SAE 2017

SINDROME ASCITICO EDEMATOSO (SAE)

ASCITIS Complicacin mas comn de la cirrosis.
Se asocia a:
- Mala calidad de vida
- Aumento del riesgo de infecciones
- Aumento del riesgo de insuficiencia renal.
HISTORIA NATURAL
ASCITIS NO COMPLICADA ASCITIS REFRACTARIA HIPONATREMIA DILUCIONAL
SINDROME HEPATORRENAL TIPO 1 (SHR-1)

CIRROTICOS CON ASCITIS PREVALENCIA DE PBE 10-30%, MORTALIDAD 50-70%

PARACENTESIS DIAGNOSTICA
Realizar en:
1. Todos los pacientes hospitalizados o externos con ascitis de reciente formacin.
2. Repetir en pacientes hospitalizados que desarrollen sntomas abdominales de
infeccin (dolor, diarrea, encefalopata, insuficiencia renal).
3. Antes de administrar los ATB profilcticos en pacientes con sangrado varicoso.

TCNICA DE PARACENTESIS.
- Cuadrante inferior izquerdo en el punto medio de una lnea imaginaria trazada entre
la cicatriz umbilical y la cresta iliaca izquierda. Evitando vasos colaterales y arteria.

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MATERIAL NECESARIO
Guantes, mascarilla, bata, paos estriles.
Solucin antisptica de povidona yodada.
Anestsico tpico (lidocana al 1% con adrenalina), jeringas y aguja subcutnea o
fro local (cloruro de etilo).
Jeringa de 20 ml o mayor.
Angiocatter de calibre 16 o 14.
Conexin y bolsa para drenaje.
Tubos para recoleccin de muestra.
Albmina o expansores de volumen sintticos.

ESTUDIO DEL LQUIDO ASCTICO

1. Aspecto macroscpico: nos puede dirigir en una primera orientacin diagnstica.
Transparente: normal.
Opalescente: confunde entre pus y LA con triglicridos (si > 200 mg/dl es
lechoso, ascitis quilosa).
Lquido color rosa o hemtico: cirrosis, puncin de vaso colateral
(paracentesis previa) o patologa tumoral (principalmente hepatocarcinoma).
Cuando el sangrado es por una paracentesis traumtica, a menudo la sangre
coagula tiendo el LA de forma heterognea, mientras que en sangrados no
traumticos o por paracentesis traumticas antiguas el lquido se tie de modo
homogneo y no coagula. En los lquidos hemticos hay que corregir el nmero
de leucocitos y neutrfilos con la siguiente frmula:
restar 1 polimorfonuclear (PMN) por cada 250 hemates
resta 1 leucocito por cada 750 hemates. Si el sangrado es antiguo, la
muerte de los PMN hace que el resultado sea negativo.

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2. Determinaciones de laboratorio: las ms tiles son el recuento de hemates, de

leucocitos y la frmula leucocitaria y la determinacin de albmina y protenas totales.
En la tabla 2 se muestran las caractersticas del lquido en las patologas ms habituales.

ESTUDIO EN CASO DE SOSPECHA DE INFECCIN:

1- recuento leucocitario precoz en la primera hora.

2- LA con 250 PMN/mm3 (sospecha de PBE) valorar ATB.

3- Si dominan mononucleares pensar carcinomatosis o TBC.

4- Cirrtico con >500 leucocitos/mm3 en LA pensar que es por incremento de la

diuresis solo si:
a. Se ha cuantificado la diuresis previamente a la puncin.
b. Predominan linfocitos normales.
c. Ausencia de datos que indiquen otras posibles causas.

5- Si PMN en LA 250 cel /mm3: diferenciar entre PBE y perforacin gastrointestinal,

tras la valoracin clnica y radiolgica urgente y cumplir con 2 de los siguientes
criterios:
a. Protenas totales >1g/dl
b. Glucosa <50 mg/dl
c. LDH mayor del limite superior en suero

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6- Calcular GASA ( albumina serica - albumina Ascitica)
a. Gradiente 1.1 g/dl sugiere hipertensin portal (trasudado)
b. Gradiente<1.1 No hipertensin portal (exudado)

GASA falsamente disminuido:

o Insuficiencia cardaca bajo tratamiento con diurticos (a diferencia de la cirrosis).
o Cirrticos con albmina srica 1,1 mg/dl (,1%de casos).
o Situaciones de hipotensin arterial por disminucin de la presin portal.
o Situaciones de hipergammaglobulinemia (globulina srica > 5 g/dl o 50 g/l), por lo
que debe corregirse: GASA no corregido 0,16 (globulina srica [g/dl] + 2,5).
GASA falsamente elevado: puede estar falsamente elevado en la ascitis quilosa.

COMPLICACIONES
Infeccin.
Hemorragia.
Hematoma.
Peritonitis bacteriana.
Perforacin del intestino o la vejiga.
Lesin vascular o neural.
Cuerpo extrao peritoneal.
Prdida de lquido asctico.

INSTRUCCIONES POSTERIORES PARA EL PACIENTE

1. Se le realizar vendaje compresivo o colocacin de apsito estril en la zona de
puncin que se mantendr al menos durante 24 horas y se retirar previa revisin
de la zona de puncin.
2. Se recomienda al paciente reposo durante al menos 1 hora en decbito supino o
lateral derecho.

CLASIFICACIN DE LA ASCITIS ASOCIADA A CIRROSIS.

a. Ascitis no complicada: es la ascitis no infectada y que no se acompaa de SHR
Grado 1 leve es aquella slo detectable por ecografa.

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Grado 2 moderada es aquella con una moderada distensin del abdomen
(entre 3 y 6 litros de lquido asctico).
Grado 3 severa es aquella con marcada distensin abdominal ( entre 6 y 15
litros o ms).
o TRATAMIENTO GENERALIDADES:
1. Reposo en cama: En pacientes con cirrosis y ascitis, la posicin supina est
asociada con una marcada activacin del SRAA y del SNS, reduccin del ndice de
filtrado glomerular y la excrecin de sodio y una disminucin de la respuesta a los
diurticos del asa. Sin embargo ningn estudio ha demostrado que el reposo en
cama mejore la eficacia del tratamiento mdico. El objetivo del tratamiento mdico
es movilizar el lquido intrabdominal creando un balance negativo de sodio. Este se
puede lograr con una menor ingesta de sodio o aumentando su eliminacin.
2. Dieta moderadamente restringida de sodio que es 5.2gr/d 90 mmol de
sodio por da.
o Aquellos pacientes en los que es ms factible que obtengamos una respuesta
favorable con este tratamiento, sin necesidad de diurticos, son los que
presentan:
Ascitis y edemas de reciente comienzo.
Excrecin urinaria de sodio superior a 10 mEq/L.
Filtrado glomerular normal.
Ascitis de desarrollo agudo.
Ascitis producida por ingesta excesiva de sal.
3. El aporte nutricional ; un aporte de 1500 a 2000 caloras, con aproximadamente
70 grs de protenas.
4. Aspectos prcticos:
El paciente debe ser pesado diariamente y a la misma hora.
El volumen diario de orina y el peso corporal proveen una gua.
Sospechar inadecuada restriccin de sodio cuando el peso y la ascitis no
disminuyen a pesar de una adecuada natriuresis.
5. DIURTICOS
El objetivo del tratamiento diurtico es el bloqueo de los mecanismos renales de
retencin de sodio con el consiguiente aumento del volumen urinario y la natriuresis.
ESPIRONOLACTONA: retardo de 2 a 4 das entre el inicio del tratamiento con
espironolactona y el comienzo de su efecto natriurtico.
o dosis para inducir diuresis en un paciente cirrtico depende de la
concentracin plasmtica de aldosterona, en la practica se usa la relacin
NaU/KU:
NaU/KU > 1 dosis bajas (100mg/dia)
NaU/KU <1 dosis altas (h/400mg/dia).
o Es importante tener en cuenta que la espironolactona produce disminucin
del flujo sanguneo renal, por lo que se aconseja no utilizarla cuando el
clearance de creatinina en menor a 30 ml/min.
FUROSEMIDA comienzo de accin es de 30 minutos despus de su
administracin va oral, con efecto pico entre 1 a 2 horas despus. Sin embargo
la administracin de dosis standard de furosemida provoca natriuresis

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satisfactoria en un 50% de los pacientes cirrticos. Esta resistencia al efecto
natriurtico de la furosemida, es ms marcada en los pacientes con mayor
hiperaldosteronismo
El OBJETIVO DEL TRATAMIENTO DIURTICO es producir una prdida de peso diaria
de 0,5 a 1 kilo en el paciente con ascitis y edemas, mientras que se buscar u descenso
de alrededor de 0.5 kg. en el paciente con ascitis sin edemas.
El tratamiento de la ascitis debe realizarse de manera gradual, ya que la ascitis per se
rara vez representa un riesgo vital.
TRATAMIENTO SEGN GRADO DE ASCITIS:
- Ascitis grado 1: No hay consenso acerca de tratamiento especfico en estos
pacientes con la excepcin de la disminucin en la ingesta de sal.
- Ascitis grado 2:
o Reposo en cama: Puede ser beneficioso slo en aquellos pacientes con una
pobre respuesta el tratamiento diurtico.
o Restriccin de sodio en la dieta: Esta debe ser moderada (5.2 g/d 90 mmol)
y contnua.
o Diurticos:
Inicial: ESPIRONOLACTORA 100-200 mg/dia (hasta 400mg/dia).
Monitoreo del peso diario, objetivo no ms de perdida:
Paciente sin edemas no > de 500g/dia
Paciente con edemas no >1000g/dia
Si no hay rta a 200mg de espironolactona en las primeras 2-3 semanas
agrego FUROSEMIDA
Furosemida 20-40mg/dia (hasta 160mg)
AMILORIDE alternativa en pacientes que desarrollan ginecomastia con
la espironolactona.
- Ascitis grado 3: Paracentesis: Es el tratamiento de eleccin en estos pacientes y
debe ser seguido de tratamiento diurtico y restriccin de sodio en la dieta.

b. Ascitis refractaria: aquella que no puede ser movilizada o que presenta

recurrencia temprana (posterior a paracentesis teraputica). Para su definicin es
necesario establecer la duracin del tratamiento, ya que los pacientes deben haber
sido tratados con dosis mximas de diurticos (espironolactona: 400mg/dia +
furosemida 160mg/dia o dosis equivalente de otros diurticos del asa) durante al
menos una semana. La falta de respuesta al diurtico se asume cuando la perdida
de peso es inferior a 200g/dia durante los 4 ultimos das de tratamiento diurtico
mximo, junto a la excrecin de sodio <50mEq/dia con dieta restringida en sodio a
90 mEq/dia.
a. Ascitis resistente a diurticos: es la ascitis que no puede eliminarse o cuya
recurrencia no puede evitarse debido a una falta de respuesta a la restriccin
de la ingesta de sodio y dosis mximas de diurticos.
b. Ascitis intratable con diurticos: es la ascitis que no puede eliminarse o
cuya recurrencia no puede evitarse debido al desarrollo de complicaciones
inducidas por los diurticos que impiden el uso de dosis efectivas de estos
frmacos.

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TRATAMIENTO:
- Paracentesis: El tratamiento de primera lnea es realizar paracentesis evacuadora
en repetidas ocasiones con el tratamiento diurtico acompaante.
- TIPS: La principal indicacin de colocacin de un TIPS es la frecuencia de
paracentesis repetidas, habitualmente cuando son ms de 3 veces al mes. Esta
decisin debe ser consensuada con el paciente el cual debe estar al tanto de los
riesgos de desarrollar encefalopata y depender tambin de la experiencia del
centro en este tipo de procedimientos.

COMPLICACIONES INDUCIDAS POR DIURETICOS

1. ENCEFALOPATIA INDUCIDA POR DIURETICOS: desarrollo de encefalopata sin
ningn otro factor precipitante.
2. INSUFICIENCIA RENAL: aumento de la creatinina plasmtica 100% superior a la
de su determinacin basal previa al inicio del tratamiento, o bien una creatinina >2
mg/dl.
SINDROME HEPATORRENAL (SHR): es la expresin extrema de las
alteraciones circulatorias sistmicas en la cirrosis. Se producen cambios
en la hemodinamia renal, con un aumento de la resistencia vascular
preglomerular, originando una disminucin del filtrado glomerular.
CRITERIOS PARA EL DIAGNSTICO DEL SHR Los criterios mayores deben estar
presentes; los adicionales no son necesarios para el diagnstico pero aportan evidencia
a su favor.
CRITERIOS MAYORES:
1. Disminucin del filtrado glomerular, indicado por una creatinina mayor a 1.5mgdl o
clearance de creatinina menor a 40ml-min.
2. Ausencia de shock, infeccin bacteriana, prdida de fluidos o tratamiento con drogas
nefrotxicas
3. Ausencia de mejora en la funcin renal luego del tratamiento diurtico o expansin
con 1.5 litro de plasma.
4. Proteinuria menor a 500mg/dl, sin evidencia ecogrfica de uropata obstructiva o
enfermedad parenquimatosa renal.
CRITERIOS ADICIONALES:
1. Volumen urinario menor a 500ml/da
2. Sodio urinario menor a 10 mEq/da
3. Osmolaridad urinaria mayor a la plasmtica
4. Glbulos rojos en orina menos a 50 por campo
5. Sodio plasmtico menor a 130 mEq/L.
El SHR tipo 1 es la falla renal rpidamente progresiva.
La principal causa de SHR tipo 1 es laPBE.
SHR tipo 2 es una moderada falla renal que cursa por meses. La
TRATAMIENTO
administracin de vasoconstrictores (anlogos de la vasopresina:
terlipresina) en asociacin a la expansin con volumen (especialmente
con albmina)
y el otro tratamiento propuesto es la colocacin de un TIPS.

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El uso de AINES debe ser evitado en pacientes cirrticos con ascitis ya que la
disminucin de la sntesis de prostraglandinas puede provocar deterioro en la funcin
renal y adems disminuir la actividad de la furosemida.
El uso de antibiticos aminoglucsidos no es recomendable tampoco debido a que la
incidencia de nefrotoxicidad por ellos provocada es mucho mayor que en sujetos
normales (30% en cirrticos vs 5 a 10% en sujetos normales).
Otras dos grandes causas de insuficiencia renal deben ser consideradas en la
cirrosis: el estado pre-renal y la necrosis tubular aguda (NTA).
El estado prerrenal se produce por deplecin de volumen secundario a una hemorragia
digestiva, vmitos, paracentesis sin infusin concomitante de volumen o administracin
de diurticos. Estos pacientes se diferencian de los que padecen SHR por tener buena
respuesta a la expansin, la cual debe efectuarse en todos los pacientes cirrticos con
insuficiencia renal sin evidencia de NTA.
El diagnstico diferencial con la NTA se realiza por la ausencia de causa desencadenante
clara, sedimento urinario normal y sodio urinario bajo.

3. HIPONATREMIA: descenso de la concentracin plasmtica de sodio >10mEq/l, que

alcance un nivel inferior a 125mEq/l.
TRATAMIENTO DE LA HIPONATREMIA DILUCIONAL:
No hay consenso acerca del tratamiento de la hiponatremia dilucional dado que no
existen estudios controlados al momento.
Actualmente hay acuerdo en que la restriccin de agua es inefectiva y puede causar
mayor deterioro en la funcin renal utilizndose por el contrario la expansin de
volumen con coloides para mejorar esta funcin renal deteriorada.

4. HIPOCALEMIA O HIPERCALEMIA: hipocalemia: descenso del K <3 mEq/l ;

hipercalemia K> 6mEq/l.
EVALUACION DE LA FUNCION RENAL EN PACIENTE CIRROTICO CON
DIURETICOS.
1. INICIAL (PREVIO AL DIURETICO):
Creatinina
Urea
Ionograma en sangre
Ionograma urinario
Filtracin glomerular anual.

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La respuesta al diurtico debe vigilarse a travs de cambios en el peso corporal. El

paciente debe pesarse a diario y la perdida ponderal no debe exceder de 500g/dia en
aquellos que no presenten edemas perifricos, mientras que si presentan edemas es
entre 500-1000 g/dia.
INTERPRETACION DEL SODIO URINARIO EVALUADO CON EL PESO CORPORAL
DEL PACIENTE:
A. PACIENTE QUE NO RESPONDE A DIURETICO Y SE DEBE AUMENTAR
LA DOSIS DEL MISMO: aquel que a una semana de iniciado el
tratamiento tiene aumento ponderal con Na urinario < 78mEq/l.
B. PACIENTE QUE NO SIGUE LA DIETA Y POR LO TANTO NO SE DEBE
AUMENTAR EL DIURETICO: Na Urinario >78mEq/l, pero que no
presenta perdida ponderal.
C. PACIENTE QUE RESPONDE AL DIURETICO: perdida ponderal + Na
urinario >78 mEq/l a la semana del tratamiento y que por lo tanto
debe continuar con la misma dosis de diurtico.
Se debe realizar sodio en orina de 24 hs. En caso de no ser posible se puede estimar la
efectividad del diurtico con la determinacin aislada de sodio y potasio urinario en el
que el NaU>KU (aproximacin a la perdida de 78mEq/l de Na).
VIGILANCIA DE LA FUNCION RENAL POSTERIOR A PARACENTESIS.
Cuando es DIAGNOSTICA no esta indicada
Cuando es EVACUADORA >5 lts con expansin posterior sin albumina: creatinina en
las primeras 72 96 hs (mayor riesgo de fallo renal).