Volumen 63 Nmero 1 Enero 2008

Reimpresin de:
Allergy 2008: 63: 534

Diagnstico y tratamiento del asma en los nios

y adolescentes: informe de consenso del PRACTALL
L. B. Bacharier, A. Boner, K.-H. Carlsen, P. A. Eigenmann, T. Frischer, M. Gtz,
P. J. Helms, J. Hunt, A. Liu, N. Papadopoulos, T. Platts-Mills, P. Pohunek,
F. E. R. Simons, E. Valovirta, U. Wahn, J. Wildhaber,
The European Pediatric Asthma Group*
Ttulo y publicacin originales:

Diagnosis and treatment of asthma in childhood: a PRACTALL consensus report, L. B. Bacharier et al.
Allergy. Volume 63 Issue 1 Page 5-34, January 2008

2008 Blackwell Munksgaard.

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ES-B-MD-002908-JS
Allergy 2008: 63: 534 2008 The Authors
Journal compilation 2008 Blackwell Munksgaard
DOI: 10.1111/j.1398-9995.2007.01586.x

Artculo de revisin

Diagnstico y tratamiento del asma en los nios y adolescentes:

informe de consenso del PRACTALL
El asma es la principal enfermedad crnica entre los nios y adolescentes de la mayo-
ra de los pases industrializados. Sin embargo, la base de datos sobre aspectos espe-
cficos del asma a estas edades, incluidas las estrategias teraputicas, es limitada y
ninguna directriz internacional reciente se ha centrado exclusivamente en el asma
infantil. Por ello, la European Academy of Allergy and Clinical Immunology y la Ame-
rican Academy of Allergy, Asthma and Immunology crearon grupos de expertos para
llegar a un consenso que sirviese de gua para la prctica clnica en Europa y Norte-
amrica. Este informe de consenso recomienda estrategias que consisten en trata-
miento farmacolgico, evitacin de los alrgenos y los desencadenantes y educacin
con respecto al asma. El informe forma parte de la iniciativa PRACTALL**, que est
respaldada por ambas academias.
L. B. Bacharier1, A. Boner2,
K.-H. Carlsen3, P. A. Eigenmann4,
T. Frischer5, M. Gtz6, P. J. Helms7,
J. Hunt8, A. Liu9, N. Papadopoulos10,
T. Platts-Mills11, P. Pohunek12,
F. E. R. Simons13, E. Valovirta14,
U. Wahn15, J. Wildhaber16, The
European Pediatric Asthma Group*
1Department of Pediatrics, Washington University, St
Louis, MO, EEUU; 2Departamento de Pediatra, Univer-
sidad de Verona, Verona, Italia; 3 Departamento de
Pediatra, Universidad de Oslo, Oslo, Noruega; 4Alergia
Peditrica, Hospital Infantil Universitario de Ginebra,
Ginebra, Suiza; 5Hospital Infantil Universitario de
Viena, Viena, Austria; 6Departamento de Medicina
Infantil y de la Adolescencia, Universidad Mdica de
Viena, Viena, Austria; 7Department of Child Health,
University of Aberdeen, Aberdeen, Escocia; 8Depart-
ment of Pediatrics, University of Virginia, Charlottesvi-
lle, VA, EEUU; 9Department of Pediatrics, National
Jewish Medical and Research Center, University of
Colorado School of Medicine, Denver, CO, EEUU;
10Centro de Investigacin de la Alergia, Goudi, Grecia;
11Allergy and Clinical Immunology, University of Virgi-
nia, Charlottesville, Virginia, EEUU; 12 Departamento de
Pediatra, Hospital Universitario Motol, Universidad de
Carlos, Praga, Repblica Checa; 13Department of
Pediatrics and Child Health, University of Manitoba,
Winnipeg, Manitoba, Canad; 14Centro de Alergia de
Turku, Turku, Finlandia; 15Departamento de Medicina,
Universidad Charit de Berln, Berln, Alemania;
16Departamento de Medicina Respiratoria, Hospital
Infantil Universitario, Zurich, Suiza

Palabras clave: diagnstico; educacin; directrices;

vigilancia; asma en nios y adolescentes; tratamiento.

Ulrich Wahn,
Charit Universittsmedizin Berlin,
Augustenburger Platz 1,
D-13353 Berlin,
Germany
*The European Pediatric Asthma Group: Eugenio Baral-
di, Dietrich Berdel, Eddy Bodart, Attilo Boner, Liberio
Jose Duarte Bonifacio Ribiero, Anna Breborowicz,
Karin C. Ldrup Carlsen, Kai-Hkon Carlsen, Fernando
Maria de Benedictis, Jacques de Blic, Kristine Desa-
ger, Philippe A. Eigenmann, Basil Elnazir, Alessandro
Fiocchi, Thomas Frischer, Peter Gerrits, Jorrit Gerrrit-
sen, Manfred Gotz, Peter Greally, Peter J. Helms,
Merja Kajosaari, Omer Kalayci, Ryszard Kurzard, Jose
Manuel Lopes dos Santos, Kristiina Malmstrom, San-
tiago Nevot, Antonio Nieto Garcia, Nikos Papadopou-
los, Anna Pelkonen, Petr Pohunek, Frank Riedel, Jose
Eduardo Rosado Pinto, Juergen Seidenberg, Erkka
Valovirta, Wim MC van Aalderen, David Vaughan,
Ulrich Wahn, Johannes Wildhaber, Ole D. Wolthers.
Abreviaturas: ABAP, agonista de los receptores 2 de accin prolongada; ACT, Test de Control del
Asma; ARLT, antagonista del receptor de los leucotrienos; CI, corticosteroides inhalados; eNO, xido **El programa PRACTALL est subvencionado por una
ntrico exhalado; FEF, flujo espiratorio forzado; FEV1, volumen espiratorio mximo; FVC, capaci- beca docente ilimitada de Merck Co. Inc. bajo los aus-
picios de la Universidad Charit de Berln.
dad vital forzada; HHS, hipotalmico-hipofisario-suprarrenal; ID, inhalador dosificador; IgE, inmu-
noglobulina E; IL, interleucina; IPS, inhalador de polvo seco; ITSL, inmunoterapia sublingual; MG,
Aceptado para publicacin el 11 de octubre de 2007
mdicos generales; nNO, xido ntrico nasal; PEF, flujo espiratorio mximo.

5
Bacharier y cols.
El asma es la enfermedad crnica ms frecuente que afecta a
nios y adolescentes en casi todos los pases industrializados.
Es ms prevalente en los nios con antecedentes familiares de
atopia, y los sntomas y las exacerbaciones estn provocados
a menudo por una amplia variedad de desencadenantes, como
infecciones virales, alrgenos del interior y exterior, ejercicio,
humo del tabaco y aire de mala calidad. Muchos lactantes y
nios en edad preescolar experimentan episodios recurrentes
de sntomas bronquiales, sobre todo sibilancias y tos, que
comienzan a los pocos meses de vida, principalmente durante
una infeccin de las vas respiratorias inferiores; dado que el
asma se suele diagnosticar clnicamente con certeza a los
5 aos de edad, son esenciales un diagnstico precoz, la vigi-
lancia y el tratamiento de los sntomas respiratorios.
En el momento de elaborar este informe haba pocas direc-
trices nacionales (14) y ninguna directriz internacional
actualizada (5) centradas exclusivamente en el asma en nios
y adolescentes, aunque estas poblaciones tienen una preva-
lencia global de asma superior a la de los adultos. La farma-
coterapia para el asma infantil se ha descrito en directrices
para el asma en general, incluidas las directrices Global Ini-
tiative for Asthma (GINA), actualizadas recientemente (6), y
en algunas directrices nacionales. Sin embargo, la informa-
cin disponible sobre aspectos especficos del asma infantil,
en particular en nios menores de 5 aos, es limitada y no
incluye la opinin ni las contribuciones de los especialistas
en alergia y enfermedades respiratorias infantiles (1, 7, 8). En
contraste con los adultos, la base de datos sobre la farmaco-
terapia en nios menores de 5 aos es muy exigua. La vigen-
te British Thoracic Society Guideline (9) ha sido la fuente de
informacin ms accesible para tratamiento del asma infantil,
con recomendaciones basadas en la bibliografa disponible y,
cuando no se dispona de datos, en la opinin de expertos.
En vista de la escasez de datos de estudios aleatorizados y
controlados en nios y adolescentes y de las dificultades en
aplicar criterios sistemticos de revisin al diagnstico, el
pronstico y el tratamiento no farmacolgico, en este infor-
me se emple un enfoque de consenso basado en la biblio-
grafa publicada disponible (hasta junio de 2007) y en la
mejor prctica clnica actual. El informe revisa la evolucin
natural y la fisiopatologa del asma en nios y adolescentes,
y da recomendaciones para el diagnstico, el tratamiento
prctico y la vigilancia. Las recomendaciones van dirigidas a
los pediatras y mdicos generales (MG) que trabajan en hos-
pitales, consultorios o consultas de atencin primaria.
Evolucin natural
El asma en los nios y adolescentes se puede describir como
crisis repetidas de obstruccin de las vas respiratorias y sn-
tomas intermitentes de mayor reactividad de dichas vas a
factores desencadenantes, como el ejercicio, la exposicin a
alrgenos e infecciones virales (10). Sin embargo, la defini-
cin es ms difcil de aplicar con seguridad a lactantes y
nios en edad preescolar, los cuales presentan episodios recu-
rrentes de tos, sibilancias o ambas. Aunque estos sntomas
6
son habituales en los aos preescolares, suelen ser pasajeros,
y el 60% de los nios con sibilancias en la lactancia estn
sanos al incorporarse al colegio (11). Los mdicos deben tra-
tar y excluir diagnsticos distintos del asma, y conocer la
variable evolucin natural de las sibilancias recurrentes al
principio de la infancia.
Se han propuesto tres tipos diferentes de sibilancias recu-
rrentes en los nios (12) y se ha descrito recientemente un
cuarto tipo (13). No obstante, hay que sealar que los tipos
1 y 2 (mencionados a continuacin) slo se pueden discrimi-
nar de modo retrospectivo y no son adecuados para utilizar-
los cuando se trata al nio.
1. Sibilancias transitorias: sibilancias presentes durante los
23 primeros aos de vida, pero que luego desaparecen
2. Sibilancias no atpicas: se desencadenan principalmente
por infecciones virales y suelen remitir al final de la
infancia
3. Asma persistente: sibilancias asociadas a lo siguiente:
Manifestaciones clnicas de atopia (eccema, rinitis y
conjuntivitis alrgicas, alergia alimentaria), eosinofilia
en sangre y elevacin de la inmunoglobulina E (IgE)
total
Sensibilizacin a alimentos, mediada por la IgE espec-
fica, en la lactancia y el principio de la infancia, y luego
a alrgenos inhalados habituales (1418)
Sensibilizacin a alrgenos inhalados antes de los
3 aos de edad, especialmente con sensibilizacin y
gran exposicin a alrgenos perennes especficos en el
hogar (10)
Antecedentes de asma en los padres (15)
4. Sibilancias intermitentes intensas (13): episodios infre-
cuentes de sibilancias agudas asociados a lo siguiente:
Mnima morbilidad fuera de la temporada de las enfer-
medades de las vas respiratorias
Caractersticas atpicas, como eccema, sensibilizacin
alrgica y eosinofilia en sangre perifrica
La mxima incidencia de sibilancias recurrentes se observa
en el primer ao de vida. Segn estudios a largo plazo y pros-
pectivos de cohortes de nacimiento poblacionales, hasta el
50% de todos los lactantes y nios menores de 3 aos expe-
rimentar al menos un episodio de sibilancias (19). Los lac-
tantes con sibilancias recurrentes tienen mayor riesgo de
asma persistente en el momento en que llegan a la adoles-
cencia, y los nios atpicos en particular tienen ms probabi-
lidades de continuar presentando sibilancias (Fig. 1) (10).
Adems, la intensidad de los sntomas asmticos durante los
dos primeros aos de vida guarda una estrecha relacin con
el pronstico posterior (20). Sin embargo, tanto la incidencia
como la prevalencia de periodo de las sibilancias disminuyen
significativamente con el aumento de la edad (12).
Determinantes
Factores genticos. Estudios de gemelos monocigticos y
dicigticos junto con la asociacin del fenotipo asmtico en
parientes de primer grado han indicado una base gentica del
 Diagnstico y tratamiento del asma en los nios y adolescentes
Figura 1. Prevalencia de las sibilancias desde el nacimiento hasta los 13 aos en nios con algn episodio de sibilancias en edad escolar
(57 aos), estratificada respecto a la atopia a esa edad (10).
asma. En fecha ms reciente, estudios de deteccin genmi-
ca seguidos de estudios de asociacin de genes candidatos y
clonacin posicional han identificado locus genticos rela-
cionados con un mayor riesgo de asma en determinadas
poblaciones (21). El efecto de la variacin gentica en el
asma y en los fenotipos relacionados con esta enfermedad
muestra una gran heterogeneidad y podra estar muy influido
por factores ambientales (2224). Por tanto, muchos nios
que padecen asma no tienen padres con esta enfermedad y
muchos padres asmticos tienen hijos que no sufren esta
afeccin (10).
La mayora de los estudios sobre la incidencia y la preva-
lencia del asma en los nios y adolescentes han indicado que
la prevalencia es mayor en los nios que en las nias en el
primer decenio de la vida (25, 26), aunque un estudio trans-
versal seriado ha sealado que esta diferencia se ha reducido
recientemente (27). Sin embargo, conforme se llega a la ado-
lescencia, el asma de comienzo reciente es ms frecuente en
las chicas que en los chicos, sobre todo en las que presentan
obesidad y pubertad precoz (28). No se conoce con exactitud
el motivo de estas diferencias entre los sexos.
Ambiente y modo de vida como modificadores y desencade-
nantes de la enfermedad. Alrgenos: la exposicin a alrge-
nos de exterior y especialmente de interior constituye un fac-
tor de riesgo significativo de asma alrgica (2931). La expo-
sicin en la lactancia est relacionada con sensibilizacin
precoz, y la combinacin de sensibilizacin y exposicin a
mayores cantidades de alrgenos perennes en el hogar se aso-
cia a persistencia del asma y mala funcin pulmonar en los
nios (10). La expresin clnica de la enfermedad es variable
y depende de factores como las caractersticas del alrgeno,
entre ellas la estacionalidad, la especificidad regional y la
presencia en el interior o el exterior.
En la lactancia, la alergia alimentaria con manifestaciones
en la piel, el aparato digestivo o las vas respiratorias es ms
comn que la alergia inhalada (32). La presencia de alergia
alimentaria es un factor de riesgo para la aparicin de snto-
mas asmticos en los nios > 4 aos (15, 24). Con el aumen-
to de la edad, surgen sntomas relacionados con alrgenos
inhalados, particularmente alrgenos de interior, como caros
del polvo domstico, mascotas, cucarachas y mohos, y ms
tarde con alrgenos de interior, como el polen o mohos.
La reaccin alrgica clsica consiste en la unin de anti-
cuerpos IgE especficos de alrgenos a los mastocitos; con la
nueva exposicin al alrgeno, esto puede ir seguido de la res-
puesta de fase precoz asociada a la liberacin de mediadores
de los mastocitos y la presentacin con sntomas alrgicos
tpicos, seguidos de la respuesta de fase tarda. Como la repe-
ticin de la exposicin al alrgeno y la respuesta alrgica pue-
den daar los tejidos afectados, el efecto de la alergia puede
persistir incluso despus de eliminar el alrgeno.
Infecciones. Algunos estudios han sealado que la exposicin
a ciertos virus (p. ej., hepatitis A, sarampin), micobacterias
o parsitos puede disminuir la incidencia de alergia y asma
(3335), y que las infecciones leves recurrentes pueden pro-
teger contra el asma (36, 37). Otros han indicado que los
microbios pueden iniciar el asma (3840). Por el momento
no se dispone de datos suficientes de estudios de intervencin
para esclarecer esta relacin y, en particular, su posible
importancia clnica.
Las infecciones virales respiratorias son el desencadenan-
te individual ms frecuente del asma en la infancia (41, 42).
Constituyen el nico desencadenante de las sibilancias y la
tos en muchos nios y pueden agravar el asma atpica (43).
Los rinovirus humanos son responsables de la mayor parte de
las exacerbaciones asmticas (41, 42), mientras que el virus
respiratorio sincitial es una causa frecuente de sntomas res-
piratorios graves en los lactantes (42, 44). Las infecciones
respiratorias graves se asocian a persistencia del asma al final
de la infancia (36), en tanto que las infecciones respiratorias
7
Bacharier y cols.
recurrentes pueden empeorar an ms los sntomas asmti- dad de antioxidantes, tambin se pueden asociar a la activi-
cos. Las infecciones pueden daar el epitelio de las vas res-
piratorias, causar inflamacin y estimular una reaccin inmu-
nitaria y la hiperreactividad de dichas vas (45, 46). Una vez
que se resuelve la infeccin, la hiperreactividad se mantiene
durante un tiempo considerable (47). Las infecciones siguen
siendo un desencadenante importante durante toda la infancia
y la adolescencia y en la edad adulta.
Por el momento no hay indicios de que las vacunas admi-
nistradas durante los primeros aos de vida modifiquen el
riesgo de atopia o asma (48). La exposicin a antibiticos
durante la lactancia se ha asociado a un mayor riesgo de asma
(49, 50). Sin embargo, los resultados de estos estudios no son
concluyentes, por lo que no se deben modificar las normas de
vacunacin infantil ni el uso prudente de antibiticos.
Humo del tabaco: la exposicin pasiva al humo del tabaco es
uno de los factores de riesgo domsticos y ambientales ms
potentes con respecto a la aparicin de tos/sibilancias o sn-
tomas asmticos recurrentes a cualquier edad durante la
infancia (19). El humo del tabaco aumenta la agresin oxida-
tiva y estimula la inflamacin en las vas respiratorias infe-
riores y superiores. Adems, el tabaquismo materno durante
la gestacin altera el crecimiento de los pulmones en el feto
en desarrollo, lo que puede asociarse a sibilancias al princi-
pio de la vida (51). En el asma ya presente, el tabaquismo se
asocia a persistencia de la enfermedad (51, 52) y puede alte-
rar la respuesta al tratamiento antiasmtico (53). Aunque el
humo del tabaco es perjudicial para todas las personas, sus
efectos perjudiciales son relativamente mayores en los nios
pequeos a causa del menor tamao de sus vas respiratorias.
Por tanto, la evitacin del humo del tabaco es uno de los fac-
tores ms importantes para prevenir el asma y otras enferme-
dades respiratorias (54).
Contaminantes: se ha estudiado a fondo el efecto de la con-
taminacin atmosfrica causada por el trfico o la industria
en el asma infantil (5557). Adems de su toxicidad directa
en los pulmones, los contaminantes provocan agresin oxi-
dativa e inflamacin de las vas respiratorias y pueden causar
asma en los nios genticamente vulnerables a exposiciones
a oxidantes agresivos (58, 59). Aunque normalmente se con-
sidera que los contaminantes son un fenmeno propio del aire
libre, pueden encontrarse concentraciones elevadas de conta-
minantes en los interiores.
Nutricin: la utilidad de la lactancia materna est clara y una
revisin sistemtica reciente ha indicado que protege del
desarrollo de enfermedad atpica, sobre todo en los nios con
atopia hereditaria (60). El uso de leches maternizadas inten-
samente hidrolizadas no parece disminuir la incidencia del
asma (61). Aunque la evitacin estricta de protenas, como la
leche de vaca o los huevos de gallina, reduce la incidencia de
dermatitis atpica en el primer ao de vida, no previene el
desarrollo de asma (62, 63).
Varios estudios han sealado que factores alimentarios,
como el contenido de sodio, el balance de lpidos y la canti-
8
dad asmtica, aunque tales estudios han sido difciles de con-
trolar debido a la complejidad del rgimen de alimentacin
(64). Los estudios sobre la obesidad y el asma ofrecen con-
sejos generales para evitar el exceso de peso y mantener un
modo de vida que incluya una dieta equilibrada (65).
Algunos estudios han indicado que los suplementos de ci-
dos grasos poliinsaturados omega-3 alivian las sibilancias
(66) y, en combinacin con otras medidas protectoras, como
la prevencin de la exposicin a los caros del polvo doms-
tico, tambin reducen las probabilidades de sensibilizacin
atpica (67). Sin embargo, dado que los estudios no son con-
cluyentes, no se debe adoptar esta medida de forma generali-
zada.
Irritantes: se ha asociado a una serie de irritantes con snto-
mas respiratorios y asma en nios, como los perfumes, el
polvo y el cloro. Estos desencadenantes pueden ser impor-
tantes en lugares especficos (p. ej., piscinas) (68). El meca-
nismo puede no ser el mismo para todos los irritantes e impli-
ca a vas nerviosas y oxidativas. Se recomienda evitar los irri-
tantes. El agua clorada puede ser un irritante; sin embargo,
esto se puede resolver con un buen sistema de ventilacin y
no debe ser un motivo para prohibir baarse a los nios.
Ejercicio: el ejercicio desencadena sntomas asmticos en la
mayora de los nios y adolescentes con asma (69), y el bron-
coespasmo inducido por el ejercicio puede ser tambin un
fenotipo asmtico singular. El mecanismo puede consistir en
alteraciones de la osmolaridad de las vas respiratorias por
prdida de agua o anomalas de la temperatura de dichas vas
que inducen broncoconstriccin y broncoespasmo (70). El
ejercicio aerobio regular es esencial para un desarrollo salu-
dable, por lo que no se debe impedir. Adems, hay indicios de
que una mala forma fsica en la infancia se asocia a la apari-
cin de asma en la juventud (71). Por tanto, hay que contro-
lar la inflamacin de las vas respiratorias y el asma para
mejorar la respiracin y permitir la participacin.
Clima: distintas condiciones climticas, como las temperatu-
ras extremas y una gran humedad, se han asociado a activi-
dad asmtica, incluidas las exacerbaciones (72). Como resul-
ta difcil evitar por completo los fenmenos climticos, por
ejemplo, las tormentas, los padres deben conocer estos posi-
bles desencadenantes y adaptar en consecuencia las estrate-
gias teraputicas para el nio.
Estrs: factores psicolgicos, en especial el estrs crnico,
pueden afectar tambin a la actividad del asma (73), aunque
esta observacin requiere ms estudios en nios y adolescen-
tes. El nivel de estrs de los padres tambin puede influir en
la funcin pulmonar y la actividad asmtica de sus hijos (74).
El estrs puede agravar el asma y existe una correlacin entre
esta enfermedad y trastornos psicolgicos (73). Por consi-
guiente, resulta beneficioso evitar un estrs excesivo e inne-
cesario y aprender a controlar el estrs.
 Diagnstico y tratamiento del asma en los nios y adolescentes
Desencadenantes concurrentes: la exposicin simultnea o
posterior a distintos desencadenantes puede tener efectos adi-
tivos o incluso sinrgicos sobre los sntomas/exacerbaciones
del asma (43). Aunque en la mayora de los casos destaca un
desencadenante concreto, se deben buscar interacciones, ya
que pueden influir en la evolucin.
Fenotipos asmticos
En el asma se pueden emplear la edad y los desencadenantes
para definir distintos fenotipos de la enfermedad. Es probable
que dichos fenotipos sean tiles porque reconocen la hetero-
geneidad del asma infantil. No representan enfermedades
diferentes, sino que forman parte del sndrome asmtico.
Las directrices que reconocen los diferentes fenotipos orien-
tan mejor con respecto al pronstico y las estrategias tera-
puticas.
Elementos que definen el fenotipo
Edad
La edad es uno de los determinantes ms importantes del
fenotipo asmtico en la infancia y la adolescencia, y com-
prende determinantes de la evolucin natural, la exposicin y
acontecimientos fisiopatolgicos. Dadas las diferencias en la
presentacin de la enfermedad entre los grupos de edad, es
importante disear estrategias diagnsticas y teraputicas
basadas en la edad. Para estos fines, resulta prctico estable-
cer los siguientes grupos de edad:
Lactantes (02 aos)
Nios en edad preescolar (35 aos)
Figura 2. Fenotipos asmticos en nios > 2 aos de edad. Obsrvese que los fenotipos son una gua til para identificar el problema predo-
minante y que suele haber superposicin entre ellos.
Nios en edad escolar (612 aos)
Adolescentes.
Lactantes (02 aos). En los lactantes, la persistencia de los
sntomas es un indicador importante de gravedad. Por tanto,
se debe determinar si el nio ha tenido sibilancias la mayor
parte de los das de la semana en los ltimos 3 meses. Si es
as, hay que diagnosticar a estos nios de sibilancias persis-
tentes del lactante despus de un estudio minucioso para
excluir otras causas. Los nios con enfermedad intermitente
(episodios recurrentes) pueden tener un proceso grave o leve,
dependiendo de la necesidad de recursos mdicos (esteroides
sistmicos, hospitalizacin).
Nios en edad preescolar (35 aos). En los nios en edad
preescolar, el diferenciador esencial del fenotipo asmtico es
la persistencia durante el ltimo ao (Fig. 2). Si los sntomas
desaparecen del todo entre los episodios y suelen surgir des-
pus de un resfriado, el diagnstico ms apropiado es el de
asma inducida por virus. Los virus constituyen el desencade-
nante ms comn en este grupo de edad. El asma inducida
por ejercicio tambin puede ser un fenotipo especfico en este
grupo de edad.
Se deben efectuar pruebas de puncin cutnea o pruebas in
vitro para detectar la presencia de anticuerpos contra IgE
especfica y hay que averiguar si existe una asociacin clni-
camente importante entre la exposicin y la aparicin de los
sntomas. Si es as, el fenotipo es de asma inducida por alr-
genos. Hay que subrayar que la atopia es un factor de riesgo
de persistencia del asma con independencia de que los alr-
genos sean o no los desencadenantes evidentes de la activi-
dad de la enfermedad. Si no se puede identificar ningn
desencadenante alrgico especfico, el fenotipo se caracteriza
9
Bacharier y cols.
como asma no alrgica con cierta precaucin. Sin embargo,
esto puede seguir indicando que no se ha detectado ningn
desencadenante alrgico especfico.
Nios en edad escolar (612 aos). Los diferenciadores en
los nios en edad escolar son los mismos que en los nios en
edad preescolar (Fig. 2). No obstante, los casos inducidos por
alrgenos son ms frecuentes y visibles y la estacionalidad
puede ser evidente. El asma inducida por virus sigue siendo
comn en este grupo de edad. La gravedad puede convertirse
en un problema importante en el tratamiento del asma indu-
cida por alrgenos.
Adolescentes. El asma atpica puede iniciarse durante la ado-
lescencia, y hay ms casos nuevos que remisiones (75). El
asma no atpica tambin puede comenzar durante la adoles-
cencia (28). El tratamiento y la clasificacin del asma en los
pacientes adolescentes plantea problemas adicionales.
Muchos adolescentes se muestran reacios a utilizar medi-
camentos a diario de forma regular y no quieren que su vida
est sometida a restricciones. El tabaquismo tambin puede
ser un problema. Asimismo, puede haber un perodo de tran-
sicin difcil cuando los pacientes dejan de acudir al pediatra
y empiezan a ir a otro mdico.
Gravedad
Anatomopatolgicamente, el asma grave en adultos (76) y
nios (77) tiene caractersticas particulares que dan a enten-
der que podra considerarse como un fenotipo singular. La
gravedad se asocia a persistencia y falta de respuesta al trata-
miento. Aunque puede ser til como parmetro adicional para
definir los fenotipos, los niveles de gravedad suelen ser arbi-
trarios. La gravedad tambin depende de la edad. En los lac-
tantes, la enfermedad persistente se debe considerar grave.
En los nios mayores, las exacerbaciones graves son las que
cursan con dificultad respiratoria que precisa oxgeno y hos-
pitalizacin; dichas exacerbaciones pueden sobrevenir con
independencia de las mediciones habituales de la gravedad,
es decir, frecuencia de los sntomas, o la funcin pulmonar.
Recomendaciones
Son importantes una evaluacin minuciosa y la identifi-
cacin de los desencadenantes del asma en la educacin,
el control ambiental y el pronstico del paciente
Siempre se debe intentar la identificacin del fenotipo
asmtico, evaluando tambin el estado atpico
Los sntomas asmticos entre las exacerbaciones (snto-
mas intercrisis) son un factor importante en la fenotipifi-
cacin del asma infantil
En los lactantes en particular resulta difcil diagnosticar el
asma con seguridad
En los nios en edad preescolar y escolar con exacerbacio-
nes virales recurrentes es preferible el trmino asma indu-
cida por virus a los trminos que incluyen sibilancias
10
Recomendaciones de investigacin
Se debe recomendar la investigacin de todos los aspec-
tos del asma infantil, pues no se conoce tan bien como el
asma en adultos
Hay que prestar una atencin especial a los lactantes y
adolescentes a causa de las vulnerabilidades y necesida-
des especficas de estos grupos
Los diseos de estudio basados en los fenotpicos espec-
ficos del asma pueden mejorar el conocimiento de la evo-
lucin natural y la eficacia de la medicacin
Se deben estudiar con ms detalle los mecanismos impli-
cados en la evolucin natural del asma para encontrar for-
mas de reducir el riesgo de persistencia de la enfermedad
Fisiopatologa
Los sntomas asmticos se producen casi siempre sobre un
fondo de inflamacin crnica y a menudo sistmica, que est
probablemente presente incluso cuando no hay indicios de
sntomas clnicos. El asma tambin se caracteriza por una
variabilidad considerable de la actividad, ya que una serie de
factores diferentes puede desencadenar los sntomas y las
exacerbaciones. Adems, las exacerbaciones repetidas pue-
den contribuir a perpetuar la enfermedad. La contribucin
relativa de cada desencadenante a la actividad de la enferme-
dad puede variar con la edad del paciente.
El asma es particularmente compleja en los nios porque
varios elementos del sistema inmunitario, como la presenta-
cin de antgenos, la funcin de los linfocitos T y la produc-
cin de anticuerpos, son inmaduros, lo que facilita las res-
puestas atpicas (78). Las interacciones entre la velocidad de
maduracin del sistema inmunitario y el crecimiento y el
desarrollo de los pulmones durante los primeros aos de vida
parecen ser cruciales en el desarrollo del asma (79). Adems,
las vas respiratorias de los lactantes y nios son ms pro-
pensas a obstruirse por su pequeo tamao y la blanda parri-
lla costal ofrece poca sujecin al pulmn subyacente, que se
retrae a volmenes con ms probabilidades de ocasionar el
cierre de las vas respiratorias (80). Todos estos fenmenos
estn influidos por los genes del nio (81) y por interaccin
entre factores genticos, del desarrollo y ambientales (82).
Alteraciones inmunitarias
Las alteraciones inmunitarias relacionadas con el asma se han
estudiado a fondo en modelos murinos, in vitro y en pacien-
tes asmticos adultos. Son menos los estudios que han exa-
minado a nios y adolescentes. Las respuestas inmunitarias
pueden variar entre los nios con asma asociada a distintos
desencadenantes (p. ej., inflamacin inducida por alrgenos o
por virus), pero tambin en funcin de los cambios evolu-
tivos descritos anteriormente (83, 84). Sin embargo, hay una
considerable superposicin entre los fenotipos y entre los
pacientes (85, 86). La enfermedad subyacente en el asma at-
pica (alrgica) es sistmica, lo que viene reflejado por la

implicacin de la mdula sea en la movilizacin de las clu-
las efectoras (87), y se considera que los desequilibrios en la
inmunidad relacionada con los linfocitos T son esenciales en
la mayora de los pacientes.
Inmunidad relacionada con los linfocitos T. Los linfocitos T
desempean una funcin destacada y compleja en la fisiopa-
tologa del asma. La interleucina (IL) 4 y la IL-13, que son
fundamentales en el cambio de clase de IgE, y la IL-5, que
gobierna la eosinofilia, son los productos del subgrupo
Th2 de los linfocitos T colaboradores. Se ha utilizado duran-
te mucho tiempo un modelo sencillo de desequilibrio entre
las citocinas Th1 y Th2 para describir las alteraciones inmu-
nitarias en el asma. Sin embargo, cada vez est ms claro que
las interacciones entre los subgrupos de linfocitos T y las
citocinas relacionadas son ms complejas y difieren en fun-
cin de una serie de factores, como la edad y el estmu-
lo (8891).
Datos de modelos animales indican que las clulas dendr-
ticas, que presentan antgenos a los linfocitos T, estn impli-
cadas en la gestin del desequilibrio Th1/Th2 (92). La fun-
cin de estas clulas es subptima en los nios muy peque-
os, ya que no maduran hasta una etapa posterior de la vida.
Los linfocitos T reguladores tambin parecen desempear
una funcin importante, pues suprimen respuestas inmunita-
rias al regular la inflamacin a travs del contacto intercelu-
lar y la liberacin de citocinas supresoras (93).
Atopia. La mayora de los nios con asma son atpicos, lo
que se define como la propensin a desarrollar anticuerpos
IgE y presentar sndromes clnicos relacionados (94). Aunque
el fenotipo atpico es frecuente en la lactancia, se hace cada
vez ms evidente en los nios en edad preescolar y escolar y
contina asocindose al asma a todas las edades (95). Las
personas atpicas suelen tener concentraciones elevadas de
anticuerpos IgE y un desequilibrio Th1/Th2 en respuesta a
mitgenos, alrgenos y virus (47, 89). El ambiente atpico
aumenta la sensibilizacin a los alrgenos y propicia res-
puestas aberrantes a las infecciones virales (96).
Interacciones entre estructura y funcin
Aparte de la inflamacin, tambin hay alteraciones estructu-
rales en las vas respiratorias de los pacientes con sntomas
asmticos. Tales alteraciones pueden persistir incluso en
ausencia de sntomas durante ms de 6 aos e interrupcin
del tratamiento antiasmtico (97).
Remodelado de las vas respiratorias. Remodelado de las
vas respiratorias es un trmino general que describe anoma-
las crnicas y posiblemente irreversibles que se producen en
las vas respiratorias de los pacientes asmticos. Dichas ano-
malas consisten en hipertrofia del msculo liso, angiogne-
sis y aumento de la vascularizacin, infiltracin crnica de
clulas inflamatorias, hiperplasia de clulas caliciformes,
depsito de colgeno, engrosamiento de la membrana basal y
disminucin de la elasticidad de la pared de las vas respira-
Diagnstico y tratamiento del asma en los nios y adolescentes
torias (98). Aunque tales alteraciones se han descrito tanto en
adultos como en nios y adolescentes, estn menos caracteri-
zadas en estos ltimos (85, 99, 100). Se han descrito signos
de remodelado en nios con sibilancias posvirales, pero hay
pruebas de que las anomalas no comienzan hasta despus de
la lactancia (101). Los elementos de una respuesta inmunita-
ria Th2 pueden potenciar el remodelado (102, 103). El trata-
miento precoz (a partir de los 2 3 aos de edad) con cor-
ticosteroides inhalados (CI) no parece modificar la evolucin
de estas alteraciones (104).
Inflamacin bronquial. La inflamacin bronquial es una
caracterstica central de la mayora de los pacientes con sn-
tomas asmticos y consiste en alteraciones epiteliales, reclu-
tamiento de clulas inflamatorias y produccin de mltiples
mediadores. Est estrechamente relacionada con la hiperre-
actividad de las vas respiratorias. La celularidad y otras
caractersticas de la inflamacin dependen del desencadenan-
te y de la edad y pueden diferir entre los fenotipos asmticos.
La inflamacin puede persistir en un grado variable durante
los intervalos entre las exacerbaciones.
Inflamacin nasal. En el asma del adulto se observa inflama-
cin nasal incluso en ausencia de sntomas, y la estimulacin
con alrgenos nasales aumenta la inflamacin bronquial y
viceversa (105107). Aunque esto todava no se ha demos-
trado en nios, parecer correlacionarse con las historias clni-
cas de numerosos nios con asma alrgica.
Funcin del epitelio. El epitelio bronquial desempea una
funcin esencial en el asma al reaccionar a estmulos exter-
nos y al regular los procesos inflamatorio y de remodela-
do (108). Estudios de biopsia han demostrado que la barrera
epitelial parece estar alterada tanto en los adultos como en los
nios asmticos (99).
Clulas inflamatorias y su reclutamiento. Los eosinfilos, los
neutrfilos y los linfocitos T infiltran el epitelio en el asma
infantil y causan inflamacin (85, 99, 100, 109). La inflama-
cin por neutrfilos se asocia a desencadenantes virales y
mayor intensidad de la enfermedad (86). La inflamacin por
eosinfilos se asocia a asma y atopia y tambin se ha relacio-
nado con sntomas persistentes (77, 100). Estudios de biop-
sia, el lavado broncoalveolar (86) y mediciones indirectas de
la inflamacin, como el xido ntrico exhalado (eNO) (110),
demuestran que la inflamacin bronquial est presente en los
nios pequeos con sntomas respiratorios y asma.
Obstruccin de las vas respiratorias. Durante las exacerba-
ciones asmticas, las vas respiratorias estn obstruidas por
una combinacin de edema, hipersecrecin de moco y con-
traccin del msculo liso. Esto sucede a todas las edades y en
todos los fenotipos asmticos y es un fenmeno habitual
inducido por distintos desencadenantes.
Hiperreactividad y control nervioso de las vas respiratorias.
La reactividad de las vas respiratorias a estmulos inespecficos
11
Bacharier y cols.
es mayor en los lactantes y los nios pequeos normales que
en los nios mayores o los adultos (111). La hiperreactividad
de las vas respiratorias en un signo caracterstico del asma.
Tambin es una peculiaridad de la infeccin viral y puede
sobrevenir con independencia del diagnstico de asma o de
los sntomas asmticos. Se asocia a inflamacin y remodela-
do de las vas respiratorias y guarda relacin con la intensi-
dad del asma.
La regulacin nerviosa de las vas respiratorias se efecta a
travs de nervios excitadores colinrgicos y nervios inhibi-
dores adrenrgicos y de vas nerviosas no adrenrgicas y no
colinrgicas. Se ha examinado su importancia en la patoge-
nia del asma (112).
Recomendaciones de investigacin
Son necesarios ms estudios para comprender el remode-
lado en los nios, en particular las caractersticas, la pro-
gresin y las respuestas al tratamiento
Puede ser til diferenciar los tipos de inflamacin bron-
quial para conocer la evolucin temporal de los distintos
fenotipos
Hay que identificar marcadores no invasivos de las dife-
rentes fisiopatologas subyacentes
Los estudios de la relacin entre la inflamacin de las vas
superiores e inferiores puede ayudar a esclarecer la fisio-
patologa
Se precisa ms informacin sobre el control nervioso de
las vas respiratorias en los nios
Diagnstico
No hay instrumentos diagnsticos especficos ni marcadores
indirectos para detectar el asma en la lactancia. Por tanto, hay
que sospechar esta enfermedad en cualquier lactante con epi-
sodios recurrentes de sibilancias y tos. A menudo, el diag-
nstico slo es posible mediante seguimiento a largo plazo,
consideracin de los numerosos diagnsticos diferenciales y
observacin de la respuesta del nio al tratamiento broncodi-
latador y antiinflamatorio.
Historia clnica
Puede resultar difcil diagnosticar la atopia con seguridad en
los nios pequeos (113). La historia clnica del paciente
debe centrarse en la frecuencia y la intensidad de los snto-
mas, tales como sibilancias, tos nocturna, sntomas inducidos
por el ejercicio y persistencia de la tos con catarros (114), la
herencia atpica y la exposicin a factores ambientales, como
alrgenos y el humo del tabaco. Hay que examinar las pautas
de los sntomas en los ltimos 34 meses, haciendo hincapi
en los detalles de las dos ltimas semanas. Las sibilancias
deben ser confirmadas por un mdico para que los padres no
interpreten errneamente los ruidos respiratorios (115).
12
En todos los nios y adolescentes hay que preguntar por:
Sibilancias, tos
Desencadenantes especficos: por ejemplo, tabaquismo
pasivo, mascotas, humedad, mohos, infecciones respira-
torias, exposicin a aire fro, ejercicio/actividad y tos des-
pus de rer o llorar
Alteracin de los hbitos de sueo: despertares, tos noc-
turna, apnea del sueo
Exacerbaciones en el ltimo ao
Sntomas nasales: rinorrea, prurito, estornudos, obstruc-
cin
En los lactantes (< 2 aos) hay que preguntar por:
Respiracin ruidosa, vmitos asociados con tos
Retracciones del trax
Dificultad para alimentarse (gruidos, mala succin)
Alteraciones de la frecuencia respiratoria
En los nios (> 2 aos) hay que preguntar por:
Disnea (diurna o nocturna)
Fatiga (disminucin de la participacin en juegos en com-
paracin con los nios sanos, aumento de la irritabilidad)
Indicaciones de no sentirse bien
Deficiente rendimiento escolar o absentismo escolar
Disminucin de la frecuencia o la intensidad de la activi-
dad fsica, por ejemplo, en los deportes, las clases de gim-
nasia
Evitacin de otras actividades (p. ej., dormir en casa de
amigos, visitar a amigos con mascotas)
Desencadenantes especficos: deportes, clases de gimna-
sia, ejercicio/actividad
Tambin hay que preguntar a los adolescentes si fuman.
Exploracin fsica
Siempre se debe realizar una exploracin fsica minuciosa,
con escucha de espiracin forzada y exploracin nasal. Si se
descubren plipos nasales, hay que descartar fibrosis qusti-
ca. Los signos clnicos fundamentales que indican un fenoti-
po atpico son:
Eccema o dermatitis atpicos
Piel seca
Ojeras (alrgicas)
Irritacin de las conjuntivas
Edema persistente de la mucosa nasal, secrecin nasal,
saludo alrgico y pliegue alrgico en el puente de la
nariz.
Alergia mediada por IgE
La sensibilizacin alrgica es el principal factor de riesgo
para la aparicin de asma y para su persistencia e intensidad
(10, 15, 18). Adems, la presencia de dermatitis atpica o de
IgE especfica de alimentos aumenta el riesgo de sensibiliza-
cin a alrgenos inhalados y puede predecir el desarrollo de

asma (116). Por consiguiente, el estudio diagnstico debe
incluir pruebas de alergia en todos los nios y adolescentes
(117). El diagnstico de alergia se basa en la evaluacin de
los sntomas, la historia clnica y las pruebas in vivo e in vitro.
Pruebas in vivo para las alergias
La prueba de puncin cutnea es sencilla y barata y proporcio-
na los resultados con rapidez (118). Las pruebas se deben efec-
tuar con mtodos y controles normalizados y extractos de alr-
genos tipificados. El grupo de alrgenos analizados depender
de la edad del paciente y de su historia clnica, y vara en fun-
cin de los alrgenos especficos del ambiente local. Lo pti-
mo es que estas pruebas las realicen mdicos o enfermeras con
experiencia y formacin. Los resultados de las pruebas de pun-
cin cutnea dependen de una serie de variables, como la
potencia del extracto, el uso reciente de antihistamnicos
H1 por el paciente y la capacidad del operador y del dispositi-
vo utilizado para hacer una puncin en la piel. La interpreta-
cin de los resultados y la valoracin de su importancia clni-
ca deben estar a cargo de un mdico con experiencia.
No hay un lmite de edad inferior para las pruebas de fun-
cin cutnea en los nios (119, 120). En lactantes de alto ries-
go con sibilancias, las pruebas de puncin cutnea revelaron
una gran sensibilizacin a alimentos y alrgenos inhalados, lo
que constituye un factor de riesgo fundamental para la apari-
cin de asma en la poblacin (24). Sin embargo, aunque un
resultado positivo a alrgenos de interior en nios pequeos
indica con claridad la presencia de asma (24), un resultado
negativo no la excluye. Como pueden surgir incluso nuevas
sensibilidades durante la adolescencia (75), se debe conside-
rar la repeticin de las pruebas de puncin cutnea con inter-
valos anuales en los nios con sibilancias y resultados nega-
tivos que siguen teniendo sntomas. En la lactancia y al prin-
cipio de la infancia, el tamao del habn de la prueba cutnea
depende de la edad (121).
Pruebas in vitro para las alergias
Las pruebas in vitro para IgE especfica de alrgenos son ti-
les si no se pueden realizar las pruebas de puncin cutnea
porque el nio presentaba una intensa dermatitis
atpica/eccema, no puede suspender el tratamiento con
antihistamnicos o sufre una reaccin potencialmente mortal
a un alimento o un inhalante. La determinacin de la IgE sri-
ca especfica no proporciona resultados ms precisos que
la prueba de puncin cutnea. La prueba debe efectuarse
empleando un mtodo analtico validado, como ImmunoCAP
(Phadia AB, Uppsala, Suecia), debe relacionarse con la his-
toria clnica del paciente y deben utilizarse para las mismas
indicaciones que la prueba de puncin cutnea (117).
Las pruebas del grupo de la IgE, que cuantifican la IgE
para una serie de alrgenos frecuentes simultneamente, se
pueden emplear para valorar la sensibilizacin cuando se
determina el fenotipo asmtico. Se ha demostrado que tienen
un gran valor predictivo negativo al excluir sensibilizacin
alrgica en nios con sibilancias (122).
Diagnstico y tratamiento del asma en los nios y adolescentes
Otras pruebas. Se puede realizar una radiografa de trax en
la primera visita. Otras pruebas disponibles, como el eNO,
los condensados de aire exhalado, el recuento de eosinfilos
en esputo inducido y sangre perifrica, y la liberacin de his-
tamina por basfilos, pueden indicar la presencia de inflama-
cin alrgica. Sin embargo, en un estudio poblacional de
nios en edad escolar, las concentraciones de eNO se corre-
lacionaron mejor con el asma notificado que los ndices espi-
romtricos (123). Las mediciones indirectas de la hiperreac-
tividad bronquial, como las pruebas de metacolina, histami-
na, manitol, solucin salina hipertnica, hiperventilacin/aire
fro y ejercicio (preferentemente correr), tambin son tiles
para corroborar el diagnstico de asma.
Provocacin con alrgenos inhalados. En contextos de inves-
tigacin se pueden efectuar pruebas de provocacin con alr-
genos de los bronquios, las fosas nasales o los ojos. Sin embar-
go, generalmente no es necesaria una provocacin bronquial
con alrgenos en la prctica clnica y no se recomienda.
Estudio de la funcin pulmonar
Las mediciones ms utilizadas y accesibles de la funcin pul-
monar son el flujo espiratorio mximo (PEF) y el asa de
flujo-volumen espiratorio forzado (124). En particular, el asa
de flujo-volumen es til para identificar una obstruccin con
independencia de que sea clnicamente importante o no y
para clasificar la intensidad de la enfermedad (125). Las tc-
nicas espiratorias forzadas se pueden emplear con confianza
en la mayora de los nios de 56 aos de edad y en algunos
de 3 aos (126). MicroRint, la tcnica de oscilacin forzada
y otras tcnicas se pueden utilizar en nios en edad preesco-
lar, aunque la informacin tiene un valor limitado o nulo para
diagnosticar el asma en este grupo de edad.
Respuesta a broncodilatadores. La reversibilidad por agonistas
beta puede aportar informacin sobre la reversibilidad de la
limitacin del flujo respiratorio (127). Empleando la variacin
porcentual con respecto al valor basal, un incremento del volu-
men espiratorio mximo (FEV1) > 12% indica una broncodi-
latacin importante. No obstante, la falta de respuesta no impi-
de una respuesta clnica al tratamiento broncodilatador. Dos
estudios recientes han revelado una correlacin significativa
entre las mediciones de la inflamacin de las vas respiratorias
(fraccin de eNO y eosinfilos en el esputo) y la respuesta a los
agonistas 2 (128, 129). Sin embargo, la mayora de los nios
tienen valores de FEV1 casi normales y la reversibilidad suele
ser de menor magnitud que en los adultos (130132).
Diagnstico diferencial y enfermedades concomitantes
En los nios con intensas sibilancias recurrentes, o en los lac-
tantes con sibilancias resistentes persistentes, se deben des-
cartar otros diagnsticos, as como la presencia de factores
agravantes, como reflujo gastroesofgico, rinitis, aspiracin
de un cuerpo extrao, fibrosis qustica o anomalas estructu-
rales de las vas respiratorias superiores e inferiores. Estos
13
Bacharier y cols.
casos pueden requerir broncoscopia ptica con lavado bronco-
alveolar, tomografa computarizada del trax o sondas para
determinar el pH esofgico (133). Adems, hay que considerar
la respuesta al tratamiento. Si fracasa el tratamiento con CI,
antagonistas de los receptores de leucotrienos (ARLT) o bron-
codilatadores, se debe reconsiderar el diagnstico de asma.
Recomendaciones
Se debe utilizar un cuestionario diagnstico normalizado
(Tabla 4) junto con la espirometra en la prctica general
Recomendaciones de investigacin
Es necesario mejorar la medicin de la funcin pulmonar
y encontrar nuevos mtodos para hacerlo en los nios
pequeos
Hay que seguir tipificando y demostrando la utilidad de
las mediciones indirectas de la inflamacin bronquial
(como el eNO, el condensado de aire exhalado y otras)
Tratamiento
Para combatir el asma hay que establecer un plan teraputico
integral que comprenda evitacin de los alrgenos atmosfri-
cos y los desencadenantes irritantes (siempre que sea posi-
ble), farmacoterapia apropiada y programas de informacin
sobre el asma dirigidos a pacientes, padres y cuidadores. En
algunos pacientes puede ser beneficiosa la inmunoterapia
especfica de alrgeno.
Medidas de evitacin
El efecto de los alrgenos en el asma guarda relacin con la
frecuencia y el nivel de exposicin. La exposicin provoca
Tabla 1. Medidas para evitar alrgenos especficos en personas sensibilizadas
Alrgeno Medida de evitacin
Mascotas Eliminar la mascota y limpiar la casa, en especial las
alfombras y las superficies tapizadas
Recomendar a los colegios que prohban las mascotas
caros del polvo Lavar la ropa de cama y de vestir en agua caliente cada
12 semanas
Congelar los muecos de peluche una vez a la semana
Poner fundas impermeables en los colchones, las
almohadas y los edredones
Usar un deshumidificador
Cucarachas Limpiar la casa
Utilizar servicios profesionales de control de plagas
Poner fundas impermeables en los colchones y las almohadas
Mohos Lavar las superficies mohosas con una solucin de leja dbil
Usar un equipo deshumidificador
Eliminar las filtraciones
Quitar las alfombras
Emplear filtros de gran eficiencia en el control de partculas
14
sensibilizacin y la aparicin de sntomas, y tambin puede
inducir una inflamacin bronquial persistente, lo que predis-
pone a los pacientes a otros factores desencadenantes. Los
estudios han indicado que la evitacin de ciertos alrgenos (p.
ej., gatos, perros, cobayas, caballos) disminuye la incidencia
de sntomas y evita la sensibilizacin.
La prevencin primaria se ha definido como la eliminacin
de todo riesgo o factor etiolgico antes de que cause sensibi-
lizacin, la prevencin secundaria consiste en el diagnstico
y el tratamiento de la enfermedad lo antes posible y la pre-
vencin terciaria es la limitacin del efecto de la enfermedad
(134). Se han obtenido resultados contradictorios en los estu-
dios de la prevencin primaria de la sensibilizacin. Por
ejemplo, la evitacin de los caros del polvo evit la sensibi-
lizacin en algunos estudios (135), pero no en otros (136).
Tras la aplicacin de programas de evitacin polifacticos
ms estrictos, los estudios han descrito reduccin de la pre-
valencia y la intensidad del asma (137), disminucin de la
prevalencia de las sibilancias (138) y mejora de la funcin
pulmonar a pesar de un ligero incremento de la sensibiliza-
cin a los caros del polvo (139). Se han obtenido resultados
ms fiables en estudios de prevencin secundaria (140) y ter-
ciaria (140, 141).
Puede ser difcil conseguir y mantener los esfuerzos que
deben hacer las familias para disminuir la exposicin a alr-
genos atmosfricos ubicuos, y tales esfuerzos se deben sope-
sar frente a la facilidad o dificultad para controlar los snto-
mas acompaantes con farmacoterapia.
Alrgenos evitables. La Tabla 1 presenta alrgenos habituales
y posibles estrategias de evitacin (113, 142).
Mascotas: se tardan normalmente 6 meses para que las
concentraciones de alrgenos desciendan lo suficiente para
disminuir las reacciones asmticas despus de eliminar la
mascota (143). Sin embargo, hay muy pocas pruebas que
indiquen que el hecho de no tener una mascota reduce el ries-
go de sensibilizacin.
caros del polvo domstico: como los caros del polvo
domstico son ms frecuentes en las habitaciones hmedas,
hay que procurar que haya poco humedad mediante una ven-
tilacin adecuada o un deshumidificador. Otras medidas para
reducir la exposicin son el uso de fundas de colchn y el
lavado regular de la ropa de cama y de vestir en agua calien-
te (> 56 C) (113).
Alrgenos alimentarios: en un lactante o nio con alergia
alimentaria, la ingestin de alimentos puede provocar una
reaccin sistmica aguda grave (anafilaxia). En algunas reac-
ciones, la obstruccin de las vas respiratorias superiores e
inferiores se manifiesta como sntomas asmticos y puede ser
grave. En caso de anafilaxia mortal, la muerte suele ser el
resultado de obstruccin de las vas respiratorias superiores o
inferiores e insuficiencia respiratoria en vez de ser la conse-
cuencia de hipotensin (144). Se recomienda evitar total-
mente los alimentos responsables.
 Diagnstico y tratamiento del asma en los nios y adolescentes
Figura 3. Algoritmo de tratamiento farmacolgico preventivo para
el asma en pacientes > 2 aos.
Evitacin de los desencadenantes. La evitacin de los desen-
cadenantes tambin debe formar parte de la estrategia general
del tratamiento del asma (vase el apartado Fisiopatologa,
desencadenantes y fenotipos asmticos). Los desencadenantes
evitables fundamentales son el humo del tabaco, otros irritan-
tes y algunos alrgenos; tambin hay que evitar, en la medida
de lo posible, las infecciones y el estrs. Aunque el ejercicio
puede ser un desencadenante, no se debe evitar.
Evitacin del humo del tabaco. Hay que eliminar totalmente
el humo del tabaco del ambiente de todos los nios y adoles-
centes y, en particular, de los que presentan antecedentes de
sibilancias. En todas las visitas al consultorio hay que inves-
tigar el consumo de tabaco de la familia. Siempre se debe
hablar con los padres fumadores de la posibilidad de dejar de
fumar y se les debe aconsejar al respecto.
La casa es uno de los pocos lugares donde los padres pue-
den fumar libremente. Dado el aumento de la presin oficial
para prohibir el tabaquismo en los lugares de trabajo y los
lugares pblicos, muchos fumadores pueden fumar ms en su
casa. Por tanto, los programas estatales para reducir el taba-
quismo en los lugares pblicos pueden aumentar paradjica-
mente el riesgo de exposicin de los nios a los efectos a
largo plazo del tabaco (145). Esta es una cuestin importante
que debe seguir investigndose.
Recomendaciones
Se recomienda evitar los alrgenos cuando hay sensibili-
zacin y una relacin evidente entre la exposicin al alr-
geno y los sntomas
Slo la evitacin total de los alergenos puede tener resul-
tados clnicamente relevantes
Hay que analizar los alrgenos (a todas las edades) para
confirmar su posible contribucin a las exacerbaciones
asmticas
La evitacin de la exposicin al humo del tabaco es esen-
cial para los nios y adolescentes de todas las edades y
para las mujeres embarazadas
Son convenientes una dieta equilibrada y la evitacin de
la obesidad
No se debe evitar el ejercicio; hay que recomendar a los
nios con asma que participen en deportes, con un control
eficiente de la inflamacin y los sntomas asmticos
Recomendaciones de investigacin
Hay que definir la contribucin de los alrgenos a las exa-
cerbaciones y la utilidad de evitarlos para modificar la
enfermedad
Farmacoterapia
El objetivo de la farmacoterapia es el control de los sntomas y
la prevencin de las exacerbaciones con un mnimo de efectos
secundarios relacionados con la medicacin. El tratamiento se
debe administrar de manera gradual en funcin de la persisten-
cia, la intensidad o la frecuencia de los sntomas y debe tener en
cuenta el fenotipo asmtico existente (Fig. 3). Hay que sealar
que algunos nios y adolescentes no responden a tratamientos
especficos. Es necesario vigilar a los pacientes que inician un
nuevo tratamiento e introducir los cambios que sean oportunos.
Los medicamentos disponibles actualmente para el asma
infantil son:
Medicamentos paliativos
Agonistas 2 inhalados de accin corta
Otros broncodilatadores
Medicamentos controladores
CI
ARLT
Agonistas de los receptores 2 de accin prolongada
(ABAP) (solos o en combinacin con CI)
Teofilina de liberacin mantenida
Anticuerpos anti-IgE
Cromoglicato disdico
Esteroides orales
15
Bacharier y cols.
Medicamentos paliativos
Agonistas 2 de accin corta
Constituyen el tratamiento de eleccin para los episodios
asmticos intermitentes y agudos en los nios y adoles-
centes y los nios muy pequeos, y para la prevencin del
asma inducida por el ejercicio. (Sin embargo, la presencia
de broncoespasmo inducido por ejercicio es una indica-
cin para comenzar un tratamiento preventivo regular con
CI o un ARLT).
El margen de seguridad para el intervalo posolgico es
amplio y la determinacin de la dosis ptima puede resul-
tar difcil. Se recomienda administrar la dosis eficaz ms
baja que consiga un control clnico adecuado y reduzca al
mnimo los efectos secundarios, como taquicardia, mareo
y nerviosismo.
Salbutamol, el frmaco ms utilizado, tiene un perfil de
seguridad y eficacia favorable en pacientes de 25 aos
(146).
Terbutalina y formoterol tambin tienen perfiles de segu-
ridad y eficacia similares a los de salbutamol; las instruc-
ciones de uso son parecidas.
Bromuro de ipratropio
Es el nico frmaco paliativo alternativo importante. En
el asma aguda, su uso en combinacin con agonistas
2 puede obtener resultados favorables en la poblacin
infantil (147), aunque los resultados han sido dudosos en
nios menores de 2 aos (148).
Los efectos adversos son escasos y los datos actuales apo-
yan su administracin cuando los agonistas 2 en mono-
terapia no son completamente eficaces.
Tratamiento controlador regular. La finalidad principal del
tratamiento controlador regular debe ser reducir la inflama-
cin bronquial.
CI
Tratamiento de primera lnea para el asma persistente.
Disminuyen la frecuencia y la intensidad de las exacerba-
ciones.
Se deben introducir como tratamiento de mantenimiento
inicial (200 g de equivalente de DPB) cuando el control
del asma es insuficiente.
La atopia y una mala funcin pulmonar predicen una res-
puesta favorable a los CI (149).
Si el control es insuficiente con una dosis baja despus de
12 meses, hay que descubrir los motivos de esta situa-
cin. Si est indicado, se debe considerar un aumento de
la dosis de CI o el tratamiento adicional con ARLT o
ABAP.
Se sabe desde hace muchos aos que el efecto de los CI
en los nios mayores empieza a desaparecer en cuanto se
suspende el tratamiento (150).
Los nuevos datos no respaldan una funcin modificadora
de la enfermedad tras la interrupcin del tratamiento con
CI en nios en edad preescolar (104, 151, 152).
16
ARLT
Tratamiento de primera lnea alternativo para el asma per-
sistente.
Los datos apoyan el uso de montelukast por va oral como
tratamiento controlador inicial para el asma leve infantil
(153), ya que proporciona broncoproteccin (154) y redu-
ce la inflamacin de las vas respiratorias, tal como refle-
jan las concentraciones de xido ntrico, en algunos nios
en edad preescolar con asma alrgica (155, 156).
Una edad temprana (< 10 aos) y unas concentraciones
elevadas de leucotrienos urinarios predicen una respuesta
favorable a los ARLT (149).
Tratamiento para los pacientes que no pueden o no dese-
an utilizar CI.
tiles como tratamiento complementario de los CI, dado
que sus mecanismos de accin son distintos y comple-
mentarios (157).
Se recomiendan como tratamiento de las sibilancias indu-
cidas por virus y para disminuir la frecuencia de exacer-
baciones en los nios pequeos de 25 aos (158, 159).
Se ha demostrado su efecto beneficioso en nios de tan
slo 6 meses de vida (156, 160).
ABAP
Tratamiento controlador complementario de los CI para el
asma parcialmente controlada o no controlada.
Su eficacia no est bien documentada en los nios y ado-
lescentes en comparacin con los adultos, y su uso se
debe evaluar meticulosamente (161, 162).
Se han planteado recientemente problemas de seguridad
(163), por lo que slo se deben emplear como tratamien-
to complementario de los CI cuando estn indicados.
Se pueden autorizar productos de combinacin de ABAP
y CI para nios mayores de 45 aos; sin embargo, toda-
va no se ha estudiado suficientemente el efecto de los
ABAP o de los productos de combinacin en nios meno-
res de 4 aos.
Teofilina oral
Datos anecdticos indican que teofilina en dosis bajas
puede resultar beneficiosa en grupos concretos de nios y
adolescentes no controlados con CI, ARLT o ABAP.
Teofilina es barata, y en algunos pases se emplea para los
nios cuyas familias no pueden costear los CI, ARLT o
ABAP.
A causa de su estrecho ndice teraputico y de su variable
metabolismo interindividual, es necesario vigilar atenta-
mente las concentraciones sanguneas.
Cromoglicato disdico (nedocromilo)
El cromoglicato disdico se puede prescribir a nios de
tan slo 2 aos de edad.
Sin embargo, su eficacia es dudosa (6) y es menos efecti-
vo que los CI.
Se debe utilizar con frecuencia (cuatro veces al da), y
puede tardar hasta 4 semanas en actuar (164).
 Diagnstico y tratamiento del asma en los nios y adolescentes
Carece de efectos secundarios.
Est disponible como inhalador oral o nasal, solucin en
nebulizador y colirio.
Anticuerpos anti-IgE
Los pacientes 12 aos pueden mejorar con este trata-
miento si presentan asma atpica persistente moderada a
grave controlada insuficientemente a pesar del tratamien-
to con otros medicamentos (165).
El modo de aplicacin y el coste limitarn esta interven-
cin a los pacientes que no respondan a los tratamientos
actualmente disponibles.
Todava se est definiendo el ndice teraputico (relacin desaceleracin del crecimiento fisiolgico en nios prepube-
beneficio-riesgo) de este frmaco relativamente nuevo.
Riesgos y efectos secundarios de la farmacoterapia. Es obli-
gatorio conocer los posibles efectos secundarios de la farma-
coterapia. A continuacin se indican las precauciones y con-
sideraciones de cada medicamento.
Agonistas 2 de accin corta: estos frmacos suelen ser
seguros cuando se utilizan de manera intermitente, y no se ha
confirmado la preocupacin inicial relacionada con posibles
muertes cuando se emplean en todos los grupos de edad de
forma regular (166). No obstante, hay que tener en cuenta el
posible riesgo de temblor e hipopotasemia.
CI
En las dosis recomendadas para la mayora de los nios y
adolescentes asmticos se establecido un perfil de seguridad
satisfactorio durante 30 aos de uso. Aunque sigue habiendo
cierta preocupacin, los estudios y la experiencia han demos-
trado que los efectos adversos graves de los esteroides son
infrecuentes. El tratamiento regular durante ms de 4 aos
con budesnida una vez al da (200 400 g) fue seguro y
bien tolerado en nios 5 aos con asma persistente leve
recin detectada (167). Hay que enviar a un especialista a los
pacientes que precisen dosis superiores, que no estn autori-
zadas. Esto es particularmente importante en una minora de
nios cuyos padres pueden aumentar las dosis o seguir sien-
do muy cumplidores de las recomendaciones teraputicas
durante largos periodos. Solo el 40%50% de los pacientes
siguen recibiendo la dosis prescrita de CI despus de 6 meses
de tratamiento (168), lo que potencialmente sesga las medi-
ciones de sus efectos a largo plazo (169). En dosis altas puede
sobrevenir candidiasis bucal (170) y el uso de CI se ha vin-
culado con efectos en el crecimiento, en la funcin del eje
hipotalmico-hipofisario-suprarrenal (HHS) y en los ojos.
Crecimiento. Estudios aleatorizados y controlados bien dise-
ados han demostrado que el uso de esteroides puede afectar
al crecimiento de los nios en las primeras semanas o meses
de tratamiento, incluso en dosis bajas (130, 171177). Se
trata de un efecto de clase que est influido por el dispositivo
de administracin, la dosis y el tipo de esteroide empleado
(178183). Los inhaladores de polvo seco (IPS) producen
efectos supresores con dosis menores que los inhaladores
dosificadores (ID) con un espaciador. Por ejemplo, budesni-
da puede suprimir el crecimiento en dosis de 800 g/da
administrada con un ID con espaciador, mientras que bude-
snida, propionato de fluticasona y dipropionato de beclome-
tasona administradas con un IPS pueden suprimir el creci-
miento en dosis de 200400 g/da (175, 176, 178, 182).
Datos aleatorizados y doble ciego han revelado que la admi-
nistracin una vez al da por la maana puede reducir al mni-
mo los efectos supresores del crecimiento (184). Hay que
sealar que el crecimiento en los nios asmticos puede verse
afectado tambin por un retraso de la pubertad que causa una
rales (185, 186). Con todo, la desaceleracin no afecta a la
talla final, que estar dentro del rea gentica deseada. No
hay datos aleatorizados que apoyen las observaciones clni-
cas ocasionales de que el asma grave puede suprimir por s
sola la velocidad de crecimiento, y estudios a largo plazo han
revelado que la talla final es normal con independencia de la
intensidad del asma (187, 188).
Eje hipotalmicohipofisariosuprarrenal. Estudios clni-
cos han demostrado que los CI pueden suprimir el eje HHS
(189191), y la supresin suprarrenal se puede producir con
dosis crecientes (192). Incluso en nios cuyo crecimiento no
parece verse afectado, no se puede descartar la supresin
suprarrenal (193, 194). Por el momento, ningn estudio ha
proporcionado una buena base para dar recomendaciones
prcticas; sin embargo, los especialistas pueden evaluar el eje
HHS empleando mediciones de la secrecin espontnea de
cortisol.
Hueso. Los datos de ensayos clnicos de nios tratados a
largo plazo con CI en dosis bajas no indican efectos en la
densidad sea (130, 195, 196).
Ocular. La administracin a largo plazo de CI en dosis
altas aumenta el riesgo de cataratas subcapsulares posteriores
y, en un grado mucho menor, de hipertensin ocular y glau-
coma (192).
ARLT. Los ARLT son en general seguros y bien tolerados,
y la incidencia global de acontecimientos adversos con estos
medicamentos es similar a la de placebo. La cefalea y las
molestias digestivas son los efectos secundarios ms frecuen-
tes; las erupciones cutneas y los sntomas pseudogripales
son mucho menos comunes (153, 160).
ABAP. Los indicios de un mayor riesgo de acontecimientos
adversos graves han llevado a la Food and Drug Administra-
tion de EEUU a difundir un aviso de salud pblica referente
a los ABAP (197). En particular, el uso de salmeterol se ha
vinculado con un incremento pequeo pero estadsticamente
significativo de las muertes en pacientes > 12 aos si se utili-
za de forma regular sin CI (198). En el momento de elaborar
este informe, la Agencia Europea de Medicamentos y otras
autoridades de registro estaban considerando precauciones
17
Bacharier y cols.
Recuadro 1. Tratamiento del asma en nios de 02 aos
Hay que considerar el diagnstico de asma si se han
documentado > 3 episodios de obstruccin bronquial
reversible en los 6 meses anteriores
A pesar de los datos contradictorios, los agonistas 2 de
forma intermitente son la primera eleccin (inhalados,
nebulizadores de chorro en EEUU y orales en Europa)
Tratamiento controlador diario con ARLT para las sibi-
lancias de origen viral (tratamiento a largo o corto
plazo)
Corticosteroides nebulizados o inhalados (inhalador
dosificador y espaciador) como tratamiento controlador
diario para el asma persistente, sobre todo si es grave o
precisa tratamiento frecuente con corticosteroides ora-
les
Los signos de atopia/alergia disminuyen el umbral para
el uso de CI, y estos frmacos se pueden utilizar como
tratamiento de primera lnea en tales casos
Se deben emplear corticosteroides orales (p. ej.,
12 mg/kg de prednisona) durante 35 das en los episo-
dios obstructivos agudos y frecuentemente recurrentes
similares. Adems, algunos estudios han sealado aumentos
de las exacerbaciones asmticas y del riesgo de ingresos hos-
pitalarios en los nios que reciben ABAP con regularidad
(199). Los ABAP siempre se deben emplear en combinacin
con CI.
Teofilina. Las sobredosis crnicas o agudas pueden ocasio-
nar cefaleas, nuseas, vmitos, crisis comiciales, hipergluce-
mia y reflujo gastroesofgico. Las convulsiones constituyen
el efecto secundario agudo ms grave. Se han observado en
algunos casos dficit de atencin y deterioro del rendimiento
escolar (200).
Recomendaciones
Personal experimentado debe medir la talla en cada visita
En los nios tratados con dosis altas de CI ( 800 g de
beclometasona, o equivalente) hay que considerar la posi-
bilidad de supresin del eje HHS
Se debe valorar la realizacin de exploraciones oculares
en los nios tratados con dosis altas de CI o que reciben
estos frmacos a travs de mltiples vas (intranasal para
la rinitis alrgica, tpica en la piel para la dermatitis at-
pica)
Los ABAP nunca se deben utilizar de forma regular sin CI
concomitantes
Recomendaciones de investigacin
En el caso de los nios no controlados con dosis bajas o
moderadas de CI hay que valorar el efecto del tratamien-
18
Recuadro 2. Tratamiento del asma en nios de 35 aos
Los CI representan la primera eleccin: budesnida
100200 g x 2 fluticasona 50125 g x 2 mediante ID
Agonistas 2 de accin corta: salbutamol 0,1 mg/dosis
o terbutalina 0,25 mg/dosis 12 pulverizaciones con
intervalos de 4 horas a demanda
Se pueden emplear ARLT en monoterapia en vez de CI
si los sntomas son intermitentes o persistentes leves
Si no se consigue un control total con CI, hay que aa-
dir el ARLT montelukast en dosis de 4 mg en grnulos
4 mg en comprimidos masticables
S contina sin controlarse la enfermedad, hay que con-
siderar las opciones siguientes (no secuenciales):
Aadir ABAP al menos de forma intermitente (aun-
que hay que tener en cuenta la falta de datos publi-
cados que apoyen el uso en este grupo de edad)
Aumentar la dosis de CI
Aadir teofilina
to de combinacin de CI + ARLT frente a CI + ABAP e
identificar los parmetros que predicen mejor la respues-
ta a una u otra pauta
Tratamiento del asma grave. Cuando el asma no se controla
suficientemente se puede aumentar la dosis de CI a 800 g de
equivalente de DPB (201) a discrecin del mdico responsa-
ble del tratamiento. Hay que enviar a un especialista a los
pacientes que precisan dosis superiores. La relacin eficacia-
seguridad de los esteroides orales convencionales en compa-
racin con los CI en dosis altas en general favorece a los CI.
El asma grave puede requerir tratamiento regular con un cor-
ticosteroides por va oral (es decir, a diario o en das alternos).
Antes del tratamiento hay que revisar las directrices naciona-
les acerca de las indicaciones relacionadas con la edad.
Hay que evaluar con regularidad el tratamiento de control
y mantenimiento del asma y se debe enviar al paciente al
especialista cuando no son suficientes los CI en dosis bajas
ms medicacin complementaria (o la duplicacin de la dosis
de los CI convencionales). Tambin se puede intentar el tra-
tamiento triple con CI, ARLT y ABAP antes de recurrir a los
corticosteroides por va oral (202). Si se consigue y mantiene
un buen control, hay que intentar reducir gradualmente el tra-
tamiento de mantenimiento. Son necesarias reevaluaciones
regulares para garantizar que se mantiene un control adecua-
do, y se debe establecer el tratamiento mnimo requerido para
mantener un control aceptable del asma. El asma grave en los
nios es infrecuente y su presencia debe llevar a considerar
con rapidez y meticulosidad las opciones de diagnstico dife-
rencial o una posible falta de cumplimiento de las pautas tera-
puticas prescritas.
Tratamiento de los nios de 02 aos. El grupo de 02 aos
de edad es el ms difcil de diagnosticar y tratar porque su
base de datos es limitada. (Vase en el Recuadro 1 el proce-
dimiento teraputico gradual en este grupo de edad). El asma

Recuadro 3. Tratamiento gradual de los episodios asmticos
agudos. Se empieza en el primer paso correspondiente depen-
diendo de si se trata al paciente en casa, en el consultorio del
MG o en el hospital
Agonistas 2 de accin corta inhalados (espaciador):
2 a 4 pulverizaciones (equivalente de 200 g de salbu-
tamol) cada 1020 minutos durante 1 hora como mxi-
mo. Hay que enviar al hospital a los nios que no mejo-
ren
Agonistas 2 nebulizados: se puede repetir la adminis-
tracin de 2,55 mg de equivalente de salbutamol cada
2030 minutos
Bromuro de ipratropio: esto se debe combinar con
la solucin del agonista 2 nebulizado a razn de
250 g/dosis y administrar cada 2030 minutos
Flujo alto de O2 (si est disponible) para garantizar una
oxigenacin normal
Esteroides orales/i.v.: los glucocorticosteroides tienen
una eficacia semejante por va oral e i.v. Se prefieren los
comprimidos de esteroides a los esteroides inhalados
(tambin se dispone de un preparado soluble para los
pacientes que no pueden tragar comprimidos). Hay que
administrar una dosis de 12 mg/kg de prednisona o
prednisolona (se pueden emplear dosis superiores en el
hospital). Suelen ser suficientes 3 das de tratamiento
Agonistas 2 por va intravenosa: la adicin precoz de
una dosis en bolo de salbutamol i.v. (15 g/kg) puede
ser un complemento eficaz, seguida de una infusin
continua de 0,2 g/kg por minuto
Unidad de cuidados intermedios: se debe trasladar a los
nios a una unidad de cuidados intensivos peditricos
si hay una tendencia al empeoramiento y no se puede
mantener la oxigenacin. Los nios pequeos con
reservas respiratorias limitadas tienen un riesgo parti-
cular de insuficiencia respiratoria*
*Se puede utilizar aminofilina en la UCI para el broncoespasmo grave o
potencialmente mortal que no responde a dosis mximas de bronco-
dilatadores y comprimidos de esteroides. Se debe administrar una
dosis de 6 mg/kg durante 20 minutos con monitorizacin ECG,
seguida de administracin i.v. continua. Es necesaria una precaucin
especial ante la presencia de factores que modifican el metabolismo
de aminofilina.
persistente comienza en los aos preescolares y las alteracio-
nes de la estructura y la funcin pulmonares que estn pre-
sentes en ese momento pueden determinar el estado del asma
y la funcin pulmonar durante la infancia y la adolescencia
(11). No est claro con qu frecuencia deben sobrevenir los
episodios obstructivos en el nio antes de instaurar trata-
miento continuo con CI o ARLT segn el fenotipo atpico o
no atpico. Aunque en una revisin Cochrane no se observa-
ron indicios evidentes del efecto beneficioso del tratamiento
de las sibilancias recurrentes con agonistas 2 en este grupo
de edad (203), los datos son contradictorios y algunos estu-
dios han descrito un efecto beneficioso (204206). Los ARLT
han disminuido los episodios asmticos en nios de 25 aos
(158), y hay algunos indicios de que podran ser beneficiosos
Diagnstico y tratamiento del asma en los nios y adolescentes
Tabla 2. Dispositivos para inhalacin en funcin de la edad
Dispositivo Grupo
para inhalacin de edad Tcnica de inhalacin
Nebulizador Todos Respiracin peridica
Inhalador dosificador 02 aos 510 respiraciones peridicas a travs de
presurizado una cmara espaciadora no electrosttica
(pequeo volumen) con mascarilla
adosada/activacin
37 aos* 510 respiraciones peridicas a travs de
una cmara espaciadora no electrosttica
(pequeo o gran volumen) con boquilla/acti-
vacin
> 7 aos Inhalacin lenta mxima seguida de apnea
durante 10 segundos a travs de una cmara
espaciadora no electrosttica (pequeo o
gran volumen) con boquilla/activacin
Inhalador de polvo > 5 aos Inhalacin profunda y rpida seguida de
seco apnea de 10 segundos/activacin
*Se debe intentar lo antes posible la inhalacin lenta mxima, ya que algunos
nios pequeos pueden ser cumplidores.
en el grupo de 02 aos (156). No obstante, se discute si una
reduccin de 2,34 a 1,60 episodios al ao, como la de este
extenso estudio, justifica el uso de ARLT.
En estudios doble ciego, aleatorizados y controlados
menos extensos, lactantes afectados de asma persistente leve
(207) o grave (208) y tratados con corticosteroides nebuliza-
dos (es decir, budesnida) presentaron menos sntomas asm-
ticos diurnos y nocturnos y menos exacerbaciones. En un
estudio de nios pequeos con asma grave dependiente de
corticosteroides, budesnida nebulizada redujo los sntomas
asmticos diurnos y nocturnos y disminuy al mismo tiempo
la necesidad de corticosteroides orales (209). Sin embargo,
varios estudios han sealado que el uso de corticosteroides
inhalados al principio de la lactancia no influye en la evolu-
cin natural del asma ni en la aparicin de sibilancias en una
etapa ms tarda de la infancia (151, 152).
Tratamiento de los nios de 35 aos. Los tratamientos de
primera lnea en este grupo son los CI (210) y los ARLT en
nios con enfermedad intermitente (158) o persistente (153).
Vase en el Recuadro 2 el procedimiento teraputico gradual
en este grupo de edad (vase tambin la Fig. 2).
Tratamiento de los episodios asmticos agudos. En el Recua-
dro 3 se muestran los pasos para el tratamiento de las crisis
asmticas agudas. Obsrvese que la obstruccin de las vas
respiratorias en los nios con asma aguda mejora ms rpi-
damente con corticosteroides orales que con CI (211).
Tratamiento del asma inducida por ejercicio. El asma indu-
cido por ejercicio es una presentacin clnica habitual del
asma que se observa en el 70%-80% de los nios asmticos
que no reciben tratamiento antiinflamatorio (69). La mayora
de los nios con asma inducida por ejercicio son alrgicos,
por lo que la medicacin especfica de alrgenos debe formar
19
Bacharier y cols.
parte de su tratamiento. El asma inducida por ejercicio sin
otras manifestaciones asmticas habitualmente se controla
con agonistas 2 inhalados de accin corta administrados
1015 minutos antes del ejercicio (212, 213). Cuando se
acompaa de otros sntomas asmticos, el asma inducida por
ejercicio se controla mejor con CI solos o en combinacin
con tratamiento paliativo (214). Datos recientes indican que
los ARLT son una opcin alternativa a los CI en el asma indu-
cida por ejercicio, ya que ejercen un efecto rpido, constante
y duradero en la prevencin de la disminucin del FEV1 des-
pus de la provocacin con ejercicio (215). El uso regular no
indujo tolerancia contra sus efectos protectores (216).
Si no se consigue un control total con CI, hay que aadir:
(a) un agonista 2 de accin corta inhalado antes del ejer-
cicio,
(b) ARLT adems de CI,
(c) ABAP inhalados adems de CI.
Cabe la posibilidad de experimentar tolerancia a los ago-
nistas 2 inhalados utilizados de forma regular (217). En
algunos pacientes es necesaria la combinacin de CI, ARLT
y ABAP inhalados para prevenir los sntomas relacionados
con el ejercicio. Se puede probar el bromuro de ipratropio
despus de una valoracin individual, pero lo habitual es aa-
dirlo a otros tratamientos. En determinadas circunstancias (es
decir, en deportistas asmticos con asma evidente inducida
por ejercicio pero que no cumplen los requisitos establecidos
por la Agencia Antidopaje Mundial o la comisin mdica del
Comit Olmpico Internacional para emplear esteroides inha-
lados) se pueden probar los ARLT en monoterapia, pero es
necesario valorar el efecto del tratamiento. Hay que tener en
cuenta que la falta de respuesta al tratamiento puede indicar
un diagnstico errneo de asma inducida por ejercicio, lo
cual obliga a una nueva evaluacin.
Asma difcil. El asma difcil (es decir, resistente al tratamien-
to) como indica el uso frecuente de agonistas 2 de accin
corta a pesar del tratamiento con CI en dosis altas se puede
presentar de forma atpica y puede ser infrecuente, potencial-
mente mortal e insensible al tratamiento. Este tipo de asma
requiere una minuciosa evaluacin y una exclusin meticulo-
sa de otras causas de sntomas de tipo asmtico (218220).
Siempre hay que considerar la falta de cumplimiento e
influencias ambientales adversas no identificadas.
Uso de inhaladores. El mtodo de administracin preferido
de los CI y de los agonistas 2 es un ID con un espaciador o
un IPS. Sin embargo, hay casos en que se prefiere un nebuli-
zador con compresor a causa de la falta de respuesta, la gra-
vedad de la crisis, la preferencia personal o la comodidad.
Las diferencias con los adultos son mximas en el caso de los
nios menores de 45 aos, los cuales son incapaces de usar
IPS o ID sin ayuda. Por consiguiente, deben emplear nebuli-
zadores e ID con cmaras espaciadoras con vlvula para reci-
bir la medicacin inhalada (221).
La Tabla 2 muestra los dispositivos para inhalacin, los ID
y los espaciadores apropiados que son al menos equivalentes
a la administracin en nebulizador de los agonistas 2 en el
20
asma aguda. Son ms fiables los datos de los nios > 5 aos
que de los nios ms pequeos (222224). Para el tratamien-
to de mantenimiento es importante elegir un dispositivo apro-
piado para la edad que exija una cooperacin mnima y con-
siga el mximo cumplimiento y, en consecuencia, la mayor
eficacia clnica y una buena relacin coste-beneficio (225).
Otras opciones. Omalizumab es un anticuerpo monoclonal
introducido recientemente que se une a la IgE. Est autoriza-
do para pacientes de 12 o ms aos de edad con asma alrgi-
ca grave y sensibilidad demostrada a alrgenos inhalados
mediada por la IgE. En tales pacientes, omalizumab disminu-
ye el riesgo de exacerbaciones graves (165, 226). Omalizu-
mab se administra mediante inyeccin subcutnea cada
24 semanas en funcin del peso y la concentracin srica de
IgE total del paciente.
Los macrlidos poseen propiedades antiinflamatorias
reconocidas adems de sus efectos antibiticos. Aunque se
han descrito algunos efectos beneficiosos en adultos con
asma persistente crnica, un metaanlisis de siete ensayos
clnicos aleatorizados y controlados de nios y adultos
(n = 416) con asma crnica y tratados con macrlidos o pla-
cebo durante ms de 4 semanas no aport datos suficientes
para recomendar o rechazar su uso en pacientes con asma
crnica (227).
Recomendaciones
El tratamiento de la inflamacin de las vas respiratorias
consigue un control ptimo del asma
Hasta que no se obtengan ms datos de la eficacia y la
seguridad a largo plazo, no se deben utilizar los ABAP
disponibles sin una dosis adecuada de CI
Es importante la eleccin del dispositivo para inhalacin.
En general, hay que escoger el dispositivo preferido por el
paciente, lo que aumentar las probabilidades de utilizarlo
segn las instrucciones, y que sea clnicamente eficaz
Recomendaciones de investigacin
Se necesitan con claridad ms ensayos clnicos de nios
menores de 5 aos
Se precisan ms estudios para establecer qu biomarca-
dores reflejan con exactitud el control de la enfermedad
con el fin de identificar con rapidez las respuestas a los
distintos tratamientos
Hay que determinar la importancia de las infecciones
virales en la induccin de los sntomas obstructivos de las
vas respiratorias y la utilidad de los antivirales como
posibles medicamentos antiasmticos
Hay que evaluar los posibles efectos beneficiosos de la
politerapia en comparacin con la monoterapia en el con-
trol del asma y la evolucin natural de la enfermedad
Se deben realizar estudios de farmacovigilancia de la pro-
filaxis a largo plazo con CI para comprobar la existencia

de efectos adversos a largo plazo importantes, incluidos
los que afectan a los ojos y a la densidad sea
Inmunoterapia
La inmunoterapia con alrgenos es la administracin de dosis
crecientes de alrgenos especficos durante perodos prolon-
gados hasta alcanzar un nivel teraputico que confiera pro-
teccin contra los sntomas alrgicos asociados a la exposi-
cin natural al alrgeno. Esta regulacin inmunitaria es la
nica forma de redirigir permanentemente el proceso mrbi-
do del asma alrgica (atpica) (228).
Efecto preventivo. La inmunoterapia especfica puede impe-
dir la sensibilizacin a otros alrgenos (229, 230). Tambin
puede mejorar el asma, evitar la progresin de la rinitis alr-
gica al asma (231, 232) y reducir el desarrollo de asma en los
nios con alergias estacionales (233, 234). El efecto de la
inmunoterapia parece mantenerse despus de suspender el
tratamiento, lo que se traduce en una prolongada remisin
clnica de los sntomas de rinitis alrgica (235).
Eficacia. Basndose en un metaanlisis de 75 estudios, se
puede recomendar la inmunoterapia a los pacientes asmticos
con sensibilizacin demostrada a alrgenos (229). La eficacia
de la inmunoterapia depende de la calidad de los extractos
empleados.
Inyeccin subcutnea: estudios bien realizados han
demostrado que la inmunoterapia en inyeccin reduce el uso
de frmacos antiasmticos y mejora sistemticamente los sn-
tomas del asma, como la hiperreactividad bronquial y el
broncoespasmo (229). Se ha descrito un efecto beneficioso
clnico significativo 6 aos (236) e incluso 12 aos (237) des-
pus de la interrupcin de la inmunoterapia preestacional
contra el polen en nios y adolescentes. Hay tambin algunos
indicios de que la inmunoterapia en inyeccin es coste-efec-
tiva en pacientes de 16 o ms aos de edad (238).
Sublingual: la inmunoterapia sublingual (ITSL) es una
alternativa segura y eficaz a las inyecciones subcutneas en
los nios (239), aunque no est tan bien documentada su efi-
cacia en los que tienen menos de 5 aos (240). En una revi-
sin sistemtica se concluy que la ITSL tena nicamente
una eficacia clnica escasa a moderada en nios con asma
persistente leve a moderada que tenan al menos 4 aos de
edad y estaban sensibilizados slo a los caros del polvo
domstico (241). El anlisis no revel pruebas de su uso en la
rinitis alrgica estacional, a pesar de que previamente el ARIA
Workshop Group haba recomendado utilizarla en esta indi-
cacin (242). Sin embargo, un metaanlisis reciente ha
demostrado que, en comparacin con placebo, la ITSL con
extractos normalizados resulta eficaz en nios y adolescentes
con rinitis alrgica (243).
No se ha investigado suficientemente la seguridad de la
ITSL en el asma grave, y se ha descrito anafilaxia con este
tipo de tratamiento (244). Datos recientes indican una efica-
Diagnstico y tratamiento del asma en los nios y adolescentes
cia mayor de esta forma de inmunoterapia en la rinitis y la
conjuntivitis alrgicas y, en potencia, en el asma inducida por
polen de gramneas en pacientes de 18 ms aos de edad
(245). Aunque hay algunos indicios de que las dosis altas son
eficaces, no estn autorizadas y deben seguir investigndose
en nios y adolescentes.
Inyeccin en comparacin con ITSL: hay informes de ana-
filaxia grave y mortal tras la inyeccin subcutnea de inmu-
noterapia (229, 246). Por consiguiente, la ITSL eficaz puede
ser una alternativa atractiva a la inyeccin para los nios, los
padres y los mdicos, aunque no est completamente exenta
de efectos secundarios. Algunos estudios han comparado la
inyeccin y la ITSL en nios y han indicado una eficacia
semejante (247, 248), pero se carece de datos definitivos de
la eficacia de la ITSL.
Seleccin de los pacientes. El tratamiento de la enfermedad
alrgica se debe basar en la evitacin de los alrgenos, la far-
macoterapia, la inmunoterapia contra los alrgenos y la educa-
cin del paciente. La combinacin de la inmunoterapia con
otros tratamientos constituye una estrategia teraputica integral
que aborda el mecanismo fisiopatolgico de la alergia con el
fin de suprimir los sntomas en la medida de lo posible (242).
Cabe recomendar la instauracin precoz de la inmunoterapia
no slo como medida teraputica, sino tambin como medida
profilctica ms para prevenir la inflamacin bronquial que
para reducirla, sobre todo en los nios. El asma sin sensibili-
zacin alrgica no es una indicacin para la inmunoterapia.
Precauciones. La inyeccin de la inmunoterapia debe estar a
cargo nicamente de personal adiestrado en presencia de un
mdico con experiencia en su aplicacin. Aunque la inmunote-
rapia suele ser segura, se deben adoptar algunas precauciones:
El tratamiento se debe llevar a cabo en un lugar apropiado
que disponga de tratamiento de urgencia, como adrenali-
na, oxgeno, corticosteroides y soporte vital bsico
Los pacientes deben permanecer en el consultorio duran-
te al menos 30 minutos despus de la inyeccin para
poder vigilar los acontecimientos adversos
Si el paciente experimenta efectos adversos en el consul-
torio, se debe administrar tratamiento de urgencia (p. ej.,
adrenalina intramuscular para la reaccin anafilctica y
oxgeno) y estabilizar al paciente antes de trasladarlo al
hospital
Hay que informar oportunamente a los pacientes acerca
de los posibles efectos secundarios de la inmunoterapia y
de sus efectos beneficiosos potenciales
Recomendaciones
Hay que considerar la inmunoterapia con los alrgenos
adecuados para el asma alrgica y atenindose a las indi-
caciones autorizadas slo cuando el componente alerg-
nico est bien documentado y se disponga de extractos
fiables de alrgenos
21
Bacharier y cols.
Tabla 3. Medios pedaggicos que se adaptarn al estado del desarrollo del nio
Grupo destinatario Requisitos esenciales
Grupo 1: < 6 aos El centro de atencin es la educacin
de los padres
Grupo 2: 68 aos Colores y smbolos para describir
los distintos tipos de medicamentos,
diferenciando los efectos de accin
rpida y accin lenta
Grupo 3: 912 aos Experiencia con el broncoespasmo
inducido por ejercicio
Grupo 4: 1318 aos Experiencia con el broncoespasmo
inducido por ejercicio
Grupo 5: Padres Cursos de primera informacin
el profesional sanitario dirige
la presentacin y las discusiones
sobre el asma
Grupo 6: Profesionales Formacin mdica continua y
sanitarios desarrollo profesional continuo
(mdicos, personal de
enfermera y profesionales
sanitarios relacionados)
Se debe usar la inmunoterapia junto con el control
ambiental apropiado y la farmacoterapia
No se recomienda la inmunoterapia en caso de asma ines-
table; el da del tratamiento, los pacientes deben presentar
pocos sntomas o ninguno y una funcin pulmonar
(FEV1) de al menos el 80% del valor terico
La sensibilizacin a ms de un alrgeno no es una con-
traindicacin para la inmunoterapia, pero puede disminuir
su eficacia a causa de la necesidad de limitar la dosis de
alrgeno cuando se administran simultneamente varios
alrgenos
La edad no es una contraindicacin absoluta; este trata-
miento se puede emplear a partir de los 3 aos de edad,
aunque con precaucin y slo a cargo de personal bien
adiestrado en centros especializados, ya que esta edad se
encuentra muy por debajo del lmite autorizado actual
Los pacientes deben ser capaces de cumplir el tratamien-
to regular
Recomendaciones de investigacin
Son necesarios estudios clnicos a gran escala de la ITSL
con perodos prolongados de tratamiento, extractos aler-
gnicos comercializados y protocolos bien normalizados
22
Medidas optativas
Vdeos/DVD/juegos/ programas interactivos sobre el asma (250)
Libros sobre el asma con ilustraciones concebidos e ilustrados con sencillez para interesar en este
estadio del desarrollo (250)
Funcin de los centros de preescolar
Juegos fsicos que ilustren la enfermedad, por ejemplo, tneles que se estrechan y constriccin de las
vas respiratorias
DVD, programas interactivos, juegos electrnicos, bsquedas en Internet, etc.
Acertijos y desafos, por ejemplo, de los padres contra el nio
Funcin del colegio en la educacin sanitaria
Cmo se utiliza el flujo mximo
Folletos y prospectos
DVD, programas interactivos, juegos electrnicos, bsquedas en Internet, etc.
Acertijos y desafos, por ejemplo, de los padres contra el nio
Educacin dirigida por la enfermera escolar/especialista en asma en cooperacin con el profesor
Iniciativas dirigidas por los compaeros/docencia con el grupo de compaeros
Comunicacin de la carga de enfermedad a travs de nuevos mtodos, por ejemplo, pelculas persona-
les, diarios en vdeo, canciones, arte, etc.
Cmo se utiliza el flujo mximo
Folletos y prospectos
Salas de Internet/para charlar
Campamentos sobre el asma (sin los padres, con programas de formacin breves paralelos para ellos)
Organizaciones/grupos de apoyo para los pacientes
Programas de intercambio para jvenes
Salas de Internet/para charlar
Organizaciones/grupos de apoyo para los pacientes
Folletos y prospectos
Programas en las universidades y los hospitales docentes
Sociedades profesionales (nacionales y locales)
Autoformacin a travs de Internet, vdeos, revistas, congresos, etc.
Hay que investigar la utilidad de los comprimidos que
contienen alrgenos en nios pequeos y para una mayor
variedad de alrgenos
Educacin
Un metaanlisis de 32 estudios de programas de educacin
para autotratamiento dirigidos a nios asmticos revel una
mejora de una serie de criterios de valoracin del asma (249).
Se han descrito efectos beneficiosos en nios menores de
5 aos (250, 251) y en pacientes de 7 a 14 aos (252). Tam-
bin son beneficiosos los programas educativos escolares que
consisten en formacin del personal sobre el asma, consejos
para una estrategia relacionada con el asma, disponibilidad
de un inhalador de agonistas 2 para casos de urgencia y
seminarios sobre el asma en clase (253). Como la educacin
es un aspecto esencial del tratamiento de la enfermedad, hay
que determinar el nivel necesario en el momento del diag-
nstico e iniciarla lo antes posible. Adems, se deben incluir
actualizaciones sobre el asma en los programas de formacin
mdica y profesional continua.
Estrategias educativas planificadas. La educacin debe
aumentar el conocimiento de la enfermedad, despejar los
temores sobre la medicacin e incrementar la comunicacin

entre los nios, los cuidadores y los profesionales sanitarios.
Los padres deben conocer los efectos beneficiosos y los posi-
bles riesgos de todos los tratamientos, y hay que tranquilizar-
los diciendo que con la administracin de una dosis correcta
se pueden reducir al mnimo los efectos secundarios. La falta
de cumplimiento de los planes teraputicos se ha traducido en
malos resultados (254, 255), y a los padres les suele preocu-
par la necesidad de tratamiento de por vida. Por ello, es nece-
sario insistir en que, en los nios con asma moderada a grave,
la medicacin diaria es mucho ms eficaz que el tratamiento
intermitente. Puede que las personas de corta edad no aprecien
los efectos beneficiosos a largo plazo, por lo que se deben
subrayar los efectos beneficiosos a corto plazo del tratamien-
to profilctico regular. Tambin se debe reforzar la confianza
en s mismos de los pacientes, y en el caso de algunos padres
cabe considerar la necesidad de apoyo psicolgico.
El requisito mnimo en la educacin sobre el asma es la
relacin cara a cara y una revisin de los planes de trata-
miento individuales en cada consulta. Lo ideal es aplicar un
programa de educacin en tres niveles que considere la gra-
vedad de la enfermedad, el estadio de desarrollo y la necesi-
dad de informacin.
El programa comprende:
1. Educacin despus del diagnstico para el nio asm-
tico y (al menos) un progenitor:
El nivel de educacin se debe basar en la gravedad de la
enfermedad y en la edad y el estado de desarrollo del nio.
Los nios menores de 5 aos deben recibir instrucciones
prcticas sobre el uso de los inhaladores, mientras que sus
padres deben recibir formacin prctica sobre el uso de los
dispositivos inhaladores y las estrategias para tratar los epi-
sodios junto con una descripcin de los mecanismos subya-
centes de la enfermedad. Se debe ofrecer formacin prctica
y terica sobre el asma a los nios de 513 aos y a sus
padres. Es necesario implicar a los adolescentes en todos los
aspectos del tratamiento de su enfermedad con el fin de
garantizar un control ptimo.
El programa debe utilizar ayudas visuales claras diseadas
para personas no profesionales. El material escrito debe
presentarse empleando palabras sencillas con un nivel de lec-
tura de quinto grado. La sesin inicial tiene que explicar con
claridad lo siguiente:
El asma una enfermedad inflamatoria crnica
Los sntomas asmticos no son siempre evidentes
Las causas y los posibles desencadenantes del asma son las
infecciones, la rinitis, los alrgenos, el ejercicio, el aire fro
y factores ambientales (en particular, el humo del tabaco)
En el asma moderada a grave es esencial tomar la medi-
cacin a diario, incluso si no hay sntomas.
2. Educacin estructurada para el nio asmtico y sus
padres:
Los instrumentos y mtodos esenciales para educar a este
grupo se describen en la Tabla 3. Los nios con asma per-
sistente moderada o grave deben recibir una educacin
estructurada e intensiva. La educacin tambin puede dirigir-
se a los nios que cumplen las condiciones siguientes:
Diagnstico y tratamiento del asma en los nios y adolescentes
Asma grave aguda
Problemas de cumplimiento
Ansiedad inducida por el asma en el nio o los padres
Mala experiencia con el asma, por ejemplo, muerte de un
familiar cercano, efectos adversos graves de los corticos-
teroides orales en un pariente cercano
Escasa percepcin de los sntomas graves o escasa per-
cepcin de los padres
Mal cumplimiento de la familia y del paciente
Falta de apoyo de los compaeros.
3. Educacin de otros cuidadores:
Aparte de los nios y sus padres, todas las dems personas
implicadas en el cuidado del nio deben ser conscientes de su
situacin asmtica.
Formacin para los profesionales sanitarios. Mdicos de
atencin primaria: los mdicos de atencin primaria desem-
pean una funcin esencial en el diagnstico y el tratamiento
de los nios asmticos. Asimismo, deben ser capaces de reco-
nocer y tratar tanto el asma como las crisis asmticas agudas
con arreglo a las directrices locales. Los mdicos tambin
deben discernir cundo hay que enviar a los pacientes a un
especialista en asma infantil. Los programas de las universi-
dades y los hospitales docentes deben incluir un ciclo sobre
el diagnstico y el tratamiento del asma.
Personal de enfermera: cualquier miembro de este grupo
que atiende a nios asmticos debe recibir formacin para
aconsejar sobre el asma, con arreglo a las directrices naciona-
les (6). El personal de enfermera especializado en asma debe
desempear una funcin esencial en la formacin de otros
profesionales sanitarios relacionados.
Farmacuticos: los especialistas en asma deben ser res-
ponsables de organizar una formacin estructurada sobre esta
enfermedad para todos los farmacuticos de su zona.
Profesionales de educacin sanitaria y grupos de apoyo de
los pacientes: estos grupos pueden participar en la educacin
sobre el asma de los padres y otros profesionales no mdicos
y del pblico general siempre que se atengan a las directrices
nacionales y garanticen la uniformidad de los mensajes peda-
ggicos.
Educacin para las autoridades sanitarias y los polticos.
Los representantes de las autoridades sanitarias y los polti-
cos necesitan formacin sobre el asma para garantizar la
priorizacin de la enfermedad y posibilitar una adecuada
organizacin y prestacin de la asistencia.
Recomendaciones
La educacin sobre el asma es una parte integral del tra-
tamiento de esta enfermedad y se debe ofrecer a todas las
partes implicadas
23
Bacharier y cols.
Recomendaciones de investigacin
Son necesarios estudios a largo plazo del coste-beneficio
de la educacin sobre el asma en grupos de edad y de
intensidad de la enfermedad claramente definidos
Vigilancia
Las recomendaciones de vigilancia que se comentan a con-
tinuacin suponen que se ha confirmado el diagnstico
de asma y que se ha establecido un plan de tratamiento.
Estas recomendaciones destacan los procedimientos y las
evaluaciones apropiados para la prctica clnica habitual.
Signos y sntomas
La vigilancia de los signos y sntomas del asma compete a los
padres, los nios y los mdicos y debe realizarse en el con-
sultorio y en el domicilio.
Historia clnica. Se debe obtener una historia clnica tal
como se ha descrito en el apartado Diagnstico. Adems,
hay que determinar la frecuencia, la intensidad y las causas
de las exacerbaciones asmticas. El empeoramiento de la
enfermedad puede venir indicado por un mayor uso de
medicacin de rescate y la necesidad de corticosteroides
orales (256258), las visitas no programadas a los profesio-
nales sanitarios, el uso de los servicios de urgencia y las
hospitalizaciones.
Exploracin fsica. La exploracin fsica debe incluir la
medicin de la talla y el peso del nio, junto con los signos y
sntomas respiratorios (vase el apartado Diagnstico). Aun-
que la exploracin fsica por s sola es menos fiable para
valorar la obstruccin de las vas respiratorias que la medi-
cin de la funcin pulmonar (125, 259), los signos de retrac-
cin de la pared torcica y, rara vez, la deformidad de dicha
pared pueden proporcionar indicios de obstruccin en los lac-
tantes y nios pequeos. Tambin se deben examinar las vas
respiratorias nasales.
Definicin y valoracin del control del asma. El control del
asma se ha convertido en el aspecto de evaluacin principal
de las nuevas directrices de 2006 de la GINA para el trata-
miento de esta enfermedad (vase el Recuadro 4) (6) y se ha
propuesto como un importante aspecto de evaluacin de las
nuevas directrices del National Asthma Education and Pre-
vention Program Expert Panel Report 3 patrocinado por los
NIH/NHLBI. Sin embargo, hay que sealar que la definicin
de control de la GINA se refiere primordialmente a los adul-
tos. Los nios (en particular los que estn en edad preescolar)
pueden experimentar 12 exacerbaciones al ao y su asma se
puede considerar controlada siempre que no presenten snto-
mas fuera de la exacerbacin.
Los factores asociados a un mal control del asma son la expo-
sicin ambiental al humo del tabaco y la escasa percepcin de
24
Tabla 4. Visitas de seguimiento: modelo de preguntas para la vigilancia clnica sis-
temtica del asma*
Signos y sntomas Ha mejorado o empeorado el asma desde tu
ltima visita?
En las 2 ltimas semanas, cuntos das has teni-
do tos, sibilancias, disnea u opresin torcica?
Te despertase por la noche a causa de los sn-
tomas?
Te levantaste por la maana con sntomas que
no mejoraron en un plazo de 15 minutos des-
pus de usar un agonista 2 inhalado de
accin corta?
Tuviste sntomas al hacer ejercicio o jugar?
Tuviste sntomas de rinitis alrgica?
Historia de las exacerbaciones Desde tu ltima visita, has tenido episodios o
momentos en que tus sntomas asmticos
empeoraron mucho ms de lo habitual? Si la
respuesta es s:
Cul crees que fue la causa?
Qu hiciste?
Control ambiental Ha habido cambios en tu casa o en el lugar de
estudio o trabajo?
Hay nuevas mascotas o has tenido nuevos con-
tactos con mascotas en algn lugar?
Quin fuma en la familia?
Para adolescentes:
Has tenido algn contacto importante con
fumadores (p. ej. discotecas, etc.)?
Fumas?
Farmacoterapia Qu medicamentos ests tomando?
Con qu frecuencia tomas cada medicamento?
Cunto tomas cada vez?
Has omitido o dejado de tomar dosis regulares
por algn motivo?
Cuntas veces has olvidado tu medicacin esta
semana?...este mes?
Has probado otros medicamentos o remedios?
Efectos secundarios Te han causado algn problema tus medicamen-
tos para el asma? Por ejemplo:
Agitacin, nerviosismo, dolor de garganta, mal
sabor de boca, tos, molestias en el estmago,
ronquera, dolor de cabeza
Calidad de vida/estado funcional Desde tu ltima visita, cuntos das a causa del
asma:
Has faltado al colegio?
Has reducido tus actividades?
Ha cambiado sus hbitos por el asma del
nio? (padres/cuidadores)
Tcnica de inhalacin Ensame cmo usas el inhalador
Ensame cmo mides el flujo mximo
Supervisin de la comunicacin Qu hiciste en la ltima vez que tuviste una
entre paciente y profesional exacerbacin de los sntomas?
y de la satisfaccin del paciente Tuviste algn problema al tomar la medicacin?
Revisemos ahora informacin importante:
Cundo tienes que aumentar los medicamentos?
Qu medicamentos?
Cundo debes llamarme [mdico o enfermera]?
Sabes el nmero de telfono despus de las
horas de consulta?
Si no puedes ponerte en contacto conmigo, a
qu servicio de urgencias tienes que ir?
*Una enfermera especializada en asma puede de entregar este cuestionario a los
padres, el cuidador o el paciente antes de la visita.

Recuadro 4. Asma bien controlada en los nios segn la
Estrategia Mundial para el Tratamiento del Asma de la GINA
de 2006 (6) y el Expert Panel Report 3 (EPR 3): Directrices
para el diagnstico y tratamiento del asma (260)
El asma est bien controlada cuando se consigue y
mantiene todo lo siguiente:
Sntomas diurnos dos veces o menos a la semana
(no ms de una vez cada da)
Ausencia de limitaciones de las actividades como
consecuencia del asma
01 sntomas nocturnos al mes (02 al mes si el
nio es 12 aos)
Medicacin paliativa/de rescate dos veces o menos
a la semana
Funcin pulmonar normal (si se puede medir)
01 exacerbaciones en el ltimo ao
los padres de los aspectos psicosociales de la enfermedad
(261). Se ha demostrado la utilidad de una serie de instru-
mentos que permiten a los padres y los nios registrar y des-
cribir los sntomas:
El Asthma Quiz for Kidz es un cuestionario breve que
pueden emplear los nios y adolescentes y los padres de
los lactantes (262)
La Prueba de control del asma (ACT) (para pacientes
> 12 aos) y la ACT infantil (para nios de 411 aos)
son instrumentos basados en los pacientes para identificar
a los nios y adolescentes con asma controlada insufi-
cientemente (263265)
Los diarios del paciente se correlacionan con las medi-
ciones fisiolgicas cuando los utilizan nios mayores
(266), pero se ha puesto en duda su fiabilidad (267).
Observancia/cumplimiento. Es frecuente una escasa obser-
vancia del tratamiento recomendado, y los estudios con nios
indican que el 30%60% de los pacientes no utilizan la medi-
cacin con regularidad (254, 255). En el mbito de los estu-
dios clnicos, el cumplimiento se puede vigilar de una forma
ms rigurosa con mtodos como pesar el recipiente, contar
las pastillas o emplear dispositivos de registros electrnicos
incluidos en dispositivos inhaladores (255). Se pueden obte-
ner clculos menos precisos comparando la medicacin dis-
pensada con el uso previsto (268). En la prctica habitual, la
evaluacin puede incluir una serie de preguntas a los padres
y los nios de una forma no amenazadora reconociendo al
mismo tiempo que la mayora de las personas olvidan tomar
sus medicamentos alguna vez. Estas preguntas son:
Cuntas veces te has olvidado de tomar la medicacin en
la ltima semana? el ltimo mes?
Qu es ms frecuente, que te acuerdes de tomar la medi-
cacin o que te olvides de hacerlo?
Cundo tomaste la medicacin por ltima vez? Qu pediatra es ahora habitual debido en parte a los adelantos en
medicacin tomaste?
Tomas solo la medicacin? (nios en edad escolar).
Diagnstico y tratamiento del asma en los nios y adolescentes
Farmacoterapia. El xito de la farmacoterapia depende no
slo del cumplimiento de la pauta, sino tambin de cmo se
utilizan los inhaladores. Es particularmente importante com-
probar la tcnica de inhalacin si el control de los sntomas
es deficiente (269). El seguimiento regular y constante tiene
importancia para mantener un buen control del asma,
prescribir y ajustar el tratamiento y potenciar el cumplimien-
to/observancia. Se pueden caracterizar los sntomas asmti-
cos haciendo una serie de preguntas (Tabla 4).
Recomendaciones
Hay que hacer preguntas dirigidas especficas de la edad
referentes a:
Sntomas asmticos
Observancia (cumplimiento)
Exacerbaciones asmticas
Funcin pulmonar
El PEF y el FEV1 son las pruebas de funcin pulmonar ms
tiles (vase el apartado Diagnstico). Hay datos que indican
que la vigilancia de la funcin pulmonar puede mejorar el
control del asma como parte de un plan de accin escrito de
autotratamiento (6, 9) y que estas pruebas pueden ser tiles
en los nios con escasa percepcin de los sntomas (270). Sin
embargo, slo en un estudio aleatorizado y controlado se exa-
min el uso sistemtico del PEF y el FEV1 en el domicilio, y
se concluy que el registro del PEF no favoreca el autotrata-
miento del asma (271). Adems, se ha observado que los
nios se inventan y comunican de forma errnea los datos del
flujo mximo (272, 273).
El FEV1 es la medicin de referencia habitual para valo-
rar la funcin de las vas respiratorias en la enfermedad pul-
monar, pero su utilidad en la vigilancia del asma infantil es
ms dudosa. El FEV1 es un factor de prediccin indepen-
diente de las crisis asmticas en los nios y adolescentes
(274) y parece identificar los cambios con el tiempo, pero
los valores expresados como [FEV1% del terico] reflejan
mal la intensidad de los sntomas y el uso de medicacin
(131, 132). Se ha comprobado que los valores del cociente
FEV1/capacidad vital forzada (FVC) y del flujo mximo a
mitad de la espiracin [flujo espiratorio forzado (FEF)
25%75%] o, por inferencia, el FEF medido en el 50% de la
capacidad vital espirada (FEF 50%) se relacionan bien con
la intensidad del asma valorada por las necesidades de medi-
cacin, o una combinacin de los sntomas descritos y
dichas necesidades (132). No se ha observado tal relacin
para la notificacin aislada de los sntomas, lo que denota
una desconexin entre la percepcin y el grado de obstruc-
cin del flujo respiratorio.
El uso sistemtico de la espirometra en las consultas de
la miniaturizacin del equipo. Este mtodo se debe efectuar
en cada visita para identificar a los pacientes con riesgo de
25
Bacharier y cols.
deterioro progresivo de la funcin pulmonar. Sin embargo, se
requiere un adecuado apoyo y formacin del operador para
garantizar la obtencin de resultados fidedignos y reproduci-
bles (275).
Prueba de esfuerzo. La medicin del flujo mximo y la espi-
rometra se pueden realizar durante y despus de una prueba
de carrera libre (6 minutos) (276, 277) o una prueba en banda
sin fin (278). La frecuencia cardaca debe exceder de 170 lati-
dos por minuto durante la prueba y la evaluacin debe hacer-
se en su transcurso y 5, 10 y 20 minutos despus de que haya
finalizado. Esta prueba se puede utilizar cuando el paciente
haya recibido su medicacin habitual para comprobar que la
dosis es correcta y determinar la necesidad de tratamiento
adicional.
Recomendaciones
Es improbable que la vigilancia a largo plazo del PEF y el
FEV1 en el domicilio contribuya al control del asma a
menos que forme parte de un plan de tratamiento del
asma escrito y acordado mutuamente
En el consultorio, la espirometra en particular, el
cociente FEV1/FVC y el flujo a mitad de la espiracin
tiene utilidad para detectar una obstruccin no identifica-
da del flujo respiratorio
La espirometra es til para valorar el estado del asma y
se debe efectuar al menos una vez al ao en los nios
asmticos
La vigilancia del PEF en los casos graves de asma, o en
los pacientes que perciben mal los sntomas, puede ser
til para identificar el inicio de las exacerbaciones
La variabilidad del PEF puede contribuir a la valoracin
del broncoespasmo inducido por el ejercicio y reforzar la
necesidad de un tratamiento apropiado
Hay que considerar la prueba de esfuerzo en los pacientes
con asma inducida por ejercicio y en los que participan
con regularidad en actividades deportivas
xido ntrico exhalado. El eNO es til como complemento
de la evaluacin clnica habitual en el tratamiento del asma
(279). Es un buen marcador de la inflamacin de las vas res-
piratorias por eosinfilos tanto en nios y adolescentes (280)
como en adultos (281) con asma, y dado que sus concentra-
ciones resultan afectadas por el tratamiento con esteroides, se
pueden emplear para determinar si dicha inflamacin est
controlada (128) o para predecir el efecto beneficioso del tra-
tamiento con CI (149, 282).
La medicin del eNO es un procedimiento no invasivo que
se efecta con facilidad en los nios (283). En nios asmti-
cos, el ajuste de los CI basado en la medicin del eNO no se
tradujo en un incremento de las dosis de CI y se asoci a una
reduccin de la hiperreactividad de las vas respiratorias, en
comparacin con el ajuste en funcin exclusivamente de los
sntomas (284). En un estudio de gran calidad en adultos, las
modificaciones del tratamiento con la finalidad de controlar
26
las concentraciones de eNO se tradujeron en el uso de una
dosis menor de CI para mantener el mismo grado de control
del asma (285).
La vigilancia de las concentraciones de eNO tambin
puede servir para predecir las recidivas asmticas en los
nios despus de suspender los esteroides (286). Adems,
las concentraciones de eNO pueden predecir el fracaso de
los intentos de reduccin de los CI en los nios con un buen
control de los sntomas (287). Si es posible medirlo, el
xido ntrico nasal (nNO) tambin aporta informacin til,
ya que aumenta en presencia de inflamacin nasal, pero dis-
minuye cuando hay obstruccin o plipos nasales, y est
especialmente disminuido en la discinesia ciliar primaria
(288).
Se han formulado directrices para la medicin normaliza-
da del eNO (289, 290), y se dispone de valores de referencia
normales con la tcnica recomendada para los nios y ado-
lescentes de 417 aos (291).
Condensado de aire exhalado. La recogida de condensado de
aire exhalado es un mtodo nuevo y prometedor para recoger
muestras pulmonares con el fin de medir una serie de varia-
bles, tales como isoprostanos, leucotrienos, pH y algunas
citocinas. Se puede emplear en nios a partir de los 45 aos
de edad. Sin embargo, este mtodo an no se ha validado
completamente y no se puede recomendar en la prctica cl-
nica habitual para valorar la inflamacin de las vas respira-
torias (292).
Recomendaciones
La medicin del eNO es una prueba sencilla que tiene uti-
lidad para valorar la inflamacin por eosinfilos de las
vas respiratorias en los nios asmticos
La medicin del eNO puede contribuir a la optimizacin
del tratamiento con CI
La medicin del eNO puede ser til para identificar a los
nios en que se pueden reducir o retirar con seguridad los
CI
Recomendaciones de investigacin
Son necesarios estudios aleatorizados, controlados y con
una potencia adecuada de la vigilancia domiciliaria del
cociente FEV1/FVC y del flujo a mitad de la espiracin en
el tratamiento del asma
Son necesarios estudios aleatorizados, controlados y con
una potencia adecuada del eNO en el tratamiento habitual
del asma
Es necesario validar las tcnicas de valoracin apropiadas
de la funcin y la inflamacin de las vas respiratorias en
los lactantes y nios pequeos
Hay que determinar la utilidad del esputo inducido y de
los condensados de aire exhalado en la vigilancia siste-
mtica
 Diagnstico y tratamiento del asma en los nios y adolescentes

Conflictos de intereses A. H. Liu ha participado en grupos consultivos para GSK, Schering

L. B. Bacharier ha trabajado en el departamento de conferenciantes de
AstraZeneca, Genentech, GSK y Merck.
A. Boner ha recibido financiacin para investigacin de GSK y MSD y
ha participado una vez al ao en la reunin del consejo asesor para
GSK y MSD.
K.-H. Carlsen ha participado en un consejo peditrico asesor interna-
cional para GSK y ha presentado comunicaciones para GSK, MSD,
PolarMed y Schering Plough.
P. Eigenmann ha recibido becas para investigacin y honorarios por
conferencias de Phadia, Milupa, UCB, Read Johnson, Fujisawa y
Novartis Pharma.
T. Frischer ha participado en un consejo asesor nacional para MSD
desde 2004.
M. Gtz ha sido conferenciante y asesor en representacin de GSK,
MSD, AstraZeneca y Novartis.
P. J. Helms no ha declarado conflictos.
J. Hunt es fundador de Respiratory Research, Inc., y recibe becas de US
NIH, US Air Force, Pfizer, GSK. Ha recibido honorarios de Merck
y Galleon Pharmaceuticals.
Plough y AstraZeneca, ha recibido becas de GSK, Novartis y Ross,
y ha recibido honorarios por conferencias de GSK, Merck, Schering
Plough, AstraZeneca y Aerocrine.
N. Papadopoulos ha participado en comits consultivos y ha dado con-
ferencias en nombre de AstraZeneca, GSK, MSD, Novartis, SP y
UCB.
T. Platts-Mills no ha declarado conflictos.
P. Pohunek ha recibido honorarios por conferencias de AstraZeneca,
GSK, MSD, UCB Pharma y ayudas para viajes a reuniones cientfi-
cas de AstraZeneca, GSK, MSD y Chiesi.
F. E. R. Simons no ha declarado conflictos.
E. Valovirta tiene acuerdos de asesoramiento con MSD Finland, UCB
Pharma Finland y ALK-Abello y ha dado conferencias en nombre
de MSD, UCB Pharma, ALK-Abello y GSK.
U. Wahn ha recibido becas y honorarios por conferencias de Novartis,
MSD, GSK, UCB-Pharma, ALK y Stallergenes.
J. H. Wildhaber ha participado en consejos consultivos nacionales e
internacionales de Nycomed y MSD y ha recibido becas de investi-
gacin de AstraZeneca, GSK y MSD.

Bibliografa
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