Propongamos Alternativas para la evaluación de Mejora Continua

Sebastián Robles Salazar

Natalia Castrillón Lozano

Katty Luz Rivero

Juan Carlos Pinto Mancilla

Fundación Universitaria Del Área Andina

Facultad Ciencias De La Salud

Programa Auditoria En Salud

2020
 INTRODUCCIÓN

Los sistemas integrados de Gestión se deben aplicar a las empresas

buscando generar una atención basada en estándares de calidad, garantizando la
eficacia y eficiencia en una organización, es por ello que se debe realizar
seguimiento, evaluación continua, y efectuar planes de mejoramiento, a través de
ciertas herramientas mediante auditorías con el fin de verificar el desempeño de
estos sistemas. Existen un conjunto de roles o funciones en la empresa en la que
cada actor desempeña un papel fundamental para el proceso de mejora continua, en
este cabe resaltar el auditor interno que quién debe efectuar a través de una
herramienta la auditoría o verificación de los requisitos del proceso a evaluar, el
responsable del sistema de gestión deberá realizar o plasmar lo encontrado en el
formato de no conformidad tomando las respectivas acciones ya sean correctivas o
preventivas por último la gerencia que es quien debe desarrollar las estrategias para
dar mejora a las no conformidades y de esta manera cumplir los requisitos
establecidos e indicadores u objetivos.
 1. Rol de auditor:

se aplica una lista de chequeo en base a los estándares de calidad al servicio de

cirugía de la E.S.E ubicada en el municipio de Puerto Berrío, del departamento de
Antioquia, la cual presentamos a continuación:

FECHA DE
FECHA DE
REALIZACIÓN DE 16/09/2020 PRESENTACIÓN DEL 17/09/2020
LA AUDITORÍA INFORME

PROCESO,
DEPENDENCIA O
CIRUGÍA
SISTEMA
AUDITADO
INSTITUCIÓN E.S.E HOSPITAL CESAR URIBE PIEDRAHITA
AUDITOR
NATALIA CASTRILLON
PRINCIPAL
RESPONSABLE
CARLOS RODRIGUEZ 0
DEL PROCESO
ALCANCE DE LA Aplica a todo el proceso de cirugía, desde la valoración hasta el
AUDITORÍA seguimiento postquirúrgico del paciente.

DESCRIPCIÓN
PREGUNTAS CUMPLE (Observaciones, Evidencias,
Documentos)
Tiene conocimiento de algunas
entradas y salidas del proceso al
igual que los proveedores, pero
no se tienen descritas dentro de la se evidencia conocimiento por el
caracterización de proceso, personal la caracterización del
cumple
caracterización incompleta, no servicio incluso anota ejemplos de
tienen implementado el nuevo entradas y salidas según su SIGC.
formato de caracterización del
proceso, incumpliendo con el
numeral 4.4.1 de la ISO9001:2015
En sala de recuperación Cuenta Cumple
con:
1. Enfermera.
2. Auxiliar de Enfermería.
Disponibilidad de:
Médico responsable del acto
anestésico y del quirúrgico.
Se realiza el lavado de manos
Se evidencia que hay personal de
quirúrgico por parte de todos los
auxiliar de enfermería que no realiza
miembros implicados durante el No
el lavado de manos adecuadamente,
proceso, aplicando los 5 cumple
poniendo en riesgo la seguridad del
momentos estipulados en la
paciente.
institución.
Las condiciones de orden, aseo,
limpieza y desinfección son
evidentes y responden a un
Cumple
proceso dinámico de acuerdo a
los servicios prestados por la
institución.
El servicio cuenta con manual
La institución cuenta con manual de
para la disposición de los residuos
gestión integral de residuos
hospitalarios, realiza capacitación
No hospitalarios y similares pero al
con la divulgación de la
cumple realizar la inspección se evidencian
información y adicionalmente
residuos erróneamente clasificados
verifica la adherencia al
en las canecas.
procedimiento
Cuenta con: Cumple
1. Área para recepción y entrega
de pacientes.
2. Ambiente de vestier para el
personal asistencial que funciona
como filtro.
3. Sala(s) de cirugía.
4. Ambiente para inactivación y
prelavado de instrumental, si no
cuenta con central de
esterilización anexa.
5. Sala(s) de recuperación (2
camillas por quirófano).
6. Área con lavamanos
quirúrgicos.
7. Ambiente para almacenamiento
de medicamentos, insumos y
dispositivos médicos, si se
requiere.
Todos los miembros del servicio Se evidencia que algunos miembros
utilizan adecuadamente los del equipo asistencial no utilizan los
No
elementos de protección personal elementos de protección personal
cumple
según el área donde se (guantes, tapabocas, etc.) en áreas
encuentren ubicados donde es obligatorio su uso.
Se encuentra disponible en la En los kardex no están registrados los
No
historia clínica, registros del cuidados de enfermería de acuerdo a
cumple
transoperatorio y posoperatorio las patologías de cada paciente
Las salas de cirugía cumplen con
las siguientes características
específicas:
1. Las puertas tienen visor o
permiten la visualización entre el
interior y el exterior del ambiente.
2. Las puertas tienen ancho
mínimo que permite el paso de
camillas en condiciones de rutina
o de emergencia.
3. Cuenta con oxígeno.
4. Cuenta con aire medicinal.
5. Cuenta con succión.
6. Sistema para extracción de
gases anestésicos residuales de Cumple
la máquina, hacia el exterior.
7. El piso cuenta con
características que permiten la
conductividad eléctrica.
8. Si existen ventanas de abrir,
éstas cuentan con un control de la
apertura que garantice el cierre
hermético en el momento de
funcionamiento de la sala.
9. La Iluminación es uniforme y
simétrica en el campo operatorio.
10. Cuenta con tomas eléctricas
por sala para conexión de los
equipos.
La sala de recuperación cuenta
Cumple
con las siguientes áreas y
características:
1. Está localizada en forma
contigua a las salas quirúrgicas.
2. Está comunicada con el área
de recepción y entrega de
pacientes.
3. Área de control de enfermería.
4. Mesón para trabajo limpio.
5. Lavamanos.
6. Disponibilidad de ambiente de
trabajo sucio que incluye mesón
de trabajo y poceta.
Cada cama de recuperación
cuenta con:
1. Tomas eléctricas por
camilla/paciente para conexión de Cumple
equipos.
2. Oxígeno.
3. Succión.
Cada quirófano tiene
disponibilidad de:
1. Desfibrilador externo manual
que permita realizar cardioversión.
2. Equipos para monitoreo de:
frecuencia cardiaca, respiratoria,
tensión arterial no invasiva,
electrocardiografía y oximetría de
Cumple
pulso.
3. Instrumental necesario de
acuerdo con el tipo de
procedimientos que se realizan en
el servicio.
4. Sistema de extracción de gases
anestésicos.
5. Electrocardiógrafo
Cuenta con la siguiente dotación: Cumple
1. Mesa para cirugía, acorde al
tipo de cirugías que realiza.
2. Máquina de anestesia cialítica
exceptuando cuando se tengan
fuentes diferentes de luz (vgr.
oftalmología).
4. Mesa para instrumental
quirúrgico.
5. Succión.
En sala de recuperación, cuenta
con:
1. Succión.
2. Camillas rodantes con freno y
con barandas.
3. Equipo básico de reanimación.
4. Equipos para monitoreo de:
frecuencia cardíaca, respiratoria,
tensión arterial no invasiva,
Cumple
electrocardiografía y oximetría de
pulso.
5. Equipo de gases arteriales.
6. Sistema de infusión rápida de
líquidos y sistema de
calentamiento de líquidos y
sangre.
7. Equipo mínimo para manejo de
la vía aérea
MEDICAMENTOS,
DISPOSITIVOS MÉDICOS E
INSUMOS
Se tiene definidas y
documentadas las
No existe un paquete para el manejo
especificaciones técnicas de los
No de derrames y ruptura de
procedimientos de:
cumple medicamentos en un lugar de fácil
• Almacenamiento y conservación
acceso y con adecuada señalización.
• Paquete para manejo de
derrames
• Control de fechas de
vencimiento
• Devolución
Para el manejo de medicamentos Cumple
de control especial, se cumple con
los requisitos exigidos de acuerdo
con la normatividad vigente:
• Sistema de almacenamiento,
independiente, diferenciado y
señalizado
• Debe mantenerse bajo estrictas
condiciones de seguridad
Los signos vitales son
monitoreados constantemente Se evidencia que la hoja de signos
No
durante el acto quirúrgico y vitales a veces no está acorde con la
cumple
adicionalmente estos son curva
registrados
La lista de chequeo de Cirugía
Segura, se encuentra disponible Se encuentra que las hojas de
en la historia clínica y historias clínicas no están
No
completamente diligenciada, con debidamente identificadas con los
cumple
información veraz e nombres y apellidos completos de los
individualizada por cada paciente pacientes
intervenido.
Cuenta además con el
procedimiento y el paquete para el
manejo de derrames y rupturas de
Cumple
medicamentos, en un lugar de
fácil acceso, visible y con
adecuada señalización
Condiciones de temperatura y
humedad.
El prestador debe contar con
instrumentos para medir humedad
relativa y temperatura, así como Cumple
evidenciar su:
§ Registro
§ Control
§ Gestión
Se tienen definidos y
documentados los
procedimientos, guías clínicas de
atención y protocolos, de acuerdo
Cumple
con los procedimientos más
frecuentes en el servicio, e
incluyen actividades dirigidas a
verificar su cumplimiento.
Los indicadores se encuentran cumple
interpretados de acuerdo de a
eficacia y eficiencia al momento
de la prestación del servicio
cumpliendo con la NTCGP
1000:2009 numeral 8.4

2. Responsable del sistema de gestión.

Según los hallazgos encontrados en la auditoría efectuada al servicio de cirugía, a

las no conformidades se les hará seguimiento por medio de un plan de mejoramiento
con el objetivo de desarrollar acciones y estrategias que garanticen el mejoramiento
continuo de los procesos del servicio de cirugía con el fin de contribuir a una
atención oportuna, con calidad y humanizada.

Informe de no conformidad/desviación/observación
No conformidad Observación

-Incumplimiento al protocolo de lavado de manos Se evidencia una adecuada

infraestructura del servicio,
-Inadecuada clasificación de bio-residuos
además contiene una dotación
-Poca adherencia al protocolo de Bioseguridad suficiente de insumos,

-No existencia de protocolo de derrame de dispositivos médicos y cuenta

medicamentos con personal ampliamente
capacitado, de tal manera que
-No diligenciamiento completo de las historias
se le está brindando una
clínicas
adecuada atención y de
- Incumplimiento al protocolo de lavado de manos, manera oportuna a los
debido que sólo lo incumple una parte del personal pacientes.
auxiliar de enfermería.

Descripción:

Se observa algunas no conformidades con respecto a los requisitos del proceso el

cual se evaluó con parte del personal que se encontraba de turno, tales como
guantes de procedimiento encontrados en una cesta de basura verde, guardianes
 cargados por encima del límite, ampollas partidas en mesón de medicamentos,
historias clínicas se evaluaron 5 al azar, las cuales no estaban con los datos
completamente diligenciados, faltaban registrar los signos vitales completos, no uso
de monogafas o caretas, de igual manera poca adherencia con el protocolo de
lavado de mano quirúrgico en 2 de las auxiliares de enfermería en cuanto a los
momentos, el tiempo de lavado y la técnica adecuada a pesar de tener protocolos
socializados en los servicios y las imágenes marcadas en los distintos lugares de
trabajo.
Acción correctiva: La empresa debe comprometerse a llevar una adecuada
adherencia a los protocolos instituciones, se deben implementar, socializar y
ejecutar, además seguimiento continuo de la utilización de los elementos de
protección personal por parte del responsable del sistema de salud ocupacional.
Análisis de causa: Se debe a la poca adherencia de las socializaciones al personal,
ya que se evidencia una educación continua en el tema, se debe encontrar otras
formas de capacitar y asegurar la adherencia a las mismas.
Descripción de la acción correctiva: realizar un plan de mejoramiento con cada
una de las no conformidades, donde se debe detallar quien se responsabiliza de
cada acción, y las actividades a realizar incluyendo la socializacion al personal, con
determinación de plazo 1 mes.
Responsable/s de ejecución: Plazo de ejecución: 1 mes

Katty Rivero
Seguimiento y comprobación de la eficacia:

Se realizará auditoría en 1 mes a partir de la fecha, y se hará verificación de las

actividades o acciones a desarrollar de este proceso, para dar su respectiva
valoración.

Fuente: Eje 4. Sistemas integrados de gestión. Ontibón, J.

3. Rol del gerente- Sebastián Robles

 El gerente será el encargado de desarrollar estrategias para la adecuada
ejecución de los hallazgos encontrados y registrados en el formato de no
conformidad.

SITUACIÓN ¿QUÉ? ¿QUIÉN? ¿CUÁNDO ¿CÓMO? VERIFICAC

ENCONTR ? IÓN
ADA
No se Garantizar lider de . 15 días ejecución Lista de
realiza el completo Cirugía del plan de asistencia a
lavado de entendimien capacitacion capacitación
manos la to y es al
mayoría de adherencia personal,
las veces a las guías incluyendo
antes y que maneja evaluación y
después los la institución seguimiento
procedimien al personal.
tos o
contactos
de los
pacientes,
por parte de
las
auxiliares
de
enfermería
Inadecuada capacitacion Jefe Diario Realizar Auditorías
clasificación es acerca la Responsabl educacione internas en
de los clasificación e del s el servicio
residuos de residuos servicio incidentales para
hospitalario hospitalario diarias revisión de
s en el s sobre clasificación
servicio, por manejo de de residuos
parte de las desechos
auxiliares
de
enfermería
no uso los capacitacion Área de Diario Realizar Lista de
elementos es, seguridad y educación chequeo
de seguimiento salud en el diaria y para
protección y evolución trabajo- lider verificación verificar el
personal sobre el uso del servicio del uso de cumplimient
(guantes, los elementos o de las
tapabocas, elementos de normas de
etc.) de protección biosegurida
protección personal d
personal
 Seguimiento
por líder de
salud
ocupacional

En los re- Jefe Durante Revisar, Realizar

kardex no capacitación Responsabl todos los evaluar y lista de
están en e del procedimien actualizar chequeo
registrados funciones y servicio tos diariamente para
los cuidados responsabili y por turno verificar el
de dades del los kardex cumplimient
enfermería de o del
de acuerdo enfermería registro de
a las observacion
patologías es por parte
de cada de
paciente

Las hojas Educar Jefe del 1 vez por Revisar, Capacitacio

de historias sobre la servicio mes hasta evaluar y nes al
clínicas no importancia su completa realizar personal y
están de una adherencia auditorías a revisión de
debidament buena las historias adherencia
e identificació clínicas al proceso
identificadas n del
con los paciente en
nombres y las H.C.
apellidos
completos
de cada
paciente,

La hoja de Educar Jefe del 1 vez por Mediante Capacitacio

signos sobre la servicio de mes, hasta educación nes al
vitales la correcta cirugía su completa incidental, personal y
mayoría de anotación adherencia verificación revisión de
las veces no de signos del registro adherencia
está acorde vitales y correcto de al proceso.
con la curva registro en los signos
la curva en la curva
No se tiene Establecer un Químico 1 mes Socializar Auditaría
definidas y protocolo farmace protocolo internas del
documentad Institucional uta y enviar protocolo.
as las sobre manejo de circular
Capacitacion
especificacio derrame de para
es
nes técnicas medicamentos debido
de los diligencia
procedimient miento.
os de
Comprar
Paquete para
KIT
manejo de
derrames
 4. CONCLUSIONES

La herramienta de auditoria interna es un método muy eficaz, para

garantizar calidad en cada uno de los servicios prestados por la institución,
por medio de la deteccion de fallas en los procesos y cuyo objetivo final, sea
afectar la prestacion de un servicio de calidad.
 
Es importante resaltar eel papel que desempeña cada una de las
personas que son responsable de una actividad en el proceso, ya que hace
parte importante en el producto final, por lo tanto tener una figura (auditor)
que se encargue de detectar situaciones en donde no se estén realizando
correctamente o de acuerdo a la normativa o a lo documentado por la
institución según estándares de habilitación o acreditación, adicionalmente,
de estos no cumplimientos se generan unas acciones de mejora cuyo objetivo
es fortalecer todo el sistema de gestión de la calidad de la institución. Del
mismo modo, el rol del gerente en cada uno de estos procesos, significa, la
planificación a corto, mediano y largo plazo de cada una de las actividades
orientadas a la mejora del servicio por cada uno de sus macro procesos.
 5. Referencias bibliográficas

● Osorio S, Guido, Sayes V, Nilda, Fernández M, Lautaro, Araya C,

Ester, & Poblete M, Dennis. (2002). Auditoria médica: herramienta de
gestión moderna subvalorada. Revista médica de Chile, 130(2), 226-
229. https://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872002000200014.

● Ontibon, J. Sistemas integrados de Gestión. Disponible Eje 4. Auditoria

en salud.

● ISO 9001. (2015). Sistema de Gestión de la Calidad. Requisitos.

Colombia: NTC

● ISO 14001. (2015). Sistemas de Gestión Ambiental. Requisitos de

orientación para
● su uso. Colombia: NTC

● OHSAS 18001. (2007). Sistema de Gestión en Seguridad y Salud

Ocupacional.
● Requisitos. Colombia: NTC