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TRATADO
de GERIATRA para residentes
proyecciones de las fibras perifricas y las fibras des- trata de un dolor bien localizado, circunscrito a la zona
cendentes de centros superiores. La transmisin de daada y caracterizado por sensaciones claras y pre-
los impulsos depende de la accin de los neurotrans- cisas.
misores. Por ltimo, tiene lugar el reconocimiento por El dolor visceral est producido por lesiones que
parte de los centros superiores del SNC (Sistema ner- afectan a rganos internos, por lo que es la forma de
vioso central) o integracin. dolor que aparece ms frecuentemente como conse-
cuencia de enfermedades y es sntoma habitual en la
mayor parte de sndromes dolorosos agudos y crni-
Dolor agudo y dolor crnico
cos de inters clnico. El dolor visceral posee una serie
Se considera dolor agudo la consecuencia senso- de caractersticas y propiedades que lo diferencian del
rial inmediata de la activacin del sistema nociceptivo, dolor somtico:
una seal de alarma disparada por los sistemas pro-
No todas las vsceras son sensibles al dolor.
tectores del organismo. El dolor agudo se debe gene-
Puede aparecer sin tener relacin directa con
ralmente al dao tisular somtico o visceral y se de-
lesiones; por otro lado, algunos tipos de daos
sarrolla con un curso temporal que sigue de cerca el
viscerales no causan dolor.
proceso de reparacin y cicatrizacin de la lesin cau-
Es un dolor vago, mal localizado y que se
sal. Si no hay complicaciones, el dolor agudo desapa-
extiende ms all de los rganos lesionados.
rece con la lesin que lo origin.
A menudo se refiere a la superficie del organis-
Dolor crnico es aquel dolor que persiste ms all de
mo en zonas distantes de la vscera que lo ori-
la lesin que lo origin y que permanece una vez que
gina.
dicha lesin desaparece (2). Generalmente, el dolor cr-
Va acompaado de intensas reacciones reflejas
nico es un sntoma de una enfermedad persistente cuya
motoras y vegetativas.
evolucin, continua o en brotes, conlleva la presencia
de dolor aun en ausencia de lesin perifrica.
La distincin entre ambos tipos de dolor es impor-
tante debido a que el dolor crnico es el resultado del
Dolor nociceptivo y dolor neuroptico
agudo, el crnico es el resultado de mecanismos fisio- Dolor nociceptivo, dolor normal o sensorial. Forma
patolgicos distintos a los del agudo. Pero la diferen- parte del repertorio de sensaciones normales, como la
cia ms importante es la relacin entre lesin y dolor, visin o el tacto. Es aquella forma de dolor que aparece
una relacin casi siempre presente en los dolores agu- en todos los individuos normales como consecuencia
dos y que desaparece o es difcil de precisar en el de la aplicacin de estmulos que producen dao o
dolor crnico (tabla 1). lesin a rganos somticos o viscerales. El dolor noci-
ceptivo es la consecuencia de la activacin del sistema
neurofisiolgico constituido por nociceptores perifri-
Dolor somtico y dolor visceral
cos, vas centrales de la sensacin dolorosa y, final-
El dolor somtico es aquel que afecta a la piel, mente, corteza cerebral. La intensidad y duracin de las
msculos, articulaciones, ligamentos o huesos. Se sensaciones de dolor nociceptivo dependen crucial-
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Situaciones clnicas ms relevantes. Dolor
mente de la modulacin de las seales de lesin tisular Piensan que el dolor es normal en el envejeci-
a lo largo de la va nociceptica, pero el dolor nocicepti- miento.
vo se debe siempre a la activacin de un sistema sen- Creen que un buen paciente no debe quejarse.
sorial especfico encargado de su transmisin. Temen que haya relacin entre intensidad del
El dolor neuroptico, anormal o patolgico, apare- dolor y extensin de enfermedad.
ce slo en una minora de individuos y es el resultado
El dolor en el anciano es una de las causas ms fre-
de enfermedad o lesin del SNC o perifrico. Son sen-
cuentes de consulta y de prdida de salud. El dolor
saciones aberrantes o anormales de dolor (neuralgia
crnico es su expresin ms frecuente y est consi-
del trigmino, miembro fantasma o causalgia).
derado como una experiencia compleja y multidimen-
Entre los dolores de tipo neuroptico se encuentran
sional que contempla desde los aspectos ms fisiol-
los de presentacin espontnea en ausencia de lesin
gicos, bioqumicos y sensoriales del mismo, hasta los
causal, las reducciones anormales del umbral del
componentes motivacionales, cognitivos y afectivos,
dolor y los dolores producidos por el tacto y por est-
como hemos visto. El dolor crnico afecta a un nme-
mulos mecnicos de baja intensidad. En los casos de
ro muy elevado de ancianos, siendo ms prevalente
dolor neuroptico, el sistema nociceptivo se compor-
en mujeres.
ta de una forma anormal y estas formas de dolor pue-
Los problemas relacionados con la ancianidad
den ser consideradas como expresiones alteradas del
estn adquiriendo cada vez ms importancia debido
sistema neurofisiolgico encargado del procesamiento
a que la poblacin envejece. El problema del dolor,
de seales nociceptivas. El sntoma ms llamativo del
en esta poblacin, no ha sido ni es un objetivo fre-
dolor neuroptico y hasta cierto punto su caractersti-
cuente preferido por los investigadores y clnicos.
ca patognomnica es la falta total de relacin causal
Cada ao se publican ms de 4.000 artculos mdi-
entre lesin tisular y dolor.
cos relativos al dolor (Medline), pero menos del 1%
de ellos hacen referencia a la experiencia del dolor
del anciano.
Anciano y valoracin clnica del dolor
Algunos estudios epidemiolgicos muestran que el
Nuestra imagen del anciano es fundamentalmente dolor crnico representa un importante problema de
negativa y est ligada estrechamente a imgenes de salud pblica, son estudios hechos en adultos, pero
aislamiento, soledad, dependencia, indigencia y decli- slo el 7-18% eran mayores de 65 aos. Hay, pues,
ve intelectual. El dolor en los ancianos tiene algunas pocos datos de prevalencia del dolor en personas
peculiaridades psicolgicas. Se ven sometidos a muy ancianas. La frecuencia de sndromes dolorosos
estrs a causa de la prdida de salud fsica, de la de- persistentes aumenta con la edad estimndose la
saparicin de personas queridas, de la situacin prevalencia del dolor en los ancianos entre el 73 y
econmica, del descenso de estatus social, a lo que 80%. Otras investigaciones limitadas a personas de
hay que aadir una capacidad biolgica de adapta- ms de 65 aos demostraban una prevalencia entre
cin reducida a causa de la edad. A las dificultades el 70 y 83%.
lgicas de hacer frente a todos estos problemas, se El dolor viene a complicar la situacin ya de por s
aade con cierta frecuencia un ambiente incapaz de complicada para muchos ancianos; se ha establecido
ofrecerle ayuda en este sentido. Una sintomatologa relacin entre depresin, enfermedad fsica y dolor
dolorosa en estas circunstancias puede considerarse crnico, y se sabe que el suicidio en una persona
como aceptable para conseguir despertar algn mayor deprimida que vive sola y con una enfermedad
inters hacia su persona. La posibilidad de que detrs dolorosa crnica supone un serio riesgo.
del dolor se escondan realmente alteraciones de tipo La valoracin del dolor se basa en (3):
psicolgico y de comportamiento es entonces ms
elevada. A menudo resulta difcil establecer en el Historia clnica pormenorizada, incluyendo:
anciano si la sintomatologa se deriva de procesos Patologas que presenta.
nociceptivos o si es reflejo de la necesidad de relacio- Medicamentos que toma.
nes sociales seguras. Incluso ante una causa orgni- Anamnesis de sntomas.
ca de dolor, las reacciones de comportamiento aso- Evaluacin geritrica integral:
ciadas al dolor se han demostrado tan tiles para el
paciente que contina comportndose de ese modo Valoracin del estado cognitivo.
an cuando se reduce o desaparece la forma de pato- Nivel de funcionamiento.
loga. Apoyo social.
Hay datos, no obstante, que sugieren que los pacien- Es importante una anamnesis cuidadosa para un
tes ancianos suelen quejarse de un nivel de dolor por correcto diagnstico del dolor y poder instaurar los
debajo del que sufre. tratamientos adecuados, hay que interrogar sobre (4):
Tiempo de evolucin: cmo y cundo comenz.
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Frecuencia: regularmente, intervalos sin dolor... Los pacientes mayores suelen resistirse ms que
Duracin: segundos, minutos, horas, das... los adultos jvenes a la hora de tomar decisiones
Localizacin: dnde se inicia, irradiacin, super- sobre su propio tratamiento y prefieren que sus fami-
ficial, profundo... liares las tomen por ellos, esto complica la labor de los
Caractersticas: opresivo, pulstil, latigazos... profesionales clnicos, que tienen que trabajar con
Repercusin: interrumpe actividad. familiares que no saben cmo tomar decisiones que
Asociado: nuseas, vmitos, movimientos, afectan al cuidado mdico de sus padres.
acfenos, tos, luz... Los motivos que pueden explicar el porqu del ina-
Factores desencadenantes: comidas, movi- decuado tratamiento del dolor en pacientes mayo-
mientos, luz, medicacin... res (5):
Factores agravantes: fro, calor, maniobras de
No suelen quejarse de dolor.
Valsalva...
No suelen evaluar el dolor correctamente.
Factores que alivian: reposo, sueo, caminar,
Se subestima la intensidad del dolor.
fro, calor...
Los profesionales, errneamente, piensan que
Debemos dejar al enfermo que se manifieste, lo no los mayores son menos afectados por el dolor.
dicho tambin se debe valorar. Y debemos lograr que Se administran dosis leves contra el dolor por
el paciente describa el dolor, y no algn familiar o temor a intolerancia a opioides.
acompaante. Las palabras empleadas nos orientan Muchos centros de cuidados o residencias no
para el diagnstico. En ocasiones, la valoracin de un disponen de plantilla lo suficientemente
paciente confuso puede ser difcil y alguna informacin numerosa para controlar bien el uso frecuente
puede provenir de los familiares. En pacientes no con- de analgsicos o sencillamente no disponen de
fusos es importante tambin la opinin de los familia- opioides.
res interpretndola con mucha cautela, ya que no Interesa hacer un historial del tratamiento farma-
siempre coinciden con el enfermo. Algunos pacientes colgico seguido hasta ahora:
se quejan muy poco y la familia nos lo har saber;
otros, lo justo y su familia multiplica el malestar del Frmacos usados.
enfermo. Nos interesa la repercusin que el dolor tiene Dosis.
en su vida diaria: Vas de administracin.
Administracin fija o a demanda.
Desde cundo no sale de casa? Intervalo entre dosis.
Qu hace usted en casa? Opinin del enfermo acerca de su eficacia.
Ha tenido que dejar su trabajo o alguna actividad Efectos colaterales.
habitual? Cunto tiempo hace que lo toma.
Motivo de suspensin.
Exploracin fsica que debe ser integral y porme-
norizada, evitando focalizaciones a causas eviden- En funcin de estas preguntas, puede ser necesa-
tes de dolor y pensando siempre en la pluripatologa rio slo un reajuste de dosis, intervalos, etc. Es muy
y la presentacin atpica de enfermedades en los importante tener en cuenta la opinin del enfermo
ancianos. sobre los frmacos. A veces, nosotros podemos pen-
La exploracin debe enfocarse desde el punto de sar que al enfermo puede serle ms til otro analgsi-
vista de la valoracin funcional, considerando las co, pero si el enfermo tiene fe en uno determinado que
capacidades del sujeto explorado para la realizacin est tomando y tiene resultados aceptables, debemos
de actividades y funcionamiento libre de dolor, si bien respetarlo y mantenerlo en lo posible.
toda la informacin es importante. Es ms importante cmo se usan los analgsicos
Las exploraciones complementarias dependern de que cules se usan. Debe siempre plantearse un tra-
la orientacin diagnstica que la historia clnica y la tamiento preventivo, hay que ir siempre por delante
exploracin nos permitan realizar. Considerando que del dolor. La adecuada eleccin de un analgsico
stas no aumenten el dolor y sufrimiento del paciente depende de la valoracin del dolor, su etiologa y el
en aquellos casos en que no se prevea la posibilidad paciente individual.
de conseguir informacin. La escalera analgsica de la OMS es una excelente
El tratamiento deber tener siempre un inicio tem- herramienta para la utilizacin escalonada de frma-
prano, incluso mientras se practican las pruebas com- cos. Se compone de peldaos secuenciales segn la
plementarias necesarias para el diagnstico, tranquili- intensidad del dolor y la respuesta del paciente. Se uti-
zando y dando confianza al paciente e informando de lizan analgsicos, coanalgsicos y/o coadyuvantes y
la complejidad que tiene el dolor crnico, no debemos frmacos que previenen y tratan los efectos secunda-
generar falsas expectativas con la resolucin absoluta rios de los opioides.
del dolor.
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El dolor oncolgico se encuentra presente en los 9. Emplear opioides cuando estn indicados, y en
dos tercios de los pacientes con cncer avanzado y es las dosis necesarias. Considerar a lo largo de la
un sntoma que por s mismo puede definir la situacin evolucin los fenmenos de tolerancia, depen-
global del paciente debido a la desmoralizacin, aisla- dencia y abstinencia.
miento que ocasiona en el paciente, acaparando y 10. Informar al paciente y a sus familiares acerca
fijando toda su atencin. del tratamiento analgsico y sus probables
El trastorno por dolor psicgeno se caracteriza cl- efectos secundarios.
nicamente por una preocupacin excesiva y persis- 11. Responsabilizar a un familiar concreto del cum-
tente por el dolor en ausencia de enfermedad fsica plimiento teraputico del anciano.
que explique su intensidad. 12. Evitar el uso de placebos.
13. Evitar la sedacin excesiva, como efecto de los
Tratamiento del dolor en geriatra analgsicos.
14. Respetar y potenciar el descanso nocturno.
Una terapia analgsica satisfactoria para los 15. Valorar la situacin psquica (ansiedad, depre-
pacientes ancianos exige un anlisis del medio social sin, hipocondra, etc.) que pueden enmasca-
del paciente, de sus funciones orgnicas, el estado del rar el cuadro doloroso.
dolor y la expectativa de vida.
Por otra parte, en el anciano siempre habr que
tener en cuenta el elevado ndice de enfermedades Tratamiento no farmacolgico del dolor
asociadas, el estrecho margen homeosttico y la posi- en geriatra
ble interaccin del tratamiento analgsico con las
enfermedades coincidentes o con los diversos frma- Medidas generales para el tratamiento del dolor:
cos que se utilizan para su tratamiento. a) Reposo.
Durante el curso del tratamiento, el paciente nece- b) Calor: La termoterapia ha sido empleada desde
sita un control continuo y su familia deber recibir la antigedad para el alivio del dolor. Tanto el fro
informacin completa y colaborar activamente. como el calor tienen propiedades analgsicas y
decontracturantes. En general, el fro est ms
Normas bsicas para el tratamiento indicado en dolores agudos, y el calor en los
del dolor en el anciano (6) subagudos y crnicos.
c) Masaje: aparte del beneficio psicolgico, mejo-
Las normas generales para tratar adecuadamente
ra la circulacin regional al aumentar el drenaje
el dolor en el anciano son las siguientes:
venoso y linftico, mejora la flexibilidad y provo-
1. Realizar una historia y un diagnstico del dolor ca relajacin muscular.
lo ms exactos posibles.
2. Escoger el frmaco ms adecuado a la natura-
leza y severidad del dolor, pero procurando Tratamientos neurolesivos
escoger de entre las opciones posibles el
Mtodos quirrgicos
analgsico con menor potencia, mayor eficacia
y alto perfil de tolerabilidad. Emplear el menor Se trata de tcnicas para interrumpir las vas ner-
nmero posible de frmacos. viosas a lo largo de las cuales discurren los impulsos
3. Emplear dosis equianalgsicas iniciales de un dolorosos.
50-75% a las usadas en la poblacin general.
4. Utilizar preferentemente la va oral. a) Rizotoma: seccin de las races nerviosas dor-
5. Evaluar las enfermedades asociadas y sus sales, que llevan fibras sensitivas.
posibles interacciones con los medicamentos b) Cordotoma antero-lateral: se seccionan una o
seleccionados. ms columnas anteriores, donde estn los trac-
6. Conocer las alternativas farmacolgicas en tos espinotalmicos laterales. Puede ser: abier-
caso de analgesia insuficiente, y la existencia ta o percutnea.
de otras tcnicas que pueden ser solicitadas al c) Neurectoma: reseccin de un nervio para tratar
especialista oportuno. una neuralgia rebelde.
7. Anticiparse a los efectos secundarios vigilando su d) Tractotoma del tronco cerebral.
aparicin, disminuyendo las dosis, cambiando el
frmaco o asociando tratamiento preventivo. Mtodos qumicos
8. Cuando el control del dolor sea insuficiente con
analgsicos convencionales, asociar frmacos El alcohol y el fenol son sustancias qumicas que
coadyuvantes. producen una destruccin del tejido nervioso. Se usan
poco debido a las complicaciones.
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Situaciones clnicas ms relevantes. Dolor
Figura 1. Escalera analgsica modificada para el tratamiento del dolor (OMS) (7)
5.
escaln
4.
er
escaln Bloqueo nervioso.
3. Otras tcnicas.
escaln
Analgsicos espinales
2. Opioides potentes.
escaln No opioides y/o
coanalgsicos
No opioides y/o
coanalgsicos
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Situaciones clnicas ms relevantes. Dolor
Modificado de J. J. Baztn.
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Frmacos adyuvantes
Sistema respiratorio Son un grupo de frmacos con estructura qumica
Depresin respiratoria: efecto sobre el centro diferente, careciendo la mayor parte de ellos de accin
respiratorio del troncoencfalo, menor respues- antilgica general, pero que son eficaces en determi-
nados cuadros dolorosos cuando se emplean solos, o
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Situaciones clnicas ms relevantes. Dolor
Tomado de J. Leland.
bien asociados a opiceos o AINEs, potenciando sus vos. Las Palmas de Gran Canaria: GAFOS; 2003.
efectos analgsicos o contrarrestando los efectos p. 240-1 (tomo II).
adversos de los mismos. 6. Tratamiento no farmacolgico. En: Toral Revuelta A,
Pueden clasificarse en: editor. Dolor en Geriatra. Madrid: Upsa; 2000. p. 71-4.
7. Lablanca Prez MS, Collantes Casanova A. Escala
Psicotropos: neurolpticos, antidepresivos, teraputica de la OMS. Antiinflamatorios no esteroideos
ansiolticos, psicoestimulantes, anticonvulsio- (AINE). En: Ruiz Castro MA, editor. Manual prctico de
nantes. dolor. Madrid: PBM; 2003. p. 24-40.
Otros: corticosteroides, antiemticos, agonistas 8. Baztn JJ, Maran E. Tratamiento del dolor. En: Sal-
alfa-2, calcitonina, anestsicos locales. gado A, Gonzlez Montalvo JI. Alarcn MT. Fundamen-
tos prcticos de la asistencia al anciano. Barcelona:
Editorial Masson; 1996. p. 319-32.
Bibliografa 9. Leland JY. Tratamiento del dolor crnico del anciano en
Atencin Primaria. Modern Geriatrics (ed. Espaola)
1. Encuesta de la Sociedad Espaola del dolor (SED); 1998.
1999; 11-6: 157-65.
2. Bonica JJ. Deficnitions and taxonomy of pain. Philadel-
pia: Lead & Febiger; 1990.
3. Espinosa Almendro JJ. El dolor en el anciano. El dolor Lectura recomendada
y su tratamiento, gua de buena prctica clnica. Espinosa Almendro JJ. El dolor y su tratamiento, gua de
Madrid: IM&C, SA; 2004. buena prctica clnica. Madrid: IM&C, SA; 2004.
4. Gmez Sancho M. Historia clnica del dolor (I). En: Gmez Sancho M. Avances en Cuidados Paliativos. Las Pal-
Gmez Sancho M, editor. Avances en cuidados paliati- mas de Gran Canaria: GAFOS; 2003.
vos. Las Palmas de Gran Canaria: GAFOS; 2003. Toral Revuelta A. Dolor en Geriatra. Madrid: Upsa; 2000.
p. 228-9 (tomo II). p. 71-4.
5. Gmez Sancho M. Historia clnica del dolor (II). En: Ruiz Castro MA, editor. Manual prctico de dolor. Madrid:
Gmez Sancho M, editor. Avances en cuidados paliati- PBM; 2003.
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