COMPONENTES DEL SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTA DE LA CALIDAD

MAYRA LIZETH ACOSTA LARA

NAYIBE OSORIO

ANA TANO

MONICA TAQUEZ AREVALO

FUNDACIN UNIVERSITARIA DEL REA ANDINA

FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA DE POSGRADOS

ESPECIALIZACIN EN AUDITORIA DE LA CALIDAD

BOGOT

2016
 TA

LLER

Fecha: 02/09/2016

Hora de inicio y finalizacin: 08+00 AM a 12+00 PM

Lugar: E.S.E HOSPITAL LOCAL PUERTO ASIS Segundo Nivel

Asistentes:

Mayra lizeth acosta Lara, Enfermera especialista en Seguridad del paciente

Nayibe Osorio, Enfermera especialista en Cuentas medicas

Ana tano, Enfermera especialista en auditora clnica

Mnica Taquez Arvalo, Enfermera especialista en auditora clnica

Objetivo:
Realizar una visita de verificacin a la E.S.E Hospital local de Puerto Ass, que permita
determinar el nivel de cumplimiento de los requisitos estipulados en el Decreto 1011 de 2006
evidenciando la documentacin existente y las actividades en proceso de desarrollo segn los
planes de mejoramiento a la fecha.

Alcance: La auditora cubre los 2 primeros componentes del Sistema Obligatorio de Garanta
de Calidad en salud; El Sistema nico De Habilitacin y Auditoria para el Mejoramiento de la
Calidad de Atencin en Salud.

Elementos utilizados: Para la evaluacin de la auditora se utilizaron los siguientes recursos

administrativos:

Decreto 1011de 2006 Por el cual se establece el Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad
de la Atencin de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud
Decreto 2309. (2002). Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de la Atencin de Salud
del Sistema General de Seguridad Social en Salud

En base a la normatividad se verifico la documentacin existente, los comits funcionales

actualmente, con lo cual se realiza un instrumento de medicin para la verificacin de los
requisitos exigidos por la normatividad y las observaciones y/o hallazgos encontrados.
Dentro de los Recursos Humanos, especial participacin del Auditor de calidad de la E.S.E
Hospital Local Puerto Ass y del Subdirector cientfico

Recursos Tecnolgicos: Se cre un instrumento que permite definir y evaluar claramente los
requerimientos del Decreto 1011, evidenciando los no se cumplen, los procesos que deben ser
mejorados y documentados y los que deben disearse para implementarse y mejorarse.

El Programa de Auditoria se implementar a partir de los siguientes mecanismos:

1. Auditoria de acuerdo a las directrices de la Norma ISO 19011:2012
2. Modelo Auto evaluativo de acuerdo a las directrices del Sistema Obligatorio de garanta de
la Calidad
3. Auditorias de Control Interno, de acuerdo a las directrices del MECI 1000:2005

La ejecucin de la auditoria se realiza con las siguientes etapas:

1) Revisin documental previa de la documentacin a auditar.
2) Elaboracin de las listas de chequeo a aplicar
3) Reunin de apertura con el Grupo a auditar (confirmacin de objetivo-alcance y tiempos de
auditoria)
4) Ejecucin de la Auditoria en Campo Aplicacin de las listas de chequeo.
5) Consolidacin de hallazgos de Auditoria Autoevaluacin
6) Reunin de cierre con presentacin de las conclusiones de Auditoria

Anlisis/hallazgos: A continuacin, se realiza descripcin detallada de los hallazgos durante

el desarrollo de la auditora:
 AUDITORIA DE LA SITUACION INICIAL EN CUANTO AL CUMPLIMIENTO DE LOS REQUISITOS ESTABLECIDO
COMPONENTE
SISTEMA UNICO DE HABILITACION
A. CONDICIONES DE CAPACIDAD
TECNOLOGICA Y CIENTIFICA
1. RECURSO HUMANO
7. INSTALACIONES FISICAS
SEGUN EL DECRETO 1011 DE 2006
OBSERVACION NIVEL DE CUMPLIMIENTO
TOTAL PARCIAL NULO
Los especialistas, profesionales y auxiliares cuentan con el X
ttulo expedido por una institucin aprobada en Colombia.
En el proceso de seleccin de nuevo personal se incluye la X
verificacin del ttulo de grado segn sea el caso.
La E.S.E Hospital Local de Puerto Ass presenta un estricto X
control sobre su talento humano en la asistencia que se presta
directamente a sus usuarios.
El personal del hospital se encuentra permanentemente en X
capacitaciones y se verifica la asistencia obligatoria a estas
actividades
En cada rea de trabajo existe personal altamente capacitado X
para prestar los servicios que se requieren.
El personal de todos los servicios cuenta con la certificacin de X
RCP Reanimacin cardiopulmonar Bsica y avanzada segn
sea el caso.
La E.S.E Hospital Local de Puerto Ass cuenta con servicios X
bsicos como son: agua, energa elctrica, servicios de
comunicacin.
Cuenta con un depsito de residuos hospitalarios, peligroso, X
biosanitarios, anatomopatologicos y cortopunzantes con su
sealizacin y acceso restringido.
La estacin de enfermera permite la monitorizacin de los X
pacientes
Dispone de un ambiente exclusivo y delimitado con reas que X
funcionan de forma independiente.

3. DOTACION y MANTENIMIETNO
4.MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS
MEDICOS
El rea de circulacin restringida no es utilizada como rea de X
paso entre otras dependencias
Cuenta con un rea exclusiva para toma de muestra de X
laboratorio, rea independiente para toma de muestras
ginecolgicas y toma de citologa cervicouterina.
El servicio de vacunacin cuenta con todos los requerimientos X
exigidos por la normatividad vigente.
Las reas de los diferentes servicios cuentas con piso X
impermeables, antideslizantes de fcil limpieza, nivelados para
facilitar el drenaje.
Todos los equipos mdicos de radiacin ionizante de tipo X
medico tiene licencia expedida por la autoridad competente.
Se lleva una hoja de vida por equipo utilizada en la Institucin X
las cuales estn centralizadas en cada proceso donde utilicen
los equipos.
Realiza mantenimiento a todos los equipos de la Institucin. X
Cuenta con un equipo de reanimacin con los medicamentos y X
dispositivos necesarios encada de urgencia.
Cuenta con central de Esterilizacin. X
El consultorio mdico cuenta con los equipos y dispositivos X
necesarios para un diagnstico eficiente.
Para la toma de citologas se cuenta con los dispositivos X
necesarios (camilla con estribos, especulo, citofiador, lpiz para
lamina) para realizar el procedimiento-
En Farmacia cuenta con la dotacin y equipos necesarios para X
la clasificacin, almacenamiento y dispensacin de los
medicamentos.
Cuenta con la unidad odontolgica con los requerimientos X
exigidos por la ley.
La institucin tiene un listado de todos los medicamentos para X
uso humano requeridos para la `prestacin de servicios segn
el decreto 2200 de 2005.
Los procedimientos de adquisicin de medicamentos y X
dispositivos mdicos tienen la aprobacin del INVIMA.

5. PROCESOS PRIORITARIOS
ASISTENCIALES
6.HISTORA CLINICA REGISTROS
ASISTENCIALES
B. CONDICIONES DE SUFICIENCIA
PATRIMONIAL Y FINANCIERA
C. CONDICIONES DE CAPACIDAD
TECNICO ADMINISTRATIVA
Los medicamentos y dispositivos existentes se almacenan bajo X
condiciones de temperatura, humedad, ventilacin y seguridad
aprobada para cada medicamento.
Se cuenta con manuales de bioseguridad en cada dependencia X
que lo requiera.
Los procesos, procedimientos, guas y protocolos son X
conocidos por el personal encargado.
Los servicios no tienen procesos documentados para el manejo X
de desechos.
Cada servicio no cuenta con un manual de buenas prcticas de X
esterilizacin, manejo de residuos.
El Laboratorio no cuenta con un control de calidad interno y X
externo y no se cuenta con los manuales establecidos de
control de calidad.
En el servicio de Promocin y prevencin cuenta con los X
proceso de implementacin y evaluacin de cumplimiento de
las normas tcnicas de obligatorio cumplimiento de proteccin
especfica y deteccin temprana.
Todos los pacientes atendidos tienen historia clnica X
El manejo de historias clnica no es restrictivo en cuanto al uso X
del medio magntico a que debe garantizarse su
confidencialidad.
Los programas automatizados de historias clnicas estn X
provistos de mecanismos de seguridad.
EL Hospital cumple con la suficiencia patrimonial exigida por el X
Ministerio del Proteccin Social en donde se especifica su
competitividad.
Se cuenta con el cumplimiento de los requisitos legales y X
reglamentarios exigidos por las normas respecto a su existencia
y representacin legal.
Posee total cumplimiento de los requisitos administrativos y X
financieros que demuestra que cuenta con un sistema contable
para generar estados financieros.
E. REGISTRO ESPECIAL DE
PRESTADORES DE SERVICIOS DE
SALUD
F. FORMULARIO DE INSCRIPCION EN
EL REGISTRO ESPECIAL DE
PRSTADORES DE SERVICIOS DE
SALUD
G. AUTOEVALUACION DEL
CUMPLIMIENTO DE LAS
CONDIICIONES PARA
HABILITACION
H. REPORTE DE NOVEDADES
15. PLAN DE AUDITORIA PARA EL
MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD
DE LA ATENCION EN SALUD
a. AUDITORIA PARA EL
MEJORAMIENTO DE LA
CALIDAD EN LA ATENCION EN
SALUD
d. NIVELES DE OPERACION DE
LA AUDITORIA PARA EL
MEJORAMIENTO DE LA
CALIDAD DE LOS SERVICIOS
DE SALUD
g. TIPOS DE ACCIONES
La E.S.E Hospital Local de Puerto Ass, cumple con un registro X
especial de prestadores de servicios de salud.
Posee un formulario diligenciado de Registro especial de X
prestadores de servicios de salud
No Cuenta con un instrumento de autoevaluacin de X
cumplimiento de las condiciones para la habilitacin
La E.S.E Hospital Local no lleva un reporte de novedades ante X
las entidades Municipales y Departamentales
Posee la realizacin de actividades de evaluacin, seguimiento X
y mejoramiento de procesos definidos como prioritarios
No Se aplica la comparacin entre la calidad observada y la X
calidad esperada
No Posee normas tcnicas para medir la calidad de atencin de X
la red de prestadores
Poseen procesos de auditora para el mejoramiento de la X
calidad de los servicios de salud
No Poseen cultura de autocontrol X
No Existe Manual de auditora para el mejoramiento de la X
calidad
No poseen un modelo de auditora para le mejoramiento de la X
calidad de atencin en salud
AUDITORIA DE SERVICIOS DE URGENCIAS, HOSPITALIZACION Y SALA DE PARTOS

NIVEL DE CUMPLIMIENTO
N
CRITERIOS GENERALES ITEMS
O
TOTAL PARCIAL NULO
1 Registro clnico Nombre X
1 Registro clnico Documento de identidad X
1 Registro clnico Edad X
1 Registro clnico Fecha y hora X
1 Notas de enfermera Nota de ingreso del paciente X
1 Notas de enfermera Registro de signos vitales X

1 Notas de enfermera Describe el estado y las condiciones fsicas, mentales y X

orgnicas con las que ingresa
1 Notas de enfermera Examen cefalocaudal X
1 Notas de enfermera Registro de procedimientos X
1 Notas de enfermera Registro de educacin al paciente X
1 Notas de enfermera
Registro de plan de manejo por enfermera
X

1 Notas de enfermera
Registrar actividades pendientes a realizar
X
1 Notas de enfermera Registrar egreso del paciente X
1 Notas de enfermera Consentimientos informados X
1 Notas de enfermera
Registro de nota de enfermera por turno
X
1 Notas de enfermera Educacin sobre derechos y deberes X
1 Notas de enfermera Notificaciones obligatorias X
1 Notas de enfermera Firma del personal de salud X
1 Seguimientos
Seguimiento a rdenes de ayudas diagnosticas
X
1 Seguimientos Seguimiento a remisiones X
1 Seguimientos Notificacin de hallazgos X
1 Protocolo de prevencin de cadas Se realiza clasificacin del riesgo de cada por turno teniendo X
en cuenta la escala de morse
Se brinda educacin al usuario sobre precauciones
1 Protocolo de prevencin de cadas generales para la prevencin de cada durante la estancia X
hospitalaria
Protocolo de administracin de Se realiza administracin de medicamentos teniendo en
1
medicamentos
X
cuenta la orden mdica
Protocolo de administracin de Se realiza registro de los correctos para la administracin de
1
medicamentos
X
medicamentos
Protocolo de administracin de Se realiza registro de velocidad y dilucin en la
1
medicamentos
X
administracin de antibiticos
Protocolo de administracin de Se describe la dilucin para la administracin de
1
medicamentos
X
medicamentos
Protocolo de administracin de Describe la velocidad de infusin en la administracin de
1
medicamentos
X
medicamento
Protocolo de administracin de
1
medicamentos Se indaga al paciente sobre reacciones alrgicas a los X
medicamentos o medicamentos que est consumiendo
Protocolo de administracin de
1
medicamentos Se realiza registro de los medicamentos administrados
X

Protocolo de administracin de
1
medicamentos Se brinda educacin al paciente sobre los medicamentos X
administrados, efectos colaterales y cuidados
Se brinda educacin al paciente sobre el procedimiento a
1 Insercin de catteres intravenosos
realizar
X

1 Insercin de catteres intravenosos Se realiza registro de la insercin de catter teniendo en X

cuenta nmero de catter y numero de punciones
1 Insercin de catteres intravenosos
1 Insercin de catteres intravenosos
1 Protocolo de curaciones
1 Protocolo de curaciones
Se realiza control por turno de sitio de puncin, signos de X
flebitis o infiltracin
Se realiza cambio de catter teniendo en cuenta las 72 horas X
Se realiza registro de las caractersticas de la herida X
Se registra el procedimiento realizado. X

1 Protocolo de curaciones Se brinda educacin al paciente y familia sobre el X

procedimiento y los cuidados de la herida
PROCEDIMIENTO Y PROTOCOLO
1
DE ATENCION A LA GESTANTE y RN Se realiza registro de semanas de gestacin
X
PROCEDIMIENTO Y PROTOCOLO
1
DE ATENCION A LA GESTANTE y RN Se realiza registro de inicio de contracciones
X
PROCEDIMIENTO Y PROTOCOLO
1
DE ATENCION A LA GESTANTE y RN Se realiza registro de percepcin de movimientos fetales.
X
PROCEDIMIENTO Y PROTOCOLO Se realiza registro de expulsin del tapn mucoso y estado
1
DE ATENCION A LA GESTANTE y RN de membranas
X

PROCEDIMIENTO Y PROTOCOLO Realiza el control de signos vitales (tensin arterial,

1
DE ATENCION A LA GESTANTE y RN frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y fetocardia) y
X
valoracin del estado emocional de la paciente cada hora
PROCEDIMIENTO Y PROTOCOLO SE BRINDA EDUCACIN SOBRE MANEJO DE
1
DE ATENCION A LA GESTANTE y RN CONTRACCIONES Y PUJO
X

Verifique si observa y registra en las notas de enfermera el

PROCEDIMIENTO Y PROTOCOLO tipo de alumbramiento, el cual puede ser schultz y Duncan,
1
DE ATENCION A LA GESTANTE y RN que puede ser total o con restos placentarios, en el ltimo
X
caso, es necesario remitir.
PROCEDIMIENTO Y PROTOCOLO
1
DE ATENCION A LA GESTANTE y RN Se realiza control de sangrado
X
PROCEDIMIENTO Y PROTOCOLO Se realiza registro de adaptacin neonatal en notas de
1
DE ATENCION A LA GESTANTE y RN enfermera y control de recin nacido
X
PROCEDIMIENTO Y PROTOCOLO
1
DE ATENCION A LA GESTANTE y RN Se realiza control de apgar, capurro y silverman
X
 PROCEDIMIENTO Y PROTOCOLO
1
DE ATENCION A LA GESTANTE y RN
Cateterismo vesical, sonda
1 nasogstrica y lavado gstrico
Cateterismo vesical, sonda
1 nasogstrica y lavado gstrico
Protocolo de administracin y
1 eliminacin de lquidos
Protocolo de administracin y
1 eliminacin de lquidos
Protocolo de administracin y
1 eliminacin de lquidos
Protocolo de administracin y
1 eliminacin de lquidos
1 Protocolo de sujecin de pacientes
1 Protocolo de sujecin de pacientes
1 Protocolo de sujecin de pacientes
1 Protocolo de sujecin de pacientes
Protocolo de prevencin y manejo de
1 ulceras por presin
Protocolo de prevencin y manejo de
1 ulceras por presin
Protocolo de prevencin y manejo de
1 ulceras por presin
Se brinda educacin en lactancia materna, signos de alarma
X
y cuidado del recin nacido
Se realiza registro en historia clnica de procedimiento
realizado
X
Se registran caractersticas de drenaje por sonda
X
Se realiza registro de administracin de lquidos y el goteo
X
segn la orden mdica
Se realiza control de lquidos administrados y eliminados por
turno
X
Se realiza control de orina, deposicin vmito o hemorragias
X
e informa a mdico tratante
Se realiza balance de lquidos para 24 horas
X
Se realiza registro de indicacin de sujecin, aplicacin X
justificacin de la misma y valoracin del tipo de sujecin
Se verifica orden mdica tipo de sujecin y tiempo de
sujecin
X
Se brinda educacin al usuario y familia la indicacin de X
sujecin y el tipo de sujecin
Se realiza registro de sujecin y tipo de sujecin por turno
X
Se aplic la escala de braden al ingreso al servicio de
hospitalizacin y en cada cambio de turno en pacientes con X
riesgo
Se hace identificacin del riesgo de lceras por presin con
stiker plateado
X
Se realiza cambios de posicin segn el plan de enfermera
 Protocolo de prevencin y manejo de
1 ulceras por presin
Protocolo de prevencin y manejo de
1 ulceras por presin
Se realiza hidratacin de la piel y medicadas de prevencin a X
los pacientes con riesgo de presentar ulceras por presin
Se brinda educacin al usuario sobre recomendaciones y
cuidados
X
Conclusiones

Una vez realizado el proceso de auditoria en la E.S.E Hospital Local Puerto Ass, se pueden
destacar los siguientes aspectos relevantes que se deben tener en cuenta; disear un
Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de Atencin en Salud, es una necesidad evidente
dentro de la Institucin, fortaleciendo aspectos dentro de la Habilitacin y el Mejoramiento de
la Auditoria de Calidad que dan paso a una prxima Acreditacin, pero es necesario
organizar toda la Institucin.

Dentro de estos hallazgos podemos identificar fortalezas que pueden optimizar los procesos
como son:

Personal altamente capacitado, asumiendo retos y trabajando en equipo.

Su opacidad Tcnico administrativa brinda un apoyo permanente que permite
fortalecer muchos procesos que se cumplen parcialmente o son nulos.
Existen Protocolos de procesos prioritarios ya establecidos y con buen manejo.

Sin embargo tambin son evidentes ciertas debilidades dentro de la E.S.E Hospital Local de
Puerto Ass, que deben superarse lo ms pronto posible dentro de las cuales tenemos:

La E.S.E Hospital Local de Puerto Ass, no tiene documentacin completa exigida por
la Secretaria de Salud Departamental los cuales son esenciales para la Habilitacin.
No hay un proceso de evaluacin continua que permite identificar el no cumplimento
de los objetivos mnimos necesarios para la Habilitacin.
No cuenta con metas de calidad que se estn actualizando permanentemente.
No existe un Programa de Auditoria para el Mejoramiento de Calidad en la Atencin
en Salud bien definido.

Recomendaciones:

De acuerdo a lo establecido en el Decreto 1011 de 2006 que deben cumplir todas las
Instituciones se realizan las siguientes recomendaciones para facilitar el proceso:

1. Realizar un proceso de autoevaluacin para hacer un diagnstico del estado inicial

de la E.S.E Hospital Local de Puerto Ass.
2. Analizar los requerimientos no cumplidos por la Institucin.
3. Analizar indicadores para cada proceso priorizado.
4. Establecer mejoras en cada uno de los procesos e implementarlas.
5. Desarrollar la documentacin necesaria para el proceso de acuerdo a lo
establecido en la normatividad.
6. Fortalecer el apoyo desde la parte Administrativa.
7. Implementar mejoras en los procesos.
8. Capacitacin continan al personal de la Institucin.
9. Se recomienda a la institucin volver a disear el Programa de auditoria para el
mejoramiento de la calidad PAMEC de la institucin, a partir de la autoevaluacin,
y sobre lo que ya ha construido o implementado el centro mdico reorganizar y
direccionarlo hacia un resultado satisfactorio, utilizando la metodologa PHVA.
Firma de los asistentes:

Mayra Lizeth acosta Lara, Enfermera especialista en Seguridad del paciente

Nayibe Osorio, Enfermera especialista en Cuentas medicas

Ana tano, Enfermera especialista en auditora clnica

Monica Taquez Arvalo, Enfermera especialista en auditora clnica