TIPO PLAN INDIVIDUAL X GRUPAL N FOLIO FUN

Identificacin del ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO PF-92 LINE MULTIRED M 1115 6521
LINMM1115
Plan con Cobertura restringida de Parto y Neonatologa
OFERTA PREFERENTE (*) LIBRE ELECCION (**)
TOPE MAXIMO TOPE MAXIMO
AO AO
TOPE DE TOPE DE
PRESTACIONES % DE BONIFICACION
BONIFICACION
COPAGO FIJO CONTRATO % DE BONIFICACION
BONIFICACION
CONTRATO
POR POR
BENEFICIARIO BENEFICIARIO

HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA

Da Cama 3.00 UF
Da cama cuidados intensivos o coronarios 6.60 UF
Da cama cuidados intermedios 5.70 UF
Da cama Transitorio y Observacin 1.50 UF
Sin Tope
Derecho Pabelln 3.60 AC
Exmenes de Laboratorio 85% en Clnicas Bicentenario y Vespucio en
85%
habitacin Doble, Sin Tope
Imagenologa 2.40 AC
Kinesiologa Sin Tope
25.00 UF
Medicamentos 50.00 UF
por evento
15.00 UF
Materiales e Insumos Clnicos 30.00 UF
por evento
Procedimientos 2.40 AC
Honorarios Mdico Quirrgicos (HMQ) 85% con Mdicos staff en convenio en Clnicas 11.00 AC
85% Sin Tope
Visita por Mdico Tratante Bicentenario y Vespucio, Sin Tope 0.70 UF
Visita por Mdico Interconsultor 0.70 UF
Prtesis, Ortesis y Elementos Osteosntesis 3.40 AC 35.00 UF
Traslados Mdicos 1.40 AC 1.80 UF
Sin Cobertura Preferente 85%
15.00 UF
Quimioterapia 150.00 UF
por ciclo
AMBULATORIAS
70% con Mdicos staff en convenio en Clnicas
Consulta Mdica Bicentenario, Vespucio y Centros Integramdica
(excl.CDM Pilar Gazmuri), Sin Tope 0.35 UF
65% en Clnicas Bicentenario y Vespucio, Sin
Consulta Mdica en Serv. de Urgencia Sin Tope
Tope Sin Tope
Procedimientos 65% en Clnicas Bicentenario y Vespucio, 70% en 1.40 AC
Centros Integramdica (excl.CDM Pilar Gazmuri),
Imagenologa Sin Tope 70% 1.40 AC
Exmenes de Laboratorio 1.40 AC
Kinesiologa y Fonoaudiologa 1.40 AC 5.00 UF
Atencin Integral de Enfermera y Nutricionista Sin Cobertura Preferente 1.40 AC 2.50 UF
Radioterapia 2.40 AC Sin Tope
Prtesis y Ortesis 3.40 AC 11.00 UF
85% en Clnicas Bicentenario, Vespucio y Centros
Pabelln y Box Ambulatorios 85% 3.60 AC
Integramdica (excl.CDM Pilar Gazmuri), Sin Tope Sin Tope Sin Tope
Honorarios Mdico Quirrgicos (HMQ) Igual a HMQ Hospitalario 85% 11.00 AC
Uno anual
Prestaciones Dentales (PAD) 100% 1.00 AC
Sin Cobertura Preferente por cdigo
Quimioterapia Igual a Quimioterapia Hospitalaria
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Consulta Psiquitrica y/o Psicolgica 70% 0.30 UF 1.80 UF
Consulta Psiquitrica Hospitalaria 85% 0.35 UF 5.60 UF
1.25 UF por
Hospitalizacin por Enfermedad Psiquitrica 85% 25.00 UF
da
Da cama Sala Cuna 0.34 UF
Sin Cobertura Preferente 85% Sin Tope
Da cama Incubadora 0.75 UF
Hospitalizacin por Parto y Cesrea
Hospitalizacin Neonatolgica
Hospitalizacin Domiciliaria
25% de la Cobertura General
Ciruga Baritrica
85% en Clnica Bicentenario y Centros
Ciruga Fotorrefractiva o Fototerapetica Sin Tope
Integramdica
OTRAS COBERTURAS
Lentes Opticos 70% 0.50 UF 0.50 UF
Sin Cobertura Preferente
Instrumental Robtico 85% 10.00 UF Sin Tope
Insumos y anestsicos en ciruga ambulatoria Igual a Materiales e Insumos Clnicos en Ciruga Mayor
Cobertura Internacional Igual a la cobertura nacional Libre Eleccin
Cobertura Adicional para Enfermedades
En listado Prestadores CAEC Red de Atencin L
Catastrficas
En servicio de Urgencia Clnicas Bicentenario y Vespucio con la cobertura sealada precedentemente para cada
ATENCIONES DE URGENCIA tem de prestaciones.
PRESTADORES DERIVADOS Cualquiera de los Prestadores Preferentes no utilizados
(*) Ver Notas Explicativas del plan de salud para la aplicacin de la Cobertura Preferente. (**) La forma y aplicacin de las coberturas se detalla en las Notas
Explicativas contenidas en el Anexo del Plan.
 Plan de Salud Complementario
Modalidad Prestadores Preferentes LINE MULTIRED M 1115

PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO

PRECIO BASE U.F COTIZACION LEGAL % TABLA N 22

TABLA DE FIJACIN DE PRECIOS DE SUSCRIPCIN Y MODIFICACIN AL NMERO DE BENEFICIARIOS

COTIZANTE COTIZANTE CARGA CARGA

GRUPOS DE EDAD
MASCULINO FEMENINO HOMBRE MUJER
0 a menos de 2 aos 2.00 2.00 2.00 2.00
2 a menos de 5 aos 0.90 0.90 0.90 0.90
5 a menos de 10 aos 0.70 0.60 0.70 0.60
10 a menos de 15 aos 0.60 0.60 0.60 0.60
15 a menos de 20 aos 0.75 0.80 0.80 0.80
20 a menos de 25 aos 0.75 1.00 0.80 1.00
25 a menos de 30 aos 0.85 1.50 0.90 1.10
30 a menos de 35 aos 1.00 1.90 0.90 1.10
35 a menos de 40 aos 1.15 1.90 0.90 1.20
40 a menos de 45 aos 1.40 1.90 0.90 1.40
45 a menos de 50 aos 1.50 2.20 1.00 1.60
50 a menos de 55 aos 1.90 2.40 1.20 1.80
55 a menos de 60 aos 2.50 2.70 1.80 1.90
60 aos y ms 4.00 3.90 4.00 3.90

IDENTIFICACION UNICA DEL MODALIDAD DEL

ARANCEL COLMENA PESOS
ARANCEL ARANCEL

TOPE GENERAL ANUAL POR BENEFICIARIO MONTO 4500 U.F

CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN GRUPAL

REQUISITOS PARA INGRESAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL

Firma Gerente General Firma y Cdigo Agente de Venta Firma Cotizante

ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS Nombre:
FECHA: Rut:

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