Capítulo N°4: Los procesos de cambio en conductas adictivas

1 – Un modelo de cambio basado en procesos

Tradicionalmente e históricamente se ha ido definiendo el cambio en conductas adictivas
como el paso de una situación de consumo a otra situación de no consumo, desestimando
los procesos que hacen posible esta transición. Desde esta idea, se hacen evaluaciones
centradas exclusivamente en estas dicotomías consumo/ no consumo de drogas, asumiendo
que el/la paciente demanda tratamiento o simplemente cree que ya está listo para cambiar.
Pero, la realidad en drogodependencia es otra: Gran parte de las/os pacientes que asisten,

OM
no disponen de una predisposición adecuada que garantice poder iniciar y mantener
cambios en su conducta adictiva.
Se fueron desarrollando varios modelos desde la perspectiva de cambio
como proceso, pero el que más apoyo ha tenido fue: El modelo
trasteórico de Prochaska y Diclemente. En los años 80’ plantearon un

.C modelo tridimensional que proporciona una visión global y al mismo

tiempo diferenciaba al cambio a partir de la integración que realiza de
DD
estadios, procesos y niveles de cambio.
2 – Descripción de las tres dimensiones del modelo trasteórico

A – Estadios de cambio: Estos identifican los diferentes niveles de predisposición al

LA

cambio que puede tener una persona cuando se plantea modificar su conducta adictiva. Son
5 los estadios a través de los que van evolucionando los
drogodependientes desde que se plantean un posible cambio, hasta que
dejan de consumir.
FI

1° Estadio de precontemplación: En este estadio, la persona no

tiene ninguna intención de cambiar, no se cuestiona su situación y hasta
es probable que ni siquiera vea el problema y por ello interviene muy


poco tiempo y energía para intentar un posible cambio en su conducta. Algunas de sus
características son:

No tienen consciencia de las consecuencias tanto para sí mismo como para los que lo
rodean que puede tener su conducta adictiva, porque cree que lo que hace y su estilo
de vida no presupone problema alguno.
La gratificación que le causa las drogas, tiene mucho más peso que los aspectos
negativos.
Los/as drogodependientes pueden permanecer en esta fase porque no disponen
suficiente información sobre su conducta adictiva.

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 Al considerar que no tienen ningún problema, asisten a los tratamientos presionados,
de modo que inician con el objetivo de reducir la presión bajo la que se encuentran.
Por lo general tienen muchas resistencias ante cualquier presión externa al cambio.
Como psicólogos/as es importante manejar las resistencias al cambio de los/as
pacientes.

2° Estadio de contemplación: Las/os drogodependientes son conscientes de los

problemas derivados de su conducta adictiva y esto les ayuda a reevaluarse a nivel cognitivo
y/o afectivo. Algunas características, son:

OM
Pueden valorar la tención de un cambio a medio plazo (en los próximos 6 meses)
para dejar de consumir.
Se encuentran más abiertos a un feedback sobre su consumo de drogas.
Empieza a haber un equilibrio entre las consecuencias positivas y negativas del

.C
consumo de drogas y consecuencia de ello comienzan a planearse dejar de consumir.
Las/os drogodependientes tienen una necesidad de hablar sobre su problema,
tratando de comprender su adicción, sus causas, consecuencias y posible
DD
tratamiento.
Pueden permanecer en esta etapa años.

3° Estadio de preparación: En este estadio, los/as drogodependientes toman la intensión

LA

o decisión de realizar pequeños cambios en su conducta adictiva todo destinado a

abandonar el consumo de drogas, por ejemplo, disminuir la cantidad que consume. Para
pasar al cuarto estadio, se requieren cambios a cómo se siente y como valora el estilo de
FI

vida vinculado al consumo de drogas.

4° Estadio de acción: Este estadio, se refiere a los primeros 6 meses del cambio, cuando
el/la drogodependiente deja de consumir drogas, cambiando su conducta en relación al


consumo de drogas, como así también los condicionantes que afectan a la conducta de
consumo. En este estadio, se representan los cambios más manifiestos y requiere un
compromiso por parte de la persona que le exigirá un gran esfuerzo y tiempo.

5° Estadio de mantenimiento: En este estadio, la persona intenta consolidar los logros

de la etapa anterior y poder prevenir una recaída.

Se inicia 6 meses después de haberse iniciado el cambio.

Pueden manifestarse sus miedos a una recaída, como así también, así mismo,
porque puede creer que cualquier cambio lo puede llevar a una recaída.

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 Lo más importante de esta etapa para el paciente, es su sensación de que está
convirtiendo en el tipo de persona que quiere ser.

6° El paso de unos estadios a otros: Las personas drogodependientes no avanzan a

través de las distintas fases de forma lineal, sino que suelen pasar varias veces por la misma
fase hasta que consiguen mantenerse abstinentes. Esto viene a afirmar que los pacientes
recaen en la mayoría de las ocasiones, varias
veces hasta que consiguen dejar de consumir
drogas definitivamente.

OM
La mejor forma de representar este modelo, es
como en la imagen de la izquierda, en espiral,
debido a que los/as pacientes pueden pasar
varias veces por las fases, ninguna de estas

.C experiencias es igual a la anterior. Por ejemplo,

una persona que se encuentra entre el estadio
de acción y mantenimiento, puede ¨recaer¨ y
DD
volver a cualquiera de sus fases anteriores.

Se comienza a hablar de las recaídas. Algunas de las características de las mismas son:

Estas ocurren cuando las estrategias que emplea la persona para mantener su estado
LA

de abstinencia de consumo de drogas fallan.

En esta fase pueden presentarse: Sentimientos de culpa, fracaso y posible
esperanza.
FI

Toda recaída en el consumo de drogas, son una parte del proceso de cambio, antes
de lograr el abandono definitivo del mismo. Afortunadamente, las recaídas, no es que
llevan a todo paciente a abandonar el tratamiento, sino que los sitúa en una fase que


pueden continuar preparándose para el cambio iniciado.

Para el enfoque de Prochaska y DiClemente, es poco probable que una persona pueda
desvincularse completamente de todo lo que implica su conducta adictiva, ya que para ellos
la finalización se alcanza cuando se cumplen dos criterios:

Cuando ya no existe deseo de consumir drogas en cualquier situación problema.

La autoeficacia es del 100%. Es decir, la confianza y la seguridad de no consumir
drogas en cualquier situación.

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B – Procesos de cambio: Son una actividad iniciada o experimentada por un individuo que
modifica su afecto, su conducta, sus cogniciones y las relaciones interpersonales. Estos
procesos ayudan a las personas a avanzar en el proceso de modificación de su hábito. Los
procesos enunciados en el modelo son:

I. Aumento de concienciación en relación a los problemas de su conducta adictiva.

II. Autorevaluación: Consiste en una valoración afectiva y cognitiva de la conducta
adictiva en relación a cómo afecta a sus valores, a su manera de ser y también los
beneficios que podría obtener si abandona su conducta adictiva.

OM
III. Reevaluación ambiental: Consiste en valorar el impacto que está teniendo el
consumir drogas en la gente que lo rodea y en sus relaciones interpersonales.
IV. Alivio dramático: Refiere a la expresión de las reacciones emociones como
consecuencia de tomar conciencia de todos los efectos adversos que se derivan del
consumo de drogas.
V.

.C
Autoliberación: Representa el compromiso personal, en el cuál hay una capacidad
de elegir y tomar decisiones, desde la creencia que uno mismo es el elemento
DD
esencial en todo proceso de cambio.
VI. Liberación social: Apunta a la voluntad social de combatir la conducta adictiva.
VII. Manejo de contingencias: Es una estrategia conductual que aumenta o disminuye la
probabilidad de ocurrencia de una conducta a través del refuerzo o el auto-refuerzo.
LA

VIII. Relaciones de ayuda: Consiste en la utilización del apoyo social con el que cuenta
una persona para superar su adicción.
IX. Contracondicionamiento: Consiste en la modificación de las respuestas
FI

condicionadas al consumo de drogas. Lleva consigo la emisión de conductas

alternativas al consumo de drogas.
X. Control de estímulos: La persona intenta evitar la exposición a situaciones de alto


riesgo para el consumo.

C – Niveles de cambio: El modelo de Prochaska y DiClemente propone 5 niveles de

intervención que se encuentran interrelacionados de modo que los cambios en uno de ellos
repercuten al resto. Los niveles son:

Síntoma/situación
Cogniciones desadaptativas
Conflictos interpersonales actuales
Conflictos sistémicos/familiares
Conflictos interpersonales.

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Desde este modelo, se recomienda comenzar a intervenir por el primer nivel:
¨Síntoma/situación¨ porque el cambio es más fácil de conseguir, es el nivel que le exige al
paciente menos inferencias.

3 – Estrategias para avanzar a lo largo de las etapas de cambio

Las/os clínicas/os que utilizan el modelo transteórico, tratan de provocar UNA BUENA
DISPOSICIÓN AL CAMBIO en los pacientes e incrementar la motivación a través de una
serie de técnicas que dependen de la fase en que se encuentre.
Una característica importante que se tiene desde este modelo, es reconocer que la

OM
motivación es influenciable. Así los/as pacientes deben sentir que parte de la
responsabilidad del cambio está en ellos/as mismos/as, tienen que ser conscientes de su
capacidad potencial para cambiar.
Velásquez, Maurer, Crounch y DiClemente analizan diferentes técnicas terapéuticas que

.C
pueden ayudar a las/os pacientes a progresar a lo largo de los estadios del cambio, como
así también, les permite entender y participar en los procesos de cambio. Las diferentes
técnicas son:
DD
Clasificación de Establecimiento de
valores Solución de
Psicoeducación metas
Incrementa la toma Tiene como objetivo problemas
que el/la paciente Se busca que el/la
de conciencia porque Algunos/as pacientes paciente diferencien
defina sus valores y lo
LA

proporciona carecen de esta objetivos realistas de

información respecto que más valora en su habilidad y con su uso
vida. Se busca los no realistas, para
al uso de sustancias y se incrementa la incrementar el
sus efectos. incrementar el
proceso de autoeficacia. proceso de
aurrevaluación. autoliberación.
FI

Entrenamiento en Role - Praying

Técnicas de aseveridad Se busca la práctica
Planificación de relajación Permite al paciente de nuevas conductas
prevención de Busca sustituir la aprender a responder alternativas
recaídas ansiedad por la con éxito a los saludables que


calma. ofrecimientos de sustituyan las

consumo de drogas. conductas de
consumo.

Técnicas cognitivas
Clasificación del rol
Son útiles para Reestructuración
Es utilizada para
procesos de cambio ambiental
conductuales. abordar conflictos,
Incrementa los Se trata que alteren con por ejemplo Reforzamiento
procesos de: determinados compañeros/as de Es una técnica que
Aumento de ambientes o trabajo consumidores ejemplifica el manejo
conciencia, directamente que de drogas. El/la de las contingencias
autoliberación, eviten situaciones de paciente aprende a
autoreevaluación, riesgo identificar el rol que
entre otros. ocupa

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 Habilidades sociales y Evaluación y feedback
Clasificación de
mejora de las habilidades de
necesidades Esto le ofrece a las/os
comunicación pacientes la oportunidad
Pretende ayudar al paciente
El aprendizaje de las de observar de forma más
a reevaluar varias áreas de
habilidades incrementa el realida la verdadera
su vida y detectar cuál de
proceso de cambio en las extensión de su consumo
ellas necesita mejorar
relaciones de ayuda de drogas

OM
4 - Evaluación de estadios y procesos de cambio
Es importante insistir en la evaluación continua del nivel de motivación debido a su utilidad
en diferentes momentos del tratamiento. Inicialmente permite valorar la adecuación de
plantear o no objetivos terapéuticos con un paciente determinado.
Los estadios de cambio se pueden evaluar a partir de preguntas excluyentes dirigidas al

.C
paciente o también utilizar las escalas o instrumentos como el URICA o el SOCRATES o
evaluación de la motivación como proceso. La diferencia entre estos dos instrumentos, es
DD
que el SOCRATES incluye cuestiones específicas sobre uso de alcohol o drogas y el URICA
pregunta de una manera más general sobre el problema del cliente y su posible cambio.
También existen instrumentos más breves como el RCQ que cuenta con 12 ítems en el que
clasifica el nivel motivacional de los/as pacientes en tres niveles: Precontemplación,
LA

contemplación y acción.

5 – Variables relevantes en el tratamiento desde el modelo transteórico

FI

A) Motivación para el cambio: Es un proceso importante a lo largo de todo el

tratamiento. La ausencia de motivación no debe entenderse como algún rasgo de una
persona drogodependiente, sino como una característica propia de cualquier persona


que se plantea hacer un cambio en su vida. Cuando se quiere conocer el estadio de

cambio por el que se encuentran los pacientes, es necesario identificar el nivel de
motivación del cambio, distinguiéndose de los síntomas propios de una
psicopatología.
B) Expectativas de autoeficacia: La autoeficacia es un mediador entre el conocimiento
y la acción y es una variable de gran impacto en el desarrollo fundalmetalmente como
precipitante de conductas motivadas para la superación del problema. La autoeficacia
y la tentación de consumir drogas van evolucionando a lo largo de los estadios, así en
fases iniciales predomina la tentación, mientras que en la etapa de mantenimiento la
autoeficacia.

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 Esta percepción de eficacia que tenga un paciente va a afectar su motivación y su
conducta, de modo que una baja autoeficacia se relaciona con una dificultad para
lograr una abstinencia.
C) Toma de decisiones: Estas giran en torno a criterios de pros y contras de la
conducta adictiva. Prochaska describe 8 categorías en relación a la toma de
decisiones y como cambian los individuos, las cuáles son:
1° y 2° - Beneficios instrumentales para sí mismo/a y para los/as demás.
3° y 4° - Aprobación de una/o misma/o y de las/os demás.
5° y 6° - Costes instrumentales para uno/a mismo/a y para los/as demás.

OM
7° y 8° - Desaprobación de una/o misma/o y de las/os demás.

6 – Evidencias sobre la utilidad del modelo transteórico

El tipo de dinámica o relación que se establezca entre un/a terapeuta y un/a paciente puede

.C
afectar ya sea positiva o negativamente la adherencia a un tratamiento. Las/os pacientes
van a continuar asistiendo a terapia si piensan que están siendo ayudadas/os.
Becoña et al (2008) en una guía clínica revisan las evidencias científicas de este modelo:
DD
Niveles de evidencia del modelo transteórico
1° Nivel de Los principios de este modelo son aplicables a una amplia variedad de conductas
evidencia en el ámbito de la salud.
LA

La secuencia entre los estadios y los procesos de cambio no se pueden

generalizar a todas las áreas de intervención.
2° Nivel de Los procesos de cambio cognitivos son lo más utilizados en los sujetos que
FI

evidencia progresan de precontemplación a contemplación.

Los estadios no son categorías independientes.
3° Nivel de El éxito en progresar en los estadios se relaciona con la correcta utilización de los
evidencia procesos de cambio en cada momento.


Existe una heterogeneidad de sujetos dentro de cada uno de los estadios.

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 Capítulo N°5: La entrevista motivacional en las conductas adictivas
La entrevista motivacional (EM) representa un estilo
particular entre paciente y terapeuta, esto se debe a
que se busca es promover como psicólogas/os la
motivación a los/as pacientes, animándolos a explorar
razones y valores que pueden promover un cambio
en su conducta adictiva. Siempre desde un clima de
empatía y cordialidad.

OM
Proviene de una evolución de la terapia centrada en el/la cliente y de la teoría de la
autopercepción de Bem.
Es un método especialmente útil con pacientes que muestran, por ejemplo, baja motivación
o que están poco predispuestos/preparados para afrontar un cambio en su conducta adictiva
y debido a ello se observan comportamientos ambivalentes. Con la EM, se busca ayudarles

.C
a resolver esta ambivalencia, generando una apertura hacia el cambio.
En cuanto al rol del/a terapeuta de EM, no es autoritario, sino más bien directivo; si bien la
DD
responsabilidad de cambio la tiene el paciente, en todo momento, el/la terapeuta guía de
manera consciente al paciente a determinados objetivos. Las premisas de la EM son:

1º) La motivación al cambio NO se impone, se obtiene del/a paciente. Se pone énfasis en

la evaluación objetiva de la conducta y sus consecuencias.
LA

2º) Es el/la paciente quien debe resolver su ambivalencia.

3º) Las/os terapeutas son directivas/os.
4º) La resistencia se considera un patrón de conducta interpersonal influida por la
FI

conducta del/a terapeuta.

Principios en los que se fundamenta la entrevista motivacional

La entrevista motivacional esta fundamentada en cuatro grandes principios clínicos que le


permite a un/a terapeuta ayudar a un/a paciente a ser consciente de su problema. Están
presentes a lo largo de las fases que la conforman:
Expresar empatía: A partir de la escucha respetuosa y reflexiva, el/la terapeuta trata de
comprender los sentimientos y la perspectiva del/a paciente, evitando criticarle, juzgarle o
culpabilizarle.
Fomentar la discrepancia: Un objetivo de la EM es aumentar la motivación del/a paciente
de manera que el cambio se de más desde el interior que desde una imposición de afuera.
Para ello se intenta crear y potenciar en el/la paciente, una discrepancia entre su conducta
actual y la ejecución de objetivos personales en un futuro más o menos inmediato. Esta
concientización es lo que permite incrementar la probabilidad que ocurra el cambio.

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Trabajar la resistencia: La EM trata de evitar enfoques que provocan o incrementan la
resistencia. Se plantea desde el comienzo, que ante cualquier cambio la persona suele
mostrar bloqueo, dudas, ambivalencias, considerándose algo normal y no psicopatológico.
Para ello, las/os terapeutas tienen que optar por una escucha empática y en una
conversación basada en una mutua colaboración y esto le facilitará al paciente que piense y
decida si necesita abandonar o modificar su conducta adictiva.
Reforzar la autoeficacia: La autoeficacia es un elemento clave en la motivación para el
cambio y un buen predictor del resultado favorable a obtener en cualquier tratamiento de la
conducta adictiva.

OM
Estrategias utilizadas en entrevista motivacional con objeto de fomentar la
discrepancia
Para crear el adecuado clima de empatía que permita una comunicación fluida con la que se

.C
consiga explorar a fondo la situación, sin despertar resistencias, la/el terapeuta puede
servirse de diferentes estrategias, siendo las primeras cuatro derivadas de la terapia
centrada en el cliente. Estas estrategias son:
DD
1) Plantear preguntas de respuesta abierta: La función principal del/a terapeuta
durante la primera fase de la EM, es escuchar y alentar la expresividad del/a paciente;
para ello puede servirse de las preguntas abiertas, por ejemplo, ¿De qué le gustaría
LA

hablar? Se evitan las preguntas que puedan llegar a tener respuestas dicotómicas (si-
no).
2) Escucha reflexiva: Prestar atención sin interferir. Lo importante de esta escucha
FI

reflexiva, es poder deducir lo que la/el paciente realmente quiere decir. Esta
estrategia incluye tanto el saber estar callado, como así también responder
adecuadamente a lo que dice el/la paciente. En la escucha reflexiva, se deben evitar


respuestas del tipo: Ordenar, dirigir, alertar o amenazar, dar consejos, moralizar,
criticar, estar de acuerdo o en desacuerdo, cuestionar, entre otros. Todas estas
últimas respuestas van a suponer una relación desigual entre terapeuta y paciente.
La reflexión, no es un proceso pasivo, ya que la/el terapeuta la utiliza para reforzar
algunos aspectos de lo que una persona dice o ignorar otros.
3) Afirmar: Es útil afirmar y apoyar al paciente durante el proceso terapéutico utilizando
comentarios positivos y frases de aprecio y comprensión.
4) Resumir partes de la intervención o la sesión completa: Realizar resúmenes de
manera periódica refuerza lo que se ha dicho, confirma que el/la terapeuta ha
escuchado con atención y prepara al paciente para seguir progresando. Al finalizar

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 una sesión, es útil ofrecerle al paciente un resumen general que le recuerde al
paciente que debe decidir que es lo que hay incluir y que se debe destacar.
5) Reforzar las afirmaciones automotivadoras del paciente: Estas afirmaciones
pueden ser de diferentes caracteres:
• Cognitivo como lo es el reconocimiento del problema y optimismo sobre el cambio.
• Afectivo o emocional, como lo es la expresión de preocupación por los problemas.
• Conductual como la intención de cambiar, ya sea manifiesta o implícita.

Afrontamiento de la resistencia

OM
Desde la EM, se piensa que la resistencia es una conducta observable que indica que el
paciente no está siguiendo el curso normal de la terapia. Es la forma en que un paciente
tiene de decirle al terapeuta ¨no estoy de acuerdo con usted¨. Cuando no se maneja bien la
relación entre terapeuta y paciente, aparecen las resistencias, pueden aparecer en cualquier

.C
momento, pero sobre todo cuando se intenta establecer una relación empática adecuada.
Existen diferentes conductas de resistencia que suelen presentarse de manera combinada
como lo son: Argumentar o poner a prueba la habilidad o conocimientos del/a terapeuta,
DD
interrumpir cuando la/el terapeuta está hablando, negarse a conocer que tiene un problema,
ignorar al/a terapeuta, entre otros.
A continuación, se presentan algunas estrategias en el contexto de la EM que se proponen
LA

para trabajar y manejar la resistencia:

1º. Devolución simple: Consiste en responder a la resistencia, con otra resistencia.

2º. Devolución amplificada: Se trata de retornar al paciente sobre lo que ha dicho, pero
FI

de forma más amplificada, no cayendo en tono sarcástico. Esta estrategia, le permite

al paciente retroceder.
3º. Devolución de los dos aspectos de la ambivalencia: Consiste en reconocerle lo


que ha dicho, a la vez que incorporando la otra parte de la ambivalencia, en base a la

información del paciente.
4º. Cambio de tema.
5º. Acuerdo con un giro: Ofrecer un acuerdo inicial, pero con un leve giro o cambio de
dirección.
6º. Reforzar la elección y control personales: Reforzar que el/la propio/a paciente es
quien decide sobre que hacer en cada momento.
7º. Reformulación: Si el/la paciente expresa argumentos para negar su problema, hay
que reconocerle la validez de sus observaciones, pero mostrándole un nuevo
significado o interpretación.

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 Estrategias utilizadas en la entrevista motivacional con objeto de fortalecer el
compromiso para el cambio

Cuando el cambio no se inicia, es probable que la persona empiece a utilizar defensar que le
permitan disminuir ese malestar como, por ejemplo, racionalización, negación, olvido, etc.
Para detectar cuando es el momento de proponer el cambio y cambiar de la fase 1 a la fase
2 puede tenerse en cuenta una serie de señales (aunque no aparecen siempre, ni en
todas/os las/os sujetos):

OM
Disminuye la Disminuyen las
Realiza afirmaciones
preguntas sobre el
resistencia automotivadoras
problema

.C
DD
Se incrementan Experimena diferentes
preguntas sobre el Imagina el futuro vías (por ejemplo, no beber
cambio alcohol por varios días)
LA

Los/as terapeutas para emplean varias estrategias que le pueden servir en la fase 2:

2 - Preguntas claves:
FI

Cuando el/la paciente está

1 - Recapitulación:
Consiste en resumir la
situación actual del/a
paciente.
en el punto de la
3 - Información y
concientización del
consejo:
problema, se le pregunta
que quiere hacer. Para ello como terapeutas,

debemos esperar que el/la

Se aplica como una
preparación final para la
transcisión al compromiso.
Son preguntas abiertas,
paciente lo solicite de
que permite que el/la
manera directa.
paciente piense y hable
sobre el cambio.

4 - Negociar un plan: A partir de las

5 - Provocar el compromiso: Esto
preguntas claves y el aporte de la
implica la aprobación del paciente y la
información se comienza a diseñar
aceptación del plan y también decidir
un plan para el cambio. Para ello se
los pasos inmediatos para llevarlo a
establecen objetivos y se consideran
cabo.
las opciones de cambio

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