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Tcnicas para identificar la causa-raz de

los problemas

abril 2006
Tcnicas para identificar la causa-raz de los problemas

OBJETIVO:

Aplicar las tcnicas para la identificacin de


la causa real o potencial de un problema y su
posible solucin.
Tcnicas para identificar la causa-raz de los problemas

CONTENIDO:

1. Introduccin
2. Requisitos de ISO 9001:2000 relacionados con los problemas
3. Definicin de problema y tipos de problemas
4. Tcnicas de anlisis para la determinacin de la causa raz que origina el
problema
4.1 Lluvia de ideas
4.2 Multivotacin
4.3 Los cinco porqus
4.4 Diagrama de Ishikawa
5. Formatos para documentar acciones correctivas y preventivas
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1. INTRODUCCIN
ISO 9001:2000 nos requiere que identifiquemos los problemas, como son las no
conformidades y los productos no conformes, as como los problemas potenciales, y que
para solucionarlos investiguemos la causa raz de los mismos, y con ello implementar las
acciones correctivas y preventivas que nos garanticen que se evita su recurrencia o su
ocurrencia, adems de buscar la mejora continua.

Visin de la norma ISO 9001

El tratamiento adecuado de los problemas nos


va a conducir a la mejora continua.
Una institucin proactiva no niega u oculta los problemas, los
resuelve.
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2. Requisitos de la Norma ISO 9001:2000


relacionados con los problemas

Control del producto no conforme (8.3)


Mejora (8.5)
- Mejora continua (8.5.1)
- Acciones correctivas. (8.5.2)
- Acciones preventivas (8.5.3)
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Control de Producto No Conforme (8.3)

Definiciones

Producto No Conforme:
Producto que no cumple con alguna caracterstica
requerida.
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Control de Producto No Conforme (8.3)

Requerimiento

- La organizacin debe tratar los productos


no conformes de la siguiente manera :
Tomando acciones para eliminar la
no conformidad detectada...
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Definiciones

No Conformidad:
Incumplimiento con algn requerimiento establecido
en alguna norma externa o interna (incumplimiento
de algn debe).
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Control de Producto No Conforme (8.3)

Objetivo

Asegurar que el producto o servicio que no sea


conforme con los requisitos no sea usado
inadvertidamente o entregado al cliente
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Mejora continua (8.5.1)

Objetivo:

Mejorar continuamente la eficacia del sistema de


gestin de la calidad de la institucin.
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Mejora continua (8.5.1)

Requerimientos
La organizacin debe manejar la mejora
continua del SGC a travs del uso de la Poltica
de Calidad, los Objetivos de la Calidad, los
resultados de las auditorias, el Anlisis de
Datos, las Acciones Correctivas y Preventivas
y la Revisin de la Direccin.
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Acciones correctivas. (8.5.2)

Requerimientos
Tomar acciones para eliminar la causa de las
no conformidades con el objeto de prevenir que
vuelva a ocurrir
Las Acciones Correctivas deben ser apropiadas
a los defectos de las no conformidades
encontradas.
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Acciones correctivas. (8.5.2)

Objetivo
Dar solucin a las no conformidades
para prevenir que vuelvan a
producirse.

Accin de Correccin (accin inmediata):


Accin que se toma para solucionar un problema presente
(producto no conforme o no conformidad).
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Cundo establecer acciones correctivas

Reclamaciones o quejas de clientes


Problemas de calidad en el producto o servicio
Resultados de anlisis de datos
Resultado de mediciones de satisfaccin del cliente
Resultados de la revisin de la direccin
No cumplimiento a objetivos establecidos
Resultados del monitoreo y medicin de procesos
Resultados de monitoreo y medicin de productos
No conformidades en auditorias internas
No conformidades en auditorias de tercera parte
Incumplimientos a requerimientos regulatorios
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Acciones preventivas (8.5.3)

Objetivo

Prevenir que se presente algn problema


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Acciones preventivas (8.5.3)

Requerimientos

Determinar acciones para eliminar las causas


de no conformidades potenciales para prevenir
su ocurrencia.
Las acciones preventivas deben ser apropiadas
a los efectos de los problemas potenciales
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EJERCICIO 1

Escribe tu
definicin de
PROBLEMA
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Qu es un problema?

Es la desviacin de una situacin esperada para


la cual no tenemos una respuesta inmediata.

Presentacin de algn acontecimiento no


esperado, que afecta las condiciones normales
de operacin de la institucin.
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Aspectos Sicolgicos de los Problemas

Vistos como algo POSITIVO son:


 Cambios a la rutina.
 Retos a vencer.
 Oportunidades para poner a prueba
nuestro talento.

Vistos como algo NEGATIVO son:


 Causados por el destino, obra del
demonio o mala suerte.
 Difciles de resolver.
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Disminuirn
los problemas si...
Incrementamos nuestras capacidades de solucin, es decir,
mientras ms preparados estemos menos problemas
tendremos.

Intelectualmente
Emocionalmente
Fsicamente
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Tipos de Problemas

Podemos clasificar los problemas con base en diferentes


criterios, por el campo de solucin los clasificamos en:

Tcnicos
Conductuales o actitudinales
De recursos
Hbridos
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4. Pasos para la solucin de problemas

Paso 1 * Integracin de un equipo


Paso 2 * Descripcin del problema
Paso 3 * Acciones inmediatas
Paso 4 * Determinacin de la causa raz
Paso 5 * Implantacin de acciones
correctivas permanentes
Paso 6 * Acciones preventivas
Paso 7 * Verificacin de acciones
Paso 8 * Agradecimiento o felicitaciones al equipo
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Checklist para la definicin de problemas

Qu es?

Cundo se utiliza?

Cmo se utiliza?

Hoja para descripcin de problemas


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Checklist para la definicin de problemas

Qu es?

La definicin de un problema es considerada


universalmente como el paso inicial de cualquier
actividad para solucionar problemas o mejorar
continuamente. Si un problema puede definirse
claramente y con suficientes detalles, las causas y las
soluciones empiezan a ser evidentes. Un checklist
puede ser una herramienta til para ayudar a definir un
problema y organizar las ideas.
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Checklist para la definicin de problemas

Cundo se utiliza?

Cada vez que un equipo inicia un esfuerzo de


resolucin de problemas.
Esta herramienta puede utilizarse durante las fases de
definicin, medicin y anlisis del ciclo para mejorar
el proceso.
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Checklist para la definicin de problemas


Cmo se utiliza?

El Checklist para la definicin de problemas se utiliza para


identificar informacin especfica que se requiere para
completar la descripcin de un problema.

1. Investigar las caractersticas y repercusiones del


problema.

2. Una vez que el equipo tenga suficiente informacin, se


deben responder las preguntas de la hoja para la
definicin de problemas.
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Checklist para la definicin de problemas


Cmo se utiliza?
3. Redactar y acordar una descripcin efectiva del problema. Una
descrpcin efectiva del problema es:
Especfica: que explique exactamente qu est mal y distinga
la deficiencia de otros problemas en la organizacin.
Observable: que describa la evidencia visible del problema.
Medible: que indique el alcance del problema en trminos
cuantificables.
Manejable, que significa que:
a. Se puede resolver dentro de la esfera de influencia del
equipo.
b. Se puede resolver en un plazo razonable.
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Checklist para la definicin de problemas

Hoja para descripcin de problemas

Preguntas a formular: Respuestas y datos

1. Quin se afecta?
2. Cul es el problema especfico?
3. Cundo ocurre?
4. Dnde ocurre?
5. Con qu frecuencia ocurre?
6. Cul es la magnitud del impacto?
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Anlisis de problemas potenciales

rea de Probabilidad Magnitud Grado de


riesgo de riesgo exposicin*

1: poco 4: bajo
probable impacto
2: probable 5: impacto
3: muy medio
probable 6: alto
impacto

* Grado de exposicin = probabilidad de riesgo por magnitud


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4. Tcnicas de anlisis para la


determinacin de la causa raz
que origina el problema.
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Por falta de mtodo, los

resultados nunca se

obtuvieron. Y por no haber

descubierto la causa, los

problemas siguieron
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Existen varias tcnicas comnmente utilizadas en el medio


para el anlisis y solucin de problemas.
Pero en resumen, todas tienen el mismo fin, que consiste en:

Eliminar la causa real o potencial


que provoc o puede provocar una
no conformidad o problema
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4.1 Lluvia de Ideas (Brainstorming)

Qu es?

Es una tcnica de grupo para concebir ideas


originales en un ambiente creativo, que
propicia ms y mejores ideas que las que un
individuo podra generar trabajando de
manera independiente.
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LLUVIA DE IDEAS

OBJETIVO:
Identificar las causas de un problema, generar
soluciones creativas para el mismo, o proponer
acciones de mejora, por medio de la expresin de
un nmero extenso de ideas que sean aportadas por
todos los integrantes de un grupo, en un ambiente
relajado.

Para tener buenas ideas, hay que


tener muchas ideas
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LLUVIA DE IDEAS

Cuando debe ser utilizada?

Cuando exista la necesidad de:

Generar un nmero extenso de ideas.


Propiciar y liberar la creatividad de las
personas.
Involucrar a todos en el proceso.
Identificar reas de oportunidad para
propiciar la mejora continua.
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LLUVIA DE IDEAS
Procedimiento:
1. Elegir un facilitador que anotar las ideas (se debe promover
la intervencin de todos los integrantes).
2. Anotar en un rotafolios la frase que representa el problema
que se estudiar y establecer un tiempo lmite (20 o 30 minutos).
3. Pedir a los participantes que piensen en el problema y digan
en pocas palabras sus ideas al respecto. Verificar que la
contribucin no se repite.
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LLUVIA DE IDEAS

4. El facilitador anotar todas las ideas sin emitir juicio alguno.


Es muy importante, en esta primera fase, la ausencia de crtica y
autocrtica; ninguna persona debe hacer comentarios sobre las
ideas expresadas, ni positivos, ni negativos.
5. Al cabo del tiempo establecido (se puede extender si hubiere
ms ideas) se procede a agrupar las ideas (si se considera
necesario), se analizan y se les clasifica segn su importancia, o
bien, se jerarquizan.
6. Discriminar las duplicaciones existentes, los problemas no
importantes y aspectos no negociables.
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LLUVIA DE IDEAS

Variantes:
1. Se concede un tiempo razonable (20 o 30
minutos) para que cada participante registre sus
ideas y despus se exponen, uno por uno.
2. Al finalizar la fase de expresin, se pueden
someter a votacin las ideas para asignarles un
nmero que refleje su grado de importancia.
3. Se definen las acciones correctivas, para lo cual
se puede utilizar nuevamente la Lluvia de ideas.
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LLUVIA DE IDEAS

Ventajas:

Estimula creatividad y ayuda al surgimiento


de ideas originales, permitiendo el cambio de
perspectivas o enfoques.
La creatividad puede ayudar a la mejor
solucin de los problemas y a la identificacin
de la verdadera causa de los mismos.

Facilita la participacin de todos.


En un breve lapso se generan muchas ideas
que pueden ser valiosas.
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4.2 Multivotacin

Qu es?

Es una tcnica grupal que permite a un


equipo de trabajo reducir una extensa lista
de posibles causas.
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MULTIVOTACIN

Cundo debe ser utilizada?

Cundo la tcnica de lluvia de ideas o cualquier


otra ha producido una lista muy extensa de causas
posibles y necesita reducirse, o

Al final de un diagrama Causa-Efecto para


seleccionar las 3 5 causas principales
investigadas.
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MULTIVOTACIN

Cmo se utiliza?

1.- Revisar la lista de posibles causas.


2.- Asignar una identificacin (nmeros o
letras).
3.- Dar a cada miembro del equipo un
nmero de votos igual al 20% del nmero
de elementos en la lista. Los miembros
pueden determinar cmo distribuir sus
votos; uno por causa, un nmero igual de
votos a varias causas, o todos los votos a
una sola causa.
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MULTIVOTACIN

4.- Circular las causas que reciban el mayor


nmero de votos.
5.- Si quedan ms causas de las deseadas, se puede
realizar una segunda ronda de votacin.
6.- Repetir los pasos 4 y 5 hasta que la lista se
reduzca a tres causas.
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MULTIVOTACIN

Notas importantes:
Nunca se debe llevar la votacin hasta que quede una sola
causa.
Para llegar a la opcin final de solucin se requiere que el
equipo llegue a un consenso.
Darle a cada miembro del equipo un nmero determinado
de votos y permitirle que utilice cuantos quiera. El equipo
puede seleccionar las 10 primeras causas y hacer una
ronda de votacin.
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Ejemplo
Causa Primer voto Segundo voto
A IIIII I IIIII IIII
B III
C III
D IIII II
E IIIII IIIII IIIII III
F III
G IIII I
H IIIII II IIIII IIIII
-----------------------------------------------------------------------------------------------
Total 35 35
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4.3 Cinco por qus (Five whys)

Qu es?
Es una tcnica sistemtica de preguntas
utilizada durante la etapa de anlisis de
problemas para encontrar las causas
posibles de un problema.
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CINCO PORQUS

OBJETIVO:

Analizar sistemticamente las posibles causas de un


problema, a travs de preguntarse al menos cinco veces: por
qu. Se considera que al no encontrar una nueva respuesta,
despus de varias veces, es lo que permite identificar la
verdadera causa - raz del problema.
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CINCO PORQUS

Cundo debe ser utilizada?

Es til para definir el verdadero problema, permite


analizarlo y tomar las decisiones ms adecuadas al
problema real.
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CINCO PORQUS

Cmo se utiliza?

1.- Se enuncia el problema en forma clara y objetiva.


2.- Una vez que las causas probables han sido identificadas, iniciar
el proceso preguntandose por qu?
3. Continuar preguntando por qu al menos cinco veces. Este
ejercicio reta a los miembros del equipo a buscar a fondo y no
conformarse con causas ya probadas y ciertas.Una vez que sea
dificil al equipo responder al por qu, la causa probable ha
sido identificada.
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CINCO PORQUS

4.- Existirn casos donde se podr ir ms all de las


cinco veces preguntando por qu para encontrar las
causas principales.
5.- Durante el proceso tener mucho cuidado de NO
empezar a preguntar quin. Recordar que el equipo
debe siempre estar interasado en el proceso y no en las
personas involucradas.
6.- Se anotan las causas principales.
7.- Se establecen las acciones correctivas.

Es recomendable utilizar la tcnica en equipos pequeos (5 8 integrantes).


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Ejemplo:
Monumento a la Raza
P.- El monumento se est deteriorando ms rpido que cualquier otro en la ciudad
de Mxico. por qu? 1
R.- Porque se limpiaba con mayor frecuencia que los dems. por qu? 2
R.- Porque haba demasiados depsitos de eses de pjaros. por qu?
R.- Porque la poblacin de pjaros era muy numerosa. por qu?
4 3
R.- Haba ms comida de la preferida por los pjaros, especficamente
caros. por qu? 5

R.- Se descubri que el tipo de iluminacin del monumento facilitaba la


produccin de caros.
Causa-raz
Accin correctiva:
Cambiar el tipo de iluminacin, con lo que se solucion el problema.
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4.4 Diagrama de Causa Efecto (Ishikawa) o


Diagrama de Espina de Pescado

Qu es?
Es una representacin de varios elementos
(causas) de un sistema que pueden
contribuir a un problema (efecto).
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DIAGRAMA DE CAUSA-EFECTO

El diagrama de causa - efecto por su forma recibe el nombre

de Esqueleto de pescado, en el cual la espina dorsal es el

camino que conduce a la cabeza del pescado que es el

producto, servicio, no conformidad o problema que se desea

analizar; las espinas o flechas que la rodean, indican los

factores principales y subfactores que intervienen.

CAUSAS EFECTO (problema)


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DIAGRAMA CAUSA-EFECTO (ISHIKAWA)

CAUSA PRINCIPAL CAUSA PRINCIPAL CAUSA PRINCIPAL

SUB-CAUSAS

EFECTO

SUB-CAUSAS

CAUSA PRINCIPAL CAUSA PRINCIPAL


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DIAGRAMA CAUSA-EFECTO

Objetivos
Expresar en forma grfica el conjunto de factores causales
que intervienen para que se produzca un producto o
servicio no conforme (problema) y comprender la forma en
que aquellos se interrelacionan.
Identificar, clasificar y poner de manifiesto posibles causas,
tanto de problemas especficos como de caractersticas de
calidad.
Ilustrar grficamente las relaciones existentes entre un
resultado dado (efectos) y los factores (causas) que influyen
en ese resultado.
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DIAGRAMA CAUSA-EFECTO (ISHIKAWA)

Cundo debe ser utilizada?

El Diagrama de Causa-Efecto es utilizado para


identificar las posibles causas de un problema
especfico.
Cuando existen ideas sobre las causas que
originaron el problema.
Cuando el problema est bien definido.
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DIAGRAMA CAUSA-EFECTO (ISHIKAWA)

Cmo se utiliza?
1.- Identificar el problema (efecto), y registrarlo en la parte extrema
derecha enmarcado en un recuadro que en ocasiones se define
como la cabeza de pescado y dejar espacio para el resto del
diagrama hacia la izquierda.
2.- Dibujar las espinas principales; stas representan las entradas al
proceso, recursos o factores causales.
3.- Anotar todas las posibles causas (lluvia de ideas). Una forma
comn, es identificar los factores causales de acuerdo a la categora
a la que pertenecen:
Mano de Obra
Materiales
Mquinas 5 Ms
Mtodos
Medio Ambiente
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DIAGRAMA CAUSA-EFECTO (ISHIKAWA)

En las cinco Ms podemos encontrar las posibles causas por las que los
servicios no cumplen con los requisitos especificados.

MANO DE OBRA: Las distintas habilidades de los


empleados as como la falta de capacitacin y actualizacin
continua pueden influir grandemente en la calidad del
servicio proporcionado. O bien, problemas de actitudes,
falta de colaboracin, desmotivacin, etc.
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DIAGRAMA CAUSA-EFECTO (ISHIKAWA)

En las cinco Ms podemos encontrar las posibles causas por las que los
servicios no cumplen con los requisitos especificados.

LAS MATERIAS PRIMAS: Son los insumos necesarios


para producir el servicio, pueden ser datos, informacin,
solicitudes, documentos, etc. Al faltar alguno de ellos o
contener errores se puede producir un servicio no
conforme.
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DIAGRAMA CAUSA-EFECTO (ISHIKAWA)

En las cinco Ms podemos encontrar las posibles causas por las que los
servicios no cumplen con los requisitos especificados.

MAQUINARIA Y EQUIPO: Identificar los recursos


necesarios para producir el servicio, ya sea que el equipo
no funcione en forma ptima o que el software no sea el
adecuado, el resultado podr producir algn problema de
calidad.
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DIAGRAMA CAUSA-EFECTO (ISHIKAWA)

En las cinco Ms podemos encontrar las posibles causas por las que los
servicios no cumplen con los requisitos especificados.

MTODOS DE TRABAJO: Los mtodos de trabajo


pueden no estar establecidos, o ser demasiado complicados,
o procedimientos incompletos, etc.
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DIAGRAMA CAUSA-EFECTO (ISHIKAWA)

En las cinco Ms podemos encontrar las posibles causas por las que los
servicios no cumplen con los requisitos especificados.

MEDIO AMBIENTE: Este puede ser una causa


importante que influya en la calidad del servicio,
especialmente el clima laboral.
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DIAGRAMA CAUSA-EFECTO (ISHIKAWA)

MANO DE OBRA MEDIO AMBIENTE MATERIA PRIMA

CAUSA PRINCIPAL CAUSA PRINCIPAL CAUSA PRINCIPAL

SUB-CAUSAS

EFECTO

SUB-CAUSAS

CAUSA PRINCIPAL CAUSA PRINCIPAL

METODO DE TRABAJO MAQUINARIA Y EQUIPO


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DIAGRAMA CAUSA-EFECTO (ISHIKAWA)

4.- Una vez que se han identificado y clasificado todos


los factores que intervienen en una caracterstica de
calidad o en la desviacin de la misma, se selecciona
aqulla de mayor importancia con el fin de establecer la
medida correctiva apropiada ( por consenso, votacin, o
con datos existentes).
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DIAGRAMA CAUSA-EFECTO (ISHIKAWA)

VENTAJAS:

Al utilizar un enfoque estructurado, permite que el grupo se


concentre en el contenido del problema, no en la historia del
problema, ni en los distintos intereses personales de los
integrantes del equipo.
Estimula la participacin de los miembros del grupo de
trabajo, permitiendo as aprovechar mejor el conocimiento
que cada uno de ellos tiene sobre el proceso.
Incrementa el grado de conocimiento sobre un proceso.
Es til para aplicarse en problemas reales o potenciales, y para
identificar oportunidades de mejora.
.
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Ejercicio sobre el DIAGRAMA CAUSA-EFECTO (ISHIKAWA)

MANO DE OBRA MEDIO AMBIENTE MATERIA PRIMA

El pastel se
quema en el
horno

METODO DE TRABAJO MAQUINARIA Y EQUIPO


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Ejercicio sobre el DIAGRAMA CAUSA-EFECTO (ISHIKAWA)

MANO DE OBRA MEDIO AMBIENTE MATERIA PRIMA


Pobre capacidad de lectura
Cocina muy Recipiente equivocado
No puede entender pequea
recetas Error en el libro
Barrera del idioma de cocina
Instrucciones
confusas El pastel se
quema en el
Pre-calentado
por mucho Mezcla sin resolver horno
tiempo Termostato roto
Horno sin enfriarse del Falla del horno
uso anterior a mayor
temperatura Vlvula de temperatura
cerrada
METODO DE TRABAJO MAQUINARIA Y EQUIPO
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5. Formatos para documentar acciones correctivas y


preventivas
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ACCIONES CORRECTIVAS Hoja1/2

Clasificacin de la No-Conformidad FOLIO

Mayor
Menor

ORIGEN DE ESTA ACCIN (Fuente de diagnstico):


FECHA: REA AFECTADA: RESPONSABLE DEL REA AFECTADA:

DESCRIPCIN DE LA NO CONFORMIDAD:

ACCIONES INMEDIATAS:
ACCIN RESPONSABLE FECHA DE FIRMA DEL RESPONSABLE
TERMINACIN DEL REA

ANLISIS DE LA CAUSA RAZ


CAUSA RAZ DE LA NO CONFORMIDAD
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Hoja2/2

ACCION CORRECTIVA PARA ELIMINAR LA CAUSA RAZ QUE ORIGIN LA NO CONFORMIDAD


ACCIN RESPONSABLE FECHA DE FIRMA DEL RESPONSABLE
TERMINACIN DEL REA

REVISIN DE LA IMPLEMENTACIN DE LAS ACCIONES FUE EFECTIVA LA ACCIN?


(Evidencias mostradas)
SI NO

Nombre: Firma: Nombre: Firma:


Fecha: Fecha:
CIERRE DE LA NO CONFORMIDAD
AUDITOR LIDER Vo.Bo. (DIRECCIN GENERAL)
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DIAGRAMA CAUSA EFECTO PARA DETECTAR LA CAUSA RAZ DE LAS NO CONFORMIDADES

Folio de la No Conformidad: AC-XX


EFECTO
CAUSAS
NO CONFORMIDAD
MANO DE OBRA MEDIO AMBIENTE MATERIA PRIMA

METODO DE TRABAJO MAQUINARIA Y EQUIPO

Tcnica para el anlisis de problemas Causa raz de la no conformidad Justificacin de la causa raz
y deteccin de la causa raz
Diagrama Ishikawa
Lluvia de ideas
Multivotacin
Cinco porqus

PARTICIPANTES FIRMA
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MULTIVOTACIN PARA DETECTAR LA CAUSA RAZ DE LAS NO CONFORMIDADES

DESCRIPCIN DE LAS POSIBLES CAUSAS QUE PRIMER SEGUNDO TERCER TOTAL DE VOTOS
ORIGINARON LA NO CONFORMIDAD VOTO VOTO VOTO DE ULTIMA
(LLUVIA DE IDEAS) VOTACIN
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Cada problema lleva en s


mismo la semilla de su propia
solucin.
Stanley Arnold.
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BIBLIOGRAFA

1. ISO 9000:2000 NMX-CC- 9000 Fundamentos y vocabulario. Instituto Mexicano de


Normalizacin y Certificacin A.C. Mxico 2000
2. ISO 9001:2000 NMX -CC 9001 Sistemas de gestin de la Calidad.- Requisitos. Instituto
Mexicano de Normalizacin y Certificacin A.C. Mxico 2000
3. ISO 9004:2000 NMX -CC 9004 Sistemas de gestin de la Calidad - Directrices para la mejora
del desempeo. Instituto Mexicano de Normalizacin y Certificacin A.C. Mxico 2000
5. Council for Continuous Improvement.- Manual de Herramientas Bsicas para la Mejora
Continua. Ed. Panorama
Pginas Web:
www.ongconcalidad.org

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