INTERFISICA DEL CAUCA LTDA

NIT. 8170015776
REPORTE DE INCIDENTE O EVENTOS ADVERSOS
2016

1.FECHA REPORTE: 2.HORA REPORTE: 3.CODIGO EVENTO ADVERSO:

4.REPORTA EL EVENTO Y/O INCIDENTE O ATENCIN INSEGURA: 5.CARGO:

6.RESPONSABLE DE LEVANTAR EL EVENTO ADVERSO Y/O NO 7.CARGO:

CONFORMIDAD:

8.DESCRIPCIN DEL INCIDENTE , EVENTO ADVERSO Y/O NO CONFORMIDAD:

DATOS DEL USUARIO

9.NOMBRES 10.APELLIDOS 11.EDAD 12.TELFONO 13.SEXO
M F

DATOS DEL EVENTO

14.FECHA OCURRENCIA: 15.HORA OCURRENCIA: 16.SERVICIO:

18.FUENTES QUE ORIGINAN EL EVENTO (FACTORES CONTRIBUTIVOS)

No. 17 .DESCRIPCIN DEL MTODO PERSONAL EQUIPOS INSUMO USUARIO OTRO CUAL
EVENTO S

19.QU AFECTA O 20. SE COMUNICA AL USUARIO Y/O RESPONSABLE?: SI NO

INCUMPLE?:

F-GPP-O1 1
 INTERFISICA DEL CAUCA LTDA
NIT. 8170015776
REPORTE DE INCIDENTE O EVENTOS ADVERSOS
2016

21. FALLAS LATENTES 22. ACCIONES INSEGURAS 23. BARRERAS DE SEGURIDAD

24.PLAN DE MEJORAMIENTO
25. SE 29. ACCIONES A TOMAR 26. FECHA 27. 28. 29.
REQUIERE LIMITE DONDE RESPONSABLE VERIFICA
IMPLEMENTAR
AP AS AC D M A

30. CON LA ACCIN SE LOGR EL OBJETIVO PROPUESTO: SI ____ NO _____

31. OBSERVACIONES:

F-GPP-O1 2
 INTERFISICA DEL CAUCA LTDA
NIT. 8170015776
REPORTE DE INCIDENTE O EVENTOS ADVERSOS
2016

F-GPP-O1 3