afectada puede ser pe

quea o extensa. Se lo reconoce fcil
mente a la inspeccin y se debe diferenciar
de la cianosis, porque no desaparece a la
presin. Fig. 14-12,Lmina a color No. III.
El hematoma es una coleccin de san
gre que d apariencia de tumor, de color
oscuro, localizado y renitente a la palpacin.
La puncin con aguja y el drenaje estable
cen el diagnstico..
A continuacin vamos a realizar un
ligero recuento nosolgico sobre las enfer
medades de hemostasia primaria y aquellas
producidas por alteraciones en los factores
plasmticos de la coagulacin, porque cons
tituye un complemento importante. Adems
sealaremos los principales datos de labo
ratorio tanto en sangre perifrica como en
mdula sea, que son los que en definitiva
establecen el diagnstico de los padecimien
tos hematolgicos.
El Cuadro 123-11, seala las diferencias
entre los trastornos purpricos y los trans
tornos de la coagulacin:
CONSIDERACIONES AL CUADRO 123-1
Los sndromes purpricos, como se
puede observar, soti traitom os menos gra
ves y por lo general transitorios. As, la
hemorragia causada por dlflO tos de plaque
- 778 -

CUADRO No. 123-1

DIFERENCIAS ENTRE TRASTORNOS PURPURICOS Y TRASTORNOS DE LA j

COAGULACION (8)
Caracterstica: Sindr. purprico: Trastorno coagulacin :
- Antecedentes familiares: Negativo. Positivo.
- Sexo: Frecuente mujeres Frecuente varones.
- Tipo de hemorragia: Piel y mucosas Viscerales
Petequias, equimosis Hematomas profundos
espontneas Traumticas.
- Hemartrosis Raras Frecuentes
- Duracin: Breve Toda la vida |
- T. de hemorragia: Prolongado Normal.
- Fragilidad capilar: Positiva Negativa
(pueba del torniquete)
------------------------------- _ l

tas o vasos sanguneos es inmediata y res CONSIDERACIONES AL CUADRO 123-2

ponde a la presin directa. Una historia
familiar muy clara de problemas hemorr-
gicos graves, hace sospechar en un trastor
no de la coagulacin (hemofilia, por ejem
plo). En los sndromes purpricos, las he
morragias son generalmente capilares y tiene
lugar en piel y en mucosas (petequias y
equimosis), en cambio en los trastornos
de la coagulacin, los hematomas son pro
fundos y las hemartrosis frecuentes. Prue
bas con tcnicas simples ayudan a diferen
ciar; as, la prueba de la .fragilidad vascular
de Rumpel-Leede o prueba del torniquete,
es positiva en pacientes con sndrome pur-
prico (1) y tambin el tiempo de hemo
rragia de Duke (1) que siempre es prolon
gado en el sihdrome purprico y normal
en los trastornos de la coagulacin. (1)
Teniendo en cuenta estos mismos tres
mecanismos, el Cuadro 123-2 expone en de
talle la clasificacin de las enfermedades
hemorrgicas ms frecuentes:
1 .- HEMORRAGIAS DE CAUSA VASCULAR:-
Tenemos en primer trmino las debidas a
las infecciones. Antes del advenimiento de
las sulfonamidas y de los antibiticos, ms
del 5 0 % de los padecimientos infecciosos
cursaban con hemorragias. (9) Se explicaba
por la lesin directa que sobre las paredes
capilares producan infecciones tales como
la difteria, tifus exantemtico, fiebre ti
foidea, fiebre reumtica, etc.; en otras oca
siones ocurran embolias spticas que pro
ducan necrosis de los capilares, como en la
endocarditis bacteriana subaguda, septice
mias debidas a meningococo o a estafilococo
.dorado. Las hemorrgicas pueden ser cu
tneas (purpra) o visceral (riones, pul
mn, cerebro, suprarrenales, etc.).
Los estados hemorrgicos consecutivos
a infecciones no tiene un curso propio, sino
que su evolucin est ligada a la del pade
cimiento causal.
 CUADRO 123-2

CLASIFICACION DE LAS ENFERMEDADES HEMORRAGIAS

FRECUENTES:
1 .- Debid* a perturbaciones de los mecanismos vasculares:
1.1 .- Por mayor fragilidad: 1.1 .- Intoxicaciones, procesos in
t
fecciosos, hipertensin arte
rial
1.2 .- Por mayor permeabilidad: 1.2 .- Escorbuto.
1 .3 .- Por hipersensibilidad: 1 .3 .- "Prpura anafilactoide.
1 .4 .- Por iteraciones cong- 1 .4 .- Telangiectasia hereditaria he-
nitas: morrgica.

2. Debidas a trombocitopenia:
2.1 .- De causa desconocida: 2.1 .- Prpura trombocitopnica
idioptica.
Prpura trombocitopnica
trombtica.
2.2 .- Secundaria a infeccio 2.2 .- Prpura trombocitopnica
nes, intoxicaciones y causada por:
colagenosis: medicamentos, infecciones, es
tados de uremia y colageno-
patas.
2 .3 .- Secundaria a otros cua 2 .3 .- Leucemias, anemias aplsticas,
dros hematotgicos: hiper-esplenismo .

3 .- Debidas a alteraciones de la coagulacin:

3 .1 .- Por alteraciones de la 3 .1 .- Hemofilia clsica (A)
formacin de trombo- Pseudohemofilia
plastina Deficiencia del Factor IX
(Hemofilia B)
3 .2 .- Por alteraciones de la 3 .2 .- Hipoprotrombinemias
formacin de trombina - Parahemofilia
3 .3 .- Por presencia- de inhibi 3 .3 .- Colagenosis, linfomas, carci
dores de la coagulacin: noma.
3 .4 .- Por destruccin de fi 3 .4 .- Fibrinolisis.
brina
3 .5 .- Por consumo anormal 3 .5 .- Desfibrinizacin.
de los factores de la coa Coagulacin Intra vascular di
gulacin: seminada o coagulopata de
contumo.
 -780-
En los estados de intoxicacin end
gena, tales como en la insuficiencia renal con
retencin nitrogenada, aparecen epistaxis,
sangrado de tubo digestivo alto, hemorra
gias subcutneas, que son explicables por un
aumento de la fragilidad capilar debido al
efecto txico de las sustancias nitrogena
das. (10) Tambin se describe trombocito-
penia en uremias graves.
La deficiencia crnica de vitamina C o
escorbuto, produce hemorragias a nivel de
piel, rin y tubo digestivo. Se explica por
una mayor permeabilidad capilar. (1)
La denominada prpura anafilactoi-
de o prpura de Henoch Scholein, es una
vasculitis alrgica muy frecuente en ni
os y en personas jvenes, con anteceden
tes de infecciones por estreptococo o la in
gesta de ciertos alimentos o medicamentos,
que actan como sensibilizante.
La prpura generalmente se hace pre
sente en miembros, abdomen y trax, apare
ce dolor abdominal tipo clico, en ocasio
nes aparece melena.
Casi siempre se acompaa de dolores
articulares especialmente de rodillas y tobi
llos. En la mitad de los casos, cursan con
hematuria, albuminaria. Tiene por lo gene
ral buen pronstico.
Finalmente dentro de las causas vas
culares citaremos a un padecimiento con-
gnito, la Telangiectasia Hemorrgica He
reditaria o Enfermedad de Osler Weber
Rend, que se caracteriza por la apari
cin de nodulos vasculares dilatados que de
saparecen a la dgitopresin en cara, cuero
cabelludo, punta de dedos y tambin en mu-
QQIM como lengua, labios, nariz., conjuntivas,
llfi. El lntoma ms comn es la epistaxis
IttMtVUUl. Su patogenia: adelgazamiento
li MNd dl vaio oon apariencia esfrica y
fiM l4 iM u rU m u .(8 )
2. - ANOMALIAS CUANTITATIVAS DE p |9
QUETAS.- TROMBOCITOPENIA.'-- 1
La trombocitopenia es la causa mi
frecuente de enfermedad hemorrgica. I
lo determina observando en un frotis I
sangre perifrica (tiene que haber de 3 a 1
plaquetas por campo de inmersin de aceitf
en condiciones normales). (7) Se considei
como cifras normales de 20.000 a 400.0(1
por mm^. La relacin entre el grado |
trombocitopenia y la hemorragia, no siempl
es consecuente; as, ciertas trombocitopenil
graves, pueden tener pocas hemorragias j
otras con una disminucin moderada de
plaquetas, pueden sufrir hemorragias graves;
Las causas por las cuales la produccii
de plaquetas baja es conocida en algunos ca
sos y en otros totalmente desconocida.
esta ltima se les ha denominado idiopticas
Como el signo general en todas ellas consti
tuye la prpura, se les designa con el nom
bre genrico de Prpuras trombocitopnicas
El Cuadro 123-3 resume en forma es
quemtica la etiopatogenia, los sntomas
signos y datos de laboratorio de la denont
nada Prpura Trombocitopnica Idioptia
en sus dos formas: Aguda y Crnica:
Otra de las prpuras trombocitopnica
de origen desconocido, constituye la deno
minada Prpura Trombocitopnica Tromb6
tica (P.T.T.), que se caracteriza por ser un
enfermedad aguda, que aparte de la prpun
presenta anemia hemoltica microangiopti
ca, sntomas neurolgicos pasajeros fluctuan
tes, enfermedad renal y fiebre. El pronsti
co siempre en malo y un 80/o de los pa
cientes mueren en un lapso de un mes. (8)
Las prpuras trombocitopnicas sinto
mticas de otros padecimientos o secunda
rias al uso de sustancias qumicas o medica
mentos, tienen mecanismos de produccii
bien claros. En la prpura trombocitopnia
sintomtica de las leucemias, se observa qut
 -781 -

^ CUADRO 123-3

i' PURPURA TROMBOCITOPENICA IDIOPATICA (P.T.I.)

DATOS: AGUDA: CRONICA:
Edad: - 2 - afios Adultos jvenes
Sexo: - Igual Predominio mujeres
Sntomas y signos: - Faringitis previa. Petequias y equimosis
- Prpura generalizada. Sangrado genital.
Gingivorragias Hemorragias abundan
Melena tes despus de peque
Hematuria as intervenciones (ex
- Bazo no palpable. traccin dental, por ej.)
Bazo no palpable.
Laboratorio: Plaquetas: <20.000 Plaquetas entre:
50.000 y 100.000
Mdula sea: Hiperplasia megacarioc- Hiperplasia megacarioc-
tica. tica.
Etiopatogenia: Trastornos producido por Idem.
un anticuerpo antiplaque
tas.

isor una parte la formacin de plaquetas est mico. (3).

perturbada, y que por otra, la proliferacin
ucmica desplaza y suplanta a los megaea-
ocitos. (2)
d En la sintomtica de la pancitopenia o
Janemia aplstica, los megacariocitos disminu
yen en nmero, llegando a veces a desapare
jar o bien la dinmica de la trombocitopo-
yesis es la que se altera profundamente.
j Los agentes qumicos o medicamento
sos capaces de producir trombocitopenia
obran de dos manejas: lesionando directa-
pente los megacariocitos o destruyendo las
plaquetas en sarigre perifrica, como cons*
pencia de mecanismos inmunolgicos (3)
fe: quinina, quinidina, etc.). Este ltimo
Inecanismo es el que se- opera en las trom-
gjocitopenias asociadas con las colagenosis,
especial con el lupus eritematoso sist-
En las infecciones, al mismo tiempo-
que hay disminucin de las plaquetas, se re
gistran alteraciones en los capilares, cuyo
grado es variable.
3 .- ENFERMEDADES HEMORRAGICAS DE
BIDAS A ALTERACIONES DE LA COA
GULACION
Antes de estudiar este tipo de pade
cimientos, nos parece muy til que hagamos
un recordatorio sobre los mecanismos fisio
lgicos de la coagulacin y los factores hasta
hoy conocidos que intervienen en estos me
canismos. La Fig. 123-3 y el Cuadro 123-4
exponen en forma didctica lo enunciado:
TRASTORNOS HEREDITARIOS DE LA
COAGULACION. -
Se describen una serie de trastornos de
-782-

Substancias plaquetarias
___ I
FACTORES PLASMATICOS ^PROTROMBI a ]^
VIH IX XI X II.

FACTO RES IV V X TROMBOPLASTINA

TRO^IBINA

Substancias tromboplas [ f i b r in o g e o

tnicas tisulares.
IFACTO R X T l FIBRINAT SOLUBLE
l
__________________ FIBRINA INSOLUBL-
Fig. 1 2 3 .3 . E squem a abreviado de la coagulacin. L as sustancias p resen tes norm alm ente-
en el plasm a se e n c u e n tra n encerradas e n cu ad riltero s. L os pasos mayores
se re p re se n ta n c o n a e c h a s gruesas. L a fo rm a c i n d e tro m b o p lastin a en la;
q u e in terv ie n en sustancias plaq u etarias. (cu ad riltero su p erio r) se considera
ntrnsica y aquella q u e d ep e n d e d e sustancias tisulares (cu ad riltero inferior)
se llam a extrfnsica. i

CUADRO No. 123-4

NOMENCLATURA, ORIGEN Y NATURALEZA DE LOS FACTORES QUE

INTERVIENEN EN LA COAGULACION (6)
FACTOR: SINONIMO: NATURALEZA Y ORIGEN:

I Fibringeno - Protena soluble, cir

culante en el plasma,
elaborada en el hga
do.
II Protrombina - Glucoprotena plas
mtica, cuyo metabo
lismo en el hgado exi
ge la presencia de Vi
tamina K.
III Tromboplastina - Fosfolpidos y lipo
protenas provenien
tes de los tejidos.
IV Calcio - Ion presente en el
plasma.
V Proacelerina. - Betaglobulina plas
Factor lbil. mtica, probablemen
Globulina aceleradora. te formada en el h
gado y en el sistema
reticuloendotelial.
contina...
 - 783 -

VI Acelerna. Factor inexistente,

que se supona co
rresponda a una for
ma activada del fac
tor V.
VII Proconvertina.
Factor estable. - Betaglobulina plas
mtica, de origen he
ptico.
VIII Globulina - Fraccin globulni-
antihemoflica. ca del plasma, proba
Tromboplastingeno. blemente - producida
por el reticuloendote-
lio.
IX Componente Betalipoprotena sin
% Plasmtico tetizada en el hgado.
Tromboplastnico.
Factor Christmas.
X Factor de Stuart- Fraccin globulnica
Prower del plasma formada en
el hgado.
XI Antecedente - Fraccin globulnica
plasmtico del plasma formada ai
Tromboplastnico. el hgado.
(A.P.T.)
XII Factor Hageman. - Fraccin globulni
Factor de vidrio ca del plasma forma
da en el hgado.
XIII Factor estabilizador de No es sintetizado ai el
; la fibrina. Fibrinasa.- hgado.
Factor de LakiLorand.

la coagulacin que tienen su aparicin en as como datos de laboratorio de la Hemo

.familias en las que se han podido compro
bar deficiencias de ciertos factores de la coa
gulacin o stos funcionalmente son defec
tuosos. La transmisin es siempre gentica.
EMOFILIACLASICA.- El Cuadro 123-5 re
P
S
me la etiopatogenia, sntomas y signos,
filia Clsica o Hemofilia A:
CONSIDERACIONES AL CUADRO 123-5
El padecimiento mejor conocido de
aquellos trastornos de la coagulacin de
carcter familiar, es sin duda, la Hemofilia
Clsica.
-784-

CUADRO 123-5

HEMOFILIA CLASICA:
ETIOPATOGENIA: SINTOMAS-SIGNOS:
Deficiencia funcional del Hemorragias:
Factor VIII o Globulina Subcutneas (hemato - Tiempo de coagula
Antihemoflica. mas)
i Intraarticulares
Trastorno estrictamen- - (Hemartrosis).
te hereditario, atribuible Epistaxis
a un gen recesivo unido Hematrias
Retroperitoneal
al cromosoma X
Tubo digestivo.
LABORATORIOS:
- Anemia variable
cin prolongado.
Tiempo parcial de
tromboplastina pro
longado. i
Deficiencia del Fac
tor VIII en el plasma.

Se concepta como el resultante de especialmente'de rodillas; tambin se citan

una deficiencia funcional del factor atihe- hemorragias de mucosas y hematrias; oca
moflico (Factor VIII), (8) pues el plasma sionalmente hemorragias intracraneanas y del
no es que carece de este factor, sino que tubo digestivo.'
contiene una varente no funcional de este
El diagnstico especfico se llega solo
factor de la coagulacin. La anomala es
con pruebas de laboratorio, estudindola
atribuible a un gen recesivo unido a X. Esto
coagulacin de la sangre, aunque los ante
significa que los genes patolgicos se en
cedentes familiares orientan enseguida. las
cuentran en los cromosomas X, de donde se pruebas que descubren las anomalas en la
deriva el hecho de que la mujer transmite la
va intrnsica de la coagulacin dan resulta
enfermedad sin padecerla, y el hombre que
dos anormales, aunque la confirmacin se
la sufre, es capaz de heredar a sus hijas, que
obtendr con pruebas adecuadas para de
se convierten en portadoras, pudiendo con
mostrar la deficiencia del factor antihe*
tinuar indefinidamente el ciclo. (5)
moflico.
Es un padecimiento que se observa so
Otro trastorno hereditario, constituye
bre todo en sujetos de raza blanca, especial
la denominada Enfermedad de Von Wilfe-
mente en ciertos pueblos como el israeli brand (4) o Hemofilia Vascular, con sn
ta. (5) En nuestro medio, que aunque lo
tomas y signos muy semejantes, pero con
hemos venido repitiendo no existen estads
una diferencia fundamental desde el punto
ticas, sin embargo se considera que el padeci
de vista de laboratorio, ya que se encuentra
miento no es muy frecuente.
un tiempo de sangra prolongado.
El sntoma capital, de la hemofilia cl
Existe asimismo deficiencia del factof
sica, es hemorragias, que tienen ciertas carac
VIII y se transmite por un gen mutante
tersticas: 1) Generalmente no son espon
autosmico dominante, siendo ms frecuen
tneas, sino precipitadas por traumatismos
te en la mujer.
leves; 2) Su duracin es prolongada (hasta
varios das); 3) Las hemorragias ms fre Otro padecimiento un poco ms raro
cuentes son: hematomas subcutneas, in constituye la Enfermedad de Christmas-
tramusculares e intraarticulares (hemartrosis) debido a deficiencia funcional del Facto
 -785 -

CUADRO 123-6
4_ . ...... _. _ . .
VALORES HEMATOLOGICOS NORMALES (ADULTOS)
CITOLOGIA HEMATICA:
Hemoglobina 13 16 gr. por 100 cc de sangre.
Hematocrito 40/o - 50/o.
; Eritrocitos 5 5.8 millones por mm-*.
Reticulocitos 0.1 - 1.5/o.
V.G.M. 84 103 mieras cbicas.
C.M.Hb.G. > 30/o.
Sedimentacin globular 0 - 1 5 mm en la primera hora.
Leucocitos 5.000 a 10.000 mnP.
Neutrfilos 50/o - 70/o.
Metamielodtos 0/o - 2 % .
No segmentados 2/o 7/o.
Segmentados 45/o - 65/o.
o*

o"
Eosinfilos

0
1

Basfilos 0/o l/o.

Linfocitos 18/o 45/o.
Monocitos 3/o - 10/o.
PRUEBAS QUE INVESTIGAN TENDENCIA HEMORRAGICA:
Tiempo de sangrado (Duke): 1 a 3 minutos.
Tiempo de coagulacin (Lee White): 5 a 8 minutos.
Tiempo de protrombina (Quick): 11 al 5 segundos(70/o-l00% )
Tiempo parcial de tromboplastina (TTP): 35 a 55 segundos.
Contaje de plaquetas: 200.000 a 400.000 por mm^.
HIERRO PLASMATICO:
Hierro srico: 75 a 175 microgramos por 100 cc.
Capacidad de fijacin del hierro: 250 a 410 microgramos por 100 cc.

Christmas o Factor IX o Componente Plas tervenciones. Las pruebas de laboratorio

mtico de Tromboplastina. Es un trastorno
tpicamente de varones y no se distingue en
nada de la Hemofilia Clsica. Algunos auto
res lo denominan Hemofilia B.
Otro trastorno hemorrgico familiar
raro es la Deficiencia de Antecedente Plas
mtico Tromboplastnico (4) (A.P;T.) o fac
tor XI, que suelen aparecer con hemorragias
peos intensas que la hemofilia y casi siem
pre despus de traumatismos o pequeas in
muestran un defecto en las primeras etapas
de la vida incrnsica de la coagulacin.
Se describen tambin deficiencias here
ditarias de otros factores tales como: Fac
tor XII o Hageman; del Factor V o Proacele-
rina, transtorno que se lo ha denominado
Parahemofilia; deficiencia del Factor VII; de
ficiencia del Factor X o Stuart; deficiencia
de Protrombina o Factor II y deficiencia de
Fibringeno o Factor I. Todos estos tras-
- 786 -
tornos slo los mencionamos por cuanto son
raros en nuestro medio, la sintomatologa es
igual a la Hemofilia Clsica y su estudio en
detalle corresponde a la Clnica Hematot-
gica.
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SEXTA PARTE

EXAMEN DEL
SISTEMA NERVIOSO

Dr. Cantos Guarderas R.

 -787-

JLO 124 gicas frecuentes, de las cuales, una buena

parte constituyen verdaderas emergencias
mdicas.
'g e n e r a l id a d e s Por todo lo que antecede, salta a la vis
ta que el estudiante, desd ya, debe familia
jA O E S rizarse con las tcnicas de un examen neuro-
lgico completo, aunque la razn de ser de
^ACTITUD los cambios patolgicos que encuentre los
tenga que conocer un poco ms tarde, cuan
MARCHA do estudie la Fisiopatologa, la Semiologa y
>* la Clnica neurolgicas.
' Aunque la atencin mdica a un pa-
Con el objeto de que sea para el estu
&te del sistema nervioso requiere en mu
diante muy comprensible y de fcil asimila
los casos de conocimientos y entrenamien-
cin la descripcin que vamos a hacer, liga
s avanzados, sin embargo, en la gran mayo-
remos estrechamente la anatomo-fisiologa
jj.de pasos, especialmente los agudos, el
indispensable con la semiotecnia correspon
fesional que primero atiende al enfermo
diente; de esta manera podr inclusive ex
'el mdico general; quien, luego de un exa
traer sus propias conclusiones sobre la pato
sen cuidadoso, debe realizar algunas accio-
loga y comprobar por si mismo que el exa
>s que pueden significar el xito con la
men del sistema nervioso es bastante menos
'uperacin del enfermo, o el fracaso con
fallecimiento o la instalacin de una le-
r definitiva que puede incapacitarlo para
complicado de lo que podra parecemos a
primera vista.
Igual que para todos los sistemas, el
* P rP-
examen mdico del sistema nervioso debe
Las acciones que se ve obligado a reali- contemplar los siguientes tiempos: anamne
-el mdico general pueden sintetizarse en sis; examen fsico y exmenes complementa
siguientes: 1 .- Establecimiento de un rios. Sin embargo, aunque sto es as, debi
gjagnstico preliminar; 2 .- Aplicacin de do a que en cada una de sus funciones se
pdidas teraputicas de urgencia, tendien- pueden producir trastornos subjetivos (Sn
!a mantener con vida al paciente, a evitar tomas) y objetivos (Signos), nosotros seguire
f la afeccin progrese, y a evitar eventua- mos dicho orden clsico, pero en relacin a
complicaciones en otros sistemas que pu cada una de ellas, no sin antes dejar sentado
nan comprometerse como consecuencia que la tcnica de la anamnesis de los numero
dla afeccin neurolgica inicial; y 3 .- Bs- sos sntomas a los que da origen el sistema
yieda oportuna del servicio de la especiali nervioso, responde a ia misma aplicada a
dad correspondiente para que el enfermo cualquier sntoma del cuadro No. 3-1. Por
Reciba la atencin definitiva. lo dems, en el cuadro No. 4-5 de la revi
Como puede verse, no es fcil la tarea sin de sistemas ya hemos aprendido el qu
|el'mdiCo general en este campo, y su in y el cmo preguntar de algunos sntomas.
vencin se inicia con el establecimiento de En consecuencia, vamos a pasar direc
r diagnstico preliminar que no por ello de- tamente el examen general del enfenno neu-
|ser muy superficial, sino al contrario, lo roigico que, aunque algo ha sido adelanta
) exacto posible en las afecciones neurol- do en la primera parte de este libro a prop
Fig. 135-4, 6, 6; Lm. X IX .
- 788 -
sito del examen general del paciente, ahora
vamos a completar y precisar algunos deta
lles ms.
FACIES: En algunas afecciones son tan t
picas que su sola observacin ya permite
una buena sospecha diagnstica. A continua
cin vamos a describir algunas frecuentes y
de mayor caracterizacin.

En la parlisis facial perifrica, Fig.

24-1, la facies pierde su simetra por des
viacin de los rasgos hacia el lado sano, en el
cual algunos pueden volverse ms evidentes,
mientras que en el enfermo se hacen poco
perceptibles o desaparecen; as: en el lado
enfermo las arrugas de la frente no son visi
bles; la ceja no puede elevarse; el prpado
superior no cierra bien el ojo dejando ver una
banda de esclertica (Signo de Bell); el pr
pado inferior, debido a la parlisis del orbicu
lar, se encuentra cado, con lo cual se rompe
la disposicin de los orificios lagrimales, lo
cual, a su vez impide que las lgrimas des
ciendan al saco lagrimal, acumulndose en el
ngulo interno del ojo y derramndose luego
hacia la mejilla; la comisura labial se desva
hacia el lado sano; si se le pide al paciente
que sople, lo hace desviando los labios hacia
el lado sano, y si se le pide que abra la boca,
ensea un valo abierto hacia el lado sano.
Tampoco puede contraer el cutneo del cue
llo del lado enfermo.
Fig. 124-1 Parlisis facial perifrica
En la hemorragia cerebral, el enferm
inconsciente suele estar con la cabeza y ojos
desviados hacia el lado de la lesin (6) y los
rasgos faciales estn ms acentuados en l
mismo lado, mientras que en la mejilla del
lado opuesto estn borrados, dejndose dis
tender en cada espiracin, dando el signo del
fumador en pipa; la boca tambin est des-
viada hacia el lado sano. Todo sto debido
a la parlisis de los msculos de la mejilla
por una lesin en la va piramidal.
En ia enfermedad de Parkinson, Fig,
124-5, la facies es inexpresiva, ammica, con
disminucin del parpadeo, los labios entre-

En la corea menor, mientras no hay

los movimientos bruscos puede no notarse
ningn cambio patolgico; pero si apare
cen, entonces pueden verse muecas de to
do orden con contracciones musculares que
afectan indistintamente a cualquier lado
de la cara; en cambio, en la corea mayor o de
Huntington, las contracciones pueden afectar
a un solo lado y acompaarse de movimien
tos de succin, semejantes a los de la corea Fig. 124-6 Facies en la enfermedad de
senil (10) Parkinson SI
 -789-
Ibiertos dejan escapar la saliva por una de las
comisuras, y la cara en conjunto tiene el as
pecto como si se le hubiera cubierto de po
mada.
En el ttanos, se produce la coutractu
ta de los msculos de la cara, que le dan en
conjunto el doble aspecto de dolor y de risa
sardnica.
En los tumores cerebrales, sobre todo
si se acompaa de sndrome de hipertensin
endocraneal, puede verse que los vasos su Fig. 124-9 Hidrocefalia
perficiales son dilatados, el aspecto de la ca
ja es indiferente, aptico dando la impresin
de entorpecimiento intelectual. Cuando
ms que un tumor se trata de un abs
ceso, la facies es profundamente dolorosa
y de enojo con todo lo que le rodea.

En la Hidrocefalia congnta, Fig.

!24-9, llama la atencin la pequefiez de la
ora en relacin de la cabeza agrandada, con
tos vasos muy visibles, los ojos empujados
hacia abajo de modo que el polo inferior
de la crnea queda parcialmente cubierto
por el prpado correspondiente.
; Otras facies sern descritas ms opor
tunamente.
ACTITUD. Como sabemos, es la postura
^espontnea1, que adquiere el cuerpo, la cual
;se modifica frente a determinadas afecciones,
en este caso d.el sistema nervioso; as:
En las meningitis, el paciente acostado
;en decbito lateral adquiere una posicin pa
decida al gatillo de fusil, Fig. 124-10, es de
cir, la cabeza hiperextendida, los muslos
flexionados sobre la pelvis y las piernas so-
'bre los muslos.
j> En el ttanos, la enrgica contraccin
de ios msculos paravertebrales hace que el
tronco adquiera una curvatura tal, que el
paciente puede quedar apoyado slo en la Fig. 124-10 Posicin en gatillo de fusil
fifaca y en lo$ talones, Fig. 124-11, posicin Enfermo de meningitis
 Fig. 124-11 O pisttonos
Fig. 124-12 Emprosttonos
que se llama de opisttonos. Se han descrito
otras actitudes como el emprosttonos, Fig.
124-12, en la cual hay una intensa flexin
de la cabeza hacia abajo, con las piernas in
tensamente flexionadas a nivel de las caderas
y rodillas, de manera que los muslos se pegan
al pecho y los talones a las nalgas. El
pleurosttonos, Fig. 124-13, es la actitud
Fig. 124-13 Pleurottonos
que se caracteriza porque el cuerpo se incur-
va en sentido lateral.
En la corea, a ms de los movimientos pierna con la rodilla ligeramente flexin
desordenados de la cara que antes hemos y el pie rotado con la punta hacia denj
indicado, puede verse violentos movimientos le dan al hemipljico un aspecto incon
desordenados, involuntarios,de la cabeza, los ble, Fig. 124-16.
brazos y las piernas, especialmente de los En la enfermedad de Parkinson, FJ
dedos de ambos. 124-17, a ms de la facies descrita, pu
En las hemiplejas por lesin a nivel de verse en la actitud de pie, que et enfermo!
la cpsula interna, durante la fase de flacidez clina la cabeza y el tronco ligeramente hac
puede ser difcil, slo por la inspeccin, re adelante, flexiona los brazos, y las mane
conocer el lado paralizado; sin embargo, en dedos se agitan por un temblor que pu
un buen nmero de casos, el lado afectado simular los movimientos que se realizan*?
se muestra como hundido en la cama, con el envolver un cigarrillo. *
miembro inferior rotado hacia afuera, y co En la tabes, el enfermo de pie, Fig.
mo que los msculos estn atnicos; le dan 124-18, abre las piernas para aumentar 3a
al conjunto de la pierna, pero especialmente
base de sustentacin y ja la mirada en e
al muslo, el aspecto de ser ms ancho que el
piso; puede aadirse un genu recurvatm
sano.
bilateral.
Cuando aparece la espasticidad, enton
En la parapleja espstica, Fig. 124-||,
ces los dos miembros toman una posicin de
el enfermo pega las rodillas entre s y da g
finida, tanto en decbito como en la posi
cin de pie, que se caracteriza porque el bra impresin de que no podr despegar los pi||
zo se pega al cuerpo, el antebrazo se flexiona del suelo.
un poco, y la mano con los dedos flexiona- En las afecciones de las races
dos, guarda al pulgar entre los dems; la citico, especialmente por hernia discal, agjl

pig. 124-16 Hem ipleja espstica.
Fig. 124-17 Enferm edad de Parkinson.
Paciente en actitud de pie
fie tambin en las lumbalgias musculares,
puede verse una actitud muy tpica, Fig.
|24-20, caracterizada por una inclinacin del
fronco hacia adelante y hacia el lado sano,
lauchas veces apoya su mano sobre el lado
pafermo, sobre todo al caminar; al realizar
Movimientos de flexin y extensin del tron
-791 -
co le es muy penoso y prefiere el decbito a
la posicin sentada.
Algunas ocasiones las actitudes pato
lgicas no involucran a todo el cuerpo sino
a partes de l, especialmente a la cabeza, a las
manos o pies, sin embargo de lo cual, por ser
muy tpicos facilitan el diagnstico; as:
-792 -

Flg. 124-20 A ctitud del enfermo con lum-

baclatalgla

La actitud vestibular, Fig. 124-21, por

Fig. 124-21 A ctitud vestibular
lesin unilateral del laberinto o del nervio
auditivo etc., puede verse como la cabeza
gira y se inclina de tal manera que el occi
pucio parecera querer tocar el hombro,
mientras la cara se dirige al lado opuesto;
por su parte el hombro en cuestin se eleva
como queriendo encontrarse con el occi
pucio, mientras que el hombro del lado
opuesto se nota un tanto cado por paresia
del trapecio. Fig. 124-22 Mano cada. Parlisis del radial.

En las intoxicaciones satunu nicas que

producen polineuritis de los miembros supe
riores, (2,5) puede verse la parlisis de los
msculos extensores de las manos, dando las
manos cadas^ Fig. 124-22.
La mano de simio, Fig. 124-23, que
puede verse en la parlisis del mediano, (1) se
aprecia la atrofia de la eminencia tenar que
queda al mismo nivel que lo hipotenar.
La mano en garra, Fig. 124-24, se debe Fig. 124-23 Mano de simio por parlisis del
a la parlisis del nervio cubital, por debajo mediano
del ramo del flexor profundo, con lo cual
los msculos lumbricales e interseos per da y tercera queden flexionadas; lo cual es
manecen flcidos y los dedos quedan sujetos evidente sobre todo en los dedos anular y
a la accin de los flexores largos y extenso meique. Se observa adems una hiperex-
res. Este hecho determina que, mientras la tensin de la articulacin metacarpo falngi-
primera falange quede en extensin, la segn- ca del pulgar (Signo de JEANNE).
Fig. 124-4 Mano en garra por parlisis del
cubitaL Enferm o leproso.
Cortesa del Prof. Dr. Holguer Garzn. Fig. 124-25 Parlisis del citico poplteo ex
terno
La lesin del citico poplteo externo,
Fig. 124-25, origina el pie equino varos;
mientras que la neuritis del mismo lado, pro
duce el pie equino con los dedos en flexin.
MARCHA. Es la forma de caminar que
tiene una persona. Requiere de la integridad
de las estructuras neuromusculares, esquel
ticas y articulares para que tenga una apa
riencia normal y su rendimiento sea eficaz.
Consiste en el desplazamiento del cuer
po merced a que las piernas avanzan reali
zando movimientos alternados de flexin
y extensin, acompaados de movimientos Fig. 124-26 Marcha normal
automticos asociados de los miembros supe
movimientos de la marcha garantizan que
riores, ejecutados de tal manera que a la pier
el cuerpo se desplace gastando poca energa.
na que va adelante, le acompaa en la misma
Adems al dar el paso, la pelvis se inclina a
direccin el brazo del lado opuesto. Fig.
favor del miembro que va adelante y ejercita
124-26.
una ligera rotacin al rededor de su eje ver
Al caminar, el peso del cuerpo es so tical, tambin a favor de la pierna que va
portado por el miembro que va adelante y adelante, todo esto con el objeto de com
se hace ms evidente en el momento en que pensar el desplazamiento que el centro de
se asienta el taln; luego soporta el peso gravedad del cuerpo sufre al caminar. En
todo el pie y adems una fuerza de empuje, efecto, como sabemos, el centro de gravedad
y finalmente cuando slo los dedos se asien del cuerpo se encuentra a la altura de la se
tan en el piso, la pierna ya no soporta tanto gunda vrtebra sacra, desplazndose unos
el peso del cuerpo, cuanto las fuerzas de cinco centmetros hacia abajo y a la derecha
aceleracin, balanceo y desaceleracin. Por o hacia abajo y a la izquierda, segn sea el
tanto la energa consumida al caminar se miembro que va adelante. Si el centro de
gasta ms el momento de asentar el taln y gravedad tiene que desplazarse ms, el con
progresivamente menos cuando se asienta sumo de energa es mayor y favorece la fati
todo el pie y los dedos. En todo caso los ga muscular.
794
Desde el punto de vista neurolgico,
para que la marcha sea normal, se requiere
de la integridad de todas las estructuras que
intervienen en ella, es decir, el aparato de la
motilidad voluntaria o piramidal, las vas ex-
trapiramidales que controlan el tono muscu
lar, el laberinto y cerebelo para el control
del equilibrio, y la vista que se encarga de
enviar informacin de la posicin que ocupan
la cabeza y cuerpo, a los dos anteriores pa
ra que stos efecten las correcciones nece
sarias para el mantenimiento de la posicin
y la marcha; adems, es indispensable la
integridad de las vas de la sensibilidad pro
funda que conducen los estmulos propio
ceptivos de las articulaciones,, ligamentos y
msculos hacia los centros reguladores de
la marcha para garantizar su rendimiento,
eficaz; y por fin, para que los .movimientos
automticos asociados se realicen, hace fal
ta la .integridad del cuerpo estriado que en
va sus estmulos por la va extrapiramidal.
Como puede verse, el mecanismo es
complejo; y como puede deducirse, una le
sin en cualquiera de las estructuras men
cionadas es capaz de alterar significativa
mente la marcha, produciendo a veces cam
bios tan caractersticos que hacen de su iden
tificacin un, hecho sencillo. .
Por otra parte tngase presente que
las estructuras antes mencionadas y sus al
teraciones especficas sern estudiadas ms
adelante.
QUE Y COMO EXAMINAR.- El Cuadro No.
124-1, nos indica una lista de los elementos
que deben tomarse en cuenta al momento
del examen.
CONSIDERACIONES AL CUADRO No.
124-1. Aunque para el examen de la mar
cha es til realizar una inspeccin detallada
y segmentaria como nos indica el cuadro,
sin embargo, lo que cuenta para el diag
nstico es el conjunto, que suele ser muy
tpico en muchos casos. Por esta razn es
que, en lugar de hacer un anlisis numeral
por numeral del cuadro, vamos a describir
globalmente algunas marchas caractersticas
de algunas lesiones frecuentes.
1.- En la enfermedad de Parkinson, la
marcha se realiza a pequeos pasos, que pue
den ir hacindose progresivamente ms r
pidos, hasta el punto que si se le ordena al
enfermo que se detenga, no puede hacerlo
inmediatamente y sigue adelante unos cuan
tos pasos ms. Se acompaa de. la prdida
de los movimientos pendulares de los brazos
que se mantienen flexionados segn hemos
descrito en la-actitud. Se debe a una lesin
del ncleo lenticular especialmente del Locus
Niger. (8,4).
2. En la corea menor y en la mayor,el en
fermo camina con el tronco oscilando de un
lado a otro como si fuera a caer. A sto se
aaden los movimientos violentos y desorde
nados de la cara y miembros, dando al con
junto el aspecto de la marcha de payaso. La
corea menor se debe fundamentalmente a la
lesin del putamen, pero tambin de la cor
teza, cerebelo y tallo (11) por causas infla
matorias; mientras que en la corea mayor,
la lesin del Neo-estriatun y la corteza es de
tipo degenerativo (11), en la que puede en
contrarse adems dficit del cido gamma
aminobutrico en el cerebro. (9)
3. En el cerebeloso, el enfermo marcha
como un ebrio, con grandes oscilaciones
del tronco, con vacilacin y con tendencia
a la cada hacia adelante, atrs o a un costa
do. Para el cerebeloso, la lnea recta dej
de ser la ms corta .
4 .- Marcha tabtica (3,7): La lesin asien
ta en los cordones posteriores de la mdula,
lo cual interrumpe la llegada a los centros
coordinadores de las sensaciones propiocep-
tivas nacidas en los msculos, huesos y ar
ticulaciones; por esta razn es que sus pier-
 -795-

CUADRO No. 124-1

EXAMEN DE LA MARCHA
Qu examinar Cmo examinar *
1. Ritmo 1. Ordenndole que camine
1.1: Normal y esbelto
1.2: Lento y torpe
2. Direccin 2. Ordenndole que camine hada
un punto fijo
2.1: Rectilnea y firme
2.2: Titubeante
3. Mirada 3. Simple inspeccin
3.1: Adelante
3.2: A media altura
3.3: AI piso
4. Base de sustentacin 4 Simple inspeccin
4.1: Ms amplia
4.2: Ms estrecha
5. Piernas 5. Observando al enfenno tanto de
frente como de perfil
5.1.: Magnitud de los movimien
tos articulares
5.2: Asienta primero la punta
o el taln
6 . Brazos 6 . Observando al enfermo tanto de
frente como de perfil
6.1: Movimientos normales de
pndulo
6.2: Permanecen pegados o se
parados del cuerpo
6.3: Tienen movimientos inten
cionados o sin finalidad al
guna
7. Marcha con ojos cerrados 7. Ordenndole que camine con los
ojos cerrados. Es aconsejable que
una persona acompae al enfenno,
pero sin tocarle
8. Detencin brusca 8. - Ordenndole que se detenga
9. Giro y media vuelta,primero 9 .- Ordenndole que de media vuelta
al un lado y luego al otro

* En trminos generales es aconsejable que et enfenno est desnudo o con la menor

cantidad de ropa, descalzo y que sea examinado en una habitacin amplia y de
temperatura abrigada.
-796 - 1
as realizan movimientos incoordinados y
desproporcionados, pues la base de susten
tacin es amplia y las piernas son impulsa
das hacia adelante con una fuerza exage
rada, cayendo luego violentamente con el
taln pero adems el enfermo no despega
la vista del suelo y si cierra los ojos, su fal
ta de estabilidad y coordinacin aumentan
pudiendo caer. Por eso se afirma que la
vista es el bastn del tabtico.
5 .- En la parapleja espstica, el enfermo
camina a pequeos pasos, rozando el piso
pues no puede levantar las piernas, ya que las
mantiene juntas de la rodilla para arriba.
Se debe a la lesin bilateral de la va pira
midal a nivel de la mdula por compresio
nes, traumatismos, sfilis,, esclerosis en pla
cas, etc. Fig. 124-27 Marcha del hemipljico

6 En la Hemipleja capsular, el paciente

camina con el miembro inferior enfermo
describiendo una curva semejante a una
hoz, arrastrando la punta, y parte exterior
de la planta del pie, mientras mantiene el
brazo del mismo lado en la actitud que an
tes hemos descrito. Generalmente se apoya
con el brazo sano en un bastn, pero puede
no hacerlo. Se debe a la lesin de la va
piramidal a nivel de la cpsula interna.
Fig. 124-27.
7 .- En la parlisis del citico poplteo
externo, el enferm no puede realizar la
flexin dorsal dei pie al momento de dar el
paso, debido a la parlisis de los msculos
de la pantorilla, de los perneos y exten
sores del pie, razn por la cual la punta del
pie se encuentra cada y si no quiere cami
nar rozando la punta, entonces tiene que
levantar ampliamente la pierna, flexionando
la cadera y la rodilla muy por encima de
los niveles normales. Al caer nuevamente
el pie, lo hace sobre la punta y el borde
externo. Una marcha semejante puede ver
se tambin en las lesiones de las races o
de los cordones anteriores de la mdula.
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Mxico, 14a. ed., cap. 368, pp. 755. 1977.
MOTILIDAD
GENERALIDADES
Los movimientos
que realiza el cuerpo humano son el pro
ducto de la accin conjunta y armnica de
diversas estructuras del sistema nervioso
central y perifrico y, desde luego, de la
integridad de los sistemas muscular y seo.
Supuesta la integridad de estos ltimos, el
sistema nervioso central (SNC), es capaz
de generar una serie de ^movimientos vo
luntarios e involuntarios que debidamente
coordinados entre s permiten la realiza
cin de los movimientos normales.
Centramos por el momento nuestra
atencin en las ideas de movimientos vo
luntarios, involuntarios y elementos coor
dinadores.
Los movimientos voluntarios necesi
tan para su realizacin de la representacin
mental previa del acto en conjunto, son
por tanto intermitentes, pues se realizan
slo cuando voluntariamente se desea ha
cerlos, pero la funcin motriz voluntaria en
conjunto ejerce en cambio un dominio per
manente sobre los movimientos, reflejos;
automticos y estticos.
-797-
Cuando se lesiona la estructura de
los movimientos voluntarios, llamada sis
tema motriz voluntario o piramidal, aparte
naturalmente de suprimir los actos volun
tarios del sector comprometido, permite la
liberacin de movimientos anormales, la
exaltacin de reflejos y otros efectos que
los estudiaremos oportunamente.
Los movimientos involuntarios repre
sentados por los actos reflejos, los movi
mientos automticos y asociados, todos tan
importantes en la vida corriente, requieren
de otras estructuras neurolgicas llamadas
arco rflejo y- Sistema extrapiramidal res
pectivamente.
Estos tipos de movimiento, voluntarios
e involuntarios, sin embargo, necesitan para
su realizacin de la misma estructura efecto-
ra, constituida por los nervios motores peri
fricos y los segmentos msculo-esquelticos
correspondientes. Ntese en consecuencia,
que la lesin del nervio perifrico suprime
todo tipo de movimiento del segmento eje
cutor correspondiente.
Debe tomarse adems en cuenta que
el funcionamiento muscular al responder a
la incitacin voluntaria o involuntaria lo
hace de manera tal que si un grupo de
msculos se contraen otros tienen que re
lajarse al mismo tiempo, es decir, tienen
que coordinarse. Esta accin requiere de
otra estructura neurolgica conectada a
las anteriores y constituida por el cerebe
lo y el sistema propioceptivo.
Por ltimo, tngase en -cuenta que
los msculos permanecen normalmente en
un estado de semicontraccin, llamado tono
muscular, que est encargado fundamental
mente de la motilidad esttica, es decir,
de aquella que fija en una actitud deter
minada a los msculos que han sido movi
lizados. Esta funcin es refleja y requiere
- 798 -
de una estructura neurolgica compuesta AREA CORTICAL MOTORA
por el sistema propioceptivo, la va extra-
piramidal y el cerebelo.
En resumen tngase en cuenta que, si
bien por razones pedaggicas el estudio
de la funcin motriz tiene que hacerse
por fragmentos, es sin embargo, una sola
funcin que resulta, como dijimos al prin
cipio, de la confluencia armnica de una
serie de funciones controladas por diversas
estructuras del sistema nervioso.

CAPITULO 125

MOTILIDAD VOLUNTARIA

VIA PIRAMIDAL. (1, 2, 3, 4,5).- Fig

125-1. De las clulas gigantopiramidales
de Betz, situadas en la corteza cerebral pre-
rolndica, (Neurona central), parten los ci
lindros ejes, conductores de las incitacio
nes motoras, y se dirigen hacia abajo atra
vesando sucesivamente el centro oval, la
cpsula interna, los pednculos cerebrales,
la protuberancia, el bulbo y la mdula es
pinal. Ntese que en el centro oval estn
dispuestos en forma de abanico, ocupando
una amplia zona, mientras que en la cp
sula interna confluyen todos los cilindros-
ejes y ocupan una zona relativamente es
Fig. 125-1 V a piram idal
trecha, lo cual explica que una afeccin
a este nivel comprometa a casi la totalidad
de ellos; adems, a este .mismo nivel un El haz geniculado, conforme va des
grupo de dichas fibras ocupa especfica cendiendo por el tronco cerebral va emi
mente la rodilla de la cpsula interna, por tiendo ramas para los nervios craneales del
lo que se le da el nombre de haz geni lado opuesto, entrecruzndose en la lnea
culado, y est destinado a controlar los media con sus homlogos. -El haz piramidal
movimientos de la cara, mientras que las en cambio, cuando llega al bulbo se sita
fibras restantes que ocupan el brazo pos superficialmente, constituyendo en ste las
terior de la cpsula interna, constituyen pirmides anteriores dando lugar a un he-'
el haz piramidal, destinado a controlar los cho importante:1es que se subdivide en
movimientos del brazo y pierna. dos haces, uno delgado que continua des

cendiendo directamente a la mdula por su
cordn anterior (Haz piramidal directo de
Trk), y otro grueso que en el extremo
inferisjr del bulbo se cruza con el del lado
opuesto (decusacin de las pirmides) para
d e s c e n d e r a lo largo de la mdula por la
parte posterior del cordn lateral, y entrar
en contacto, mediante neuronas intercalares
con las astas anteriores del lado contrario
al que se originaron. Las fibras del haz
p ir a m id a l directo tambin se entrecruzan
con las del lado opuesto, pero lo hacen
por partes a lo largo de la mdula, de ma
nera tal que, en definitiva, todo el haz
piramidal termina entrecruzndose al lado
opuesto.
En conclusin, puede resumirse dicien
do que toda la motilidad voluntaria, cuyos
impulsos nacen en la corteza cerebral del
un lado, terminan realizndose en la del
lado opuesto del cuerpo.
Las fibras del haz geniculado que,
como hemos dicho, terminan en los ncleos
grises del tronco cerebral donde se origi
nan los nervios craneales, se conectan con
una nueva neurona en dichos ncleos (Se
gunda neurona o neurona motriz perifrica),
de donde parten las fibras que acompa
an a los nervios craneales. De semejan
te manera, las fibras del haz piramidal se
conectan en las astas anteriores de la m
dula con la segunda neurona, de la cual
parten las fibras que constituyen las races
anteriores o motoras de los nervios raqu
deos, los cuales se dirigen luego a los ms
culos esquelticos de todo el cuerpo.
En definitiva, la va piramidal o vo
luntaria est compuesta de dos neuronas!
la primera o central que nace en la corteza
motora prerolndica; y la segunda que na
ce en los ncleos grises del tronco cerebral,
para la cara; en las astas anteriores de la
mdula, para el tronco y miembros. Ade
-799-
ms se constata que toda la mitad del
cuerpo est gobernada por el hemisferio
cerebral del lado opuesto.
Desde el punto de vista fisiolgico,
la va piramidal, segn Copp, es el con
ducto por el cual pasan los impulsos ac
tivadores de los movimientos voluntarios,
pero el nacimiento y elaboracin de dichos
impulsos se haran propiamente en reas
corticales premotoras de los lbulos fron
tales, gracias a impulsos aferentes, que lle
garan del tlamo y reas sensitivas de la
corteza.
Por otra parte, ya sabemos que go
bierna los movimientos voluntarios, pero
lo hace de forma especial sobre los movi
mientos finos y delicados que requieren
de precisin y estn orientados a cumplir
una finalidad especfica previamente de
terminada. Como son voluntarios, tam
bin se los puede interrumpir voluntaria
mente en cualquier momento.
Finalmente, tngase presente que la
va piramidal es capaz de mantener fre
nados o inhibidos los movimientos invo
luntarios.
Por todo lo que antecede se guede de
ducir que una lesin de la va piramidal, a
ms de producir parlisis, con incapacidad
para la realizacin de los movimientos volun
tarios, permite la liberacin de otras ma
nifestaciones motrices reflejas, automticas,
estticas y aun de excitacin de algunos
centros motores capaces de producir epi
lepsia.
SEMIOTECNIA DE LA MOTILIDAD VO
LUNTARIA. Muchas veces la simple
inspeccin ya nos permite reconocer la
incapacidad del paciente para realizar un
movimiento voluntario, por ejemplo, dar
la mano al saludar le es imposible si hay
una parlisis del brazo derecho. Sin embar-
-8 0 0 -
go, el examen mdico debe ser completo,
porque slo en es^s condiciones se puede
extraer conclusiones de valor; es decir, de
be empezarse con la anamnesis y conti
nuarse con el examen fsico.
ANAMNESIS.- Los trastornos de la moti
lidad se manifiestan al exterior ms como
signos antes que como sntomas, lo que quiere
decir que son hechos constatables por el
mdico a travs del examen fsico. Sin
embargo, la anamnesis de los mismos debe
ser hecha, puesto que la recoleccin de la
informacin tiene significado para el re
conocimiento de la etiologa, la evolucin
y el pronstico de la enfermedad.
Los trastornos de la motilidad volun
taria aparte de la actitud y de la marcha
que ya hemos estudiado antes, se reflejan
por dos hechos bsicos que son: la parlisis
y las paresias, es decir, por la imposibilidad
o slo la dificultad, respectivamente, para
la realizacin de los movimientos. Su anam
nesis no difiere de la de cualquier sntoma,
del cuadro No. 3-1, pero su anlisis lo ha
remos un poco ms tarde cuando ya las
reconozcamos con el examen fsico.
Los cuadros Nos. 125-1, nos sealan c
mo realizar el examen de los movimientos vo
luntarios, pero antes de pasar a ellos, convie
ne tener en cuenta unos cuantos hechos:
1. En trminos generales, los movimien
tos voluntarios deben ser realizados por el
paciente a una orden dada por el mdico.
2 .- El examen debe ser sistemtico, repa
rando en el tipo de movimiento y en los
msculos y nervios que intervienen en l.
3 .- El paciente debe estar con la menor
cantidad de ropa posible, o por lo menos el
segmento del cuerpo que de manera especial
se est examinando debe estar bien descu
bierto.
4 .- En las afecciones de la neurona moto
ra central, los msculos afectados suelen ser
mltiples, segn veremos ms adelante, ra
zn por la cual, ms que el examen de los
msculos, interesa el de todo un segmento,
por ejemplo, de todo un brazo, ms que del
msculo bceps, porque interesa ms la fun-
cin del miembro que de un msculo en si.
En cambio en las lesiones de la neurona
perifrica o de los nervios perifricos, los
msculos afectados pueden ser pocos y hasta
uno slo, por tanto el examen en este caso
debe ser minucioso.
5 .- Cuando al mismo tiempo se desea exa
minar la fuerza muscular, se puede realizar
los mismos movimientos, pero contra una
fuerza que ejerce el examinador; por ejem
plo, se opone a la flexin del brazo sobre el
antebrazo. Cuando se trata de medir la
fuerza que se ejerce en la mano, se puede
usar el dinammetro, aunque en la clnica
basta con pedirle al paciente que ajuste con
su mano la mano del mdico, el cual se for
mar una idea subjetiva de la fuerza del en
fermo. En los casos en que hay paresia de
la mano o se sospecha de antemano una pr
dida de la fuerza, se puede utilizar tambin
la prueba del tensimetro, Fig. 125-2, que
ya ha sido descrita en otra parte. Y,
6. El examen siempre debe ser simtrico
para reconocer las diferencias.
Fig. 125-2 Prueba del tensimetro
 CUADRO No. 12S-la

EXAMEN DE LA MOTILIDAD VOLUNTARIA

Qu examinar Cmo examinar Nervios que intervienen (6)
1. Cabeza 1 .- Orden verbal
1.1: Flexores: 1.1: Flexione la 1.1: Espinal
Esternocleidomas- cabeza Fig. 125-3
toideo y recto an
terior mayor de la
cabeza
1.2: Extensores: 1.2: Extienda la 1.2: Occipital mayor
Esplenio cabeza Fig. 1254
1.3: Rotadores e 1.3: Gire la cabe 1.3: Rama posterior del
inclinadores: za a un lado y a primer cervical. Espinal.
Rectos posterio otro. Incline la ca Occipital mayor
res de la cabeza; beza a un lado y
estemocleidomas- luego al otro. Fig.
todeo; y oblicuos 125-4'
mayor y menor de
la cabeza

2 .- Cara 2. Examinando los 2 .- Pares craneales

pares craneales; se con sus ramas mo
ensea ms ade toras
lante

i i,

Fig. 125-3 Flexin de la cabeza

Fig. 125-4 Extensin de la cabeza Fig. 125-4* Rotacin e inclinacin de la cabeza

PLIEGO: 23
-802-

CUADRO No. 125-lb

EXAMEN DE LA MOTILIDAD VOLUNTARIA

Qu examinar Cmo examinar Nervios (6)
3. Hombro 3. Orden verbal
3.1: Abductores: 3.1: Abralosbra- 3.1: Circunflejo
Deltoides zos (abduccin)
Fig. 125-5
3.2: Elevadores." 3.2: Levante los 3.2: Circunflejo y
Deltoides y cora- brazos Fig. 125-6 msculo cutneo
cobraquial
3.3: Pectorales y 3.3: Baje los bra 3.3: Torcicos anterio
dorsal ancho zos Fig. 125-7, res mayor y menor.
Nervio del gran dorsal
3.4: Aductores: 3.4: Cierre los 3.4: Los anteriores ms
Los anteriores ms brazos Fig. 125-8 el msculo cutneo
el coracobraquial
3.5: Rotadores:
3.5.1: Su- 3.5.1: Rote el 3.5.1: Supraescapular
pra e infraespino- brazo hacia afuera
so y redondo ma
yor
3.5.2: . Subesca- 3.5.2: Rote el 3.5.2: Subescapular y
pular y redondo brazo hacia aden redondo mayor
mayor tro

4.- Codo 4.- Orden verbal

4.1: Flexores: 4.1: Flexione el 4.1: Msculo cutneo
Bceps, braquial brazo Fig. 125-9 y radial
anterior y supina-
dor largo
4.2: Extensores: 4.2: Extienda el 4.2: Radial
Trceps brazo Fig. 125-10
4.3: Supinadores: 4.3: Ponga las 4.3: Radial
Supinador corto palmas hacia arri
ba. (Supinacin)
Fig. 125-11
4.4: Pronadores: 4.4: Ponga las 4.4: Mediano
Pronadores, redon manos hacia abajo
do y cuadrado Fig. 125-12
 -803 -

Fig. 125-10 E s tensin del brazo

Fig. 125-7 Brazos abajo Fig. 125-12 Pronacin

 CUADRO No. 125-lc

EXAMEN DE LA MOTILIDAD VOLUNTARIA

Qu examinar Cmo examinar Nervios (6)
5 .- Mueca 5. Orden verbal
5.1: Extensores: 5.1: Extienda la 5.1: Radial
Radiales y cubital mano Fig. 125-13.
posterior
5.2: Flexores: 5.2: Flexione la 5.2: Mediano
Palmares mano. Fig. 125-14.

5.3: Abductores: 5.3: Con los bra 5.3: Radial

Primer radial ex
terno
5.4: Adductores:
cubitales anterio-
rior y posterior
zos y manos ex
tendidos, pero con
las palmas hacia
abajo, lleve las
manos hada afue
ra. Fig. 125-15.
5.4: En igual po 5.4: Radial
sicin que la ante
rior, lleve las ma
nos adentro. Fig.
125-16. contina..

Fig. 125*13 Extensin de la mano Fig. 125-15 A bduccin de las manos

Fig. 125-14 Flexin de la mano Fig. 125-16 Adducin de las manos

- Mano-dedos 6 .- Orden verbal
6.1: Flexores:
6.1.1: Flexores 6.1.1: Cierre la 6.1.1: Mediano
de los dedos. mano. Fig. 125-17.
6.1.2: Flexor 6.1.2: Doble la 6.1.2: Mediano
largo punta de los dedos
Fig. 125-18.
6.1.3: Flexor 6.1.3: Doble s .6.1.3: Mediano
corto lo la mitad de los
dedos. Fig. 125-19.
6.2: Extensores: 6.2: Abra la ma 6.2: Radial
Extensor comn no. Extienda los
dedos. Fig. 125-19.
6.3: Interseos
6.3.1: Interseos 6.3.1: Seprelos 6.3.1: Cubital
dorsales dedos Fig. 125-20.
6.3.2: Interseos 6.3.2: Junte los 6.3.2: Cubital
palmares dedos y flexione-
los en la raz. Fig.
r25-21.
6.4: Del pulgar
6.4.1: Oponen 6.4.1: Con el 6.4.1: Mediano y ra
te (Abductor Emi pulgar, toqese la dial
nencia tenar) punta de cada de
do. Fig. 125-22.
6.4.2: Adductor 6.4.2: Colocar un 6.4.2: Cubital
del pulgar papel entre el pul
gar y el ndice, pi
dindole que no
suelte mientras se
lo tracciona. Fig.
125-23.
-806-

Fig. 125-18 Flexin de las prim eras falanges Fig. 125-21 Flexin de los dedos en su raz

Fig. 125-19 Flexin de los dedos a la altura Fig. 125-22 E xam en de la oposicin del pulgar
de la segunda falange

Fig. 125-19 Dedos extendidos Fig. 125-23 Exam en del adductor del pulgar
 -8 0 7 -

CUADRO No. 125-ld

EXAMEN DE LA MOTILIDAD VOLUNTARIA

Qu examinar Cmo examinar Nervios (6)
7. -Cadera 7. Paciente en dec
bito dorsal. Orden
verbal
*7.1: Flexores: 7.1: Levante la 7.1: Plexo tambar y
Psoas y sartorio pierna extendida. nervio crural. Msculo-
Fig. 125-24. cutneo externo

.7.2: Extensores: 7.2: No deje que 7.2: Citico menor y

Glteos mayor y yo le levante la glteo superior respecti
menor pierna extendida. vamente
En decbito ven
tral, se le pide que
levante la pierna
extendida. Fig.
125-25.
7.3: Aductores 7.3: Con las pier
nas exionadas a
nivel de la rodilla,
... unidas y forman
do ngulo recto:
el mdico preten
de separarlas. Fig.
125-26.
7.3.1: Menor 7.3.1: Obturador
7.3.2: Mediano 7.3.2: Obturador y
msculo-cutneo inter
no.
7.3.3: Mayor 73.3: Obturador y
citico mayor
7.3.4: Recto in 7.3.4: Obturador
terno y
7.3.5: Pectneo 7.3.5: Msculo-cut
neo externo

contina...
 7.4: Abductores: 7.4: Con las pier
nas igual que la an
terior, pero con
las rodillas separa
das: el mdico
pretende unirlas.
Fig. 125-27.
7.4.1: Glteo 7.4.1: Glteo superior
mediano
7.4.2: Glteo 7.4.2: Idem
7.4.3: Tensor de 7.4.3: Idem
la fascialata
7.5: Rotadores 7.5: Gire las pier 7.5: Ramas de los plexos
externos del mus nas hacia afuera lumbar y sacro
lo: Piramidal, Ob Fig. 125-27a.
turadores externos,
Gminos superior
e inferior
7.6: Rotadores 7.6: Gire las pier 7.6: Glteo superior
internos del mus nas hacia adentro
lo: Glteos me Fig. 125-27b.
diano y menor

Fig. 125-24 Pierna levantada en extensin Fig. 125-25 Exam en de los glteos m ayor 7 menor
 Fig. 125-26 Exam en de los adductores. Fig. 125-27 Exam en de los abductores

g. 125-27,a. Exam en de los rotadores externos Fig. 125-27,b. Exam en de los rotadores internos

CUADRO No. 125-le

EXAMEN DE LA MOTILIDAD VOLUNTARIA

Qu examinar Cmo examinar Nervios (6)
8. Rodilla 8. Paciente sentado.
Orden verbal
8.1: Extensores: 8.1: Extienda la 8,1: Crural
Cudriceps rodilla
Fig. 125-27c.

8.2: Flexores: 8.2: Flexione la 8.2: Citico mayor

Posteriores del rodilla
muslo: Biceps, Fig. 125-27d.
crural, semimem-
branoso y semiten-
dinoso contina...
810
...viene
.Vlvliv

9 .- Pie 9 Paciente sentado:

Orden verbal
9.1: Flexores: Flexione el pie
Lleve la punta ha
cia arriba. Fig.
125-27e.

9.1.1: Tibial an 9.1.1: Citico poplteo

terior externo y tibial anterior.

9.1.2: Extensor 9.1.2: Idem

comn
9.1.3: Extensor 9.1.3: Tibial anterior
propio del dedo
gordo
9.2: Extensores o 9.2: Extienda el
flexin plantar pie. Lleve la pun
ta hacia abajo.
Fig. 125-27f.
9.2.1: Gemelos 9.2.1: Citico poplteo
interno
9.2.2: Soleo 9.2.2: Idem + el tibial
posterior

9.3: Aductores y 9.3: Lleve la pun

rotacin interna ta haca adentro.
Fig. 125-28.
9.3.1: Tibial an 9.3.1: Tibial anterior
terior
9.3.2: Tibial pos 9.3.2: Idem
terior
9:4: Abductores 9.4: Lleve la pun
y rotacin externa ta hacia afuera.
Fig. 125-29.
9.4.1: Peroneos 9.4.1 .'Msculo cutneo
9.4.2: Extensor 9.4.2: Citico poplteo
comn de los de externo y tibial anterior.
dos
 -811 -

Fig. 125-27.C. Exam en d el cuadrceps Fig. 125-27,f. Exam en d los extensores del pie

Fig. 125-27,d. Exam en de los flexores poste- Fig. 125-28 Exam en de los adductores y
rotadores internos del pie
riores del muslo

Fig. 125-29 Examen de los abductores y

Fig. 125-27,e. Exam en de los flexores del pie rotadores externos del pie
-812 -

CUADRO No. 125-lf

EXAMEN DE LA MOTILIDAD VOLUNTARIA

Qu examinar Cmo examinar Nervios (6)
10.- Trax 10.- Paciente sentado
o de pie. Orden
verbal
10.1: Intercosta 10.1: Respire pro 10.1: Intercosta
les fundamente. les
Fig. 125-29a.
11. Abdominales 11. Paciente acostado: 11. Intercostales (6 l
Se le ordena que timos) y abdmino-
se siente sin arri genitales
marse.
Fig. 125-29b.

12. Paravertebrales . 12. Paciente de pie:

Extienda el cuer
po hacia atrs.
Fig. 125-29c -
12.1: Dorsal largo. 12.1: Nervios ra
qudeos: ramas
posteriores
12.2: Sacrolumbar 12.2: Idem

Fig. 125-29,a. E xam en de los intercostales Fig. 125-29,b. Exam en de los abdominales
 Fig. 125-30 Maniobra de Mingazzini

Fig. 125-29.C. Exam en de los paravertebrales

EXAMEN DE LAS PARESIAS: Cuando el mo

vimiento no se ha interrumpido, pero se
realiza dbil o dificultosamente, se llama
paresia, y su descubrimiento se realiza me
diante las clsicas maniobras de Mingazzini
y Barr.
Maniobra de Mingazzini: Fig. 125-30.
Al enfermo acostado en decbito dorsal
Fig. 125-31 Maniobra de Barr para los brazos
se le ordena que levante al mismo tiempo
las dos piernas extendidas y separadas, y
que las mantenga en esa posicin todo el
tiempo que pueda. El primero en caer
es el miembro partico.
Maniobra de Barr. Fig. 125-31. Pa
ra los brazos, se le ordena al enfermo
que est sentado, que levante los brazos
extendidos y los mantenga en posicin ho
rizontal todo el tiempo que pueda. El
brazo que cae primero es el partico.
Para las piernas , hay que poner al
paciente en decbito ventral, y se le ordena Fig. 125-32 Maniobra de Barr para las piernas
que flexione las piernas hasta que formen
un ngulo recto con el muslo, pidindole
al mismo tiempo que las mantenga as dedos. Es positiva en las lesiones piramidales.
todo lo que pueda. El primer miembro LA CORTEZA MOTORA Y LAS PARALISIS
en caer es el partico, Fig. 125-32. SEGMENTARIAS.- Ya hemos sealado an
Prueba de las Manos. Fig. 12533. Con tes, que la va piramidal se origina en las
siste en que, al querer unir ambas ma clulas gigantopiramidales de Betz, situadas
nos con los dedos abiertos, se constata que en la circunvolucin frontal ascendente,
la mano enferma no puede abrir bien los pero existen otros centros ms relacionados
 814
Fig. 125-33 Prueba de las m anos en el
exam en de las paresias
con la motilidad voluntaria, Fig. 125-34,
como son: El rea 6 de Brodman; el rea
8 de Brodman u culo-motora, situada en
la segunda circunvolucin frontal; el rea
suplementaria motora. En el hemisferio
izquierdo, en el pie de la tercera circun
volucin frontal se encuentra el centro del
lenguaje articulado o centro de Broca.
Fig. 125-34 Otros centros de la m otilidad vo
luntarla.
Conviene anotar que la representacin
cortical de la motilidad voluntaria en la
circunvolucin prerolndica se asemeja a
la del cuerpo invertido, cuya representa
cin grosera se encuentra en la Fig. 125-35.
Fig. 125-35 R epresentacin cortical de la
m otilidad voluntaria
Como puede verse, los movimientos
voluntarios de la mitad del cuerpo tienen
una distribucin en una amplia zona de la
corteza del hemisferio cerebral del lado
opuesto; lo cual explica que, para que se
produjera la parlisis de todo un lado
del cuerpo, hara falta una lesin muy am
plia de la corteza, contrariamente a lo
que sucede si la lesin afecta a la cpsula
interna, en la cual, todas las fibras de la
va piramidal se encuentran reunidas en
un pequeo espacio.
Por todo lo que antecede, se puede
comprender que las parlisis o paresias ori
ginadas en la corteza, afectan ms bien a
pequeos grupos musculares del lado opues-
to.
LA NEURONA MOTORA PERIFERICA Y LAS
PARALISIS FLACIDAS: Ya dijimos anterior
mente que la va piramidal est constituida
por dos neuronas: Una central originada
en las clulas de Betz, y otra perifrica,
originada en las astas anteriores de la mdula,
de las cuales salen las races anteriores
que dan origen a su vez a las titiras mo
toras de los nervios perifricos.
Tambin dijimos, que las astas ante
riores, las races anteriores y las fibras mo
toras de los nervios perifricos eran la nica

va por la cual podan transmitirse todos
los impulsos nerviosos procedentes tanto
de la va piramidal voluntaria, como de la
extrapiramidal o involuntaria y de todos
los elementos que intervienen en el tono
muscular.
En consecuencia, una lesin de la
neurona motriz perifrica o de sus estruc
turas subsecuentes interrumpir todo tipo
de movimiento (Parlisis), pero adems sus
pender la llegada de los impulsos nerviosos
que mantienen el tono muscular (Vase
tono muscular), dejndoles flddos, sin fuer
zas y con rpida tendencia a la atrofia.
Ms adelante, en el estudio de las parlisis,
seremos ms precisos.
NOMENCLATURA DE LOS TRASTORNOS DE
LA MOTILIDAD VOLUNTARIA
Parlisis: es la prdida de la motilidad
voluntaria.
Hemipleja: es la parlisis de la mitad sagi
tal del cuerpo.
Monopleja: si la parlisis afecta a un slo
miembro.
Cuadripleja: es la parlisis de los cuatro
miembros.
Dipleja: se usa para llamar a la parlisis
de los dos miembros superiores.
Parapleja: se llama a la parlisis de los dos
miembros inferiores.
A estos trminos se pueden aadir
los calificativos de espstica o flcida, se
gn predomine la contratura muscular por
aumento del tono o la flacidez de los
mismos por atona.
Paresia : es la dificultad a ios movimien
tos voluntarios.
815
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CAPITULO No. 126
MOTILIDAD INVOLUNTARIA
EL SISTEMA EXTRAPIRAMIDAL
SISTEMA EXTRAPIRAMIDAL: (18)
Con el objeto de comprender la patologa re
lacionada con este sistema, consideramos in
dispensable hacer previamente un ligero re
cuento anatomo-fisiolgico.
ANATOMIA DEL SISTEMA EXTRAPIRA-
MIDAL: Consideraremos sucesivamente la
corteza extrapiramidal; los ncleos subcor-
ticales extrapiramidales y las vas extrapi-
ramidales.
LA CORTEZA CEREBRAL EXTRAPIRAMIDAL:
Fig. 126-1. Aunque el cuerpo estriado es
considerado el nivel ms alto del sistema,
sin embargo, la experimentadn ha com
probado que la corteza cerebral est im-
-816 -
Fig. 126-1 Corteza cerebral extrapiram idal
portantemente comprometida con el siste
ma extrapiramidal; as:
1.1: En la zona premotora se reconocen
las reas 4-6-8-9 y 10 de Brodman;
1.2: El rea 2 de la circunvolucin parie
tal ascendente, segn Brodal yLassek, a pe
sar de ser fundamentalmente sensitiva;
1.3: Diversas reas de los lbulos occipi
tales y temporales; y
1.4: Las reas supresoras 25,45,185 y 245
de Brodman, cuya estimulacin inhibe las
respuestas motoras.
2 .- LOS CENTROS EXTRAPIRAMIDALES.
(Subcorticales 7,12,13,23,24,32): Fig. 126-2.
Fig. 126-2 Centros extrapiram idales (Subcor
ticales}
2.1: El tlamo ptico en sus ncleos me
diales, a pesar de ser un ncleo relacionado
ntimamente con la sensibilidad. (14,22).
2.2: El cuerpo estriado, considerado como
el nivel ms importante del sistema. Est
compuesto por el ncleo caudado y el n
cleo lenticular. En este ltimo se encuentra
el putamen y el globus pallidus.
Es necesario hacer notar aqu, que,
desde el punto de vista embriolgico, el n
cleo caudado y el putamen proceden del
telencfalo y estn constituidos por clulas
grandes y pequeas. (3). En conjunto to
man el nombre de Neo-striatun o striatun
simplemente. En cambio, el globus pallidus,
llamado tambin paleo-striatun, procede del
diencfalo y est compuesto slo por clu
las grandes. (15,26,30).
2.3: Centros hipotalmicos: Estn consti
tuidos por el ncleo rojo, que tambin con
tiene clulas grandes y clulas pequeas;
(25,31) el locus niger, rico en melanina y
hierro; y el cuerpo de Luys.
2.4: Otros centros: Se considera que tam
bin forman parte del sistema, al ncleo de
Darkschewitsch, al ncleo de Deiters y al
ncleo de Cajal y al ncleo amigdalino.
3- VIAS EXTRAPIRAMIDALES.- (21) Fig.
126-3. Lejos de nuestra intencin describir
a todas ellas; slo lo haremos con las ms
importantes con el fin de que el estudiante
repare una vez ms en la complejidad de
estas conexiones:
3.1: Fibras corticoestriadas, que descende
ran a travs del brazo anterior de la cp
sula interna. Tambin existen vas que sa
len del cuerpo estriado hacia la corteza.
Resaltamos la existencia de la va Fronto-
pontina, que partiendo del rea premotora,
atraviesa el brazo anterior de la cpsula in
terna, llega a los ncleos de la protuberan
cia en donde se articula con una segunda
neurona y de donde parten fibras que ter
minan en la corteza cerebelosa del lado
opuesto. Fig. 126-3 Vas extrapiramidales y
Fibras medulares

3.2: Fibras internucleares que ponen en

comunicacin entre s, gracias a fibras afe
rentes y eferentes, a todos y cada uno de
los ncleos subcorticaies. (20,27).
3.3: Fibras medulares, Fig. 126-3: a travs
de las cuales fluyen los estmulos extrapi
ramidales nacidos ms arriba, hacia las astas
anteriores de la mdula. Entre stas desta
camos al haz rubroespinal de Von Monakow;
al haz longitudinal anterior o tecto espinal;
al haz longitudinal posterior o vestbulo es
pinal; a los haces retculo espinales directo
y cruzado; y al haz longitudinal medio que
pone en contacto a los ncleos de los ner
vios craneales entre s.
FUNCIONES EXTRAPIRAMIDALES.- Pa
ra comprender mejor la fisiologa es necesa
rio que consideremos que, desde el punto
de vista ontognico, el sistema extrapirami
dal es ms antiguo que el piramidal; sto
explica que el nio al nacer, si bien aun no
puede realizar movimientos voluntarios por
falta de desarrollo del, sistema correspon
diente, sin embargo, ya es capaz de efectuar
un sinnmero de movimientos para los cua
les es necesaria la existencia de la estructura
neurolgica adecuada, que para el caso es
el sistema extrapiramidal.
En trminos generales se considera que
-818-
Ia fundn de este sistema es esendalmente tos automticos y asociados, Ja aparidn
motriz y est relacionada con los movimien- de algunos movimientos involuntarios o ,
tos automticos, los movimientos asociados perdnesias, y ios trastornos del tono mus-:
y el tono muscular. cular.
Son movimientos automticos aque- El cuadro No. 126-1, sintetiza sta,
lloi que se realizan espontnea e nvo- correladon Fisiopatotpca.
luntariamente, por ejemplo: la elevacin de
las cejas al elevar los prpados cuando se CITADRO No. 126-1
mira hada arriba, los movimientos instinti
vos de defensa, como el agacharse cuando TRASTORNOS FUNCIONALES DEL
parece que algo le va a golpear desde arriba, SISTEMA EXTRAPIRAMIDAL, EN
o colocar el brazo delante del cuerpo cuando CONJUNTO
algo le agrede; los movimientos de los labios
al hablar; los de la mmica fadal; los apren Fundn Patologa
didos por adiestramiento, como los de la 1. Motilidad 1.1: Prdida d los mo-
mano al escribir o de todo el cuerpo al automti vimientos auto
nadar, etc. ca y aso- mticos y aseda
Son movimientos asociados, aquellos dos, incluso los
movimientos automticos que acompaan a de la mmica fa
los movimientos voluntarios, por ejemplo: dal
la oscilacin de los brazos al caminar; el 1.2: Aparidn de mo
movimiento oscilatorio del brazo mientras vimientos anor -
el otro rota como la lice de un avin, males
etc. (hipercinesias)
1,2.1: Temblor
El tono muscular, es aquel estado de
1.2.2: Tics
semitensin en condidones de reposo, que
1.2.3: Corea
no corresponde n a la flacidez de un ms
1.2.4: Atetosis
culo cuyo nervio se ha seccionado, ni a la
1.2.5: Mioclonas
tensin y dureza de un msculo contra
1.2.6: Espasmos
do por un esfuerzo. Como la estructura
1.2.7: Convulsiones
neurolgica que controla el tono es un tanto
2 .- Tono
ms completa de la que hemos visto en el
mus
sistema extrapiramidal, lo estudiaremos ms
cular
tarde.
2.1: Hipertona
Los movimientos automticos y aso
2.2: Hipotona
ciados afectan, en la mayora de veces, a
2.3: Distoma
grupos musculares que ejecutan movimien
tos ms o menos complejos que suponen
la existencia de una sinergia muscular com
pleta. Como en la patologa extrapiramidal
En consecuenda, la signologa d las las lesiones pueden afectar aisladamente a
lesiones del sistema extrapiramidal estar uno u otro ncleo o va del sistema, es
reladonada con la prdida de los movimien- conveniente tener una idea de cual es la
 -8 1 9 -
undn especfica que l desempea, y cual lugar. Los cuadros Nos. 126-2, sintetizan es-
era, por tanto, la patologa a la que dara ta correlacin. _________________
CUADRO No. 126-2a

TRASTORNOS FUNCIONALES DEL SISTEMA EXTRAPIRAMIDAL,

POR ESTRUCTURAS (7,12,13, 23,24,32)
Estructura Funcin Patologa
1. Corteza: reas extra- 1. Influyen en las 1 .- Su ablacin pro
piramidales funciones de los duce hipertona
dems centros
1.1: Area 4S y 1.1: Su estimula 1.1: Atetosis y
otros. (8) cin elctrica pro movimientos co-
duce inhibicin de reicos
los movimientos
clnicos y postu-
rales
2 .- Ncleos optoes- 2. Participa en el 2 .- Su excitacin pro
triados control del meta duce glucosuria.
bolismo graso, de y fiebre
la glucosa, de la
diuresis y de la
temperatura
2.1: Ncleo cau 2.1: En trminos 2.1: Hipotona,
dado ms putamen generales es un in trastornos de la
(Neo-Striatun) hibidor del paleo- masticacin y de
striatun. (5,33) glucin, corea y
atetosis, movimien
tos rotatorios. (3)

2.2: Pallidun o 2.2: Inhibe el to 2.2: Aumenta el

Paleo-Striatun no y los temblo tono y permite la
res., (11, 17). aparicin de tem
blores, como en la
enfermedad de
Parkinson
2.2.1: Intervie 2.2.1: Amimia
ne en la produc de la cara y prdi
cin de los movi da de los movi
mientos asociados mientos pendula
y mmica facial res de la marcha
emociona! (en la enfermedad
rlg ParV insnn')______ j.
 I
-8 2 0 -

CUADRO No. 126-2b

TRASTORNOS FUNCIONALES DEL SISTEMA EXTRAPIRAMIDAL

POR ESTRUCTURAS
Estructura Funcin Patologa
3. Ncleos Hipotal-
micos.

3.1: LocusNiger 3.1: Es el centro de la 3.1: Trastornos corres

masticacin, deglucin, pondientes.
regulador del peso del
cuerpo (2, 4,6), y par
ticipa en el Parkinson
con el Pallidun.

3.2: Cuerpo de 3.2: Aparicin de mo

Luys vimientos involuntarios,
coreiformes del lado
opuesto. (Balismo). Si
es un slo lado se llama
Hemibalismo.

3.3: Ncleo rojo. 3.3: Coadyuva en la 3.3: Temblor

regulacin del tono
muscular.
3.3.1: Es un cen
tro organizador de
los impulsos que
proceden de la
corteza cerebral,
cuerpo estriado y
otros centros sub-
talmicos y el ce
rebelo, antes de
transmitirlos a los
ncleos de los pa
res craneales y me
dulares. (1,16,19)

4 .- Otros ncleos

4.1: Ncleo de 4.1: Facilitador, sobre 4.1: Trastornos en la

Deiters los centros espinales, del actitud corporal (Hiper-
tono muscular. tonia).
Interviene en el con
trol de la actitud. (9,10,
28, 29).
 - 821. -

CUADRO No. 126-2c

TRASTORNOS FUNCIONALES DEL SISTEMA EXTRAPIRAMIDAL

POR ESTRUCTURAS
Estructura Funcin Patologa
5. Vas
5.1: Intemuclea- 5.1: Transmiten los im 5.1: Interrupcin de las
res. pulsos de los centros funciones de los respec
que proceden. tivos ncleos.

5.2: Bulbomedu- 5.2: Transmiten los im 5.2: Idem.

lares. pulsos de los ncleos
bulbares a los ncleos
de los nervios craneales
y medulares.
5.3: Haz longitu 5.3: Asocia neuronas
dinal posterior. extrapiramidales diver
sas, a los ncleos de los
pares craneales y al n
cleo de Deiters.
5.4: Va Fronto- 5.4: Accesoria de la va 5.4: Trastornos del to
pontocerebelosa. extrapiramidal. Sus im no e hipersinesias.
pulsos se descargan por
el ncleo rojo, cuerpo
estriado y ncleo de
Deiters.

ALGUNAS CONSIDERACIONES SOBRE piramidal, pues se va comprobando que has

LOS SISTEMAS PIRAMIDAL Y EXTRA-
PIRAMIDAL:
1 Desde el punto de vista evolutivo, el
sistema extrapiramidal es ms antiguo y pri
mitivo; mientras que el piramidal es ms
joven y ms evolucionado.
2 .- Estructuralmente, cada vez va siendo
ms difcil diferenciar las fibras que en la
clsica concepcin anatmica de la va pira
midal le pertenecen a sta o a la va extra-
ta el nivel bulbar, slo el 3/o de las fibras
pertenecen a la va piramidal, el resto pro
ceden de la corteza motora extrapiramidal.
Por tal razn se va comprobando cada vez
ms que las lesiones son combinadas.
3. La neurona perifrica es comn para
las dos. Por sto, es que la lesin de esta
neurona suprime la accin de los dos sistemas.
4. Ambos sistemas trabajan al mismo
tiempo, pero bajo el predominio del pira
-822-
midal; lo que significa que cuando se lesiona,
el extrapiramidal se libera apareciendo mo
vimientos que estaban ocultos (Sincinesias),
y tambin el Babinsky.
5. Slo la lesin del sistema piramidal
produce parlisis voluntaria absoluta.
6. Ambos inhiben el tono, por eso su
lesin produce hipertonas: el piramidal da
la contractura y el extrapiramidal produce
la rigidez.
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-823-
CAPITULO No. 127
MOVIMIENTOS INVOLUNTARIOS-
Ya sealamos en el cuadro No. 126-1, que los
movimientos involuntarios que pueden pro
ducirse por lesiones de la va extrapiramidal
son: el temblor, los tics, la corea, la atetosis,
las mioclonas, los espasmos y las convulsio
nes.
TEMBLOR. Son las oscilaciones involun
tarias de un segmento o de todo el organis
mo, rtmicas; de frecuencia, intensidad y rit
mo variables. Aunque el ms frecuente es l
de las manos, sin embargo, puede verse tam
bin en los prpados, la lengua, los labios, la
cabeza y las piernas.
El cuadro No. 127-1 nos indica el qu
y el cmo examinar.*
Temblor Fisiolgico: es el que puede encon
trarse en las emociones, el fro y el esfuerzo
fsico; puede intensificar los temblores pato
lgicos.
Temblor esttico es aquel que se produce en
reposo, y la voluntad no puede dominarlo
aunque puede desaparecer durante el sueo.
Temblor intencional es aquel que se presenta
o se intensifica al realizar un movimiento vo
luntario. En el escalofro el temblor es pro
ducto de contracciones musculares clnicas
destinadas a producir calor (11,24}.
Enumerar todas las causas de temblor
sera demasiado largo; nosotros hacemos
hincapi slo en los ms importantes:
1. Temblor senil: propio de algunos an
cianos. Se lo encuentra con cierto carcter
familiar.
2. Temblor esencial: es aquel en el que
no se encuentra una causa demostrable. Tie
ne cierto carcter familiar.
-8 2 4 -

CUADRO No. 127-1

SEMIOTECNICA DEL TEMBLOR

Qu examinar
1. Temblor esttico
2 .- Temblor intencional
3. Temblor de los prpados
4. Temblor de la lengua
Cmo examinar
1.- Observando al enfermo que mantiene los
brazos y los dedos extendidos, sobre los
cuales puede haberse puesto una hoja
de papel. Fig. 127^-1.
1.1: Buscando el signo de Quinquaud:
El examinador coloca la palma de
su mano contra la punta de los de
dos de la mano del enfermo.>
Fig. 127-2. Si hay temblor se
percibe una trepidacin.
2.- Realizando algunos movimientos como:
2.1: Escribir.
2.2: Llevando un vaso de agu a la
boca (Prueba del vaso).
2.3: Llevando una cuchara a la boca.
3.- Cerrando los ojos.
4, Sacando la lengua.

Fig. 127>1 Exam en del tem blor de las manos

Fig. 127*2 Exam en del tem blor de las ma
nos: Signo de Quinquaud

3. - Temblor de las enfermedades orgnicas

del sistema nervioso,por ejemplo: En la en
fermedad de Parkinson, es tpico el aspecto
que ofrecen los dedos de las manos, como si
envolviera un cigarrillo, suele ser precoz aun
que posterior a la amimia; puede afectar tam
bin a la cabeza y los labios; se atena o desa
parece con los movimientos voluntarios; sin
embargo, la escritura puede ser difcil y si
nuosa, Fig. 127-4. Se debe como ya sabemos
a una lesin del Pallidun.

Fig. 127-4 Escritura e n la enfermedad de
Parkinson
En las hemiplejas puede aparecer en el
lado paralizado.
En el sndrome cerebeloso puede ser
fino, rpido y esttico.
4- Temblor de las enfermedades funcio
nales del Sistema Nervioso, como: en las
neurosis, psicastenias e histerias.
5.- Temblor de las endocrinopatas: El
ms tpico es l del hipertiroidismo, ya des striatun sobre el pallidum, se producen
crito en el captulo correspondiente. El de
las hipoglicemias que puede acompaarse de
una sensacin de hambre.
6. En las intoxicaciones: las ms comu
nes son las del alcohol, tabaco, caf, t. El
plomo y el mercurio, tambin pueden cau
sarlo (2, 6,14,17,20).
riCS: (10,16) Son movimientos involunta
rios, que remedan movimientos o gestos fa
miliares; se presentan sbitamente; son inter
mitentes y afectan a un grupo ms o menos
extenso de msculos. Pueden ser dominados
por la voluntad, pero a costa de un gran esta
do de tensin emocional que tarde o tempra
no termina vencindola. Afectan especial
mente a la cara y miembros superiores. No
se conoce su causa.
MOVIMIENTOS COREICOS (2,4). Son in
voluntarios, bruscos, realizados sin finalidad
concreta, desproporcionados en su intensi
dad y desordenados hasta el punto que estor
ban a los movimientos voluntarios y son in-
iominables por ellos aunque pueden desapa
recer durante el sueo; afectan especialmente
a la cara y miembros. Se deben a lesiones de
los ncleos optoestriados, pero tambin a los
del rea 4S que es supresora.
-825-
En otras partes de este libro ya hemos
mencionado que estos movimientos caracte
rizan a la corea de Sydenham, o menor,
propia de la fiebre reumtica, y producida
por inflamacin especialmente del putamen,
aunque pueden afectar tambin a regiones de
las cortezas cerebral y cerebelosa, y del
tlamo. En esencia se trata de que, al
suprimirse la inhibicin fisiolgica del neo-
hiperquinesias.
Tambin hemos mencionado a la corea
mayor o de Huntington, hereditaria, crnica,
en la que las lesiones del neo-striatun son de
tipo degenerativo, y afecta a los adultos de
ms de 40 aos, aunque puede iniciarse a ms
temprana edad. Se acompaa adems de le
siones en diversas zonas de la corteza, lo que
explica el dficit mental que se puede encon
trar.
Otras coreas agudas: En trminos generales
hay que reconocer que cualquier enfermedad
que sea capaz de lesionar o inflamar al neo-
striatun, puede producir corea, como en ca
sos raros de sarampin, escarlatina, meningi
tis tuberculosa, tumores cerebrales.
Corea gravdica (15). En algunas mujeres,
durante los primeros meses de embarazo pue
de haber corea. La tendencia a producir
aborto es una de sus caractersticas. Se con
sidera que las mujeres que la padecen es por
que de nias sufrieron esta enfermedad.
Corea senil (23). No debe confundirse con la
de Huntington. No se conoce su causa, pero
parece deberse a esclerosis de los ncleos op
toestriados.
- 826 -
Mencionamos tambin a la corea hist
rica.
BALISMO. Es el conjunto de movimientos
que se parecen a los coreicos, pero que pue
den presentarse tambin durante l sueo.1
Si afectan slo a una mitad del cuerpo se lla
man hemibalsmos. Se deben a una lesin
primaria del cuerpo de Luys contralateral o
al subtalmico (25).
ATETOSIS. Son movimientos involuntarios
que afectan especialmente a los miembros,
y se caracterizan por ser de tipo reptante,
lentos; afectan especialmente a los dedos de
las manos y brazos. Aumentan con las excita
ciones psicomotrices y pueden desaparecer
o no con el suefio.
Se presentan en lesiones del ctrpo es
triado. Algunas veces se pueden presentar
desde el nacimiento (25).
Pueden acompaar a las hemiplejas de
los nios y de los adultos, Independientemen
te de su causa, e indicando que la lesin afec
t tanto a la va piramidal como a la extra-
piramidal. Como en estos casos afecta slo
a un lado se llama hemiatetosis, y como est
asociada a la hemipleja, se llama hemiateto
sis asociada.
MIOCLONIAS (5,8,18,22). Se deben a la
lesin del neo-striatun que suprimen su con
trol y dominio sobre el sistema magno celu
lar del palidum. Aunque pueden presentarse
en cualquier parte del cuerpo,, sin embar
go, afectan especialmente a los miembros in
feriores, y se caracterizan por ser movimien
tos involuntarios, como sacudidas clnicas
de un msculo o de un grupo pequeo de
msculos que no llegan a movilizar el miem
bro al que pertenecen; pueden repetirse va
rias veces por minuto y acompaar a cual
quiera de los otros movimientos involuntarios
que hemos descrito.
Pueden encontrarse en la epilepsia
esencial, precediendo o continuando al acce
so convulsivo del ataque. (8). En esta tniw^
lnea se encuentra la mioclona epilptica de
Unverricht-Lundborg, en la que a los movi-
mientos mioclnicos se asocia la epilepsia y
trastornos psquicos; afecta especialmente a
los nios y puede empezar antes de la puber
tad.
Resaltamos el inters por las mioclonas
de la acidosis que puede verse en los comas
urmicos, diabticos y crisis addisonianas.
Tambin lo hacemos respecto de las que
pueden aparecer en perodos de estado o fi-
nal de algunas infecciones, incluso banales
como la gripe, paperas, fiebre tifoidea y otras.
Slo mencionamos a otras mioclonai
como las de la encefalitis epidmica, la corea
elctrica y las mioclonas del velo del paladar.
Finalmente, anotaremos que algunas
lesiones por anoxia cerebral pueden dar ori
gen a mioclonas que acompaan a algunos
movimientos voluntarios, tomando el nom
bre de mioclonas de actividad.
ESPASMOS MUSCULARES Y CALAM
BRES. Los espasmos son contracciones
tnicas, intensas, que fijan el segmento
que interesan, la mayora son indoloras,
pero duraderas y afectan a los'" mscu
los sinrgicos. Se diferencian de los ca
lambres, en que stos afectan a un slo
msculo, y son de corta duracin y muy do
lorosos, pero su causa es la misma.
Entre los ms conocidos mencionamos
ai espasmo torticolar, (13) por contrac
cin del esternocleido-mastoideo y trape
cio. Fig. 127-5. Se produce por acce
sos subintrantes de corta duracin que hacen
rotar la cabeza tpicamente. Puede verse en
afecciones de la columna cervical o lesiones
de los centros subcorticales.
En la cara, los espasmos que ms se ven
son los que acompaan a la parlisis facial

Fig. 127-5 Espasmo Torticolar
perifrica. Puede afectar a toda la mitad de
la cara (Hemiespasmo facial), (7) o slo a
algunos segmentos como los orbiculares de
los prpados y de los labios, el mastero, la
lengua, etc. Pueden verse tambin en los
epilpticos y tetnicos.
Entre los espasmos profesionales men
cionamos al mal llamado calambre del tele
grafista, al espasmo del escribiente, de los
violinistas y pianistas, etc. Son contraccio
nes de los msculos que intervienen en la
funcin y que impiden la ejecucin de la
misma; pueden causar dolor.
Recordamos aqu a los espasmos de la
tetania producida por hipocalcemia y estu
diada a propsito^ de la paratiroides.
CONVULSIONES - EPILEPSIA.- Exprofe-
samente hemos dejado para el ltimo ef estu
dio de estos movimientos involuntarios,
puesto que su frecuencia llama la atencin
de todo mdico y aun del vulgo, el cual los
identifica en general como ataques. Cuando
las crisis convulsivas tienden a repetirse se
denominan epilepsia. Se trata de contraccio
nes musculares involuntarias, generalizadas o
localizadas, que se suceden en accesos ms o
menos violentos y que pueden acompaarse
o no de prdida de la conciencia.
Se distinguen dos variedades de con
vulsiones : las tnicas y las clnicas. Las con
-827-
vulsiones tnicas se caracterizan porque pro
vocan una contraccin enrgica de los ms
culos que fijan las articulaciones correspon
dientes y se acompaan de pequeos estre
mecimientos que afectan a un miembro o a
todo el cuerpo. Las convulsiones clnicas,
en cambio, determinan contraccin y rela
jaciones musculares en forma alternativa y
brusca, lo que determina desplazamiento y
agitacin de los miembros o sector compro
metido. Clsicamente se las observa en las
crisis generalizadas tnico - clnicas, conoci
das anteriormente con el nombre de Gran
Mal.
Cualquiera de estas dos variedades de
convulsiones pueden presentarse en un seg
mento o en todo el cuerpo, segn la variedad
de epilepsia que afecte a esa persona.
Un ligero recuento fisiopatolgico nos
har comprender mejor estos fenmenos:
Ante todo es de afirmar que cualquier cere
bro normal, potentemente influenciado por
estmulos qumicos o fsicos, especialmente
elctricos, es capaz de motivar convulsiones.
Sin embargo, algunas regiones se han recono
cido como especialmente sensibles, a saber:
la corteza motora; las estructuras del sistema
lmbico; el lbulo temporal con sus ncleos
subcorticales; la amgdala y el hipocampo
(8). Fig. 127-6.
Aun persiste la teora de Jackson,
emitida hace casi un siglo, que pretende ex
plicar el mecanismo de las convulsiones,
la cual afirma que los accesos convulsivos,
ataques, se originan en un determinado foco
o acumulo de clulas que estaran sufriendo
trastornos metablicos intra y extracelula-
res, los cuales al despolarizarse violenta y
excesivamente descargaran su energa en
forma paroxstica, la cual, a travs de las
vas nerviosas se difundira por el resto del
cerebro fundamentalmente normal, origi
nando un ataque convulsivo generalizado.
- 828 -
subcorticales, especialmente el tlamo ptico
de donde partiran los estmulos a todo el
resto del cerebro.

CLASIFICACION DE LAS EPILEPSIAS:

I. Crisis parciales (que empiezan de

forma local)
A. Crisis parciales con sintomatoioga
elemental (en general, sin trastornos
de la conciencia)
1. Con sntomas motores (incluye
las crisis epilpticas jacksonia-
nas)
2. Con sntomas sensoriales o
somatosensoriales especiales
3. Con sntomas autonmicos
Fig. 127-6 Regiones especialmente sensibles 4. Formas compuestas
a m otivar convulsiones.
B. Crisis parciales con sintomatoioga
Los trastornos metablicos celulares compleja (generalmente con tras
estaran relacionados con el aumento de la tornos de la conciencia)
permeabilidad de membrana al ingreso de (crisis del lbulo temporal o
sodio y al exceso .de potasio extracelular. psicomotrices)
(18). Tambin el calcio tendra que ver,
puesto que la disminucin del mismo trastor 1. Solamente con trastornos de la
na la estabilidad de la membrana y causa conciencia
oscilaciones; en cambio su aumento tiene un 2. Con sintomatoioga cognosci
efecto depresor anticpnvulsivo. tiva
3. Con sintomatoioga afectiva
Obviamente que en el equilibrio meta-
4. Con sintomatoioga psicosen-
blico intervienen tambin la irrigacin cere
sorial
bral, por el oxgeno, y la glucosa. De hecho
5. Con sintomatoioga psicomo-
la insuficiencia de cualquiera de estos tres
triz
factores alteran el equilibrio de la membra
(automatismos)
na celular dando paso a los trastornos elec
6. Formas compuestas
trolticos.
C. Crisis parciales que secundariamen
Los raros ataques de los lactantes por
deficiencia de piridoxina, se ha comprobado te se generalizan
experimentalmente que se deben al antime- II. Crisis generalizadas (simtricamente
tabolito metopiridoxina (9). bilaterales y sin comienzo local)
Sin embargo de lo anotado, otros sos 1. Ausencias (pequeo mal)
tienen que los ataques se deberan a una in 2. Mioclona epilptica masiva
hibicin de las clulas corticales, liberando bilateral .
co n tin u a.......
de su influjo al automatismo de los centros
 -829-
...viene ^ Espasmos infantiles EXAMEN DE LAS EPILEPSIAS
4. Crisis clnicas
5. Crisis tnicas A riesgo de resultar molestos, desea
6. Crisis tonicoclnicas (gran mal) mos resaltar que la Historia Clnica del pa
7. Crisi s atnicas ciente debe ser absolutamente completa,
8. Crisis acinticas pues en todos y cada uno de los estadios de
ella se encuentran datos significativos para
in. Crisis unilaterales (o con predominio el diagnstico y tratamiento de las convul
en un lado) siones; sin embargo, en el examen de ellas se
da un hecho singular, y es, que el mdico
IV. Crisis epilpticas sin clasificar (por
puede asistir y ser testigo de todo lo que le
insuficiencia de datos)
est sucediendo en ese momento al paciente
E s tra c to de Gastaut, H. Clinical And electroence-
o, por haberse sucedido al acceso convulsivo
phalographical classification of epileptic seizures. horas o das antes, ser absolutamente depen
Epilepsia 11:102-113.1970._____________ diente de la informacin que en la anamnesis

CUADRO No. 127-2

ANAMNESIS DE LA EPILEPSIA
CRISIS GENERALIZADAS TONICOCLONICAS
Qu preguntar Cmo preguntar
1-- Herencia de los ataques 1. En su familia hay alguna persona
que sufra de ataques?
2..- Aura 2. Ud. sabe de alguna manera que ya
le van a venir los ataques? Qu es
lo que siente?
3.- Estado de la conciencia 3 .- Pierde el conocimiento cuando le
durante el ataque viene el ataque?
4 .- Cada y probables heridas 4 .- Se cae cuando le viene el ataque?
Se ha herido o golpeado?
. Mordedura de la lengua : Se ha mordido la lengua?
6 .- Tipo de convulsiones 6. Cmo eran las contracciones? C
mo era el ataque?
7 .- Estado crepuscular 7 .- Al despertarse, sinti algo?
8. - Memoria del ataque 8 . Ud. s se acuerda que le di el
ataque?
9 .- Horario del ataque 9. A qu hora del da o de la noche
le da los ataques?
10.- Frecuencia 10.- Cada qu tiempo le da los ataques?
11. Nmero 11. Cada vez, le da un solo ataque o
le da varios seguidos?
-830-
recibe del paciente, pero sobre todo de fami
liares o amigos que han presenciado los ata
ques. Por lo que antecede se conluye, que
el mdico debe ser capaz de reconocer la
naturaleza de la enfermedad de su paciente
por cualquiera de las dos circustancias, es
decir, por el examen fsico o por el interro
gatorio respectivamente.
Anamnesis. Aparte de las preguntas aplica
bles a cualquier sntoma del cuadro No. 3-1,
que hoy cobra especial importancia, pregun
taremos sobre la herencia de los ataques, el
aura, el estado de la conciencia durante el
ataque, si hubo cada o no del paciente, si
sufri heridas al caer, qu tipo de contrac
ciones eran, cul era el estado al despertar
(estado crepuscular), la memoria del ataque,
horario y frecuencia de los ataques. El cua
dro No. 127-2, nos indica el qu y el cmo
preguntar.
CONSIDERACIONES AL CUADRO 127-2
1.- Herencia: Un aspecto particularmente
importante de la epilepsia esencial es su ca
rcter hereditario, autosmico, recesivo
pudiendo encontrarse la enfermedad en va
rios miembros de una misma familia (3). De
hecho, cuando los dos progenitores son epi
lpticos, hay muchas ms probabilidades de
que los hijos tambin lo sean.
2. Aura: Es la percepcin de algn males
tar que siente el enfenno al iniciarse el ata
que. Cuando se presenta con alguna anterio
ridad, el enfenno alcanza a tomar precaucio
nes como sentarse, acostarse, retirarse de un
lugar peligroso, etc., pero otras ocasiones no
le da tiempo y el enfermo cae sin conoci
miento, como fulminado.
El aura tiene especial inters para tra
tar de identificar el sitio de origen del foco
principal y tiene una forma de presentacin
muy variada, as, puede ser:
2.1: Psquica: como cambios de carcter,
llanto fcil, miedo inexplicable;
2.2: Sensorial: que puede percibirse en
cualquiera de los sentidos: ruidos, objetos,
olores, sabores, etc., todos realmente inexis
tentes;
2.3: Sensitiva:. percepcin de fro, o calor
que recorre todo el cuerpo, parestesias;
2.4: Secretoria: como sudor, sialorrea;
2.5: Motora: temblor, espasmo, contrac
ciones en alguno de los miembros.
3. Estado de la conciencia durante el
ataque: Una caracterstica bsica de las
crisis tonicoclnicas generalizadas es la
prdida de la conciencia que dura todo el
tiempo, desde la cada hasta el estado cre
puscular previo a la recuperacin plena de
la conciencia.
En las ausencias, la prdida de la conciencia
puede ser de segundos, durante los cuales
el paciente fija la mirada y se produce mi
driasis, para luego volver en s y continuar ,
con lo que estaba haciendo o diciendo, como
si nada hubiera pasado. Pueden repetirse mu
chas veces en el da.
La fuga es una forma peculiar de prdida de
la conciencia, pues, mientras dura, el pacien
te puede caminar, salir de su casa, realizar
algunas acciones y de pronto despertarse >
causando sorpresa en el propio paciente que
no sabe lo que ha pasado.
En las crisis psicomotoras de Gibbs, el en
fermo inconciente delira, se muestra ansioso
y sufre de temblores, movimientos de suc
cin, crisis de risa, etc.
4. Cada y probables heridas. En el
gran mal, al perder el conocimiento, el enfer- .

mo cae violentamente emitiendo un grito, y
puede sufrir heridas graves o no de acuerdo
a las circunstancias, lo que hace de esta en
fermedad una situacin peligrosa para el pa
ciente que no deber exponerse a ambientes
riesgosos por la posibilidad de hacerse mu
cho dao adicional. En todo caso, el pacien
te queda en el suelo con la pupilas dilatadas
y con signo de Babinsky, bilateral.
5.- Mordedura de lengua.- Es muy tpico
de esta enfermedad que el paciente se queje
de heridas sangrantes de la lengua y carrillos,
producto de la prehensin de los mismo en
tre sus dientes durante la fase convulsiva.
Muchas veces el enfermo sabe que ha sufrido
de ataques cuando constata la lesin de la
lengua.
6 Tipo de convulsiones. A los pocos
segundos de la cada se inicia una fase de
contracciones tnicas en todo el cuerpo,
durante la cual, el enfenno, con los puos
cerrados se ve agitado por un ligero temblor.
El paciente est en apnea y puede comenzar
la cianosis. Inmediatamente despus se
inician las convulsiones clnicas que agitan
todo el cuerpo del enfermo; duran pocos
minutos, durante los cuales expulsa espuma
por la boca y puede emitir orina y heces
fecales, dejndole en un profundo sueo que
puede durar minutos u horas.
7. Estado crepuscular.Si el paciente no
recupera la conciencia inmediatamente des
pus del ataque, puede permanecer durante
un tiempo variable en un estado post ictal,
caracterizado por fatiga, cefalea, confusin,
algn trastorno sensorial y a veces hasta pa
resias.
8 - Memoria del ataque.- Otro dato muy
caracterstico es la amnesia del ataque, el en
fermo no recuerda nada de lo sucedido, ex
cepto del aura. La falta de este sntoma, es
decir, el recuerdo del ataque, pone en duda
lanaturaleza epilptica de las convulsiones.
- 831 -
9 .- Horario.- No es que los ataques ten
gan una hora especial para su presentacin,
pero s es de resaltar que pueden presentarse
aun durante la noche, en pleno sueo, de lo
cual el paciente se da cuenta al otro da por
que se ha mordido la lengua o se ha orinado
o hecho la deposicin.
10. Frecuencia. Es muy variable; lo mis
mo puede ser que se presente cada semana
como cada mes (coincidiendo con la mens
truacin en las mujeres) (1) como cada ao o
cada varios aos. Lo que s es importante es
que sirve como dato referencia! para la tera
putica, pues en general con el tratamiento
los ataques van hacindose cada vez ms ra
ros; y, cuando la epilepsia es de la variedad
sintomtica o secundaria, el tratamiento espe
cfico lo hace desaparecer. En cambio, en la
forma esencial, la suspensin del tratamiento
puede provocar la reaparicin frecuente de
los ataques y aun desencadenar un Status
epilepticus(19).
11.Nmero.Lo ms frecuente es que el
ataque sea uno solo; pero no son raros los
casos en que pueden ser varios en forma
subintrante. Cuando son muchos y muy se
guidos, se dice que el paciente ha entrado en
status epilepticus, durante el cual est hiper-
tenso, con fiebre, respiracin difcil, relaja
cin de los esfnteres, y puede dejar como
secuela daos irreparables del cerebro;
Otras consideraciones a propsito de ia anam
nesis: De la anamnesis general de los snto
mas podemos extraer algunas conclusiones,
por ejemplo: Aunque la fecha aparente de
comienzo fuera reciente, hay que tener en
cuenta que la fecha real puede remontarse a
la infancia, especialmente en relacin a la
epilepsia esencial. Sin embargo, el estable
cimiento de la edad del enfermo en la que
present el primer ataque puede tener valor
para el reconocimiento de la probable causa.
Asi, en el recin nacido, la causa ms fre-
-832 -
cuente tiene que ver con traumatismos cra
neales durante el parto; en la primera infan
cia, las enfermedades eruptivas, la simple
denticin, las meningitis; en la segunda in
fancia, la epilepsia esencial puede ya tener su
inicio, o los vermes intestinales ser su causa;
en la edad adulta, puede iniciarse la epilep
sia, pero adems el alcoholismo, los tumores
cerebrales, intoxicaciones de. cualquier tipo
tanto exgenas como endgenas, las cardio-
patas del tipo de Stokes-Adams, y la esteno
sis artica, el lupus eritematose; en los viejos,
la hipertensin arterial, arterioclerosis y ure
mia, suelen ser la causas ms frecuentes de
epilepsia secundaria; y a cualquier edad, los
traumatismos craneales.
La forma de comienzo, siempre busca
en las crisis tonicoclonicas generalizadas,
puede algunas ocasiones tener en perodo
previo de accesos de ausentfias,pero en
muchos pacientes pueden alternar estas dos
formas de epilepsia.
La medicacin especfica antiepilpti
ca mitiga la enfermedad y puede mantenerla
sin convulsiones durante aos, pero la sus
pensin o el cambio brusco de medicamento,
pueden reactivar los ataques. . miembro en su porcin distal se logre evitai
La evolucin de la enfermedad s refiere tan
to al ataque tonicoclonico generalizado
cuanto a la enfermedad en s.
Muchos pacientes pueden cursar, entre
los ataques epilpticos, con un comporta
miento normal, pero otros pueden sufrir
problemas emocionales y una conducta neu
rtica de inadaptacin, defectos de la fun
cin intelectual y verdaderas psicosis con
manifestaciones esquizofrnicas que compe
ten al campo de la psiquiatra.
EXAMEN FISICO: Por todo lo que hemos
dicho, ya podemos concluir que durante el
ataque se pueden percibir los siguientes sig
nos: Grito epilptico; prdida de la concien
cia; cada brusca y posibles heridas; contrac
ciones tnico - clnicas durante las cuales
el enfermo hecha espuma por la boca de
color rojizo si hay herida de la lengua o ca
rrillos por mordeduras; expulsin de heces y
orina; midriasis y Babinsky bilateral; apnea y
a veces cianosis. Todo sto es tan evidente
que su diagnstico presuntivo es fcil.
La forma de confirmar que las convul
siones son de origen epilptico es realizan
do un estudio neurolgico completo,muchos
de los exmenes complementarios tiles en
el estudio del sistema nervioso que ms
tarde los conoceremos, y dentro de stos,
el electroencefalograma (EEG).
Epilepsia parcial o Jacksoniana,(18). Son
los que afectan a un segmento del cuerpo,
sin prdida del conocimiento, aunque alguna
vez las convulsiones pueden generalizarse.
Las convulsiones segmentarias pueden
iniciarse en la cara, un brazo o una pierna
con la caracterstica de que suelen empezai
en la porcin distal del miembro para luegc
ir ascendiendo. Esto permite que en alguna
ocasin, al comprimir oportunamente e]
que las convulsiones progresen.
Las convulsiones son tipo tnicocl
nicas y siempre estn precedidas de aura.
Se la considera como producida poi
una irritacin focal de un centro motor cor
tical.
Otras variedades de crisis.De acuerdo cor
la clasificacin de Gastaut, que antes hema
sealado, son muy variadas las formas dt
presentaciones de las crisis epilpticas. Noso
tros hemos descrito ya las formas de presen
tacin ms frecuentes, sin embargo, vamos
hacer una rpida descripcin de algunas otra
por ser algo comunes, a pesar de que ste n<
es el objetivo principal de este texto.

Crisis mioclnicas.- Ya hemos hablado de
ellas y no vamos a repetir; slo aadiremos
que son ms frecuente en los nios.
Crisis parciales con sintomatoioga elemen
tal. Pueden empezar en forma local sin
trastornos de la conciencia. Tambin pueden
hacerlo como las crisis jacksonianas ya descri
tas, o con sntomas sensoriales o somatosen-
soriales, es decir, con parestesias o trastornos
visuales o auditivos o sensaciones especiales
en el estmago y abdomen o con mezclas de
todas ellas.
Estas crisis parciales pueden generali
zarse; son llamadas crisis parciales secunda
riamente generalizadas.
Crisis parciales con sintomatoioga comple
ja. Pueden acompaarse de trastornos de
la conciencia. Entre stas destacamos a las
crisis del lbulo temporal, entre las que se
encuentran las crisis psicomotrices de Gibbs,
y las fugas que antes hemos sealado. Se
destacan en ellas el comportamiento auto
mtico con realizacin a veces de actos com
plejos de los cuales despus el paciente'no
guarda ningn recuerdo.
Las crisis con sintomatoioga predominante
psquica se caracterizan por su intermitencia.
Durante la crisis el paciente puede sufrir de
ideas delirantes, alucinaciones, pensamientos
forzados, fenmeno de lo ya visto (dj vu).
Durante las intercrisis pueden ser completa
mente normales.
Etiologa. Finalmente, y con el objeto de
redondear el captulo, vamos a enume-
- 833 -
rarlas causas ms frecuentes: factores genti
cos (herencia); enfermedades del parto y
asfixia del recin nacido; enfermedades
infecciosas, bacterianas y virales enfermeda
des parasitarias (cisticercosis); fiebre, intoxi
caciones por monxido de carbono, insecti
cidas rgano fosforados, saturnismo; alcohol;
supresin brusca de medicamentos anticon-
vulsivantes; posvacunacin infantil; embara
zo, pero no por s mismo, sino por eclamp
sia; traumatismos craneales; trastornos circu
latorios que afectan al cerebro; trastornos
metablicos, como; deficiencia de piridoxi-
na o de vitamina B6, diarrea en los nios por
el desequilibrio hidroelectroltico debido
al efecto txico de las bacterias causantes;
hipocalcemia, hipoglicemias, uremia, fenilec-
tonuria;. malformaciones congnitas del
cerebro; el fro en los nios prematuros; el
premenstruo; tumores cerebrales; y otras.
CAPITULO No. 128
TONO MUSCULAR
Habamos dicho
que el sistema extrapiramidal interviene en
el control del tono muscular, as es en efec
to, pero hoy vamos a ver que su manteni
miento en condiciones normales es el pro
ducto de la intervencin de diversas estruc
turas nerviosas que mantienen en delicado
equilibrio de semi-tensin al msculo en
reposo.
- 834 -
RECUENTO ANATOMO-FISIOLOGICO.-
(4, 5:, 7, 8,9) Fundamentalmente el tono es
una funcin refleja que se realiza a nivel me
dular especialmente. La estructura anatmi
ca que se encarga de esta funcin est com
puesta por, Fig. 128-1^ una va aferente
constituida por los nervios sensitivos, unos CUERPO BE J Y S O \
centros situados en la mdula, y una va efe
LfCUS
rente constituida por la neurona motriz peri
frica. NUCLEO

Los estmulos que ponen en movimiento

este acto reflejo nacen en los mismos ms
culos, es decir, son propioceptivos, y pueden
ser de estiramiento pasivo, llamado reflejo
miottico, de mayor significacin en los
msculos extensores; de tacto, de presin y
labernticos.
Los receptores de los estmulos son los hu
sos neuromusculares y los rganos de Gol-
gi. (6) Estos ltimos se encuentran situados
en las uniones de los msculos con sus ten
dones, de donde viajan los estmulos hada la
motoneurona alfa, a travs de las fibras Ib.,
que conducen menos rpido que los la.; su
intervencin es menos eficaz que la de los
husos y acta inhibiendo el reflejo miottico.

Centros superiores de ControL Sobre los

centros medulares esencialmente tongenos
y en los cuales se encuentran los centros
prcticamente de cada msculo, actan otros
situados a nivel superior, Fig. 128-1* que
se encargan de controlar su funcin aumen
tando o disminuyendo el tono de acuerdo
con las circunstancias. Estos centros son:
1 .- El ncleo de Deiters, esencialmente VIAS QUE AUMENTAN EL TOMO
estimulador del tono; VIAS QUE DISMINUYEN EL TOMO
2 El laberinto, (3, 12) cuyos estmulos VIAS AFERENTES DE LOS ESTIMU
LOS PROPIOCEPTIVOS Y XTE-
van al ncleo de Deiters, y luego a la mdula ROCEPTIYOS
a travs de la va vestbulo-espinal; por esto NEURONA, MOTRIZ PERIFERICA
es que el ncleo de Deiters desempea tan
Fig. 128-1 A: Arco reflejo del tono muscu
importante papel en la actitud del cuerpo; lar. B: centros superiores del
3 .- El cerebelo, que inhibe y estimula el control del tono muscular.

tono. Inhibe cuando el vermis cerebeloso
Paleo cerebelo), influye sobre el ncleo de
deiters. a travs del ncleo rojo. Estimula,
atando los hemisferios cerebelosos, (Neo-ce-
ebelo), actan, pero en asociacin con la
orteza cerebral.
L -' El sistema extrapiramidal segn ya he
nos visto antes, inhibe a los centros diencef-
icos dinamgenos, razn por la cual, su le*
ion produce hipertona, especialmente cuan-
lo los afectados son el pallidun y el cuerpo
striado.
La corteza cerebral, su zona motriz y
ambin su correspondiente va piramidal,
on inhibidoras del tono; por eso es que su
esin produce hipertona.
El cuadro No. 128-1 sintetiza lo
xpuesto.
Ntese una vez ms, que la neurona
notriz perifrica es la nica va por la que
tejarn a los msculos los estmulos tonge-
ios. Por esto es que la lesin del nervio
notriz produce fladdez e hipotona.
Por otra parte, ahora es fcil deducir
iue si s destruyen los centros tongenos,
redominarn los inhibidores y el resultado
er hipotona, a la inversa si se destruyen los
nhibidores, predominarn los estimuladores
r el resultado ser hipertona.
CUADRO No. 128-1
CENTROS SUPERIORES DE CONTROL DEL TONO MUSCULAR
Estimulan ,
1. Ncleo de Deiters
2 .- Centros hipotalmicos y cKen-
ceflicos
3 .- Hemisferios cerebelosos
- 835 -
Adems obsrvese que si se destruyen
las vas aferentes, conductoras de los est
mulos del reflejo del tono habr hipotona;
igual si se destruyen los centros tongenos de
la mdula. En cambio si no hay destruccin
de estas vas, sino slo irritacin, al aumen
tar el nmero de estmulos tongenos, la res
puesta ser de contraccin.
NOMENCLATURA: Las modificaciones del
tono se las reconoce como:
Hipertona: Significa aumento del tono.
Hipotona: Es la disminucin del tono.
Atona: Es la desaparicin del tono; el ms
culo queda absolutamente flcido; y
Distona: Es la condicin en la cual en
un msculo de tono normal pueden haber
accesos de hiper o hipotona.
SEMIOTECNIA DEL TONO: Las variacio
nes del tono antes anotadas se las reconoce
por la palpacin y el estudio de los movi
mientos pasivos.
La hipertona demuestra a los msculos
haciendo relieve debajo de la piel, mantenien
do al miembro o segmento al que pertenecen
en permanente flexin o extensin, segn
los msculos en los que predomina el tono, o
extendidos y rgidos si es en ambos. La pal
pacin los encuentra duros, oponindose a
Inhiben
1 Corteza Cerebral
2. Vermis cerebelosos
3 .- Ncleo rojo
4 .- Cuerpo estriado
-8 3 6 -
Flg. 128-2 Msculos hipertnicos
la realizacin de los movimientos pasivos,
los cuales no llegan a ser de la amplitud nor
mal. Fig. 128-2.
En la hipotona y ms aun en la atona,
los msculos se pierden debajo de la piel, y si
el paciente est acostado se observa como
los miembros flcidos se hunden en la cama.
La palpacin los encuentra blandos, no els
ticos como en condiciones normales, y los
movimientos pasivos que pueden realizarse
con las articulaciones a las que pertenecen
alcanzan una extensin mayor, Fig. 128-3.
A la hipotona y atona suele asociarse fre
cuentemente una notable prdida de la fuer
za muscular.
Recurdese una vez ms que antes de
estudiar a los msculos, hay que tener una
idea de cual es el estado de los huesos, arti
culaciones y nervios correspondientes. Ade
ms, al realizar los movimientos pasivos de
be orientarse la atencin del enfermo en otra
direccin, con el objeto de que, voluntaria
mente, no oponga resistencia ni ejecute el
movimiento activamente.
El cuadro No. 128-2, sintetiza lo ex
puesto.
Fig. 128-3 Hipotona muscular
CONSIDERACIONES AL CUADRO No.
128-2.- HIPERTONIA: Hemos venido dicien
do que tanto las lesiones del sistema pirami
dal como del extrapiramidal producen au
mnte del tono muscular, sin embargo, sus
caractersticas son un tanto diferentes, as-
Cuando la lesin es del sistema piramidal,
la hipertona es parte del sndrome ya estu
diado con el nombre de piramidalismo, y se
caracteriza por afectar a los msculos distales
de los miembros, respetando la cara; desapa
rece en reposo, pero aumenta al realizar
un acto voluntario. Al contrario, cuando
la lesin es de la va extrapiramidal, la con-
tractura predomina en la cara, cuello y
msculos proximales de los miembros tanto
flexores como extensores, desapareciendo al
realizar movimientos voluntarios y aparecien
do en reposo, y dando lugar a la aparicin del
signo de Negro, o de la rueda dentada, que
consiste en comprobar que, al realizar un mo
vimiento pasivo, ste se hace a saltos por la
oposicin que ofrecen los msculos corres
pondientes. Este signo se hace ms evidente
con la maniobra de Ford, que consiste en so
licitar al paciente que haga puo, con fuerza,
en el lado contrario al que se va a examinar,
Fig. 128-4.
Resulta obvio comprender que habr
hipertona siempre que hay una lesin de los
centros inhibidores del tono, pero en la tni
ca general lo que ms frecuentemente vemos
 oj /
i

CUADRO No. 128-2

EXAMEN DEL TONO MUSCULAR (*)

QUE EXAMINAR COMO EXAMINAR

Inspeccin Palpacin Movimientos pasivos
Hipertona Actitud fija del Msculos duros - Limitados en ex
miembro a la presin tensin
Relieve muscu - Se opone a su eje
lar notorio cucin:
Hipo/Atona Actitud del Msculos sua - Signo de Negro +
miembro hun ves, blandos, Extensin exage
dido en la cama flcids rada
- Desaparicin - Realizacin dema
del relieve siado fcil

NOTA: Hay que pedirle al paciente previamente que no oponga resistencia ni

ayude en la ejecucin de los movimientos. Mejor es desviar la atencin
del examinado.

frecuentas. As tenemos las de las afecciones

Fig. 128-4 Bsqueda del signo de Negro,
con la maniobra de Ford
es en la enfermedad de Parkinson, aunque
tambin en la rigidez arterioesclertica de
Forster y otros.
Estas dos formas de rigidez o contrac
tura pueden ser consideradas como genera
lizadas, para diferenciarlas de las segmenta
rias, que en la medicina general son muy
articulares agudas, traumticas o infecciosas
(artritis), que inieialmente pueden provocar
contracturas reflejas de los msculos periar-
ticulares; las de las peritonitis, qu afectan
i los msculos abdominales, tambin de tipo
reflejo; y en las meningitis, en las que
sistemticamente se encuentra, rigidez de la
uca y contractura de los msculos flexores
ie las piernas, dando , origen a los signos
de Kernig y Brudzinski, que ya los conoci
mos en otra parte, y los volveremos a mencio
nar en el sndrome menngeo. Tambin he
mos mencionado a la rigidez muscular del
ttanos (1) que, aunque es generalizada, sin
embargo, puede iniciarse segmentariamente
por la cara dando trismus y risa sardnica,
para ms tarde afectar a los miembros y
msculos paravertebrales; se debe a la accin
txica sobre los centros tongenos del bulbo
y la mdula. Algo semejante puede decirse
-838 -
de la intoxicacin por estricnina. (2) con la
diferencia de que la contractura se inicia en
los miembros.
HIPOTONIA.- Desde el punto de vista neu-
rolgico se comprende que siempre que se
lesionen los centros estimuladores del tono
se producir hipotona muscular, por predo
minio de los centros inhibidores del mismo.
Sin embargo, en la clnica general es posible
observarla en las fases inicales de las hemi
plejas centrales y en secciones medulares que
dan paraplejas. (10).Del sistema extrapira-
midal hay que recordar a la corea de Syden
han; en el sndrome cerebeloso (vase ms
adelante) es un signo tpico; y naturalmente,
siempre que interrumpa el arco reflejo del
tono, por eso es que se ve en la Tabes dorsal,
por lesin de los cordones posteriores de la
mdula, conductores de los estmulos pro
pioceptivos; en la lesin de las clulas ner
viosas que constituyen la neurona motriz pe
rifrica, como en las poliomielitis (11) que
producen parlisis flcidas, igual que en la
destruccin del nervio motor perifrico que
conduce los estmulos tongenos.
Las hipo y atonas de origen estricta
mente muscular por enfermedad localizada
en ellas, han sido mencionadas en el captulo
msculo-esqueltico, al cual nos remitimos.
Distona. La mencionamos hoy, aunque
la volveremos a ver al referimos a la atetosis
y otros sndromes extrapiramidales.
BIBLIOGRAFIA
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11. Mumenthaler, M.Neurologa. Salvat Edito
res, S.A., Barcelona, pp. 224, 1979
12. Wolfson, R.J.: The Vestibular System and
its Diseases. Philadelphia, University of
Pennsyhrania Press, 1966
CAPITULO 129
MOTILIDAD REFLEJA
En el ms
bajo nivel de control neurolgico se encuen
tran los movimientos reflejos que, tanto filo-
gentica como ontogenticamente hablando,
son los de origen ms primitivo, pero repre
sentan al mismo tiempo la unidad funcional
del sistema nervioso.
Se trata de movimientos involuntarios
que provocados por un estmulo originan
automticamente o inmediatamente una res
puesta muy especfica propia del msculo
estimulado. Existen tambin reflejos de
 -839-
f otro orden que actan en los msculos
jjsos y orgnicos secretorios que se realizan
gjji control de la conciencia; por el momen
to n nos vamos a referir a stos, sino slo
a los que tienen que ver con los movimientos
del sistema msculo-esqueltico.
Como en las ocasiones anteriores, pri
mero vamos a hacer un ligero recuento
anatomo-fisiolgico para poder comprender
con claridad lo que son los reflejos.

RECUENTO ANATOMO-FISIOLOGICO.-
(1,3,4) Fig. 129-1. La estructura anatmica
que controla un movimiento reflejo est
compuesta por el arco reflejo, formada por:
una va aferente, conductora del estmulo;
un centro analizador del estmulo y elabora-
dor de la respuesta especfica; y una va
eferente conductora de dicha respuesta.
La va aferente se inicia, en su extre
mo superficial, en un rgano microscpico
altamente especializado en la recepcin del
estmulo, llamado por esto rgano receptor,
situado en la unin msculo-tendinosa y co
nocido ms especficamente con el nombre
de rgano de Golgi; y tambin en los husos
musculares situados en el msculo y ya men
cionados a propsito del tono. La va pro
piamente dicha est constituida por los ner
vios sensitivos que finalmente conducen el
estmulo a las astas posteriores de la mdula
espinal donde se encuentra la neurona afe
rente. '
El centro, situado en la substancia gris
medular est compuesto por la neurona afe
rente, cuya prolongacin central hace sinap-
sis con la .neurona aferente-- o motriz, situada
en l asta anterior de la mdula, originaria
de la va eferente. Entre las neuronas aferen
tes y eferentes suele haber neuronas inter
mediarias, llamadas intercalares o de co
nexin.
La va eferente se inicia en la neurona
Fig. 129-1 Arco reflejo medular
del mismo nombre y est compuesta por
los nervios motrices que conducen hasta el
msculo correspondiente el estmulo elabo
rado en el centro para provocar la respues
ta especfica. Esta respuesta es ejecutada
por el msculo exitado por su nervio motor,
y requiere para su realizacin de la integri
dad anatomo-funcional de dicho msculo.
Hemos descrito el arco reflejo en su
expresin ms simple y relacionada con
los reflejos medulares; pero hay otros de
esta misma estructura cuyos centros se en
cuentran en el bulbo y en la protuberancia,
segn los conoceremos ms tarde.
En el examen neurolgico es indispen
sable examinar tambin los reflejos super
ficiales o cutneo-mucosos. Estos tienen
una estructura anatmica un tanto ms com
pleja pues, segn Sahli, (6) requieren para su
realizacin de dos centros, el uno inferior
situado en la mdula o bulbo o protuberan
cia; y el otro, superior, situado en el cere
bro. Fig. 129-2, el cual ejercera un dominio
sobre el arco inferior que no podra actuar
mientras no sea exitado por el superior.
Funcionalmente hablando, el reflejo
requiere de un estmulo adecuado en calidad,
sitio, intensidad y ritmo, de lo contrario no
se produce. La calidad tiene que ver con la
naturaleza del estmulo, por ejemplo, para
los reflejos esteotendinosos o profundos, el
estmulo adecuado es un golpe percutorio so
bre el tendn del msculo escogido o sobre
la superficie sea previamente analizada; esto
nos releva de ms comentarios sobre el sitio
que se debe estimular, porque de no ser as
el resultado puede ser negativo o defectuoso;
la intensidad es importante, puesto que si el
estmulo es demasiado suave el reflejo no se
produce, es decir, existe un umbral mnimo;
el ritmo tiene que ver con la posible repe
ticin del reflejo ante el nuevo estmulo: si
el tiempo que separa a uno y otro es dema Fig. 129-2 Estructura anatmica de los arco
siado corto, no se produce, lo que est de reflejos cutneo mucosos o supes
ficiales. A: Arco inferior. B: Ate
mostrando la existencia de un perodo re superior
fractario; al mismo tiempo, si se repite mu
cho. un estmulo, el reflejo puede no reali
zarse durante un tiempo, demostrando fatiga
fcil; sin embargo de lo cual, la repeticin lor clnico, tanto profundos como superficie
de un reflejo hace que ste se realice cada les. Si primero se busca los unos y luego lo
vez con ms facilidad, lo cual explica el otros o si se los va buscando por igual en ca
aprendizaje y la formacin de hbitos como da regin no tiene mayor importancia, lo qui
el amarrarse los cordones de los zapatos, el interesa es que se los investigue a todos. No
firmar, nadar, etc. sotros que estamos haciendo un examen re
gional los buscaremos a todos en cada regin
En condiciones normales, los reflejos Como instrumental necesario se deb
estn inhibidos por la va piramidal, lo que disponer de una linterna, un martillo d<
explica que en el piramidalismo estn exalta reflejos y de una aguja. Fig. 129-3, par;
dos. Tambin la voluntad puede dominarlos; usarlos segn sea necesario; en general, e
igual que la ejecucin simultnea de otros martillo es til, para los reflejos profundos i
reflejos. osteotendinosos, y el alfiler para los super
EXAMEN DE LOS REFLEJOS.- Aunque ficiales o msculo-cutneos.
los descritos son muchos,- sin embargo, noso El paciente debe estar tranquilo, rea
tros nos referiremos a los de reconocido va- jado, en la posicin correcta para cada re
flejo y con la atencin desviada hacia otra Fig. 129-4 Maniobra de Jendrassik
cosa, que no sea el examen que en ese mo
mento realiza el mdico. Para lograr sto se
le puede hacer preguntas o conversar de cual
quier cosa, pero tambin se puede acudir a
la maniobra de Jendrassik, Fig. 129-4, til
cuando se examina los miembros inferiores,
que consiste en ordenar al paciente que
flexione los dedos de las manos, los engan
che entre s y, con fuerza, traccione las ma
nos en sentido contrario, momento que se
aprovecha para el examen.
El cuadro No. 129-1, nos da una lista
de los reflejos profundos y superficiales que
deben buscarse siempre.
REFLEJOS DE LA CABEZA:
Reflejo del orbicular de los prpados.
Se llama tambin superciliar. Es profundo.
Se lo encuentra percutiendo sobre la regin
superciliar, Fig. 129-5. La respuesta es la
contraccin del orbicular de los prpados.
Su va aferente es el trigmino y la eferente
el facial; su centro' est en la protuberancia.
Reflejo corneal.- Es superficial. Se lo bus
ca rozando, de fuera hacia adentro, la crnea Fig. 129-6 Reflejo corneal
con un algodn; Fig. 129-6, produce de in
mediato la contraccin del orbicular de los contraccin del orbicular de los prpados.
prpados. Se lo utiliza mucho en la aneste Fig. 129-6. Su va y centro son los mismos
sia para medir la profundidad, y tambin que el anterior.
en los comas en los que desaparece. Igual Reflejos pupilares.- Tanto a la luz como a la
que el anterior, sus vas son el trigmino y el acomodacin, ya fueron descritos al estudiar
facial y su centro est en la protuberancia. el examen de los ojos por lo que no repeti
Reflejo Conjuntiva!.- Superficial. Rozando remos, y adems los volveremos a encontrar
la conjuntiva con un algodn se produce la al estudiar el motor ocular comn.

PLIEGO: 24
-842-

CUADRO No. 129-1

REFLEJOS SUPERFICIALES Y PROFUNDOS INDISPENSABLES

EN TODO EXAMEN MEDICO
REGION REFLEJO
1. Cabeza 1.1 Del orbicular de los prpados (Profundo)
1:2 Corneal (Superficial)
1.4 Pupilares
1.5 Maseterino (Profundo)
1.6 Del velo palatino o farngeo (Superficial)
2- Tironeo 2.1 Medio esternal (Profundo)
2.2 Cutneo abdominales (Superficiales)
2.3 Medio pubiano o de los aductores (Profun
do)
3 .- Regin Ano-perineal 3.1 Cremasteriano (Superficial)
3.2 Bulbo cavernoso (Superficial)
3.3 Anal (Superficial)
4. Miembros superiores 4.1 Bicipital (Profundo)
4.2 Tricipital . (Profundo)
4.3 Olecraneano (Profundo)
4.4 Estilo-radial (Profundo)
4.5 Cubito pronador (Profundo)
4.6 Palmomentoneano (Superficial)
5. Miembros inferiores 5.1 Rotuliano (Profundo)
5.2 Aquleo (Profundo)
5.3 Contralateral de los aductores (Profundo)
5.4 Del flexor plantar o de Rossolimo (Profun
do)
5.5 Cuboideo (Profundo)
5.6 Medio plantar (Profundo)
5.7 Cutneo plantar (Superficial)
5.8 Signo de Babinsky ^sucedneos
 -843-
Reflejo maseterino. Profundo, Se lo
busca de dos maneras: 1. Percutiendo
sobre el mentn del paciente que mantiene
la boca entreabierta, Fig.. 129-8; es aconse
jable interponer el pulgar del mdico que
descansa sobre el mentn y percutir so
bre l
2- Colocando un bajalenguas que entre
abre la boca del enfermo por la ligera presin
que debe hacerse sobre la lengua; se percute
sobre el bajalenguas, Fig. 129-9. En ambos
casos, la respuesta normal es la contraccin
de los maseteros que pretenden cerrar la bo
ca. Su va aferente y eferente es el trig
mino y su centro est por tanto en la pro Fg, 129-8 Reflejo maseterino. Percusi
tuberancia. sobre el mentn

Reflejo del velo palatino o farngeo. Super

ficial. Se produce al rozar con un objeto,
bajalenguas, gasa, etc. la mucosa del velo del
paladar o la pared de la faringe; en ambos
casos la respuesta normal es la elevacin
simtrica del velo. Puede producir nuseas.
Su patologa la encontraremos al estudiar
los nervios vago y glosofarngeo (X y IX
pares respectivamente).
REFLEJOS DEL TRONCO:
Reflejo medioestemal. Profundo. Per
cutiendo sobre el tercio medio del esternn,
Fig. 129-10, se produce la contraccin de los
pectorales de ambos lados.
Reflejos cutaneoabdominales.- Superficia
les. Son: Superior, medio e inferior, y su
tcnica de examen es la misma; consiste en
estimular la piel del abdomen con un alfiler,
siguiendo una lnea perpendicular a la lnea
media, Fig. 129-11, a la altura del epigastrio,
mesogastrio e hipogastrio. La respuesta nor
mal en los tres casos es la desviacin del
ombligo hacia el lado estimulado. Sus cen
tros estn situados en el segmento dorsal
de la mdula, en el siguiente orden: el su
perior en el VI y VII; el medio en el VIII
y IX; y el inferior en X, XI y XII. Fig. 129-10 Reflejo medio esternal
-844-
Fig. 129*11 Reflejos cutneo-abdominales
Reflejo medio pubiano o de los aductores.-
Profundo. El paciente debe estar acostado
con las piernas ligeramente flexionadas y los
muslos en abduccin, Fig. 129-12; se percute
sobre la snfisis del pubis y se produce una
doble respuesta: primero la aduccin de las
piernas por la contraccin de los msculos
correspondientes; y segundo, la contraccin
de los msculos del abdomen. Su. centro
est los segmentos D X, XI, XII y LI y II.
Fig. 129-12 Reflejo medio pubiano o de los a-
ductores
REGION ANO PERINEAL:
Reflejo cremasteriano. Superficial. Se esti
mula la piel de la cara interna, tercio supe
rior del muslo, con un alfiler o la ua del
Fig. 129-13 Reflejo cremasteriano
examinador, siguiendo una lnea ascendente
Fig. 129-13. La respuesta normal en el hom
bre es la elevacin del testculo del mismo
lado por contraccin del cremster; en la mu
jer se contrae el labio mayor. Su centro est
en L1 y L2.
Reflejo bulbo cavernoso. Superficial.Al
pinzar suavemente el glande se contraen los
msculos bulbocavernosos, lo cual es sentido
por el dedo del examinador colocado sobre
la uretra bulbar. Su centro est en S3,
Reflejo anal. Superficial. La estimulacin
de la piel perianal, con un alfiler por ejem
plo, produce la contraccin del esfnter. Su
centro est en S5.
REFLEJOS DE LOS MIEMBROS SUPERIORES:
Reflejo bicipital. Profundo. Con el brazo
del paciente semiflexionado, en supinacin y
descansando sobre el brazo del mdico, ste
toma del codo y pone su dedo pulgar sobre
el tendn de bceps del enfermo, Fig. 129-14,
sobre el cual percute: Tambin puede percu
tir directamente sobre ei tendn del biceps.
La respuesta fisiolgica es la flexin del an
tebrazo sobre el brazo. Su centro se encuen
tra en C5.
Reflejo tricipital. Profundo. El brazo del
paciente flexionado, haciendo casi un ngulo
recto, descansa sobre una mano del mdico
que lo sostiene a la altura del pliegue del
codo, Fig. 129-15. Se percute sobre el ten

Fig. 129-14 Reflejo bicipital
Fig. 129-1S Reflejo Tricipital
dn del trceps, y la respuesta normal es la
extensin del brazo por la contraccin del
trceps. Su centro se encuentra en los seg
mentos cervicales VI y Vil.
Reflejo Olecraneano. Profundo. La posi
cin del paciente es la misma que para el
tricipital, pero la percusin se hace sobre el
olcranpn. La respuesta normal es la flexin
del antebrazo sobre el brazo. Su centro est
enC5yC6. .
Reflejo estiloradial. Profundo. El mdico
toma la mano del paciente por el borde
cubital y flexiona el antebrazo sobr' el bra
zo, Fig. 129-16, en esta posicin percute so
845 -
Fig. 129-17 Reflejo cubitopronador
bre la apfisis estiloides del radio. La
respuesta normal es la flexin del antebrazo
y al mismo tiempo una discreta supinacin
y flexin de los dedos. Su centro est en
C5 y C6.
Reflejo cubitopronador. Profundo. Con
el brazo del paciente igualmente colocado
que para el estiloradial., se percute sobre la
apfisis estiloides del cbito, Fig. 129-17, se
produce la pronacin. Centro en C7 y C8.
Reflejo Palmomentoneano. Superficial. Se
lo obtiene frotando con un dedo o raspando
-846-
Fig. 129-18 Reflejo palmomentoneano
ligeramente con un alfiler la piel de la regin
hipotenar. Fig. 129-18. Es un reflejo pato
lgico, positivo en las enfermedades extrapi
ramidales.
REFLEJOS DE LOS MIEMBROS INFERIORES:
Reflejo rotuliano o patelar.- Profundo.
Cuando el enfermo est sentado, se le orde
na que cruce las piernas y se percute sobre
el tendn rotuliano. Para buscar el del otro
lado debe cambiar el cruce de las mismas.
Fig. 129-19. Cuando el enfermo est
acostado, el mdico levanta ligeramente la
pierna del paciente, colocando una mano
debajo del hueco poplteo con lo cual consi
gue una Jigera flexin y percute sobre el
tendn rotuliano. Fig. 129-20. En ambos
casos la respuesta normal es la extensin
de la pierna. Su centro en los segmentos
lumbares II, III y IV.
Reflejo Aquleo. Profundo. Con el enfer
mo acostado, el pie examinado se cruza so
brese opuesto del paciente, y con la una ma
no, el mdico toma la punta y provoca una
ligera flexin dorsal, con lo cual el tendn de
Aquiles queda muy expuesto, Fig. 129-21 a y
b. Se percute sobre l directamente, con lo
cual se produce la extensin del pie. Otra
manera muy prctica, cuando el paciente
puede hacerlo, es pidindole que se ponga
de rodillas al filo de la cama, de manera tal
que los pies queden fuera de ella; el mdico
Fig. 129-19 Reflejorotuliano o patelar con el
paciente sentado
Fig. 129-20 Reflejo rotuliano con el paciente
acostado
ejerce con su mano una ligera flexin del
pie y luego percute sobre el tendn de
Aquiles; tambin la respuesta es la ex
tensin del pie. Su centro est en L5,
S 1 y S 2.
Reflejo contralateral de los aductores.- Pro
fundo. Con el paciente acostado, la pierna
que se va examinar debe estar en ligera
flexin a nivel de la rodilla y en abduccin
tambin ligera; mientras tanto se percute so
bre el tendn rotuliano del lado opuesto,
con la misma tcnica como para buscar dicho
reflejo, Fig. 129-22.- La respuesta normal es
la contraccin de los aductores contrala-
terales; es decir, si se percute en el lado de
recho se contraern los aductores del lado
izquierdo y viceversa.

Fifr 129-21 Reflejo Aquleo. B: Paciente
de rodillas. A: Paciente acostado
Fig. 129-22 Reflejo contralateral de los adduc-
tores
Reflejo del flexor plantar. Profundo. Se
llama tambin del pie. Percutiendo sobre la
cara plantar de los dedos, Fig. 129-23, se
produce la flexin de los mismos. Centro
en SI y S2. Es patolgico.
-847-
Fig. 129-23 Reflejo del Flexor plantar
Fig. 129-24 Reflejo cuboideo
Reflejo cuboideo.- Profundo. Percutiendo
sobre el cuboides, Fig. 129-24. Se produce
la extensin de los dedos. Es patolgico
cuando se produce la flexin. Centro en
SI y S2.
Reflejo medio plantar. Profundo. Percu
tiendo sobre la planta del pie, Fig. 129-25,
se produce la contraccin de los gemelos y
el sleo.
Reflejo cutneo plantar. Superficial. Esti
mulando con un alfiler la piel de la planta
del pie, siguiendo una lnea longitudinal, so
bre los tercios internos, medio o extern de
-848 -

Fig. 129-27 Reflejo de Bahinsky

Fig. 129-25 Relejo medio plantar

Fig. 129-28 Maniobra de Gordon

Fig. 129-26 Reflejo cutneo plantar

la misma, Fig. 129-26, se obtiene como

respuesta normal la flexin de los dedos.
Signo de Babinsky. Si al buscar el reflejo
cutneo plantar, en lugar de obtener la res
puesta normal, se obtiene la extensin del Fig. 129-29 Maniobra de Schafer
dedo gordo y la flexin de los dems o la
apertura en extensin de los mismos, se ha
bla del Babinsky positivo, Fig. 129-27.
Algunas ocasiones no se lo puede obte
ner sino acudiendo a ciertas maniobras que
en conjunto se llaman sucedneos de Babins
ky, que son: >-

Maniobra de Gordon, Fig. 129-28, consiste

en presionar con toda la mano, los msculos
de la pantorrilla. Fig. 129-30 M aniobra de O ppenheim
 -8 4 9 -
Maniobra de Schafer, Fig. 129-29, se com- en los nios hasta los dos aos de edad,
,rime entre los dedos al tendn de Aquiles; y poca en la cual an no se ha completado
la va piramidal. En los adultos es patolgico
tfoniobra de Oppenheim, que consiste en
y refleja la liberacin de la mdula por le
rotar con el nudio del dedo pulgr, a lo lar-
sin de la va piramidal.
o de la cara interna de la tibia, Fig. 129-30.
l cuadro No. 129-2, nos resume los
Las tres maniobras producen el mismo
centros de los reflejos estudiados.
esultado, es decir, el signo de Babinsky.
Este signo tan importante es normal

CUADRO No. 129-2

LOS REFLEJOS Y SUS CENTROS. Fig. 129-31
REFLEJO CENTRO
1. Reflejos de la cabeza
1.1: Del orbicular de los prpa 1.1: Protuberancia
dos
1.2: Corneal 1.2. Protuberancia
1.3: Conjuntival 1.3: Protuberancia
1.4: Pupilares
1.4.1: A la luz 1.4.1: Tubrculos cuadrigmi-
nos anteriores
1.4.2: A la acomodacin 1.4.2: Va compleja.. Ver el
texto
1.5: Maseterino 1.5: Protuberancia
1.6: Del velo palatino 1.6: Bulbo, suelo delIV ventrculo

2. Reflejos del tronco

2.1: Medio esternal
2.2: Cutaneoabdominales 2.2: Mdula dorsal
2 .2.1 Superior 2.2.1 VI y VIID.
2 .2.2 Medio"; 2.2.2 VIII y IX D.
2.2.3 Inferior 2.2.3 X, XI y XIID.
2.3: Medio Pubiano 2.3: DX, XI, XII, y Lly II
contina..
-850-
...viene

3 .- Regin anoperineal
3.1 Cremasteriano 3.1: L1 y L2
3.2: Bulbo cavernoso 3.2: S3
3.3: Anal 3.3: SS

4. Miembros superiores
4.1 Bicipital 4.1: C5
4.2 Tricipital 4.2: C6yC7
4.3 Olecraneano 4.3: C5 y C6
4.4 Estilo radial 4.4: C5 y C6
4.5 Cbito pronador 4.5: C7 y C8
4.6 Palmomentoneano 4.6: Slo positivo en las afecciones
extrapiramidales
5. Miembros inferiores
5.1 Rotuliano o patelar 5.1: L:- II, III y IV
5.2 Aquleo 5.2: L5, SI y S2
5.3 Contralateral de los aducto 5.3: L II,IIIy IV?
res
5.4 Del Flexor plantar 5.4: SI y S2
5*.5. Cuboideo 5.5: SI y S2
5.6. Medio Plantar

CLONUS.- A continuacin de los reflejos Los sitios predilectos para buscarlos

debe investigarse la existencia de clonus, que
es un conjunto de contracciones rtmicas e
involuntarias producidas por la extensin
brusca y pasiva de los tendones. Fisiopatol-
gicamente constituye un estado de hiperexci-
tabilidad del arco reflejo liberado en los
casos de lesin de la va piramidal, es decir,
tiene prcticamente el mismo significado que
el trastorno de los reflejos en la lesin de di
cha va.
son: la mano, la rtula y el pie.
El clonus de la mano, Fig. 129-32. Se busca
tomando la mano abierta del paciente y lle
vndola brusca, pero pasivamente a la exten
sin forzada; en estas condiciones se iniciar
una serie de sacudidas rtmicas.
Clonus de la rtula.- Fig. 129-33. Con el
paciente en decbito dorsal y las piernas
extendidas, se toma la rtula desde su polo
 -851 -

Fig. 129-33 Clonus de la ttula

Fig. 129-34 Clonus del pie

superior, entre los dedos pulgar e ndice y
se la impulsa en direccin caudal; de haber
clonus, se inician los movimientos.
Clonus del pie.- Fig. 120-34. Colocando
la una mano del mdico debajo de la pier
na del paciente que permanece acostado, se
toma el pie con la otra mano y se produce
una extensin forzada; al instante se inicia
el clonus que, cuando es patolgico, es in
terminable mientras se mantiene la presin.
Alguna vez hay un clonus no patolgico que
se termina pronto.
SINCINESIAS.- Son movimientos incons
cientes que se presentan en el lado paraliza
do, cuando con el lado sano se realizan mo
vimientos voluntarios. Aparecen en las le
siones de la va piramidal al liberar a los
centros subcorticales y medulares. Se reco
nocen tres variedades: de coordinacin, de
imitacin y global.

1. Sincinesias de Coordinacin: Se carac

Fig. 129-32 Clonus de la mano terizan porque en los hemipljicos, aparecen
- 852-
en el lado enfenno los mismos movimientos
realizados voluntariamente en los msculos
sinrgicos del lado sano. Dentro de stos se
reconocen a varios clnicamente importantes
como son:
1.1: Signo del pulgar o de Klippel.- Cuan
do el hemipljico pretende extender los de
dos de la mano enferma o el mdico lo hace
pasivamente, el dedo pulgar se flexiona. Fig. Fig. 129-35 Signo del pulgai o de Klippel
129-35.
1.2: Signo de la extensin y abduccin de
los dedos o de Souques.- Cuando el mdi
co levanta el brazo paralizado o el propio
enfermo pretende hacerlo, los dedos de la
mano se extienden y abren, Fig. 129-36.
1.3: Signo de la extensin de la pierna para
lizada o de Babinsky.- Cuando el enfermo
acostado en decbito dorsal, flexiona el tron Fig. 129-36 Signo de la extensin y abduccin
de los dedos o de Souques
co como queriendo levantarse, se extiende
Y levanta la pierna paralizada. Fig. 129-37.
Tambin puede hacerse con el enfenno sen
tado en una silla y con las piernas colgando;
cuando flexiona el tronco hacia adelante ha
ciendo alguna fuerza, la pierna enferma se
extiende.

1.4: Signo de flexin de la pierna paralizada Fig. 129-37 Signo de la extensin de la pienu
o de Neri.- Cuando el enfenno de pie paralizada o d Babinsky
flexiona el tronco hacia adelante, la pierna
paralizada se dobla, mientras que la sana
permanece recta. Fig. 129-38.
1.5: Signo de Adduccin del brazo paraliza
do o de Sterling. Con el enfermo acostado
en decbito dorsal y los brazos en abduccin,
se le pide que lleve el brazo sano hacia la
lnea media mientras el mdico se opone a
ello, el brazo enfermo es el que responde y
rpidamente se acerca al tronco. Fig. 129-39.
1.6: Signo de la adduccin de la pierna pa
ralizada o de Raimiste. Igual que el signo
anterior, pero con las piernas, es decir, con el
enfermo en decbito dorsal y las piernas en Fig. 129-38 Signo de la flexin de la pienu
abduccin, al oponerse a la adduccin de la paralizada o de Neri

fjg, 129-39 Signo de la adduccin del brazo
paralizado o de Sterling
Fig. 129-40 Signo de la adduccin de la pier
na paralizada o de Raimiste
pierna sana, es la enferma la que responde
inmediatamente. Fig. 129-40.
2.- Sincinesias de imitacin. Consisten
en que el lado enfermo responde exacta
mente con movimientos que se realizan vo
luntariamente en el lado sano. Son frecuen
tes en la corea y atetosis. Un ejemplo fre
cuente es el que se v cuando la mano sana
hace movimientos altemos de flexin y ex
tensin de los dedos, la mano enferma tam
bin los realiza.
3.- Sincinesia Global.- Se la busca en el
hemipljico en su estadio tnico, no flcido.
Consiste en que todo el lado enfermo realiza
los movimientos que se pretende hacer con el
ado sano, especialmente si se ejercita alguna
aposicin. Se diferencia de las sincinesias de
mitacin en que stas aparecen aun durante
1perodo de flacidez.
-853 -
VALOR SEMIOLOGICO DE LOS REFLE
JOS.- Previa la calificacin de un reflejo co
mo normal o anormal, se debe estar seguro de
que su ejecucin ha sido conecta, de lo con
trario las equivocaciones pueden ser muchas.
Las causas ms frecuentes de error son:
exceso o falta de la fuerza aplicada en el es
tmulo; posicin defectuosa del enfermo; a-
plicacin del estmulo en un sitio incorrecto;
y control voluntario del paciente por no ha
brsele desviado su atencin. Si a pesar de
una correcta tcnica la respuesta es patolgi
ca, entonces debe ser calificada como arre-
flexia, hiperreflexia o inversin de los re
flejos.
Arreflexia osteotendinosa: Significa que no
hay respuesta muscular al estmulo. A veces
los reflejos pueden ser lentos (hiporreflexia),
pero su interpretacin es ms difcil, salvo
que se lo hiciera con un Kinemmetro ade
cuado que no tiene valor en -clnica.
Se comprende, que cualquiera que sea
el nivel al que se lesione el arco reflejo se po
dr producir arreflexia; en efecto: La lesin
de los nervios perifricos que constituyen la
va aferente y eferente paralizarn los refle
jos; ejemplos tpicos se ve en las neuritis del
citico, en las que pueden abolirse los refle
jos patelar o aqufleo, y en las polineuritis
de cualquier etiologa, especialmente la alco
hlica y satumnica. (2, 5, 7). Un ejemplo
de lesin de las races y cordones posteriores
constituye la tabes dorsal; y de la lesin ex
clusiva de los cordones posteriores es la en
fermedad de Friedreich. En cambio, el ejem
plo ms claro de lesin de la neurona motriz
perifrica a la altura de las astas anteriores,
constituye la temida poliomielitis anterior
aguda o parlisis infantil, cuya arreflexia de
los sectores afectados se acompaa de atona,
atrofia muscular y parlisis, como en todos
los casos de lesin de la neurona motriz
perifrica.
-854-
Otra causa frecuente de arreflexia pro
funda y generalizada es el ictus apopltico,
que durante el coma tanto en el lado para
lizado como en el sano no hay reflejos osteo-
tendinosos.
En las secciones medulares completas,
inicialmente hay arreflexia por debajo de la
lesin, pero ms tarde en un nmero indefi
nido de casos pueden volver a presentarse,
acompaando a los reflejos patolgicos de
automatismo medular, que los conoceremos
ms tarde al referimos al sndrome de para-
pieja.
Ocasionalmente puede observarse en
algunas infecciones graves y estados caquc
ticos.
La arreflexia superficial o cutaneomuco-
sa puede verse siempre que se lesione el arco
inferior o el superior. Por eso, en las lesiones
superiores de la va piramidal desaparecen,
mientras que los osteotendinqsos se exacer
ban.
Hiperreflexia osteotendinosa. Se califica
as, cuando la respuesta es ms rpida, ms
fuerte y ms extensa que lo normal. Alguna
vez, al buscar un reflejo determinado, puede
obtenerse como respuesta la contraccin nor
mal, ms la de otros msculos no estimulados,
sto se llama difusin de los reflejos, y es un
equivalente de hiperreflexia.
La causa ms importante de hiperre
flexia es la lesin de la va piramidal en su
neurona central, es decir, en las hemiple
jas; en las que se acompaa de hiperto
na, Babinski y arreflexia superficial, consti
tuyendo el piramidalismo. Tambin puede
verse en el Parkinson, la corea, y la primera
etapa de la tabes dorsal: Es conocido en la
clnica general, que algunas enfermedades in
fecciosas como la rabia, el ttanos, las
intoxicaciones por estricnina, y hasta la
tifoidea y neumona pueden producir hi-
perreflexia.
La hiperreflexia superficial no debe ser con
fundida con las personas nerviosas. Se pue.
de encontrar en' la poliomielitis o parlisis
infantil y en la tabes.
Inversin de los reflejos. Es de observacin
rara, y significa que la respuesta en lugar de
ser la normal se hace al revs, es decir, si
deba producirse una flexin, se produce una
contraccin, etc. Se la considera una verda
dera arreflexia del reflejo buscado, mientras
que persiste el reflejo antagonista. Su inter
pretacin es igual que la de la arreflexia.
Signo de Babinski.- Aunque ss un re
flejo invertido del cutneo plantar, sin em
bargo, ya hemos dicho que su razn ms
importante para presentarse es la lesin
de la va piramidal y aun una simple estimu
lacin irritativa del rea rolndica como en
las epilepsias, hipoxias cerebrales de cual
quier etiologa, meningitis, encefalitis, coma
heptico, etc. No olvidarse que en los ni
os hasta los dos aos es normal.
Finalmente, queremos resaltar el valor
localizador de los reflejos en las lesiones
medulares. Dijimos antes que en las seccio
nes medulares completas, al inicio del acci
dente se encuentra rreflexia a nivel y por
debajo de la lesin, que ms tarde puede
encontrarse reflejos normales y aun hiperre
flexia, aunque en el sitio mismo hay arre
flexia. Los reflejos superficiales desaparecen
por debajo de la lesin, pero quedan norma
les por encima.
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reflexes. Amer. Sei., 60: 591, 1972
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CAPITULO 130

LA NEURONA MOTRIZ PERIFERI

CA.- (9, 6) Conforme ya hemos repetido
ranas ocasiones, la neurona motriz perifrica
le origina en los ncleos craneales y astas
ulteriores de la mdula donde se encuentra
1 cuerpo celular, mientras que sus prolon
gaciones cilindroaxiles constituyen las races
interiores y nervios motores perifricos.
Las neuronas motoras se clasifican en:
1 - Alfa fsicas Relacionadas con las fibras
musculares blancas, de rpida astivacin y
xmduccin y probablemente ligadas con la
Tiotilidad voluntaria.
2.- Alfa tnicas, de estimulacin y con
traccin ms lenta y relacionadas con las
ib ras musculares rojas.
3.- Gamma, relacionadas con las fibras
musculares intrafusales conectadas con los
ilusos que captan los estmulos tongenos.
Son ms pequeas, de axn fino y de Fig. 130-1 Bucle de G ranit
-8 5 6 -
Los cilindro ejes de todas las neuronas,
luego de ramificarse van a terminar en finas
prolongaciones que contactan con las fibras
musculares, formando en ese sitio las Placas
motoras terminales, que tienen una dimen
sin promedio de 40 micrones de largo
40 micrones de ancho y 10 micrones de alto
y en las cuales acta como elemento inter
mediano de la unin, la acetilcolina. (11,12)
Una sola neurona inerva varias fibras
musculares, algunas hasta varios cientos, pe
ro en general se acepta, que mientras menos
fibras musculares inerva una misma neurona,
es porque la funcin de ese msculo es ms
delicada. A la unidad estructural compues
ta por la neurona y todas las fibras muscula
res que inerva, se la conoce con el nombre de
unidad motriz (5,16).
Fisiolgicamente, ya hemos dicho otras
veces, la neurona motriz perifrica es la
ejecutora de todas las rdenes motoras que
provienen de la corteza, centros subcortica-
les, de la motilidad refleja, del tono y desde
luego de la coordinacin que la estudiaremos
mas tarde. Pero adems, cumple una fun
cin fundamental en el trofismo muscular,
es decir, en el mantenimiento vital, creci
miento y nutricin de los tejidos.
LESION DE LA NEURONA MOTRIZ
PERIFERICA:
1- DESDE EL PUNTO DE VISTA MOTRIZ,
la lesin de la neurona perifrica como del
nervio perifrico produce parlisis, flacidez,
arreflexia osteotendinosa; Babinsky negati
vo; atrofia muscular de tipo trfico, y el
nmero de msculos afectados puede ser
todos los relacionados con esa neurona o has
ta un msculo si la lesin afecta a la rama
nerviosa correspondiente, y las reacciones
elctricas del msculo revelan la degenera
cin. Ver Cuadro No. 130-1.
CUADRO No. 130-1
CARACTERISTICAS DE LA
PARALISIS PERIFERICA
1- Flacidez
2 .- Arreflexia profunda transitoria
o definitiva
3- Babinsky negativo
4 .- Atrofia muscular de tipo trfico
5.- El nmero de msculos afectados
puede ser de muchos o de uno
solo
6 .- Respuestas elctricas del mscu
lo de tipo degenerativo
Este conjunto de caractersticas hacen
del diagnstico un hecho fcil. Ntese
adems que la lesin puede afectar a la m
dula o ncleo subcortical en el que se origina el
nervio motor, o en las races anteriores o
en el nervio propiamente dicho.
Segn sto, podemos encontrar afec
ciones de un solo nervio como la parli
sis facial perifrica o de Bell; de un slo
miembro, dando una monopleja; de los
miembros inferiores o parapleja; de los dos
superiores o dipleja; y de los cuatro miem
bros o cuadripleja, todas flcidas.
2 - DESDE EL PUNTO DE VISTA TROFICO,
la lesin de la neurona perifrica o del ner
vio produce atrofia muscular, es decir, la dis
minucin del nmero de fibras musculares
con la consiguiente disminucin de su es
pesor, fuerza, capacidad contrctil y elasti
cidad, lo cual es fcilmente detectable por
la inspeccin y palpacin, segn ya vimos al
examinar el tono muscular. Pero ad*ms,
recurdese que esta neurona est sujeta tam
bin a la estimulacin d la neurona central,

la cual al lesionarse deja de estimularla y
puede ser causa de atroa muscular.
En definitiva las .causas que pueden
producir atrofia muscular pueden asentar en:
la corteza cerebral y vas piramidales; la
neurona motriz perifrica; las races anterio
res; los nervios motores, y desde luego en los
propios msculos aunque no hubiera ninguna
lesin neurolgica.
Las atrofias por lesin de la va piramidal
se debe a falta de actividad por la parlisis,
se acompaa de los signos de piramidalismo
y se ven especialmente en las hemiplejas
de los nios.
Las atrofias por lesin de las neuronas peri
fricas, sus races anteriores o los nervios
perifricos se caracterizan por su rpida
evolucin y suelen iniciarse por las porciones
distales de los miembros. Un ejemplo clsico
es la poliomielitis aguda, pero tambin lo son
la poliomielitis crnica progresiva de Aran-
duchenne, y las polineuropatas (7).
Las atrofias por lesin en los msculos son
las miopatas (4,17) y las polimiositis (1,2).
Las primeras tienen un carcter heredofa-
miliar, y, aunque la atrofia puede iniciarse
por los miembros, cara o tronco, terminan
afectando a todos los msculos, por lo que
finalmente toman el nombre de Atrofia mus
cular primitiva o Distrofia muscular progresi
va. Las polimiositis son cuadros inflamato
rios, dolorosos, edematizantes de los mscu
los afectados, especialmente de los de las
races de los miembros que terminan produ
ciendo atrofia del msculo. Para su diagns
tico se requiere de la biopsia muscular. Si se
asocian a lesiones de la piel se las llama
Dermatomiositis y se las considera afeccio
nes del colgeno y muy ligadas a las neopla-
sias malignas de cualquier rgano de la
economa.
Existen otras atrofias musculares en las
cuales se combinan las dos variedades antes
-8 5 7 -
descritas, es decir, son neuropticas y .mio-
pticas a la vez, como la amiotrofia de Char-
cot-Marie-Tooht, (18) y la de Werding-
Hoffmann.
Llamamos la atencin sobre la atrofia
muscular refleja o viscerotrfica, que se en
cuentra en las afecciones de los huesos,
articulaciones o visceropatas crnicas como
en la Tb. pulmonar. Su mecanismo es aun dis
cutido.
Hipertrofias musculares: Slo las mencio
naremos por reconocer su existencia aunque
rara. La enfermedad de Thomsen (19) es su
ejemplo ms tpico; es de tipo hereditario y
afecta a casi todos los msculos. Debe dife
renciarse de las miotonas, en las cuales ms
que hipertrofia hay simplemente un aumen
to del tono muscular.
TRASTORNOS TROFICOS PORLESION DE LOS
NERVIOS SENSITIVOS.- A pesar de no
corresponder a la motilidad nos pareci
oportuno mencionarlos aqu con el objeto
de que se complete la idea de la funcin
trfica que los nervios perifricos desem
pean, y porque adems, en los nervios mix
tos las lesiones motoras y sensitivas pueden
estar juntas.
Las vas aferentes, sensitivas y senso
riales intervienen en el control trfico
de la piel, faneras, huesos y articulaciones,
aunque en estos ltimos lo hace tambin el
sistema nervioso simptico a travs del con
trol de la irrigacin.
La tcnica del examen es la misma que
se ha utilizado para la inspeccin y palpacin
de estas estructuras, ya expuesta en otra
parte y no volveremos a repetir.
En los trastornos trficos de la piel y
faneras vamos a mencionar a:
1. La lcera de decbito. En las per
sonas con parlisis de los miembros inferio
res que se ven obligadas a permanecer en
-858-
decbito o sentadas, al cabo de pocos das
se presentan escaras o lceras de decbito,
Fig. 130-2, que asientan especialmente en
la regin sacroeoxgea, malelos externos y
talones. La compresin de los capilares
motiva hipoxia, luego necrosis de la piel y
tejido celular subcutneo afectados, que
terminan dando la lcera.
Fig. 130-2 Ulceras de decbito
2 .- La lcera perforante.- (3,10,13,14).
Fig. 130-3. Se parece a una ulceracin
hecha con un sacabocados. Asienta en la
planta o dorso de los pies y en a nariz. Est
rodeada de una rea de anestesia y ella misma
es indolora. Se ve en la diabetes mellitus,
siringomielia, lepra y especialmente en la ta
bes.
3. Las lesiones ampollosas:
que aparecen en las paraplejas flcidas por
lesiones medulares y en las polineuritis
asientan en la piel de los miembros afectados,
y deben distinguirse del Herpes Zster,
cuyas erupciones ampollosas siguen el tra
yecto de un nervio y son muy dolorosas.
4. El panadizo analgsico. Se ve en la
lepra y siringomielia. Son panadizos indolo
ros por alteraciones de la sensibilidad tr
mica y dolorosa.
Fig. 130-3 Ulcera perforante
5. En los huesos pueden darse osteopo-
rosis, fracturas fciles, alteraciones en el
crecimiento cuando la parlisis asienta en
los nios. Las artropatias de origen ner-
geno (13, 15) afectan ms a las rodillas, de
dos de las manos y pies, y son ms propios
d la tabes, lepra y siringomielia. v
Las atrofias o hipertrofias seas pueden algu
na vez afectar a la cara.
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Aarhns. 1948
CAPITULO 131
COORDINACION O TAXIA
La ca
pacidad que tiene el organismo para que los
movimientos voluntarios se realicen armni
camente y que sean perfectamente adaptados
para el cumplimiento de la finalidad propues
ta, se llama taxia o coordinacin.
Esta funcin depende de un sistema
neurolgico acoplado al sistema piramidal,
en el cual, el cerebelo desempea un papel
fundamental, puesto que es el que comanda
el tipo de respuesta que se ha de dar a los
estmulos con l relacionados.
-8 5 9 -
Antes de hacer una revisin anatomo-
funcional indispensable, primero vamos a
poner un ejemplo que nos permita com
prender con claridad el papel de la taxia:
Observemos con atencin el movimiento de
la rodilla y comprobaremos que al extender
la pierna se contrae el cudriceps y el tensor de
la fascialata; mientras que al flexionarla, se
contraen el biceps crural, el semimembra-
noso y el se^+endinoso. Pero para que se
produzcan estos movimientos, tenemos que
aceptar, que fue indispensable que entre los
extensores y flexores existiera una perfecta
coordinacin, es decir; que mientras los unos
se contraan los otros tenan que relajarse
para permitir el movimiento armnico, de lo
contrario si se contraen todos a la vez, el
movimiento en la forma adecuada no se rea
liza. Hay algo ms, si observamos tambin
las articulaciones vecinas, o sea, las de la
cadera y del pie, comprobaremos que stas
se fijan, mientras se realizan los movimientos
de la rodilla, es decir, los msculos correspon
dientes se contraen tnicamente para permitir
el juego libre de la rodilla.
En este simple movimiento podemos
constatar cuatro funciones, a saber: 1.la
de los msculos agonistas que realizan pri
mariamente la funcin, que en el caso de
extensin de la pierna es el cudriceps.
2 .- La de los sinergistas que ayudan al ms
culo principal, como el tensor de la fasciala
ta. 3.La de los antagonistas, o sea los de la
cara posterior de la pierna que se oponen a
la extensin y que para permitirla tienen que
relajarse; y 4.La de los fijadores que man
tienen la pierna en la posicin deseada, o sea,
los de la cadera y el pie. Todos estos mscu
los han debido actuar al unsono y arm
nicamente.
Si algn grupo hubiera fallado, el
movimiento deseado no se hubiera realizado
correctamente, hubiera sido disarmnico y
desmensurado en el tiempo y en el espa-
- 860 -

ci, es decir, se hubiera producido una in
coordinacin o ataxia. Ntese que no he
mos dicho parlisis, porque movimiento s
existe, pero es anormal.
RECUENTO ANATOMO FUNCIONAL.-
Fig. 131-1. El aparato coordinador est
constituido por un sistema de vas aferentes
y otro de las vas eferentes.
LAS VIAS AFERENTES proceden de los re
ceptores cinestsicos, del labexinto y de la
vista y van a terminar tanto en la corteza
cerebral como en el cerebelo, pero adems
el propio cerebro enva fibras al cerebelo
convirtindose as el cerebelo en el rgano
central de la coordinacin. Las vas que
van a terminar en el cerebro determinan la:
sensibilidad profunda consciente, mientras
que las que terminan en el cerebelo deter
minan la sensibilidad profunda inconsciente.
Con un poco ms de detalle sealare
mos sobre la va aferente lo siguiente:
1. Los receptores cinestsicos son: El
aparato de Golgi, que asienta en los tendo-

via via cortico ponto cerebelosa

espino
c e r e b e lo so
directa

via piramidal via espinocerebeloso cruzada

via vestbulo espinal

-via retculo espin al

v c s aferentes

via rubro espinal

'v ia s eferen tes

Fig. 131-1 Estructura del aparato coordinador


nes; los husos musculares, que . estn en
los msculos; ambos ya conocidos cuando
estudiamos su intervencin en el tono; ade
ms los cprpsculos de Pacini, localizados
en el periostio, tendones y articulaciones;
y las terminaciones nerviosas desnudas, situa
das en las aponeurosis, msculos, tendones
y articulaciones.
2.- Sus estmulos son conducidos por las
fibras aferentes de los nervios sensitivos,
los cuales, luego de hacer contacto con
los ganglios espinales correspondientes, for
man las races posteriores de la mdula y en
tran en ella para dirigirse hacia dos destinos
diferentes: Unas, por los cordones posterio
res, llegan hasta los ncleos de Goll y de
Burdach, de donde parten las fibras que por
la cinta de Reil, llegan al tlamo ptico y de
all' a la corteza cerebral. Otras, luego
de entrar en la mdula, atraviesan las astas
posteriores de la misma y van a sus cordones
laterales, por donde ascienden constituyen
do los fascculos cerebelosos directo e indi
recto; el directo sigue por el pednculo
cerebeloso inferior y va a terminar en el
vermis cerebeloso; el indirecto por su parte
se subdivide en una porcin ms delgada
que asciende hasta la corteza cerebral, y otra
ms gruesa que va a terminar en el cerebelo.
3. El laberinto transmite sus sensaciones
por la va vestibular que llega al ncleo de
Deiters, del cual parten fibras hacia la cor
teza cerebral y el cerebelo. El laberinto
percibe las sensaciones propioceptivas que
se originan en la cabeza.
4. La vista enva sus estmulos a los cen
tros a travs de la retina y nervios pticos.
Cumple un importante papel de suplencia
cuando se lesionan las vas de la sensibilidad
profunda o laberntica.antes mencionadas.
5 .- La corteza cerebral, por ltimo, en
va sus impulsos a travs de la va frontopon-
to-cerebelosa, que circulando por los pe
-8 6 1 -
dnculos cerebelosos medios penetra en el
cerebelo llevando informacin que ser pro
cesada en l, para dar origen a los estmulos
de respuesta.
LA VIA EFERENTE se inicia en el cerebelo,
del cual parten sus fibras hacia el ncleo rojo,
Situado en el pednculo cerebral. De ste
parten los haces rubroespinal y rubrobulbar
para los centros espinales y craneales, y un
haz ascendente que luego de entrar en con
tacto con el tlamo ptico, llega a la regin
frontal de la corteza motora cerebral.
FUNCIONALMENTE HABLANDO, el aparato
coordinador actuara de la siguente manera:
(1, 3, 5, 7) Definido un acto voluntario,
parten los impulsos por la va piramidal
hacia la neurona motriz perifrica, pero al
mismo tiempo hacia el cerebelo a travs
de la va fronto-ponto-cerebelosa, con el
objeto de que el cerebelo intervenga rpida
mente en la coordinacin. Pero ya inicia
do el movimiento, los estmulos de contrac
cin, relajacin, presin, etc., nacidos en los
tejidos perifricos, estimulan a los receptores
cinestsicos, los cuales envan sus impulsos
a la corteza cerebral y cerebelo para que
ellos, luego de procesar la informacin, en-
vien los estmulos convenientes para perfec
cionar los movimientos. Al mismo tiempo
tanto el aparato laberntico como la vista
envan sus impulsos al cerebelo .con el mis
mo fin de que este rgano afine los movi
mientos. Todo sto, en pequesimas frac
ciones de tiempo, lo cual permite que el
movimiento correcto se realice tambin den
tro del tiempo correcto.
SEMIOTECNIA DE LA TAXIA.- Cuando
el aparato coordinador que hemos estudiado
se lesiona en alguna parte de su recorrido,
se produce la Ataxia o incoordinacin, que
debe ser estudiada mediante la realizacin
de algunas pruebas bsicas, luego de las
cuales pueden realizarse otras ms espec
-8 6 2 -
ficas destinadas a detectar el sitio en el que
asienta la lesin. Las describimos a continua
cin;
1.- Prueba de taln rodilla. Fig. 131-2.
Al enfenno acostado se le solicita que se
toque la rodilla del un lado coa el ta
ln del otro lado. La primera vez con
los ojos abiertos, luego con los ojos ce
rrados. El normal lo hace en ambos ca
sos sin titubeos, directamente; el atxico
titubea, no alcanza o se pasa de la rodilla, FU. 131-2 Prueba del taln-rodilla
y cuando la toca no puede sostenerse en
ese sitio.
2. Prueba del dedo nariz. Fig. 131-3.
Con el enfermo acostado, sentado o de pie,
se le pide que abra los brazos, y con el
dedo ndice de cada mano, alternativamente,
se toque la punta de la nariz. Siempre con
los ojos abiertos primero y luego cerrados.
El sano se toca directamente; el enfermo
titubea, tiembla y se demora en llegar.
Como una variante de sta, puede pedirse
que se toque el lbulo de la oreja del lado
opuesto.
3. Prueba de los dedos ndices. Fig.
1314. Primero con los ojos abiertos, lue
go cerrados. Manteniendo los brazos abier
tos, se le pide que flexione los codos y se Fig. 131-3 Prueba del dedo-nariz
toque la punta de los dedos ndices entre
s. El sano lo hace sin problemas, mien
tras que el enfenno puede hacer previa
mente unas oscilaciones y demorar en to
carse los dedos.
4. Marcha. Ya ha sido descrita en el
captulo correspondiente y no volveremos
a insistir. Slo aadiremos que si se le pide
al paciente que camine sobre una lnea recta, Fig. 131-4 Prueba de los dedos fndices
lo hace describiendo profundas oscilaciones
del tronco, y en el cerebeloso se produce
la tpica marcha del ebrio que da la impre ataxia laberntica, en la cual el enfenno se
sin en todo momento de que va a caer. desva hacia un lado cuando va hacia ade
Este tipo de marcha no debe ser confundida lante y hacia el lado opuesto cuando va
con la marcha en estrella que se ve en la hacia atrs.
 - 863 -
t Durante el examen de la marcha, cuya
cnica ya ha sido estudiada antes, se pon-
ir atencin en si puede girar, detenerse,
ontinuar la marcha; tambin se le puede
iacer subir y bajar gradas; nada de sto
>uede hacer coordinadamente, el enfermo.
Todas las pruebas anotadas hasta aqu
niden la coordinacin dinmica.
coordinacin esttica se estudia me
diante las siguientes pruebas:
[ Posicin firmes. Como su nombre
o indica, el paciente est de pie, con los
alones unidos, las puntas separadas y el
jeso del cuerpo ligeramente llevado hacia
idelante. En estas condiciones se observar Fig. 131-5 Prueba de Romberg
i hay oscilaciones o tendencia a la cada.
l ~ Signo de Romberg - Fig. 131-5. Con
>1 enfermo puesto en posicin de firmes, se
e pide que cierre los ojos. Normalmente la
situacin no vara o a lo ms puede obser
varse una oscilacin muy ligera; pero si exis
te ataxia, entonces el enfermo puede oscilar
mtensamente hacia un lado y aun tender a
;aer, razn por la cual es aconsejable que
in ayudante permanezca atento junto al
paciente para cuidarlo.
A veces es necesario volver ms eviden
te este signo, para lo cual se solicita al
paciente que coloque un pie delante de
Dtro, de manera tal que el taln del uno
tope la punta del otro, y que mantenga los Fig. 131-6 Prueba de Romberg con un solo pie
jjos cerrados. Se puede observar as si es
itxico, las oscilaciones que hace hacia
posteriores y de los cordones medulares;
idelante y atrs y aun puede caer. Tambin pero como dijimos en la fisiologa, la vista
ie le puede pedir que se pare en un slo tiende a compensar estas deficiencias, razn
pie, mientras el otro permanece elevado. por la cual, en condiciones patolgicas,
Fig. 131-6. al cerrar los ojos o en la obscuridad, el signo
La importancia de este signo radica en se hace evidente. Tambin sto explica que
jue se presenta siempre que hay trastornos en la ataxia cerebelosa, la vista no compense
iel laberinto y de la sensibilidad propiocep- y el enfermo al cerrar los ojos no agrave
tiva, es decir, cuando hay afecciones de los las oscilaciones que ya antes demostr con
lervios sensitivos perifricos, de las races los ojos abiertos.
-864-
E1 cuadro No. 131-1, seala las prue
bas bsicas para el estudio de la taxia.
CUADRO No. 131-1
PRUEBAS BASICAS PARA EL
ESTUDIO DE LA TAXIA
1 .- Pruebas dinmicas
1.1: Del dedo - nariz
1.2: Del taln - rodilla
1.3: De los dedos ndices.
2 .- Pruebas estticas
2.1 : De la posicin firmes.
2.2: Signo de Romberg
SITIO DE ORIGEN DE LA ATAXIA.- Sin
embargo de lo anotado ms arriba, es posi
ble localizar el sitio de la lesin realizando
una serie de pruebas adicionales y tomando
en cuenta algunos sntomas nuevos. Para
comprenderlos, tngase en cuenta una vez
ms la estructura del aparato coordinador:
1 .- LESION DE LA CORTEZA CEREBRAL.-
ATAXIA CORTICAL.- Puede asentar en el
lbulo frontal, parietal o temporal. La del
lbulo frontal se parece a la ataxia cerebelo-
sa, pero se debe a un tumor de este lbulo (2).
2 .- LESION EN EL TALAMO- ATAXIA
TALAMICA.- Se caracteriza porque afecta
al lado de la lesin (Hemiataxia), y se acom
paa de sntomas talmicos que se estudiarn
ms tarde.
3 .- POR LESION EN EL TRONCO CERE
BRAL.- ATAXIA BULBOPONTOPEDUNCU-
LAR. Se asocia a sntomas sensitivos pro
pios de esta zona que se estudiarn ms
tarde.
4 . - LESION DEL LABERINTO.- ATAXIA
LABERINTICA- Aunque se la estudiarm.
jor a propsito de las lesiones de la rama
vestibular del VIII par, sin embargo, vamos,
a sealar unos cuantos detalles: En la prue-'
ba de firmes, luego de unos instantes de?
quietud, tiende a caer siempre al mismo lado
El signo de Romberg, es positivo, de modo
que si cierra los ojos, el enfenno cae.
Se constata la marcha en estrella y se
acompaa de sntomas auditivos.
5 . - LESION DEL CEREBELO.- ATAXIA
CEREBELOSA.- o sndrome cerebeloso.-
Exige un examen ms completo, lo que
demanda la investigacin de todas las pruebas
sealadas en el cuadro No. 131-2.
CUADRO No. 131-2
EXAMEN DE LA
At a x ia c e r e b el o sa
I. Actitud de pie
1.1: Posicin de firmes: Osci
lacin
1.2: Signo de Romberg ne
gativo
II. Marcha cerebelosa
III. Hipermetra o Dismetra
III. 1: Prueba del dedo - nariz
III.2: Prueba del taln - rodilla
III.3: Prueba de la prehensin
del vaso
III.4: Prueba de la lnea ho
rizontal
III.5: Prueba de la inversin
de la mano
continala

.viene
IV.- Asinergia
IV. 1: Prueba de la flexin del
tronco
IV.2: Prueba del sentarse en
una silla
IV.3: Prueba . del arrodilla
miento
V- Adiadococinesia
V .l: Prueba de las marione
tas
V I- Catalepsia cerebelosa o seudo-
catalepsia
VII. Hipotona muscular
VII.1: Pruebas de pasividad
de Andr^Thomas ^
VII. 1.1: De los miembros su
periores
VII. 1.2: De las pesas
VIII. Nistagmus
IX.- Temblor esttico y cintico
X Sensibilidad intacta
XI.- Sntomas de hipertensin en
docraneal
CONSIDERACIONES AL CUADRO No.
131-2
I.- Desde la actitud de pie se nota una va
riacin, pues en la posicin firmes la oscila
cin es ms amplia, pero en cambio no hay
signo de Romberg, es decir, el enfermo no
- cae porque la vista no compensa nada en
{ este tipo de ataxia.
| l . - Sobre la marcha, ya hemos dicho, que
caracterstico es la marcha de ebrio,
-8 6 5 -
pero cuando la enfermedad se agrava, se
puede notar como la falta de coordinacin
entre las piernas y el tronco se acenta,
hasta el punto que si bien el enfermo da un
paso hacia adelante, el tronco queda aun
atrs, lo cual obliga a que una persona le
sostenga la espalda y cabeza desde atrs,
Fig. 131-7, o tambin que, desde adelante,
se le hale de las manos. Otras ocasiones el
paciente tiene que agarrarse de los pasamanos
u objetos para no caer hacia atrs.
Fig. 131-7 Marcha en la ataxia cerebelosa
III. Hipermetra o Dismetra. Se caracte
riza porque los movimientos que realiza son
exagerados en su amplitud, por eso es que
en la prueba del dedo-nariz, el dedo se va
ms all y toca regiones vecinas de la cara;
y en la prueba de taln-rodilla, se observa
como el taln va a tocar previamente zonas
del muslo.
La prueba de la prehensin del vaso. Fig.
131-8, permite observar como el paciente
al querer coger un vaso abre desproporcio
nadamente su mano tanto al asirlo como al
soltarlo y, mientras lo mantiene prhendido,
lo hace con demasiada fuerza.
La prueba de la lnea horizontal.- Fig.
131-9, deja ver como el paciente al trazar
- 8 6 6 -
Fig. 131-8 Prueba de la prehensin del vaso
n orm al
en fer m o
Fig. 131-9 Prueba de la lnea horizontal
una lnea horizontal entre dos verticales,
no puede detenerse y se pasa.
La prueba de la inversin de la mano. Fig.
131-10, que se realiza pidiendo al enfermo
que mantenga sus brazos estirados hacia
adelante y las manos en supinacin; si se le
pide que pase a la pronacin se observar
que la mano del lado enfermo hace un giro
desproporcionado de manera tal que el
pulgar queda apuntando hacia abajo, en lu
gar de quedar horizontal como es lo normal.
IV .- Asinergia. Consiste en la dificultad
para la asociacin automtica de los diferen
tes movimientos que aportan para un mismo
fin:
La prueba de la flexin del tronco, Fig.
131-11, se realiza pidindole al enfermo que
Fig> 131.10 Prueba de la inversin de la mano
Fig. 131-11 Prueba de la flexin del tronco
debe estar acostado, que se siente. Normal
mente, levanta en extensin ligeramente las
piernas; pero en el cerebeloso se comprueba
que levanta desproporcionadamente las pier
nas extendidas.
La prueba de sentarse en una silla, Fig.
131-12, permite constatar que el enfenno
al querer sentarse y luego de flexionar las
piernas para hacerlo, cae pesadamente hadj
atrs. Esto se debe a que no puede levan
tar los talones para mantener el equilibrio, a
Algo semejante sucede con el enfermo,
que, estando de pie, se le pide que flexiQ;>
el tronco hacia atrs, Fig. 131-13. El i
 Fig. 131*12 Prueba de sentarse en una silla
Fig. 131*13 Prueba de la flexin del tronco ha
cia atrs
vanta los talones para mantener el equi-
brio, mientras que el cerebeloso asienta to-
o el pie y puede caerse.
a prueba del arrodillamiento.Fig. 131-14,
onsiste en pedirle al paciente que se hinque
n una silla; al hacerlo con el lado enfermo,
vanta desproporcionadamente la rodilla,
luego la deja caer bruscamente sobre la
lia.
K- Adiadococinesia. Es la dificultad de
|er rpidamente movimientos alternantes.
iaprueba de ias marionetas sirve para el efec-
$ y consiste en solicitar al paciente que,
|n los brazos extendidos hacia adelante,
lice rpidamente movimientos de pro
Fig. 131-4 Prueba del arrodillamiento
nacin y supinacin de las manos. El cerebe
loso no los hace o los realiza muy lenta y
dificultosamente.
VI. Catalepsia cerebelosa o Pseudocatalep-
sia.- Es la particularidad observada en los
cerebelosos de permanecer mucho tiempo,
sin cansarse, con los miembros en una po
sicin determinada, aun incmoda. Por
ejemplo, acostado y con las piernas ligera
mente levantadas en extensin.
V I I H i p o t o n a muscular.- Como sabe
mos, el cerebelo es uno de los rganos que
controlan el tono muscular; al lesionarse sus
estructuras tongenas, da origen a la hi
potona cerebelosa, demostrable por pruebas
especiales, as:
Pruebas de pasividad muscular de Andr
Thomas. En los miembros superiores-se
estudian tomndole al enfermo de la cintura
y hacindole girar el tronco de un lado a
otro, varias veces. Se comprueba como el
brazo del lado enfermo realiza oscilaciones
de una amplitud mayor que el lado sano. Fig.
131-15.
La prueba de las pesas, Fig. 131-16. Con
los brazos flexionados en ngulo recto a la
altura del codo, se coloca pesas iguales en
- St>8 -
Fig. 131-15 Prueba de la pasividad muscular
de Andr Thomas: El brazo en
fermo oscila ms que el del lado sa
no.
Fig. 131-16 Prueba de las pesas de Andr Tho
mas
ambas manos. Se comprueba como el brazo
del lado enfermo se extiende y vuelve a su
posicin muy lentamente, mientras que en
el lado sano, tanto el ligero descenso como
el retomo se hace rpidamente. Debe hacer
se con los ojos cerrados.
VIH.- Nistagmus. Por hipotona de los
msculos propios del ojo.
IX .- Temblor esttico y cintico.- Suele
ser tino, rpido, y ms evidente cuandc|i
paciente quiere hacer un movimiento rafij
por ejemplo, al realizar la prueba de l f i
dedos ndices. Se le llama temblor intencica
nal.
X .- Es de recalcar que el examen de la sen?5
sibilidad no demuestra ninguna patologa, i
XI. Finalmente, pueden asociarse sntomaJ
de la hipertensin endocraneal que suelen
la consecuencia inicial de lo que motiva
sndrome cerebeloso, como son: vrtigo!
cefalea y vmito de tipo cerebral.
6 .- LESION MEDULAR.- ATAXIA MEDU
LAR.- (4) Aparte de que todas las pruebas
bsicas para el estudio de la ataxia son po
sitivas, inclusive el signo de Romberg, pre
senta los llamados signos tabticos como son:
signo de Argyl Robertson positivo; trastor
nos de los esfnteres; arreflexia patelar y
aquilea; alteraciones de la sensibilidad pro
funda y ocasionalmente de la superfcil.
El ejemplo tpico es la Tabes.
7 .- LESION DE LOS NERVIOS PERIFERI
COS.- ATAXIA PRIFERICA (6) Las pruebas
bsicas para el estudio de la ataxia sci
positivas, excepto el signo de Romderg, que
no se produce. Puede haber trastornos sensi
tivos y los nervios mismos ser dolorosos a la
palpacin. Cuando no hay trastornos de la
sensibilidad superficial y s slo de la profun
da se llama abatstesia.
BIBLIOGRAFIA
1. Evarts. E.V., and Thach, W.T.: Motor m-
chanisms o the C N S: Cerebrocerebellu
interrelations. Ann. Rev. PhysioL, 31: 461<
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2. Fishman, R.A.: Tumores intracraneales.
En Cecil Loeb.: Tratado de Medicina
Interna. Interamericana, Mxico. 14a. ed.,
Cap. 420, pp. 867. 1977
 -8 6 9 -
Guyton, A.C.: Tratado de Fisiologa Mdica. 5. Ejecutar los movimientos adecuados,
Interamericana, Mxico, 5a. ed.. Cap.. 53.
f*: 1977
es decir, poner en prctica la frmula cinti
Hooshmand, H., Escobar, M.R., and Kopf,
ca, cepillndose los dientes.
j S.W.: Neurosyphilis. A study of 241 Si alguna de estas etapas no se cum
patients. J.A.M.A., 219: 726,1972
ple, entonces el movimiento no se realiza
Llinas, R.: Eighteenth Bowditch lecture.
Motor aspects of cerebeUax control. Physio-
armnicamente, y puede no llegar a realizar
j, logist, 17: 19,1974 se de ninguna manera, a pesar de que l
g_ Mumenthaler, M.: Neurologa. Salvat Edi individuo no est paralizado. A esta situa
tores, S.A., Barcelona. 1979. pp. 337 cin se la denomina Apraxia, excepto a la
Stark, L Ida, M and Willis, P.A.: Dyna- que depende de la imposibilidad de recono
mic charateristics of the m otor coordina- cer el objeto, pues est ms ligada con la ag
tion system in man. Biophsy. J., 1: 279,1961
nosia, o sea a la incapacidad de reconocer
g, Wartenberg, R.: Neurologische Untersu- a los objetos y smbolos por los sentidos.
chungsmethoden in der Sprechstunde. 3.
Aufe. Thieme, Stuttgart. 1958 En el ejemplo expuesto habr apraxia,
por tanto, en los siguientes instantes:
1. Cuando e l s u je to T ec o n o ce e l cepillo
i de dientes, pero no comprende para qu
sirve;
CAPITULO 132
2. Cuando aun habiendo comprendido
para qu sirve, sin embargo, es incapaz de
PRAXIA evocar los movimientos necesarios para rea
lizar el acto final, es decir, hay falta de la
Es la cualidad de toda persona frmula cintica; y
normal de realizar actos perfectamente in 3. Cuando an existiendo la frmula
tencionados, de una manera ms o menos cintica, sin embargo, el movimiento no se
automtica. Por ejemplo: Tomar un vaso realiza o se realiza mal,.a pesar de no exis
de agua, cepillarse los dientes, ponerse una tir ningn trastorno motor propiamente di-
camisa, santiguarse, frotarse las manes, etc. cho.
Si analizamos cuidadosamente cual El individuo aprxico por tanto, al pe
quiera de estos movimientos repararemos dirle que se cepille los dientes puede rea
en que estn constituidos por una serie de lizar actos tan dispares como estos: preten
actos menores, pero importantes, que le dan der usar el cepillo de dientes para peinarse,
al conjunto un sentido armnico. Veamos confundindolo con un peine; cepillarse el
como se descompone el acto de cepillarse vestido en lugar de los dientes, al no evocar
los dientes; el sujeto debe: la frmula cintica correcta; o toparse las
1. Reconocer el cepillo de dientes; mejillas o la quijada o cualquier otra parte de
la cara, en lugar de llevrselo a la boca, por
2.- Comprender para qu sirve;
incapacidad motora de poner en prctica la
3 .- Decidir cepillarse los dientes; frmula cintica.
4 .- Recordar la frmula cintica, es decir, Por todo lo que antecede se puede
ser capaz de representarse todos los actos ' comprender que en la apraxia hay una e.tapa
necesarios para realizar la accin* final; y ideatoria en la cual el enfermo es incapaz
- 870 -
de elaborar la frmula cintica, llamada
apraxia ideatoria; y una etapa motriz, en la
cual el paciente es incapaz de realizar los
movimientos adecuados, llamada apraxia mo
triz. As se concluye que la apraxia ideato
ria es ms un trastorno psquico, mientras
que la apraxia motriz, es ms bien un tras
torno psicomotor.
COMO EXAMINAR: Es difcil decidir si el
examen de la praxia corresponde ms a la
neurologa o a la psiquiatra, puesto que ade
ms, se la debe estudiar junto con la gnosia y
con la fasia, pero en todo caso para el mdico
general basta con que llegue a diferenciar la
apraxia ideatoria de la motriz, para lo cual
proponemos la tcnica del Cuadro No. 132-1.
CUADRO No. 132-1
EXAMEN DE LA PRAXIA *
Qu examinar
1- Reconocimiento del objeto
2. Comprensin de la utilidad del
objeto
3 .- Evocacin de la frmula cintica
4 .- Ejecucin de la frmula cintica
* Ordenndole al enfermo que realice cualquier movimiento simple que tenga
una intencin determinada.
CONSIDERACIONES AL CUADRO No;
132-1.- Como se ver, el numeral 1
estudia ms la gnosia; los numerales 2 y
3 , estudian la praxia ideatoria; y el nu
meral 4 , la praxia motriz.
De las alteraciones de la praxia puede
producirse la apraxia; (1,2,3) la dispraxia o
trastorno incompleto de la praxia en cual
quiera de las etapas; y la hemiapraxia,
cuando la alteracin afecta slo a un lado
del cuerpo. '
Finalmente sealaremos que' la apraxia.
ideatoria se produce en las lesiones del l-
bulo parietal a la altura del gyrus.supramar-
ginalis, y en lesiones cerebrales difusas depen
dientes de la arterieesclerosis; mientras que
Cmo examinar
1- Pidindole que seale el objeto
adecuado. (Se le presentar va
rios objetos). Mide ms la gnosia
2 .- Observando qu hace con L
El aprxico no' sabe que hacer
3 .- Ordenndole que realice el mo
vimiento. El aprxica realiza
otros movimientos.que no tienen
nada que ver con el fin propues- ,
to
4 .- Ordenndole que realice el movi
miento. El aprxico se queda
quieto o realiza movimientos in
completos

US apraxias motrices se observan ms en las
lesiones del lbulo frontal y sirve adems
para localizar el lado de la lesin, as:
si la apraxia es slo del lado izquierdo, la
lesin asienta en el cuerpo calloso, pero
si es bilateral o slo del lado derecho,
la lesin se encuentra en el hemisferio
cerebral izquierdo.
BIBLIOGRAFIA
j Anda, E.: Semiologa: Compendio y ml
tiple choise. Editorial Mundi S.A.I.C. y F-,
Buenos Aires, 1971, pp. 26
-871 -
2. Drachman, D.A.: Marcha aprxica de Bruna.
En Cecii-Leob.: Tratado de Medicina Inter
na. Interamericana, Mxico. 14a. Ed., Cap.
352, p.p. 736. 1977
3. Mumenthaler, M.: Neurologa. Shrat Edi
tores S.A., Barcelona, 1979, pp. 202
RESUMEN DEL EXAMEN DE LA MOTILI-
DAD.- Finalmente, y con el objeto de fa
cilitar en el alumno la obtencin de un es
quema mental de cmo enfocar el examen
neurolgco de un paciente en la esfera mo
triz, adjuntamos el cuadro No. 132-2, que
sintetiza todo lo dicho al respecto.

CUADRO No. 132-2

SINTESIS FINAL DEL EXAMEN DE LA MOTILIDAD

QUE EXAMINAR

1.- Facies 4. Motilidad volunta 8 .- Neurona Motriz

ria perifrica
2 .- Actitud 5. Motilidad involun 9 .- Taxia
taria
3 .- Marcha 6. Tono muscular 10.- Praxia
7. Motilidad refleja

CAPITULO 133 reacciones adecuadas que le permiten respon

SENSIBILIDAD.- (1, 2, 3, 4, 5,6). La
""' tera de que el organismo se interrelacione
der eficazmente a cada estmulo. Sin embar
go, sto no quiere decir que el organismo
humano est en capacidad de tomar concien
cia de todos los estmulos y reacciones que
se suceden; gran parte son percibidos, anali

E el medio ambiente es la sensibilidad; gra-

a ella, el hombre toma conocimiento de
o que sucede a su alrededor y en su propio
paganismo, con lo cual puede laborar las
zados y formuladas sus respuestas a un nivel
inconsciente, de manera ms o menos .refleja,
en centros subcorticales, que de paso Aftna
gran parte de la informacin que recibe*.
-8 7 2 -

Impidiendo que llegue a la corteza cerebral,

en la cual estorbar el procesamiento ms
fino de cierto tipo de informacin y la
elaboracin consciente de la misma para la
formulacin de respuestas que ya tienen que
ver con el comportamiento intelectual en
conjunto.
Por otra parte, reparece, que no es po
sible hablar de la existencia separada y aut
noma de la sensibilidad y motilidad. Ya he CINTA
mos visto como mucho del comportamiento
motor est dependiendo de la informacin
que recibe de los receptores, sensitivos y
sensoriales del organismo, razn por la cual
varias lesiones sensitivas determinan trastor
nos motores.
Nos referiremos en este captulo a la
sensibilidad superficial y a la sensibilidad
profunda, para lo cual consideramos como
un pre-requisito indispensable, hacer un re
cuento anatom-funcional.
VIAS DE LA SENSIBILIDAD SUPERFI
CIAL O DE LA PIEL.- Fig. 133-1. Los re
ceptores especializados de los diferentes
estmulos que obran sobre la piel, envan
sus estmulos por los nervios sensitivos peri
fricos hasta el ganglio de la raz posterior
en el que se encuentra el cuerpo de la pri
mera neurona; en consecuencia, mientras su
prolongacin dendrtica forma el nervio
perifrico, su prolongacin cilindroaxil si
gue el trayecto de las races posteriores e
intramedular, en la cual se puede distinguir
dos tipos de fibras: cortas y medianas.
Las fibras cortas, conductoras de la sensibili
dad trmica y dolorosa, entran en el asta
posterior de la mdula, en donde contactan
con la segunda neurona, cuyas fibras cru
zan inmediatamente la lnea media al lado
opuesto, ascienden por el cordn antero-

Fig. 133-1 Vas de la sensibilidad superficial

o de la piel

lateral de la mdula, formando una fraccin
el haz espnotalmico dorsal.
Las fibras medianas, conductoras de la sen
sibilidad tctil, una vez que penetran en la
mdula y antes de contactar con la se
gunda neurona, primero ascienden por el
cordn posterior de la mdula unos cuan
tos segmentos y luego van a la asta pos
terior para contactar con la segunda neuro
na. De sta parten las fibras que ascien
den unos dos o tres segmentos por la colum
na gris medular, y recin entonces cruzan
la lnea media al lado opuesto, para as
cender formando el haz espnotalmico ven
tral. Al llegar al bulbo emite conexiones
para la formacin reticular y luego se une
al haz espnotalmico dorsal, con el cual,
luego de pasar por la protuberancia y el
pednculo cerebral, llega al tlamo ptico,
adosada a la cinta de Reil.
Parte de las fibras del haz espinota-
lmico ventral se quedan en el tlamo, pero
otras contactan con l, con una tercera
neurona, de la cual parten sus prolongacio
nes cilindroaxiles que forman el haz tlamo
cortical, para ir a terminar en la corteza
cerebral del lbulo parietal, luego de trans
currir por el brazo posterior de la cpsula in
terna.
En resumen: La sensibilidad trmica
y dolorosa estn conducidas por una va
compuesta slo de dos neuronas que termina
en el tlamo, lo que explica la sensibilidad
protoptica; y el entrecruzamiento de sus
fibras se hace al mismo nivel en el que en
traron en la mdula. Mientras que la sensi
bilidad tctil, est conducida en parte por
una va compuesta por slo dos neuronas
que termina, en el tlamo; y en parte por
;una va de tres neuronas que termina, en la
corteza parietal, lo que explica la sensibili
dad epicrtica; y el entrecruzamiento de sus
[fibras se hace unos cuantos segmentos medu-
I'
-8 7 3 -
lares ms arriba que su sitio de penetracin.
VIAS DE LA SENSIBILIDAD PROFUNDA
O MUSCULAR Y OSEA. Fig 133-2.
Tambin la primera neurona se encuentra
en el ganglio de la raz posterior, y, mien
tras sus prolongaciones dendrticas se ex
tienden por el nervio perifrico y entran en
contacto con los receptores especializados,
sus cilindroejes por las races posteriores
penetran en la mdula formando las fibras
radiculares largas, llamadas as, porque por
los cordones posteriores de la mdula ascien
den hasta el bulbo, formando los haces de
Goll y de Burdach, en donde recin en
cuentran a la segunda neurona, en los ncleos
del mismo nombre que los haces y adems
en el ncleo de Von Monakow. Las fibras
de esta segunda neurona se entrecruzan con
las del lado opuesto por encima de la decu-
sacin de las pirmides y constituyen as
el origen de la cinta de Reil. Atraviesan el
bulbo, la protuberancia, los pednculos ce
rebrales y van a terminar en el talamo
ptico, en la parte posterior de su ncleo
externo, en donde encuentran a la tercera
neurona. De sta parten fibras tlamo-
corticales, que van a terminar en la corteza
parietal, despus de atravesar el brazo pos
terior de la cpsula interna.
En resumen, la sensibilidad profunda
est conducida por una va compuesta de
tres neuronas que terminan en la corteza
parietal, y su entrecruzamiento se hace
recin en el bulbo.
CENTROS SENSITIVOS DE LA CORTEZA.-
Fig. 133-3. Se encuentran en la parietal as
cendente y pie de la primera y segunda pa
rietales. Los centros de las diferentes por
ciones del cuerpo se disponen de tal manera
que asemejan a un hombre con la cabeza ha
cia abajo, es decir, en forma muy parecida a
la de la corteza motora que se encuentra de
lante.
 MSMCEFALO

Fig. 133-3 Centros sensitivos de la corteza

Los centros de la corteza parietal cons

tituyen el rea somestsica, en ia cual se dis
criminan y localizan las sensaciones relacio
PROTUBERANi nadas con la sensibilidad profunda y super
ficial consciente. Cuando se lesiona esta
rea el individuo puede percibir la sensacin,
pero no discriminarla ni localizarla.
LA SENSIBILIDAD SUPERFICIALCONSCIENTE
O DE LA PIEL.- Mediante ella es posible
ORIGEN _ localizar el sitio del estmulo y el tipo de
U CINTA
DE REIL sensacin que despierta (Topognosia), igual
que discriminar que tipo de estmulo y de
sensaciones se producen cuando se estimula
en dos o ms sitios con dos o ms estimulan
tes diferentes a la vez.
NUCLEOS DE La sensibilidad protoptica es ms primitiva,
SOLL y BE es la que primero reaparece luego tfe que se
BURDACH
ha seccionado un nervio, pero no permite ni
localizar el sitio del estmulo ni discriminar
BULBO lo, pues responde a todos los medios de
PORCION DJFER
excitacin cutnea. Con ella est relacionada,
por. ejemplo, la sensibilidad sexual de las
COKDOt zonas ergenas.
POSTERIOR
La sensibilidad epicrtica en cambio, es la
ms desarrollada, pero es la que ms tarde
reaparece luego de la seccin de los nervios
sensitivos; sin embargo, es la nica que per
HUESO
mite el reconocimiento del estmulo, su loca
Fig. 133-2 Vas de la sensibilidad profunda lizacin y su discriminacin. Ejerce cierto do
o muscular y 6sea minio sobre la sensibilidad protoptica.

los receptores especializados de la sensibili-
jad de la piel son los siguientes:
1__ De la sensibilidad dolorosa, son ter
minaciones nerviosas descubiertas que se en
cuentran en las capas profundas de la epi
dermis y en la dermis.
2.- De la sensibilidad trmica, son dos
corpsculos diferentes: para el fro, los de
Krause; y para el calor, los de RuffinJ#
3.- De la sensibilidad tctil, considerada
actualmente no como un sentido ms (senti
do del tacto), sino como parte de la sensi
bilidad general, son los corpsculos de Meiss-
aer, localizados especialmente en las papilas
drmicas, por debajo de la epidermis, y res
ponden al estimulante especfico que es el
contacto.
LA SENSIBILIDAD PROFUNDA CONSCIENTE
0 MUSCULAR Y OSEA.- Tiene que ver tam
bin con los tendones y articulaciones, y,
mediante ella se puede tener conciencia
de las siguientes sensaciones:
1.- De la barestesia o sentido de la pre
sin, y de la barognosia, o sentido del pe
so. Sus receptores especficos, llamados
corpsculos de Pacini, se encuentran am
pliamente .distribuidos en las capas ms
profundas de la dermis, en el tejido celular
subcutneo, en el periostio y otras porciones
del hueso.
2. La palestesia o sensibilidad vibratoria
del periostio y huesos.
3. La batiestesia o sentido de las actitudes
segmentarias. Sus receptores especializados
son los llamados receptores cinestsicos (hu
sos musculares, corpsculos de Golgi, de Paci
ni y terminaciones nerviosas desnudas), ya
conocidos por nosotros en el captulo de la
taxia.
4. La estereognosia, o sea la capacidad de
reconocer los objetos sin el uso del sentido
-8 7 5 -
de la vista. Se requiere para ella la inte
gridad de todas las dems sensibilidades.
5 .- La sensibilidad visceral, ordinariamente
dolorosa, producto de la compresin de los
ojos, la trquea, las mamas, la vejiga y los
testculos, aunque la de la vejiga se obtiene
por dilatacin por encima de su capacidad.
BIBLIOGRAFIA
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6. Omer, G.E., Jr.: Sensatlon and Sensibility
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104: 30,1974
CAPITULO 134
TECNICA DE EXAMEN DE LA
SENSIBILIDAD
El cuadro No. 134-1, sintetiza el qu
y cmo examinar la sensibilidad; sin embargo,
antes de hacerla es conveniente tener en
cuenta unos cuantos detalles:
1. Se debe informar con claridad al pa
ciente lo que se le va hacer con el objeto
de recabar de l toda su colaboracin;
 CUADRO No. 134-1
EXAMEN DE LA SENSIBILIDAD OBJETIVA
QUE EXAMINAR COMO EXAMINAR
1- Sensibilidad superficial,
1.1: Dolorosa 1.1: Utilizando un alfiler, se ir tocando suave
mente diferentes sitios de la piel de la zo
na explorada, a un ritmo irregular para no
condicionarlo, y se le solicitar que vaya
contando el nmero de veces que se le ha
pinchado. Fig. 134-1.
1.2: Trmica 1.2: Usando dos tubos de ensayo, uno con
agua caliente a 50 C.y otro con trozos de
hielo. Se aplicar en la zona escogida,
alternativa, pero irregularmente, primero
el uno, luego el otro tubo. El paciente
deber contestar qu siente. Fig. 134-2.
1.3: Tctil 1.3: Usando un algodn se aplicar la tcnica
de 1.1. El paciente ir contando el nme
ro de veces que se le ha tocado. Fig. 134-3.
2 .- Sensibilidad Profunda
2.1 Barestesia 2.1: Presionando con los pulpejos de los dedos
sobre diferentes partes del cuerpo, siempre
con igual intensidad.
El paciente ir refiriendo el sitio en el que
se le toc.
2.2: Barognosia 2.2: Colocando sobre las manos pesas de di
ferente valor. .El paciente dir si se ha
aumentado o disminuido.
2.3: Palestesia 2.3: Colocando el diapazn (que previamente
se lo ha hecho vibrar golpeando una de sus
ramas), sobre la tibia o cualquier otro
hueso superficial. Fig. 1344-
2.4: Batiestesia 2.4: Colocando los dedos del pie o de las ma
nos en diferentes posiciones y preguntn
dole como estn;o solicitndole que reme
de con el otro lado la posicin en que
se le dej. Tambin puede hacerse con
cualquier miembro.
contina.

viene
2.5: Estereognosia
2.6: Sensibilidad dolorosa
profunda
2.7: Sensibilidad visceral
-8 7 7
2.5: Colocando un objeto entre sus manos y
pidindole que lo describa en sus di
versas cualidades (forma, tamao, consis
tencia, temperatura, etc.). .
2.6: Comprimiendo con la mano del examina
dor los msculos y tendones del rea
escogida.
2.7: En general tocando cuando-es posible
la viscera. Pero se puede buscar com
primiendo suavemente los ojos, trquea,
mamas o testculos; y la vejiga, dilatndola
con 120-140 cc de agua.

Fig. 134-1 Examen de la sensibilidad doloro Fig. 134-3 Examen de la sensibilidad tctil
sa

134-2 Examen de la sensibilidad timi- Fig' I 34-4 Examen de la sensibilidad vbrato-

ca ria o palestesia
-8 7 8 -
2 .- La exploracin de todas las formas de
sensibilidad debe hacerse en sitios simtricos
del cuerpo con el objeto de establecer dife
rencias claras;
3 .- Se le debe explorar pidindole que
mantenga los ojos cerrados, con el objeto
de que se eviten falsas apreciaciones propor
cionadas por el sentido de la vista.
4. Se debe procurar no fatigar al paciente.
Hay que tener en cuenta que el examen suele
agotar fcilmente al enfermo, razn por la
cual a veces es necesario postergar para otro
momento la terminacin del examen.
5. Al examinar una forma de sensibilidad
debe hacerse aplicando la tcnica correc
tamente para no despertar otras sensaciones
que corresponden a otras sensibilidades.
Por ejemplo, hay la posibilidad de que
al buscar la sensibilidad tctil se despierte
la dolorosa; o que al buscar la palestesia se
despierte la barestesia, etc.
6. Los semiolgos reconocen a la sensi
bilidad subjetiva y a la objetiva, dando a
entender con esto, que la primera es percibi
da espontneamente por el paciente, mien
tras que la segunda es provocada por el
mdico al momento del examen. La primera
se explora por el interrogatorio y la segunda,
por el examen fsico.
CONSIDERACIONES AL CUADRO No.
134-1
1.- DE LA SENSIBILIDAD DOLOROSA y del
dolor en concreto ya hemos hablado amplia
mente en la primera parte de este libro y a lo
largo de l, pero lo hemos hecho en especial
del dolor visceral, aunque hemos menciona
do tambin al dolor localizado y al irradiado,
teniendo en cuenta que el vsceal es propia
mente referido aunque viciosamente se lo lla
ma a l tambin irradiado..
Sin embargo, debemos hacer unas
cuantas precisiones ms, as: Se suele llamar
dolor somtico, al originado en los nervios
perifricos, sus races, plexos y mdula espi-
nal, que producen respectivamente las neu-
ralgias, radiculalgias, plexalgias y raquialgias.
Se llama dolor simptico o simpatalgia, cuan
do es el simptico el afectado, y puede ser
origen de las causalgias, o sea de los dolores
de las porciones distales de los miembros
acompaados de trastornos vasculares, y
de las neuralgias de los muones de amputa
cin. Dolores vasculares, a los producidos
por vasodilatacin (jaqueca) o vasoconstric
cin (isquemia coronaria, claudicacin inter
mitente); y a los dolores de causas estricta
mente psicgenas, en las cuajes no se descu
bre ninguna alteracin orgnica, se los llama
tambin psicalgias. No nos olvidemos que
muchos dolores tambin pueden producirse
slo por trastornos funcionales sin que haya
ningn dao orgnico;
Las parestesias, llamadas tambin dises-
tesias, son percepciones desagradables que sin
llegar a producir dolor, producen en cambio
sensaciones de fro, calor, hormigueo, de
corriente elctrica y entorpecimiento y que
asentan especialmente en los miembros, aun
que pueden hacerlo en cualquier parte del
cuerpo. Se originan en los nervios perifri
cos irritados por cualquier causa, o cuando
existen trastornos vasculares que de paso
tambin causan isquemia de los nervios.
Quin no ha sentido por ejemplo, en las pier
nas despus de pasar sentado mucho tiem
po en un sitio duro.
A lo largo del texto nos hemos referido
prcticamente a todas las clases de dolor
arriba indicados, sin embargo, dentro de este
captulo del sistema nervioso creemos que
debemos resaltar la importancia de los dolo
res somticos por originarse en las propias
estructuras perifricas de este sistema. Res
pecto de la cefalea ya hemos hablado lo su
ficiente en otra parte.
 -879 -
Ante todo, nos parece conveniente en sobre las partes accesibles del nervio afec
este momento precisar los conceptos sobre tado; naturalmente que stos varan de acuer
neuralgia y neuritis: do con l
NEURALGIA, es la sensacin dolorosa origi Las neuralgias que ms se observan en
nada en un nervio sensitivo irritado, sin que la medicina general son las intercostales,
coexista en l un dao anatomopatolgico. cervicobraquiales y del citico, y de todas
Neuritis, es un proceso patolgico de los ellas ya hemos dicho algo a propsito de los
nervios perifricos en los cuales se observan dolores torcicos, cervical y de las lumbalgias;
estados inflamatorios del tejido conectivo las precisiones sobre el examen fsico las va
intersticial y secundariamente de las propias mos hacer hoy:
fibras nerviosas. (2, 4).Cuando asientan en En las neuralgias intercostales, el dolor se
[os nervios sensitivos, al comienzo del pro hace ms intenso al palpar a lo largo del'
ceso puede haber efectivamente una neural espacio intercostal correspondiente, pero de
gia. manera especial en la salida de sus ramas per-
51 examen de los dolores somticos se aforantes anteriores, junto al estemn^medio,
hace tanto por la anamnesis cuanto por el en la lnea axilar media; y posterior, junto
examen fsico. La tcnica de la anamnesis es a la columna vertebral. ,Fig. 134-5.
la misma de cualquier dolor y a ella nos re
mitimos. Ahora slo nos queda sealar
algunas particularidades como:
En las neuralgias, el dolor puede ser
intenso; desencadenado por leves trauma
tismos, movimientos bruscos que suponen
compresin o elongacin del nervio y muchas
ocasiones sin causa aparente; se localiza en el
nervio y se irradia a lo largo de todo o parte
de su trayecto; suele ser de tipo lanzinante o
de descarga elctrica o compresivo; acompa
ado de parestesias o no; de presentacin
paroxstica que puede, durar minutos u ho
ras, dejando una sensacin molestosa de Fi*. 134-5 Puntos de palpacin en las neural
gias intercostales
tensin; se intensifica con los movimientos
en los cuales participa especialmente si se
elongan, deforman o comprimen, y calma;, Las neuralgias cervicobraquiales, producen
con los analgsicos y los anestsicos locales dolor en la regin posterior del cuello,
que obran directamente sobre el nervio afec vjrradiado a la regin occipital y a uno o los
tado. dos miembros superiores. Cuando la cau
El examen fsico a la inspeccin puede ser sa que la produce es una afeccin de la
.muy pobre, pero en cambio la palpacin columna cervical, entonces las maniobras
estudiadas para el examen de este segmento
permite el reconocimiento del dolor provo
aumentan el dolor. Fig. 134-6.
c o al palpar el nervio y al reconocer los
juntos de Valleix, que no son otros sino La neuralgia del citico, suele producir una
aquellos que duelen cuando se comprime lumbalgia que se irradia a lo largo de todo
Fig. 134*6 Areas dolorosas en las neuralgias . Fig. 134*7 Zonas de dolor localizado e irra-
cervicobraquiales diado en la neuralgia del citico

el nervio y el paciente lo seala en la regin

gltea, cara posterior del muslo, posterior y
externa de la pierna y aun el pie. Fig. 134-7.
El examen fsico descubre los siguien
tes puntos de Valleix; dibujados en la mis
ma figura antes anotada: punto doloroso
sobre la apfisis espinosa de L5; punto sa-
croilaco, entre el anterior y la espina ilaca
posterosuperior; en el pliegue glteo, en
tre el trocnter y la tuberosidad izquitica;
el poplteo, en el centro del hueco del mis
mo nombre; el peroneo, situado inmediata
mente por debaio y detrs de la cabeza del Fig. 134-8 Signo de Lasgue
peron; el maleolar, detrs del malelo exter
no; y en el primer espado internetatardano. r- dolor; algunas ocasiones la irritacin del
Adems es de especial significado el nervio es tal que no es posible levantar la
reconocimiento del dolor provocado al reali pierna ni dnco centmetros sobre el plano de
zar diversas maniobras como son: la cama.
El signo de Lasgue, Fig. 134-8, que se rea Si no s ha obtenido dolor levantando
liza de la siguiente manera: estando el el miembro se debe realizar una maniobra
paciente acostado en decbito dorsal, se le complementaria, llamada de Gowers Bra-
toma del pie y se levanta la pierna sin flexio- gard, Fig. 134-9, que consiste en flexionar
narla. Si el nervio est afectado se provoca- dorsalmente, en forma pasiva, el pie del pa~
Fig. 134-9 M aniobra d e G ow ers Bragard
ciente, mientras la. pierna est levantada.
Esto es suficiente para provocar dolor si el
nervio est afectado. Ambas pruebas pro-.
vocan estiramiento del nervio.
Signo de Chiray, Fig. 134-10, es el dolor pro
vocado en el lado enfermo, cuando el pa
ciente se para en las puntas de los pies.
Signo de Neri Fig. 134-11. Si al enfermo
que est de pie se le pide que toque el suelo
flexionando el tronco hacia adelante, pero
sin doblar las. rodillas, se observar que la
del lado enfermo s flexiona en la rodilla y
despierta dolor.
Existen ,varios otros, pero su valor se
miologa) no supera a los descritos.
Como la etiologa de esta neuralgia es
mltiple, se recomienda 1 estudiante com
pletar el examen del enfermo con el estudio
de la columna lumbar, la articulacin de la
cadera, y el examen intrapelviano con el exa
men ginecolgico.
La neuralgia del trigmino se estudiar
en dicho nervio craneal.
JA RADLCULALGIA, es producida cuando la
porcin afectada es la raz intramenngea del
nervio sensitivo, es decir, prcticamente hasta
PLIEGO: 25
Fig. 134-O Sign de Chiray: Al pararse en
las puntas de los pies, aparece do
lor
Fig. 134-11 Signo de Neri
el ganglio correspondiente. Las caractersti
cas del dolor son muy semejantes al de las
neuralgias, pero con un aadido importante
y es el que se intensifica cuando el paciente
tose, puja o de cualquier manera provoca
aumento de la presin del lquido cefalorra
qudeo, que se transmite hasta las races pos
teriores en las cuales aun se encuentra la
envoltura de la aracnoides. Si esta membra
na est inflamada o la raz comprimida por
cualquier causa, se producir dolor.
LAS RAQUIALGIAS, son dolores a lo largo de
la columna vertebral producida por trastor
no^ infecciosos, tumorales, compresivos, he-
morrgicos, txicos o degenerativos de la
mdula.
-8 8 2 -
Finalmente sealaremos que se llama
hiperalgesia al aumento de la sensibilidad
dolorosa; hipoalgesia a su disminucin; y
analgesia a su desaparicin.
1- LA SENSIBILIDAD TERMICA- Apar
te de los tubos de ensayo con agua fra y
caliente, pueden usarse instrumentos metli
cos fros y calientes para el examen de esta
sensibilidad, cuidando de no mantener en
contacto largo tiempo el objeto caliente
porque puede causar quemaduras no senti
das por el enfermo con trastornos de esta
sensibilidad, por ejemplo, en la siringomielia
y lepra.
Las modificaciones de esta sensibilidad
estn en el orden de la hiper, hipo y aper
cepcin, lo que se denomina respectivamente
para el calor: hiperestesia, hipoestesia y
anestesia trmicas; mientras que para el
fro se usa los trminos hiper, hipo y acries-
tesia.
LA SENSIBILIDAD TACTIL vara entre la
hiperafia o hiperestesia; hipoafia y anafia.
4.r- La barestesia, es reconocida en la pa
tologa como hipobarestesia y abarestesia;
5. Para las variaciones patolgicas de la
baxognosia, tambin se utilizan los trminos
hipobarognosia y abarognosia, segn que
disminuya o desaparezca la sensibilidad al pe
so.
6 .- La Palestesia vara entre la hiper, hipo
y apalestesia, en el campo patolgico.
7. A la prdida de la sensibilidad al sen cuanto de sus races y de la segmentacin
tido de las actitudes segmentarias se le llama
abatiestesia.
8. La estereognosia, puede variar a la
astereognosia, o sea a la prdida de la sensi
bilidad del reconocimiento de los objetos
por el tacto.
9. La sensibilidad dolorosa profunda pue
de originar la analgesia visceral, reconocible,
por ejemplo, en la tabes cuando .al presio.
nar el tendn de Aquiles, no se produce
dolor.
10.- La sensibilidad visceral puede desapa-
recer y dar origen a la analgesia visceral,
lo cual se comprueba cuando al comprimir los
testculos por ejemplo, no se provoca dolor.
De paso ntese que la anestesia, o sea
la prdida absoluta de todas las sensibilidades
puede ser, sin embargo, slo superficial o
slo profunda o de ambas. Si la anestesia
afecta a , la mitad del cuerpo se llama
hemianestesia.
Disociacin de la sensibilidad. Se llama
as cuando slo se ha perdido parte de la
sensibilidad mientras la otra est intacta;
por ejemplo: En la siringomielia, (3), debido
a la lesin de la columna gris medular, se
pierde la sensibilidad trmica y la dolorosa,
mientras se conserva la tctil y profunda;
lo mismo sucede en la lepra. En la tabes
dorsal en cambi se pierde la sensibilidad
tctil y profunda, mientras que la trmica y
dolorosa se conservan; se debe a la lesin de
los cordones posteriores. Puede darse una
disociacin perifrica entre la tctil, trmica
y dolorosa, por lesin de los nervios cut
neos.
DIAGNOSTICO DE LA ALTURA DE LA
LESION. Para esto es indispensable tener
a la mano o en la mente los mapas que
ensean la distribucin topogrfica de la
sensibilidad, tanto de los nervios perifricos
medular (Zonas de Head). Teniendo sto
como antecedente, veamos como pueden ser
las lesiones:
1. - LESION PERIFERICA: Si es de una ra
ma superficial, habr anestesia superficial.
Si es de un tronco nervioso sensitivo, habr
afiestesia superficial y profunda, y si es de un
nervio mixto habr adems trastornos mot-

res. Es propia de las secciones y neuritis,
ji la lesin es de todo un plexo, la anestesia
era total, pero en todo fel territorio corres
pondiente.
I- LESION DE LAS RAICES POSTERIORES:
kiuchas veces predominan los dolores (radi-
;ulalgias), pero puede: haber tambin prdi-
ia de toda la sensibilidad y alguna vez di
sociacin de tipo tabtico. Su distribucin
>st acorde con los dermatomas, pues hay
jue recordar por la anatoma, que un mismo
nervio raqudeo est formado por fibras que
proceden de diversas races, de ah que la dis
tribucin de la sensibilidad sea distinta
egn que se considere a los nervios peri
fricos o a sus races.
5.- LESIONES MEDULARES.- La lesin
puede asentar a cualquier altura, pero de
ibajo hacia arriba vamos a distinguir a las
ns tpicas.
3.1: Lesin del cono medular y de la cola
de caballo.- (1) Se combina'trastornos sen
sitivos y motores: Hay anestesia en silla de
montar, Fig. 134-12, es decir, afecta a toda la
regin perineal, y si se afectan los nervios de
la cola de caballo se aade adems anes
tesia de la cara posterior de los muslos
y piernas. En ambos casos hay trastornos
esfntereanos y de los genitales.
Fig. 134-12 Anestesia en silla de montar
- 883 -
3.2: Lesin de los cordones posteriores o de
las fibras radiculares largas de Djerine.
Hay trastornos de la sensibilidad profunda
que afecta especialmente a la barestesia,
palestesia y batiestesia, pudiendo observarse
desde la disminucin hasta la desaparicin de
estas sensibilidades; a sto se aade como es
obvio, trastornos de la taxia de tipo tab
tico.
3.3: Lesin de los cordones anterolaterales.-
En el lado opuesto de la lesin se demues
tra disociacin de la sensibilidad de tipo
siringomilico, pero se la diferencia por
que en sta la disociacin es del mismo
lado.
3.4: Lesin de un solo lado de la mdula.
Sndrome de Brown Squard. Fig.
134-13. Aparte de los trastornos motores,
la sensibilidad se altera de una forma muy
caracterstica expuesta en el cuadro No.
134-2.
Fig. 134-13 Trastornos sensitivos a 1
drome de Brown * U v w d
-8 8 4 -

CUADRO No. 134-2

LESION DE UN SOLO LADO DE LA MEDULA

Lado de la lesin
1 Abolicin de la sensibilidad pro
funda: abatiestesia y apalestesia,
por la lesin de las fibras no
cruzadas.
Lado opuesto de la lesin
1 .- Trastornos de la sensibilidad su-
perfidal: hipoestesia y aun a -
nestesia, por lesin de las fi
bras ya cruzadas.

2 .- Sensibilidad superficial conserva 2 .- Sensibilidad profunda conservada.

da.
' 3 .- Por encima de la lesin, bandas 3 .- Por encima de la lesin hiperes
superpuestas de hiperestesia, tesia ligera.
anestesia radicular y nuevamente
hiperestesia.

3.5: Lesin por seccin medular completa.-

Aparte de la parlisis se demuestra una prdi
da total de todas las formas de sensibilidad
por debajo de la lesin. Obviamente que el
lmite superior depende del sitio en el que
asienta la lesin.
3.6: Hemianestesias.- En trminos genera
les tenemos que aceptar que afectan el lado
opuesto de la lesin y se acompaan frecuen
temente de trastornos motores por la vecin
dad de las fibras motoras correspondientes.
Segn la altura a la que asienta la lesin se
puede distinguir:
3.6.1: Hemianestesia bulbar.Fig. 134-14.
Produce anestesia de la cara del lado de la
lesin en el territorio del trigmino, y
anestesia del tronco y miembros del lado
opuesto.
3.6.2: Henanestesia protuberandal.- Fig.
134-14, afecta a la cara, en el mismo lado,
y al tronco y miembros del lado opuesto,
si la lesin asienta en su pordn inferior.
Fig. 134-14 Hemianestesia bulbar y Protube
En los des casos descritos puede haber rancia! baja
Fig. 134-15 ftm ianestesia peduncular y pro
tuberancia! alta
adems disociacin de tipo siringomilico si
afecta a la formacin reticular, o de tipo ta
btico si afecta a la cinta de Reil, mediana.
3.6.3: Henanestesia peduncular. Fig.
134-15. Henanestesia total por estar afec
tada toda la cinta de Reil. Igual afeccin, si
la lesin asienta en la parte superior de la
protuberanci.
3.6.4: Henanestesia talmica.- Fig.
134-16. Se llama tambin de Djerine.-
Roussy. Afecta al lado opuesto y produce
desaparicin de la sensibilidad profunda,
Mientras que la superficial se mantiene nor
mal. Se acompaa de dolores intensos
Se tipo central y de trastornos motores
como temblor, ataxia, movimientos coreicos
atetsicos en el lado anestesiado.
Fig. 134-16 Hemianestesia talmica o de Dje-
rine Roussy
BIBLIOGRAFIA
1. Aguayo, A.J.: Sntomas de compresin de
raz nerviosa y mdula espinal. En Cecil
Loeb.: Tratado de Medicina Interna. In*
teramericana, Mxico 14a. ed.. Cap. 447,
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2.* sbury, A.K., et aL: The inflammatory
lesin in idiopathic polyneuritis. Medicine,
48: 1 7 3 215. 1969
3.* Ellerson, A.B.: Semiologic diagnosis of
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dgngs. Acta NeuroL Scand., 45: 385,1969
4. Krke, W.: Histopathologie der Polyneuritis
und Polynueropathie. Dtsch. 2 Nervenheilk.
1 8 0 :1 -3 9 ,1 9 5 9
- 886 -

CAPITULO 135 BULBO OtFATORIO

- I PAR U OLFATORIO

- II PAR U OFTALMICO

PARES CRANEALES. Son los nervios

que se originan en ej bulbo e itsmo enceflico
y que, luego de emerger del crneo por los
orificios de la base, van a las estructuras
especficas en los que cumplirn su funcin.
I PAR U O L FA T O R IO .- La Fig.
135-1, nos seala la va olfatoria. Recurdese
que fisiolgicamente, el sentido del olfato es
estimulado por las partculas odorferas que
arrastradas por el aire, impresionan a las ter
minaciones libres de las clulas de SCHULTZE,
u olfatorias que se encuentran en la mucosa
pituitaria. De all parte el estmulo y a tra-
ys de la va olfatoria llega al rea olfatoria
del cerebro en donde es interpretado.
COMO EXAMINAR. Mientras se mantiene
tapada la una fosa nasal del paciente con la
presin de un dedo, Fig. 135-2, se acerca a la
otra primero una substancia de olor agrada
ble (perfume) y luego otra de olor desagrada
ble, (amonaco) y en ambos casos se le soli
cita que inhale fuertemente. Se le pide que
indique la clase de olor que percibe. Luego
se repite la experiencia con la otra fosa na
sal. De sto pueden desprenderse los siguien
tes hechos:
1.- Anosmia, es decir, que el enfermo no
perciba ningn olor;
2.- Hipoosmia, es decir, que su grado de paciente es susceptible slo para los malos
percepcin sea muy bajo. Esto se confirma olores.
comparando con el olfato del examinador
CAUSAS FRECUENTES.- (1,3,4). La anos-
que se supone es normal;
mia llamada respiratoria es la que se observa
3.- Parosmia, o sea que percibe olores con frecuencia, pues se produce en las obs
distintos a los que fueron examinados; y trucciones nasales de las rinitis o de cujil-
4. Cacosmia, es decir, que el olfato del quier otra causa que impida la legada de
 -8 8 7 -
partculas odorferas hasta los receptores. regio n n asa l
l i anosmia nerviosa supone lesin de la va SE LA
REGION
en cualquiera de sus partes y puede verse en \TMPORAL
los tumores que comprometen a bulbo ol
fatorio, procedentes de estructuras vecinas
(Sndrome de Kalman) u originarias del
propio bulbo; son unilaterales, lo cual las
diferencia de las respiratorias e histricas
que suelen ser bilaterales. No hay que olvidar
a la anosmia de la ocetia en la cual el enfer-
jno no percibe el propio mal olor que est
produciendo su enfermedad nasal. La paros-
ma puede suponer una lesin cortical del
rea olfatoria o ser.el aura de un ataque epi
lptico. Mencionamos tambin a las aluci
naciones olfatorias de algunos enfermos men-

II PAR U OFTALMICO. Est consti

tuido por los cilindroejes de las clulas ner
viosas de la retina, representando de esta
manera una autntica prolongacin del ce
lCJQKS
rebro. Se encarga de transmitir por la va XAS
ptica, Fig. 135-3, las imgenes visuales gratioiet
hacia la corteza cerebral para que sean in
terpretadas.
QUE EXAMINAR. Desde el punto de vista
neurolgico corresponde examinarla agudeza
visual, la visin de los colores, el campo-
visual y fondo de ojo. De todo sto ya he
mos hablado en la primera partey no volvere
mos a repetir, Slo mencionaremos algunas CORTEZA VISUAL ,
(LOBULO OCCIPITAL.)
alteraciones del fondo del ojo que estn
ntimamente ligadas con trastornos neurol- Fig. 135-3 Va ptica.
gicos frecuentes.
Edema de l papila: Fig. 135-4, caracteriza sus lmites son netos. Fig. 135-5, que se
da por una elevacin que afecta a toda la. encuentra en las intoxicaciones por quinina,
papila, ms trastornos pronunciados o no de (5) y talo.
tipo arterioesclertico que afecta a los vasos Atrofia post neurtica, Fig. 135-6, en la que
retinianos. Es una alteracin propia del la papila se encuentra de un color blanco y
sndrome de hipertensin endocraneal de con los bordes borrados; es propia de la
.cualquier etiologa. sfilis, (2) compresiones e inflamaciones del
[Atrofia de la papila. En esta se observa a nervio, pero tambin puede verse en los es
papila de un color blanco azulino, pero tados post encefah'ticos.
-888-
BIBLIOGRAFIA
1. Alberts, J.R.: Producing and interpreting
experimental olfactory dficits. PhisioL
Behav., 12: 657,1974
2. Hooshmand, H Escobar, M.R., and Kopf,
S.W.: Neurosyphilis. A study of 241 pa
tients. J.A.M.A., 219: 726, 1972
8. Kllngler, M.: Das Schadeihirntrauma. Leit-
faden der Diagnostik und Therapie. Thieme,
Stuttgart, 1961
4 . Kllnger, M., Jost. F.: Uber Anosmie nach
Schdel Hlrn Trauma. Schoweiz. med.
Wschr. 93: 1092 1094,1963
5. Rpllo, I.M.: Medicamentos utilizados en la
quimioterapia del paludismo: Quinina y
aloalolde de la quina. En Goodman, L .S .,
y GUman, A.: Bases Farmacolgicas de la
Teraputica. Interamericana, Mxico. 5a.
ed., cap. 52, pp. 889. 1978
CAPITULO 136
ED - IV - VI - PA R E S .- (10) Son res
pectivamente el Motor Ocular Comn, Pat
tico y Motor Ocular Externo. Entre stos
gobiernan los movimientos del ojo al inervar
los msculos externos del mismo, pero ad
ms el MOC, lo hace a la pupila que la coa-
trae, por contener fibras vagales. '
Fisiolgicamente, los msculos cuando
se contraen desvan al ojo en la direccin
que explica la Fig. 136-1, pero requieren para
poder hacerlo, de la relajacin simultnea
de sus antagonistas.
La tcnica de examen de los movimien
tos oculares ya fue estudiada en la primera
parte, por lo que es intil repetir.
EL n i PAR O MOTOR OCULAR COMUN
(MOC), inerva a todos los msculos extrnsi-
cos del ojo, incluso al elevador del prpado
superior y a la pupila que la contrae, excep
to al motor ocular externo (MOE), y al
oblicuo mayor. Es esencialmente motor, y
su recorrido se demuestra en la Fig. 136-2,
Su patologa por tanto se manifiesta por la
parlisis total o parcial que afecta a una o
ms de sus ramas. El cuadro No..136-1, in
dica precisamente la correlacin entre, la
fisiologa y la parlisis.

OBLICUO OBLICUO
M EN O R MENOR
KEGTO S U P E R IO R

HECTO HECTO
^HECTO
EXTERNO.* EXTERNO
" in t e r n o "

/. cy

RECTO IN F E R IO R
OBLICUO OBLICUO
M/WOR MAYOR

Fig. 136-1 Accin motora de los msculos

propios del ojo
 - 889 -
lArta *i City, o n p a h p a o

------ SAMA DEL KECTO SUfETOoR SUBSTANCIA NECRA ?ET?UNCUL0

CEREBRAL

RAMA INFERIOR DEL MOC

Samo d el musc . r e c t o in t e r n o
fiAna T>ei RAMO DEL RECTO INFERIOR
MUS<. O B L I C U O tff/V O X

Fig. 136-2 Recorrido del III Par o Motor

Ocular comn

CUADRO No. 136-1

CORRELACION ENTRE LA FISIOLOGIA Y LA PARALISIS DEL MOC

Fisiologa Parlisis
1 Elevar el prpado superior 1.- Ptosis palpebral. Fig. 136-3
2. Adduccin y dems movimientos 2. Ojo desviado hacia afuera por
del ojo predominio del MOE. Fig. 136-4.
Imposibilidad de los otros movi
mientos, aunque s un poco ha
cia abajo y afuera por el oblicuo
mayor.
3. Contraccin pupilar 3. Midriasis por predominio del sim
ptico.
4. Respuestas pupilares normales a 4. Ausencia de respuesta a la luz
la luz y la acomodacin. y acomodacin.
5. Reflejo consensual normal en 5. Reflejo consensual con respuesta
ambos ojos normal slo en el lado sano.
6. Fenmeno de Gunn, negativo 6. Fenmeno de Gunn, positivo:
Elevacin del prpado ptosado
cuando, con la boca abierta, se
desva la mandbula hacia el lado
opuesto. Fig. 136-5

continua...
-8 9 0 -
...viene

7. Fenmeno de Bielschowsky, ne 7. Fenmeno de Bielschowsky, po

gativo. sitivo: Al mirar hacia arriba, se
eleva el prpado ptosado, (A);
al mirar hacia abajo o el lado
opuesto, el prpado slo se eleva
un poco, (B); al mirar hacia
el lado enfermo, la ptosis persis
te, (c). Fig. 136-6.

Fig. 136-3 Ptosis palpebral por parlisis del

111 Par

1,

Fig. 136-4 Predominio del Motor ocular ex

terno por parlisis del MOC.
Observacin del Prof. Dr. Jorge
Caldern.

Fig. 136-6 Fenmeno de Bielschowsky en la

parlisis del MOC

Si la parlisis del MOC, es producto

de una lesin en su ncleo, puede respe
tarse la pupila, pero si es infranuclear, en
tonces es total.
EL IV PAR O PATETICO: inerva el oblicu
Fig. 136-5 Fenmeno de Gun en la parlisis mayor y es capaz de llevar el ojo hacia abajo
de MOC y afuera.

La parlisis produce una desviacin
del ojo hacia adentro y arriba, Fig. 136-7, y
produce diplopia cuando el enfenno preten
de mirar hacia abajo y afuera.
VI PAR O MOTOR OCULAR EXTERNO-
La Fig. 136-8, seala el trayecto de est ner
vio que controla al msculo motor ogular
externo.
Fisiolgicamente lleva el ojo hada a-
fuera y su parlisis desva el ojo hacia aden
tro, Fig. 136-9, produciendo diplopia el mo
mento en que el enfenno mira hacia afuera.
OFTALMOPLEJIA. (1). Es el nombre con
el que se designa a las parlisis de los ms
culos externos detojo, pudiendo ser total,
cuando afecta tanto a la pupila cuanto a los
msculos externos; interna si afecta slo a la
pupila; externa, si es slo de los msculos
externos, respetando la pupila; supranuclear
si la lesin asienta en las vas que se en
cuentran entre los ncleos oculares y el ter
cio medio de la segunda circunvolucin fron
tal; nuclear, si afecta al ncleo real de origen
de los nervios, e infranuclear si la lesin
asienta en cualquier parte de su trayecto
hasta los msculos correspondientes.
Las parlisis de origen supranuclear
afectan a los dos ojos y a los msculos si-
nrgicos, siendo muy rara la parlisis en un
-891
Fig. 136-7 Parlisis del IV Par o Pattico
Fig. 136-9 Parlisis del MOE
slo ojo. Se deben a tumores, y hemorragias
situadas sobre los ncleos de origen.
Las parlisis nucleares, slo dan ofial-
moplejas externas que respetan las pupilas.
Se comprende que si afectan a los ncleos de
los tres, nervios, la parlisis ser de todos los
msculos, inclusive del elevador del prpado
superior; el enfermo no podr mover sus
ojos en ninguna direccin. Pueden verse
en las polioencefalits de Wemicke, (5) que
es aguda y hemorrgica; en las poliomielitis
de localizacin protuberandal; (6) y en la
tosferina aun sin que produzca encefalitis.
Las oftalmoplejas infranucleares pue
den afectar a un solo nervio y aun slo a
una'dr sus ramas, especialmente a la del MOC,

Fig. 136-8 Trayecto del VI Par o Motor Ocu

lar externo
aunque tambin sta puede lesionarse total
mente y producir una parlisis ocular total,
es decir, incluyendo a la pupila.
Son ms frecuentes que las anteriores
y su causa puede ser mltiple, pudiendo
tenerse dentro de la etiologa, a las infeccio
nes menngeas, tumores, abscesos que invo
lucren en su trayecto a los nervios; procesos
degenerativos, neuritis, Sf, diabetes mellitus;
fracturas de la base del crneo que com
prometan de alguna manera especialmente a
los orificios de salida de los nervios; es decir,
a las causas que pueden afectar a cualquier A -- FA5E LENTA LARGA
B ----- FA S E R A PID A
nervio perifrico. C ----- F A S E L E N T A CORTA

NISTAGMUS- Aprovechamos del estudio de Fig. 136-10 Nistagmus rtm?co

la motilidad ocular para tratar a cerca del
nistagmus, cuya tcnica de examen tambin
X X
ya fue estudiada en la parte general.
Ahora nos referiremos ms bien a su
valor semiolgico, indicando que fisiolgica
mente slo se produce cuando se mira un ob
jeto que pasa en rpido movimiento o
cuando el individuo da vueltas, circunstan
cias en las cuales los ojos slo pretenden
mejorar la calidad de la visin al procurar
que el objeto sea enfocado directamente
por la mcula. Se trata en este caso de un
reflejo de origen cortical. (7 ).
El nistagmus patolgico se presenta en
los trastornos vestibulares, labernticos y
cerebelosos; en los dos primeros casos suele
ser rtmico Fig. 136-10, es decir, que los EXAMEN PUPILAS..Su tcnica ya fue estu
ojos, luego de ir lentamente de un extremo al diada en la parte general y no la repetire
otro, regresan rpidamente al centro (fase mos. A hora ms bien vamos a hacer unas
rpida), para volver nuevamente en forma cuantas consideraciones respecto del valor
lenta hacia el mismo extremo (fase lenta). semiolgico de sus alteraciones (9).
Otra variedad patolgica es el nistag
Vc.T a n t e s Fig. 136-12-
1 . - Reflejo fo to m o to r .- Puede estar pere
mus pendular, Fig. 136-11, es decir, aquel zoso, con lenta contraccin al estmulo de
que desplaza ambos ojos con igual rapidez y la luz com o en la Sf. nerviosa (2) y en las
amplitud hacia ambos extremos. Suele ser ambliopias alcohlicas, o simplemente en las
congnito y puede estar asociado a movi afecciones inflam atorias del iris(Coriorretini-
mientos de la cabeza. tis).
 -8 9 3 -
del reflejo a la luz, pero conservacin normal
NERVIO NERVIO del reflejo a la acomodacin, acompaado o
CILIAR CILIAR
CORTO LARGO no de miosis. Se presenta precozmente en
la Sf. nerviosa, ocasionalmente en el alcoho
lismo crnico, parkinsonismos, tumores ce
GAMGU rebrales, traumatismos craneales y en algu
CILIAR
nos ancianos.
Alguna vez el signo puede estar inverti
do, es decir, haber buena respuesta a la luz y
desaparicin del reflejo a la acomodacin.
ganglio . Se lo ha -encontrado en la neuritis post-dif-
C ER VICA L
\
SUfERlOH trica.
-4. Reflejo consensa!.- Desaparece en
ambos ojos acompaando a la desaparicin del
COKTEZA reflejo fotomotor; pero puede desaparecer
OCCIPITAL en un slo lado, por ejemplo, en la atrofia
l r o L \ \ l <3 unilateral del nervio ptico y en la embolia
FRAS VOPILOIILATA DO de la arteria central de la retina. En estos
T U 8E R CU LO RAS. casos se comprueba los siguientes hechos:
CUADRIGEMINO . .
A N T ER IO R Si se estimula con la luz en el lado -enfermo
no se contrae la pupila del lado sano; pero,
SEGM ENTO S si se estimula en el lado sano s se contrae
SUPERIORES la pupila del lado enfermo. En cambio, en la
parlisis del MOC, estimulando en el lado
paralizado s se contraer la pupila del lado
Fig. 136-12 Vas de los reflejos papilares.
sano; pero estimulando en el lado sano, no se
contraer la pupila del lado paralizado.
5. Hippus patolgico. Las contraccio
Puede haber una arreflexia, es decir,
nes y dilataciones de la pupila pueden acen
la pupila no se contrae por la accin de la
tuarse, como en el exoftalmus y en las
luz; se puede ver en la parlisis de MOC y en
meningitis. Tambin pueden detenerse co
la atrofia del nervio ptico. ,
mo en la Sf. nerviosa.
2.- Reflejo a la acomodatin.- Puede no
6 .- El tamao de las pupilas es de mucha
encontrarse, es decir, ni se contraern las utilidad prctica. As: la miosis, o sea,,
pupilas en la visin cercana ni se dilatarn la disminucin a menos de dos milmetros,
en la visin lejana. Su valor semiolgico es puede deberse a una hiperexcitacin del MOC,
igual al del reflejo a la luz. en sus fibras vagales, o a una parlisis del
La desaparicin de ambos reflejos se simptico, normalmente dilatador pupilar,
Sama rigidez pupilar y se puede ver en las permitiendo el predominio del anterior.
intoxicaciones por atropina, (3) en nues Antes de interpretar este signo con
tro medio por el shanshi, y en la Sf. nerviosa. viene primero asegurarse si la contraccin
3 - Signo de Argyll Robertson.- Es aquel pupilar es espasmdica o paraltica, aplican
que se caracteriza por presentar desaparicin do en cada ojo una gota de atropina en so-
-894-
lucin muy dbil, con lo cual se comprobar
que, al detener la accin vagal, la pupila se
dilatar si el simptico est sano y que la
miosis es espasmdica, de lo contrario con
tinuar la miosis indicando as una parlisis
del simptico.
La miosis espasmdica se la. encuentra
frecuentemente en las uremias, (8) meningi
tis, tumores cerebrales y como efecto de la
accin de la morfina. (4) La miosis paraltica
suele ser unilateral y es propia de la parlisis
del simptico cervical que produce el sndro
me de Claude BemardHomer, ya menciona
do en otra parte, En los ancianos, la miosis
puede ser fisiolgica.
Las midriasis, o sea, las dilataciones pupilares
que superaji los cuatro milmetros, tambin
pueden ser espasmdicas cuando hay una
hiprexcitabilidad del simptico; o paralticas
cuando hay una parlisis del MOC, y se acom
paa en este caso de prdida del reflejo
fotomotor.
La midriasis paraltica, unilateral gene
ralmente, puede verse en las afecciones del
MOC, en su ncleo de origen o en su tra
yecto; pero tambin en las meningitis, suce
diendo a la miosis. La midriasis espasmdica
se ve en las prdidas del conocimiento de
cualquier etiologa.
7 .- La anisocoria, es decir,las pupilas de
diferente tamao, puede verse en los tumores
que comprometen a los centros pticos,
en las meningitis, hemorragia cerebral duran
te el coma, aparte de las alteraciones del
simptico cervical y del MOC, antes anotadas.
BIBLIOGRAFIA
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clear Disorders of the ocular control Systems
in Man. In the control of Eye Movements,
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10. Walch, F.B., and H oyt, W.F.: ClinicalNeu-
ro - ophthalm ology (3 volmenes), 3ra. ed.
Baltimore, Williams and Wilkins Co., 1969
CAPITULO 137
V PAR O TRIGEMINO
Es un nervio sen
sitivo y motor. La Fig. 137-1, nos seala el
trayecto y composicin de este nervio. De
ella vamos a destacar el hecho, de que est
compuesto de tres ramas principales que son:
1. La rama oftlmica, sensitiva, que se in
troduce en la rbita por el orificio esfenoidal
y emite tres ramas, una de las cuales es el
nervio frontal.
 - 895 -

Fig. 137-1 Trayecto del V Par o Trigmino

2.- La rama maxilar superior, sensitiva, que

suvworbitario
pasando por el agujero redondo mayor y la
fosa pterigomaxilar, se ubica en el conducto
suborbitario y va a inervar la mejilla y
dientes superiores.
N.INfRAOS3rrftRIO
3.- La rama maxilar inferior, es mixta, es
decir, tiene fibras sensitivas y motoras. Las
fibras sensitivas inervan una amplia zona del
maxilar inferior, mejilla, sienes, y dientes L-3:>~-7 N.MEHTWtANO

inferiles. La Fig. 137-2, esquematiza la

inervacin sensitiva del trigmino. 0 N. OFTALMICO
La rama motriz controla los movimien @ N.MAXILAR SUPERIOR
tos del temporal, mastero, pterigoideos,
periestafilino externo, miloihoideo, cabo an 0 N. MAXILAR INFERIOR
terior del digstrico y msculos del hueso
martillo. Fig. 137-2 Inervacin sensitiva del trigmino

Fisiolgicamente, se encarga del con

trol de la sensibilidad de la mayor parte de la
cara; de la motilidad de los msculos mas-
ticadores, del hueso martillo y del tensor del
tmpano; coparticipa en el control de la se
crecin lagrimal y salival; y constituye la va
para los reflejos crneo, estornutatorio, fa
rngeo y maseterino.
La tcnica de su examen se seala en
el cuadro No. 137-1.
CONSIDERACIONES AL CUADRO
No. 137-1
1. Del examen de la sensibilidad puede
desprenderse que el paciente adolece de
hiperestesia cutnea o de anestesia dolorosa
o no de la mitad de la cara. Sin embargo, es
muy frecuente que la queja sea de dolor.
La neuralgia del trigmino (2, 3, 4) ocasio
nada por la diabetes mellitus, Sf, compre
-896-

CUADRO No. 137-1

TECNICA DE EXAMEN DEL NERVIO TRIGEMINO
Qu examinar Cmo examinar
1.- Sensibilidad 1. Con la tcnica general

2 .- Puntos dolorosos de Valleix 2. Presionando en los sitios de emer

gencia de los nervios: Fig. 137-2.
2.1: Supraorbitario (N. Oftl 2.1: En el medio del arco super
mico) ciliar.
2.2: Infraorbitario (N. Maxilar 2.2: En el agujero suborbitario.
.superior)
2.3: Mentoniano (N. Maxilar 2.3: En el agujero mentoniano.
inferior)
3.- Motilidad
3.1: Tono 3.1: Palpando los maseteros mien
tras el paciente aprieta los dientes.
3.2: Movimientos 3.2: Pidindole que abra y cie
rre la boca y haga movimientos
de masticacin.

4 .- Reflejos
4.1: Crneo 4.1: Topando la crnea con un
algodn. Se cierran los prpados.
4.2: Estornutatorio 4.2: Estimulando las fosas nasa
les con un algodn. Se produce
estornudos y lagrimeo.
4.3: Farngeo 4.3: Rosando el velo del pala
dar. Se contrae y se.produce
nusea.
4.4: Maseterino 4.4: Ya estudiado en otra parte.

siones o inflamaciones del nervio en cualquier
parte de su trayecto, puede afectar a cual
quiera de sus tres ramas principales, aunque
muy rara vez lo hace a las tres al mismo
tiempo. La tcnica de la anamnesis de
este dolor es igual a la de cualquier otro, y de
ella se puede extraer importantes datos co
mo:
Su fecha aparente de comienzo puede
ser muy reciente, pero su fecha real puede
ser de horas das y aun meses atrs. Suele
ser sumamente intenso; desencadenado por
simples estmulos como el roce de la piel de
la zona afectada, la masticacin etc., o es
pontneamente. Se localiza en el rea de la
rama afectada, pudiendo afectar a toda la
mitad de la cara si son las tres ramas las
comprometidas. Suele ser de tipo lancinante,
y estar acompaada de tics, lagrimeo, atro
fia de la piel, aumento de la secrecin nasal
y salival e hiperquinesias de la zona motora
del facial. Suele presentarse en accesos y du
rar minutos u horas.
2. Los puntos de Valliex, son dolorosos en
la neuralgia del trigmino, no as en condi
ciones normales.
3.. "Los trastornos de la motilidad se ex
presan como parlisis o paresia de los ms
culos masticadores. Si el enfenno abre la bo
ca, el maxilar inferior se desva, paradjica
mente, hacia el lado paralizado, debido a que
el pterigoideo externo del lado opuesto es
t sano.
Contrariamente, el trismus de los mas-
ticadores impide la apertura de la boca por
hipertona e hipercontraccin. Es un signo
precoz del ttanos, pero tambin es frecuente
ver en los abscesos de la boca, especialmente
de los periamigdalinos o dentarios; puede
presentarse en las meningitis.
4. Los reflejos desaparecen si hay lesin
del nervio, pero adems puede observarse
trastornos trficos como lceras corneales y
cada de los dientes.
5 .- Adicionalmente el enfenno puede que
jarse de trastornos auditivos debido a la
parlisis de los msculos del martillo y del
tensor del tmpano, junto a disminucin de
la secrecin lagrimal y nasal del lado parali
zado.
6. Mencionamos al herpes zoster oftlmi
co (1) que ocasiona dolor y las tpicas erup
ciones vesiculosas y puede dejar como se
cuela grave queratitis neuroparaltica.
BIBLIOGRAFIA
1. Behrens, M.M.: Cefalalgias asociadas con
enfermedades de los ojos. Clin. Med. de
N.A. 3/1978, pp. 521 - 536.
2. Birt, D.: . Cefalalgias y dolores de Cabeza
asociados con enfermedades del odo, nariz
y garganta. Clin. Med. de N.A. 3 /l9 7 8 ,
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Clin. M edye N.A. 4/1979, p.p. 439 - 453
4. Needh#m, Ch.W.: Neuralgias Craneales
Graves y Tratam iento Quirrgico de la Ce-
falalga. Clin. Med. de N.A.* 3 /1978, p.p.
559 571
CAPITULO 138
VII PAR O FACIAL
Se trata de un
nervio mixto, esencialmente motor, pero
tambin sensitivo, a travs del intermediario
d WRISBERG. La Fig. 138-1, resume la
distribucin de todas las ramas que lo com
ponen. De stas resaltaremos las de inters
clnico de las dos ramas terminales: La tm
pora facial y la crvico facial que, juntas,
controlan la motilidad de toda la cara, in
cluso del cutneo del cuello, pero menos el
elevador del prpado superior y los mastica
dores como ya hemos sealado antes. Tam
bin mencionamos a las ramas intra y extra-
petrosas.
FISIOLOGICAMENTE, cumple las siguientes
funciones:
1. Motilidad:
1.1: Motilidad de toda la cara y del cutneo
 Fig. 138-1
del cuello, excepto del elevador del prpado
superior, rama del MOC y de los masticado-
res, que proceden del trigmino.
1.2: Motilidad de los msculos de los hue
sos de la caja del tmpano, menos el pro
pulsor del martillo, rama del trigmino.
1.3: Acciona algunos msculos del velo del
paladar.
2. Sensibilidad:
2.1: Del conducto auditivo externo y parte
del pabelln auricular y la membrana del
tmpano.
3 .- Sentido del gusto: proporciona fibras
a los dos tercios anteriores de la lengua.
4. Secrecin: De las glndulas sudorpa
ras de la cara, de las salivales y de los lagri
males.
5 .- Vascularizacin: Participa en la dila
tacin de la arteria auditiva y sus ramas.
La tcnica de su examen ya ha sido
prolijamente descrita en el captulo relacio
nado con la cabeza y cara y no volveremos
a repetir. Ahora slo aadiremos algo sobre
Distribucin del VII Par o Facial
el diagnstico de la altura a la que asienta
la lesin:
Parlisis facial perifrica: Es total, flcida,
afecta a las ramas tmporo facial y crvico
facial al mismo tiempo. Fig. 138-2. Si se
acompaa de alteraciones gustativas quiere
decir que la lesin radica entre el origen de la
cuerda del tmpano y el ganglio geniculado.
Parlisis facial central. Fig. 138-3. Afecta
nicamente al territorio del facial inferior,
aunque puede acompaarse de paresia del
facial superior lo cual se demuestra con el
signo de Revilliod, que permite observar lo
que el paciente no puede cerrar nicamente
el ojo del lado afectado, aunque s lo hace
cuando cierra los dos ojos al mismo tiempo.
En este caso, la lesin se encuentra en
el hemisferio cerebral del lado opuesto, por
encima de los ncleos de origen real del facial
y antes tambin de que se produzca la de-
cusacin del haz geniculado.
facial bilateraL- Se produce en las
P arlisis
lesiones de la protuberancia.

g. 138-2 A: Parlisis facial perifrica del
lado izquierdo. B: Ntese la falta
de contractura del cutneo del
cuello del mismo lado.
BIBLIOGRAFIA
Dyck, P.J.: M ononeuropatfa y N europatas
de Plexos: Nervios Craneales. E n Cecil
Loeb.: T ratado de Medicina Interna. In-
teramerlcana, Mxico. 14a. ed. Cap. 460,
p.p. 923., 1977 x sntomas:
-899-
Fig. 138-3 Parlisis facial C entral
CAPITULO 139
VHI PAR O AUDITIVO
Interviene en
la audicin y el equilibrio. La rama coclear
constituye el nervio de la audicin; mientras
que la rama vestibular es la conductora de las
excitaciones del sentido del equilibrio. Co
mo se trata de dos funciones diferentes las
estudiaremos separadamente. La Fig. 139-1,
nos ensea el trayecto de este nervio.
RAMA COCLEAR O AUDITIVA.- Condu
ce los estmulos auditivos recogidos en el
rgano de Corti.
TECNICA DE EXAMEN.- Contempla la anam
nesis, el examen fsico y la realizacin de
pruebas especiales.
ANAMNESIS- Como la tcnica del inte
rrogatorio es la misma que la de cualquier
sntoma, del cuadro No. 3-1; hoy slo nos
limitaremos a darlas definiciones de dichos
-900-
Sordera: Cuando el enferma no percibe nin
guna sensacin acstica.
Hipoacusia.- El enfermo oye menos que
lo normal.
Paracusia: El paciente oye mejor en un
ambiente ruidoso que en el silencio.
Ruidos subjetivos: El enfermo oye zumbi
dos, latidos, ruidos en chorro de vapor, como
de sirena, etc.
EXAMEN FISICO: El que est al alcance del
mdico general ya fue descrito en el examen
del odo a propsito de la otoscopa.
Pruebas especiales: La medicin de la capa
cidad suditiva (Audiometra), est solamente
al alcance del otlogo, quien utiliza para el
efecto un audimetro radioelctrico. Sin
embargo, existen aJgunas pruebas al alcance
del mdico general que, aunque no servirn
para recetar un aparato para mejorar la audi
cin, s servirn en cambio, para detectar
precozmente alguna alteracin que obligue
a referir oportunamente al especialista. El
cuadro No. 139-l,nos seala estas pruebas.
CONSIDERACIONES AL CUADRO No.
139-1. Como puede verse, todas las pruebas
son sencillas y de fcil interpretacin, pu-
diendo resumirse su utilidad diciendo que
si la causa de la sordera asienta en el con
ducto auditivo externo o en la caja del tm
pano, se produce la prdida de la conduc
cin area; mientras que si el sitio de la le
sin est en el laberinto o nervio auditivo,
k> que desaparece es la conduccin sea.
El cuadro No. 139-2, nos indica las diferen
cias anotadas:
Por lo dicho hasta aqu, puede infe
rirse que la causa de la sordera puede
asentaren (2):
1. Conducto auditivo externo, por obs
trucciones de cualquier naturaleza que im
pidan la conduccin de las vibraciones ha
cia la membrana del tmpano y el odo me
dio;
2 .- El odo medio, por otitis medias, fu
sin u obstruccin de la trompa de Eusta
quio;
3. El odo interno, por otoesclerosis,
que afecta a los dos odos, trastornos vascula
res propios del odo, laberintitis;
4. El nervio coclear, por neuritis infec
ciosa o txica del nervio o invasin de un
cuadro de meningitis.

CUADRO No. 139-1
EXAMEN DE LA ACUIDAD AUDITIVA
PRUEBAS AL ALCANCE DEL MEDICO GENERAL
QUE EXAMINAR
1. Percepcin de la transmisin
area
1.1: Prueba de la voz
1.2: Prueba del reloj
2. Pruebas para la transmisin sea:
2.1: Prueba de Weber
2.2: Prueba de Rinne
2.3: Prueba de Schwab ach
Los centros acsticos cerebrales por
imores, encefalitis, y en general cualquier
isin orgnica de la zona.
-9 0 1 -
COMO EXAMINAR
1.1: Hablndole al enfermo por de
trs de l, a un metro de distancia,
en voz natural. Se le pedir que se
tape un odo con su mano.
1.2: El un odo tapado; al otro se le
acerca un reloj de bolsillo, y el paciente
debe decir si lo oye o no.
Es normal que lo oiga de 6 a 8
metros de distancia.
2.1: Colocando un diapasn que vibra
en el vrtex; se le preguntar en cual
odo percibe ms o menos o igual
vibracin. Lo normal es que perciba
igual. Fig. 139-2.
2.2: Se coloca el diapasn que vibra
sobre la mastoides del paciente hasta
cuando deja de percibir la vibracin;
inmediatamente despus se lo pone
frente al odo correspondiente. Nor
malmente debe or todava.
2.3: Colocando el diapasn que vibra
sobr la mastoides, se mide con un
cronmetro el tiempo que percibe el
paciente. Lo normal es 18 segundos.
Patolgicamente puede estar acortado
o alargado. Fig. 139-2A
Las causas que afectan a cualquier sec-
tor desde el odo interno en adelante, toman
el nombre de sordera nerviosa, en la que se
-9 0 2 -

CUADRO No. 139-2

SORDERA POR PERDIDA DE LA CONDUCCION

Area Osea
1. Prueba de la voz y del reloj 1. Prueba de la voz y del reloj
negativas negativos.
2 .- Prueba de Weber, lateralizada ' 2 .- Weber lateralizado al lado opues
hacia el lado de la lesin. to de la lesin.

3. Prueba de Rinne, negativa. 3 .- Rinne positiva.

4. Prueba de Schwabach, prolonga 4. Schawach acortado en el lado de

do en el lado enfermo. la lesin.

destaca precisamente la otoesclerosis y en la La simulacin de sordera se la descubre por

que se pierde especialmente la capacidad pa el estudio del reflejo cocleopalpebral, que
ra percibir los sonidos graves. La sordera consiste en observar si el sujeto derra o no los
senil, suele ser bilateral y la prdida es espe ojos cuando de manera imprevista y sin que
cialmente para los sonidos agudos. l lo vea, se produce un intenso ruido a un

costado o detrs del examinado. Si es sano
cerrar los ojos, es decir, el reflejo es positivo;
pero si es sordo no los cerrar.
gAMA VESTIBULAR.- (1). Se la estudia
mediante la anamnesis y el examen fsico.
'Recordemos que fisiolgicamente participa
en la conduccin de las excitaciones del
equilibrio.
ANAMNESIS.- Se debe hacer del vrtigo y de
los zumbidos de odos (acfenos), siempre
agudos y de tonalidad alta. Sobre el
vrtigo o mareo ya hemos hecho un amplio
estudio en otra parte, y de los zumbidos,
su tcnica es igual a la de cualquier otro
sntoma.
EXAMEN FISICO: Comprende la bsqueda de
signos y la realizacin de pruebas que no
siempre estn al alcance del mdico general;
jai todo caso, nosotros nos referiremos nica
mente a las tcnicas que estn al alcance
de todos, lo cual, sin embargo, no les quita
valor.
1 - Nistagmus, de tcnica de examen ya
conocida, se caracteriza por ser la conse
cuencia de un desequilibrio en el tono mus
cular del que no escapan los msculos
propios del ojo, debido a a hiperexitabili-
dad o la supresin de uno de los laberintos.
Cuando lo que se ha producido es una
irritacin, el nistagmus es al mismo lado de la
lesin; en cambio si lo que ha pasado es que
se ha destruido, entonces es al lado opuesto.
Los neurlogos o los otlogos acuden
a pruebas especiales capaces de producir
el nistagmus provocado, como son la prueba
rotatoria, la prueba de Barany o nistagmus
trmico y otras, que, por escapar a las inten
ciones de este texto no las mencionamos.
2. Pruebas del equilibrio esttico y din
mico: Se estudian analizando la actitud de
^ie y buscando el signo de Romberg, ambos
ya estudiados en otra parte. Hoy solamente
-903-
i y
x \ V /
\ A -
y
--------*
POSICION INICIAL
Fig. 139-3 Marcha en estrella
recordaremos que el Romberg laberntico
se caracteriza porque las oscilaciones de
lateropulsin slo aparecen luego de un
tiempo de que el enfermo ha cerrado los
ojos.
Otras pruebas, como la de adaptacin
esttica de Rodemeker y Garcin, que requie
re de equipo especial, slo est al alcance de
ciertos centros.
3 .- En cambio, la bsqueda de la marcha
en estrella, Fig. 139-3, es muy simple, y
tambin ya la hemos estudiado antes, a pro
psito de la taxia.
Consecuencias de la patologa: Depen
den de si el laberinto est hiperexcitable o es
inexcitable. En el primer caso predomina el
vrtigo intermitente, mientras que en el se
gundo el vrtigo es constante. A estas varie
dades se les llama tambin vrtigo perifrico,
para diferenciarlas del vrtigo central que
supone lesiones del neuroeje que compro
meten a los ncleos vestibulares y su siste
ma de conexiones.
- 9 0 4 -
Vrtigo de Menire (3). Es un ej emplo de FASCICULO NUCLEO DEL ALA GWS
vrtigo perifrico que se observa en la clnica
general, y se caracteriza por ser intermitente
con perodos de corta o larga duracin,
acompaado de cefalea, nusea, vmitos,
fotofobia, se ve obligado al decbito y oca
sionalmente puede perder el conocimiento;
se desencadena por movimientos, ruidos in
tensos, y al terminar el acceso el paciente
queda con la sensacin de que est sordo
o hipoacsico.
Como causa de este sndrome pode
mos mencionar a las laberintitis, trastornos
vasomotores, hemorragias, traumatismos que
afectan al laberinto; esclerosis del mismo;
hipematremias. Recomendamos leer a con
tinuacin el captulo dedicado al mareo o vr
tigo.

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3. Pulec, J. (ed.): Menire 's Disease. Phila-
delphia, W.B. Saunders Company, 1968
CAPITULO 140
IX - X - XI - XII - PAR
IX PAR O GLOSOFARINGEO. La
Fig. 140-1, nos demuestra su trayecto y
conexiones. Es el nervio del sentido del
gusto, pero tambin es motriz;
Fisiolgicamente se encarga de:
1. Inervar las papilas gustativas del ter
cio posterior de la lengua;
2 .- Controlar la sensibilidad del dorso de la
oreja, de la trompa de Eustaquio, de las
amgdalas y de la parte posterior de la len
gua^
3.' Enviar fibras motoras para el cons-
trictor superior de la faringe y el estilo fa
rngeo;
4. Participar en el control de la secrecin
parotdea; y
5. Participar en el control de la tensin
arterial a travs del nervio del seno caro-
tdeo.
 t yiD

CUADRO No. 140-1

TECNICA DE EXAMEN DEL IX PAR
Qu examinar Cmoexaminar
1.- Sabor amargo 1.- Aplicando una solucin de
quinina.
2 .- Sabor dulce 2 .- Aplicando una solucin de az
car.
3 .- Sabor salado 3- Aplicando una solucin de cloru
ro de sodio.
4 .- Sabor cido 4 .- Aplicando un vinagre o una dbil
solucin de un cido.
5 .- Motilidad del estilo-farngeo y del 5.- Dndole a beber un vaso de agua.
constrictor superior de la faringe Podr ..observarse dificultad para
la deglucin y tos.

Su patologa, consecuentemente es f
cilmente deducible. En todo caso en este
momento nos interesa ms las alteraciones de
sus funciones gustativas y motoras que las
vamos a conocer.
Tcnica del examen. Ver el cuadro
No. 140-1
CONSIDERACIONES AL CUADRO No.
140-1. Para el examen del sentido del gusto Fig. 140-2 Exam en del sentido del gusto
el paciente debe estar sentado, con la lengua
La parlisis, ya hemos dicho, trastorna
fraccionada., hacia afuera por el mdico, los
ojos cerrados y la nariz tapada. Fig. 140-2 la deglucin y puede producir-tos; pero tam
La substancia puede aplicarse con una torun bin al examinar la motilidad del paladar,
da o un gotero, pero cuidando de que, antes cuando el enfermo dice AAA. . ., se observa
de aplicar otra substancia, la lengua haya sido como se desva hacia el lado sano.
cuidadosamente limpiada con una gasa. El La Neuralgia del glosofarngeo puede
paciente debe escribir en un papel lo que confundirse con la del Trigmino y la
siente. aurculotemporal (1,2,3).
La patologa se expresa por hipogusia, X PAR O NEUMOGASTRICO: Se lo
disminucin del gusto; agusia, desaparicin estudia aqu exclusivamente en su funcin
del gusto; y paragusia, es decir, la percepcin motora de la musculatura estriada, puesto
de gustos diferentes a los buscados en el exa que las funciones relacionadas con la vida
men. vegetativa y de control de la musculatura
 '1

-9 0 6 -

CUADRO No. 140-2

EXAMEN DEL NERVIO NEUMOGASTRICO

X PAR
Qu examinar Cmo examinar ^
1.- Velo del paladar 1 .- Tcnica ya descrita
1.1: Situacin 1.1: Simple inspeccin
1.2: Movilidad 1.2: Hacindole pronunciar la
letra A . ..
1.3: Rinoscopia posterior 1.3: Colocando el espejo detrs
de la vula.

2- Deglucin 2 .- Hacindole beber un vaso de agua

2.1: Signo de la manzana de 2.1 Hacindole deglutir varias
Adn veces. Si hay parlisis, la
laringe no se mover como
lo hace normalmente

3 .- Laringe
3.1: Voz ,3.1: Hacindole hablar en voz
alta
3.2: Cuerdas bucales 3.2: Con la tcnica ya descrita.

lisa, no corresponden a este captulo.
Fisiolgicamente controla a los mscu
los larngeos y constrictores de la faringe.
Su tcnica de examen se resume en el
cuadro No. 140-2
CONSIDERACIONES AL CUADRO No.
140-2. 1. El examen del velo del paladar
puede demostrar que se encuentra cado,
como una cortina (Signo de la cortina de
Vemet), cuando la parlisis es bilateral;
incapaz de realizar ningn movimiento. Si la
parlisis es unilateral, al pronunciar la letra
A, se observar como se desva hacia el lado
sano.
2. Por efecto de la incapacidad para ele
varse y ocluir las coanas, se observar como
al deglutir los lquidos pueden retomar por
la nariz.
3. El examen de la laringe permite obser
var su incapacidad de elevarse y descender
al momento de la deglucin.
La voz es nasal por la falta de la oclu
sin y puede ser bitonal si hay parlisis de
una cuerda bucal.
Llamamos la atencin sobre el hecho
de que la laringe, especialmente las cuerdas
bucales, estn inervadas por los recurrentes,
ramas del neumogstrico, que tienen un
largo recorrido intratorcico, Fig. 140-3,
lo que significa que lesiones aun medias-
 -907 -
RAMA
HAC'ft L A L A M M & S INTERNA ,
GANGLIO
P tfX IF D R M E DEL !
BEL X PAR ESPINAL

isoicFS XA

KHSSUSSSwTE
I Z r e W . r - p l v '/

w !*
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agota k;*<,

A*. ' \ c n T/G L

Fig. 140-3 Trayecto de los nervios recurren ESTERNOCLE !B O M A S T a tD ^ \

tes (vista posterior)
Fig. 140-4 Trayecto del XI Par o Espinal

tnicas que los comprometan pueden afectar

lo. La difteria puede causar parlisis slo del
velo (4).
XI PAR O E SPIN A L .- La Fig. 140-4, .
nos ensea su trayecto. Es motor. Fisiol
gicamente se encarga de controlar la moti
lidad de los msculos trapecio y estemoclei-
domastoido.
La tcnica del examen de estos mscu
los ya fue descrita en otra parte, pero recor
damos que debe abarcar a su tono, trofismo
y motilidad.
La Fig. 140-5, nos ensea adems,
como en la parlisis de este nervio se ob
serva el hombro cado y la escpula desviada
hacia abajo y afuera. Fig. 140-5 Parlisis del XI Par o Espinal
 908 -
XII PAR O HIPOGLOSO MAYOR. pero puede demostrar movimientos de tem
La Fig. 140-6, nos demuestra su origen y blor. Al sacar la lengua, paradjicamente
se observa que se desva hacia el lado enfer
trayecto. Es motor.
mo, debido a que el geniogloso se encuentra
sano. Puede haber adems dificultades para
ANASTOMOSIS COM EL NUCLEO la masticacin y deglucin.
&AN&U0 PLEXIFORME ACCESORIO

BIBLIOGRAFIA

1. Harris, W.: Persistent pain In leslons of the

peripheral and-central nervous system. Brain,
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Cabeza asociados con enfermedades del odo
nariz y garganta. Clin. Med. <5e N.A. 3/1978
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graves y tratam iento quirrgico de la cefa
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Tratado de Medicina Interna. Interamerica-
na, Mxico. 14a. ed.. Cap. 205, p.p. 404.
1977

CAPITULO 141

EL COMA

COMA. Con una frecuencia mayor de lo

Fig. 140-6 Origen y trayecto del XII Par o
Hipogloso m ayor
Fisiolgicamente se encarga de la moti
lidad de la lengua, de los msculos infrahio-
deos y del genihiodeo.
Su tcnica de examen corresponde a la
del examen de la lengua, ya estudiada en el
examen de la boca.
La parlisis, si es unilateral, demuestra
atrofia de la mitad correspondiente, atona,
que podemos pensar en primera instancia
nos encontramos on pacientes en estado
de coma, y el ms alto porcentaje de veces
es l mdico general el que primero entra en
contacto con esta patologa; es el que se ve
obligado a diagnosticarlo y tratarlo, por lo
menos en su etapa inicial, aunque ms tarde
tuviera que remitirlo a un especialista deter
minado, quien, en muchos casos, tampoco
podr hacer ms por el paciente. Por esto
es que, todo mdico debe ser capaz de ac
tuar con soltura tanto en la etapa diagnstica
como en la teraputica inicial de estos casos;

y nosotros, con el fin de familiarizar tem
pranamente al estudiante con el coma es que
vamos a estudiarlo en este capitulo; slo
que previamente vamos a conocer alguna
terminologa indispensable:
Conciencia.- Segn la definicin de Richet,
es el conocimiento que tiene el yo de s
mismo y de lo que le ocurre. Fisiolgica
mente es el producto de una perfecta inter-
relacin entre los hemisferios cerebrales nor
males y la formacin reticular del tallo en
ceflico, reconocido por Magoun (19). Los
hemisferios contienen la mayor parte de los
componentes de la conciencia (inteligencia,
memoria, lenguaje, respuestas sensoriales,
etc.); mientras que la formacin reticular
es el estimulador de los hemisferios, aunque
tambin existen otros sistemas del tronco
enceflico con capacidad de activar o modifi
car el comportamiento de la conciencia.
Por tanto cualquier lesin que afecte a los
hemisferios o tronco enceflicos o a ambos,
es capaz de producir una prdida de la
conciencia o coma.
El paso del estado de conciencia al
coma puede no ser tan brusco; en realidad
en muchos casos puede ser progresivo, pro
ducindose primero un estado de embo
tamiento o entorpecimiento, en el cual el
paciente somnoliento, disminuye su activi
dad y parte del contenido de su conciencia.
Posteriormente puede evolucionar a un esta
do de estupor, en el cual el paciente se pre
senta como dormido con capacidad para res
ponder a los estmulos enrgicos, pero para
regresar inmediatamente al estado anterior
en cuanto cesan dichos estmulos. Final
mente se llega al coma, cuando ya no res
ponde a ningn estmulo.
> El coma es, por tanto, un estado en el
cual el paciente ha perdido toda relacin
consigo mismo y con el medio, mantenindo
nicamente las funciones vegetativas, espe
-9 0 9 -
cialmente la respiracin y circulacin, pero
aun stas, un tanto alteradas.
PROFUNDIDAD DEL COMA: (22). Suele re
conocerse cuatro grados; a saber:
Primer grado: cuando el enfermo incons
ciente presenta, sin embargo, buena respues
ta a los reflejos oculares, superficiales y pro
fundos.
Segundo grado: Cuando alguno de los re
flejos antes anotados ya no se presentan o
lo hacen muy parcialmente.
Tercer grado: Cuando ya no hay ningn
reflejo y las pupilas se mantienen fijas; y
Cuarto grado: Cuando el electroencefalo
grama es plano y las manifestaciones de la
vida vegetativa slo se mantienen con respi
racin y circulacin asistidas.
TECNICA DE EXAMEN DE UN ENFER
MO EN COMA (9). El cuadro No. 141-1
nos indica lo que se debe examinar.
Frente a este hecho patolgico tan
grave, el mdico puede encontrarse en di
versas circunstancias, saber: lo.Ver por
primera vez al enfefio cuando se encuen
tra en pre-coma o ea pleno coma; 2.Cono
cer previamente al paciente y haber estado
esperando una situacin como sta;
3. Tener ia posibilidad de realizar alguna
anamnesis a familiares, amigos o simples
portadores del enfenno; y 4 .- Carecer com
pletamente de todo antecedente y pasar a de
pender exclusivamente del examen fsico y
laboratorio. Para cualquiera de estas cir
cunstancias. el mdico debe estar preparado,
siguiendo, para ello sistemticamente un or
den cualquiera, que puede ser el del cuadro
antes anotado que nos parece ms adecuado,
y realizando previamente el examen general
que, por dems est decir, debe ser muy
completo, aunque si el estado general del
enfermo es muy grave, algunas de sus etapas
podran postergarse para ms tarde.
 910
ma, del cuadro No. 3-1. Los datos que apor
CUADRO No. 141-1 ta para el diagnstico pueden no ser muy
abundantes, pero s en cambio muy tiles,
EXAMEN ESPECIAL DEL COMA especialmente los relacionados con los ante
QUE EXAMINAR cedentes del enfermo, sobre los cuales reco
mendamos insistir. En efecto:
i:- Anamnesis general
Es muy fcil establecer la relacin de
1.1: Estado de la conciencia
causa a efecto en los casos de coma traum
2 .- Ojos tico , especialmente si el traumatismo fue
directamente en el crneo (16). Los acci
2.1: Parpadeo dentes cerebro vasculares (3, 21),como las
2.2: Desviacin conjugada de los hemorragias, trombosis y embolias cerebra
ojos 1 les (8, 11) estn ntimamente ligados a la
2.3: Pupilas patologa cardiovascular, especialmente a la
hipertensin arterial (6), Ateroesclerosis ce
2.4: Reflejo corneal
rebral, Fibrilacin auricular (5), arritmias
2.5: Reflejo culo-ceflico supravntriculares con frecuencias superiores
2.6: Reflejo culo-vestibular a 160 por minuto, sndrome de Stokes-
Adams, (1) choque hemorrgico, patologa
2.7: Movimientos oculares
de la vlvula mitral (4, 10, 13, 31) y tam
2.8: Fondo de ojo bin a la Diabetes mellitus (20). Los tumo
res y abscesos cerebrales y cualquier proceso
3 .- Respiracin
ocupativo intracerebral es tambin capaz
3.1: SheyneStokes de producir coma. Las infecciones crnicas
3.2: Hiperventilacin como la Sf. nerviosa. Es muy conocido el
coma post convulsivo de la epilepsia. Los
3.3: Respiracin apnestica
enfermos diabticos pueden hacer comas
3.4: Respiracin Atxica diabticos por hiperglicemias (2) o hipo-
3.5: En salvas glicmicos por sobre dosis de insulina o anti
diabticos orales (27), y los raros porinsuli-
4 .- Examen de la sensibilidad nomas. La insuficiencia renal puede condu
cir al coma urmico (17). La insuficiencia
5 .- Examen de la motilidad
heptica aguda o crnica por hepatopata
6- Puncin lumbar difusa y las anastomosis portocavas, pueden
llevar al coma heptico (25, 29). Diversos
7- Exmenes de laboratorio estados de desequilibrio hidroelectroltco,
como los hipoosmolares por prdida de sodio
a menos de 120 m. Eq. o/oo o por exceso
de aporte de agua; (28) los hiperosmolares
CONSIDERACIONES AL CUADRO No. (2, 18) como los diabticos y quemados gra
141-1. 1 Cuando laANAMNESIS es posible ves. Algunas endocrinopatas, como el hiper
hacerla, se la debe enfocar como si se tratara o hipoparatiroidismo; (14) las crisis addiso-
de un sntoma, por tanto su tcnica es la nianas; el mixedema (26). La insuficiencia
misma que la empleada para cualquier snto respiratoria de cualquier etiologa que pro

duzca hiperpnea (23). Las intoxicaciones
por el alcohol etlico (12, 30) u opiceos.
Diyersas infecciones agudas que produzcan
meningitis o encefalitis (Tb, Tifoidea, Palu
dismo); virosis con complicaciones como las
del sarampin, rubola, varicela; muchas a-
fecciones generales como las de la endocardi
tis bacteriana subaguda; las leucosis; estadios
terminales del cncer de cualquier rgano.
Comas de los enfermos psiquitricos. Esta'
larga lista, aun incompleta, tiene por objeto,
simplemente resaltar la importancia de los
antecedentes.
Los dems datos de la anamnesis pue
den dar informacin pobre, sin embargo, la
vamos a enunciar:
La fecha de comienzo. Se debe establecer
entre el inicio de la causa y el momento de
su presentacin y se confunde mucho con la
forma de presentacin, por ejemplo: Los co
mas post-traumticos pueden presentarse in
mediatamente despus del accidente o, cuan
do hay una hemorragia extradural, el he
matoma que se origina va comprimiendo po
co a poco el cerebro e induciendo al coma
lentamente, el cual finalmente puede presen
tarse horas o aun das despus del trauma
tismo. Los accidentes cerebro-vasculares
con hemorragia producen coma rpida
mente^ mientras que las trombosis y embo
lias cerebrales lo van haciendo lentamente.
(20). Prcticamente todos Jos cornos metab-
licos se van haciendo lentamente: en el he
ptico por ejemplo, puede presentarse un
perodo de precoma que puede durar varios
das o por lo menos horas, caracterizado por
la presentacin de temblor de los dedos o
apping y rigidez de tipo extrapiramidal,
a ms de las alteraciones de la conciencia;
el hipo.osmolat puede estar precedido de
convulsiones y mioclonas;el hipercalcmico,
de trastornos psquicos y delirio. Los comas
por meningitis, pueden estar precedidos por
-9 1 1 -
un perodo de cefalea, fiebre, signos menn
geos y tal vez hasta de antecedentes epid
micos.
Como en las enfermedades metablicas
que pueden atacar al cerebro se encuentran
a veces perodos ms o menos prolongados
de pre-coma, en el cual lo que ms se afecta
es la conciencia y el estado mental, es indis
pensable establecer el estado del mismo,
acudiendo a un prolijo interrogatorio que
detecte precozmente trastornos del razona
miento, memoria, atencin, orientacin en el
tiempo y el espacio, percepcin, presencia de
ilusiones y alucinaciones, y el reconocimien
to de fluctuaciones del estado mental ya que
pueden alternar perodos de recuperacin
con perodos de depresin del estado meif-
tal. El cuadro No.'1 4 1 -2 , nos recomienda c
mo realizar una anamnesis preliminar, que
posteriormente puede ser completada con
preguntas directamente orientadas a las esfe
ras intelectual, afectiva y volitiva.
Pero adems, los cambios mentales pue
den ser aun ms precoces, y caracterizarse
por inestabilidad emocional, llanto fcil o
crisis de euforia; trastornos del sueo: agi
tado, superficial, insomnio;delirio agitado en
los de evolucin aguda; delirio ms tranquilo
en los de evolcin crnica.
2 .- EL EXAMEN DE LOS OJOS. Resulta
de lo ms interesante, puesto que puede
aportar datos relacionados con el sitio de la
lesin, la probable causa, la profundidad del
coma, etc., por ejemplo: cuando una lesin
afecta al sistema reticular a la altura de la
protuberancia, suele desaparecer el parpadeo.
Los ojos en la mayora de cofiias suelen estar
fijos dirigidos hacia el frente, sin embargo,
en las lesiones localizadas en un hemisferio
cerebral, que desconecta el influjo supra
nuclear hacia el centro del tallo, os ojos so
encuentran desviados hacia ese lado, "el cu
ferino mira hacia el lado de la lesin
912
...viene
CUADRO No. 141-2 4. Conciencia de la situacin.
ANAMNESIS PRELIMINAR SOBRE EL 4.1: Sabe por qu est Ud. aqu?
ESTADO D LA CONCIENCIA 4:2: Sabe quin lo trajo hasta
aqu?
1. Orientacin autopsquica. 4.3: Sabe por qu lo trajeron?
1.1: Cmo se Uama Ud.?
1.2: Cuntos aos tiene?
1.3: En qu trabaja?
1.4: Cul su estado civil?
1.5: En dnde vive?
1.6: En qu pas naci?
1.7: En dnde estuvo hace una
semana?

2 Orientacin en el tiempo.
2.1: Qu da es hoy?
2.2: Sabe qu hora es?
2.3: En qu mes estamos?
2.4: En qu ao estamos?
2.5: Qu da ser maana?
Fig. 141-1 Desviacin de los ojos y la cabeza
2.6: Cuntos das faltan para en los comas
que llegue el domingo?

3 .- Orientacin en el espacio.
3.1: Sabe usted en dnde est
este momento?
3.2: En qu calle queda su casa?
3.3: En qu barrio?
3.4: En qu ciudad?
3.5: Cmo se llama este barrio?
3.6: Cmo se llama esta ciudad?
3.7: Serale por cul lado sale el
sol? '
contina..
Fig. 141-1, como sucede en muchos de los
accidentes cerebro-vasculares.
Las pupilas pueden encontrarse miticas,
pero con respuesta al reflejo fotomotor en los
comas metablicos; lo mismo podemos decir
de las lesiones a nivel de la protuberancia;
en cambio en las que afectan al mesencfalo,
el reflejo fomotor desaparece a pesar de
que las pupilas se encuentran medianamente
dilatadas. El cuadro No. 141-3, ampla estas
observaciones.
El reflejo corneal puede estar abolido en los
comas pfofundos o por lo menos requerir un
estmulo ms intenso para producirse.
 CUADRO No. 141-3
ESTADO DE LAS PUPILAS EN EL COMA Fig. 141-2
Observacin Altura y causa de la lesin
1. Sndrome de Homer: 1. Lesin del simptico central o
(Miosis ipsolateral, ptosis palpe- sus nervios perifricos: A
bral y anhidrosis). 1.1: Hipotlamo
1.2: Protuberancia (Tegumento)
1.3: Bulbo (Porcin lateral).
1.4: Mdula: (Porcin Latero-
ventral)
1.5: Nervios simpticos perifri
cos cervicales.

2. Tamao medio, de forma irregu 2 .- Lesiones tectales y protectales. B

lar y con hippus aumentado.
Ausencia del reflejo a la luz, pe
ro presencia de constriccin a la
acomodacin. (Sin lesin simp
tica).

3 .- Tamao medio, forma irregular, 3. Mesencfalo, por destruccin del

fijas, sin reflejos. simptico y parasimptico. C

4. Puntiformes (miosis), pero reac 4 .- Protuberancia (Hemorragias). D

cionan a la luz.

5.. Miosis y reflejo fotomotor lento, 5. Coma metablico.

pero conservando; al final del co
ma puede desaparecer.

6 .- Desaparicin precoz del reflejo 6. Procesos ocupativos con hernias

fotomotor, transtentoriales.

7. Midriasis. 7. Isquemia. Hipoxia.F

8. Miosis. 8 .- Intoxicacin por opiceos. G

9. Anisocoria. 9. Por accin de atropina o esco-

polamina. H ___________
- 9 1 4 -

El reflejo dculo-cfalico, se lo busca hacien-

do los movimientos de la cabeza en forma
A pasiva y observando qu sucede con los ojos-
-ate &&**** en condiciones normales el reflejo no se
produce, en cambio en los comas por lesiones '
anhidrosis | supratentoriales y dienceflicas tardas, los i
ojos se dirigen hacia el lado opuesto al que
c s t h
gira la cabeza, es decir, se van hacia el lado
miso derecho si a la cabeza se la hace girar hacia 1
la izquierda y viceversa; incluso se comprue
ba el signo en los movimientos de flexin
y extensin, o sea qu, si se inclina la cabeza
hacia adelante, los ojos se van hacia arriba y
viceversa, Fig. 141-3.
* in
(gsV* b
HIPUJ AUMENTADO

SIGNO BE augyll -
ROBERTSON

y Y X LESION
5,N
REFLEJOS c

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a/ r e a c c i o n a n
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fHfo\l5tU)EMIA
llg p l <o
a S ^ H poxia

OPIACEO El reflejo culo-vestibular se lo busca esti

mulando el conducto semicircular mediante
atropina la introduccin, a travs de un catter, de
/ & &
agua bien fra e el conducto auditivo ex
!@ ^ B escqpouniw terno, hasta que los ojos se desven. Fig.
Fig. 141-2 Estado de las pupilas en el coma 141-4; normalmente esta desviacin se hace

en sentido horizontal y de manera lenta ha
cia el odo estimulado, pero acto seguido, lo
hacen en forma muy rpida hacia el la
do opuesto; este movimiento se repite du
rante unos pocos minutos. Patolgicamen
te, en las lesiones del diencfalo, los ojos
pierden el retorno rpido aunque conservan
la desviacin lenta hacia el lado estimulado.
Movimientos oculares. Ante todo, ntese
que la mirada horizontal est mediada por los
centros supranucleares situados en los he
misferios cerebrales, el ncleo del mismo
lado del tercer par, el ncleo contralateral
del sexto par, los ncleos vestibulares que
estn sujetos a la accin de los conductos
semicirculares y los movimientos de la cabe
za que envan estmulos propioceptivos por
ras aferentes. Por tanto, una lesin en
cualquier nivel podr determinar alteraciones
en el movimiento horizontal de los ojos. El
cuadro No. 1414, establece esta correlacin.
El fondo de ojo, es indispensable, pero para
hacerlo puede ser necesario dilatar la pupila
con el uso de ciclopljicos, lo cual hay que
tener en cuenta para evitar errores de inter
pretacin al momento del examen de las
pupilas. En l podrn encontrarse cambios
en la papila, como en el sndrome de hiper
tensin endocraneal; las retinopatas hiper-
tensivas, diabticas, de las discracias sangu
neas, endocarditis bacteriana,etc.
-9 1 5 -
3. LA RESPIRACION. Aunque el tipo de
respiracin puede tener valor para el reco
nocimiento de la altura de la lesin, sin em
bargo, en la prctica general la respiracin
patolgica que ms suele encontrarse es la
relacionada con los trastornos metablicos
que pueden dar hiperventilacin o hipoven-
tilacin. As: los comas ure'micos, diabti
cos, cetoacidsicos, addisonianos, etlicos,
suelen cursar con acidosis e hiperventilacin;
mientras que los comas hepticos y por
enfermedades cardiopulmonares suelen ha
cerlo con alcalosis e hiperventilacin, lo mis
mo que los estados de hiperventilacin psi-
cgena o neurgena. En cambio, la hipo-
ventilacin puede acompaarse de acidosis
y coma, en los casos de ingesta de drogas
depresoras o enfermedades respiratorias gra
ves que cursan eon retencin severa de C02,
que lleva a un estado de verdadera narcosis.
En cambio en la ingesta exagerada de bicar
bonatos o el exceso de diurticos puede
llevar a la hipoventilacin con alcalosis. Des
de el punto de vista de la altura de la lesin,
Fig. 141-6, la hiperventilacin, suele verse en
las lesiones de la parte anterior de la protu
berancia y calota mesenceflica. La respira
cin de Sheyne-Stokes, puede verse cuando
se lesionan bilateralmente los hemisferios
cerebrales o. sus ncleos grises. Las respira
ciones apneusticas, atxicas y en salvas, se
encuentran en las lesiones de los sectores ms
bajos del tallo enceflico, como en los de la
protuberancia y bulbo.
4 . - y 5 .- LOS EXAMENES DE LA SENSIBI
LIDAD Y MOTILIDAD son indispensables, no
solamente porque permiten el reconocimien
to de la profundidad del coma, como hemos
dicho antes, sino porque tambin permiten
que el mdico se oriente hacia la causa pro
bable y la altura a la que asienta la lesin.
Esto ha sido ya suficientemente estudiado
en los captulos correspondientes.
 CUADRO No. 141-4

MOVIMIENTOS OCULARES EN EL COMA Fig. 141-5

Observacin Altura y causa de la lesin

1.- Desviacin conjugada de los ojos 1.- Lesin hemisfrica unilateral.

hacia el lado de la lesin, en re
poso; + Reflejo culo-vestibular
con desviacin de los ojos al lado
opuesto. A

2 .- Movimientos oculares errantes, 2 .- Lesin hemisfrica en situacin

pero conjugados, horizontales y ms frontal, pero con tallo ence
lentos. flico y diencfalo intactos.

3 .- Desviacin conjugada de los ojos 3 .- Lesin tegmento-pontinar unila

en sentido contralateral, en repo terales con dao del centro pro-
so. El reflejo culo vestibular s tuberancial de la mirada.
lo desva los ojos hasta la lnea
media. B

4 .- En reposo, desviacin de los ojos 4 .- Lesin del tronco enceflico por

por debajo de la horizontal. C compresin de su porcin ms al
ta.

5 .- Desviacin vertical desconjugada 5.- Lesin estructural del tallo ence

(un ojo hacia arriba y otro hacia flico.
abajo). D

6 .- Desviacin horizontal desconju 6 .- Lesin de las vas nucleares o in-

gada (Estrabismo). E temucleares.
>
 N Sh> eoa^ -

A
H AGUA L f.
HELADA W / m

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lado de
t A lB M 0 ( J + U ,
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0 M ^g J /fk

b y )

Fig. 141-5 Movimientos oculares en el coma

M / J

m m m /w m

D yjlW*-

v1>vVwAAJlA^*^t~VWvU^^
Fig. 141-6 Relacin entre la altura de la le
sin y el tipo de respiracin.
A) Cheyne Stokes. B) Hiperven
tilacin. ' C) Apnestica. D) En
Salvas. E) Atxica.
Fig. 141-7A Actitud del enfermo decorticado
Sin embargo, cabe sealar que si al
examinar la sensibilidad dolorosa sobre todo,
las respuestas son normales, es decir, hay
huida o rechazo, indican que las vas, es-
pinocorticales estn sanas. Si se ha produci
do una decorticacin, la actitud del enfermo
es caracterstica, Fig. 141-7a, con las piernas
extendidas, pero rotadas hacia adentro, y
con los dedos de las manos, muecas y bra
zos flexionados. En cambio, si se ha pro
ducido una descrebracin, la actitud es de
extensin completa, con las piernas rotadas
hacia adentro, igual que los brazos.
Fig. 141-7b.
6 .- LA PUNCION LUMBAR. Su tcnica es
estudiada en otra parte. Por el momento
slo comentaremos sobre si debe o no hacer
se en el enfermo en estado de coma. Al res
pecto indicaremos que siempre es un pro
blema de solucin delicada puesto que si el
coma est acompaado de hipertensin en-
docraneal, puede provocar hernia cerebral a
travs del agujero occipital o de la tienda
cerebelosa; sin embargo, cuando la necesidad
es imperiosa para la precisin diagnstica y
Fig. 141-7B Actitud del enfermo descetebrado
el mdico general no puede acudir oportu
namente al consejo del especialista, la pun
cin lumbar debe realizarse tomando la pre
caucin de evitar una descompresin brusca,
usando para el efecto una aguja fina, extra
yendo poca cantidad de lquido (2-3cc) y en
forma lenta. Es indispensable para el diag
nstico de las meningitis. En la duda entre
una trombosis y hemorragias cerebral ayuda
a diferenciarlos.
7 .- LOS EXAMENES DE LABORATORIO.
Son indispensables y algunos urgentes, los
cuales deben solicitarse sin perjuicio de que
simultneamente se tomen las medidas tera
puticas ms urgentes. Naturalmente que en
este momento slo nos referimos al coma;
luego en un captulo aparte, haremos un
estudio ms completo sobre los exmenes
de laboratorio en el Sistema Nervioso.
En todo caso, hoy mencionamos a las
radiografas AP y L. de crneo, particular
mente indicadas en los comas traumticos;
en los comas metablicos, un pedido inicial
debe abarcar a la glucosa, urea, creatinina,
sodio, potasio y bicarbonato del suero, y si

: es posible realizar el pH arterial; para el co
ma heptico la amoniemia y el electroence
falograma; y para el alcohlico, alcoholemia;
si hay sospecha de envenenamiento por medi
camentos o txicos y la anamnesis no las ha
podido precisar, hay que pedir a los labora
torios toxicolgicos la investigacin corres
pondiente.
LOS COMAS MAS FRECUENTES.- exis
ten diversas clasificaciones de los comas que
toman en cuenta a la etiologa o a la altura
de la lesin. Nosotros consideramos til
a la que considera a las lesiones Orgnicas y a
los trastornos metablicos. Dentro de cada
una de stas existen a su vez numerosas
razones, pero nosotros slo nos referiremos
a las que se encuentran ms y frecuentemen
te en la medicina general.
1. Causas orgnicas. (7,15,22,24). Es
tas a su vez se dividen en supratentoriales y
subtentoriales.
Las lesiones supratentoriales, como
tumores, abscesos cerebrales, hemorragias
cerebrales o hematomas epidural o subdural,
lesionan el diencfalo por compresin que
puede involucrar al cerebro medio. Algunos
de estos cuadros pueden tener sntomas pro-
drmicos, como cefalea frontal, convulsiones
unifocales del hemisferio afectado y trastor
nos sensitivos motores que traducen la pre
sencia de un lugar muy localizado en un
hemisferio, pero ms tarde, al ir comprimien
do el hemisferio opuesto y las porciones pro
fundas del diencfalo, se presenta el coma,
reflejando un trastorno difuso. En este cua
dro, inicialmente, los reflejos culovestibu-
lares y pupilares estn intactos, igual que las
funciones del tallo enceflico situado debajo
de la tienda del cerebelo; pero si el proceso
avanza, se comprime la parte alta del tallo
enceflico y aun puede hemiarse por la es
cotadura del tallo, con lo cual a la vez que
el coma se profundiza, la respiracin se
?19
trastorna, y se produce miosis, pero las pupilas
no pierden su capacidad de reaccionar a la
luz; de presentarse anisocoria, querra de
cir que el tercer par est comprimido pro
duciendo en el lado de la lesin midriasis
y desapareciendo en ese ojo la respuesta a
la luz.
Estos procesos compresivos si no son
tratados oportunamente pueden dejar lesio
nes cerebrales definitivas o causar la muerte.
Las lesiones subtentoriales'y las expan
sivas de la fosa posterior slo causan coma
si comprimen el centro del tao enceflico,
desde la mitad superior de la protuberancia
para arriba. Estas lesiones rpidamente pro
ducen parlisis pupilar a la luz y modifican
las respuestas de los reflejos culo-vestibula-
res; sin embargo, antes de llegar al coma, las
afecciones localizadas a este nivel han pro
ducido largos perodos de ataxia eerebelosa,
mareos, nusea, vmitos, cefalas occipitales,
etc. Entre las causas pueden citarse a las
hemorragias, tumores y abscesos del cerebelo
y cuarto ventrculo.
2 .- Trastornos metablicos. Nos referi
mos a los causados por substancias txicas en
dgenas o exgenas, y a los producidos por
dficit de glucosa, oxgeno o tiamina, que
son productos esenciales para el normal
funcionmiento de la clula cerebral.
Es interesante anotar que en todos es
tos trastornos, antes del coma pueden haber
perodos ms o menos prolongados caracte
rizados por asterixis, temblor ondulatorio de
las manos, mioclonas, convulsiones y delirio,
antes de entrar en estupor y coma, sin
embargo de lo cual, los reflejos pupilares
a la luz se mantienen hasta los ltimos ins
tantes, salvo que previamente hubiera asfixia.
Si trastornan la motilidad, lo hacen en for
ma bilateral y simtrica, sin f ocalizaciones.
- 9 2 0 -
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CAPITULO 142
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
EN EL SISTEMA NERVIOSO
EL LIQUIDO CEFALORAQUIDEO
(L.C.R.) Y LA PUNCION LUMBAR:
RECUENTO ANATOMO FISIOLOGICO:
Fig. 142-1. Como sabemos, las meninges son
tres hojas que recubren al sistema nervioso
central, y que de dentro a fuera son: la pa
madre, adherida al tejido nervioso; la aracnoi-
des, compuesta de dos hojas, una que se adhie
re a la pa madre, y otra que lo hace a la
cara interna de la duramadre. El espacio su-
baracnoideo, en el que circula el L.C.R., se
encuentra entre la pa madre y la aracnoides.
Por fuera de la aracnoides se dispone la dura
madre, cuya consistencia es mayor. Por enci
ma de esta hoja se encuentra el espacio epi-
dural, que contiene grasa y venas dispuestas
en plexos que lo separa de la estructura
sea.
EL LIQUIDO CEFALORAQUIDEO se produce
en los plexos coroideos de los ventrculos
laterales y del cuarto ventrculo, y en los es
pacios perivasculares. Como sabemos, los
ventrculos laterales se comunican con el
tercer ventrculo por los agujeros de Monro,
y luego, por medio del acueducto de Silvio,
el tercer ventrculo lo hace con el cuarto;
ste a su vez lo hace con el conducto del
epndimo. Una vez que el L.C.R., llena es
tas cavidades, atraviesa por los agujeros de
Lushka y de Magendie, y va a acumularse en
las "cisternas basales, que no son sino dilata
ciones del espacio subaracnoideo, y desde
stas va a todo el espacio subaracnoideo, has
ta que se encuentra con las vellosidades
aracnoideas, situadas especialmente en el
espacio subaracnoideo que cubre a la cara
convexa de los hemisferios cerebrales, en el
Fig. 142-1 Meninges y Lquido Cfalo-taqu-
deo
qu es reabsorbido.
Fisiolgicamente cumple un papel de
defensa de las acciones mecnicas que pu
dieran actuar en contra del encfalo y la
mdula, y adems sirve de intermediario para
si intercambio de substancias entre el tejido
nervioso y su medio ambiente interno.
Recordemos de paso, que la mdula es
pinal que ocupa el conducto raqudeo des
ciende solamente hasta la altura del espacio
intervertebral situado entre la primera y se
gunda vrtebras lumbares, a partir del cual
se contina con el filum termnale.
LA PUNCION LUMBAR.- Es el procedimien
to mediante el cual se extrae el L.C.R. para
su estudio. En realidad se lo puede extraer
por puncin cisternal o suboccipital, y por
puncin ventricular, pero estas tcnicas no
estn al alcance del mdico general. En cam
bio la puncin lumbar es un procedimiento
que debe ser dominado por todo mdico,
puesto que, a su tcnica sencilla se une un
variado nmero de indicaciones que lo ha
cen muy til.
-9 2 2 -

CUADRO No. XHI

PLAN PARA EL APRENDIZAJE DEL EXAMEN DEL

LIQUIDO CEFALORAQUIDEO:

J . OBJETIVOS: Al trmino del proceso de enseanza aprendizaje, el estudiante

ser capaz de:
1.1: Describir la anatomo-fisiologa y produccin del L.C.R.
1.2: Describir la tcnica de la puncin lumbar.
1.3: Realizar la puncin lumbar.
1.4: Realizar un pedido correcto de examen de L.C.R.
1.5: Interpretar los datos del examen macroscpico del L.C.R.

1.6: Interpretar los resultados de los exmenes de laboratorio del L.C.R.

2 .- CONTENIDOS.- Corresponden al qu, cmo y para qu examinar el L.C.R.

constantes en este texto.

3 .- METODOLOGIA V ACTIVIDADES.-
3.1: Luego de la lectura de la anatomofisiologa correspondiente, el estu
diante debe repetir individualmente o reunido en un grupo de compaeros,
la anatoma y fisiologa requeridos.
3.2: Repetir,verbalmente, varias veces, la tcnica de la puncin lumbar.
3.3: Colocar al posible paciente o a un compaero en la posicin adecuada
para el examen, y reconocer por la inspeccin y palpacin el sitio exacto para
la puncin.
3.4: Reconocer y manejar varias veces el equipo necesario hasta familiarizar
se con l.
3.5: Observar como una persona experimentada realiza la puncin lumbar.
3.6: Hacer la puncin lumbar todas las veces que sea posible.
3.7: Escribt varias veces un pedido de examen.
3.8: Analizar diversos resultados de exmenes de L.C.R.

contina..,
 -9 2 3 -
...viene

4 .- RECURSOS.-

4.1: Equipo de puncin lumbar.

4.2: Compaeros para el reconocimiento del sitio de la puncin.
4.3: Pacientes
4.4: Resultados de diversos exmenes para analizarlos.

5 .- EVALUACION: Volviendo a los objetivos, recapacite si ya es capaz de sa

tisfacerlos.

Equipo.- Fig. 142-2. Es indispensable con

tar con los siguientes elementos, todos con
venientemente esterilizados:
1. Agujas de 10 centmetros de largo con
su correspondiente mandryl, y de diferente CSgMR
grosor.
2.- Guantes estriles.
3. Tres frascos o tubos de ensayo para la
recoleccin de la muestra.
i
4. Jeringuilla de 5 cc. con agujas standar.
5.- Merthiolate.
6.- Gasa y esparadrapo. ftii " ~
7.- Pinza.
Fig. 142-2 Equipo paja la puncin lumbar
8 - Campo estril de ojo!
9. Manmetro de Claude. indispensable. Se lo puede colocar en posi
10. Anestsico local, por razones necesarias cin sentada, al filo de la cama, los pies
(P.R.N.). asentados en una gradilla; o en decbito late
ral sobre una cama de piso firme y estable.
Procedimiento. Es indispensable seguir un
En ambos casos, el paciente debe incli
orden riguroso hasta convertir al procedi
nar su tronco hacia adelante y flexionar
miento en un hbito. Se debe contar con
sus piernas de tal manera, como si qui
un ayudante. El cuadro No. 142-1, sinte
siera poner la cabeza entre sus rodillas.
tiza el cmo realizar la puncin lumbar.
Fig. No. 142-3. De esta manera se con
sigue que la lordosis lumbar se rectifi
CONSIDERACIONES AL CUADRO que y los espacios interespinosos se abran.
No. 142-1 El paciente debe permanecer quieto todo
1. La posicin correcta del paciente es el tiempo que dure el examen.
- ' I I a'

CUADRO No. 142-1 >*

COMO REALIZAR LA PUNCION
LUMBAR
m
1- Colocar al paciente en la posicin m
adecuada. l i
i
2 .- Ponerse los guantes. mi
3 .- Comprobar que todo el equipo
est completo.
4 .- Desinfectar la zona con merthio-
late.
5.- Reconocer el sitio de la puncin.
6 .- Colocar el campo de ojo.
7 .- Efectuar la puncin, previa anes- ...
tesia local o no.
8 .- Medir la presin del L.C H.
9 .- Recoger la muestra. L
10.- Colocar nuevamente el mandryl
Fig. 142-3 Posiciones correctas del paciente
y retirar la aguja. para la puncin lumbar

11.- Hacer un ligero masaje compresi 2. No es este el momento de indicar la

vo, con una gasa, en el sitio de la
puncin.
12.- Colocar una gasa en el sitio de la
puncin y fijarla con el espara
drapo.
13.- Ordenar que el paciente quede
acostado en decbito dorsal, sin
almohada.
14.- Rotular los frascos que contienen
el L.C.R.
15.- Hacer el pedido del examen.
16- Enviar las muestras al laboratorio
junto con el pedido.
tcnica para ponerse los guantes, pero s lo
es para recomendar una vez ms que debe
hacerse evitando su contaminacin.
3 .- La comprobacin del equipo respecto
de su funcionalidad y de su integridad po
dra parecer un tiempo inoficioso; pero no
son pocas las veces que, en nuestro medio,
en el momento ms apremiante se constata
que falta algo, por ejemplo, ya es clsico
comprobar, que en el instante en que empieza
a gotear el L.C.R., se cae en cuenta de que
faltan los frascos o tubos de ensayo. No
olvidarse que las cintas de amarre del equi
po estril y su capa ms superficial de envol
tura tiene que ser manipulada slo por el
ayudante.
4.- La desinfeccin de la zona debe hacer
se con merthiolate. Para el efecto, el exami
nador debe tomar con la pinza una gasa que
es empapada de merthiolate por el ayudante,
que a chorro le vierte sobre la gasa. Acto
seguido, la gasa empapada es aplicada sobre
el probable sitio de la puncin, y, friccionan
do suavemente la zona, con movimientos cir
culares que ocupan cada vez ms espacio, va
alejndose hasta que toda la regin lumbar
queda desinfectada. El procedimiento pue-;
de repetirse varias veces con nuevas gasas
empapadas.
5.- El reconocimiento del sitio de la pun
cin es un tiempo bsico. Se procede de la
siguiente manera: trazando una lnea ho
rizontal imaginaria que une ambas crestas
ilacas, o reconocindolas por la palpacin
con los pulpejos de los dedos, llegamos a la
lnea media, en la cual presionando con el
dedo pulgar sentimos un espacio que se de
prime ligeramente entre dos apfisis espi
nosas; corresponde al que queda entre la
cuarta y quinta vrtebra lumbares. Este es
el sitio escogido. Fig. 142-4-
6. A continuacin se coloca el campo de
ojo, cuidando de que el ojal deje libre el
sitio de la puncin, y de que el ayudante se
encargue de dejarlo fijo con esparadrapos
que lo sujeten a la piel del paciente.
7.- Antes de efectuar la puncin puede ser
conveniente anestesiar la fiel y tejido celular
subcutneo con un anestsico local, hacien
do un abn en el sitio de la puncin y luego
infiltrando los tejidos ms profundos. Pero
si el paciente est inconsciente no hace falta
Fig. 142-4 Sitio escogido para la puncin
ningn anestsico. Convendr adems con lumbar. A: Vista de (rente,
firmar nuevamente la adaptacin perfecta del B: de perfil con la aguja coloca
mandryl con su aguja. da

Para realizar la puncin, el examinador terior. Fig. 142-5. Aplica la punta con el
podr tomar la aguja con las dos manos: bisel dirigido hacia un lado, en el centro del
la izquierda lo hace casi de la punta, mien espacio interespinoso escogido y dndole a la
tras que la derecha lo hace del extremo pos- aguja una orientacin que va de atrs hacia
-9 2 6 -
Fig. 142-5 Form a de tom ar la aguja para i
niciar la puncin lum bar
adelante y ligeramente de abajo hacia arriba,
introduce la aguja, lenta, pero continuada
mente, hasta que, en un momento determi
nado siente como que perfora una membra
na; en ese instante se encuentra ya en el es
pacio subaracnoideo. Se confirma retirando
el mandryl y comprobando la saEda del
L.C.R. La aguja ha penetrado 5, 6, 7, 8 cen
tmetros, dependiendo del grosor del enfer
mo.
Los incidentes con los que puede to
parse el examinador son varios, pero sin ma
yor importancia. Por ejemplo: Puede topar
se con hueso vertebral; en este, caso sacar
un poco la aguja y dndole una nueva incli
nacin en sentido vertical, volver a introdu
cirla. Puede suceder que el espacio sea
impenetrable por patologa de la columna;
en este caso habr que repetir la puncin
en uno o dos espacios ms arriba. Puede ser
que, a pesar de encontrarse la aguja en el
espacio subaracnoideo, no salga L.C.R.,- se
puede intentar la compresin de las venas
yugulares (Maniobra de Queckenstedt Stoo-
key).
8 .- La medida de la tensin del L.C.R., re
quiere del manmetro de Claude, que se
enchufa a la aguja una vez que se ha retirado
el mandryl. Normalmente se observa pre.
siones entre 10 y 20 mi. de agua, con una
media de 18 mi. de agua. En posicin acos
tada, la tensin vara entre 7 y 17 mi. de
agua.
Cuando no se dispone del manmetro,
la observacin simple de la forma en que sale
el lquido es muy subjetiva de su tensin.
Normalmente sale gota a gota; cuando hay
hipertensin sale a chorro; y cuando hay
hipotensin sale muy lentamente.
9 .- A continuacin se procede a recoger la
muestra. Puede hacerse en tres frascos dis
tintos: el primero sirve para la primera
porcin que puede salir contaminada de
sangre por la ruptura de pequeos vasos
al realizar'la puncin. El segundo y tercer
frascos, pueden recoger 3-5 mi. cada uno.
En trminos generales es conveniente no ex
traer ms de 510 mi. en total.
10.- Terminada la toma de las muestras, se
vuelve a colocar el mandryl, y luego se retira
la aguja en una accin continuada y ms o
menos rpida.
11. Inmediatamente despus debe hacerse
un ligero masaje compresivo en el sitio de la
puncin con el fin de facilitar la obliteracin
del trayecto de la aguja, para evitar la salida
innecesaria de L.C.R.
12.- Con el fin de asegurarse de que tal
hecho suceda se puede dejar una gasa pegada
con un esparadrapo en el sitio de la puncin.
13.- El decbito dorsal, sin almohada, por
unas 12-24 horas posteriores a la puncin
es un hecho obligado, para evitar la cefalea
qu puede sufrir el enfermo, debido a la ba
ja de la tensin que se produce. (2). Muchos
pacientes que en decbito estn askitom-
ticos, sufren de intenso dolor de cabeza al7
momento de levantarse.

j4.- Como ya hemos sealado para otros
e xm enes, la rotulacin de los frascos que
c o n tie n en las muestras es un hecho obligado.
El principiante suele olvidarlo facilitando
jsf la confusin y prdida del L.C.R. ex
trado.
15. - Finalmente, antes de enviar las mues
tras al laboratorio, debe formular el pedido
del examen, concretando lo que debe hacer el
laboratorista. En trminos generales, debe
solicitarse el cito-qumico-bacteriolgico, y
si es necesario el serolgico, puesto que el
examen macroscpico podemos hacerlo no
sotros mismos. Sin embargo, un buen repor
te de laboratorio contiene tambin (Echa
informacin.
EXAMEN DEL LIQUIDO CEFALORAQUIDEO.
(4, 6, 7, 10, 16). Debe hacerse en forma
sistemtica puesto que las conclusiones que
se pueden obtener son de mucha utilidad
prctica:
1. Tensin. Est disminuida (13) en to
dos los casos de deshidratacin y en las
compresiones medulares, (1) por debajo del
sitio de la compresin. En este segundo ca
so suele comprobarse adems xantocroma y
coagulacin masiva. La hipertensin es pro
pia de los sndromes de hipertensin en-
docraneal. En estos casos es preferible no
realizar la puncin lumbar por temor al
enclavamiento del tronco enceflico en el
reborde del agujero occipital o de otras por
ciones de la base del cerebro en la hendidura
que se encuentra entre el tronco cerebral y
el borde de la tienda del cerebelo. (19).Nte-
se que la tos, el pujo, los esfuerzos fsicos y
cualquier aumento de la presin intraabdo-
minal puede hacer subir la tensin del L.C.R.
2.- Aspecto.- Reconocible desde el pri
mer instante, es de gran utilidad, puesto que
permite confirmar muchas sospechas en muy
corto tiempo. As podemos reconocer diver
sos aspectos.
-9 2 7 -
2.1: Normal: Es incoloro, lmpido, trans
parente, como agua de roca; si se lo deja en
reposo no se coagula ni precipita.
2.2: Turbio o purulento: Significa siempre
que hay reaccin menngea; es por tanto pro
pio de las meningitis de cualquier etiologa;
pero si es francamente purulento, signifi
ca que la meningitis es bacteriana aguda.
2.3: Claro: Casi normal, es una excepcin
de lo anterior, y se encuentra en la meningi
tis turberculosa, en la cual puede ser de
aspecto normal, o a lo ms demostrar una
ligera red fibrihosa en el seno de la columna
de L.C.R.
2.4: Hemorrgico; Es de lo ms tpico y
propio de las hemorragias cerebrales que
contaminan el espacio subarconoideo. Sin
embargo, no hay que olvidarse que por efec
to de la puncin, los primeros centmetros
pueden contener un poco de sangre. Cuan
do se trata de una verdadera hemofragia,
los tres frascos contienen sangre.
2.5: Xantocromico: Se observa en las he
morragias cerebrales producidas varios das
atrs. Tambin en las ictericias tanto del
recin nacido como del adulto, cuando la
birrubinemia supera los 15 mg. por ciento.
3. Recuento dtolgico: Normalmen
te apenas si se encuentran de 2 4 clulas
por W , siendo la mayora de ellas linfo-
citos y ocasionalmente mononucleares gran
des. Sin,embargo, la patologa puede demos
trar aumento de nmero de clulas, lo cual
se llama pleocitosis. A continuacin seala
remos algunos ejemplos:
3.1: Pleocitosis con linfodtosis, en la Sf.
nerviosa y en la meningitis tuberculosa
3.2: Pleocitosis con neutrofilia, en las me
ningitis agudas infecciosas.
3.3: Pleocitosis con neutrofilia o Linfod-
tosis, pero sin bacterias, en las reacciones
-928 -
menngeas de procesos infecciosos vecinos;
como las mastoiditis y sinusitis.
3.4: Pleocitosis con eosinofilia, en la cis-
ticercosis.
4. Examen Qumico: Estudia fundamen
talmente a las protenas, la glucosa, los cloru
ros y algunas enzimas.
4.1: Protenas: cuantitativamente su con
centracin total oscila entre 15 y 30 mg.
por ciento, de los cuales el 70/o pertene
cen a las albminas y el 30/o a las globuli
nas.
Modernamente los estudios electrofo-
rticos, inmuno-electroforticos e inmuno-
qumicos, han de'splazado a las viejas prue
bas cualitativas de Nonne-Appelt, Pandy,
RossJones, y Weichbrodt-Noguchi, todas
positivas cuando aumentan las globulinas.
Las protenas de origen plasmtico
descubiertas en el L.C.R. por los nuevos
procedimientos corresponden a una gama
muy amplia, casi todas de un peso mole
cular inferior a 150.000, y que compren
den a las Prealbminas, albminas, Alfa-1-
glucoprotena acida, Alfa-2-antitripsina, Hap-
toglobina, Ceruloplasmina, Transferrina, IgG
e IgA; pero en la prctica de la medicina
general basta con la cuantificacin de las
protenas totales y sus fracciones albmina
y globulina.
Patolgicamente se constata que las
protenas aumentan en todo proceso infla
matorio o tumoral que determinen aumen
to de la permeabilidad capilar o que difi
culten la absorcin de las protenas. Siguien
do a Laterre, se puede reconocer las siguien
tes variedades de Lquidos patolgicos:
4.1.1: Trasudativo, en el que aumenta la
cantidad total de protenas, pero ms aun
las de mayor peso molecular. Se observa
en las meningitis agudas,compresiones tumo-
rales por debajo de las compresiones, y en
las polirradiculoneuritis de tipo Guillain-
Barr.
4.1.2: Degenerativo, en el que la cantidad
de protenas es normal o baja, pero con
predominio de las protenas de bajo peso,
molecular y de las de origen tisular.
4.1.3: Gamma globulnico, en el que la
cantidad total puede ser normal, pero con un
evidente predominio de las gamma globu-
linas. Es propio de los procesos inflamato
rios crnicos como la Sf. y la esclerosis en
placas.
El aumento de las protenas suele
correr paralelo al aumento o las clulas;
cuando este hecho no se da, se habia de una
disociacin albmino-citolgica, como en el
Guillain -Barr, (9) en el que aumentan las
protenas, pero no las clulas.
4.2: Glucosa: Normalmente suele ser igual
al 50/o de la glicemia, pudiendo oscilar en
tre 40 y 80 mg. por ciento.
Disminuye significativamente en las
meningitis Tb. y en las purulentas, pero
tambin en el Ca. de las meninges. Au
menta en cambio en las reacciones menngeas
abacterianas, poliomielitis, pero especialmen
te en la Diabetes Mellitus.
4.3: Cloruros: Normalmente se encuentra
entre 720 - 750 mg. por ciento. Disminu
ye en las meningitis Tb., agudas bacterianas y
en las eberthanas. Aumenta en las nefrosis
y uremias.
4.4: Enzimas: La T G O, normal en 5 U ,
aumenta en los tumores e infarto cerebrales.
(4). L D H, normal 15- 60 U., aumenta en
los accidentes cerebrovasculares y metstasis
cerebrales. La R N Aasa y la D R Nasa,
aumentan despus de las conmociones cere
brales.
5. Examen bacteriolgico: Debe hacerse
el examen con coloracin y cultivo: Para las
bacterias comunes se'usa coloracin Gram y
los procedimientos standar de cultivo. Para
la investigacin de bacilo de Koch, debe ha
cerse la coloracin Ziehl, cultivos en medios
especiales y la inoculacin al cobayo. Los
cultivos de virus requieren procedimientos
que no nos toca revisarlos.
6.- Reacciones serolgicas: Utiles para el
diagnstico de la Sf. nerviosa. Son las reac
ciones de Wasserman, y de Kahn. Estas
pruebas pueden acompaarse de curvas pato
lgicas en las reacciones del oro coloidal de
Lange; as: en la parlisis general progresiva,
la floculacin es mayor en los primeros tu
bos, por ejemplo: 544321000; en la tabes
dorsal, la floculacin es mayor en los tubos
del medio, por ejemplo: 002541100; mien
tras que en las meningitis agudas, la flocula
cin es mayor en los tubos de la derecha:
000014431.
El cuadro No. 142-2, sintetiza algunos
ejemplos patolgicos de L.C.R.
ESTDIOS RADIOLOGICOS.- Son varios y no
todos estn al alcance del mdico general;
muchos requieren de la coparticipacin del
neurlogo y del radilogo tanto para su eje
cucin como para su interpretacin. Pero,
las radiografas simples del crneo y de la co
lumna vertebral en cambio, son de muy fcil
realizacin y su interpretacin est ms al
alcance de cualquier mdico, aunque de to
das maneras, sto es ms propio de los tex
tos de radiodiagnstico.
Radiografas de crneo. (11) Deben to
marse en las proyecciones antero-posterior
(PA) y lateral (L). La Fig. 142-6, nos des
cribe las estructuras normales que deben ser
reconocidas, y las Figs. 142-7, nos demues
tran algunos cuadros patolgicos.
Al margen de estos ejemplos, nos
parece ms importante apuntar cuando el m
dico general debe solicitar ests radiografas,
 CUADRO No. 142-2

EJEMPLOS DE L.C.R. PATOLOGICC)S

ENFERMEDAD TENSION ASPECTO CELULAS PROTEINAS GLUCOSA CLORUROS BACTERIOLOGIA

Meningitis > a ms de Turbio Miles de Po- 7- a 100-500 < a menos de Disminuye Bacterias
Aguda 200 limorfonuclea- Of- /o 40 mg. /o reconocidas
Bacteriana. res por frotis y
cultivo

Meningitis Tb. > o< Claro o con 50 o ms > a 100-300 < a menos de Disminuidos Coloracin
por bloqueo retculo linfocitos mg. /o 40 mg. /o Ziehl e ino
fbrinoso culacin ai
cobayo

Tumor Claro o Xan- Normal o > .aveces Normal o Normal o Rara vez se
tocrmico aumentados muy alta disminuido. bajo encuentran
los mononu- clulas
cleares neoplsicas

Viral Normal o li Claro 100 o ms Normal o Normal Normal Cultivos es

geramente linfocitos aumentada pecficos
elevada hasta 100

Fig. 142-7 Radiografa de crneo. A) Mielo
m a m ltiple. B) Perdign visible
en la regin superciliar derecha.
pensando en patologa neurolgica. Para el
efecto anotamos el siguiente listado.
1.- Tumores de la hipfisis o de la fosa
posterior que pueden destruir la silla turca,
las apfisis clinoides anteriores o posteriores.
2.- Reconocimiento de calcificaciones co
mo los de las cisticercosis cerebral, de la ep
fisis, de craneofaringeomas; y
3.- En trastornos propios de los huesos,
como: fracturas o deformaciones^post-trau-
mticas; deformaciones congnitas o adquir*
das'por tumores u osteomalacias; separacin
de las suturas como en la hidrocefalia.
. -931 -
Las radiografas en las posiciones de
Hirtz, y de Towne, permiten tener una idea
ms completa de la base del crneo y de la
cara. Fig. 142-8.
Fig. 142-8 A: Radiografa del crneo en
posicin de Hirtz. 6 : E n posicin
de Towne
Radiografas de la columna vertebral. Fig.
142-9. Deben tomarse en las posiciones
AP, L, y oblicuas que permiten el estudio de
los agujeros de conjuncin y de las apfisis
articulares. La posicin de Ferguson, Fig.
142-10, sirve para el estudio de la quinta lum
bar y el hueso sacro.
-932-

Fig. 142-9 R z de colum na lumbar. E) AP.

F ) Lateral. G) Oblicua.
Fig. 142-10 Radiografa en posicin de Fergu- Fig. 142-11 Compresin medular por patologa
son de la columna

Su inters radica en que su patologa

puede dar origen a estados de compresin
medular, Fig. 142-11, o de neuralgias por
compresin de las races nerviosas en los
agujeros de conjuncin. Fig. 142-12. Aun
que puede hacerse el estudio de todo el ra
quis, sin embargo, en la prctica se puede so
licitar slo la de la zona clnicamente sospe
chosa de patologa, es decir, de la columna
cervical, dorsal o lumbar. Para el caso de las
zonas cervical y lumbar, puede solicitarse el
estudio funcional.
Mielografa._(21). Es un procedimiento ra
diogrfico destinado al estudio de la mdula Cortesa del Prof.. Dr. Nello MandatL
espinal que usa para el efecto un medio de Fig. 142-12 Compresin de las races nervio
contraste que se inyecta en el espacio subarac sas en los agujeros de conjuncin
noideo. Los medios de contraste son subs
tancias yodadas en aceite, no precisamente La mielografa patolgica demuestra
inofensivas; pero tambin se utilizan aire o la suspensin de la mancha radiopaca
substancias solubles en agua y absorbibles. a cualquier altura y de forma irregular.
Fig. 142-14.
La mielografa normal deja ver una ima
gen radiopaca de forma triangular de base Est indicada cuando se sospecha des
superior y vertice inferior a la altura de la plazamientos de tejido nervioso medular o de
segunda vrtebra sacra. Fig. 142-13. races nerviosas; en los tumores medulares,
-934-

de contraste residual, luego de

una m ielograa norm al.
hernias del ncleo pulposo, o compresiones
por espondilosis vertebral.
Neumoencefalografa. (21). Aunque con
menos efectos secundarios que la mielogra-
fa, sin embargo, no est libre de molestias,
pues suele causar intensos dolores de cabeza. Fig. 142-14 Mielografas patolgicas. A) Com
presin m edular p o r hernia de
Consiste en la inyeccin de aire u ox disco. Cortesa del Prof. Dr.
geno en el espacio subaracnoideo cuando es Edgar R entera.

por la va lumbar, o directamente en el in B) Interrupcin de m edio de con

terior de uno de los ventrculos cuando se ha
ce previa trepanacin del crneo (Ven-
triculografa).
Est indicada cuando se sospecha obs
truccin en cualquier parte del espacio sub
aracnoideo o de los sitios de comunicacin
entre los ventrculos, y en los daos org
nicos intraventriculares. Las Fig. 142-15, nos
traste por compresin m edular de
origen probablem ente tumoral.
Cortesa del Prof. Dr. Jorge Sn
chez.
ilustra sobre las imgenes normales.
Angiografa. (12, 20).Es el procedimien
to que permite la visualizacin de la vascula
rizacin enceflica, mediante la inyeccin de
 -935 -

Fig. 142-16A Arteriografa cerebral normal.

1: Cerebral anterior. 2: Sifn
cartiddeo. 3: Grupo silviano.

Fig. 142-15 Neumoencefalografa norm al

una substancia radiopaca en la cartida in

terna. Inicialmente se pigmenta el territorio
arterial, y luego el sistema venoso, Fig. 142-16.
Est indicada en los casos de tumores,
aneurismas y obstrucciones arteriales (trom
bosis y embolias); pero su riesgo puede ser
importante puesto que puede causar hemi
plejas, inconsciencia, convulsiones y obstruc
ciones arteriales en cualquier nivel.
Centellografa Cerebral. (3), Es un proce
dimiento que utiliza medios radioactivos
como el Tecnetio 99, o el Indio 113, que Fig. 142-16 Angiograa cerebral. A) Normal.
tiejie capacidad de acumularse en los tejidos B) Hidrocefalia; desplazamiento de
lesionados o infartados y en los tumores del las arterias.
cerebro que han roto la barrera hematoen- to de ondas. Fig. 142-18.
ceflica. Fig. 142-17. Su estudio corresponde a libros
Prcticamente no tiene efectos secun de la especialidad.
darios, pero tiende a usarse cada vez menos, Est indicado en el estudio de la ence
por el costo y su eficacia comparada con falopata heptica, la uremia y las hipoglice-
otras tcnicas. (5) mias; pero desde un punto de vista neu
ELECTROENCEFALOGRAMA- (8, 14, 15). rolgico propiamente dicho, la lista puede ser
E.E.G.: Consiste en la captacin de la activi muy larga: En la epilepsia tipo Pequeo y
dad elctrica de la corteza cerebral que pue Gran mal; en las lesiones ocupativas, como
de inscribirse en un papel, como un conjun- en tumores, hematomas, abscesos; en los
 Fig. 142-17

Centellografa cerebral
A) A nteroposterior. B) Lateral
derecha. C) Lateral izquierda.
O) T um or m etastsico tm poro-
parietal. E) Hemangioma parieto-
occipital. Cortesa del Prof. Dr.
Oswaldo Loaiza.

RITMO NORMAL DEL ADULTO

Alfa
reas occipitales
Ortfl)\^)uA/VVI/W<VAA*

Beta
Areas frontales

Theta
A / W V W V Areas temporales

Fig. 142-18 Electroencefalograma


accidentes cerebro-vasculares, en los trauma
tismos craneales; y aun en algunos trastornos
siquitricos.
EL ELECTROMIOGRAMA.- (15). Es til para
el estudio de la unidad motora. Se basa en el
registro de los potenciales de accin origi
nados en los msculos, mediante el empleo
de electrodos de aguja insertados en los
msculos que se desea estudiar. Fig. 142-19.
Fig. 142-19 Electromiograma
Proceso m ioptico. Cortesa del
Prof. Dr. Edgar R entera.
ECOENCEFALOGRAMA.(11). Utiliza el ultra-
sonido. Es inofensivo, puede repetirse y cada
vez es ms utilizado para informar .sobre el
lado enfermo en las personas traumatizadas
Fig. 142-20.
Fig. 142-20 Ecoencefalograma
Cortesa del Dr. Ren m istam ente.
TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA.- (5,11,17)
Fig. 142-21. Cada vez ms usada, especial-
mente para el diagnstico de los procesos
ocupativos, tumorales, hemorrgicos, infar
tos.
-9 3 7 -
142-21 Tomografa axial computarizada.
TAC., patolgica. ' Malformacin
de los ventrculos laterales.
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CAPITULO 143
OTROS SINDROMES NEUROLOGI-
COS FRECUENTES
SINDROME DE HIPERTENSION ENDO-
CR^ANEAL.- (5, ll).Se debe al aumento
de la tensin del lquido cfalorraqudeo
dentro de la masa enceflica intracraneal.
El cuadro No. 143-1, sintetiza la sintomato-
matologa jns frecuente e importante.
CONSIDERACIONES AL CUADRO No.
143-1.- Respecto de los sntomas podemos
decir:
1.1: La cefalea (10) es uno de los sntomas
ms frecuentes. Aparentemente puede haber
se iniciado hace unas horas, pero en realidad
puede tener ya una historia de algunas sema
nas o meses de duracin; suele ser intensa y
desencadenarse por efecto de la tos, esfuer
zos fsicos y el decbito; puede afectar difu
samente a toda la cabeza o localizarse en
cualquier regin: frontal, occipital, parietal,
etc., pero si predomina en un lado puede
coincidir con el lado en el que asiente la
lesin; siempre es intermitente, pero per
tinaz; solamente en los estados ms avan
zados puede dar un dolor continuo; se acom
paa tpicamente de vmitos cerebrales,
somnolencia, coma y alteraciones visuales;
tiene cierto horario si se toma en cuenta que
se presenta de preferencia en la madrugada,
o en las primeras horas de la maana, al des
pertar; aumenta con los esfuerzos fsicos,
la defecacin y el decbito o los cambios de
posicin de la cabeza y del cuerpo; no calma
con los analgsicos comunes, y, si no se ins
tala el tratamiento oportuno, empeora cada
vez ms.
1.2: El vmito cerebral, es decir, sin que
est precedido de nusea, es muy constante .
1.3: La somnolencia puede iniciarse con
un estado de torpor estable y terminar en un
coma, dependiendo naturalmente de la causa.
1.4: Las alteraciones visuales son el produc
to de la parlisis de VI Par, lo cual produce
diplopia y desviacin del ojo del lado afecta
do hacia adentro. Pero tambin puede serlo
del edema papilar como; ceguera intermiten
te, ambliopa, moscas volantes,
2 .- Los signos son de singular valor; en
efecto:
2.1: La bradicardia con bradisfigmia, es

C U A D R O No. 143-1
SINDROME DE HIPERTENSION ENDOCRANEAL
1 .- Sntomas
1.1: Cefalea
1.2: Vmito cerebral
1.3: Somnolencia - coma
1.4: Alteraciones visuales
relativamente constante, especialmente en la
hipertensin de origen traumtico. Se debe a
una heperestimulacin del ncleo de origen
del vago. (2)
2.2: El edema de La papila, aunque no se
observa en el 100 por 100 de casos, sin em
bargo, su presencia es del mayor significado.
Inicialmente puede verse nicamente un au
mento del grosor de las venas, luego una pa
pila hiperhmica, congestionada, con los
bordes desdibujados; pero ms tarde la papi
la hace un relieve que puede ser medido;
acompaan al edema de la papila, manchas
retinianas que traducen exudados blanqueci
nos e imgenes en llama. Fig. 135-4. Si no
se cura pronto puede conducir a la ceguera
definitiva, aunque e'sta es tarda, lo cual sirve
para diferenciarla de la ceguera por atrofia
del nervio ptico, en el cual es relativamente
precoz.
2.3: La hipertensin del L.C.R., debe ser
cuantificada con el monmetro de Claude.
Siempre estar por encima de lo normal.
2.4: La hipotensin arterial puede no ser
muy clara, y aun puede haber hipertensin
arterial si la hipertensin endocraneal fue de
presentacin aguda.
- 939
2 .- Signos
2.1: Bradicardia
2.2: Edema papilar
2.3: Hipertensin del L.C.R.
2.4: Hipotensin arterial
2.5: Parlisis del VI Par
Causas ms frecuentes: Tumores enceflicos;
traumatismos craneales; hemorragias intra
craneales; abscesos cerebrales; meningitis;
hidrocefalia; trombosis de los senos venosos;
pseudotumor cerebral. En consecuencia, a
los sntomas y signos anotados hay que su
mar los propios de cualquiera de estas afec
ciones.
SINDROME MENINGEO.- Es la consecuen
cia de la inflamacin de las leptomennges, es
decir, de la piamadre y de la hoja visceral de
la aracnoides; compromete y modifica, en
consecuencia, a las caractersticas del lquido
cefalorraqudeo. Est compuesto por la si
guiente sintomatologa:
1. Sntomas:
1.1: Cefalea difusa; aumenta con los est
mulos auditivos, visuales y los movimientos;
puede ser ms intensa en la regin occipital
o frontal.
1.2: Vmitos cerebrales.
1.3: Fotofobia.
1.4: Hiperacusia.
1.5: Estreimiento pertinaz.
1.6: Convulsiones.
?<+u
2 .- Signos:
2.: Decbito en gatillo de fusil.
2.2: Hiperestesia cutnea.
2.3: Raya menngea de Trousseau.
2.4: Sigilo d Brudzinski.
2.5: Signo de Kerning.
2.6: Signo de la pierna o contralateral de
Brudzinski.
2.7: Contractura de los msculos abdomi
nales y a veces^de los masticadores.
3. Ocasionalmente puede haber sntomas
de Hipertensin endocraneal.
4 .- Exmenes complementarios:
4.1: Puncin lumbar prudente con resulta
dos del L.C.R. acordes con la etiologa.
SINDROMES CEREBROVASCULARES (4)
I. TROMBOSIS Y EMBOLIA CERE
BRAL. Con el objeto de comprender me
jor la patologa dependiente de las afeccio
nes vasculares cerebrales ms frecuentes,
es conveniente que el estudiante se familia
rice con la distribucin de las arterias y venas,
Fig. 143-2.
Desde el punto de vista fisiolgico es
necesario recordar que la privacin aguda de
oxgeno produce a los 10 - 20 segundos, pro
fundos cambios electroencefalogrficos; a
los 3 10 minutos, puede haber daos irre
versibles de las neuronas; si la hipoxia es
incompleta y pasajera y dura menos de 10
minutos, puede no haber daos neuronal;
pero si es de mayor duracin s puede cau
sar daos irreversibles. (1,3,6).
La etiologa de la trombosis cerebral
es mltiple. Sin querer agotar la lista,
enumeramos las causas ms importantes:
Arterieesclerosis cerebral; hipotensin arte
rial; estenosis artica; estenosis de cualquier
vaso cerebral o que conduzca sangre al cere
bro, como las cartidas internas o las verte
brales; anemias agudas o crnicas; y todo lo
que pudiera causar disminucin del flujo
arterial cerebral.
Entre las causas para la embolia cere
bral podemos citar a:
La fibrilacin auricular; infarto de
miocardio; endocarditis bacteriana subaguda;
endocarditis trombtica no bacteriana; car
ditis reumtica; enfermedades embolgenas-
por hipercoagulabilidad sangunea, leucosis
etc.
El grado de afeccin cerebral vara des
de la isquemia pasajera hasta la necrosis, de
pendiendo de sto la sintomatoioga y, desde
luego, el pronstico del paciente; anteponien
do desde ya, que en general, los accidentes
cerebrovasculares son los-causantes de un
alto ndice de mortalidad o de incapacidad
psicomotriz para el trabajo, dejndole al pa
ciente sumido en un profundo grado de
dependencia. Es por tanto motivo de gran
responsabilidad para el mdico el descubrir
a tiempo estas afecciones.
(LOS AUTORES DE LA CLINICA MAYO, (7))
RECONOCEN TRES ESTADIOS DE EVOLU
CION: 1. Isquemia cerebrovascular in
termitente; 2. Ataque de Apopleja en
evolucin; y 3. Ataque Apopltico Com*
pletado.
1 .- ISQUEMIA CEREBROVASCULAR INTER
MITENTE O INSUFICIENCIA CEREBRAL HE-
MODINAMICA. Es la deficiencia,funcional
cerebral transitoria, que dura de 5 30
minutos, que tiende a repetirse, pero que,
durante los intervalos permite constatar una
recuperacin total. Depende de la isquemia
fugaz. Su importancia radica en que siempre
indica enfermedad cerebrovascular importan
te y riesgo de infarto cerebral.
De acuerdo con el sitio de la isquemia,
la sintomatoioga vara,as:
 . a. rolandica a p arietal
a prelolandico 'a n te rio r
a. p arietal a rte ria
com unicante
ste rio r an terio r
a. cerebral
anterior

, a. cereb ral
V \ .m ed ia
a cartida \
in te rn a A J
a. orbito
frontal a angular
a tem poral
a. temporal posterior comuni
anterior can te post
a calloso a p eric allo sa
m arginal
. M o r >* a cerebe-
a tr o n o losa sup.
polar

a v erte b ra l

a. espinal a n te rio r

a c e re b ra l
an terio r
a c e re b ra l p o s te rio r

Fig. 143-2 Circulacin cerebral

 Fig. 143-3 T erritorio de la cerebral anterior

1.1: Isquemia de todo un hemisferio: 1.4: Isquemia por insuficiencia vrtebro-

basilar,
1.1.1: Paresia contralateral de la cara y
miembros. 1.4.1: Ojos: Diplopia.
1.1.2: Parestesias contralaterales, como 1.4.2: Odos: ruidos, sordera.
hormigueos o pinchazos. 1.4.3: Boca: disfona, disartria y disfagia.
1.1.3: Si el afectado es l hemisferio do 1.4.4: Paresia uni o bilateral de la cara y
minante, (izquierdo para los diestros, y dere miembros.
cho para los surdos), puede haber dislalia.
1.4.5: Vrtigo, lo ms precoz y frecuente.
1.2: Isquemia del territorio de la cerebral
anterior, Fig. 143-3. 1.4.6: Ataxia.
1.4.7: Accesos de cada brusca, sin prdida
1.2.1: Visin borrosa.
del conocimiento, pudiendo levantarse en
1.2.2: Hemianopsias. seguida.
1.3: Isquemia por estenosis de la cartida l.S: Sndrome del robo de ia subclavia,
interna: Fig. 143-6.
1.3.1: Isquemia retiniana pasajera. 1.5.1: Sintomatologa semejante a la isque
1.3.2: Ceguera transitoria del mismo lado. mia del tipo vertebrobasilar.
1.3.3: Paresia contralateral de la cara y 1.5.2: Soplo sistlico arterial, sobre la sub
miembros. clavia, detrs de la clavcula.
1.3.4: Soplo sistlico en l cuello, debajo 1.5.3: Se debe a una estenosis de la sub
del ngulo del maxilar. clavia prxima! al origen de la vertebral.
F
Fig. 143*6 Sndrom e del robo de la subclavia
Cuando con el ejercido aumenta la necesi
dad de sangre por parte del brazo, refluye
sangre desde la vertebral al brazo, causando
la isquemia cerebral anotada.
2 .-' ATAQUE DE APOPLEJIA EN EVOLU
CION.- Significa que cualquiera de las ma
nifestaciones anteriores progresa y va hacia
la instalacin definitiva de la parlisis en
plazo de horas o uno o dos das. Puede
llegar a la inconsciencia.
3 - ATAQUE APOPLETICO COMPLETADO.-
INFARTO CEREBRAL-
3.1: Comienzo lento y progresivo si es por
trombosis.
3.2: Puede tener antecedentes de isquemia
cerebral intermitente.
3.3: Cefalea intensa en el lado ocluido,
por probable vasodilatacin preestentica.
3.4: Estado de la conciencia: Puede ser nor
mal al comienzo del proceso, pero va empeo
rando hasta llegar a la inconsciencia.
Cuando el infarto asienta en el tallo
cerebral, la inconsciencia se presenta desde el
-9 4 3 -
principio, igual que si el edema cerebral es
muy notable.
3.5: Disfasia, si afecta al hemisferio domi
nante.
3.6: Parestesias en el lado contralateral al
de la lesin.
3.7: Convulsiones localizadas o generaliza
das en un reducido nmero de casos.
3.8: Hemiparesia o hemipleja contralateral.
3.9: Otros sntomas especficos dependen
de la arteria estenosada, y podrn ser cono
cidos en la clnica neurolgica.
4 .- EMBOLIA CEREBRAL.-Significa el ta
ponamiento brusco de una arteria, ordinaria
mente por un cogulo nacido a distancia del
cerebro.
4.1: Los sntomas y signos neurolgicos
que finalmente deja como secuela la em
bolia cerebral no difieren de los de la trom
bosis, pero es de anotar que:
4.2: Su comienzo es brusco.
4.3: Puede descubrirse, la mayor parte de
veces, un sitio de origen de los mbolos.
4.4: El estado de inconsciencia es de dura
cin variable.
4.5: Las convulsiones son poco frecuentes.
4.6: El lquido cfalorraqudeoes claro y sin
clulas, salvo que la embolia dependa de una
endocarditis bacteriana subaguda.
4.7: Puede recidivar y acompaarse de em
bolias en otras partes.
5 .- EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
5.1: L.C.R.: Normo o hipertenso, incoloro,
claro, con discreto aumento de las protenas.
5.2: Radiografas de crneo.
5.3: .E.G.: Util para la diferenciacin
inicial entre el infarto cerebral o del tallo. .
5.4: Arteriografa.- Seala el sitio de la
-9 4 4 -
obstruccin.
5; 5: Centelleo con radioistopos.
5.6: Ecoencefalograma.
5.7: TomografaComputarizada.
Estos tres ltimos precisan la zona
infartada.
II.- HEMORRAGIAS INTRACRANEALES
(8)
Entre las causas ms frecuentes de he
morragia intracraneal podemos anotar a las
siguientes: hipertensin arterial; que es la
ms frecuente; Aneurismas; Anomalas arte-
riovenosas; arterioesclerosis; Arteritis lutica,
lesiones vasculares de los tumores cerebrales;
trastornos de la coagulacin.
Se puede distinguir las siguientes varie
dades:
1 HEMORRAGIA INTRACEREBRAL.Sig
nifica la ruptura de una arteria dentro del pa-
rnquima cerebral. Su sintomatologa est
compuesta de:
1.1: Comienzo brusco.
1.2: Coma precoz, pero puede haber un
corto perodo previo de vmito y cefalea
intensa.
1.3: Ocasionalmente convulsiones.
1.4: Desviacin conjugada de la cabeza y los
ojos hacia el lado de la lesin.
1.5: Sintomatologa de hipertensin en-
docraneal.
1.6: Inicialmente parlisis flcida con signos
de lateralizacin.
1.7: Signos menngeos si la sangre pasa al
espacio subaracnoideo.
1.8: Fiebre, hiperglicemia e hiperuricemia.
1.9: Si el paciente no fallece y la sangre no
es reabsorbida, puede formar un hematoma
y dar sntomas de tumor cerebral.
2 - HEMORRAGIA SUBARCNOIDEA.- Sig.
nificaque la sangre invade el espacio subarac
noideo y contamina al lquido cfalorraqu-
deo. Se caracteriza por producir:
2.1: Cefalea intensa.
2.2: Vmito.
2.3: Obnubilacin mental que rpidamente
progresa a la inconsciencia.
2.4: Fiebre.
2.5: Sntomas menngeos.
2.6: Sntomas de hipertensin endocraneaj
2.7: L.C.R., hemorrgico.
3 .- HEMATOMA EXTRADURAL- casi siem
pre se debe a la ruptura de la menngea me
dia por un traumatismo. Produce:
3.1: Hemipleja contralateral; y
3.2: Midriasis paraltica en el mismo lado
de la lesin.
4 .- HEMATOMA SUBDURAL.- La sangre se
acumula entre la hoja parietal de la aracnoi-
des y la duramadre. Se debe tambin a un
traumatismo craneal, y su sintomatologa se
caracteriza por:
4.1: Instalacin progresiva.
4.2: Hemipleja contralateral progresiva.
4.3: Sntomas de hipertensin endocraneal;
y
4.4: L.C.R., claro.
ALGUNOS SINDROMES MOTORES
HEMIPLEJIA CAPSULAR.- (9). Es la forma
ms frecuente de presentacin de las par
lisis centrales y tiene como causas a las lesio
nes cerebrovasculares, especialmente a la he
morragia capsular, pero tambin a los tumo
res, abscesos y traumatismos que comprome
ten al brazo posterior y rodilla de la cpsula
interna. Evoluciona en dos etapas: la una
como hemipleja flcida que puede acompa*
 fiar al coma y dura luego una temporada;
y la otra, espstica, que permite alguna clase
e movimientos.
Etiologa:
1 Lesiones vasculares, especialmente la
hemorragia cerebraL
2- Tumores, abscesos cerebrales.
3 _ Traumatismos craneales.
Fie. 143-8 Parlisis del facial inferior en la
evolucion - hemipleja capsular
1. - Hemipleja flcida.
1.1: Desviacin conjugada de la cabeza y
ojos hada el lado.de la lesin mientras per
manece en coma,Fig. 141-1.-
1.2: Signo de fumador de pipa.
1.3: En el lado paralizado se hallar:
Miosis.
Maniobra de Foix, negativa.
Reflejo crneo, negativo.
Reflejo medio pubiano negativo.
Reflejos profundos, negativos.
Reflejos cutneo-abdominales y cre-
masterianos, negativos.
- Reflejos del automatismo medular, po
sitivos.
- Babinski bilateral.
1.4: Al recobrar la condenda se encuentra:
Parlisis del fadal inferior y paresia del
superior. Fig. 143-8.
- Lengua desviada hada el lado enfermo.
Fig. 143-9 Hemipleja espstica
Parlisis flcida del brazo y pierna del
lado opuesto a la lesin.
Afasia si la lesin asienta en el hemisfe- 2.1: Contractura muscular.
: rio izquierdo, en las personas diestras. Pero 2.2: La desviadn de la cara puede hacer
si el enfermo fes surdo, la afasia se presentar se ahora hacia el lado enfermo, por la con
si la lesin es en el hemisferio derecho. tractura.
|2 .- Hemipleja espstica. Siempre en el 2.3: Brazo contracturado en flexin y dedo
|lado paralizado: Fig. 143-9- pulgar aprisionado entre los otros.
-946 -
2.4: La pierna permanece contracturada,
pero en extensin.
2.5: Marcha del hemipljico.
2.6: Hiperreflexi osteotendinosa.
2.7: Re flejos cutneo-abdominales y cremas-
terianos abolidos.
2.8: Babinski y sucedneos positivos.
2.9: Clonus del pie, de la rtula y ocasio
nalmente de la mano, positivos.
2.10: Edema de los miembros paralizados.
2.11: Tensin arterial ms baja en el brazo
paralizado que en el lado sano.
2.12: Puede haber ms tarde, amiotrofia del
Fig. 143-10 Parlisis flcida medular
lado paralizado.
2.13: Diversas sincinesias
Tumores que comprometen las races.
PARAPLEJIAS FtCIDAS. (12),Son la con
secuencia de una lesin bilateral de la neuro 2.2: Inicio lento con parestesias y dolores.
na perifrica a nivel de la mdula o de los 2.3: La parlisis afecta slo a ciertos secto
nervios perifricos. res musculares, especialmente a los extenso-
Etiologa: Parlisis infantil; secciones me res.
2.4: Signos trficos positivos muy precoz
dulares; mielitis aguda transversa.
mente.
1. Parapleja flcida medular.Fig. 143-10.
2.5: Dolor de los msculos y trayectos ner
1.1: Iniciacin brusca. viosos.
1.2: Parlisis total, flcida y con hipotona 2.6: Reflejos profundos abolidos.
muscular de las piernas.
2.7: Ataxia.
1.3: Arrflexia profunda.
2.8: Esfnteres sanos-
1.4: Babinski y sucedneos negativos al
principio, pero positivos despus. PARAPLEJIAS ESPASTICAS. Se deben a una
lesin bilateral de la va piramidal, a nivel
1.5: Reflejos del automatismo medular in
de la mdula.
tensos.
1.6: Alteraciones trficas precoces. 1.- Etiologa: compresiones medulares
crnicas; Sf; traumatismos que comprometen
1.7: Anestesia total hasta el lmite de la a la columna vertebral y medula ; esclerosis
lesin. en placas; siringomielia.
1.8: Relajacin de esfnteres. 2 .- Sintomatologa:
2 .- Parapleja flcida neurtica. Se debe 2.1: Su comienzo es lento y progresivo.
a la lesin de las races y nervios perifricos. Puede ser la continuacin de una parlisis
2.): Etioloea: Polineuritis. Radiculitis, flcida.
 -9 4 7 -
2.2: La parlisis puede ser leve o muy acen
tuada.
2.3: La espasticidad que se opone a los mo
vimientos pasivos, puede dominar a la par
lisis.
2.4: El sndrome de piramidalismo es posi
tivo en ambas piernas.
2.5: Las piernas tienden a mantenerse muy
juntas en extensin.
2.6: La marcha es digitgrada.
2.7: Los reflejos del automatismo medular
estn exagerados.
2.8: Trastornos esfnterianos variables: Des
de la incontinencia hasta la espasticidad.
Fig. 143-14 Enferm edad de Parkinson
CADRIPLEJIA.- Pueden ser espsticas o fl-
sional.
ddas segn la causa, pero la lesin debe ra
dicar en la me'dula cervical. La etiologa es 1.2.4: Marcha a pequeos pasos.
semejante a la de las paraplejas. Afecta a los 1.2.5: Prdida de los movimientos autom
cuatro miembros. ticos y asociados de los brazos.
MONOPLEJIAS - Son las parlisis de un slo 1.2.6: Kinesia paradojal.
miembro, un brazo Cuna pierna. 1.2.7: Reflejos cutneos y profundos, nor
De acuerdo con la altura a la que asienta la
males.
lesin pueden ser cerebrales, medulares, ra
diculares o neurticas. 1.2.8: Reflejos posturales exagerados.
1.2.9: Reflejo palmomentoniano positivo.
Los criterios para su diagnstico son
los mismos que para las hemiplejas y para 1.2.10: Signo de la rueda dentada, de Negro,
plejas espsticas o flddas. positivo.
1.2.11: Trastornos vasomotores con calor y
SINDROMES EXTRAPIRAMEDALES. sudor.
1 .- ENFERMEDAD DE PARKINSON. 1.2.12: Escritura de letras pequeas.
Fig. 143-14.
2. Parkinsonismos.
1.1: Etiologa: lesin del ncleo lenticular, 2.1: Etiologa.- Encefalitis epidmica; Sf;
especialmente del Locus niger, de tipo dege arterieesclerosis; Intoxicaciones por CO; tu
nerativo.
mores.
1.2: Sintomatoioga: 2.2: La sintomatoioga es igual al Parkinson.
1.2.1: Facies ammica y de pomada; pro SINDROMES SENSITIVOS
bable sialorrea.
1 .- HEMIANESTESIAS.
1.2.2: i Rigidez del tronco en ligera flexin.
1.2.3: Temblor de reposo en manos, desa- 1.1: Corticales: Anestesia contralateral.
paredendo al realizar un movimiento inten- Fig. 143-15.
-948 -
Fig. 143-15 Anestesia contralateral
1.1.1: Abatiestesia.
1.1.2: Astereognosia.
1.1.3: La sensibilidad trmica, dolorosa y
tctil estn bien porque sus fibras terminan
en el tlamo.
1.1.4: Asomatognosia, si la lesin afecta el
rea de la parietal ascendente de la somatog-
nosia. El enfermo descuida la mitad de su
cuerpo.
1.2: Supracapsular: Es contralateral; acom
paa a la hemipleja, y afecta a todas las
sensibilidades.
1.3: Talmica de DejerineRoussy. Por
lesin de la parte postero-extema de tla
mo. Fig. 143-16.
1.3.1: Algias talmicas qu se expresan en
la cara y miembros hemianestesiados.
1.3.2: Hemianestesia profunda contrala-
Fig. 143*16 Anestesia talm ica de Dejrlne
Roussy
teral.
1.3.3: Sensibilidad superficial poco alte
rada.
1.3.4: Hemianopsia homnima.
1.3.5: Hemitemblor.
1.3.6: Hemiataxia.
1.3.7: Movimientos coreicos y atetsicos.
1.4: Hemianestesias alternas. Por lesin
en el tronco cerebral: Fig. 143-17.
1.4.1: Anestesia de la cara del lado de la
lesin.
1.4.2: Anestesia del tronco y miembros del
lado opuesto.
1.4.3: Disociacin de la sensibilidad de
tipo siringomilico, si la lesin afecta a la
formacin reticular.
 y**y

II

Fig. 143-18 Anestesia total por seccin com

pleta de la mdula

Fig. 143-17 Hemianestesia alterna p o r lesin

en el tronco.cerebral

1.4.4: Disociacin de la sensibilidad de ti-

p<3 tabtico, si la lesin afecta a la cinta de
Reil.
1.4.5: Hemianestesia total, si la lesin afec
ta a los pednculos.
2 .- TRASTORNOS MEDULARES DE LA SEN
SIBILIDAD. Acompaan a los trastornos
motores ya estudiados.
2.1: Seccin completa.- Anestesia total
hasta la altura de la lesin. Fig. 143-18.
2.2: Hemiseccin medular.- Sndrome de
Brown-Squard. Fig. 143-19.
2.2.1: Anestesia profunda en el lado de la
lesin.
2.2.2: Trastornos variables de la sensibili Fig. 143-19 Sndrom e de Brown Squard,
dad superficial en el lado opuesto. p or hemiseccin m edular
-950-
2.2.3: Franjas superpuestas, por encima de
la lesin, de abajo arriba, de: hiperestesia,
anestesia radicular, hiperestesia. L:.;:
ffrt f j WgJj.
2.3: Sndrome de los cordones posteriores.
2.3.1: Apalestesia.
2.3.2: Abatiestesia.
2.3.3: Abarestesia.
2.3.4: Sensibilidad trmica y dolorosa, nor
males.
2.3.5: Ataxia tabtica.
2.3.6: Trastornos variables de los reflejos
profundos.
2.4: Sndrome del cono medular.
Fig. 134-12,
Fig. 143-22 Sndrom e de la cola de caballo
2.4.1: Anestesia en silla de montar.
2.4.2: Trastornos genitales y de los es
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2.5.3: Puede haber parlisis. rebro; Signos y sntom as de enfermedad
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INDICE ALFABETICO
 A A d an o h lp o flili, 72* Anltocorte, 116
Insuficiencia de la, 727 A n o , S IS , 17
Abatleiteila, 882 Adenoides, 154 examen del, 491, 916, 917
Abdomen, exim en del, 411 Adenoma bronquial, 190 A n o re x l, 499
- abombamientos difusos, Adenomegalla en enfermedad nerviosa, 496
41 6 de H odgkin, 772 Anosm la, 136, 886
aboved am len to s, 429 - en leucemias, 769 A ntgeno carclnoem brlonarlo,
- agudo, 441 en llnfom as, 772, 774 5 3 5 ,5 6 0
ascitls, 4 3 3 - en m ononucleosls Infeccio A nticuerpos antlnucleares, 693
au scu ltaci n , 4 3 7 sa, 775 A orta abdom inal aneurism a,
- cam bios resp irato rio s, 421 A dladococinesla, 867 478
de ta b la , 4 23 A drenalina, 714 - auscultacin, 479
espesor de la p ared , 4 24 A erofagla, 4 9 5 ,4 9 6 - exam en de la, 478
- exm enes com plem entarlos, A ftas, 143 - Inspeccin, 478
440 A granulocltosis, 766 - palpacin, 4 7 8
- excavaciones, 4 1 8 A gudeza visual, 114, 129 A parato niljHtlva, 1S7
Inspeccin, 4 1 4 A gusla, 905 - anamnesis, 19*
- h ip e rto n a , 423 A lb m in a plasm tica, 533 - c o n d u c to uditlvo e x tern o .
- m eteo rism o . 4 3 5 A ld o stero n a, 714 160
- m ovim ientos de rep tacl n , A ldosteronlsm o p rim a rlo , 719 - d o lo r, ~15T
421 A liento, 147 exam en fsic o , 160
- norm al, 4 1 4 A lopecias, 112 - Gangliqs pertaurlculares,
palpacin d el, 4 2 1 , 4 22 A m enorrea, 6 1 8 , 6 4 9 , 6 5 0 163
percu si n , 4 34 A m gdalas, 153 - m astoldes exam en d e, 163
- proyeccin de las visceras A m igdalitis, 153 - m em brana tim pnica, 162
en la pared d el, 4 1 2 , 413 A m ilasa, 558 - oreja, 160
- p u n to s dolo ro so s, 4 3 0 A m llasuria, 558 - secreciones, 157
- redes venosas, 4 2 0 A m lnopeptldasa de leuclna, trasto rn o s de la audicin,
sensibilidad, 424 558 159
- silencio ab d o m in al, 438 A m niocentesis, 660 - vrtigo, 159
- soluciones d e c o n tin u id ad , A m onlem la, 534 - zum bidos de o d o , 159
A m plitud respiratoria, 205 A parato genital fem enino, 617
426
- tensi n ab d o m in al, 4 22 A nafia, 882 A parato genital m asculino, 600
Analgesia, 882 an ato m a, 600
- to p o g rafa, 411 Analgesia visceral, 882
- trasto rn o s de la piel, 418 A nam nesis, 3 - caracteres sexuales m ascu
A breviaturas, 304 aplicable a cualquier s n linos, 602
Absceso p u lm o n ar, 182, 189, to m a , 9 - fisiologa, 601
192 - d ato s de filiacin, 5 - histologa, 601
A bsceso sub frn lco , 193, 441 - d o lo r ginecolgico, 618 A parato urinario auscultacin,
Abscesos perianales, 4 56 - e n ferm e d ad actu al, 8 475
- historia fam iliar y social, 42 - exam en fsico del, 4 7 2
Acalasla, 482 - historia pasada, 37
A colla, 534 - m otivo de co n su lta, 7 - inspeccin, 472
A crom egalia, 729 - partes de la, 5 - palpacin, 472
- s/n to m as y signos d e la, 730 - revisin d e sistem as, 27 - percusin, 475
A cropaquias, 252 A n ato m a y F isiologa de las - riones, 472
A c titu d , 789 vas urin arias, 564 - vejiga, 477
- corea, 790 A nem ia, 747 - apndice, 512
- aplstica, 759 - exam en fsico del, 448
- hem iplejas, 790 - clasificacin etlolgica de
Intoxicaciones saturninlcas, - m aniobra de Huassm ann,
la. 750
792 - clasificacin m orfolgica 449
- m eningitis, 789 de la, 751 - m aniobra de Me. Kessack,
- parapleja espastlca, 790 - deficiencia de fo lato s, 753 449
- P arkinson, 790 - grados de. 747 - plastrn apendlcular, 449
- h em o ltica, 758 - p u n to s dolorosos, 432
- tabes, 790 - hlpocrm lcas, 754
- t tan o s, 789 A pendlcitls aguda, 512, 529
- m acro ctica, 752
- vestibular, 792 - norm ocrm lcas, 756 - anam nesis, 512
A ctitudes, 91 - perniciosa, 753 - ex im en fsico, 514
A cto sexual anam nesis del, 628 - sin to m ato lo g a de la, 748 - exmenes com plem entarlos,
- trasto rn o s del, 627 A neurism a, 4 0 2 , 478 514
A cfonos, 159 A nexos, exam en de los, 640 A pex-cardaco, 281
A cuidad au ditiva, pruebas al Angina de pecho, 2 6 5 ,3 7 7 - localizacin, 281
alcance del m dico general, A nglografa por resonancia - percusin, 288
m agntica, 394 A poferrltina, 754
901
A nglografa cerebral, 934 ApopleJ a en evolucin, 94 6
A dds, prueba d e, 587
A nglografas y anglocardiogra- A praxla, 869, 870
A ddlson, en ferm ed ad d e, 716,
fas, 330 A racnodactllla, 679
722
A nhidrosls, 97 A rdor epigstrico, S4S
- signos d e, 717
A nglodlnografia 394
A rreflexla o ste o te n d ln o sa, 8S3
superficial, 8 54
A rritm ias, 361
i c t l v n , 3 0 1 ,3 6 1
clasificacin d e las, 362
pasivas, 3 0 0 , 3 66
Arrugas da la fre n te , 112
A rte rie s c le ro sis , 53
pulso , 53
A rterlo g raffa, 3 97
h ep tica, 537
- m esentrlca o cellaca, 523
renal, 592
A rticulaciones, 663
cru jid o de las, 6 66
d efo rm aci n de las, 665
- d o lo r de las, 6 63
- edem a d e las, 6 64
esguince de las, 695
- fractu ra de las, 695
- Im potencia funcional de las,
665
- luxacin de las, 6 95
m ovilidad activa de las,
666
m ovilidad pasiva de las,
666
A rtritis, 663
lesiones radiolgicas de la
A.R ., 694
- reu m ato ld ea, 6 7 4 , 679,
6 80
A scitls, 4 3 5 , 4 4 0
m a tlte z e n m edia lu n a, 4 3 5
- m atltez en ta b le ro de da
m as, 4 37
- onda asctica, 4 3 6
- paracentesis, 4 4 2 , 4 4 3
- signo del desnivel, 43 6
A slnergla, 866
Asma b ro n q u ial, 1 9 1 , 200,
226
A stenia C ardaca, 2 6 9
A stigm atism o, 114
A sto, 3 2 3 , 693
A taxia bulbo-pontopeduncuiar,
864
- cerebelosa, 864
- cortical, 964
- lab ern tica, 864
- m ed u lar, 868
- p erifrica, 868
- origen de la, 8 6 4
- talm ica, 8 64
A tetosls, 826
A trofias, 856
- lesin de la va piram idal,
857
lesin de las n eu ronas pe
rifricas, 857
- lesin d e los m sculos, 8 5 7
A uditivo V III p ar, 899
- ram a coclear o aud itiva, 899
- ram a vestibular, 903
A u scultacin, 88
A uscultacin card aca, 289
del corazn n o rm al, 294
- desd o b lam ien to s de R2,
291
- consejos (com entarlos)
para la,' 3 1 3 , 321
- focos y reas, 290
focos de base, 290
- focos de p u n ta , 2 9 0
- m aniobras sem iotcnicas
para la, 290
- secuencia de la, 3 1 0
A uscultacin patolgica d efi
n ida, 306
- A zoulay, m aniobra de, 293
- com unicacin Interaurlcu-
lar, 3 1 4 , 3 1 5 , 320
- com unicacin Interventrl-
cular, 316, 320
- dficit del pulso, 303
- estenosis a rtica, 3 0 8 , 309,
3 1 5 , 318
- estenosis m ltral, 3 0 4 , 307,
3 0 9 , 3 1 6 , 321
- estenosis pulm o n ar, 316,
320
- in su ficien cia. a rtica, 308,
3 0 9 ,3 1 6 ,3 ^ 1 ' r V .
- Insuficiencia m ltral,; 8 ,
309, 319';. v
- Insuficiencia tric u sp ld ea,
2 9 2 , 2 9 3 , 319
- P.C.A., 307, 3 1 6
. - para q u se au sculta?, 318
Rivero C arballo, signo de, 292
R itm o y frecuencia por la aus
cu ltaci n , 299, 300, 304
A u to fo n a , 159
A u to p e rlm e tra especular, 130
B Cadera exam en fsico de la,
B abinsky, signo de, 848
- sucedneos, 848
Balance h d rlc o , 257
Balism o, 826
Barestesla, 875
B arognosia, 875
B artholin glndulas de, 624
B aclloscopla, 235
Basfilos, 235
B atiestesla, 875, 882
Bazo, exam en fsico del 466
- inspeccin, 466
- palpacin, 467, 469
- percusin, 469
B illrrublas, 757
Biopsla de crvix, 645
- de en d o m etrio , 645
- heptica, 537
- pancretica, 559
- testlcu lar, 612
B iotlpo m orfolgico, 79
- astnico, 80
- atltico , 79
- dlsplslco, 80
- p cn ico , 79
Blastom icosls sudam ericana,
143
Boca, alien to , 147
carrillos, 141
- d ien tes, 144
- en cas, 143
- exam en de, 140
- glndulas sajl**l*ss l4 9
- labios,.1 4 0 ' V
- lengua,-144
- paladaV.-147
Bocio, 179 - '" K i y .
- caracteV lrtlcai- de los, 704
- clasificacin del, 704
Borborigm os, 43 7
B ouchard, n d u lo s de, 680
Bradlesflgm la, 52
B radipnea, 6 9, 206
B rom hldrosis, 97
B rom osulfonftaleina 8S F , 534
B ro n co fo n a, 228
B roncografa, 238
B ro n co n eu m o n a, 184
B roncoscopia, 238
B ronqulectasias, 182, 189,192
B ronquitis aguda, 182
B ronquitis crnlc.3. 180, 182,
200
Buerger en ferm ed ad de, 4C3
B uftalm a, 120
Bulim ia, 4 9 6
c
Cabeza, exam en d e, 110
- po r reglones, 112
- m ovim ientos, 112
- posicin, 110
- volum en y fo rm a, 11
Cacosm ia, 136, 886
682
- luxacin congnlta de la,
6S4
Calam bres, 826
Calcem la, 558
Clculos radlopacos, 591
C am po visual, 130
Canal cervical, 617
C ncer p u lm o n ar, 189
C ncerrver en cada estru ctu ra,
Cndida alblcans, leucorrea
p o r, 622
C aracteres sexuales m asculinos,
602
C arlotlpo, 611
C artlago tiro id es, exam en del,
169
Caspa, 112
Catalepsia cerebelosa, 867
C atarata, 127
Cavidad u terin a, 617
Cefalalgia, 102
- co n tracci n m uscular, 108
- definicin, 102
- esfuerzos visuales, 108
- espondilosis cervical, 108
- estru ctu ras dolorosas, 102
- exam en d e , 103
- flsiopatologa general, 103

- glaucom a a g u d o , 1 08
- jaq u eca, 1 07
peri d ica acu m u lad a o d
H o rto n , 10 8
- pslcgena, 1 09
sin u sitis, 108
- ttmor Intracraneal, 108
vascular, 1 0 7
C efalea {ver cefalalgia), 102
Cejas, 113
parlisis d e Bell, 1 1 3
Clulas L.E., 6 9 3
C entellografa cereb ral 9 3 5
C entello g rafa e n sangrado
digestivo, 5 2 3
C erebelo, lesin del, 8 6 4
C erebelosa m a rc h a , 7 9 4
- catalep sla, 8 6 7
C erum en , 1 62
Cervlx, blopsla d e , 64S
Cianosis, 9 4 , 9 5 , 1 9 0 , 2 50
- a u m e n to d e la diferencia
arterlQ venosa d e o x g en o ,
253
c e n tra l, 2 5 2
- clasificacin d e la, 1 90
crisis h lp x lcas, 2 5 2
- d ed o s en palillo d e ta m b o r,
252
- fa lta d e ven tilaci n en las
card lo p a tla s, 2 5 3
- p erifrica, 2 5 2
- posici n en cuclillas, 252
- um bral d e la,1 9 0
C itico p o p lte o e x te rn o , p ar
lisis, 793
Ciego, ex am en f fslco d el, 4 4 9
Cifosis d e la co lu m n a, 6 6 7
C lneaglografla, 3 3 0
C lneco ro n arfo g rafas, 330
Cirrosis h ep tica, 549
C istitis, 5 7 3 , 5 7 6
C lstocele, 6 3 4
C lstoscopla, 594
C lim aterio m ascu lin o , 615
C litorls, 6 1 7
ex am en del, 6 3 2
C lonus, 8 5 0
- d e la m a n o , 850
- d e la r tu la , 8 5 0
del p ie, 851
C oagulacin, alteracio n es d e la,
781
facto re s d e la, 782
p o d o , d erra m e artic u la r, 6 75
exam en fsico del 6 7 5 '
fra c tu ra d el, 6 7 5
Cola d e cab allo , sn d ro m e del,
950
C olanglografa, 5 47
- Intravenosa, 5 4 7
- retr g rad a, 548
C olecistitis, 4 6 0 , 5 52
C o lesclsto g rafli oral, 5 46
Col estasis, 5 3 4 , 551
C olesterol to ta l, 5 3 3 , 5 34
C lico u retera l, 571
C olelltlasls, 5 52
-
C olon, ex am en fsic o d el, 451, C ro m a tln a de B arr (P rueba de
506 i h )i 612
C o lpocltologa fu n c io n a l neo* C ro m a to p s la , 1 1 5
plslca, 643 Crup diftrico, 188
C olposcopla, 644 - la rn g e o , 191
C o lu m n a, estu d io de la, 667 C u a d rlp i ja s , 9 4 7
E o iu rla, 534 Cuello, examn del, 1 6 7 ,1 6 8
C om a, 908 Cuero cabelludo, 112
anamnesis, 910,126 - a lo p ecias, 112
- examen de los ojos en el, caspa. 112
911 Cushlng, enferm edad de, 7 l
- ex m en es d e la b o ra to rio , - signos de la enferm edad de,
918 718, 723
- p ro fu n d id a d d el, 909
puncin lumbar en el, 918
- pupilas en el, 91 2 1 CH
- sensibilidad y m o tllld a d en
el 915 Chagas enfermedad de, 324
- tcn ica d e ex a m e n , 909 Chancro blando, 609
C om as'm s frec u en tes, 919 Chancro sifil tlco, 609, 631
C o m p lem en to s rico , 693 Chapoteo en ayunas, 438
C om unicacin In terau rlcu lar Chrlstmas, enferm edad de,784
(C IA ), 278, 314, 315, 320 Chvostek, signo de, 711
C om unicacin Interventrlcular
(C IV ), 274, 278, 316, 320
C o ncentracin de la o rina
(prueba de la), 568 D
C onciencia, 909
C onditom as acu m in ad o s, 454, D airym ple, signo de, 703
632 Danza arterial, 173, 276
C ondllom as p lanos, 454, 633 D atos d e filiacin, 5
C o n d u c to auditlvol e x te rn o , D ecorticacin, 918
160 D ecbitos, 91
Con ju n tiva , 117 - activos, 91
o n n , sndrom e de, 719, 724 - dorsal. 92
o n o medular, sndrom e del, - fo rza d o s, 91
950 - la te ra l, 92
C onvulsiones (ver E pilepsias) - pasivos, 91
C oordinacin, atax ia, sitio de - v en tral, 92
origen de la, 864 D edo d e guante*, exam en del,
din m ica, 863 458'
- e sttic a, 863 Dedos en palillo d e tam b o r,
C oordinacin o ta x la , 859 101,200,252
- re c u e n to a n a to m o funcio D eshldrgenasas, 323, 534
nal, 860 D elgadez, 75
- sem lotecnia d e la, 861 c o n stitu c io n a l, 75
C oprolglco, ex am en , 523 O erm ograflsm o, 701
C orazn p u lm o n ar crnico, D erram e perlcrdico, 326,327,
278, 280 335, 386
C orea, 112 - p leu ral, 233-241
- m ay o r, 794 D escerebraclones, 918
- m en o r, 323, 788, 790. Desgarro perlneal, 634
794, 825 D espigm entacin, 94, 95
- tra s coreas, 825 D estrezas, en la p ato lo g a del
sex o m asculino, 612
C ornaje, 188
ex am en d e p r sta ta ; 612 .
C rnea, 122
- m asaje p ro st tic o , 613
C orteza su p rarren al, 713
D estrezas en p ato lo g a nefro-
- a n a to m a y fisiologa d e la,
715 urln arla, 598
sondaje vesical, 598
- an o m alas en la secrecin d e
la, 716 D estrezas utilizadas en p a to lo
ga ca rd a c a , 380
- pruebas d e fu n ci n de la,
721 fle b o to m a , 384
- m asaje card aco , 389.
C reatinlna endgena (ad ara-
m len to de la), 590 - m edicin de la p resin veno
sa, 380
Crisis h lpxlcas, 252
C ristalino, 127 puncin de arteria femoral,
383
974 -

- m ad lcl n de arteria f e m o fecha ap aren te de co m ien E co g ram a p an cretico , 559

ral, 3 8 3 zo, 8 E ctropiort, 116
- p u n c i n d e la s u b c l a v i a y - f e c h a real d e c o m i e n z o , 9 Edem a agudo del pulm n,
yugular, 38 5 D o lo r g in eco l g ico , 6 2 3 375
- p u n c i n d e la v e n a f e m o r a l , - causa ap aren te, 6 2 4 E dem a cardaco, 245, 259
382 - ev o lu ci n , 62 5 E lectro card io g ram a, 3 3 6
- p u n c i n perlcrdica, 3 8 6 - fecha ap a re n te de co m ie n c o r r e l a c i n e n t r e la e le c t r o *
- respiracin b o c a a b o c a ,3 8 8 zo, 624 fisio lo g a y el E.C .Q .,
D iab etes In sp id a, 7 3 2 - fecha real d e c o m ie n z o , 342
d ia b e te s sacarina, 7 3 4 624 e n las a rr itm ia s activas, 3 6 2
D la g n stlc o .c o n ce p to de, 3 - In ten sid ad , 6 2 4 - e n las a r r i tm ia s p a siv a s, 3 6 7
D iag n stico , p ro ced im ien to s - irra d ia c i n , 6 2 5 e le c tro q u m ic a y E.C .G .,
auxiliares en G in e c o lo g a , - r e la c i n c o n el c ic lo m e n s 344
642 tru al, 6 2 4 , 6 2 5 , 6 2 8 - e x t r a c i n del eje d e P ., 3 5 3
D iarrea, 5 0 8 , 5 5 7 - relaci n con la m i c c i n , - e x tr a c c i n del eje d e Q R S ,
D iarrea a n a m n e sis, 5 0 9 625 353
- e s te a to rrea, 509 - r e la c i n c o n las a c t i t u d e s y e x tr a c c i n del e je d e T,
D lastasls, 4 2 9 d ec b ito s, 6 2 5 354
D ien tes, 1 4 4 - r e la c i n c o n los m e d i c a g e n eralid ad es in d isp en sa
D i l u c i n d e la o r i n a ( p r u e b a m entos, 625 b l e s p r e v i a s a la l e c t u r a
d e la), 5 6 8 - sn to m a s a c o m p a a n te s, d el, 3 3 9
D isesteslas, 8 7 8 625 n o m e n c la tu r a del, 3 4 1
D lsfagla, 4 8 0 , 4 8 1 - sitio del d o lo r, 6 2 4 - norm as par to m ar un
D isfagla e n c a r d l o p a t a s , 2 6 8 D olor h o rario , 19 e le c tro c ard io g ram a , 336
D isfo n a, 1 5 5 - in te n sid a d , 11 r e c o n o c i m i e n t o d e la o n d a
D isfona en ca rd lo p ata s, 2 6 9 - irra d ia c i n , 1 4 d e n ecrosis, 3 5 9
D ism enorrea, 6 2 0 - Irradiado , 14 re p o la riz a c i n v en tricu lar,
D ism etra, 865 - lum bar, 570 359
D isnea, 1 5 6 , 1 8 5 , 2 4 5 - perineal e h pogstrico, 5 7 2 s e c u e n c i a d e la a c t i v i d a d
- de d ec b ito , 187 - p e rio d icid a d , 19 e l c tric a d e los v e n t r c u
- de esfuerzo, 18 7 - rec o m e n d ac io n e s para an a lo s, 3 4 8
- e sp ira to ria , 1 8 8 liz a r el, 2 3 s e c u e n c i a d e la a c t i v i d a d
- in sp lrato rla, 1 8 7 - referid o , 15 e l c t r i c a e n las a u r c u la s ,
- paro x stlca, 187 D o l o r e n r e l a c i n c o n el t i p o d e 348
- pleg arla m a h o m e t a n a , 2 4 7 a lim en to s, 18 s e c u e n c i a d e la l e c t u r a d e ,
D ispareunia, 6 2 4 , 6 2 8 - el v m i t o , 2 0 357
D ispepsia g strica, 5 4 0 - la d e p o s i c i n , 2 0 s o b re c a rg as v e n tricu lares,
D is p e p sia s e n c a r d l o p a t as, 2 6 9 - la m i c c i n , 2 0 360
D ispraxia, 8 7 0 - las a c t i t u d e s y d e c b i t o s , 2 0 - te o ra vecto rial, 3 5 5
D isritm ia c a rd a c a , 3 0 0 - los m e d i c a m e n t o s , 21 T rin g u lo de E ln th o v en ,
D i s t o n a m u s c u i a T , 8 3 8 - s n to m a s a c o m p a a n te s , 18 349
D isuria, 5 7 6 - tip o de, 17 v e c to re s elc tric o s o rig in a
D iv ertcu lo s esofgicos, 4 8 4 D olor to r c ic o , 183 d o s e n el c o r a z n , 3 4 6
D o lo r a n am n esis, 8, 1 0 - en p u n ta de co stad o , 184 E le ctro en ce fa lo g ram a , 9 3 5
D olor card lo g n lco , 262 - en el in farto pulm onar, E lectro m io g ram a, 6 9 4 , 9 3 7
an g in a d e P rln zm etal, 2 6 5 184 E m b a r a z o , e x a m e n del, 6 5 5 ,
- an g in a d e recien te c o m ie n - e n el n e u m o t r a x e s p o n t 656
zo, 265 neo, 184 E m b o lia cere b ra l, 9 4 0
- an g in a v arian te, 2 6 7 - e n la n e u m o n a , 1 8 4 E m p te m a p leu ral, 1 9 3
- an g in a in estab le, 2 6 5 - e n la p l e u r e s a , 1 8 3 E n a n ism o hipofisrlo, 729
- c l a s i f i c a c i n d e las c a r d i D olores viscerales m s fre E n ce falo p a ta hep tic a, 532,
p a t a s i s q u m ic a s (B atlle c u e n t e s d e a c u e r d o c o n el 549
y B erto lasl), 2 6 3 sitio, 2 4 . V e r a d e m s d e c ad a E ncas, 143
clasificaci n de cardipa estru ctu ra E n d o m e tr io b iopsla d e, 6 4 5
t a s Isq u m icas d e S an ti D o rso -lu m b ar c o lu m n a , 671 E n fe rm e d ad , d efinicin de, 3
llan a del M ar, 2 6 7 - m o v i m i e n t o s d e la, 6 9 9 E n fe rm e d a d a c tu a l, 8
- In fa rto a g u d o d e m io c a rd io , D ouglas p u n c i n de, 6 4 5 E n f e rm e d a d c o n g n ita clan-
266 D ressler sig n o de, 2 8 4 tlca con c o r t o c i r c u i t o ar-
isq u em ia a g u d a p e rsiste n te, . D u o d e n o e x a m e n fs ic o d el, te r lo v e n o s o inicial, 2 5 3
266 4 4 6 , (ver t a m b i n e s t m a g o - c o n c o rto c irc u ito v enoarte-
y duodeno) rial, 2 5 2
D olor, causa a p a re n te, 12
- clico . 17 E n fe rm e d a d de H odgkin, 775
E nferm edad pulm o n ar aguda o
c o n tin u o , 18 E c r n ic a , cian o sis, 2 5 3
- e je m p lo s y ejercicio s s o b re
E nfisem a p u lm o n a r o b stru c ti
el, 2 2 E cocardiogram a, 334, 335,334-
vo, 188, 191, 200
- e s ta d o a c tu a l, 22 E coencefalogram a, 937
E nfisem a su b c u t n e o , 2 0 8
e v olucin, 22 E cogram a de vescula, 549
E cogram a h ep tico , 537 E n o ftatm u s, 12 0
 - 975 -
E n teritis, 5 0 6 E stado co n stitu c io n a l, 79 ia p atologa n efro u rin aria,
E n tero co litis, 5 0 6 E staflo m a, 122 590
E ntroplon, 116 E stenosis a rtic a 277, 308, - a r t e r i o g r a f a r e n a l , 592
feosinfllos, 764 3 0 9 ,3 1 8 - c istosco pla, 5 9 4
E picanto, 120 - pulso, 5 2 - r e n o g r a m a i s o t p i c o , 593
E p lco n d llitis, 6 7 5 Estenosis m itral, 3 0 7 , 3 0 9 , - RX sim ple, d e a b d o m e n ,
E p ilep sia, 8 2 7 3 1 6 ,3 2 1 590
- ausencias, 8 3 0 - pulso, 53 t o m o g r a f a . axial c o m p u -
clasificaci n , 8 2 8 Estenosis p u lm o n a r, 3 1 6 , 3 2 0 tarizada, 593
c o nv ulsion es clnicas, 8 2 7 E stereo g n o sia, 8 7 5 , 8 8 2 - u r o g r a f a a s c e n d e n t e , 593
co n v u lsio n es t n ic a s , 8 2 7 Estertores, 225 - u r o g r a f a d e s c e n d e n t e , 591
- crisis m io c l n ic a s , 8 3 3 c la s ific a c i n d e los, 2 2 6 - p r u e b a d e la c o n c e n t r a c i n ,
- crisis p a r c i a le s c o n sinto* E stm ago y d u o d e n o , a n a m 581
m ato lo g a e le m e n ta l, 833 nesis, 4 8 7 - p r u e b a d e la d i l u c i n , 5 7 9
- crisis p a rc ia le s c o n s in t o - auscultacin, 4 4 7 - p r u e b a d e los t re s v asos,
m ato io g a co m p leja, 833 - dolor, 4 8 7 580
crisis c o n sin to m a to io g a e x a m e n fsico del, 4 4 6 E x m e n e s c o m p l e m e n t a r i o s en
- exm enes com plem entarios, la p a t o l o g a c a r d a c a , 3 3 3
predom inantem ente
sq u ica, 8 3 3 496 - e c o ca rd io g ra fa y D oppier,
- in sp ecci n , 4 4 6 333, 334, 335, 336
etio lo g a, 8 3 3
e x a m e n d e las, 8 2 9 - irritab le, 5 0 4 - radioistopos, 334
- fisio p ato lo g a, 8 2 7 - ju g o gstrico , 4 9 7 - a n g i o c a r d i o g r a f a, 3 3 0
palp aci n , 4 4 6 - a n g io g r a fa s sele c tiv a s, 3 3 0
- fugas, 8 3 0
- sn d ro m e s g a stro d u o d e n a- - c in e a n g io g ra f a s , y cineco*
- jacksoniana, 8 3 2
E piscleritis, 12 2 les, 5 0 0 r o n a r j o g r a f as, 3 3 0
Epispadias, 6 08 E stom atitis, 142 - rad io g rafas diag n sticas
E q u ilib rio del m e d i o c ido- - aftosa, 143 p o r si m i s m a s , 3 2 6
bsico , 5 6 8 - b lasto m ico sis sud a m e ric a - flu o ro sco p ia, 3 2 5
E quim osis, 776j 98 na, 143 - fono m ecan o card io g rafa,
E ritem a, 97 catarral, 1 4 2 332
E ritro citem ia p rim aria, 7 6 2 - g angrenosa o n o m a , 143 lab o rato rio , 3 2 2
E r lt r o c t ic a , serie, 7 6 4 - odica, 143 - l a b o r a t o r i o e n la e n f e r m e
E ritro m elalg ia, 4 0 2 - ulcerosa, 143 d ad de Chagas, 3 2 4
E ritro p o y esis, 7 43 E strabism o, 121 - laboratorio en la t o x o -
E ritro p o y etin a, 5 6 9 , 743 E stre im ien to , 510 p lasm o sis, 3 2 4
E ritro se d im e n ta c i n , 6 9 2 - a c u m u la tiv o , 5 1 0 s e c u e n c i a d e la l e c t u r a d e
E scaras, 9 9 - a n am n esis, 511 las t e l e r r a d i o g r a f a s , 3 2 8
E scleritis, 1 2 2 Estras, 99 telerad io g rafas, 3 2 5
E scler tica, 1 2 2 E stu d io h e m o d ln m ic o , p re E xam enes com plem entarios
E sco lio sis d e c o l u m n a , 6 6 8 siones y o xim etras, 306, p a ra e n f e r m e d a d e s arte ria le s,
E scotom as, 115 334 395
E sfn te r an al, 4 5 6 E u n u c o id is m o .s ig n o s del, 7 3 9 - a r t e r i o g r a f a, 3 9 7
E sofagitis, 4 8 3 E v en tracio n es, 4 2 9 - term o g rafa, 397
E x a m e n d e ia c a b e z a , e n r e l a Exm enes com plem entarios
E sofagitis, e ru c to s , 4 9 6
ci n al A . C a r d i o v a s c u l a r , para e n fe rm e d a d e s venosas,
E s fag o , a n am n esis, 4 8 0
273 400
e x a m e n del, 4 8 0 , 4 8 1
E x a m e n d e ia p r s t a t a , 6 1 2 - p ru eb a de B rodie T rende-
e x a m e n fsico , 4 8 4
- m asaje p ro st tic o , 6 1 3 lem burg, 4 0 0
- ex m en e s com plem entarios, E x a m e n d e la o r i n a e n el l a - p r u e b a de O c h sn e r M ahor-
485
b o rato rio , 582, 583, 586, ner, 4 0 0
- sn d ro m es, 4 8 5 584 - p ru e b a para in v estig artro m -
E spasm o to rtico lar, 826 - u rocultivo, 587 bosis p r o f u n d a s , 4 0 0
E sp asm o s m usculares, 82 6 E x a m e n del c u e llo , e n rela c i n - signos d e H o m a n s , 4 0 1
E s p e jo v ag in al, 6 3 5 al A . c a r d i o v a s c u l a r , 2 7 5 E x m e n e s esp ec ia le s del s e x o
- ex p lo raci n co n , 6 3 5 E x a m e n de! t r a x , e n r e la c i n m asc u lin o , 17 ceto stero id es,
E sp erm ato g ram a, 6 1 2 al A . C a r d i o v a s c u l a r , 2 7 8 612
Espinal XI p ar, 9 0 7 Exam en fsico del aparato - biopsia testicu lar, 6 1 2
E sp iro m etra, 2 4 0 cardiovascular, 271 - cario tip o , 611
E s p i e n o p o r t o g r a f a, 5 3 7 E x a m e n fsico , p rin c ip io s ge - esperm atogram a, 612
E sp o n d ilo sis cervical, cefalea, ne ra le s, 4 9 (ver t a m b i n e n - p u eb a de Florence, 612
108 cada estru ctu ra) p r u e b a d e la c r o m a t i n a d e
E sputo h em o p to ico , 190 E x a m e n gin eco l g ico , 6 3 0 B arr, 6 1 2
- e x a m e n del, 2 3 2 - c on espejo, 6 3 6 - p r u e b a d e la f r u c t u o s a , 6 1 2
E sq u e m a s fisio p ato l g ico s de po sici n de, 6 3 0 E x c resi n renal, 5 6 8
las v a iv u l o p a t a s , 3 0 7 , 3 0 9 E x a m e n m a c r o s c p i c o d e la E x o fta lm u s, 120, 7 03
- esten o sis a rtica , 3 0 9 orina, 5 7 8 E x p an si n respiratoria, 2 08
- esten o sis m itra!, 3 0 7 , 3 0 9 E xam en o b sttrico , 6 54, 655 E x p ecto raci n , 182, 248
- in su ficien cia a rtic a , 3 0 9 Exm enes com plem entarios de - e n el e d e m a a g u d o p u i m o *
- in su ficien cia m itra l, 3 0 9
 n ir, 182
e n la b r o n q u l t l s ' a g u d a , 1 8 2
- e n la t u b e r c u l o s i s p u l m o
n ar, 182
e n la n e u m o n a s , 1 8 2
en los a b s c e s o s y b r o n -
q ulectaslas, 182
' - tlp o i da, 183
E x p lo ra c i n del c o n te n i d o va
ginal, 6 4 2
- cu ltiv o s, 6 4 2
e x a m e n en fresco, 6 4 2
- f ro tli del e x u d a d o , 6 4 2
I n v e s t i g a c i n d e l PH, 6 4 2
E x traifito les, 301, 3 02, 362,
363
E x tra ifito le s blgem lnados,
p u llo , 52
F de base pulm o n ar, 320
- in term iten te, 69 G in g iv itis a tr f ic a , 1 4 4
rem ite n te, 69 G in g iv itis h ip e r tr f ic a , 1 4 4
F iebre reu m tic a , 674 G ln d u las d e B arth o lin , 6 2 4
F i l t r a c i n d e la o r i n a , 5 6 8 exam en, 634
F isio lo g a dei a p a ra to sex u al G l n d u la s salivales, 1 4 9
m asc u lin o , 6 0 1 G laucom a agudo, cefalalg ia,
F isiopatologia, definicin de 108
la,2 G lo b o o c ular, 1 19
F stu la e so f g o tra q u e a l, 4 8 2 G l o s o f a r i n g e o IX p a r, 9 0 4
F stu las to rcicas, 201 G lu cag n , 7 3 4
F isura ana(, 4 5 4 G lu c o c o rtic o id e s, 7 14
F leb o to m a, 3 8 4 G l u c o s a , e n la p a n c r e a t i t i s , 5 5 8
F lorence, p ru eb a de, 61 2 G lu co su ria, 5 5 8
F luoroscopia, 3 2 5 Gonadas, 737
Focos de auscultacin: m eso- G ra e fe , sig n o d e , 7 0 3
crdio, 3 1 9 G ran m al, 8 2 9
de base, 290 G ran m al, a n am n esis, 8 2 9
- d e base: a rtic o accesorio,. G ra n m al, e x a m e n fsico , 8 3 2
3 1 8 .3 2 1 G ran u lo cito p en ia, 767
- d e base a rtic o prin cip al, G rito d e Dougfas, 4 5 7
3 1 8 .3 2 1

F ie le s, 164, 7 8 8
de punta, 290 H
- d e p u n t a m itra!, 3 1 9
acrom egllca, 1 64
de p u n ta tricu sp d eo , 31 9 H alitosis, 1 4 7 , 5 3 2
a lco h lica, 166
F o n d o de ojo, 127 i^ T ^ e r m an io b ra de, 284
artica, 273
- com a, 915 H e b e r d e n , n o d u l o s d e , 68Q
cla n tlc a , 2 7 3
F onocardiogram as, 28 9 , 290, H egar, sig n o d e 6 5 9
corea m e n o r, 788
291, 292, 293, 295, 297, H e m a te m esis, 4 9 3
Cushlng, 166
3 1 8 ,3 1 9 ,3 2 0 ,3 2 1 H em ato crito , 747
- febril, 1 6 4
F o n o m e c a n o c a r d i o g r a f a, 3 3 2 H e m a to m a , ex tra d u ra l, 944
- gravdlca, 155 , 160 , 6 5 5
F rm u la d e A ddis, 5 5 8 H e m a to m a subdurat, 9 4 4
> h id ro cefalia c o n g n lta , 7 8 9
F rm u la leu co citaria, 76 5 H e m a to p o y e sis m edular, 742
- h ip ertiro ld ea, 1 64
Fosa su p ra e ste rn a l, 168 H e m ian estesia, 8 8 4
leo n in a, 166
F o sas nasales, 1 3 6 - a ltern a, 9 4 8
- m ltral, 2 7 2
Fosas su praclaviculares, 1 6 8 butbar, 8 8 4
- m ix ed em ato sa, 164
m o n g o lo id e , 1 67 F o s f a ta s a a lc a lin a , 5 3 4 cortical, 9 4 7
F osfatem ia, 712 ped u n cu lar, 885
parlisis det facial p e rif
F o sfata sa alcalin a p lac e n taria, - pro tu b eran cial, 884
rica, 7 8 8
- Parkinson iana, 176 , 788 535 - su p racap su lar, 9 4 8
F recuencia cardaca norm a!, - talm ica, 885
- t e t n i c a , 166
2 9 7 ,3 0 3 H e m ia p ra x ia , 870
F a c to r reu m ato id e, 6 9 2
F rm ito , 174 H e m ie s p a s m o facial, 8 2 7
F aringe, 151
F r m ito v o cal, 2 1 0 H em ipleja, 790
an am n esis, 151
F ren te, 112 - capsular, 944
- dolor, 151
F r e n t e ol m p i c a , 1 1 2 - e sp stica, 9 4 5
- e x m e n fsico , 1 5 2
F rig id ez, 6 2 8 - flcid a, 9 4 5
- h e m o rra g ia s locales, 1 5 2
F ro te pleu ral, 2 2 7 H em o filia, 783
- tos, 1 5 2
F ru c tu o sa , p ru eb a de, 6 1 2 H e m o g r a m a S chilling, 7 6 5
- t r a s t o r n o s res p ira to rio s , 152
- tra sto rn o s fo n ato rio s, 152 H e m o litic o estad o , 756
velo del p a la d a r, 1 5 2 H em o p tisis, 1 8 8 , 4 9 3
F arin g itis, 1 5 3 G ' - d e l c a r d a c o , 2 5 0
F en o lsu lfo n ftalen a p ru eb a de - en abscesos y b ro n q u iecta-
la, 5 9 0 sias 1 8 9
G am m agrafa:
F eo cro m o cito m a, 720, 724 - e n ei a d e n o m a b r o n q u i a l ,
h e p tic a, 5 37
F erritin a, 7 5 4 190
- p a n c re tic a , 559
F eto g lo b u lin as, 533 - e n el C a . p u l m o n a r , 1 8 9
pulm onar, 238
F lbrilacin au ricu lar, 259, 3 4 4 , - en ei in fa rto pulm onar,
tiro id ea, 7 0 6
365 189
G anglios cervicales, 1 7 0
Fibrilacin v en tricu lar, 3 4 4 , - e n la t u b e r c u l o s i s p u l m o
p eriau ricu lares, 163
365 n ar, 187
G a stro e n tero c o iitis, 506
pulso, 52 - e n las n e u m o n a s , 1 8 9
G en itales e x te rn o s e in tern o s,
ten si n arterial, 6 0 Hem orragia intracraneal, 9 4 4
617
F iebre, 64 - h e m a to m a ex trad u ral, 944
* a n o m a la s a n a t m ic a s de,
c m o exam inar, 66 - h e n a tin a subdural, 944
631
co n tin u a, 68 in tra ce re b ra l, 9 3 9 , 9 4 4
- exam en de, 630
- hfp erterm ia, 64 - su b aracn o id ea, 9 4 4
G in g iv itis, 1 4 3
h ip o te rm ia , 66 H e m o rro id es exte rn a s, 4 5 4
H e m o rro id es in tern as, 4 5 9
Henoch S choleln, s n d ro m e,
780
H e p a titis viral, 5 4 9
H erln g -S reu er, reflejo d e, 1 85
H ern ias, 4 2 6
d iafrag m tica, 3 7 8
- discal, 7 9 0
cru rales, 4 2 8
- del h ia to e so ffico , 4 8 3 ,
486
epigstricas, 4 2 7
in g u in ales, 4 2 7
u m b ilicales, 4 2 7
H e rp e s sim p le, 1 4 1 , 6 3 2
H erpes Z ster, 98
H id ro cefalia, 1 1 1 , 7 8 9
H idroceie, 6 1 0
H d ro celecsto , 4 6 5
H ierro srico, en necrosis c e lu
lar h e p tic a , 5 3 4
H g a d o a n am n esis, 5 31
au scultacin, 4 6 3
exam en fsico del, 4 6 0 ,
461
- exm enes com plem entarios,
5 3 3 ,5 3 6
in sp ecci n , 4 6 0
p a lp a c i n , 4 6 0
percusin, 4 6 3
H im en, 6 1 7
e xam en dei 6 3 2
- im p erfo rad o , 6 2 0 , 631
H ip e ra ld o ste ro n ism o p rim ario ,
719
H ip ercalcem ia, 711
H ip ercalciu ria, 7 1 2
H lperem esis gravidica, 4 9 4
H iperestesia c u t n e a d e K atsh ,
471
H iperhidrosis, 96
H ip erm etra, 8 6 5
H ip erm etro p ia, 114
H ip ero sm ia, 1 3 6
H ip e rso n d rid a d , 8 7
H ip e rte n si n arterial, 26 9 ,
2 7 0 ,2 7 1
- pulso, 53
H ip erten si n e n d o c ra n e a l, 9 3 8
H ip erten si n p o rta l, 55 0
H lperterm ia, 6 4
H ip e rtiro id lsm o , 6 9 9 , 7 0 5
- e x a m e n d e la t i r o i d e s , 1 7 4
H ip erto n a ab d o m in al, 4 2 3
H ip erto n a m uscular, 836
H ipertrofia m uscular, 857
H ipo, 4 9 6
H ip o acu sia, 1 5 2 , 9 0 0
H ip fisis, 6 0 2 , 7 2 5
H ip ogfoso m a y o r , X II p ar, 9 0 8
H ip o g lu cem ia sn d ro m e
735
H ip o g o n a d ism o ovrico, 7 4 0
- secu n d ario , 6 1 5
- testicu lar, 7 3 8
H iposm ia, 1 3 6 , 8 86
H ip o sp ad ias, 6 0 3 , 6 0 8
H ipotlam o, 6 02, 725, 726
H ip o tiro id lsm o , 6 9 9 , 705
H ip o to n a ab d o m in al, 4 2 4
H ip o to n a m uscular, 838
H lppus, 126
H lp p u s p a to l g ico , 8 9 3
H irsutism o, 100
H istero m etra, 6 4 7
H is te r o s a lp in g o g ra f a, 6 4 6
H isto lo g a del a p a ra to sexual
m asc u lin o , 6 01
H isto ria c ln ica
partes de, 2, 3
- fam iliar social, 4 2 , 4 4 , 4 5
- obsttrica, 6 2 6
- o b st tric a a n am n esis
626
pasada, 37, 39
H odgkin, en fe rm e d a d de, 772
H o m b r o , lu x a c i n dei, 6 7 5
H o rm o n ales, determ in acio n es,
647
i 2 9 3 ,3 1 9
icte ric ia , a n a m n e s is del recin
n a c i d o , 546
- exam en de, 94, 95, 532,
542, 557
- e x m e n e s com plem entarios,
534
- fisio p ato lo g a, 5 4 4
- progresiva, 5 4 6
Ileo n , e x a m e n fsico , 4 4 8
- para ltico , 4 4 1 , 5 1 1 , 5 2 9
Incontinencia u rin aria,
5 7 3 ,5 7 5
- de esfuerzo, 635
In farto a g u d o del m io c a rd io ,
266, 377
* c ereb ral, 9 4 3
- pulm onar, 184, 189, 191
In sp ecci n , gen eralid ad es, 81,
83
in sp e c c i n y p alp aci n
preco rd io , 281
lo ca liz a c i n dei a p e x , 28 1
in su ficien cia a rtica , 2 7 2 ,2 7 3 ,
3 0 8 ,3 0 9 , 316, 321
- pulso, 52
- ten si n arterial, 6 0
arterial a g u d a , 3 9 2
- crnica, 3 9 5
Insuficiencia c a rd a ca , 3 7 3
- in su ficien cia c a rd a c a d e
recha, 24 5 , 378
- in su ficien cia cardaca
quierda, 2 4 5 , 378
- ed em a a g u d o de p u lm n ,
de,
378
- clasificacin fu n cio n al, 3 8 0
- contractilid ad , 373
- fracci n d e e y e cc i n , 3 7 4
* Pick s n d r o m e de, 3 7 8
- postcarga, 3 7 4
- precarga, 3 7 4
* s l m p a t i c o t o n a , 374
* t e o r a a n t e r g r a d a , 376
* t e o r a r e t r g r a d a , 3 75
- volum en diast lico final
374
* v o l u m e n sistlL co d e e x p u l
si n , 3 7 4
In suficiencia c a rd a c a d e re c h a
2 4 5 ,3 7 6
* izq u ierd a, 2 4 5 , 3 7 4
I n s u fic ie n c ia c ir c u la t o r i a linf-
ca, 39 9
Insuficiencia c o ro n a r ia a g u d a ,
377
de, * crnica, 3 7 7
Insuficiencia h e p tic a , 5 4 6
Insuficiencia m itra l, 3 0 8 , 3 0 9 ,
319
I n s u f i c i e n c i a r e n a l a g u d a , 595
* ag u d a p o stren al, 5 95
- ag u d a renal, 595
- crnica, 596
Insuficiencia tric u sp id e a , 2 9 2 ,
Insuficiencia v e n o sa c r n ic a ,
399
Insuficiencia v e n o sa p erifrica,
399
Insuflacin tu b aria, 6 4 6
Insuficiencia m itra l, 3 0 8 , 3 0 9 ,
319
in su lin a, 73 3
In trtrig o , 6 3 1
In to x icacio n es s a tu rn n ic a s,
792
I ri s , 1 2 3
- irid o cclits, 1 2 4
570,
Irradiacin d e los s o p lo s
cardacos, 315
- en in su ficien cia m itra l, 3 1 5
- e n la c o m u n i c a c i n i n t e r
au ricu lar, 3 1 6
- e n la c o m u n i c a c i n i n t e r -
ventricular, 3 1 7
- e n la e s t e n o s i s a r t i c a , 3 1 7
- e n la e s t e n o s i s m i t r a ! , 3 1 6
de !
- e n la e s t e n o s i s p u l m o n a r ,
316
- e n ia i n s u f i c i e n c i a a r t i c a ,
316
- e n la p e r s i s t e n c i a d e l c o n
d u c to arterio v en o so , 316
Isquem ia c e re b ra l, 9 4 0
- d e la c e r e b r a l anterior, 942
- de un h em isferio, 9 4 2
- e s t e n o s i d e la c a r t i d a i n
tern a , 9 4 2
- in su ficien cia v e rte b ro b a c i-
iz lar, 9 4 2
- interm iten te, 9 4 0
- s n d r o m e d e l r o b o d e la
subclavia, 9 4 2
j
Jaqueca, 107
J u g o g strico , e x a m e n del, 4 9 7
- sonsaje n asogstrico, 4 9 8
- 978 -
K L i n f o m a s n o H o d g k i n , c lasifi M asaje c a r d a c o , 3 8 9
cacin, 77 3 M asaje p r o s t ti c o , 6 1 3
K ern cteru s; 546 L in fo m a s , s n t o m a s d e lo sP7 7 3 M astalg ia, 6 2 1
K lin efeiter^ sfn d ro m e de, 614, L ipasa, 5 5 8 M astoides, 1 63
739 L ip d ic o , perfil, 3 2 3 M atid ez, 87
K pp el T re n a u n a y , sn d ro m e , L q u id o asctico , 4 4 5 - p u lm onar, 21 5
403 L q u i d o c e f a l o r r a q u d e o , 921 - en m edia luna, 4 3 5
K oplik, m anchas d e , 1 4 2 - e jem p lo s p ato l g ico s, 9 3 0 - en tablero de dam as, 4 3 7
K o ro tk o ff, escaiade, 58 e x a m e n del, 9 2 7 M eato uretral, 6 1 7
- r e c u e n t o a n a t o m o fisiafgi- M dula esp in a l, 9 4 9
co, 921 - hem iseccln, 94 9
L o rd o sis d e c o lu m n a , 6 6 7 seccin c o m p le ta , 9 4 9
L
L ouis n g u lo d e , 1 9 4 M egacolori, 4 5 3
L u p u s e rite m a to s o sistm co , M eg alo cefalia, 11 1
L a b e r i n t o , C e s i n d e l , 8 6 4 674 M elanosis, 9 4 , 9 5
L abio m a y o r, 6 1 7 M e len as, 5 1 7 , 5 1 8
L abio m e n o r, 6 1 7 M enarquia, 6 1 8
Labios, 1 4 0 M M en in g itis, 7 8 9 , 9 3 0
- labio lep o rin o , 140 M e n is c o s , e x a m e n d e los, 6 8 7
- m acro q u elia, 141 M en ip au sla, 6 5 2
- parlisis fac ia l, 1 4 0 M acroglosia, 1 45 M e n o p u s i c a , e x a m e n d e la,
- qu eilitis, 14 1 M acro q u eilia, 141 653
L a b o r a t o r i o e n las c a r d i o p - M culas, 9 7 , 1 29 M enstruacin, 61 8
tas (p ru eb as de), 3 2 2 M a m a , d o l o r d e la, 4 0 5 - anamnesis d e , 6 1 8 ,
L aparoscopa, 53 9 , 646 - exam en de, 405 - c a m b i o s I n e s p e r a d o s e n la,
L arin g e, 1 5 4 - in s p e c c i n d e la, 4 0 6 6 1 9 .6 2 0 ' V,
- a n am n esis, 1 5 4 , 155 - p a l p a c i n d e la, 4 0 6 - c o lo r, 6 1 9 , 6 2 0 i*
- e x a m e n fsico , 1 5 6 M a m o g r a f a, 4 0 9 - duracin, 6 1 9 , 620 '
- exm enes com plem entarios, M an io b ras de: - f e c h a d e la l t i m a , 6 1 9 ,
156 * B arr, 8 1 3 620
L arin g o sco p ia d ire c ta , 1 5 4 - Ford, 836 - flu id ez, 6 1 9 , 6 2 0
- indirecta, 154 - G lenard, 4 4 7 - hemorragia nter menstrual,
L a tid o a rtico , 2 8 5 - G ordon, 848 6 1 9 .6 2 0
ap ex ian o , 281 - G ow ers-B ragard, 880 m en arq u ia, 61 9
- del v e n trcu lo d e re c h o , 2 8 4 - H aussm an, 4 49 - ritm o , 6 1 8 , 619
pu lm o n ar, 284 - H arzer, 2 8 4 sn to m as aco m p a an tes,
L a tid o s cervicales, 1 7 3 H onlgm ann, 4 3 3 6 1 9 .6 2 0
- cervicales v e n o so s n o r m a - Je n d ra sslk , 841 vo lu m en , 6 1 9 , 6 20
les, 1 7 4 - Leven, 4 4 7 M ericism o , 4 9 5
Lengua, 144 - M e. K essack, 4 4 9 M e se n te rio , e x a m e n del, 4 5 9
- c e re b rifo rm e , 146 - M urphy, 431, 465 M e te o rism o , 4 3 5 , 5 12
- escrotal, 146 - O ppenhelm , 849 M to d o s de:
- geo g rfica, 1 4 5 - Pron, 4 6 5 - B ru g sc h ,4 6 1
- negra, 145 - S hafer, 84 9 . C hauffard, 4 6 2
L eopold, m aniobras de, 656 - V alsalva, 1 6 3 - D evoto, 4 6 2
L esiones a m p o llo sa s, 8 5 8 M an io b ras p ara a u scu ltar focos - Guyon, 473
L eucem ias, 768 de punta, 292 Israel, 4 7 4
c l a s i f i c a c i n d e l a s , 76 9 ' - A zoulay, 292 - M ath eu , 4 6 1
- e t i o p a t o g e n i a d e las, 7 7 0 - d ec b ito de Pachn, 292 M etro rra g ia ^ 6 2 1
- s i n t o m a t o l o g a d e las, 7 6 9 - R ivero C arb allo , 2 9 2 M ico sis p u l m o n a r , 1 8 9
L e u c e m o id e s reaccio n es, 7 6 8 M ano: M icro cefalia, 1 1 2
L e u c o c ita ria , serie, 7 6 4 - d e sim io , 7 9 2 M icroglosia, 1 4 5
L eu co cito sis, 7 6 4 - en garra, 7 9 2 M idriasis, 8 9 3 , 8 9 4
L e u c o d e rm ia s, 9 4 , 9 5 , 6 3 3 - e x a m e n f s i c o d e la, 6 7 8 M ielofibrosis, 7 7 5
L eu c o p e n ia , 764 M anos c ad as, 7 92 M ie lo g ra f a, 9 3 3
Leucopoyesis, 745 M archa, 7 9 2 , 793 M ielo m a m ltip le , 7 7 5
L eucorraT S ^ 1 - c ereb elo sa, 7 9 4 M in eralo co rtico id es, 7 4
- a n a m n e s i s d e la, 6 2 1 - corea m a y o r y m en o r, 794 M io clo n as, 8 2 6
a s p e c to fsico , 6 2 2 - det e b rio , 8 6 5 M io p a, 1 1 4
causa a p aren te, 6 2 2 - en estrella, 9 0 3 M iosis, 8 9 3
e v o lu ci n , 6 2 2 - h e m i p l e j a c a p s u l a r , 796 M o ralizaci n , 3 0 4 , 3 1 4
- f e c h a real y a p a r e n t e d e c o - p arlisis d el c i tic o p o p l M oco cervical, investigacin
m ien zo , 621 teo ex tern o , 796 del, 6 4 3
- fo rm a de com ienzo, 622 - p ara p le ja esp stica, 7 9 6 M ockenberg enferm edad de,
- p r u r i t o v u l v a r e n la, 6 2 2 - P arkinson, 794 403
L nea m o ren a, 656 - q u y c m o preguntar, 794, M o e b in s, signo de, 7 0 3
L in fo clto s, 7 4 5 , 7 4 6 705 M o n o clto s, 7 46
L lnfom as, 772 M areo, 1 5 9 M o n o n u c le o sis infeccio sa, 775
 - 979 -
M o n c p ie j/a , 9 4 7 del trig m in o , 8 9 5 O rqu itis, 6 1 5
M o n te de venus, 6 1 7 - e x a m e n fsico , 8 7 9 O rto p n ea, 187, 247
M o n tg o m ery , co rp scu lo s de, interco stales, 8 7 9 O sg o o d -S c h la tte r, e n fe rm e d a d
655 - n e u ritis, 8 7 9 de, 6 8 7
M otilid ad , 7 9 7 , 871 - n e u ro n a m o tr iz p erifrica, O steoartrosis, 6 6 3 , 697
- in v o lu n taria, 8 1 5 855 O titis m ed ia , 1 6 2
in v o lu n ta ria , siste m a e x tra- - p a rlisis p e rif ric a c a r a c te O to sco p io , 160
p iram id al, 8 1 5 rs tic a s d e la, 8 5 6 O vario, 6 1 7
r e f l e j a , 838 tra s to rn o s tr fico s, 8 5 6 O varios, 7 3 9
- e x a m e n d e lo s're fle jo s, 8 4 0 N eu ro h ip o fisls, 727
m ie m b ro s in feriores, 8 4 6 N eutrf O S, 7 6 4
N ic ta lo p a , 115
m ie m b ro s superiores, 844 P
r e c u e n to a n a t o m o fisiol N istag m u s, 1 2 1 , 8 6 8 , 8 9 2 , 9 0 3
gico, 8 3 9 N odulos, 99
- r e f l e j o s d e la c a b e z a , 8 4 1 N o d u lo s re u m tic o s d e M ey-
n e t, 2 7 3 P .O .A ., 3 0 7 , 3 1 6
- reflejos dei tr o n c o , 8 4 3
Nom a, 143 Paladar, 147
regln a n o p e rin e a , 8 4 4
N o m e n c la tu ra del E le c tro c a r h en d id o , 148
v o lu n taria, a n a m n e sis, 8 0 0
diogram a, 341 o jival, 1 4 8
- v o lu n ta ria , e x a m e n fsico ,
N o m e n c la t u r a d e los t r a s to r - perforacin, 148
8 0 0 ,8 0 1
M o tiv o d e c o n s u lta , 7 n o s d e la m o t i l i d a d v o l u n t a velo d e l, 1 5 2
M o t o r o c u l a r c o m n , I II p a r , ria, 8 1 5 Palestesia, 8 7 5 , 8 8 2
- del E .C .G ., 34 1 Palidez, 9 3 , 94
888
M o to r o cu lar e x te r n o VI p ar, N o rad ren alin a, 714 palp aci n , 8 2 , 86,
- g en eralid ad es, 82, 8 6 (ver
891
M o v im ien to s, g e n eralid ad es, adem s de cada e stru c tu
797 o ra)
asociados, 8 1 8 p alpitaciones, 2 5 8
au to m tico s, 818 P a n a d iz o analgsico, 8 5 8
coreicos, 8 2 5 O b stetricia, estu d io s rad io l g i pa n c ito p e n ia , 7 5 9
- in v o lu n tario s, 7 9 7 , 8 2 3 cos e n ,660 Pncreas, 55 4
- v o lu n tarlo s, 7 97 - p ro ced im ien to s y e x m e - anam n esis, 5 5 4
M u g u et, 143 nes e n , 6 6 0 endocrino, 733
M u e c a , e x a m e n f s i c o d e la, O clusin intestin al, 4 4 1 , 527, exam en fsico del, 4 6 9 ,
677 557
528
M u rm u llo v esicu lar, 2 2 2 O dinofagia, 4 8 3 - exm enes com plem entarios,
v a ria c io n e s fisio l g icas, 557
O f t l m i c o II p a r , 8 8 7
insp eccin , 4 6 9
222 O ftaim o p ie ja, 891
v ariacio n es p ato l g ica s, O d o , 1 5 7 (ver a p a r a t o a u d i t i - p alp aci n , 4 6 9
- quiste, 562
223 vo)
- tu m o r, 563
M scu lo s, e x a m e n d e los, 6 9 0 O jos, 1 1 3
P a n creatitis a g u d a , 5 5 4 , 5 6 0
- agudeza visual, 1 1 4
- crnica, 561
- a n am n esis, 1 13
p ap ila, 1 2 8
N - co n ju n tiv a, 117
- a tro fia p o st-n e u rtic a , 8 8 7
crnea, 122
- e d e m a d e la, 8 8 7 , 9 3 9
- cristalin o , 1 2 7
N ariz, 13 2 - cro m ato p sias, 115 P pulas, 98
a n am n esis, 1 3 2 , 1 3 3 d olor, 113 Paracentesis, 4 4 2
- dolor, 132 esclertica, 122 - e n la p a n c r e a t i t i s a g u d a ,
e x a m e n fsico , 1 3 6 escotom as, 115 558
- o b s t r u c c i n d e la, 1 3 2 - e x a m e n fsico, 115 liq u id o asctico , 4 4 4
secreciones, 1 3 4 ex a m e n fu n cio n al, 129 Paracusia , 1 5 9 , 9 0 0
senos paran asaies, 1 3 8 - fondo de, 127 - d e lugar, 1 5 9
s il la d e m o n t a r , 1 3 6 - globo o c u la r en c o n ju n to , - W ills, 1 5 9
N usea, 491 119 Paragusia , 9 0 5
N ecrosis c elu lar h e p tic a , 5 3 6 - iris, 1 2 3 P arah em o filia, 785
N e o p la sia s del sis te m a in m u - - m o v im ie n to s o cu lares, 121 Parlisis:
n itario , 772 - prpados, 115 dei c i tic o p u p lite o e x t e r
testiculares, 6 1 6 - p u p ila, 1 2 4 no, 793
N ervios sensitivos, lesin d e O lfaci n tra s to rn o s d e, 136 - espastica, 7 9 0 , 796
los, 8 5 7 O lfato rio I p ar, 8 8 6 - facial 1 1 2 , 1 1 3 , 1 4 0 , 7 8 8 ,
N e u m o e n c e f a i o g r a f ia, 9 3 4 O ligom enorrea, 6 1 8 898
N e u m o g stric o X par, 9 0 5 O n d a asctica, 4 3 6 , 4 3 9 - facial c e n tr a l, 788, 898,
N e u m o n a 1 8 2 , 1 8 4 , 189, 191 O p ist to n o s, 110 945
N e u m o to ra x , 1 8 4 , 191 O p to tip o , 129 - facial p e rif r ic a , 1 1 2 , 1 1 3 ,
N eu ralg ia, 8 7 8 , 8 7 9 O reja, 1 6 0 1 4 0 ,7 8 8 ,8 9 8
- c e rv ico b raq u iates, 8 7 9 O rina e x a m e n e le m e n ta l, 5 8 3 - f l c i d a y la n e u r o n a m o t o
- dei c i tic o , 8 7 9 - exam en m acro sc p ico , 578 ra p e r i f r i c a , 8 1 4
 n o m en clatu ra, 815 P iexaigia, 8 7 8 - an al, 5 1 7
p e rif r ic a c a r a c te r sticas d e P o licitem ia p rim aria o V era, - e n ictericia, 5 3 2
Is, 856 762 - vulvar, 6 2 3
segm entarlas y la corteza - secu n d aria, 763 P sicalgia, 8 7 8
m o to ra, 813 P o lig lo b u lia, 7 6 2 P so as e x a m e n f s ic o d e l, 477
P arapleja, 946 Po lim en o rrea, 6 1 8 P ujo, 5 1 6
e sp stica, 9 4 6 p o lip n ea, 2 0 6 P ulm onar:
flcida m e d u la r, 9 4 6 p lip o s rectales, 4 5 8 auscultacin, 2 1 9
fjclda n e u rtic a , 9 4 6 P o s ic i n e n cu clillas 2 5 2 h personoridad, 218
Paratlroldes, 707 Po sth ip fisis, 7 3 2 - v arian tes del s e g u n d o r u id o ,
a n a t o m a f i s i o l o g a d e las, P rax ia, 8 6 9 312
707 - apraxia, 8 6 9 , 8 7 0 - sonoridad, 214, 2 1 6
t t n t o m a t o t o g i a d e tas, 7 0 8 e x a m e n d e l a , &?C - su b m atid ez, 217
P ared es cran eales, 8 8 6 P recocidad sexual, 6 1 5 - tim p an ism o , 2 1 5 , 21 8
< I par, 88 6 P resbicia, 1 1 4 - tom og rafa, 2 40
II p a r , 8 8 7 Presin o n c tica y presin - t r i a d a d e la, 2 8 7
MI p a r , 8 8 8 h idrosttica, 25 5 Pulso, 50
- IV p a r, 8 9 0 Presin v en o sa, 3 8 0 a lte rn a n te y ten si n arte
V par, 89 4 P ro la p s o rectal, 454- rial, 6 0
VI par, 891 P r s ta t a e x a m e n c e la, 4 5 7 , - am p litu d , 50
VII p a r, 8 9 7 612 - arterieesclero sis, 53
- V IH par, 8 9 9 P ro tein o g ram a electro fo rtico , - b ig em inado, 52
IX p a r, 9 0 4 533 - b rad isfig m ia, 52
X par, 9 0 5 Pruebas de: - c a r a c t e r s t i c a ' d e la p a r e d ,
XI par, 9 0 7 - arro d illam ien to , 867 50
XII p a r, 9 0 8 - B arany, 903 - cler, 2 7 6
P aresias, 8 0 0 - B rodie T re n d ele m b u rg , - esten o sis a rtica , 5 2
e x a m e n d e las, 8 1 3 400 - e sten o sis m itra !, 53
Parestesias, 8 7 8 - d e d o nariz, 8 6 2 - e x tra ssto le , 52
P ark in so n , e n fe rm e d a d de, d e d o s ndices, 8 6 2 fibrilacin a u ric u la r, 52
788, 790, 794, 824, 836, e q u ilib rio e st tic o y d in frecu en cia, 50
947 m ico, 9 0 3 - h ip e rte n si n a rterial, 53
Parosm la, 136, 886 - esfuerzo g raduada, 37 7 - in su ficien cia a rtica , 52
Parpadeo, 115 - flex i n del tro n c o , 8 6 6 parvus, 3 0 9
P rpados, 115 i n v e r s i n d e la m a n o , 8 6 6 - ritm o , 50
P a t t i c o IV p a r, 8 9 0 las m a n o s , e n las p a re s i a s , taq u isfig m ia, 52
P e ctorlloqu ia, 2 2 8 813 - v ariacio n es m s fre c u e n te s,
P elo, 9 9 - ln ea h o riz o n ta l, 8 6 5 51
P e q u e o m al, 832 los tr e s v aso s, 5 8 0 Puncin a b d o m in a l, 6 4 7
Percusin, 84 - m arionetas, 8 67 - d e arteria fem o ral, 3 8 3
- cardaca, 286 - p asividad m u sc u la r, 8 6 7 - d e su b clav ia y y u g u la r, 3 8 5
dgito-digital, 87 - pesas, 8 6 7 qe vena fem oral, 3 8 2
- ver ta m b i n en c ad a e s tr u c p reh en si n del vaso, 8 6 5 Puncin lu m b ar, 921
tura ro tato ria, 9 0 3 - c o m o re a liz a r la, 9 2 4
P e rim e tn a de c o n to rn o , 130 s e n t a r s e e n u n a silla, 8 6 6 P u n ci n p ericrdica, 3 8 6
por confrontacin, 130 - tal n -ro d illa, 8 6 2 Puntos dolorosos, 43 0
Peso c o rp o ra l, 70 H o cttsn er M a h o rn e r, 4 0 0 - ap en d icu lares, 4 3 2
delg ad ez, 75 para investigar tro m b o s is - de cen ten o , 4 3 2
- o b e s i d a d , 71 p rofunda, 4 0 0 - ovrcos, 4 3 3
P esta as, 115 P ru e b as fu n cio n a le s n efro u ri- - solar, 4 3 0
triq u lasis, 1 1 7 narias, 5 8 7 ureterles, 4 3 2
P etequias, 9 8 , 776 - d e la c o n c e n t r a c i n , 5 8 1 - vesical, 4 3 2
Pie, e x a m e n fs ic o d el, 6 8 9 - d e la d e p u r a c i n d e la c r e a - - vesiculares, 4 3 1
P i e l, c o l o r d e la, 9 3 tinina, 590 P u o percusin del h g ad o ,
elasticid ad , 97 - d e la d i l u c i n , 5 7 9 463
e x a m e n de, 93 - d e ia f e n o i s u l f o n f t a i e i n a , P upila, 1 2 4 , 1 2 5
h u m ed ad , 96 590 - e n el c o m a , 9 1 3
- lesiones c u t n e a s de causas - del p a r a a m in o h i p u r a t o s - reflejos 1 2 6 , 8 9 3
in te rn as, 97 d ico, 590 Prpura:
- t e m p e r a t u r a d e la, 9 5 - d e la r e a b s o r c i n t u b u l a r - a n afilacto id ea, 7 8 0
Pirgocefalla, 111 m x im a, 590 id io p tica, 781
Pirosis, 4 8 3 - de la secreci n tu b u lar tro m b o cito p n ica, 780
P itu itas, 4 9 4 m x im a, 590 tro m b o cito p n ica tro m b
Plastrn a p en d icu iar, 4 4 9 - m e d ic i n del flujo p la s m tica, 780
Plegara M a h o m e t a n a , 2 4 7 tico renal, 590
P s tu la , 9 8 , 99
P le u ra l, e s tu d i o del lq u i d o , - rea c c i n x a n to p ro te ic a ,
237, 239 590
P leu resa, 1 8 3 , 191 Prurito:
 Q R e g io n aiizaci n dei a b d o m e n , Sangre o c u lta , 518
1 3 ,4 1 2 ,4 1 3 Secrecin, 621
Quiste de pncreas, 562 R e g io n alizaci n dei t r a x , 13 - e x te r n a de! r i n , 5 6 9
Q ueilitis, 141 R e g u rg itaci n , 4 8 4 - in te rn a del ri n , 5 6 9
R enfna, 569 S e c re c io n es nasales, 1 3 4
R en o g ram a, iso t p ico , 593 S e c u e n c i a d e la a c t i v i d a d e l c
R esp ira c i n , 2 0 5 t r i c a d e las a u r c u l a s , 3 4 8 .
R - boca a boca, 388 - d e los v e n tr c u lo s , 3 4 8
- b ro n co -v esicu iar, 2 2 3 S e c u e n c i a d e la a u s c u l t a c i n
R ad iculalgia, 8 7 8 - b r n q u tca, 223 cardaca, 310
R a d io g ra fa sim p le d e ab d o - - e n el c o m a , 9 1 5 - lec tu ra del E .C .G . 3 5 7
m e n , e n vas u rin a ria s, 5 9 0 - c o s t a l , 206 - l e c t u r a d e l as t e l e r a d i o g r a
R adio is to p o s, 3 3 4 - co sto -ab d o m in al, 206 fas, 3 2 8
R ales, 2 2 5 (ver t a m b i n e s te r d e B iot, 2 0 6 Segm entos pulm onares, 197
tores) - de C h e y n e -S to k e s, 2 0 6 S em io lo g a, 2
R aq u iatg ia, 8 7 8 , 8 8 1 d e K u sm aul, 2 0 5 Sem iotecnla, 2
R aynaud en ferm ed ad de, 402, - profunda, 205 S eno c a ro td e o , estim u laci n ,
403 su p erficial, 2 0 5 265
R ecto y an o .en d o sco p ia, 4 8 5 R e tic u to e n d o te iia l sistem a, S en o s paran asales, 1 3 8
- e x a m e n fsico del, 4 5 3 exm enes com plem entarios,
754
- inspeccin, 4 5 3 138
R etin a, 129
p a lp a c i n , 4 5 5 S en sib ilid ad , 871
R e traccio n es to rcicas, 2 0 4
Redes venosas, 4 2 0 a l t u r a d e la l e s i n , 8 8 2
R ev isi n d e s is te m a s :
R eflejo t u s g e n o , 1 8 0 - c e n t r o s s e n s i t i v o s d e la c o r
- ap arato urogenital, 32
R eflejos, 8 4 0 , 8 4 2 teza, 8 7 3
- au d itiv o , 36
aco m o d aci n , 893 - d e la p a r e d a b d o m i n a l , 4 2 4
- bazo, 32
ana!, 8 4 4 - d iso c ia c i n d e la, 8 8 2
- boca, 30
- arreflex ia oste o te n d in o sa , dolorosa, 8 7 6 , 8 7 8
- c ircu lato rio , 29
853 e p icrttica, 8 7 4
- endocrino, 34
arreflex ia su p erficial, 8 5 4 - m edulares, 883
- esfago, 3 0
- B abinsky, 8 4 8 - perifrica, lesin, 8 8 2
- e s t m a g o , 31
b icip ital, 8 4 4 - p ro fu n d a co n c ie n te, 8 7 5
faringe, 3 6
- bulbo cavernoso, 844 p ro to p tica, 874
- fosas nasales, 3 6
- c e n tr o s d e los, 8 4 9 , 8 5 0 - races p o ste rio re s, lesin,
- genital f e m e n in o , 3 3
- conjuntvaf, 841 - h g a d o y v as biliares, 3 2 883
consensa!, 125, 893 - laringe, 36 - superficial c o n s c ie n te , 8 7 4
- c o n tra la te ra l d e los a d u c t o - tctil, 8 7 6 , 8 8 2
- lo co m o to r, 35
res, 8 4 6 m am as, 34 - t c n i c a d e e x a m e n d e la,
- corneal, 841 8 7 5 ,8 7 6
- nervioso, 3 5
- crem asteriano, 84 4 - ojos, 36 trm ica, 8 7 6 , 8 82
- c b ito -p ro n a d o r, 845 p r e g u n t a s g e n e r a l e s , 28 - vas d e sen sib ilid ad p r o
cu b o id eo , 847 - respiratorio, 29 funda, 873
- cu tn eo -p lan tar, 8 4 7 - senos paranalesles, 36 - vas d e sen sib ilid ad s u p e r
- cu in eo -ab d o m in ales, 843 sigm a r e c t o y a n o , 31 ficial, 8 7 2
- del v elo p a la t in o o fa r n g e o , - y e y u n o , ilen y c o lo n , 31 visceral, 8 7 5
843 R in o fim a , 136 S en tid o cro m tico , 129
- estilo rad ial, 8 4 5 R in o sco p ia a n te rio r, 1 3 6 Sheehan, enferm edad de, 728
- flex o r-p lan tar, 8 4 7 R in o sco p ia p o ste rio r, 1 3 7 S hock, c u a d ro c lnico de, 271
- fo to m o to r, 892 R i o n es * au scu ltac i n , 475- S ialorrea, 1 4 9 , 4 8 4
- hep a to y u g u la r, 1 73, 276, S ib ilan cias,2 2 6
- e x a m e n fsico , 4 7 2
376 - in sp ecci n , 4 7 2 S ig m a e x a m e n del 4 5 2 , 5 1 6
- hip erreflex ia, 8 5 4 - palp aci n , 4 7 2 - exm enes com plem enta
- in v e rs i n d e los, 8 5 4 - percusin, 4 7 5 rios, 5 2 3
- m aseterino, 843 R itm o ca rd a co no rm al, 297, Signos, 2
- m ed io e ste rn al, 8 4 3 299 Signos de:
- m ediopiantar, 84 7 R itm o y d isritm ia , 3 0 0 - Argyll R o b e r ts o n , 8 9 3
- m e d i o p u b i a n o d e os a d u c - y frecuencia, 299 - B lum berg, 4 2 3
to res, 8 4 4 R odilla e n g e n u -v a lg u m , 6 8 7 -B ouveret, 451
- c u lo c eflico , 9 1 4 - en genu-varum , 68 7 - B r u d z i n d k i , 1 10
- c u fo vestib u lar, 9 1 4 -C o u rv o isier, 5 6 2
- e x a m e n f s i c o d e la, 6 8 5
- oleocraneano, 845 Roncus, 226 -C hiray, 881
- o r b i c u l a r d e los p r p a d o s , -d esn iv el, 4 3 6
R onquera, 155
841 - e x t e n s i n d e la p i e r n a p a r a
R ubicundez, 94, 95
- p a lm o m e n to n e a n o , 8 4 5 lizada, 8 5 2
- p u p ilares, 1 2 6 , 8 4 1 , 892, -G o d e t, 453
8 9 3 ,9 1 3
R eflujo g astro eso fg ico , 4 8 4
s - Jober, 435
K ip p e l o del p u lgar, 8 5 2
486 S a n g r a d o dig estiv o , m elenas, -L an cisi, 172
5 1 7 ,5 2 0 ,5 2 1
- 982 -
- Lasegue, 880 - b ro n q u ial, 241 - t m o r a l in testin al, 5 3 0
- M usset, 1 1 2 - cavitario, p u lm o n a r, 2 4 2 vascular p u lm onar, 243
n e g r o o d e la r u e d a d e n t a d a , . c e r e b r o vasculares^ 9 4 0 e n fe r m e d a d e s vasculares,
836 - con d en saci n p u lm o n ar, 401
- p i n z a m i e n t o del fla n c o d e r e 241 S inovial liq u id o , 6 9 4
cho, 433 - d e S ornw n-S aquard, 9 4 9 S n to m as, 2
- Q uinquaud, 824 - d e K U en in g , 5 0 7 - del a p a r a t o u rin a rio , 5 7 0
- R a l m i s t e o d e la a d u c c i n d e d e la c o l a d e c a b a l l o , 9 5 0 clico u reterai, 571
la p i e r n a p a r a l i z a d a , 8 5 2 - d e los c o r d o n e s p o s te r io r e s , - do lo r lum bar, 570
- R ev illio d , 8 9 8 950 - d o lo r p erineal e hipogstri-
- R om berg, 863 S n d ro m e d e M arfn, 2 7 4 c o ,572
- S o u q u e s o d e la e x t e n s i n y - d e S toks A dam s, 2 6 1 , 3 6 9 - d ig estivos, 6 2 7
a d d u c c i n d e los d e d o s , d e S jgren, 1 5 0 n efro u rin a rio s alto s, 5 7 4
852 del a p a ra to g en ito u rin ario , - urin ario s, 6 2 7
- S t e r l l n g o d e Ja a d d u c c i n 595 - u rin ario s e n ca rd lo p a ta s,
del b r a z o p a ra liz a d o , 8 5 2 in su ficien cia c a rd a c a , 3 7 3 269
- V e r n e t o d e la c o r t i n a , 9 0 6 - in su ficien cia renal, 5 9 5 - v e sico u reteraies, 5 7 5
S ig n o s de! t m p a n o , 4 6 3 - n efr tico , 595 S in to m ato lo g a m enor a c o m
Signos del a p a ra to card io v as - del c o n o m ed u lar, 9 5 0 p a s a n t e d e las c a r d l o p a t a s ,
c u l a r e n la c a b e z a , 2 7 3 disentricos, 529 267
- la c a b e z a , 2 7 3 - edem a, agudo de pu lm n , - aste n ia n eu ro c irc u la to ria ,
- faces c ia n tic a , 2 7 3 375 269
- facies m itral, 2 7 2 esofgicos, 4 8 5 disfagla, 2 6 8
- palidez a rtica , 2 7 3 e s t m a g o irritable, 6 1 4 - d is f o n a, 2 6 9 1
- M eynet n odulos de, 273 - g en itales m asc u lin o s, 6 1 4 - dispepsias, 2 6 9
- signo d e M u sse t, 2 7 2 - clim ate rio m asculino, - s n t o m a s u r i n a r i o s , 2 6 9 .
S ignos del ap arato cardio 615 - tra sto rn o s m enstruales,
v a s c u l a r e n el c u e l l o , 2 7 5 - d e K lin efelter, 6 1 4 269
- fle b o g ram a n o rm a l, 2 7 7 hip o g o n ad ism o secu n d a S in to m a to lo g a sexual m a s c u
- in g u rg itaci n y u g u lar, 2 7 6 rio, 6 1 5 lina, 6 0 4
- ref'.e jo -h p a to -y u g u la r, 2 7 6 n eo p lasias, 6 1 6 S in to m a to lo g a vascular p eri
Signos del aparato cardio o rq u itis, 6 1 5 frica, 3 91
v a s c u l a r e n el t r a x , 2 7 8 - p rec o c id ad sexual, 6 1 5 - arteriografa, 3 9 7
- B r o a d b e n t , 280 - superm acho (XVY) 6 1 4 - exm enes com plem entarlos,
O ressler, 2 8 4 - te s tc u lo s fem in izan tes, 395
- H arzer, 2 8 4 614 exm enes com plem entarios
- latido en m asa, 2 8 4 - tum ores, 615 p a r a las e n f e r m e d a d e s v e
- l a t i d o d e (a p u l m o n a r , 2 8 4 - h p ato -b lrares, 5 4 8 nosas, 4 0 0
- t ra x p ato l g ico s, 2 78 - he rn ia diafragm tica, 3 7 8 - in su ficien cia arterial aguda,
W enckebach, 280 h ip e r te n s i n arterial, 2 6 9 392
S ignos del ap arato sexual - hipertensin endo c ra n e a l, - in su ficien cia arterial c r n i
m ascu lin o , 6 0 6 938 ca, 39 5
- chancro duro y chancro - in su ficien cia c a rd a c a c o n - insu ficien cia circu lato ria
blando, 60 9 gestiv a, 3 7 8 lin ftica, 3 9 9
- criptorquidea, 61 0 - in suficiencia cardaca iz - in suficiencia venosa c r n i
- ep ispadias, 6 0 8 ca, 399
quierda, 37 8
- hipospadias, 6 0 8 - in su ficien cia c o ro n a ria - in suficiencia venosa p erif
Signos del a p a r a t o u rin a rio , aguda 372 rica, 3 9 8
576 in su ficien cia c o ro n a ria c r - p ru eb a de B rodie T re n d e
S ilencio - a b d o m i n a l, 4 3 8 nica, 371 lem burg, 4 00
S im b o lo g a , e s q u e m a s bsicos m enngeo, 939 - p ru eb a d e O ch sn er M ahor-
y ab rev iatu ras, 3 0 4 - n e o p l s ic o del e s t m a g o , n er, 4 0 0
S im p atalg la, 8 7 8 503 - p r u e b a p a ra in v estig ar
S ln cinesias, 8 5 1 - o b s tr u c tiv o a g u d o del in tro m b o sis pro fu n d a, 4 0 0
- d e c o o rd i n a c i n ,.851 testin o , 528 - sig n o s d e H o m a n s , 4 0 1
- de im itaci n , 85 3 - o b s tr u c tiv o a g u d o del in - term o g ra fa , 3 9 7
- global, 6 5 3 testin o , 528 S in u sitis, 1 0 8 , 1 3 8
S in d actilla, 6 7 9 - o b s t r u c t i v o c r n i c o d el in- S istem a e x tra p ira m id a l, 8 1 5
S ndrom es: testin o , 527 fu n cio n e s ex trap iram id ales,
* - a rritm ia s activ as, 3 0 1 , 3 6 1 - p a n cretico s, 5 60 817
a rr itm ia s p asivas, 3 0 0 , 3 6 6 - p il rico , 5 0 3 - trasto rn o s fu n c io n a le s en
- articulares, 6 9 5 - pleural gaseoso, 2 4 4 co n ju n to , 818
- deg en erativ o s - pleural h d ric o , 243 - tra s to rn o s fu ncio nales por
697 - pu lm o n ar, 241 e stru c tu ra s, 819
- inflam atorios articulares, - respiratorios, 2 4 0 S iste m a n erv io so cen tral
697 - sen sitiv o s, 9 4 7 - a n g io g rafa, 9 3 4
traum ticos, articu lares, - shock, 271 - eco en cefalo g ram a, 937
695 - tu m o ral p u lm onar, 242 e le c tro e n c e fa lo g ra m a , 9 3 5
 -983
- e x m e n e s com plem entarlos, - curvas de, 6 8 T o pografa ab d o m in a l, 411
921 - e lim in a c i n , 61 Toracentesis, 2 36
l q u id o c e fa lo rra q u d e o , - fieb re, 6 4 T ra x , 1 9 4 (ap arato resp irato
921 - n orm al, 63 rio )
- m ielo g ram a, 9 3 3 - piel, 9 5 - a b o m b a m i e n t o d e l , 204
n e u m o e n c e f a l o g r a f a, 9 3 4 - p ro d u c c i n , 61 - a u s c u l t a c i n d e l , .219
rad io g rafas del c r n e o y - rectal, 6 7 - e d e m a del, 2 0 2
co lu m n a, 929, 931 Tenesm o, 516 enfisem atoso, 203
- tom ografa com puterizada, T en si n a b d o m in a l, 4 2 2 - in sp e c c i n dei, 2 0 1
937 T en si n a rterial, 53 p a lp a c i n dei, 2 0 7
S o n d a je n asogstrico, 4 9 8 - b ig em in ism o , 60 - paral tic o , 2 0 3
S o n id o c laro (p erc u si n ), 87 - c m o exam inar, 56 - p e rc u s i n del, 2 1 3 , 2 1 6
- h ip erso n o rid a d , 87 - e n i a s a r r i t m i a s , 60 - r a d io g r a f a s ta n d a r del,
- m ate, 87 escaia d e K o r o tk o ff , 58 230
su b m ate, 87 - f a c t o r e s q u e d e t e r m i n a n la, - tip o c o n stitu c io n a l y .pato
tim p n ic o , 87 53 lgico, 2 7 8
S o n i d o s , c a r a c t e r s t i c a s d e los, - fib riiaci n a u ric u la r, 60 - t o p o g r a f a del, 1 9 4
84 - in su ficien cia a rtic a , 6 0 - xifo esco lio tico , 2 0 3
S o p lito m iserab le, 3 1 5 - m to d o a u scu ltato rio , 57 Tos, 1 56 , 179, 2 4 8
S oplo - b r n q u ic o , 224 - m to d o d irecto , 59 - a u s c u l t a c i n d e la, 2 2 9
- cavernoso, 225 m to d o p a lp ato rio , 59 * cla sific ac i n d e la, 1 8 0
S o p lo s - a c c id e n ta le s (soplos m t o d o visual, 59 - em etizan te, 180
inocentes), 313 - pulso a lte rn a n te , 60 T o xo plasm osis, 3 2 4
fu n cio n ales, 3 1 3 - q u ex a m in a r, 55 T ran sam in asas, en h e p a to p a -
- orgnicos, 3 0 6 , 3 1 3 , 316 T en si n o c ular, 1 1 9 tas, 534
Sordera, 1 5 9 , 9 0 0 T e o r a v e c t o r i a l e n el E . C . G . , T ransferrina, 754
- nerviosa, 9 0 1 355 T r a sto r n o s m en stru a le s en
p o r p r d i d a d e ia c o n d u c * T e r m o g r a f a, 3 9 7 card io p atas, 269
ci n ,9 0 2 T e stc u lo s, 7 3 7 T ra u b e, espacio sem ilu n ar de,
- senM, 9 0 2 T est culos fem in jz a n te s , 6 1 4 217
sim u laci n , 9 0 2 T etanias, 832 T r i a d a d e la p u l m o n a r , 2 8 7
Sprue - tropical, 754 T tanos, 789 T r ic o m o n a s v a g in ales, 6 2 2
S tein - L ev en th al, s n d r o m e T e tray o d o tiro n in a, 69 9 , 704 T ricu sp id izaci n , 3 1 4
630 T ialism o , 1 4 9 , 4 8 4 T rig m in o V p ar, 8 94
S tellw ag , sig n o d e 7 0 3 Tic, 8 2 5 - n eu ralg ia d e l, 8 9 5
S u p r a e s p i n o s o , te n d i n i ti s del, T ie m p o de p ro tro m b in a , hepa- - tcnica d e e x a m e n , 8 9 6
675 to p atas, 532, 533, 536 T riquiasls, 1 1 7 '
S u p rarren ales, 7 13 T im b r e s d e los s o p lo s , 3 1 5 T rly o d o tiro n in a, 6 9 9 , 7 0 4
S u p rarren o g en ital s n d ro m e , T im pnico, 87 T ro m b o clto p en ia, 780
720 T m p a n o , 1 6 0 , (ver a p a r a t o T ro m b o sis cerebral, 9 4 0
a uditivo ) T r o s te r , gan g lio d e , 2 0 8
T in u tu s, 1 5 9 T r o u s s e a u , sig n o d e , 711
T T iro g lo b u lin a, 6 9 9 T u b ercu lo sis p u lm o n a r, 182,
T iro id e s - a n a to m a y fisiolo 1 8 9 ,2 0 0
T abes, 790, 794 ga d e l, 6 9 9 T u m o r in tr a c r a n e a l, cefalalg ia,
TA C de abdom en, 442 - auscultacin, 177 108
T a c to rectal, 4 5 5 - - exam en de 174 T u m o re s testicu lares, 6 1 5
T a c to vaginal, 6 3 8 , 6 3 9 - e x a m e n fsico del, 6 9 8 T u rn er, s n d ro m e d e, 6 3 0 , 741
en o b stetricia, 6 5 8 - In sp ecci n , 1 7 4
Takayasu en ferm ed ad de, 4 0 3 - p a lp a c i n , 1 7 5
T a lla , 77 - percusin, 177
T aquisflgm ia, 52 - s i n t o m a t o i o g a d e la g l n u
T aquipnea, 69 dula, 7 0 0
T axia, 8 5 9 ; ver tam b i n c o o r T o b illo , e x a m e n fs ic o del,
U lcera d e d e c b ito , 8 5 7
dinacin 688 - perfo ran te, 858
- atax ia, 8 6 4 Tofos, 680
U lceras, 9 9
* p r u e b a s b s i c a s p a r a ei e s T o m o g r a f a axial c o m p u t a r i -
- corneales, 123
t u d i o d e (a, 8 6 4 zada, en pncreas, 5 5 9 , 560 <
- perian ales, 4 5 4
T e c n e c i o 9 9 y s a n g ra d o diges-' - de ri n , 593
Uas, 101
tiv o , 5 2 3 T o n o m uscular, 797, 818, 833
U r e tr a , e x a m e n d e la, 6 3 3
T cn ica de H a u ssm a n , 4 4 9 - d i s t o n a, 8 3 8
U ro b ilin o g e n o fecal, en l as
Telerradiografas, 325 - h ip erto n a, 836
anem ias h e m o lticas, 7 5 7
T em b lo r, 8 23, 868 - h ip o to n a, 838
- u rin ario , 757
T e m p era tu ra , 61 - n o m en clatu ra, 835
U ro cu ltiv o , 5 8 7
- axilar, 6 7 - r e c u e n to a n a t o m o fisiol
U rografa a sce n d e n te, 593
- basai, curva d e , 6 4 5 gico, 8 3 4
- descendente, 591, 646
- b u r il, 67 - sem io tecn ia, 8 35, 837
U t e r o , e x a m e n d e la e m b a r a
zf exam inar, 66 T o n o m e tr a o cu lar, 1 1 9
zada, 655
- 984 -
exam en del, 456, 636, 641
m edicin del, 647, 657
V V esculas, 98
V a g in a , 617
ausencia de, 631
tabiques de la, 631
Va gln lsm o , 628
V a lv u lo p a ta s , 307
estenosis a rtica , 277, 308t
-3 0 9 ,3 1 8
estenosis m ltral, 307, 309,
316 ,321
Insuficiencia a rtica , 273,
3 0 8 ,3 0 9 ,3 1 6 , 321
Insuficiencia m ltral, 3-08,
309, 319
V rices, 399
Va rices de vulva , 631
Vasos u terin os, 631
V e c to re s elctricos originados
en el c o ra z n , 346
Veglga, examen de la, 457,
477
V e llo , exam en del, 631
V e lo del paladar, 152
Venas cervicales, 171
Venas yugulares, 172
V e n trlc u lo g ra f a, 934
V e rd e de indo cia nina, 535
V erteb rales, p u n to s dolo ro so s,
672
x
V rtig o , 1 59 X antoprote)ca (prueba de fu n
- d e m eniere, 9 04 cin renal), 5 9 0
V e scu la b iliar, d o lo r, 5 3 9 X e r o s t o m a, 1 4 9
- e x a m e n f s i c o d e la, 4 6 5 X Y Y , s n d r o m e genital m a s c u
- exm enes com plem entarios, lino, 6 1 4
546
V estibular a c titu d , 7 92
V a p ira m id a l, 7 9 8
V as biliares, 5 3 9
V a s d e la s e n s i b i l i d a d p r o
funda, 873 Y
V a s d e la s e n s i b i l i d a d s u p e r f i -
Yeyuno ileo n , d e sliz am ien to
cial, 8 7 2 pro fu n d o, 448
V as u r i n a r i a s , 5 6 4 Y e y u n o leo n , d o lo r, 5 0 6
- a n a t o m a, 5 6 4
Y e y u n o le o n , e x a m e n fsico
c o n c e n tr a c i n , p ru eb a de, dei, 4 4 8
568
Yodo rad io a c tiv o , c a p taci n ,
- d ilu ci n , p ru eb a de, 5 68 704
- e q u ilib rio cido-bsico, Y u g u l a r i n g u r g i t a c i n d e a,
568 275
ex creci n , 568
Y u g u l a r e s , e x a m e n d e l as , 1 7 2
- secreci n e x te r n a , 5 6 9
- secreci n in te rn a, 5 6 9
rev isi n fisio l g ica, 5 6 8
- v isi n i n t e r i o r d e los r i o
nes, 5 66
V ita m in a D, 7 0 7
V o lu m e n g lo b u lar m ed io , 749
V m ica, 191
V m ito , 4 9 1 , 4 92
V oz b ito n a i, 155
V o z , t r a n s m i s i n d e la, 2 2 8
 LAMINA I

14-2 Rubicundez. Paciente hipertenso. Fig. 14-4 Transiluminacin de las uas en

la cianosis
 A LAMINA I I

Fig. 14-6 Manchas melncas. A: Liquen

Fig. 14-5 Ictericia. A: Esclertica. B: Piel plano m elnino (Cortesa del Prof.
del abdomen. C: Palmas de las Dr. Holguer Garzn) B: Enferme
manos amarillas. dad de Addison.
 LAMINA I I I

Fig. 14-11 Eritema alrgico.

14,10 Dermografismo rojo Fig. 14-13 Petequias

 Cortesa del Prof. Dr. Holguer Garzn.

Fig. 14-14D Ppula: Prurigo.

Fig. 14-14A Ppula: Liquen plano agudo.

Fig. 14-14B Ppula: Verrugas vulgares.

if. 14-14C Ppulas y vesculas: Reaccin

alrgica medicamentosa. Fig. 14-14E Ndulo. Lepra nodular.
LAMINA V
LAMINA V I
 LAMINA V 11

Fig. 17-15 Pterigion

Fig. 17-16 Exoftalmus unilateral. Seudo tu- Fig. 17-25 Queratitis. Leucoma con v m o u -
m or de la rbita. Cortesa del larizacin. Cortesa del Piot. Dr.
Prot. Dr. Hugo Merino. Hugo Merino. |
g. 17-25A: EaeUroqueratitis. Cortesa del Fig. 17-29 Arco senil
Prof. Dr. Hugo Merino.

Fig. 17-28 Queratocono.

Jhs. I I - 31A " 3. Cristalino opaco. Catarata con-

rta. A) Vista anterior. B) Vis- A
a lateral. Cortesa del Prof. Dr.
Hugo Merino.
 LAMINA I X

Fig. 17-42 Fondo de ojo normal. Cortesa

del Prof. Dr. Ramiro Almeida F.

Fig. 18-4 Rinofima.

Fig. 18-5 E ritem a e n el L upus eritem a toso

Fig. 18-3A Nariz en silla de m ontar. Enfer
ma leprosa. Cortesa del Prof.
Dr. Holguer Garzn.
 LAMINA X

Fig. 19-5
Fig. 19-20A Papiloma. Cortesa del Prof. Dr.
Cncer espinocelular del labio su Germn Jaramillo.
perior. Cortesa del Prof. Dr. Hol-
guer Garzn.
LAMINA X I

Fig. 20-2 A: Amigdalitis mico tica.

B: Amigdalitis esfcreptocccica.
C: Absceso amigdalino.
 LAMINA X 11

F l|. 36-2 Cianosis central Fifi. 35-1 Facies vultuosa

 LAMINA X I I I

Fig- 35-7 Cianosis por Estenosis Mitral. Fig. 41-1 Facies Mitiotricuspdea.
 LAMINA X I V

Fig. 41*2 Facies Vultuosa (ciantica-sonrosada).

Fig. 41-4 Facies ciantica (congnita).

Fig. 41-3 Facies Artica

^>#TWSS

Fig. 52-1 Chinchorro transmisor de la enfer

Fig- &2-3 Nidos de leishmanias en el mio m edad de Chagas.
cardio.
Cortesa del Prof. Dr. Ral Endara Crotesa del Prof. Dr. Edgar Ochoa.
 LAMINA X V

61-7 Piel g ru e sa , escamosa. Fig- 61-8A-B. Gangrena. Cortesa

del Dr. Fem ando Naranjo
 LAMINA X V I I I

Fig. 9B-18A. Condiloma acuminado en vagi Fig. 95-9 Vaginitis mic tica
na.
 LAMINA X I X

Fig. 121-1 Leucemia Aguda. Presencia de Fig. 121-2 Leucemia M onocitica Suoaguaa.
blastos. (esquema). Presencia de m onoblastos y mono-
citos. (esquema).

Fig. 135*4 Edema de la papila Fig. 135-5 Atrofia de la papila

Cortesa del Prof. Dr. Ramiro A lm e id a F. Cortesa del Prof. Dr. Ram iro Almeida F .

Fig. 135-6 Atrofia papilar post-neurtica

Cortesa del Prof. Dr. Hugo Merino
 LAMINA X X

XX-1: Oclusin de la arteria central de Fig. XX-4: R etinopata Hipertensiva.

la retina. Cortesa del Pro. Dr. Cortesa del Prof. Dr. Hugo Merino
Ramiro Almeida F.

Fig. XX-2: R etinopata Hipertensiva. Cor

tesa del Prof. Dr. Ramiro Almeir-
daF.

Fig. XX-3: R inopata Diabtica. Cortesa del Fig. XX-5. R etinopata Hipertensiva, Grado II.
Prof. Dr. Ramiro Almeida F. Cortesa del Prof. Dr. Hugo Merino

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