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Diagnstico, prevalencia y manejo de la asimetra

facial asociada a la Hiperplasia Condilar
Marcelo Cazar Almache1; Pia Corts Victor Alejandro2; Manuel Estuardo Bravo
Caldern3; Jos Ernesto Miranda Villasana4

1. Profesor Titular de C. Maxilofacial Facultad de Odontologa U. De Cuenca Ecu .

Hospital Universitario del Ro.

2. Residente de cuarto ao del Servicio de Ciruga Maxilofacial del Hospital Regional

General Ignacio Zaragoza ISSSTE, UNAM.

3. Profesor titular de especialidad en Ortodoncia. Universidad de Cuenca Facultad

de Odontologa Cuenca Ecu.

4. Jefe y titular. Servicio de Ciruga Maxilofacial del Hospital Regional General

Ignacio Zaragoza (HRGIZ) ISSSTE, UNAM

RESUMEN
La asimetra facial como alteracin esttico funcional de la regin dentofacial tienen como etiologa comn el
desarrollo condilar. En el caso de la hiperplasia condilar, se presenta a cualquier edad, sin distincin especca
de sexo y edad aunque en la literatura se le relaciona comnmente a pacientes femeninos durante la
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adolescencia, por lo que el diagnstico y tratamiento oportuno permite un mejor pronstico debido a que la
elongacin hemimandibuular tambin conduce a una hiperplasia de tejidos blandos que posteriormente
resultan ms difciles de tratar con mayor morbilidad esttica y funcional. Se analizan 52 radiografas
panormicas obtenidas del servicio de Ciruga Maxilofacial en el Centro de Especialidades Odontolgicas, de
pacientes bajo protocolo de Ciruga Ortogntica con el objetivo de descartar a la hiperplasia condilar como
factor etiolgico.

Palabras clave: Asimetra facial, Hiperplasia Condilar, Anlisis Cefalomtrico de Tatis, Ciruga esttica de
camuaje.

INTRODUCCIN

La formacin de los huesos faciales, durante la quinta semana de vida intrauterina (VIU)
inicia con el desarrollo de membranas y cartlagos precursores de lo que se conocen como
el Neurocrneo (Bveda craneana y base de crneo) y Vscerocraneo (H.Etmoides,
Esfenoides, Maxilares, Mandbula). La osicacin temprana de los huesos craneofaciales da
inicio alrededor de la sptima a octava semana VIU, presentando alrededor de 110 centros
de osicacin hasta la 12va semana de gestacin, inicialmente con 45 huesos al nacimiento
y nalmente conformar los 22 huesos de la cara en el adulto1.

El desarrollo y osicacin de la mandbula resulta distinto a otros huesos de la cara por

ciertos factores; Su tipo de osicacin denominada yuxtaparacondral, presenta una
osicacin endocondral inicial en la regin del cartlago de Meckel en el agujero
mentoniano y la osicacin intramembranosa ocurre en la porcin del cartlago condilar en
su polo superior, independiente al cartlago de Meckel en su borde posterior. En la etapa
fetal posterior a la 8va semana de gestacin, existen picos de crecimientos entre la semana
20 y 30 con un pico ms destacado entre la semana 27 y 28 aproximadamente un
crecimiento de la regin de hasta 2.5 cm por semana, el grado de crecimiento y desarrollo
decrece paulatinamente inclusive posterior al nacimiento con un discreto pico de
crecimiento alrededor de los 6 a 8 aos y previo a la pubertad por un desarrollo endocrino
hasta la adolescencia1.

A diferencia de otros huesos de la cara, la mandbula obtiene su forma nal debido a la

inuencia de estructuras musculares y presencia de rganos dentales como matriz
funcional con aumento vertical del proceso alveolar y horizontal por aposicin sea en la
regin sisiaria y parasinsiaria. Sin embargo en algunas ocasiones la aposicin de matriz
sea en la osicacin del polo superior condilar se ve afectada, pudiendo ocasionar un
crecimiento excesivo de la rama mandibular, lo que propiamente se denomina como
hiperplasia condilar2.

HIPERPLASIA CONDILAR

Es bien sabido que el ser humano no es una entidad del todo simtrica. El desarrollo de los

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cndilos mandibulares, tambin se ve afectado por mltiples factores como infecciones

recurrentes, traumatismos, neoplasias o la propia gentica del individuo, El crecimiento
excesivo del cndilo mandibular, denominado como hiperplasia condilar se asocia a una
alteracin esttica y funcional en el complejo maxilo-mandibular. Olate et al., 20122, reere
que alrededor de un 30% de pacientes con asimetra facial presentan fenmenos de
hiperplasia condilar asociada. Con una etiologa desconocida, se reconoce como un
crecimiento progresivo e independiente, por lo general en pacientes en etapas de
desarrollo durante la adolescencia11. Segn Raijmakers7 con una discreta tendencia de
.64% ms comn en mujeres, sin una edad especca con reportes de pacientes mayores
de 50 aos con progresin de hiperplasias condilares. Nitzan14 sugiere que el grado de
severidad tambin es variable, con incrementos de hemi mandbula horizontal de 53%,
vertical 31% y combinadas 16%. Wolford10 (Tabla.1) clasica la HC en base a la afectacin
condilar bilateral simtrica, asimtrica y unilateral.

Tabla 1
Clasicacin de Wolford10

DIAGNSTICO DE LA HIPERPLASIA CONDILAR

El paciente con asimetra facial debe ser evaluado de manera integral, tanto desde el punto
de vista clnico, como imagenolgico; Clnicamente dividir la hemicara derecha de la
izquierda mediante una lnea del punto Glabela, pronasal hasta la snsis mandibular,
permitiendo identicar una desviacin del mentn y comisuras labiales. Intraoralmente la
lnea media incisiva y discrepancias en dimetro medio lateral en las arcadas, con oclusin
abierta anterior, posterior cruzada posterior, resultando en datos clnicos sugestivos del
padecimiento5.

Los estudios de imagen protocolarios incluyen a las proyecciones auxiliares

bidimensionales lateral, posteroanterior de crneo y ortopantomografa como la mejor
opcin econmica y de seguimiento de paciente en etapas tempranas. El estudio
cefalomtrico nos permite obtener un anlisis cuantitativo de las estructuras seas,
adems de ser un mtodo sencillo, de bajo costo y ampliamente utilizado14.

ANLISIS CEFALOMTRICO DE TATIS

El anlisis Ortopantomogrco de Tatis15 propone realizar un diagnstico comparativo de

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las discrepancias maxilo-mandibulares y anlisis condilar. Cuanticando mediciones

lineales y angulares que pueden develar la presencia de un crecimiento excesivo tanto de
cndilos como de rama ascendente y cuerpo mandibular. Abarca los campos esqueletal,
articular, dentoalveolar y anlisis dental17. Siendo el ms especco el campo esqueltico
(Tabla 2.) y articular para evaluar las alteraciones a nivel condilar y el grado de asimetra
dento-maxilar. Fig.1

Tabla 2
Cefalometra de Tatis Campo Esqueletal15

TOMOGRAFA COMPUTADA / TOMOGRAFA POR EMISIN DE POSITRONES

Los estudios de imagen en la actualidad mediante la Tomografa computada ha contribuido

a mejorar el anlisis comparativo entre cndilos, en cuestin de posicin, forma, dimensin
y caractersticas del polo superior condilar. La tomografa por emisin de positrones (TEP)
foco articular valora el grado de actividad osteoblstica, determinando as la tasa de
desarrollo metablico condilar, lo que permite prever el continuo crecimiento acorde a la
etapa de desarrollo del paciente y realizar una comparacin del cndilo contralateral,
conjugando una determinacin en el tratamiento a seguir8. Los estudios relacionados a la
HC se denen en los aspectos teraputicos deseados para cada paciente individualizado
factores como grado de asimetra, percepcin de la prdida de esttica facial, alteraciones
en la funcin oclusal y la condicin psicolgica del paciente2. (Tabla 3).

Tabla 3
Protocolo de tratamiento en la Hipertroa Condilar.2

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MATERIALES Y MTODOS

Se trazaron 52 ortopantomografas (OP) de pacientes con deformidades dentofaciales, que

los convierten en candidatos de manejo mediante Ciruga Ortogntica (Exceso vertical
maxilar, prognatismo mandibular, mordida abierta etc.) La OP deber presentar
condiciones de excelente nitidez, todas las estructuras anatmicas condilares y sin rotacin
de la cabeza que altere el plano oclusal necesarias para realizar el trazado y descartar
crecimiento excesivo condilar. Simultneamente a la evaluacin ortopantomogrca se
anexan al expediente del paciente estudios de imagen Lateral y PA de Crneo, junto con
registro de imagen extraoral para evaluacin clnica. 15 pacientes se solicitaron estudio TEP,
de los cuales resultaron 4 (7%) con resultado de hipertroa condilar activa, 1 lado derecho
(Fem 34 aos) y 3 lado izquierdo (2 Fem 19, 27 aos y 1 Masc 23 aos)

RESULTADOS

Se identicaron los siguientes resultados recabados en las siguientes Tablas:

Tabla 4
Muestra total

Los grupos etarios para las radiografas de pacientes tomados en cuenta de un total de 52
radiografas:

Tabla 5
Distribucin de Grupos Etarios.

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Valores descriptivos segn trazado cefalomtrico para el total de la muestra analizada.

Tabla 6
Trazado de Tatis Campo Esqueltico

Tabla 7
Resultados Trazado de Tatis comparativos en Cndilo y
Rama mandibular mandibular.

Tabla 8
Resultados Promedio en Hombres Trazado de Tatis

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Tabla 9
Resultados Promedio en Mujeres Trazado de Tatis

4 Pacientes con rango fuera del valor promedio y TEP positivo a hiperplasia condilar
Tabla 9.

d - Lado derecho i- Lado Izquierdo , MAP .-Mordida abierta posterior

Tabla 10
Valores de pacientes fuera de parmetros con TEP
positivo

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TRATAMIENTO QUIRRGICO - CASO CLNICO

Para aquellos pacientes que presenten asimetra dentofacial con resultado radiogrco
compatible con hiperplasia condilar, se contina con estudio TEP para descartar estado
hipermetablico condilar, identicando 4 casos compatibles con hipertroa condilar activa,
con 10% ms de captacion de istopo radioactivo por lo que se protocoliza condilectoma
polo superior y segn el caso ciruga esttica de camuaje. El manejo quirrgico ser en
base al resultado obtenido mediante la TEP, edad , estado psicolgico del paciente, grado
de severidad de la asimetra y alteracin funcional oclusal. Fig. 2 y 3.

Fig.1
Trazado de Tatis

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Fig. 2
Frontal
Femenino 27 aos de edad con dx de hiperplasia condilary
por afeccin de comisura labial sin alteracin de
canteamiento oclusal HC2 de Wolford

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Fig. 3
TEP, Captacin de radioistpos

Bajo anestesia general balanceada, se realiza el shaving condilar afectado y la ciruga

esttica de camuaje para correccin de elongamiento de rama mandibular en su porcin
basilar Fig. 4 y 5.

Fig 4
Transquirrgico abordaje Condilar

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Fig 5
Osteotoma basilar mandibularlado afectado

Seguimiento del paciente incluye sioterapia para el mejoramiento esttico y funcional de

la regin peribucal Fig. 6 y 7.

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Fig 6
Correcccin esttica y funcional de comisura labial y mmica
facial conservada.

Fig 7
Evaluacin oclusal

CONCLUSIONES

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La relacin dental y el anlisis oclusal no representa un parmetro conable en el

diagnstico del padecimiento, el grado de canteamiento oclusal puede resultar ms
importante que la experiencia del profesional, Padwa4 (1997) reporta una percepcin de
canteamiento oclusal de 90% de observadores en 4 de alteracin, pero solo sern
reportadas por un 50% en alteraciones de 3. Kwon5(2007) reporta en pacientes con HC la
alteracin de la arquitectura muscular relacionada a a inserin del m. Pterigoideo medial y
desviaciones mandibulares en apertura y cierre.

En base a los resultados obtenidos en este estudio, son similares a los que se reportan en
la bibliografa, el padecimiento con mayor prevalencia en el sexo femenino con picos de
desarrollo anormales y con mayor afeccin del cndilo mandibular lado izquierdo, en este
estudio no se identicaron pacientes con hiperplasia condilar bilateral en activo.

La asimetra facial como resultado de la HC, dependiendo de la velocidad de desarrollo del

mismo puede o provocar canteamiento oclusal o presencia de mordida abierta posterior,
con alteraciones en lnea media dental, Los resultados muestran que existen diferencias
signicativas inclusive en pacientes cuya clnica y oclusin no se ve afectada por una
asimetra condilar. Por lo que se debe de valorar en todo momento el grado de desarrollo
condilar durante tratamientos ortodnticos y planeaciones quirrgicas en pacientes bajo
protocolo de manejo en Ciruga Ortogntica.

Existen pocos reportes sobre alteraciones articulares posterior a la condilectoma alta,

(Bursati3 2010, Lippold 2 2007) desde el punto de vista dinamico, no existen cambios
signicativos, sin embargo resulta importante enfatizar en continuar con sioterapia
posquirrgica.

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