CARRERA DE FONOAUDIOLOGA

LABORATORIO DE AUDIOLOGA

I.MUNICIPALIDAD DE HUALQUI

EXMEN AUDIOLGICO
NOMBRE: _________________________________ EDAD: _______________ FECHA EV: _____________
ANTECEDENTES FAMILIARES Y PERSONALES IMPORTANTES: ____________________________________
________________________________________________________________________________________
OTOSCOPIA: O.D.________________________________ O.I.__________________________________
AUDIOMETRA
OIDO DERECHO
OIDO IZQUIERDO

EQUIPO: _____________________PROM O.D.:_____________ PROM O.I.:______________

IMPEDANCIOMETRIA
REFLEJOS
FRECUENCIA

Ipsilaterales
OD.
O.I.

Contralaterales
OD.
OI.

500 HZ
1000 HZ
2000 HZ
4000 HZ

LOGOAUDIOMETRA
% DISCRIM O.D_____________
% DISCRIM OI _____________

OBSERVACIONES________________________________________________________________________________
DX: __________________________________________________________________________________________

_________________________
FIRMA PROFESIONAL