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201768 MIR20132014:PreguntasdeCARDIOLOGA|EXAMENMIR

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YOU ARE AT: Home Examen MIR Espaa Convocatorias MIR MIR 2013-2014: Preguntas de CARDIOLOGA

CARDIOLOGA Temas

Por cortesa de @medicorazon del blog Per adua ad astra.


La numeracin corresponde a la Versin 7 del examen RECIBE NUESTRAS NOTICIAS EN TU EMAIL

Pregunta 23

Una mujer de 88 aos de edad con antecedentes de demencia tipo Alzheimer, insuciencia
mitral y brilacin auricular persistente, ingresa en un hospital por deterioro de su estado
general que se atribuye a una infeccin urinaria. Las vas venosas perifricas no son
accesibles y se opta por canalizar una vena central a travs de una perifrica (vena ceflica)
guiado por ecografa. Una vez realizada la tcnica, se comprueba que no reuye la sangre de
forma normal. La paciente no ha presentado complicaciones durante la maniobra y
posteriormente se realiza una radiografa de control del catter. Dnde le parece que se ha
ubicado el extremo distal del catter?

1. Vena subclavia derecha.


2. Vena yugular derecha.
3. Vena cava superior.
4. Vena baslica derecha.
5. Tronco braquioceflico.

Comentario:
Derecha, derecha, derecha Mira a la derecha. Coo, si el catter va y da la vuelta! De todas
las opciones, la nica vena del brazo es la baslica derecha (las otras estn en el trax,
AGENDA MIR
adonde no llega el catter, o en la cabeza). Respondido.

Nohaynuevoseventos.


Ver Agenda

Pregunta 24
PARTICIPA

Cul es la actitud ms razonable en este momento?


Aydanos a construir casiMedicos.com. Estamos
esperando que enves alguna noticia, comentario,
1. Retirar todo el catter y volverlo a introducir. evento, apuntes... y la publicamos. Puedes
2. Extraer unos 10 cm el catter e instaurar el tratamiento oportuno. mandarnos textos, fotos, vdeos o documentos a
casimedicos@gmail.com
3. Canalizar otra va venosa central por la yugular.
4. Dejarlo como est porque se puede utilizar para monitorizar presin venosa central.
5. No podemos utilizar el catter porque ha perforado la vena y se localiza en pulmn. NOS DAS UN ME GUSTA

Comentario:
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Si empujas un poco ms el catter, le asoma a la seora por la mano. As que noLeerms
Estoydeacuerdo est en el

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pulmn, no basta con retirar 10 cm, ni mucho menos sirve para monitorizar presin central. CasiMedicos.com
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Lo de canalizarle otra por la yugular bueno, podemos cogerle otra en el otro brazo y las 10,776likes

dos femorales, ser por catteres! Lo propio es sacar todo el catter y reintroducirlo en
condiciones.
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Pregunta 25 (ectpica)
DEBATIENDO

Nio de 12 aos que acude a consulta de Pediatra de Atencin Primaria por un cuadro de
ebre, vmitos, dolor abdominal y diarrea. En la auscultacin cardiopulmonar presenta un
soplo sistlico eyectivo II/VI en foco pulmonar con segundo ruido desdoblado jo, siendo el SGUEME EN TWITTER

resto de la exploracin fsica normal. Para la valoracin del soplo, el pediatra le realiza un
ECG que se muestra a continuacin. En relacin con la interpretacin del mismo, indique a
Tweetspor@casimedicos
continuacin la respuesta correcta:
casimedicos
@casimedicos
1. Es un ECG normal.
ActorSecundario#MicroglaporPabloIzquierdo
2. Presenta un bloqueo AV de primer grado como nica alteracin.
casimedicos.com/tv/actorsecunva@casimedicos
3. Presenta un eje del QRS extremo izquierdo. #casimedicosTV

4. Presenta un eje del QRS desviado hacia la derecha con patrn rsR
ActorSecundarioMicroglapor
5. Hay signos claros de hipertroa ventricular izquierda. ActorSecundarioMicrogla
casimedicos.com

Comentario:
Con lo del rsR ya lo tenemos respondido. Pero, por si acaso dudamos, ECG normal? No, 54min

porque tiene QRS ancho. El PR es normal, as que descarto tambin la 2. El QRS es positivo
casimedicos
en III y negativo en I: eje derecho. La 4 es cierta, y la 5 no, porque no tiene voltajes @casimedicos
(sucientemente) altos ni alteraciones de la repolarizacin tipostrainmiocrdico. Mdico#Urgencilogo

Insertar VerenTwitter

ARCHIVOS

Pregunta 62
Archivos Elegirmes

Ante un paciente de 60 aos de edad, diabtico, con angina estable secundaria a cardiopata
isqumica por obstruccin subtotal en el tercio medio de la arteria coronaria descendente
anterior, qu tratamiento propondra?

1. Mdico con vasodilatadores y betabloqueantes para evitar la angina.


2. Expectante con reposo riguroso ya que al disminuir la demanda miocrdica de oxgeno deber
disminuir la angina.
3. Quirrgico para revascularizar el miocardio isqumico mediante un puente (bypass) de arteria
mamaria izquierda distal a la lesin en la arteria coronaria enferma.
4. Dilatacin de la lesin en la arteria coronaria mediante un cateterismo teraputico.
5. Cateterismo teraputico para dilatar la lesin de la arteria enferma e implantacin de un
stent en la zona dilatada.

Comentario:
Angina estable en diabtico: esta pregunta es un guio al estudio BARI-2D (NEJM 2009), que
demostr que el manejo mdico no era inferior a la revascularizacin (de hecho, las nuevas
guas recogen esa tendencia de que no hay que abrir sistemticamente toda estenosis
UtilizamosLa
coronaria). cookies para asegurar
respuesta 1 va enque
esedamos la mejor
sentido, experiencia
aunque echo de al menos
usuario en
lasnuestro sitio IECA
estatinas, web. Si
y contina utilizando este sitio asumiremos que est de acuerdo.
Estoydeacuerdo Leerms
antiagregantes, y me sobran los vasodilatadores (los nitratos son clase IIb, si no me falla la

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memoria). La 2 es absurda: que est sentado para que no tenga angina? Es como talar el
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bosque para evitar incendios. Las 3 a 5 tratan acerca de revascularizar: dado que se trata de
un nico vaso y no es una DA proximal, la revascularizacin habra de ser percutnea, por lo
que descartamos la 3. Entre la 4 y la 5, la quinta es ms completa: no slo habra que dilatar,
sino tambin implantar un stent.
As que la duda sera entre la 1 y la 5. Aplicando las reglas generales de respuesta en el MIR,
si dos opciones son parecidas salvo en un detalle, la correcta es una de esas, por lo que
marcaramos la 5 (y es lo que se hara en cualquier hospital actualmente: una arteria
subocluida se dilata directamente). Por otra parte, y aunque la 1 es incompleta, supongo
que el autor ha querido ir de listillo y demostrar que se ha ledo los ltimos artculos.
Conclusin: marcara la 5 pero no me sorprendera que fuese la 1.

Pregunta 63

Paciente de 52 aos de edad que reere disnea de medianos esfuerzos desde hace 6 meses. No
ha presentado angina ni sncopes. La exploracin fsica y las pruebas diagnsticas demuestran la
existencia de un gradiente transvalvular artico medio de 55 mmHg y un rea calculada de 0,7
cm. Fraccin de eyeccin del 65%. El tratamiento que debe indicarse a este paciente es:

1. Diurticos y controles ms frecuentes por un especialista.


2. En caso de aumentar la disnea de esfuerzo, debe practicarse una dilatacin percutnea de la
vlvula artica con catter de baln.
3. Sustitucin de la vlvula artica por una prtesis/bioprtesis.
4. Sustitucin de la vlvula artica por un homoinjerto.
5. Implante de una vlvula percutnea.

Comentario:
Algo artico. Me dan un gradiente, que sin saber los valores parece algo alto (55 mmHg!) y
el rea, que a ojo se ve chiquitn: esto va a ir de estenosis artica Y tiene disnea. Estenosis
artica sintomtica, querr el examinador que le mande a operar? Con las guas en la
mano, as es: se trata de una estenosis severa tanto por el rea (<1 cm) como por el
gradiente medio (>40 mmHg), con una fraccin de eyeccin conservada, y sintomtica.
Indicacin quirrgica. Si hacemos la 1 le quitamos esperanza de vida, porque permitimos
que el ventrculo claudique. La 2 est desfasada: valvuloplastia con baln? Slo si el riesgo
quirrgico es inasumible, y en ese caso haramos la 5, implante de una TAVI (vereste
entrada antigua). Pero se trata de un hombre de 52 castaas, que asumimos que tiene
buena carrocera porque camina para tener disnea. As que a quirfano. Un homoinjerto?
Eso es la tcnica de Ross, le quito la pulmonar y se la pongo donde la artica. Pero es raro,
complejo y slo se hace en peditricos. Lo correcto es la 3, sin duda: sustituir por una
prtesis, preferiblemente mecnica a no ser que el paciente tenga contraindicacin para la
anticoagulacin.

Pregunta 64

Un paciente de 82 aos acude a la consulta por presentar mareos repentinos y frecuentes, sin
Utilizamos de
prdromos, cookies
cortapara asegurar
duracin queceden
y que damosespontneamente,
la mejor experienciasin
al usuario en nuestro
presentar sitio web.La
nunca sncope. Si contina utilizando este sitio asumiremos que est de acuerdo.
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exploracin fsica y el electrocardiograma basal son normales. En un registro ambulatorio del

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electrocardiograma durante 24 horas se detecta en el periodo vigil fases de corta duracin de


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ausencia de ondas P previas al QRS con un ritmo de escape de la unin auriculoventricular con
QRS estrecho a 40 lpm y una onda al inicio del segmento ST correspondiente a una P retrgrada.
No se detectan periodos de asistolia superiores a 3 segundos. Ante esto usted dira:

1. El paciente tiene un BAV de tercer grado y precisa la implantacin de un marcapasos.


2. La ausencia de periodos de asistolia >3 segundos excluye una causa cardiaca de los mareos.
3. Estara indicado un tratamiento farmacolgico que incrementara la conduccin en el nodo AV.
4. El paciente presenta una disfuncin sinusal con bloqueo sinoauricular y requiere, por presentar
sntomas, la implantacin deun marcapasos.
5. Las alteraciones detectadas en el electrocardiograma ambulatorio son propias de pacientes de
esta edad y no hay indicacin de intervencin teraputica.

Comentario:
Qu son esos hallazgos en el Holter? Si el nodo sinusal falla, el nodo AV toma las riendas y
estimula el ventrculo. En un 10% de las personas existe conduccin retrgrada, por lo que
ese latido generado en el NAV estimula tanto ventrculos como aurculas, dando una P
retrgrada como la que se informa en el estudio. En este sentido, sin problema. Asimismo,
tampoco hay pausas superiores a 3 segundos que puedan provocar un sncope cardiognico
(que, de hecho, nunca ha sufrido). La opcin 1 queda descartada: no es un BAV completo. La
2 tampoco se puede contestar: excluir, lo que se dice excluir Es como el nunca/siempre. La
3 no tiene mucho sentido: s se podran suspender aquellos que deterioran la conduccin
(betabloqueantes, antagonistas del calcio), pero frmacos que faciliten, como no le
pongamos una perfusin de atropina para que se la lleve a casa En la 4, armar que
presenta un bloqueo sinoauricular es rapear un poco: sin un estudio electrosiolgico no
puede armarse, no necesariamente tiene un bloqueo SA, y eso tampoco indicara por s
solo el implante de un marcapasos. As que, nalmente, yo marcara la opcin 5.

Pregunta 65

Seale la armacin FALSA respecto al tercer ruido cardiaco:

1. Es un sonido de baja frecuencia.


2. Se puede producir en procesos que incrementen la velocidad o el volumen de llenado
ventricular.
3. Aparecen al nal de la distole.
4. Est presente en pacientes con insuciencia mitral grave.
5. Puede aparecer en nios normales y en pacientes con gasto cardiaco elevado.

Comentario:
El tercer ruido efectivamente es de baja frecuencia, debido a un aumento del volumen de
llenado del VI, por lo que se puede ver en situaciones de alto gasto o en insuciencia mitral.
Sin embargo, es protodiastlico, no telediastlico. La falsa es la 3.

Pregunta 66
Qu alteracin electrocardiogrca se interpreta como lesin subendocrdica?

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2. La supradesnivelacin del segmento ST.

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3. La onda T picuda.
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4. La presencia de onda Q.
5. La depresin rectilnea del segmento ST.

Comentario:
La T invertida es isquemia pasada, el ascenso del ST es lesin subepicrdica o transmural, la
onda T picuda es isquemia hiperaguda, la onda Q es necrosis, y la depresin del ST es
isquemia subendocrdica.

Pregunta 67
En el tratamiento de la insuciencia cardiaca:

1. Los bloqueantes del receptor de la angiotensina (ARAII) han demostrado superioridad sobre los
inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) y deberan ser la primera opcin
teraputica.
2. Los antagonistas de la aldosterona no han demostrado mejora pronstica, estando
contraindicados en pacientes con disfuncin sistlica avanzada y grado funcional IV.
3. Los betabloqueantes han demostrado disminuir la mortalidad en pacientes con fraccin de
eyeccin disminuida.
4. La terapia mediante marcapasos de resincronizacin cardiaca est indicada en pacientes con
disfuncin sistlica siempre que el QRS sea estrecho (inferior a 120 ms).
5. El implante de desbriladores automticos est contraindicado en pacientes con disfuncin
ventricular, especialmente si es de causa isqumica.

Comentario:
Los ARA2 no aportan nada sobre los IECA: de hecho, la indicacin de los ARA2 es la
intolerancia a IECA. La 2 es completamente incorrecta: los antialdosternicos mejoran el
pronstico especialmente en esos pacientes, al igual que los betabloqueantes, por lo que la
3 es cierta. La 4 est mal: tengo que resincronizar cuando la conduccin intraventricular sea
anmala, manifestado esto con un QRS ancho (150 ms si es bloqueo de rama izquierda). La
5 tambin es incorrecta: los DAI salvan vidas con FEVI<35% sintomtica en isqumicos.

Pregunta 68

En lo que se reere al taponamiento pericrdico, cul de los siguientes enunciados NO es


correcto?

1. La radiografa de trax resulta muy til para el diagnstico.


2. El registro venoso yugular permite objetivar un colapso x muy profundo.
3. Es habitual la presencia de pulso arterial paradjico.
4. El colapso auricular derecho es muy sensible para el diagnstico.
5. El colapso ventricular derecho es muy especco para el diagnstico.

Comentario:
El taponamiento es un diagnstico hemodinmico: la radiografa de trax permitira
diagnosticar el derrame. El resto son correctas.

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Pregunta 69

Le envan a la consulta de hipertensin arterial los siguientes pacientes. Seale en cul NO


sospechara una hipertensin secundaria:

1. Mujer de 25 aos con un soplo abdominal.


2. Hipertensin arterial con hipopotasemia en un hombre de 50 aos que no toma frmacos.
3. Mujer de 55 aos con ndice de masa corporar 28 y dislipemia.
4. Mujer de 78 aos que desde hace 3 meses no se controla con 3 frmacos.
5. Hombre de 60 aos con somnolencia diurna, cefalea matutina y roncador.

Comentario:
Una mujer joven con hipertensin? Raro. Con un soplo? A ver esa arteria renal
estenosada Hipopotasemia e hipertensin, guio-guio, hiperaldosteronismo. Gordita y
dislipmica, la HTA es otra de sus goteras. Si la 4 se controlaba hasta hace tres meses, que
mgicamente se ha descompensado, algo ha ocurrido. Y el sesentn con SAOS ah tiene la
causa de su HTA. Marca la 3.

Pregunta 70

En la eleccin del tipo de prtesis valvular cardiaca (biolgica o mecnica) a implantar en un


paciente, se deben considerar diversos aspectos y caractersticas del enfermo y de la prtesis.
Atendiendo a lo mencionado, seale el enunciado INCORRECTO:

1. La anticoagulacin permanente es necesaria en las prtesis mecnicas.


2. En general las prtesis biolgicas se indican en pacientes jvenes, con esperanza de vida larga.
3. Las prtesis biolgicas estaran indicadas en casos que presenten contraindicacin formal para
la anticoagulacin.
4. La velocidad de deterioro estructural de una prtesis bioligica es inversamente proporcional a
la edad del sujeto.
5. Las prtesis biolgicas no precisan anticoagulacin permanente.

Comentario:
La 1 es correcta, si no quiero que la prtesis se cuaje y haga un ictus. Las prtesis de
pericardio bovino duran menos que las de carbono piroltico: justo lo que quiero en un
paciente que vaya a vivir muchos aos Sin embargo, al ser biolgicas, no necesito
anticoagular (las 3 y 5 dicen lo mismo). Marca la 2.

Pregunta 71

Mujer de 82 aos hipertensa en tratamiento con atenolol, hidroclorotiazida y digoxina. Acude a


urgencias por brilacin auricular y se le administra verapamil IV. Se evidencia en ECG un
bloqueo auriculoventriuclar completo. Cul es la causa ms probable de esta situacin clnica?
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1. Intoxicacin digitlica por interaccin farmacocintica por verapamilo.


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2. Hipopotasemia por la administracin de tiazida y digoxina.
3. Interaccin farmacodinmica del betabloqueante, digoxina y verapamil.
4. Efecto hipotensor del diurtico tiazdico.
5. Arritmia cardiaca por verapamil.

Comentario:
Ya toma dos frenadores del nodo AV y le aades un tercero, y te extraas de que haga un
bloqueo AV completo despus de guarrearle con frmacos de distintas familias pero mismo
efecto (farmacodinmica)? La tres. Y recuerda que los frmacos son como las copas cuando
vas de bares: no mezcles!

Pregunta 72

Mujer de 45 aos con antecedentes de soplo cardiaco detectado en edad peditrica. Ingresa en el
servicio de Urgencias por cuadro de palpitaciones, cansancio fcil y edemas maleolares. La
exploracin fsica pone de maniesto ausencia de cianosis. Saturacin de oxgeno por
pulsioxmetro 97% TA 120/80 mmHg. Ritmo cardiaco irregular a 100 lpm. Soplo sistlico eyectivo
(2/6) en foco pulmonar. 2 ruido desdoblado, amplio y jo. No estertores. Ligera hepatomeglaia
(2-3 cm). Ligeros edemas maleolares. ECG: arritmia completa por brilacin auricular a 100 lpm.
QRS +120. Trastorno de conduccin de la rama derecha del haz de His. Cul es su orientacin
diagnstica?

1. Comunicacin interventricular.
2. Estenosis artica.
3. Estenosis mitral.
4. Comunicacin interauricular.
5. Conducto arterioso persistente.

Comentario:
Si tiene un soplo peditrico, pienso en una congnita. Hepatomegalia, edemas maleolares y
BRD, algo que sobrecargue el corazn derecho. Descartamos pues las estenosis artica y
mitral. Un ductus persistente dara cianosis: descartado. CIV o CIA? Si me dicen que tiene FA
es porque las aurculas son de talla XL, y una CIV no produce dilatacin auricular.

Pregunta 73

En qu paciente se realizara una coronariografa urgente?

1. Mujer de 66 aos diabtica con un nico episodio de dolor en reposo y elevacin de


troponinas.
2. Hombre de 77 aos que ingresa por dos episodios de dolor de 30 minutos de duracin con
descenso del segmento ST en el ECG durante el episodio de dolor.
3. Hombre de 55 aos que tras una semana de tratamiento con doble antiagregacin se le realiza
una ergometra isotpica que muestra isquemia extensa en la cara anterior.
4. Mujer de 65 aos con dolor en reposo y ergometra positiva clnica en el tercer estadio de
Bruce.
5. Paciente de 55 aos que ingresa por dolor torcico y disnea saturando al 80% a pesar de la
administracin de oxgeno y co un ECG con descenso del ST en la cara anterolateral que no
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intravenosa.
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Todos tenemos claro que estos pacientes tienen cardiopata isqumica. La duda es: cul
corre ms prisa? Mira los cuadros: cul est ms malito? El ltimo de todos probablemente
sea un IAMSEST Killip III, un tipo en edema agudo de pulmn con cambios ECG (mira aVR, a
ver si est elevado y el to tiene tres vasos o un troncazo) y como no le abras corriendo la
arteria que tiene cerrada (o cerrndose), os va a dar un susto a ti y a la viuda. En siguiente
lugar ira la mujer con dolor y elevacin de marcadores (denicin de IAMSEST), a la par del
setentn con dolor y cambios ECG (angina inestable de alto riesgo). En cuanto a la primera
ergometra, lo que le falta es tratamiento antiisqumico: ciertamente habra que hacerle una
coronariografa (gran rea de miocardio en riesgo), pero de manera ambulatoria. Y la mujer
de 65, si es capaz de hacer nueve minutos de ejercicio en cinta, no me creo su dolor en
reposo

Pregunta 75

En un paciente con clnica de insuciencia cardiaca que presenta una ascitis


desproporcionadamente elevada en relacin al edema perifrico, la etiologa ms probable sera:

1. Una estenosis artica grave


2. Una miocardiopata dilatada con disfuncin ventricular izquierda signicativa.
3. Una hipertensin pulmonar primaria.
4. Una miocardiopata hipertrca obstructiva.
5. Una pericarditis constrictiva.

Comentario:
Nos cuentan clnica de fallo derecho, con edemas y ascitis. Por lo tanto, descartamos los
fallos del corazn izquierdo: EAo, dilatada con DSVI y una MHO. De los dos que nos quedan,
en la pericarditis constrictiva tenemos presiones de llenado aumentadas en cavidades
derechas, que provocan aumento de presin retrgrado con congestin heptica, ascitis,
edemas, etc. Por el contrario, en la hipertensin pulmonar, la vlvula tricspide se ocupa (a
priori) de contener esa sobrepresin.

Pregunta 232

La presencia de una presin arterial muy elevada (diastlica > 140 mmHg) con evidencia de dao
vascular (hemorragias y/o exudados retinianos y/o edema de papila) es ms caracterstico de:

1. HTA de inicio.
2. HTA no controlada.
3. Urgencia hipertensiva.
4. Hipertensin arterial maligna.
5. Emergencia hipertensiva

Comentario:

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4. Con lgica, en HTA
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controlada tienen esas cifras ni producen dao vascular grave (anda que no hay abuelitos

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hipertensos andando por la calle como si nada!). La urgencia hipertensiva es una TAS>180, y
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la emergencia hipertensiva como una urgencia con afectacin de rgano diana (neurolgica,
cardiaca, vascular).

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VICTOR J. QUESADA

Fundador de casiMedicos; Medico, docente y Web developer, entre otras cosas. Autor del
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