HISTORIA CLNICA

ESQUEMA GENERAL

CTEDRA de PATOLOGA y SEMIOLOGA

BUCOMAXILAR y C. ESTOMATOLGICA

UDA 4/2
UDA 4
UDA 5

2008
 HISTORIA CLNICA
ESQUEMA GENERAL
1) INTERROGATORIO O ANAMNESIS
-Datos personales
-Motivo de consulta
-Historia de la enfermedad
-Antecedentes personales
-Antecedentes familiares
-Condiciones ambientales
2) EXAMEN CLNICO
-Apreciacin general
-Examen Regional
-Examen Local
-Examen de zona motivo de consulta
3) RESUMEN DE H.C. (va ac si no se
hacen exmenes complementarios)
4) DIAGNSTICO CLNICO-Presuntivo
o Definitivo (segn el caso)
5) EXMENES COMPLEMENTARIOS
6) RESUMEN ( va ac si se hicieron
exmenes complementarios)
7) DIAGNSTICO DEFINITIVO
8) PRONSTICO
9) PLAN DE TRATAMIENTO
10) EVOLUCIN. CONTROLES. ALTA.
1) INTERROGATORIO O ANAMNESIS

A) Datos personales o ficha patronmica

B) Motivo de Consulta

C) Historia de la enfermedad
- a) Comienzo
*cundo o desde cundo
*cmo (sntomas,fac.desencadenantes)
*dnde (en qu localizacin)
- b) Evolucin
*igual
*aumento
*disminucin
*desaparicin
*aparicin de nuevos sntomas
- c) Tratamientos efectuados
(quin (paciente, otro),cul, cumplimien-
to y resultado)
- d) Estado actual (ltimo o reciente episodio)
(sntomas actuales o recientes)

D) Antecedentes Personales
-a) Mdicos (remotos y actuales)
*Interrogar Sistemas y aparatos
*Interrogar trat. recibidos

-b) Odontolgicos:remotos y actuales

-c) Hbitos: (positivos y negativos)

E) Antecedentes Familiares
 *Padres, hermanos,hijos,pareja o cnyugue
*Interesa: Enfermedades hereditarias e inf-
fecto-contagiosas.

D) Condiciones ambientales
( Vivienda,condiciones socio-econmicas)

2) EXAMEN CLNICO

A) APRECIACIN GENERAL
*Estado psco-fsico,nutricional,hidratacin
colaboracin, etc.

B) EXAMEN REGIONAL (cara y cuello)

a) Examen de cara
*Inspeccin:*De frente y perfil
*Facies y Simetra Facial
*Estudio de piel y conjuntiva
*Armona de 1/3 faciales
*Apertura Bucal (calidad y
cantidad)
*Palpacin: *Msculos: (esttica y din-
mica)
*Huesos:(mandbula y maci-
zo facial fijo)
*ATM : (esttica y dinmica)

b) Examen de cuello
*Inspeccin (esttica y dinmica)
*Piel, eje visceral
*Palpacin: *ECOM-esttica y dinm.
* GANGLIOS
* EJE VISCERAL
C) EXAMEN LOCAL (Labios e intraoral)

a) CONTINENTE (PAREDES)
- E.O.A. (labios)
- MEJILLAS
-PALADAR (duro y blando)
-PISO DE BOCA
-E.O.P. (orofaringe)

b) CONTENIDO
-LENGUA (en esttica y dinmica)
-SALIVA (calidad y cantidad)
-REBORDES ALVEOLARES
-PARADENCIO :
*Superficial : PID.(papila, cuello y
puente) y PIO.( color, consisten-
cia y configuracin en ambos)
*Profundo: bolsas pt., aumento de
corona clnicas,movilidad,migra-
ciones espontneas.
-PIEZAS DENTARIAS
-ausencias
-caries
-obturaciones
-fracturas
-malposiciones
-oclusin
-otras
-BRECHAS
-HIGIENE
INSPECCIN Y PALPACIN
 D) EXAMEN DE ZONA MOTIVO DE CONSULTA
-Si es pieza dentaria: inspeccin, palpacin, explora-
cin con cucharilla ,tests trmico y de percusin, pal-
pacin de fondo de surco.

-Si es lesin: situacin, lmites, tamao, forma, su-

perficie,bordes,consistencia,movilidad, relacin con
la base, sensibilidad.

3 ) - RESUMEN DE HISTORIA CLNICA

( VA AC EL RESUMEN SI NO SON NECESARIOS EXMENES COM-
PLEMENTARIOS)

4) - DIAGNSTICO CLNICO -PUEDE SER:

-PRESUNTIVO ( si hay que hacer exmenes comple-
mentarios)
-DEFINITIVO ( si no son necesarios exmenes com-
plementarios)

5) - EXMENES COMPLEMENTARIOS
-Imagenologa, Citologa exfoliativa, Biopsia,Puncin
Exmenes de Laboratorio, etc.

6) - RESUMEN DE H.C. -
( Va ac, si se hicieron exmenes complementarios)

7)- DIAGNSTICO DEFINITIVO

Tambin debe hacerse:
-Diagnstico Diferencial
-Diagnstico Etiolgico

8) - PRONSTICO: ( Bueno, Reservado o Malo)

9)- PLAN DE TRATAMIENTO
* Factores a considerar: diagnstico, estado general,
edad, nivel socio-econmico, etc)
* Plan de tratamiento mdico (General)
* Plan de tratamiento odontolgico (sintomtico, etio-
lgico, conservador, quirrgico, etc)

10)
EVOLUCIN.SEGUIMIENTO.CONTROL,
ALTA.

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