Trastorno Delirante PDF

P S I Q U I A T R A G L O B A L
Director de la coleccin
DR. EDUARD VIETA PASCUAL
Director de Investigacin del Instituto
Clnico de Psiquiatra y Psicologa
Hospital Clinic, Universitat de Barcelona
IDIBAPS
P S I Q U I A T R A G L O B A L
Trastorno
delirante
ENRIQUE DE PORTUGAL
Y JORGE CERVILLA
Servicio Comunitario de Salud Mental Garraf
Sant Joan de Du - Serveis de Salut Mental
de los autores, 2004
Grupo Aula Mdica, S.A., 2004
Grupo Aula Mdica, S.A.

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NDICE GENERAL
III. Historia y conceptos de trastorno delirante ............................................................. 9

I.a. Breve revisin histrica ...................................................................................... 9
I.b. Fenomenologa y psicopatologa de los delirios................................................ 14
I.c. Problemas de nomenclatura............................................................................... 21
I.d. El espectro paranoide......................................................................................... 23
I.e. Nosologa comparada ........................................................................................ 24
III. Epidemiologa, etiologa y diagnstico ..................................................................... 29

II.a. Epidemiologa del trastorno delirante ............................................................... 29
II.b. Consideraciones etiolgicas .............................................................................. 31
II.c. Diagnstico........................................................................................................ 40
III. Formas Clnicas I: Subtipos persecutorio, litigante y somtico............................... 49

III.a. Caractersticas clnicas generales del trastorno delirante .................................. 49
III.b. Los subtipos de trastorno delirante.................................................................... 51
III.c. Subtipos persecutorio y litigante ....................................................................... 52
III.d. Subtipo somtico ............................................................................................... 56
IV. Formas clnicas II: Subtipos erotomanaco, celotpico,

IV. de grandiosidad y mixto ............................................................................................. 71
IV.a. Subtipo erotomanaco........................................................................................ 71
IV.b. Subtipo celotpico.............................................................................................. 75
IV.c. Subtipo de grandiosidad .................................................................................... 79
IV.d. Subtipos mixto e inespecfico ............................................................................ 81
IV. Evolucin y tratamiento ............................................................................................. 91

V.a. Curso y pronstico ........................................................................................... 91
V.b. Diagnstico diferencial...................................................................................... 93
V.c. Tratamiento........................................................................................................ 100
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PRLOGO
El estudio del trastorno delirante sigue siendo uno de los campos ms atrayentes
para el psiquiatra actual. A pesar de que la otrora llamada paranoia es uno de los temas
preferentes en nuestro inconsciente colectivo, el difcil estudio de estos pacientes y
las carencias en la efectividad de su tratamiento nos llevan a una situacin de relativo
desconocimiento, acaso provocado por disgenesias nocionales previas.
A lo largo de esta breve contribucin a la epistemologa del campo, ha sido nues-
tra motivacin el recoger, de forma eclctica y adoctrinal, los aspectos centrales del
conocimiento psiquitrico en torno al trastorno delirante, incluyendo el bagaje hist-
rico del trastorno y su divisin nosolgica actual en subtipos. La revisin aqu recogida
ha sido costosa dada la relativa escasez de informacin y la parcialidad de gran parte
de las fuentes consultadas. Nuestra tarea recopiladora y sintetizadora concuerda con
nuestro inters en la investigacin en este campo basada en el Registro de Casos de
Trastorno Delirante de Sant Joan de Du-Serveis de Salut Mental, un trabajo en mar-
cha financiado por una beca del Fondo de Investigaciones Sanitarias. Pretendemos,
tambin en este estudio, depurar nociones y conceptos nosolgicos y validarlos con
sus correlatos clnicos y sus marcadores biolgicos, psicolgicos y sociales.
Presentamos, pues, aqu al lector, el trabajo de ms de un ao de labor recopila-
dora con un inters principal en mente: el de proporcionar una visin actualizada y
comprehensiva de los principales aspectos tericos y clnicos del trastorno delirante.
El objetivo del libro es que permita una puesta al da en novedades para duchos y
una introduccin para noveles. Si lo conseguimos nuestro trabajo se ver recompen-
sado. Acabamos agradeciendo la confianza al Dr. Eduard Vieta, quien nos honr
aceptando incluir nuestro libro en la serie psiquiatra global que l dirige.
ENRIQUE DE PORTUGAL Y JORGE CERVILLA
Vilanova i la Geltr (Barcelona), diciembre de 2003
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I. HISTORIA Y CONCEPTOS
DEL TRASTORNO DELIRANTE
El propio concepto de trastorno delirante es relativamente nuevo, siendo el tr-

mino paranoia el que ha primado en las clasificaciones psiquitricas a lo largo de los
siglos XIX y XX hasta que su uso coloquial e inadecuado acabase por desvirtuarlo. En
este primer captulo abordamos los aspectos histricos y conceptuales de este grupo
de trastornos que tienen al delirio como centro de su patoplastia.
I.A) BREVE REVISIN HISTRICA
El trmino paranoia deriva del griego para, de lado, y nous, espritu, pensamiento. Tal
vez podra traducirse como pensamiento paralelo o espritu no centrado. La primera uti-
lizacin de la paranoia proviene de las culturas clsicas y concretamente de Hipcrates,
quien utilizaba este trmino de manera coherente con tal fundamento etimolgico,
como veremos, alejado notablemente del uso actual. Para Hipcrates, dicho estado
implicaba un deterioro mental extremo o lo generalizaba como trastorno mental.
En el siglo XIII los mdicos rabes describieron un trastorno mental con ideas
persecutorias, muy semejante al concepto de nuestros das, pero sin mencin del tr-
mino paranoia.
Por supuesto, sin ordenacin taxonmica alguna encontramos excelentes des-
cripciones literarias e histricas de sujetos que padecieron trastornos de esta ndole.
Citemos a Otelo, con sus celos morbosos en Shakespeare; al inefable Don Quijote,
con sus interpretaciones delirantes en Cervantes; y a Mozart, quien compuso su
Rquiem convencido de que un complot iba a asesinarle. Tambin Schumann y
Rousseau desarrollaron en la segunda parte de su vida ideas paranoides, que adqui-
rieron en ambos casos suma intensidad (Bulbena, 1997).
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HISTORIA Y CONCEPTOS DEL TRASTORNO DELIRANTE
En 1818 Christian Heinroth introdujo el concepto bsico de paranoia en psi-

quiatra, bajo el trmino de Verruckthei, cuando describi trastornos del intelecto que
cursaban con exaltacin. En 1838 el psiquiatra francs Jean Etienne Dominique
Esquirol acu el trmino monomana para caracterizar las ideas delirantes en las que
no estaba afectado el razonamiento lgico o la conducta general.
KARL LUDWIG KAHLBAUM (1828-1899)
En 1863 Kahlbaum utiliz el trmino paranoia y defini el trastorno como poco

comn pero bien caracterizado. Lo describi como una enfermedad mental parcial
que afectaba al intelecto pero no a otras reas del funcionamiento mental. Los
pacientes con paranoia, de acuerdo con este autor, se caracterizaban por presentar
un comportamiento delirante persistente que permaneca relativamente estable a lo
largo del tiempo. Tambin seala que los delirios pueden acompaar a otros cuadros
psiquitricos y mdicos, concluyendo que el fenmeno paranoide no se le puede
considerar como una entidad nosolgica sino como un conjunto de sntomas que
pueden presentarse en diversas patologas.
EMILE KRAEPELIN (1856-1926)
Con la contribucin de Kraepelin empieza la poca moderna de la concepcin de

la paranoia como un cuadro delirante crnico que cursa sin deterioro ni alucinacio-
nes a diferencia de la demencia precoz (esquizofrenia). En la octava revisin de su
Lherbuch de Psychiatrie define la paranoia como: Desarrollo insidioso bajo la depen-
dencia de causas internas y segn una evolucin continua, de un sistema delirante,
duradero e imposible de sacudir, y que se instaura con una conservacin completa de
la claridad y del orden en el pensamiento, el querer y la accin. En este sentido la
paranoia de Kraepelin era un trastorno poco frecuente, de aparicin entre los 30-40
aos fundamentalmente y con un pequeo predominio en los hombres.
Kraepelin en un principio acepta la presencia de alucinaciones para finalmente
excluirlas en 1913 en la octava edicin de su Tratado de Psiquiatra. Adems, este
autor aporta trminos psicopatolgicos de gran valor que distribuye en dos aparta-
dos: Trastornos elementales y Delirio. Entre los primeros cita las experiencias visio-
narias, relacionadas con las ideas de referencia junto a la ausencia de alucinaciones;
el fenmeno de ilusiones de memoria y tambin el delirio de relacin, se refiere a
la versin que el paciente hace de gestos, palabras, etc., y proclama una alteracin
de la interpretacin. En cuanto al delirio, destacan dos direcciones frecuentemente
coexistentes. Una es el delirio de perjuicio, en el que se albergan el de persecucin
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TRASTORNO DELIRANTE
y el de celos, sin incluir el hipocondraco. El otro es el de grandeza, en el que se

incluye el de inventores, interpretadores genealgicos, msticos y erotmanos.
Llam tambin la atencin a Kraepelin la sistematizacin del delirio. Dice al res-
pecto: Es elaborado intelectualmente, coherente a una unidad, sin grandes contra-
dicciones internas. Al introducir la variable de la etiologa, Kraepelin lo intent dis-
tinguir de las psicosis psicgenas reactivas, aunque las descripciones de ambas
(paranoia y psicosis psicgenas) eran sumamente parecidas. Este autor interpretaba
la paranoia como una psicosis endgena.
Otros dos trastornos paranoides que Kraepelin identific fueron la parafrenia y la
demencia paranoide. La parafrenia se diferenciaba de la paranoia porque presentaba
alucinaciones (en especial auditivas) y el inicio era ms tardo, pero era similar a la
paranoia en la ausencia de un curso deteriorante. En Gran Bretaa se utiliza todava
este trmino. La demencia paranoide se caracterizaba por un inicio precoz de snto-
mas que recordaba a la paranoia, pero el trastorno progresaba hacia un curso dete-
riorante, quiz parecido a la esquizofrenia paranoide. Kraepelin, al igual que
Kahlbaum, seala que en muchas enfermedades mdicas y psiquitricas pueden
encontrarse sntomas paranoides.
EUGEN BLEULER (1857-1939)
Eugen Bleuler, que acu el trmino esquizofrenia, no encontr una clara distin-
cin entre paranoia y esquizofrenia y sugiri que toda forma de la primera era sinto-
mtica de la segunda. Sin embargo, Bleuler ofreci una brillante descripcin de esta
patologa, que transcribimos a continuacin: La construccin, a partir de premisas
falsas, de un sistema de ideas delirantes, lgicamente desarrolladas, con partes lgica-
mente interrelacionadas e inconmovibles, sin ninguna perturbacin demostrable que
afecte a las otras funciones mentales y por tanto sin sntomas de deterioro, si se pasa
por alto la completa carencia de discernimiento por parte del paranoico con respecto
al propio sistema delirante. A diferencia de Kraepelin, permite en la paranoia la pre-
sencia de alucinaciones y la considera como tan excepcional que cree que no corres-
ponde separarla. Piensa que la parafrenia es una forma de esquizofrenia ligada por un
fenmeno idntico y una pertubacin comn del sistema de asociacin.
SIGMUND FREUD (1856-1939)
La formulacin freudiana del desarrollo de sntomas paranoides fue una pieza

clave en el desarrollo del concepto. Freud recurre a los escritos autobiogrficos de
un juez notable, Daniel Paul Schreber, como fuente de material para probar su hip-
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tesis de que los delirios paranoides se desarrollaban a partir de impulsos homose-

xuales reprimidos. Propone que la enfermedad de Schereber degenera a travs de un
proceso de negacin de los impulsos homosexuales haca su padre. Los delirios de
persecucin y otros provienen de la proyeccin de esos deseos. Freud no subdivide
los trastornos paranoides y sugiere llamar parafrenia a la demencia precoz, lo que
favorece una mayor confusin terminolgica. La mayor aportacin de Freud consis-
ti en asociar los delirios con la personalidad.
KARL JASPERS (1883-1969)
Escribi acerca de la fenomenologa y psicopatologa de los delirios, y su trabajo

contina influyendo en el punto de vista de muchos psiquiatras. Es en el delirio para-
noico donde, segn la terminologa de Jaspers, aparece la nocin de desarrollo, que
implica una exageracin en unos rasgos de personalidad previos, sin ruptura biogr-
fica (proceso caracterstico de la esquizofrenia), que siguen manteniendo una lgica
formal aplicada a unas bases incorrectas.
ERNEST KRETSCHMER (1888-1964)
Propuso que los sntomas de la paranoia tendan a darse en individuos anormal-

mente sensibles, con rasgos depresivos, pesimistas y narcisistas, quienes sufran
desde siempre conflicto entre sentimientos de inadecuacin y de elevada autoim-
portancia y quienes, despus de pasar por algn acontecimiento estresante, caan en
una psicosis delirante (sensitiver Beziehungswahn). Estos individuos no presentan esqui-
zofrenia y el pronstico es favorable. Las observaciones de Kretschmer tendan a
enfatizar la importancia de la preexistencia de un trastorno de personalidad en la
enfermedad paranoide.
HENRY EY
Paralelamente a los avatares de paranoia en la psiquiatria alemana, en Francia apa-

rece una clasificacin distinta de los trastornos delirantes. Para H. Ey el criterio cla-
sificatorio debe ser el anlisis estructural de la evolucin de los delirios crnicos.
Distingue tres tipos evolutivos fundamentales:
1) Delirios que conducen a la disociacin esquizofrnica (formas paranoides de

la esquizofrenia).
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TRASTORNO DELIRANTE
2) Delirios con un contraste en el carcter fantstico de los delirios y la ausencia

de alteraciones mentales (formas paranoides parafrnicas).
3) Delirios sistematizados, que constituyen concepciones del mundo, locura
razonante (formas paranoicas).
En la psiquiatra francesa se distingue la esquizofrenia de la paranoia, en la que el

delirio de interpretacin de Serieux y Capgras es la base; entre ambas estara la psi-
cosis alucinatoria crnica y el delirio de imaginacin.
La oposicin tradicional francesa a la nomenclatura kaepelinia ha determinado,
en parte, su exclusin de las revisiones internacionales sobre la psicosis (Riecher-
Rossler y cols., 1997). El sistema nosolgico francs se caracteriza por realizar un
diagnstico muy restrictivo de esquizofrenia y por inclusin de una serie de trastor-
nos delirantes que, por oposicin a la esquizofrenia, carecen de una evolucin defi-
citaria.
Actualmente pervive la clasificacin de principios de siglo que, basada en el
mecanismo del delirio, distingue tres entidades genuinas: las llamadas psicosis inter-
pretativa crnica, alucinatoria crnica e imaginativa crnica. En la tabla 1 aparece la
clasificacin francesa de los delirios crnicos.
TABLA 1. CLASIFICACN FRANCESA DE LOS DELIRIOS CRNICOS
Psicosis con evolucion deficitaria: esquizofrenia

Psicosis sin evolucion deficitaria: psicosis delirante sistematizada (paranoia)...
Interpretacin.
Psicosis alucinatoria crnica... Alucinacin.
Psicosis fantastica (parafrenia)... Imaginacin.
Aunque el diagnstico de paranoia casi ces durante muchos aos, la enfermedad

y sus pacientes no desaparecieron. Cuando el fenmeno del trastorno llamaba la aten-
cin, tendan a suceder una de dos cosas. Una, que los pacientes fueran etiquetados
como esquizofrnicos, esquizoafectivos, psicosis atpicas, etc. (Mc Kenna, 1994), y
otra, que se fijaran en una caracterstica especfica de la sintomatologa delirante y se
describieran falsos sndromes. As pues, tenemos una multiplicidad de diagnsticos
aparentemente dispares, como el sndrome de Clrambault (delirio erotomanaco), el
sndrome de Otelo (delirio celotpico), paranoia querulante (una forma de trastorno
delirante persecutorio), psicosis hipocondraca monosintomtica (trastorno delirante
con preocupaciones somticas) y otros. El resultado ha sido una bibliografa extraor-
dinariamente dispersa con casos recogidos de una variedad de fuentes mdicas y no
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mdicas, pero muy escasa en publicaciones psiquitricas hasta fechas recientes. Es

slo desde la publicacin Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos
Mentales (DSM-III-R) realizado en 1987 por la Asociacin Americana de Psiquiatra
(APA) que se ha iniciado un intento serio de resolver esta situacin tan confusa y una
vuelta al diagnstico de paranoia / trastorno delirante sobre la base de sus propias
caractersticas. Aunque en la historia del trmino paranoide no ha implicado nica-
mente la existencia de ideacin delirante de perjuicio, en los pases anglosajones ni-
camente se ha empleado con tal significado, de tal manera que as figuraba en DSM-
III publicado en 1980. Tras las crticas, procedentes en su mayora de Europa, la
versin revisada del mismo (DSM-III-R) ampli el alcance de los delirios, incluyendo
cinco tipos especficos segn la naturaleza de los mismos, junto a una categora sin
especificacin. Son los tipos erotomanaco (el delirio se refiere a ser amado por otra
persona), grandioso (caracterizado por ideas delirantes megalomanacas), celotpico,
persecutorio (el ms frecuente) y somtico (delirios relativos a problemas fsicos).
En el DSM-IV no se introducen apenas cambios y se caracteriza el trastorno deli-
rante (trmino empleado en el DSM-III R para salvar la ambigedad del vocablo
paranoide, que como hemos visto se poda prestar a malas interpretaciones en el
entorno americano) por: delirios no extraos de un mes de duracin como mnimo.
El resto de criterios son de exclusin y sirven para descartar a los individuos con con-
ducta extraa o a aquellos cuyo delirio es una manifestacin de la esquizofrenia, tras-
torno del estado de nimo u orgnico. No se hace referencia explcita a las alucina-
ciones auditivas o visuales pero s se precisa que pueden aparecer alucinaciones
tctiles u olfatorias si tienen relacin con el tema delirante. Especifica siete tipos,
aadiendo el mixto a los ya existentes en el DSM-III R, cuyos delirios se caracteri-
zan por poseer caractersticas de ms de uno de los otros tipos sin que predomine
ninguno. En el ao 2000 se publica el DSM-IV-TR sin introducir modificaciones res-
pecto al DSM-IV. Aunque las tres ltimas clasificaciones de la APA requieren una
duracin superior a un mes, no hay ningn consenso en la literatura con relacin a
la duracin exigida para el diagnstico. Por otro lado, la Clasificacin Internacional
de la Enfermedades (CIE) de la OMS, en su dcima edicin, pide una duracin de
tres meses para realizar el diagnstico de trastorno de ideas delirantes persistentes,
que equipara a la psicosis paranoide clsica.
I.B) FENOMENOLOGA Y PSICOPATOLOGA DE LOS DELIRIOS
Un delirio se puede definir, de forma poco precisa, como una idea errnea que
es sostenida inquebrantablemente por el paciente y que no puede ser corregida.
Para Jaspers, en su Psicopatologa general (1913), el delirio debe ser una creencia
falsa o errnea, presentar una total certeza subjetiva (incorregibilidad), que no sea
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TRASTORNO DELIRANTE
influenciable por la experiencia (conviccin), y ser persistente, intenso y de conte-

nido imposible. Esta breve definicin intenta facilitar el reconocimiento clnico ms
que ahondar en teoras psicopatolgicas. Un enfoque ampliamente sostenido es que
los delirios son cualitativamente diferentes de las ideas o creencias normales y pre-
sentan la profunda dicotoma del todo o nada.
La definicin de Mullen (1979) del delirio, basada en la anterior descripcin de
Jaspers, es muy utilizada, y sus implicaciones son ampliamente aceptadas por el
DSM-IV y CIE-10. Distingue en el delirio las siguientes caractersticas:
1. Son sostenidos con absoluta conviccin.

2. El individuo experimenta la creencia delirante como evidente en s misma y le
concede una gran importancia.
3. El delirio no puede ser modificado apelando a la razn o mediante experien-
cias contrarias.
4. El contenido del delirio es improbable y a menudo fantstico.
5. La falsa creencia no es compartida por otros individuos del mismo grupo socio-
cultural.
La definicin de delirio del DSM-IV inicialmente parece aceptar esta dicotoma

del todo o nada, estableciendo que el delirio es una falsa creencia basada en una
inferencia incorrecta acerca de la realidad externa, que se sostiene con firmeza a
pesar de la opinin de los dems y de las pruebas incontrovertibles y obvias que
indican lo contrario. La creencia no es una de las normalmente aceptadas por otros
miembros de la cultura o subcultura de esa persona. Pero la definicin continua
diciendo que a menudo es difcil distinguir entre un delirio y una idea sobre valo-
rada, en cuyo caso el sujeto tiene una creencia o idea poco razonable, pero no la sos-
tiene con tanta firmeza, y que la conviccin delirante se da en un continuo de nor-
mal a anormal. Estas dos afirmaciones reducen marcadamente la naturaleza absoluta
del error del delirio propuesta en la descripcin inicial y cuestiona el carcter dico-
tmico del todo o nada.
Los clnicos con frecuencia utilizan la terminologa sobre delirios presentada por
Jaspers. Por ejemplo, cuando usan trminos como delirio primario y secundario,
humor delirante y memoria delirante. Estos conceptos posiblemente tengan algn
valor descriptivo o heurstico pero no proporcionan mucha ayuda para distinguir los
delirios de las ideas sobrevaloradas en casos concretos ni tampoco para decidir si un
fenmeno particular del delirio es especfico de un trastorno mental. En cierto sen-
tido, todos los delirios son secundarios ya que son el producto de un proceso mental
patolgico. A veces es til diferenciar clnicamente entre delirio autctono o pri-
mario que aparece de forma repentina y completamente florido, y el delirio secun-
dario, que es un desarrollo posterior dentro del sistema delirante y que a veces
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parece ser la forma en que el individuo ha racionalizado sus creencias delirantes aun-
que, desde luego, la racionalizacin es filtrada a travs de una mente con un pensa-
miento ya trastornado y afectado por los delirios. Por ejemplo, la creencia inicial
puede ser que la polica le est vigilando da y noche; el delirio secundario explica
que esto es debido a que l posee informacin sobre aliengenas que las autoridades
no desean que sea divulgada. Lo mejor organizado en los delirios, lo ms convincente,
son las explicaciones, incluso para aquellas personas que son ajenas al asunto.
No todos los delirios primarios se presentan de repente y de hecho hay que pensar
que, en la mayora de casos, lo repentino de su aparicin es ms aparente que real.
Probablemente, a menos que el delirio sea el resultado de una disfuncin mental aguda
como la que sigue a una lesin cerebral o delirium, hay un proceso de construccin que
se puede acompaar por el antes mencionado humor delirante, un estado de nimo
compuesto de ansiedad, perplejidad y una sensacin de crisis inminente. Cuando el
delirio cristaliza, el humor delirante a menudo desaparece y es reemplazado por una
sensacin de revelacin o certeza. En ese momento, algunas circunstancias coinciden-
tes pero irrelevantes se usan para explicar la aparicin de la nueva creencia. Por ejem-
plo, un suceso en los medios de comunicacin, una tormenta, una llamada telefnica
casual, etc., pueden convertirse, en la mente del paciente, en la causa.
Mientras se contemplen los delirios como uno de los elementos ms caractersti-
cos de todas las enfermedades mentales y un sine qua non en el diagnstico del tras-
torno delirante, ser difcil encontrar una descripcin y delineacin claras, a pesar de
los muchos aos de estudios y experimentacin principalmente por parte de los psi-
clogos clnicos (Butler, 1991). De hecho, Garety y Hemsley (1994) afirman que,
incluso ahora, ninguna de las caractersticas del delirio que han sido tradicional-
mente aceptadas por completo, soportaran un escrutinio cientfico. Por ejemplo,
resulta que:
1. Los delirios no estn rgidamente fijados, sino que pueden fluctuar en cuanto a
la intensidad con que son sostenidos, siendo esto ms evidente en ausencia de
tratamiento (Alloy, 1988).
2. No son totalmente incorregibles y se ha demostrado que, al menos algunos,
son modificables por aproximaciones psicolgicas (p. ej. por psicoterapia cog-
nitiva) y que, por tanto, no son entidades absolutas del todo-nada (Kingdon,
Turkinton y John, 1994).
3. Un delirio no siempre ha de ser una creencia ciega y algunos individuos libre-
mente llegan a poner en duda sus ideas anormales, incluso mostrando a veces
cierto insight.
4. En particular, actualmente, el hecho de calificar de extraas o bizarras a los
delirios ha mostrado poco o ningn valor para distinguirlos (Flaum, 1991;
Mojtabai y Nicholson, 1995).
16
TRASTORNO DELIRANTE
Muchos de los trabajos clsicos sobre delirios se llevaron a cabo en la poca en

que no haba tratamiento, cuando la condicin crnica facilitaba su estudio en las
instituciones. Hoy en da, la intencin es diagnosticar los trastornos psicticos lo
antes posible, a veces incluso antes de que los delirios se hagan evidentes, y empe-
zar el tratamiento. Los neurolpticos interfieren rpidamente en muchos procesos
psicopatolgicos y ciertamente eliminan los delirios, aunque no necesariamente de
forma permanente. Esto hace muy difcil la observacin experimental de los delirios,
sobre todo agudos, en el mbito clnico. Los psiquiatras se encuentran en la parad-
jica situacin de diagnosticar la enfermedad por la presencia de delirios cuya validez
cientfica no est probada y causando su desaparicin antes de que puedan verificar-
los adecuadamente. De todos modos, desde que disponemos de ms medios objeti-
vos para hacer el diagnstico, parece esencial que, tanto como podamos, reconoz-
camos los delirios cuando ocurran y los diferenciemos de otras presentaciones
psicopatolgicas anormales.
Cmo puede un clnico desenvolverse en estas circunstancias? En primer lugar,
parece ineludible que l o ella sea experto y muy observador. Si se dan estas cuali-
dades, parece posible formarse una idea de si la creencia es verdadera o falsa, y si es
falsa, ver si es sostenida con una intensidad delirante. Un elemento clave en la deci-
sin es una comparacin entre las creencias actuales del paciente y aquellas que man-
tena habitualmente. Aqu se hace necesario una corroboracin a travs de una
fuente externa de informacin. La sospecha del observador de que existe un delirio,
es el punto de partida, pero es evidente que tiene que ser despertada por el contexto
de la idea aparentemente delirante. Aunque parezca estar aislada, se dar en el marco
de un trastorno mental cuyas dems caractersticas pueden ser tpicas de un diag-
nstico psiquitrico especfico. Ilgicamente, en vez de reconocer el delirio y usarlo
para hacer un diagnstico especfico, a menudo reconocemos que estamos tratando
con una psicosis y despus interpretamos todas las declaraciones del paciente a la luz
de esto. Aunque puede de hecho estar experimentando delirios, es esencial que no
asumamos automticamente que todo lo que dice el individuo psictico es de natu-
raleza delirante.
No es recomendable ser categricos en nuestro reconocimiento de un delirio.
Basamos nuestra estimacin en una serie de matices, ninguno de los cuales es patog-
nomnico, no obstante, si se acumulan pueden resultar significativos. Las anormali-
dades que hay que buscar son las siguientes:
1. Una idea o creencia es expresada con inusual persistencia o fuerza.

2. La idea no es tpica del pensamiento previo predominante en el individuo y no
es compartida por su comunidad social.
3. La idea parece ejercer una influencia indebida en la vida de la persona y con-
secuentemente su estilo de vida se altera en un alto grado.
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14. Independientemente del significado que tiene la creencia para el paciente, a

menudo presentan secretismo o resentimiento (recelo) cuando se le pregunta
a cerca de ello.
15. El individuo tiende a estar hipersensible y sin sentido del humor con lo refe-
rente a la creencia (como que no lo toma a broma)
16. Hay una cualidad de centralidad; no importa lo extraa que sea la creencia
o sus consecuencias, el paciente raramente cuestiona que le estn sucediendo
cosas increbles. Por ejemplo, por qu una persona ordinaria e inofensiva es
escogida por las agencias de seguridad para vigilarla constantemente? Pero
esto es sencillamente aceptado.
17. Los intentos de contradecir la creencia causarn probablemente una fuerte
reaccin emocional, a menudo con irritabilidad y hostilidad, y con una arro-
gancia que podra ser una forma de grandiosidad.
18. La creencia puede parecer improbable para el observador, pero en el
momento de interrogar al paciente, la fuerza de su expresin puede tempo-
ralmente disfrazar su improbabilidad.
19. El paciente est tan emocionalmente implicado en la idea que no atiende a otros
elementos en su mente, por lo cual muchas actividades diarias son descuidadas.
10. Si el delirio se expresa, pueden darse conductas inespecficas que a veces
implican violencia y que pueden ser entendidas, en parte, en trminos de la
creencia anormal.
11. Los que conocen bien al paciente, usualmente observan que su conducta o su
pensamiento son extraos, a menos que se d una folie a deux donde, para-
djicamente, la negacin de anormalidad por parte del otro, tiende a confir-
mar la presencia del delirio.
12. Una caracterstica ms del delirio es que no importa cuan fuertemente sea sos-
tenido, cuando al paciente se le da la oportunidad de obtener pruebas evita
persistentemente hacer algo al respecto.
13. Uno debe siempre buscar las caractersticas que frecuentemente acompaan
los delirios, en particular suspicacia, recelo, grandiosidad, evasivas y conducta
excntrica o amenazante, as como evidencias de trastornos del pensamiento,
cambios de humor y alucinaciones.
Por ltimo, es importante mencionar las teoras que tratan de explicar la gnesis
del delirio. As, Roberts (1992) propuso un modelo longitudinal en tres fases (ver
figura 1). Este modelo, que trata de integrar las aportaciones de Bleuler (1911), Arieti
(1964) y Cutting (1989), nos habla por tanto de los cuadros delirantes como un pro-
ceso y nos da algunas pistas para su comprensin patognica.
En la primera fase estaran los factores predisponentes y precipitantes. Los pri-
meros consisten en un defecto en el filtro perceptivo, sobre todo en una dificultad
18
TRASTORNO DELIRANTE
para establecer los limites del yo. Tambin se puede considerar aqu una tendencia
a un pensamiento ms primitivo donde hay una predisposicin a que surjan inter-
pretaciones mgicas de la realidad. Desde el punto de vista psicodinmico, en este
punto destacaran la mayor utilizacin de los mecanismos de defensa de negacin y
proyeccin. Los factores precipitantes pueden ser tanto factores mdicos como
acontecimientos vitales externos.
En la fase aguda el delirio suele ir precedido de un estado prodrmico caracteri-
zado sobre todo por un estado de alerta o ansiedad psictica que desemboca en lo
FASE I PRE-PSICTICA
Factores predisponentes:
Limites difusos del yo
Tendencia la pensamiento mgico
Tendencia a mecanismos de proyeccin y negacin
Factores precipitantes
Acontecimientos vitales
Uso de sustancias, factores mdicos
FASE II AGUDA
Estado Prodrmico Delirios primarios

Alteracin estado de animo
Alteracion perceptiva, atencion selectiva
Atribucion de significado
Delirios simples
FASE III CRNICA
Elaboracion del sistema delirante estructurado
Fig. 1. Modelo general de la formacin de los delirios (modificado de Roberts 1992).
19
que se ha denominado como un humor delirante. En algunos casos estas fases pue-
den omitirse y pasar directamente a la de elaboracin delirante a partir de una per-
cepcin delirante primaria. En esta segunda fase se elaboran delirios simples.
La tercera fase consiste en la construccin de un sistema delirante crnico.
CARACTERSTICAS PARTICULARES DE LOS DELIRIOS EN EL TRASTORNO DELIRANTE
Adems de lo comentado, Munro (1998) seala algunos otros elementos de

importancia con vistas al diagnstico del trastorno delirante:
1. El sistema de delirios es estable y se expresa o defiende con intensa emocin y

con argumentos repetitivos. La lgica usada por el paciente es muy consistente
pero las proposiciones se basan en premisas falsas. Dado que el individuo est
tan centrado en sus creencias, a menudo consigue que el entrevistador se sienta
inseguro de s mismo.
2. El sistema delirante est marcadamente encapsulado, as que las creencias y sus
sntomas acompaantes estn considerablemente separadas del resto de su per-
sonalidad, la cual mantiene buena parte de su funcin normal. De todos
modos, la fuerza apremiante de los delirios, a menudo ensombrece estos aspec-
tos normales y esto va en aumento segn avanza la enfermedad, cuando la ten-
dencia a expresar los delirios puede incrementarse.
3. Cuando el individuo est absorto con el sistema de delirios hay un fuerte arou-
sal emocional y psicolgico, pero cuando trata temas normales, el arousal baja
y puede darse una conversacin normal. El cambio entre los modos normal y
anormal, que a veces se sucede de manera muy rapida, es virtualmente patog-
nommico del trastorno delirante.
4. A causa del encapsulamiento del delirio y del cambio normal-anormal antes des-
crito, el paciente puede tener fases de relativa normalidad intercaladas con
periodos psicticos. El cambio puede darse espontneamente o como resultado
de una provocacin externa, ambas son difciles de diferenciar pues el individuo
hipervigilante puede percibir provocacin en casi todo. Dado que es una enfer-
medad crnica, los sntomas nunca remiten pero si se mantienen temporalmente
en un segundo plano, el paciente puede conversar y funcionar casi normalmente
y puede tener suficiente quasi-insight para mantener los delirios ocultos. La nega-
cin total de anormalidad mental y la resistencia a ser remitido al psiquiatra son
casi universales en los casos de trastorno delirante y conllevan una gran desvia-
cin en la estimacin de la frecuencia de casos de esta enfermedad.
5. Como se ha repetido, el trastorno delirante debe ser diagnosticado por la
forma de la enfermedad y el contenido del delirio no se usa para hacer el diag-
20
TRASTORNO DELIRANTE
nstico primario. Por otro lado, el contenido especfico del delirio se emplea
para clasificar en subtipos el trastorno delirante.
I.C) PROBLEMAS DE NOMENCLATURA
Aunque los psiquiatras angloparlantes (y la mayora de personas del pblico en

general) utilizan por costumbre el trmino paranoide con significado de persecu-
torio, su significado estricto es delirante (Fish, 1974). En muchos estudios sobre
paranoia y trastornos paranoides, los autores utilizan el trmino paranoide sin clari-
ficar si es de naturaleza delirante. En la tabla 2 se enumeran las manifestaciones para-
noides.
TABLA 2. MANIFESTACIONES PARANOIDES
Trmino Descripcin
Trastorno El DSM destaca que la manifestacin cardinal delirante es el

delirante delirio; los criterios del DSM-IV incluyen uno o ms delirios no
extraos de mas de 1 mes de evolucin.
Paranoia Trmino antiguo para referirse a un cuadro insidioso en el cual
el paciente presenta un delirio inamovible, pero sin compromiso
del pensamiento; tambin se denomina paranoia vera, trastorno
delirante simple, monomana delirante.
Paranoico Adjetivo antiguo para calificar a las personas con paranoia.
Paranoide Termino amplio que significa receloso. En psiquiatra es un
recurso clnico que se emplea para describir diversas manifesta-
ciones objetivas y subjetivas que se juzgan psicopatolgicas. No
implica ningn cuadro en particular (por ejemplo no denota
esquizofrenia).
Delirio paranoide Trmino para referirse a los delirios de persecucin y de gran-
deza, por su ocurrencia en la esquizofrenia paranoide; el DSM-
III R aconseja abandonarlo.
Trastorno Grupo idioptico del DSM-III que incluye a la paranoia y los
paranoide trastornos paranoide agudo, compartido y atpico; ya no se
utiliza.
Personalidad Rasgos perturbables no debidos a esquizofrenia u otras enferme-
paranoide dades mentales; en general no se registran delirios ni otras mani-
festaciones de psicosis.
21
Trmino Descripcin
Sndrome Trmino que se aplica a la constelacin de manifestaciones

paranoide paranoides que aparecen juntas y derivan de fuentes mltiples,
incluyendo depresin, enfermedades mdicas generales, trastor-
nos inducidos por sustancias y esquizofrenia
Parafrenia Trmino antiguo para referirse a cuadros intermedios entre la
esquizofrenia y la paranoia, con caractersticas de ambos (aluci-
naciones, pero sin deterioro). Es controvertido y no debera
emplearse hasta que se confirme su significado
Paranoia acostumbra ser un trmino aceptable para una enfermedad caracterizada

por un sistema bien organizado de delirios en una personalidad relativamente no
deteriorada, con contenidos delirantes especialmente de persecucin, hipocondra-
cos, celos, erotomana y grandiosidad. Por desgracia, con el paso del tiempo, su uso
se ha vuelto tan impreciso que ha dejado de tener un significado til para la prctica
clnica. El trmino paranoia debera verse ahora como histrico y, ms o menos,
sinnimo de trastorno delirante.
El trmino paranoide an se usa en diagnsticos oficiales de esquizofrenia para-
noide o de trastorno paranoide de la personalidad. El primer uso es bastante acepta-
ble porque la enfermedad es una psicosis y los delirios son una de sus caractersticas
prominentes, pero es bastante ilgico en la descripcin de un trastorno de la perso-
nalidad el cual, por definicin, no tiene delirios. Parece improbable que se cambie el
nombre al trastorno de personalidad, as se advierte de los riesgos en nuestra termi-
nologa psiquitrica y se recomienda que se lea la bibliografa con gran cuidado. La
terminologa se define en la tabla 3.
TABLA 3. TERMINOLOGA RELACIONADA CON LA PARANOIA
Objetivas
Ira
Conducta crtica, acusadora
Defensa
Grandiosidad o importancia excesiva
Reserva, evasin
Odio
Hostilidad
Falta de humor
Hipersensibilidad
Atencin inusual a los detalles
22
TRASTORNO DELIRANTE
Irritabilidad, disgustos
Conducta litigante (escritura de cartas, quejas, acciones legales)
Obstinacin
Resentimiento
Reclusin
Rectitud auto impuesta
Enfado
Recelo
Violencia, agresividad
Subjetivas*
Delirios de autorreferencia, persecucin, grandeza, infidelidad, amor, celos,

impostura, infeccin, deformidad.
Ideas sobre valoradas.
* Parte de la experiencia mental privada. El paciente a menudo revela estos fenmenos durante
la entrevista, pero podra no hacerlo, aun cuando se lo interroga.
I.D) EL ESPECTRO PARANOIDE
Desde el tiempo de Kraepelin, muchos psiquiatras han teorizado que la paranoia/

trastorno delirante y la esquizofrenia paranoide correspondan a los polos opuestos
de un continuo de trastornos psicticos donde los delirios son la caracterstica pro-
minente. De tal manera, que un esquema simplificado del espectro paranoide
(Munro 1997) sera:
Trastorno delirante parafrenia esquizofrenia paranoide
De manera anecdtica, la bibliografa sugiere que aproximadamente un 10% de

individuos con trastorno delirante o parafrenia se desplazaran a la derecha en
algn momento de su evolucin y se deterioraran hacia esquizofrenia (la propor-
cin podra ser mayor si los diagnsticos iniciales son poco rigurosos y si se inclu-
yen los casos de esquizofrenia temprana). Por otro lado, parece que la mayora de los
casos de trastorno delirante y parafrenia permanecen con diagnstico estable
durante un largo periodo de tiempo.
Algunos informes han indicado que, tal como uno se mueve hacia la izquierda del
espectro, es menos frecuente encontrar una historia familiar de esquizofrenia. El
riesgo de esquizofrenia en familiares cercanos de un caso de trastorno delirante
parece ser mucho mayor que en la poblacin general.
23
Aunque la esquizofrenia paranoide est invariablemente agrupada con otros sub-

tipos de esquizofrenia, an hay justificacin para la idea de Kraepelin de su perte-
nencia a los trastornos delirantes. En la esquizofrenia paranoide la frecuencia de un
antecedente familiar de esquizofrenia es aproximadamente la mitad que en otras
esquizofrenias y la desintegracin profunda de la personalidad es mucho menos mar-
cada. La parafrenia y la esquizofrenia paranoide comparte muchas caractersticas.
No obstante, en la primera se produce menos deterioro de la personalidad, se con-
serva una mayor calidez afectiva y de un buen rapport que en la esquizofrenia en la
que es ms marcada la frialdad emocional y el aislamiento. De todos modos, sus deli-
rios carecen de la coherencia y no estn encapsulados como en el trastorno delirante.
Puede resultar til para los clnicos mantener en mente el concepto del espectro
de la paranoia. Esto, junto con un conocimiento de las caractersticas de los trastor-
nos que lo constituyen, puede hacer ms fcil distinguir el trastorno delirante de
otras entidades aparentemente similares. El clnico preciso tambin apreciar su
ayuda para reconocer las diferencias entre parafrenia, esquizofrenia paranoide y
otras esquizofrenias, un proceso de suma importancia en la evolucin y pronstico.
I.E) NOSOLOGA COMPARADA

Aunque se han logrado ciertos avances en la nosologa de los trastornos deliran-
tes, todava no se ha llegado a un consenso. El motivo principal es la carencia de
datos relevantes. Esta patologa es infrecuente o no se reconoce y sus manifestacio-
nes patognomnicas son mnimas. Los estudios sistemticos en gran escala son esca-
sos; en general se llevaron a cabo en Europa, empleando clasificaciones muy diver-
sas. Adems, hasta hace poco tiempo, muchos psiquiatras no aceptaban que estos
trastornos difieren de la esquizofrenia y de muchos trastornos del estado de nimo.
Kahlbaum es el primero en utilizar la designacin paranoia. Kraepelin enfatiza la
naturaleza crnica de la paranoia y la ausencia de alucinaciones que la distingue de
la esquizofrenia. En 1952, la primera edicin del DSM (DSM-I) incorpora esas ideas
y define las reacciones paranoides como delirios de persecucin o de grandeza y res-
puestas emocionales y conductas concordantes, pero sin alucinaciones. Las subdi-
vide en paranoia (trastorno crnico con delirios sistematizados) y estado paranoide
(patologa ms aguda, con delirios menos sistematizados) La segunda versin (DSM-
II) publicada en 1968, conserva estas nociones.
DSM-III (1980)
Segn el DSM-III (1980), los trastornos paranoides se caracterizan por delirios
de persecucin o celos delirantes no debidos a otra enfermedad mental. Este grupo
24
TRASTORNO DELIRANTE
incluye la paranoia y los trastornos paranoides compartido, agudo y atpico. Los

limites entre estas perturbaciones y la personalidad paranoide, son vagos. La tipi-
ficacin se basa en la cronicidad. Las pautas son ms escasas porque excluyen los
casos que presentan alucinaciones o ciertos delirios (p. ej., hipocondraco, eroto-
manaco, etc.)
DSM-III-R (1987)
El DSM-III-R (1987) simplifica los conceptos y destaca que el rasgo esencial es la

aparicin de delirios en ausencia de esquizofrenia, alteraciones del estado de nimo
o enfermedad orgnica. Por otra parte, los DSM-III-R y IV requieren un mes de evo-
lucin para establecer el diagnstico. La tipificacin depende del contenido del deli-
rio (p. ej., de celos, erotomanaco, somtico). Se ampla as para abarcar delirios inu-
suales, adems del de persecucin. En muchos aspectos, estos criterios son idnticos
a la formulacin de la paranoia de Kraepelin. Aunque este autor no acepta la para-
noia somtica o hipocondraca ni la inclusin de casos con alucinaciones. Opina que
los delirios hipocondracos casi nunca ocurren solos.
En el DSM-III-R, el trastorno paranoide compartido se rebautiza como psictico
inducido y se ubica con los psicticos no clasificados, junto con los trastornos esqui-
zofreniforme y esquizoafectivo y la psicosis reactiva breve. Esta es una modificacin
radical con respecto al DSM-III, que lo considera paranoide. No slo involucra deli-
rios de persecucin o celos, sino tambin muchos otros. El adjetivo inducido podra
ser ms especfico pero no despeja la incgnita causal.
DSM-IV (1994) Y DSM-IV-TR (2000). TRASTORNO DELIRANTE
El DSM-IV introduce pocos cambios e intenta refinar las definiciones mientras

que el DSM-IV-TR, publicado recientemente, no introduce ninguna modificacin. En
el DSM-III-R, la diferencia entre esquizofrenia y trastorno delirante es incierta y con-
trovertida. La distincin radica en la factibilidad de los delirios y la ausencia de otros
sntomas de esquizofrenia y otras conductas inusuales o extraas. Como es difcil
decidir si un delirio es extrao o no, se proponen otros trminos como sistematizado
o prominente. Sin embargo, en la prctica tambin tienen limitaciones. Las dudas lle-
varon a plantear otro enfoque, apelando al grado de deterioro para separar la esqui-
zofrenia del trastorno delirante. No obstante, como en las dos situaciones el prons-
tico es muy variable, esta estrategia tampoco es adecuada. El DSM-IV sugiere que
cuando un trastorno delirante se acompaa de compromiso, ste resulta del delirio en
s. Por contraste, en la esquizofrenia el problema deriva de los sntomas positivos y
25
negativos, en especial la falta de voluntad. Sin embargo, las resoluciones a tomar

deben apoyarse en la efectividad de los criterios para identificar subgrupos homog-
neos y significativos de pacientes psicticos. Con esta finalidad se recurre a investi-
gaciones de campo y anlisis de datos. Aunque las pautas del DSM-IV (y obviamente
el DSM- IV-TR) constituyen un progreso, es necesario corroborar su validez.
CIE 9 (1978) Y CIE 10 (1993)
La novena revisin de la Clasificacin Internacional de la Enfermedades y

Problemas Sanitarios Relacionados de la OMS contiene ms categoras que los
esquemas estadounidenses. La mayora de los trastornos paranoides se enumeran en
el rubro estado paranoide simple, paranoia, parafrenia y psicosis inducida a los que
se agregan estados paranoide adicionales y no especificados. Las reacciones para-
noides agudas y psicosis paranoides psicgenas se clasifican por separado. En gene-
ral, los DSM-III, DSM-III-R y DSM-IV reflejan una postura pragmtica, mientras
que la ICD-9 es menos neutra. Por ejemplo, la designacin psicosis paranoide psi-
cgena implica un mecanismo etiolgico. La dcima revisin de la CIE se asemeja
ms a los DSM-III-R, IV y IV-TR. La parafrenia se incorpora al trastorno delirante.
En sta, los delirios deben persistir alrededor de tres meses; si son ms breves, se
diagnostica de trastorno psictico agudo y transitorio.
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28
II. EPIDEMIOLOGA, ETIOLOGA
Y DIAGNSTICO
El estudio de pacientes particularmente esquivos y sospechosos ha hecho que el

grado de impacto poblacional del trastorno delirante no sea hasta la fecha conocido
de una forma fiable. Al igual que en otros trastornos mentales, las causas remanan
inidentificadas y el diagnstico se realiza tomando como base un constructo con-
ceptual cuya deficnicin tiene, como veremos en este captulo, mltiples aspectos
por redefinir y confirmar.
II.A) EPIDEMIOLOGA DEL TRASTORNO DELIRANTE
Las estadsticas sobre la paranoia son escasas y presentan notables discrepancias.

A ello contribuye fundamentalmente las diferencias en los criterios diagnsticos
entre distintos periodos y pases, as como la misma naturaleza de estos pacientes
que no suelen acudir voluntariamente a la consulta. El factor ms influyente es el pri-
mero, y a menudo los casos de paranoia han quedado enmascarados bajo otros ep-
grafes, como las psicosis psicgenas en el norte de Europa y la esquizofrenia en otros
pases.
El trabajo ms notorio en esta rea se debe a Kendler (1982), quien realiz un
metaanlisis a partir de diecisiete estudios ya existentes sobre la frecuencia de ingre-
sos hospitalarios por paranoia en los ltimos 60 aos en Estados Unidos, Canad,
Inglaterra e Irlanda. Segn este autor la paranoia (tabla 1), que denomina trastorno
delirante, constituye el 1% y el 4% de todos los ingresos psiquitricos y entre el 2%
y el 7% de todos los ingresos por psicosis funcional. Sita la incidencia (nmero de
ingresos por ao) entre de 1-3 casos por 100.000 habitantes y la prevalencia (nmero
de casos activos) entre 24-30 casos por 100.000 habitantes, de tal manera que es
29
mucho menos frecuente que la esquizofrenia y los trastornos del nimo, cuyas pre-
valencias son del 1% y 5% respectivamente.
TABLA 1. CARACTERSTICAS EPIDEMIOLGICAS DEL TRASTORNO DELIRANTE
Incidencia* 0,7-3
Prevalencia* 24-30
Edad de comienzo (rango) 35-45 (18-80)
Proporcin V: M 0,85
De Kendler KS: Demography of paranoid psychosis (delusional disorder).

Arch Gen Psychiatry 39:890, 1982.
*Casos por 100.000 habitantes
La enfermedad aparece hacia la edad media de la vida con un pico mximo entre
35 y 55 aos, pero puede iniciarse entre los 18 y los 90 aos. La edad media de
comienzo es inferior en los hombres (40 a 49 aos) que en las mujeres (60 a 69
aos). Se estima que un 20% a 25% de los casos nuevos de trastorno delirante se pro-
ducen entre los 25 y 40 aos y un porcentaje semejante comienza en la edad
anciana. En un estudio epidemiolgico de personas mayores de 65 aos viviendo en
la comunidad, Christenson y Blazer (1984) hallaron una prevalencia del 4% de
pacientes con ideacin paranoide persistente, mientras que en el estudio de
Coopeland (1998), con una muestra de 5.200 personas mayores de 65 aos, sita la
tasa de prevalencia para esquizofrenia en 0,12%, mientras que solo alcanz el 0,04%
para el trastorno delirante.
La distribucin por sexo es de un ligero predominio en mujeres, aunque estas
diferencias van ligadas al tipo de delirio, as el paranoide es ms comn en varo-
nes mientras que el erotomaniaco (Retterstol, 1998) y el hipocondraco en las
mujeres (Munro, 1998). Segn los datos de Kendler, el 75% de estos pacientes
estn casados en el primer ingreso, a diferencia de un porcentaje notablemente
menor en la esquizofrenia y bastante prximo a los trastornos afectivos, si bien
una vez que se realiza el diagnstico se tiene menos probabilidades de casarse que
la poblacin general. El trastorno parece afectar ms los estratos sociales menos
favorecidos econmica y educativamente y tienen ms probabilidad que los
esquizofrnicos y bipolares de ser inmigrantes y de poseer una deprivacin sen-
sorial. En cuanto a su situacin profesional y social, se admite que habitualmente
se trata de personas aisladas tanto por iniciativa propia como por circunstancias
sociales (viudos, separados, sin familia, etc.). El aislamiento dificulta la informa-
cin y la escasa informacin favorece la desconfianza. La situacin ambiental
30
EPIDEMIOLOGA, ETIOLOGA Y DIAGNSTICO
parece ejercer una influencia considerable, ya que la presencia de delirio es supe-

rior en las personas institucionalizadas frente a la poblacin no institucionalizada
(Morris, 1987; Kendler, 1982). Al comparar los datos demogrficos del trastorno
delirante de los esquizofrnicos y las psicosis afectivas, apoyan la hiptesis de que
el trastorno delirante es una entidad distinta de los trastornos afectivos y de la
esquizofrenia.
Los estudios genticos se han enfrentado al mismo problema nosolgico, que
hemos citado. Sin embargo, la aplicacin de criterios restringidos no slo de para-
noia, sino tambin de los trastornos colindantes, como la esquizofrenia en los lti-
mos aos, ha permitido obtener datos ms especficos, si bien todava debemos
considerarlos escasos. Kendler y Hays (1981) encuentran que la prevalencia de
esquizofrenia en los familiares de los pacientes paranoicos era significativamente
inferior a la de los familiares de enfermos esquizofrnicos. Tambin revisaron la
relacin con los trastornos afectivos, sin encontrar asociacin, aunque en esta oca-
sin reconocieron que los trabajos revisados presentaban importantes fallos meto-
dolgicos que impedan obtener conclusiones definitivas. Sin embargo, una signi-
ficativa proporcin de familiares de paciente con un trastorno delirante presentan
mayor tasa de celos, suspicacia, sentimientos de inferioridad, personalidad para-
noide y trastorno delirante en comparacin con los sujetos control (Kendler, 1982,
1985b; Watt, 1985; Winokur, 1985). Estos autores, de acuerdo con estos datos,
sugieren una independencia gentica de la paranoia frente a la esquizofrenia y las
psicosis afectivas.
II.B) CONSIDERACIONES ETIOLGICAS
Como ocurre en la mayora de los trastornos psiquitricos se desconoce cual es

la causa del trastorno delirante. Adems, los pacientes que normalmente presentan
este diagnstico tienen con toda probabilidad una patologa heterognea donde pre-
dominan las ideas delirantes. El concepto central en el que hay que apoyarse para
hablar de la etiologa es la diferenciacin de este trastorno de la esquizofrenia y de
los trastornos del estado de nimo. Los datos ms significativos que apoyan esta idea
son los siguientes:
1. El trastorno delirante es ms infrecuente que los dos anteriores, empieza ms

tarde que la esquizofrenia y tiene una predominancia menor en las mujeres que
la observada en los trastornos del estado de nimo.
2. Los datos ms convincentes proceden de estudios con familias que no han apor-
tado datos sobre una mayor incidencia de esquizofrenia y trastornos del estado
de nimo en los familiares de pacientes delirantes, ni una mayor incidencia de
31
trastorno delirante entre los familiares de pacientes esquizofrnicos (Kendler y

Hays, 1981; Kendler y Davis, 1981; Kendler, 1982, 1985b; Watt, 1985; Winokur,
1985).
3. De estos mismos estudios se constata una mayor prevalencia de trastorno deli-
rante y de los rasgos de personalidad relacionados (suspicacia, celos y reserva
con los dems) en parientes de los pacientes afectos de este trastorno (Kendler,
1982, 1985b; Watt, 1985; Winokur, 1985).
4. Se ha encontrado diferencias entre la personalidad premrbida del paciente
paranoico y del esquizofrnico. Los primeros son ms extrovertidos, dominan-
tes e hipersensibles que los pacientes esquizofrnicos que tienden a ser pre-
mrbidamente ms introvertidos y esquizoides (Kay y Roth, 1961; Kendler,
1982 y 1987).
5. Kendler y Tsuang (1981) consideraron que el diagnstico es bastante estable,
ya que solo entre un 3% y un 22% de pacientes evolucionan hacia el desarro-
llo de sntomas esquizomorfos.
Hay que hacer notar que el conocimiento de la etiologa del trastorno delirante
es insuficiente y altamente especulativo, en gran parte debido a la escasa investiga-
cin. A continuacin se presenta un esquema bsico de los factores generales que
ms influyen en la etiologa del trastorno delirante.
FACTORES GENTICOS
Los cambios en la definicin de paranoia / trastorno delirante, sucedidos en los

ltimos tiempos y la frecuente confusin, ya antigua con la esquizofrenia, hacen
que los resultados de la mayora de estudios sean muy difciles de interpretar. As
pues, de las conclusiones de las que hablamos son ms inferidas que basadas en la
evidencia. Sin embargo, parece bien establecido que tanto el trastorno delirante
como la esquizofrenia paranoide tienen escasa relacin con factores hereditarios,
a diferencia de otras formas de esquizofrenia (hebefrnica, indiferenciada, sim-
ple...) en las que el peso de la herencia se ha visto que es mayor (Famer, 1987).
Tambin se ha estudiado que no hay datos, o muy pocos inconsistentes, que evi-
dencien relacin gentica entre el trastorno delirante y la esquizofrenia ni con los
trastornos del estado de nimo (Kendler, 1982, 1985b; Watt, 1985; Winokur,
1985). Lo que s parecen existir son lazos genticos con algunos trastornos seve-
ros de la personalidad, en especial con el paranoide y esquizoide, siendo esto dif-
cil de cuantificar. Parece que predominan estos trastornos en familiares de pacien-
tes con trastorno delirante y en ellos mismos de forma premrbida. Tambin se ha
sugerido que tanto los rasgos paranoides como esquizoides conducen con mayor
32
frecuencia al aislamiento social y al empeoramiento de las tendencias delirantes

(Kendler, 1982 y 1981).
FACTORES ORGNICOS CEREBRALES
Algunos estudios recientes sobre los sndromes de falsas identificaciones indican

que algunos delirios muy especficos aparecen en clara relacin con lesiones cerebra-
les bien definidas. Esto apoya la idea de que existen fuertes lazos entre factores org-
nicos cerebrales y el trastorno delirante, as pues se ha visto que determinadas lesio-
nes cerebrales pueden provocar sintomatologa paranoide y que existe una asociacin
solidamente establecida entre alcoholismo crnico y los celos patolgicos (Michael,
1995). De igual manera, se ha visto que el abuso de anfetaminas y de cocana as
como el uso de frmacos como L-dopa y metildopa, pueden provocar sintomatologa
delirante (Conell,1958; Satel, 1991). En los ltimos aos se ha documentado la apa-
ricin de enfermedad delirante inducida por efectos cerebrales de la infeccin por
SIDA (Reilly, 1991). La edad avanzada en s misma, puede estar relacionada con la
aparicin de sntomas tpicos de trastorno delirante y en estudios de varias clases de
enfermedad paranoide senil ha aparecido cierta evidencia de cambios cerebrales,
especialmente en reas subcorticales (Feinstein, 1990; Almeida, 1992 y Flint, 1991).
As, Gorman y Cumming (1990) han propuesto que el trastorno delirante de ori-
gen orgnico tiene caractersticas comunes subyacentes, en concreto con alteracio-
nes en el lbulo temporal (rea lmbica) asociadas a un exceso de actividad dopa-
minrgica en algunas reas del cerebro. Si los factores orgnicos predominan en un
caso concreto, los delirios deben ser vistos como una caracterstica secundaria de un
trastorno cerebral orgnico. De todos modos, si los factores orgnicos son sutiles y
de larga duracin, las apariencias clnicas pueden ser las de un trastorno delirante
bastante tpico, el cual puede responder al tratamiento con neurolpticos tan efecti-
vamente como en los casos idiopticos (de hecho, idioptico puede simplemente
denotar organicidad a un nivel ms sutil). Es posible que los factores cerebrales org-
nicos sean ms comunes en el trastorno delirante de lo que sospechamos, especial-
mente en varones jvenes que han tenido abuso de alcohol o drogas previo o que
han sufrido un dao craneal en el pasado, y en pacientes ancianos (ms comn en
mujeres) que sufren los efectos de un cerebro que envejece (Munro, 1998).
INTERACCIN CON FACTORES DE ESTADO DE NIMO
El DSM-IV y la CIE-10 estn de acuerdo en que sntomas del estado de nimo

pueden acompaar al trastorno delirante pero no causarlo. Los delirios y los tras-
33
tornos del estado de nimo son enfermedades independientes con sus propias his-
torias naturales y sus respuestas al tratamiento, aunque hay una compleja relacin
entre ellas, como tambin la hay entre los trastornos del estado de nimo y la
esquizofrenia (Munro, 1998). Los hallazgos en los que se basa esta relacin son los
siguientes:
1. Est bien documentado que algunos casos de enfermedades del estado de

nimo aparentemente tpicos, unipolares o bipolares, pueden progresar con el
tiempo hacia un trastorno delirante o una esquizofrenia.
2. Tambin puede ocurrir a la inversa, casos que parecen ser trastorno delirante
que cursa en episodios resultan ser un trastorno bipolar.
3. Hay un nmero anecdtico de informes de trastorno delirante que responden
a tratamiento con antidepresivos, aunque es bastante probable que representen
un error en el correcto reconocimiento de la verdadera naturaleza de un tras-
torno del estado de nimo asociado con delirios.
4. Tanto el episodio depresivo como la mana se pueden complicar con delirios.
Por otro lado, sntomas de estado de nimo, especialmente disforia con ansie-
dad, son complicaciones comunes del trastorno delirante. En ocasiones,
pacientes con el subtipo de grandiosidad pueden mostrar una hipertimia que
remeda a la mana pero que es mucho ms prolongada.
5. En la recuperacin del trastorno delirante se puede apararecer depresin pos-
psictica de diferentes grados de gravedad.
6. El suicidio no es desconocido en el trastorno delirante pero su frecuencia est
por determinar.
7. En muchos pacientes con trastorno delirante, la enfermedad resulta profunda-
mente aislante y los sita en desventaja con el resto de la sociedad, lo que a
menudo genera suspicacia, abatimiento, ansiedad y agitacin. Parece ser que el
resultado es un crculo vicioso ya que el delirio induce malestar y sobreactiva-
cin fisiolgica, lo que a su vez, refuerza la intensidad del delirio y disminuye
progresivamente la percepcin de la realidad.
TEORAS PSICODINMICAS
Contribucin de Freud. En 1896 describi la proyeccin como principal

mecanismo de defensa de la paranoia. En 1911, Freud public Notas psicoana-
lticas sobre un relato autobiogrfico de un caso de paranoia (dementia para-
noide), basndose en la lectura de las memorias del juez a cargo de una corte de
apelaciones de Dresden, Daniel Paul Schreber. Su interpretacin de este caso se
convirti en el fundamento de la teora psicodinmica de la paranoia. Freud afir-
34
maba que la narracin de Schreber, Recuerdos de mi enfermedad nerviosa, publicada en

1903, ofreca una base terica legtima, por que los paranoicos no pueden ser
obligados a superar sus resistencias internas y de todas maneras, solo dicen lo
que quieren decir Aunque nunca lo conoci personalmente, teoriz desde la
revisin de su autobiografa que el caso de Schreber ilustraba la defensa de las
tendencias homosexuales inconscientes mediante la negacin y la proyeccin,
considerndolos como mecanismo general de formacin de los delirios. En la
paranoia el delirio puede traducirse en la contradiccin de la proposicin Yo
(varn) lo amo (varn) (Manschreck, 1995). Los siguientes ejemplos demuestran
la falta de lgica:
Delirio de persecucin: La contradiccin es: yo no le amo a l, yo le odio. El odio,

sera inaceptable en el mbito consciente, es as transformado y se convierte
en el me odia (me persigue) a m; el paciente puede as racionalizar sus sen-
timientos de enfado y odiar conscientemente a alguien que percibe que le
odia.
Delirio de amor (erotomania): La contradiccin es: yo no le amo a l, yo la amo a
ella. La proposicin es transformada por la proyeccin: ella me ama a m,
por tanto yo la amo a ella.
Celos delirantes: La contradiccin es yo no lo amo a l, ella lo ama.
Delirio de grandiosidad (megalomania): La contradiccin es: yo no le amo a l, me
amo a m mismo. Freud adopto la actitud de Abraham respecto a la megalo-
mana. ste la consideraba una retirada de la libido desde el mundo exterior
hacia el yo, dando lugar a una inflacin de este ltimo.
La esencia de la teora radica en que los delirios implican intentos destinados a

controlar la conmocin de la homosexualidad inconsciente. Freud postul que la
paranoia (con lo que l probablemente se refera al trastorno delirante) era el resul-
tado de la regresin de la fase homosexual del desarrollo a una fijacin a la fase pri-
maria narcisista. Los sentimientos homosexuales inaceptables para el individuo son
transformados por proyeccin en sospechas y rechazo, que aparecen como una com-
prensible defensa contra supuestas proposiciones homosexuales (Freud, 1958). En
este modelo clsico, la dinmica es similar en ambos sexos.
OTROS FACTORES PSICODINMICOS
Los pacientes con un trastorno delirante utilizan como mecanismo de defensa la

negacin, la formacin reactiva y la proyeccin.
35
1. Negacin. Consiste en el no reconocimiento de algn aspecto doloroso de la

realidad mediante la negacin de los datos aportados por los sentidos.
2. Formacin reactiva. Un impulso inaceptable se transforma en su contrario. Se
utiliza como defensa contra la agresin, la necesidad de dependencia y los
sentimientos de afecto y transforma la necesidad de dependencia en una firme
independencia.
3. Proyeccin. Un sujeto atribuye sus propios sentimientos y deseos a otra per-
sona porque los considera intolerables en s mismo o porque le resultan dolo-
rosos. En las ltimas decadas parece existir cierto consenso entre las distintas
corrientes psicolgicas en considerar a la proyeccin como factor esencial en
la formacin de los sntomas paranoides.
Sobre la hipersensibilidad y los sentimientos de inferioridad existe la hipte-

sis de que, mediante la formacin reactiva y la proyeccin, conducen a delirios de
grandeza y de superioridad (Sullivan, 1953). Una sugerencia muy repetida es la
de la debilidad contrarrestada por la agresividad paranoide, la cual se proyecta en
un objeto externo que puede ser percibido como culpable de la agresin
(Hesselbach, 1962). Las observaciones clnicas indican que algunos pacientes
paranoides experimentan una perdida de confianza en las relaciones interperso-
nales. Se ha supuesto que esta desconfianza pudiera estar relacionada con un
ambiente familiar hostil, a menudo con una madre controladora y un padre sdico
o distante.
Lacan (1932), en su tesis doctoral, efectu un brillante y detallado estudio de las
relaciones de la personalidad y la paranoia. La patogenia, para este autor, radica en
una fijacin afectiva en el estadio de formacin del superyo mediante la asimilacin
de las restricciones parentales en la personalidad. Klein (1957) postul una fijacin
a la posicin paranoide-esquizoide, que ocurre entre el 6 y 9 mes de vida, indu-
ciendo un profundo aborrecimiento hacia la madre, simblicamente representada
por el pecho materno, y envidia hacia otras mujeres, que a la larga conduce a la para-
noia. Muchos tericos han contemplado los mecanismos narcisistas como centrales,
con la paranoia surgiendo de repetidos fallos de empata y daos narcisistas al self en
desarrollo (Kohut, 1977).
Se ha sugerido que los delirios de ideas erticas son sustitutos de los sentimien-
tos de rechazo. Algunos clnicos han sealado que los nios de los que se espera un
rendimiento elevado y que son castigados de forma inmerecida cuando fracasan en
algo, pueden desarrollar fantasas elaboradas para reforzar su autoestima daada.
Estos pensamientos secretos pueden convertirse en ideas delirantes. Los delirios cr-
ticos y amenazantes suelen entenderse como proyecciones de las crticas del supery
(Fenichel, 1945). Los delirios somticos pueden explicarse, desde la perspectiva psi-
codinmica, como una regresin al estado narcisista infantil, en el cual el nio no se
36
siente emocionalmente implicado con los dems y esta fijado en su mismo fsico. En
los delirios erotomanacos, el amor puede ser conceptuado como un amor narcisista
proyectado que se utiliza como defensa contra la baja autoestima y el dao narcisista
grave. Los delirios de grandeza podran ser una regresin a los sentimientos de omni-
potencia de la infancia, en la que predominan sentimientos de grandeza.
Las crticas que ha recibido la teora psicdinmica del trastorno delirante son las
siguientes:
1. El escenario que envuelve una homosexualidad reprimida o latente es asumido

sin pruebas convincentes y de hecho, no parece haber ninguna relacin
demostrada entre homosexualidad y trastorno delirante, excepto que se cono-
cen casos de trastorno delirante en homosexuales (Aronson, 1989).
2. La literatura psicodinmica sigue discutiendo aspectos de la paranoia pero a
menudo falla en diferenciar claramente entre rasgo, sntoma, trastorno de per-
sonalidad y enfermedad psictica (por ejemplo, Oldham y Bone, 1994)
3. Mucha de la literatura psicodinmica insiste en el aspecto persecutorio de la
paranoia, con slo ocasionales incursiones en los otros tipos de contenidos
delirantes.
4. Dado que los psicoterapeutas raramente tratan pacientes psicticos, su expe-
riencia del fenmeno delirante debe ser actualmente escasa y su conocimiento
de las caractersticas de la enfermedad delirante igualmente insuficiente.
5. Su sesgo terico es interpretar el origen de la paranoia en trminos de un mal
desarrollo psicolgico, ignorando el creciente peso de las evidencias de que
estn involucrados mecanismos cerebrales defectuosos
PSEUDOCOMUNIDAD DE CAMERON
Cameron (1967) seal siete situaciones que favorecen el desarrollo de los tras-
tornos paranoides:
1. Expectativa incrementada de recibir un tratamiento sdico

2. Situaciones que aumentan el recelo y la sospecha
3. Aislamiento social
4. Situaciones que aumentan la envidia y los celos
5. Acontecimientos que producen una baja autoestima
6. Situaciones que facilitan que los propios defectos sean vistos en otras per-
sonas
7. Incremento del potencial de rumiacin acerca de probables significados y
motivaciones
37
Cameron destac que en la cristalizacin del delirio el paciente establece la lla-

mada seudocomunidad paranoide, en la que incluye a las personas o grupos que
considera sus perseguidores; les atribuye motivos, intenciones y estrategias de cons-
piracin, como dndole organizacin y vida propia. En realidad le sirve para reunir
en un grupo concreto sus temores y deseos, justificando sus actitudes hostiles hacia
un objetivo. Esto le permite explicar sus ansiedades y a la vez encapsular su sistema
delirante de modo que puede mantener fuera de l una vida normal de relacin. La
creacin de la seudocomunidad paranoide, por una parte, alivia la situacin del
paciente al reunir y delimitar las proyecciones del mismo y, por otra, le atemoriza
por las caractersticas amenazantes de dicho grupo. Esta comunidad paranoide ha
sido observada tambin entre sectas (Myers, 1988)
Meissner (1978), al igual que Cameron utiliza elementos ms yoicos y comuni-
cacionales, y destaca en un volumen dedicado al proceso paranoide diversas carac-
tersticas del estilo paranoide, tales como el desplazamiento y proyeccin de la res-
ponsabilidad propia, el papel autoprotectivo de la sospecha, la negacin de la
debilidad y dependencia propias a travs de la grandiosidad, y la cristalizacin de la
sospecha para crear un marco exterior de referencia estable. Algunas de estas carac-
tersticas, al igual que las planteadas por Cameron, son tiles para analizar ciertos
aspectos clnicos de estos enfermos.
TEORAS COGNITIVAS
Oxman y cols. (1982), a travs de interesantes estudios lingsticos, encontraron
que los pacientes paranoides (de diversos tipos) manifestaban un patrn comunica-
cional con las siguientes caractersticas:
1. Deshumanizacin del perfil semntico, evitando la manifestacin de necesida-

des y deseo hacia los objetos del mundo.
2. Tendencia a utilizar categoras abstractas e impersonales (p. ej., temas polticos
o artsticos) frente a preguntas personales.
3. Tendencia a dar al interlocutor una impresin de normalidad o, mejor dicho,
de superioridad hacindose inaccesible a todo reproche.
4. Sus problemas los contemplaban como exteriores y pasajeros, los cuales serian
superados rpidamente para proseguir en la lucha de sus ideales.
DISTORSIONES PERCEPTIVAS Y DFICIT SENSORIALES

Se ha sealado la imposible intervencin de distorsiones perceptivas sensoriales
que se traducen en una elaboracin anormal del pensamiento secundario. La dificul-
38
tad de asimilar informacin dara lugar a errores conceptuales. La construccin cog-

nitiva paranoide tratara inicialmente de rellenar este dficit, que si persiste seguir
produciendo informacin incorrecta y por tanto perpetuar el proceso. Estos datos
concuerdan con la frecuencia de sintomatologa paranoide en sordos y ciegos, aun-
que tambin podra ser aplicable en los que surgen en pacientes confusos y demen-
tes (Soni, 1988). Adems, los cuadros paranoides inducidos por frmacos como las
anfetaminas o el cannabis surgen tras un periodo previo de anomalas de la percep-
cin, desorganizacin temporal, fenmenos deja vu, etc., sntomas que tambin se
pueden observar a veces en los momentos previos a los brotes esquizofrnicos.
Clsicamente se ha valorado la presencia de limitaciones sensoriales en estos
pacientes. En los estudios de Cooper y cols. (1974) y Henderson y cols. (1988), la
afectacin auditiva en pacientes psicticos frente a los no psicticos era del 21% y
12%, respectivamente. Asimismo, Zarit (1980) seala que los pacientes con dificul-
tad auditiva, en especial aquellos que tienen dificultad para entender lo que se dice
en conversaciones en grupos, tienden a sacar la conclusin de que los dems estn
hablando de ellos interpretando los fragmentos de la conversacin realmente perci-
bidos en forma autorreferencial. En contraste, Watt y cols. (1980) no encontraron
asociacin entre sordera y estados paranoides en un grupo de pacientes en la edad
media de vida. Los resultados encontrados en el trabajo de Fleicher y Sipkovska
(1976) constatan que la psicosis paranoides aparecen con mayor frecuencia en los
sordos que en los ciegos. Mientras que en el estudio de Cooper y Porter (1976) se
encuentra una elevada prevalencia de cataratas en pacientes paranoides comparados
con pacientes deprimidos.
FACTORES SOCIALES
Las psicosis por inmigracin, que a menudo son persecutorias, se han descrito
en personas que emigran a otro pas. Entre los factores que pueden contribuir a
desarrollarlas estn la posible incidencia elevada de psicosis en el grupo de origen,
la emigracin selectiva de los grupos predispuestos, el diagnstico equivocado por
los factores transculturales, los efectos inmediatos de la emigracin y los efectos de
la adaptacin a largo plazo en un ambiente de lengua y cultura extraos (British
Medical Journal, 1980; Notei, 1986). En el caso del trastorno delirante parecen pri-
mar los factores adaptativos, mientras que para la esquizofrenia paranoide pueden
ser ms influyentes los primeros factores, especialmente el error diagnstico. Hitch
y Rack (1980) hallaron, en un estudio llevado a cabo en la comunidad britnica de
Bradford, que el 16% de los pacientes inmigrados (especialmente rusos y polacos)
presentaron cuadros paranoides, comparados con tan slo el 4% de los britnicos
ingresados durante el mismo periodo. Se consider en este estudio que el aisla-
39
miento racial, social y lingstico contribuy esencialmente en la gnesis de dichas

manifestaciones.
Por ltimo, citar que tambin se ha descrito la psicosis de las prisiones, en las
que personas confinadas en una celda aislada acaban desarrollando una psicosis para-
noide.
CONCLUSIONES RESPECTO A LA ETIOLOGA
La investigacin no sistemtica sobre la paranoia se ha dado durante ms de

medio siglo y las modernas investigaciones estn solamente empezando a parecer.
Por tanto, es prematuro proponer hiptesis etiolgicas especficas. De todos modos,
el peso de las evidencias reunidas sugiere un localizado y relativamente circunscrito
trastorno cerebral asociado con una posible influencia de una actividad neurotrans-
misora anormal, probablemente implicando una hiperactividad de la dopamina. Sean
cuales sean las bases primarias del trastorno delirante, parece cierto que la influencia
de desencadenantes tales como lesin craneal, abuso de alcohol y efectos secunda-
rios de drogas pueden evocar la expresin de la enfermedad. Factores hereditarios y
la asociacin con factores heredables de la personalidad pueden desempear un
papel pero las teoras basadas en un mal desarrollo psicolgico sugieren que esto es,
en la mayora de casos, una influencia secundaria. Hay una urgente necesidad de
estudiar extensas series de casos utilizando los mtodos de investigacin neurofisio-
lgica y neuropsicolgica.
II.C) DIAGNOSTICO
Segn el DSM-IV-RT de la APA (2000) (tabla 2) los trastornos delirantes se

caracterizan por la presencia de ideas delirantes no extraas de una duracin de al
menos un mes, un comportamiento no obviamente extrao o extravagante a excep-
cin de los que atae al delirio o sus ramificaciones, ausencia relativa de sntomas
de la fase activa como lo que se producen en la esquizofrenia (p. ej., alucinaciones,
lenguaje desorganizado o sntomas negativos) y la determinacin de que el tras-
torno no est producido por un trastorno del estado de nimo con sntomas psicti-
cos, inducidos por sustancias o secundarios a una enfermedad mdica. Sin embargo,
la caracterstica central del trastorno delirante es la presencia de una ideacin deli-
rante bien sistematizada y no extraa. El trmino sistematizada se usa para indicar que
la idea delirante y sus ramificaciones se ajustan a un esquema estructurado y com-
plejo que tiene sentido para el paciente. El trmino no-extraa implica que la idea
delirante simula situaciones que pueden producirse en la vida real, como ser perse-
40
guido, y no situaciones improbables e imposibles, como haber sufrido un trasplante

de rganos por los marcianos con los ojos saltones. Las alucinaciones auditivas y
visuales, si estn presentes, no son prominentes. Sin embargo, pueden estar presen-
tes y ser prominentes las alucinaciones olfativas o tctiles, si concuerdan con el sis-
tema delirante. Las tablas 3 a la 6 muestran otros criterios diagnsticos afines al
entorno de trastorno delirante.
TABLA 2. CRITERIOS DSM- IV-TR PARA TRASTORNO DELIRANTE [297.1]
A. Ideas delirantes no extraas (p. ej., que implican situaciones que ocurren en la vida
real, como ser seguido, envenenado, infectado, amado a distancia o engaado por
el cnyuge o amante, o tener una enfermedad) de por lo menos 1 mes de duracin.
B. Nunca se ha cumplido el Criterio A para la esquizofrenia.
B. Nota: En el trastorno delirante puede haber alucinaciones tctiles u olfatorias si
estn relacionadas con el tema delirante.
C. Excepto por el impacto directo de las ideas delirantes o sus ramificaciones, la acti-
vidad psicosocial no est deteriorada de forma significativa y el comportamiento
no es raro ni extrao.
D. Si se han producido episodios afectivos simultneamente a las ideas delirantes, su
duracin total ha sido breve en relacin con la duracin de los perodos delirantes.
E. La alteracin no es debida a los efectos fisiolgicos directos de alguna sustancia
(p. ej., una droga o un medicamento) o a enfermedad mdica.
Especificar tipo (se asignan los siguientes tipos en base al tema delirante que predo-
mine):
Tipo erotomanaco: ideas delirantes de que otra persona, en general de un status supe-
rior, est enamorada del sujeto.
Tipo de grandiosidad: ideas delirantes de exagerado valor, poder, conocimientos,
identidad, o relacin especial con una divinidad o una persona famosa.
Tipo celotpico: ideas delirantes de que el compaero sexual es infiel.
Tipo persecutorio: ideas delirantes de que la persona (o alguien prximo a ella)
est siendo perjudicada de alguna forma.
Tipo somtico: ideas delirantes de que la persona tiene algn defecto fsico o una
enfermedad mdica.
Tipo mixto: ideas delirantes caractersticas de ms de uno de los tipos anteriores,
pero sin predominio de ningn tema.
Tipo no especificado.
El DSM-IV-TR permite a los clnicos especificar cada uno de los siete tipos de
trastorno delirante, basados en el contenido predominante de los mismos. Los tipos
41
son el persecutorio, celotpico, somtico, grandioso y erotomanaco, as como el

mixto, para pacientes con ideas delirantes que contiene ms de un tema, y el no
especificado, para pacientes con ideas delirantes que no cumplen los criterios de
ninguno de los anteriores. El persecutorio y el celotpico son los ms frecuentes, el
somtico y el erotomanaco son menos comunes y el ms infrecuente es el de gran-
diosidad.
Tabla 3. CRITERIOS CIE 10 PARA TRASTORNO DE IDEAS DELIRANTES PERSISTENTES
A. Presencia de una idea delirante o de un grupo de ideas delirantes relacionadas entre

s ( distintas a las indicadas como tpicamente esquizofrnicas entre los criterios
GI[I] b c d para F20.0-F20.3) (p. ej. , que no son propias de la cultura del indivi-
duo y que son imposibles). Las ideas delirantes ms frecuentes son las de persecu-
cin, grandiosidad, hipocondracas, de celos o erticas.
B. Las ideas delirantes de A deben estar presente por lo menos 3 meses.
C. No se deben satisfacer los criterios generales para esquizofrenia F20.0-F20.3).
D. No pueden estar presentes alucinaciones persistentes de ningn tipo (aunque se

permite la presencia de forma transitorio u ocasional de voces alucinatorias que no
son en tercera persona ni comentan la propia actividad.
E. Pueden presentarse sntomas depresivos de una manera intermitente e incluso un

episodio depresivo completo (F32.-), siempre y cuando las ideas delirantes no coin-
cidan con las alteraciones del estado de nimo.
F. Criterio de exclusin mas frecuente usado: no hay evidencia de lesin cerebral pri-
maria o secundaria en el sentido indicado en el F0, ni de trastorno psictico debido
a consumo de sustancias psicoactivas (FIx.5).
Especificar para posibles subtipos. Si se desea se pueden especificar los siguientes

tipos: persecutorio; autorreferencial; litigante; de grandiosidad; hipocondraco (som-
tico); de celos; erotomanaco.
En las clasificaciones de la OMS, mientras que la CIE9 (1978) consideraba la

parafrenia tarda como una entidad independiente, ha desaparecido en la edicin
actual. Aunque la CIE10 (1993) no especifica una categora sustitutiva, reco-
mienda incluir la parafrenia tarda, junto con la paranoia, la psicosis paranoide y el
delirio sensitivo de referencia, en la de trastorno de ideas delirantes persistentes
(F22.0). Esta decisin no parece satisfactoria, pues en muchos pacientes la para-
42
frenia tarda cursa con alucinaciones auditivas persistentes y la categora F22.0

slamente permite, especialmente en los pacientes de avanzada edad, la presencia
de alucinaciones auditivas ocasionales o transitorias, siempre que no sean tipica-
mente esquizofrenicas ni prominentes.
Tabla 4. CRITERIOS DSM-IV-RT PARA TRASTORNO PSICTICO BREVE [298.8]
A. Presencia de uno (o ms) de los sntomas siguientes:
1. Ideas delirantes
2. Alucinaciones
3. Lenguaje desorganizado (p. ej., disperso o incoherente)
4. Comportamiento catatnico o gravemente desorganizado
Nota: No incluir un sntoma si es un patrn de respuesta culturalmente admitido.
B. La duracin de un episodio de la alteracin es de al menos un da, pero inferior a

un mes, con retorno completo al nivel premrbido de la actividad.
C. La alteracin no es atribuible a un trastorno del estado del animo con sntomas psi-
cticos, a un trastorno esquizoafectivo o a esquizofrenia y no es debida a los efec-
tos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) o de
una enfermedad mdica.
Codificacin basada en tipo:
.81 Con desencadenante(s) grave(s) (psicosis reactiva breve): si los sntomas psicticos se
presentan poco despus y en aparente respuesta a uno o ms acontecimientos que,
solos o en conjunto, seran claramente estresantes para cualquier persona en cir-
cunstancias parecidas y en el mismo contexto cultural.
.80 Sin desencadenante (s) grave (s): si los sntomas psicticos no se presentan poco des-
pus o no parecen una respuesta a acontecimientos que seran claramente estre-
santes para cualquier persona en circunstancias parecidas y en el mismo contexto
cultural.
Especificar s:
De inicio en el posparto: si el inicio se produce en las primeras 4 semanas del posparto

(Para CIE-9-MC especificar adems s con desencadenante [s] grave[s] y sin desencadenante[s]
grave[s])
43
La CIE10 presenta varios codigos, presisando los diagnsticos clsicos que

incluye o excluye cada categora en un intento de recoger los esquemas nosolgicos
tradicionales de distintas escuelas. Establece un primer grupo de trastornos de ideas
delirantes, que incluye la paranoia, el estado paranoide, la parafrenia tarda y el deli-
rio sensitivo de Kretschmer, y excluye el trastorno paranoide de la personalidad, la
reaccin paranoide, la esquizofrenia paranoide y la psicosis paranoide psicgena. En
el 2 codigo, trastorno de ideas delirantes inducidas, incluye la Folie a deux, el tras-
torno paranoide inducido y la psicosis simbitica, excluyendo la locura simultnea.
Finalmente, la CIE-10 considera otro grupo de otros trastornos delirantes persisten-
tes, donde incluye la dismorfofobia delirante, el estado paranoide involutivo, la para-
noia querulante y el trastorno delirante persistente sin especificar. Su esquema es
similar al del DSM-IV-TR tan slo se diferencia en el intento por asimilar, dentro de
un solo codigo, la especificacin de todos los trastornos delirantes de la escuela ale-
mana y francesa; en el caso de la parafrenia no le concede una categora distinta, sino
que la propone como una forma de trastorno delirante y no de esquizofrenia como
vena siendo habitual en algunas escuelas.
Tabla 5. CRITERIOS DSM- IV-R PARA TRASTORNO PSICTICO COMPARTIDO [297.3]
A. Se desarrolla una idea delirante en un sujeto en el contexto de una relacin estre-

cha con otra(s) persona(s) que ya tiene(n) una idea delirante establecida.
B. La idea delirante es parecida en su contenido a la de la persona que ya tena la idea

delirante.
C. La alteracin no se explica mejor por la presencia de otro trastorno psictico (p.

ej., esquizofrenia) o de un trastorno del estado del animo con sntomas psicoticos,
y no es debida a los efectos fisiolgicos directos de alguna sustancia (p. ej., una
droga un medicamento) o una enfermedad mdica.
Como se ver, las descripciones del DSM-IV-RT y la CIE-10 son muy parecidas
en lneas generales pero con ciertas diferencias menores bastante sorprendentes. As,
Munro (1998) considera que deben tenerse en cuenta las siguientes caractersticas
especificas:
1. El DSM-IV-RT usa el trmino delirios no extraas. Este criterio ha mostrado

tener poca o ninguna validez.
2. El DSM-IV-RT permite la presencia de alucinaciones tctiles y olfatorias,
mientras que la CIE-10 solo hace mencin a las alucinaciones auditivas. En la
44
prctica, pueden darse la mayora de las modalidades, siendo la caracterstica

relevante que sean relativamente no prominentes y amenudo paralelas al con-
tenido del delirio.
Tabla 6. SUBTIPOS DE TRASTORNOS PSICTICOS AGUDOS Y TRANSITORIOS (CIE-10)
Trastornos psicticos agudos y transitorios
Trastornos psicticos agudos poliformos sin sntomas de esquizofrenia

Trastornos psicticos agudos poliformos con sntomas de esquizofrenia
Trastornos psicticos agudos de tipo esquizofrnicos
Otros trastornos psicticos agudos con predominio de ideas delirantes
Otros trastornos psicticos agudos y transitorios
3. El DSM-IV-RT requiere que la duracin de los delirios debe ser al menos de un

mes y la CIE-10 insiste en 3 meses. Ambos lmites de tiempo son conjeturas
pero la CIE-10 acierta probablemente al pecar de precavida y propone la cate-
gora F22.8 (otros trastornos psicticos agudos y transitorios) como un cajn
temporal hasta que emerja el diagnstico definitivo.
4. Ambas clasificaciones excluyen que la enfermedad delirante sea debida a una
enfermedad mdica, efectos de la medicacin o al abuso de drogas. En esencia,
esto es correcto, especialmente en una enfermedad de inicio agudo. Aunque
algunos casos de trastorno delirantes aparentemente tpicos pueden aparecer
como una complicacin a largo plazo de alguno de estos factores.
5. El DSM-IV-RT y la CIE-10 coinciden en enfatizar que el trastorno delirante no
es esquizofrenia y el DSM-IV-RT remarca que el funcionamiento global no
est deteriorado. Ambas clasificaciones indican que los trastornos del estado
de nimo pueden acompaar al trastorno delirante pero no ser su causa.
6. Ambas clasificaciones especifican de manera similar los subtipos de trastorno
delirante, aunque la CIE-10 aade los subtipos de autorreferencia y litigio.
7. El DSM-IV-RT y la CIE-10 no especifican que la esencia del trastorno deli-
rante es un sistema delirante altamente organizado y muy encapsulado de
los aspectos normales de la personalidad, aunque el DSM-IV-RT lo insina
cuando comenta que el funcionamiento global no est muy deteriorado y la
conducta no es obviamente extraa o bizarra. Ninguna clasificacin
comenta que el paciente puede mostrarse alternativamente normal o deli-
rante.
45
8. La categora de la CIE-10 de otros trastornos delirantes persistentes se des-

cribe vagamente y es como un cajn de sastre o, como se mencion antes, una
clasificacin temporal. De todos modos, podra usarse para subsumir los diag-
nsticos de trastornos delirantes no oficiales de parafrenia y sndrome por
error en identificacin delirante.
9. El DSM-IV-RT y la CIE-10 dan unas descripciones bastante lacnicas del tras-
torno delirante y sera necesario ampliarlas con relevantes detalles clnicos.
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48
III. FORMAS CLNICAS I: SUBTIPOS
PERSECUTORIO, LITIGANTE Y SOMTICO
Con este captulo entramos de lleno en la polimrfica presentacin clnica, fun-

damentalmente basada en los contenidos del delirio primario y sus sistematizaciones
secundarias. Abordamos aqu los tipos acaso mejor identificados y cuyo diagnstico
se asocia a correlaciones clnicas y psicosociales que dotan a los subtipos presenta-
dos de un mayor grado de validez constructual.
III.A) CARACTERSTICAS CLNICAS GENERALES DEL TRASTORNO

DELIRANTE
Se ha enfatizado que el trastorno delirante es un trastorno estable y fcilmente

reconocible, siempre que el clnico est informado de los criterios esenciales y haya
tratado al menos varios casos para familiarizarse con su muy caracterstico feel
(Munro, 1997). Con la experiencia, se hace mucho ms posible ahondar en los sn-
tomas prominentes relativos al contenido delirante y discernir la forma subyacente
de la enfermedad. De todos modos, es el contenido predominante del delirio en un
caso individual y los sntomas y la conducta relacionada con l lo que decidir cmo
se plantear el caso para su valoracin.
Por tanto, consideraremos los principales subtipos detalladamente. Hay que
remarcar que no hay tipos independientes de enfermedad, sino variantes de un nico
tema psicopatolgico. Todos los casos de trastorno delirante se dan con claridad de
conciencia y tienen un sistema delirante estable y persistente que est relativamente
encapsulado. Dado que gran parte de la personalidad permanece remarcablemente
intacta, en muchos casos se conserva un considerable grado de funcionamiento social.
El paciente experimenta un remarcado sentido de autorreferencia dentro del contexto
49
delirante y sucesos normales toman una significacin extraordinaria. l o ella se afe-

rran al delirio con ferviente intensidad y rechazan cualquier sugerencia de que est
presente una enfermedad mental. Fuera del sistema delirante, el paciente muestra un
pensamiento, conducta y afecto bastante normales, pero hay una marcada tendencia
al desequilibrio. La retencin de cierto grado de normalidad hace a la enfermedad
totalmente diferente de la esquizofrenia.
El criterio del DSM-IV de no extrao es poco til (Flaum, 1991). En todos los
casos de trastorno delirante, los delirios tienden a ser bien estructurados, coherentes
y consistentes y la lgica podra ser a menudo aceptable, sino fuera porque sus pre-
misas bsicas son irracionales. Muchos individuos afectados pueden mantener sus
actividades normales, al menos en pblico, pero la presin creciente del delirio
tiende a causar las correspondientes respuestas en la conducta. Esto puede ser cana-
lizado socialmente, como en los pacientes hipocondracos, que utilizan los recursos
mdicos en exceso, o antisocialmente, como en la agresin del celoso delirante. Las
anormalidades en el estado de nimo son comunes como respuesta a los efectos de
la enfermedad.
En algunos casos se dan alucinaciones y pueden afectar a cualquier modalidad
sensorial pero son a menudo difciles de valorar y de diferenciar de malinterpreta-
ciones delirantes e ilusiones. Alucinaciones persistentes y generalizadas en ms de
una esfera sensorial deben volverle a uno cauteloso en el diagnstico del trastorno
delirante. La enfermedad parece afectar a hombres y mujeres aproximadamente por
igual pero no est claro si esto es as para todos los subtipos. A pesar de anteriores
declaraciones de que la enfermedad estaba restringida a personas de mediana edad y
ancianos, la edad de inicio se sita actualmente entre la adolescencia tarda y edades
extremadamente avanzadas, con los pacientes varones con ventaja en experimentar
un inicio ms temprano. Algunos pacientes se comportan de forma excntrica o fan-
tica y, como grupo, los que sufren trastorno delirante parecen tener ms probabili-
dades de ser solteros, divorciados o viudos, probablemente reflejando la restriccin
de las respuestas afectivas y ciertas tendencias asociales.
A pesar de esto, la condicin puede ser compatible con el matrimonio y con el
mantenimiento de un empleo. La personalidad premrbida es usualmente descrita
como asocial y puede haber un exceso de trastorno esquizoide y paranoide de la per-
sonalidad, de larga duracin. De todos modos cuando un paciente hace una buena
recuperacin, puede haber poca evidencia de esto y es posible que en algunos casos
un trastorno de la personalidad sea actualmente el prolongado e insidioso pr-
dromo de la enfermedad.
El inicio puede ser gradual o agudo. En este ltimo, el paciente a menudo identi-
fica un estresor precipitante que es difcil de confirmar (p. ej., una persona que tiene
un delirio de infestacin en la piel puede atribuirlo a una nica picadura de insecto
que se dio muchos aos atrs). Dado que la mayora de individuos mantienen en
50
FORMAS CLNICAS I: SUBTIPOS PERSECUTORIO , LITIGANTE Y SOMTICO
secreto sus creencias o las expresan a travs de quejas fsicas o procesos legales, un
cierto nmero de ellos actualmente las utiliza, quizs dentro del contexto de una secta
religiosa o convirtindose en un agitador excesivamente insistente en algn problema
social. La conducta desinhibida y abiertamente agresiva parece ser usualmente ms
frecuente entre varones, conducindoles a enfrentamientos con la autoridad.
En todos los casos de trastorno delirante, no importa la naturaleza del tema del deli-
rio, el investigador debera buscar la caracterstica ms distintiva de la enfermedad que
es la capacidad del paciente de cambiar entre los modos de pensar normal y delirante.
En el primero se da un humor relativamente calmado, un rapport razonable, y reaccio-
nes emocionales adecuadas, mientras que en el segundo existe sobrealerta, suspicacia
y la sensacin de que la persona est siendo inexorablemente arrastrada por las creen-
cias delirantes. Esta situacin es difcil de entender para el observador inexperto, dado
que es inconcebible para la mayora de personas que alguien que pueda parecer per-
fectamente racional, en un momento pueda casi instantneamente cambiar a un estado
irracional y despus volver otra vez al estado anterior con la misma rapidez. En cierto
sentido, el mismo paciente est a la vez sano y loco, y cuando se halla de este ltimo
modo puede ser muy persuasivo sobre la aceptabilidad de sus creencias. Se puede ima-
ginar la difcil situacin enfrentado con un cliente que ha cometido algn acto terrible
como resultado de un delirio, y que puede despus discutir su caso con aparente insight
y lgica, incluso con remordimientos, pero que no obstante se mantiene en su auto-
justificacin. Como corolario, el paciente normalmente negar la posibilidad de enfer-
medad mental y a menudo rechaza cooperar en la valoracin psiquitrica.
El trastorno delirante, cuando era conocido como paranoia, tena mala reputacin
porque los pacientes eran contemplados como agresivos, desconfiados, acusadores y
potencialmente violentos. Algunos sin duda lo son, pero tal como consideramos los
subtipos hoy en da, nos damos cuenta de que muchos pacientes, quizs la mayora,
llevan vidas de desesperacin interna y creciente aislamiento. La ira y la suspicacia
son a menudo secundarias, al menos en parte, al hecho de percibir que no se hace
caso de sus abrumadoras preocupaciones. La enfermedad es crnica y autorrefor-
zante, y es probable que slo una minora de casos sean reconocidos o ayudados. La
psiquiatra no tiene un registro impresionante de reconocimiento o ayuda a este
grupo de pacientes.
III.B) LOS SUBTIPOS DEL TRASTORNO DELIRANTE
Como se ha dicho previamente, el DSM-IV permite a los clnicos reconocer cada

uno de los siete tipos de trastorno delirante, basados en el contenido predominante
de los mismos. Los tipos son el erotomanaco, grandioso, celotpico, persecutorio y
somtico, as como el mixto, para pacientes que contienen ms de un tema, y el no
51
especificado, para pacientes con ideas delirantes que no cumplen los criterios de nin-
guno de los anteriores. La CIE-10 tambin reconoce estos subtipos y aade el liti-
gante y el de autorreferencia. En el DSM-IV la variedad litigante se incluye en el
grupo persecutorio y no distingue un subtipo de autorreferencialidad, al considerar
la autorreferencialidad, en cierto sentido, una caracterstica del trastorno delirante
que se puede presentar en cualquier subtipo.
Con la introduccin del trmino trastorno delirante en DSM-IIIR, se enfatiz
nicamente en los temas de delirio nico, mientras que el DSM-IV acepta la reali-
dad de que, por ejemplo, un paciente hipocondraco puede tambin presentar ideas
delirantes de perjuicio y un paciente erotomaaco asocie ideas de grandiosidad e
introduce una categora mixta. Tambin encontramos que hay considerables varia-
ciones dentro de todos los temas delirantes, como es el caso del subtipo somtico en
el que se dan casos que afectan a diferentes partes del cuerpo. En contra de lo que se
podra presumir, el rango de temas no parece ser tan amplio y no se encuentra una
explicacin para esta relativa restriccin en su nmero.
La categora inespecfica del DSM-IV nos permite incluir cualquier caso cuyo
tema sea inusual y estar abiertos al descubrimiento de otros temas ms en el futuro.
En la presentacin de los subtipos se presta mayor atencin al subtipo somtico, esto
no se debe a que sea la variedad ms comn, pero s ha que ha sido la mejor docu-
mentada en la literatura psiquitrica reciente. La presentacin de los otros tipos de
delirio est ms a menudo descrita en fuentes no psiquitricas y no mdicas, donde
la naturaleza fundamental de la enfermedad puede ser pasada por alto, as que se est
solamente empezando a correlacionar esas descripciones con los modernos hallaz-
gos en trastorno delirante.
III.C) SUBTIPOS PERSECUTORIO Y LITIGANTE

En la mente de la mayora de personas el tipo persecutorio del trastorno delirante
es el arquetipo de paranoia y se asume normalmente que es la variedad ms comn.
Por tanto, es sorprendente encontrar que la literatura, aunque est llena de especu-
lacin, est escasa de buenas descripciones de la fenomenologa de la enfermedad y,
a parte de la teora psicoanaltica, dice relativamente poco acerca de los delirios per-
secutorios en s mismos.
CARACTERSTICAS CLNICAS
La caracterstica fundamental de este subtipo es la presencia de un contenido
delirante bien estructurado en el que el sujeto se siente perjudicado o vctima de la
accin de una o un grupo de personas que actan en contra del sujeto con la inten-
52
cin de perjudicarle. Este delirio puede ser simple o estar muy elaborado y suele
comprender un nico tema o varios temas conectados tales como que el paciente se
cree que est siendo objeto de una conspiracin, es engaado, espiado, seguido,
envenenado o drogado, calumniado maliciosamente, perseguido u obstruido en la
consecucin de sus metas a largo plazo.
Las amenazas persecutorias pueden percibirse simplemente como provenientes de
ellos o pueden abarcar hasta los ms elaborados complots implicando a una varie-
dad de adversarios conocidos y desconocidos. A medida que progresa la enfermedad
hay una tendencia a implicar a un nmero creciente de personas en el sistema perse-
cutorio, como es el caso frecuente de implicar a parientes, mdicos, agentes de la ley
y otros. Las creencias son extremadamente estables y normalmente con el paso del
tiempo aumentan en el grado de elaboracin. Hay una remarcada conciencia y malin-
terpretacin de los indicios neutros del entorno, as pequeas trivialidades pueden ser
exageradas y convertidas en el ncleo de un sistema delirante. Los pacientes con ideas
delirantes de perjuicio son a menudo resentidos, suspicaces, irritables y presentan una
extrema ansiedad. Los elementos de grandiosidad no son infrecuentes, de tal manera
que el individuo casi siempre se considera el centro de esa atencin maliciosa. Como
en otros subtipos de trastorno delirante, muchos pacientes son capaces de mantener
en secreto o no expresar sus crecientes e insistentes delirios, al menos por algn
tiempo, pero a causa de su propio temor, tienden aislarse cada vez ms. Si viven solos
pueden ser vistos como excntricos, pero si permanecen en contacto con la sociedad,
la suspicacia y la ira pueden hacerse evidentes, as que la interaccin con la familia,
agentes sociales o autoridades se vuelve crecientemente confrontacional (Kennedy,
1992). A pesar de la reputacin de la paranoia de violenta, slo un pequeo por-
centaje de estos individuos presenta comportamientos violentos, pero cuando sucede,
el riesgo puede ser grave ya que el individuo est entregado a sus creencias y actuar
como si se hallara bajo una intensa amenaza. El uso de alcohol y drogas puede pro-
vocar a veces desinhibicin, lo cual aumenta el riesgo del comportamiento violento.
Por lo general en un trastorno de larga evolucin se pueden evidenciar en el
paciente periodos de funcionamiento normal pero, a pesar de ello, presentan poco o
nulo insight y tiende a rechazar cualquier explicacin psicolgica de sus creencias.
Usualmente rechazan acudir al psiquiatra voluntariamente y muchos de estos pacien-
tes se enfrentan a un examen forense slo despus de un acceso de conducta ina-
ceptable, mostrando una escasa colaboracin.
VARIEDAD LITIGANTE DEL SUBTIPO PERSECUTORIO

(PARANOIA QUERULANTE) (UNGVARI, 1993; ROWLANDS, 1988)
En algunos individuos con trastorno delirante hay un profundo y persistente
sentido de haber sido engaado de alguna forma, y esta gente busca continua y
53
repetitivamente una compensacin, algunos personalmente, pero a menudo a travs

del sistema legal. En una proporcin de casos puede haber habido inicialmente un
autntico agravio y puede haber habido tambin una compensacin insatisfactoria,
pero la subsiguiente bsqueda de justicia se vuelve interminable y tambin auto-
reforzante ya que no es posible ninguna resolucin satisfactoria.
Este grupo puede no ser grande pero genera una considerable publicidad en los
medios de comunicacin. Los informes de casos tienden a encontrarse, natural-
mente, en la literatura de la abogaca, agencias encargadas de la aplicacin de la ley
y en la psiquiatra forense, pero raramente en la psiquiatra general. Dado que el indi-
viduo parece tener un alto nivel de funcionamiento a parte de sus ideas delirantes, la
conducta litigante puede ser contemplada como mera excentricidad durante mucho
tiempo. En muchos casos de trastorno delirante la reclamacin y la conducta pueden
parecer coherentes y razonables pero con el tiempo, su prolongacin interminable y
la cualidad extraordinaria de las demandas, empiezan a levantar sospechas de una
grave psicopatologa subyacente. Incluso entonces, a menos que la persona empiece
a ser percibida como una amenaza, poco puede hacerse y puede producirse un grave
hostigamiento de los estamentos oficiales y el sistema legal durante sorprendente-
mente largos perodos. En algunas comunidades (p. ej., Alemania y Escandinavia)
existen medidas legales para detener el uso irrazonable de la ley declarando al indi-
viduo querulous litigant.
Goldstein (1995) ha descrito tres formas tpicas en las que se presenta la para-
noia litigante.
La primera es la del defensor hipercompetente, quien conoce y usa la letra de

la ley hasta ms all de sus lmites pero no presta atencin a su espritu.
La segunda es la parte (en sentido jurdico) paranoide en un procedimiento de
divorcio, quien se consume de celos y mantiene un odio mortal contra su ex
esposa, los abogados de ambas partes e incluso contra el juez.
El tercero es el testigo querellante paranoide, quien inicia litigios sin fin, a pesar
de las frecuentes resoluciones en su contra.
Todos estos individuos mantienen sus quejas de forma persistente, ven conspi-
racin por todas partes, y a menudo son bastante poco escrupulosos en su particu-
lar modo de ver las cosas, alterando descaradamente los hechos para que se adap-
ten a sus creencias. Dado que mantienen sus ideas delirantes con total conviccin,
no aceptan ningn argumento o evidencia en contra. En el pasado, los largos liti-
gios se daban slo entre los ricos, pero las nuevas formas judiciales que han facili-
tado el acceso a ellos a personas con menos recursos, han dado como resultado un
aumento de stos, lo que hace que estos casos aparezcan como ms frecuentes
(Freckelton 1988).
54
DIAGNSTICO DEL SUBTIPO PERSECUTORIO
En este subtipo, el recelo, la suspicacia, la irritabilidad y la conducta amenazante

son especialmente prominentes y pueden darse episodios de violencia tanto de
forma impulsiva como premeditada. Ganarse su confianza del paciente con este sub-
tipo es extremadamente difcil pero si se consigue, se hacen evidentes los aspectos
ms normales de su personalidad y puede uno percibir que estn crnicamente asus-
tados e hipervigilantes.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Debe distinguirse especialmente de:
Esquizofrenia paranoide
Trastorno antisocial y paranoide de la personalidad
TOC
Trastornos mentales orgnicos, incluyendo demencia precoz y algunos trastor-
nos epilpticos
EPIDEMIOLOGA
Prcticamente nada se sabe de la frecuencia y distribucin del trastorno delirante

persecutorio. Como en los otros subtipos, se da en ambos sexos pero quizs los casos
de varones son ms conocidos por su tendencia a la violencia y actos antisociales.
Existe amplia literatura sobre estos casos en medios de comunicacin o situaciones
jurdicas pero cantos llegan a ser diagnosticados queda abierto a la especulacin
(Goldstein, 1995). Relativamente pocos llegan a estar en manos de psiquiatras que
no sean los psiquiatras forenses. En un estudio nuestro reciente, el subtipo persecu-
torio, comparado con todos los dems trastornos delirantes, se asociaba significati-
vamente con estados civil soltero o viudo, menor nivel de estudios universitarios,
mayor comorbilidad con trastornos afectivos y adictivos, mayores tasas de hospita-
lizacin y menor nivel de funcionalidad global (De Portugal & Cervilla, 2003).
ETIOLOGA
Las causas que podran contribuir al desarrollo del trastorno no estn bien deter-
minadas. Puede haber un trastorno de personalidad premrbida, especialmente de
55
tipo paranoide o esquizoide. No parece tener relacin gentica con esquizofrenia o

trastornos afectivos mayores. Tampoco parece ser significativo el abuso previo de
alcohol u otras sustancias, o una historia anterior de TCE. Puede aparecer de repente
o insidiosamente y a menudo sin ningn desencadenante ambiental aparente.
CURSO Y PRONSTICO
El curso del trastorno suele ser de progresivo empeoramiento si bien hay pacien-
tes que evolucionan con un marcado carcter fluctuante. En una cierta proporcin
de casos, existe riesgo de conducta agresiva y antisocial. Dado que la adherencia al
tratamiento es mnima, se supone que el pronstico debe ser malo pero no se dis-
pone de datos fiables para confirmar esto.
COMPLICACIONES LEGALES (REAVIS, 1995; WEIGHTMAN, 1984)
Muchos pacientes con trastorno delirante mantienen suficiente contacto con la rea-
lidad para seguir viviendo en sociedad, a veces, indefinidamente. Esto no quiere decir
que la enfermedad permanezca inactiva. La capacidad intelectual y de razonamiento y
el pensamiento permanecen relativamente intactos, pero el proceso delirante empeora.
Conservan la capacidad de meditar sobre sus ideas, de forma que stas y el pensa-
miento normal se entretejen, as como la conducta normal y la anormal.
Su ira puede expresarse de forma explosiva pero tambin son capaces de cometer
acciones violentas de un modo muy calculado, creyendo que es una justa venganza.
Posteriormente puede haber verdadero arrepentimiento y una clara conciencia de
agravio contra la sociedad pero, sin embargo, sus acciones son vistas como justas y
necesarias. En resumen viene a decir que el paciente con trastorno delirante es cons-
ciente de sus actos y sabe distinguir lo que socialmente est bien o mal. Su arrepen-
timiento es relativo pues cree rotundamente que su accin era necesaria dentro de su
sistema de creencias.
III.D) SUBTIPO SOMTICO (PSICOSIS HIPOCONDRACA MONO-

SINTOMTICA)
La sociedad moderna, especialmente en los pases desarrollados, se preocupa por

la salud. Aunque en parte esto es positivo, no hay duda de que mucha gente se pre-
ocupa excesivamente sobre temas de salud y una proporcin de ellos muestra una
preocupacin patolgica. Esto puede convertirse en hipocondriasis, en la cual hay
56
una conviccin persistente de enfermedad en ausencia de evidencias objetivas de su

existencia, con malinterpretacin de las sensaciones corporales como trastornos y
con incapacidad para aceptar los argumentos tranquilizantes. En muchos casos, el
individuo muestra algn grado de distorsin de su imagen corporal, a veces de grado
extremo (Cumming 1988, Pruzinsky 1990).
Usualmente pensamos en la hipocondriasis como referente a quejas fsicas pero
actualmente parece que un creciente nmero de personas afectadas presentan tambin
quejas en trminos psicolgicos. La hipocondriasis es comn y puede constituir un
rasgo de personalidad, pero tambin puede acompaar a muchas enfermedades psi-
quitricas, tanto delirantes como no delirantes. Es la presentacin caracterstica del
subtipo somtico del trastorno delirante y en diferentes pacientes vemos mltiples
variedades de alteraciones de la imagen corporal expresada en trminos delirantes.
Ciertos temas de contenido delirante tienden a predominar y esto ha significado una
desafortunada proliferacin de nombres descriptivos dispersados por una fragmen-
tada literatura, comportando muchas dificultades en la conceptualizacin del subtipo
y en su distincin de otros trastornos psiquitricos con hipocondriasis prominente.
Al igual que con todos los subtipos de trastorno delirante, el clnico debe tener
en mente que para el diagnstico del trastorno delirante es la forma caracterstica de
la enfermedad lo ms importante, no el contenido de las creencias delirantes. La
hipocondriasis en el trastorno delirante puede parecerse superficialmente al tras-
torno somatoforme, depresin psictica, o trastorno obsesivo compulsivo, pero un
examen cuidadoso revelar la existencia de diferentes enfermedades subyacentes.
La casustica ms importante es la de Munro (1980), quien considera cuatro reas

temticas en las manifestaciones del subtipo somtico:
1. Delirios relativos a la piel

2. Delirios de fealdad o deformidad (delirios dismrficos)
3. Delirios de olor corporal o halitosis
4. Miscelnea
DELIRIOS RELATIVOS A LA PIEL (LYELL, 1983; REILLY, 1986,

Y VAN MOFFAERT, 1992)
El trastorno fue descrito por primera vez por Thieberger en 1894 (Thieberger,
1894) con el nombre de acarofobia, y reconsiderado por Perrin en 1896 (Perrin,
57
1986) sustituyendo el trmino por neurodermitis parasitofrmica, indicando que el

sntoma disestsico cutneo actuara como desencadenante inductor del contenido
delirante. Es remarcable la orientacin de la escuela francesa entre 1920 y 1930,
siempre en el sentido de valorar como elementos primarios a las alucinaciones que
posteriormente se convertiran en el trastorno delirante. Dentro del contexto de esta
escuela, la adopcin del trmino delire de zoopatie interne permite ampliar el concepto de
forma que no sea indispensable que la localizacin que hace el paciente de sus par-
sitos se refiera exclusivamente a la piel. Agrupado como sndrome por Ekbom en
1938 (Ekbom, 1938), este autor adopta una actitud mixta admitiendo que, en sus
pacientes, algunos basaban el trastorno en alucinaciones directamente, mientras que
otros presentaban las disestesias inicialmente, elaborando la interpretacin de stas.
Sin embargo, el trmino propuesto por Ekbom (dermatozoenwahn) mantiene la locali-
zacin en la piel.
TABLA 1. EVOLUCIN HISTRICA DE LA NOMENCLATURA DEL DELIRIO DE
Ao Autor Descripcin
1894 Thibierge Acarofobia

1896 Perrin Neurodermitis parasitofrmica
1920 Dupr i Levy Delirio de zoopata interna
1928 MacNamara Parasitosis delirantes
1929 Schwartz Etiologa afectiva
1938 Ekbom Presenile dermatozoenvahns
1944 Harbauer Primer caso sexo masculino
1946 Wilson y Miller Delusion of parasitosis
1954 Bers y Conrad Cronic tactile allucinosis
1973 Simon Demencia o trastorno afectivo
1975 Gandner y Lorenzi Depresin o demencia
1976 Sisaret y Simon Delirio sin deterioro
1978 Skott Ansiedad. Fobias. Trastorno obse-
sivo-compulsivo. Depresin. Org-
nicos. Psicosis paranoides.
1982 Hamam y Avnstorp Ensayo doble con ciego pimocida
1983 Lyell Michelson lecture, encuesta dermato-
lgica
1985 Berrios Evolucin conceptual. Implicacio-
nes orgnicas
1991 Wolfgang y May Primer caso en SIDA
58
En opinin de varios autores, la ampliacin de Ekbom al nivel sindrmico facilita

la posterior individualizacin de cuadros que obedecen a etiologas distintas. Las ms
importantes de las cuales se sealan en la tabla 2.
TABLA 2. ETIOLOGA DEL DELIRIO DE PARASITACIN
Trastorno afectivo
Enfermedad orgnica, en especial metablica
Sndrome demencia
Estado confusional agudo (delirium)
Delirio compartido (folie deux)
Trastorno delirante de ideas persistentes
Intoxicaciones
Otros trastornos psicticos
Cuando nos referimos al aspecto estrictamente psiquitrico, las diferentes escue-

las han considerado la posibilidad de causas diversas, tan variables como las psico-
neurosis graves en las que los sntomas son expresin de elementos autoagresivos
hasta la posibilidad de que nos encontremos ante pacientes orgnicos cerebrales
(Marneros, 1988). Es interesante sealar que ya en 1928 MacNamara (McNamara,
1928) haba descrito pacientes en los que el trastorno tena un origen afectivo.
Munro (1980) distingue las siguientes formas:
1. Delirios de sobreinfestacin de la piel, en los que el paciente insiste en que

tiene organismos, usualmente insectos, arrastrandose por la superficie de su
piel y a veces excavando dentro de la piel o de sus uas. En la mayora de los
casos, no puede verlos pero a veces puede haber descripciones grficas. Esto
puede representar una alucinacin visual pero ms usualmente parece ser una
vvida proyeccin ideacional. Pujol (1997) distingue un grupo en el que la
infestacin parasitaria es representada por elementos mltiples siempre de
pequeo tamao en la piel y anejos que en muchas ocasiones son descritos con
amplios detalles. Considera que es la forma ms habitual de delirio de parasi-
tosis y que su evolucin es asimilable a la de los pacientes paranoides
2. Delirio de parsitos excavando profundamente bajo la piel, en el que a
menudo es atribuido a parsitos tales como gusanos y las sensaciones corpo-
rales internas o contracciones de pequeos msculos superficiales son malin-
terpretados como evidencia de su actividad. A veces el paciente cree que los
gusanos se han esparcido por todo el cuerpo o que migran intermitentemente
de una parte a otra. Pujol (1997) distingue un grupo de parasitosis en el que
59
se vivencian parsitos nicos o en un nmero reducido, cuya localizacin no

tiene por qu ser exclusivamente cutnea y considera que habitualmente
corresponderan a formas ms anlogas a la esquizofrenia de aparicin tarda
con evolucin ms deteriorante.
3. Delirio de objetos extraos discretos bajo la piel o uas, en esta forma los cuer-
pos son descritos ocasionalmente como inanimados, pero generalmente los
pacientes dicen que son como semillas o creen que son huevos de parsitos. En
algunos individuos esto se asocia con un irresistible deseo de quitrselos, lo que
puede resultar en mltiples y profundas escoriaciones. A veces son etiquetados
como escoriaciones neurticas o trastorno facticio, pero de hecho, la con-
ducta de rascarse o hurgarse est motivada por el delirio y es un impulso irre-
sistible de frenar la invasin de los parsitos.
4. La disestesia cutnea crnica (Koblenzer, 1994) es una sensacin de escozor
que no remite en la piel o mucosas, a veces generalizada pero en ocasiones muy
limitada a quejas de glosodinia o vulvodinia. Una minora de estos pacientes
parece tener una queja monodelirante.
5. Un subgrupo de pacientes con tricotilomana y otros con onicotilomana
(Stein, 1992) padecen enfermedades delirantes y el tirarse del pelo o morderse
las uas puede ser parte de su intento por librarse de los parsitos.
En todas las formas anteriores, el delirio y sus conductas asociadas, tpicamente

ocurren en una situacin de mltiples caractersticas de personalidad bien conserva-
das, y el paciente puede presentar a menudo quejas aparentemente racionales y bien
definidas, convenciendo a la mayora de mdicos que lo atienden, por lo menos
durante un tiempo, de que la enfermedad fsica se halla presente. De todas formas,
ningn tratamiento somtico funciona y las quejas se vuelven crecientemente fren-
ticas e irracionales. El paciente no puede ser persuadido de que la infestacin no
existe y se enfada por la incompetencia que l percibe en los dermatlogos que ha
visitado.
Usualmente, la historia de la infestacin se presenta con gran detalle, quizs alu-
diendo a un suceso desencadenante real, como la picadura de un insecto. Puede pre-
sentar incluso pruebas como ensear lesiones en la piel, uas deformadas, calvas
(zonas sin pelo o vello), etc. Es tpico el signo de la caja de cerillas, en el cual el
paciente fabrica un pequeo contenedor en el que guarda los cuerpos de los insec-
tos o sus huevos, que normalmente son mocos secos, costras o descamaciones, tro-
citos de hilo, etc. (Anonymous, 1983). A menudo se da una limpieza incesante de s
mismo y lo que le rodea, y hace repetidas demandas de desinfestacin de la casa a
las autoridades locales o a agencias de control de epidemias.
Lleva a cabo extraos y a la vez peligrosos autotratamientos, como aplicarse agua
hirviendo o sustancias corrosivas en la piel.
60
La parte ms normal de la mente est dominada por el miedo al contagio de la

infestacin, as que progresivamente se va aislando socialmente y las nicas salidas
son para ir a la consulta de los mdicos.
DELIRIO DISMRFICO
Dismorfopsia es un viejo trmino que implica un miedo mrbido a estar defor-

mado, an se utiliza a veces para describir casos de esta categora pero debera dejar de
usarse ya que ha sido usado con poca exactitud para referirse tanto a quejas delirantes
como no delirantes en una variedad de muy distintas enfermedades (Munro, 1991).
En el presente contexto consideramos slo casos tpicos de trastorno delirante que
se presentan con falsas creencias de fealdad o deformidad. En ciertos casos puede
haber una deformidad menor, pero la queja est fuera de toda proporcin y se expresa
con incesante y delirante intensidad. El individuo a menudo escoge una caracterstica
especfica, como una nariz demasiado larga, orejas prominentes, pechos demasiado
grandes o pequeos, insatisfaccin con la apariencia de sus genitales, una mancha en
la piel, u otras (Cash, 1990). En otros casos, todo el cuerpo se percibe como anormal
y existe evidencia de que un pequeo subgrupo de casos aparentes de anorexia ner-
viosa y bulimia nerviosa pueden tener un trastorno delirante subyacente.
Muchos de los pacientes con delirios dismrficos van de cirujano en cirujano soli-
citando tratamientos cosmticos y siendo usualmente rechazados, pero si el cirujano
no percibe la falta de lgica de la demanda, puede que la intervencin tenga lugar.
El consenso general es que la mayora de casos necesitan intervencin psiquitrica
en vez de quirrgica y que la ciruga puede empeorar el trastorno a largo plazo.
A veces es muy difcil distinguir casos de trastorno delirante de subtipo somtico,
de trastornos graves de somatizacin y se han hecho afirmaciones de que hay un
continuum entre estas dos enfermedades (McElroy, 1993). La evidencia para esto es
mnima y un diagnstico diferenciado es esencial dado que los tratamientos de
ambas enfermedades son muy diferentes.
DELIRIO DE TIPO OLFATORIO (PRYSE-PHILLIPS, 1993; MALASI, 1990,

Y IWO, 1989)
Esta categora presenta frecuentemente la dificultad de distinguir los delirios de

las alucinaciones del olor. Cuando se trata de alucinaciones olfatorias, el paciente se
queja de percibir olores desagradables muy intensos que tienen como origen su pro-
pio cuerpo. El olor es descrito de manera llamativa como nauseabundo, de tal manera
que a menudo le recuerda al olor a goma quemada o al de heces. Por otra parte,
61
cuando se trata de un fenmeno delirante, el paciente dice no percibir el olor en el

momento actual, que normalmente es desagradable, pero que sabe que est pre-
sente por los comentarios o comportamiento de evitacin o de rechazo de las per-
sonas de su alrededor. A menudo se usa el trmino sndrome de referencia olfatoria
para describir los delirios olfatorios, trmino que se emplea de manera incorrecta ya
que solamente se debiera referir a las experiencias alucinatorias. Como consecuencia
de ello, emprende todo tipo de maniobras de lavado incluso utilizando productos
agresivos con el fin de eliminar el mal olor y tiende a aislarse para que los otros no
tengan que soportar el mal olor.
Generalmente, el paciente o no da una explicacin o lo atribuye a flatulencias, secre-
cin anormal de sudor, o problemas de senos paranasales o en los dientes en la halito-
sis, etc. Como es tpico, a lo largo de la evolucin, suelen solicitar ayuda mdica a diver-
sos especialistas con el objetivo de obtener un diagnstico y un tratamiento adecuados
para el mal olor y al igual que en el caso del delirio de parasitosis, presentan resistencia
a ser atendidos psiquitricamente. Es frecuente que estos pacientes desarrollen sntomas
depresivos reactivos a lo largo del tiempo. Si estos sntomas son objeto de tratamiento
especfico puede lograrse que, al mejorar los sntomas depresivos, el paciente adquiera
confianza y ello favorezca el cumplimiento teraputico del cuadro de base.
MISCELNEA DE CONTENIDOS DELIRANTES

Presumiblemente podra presentarse una gran variedad de temas pero en la prc-
tica su nmero est bastante limitado. Han sido descritos los siguientes:
DENTAL (MARBACH, 1985)

Se denomina sndrome del mordisco fantasma al delirio que presenta el paciente
que, a pesar de tener una dentadura correcta, insiste en que su forma de morder es
anormal. A veces se asocia con quejas de dolor facial sin causa mdica aparente.
Habitualmente se somete a repetidos tratamientos correctivos con sucesivos dentis-
tas, llamado la atencin que ninguno de los cuales le funciona. Puede tambin haber
quejas delirantes sobre deformidad de la mandbula o de anormalidad en la articula-
cin temporomaxilar.
DELIRIO DE TRANSMISIN DE ENFERMEDADES SEXUALES

La hipocondriasis es, desde luego, exuberante sobre el tpico de la enfermedad
de transmisin sexual. Un subgrupo de pacientes de trastorno delirante desarrollan
62
la conviccin de que tienen enfermedades venreas, a menudo sin evidencia de que

se hayan dado conductas de riesgo. En el pasado, el mayor miedo era probablemente
la sfilis, pero actualmente es el SIDA. Repetidos tests con resultados negativos no
ejercen ningn efecto tranquilizador. Curiosamente, en los ltimos aos han sido
descritos unos pocos casos de SIDA en los que ha aparecido un trastorno delirante
con hipocondriasis, parece ser que como efecto directo del virus en el cerebro.
DELIRIO DE TRANSMISIN DE ENFERMEDADES NO SEXUALES (BHANJI, 1978)
Algunos pacientes pueden estar convencidos de que estn causando enfermedad

en otros (p. ej. tuberculosis) y citarn como evidencia, por ejemplo, que todo el
mundo empieza a toser cuando l entra en una habitacin.
Primero, hay que excluir la presencia de un trastorno fsico significativo. La enfer-

medad debe distinguirse de lo siguiente:
esquizofrenia paranoide
trastornos relativos a sustancias
trastornos mentales orgnicos
trastorno depresivo grave con delirios hipocondracos
trastornos somatoformes, especialmente trastorno dismrfico corporal
trastorno obsesivo compulsivo
trastorno facticio
EPIDEMIOLOGIA
Los casos se presentan usualmente en la prctica del mdico y del cirujano, y

muchos menos en el contexto psiquitrico. No tenemos idea de la frecuencia porque
los no-psiquiatras realizan una gran variedad de diagnsticos, a menudo intraduci-
bles a trminos psiquitricos. De todos modos, el subtipo somtico del trastorno
delirante no es desde luego infrecuente y esto se revela cada vez ms segn avanza
la coordinacin entre consultas.
Estos casos causan una fuerte impresin en mdicos y cirujanos por su insisten-
cia y demandas irracionales. Hasta la fecha, los dermatlogos han sido los ms aler-
tados de la naturaleza de las quejas delirantes y, en algunos casos, han aprendido a
63
tratar a los pacientes delirantes satisfactoriamente con la medicacin adecuada. Los

especialistas en infecciones y enfermedades tropicales tambin tienen cierto conoci-
miento, as como gastroenterlogos y algunos dentistas, y estn derivando gradual-
mente ms casos a los psiquiatras. Los cirujanos plsticos y estticos ven un consi-
derable nmero de casos con delirios dismrficos pero an es infrecuente que
recurran a consultas psiquitricas.
Dado que el paciente con trastorno delirante generalmente rechaza firmemente
visitar al psiquiatra, es a menudo necesario contactar con otros especialistas para
ofrecer ayuda prctica y obtener una idea ms exacta de la frecuencia de la enfer-
medad. Que se sepa, el trastorno delirante afecta a ambos sexos aproximadamente
por igual y la edad de inicio puede ser desde la adolescencia tarda a edades muy
avanzadas. La enfermedad es ms comn en solteros, divorciados y viudos.
ETIOLOGA
Entre todos los delirios persistentes, este es probablemente del que se han citado
etiologas mejor conocidas, de ah su clasificacin sindrmica. Los grupos de causas
mejor conocidas se detallan en la tabla 2. La existencia de estas posible etiologas
obliga a efectuar un diagnostico diferencial muy cuidadoso, si bien no existe infor-
macin valida que permita justificar el motivo por el cual causas tan dispares pueden
desencadenar sntomas tan concretos.
CURSO Y PRONSTICO
Tpicamente la enfermedad es de larga duracin con tendencia a empeorar con el

tiempo. Algunos pacientes eventualmente entran en un estado bastante aptico y
algunos intentan o cometen suicidio en su desesperacin, pero la mayora contina
pidiendo tratamiento en los mismos trminos delirantes indefinidamente.
TRATAMIENTO (PUJOL, 2002)
Como es lgico, se realizar en funcin del diagnstico etiolgico. En las formas

sintomticas en el curso del trastorno, el tratamiento del cuadro es el nico recurso;
sin embargo, ya que la reversin de las patologas citadas no siempre es posible y
cuando lo es no suele presentarse en forma inmediata, ser necesario un plantea-
miento general de tratamiento del contexto delirante aplicable en todos los casos en
forma inicial salvo en el caso de los delirios compartidos (folie deux) en que la base
64
del tratamiento es la separacin ambiental del inductor delirante y un adecuado

apoyo psicolgico que permita resituarse al sujeto.
En las formas secundarias a cuadros afectivos graves, el tratamiento indispensable
es el de la depresin que en personas de edad avanzada y con contenidos psicticos,
comporta la utilizacin de antidepresivos potentes (imipramina, cloriprimina, venla-
faxina) asociados a neurolpticos (risperidona, olanzapina, haloperidol) en dosis
pequeas o moderadas. En caso de falta de respuesta y en funcin de la gravedad del
cuadro, la terapia electroconvulsiva (TEC) constituye una excelente medida tambin
a esas edades.
En la forma psquica pura, el tratamiento comporta un planteamiento estratgico
concreto que de no efectuarse correctamente hace peligrar el resultado tanto de
nuestra actuacin como de futuras aproximaciones. En primer lugar, es necesario que
el mdico sepa que debe escuchar pacientemente al enfermo sin plantearle nunca una
critica directa al contenido del delirio. Puede mostrarse dubitativo como si no aca-
bara de entender, pero nunca plantear la causa psiquitrica directamente, ya que
estos pacientes son especialmente sensibles a este hecho de modo que con ello slo
se consigue que pierdan la confianza y emprendan un periplo de mdicos de distin-
tas especialidades que no propicia nada positivo.
Con todo, tampoco debe caerse en la situacin de darle la razn y fortalecer con
ello la situacin delirante. Una prudente actitud comprensiva y muy neutra en la que
no se pongan en duda las afirmaciones del paciente es la mejor garanta de la indis-
pensable continuidad teraputica.
La utilidad de neurolpticos es un hecho reconocido internacionalmente como
indicacin adecuada en estos casos. En la bibliografa, existe una amplia experiencia
en su uso con buenos resultados, siempre que se consiga un adecuado cumplimiento
en su administracin. Para ello, y ante la natural reticencia de estos pacientes, es
aconsejable un planteamiento comprensible y aceptable para el paciente en el que se
le explique que el efecto que se pretende con la medicacin es la mejora de los sn-
tomas sin entrar para nada en el contenido del pensamiento. A este efecto debe ini-
ciarse el tratamiento con dosis muy bajas que permitan evitar la aparicin de efectos
secundarios que dificultaran an ms el cumplimiento.
En las referencias bibliogrficas existen una serie de trabajos que apoyan la espe-
cificidad del uso de la pimocida como frmaco de primera eleccin. Es cierto que
este medicamento esta avalado por algunos ensayos clnicos controlados que inclu-
yen a muy pocos pacientes con esta indicacin especfica, por lo que posiblemente
esta idea se haya generalizado (Janssen, 1968; Hamman, 1982; Lindskov, 1985;
Munro, 1982; Opler, 1991, y Munro, 1995).
En las numerosas publicaciones de casustica mas o menos numerosas, casi todos
los neurolpticos actuales han ofrecido buenos resultados si el paciente ha aceptado
tomarlos durante el tiempo suficiente. Dado que esta variable (el cumplimiento) es
65
determinante, un buen recurso es el uso de risperidona en gotas, ya que posee menos

efectos secundarios que el haloperidol y tambin puede administrarse a traves de
familiares sin el conocimiento del paciente, al menos en los casos ms reticentes. Las
dosis ms habituales se sitan entre 2 y 3 mg al da. Otra buena opcin, en particu-
lar cuando existe insomnio y ansiedad, es el uso de la olanzapina en toma nica noc-
turna, ya que su efecto sedante es ms notorio. Las dosis medias oscilan entre los 5
y 10 mg a los que se llega de forma paulatina empezando por 2,5 mg. Un argumento
que debe tenerse en cuenta a la hora de elegir el neurolptico, es la necesidad de uti-
lizar frmacos de muy buena tolerancia y con el mnimo de efectos extrapiramidales
y anticolinrgicos, ya que se trata siempre de planteamientos a largo plazo y fre-
cuentemente en personas de edad.
La mejora de los sntomas suele obtenerse en forma lenta entre 2 y 3 meses des-
pus de haber iniciado el tratamiento. Una vez obtenida, ser preciso mantenerla a
largo plazo con carcter profilctico en dosis moderadas, ya que el riesgo de recidiva
en caso de abandono es muy elevado.
Existen algunas observaciones en las que se obtienen respuestas parciales con el
uso exclusivo de imipramina (Cashtman, 1982). Chiu y cols. (1990) publican 4 casos
en los que la sintomatologa aparece asociada a depresin, obteniendo marcada
mejora con aplicacin de pimocida y clomipramina. Se ha postulado tambin la
posible utilidad de antidepresivos tricclicos y fenelcina (Akiskal, 1983; Brodman,
1984) con doxepina e imipramina, pero tambin un caso aislado (Leibowitz, 1980)
en el que la aparicin del cuadro se vincula al tratamiento con fenelcina. Se ha sea-
lado la posibilidad de la aparacin de depresin pospsictica secundaria en parte, a
la utilizacin prolongada de neurolpticos. Sin embargo, y sin querer entrar en el
tema general de la depresin pospsictica, hay que sealar que en la serie de 50 casos
(Munro, 1982) tratados con pimocida, slo aparecieron 6 casos de depresin grave,
sin que ninguno de ellos tuviera antecedentes previos de trastorno afectivo. El autor
concluye que el cuadro depresivo era ms explicable como consecuencia de las limi-
taciones secundarias a su enfermedad que a una causa directa del neurolptico,
siendo la evolucin favorable al aadir antidepresivos sin retirar el neurolptico.
A pesar de encontrarnos frente a un paciente con buena respuesta, es aconseja-
ble no efectuar una crtica aun en ausencia de sntomas. Ello slo es factible en caso
de que el paciente lo plantee por s mismo como algo a lo que ha llegado personal-
mente. En las formas del tipo delirio compartido ( folie deux), una vez conseguida
la desaparicin de los sntomas ser necesaria una cuidadosa explicacin del caso
del delirante inductor que permita al paciente inducido comprender la situacin.
66
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69
IV. FORMAS CLNICAS II: SUBTIPOS
EROTOMANACO, CELOTPICO,
DE GRANDIOSIDAD Y MIXTO
Los subtipos que presentamos en este captulo completan el espectro divisional

del trastorno delirante segn las clasificaciones al uso. En la celotipia delirante
(Sndrome de Otelo), el paranoico puede llegar a alcanzar sus tintes ms dramticos
como ejemplificara Chabrol en su mgnfica pelcula LInfern. En la erotomana, posi-
blemente la forma de paranoia ms cercana a lo histrinico, el trastorno delirante
toma su aspecto ms femenino, aunque no exclusivamente. Dada la inespecificidad
de estudios teraputicos en estos subtipos, referimos al lector al captulo siguiente
para la consideracin de las diferentes formas de tratamiento.
IV.A. SUBTIPO EROTOMANACO
En la erotomana o psicosis pasionalle, el individuo tiene fuertes sentimientos erti-

cos hacia otra persona y la persistente e infundada creencia de que esa persona est
profundamente enamorada de l (o ella). La creencia es usualmente delirante, aun-
que han sido informados un pequeo nmero de casos no delirantes.
Ocasionalmente el amante imaginado no existe en la actualidad, pero habitualmente
se trata de una persona real que desconoce la situacin. Este fenmeno es a menudo
denominado sndrome de Clrambault, pero este uso est obsoleto y puede condu-
cir a error, ya que se usa para describir manifestaciones erotomanacas en gran
nmero de enfermedades mentales.
De Clerembault (1942) distingua una erotomana pura o primaria de otros
casos que eran ms sintomticos, y su forma pura se aproxima a la moderna descrip-
cin del trastorno delirante con contenido erotomanaco.
71
En la literatura antigua se deca que los delirios erotomanacos estaban bsica-

mente protagonizados por mujeres, especialmente solitarias y frustradas solteronas,
pero cada vez ms casos de erotomana masculina han sido informados hasta nues-
tros das (Taylor, 1983; Goldstein, 1987). En ambos sexos, la mayora de casos des-
critos implican emociones heterosexuales, pero la erotomana homosexual est
actualmente bien documentada en uno y otro sexo.
El paciente cree de manera inquebrantable que es amado por otra persona. La

idea delirante suele referirse a un amor romntico idealizado y a una unin espiritual,
ms que a la atraccin sexual. Frecuentemente, la persona sobre la que recae la con-
viccin ocupa un status ms elevado como puede ser una persona famosa de cine o
un superior en el trabajo, normalmente de difcil accesibilidad. En otras ocasiones la
erotomana recae en un completo extrao y, rara vez, en una persona imaginada que
no vive en la actualidad. Es inusual un contacto cercano y frecuentemente el objeto
de ese amor no tiene conocimiento de la situacin. A pesar de ello el paciente cree
que el otro es el que inicia la relacin normalmente mediante seales secretas o
declaraciones disimuladas.
En la mayora de los casos el paciente intenta no entrar en contacto con el
objeto amoroso, de tal manera que escribe cartas y compra regalos sin acabar de
enviarlos. Si se les presenta la oportunidad de contactar realmente, habitualmente
evitan hacerlo con excusas como que no quieren ofender a la esposa de la otra per-
sona. En aquellos casos en que el paciente intenta contactar, igualmente presenta
falsas justificaciones para explicar el casi inevitable rechazo que se produce. Si se
produce ste, el paciente puede presentar lo que se conoce como el sntoma de la
conducta paradjica, que consiste en interpretar todas las negativas verbales y fsi-
cas de amor como una prueba de ste. Aunque tambin el paciente puede enfadarse
mucho al no entender el rechazo por parte de la otra persona y esto puede conver-
tirlo ocasionalmente en peligroso. Esto ocurre con mayor frecuencia en los hom-
bres. A menudo el paciente presenta el suficiente insight como para mantener sus
creencias delirantes en secreto.
La aparicin de la erotomana puede ser gradual o aparentemente repentina. A
veces se presentan alucinaciones no prominentes, aunque el paciente puede animarse
al or a la otra persona expresar sus sentimientos apasionadamente. En ocasiones, la
presencia de alucinaciones tctiles hace creer al paciente que un amante le ha visitado
durante la noche (a veces pintorescamente descrito como el incubus sndrome
(Rachka, 1979)).
72
FORMAS CLNICAS II: SUBTIPOS EROTOMANACO , CELOTPICO ...
DIAGNSTICO Y DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Muchos casos encubiertos no llegan a ser reconocidos y se da un sesgo hacia el

diagnstico de casos con algn tipo de conducta activa reconocible. Por otra parte,
la situacin ms comn es aquella donde el paciente, despus de aos de sufrir en
silencio, se vuelve tan infeliz que necesita tratamiento por depresin, y es entonces,
al realizar la anamnesis, donde se descubre la existencia del delirio. Muy a menudo
se acompaa de angustia y de ira, y desde luego, las creencias son consideradas indis-
cutibles. Obviamente, si el paciente ha sido muy discreto, una historia confirmato-
ria (por parte de otros) ser imposible de obtener. En pacientes casados, la esposa
puede estar totalmente ajena a los delirios que se han presentado durante aos.
Los siguientes trastornos pueden asociarse con caractersticas erotomanacas
secundarias:
Esquizofrenia, especialmente paranoide, en la que la erotomana coexiste con

otros delirios, alucinaciones floridas y trastornos ms dispersos del pensa-
miento.
Trastornos afectivos mayores, en fase depresiva o manaca.
Trastornos mentales orgnicos, incluida epilepsia, estados por lesin postrau-
matismo, abuso de sustancias mantenido a largo plazo, demencia senil y posi-
blemente como efecto secundario al tratamiento con esteroides.
Retraso mental, en el cual se dan malas interpretaciones de los sentimientos o
intenciones del otro. Hay que recordar que los discapacitados mentales son
capaces de abuso sexual y hay que prestar atencin a comentarios sexuales que
puedan hacer sobre otros individuos. Por otro lado, hay que remarcar que los
retrasos mentales pueden coexistir con trastornos psicticos y delirios.
El sndrome delirante de falsa identificacin ha sido ocasionalmente descrito
con caractersticas erotomanacas.
Creencias erotomanacas no delirantes pueden aparecer en individuos inesta-
bles, a veces complicando la transferencia en el transcurso de la psicoterapia.
Si se asocia a rasgos histrinicos puede haber conductas floridas, pero las cre-
encias no tienen la cualidad de delirios.
EPIDEMIOLOGA
Nada se sabe de la frecuencia de la erotomana en general, o del subtipo erotoma-

naco del trastorno delirante. Como se ha dicho antes, los aspectos ms peligrosos de
la enfermedad no son infrecuentes.
73
ETIOLOGA
Los libros de texto normalmente citan caractersticas de personalidad premrbida

de hipersensibilidad, aislamiento y vulnerabilidad, acompaadas de rasgos de moji-
gatera y gazmoera, especialmente en mujeres. Puede que esto sea correcto pero la
evidencia es dbil e inferencial. No obstante, se ha perpetuado un estereotipo de sol-
teros solitarios y amargados que obtienen satisfaccin sexual vicaria con el delirio
amoroso (Kretcshmer, 1927). No es infrecuente en hombres jvenes cuya tendencia
a la agresividad puede ser acentuada por una historia de abuso de alcohol o drogas.
CURSO Y PRONSTICO
Sin tratamiento, es una enfermedad crnica que probablemente empeorar con el

paso del tiempo.
COMPLICACIONES LEGALES (GOLDSTEIN, 1987; ZONA, 1993)
Los hombres que muestran conductas irracionales debidas a delirios erotomana-

cos suelen ser diagnosticados de esquizofrenia, pero algunos parecen tener trastorno
delirante. A menudo la conducta mostrada es de hostigamiento, pero aunque no
haya violencia, la persistente intrusividad e incorregibilidad del individuo pueden
resultar bastante alarmantes para la vctima, que est asustada por la situacin y por
las acusaciones del otro (Path, 1997).
La conducta gravemente agresiva puede llevar al asalto, secuestro e incluso asesi-
nato, a veces, del objeto amoroso o quizs de alguien que es visto como un rival. Una
idea que ha ganado popularidad recientemente es la del acoso, y en un considerable
nmero de casos la vctima no tiene la menor idea sobre quien est realizando el
acoso.
Aunque las mujeres no son tan proclives a actuar con agresividad debido a sus
delirios erotomanacos, pueden manifestar sus falsas creencias de forma devastadora.
Por ejemplo, una mujer con delirio puede declarar pblicamente que un mdico, psi-
clogo o maestro ha manifestado fuertes sentimientos erticos hacia ella. Esta cre-
encia puede ser resultado de un recuerdo delirante. Si tiene una personalidad no
deteriorada, es coherente, cree totalmente en su propia historia y la presenta con la
tpica vehemencia y persistencia, puede ser virtualmente imposible persuadir al
pblico y a las autoridades de que las acusaciones son totalmente falsas. Algunos pro-
fesionales que tratan con pacientes delirantes deben mantenerse alerta sobre trans-
ferencias anormales de emociones que puede hacer el paciente durante el trata-
74
miento, normalmente de naturaleza heterosexual pero a veces tambin de naturaleza

homosexual. Se requiere en ese caso gran circunspeccin y el profesional debe
demandar inmediatamente la ayuda del colegio para tratar la situacin.
IV.B. SUBTIPO CELOTPICO (COBB 1984, CROWE 1988)
Es a veces conocido como el sndrome de Otelo, pero este trmino no es reco-

mendable por carecer de especificidad.
EL FENMENO DE LOS CELOS
Los celos se pueden presentar en varios contextos pero aqu trataremos con celos
sexuales. El fenmeno de los celos es virtualmente una emocin humana universal,
especialmente cuando un rival intenta captar al compaero sexual de alguien.
Hombres y mujeres son igualmente proclives a presentar celos pero los expresan de
diferente forma. Mullen y Martn (1994) sugieren que los hombres estn principal-
mente preocupados por la prdida de la pareja mientras que las mujeres se preocu-
pan por el efecto que pueda tener la infidelidad sobre la relacin que estn mante-
niendo.
En general, en el fenmeno de los celos se diferencian tres tipos o niveles que son
los siguientes:
1. Los celos normales son comprensibles en trminos de la situacin y de la per-

cepcin individual de la misma y su expresin puede abarcar desde el resenti-
miento hasta una marcada ira con comportamiento violento. La manifestacin
de los celos est muy relacionada con el temperamento de la persona, as mien-
tras la mayora normalmente controlan sus sentimientos algunas personas sien-
ten ira con leves provocaciones. En general, los hombres tienden ms a mani-
festar la ira provocada por los celos mediante la agresividad fsica.
2. Los celos neurticos se dan cuando el humor y su modo de expresin son rela-
tivamente normales pero, debido a enfermedad psiquitrica no psictica, inclu-
yendo trastornos de personalidad, la reaccin es impulsiva y excesiva. Aunque
el individuo est reaccionando a una idea sobrevalorada ms que a un delirio,
este tipo de celos es irracional y bastante persistente, y puede expresarse de
forma peligrosa.
3. Los celos psicticos, tal como ocurren en el trastorno delirante, se caracteri-
zan por una creencia delirante fija que no puede ser superada mediante argu-
mentos razonados o presentacin de evidencias en contra. Este es el tipo ms
75
alarmante ya que no hay disuasin y el individuo acusa, controla e incluso per-

sigue a su vctima de forma inexorable. Las acusaciones son habitualmente fal-
sas pero hay ocasiones en que se dan actos reales de infidelidad por parte de la
pareja y es muy difcil para el observador saber si los celos son justificados o
delirantes. Finalmente lo exagerado e irracional de las acusaciones las revela sin
duda como anormales, pero mientras tanto, es bastante posible que la pareja
del paciente haya sufrido repetidos abusos psicolgicos o fsicos
CUNDO LOS CELOS SE VUELVEN PATOLGICOS?
Los celos que aparecen como justificables se consideran normales, aunque quizs no
bien vistos; usualmente sern aceptados por la sociedad si sus manifestaciones no son
antisociales. Actualmente se rechaza cada vez ms la violencia, sea provocada o no, pero
en algunas comunidades existe an la idea de crimen pasional, el crimen cometido por
celos amorosos. Esto se aplica invariablemente a los hombres, las mujeres que cometen
ataques o asesinan por celos, son tratadas con mayor desprecio por la sociedad.
Cobb (1984) propone las siguientes caractersticas clnicas de los celos patolgi-
cos, sean neurticos o psicticos:
1. La conducta y el pensamiento del celoso son irracionales en su expresin y su

intensidad.
2. El individuo celoso est convencido de que su pareja es culpable pero la evi-
dencia es dudosa para los dems.
3. Est presente una enfermedad psiquitrica reconocible, la cual podra plausi-
blemente estar asociada a los celos anormales.
4. En una proporcin de casos, el individuo celoso tiene como caractersticas
habituales de personalidad el ser celoso, desconfiado y posesivo.
5. Los celos persisten en exceso (o indebidamente) y se autorrefuerzan.
6. Los celos patolgicos estn usualmente focalizados en una persona especfica.
En los celos neurticos, que de alguna manera se parecen al trastorno obsesivo

compulsivo, existe un alto grado de insight respecto a la emocin y a veces a su irra-
cionalidad. En el delirio de celos, la persona est totalmente volcada en sus creencias
delirantes, de forma que le ocupan la mayor parte de su tiempo. El paciente delirante
rechaza los argumentos o las evidencias en contra de sus creencias e incluso, en bas-
tantes ocasiones, puede resultar convincente por su persistencia y al presenta un alto
grado de funcionamiento en otras reas, llegando a ser capaz de lavarle el cerebro
a su pareja para que asuma su culpabilidad, fenmeno que se puede entender como
una forma de folie deux.
76
EL IMPACTO DE LOS CELOS PATOLGICOS
Los celos delirantes son angustiosos para el paciente e incluso ms para su pareja
sexual, acusada de infidelidad. Este ltimo es objeto de un creciente abuso emocio-
nal, y su indignacin, protestas y pruebas en contra no surten ningn efecto. La vio-
lencia fsica es comn (Mowat, 1966), especialmente en hombres, y una proporcin
de casos finalmente terminan en homicidio, a veces seguido por el suicidio del ase-
sino (Fishbain, 1986). Sujetas a este trato prolongado, muchas vctimas estn dema-
siado aterrorizadas para hablar y algunas se recluyen en casa en un vano intento de
evitar acusaciones de flirteo. A veces la situacin se destapa cuando la desesperada
vctima sobrevive a un intento de suicidio y habla con la ayuda profesional que
recibe durante su recuperacin.
Las creencias sobre la infidelidad del otro son absolutas y no aceptan contradic-
cin. Hay mucha irritabilidad asociada, abatimiento o pesimismo y, en algunos
casos, agresividad. Se gasta una cantidad creciente de tiempo en la bsqueda de
pruebas y las supuestas pistas son investigadas y malinterpretadas; por ejemplo, una
inocente mancha es interpretada como de semen. Somete a la vctima a intermina-
bles interrogatorios y la mantiene bajo vigilancia constante.
Paradjicamente, cuando se cuestiona al individuo celoso sobre sus responsabili-
dades, da pocos detalles, hay irritabilidad y repetidas autojustificaciones. La persona
celosa a menudo evita llevar a cabo acciones que puedan reportarle pruebas definiti-
vas de la culpabilidad o inocencia de su pareja. Esta pasividad puede ser evidencia de
algn defecto de la volicin.
El trastorno delirante celotpico es ms frecuente en hombres pero esto es pro-
bablemente un artefacto debido a su mayor tendencia a la violencia. Tambin hay
una relacin entre el delirio celotpico y el abuso crnico de alcohol, de anfetaminas
y cocana, y es sabido que el abuso de estas sustancias es ms comn en hombres.
EPIDEMIOLOGA
La prevalencia total de los celos anormales y la prevalencia especfica del delirio

celotpico son desconocidas, en gran medida porque el miedo por parte de la vctima
hace que no sean siempre declarados. Los casos se dan tanto entre homosexuales
como heterosexuales y han sido descritos patrones familiares de conductas de celos
pero hay poca evidencia de una relacin directa.
77
ETIOLOGA
Las teoras psicolgicas, especialmente las psicodinmicas, han fallado a la hora

de distinguir los celos patolgicos de los normales. Freud (1958) sugiri que los
celos delirantes eran resultado de un deseo homosexual inconsciente exteriorizado
en la pareja sexual y se ha invocado de nuevo el tema de una homosexualidad
latente, pero con escasa evidencia a favor. Un narcisismo herido es otro tema espe-
culativo recurrente. Las investigaciones psicolgicas en general han puesto de
relieve muchas cuestiones pero sin proporcionarnos respuestas convincentes
acerca de la etiologa.
Factores temperamentales heredados pueden ser importantes (Vauhkonen,
1968) pero en la mayora de casos de celos delirantes no hay una historia familiar.
En el subtipo celotpico del trastorno delirante, se podra postular una anormali-
dad cerebral que podra expresarse con el tiempo o cuando fuera provocada por
abuso crnico de sustancias o por los efectos de una lesin cerebral. Desde luego,
la conducta provocativa o falta de comprensin por parte de la pareja puede pro-
porcionar un contexto para el delirio pero nunca es suficiente para desencadenar
la enfermedad.
CURSO Y PRONSTICO
Puede aparecer gradualmente o de repente, pero aunque parezca presentarse rpi-

damente, tiene que haberse dado un periodo previo de reflexin y perplejidad de
duracin variable que probablemente representa la experimentacin del estado deli-
rante o Wahnstimmung. Cuando el delirio cristaliza, la perplejidad se desvanece y
el paciente est entonces totalmente seguro de sus creencias.
Es tpico del delirio celotpico que sea crnico y a menudo de por vida. Sin tra-
tamiento, el pronstico es pobre y el dao a la vctima siempre est presente. La
mayora de pacientes rechazan la ayuda psiquitrica y desafortunadamente pueden
slo recibir el encarcelamiento por haber cometido un crimen violento.
El diagnstico diferencial debe realizarse con las siguientes entidades:
Problemas sexuales o conyugales, incluida la infidelidad de la esposa.

Retraso mental, donde una persona con capacidad mental limitada puede desa-
rrollar un crush (perder la chaveta por alguien) y ser incapaz de comprender que
78
la otra persona no le corresponde, o tambin entrar en una relacin sexual y no

poder hacer frente a los modos de actuar o conductas de la otra persona.
Esquizofrenia, especialmente de tipo paranoide.
Trastornos afectivos mayores con delirios, sean depresivos o manacos.
Trastornos de la personalidad, especialmente de los tipos paranoide, antisocial,
borderline, histrinico y narcisista.
TOC.
Trastornos mentales orgnicos, incluyendo demencias y algunos trastornos epi-
lpticos.
La disfuncin sexual puede llevar a sentir miedo de que la pareja busque satis-
faccin en otro sitio.
Hay que remarcar que una parte importante del proceso de diagnstico, el con-
trastar la historia con otra persona, puede ser imposible de obtener debido al miedo
de la vctima.
COMPLICACIONES LEGALES (GOLDSTEIN, 1995)
En casos de maltratos fsicos en una relacin, una posibilidad que debe ser siem-
pre considerada es el trastorno delirante celotpico. Ataques graves, e incluso ase-
sinatos, no son infrecuentes y el mdico tiene el deber de alertar y proteger al
compaero si esos peligros parecen reales, incluso divulgando informacin confi-
dencial si fuera necesario. Desde luego, el paciente niega que sus creencias sean
injustificadas y puede presentar el caso de una forma ms convincente que la ate-
rrorizada vctima.
Si el ingreso involuntario es necesario, puede ser muy difcil de sostener, en parte
por la habilidad del individuo de mantener una apariencia medianamente normal y
en parte porque amenaza con pleitos.
Ocasionalmente, casos de asedio, usualmente de mujeres por hombres delirantes,
estn relacionados con celos y la vctima casi siempre conoce la identidad del ase-
diador.
IV.C. SUBTIPO DE GRANDIOSIDAD (MUNRO, 1998)
Es el subtipo del trastorno delirante peor descrito y no es de extraar en vista

de su naturaleza. Un individuo que est habitualmente eufrico, incluso exaltado
y que puede creer que es rico o poderoso es improbable que solicite ayuda, espe-
cialmente psiquitrica. Si el individuo permanece con un suficiente funciona-
79
miento social, los delirios puede que no sean detectados. Algunas personas con
este delirio sacan provecho a sus creencias perteneciendo a organizaciones no ofi-
ciales, grupos religiosos apocalpticos o sectas del juicio final. A veces estos gru-
pos desarrollan cualidades malignas, especialmente bajo un delirante pero caris-
mtico lder, por lo que no hay minimizar el peligro que puede suponer un
poderoso megalomanaco cuya grandiosidad va asociada con ira persecutoria. La
gente impresionable es fcilmente atrada, pudindose producir un trastorno psi-
ctico compartido de masas; comparaciones con la Alemania nazi podran ser
apropiadas.
Este trastorno a menudo slo emerge con el tiempo y la observacin. Los pocos
casos que vemos, suelen pertenecer a dos categoras. La primera son todos aquellos
cuyo estado de xtasis es tan profundo que abandonan su cuidado personal. El resto
son los que encontramos detenidos despus de haber cometido delitos bajo la
influencia de su delirio. Las tpicas caractersticas subyacentes de un trastorno deli-
rante ya han sido bien descritas.
El trastorno se debe distinguir de las siguientes entidades:
Mana, en la cual se pueden observar delirios de grandeza. Este hecho podra

crear confusiones, pero los episodios maniacos se distinguen del trastorno deli-
rante por su naturaleza cclica, modificacin considerable del estado de nimo
(gran euforia o irritacin), menor necesidad de sueo, mayor energa, falta de
inhibicin social e hiperactividad.
Esquizofrenia, en la que hay marcada incongruencia entre un estado de xtasis
y la relativa pobreza de pensamiento.
Trastornos mentales orgnicos, especialmente los que afectan a los lbulos pre-
frontales, pudiendo causar humor lbil, conducta desinhibida y algn grado de
dficit cognitivo. La sfilis cerebral (parlisis general del loco) acostumbra ser
el ejemplo ms conocido.
Trastorno de personalidad antisocial en el que el individuo se siente por encima
de la ley y puede expresar ideas y conductas de grandiosidad. En estos casos
hay evidencia de una marcada impulsividad, falta de remordimientos y una
larga historia de delincuencia.
80
EPIDEMIOLOGA
No tenemos informacin. La enfermedad puede darse en ambos sexos y aparen-

temente a cualquier edad desde la adolescencia en adelante. Puede aparecer gra-
dualmente o de forma repentina.
ETIOLOGA
Todo lo que se puede decir es probablemente similar a los dems subtipos del
trastorno delirante y que est presente un anormal funcionamiento cerebral. El psi-
coanlisis ha sugerido que es debido a un narcisismo patolgicamente aumentado,
con una orientacin de la libido hacia el self en vez de hacia objetos externos, as
como prolongacin de los sentimientos de omnipotencia que se dan en los nios.
Otros tericos han postulado que la grandiosidad representa una huida de los senti-
mientos de falta de valor o inutilidad (Swanson, 1970). Ninguna de estas hiptesis
se ha demostrado til en la prctica clnica.
IV.D. SUBTIPOS MIXTO E INESPECFICO
Hay poco que aadir respecto a estas categoras. Cuando el trastorno delirante
fue definido en el DSM-III, el nfasis se puso en los delirios de tema nico, tales
como los que han sido descritos. En el DSM-IV se acept que pueden coexistir ms
de un tema, as que, cuando la enfermedad es un trastorno delirante, es aceptable que
el sistema de delirios pueda combinar distintos temas como, por ejemplo, persecu-
torios e hipocondracos, persecutorios y de grandiosidad, erotomana y celos, etc. El
tipo inespecfico es una categora residual y de nuevo, la enfermedad debe tener la
forma de un trastorno delirante, pero el contenido del delirio es distinto de los espe-
cficamente listados.
No existen datos sistematizados de ambos subtipos.
OTROS TRASTORNOS CON DELIRIOS PERSISTENTES
Como se mencion previamente, la ICD-10 tiene una categora para otros tras-
tornos delirantes persistentes (F22.8) pero est definida de una forma tan imprecisa
que no se puede considerar como una entidad clnica coherente. Bajo el nombre de
otros trastornos con delirios persistentes vamos a presentar los sndromes de falsas
identificaciones delirantes que por ahora no estn oficialmente reconocidos. Se
81
sugiere que son diagnsticos importantes pertenecientes al espectro de la paranoia y

que deberan considerarse seriamente el incluirlos en l.
SNDROMES DE FALSAS IDENTIFICACIONES DELIRANTES
El sndrome de falsas identificaciones delirantes se refiere a una clase de delirios

que se caracterizan por una percepcin aberrante de s mismo y de los dems.
La capacidad de reconocer las caras de los individuos y discriminarlas de otras
distintas es un proceso fundamental humano y normalmente estamos extraordinaria-
mente adaptados a l. Las necesidades biolgicas del reconocimiento de caras estn
presentes desde el nacimiento y esta habilidad se desarrolla en las etapas tempranas
de la vida. Cambios en una apariencia facial familiar pueden alterar e incluso asustar
no slo a nios, sino tambin a adultos. Se han realizado una gran cantidad de inves-
tigaciones neuropsicolgicas y neurofisiolgicas sobre capacidades normales y anor-
males de reconocimiento de caras humanas.
Un nmero de trastornos neurolgicos claramente definidos estn asociados con
anormalidades muy especficas en el reconocimiento de caras (Weinstein, 1994).
Desde 1923, cuando Capgras y Reboul-Lachaux (1923) informaron de la ilusin de
sosias o el delirio de los dobles, ha habido un creciente inters en las anormalida-
des en el reconocimiento de caras y formas corporales, y en caractersticas conduc-
tuales que se presentan como trastornos psiquitricos y especficamente como tras-
tornos delirantes.
Es importante remarcar que presentaciones aparentemente similares pueden apa-
recer como caractersticas secundarias en casos de esquizofrenia, trastornos graves
del estado de nimo o demencia. En estos casos hablaremos de un fenmeno de falsa
identificacin en vez de un sndrome.
CARACTERSTICAS CLNICAS (CHRISTODOULOU, 1991)
Las variantes principales de los sndromes delirantes de falsa identificacin son las
siguientes:
1. El sndrome de Capgras, descrito por Capgras y Reboul-Lachaux (Capgras y

Reboul-Lachaux, 1923), que presentaron a una paciente que crea que su familia
y la polica haban sido reemplazados por dobles de idntica apariencia. El sn-
drome incluye la negacin delirante de la identidad de personas familiares y la
creencia delirante de que han sido reemplazadas por dobles (sosias) que son fsica,
aunque no psicolgicamente, idnticos a la persona falsamente identificada.
82
2. El sndrome de Frgoli, descrito por Courbon y Fail en 1927 (Courbon y Fail,

1927), caracterizado por la falsa identificacin de un extrao, que es confun-
dido con una persona familiar (que suele ser percibida como un perseguidor)
difiere en apariencia fsica del extrao, pero es la misma persona desde el punto
de vista psicolgico.
3. El sndrome de la intermetamorfosis, descrito por Courboun y Tusques en
1932 (Courbon y Tusques, 1932), es una variante del sndrome de Frgoli, en
el que el paciente cree que la persona familiar y el extrao poseen similitudes
no solamente psicolgicas, sino tambin fsicas.
4. El sndrome de los dobles subjetivos, descrito por Christodoulou en 1978
(Christoloudou, 1978) caracterizado por la conviccin delirante del paciente
de la transformacin fsica de otros en s mismo.
5. Paraprosopia, es aquel delirio en el que las caras de los dems se vuelven de
repente aterradoramente distorsionadas, con aspecto de vampiros, de hombres
lobo, etc. (Kraus, 1852).
Joseph (Joseph, 1986) increment el nmero de sndromes clsicos de la falsa

identificacin al aadir fenmenos de duplicacin con la inclusin de falsas identifi-
caciones de lugar, tiempo y partes corporales (paramnesia duplicadora, duplicacin
del tiempo, duplicacin de partes corporales), as como los sndromes de MacCallum
y Foley. La idea de que los sndromes de falsa identificacin pueden ser considera-
dos como una extensin de los fenmenos de duplicacin se ve reforzada por el
hecho de que a menudo no se trata de una sola persona, sino de mltiples dobles.
Esta apreciacin ofrece la perspectiva de una analoga directa con enfermedades neu-
rolgicas asociadas a una patologa cerebral (Wienstein y Burnham, 1991).
Hay que remarcar que caractersticas de ms de una variante pueden darse en el
mismo individuo, lo cual sucede especialmente en el sndrome de los dobles subjeti-
vos. Aunque el paciente con sndrome de falsa identificacin est convencido del
engao, normalmente se da cuenta de que algo est mal y que las sustituciones son
sutilmente incorrectas. Muchos pacientes estn extremadamente angustiados y asus-
tados porque estn convencidos de que las sustituciones de identidad van a repre-
sentar un dao o perjuicio para ellos. En algunos casos se enfadan y atacan al impos-
tor con considerable violencia. Su creencia es de intensidad delirante y usualmente
no pueden ser disuadidos por argumentos o demostraciones de pruebas en contra.
Es de particular inters el hecho de que el sndrome de falsa identificacin no es
indiscriminado, pues implica a un nmero limitado de personas conocidas. Como
hemos comentado, en algunas ocasiones las sustituciones se refieren no slo a per-
sonas, sino tambin a lugares u objetos (Anderson, 1998; Ellis, 1996). Una mezcla
de despersonalizacin y desrealizacin no es infrecuente, especialmente en las pri-
meras etapas (Chistodoulou, 1977).
83
CLASIFICACIN
Los sndromes de falsa identificacin delirante han sido vistos como una curio-
sidad hasta hace poco y no han sido incluidos en el DSM-IV o en la CIE-10. Si uno
de estos sndromes se presenta en el curso de otra enfermedad psictica como la
esquizofrenia, se contempla, por supuesto, como una caracterstica de esa enferme-
dad. De todos modos, si es el aspecto principal de una psicosis, debera ser con-
templado como un trastorno sui generis. En aquellos casos en que se da un dis-
creto sistema de delirios con claridad de consciencia y dentro de una personalidad
relativamente intacta, parecera lgico asignar los pacientes a un nuevo subtipo
dentro de la categora de trastorno delirante (DSM-IV) o trastorno delirante per-
sistente (CIE-10). En otros casos donde la enfermedad orgnica mental es ms pro-
minente, sera ms adecuado asignarlos a trastornos mentales debidos a condicin
mdica general (DSM-IV) o trastornos mentales orgnicos incluidos los sintomti-
cos (CIE-10).
DIAGNSTICO Y DIAGNSTICO DIFERENCIAL
El diagnstico se basa en el reconocimiento de las creencias delirantes del

paciente, acompaadas de agitacin y conductas extraas, posiblemente incluyendo
ataques violentos a la gente de su entorno. Es preceptiva una completa investigacin
neurolgica.
El diagnstico diferencial incluye lo siguiente:
Esquizofrenia
Trastorno delirante, subtipo persecutorio
Trastorno mayor del estado de nimo, con delirios
Trastorno mental orgnico
Trastorno por abuso de sustancias
EPIDEMIOLOGA
El delirio de Capgras ocurre en el 1-5% de la poblacin psiquitrica (Joseph,

1994). Es ms frecuente en mujeres (el primer caso en un hombre fue publicado en
1936). No es especfco de ninguna cultura ni est relacionado con la edad (Ellis y De
Pauw, 1994), pero es probablemente bastante ms comn en los pacientes de edad
avanzada afectos de demencia (Foorst y cols., 1994). La frecuencia de los otros sn-
dromes es desconocida pero menor. Desde la dcada anterior, se observa que un
84
nmero pequeo pero creciente de casos estn siendo informados, as Young (1990)
describi tres casos de intermetamorfosis, todos descubiertos en un hospital durante
un periodo de tiempo relativamente corto, lo que sugiere que podra tratarse de un
delirio ms frecuente de lo que se sugiere en la literatura. El sndrome de Fregoli, de
intermetamorfosis y el de los dobles subjetivos, al igual que el de Capgras, se dan en
ambos sexos y en un amplio rango de edades, pero particularmente en personas de
mediana edad y ancianos. Segn Gruser y Landis (1991), la paraprosopia se suele
encontrar con mayor frecuencia en nios esquizofrnicos, pero no es desconocido
en adultos.
ETIOLOGA
.Adems de la clasificacion noslogica y descriptiva de los sndromes, muchos

investigadores de han dedicado desde las primeras descripciones al anlisis y a la
interpretacin de los sndromes delirantes de falsa identificacin. Un cierto nmero
de autores de orientacin psicoanaltica crey que el delirio representaba la resolu-
cin del conflicto de los pacientes con respecto a la persona falsamente identificada,
mientras que otros pusieron el nfasis en la resolucin de las emociones del paciente,
debidas al mecanismo de rechazo (Vogel, 1974; Berson, 1983). Dichas interpreta-
ciones psicodinmicas se aaden a la comprensin del delirio en casos aislados. Sin
embargo, no pueden ser utilizadas para explicar el espectro mas amplio de las falsas
identificaciones delirantes, que puede incluir objetos o personas con los que la rela-
cin emocional del paciente no es ni negativa ni ambivalente.
Al principio de conocerse el sndrome de falsa identificacin delirante, se busca-
ron explicaciones psicodinmicas y psicolgicas para este fenmeno (Berson, 1983).
El hecho de que el delirio afecte a lo ms cercano y querido por el paciente, nos lleva
a la teora de que un afecto hiperintenso hacia los seres queridos induce sentimien-
tos ambivalentes llevando a un desdoblamiento y proyeccin psicolgicos, ms que
a las teoras de paranoia. Tambin se ha sugerido que la mayora de pacientes tiende
a ser demasiado mayor en el momento en que se presenta la enfermedad como para
que sea factible un origen psicolgico puro. Hasta hoy, la formulacin y terapia psi-
codinmica no han probado su utilidad en la prctica.
Hoy en da tenemos muchas informaciones de disfuncin cerebral en casos de
DMIS (Feinstein, 1990; Cummings, 1985, y Frstl, 1991) pero seran nececesarios
mayor nmero de casos.
Existe cierto consenso en que anormalidades del hemisferio cerebral derecho estn
especialmente presentes, particularmente en el rea temporoparietal derecha, pero tam-
bin se han dado lesiones en otras reas cerebrales. Las primeras indicaciones se referan
a la posible implicacin del hemisferio derecho en la patogenia de los sndromes, tal
85
como sugiri Christodoulou (Christodoulou y Malliara-Loulakaki, 1981) sobre la base

de pruebas neurofisiolgicas y trazados electroencefalogrficos. Mas an, Joseph
(Joseph, 1986) sugiri la importancia de la atrofia temporal bilateral para la aparicin
del sndrome como resultado de un estudio que inclua a 23 pacientes con sndromes de
falsa identificacin delirante. Asimismo, sugiri la hiptesis de una desconexin inter-
hemisfrica para la creacin del delirio de los dobles a causa de la incapacidad de for-
mar nicamente una imagen para un objeto. Desde entonces la literatura cientfica se ha
enriquecido con la publicacin de un cierto nmero de casos aislados, junto con indi-
caciones clnicas y de laboratorio de una comorbilidad con enfermedades orgnicas.
No obstante, una revisin bibliogrfica de 260 casos (Forstl y cols., 1990) mos-
tr que las falsas identificaciones solan estar relacionadas con trastornos psiquitri-
cos ms que con dolencias psicoorgnicas. En particular, la falsa autoidentificacin
estaba estrechamente asociada a estos estados psicticos graves, mientras que la falsa
identificacin de un lugar y las paramnesias duplicadoras tendan a aparecer con
mayor frecuencia en asociacin con trastornos neurolgicos en los que el hemisferio
derecho estaba afectado en mayor extensin. Se ha dicho que existe una clara ana-
loga entre el sndrome de Capgras y la paramnesia de duplicacin (Alexander y
cols., 1979; Anderson, 1988).
Tambin parece haber comnmente disociacin de la informacin sensorial y su
apropiada respuesta afectiva y fallo en la supresin de conductas inoportunamente
repetitivas (tambin funcin del lado derecho). Estos dos ltimos fenmenos son
muy tpicos de las enfermedades delirantes en general.
Sabemos poco del sustrato biolgico de los sntomas delirantes pero existe la pro-
puesta de que en su gnesis puede estar involucrada ser una disfuncin de los meca-
nismos lmbicos/ganglios basales, con particular nfasis en la hiperactividad de la
dopamina (McAllister, 1992).
El sndrome de Capgras ha sido asimismo observado en correspondencia con la
prosopagnosia (que es una afectacin neurolgica en la que el paciente no puede
reconocer la cara de personas familiares y nicamente lo hace escuchando su voz o
viendo cmo se mueven. Esta enfermedad ha sido atribuida a un dao occipitotem-
poral bilateral, pero en algunos casos el dao estaba localizado exclusivamente en el
hemisferio derecho (Landis y cols., 1988). Incluso si las dos afectaciones no son cla-
ramente idnticas a causa de una serie de razones, pero sobre todo por que el sn-
drome de Capgras es delirante, mientras que la prosopagnosia no lo es, no es posible
excluir la posibilidad de que en ciertos casos el sndrome de Capgras pueda surgir de
una elaboracin delirante de una disfuncin prosopagnosica cerebral.
Se ha intentado estudiar las falsas identificaciones delirantes bajo la perspectiva
de un trastorno del procesamiento facial. De acuerdo con el modelo de reconoci-
miento facial de Ellis y Young (Ellis y Young, 1990), que se origina en el modelo de
Bauer para la prosopagnosia, el proceso de reconocimiento facial consta de dos vas.
86
1. La va dorsal, que va desde la corteza visual y el sistema limbico a travs del

lbulo parietal inferior y que con gran probabilidad es responsable del tono
emocional durante el proceso de reconocimiento facial familiar.
2. La va principal, la denominada va ventral, que va desde la corteza visual
hasta los lbulos temporales a travs del fascculo longitudinal inferior y que es
responsable del reconocimiento franco o consciente.
Segn Bauer, cuando esta ltima va se ve daada de manera selectiva, como se

supone que ocurre en los pacientes con prosopagnosia, es la utilizacin de la va dor-
sal la que puede dar lugar a un reconocimiento velado (por ejemplo, el reconoci-
miento a nivel inconsciente). Ellis y Young (Ellis y Young, 1990) han empezado a
explorar el fenmeno del sndrome de Capgras sugiriendo que se trata de una ima-
gen especular de la prosopagnosia. En otras palabras, los pacientes con el sndrome
de Capgras podran tener la va primaria o ventral intacta para el reconocimiento
facial, pero sufriran una desconexin o un dao a lo largo de la va secundaria o dor-
sal. Por eso, de acuerdo con los investigadores, el paciente identifica correctamente,
pero no recibe la confirmacin debido a que no siente una familiaridad emocional
y esto desemboca en una especie de racionalizacin: la persona que tiene enfrente es
un doble. Este enfoque neurofisiolgico trata de ofrecer, por primera vez, la posibi-
lidad de establecer una hiptesis para la explicacin de un delirio, que puede hasta
cierto punto ser sometido a un control experimental.
Aunque lo mencionado es slo un paradigma, es tambin un modelo con poten-
cial para el estudio de los fenmenos delirantes y concomitantes a travs de los
modernos mtodos de investigacin neurobiolgicos. Tambin nos permite hacer
conjeturas acerca de las generalidades similares y las diferencias especficas entre el
sndrome de falsas identificaciones delirantes y trastorno delirante.
CURSO Y PRONSTICO
Aunque los sndromes de falsas identificaciones delirantes pueden aparecer insi-

diosamente, no es infrecuente que aparezca de forma relativamente repentina en un
individuo previamente normal, presumiblemente en relacin con la patologa cere-
bral subyacente. Cuando el dao cerebral es sustancial, el pronstico es el de la
enfermedad cerebral. Si la disfuncin cerebral es mnima y no remite, los sntomas
delirantes pueden ser crnicos. Maloy y cols. (1994) sealan que el sndrome de
Capgras suele ser transitorio, aunque a veces tambin crnico.
Se pueden dar complicaciones legales si el paciente se vuelve violento (Silva,
1994), y han sido informados un pequeo nmero de casos de asesinato relacionados
con el DMIS.
87
TRATAMIENTO
Como se detalla en el captulo V, el tratamiento agudo puede implicar sedacin

y medicacin antipsictica. El tratamiento de continuacin consiste en dosis de
mantenimiento de un antipsictico con posible asociacin de un anticonvulsivo. El
consejo psicolgico puede ser beneficioso al recuperarse el paciente.
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90
V. EVOLUCIN Y TRATAMIENTO
En este ltimo captulo presentamos los aspectos de curso, pronstico, diagns-

tico diferencial y tratamiento del trastorno delirante. Como veremos, los nuevos tra-
tamientos han permitido una mejor evolucin pronstica del trastorno, a pesar de la
relativa ausencia de trastornos especficos. El arsenal teraputico sigue centrndose
en lo sintomtico aunque, gracias a los nuevos antipsicticos atpicos, con un mejor
perfil de tolerancia lo cual no es trivial en un trastorno de estas caractersticas en el
que el paciente tiende a desconfiar de todo.
V.A. CURSO Y PRONSTICO
La enfermedad aparece hacia la edad media de la vida con un pico mximo entre
35 y 55 aos, pero puede iniciarse entre los 18 y los 90 aos. La edad media de
comienzo es inferior en los hombres (40 a 49 aos) que en las mujeres (60 a 69
aos). Se estima que un 20% a 25% de los casos nuevos de trastorno delirante se pro-
ducen entre los 25 y 40 aos y un porcentaje semejante comienza en la edad
anciana.
El curso del trastorno delirante es muy variable pueden existir remisiones com-
pletas, con o sin remisiones completas o puede cronificarse. Gran parte de la infor-
macin acerca de la evolucin del trastorno delirante deriva de la investigacin de
Reterson (1991 y 1993) en la que cabe destacar los siguientes datos:
1. Las formas ms crnicas, con una duracin mayor de 6 meses, se inician a

principios de la quinta dcada. En casi de dos tercios de los casos la presenta-
cin es sbita y en el tercio restante es gradual. En los estudios de seguimiento
91
revelan que el 53% el delirio desaparece, en el 10% se atena y en el 31% no

se modifica.
2. Las formas ms agudas habitualmente se inician en la dcada de los cuarenta,
en la mitad los casos presentan una remisin duradera, el 37% recae y solo el
10% se cronifica.
Kendler y Tsuang (1981) consideraron que el diagnstico es bastante estable, ya

que slo entre un 3% un 22% de pacientes evolucionan hacia el desarrollo de snto-
mas esquizomorfos. En la tabla 1 se han recogido algunos de los estudios ms impor-
tantes sobre la estabilidad diagnstica de los trastornos delirantes. En varios de ellos
aparece una elevada estabilidad, posiblemente en relacin con la utilizacin de los
criterios muy restrictivos y en algn caso por el menor tiempo de seguimiento. En
los dos estudios ms recientes, el de Koehler y Horstein (1986) y el de Fennig
(1996), la estabilidad se sita en el 44% y 57% respectivamente.
TABLA 1. ESTABILIDAD DIAGNSTICA DEL TRASTORNO DELIRANTE
Kraepelin. ........................................................................ 20%

Faegerman (1964)............................................................ 42%
Johansson (1968)............................................................. 88%
Retterstol (1977) ............................................................. 60%
Winokour (1980)............................................................. 93%
Kendler (1980) ................................................................ 80% (4 estudios)
Koehler y Horstein (1986).............................................. 44%
Fennig y cols. (1996)....................................................... 57%
Recientemente, Retterstol (1991) seala que en la evolucin de los trastornos

paranoides un 65% de los pacientes estn libres de sntomas a los 10 aos, es decir,
remitidos, mientras que Jorgensen (1994) encuentra que las remisiones se dan entre
una tercera parte y la mitad de los casos. Estos dos estudios presentan un pronstico
menos pesimista de lo que habitualmente se crea.
En cuanto al pronstico, destacar que cuanto ms abrupto y temprano es el
comienzo del trastorno delirante, ms favorable es el pronstico. La existencia de
factores precipitantes, tener un buen nivel de adaptacin sociolaboral y laboral y el
hecho de ser mujer y estar casado, implican mayor probabilidad de reversin.
Jorgensen (1989) ha confirmado que la importancia de los factores socioculturales
puede ser ms determinantes que la mayora de los indicadores clnicos.
92
EVOLUCIN Y TRATAMIENTO
Los datos escandinavos en los que se utilizan el concepto de psicosis psicgena

sealan que los factores que se correlacionan con un buen pronstico son:
Buenos niveles de adaptacin social y laboral.

Sexo femenino, inicio antes de los 30 aos.
Desarrollo rpido de la enfermedad.
Duracin inferior a los 6 meses.
Presencia de factores precipitantes.
Estresores psicosociales.
Segn el tipo de delirio, el persecutorio que es el ms frecuente tiene un pronstico

ms alentador que el de grandiosidad y el celotpico, que son los de peor pronstico.
Pero por el contrario, este ltimo es el que menos afecta a la actividad global.
V.B DIAGNSTICO DIFERENCIAL
En la evaluacin clnica de los sntomas paranoides se deben tener presentes tres

pasos o fases.
1. Es preciso conocerlos, calificarlos y determinar si son patolgicos.

2. Se debe establecer si son elementos aislados o forman parte de un sndrome.
3. Es esencial efectuar el diagnstico diferencial.
En la primera fase, el clnico debe saber que en las enfermedades paranoides

se registran sntomas o comportamientos objetivos (ver tabla 3 del capitulo 1) que
podran constituir el nico indicio de la presencia de un trastorno delirante. Sin
embargo, con frecuencia los pacientes paranoides no exteriorizan sus experiencias
subjetivas o no cooperan en la exploracin. El interrogatorio minucioso del
paciente u otros informantes podra corroborar que la conducta es psicopatol-
gica. A veces, la factibilidad del delirio obliga a averiguar si la creencia es deli-
rante o no. Si se considera que la existencia del delirio es incontrovertible, es
necesario determinar su naturaleza en relacin a su fijeza, lgica, encapsula-
miento, grado de sistematizacin y elaboracin y efectos sobre las acciones y pla-
nificaciones.
En una segunda fase, el clnico debe analizar los antecedentes, la evolucin y las
manifestaciones asociadas, para detectar patrones psicopatolgicos. El hallazgo de alte-
raciones en el nivel de conciencia, alteraciones sensoperceptivas, otros problemas psi-
quitricos, signos fsicos o fenmenos desorientadores podran sugerir distintas etiolo-
gas. A menudo en los estadios iniciales de las enfermedades mdicas se constatan
sntomas paranoides agudos aislados.
93
Y por ltimo, en una tercera fase, es fundamental evitar diagnosticar el cuadro

como esquizofrenia o trastorno delirante de manera anticipada, porque los sntomas
paranoides pueden acompaar a muchas enfermedades mdicas y psiquitricas. Por
tanto, para completar el diagnstico diferencial es imprescindible tener en cuenta
las mltiples causas de trastorno delirante.
Ciertos principios facilitan la evaluacin.
1. Es importante conocer las manifestaciones paranoides y las circunstancias cl-

nicas en las que aparecen. Por ejemplo en una pequea proporcin de pacien-
tes (10-20%) la esquizofrenia comienza despus de los 40 aos y la mayora
de los cuadros psiquitricos idiopticos surge despus de los 50.
2. La ausencia de antecedentes psiquitricos indica que los sntomas paranoides
agudos podran deberse a una enfermedad mdica.
3. Los cambios bruscos del estado del nimo, la personalidad, actividad y estado
mental podran traducir complicaciones de enfermedades medicas.
4. Cuando el paciente es refractario a los psicotrpicos o a la psicoterapia, cabe
pensar en posibles causas mdicas.
Para llegar a un diagnstico definitivo se debe completar:
1. La historia clnica y psiquitrica, presentado particular atencin al consumo de

alcohol y drogas.
2. El examen fsico general, neurolgico y mental.
3. Los estudios de laboratorio apropiados como serolgicos, toxicolgicos, endo-
crinolgicos, microbiolgicos, radiolgicos y electroencefalogrficos.
Existen algunos cuadros delirantes que por su frecuencia y gravedad deben

incluirse siempre en el diagnstico diferencial, es decir, delirium, demencia y tras-
tornos psicticos debidos a enfermedades mdicas e inducidos por drogas.
TRASTORNOS PSICTICOS DEBIDOS A ENFERMEDADES MDICAS CON DELIRIOS
Los trastornos mdicos que pueden causar sndromes paranoides son fundamen-
talmente de tipo endocrino, metablico y neurolgico.
Alteraciones endocrinas. Se pueden producir cuadros paranoides en las altera-

ciones de la secrecin de corticoides, tanto en la enfermedad de Addison como
en la de Cushing. Tambin en las enfermedades tiroideas y paratiroideas, siem-
pre que haya alteracin de la secrecin hormonal, tanto por hipo como por
hiperfuncionamiento.
94
Alteraciones metablicas. La hipoglucenia, insuficiencia heptica, uremia y la

hipovitaminosis de la vitamina B12, son las que con ms frecuencia ocasionan
cuadros delirantes.
Trastornos neurolgicos. Enfermedades degenerativas, como la enfermedad de
Alzheimer, la enfermedad de Pick, la corea de Huntington, la enfermedad de
Parkinson y la esclerosis mltiple. Tambin puede estar producido por un tras-
torno cerebrovascular, un tumor cerebral o encontrarse en el contexto de una
epilepsia del lbulo temporal. En los ltimos aos se ha documentado la apa-
ricin de enfermedad delirante inducida por efectos cerebrales de la infeccin
por SIDA (Reilly, 1991). Gorman y Cumming (1990) han propuesto que el tras-
torno delirante de origen orgnico tiene caractersticas comunes subyacentes,
en concreto con alteraciones en el lbulo temporal (rea lmbica) asociadas a
un exceso de actividad dopaminrgica en algunas reas del cerebro.
En estas enfermedades a menudo se encuentran alteraciones de la percepcin,

sobre todo visual y auditiva. Los exmenes mental, fsicos, neurolgicos y los estu-
dios de laboratorio suelen revelar la causa orgnica de los delirios. La TAC y la RM
pueden ser tiles cuando se sospecha la presencia de masas intracraneales.
TRASTORNOS PSICTICOS INDUCIDOS POR SUSTANCIAS CON DELIRIOS
Las intoxicaciones con drogas poseen particular relevancia. El abuso de anfe-

taminas y de cocana as como el uso de frmacos como L-dopa, metildopa y
estoides pueden provocar sintomatologa delirante, muchas veces sin compro-
miso cognoscitivo (Conell,1958; Satel, 1991). Los antecedentes y la pesquisa de
drogas podran establecer el diagnstico. Con frecuencia, el alcoholismo se aso-
cia a celos, ideas de persecucin y escaso control de los impulsos (Michael, 1995).
El abuso y la dependencia al alcohol son tan comunes que siempre deben ser teni-
dos en cuenta.
ALTERACIONES COGNOSCITIVAS
El delirium, con su curso fluctuante, alteracin en el nivel de conciencia, com-

promiso de la memoria y delirios transitorios, contrasta con el sensorio claro y los
delirios persistentes del trastorno delirante. Cuando se advierten manifestaciones
paranoides, en especial en los ancianos, cabe pensar en demencia. La evaluacin
mental demuestra ausencia de signos de deterioro cognoscitivo en el trastorno
delirante.
95
ESQUIZOFRENIA
A menudo es preciso realizar diagnstico diferencial de las reacciones paranoides

con la esquizofrenia aguda de temtica paranoide (tabla 2). En la reaccin paranoide,
la personalidad se halla conservada, hay elementos desencadenantes y el delirio est
ms sistematizado, incluye argumentos lgicos y forma un conjunto estable. Se
requiere una detenida valoracin de las posibles circunstancias desencadenantes que
estn relacionados con prdida de autoestima o sumisin pasiva respecto a alguna
situacin frustrante. Hay que valorar especialmente el grado de desestructuracin de
la personalidad, los sntomas disociativos, la escasa sistematizacin, la falta notable
de lgica y la variabilidad; todos ellos son tpicamente esquizofrnicos. El prons-
tico evolutivo vara sensiblemente, ya que con cierta frecuencia el brote esquizofr-
nico deteriora la personalidad, mientras que la reaccin paranoide genuina no.
TABLA 2. DIAGNSTICO DIFERENCIAL ENTRE REACCIN PARANOIDE

Y BROTE PARANOIDE ESQUIZOFRNICO
Reaccin paranoide Brote esquizofrnico paranoide
Presencia de acontecimientos Ausencia de acontecimiento

desencadeante desencadenante
Rasgos paranoides en personalidad previa Rasgos esquizoides en personalidad previa
Ausencia de sntomas disociativos Sntomas disociativos
Organizacin sistemtica del delirio Organizacin no sistemtica del delirio
Delirio con cierta construccin Delirio sin construccin lgica
lgica (ms comprensible) (menos comprensible)
Ausencia de desestructuracin del yo Desestructuracin de la personalidad
(del yo)
Formacin delirante estable Formacin delirante variable
Reaccin: evolucin reversible Brote: devolucin irreversible o reversible
generalmente sin deterioro (generalmente con deterioro)
Pronstico generalmente favorable Pronstico generalmente desfavorable
El diagnstico diferencial entre el trastorno delirante y la esquizofrenia se esta-

blece en la tabla 3. En la esquizofrenia se comprueban creencias inslitas o extraas,
afectos aplanados o incongruentes con las ideas, alucinaciones visuales o auditivas
prominentes, perturbacin persistente del pensamiento y deterioro de la actividad.
96
En la esquizofrenia paranoide los delirios son menos extraos, pero la actividad se

afecta y a menudo se agregan alucinaciones auditivas destacadas, en contraste con
los trastornos delirantes.
TABLA 3. DIAGNSTICO DIFERENCIAL ENTRE TRASTORNO DELIRANTE Y ESQUIZOFRENIA
Trastorno delirante Esquizofrenia
Inicio 35- 45 aos Inicio 20- 30

Personalidad previa paranoica Personalidad previa esquizoide
sin sntomas disociativos. con sntomas disociativos
Evolucin crnica: desarrollo Evolucin crnica: proceso
Sin desestructuracin del yo Con desestructuracin del yo

ni deterioro y deterioro
Delirio bien sistematizado Delirio mal sistematizado
con propagacin social sin propagacin social
Tema pasional, reivindicativo, Tema persecutorio, autorreferencial,
persecutorio, de invencin de influencia y autstico
y de grandeza
Cierta comprensibilidad lgica Escasa comprensibilidad lgica
del delirio del delirio
Poco frecuente Muy frecuente
TRASTORNO PSICTICO COMPARTIDO
Los hallazgos podran ser semejantes a los del trastorno delirante, pero aparecen
en el contexto de una relacin estrecha con un sujeto delirante, el contenido es idn-
tico y disminuyen o cesan cuando las dos personas se separan.
TRASTORNO DEL ESTADO DE NIMO CON MANIFESTACIONES PSICTICAS
Si slo se presentan ideas delirantes cuando el estado del nimo se altera, se trata
de una alteracin del estado de nimo con manifestaciones psicticas. Si se aaden
delirios, suele vincularse con el estado de nimo (congruentes). Por ejemplo, el
paciente que se siente intil o culpable podra considerar que la persecucin que sufre
es un castigo merecido. La depresin es un conjunto de signos y sntomas, a menudo
97
con un cortejo neurovegetativo (que involucran al apetito, sueo, libido, energa, etc.),
que no forma parte del trastorno delirante. En la patologa delirante la sintomatologa
afectiva puede ser intensa, pero no abruman ni preocupan al paciente. Adems, la
depresin tiende a ser cclica y muchas veces se asocia a antecedentes familiares posi-
tivos. Los delirios somticos podran desorientar al clnico si no se tienen en cuenta los
elementos psicopatolgicos acompaantes. Por contraste, en el trastorno delirante
slo se producen delirios. En ocasiones en el trastorno delirante se suman trastornos
del estado de nimo pero su duracin es menor que la del cuadro delirante.
EPISODIOS MANACOS
En los delirios ms graves de esta enfermedad se observan delirios manacos, a

menudo de grandeza y por tanto congruentes con el estado de nimo. Este hecho
podra crear confusiones, pero los episodios manacos se distinguen del trastorno
delirante por su naturaleza cclica, modificacin considerable del estado de nimo
(gran euforia o irritacin), menor necesidad de sueo, mayor energa, distraccin
fcil y escasa capacidad de concentracin, falta de inhibicin social y aumento del
nivel de actividad.
TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO
En este cuadro, en especial la forma asociada a deterioro del discernimiento, la

comprobacin de temor, rituales inusuales y creencias obsesivas, podra resultar
enigmtica, pero sus efectos persistentes sobre la actividad lo diferencian del tras-
torno delirante. Adems no se constatan delirios ni alucinaciones. En la prctica, la
distincin podra requerir un seguimiento prolongado.
TRASTORNO SOMATOFORME
En estas instancias, la nica pauta orientadora podra ser el grado de conviccin

acerca de las deformidades fsicas imaginadas. La ausencia de otras manifestaciones
psicopatolgicas tambin podra ser til. La hipocondra se reconoce por que no se
acompaa de delirios, aunque podran notarse muchas de las conductas tpicas del
trastorno delirante de tipo somtico. Estos pacientes suelen dudar de la veracidad de
sus problemas de salud. Sus creencias sobrevaloradas podran asemejarse a las del
trastorno delirante de tipo somtico. Los casos graves podran demandar esfuerzos
diagnsticos considerables.
98
PERSONALIDAD PARANOIDE
Por definicin, los individuos con este trastorno de personalidad exhiben muchas
caractersticas paranoides. Son muy sensibles, recelosos, resentidos, rgidos y con-
centrados en s mismos y se ofenden con facilidad. No tienen delirios sino ideas muy
firmes (sobrevaloradas). Se postula que la frecuencia de esta personalidad en los
familiares de los probandos con trastorno delirante sugiere un posible nexo gentico
entre los dos cuadros. Por ahora, esta relacin es incierta.
PERSONALIDADES ESQUIZOIDES Y ESQUIZOTIPICAS
En estos casos tambin se registran rasgos paranoides. Empero, la perturbacin

es persistente y no se advierten delirios ni otros elementos psicticos.
TRASTORNOS DEL ENVEJECIMIENTO
La edad avanzada en s misma puede estar relacionada con la aparicin de snto-

mas tpicos de trastorno delirante y en estudios de varias clases de enfermedad para-
noide senil ha aparecido cierta evidencia de cambios cerebrales, especialmente en
reas subcorticales (Feinstein, 1990; Almeida, 1992, y Flint, 1991). Toda discusin
del diagnstico diferencial de la sintomatologa paranoide es incompleta si no se
considera su ocurrencia en el anciano.
Los conocimientos al respecto son limitados, pero es preciso saber que:
1. Se describe una forma de esquizofrenia o parafrenia tarda a menudo con ras-

gos paranoides (no obstante, este diagnstico controvertido se establece por
exclusin).
2. La aparicin sbita de manifestaciones paranoides podra ser un indicador de
accidente cerebrovascular u otra enfermedad mdica.
3. En la poblacin anciana aumenta la incidencia de muchas enfermedades mdi-
cas asociadas a delirios.
4. Es fundamental identificar los factores de incremento del riesgo de trastorno
delirante en los ancianos. Los factores contribuyentes son mltiples: falta de
compaa estimulante, soledad, enfermedades fsicas, envejecimiento en s y
prdida de audicin y la agudeza visual. Los ancianos pueden padecer trastor-
nos delirantes, pero es necesario realizar una investigacin sistemtica para
descartar otras causas de manifestaciones paranoides.
99
V.C TRATAMIENTO
HOSPITALIZACIN
En general, los pacientes con un trastorno delirante pueden tratarse de forma

ambulatoria. No obstante, el especialista debe considerar la hospitalizacin en diver-
sas ocasiones.
1. Puede ser necesario efectuar una evaluacin mdica y neurolgica completa

del paciente para determinar si existe una patologa no psiquitrica que pudiera
ser la causa de los delirios.
2. Los pacientes necesitan ser valorados acerca de la capacidad para controlar los
impulsos violentos, como el suicidio y el homicidio, que pueden guardar rela-
cin con los contenidos delirantes.
3. La conducta de los pacientes respecto al delirio puede afectar gravemente su
funcionamiento familiar y laboral, lo cual requiere la intervencin profesional
para estabilizar estos mbitos.
Si el mdico esta convencido de que el paciente debe ser tratado en el hospital,

se debe intentar persuadirle de que acepte la hospitalizacin. Si esto falla, puede
recurrirse a la autorizacin judicial. A menudo, si el mdico convence al paciente de
que la hospitalizacin es inevitable, ste puede aceptar voluntariamente el ingreso
para evitar las complicaciones legales.
FARMACOTERAPIA
Aunque no se han realizado estudios bien controlados con muestras amplias de

pacientes, la mayora de los especialistas aceptan que los antipsicticos son el trata-
miento de eleccin en el trastorno delirante. El uso de neurolpticos es casi siempre
indispensable, empleando dosis bajas o moderadas a muy largo plazo (Pujol, 1997,
2001). En la literatura se ha informado del uso de una extensa variedad de antipsi-
cticos, pero actualmente el pimocide y el haloperidol son los antipsicticos de pri-
mera eleccin (Munro, 1995). Algunos investigadores han indicado que el pimocide
a dosis de 4-8 mg/da puede ser particularmente efectivo en el trastorno delirante, en
especial en pacientes con delirios somticos (Munro, 1992).
Aunque no hay estudios en el uso de los nuevos antipsicticos atpicos de ltima
generacin (quetiapina, amisulpride, ziprasidona, aripipraczol, risperidona, olanza-
pina), en la actualidad cada vez ms psiquiatras los utilizan de primera eleccin al
presentar la ventaja de un menor perfil de efectos secundarios y por consiguiente una
100
mejor tolerancia que facilita el cumplimiento, optndose por uno u otro en funcin
del riesgo extrapiramidal y de la necesidad de mayor o menor sedacin.
Los neurolpticos tradicionales como levopromacina y la tioridazina muy utiliza-
dos a bajas dosis, no cuenta con un soporte cientfico que les avale, como se reco-
noce en los estudios Cochrane, y deberan ser sustituidos por los anteriores, en par-
ticular la tioridazina que aade complejidad al funcionamiento rtmico cardaco y ya
ha sido retirada en algunos pases.
Antidepresivos y benzodiacepinas son habitualmente inefectivos como trata-
miento de primera lnea y los antidepresivos inhibidores de la monoaminoxidasa
estn contraindicados porque pueden empeorar las ideas delirantes. La TEC no
desempea ningn papel en este trastorno, a menos que se utilice para tratar la
depresin mayor comrbida.
Los antipsicticos atpicos son de eleccin por su mejor tolerancia, lo cual ayuda a
mejorar el cumplimiento, algo particularmente rtico en estos pacientes. Su uso puede
reducir la agitacin y la ansiedad que acompaan a las ideas delirantes. En la litera-
tura clsica se ha aceptado que los antipsicticos no alteran en gran medida la idea
central del delirio. Sin embargo, en los ltimos aos las estimaciones de los resulta-
dos con tratamiento antipsictico sealan que el 50% de los pacientes diagnosticados
y tratados correctamente presentan una total o prctica remisin de la sintomatologa
mientras que el 30% presentan una respuesta moderada (Munro, 1998).
En el manejo psicofarmalgico del paciente con trastorno delirante se deben
tener en cuenta los siguientes puntos:
Es probable que estos pacientes rechacen la medicacin debido a que rpida-

mente incorporan la administracin de la misma a su sistema delirante.
El mdico no debe insistir en la medicacin inmediatamente despus del
ingreso, sino que debera emplear varios das hasta establecer una buena rela-
cin con el paciente.
La respuesta previa a la medicacin en un paciente es la mejor gua para esco-
ger el frmaco a utilizar.
Tambin debera explicar a ste los efectos adversos potenciales de la medica-
cin para que el paciente no sospeche luego que el mdico le minti.
Con frecuencia, el especialista debera empezar con dosis bajas (por ejemplo 2
mg/da de haloperidol) e ir incrementando la pauta lentamente.
Si un paciente no responde a una dosis razonable en el plazo de seis semanas,
deberan probarse otros antipsicticos.
Una causa comn de fracaso teraputico es el incumplimiento, y esta posibili-
dad debe evaluarse cuidadosamente.
Si el paciente no experimenta ninguna mejora con la medicacin antipsictica,
el tratamiento debe suspenderse.
101
En pacientes que s responden, algunos datos indican que las dosis de manteni-
miento pueden ser bajas.
En urgencias, deben administrarse antipsicticos por va intramuscular a los
pacientes gravemente agitados.
Si el paciente responde a los antisicticos, las formas depot pueden resultar de
utilidad para asegurar el cumplimiento (p. ej., decanoato de haloperidol, deca-
noato de flufenacina).
Aunque los antidepresivos, el litio o los anticonvulsivos (p. ej., carbamacepina
y valproato) no suelen utilizarse en el tratamiento de este trastorno, deben pro-
barse en pacientes que no responden a los antipsicticos. Estos frmacos deben
considerarse cuando el paciente presenta sntomas de trastorno del nimo o
cuando o cuando existe una historia familiar de estos trastornos.
PSICOTERAPIA
En toda psicoterapia con el paciente con trastorno delirante el elemento esencial

es establecer una relacin en la que ste empiece a confiar en el terapeuta. La tera-
pia individual parece mas adecuada que la de grupo.
Las terapias de apoyo introspectivas, las terapias cognoscitivas y las conductuales
suelen ser efectivas Estas psicoterapias pueden ayudar al paciente a reducir la preo-
cupacin por las falsas creencias, disminuir el retraimiento social debido a las ideas
delirantes y reorientarlo hacia la realidad (Munro, 1982; Kingdon y cols.,1994).
A continuacin se exponen los principios bsicos de estas psicoterapias.
En principio, el terapeuta no debe estar de acuerdo ni desafiar las ideas deli-

rantes del paciente.
Aunque le pregunte al paciente sobre sus delirios, para conocer exactamente
cual es su verdadera magnitud, debe evitar preguntar como si se tratase de un
interrogatorio.
El mdico puede estimular la motivacin para recibir ayuda recalcando su
buena disposicin para ayudar a los pacientes a reducir su ansiedad o irritabili-
dad, sin sugerir de entrada que debera tratarse el delirio.
Sin embargo, el terapeuta tampoco debe apoyar la idea de que las ideas deli-
rantes representan una realidad.
La fiabilidad del terapeuta es esencial en la psicoterapia. Debera ser siempre
puntual y entrevistarse con el paciente de la forma ms regular posible con el
objetivo de desarrollar una relacin clida y de confianza.
Ser demasiado amable puede incrementar la suspicacia y hostilidad del paciente
y no deben satisfacerse todas sus demandas. El terapeuta puede evitar los exce-
102
sos no alargando demasiado el tiempo entre visitas, pero tampoco concediendo

entrevistas suplementarias, a menos que sea absolutamente necesario, ni siendo
benevolente con el pago.
El terapeuta no debera enfrentarse con los delirios o ideas del paciente, pero si
debera indicarle de forma emptica que su preocupacin con sus delirios inter-
fiere en la vida de los dems y no le permite a l mismo llevar una vida cons-
tructiva.
Cuando los pacientes empiezan a dudar de sus creencias delirantes, el terapeuta
puede enfrentar la confrontacin con la realidad.
FACTORES PSICODINMICOS
La finalidad es ayudar al paciente a afrontar una posible duda ante sus percepcio-
nes. Pueden aparecer sentimientos de inferioridad y vulnerabilidad asociados a un
cierto estado depresivo a medida que el paciente va siendo ms receptivo. Los
pacientes delirantes compensan sus sentimientos de debilidad e inferioridad pen-
sando que son tan importantes que todo su entorno, el gobierno y los personajes
notables estn contra ellos y les acosan. La experiencia interna de los pacientes deli-
rantes es que son vctimas de un mundo que les persigue y la proyeccin hacia todos
aquellos que les rodean es el principal mecanismo de defensa.
El paciente sustituye una amenaza externa por una interna, lo cual le reporta un
mecanismo de control. La necesidad de control del paciente seala la baja autoes-
tima que hay en el centro de la paranoia. Por ello el terapeuta debe respetar esta
necesidad de utilizar la defensa de la proyeccin y recoger los sentimientos negati-
vos proyectados por el paciente. El psiquiatra solamente debe indagar y realizar un
seguimiento sobre la elaboracin que el paciente hace sobre sus percepciones.
Cualquier esfuerzo por modificar estos sentimientos de forma prematura puede pro-
vocar que el paciente se sienta atacado. El delirio no debe ponerse en duda. Es nece-
sario que el terapeuta empatice con el paciente, que se encuentra desbordado, aun-
que no est de acuerdo con su percepcin delirante de las circunstancias. Es de
mucha utilidad en la psicoterapia ofrecer apoyo al paciente y mostrarse consciente
de su gran malestar. Cuando el paciente consiente que sus sentimientos de debilidad
formen parte de la terapia se ha establecido una buena alianza teraputica.
TERAPIA FAMILIAR
El terapeuta debe intentar que la familia del paciente se ale con l en el proceso
de tratamiento. No obstante se mantendr la confidencialidad mdico paciente y la
103
informacin que se d a familia ser comentada con el paciente. Ms que la desapa-

ricin del delirio en su totalidad, el psiquiatra debe modificar la desconfianza del
paciente hacia los dems, los conflictos interpersonales y el sufrimiento con vistas a
un ajuste social satisfactorio.
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104

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P S I Q U I A T R A G L O B A L

Grupo Aula Mdica, S.A.

Reservados todos los derechos

III. Historia y conceptos de trastorno delirante ............................................................. 9

III. Epidemiologa, etiologa y diagnstico ..................................................................... 29

III. Formas Clnicas I: Subtipos persecutorio, litigante y somtico............................... 49

IV. Formas clnicas II: Subtipos erotomanaco, celotpico,

IV. Evolucin y tratamiento ............................................................................................. 91

El propio concepto de trastorno delirante es relativamente nuevo, siendo el tr-

I.A) BREVE REVISIN HISTRICA

En 1818 Christian Heinroth introdujo el concepto bsico de paranoia en psi-

KARL LUDWIG KAHLBAUM (1828-1899)

En 1863 Kahlbaum utiliz el trmino paranoia y defini el trastorno como poco

EMILE KRAEPELIN (1856-1926)

Con la contribucin de Kraepelin empieza la poca moderna de la concepcin de

y el de celos, sin incluir el hipocondraco. El otro es el de grandeza, en el que se

EUGEN BLEULER (1857-1939)

SIGMUND FREUD (1856-1939)

La formulacin freudiana del desarrollo de sntomas paranoides fue una pieza

tesis de que los delirios paranoides se desarrollaban a partir de impulsos homose-

KARL JASPERS (1883-1969)

Escribi acerca de la fenomenologa y psicopatologa de los delirios, y su trabajo

ERNEST KRETSCHMER (1888-1964)

Propuso que los sntomas de la paranoia tendan a darse en individuos anormal-

Paralelamente a los avatares de paranoia en la psiquiatria alemana, en Francia apa-

1) Delirios que conducen a la disociacin esquizofrnica (formas paranoides de

2) Delirios con un contraste en el carcter fantstico de los delirios y la ausencia

En la psiquiatra francesa se distingue la esquizofrenia de la paranoia, en la que el

TABLA 1. CLASIFICACN FRANCESA DE LOS DELIRIOS CRNICOS

Psicosis con evolucion deficitaria: esquizofrenia

Aunque el diagnstico de paranoia casi ces durante muchos aos, la enfermedad

mdicas, pero muy escasa en publicaciones psiquitricas hasta fechas recientes. Es

I.B) FENOMENOLOGA Y PSICOPATOLOGA DE LOS DELIRIOS

influenciable por la experiencia (conviccin), y ser persistente, intenso y de conte-

1. Son sostenidos con absoluta conviccin.

La definicin de delirio del DSM-IV inicialmente parece aceptar esta dicotoma

Muchos de los trabajos clsicos sobre delirios se llevaron a cabo en la poca en

1. Una idea o creencia es expresada con inusual persistencia o fuerza.

14. Independientemente del significado que tiene la creencia para el paciente, a

Estado Prodrmico Delirios primarios

FASE III CRNICA

Elaboracion del sistema delirante estructurado

Fig. 1. Modelo general de la formacin de los delirios (modificado de Roberts 1992).

CARACTERSTICAS PARTICULARES DE LOS DELIRIOS EN EL TRASTORNO DELIRANTE

Adems de lo comentado, Munro (1998) seala algunos otros elementos de

1. El sistema de delirios es estable y se expresa o defiende con intensa emocin y

I.C) PROBLEMAS DE NOMENCLATURA

Aunque los psiquiatras angloparlantes (y la mayora de personas del pblico en

TABLA 2. MANIFESTACIONES PARANOIDES

Trastorno El DSM destaca que la manifestacin cardinal delirante es el

Sndrome Trmino que se aplica a la constelacin de manifestaciones

Paranoia acostumbra ser un trmino aceptable para una enfermedad caracterizada

TABLA 3. TERMINOLOGA RELACIONADA CON LA PARANOIA

Delirios de autorreferencia, persecucin, grandeza, infidelidad, amor, celos,

I.D) EL ESPECTRO PARANOIDE

Desde el tiempo de Kraepelin, muchos psiquiatras han teorizado que la paranoia/

Trastorno delirante parafrenia esquizofrenia paranoide

De manera anecdtica, la bibliografa sugiere que aproximadamente un 10% de

Aunque la esquizofrenia paranoide est invariablemente agrupada con otros sub-

I.E) NOSOLOGA COMPARADA

incluye la paranoia y los trastornos paranoides compartido, agudo y atpico. Los

El DSM-III-R (1987) simplifica los conceptos y destaca que el rasgo esencial es la

DSM-IV (1994) Y DSM-IV-TR (2000). TRASTORNO DELIRANTE