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10-3 Neumonia PDF
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N e u m o n a a d q u i r i d a
en la comunidad en nios
e n l a c o m u n i d a d e n n i o s
Introduccin
La neumona ocasiona en nios menores
La neumona constituye una de las primeras de cinco aos alta morbilidad, mortalidad y
causas de morbilidad y mortalidad en nuestro letalidad en los pases en vas de desarrollo.
pas, especialmente en la poblacin menor de Las razones por las cuales se presenta esto son
cinco aos, por lo que su adecuada identifica- las diferencias en la poblacin menor de 15
cin y manejo es para el pediatra una necesidad aos, prevalencia de agentes infecciosos, fac-
sentida. Es importante enfatizar en la deteccin tores socioeconmicos, acceso y calidad de los
y tratamiento tempranos, como estrategia para servicios de salud, y condiciones ambientales
la prevencin de complicaciones, articulndola y nutricionales. Es muy posible, adems, que
con las estrategias de atencin integral de enfer- la verdadera mortalidad causada por neumona
medades prevalentes de la infancia (AIEPI) y de est subestimada, por fallecimientos en el hogar,
enfermedad respiratoria aguda (ERA). sin diagnstico mdico.
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Fuente: adaptado de McCracken GH Jr. Diagnosis and management of pneumonia in children. Pediatr Infect Dis J 2000;19(9):924-8.
sensibilidad del 74% y una especificidad del pblica, puesto que se estima que en pases no
67%, sensibilidad que disminuye en los mayo- desarrollados puede ocasionar cerca de cinco
res de tres aos al 75 y 57% (OMS). millones de muertes anuales en los menores de
Fiebre: generalmente es sbita, mayor de 38,5C, cinco aos de edad.
asociada con frecuencia a escalofros en las in-
fecciones bacterianas, de forma ms insidiosa y El nio con neumona bacteriana general-
prolongada en infecciones virales; en estas l- mente luce ms enfermo, con temperaturas
timas, comnmente con el antecedente de una ms elevadas y con mayor compromiso del
infeccin de vas areas altas en los 3 a 5 das estado general.
previos.
Tos: es usual, pero no es una constante. Casi Las manifestaciones clnicas son secundarias
siempre es seca al inicio del padecimiento; pos- a la respuesta inflamatoria sistmica y local, y
teriormente, hmeda, acompaada de expecto- pueden variar de acuerdo con el tipo de neu-
racin en los nios mayores de ocho aos, ya mona; estas se han agrupado en neumonas
que antes de esta edad no es posible. tpicas o atpicas.
Otros sntomas encontrados al examen fsico
orientadores del diagnstico de neumona: pre- Manifestaciones clnicas de neumona tpica: se
sencia de retracciones que son 2,4 a 2,5 veces ms deben generalmente al neumococo, Haemophilus
frecuentes, siendo un signo de mal pronstico influenzae, Streptococcus pyogenes y estafilococo;
el que exista tiraje subcostal. El dolor en la fosa suele manifestarse con fiebre alta de presencia
ilaca derecha que simula un cuadro apendicular sbita, en picos, con escalofros, compromi-
por lo general est relacionado con neumonas so del estado general, tos inicialmente seca,
basales derechas. La disminucin de los ruidos posteriormente productiva, dolor torcico o
respiratorios, la aparicin de broncofona, el in- abdominal, sntomas respiratorios, taquipnea,
cremento del frmito y la matidez a la percusin disnea, cianosis.
son hallazgos clnicos relacionados con la consoli-
dacin neumnica. La auscultacin de sibilancias Manifestaciones clnicas de neumona atpica:
es orientadora de etiologa viral o infeccin por principalmente asociadas a infeccin por Myco-
Mycoplasma; sin embargo, su manifestacin no plasma pneumoniae, germen importante a partir
excluye la posibilidad de una neumona bacteria- de la edad escolar, de instauracin gradual, con
na. La posicin antlgica nos obliga a descartar antecedentes epidemiolgicos recientes de 1 a
derrame pleural asociado a matidez a la percusin 3 semanas previas, precedido por un cuadro
y disminucin del murmullo vesicular. gripal con tos seca, cefalea, mialgias, odinofagia,
fiebre moderada y exantemas eritematosos en
Aunque no existen datos especficos para el 15 al 20% de los casos.
diferenciar una neumona viral de una bac-
teriana, el clnico debe tener una orientacin Las neumonas afebriles, las cuales se
de sus signos y sntomas epidemiolgicos que caracterizan por una evolucin prolongada de
le permita una aproximacin diagnstica. Las 4 a 8 semanas, son tpicamente descritas en la
neumonas virales, las cuales se presentan infeccin por Chlamydia trachomatis, citomegalo-
principalmente en poca de lluvia, tienen una virus (CMV), Mycoplasma hominis y Ureoplasma
evolucin clnica ms prolongada e insidio- urealyticum. La ms habitual en pediatra es C.
sa y con un componente broncoobstructivo trachomatis, que se presenta en menores de tres
predominante; regularmente, est precedida meses de edad, normalmente precedida por
de una infeccin de vas areas altas seguida conjuntivitis; suele ser afebril, con tos seca, en
de un compromiso de vas respiratorias bajas. accesos, y existencia de estertores crepitantes
Estas representan un serio problema de salud o sibilancias a la auscultacin.
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Los signos de gravedad en neumona estn nio que tiene sntomas respiratorios asociados
dados por: a signos de dificultad respiratoria. Debemos
tener en cuenta la edad, los antecedentes epi-
Temperatura mayor de 38,5C. demiolgicos y el estado de inmunizacin para
Frecuencia respiratoria mayor de 70/min. en conseguir una orientacin etiolgica, siendo el
nios menores de 12 meses y mayor de 50/min. mejor predictor la edad del nio. Se debe tomar
en nios mayores de 12 meses. oximetra a todo nio con diagnstico clnico
Retraccin moderada a severa y dificultad res- de neumona, la cual nos definir la presencia
piratoria grave. o no de hipoxemia, que sera un predictor
Aleteo nasal. de gravedad que se relaciona 2,5 veces con
Cianosis o hipoxemia saturacin menor del 90% aumento del riesgo de mortalidad.
a la altura de Bogot o menor del 92% a nivel
del mar. Las pruebas de laboratorio (reactantes de fase
Apnea. aguda) y microbiologa son de utilidad limitada
Signos de deshidratacin y rechazo de la va oral. al momento de tomar decisiones; ninguna es
Edad menor de dos meses. indispensable en atencin primaria y su resultado
no debe retardar el inicio de la terapia.
Factores de riesgo para neumona grave (OMS):
En nios con fiebre y ausencia de taquipnea,
Bajo peso al nacer y prematuridad. la posibilidad de neumona se descarta con una
Ausencia o suspensin precoz de la lactancia probabilidad del 97,4%.
materna.
Madre adolescente. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS)
Madre analfabeta. define el inicio del tratamiento emprico en un
Concurrencia a guardera infantil. paciente con sospecha de neumona con base
Hacinamiento. en la taquipnea, la cual tiene una sensibilidad
Falta de inmunizaciones (sarampin-pertusis). del 74% y una especificidad del 67% para
Desnutricin. el diagnstico de neumona confirmada con
Humo de cigarrillo y combustin de biomasa. radiografa. La frecuencia respiratoria se debe
nmunocompromiso. tomar en reposo y durante 60 segundos.
Dficit de vitamina A.
Diagnstico por laboratorio
Diagnstico
No existen pruebas de laboratorio que aislada-
El diagnstico de neumona es fundamental- mente determinen si hay neumona o su diferen-
mente clnico, debe ser considerado en todo ciacin entre neumona viral o bacteriana.
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del 70-85%. Esta prueba es de poca utilidad en bacteriana. Los infiltrados peribronquiales con
la prctica clnica. o sin atelectasia sugieren una neumona viral
o una infeccin por Mycoplasma, al igual que
Tincin de Gram y cultivo de esputo: de poca la presencia de infiltrados reticulonodulares
utilidad en pediatra debido a que los nios restringidos a un lbulo.
solo expectoran despus de los cinco aos de
edad. Indicaciones de radiografa de trax de control
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persistir y los cambios radiogrficos pueden pro- por la dificultad respiratoria, sin factores de
gresar a pesar del tratamiento. Hay estudios, pe- riesgo, sea inicialmente la oral a las dosis
ro con muestras muy pequeas, en las cuales se equivalentes de la va parenteral, pues se dis-
ha usado terapia con esteroides adicionales con minuyen los costos y la dificultad para que el
buena respuesta. paciente tenga disponible el antibitico para
su egreso. Todo ello teniendo en cuenta que
3. Indicaciones de hospitalizacin: saturacin el paciente debe estar estrechamente vigilado
menor al 92% al nivel del mar y del 90% a otras y monitorizado.
altitudes; frecuencia respiratoria mayor a 70 en
lactantes menores y mayor a 50 para preescolares Se debe tener precauciones en el paciente
en adelante; apneas o jadeo, signos de dificultad desnutrido y en el paciente que se evidencie con-
respiratoria como tirajes, dificultades para la solidacin lobar o evidencia de bacteremia.
alimentacin. deshidratacin; familia incapaz
de proveer adecuada atencin; menores de dos 6. Complicaciones: las complicaciones mayo-
meses, trastornos de conciencia, desnutricin, res de la neumona son el neumotrax, fstula
falta de respuesta al tratamiento ambulatorio, broncopleural, neumona necrosante y empie-
enfermedad subyacente, cuadro broncoobstruc- ma. Las ltimas dos se han incrementado en
tivo que no responde a los broncodilatadores. los ltimos aos, especialmente en los pases
desarrollados
4. Administracin de oxgeno: la hipoxemia
se ha asociado con un incremento en la mor- La decisin de cundo insertar un tubo de
talidad por neumona de hasta cinco veces. La trax, cundo se requiere una decorticacin y
OMS recomienda la administracin de oxgeno cundo una videotoracoscopia son problemas
solamente cuando la neumona es muy severa o an sin resolver. No obstante, algunos indica-
cuando se tiene una saturacin < 90% basada en dores, como empeoramiento del estado clnico y
la oximetra. En un estudio, se encontr que solo persistencia de la fiebre, deben alertar al clnico
el 9,4% de los pacientes con neumona severa y sobre la presencia de complicaciones.
el 13% con neumona muy severa necesitaban
oxgeno, por lo cual la severidad de la neumona La neumona necrosante puede sospecharse
no es la indicacin para ello. Por tal motivo, es en una radiografa simple de trax, pero su
indispensable contar con el oxmetro de pulso, confirmacin se hace por la tomografa. Usual-
porque en algunos nios los signos de hipoxemia mente coexiste con el empiema y el incremento
pueden ser muy sutiles. de la incidencia puede deberse al aumento de
ayudas diagnsticas como la TAC. Cambios en
5. Cul es la ruta de administracin: se tiene los patgenos emergentes han influido en la
establecida como medida rutinaria el uso de epidemiologa de la neumona necrosante.
la va venosa para los pacientes que necesitan
hospitalizacin, pero existen dos estudios, Cundo considerar
en los cuales se le administr a un grupo de falla teraputica?
pacientes que tenan clnica y radiolgicamente
diagnstico de neumona entre 3 meses y cinco Se dice que un paciente est mejor cuando baja
aos, y se encontr que las dos vas son igual por lo menos cinco respiraciones por minuto
de efectivas, pero que la va oral disminuye con respecto al conteo inicial, ha desaparecido
los costos y, en algunos pacientes, acorta la la fiebre y ha mejorado el apetito. Pero, si el
estancia hospitalaria. Razn por la que se paciente persiste febril a las 48 horas de ini-
aconseja que la ruta de administracin en el ciado el tratamiento o la frecuencia respiratoria
paciente que solo requiera hospitalizacin no cambia o ha aumentado o se deteriora su
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antineumococo (PCV7), en el ao 2000, la in- En febrero del 2010, fue aprobada por la Food
cidencia de enfermedad neumoccica invasiva and Drug Administration (FDA) la introduccin
(ENI) disminuy hasta en un 76% en los Estados de la nueva vacuna 13-valente conjugada antineu-
Unidos, pero la frecuencia de ENI aument por mococo (PCV13). Esta contiene los siete serotipos
serotipos no incluidos en la PCV7, especialmente en PCV7 (4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F y 23F) y seis
por el 19A. serotipos adicionales (1, 3, 5, 6A, 7F y 19A).
Lecturas recomendadas
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