MINISTERIO DE LA DEFENSA

CUARTEL GENERAL DEL EJÉRCITO

DECLARACIÓN DE HISTORIAL PERSONAL

Nº___________
INSTRUCCIONES:
Certifico que las informaciones que suministre son verdaderas y completas y
son hechas de buena Fe. Entiendo que cualquier declaración falsa en este
formulario puede ser castigada por la ley, ya Que están sujetas a
verificación. Todas las interrogantes deben ser contestadas. La información
Suministrada se mantendrá en la mayor reserva y solo será de uso oficial.

1. IDENTIFICACION:

Apellido Paterno Apellido Materno Primer Nombre Segundo Nombre

F.N Lugar de nacimiento Distrito
Estado País Cedula de identidad
Dirección domiciliaria

Teléfono Dirección de trabajo

Teléfono Profesión
Religión Estado civil Alias o Apodos
SEÑALES FISONOMICAS:
Contextura Color Cara Cabello
Frente Cejas Ojos Nariz
Labios Barba Estatura Peso
SEÑALES PARTICULARES: (Cicatrices, Tatuajes, Lunares)

2. DATOS MILITARES:
Arma o Servicio Fecha de Graduación Carnet N°
Nombre de la Promoción:
Si no es militar, cumplió usted con el Servicio Militar Obligatorio? SI NO
Unidad o Dependencia Contingente
Causa de la Baja
Caso no haber cumplido con el Servicio Militar Obligatorio, señale las causas

3. FAMILIA
a) Anótese en orden: padre, madre, hermanos, esposa, hijos, suegros y cualquier otra persona que
viva bajo el mismo techo.

Nombre y apellido Parentesco Edad Dirección actual

b) Familiares y amigos que vivan en el exterior.

Nombre y apellido Parentesco Edad Dirección actual

c) Viajes al exterior.
Fecha País visitado Motivo del viaje Dirección de residencia
Desde Hasta

d) Tiene o ha tenido familiares involucrados en actividades subversivas: SI NO de ser

Positivo, indique nombres y apellidos:
(1) Dirección actual

Lugar de Trabajo
Lugar donde está o ha estado detenido
(2) Dirección actual

Lugar de Trabajo
Lugar donde está o ha estado detenido
4. EDUCACION:
Enumere todos los institutos docentes donde ha cursado estudios:
a) Educación primaria.
Año Nombre instituto Lugar Observaciones
Desde Hasta

b) Educación secundaria.
Año Nombre instituto Lugar Observaciones
Desde Hasta
 c) Educación suprior.
Año Nombre instituto Lugar Observaciones
Desde Hasta

5. TRABAJOS ANTERIORES:
Indique en orden cronológico los empleos o cargos desempeñados durante los últimos 10 años,
incluyendo el actual.
Fecha Nombre y dirección de la empresa Motivo del retiro o separación
Desde Hasta o patrón

6. SOCIALES
Indique las organizaciones, gremios, sindicatos, asociaciones culturales, deportivas, etc. A las
cuales haya pertenecido o pertenece.

Nombre de la Dirección Actividades de la organización

organización

NINGUNO

7. REFERENCIAS:
No incluya aquellas personas que por su ubicación y cargos, sean difícil acceso, tales como
Presidente de la República, Ministros, Directores de Institutos Autónomos, Oficiales Generales de
la FF.AA, Gobernadores de estado, etc.
No incluya familiares o personas que habiten fuera del país.Mínimo cuatro (4) personas.

Nombre y apellido Dirección de( habitación o trabajo)

 ¿Posee usted cuenta bancaria? SI NO En qué Banco?
¿Qué tipo de cuenta Nº de cuenta
Ubicación de la agencia bancaria

¿Posee usted vehículo?SI NO marca Modelo

Tipo Placa N°. Color

8. DATOS COMPLEMENTARIOS:

¿Ha sido usted detenido alguna vez? SI NO Causa

¿Por qué cuerpo policial Cuándo

¿En qué lugar?

¿Pertenece o perteneció usted a algún partido político? SI NO ¿Cuál partido?

¿En qué lugar se inscribió?

¿Ha ocurrido en su vida acontecimientos o incidentes que requieran una explicación o mención
especial adicional? Explique:

9. OBSERVACIONES:
La autoridad que llene la D.H.P. o el jefe de la dependencia, puede hacer alguna observación
que pueda ayudar a realizar una mejor investigación de seguridad personal (I.S.P).

Fecha_____________________________________

_____________________________
Firma del declarante
__________________________________
Nombres y apellidos de quien llena el formato

_________________________________________
Firma autoridad

10. INFORMACION SOBRE EL CARGO:

Describa brevemente el cargo que será asignado al declarante y el grado de clasificación del
material al cual tendrá acceso.
11. SOLICITUD DE ANTECEDENTES:

Fecha Comunicación Nº Dependencia Observaciones

12. INVESTIGACION SEGURIDAD DE PERSONAL: (I.S.P.)

Describa brevemente el resultado de la Investigación de Seguridad Personal.