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Página 1 DECLARACIÓN JURADA DE VIDA DEL CANDIDATO FORMATO ACORDE AL REGLAMENTO DE INSCRIPCIÓN DE LISTAS

DECLARACIÓN JURADA DE VIDA DEL CANDIDATO

Página 1 DECLARACIÓN JURADA DE VIDA DEL CANDIDATO FORMATO ACORDE AL REGLAMENTO DE INSCRIPCIÓN DE LISTAS

FORMATO ACORDE AL REGLAMENTO DE INSCRIPCIÓN DE LISTAS DE CANDIDATOS RES. No. 271-2014-JNE / 272-2014-JNE

I. DATOS PERSONALES DEL CANDIDATO

1. Organización Política:

DEMOCRACIA DIRECTA

2. Cargo al que postula:

PRESIDENTE REGIONAL

3. Lugar al que postula:

MADRE DE DIOS - -

4. Forma de designación de su candidatura:

ELECCIONES CON VOTO UNIVERSAL, LIBRE, VOLUNTARIO, IGUAL, DIRECTO Y SECRETO DE LOS AFILIADOS Y CIUDADANOS NO AFILIADOS

5. Apellido paterno:

6. Apellido materno:

7. Nombres:

OTSUKA

SALAZAR

LUIS

8. Sexo:

Masculino

9. Documento de Identidad (DNI):

48507818

10. Correo electrónico (opcional):

otzmdd1@gmail.com

11. Lugar de Nacimiento:

País:

PERÚ

Departamento:

MADRE DE DIOS

Provincia:

TAMBOPATA

Distrito:

TAMBOPATA

12. Fecha de nacimiento:

08/07/1951

13. Lugar de residencia domicilio:

Jiron Lambayeque # 371

Departamento:

Provincia:

Distrito:

MADRE DE DIOS

TAMBOPATA

TAMBOPATA

14. Tiempo de residencia:

62 años

15. Nombres y apellidos completos del padre:

16. Nombres y apellidos completos de la madre:

17. Nombres y apellidos completos del cónyuge:

HIROTOMI OTSUKA SATO

ALEJANDRINA SALAZAR ISLAS

ELVA SALINAS POLAY

II. EXPERIENCIA LABORAL, OFICIOS , OCUPACIONES O PROFESIONES

Mencione los trabajos realizados en oficios, ocupaciones o profesiones, que hubiese tenido en e sector público o privado por lo menos durante los últimos 10 años , empezando por el mas reciente.

No tiene experiencia laboral

III. FORMACIÓN ACADÉMICA

Indique los estudios realizados así como la certificación obtenida en cada uno.

Educación Primaria

Institución Educativa:

Colegio el Pilar

Lugar:

PERÚ - MADRE DE DIOS - TAMBOPATA - TAMBOPATA

Estado:

Concluido

Periodo:

1959 a 1964

Manifiesto bajo juramento que los datos ingresados en mi Declaración Jurada de Vida son fidedignos

Firma candidato

Firma candidato

Huella dactilar (índice derecho)

Huella dactilar (índice derecho)

Firma y sello del personero acreditado de la organización política

Firma y sello del personero acreditado de la organización política

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Educación Secundaria

Institución Educativa:

Colegio Carlos Fermin Fitzcarrald

Lugar:

PERÚ - MADRE DE DIOS - TAMBOPATA - TAMBOPATA

Estado:

Concluido

Periodo:

1965 a 1970

Estudios técnicos

Nombre del centro de estudios:

Escuela de Aduanas del Perú

Lugar:

PERÚ - LIMA - LIMA - SAN ISIDRO

Especialidad:

vista aforador

Curso:

Tributos, Aranceles y tratados y convenios

Estado:

Concluido

Periodo:

1975 a 1975

Estudios universitarios

Nombre de la universidad:

San Martin de Porras

Lugar:

PERÚ - LIMA - LIMA - SANTA ANITA

Nombre de la facultad:

derecho y ciencias politicas

Carrera:

derecho

Estado:

No concluido

Grado/Titulo:

Ninguno

N° Registro ANR:

Periodo:

1985 a 1987

Estudios de postgrado u otros

No cuenta con estudios de postgrado.

IV. CARGOS PARTIDARIOS O DE ELECCIÓN POPULAR

a. Cargos partidarios

Indique cuál o cuáles cargos partidarios ha desempeñado, empezando por el más reciente.

No ha ocupado cargos partidarios.

b. Cargos de elección popular

Indique cuál o cuáles cargos de elección popular ha desempeñado, empezando por el más reciente.

No ha ocupado cargos de elección popular.

c. Militancia partidaria

Mención de las renuncias efectuadas a otros partidos, movimientos de alcance regional o departamental u organizaciones políticas de alcance provincial y distrital de ser el caso

No ha tenido vínculo con alguna organización política inscrita o no inscrita en el ROP.

V. RELACIÓN DE SENTENCIAS

a. CONDENATORIAS IMPUESTAS AL CANDIDATO POR DELITOS DOLOSOS Y QUE HUBIERAN QUEDADO FIRMES,SI LAS HUBIERE

ÁMBITO PENAL

No cuenta con antecedentes penales.

Manifiesto bajo juramento que los datos ingresados en mi Declaración Jurada de Vida son fidedignos

Firma candidato

Firma candidato

Huella dactilar (índice derecho)

Huella dactilar (índice derecho)

Firma y sello del personero acreditado de la organización política

Firma y sello del personero acreditado de la organización política

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b. QUE DECLARARON FUNDADAS O INFUNDADAS EN PARTE, LAS DEMANDAS INTERPUESTAS CONTRA LOS CANDIDATOS POR

INCUMPLIMIENTO DE OBLIGACIONES FAMILIARES Y/O ALIMENTARIAS, CONTRACTUALES Y LABORALES, QUE HUBIEREN QUEDADO FIRMES

No se cuenta con sentencia firme.

VI. INFORMACIÓN ADICIONAL O COMPLEMENTARIA (OPCIONAL - NO OBLIGATORIA)

a) Otra experiencia

Mencione alguna otra experiencia que no esté incluida en los puntos anteriores, empezando por la más reciente (dirigencial, política, pública, social o de cualquier otra naturaleza)

No registró información.

b) Declaración jurada de ingresos y de bienes y rentas

DECLARACIÓN DEL PATRIMONIO

a. INGRESOS

No registró información.

b. BIENES INMUEBLES DEL DECLARANTE Y SOCIEDAD DE GANANCIALES

No registró información.

c. BIENES MUEBLES DEL DECLARANTE Y SOCIEDADES GANANCIALES

No registró información.

ACREENCIAS Y OBLIGACIONES A SU CARGO

No registró información.

Fecha de elaboración: 07/07/2014

Manifiesto bajo juramento que los datos ingresados en mi Declaración Jurada de Vida son fidedignos

Firma candidato

Firma candidato

Huella dactilar (índice derecho)

Huella dactilar (índice derecho)

Firma y sello del personero acreditado de la organización política

Firma y sello del personero acreditado de la organización política