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Enterocolitis necrosante
X. Demestre Guasch, F. Raspall Torrent .
Servicio de Pediatra y Neonatologa
SCIAS.Hospital de Barcelona. Grup Assistncia.
Barcelona

INTRODUCCIN La asfixia perinatal, el crecimiento intrau-

La enterocolitis necrosante neonatal (ENN)
es la patologa digestiva adquirida ms fre-
cuente y grave en el perodo neonatal. A pe-
sar de ser una entidad conocida desde hace
ms de 100 aos, su etiologa sigue siendo
desconocida, lo que hace muy difcil su pre-
vencin. La isquemia, el hipercrecimiento
bacteriano y la respuesta inflamatoria sist-
mica intervienen de forma preponderante en
el desarrollo del proceso, en proporcin que
quizs difiere de unos casos a otros. El resul-
tado final, comn en todos ellos, es la necro-
sis del intestino, con o sin perforacin. El tra-
tamiento, sobre todo en casos avanzados de la
enfermedad, sigue generando controversias,
y la morbimortalidad es alta a pesar de los
avances en el tratamiento del cuidado inten-
sivo del recin nacido. La ENN constituye,
junto con la prematuridad y el distres respira-
torio, una de las causas ms importantes de
estancias hospitalarias muy prolongadas.
ASPECTOS ETIOPATOGNICOS
terino restringido, la poliglobulia, la persis-
tencia del conducto arterioso, la hipoten-
sin arterial, la administracin de
indometacina, de bloqueadores de los recep-
tores H2 y la cateterizacin de vasos umbili-
cales han sido, entre otros, implicados en la
etiopatogenia.
La infeccin, en algunas ocasiones, ha esta-
do considerada como factor inductor o con-
comitante del proceso. La existencia de epi-
demias sugiere que, en algunos casos, la
infeccin pueda constituir un desencade-
nante del proceso.
La mayor susceptibilidad de los nios pre-
maturos se atribuye a la inmadurez de la mo-
tilidad intestinal, de la funcin digestiva, de
la regulacin del flujo sanguneo mesentri-
co y de aspectos inmunolgicos, locales y
sistmicos.
Recientemente se han implicado factores
genticos, entre los que cabe destacar muta-
ciones gnicas en el TNF-alfa, NOD2 y re-
ceptores de la IL-4

La prematuridad y la alimentacin enteral

con frmula son los nicos factores evidente-
mente asociados a la ENN: el 90% de los ni-
os afectos son prematuros, siendo mayor su
incidencia cuanto menor es la edad gestacio-
nal y ms bajo el peso al nacer. El 90% han
recibido alimentacin enteral con frmula
previo a la presentacin de la enfermedad.
INCIDENCIA
Es muy variable y difiere entre las unidades
neonatales entre el 1 y el 5% de los ingresos.
La incidencia global se estima entre el 0,5 y
el 5 nacidos vivos, siendo de alrededor del
7% en nios con muy bajo peso al nacer.

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MANIFESTACIONES CLNICAS Bell elabor una clasificacin segn las carac-

La forma clsica de presentacin incluye
signos digestivos y signos sistmicos, en un
nio prematuro de 1 a 3 semanas de vida
que est siendo alimentado con frmula.
Aparecen signos de retraso en el vaciado
gstrico, con restos biliosos, distensin ab-
dominal, con sangre en heces macro o mi-
croscpica. Los signos sistmicos incluyen
aspecto sptico, apneas, alteraciones hemo-
dinmicas (tiempo de llenado capilar alar-
gado). El curso suele ser de empeoramiento
progresivo, con abdomen cada vez ms dis-
tendido y doloroso a la palpacin. En casos
avanzados pueden aparecer cambios de co-
lor en la piel del abdomen en forma de en-
rojecimiento o color violceo.
Existen formas fulminantes de inicio brusco,
con sangrado profuso, afectacin multiorg-
nica y evolucin a shock refractario, acompa-
ado de cuadro de coagulacin intravascular
diseminada.
tersticas de las manifestaciones clnicas, que
permite clasificar a los nios afectos en diver-
sos estados con valor pronstico y orienta-
cin sobre la evolucin en el tiempo del pro-
ceso y el tratamiento a realizar ( Tabla I)
DIAGNSTICO
Por las manifestaciones clnicas (estados de
Bell)
Por las manifestaciones radiolgicas: ante
un cuadro clnico de ENN, la neumatosis
intestinal y el gas portal son las ms caracte-
rsticas. Una imagen de asa fija, distensin
intestinal por aire, desaparicin del aire in-
testinal, ascitis y edema de pared intestinal,
son signos frecuentes pero menos especfi-
cos. La utilizacin de la Eco-Doppler-Color
puede ser de utilidad.
Ningn parmetro de laboratorio es espec-
fico de ENN. La leucopenia, neutropenia,
presencia de formas inmaduras, trombocito-

Tabla I. Clasificacin de la ENC segn los Estados de Bell

I.- Sospecha de ENC:

a.- signos sistmicos leves: apnea, bradicardia, inestabilidad trmica, letargia
b.- signos intestinales leves: distensin abdominal, restos gstricos (pueden ser
biliosos), sangre oculta en heces.
c.- radiografa de abdomen: normal o con signos no especficos
II- ENC confirmada:
a.- signos sistmicos moderados
b.- signos intestinales adicionales: silencio abdominal, dolor a la palpacin del abdomen
c.- signos radiolgicos especficos: neumatosis intestinal o gas en el sistema portal.
d.-alteraciones analticas: acidosis metablica, leucopenia, trombocitopenia
III- ENC avanzada:
a.- afectacin sistmica grave: hipotensin arterial, signos evidentes de shock
b.- signos clnicos de peritonitis
c.- signos radiolgicos de gravedad: neumoperitoneo
d.- alteraciones analticas: acidosis metablica y respiratoria, leucopenia y neutropenia,
trombocitopenia, coagulacin intravascular diseminada, protena C muy elevada

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 Enterocolitis necrosante
penia, acidosis metablica e hiponatremia,
sobre todo si son persistentes, son signos de
gravedad, de progresin de la enfermedad y
de mal pronstico. Los valores seriados de
protena C reactiva en suero son indicativos
de la evolucin del proceso
PREVENCIN
Dado que no se conoce la etiologa es difcil
establecer protocolos de prevencin con
evidencia cientfica. La alimentacin con
leche materna y la dieta enteral trfica sue-
len constituir una prctica habitual en la
poblacin de riesgo. No existe evidencia
cientfica de que la variacin en el incre-
mento del volumen de alimentacin enteral
juegue un papel en la prevencin. Sin em-
bargo, la pauta de alimentacin idnea para
el prematuro sigue siendo motivo de contro-
versia.
La utilizacin de corticoides para la madura-
cin del feto no se ha demostrado que dismi-
nuya la incidencia de ENN
Otras medidas teraputicas como la utiliza-
cin de IgA, Eritropoyetina recombinante
humana, antibiticos orales y los pro-, pre y
postbiticos, son de eficacia todava no pro-
bada . Recientemente se han publicado es-
tudios sobre la importancia de la resistencia
del flujo mesentrico, durante el primer da
de vida y el desarrollo de ENN.
PRONSTICO
La mortalidad es inversamente proporcional
al peso y a la edad de gestacin. oscilando
entre el 15 y el 30%. Los que presentan ma-
yor mortalidad son los que requieren trata-
miento quirrgico y tienen un peso inferior
a 1000 g. con tasas superiores al 50%
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Un porcentaje elevado presentan secuelas
digestivas en forma de estenosis, que a veces
requieren tratamiento quirrgico posterior.
El sndrome de intestino corto, secundario a
resecciones amplias en uno o varios tiem-
pos, es la secuela digestiva ms grave.
La ENC es un factor de riesgo neurolgico y
sensorial en los nios prematuros, especial-
mente en aquellos con muy bajo peso al na-
cer que precisan de tratamiento quirrgico.
TRATAMIENTO
El 40-50% de los casos evolucionarn de
forma favorable con tratamiento mdico
(Tabla II)
En casos avanzados debe plantearse el trata-
miento quirrgico. El neumoperitoneo es el
nico signo especfico de perforacin intes-
tinal. La persistencia de una importante dis-
tensin abdominal con coloracin rojo-vio-
lcea de la pared, intenso dolor a la
palpacin, presencia de ascitis y con imge-
nes de asa fija y gas portal en la radiografa
simple de abdomen son signos de sospecha
de necrosis intestinal o de perforacin. La
palpacin de un plastrn abdominal suele
traducir la existencia de una perforacin en-
cubierta
Existe una controversia importante, funda-
mentalmente por la ausencia de evidencia
cientfica potente, de qu tipo de tratamien-
to quirrgico debe realizarse en nios con
cuadro de ENC avanzada. La discusin est
centrada en el abordaje quirrgico habitual
como primera medida quirrgica o intentar
de inicio el drenaje peritoneal y, en caso de
que ste fracase, recurrir a la laparotoma. El
drenaje peritoneal estara indicado en aque-
llos casos en los que, por condicionantes de
recursos sanitarios, no pueda realizarse una
laparotoma de inmediato, o previo al tras-
408 Protocolos Diagnstico Terapeticos de la AEP: Neonatologa

Tabla II. Tratamiento de la ENC

Tratamiento mdico
a.- supresin de la alimentacin
b.- sonda gstrica abierta o con aspiracin suave e intermitente
c.- obtencin de muestras para cultivos microbiolgicos
d.- iniciar tratamiento antibitico de amplio espectro (contemplar los grmenes ms
frecuentes en cada unidad y su sensibilidad). Cubrir anaerobios en caso de
neumoperitoneo
e.- monitorizacin cardiorrespiratoria , saturacin de Hb, control de tensin arterial
f.- balance de lquidos : diuresis, prdidas por drenajes. Contemplar prdidas a
tercer espacio
g.- soporte cardiovascular ( lquidos, drogas vasoactivas). Beneficio de eficacia no
totalmente probada de dopamina a dosis bajas (2-3 mcg/Kg/m) para mejorar el
flujo mesentrico y renal
h.- soporte respiratorio que garantice un intercambio gaseoso adecuado. Tendencia
a retencin de CO2 por gran distensin abdominal
i.- soporte hematolgico: concentrados de hemates, plasma, plaquetas
Tratamiento quirrgico:
a.- drenaje peritoneal
b.- laparotoma con reseccin y anastmosis trmino-terminal o colo / enterostoma

lado a otro centro. Tambin lo estara en re-
cin nacidos con estado clnico que no
aconseja una intervencin quirrgica por su
grave inestabilidad hemodinmica, sobre
todo en nios con extremo bajo peso y si-
tuacin crtica, en los que la laparotoma
puede no llegar a considerarse indicada. Y,
finalmente, en aquellos casos en los que el
juicio clnico considere la posibilidad de cu-
racin sin precisar laparotoma. La perfora-
cin intestinal aislada, entidad bien dife-
renciada, en ocasiones, de la ENC, parece
ser, para algunos autores, la ms indicada
para ser tratada con drenaje peritoneal.
La mejora clnica tras un drenaje peritoneal
no siempre es inmediata, debindose objetivar
una rpida mejora en el estado hemodinmi-
ca y, posteriormente, de la acidosis, neutrope-
nia y trombocitopenia. La proteina C reactiva
es el parmetro ms lento en normalizarse.
En ocasiones, despus de colocar un drenaje
peritoneal y tras una mejora clnica inicial
evidente con normalizacin de parmetros
biolgicos y del estado hemodinmico, per-
sisten signos de disfuncin intestinal. La per-
sistencia de un plastrn intestinal con au-
sencia de progresin en la aireacin
intestinal, asa fija intestinal, valores de pro-
teina C reactiva elevada o signos evidentes
de obstruccin intestinal, sern indicacin
de laparotoma, que podr realizarse en mejo-
res condiciones clnicas que las previas al
drenaje.
Despus de drenaje peritoneal o ciruga con
reseccin intestinal, antes del alta deben re-
alizarse controles ecogrficos abdominales
y/o radiolgicos (enema opaco o trnsito gas-
trointestinal) para comprobar la integridad
intestinal. La estenosis intestinal y la fstula
enteroclica son complicaciones posibles.
En las resecciones amplias, el sndrome de
intestino corto y las infecciones son las
complicaciones ms frecuentes. Comportan
largas estancias en el hospital y requieren la

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utilizacin de tcnicas especiales para un El esquema teraputico a seguir se muestra

aporte nutricional adecuado. La colostasis
es frecuente en nios con nutricin paren-
teral prolongada, sobre todo en los que coe-
xiste un problema infeccioso. La infeccin
por Candida sp suele ser una complicacin
tarda que ensombrece significativamente el
pronstico.
en la figura 1.
Procedimiento del drenaje peritoneal
Bajo sedacin y anestesia local, se realiza
una pequea incisin en la piel, en el cua-
drante inferior derecho o izquierdo del ab-

Figura 1. Algoritmo del tratamiento de la ENC

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domen, segn el lugar en el que se identifi-
que radiolgicamente el acmulo de aire o
de lquido. Generalmente, el lado derecho
es el escogido. Nunca donde se palpe una
masa o plastrn abdominal.
Tras incisin del peritoneo, se introdu-
ce un trocar de drenaje pleural (8-
French, 2,7 mm dimetro) sin el fiador,
cuidadosamente, de forma que no dae
ningn asa intestinal, e introducindo-
lo 2-3 cm en la cavidad peritoneal.
Una alternativa es usar la tcnica de
Penrose.
El lquido obtenido se cuantifica, se va-
lora su aspecto y se remite para cultivo
microbiolgico y estudio bioqumico.
Se fija el trocar a la piel y se mantiene
en declive con el extremo distal en una
bolsa de recogida.
Debe cuantificarse diariamente el con-
tenido drenado y sus caractersticas.
El lquido peritoneal recogido puede
ser: hemtico, meconial, fecaloideo,
purulento o de aspecto claro-amari-
llento.
En caso de sospecha de obstruccin del
trocar, puede verificarse su permeabili-
dad mediante la irrigacin de 2-3 mL
de suero fisiolgico estril. En casos de
lquido espeso con gran concentracin
de detritus, puede aconsejarse la reali-
zacin de un cuidadoso "lavado perito-
neal", con introduccin y retirada de
4-5 mL de suero fisiolgico estril y ti-
bio. Puede repetirse 3-4 veces hasta ob-
tener un lquido peritoneal "limpio".
Debe interrumpirse la tcnica si apare-
cen signos de sangrado.
En caso de reaparicin de un neumope-
ritoneo, puede colocarse un segundo
drenaje peritoneal en el lado contrario
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al primero, despus de haber comproba-
do su permeabilidad o proceder a lapa-
rotoma si el estado clnico lo permite.
El drenaje se retirar en cuanto se evi-
dencie ausencia de salida de lquido
peritoneal, disminucin de la disten-
sin abdominal, desaparicin del aire
en caso de neumoperitoneo y recupera-
cin de la neumatizacin intestinal.
BIBLIOGRAFA
1. Demestre X, Ginovart G, Figueras-Aloy J et al.
Peritoneal drainage as primary management in
necrotizing enterocolitis: A prospective study.
J Pediatr Surg 2002;37:1534
2. Coob BA, Carlo WA, Ambalavaman N. Gas-
tric residuals and their relationship to necroti-
zing enterocolitis in very low birth weight in-
fants. Pediatrics 2004;113:50
3. Rees CM, Hall NJ, Eaton S, Pierro A. Surgical
strategies for necrotizing enterocolitis: a survey
of practice in the United Kingdom. Arch Dis
Child Fetal Neonatal Ed 2005;90:F152
4. Hintz SR , Kendrick DE, Stoll BJ et al. Neuro-
developmental and growth outcometzing en-
terocolitis. Pediatrics 2005;115:696
5. Lin PW, Stoll BJ. Necrotizing enterocolitis.
Lancet 2006;368:1271
6. Moss RL, Dimmit RA, Barnhart DC et al. La-
parotomy versus peritoneal drainage for necro-
tizing enterocolitis. N Engl J Med
2006;354:2225
7. Murdoch EM, Sinha AK, Shanmugalingam
ST, Smith GC, Kempley ST. Doppler-flow ve-
locimetry in the superior mesenteric artery on
the first day of life in preterm infants and the
risk of neonatal necrotizing enterocolitis. Pe-
diatrics 2006;118:1999
8. Cathin A. Extremely long hospitalitations of
newborns in the Unied States. Data descrip-
tions, dilemmas. J Perinatol 2006;26:742-748