Shock Septico 1 PDF

Bracho Francisco Sepsis severa y shock sptico
MEDICRIT
Revista de Medicina Interna y Medicina Crtica
Volumen 1, Nmero 3, Julio 2004
Revisin
SEPSIS SEVERA Y SHOCK SPTICO

Autor: Francisco Bracho M.D.
Medico Internista, Residente del Postgrado de Medicina Critica y Terapia Intensiva del Hospital Universitario de los
Andes, Mrida, Venezuela. e-mail: fbracho@hotmail.com
Introduccin la mortalidad persiste inaceptablemente elevada,

ya que esta ha ido aumentando durante las pasa-
Uno de los retos mas importantes para la medidas dos dcadas lo que predice que continuar
cina intensiva ha sido el tratamiento de pacien- su elevacin por los prximos veinte aos. La
tes gravemente enfermos por sepsis y probable- piedra angular del tratamiento de la sepsis con-
mente ningn otro desorden requiere de las ha- tinua siendo el reconocimiento precoz de la en-
bilidades mas complejas por parte del medico fermedad, el pronto inicio de la teraputica anti-
como las necesarias para el satisfactorio trata- bitica, el control de los focos primarios de in-
1
miento del shock sptico . Una de las limitantes feccin y el apoyo hemodinmico, ventilatorio y
para el estudio de esta entidad la constituy la metablico cuando son necesarios3. El propsito
diversidad de trminos para englobar sus sig- del presente trabajo es el de realizar una revi-
nos, sntomas, sndromes y manifestaciones. En sin de los mecanismos fisiopatolgicos que lle-
un esfuerzo por mejorar la comunicacin van a la sepsis severa y el shock sptico con el
relacionada a la sepsis y para facilitar la precoz fin de comprender mejor la orientacin terapu-
identificacin de pacientes con sepsis severa pa- tica planteada hasta la presente fecha y as
ra su enrolamiento en estudios clnicos que pos- contribuir a optimizar la sobrevida de este grupo
teriormente permitieran evaluar nuevas estra- de pacientes.
tegias teraputicas se plante la necesidad de
una conferencia de consenso que vino a unidor-
Definiciones
mar esas deficiones2, 3.. A pesar de que ello con-
llev a una mejor comprensin de las complejas
La palabra sepsis es derivada de la lengua
alteraciones fisiopatolgicas de la enfermedad,
griega. Si bien pepsis significaba el proceso
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de maduracin y fermentacin, sepsis era sin- 3.-Taquipnea: FR > 20 resp./min. o hiper-

nimo de putrefaccin caracterizada por mal olor. ventilacin evidenciada por una PaCO2 < 32
Shock es derivado de la raz francesa choquer, mmHg;
que significa chocar contra. Basndonos en 4.-Alteracin del recuento leucocitario > 12.000
nuestra actual comprensin de la fisiopatologa c /mm3, o < 4.000 c / mm3, o presencia de > 10
del shock sptico, la colisin de las defensas del neutrfilos en banda.
cuerpo contra un organismo invasor, pareciera Estas manifestaciones deben representar una
ser una definicin particularmente apropiada1. alteracin aguda y no responder a causas cono-
No obstante dada la ambigedad presentada por cidas, recomendndose el empleo concomitante
mltiples definiciones a lo largo de muchos de un sistema de escore de severidad de enfer-
aos no es si no hasta la conferencia de medad (SAPS, APACHE) a fin de establecer
consenso del American College of Chest adecuadamente la severidad y evitar la inclusin
Physicians / Society of Critical Care Medicine de pacientes con enfermedad banal4.
(1991)2 cuando se propusieron una serie de A.-Sepsis: Se define a aquellos pacientes con
definiciones que hoy en da son de aceptacin caractersticas clnicas del SRIS en respuesta a
general: un proceso infeccioso activo.
A.-Infeccin: fenmeno microbiano caracteri- B.-Sepsis severa: Es una sepsis asociada con
zado por una respuesta inflamatoria a la presen- disfuncin orgnica, anormalidades de la
cia de microorganismos o a la invasin de tejido perfusin o hipotensin dependiente de la sepsis
normalmente estril del husped por esos orga- y que responde a la adecuada administracin de
nismos. lquidos5. Las anormalidades de la perfusin
B.- Bacteriemia: es la presencia de bacterias pueden incluir pero no estar limitadas a acidosis
viables en la sangre. lctica, oliguria, y / o alteraciones agudas del
C.-Sndrome de respuesta inflamatoria sensorio.
sistmica (SRIS): El SRIS es la respuesta del C.-Shock sptico: Se define por la presencia de
organismo a mltiples insultos, incluyendo la hipotensin persistente ( PAS < 90 mmHg,
infeccin, pancreatitis, isquemia, politraumatis- PAM < 60 mmHg, o una disminucin de la
mo, shock hemorrgico, lesin autoinmune y la PAM de mas de 40 mmHg en un sujeto previa-
administracin exgena de mediadores del pro- mente hipertenso), a pesar de la adecuada reani-
ceso inflamatorio (citoquinas). El SRIS se macin con fluidos, asociada con anormalidades
caracteriza por la presencia de dos o ms de las por hipoperfusin o signos de disfuncin org-
siguientes manifestaciones clnicas: nica. Los pacientes que requieren inotrpicos
1.-Temperatura corporal de >38 C o <36 C; para mantener una presin arterial normal
2.-Frecuencia Cardiaca de > 90 latidos por mi- tambin deben considerarse en shock sptico.
nuto; D.-Hipotensin y sepsis: Se define por una
presin arterial <90 mmHg o su reduccin en

mas de 40 mmHg de su nivel basal, en ausencia 61,5% comparado con un 31,8% en pacientes
de otras causas de hipotensin. con sepsis severa (p>0,0001) por lo que se
E.-Sndrome de disfuncin multiorgnica: demuestra una relacin directa entre el nivel de
presencia de alteraciones en la funcin de en un severidad y la mortalidad. El estudio adems
paciente agudamente enfermo cuya hemostasia confirm un elevado riesgo de mortalidad con
no puede ser mantenida sin la intervencin un incrementado nmero de disfunciones org-
2,3,4,6
teraputica . nicas. La presencia de un rgano en falla fue
asociado con tasas de mortalidad de 14% y 29%
Epidemiologa respectivamente, mientras que todos los pacien-
tes con cinco o seis rganos en falla demos-
8
traron tasas de mortalidad del 90-100% .De
La sepsis es la principal causa de muerte en
todo ello debemos concluir que la sepsis severa
pacientes crticamente enfermos en los Estados
y el shock sptico son entidades no solo alta-
Unidos. En ese pas la sepsis se desarrolla en
mente frecuentes en las unidades de cuidados
750.000 personas anualmente y ms de 210.000
intensivos en el mundo sino que constituyen per
de ellos mueren7. En un estudio reciente del
se un elevado riesgo de muerte en pases
Grupo Francs de estudio de la sepsis, se eva-
desarrollados.
luaron los episodios de bacteriemia clnica que
ocurrieron durante dos meses en 24 hospitales
Bases moleculares y patognicas del
de Francia. La incidencia de bacteriemia y de
sepsis severa bacterimica fue de 9,8 y 2,6 res-
shock sptico
pectivamente, por 1000 admisiones en adultos;

Esta incidencia fue ocho y treinta y dos veces Durante los aos 70 Lewis Thomas populariz
ms alta en las UTI que en los pisos de inter- la teora de que la sepsis es mas una incontro-
nacin general respectivamente 4

. Recientes lada respuesta defensiva del husped que un
datos recogidos de 61.874 admisiones a 92 uni- efecto directo de los microorganismos7. Tal
dades de cuidado intensivo en Inglaterra, Gales planteamiento cobra fuerza hoy en da una vez
e Irlanda del Norte mostraron que la prevalencia que numerosas investigaciones ponen de mani-
de sepsis severa en las primeras 24 horas de fiesto que un gran nmero de mediadores
admisin es de 27,7%, con una tasa de mor- humorales y de productos celulares estn indo-
talidad global del 44,7%. Otro estudio refiere lucrados en esta exagerada respuesta sistmica.
que de 1618 admisiones a unidades de cuidado El sistema inmune innato es la primera lnea de
intensivo en Escocia demostraron que el 46% de defensa contra la infeccin y es activado cuando
los pacientes desarrollaron sepsis severa durante un patgeno cruza las barreras de defensa natu-
su estada en cuidados intensivos con muchos rales del husped. Estas consisten en elementos
pacientes que progresaron a shock sptico. El solubles (va alterna del sistema de comple-
shock sptico fue asociado a una mortalidad del mento, protenas de fase aguda, inmuno-
globulinas y citoquinas) y elementos celulares

(monocitos, macrfagos, neutrfilos, clulas TLR-4 la cual recientemente ha demostrado

dendrticas y clulas natural killer). uniones directas al LPS independientemente del
A. La Presentacin del Antgeno y la CD14 o LPS-LPB lo que sugiere un rol especi-
Produccin de Citoquinas: La deteccin de fico en el reconocimiento del LPS que contri-
microorganismos invasores es mediada por una buye a la modulacin de la respuesta proinfla-
familia de receptores de reconocimiento matoria de las clulas efectoras 9,10.
expresados sobre la superficie de las clulas de Las bacterias Gram positivas pueden causar sep-
inmunidad innata llamados Toll-Like-Receptors sis por dos mecanismos. El primero de ellos por
o TLR. Los TLRs son receptores de sealiza- produccin de exotoxinas que se unen a mol-
cin transmenbrana esenciales del sistema in- culas del MHC-II de clulas presentadoras de
mune innato de los mamferos que alertan al antgeno y a cadenas V de receptores de clu-
hospedero de la presencia de un invasor micro- las T las que a su vez activan un gran numero de
biano y constan de un dominio extracelular y un clulas T para producir cantidades masivas de
dominio intracelular. La familia de receptores citoquinas proinflamatorias ( es el caso de ente-
TLR consta de mas de diez componentes des- rotoxinas estafilococicas, toxina-1 del sndrome
critos en el ser humano hasta la fecha, de los de shock txico y exotoxinas pirognicas del
cuales, solo siete interactan con modelos bac- estreptococo) y el segundo probablemente por
terianos. De ellos los ms importantes son el estimulacin de respuesta inmune innata a tra-
TLR-4, el TLR-2, el TLR-5 y el TLR-9. Dichos vs de mecanismos similares a los identificados
receptores reconocen las estructuras llamadas en la sepsis por Gram negativos como el que in-
modelos moleculares asociados a patgenos que volucra a los Toll-Like-Receptors 2 (TLR-2)
incluyen endotoxinas (lipopolisacaridos), pepti- que han demostrado mediar respuestas celulares
doglicanos, cido lipoteicoico, lipopeptidos, contra bacterias Gram positivas y sus estructu-
flagelinas y RNA viral. ras celulares (peptidoglicano, lipoprotenas,
Los lipopolisacaridos (LPS) liberados por las cido lipoteicoico y modulina fenol-soluble)8.
bacterias Gram negativas son transportados por Por su parte el TLR-5 es el receptor para la fla-
una protena denominada protena de unin a li- gelina bacteriana y el TLR-9 es requerido para
popolisacarido (LBP). El receptor celular del la activacin celular por DNA bacteriano permi-
complejo LPS-LPB es una molcula llamada tiendo su distincin del DNA humano10 .
CD-14, que es un antgeno de diferenciacin Cuando un receptor de reconocimiento se une a
presente en monocitos y macrfagos. Los una de esas estructuras, activa varias vas de
complejos CD14-LPS liberan el LPB para sealizacin intracelular resultando en la activa-
permitir su unin al dominio extracelular del cin de factores de trascripcin como el NF-B,
receptor de reconocimiento Toll-Like-Receptor la AP-1, el Fos y el Jun. De ellos tal vez el mas
4
4 (TLR-4) . estudiado es el NF-B el cual esta compuesto de
Existe una protena secretada llamada MD-2 una familia de protenas que regulan la tras-
que es asociada con el dominio extracelular del cripcin de una variedad de citoquinas,

quemoquinas, molculas de adhesin y genes ria, fiebre, liberacin de Vasodilatadores (oxido

productores de enzimas involucrados en el ntrico), disminucin de la contractilidad mio-
SRIS, todos los cuales, se encargan de orquestar crdica, sndrome de perdida capilar y
la respuesta inmune innata o adquirida contra apoptosis, entre otras. Hoy en da se reconoce
9,11
patgenos invasores . la presencia de un polimorfismo en el ADN en
los genes de respuesta temprana (receptores del
TNF, IL1, Fc y TLRs) que podra contribuir a
un aumento del riesgo para desarrollar sepsis,
DMO, shock sptico y un aumento de riesgo de
muerte por shock sptico 4,7,11.
Adems de su efecto directo el TNF es un
inductor de la liberacin de otras citoquinas
como la IL1, IL2 y la IL6 que junto la IL12 y el
F constituyen las denominadas citoquinas pro-
inflamatorias. Aun cuando hasta hace poco
tiempo se deca que la IL1 solo tenia un efecto
potenciador de la injuria producida por el TNF
hoy da se reconoce que tiene efectos similares a
este condicionando una respuesta de tipo bif-
sica al haber un aumento inicial de los niveles
de TNF seguido por un aumento posterior de
IL1. Existe un sistema organizado de contra-
Figura 1 Interaccin entre los productos regulacin dado por protenas que inhiben la
bacterianos y el modelo de reconocimien-to actividad de estas dos citoquinas, tales son la
por receptores expresados sobre las clulas
forma soluble del receptor de la membrana
inmunes. Tomado de ref. 9
celular para el TNF (STNFR tipos I y II) y
el antagonista del receptor de IL1; y un
Mltiples trabajos han permitido establecer que
conjunto de citoquinas como la IL4, la IL10, la
el factor de necrosis tumoral (TNF) es la cito-
IL13 y el IF con efecto predominantemente
quina responsable del inicio del shock sptico.
antinflamatorios. As las clulas activadas T-
Se describen dos tipos de TNF, el alfa (TNF) o
CD4 son programadas para secretar citoquinas
caquetina, que es producido por los macrfagos,
con dos perfiles antagonistas: un perfil inflama-
y el beta (TNF) o linfotoxina que es producida
torio denominado type 1 helper T-cell (Th1) o
por los linfocitos T. Una vez liberado, el TNF
un perfil antinflamatorio denominado type 2
acta sobre dos subtipos de receptores de alta
helper T-cell (Th2). Los factores que determi-
afinidad presentes en la mayora de las clulas
nan cuando las clulas T-CD4 tienen una
mediando la produccin de respuesta inflamato-

respuesta Th1 o Th2 son desconocidos pero taquicardia, anormalidades de ventilacin perfu-
pueden ser influenciados por el tipo de pat- sin, trastornos de coagulacin y acidosis
geno, el tamao del inoculo bacteriano y el sitio lctica. Por ultimo l oxido ntrico que contri-
de la infeccin. Por ejemplo las clulas mono- buye a los fenmenos de vasodilatacin y au-
nucleares de pacientes quemados o trauma- mento de permeabilidad que llevan al shock
tizados reducen los niveles de citoquinas tipo sptico 4,13.
Th1 incrementando los niveles de citoquinas Tal como es descrito para el estafilococo luego
tipo Th2 como la IL4 e IL10 e inversiones de de la fagocitosis por parte de clulas endote-
la respuesta Th2 mejora la supervivencia en liales ocurre expresin de receptores Fc y de
7
pacientes con sepsis . La IL10 ha sido molculas de adhesin ( Vascular-cell adhesion
denominada la citoquina desactivadora de los molecules [VCAM] e Intercelular adhesion mo-
monocitos pues esta elevada en plasma de lecules [ICAM]) con liberacin de IL1, IL6 e
pacientes con shock sptico y ha sido implicada IL8 lo que da como resultado la migracin de
en la inhibicin de sntesis de citoquinas pro- leucocitos desde la circulacin perifrica con
inflamatorias, produccin de oxido ntrico, adherencia a las clulas endoteliales y posterior
14,15
expresin de varias molculas de superficie, y el migracin a travs del endotelio . Una vez
fenmeno de tolerancia de endotoxinas. Adems en el sitio de la infeccin los leucocitos acti-
induce in vitro la regulacin hacia la baja de vados inician la destruccin de patgenos de dos
expresin de superficie de HLA-DR de mono- formas: a travs de la produccin de interme-
citos normales lo que se traduce clnicamente en diarios reactivos del oxigeno y gran cantidad de
una mayor susceptibilidad a infecciones secun- protenas microbicidas almacenados en grnulos
darias y se correlaciona de manera inversa al citoplasmticos los cuales no solo destruyen al
grado de severidad de la sepsis12. A raz de todo patgeno sino que producen efectos deletreos
ello sabemos entonces que las citoquinas sobre el tejido del husped. Entre los efectos
producidas por los neutrfilos y las clulas en- txicos de los radicales libres de oxigeno se
doteliales juegan un rol importante en la res- encuentran la oxidacin de los grupos tiol de las
puesta a la infeccin, siendo el elemento central protenas que determina la perdida de las
en la patognesis de las manifestaciones clnicas funciones enzimticas, de la actividad de trans-
de la sepsis y del shock sptico. Sus efectos porte de membrana y de la actividad contrctil.
mediadores ms importantes son los que derivan La peroxidacin lipdica de los lpidos de
en la reduccin del volumen efectivo circulante membrana produce alteracin de la fluidez y de
y la vasodilatacin. As tambin existen otros las caractersticas de dicha membrana, con un
componentes, la resistencia a la insulina, la cas- aumento desproporcionado del influjo de calcio
cada de coagulacin-lisis; los productos del y la resultante desregulacin de las funciones
cido araquidonico, tromboxano A2 (un vaso- celulares y el desacoplamiento de la fosforila-
constrictor) y prostaciclina (un vasodilatador) cin oxidativa.
participan en la generacin de fiebre,

Un caso particular es descrito para el estrepto- muscular. (ver figura 2). Contrariamente, vaso-
coco, pues una vez que este invade el torrente dilatadores como el peptido natriurtico auri-
sanguneo la protena M ya conocida, es libera- cular y el oxido ntrico activan una quinasa que
da desde su superficie formando complejos con por interaccin con una fosfatasa de miosina
el fibringeno, recientes estudios muestran que desfosforila la miosina y entonces previene la
esos complejos de protena M-fibringeno se contraccin muscular.
ligan a las integrinas sobre la superficie de
leucocitos polimorfonucleares activndolos.
Una vez activados se adhieren al endotelio y
degranulan liberando igualmente una amplia
variedad de enzimas hidrolticas y produciendo
el llamado estallido respiratorio. El resultante
dao al endotelio subyacente lleva a fuga
vascular e hipercoagulabilidad lo que causa
hipotensin, CID y dao a rganos que son
caractersticos del sndrome de shock txico por
estreptococo 16.
B. La Vasodilatacin: La regulacion del tono Figura 2 Regulacin del Tono Vascular
Tomado de ref. 17
vasomotor depende del adecuado equilibrio
entre la contraccin y relajacin del msculo
Existen tres mecanismos implicados en el shock
liso vascular. La vasoconstriccin requiere el
por vasodilatacin: Activacin de los canales de
buen funcionamiento de los receptores de
potasio sensibles a ATP (KATP) en la membrana
Angiotensina II y Norepinefrina ubicados en la
plasmtica del msculo liso vascular, activacin
superficie de la membrana celular, los que por
de la forma inducible de oxido ntrico sintetasa
medio de segundos mensajeros incrementan las
y la deficiencia de la hormona Vasopresina.
concentraciones de calcio en el citosol (ver
1. Activacin de los Canales de Potasio
Figura 2 ). Este incremento del calcio resulta de
sensibles a ATP: El potencial de membrana del
la liberacin desde los depsitos en el retculo
msculo liso vascular ejerce un rol crtico en la
sarcoplsmico y de la entrada a la clula a travs
regulacion del tono vasomotor. El potencial de
de los canales de calcio voltaje dependientes. A
reposo de membrana del msculo liso se
altas concentraciones el calcio forma complejos
encuentra en rangos de 30 a -60 mV. Un po-
con la calmodulina y este complejo activa una
tencial mas positivo (despolarizacin ) abre los
quinasa que fosforila las cadenas livianas de
canales de calcio voltaje dependientes,
miosina. La fosforilacin de la miosina permite
incrementando el calcio citoslico e induciendo
la activacin de una ATPasa de miosina por la
la vasoconstriccin. Contrariamente la hiperpo-
actina lo que activa a su vez los filamentos de
larizacin cierra esos canales por lo que
actina, un proceso que lleva a la contraccin

disminuye el calcio citoslico induciendo rela- hidrogeno y lactato lo que es un mecanismo que
jacin. relaciona estrechamente al metabolismo celular
con el tono muscular vascular.
En tal sentido concluimos que severas
condiciones que comprometen la oxigenacin y
resultan en acidosis lctica probablemente
activan los KATP en el musculo liso vascular
causando shock por vasodilatacin17
2. Activacin de la Oxido Ntrico Sintetasa:
l oxido ntrico es sintetizado a partir de la L-
arginina, dando como resultado oxido ntrico y
L-citrulina. Las clulas endoteliales, algunas
neuronas, el endocardio, el miocardio y las
plaquetas tienen una oxido ntrico sintetasa
constitutiva, calciodependiente, calmodulina
dependiente responsable de la sntesis del oxido
ntrico encargado de mantener el tono vascular.
Existe un segundo tipo de oxido ntrico sintetasa
que es inducible en una amplia variedad de
clulas en respuesta a la exposicin a
endotoxinas y citoquinas en especial el TNF ,
Figura 3 Efecto del Potencial de Membrana Sobre la IL1, IL6 e IF y adenosina. Tanto en el shock
regulacin del Tono Vascular. Tomado de ref. 17 sptico como en el shock hemorrgico tardo no
controlado, la produccin de oxido ntrico se ve
Existe una variedad de transportadores inicos y incrementada a consecuencia de la expresin
canales que contribuyen al potencial de aumentada de oxido ntrico sintetasa inducible.
membrana. De los cuatro tipos de canales de La accin vasodilatadora del oxido ntrico es
potasio conocidos el mejor estudiado es el canal mediada por la activacin de fosfatasa de las
de potasio dependiente de ATP ( KATP ), el cual cadenas livianas de miosina va guanosinmo-
su vez juega un rol de gran importancia en la nofosfato cclica (CGMP), no obstante este
patognesis del shock por vasodilatacin. La tambin puede causar vasodilatacin por acti-
apertura de los KATP permite la salida del vacin de los KATP de la membrana.
potasio, lo que hiperpolariza la membrana De particular inters es el canal de potasio que
plasmtica y previene la entrada del calcio a la es sensible al calcio citoslico ( KCa ) ya que
clula. Los KATP son fisiolgicamente activados bajo condiciones normales una de las funciones
por disminuciones en la concentracin de ATP de este canal es hacer a la clula indiferente a
y por incrementos en las concentraciones del in los efectos de los vasoconstrictores lo que es

una caracterstica de todos los tipos de shock receptores KATP de manera dosis dependiente un
por vasodilatacin. El incremento de en el efecto que puede restaurar el tono vascular en
calcio citoslico del msculo liso vascular que pacientes con shock sptico. Adems se ha
es inducido por los vasoconstrictores (por descrito que esta hormona mejora la
ejemplo Norepinefrina y Angiotensina II) abre sensibilidad de la vasculatura a otros agentes
los KCa. La apertura de los KCa hiperpolarizan la presores como la Norepinefrina18.
membrana plasmtica previniendo la Cuando el estado de shock empeora, la alta
vasoconstriccin. El oxido ntrico puede activar liberacin inicial de Vasopresina disminuye. Por
los KCa por dos mecanismos: por nitrosilacin ejemplo en un reciente estudio de shock
directa del canal y por activacin de una hemorrgico en perros, el promedio de
protein-kinasa dependiente del CGMP4,17. concentraciones plasmticas de Vasopresina fue
3. La Deficiencia de Vasopresina: de 300 Pg/ml durante la fase aguda de la
Oliver y Scafer en 1895 fueron los primeros en hemorragia hipotensiva pero disminuy a menos
observar el efecto vasopresor del extracto de de 30 Pg/ml luego de aproximadamente una
pituitaria y en 1913 Farini en Italia y von den hora de hipotensin sostenida. El mecanismo
Velden en Alemania fueron los primeros en exacto de esa baja concentracin no ha sido
tratar satisfactoriamente a pacientes con dia- determinado pero se sabe que las reservas de
betes inspida con extracto de neurohipfisis. La Vasopresina pueden ser depletados luego de
vasopresina tambin conocida como hormona profunda regulacin osmtica y probablemente
antidiurtica (ADH) es un nonapptido sinte- por profunda y sostenida estimulacin baro-
tizado como una prohormona en los ncleos refleja. Otros mecanismos sealados incluyen la
paraventricular y supraptico del hipotlamo disminucin de la estimulacin para su
por neuronas magnocelulares de donde migra a liberacin por deterioro de los reflejos auto-
travs del tracto supraptico hipofisiario a los nmicos, inhibicin tnica por los receptores
axones terminales de las neuronas magnote- atriales e inhibicin de la liberacin de Vaso-
lulares localizados en la pars nerviosa de la presina por el oxido ntrico y Norepinefrina
pituitaria posterior donde es almacenada en gr- liberados en la sepsis 17,18.
nulos. Solo un 10-20% del total de la hormona La correccin de las bajas concentraciones de
esta lista para ser liberada. Una vez descargada Vasopresina en el shock por vasodilatacin a
a la circulacin la vasopresina continua siendo dosis capaces de emular concentraciones
secretada en respuesta a un apropiado estimulo similares a aquellas encontradas en la hipo-
(regulacin osmtica, hipovolmica, hormonal y tensin aguda incrementan significativamente la
metablica) pero disminuyendo dramticamente presin arterial (aproximadamente en 25-50
su velocidad de liberacin. Esta hormona media mmHg). Tales respuestas presoras a la Vaso-
el fenmeno de vasoconstriccin actuando a presina ocurren en pacientes con shock sptico o
nivel de los receptores V1a activando el ms- shock hemorrgico que no responde al trata-
culo liso vascular a travs del bloqueo de los miento con expansin de volumen ni cate-

colaminas19,20,21, adems la Vasopresina tiene inducible que es estimulada por los lipopoli-
una accin vasopresora en pacientes con arresto sacaridos.
cardiaco que es refractario a resucitacin De todo ello deriva la utilidad de la
cardiopulmonar 17. administracin exgena de esta hormona para el
Hay varias posibles causas por las cuales el tratamiento del shock sptico refractario17.
shock por vasodilatacin responde a la C. La Fuga Capilar: Estudios experimentales
Vasopresina exgena y no a Norepinefrina o y clnicos sugieren que el encharcamiento
Angiotensina II: venoso en el lecho esplcnico y en otros lechos
a) Como las concentraciones plasmticas regionales, asociado a un aumento de la presin
de Vasopresina son relativamente bajas los capilar, determinan un aumento de la permea-
receptores vasculares estn disponibles para la bilidad endotelial que facilita la trasudacin de
ocupacin de hormona exgena. En contraste, la fluidos hacia el intersticio con la formacin del
administracin de Norepinefrina y Angiotensina edema intersticial. El aumento generalizado en
II puede no incrementar la ocupacin de sus la permeabilidad microvascular es particular-
receptores pues la concentracin endgena de mente prominente en reas de infeccin
esas sustancias es alta y esa alta concentracin localizadas como el peritoneo durante la perito-
puede adems causar desensibilizacin de nitis, determinando el desplazamiento extravas-
receptores. cular de grandes volmenes de agua y protenas
b) La accin presora de la Vasopresina plasmticas. Esto ltimo lleva a una dismi-
es marcadamente incrementada en perros con nucin de la presin coloidosmtica lo que a su
denervacin de baroreceptores y en pacientes vez contribuye a agravar el aumento de la
con falla autonmica, los pacientes con shock permeabilidad y la llamada fuga del liquido
vasodilatador estn usualmente sedados o coma- intravascular desde los capilares o fuga capi-
tosos. Adems si la sepsis esta presente la lar elemento crucial en la disminucin del
funcin del sistema nervioso simptico suele volumen efectivo circulante4.
estar deteriorada. D. Alteraciones de la coagulacin: Es
c) La Vasopresina potencia el efecto reconocido que la sepsis aguda involucra una
vasocons-trictor de la Norepinefrina, y las compleja interaccin entre el sistema de coa-
concentraciones plasmticas de esta hormona gulacin y la respuesta inflamatoria que puede
esta elevadas en el shock por vasodilatacin. resultar en disfuncin orgnica. La molcula
d) La Vasopresina inactiva directamente que puede ser considerada el centro de esos
los KATP en la musculatura lisa vascular. efectos es la trombina. En adicin a su bien co-
e) La Vasopresina contrarresta el incre- nocido efecto procoagulante, la trombina puede
mento de cGMP que es inducido por el oxido tener efectos anticoagulantes a travs de la
ntrico y el pptido natriurtico auricular y activacin de la protena C e induccin de la
disminuye la sntesis de oxido ntrico sintetasa prostaciclina. La trombina tambin puede causar
proliferacin celular e inflamacin a travs de la

induccin de molculas de adhesin y 2. Efecto antinflamatorio por inhibicin de la

activacin del factor activador de las produccin de citoquinas (TNF, IL1, IL6)
22
plaquetas . 3. Limitando el rolling de monocitos y
Los agentes infecciosos y las citoquinas infla- neutrfilos sobre el endotelio lesionado por las
matorias como el TNF e IL1 pueden activar la selectinas ligadoras.
cascada de la coagulacin estimulando la libe- 4. Incrementando la respuesta fibrinolitica por
racin de factor tisular de los monocitos y el en- inhibicin del PAI-1.
dotelio. La presencia del factor tisular lleva a la Un gran numero de estudios han demostrado
formacin de trombina y del coagulo de fibrina. que los niveles de protena C estn disminuidos
Las citoquinas y la trombina pueden a su vez en pacientes con severa infeccin e inclusive un
deteriorar el potencial fibrinoltico endgeno subgrupo de 70 pacientes de un estudio sobre
por estimulacin de la liberacin del inhibidor ibuprofeno en paciente con sepsis 90% tenan
del activador del plasmingeno 1 (PAI-1) desde niveles bajos de protena C lo que se
las plaquetas y el endotelio, el cual, es un correlaciono con un aumento significativo de la
potente inhibidor del activador del plasmi- mortalidad a treinta dias22. Estudios recientes en
ngeno tisular, que a su vez es la va endgena donde usan protena C activada exgena en
de la lisis del coagulo de fibrina. La trombina es sepsis severa esta redujo el riesgo de muerte en
capaz de estimular mltiples vas inflamatorias un 6,1% lo que hoy en da ha justificado su uso
y suprimir el sistema fibrinoltico endgeno por en dicha patologia23.
activacin del Inhibidor de la fibrinolisis E. La Insuficiencia Adrenal Relativa: El
activable por trombina (IFAT). La unin de la cortisol es el principal corticoesteroide secre-
trombina a la trombomodulina sobre las clulas tado de la corteza adrenal en el ser humano. En
endoteliales lleva a la activacin de la protena sujetos sanos no estresados el cortisol es
C. La injuria endotelial por la inflamacin secretado de acuerdo a un patrn diurno bajo la
resulta en una disminucin de los niveles de influencia de la corticotropina liberada por la
trombomodulina. Al final la respuesta del hos- hipfisis. La corticotropina a su vez es liberada
pedero a la infeccin puede resultar en una por influencia de la hormona liberadora de la
injuria endovascular difusa, trombosis que lleva corticotropina hipotalmica y ambas hormonas
a obstruccin microvascular que reduce el son objeto de un control de retroalimentacin
numero de capilares disponibles para el negativo por el mismo cortisol. El cortisol
intercambio gaseoso y de all a isquemia de circulante esta ligado a la protena de unin al
rganos, disfuncin multiorgnica y muerte. corticoesteroide, con menos de un 10% en
La protena C activada puede intervenir en forma libre biodisponible. Durante infecciones
mltiples puntos durante la respuesta sistmica severas, trauma, quemaduras, enfermedad o
a la infeccin : ciruga, hay un incremento en la produccin de
1. Ejerciendo un efecto antitrombotico por cortisol mucho mas de seis veces en relacin
inactivacin de los factores V y VIII proporcional a la severidad de la enfermedad.

Los cambios circadianos de secrecin de traste a el efecto sensibilizante de bajos niveles

cortisol tambin se pierden. Estos efectos son de citoquinas, la excesiva produccin de cito-
debidos a un incremento en la produccin de quinas inflamatorias durante la sepsis pueden
hormona liberadora de corticotropina y la inducir resistencia al corticoesteroide tejido-
corticotropina y una reduccin de la especifica o sistmica a la que una respuesta
retroalimentacin negativa del cortisol. La adrenal normal puede ser insuficiente para con-
estimulacin de el eje hipotalmico-hipofisiario- trolar la inflamacin a este fenmeno es al que
adrenal en este contexto es causado por los se le llama Insuficiencia Adrenal Relativa24
elevados niveles de citoquinas circulantes entre con una regulacin a la baja de los receptores
otros factores. adrenergicos7. Existen estudios que han relacio-
Durante enfermedades criticas los niveles de nado la presencia de niveles de cortisol bajo y
globulina de unin al corticoesteroide disminu- una pobre respuesta a la estimulacin con corti-
ye rpidamente lo que lleva a elevados niveles cotropina con una mayor letalidad en pacientes
de corticoesteroide libre circulante. Niveles de con shock sptico y sepsis25 en tal sentido se
cortisol pueden adems estar elevados en los plantea hoy en da el uso de esteroides para el
sitios de inflamacin debido a la escisin de la tratamiento de este tipo de pacientes.
globulina de unin al corticoesteroide por la
elastasa de neutrfilos, un efecto que libera Fisiopatologa del shock sptico
cortisol. Adems aumentos moderados de las
citoquinas inflamatorias pueden incrementar los Como ya hemos mencionado los procesos
niveles de cortisol tisular a travs de cambios en patolgicos que llevan a shock sptico tienen
el metabolismo del cortisol perifrico y puede sus bases en primera instancia en la
incrementar la afinidad de los receptores de vasodilatacin, la reduccin del volumen
glucocorticoides por el cortisol. Todos estos efectivo circulante y posteriormente en una
cambios parecieran ser un mecanismo adap- disminucin de la contractilidad miocrdica. La
tativo que regula la respuesta inflamatoria. No vasodilatacin arterial origina una cada de la
obstante durante enfermedad severa muchos resistencia vascular sistmica por lo que hay una
factores pueden empeorar la respuesta normal al cada de la tensin arterial a menos que el gasto
corticoesteroide como lo son las condiciones cardiaco aumente proporcionalmente en forma
pre-existentes que afectan el eje hipotlamo- compensatoria. Esta situacin es la que ocurre
hipofisiario adrenal, hemorragia adrenal de en fases iniciales de la sepsis cuando en sujetos
pacientes con septicemia y coagulopata con una reserva cardiaca adecuada la funcin
subyacente, extensin de tumores e infeccin cardiovascular es normal. Esta situacin en la
propia de la glndula. que el gasto cardiaco aumenta ante la vaso-
Los altos niveles de citoquinas inflamatorias en dilatacin se expresa clnicamente en un aumen-
pacientes con sepsis pueden inhibir directa- to en la amplitud del pulso lo que caracteriza el
mente la sntesis de cortisol adrenal. En con- estado hiperdinmico. La hipotensin obvia-

mente aparece cuando el gasto cardiaco no se bolismo (flujo sanguneo no nutriente), al

mantiene en un nivel adecuado en presencia de mismo tiempo, otros tejidos reciben un flujo
resistencia vascular sistmica baja, lo cual es sanguneo nutriente insuficiente para sostener el
caracterstico de fases tardas, en las que se pre- metabolismo aerbico. Esto se manifiesta clni-
sentan grandes perdidas de volumen efectivo camente por un gasto cardiaco (GC) alto con
circulante, vasodilatacin excesiva y sostenida o aporte de sangre oxigenada (DO2) mayor del
una insuficiente reserva miocrdica 26, 27 . normal, menor consumo de oxigeno desde la
An cuando en las primeras fases del shock microcirculacion (VO2) en presencia de una
sptico ocurre depresin de la contractilidad tensin venosa de oxigeno alta (CvO2) indi-
miocrdica, esta no reviste importancia hemo- cativa de la baja extraccin de oxigeno (EO2)
dinmica por los mecanismos compensadores junto con evidencia clnica de hipoperfusin en
que aumentan el gasto cardiaco, no obstante en algunos sistemas y acidosis lctica sistmica, la
fases tardas esta se hace mas notoria llevando a cual, a su vez es secundaria a una alteracin del
hipotensin que afecta otros rganos a distancia metabolismo del piruvato. Estos trastornos de
como cerebro, rin e hgado entre otros. Segn flujo microvascular se han asociado a un peor
recientes revisiones no hay evidencia de dao al pronostico26, 27, 28,29.
miocito cardiaco en pacientes con sepsis que
hacen depresin miocrdica. Algunos autores se Cuadro clnico
atreven a especular acerca de que la disfuncin
orgnica en pacientes con sepsis pudiera ser Las caractersticas clnicas precoces derivan del
explicada por un mecanismo de hibernacin estado sptico del paciente y estn dadas por
celular o aturdimiento celular como el des- fiebre, hiperventilacin, piel seca, roja y caliente
crito durante la isquemia miocrdica. Presu- y como dijimos presin amplia del pulso, a este
miblemente la sepsis activa mecanismos de conjunto de signos es lo que se conoce como
defensa que reducen los procesos celulares a shock hiperdinmico. La dificultad diagnostica
7,,13
estados funcionales netamente bsicos . se establece cuando faltan una o mas de estas
Aun cuando la presin sangunea y el gasto caractersticas, hecho frecuente en ancianos,
cardiaco sean aceptables desde el punto de vista sujetos inmunosuprimidos o aquellos con reser-
clnico, existen razones para creer que la distr.- vas cardiacas deprimidas.
bucin sistmica del flujo sanguneo es anormal En fases tardas cuando la deplecin del
y que la utilizacin de sustratos energticos y volumen efectivo circulante es grave y/o la
oxigeno esta afectada por la vasodilatacin funcin cardiaca se deprime el shock sptico se
sistmica con dao de la capacidad microvas- hace hipodinmico y se expresa clnicamente
cular para distribuir el flujo sanguneo de tambin con hipotensin, pero con caracte-
manera optima. Esto hace que la sangre arterial rsticas mas refractarias, volumen bajo del pulso
oxigenada pase a los tejidos que no requieren tornndose filiforme; La piel se hace fra, mo-
este flujo sanguneo para mantener su meta- teada o ciantica, similar a la encontrada en el

shock hipovolmico o cardiognico; aparece El diagnostico diferencial del Shock Sptico

oliguria progresiva y obnubilacin como incluye causas de shock por vasodilatacin
expresin de injuria a rin y cerebro. En esta como son aquellas secundarias a inadecuada
fase a menos que se logre corregir, el shock oxigenacin tisular como las derivadas de la
4, 26
cobra una mortalidad de casi el 100% . intoxicacin con nitrgeno (acidosis lctica
hipxica) o intoxicacin por monxido de
Diagnstico carbono; las producidas por la hipotensin
prolongada y severa del shock hemorrgico, el
Tal y como se especifica en la Reunin de obstructivo (embolia o taponamiento) o el
Consenso del American College of Chest cardiognico, la reaccin anafilctica y el
Physicians /Society of Critical Care Medicine bypass cardiopulmonar. Otras causas de shock
de 1991 el diagnostico de shock sptico se con probable vasodilatacin incluyen la
determina por la presencia de hipotensin intoxicacin con metformin, algunas enferme-
persistente (PAS < 90 mmHg, PAM < 60 dades mitocondriales, el envenenamiento con
mmHg o una disminucin de la PAM de mas de cianuro y el arresto cardiaco con actividad
40 mmHg en un sujeto previamente hipertenso), elctrica sin pulso, insuficiencia heptica,
a pesar de la adecuada reanimacin con fluidos, insuficiencia suprarrenal primaria o secundaria,
asociada con anormalidades por hipoperfusin o patologas en las que un adecuado interrogatorio
signos de disfuncin orgnica ( cada del gasto en bsqueda de ingesta medicamentosa o
urinario por debajo de 25 ml /hora, desarrollo de antecedentes de patologas previas y la apari-
acidosis metablica, obnubilacin ) e inclu- cin de sntomas como broncoespasmo, mani-
yendo a aquellos pacientes que requieren festaciones alrgicas, y estudios paraclinicos (
inotrpicos para mantener una presin arterial EKG; Dimero D; TAC helicoidal del trax ) nos
normal. 2,3,4,5,6. ayudan a realizar sobre la marcha un
17,26
El shock sptico se caracteriza por un estado diagnostico adecuado .
de hipoperfusin tisular evidenciado en un Se recomienda obtener al menos dos
aumento del lactato celular por una disminucin hemocultivos antes de iniciar la teraputica
de la extraccin tisular de oxigeno (EO2), antimicrobiana una vez hecho el diagnostico de
disminucin del consumo ( VO2) con alto sepsis severa o shock sptico. Uno de esos
aporte del mismo (DO2), eventos estos hemocultivos debe ser tomado por va per-
secundarios a un mecanismo que involucra cutanea y otro por un catter vascular con me-
cada de la resistencia vascular sistmica nos de 48 horas de insercin. Si se asla el mis-

mo agente en ambos cultivos la probabilidad de
(RVS), fuga de lquidos desde el capilar y un
que sea el agente causal es mayor. As mismo se
aumento del gasto cardaco (GC) inicial que
sugiere abrir comps de estudios imageno-
posteriormente fleja, llevando a cadas de la
lgicos segn permita la estabilidad hemodin-
tensin arterial sistmica (TAS).
mica del paciente, de all que cobra fuerza la

utilidad de estudios como el ultrasonido que se Por su parte en el estudio European Prevalence
30
pueden realizar a la cabecera del enfermo . of Infection in Intensive Care (EPIC) llevado a
Dada la necesidad de iniciar teraputica cabo en un da en 17 unidades de cuidados
antimicrobiana al menos durante la primera hora intensivos en hospitales de Europa occidental
luego de haber reconocido la sepsis grave o las infecciones identificadas fueron Neumona
shock sptico, se hace necesaria la utilizacin de en 46,9% de los casos; infecciones del tracto
antibioticoterapia de primera eleccin segn el respiratorio inferior en 17,8%, Infecciones
aparente punto de partida de la sepsis con urinarias en 17,6% y la bacteriemia primaria un
cobertura a los patgenos mas frecuentes en ese 12% Los microorganismos mas frecuentemente
punto (Ver cuadro 1). aislados fueron las enterobacterias (34,4%) St.
En el estudio NNIS llevado a cabo en unidades aureus (30,1% [60% metilcilino resistentes]), P
de terapia intensiva de los Estados Unidos entre aeruginosa (28,7%), estafilococo coagulasa
1992 y 1997. El origen de las infecciones mas negativo (19,1%) y hongos (17,1%). Los
frecuentes ocurri en el tracto urinario en 31%, factores asociados a infecciones en UCI fueron:
respiratorias en 27% infeccin bacterimica estada mayor a 48 horas en UCI, ventilacin
nosocomial en 19% lo que representa un 77% mecnica, diagnostico de trauma, cateterizacin
de todas las infecciones nosocomiales. Un 87% de va central y arteria pulmonar, sondaje
de las infecciones del torrente sanguneo fueron urinario y profilaxis para ulcera de estrs. En
asociadas con vas centrales, un 86% de las este estudio la neumona adquirida en UCI, la
neumonas nosocomiales fueron asociadas a sepsis clnica y la infeccin del torrente
ventilacin mecnica y 95% de las infecciones sanguneo incrementaron el riesgo de muerte en
del tracto urinario fueron asociadas a catteres UCI32.
vesicales. En ese mismo estudio se pudo
constatar que las infecciones urinarias son Tratamiento
primeramente de origen bacteriano por E. coli
(14%), el enterococo (14%) y pseudomona El tratamiento de la sepsis severa y el shock
aeruginosa (10%) ocupando los hongos como la sptico involucra una gran variedad de aspectos
cndida spp (31%) el segundo lugar; Las a corregir que van desde los mecanismos mole-
infecciones del tracto respiratorio son causadas culares de respuesta al invasor, pasando por la
principalmente por Pseudomona aeruginosa regulacin de la respuesta inflamatoria, el
(21%) y Estafilococo aureus (20%); Mientras control de variables hemodinmicas y la optimi-
que los grmenes Gram positivos como el zacin de la oxigenacin tisular. Para su des-
estafilococo coagulasa negativo (36%) y luego cripcin haremos la revisin siguiendo un orden
el estafilococo aureus (13%) y el enterococo de lo que consideramos que cronolgicamente
(16%) son las causas mas frecuentes de debemos enfrentar en el paciente.
31
bacteriemia primaria .

Cuadro 1 Principales Sndromes de Infeccin Bacteriana Relacionados con Shock Sptico
Sndrome Infeccioso Patgeno Bacteriano Frecuente

Bacteriemia Primaria:
Infeccin Adquirida en la Comunidad en Husped normal. S. aureus, S. Pneumonie, N. meningitidis, salmonella spp.
Usuarios de Drogas intravenosas (IV), acceso IV infectado S. aureus, P. Aeruginosa, Enterobacterias.

en el hospital y granulocitopenia
Meningitis Bacterimica: N. meningitidis, P. Aeruginosa.
Neumona Bacteriana Aguda: S pneumoniae, S aureus, Legionella pneumophila

Adquirida en la Comunidad:
Adquirida en el hospital Enterobacterias, P aeruginosa, S aureus, Legionella spp.
Mediastinitis: Bacterias aerobias y anaerobias mixtas
Sepsis Intrabdominal y Urinaria:

Colangitis y colecistitis supurativa, peritonitis (por Bacterias Aerobias y anaerobias entricas mixtas, incluso
perforacion), isquemia mesenterica, Absesos (peritoneal, enterobacterias, estreptococos y grupo del Bacteroides
pancretico, periheptico, etc.) Aborto sptico, endometritis. fragilis.
Pielonefritis, pionefrosis, absceso renal y perinfrico Enterobacterias, Enterococos, Pseudomonas spp
Infecciones de piel y tejidos blandos:

Celulitis simple o erisipela con bacteriemia S aureus, S pyogenes.
Celulitis en usuarios de drogas endovenosas P aeruginosa, S aureus
Bacterias aerobias y anaerobias entericas mixtas (despus

Celulitis y fascitis necrozante de lesin importante y contaminacin de la piel)
S pyogenes (se produce como Infeccion primaria o despus

de lesiones triviales de la piel)
Tomado de Ref. 26

La mayor leccin aportada por el Early Goal- de este protocolo brind un beneficio
Directed Therapy Collaborative Group es que el significativo al mejorar la sobrevida en este
tratamiento del shock sptico no comienza en el grupo de pacientes en un 16% (p = 0,009)33.
rea de terapia intensiva sino que debe iniciar A. La Resucitacin con Lquidos:
durante esas primeras seis horas doradas una El establecimiento de un acceso vascular (
vez identificada la entidad independientemente central o perifrico ) y la resucitacin con
de la ubicacin del enfer-mo, sea en salas de lquidos son la primera prioridad en el manejo
cuidados intermedios, trauma-choque o de pacientes en estado de shock a fin de corregir
33
emergencias de toda institu-cin hospitalaria . el dficit de volumen efectivo circulante a
Basados en este estudio recientemente las Guas consecuencia de la fuga capilar, llegando a ser
para el Manejo de Sepsis Severa y Shock necesaria la expansin con grandes volmenes
Sptico de La Campa-a Sobreviviendo a la de lquidos. Un estudio reciente que compara la
30
Sepsis sugieren que durante ese tiempo las mortalidad a los 28 das entre dos grupos de
metas de la resucita-cin inicial deben ser: pacientes con sepsis severa que recibieron
1. Presin Venosa Central entre 8-12 mmHg (6- albmina al 4% o solucin salina se encontr
9 ccH2O) que no hubo diferencias significativas entre
2. Presin Arterial Media > o = a 65 mmHg. ellos (p = 0,09)34. El volumen de distribucin es
3. Gasto Urinario: > o = a 0,5 ml /Kg./hora mucho mayor en los cristaloides que en los
4. Saturacin de Oxigeno en Sangre Venosa coloides por lo que la expansin con cristaloides
Mixta o Venosa Central ( Vena Cava Superior ) requiere mayores volmenes a infundir y se
> 70%. acompaa de mayor cantidad de edema.
En pacientes sometidos a ventilacin mecnica La velocidad de infusin de lquidos en
o aquellos con incremento de presin intrab- pacientes con sospecha de hipovolemia debe ser
dominal un objetivo para la presin venosa de 500-1000 cc de cristaloides o 300-500 cc de
central se fija en 12-15 mmHg ( 9-11 ccH2O) coloides cada 30 minutos hasta observar signos
por el incremento en la presin intratorcica de respuesta como disminucin de la frecuencia
presente en estos pacientes. El mismo protocolo cardiaca ( para algunos el mejor signo )
teraputico plantea la equivalencia entre la aumentos de la presin arterial o del gasto
saturacin de la sangre venosa obtenida por urinario o hasta encontrar evidencia de sobre-
catter de vena central o de arteria pulmonar y carga de volumen intravascular 1,30,35.
sugiere que si el valor optimo ( >70% ) no se B. Antibioticoterapia y control del foco
logra luego de una adecuada resucitacin con infeccioso:
fluidos llevando la PVC a 8-12 mmHg entonces La terapia con antibiticos es necesaria pero no
debemos transfundir paquetes de glbulos rojos suficiente para el tratamiento de la sepsis grave
hasta llevar el hematocrito al menos al 30% y/o y el shock sptico y debe ser iniciada dentro de
iniciar inotrpicos como la Dobutamina hasta la primera hora una vez reconocido este estado,
30,
una dosis no mayor de 20 mg./Kg./min el uso establecido el acceso vascular y tomados los

cultivos apropiados. La eleccin del los infeccioso o abscesos que requieran drenaje,
antibiticos se hace en base a los patgenos mas tejido necrtico que deba ser desbridado,
frecuentes en el punto de origen aparente de la instrumentos de abordaje vascular o hacia
sepsis (ver cuadro 1), la penetracin de los cavidades que deban ser retirados y la elimina-
mismos a ese punto y si es posible orientados cin definitiva de rganos o segmentos corp-
por los patrones de susceptibilidad de los orales no viables, de all que se haga necesaria
microorganismos en la comunidad y el hospital. en la mayora de los casos la intervencin de
Se sugiere el uso de combinaciones de antibi- cirujanos experimentados30.
ticos de amplio espectro en aquellos casos don- C. Vasopresores:
de la etiologa es incierta y solo mientras estn La colocacin de vasopresores busca restaurar
disponibles los cultivos previamente realizados una adecuada presin sangunea y perfusin de
a fin de hacer la rotacin a combinaciones rganos una vez que falla en este fin la resu-
ideales y especificas. En tal sentido existen citacin con lquidos. Dopamina, Adrenalina,
autores que llegan a sugerir una combinacin de Noradrenalina, Fenilefrina y Vasopresina han
Vancomicina (que cubre estafilococo, entero- demostrado ser tiles en elevar la presin
coco y estreptococo) mas aztreonam o un ami- sangunea en pacientes con shock sptico (Ver
noglucsido mas clindamicina o metronidazol cuadro 2). No obstante estudios en animales y
(para cubrir grmenes intestinales Gram nega- humanos sugieren que la Noradrenalina y
tivos y anaerobios) mientras se espera por Dopamina tienen ventajas sobre la Adrenalina y
resultados de cultivos 30.31. Fenilefrina. La Dopamina incrementa la presin
Las dosis de carga aun cuando necesarias deben arterial media y el gasto cardiaco como la
ser colocadas con precaucin en sujetos con Noradrenalina aunque la elevacin del gasto
falla renal o heptica debido al aumento del vo- cardiaco es mayor con la Dopamina. La
lumen de distribucin el cual aumenta aun mas Noradrenalina induce menos taquicardia y no
luego de la expansin agresiva con lquidos. Si interfiere con el eje hipofisiario, adems a pesar
el sndrome clnico es determinado como de de que en el pasado se mencionaba que esta
causas no infecciosas la antibioticoterapia debe induca isquemia digital por vasoconstriccin y
ser retirada con el fin de minimizar la resis- disminucin de la perfusin renal no hay
tencia bacteriana. Esta decisin debe ser evidencias de que esto ocurra en humanos o
plenamente sustentada sobre la base del animales, mas aun, se ha conseguido aumentos
adecuado juicio clnico y cultivos seriados. del gasto cardiaco, flujo renal y gasto urinario
Es importante la determinacin del foco de cuando se usa en shock sptico siendo un mas
inicio de la infeccin por lo que se hace potente agente que la Dopamina para el
imprescindible la realizacin de estudios tratamiento del shock sptico refractario1. Hoy
diagnsticos que incluyan los de imgenes con da se considera que la Noradrenalina y la
el fin de ubicarlo y controlarlo adecuadamente. Dopamina son los agentes vasopresores de
Tal es el caso de colecciones de material

primera eleccin para corregir la hipotensin en lnea. La dosis sugerida es limitada a 0,01-0,04
30
esta entidad . unidades /min. a causa de que dosis mayores se
han asociado a mayor riesgo de isquemia
Cuadro 2 Agentes Vasopresores Usados en el

esplcnica y coronaria as como disminucin del
gasto cardiaco1, 18, 19, 20, 21, 30, 35.
Shock Sptico
Un estudio descriptivo con un anlogo deno-
Agente Vasopresor Dosis minado Terlipresin ha conseguido incrementos

de la presin sangunea en neonatos con shock
Dopamina 6-25 g/kg/ min
sptico no obstante se necesitan mejores y mas
Adrenalina 1-10 g/min amplios estudios que demuestren su efectividad
y seguridad en nios36.
Noradrenalina 1-30 g/min
D. Inotrpicos:
Fenilefrina 40-180 g/min El shock sptico suele expresarse con una
depresin del gasto cardiaco secundaria a dismi-
Vasopresina 0,01-0,04 unidades /min
nucin de la contractilidad miocrdica global, lo
Tomado de ref. 30 que suele ocurrir a pesar de una adecuada
resucitacin con lquidos. En este grupo esta
Reciente literatura sostiene a la vasopresina indicado el uso de inotrpicos.
como una opcin para elevar la presin en el La Dobutamina es el agente inotrpico de
shock sptico tardo por agotamiento de las primera eleccin para el tratamiento del shock
reservas neurohipofisiarias debidas a intensa y sptico en donde se sospecha disminucin del
prolongada estimulacin as como por deterioro gasto cardiaco en presencia de una adecuada
de la liberacin de vasopresina mediada por la presin de llenado del ventrculo izquierdo. En
estmulos baroreflejos que llevan a niveles presencia de hipotensin la Dobutamina debe
inapropiadamente bajos de la hormona. As ser administrada en combinacin con vaso-
tenemos que bajas dosis de vasopresina con el presores como Noradrenalina o Dopamina.
objetivo de restituir niveles sricos similares a A pesar de que originalmente estudios preco-
los conseguidos en el shock cardiognico han nizaron el beneficio de la Dobutamina para
demostrado producir una significativa elevacin aumentar el transporte de oxigeno a niveles
de la presin arterial media en el shock sptico supranormales a los tejidos, dos estudios gran-
que inclusive permite la descontinuacin de des y prospectivos no demostraron tal beneficio
otras drogas vasopresoras. Pareciera entonces por lo que hoy en da no se recomienda su uso
que el uso de la vasopresina esta adecuadamente con tal fin37, 38. El objetivo actual de la resu-
justificado en casos donde se han requerido altas citacin busca conseguir adecuados niveles de
dosis de otros vasopresores con persistencia de transporte de oxigeno con el fin de evitar la
tensiones arteriales inadecuadas, pero no debe hipoxia tisular dependiente del bajo flujo1, 30, 35
sustituir a los mencionados como de primera

E. Esteroides: de oxido ntrico, atenuacin de la respuesta

Estudios realizados a comienzos del presente inflamatoria (IL6 e IL8), de la activacin
siglo encontraron que pacientes con sepsis que endotelial (selectina) y neutroflica (expresin
se encontraban crticamente enfermos en shock del CD11b y CD64) y de la respuesta
persistente requeriente de vasopresores y antinflamatoria ( IL10 y receptor soluble del
ventilacin mecnica prolongada se TNF). El mismo estudio demostr in vitro un
beneficiaban de dosis de corticoesteroides aumento de da la IL-12 activadora de monocitos
fisiolgicas. Se postul entonces que tales y de la fagocitosis por lo que concluyeron que
pacientes podan tener una insuficiencia adrenal este tipo de terapia restaura la estabilidad
relativa a pesar de niveles elevados de cortisol hemodinmica y diferencialmente modula la
circulante y que esto estaba presente debido a respuesta inmunolgica al estrs a travs de la
una desensibilizacin de la respuesta al antinflamacion en vez de inmunosupresion40,41,
esteroide con regulacin a la baja de los tal ensayo no determin niveles de cortisol tras
receptores adrenrgicos. Los corticoesteroides estimulacin con ACTH para incluir sus
incrementan la expresin de receptores pacientes. En reciente estudio se logro
adrenrgicos de la vasculatura que a su vez son demostrar que en pacientes con hipoproteinemia
estimulados por las catecolaminas provocando severa (<2,5 mg./dl) hay una concentracin mas
7, 24, 25
vasoconstriccin . baja de lo esperado del cortisol srico total en
Annane y Col, reportaron que en pacientes con 39% de los pacientes crticamente enfermos a
shock sptico dependiente de catecolaminas, la pesar de concentraciones sustancialmente
insuficiencia en elevar las concentraciones en elevadas del cortisol libre. En tal sentido
cortisol srico total a mas de 9g./dl sobre la sugerimos precaucin en la interpretacin que
lnea de base luego de estimulacin con se haga de tales niveles luego de una prueba con
cosyntropina (ACTH) poda usarse para cosyntropin para eventualmente tomar la
39
identificar aquellos pacientes con insuficiencia decisin de usar esteroides en shock septico .
adrenal relativa cuyo riesgo de muerte se redujo Debido a tales observaciones pareciera
luego de 7 das de tratamiento con 50 mg. razonable el uso de hidrocortisona por 7 das
endovenosos cada 6 horas de hidrocortisona bien sea bajo la dosis fraccionada o en infusin
mas 50 mg. de fludrocortisona39. Un reciente llegando inclusive a plantearse ue el clnico
ensayo alemn utiliz hidrocortisona adminis- pudiera no esperar resultados tras la
trada bajo la forma de bolo de 100 mg. seguidos estimulacin con ACTH para iniciar el uso de
de 10 mg/hora en infusin por seis das este medicamento.
logrando demostrar no solo incrementos de la F. Protena C Activada Recombinante:
tensin arterial y resistencia vascular sistmica Se ha documentado muy bien que la coagu-
con disminucin de la frecuencia cardiaca, ndi- lacin intravascular diseminada ( CID ) en el
ce cardiaco y requerimientos de catecolaminas, shock sptico esta asociada con una mas alta
si no tambin, una disminucin de la formacin tasa de mortalidad que en el shock sptico sin

CID ( 77% versus 32% )42 . Como ya hemos sobrepesen su potencial beneficio (ver cuadro
explicado en pacientes con sepsis severa en el 3)30,44,45,46.
endotelio vascular daado los niveles de Cuadro 3 Contraindicaciones para el Uso
trombomodulina endotelial disminuyen de Protena C Activada Recombinante
significativamente y la capacidad del organismo (rhAPC)

para convertir protena C a protena C activada
la rhAPC incrementa el riesgo de sangrado.
se ve disminuida seriamente.
La rhAPC esta contraindicada en pacientes
El Drotecogin alfa activado ( Protena C
con las siguientes situaciones clnicas en las
activada humana Recombinante ) inactiva los
cuales el sangrado podra estar asociado con
factores Va y VIIIa previniendo la generacin
alto riesgo de muerte o morbilidad
de trombina con un adicional efecto antiapop-
significativa.
ttico. Este frmaco ha demostrado su utilidad
en pacientes con sepsis ya que su administracin Hemorragia Interna Activa
(Dosis de 24 g./kg./hora por un total de 96 ACV hemorrgico (< 3 meses )

horas ) result en una reduccin del 19,4 por
Ciruga Intracraneana o espinal, Trauma
ciento en el riesgo relativo de muerte y una
Craneano Severo (< 2 meses )
reduccin del riesgo absoluto en 6,1%, as como
tambin un descenso de los niveles de IL-6 lo Trauma con un alto riesgo de sangrado que
que denota tambin efecto antinflamatorio. No comprometa la vida.
obstante, la incidencia de sangrado serio fue Presencia de Catter Epidural

mas alto en el grupo que recibi el frmaco que
Neoplasia Intracraneana o lesin con efecto
en el que recibi placebo (3,5% vs. 2,0%, p =
de masa o evidencia de herniacion cerebral.
0,06 )23,43. El uso de la protena C activada
presenta dificultades debido a su elevado costo El comit recomienda que el contaje
para el paciente, un estudio que estim la plaquetario debe ser mantenido en 30.000 o
efectividad en relacin al costo determin que mayor durante la infusin de rhAPC.
es relativamente efectiva cuando es dirigida a Tomado de Ref. 30
pacientes con sepsis severa o criterios de mayor

severidad de la enfermedad ( Apache II >25 G. Fluconazol:
puntos o mas, Falla de Mltiples rganos Jacobs y Col. Administraron 200 mg. diarios de
inducida por Sepsis, Shock Sptico, Sndrome Fluconazol va endovenosa durante el curso del
de Distrs Respiratorio Agudo inducido por shock sptico a 71 pacientes (37 con Neumona
sepsis ) y con una razonable expectativa de vida Nosocomial y 34 con Sepsis Intrabdominal ) en
si sobrevive al episodio de sepsis sin un estudio prospectivo, aleatorio y doble ciego
contraindicaciones absolutas relacionadas al encontrando un aumento de la supervivencia a
sangrado o contraindicaciones relativas que los treinta das en el grupo que reciba

Fluconazol contra los que recibieron placebo ( 150 mg./dl tambin mejora el pronstico cuando
78% vs. 46% ). No obstante el Fluconazol fue se compara a niveles mas altos. El control de la
mas efectivo en pacientes con shock sptico glicemia per se pareciera ser mas importante
atribuido a Sepsis Intrabdominal que aquellos que la cantidad de insulina administrada50.
con Neumona Nosocomial. Tales autores le Otros mecanismos por los cuales la correccin
atribuyen al Fluconazol la capacidad de de la hiperglicemia es beneficioso en pacientes
incrementar el reclutamiento, mejorar la con sepsis incluye el hecho de que hiper-
actividad bactericida de los neutrfilos y la glicemia se asocia a deterioro de la fagocitosis
contencin de microorganismos localmente por bacteriana por lo que su correccin mejora dicha
lo que se recomienda su uso en este tipo de fagocitosis adems de un efecto antiapopttico
pacientes 47. de la insulina por la activacin de la va del
fosfatidilinositol 3 kinasa tal y como es descrito
H. Control de la Glicemia: para la apoptosis miocrdica postisquemica51.
Alteraciones en el metabolismo de la glucosa I. Reemplazo Renal:
ocurren durante la enfermedad critica y son La sepsis y el shock sptico puede llevar a
mediados por diversos factores que incluyen un insuficiencia renal aguda en gran parte de los
incremento en la resistencia a la insulina que casos52. A pesar de que la hemodilisis es el
puede estar asociado con un deterioro del re- mtodo habitual para depurar la sangre en la
ceptor a la insulina o en la activacin de compo- insuficiencia renal, autores han propuesto a la
nentes primarios o intermediarios de las vas de hemofiltracin como un mtodo que ofrece un
sealizacin de la insulina y defectos a nivel del mas fcil manejo del balance de lquidos y tole-
transportador de glucosa tipo 4 ( GLU-4 ) lo que rancia hemodinmica en los pacientes spticos
limita el uso de la glucosa a nivel perifrico inestables hemodinamicamente29,30.
condicionado por la accin de factores como el Un estudio piloto de origen italiano compar el
TNF, la IL1 y la IL6, as como cambios en la uso de hemodiafiltracin veno-venosa continua
5,48
produccin de la hormona . Se ha demostrado (CVVH) contra filtracin plasmtica con adsor-
que terapia intensiva con insulina para mantener cin (CPFA) mas hemodilisis encontrando que
los niveles de glicemia entre 80 y 110 mg./dl esta ultima brinda el adicional efecto de restau-
llevan a una mayor disminucin de la mor- rar la homeostasis celular inmune probable-
talidad y morbilidad entre pacientes crticamente a causa de que esta combina la remocin
mente enfermos que aquellos con terapia con- no selectiva de mediadores asociados a la sepsis
vencional que mantiene los niveles de glucosa con la de toxinas urmicas53. No obstante los
entre 180 a 200 mg./dl49. No obstante debido a hallazgos de dicho estudio requieren ser
las posibilidades de hipoglucemia se sugiere confirmados en poblaciones mayores. Estudios
individualizar el riesgo beneficio que esta multicntricos y metanlisis sustentan la equi-
medida pueda brindar, mas aun cuando se ha valencia de terapias de reemplazo renal conti-
visto que fijar una meta de glicemia menor a nuas e intermitentes para el tratamiento de

insuficiencia renal aguda en pacientes crtica- K. Administracin de Hemoderivados:

54,55.
mente enfermos El estudio CRIT nos muestra que un 44,1% de
J. Bicarbonato: los pacientes ingresados a las unidades de
Los mayores consecuencias adversas de la cuidados intensivos en Norteamrica ameritan
acidosis severa ( pH sanguneo menor de 7,20 ) transfusin de glbulos rojos, adems el nmero
pueden ocurrir independientemente de si la de transfusiones de estos elementos esta
acidemia es de origen metablica, respiratoria o asociado independientemente con mayor estada
mixta. Los efectos sobre el sistema cardiovas- hospitalaria y en UCI as como un incremento
cular son particularmente deletreos y pueden de la mortalidad, mayor riesgo de
incluir disminucin del gasto cardiaco, dismi- complicaciones. Adems un nadir del nivel de
nucin de la presin arterial, disminucin del hemoglobina < 9 gr. /dl fue un predictor de
flujo renal y heptico. As tambin pueden ocu- incremento de la mortalidad y tiempo de
rrir arritmias de reentrada y una reduccin del estadia57.
umbral para el disparo de fibrilacin ventricular En las primeras seis horas del shock sptico se
a pesar de que permanece inalterado el umbral busca mantener un hematocrito mayor a 30% en
de desfibrilacin. La acidemia no solo desen- pacientes con saturaciones de sangre venosa
cadena una descarga simptica sino que tambin central a fin de mejorar el transporte de oxigeno
atena progresivamente los efectos de las cate- a los tejidos33.. Todo ello pareciera contrastar
colaminas sobre el corazn y la vasculatura. La con el previamente realizado por Hebert et al
acidemia disminuye la utilizacin de la glucosa que no encontr diferencias en cuanto a
a nivel celular por induccin de resistencia a la mortalidad de pacientes crticamente enfermos
insulina e inhibe la gliclisis anaerobia lo que que recibieron transfusiones de glbulos rojos
puede traer graves consecuencias durante la de forma restringida (para corregir con-
hipoxia cuando la gliclisis llega a ser la mas centraciones de hemoglobinas que caan por
importante fuente de energa para el organismo. debajo de 7 gr./dl) con respecto a aquellos que
Adems puede ocurrir hiperkalemia por salida la recibieron de forma liberal (para corregir
del potasio intracelular compensadora del equi- hemoglobinas que caan por debajo de 10 gr./dl
librio inico; desarrollo del estado catablico; ) (18,7% vs. 23,3%; p = 0,11) con la excepcin
obnubilacin y coma por deterioro de la regu- del grupo de pacientes con infarto al miocardio
56
lacin de volmenes y metabolismo cerebral . y angina inestable58.
Por lo anteriormente sealado se justifica el uso Aun cuando expertos basados en evidencia
de bicarbonato para la correccin de acidemia previa al CRIT sugieren la transfusin de paque-
severa que pudiera comprometer dichos rganos tes globulares solo cuando la concentracin de
y sistemas sobre todo el cardiovascular, no hemoglobina es menor a 7 gr./dl a menos que no
obstante no hay estudios que avalen el uso de se haya corregido la hipoperfusin tisular y en
bicarbonato para el tratamiento de hipoperfusin ausencia de circunstancias atenuantes como la
30
inducida por acidemia asociada a la sepsis . enfermedad arterial coronaria, hemorragia

aguda o acidosis lactica30 pareciera razonable la 10-15 cc /Kg. para reversin urgente de terapia
transfusin de concentrado globulares cuando con warfarina; para la correccin de factores de
las concentraciones de hemoglobina se coagulacin conocidos para los cuales no se
encuentran por debajo de 9 gr. /dl. encuentren disponibles los concentrados
La colocacin de un concentrado plaquetario especficos; para la correccin de sangrado
puede aumentar el contaje plaquetario en microvascular en presencia de TP y TPT
aproximadamente 5-10 x 109 en el adulto prolongados o en aquellos con deficiencia de
promedio. Las pautas para la colocacin de factores o que hayan sido transfundidos con mas
plaquetas estn basadas en estudios hechos en del volumen sanguneo sin la posibilidad de
pacientes que reciben quimioterapia y en opi- tener disponibles pruebas para tiempos de
nin de expertos59, hay consenso en que a los coagulacin59. Nuevas pautas establecen el uso
pacientes con sepsis severa se les debe de plasma fresco congelado solo para la
administrar concentrados de plaquetas cuando correccin de los tiempos de coagulacin en
los contajes plaquetarios son menores de presencia de sangrado o antes de procedimien-
5.000/mm3 sin sangrado aparente. Adems la tos invasivos30.
transfusin debe ser considerada cuando los
contajes plaquetarios estn entre 5.000- L. Ventilacin Mecnica:
3
30.000/mm y hay riesgo significativo de La sepsis esta asociada con un mayor riesgo de
sangrado o en aquellos sujetos que van a ciruga progresin a injuria pulmonar o sndrome de
o a algn procedimiento invasivo con contajes distrs respiratorio agudo en aproximadamente
3 30
mayores de 50.000/mm . un 40% de los casos. Otros estudios sobre estas
Los estados de shock independientemente de las patologas reportan una mortalidad de 40-60%.
perdidas sanguneas pueden ser asociadas a La mayora de las cuales se atribuyen a sepsis o
coagulopatas de consumo, llevando a sangrado disfuncin multiorgnica60.
microvascular, no obstante la sangre usualmente La teraputica ventilatoria en tal sentido es
coagula apropiadamente cuando la concen- dirigida a tratar bsicamente al distrs
tracin de los factores de coagulacin son de al respiratorio agudo presente en la sepsis y shock
menos 20-30% de los valores normales y sptico. El Acute Respiratory Distress
cuando los niveles de fibringeno son mayores Syndrome Network coloca sobre el tapete la
de 75 mg./dl . aunque los valores de TP y TPT teraputica protectora para los pacientes con
sean anormales la coagulopata por dilucin esta patologa sugiriendo el uso de volmenes
suele no ocurrir a menos que exceda el volumen corrientes iniciales de 6 cc/ Kg. de peso corporal
sanguneo o cuando el TP y el TPT exceda los predictivo con el objetivo de mantener una
1,5-1,8 veces los valores de control. El Task presin de meseta menor a los 30 cc de H2O.
Force on Blood Component Therapy de la Esto trajo una disminucin de la mortalidad en
Sociedad Americana de Anestesilogos sugiere 31% vs. 39,8% en el grupo control ( p = 0,007 )
el uso plasma fresco congelado a una dosis de

y del numero de das sin ventilacin mecnica tratamiento del distrs respiratorio agudo
61 30,64
durante los primeros 28 dias . inducido por sepsis .
Una de las consecuencias con este tipo de Hay evidencias de que la fase de
ventilacin es la hipercapnia que podra deshabituacin de la ventilacin mecnica en
condicionar vasodilatacin con aumento de la estos pacientes debe comprender pruebas diarias
frecuencia cardiaca, gasto cardiaco y tensin donde se sometan a ventilacin espontnea (
arterial no obstante dicho efecto demostr ser bajo nivel de presin soporte con PEEP menor
bien tolerado en series de casos y en el citado de 5 cc de agua o pieza en T) siempre y
estudio. No obstante la hipercapnia debe ser cuando cumplan con una serie se requisitos de
limitada en pacientes con acidosis metablica seguridad (adecuado nivel de conciencia,
preexistente por el riesgo de exagerada estabilidad hemodinmica, ausencia de nueva
acidemia, en tales casos se sopes el uso de condicin potencialmente seria, bajo reque-
bicarbonato de sodio tanto en el grupo de casos rimiento de PEEP, requerimiento de FIO2 capaz
61
como en los controles . ser brindado en forma segura con mascara facial
En aquellos casos en los que se consigue o catter nasal ) con el fin de reducir al mnimo
hipoxemia requeriente de FIO2 elevadas se debe el numero de das en ventilacin mecnica con
usar presin positiva al final de la espiracin lo invasin de la va area y las repercusiones
que est justificado con el fin de mantener infecciosas que ello puede traer30,65.
dilatados aquellos alvolos tendientes al colapso M. Sedacin, Relajacin y Analgesia:
que limitara el rea de intercambio gaseoso61,62. Los pacientes que reciben sedacin continua
El decbito prono produce una redistribucin de durante la ventilacin mecnica presentan un
la ventilacin hacia las zonas dorsales del mayor tiempo en ventilacin as como de
pulmn (mayoritariamente colapsadas en dec- estada en UCI, una interrupcin diaria y
bito supino en pacientes con SDRA), sin apenas programada de la sedacin puede disminuir
afectar a la distribucin de la perfusin estos problemas. De all que se hace necesario el
pulmonar, que predomina en las reas dorsales establecimiento de protocolos de sedacin que a
en ambas posiciones. De esta forma, en el su vez contengan objetivos claros establecidos
decbito prono se establece un mejor equilibrio en una escala de sedacin65,66.
en las relaciones ventilacin/perfusin con una El uso de bloqueantes neuromusculares de
reduccin de las reas de shunt. El principal intermedia y larga duracin conlleva al
efecto del decbito prono consiste en un desarrollo de debilidad musculoesqueltica
aumento significativo de la oxigenacin arterial prolongada de all que se hace necesaria la
en el 60-80% de los pacientes con SDRA monitorizacin de sus efectos67.
ventilados con PEEP, sin ocasionar alteraciones N. Profilaxis de la Trombosis Venosa
hemodinmicas63. en tal sentido es una tcnica Profunda:
segura que cobra cada vez mas aceptacin en el Aun cuando no hay estudios sobre profilaxis de
trombosis venosa profunda en pacientes con

sepsis severa y shock sptico, dichos pacientes ratio de 15,6%) y las coagulopatas (odds ratio
tienen un alto riesgo de padecer trombosis 4,3%)70, 71, 72.
venosa profunda y por ende embolismo Aun cuando no contamos con estudios que
pulmonar como todo paciente encamado evalen la profilaxis de las ulceras de estrs en
gravemente enfermo. El estudio llevado a cabo la sepsis grave o el shock sptico estas pato-
por el Prophylaxis in Medical Patients with logas se encuentran entre las mas frecuen-
Enoxaparin Study Group encontr que la temente asociadas al sangrado intestinal alto71,
profilaxis con 40 mg. diarios de enoxaparina mas aun, dado que los principales mecanismos
administrados va subcutnea reduca el riesgo fisiopatolgicos que explican la lesin aguda de
de tromboembolismo venoso en pacientes con la mucosa son la disminucin del flujo sangu-
enfermedad medica aguda cuando lo comparo neo, la Isquemia de la mucosa y la Injuria de
con placebo o con 20 mg. diarios del mismo hipoperfusin-reperfusin obviamente es impor-
68
medicamento De all el amplio uso de esta tante la profilaxis de esta complicacin en el
droga en la tromboprofilaxis. No obstante contexto del estado de shock septico69.
aquellos pacientes con contraindicacin al uso Estudios de pH intragstrico han demostrado
de heparinas obtienen beneficio del uso de que , mientras un pH >4 puede ser adecuado
dispositivos de profilaxis mecnica con medias para prevenir ulceras de estrs; un pH >6 puede
de compresin graduada o dispositivos de ser necesario para mantener el coagulo en
compresin intermitente a menos que estn pacientes con riesgo de resangrado de ulceras
contraindicados como es el caso de pacientes ppticas 69..
con enfermedad vascular perifrica. En pacien- A la luz de estas afirmaciones se han realizado
tes con sepsis severa e historia de trombosis numerosos estudios en los que se compara
venosa profunda se recomienda una combina- diversos tipos de frmacos. Unos con el fin de
cin de terapia farmacolgica y mecanica30. brindar una pelcula protectora y estimulando
O. Profilaxis de la Ulcera de Stress: la produccin de prostaglandinas sin alterar el
Existe evidencia de que de un 75-100% de los pH lo que parece disminuir el riesgo de
individuos ingresados a las unidades de terapia neumonas nosocomiales y otros con el fin de
intensiva desarrollan dao a la mucosa mantener elevado a tales rangos dicho pH. La
relacionado al estrs en las primeras 24 horas. utilizacin de un grupo de estos frmacos o de
De ellos solo el 1 al 4% desarrollarn un san- otro aun hoy es controversial.
grado importante, pero una vez presente dicho El estudio de Cook y col. del ao 1998 donde
sangrado este ser capaz de provocar su muerte comparo sucralfato contra ranitidina en
69
en mas del 30% de estos sujetos . En el estudio pacientes ventilados mecnicamente encontr
hecho por Cook y col. en 1994 se reconocieron que por un lado es clara la evidencia de que los
dos factores independientes de riesgo: la insu- inhibidores de los receptores H2 son mas
ficiencia respiratoria con requerimiento de eficaces que el sucralfato para la prevencin del
ventilacin mecnica por mas de 48 horas (odds sangrado clnicamente importante y por el otro

no hubo diferencia significativa de desarrollo de Dado que la administracin de TNF en

73
neumonas nosocomiales . Por su parte los situaciones experimentales y en humanos
inhibidores de la bomba de protones en voluntarios produjo los signos y sntomas de
pequeos estudios han demostrado mantener sepsis, hipotensin y disfuncin orgnica as
elevados niveles de pH intragstrico ( pH > 6 ) como activacin de la cascada de coagulacin se
por mas tiempo pero no hay estudios a gran ha propuesto el bloqueo o neutralizacin de la
escala donde quede clara su superioridad y actividad del TNF para el tratamiento de la
eficacia relativa con respecto a los bloqueadores sepsis y el shock septico3. Uno de los primeros
de los receptores H230, 74. estudios realizados concluy que el tratamiento
Mltiples estudios afirman que la profilaxis para con la protena de fusin TNF:Fc no solo no
evitar las lesiones de la mucosa gstrica reduca la mortalidad sino que altas dosis del
asociadas al estrs no es necesaria en pacientes frmaco parecan estar asociadas a incremento
con alimentacin gastrointestinal de all que de la mortalidad77.
preconizamos su uso30. Un estudio europeo de fase II del MAK-195
P. Otras Terapias para el Tratamiento de (afelimomab), el fragmento de un anticuerpo
la Sepsis Severa y Shock Sptico: monoclonal murino anti-TNF- no encontr
Existe una serie de medidas la mayora de ellas diferencias significativas entre los grupos
obtenidas de pequeos estudios o en grandes tratado con la droga vs. el control a pesar de que
estudios pero con resultados no concluyentes un subgrupo con niveles de IL-6 mayores a
cuya utilidad pudiera ser aceptada en casos muy 1000 pg./ml. pareciera experimentar un
especficos. Muchos de ellos son el resultado de beneficio de la supervivencia dosis-
78
esfuerzos de investigacin cuyas medidas van dependiente . la contraparte norteamericana de
dirigidas a actuar contra los componentes de la este estudio el MONARCS (North American
respuesta proinflamatoria, evidente durante las trial, the Monoclonal Anti-TNF-, a
fases iniciales del Sndrome de respuesta Randomized Controlled Sepsis) evalu la
inflamatoria sistmica. supervivencia a los 28 das de la misma droga
Los antinflamatorios no esteroideos tienen (afelimomab: 1 mg./Kg. Cada 8 horas por tres
efectos benficos en modelos animales das) contra placebo en pacientes con sepsis
mejorando la funcin hemodinmica, severa y shock sptico, entrando al estudio los
75
oxigenacin y sobrevivencia , no obstante en pacientes con IL-6 mayores de 1000 pg./ml. sus
estudios en humanos aunque disminuyen la resultados aunque alentadores no demostraron
fiebre, taquicardia, consumo de oxigeno y la contundencia estadstica que avale una
acidosis lctica no previene el desarrollo de reduccin de la mortalidad79.
shock sptico o sndrome de distrs respiratorio Otros medicamentos con poder antinflamatorio
agudo ni producen beneficios significativos como las prostaglandinas no deben ser usados
76,
sobre la supervivencia . durante el sndrome de distrs respiratorio
debido a sepsis ya que mltiples estudios no han

mostrado beneficio es cuanto a sobre- tisular luego de una primera unin e

80,81,82,83,84.
vida . La pentoxifilina tiene un inactivacin del factor Xa. La mayora del TFPI
poderoso efecto antinflamatorio que incluye una es ligado al endotelio o complejos circulantes a
fuerte inhibicin del TNF, aun cuando ha sido las lipoprotenas. En modelos en ratas el TFPI
usada satisfactoriamente en modelos animales, humano recombinante (rTFPI) inhibi el edema
en humanos ha mostrado solo un incremento en pulmonar y la injuria tisular inducida por
la relacin PaO2/FIO2 sin ningn efecto sobre lipopolisacaridos (endotoxina). Esto pareciera
los niveles de citoquinas o mortalidad85,86. ser debido a inhibicin de la activacin
Barredores de radicales libres del oxigeno como leucocitaria y prevencin de anormalidades de
la N-acetilcisteina (NAC) han demostrado coagulacin inducida por los lipopolisacaridos.
prevenir el desarrollo de falla multiorgnica no Otras experiencias en animales mostraron una
obstante se ha asociado a peor pronostico reduccin de las citoquinas circulantes como la
cuando se inicia su utilizacin luego de 24 horas IL6, mejorando el gasto cardiaco con
de inicio del insulto no as cuando se inici disminucin de la mortalidad. Un estudio de
preventivamente en pacientes a ser sometidos a fase II en 210 pacientes con sepsis severa y
ciruga cardiaca87,88. Dado que profundas depre- shock sptico quienes fueron aleatorizados a 4
siones en los niveles de selenio fueron demos- das de infusin continua con placebo o una de
tradas en pacientes con sepsis severa asociados dos esquemas de dosificacin de rTFPI
a su vez a alta morbimortalidad se planteo su mostrando una reduccin relativa de la
uso en estos pacientes. Un estudio abierto, mortalidad por todas las causas a los 28 das
aleatorio y prospectivo en pacientes spticos comparada con el grupo de placebo, no obstante
pudo demostrar que el suministro de selenio es aun no estn disponibles resultados de un
capaz de reducir los ndices de severidad al estudio de fase III realizndose actualmente3,92.
tercer da y disminuir la necesidad de dilisis Luego de la activacin inicial de la respuesta
pero sin efecto significativo sobre la morta- proinflamatoria una profunda inmunodepre-sin
89,90
lidad . puede ocurrir en el paciente sptico, lo que
Aun cuando todava es amplio su uso, un podra influenciar el pronostico al incrementar
estudio grande, multicntrico, prospectivo y el riesgo de infecciones nosoco-miales. De all
doble ciego ha demostrado que no hay mejora que diversas estrategias se hayan usado para
significativa de la sobrevida con el uso de la incrementar las defensas del husped. Productos
Antitrombina III91. Por lo que hoy da no se biolgicos como las Inmunoglobulinas, el
recomienda su uso, sobre todo ante medica- interfern gamma, el factor estimulante de
mentos de uso comprobado como la protena C colonias y la hormona de crecimiento aun
reactiva recombinante. cuando hallan mostrado cierta utilidad en
El inhibidor de la va del factor tisular (TFPI) es animales de experimentacin y en pequeos
un inhibidor tipo Kunits que inhibe el factor grupos de pacientes, no han mostrado una
VIIa con el complejo del factor VIIa-factor mejora significativa en cuanto a sobrevida80 y

mas aun, en el caso de la hormona de sepsis y muerte luego de traumas en relacin a

crecimiento demostr aumento de la mortali- las mujeres 3,4.
dad93. La elevacin del lactato no debe considerarse
A pesar de que antinfecciosos como la Poli- como una expresin de la hipoperfusin tisular
94 95
mixina B y taurolidina que tienen efectos en sentido estricto, tampoco esta bien
96
antiendotoxina; el Ketoconasole que inhibe la establecido su valor pronostico en la sepsis. La
sntesis de tromboxano y ha mostrado prevenir aplicacin de escores de disfuncin orgnica o
el SDRA en pacientes spticos y la severidad de la enfermedad como el MODS,
80 80
Vancomicina , Trovafloxacina , Ciprofloxa- LODS, SOFA o el MMPS, SAPS, APACHE II
80
cina que han sido asociadas a una disminu- y III respectivamente permiten establecer la
cin de la sntesis de citoquinas, no se han evolucin de los pacientes, la mortalidad en
presentado estudios humanos aleatorios placebo funcin del tiempo y la presencia de factores
controlados que demuestren algn efecto sobre adversos sobre el pronstico pero no son tiles
80
el pronostico de la sepsis . para predecir la mortalidad en pacientes
individuales3,4,97.
Pronstico Estudios han encontrado relacin entre la
intensidad de la respuesta inflamatoria y la
El pronstico asociado a la sepsis severa y al mortalidad, evaluada por un escore basado en la
shock sptico es predominantemente depen- concentracin plasmtica de citoquinas (TNF,
diente del estado de salud subyacente del IL1, IL6) y endotoxinas. Otros han observado
paciente, el desarrollo de secuelas y la que la persistencia de niveles elevados de TNF
prevencin de complicaciones. A pesar de los y de IL6, mas que del nivel pico de citoquinas,
avances tecnolgicos en cuanto a la monito- es predictor de una mala evolucin en el shock4.
rizacin, avances en el conocimiento de la Un estudio que trat de comprobar la
respuesta inflamatoria que lleva al shock sptico posibilidad de usar la cuantificacin de la
y el advenimiento de nuevos y potentes protena ligada al lipopolisacarido (LPB) como
antibiticos sigue existiendo una alta mortalidad factor pronostico de severidad de la respuesta
en los pacientes con sepsis severa.3 inflamatoria de origen infeccioso, solo demostr
El mejor indicador pronostico de la mala que sta es un marcador de fase aguda sin
evolucin de la sepsis es el shock sptico pues utilidad como herramienta diagnostica para la
la presencia de este se asocia con una morta- diferenciacin entre un SIRS de etiologa
lidad del 47%, en contraste con una mortalidad infecciosa o no infecciosa o factor de
98
del 7% en quienes no presentaron shock. Cuan- pronostico .
do adems del shock la sepsis se asocia a falla Estudios recientes han encontrado que aun
multiorgnica la mortalidad se eleva a 85%. Los cuando la procalcitonina no es un mejor
hombres parecieran tener un mayor riesgo de marcador de infeccin bacteriana que la pro-
tena C reactiva, si resulta ser un marcador de

severidad de infeccin al conseguir que valores comprender que estos estados son dinmicos y
mayores de 2,6 ng./ml estaba independien- que muchas veces se desarrollan en el contexto
temente asociado con el desarrollo de shock de fallas en uno o mas rganos, lo que debemos
sptico (odds ratio 38,3; 95% de IC 5,6-263,5; tomar en cuenta para la toma de decisiones
99,100
p<0,001) . Otros encuentran que esta teraputicas sobre la marcha pero con un fin
hormona no solo esta elevada en aquellos comn: el de mejorar la oxigenacin a nivel
pacientes con shock sptico (el valor de corte de tisular. Una de las primeras medidas a tomar es
1 ng./dl con un 95% de sensibilidad y 54% de la de iniciar el abordaje mediante una va central
especificidad) si no que esta significativamente o perifrica que permita la expansin del
mas elevada en quienes posteriormente mueren, volumen efectivo circulante bien sea con
que en los sobrevivientes (valor de corte de 6 coloides o cristaloides, continuamente al hacer
ng./dl al primer da con 87.5% de sensibilidad y el abordaje tratar de tomar hemocultivos e
101.
45% de especificidad) identificar la fuente o el origen infeccioso de
Durante el primer ao luego de un episodio de shock.; si la resucitacin con lquidos resulta
sepsis la mortalidad permanece elevada y el ineficaz se debe proceder a la administracin de
riesgo de morir asociado a la sepsis puede vasoactivos necesarios para restaurar la funcin
persistir hasta por cinco aos luego de la hemodinmica, no obstante, ante aquellos
102
hospitalizacion . Esto sugiere que la increpen- pacientes requeriente de altas dosis de
tada mortalidad puede persistir por algunos aos vasoactivo con respuesta insuficiente se inicia la
luego del episodio de sepsis a pesar de la terapia de reemplazo con corticoesteroides a
naturaleza aguda de esta enfermedad. Un dosis fisiolgica. Debemos sopesar el uso de
reciente estudio que tuvo como fin el de ventilacin mecnica protectora con el fin de
comparar la calidad de vida relacionada con la brindar oxigeno suplementario para mejorar el
salud (Health-related quality of life [ HR-Qol ]) transporte adecuado a los tejidos.
de sobrevivientes de sepsis severa y shock
Se hace necesaria la seleccin de pacientes con
sptico con respecto a otros sobrevivientes de
posible beneficio con el Drotrecogin alfa
enfermedad critica no spticos utilizando un
activado a fin de restaurar la normal va
cuestionario denominado Euro-Qol five-
fibrinolitica y as disminuir la apoptosis e
dimensin (EQ-5D) encontr que a los 6 meses
inflamacin. El control de la glicemia debe ser
el grupo con sepsis y shock sptico tenan una
llevado a cabo como medida que lleva a reducir
misma calidad de vida en relacin a los no
las complicaciones infecciosas y mas aun, un
spticos103.
optimo funcionamiento del metabolismo celular
CONCLUSIONES a fin de brindar la fuente de energa necesaria
para la homeostasis tisular.
Consideramos que lo mas importante en el ma- Siempre hay que recordar que a pesar de todas
nejo de la sepsis severa y del shock sptico es el estas medidas la mortalidad del paciente sptico

en shock se estima en mas del 50% y que 4. Lovesio, C. Medicina Intensiva. 5

cuando se asocia a falla de mltiples rganos Edicin. Buenos Aires. Editorial El Ateneo.
puede llegar a ser tan alta como del 85%. Es por 2001. 1163-1181 p.p.
esto que un tratamiento adecuado del foco 5. Lo Presti, A. Sepsis Severa y Shock
infeccioso y un reconocimiento precoz con Sptico. Curso de Infectologa del Postgrado de
instalacin rpida de la resucitacin y dems Medicina Crtica y Terapia Intensiva de la
medidas es y ser siempre el mejor arma contra Universidad de los Andes. 2004.
la sepsis severa y el shock sptico. 6. Matot, I. Sprung C. Definition of sepsis.
Intensive Care Medicine. 2001. 27: S3-S9.
7. Hotchkiss R. Karl I. The
La realizacion del presente Articulo de Revisin
Pathophysiology and Treatment of Sepsis. The
esta enmarcado dentro del Curso de Infectologa
New England Journal of Medicine. 2003. 348
del Postgrado de Medicina Critica y Terapia
(2). 138-150.
Intensiva de La Universidad de los Andes.
8. Smithies, M. Weaver, C. Role of the
Queremos expresar nuestro agradecimiento al
tissue factor pathway in the pathogenesis and
Dr. Aurelio Lo Presti Gentile por los Juicios,
management of multiple organ failure. Blood
Comentarios y Sugerencias hechos al
Coagulation and Fibrinolysis. 2004. Vol 15.
manuscrito del presente trabajo.
(Suppl 1). S11-S20 p.p..
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Bracho Francisco Sepsis severa y shock sptico

SEPSIS SEVERA Y SHOCK SPTICO

Introduccin la mortalidad persiste inaceptablemente elevada,

MEDICRIT Jul 2004 1(03) www.medicrit.com 56

de maduracin y fermentacin, sepsis era sin- 3.-Taquipnea: FR > 20 resp./min. o hiper-

MEDICRIT Jul 2004 1(03) www.medicrit.com 57

pectivamente, por 1000 admisiones en adultos;

nacin general respectivamente 4

MEDICRIT Jul 2004 1(03) www.medicrit.com 58

(monocitos, macrfagos, neutrfilos, clulas TLR-4 la cual recientemente ha demostrado

MEDICRIT Jul 2004 1(03) www.medicrit.com 59

quemoquinas, molculas de adhesin y genes ria, fiebre, liberacin de Vasodilatadores (oxido

MEDICRIT Jul 2004 1(03) www.medicrit.com 60

MEDICRIT Jul 2004 1(03) www.medicrit.com 61

MEDICRIT Jul 2004 1(03) www.medicrit.com 62

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induccin de molculas de adhesin y 2. Efecto antinflamatorio por inhibicin de la

MEDICRIT Jul 2004 1(03) www.medicrit.com 66

Los cambios circadianos de secrecin de traste a el efecto sensibilizante de bajos niveles

MEDICRIT Jul 2004 1(03) www.medicrit.com 67

mente aparece cuando el gasto cardiaco no se bolismo (flujo sanguneo no nutriente), al

MEDICRIT Jul 2004 1(03) www.medicrit.com 68

shock hipovolmico o cardiognico; aparece El diagnostico diferencial del Shock Sptico

cada de la resistencia vascular sistmica nos de 48 horas de insercin. Si se asla el mis-

MEDICRIT Jul 2004 1(03) www.medicrit.com 69

MEDICRIT Jul 2004 1(03) www.medicrit.com 70

Cuadro 1 Principales Sndromes de Infeccin Bacteriana Relacionados con Shock Sptico

Sndrome Infeccioso Patgeno Bacteriano Frecuente

Usuarios de Drogas intravenosas (IV), acceso IV infectado S. aureus, P. Aeruginosa, Enterobacterias.

Meningitis Bacterimica: N. meningitidis, P. Aeruginosa.

Neumona Bacteriana Aguda: S pneumoniae, S aureus, Legionella pneumophila

Adquirida en el hospital Enterobacterias, P aeruginosa, S aureus, Legionella spp.

Mediastinitis: Bacterias aerobias y anaerobias mixtas

Sepsis Intrabdominal y Urinaria:

Pielonefritis, pionefrosis, absceso renal y perinfrico Enterobacterias, Enterococos, Pseudomonas spp

Infecciones de piel y tejidos blandos:

Celulitis en usuarios de drogas endovenosas P aeruginosa, S aureus

Bacterias aerobias y anaerobias entericas mixtas (despus

S pyogenes (se produce como Infeccion primaria o despus

MEDICRIT Jul 2004 1(03) www.medicrit.com 71

MEDICRIT Jul 2004 1(03) www.medicrit.com 72

MEDICRIT Jul 2004 1(03) www.medicrit.com 73

Cuadro 2 Agentes Vasopresores Usados en el

Agente Vasopresor Dosis minado Terlipresin ha conseguido incrementos

MEDICRIT Jul 2004 1(03) www.medicrit.com 74

E. Esteroides: de oxido ntrico, atenuacin de la respuesta

MEDICRIT Jul 2004 1(03) www.medicrit.com 75

significativamente y la capacidad del organismo (rhAPC)

(Dosis de 24 g./kg./hora por un total de 96 ACV hemorrgico (< 3 meses )

que denota tambin efecto antinflamatorio. No comprometa la vida.

obstante, la incidencia de sangrado serio fue Presencia de Catter Epidural

efectividad en relacin al costo determin que mayor durante la infusin de rhAPC.

es relativamente efectiva cuando es dirigida a Tomado de Ref. 30

pacientes con sepsis severa o criterios de mayor

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insuficiencia renal aguda en pacientes crtica- K. Administracin de Hemoderivados:

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