CONSENTIMIENTO INFORMADO

Mediante el presente documento se solicita su autorizacin para participar en el estudio de

investigacin titulado: Factores de Lateralidad y Nutricin como Principales
Responsables de los Problemas en el Desarrollo Cognitivo y Psicomotor de los Nios
en las Categoras Babys y Ponis de la Fundacin Amigos del Padre Garca Herreros
cede Neiva. Esta investigacin se realiza con el fin de conocer los posibles problemas de
lateralidad a los que los nios de la fundacin pertenecientes al grupo Babys y Ponis se
enfrentan. Su participacin consta de su autorizacin como representante legal del
nio:_________________________________________ al cual se le aplicara la prueba de
lateralidad (Test de Harris), como tambin de su autorizacin para el uso de material
fotogrfico y audiovisual como parte de las evidencias del mencionado estudio de
investigacin.

Le recuerdo que su participacin debe ser completamente voluntaria; los datos

suministrados son de carcter confidencial y no sern usados o expuestos de manera
individual. Esta investigacin es de carcter estrictamente acadmico y no se obtiene
ningn beneficio econmico por su realizacin. Recuerde que esto no es un tratamiento
sino un estudio de investigacin acadmica. A continuacin, encontrar unos datos que
debe llenar en caso que est de acuerdo en participar.

Nombres y Apellidos de la madre o padre de familia

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Firma
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Cedula
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Investigador: Nohora Elisa Ayala Ruiz. Uniminuto - Neiva