PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO

CODIGO DE PLAN : 1DV7800110 NOMBRE : DAVILA 7800

TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL GRUPAL FUN Nº

LIBRE ELECCIÓN a) Cobertura Preferente

NACIONAL Clínica Dávila Tope
Prestador Derivado
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS % Bonif. Tope Bonificación % Bonif. Tope Bonificación Año/Benef/UF
Copago fijo
Valor Real UF - Veces Arancel Valor Real UF - Veces Arancel (k)
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (*) (b) 0.85 UF
Honorarios Médicos Quirúrgicos (*) 6.40 VA
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (*) ( c) 4.00 VA
Sin Tope
Laboratorio 1.00 VA
Rayos - Scanner - Ecotomografía 1.40 VA
Resonancia Nuclear Magnética 1.12 VA Clínica Hospital
Día Cama Especialidades 90 90 Clínica Dávila Sin Tope del Profesor
SIN TOPE
UTI-UCI
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia 80% Clínica Alemana Habitación Individual
Día Cama Otros 70% Clínica Las Condes
Derecho de Pabellón 50% Clínica Las Nieves (*) Staff Clinica Dávila
Medicamentos en hospitalización
Materiales Clínicos e Insumos 70.00 UF 120.00 UF 120.00 UF
Kinesiterapia 3.20 VA 4.80 VA 8 UF 4.80 VA
Día Cama Psiquiatría (d) 20.00 UF 20.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (e) 17.50 UF 20.00 UF
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (d) 90 5.33 VA 20.00 UF
Día Cama Clínica de Recuperación 1.13 UF 45.00 UF

PRESTACIONES AMBULATORIAS
Consulta Médica (*) 0.70 UF Sin Tope 0.17 UF a.1
Consulta Urgencia y Oftalmológica (*) (f) 0.88 UF Clínica Hospital
Laboratorio 1.00 VA
70 Clínica Dávila
del Profesor
Rayos - Scanner - Ecotomografía 1.40 VA (*) Staff Clinica Dávila
Honorarios Médicos Ambulatorios (i) 6.40 VA Sin Tope

Box ambulatorio (i) 4.50 VA

Derecho de Pabellón (i) 3.40 VA
Procedimientos (c) 70 4.00 VA
Resonancia Nuclear Magnética 1.12 VA
Kinesiterapia 3.20 VA 8.00 UF
Medicamentos Ambulatorios (j) 1.00 UF Sin Tope
Consulta Psiquiatría 0.50 UF 5.00 UF
Psiquiatría Ambulatoria 2.50 VA 5.00 UF
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria 2.50 VA 5.00 UF
Fonoaudiologia 4.00 VA 5.20 UF

OTRAS PRESTACIONES
Óptica (g) 4.00 VA 1.60 UF
Prótesis y Ortesis 6.00 VA
Sin Tope
Traslados (h) 80 8.04 VA
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de 10.00 UF 30.00 UF

Quimioterapia

Atenciones de Urgencia Sin Tope Consulta - Examenes de Laboratorio- Rx- TAC-ECO

70
Tiempos de Espera:
Consulta Médica Proc. diagnósticos y Terapéuticos 15 días
7 días
Exámenes Intervenciones quirúrgicas 30 días

Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl

 CODIGO DE PLAN : 1DV7800110 NOMBRE : DAVILA 7800

NOTAS EXPLICATIVAS

a) Cobertura preferente sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la habitación individual estándar con baño privado o la de menor valor
efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador.
(*) Staff Clinica Dávila = Médicos Staff Clínica Dávila en convenio con Cruz Blanca.
Se exceptúa de la cobertura preferencial la atención psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención dental, cirugía fotorrefractiva (lasik),
tratamientos de Infertilidad, tratamientos con drogas biológicas y cirugía bariátrica o de obesidad, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre
Elección.
a.1) Copago fijo 0.17 UF, Consultas Medicas en Megasalud , se excluye las especialidades de Oftalmologia y Urgencia.
b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del
profesional o la institución que realiza la atención.
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada
beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
(h) Con indicación médica justificada.
(i) Tratándose de intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior y/o uso de anestesia general, la cobertura de las prestaciones
ambulatorias, Box ambulatorio, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos, se bonificarán con los porcentajes y topes definidos en la
cobertura para prestaciones hospitalizadas.
j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
k) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las
prestaciones por libre elección y por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La
bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año
sea igual al tope, solo se bonificará el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado, con
exclusión de las coberturas que explicitan un tope por evento o mensual en el plan de salud.
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las coberturas preferentes y está afecta
a un tope anual por beneficiario de UF1000. La cobertura Internacional de los ítems definidos como “Sin Tope” en la Libre Elección, tendrá un tope
de 10 veces el Arancel Cruz Blanca- 20. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las
Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas
extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.)
Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores
ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.

TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537

Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
Contratante Cargas
Edad (Años)
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80 Precio Total Plan de Salud Complementario en UF
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77 según Grupo familiar

5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55

10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valorde la UF del
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
último día del mes al que corresponde devengar la cotización.)
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50 Tope General por
Nombre Arancel Unidad
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80 Beneficiario k)
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
UF 7000 Isapre Cruz Blanca -20 UF
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60 El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90 enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día de
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10 marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada para
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que estime
conveniente, las que entrarán en vigencia al mes siguiente de su incorporación.
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50

Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante

Nombre : Nombre :