MACROPROCESO GESTIN DE IN

PROCESO SEGURIDAD IN

PERMISO DE TRABAJO EL

GENERALIDADES

Ejecutor responsable de la Direccin de Recursos Fsicos:

Firma:

Solicitud de servicio No. Orden verbal

SI _____ N.A _____
Ubicacin especfica:

Trabajo a ejecutar (descripcin breve):

El nivel de tensin de operacin normal del equipo o sistema a intervenir es:

DOCUMENTO ADJUNTO - ASPECT

Diligencie la casilla segn corresponda:

1. Se identificaron los peligros propios o derivados del trabajo a ejecutar y se determinaron las medidas de control en
AST _______
2. Aplica procedimiento especfico preestablecido? No PTS _____________
3. Los trabajadores cuentan con la matricula CONTE correspondiente requerida para la maniobra?
4. Se inform a los usuarios afectados por la maniobra?
5. Se estableci control de rea y medidas de prevencin?
6. Se cuenta con personal de primera respuesta ante emergencias elctricas y equipos correspondientes?
7. Se cuenta con equipos de extincin de fuego en sitio?
8. El equipo y/o sistema a intervenir requiere estar desenergizado?
9. Se requiere el uso de equipo de puesta a tierra temporal?

10. Los equipos y/o herramientas determinados para la maniobra son los idneos y se revisaron pre operacionalmente

11. Se requiere el uso de probador de presencia o ausencia de tensin - tipo pertiga ?

OBSERVACIONES:

EQUIPOS DE SEGURIDAD INDUSTRIAL (INCLUYE ELEM

 MACROPROCESO GESTIN DE IN
PROCESO SEGURIDAD IN

PERMISO DE TRABAJO EL

Casco
Botas dielctricas Overol FR
dielctrico
Visor
Tapete dielctrico Vestido especial
(pantalla)

Se niega el permiso de trabajo? SI ____ NO ____ FIRMA EMISOR:

Nota: Si el permiso de trabajo fue negado, la informacin siguiente a partir de este punto no debe
ocupe.

PERSONAL AUTORIZ

Nombres y Apellidos Identificacin No. Cargo Firm

Nota: se debe trazar una lnea en los renglones que no sean requeridos.

AUTORIZACIN

Se afirma que se ha revisado el rea de trabajo y que conforme al anlis

las medidas de control para los peligros identificados. S

Hora de inicio Hora de finalizacin

Emisor para trabajo elctrico

Nombres y Apellidos
Trabajo en altura No _____
 MACROPROCESO GESTIN DE IN
PROCESO SEGURIDAD IN

PERMISO DE TRABAJO EL

SUSPENSIN

Diligencie la casilla segn corresponda:

1. Omisin de medidas de control establecidas en al AST
2. Cambio en las condiciones establecidas en el permiso de trabajo
3. Emergencia operacional u orden de evacuacin
4. Ordenes administrativas
5. Tiempo de validez del permiso insuficiente para finalizar el trabajo
Observaciones:

Quien suspende (nombres y apellidos):

Trabajador informado (nombres y apellidos):

Trabajador informado (nombres y apellidos):

Trabajador informado (nombres y apellidos):

Trabajador informado (nombres y apellidos):

Trabajador informado (nombres y apellidos):

Nota: Con la (s) firma (s) anterior (es) se certifica que el rea de trabajo, mquinas, equipos, herramientas e insumos u

REVALIDACIN DEL PERMISO

Se reestablecieron las condiciones inicialmente determinadas en la emisin del permiso y/o se tomaron los correctivos
(s) causal (es) de suspensin de ste?

Hora de inicio Hora de finalizacin Nombres y Apellidos

CIERRE DEL PERMISO DE

Se ejecut el trabajo en su
Finaliz la jornada laboral
totalidad
Hora de cierre
TRABAJADORES AUTOR

Nombres y Apellidos

Nombres y Apellidos

Nombres y Apellidos

Nombres y Apellidos

Nombres y Apellidos
RESPONSABLE DE LA DIRECCIN DE R
 MACROPROCESO GESTIN DE IN
PROCESO SEGURIDAD IN

PERMISO DE TRABAJO EL

Nombres y Apellidos

INSTRUCCIONES PARA EL DILIGENCIAMIENTO DEL FORM

IMPORTANTE
Para el diligenciamiento de este formato por favor tenga en cuenta las siguientes indicaciones:
El Formato de Permiso de Trabajo Elctrico - PTE, debe estar diligenciado en su totalidad antes de ser fir

DILIGENCIAMIENTO

a. Generalidades
o Ejecutor responsable de la Direccin de Recursos Fsicos: se debe escribir el (los) nombre (s) y l
(supervisor o trabajador autorizado).
o Cargo: se debe escribir el oficio que desempea el solicitante responsable de la DRF.
o Firma: rbrica del solicitante responsable de la DRF.
o Fecha de solicitud: se refiere al da, mes y ao en el cual se solicita el permiso de trabajo.
o Solicitud de servicio No.: se debe escribir el nmero de la solicitud de servicio (orden de trabajo) ba
o Orden verbal: se debe marcar la opcin correspondiente (SI / N.A) con una equis (X) segn correspond
superior sin una solicitud de servicio escrita. La opcin N.A indica que existe una solicitud de servicio es
o Nombre y firma del supervisor que emite orden verbal: se debe escribir el (los) nombre (s), los a
existir una solicitud de servicio escrita.
o Ubicacin especfica: se debe escribir el nombre o el lugar especfico del sitio concreto en donde se l
o Trabajo a ejecutar: se debe escribir de manera clara y concreta la actividad puntual a realizar.
o Tiempo estimado (horas minutos): se debe escribir en nmeros las horas y/o minutos necesarios
trabajo en condiciones de orden y aseo).
o Nmero de personas ejecutoras: se debe escribir el nmero de trabajadores encargados de realizar
o El nivel de tensin de operacin normal del equipo o sistema a intervenir es: se debe marcar
corresponda.

b. Documento adjunto aspectos generales

Para cada uno de los tems relacionados (1-11) se debe marcar la casilla correspondiente (SI / NO / N.A) c
debe escribir el nmero del Anlisis de Seguridad en el Trabajo - AST que soporta el permiso y en el tem
establecido para la maniobra.
o Observaciones: se deben escribir aspectos relevantes que complementen o aporten informacin sobr
hacer referencia a un tem especfico (1-11) se debe escribir el numeral del tem seguido de la informaci
 MACROPROCESO GESTIN DE IN
PROCESO SEGURIDAD IN

PERMISO DE TRABAJO EL

c. Equipos de seguridad industrial (incluye elementos de proteccin personal)

Se debe marcar con una equis (X) las casillas que indican los equipos requeridos para la ejecucin del tra
o Se niega el permiso de trabajo?: se debe marcar SI /NO con una equis (X) segn corresponda.
o Firma emisor: rbrica de la persona autorizada y/o competente en el tema designada para emitir el p

d. Personal Autorizado
Se refiere a los trabajadores que son aprobados por el emisor del permiso de trabajo para ejecutar la acti
o Nombres y apellidos: se debe escribir el (los) nombre (s) y apellidos de cada uno de los trabajadores
trabajadores relacionados).
o Identificacin No: se deben escribir los nmeros de la cdula de cada uno de los trabajadores autoriz
o Cargo: se debe escribir el oficio que desempea cada uno de los trabajadores autorizados para la ejecu
o Firma emisin: rbrica de cada uno de los trabajadores autorizados para la ejecucin de la actividad c
o Firma revalidacin: rbrica de cada uno de los trabajadores autorizados para la ejecucin de la activi
de trabajo.

e. Autorizacin
Se refiere a la confirmacin escrita del permiso que se otorga para ejecutar una actividad.
o Hora de inicio: se debe escribir en nmeros el tiempo oportuno y preciso (horas y minutos) en que co
o Hora de finalizacin: se debe escribir en nmeros el tiempo oportuno y preciso (horas y minutos) en
o Fecha de expedicin: se refiere al da, mes y ao en el cual se da curso al permiso de trabajo.
o Emisor para trabajo elctrico: se debe escribir el (los) nombre (s), los apellidos y la rbrica de la per
o Trabajo en altura No.: se debe escribir el nmero del permiso de trabajo en altura asociado o el nm

f. Suspensin
Se refiere a la prdida temporal de la validez del permiso de trabajo expedido. En los numerales 1 - 5 se d
corresponda.
o Observaciones: se deben escribir aspectos relevantes que complementen o aporten informacin sobr
especfico (1-5) se debe escribir el numeral del tem seguido de la informacin a relacionar.
o Quien suspende: se debe escribir el (los) nombre (s) y los apellidos de la persona que realiza la suspe
o Firma: rbrica de la persona que suspende el permiso de trabajo.
o Trabajador informado: se debe escribir el (los) nombre (s) y los apellidos de la persona informada de
o Firma: rbrica de la persona informada de la suspensin.
o Trabajador informado: se debe escribir el (los) nombre (s) y los apellidos de la persona informada de
o Firma: rbrica de la persona informada de la suspensin.
o Hora: se debe escribir en nmeros el tiempo oportuno y preciso (horas y minutos) en que se realiza la
Revalidacin del permiso de trabajo
Se refiere a la aprobacin de un permiso de trabajo cuya validez ya ha finalizado.
o Se re establecieron las condiciones inicialmente determinadas en la emisin del permiso y
de suspensin de ste?: se debe marcar la casilla correspondiente (SI / NO) con una equis (X) de acue
o Hora de inicio: se debe escribir en nmeros el tiempo oportuno y preciso (horas y minutos) en que co
o Hora de finalizacin: se debe escribir en nmeros el tiempo oportuno y preciso (horas y minutos) en
o Nombres y Apellidos: se debe escribir el (los) nombre (s) y los apellidos de la persona que revalida e
o Firma: rbrica del emisor que revalida el permiso de trabajo.

g. Cierre del permiso de trabajo

Se refiere a la prdida concluyente de la validez del permiso de trabajo expedido. Se debe marcar la casi
o Se ejecut el trabajo en su totalidad: cuando se realiz el trabajo de forma completa.
o Finaliz la jornada laboral: cuando se alcanz el tiempo lmite de duracin del trabajo diario y no se
o Permiso suspendido en espera de revalidacin no revalidado: cuando el permiso de trabajo que
o Hora de cierre: se debe escribir en nmeros el tiempo oportuno y preciso (horas y minutos) en que se
o Trabajadores autorizados: se debe escribir el (los) nombre (s), los apellidos y la rbrica de cada uno
o Responsable de la DRF: se debe escribir el (los) nombre (s), los apellidos y la rbrica de la persona a
o Firma: rbrica de la persona informada de la suspensin.
o Trabajador informado: se debe escribir el (los) nombre (s) y los apellidos de la persona informada de
o Firma: rbrica de la persona informada de la suspensin.
o Hora: se debe escribir en nmeros el tiempo oportuno y preciso (horasMACROPROCESO GESTIN
y minutos) en que DEla
se realiza IN
Revalidacin del permiso de trabajo PROCESO SEGURIDAD IN
Se refiere a la aprobacin de un permiso de trabajo cuya validez ya ha finalizado.
o Se re establecieron las condiciones inicialmente determinadas en la emisin del permiso y
de suspensin de ste?: se debe marcar la casilla correspondiente (SI / NO) con una equis
PERMISO (X) de acue
DE TRABAJO EL
o Hora de inicio: se debe escribir en nmeros el tiempo oportuno y preciso (horas y minutos) en que co
o Hora de finalizacin: se debe escribir en nmeros el tiempo oportuno y preciso (horas y minutos) en
o Nombres y Apellidos: se debe escribir el (los) nombre (s) y los apellidos de la persona que revalida e
o Firma: rbrica del emisor que revalida el permiso de trabajo.

g. Cierre del permiso de trabajo

Se refiere a la prdida concluyente de la validez del permiso de trabajo expedido. Se debe marcar la casi
o Se ejecut el trabajo en su totalidad: cuando se realiz el trabajo de forma completa.
o Finaliz la jornada laboral: cuando se alcanz el tiempo lmite de duracin del trabajo diario y no se
o Permiso suspendido en espera de revalidacin no revalidado: cuando el permiso de trabajo que
o Hora de cierre: se debe escribir en nmeros el tiempo oportuno y preciso (horas y minutos) en que se
o Trabajadores autorizados: se debe escribir el (los) nombre (s), los apellidos y la rbrica de cada uno
o Responsable de la DRF: se debe escribir el (los) nombre (s), los apellidos y la rbrica de la persona a

Aviso Legal: La informacin contenida en este documento, ser para el uso exclusivo de la Pontificia Universidad Javeriana, quien ser respon
informacin no podr ser reproducida total o parcialmente, salvo autorizacin expresa de la Oficina de Organizacin y Mtodos de la Pontificia Univ

Oficina de Organizacin y Mtodos

N DE INFRAESTRUCTURA No. del permiso
IDAD INDUSTRIAL

BAJO ELCTRICO

LIDADES

Cargo:

Fecha de solicitud:

Nombre y firma del supervisor que emite orden verbal :

Tiempo estimado Nmero de personas

(horas - minutos): ejecutoras:
_____

Baja tensin Media tensin

25 V 1 KV 1 KV 11,4 KV

ASPECTOS GENERALES

SI NO N.A
ontrol en el Anlisis de Seguridad en el Trabajo - AST? No

onalmente?

YE ELEMENTOS DE PROTECCIN PERSONAL)

N DE INFRAESTRUCTURA No. del permiso
IDAD INDUSTRIAL

BAJO ELCTRICO

Guantes
Balaclava
dielctricos
Mangas Gafas de
dielctricas seguridad

o debe ser diligenciada y en todos los espacios en blanco se debe trazar una lnea que los

AUTORIZADO

Firma emisin Firma revalidacin

ZACIN

al anlisis de seguridad en el trabajo - AST se han establecido

ificados. Se autoriza la ejecucin del trabajo.

Fecha de expedicin

Firma
N DE INFRAESTRUCTURA No. del permiso
IDAD INDUSTRIAL

BAJO ELCTRICO

NSIN

SI NO N.A

Firma:

Firma:

Firma: Hora:
Firma:

Firma:

Firma:

nsumos utilizados quedan en condiciones adecuadas de seguridad, orden y aseo.

ERMISO DE TRABAJO

rrectivos necesarios para re direccionar la

SI NO

s Firma

MISO DE TRABAJO

Permiso suspendido en espera de revalidacin no revalidado

S AUTORIZADOS

Firma

Firma

Firma

Firma

Firma
CIN DE RECURSOS FSICOS
N DE INFRAESTRUCTURA No. del permiso
IDAD INDUSTRIAL

BAJO ELCTRICO

Firma

DEL FORMATO PERMISO DE TRABAJO ELCTRICO

de ser firmada la autorizacin por el emisor.

re (s) y los apellidos de la persona que solicita el permiso previo a la ejecucin de una actividad

bajo) bajo la cual se ejecuta el trabajo.

rresponda. La opcin SI indica que el trabajo se ejecuta por una orden administrativa de un
rvicio escrita.
(s), los apellidos y la rbrica del supervisor responsable que ordena la ejecucin del trabajo sin

nde se llevar a cabo la ejecucin del trabajo.

r.
cesarios para la ejecucin del trabajo (incluye tambin el requerido para dejar el rea o lugar de

realizar el trabajo.
marcar la casilla correspondiente (baja tensin, media tensin) con una equis (X) segn

/ N.A) con una equis (X) segn corresponda. Adicionalmente, en el tem 1 No AST ___, se
n el tem 2 No PTS _____, se debe escribir el nmero del Procedimiento de Trabajo Seguro- PTS

in sobre los tems relacionados en Documento adjunto aspectos tcnicos. Si se quiere

formacin a relacionar.
N DE INFRAESTRUCTURA No. del permiso
IDAD INDUSTRIAL

BAJO ELCTRICO

n del trabajo.
nda.
mitir el permiso de trabajo.

ar la actividad.
ajadores autorizados para la ejecucin del trabajo (se deben numerar en orden ascendente los

s autorizados para la ejecucin del trabajo.

a la ejecucin del trabajo.
tividad cuando la autorizacin se otorga al trabajador durante la emisin del permiso de trabajo.
la actividad cuando la autorizacin se otorga al trabajador durante la revalidacin del permiso

n que comienza la validez del permiso de trabajo.

utos) en que termina la validez del permiso de trabajo.
.
de la persona que autoriza la ejecucin del trabajo elctrico.
o el nmero de la lista de verificacin, si aplica.

1 - 5 se debe marcar la casilla correspondiente (SI / NO / N.A) con una equis (X) segn

in sobre las causales del cierre por suspensin. Si se quiere hacer referencia a un tem

la suspensin.

mada de la suspensin.

mada de la suspensin.

ealiza la suspensin en espera de revalidacin.

rmiso y/o se tomaron los correctivos necesarios para re direccionar la (s) causal (es)
de acuerdo al cumplimiento o incumplimiento del tem.
n que comienza la validez del permiso de trabajo revalidado.
utos) en que termina la validez del permiso de trabajo revalidado.
evalida el permiso de trabajo (aprueba un permiso de trabajo cuya validez ya ha finalizado).

r la casilla con una equis (X) segn corresponda:

y no se ejecut el trabajo en su totalidad.

bajo que fue suspendido en espera de revalidacin no pudo ser revalidado.
n que se da la prdida concluyente de la validez del permiso de trabajo.
ada uno de los trabajadores que fueron autorizados para la ejecucin del trabajo.
ersona a cargo de la oficina responsable de la ejecucin del trabajo.
N DE INFRAESTRUCTURA No. del permiso
IDAD INDUSTRIAL

BAJO ELCTRICO

ser responsable por su custodia y conservacin en razn de que contiene informacin de carcter confidencial o privilegiada. Esta
ntificia Universidad Javeriana.

IF-P60-F07 (Vers. 1/Julio de 2014)