EL MODELO TRANSTERICO DE PROCHASKA Y

DICLEMENTE:
SEGN MAYOR MARTNEZ LUIS Y LPEZ CAMPS ROQUE1

Se presenta un modelo de cambio para cualquier tipo de conducta que cuenta,

adems con un soporte emprico, basado sobre todo en estudios sobre
tabaquismo y en menor medida con alcohlicos. El modelo intenta dar respuesta
a cuestionamientos en el curso de modificacin de una conducta adictiva:

a) Cundo se puede cambiar?: Estadios de cambio.

Subyace a esta pregunta la cuestin de si todos los individuos estn preparados

para cambiar en cualquier momento y, tambin, qu condiciones ha de reunir
un individuo para desear cambiar realmente su conducta. De forma intuitiva, la
primera respuesta que viene a la mente es que una persona querr cambiar su
comportamiento cuando suponga un problema para ella.

El modelo de Prochaska y DiClemente plantea que hay variables del sujeto que
intervienen en esta situacin: motivacin inadecuada, resistencia a la terapia,
capacidad para relacionarse... y, tambin variables del tratamiento que tengan
que ver con el hecho de que la modificacin de la conducta adictiva no se
produzca en los primeros intentos: tcnicas inadecuadas, falta de habilidad por
parte del terapeuta... Se trata, por tanto, de descubrir, los aspectos relativos al
sujeto as como referencia a aquellos individuos que modifican su
comportamiento adictivo, teniendo en cuenta que en determinadas adicciones
se cambia generalmente sin la ayuda de un profesional, es decir, un gran
nmero de fumadores dejan su hbito por s mismos).

Las fases o estadios que distinguen son los siguientes:

1. Precontemplacin:

Se sitan en este estadio aquellas personas que no manifiestan deseo de

cambiar de conducta a corto plazo, en los seis meses siguientes. Adems, no
creen tener un problema de adiccin igual al de otros adictos. Es comn en este
estadio que las personas que rodean al adicto observen con ms claridad el
comportamiento adictivo que los propios interesados, lo que les lleva muchas
veces a tratar de convencerles para que abandonen su conducta adictiva. Por
tanto, las tareas psicolgicas fundamentales que corresponden a esta fase son:
propiciar la duda e incrementar la percepcin que tiene el sujeto de los riesgos
y problemas de su conducta actual.
________________________
1
MAYOR MARTNEZ Lus y LPEZ CAMPS Roque. Procesos Psicolgicos y Adicciones - Procesos de Cambio. Proceso
Teraputico de Cambio. El Modelo de Prochaska y DiClemente. C.S.V. Valencia 1998, Pgs. 8 - 45.
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Pese a no tener conciencia del problema, algunos de ellos acuden a tratamiento

por presiones familiares, sociales, judiciales, laborales, etc. Este hecho es una
oportunidad que el terapeuta no debe dejar pasar, ya que puede suponer que
algunos de los individuos que estn en esta fase se planteen otros objetivos y
puedan, a largo plazo, modificar su conducta. Por este motivo, el terapeuta ha
de acudir a la entrevista sin ningn juicio preconcebido, dispuesto a escuchar
con empata a la persona, para poder detectar aspectos personales que puedan
servir de punto de encuentro o de vinculacin a la terapia. Ha de estar tambin
atento a las demandas del sujeto y no pedirle compromisos que no pueda
cumplir. Muchas veces el hecho de que acuda semanalmente a las sesiones,
aunque sea a regaadientes, es un paso tan importante como que deje de
consumir determinada sustancia o de frecuentar determinados lugares
asociados a su adiccin.

Esta tipologa en ningn modo puede utilizarse para etiquetar a una persona de
antemano, la recogemos a efectos puramente descriptivos del estadio de
precontemplacin del cambio.

El terapeuta ha de ser paciente y comprensivo con los sujetos que se

encuentran en esta fase, sin tratar de forzar los cambios y considerndolos en
todo momento personas con caractersticas propias que hay que explorar y
conocer. Se persigue, en cualquier caso, que se hagan conscientes de su
adiccin y de esta forma pueda plantearse el cambio.

2. Contemplacin:

Esta etapa se define como aquella en la cual los individuos son conscientes de
que existe un problema y piensan seriamente superarlo, pero an no se han
comprometido a pasar a la accin. Esta conciencia sobre su problema adictivo
se observa en el hecho de que muchos de los adictos que acuden a tratamiento
lo hacen en esta etapa, si bien son reacios al compromiso. En otras palabras,
contemplacin es saber donde quiere ir pero no encontrarse todava
preparado.

La palabra clave en este estadio es la ambivalencia. Por un lado, los sujetos son
conscientes de su adiccin y piensan en cambiar, por otro, no tienen
demasiada conciencia de que este cambio o, mejor dicho, los esfuerzos
necesarios para cambiar, vayan a reportarles beneficios. Esta duda hace que la
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mayora de adictos se queden constantemente en esta fase y no se decidan a

transitar hacia el cambio.

Los sujetos se muestran receptivos a la informacin sobre su conducta adictiva

y muestran inters sobre las diferentes formas en que pueden cambiarla;
adems, dan los primeros pasos para empezar a modificar su conducta. Sin
embargo, pese a asimilar esta informacin y racionalizarla, no pasan de ah. Son
los tpicos quemadores de programas de tratamiento, es decir, sujetos que
recaen una y otra vez y pasan de un tratamiento a otro buscando el que les
pueda solucionar su problema. Pensamos que, tras este deambular, existe una
baja motivacin al cambio. Esta, sin embargo, debe entenderse como una
variable dinmica, que se operativiza en el modelo como resultado de los
beneficios y costes (pros y contras) de mantener o modificar determinada
conducta. En esta fase, los individuos pensaran que son mayores los pros para
continuar con su adiccin, que los contras.

Sin embargo, el hecho de que un contemplador no pase a otro estadio puede

deberse en parte a la poca sensibilidad de los programas tradicionales para
detectar esta situacin de desamparo y duda y ofrecer al adicto la ayuda que
necesita en este momento.

3. Preparacin:

A este estadio tambin se le llama determinacin o toma de decisiones. Descrito

en pocas palabras, es el momento en que el adicto se dispone o prepara para
actuar.

En trminos motivacionales, los sujetos que se preparan para actuar manifiestan

ser ms contrarios que favorables al consumo, inclinndose la balanza y
aumentando su disposicin al cambio.

El terapeuta ha de considerar este estadio como un momento de transicin en

el cual el adicto comienza a conseguir la abstinencia, por ejemplo baja la dosis
de herona o de cigarrillos diarios, deja de ir a ciertos lugares que le puedan
incitar al consumo, se distancia de ciertas personas relacionadas con el mundo
anterior, etc. Esto, sin embargo, no significa que el sujeto haya tomado una
decisin firme sobre un cambio de comportamiento, simplemente ha empezado
a dar pequeos pasos que puedan ayudarle al cambio estable de su conducta
en estadios posteriores. El hecho de que un individuo se est preparando para
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actuar, no tiene como consecuencia inmediata la actuacin para el cambio, pero

es ms probable que pase a modificar directamente su conducta, que quien ni
siquiera se la plantea como problema.

La tarea fundamental en esta fase es determinar el mejor curso de accin para

buscar el cambio, en funcin de la preparacin que demuestre el sujeto.

4. Accin:

Es la etapa en la que el sujeto realiza los cambios ms visibles para modificar su

comportamiento, sus experiencias o su entorno con el fin de superar sus
problemas. Estos cambios suponen un claro reconocimiento por parte de las
personas de su alrededor y requieren una gran cantidad de esfuerzos.

Se considera que los individuos que estn en este estadio llevan hasta 6 meses
sin manifestar su conducta adictiva, por ejemplo un adicto a la herona que
llevara cinco meses sin consumir una sola dosis se encontrara en esta etapa.

A menudo se confunde accin con cambio, lo que hace que no se tengan en

cuentan los estadios anteriores, ni los esfuerzos por mantener esta accin.

La mayor parte de los programas tradicionales estn diseados hacia la accin,

es decir, asumen que los individuos que llegan a tratamiento estn preparados
para actuar cuando, no ocurre as en una gran mayora de adictos.

Algunos datos significativos pueden clarificar esta situacin: de un 7 a un 10%

de fumadores preparados para la accin, un 25/35% son contempladores y un
60/65% se encuentran en el estadio de precontemplacin, es decir, casi el 90%
de los fumadores no se encuentra preparado para la accin.

El estadio en el que se encuentra el adicto cuando llega al tratamiento es mejor

predictor del abandono prematuro del programa que las variables usadas
comnmente (educacin, sexo, edad, etc.). Poner a una persona que no se
encuentra preparada para adquirir un compromiso firme de abstinencia, en una
situacin que le hace sentirse forzada puede explicar las altas tasas de
abandono de los tratamientos basados en la accin.

5. Mantenimiento:
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Para situarlas en este estadio, las personas han de ser capaces de mantenerse
alejadas del comportamiento adictivo y de comprometerse consistentemente en
su nuevo estilo de vida durante ms de seis meses.

Esta fase no tiene una duracin determinada, aunque se sugiere que despus
de ella habra otro estadio de finalizacin, caracterizado por la ausencia total de
tentaciones. No conocemos datos que revelen que despus de un tiempo
determinado sin desarrollar la conducta adictiva, los adictos dejan de verse
tentados por ella, por lo tanto, consideramos la fase de mantenimiento como
una fase abierta, ilimitada en el tiempo. Los adictos realizan continuamente
esfuerzos para evitar volver a su comportamiento adictivo y, en este sentido, el
cambio no ha de darse por concluido en la fase de mantenimiento, sino al
contrario: este momento conlleva una utilizacin continuada de estrategias para
mantener el patrn de comportamiento alcanzado. La identificacin de
situaciones de riesgo y la prevencin de recadas son las tareas que van a
ayudar al adicto a mantenerse en esta fase.

6. Recada (con salvedades):

En funcin de la definicin de recada que se adopte puede entenderse la misma

como una situacin ms dentro de un proceso, o como una fase diferenciada
que pone fin al mismo. As, Marlatt (1993) reflexiona sobre dos definiciones
opuestas de recada:

Recada es una recidiva de los sntomas de una enfermedad tras un

perodo de mejora. Esta definicin se basa en el modelo mdico de
enfermedad: el sujeto o est curado o enfermo. Se trata de una
dicotoma en la que slo cabe o la mejora de los sntomas o la
recidiva (es decir, la enfermedad). Segn esta definicin, la recada es
una fase que supone el fin de un proceso, vamos a llamarlo positivo,
que llevaba hacia el mantenimiento en la abstinencia y, adems, en
principio de otro, llammosle negativo, que va a llevar irremisiblemente
a los mismos comportamientos que al comienzo del cambio hacia la
modificacin de la conducta adictiva. Con lo cual, el hecho de consumir
una sustancia o realizar una accin adictiva despus de llevar un tiempo
sin hacerlo, supone que todos los pasos anteriores no han servido para
nada.

Recada es el hecho o instancia de reincidir, empeorar o regresar.

Esta definicin sugiere que la recada no tiene por qu ser un acto
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finalista, sino que puede entenderse mejor como un fallo, descuido o

tropiezo, en definitiva un empeoramiento temporal de los sntomas que
causaban la enfermedad, pero sin que suponga volver a todos los
sntomas de la misma. De este planteamiento se deduce, por ejemplo,
que para un alcohlico que est en proceso de curacin el hecho de
volver a consumir una copa o coger una borrachera puntualmente, no
tiene por qu suponer el abandono del proceso, sino una situacin ms
dentro del mismo, que no por indeseable deja de ser normal.

En un primer momento el modelo consideraba la fase de recada como un

estadio deferente, en consonancia con la primera definicin. En las versiones
ms recientes, la recada es una parte ms del proceso que el terapeuta y el
paciente deben saber manejar para prevenir futuras recadas, dotando al adicto
de estrategias e informacin que le ayuden a no desmoralizarse y a retomar el
proceso en el punto que lo dej.

La recada se produce en los estadios de actuacin y de mantenimiento

(recordemos que en los estadios anteriores an haba consumos) y supone el
retroceso a algn estadio anterior. Lo ideal sera que los recados se resituaran
en el estadio de contemplacin o de preparacin, ya que podran volver a
retomar el proceso. Esto no siempre ocurre, pero la mayora de adictos que
sufren una recada no abandonan el tratamiento sino que se mantienen en l y
vuelven al estadio de contemplacin.

b) Cmo se produce el cambio?: Procesos de cambio.

Desde el modelo no se puede saber qu sujetos pasarn de precontempladores

a contempladores. Sin embargo, Prochaska y DiClemente consiguieron aislar los
procesos bsicos que utilizan la mayora de adictos, sea cambiando por s
mismos o a travs de un tratamiento formal por profesionales.

Los autores del modelo consideran que los procesos representan un nivel de
abstraccin entre las presunciones tericas bsicas de un sistema teraputico y
las tcnicas propuestas por la teora. Por decirlo de forma ms sencilla:
independientemente del modelo terico de terapia que se adopte (conductismo,
psicoanlisis, psicoterapia existencialista, etc.), cada una con sus presupuestos
claramente diferenciados y con unas tcnicas de intervencin relacionadas
tambin diferentes, van a darse una serie de procesos comunes a todas ellas.
En este sentido el modelo de cambio es transterico o, mejor, metaterico, ya
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que va ms all de cualquier teora concreta al describir cmo cambia la gente.

Adems, orientado como est a la prctica, busca dotar a los terapeutas de un
referente comn para la intervencin. Los procesos de cambio seran este marco
de referencia, es decir, indicaran al terapeuta qu procesos intervienen en la
modificacin de una conducta de modo que pueda emplear de la forma ms
conveniente aquellas tcnicas con las est ms familiarizado o identificado.

Para llegar a esta conclusin realizaron un anlisis de los principales

procedimientos psicoteraputicos e identificaron en ellos doce procesos bsicos
de cambio comunes. De estos, al final se quedaron los 10 siguientes, que
obtenan mayor respaldo terico y prctico:

Procesos de cambio bsicos:

1. Concienciacin: Se trata de obtener ms informacin sobre uno mismo

y su problema (observaciones, confrontaciones...).
2. Autoreevaluacin: Evaluacin afectiva y cognitiva por parte del adicto
de los costes y beneficios, que le supone mantener sus valores y
cambiarlos por otros.
3. Reevaluacin ambiental: Anlisis cognitivo y afectivo del impacto que
su conducta tiene en su entorno y relaciones interpersonales, as como
de las consecuencias, tanto positivas como negativas, que supondra el
cambio.
4. Relieve dramtico: Consiste en practicar y expresar sentimientos ante
los problemas asociados a su conducta adictiva (psicodrama,
representacin de roles...).
5. Auto-liberacin: Este proceso se caracteriza por el compromiso del
adicto en actuar o creer en la propia capacidad de cambio. Se
fundamenta en la sensacin de autoeficacia y la creencia de que los
propios esfuerzos representan un papel crtico en la superacin del
problema an en momentos difciles.
6. Liberacin social: Consiste en el incremento de alternativas para
desarrollar conductas no problemticas y acordes con la sociedad en que
vive.
7. Manejo de contingencias: Estrategia conductual que consiste en
aumentar la probabilidad de ocurrencia de determinada conducta a
travs del refuerzo de los dems o del auto-refuerzo; tambin se hace
residir en la vigilancia de los cambios por uno mismo o los dems.
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8. Relaciones de ayuda: Se trata fundamentalmente de confiar en

personas que puedan ayudar al cambio.
9. Contracondicionamiento: Es un cambio esencialmente conductual que
consiste en generar respuestas alternativas ante los estmulos
condicionados a la conducta adictiva.
10. Control de estmulos: Se trata de evitar la exposicin a los
estmulos que recuerden la conducta adictiva.

c) Qu es lo que se necesita cambiar?: Niveles de

cambio.

Esta pregunta se podra reformular de otra manera: En qu reas del

funcionamiento humano hay que centrar la intervencin para modificar una
conducta adictiva?; o tambin: Qu problemas psicolgicos se deben tratar?.
Para resolver esta cuestin desde el modelo que describimos, lo primero que
hay que tomar en consideracin es el carcter profundamente individualizador
del mismo, esto es, cada individuo realiza este proceso de una forma diferente.
Algunos sujetos, los menos, detectarn que tienen un problema de adiccin,
tomarn inmediatamente la decisin de cambiar su conducta y lo conseguirn
en el primer intento; otros tambin decidirn cambiar, pero tal vez no lo
consigan a la primera y necesiten numerosos intentos para lograrlo; otros
tardarn ms tiempo en darse cuenta de que existe el problema; algunos
incluso, no se darn cuenta nunca y, consiguientemente, no se plantearn
cambiar.

Adems hay que tener en cuenta que las adicciones son el resultado de la
interrelacin entre una determinada sustancia o actividad y un individuo que
vive en un medio determinado. En esta interaccin el sujeto toma parte
activamente, de forma que cada situacin nueva va a producir unos
determinados efectos, tanto para el individuo como para el medio (familia,
trabajo, amigos, etc.), que sern una fuente de conocimiento sobre la forma en
que maneja esta interrelacin. Esto a su vez va a influir en la forma en que el
individuo se enfrente a las diferentes situaciones, y as sucesivamente.

Hay que tener en cuenta tambin la dificultad aportada por la variabilidad que
suponen las caractersticas de cada uno de los componentes de este conjunto,
es decir, las diferentes sustancias o actividades, con diferentes caractersticas
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qumicas o morfolgicas, los diferentes sujetos, con factores genticos,

psicolgicos, etc. Particulares, y los diferentes medios con estructuras
socioculturales diversas. Otras circunstancias o variables que van a influir de
una forma u otra en esta relacin son los motivos por los que un sujeto
consume determinada sustancia o realiza una actividad, la forma y frecuencia
en que lo hace, etc.

Teniendo en cuenta las anteriores consideraciones, pensar en un tratamiento

como solucin sencilla no parece ni realista ni adecuada. Los problemas
psicolgicos deben tratarse atendiendo a cinco niveles jerrquicos de cambio:

1. Sntoma/situacin.
2. Cogniciones desadaptativas.
3. Conflictos interpersonales actuales.
4. Conflictos de familia/sistemas.
5. Conflictos intrapersonales.

En el proceso de cambio, terapeuta y cliente han de ponerse de acuerdo acerca

de los motivos a los que atribuyen los problemas y el nivel o niveles en los que
van a trabajar.

Desde este modelo, generalmente se trata de actuar primero en el nivel

sntoma/situacin, ya que en l se puede observar cambios ms rpidamente y
dar solucin a los problemas inmediatos que, adems, suelen ser los que han
hecho que el adicto acuda al tratamiento.

Con la descripcin de los niveles de cambio se cierra el marco de un programa

de intervencin en el mbito de las conductas adictivas, consistente en la
aplicacin diferencial de los procesos de cambio en cada uno de los estadios
dependiendo del nivel de problema que est siendo tratado. Abogan en
concreto por la integracin de las aportaciones y mtodos de los principales
sistemas teraputicos (conductismo, psicoanlisis, cognitivismo, existencialismo)
con el fin de adecuar los tratamientos y obtener el mximo rendimiento para
cada individuo, en funcin de los elementos considerados: los niveles, procesos
y estadios de cambio.

d) Quin puede cambiar durante un tratamiento?

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La respuesta a esta pregunta se desdobla en otras dos cuestiones:

(1) Qu sujetos van a poder cambiar y quines no, lo que nos llevara a plantear
las variables que pueden discriminar entre estos dos grupos, es decir, las
respectivas caractersticas de los individuos; y
(2) Qu tipo de tratamiento es ms adecuado para cada individuo.

En cuanto a la primera cuestin, los autores defienden que las variables

estudiadas tradicionalmente (personalidad, variables sociodemogrficas, nivel
intelectual, variables de consumo, etc.) son de tipo rasgo y, por tanto, poco
sensibles al cambio, lo que contradice el planteamiento dinmico del modelo,
por tanto les han prestado poca atencin. Sugieren como variables compatibles
con el modelo la motivacin al cambio o toma de decisiones y las expectativas
de autoeficacia, por ser las de mayor poder explicativo y predictivo.

En lo que se refiere al segundo aspecto, la adecuacin entre tratamiento e

individuo, concluyen que hasta el momento las investigaciones en el campo de
la psicoterapia no han proporcionado evidencias significativas que permitan
definir la mejor forma de intervencin. Demoran la respuesta a esta cuestin
hasta el momento en que se creen programas de tratamiento basados en
modelos globales de cambio.

En definitiva, apuntan que los intentos por hacer pronsticos sobre el camino
que toma un adicto en su proceso de cambio han resultado poco alentadores.
De hecho sostienen que el estadio en el que se encuentra un sujeto a la hora de
comenzar un tratamiento es mejor predictor que las variables utilizadas
comnmente: edad, sexo, educacin, etc. Tal vez se deba a que las variables
utilizadas no son susceptibles de modificacin, ni de intervencin, de tal forma
que el sujeto puede presentar las mismas caractersticas antes, durante y
despus del tratamiento (por ejemplo el sexo, el nivel socioeconmico,
educacin recibida). Con este tipo de estudios a lo ms que se puede aspirar es
a describir las caractersticas de los adictos que concluyen con xito un
programa de intervencin, pero no nos dicen nada de los que no lo consiguen,
ni de la forma en que a stos se les puede ayudar, lo que les condena a se
etiquetados como malos pronsticos, al no cumplir intervencin para todos los
adictos, sin tener en cuenta la mejor forma de ayudarles en cada momento, no
se podrn sacar conclusiones sobre qu procedimientos son ms adecuados
para cada persona, en cada situacin, teniendo en cuenta la fase del proceso en
la que se encuentra.
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e) Dnde realizar estos cambios?

La respuesta a esta pregunta supone determinar qu tipo de programa es el

ms indicado para que se produzca el cambio. En apartados anteriores se ha
respondido a esta cuestin poniendo de manifiesto que lo ideal sera un
programa que atendiera a los distintos elementos a tener en cuenta: estadios,
procesos y niveles. Adems, sta no es una variable crtica a la hora de
plantearse un modelo global de cambio.

f) Conclusiones:

El modelo que acabamos de desarrollar parte de una descripcin de aquellos

adictos que han concluido con xito el cambio de la conducta. Esto significa que
los adictos que hacen el proceso de cambio pasan por los estadios descritos,
utilizan de forma diferenciada los procesos de cambio, solucionan sus problemas
psicolgicos en diferentes niveles de intervencin, aumentan en ellos las
expectativas de eficacia y disminuyen las tentaciones y, por ltimo, alcanzan
una decisin firme contraria a continuar con sus conductas.

Sin embargo, esto no nos puede llevar a pensar que todos los adictos realizan
este proceso de cambio; de hecho, la mayora de ellos no cambian nunca o
cambian muy poco. Para ilustrar el alcance y las limitaciones del modelo
podemos poner de ejemplo un escalador que alcanza la cumbre del Everest.
Para llegar a ella ha pasado por diferentes fases, ha ido montando diferentes
campamentos a lo largo de la falta de la montaa, ha utilizado diferentes
materiales para encarar con xito el paso de un campamento a otro, adems
sabe en qu tramos hay que realizar mayor esfuerzo, algunas de las
inclemencias meteorolgicas ms frecuentes en cada poca del ao, etc.
Cuando est arriba sabe que quien quiera subir ha de tener en cuenta todos
estos factores y pasar por los mismos puntos que l, pero no puede saber ni
quienes de los que esperan abajo lo conseguiran, ni cunto tardarn los que lo
logren. El que esta situacin se d, va a depender de diferentes factores
externos a los individuos (climatologa) y de factores propios (cansancio,
motivacin, etc.) imprevisibles en la mayora de las ocasiones. Siguiendo este
smil, podemos concluir que el modelo Transterico de Prochaska y DiClemente
est elaborado desde la perspectiva del escalador, por tanto va a encontrarse
con las mismas dificultades que ste: Describe los estadios por los que pasa el
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adicto para modificar su conducta adictiva, pero no puede saber quienes de

ellos se decidirn a modificarla, ni quienes pasarn de un estadio a otro.

Los procesos de cambio, el equilibrio en la toma de decisiones, y las

expectativas de autoeficacia, pueden dar alguna informacin complementaria
sobre los factores que estn presentes y facilitan el cambio, pero slo para los
sujetos que se deciden a cambiar. Qu ocurre con aquellos que no pasan
nunca de un estadio de precontemplacin o contemplacin?, por qu algunos
adictos cambian y otros no? La informacin que proporciona el modelo no
permite responder realmente a estas cuestiones. Sin embargo, la descripcin
sistmica que realiza del proceso de cambio de las conductas adictivas,
proporciona una slida base para tratar de dar solucin a estas preguntas.