(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim.
2005; 52: 557-570) FORMACIN CONTINUADA
La extubacin de la va area difcil
C. M. de la Linde Valverde
Servicio de Anestesiologa y Reanimacin. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada.
Resumen
La extubacin es, junto con la intubacin, uno de los
momentos crticos del desarrollo de la anestesia general.
No existen algoritmos o secuencias ordenadas de proce-
dimientos diseados para la extubacin, sin embargo, la
estrategia de actuacin ha de enfocarse hacia la obser-
vacin estrecha del paciente en un entorno donde se dis-
ponga de monitorizacin, equipamiento o material ade-
cuado para manejo de la va area difcil, de personal
experimentado para lograr el acceso inmediato a la va
respiratoria y capaz de facilitar el aporte e intercambio
de oxgeno, manteniendo permeable y protegida la va
area, an cuando la extubacin haya sido fallida.
En este artculo revisaremos las condiciones clnicas y
hallazgos fisiopatolgicos que se asocian a una extuba-
cin de alto riesgo de complicaciones y describiremos
diferentes estrategias de extubacin en pacientes con va
area difcil conocida o sospechada.
Palabras clave:
Extubacin. Va area difcil, manejo, reintubacin,
complicaciones.
ndice
I. Introduccin
II. Mtodos
III. Definiciones
IV. Prediccin de una extubacin difcil.
V. Factores a evaluar antes de la extubacin.
VI. Preparacin del paciente con va area difcil
para la extubacin.
VII. Condiciones necesarias para la extubacin
de una va area difcil.
VIII. Complicaciones asociadas a la extubacin
IX. Pruebas de prdida de aire peritubo:"prueba
del manguito" o "prueba de fuga".
X. El catter gua de intercambio de tubo endo-
traqueal.
Correspondencia:
Carmen M de la Linde Valverde
Avda. Luis Miranda Dvalos n 157
18014 Granada
E-mail: cdelalinde@telefonica.net
Aceptado para su publicacin en junio de 2005.
49
Extubation of the difficult airway
Summary
Extubation, like intubation, is a critical moment in
general anesthesia. There are no algorithms or ordered
sequences of steps for extubation. Rather, the approach
to take is strict observation of the patient in a setting
equipped with monitors, material for managing the dif-
ficult airway, and experienced staff who should be able
to establish access immediately, provide oxygen, and
facilitate gas exchange, keeping the airway open and
safeguarding it in case of a failed extubation attempt.
This review will analyze the clinical conditions and pat-
hophysiology associated with extubations at high risk of
complications. We will describe strategies for extubating in
situations in which a difficult airway is known or suspected.
Key words:
Extubation. Airway, difficult: management, exchange catheter.
Complications.
XI. Reintubacin tras fracaso de extubacin en
va area difcil.
XII. Reintubacin sobre intercambiador de tubo
endotraqueal.
XIII. Conclusin
I. Introduccin
El manejo de la va area difcil constituye una
fuente de preocupacin para los anestesilogos, de tal
forma que la intubacin ha sido motivo de constitu-
cin de comits de expertos y publicacin de estrate-
gias1-4, conferencias y cursos de habilidades prcticas.
Sin embargo, la extubacin ha sido considerada como
un subapartado en cualquier Gua de Manejo de la Va
Area Difcil, incluso en la American Society of Anest-
hesiologists (ASA) Task Force on the management of
the difficult airway2, a pesar de que una gran cantidad
de pacientes sufren morbilidad y mortalidad asociada
directamente a este perodo de la anestesia.
Cuando un paciente presenta una va area difcil5,6
conocida o sospechada, o el acceso a la va area est
limitado por cambios anatmicos, mecnicos o dispositi-
557
Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 52, Nm. 9, 2005
vos de fijacin y, si adems, existen alteraciones cardio-
pulmonares, respiratorias, metablicas o neurolgicas
que limiten la reserva respiratoria del paciente, podemos
decir que est ante una situacin de "alto riesgo para la
extubacin"7,8. En este grupo de pacientes la preparacin
de una estrategia de extubacin debera formularse como
un estndar rutinario. Dicha estrategia de extubacin
debera incluir consideraciones clnicas para el manejo de
posibles complicaciones como hipoventilacin postextu-
bacin, compromiso de la va area y obstruccin.
La ASA considera que la extubacin es una exten-
sin lgica de la estrategia de intubacin y recomien-
da una preparacin de la misma de acuerdo con las
condiciones del paciente, el tipo de ciruga realizada,
los medios disponibles y las preferencias o habilidades
del anestesilogo responsable2.
En este artculo revisaremos las condiciones clnicas
y hallazgos fisiopatolgicos que se asocian a una extu-
bacin de alto riesgo de complicaciones y describire-
mos diferentes estrategias de extubacin en pacientes
con va area difcil conocida o sospechada.
II. Mtodos
Para la realizacin de este artculo hemos efectuado
una revisin de la literatura mdica sobre el tema "la
extubacin de la va area difcil en el adulto"; para
ello, realizamos una bsqueda bibliogrfica en Medli-
ne con los siguientes trminos: "extubation; airway,
difficult; extubation, complications; airway, manage-
ment; airway, exchange catheter; airway, complica-
tions". La bsqueda se limit a artculos publicados en
espaol, ingls o francs. Excluimos los referentes a
pacientes peditricos por las particularidades especia-
les de la extubacin en este grupo de edad. El periodo
de inclusin fue desde 1987 hasta marzo de 2005.
Dado que es relativamente escasa la literatura publica-
da que hace referencia a la extubacin de la va area
difcil, entre los artculos analizados encontramos muy
pocos ensayos clnicos aleatorizados, revisiones siste-
mticas y metaanlisis del tema, por lo que ampliamos
la bsqueda a estudios observacionales y descriptivos,
series de casos, casos clnicos aislados y guas de prc-
tica clnica de comit de expertos que, aunque tienen
bajo nivel de evidencia, establecen un precedente
sobre una intervencin en una situacin particular per-
mitiendo establecer las recomendaciones a seguir.
III. Definiciones
La ASA define una "va area difcil" (VAD) como
aquella situacin en la que un anestesilogo experi-
558
mentado tiene dificultad para la ventilacin con mas-
carilla y/o para la intubacin traqueal2. La definicin
ms extendida de "extubacin fallida" es el fracaso en
la retirada del tubo endotraqueal (TET) necesitando
reinstauracin de ventilacin mecnica y en ocasiones
la reintubacin8-14. Su incidencia vara segn el grupo
de pacientes analizados, siendo ms elevado en
pacientes ingresados en unidades de cuidados intensi-
vos (6-25% en las primeras 12 horas de la extubacin)
respecto a los de reanimacin/quirfano (0,01-
0,2%)9,12. La reintubacin postoperatoria es ms proba-
ble tras ciruga de cabeza y cuello (tiroidectoma,
microciruga de laringe, endarterectoma carotdea y
trauma maxilofacial), ciruga abdominal alta y trax,
generalmente debido a complicaciones respiratorias11.
No hay estudios seriados de porcentaje de reintubacin
en sujetos con dificultad inicial de intubacin. En estos
casos, la reintubacin es una situacin urgente o emer-
gente y suele llevarse a cabo en condiciones menos
ptimas que cuando se realiza de forma electiva o pro-
gramada sobre todo por factores como: situacin de
hipoxemia, hipercapnia, acidosis, edema, inestabilidad
hemodinmica, agitacin, posicin inadecuada del
paciente, falta de preparacin del material necesario
para intubacin y de ayuda de personal experto. Ade-
ms, en estos pacientes, el acceso a la va area puede
estar limitado por factores mecnicos15 (como un esta-
bilizador de columna cervical o "halo vest", la oclu-
sin intermaxilar, un collarn, etc.), o bien por distor-
sin anatmica de la va area16 (secundaria a edema,
sangrado, hematoma, etc). Todos estos factores con-
vierten a la extubacin de la VAD en un escenario
temible y potencialmente desastroso.
IV. Prediccin de una extubacin difcil17-20
Debido a que es imposible garantizar que un pacien-
te intubado tenga una extubacin satisfactoria y sin
complicaciones, debemos considerar que cualquier
extubacin puede complicarse y es una potencial rein-
tubacin. Sin embargo, algunos pacientes presentan un
mayor porcentaje de complicaciones asociadas a la
extubacin debido a su patologa de base o a los pro-
cedimientos quirrgicos y anestsicos a los que se
someten21. La identificacin de este grupo de pacientes
nos permite realizar una evaluacin de los riesgos
potenciales, anticiparnos a las posibles complicaciones
y planificar estrategias individualizadas de extubacin
para evitar o reducir la tasa de complicaciones.
Una va area difcil bien manejada durante una
induccin controlada es completamente diferente a
una reintubacin en un paciente agitado, somnoliento,
hipotenso, edematoso o con distorsin de su anatoma.
50

Los cambios anatmicos asociados al efecto residual
de agentes anestsicos pueden convertir una intuba-
cin previamente fcil en una catstrofe. Todos estos
factores de forma aislada o conjuntamente interaccio-
nan agravando el problema y provocando una situa-
cin especialmente difcil y vulnerable. Una intuba-
cin fcil no implica extubacin sin complicaciones.
Por ello, debemos acostumbrarnos a repasar mental-
mente un plan de actuacin con anticipacin al mane-
jo de la va area (tanto para la intubacin y la extu-
bacin, como para una posible reintubacin).
V. Factores a evaluar antes de la extubacin
Son muy numerosos los factores a evaluar antes de
proceder a la extubacin, debiendo prestar especial
atencin a las siguientes situaciones y grupos de alto
riesgo:
Presencia de obstruccin en la va area: Puede
presentarse tras descompresin cervical22, traumatis-
mo 16 o ciruga mxilofacial 21, tras ciruga de tiroi-
des23,24, cuello25, cartida26-28 o craneal29 que ocasione
edema, hematoma, lesin nerviosa, disfuncin de
cuerdas vocales, traqueomalacia, etc.
Sndromes con hipoventilacin: Evaluar si el
paciente est an bajo el efecto residual de relajantes
musculares y/o depresin farmacolgica por las drogas
utilizadas30 (mrficos, halogenados, propofol, benzo-
diacepinas, bloqueo locorregional extenso, etc.) o
padece alguna patologa respiratoria, sndrome de
apnea obstructiva del sueo (SAOS)31, enfermedad
pulmonar obstructiva crnica (EPOC), disfuncin dia-
fragmtica, obesidad mrbida, etc.
Insuficiencia respiratoria hipoxmica32: En pacien-
tes con alteracin de la ventilacin/perfusin, incre-
mento de la demanda de oxgeno, shunt derecha-
izquierda, aporte inadecuado de oxgeno, alteraciones
en el transporte o en la difusin de oxgeno, etc.
Dificultades para movilizar secreciones y realizar
la toilette pulmonar33: Puede ser debido a disminucin
del nivel de conciencia, produccin de secreciones
espesas y abundantes, debilidad neuromuscular, des-
nutricin, parlisis frnica, disfuncin diafragmtica,
mala hidratacin y reposo prolongado en cama, dolor
mal controlado, etc.
Incapacidad de proteger las vas respiratorias34:
Por incompetencia larngea tras intubaciones prolon-
gadas; en pacientes con bajo nivel de consciencia; por
debilidad neuromuscular con tos ineficaz; dao ner-
vioso postquirrgico, sobre todo en cirugas de cabeza
y cuello, ciruga de tiroides, endarterectoma carotdea,
endoscopias y biopsias de laringe, ciruga maxilofa-
cial, etc. Todas estas cirugas tienen riesgo de producir
51
C. M. DE LA LINDE VALVERDE La extubacin de la va area difcil
edema del eje oral-faringo-larngeo, provocar la afec-
tacin de pares craneales bajos, lesin del n. recurren-
te o del n. larngeo superior y de ocasionar traumatis-
mos directos sobre la va area durante la
manipulacin quirrgica35-37.
Va area difcil prevista: Pacientes diagnosticados
de va area difcil y en los que se ha realizado una
tcnica especial de intubacin2.
Acceso limitado a la va area: Pacientes cuyo
acceso a la va area queda limitado al final de la ciru-
ga38,39 como ocurre tras la colocacin de vendajes, dre-
najes, colgajos, fijacin intermaxilar; ciruga de cabe-
za-cuello con reconstruccin maxilofacial, larngea o
reseccin traqueal; limitacin para la movilidad de
columna cervical ("halo vest", anquilosis, etc.).
Va area lesionada40-54: Puede ser consecuencia de
una manipulacin traumtica durante una intubacin
difcil; inhalacin de humo o sustancias txicas40; por
daos secundarios a quemaduras41, por edema angio-
neurtico42, pnfigo, abscesos e infecciones hipofarn-
geas43, etc. La posicin quirrgica, con un tiempo pro-
longado en decbito prono, en Trendelenburg, con
flexin o extensin forzada de la cabeza49 y tras movi-
mientos repetidos de la misma, pueden ser los respon-
sables del edema en las vas areas superiores. Otras
causas descritas son: el aporte excesivo de fluidos
durante la intervencin50, la manipulacin de la orofa-
ringe durante la introduccin de sondas de ecocardio-
grafa transesofgica51 y de endoscopia digestiva, y la
utilizacin prolongada de dispositivos orofarngeos52-54
(combitubo, tubo larngeo, mascarilla larngea, masca-
rilla larngea de intubacin Fastrach, etc.).
VI. Preparacin del paciente con va area difcil
para la extubacin55-57
Es fundamental la comunicacin con el cirujano y el
trabajo en equipo durante la extubacin de estos
pacientes. La decisin de cundo debe llevarse a cabo
debe ser consensuada. Hay que reevaluar el estado de
la va area al final de la ciruga; es recomendable
revisar las estructuras faringolarngeas con fibroscopio
o laringoscopia directa antes de la extubacin58,59. En
ocasiones tendremos que realizar otro tipo de pruebas
complementarias [tomografa computarizada (TC),
resonancia magntica (RM), arteriografa, etc.] para
evaluar la permeabilidad de la va area.
Antes de extubar al paciente podemos saber si cum-
ple los requisitos ventilatorios para la extubacin pero,
tras una intubacin dificultosa o tras una intubacin
prolongada, es difcil de prever las complicaciones que
pueden aparecer. Es importante anticiparnos a la apa-
ricin de posibles complicaciones y preparar la reintu-
559
Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 52, Nm. 9, 2005
bacin con antelacin, considerando toda extubacin
como una potencial reintubacin.
Aunque los criterios especficos de extubacin pue-
den variar con cada paciente, debemos insistir en la
importancia de los siguientes aspectos:
1. Preoxigenar y asegurar la oxigenacin-ventilacin
del paciente siguiendo una estrategia de extubacin60.
2. Hay que tener disponible y bien equipado el carro
de intubacin y preparar previamente el material que
vayamos a necesitar61.
3. Debemos contar con la ayuda de personal experi-
mentado en el manejo de la va area difcil. Lo ideal
es que dicho personal tenga destreza en el manejo de
la va area, est entrenado para el acceso quirrgico y
en la utilizacin de dispositivos avanzados de manejo
de la va area y debera disponer de sistema de venti-
lacin jet y equipo para realizar abordaje percutneo
de la trquea62,63.
En esos momentos es importante la coordinacin,
dar ordenes claras siguiendo una estrategia de extuba-
cin con el fin de mantener la oxigenacin y la venti-
lacin del paciente; nuestro objetivo ha de ser una
"extubacin reversible" y restablecer la permeabilidad
de la va respiratoria.
En situaciones de extubacin de alto riesgo conoci-
do tenemos varias opciones a elegir:
a) Extubacin estndar (y observacin)20.
b) Extubacin guiada con fibrobroncoscopio64,65.
c) Colocacin de un dispositivo orofarngeo (mas-
carilla larngea, mascarilla larngea de intubacin Fas-
trach, etc.) tras la extubacin, para el control rpido
y eficaz de la va area y facilitar la reintubacin en
caso necesario66,67.
d) Extubacin con gua intercambiadora de tubo
endotraqueal (TET)68-73.
e) Extubacin y ventilacin jet63,74.
VII. Condiciones necesarias para la extubacin de
una va area difcil
Para asegurarnos una extubacin exitosa en el
paciente con va area difcil conocida, deberamos
asegurarnos que cumple los criterios reconocidos para
el destete75-77 y adems deberamos seguir los siguien-
tes pasos:
1. La extubacin se realizar con el paciente des-
pierto, en respiracin espontnea y con reflejos recu-
perados para que pueda proteger su va area30.
2. El paciente ha de tener un patrn ventilatorio
regular y normal, sin respiracin paradjica, con esta-
bilidad hemodinmica y debe presentar una recupera-
cin completa del bloqueo neuromuscular [4 respues-
tas a la estimulacin directa de un nervio perifrico
560
con respuesta motora (TOF) o capaz de mantener la
cabeza elevada cinco segundos]78,79.
3. Elaboraremos un plan de actuacin1, consideran-
do las condiciones clnicas que pudieran comprometer
la ventilacin una vez extubada la trquea, y las alter-
nativas de reintubacin si sta fuera necesaria.
4. Es preferible comenzar la extubacin a primera
hora de la maana e informar al paciente sobre el pro-
cedimiento a realizar.
5. Elevaremos la cabecera de la cama80 de 30 - 90.
6. Realizaremos una vigilancia estrecha de sus cons-
tates vitales y saturacin de O2.
7. Se aspirarn cuidadosamente las secreciones oro-
farngeas antes de desinflar el neumo del TET.
8. Debemos comprobar que no existe obstruccin
mecnica y que se ha resuelto la patologa que origin
el problema que oblig a mantener el TET.
9. Tambin se deberan cumplir los siguientes crite-
rios81-83 antes de llevar a cabo la extubacin de la VAD
para asegurarnos un resultado satisfactorio:
PaO2 >60 mm Hg a una fraccin inspirada de ox-
geno (FiO2) < 0,5.
Saturacin de O2 del 97-100%.
PaCO2 de 40-45 mm/Hg59.
Gradiente alvelo arterial (A-a) < 200 mm Hg.
Volumen Corriente de 5-8 mL Kg-1.
Capacidad vital >15 mL Kg-1 60.
Frecuencia respiratoria < 25 respiraciones minuto.
N2O espirado menor al 5%.
Presin inspiratoria negativa 20 cm H2O61.
Las anteriores condiciones deberan ser evaluadas
individualmente antes de cada intento de extubacin.
sta debe ser controlada del mismo modo que contro-
lamos la intubacin. Si para la induccin y la intuba-
cin se requiri de ayuda suplementaria o de personal
cualificado, se debera contar con ella antes de comen-
zar con los procedimientos de extubacin. Por ello, si
se requiri de equipamiento especial para la intuba-
cin, ste debera estar disponible para afrontar un
posible reintubacin de emergencia84. La tcnica de
extubacin de la VAD queda resumida en la Figura 1.
Realizar la extubacin en un paciente adulto an
dormido, sin reflejos presentes y ventilarlo mediante
mascarilla facial o mascarilla larngea, ha sido conside-
rada como alternativa por algunos autores como paso
intermedio, aunque ha sido criticada por otros al consi-
derarla una prctica especialmente de riesgo cuando se
trata de situaciones con va area difcil conocida85.
VIII. Complicaciones asociadas a la extubacin34,66
Durante la extubacin de rutina pueden aparecer
eventos crticos y complicaciones que son aplicables al
52
 C. M. DE LA LINDE VALVERDE La extubacin de la va area difcil

sia produce incrementos significativos de la frecuencia

Criterios habituales de extubacin cardiaca y presin arterial87, sin graves repercusiones,
Elevacin de la cabecera > 30 excepto en aquellos pacientes con enfermedades aso-
Preoxigenacin FIO2=1 y aspirar secreciones
Preparar plan alternativo por si fracasa extubacin
ciadas. Por lo tanto, es razonable tratar de atenuar la
Carro de va area a mano respuesta hemodinmica a la extubacin en pacientes
Disponibilidad de equipamiento y ayuda de personal experi- con patologa cardiovascular, hipertensin intracraneal
mentado para manejo de la va area difcil o con reserva miocrdica limitada. La administracin
de -bloqueantes (esmolol o labetalol)88 y la lidocana
1 a 2 mg Kg-1 intravenosa, 2 a 3 minutos antes de la
Visualizacin de va area (VAD)
test de fugas extubacin, puede atenuar dicha respuesta89.
(laringoscopia o fibroscopia) La hipoventilacin90,91 es una complicacin muy fre-
cuente del postoperatorio tras la extubacin. La dismi-
nucin de la capacidad residual funcional (CRF) que
VAD no expedita VAD libre positivo negativo se suele observar durante el postoperatorio inmediato
puede ser consecuencia de: la disfuncin diafragmti-
ca secundaria a irritacin quirrgica, del dolor, de la
distensin abdominal, del efecto residual de relajantes
no extubacin Colocar Intercambiador de TET extubacin musculares y/o de la depresin farmacolgica por las
drogas utilizadas. Todos estos factores tienen que ser
Fig. 1. Tcnica de extubacin en la va area difcil (VAD) para la retira-
evaluados antes de extubar y observar el patrn venti-
da del tubo endotraqueal. latorio que adopta el paciente. La reversin farmaco-
lgica, una analgesia adecuada y la administracin de
oxgeno suplementario y presin positiva continua en
paciente con extubacin de va area difcil. Una bre- la va area (CPAP) tras la extubacin pueden evitar la
ve descripcin de complicaciones agudas a corto y lar- reintubacin en algunos de estos casos.
go plazo queda reflejada en la tabla I86. Auto-extubacin92-94: Generalmente el paciente reali-
A continuacin detallamos alguna de ellas: za la autoextubacin de forma intencionada y la nece-
sidad de reintubacin suele ponerse de manifiesto en
Alteraciones hemodinmicas: La extubacin con el los primeros 30 minutos tras su extubacin. La extu-
paciente despierto o en un plano superficial de aneste- bacin con el neumobaln del TET inflado puede trau-
matizar la va area provocando edema, sangrado o
disfuncin gltica que pueden obstaculizar la toleran-
TABLA I cia del paciente a la extubacin y al proceso de reintu-
Complicaciones de la extubacin86 bacin si ste fuera necesario.
- Edema, sangrado o disfuncin gltica como resultado de auto-extu- La extubacin accidental: Suele producirse por
bacin incorrecta fijacin del tubo, por movimientos del
- Alteraciones hemodinmicas (HTA, arritmias) paciente y cuando el cirujano trabaja sobre va area95.
- Atrapamiento del tubo endotraqueal (fijacin)
- Incompetencia gltica Laringoespasmo: Es la respuesta exagerada del
- Aspiracin reflejo de cierre de glotis, por contraccin de su mus-
- Laringospasmo culatura aductora96. Esta complicacin suele presentar-
Obstruccin de la va area (completa o parcial)
Hipoxemia, hipercapnia se con ms frecuencia en quirfano que en Reanima-
Edema pulmonar por presin negativa cin y UCI, probablemente porque la extubacin en
Estridor estas reas se suele realizar con el paciente bien des-
- Dao perigltico
Edema supragltico pierto y colaborador. Puede producirse tanto en la intu-
Edema de cuerdas vocales bacin como en la extubacin y su incidencia global es
Estrechamiento subgltico de 8/1000 pacientes. En nios menores de 9 aos, la
Dislocacin cartilaginosa
Parlisis o paresia de cuerdas vocales frecuencia es tres veces mayor que en cualquier otro
Traqueomalacia grupo de edad. Las causas que con ms frecuencia lo
- Tos, contener la respiracin o realizar una pausa respiratoria. producen son: los movimientos de la cabeza y la mani-
- Aspiracin de contenido gstrico
- Retirada no intencionada de sondas adyacentes (alimentacin o pulacin del TET en un plano anestsico superficial, la
nasogstrica) estimulacin mecnica de la laringe con sustancias
- Disfuncin larngea inducida por medicacin o por lesin nerviosa endgenas (como saliva, vmito, sangre, secreciones,
HTA = hipertensin arterial. etc.), o exgenas (como la manipulacin con el larin-
goscopio o la sonda de aspiracin). El tratamiento
53 561
Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 52, Nm. 9, 2005
vara de acuerdo con la magnitud del laringoespasmo,
bsicamente consiste en eliminar la causa desencade-
nante. Cuando el espasmo larngeo es incompleto, se
asocia con estridor inspiratorio y se resuelve retirando
el estmulo desencadenante, profundizando el plano
anestsico, adecuando la posicin de la va area supe-
rior y proporcionando presin positiva a la va area
para conseguir una adecuada oxigenacin-ventilacin.
En ocasiones, el laringoespasmo se resuelve espont-
neamente al deprimirse la actividad refleja por la pre-
sencia de hipoxia o hipercapnia. Cuando el cierre gl-
tico es completo y no cede tras ventilacin con presin
positiva a la va area, puede ser necesaria la adminis-
tracin de un relajante neuromuscular para permitir la
apertura de las cuerdas vocales y ayudar a la ventila-
cin del paciente. Si el laringoespasmo persiste y la
oxigenacin mediante mascarilla facial no es satisfac-
toria, ser necesaria la reintubacin para control de la
va area. En cualquier caso, el mejor tratamiento del
espasmo de glotis se basa su prevencin (evitar los
elementos irritantes, correcta eleccin del momento de
la extubacin en un plano anestsico adecuado para
ello y maniobras de extubacin suaves).
El edema pulmonar por presin negativa97: Se pro-
duce por un incremento de la presin negativa intra-
pleural en los esfuerzos inspiratorios cuando existe
una obstruccin importante en la va area superior, lo
cual provoca un incremento en la presin hidrosttica
capilar y edema pulmonar. Algunas de las causas des-
critas en adultos han sido el cierre parcial o completo
de la va area que acompaa al laringoespasmo, la
disfuncin bilateral de cuerdas vocales o la obstruc-
cin provocada por una masa tumoral; siendo el "crup"
y la epiglotitis las causas ms frecuentes en los nios.
Su aparicin puede variar de minutos a varias horas
tras el episodio de obstruccin. Puede resolverse
mediante ventilacin mecnica no invasiva o requerir
un breve periodo de ventilacin mecnica con presin
positiva y PEEP tras intubacin traqueal.
El broncospasmo98 es otra complicacin muy comn
asociada a la extubacin. Se desencadena por la esti-
mulacin de laringotraqueal o por la liberacin de his-
tamina, muchas veces asociado a medicacin anestsi-
ca o a reacciones de hipersensibilidad.
Dao perigltico o laringotraqueal: El trauma
larngeo y traqueal99-103 son complicaciones que no
suelen ser diagnosticadas hasta despus de la extuba-
cin. Las situaciones ms frecuentes son: la incompe-
tencia gltica (que agrava el riesgo de aspiracin pul-
monar), la luxacin de aritenoides y el edema
supragltico. Otras menos frecuentes son la traqueo-
malacia, el edema retroaritenoideo (produce disminu-
cin de la movilidad aritenoidea, menor aduccin de
las cuerdas vocales en inspiracin) y la ms grave, la
562
rotura traqueal104. La laceracin traqueal yatrognica
generalmente est asociada a una intubacin traumti-
ca105 o al sobreinflado del neumobaln, el cual provo-
ca daos isqumicos en la mucosa traqueal. Las lesio-
nes larngeas y traqueales tambin pueden estar en
relacin con la utilizacin de un tamao de TET ina-
decuado para el paciente, con la duracin de la intuba-
cin, los movimientos de cabeza-cuello en un pacien-
te intubado, la utilizacin de un fiador para la
intubacin y pueden tambin ser lesiones derivadas de
la ciruga de tiroides, laringe o trquea.
El edema larngeo106 puede ser provocado por ml-
tiples factores: manipulacin quirrgica, alteracin del
drenaje venoso por la postura en prono, litotoma o
Trendelenburg, vendajes compresivos, intentos repeti-
dos de intubacin, sobreinflado del neumotaponamien-
to, drogas o reaccin sistmica [angioedema, anafila-
xia, sndrome de respuesta inflamatoria sistmica
(SRIS), sepsis, etc.], resucitacin con excesivo aporte
de fluidos, autoextubacin con el neumobaln inflado,
aspiracin repetitiva o introduccin dificultosa de son-
das de endoscopia o ecocardiografa entre otras. En la
tabla II se enumeran los factores que contribuyen al
edema o al dao laringotraqueal.
El edema supragltico49 provoca el estrechamiento
de la va area superior desplazando la epiglotis y pue-
de contribuir a limitar la abduccin de las cuerdas
vocales mediante la restriccin de los movimientos de
TABLA II
Factores que contribuyen al edema o al dao
laringotraqueal86
- Tamao del TET en relacin a la laringe y cartlago cricoides
- Duracin de la intubacin
- Movimientos de cabeza y cuello
- Posicin: prona, cabeza abajo, Trandelenburg, litotoma, lateral,
- Flexin o extensin forzada de la cabeza
- Succin repetitiva y vigorosa de hipofaringe y zonas de alrededor
del TET
- Introduccin de dispositivos (sonda de ecocardiografa, de endosco-
pia digestiva, sondas de taponamiento con baln, de sonda nasogs-
trica, esofagoscopio, etc.)
- Intubacin traumtica
Nmero de intentos
Dao por el fiador
Paso a ciegas durante una intubacin difcil
- Tos violenta y a sacudidas sobre el TET
- Autoextubacin con el neumobaln inflado
- Sobrepresin en el neumobaln o herniacin del mismo
- Neumobaln mal posicionado, sobre la glotis
- Drogas o reacciones sistmicas
Angioedema
Anafilaxia
Sepsis
Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS)
- Resucitacin con excesivo aporte de fluidos
TET = tubo endotraqueal.
54

los aritenoides. El examen externo del paciente puede
no reflejar el grado de inflamacin de la regin peri-
gltica; si existe sospecha, hay que examinar al
paciente con detenimiento, incluida la realizacin de
una laringoscopia o fibroscopia como paso previo a la
extubacin.
El edema subgltico postextubacin107 se caracteriza
por la presencia de estridor, retraccin torcica, tos
crupal y grados variables de obstruccin ventilatoria.
En el perodo postoperatorio su incidencia vara entre
el 1 y el 6% entre la poblacin infantil. En pacientes
de UCI con trauma, el requerimiento de reintubacin
por esta complicacin puede ser superior al 30%. En
estos pacientes el mejor predictor es la ausencia de
prdida de aire alrededor del tubo. El curso clnico es
muy variable. Tras la extubacin, el estridor se hace
evidente en las primeras 2 horas, con su pico mximo
de severidad entre las 4 y 6 horas. Tiene mayor inci-
dencia entre la poblacin infantil, ya que en stos la
regin subgltica es la zona ms estrecha de la va
area y una pequea disminucin en su dimetro gene-
ra un gran aumento en la resistencia al flujo e incre-
menta el trabajo respiratorio. Adems, la trquea del
nio sufre un colapso dinmico durante la inspiracin,
que puede deteriorar an ms la insuficiencia respira-
toria. Existen algunos factores favorecedores o desen-
cadenantes: a) la edad: es ms frecuente en nios entre
1 y 3 aos; b) el tamao del tubo endotraqueal (TET):
se presenta con ms frecuencia cuando se emplean
TET que cierran completamente la luz de la trquea y
no permiten una pequea prdida de gas a su alrede-
dor; c) intubacin prolongada; d) intubacin dificulto-
sa o traumtica; e) ciruga de cabeza y cuello; f) cam-
bios de posicin de la cabeza con el paciente intubado;
g) historia previa de crup o edema subgltico postex-
tubacin; h) trisoma del par 21.
El tratamiento del edema subgltico consiste en
adecuar la posicin de la va area, administrar oxge-
no humidificado y calentado, y una nebulizacin con
adrenalina 0,5-5 g Kg-1. Si los sntomas no se corri-
gen con nebulizaciones cada 30 minutos o aparecen
signos francos de hipoventilacin y/o hipercapnia, se
debera reintubar al paciente para estabilizar la va
area. El tubo seleccionado debe ser de una medida
que permita prdida de gas peritubo al desinflar el
neumobaln con presiones inspiratorias de 20 a 30
cmH2O. El uso de corticoides en la prevencin y tra-
tamiento de estos casos sigue siendo muy controverti-
do. Las drogas ms comnmente utilizadas son la
dexametasona108 0,5-1 mg Kg-1 y la hidrocortisona109 10-
20 mg Kg-1.
La parlisis de cuerdas vocales es con frecuencia
un dao secundario a la lesin nerviosa postquirrgica
del nervio larngeo inferior o recurrente y/o del nervio
55
C. M. DE LA LINDE VALVERDE La extubacin de la va area difcil
larngeo superior110, sobre todo en cirugas de cabeza y
cuello, ciruga de tiroides, endarterectoma carotdea,
ciruga torcica y ciruga maxilofacial, etc. Las cuer-
das vocales pueden adoptar diferentes posiciones al
afectarse su inervacin, desde la abduccin a la aduc-
cin completa. La lesin del nervio recurrente larn-
geo, que proporciona inervacin a todos los msculos
larngeos excepto al msculo tensor cricotiroideo, oca-
siona la posicin paramediana de la cuerda vocal
correspondiente al perder la fuerza abductora lo que
provoca ronquera o disfona si la afectacin es unila-
teral y obstruccin completa de las vas respiratorias
por adduccin de cuerdas vocales si la lesin nerviosa
es bilateral. Esta complicacin nos obliga a recurrir al
acceso a una va area permanente. Cuando la lesin
nerviosa es ms alta e involucra al nervio larngeo
superior las cuerdas vocales quedan en posicin inter-
media o abducidas dejando al paciente expuesto al
riesgo de aspiracin pulmonar.
Atrapamiento del TET (fijacin): La dificultad para
extraer el TET ha sido documentada en varias publica-
ciones y suele estar en relacin con malfuncionamien-
to de la vlvula piloto del neumobaln del TET111 o
con la temible situacin de la fijacin del TET a la tr-
quea o al bronquio en el caso de un tubo de doble luz
por suturas o grapas durante el acto quirrgico 112.
Naturalmente, nunca debemos forzar la retirada del
TET si apreciamos dificultad durante la maniobra, ya
que sus complicaciones pueden ser mortales.
IX. Prueba de prdida de aire peritubo: prueba
del manguito o prueba de fuga44-47
En el ao 1988 Potgieter44 describi la "prueba del
manguito" o "prueba de fuga", para evaluar una extu-
bacin ms segura. Consiste en la oclusin de la luz
del tubo endotraqueal para evaluar el movimiento de
aire por fuera del mismo tras desinflar el neumobaln;
tambin se puede medir calculando la diferencia del
volumen corriente espirado con y sin el neumobaln
inflado con presin positiva de 30 cm H2O (sensibili-
dad 100%, valor predictivo positivo 79%)113. La ausen-
cia de fuga de aire peritubo tras desinflar el manguito
del tubo endotraqueal nos debe hacer sospechar la
existencia de edema y posible compromiso de la va
area tras la extubacin. Aunque este test no se utiliza
rutinariamente en quirfano como paso previo a la
extubacin, puede ser muy til en aquellos pacientes
en los que la ciruga, la posicin, edema generalizado,
infecciones, dificultades de drenaje de cabeza-cuello,
reacciones sistmicas, angioedema o los factores anes-
tsicos hayan alterado las caractersticas de su va
area (Figura 1). La falta de prdida de aire peritubo
563
Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 52, Nm. 9, 2005
indica edema perigltico y es considerado un impor-
tante predictor de extubacin fallida y requerimiento
de reintubacin en estos pacientes114-116.
X. El catter gua de intercambio de tubo
endotraqueal67-70
A veces es necesario cambiar un tubo oral por uno
nasal117 o viceversa o bien cambiar un tubo orotraqueal
por otro (ej. tubo de doble luz). Estas maniobras pue-
den hacernos perder la va area, sobre todo si la intu-
bacin ha sido difcil. Para evitarlo, debemos hacerlo
con la ayuda de un fibroscopio118 o de una gua de inter-
cambio de TET. Muchos son los mtodos descritos en
la literatura para este fin119-121: sondas nasogstricas,
catteres de va central, gua de Frova, etc. Sin embar-
go, es el intercambiador de tubos de Cook (CAEC,
Cook Critical Care) el ms utilizado y el que mayores
prestaciones nos ofrece122-124. Tambin se han comercia-
lizado guas de intercambio por otras casas comerciales
tales como el intercambiador TTX y JETTX (Sheri-
dan Catheter Corporation, Argyle, NY) y el catter de
ventilacin traqueal ETVC (CardioMed Supplies,
Gormley, ON).
Esta gua es utilizada para realizar un intercambio
de TET atraumtico (Figura 2). Su interior es hueco
y disponen de un adaptador extrable "Rapi-fit", que
permite el empleo de dispositivos de ventilacin
durante el procedimiento de intercambio si fuera
necesario (por ej: sistema de ventilacin jet) y dispo-
ne tambin de un conector de 15 mm convencional
para administrar oxgeno al paciente (2-8 L min-1 de
O2 humidificado para mantener SaO2>93%) (Figura
3). Tambin puede administrarse adems O2 suple-
mentario o aerosoles mediante mascarilla facial o
gafas nasales. El diseo con orificios laterales a tra-
vs de la luz garantiza un flujo adecuado de aire. Las
guas de intercambio son radioopacas, su extremo es
redondeado y tienen la distancia al extremo distal
marcada en centmetros. La longitud y dimetro vara
segn el tamao elegido, puede ser utilizado en
pediatra y para intercambio de tubos de doble luz.
Fig. 2. Catter de intercambio para la va area del Cook.
564
Fig. 3. Imgenes del catter de intercambio y sus conexiones.
La extubacin sobre gua intercambiadora de TET
est basada en la tcnica de Seldinger (Figura 4). La
finalidad es introducir la "gua" intercambiadora, que
previamente habremos lubricado, por dentro del tubo
endotraqueal. Hay que dejarla colocada a una pro-
fundidad similar a la del TET para no estimular la
carina, evitar el barotrauma125 y la perforacin del
bronquio o del parnquima pulmonar; por ello, hay
que asegurarse de que la punta del catter quede a 2-
3 cm por encima de la carina. Es conveniente realizar
una seal en la gua de intercambio marcando la dis-
tancia que hay desde la punta del TET a la boca o al
orificio nasal para asegurar su posicin final correc-
ta. Antes de retirar el TET comprobaremos por cap-
nografa que la gua est en trquea. Este sistema nos
permite dispensar oxgeno, utilizar como mtodo de
ventilacin jet y facilitar la reintubacin en caso de
ser necesario. En la Figura 5 se resumen los pasos
aconsejados para la extubacin de la VAD utilizando
el catter intercambiador de tubos.
La gua de intercambio obstaculiza el cierre gltico
que protege de la posible aspiracin pulmonar en caso
de vmito o manejo de secreciones; por dicho motivo
estos pacientes han de mantenerse en ayunas durante
el procedimiento. Las complicaciones publicadas has-
ta el momento quedan reflejadas en la tabla III86.
No hay consenso a la pregunta cunto tiempo
debe dejarse la gua intercambiadora de TET?
Miller20 sugiere que 1 hora es suficiente tiempo, pero
creemos que esto solo es cierto en un grupo selec-
cionado de pacientes; puede ser un tiempo demasia-
do breve para aquellos pacientes con trauma de la
va area, deterioro neurolgico y con problemas
pulmonares con baja saturacin de oxgeno que pue-
den presentar complicaciones despus de una hora
de la retirada de la gua intercambiadora. Pueden
dejarse hasta 72 h73. En la tabla IV126 reflejamos el
tiempo aconsejado de permanencia del catter de
intercambio.
56
 C. M. DE LA LINDE VALVERDE La extubacin de la va area difcil

TABLA III
Paso 1 Complicaciones asociadas a la utilizacin del
catter intercambiador de tubo endotraqueal86

Intolerancia y disconfort del paciente.

- Tos, broncospasmo (suele ser por irritacin de la carina)
- Dao en la mucosa traqueal/bronquial
Dao de pared
Sangrado - Hemoptisis
Perforacin - Barotrauma
- Desplazamiento accidental
- Broncorrea
- Dificultades para la fonacin y la deglucin.
Paso 2 - Incapacidad para generar tos eficaz.
Riesgo de aspiracin

cacin de ventilacin mecnica no invasiva con oxge-

Paso 3
Fig. 4. Modo de colocacin del catter de intercambio de tubo endotra-
queal.
Paso 1: Tras lubricar la superficie del intercambiador de tubo endotra-
queal (TET), avanzaremos el intercambiador hasta la marca sealada pre-
viamente a su introduccin para asegurar su posicin final correcta (que
la punta del catter quede a 2-3 cm por encima de la carina).
Paso 2: Retirar el TET sobre el intercambiador sujetando ste para que no
se desplace de la posicin deseada.
Paso 3: Fijacin del catter de intercambio a la piel del paciente y admi- Gua para mantenimiento de catter intercambia-
nistracin de O2 a travs de su conector Rapi-fit.
Dibujos tomados de la direccin: http://www.cookgroup.com/cook_criti-
cal_care/education/posters/C-P-CAE.pdf
XI. Reintubacin tras fracaso de extubacin en
VAD
Si la ventilacin y/o la oxigenacin no son adecua- VAD, sin problema respiratorio, con
das tras la extubacin, tendremos que elegir entre
alguna de las siguientes alternativas, dictadas segn la
disponibilidad de material y el grado de urgencia de la
situacin:
a) La aplicacin de altas concentraciones de oxge-
no suplementario a travs del catter intercambiador, VAD = va area difcil
si est colocado, y/o por mascarilla facial127; b) la apli-
57
no al 100%128; c) reintubacin va laringoscopia direc-
ta, guiada por el intercambiador de TET, con ayuda de
broncoscopio, de dispositivos orofarngeos129,130 (Figura
6) o realizar cricotiroidotoma131 o traqueostoma de
emergencia1-4; d) si la hipoxemia es significativa o la
reintubacin es fallida podemos realizar ventilacin jet
a travs del catter intercambiador69 o va transtraque-
al tras puncin de la membrana cricotiroidea para
mantener la ventilacin/oxigenacin mientras se pre-
para un abordaje definitivo a la va area con ms cal-
ma62.
Si es necesaria la reintubacin de un paciente con
VAD estaremos ante una situacin de gran riesgo para
el paciente y estresante para el anestesilogo56.
Recordar los siguientes consejos al preparar la rein-
tubacin:
1. Hay que tener disponible y bien equipado el carro
de intubacin y preparar previamente el material que
vayamos a necesitar.
2. Contar con la ayuda de personal experimenta-
do en el manejo de la va area difcil (lo ideal es
TABLA IV
dor de tubo endotraqueal ante una va area
difcil126
Condiciones del paciente Tiempo de mantenimiento
del intercambiador TET
VAD, sin problema respiratorio, 1 hora
sin edema.
> 2 horas
edema potencial.
VAD, con problema respiratorio asociado, > 4 horas
o fracaso previo de extubacin.
VAD, trastorno respiratorio o neurolgico 4-72 horas
asociado, precauciones para columna
cervical o "halo-vest"
TET = tubo endotraqueal
565
Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 52, Nm. 9, 2005

Colocado Intercambiador (IT)

Retirar TET

VE adecuada
Inadecuada SpO2

Suministrar O2
VE adecuada va IT VE inadecuada
Adecuada SpO2 Mala SpO2

Retirar IT Ventilacin jet

tras un tiempo va IT

Adecuada SpO2 Baja SpO2

Reintubar sobre IT Ventilacin Inadecuada SpO2 Ventilacin jet

manual transtraqueal

xito Fracaso Retirar IT Adecuada SpO2 Inadecuada SpO2

Adecuada SpO2 Inadecuada SpO2 Nuevo intento de Fracaso

Intubacin

xito Va area quirrgica

Intento de intubacin
(asistido con fibroscopia o con
dispositivos orofarngeos)

Fig. 5. Algoritmo para extubacin de la va area difcil (VAD) con la ayuda del intercambiador (IT) de tubos endotraqueales (TET)20.

que dicho personal tenga destreza en el manejo de
la va area, entrenado para el acceso quirrgico de
la va area y en la utilizacin de dispositivos avan-
zados y disponer de equipo para realizar abordaje
percutneo de la trquea y sistema de ventilacin
jet).
3. No agotar la capacidad ventilatoria del paciente.
4. Procurar no perder la ventilacin espontnea y no
usar relajantes musculares durante el procedimiento
hasta haber conseguido la reintubacin.
5. Realizar la tcnica que mejor dominemos y
6. Asegurar siempre la oxigenacin durante la rein-
tubacin (a travs del intercambiador, broncoscopio,
gafas nasales, ventilacin transtraqueal, mascarilla
larngea o mascarilla larngea de intubacin Fas-
trach).
566
XII. Reintubacin sobre intercambiador de TET
Si al paciente le hemos colocado un intercambiador
de TET a la extubacin, la reintubacin puede ser lle-
vada a cabo con ms seguridad. Debemos explicar el
procedimiento al paciente, aspiraremos secreciones de
orofaringe y lubricaremos la superficie del intercam-
biador de TET, desconectaremos el adaptador extrable
"Rapi-fit" para permitir insertar el TET sobre el inter-
cambiador y lo volveremos a conectar para asegurar la
oxigenacin durante el procedimiento, avanzaremos el
TET sobre la gua; puede que encontremos dificultad
para deslizarlo si no hemos lubricado bien o si la posi-
cin de la cabeza no es la apropiada, en cuyo caso,
realizaremos un giro suave del TET mientras avanza-
mos para que su bisel se alinee con las cuerdas voca-
58

les y no choque con la pared anterior de la laringe132.
Tambin podemos elevar el espacio mandibular protu-
yendo la mandbula manualmente o con la ayuda de un
laringoscopio y, si el paciente est despierto, ser ms
fcil el paso del TET durante una inspiracin manteni-
da. Finalmente, retiraremos el catter de intercambio e
inflaremos el neumo del nuevo TET, asegurando su
posicin mediante auscultacin o capnografa. Este
mismo procedimiento se puede hacer de forma ms
segura con la ayuda del fibroscopio65,122.
En los casos en que la reintubacin con catter de
intercambio sea fallida, habr que recurrir a un plan
alternativo de ventilacin mediante: laringoscopia
directa, cricotiroidotoma, ventilacin jet transtraqueal,
fibrobroncoscopia directa o con la ayuda de dispositi-
vos orofarngeos.
A pesar de la publicacin de la ASA Task Force gui-
delines para manejo de la va area2, las recomendacio-
nes realizadas para la extubacin tienen un reducido
porcentaje de seguimiento en la prctica diaria133; son
pocos los anestesilogos que rutinariamente hacen uso
del catter intercambiador de TET, a pesar de ser una
tcnica poco traumtica y bien tolerada por los pacien-
tes, o que realizan la extubacin guiada por fibroscopia
en casos de extubacin con va area difcil conocida.
Probablemente se deba a una infravaloracin de las
implicaciones de la va area difcil o a una sobrevalo-
racin de la habilidad del anestesilogo para su mane-
jo. Gran proporcin de pacientes superarn la extuba-
cin con xito, pero un manejo inadecuado de la va
area no ser justificable en caso de complicaciones.
XIII. Conclusin
La extubacin es, junto con la intubacin, uno de
los momentos crticos del desarrollo de la anestesia
general. Cuando un paciente presenta una va area
difcil o de "alto riesgo para la extubacin" es necesa-
ria la preparacin de una estrategia de actuacin tanto
para la extubacin como para una posible reintubacin
ya que sta suele realizarse de forma urgente o emer-
gente y en condiciones poco ptimas. Dicha estrategia
de extubacin debe incluir la observacin estrecha del
paciente, la disponibilidad de equipamiento especial,
material y ayuda de personal experimentado para
manejo de la va area difcil. Sera deseable que al
igual que los comits de expertos han consensuado
algoritmos de estrategia para la intubacin y recomen-
daciones para la extubacin, se diera un paso ms en
el tema que nos ocupa y se completara el proceso
publicando un algoritmo de actuacin para la extuba-
cin de la va area difcil; una propuesta inicial sera
la descrita en las figuras 1 y 5.
59
C. M. DE LA LINDE VALVERDE La extubacin de la va area difcil
BIBLIOGRAFA
1. Henderson JJ, Popat MT, Latto IP, Pearce AC. Difficult Airway
Society guidelines for management of the unanticipated difficult intu-
bation. Anaesthesia 2004;59:675-694.
2. Practice guidelines for management of the difficult airway: an updated
report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on
Management of the Difficult Airway. Anesthesiology
2003;98(5):1269-1277.
3. Boisson-Bertrand D, Bourgain JL, Camboulives J, Crinquette V, Cros
AM, Dubreuil M, et all: Socit franaise d'anesthsie et de ranima-
tion. Expertise collective: Intubation difficile. Ann Fr Anesth Ranim
1996;15(3):207-214.
4. Nolan J, Gwinnutt C. European guidelines on resuscitation. Simplifi-
cations should make them easier to teach and implement. BMJ
1998;316(7148):1844-1845.
5. Janssens M, Hartstein G. Management of difficult intubation. Eur J
Anaesthesiol 2001;18(1):3-12.
6. Crosby ET, Cooper RM, Douglas MJ, Doyle DJ, Hung OR, Labrecque
P et al. The unanticipated difficult airway with recommendations for
management. Can J Anaesth 1998;45(8):757-776.
7. Rothaar RC, Epstein SK. Extubation failure: magnitude of the pro-
blem, impact on outcomes, and prevention. Curr Opin Crit Care
2003;9(1):59-66.
8. Chevron V, Menard JF, Richard JC, Girault C, Leroy J, Bonmarchand
G. Unplanned extubation: risk factors of development and predictive
criteria for reintubation. Intensive Care Med 1998;26:1049-1053.
9. Demling RH, Read T, Lind LJ, Flanagan HL.Incidence and morbidity
of extubation failure in surgical intensive care patients. Crit Care Med
1988;16(6):573-577.
10. Mathew JP, Rosenbaum SH, O'Connor T, Barash PG. Emergency tra-
cheal intubation in the postanesthesia care unit: physician error or
patient disease? Anesth Analg 1990;71(6):691-7.
11. Lee PJ, MacLennan A, Naughton NN, O'Reilly M. An analysis of rein-
tubations from a quality assurance database of 152,000 cases. J Clin
Anesth 2003;15(8):575-581.
12. Beckmann U, Gillies DM. Factors associated with reintubation in
intensive care: an analysis of causes and outcomes. Chest
2001;120(2):538-542.
13. Epstein SK. Extubation. Respir Care 2002;47(4):483-492.
14. Mort TC. Unplanned tracheal extubation outside the operating room: a
quality improvement audit of hemodynamic and tracheal airway com-
plications associated with emergency tracheal reintubation. Anesth
Analg 1998; 86(6):1171-1176.
15. Mercer M. Respiratory failure after tracheal extubation in a patient
with halo frame cervical spine immobilization--rescue therapy using
the Combitube airway. Br J Anaesth 2001;86(6):886-891.
16. Kette F, Mergoni P, Girardis M, Sabbadini D, Zauli M, Sussi L, et al.
Delayed upper airway obstruction following a retropharyngeal haema-
toma after minor head trauma. Eur J Emerg Med 2000;7(4):301-303.
17. Combes X, Le Roux B, Suen P, Dumerat M, Motamed C, Sauvat S,
Duvaldestin P, Dhonneur G. Unanticipated difficult airway in anesthe-
tized patients: prospective validation of a management algorithm.
Anesthesiology 2004;100(5):1146-1150.
18. Bokhari A, Benham SW, Popat MT. Management of unanticipated dif-
ficult intubation: a survey of current practice in the Oxford region. Eur
J Anaesthesiol 2004;21(2):123-127.
19. George E, Haspel KL. The difficult airway. Int Anesthesiol Clin
2000;38(3):47-63.
20. Miller KA, Harkin CP, Bailey PL. Postoperative tracheal extubation.
Anesth Analg 1995;80(1):149-172.
21. Supkis DE, Dougherty TB, Nguyen DT, Cagle CK. Anesthetic mana-
gement of the patient undergoing head and neck cancer surgery. Int
Anesthesiol Clin 1998;36(3):21-29.
22. Chang HS, Kondo S, Mizuno J, Nakagawa H. Airway obstruction cau-
sed by cerebrospinal fluid leakage after anterior cervical spine surgery.
A report of two cases. J Bone Joint Surg Am 2004;86-A(2):370-372.
23. Shen WT, Kebebew E, Duh QY, Clark OH. Predictors of airway com-
plications after thyroidectomy for substernal goiter. Arch Surg
2004;139(6):656-659
567
Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 52, Nm. 9, 2005
24. McHenry CR, Piotrowski JJ. Thyroidectomy in patients with marked
thyroid enlargement: airway management, morbidity, and outcome.
Am Surg 1994;60(8):586-591.
25. Sagi HC, Beutler W, Carroll E, Connolly PJ. Airway complications
associated with surgery on the anterior cervical spine. Spine
2002;27(9):949-953.
26. Kwok OK, Sun KO, Ahchong AK, Chan CK. Airway obstruction
following carotid endarterectomy. Anaesth Intensive Care
2004;32(6):818-820.
27. Welling RE, Ramadas HS, Gansmuller KJ. Cervical wound hematoma
after carotid endarterectomy. Ann Vasc Surg 1989;3(3):229-231.
28. Tyers MR, Cronin K. Airway obstruction following second operation
for carotid endarterectomy. Anaesth Intensive Care 1986;14(3):314-
323.
29. Spiekermann BF, Stone DJ, Bogdonoff DL, Yemen TA. Airway mana-
gement in neuroanaesthesia. Can J Anaesth 1996;43(8):820-834.
30. Bruder N, Ravussin P. Recovery from anesthesia and postoperative
extubation of neurosurgical patients: a review. J Neurosurg Anesthesiol
1999;11(4):282-293.
31. Benumof JL. Obstructive sleep apnea in the adult obese patient: impli-
cations for airway management. Anesthesiol Clin North America
2002;20(4):789-811.
32. Kilger E, Briegel J, Haller M, Frey L, Schelling G, Stoll C. Effects of
noninvasive positive pressure ventilatory support in non-COPD
patients with acute respiratory insufficiency after early extubation.
Intensive Care Med 1999;25(12):1374-1380
33. Isono S, Ide T, Kochi T, Mizugueki T, et al. Effects of partial paralysis
on the swallowing reflex in conscious humans. Anesthesiology
1991;75(6):980-984.
34. Asai T, Koga K, Vaughan RS. Respiratory complications associated
with tracheal intubation and extubation. Br J Anaesth 1998;80(6):767-
775.
35. Grigsby EJ, Lennon RL, Didier EP, Liu TL. Massive tongue swelling
after uncomplicated general anaesthesia. Can J Anaesth
1990;37(7):825-826.
36. Teixido MT, Leonetti JP. Recurrent laryngeal nerve paralysis associa-
ted with thoracic aortic aneurysm. Otolaryngol Head Neck Surg
1990;102(2):140-144.
37. Davis P, Watson D. Horner's syndrome and vocal cord paralysis as a
complication of percutaneous internal jugular vein catheterisation in
adults. Anaesthesia 1982;37(5):587-588.
38. Kreisler NS, Durieux ME, Spiekermann BF. Airway obstruction due to
a rigid cervical collar. J Neurosurg Anesthesiol 2000;12(2):118-119.
39. Epstein NE, Hollingsworth R, Nardi D, Singer J. Can airway compli-
cations following multilevel anterior cervical surgery be avoided? J
Neurosurg Spine 2001;94(2):185-188.
40. Miller K, Chang A. Acute inhalation injury. Emerg Med Clin North
Am 2003;21:533-557.
41. Sheridan RL. Airway management and respiratory care of the burn
patient. Int Anesthesiol Clin 2000;38(3):129-145.
42. Wong DT, Gadsden JC. Acute upper airway angioedema secondary to
acquired C1 esterase inhibitor deficiency: a case report. Can J Anaesth
2003;50(9): 900-903.
43. Epstein SK. Decision to extubate. Intensive Care Med 2002;28(5):535-
546.
44. Potgieter PD, Hammond JM. "Cuff" test for safe extubation following
laryngeal edema. Crit Care Med 1988;16(8):818.
45. Prinianakis G, Alexopoulou C, Mamidakis E, Kondili E, Georgopou-
los D. Determinants of the cuff-leak test: a physiological study. Criti-
cal Care 2005;9:R24-R31.
46. Jaber S, Chanques G, Matecki S, Ramonatxo M, Vergne C, Souche B,
et al. Post-extubation stridor in intensive care unit patients. Risk fac-
tors evaluation and importance of the cuff-leak test. Intensive Care
Med 2003;29(1):69-74.
47. Fisher MM, Raper RF. The 'cuff-leak' test for extubation. Anaesthesia
1992;47(1):10-12.
48. Chiu AG, Newkirk KA, Davidson BJ, Burningham AR, Krowiak EJ,
Deeb ZE. Angiotensin-converting enzyme inhibitor-induced angioede-
ma: a multicenter review and an algorithm for airway management.
Ann Otol Rhinol Laryngol 2001;110(9):834-840.
568
49. Bennett RL, Lee TS, Wright BD. Airway-obstructing supraglottic ede-
ma following anesthesia with the head positioned in forced flexion.
Anesthesiology 1981;54(1):78-80.
50. Orebaugh SL. Life-threatening airway edema resulting from prolonged
shoulder arthroscopy. Anesthesiology 2003;99(6):1456-1458.
51. Saphir JR, Cooper JA, Kerbavez RJ, Larson SF, Schiller NB. Upper
airway obstruction after transesophageal echocardiography. J Am Soc
Echocardiogr 1997;10(9):977-978.
52. Kaylie DM, Wax MK. Unilateral supraglottic edema after the use of a
laryngeal mask airway. Otolaryngol Head Neck Surg 2002;126(5):583-584.
53. McGlinch BP, Martin DP, Volcheck GW, Carmichael SW. Tongue
engorgement with prolonged use of the esophageal-tracheal Combitu-
be. Ann Emerg Med 2004;44(4):320-322.
54. Twigg S, Brown JM, Williams R. Swelling and cyanosis of the tongue
associated with use of a laryngeal mask airway Anaesth Intensive Care
2000;28(4):449-450.
55. Hartley M, Vaughan RS. Problems associated with tracheal extubation.
Br J Anaesth 1993,71(4):561-568.
56. Epstein SK, Ciubotaru RL. Independent effects of etiology of failure
and time to reintubation on outcome for patients failing extubation.
Am J Respir Crit Care Med 1998;158(2):489-493.
57. Rosenblatt WH. Preoperative planning of airway management in criti-
cal care patients. Crit Care Med 2004;32(4Suppl):S186-192.
58. Nakagawa H, Komatsu R, Hayashi K, Isa K, Tanaka Y. Fiberoptic Eva-
luation of the Difficult Extubation. Anesthesiology 1995;82(3):785-786.
59. Fukuyama H, Takenaka I, Aoyama K, Kadoya T. Diagnosis of laryn-
geal oedema before extubation after major neck surgery: use of fibre-
optic assessment via a laryngeal mask airway. Anaesth Intensive Care
2001;29(5):557-558.
60. Soro Domingo M, Belda Nacher FJ, Aguilar Aguilar G, Ferrandis
Comes R, Garcia-Raimundo M, Martinez Pons V. Preoxigenacin en
anestesia. Rev Esp Anestesiol Reanim 2004;51(6):322-327.
61. McGuire GP, Wong DT. Airway management: contents of a difficult
intubation cart. Can J Anaesth 1999;46(2):190-191.
62. de la Linde Valverde CM, Tercedor Sanchez A, Polo Garcin A, Gue-
rrero Lopez F, Almazan Duro A. Un caso de ventilacin difcil-intu-
bacin difcil solucionada con ventilacin jet transtraqueal. Rev Esp
Anestesiol Reanim 2003;50(10):534-538.
63. Benumof JL, Scheller MS. The importance of transtracheal jet ventila-
tion in the management of the difficult airway. Anesthesiology
1989;71(5):769-778.
64. Rosenbaum SH, Rosenbaum LM, Cole RP, et al. Use of the flexible
fiberoptic bronchoscope to change endotracheal tubes in critically ill
patients. Anesthesiology 1981;54:169-170.
65. Hagberg CA, Westhofen P. A two-person technique for fiberscope-
aided tracheal extubation/reintubation in intensive care unit (ICU)
patients. J Clin Anesth 2003;15(6):467-470.
66. Koga K, Asai T, Vaughan RS, Latto IP. Respiratory complications
associated with tracheal extubation. Timing of tracheal extubation and
use of the laryngeal mask during emergence from anaesthesia. Anaest-
hesia 1998;53(6):540-544.
67. Goldik Z, Mecz Y, Bornstein J, Lurie A, Heifetz M. LMA insertion
after accidental extubation. Can J Anaesth 1995;42(11):1065.
68. Dosemeci L, Yilmaz M, Yegin A, Cengiz M, Ramazanoglu A. The rou-
tine use of pediatric airway exchange catheter after extubation of adult
patients who have undergone maxillofacial or major neck surgery: a
clinical observational study. Crit Care 2004;8(6):R385-390.
69. Loudermilk EP, Hartmannsgruber M, Stoltzfus DP. A prospective study
of the safety of tracheal extubation using a pediatric airway exchange
catheter for patients with a known difficult airway. Chest
1997;111(6):1660-1665.
70. Benumof JL. Airway exchange catheters for safe extubation: the clini-
cal and scientific details that make the concept work Chest.
1997;111(6):1483-1486
71. Atlas GM, Mort TC. Extubation of the difficult airway over an airway
exchange catheter: Relationship of catheter size & patient tolerance.
Crit Care Med 1999;27(12)S:A57.
72. Aragones N, Torres-Bahi S, Metje T, Navarro-Egea M. Uso de un
intercambiador de tubo tipo Cook en la extubacin de un paciente con
intubacin difcil. Rev Esp Anestesiol Reanim 2003;50(34):163-164.
60
 C. M. DE LA LINDE VALVERDE La extubacin de la va area difcil
73. Hartmannsgruber MW, Loudermilk E, Stoltzfus D. Prolonged use of
a Cook airway exchange catheter obviated the need for postoperative
tracheostomy in an adult patient. J Clin Anaesth 1997;9(6):496-498.
74. Patel RG. Percutaneous transtracheal jet ventilation: a safe, quick, and
temporary way to provide oxygenation and ventilation when conven-
tional methods are unsuccessful. Chest 1999;116(6):1689-1694.
75. Cooper RM. The use of an endotracheal ventilation catheter in the
management of difficult extubations. Can J Anaesth 1996;43(1):90-93.
76. A Collective Task Force Facilitated by the American College of Chest
Physicians, the American Association for Respiratory Care, and the
American College of Critical Care Medicine. Evidence-Based Guide-
lines for Weaning and Discontinuing Ventilatory Support. Respir Care
2002;47(1):69-90.
77. AARC Clinical Practice Guideline Removal of the Endotracheal
Tube. Respir Care 1999;44(1):85-90.
78. Murphy GS, Szokol JW, Marymont JH, Avram MJ, Vender JS, Rosen-
gart TK. Impact of Shorter-acting Neuromuscular Blocking Agents on
Fast-track Recovery of the Cardiac Surgical Patient. Anesthesiology
2002;96(3):600-606.
79. Bevan DR. Neuromuscular blockade. Inadvertent extubation of the
partially paralyzed patient. Anesthesiol Clin North America
2001;19(4):913-922.
80. Littlewood K, Durbin CG Jr. Evidenced-based airway management.
Respir Care 2001;46(12):1392-1405.
81. Sporn PH, Morganroth ML. Discontinuation of mechanical ventila-
tion. Clin Chest Med 1988;9(1):113-126.
82. Martinez A, Seymour C, Nam M. Minute ventilation recovery time: a
predictor of extubation outcome. Chest 2003;123(4):1214-1221.
83. Hess D. Measurement of maximal inspiratory pressure: a call for stan-
dardization. Respir Care 1989;34:857-559.
84. Kumar V, Lazar HL. Extubation of the patient after a difficult intuba-
tion. Ann Thorac Surg 1998;65(6):1778-1780.
85. Benumof JL. Management of the difficult adult airway. With special emp-
hasis on awake tracheal intubation. Anesthesiology 1991;75(6):1087-1110.
86. Cooper RM. Safe extubation. En: Doyle DJ, Sandier AN, editors. The
Difficult Airway II. Philadelphia: WB Saunders Co. Benumof JL, ed.
Anesthesiol Clin N Am 1995;13(3):683-707.
87. Elia S, Liu P, Chrusciel C, Heilgenberg A, Skourtis C, Lappas D.
Effects of tracheal extubation on coronary blood flow, myocardial
metabolism and systemic haemodynamic responses. Can J Anaesth
1989;36(1):2-8.
88. Dyson A, Isaac PA, Pennant JH, Giesecke AH, Lipton JM. Esmolol
attenuates cardiovascular responses to extubation. Anesth Analg
1990;71(6):675-678.
89. Jee D, Park SY. Lidocaine sprayed down the endotracheal tube atte-
nuates the airway-circulatory reflexes by local anesthesia during
emergence and extubation. Anesth Analg 2003;96(1):293-297.
90. Krieger BP, Chediak A, Gazeroglu HB, Bizousky FP, Feinerman D.
Variability of the breathing pattern before and after extubation. Chest
1988;93(4):767-771.
91. Asai T. Respiratory complications associated with tracheal extubation
in adults. Anesth Analg 1999 89(4):1066-1067.
92. Listello D, Sessler CN. Unplanned extubation: clinical predictors for
reintubation. Chest 1994;105(5):1496-1503.
93. Whelan J, Simpson SQ, Levy H. Unplanned extubation: predictors of
successful termination of mechanical ventilatory support. Chest
1994;105(6):1808-1812.
94. Tindol GA Jr, DiBenedetto RJ, Kosciuk L. Unplanned extubations.
Chest 1994;105(6):1804-1807.
95. Wynne DM, Marshall JN. Risk of accidental extubation with disposa-
ble tonsillectomy instruments. Br J Anaesth 2002;89(4):659.
96. Olsson GL. Hallen B. Laryngospasm during anaesthesia: a computer
aided incidence study in 136.929 patients. Acta Anaesth Scand
1984;28(5):567-575.
97. Llacer Perez M, Cuellar Obispo E, Hinojosa Jimenez A, Jerez Anera
M, Escalante Llamas P, Rodriguez Fernandez S. Edema pulmonar por
presin negativa tras la extubacin. Rev Esp Anestesiol Reanim
2004;51(8):469-477.
98. Olsson GL. Bronchspasm during anaesthesia: A computer - incidence
study of 136.929 patients. Acta Anaesth Scand 1987;31(3):244-248.
61
99. Weber S. Traumatic complications of airway management. Anesthe-
siol Clin N Am 2002;20(3):503-512.
100. Streitz JM, Shapshay SM. Airway injury after tracheotomy and endo-
tracheal. Surg Clin North Am 1991;71:1211-1230.
101. Colice GL, Stukel TA, Dain B. Laryngeal complications of prolonged
intubation. Chest 1989;96(4):877-884.
102. Chen EH, Logman ZM, Glass PS, Bilfinger TV. A case of tracheal
injury after emergent endotracheal intubation: a review of the litera-
ture and causalities. Anesth Analg 2001;93(5):1270-1271.
103. Lacau Saint Guily J, Boisson-Bertrand D, Monnier P. Lesions to lips,
oral and nasal cavities, pharynx, larynx, trachea and esophagus due to
endotracheal intubation and its alternatives. Ann Fr Anesth Reanim
2003;22 Suppl 1:81-96.
104. Fan CM, Ko PC, Tsai KC, Chiang WC, Chang YC, Chen WJ, et al.
Tracheal rupture complicating emergent endotracheal intubation. Am
J Emerg Med 2004;22(4):289-293.
105. Stannard K, Wells J, Cokis C. Tracheal rupture following endotrache-
al intubation. Anaesth Intensive Care 2003;31(5):588-591.
106. Wong DT, Gadsden JC. Acute upper airway angioedema secondary to
acquired C1 esterase inhibitor deficiency: a case report. Can J Ana-
esth 2003;50(9):900-903.
107. Dark A, Armstrong T. Severe postoperative laryngeal oedema causing
total airway obstruction immediately on extubation. Br J Anaesth
1999;82(4):644-646.
108. Anene O, Meert KL, Uy H. Dexamethasone for the prevention of pos-
textubation airway obstruction: a prospective, randomized, double-
blind, placebo-controlled trial. Crit Care Med 1996;24(10):1666-
1669.
109. Gersema L, Baker K. Use of corticosteroids in oral surgery. J Oral
Maxillofac Surg 1992;50(3):270-277.
110. Mortero RF, Orahovac Z, Tsueda K, Bumpous JM. Severe laryngos-
pasm at tracheal extubation in a patient with superior laryngeal nerve
injury. Anesth Analg 2001;92(1):271-272.
111. Singh B, Gupta R, Singla SL. Difficult extubation: a new manage-
ment. Anesth Analg 1995;81(2):433.
112. Lang S, Johnson DH, Lanigan DT, Ha H. Difficult tracheal extuba-
tion. Can J Anaesth 1989;36(3):340-342.
113. De Bast Y, De Backer D, Moraine JJ, Lemaire M, Vandenborght C,
Vincent JL. The cuff leak test to predict failure of tracheal extubation
for laryngeal edema. Intensive Care Med 2002;28(9):1267-1272.
114. Jaber S, Chanques G, Matecki S, Ramonatxo M, Vergne C, Souche B,
et al. Post-extubation stridor in intensive care unit patients. Risk fac-
tors evaluation and importance of the cuff-leak test. Intensive Care
Med 2003;29(1):69-74.
115. Sandhu RS, Pasquale MD, Miller K, Wasser TE. Measurement of
endotracheal tube cuff leak to predict postextubation stridor and need
for reintubation. J Am Coll Surg 2000;190(6):682-687.
116. Fisher MM, Raper RF. The 'cuff-leak' test for extubation. Anaesthesia
1992;47(1):10-12.
117. Salibian H, Jain S, Gabriel D, Azocar RJ. Conversion of an oral to
nasal orotracheal intubation using an endotracheal tube exchanger.
Anesth Analg 2002;95(6):1822.
118. Bapat P. Use of a fiberoptic bronchoscope to change endotracheal
tubes. Anesthesiology 1997;86(2):509.
119. Steinberg MJ, Chmiel RA. Use of a nasogastric tube as a guide for
endotracheal reintubation. J Oral Maxillofac Surg 1989;47(11):1232-
1233.
120. Kumar R, Mittal S, Kumar S, Kanta Dua C. Use of a Fogarty cathe-
ter sheath as an endotracheal tube changer. Anesthesiology
2004;101(6):1485-1486.
121. Nekhendzy V, Simmonds PK. Rigid bronchoscope-assisted endotra-
cheal intubation: yet another use of the gum elastic bougie. Anesth
Analg 2004;98(2):545-547.
122. Villalonga A, Metje M, Torres-Bahi S, Aragones N, Navarro M,
March X. Colocacin de un tubo de doble luz usando un fibrobron-
coscopio de 6 mm y un intercambiador de tubo Cook en un paciente
con intubacin traqueal difcil imprevista. Rev Esp Anestesiol Reanim
2002;49(4):205-208.
123. Ayoub CM, Lteif AM, Rizk MS, Abu-Jalad NM, Hadi U, Baraka AS.
Facilitation of passing the endotracheal tube over the flexible fibe-
569
Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 52, Nm. 9, 2005
roptic bronchoscope using a Cook airway exchange catheter. Anest-
hesiology 2002;96(6):1517-1518.
124. Lambotte P, Menu H, Guermouche T, Boufflers E, Ferri J, Krivosic-
Horber R. Intraoperative exchange of the endotracheal tube using the
Cook C-CAE airway exchange catheter Ann Fr Anesth Reanim
1998;17(10):1235-1238.
125. Baraka AS. Tension pneumothorax complicating jet ventilation via a
cook airway exchange catheter. Anesthesiology 1999;91(2):557-558.
126. Mort TC. Extubatig the difficult airway: formulating the management stra-
tegy; use of accessory airway devices and alternative techniques may be key.
J Crit Illness. 2003; 18(5): 210-217. [Citado 6 Junio 2005] Disponible en:
http://www.findarticles.com/p/articles/mi_m0BPG/is_5_18/ai_102540057
127. Canet J, Ricos M, Vidal F. Early postoperative arterial oxygen desa-
turation. Determining factors and response to oxygen therapy. Anesth
Analg 1989;69(2):207-212.
128. Esteban A, Frutos-Vivar F, Ferguson ND, Arabi Y, Apezteguia C,
Gonzalez M, et al. Noninvasive positive-pressure ventilation for res-
Test de autoevaluacin:
1) En relacin con el manejo de la va area:
A) Una intubacin fcil implica una extubacin sin
complicaciones.
B) La necesidad de reintubacin es ms probable
tras ciruga de cabeza y cuello.
C) Una va area difcil es aquella situacin en la
que un anestesilogo experimentado tiene difi-
cultad para la ventilacin con mascarilla y/o
para la intubacin traqueal.
D) La incidencia de "extubacin fallida" es ms
elevada en pacientes de UCI respecto a los de
quirfano/URPA.
E) La preparacin de una estrategia de extubacin
debera formularse como un estndar rutinario.
2) Entre los factores que debemos evaluar antes de la
extubacin, debemos prestar especial atencin a:
A) La presencia de obstruccin en la va area.
B) El efecto residual de relajantes musculares.
C) El nivel de consciencia.
D) La posicin durante la intervencin quirrgica.
E) La existencia de una insuficiencia respiratoria
hipoxmica.
3) Cuando planeamos la extubacin de un paciente
que ha presentado una dificultad de intubacin impre-
vista, las opciones a elegir son:
A) Extubacin con gua de intercambio de TET
B) Realizar traqueostoma y posterior extubacin.
C) Extubacin con el paciente anestesiado cuando
an no haya recuperado reflejos para evitar esti-
mulacin laringotraqueal.
D) Extubacin guiada con fibrobroncoscopia.
En este test de autoevaluacin el lector debe responder segn considere las afirmaciones verdaderas (V)
o falsas (F). Las respuestas correctas se encuentran en la pg. 582.
570
piratory failure after extubation N Engl J Med 2004;350(24):2452-
2460.
129. Matioc A, Arndt GA. Intubation using the ProSeal laryngeal mask air-
way and a Cook airway exchange catheter set. Can J Anaesth
2001;48(9):932.
130. Ould-Ahmed M, Mas B, Paris A, Caroff P, Segalen F. Difficult rein-
tubation during a Fantoni's tracheostomy resolved using a laryngeal
mask. Ann Fr Anesth Reanim 2001;20(4):366-369.
131. Burkey B, Esclamado R, Morganroth M. The role of cricothyroi-
dotomy in airway management. Clin Chest Med 1991;12(3):561-
571.
132. Schwartz D, Johnson C, Roberts J. A maneuver to facilitate flexible
fiberoptic intubation. Anesthesiology 1989;71(3):470-471.
133. Ezri T, Szmuk P, Warters RD, Katz J, Hagberg CA. Difficult airway
management practice patterns among anesthesiologists practicing in
the United States: have we made any progress? J Clin Anesth
2003;15(6):418-422.
E) Extubacin y realizacin de ventilacin jet
transtraqueal si la ventilacin/oxigenacin es
ineficaz.
4) Para preparar la extubacin de un paciente con va
area difcil conocida es necesario:
A) Tener disponible y bien equipado el carro de
intubacin y preparar previamente el material
que vayamos a necesitar.
B) Desinflar el neumobaln lentamente sin aspirar
orofaringe para evitar tos y laringoespasmo.
C) Realizar traqueostoma urgente si el paciente
presenta edema subgltico postextubacin.
D) Es indispensable colocar un catter de intercam-
bio de TET como paso intermedio para asegurar
una extubacin sin incidencias.
E) Preoxigenar al paciente y realizar vigilancia estre-
cha de sus constantes vitales y saturacin de O2.
5) La extubacin es una extensin lgica de la estrate-
gia de la intubacin y se recomienda:
A) Una preparacin de la misma de acuerdo con las
condiciones del paciente y el tipo de ciruga rea-
lizada.
B) El mtodo elegido para llevarla a cabo depende
en gran medida de los medios disponibles.
C) La extubacin se realizar de acuerdo con las
preferencias o habilidades del anestesilogo res-
ponsable.
D) Reevaluar siempre mediante pruebas comple-
mentarias (TC, RM, arteriografa...) el estado de
la va area al final de la ciruga si considera-
mos que la extubacin ser dificultosa.
E) Considerar toda extubacin como potencial rein-
tubacin.
62