El Expediente clínico orientado a problemas (ECOP) fue creado en 1968 por el Dr.

Lawrence
L. Weed. El ECOP es un sistema lógico de enseñanza-aprendizaje de la clínica que permite
organizar la información que se obtiene de un paciente para formular un diagnóstico y
registrar la evolución clínica.

Consta de cuatro puntos básicos:

1. La base de datos inicial

2. Lista completa de problemas/Lista refinada de problemas o lista maestra

3. Planes iniciales.

4. Notas de evolución ( ).

1. La base de datos inicial:

Anamnesis y reseña: La anamnesis es la información proporcionada por el propietario del

paciente durante un examen clínico. La reseña es un resumen de las características
individuales de un paciente como lo es nombre, especie, sexo, edad, peso, raza, etcétera.

Evaluación clínica: Consta del seguimiento de un plan de exploración general y un plan de

exploración especial que recopila datos del paciente obtenidos por el clínico.

Pruebas paraclínicas: Son pruebas de diagnóstico estandarizadas diversas que sirven para
coadyuvar, descartar o confirmar el diagnóstico clínico presuntivo.

2. Lista completa de problemas/Lista refinada de problemas o lista maestra

Un problema puede ser un signo, una anormalidad en las pruebas de laboratorio, un

diagnóstico, una anormalidad fisiológica, un hallazgo físico, una alteración emocional o un
desajuste etológico. La lista contiene todos los problemas identificados.

Características de la lista completa de problemas son:

- Fecha en que el problema de identificó

- Número de problema

- Término médico en que se enuncia el problema

- Flecha después de cada problema que necesita precisarse o quiere de exámenes para
llegar a diagnóstico.

- Fecha en que el problema quedó resuelto.

- Problemas inactivos

La lista maestra o lista refinada de problemas se compone de un reordenamiento de los

problemas y la asignación de problemas que son derivado de otros problemas principales.

3° Planes iniciales

Se escribe el plan para cada uno de los problemas refinados y se principia con el enunciado
y número del problema. Cada plan tiene fecha y hora de los siguientes componentes:

- De diagnóstico: Se mencionan diagnósticos diferenciales que se requiere demostrar o

descartar y los exámenes específicos o procedimientos a realizar para este objetivo.

- De terapéutica: Los métodos terapéuticos químicos, físicos o biológicos a utilizar con el

paciente así como su posología.

- De educación al propietario: Lo que se le ha enseñado e informado al propietario acerca

del problema.

- Nombre, puesto y firma de la persona que redacta el ECOP.

4° Notas de evolución

Citan el problema y si número, fecha y hora en que se elaboran. Se inician por las iniciales
S.O.A.P. S= Signos O= Pruebas de laboratorio A=Análisis del médico P=Planes.
Historia clínica