Anamnesis auditiva

Nombre:______________________________________________________________________________
Fecha de nacimiento:_____/______/___________ Edad: ____aos
F
Sexo
Domicilio:____________________________________Telefono_______________________
Estado conyugal:__________________________ Nombre de
esposo/a:___________________________
Escolaridad:_______________________________ Ocupacin:__________________________________
Fecha Eval.:________/_________/___________
Nombre del informante__________________________________________________________________
Motivo de consulta_____________________________________________________________________

A-. Antecedentes familiares:

Antecedentes del grupo familiar
Nombre
Parentesco
Edad

Estado civil

Ocupacin

B-.Antecedentes mrbidos familiares (herencia y relacin parental)

Sordera
Otitis crnicas
Sindromes
C-. Antecedentes sintomticos:
Aparicin sntomas____________________________
Primeras sensaciones_________________________________
Evolucin de sntomas__________________________________
Doctor derivante_____________________________________
Medicamentos ingeridos_______________________ Frecuencia____________________
Problemas que ha
causado_____________________________________________________________________
Aumento de frecuencia de
aparicin______________________________________________________________
Otros______________________________________________________________________________________
_
Exmenes
Realizados__________________________________________________________________________
poca________________________ Persona que lo
derivo____________________________________________
Motivo____________________________________________________________________________________
_

D-. Antecedentes clnicos

Remotos
Infecciones auditivas____________________________________________________________________
Accidentes____________________________________________________________________________
Alergias______________________________________________________________________________
Fiebres altas__________________________________________________________________________
Intoxicaciones_________________________________________________________________________
Operaciones__________________________________________________________________________
Hospitalizaciones_______________________________________________________________________
Rehabilitacin_______ Hacecuanto?
________motivo___________________________________________________
Exposicin a ruidos________ tiempo_______________
Actuales
Accidentes____________________________________________________________________________
Alergias______________________________________________________________________________
Fiebres altas__________________________________________________________________________
Intoxicaciones_________________________________________________________________________
Operaciones___________________________________________________________________________
Hospitalizaciones_______________________________________________________________________
Exposicin a ruidos ______________ tiempo_____________________
Rehabilitacion____________ Hace cuanto?____________ tiempo_______________________
Motivo____________________________________________________________________________________
_
Otros______________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
_
D-.Antecedentes laborales
Tipo de
trabajo_______________________________________________________________________________
Horas de trabajo_____________________ Aos
laborando___________________________________________
Exposicin a elementos nocivos:
Cuales?
Tiempo
liquidos
SI
NO
radioactiv SI
NO
os
Sonidos
SI
NO
fuertes
Lugar de
trabajo______________________________________________________________________________
Medidas de prevencin
utilizadas________________________________________________________________
Otros______________________________________________________________________________________
_
E-.Antecedentes psicosocial
Remotos
Con quien
vive_______________________________________________________________________________
Relacin con
esposa___________________________________________________________________________

Relacin con
hijos_____________________________________________________________________________
Relacin con compaeras de
trabajo______________________________________________________________
Relacin con
amigos___________________________________________________________________________
Realiza actividades extraprogramaticas?_______
Cules?
__________________________________________frecuencia__________________________________
Maneja su dinero__________ Quin?
____________________________________________________________
Se altera con facilidad________ Pelea por no
comprenderlo___________________________________________
Otros______________________________________________________________________________________
_
Actuales
Relacin con
esposa__________________________________________________________________________
Relacin con
hijos_____________________________________________________________________________
Relacin con compaeras de
trabajo______________________________________________________________
Jubilado__________ hace cuanto_______________
motivo___________________________________________
Relacin con
amigos___________________________________________________________________________
Realiza actividades extra programticas?_______________
Cules?______________________
___________________frecuencia__________________________________
Maneja su dinero__________ Quien?
____________________________________________________________
Se altera con facilidad_______ Pelea por no
comprenderlo____________________________________________
Cundo comenz?
___________________________________________________________________________
Conductas disruptivas:
Reacciona de forma desmesurada ante:
Sonidos______ Luces_______ Personas ajena a su crculo__________________
Mov. Estereotipados__________________
Autoagresiones_________________________________________
Presenta dificultades para adaptarse a nuevas
situaciones__________________________________________
Otros______________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
_
F-.Antecedentes vida diaria
Higiene: Solo_____ Ayuda_______________________________________________________________
Volumen de escucha: TV_______________ Radio_______________
Frecuencia de uso de audfonos____________________
Volumen:_____________________________________
Frecuencia al hablar con otras personas:
despacio______
moderado ______
fuerte______

Mareos al :caminar: _____ ponerse de pie________ sentarse_____________

frecuencia____________________
Alimentacin: Solo_____________
Ayuda_________________________________________________________
Vestirse: Solo__________
Ayuda_________________________________________________________________
Otros______________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
_

Observaciones Relevantes
____________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

FIRMA
EVALUADOR
Conductas imperativas mediante la sealizacion
evelyn es imperativa.
Benja nociones espaciales.
Ansiedad contingencias en moira.

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FIRMA
INFORMANTE