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FORMULARIO DE INDICACIÓN DE ELEMENTOS DE DESPLAZAMIENTO Y

POSICIONAMIENTO-SILLA DE RUEDAS
(TODOS LOS CAMPOS SON OBLIGATORIOS DE LLENAR, EN ORIGINAL IMPRESO, COMPLETAR SÓLO CON LETRA
IMPRENTA)

ESTE FORMULARIO SÓLO DEBERÁ SER LLENADO POR LOS SIGUIENTES PROFESIONALES: Médico general, Médico Fisiatra, Médico
Traumatólogo, kinesiólogo, Terapeuta Ocupacional

FECHA DE INDICACIÓN / /

I. ANTECEDENTES PERSONALES DEL SOLICITANTE

NOMBRE RUT

DIAGNÓSTICOS

DIAGNÓSTICOS SECUNDARIOS

PESO ESTATURA CONTEXTURA1

DESCRIPCIÓN DE
FUNCIONALIDAD DE MMSS

SECUELAS Y CARACTERÍSTICAS
FÍSICAS

TIPO DE DEFICIENCIA (SIN RND) FÍSICA SENSORIAL PSÍQUICA/MENTAL


LIMITACIÓN EN LA FUNCIONALIDAD 2 LEVE MODERADO SEVERO GRAVE

II. AYUDA TÉCNICA SOLICITADA

MODELO DE LA SILLA DE RUEDAS (marcar la silla que requiere la persona)

ACTIVA ELÉCTRICA
ESTÁNDAR NEUROLÓGICA

MEDIDA DE ANCHO ASIENTO __________ (CMS) (OBLIGATORIO) Para calcular el ancho de asiento de la silla de ruedas considere: La
persona sentada en superficie plana, medir la distancia entre ambas caderas agregando 1 cm al total (ancho de cadera + 1cm = ancho de asiento)

HE CONSIDERADO LAS DIMENSIONES DE LA AYUDA TÉCNICA SOLICITADA PARA EL USO EN EL DOMICILIO (Si esto SI
no fue considerado, será motivo de no aprobar la solicitud) NO

III. CARACTERÍSTICAS AYUDA TÉCNICA SOLICITADA

SILLA DE RUEDAS ESTÁNDAR (Considerar que los anchos para este tipo de silla son: 30, 33, 36, 39, 42, 45, 48, 50, 55, 60cm)

APOYA BRAZOS ABATIBLES DESMONTABLE REGULABLES EN ALTURA


PIERNERA TELESCOPICA PINZA
APOYA PIES DE DOS HOJAS
RUEDAS DELANTERAS MACIZAS
RUEDAS TRASERAS INFLABLES
ESTRUCTURA PLEGABLE
OTROS PLETINA BARIATRICA PIERNERA ELEVABLE
 Pletina: el fin de la pletina en la silla de ruedas es la movilización de los ejes, de manera buscar el centro de gravedad de la silla para una
persona que dependiendo de su amputación requiere de la estabilidad de esta.
 Bariátrica: corresponde a una silla para personas que sobrepasen un peso de 100kg. Pudiendo considerarse anchos de 50, 55 o 60cm.
además de un material más resistente.
 Piernera elevable: se considera para las personas que hayan sido afectadas en algunas de sus extremidades inferiores y requieran mantener
extendida su segmento.

1
Identificar si el usuario corresponde a contextura mesomórfica (normal), Ectomórfica (delgado), Endomórfica (Sobre peso)
2
Se refiere al grado de funcionamiento del usuario(a) en relación al contexto y su desempeño en las actividades cotidianas.
SILLA DE RUEDAS ACTIVA (Considerar que los anchos para este tipo de silla son: 30, 33, 36, 39, 42, 45, 48cm)

APOYA BRAZOS GUARDAFANGO


PIERNERA DESMONTABLE
APOYA PIES UNA HOJA
RUEDAS DELANTERAS MACIZAS
RUEDAS TRASERAS INFLABLES CON EJES DESMONTABLES
ESTRUCTURA PLEGABLE

SILLA DE RUEDAS ELÉCTRICA (Considerar que los anchos para este tipo de silla son: 30, 33, 36, 39, 42, 45, 48, 50, 55, 60cm)

RESPALDO BUTACA ESTANDAR


COMANDO DERECHO IZQUIERDO
APOYA BRAZOS ABATIBLE DESMONTABLE REGULABLES EN ALTURA
PIERNERA TELESCÓPICO PINZA
APOYA PIES UNA HOJA DOS HOJAS
RUEDAS DELANTERAS MACIZAS
RUEDAS TRASERAS INFLABLES
SUJECIONES CINTURÓN PELVICO
OTROS ANTIVUELCO
 Considerar que los anchos (50, 55, 60cm) corresponden a silla eléctrica tipo bariátrica, o sea para personas que sobrepasan los 100kg.

SILLA DE RUEDAS NEUROLÓGICA (Considerar que los anchos para este tipo de silla son: 30, 33, 36, 39, 42, 45, 48cm)

RESPALDO RECLINABLE FIJO


APOYA BRAZOS ABATIBLE DESMONTABLE REGULABLES EN ALTURA
PIERNERA TELESCÓPICO PINZA ELEVABLE
APOYA PIES DOS HOJAS
RUEDAS DELANTERAS MACIZAS
RUEDAS TRASERAS INFLABLES
SISTEMA COJINES COMPLETO (Considera respaldo, cefálico, laterales, abductor)
SUJECIONES CALZÓN PELVICO PECHERA 5
OTROS ASIENTO BASCULANTE
 Considerar que sistema de cojines es completo, pero estos son removibles, para ajustarse a la necesidad del usuario.

IV. REPARACIONES O CAMBIO COMPONENTES

SENADIS dentro de los elementos para desplazamiento y posicionamiento silla de ruedas financiara las siguientes partes o piezas de
la silla de ruedas
BATERIA (silla de ruedas eléctrica) JOYSTICK (silla de ruedas eléctrica)

Observación o
fundamentación
de la reparación

V. PROFESIONAL QUE INDICA

NOMBRE PROFESIONAL RUT PROFESIONAL

PROFESIÓN INSTITUCIÓN

DIRECCIÓN

TELÉFONOS E-MAIL

FIRMA TIMBRE

VI. PLAN DE INTERVENCIÓN


PLAN DE INTERVENCIÓN ASOCIADO A LA AYUDA TÉCNICA
Se debe llenar con firma y timbre del profesional qué indicó la ayuda técnica o bien el que se encargará de realizar el plan posterior
entrega de la ayuda técnica.

RECAMBIO DE LA AYUDA TECNICA


Informar si la ayuda técnica indicada corresponde a una SI NO
renovación de esta. Es decir, que anteriormente ha utilizado la
misma ayuda técnica.

AMBITO A UTILIZAR LA AYUDA TECNICA


REHABILITACIÓN
EDUCATIVO
LABORAL
PARTICIPACIÓN
PREVENCIÓN
MANTENCIÓN3
OTRO (Indicar)

OBJETIVO (descripción en detalle del objetivo planteado para la ayuda técnica)

ACTIVIDADES (detallar las actividades a desarrollar con la ayuda técnica indicada)


N° Descripción de actividades

VII. PROFESIONAL QUIEN REALIZA PLAN DE INTERVENCIÓN

NOMBRE PROFESIONAL RUT PROFESIONAL


PROFESIÓN INSTITUCIÓN
DIRECCIÓN
TELÉFONOS E-MAIL
FIRMA TIMBRE

Normas específicas:

- Debe señalar el ancho de asiento en la silla de ruedas.


- Debe considerar las dimensiones del domicilio al momento de indicar una silla de ruedas.

3
Corresponde al ámbito en que la indicación de las ayuda técnicas apoyan una situación particular de una persona totalmente dependiente.
Considerando además que dichas ayudas facilitan la labor del cuidador.

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