Temáticas de Cirugía.

Educación de Pregrado
Universidad Médica Provincial de Mayabeque.

Dr. Jorge Emilio López Martín

2015.
Cirujano es aquel capaz de:
"Eliminar lo superfluo, restaurar lo
que se ha dislocado, separar lo
que se ha unido, reunir lo que se
ha dividido y reparar los defectos
de la naturaleza."
Ambrosio Paré.
Colectivo de Autores:
Autor:
Dr. Jorge Emilio López Martín.
Profesor Auxiliar de Cirugía General.
Especialista de II Grado en Cirugía General.
Máster en Urgencias Médicas.

Coautores:
Dr. Víctor Sierra Alfonso.
Profesor Asistente de Cirugía General.
Especialista de I Grado en Cirugía General.
Especialista de I Grado en Medicina General Integral.

Dr. Yury López Núñez.

Profesor Instructor de Cirugía General.
Máster en Atención al Adulto Mayor.
Especialista de I Grado en Cirugía General.
Especialista de I Grado en Medicina General Integral.

Dra. Dianelis Padín Martínez.

Profesor Instructor de Cirugía General.
Especialista de I Grado en Cirugía General.
Diplomada en Cirugía Oncológica.
Dra. Leyanis González Baigorría.
Profesor Instructor de Cirugía General.
Especialista de I Grado en Cirugía General.
Diplomada en Cirugía Oncológica de la Mama.

Dra. María del Carmen Pérez Santana.

Profesor Instructor en Anestesiología.
Especialista de I Grado en Anestesiología y Reanimación.

Lic. Arnold Hernández Núñez.

Especialista de I Grado en Cuidados Intensivos y Emergencias.
Máster en Urgencias Médicas.
Profesor Auxiliar.
Índice.
1. Asepsia y antisepsia.

2. Respuesta metabólica normal del operado.

3. Shock.

4. Reanimación cardiopulmonar – cerebral

5. Equilibrio hidromineral y ácido básico.

6. Nociones de anestesiología.

7. Infecciones en cirugía.

8. Hernias.

9. Abdomen agudo. Generalidades.

10. Sangramiento digestivo.

11. Quistes y Tumores del cuello.

12. Quemaduras.

13. Enfermedad mamaria. Nociones. Conducta ante un

nódulo mamario.
14. Atención al traumatizado.
Prefacio:

La Cirugía tiene como objeto de estudio el proceso de salud-enfermedad en

tanto exista posibilidad o necesidad en algún momento de la historia natural de
ese proceso de actuar quirúrgicamente.

Esta asignatura es uno de los grandes aspectos del conocimiento médico, y uno
de los más difíciles de instrumentar para su enseñanza, porque no consiste sólo
en estudiar síndromes, patologías, dosis de medicamentos, entre otros, sino que
incluye una amplia gama de habilidades y destrezas a desarrollar que le son
propias, muy difíciles de transmitir.

Nuestro amplio y desarrollado sistema de salud y su proyección internacional,

ha hecho que cada vez más tengamos que enfrentarnos a la masividad en la
enseñanza de la Medicina, esto nos obliga a perfeccionar cada día nuestros
métodos de enseñanza.

Esta asignatura debe permitir al alumno recapitular, integrar y profundizar

temas estudiados en materias de años anteriores (Anatomía, Fisiología,
Patología, Semiología, Farmacología) referidas a las distintas enfermedades que
afectan la salud del hombre y que pueden requerir tratamiento quirúrgico y
ofrecer al alumno la oportunidad de integrar sus conocimientos previos.

Los modelos para hacer más seguras las curvas de aprendizaje, han reducido los
accidentes en los salones de operaciones. La cibernética aplicada a la
enseñanza, ha abierto puertas más anchas a la distribución de los materiales de
estudio producidos por los profesores en soporte electrónico, sin depender de
las editoriales tradicionales con sus limitaciones de producción y añejamiento
de la información médica. Hoy contamos con instrumentos rápidos de
distribución, tanto a través de la Biblioteca Virtual de INFOMED, como de
los correos electrónicos individuales.

A partir de 1726, que comienza la enseñanza de la medicina en nuestro país,

los programas de impartición de la asignatura de Cirugía han pasado por varias
adecuaciones. En el último plan de 1985 (según Programa de colectivo de
autores, abril, 2010), tiene una estancia de 10 semanas en 4 to año y una rotación
de 7 semanas en 6to año.

Por otro lado, la práctica de la cirugía en las distintas especialidades

comprendidas en la asignatura, ha cambiado significativamente en los últimos
15 años. No sólo en cuanto al diagnóstico y las técnicas del oficio operatorio.
También han cambiado los métodos de enseñarla.

El objetivo del estudio de ésta disciplina es ofrecer las enseñanzas

imprescindibles que debe adquirir el “Médico General” basados en la
morbilidad de nuestro país, y proporcionarles un grupo de destrezas para
facilitarle la atención Médica en la Comunidad, sin pretender que los alumnos
de pre-grado sean cirujanos.

Esta materia facilita además, conocer los padecimientos de tratamientos

quirúrgicos, enseñándole su etiología, aspectos clínicos, exámenes
complementarios que facilitan su diagnóstico, elementos de su tratamiento,
evolución y pronóstico. A la vez le instruye habilidades y procedimientos
quirúrgicos menores para completar su tratamiento.
Para todo ello se implementaron una serie de objetivos generales: educativos e
instructivos; y un sistema de habilidades a cumplimentar durante la rotación, en
función del perfil de salida de nuestros educandos. Por último se elaboró un
Plan Temático, ofertando las diferentes formas de enseñanza y métodos
evaluativos.

Hoy día, la literatura básica de consulta del estudiante de cuarto y sexto año de
la carrera de Medicina, en lo que a Cirugía, como asignatura, respecta, se ha ido
complejizando, en virtud de la variada, amena e instructiva información a la que
nuestros estudiantes tienen acceso; sin descuidar por otra parte la inevitable
permeabilización de los conocimientos que imparten nuestros profesores según
sus experiencias personales, a pesar de que traten, y de buena fe lo hagan, de
adecuarse a las regulaciones metodológicas del programa de la asignatura.

En estos momentos, nuestros educandos tienen acceso a una literatura básica y

variada de consulta. Son ejemplo de ellas: Cirvgía (tomos I, II, III, de un
colectivo de autores, de la editorial Pueblo y Educación, 1967-1978), Temas de
Cirugía, tomos I y II, (de los autores Pardo Gómez y García Gutiérrez, editorial
ECIMED, 2011), Selección de Temas de Cirugía, de los mismos autores
(editorial ECIMED, 2008), Lesiones traumáticas de urgencia, de Dr.
Rodríguez-Loeches (editorial científico técnica, 1989), Cirugía del Abdomen
Agudo, (dos folletos) del mismo autor, misma editorial, 1982 y 1986. Así, otras
tantas, en sus diferentes ediciones y formatos, a los que tienen acceso nuestros
estudiantes en las bibliotecas universitarias y virtuales.

Inevitablemente, si no somos capaces durante las conferencias orientadoras;

que por demás, no son de todos los temas a evaluar; de educarlos en el sentido
de ser capaces de integrar la variada información de la que disponen, se crearán
lagunas del conocimiento o cuando no, conocimientos aislados y en algunas
ocasiones divergentes, en relación a un mismo tópico.

Nuestro claustro profesoral, es, al igual que la literatura, variado. Hoy nos da la
conferencia sobre quemado, un caumatólogo; luego, en relación al Paro
cardiorrespiratorio, agentes anestésicos y reanimación, un anestesiólogo o
traumatólogo. Así sucesivamente, y, aunque, repito, existen, orientaciones
metodológicas, claustro profesoral, seguimiento por Jefes de Departamento
Docente y otros medios de control, no estamos exentos de divergencias
informativas.

Nuestra especialidad, por sus características propias y particulares, es

eminentemente práctica y debe combinar los conocimientos teóricos con la
práctica para comprender e integrar la fundamentación de los mismos. Luego,
nuestros estudiantes saldrán de nuestra universidad a ejercer su labor, unos
como Médicos Generales Integrales, otros en especializaciones directas, y otro
grupo, no despreciable, a demostrar, con sus conocimientos y habilidades, la
calidad de nuestra enseñanza universitaria en países diversos y bajo situaciones
muy variadas y complejas.

Agreguemos a esto, la ya instituida enseñanza a estudiantes de diferentes zonas

geográficas del planeta, que tendrán a su regreso que enfrentar situaciones muy
específicas a su área y otras de carácter universal.

Por esto, y quizás otras tantas razones, proponemos a que cada filial médica
universitaria, muy restringida y celosa a las orientaciones metodológicas
vigentes, cree un banco bibliográfico que integre de forma organizada y
científica, al menos la mayor información disponible en relación al Plan de
Enseñanza de la asignatura, con fines de eliminar lagunas, dudas y divergencias
de interpretación entre un variado rango de información.

Así las cosas, nos hemos propuesto un modelo didáctico que abarque de forma
resumida, concisa y sintética, una parte muy importante de tópicos relacionados
con los temas de impartición de la carrera en la asignatura de Cirugía; a esta
información le agregamos un banco, no despreciable, de imágenes
demostrativas de las diferentes entidades y procederes.

En virtud de todo lo anteriormente expresado, de la pérdida, desgaste y no

reposición de instrumentos de este tipo; encontramos muy apropiado este
modelo de materiales educativos-formativos como medio unificador que
permitirá al estudiantado usarlo como punto de partida para luego profundizar
en la literatura básica o bien, como punto de consolidación y reafirmación, una
vez estudiada dicha literatura.

De todo esto se desprende que nuestro objetivo es la formación integral e

integrada de nuestros estudiantes en su rotación por la asignatura de Cirugía,
para que una vez terminada la misma, hayan vencido adecuadamente los
perfiles de salida de la misma.
 Tema 1.

Asepsia y Antisepsia.
Breve recuento histórico:

En la antigüedad las infecciones, provocaban la muerte de la gran mayoría de

los operados. Entre las más frecuentes se encontraban la gangrena, erisipela,
tétanos, septicemia, etc.

Igmar Semmeweils, en Viena se percató, que la fiebre puerperal, enfermedad

que ocasionaba numerosas muertes, era ocasionada por médicos, que
examinaban las parturientas sin lavarse las manos, esto fue en 1881. Introdujo
el lavado de las manos con sustancias antisépticas.

Siglo XIX , Luis Pasteurs, comprobó que la putrefacción, ocurría por gérmenes
que se multiplicaban, no por generación espontánea como se creía
erróneamente.

Lister, cirujano inglés, enunció los principio de la antisepsia. Planteó, que

pulverizando los salones con sustancias antisépticas, se evitaban las infecciones.
Siglo XIX, Robert Koch, introdujo el concepto de que la antisepsia, era una
solución parcial.

Ernest Von Bergman, Alemán, en 1886, introdujo, la esterilización a vapor, de

todo el instrumental y material, que se usaba en las operaciones. Así introdujo
el concepto de asepsia.

William S. Halsted, cirujano de Baltimore, introdujo el uso de las mascarillas y

los guantes de caucho.

Conceptos:

Asepsia: Destrucción de todos los gérmenes, capaces de provocar una

infección. Tanto las formas vegetativas, como las esporuladas. Un instrumento
está aséptico o estéril cuando no presenta ningún tipo de microorganismo.

Métodos:

Físicos: Calor húmedo, calor seco, irradiación, filtros de asbestos, flujo laminar

Químicos: Formaldehido, gas etileno.

Antisepsia: Método que se utiliza, para combatir la infección mediante

sustancias químicas, (alcoholes, glicoles, combinaciones de metales pesados,
entre otros).

Cuando se aplican sobre tejidos inanimados, se llaman desinfectantes (gases de

formaldehído, óxido de etileno, fenol y otros).
A pesar de todo esto, las infecciones continúan, ocupando un papel importante
en la Cirugía. Estas pueden aparecer en cualquier lesión, no tan solo
operatorias.

Para que aparezca una infección, deben combinarse determinados dos factores:

1. grado de contaminación bacteriana y

2. resistencia del huésped.

La lucha entre estos ellos dará lugar o no a la aparición de la infección.

La resistencia será menor en algunos casos: edad avanzada, malnutridos,

coagulopatías, shock o falla multiorgánica, operaciones prolongadas, entre
otras.

Para que aparezca una infección no sólo es necesaria la presencia de gérmenes,

sino tener en cuenta el tipo y su número.

Hay estudios que plantean que es necesario >100 000 microorganismos x cm2.

Barreras de Defensa del organismo:

1. La piel del paciente. Con un pH ácido, y posibles sustancias

antibacterianas.

2. Aparato respiratorio. Con un mecanismo mucociliar, presencia de

inmunoglobina Ay E.

3. Sistema retículo endotelial (linfocitos T y B).

Cuatro aspectos para evitar la infección:

1. Mantener la resistencia del huésped.

2. Minimizar la contaminación.

3. Uso apropiado de medidas asépticas, antisépticas,

4. Antibioticoterapia.

Fuentes de Infección:

1. Piel del paciente. También puede ser una de las entradas, de gérmenes
patógenos. Cuando aumenta la densidad de la flora, varía el ph, aumenta
la humedad, con lesiones traumáticas favorece la aparición de la
infección.

Estudios actuales sugieren no rasurarse debido a la aparición de

excoriaciones por la cuchilla.

La piel del paciente debe limpiarse con agua y jabón y después aplicar algún
antiséptico. El más usado es el yodo.

2. Manos del cirujano:

La flora bacteriana de la piel, está integrada por la flora habitual y transeúnte.

El lavado de las manos por tanto persigue eliminar la flora bacteriana ó hacerla
descender.

El lavado quirúrgico de las manos debe hacerse con cepillo, incluir antebrazos y
varios centímetros por encima del codo. En Cuba se mantiene el criterio de
realizarlo durante 10 minutos.

El tratamiento de las manos se completa con el uso de los guantes quirúrgicos.

3-Nariz y Garganta del personal.

La flora mixta de la boca, su superficie húmeda, sus anfractuosidades, y su
mecanismo mucociliar, hace que la boca sea una importante fuente de
contaminación. Por eso no es necesario que exista una infección oral, para que
los gérmenes que procedan de esta vía den paso a una infección. En los salones
de operaciones, debe hablarse sólo lo necesario.

4- Ropa Quirúrgica.

Toda persona que entre al salón de operaciones debe vestirse correctamente

(Botas, gorro, mascarilla). Toda la ropa debe ser estéril y seca.

5-Factores Ambientales.

El aire y medio ambiente tiene un papel importante en la contaminación

bacteriana.

En los salones es necesario evitar movimientos bruscos que puedan levantar

polvo.

La temperatura que se recomienda, es entre 18-23 grados celcius, con una

humedad entre 50 y 60 %.

Se requiere equipos de flujo laminar (unidireccional).

Hoy día se usa para la desinfección de los salones el propilenglicol. Ya casi en

desuso, la formolización.

6-Instumentos quirúrgicos y materiales de suturas.

El instrumental quirúrgico y otros objetos inanimados, constituyen fuentes de

infección en los salones de operaciones.
El uso del autoclave es el método idóneo para la esterilización del instrumental,
recordar que debe ser doblemente empaquetado.

No debe usarse para sondas, catéteres, plástico, etc.

Referenicas Bibliográficas:
1. Cirugía. Colectivo de Autores. Ed. Revolucionaria. Tomos I. Ed. Pueblo
y Educación. La Habana, 1973.
2. Pardo Gómez G, García Gutiérrez A. Temas de Cirugía. Tomo I.
ECIMED, 2011. La Habana
3. Jorge H Deschamps, David Grinfeld, Fruto E Ortiz, Arturo E Wilks.
Cirugía. Escuela quirúrgica de Christman. Tomo I. Ed. Revolucionaria,
1982.
4. Howard IR (1994): Surgical Infections. Principles of Surgery. Seymour
Schwartz. Sixth Edition Mc Graw Hill. New York; p. 145
 Tema 2.
Preoperatorio. Prostoperatorio. Respuesta Metabólica
Normal. Complicaciones.

Preoperatorio.
Concepto: Es el lapso de tiempo que transcurre desde que se decide una
intervención quirúrgica hasta el momento en que se realiza.

Preoperatorio mediato
Clasificación Preoperatorio inmediato
Preoperatorio de urgencia
Postoperatorio:
Concepto: Es el lapso que transcurre desde que se termina la operación hasta el
restablecimiento del paciente.

Postoperatorio inmediato
Clasificación
Postoperatorio mediato
Preoperatorio Mediato:
Concepto: Es el periodo que transcurre desde que se decide la intervención
hasta 24h antes de la misma.
 Factores a considerar en este tiempo:

Estado psíquico del paciente

Estado nutricional
Estado hemático
Estado del aparato circulatorio, respiratorio, genitourinario, digestivo,
endocrino, de la piel, otros.

Preoperatorio Inmediato:
Concepto: Es el periodo de 24h antes de la intervención.
 Factores a considerar:

1. Alimentación: las 12h antes de la intervención se recomienda una dieta baja

en residuos y una dieta líquida hasta 4 – 6h antes de la misma.
2. Sedación: es recomendable desde el día antes de la operación.
3. Cuidados de la piel: debe ser lavada correctamente, rasurada el área a
intervenir, y algunos recomiendan la aplicación de sustancias antisépticas y
cubrir dicha área.
4. Evacuar los emuntorios; evacuar vejiga y el tubo digestivo (sonda de Levine y
enemas evacuantes).
5. Otros.
Peroperatorio de Urgencia:
Concepto: Es el periodo que transcurre desde segundos o minutos hasta horas
en dependencia de la causa que lo motive.
 Es imprescindible, no obstante, llevar al paciente al SO en las mejores
condiciones permisibles.
Postoperatorio Inmediato:
Concepto: Es el periodo de 24h después de la recuperación anestésica.
Es de señalar que hay operaciones en las que por su envergadura o variedad, es
necesario prolongar más de 24h las medidas de emergencias, y el
postoperatorio inmediato no terminará hasta que no cesen las medidas
intensivas o de cuidado sobre el paciente.
Cuidados a tener en cuenta en ese periodo:
 Control hemático (Hb y Htco) cada vez que sea necesario.

 Vigilar pulso, TA y FR.

 Calmar el dolor.

 Cuidados referentes a la alimentación.

 Correcto balance hidromineral y ácido básico.

 Cuidados de sondas.

 Otros.

Postoperatorio Mediato:
Este comienza una vez cesado el anterior hasta la recuperación del paciente.
Algunos cuidados: Ordenar complementarios necesarios, examen diario de la
herida quirúrgica, deambulación precoz, vigilar alimentación, cuidados de
sondas y drenajes, y otros cuidados especiales en relación al tipo de
intervención.
Respuesta Metabólica Normal:
1. Elevación Transitoria y ligera de la temperatura y de la frecuencia
cardíaca, (puede ser hasta 72 horas).
2. Disminución transitoria de la excreción de orina, la diuresis se mantiene
de 400-600 ml en 24 horas.
3. Pérdida de nitrógeno del cuerpo durante 6 a 7 días, seguido de un
balance positivo hasta vuelta del equilibrio normal, la concentración
protéica del suero generalmente permanece normal.
4. Pérdida de potasio por espacio de 2 a 5 días, seguido de una retención
del mismo. Hay ordinariamente poca o ninguna alteración de la
concentración del potasio plasmático en estos cambios de balance.
5. Disminución de la excreción urinaria de sodio, durante 2 a 5 días, seguido
por el aumento de la eliminación del mismo. Una caída en la concentración del
sodio en el plasma a menudo acompaña al periodo de balance positivo del
sodio, particularmente cuando el trauma es masivo.
6. Pérdida de peso mayor que los cambios en el balance, debido a la oxidación
de las grasas del cuerpo, la grasa se recupera tardíamente en la convalecencia.
7- Una ligera disminución de los eosinofilos en la circulación y un aumento, en
la excreción de productos esteroides, que evidencia participación hipofisaria y
de la corteza suprarrenal.
8-Un periodo de ayuno y de relativa deficiencia calórica es un acompañante
normal y en parte una causa de los cambios en peso balance. Después de 5 a 7
dias, la reanudación de una ingestión calórica y nitrogenada suficientes, son
prerrequisitos vitales para su recuperación.
9-A mayor magnitud, se requiere una respuesta metabólica de mayor
profundidad y duración.
Complicaciones más frecuentes del postoperatorio:
 Complicaciones cardiocirculatorias: paro cardíaco, edema pulmonar,
hemorragia, crisis hipertensiva, trombosis venosa, tromboembolismo
pulmonar, otras.
 Complicaciones respiratorias: atelectasia, neumonías y
bronconeumonías, otros.
 Complicaciones sépticas: infección del sitio quirúrgico (revisar
clasificación).
 Genitourinarias: Infección urinaria, traumas por sondas.

 Otras: evisceración, dehiscencia de suturas, dilatación gástrica aguda, íleo

paralítico, retención urinaria, otras.

Referencias Bibliográficas:
1. Delgado Sayán C. Evaluación médica del paciente quirúrgico. Principios
y terapéutica quirúrgica. Barboza. Cap 1. 1ra edición. 1999.
2. Cirugía. Colectivo de Autores. Ed. Revolucionaria. Tomos I. Ed. Pueblo
y Educación. La Habana, 1973.
3. Pardo Gómez G, García Gutiérrez A. Temas de Cirugía. Tomo I.
ECIMED, 2011. La Habana.
4. Grupo Nacional de Cirugía. Ministerio de Salud Pública, Cuba (1989):
manual de procedimientos diagnósticos y de tratamiento en cirugía.
Editorial Pueblo y Educación. La Habana.
 Tema 3:
Shock.

Término usado por el cirujano escosés Llata en 1795 para denominar un

evento o conjunto de ello, que ocurría en los politraumatizados y quedaba al
traste con la vida de ellos.
Este evento se debe, cualquiera que sea su origen y naturaleza,
fundamentalmente a una insuficiencia aguda y progresiva de la microcirculación
periférica en todo el organismo que conlleva un déficit en la perfusión hística
con anoxia consecutiva generalizada.
Su irreversibilidada es un proceso evolutivo impredecible, ligado a las
circunstancias de su desarrollo y a su condición específica.
Algunos autores lo definen como una anormalidad circulatoria que conduce a
una perfusión orgánica inadecuada.
Veamos la Fisiopatología (Esquema de Chambers y Sweifach):

capilar

Esfínter precapilar Esfínter postcapilar o venular

metaarteriola
Arteriola (20 – 25 u) Vénula (30 -50 u)

Anatomosis arterio venosa

En estado normal solo se mantienen abiertos, de forma alternante, 2 -3

capilares, el resto permanece cerrado por acción del esfínter precapilar y se
abren según necesidad tisular.

Célula K Na

Acidosis ruptura lisosómica hipoxia

Suprarrenal Aldosterona Retención H2O y Na

Cortisol defensa inmunológica vasculitis
Pulmón Microtrombosis Congestión hipoxia
Apertura shunt arteriovenosos
Renal: Insuficiencia renal
Hígado: Insuficiencia hepática

Clasificación:
Shock Cardiogénico:
 Miopático: Infarto agudo del miocardio.
Cardiopatía dilatada.
Depresión miocárdica en el shock séptico.
 Mecánico: Regurgitación mitral.
Defecto septal ventricular.
Aneurisma ventricular.
Obstrucción de salida del ventrículo izquierdo
 Arritmias.

Shock Obstructivo Extracardíaco:

 Taponamiento cardíaco.
 Embolismo pulmonar masivo.
 Hipertensión pulmonar severa

Shock Hipovolémico:
 Hemorrágico.
 Pérdida de líquidos.

Shock Distributivo:
 Séptico.
 Por productos tóxicos.
 Anafiláctico.
 Neurogénico.
 Endocrinológico.
Existen tres factores que rigen la hemodinamia del shock:
La Volemia: En el shock, excepto el cardiogénico, siempre existe una
hipovolemia: absoluta o relativa. La primera se debe a la pérdida material de
sangre, plasma, agua o todos los elementos a la vez. La relativa se origina por
vasodilatación generalizada.
Rendimiento Cardíaco: El corazón interviene de manera determinante cuando
merma su volumen/minuto. Por ejemplo: IMA, Insuficiencia Cardíaca global,
Taponamiento cardíaco, neumotórax a ten sión, etc.
Circulación Periférica: (Ver esquema de Chambers)
Hipovolemia estimulación de los baroreceptores Liberación de adrenalina y

Seno aórtico y carotídeo noradrenalina

Vasoconstricción periférica contracción esfínter suspende riego capilar

(aumenta TA) precapilar

Apertura de anastomosis contracción esfínter isquemia y acidosis

Arteriovenosa precapilar persistente

Apertura esfínter precapilar esfínter venular cerrado estancamiento de sangre

en lecho capilar

vasculitis y salida de líquido aumenta viscosidad sanguínea formación de sludge

al espacio intersticial (trombos)

aumenta consumo de fibrinógeno fibrinopenia y secuestro CID

de plaquetas
Factores agravantes de la CID: Insuficiencia circulatoria.
Disminución de la síntesis protéica.
Disminución actividad fibrinolítica
Cuadro Clínico. Generalidades.
Shock Hipovolémico: paciente consciente, obnubilado o intranquilo (por la
hipoxia); polipnea, palidez cutáneo mucosa, sudoración viscosa, frialdad de
extremidades, cianosis distal, pulso acelerado y débil, oligoanuria, ruidos
cardíacos apagados, hipotenso, etc.
Shock Séptico: sed de aire (importante), hipotensión persistente, oliguria, piel
seca y caliente, fiebre, estupor, coloración terrosa-amarilla de la piel, taquicardia
Shock Cardiogénico: cianosis, precordialgia, hipotensión, sudor frío, pulso
débil, confusión mental, polipnéico, y síntomas y signos muy relacionados a la
causa.
El Shock Hipovolémico puede presentarse por hemorragia, pérdida plasmática,
pérdida de grandes volúmenes de agua, y por secuestro en el tercer espacio
(oclusión intestinal baja, peritonitis, pancreatitis grave), también puede verse
cuando se conjugan factores tóxicos vasoactivos (anafilaxia). Este cuadro cursa
con una resistencia vascular periférica aumentada como mecanismo
compensatorio para mantener la TA.
El Shock Séptico, puede ser hiperdinámico o caliente, mediado por la
combinación de las endo y exotoxinas. La base fundamental de su
fisiopatogenia está dada por la imposibilidad por parte de la célula de
metabolizar el oxígeno, por la disfunción celular existente (a nivel
mitocondrial). Acá, la hipotensión y la resistencia vascular periférica disminuida
es la norma. Hay taquicardia y un volumen cardiaco normal o aumentado.
Alcalosis respiratoria que termina en acidosis láctica. En el shock hipodinámico
la causa más frecuente es el secuestro líquido en el tercer espacio
 En todo tipo de Shock se produce hipoxia tisular por:
Perfusión hística por del GC
(Hipoxia Estática)
Oxigenación arterial
(Hipoxia Anóxica)
Transporte de O2 por Hb
(Hipoxia Anémica)
Utilización celular del O2 por bloqueo tóxico.
(Hipoxia Tóxica)

Parámetros clínicos y gasométricos a medir en el Shock.

Tipos TA FC PVC Vol/min diuresis PaO2 Lactato
Hipovolémico dism aum dism dism dism dism Aum
Cardiogénico dism dism/aum aum dism dism/aum dism Aum
Séptico dism aum aum aum dism dism Aum
Neurológico dism dism dism dism dism dism aum
Aum: aumentado Dism: disminuido
Complementarios:
Hemograma, coagulograma, orina, glicemia, función renal, función hepática,
gasometría, ionograma, ECG, Rx necesarios, otros según necesidades evoluticas
y diagnósticas.
Conducta ante un paciente en Shock. Medidas Preventivas.
 Equilibrio hidroelectrolítico y ácido básico estricto.
 Adecuada reposición de volumen.
 Control hemodinámico estricto.
 Prevenir hipoxia.
 Antibióticoterapia adecuada.
  Adecuada técnica anestésica.
 Evitar el dolor.
 Adecuado seguimiento postoperatorio.
 Medidas generales de sostén.
Principios generales de tratamiento:
 Monitoreo electrocardiográfico continuo.
 Canulación arterial periférica.
 Oximetría de pulso.
 Determinación seriada de las presiones de llenado ventricular.
 Determinación frecuente de gases y electrolitos.
 Complementarios seriados según requerimientos.
 Control diurético.
 Tratamiento adecuado y oportuno del foco séptico de existir.
 Hemocultivos seriados con fiebre y sin ella.
 Esteroides ¿?

Complicaciones del Shock:

 Pulmón de shock
 Isquemia miocárdica.
 Insuficiencia hepática.
 Insuficiencia renal.
 Insuficiencia suprarrenal.
 Úlceras de stress.
 Enterocolitis necrotizante.
 CID.
 Daño neurológico.
 Disfunción Múltiple de Órganos.
Evolución y pronóstico:
Depende de: etiología, edad del paciente, APP, diagnóstico precoz, tratamiento
oportuno, alteraciones creadas en diferentes órganos y sistemas.
Criterios de Irreversibilidad:
 Pulmón de shock.
 Insuficiencia renal aguda.
 Lactato mayor de 3,3 – 4,4 mmol/l
 CID
 DMO
Referencias Bibliográficas:
1. Pera C (1996): fundamentos, indicaciones y opciones técnicas. Cap 6.
Estados de shock. 2da Ed. Barcelona; masson S.A.; 186-212.
2. Berkow R and fletcher AJ (1994): Manual Merck. 9na ed. Española;
Madrid, Harcourt Brace; 75, 95, 365, 482, 483, 2763, 2782.
3. Pardo Gómez G y García Gutiérrez A (2011): Temas de Cirugía. Cap. 4.
Lamas Ávila D.; Shock. Ed.Ciencias Médicas. P 31 -44.
4. Phillip Dellinger MD: Crystalloids for fluid resuscitation in sepsis: Where
is the balance? Annals of Internal Medicine, 2014.
5. Bram Rochwerg, MD; Waleed Alhazzani, MD; Anees Sindi, et al: La
reanimación con líquidos en sepsis : una revisión sistemática y meta-
análisis de red. Ann Intern Med Publicado en Internet el 22 de julio
de 2014 doi: 10.7326/M14-0178
6. The SAFE Study Investigators. Impact of albumin compared to saline on
organ function and mortality of patients with severe sepsis. Intensive Care
Med (2011) 37: 86-96. (PubMed)
 Tema 4:
Reanimación Cardio-Pulmonar-Cerebral

Importancia del problema:

• La principal causa de muerte súbita es el síndrome coronario agudo

(SCA)

• Aproximadamente un 80% de los ritmos que se producen en una PCR

en adultos son “ritmos desfibrilables”

• Elevada incidencia de casos de muerte súbita (1,5 casos por cada mil
habitantes y año en nuestro medio)

• Elevado coste económico y social

• Muchos fallecimientos podrían evitarse teniendo un adecuado
conocimiento de los procedimientos de actuación ante una situación de
parada cardio respiratoria (PCR).

Conceptos:

• Parada respiratoria o apena: Cese de la respiración voluntaria o la

insuficiencia respiratoria tan severa que hace ineficaz la ventilación
(respiración agónica o en gasping)

• Parada cardíaca: Cese de la actividad mecánica del corazón.

Imposibilidad de palpar pulso arterial. Independientemente de que la
monitorización electrocardiográfica muestre o no actividad eléctrica
cardiaca. Ausencia de signos de circulación

• Parada cardio-respiratoria (PCR): Interrupción brusca, inesperada y

potencialmente reversible de la respiración y la circulación espontánea,
que ocasiona daño neurológico por hipoxia cerebral, siendo de esencial
interés la respuesta precoz por cualquier persona.

Etiología:

Causas respiratorias (hipoxia):

• Asma bronquial, bronconeumonía, uso de anestésicos, Guillain Barré,

etc.

Causas Cardíacas:

• Infarto Miocárdico Agudo.

• Taponamiento Cardíaco.
• Traumas cardíacos.

• Miocarditis.

Otras Causas

• Estimulación vagal.

• Hipovolemia.

• Desequilibrios metabólicos.

• Cateterismos cardíacos.

• Sin causa demostrable. Entre otras.

Reanimación Cardio-Pulmorar:

Proceso continuo que engloba un conjunto de maniobras realizadas por los

primeros intervinientes que pretenden revertir un estado de PCR mediante
la aplicación de una serie de técnicas y medidas salvadoras para recuperar la
respiración y la circulación espontánea y evitar en lo posible el daño
neurológico .

Soporte Vital:

Concepto más amplio que el de la RCP, al integrar junto con las maniobras
clásicas, contenidos referidos a la prevención de la parada y la difusión a
toda la población de estos conocimientos, con el objetivo último de
mantener la perfusión cerebral hasta que se restablezca la función
cardiopulmonar y la víctima recupere sus funciones neurológicas básicas.

Reanimación Cardio-Pulmonar Básica:

 • La RCP básica se efectúa sin ningún tipo de equipo y por su sencillez,
puede realizarla cualquier ciudadano.

• Es necesario proporcionar a la población un entrenamiento básico,

mediante cursos sencillos, prácticos y periódicos

• Primera fase de la resucitación

• Su objetivo es la oxigenación de emergencia

• Garantiza un mínimo de O2 a los órganos vitales

• Evita la progresión del daño por anoxia

• Posibilita el tratamiento específico del paro cardiorrespiratorio con la

RCPC avanzada.

Cadena de la Vida:

Esquema desarrollado por la Asociación Americana del Corazón (AHA) que

incluye los elementos que integran el Sistema de Atención Cardiovascular de
Emergencia.

Cuenta con cuatro eslabones, que deben funcionar de forma óptima y

sincronizada:
 • 1. Reconocimiento inmediato del paro cardíaco y activación del sistema
de respuesta de emergencias

• 2. RCP precoz con énfasis en las compresiones torácicas

• 3. Desfibrilación rápida

• 4. Soporte vital avanzado efectivo

• 5. Cuidados integrados posparo cardíaco.

Reconocimiento del Paro:

• Pérdida de la conciencia.

• Ausencia de pulso palpable.

• Apnea.

Establecimiento del daño cerebral por hipoxia.

• A los 4 minutos: Comienza el daño

• A los 6 minutos: Daño establecido.

• A los 10 minutos: Daño irreversible

Evaluación de la Víctima:

• Las Guías de la AHA de 2010 para RCP y ACE recomiendan cambiar la

secuencia de los pasos de SVB/BLS de A-B-C [Airway, Breathing, Chest
compressions) (vía aérea, respiración, compresiones torácicas)] a C-A-B
en adultos, niños y lactantes.
 • La gran mayoría de los paros cardíacos se producen en adultos, y la
mayor tasa de supervivencia la presentan los pacientes de cualquier edad
que tienen testigos del paro y presentan un ritmo inicial de fibrilación
ventricular (FV) o una taquicardia ventricular (TV) sin pulso.

Si la víctima no responde, pero tiene pulso… entonces… pida ayuda y…

Esta Posición garantiza al paciente, seguridad, una adecuada ventilación y

evita una broncoaspiración por vómito. Se deberá reevaluar a la víctima cada
2 minutos.

Si la víctima NO RESPONDE, NO TIEN PULSO, NO RESPIRA, O NO

RESPIRA NORMALMENTE (incluye Gasping).

Pida Ayuda (Llama al 104) e inicie Maniobras de RCP

o Arrodillado a un lado de la víctima

 o Aumente la base de sustentación

o Coloque una mano en el centro del tórax del paciente

o Entrelace los dedos de la otra mano encima la mano ya colocada

en el tórax

o Sin doblar los codos y fuerza desde los hombros

o Procurando mantener un ritmo constante

o Realizar no menos de 100 compresiones en un minuto.

Masaje cardíaco:

Reanimador con entrenamiento: 30 compresiones x cada 2 ventilaciones

hasta que llegue un DEA o personal de emergencia.

Comentarios:

• Se ha eliminado de la secuencia de RCP la indicación de “Observar,

escuchar y sentir la respiración”.
• Es razonable que tanto los reanimadores legos como los profesionales de
la salud realicen compresiones torácicas para lograr una frecuencia de al
menos 100/min.

• El número de compresiones torácicas aplicadas por minuto durante la

RCP es un factor de gran importancia para restablecer la circulación
espontánea y para la supervivencia con una buena función neurológica.

• El esternón de un adulto debe bajar al menos 2 pulgadas, 5 cm. Las

compresiones crean un flujo sanguíneo principalmente al aumentar la
presión intratorácica y comprimir directamente el corazón (comprimir
fuerte).

Algoritmo de trabajo para SVB (soporte vital básico):

¿Cuándo terminar las maniobras de RCP?

• Cuando la víctima recupera el pulso y la respiración

• Cuando llega a la escena el equipo médico pre-hospitalario para inicial

RCPC Avanzada.

• Cuando llegue personal entrenado.

• Cuando nos cansemos.

Referencias Bibliográficas:

1. American Heart Association. Adult Basic Life Support. Circuiation.

2010; 112(4): 34.
2. National Association of EMS Physicians Standars and Clinical Practice
Commite.Prehosp Emerg Care. 2010; 4(2): 190-5.
3. Biarent D, Bingham R, Richmond S, Maconochie I, wyllie J, Simpson S,
et al.European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation
2010.Adult lifesupport.Resusitation.2010;6751:597-5133
4. Buron E,Paisan Grisolia L. Recomendaciones para la resucitación
cardiopulmonar básica y avanzada. Grupo Español de Reanimación
Cardiopulmonar Básica y Avanzada.2010;51(6):717-22.
5. HandleyAJ,Koster R, Monsieurs K, Perkins GD, Davies S, Bosaert L.
European Resuscitation Council Guidelines 2010 Adult basic life suppoort.
2008;6751, 57-523
6. International Liaison Committee on Resuscitation. Introduction.
Resuscitation. 2010,66:181-6
7. International Liason Committee on Resuscitation. Adult basic life
support .Resuscitation.2010;67:187.201.
8. Nolan J. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation
2010.Introduction.Resuscitation.2010;6751, 53-6
9. The ILCOR. 2005 International Consensus Conference. Circulation.
2010; 112:III. 1-132.
 Tema 5

Equilibrio Hidromineral y Ácido – Básico.

Concepto: El BHM es el resultado de comparar el volumen y composición,
tanto de los líquidos recibidos como perdidos, enmarcando esta comparación
dentro de un periodo de tiempo determinado, habitualmente 24 h.

El 60 % del peso corporal de nuestro organismo está constituido

por agua. En condiciones normales un individuo sano consume
aproximadamente de 2500 a 3000 ml de agua al día (25 – 35 ml /
Kg. / día), distribuidas en:

- Agua visible (propiamente dicha y contenida en los alimentos) 1000 – 1500

ml.

- Agua de los alimentos sólidos 1000 ml.

- Agua metabólica 4 -5 ml / Kg. / día. (en el paciente séptico 6 ml / Kg. / día).

Nuestro organismo pierde agua y electrolitos en cantidades y composiciones

muy diferentes:

Pérdidas Obligadas:

Pérdidas Volumen Elect/l

Na Cl K

Orina en 24h 1300-1800 ml 75 100 50

Heces fecales 150 – 200 ml 20 15 10

Pérdidas Insensibles:

En condiciones basales, con temperatura externa agradable (18 – 22 oc), sin fiebre:

Pérdidas Elect/l
Na Cl K
Resp. Pulmonar 400 ml 0 0 0
Resp. Insensible 600 ml 0 0 0
Puede obtenerse 12-15 ml/kg 0 0 0
Pérdidas Concurrentes:

Pérdidas más frecuentes Na Cl K Ca CO3H

Orina 75 100 50 15 -
Heces fecales 20 15 10 - -
Sudor 60 55 25 - -
Saliva 33 34 19 3 15
Aspiración gástrica 75 110 12 3,5 7
Aspiración intestinal 115 100 10 4 31
Fístula biliar 145 90 5 2,5 40
Fístula pancrática 145 85 5 - 120
Ileostomía reciente 110 105 20 - -
 Diarreas 60 60 50 - -
Cecostomía 60 50 10 -

Nuestro organismo ingresa agua y electrolitos en cantidades y composiciones

muy diferentes:
Desde los alimentos:

Desde las soluciones:

Soluciones volumen Na Cl K Ca
Solución salina fisiológica 1000 155 155 0 0
Dextro Ringer 1000 147 157 4 6
Ringer Lactato 1000 130 109 4
 Clorosodio hipertónico 20 75 75 0
Gluconato de potasia (polisal) 20 0 0 25 0
Cloruro de potasio 20 0 25 25 0
Bicarbonato de Na 4% 20 9,5 0 0 0
Bicarbonato de sodio 8% 20 19 0 0 0
Cloruro de Ca 10% 20 0 18 0 18
Gluconato de Ca 10% 20 0 0 0 5
Dextrosa 5 – 10% 1000 0 0 0 0
Sangre total 1000 140 100 5 0
Globulos rojos 250 5 13 20 0
Plasma fresco 250 38 25 1 0

Agua endógena de oxidación: Como promedio en 24h: 300ml.

Luego de sumar todos los ingresos y egresos, por separado, procedemos a

comparar los resultados. Podremos encontrarnos con que:

 Los egresos (todos o algún indicador) son superiores a los ingresos:

Balance negativo.
 Los ingresos (todos o algún indicador) son superiores a los egresos:
Balance positivo.
 Los ingresos y egresos difieren entre si menos de10%: Balance
dentro de límites normales.
Acorde con estos posibles resultados, podremos concluir diciendo que las
alteraciones electrolíticas se expresan:

 Pérdida o ganancia de agua.

 Pérdida o ganancia de sodio.
 Pérdida o ganancia de cloro.
 Pérdida o ganancia de potasio.
 Combinación de pérdidas y ganancias.

Clínicamente el BHM se puede clasificar:

Estado de deshidratación: cuando existe una pérdida –proporcional o no- de

agua y electrolitos:

Deshidratación Hipotónica: cuando hay una mayor pérdida de electrolitos que

de agua:

 Cuadro clínico: signos de piel y mucosas secas,

pliegue cutáneo, hipovolemia, hipotensión, shock, cianosis,
astenia, anorexia, obnubilación, coma, etc.
 Laboratorio: ionograma: Na será menor de 130 mEq
/ l. La suma del Cl + CO 2 menor de 125mEq / l y la
osmolaridad plasmática menor de 285 mmol / l.

Deshidratación Isotónica: Pérdida proporcional de agua y electrolitos.

 Cuadro clínico: signos de hipovolemia y deshidratación

de ambos espacios: sed, obnubilación moderada, pliegue
cutáneo, disminución del volumen plasmático, hipotensión
arterial, etcétera.
  Laboratorio: ionograma Na está entre los 130 – 150 mEq/
l, la suma del Cl. + CO 2 es igual a 130 y la osmolaridad
plasmática estará entre los 285 -295 mmol / l.

Deshidratación Hipertónica: Mayor pérdida proporcional de agua que de

electrolitos.

 Cuadro clínico: anorexia, sed intensa, sequedad de la

piel, falta de pliegue cutáneo, oliguria, trastornos de la
conducta, hipotensión arterial, shock, fiebre, rigidez de nuca,
coma, etcétera.
 Laboratorio: ionograma Na es mayor de 150 mEq / l y
la osmolaridad plasmática mayor de 295 mmol / l.

Cálculo del BHM:

• 25 ml - 35 ml/Kg. de peso corporal (necesidades) + Pérdida

concurrentes + Balance hídrico (negativo) del día anterior = Total ml/24 h.

Según Le Clerc Nicolás:

Total = necesidades diarias + déficit (pérdidas concurrentes + balance

negativo del día anterior):

Aplicación del cálculo del déficit de agua con base en la gravedad de los
signos clínicos Superficie Corporal del paciente en m 2:

Ligera: el paciente sólo tiene sed, fascie pálida, grisácea, Se aplicará esta
fórmula: 1500 ml X m2 de superficie corporal (SC).

Moderada: sed intensa, saliva escasa, boca seca, sequedad de piel y

mucosas, cambios en el timbre de la voz, oliguria: 2 400 ml X m2 de SC.
Severa: lo anterior más alucinaciones, delirio. Intranquilidad, verdadera
incapacidad física y psíquica: 3 000 ml X m2 de SC.

Balance electrolítico:

Sodio y cloro: 90 mEq (necesidades) + Pérdidas concurrentes + Balance

respectivo del día anterior = Total mEq/24 h.

Potasio: 80 mEq (necesidades) + Pérdidas concurrentes + Balance respectivo

del día anterior = Total de mEq/24 h.

Equilibrio Ácido – Básico: El equilibrio ácido-base del organismo es posible

merced a tres sistemas:

 Tampones intra y extracelulares, que amortiguan la

intensidad de los cambios agudos del equilibrio ácido-base.
 La compensación respiratoria,
íntimamente relacionada con el sistema
anterior.
 La excreción renal del exceso de ácidos.

Los mecanismos de compensación ácido-básico son de tres tipos:

 Tamponamiento físico-químico plasmático: es la defensa

inicial siendo el bicarbonato el tampón principal.
 Ajustes ventilatorios: también muy rápidos en el tiempo.
 Cambios en la acidificación renal: más lento, tarda días.

Ante todo trastorno del equilibrio ácido-base se debe trazar la siguiente

estrategia:
  Identificar de qué tipo de trastorno se trata.
 Saber si la compensación es adecuada.
 Conocer la causa del trastorno ácido-base.

Para ello se emplean cuatro parámetros básicos:

 Concentración plasmática de H+ que en la práctica se mide

como pH (logaritmo negativo de la concentración de H+). Valores
normales: 7,35 -7,45 que equivale a una concentración de H+ de 40
+/- 5 nM. Indica la gravedad del trastorno.
 La presión parcial de CO2 arterial (pCO2) . Valores
normales: 35-45 mmHg. Se consideran valores críticos: menos de
20 y más de 70 mmHg. Indica la respuesta respiratoria.
 La concentración plasmática de bicarbonato o CO2 total.
Valores normales de CO3H- : 21-29 mEq/l (mEq/L = mMol/l). Se
consideran valores críticos menos de 10 y más de 40 mEq/l. Indica
el estado de los sistemas tampón.
 El anión Gap (intervalo ó brecha aniónica). Diferencia entre
las principales cargas positivas y negativas del plasma. Valores
normales: 12 +/- 5mEq/l. Orienta el diagnóstico diferencial. Anión
Gap = (Na+) - (Cl-) + (CO3H-)

También son importantes:

Valores normales de PO2 en sangre:

Arterial: 95- 100 mmHg

Capilar: 95- 100 mmHg

Venosa: 28- 40 mmHg

Valores normales HbO2:

Arterial: 97 %— 100 %

Capilar: 97 %—100 %

Venosa: 62 % --- 84 %

Valores Hemogasométricos Normales:

Secuencia para la interpretación de una gasometría:

 Ver si el pH habla de "emia" o de "osis", significando "emia", que el

valor de pH en sangre es anormal (fuera del rango de 7,35-7,45), pues
hay muchas acidosis y alcalosis sin acidemia ni alcalemia, o sea con pH
en sangre en rango normal. La acidemia o alcalemia siempre es aguda,
descompensada, de obligado tratamiento, mientras que las acidosis o
alcalosis son crónicas, más o menos compensadas. Así, la acidosis
respiratoria crónica ( PCO2 arterial > 50 mm Hg y pH arterial > 7,30 ) es
 compensada por definición y en su presencia hay que normalizar el pH,
no la PCO2.
 Después del pH, mirar la PCO2 para valorar si la ventilación es
adecuada.
 Después mirar la cifra de bicarbonato actual (HCO3-) para
valorar si la compensación es adecuada, calculando el pH
predicho y otros valores.

Acidosis Metabólica: En ella se produce un descenso de la concentración

de HCO3- de forma primaria. En la ACM no compensada,
gasométricamente se observa descenso sérico del pH y del HCO3- con un
valor de PCO2 dentro de límites normales, no obstante dado que la
respuesta compensadora del pulmón sucede en escasos minutos el patrón
gasométrico más frecuentemente encontrado es reducción del pH, HCO3- y
PCO2 sanguínea.

ACM. Etiología: De forma general, La ACM puede estar producida por:

 una mayor producción o aporte exógeno de ácidos no volátiles,

 por una disminución de su excreción renal o
 por una pérdida excesiva gastrointestinal o renal de HCO3-

Alcalosis Metabólica: Llamamos ALM al trastorno del equilibrio ácido-base en

el que encontrarnos un pH arterial > 7,45 y un HCO3- plasmático>25 mmol/l
como alteración primaria y un aumento de la PCO2, por hipo ventilación
secundaria compensatoria (la PCO2, aumenta 0.7 mmHg por cada mmol/l que
aumenta el HCO3).

Alcalosis Metabólica:
Acidosis Respiratoria: La acidosis respiratoria es un trastorno clínico, de
evolución aguda o crónica, caracterizado por pH arterial bajo provocado por
una elevación de la concentración de iones H +, debido a la elevación primaria
de la PCO2 y aumento variable en la concentración plasmática de HC03-, como
resultado de múltiples factores etiológicos responsables de la falla respiratoria.

ACR. Etiología:

El sujeto normal produce 220 mmol / Kg. /día de CO2, que deben eliminarse a
diario del organismo a través de la ventilación pulmonar. El ritmo de excreción
de CO2 es directamente proporcional a la ventilación alveolar, por lo que
cuando esta disminuye, se provoca una retención de CO2 en el organismo,
como mecanismo compensador se produce la reabsorción renal de HCO3-,
mecanismo que no funciona a plena capacidad hasta 24 o 36 h después de
iniciado el trastorno.

Gasometría e Ionograma (ACR):

 Ph: - 7,35 Na: elevado.

  PCO2: + 45 mmHg Cl: disminuido.
 BS: normal o elevada K: elevado.
 EB: normal o elevada
 PO2: normal o baja
 HBO2: normal o baja

Alcalosis Respiratoria: La alcalosis respiratoria es un trastorno clínico

provocado por disminución de la concentración de iones H+ y caracterizado
por pH arterial elevado, PC02 baja y reducción variable en el HCO3
plasmático como consecuencia de múltiples factores etiológicos.

ALR. Etiología: Si la ventilación alveolar se incrementa más allá de los límites

requeridos para expeler la carga diaria de CO2, descenderá la PCO2 y
aumentará el pH sistémico. Al disminuir la PCO2 disminuyen el H2CO3 y el
HCO3-, lo que constituye la respuesta compensadora. Esta compensación
metabólica está mediada por la excreción renal de HCO3-, mecanismo que no
inicia su funcionamiento hasta 6 h después de iniciado el trastorno. Los
principales estímulos a la ventilación, ya sean metabólicos o respiratorios son: la
hipoxemia y la acidosis. Son una excepción a este comportamiento aquellos
padecimientos donde la hipoxemia es el resultado de hipo ventilación alveolar y
está asociada con hipercapnia (enfermedad intersticial pulmonar y habitar a
grandes altitudes).

Gasometría e Ionograma:

 Ph: + 7,45 Na: bajo.

 PCO2: - 35 mmHg Cl: elevado.
 EB: normal o disminuido K: bajo.
 BS: normal o disminuido
 PO2: normal o baja
 HbO2: normal o baja

Trastornos ácido – básicos mixtos:

 Acidosis respiratoria + acidosis metabólica: Paro cardiorrespiratorio,

edema pulmonar grave, EPOC e hipoxemia, intoxicaciones exógenas
graves, acidosis metabólica con hipocaliemia grave (<2mEq/L).
 Acidosis respiratoria+ alcalosis metabólica: neumopatías obstructivas
crónicas en pacientes con aspiración gástrica, vómitos, tratamiento con
diuréticos.
 Alcalosis respiratoria + alcalosis metabólica: Insuficiencia hepática con
aspiración gástrica/vómitos o terapéutica con diuréticos, pacientes
ventilados, con aspiración gástrica, tratamiento diurético o ambos, EPOC
hiperventilado.
 Alcalosis respiratoria + acidosis metabólica: Shock séptico, trombo
embolismo pulmonar en bajo gasto, insuficiencia renal con sepsis grave,
intoxicación por salicilatos, cirrosis hepática.
 Acidosis metabólica + alcalosis metabólica: Insuficiencia renal crónica y
vómitos, vómitos y diarreas incoercibles, hipovolemia con vómitos o
utilización de diuréticos.
 Las Acidosis metabólica mixta: Acidosis metabólica hiperclorémica +
acidosis metabólica con brecha aniónica aumentada, Acidosis metabólica
hiperclorémica mixta, Acidosis metabólica con brecha aniónica
aumentada mixta.
Problema a resolver.

Paciente de 57 años de edad, operado de una perforación intestinal que como

complicación hizo una fístula ileal de alto gasto (1000 ml en 24h). Tiene una
SNG a través de la cual se coleccionan 300cc, con una diuresis en 24h de
800cc. No ha tenido fiebre. No ha defecado. Se mantiene en un ambiente
climatizado. Su balance anterior fue negativo (– 700cc).

 Calcule la cantidad de líquido perdido

 2. Calcule la cantidad de líquido a administrar
 3. Calcule la cantidad y variedad de electrolitos perdidos
 4. Sugiera la forma de reponer todo lo perdido (agua y electrolitos)
usando las soluciones a su alcance.
 5. Si este paciente tuviera una acidosis metabólica
descompensada. ¿Cuál sería el comportamiento gasométrico y del
ionograma?

Referencias Bibliográficas:
1. Nicolás, Jean Le`Clerc. Otro método para el cálculo de la hidratación.
Rev. Cub. Cir. 2011: 50(1): 153 – 161.
2. Caballero LA (2002). Terapia Intensiva. Editorial Ciencias médicas.
Cuba.
3. Townsend Sabiston (2001). Textbook of Surgery, 16th ed. Chapter 1,
Section 4. WB Saunders Company.
4. Valdés MS (1998). Agua y electrolitos en Pediatría. Ed. Pueblo y
Educación. Ciudad de la Habana.
 Tema 6.
Nociones sobre Anestesiología.

Breve recuento histórico: Los primeros intentos para evitar el dolor humano
comenzaron con el empleo de adormidera, mandrágora, beleño, el alcohol y
derivados del opio, los que administrados por vía oral traían algún consuelo
.Muchos fueron los métodos utilizados en la antigüedad para obtener una
cirugía relativamente tranquila.
Concepto de Anestesia:

Es la pérdida de la sensibilidad táctil, térmica y dolorosa, que cuando hay

pérdida de la consciencia es anestesia general y cuando no es anestesia regional.
La Anestesia General incluye: analgesia, amnesia, pérdida de la consciencia,
inhibición de
los reflejos sensitivos y autónomos, con relajación de los músculos esqueléticos.

Clasificación:

General: Endovenosa

Orotraqueal o nasotraqueal

Espinal o epidural (raquídea)

Peridural

Regional: Plexal

Troncular
 Infiltrativa

Anestesia General: Es la depresión descendente irregular del sistema nervioso y

donde ciertos estados fisiológicos orgánicos son llevados a una condición de
regulación externa por acción de agentes químicos, estos van por el torrente
circulatorio hasta el encéfalo produciendo pérdida del conocimiento.

Indicaciones generales de la Anestesia General Endovenosa:

Se aplica solo en procederes anestésicos de corta duración, donde es reducido

el costo de la anestesia, los pacientes deben ser seleccionados, las alteraciones
fisiológicas son menores, el paciente debe encontrase en buen estado general.

Si existen enfermedades crónicas deben estar controladas y el anestesiólogo

después de hacer su valoración debe canalizar una vena de fácil acceso y usar
agentes anestésicos intravenosos de acción corta y rápida.

Indicaciones para la Anestesia General Endotraqueal (Orotraqueal):

Para el método general endotraqueal debe realizarse una valoración por el

médico, ya que se debe tener en cuenta los factores de riesgo quirúrgicos y de
anestesia.

La anestesia endotraqueal se define como la administración de agentes

anestésicos por medio de una sonda a la tráquea; introducida por la cavidad
bucal o por las fosas nasales, ello entraña el control de la función respiratoria.

Métodos y alternativas de la Intubación Endotraqueal:

 O Intubación en sujetos conscientes

O -Empleo de sondas de pequeños calibres

O -Empleo de sonda para aspiración como guía

O -Intubación a ciegas por vía nasal

O -Intubación retrógrada

O -Traqueostomía

No insistir si surgen problemas extraordinarios, pero sí ventilar, recuperar y

mantener consciente al enfermo.

Requisitos para una Intubación Orotrqueal o laringoscopia:

Para practicar la laringoscopia es necesario efectuar maniobras, hacer que las

vías aéreas, los incisivos superiores, la laringe y la tráquea queden en línea recta.
El examen de dicha vía muestra tres ejes direccionales:

O Eje de la cavidad bucal.

O Eje de la cavidad faríngea.

 O Eje de laringe y tráquea.

(Ver video adjunto: Oral intubation))

Complicaciones de la Anestesia General:

O Relacionadas con la intubación: dificultades con los equipos, sondas ,

laringoscopios, manguitos, prótesis dentarias, etc.

O Reacciones vagales, arritmias, apnea, laringoespasmo, falsas vías,

isquemia y necrosis traqueal, barotrauma, paro cardiorrespiratorio

Anestesia Regional:

Puede considerarse como la que se obtiene en una zona del cuerpo al aplicar
una sustancia química que puede bloquear la conducción de los nervios en
dicha zona.

Anestesia raquídea: se obtiene al bloquear los nervios raquídeos en el espacio

subaracnoideo depositando agentes anestésicos que actúan en las raíces
nerviosas y no en la masa medular.

Procedimiento:

O Selección del espacio intervertebral más ancho.

O Realizará una pápula o habón cutáneo con una solución de lidocaína.

O Elíjase la aguja o trocar con su estilete. Conviene que el bisel de la aguja

quede de forma paralela al eje longitudinal de la columna, esto es
paralelo a la fibra de la duramadre que tienen sentido longitudinal, se
introduce en forma lenta y uniforme donde hay una sensación precisa,
característica o interrupción súbita de la resistencia.
 O Se retira el estilete para observar la salida de líquido cefalorraquídeo.

O Únase la jeringuilla para mezclar la solución anestésica y para comprobar

la salida de líquido cefalorraquídeo.

O Inyectándose la solución anestésica preparada con ritmo adecuado

O Retírese de forma rápida la aguja

Anestesia Troncular o Terminal:

Es el método de depositar una solución anestésica en el curso de nervios que se

distribuyen en una zona corporal en la que se necesita abolir la sensibilidad o la
inervación motora, entre sus variedades se conocen los bloqueos nerviosos, de
troncos nerviosos, bloqueo de las raíces nerviosas en el espacio peridural.

Las indicaciones son de acuerdo a la patología y localización de lo que se

necesita anestesiar, estando contraindicada en que el operador no sepa aplicar
la técnica, existan dificultades para orientarse en los tejidos o en caso que sea
necesario emplear grandes dosis o cantidades por peligro de toxicidad.

Algunas Propiedades de los anestésicos:

O Deben ser selectivos sobre el tejido nervioso y a concentraciones que no

afecten tejidos contiguos.

O No deben irritar el tejido donde se aplique y tampoco causar daño en las

estructuras nerviosas.

O Debe ser efectivo al aplicar por inyección y sobre las mucosas.

O Su acción debe tener un inicio rápido y con duración prolongada para

poder realizar los procederes quirúrgicos.

O Deben ser reversibles.

O La toxicidad del anestésico local debe ser baja y absolverse poco a partir
del sitio administrado.

Agentes anestésicos. Presentación y dosis:

O Lidocaína al 1 ó 2%, la dosis se ajusta de acuerdo al proceder anestésico

preferiblemente diluida. La presentación con epinefrina permite
aumentar la dosis. Se presenta en bulbos de 5 y 20 ml, ámpulas de 2 ml,
en calpules al 2 % con epinefrina, en jalea y en spray al 10 %.

O Bupivacaína : bulbos de 0.5 % en 5 ml, para bloqueo motor completo se

usa de 75 a 150 mg, en bloqueos periféricos entre 25 y 175 mg según
 necesidades y para infiltrativa hasta 175 mg. La dosis puede repetirse
cada 3 horas según necesidades.

O Mepivacaína _ se presentan en bulbos al 2 % de 20 ml y calpules al 3 %,

la dosis depende del área y grados de bloqueo, la dosis recomendada
para bloqueos de 400 mg, no exceder los 7 mg por kg de peso (550 mg) y
no repetir en un intervalo menor de 90 minutos, para anestesia infiltrativa
puede usarse hasta 20 ml.

O Procaína _ ámpulas al 2 % de 20 ml para bloqueos periféricos 500 ml de

solución al 0.5, 1, 2 % para anestesia infiltrativa 350 a 600 mg de solución
al 0.5 %.

O Tetracaína _ bulbos de 10 ml de 100 mg solo para uso de anestesia

raquídea debe diluirse en dextrosa al 10 % a razón de 10 mg por ml.

Referencias Bibliográficas:

1. Cabeza B. Anestesia, manual para estudiantes. La Habana: Editorial

Ciencias Médicas; 2008.

2. Álvarez M. Anestesiología Clínica. La Habana, Cuba: Editorial Ciencias

Médicas; 2006.

3. Atkinzon R. Anestesia. La Habana, Cuba: Editorial Científico Técnica;

1977.

4. Torroella E. Cirugía. La Habana, Cuba: Instituto Cubano de Libro;

1973.
5. J V. Anestesiología. La Habana, Cuba: Editorial Científico Técnica;
1977.

6. Sainz H. Anestesiología Clínica. La Habana, Cuba: Editorial Ciencias

Médicas; 2001.

7. Cheping DN. Formulario de Medicamentos. La Habana, Cuba: Editorial

Ciencias Médicas; 2003.
 Tema 7.
Infecciones en Cirugía.

Infección del Sitio Operatorio (ISQ):

-Infección de la herida operatoria: Superficial y/o profunda

-Infección de la cavidad del sitio operatorio: Peritonitis, Abscesos, Empiema,

etc.

De otras localizaciones:

-Aparato respiratorio: Neumonía

-Aparato cardiovascular: Flebitis

-Aparato genitourinario: Sepsis urinaria

-Aparato digestivo
-Sistema nervioso

Generalizadas:

-Septicemia, Shock séptico, etc.

Sepsis oculta

Factores que intervienen en la ISQ:

1. Microrganismos

2. Hospedero

2.1 Factores Modificables

2.2 Factores Potencialmente modificables

2.3 Factores No modificables

3. Ambiente

Ejemplo de Infección de una herida quirúrgica:

Infección de la Herida:
Es la que se produce en el sitio de la herida quirúrgica, en un plazo no mayor
de 30 días después de la intervención que involucra la piel, TCS y músculo.

¿Cuándo ocurre?

- Cuando se opera un campo contaminado

- No se cumplen las medidas de asepsia y antisepsia

- Se manifiesta a las 48 o 72 horas

Cuadro Clínico:

1. Dolor en la herida

2. Signos locales de la inflamación aguda.

3. Síntomas generales

4. Exudado purulento por la herida

Factores a tener en cuenta:

1. Antecedentes

2. Cuadro clínico

3. Exámenes de laboratorio

4. Exámenes microbiológicos

5. Exámenes imagenológicos

6. Gammagrafía

7. Biopsia de la lesión
Prevención:

 Normas de asepsia y antisepsia.

 Mejorar los factores generales.

 Técnica quirúrgica depurada.
 Controlar la flora bacteriana.
 Control del personal.
 Cuidados con catéteres y sondas.
 Antibiótico profiláctico.
 Heridas contaminadas: dejarlas abiertas.

Conducta:

1. Administración de antibióticos, cuando estén indicados.

2. Drenaje amplio de las colecciones purulentas.

3. Tratamiento del shock si está presente.

4. Medidas generales. Restitución de déficits.

5. Terapéutica orientada y específica, según la localización de la infección.

6. Uso de la cámara hiperbárica en casos de infección por anaerobios.

 Infecciones Superficiales.

Forúnculo:

Concepto: Es la infección masiva necrotizante del aparato pilosebáceo y de la

dermis que lo rodea, producida por el estafilococo dorado.

Su evolución es aguda y termina habitualmente por su eliminación en forma de

un tapón esfacelo-purulento al que se le llama clavo.

Esquema etiopatogénico:
Cuadro Clínico:

 Tumefacción acuminada centrada por un pelo,

 Rojo-violácea, firme y dolorosa.
 Primero picazón, luego dolor.
 En cualquier región del cuerpo, es rara en los cabellos, siempre donde
hay vello.
 Al 3er - 4to día: Un punto amarillento,
 5to - 6to: Pus escaso, el dolor disminuye.
 8vo – 9no: Se elimina el esfacelo

Tratamiento:

1. Nunca exprimirse

2. Calor húmedo

3. Antibióticos: penicilina, eritromicina, cloranfenicol, tetraciclina

4. La incisión precoz no es aconsejable.

5. Control de la Diabetes Mellitus.

6. Medidas generales

7. Pomadas con fermentos proteolíticos: estreptoquinasa, estreptodornasa,

quimotripsina

8. Extracción del clavo, una vez conformado.

Ántrax de la Nuca:

Concepto:

1. Infección de carácter agudo.

2. Ataca simultáneamente a varios folículos pilosos y al tejido circunvecino.

3. Producida por la asociación estafilo – estreptocócica.

4. Acompañada de síntomas generales de variada intensidad.

5. Evoluciona hacia la necrosis y eliminación de las partes atacadas.

6. Frecuente en diabéticos y hombres.

Esquema Etiopatogénico:
Tratamiento:

 Antibióticos
 Fomentos
 Medidas generales
 Control de la Diabetes.
 Drenaje Quirúrgico

Hidradenitis:

Concepto: Proceso infeccioso agudo de las glándulas sudoríparas apocrinas

producidas por el estafilococo dorado.

Cuadro Clínico:

Zonas ricas en glándulas sudoríparas: Márgenes del ano, axila y mamas.

Personas no aseadas. Diabéticos, inmunodeprimidos.

Al comienzo:

1. Nódulo redondeado que se moviliza bajo la piel.

2. Dolor no muy agudo al inicio.

Luego de unos días de evolución:

1. Piel ya adherida está roja, caliente y elevada, con fluctuación

2. Puede crecer en tamaño de manera importante

3. Muy fluctuante.

4. Se abre espontáneamente y da salida de pus

Tratamiento:

 No usar desodorante.
 No rasurar el área afectada.
 Fomentos.
 Antibióticoterapia.
 Incisión y Drenaje en fase aguda.
 Medidas generales.
 Baños frecuentes con jabones detergentes.

Paroniquia:

Es causada por estafilococo dorado.

-En la base de la uña traumatizada o por pobre higiene.

-Se origina en uno de los pliegues laterales de la uña.

-Se disemina hacia el otro lado por la base de la misma.

Tratamiento:

1. Antibioticoterapia

2. Drenaje

3. Medidas generales

Infecciones por Gérmenes Anaerobios:

Gangrena gaseosa: Se considera una infección de partes blandas, producida

por gérmenes anaerobios donde el agente agresor afecta la piel, el tejido celular
subcutáneo con su fascia y el músculo con su fascia aponeurótica.

Estos gérmenes para poder sobrevivir y desarrollar su poder patógeno,

necesitan un ambiente desprovisto de oxígeno, o en bajas concentraciones.

Agentes Etiológicos:

C.perfringens, C.Welchi), C.Novyi., C.Fallax. , C.Difficile. , C.Tetanic. , C.

Botulinum.

Estafilococo aerógenes . Estafilococo putrifices, Estreptococo pútridus,

Estreptococo fétidus , Peptoestreptococos

Cuadro Clínico:
 1. Dolor y opresión en la zona afectada.

2. Tumefacción por el edema

3. Necrosis alrededor de la herida

4. Vesículas epidérmicas con líquido oscuro, sucio y fétido.

5. Crepitación cuando invade el TCS

6. Síntomas generales

Profilaxis:

1. Herida anfractuosa, sucia, contaminada, cuerpos extraños y detritus:

Limpieza amplia por arrastre

2. Debridar todo el tejido mortificado o muerto.

3. Lavar con abundante Peróxido de Hidrógeno

4. Antibióticoterapia

5. Nunca cerrar la herida o cerrar parcialmente, drenar y vigilar cada vez

que sea necesario.

6. Profilaxis del Tétanos

Tratamiento:

1. Tratamiento quirúrgico urgente, bajo anestesia de ser necesario

2. Apoyo nutricional e hidroelectrolítico

3. La herida debe ser revisada a las 24 horas

4. Cámara hiperbárica
Funciones del Médico General Integral:

1. Dispensarización de los Diabéticos

2. Actualización del toxoide tetánico

3. Control de los pacientes quirúrgicos del área

4. Charlas sanitarias en función de la higiene del individuo

5. Empleo de medicina natural y tradicional.

Referencias Bibliográficas:

1. Libro de texto de la cátedra. Formato digital

2. Normas de Cirugía. Colectivo de autores. Ed. Cient. Téc. 1982.

3. Roca Goderich, R. Temas de Medicina Interna. Tomo III. Ed. Cient.

Téc. 2OO2

4. Tratado de patología quirúrgica. David Christopher. Sabiston Jr. Ed.

Rev. Editorial Cient. Téc. 2003.

5. Pardo Gómez, G; García Gutiérrez, A. Temas de Cirugía. Tomo 1. pp

345-363. Editorial Ciencias Médicas, 2011.