1.

Ao
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4. Nmero de formulario
Espacio reservado para la DIAN

Datos del exportador

20. Tipo de 18. Nmero de Identificacin 6. DV 7. Primer apellido 8. Segundo apellido 9. Primer nombre 10. Otros nombres
documento

11. Razn social

Datos del declarante

38. Tipo de 39. Nmero de Identificacin 40. DV 41. Primer apellido 42. Segundo apellido 43. Primer nombre 44. Otros nombres
documento

45. Razn social

Datos generales

24. Tipo de solicitud Cd. 25. Fecha inicial 26. Fecha final 27. Administracin Cd.

28. Direccin ubicacin de la mercanca

29. Ciudad Cd. 30. Departamento Cd. 31. Regimen aduanero Cd.

32. Motivacin de la solicitud Cd.

33. Justificacin

Colombia, un compromiso que no podemos evadir.

Firma solicitante

1001. Apellidos y nombres

1002. Tipo doc. 1003. No. identificacin 1004. DV

1005. Cd. Representacin

1006. Organizacin
997. Fecha solicitud
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1172
de Hoja 2
4. Nmero de formulario
Espacio reservado para la DIAN

Subpartidas arancelarias

34. Subpartida arancelaria 35. Cdigo 36. Cdigo 37. Descripcin mercanca
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