ESTADO DEL ARTE DE INVESTIGACIONES REALIZADAS SOBRE CONSUMO

DE DROGAS Y OTRAS ADICCIONES DESDE UNA PERSPECTIVA

PSICODINÁMICA

ANA MILENA OCAMPO PULGARIN

UNIVERSIDAD DE SAN BUENAVENTURA SECCIONAL MEDELLÍN

FACULTAD DE PSICOLOGÍA
PSICOLOGÍA
MEDELLIN
2013

1
ESTADO DEL ARTE DE INVESTIGACIONES REALIZADAS SOBRE CONSUMO
DE DROGAS Y OTRAS ADICCIONES DESDE UNA PERSPECTIVA
PSICODINÁMICA

ANA MILENA OCAMPO PULGARIN

Informe presentado para optar al título PSICOLOGO/A

Asesor
Francisco Javier Arias Zapata
Magister en Psicología

UNIVERSIDAD DE SAN BUENAVENTURA SECCIONAL MEDELLÍN

FACULTAD DE PSICOLOGÍA
PSICOLOGÍA
MEDELLIN
2013

2
 DEDICATORIA

Doctor. Clímaco Reyes Tenorio, justo cuando no estas, entiendo.

3
 AGRADECIMIENTO

A mi familia quienes me han apoyan incondicionalmente, con su amor más sincero

y comprensión, en este y todos los proyectos que he incurrido.

A mi asesor Mag. Francisco Javier Arias Zapata por su compromiso y entrega

durante todo este proceso.

4
 CONTENIDO
DEDICATORIA ......................................................................................................... 3
AGRADECIMIENTO ................................................................................................ 4
INTRODUCCIÓN ..................................................................................................... 7
1. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA ................................................................... 8
2. OBJETIVOS DEL INFORME ............................................................................. 9
2.1. GENERAL................................................................................................... 9
2.2. ESPECÍFICOS Y PROPÓSITOS ................................................................ 9
3. PROPÓSITOS. ................................................................................................ 10
4. METODOLOGÍA. ............................................................................................. 11
4.1. CARACTERÍSTICAS GENERALES ......................................................... 11
4.2. MODALIDAD ............................................................................................ 11
4.3. MUESTREO ............................................................................................. 12
4.4. TÉCNICAS PARA RECOGER INFORMACIÓN DOCUMENTAL .............. 12
4.5. FASES ...................................................................................................... 13
4.6. PLAN DE ANÁLISIS.................................................................................. 14
5. HALLAZGOS ................................................................................................... 16
5.1. LAS BÚSQUEDAS EN EL CONSUMO. .................................................... 16
5.1.1. El consumo: un intento de cura .......................................................... 16
5.1.2. Momentos del consumo: .................................................................... 17
5.1.3. Compulsión al consumo ..................................................................... 18
5.1.4. El consumo como sublimación. .......................................................... 19
5.2. DEMANDA DE TRATAMIENTO: UNA FISURA ENTRE EL SUJETO Y EL
TOXICO .............................................................................................................. 19
5.2.1. Flexibilización: una oportunidad a la demanda de tratamiento ........... 20
5.2.2. La demanda de lo terceros significativos ........................................... 21
5.3. EVALUACIÓN ........................................................................................... 22
5.3.1. Evaluación de cambio: una adicción por otra ..................................... 23
5.3.2. Indagar por aquello que le impulsa al consumo ................................. 24
5.3.3. Evaluar funcionamiento Yoico ............................................................ 24
5.3.4. Entender diferentes momentos en los consumos .............................. 25
5.3.5. Entrevistas preliminares: una prueba de ingreso a tratamiento ......... 26
5.4. DIAGNÓSTICO ......................................................................................... 27

5
 5.4.1. Criterios diagnósticos ......................................................................... 27
5.4.2. Diagnóstico: Objetivo ......................................................................... 29
5.5. TRATAMIENTO ......................................................................................... 30
5.5.1. Definición ........................................................................................... 31
5.5.2. Pertinencia del tratamiento desde la perspectiva dinámica de la
psicología ........................................................................................................ 32
5.5.3. Objetivos del tratamiento con orientación psicoanalítica .................... 33
5.5.4. Técnicas y métodos ........................................................................... 36
5.6. EFECTIVIDAD .......................................................................................... 41
5.6.1. Advertencia sobre limitaciones en la investigación: ........................... 41
5.6.2. Comparación entre psicología de orientación dinámica y otras
perspectivas: ................................................................................................... 42
5.6.3. Conceptos relacionados con la Efectividad ........................................ 43
6. CONLUSIONES .............................................................................................. 45
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS....................................................................... 50
ANEXOS ................................................................................................................ 52

6
 INTRODUCCIÓN

El informe en cuestión hace referencia a resultados del estudio sobre estado del
“Estado del Arte de Investigaciones realizadas acerca de consumo de drogas y
otras adicciones desde la perspectiva de la psicología dinámica, el cual hace parte
del proyecto que tiene como misión contribuir a la “construcción de guías clínicas
para la intervención en adicciones” desde esta perspectiva.

Es de anotar que a esta perspectiva tradicionalmente se le ha hecho fuerte crítica

en espacios formales e informales bajo el argumento de la ausencia de
“intervenciones basadas en evidencia científica”; para nadie es un secreto que hay
una preferencia por perspectivas de intervención que le apuntan al cambio de la
conducta, que bienvenida sean pero que a consideración de la investigadora no es
suficiente; es de anotar que no toda la crítica es injusta y por el contrario sí se
hace necesario la generación de conocimiento actualizado en este campo para la
intervención con adicciones, y una de las maneras de hacerlo es indagar por lo
que se ha investigado en ese tema hasta el momento.

Lo anterior denota un variedad de abordajes y multiplicidad de producciones que

ponen al investigador del tema ante la necesidad de realizar un estudio cuidadoso
del conocimiento acumulado y documentado del tema para establecer tendencias
temáticas, problemáticas teóricas y metodológicas así como hallazgos
significativos, con el objeto de poder tener un conocimiento de las fronteras de
hasta las que se ha llegado en la intervención.

Esta pesquisa avanzo bajo la lógica de un estudio descriptivo sobre el estado

actual del conocimiento investigativo, construido acerca del consumo de drogas y
otras adicciones desde una perspectiva dinámica de la psicología.

7
 1. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA

Dentro de la línea de investigación en Adicciones se pretende realizar la

construcción de una guía clínica para la intervención del consumo de sustancias
psicoactivas y otras adicciones desde una perspectiva dinámica de la psicología;
para la cual se hace necesario tres procesos que la sustenten, como primero este
estado del arte; como segundo deberá realizarse un trabajo de base empírica
(entrevistas) donde se recojan las experiencias de personas usadoras de drogas u
otros objetos y que asisten a terapias de las adicciones, familias y profesionales
con experiencia en este tipo de tratamientos; y como tercero el soporte teórico
para sustentar el proyecto final.

La psicología dinámica y psicoanálisis tienen una deuda con respecto a su

sustento empírico sobre sus tratamientos, lo cual ha generado que haya sido
relegado de los espacios privilegiados de intervención en adicciones,
probablemente será necesario que los psicólogos y psicoanalistas logren
trascender de las discusiones ideológicas para empezar a sumar a las exigencias
culturales, haciendo claridad que no se debe perder el énfasis como modelo
comprensivo.

Por tanto se hizo necesario en este trabajo realizar un estado del arte sobre el
tratamiento que en dichos estudios se hace a la intervención de las adicciones
desde la perspectiva dinámica.

Como conclusión se puede afirmar entonces que este documento se trata de un

trabajo de corte descriptivo del estado actual del conocimiento construido sobre
consumo de drogas y otras adicciones desde una perspectiva psicodinámica.

8
 2. OBJETIVOS DEL INFORME

2.1. GENERAL

Presentar resultados del estado actual del conocimiento construido de

Investigaciones realizadas sobre consumo de drogas y otras adicciones desde una
perspectiva psicodinámica.

2.2. ESPECÍFICOS Y PROPÓSITOS

Compartir hallazgos producto de los estudios revisados sobre aspectos

evaluativos y de intervención en adicciones desde la perspectiva de la psicología
dinámica; sobre la demanda de tratamiento, evaluación y diagnóstico,
psicoterapia, estrategias evaluativas y de intervención, efectividad e impacto entre
otros hallazgos realizados sobre consumo de drogas y otras adicciones.

9
 3. PROPÓSITOS.

Se espera que los resultados de este trabajo puedan contribuir en la construcción

de una guía clínica para la intervención del consumo de sustancias psicoactivas y
otras adicciones desde una perspectiva psicodinámica de la psicología.

Igualmente se realiza y se presenta pensando en la utilidad para el CIAF-centro de

investigación y atención al farmacodependiente, para su programa de atención,
pero que aspira a que esto le pueda ser útil en general a psicólogos de orientación
psicodinámica, y que trabajen en otras instituciones que atiendan personas con
problemas de adicción.

De este trabajo y de sus resultados se espera ir marcando ruta hacia la

construcción de una guía clínica para la intervención de adicciones.

10
 4. METODOLOGÍA.

4.1. CARACTERÍSTICAS GENERALES

El “estado del arte” recogió información secundaria de lo producido en el contexto

local, nacional e internacional, en general se rastrearon 36 trabajos desde las
bases de datos de la Universidad; tanto físicas como electrónicas e instituciones
académicas de la región. El objetivo central de conocer los documentos que han
trabajado esta línea de indagación, es buscar avances para el diseño de una
guía clínica para la intervención del consumo de sustancias psicoactivas y otras
adicciones desde una perspectiva dinámica de la Psicología.

En el presente informe se dio a la tarea de revisión de estudios hallados por medio

de bases de datos y motores de búsqueda, así como de textos físicos encontrados
en Biblioteca de la Universidad de San Buenaventura.

Se tuvo en cuenta para el trabajo, las siguientes unidades de análisis: trabajos de

grado y revistas.

4.2. MODALIDAD

Para este caso particular interesó conocer la situación en que están los “trabajos
realizados sobre consumo de drogas y otras adicciones desde una perspectiva
psicodinámica”.

La búsqueda sigue la lógica de una investigación documental (que se hace con

base en fuentes secundarias, es decir, retoma lo que se haya producido sobre
determinada temática) desde la cual el investigador se aproxima al objeto de
estudio, mediante un proceso de comprensión que delimita, describe, caracteriza e
interpreta. Desde esta metodología se estudia un saber acumulado desde sus

11
enfoques, métodos y contexto. En concreto «La investigación sobre estado del
arte se denomina también investigación documental o estado del conocimiento,
porque tiene como fin dar cuenta de la investigación que se ha realizado sobre un
tema central. [...] Se indaga sobre el fenómeno, mediante la revisión detallada y
cuidadosa que se hace de los documentos que tratan dicho tema, textos que en
este modelo hemos denominado unidad de análisis» Arias, Patiño, cano & Román
(2008), tomado de (Hoyos Botero, 2000, p.62) .

4.3. MUESTREO

La selección de las “unidades de trabajo” se realizó siguiendo ciertos criterios,

entre ellos, que los documentos reportasen preferencialmente investigaciones y
que correspondieran a desarrollos propios de las adicciones desde el punto de
vista de la psicología dinámica.

4.4. TÉCNICAS PARA RECOGER INFORMACIÓN DOCUMENTAL

Se diseñaron tres fichas para recolectar y organizar información: una ficha

descriptiva, para el reconocimiento bibliográfico de las unidades de análisis, otra
de contenido, para consignar la información delimitada, y la de ficha base de
datos, para condensar lo reseñado. Los focos de trabajo fueron:

 Consumo.
 La demanda de tratamiento.
 Evaluación y diagnóstico.
 Tratamiento: Técnicas de evaluación y técnicas de intervención.
 Efectividad

12
Los focos hacen referencia a:

 Las búsquedas del consumo: Develando los motivos.

 La demanda de tratamiento: lo que constituye la solicitud de ayuda.
 Evaluación y diagnóstico: la manera como se hace la evaluación (técnicas de
evaluación).
 Tratamiento: tipo enfoque utilizado y técnicas de intervención: estrategias
utilizadas.
 Efectividad: logros alcanzados.

4.5. FASES

El trabajo se desarrolló en las siguientes fases:

 Primera fase: sondeo general sobre la existencia de producción investigativa y

primer contacto con fuentes secundarias, discusiones y hallazgos de pistas
generales para la definición de los ítems de los ejes)
 Segunda Fase (diseño de la investigación): definir los ítems que orientan el
estudio, describir el enfoque metodológico, seleccionar las estrategias de
búsqueda, diseñar instrumentos y procedimientos de recolección y la
sistematización de la información.
 Tercera fase (recolección formal de la información): incluye el trabajo de
campo, segundo contacto con las fuentes secundarias, sistematización y
organización de lo encontrado.
 Cuarta fase (análisis de resultados): descripción por categorías de la
información hallada escritura de informe de salida.

13
 4.6. PLAN DE ANÁLISIS

Luego de recogidos los datos en las respectivas fichas (ver ilustración 1), estas
fueron sometidas a un proceso de evaluación para constatar que los datos fuesen
bien registrados. Una vez hecha la depuración de las fuentes y las correcciones
necesarias, se hizo vaciado de información a una matriz de datos en Excel -
archivo plano (ver ilustración 2) desde donde se codificó y clasifico según las
categorías de análisis, para posteriormente descubrir subcategorías (tendencias),
siguiendo un método de comparación constante entre los códigos. Finalmente y
una vez sistematizada la información se procedió a la escritura de un texto final
que soporta el momento que contiene resultados.

Ilustración 1 Ficha de contenido. Hoja de Word.

14
Ilustración 2: tabla Excel archivo plano

15
 5. HALLAZGOS

5.1. LAS BÚSQUEDAS EN EL CONSUMO.

Lo que nos muestra el trabajo hasta el momento siguiendo los hallazgos, es el

consumo como una salida a los avatares y sufrimientos de la vida; así por ejemplo
se plantea el consumo como un problema multidimensional asociado a situaciones
que intensifican los síntomas, sobre todo cuando el enfermo se expone a
estímulos que éste asocia al trauma original, razón por la cual el sujeto que
consume busca liberarse, siendo la droga una especie de paliativo o cura
momentánea; asumiendo la ingesta, como condición sine qua non de relación y de
evasión; en ese sentido podemos ver dimensiones tales como;

 El consumo como cura

 Los momentos del consumo
 La compulsión por el consumo.
 El consumo como sublimación.

5.1.1. El consumo: un intento de cura

De acuerdo a lo encontrado en la pesquisa el consumo de la droga es una

elección que hace el sujeto, elección de la que es a su vez responsable. Una
elección para evitar un malestar, evitar la evidencia de la división subjetiva. Esto
se evidencia en el discurso de los siguientes autores:

“Es por tanto una elección, no una elección cualquiera ni para cualquiera, es una
elección destinada a evitar el malestar, a evitar la evidencia de la división
subjetiva, no es una elección que genere pérdida o percepción de la falta en ser
que caracteriza a todo ser humano desde su constitución, sino más bien una
elección que completa, o mantiene la ilusión de completud, sin fisuras. “La
elección de la droga lejos de ser una enfermedad, es un intento de cura. Por ello el
sujeto viene a suplir un defecto en la función que le constituye como tal, función

16
 paterna cuyo desfallecimiento enfrenta al toxicómano a su dificultad de relación al
Otro sexo y al Otro de lo social, llevándole a buscar en la droga un sustituto o un
soporte de tal función. „Colocado‟, colocado en el Otro.” (Arnal, 1992).

“La presencia de una incesante búsqueda de dicha, de la felicidad, del placer, de

la satisfacción; y con esa misma fuerza la supresión del dolor y las penas”
(Velosa, 2009).

“Respecto a la instauración como droga…se trata de una proposición ética que

implica: 1. Que la toxicomanía es una elección. 2. Que de esta elección el sujeto
es responsable. (Moragues Bolado, 1999)

“La elección como evitación , no es una elección que genere pérdida o percepción
de la falta en ser que caracteriza a todo ser humano desde su constitución, sino
más bien una elección que completa, o mantiene la ilusión de completud, sin
fisuras…Esta elección está lejos de ser una enfermedad…Es un intento de cura”
(Isella, 2002)

5.1.2. Momentos del consumo:

Dentro de lo investigado acerca de las etapas del consumo el escritor Cristian

López en su artículo de revista: La adicción a sustancias químicas: ¿Puede ser
Efectivo un Abordaje Psicoanalítico? menciona tres momentos:

“Primer momento: Implica un uso “no decidido” de ella, es decir, sin intentar
situarlo a nivel de una respuesta a la existencia. Segundo momento: El sujeto
escoge el camino del recurrir a las sustancias como una respuesta a la falta
estructural de goce y de la falta en ser del sujeto (esto con o sin problemas
“objetivos” asociados al consumo) Tercer momento: El ingreso sostenido en el
tiempo y con determinada intensidad provoca un cambio en el funcionamiento real
del organismo, por fuera del ámbito de lo simbólico y lo imaginario, y que lleva a
que se produzca la verdadera “alta relativa de control” que clínicamente habría que

17
 distinguir de algún grado de habituación posible de encontrar en el momento dos,
pero que aún responde principalmente al plano subjetivo.” (López, 2006).

5.1.3. Compulsión al consumo

En el intento de entender el deseo compulsivo de consumir; (Ingelmo, 2000)

propone que es fundamental “Establecer los procesos que se ponen en juego para
que ese deseo de consumir se constituya como tal” (p.72), de esta manera se
puede observar que;

“El consumo de drogas que era usado para obtener estados de placer
relacionados temáticamente con el sufrimiento que inició el consumo, comienza a
ser utilizado siempre que el sujeto desea obtener algún tipo de placer,
abandonando, en aras del consumo, las actividades concretas que permiten
satisfacer los diferentes tipos de deseos… Está búsqueda activa de un estado
placentero (o de incremento de un estado ya existente), y no la mera desaparición
del displacer, es la que determina que algunos sujetos recaigan en el consumo de
drogas en los momentos de euforia: el estado placentero existente en un momento
determinado reactiva (memoria afectiva) las experiencias de placer, entre otras, y
de manera especial, la conseguida a través del consumo de la droga… la droga
hace desaparecer las representaciones displacenteras, tanto conscientes como
inconscientes, que pudieran existir en el consumidor, y que, obviamente, tendrán
un contenido temático concreto y específico, diferente de un consumidor a otro en
función del sistema motivacional que está implicado de forma predominante en la
determinación del consumo. (Ingelmo, 2000, pág. 5-7)

18
 5.1.4. El consumo como sublimación.

Otro hallazgo importante es el uso de la droga como una especie de sublimación,

expuesto por (Johnson, 1999) mediante los siguientes cuatro ejemplos:

1. Un hombre encolerizado inhala una bolsa de heroína en lugar de asesinar a

su novia. La heroína permite una interacción agradable con ella.
2. Un adolescente encuentra que después de unas pocas cervezas puede
disfrutar de la fiesta en vez de sentirse atrapado por la ansiedad.
3. La depresión de un hombre puede mejorar lo suficiente con cocaína como
para permitir una interacción social.
4. Una mujer que ha sido abusada puede tener relaciones sexuales después
de medicarse con alcohol o heroína.

En los cuatro ejemplos anteriores se puede observar una forma de

satisfacción de una necesidad a través de un sustituto. La sublimación como
un mecanismo de defensa se manifiesta desplazando la energía hacia otro
objeto.

5.2. DEMANDA DE TRATAMIENTO: UNA FISURA ENTRE EL SUJETO Y EL

TOXICO

La demanda de Tratamiento es una categoría que se rastreó desde perspectivas

amplias de motivaciones y cuestiones vitales del sujeto que lo impulsan a la
búsqueda de ayuda en un espacio terapéutico. Cuestiones y motivaciones que se
juegan entre la decisión propia de tratarse, en algunos casos, como lo señala
(Bousoño & al., 2011) debido a la caída de la función del tóxico del lugar de la
satisfacción o dicho de otra manera asociado al hecho de que la relación del
sujeto con el toxico ha entrado en fisura; sumado al planteamiento de (López,

19
2006) quien menciona la aparición de la angustia como motivación debido a la
perdida de la respuesta en la adicción. Y además de fuerzas externas, según
(López, 2006) la influencia de los terceros significativos, los cuales cumplen
funciones preponderantes en la decisión del sujeto de tratarse, señalando que su
participación en los primeros momentos del proceso facilita la adherencia y el
alcance de toma de distancia con relación a los dichos iniciales del paciente sobre
su adicción.
En esta categoría se trabajaron estas dimensiones:

5.2.1. Flexibilización: una oportunidad a la demanda de tratamiento

Es necesario entender cómo llega el sujeto a terapia y el contexto que rodea la

demanda, ya que esto dará matices importantes para el tratamiento:

“Esto se relaciona con darle importancia a la forma en que se logra que el miembro
con el problema tome la decisión de entrar, ya que se ha visto que esto influirá en
la manera en que se desarrollará el tratamiento (Loneck, Garret & Banks, 1996).
No sólo es relevante, entonces, el lograr que el sujeto decida entrar a tratamiento,
sino también la forma en que ésta se ha producido (Landau, 2004). Esto lleva a
que sea de gran relevancia el entender los procesos involucrados en esta etapa
motivacional, ya que la forma en que se toma la decisión y los elementos
subjetivos que involucró influirán en la futura evolución del tratamiento.” (López,
2009, pág. 121).

Es también necesario adecuar o flexibilizar el modelo de intervención o de

tratamiento con el fin de dar cabida a la demanda del sujeto “La propuesta se
centra en encontrar la motivación del paciente, encontrar que es lo que realmente
lo moviliza “…adecuar el tratamiento a la motivación ya existente en el cliente, en
lugar de adecuar la motivación a la forma de tratamiento.” (López, 2009, pág. 121).

20
 5.2.2. La demanda de lo terceros significativos

Se encontraron dos características primordiales de los sujetos con problemas de

adicción en relación al tratamiento terapéutico: Primero que no consultan, y como
segundo que cuando decide tratarse, participa con una motivación dada por
terceros.
“Por una parte, sólo un porcentaje minoritario de la población con problemas de
abuso o dependencia consulta en algún momento de su vida (Cunningham &
Breslin, 2004). Es así como estudios realizados en EEUU y Canadá calculan que,
cada año, entre el 90% y el 95% de las personas con dependencia al alcohol y/o
drogas no entra a tratamiento o a grupos de autoayuda (Frances, Miller & Galanter,
1989; Kessler et al., 1994; Nathan, 1995; Price, Cottler & Robins, 1990; Regier,
Narrow & Rae, 1993; Sobell, Cunnigham & Sobell, 1996, citados en Landau et al.,
2004). Por otra parte, y como una dificultad adicional, en un porcentaje importante
del grupo que consulta la motivación a consultar está dada por terceros" (López,
2009, pág. 120).

Por eso se convierte en un tópico de interés la inclusión en la demanda

terapéutica de las motivaciones e influencia de los terceros significativos para con
el proceso. Algunos textos plantean la existen estudios empíricos que sustentan
la participación de los terceros significativos dentro de los procesos terapéuticos;
como primero para que los sujetos tomen la decisión de entrar a proceso
terapéutico y como segundo para el desarrollo en general de este proceso.

“La incorporación de terceros en el proceso de consulta ha sido apoyada por

estudios empíricos que muestran que el compromiso de la familia y de los amigos
en el proceso de tratamiento de personas con problemas de adicción adquiere una
gran importancia (Copello, Oxford, Hodgson, Tober, & Barret, 2002, citados en
Copello et al., 2006). Así, por ejemplo, se ha visto que pacientes que viven en
pareja o con amigos y/o familiares tienen tres veces más probabilidades de entrar
a tratamiento que los que viven en otro tipo de entorno (Lloyd et al., 2005). Los

21
 „otros significativos‟ pueden jugar un rol preponderante tanto en la decisión de
entrar a tratamiento como en el desarrollo del proceso de tratamiento” (López,
2009, pág. 120).

El análisis y la inclusión de las demandas terapéuticas del sujeto y de los terceros

significativos le facilitan al proceso que el sujeto pueda hacerse responsable y un
involucrarse subjetivamente en el tratamiento que se inicia.

“El ver la entrada a un proceso de intervenciones terapéuticas dirigidas al problema

del consumo de sustancias como una „decisión‟ por parte del sujeto es de vital
importancia, y ha sido uno de los aportes principales de los enfoques motivacionales.
A partir de lo revisado en este estudio se puede decir que este proceso puede incluir la
demanda de terceros significativos sin que esto afecte la dimensión de „decisión‟ en
juego, en la medida que terapéuticamente se le da un espacio al desarrollo de esta
decisión. La inclusión de terceros, por su parte, permitirá que el sujeto fije de forma
mucho más rápida una de las posiciones ya existentes en él, facilitando la decisión de
entrar a un tratamiento. De esta manera, no existiría una oposición entre darle una
cabida terapéutica a la demanda de los terceros significativos y el mantenimiento de
una libertad de elección del sujeto con el problema que pueda facilitar un hacerse
responsable y un involucrarse subjetivamente en el tratamiento que se inicia” (López,
2006, pág. 126).

5.3. EVALUACIÓN

En el proceso de pesquisa se atiende al concepto de evaluación desde la

perspectiva psicoanalítica, y desde allí se propone en el fenómeno de las
adicciones reconocer dos niveles; el primero de aspectos más globales
relacionados con el sujeto, la estructura, los mecanismos de defensa, la demanda
de tratamiento, el conflicto, las relaciones. Y como segundo lo que respecta con el
consumo, como por ejemplo; la causa, la función de la sustancia en la historia del
sujeto, el impacto psíquico y físico en cuanto a su estructura y funciones Yoicas.

22
Además también se plantea dos evaluaciones del proceso en sí, la primera hace
referencia al inicio con la evaluación de la pertinencia de la aplicación de la técnica
psicoanalítica en el sujeto. Y la segunda, seguimiento y evaluación de la
recuperación del paciente.

5.3.1. Evaluación de cambio: una adicción por otra

Realizar seguimiento sobre los efectos del tratamiento es necesario para ubicar el
nivel de efectividad, es decir si se trató de un cambio de objeto o un verdadero
fortalecimiento de las estrategias yoicas:

“Los terapeutas necesitan estar alerta a la tendencia a cambiar de una adicción a

otra. Los investigadores dedicados al estudio de los resultados del tratamiento de
las enfermedades adictivas necesitan emplear modelos más sofisticados que
evalúen la recuperación. Por ejemplo, si un paciente deja de fumar cigarrillos y
engorda 45 Kg., ¿debe este caso ser considerado como un éxito o como alguien
cuya adicción ha cambiado a un sustituto que suele tenerse menos en cuenta?
Para muchos pacientes la sustitución de una adicción por otra puede ser
considerada un éxito terapéutico relativo. Por ejemplo, Bill Wilson, el fundador de
“Alcohólicos Anónimos”, murió debido a su adicción a la nicotina pero muchos
años productivos después de que estuviera sobrio del alcohol. En otros casos, la
sustitución necesita ser tenida en cuenta como un signo de falta de capacidad para
lograr una recuperación estable. Los estudios de mantenimiento con metadona,
por ejemplo, tienden a usar la abstinencia a los opiáceos como una medida del
resultado, a pesar que muchos pacientes continúan usando el alcohol, la cocaína o
las benzodiacepinas de forma adictiva y autodestructiva (Mills y Gold 1993;
Condelli y col. 1991)." (Johnson, 1999, pág. 18) .

23
 5.3.2. Indagar por aquello que le impulsa al consumo

Con respecto al deseo de consumir se plantea que es necesario entender la

particularidad de cada uno de los sujetos volcados en el consumo, “…Es en
relación a los deseos de consumir (consuma o no) donde se debería generar
proceso de acercamiento al conocimiento del paciente; una de las tareas del
evaluador es la de…

“…preguntarles por esos momentos que ellos creen que más se van a acordar de
las drogas o en los que aparecerá el deseo de consumir. Nos traerán momentos
en los que con mayor o menor intensidad han deseado consumir, momentos que
debemos aprovechar para ver con ellos cuales han sido los antecedentes,
externos (situaciones en las que antes consumían, personas con las que
consumían, etc.) o internos (deseos, pensamientos o sentimientos…) que han
provocado las ganas de consumir” (Guerras, 2008, pág. 16).

Un ejercicio al que se debiera acostumbrar el evaluador es a no dar nada por

sentado y mantener una actitud de indagación y permitir que su interlocutor pueda
decir sobre aquello qué le impulsa a querer consumir, a aquellos estados
afectivos, anímicos, a las emociones, sentimientos y situaciones, asociadas etc.

5.3.3. Evaluar funcionamiento Yoico

De la evaluación del funcionamiento yoico se puede indicar a partir del análisis

que es clave a la hora de planear y direccionar las metodologías y técnicas del
tratamiento, las cuales se implementarían con grados de ajustamiento según las
necesidades particulares de cada sujeto y es para eso que hay que tener claro…

“…como es el YO de esa persona, si es un yo fortalecido o si es un yo débil. Y

mirar si el consumo está relacionado desde el deseo, la necesidad o desde las
prohibiciones que controlan al individuo. Esto, permite comprender que las

24
 metodologías y técnicas que se utilizan en el tratamiento a sujetos con adicción a
sustancias psicoactivas, exigen tener un soporte teórico, una intencionalidad y
direccionalidad, así como un uso controlado y evaluado” (Marín, 2011, pág. 13).

Y agrega que:

“La psicología dinámica trabaja sobre el sustrato yoico, para identificar lo que está
ocurriendo con la persona, sus conflictos, sus problemáticas, los cuales se
convierten en un síntoma, y se empieza a identificar el papel que juega, la droga
en el individuo, para que sirven, que le regula, que le posibilita y que le destruye.
En ese sentido, trabaja con el YO, sobre las formaciones del inconsciente, sobre el
efecto de esas formaciones inconscientes, o sea el síntoma, desde ahí se
construye, finalmente lo que se trata es de trabajar sobre el YO, unos mecanismos
de defensa.

5.3.4. Entender diferentes momentos en los consumos

Otro de los aspectos ya indicados anteriormente hace referencia a la evaluación

de los momentos de consumo por los cuales pasa el sujeto y el impacto tanto a
nivel psíquico y físico, son variadas las situaciones y condiciones de los consumos
y en ese sentido se puede decir que en…

“…un primer momento que implica un uso no decidido de ella, es decir, sin intentar
situarlo a nivel de una respuesta a la existencia; un segundo momento en que el
sujeto escoge el camino del recurrir a las sustancias como una respuesta a la falta
estructural de goce y de la falta en ser del sujeto (esto con o sin problemas
objetivos asociados al consumo). Este momento implica el tomar una opción por
una de las soluciones antes mencionadas, en este caso, la del soma; un tercer
momento en que el ingreso sostenido en el tiempo y con determinada intensidad
provoca un cambio en el funcionamiento real del organismo, por fuera del ámbito
de lo simbólico y lo imaginario, y que lleva a que se produzca la verdadera falta
relativa de control que clínicamente habría que distinguir de algún grado de

25
 habituación posible de encontrar en el momento dos, pero que aún responde
principalmente al plano subjetivo” (López, 2006, pág. 72).

Además de las condiciones anteriores es prudente decir también que un

adecuado proceso de evaluación lleva implícito la distribución de los tiempos que
debe ser prudenciales a las particularidades de cada sujeto, para que puedan
emerger aspectos relevantes de la historia vital del sujeto y relacionadas con su
consumo y sobre todo con sus dificultades en las relaciones familiares.” (Guerras,
2008, pág. 14).

5.3.5. Entrevistas preliminares: una prueba de ingreso a tratamiento

Autores como Freud y Lacan entre muchos otros, han planteado la conveniencia
de terapia de corte psicodinámico para personas con dificultades en
drogodependencias y así mismo sobre las técnicas preliminares que establecerán
si un paciente puede o no ser intervenido bajo este orientación teórica.

Las entrevistas preliminares e inicio del tratamiento podrán ser sobre todo
puntuales, atingentes a cada situación y cada caso, a través de señalamientos,
clarificaciones, preguntas, que tratarán de ir poniendo en cuestión –con mucho
cuidado- aquello que aparece cristalizado como certeza, o que se ofrece como
algo obvio para quien escucha, y además para alguien que se supone al tanto del
„mundo de las drogas‟. (Isella, 2002)

Respecto a la discusión sobre la pertinencia de la aplicación de la terapia de corte

psicoanalítica, y siguiendo los planteamientos de Lacan en relación a lo que él
plantea como “rectificación subjetiva” dice que esta es…

“…necesaria como paso previo al ingreso de un paciente al método analítico

propiamente tal. Esto se enmarcaría dentro de las llamadas entrevistas
preliminares, las cuales, a su vez, pueden considerarse una continuación de los
planteamientos de Freud acerca de la necesidad de un “tratamiento de prueba”

26
 (Freud, 1913, 1932). Lacan plantea, en La dirección de la cura y los principios de
su poder (Lacan, 1989a), que para la entrada en análisis sería necesario un
proceso que va de la rectificación de las relaciones del sujeto con lo real, hasta el
desarrollo de la transferencia, y luego a la interpretación…(Lacan, 1989a, p. 578.)”
(López, 2006, pág. 74).

Es importante tener en cuenta en el momento que un sujeto decide acudir a las

primeras entrevistas psicológicas, es necesario iniciar un trabajo previo que tenga
como objetivo “hacer un síntoma del consumo”, por decirlo de algún modo. Tarrab
1993 mencionaba:
“Los llamados toxicómanos ponen en primer plano, exhiben, la cuestión de la
sustancia. Podríamos decir que hay demasiada sustancia y con esto situar la
posición en la que llegan...No se trata de la presentación de un sujeto dividido por
su síntoma, un sujeto sobre el que han caído las consecuencias de su falta en
ser...”

5.4. DIAGNÓSTICO

Siguiendo con el diagnostico desde la perspectiva de la psicología dinámica en las

adicciones, este se enfoca en dos niveles; el primero de estos sobre aspectos
psicológicos generales y, el segundo nivel es especifico y hace referencia a la
adicción, haciendo especial énfasis en el diagnóstico diferencial entre el efecto
causado por las sustancias y las expresiones propias de las estructuras.
En esta categoría se trabajaron estas dimensiones:

5.4.1. Criterios diagnósticos

Se encontró en varios artículos que el eje o criterio central para el diagnóstico es

la pérdida de control sobre el consumo: “La adicción la podríamos caracterizar, en
primer lugar, por lo que se podría llamar una ”falta de control relativa” sobre la
conducta del consumo de sustancias.” (López, 2006, pág. 67).

27
Sin embargo el interés del tratamiento de orientación psicoanalítica no es trabajar
en la falta de control de la sustancias, sino en identificar aquello que el sujeto
puede controlar y lo que no en su psiquismo (Isella 2002) citando a Alemán, Jorge
y Larriera, Sergio (2001) nos hace referencia a esto de la siguiente manera:

“Más bien, como dije al principio, la práctica psicoanalítica, su valor

terapéutico, en el sentido noble de esa palabra es que el sujeto pueda
dignamente convivir con las tres condiciones que le han sido dadas que
son: ser sexual, ser parlante y ser mortal, condiciones que no hacen
exactamente gracia, sino que encierran un montón de posibilidades que
evidentemente los demás seres vivos no tienen de la misma manera. Estas
tres cosas hacen plantearse el problema del obstáculo, de lo que no anda
en la vida y el psicoanálisis tiene mucho que ver con eso: con lo que en la
vida no se puede manejar. Por eso a veces los individuos hablan de la falta
de control, pero la paradoja es que el psicoanálisis no busca cómo
controlarlas, sino como poder diferenciar lo que se puede controlar y lo que
no y a qué distancia puede uno ponerse en todo caso respecto a aquellas
cosas que no controla.”

También se tiene en cuenta el impacto de la droga en el psiquismo del sujeto

“La sustancia, como objeto, comienza a ocupar un sitial privilegiado en el

psiquismo, lo que lleva a que la vida, a nivel conductual, cognitivo, emocional,
relacional comience a girar en torno de la obtención de la sustancia, o la
expectativa del placer asociado, o la generación de las condiciones para su
consumo. Estas dos características están involucradas en cinco de los siete
criterios definidos por el DSM-IV-TR para este trastorno. (American Psychiatric
Association, 2002).” (López, 2006, pág. 67).

En este tipo de trastornos adictivos se debe realizar énfasis en el diagnostico

estructural, ya que este permitirá comprender la función psíquica de la sustancia

28
para así orientar el tratamiento: En múltiples ocasiones se referencia que algunos
de los síntomas clínicos pueden ser ocasionados por el efecto de la sustancia o
como mera expresión de la estructura, por tanto es necesario realizar una
distinción entre la etiología de los síntomas;

“En la clínica con pacientes adictos se nos presentan dificultades diagnósticas

respecto de la estructura que subyace a la adicción; así algunos manifiestan un
funcionamiento psicótico aunque no se presenta una psicosis clínica
propiamente dicha.” (Ressia, 2011, pág. 201). Y agrega “surgen una serie de
fenómenos psicopatológicos que llevan a interrogar si los mismos son
consecuencia del consumo, o si bien se corresponden con su estructura de
personalidad de base.” (Ressia, 2011, pág. 202).

5.4.2. Diagnóstico: Objetivo

El objetivo del diagnóstico en el psicoanálisis tiene como propósito no solo rotular

el comportamiento sino que haya un reconocimiento de la importancia en el efecto
causal o etiológico por parte de la sustancia.

“El diagnóstico psicoanalítico revela la implicación causal del sujeto en la

producción del síntoma y constituye ya un principio de separación y
responsabilizarían del sujeto, en la medida en que lo extrae de su implicación
alienada en el síntoma. Esta participación del sujeto en la etiología del síntoma
conlleva per se efectos terapéuticos y un pasaje del pánico colectivo y las formas
extraviadas de la angustia, a una angustia más personalizada, en la que el adulto
tiene alguna chance de responder con las referencias estructurales y recursos de
que dispone” (Donghi, 2006, pág. 56).

Este proceso precisa que el terapeuta explore las representaciones subjetivas del
paciente, entendiendo desde el marco conceptual del sujeto su forma de ver el

29
mundo, para dar sentido a la formación del síntoma como expresión inconsciente
para que este tome posición frente a su situación.

“El proceso diagnóstico psicoanalítico consiste en el trabajo por el que el analista

se ubica en el campo transferencial del paciente, para hacer posible desde allí una
manifestación más nítida del síntoma en tanto expresión de un saber inconsciente
que concierne y divide al sujeto que lo padece (Lacan, 1965). El resultado del
proceso no es solamente una etiqueta o código diagnóstico, sino una puesta en
forma del síntoma en un vínculo transferencial, que supone al menos una
experiencia del inconsciente.” (Donghi, 2006, pág. 56).

Como último es importante señalar que en el proceso diagnóstico debe incluirse la

lógica estructural del sujeto, ya que esta condiciona las formas de intervención
debido a que brinda un sentido y una función especial a la sustancias en la
adicción “En la psicología dinámica el rotulo no es importante, pero si da un
orientación, no es lo mismo intervenir a una persona con una neurosis que con
psicosis, hay que determinar cuál es la estructura clínica para desarrollar la
técnica” (Marín, 2011).

5.5. TRATAMIENTO

La psicología de enfoque dinámico ha sido objeto de constantes ataques de critica

bajo el argumento de la ausencia de intervenciones basadas en evidencia
científica; ya que en el ámbito de la psicología se le da favoritismo a las
perspectivas de intervención que se centran en la modificación de
comportamientos, que aunque son muy eficaces para algunos sujetos, desde lo
encontrado en el proceso de investigación sobre cómo se están realizando los
procesos de intervención y tratamientos están las siguientes dimensiones:

 Definición:

30
  Pertinencia del psicoanálisis:
 Objetivos:
 Técnicas y métodos

5.5.1. Definición

Sobre la definición de tratamiento, según el comité de expertos de la

Organización Mundial de la Salud (OMS) en Farmacodependencia, el término
tratamiento se aplica al “proceso que comienza cuando los usuarios de sustancias
psicoactivas entran en contacto con un proveedor de servicios de salud… y puede
continuar a través de una sucesión de intervenciones concretas hasta que se
alcanza el nivel de salud". (Naciones Unidas contra la Droga y el Delito, 2003)”
(Sarria F., 2012, pág. 16)

Específicamente en el tema de las adicciones, “el tratamiento puede definirse, en

general, como una o más intervenciones estructuradas para tratar los problemas
de salud y de otra índole causados por el abuso de drogas y aumentar u optimizar
el desempeño personal y social.” (Sarria F., 2012, pág. 16)

A propósito de la intervención desde la clínica individual se puede plantear que…

“Fundamentalmente se hace una escucha activa de lo que está sucediendo en ese

momento puntual de la vida del sujeto y de tratar de entender el papel que juega la
sustancia en su historia de vida. La intervención desde la clínica individual parte
siempre de la demanda del individuo; desde el deseo, y en ese sentido si una persona
solicita una consulta, es porque está haciendo una propuesta de recuperación para
resolver el porqué de los interrogantes en su vida.” (Marín, 2011, pág. 3).

31
 5.5.2. Pertinencia del tratamiento desde la perspectiva dinámica de la
psicología

Un claro ejemplo que da cuenta de la pertinencia del tratamiento desde la

perspectiva dinámica de la psicología, es cuando un sujeto se le ha realizado
diferentes tipos de tratamientos de orden de lo médico o intervenciones basadas
en el síntoma, cuando el Terapeuta no logra curar al enfermo y percibe que el
malestar de su paciente no es generado netamente por lo fisiológico, sino que la
génesis ha de buscarse en el campo psíquico.
Según lo encontrado el tratamiento de enfoque psicoanalítico es pertinente
cuando:

Respecto a la pertinencia en el tratamiento de enfoque psicodinámico:

El enfoque psicoanalítico no sólo permite una intervención desde lo clínico, sino

también desde lo social (topología del sujeto). (Sarria F., 2012, pág. 20).
"El Psicoanálisis, en tanto experiencia dialéctica, se propone como una
herramienta eficaz para el abordaje de la clínica con toxicomanías.” (Marín, 2011,
págs. 26-28). Así mismo siguieren la intervención de orientación psicodinámico
para sujetos en “estados avanzados de recuperación y para tratar rasgos de
personalidad anómalos asociados o previos a la adicción." (Becoña Iglesias &
Cortés Tomás, 2008, pág. 88). En estos casos se puede realizar un tratamiento
desde el enfoque de la psicología dinámica con “mayor silencio del terapeuta, esta
terapia puede ser muy efectiva, porque posibilita devolverle al otro el lugar de la
pregunta y el lugar de la elaboración, ya que el paciente toma una posición frente
a su existencia al hacer insight.” P (Marín, 2011, pág. 10).
Parafraseando a (Johnson)Cuando las adicciones son vistas como un mecanismo
de defensa como lo es la negación es pertinente un tratamiendo psicoanalitico ya
que “permite a la adicción entrar dentro de la consideración psicoanalítica y
agrega la respuesta caracterológica del individuo a los efectos de la droga como
una consideración importante en la evaluación del impacto de las drogas (ver por

32
Ej. Kernberg 1975). Permite que la psicología de la relación de cada individuo con
su adicción sea articulada y elaborada por el clínico de orientación dinámica (ver
también Kaufman 1994).” (Johnson, 1999, pág. 7)

Así como ya se explicó la pertinencia, es importante tener en cuenta cuando no lo

es desde el enfoque psicodinámico, y para esto se puede decir que…

Plantear que el psicoanálisis no será pertinente para el tratamiento de la

adicciones supone remontarnos a concepciones sobre si la adicción responde
como síntoma psicoanalítico clásico, o si por el contario su base explicativa tiene
formaciones desde el ámbito social o biológico; y como segundo el criterio del
sujeto, dando por sentado según lo encontrado que el psicoanálisis no es aplicable
a cualquier tipo de paciente atendiendo a su estructura y a sus condiciones yoicas.

En el sondeo investigativo surge la pregunta cuando no es pertinente un

tratamiento psicoanalitico de tipo ambulatorio, la respuesta la plantea (Johnson,
1999). De la siguiente manera “pacientes que faltan a las sesiones de tratamiento
con frecuencia, debido a la hostilidad o al uso de drogas, o que se encuentran
presentes físicamente pero afectados por el uso de la droga, no pueden ser
tratados en psicoterapia ambulatoria”. Sin embargo, los “pacientes que vienen y
trabajan, a pesar de su relación con sustancias adictivas o conductas adictivas,
pueden ser ayudados.”

5.5.3. Objetivos del tratamiento con orientación psicoanalítica

Acerca de los objetivos de la psicoterapia, se percibe una notable diferencia con

tratamientos de orientación donde el enfoque del problema con las adicciones es
el objeto droga; pues la cura está dada una vez haya separación sujeto-droga, un
ejemplo de esto es el tratamiento ofrecido en los centros de Alcohólicos o

33
narcóticos anónimo que implica una renuncia total al consumo o a la continuación
con el objeto “proporcionada por la conducta adictiva; a adoptar mediante un “salto
de fe” la creencia de que existen objetos humanos confiables; a cambiar el
superyó, extendiendo el trabajo de recuperación al ideal del yo o a valores
sociales internalizados” (Johnson, 1999, págs. 8-9).
Woody, McLellan, Luborsky & O‟Brien, (1995). Citados por (Becoña Iglesias &
Cortés Tomás, 2008). proponen como objetivo terapéutico resolver los problemas
sin recurrir a las drogas, promoviendo cambios duraderos en el estilo de vida.

En oposición con lo anterior, los tratamientos con enfoque psicoanalítico tienen

como objetivos terapéuticos:

Respecto a los objetivos de la psicoterapia dinámica, se puede plantear que los

objetivos van más allá del solo listado de síntomas o de la mera circunscripción de
un sujeto a un objeto inerte y más allá de las simples normas prohibicionistas
condición sine qua non para algunos tratamientos y su posterior abandono de su
objeto de consumo

Sobrepasan un listado de síntomas, o que un paciente sea solo un consumidor de

drogas; o que éste mismo no sea capaz de describirse diferente al objeto inerte
que consume y menos en tener normas prohibicionistas como lo es el requisito
del abandono de la sustancia para el tratamiento.

El objetivo o meta terapéutica principal en el trabajo con personas que consumen

drogas psicoactivas es la cura, y esta sólo puede darse mediante la
transformación subjetiva, “modificando la dinámica psíquica del sujeto, de manera
que la abstinencia de consumo, en estos casos, pase en principio a un segundo
plano, y que finalmente si surge lo haga como resultado de tales cambios”. (Isella,
2002, pág. 57). Para el cumplimiento de este objetivo como ya se dijo anteriormente
no tiene como requisito la abstinencia del objeto, sino un trabajo arduo para que el

34
paciente sea capaz de reconocer el malestar que subyace a esto. Por eso cuando
un paciente lleva al espacio terapéutico la “certeza” de ser un adicto de
“tendríamos que cuestionarnos y cuestionarlo a él o a ella sobre su discurso.
Seguramente es una reproducción del imaginario social que ha construido dicha
denominación para todo aquel que consume drogas ilícitas.” (Guerras, 2008, pág.
13). Por su parte, Alemán, Jorge & Larriera, Sergio (2001). Citado por (Isella,
2002). Proponen:

“la práctica psicoanalítica, su valor terapéutico, en el sentido noble de esa palabra

es que el sujeto pueda dignamente convivir con las tres condiciones que le han
sido dadas que son: ser sexual, ser parlante y ser mortal, condiciones que no
hacen exactamente gracia, sino que encierran un montón de posibilidades que
evidentemente los demás seres vivos no tienen de la misma manera. Estas tres
cosas hacen plantearse el problema del obstáculo, de lo que no anda en la vida y
el psicoanálisis tiene mucho que ver con eso: con lo que en la vida no se puede
manejar. Por eso a veces los individuos hablan de la falta de control, pero la
paradoja es que el psicoanálisis no busca cómo controlarlas, sino como poder
diferenciar lo que se puede controlar y lo que no y a qué distancia puede uno
ponerse en todo caso respecto a aquellas cosas que no controla.”

Otros aspectos importante a trabajar en el tratamiento son el “afecto, sentimiento

de abandono, la defensa narcisista... relacionar el antes y el ahora creando un
sentimiento de coherencia y continuidad… y poder trabajarlo por medio de la
palabra” (Guerras, 2008, pág. 15). Así mismo es importante fomentar…

“recursos psicológicos positivos… esto podría incluir la capacidad de tener

relaciones más satisfactorias… mantener un sentido de la autoestima realista,
tolerar una amplia gama de afectos, tener experiencias sexuales más
satisfactorias, entenderse a sí mismo o a los otros de manera más matizada y
sofisticada y afrontar los retos de la vida con una mayor libertad y flexibilidad”.
(Olivera, 2011, pág. 173)

35
Otro de los objetivos a tener en cuenta dentro del tratamiento enfoque
psicoanalítico hace referencia a la orientación de la ”labor terapéutica hacia la
reinserción y readaptación temprana del sujeto adicto a su medio, en
contraposición a la segregación forzada.” (Becoña Iglesias & Cortés Tomás, 2008,
pág. 75).

5.5.4. Técnicas y métodos

Parafraseando a Pérez (2006) Siguiendo a (Agüero et al., 2006) y a (Sarria F., 2012)
Quien hace referencia al texto de Freud sobre la iniciación del tratamiento sugiere
tener en cuenta las siguientes dos recomendaciones, “En primer lugar, ubicar los tres
tiempos de un análisis con la analogía del juego del ajedrez, sobre aperturas, medio juego
y cierre… b) Propone aceptar a los pacientes sólo provisionalmente, hasta decidir si es
apto para el psicoanálisis.”

La primera etapa de abordaje será la creación de un nuevo dispositivo donde “el

sujeto pueda tomar la palabra sin el refugio de las identificaciones que les propone
el Otro social o familiar, cuestión que demanda un largo trabajo preliminar,”
(Fernández Raone, 2011, pág. 81).
En esta misma etapa: el trabajo con el paciente consiste en intentar: a) identificar
con el paciente bajo qué circunstancias siente deseos de consumir, b)
correlacionar la génesis que evoca estos deseos y sus posibles consecuencias, c)
ejercicios de comparación de su estado actual, tanto a nivel físico como
psicológico, con el de un tiempo atrás (Guerras, 2008, pág. 14).

Para algunos autores esta primera etapa es la más difícil dado que es en ella
donde surge por primera vez los posibles límites del tratamiento dependiendo de
cada paciente de su “estructura de personalidad, de su historia personal, de su

36
situación actual y de cómo no, de la relación que establezca con nosotros.”
(Guerras, 2008, págs. 16-17).

A partir de lo develado en las fichas se observan diferentes tipos de

especificaciones de la intervención de orientación psicodinámico entre los cuales
están; intervención con otros significativos, intervención individual, intervención
grupal.

La Intervención con otros significativos entiendo por tal familiares allegados, para
lo cual…
"Es a raíz de esto que puede ser de gran relevancia el incluir intervenciones
familiares en este primer período de consulta. La participación de personas
significativas en la vida de la persona, en instancias terapéuticas diferenciadas de
las entrevistas individuales, se podrá convertir en un factor que generará las
condiciones para la facilitación de la rectificación de las relaciones con la realidad
de parte del sujeto. Al igual que las otras intervenciones en la realidad del
paciente, la inclusión de instancias familiares o de pareja sólo tendrán sentido en
la medida que vayan en la dirección de facilitar un genuino cuestionamiento por
parte del paciente, (López, 2006, pág. 75).

"La intervención que se realiza está centrada en un trabajo terapéutico con los
„otros significativos‟, orientado a que ellos definan una posición a adoptar frente al
problema y discutan y decidan el método que se utilizará para lograr entablar un
diálogo abierto con el potencial paciente, que aumente las probabilidades de que
acepte la ayuda.” (López, 2009, pág. 121)

“La experiencia clínica muestra que sin este cuestionamiento desde el exterior se
hace muy poco probable, dado el anclaje biológico de la adicción, el que el
cuestionamiento del sujeto pueda mantenerse lo suficiente en el tiempo como para
permitir la apertura de una nueva respuesta subjetiva. Pareciera necesario, en
muchos de los casos, un período de tiempo durante el cual este cuestionamiento

37
 externo sostiene parcialmente la decisión de detención del consumo del paciente,
facilitándole el abandono de la solución vía soma.” (López, 2006, pág. 75).

Son amplias las técnicas usadas en la modalidad de intervención grupal, “En la

clínica grupal o intervención institucional la psicoterapia dinámica trabaja con unos
dispositivos muy amplios que a su vez abundan en técnicas.” (Marín, 2011)

Muchas de esas técnicas utilizadas están sustentadas desde modelos humanistas:

“En la psicoterapia institucional cobra un sentido muy importante la utilización y la
aplicación de técnicas grupales apoyándose en métodos y técnicas de la
psicológica humanista y de herramientas pedagógicas. Véanse algunas:
Las técnicas socioeducativa que son básicas cuando un sujeto comienza a
enfrentarse en los primeros momentos de su tratamiento que es conocer que
sucede en las adicciones.
La prevención es una experiencia puntual y eso no produce cambios culturales por
que los cambios en estos temas son de representaciones sociales y esos cambios
de representaciones sociales son cambios de procesos que se demoran décadas.
El sociodrama cuando hay una representación que toma una dinámica social y de
eso se aprende. El psicodrama cuando se trabaja terapias que tocan lo subjetivo,
la primera toca los contextos colectivos grupales de representaciones más
sociales está más ya toca el plan de las representaciones individuales.
El grupo operativo, el grupo operativo es una técnica que se origina en el
psicoanálisis y que se vuelve técnica en estos momentos de gran valor para
trabajar con adicciones.
Terapias alternativas con efectos psicológicos como la ludo terapia, la bonanza y
las constelaciones familiares,
Una de las herramientas que ofrece el humanismo sobre todo a nivel grupal e
individual sobre todo de la Gestalt, me parece que la Gestalt tiene herramientas
muy interesantes que pueden conversar de cerca con el usuario, con la propuesta
Psicodinámica. (Norman Moreno, entrevista personal, octubre de 2009)” (Marín,
2011, pág. 13).

38
 5.5.4.1. Técnicas de la intervención

La Psicoterapia Psicodinámica en adicciones se sirve de técnicas utilizadas por el

psicoanálisis como; la asociación libre, la abstinencia, la transferencia. (Sarria F.,
2012, pág. 173). Y de otras técnicas como; la escucha activa, interpretación de
sueños, dibujos y discursos mediante pruebas proyectivas, técnicas de
afrontamiento, psicoterapia de Insight, catarsis, Terapia de Soporte Expresivo, la
entrevista directiva, entre otros.
Dentro de la información revisada las subdimensiones que más emergieron
fueron:

a). La escucha analítica; parafraseando a (Isella, 2002). La principal característica

de la escucha es que esta sea capaz de indagar más allá de lo dicho.

Retomando los planteamientos de esta misma autora, podría decirse que: la

función de la escucha será entonces; extraer del discurso del paciente, una
posición de éste respecto de ellos y a partir de allí y sacar posibles hipótesis
sobre cuál podría ser esta posición buscar más datos que se puedan utilizar en
futuras sesiones.

El terapeuta de orientación psicoanalítica debería dirigir la intervención para que

el espacio terapéutico sea un lugar de escucha “el efecto de esta convocatoria

introduce un cierto orden y le permite iniciar el proceso terapéutico. (Moragues

Bolado , 1999), El mismo autor propone que ésta escucha será entonces una

escucha diferenciada ante el síntoma

“digamos que la diferencia que puede haber en el encuentro con un psicoanalista

es que, al estar advertido de cómo funciona el sujeto y cómo funciona el

inconsciente, mantenga una escucha diferenciada ante el síntoma y posibilite que

39
 el sujeto empiece a ser representado por otros significantes que no eran los que le

petrificaban bajo la toxicomanía” (Moragues Bolado , 1999)

Otra cualidad de la escucha es que debe ser activa:

“No situarse como el que tiene los consejos y las sustancias necesarias para la
curación en la vertiente de los ideales, en lo que Freud denominaba „furor
sanandis‟ sino poder pensar que el paciente tiene un saber sobre lo que sucede
del que puede hablar, es poner distancia a la idea de que todo lo que le pasa es
del orden de la necesidad más perentoria, dando paso a una posible apertura del
deseo” (Isella, 2002).

b). La psicoterapia de apoyo; “el yo auxiliar, es un yo de contención, muy

asistencial, cuando el sujeto necesite el terapeuta está ahí. Muy útil cuando el
sujeto está depresivo, melancólico y con tendencia al suicidio.” (Marín, 2011, pág.
10).

c). Técnicas de afrontamiento; como método que refuerza las funciones yoicas.

d). Psicoterapia de Insight; su función tiene como fin que un sujeto mediante la
palabra identifique un malestar en el orden de lo psíquico. “conciencia de
enfermedad” no radica en reconocerse como adicto a alguna droga, sino en
reconocer y articular en el lenguaje las dificultades internas que lo han llevado,
entre otras cosas de su vida, a consumir drogas de una manera compulsiva.”
(Guerras, 2008, pág. 13).

40
e). Terapia de soporte expresivo de Luborsky; ésta se fundamenta en que “los
trastornos psicopatológicos, incluidas las adicciones, están relacionados con
trastornos en el funcionamiento interpersonal. Enmarcada en el campo de las
terapias dinámicas breves, esta aproximación terapéutica presta especial atención
al análisis de la relación entre sentimientos-conducta y drogas." (Becoña Iglesias &
Cortés Tomás, 2008).

5.6. EFECTIVIDAD

La base empírica sobre la efectividad de la Terapia es uno de los conceptos donde

se concentran la mayoría de disidencias con aplicación de las terapias dinámicas y
psicoanalíticas, pues se argumenta que no se posee los suficientes apoyos
soportados científicamente para comprobar el impacto de estas intervenciones.
Este prejuicio no es del todo falso, ya que en el rastreo no se lograron encontrar
en comparación con la orientación dominante (cognitivo-conductual) en un número
significativo de estudios que sustentasen la efectividad de la terapia dinámica y
psicoanalítica. Este fenómeno se debe según (Shedler, 2010) a cuestiones
políticas con inicios en el propio psicoanálisis, ya que el énfasis esta puesto en la
argumentación teórica más que en estudios de base empírica; pero aun así, los
estudios empíricos existentes, en su gran mayoría apoyan la eficacia de la terapia
dinámica en comparación con otros modelos o enfoque terapéuticos, los cuales
han sido promocionadas como “empíricamente apoyadas” y con “evidencias
basadas”.

En esta categoría se trabajaron estas dimensiones:

5.6.1. Advertencia sobre limitaciones en la investigación:

41
Se advierte que la proporción en número de los estudios sobre la efectividad en
psicoterapia dinámica son insuficientes como para validar la efectividad en la
práctica clínica de las adicciones:
“Como resumen, se destacan las conclusiones del reciente meta-análisis de
Connolly, Crits-Christoph y Hearon (2008) que examina la evidencia de la
efectividad de la terapia dinámica con los criterios de la American Psychological
Association (Chambless y Hollon, 1998): no existen suficientes estudios
controlados y aleatorizados en psicoterapia dinámica, por lo que se puede concluir
que no existen suficientes evidencias científicas de sus resultados favorables en el
ámbito de los trastornos adictivos en la actualidad” (Becoña Iglesias & Cortés
Tomás, 2008, pág. 90).
Pero también se hace referencia que la efectividad de estos tipos de tratamientos
se encuentra afectado debido a las condiciones y contextos propios de los sujetos
que acuden a terapia, veamos:
“…Los niveles de eficacia en los tratamientos psicológicos con
farmacodependientes, no se han podido evidenciar de forma rigurosa, ni en la
clínica privada ni en clínica institucional. En la primera por razones de abandono
prematuro del proceso bien sea por razones económicas o por que el paciente
considera estar bien. Pocos psicólogos han llevado a feliz término un proceso
completo. En la segunda por la deserción del proceso, por la oferta
interdisciplinaria que no permite establecer con claridad la eficacia desde lo
psicológico.” (Marín, 2011, págs. 17,18).

5.6.2. Comparación entre psicología de orientación dinámica y otras

perspectivas:

Algunos estudios cuestionan la razón por la cual las perspectivas comprensivas no

gozan de tanto renombre como las perspectivas biologicistas:

“En el campo de la adicción ha existido una tendencia a evitar la comprensión

dinámica en favor de simples diagnósticos descriptivos basados en criterios
verificables. Esta tendencia ha estado acompañada por un interés centrado en

42
 tratamientos conductuales que pueden ser evaluados de forma fiable mediante
resultados objetivos mensurables y, además, por un esfuerzo inmenso de
investigación para comprender la biología de la adicción.” (Johnson, 1999, pág. 1)

Además se plantea que en ocasiones la efectividad de otras perspectivas

diferentes a la dinámica se debe a que aplican dentro de su modelo terapéutico
técnicas de tradición psicodinámica “Por último, las terapias no psicodinámicas
pueden ser eficaces en parte debido a que los practicantes más calificados utilizan
técnicas que tienen mucho tiempo de haber sido fundamentales para la teoría y la
práctica psicodinámica.” (Shedler, 2010, pág. 1).

5.6.3. Conceptos relacionados con la Efectividad

Según (Olivera, 2011) citando a Echeburúa, Corral (1998) la efectividad se

descompone en la práctica clínica en tres conceptos:
 Como primero la Eficacia ““Entendemos a la Eficacia de un tratamiento como la
capacidad que éste tiene de producir el efecto deseado” (Olivera, 2011, pág.
171);
 La Eficiencia hace referencia a “la acción con que se logra este efecto”
(Olivera, 2011, pág. 171).
 Efectividad “refiere a la posibilidad de obtener resultados favorables en la
práctica clínica habitual” (Olivera, 2011, pág. 171). Se entiende por favorable
“En el tratamiento de este tipo de trastorno, el mantenimiento de los
beneficios obtenidos a lo largo del tiempo, es decir una menor tasa de
recaídas… un tratamiento dejaría de ser eficaz para convertirse en efectivo
cuando se pueden generalizar los resultados obtenidos en la investigación
a las situaciones clínicas reales. Por último se plantea que cuando la
eficacia de los procesos se puede extender a la práctica clínica habitual
esta se convertiría en efectiva ““Un tratamiento dejaría de ser eficaz para
convertirse en efectivo cuando se pueden generalizar los resultados

43
 obtenidos en la investigación a las situaciones clínicas reales. (Echeburúa,
Corral, 1998) citado por (Olivera, 2011, pág. 171).

Respecto a la atención y según lo rastreado se encontró que el estudio de la

efectividad se orienta en relación a las modalidades de atención y la duración en
el tiempo de estas.

De las modalidades de atención se plantea: una que hace referencia a la

internación, una de las que posibilita tratamiento interdisciplinario:

Y en este sentido se podría plantear que la mayor “eficacia en el tratamiento con

farmacodependientes, se logra en la clínica institucional; indicando que en esta se
produce una propuesta interdisciplinaria que enriquece y recrea el proceso,
asociado a esto la amplia variedad de los métodos utilizados...” (Marín, 2011, pág.
17).

Es de anotar que de los tiempos de la terapia dinámica se plantea que: esta es

más efectiva ya que tiene un impacto a largo plazo que no solo se mantiene sino
que mejora con el tiempo, ya que con esta intervención se activan procesos
psicológicos que ayudan al cambio del sujeto.

“Investigación sobre la Psicoterapia Psicodinámica, sostienen que los beneficios que

aporta el tratamiento psicodinámico se incrementan con el paso del tiempo ya que
parecería que este tipo de psicoterapia activa procesos psicológicos que llevan a que
el cambio persista aún tras haber finalizado terapia” (Olivera, 2011, pág. 172).

En uno de los estudios analizados se plantea la eficacia de la terapia dinámica

con pacientes con diferentes tipos de trastornos:
“Apoyan la eficacia de la terapia psicodinámica abarcan una amplia gama de
condiciones y poblaciones. Ensayos aleatorizados controlados apoyan la eficacia
de la terapia psicodinámica para la depresión, ansiedad, pánico, trastornos somato

44
 orfos, trastornos alimenticios, trastornos relacionados con sustancias y trastornos
de la personalidad” (Leichsenring, 2005) citado por (Shedler, 2010, pág. 12).

6. CONLUSIONES

Más allá del drogodependiente existe un sujeto…

Luego de realizar este rastreo de diferentes investigaciones, artículos de revistas,

tesis, publicaciones en internet, libros, entre otros; podría decirse que desde la
psicología existe una marcada diferencia en el momento del tratamiento o

45
intervención posible con respecto al abordaje médico, en donde su foco está en
combatir un síntoma que apunta a la separación del ser humano con la droga.

“La droga que droga no es la sustancia” (Velosa, 2009, p. 105). Partiendo de este
supuesto la Psicología dinámica está de acuerdo en la manera de interpretación
en el tema de las adicciones con respecto al sujeto; ya que ellos dejan ver en sus
estudios una concepción distinta en su abordaje en cuanto parten del supuesto de
un sujeto responsable de su condición de toxicómano.

Se podría decir que la Psicología en su orientación dinámica deja ver su visión

acerca de la toxicomanía como una elección de vida en la cual el sujeto es
responsable y es capaz de dar cuenta del porqué de esta elección. Lo anterior nos
lleva a retomar lo siguiente: “Respecto a la instauración como droga…se trata de
una proposición ética que implica: 1. Que la toxicomanía es una elección. 2. Que
de esta elección el sujeto es responsable.” (Moragues Bolado, 1999).

Un factor importante que cabe rescatar desde este enfoque, es el de evaluación

como proceso: puesto que no se recomienda utilizar rótulos ni procedimientos
estandarizados o con un orden determinado como tal, sino que se basa en un
tratamiento partiendo de la singularidad del sujeto, y la intervención solo se debe
generar a partir del caso por caso y de lo que ese sujeto muestre más allá como
malestar en cuanto a su motivo de consulta. La psicología dinámica prioriza la
necesidad del paciente y en ello centran su intervención.
“Cuando aplicamos programas estándar de tratamiento olvidamos la existencia de
un sujeto y de otro, sustituyendo la serie por un único lugar, el mismo para todos
que, en última estancia, viene a justificar la existencia misma del llamado
toxicómano así como la del programa, institución o secta.” (Moragues Bolado ,
1999).

46
Respecto a la demanda de tratamiento se podría concluir según lo revisado que
los modelos debe ser flexibles y atender a las motivaciones del sujeto, y no a
preceptos y rígidas concepciones sobre la salud y la cura, con el fin de atender a
las subjetividades de cada uno de los sujetos con adicciones, es decir, la
propuesta se centra en encontrar la motivación del paciente, encontrar que es lo
que realmente lo moviliza “…adecuar el tratamiento a la motivación ya existente
en el cliente, en lugar de adecuar la motivación a la forma de tratamiento” (López,
2009, pág. 121).

Con referencia a la evaluación según lo revisado será necesario, entender al

sujeto y su historia, lo cual permitirá hallar el papel que juega en su psiquismo el
fenómeno de la adicción; sumado a que es necesario un proceso que permita la
emergencia en mayor medida de su historia, y no apresurar el proceso evaluativo
en el reconocimiento de signos y síntomas “En la clínica se observa que subyacen
a la adicción diversas estructuras psicopatológicas. El análisis del material clínico
y su relación con la historia vital del paciente permiten comprender acerca del
status que cumple la adicción en la organización de la personalidad” (Ressia
(Ressia, 2011, pág. 202).

Como último es importante señalar que en el proceso diagnóstico debe incluirse la

lógica estructural del sujeto, ya que esta condiciona las formas de intervención
debido a que brinda un sentido y una función especial a la sustancias en la
adicción “En la psicología dinámica el rotulo no es importante, pero si da un
orientación, no es lo mismo intervenir a una persona con una neurosis que con
psicosis, hay que determinar cuál es la estructura clínica para desarrollar la
técnica” (Marín, 2011).

Opiniones de la autora:

47
Algunos trabajos investigados no contribuyeron significativamente al presente
informe, ya que sus contenidos no aportaban de manera relevante a la realización
del mismo.

Después de la investigación, y de realizar análisis de los resultados; a autora del

presente informe, observa que existe una continua recurrencia en invertir mucho
espacio y tiempo en hacer críticas y comparaciones con otras corrientes y menor
profundización y desarrollo teórico propio. Adicional al comentario anterior se
resalta que hubo mayor trabajo teórico y que aún falta más desarrollo empírico.
Con respecto a la efectividad, será entonces necesario adelantar estudios que
amplíen el soporte de la terapia dinámica con población adicta, para poder ser
más contundentes en el proceso de intervención con pacientes drogodependientes
y otras dependencias, con la intención que la perspectiva dinámica pueda aportar
al bienestar del sujeto de una forma más decidida. Aun así algunos autores que
han trabajado sobre la evidencia empírica que apoya la terapia dinámica como
(Olivera & al., 2011), (Shedler, 2010), afirman que no es cuestión de falta de
evidencia sino de desconocimiento o aspectos ideológicos de los terapeutas, ya
que si existen estudios que puedan soportar la efectividad de la terapia dinámica.
Por tanto es importante trascender de las discusiones ideológicas y concentrarnos
como perspectiva en estudios de base empírica que permita mejor compresión
para intervenciones que puedan sostener los efectos terapéuticos en el tiempo.

Durante el momento del plan de análisis emergieron veinte (20) categorías,

abstinencia, concepto, consumo, demanda cultura, dependencia, diagnóstico,
efectividad, etiología, evaluación, impacto, interdisciplinariedad, lenguaje, motivos
de consumo, objetivo terapéutico, objeto, sujeto y subjetividad, técnicas
toxicomanía y tratamiento de las cuales se trabajaron nueve (9) tal y como se
observa en la siguiente tabla; se invita a las personas que les interese el tema en
profundizar y/o retomar las categorías que por limitaciones de tiempo no pudieron
ser desarrolladas en el presente informe.

48
 CATEGORIAS EMERGENTES
Trabajadas en el
N° Nombre
presente informe
1 Abstinencia
2 Concepto
3 Consumo x
4 Cultura
5 Demanda x
6 Dependencia
7 Diagnóstico x
8 Efectividad x
9 Etiología
10 Evaluación x
11 Impacto
12 Interdisciplinariedad
13 Lenguaje
14 Motivos de Consumo x
15 Objetivo terapéutico x
16 Objeto
17 Sujeto y subjetividad.
18 Técnicas x
19 Toxicomanías
20 Tratamiento x

Tabla 1 categorías.

49
 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

Arnal, J. M. (1992). la demanda del toxicomano . Valencia.

Avila, A., & Rodriguez, Sutil, C. (2009). Reseña de la Obra de M, Cierpka (Ed).
Diagnóstico Psicodinamico Operacionalizado (OPD-2). Clinica e
Investigación Relacional. CEIR, 3(3), 747-749.
Becoña Iglesias, E., & Cortés Tomás, M. (2008). Guía Clínica de Intervención
Psicológica en Adicciones. Guías Clínicas Socidrogalcohol Basadas En La
Evidencia Científica. Barcelona: SOCIDROGAALCOHOL Sociedad
Cientifica Española de Estudios sobre el Alcohol, el Alcoholismo y otras
Toxicomanías.

50
Bousoño, N., & al., E. (2011). Una experiencia en el Tratamiento de las
Toxicomanías. Memorias del III Congreso Internacional de Investigación y
Práctica Profesional en Psicología (págs. 26-30). Buenos Aires.: Ediciones
de la Facultad de Psicología - Universidad de Buenos Aires.
Donghi, A. (2006). Aportes del Proceso Diagnóstico Psicoanalítico al Tratamiento
de las Adicciones en Ámbitos Hospitalarios. Scielo, XIV, 55-58.
Fernández Raone, M. (2011). Adolescencia y Consumo de Sustancias: El
problema de la Demanda Terapéutica. Memorias del III Congreso
Internacional de Investigación y Práctica Profesional en Psicología (págs.
80-83.). Buenos Aires.: Ediciones de la Facultad de Psicología -
Universidad de Buenos Aires.
Guerras, J. G. (2008). Psicoanalisis y Toxicomanía. Revista de Psicoanálisis,
Psicoterapia y Salud Mental, 1(4), 1-21.
Isella, S. (2002). Tratamiento en drogodependencias. Madrid.
Johnson, B. (1999). Tres puntos de vista sobre la adicción. Journal of the
American Phychoanalytuc Association., 47(3).
López, C. (2006). La Adicción a Sustancias Químicas: ¿Puede ser Efectivo un
Abordaje Psicoanalítico? PSYKHE, XV(I), 67-77.
López, C. (2009). La decisión de entrar a un tratamiento de adicciones: motivación
propia e influencia de terceros. terapia psicolÓgica, 27(1), 119-127.
Marín, O. D. (Diciembre de 2011). La Psicología Dinámica en el Tratamiento de la
Farmacodependencia: Conceptualización y Metodología en Consulta
Privada e Institucional. Poiésis, 22, 1-20.
Moragues Bolado , T. (1999). Caso Clinico: Toxicomania un abordaje
psicoanalítico. Psiquiatría pública, 11(3), 105-107.
Olivera, C. (2011). La Eficacia de la Psicoteria Psicodinámica en el Tratamiento de
las Drogodepencias. Memorias del III Congreso Internacional
deInvestigación y Práctica Profesional en Psicología (págs. 171-174).
Buenos Aires: Ediciones de la Facultad de Psicología - Universidad de
Buenos Aires.
Ressia, I. D. (2011). Dificultades en el Diágnostico y en el Tratamiento de
pacientes que consumen drogas. Memorias III Congreso Internacional de
Investigación y Práctica Profesional en Psicología (págs. 201-204). Buenos
Aires: Ediciones de la Facultad de Psicología - Universidad de Buenos
Aires.

51
Sarria F., M. d. (Septiembre de 2012). Clínica de la Toxicomanía: Análisis de su
Dimensión Subjetiva y Social . Trabajo de Grado de la Especialización en
Psicología Clínica con Orientación Psicoanalítica., 1-24. (M. A. Moreno, Ed.)
Cali., Colombia.
Shedler, J. (Febrero-Marzo de 2010). La Eficacia de la Psicoterapia Dinámica.
University of Colorado Denver School of Medicine, 65(2), 98-109.

ANEXOS

Ilustración 1 Ficha de contenido. Hoja de Word. .................................................... 14

Ilustración 2: tabla Excel archivo plano .................................................................. 15

Tabla 1 categorias. ............................................................................................... 49

52