Está en la página 1de 26

Enfoque epidemiológico de

Riesgo
Criterios de causalidad de
Bradford Hill
Dra. Azucena Zubieta Rubín de Celis
Facultad de Medicina, UMSA.
La Paz, Bolivia
17/6/2021 DRa. Azucena Zubieta Facultad de Medicina, UMSA 2
La búsqueda de las causas, tiene al menos dos
justificaciones:
1. Si entendemos las causas podemos generar
cambios.
2. Estudiar las causas es aprender sobre los
mecanismos causales.
El conocimiento de los mecanismos causales sirve
como base para generar nuevas hipótesis y para
planear intervenciones que modifiquen los efectos.
17/6/2021 DRa. Azucena Zubieta Facultad de Medicina, UMSA 3
El enfoque epidemiológico
Considera que la enfermedad en la población:
1. No ocurre por azar
2. No se distribuye homogéneamente
3. Tiene factores asociados que para ser causales cumplen con los
siguientes criterios: la temporalidad (toda causa precede a su
efecto), la fuerza de asociación, la consistencia de la observación, la
especificidad de la causa, el gradiente biológico (efecto dosis-
respuesta) y la plausibilidad biológica (Hill,1965).

17/6/2021 DRa. Azucena Zubieta Facultad de Medicina, UMSA 4


El enfoque epidemiológico
El enfoque epidemiológico también considera que la
enfermedad en la población es un fenómeno dinámico
y su propagación depende de la interacción entre la
exposición y la susceptibilidad de los individuos y
grupos constituyentes de dicha población a los factores
determinantes de la presencia de enfermedad; además,
considera que toda causa precede a su efecto (el
llamado principio de determinismo causal).
17/6/2021 DRa. Azucena Zubieta Facultad de Medicina, UMSA 5
Modelos de causalidad en epidemiología
• En consonancia con este enfoque, existen dos modelos de causalidad
en epidemiología ampliamente aceptados: la Triada Epidemiológica y
el modelo de Causas Componentes, que se describen brevemente a
continuación.
• La Triada Epidemiológica es el modelo tradicional de causalidad de las
enfermedades transmisibles; en este, la enfermedad es el resultado
de la interacción entre el agente, el huésped susceptible y el
ambiente (Figura 2.2)

17/6/2021 DRa. Azucena Zubieta Facultad de Medicina, UMSA 6


17/6/2021 DRa. Azucena Zubieta Facultad de Medicina, UMSA 7
Causalidad
• En el enfoque epidemiológico no solo interesa la descripción de los
eventos en salud en tanto a quiénes afecta, dónde y cuándo, sino que
también está orientado a buscar las explicaciones del porqué suceden
esos eventos.
• Es el proceso de búsqueda de la causalidad el que permite estas
aproximaciones, con el fin de orientar las medidas de intervención
adecuadas y la posterior evaluación de su efectividad.

17/6/2021 DRa. Azucena Zubieta Facultad de Medicina, UMSA 8


¿Qué es causalidad en epidemiología?
En epidemiología, la causalidad se define como el estudio de la relación
etiológica entre una exposición, por ejemplo la toma de un medicamento
y la aparición de un efecto secundario.
Los efectos pueden ser:
• Enfermedad
• Muerte
• Complicación
• Curación
• Protección (vacunas)
• Resultado (uso de métodos, cambio de prácticas, erradicación de
una enfermedad, participación en un programa, etc.)
17/6/2021 DRa. Azucena Zubieta Facultad de Medicina, UMSA 9
Causas factores determinantes
Las causas, factores o determinantes que influyen en el proceso salud-
enfermedad de la población, se pueden clasificar en:
1. FACTORES BIOLÓGICOS (edad, sexo, raza, peso, talla, composición
genética, estado nutricional, estado inmunológico).
Factores psicológicos (autoestima, patrón de conducta, respuesta al
estrés).
2. FACTORES DE ESTILOS DE VIDA
Sedentarismo, hábitos de higiene, de alimentación, sexuales, de
consumo drogas, alcohol, azúcar, sal.

17/6/2021 DRa. Azucena Zubieta Facultad de Medicina, UMSA 10


Causas factores determinantes
FACTORES AMBIENTALES
▪ Sociales y culturales (calentamiento global, contaminación, cambios demográficos, pertenencia a una red
social,, drogadicción, alcoholismo).
▪ Económicos (nivel socioeconómico, ocupación, categoría profesional, nivel educativo, pobreza, acceso a
servicios básicos, hacinamiento).
▪ Laborales (accidente de trabajo, empleo, pérdida del empleo, acceso a la seguridad social, tensión laboral,
contaminación sonora, condiciones del ambiente de trabajo).
▪ Políticos (guerras, embargos, pago de la deuda externa, globalización, invasión).
▪ Del ambiente físico (geología, clima, altitud, presencia de vectores, deforestación).

FACTORES DE LOS SERVICIOS DE SALUD


• Acceso a servicios de salud, programas de control y erradicación de enfermedades, vigilancia
epidemiológica, vigilancia nutricional.

17/6/2021 DRa. Azucena Zubieta Facultad de Medicina, UMSA 11


Grupos de factores (Campo de la
salud, Lalonde, 1974)

Estilos
de vida Biología
humana

Proceso
Salud-enfermedad
Organización
de Servicios Ambiente
de Salud

17/6/2021 DRa. Azucena Zubieta Facultad de Medicina, UMSA 12


Criterios de causalidad
En ciencias biomédicas, los criterios
de causalidad más aceptados son los
del epidemiólogo británico Austin
Bradford Hill (1897-1991) en su
célebre artículo "El medio y la
enfermedad: ¿asociación o
causalidad?", que publicó en 1965 en
la revista Proceedings of the Royal
Society of Medicine.

17/6/2021 DRa. Azucena Zubieta Facultad de Medicina, UMSA 13


Criterios de causalidad de Bradford Hill
1. Asociación o fuerza de asociación estadística
2. Relación dosis-respuesta
3. Secuencia temporal
4. Razonamiento por analogía
5. Especificidad
6. Experimentación
7. Consistencia
8. Plausibilidad biológica
9. Coherencia

17/6/2021 DRa. Azucena Zubieta Facultad de Medicina, UMSA 14


Criterios de causalidad de Bradford Hill
De validez interna
1. Asociación estadística
2. Relación dosis-respuesta
3. Secuencia temporal De generalización
7. Consistencia
8. Plausibilidad biológica
De comprobación 9. Coherencia
4. Razonamiento por analogía
5. Especificidad
6. Experimentación
17/6/2021 DRa. Azucena Zubieta Facultad de Medicina, UMSA 15
1. Fuerza de asociación
• Relación causal (asociación) entre el factor de exposición y el efecto
estudiado.
• Determinada por la estrecha relación entre la causa y el efecto adverso
a la salud.
• Para esto hay que buscar o desarrollar estudios observacionales
analíticos de Casos y controles que estimen (OR) o estudios de
Cohorte que midan el riesgo relativo (RR).
• La asociación causal es intensa cuando el factor de riesgo está
asociado a un alto riesgo relativo (RR). Los RR que pasan de un valor
de 2 se considera que expresan una fuerte asociación. Las
asociaciones estadísticas fuertes es mas probable que sean causales
que las débiles.
17/6/2021 DRa. Azucena Zubieta Facultad de Medicina, UMSA 16
Ejemplo: Estudio de Factores de riesgo para diabetes gestacional en
población obstétrica en tres instituciones de Medellín, Colombia.
Estudio de casos y controles. María Nazareth Campo-Campo, M.D.1 , Guadalupe Posada-Estrada,
M.D.2 , Laura Catalina Betancur-Bermúdez3 , Diana Milena Jaramillo-Quiceno. Revista Colombiana de
Obstetricia y Ginecología Vol. 63 No. 2 • Abril-Junio 2012 • (114-118)

• Al evaluar los factores de riesgo (FR) para diabetes mellitus gestacional en


una población obstétrica en Colombia , se obtuvieron los siguientes
resultados:
• Resultados: se incluyeron 244 casos (36,6%) y 423 controles (63,4%). Se
encontró asociación estadística con el antecedente personal de DMG (OR =
16,6; IC 95%: 4,9-55,7), el antecedente de macrosomía (OR = 7,3; IC 95%:
3,6-15,1), la edad ≥ 25 años (OR = 5,5; IC 95%: 3,6-8,5), multiparidad (OR =
2,6; IC 95%: 1,8-3,8), el IMC previo a la gestación ≥ 25 kg/m² (OR = 3,1; IC
95%: 2,2-4,4) e IMC al inicio del segundo trimestre ≥ 25 kg/m² (OR = 3,5; IC
95%: 2,1-5,7).
• Los valores de OR muestran la fuerza de asociación.
17/6/2021 DRa. Azucena Zubieta Facultad de Medicina, UMSA 17
2. Temporalidad o secuencia temporal
• La causa debe preceder al efecto. Es el único criterio considerado por
algunos autores como condición sine qua non. Es preciso evidenciar que el
factor de riesgo estuvo presente antes que el supuesto efecto, se trata de
una relación cronológica. En los estudios retrospectivos (casos controles), el
sesgo de información puede enmascarar la verdadera relación temporal que
deseamos conocer.
• A veces es difícil definir con qué grado de certeza ocurre esto. En general, el
comienzo de las enfermedades ocupacionales comprende un largo período
de latencia entre la exposición y la ocurrencia del efecto a la salud.
• Otro aspecto que influye en la temporalidad es la susceptibilidad de la
persona expuesta, y la utilización y eficacia de las medidas de prevención y
control de riesgos.
• Único postulado que debe cumplirse en toda asociación causal que
pretenda demostrar la relación existente entre la causa y el efecto.
17/6/2021 DRa. Azucena Zubieta Facultad de Medicina, UMSA 18
3. Efecto dosis-respuesta o gradiente biológico
• Cuanto mayor es el tiempo y/o dosis de exposición al factor causal, mayor es el
riesgo de enfermedad. El riesgo de padecer la enfermedad aumenta con la dosis o
el nivel de exposición. La frecuencia de la enfermedad aumenta con la dosis o el
nivel de exposición.
• La demostración de la relación dosis-respuesta tiene implicaciones importantes:
a) Es una buena evidencia de una verdadera relación causal entre la
exposición a agente particular y un efecto en la salud.
b) Puede permitir demostrar que un factor de riesgo en particular se
relacione a un efecto adverso a la salud, y determinar que en niveles de
exposición a ese agente causal por debajo del valor que lo produce, es más
improbable o incluso imposible que ocurra el efecto en la salud.
c) La relación dosis efecto puede verse modificada o ausente por el efecto
del umbral del compuesto o un efecto de saturación; o deberse
completamente a una distorsión graduada o a un sesgo; lo cual puede
dificultar la interpretación de este criterio.
17/6/2021 DRa. Azucena Zubieta Facultad de Medicina, UMSA 19
4. Consistencia de la asociación
• Significa que la asociación causa-efecto ha sido demostrada por
diferentes estudios de investigación, en poblaciones diferentes y bajo
circunstancias distinta, en distintos países y zonas geográficas. Sin
embargo, la falta de consistencia no excluye la asociación causal, ya
que distintos niveles de exposición y demás condiciones pueden
disminuir el efecto del factor causal en determinados estudios.
• Los resultados de un estudio deben mantenerse constantes y ser
reproducibles por cualquier investigador en cualquier lugar.

17/6/2021 DRa. Azucena Zubieta Facultad de Medicina, UMSA 20


5. Plausibilidad biológica
• La relación causal sugerida debe mantener la línea de los principios
científicos aceptados en el momento, es decir, creemos más en una
relación causal si conocemos su mecanismo patogénico.
• El contexto biológico existente debe explicar lógicamente el
mecanismo de por el que una causa estudiada produce un efecto a la
salud. Un mecanismo de acción que explique el desarrollo de la
enfermedad debe estar disponible al menos desde el punto de vista
teórico.
• Sin embargo, la plausibilidad biológica no puede extraerse de una
hipótesis, ya que el estado actual del conocimiento puede ser
inadecuado para explicar nuestras observaciones o no existir.

17/6/2021 DRa. Azucena Zubieta Facultad de Medicina, UMSA 21


6. Especificidad
Las asociaciones específicas no existen “se plantean”; la búsqueda de la
evidencia causal es más práctica cuando se propone una sola causa.
• En la lógica proposicional es más fácil aceptar una relación causa-efecto
cuando para un efecto sólo se plantea una sola etiología.
• Cierta especificidad (una causa conduce a un único efecto) aumenta la
verosimilitud de la relación causal.
• Una causa origina un efecto en particular único no efectos múltiples. Sin
embargo este criterio, no se puede utilizar para rechazar una hipótesis
causal, porque muchos síntomas y signos obedecen a una causa, y una
enfermedad a veces es el resultado de múltiples causas.
• Se observa en este modelo un cumplimiento flexible, ya que aunque hay
otras etiologías de la hepatitis, la infección por el VHB conduce a una
hepatitis (aún pudiendo variar los síntomas).

17/6/2021 DRa. Azucena Zubieta Facultad de Medicina, UMSA 22


7. Evidencia experimental
• Se trata de reproducir la causa para generar el efecto y cuando esto no es
posible o ético, se plantea eliminar la causa para abolir el efecto.
• El experimento demostrará muchos de los criterios de casualidad
enlistados.
• No siempre es posible realizar el estudio necesario, pero es la prueba más
sólida de causalidad. En el caso de que no se pueda acceder a un ensayo
clínico, hay quienes lo interpretan en el sentido de que si un factor produce
un efecto, éste debería cesar cuando desaparece el factor.
• Es un criterio deseable de alta validez, pero rara vez se encuentra
disponible en poblaciones humanas, por razones bioéticas.

17/6/2021 DRa. Azucena Zubieta Facultad de Medicina, UMSA 23


8. Coherencia
• Una interpretación de causa-efecto para una asociación no debe entrar en
conflicto con lo que se sabe de la historia natural y la historia biológica de
la patología. No se da antagonismo en este modelo respecto a la
coherencia.
• Es posible a partir de la teoría consignada para poder deducir relaciones de
causalidad sin la ejecución de ningún estudio. La evolución de una
enfermedad o lesión nos indicará la causa que lo está produciendo a nivel
de la atención individual de los pacientes. Es deductivo.
• Coherencia. Implica el entendimiento entre los hallazgos de la asociación
causal con los de la historia natural de la enfermedad y otros aspecto
relacionados con la ocurrencia de la misma, como por ejemplo las
tendencias seculares. Este criterio combina aspectos de consistencia y
plausibilidad biológica.

17/6/2021 DRa. Azucena Zubieta Facultad de Medicina, UMSA 24


9. Analogía
• Asociaciones causales similares podrían producir patologías similares.
• La analogía. se fundamenta en relaciones de causa-efecto establecidas, con base a las
cuales si un factor de riesgo produce un efecto a la salud, otro con características
similares pudiera producir el mismo impacto a la salud.
• Con analogía, nos referimos a que asociaciones causales similares pueden producir
enfermedades similares.
• Utilizando teorías previas relacionadas a nuestra línea de investigación, si un factor de
riesgo produce un efecto en la salud, otro factor con características similares debiera
producir el mismo resultado o por lo menos no entrar en contradicción.

• Analogía: f. Relación de semejanza entre cosas distintas: Existe cierta analogía entre ambos sucesos.
http://www.wordreference.com/definicion/analog%C3%ADa

17/6/2021 DRa. Azucena Zubieta Facultad de Medicina, UMSA 25


Bibliografía
• Kennet Rothman. Epidemiología Moderna. 1ª Ed. Diaz de Santos.
Madrid.
• Introducción a la relación causa efecto.
1987http://ccp.ucr.ac.cr/cursos/epidistancia/contenido/4_epidemiolo
gia.htm

17/6/2021 DRa. Azucena Zubieta Facultad de Medicina, UMSA 26

También podría gustarte