ANEXO N24

FORMULARIO DE INDICACIN SILLA DE RUEDAS 2017

FIRMA Y TIMBRE DEL PROFESIONAL QUE INDICA Y DEL MDICO QUE RESPALDA SON OBLIGATORIAS (tem IV - V)

IMPORTANTE: SI BIEN LA INDICACIN PARA ELEMENTOS ANTIESCARAS PUEDE SER APOYADA POR PROFESIONAL, KINESILOGO(A), TERAPEUTA
OCUPACIONAL, DEBE SER RESPALDADO OBLIGATORIAMENTE POR UN MDICO (GENERAL O ESPECIALISTA).
DE NO SER AS, SE CONSIDERA MOTIVO DE RECHAZO DE LA POSTULACIN.

IMPORTANTE:
POR FAVOR CONSIDERE LA SIGUIENTE INFORMACIN:

1. Todos los campos son obligatorios.

2. Formulario exclusivo para personas de 7 aos en adelante.
3. Formularios deben ser legibles.
4. Formularios son vlidos hasta 1 ao de antigedad desde fecha de admisin.
5. SENADIS no financia ayudas tcnicas cubiertas por otros organismos del Estado.

FECHA DE INDICACIN / /

I. ANTECEDENTES PERSONALES DEL SOLICITANTE:

NOMBRE R.U.T. -
F. NACIMIENTO
(dd/mm/aaaa)
/ / EDAD

DIAGNSTICO(S)

PESO ESTATURA
CONTEXTURA
(kgs.) (mts.)

DESCRIPCIN DE
FUNCIONALIDAD Y
CARACTERSTICAS FSICAS

TIPO DE DEFICIENCIA FSICA SENSORIAL PSQUICA/MENTAL

LIMITACIN EN LA FUNCIONALIDAD1 LEVE MODERADO SEVERO GRAVE

1
Se refiere al grado de funcionamiento del usuario(a) en relacin al contexto y su desempeo en las actividades cotidianas.
1 de 4
II. AYUDA(S) TCNICA(S) SOLICITADA(S)
IMPORTANTE: Dejar en blanco, en caso de no solicitar algn tipo de elemento.

IMPORTANTE:
- Para calcular el ancho de asiento de la silla de ruedas considere: a) la persona sentada en superficie plana, y b) medir la distancia entre
ambas caderas agregando 1 cm al total (ancho de cadera + 1cm = ancho de asiento).
- Considerar ancho segn rango disponible en la oferta para cada tipo de silla (especificado en cada campo).

SILLA DE RUEDAS ESTNDAR

INDIQUE MEDIDA (cms): (Ancho entre 30 y 50 cms) Ancho sujeto a evaluacin tcnica segn disponibilidad de oferta.
APOYA BRAZOS: ABATIBLES DESMONTABLE REGULABLES EN ALTURA
PIERNERA: FIJA DESMONTABLE ELEVABLE
TELESCOPICO PINZA
APOYA PIES:
UNA HOJA DOS HOJAS
RUEDAS DELANTERAS: MACIZAS INFLABLES
RUEDAS TRASERAS: MACIZAS INFLABLES
ESTRUCTURA: FIJA PLEGABLE
OTROS: PLETINA
IMPORTANTE:
PLETINA: El fin de la pletina en la silla de ruedas es la movilizacin de los ejes, buscando el centro de gravedad de la silla para una
persona que, dependiendo de su amputacin, requiere de la estabilidad de esta.
PIERNERA ELEVABLE: Se considera para las personas que hayan sido afectadas en algunas de sus extremidades inferiores y requieran
mantener extendido su segmento.

SILLA DE RUEDAS ACTIVA

INDIQUE MEDIDA (cms): (Ancho entre 30 y 50 cms) Ancho sujeto a evaluacin tcnica segn disponibilidad de oferta .
RESPALDO ALTO BAJO
APOYA BRAZOS: GUARDAFANGO ABATIBLE
PIERNERA: FIJA DESMONTABLE
APOYA PIES: UNA HOJA
RUEDAS DELANTERAS: MACIZAS INFLABLES
RUEDAS TRASERAS: MACIZAS INFLABLES
ESTRUCTURA: FIJA PLEGABLE

SILLA DE RUEDAS ELCTRICA

INDIQUE MEDIDA (cms): (Ancho entre 30 y 55 cms) Ancho sujeto a evaluacin tcnica segn disponibilidad de oferta.
RESPALDO: BUTACA ESTANDAR
COMANDO: DERECHO IZQUIERDO
APOYA BRAZOS: ABATIBLE DESMONTABLE REGULABLES EN ALTURA
PIERNERA: FIJA DESMONTABLE
TELESCOPICO PINZA
APOYA PIES:
UNA HOJA DOS HOJAS
RUEDAS DELANTERAS: MACIZAS
RUEDAS TRASERAS: INFLABLES
SUJECIONES: CINTURN PELVICO
OTROS: ANTIVUELCO
IMPORTANTE:
- Considerar que los anchos 50 cms. y 55 cms. corresponden a silla elctrica baritrica, es decir, para personas que sobrepasan los 100 kg.
- Considerar que anchos de asiento de silla de ruedas elctrica tipo butaca encontrados en el mercado van desde 40 cms hasta 55 cms, de
requerir un ancho distinto considerar silla elctrica estndar

SILLA DE RUEDAS NEUROLGICA

INDIQUE MEDIDA (cms): (Ancho entre 30 y 53 cms) Ancho sujeto a evaluacin tcnica segn disponibilidad de oferta.
RESPALDO: RECLINABLE FIJO
APOYA BRAZOS: ABATIBLE DESMONTABLE REGULABLES EN ALTURA
PIERNERA: FIJA DESMONTABLE ELEVABLE
DOS HOJAS
APOYA PIES:
TELESCOPICO
RUEDAS DELANTERAS: MACIZAS
RUEDAS TRASERAS: INFLABLES
SISTEMA COJINES: COMPLETO (Considera respaldo, ceflico, laterales, abductor)
SUJECIONES: CALZN PLVICO PECHERA 5 PUNTAS
OTROS: ASIENTO BASCULANTE
IMPORTANTE: El sistema de cojines es completo, pero estos son removibles, para ajustarse a la necesidad del usuario.

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 COCHE NEUROLGICO
INDIQUE MEDIDA (cms): (Ancho entre 25 y 40 cms) Ancho sujeto a evaluacin tcnica segn disponibilidad de oferta.
RESPALDO: FIJO RECLINABLE
APOYA BRAZOS: ABATIBLE REGULABLES EN ALTURA
PIERNERA: FIJA ELEVABLE
UNA HOJA
APOYA PIES:
TELESCOPICO
RUEDAS DELANTERAS: MACIZAS
RUEDAS TRASERAS: INFLABLES
SISTEMA COJINES: COMPLETO (Considera respaldo, ceflico, laterales, abductor)
SUJECIONES: CALZN PLVICO PECHERA 5 PUNTAS
OTROS: ASIENTO BASCULANTE
IMPORTANTE: El sistema de cojines es completo, pero estos son removibles, para ajustarse a la necesidad del usuario.

IMPORTANTE: HE CONSIDERADO LAS DIMENSIONES DE LA AYUDA TCNICA

SOLICITADA PARA EL USO EN EL DOMICILIO. S
(De no ser considerado, ser motivo de rechazo de la solicitud) NO

III. PLAN DE INTERVENCIN ASOCIADO A LA(S) AYUDA(S) TCNICA(S):

IMPORTANTE: Realizado por profesional que indica, o responsable del plan posterior entrega.

RECAMBIO DE LA AYUDA TCNICA

IMPORTANTE: Informar si la(s) ayuda(s) tcnica(s) indicada(s) S NO
corresponde(n) a una renovacin.

REA DE INCLUSIN A FAVORECER CON LA(S) AYUDA(S) TCNICA(S) SOLICITADA(S)

IMPORTANTE: Debe estar en directa relacin a los objetivos e impacto deseado, junto con las actividades a desarrollar con la(s) ayuda(s) indicada(s)

EDUCACIN: acceso al sistema educativo (formal, informal o especial).

PARTICIPACIN COMUNITARIA: participacin en actividades en contextos familiares, polticos, culturales, econmicos sociales y de
recreacin.
SALUD: procesos que favorecen la prevencin del aumento en el grado de discapacidad y la facilitacin en el acceso a las prestaciones
sociales, sean estas consideradas para el apoyo en los diversos procesos de rehabilitacin, la autopercepcin de bienestar y ejercicio de
ciudadana.

LABORAL: acceso al trabajo remunerado y/o voluntariado.

ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA: actividades bsicas e instrumentales que favorezcan la independencia/autonoma.

DESCRIPCIN DEL(OS) OBJETIVO(S) E IMPACTO DESEADO CON LA(S) AYUDA(S) TCNICA(S) INDICADA(S)

ACTIVIDADES A DESARROLLAR CON LA(S) AYUDA(S) TCNICA(S) INDICADA(S)

N DESCRIPCIN
1

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IV. PROFESIONAL QUE INDICA:
- IMPORTANTE: SI BIEN LA INDICACIN PARA ELEMENTOS ANTIESCARAS PUEDE SER APOYADA POR PROFESIONAL KINESILOGO(A),
TERAPEUTA OCUPACIONAL, DEBE SER RESPALDADO OBLIGATORIAMENTE POR UN MDICO (GENERAL O ESPECIALISTA). DE NO
SER AS, SE CONSIDERA MOTIVO DE RECHAZO DE LA POSTULACIN.

NOMBRE PROFESIONAL RUT

PROFESIONAL
-
PROFESIN INSTITUCIN
DIRECCIN
TELFONOS E-MAIL
FIRMA TIMBRE

V. MDICO QUE RESPALDA ESTA INDICACIN:

- MDICO (GENERAL O ESPECIALISTA).

NOMBRE PROFESIONAL RUT

PROFESIONAL
-
PROFESIN INSTITUCIN
DIRECCIN
TELFONOS E-MAIL
FIRMA TIMBRE

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