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Trastornos adaptativos

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Joaquin Morera Eduardo Calvo


Comunidad de Madrid Facultad de Medicina Universidad Autnoma
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3.8
Trastornos adaptativos
JOAQUN MORERA MONTES Y EDUARDO CALVO CORBELLA

INTRODUCCIN quitrica atendida. Segn algunos estudios, corres-


ponden a los trastornos adaptativos el 20% de las
Los trastornos adaptativos son una entidad fre- primeras consultas del total de los trastornos psi-
cuente. Presumiblemente constituyen uno de los quitricos atendidos por equipos de salud mental4 , y
trastornos que con mayor asiduidad se presentan y entre el 9,5% y el 13,5 % del total de los trastornos
atienden en la consulta de atencin primaria, tanto psquicos atendidos en las consultas de atencin pri-
dentro de las patologas psiquitricas como desde el maria 5. De los pacientes derivados desde atencin
punto de vista de la patologa general. Pero, a pesar primaria a salud mental, entre el 5,4% y el 8,8% lo
de su alta frecuencia de presentacin, posiblemente son por presentar trastorno adaptativo6.
no son reconocidos e identificados como tales en un Se puede estimar que este tipo de trastornos afec-
gran nmero de casos, hasta en el 73,7% de los casos tan a un elevado porcentaje de la poblacin y que la
en algunos estudios1, clasificndose en ocasiones de mayora de los pacientes los superan solos o sin ayu-
forma errnea dentro de otro grupo de trastornos da sanitaria especfica. Slo motivan consultas al
tambin frecuentes en atencin primaria, como son mdico en un reducido porcentaje de los casos, fun-
los trastornos depresivos menores, los trastornos damentalmente en aquellos que son ms graves, en
mixtos ansioso-depresivos, o incluso como procesos los que el trastorno adaptativo es identificado y sen-
distmicos. La capacidad para reconocer y manejar tido como un problema psicolgico o psiquitrico por
esta patologa por parte de los profesionales de aten- el individuo o en los casos en que se presenta en for-
cin primaria parece depender de factores como el ma de problema fsico (somatizado).
grado de entrenamiento recibido para ello, del tra- Est an por determinar si el reconocimiento tem-
bajo en grupos y de la posibilidad de colaborar con prano de estos trastornos por parte del mdico y su
especialistas de salud mental2. tratamiento tienen o no repercusin sobre el estado
En el estudio de morbilidad psquica en atencin de salud mental del individuo a largo plazo; incluso
primaria de Lobos y cols. (Estudio Zaragoza) 3, el hay estudios en los que no se encuentran repercusio-
porcentaje de los trastornos de ansiedad, depresin nes o aumento de la morbilidad psiquitrica a largo
o mixtos, entre los que quedan incluidos los trastor- plazo cuando no es reconocido un problema psiqui-
nos adaptativos, superan el 75% de la patologa psi- trico que puede considerarse menor 7. Sin embargo,

1
2 III. CLNICA DE LA ENFERMEDAD EN ATENCIN PRIMARIA

se ha observado que la existencia de un estresor cr- len interferir con la actividad social y que aparecen
nico junto a la persistencia de los sntomas predice, en el perodo de adaptacin a un cambio biogrfico
en adolescentes, una patologa ms grave en el futu- significativo o a un acontecimiento vital estresan-
ro8, y lo mismo ocurre cuando hay un trastorno adap- te 11. Los criterios diagnsticos de ambas clasifica-
tativo con alteracin de la conducta9; En cualquier ciones se exponen en la tabla I.
caso, parece evidente que el reconocimiento y trata- Es evidente que resulta normal reaccionar con
miento adecuados pueden mejorar la calidad de vida una respuesta adaptativa a los diversos estresantes
de quien los padece. Es ms, como comentan Tizn y que puede sufrir una persona a lo largo de su vida.
cols. 4, el seguimiento longitudinal del paciente nos Por ello, para incluir una respuesta a un estresante
demuestra que reacciones de adaptacin pueden pre- dentro de los trastornos adaptativos, sta ha de ser
sentarse en momentos concretos como trastornos desproporcionada con la naturaleza del estresante o
psiquitricos mayores, por lo que los adecuados diag- causar un deterioro sociofamiliar y laboral significa-
nstico y seguimiento que de ellas permite la aten- tivo. Otro de los criterios que deben cumplirse para
cin primaria y la respuesta asistencial que se les la inclusin de una reaccin exagerada a un estre-
proporcione favorecern o frenarn la aparicin o sante dentro de los trastornos adaptativos es que
evolucin hacia trastornos psiquitricos ms graves. esta reaccin no dure ms de seis meses una vez que
haya desaparecido la circunstancia o hecho conside-
rado como el estresante o las consecuencias de ste,
DIAGNSTICO que tambin pueden perpetuar la reaccin de adap-
tacin mientras persistan.
El trastorno adaptativo se define en la DSM (IV Para la DSM IV no se consideran trastornos
versin) como la presencia de un trastorno, funda- adaptativos aqullos que cumplan criterios diagns-
mentalmente del estado de nimo, que se manifies- ticos de otros trastornos especficos, como pueden
ta con sntomas emocionales o del comportamiento y ser los trastornos depresivos, de ansiedad, de ansie-
se produce en respuesta a un estresante psicosocial dad generalizada, de estrs postraumtico, etc.,
reconocible 10. Para la CIE (dcima revisin) el tras- aunque se puedan encontrar factores estresantes
torno adaptativo es un estado de malestar subjetivo asociados a cualquiera de estas entidades. Tampoco
acompaado por alteraciones emocionales que sue- se consideran en este apartado las reacciones de

TABLA I
CRITERIOS DIAGNSTICOS DEL TRASTORNO ADAPTATIVO

Criterios diagnsticos del trastorno adaptativo (DSM IV)

A. La aparicin de los sntomas emocionales o del comportamiento en respuesta a un estresante psicosocial identifi-
cable y que se produce dentro de los tres meses siguientes a la presencia del estresante.
B. Los sntomas se expresan como malestar mayor de lo esperable en relacin con el estresante o con deterioro sig-
nificativo de la actividad social o laboral (o acadmica).
C. La alteracin relacionada con el factor estresante no cumple criterios como para poder ser incluido entre los tras-
tornos especficos del eje I y no son una exacerbacin de un trastorno preexistente de los ejes I y II
D. Los sntomas no son debidos a una reaccin de duelo.
E. Los sntomas no persisten ms de seis meses una vez ha cesado el estresante.

Especificar si es:
Agudo: los sntomas no persisten ms de seis meses.
Crnico: los sntomas persisten durante seis meses o ms.(solo es vlido en respuesta a estresante crnico)

Criterios diagnsticos del trastorno adaptativo (CIE 10)

1. Estado de malestar subjetivo acompaado por alteracin emocional, que interfiere con la actividad social y que
aparece en el perodo de adaptacin al cambio biogrfico o a un acontecimiento vital estresante.
2. Existe una vulnerabilidad individual, pero el trastorno no se hubiera producido de no existir el agente estresante.
3. Ninguno de los sntomas es por s solo de suficiente gravedad o importancia como para justificar un diagnstico
ms especfico.
4. Suele comenzar en el mes posterior a la presencia del acontecimiento estresante y la duracin de los sntomas rara
vez excede de los seis meses (excepto la reaccin depresiva prolongada).
5. Incluye: shock cultural, reacciones de duelo y hospitalismo en nios.
6. Excluye: trastorno de ansiedad por separacin en la infancia.
Cap. 3.8. Trastornos adaptativos 3

duelo ni se incluyen los posibles agravamientos de Hay autores que se han planteado y discutido la
trastornos previos aunque el desencadenante pueda realidad de los trastornos adaptativos como proceso
ser un estresante puntual identificable. La CIE 10 morboso diferente a otras formas de trastornos depre-
incluye dentro de los trastornos adaptativos la reac- sivos, ansiosos o mixtos (depresin mayor nica o
cin depresiva leve, cuando no dura ms de un mes, recurrente, distmia, trastorno de ansiedad o trastor-
y la reaccin depresiva prolongada, que dura ms de no depresivo no especificado), pero que han aceptado
seis meses pero menos de dos aos (por lo tanto solo la validez de constructo de esta categora diagnstica
aplicable en caso de relacionarse con la presencia de tras comprobar su mayor incidencia cuando se apli-
estresantes crnicos). Para el adecuado diagnstico can correctamente los criterios diagnsticos y las
creemos que puede ser de utilidad seguir el algoritmo diferencias con el resto de categoras, especialmente
diagnstico de la figura 1. en lo relativo a la sintomatologa inicial13,la forma de
El mdico de atencin primaria se encuentra en resolverse y en el menor riesgo de recurrencias14. Por
situacin privilegiada tanto para la identificacin otro lado hay autores que discrepan sobre la aplica-
como para la prevencin de los trastornos adaptati- cin de esta categora, a su juicio no correctamente
vos, en primer lugar porque mediante el seguimien- definida en base a correctos criterios epidemiolgicos
to longitudinal del individuo y de su familia puede y clnicos y avisan del peligro que puede implicar el
detectar e incluso prevenir los diferentes estresan- medicalizar patologas banales, consustanciales con
tes que llegan a aparecer en la vida de sus pacien- las respuestas emocionales normales del individuo y
tes, y en segundo lugar, porque con sus herramien- en la gran mayora de los casos con resolucin espon-
tas habituales, como la historia familiar y los tnea15.
instrumentos en ella aplicables, como las listas de
problemas individuales y familiares, el genograma,
el APGAR familiar, etc., puede identificar estresan- EL PROBLEMA DE LAS CLASIFICACIONES
tes potenciales o reales a partir de los datos que
obtiene de otros miembros de la familia, y no exclu- Existe una primera diferencia clara en el mismo
sivamente de los que aporta el paciente. Tengamos concepto de trastorno adaptativo entre las clasifica-
en cuenta que el llegar o no llegar al diagnstico de ciones DSM (IV versin) y CIE 10 en relacin con la
trastorno adaptativo depende, por definicin, de la respuesta en el tiempo al estresante. La CIE exige
presencia de un estresante identificable. para su inclusin el que se produzcan los sntomas
Aunque ya hemos visto cmo queda definido el correspondientes a una respuesta desproporcionada
trastorno adaptativo por la DSM IV, quizs no sea en el mes que sigue al estresante, mientras que la
del todo vlida dicha definicin y se puedan plante- DSM IV lo incluye si el trastorno adaptativo apare-
ar algunas dudas. Cuntos estresantes encontrar- ce en los tres primeros meses de producido dicho
amos con una bsqueda activa? Cul o cules de estresante. Por esta razn, lo que para la DSM IV
ellos, en el caso de encontrar varios posibles en un son trastornos adaptativos pueden ser considerados
determinado momento de la vida de un individuo, para la CIE como reacciones depresivas si la res-
son los responsables de la respuesta desproporcio- puesta al factor que los origina se da entre el mes y
nada y, por lo tanto, causantes del trastorno adap- los tres meses posteriores a dicho acontecimiento.
tativo? Se puede establecer siempre una relacin Por otro lado, la CIE 10 excluye los estresantes de
causa-efecto? En ocasiones, si no se encuentra el fac- tipo inusual o catastrfico, mientras que la DSM IV
tor estresante (o no se busca o se detecta de forma los da por vlidos como agentes estresantes siempre
correcta), el trastorno podr ser encuadrado, segn que no se cumplan los criterios diagnsticos de tras-
la DSM IV, en el trastorno depresivo no especificado torno por estrs postraumtico o por estrs agudo.
o de ansiedad no especificado. Otra diferencia entre estas dos clasificaciones es que la
Nos podemos preguntar qu importancia tiene el CIE incluye las reacciones de duelo, mientras que
encontrar el factor estresante cuando posiblemente la stas quedan incluidas en un apartado especfico para
sintomatologa y el tratamiento son los que corres- la DSM IV.
ponden a trastornos depresivos o de ansiedad de dura- No existe una clara correlacin de los criterios
cin inferior a dos aos (por lo que no se pueden con- diagnsticos utilizados por la DSM IV o la CIE 10
siderar trastornos distmicos) y de intensidad leve o para los trastornos adaptativos con los criterios uti-
moderada. La importancia presumiblemente radica lizados en las clasificaciones especficas de atencin
en la posibilidad de actuacin de forma preventiva en primaria. En la clasificacin internacional de proble-
algunos casos (como, por ejemplo, ante las etapas del mas de salud en atencin primaria, elaborada por la
ciclo vital)12 y precozmente en otros, de forma que la WONCA (CISAP-2 definida) 16, los trastornos adap-
frecuencia de aparicin del trastorno adaptativo o su tativos quedaran incluidos en el apartado corres-
repercusin cuando ste aparece sea menor. pondiente a desorientacin transitoria, reaccin de
4 III. CLNICA DE LA ENFERMEDAD EN ATENCIN PRIMARIA

Trastorno del estado de nimo


de intensidad leve-moderada

Se puede
incluir en trastorno
especfico?: Depresin 2 a enfermedad
orgnica o consumo de sustancias,
trastorno depresivo mayor, trastorno
distmico, ansiedad generalizada,
estrs postraumtico,
reaccin de duelo

S No

Incluir en diagnstico
especfico
Hay factor estresante
reconocible?

S No

Trastorno
adaptativo Considerar otra
categora diagnstica

Dura ms de 6
meses tras
desaparecer
estresante?

S
Considerar otra
categora diagnstica

Figura 1. Algoritmo diagnstico de los trastornos adaptativos.


Cap. 3.8. Trastornos adaptativos 5

pnico o reaccin de adaptacin (cdigo CIPSAP 308) Tambin ha sido editada la clasificacin DSM-IV
y que incluye las reacciones de pesadumbre, de depre- para atencin primaria 18. Tiene la ventaja de llegar
sin leve o de duelo. Para incluirse en este apartado se a definir y clasificar la presencia de un estado de
requiere que los sntomas psicolgicos estn estrecha- nimo (depresivo o ansioso), o del comportamiento,
mente relacionados con un suceso angustioso y que los como trastorno adaptativo siguiendo un algoritmo
sntomas sean leves y transitorios (con menos de seis diagnstico que obliga a la exclusin, previamente,
meses de duracin). Sin embargo, cuando la respues- de trastornos ms frecuentes en atencin primaria o
ta fuese de ansiedad habra que considerar su inclu- que pudieran tener mayor relevancia clnica o tera-
sin en los cuadros de ansiedad o estado de ansiedad putica. Por ejemplo, para llegar a la inclusin en
(cdigo CIPSAP 3000), ya que se define como estado el trastorno adaptativo con nimo depresivo ha de
de angustia desproporcionado al suceso o estmulo existir un estresante psicosocial identificable y no
psicosocial especfico. No existe ninguna rbrica ple- ha de cumplir previamente criterios de estado de
namente compatible con los criterios diagnsticos de nimo depresivo secundario a enfermedad orgnica
trastorno adaptativo utilizado por la DSM IV; por o por consumo de sustancias, trastorno depresivo
ejemplo, no se hace mencin en ninguna rbrica de la mayor, trastorno distmico o reaccin de duelo. Es
CISAP a que desaparezca el trastorno antes de cum- una clasificacin til a nivel prctico, centrada en
plidos los seis meses desde que se produjo la desapa- las caractersticas que discriminan los trastornos
ricin del acontecimiento estresante. entre s, que permite incluir a los pacientes a partir
El que existan estas diferencias entre las clasifi- de los sntomas predominantes y que son los que
caciones ms especficas de enfermedad (CIE) o habitualmente se presentan en atencin primaria,
puramente psiquitricas (DSM IV) y las de atencin en alguno de los tems correspondientes a la clasifi-
primaria (CIPSAP), ms relacionadas con proble- cacin DSM-IV. Como desventaja puede argumen-
mas difciles de definir en la mayora de las ocasio- tarse que al basarse en la presencia de sntomas
nes o pendientes de definicin en razn de la evolu- pierde la visin habitual de captulo, al menos en
cin de los procesos atendidos, es en parte lo que lo referente a los trastornos adaptativos, por lo que
justifica la no diferenciacin clara ni en estudios de es necesario el profundo conocimiento de los posibles
prevalencia ni en la prctica, especialmente en la trastornos psiquitricos para la correcta utilizacin de
prctica de la medicina familiar, entre los trastornos esta clasificacin; de otro modo, pueden quedar sobre-
depresivos menores y los trastornos adaptativos. dimensionadas por exceso de inclusin en sus rbricas
Creemos que aunque no se relaciona bien con el las patologas ms habituales o ms conocidas.
trabajo realizado en atencin primaria y la forma Se ha publicado una versin de la CIE 10 relativa
habitual de utilizar las clasificaciones que le son a los trastornos mentales y del comportamiento espe-
propias, puede ser til el utilizar la clasificacin de cfica para atencin primaria, pero en lo referente a
la DSM IV una vez concluido y cerrado el episodio los trastornos adaptativos no es demasiado til ya
por intentar categorizar los trastornos psiquitricos que resulta confusa en su definicin y no quedan
o psicolgicos atendidos y as poder realizar estudios especificados con claridad los criterios diagnsticos19.
comparativos y de investigacin; pero posiblemente
resulte menos til para la prctica asistencial diaria
o para establecer datos reales de prevalencia, ya que TIPOS CLNICOS DE TRASTORNOS ADAPTATIVOS
lo habitual en atencin primaria es trabajar en
razn a problemas atendidos y slo una parte de Siguiendo el esquema diagnstico de la DSM IV,
ellos se cierran realmente como episodios definidos. se diferencian diversos subtipos de trastornos adap-
Lo que hoy nos parece una reaccin normal a un tativos dependiendo de los sntomas que predomi-
estresante puede que pasados unos das nos sugiera nen y que pueden ser de utilidad para categorizar-
la posibilidad de clasificacin en un trastorno adap- los. Las definiciones para la inclusin en cada
tativo y pasados unos meses como depresin o tras- subtipo se presentan en la tabla II. Se identifica el
torno distmico o en otro momento de la evolucin trastorno adaptativo con el estado de nimo depre-
como depresin mayor. De hecho, cuando se ha ana- sivo cuando los sntomas que predominan son los
lizado la estabilidad diagnstica de los desrdenes equivalentes a una depresin menor, con prdida de
depresivos, como en el caso del reciente estudio placer, desinters, llanto, desesperanza, etc. Es un
nacional de Dinamarca, aunque en ste se han apli- trastorno adaptativo con ansiedad cuando predomi-
cado los criterios diagnsticos de la ICD-10, se ha nan los sntomas propios de los cuadros de ansiedad,
observado el cambio en el diagnstico inicial de tras- como preocupacin, nerviosismo, insomnio o inquie-
torno depresivo en el 56% de los casos, incluso a tud. Debe considerarse el trastorno adaptativo mix-
trastornos esquizofrnicos, neurticos, somatofor- to con ansiedad y estado de nimo depresivo cuando
mes, bipolares o trastornos de la personalidad17. se produce la presencia de sntomas emocionales
6 III. CLNICA DE LA ENFERMEDAD EN ATENCIN PRIMARIA

mixtos. Es el caso del adolescente que al mes de pro- dentro de estos trastornos la diferencia entre tras-
ducirse la separacin de sus padres reacciona con torno depresivo leve, si la reaccin no dura ms de
una mezcla de sntomas depresivos como llanto, un mes, y el trastorno depresivo prolongado cuando
tristeza, desinters, retraimiento social, y con snto- dura entre seis meses y dos aos. El trastorno adap-
mas ansiosos como intranquilidad, irritabilidad o tativo puede durar de forma indefinida mientras
ira. El trastorno adaptativo con trastorno del com- persista el factor estresante que tambin puede ser
portamiento o con alteracin de la conducta se pro- crnico (por ejemplo, situacin de paro laboral), pero
duce cuando la manifestacin sintomtica predomi- no se puede incluir en este apartado si el factor ha
nante es una alteracin de la conducta que viola las desaparecido en los ltimos seis meses aunque per-
normas sociales y los derechos de quienes le rodean. sista la sintomatologa.
Es el caso del varn que a los dos meses de perder
su trabajo no logra adaptarse a su nueva situacin y
cae en el total abandono higinico o en la indigencia. IMPORTANCIA DEL RECONOCIMIENTO
Se identifica un tipo de trastorno adaptativo con DEL ESTRS PSICOSOCIAL
alteracin mixta de las emociones y el comporta-
miento cuando se combinan caractersticas conduc- La definicin de trastorno adaptativo precisa,
tuales y afectivas propias del trastorno adaptativo entre otros criterios, de la existencia de un estresan-
con sntomas emocionales mixtos y alteraciones de te psicosocial (EPS) identificable 10. Este hecho no
la conducta. Sera en el caso anterior de la adoles- debera ser desconocido para el mdico de familia,
cente que vivi previamente la separacin de sus que se enfrenta en su trabajo cotidiano con mlti-
padres si a los sntomas antes descritos se aadiera ples situaciones donde los sntomas del paciente son
como respuesta de no adaptacin la violencia o la acompaados por un cortejo de circunstancias exter-
conduccin irresponsable. Por ltimo, existe un nas bien desencadenantes, favorecedoras o coexis-
diagnstico de trastorno adaptativo no especificado tentes, y cuyo reconocimiento y manejo deciden el
para incluir reacciones de desadaptacin como con- curso del proceso, el cumplimiento teraputico o la
secuencia de agentes estresantes y que no pueden relacin mdico-paciente.
ser incluidos en ninguna de las anteriores categor- Una prctica mdica centrada en el paciente y
as diagnsticas. que atienda a un modelo biopsicosocial del enfermar
Segn la evolucin de los trastornos adaptativos debe proclamar como herramienta bsica el recono-
se clasifican en agudos, cuando su duracin es infe- cimiento de los EPS. stos son situaciones o hechos
rior a seis meses, o crnicos cuando superan este capaces de originar problemas psicosociales, crisis y
tiempo. Ya hemos comentado que la CIE 10 incluye disfunciones, personales y familiares. En ocasiones

TABLA II
SUBTIPOS DEL TRASTORNO ADAPTATIVO (SEGN DSM-IV)

Subtipos del trastorno adaptativo atendiendo al sntoma predominante

Con estado de nimo depresivo:


Las manifestaciones predominantes son sntomas del tipo del estado de nimo depresivo, llanto o desesperanza.

Con ansiedad:
Predominan los sntomas como nerviosismo, preocupacin o inquietud; en los nios, miedo a la separacin de las
figuras con las que mantienen los mayores vnculos.

Mixto, con ansiedad y estado de nimo depresivo:


Las manifestaciones dominantes son una mezcla de sntomas de depresin y ansiedad.

Con trastorno del comportamiento:


Predomina una alteracin del comportamiento en la que hay una violacin de los derechos de los dems o de nor-
mas y reglas sociales apropiadas a la edad.

Con alteracin mixta de las emociones y el comportamiento:


Las manifestaciones predominantes son tanto sntomas emocionales como alteraciones del comportamiento.

No especificado:
En este subtipo se incluyen las reacciones desadaptativas a estresantes psicosociales (quejas somticas, aislamiento
social, inhibicin laboral o acadmica) que no son clasificables en los subtipos especficos del trastorno adaptativo.
Cap. 3.8. Trastornos adaptativos 7

estn relacionados con acontecimientos vitales tivos. En los hombres no encuentra relacin entre fac-
estresantes, transiciones o cambios y anomalas en tores sociodemogrficos, estresores psicosociales o
las etapas del ciclo vital familiar. Guldbransen20 eventos del ciclo vital y la severidad de la depresin.
estudi en Oslo que los problemas psicosociales La capacidad diagnstica de EPS en atencin pri-
estaban presentes en un tercio de los pacientes que maria es variable. Al menos un tercio de los pacien-
consultaban por sntomas fsicos, y constituan tes en medicina general perciben problemas psico-
entre el 3 % y el 13% de los motivos de consulta, sociales como condicionantes de su estado de salud.
siendo menos de la mitad de estos problemas descu- De stos, son detectados entre un 20% y 50%, segn
biertos por el mdico de familia; el ms reconocible el tipo de problema, las caractersticas sociodemo-
fue la conflictividad laboral. grficas y el conocimiento previo que el mdico tie-
El impacto del EPS depende de las caractersticas ne del paciente 24.
personales del paciente, de las experiencias previas Existen ciertos rasgos que predicen la capacidad
ante situaciones similares y de los sistemas de apo- del mdico de atencin primaria para reconocer un
yo familiar y social. Tambin influye la relacin con EPS relativos a aspectos formativos y rasgos de su
las diferentes etapas del ciclo vital. As, para el nio personalidad. Se ha relacionado positivamente esta
pequeo puede ser estresante el viaje poco anuncia- capacidad de deteccin con ser mdicos varones,
do de sus padres, para el nio mayor el cambio de maduros y con formacin complementaria en psi-
colegio y para el universitario no obtener las notas quiatra25.
esperadas. Cualquiera de los tres estresantes (viaje, El mdico de familia dispone de estrategias para
cambio de colegio o notas) pudiera no ser tal de el reconocimiento de EPS en la consulta, integradas
haberse producido en otro momento de las respecti- en su prctica clnica habitual en las tcnicas de
vas biografas. De igual forma, se puede producir un entrevista clnica que, de manera resumida, persi-
trastorno adaptativo en una mujer que reciente- guen recoger informacin, responder a las emocio-
mente ha tenido la menopausia, por el abandono del nes del paciente e influir en o modificar su conduc-
hogar de uno de sus hijos, y no ocasionarse si se pro-
duce en otro momento cuando no exista la sensacin TABLA III
de prdida de aquellos atributos que son asociados CAUSAS DE LOS ESTRESANTES PSICOSOCIALES
culturalmente a la presencia de menstruacin.
En la tabla III se enumeran la mayora de las Causas de estresantes psicosociales
posibles causas de EPS. Corresponden a aspectos de
la esfera familiar, econmica, laboral/escolar, legal, 1. Etapas del ciclo vital familiar:
interpersonal y ambiental. Que uno de estos facto- Pubertad.
res ocasione una situacin de alteracin del equili- Emancipacin.
brio psicosocial depender de su efecto acumulativo, Matrimonio.
valor intrnseco del estresante y efecto amortigua- Maternidad/paternidad.
Menopausia.
dor de los recursos familiares y sociales21. Kaplan 22
Jubilacin.
valora en relacin con la aparicin de un trastorno Duelo.
adaptativo la organizacin previa de la personali- Separacin/divorcio.
dad y las normas y valores culturales o grupales. Enfermedad/accidentes.
Existe una vulnerabilidad individual fruto del
aprendizaje que diferencia y determina la forma de 2. Relaciones interpersonales:
adaptarse durante toda la vida. Conflictos con hijos/cnyuge/amigos/vecinos.
Teniendo en cuenta que el trastorno adaptativo Agresiones.
con nimo depresivo solo debe ser diagnosticado en 3. Trabajo:
caso de que el cuadro depresivo no sea lo suficiente- Cambio de puesto laboral.
mente severo como para estar encuadrado en los Despido.
trastornos afectivos, se ha intentado analizar si la Paro.
importancia del factor psicosocial podra orientar a Problemas de adaptacin laboral/escolar.
la hora de distinguir entre desrdenes afectivos o
4. Legal:
trastorno adaptativo. Barnow23 encuentra que, en Pleito, juicio, crcel.
las mujeres, los factores sociodemogrficos (recin
casadas, con nios en el hogar, alto nivel educativo 5. Economa:
y la calidad de las interacciones), pero no los estre- Cambio de status.
sores psicosociales o los eventos del ciclo vital, estn
6. Ambiental:
relacionados con la severidad de la depresin y por lo Contaminantes fsicos (ruido, luz, txicos).
tanto predisponen en mayor medida a trastornos afec-
8 III. CLNICA DE LA ENFERMEDAD EN ATENCIN PRIMARIA

ta. El desarrollo de tcnicas de entrevista clnica resolutoria: compromiso de atender necesidades de


que permita objetivar la presencia de contenidos otros miembros familiares21.
psicosociales en la consulta requiere unos 3 a 6 El genograma familiar es otro instrumento diag-
minutos adicionales por consulta, y favorece la rela- nstico, imprescindible para el conocimiento e inter-
cin mdico paciente y el menor uso de servicios vencin sobre la familia, que nos permite visualizar
mdicos. grficamente su estructura, las relaciones entre los
Hay indicadores en la anamnesis que provocarn distintos miembros, las etapas del ciclo vital fami-
la sospecha de EPS: hiperutilizacin de los servicios liar, los acontecimientos vitales, edad, sexo, equili-
sanitarios, estados de crisis vital familiar, acumulo brios o desequilibrios familiares, relaciones afecti-
de enfermedades en una misma familia, sntomas vas y recursos. Debe ser una herramienta habitual
inespecficos, depresin, ansiedad El salto psico- en la consulta del mdico de familia, que en deter-
social ser el momento de la entrevista clnica en minadas ocasiones podr realizar una terapia de
que se har el encuadre biogrfico del sntoma y se orientacin familiar, procedimiento que precisa de
abordarn aspectos ajenos a la esfera exclusivamen- formacin complementaria al alcance de mdicos
te orgnica indagando con preguntas orientadas a la interesados27.
existencia de EPS y valorando la respuesta emocio-
nal y vivencias del paciente 26.
Existen instrumentos diagnsticos tiles desde el PAUTA DE ACTUACIN ANTE UN TRASTORNO
punto de vista docente o investigador. Guldbrandsen24 ADAPTATIVO
ofrece un cuestionario breve de nueve tems que
transcribimos en la tabla IV. Revilla propone la esca- Se acepta que el mdico de familia debe atender el
la de evaluacin de reajuste social, adaptada de trastorno adaptativo en varios niveles de actuacin:
Colmes21. La deteccin del estresante ya ha sido men- 1) en prevencin primaria, detectando precozmente
cionada lneas arriba. Destacamos la labor que puede el estresor, facilitando estrategias de afrontamiento
realizar el personal de enfermera en este cometido. antes de la aparicin del trastorno adaptativo y, 2) en
Desde el punto de vista de la atencin familiar, su prevencin secundaria, actuando precozmente ante
valoracin puede ser clarificadora sobre la presencia el trastorno adaptativo ya configurado (Tabla V)28.
de EPS. El APGAR familiar es un test validado y Una vez reconocido el EPS y caracterizado el tras-
capaz de detectar una disfuncin familiar. Valora: 1) torno adaptativo proponemos seguir el esquema de
adaptabilidad: capacidad para usar recursos y la figura 2.
resolver problemas familiares; 2) cooperacin: parti- Las estrategias de afrontamiento ante el estresor
cipacin de miembros de la familia en la toma de exigen plantearse tres preguntas: 1) Cul es el pro-
responsabilidades y soluciones; 3) desarrollo: madu- blema?, 2) qu significado tiene para m? y 3) Con
racin fsica y emocional de miembros de la familia qu recursos cuento para afrontarlo?. La primera
como consecuencia del apoyo mutuo; 4) afectividad: pregunta exige un alto poder de sospecha (ver tabla
relacin de amor entre familiares; 5) capacidad III), la segunda entra dentro de las actuaciones psi-
coteraputicas del mdico de familia, y la tercera pre-
gunta tiene cabida dentro del abordaje comunitario.
TABLA IV
CUESTIONARIO DE GULDBRANDSEN
Psicoterapia
Cuestionario de Guldbrandsen
El mdico de familia est en una posicin privile-
1. Ha estado alguna vez abrumado por la tristeza?
2. Tiene en su vida privada alguna carga que le sobre-
giada para hacer intervenciones precoces utilizando
pase? tcnicas de complejidad creciente no siempre identi-
3. Ha estado alguna vez sujeto a amenazas o violencia ficadas con tcnicas intensivas que consumen
de alguien a quien conozca muy bien? mucho tiempo y exigen una formacin profesional
4. Hay alguien prximo a usted con problemas por abu- aadida a la prctica habitual. Adems, tiene modos
so de drogas? propios para el manejo de la patologa de salud men-
5. Tiene algn conflicto con alguien cercano a usted? tal que dependen de su mbito de trabajo (frecuente
6. Se siente habitualmente solo? presentacin y diferente de las enfermedades en
7. Su familia se ha roto (separacin, divorcio) alguna vez? estadios precoces) y conocimiento ms prximo de la
8. Ha estado alguna vez desempleado durante ms de realidad de sus pacientes.
seis meses?
Se conoce poco acerca de la eficacia de las inter-
9. Siente que su trabajo le provoca un estrs fsico o
mental? venciones psicoteraputicas del mdico de familia,
aunque si ha demostrado utilidad aplicndose a
Cap. 3.8. Trastornos adaptativos 9

TABLA V
NORMAS GENERALES DE ATENCIN PARA EL PACIENTE CON TRASTORNO ADAPTATIVO Y SU FAMILIA

1. Descubrir y explicar las preocupaciones del paciente.


2. Revisar y reforzar positivamente los cambios que el paciente debe tomar para manejar el estresor.
3. Identificar los pasos que hay que dar para modificar la situacin que produce el estrs.
4. Si la situacin no tiene solucin, discutir estrategias de afrontamiento.
5. Identificar familiares, amigos y recursos comunitarios que puedan dar apoyo.
6. Incentivar el retorno a las actividades habituales en unos das o semanas.
7. Puede ser til alejarse del estresor temporalmente: considerar una baja laboral.
8. Incentivar al paciente a que reconozca el significado personal del suceso estresante.
9. Ofertar una consulta con otro miembro del equipo si es necesario (asistente social, enfermera,)

Modificado de: Who Guide to mental and Neurological Health in Primary Care. 2003-2004 World Health Organization-Uk Collaborating Centre.

Estresante psicosocial

Seguimiento

Trastorno adaptativo

Deteccin de estresante psicosocial

Recursos sociofamiliares Equipo de salud


Curacin insuficientes mental asistente
o grave afectacin funcional social
S

No

Contextualizacin biogrfica
No Movilizar recursos
Counselling TAPAME

S S
Predomina ansiedad Persiste? Predomina depresin

Considerar Considerar
ansiolticos Persiste? antidepresivos

Figura 2. Algoritmo de actuacin ante un trastorno adaptativo.


10 III. CLNICA DE LA ENFERMEDAD EN ATENCIN PRIMARIA

trastornos depresivos moderados o leves. Hay evi- Para el lector interesado, esta tcnica del counseling
dencias de que la enseanza de tcnicas de entre- se desarrolla con mayor profundidad en un captulo
vista mejora la sintomatologa psiquitrica de los especfico de este libro.
pacientes emocionalmente alterados29. No obstante, Existen tcnicas psicoteraputicas complejas que
tambin hay estudios donde, aunque los pacientes exigen formacin complementaria y un tiempo mni-
aceptan el tratamiento como til, se detectan limi- mo adecuado por consulta para llevarlas a la prcti-
taciones de tiempo y habilidades por parte del mdi- ca, lo que no es siempre accesible al mdico de fami-
co de familia30. lia. La terapia cognitiva asumira que el trastorno
Balint, psicoterapeuta con amplia experiencia en es modificable mediante un proceso de aprendizaje.
la docencia de mdicos generales, consideraba al La terapia interpersonal interpretara que una per-
mdico como la medicina ms importante, enfati- sona en conflicto psicolgico est en una red de rela-
zando en que una buena relacin mdico/paciente ciones patolgicas con otros que impiden el logro de
mejora la satisfaccin de ambos, aumenta el cum- cambios favorables de la personalidad. La terapia
plimiento teraputico e influye sobre la evolucin de familiar establece que la familia y las relaciones
la enfermedad31. sociales son parte ineludible en la resolucin de con-
Todo mdico hace de uno u otro modo apoyo psico- flictos personales.
social. Olfsen29 encontr que el 67% de los pacientes Kaplan22 considera que la psicoterapia dinmica
encuestados en un mbito de medicina de familia y grupal o individual sigue siendo el tratamiento
que referan alteraciones emocionales recibieron de eleccin en los trastornos adaptativos. Parte de la
algn tipo de intervencin psicolgica. Se acepta que hiptesis de que el trastorno se vincula a anteriores
hasta un 50% de los cambios que se producen por la modos de adaptacin, siendo el objetivo identificar
terapia son debidos al establecimiento de una alianza los significados preconscientes e inconscientes del
teraputica en la relacin interpersonal y el otro 50% agente estresante. El paciente experimentara un esta-
debido al tratamiento. Aqulla se basa en el desarro- do de superacin personal y mejorara su autoconoci-
llo de un vnculo personal mdico/paciente, con rela- miento al analizar y encontrar el significado de su con-
cin recproca, comunicacin efectiva y empata, cali- ducta inadaptada.
dez y respeto. La aplicacin de tcnicas cognitivo-conductuales-
La tcnica de counseling (consejo o asesoramiento) las ms usadas, se basan en la idea de que las mani-
permite facilitar la verbalizacin de emociones y festaciones emocionales, mentales y fsicas del tras-
situar el problema en su contexto biogrfico, ayu- torno adaptativo se originan a partir de los propios
dando al paciente a reconocer la relacin temporal pensamientos, emociones y conductas, resultando
estresante-trastorno adaptativo. Permite orientar de en una inadecuada adaptacin. Las tcnicas son,
manera sencilla los problemas emocionales, sociales entre otras: ejercicios de relajacin, biofeedback,
y conductuales que afectan a la salud de los pacien- reestructuracin cognitiva, detencin del pensa-
tes. Puede ser realizada por personal paramdico, miento, ejercicios con imgenes mentales y resolu-
pues se define por el manejo de problemas sin per- cin de problemas.
seguir la resolucin de conflictos intrapsquicos32,33. Garca-Campayo ha introducido en Espaa la lla-
Recientemente se ha revisado la eficacia y coste-efec- mada terapia de resolucin de problemas orienta-
tividad del asesoramiento en atencin primaria, da a la atencin primaria, que tiene una de sus prin-
demostrando eficacia a corto plazo sobre el trata- cipales aplicaciones en los trastornos adaptativos.
miento habitual34. En la tabla VI se enumeran cin- Utiliza en parte los principios ya aludidos en otras
co preguntas bsicas que hemos resumido, para faci- tcnicas:1) clarifica y define problemas, 2) divide los
litar su recordatorio, con el acrnimo TPAME. problemas complejos en partes ms pequeas y
manejables, 3) elige metas alcanzables, 4) genera
TABLA VI soluciones, 5) selecciona la solucin preferida, 6)
PREGUNTAS BSICAS EN COUNSELLING, pone en prctica la solucin elegida y 7) evala el
SEGN EL ACRNIMO TPAME progreso alcanzado. Se requieren unas 6 sesiones de
unos 45 a 60 minutos cada una Es una tcnica apli-
Preguntas bsicas en counselling cable tambin por el personal de enfermera35.

1. (T) Trasfondo: Qu est pasando en su vida?


2. (A) Afectos: Cmo se siente por ello? Valoracin de los recursos sociofamiliares
3. (PA) Problemas atendidos: De esta situacin, qu
es lo que ms le preocupa? Revilla36 aplica, previa validacin para nuestro
4. (M) Manejo: Cmo lo maneja?
medio, el cuestionario de la Universidad de Ducke-
5. (E) Empata: Eso debe de ser muy difcil para usted.
Carolina del Norte, capaz de medir el apoyo social
Cap. 3.8. Trastornos adaptativos 11

recibido. Este mismo autor describe las dimensiones pre deberemos procurar que el frmaco sea admi-
del apoyo social: 1) cuantitativa o estructural (nme- nistrado durante un corto perodo de tiempo de das
ro de personas o red social que comprende los con- o semanas.
tactos del paciente), 2) cualitativa o funcional (sub- Adems de antidepresivos y ansiolticos, se ha
jetiva, referido a aquello que induce sentimientos de propuesto el uso de remedios naturales. Bourin40
bienestar o gratificacin), 3) emocional o afectiva ha demostrado la eficacia frente a placebo de un
(demostraciones ajenas de cario, disponibilidad de extracto de plantas que inclua Crataegus, Ballota,
los dems, sentimiento de ser amado), 4) confiden- Passiflora and Valeriana como sedantes y Cola y
cialidad (posibilidad para comunicar problemas Paullinia como estimulantes, componentes todos
ntimos), 5) informacional: que permite el ajuste a ellos de actividad leve.
los cambios del medio37. Recientemente se ha propuesto el uso de etifoxine
Para movilizar recursos sociales puede ser til en el trastorno adaptativo, un frmaco ansioltico,
recabar ayuda del asistente social. Craven38 ha no comercializado en Espaa, con eficacia similar a
observado que el 47% de los mdicos de familia estu- lorazepam, pero con menor efecto rebote tras su sus-
diados ignoran los recursos sociales existentes y que pensin41.
el 75% coinciden en buscar oportunidades para
aumentar su conocimiento de los servicios sociales y
comunitarios. Criterios de consulta con salud mental
En situaciones con grave afectacin funcional o
recursos sociofamiliares no movilizables es aconse- Puede ser conveniente la interconsulta cuando
jable consultar con el equipo de salud mental o/y existen dudas diagnsticas o dificultad en el manejo
servicios sociales. teraputico y cuando la evolucin del cuadro es
superior a los seis meses debido a la existencia de
un estresante crnico o de intensidad mxima.
Frmacos
Habitualmente, los expertos consideran que ocu- La baja laboral en el trastorno adaptativo
pan un lugar secundario frente a las intervenciones
no farmacolgicas. No existen suficientes evidencias Es frecuente que el paciente con trastorno adap-
acerca de su utilidad y, en la prctica, se extrapola tativo solicite la baja laboral, bien para alejarse del
la eficacia de ansiolticos y antidepresivos en los estresor cuando se origina en el trabajo, bien para
trastornos del estado de nimo y ansiedad para tra- superar los sntomas fsicos y psicolgicos del cua-
tar los sntomas de ansiedad o depresin del tras- dro clnico. Hay experiencias en las que la ensean-
torno adaptativo. Por lo general, los ansiolticos son za de tcnicas cognitivo-conductuales acorta la
los ms utilizados, ya que las manifestaciones de duracin de la baja y la persistencia de los sntomas,
depresin son menos intensas (en caso diferente con menor tasa de recurrencias42
probablemente no estaramos ante un trastorno
adaptativo). Con todo, no es fcil resistirse a la pre-
sin prescriptora: en un estudio con pacientes simu- Prevencin de los trastornos adaptativos
lados39, mdicos de familia e internistas acababan
recetando psicofrmacos slo en el 10 % y el 31 % de Lieberman33 aconseja practicar las preguntas
los casos de trastornos adaptativos y depresiones bsicas del counseling (tabla VI) tras la presenta-
simuladas cuando no haba presin prescriptora; en cin del problema principal de la visita al mdico de
el 55% y 53% cuando se solicitaba un frmaco con familia, para demostrar inters en el paciente y per-
nombre concreto y en el 39% y 76 % cuando la peti- mitir la comunicacin de situaciones potencialmen-
cin era de algn frmaco en general. te estresantes. En ocasiones esta tcnica facilitar
En general, el objetivo principal de la farmacote- la deteccin de motivos de consulta ocultos, evi-
rapia ser aliviar los sntomas, dado el carcter tando retrasos en la asuncin y manejo del proble-
transitorio del trastorno adaptativo. Por ello, siem- ma por el paciente.
12 III. CLNICA DE LA ENFERMEDAD EN ATENCIN PRIMARIA

LECTURAS RECOMENDADAS

American Psychiatric Association: Trastornos adaptativos. En: DSM-IV. Manual diagnsti-


co y estadstico de los trastornos mentales. Barcelona, Masson, 2002: 759-64..
Este texto resulta fundamental para poder aplicar, de manera uniforme, los criterios diagnsticos
de los trastornos adaptativos, as como sus diferentes tipos. Para los profesionales de atencin pri-
maria resulta an ms recomendable, ya que su lectura permite conocer y ubicar correctamente los
trastornos de ansiedad, depresivos o mixtos, que con tanta frecuencia se presentan y manejan en la
consulta.

American Psychiatric Association: Manual diagnstico y estadstico de los trastornos men-


tales: atencin primaria (DSM-IV-atencin primaria). Barcelona, Masson 1997.
Esta reciente publicacin es de sumo inters, ya que permite el conocimiento, diferenciacin y
manejo de los trastornos con depresin, ansiedad, mixtos, etc., desde la perspectiva de la atencin pri-
maria, atendiendo fundamentalmente a la frecuencia de aparicin de las diferentes patologas. Va
orientando al profesional de forma que le obliga a considerar en su diagnstico y tratamiento prime-
ro aquellas patologas que son ms relevantes por su gravedad o frecuencia.

Borrel Carri F. Entrevista clnica. Manual de estrategias prcticas. Barcelona, semFYC


ediciones 2004
Destacamos esta excelente publicacin dado que su lectura nos aporta las herramientas adecua-
das para la realizacin de la entrevista clnica. Entre sus muchas virtudes nos da las claves para la
deteccin de los estresores biopsicosociales, lo que resulta fundamental para poder realizar el diag-
nstico y posterior abordaje de los trastornos adaptativos.

Organizacin Mundial de la Salud: CIE 10. Trastornos mentales y del comportamiento.


Pautas diagnsticas y de actuacin en atencin primaria. Madrid, Meditor, 1996.
Este libro es una adaptacin de la clasificacin de la CIE 10 para la atencin primaria, y para su
elaboracin se ha tenido muy presente la realidad asistencial de la atencin primaria y sus necesi-
dades a la hora de establecer pautas de actuacin. Es de destacar el gran esfuerzo de la OMS para
su realizacin y el gran nmero de profesionales de atencin primaria que han participado en la ela-
boracin del mismo. Sin embargo, la lectura de esta clasificacin no resulta muy recomendable en lo
referente a los trastornos adaptativos por lo confusa que puede resultar su interpretacin y defini-
cin, por la ausencia de criterios claros de diagnstico y porque se incluyen determinadas pautas
teraputicas no avaladas con justificacin cientfica. S pueden resultar de utilidad, aunque plantea-
dos de forma excesivamente esquemtica, los consejos al paciente.

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