Seleccin de Prestaciones Valorizadas

Valorizadas al 1 de Mayo 2016

AC ASPEN 5016 (6942)

LIBRE ELECCIN CONVENIO (E)

PRESTACIONES
% BONIFIC. TOPE $ % BONIFIC. TOPE $ COPAGO $ N DEL CONV.

PARTO NORMAL
Derecho de Pabelln 6 (D1) 25%(*) SIN TOPE
Honorarios Mdicos 25%(*) 126410
Honorarios Matrona 25%(*) 58140
Atencin Inmediata recin nacido 25%(*) 10404
Visita del Neonatlogo 25%(*) 5220
PARTO POR CESAREA
Derecho de Pabelln 7 (D1) 25%(*) SIN TOPE
Honorarios Mdicos 25%(*) 169280

H Honorarios Matrona 25%(*) 58140

Atencin Inmediata recin nacido 25%(*) 10404
O Visita del Neonatlogo 25%(*) 5220
S APENDICECTOMIA
Derecho de Pabelln 7 (D)
P Honorarios Mdicos
100%
100%
SIN TOPE
489360
I COLECISTECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
T Derecho de Pabelln 10 (D) 100% SIN TOPE
Honorarios Mdicos 100% 919320
A HISTERECTOMIA TOTAL
L Derecho de Pabelln 8 (D) 100% SIN TOPE
Honorarios Mdicos 100% 691524
A AMIGDALECTOMIA
R Derecho de Pabelln 5 (D) 100% SIN TOPE

I Honorarios Mdicos 100% 251388

CIRUGIA CARDIACA DE COMPLEJIDAD MAYOR
A Derecho de Pabelln 14 (D) 100% SIN TOPE
S Honorarios Mdicos 100% 2665620
EXTIRPACION TUMOR Y/O QUISTE ENCEFALICO
Derecho de Pabelln 12 (D) 100% SIN TOPE
(C) Honorarios Mdicos 100% 1289652
DIAS CAMA
Medicina y/o Ciruga (D) 100% SIN TOPE
Sala cuna (D1) 25%(*) SIN TOPE
U.T.I. Adulto (D) 100% SIN TOPE
U.T.I. Pediatra (D1) 25%(*) SIN TOPE
U.T.I. Neonatal (D1) 25%(*) SIN TOPE
MEDICAMENTOS Y MAT. CLINICOS: Para los siguientes eventos:
Apendicectoma (B) (D) 100% 2590680
Hospitalizacin por Neumona (B) (D) 100% 2590680

CONSULTAS
Consulta mdica electiva urgencia 90% 12953
Consulta Psiquitrica (A) 90% 12953
EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS
A Hemograma 90% 2766
Estudio de lpidos sanguneos 90% 6079
M Perfil Bioqumico 90% 6572
B Urocultivo 90% 3043
Orina completa
U Densitometra osea
90%
90%
1817
35685
L Citodiagnstico corriente 90% 6837
Estudio histopatolgico corriente
A Exploracin vitreorretinal
90%
90%
10668
5044
T Electrocardiograma de reposo 90% 5216

O Ecocardiograma Doppler
Gastroduodenoscopa
90%
90%
48282
80067
R Hemodilisis con insumos includos 90% 45536

I Rodillera, bota larga corta de yeso 90% 50786

IMAGENOLOGIA
A Radiografa de trax 90% 20738
S Mamografa bilateral 90% 17981
Radiografa de brazo, codo, mueca similares 90% 7223
Tomografa axial computarizada de cerebro 90% 59311
(C) Ecotomografa abdominal 90% 20876
Ecotomografa ginecolgica 90% 11033
MEDICINA FISICA
Ejercicios respiratorios (A) 90% 2050
Reeducacin motriz (A) 90% 1204
A: Prestaciones sujetas al siguiente tope anual por beneficiario:
- Consulta psiquitrica y/o psicolgica: 1.50 UF - Medicina Fisica: 4.00 UF
B: El tope de medicamentos, se determina de acuerdo a la siguiente modalidad: POR EVENTO, de acuerdo al % bonif. de hospitalizacin. Esta
prestacin, considera, adicionalmente , el siguiente tope anual: 200.00 UF. El plan no considera topes para materiales clnicos.
C: Reajustabilidad: Los valores contemplados en esta cartilla fueron calculados al 1 de Mayo 2016, por lo que podrn experimentar variaciones
de acuerdo al mecanismo de reajustabilidad sealado en su Contrato de Salud. Fecha
D: Cobertura restringida : Los valores establecidos en esta cartilla disminuirn a:
100% Prestadores G31 100% Prestadores G32
100% Prestadores G33 75% Prestadores G34
60% Prestadores G35 45% Prestadores G36

D1: 25% aplicado sobre porcentanje del Prestador correspondiente.

(*) : 25% Cobertura General del Plan
Firma y RUT del Cotizante