Nombre del asesor: Fecha de la evaluación
1: Entrevista
Información sobre el usuario de silla de ruedas
Nombre: Número:
Edad: Hombre Mujer
Teléfono: Dirección:
Objetivos:
Estudio físico
Diagnóstico: Daño cerebral Parálisis cerebral Distrofia muscular
Poliomielitis Espina bífida Lesión de la médula espinal Accidente
cerebrovascular Desconocido Otro ___________________________
¿Es posible que la afección empeore? Sí No
Problemas físicos: Salud delicada Espasmos/movimientos no controlados
Tono muscular (alto/bajo)
Amputación de miembro inferior: D por encima de la rodilla D por debajo
de la rodilla I por encima de la rodilla I por debajo de la rodilla
Fatiga Luxación de cadera Epilepsia
Problemas para comer, beber y tragar Describa: _______________
Dolor Describa la ubicación: ____________________________________
Problemas de vejiga Problemas de intestino
Si el usuario de silla de ruedas tiene problemas de vejiga o intestino, ¿estos están
controlados? Sí No
Estilo de vida y entorno
Describir dónde el usuario usará su silla de ruedas: _______________________
_____________________________________________________________
Distancia recorrida por día: Hasta 1 km 1 a 5 km Más de 5 km
Horas de uso de la silla de ruedas por día: Menos de 1 h 1–3 3–5 5–8
más de 8 h
Cuando no está usando la silla de ruedas, ¿dónde se sienta o acuesta el usuario
y cómo lo hace (postura y superficie)? ________________________________
Transferencia: Independiente Asistida De pie No de pie
Por levantamiento Otro
Tipo de retrete (al transferirse a un retrete): Letrina Inodoro Adaptado
¿El usuario de silla de ruedas usa a menudo transporte público o privado?
Sí No
En caso afirmativo, de qué tipo: Automóvil Taxi Autobús
Otro _____________________
Silla de ruedas en uso (si la persona ya tiene una silla de ruedas)
¿La silla de ruedas satisface las necesidades del usuario? Sí No
¿La silla de ruedas se ajusta a las condiciones del entorno
del usuario? Sí No
¿La silla de ruedas ofrece calce y apoyo postural apropiados? Sí No
¿La silla de ruedas es segura y duradera?
(Tener en cuenta si tiene un cojín) Sí No
¿El cojín ofrece alivio de la presión adecuado
(si el usuario corre riesgo de padecer úlceras por presión)? Sí No
Comentarios: __________________________________________________
Si todas las respuestas fueron afirmativas, el usuario puede no necesitar una silla de ruedas
nueva. Si algunas preguntas no fueron afirmativas, el usuario necesita una silla de ruedas
o un cojín diferentes; o la silla de ruedas o cojín en uso necesita reparación o modificaciones.
2: Estudio físico
Presencia, riesgo o historial de úlceras por presión
/// = no tiene sensibilidad ¿Tiene sensibilidad normal? Sí No
O = úlceras por presión previa
¿Úlcera por presión previa? Sí No
= úlcera por presión actual
¿Úlcera por presión actual? Sí No
En caso afirmativo, ¿se
trata de una úlcera abierta Sí No
(etapas I a IV)?
Duración y causa: _________________________
________________________________________
________________________________________
¿Esta persona corre riesgo* de padecer una úlcera por presión? *Una
persona que no tiene sensibilidad o tiene tres o más factores de riesgo.
Factores de riesgo: inmovilidad, humedad, mala postura, úlcera por presión
Sí No
previa o en curso, mala alimentación, edad avanzada, bajo peso o sobrepeso.
Método de impulso
¿Cómo se impulsa el usuario en su silla de ruedas? Ambos brazos
Brazo izquierdo Brazo derecho Ambas piernas Pierna izquierda
Pierna derecha Empujado por asistente
Comentario: ___________________________________________________
Postura del usuario sentado Control de la postura de la pelvis
sin apoyo y las caderas
Describir o dibujar la postura del Compruebe si la pelvis está nivelada y cuál
usuario sentado sin apoyo: es el grado de flexión de las caderas con el
usuario acostado
¿La pelvis puede nivelarse? Sí No
¿Las caderas pueden flexionarse hasta una
posición neutra?
Cadera derecha: Sí No Ángulo: _______
Cadera izquierda: Sí No Ángulo: ______
Si la pelvis no puede nivelarse o las caderas no
pueden flexionarse a una posición neutra al estar
sentado, acomodar la postura con un apoyo temporal.
Simulación manual: apoyo necesario para que el usuario se siente
en la posición neutra o lo más cercano a la posición neutra que
le resulte cómodo
Para cada parte del cuerpo: si alcanza la posición neutra al estar sentado con el apoyo manual,
marque “Sí”. De lo contrario, marque “No”.
Parte Sí No Describa o dibuje un esquema de la postura final alcanzada por
el usuario de silla de ruedas con el apoyo manual y describa o
Pelvis dibuje un esquema del apoyo brindado para lograr esa postura
al estar sentado.
Tronco
Cabeza
Cadera I
Cadera D
Muslos
Rodilla I
Rodilla D
Tobillo I
Tobillo D
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Mediciones
Medidas corporales (mm) Medidas de los componentes de la silla
de ruedas (mm)
Ancho y profundidad del asiento y altura de los apoyapiés
A Ancho de caderas = ancho del asiento O 1
= distancia entre las almohadillas 2
laterales de la pelvis
B Profundidad del asiento I B menos 30-50 mm = profundidad
(de atrás de la pelvis a del asiento (si la longitud es diferente, 3
atrás de la rodilla) D usar la más corta)
C Longitud de la pantorrilla I = de la parte superior del asiento 4
al apoyapiés O
D = de la parte superior del asiento 5
al piso para impulsarse con los pies
Altura del espaldar
D Del asiento* a la parte inferior = distancia de la parte superior del
de la caja torácica asiento a la parte superior del espaldar
E Del asiento* a la parte inferior (medida D, E o F, según la necesidad
del omóplato del usuario) 6
F Del asiento* a la parte
superior del hombro
Modificaciones y/o dispositivos de apoyo postural
G Ancho del tronco = distancia entre las almohadillas 7
o cuñas laterales del tronco
H Del asiento* a las axilas I H menos de 30 mm = distancia máxima
entre la parte superior del asiento y la
parte superior de las almohadillas o cuñas 8
D laterales del tronco (ajustar conforme a la
simulación manual)
I Del asiento* a la parte = distancia entre la parte superior del
superior de la pelvis (EIPS) asiento y la mitad de la altura de la 9
almohadilla trasera de la pelvis
J Distancia entre las rodillas = ancho de la almohadilla 10
de separación de las rodillas
K Del asiento* a la base del = distancia de la parte superior del
cráneo asiento a la mitad del reposacabezas 11
L De la parte posterior L más 20-40mm = distancia del 12
de la pelvis a los isquiones soporte del espaldar al comienzo de
la plataforma frente a los isquiones
Otros
*Al tomar medidas corporales, el “asiento” es la superficie en la que se apoyan los isquiones.
G
K
F
E H
D
I
L
B
C
