Asociacin Causal

Objetivos

Una vez finalizado el estudio de la presente sesin, el estudiante ser capaz de:

Entender y aplicar el concepto de causa y red causal del proceso salud-

enfermedad.
Desarrollar habilidades bsicas para el diseo de la investigacin del
proceso salud-enfermedad, que permitan identificar sus factores
determinantes.
Desarrollar habilidades para entender y utilizar la informacin de
la literatura epidemiolgica.

Introduccin

En epidemiologa, la causalidad se define como el estudio de la relacin etiolgica entre

una exposicin, por ejemplo la toma de un medicamento y la aparicin de un efecto
secundario.

Los efectos pueden ser:

Enfermedad
Muerte
Complicacin
Curacin
Proteccin (vacunas)
Resultado (uso de mtodos, cambio de prcticas, erradicacin de una
enfermedad, participacin en un programa, etc.)

Las causas o factores que influyen en el proceso salud-enfermedad de la poblacin

requieren una investigacin adecuada para prevenir la aparicin de efectos no
deseados y controlar su difusin.

A continuacin mencionamos algunos factores causales de enfermedades:

Factores biolgicos (edad, sexo, raza, peso, talla, composicin gentica, estado
nutricional, estado inmunolgico).
Factores psicolgicos (autoestima, patrn de conducta, estilo de vida, respuesta
al estrs).
Factores relacionados con el medio ambiente social y cultural (calentamiento
global, contaminacin, cambios demogrficos, estilo de vida, actividad fsica
durante el tiempo de ocio, pertenencia a una red social, acceso a servicios
bsicos, hacinamiento, drogadiccin, alcoholismo).
Factores econmicos (nivel socioeconmico, categora profesional, nivel
educativo, pobreza.
mbito laboral (accidente de trabajo, empleo, prdida del empleo, acceso a la
seguridad social, tensin laboral, contaminacin sonora, condiciones del
ambiente de trabajo).
Factores polticos (guerras, embargos, pago de la deuda externa, globalizacin,
invasin).
 Factores relacionados con el medio ambiente fsico (geologa, clima, causas
fsicas, causas qumicas, presencia de vectores, deforestacin.
Servicios de salud (acceso a servicios de salud, programas de control y
erradicacin de enfermedades, vigilancia epidemiolgica, vigilancia nutricional).
Las relaciones entre causa y efecto pueden esquematizarse de distintas
maneras.

El proceso desde la observacin hasta la asociacin

El mtodo de los centros de inters de Decroly sigue tres etapas interrelacionadas

en el proceso de aprendizaje y enseanza:

1. Observacin de fenmenos: actividades encaminadas a poner al alumnado

en contacto directo con las cosas, hechos o acontecimientos. Esta
observacin les hace interrogarse, cuestionarse, resolver dudas y ofrecer
las primeras opiniones.
2. Asociacin o relacin de los hechos observados: se sita al alumnado en
condiciones de establecer relaciones entre lo observado y otros hechos
similares no observables directamente, as como conectar los
conocimientos nuevos con los anteriores.
3. Expresin de ideas: entendida como comunicacin en su sentido ms
amplio, a travs de cualquier tipo de lenguaje: matemtico, corporal,
plstico, verbal, musical, dramtico, manual.

Criterio epidemiolgico de causalidad

Las causas o factores que influyen en el proceso salud-enfermedad de la

poblacin requieren una investigacin adecuada para prevenir la aparicin de
efectos no deseados y controlar su difusin
4. Factores biolgicos (edad, sexo, raza, peso, talla, composicin gentica,
estado nutricional, estado inmunolgico). Factores psicolgicos (autoestima,
patrn de conducta, estilo de vida, respuesta al estrs). Factores relacionados
con el medio ambiente social y cultural (calentamiento global, contaminacin,
cambios demogrficos, estilo de vida, actividad fsica durante el tiempo de ocio,
pertenencia a una red social, acceso a servicios bsicos, hacinamiento,
drogadiccin, alcoholismo).
5. Factores econmicos (nivel socioeconmico, categora profesional, nivel
educativo, pobreza, . mbito laboral (accidente de trabajo, empleo, prdida del
empleo, acceso a la seguridad social, tensin laboral, contaminacin sonora,
condiciones del ambiente de trabajo). Factores polticos (guerras, embargos,
pago de la deuda externa, globalizacin, invasin). Factores relacionados con el
medio ambiente fsico (geologa, clima, causas fsicas, causas qumicas, presencia
de vectores, deforestacin. Servicios de salud (acceso a servicios de salud,
programas de control y erradicacin de enfermedades, vigilancia epidemiolgica,
vigilancia nutricional).
6. La bsqueda de la causa, tiene al menos dos justificaciones:1. Si
entendemos la causa podemos generar cambios.2. Estudiar la causa es aprender
sobre los mecanismos. El conocimiento de los mecanismos causales sirve como
base para generar nuevas hiptesis y para planear intervenciones que modifiquen
los efectos
7. Existen modelos para representar la relacin entre una presunta causa y un
efecto. El modelo de Koch-Henle El modelo de Bradford-Hill Los
postulados de Evans
8. El modelo de Koch-Henle (1887): propuesto para el estudio de
enfermedades infecto-contagiosas. Se basa en la influencia de un
microorganismo, que debe:a) encontrarse siempre en los casos de enfermedad.b)
poder ser aislado en cultivo, demostrando ser una estructura viva y distinta de
otras que pueden encontrarse en otras enfermedades.c) distribuirse de acuerdo
con las lesiones y ellas deben explicar las manifestaciones de la enfermedad.d)
ser capaz de producir la enfermedad en el animal de experimentacin al ser
cultivado (algunas generaciones).Este modelo result til para enfermedades
infecciosas, no as para las enfermedades no infecciosas.
9. 1. La proporcin de individuos enfermos debera ser significativamente mayor
entre aquellos expuestos a la supuesta causa, en comparacin con aquellos que
no lo estn.2. La exposicin a la supuesta causa debera ser ms frecuente entre
aquellos individuos que padecen la enfermedad que en aquellos que no la
padecen.3. El nmero de casos nuevos de la enfermedad debera ser
significativamente mayor en los individuos expuestos a la supuesta causa en
comparacin con los no expuestos, como se puede comprobar en los estudios
prospectivos.
10. De forma transitoria, la enfermedad debera mostrar tras la exposicin a la
supuesta causa, una distribucin de los perodos de incubacin representada por
una curva en forma de campana.5. Tras la exposicin a la supuesta causa debera
aparecer un amplio abanico de respuestas por parte del hospedador, desde leves
hasta graves, a lo largo de un gradiente biolgico lgico.
Relacin, asociacin, correlacin con respeto a la causa
Los seres humanos siempre hemos estado interesados en entender todo lo que
sucede en nuestro entorno, por esta razn, es comn que formulemos
explicaciones para los diversos fenmenos que se presentan; pero en algunos
casos, esas explicaciones son mal formuladas porque cofundimos algunos
elementos con otros.

Correlacin

La correlacin se produce cuando dos o ms eventos ocurren al mismo tiempo.

Dichos sucesos pueden compartir algn tipo de asociacin entre s, sin embargo,
una correlacin no implica una relacin de causalidad. Se trata simplemente de
establecer una especie de comparacin entre dos o ms variables al mismo
tiempo, pero de ningn modo la correlacin busca explicar por qu las variables
sufren tal o cual cambio.

Causalidad

La causalidad ayuda a determinar la existencia de una relacin entre las variables.

Es transitiva en la naturaleza, lo que significa que si A es la causa de B y B es la
causa de la C, entonces A es la causa de la C. Uno tiende a derivar esta inferencia
a partir de datos de correlacin. Tres condiciones han de ser verdaderas para
reclamar que tal cosa es la causa de algo en especfico. Estas condiciones estn
relacionadas con el tiempo de precedencia, relacin y el conocimiento o
experiencia.

Algunos aspectos conceptuales y metodolgicos

Los diversos componentes del acto educativo (objetivos, actividades de

enseanza-aprendizaje y medios de evaluacin) se hallan en continua interaccin,
tanto en el momento de la planificacin como durante el trabajo de aula. Al
especificar las funciones de los objetivos de aprendizaje ya se perciben las
relaciones posibles entre stos y los dems componentes del proceso enseanza-
aprendizaje; estas funciones son:

* Mejorar la comunicacin profesor-estudiante y profesor profesor. Para los

alumnos, el efecto ms tangible de la especificacin de los objetivos de
aprendizaje, es su utilizacin para precisar mejor el objeto de la evaluacin. El
alumno deber saber con precisin lo que de l se espera, destinar as su tiempo
a actividades que le permitan alcanzar los objetivos de la asignatura o mdulo. A
travs de los objetivos de aprendizaje el alumno sabe exactamente

ESTRATEGIA EPIDEMIOLGICA

Estrategia

Etapa descriptiva. En ella el problema de salud se describe lo mejor posible en

forma sistemtica definiendo su magnitud y proporciones, adems de sus
caractersticas en tiempo, espacio y personas.

Etapa analtica En esta etapa se trata de buscar una explicacin (se plantean
preguntas en funcin del problema). Se analiza en profundidad toda la informacin
buscando relaciones entre variables similitudes o diferencias para formular
hiptesis.

Etapa experimental. Si bien gran parte de los conocimientos en epidemiologa

se obtienen por medio de la observacin, cuando se plantean estudios de tipo
experimental deben cumplir con todas las exigencias ticas.

Hiptesis. Siendo la epidemiologa un proceso intelectual continuo que busca

explicaciones puede trabajar con hiptesis que inicialmente pueden ser muy
simples como por ejemplo buscar asociacin entre una u otra variable.

TIPOS DE ESTUDIOS EPIDEMIOLGICOS. Es por esto que se pueden

desarrollar diferentes tipos (diseos) de estudios, sus aplicaciones, indicaciones y
metodologa.
 En la medida que avanza el desarrollo de la disciplina los tipos de estudios que
surgen a travs del tiempo son muy diferentes en su diseo. Estas grandes
diferencias se deben fundamentalmente a: Problema que aborda. Preguntas
especficas planteadas Recursos disponibles

Tipos de Estudios epidemiolgicos

Los estudios epidemiolgicos clsicamente se dividen en Experimentales y No

experimentales. En los estudios experimentales se produce una manipulacin de
una exposicin determinada en un grupo de individuos que se compara con otro
grupo en el que no se intervino, o al que se expone a otra intervencin. Cuando el
experimento no es posible se disean estudios no experimentales que simulan de
alguna forma el experimento que no se ha podido realizar.

Estudios de prevalencia o de corte transversal

Un estudio transversal, estudio de prevalencia o estudio vertical, es un tipo de

estudio observacional y descriptivo, que mide a la vez la prevalencia de la
exposicin y del efecto en una muestra poblacional en un solo momento temporal;
es decir, permite estimar la magnitud y distribucin de una enfermedad en un
momento dado. Los estudios transversales, frente a los estudios longitudinales,
confunden los efectos de edad y de cohorte, pueden no diferenciar si la causa de
un cambio est en las diferencias de edad o en las diferencias en el momento del
nacimiento.

Estudios de prevalencia

Los estudios de prevalencia son utilizados frecuentemente y pueden considerarse

como:

Estudios descriptivos porque el objetivo no es evaluar una hiptesis de

trabajo.
Estudios observacionales o no experimentales porque no existe
manipulacin de variables por parte del investigador.
Estudio transversal porque no existe continuidad en el eje del tiempo.
El objetivo de un estudio transversal es conocer todos los casos de
personas con una cierta afeccin en un momento dado, sin importar por
cunto tiempo mantendrn esta enfermedad ni tampoco cundo la
adquirieron.

Tcnica de un estudio transversal

Seleccin de una muestra de poblacin de estudio.

Medicin de la variable predictor (factor de riesgo) y variable resultado
(enfermedad).
 Utilidad de los estudios transversales
Los estudios de prevalencia son de uso frecuente en Salud Pblica, porque
permiten:
La descripcin de un fenmeno de salud.
La identificacin de la frecuencia poblacional de un fenmeno de salud. La
generacin de hiptesis de trabajo o hiptesis exploratorias.
Ventajas de un estudio transversal
Permiten estudiar varias variables resultado como enfermedad y
exposicin.
Buen control de la seleccin de los sujetos de estudio.
Poco tiempo de ejecucin del estudio puesto que no hay seguimiento de los
individuos y generalmente poco costo econmico.
Son un buen paso inicial en la elaboracin de un estudio de cohorte.
Proporcionan estimadores de prevalencia.
Inconvenientes de un estudio transversal
Imposibilidad de determinar si la exposicin precede a la enfermedad, es
decir, imposibilidad para establecer direccionalidad de asociaciones.
La informacin de la exposicin es muy vulnerable a errores de medicin,
especialmente si es recogida retrospectivamente. Existe ambigedad
temporal si se recogen exposiciones actuales.
Imposibilidad de distinguir entre factores de riesgo y factores pronsticos
porque los investigadores conocen cuntos individuos han pasado la
enfermedad.
Posible sesgo de supervivencia: Los casos observados pueden tener una
mayor supervivencia, puesto que los fallecidos no suelen entrar en el
estudio.
No es eficaz para estudiar enfermedades raras, letales o de corta
supervivencia.
Imposibilidad de identificar relaciones causales entre los factores
estudiados, puesto que mide simultneamente efecto (variable
dependiente) y exposicin (variable independiente).

Estudio transversal frente a estudio longitudinal

En los estudios longitudinales se repiten las medidas de las variables de un grupo

en un perodo extendido de tiempo o en diferentes ocasiones. El factor es tiempo y
la influencia de su evolucin en los hechos.

Estudios de retrospectivos (casos y controles)

L os estudios de casos y controles fueron empricamente empleados por John

Snow en el siglo XIX durante sus investigaciones sobre las causas de la epidemia
de clera, cuando compar casos y no casos en cuanto a su lugar de residencia y
fuente de agua potable.2 Este tipo de diseo tambin fue utilizado por Lane-
Clayton, en 1926, en un reporte sobre factores reproductivos y cncer de mama.3
Sin embargo, es hasta los aos cincuenta cuando se identifica como un diseo
epidemiolgico especfico, en los trabajos reportados por Cornfield,4 y Mantel y
Haenszel;5 estos autores proporcionaron las primeras bases metodolgicas y
estadsticas para su aplicacin y anlisis.

Los estudios de casos y controles representan una estrategia muestral, en la que

de manera caracterstica se selecciona a la poblacin en estudio con base en la
presencia (caso) o ausencia (control o referente) del evento de inters. Es comn
que se utilicen sistemas de registro de eventos relacionados con la salud, registros
de padecimientos, listados de pacientes hospitalizados, etctera, para identificar y
seleccionar de manera costo-efectiva los casos; tambin, que una vez delimitada
la poblacin fuente definida como aquella de donde se originan los casos, se
utilice esta misma para la seleccin de los controles; estos ltimos debern
representar de manera adecuada a los miembros de la poblacin fuente que no
desarrollaron el evento en estudio. Una vez seleccionados los casos y los
controles se compara la exposicin relativa de cada grupo a diferentes variables o
caractersticas que pueden tener relevancia para el desarrollo de la condicin o
enfermedad.

Mtodos en la seleccin de casos y controles

Pareamiento. Es la seleccin de controles en funcin de una o varias

caractersticas comunes a los casos, como el sexo, la edad y la condicin
socioeconmica, entre otras. Tiene como ventajas aumentar la eficiencia
estadstica, y disminuir el sesgo asociado a factores de confusin conocidos.
Puede asegurar la homogeneidad por edad y sexo, y facilitar la comparacin de
casos y controles en presencia de exposiciones que varan con el tiempo. Dentro
de las ventajas prcticas se encuentra la mayor facilidad de identificar a los
controles. Asimismo, existen dos tipos fundamentales de pareamiento: individual o
grupal (pareamiento por grupos de frecuencia). Esta estrategia facilita la deteccin
de una interaccin entre la exposicin y el factor por el que se parea, siempre que
ste tenga un gran efecto sobre el riesgo de padecer la enfermedad y sea poco
frecuente en la poblacin.

En casos especiales, este diseo de estudio puede ser prospectivo; por ejemplo,
cuando los casos y controles potenciales fueron identificados en el pasado y la
exposicin se determina posteriormente (utilizando, por ejemplo, un banco de
sueros). Finalmente, si ambos, el evento resultado y los factores de exposicin,
son determinados al mismo tiempo, y los investigadores no conocen la condicin
de caso o no caso, se puede considerar como un estudio transversal.

Variantes del diseo de casos y controles

Los casos como los controles, en teora, deben tener caractersticas de
representatividad, simultaneidad y homogeneidad. Representatividad significa que
los casos deben representar a todos los casos existentes en un tiempo
determinado, y que los sujetos que se seleccionen como controles debieran
representar en el estudio a los sujetos que se pueden convertir en casos, y
proceder de la misma base poblacional. Asimismo, simultaneidad significa que los
controles deben obtenerse en el mismo tiempo de donde surgieron los casos.
Finalmente, homogeneidad significa que los controles se deben obtener de la
misma cohorte de donde surgieron los casos e independientemente de la
exposicin bajo estudio.

Estudios prospectivos (cohorte, seguimiento

La caracterstica que define a los estudios de cohorte es que los sujetos de

estudio se eligen de acuerdo con la exposicin de inters; en su concepcin ms
simple se selecciona a un grupo expuesto y a un grupo no-expuesto y ambos se
siguen en el tiempo para comparar la ocurrencia de algn evento de inters. Los
estudios de cohorte prospectivos son semejantes a los ensayos clnicos
aleatorizados en el sentido de que los sujetos de estudio se siguen en el curso de
la exposicin hasta la aparicin del evento que interesa, pero a diferencia del
ensayo clnico aleatorizado, donde el investigador asigna la exposicin, en los
estudios de cohorte el investigador observa a los sujetos despus de ocurrida la
exposicin.

Clasificacin de los estudios de cohorte

Dependiendo de la relacin temporal del inicio del estudio respecto a la ocurrencia

del evento, los estudios de cohorte se han clasificado como: prospectivos, y
retrospectivos (o histricos). Los estudios de cohorte histrica reconstruyen la
experiencia de la cohorte en el tiempo, por esta razn dependen de la
disponibilidad de registros para establecer exposicin y resultado. Una aplicacin
frecuente de una cohorte histrica son los estudios de exposicin ocupacional,
donde se reconstruye la exposicin y frecuencia de eventos en un grupo
ocupacional o empresa durante un periodo determinado. La validez del estudio
depender en gran medida de la calidad de los registros utilizados. En contraste,
en las cohortes prospectivas es el investigador quien documenta la ocurrencia del
evento en tiempo venidero en la poblacin en estudio, por lo que la exposicin y
resultado se valoran de manera concurrente, y la calidad de las mediciones puede
ser controlada por los investigadores.

Diseo de estudio

En un estudio de cohorte se recluta a un grupo de individuos, ninguno de los

cuales manifiesta en ese momento el evento de estudio, pero todos los integrantes
estn en riesgo de padecer o presentar dicho evento. Para su inclusin en el
estudio los individuos de la cohorte son clasificados de acuerdo con las
caractersticas (factores de riesgo) que podran guardar relacin con el resultado.
Posteriormente, estos individuos son observados a lo largo del tiempo para
cuantificar cules de ellos manifiestan el resultado.

Consecuentemente, el investigador puede razonablemente postular la hiptesis de

que la causa precede la ocurrencia de la enfermedad y que el estatus de
enfermedad no influy diferencialmente en la seleccin de sujetos o en la
determinacin de la exposicin. Los estudios de cohorte tienen ciertas ventajas y
desventajas respecto a otro tipo de estudios epidemiolgicos (cuadro I), pero en
general son menos susceptibles de sesgos de seleccin como se describe ms
adelante.

Medicin de evento resultado y seguimiento

Los eventos de estudio pueden ser: a) evento simple (fijo en el tiempo) o evento
raro (muerte o incidencia de enfermedad). En ambos casos, al observar el evento
en cada unidad de anlisis el seguimiento termina; b) eventos mltiples o raros
(enfermedades recurrentes, sintomatologa o eventos fisiolgicos). Al presentar el
evento el individuo deja de estar en riesgo por lo que ya no cumple con el criterio
de permanencia en la cohorte. Se puede reiniciar el seguimiento cuando se
restablece el riesgo, es decir, cuando hay curacin y el individuo vuelve a estar en
riesgo de presentar el evento; c) modificacin de medida eje (funcin
broncopleural en el tiempo, modificacin de la funcin pulmonar hacia un aumento
o disminucin; crecimiento), que son evaluados mediante tasa de cambio, y d)
marcadores intermedios del evento (cuenta de apolipoprotenas A y B como
marcadores de predisposicin a enfermedad cardiovascular).

Prdidas en el seguimiento

Las prdidas en el seguimiento pueden originarse principalmente por tres razones:

a) abandono del estudio, b) muerte por otra causa al evento de inters, y c)
prdidas, llamadas "administrativas", originadas por la terminacin temprana del
estudio por razones ajenas a las que se plantearon originalmente (ejemplo:
agotamiento de la fuente de financiamiento).

Cuantificar las causas que producen prdidas en el seguimiento es importante

para evaluar la validez del estudio.

Estudio histrico prospectivo (cohorte retrospectiva)

Estudios Prospectivos

Este estudio posee una caracterstica fundamental, es la de iniciarse con la

exposicin de una supuesta causa, y luego seguir a travs del tiempo a una
poblacin determinada hasta determinar o no la aparicin del efecto. Este tipo de
estudio es muy utilizado en epidemiologa.

Cuando se realiza un estudio prospectivo, una vez planteada la hiptesis, se

define la poblacin que participar en la observacin, esta puede ser a partir de un
grupo de edad, individuos que practican una profesin e inclusive a todo una
sector o comunidad. Se dividen los grupos en funcin de su exposicin o no a un
supuesto factor causal, el cual puede ser un factor individual, ambiental o ambos.

Diversas situaciones como los recursos econmicos disponibles, tamao de la

poblacin estudiada, disponibilidad de facilidades diagnsticas, entre otras
situaciones, deben considerarse en torno al periodo que tardar el estudio.

En la seleccin del grupo de estudio se deben tener en cuenta los siguientes

factores: disponer de un grupo de alta exposicin, los grupos de exposicin deben
tener facilidades especiales, de preferencias estudiar exposiciones ambientales.
Aunque existen diversas dificultades, como: problemas con la comparacin
interna, comparacin con otros grupos y la comparacin con la poblacin general.

Podemos distinguir dos tipos de estudios prospectivos:

Concurrentes. Los grupos expuestos se obtienen tanto de la poblacin

general como de grupos selectos de poblacin, es decir, se utilizan grupos
expuestos no solo de grupos selectos de poblacin, sino tambin de la
poblacin general.
No concurrentes. En estos la cohorte de seguimiento es histrica. El
seguimiento es hacia atrs. Se pueden realizar en poblaciones de censos
tomas del pasado, as como de registros oficiales como no oficiales.
Tambin se utilizan grupos selectos de poblaciones expuestos y no
expuestos a un determinado factor.