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Entrevista motivacional

para enfermería
y otras profesiones sanitarias

Josep Sánchez Monfort


Irene Sánchez Jover
E NTREVISTA MOTIVACIONAL PARA ENFERMERÍA
Y OTRAS PROFESIONES SANITARIAS

J OSEP S ÁNCHEZ M ONFORT


I RENE S ÁNCHEZ J OVER

ISBN 978-84-617-8564-3

MQCH Relación enfermera/paciente

Los contenidos de este documento son una actualización de la parte dedicada a la entrevista motiva-
cional incluida en los cursos online: Ayudando a dejar de fumar. Abordaje del tabaquismo desde la
consulta de enfermería, organizados por la Sociedad Murciana de Enfermería Familiar y Comunitaria
(SEAPREMUR) los años 2014 y 2015.

Este libro se puede copiar, distribuir y comunicar públicamente siempre que se cite a los autores del
mismo, no se use con fines comerciales y no se modifiquen sus contenidos.

Puede descargarse la última revisión desde: http://enfertabac.blogspot.com

Libro realizado con el programa LATEX. Maquetación adaptada de la plantilla ”The Legrand Orange
Book” de Mathias Legrand. Disponible en http://www.latextemplates.com. Acceso 13 sep 2016

Imagen de la portada: Port de Silla (Parque Natural de la Albufera de Valencia)


Entrevista motivacional
para enfermería
y otras profesiones sanitarias

Josep Sánchez Monfort


Irene Sánchez Jover
Antes de comenzar ...
El año 2014, desde la Sociedad Murciana de Enfermería Familiar y Comunitaria (SEAPREMUR),
nos solicitaron a Adelaida Lozano Polo y a mí la elaboración del curso online: ”Ayudando a dejar de
fumar: Abordaje del tabaquismo desde la consulta de enfermería”. Ya se han realizado dos ediciones
una en 2014 y la segunda en 2015 (Sánchez y Lozano, 2015).
Yo me encargué de elaborar los contenidos dedicados a la entrevista motivacional, contenidos
que ocuparon una parte importante del curso ya que la motivación es una condición esencial para
que una persona de el paso para iniciar el cese tabáquico.
En este manual he contado con la colaboración de Irene Sánchez Jover para actualizar dichos
contenidos y también he recopilado algunos de los ejercicios propuestos en el curso bajo el título:
”Gimnasia motivacional”. Es por eso que varios de los ejemplos que se incluyen hacen referencia a la
deshabituación tabáquica.
Por otra parte, el lenguaje español, al igual que casi todas las lenguas indo-europeas, pone marca
de género incluso a los objetos inanimados. Además, el masculino de los seres animados sirve para
nombrar a la clase y el masculino plural se usa cuando concurren ambos géneros. p.e. ”El hombre
es un animal racional” hace referencia a todos los hombres y mujeres y ”todos los invitados han
venido” puede incluir a hombres y mujeres.
Con el fin de dar visibilidad en el lenguaje tanto a hombres como mujeres, se han propuesto
diversas fórmulas, una de las más repetidas es el incluir ambos géneros cuando puede referirse a
un hombre o a una mujer tanto en singular (el/la profesor/a) como en el plural (”los hombres y las
mujeres”, ”los/las pacientes”, etc.) (Universidad de Murcia, 2011). Como el abuso de esta opción
puede convertir un texto en algo farragoso de leer, en este documento, he mezclado varias opciones:
1. Uso de sustantivos epicenos que tienen una forma única para el masculino y femenino como
”persona”.
2. Incluir ambos géneros como ”el/la paciente”, limitando el uso de esta fórmula para no restarle
fluidez al texto.
3. Emplear solamente uno de los géneros, alternando entre el masculino y el femenino para que
ambos tengan visibilidad. Así, en ocasiones usaré la fórmula ”el paciente” y en otras ”la
paciente” pero en todos los casos hay que entender que me estaré refiriendo a ambos géneros.

Combinando estas opciones, pretendo emplear un lenguaje menos sexista que si aplicaramos es-
trictamente las normas que proponen los más puristas de la lengua, sin convertir el texto en algo
engorroso y difícil de leer.

Josep Sánchez Monfort


Murcia, 7 de febrero de 2017
Índice general

1 Introducción a la entrevista motivacional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7


1.1 Ambivalencia 7
1.2 Tres principios de la EM 8
1.2.1 Evitar el reflejo de corrección . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
1.2.2 Empoderar a las personas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
1.2.3 Entender las motivaciones del paciente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
1.3 Definición de la EM 11
1.4 Evolución de la EM 12

2 Herramientas de la EM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
2.1 Preguntar en la EM 13
2.1.1 ¿Cómo tenemos que preguntar en la EM? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
2.2 Escuchar en la EM 16
2.2.1 Valoración . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
2.2.2 Escucha reflexiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
2.2.3 Resúmenes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
2.3 Informar en la EM 20
2.3.1 Modelo ICI (Informar-Comprobar-Informar) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
2.3.2 Modelo PIP (Preguntar-Informar-Preguntar) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

3 Estableciendo la relación terapéutica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23


3.1 Estableciendo el vínculo 23
3.2 Trampas contra el vínculo 24

4 Fijando los objetivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27


4.1 ¿Quién fija los objetivos? 27
4.2 Escucha reflexiva para fijar los objetivos 29

5 Aumentando la motivación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
5.1 Discurso de cambio 31
5.1.1 Discurso preparatorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
5.1.2 Discurso movilizador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
5.2 Evocar discurso de cambio 33
5.3 Responder al discurso de cambio 34

6 Planificando el cambio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
6.1 ¿Cuando iniciar el plan de cambio? 36
6.2 Dinámica del plan de cambio 36
6.3 Elementos del plan de cambio 37
6.3.1 Control de estímulos y reforzadores que dificultan el cambio . . . . . . . . . . . . . . 37
6.3.2 Apoyo en el proceso de cambio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
1. Introducción a la entrevista motivacional

Como en la imagen que encabeza este capítulo, el concepto que tenemos de la entrevista
motivacional puede que no esté claro. Aunque podemos reconocer alguna de las formas
nos resulta difícil apreciar los detalles. Los iremos descubriendo a lo largo de los
siguientes capítulos.
La entrevista motivacional (EM) es un estilo de entrevista centrado en la persona que aborda
el problema de la ambivalencia ante el cambio (Miller y Rollnick, 2015).
Esta definición pone el foco en el estilo usado en la EM (centrado en el paciente) y en su objetivo
(actuar sobre la ambivalencia para que se produzca el cambio) por lo ya que nos está indicando cómo
y dónde hay que usar la EM.

1.1 Ambivalencia
Para entender cómo se pueden promover modificaciones en la conducta mediante la EM, hay
que entender el fenómeno de la ambivalencia y aceptarlo como un estado normal y definido de la
naturaleza humana.
Las tres primeras fases del modelo transteórico de cambio (precontemplación, contemplación y
preparación) definen tres niveles distintos de preparación para el cambio de conducta (Prochaska
y DiClemente, 1983). La fase de contemplación se caracteriza por la existencia de sentimientos
contradictorios (ambivalencia), ya que la persona comienza a contemplar su conducta como problema,
pero también encuentra dicifultades para cambiar, por lo que permanece atrapada en esta fase hasta
que pueda resolver esa ambivalencia.
¿Puedes imaginarte diciendo o pensando esto?:
- Quizás debería hacer algo al respecto.
- Me preocupa, pero no haré nada todavía.
- Además tampoco es tan grave. De momento estoy bien así.
- Ya veremos más adelante.
La mayoría de las personas quieren estar sanas y están dispuestas a hacer algo para mejorar
su salud, pero también están a gusto con su rutina habitual y encuentran dificultades para cambiar.
8 Capítulo 1. Introducción a la entrevista motivacional

Algunos comportamientos de salud son desagradables o incluso dolorosos (pincharse la yema del
dedo para comprobar la glucemia o los efectos secundarios de algunos tratamientos). Los pacientes
suelen tener buenas razones para realizar el cambio que queremos proponer como hacer ejercicio,
dejar de fumar o seguir una dieta. Pero también les gusta mantener su estado actual (vida sedentaria,
fumar o comer una dieta desequilibrada) Esta ambivalencia, este querer y no querer al mismo tiempo,
es bastante habitual.
Observa las siguientes frases:
Necesito perder peso, pero odio hacer ejercicio.
Quiero moverme, pero me duele la herida.
Debería dejar de fumar, pero ahora es un mal momento.
Ya sé que tengo que tomar la medicación, pero me da náuseas.
Lo que delata la ambivalencia es el ”pero” del medio de la frase. Las personas pueden quedar
atrapadas en la ambivalencia, como si los argumentos a ambos lados del ”pero” se anularan entre sí.
Sin embargo hay cosas que pueden hacer que una persona se mueva hacia uno de los dos lados
de la ambivalencia y la consulta con una enfermera puede ser una de ellas.
La mejor forma de entender la ambivalencia es enfrentándote a ella, por lo que puedes probar el
siguiente ejercicio propuesto por los creadores de la EM (Miller y Rollnick, 2015)
Ejercicio 1

1. Pídele a una persona con quien tengas confianza que te diga algo en lo que ha estado
pensando cambiar desde hace tiempo o sobre lo que se muestra ambivalente.
2. Toma partido por alguna de las posibles alternativas e intenta ”ayudarla” convencién-
dola de que tome esa decisión o haga el cambio que propones y que lo haga ya.
3. Después de dos o tres minutos de intentar convencerla, finaliza la conversación y
responde a lo siguiente:
¿Cómo crees que se siente esa persona? (puedes preguntárselo)
¿Cómo te sientes tú?
¿Quién de los dos ha verbalizado los motivos del cambio?

Algunas de las respuestas sobre cómo se siente la persona a la que intentamos convencer, suelen
incluir palabras como: presionada, no me escucha, no me comprende, incómoda, agobiada, juzgada,
pasiva, impotente, etc.

Con el fin de facilitar su estudio y sin ánimo de establecer una clasificación precisa, los elementos
que forman parte de la EM podrían distribuirse en tres grupos (Fig. 1.1):
Principios de la EM
Características de la EM
Herramientas de la EM

1.2 Tres principios de la EM


La EM no es una técnica para convencer a las personas a que hagan lo que no quieren hacer. Es
un estilo clínico para conseguir que encuentren sus propias motivaciones para realizar cambios de
comportamiento en interés de su salud (Rollnick et al, 2008). Es, ante todo, una forma de actuar en
las intervenciones que llevamos a cabo. Este abordaje se usa sobre todo en personas ambivalentes
ante decisiones que afectan a su salud. Estos principios no son exclusivos de la EM.
1.2 Tres principios de la EM 9

Fig. 1.1 Elementos de la EM

1.2.1 Evitar el reflejo de corrección


En la consulta diaria explicamos una y otra vez a las personas que atendemos lo que tienen que
hacer, por qué lo tienen que hacer y cómo lo tienen que hacer pero no lo hacen y eso nos produce
frustración. Nos dejamos llevar por el reflejo de corrección.
El reflejo de corrección nace del deseo de ayudar a los demás. Es algo que nos empuja a intentar
solucionar los problemas que vemos. A menudo creemos que sabemos lo que es mejor para los
demás, especialmente en nuestro trabajo. Cuando vemos que alguien va por la dirección equivocada
el reflejo de corrección nos impulsa a llevarlo al buen camino. La dificultad reside en que no tiene en
cuenta que la ambivalencia impide ver el cambio como algo posible o necesario. Según la teoría de
la reactancia (Miron y Brehm, 2006), cuando el paciente es ambivalente, esta inclinación puede tener
un efecto paradójico por la tendencia humana a resistirse a la persuasión. El reflejo de corrección y
la ambivalencia son dos fuerzas que actúan en direcciones opuestas.
Veamos un ejemplo:

- Tras el infarto, me ha dicho el cardiólogo que no debería fumar, pero no creo que sea necesario
tenerlo que dejar del todo. He pensado reducirlo y fumar solo dos o tres cigarrillos al día.
Ante esta declaración, lo habitual es responder con alguna de estas frases:
- En tu situación deberías saber que un solo cigarrillo ya es perjudicial para tu corazón.
- Estoy totalmente de acuerdo con lo que te ha recomendado el cardiólogo.
- ¿Pero no eres consciente del riesgo que corres si sigues fumando?
- No es una buena decisión seguir fumando, aunque sean solo dos o tres cigarrillos al día.
10 Capítulo 1. Introducción a la entrevista motivacional

Tenemos claro que nuestro deber, como profesionales, es informar de los riesgos a los que se
expone si sigue fumando. Sin embargo su respuesta suele ser:
- Si, pero ... (indicando claramente su ambivalencia) y nos explica sus motivos para seguir con esa
conducta en vez de hacer lo que le aconsejamos con la mejor intención.
Ante esta situación, nos invade un sentimiento de frustración y llegamos a la conclusión de que
rechaza nuestro consejo, que está a la defensiva, que no lo quiere entender, que no nos escucha, que
se muestra resistente, que es incumplidor, etc.
El reflejo de corrección podría tener efectos terapéuticos si no fuera porque según la teoría de
la autopercepción (Bem, 1972) , tendemos a creer aquello que nos oímos decir a nosotros mismos.
Cuanto más verbalizan las desventajas del cambio, más firmes se mantienen en su situación actual.
Si estamos argumentando a favor del cambio y el paciente se resiste y discute en contra del cambio
es que nos hemos posicionado en el lado equivocado. Nuestro objetivo debe ser que hablen a favor
del cambio y si este es compatible con sus valores personales y aspiraciones en vez de provocar
resistencia al mismo. Lo que hace la EM es sacar a la luz esos argumentos desde el interior del
paciente y eso significa suprimir lo que puede parecer lo más lógico: el reflejo de corrección.
En el ejemplo anterior podríamos usar estas respuestas más acordes con los principios de la EM:
- ¿Por qué crees que el cardiólogo te ha dicho que dejes de fumar?
- ¿Que beneficios piensas que tendrás si sigues fumando? ¿Y qué riesgos?
- Por lo que dices entiendo que ya has reflexionado sobre este tema.
- ¿Qué podría hacer que te decidieras a dejar de fumar definitivamente?

1.2.2 Empoderar a las personas

Las ideas y recursos de las personas son una pieza clave para el cambio. Ellas se convierten en
nuestras mejores asesoras sobre cómo afecta el cambio a sus vidas y cómo lo pueden llevar a cabo.
Nuestro papel es estimular su confianza en que el cambio es posible. Una paciente que toma parte
activa en la consulta, pensando en voz alta sobre el por qué y cómo cambiar y que confíe en que el
cambio es posible, es más probable que a continuación haga algo al respecto (Rollnick et al, 2008).

1.2.3 Entender las motivaciones del paciente

Este principio se basa en la terapia centrada en el paciente (Rogers, 1951) .


Puesto que son las razones del paciente para cambiar y no las nuestras las que tienen más
probabilidades de desencadenar el cambio, es necesario explorar las percepciones sobre su actual
situación y sus motivaciones para cambiar. El tiempo que tenemos para las consultas es limitado, por
lo que es mejor aprovecharlo explorando los argumentos del paciente para el cambio de conducta,
que emplearlo en repetir una y otra vez por qué tiene que cambiar y cómo debe hacerlo.
Las motivaciones pueden expresarse en forma de sentimientos, pensamientos, esperanzas, sueños
o expectativas. Para llegar a entender esas motivaciones se necesita saber escuchar. Escuchar bien es
una habilidad clínica compleja y requiere algo más que realizar preguntas y esperar pacientemente
las respuestas. Implica un interés empático en que el paciente esté seguro de que lo hemos entendido,
haciendo conjeturas sobre el significado de lo que hemos escuchado.
Vamos a repetir el ejercicio anterior aplicando estos principios(Miller y Rollnick, 2015):
1.3 Definición de la EM 11

Ejercicio 2

1. Pídele a una persona con quien tengas confianza que te diga algo en lo que ha estado
pensando cambiar desde hace tiempo o sobre lo que se muestra ambivalente.
2. Esta vez no tienes que tomar partido por ninguna alternativa, sino hacerle las siguientes
pregutas, adaptándolas a la conducta o decisión sobre la que se muestra ambivalente:
¿Por qué crees que deberías tomar esa decisión o hacer ese cambio?
¿Qué piensas que podrías hacer para lograrlo?
¿Qué razones tienes para hacerlo?
¿Qué importancia tiene para ti tomar esa decisión o hacer ese cambio?
3. Escucha atentamente las respuestas sin comentar ni juzgar lo que te esta diciendo. Tras
escuchar la respuesta a la última pregunta, haz un resumen en voz alta de lo que te ha
dicho: ”Según tu, quieres cambiar por ..., y es importante por las razones ...”
4. A continuación haz la siguiente pregunta sin tomar partido: Entonces, ¿qué piensas
hacer?
5. Cuando haya respondido a esta última pregunta, responde a lo siguiente:
¿Cómo crees que se siente esa persona? (puedes preguntárselo)
¿Cómo te sientes tú?
¿Quién de los dos ha verbalizado los motivos del cambio?

Esta vez no os voy a decir cuales fueron las respuestas más habituales. Os dejo que cada cual
saque sus propias conclusiones sobre las diferencias en cuanto al enfoque usado en cada uno de los
ejercicios anteriores.
Aunque la EM no consiste en seguir un guión preparado de antemano, el ejercicio anterior
ya incluye algunas de sus herramientas y sigue algunos de sus principios, por lo que es útil para
poder comparar ya en este primer capítulo, su estilo con el de las consultas que llevamos a cabo
habitualmente y en las que aconsejamos cambios en el estilo de vida.

1.3 Definición de la EM

La EM es un tipo de entrevista clínica que, mediante la colaboración entre profesional y


paciente, acentúa en este último el compromiso para el cambio de conducta y la adherencia al
tratamiento evocando su propia motivación y recursos y respetando su autonomía.

Esta definición utiliza las principales características que definen el estilo de la EM:

Es colaborativa.- La EM se apoya en una participación cooperativa y colaborativa tanto del


paciente como del profesional. En vez de una relación desigual entre un profesional experto que
dirige a un paciente pasivo, se produce una colaboración activa entre ambos durante el proceso de
toma de decisiones. Por ejemplo, nosotros sabemos que el ejercicio regular es importante, pero es
la paciente quien mejor sabe cómo lo puede integrar con éxito en su vida diaria. Los pacientes son
nuestros mejores asesores.
Es evocativa.- Aunque a menudo el cuidado de la salud parece que consiste en dar al paciente
aquello que necesita (medicación, conocimiento, habilidades, etc), la EM intenta sacar aquello que
ya tienen con el fin de activar su propia motivación y recursos. Aunque una paciente pueda parecer
que no está motivada, seguro que tiene sus propias metas, valores, aspiraciones y sueños. Lo que
12 Capítulo 1. Introducción a la entrevista motivacional

hace la EM es relacionar el cambio de conducta con aquello que le importa a esa paciente, con sus
valores e intereses.
Es respetuosa con la autonomía del paciente.- El respeto a la autonomía del paciente es una
de las características básicas de la EM, pues en última instancia es el paciente quien decide lo que hay
que hacer. Además, según la teoría de la reactancia , hay algo en la naturaleza humana que se resiste
a ser coaccionado y a que le digan lo que tiene que hacer (Miron y Brehm, 2006). Sorprendentemente
el reconocimiento del derecho a la libertad del paciente a no cambiar es lo que a veces hace posible
el cambio.

1.4 Evolución de la EM
En la primera edición de su libro ”La entrevista motivacional” (Miller y Rollnick, 1999) des-
cribieron dos fases en la EM: Construir la motivación para el cambio y fortalecer el compromiso
para el cambio. En la última edición (Miller y Rollnick, 2015) han sustituido las dos fases por cuatro
procesos que se solapan entre sí e intervienen a lo largo del camino hacia el cambio (Fig 1.2):
Vincular (engaging): Ambas partes establecen una relación de ayuda y colaboración (relación
terapéutica) Para eso es necesario adoptar desde el inicio de la consulta el estilo de la EM.
Enfocar (focusing): Se desarrolla y mantiene una dirección específica en la conversación
sobre el cambio (se fijan los objetivos).
Evocar (evoking): Ayudamos a que los pacientes encuentren su propia motivación para el
cambio (que verbalicen los motivos para el cambio y su intención de cambiar).
Planificar (planning): Es el momento de elaborar un plan de acción para el cambio.

Fig. 1.2 Procesos en EM

Los cuatro procesos siguen un orden secuencial. Para trabajar juntos, hay que comenzar por
establecer una relación de colaboración. Antes de evocar la motivación para cambiar, hay que saber
qué cambio se quiere realizar y la planificación es el último paso lógico para iniciar el cambio.
Pero también son procesos recursivos, ya que el mantenimiento del vínculo (y su recuperación,
si se pierde) es necesario durante toda la EM; a veces es necesario replantearse un objetivo ya que
puede cambiar a lo largo de la EM; la evocación debe seguir durante el proceso de planificación.
2. Herramientas de la EM

La imagen sigue estando borrosa. Para poder mejorar su nitidez y apreciar los detalles
vamos a necesitar algunas herramientas y, lo que es más importante, deberemos aprender
a utilizarlas correctamente.

Hay tres herramientas básicas de comunicación que conocemos muy bien porque las usamos dia-
riamente y que lo único que deberemos hacer será adaptarlas al estilo de la EM: Preguntas (conocer
el problema), escucha (entender a la otra persona y que ella se sienta escuchada y comprendida) e
información (adaptando la información a las necesidades y conocimientos de la persona)

2.1 Preguntar en la EM
Hacemos preguntas para recoger información. El objetivo de las preguntas es comprender el
problema (o problemas) de la persona. Cuando preguntamos estamos pidiendo a la otra persona que
nos dé una respuesta.

2.1.1 ¿Cómo tenemos que preguntar en la EM?


Preguntas abiertas.- Son aquellas que no admiten una respuesta corta. Requieren respuestas
más elaboradas Con ellas se invita a las personas a decir lo que es importante para ellas. Nos permite
entender lo que perciben y experimentan.
Preguntas cerradas.- Son una forma eficiente de conseguir información específica. Son pre-
guntas que requieren una respuesta breve. Los árboles de decisión diagnóstica necesitan realizar las
preguntas cerradas adecuadas para poder elegir el camino que llevará al diagnóstico correcto. Con
estas preguntas intentamos recoger aquella información que consideramos importante.
Esta definición no siempre se cumple. Hay veces que ante una pregunta abierta la respuesta sea
simplemente ”No sé ...” o, por el contrario, tras una pregunta cerrada la respuesta se alargue como si
hubiéramos hecho una pregunta abierta. Pero en general, las respuestas suelen ser las esperadas para
el tipo de pregunta.
14 Capítulo 2. Herramientas de la EM

Aunque las preguntas cerradas también son necesarias durante la consulta para los casos en los
que precisamos completar la información con algún dato concreto, las preguntas abiertas son el eje
de la EM, pues permiten que las personas exploren su percepción del problema sin sentirse juzgadas,
lo que se ajusta más al estilo de la EM.
Ejemplos:
- ¿Qué hace cuando sufre una crisis de asma? (pregunta abierta)
- ¿Utiliza el inhalador que le hemos prescrito? (pregunta cerrada)
Hay que tener cuidado con aquellas preguntas cerradas que anulan una pregunta abierta. Uno de
estos tipos son las preguntas de elección múltiple que comienzan con una pregunta abierta:
¿Entonces, qué piensas hacer? ¿Lo dejas definitivamente o comienzas a fumar solo la mitad?
(solo responderá a la segunda pregunta)
Otro tipo similar al anterior son las preguntas cerradas que siguen a una pregunta abierta sin dar
tiempo a que la persona responda a la primera pregunta:
- ¿Qué hace cuando sufre una crisis de asma? ¿Utiliza el inhalador que le hemos prescrito?
(responderá a la segunda pregunta e ignorará la primera)

Una buena forma de saber si una pregunta es abierta o cerrada consiste en imaginar la respuesta.
Si es breve, entonces la pregunta era cerrada y habrá que replantearla.
Muchas de las preguntas cerradas que hacemos habitualmente las podemos convertir
fácilmente en preguntas abiertas, como en los siguientes ejemplos.

Pregunta cerrada Pregunta abierta


¿Ya sabes que tienes que tomar la medicación ¿Qué piensas de tener que tomar la medica-
regularmente? ción regularmente?
¿Desde cuando fumas? ¿Cual es tu historia como fumador/a?
¿Haces ejercicio habitualmente? ¿Puedes hablarme sobre el ejercicio físico
que realizas?
¿Sientes dolor cuando aprieto? ¿Qué sientes cuando aprieto?
¿Sigues la dieta que te dí? ¿Qué cambios has realizado en tu dieta desde
la última vez que viniste a la consulta?

A veces la pregunta abierta puede que sea demasiado amplia o muy vaga para responder y
la respuesta sea ”¿Qué quieres decir?” o ”¿A qué te refieres?”. En este caso la replantearemos
intentando concretar más.
Ejemplo:
- ¿Cual es tu historia como fumador/a?
- No sé qué quieres que te diga...
- Me gustaría que me contaras cómo comenzaste a fumar, si lo dejaste en algún momento y tu
pauta como fmador.
En la EM suelen hacerse preguntas abiertas con tres fines:
Conocer el objetivo de cambio y la experiencia de la persona.
Evocar respuestas que expresen, confianza, importancia o compromiso para cambiar.
Pregunta clave al final del proceso de evocación para confirmar que esta listo para iniciar el
plan de cambio.
2.1 Preguntar en la EM 15

Gimnasia motivacional: Preguntas abiertas

Para conseguir cualquier habilidad física debemos realizar una serie de ejercicios y repetirlos
hasta que los movimientos resulten naturales.
Con las herramientas de la EM debemos hacer lo mismo si queremos que estas nuevas
habilidades pasen a formar parte de nuestra rutina de trabajo.

Una situación que suele generar una serie de preguntas cerradas es el uso de valoraciones
estandarizadas. La historia clínica informatizada está llena de protocolos que las utilizan.
Hay buenas razones para usar este tipo de valoraciones, pero cuando se utilizan de forma
rutinaria se convierten en intervenciones que ignoran las necesidades y preocupaciones de
los pacientes. Además, nos hemos acostumbrado tanto a ellas que, al principio, nos puede
resultar difícil realizar preguntas abiertas (p. e. Nos cuesta encontrar la pregunta adecuada
o nos resulta difícil mantenernos en silencio para dar tiempo a que la persona elabore la
respuesta a una pregunta abierta). Como todo, a base de practicarlo iremos encontrando una
gama de preguntas que mejor funcionan tanto para iniciar una entrevista con el paciente como
para evocar discurso de cambio, como veremos en el capítulo 5.
Os propongo un ejercicio para practicar en la consulta:
Esta valoración se basa en un protocolo para la primera visita de las personas que quieren
dejar de fumar, pero una vez conocida la dinámica, podéis practicar (y os aconsejo que lo
hagáis) con otras valoraciones, con la historia clínica informatizada o con historias clínicas
en papel hasta convertirlo en algo habitual en vuestra rutina diaria de trabajo.
Para rellenar esta valoración tendríamos que hacer varias preguntas cerradas:
¿Cuanto fumas al día?
¿Cuantos años llevas fumando?
¿Has intentado dejarlo alguna vez?
¿Cuanto tiempo te has mantenido sin fumar? etc.
Como véis todos son datos que consideramos importantes, pero no entramos en aquellas
cuestiones que pueden preocupar a la persona que fuma.
Podemos darle la vuelta y realizar una pregunta abierta del tipo:
¿Puedes hablarme sobre tu historia como fumadora y tu pauta de consumo?
Con esto no conseguiremos que nos responda a todas las preguntas del protocolo, pero sí a
algunas y, sobre todo, expresará sus propias preocupaciones.
Incluso podemos seguir con otra pregunta abierta:
¿Podrías decirme los motivos que tienes para dejar de fumar y con qué ambiente te puedes
encontrar si decidieras intentarlo?
Seguro que con esas dos preguntas nos responde a varios de los apartados de la valoración.
A continuación, tras explicarle que necesitamos completar la información, podemos hacerle
algunas preguntas cerradas para rellenar los huecos que han quedado vacíos en la valoración.
De esta forma, no solamente obtendremos la información que consideramos importante, sino
también la que es importante para la paciente.

Recuerda: Esto no es una lectura. Es un ejercicio y eso quiere decir que si solamente te
limitas a leerlo y no lo practicas muchas veces, no te habrá servido para nada.
16 Capítulo 2. Herramientas de la EM

2.2 Escuchar en la EM
Escuchar en la EM no es una actitud pasiva. No se trata solamente de oir las palabras que la otra
persona está diciendo. Detrás de las palabras hay sentimientos, pensamientos, sueños, etc. Escuchar
implica entender no solamente lo que nos dicen, sino lo que nos quieren decir, lo que hay detrás de
las palabras. Además, mediante nuestra respuesta verbal y no verbal, la otra persona debe saber que
la estamos escuchando, que nos interesa lo que está diciendo y la comprendemos.
Esta herramienta de la EM viene con tres accesorios que deberemos ir acoplando a medida que
los necesitemos: Valoración - Escucha reflexiva - Resúmenes. Los tres forman el acrónimo VER. Es
fácil de recordar si pensamos que para escuchar bien hace falta VER.

2.2.1 Valoración
Aquí se usa la palabra valoración en el sentido de valorar las capacidades y los esfuerzos que
realizan los pacientes. No hay que confundirlo con el significado de la valoración en el proceso
enfermero que se centra en detectar las desviaciones de la normalidad descritas en las características
definitorias de los diagnósticos. Aquí, por el contrario, lo que se busca son las fortalezas que tienen
las personas. En muchos textos lo denominan ”afirmaciones”. Se expresa mediante frases de ánimo.
Sirven para estimular al paciente y hacerle ver que valoramos su interés y esfuerzo. Con la valoración
acentuamos lo positivo, reconociendo y comentando los esfuerzos, capacidades y buenas intenciones
de los pacientes. Ayudan a empoderar a las personas, mejoran el vínculo y facilitan el cambio.
La valoración debe ser genuina (realista) y el objetivo es siempre el paciente, por lo que es
preferible usar la segunda persona del verbo (tú) en vez de la primera (yo)

Lee con atención las cuatro frases siguientes:


1. Has hecho un buen trabajo rellenando los registros esta semana.
2. Estoy orgulloso de ti.
3. Gracias por ser tan puntual.
4. Estás desanimado porque no has perdido peso la última semana y, a pesar de todo,
sigues caminando una hora diaria. Tienes fuerza de voluntad.
¿Cuál de las cuatro crees que no es una frase de valoración?

Para responder al ejercicio anterior, basta con preguntarnos si las frases son genuinas y si están
en segunda persona. Si observáis la segunda frase notaréis que está en primera persona. Es la única
de las cuatro que no cumple los criterios para ser una frase de valoración.

Elaborando valoraciones
Este ejercicio, propuesto por Rachel Green (MINT, 2014) ayuda a practicar las valoraciones,
sobre todo con aquellas personas en las que nos resulta difícil encontrar fortalezas.
1. Piensa en un paciente específico (no una mezcla de pacientes) con el que te resulta cómodo
trabajar y anota en un papel dos características de esa persona (positivas o negativas).
2. A continuación, escribe dos fortalezas, cada una relacionada con las características anteriores.
A veces puede coincidir y la fortaleza será la misma característica, pero otras veces no.
3. Ahora elabora dos frases de ánimo que incluyan una o más de esas características.
Ejemplo:
Características: alegre, sentido del humor.
Fortalezas: optimista, se toma las cosas con sentido del humor.
2.2 Escuchar en la EM 17

Valoraciones: ”Eres una persona que, a pesar de las dificultades, nunca has perdido la sonrisa.”
”Aunque las cosas se vuelvan complicadas, tu siempre logras ver el lado positivo ”
4. Una vez realizado el ejercicio, prueba de nuevo siguiendo los tres pasos anteriores, pero esta
vez con el paciente más difícil que tengas.
Ejemplo:
Características: insatisfecho, muy demandante.
Fortalezas: constante, no se deja convencer fácilmente.
Valoraciones: ”No aceptas porque sí lo que te ofrecen, tienes claro lo que quieres y luchas por
ello.” ”Tienes mucha capacidad para conseguir los recursos que necesitas.”
Este ejercicio también se puede realizar cuando hojeamos la agenda y vemos que esa persona
que nos pone de los nervios cada vez que acude a la consulta la tenemos citada para hoy. Realizar el
ejercicio con las características y fortalezas de esa persona nos servirá de preparación y la recibiremos
con un mejor estado de ánimo y con una actitud más empática. Incluso en el transcurso de la consulta,
si tenemos ocasión, podremos expresar esa frase de ánimo que hemos elaborado.

2.2.2 Escucha reflexiva


Imaginaros que escuchais en silencio a una persona durante unos minutos. ¿Cómo podemos
transmitirle que la estamos escuchando y entendiendo y que nos interesa lo que nos está diciendo?
Aunque seguramente lo hacemos de forma intuitiva, vale la pena hacer algunas observaciones.
Para empezar, no podemos desviar la atención de la persona que estamos escuchando porque
indicaría desinterés y falta de respeto. Mientras escuchamos no podemos revisar papeles, mirar la
pantalla del ordenador o los mensajes del móvil. Aunque sepamos hacer dos cosas a la vez, debemos
limitarnos a una sola cuando se trata de escuchar. Eso también incluye el contacto ocular (no mirar
para otro lado ni dirigir la vista por encima de la persona que habla)
Los gestos faciales también son importantes. Aunque poner ”cara de póker” puede indicar
que somos profesionales y objetivos, no ofrece mucho apoyo emocional a la persona que nos está
hablando y puede pensar que la estamos juzgando o desaprobamos lo que nos esta diciendo. Nuestro
rostro debería reflejar el estado emocional de la otra persona (excepto en el caso de que esté enfadada
o nerviosa, que deberemos transmitirle calma).
Antes de que una persona hable, tiene cierto pensamiento que comunicar. Debe ”codificarlo” en
forma de palabras (a veces de manera imperfecta) por lo que no siempre dice exactamente lo que
quería decir. Quien ”escucha” debe oír perfectamente las palabras y ”descifrar” el mensaje (Fig. 2.1).
Hay por lo tanto tres puntos en los que puede distorsionarse la comunicación: codificación,
escucha y descifrado y cuando se trata de verbalizar emociones los errores son frecuenes.
Por ejemplo, imaginad que escuchamos a un fumador que dice: Ahora no creo que pueda dejar
de fumar
¿Que nos quiere comunicar con esa frase?
Tengo otras prioridades por ahora.
Me siento incapaz de dejar de fumar.
Quiero dejar de fumar, pero no se cómo hacerlo.
El tabaco me esta ayudando a superar estos momentos.
Con la escucha reflexiva intentamos comprobar que lo que hemos entendido se corresponde con
el pensamiento original.
18 Capítulo 2. Herramientas de la EM

Fig. 2.1 El proceso de comunicación

La mejor forma de demostrar que hemos oído, escuchado y entendido lo que nos han dicho
es reflejar hacia la persona una frase con lo que creemos que hemos entendido. Esto consiste en
estar atentos a lo que nos dice, escuchar sus palabras y después formular una hipótesis sobre lo
que pensamos que quiere decir para devolvérselo con palabras distintas. Cuando hacemos esto,
ocurre algo interesante: la otra persona confirma o rechaza la hipótesis y continúa su relato. Suena
complicado, pero puede aprenderse con la práctica. El mejor tutor es el paciente. Cada vez que
reflejamos algo recibimos inmediatamente retroalimentación por su parte y, de ese modo, vamos
mejorando a medida que lo practiquemos.
Imaginaros el ejemplo de la persona anterior. Para elaborar un reflejo, primero nos preguntaria-
mos mentalmente: ”¿Quieres decir que quieres dejar de fumar pero no sabes cómo hacerlo?” A
continuación quitamos de la frase los signos de interrogación y las palabras ”quieres decir que” y
expresamos en voz alta el reflejo en forma afirmativa:
- Quieres dejar de fumar pero no sabes cómo hacerlo.
Otro aspecto de la escucha reflexiva es que también podemos reflejar aquello que la persona
todavía no ha dicho, pero que intenta decir o creemos que lo está pensando. El reflejo no tiene por
qué limitarse a lo que nos ha dicho.

¿Qué reflejarías en cada una de las siguientes frases pronunciadas por pacientes:
En la última revisión el cardiólogo me dijo que estaba bien, pero me asusto cada vez
que siento esas molestias en el pecho.
Las dos primeras semanas sin fumar lo he llevado bien, pero hoy me siento deprimido.
Estoy muy desanimada porque no consigo controlar el azúcar.
Me tomo 5 latas de cerveza al día y me encuentro perfectamente. (¡Cuidado con el
reflejo de corrección!)
2.2 Escuchar en la EM 19

2.2.3 Resúmenes
Son una forma de reflejos que recopilan lo que las personas han dicho. Una síntesis de lo que
creemos que nos han dicho hasta ese momento.
Es como decir: ”Recuerdo lo que me has dicho y quiero entender cómo encaja todo eso”
Ayudan a la gente a retener y reflexionar sobre lo que acaban de contarnos. Vuelven a escuchar
sus propias ideas reunidas en el resumen, lo que les ayuda a organizar sus pensamientos. Para cumplir
ese propósito deben ser cortos y estar bien estructurados.
Los resúmenes se usan con tres propósitos:
Para recopilar una serie de elementos interrelacionados que se van acumulando.
- Me acabas de decir que ...
Para relacionar lo que nos están diciendo con algo que recordamos de otras respuestas
anteriores.
- Si no recuerdo mal, esto encaja con lo que me has dicho antes sobre ...
Para recopilar los puntos importantes de la consulta y poner fin a la misma o pasar a otro tema.
Estos resúmenes se usan como preludio a una pregunta abierta que apunta a otra dirección.
- Entonces, según tu, ... y además ... ¿Te importa si ahora hablamos de ...?

Gimnasia motivacinal: Escucha reflexiva y resumen

Para conseguir cualquier habilidad física debemos realizar una serie de ejercicios y repetirlos
hasta que los movimientos resulten naturales.
Con las herramientas de la EM debemos hacer lo mismo si queremos que estas nuevas
habilidades pasen a formar parte de nuestra rutina de trabajo.

En este ejercicio, además de seguir con las preguntas abiertas, es la hora de comenzar a
practicar con la escucha reflexiva. Para eso, al igual que en el ejercicio de la sección anterior,
elegiremos una valoración estandarizada y haremos un par de preguntas abiertas para obtener
información del/la paciente.
Tras cada pregunta abierta haremos una o dos reflexiones y acabaremos con un resumen.
Para que este ejercicio sea efectivo debemos practicarlo valorando aspectos en los que la
persona a la que entrevistamos se muestre ambivalente y tenemos que asegurarnos que:
Reflejamos diferentes elementos de lo que nos dice la persona (valores, sentimientos,
afirmaciones, etc.)
Conseguimos resumir lo que nos ha dicho y se lo devolvemos usando su propio lenguaje
y asociado a sus valores y aspiraciones.
Al usar este tipo de enfoque las personas se vuelven más activas verbalmente y pueden
contar muchas cosas en uno o dos minutos, lo que puede resultar un poco agobiante y hacer
sentir que estamos perdiendo el control del tiempo y de la dirección que está tomando la
consulta. Ofrecer un resumen hace que se muestren más agradecidas y dispuestas a cambiar
de dirección si se lo proponemos.
Deberemos estar atentos al reflejo de corrección. Si aparece notaremos que la persona
comienza a sentirse incómoda. Los/as pacientes serán nuestros mejores tutores.
20 Capítulo 2. Herramientas de la EM

2.3 Informar en la EM

Aunque durante la mayor parte de la EM solamente usaremos las preguntas abiertas y los tres
accesorios de la escucha (VER), en algún momento tendremos que dar información a los pacientes.
El intercambio de información es la tercera de las herramientas que adaptaremos a la EM para poder
ayudar a realizar cambios. Incluye tanto la información como el consejo.
Se trata de un proceso bidireccional (nosotros informamos a la persona que nos pide ayuda, pero
ella también nos proporciona información importante)
Solemos sobrestimar la cantidad de información que necesitan los pacientes. Si nos molestamos
en preguntar qué saben sobre el tema que vamos a informar, nos sorprenderemos al saber la cantidad
de cosas que ya conocen. Esto nos evitará tener que dar información que ya tienen y ganaremos
tiempo.
Siguiendo el principio de respeto a la autonomía del paciente, informaremos o aconsejaremos
solamente cuando tengamos permiso para hacerlo.
Hay tres formas de conseguir el permiso:
Nos piden información.- La forma más simple es cuando el paciente nos pide información o
consejo que ya incluye el permiso para informar. A pesar de eso, todavía debemos preguntar
al paciente qué sabe antes de darle información, o qué piensa hacer, antes de darle consejo.
Queremos dar información.- Otra forma consiste en pedir permiso para informar. Esto
refuerza la autonomía del paciente y su implicación en el cuidado de su salud. También reduce
su resistencia.
Tenemos que dar información.- Aunque no suele ser frecuente esta situación, a veces nos
vemos en la obligación legal de dar información (p.e. el consentimiento informado) y no
podemos arriesgarnos a pedir permiso y que el paciente nos diga que no. Hay dos formas de
hacerlo:
• Anunciarlo.- Decir la verdad es lo más simple: ”Hay algo que debo decirte”
• Primera elección.- Otra posibilidad es preguntar si quiere recibir ahora la información
o si hay algo de lo que prefiere hablar antes. Esto implica que más pronto o más tarde
vamos a darle la información, pero le da un margen de maniobra al paciente.

2.3.1 Modelo ICI (Informar-Comprobar-Informar)

Es una forma muy conocida de dar información, que seguro hemos utilizado. Consiste en
proporcionar una pequeña dosis de información, comprobar que la han entendido, dar otra pequeña
dosis de información y así sucesivamente.
Su valor reside en la comprobación rigurosa de que han comprendido la dosis de información que
hemos dado, antes de suministrar una nueva dosis, aunque desgraciadamente la fase de comprobación
habitualmente consiste en alguna pregunta cerrada del tipo: ¿Lo ha entendido? lo que le resta valor.
Si queremos adaptar esta forma de informar al estilo de la EM, la comprobación debe implicar
mucho más, utilizando preguntas abiertas para conocer la perspectiva de la persona, qué piensa de
esta dosis de información, si hay alguna parte de la misma que no ha entendido o si quiere preguntar
algo más respecto a la información que le hemos dado. De esta forma implicamos al paciente en su
propio cuidado aunque estemos informando, comunica colaboración y respeto y la información deja
de ser un proceso unidireccional para convertirse en un diálogo.
2.3 Informar en la EM 21

2.3.2 Modelo PIP (Preguntar-Informar-Preguntar)


Se trata de una manera de informar mucho más acorde con el estilo de la EM. Comienza pregun-
tando qué es lo que desean y quieren conocer, además del significado que tiene la nueva información.
Esta forma pone énfasis en la implicación activa de la paciente en su salud y aumenta la motivación
para el cambio de conducta.

1.- Preguntar
Empieza con una pregunta abierta para focalizar la información que desea la paciente, explorando
los conocimientos previos y valorando los intereses y la necesidad de la información que vamos a
dar. Podemos preguntar: ”¿Qué te gustaría saber de ...” para saber qué es importante conocer desde
la perspectiva de la paciente, o bien ”¿Qué sabes sobre ..” Esta segunda forma nos ahorra tiempo al
no tener que explicar aquello que ya sabe, nos permite detectar las ideas erróneas que pueda tener
que, de otra manera podrían pasar desapercibidas y, además hace que la paciente utilice discurso de
cambio cuando nos cuenta la necesidad de cambiar y las consecuencias de no hacerlo (el significado
del discurso de cambio lo veremos en el capítulo 5)

2.- Informar
La segunda parte del ciclo PIP (informar) requiere que tengamos permiso del paciente para
dar esa información. Si hemos preguntado antes qué es lo que le gustaría saber, ya nos está dando
permiso al responder a la pregunta. Si hemos comenzado antes con la pregunta ”¿Qué sabes de ...”
puede que la respuesta del paciente lleve implícita la demanda de más información. En caso de duda
siempre podemos pedir permiso: ”¿Te gustaría que te contara más cosas sobre ...”
Al proporcionar información debemos priorizar en aquello que más necesitan o quieren saber,
informando de forma clara y a dosis manejables. Tenemos que resaltar la autonomía del paciente ya
que en última instancia es quien decide cómo debe responder o interpretar la información que le
estamos dando.

3.- Preguntar
La tercera parte del PIP consiste en una nueva pregunta abierta para evaluar la respuesta a la
información que acabamos de dar ”¿Qué has entendido de la información que te acabo de dar?”
”¿Qué importancia tiene esto para ti?” ”¿Hay algo más que te gustaría saber?”. Si tenemos que
dar más información, volvemos a la segunda parte del modelo, encadenando ciclos de Pregunta-
Información-Pregunta-Información-Pregunta ... hasta completar la información. Siempre debemos
comenzar y finalizar la información con una pregunta abierta.

La diferencia entre usar el modelo ICI o PIP para informar está en nuestra actitud. En el modelo
ICI tenemos cierta cantidad de información que queremos dar al paciente. La comprobación es
solo para asegurarnos de que el paciente lo ha ”captado”. Nuestra función es dar información y la
del paciente entenderla. En la información según el modelo PIP hay una actitud más colaborativa
que es adecuada para el cambio de conductas. Nos permite conocer las inquietudes de la paciente,
sus conocimientos actuales sobre la materia y su interés en conocer más. No debemos olvidar que
nosotros sabemos lo que ha resultado beneficioso para otros pacientes en circunstancias parecidas,
pero la persona que tenemos enfrente conoce muy bien qué es lo que mejor funciona en su caso
concreto.
22 Capítulo 2. Herramientas de la EM

Gimnasia motivacional: Intercambio de información


Para conseguir cualquier habilidad física debemos realizar una serie de ejercicios y repetirlos
hasta que los movimientos resulten naturales.
Con las herramientas de la EM debemos hacer lo mismo si queremos que estas nuevas
habilidades pasen a formar parte de nuestra rutina de trabajo.

En este ejercicio vais a practicar el modelo PIP (Preguntar-Informar-Preguntar) para dar


información que acabamos de ver.
Continuamente estamos ofreciendo información a las personas que acuden a nuestra consulta.
De hecho es nuestra principal herramienta terapéutica, por lo que vamos a disponer de
múltiples ocasiones para repetir este ejercicio hasta que nos resulte algo natural.
Las primeras veces que usemos este formato nos ayudará tener a mano un pequeño guión que
usaremos como chuleta. Algo parecido a esto:
P.- ¿Qué sabes de ...? o ¿Qué te gustaría saber de ...?
I.- ¿Te gustaría saber más cosas de ...? Aquí le damos la información. Si existen varias
opciones, mostrarlas todas y que elijan.
P.- ¿Qué te ha parecido lo que te he contado? ¿Hay algo más que te gustaría saber?
I.- Damos más información (si procede)

Recuerda finalizar la información con una pregunta abierta para saber qué opina sobre lo que
le hemos contado.

Compara el estilo que usabas hasta ahora para dar información con el modelo PIP que estás
practicando y respóndete a las siguientes preguntas:
¿Con cuál de los dos formatos parece que se implican más los/las pacientes?
¿Con cuál muestran una actitud más colaborativa?
¿Te resulta difícil caer en la trampa del experto o evitar el reflejo de corrección a la
hora de dar información?
3. Estableciendo la relación terapéutica

Ya ha mejorado un poco la nitidez de la imagen, aunque los detalles siguen sin poderse
ver. En la EM, antes de entrar en detalles, necesitamos establecer una buena relación
terapéutica con la otra persona. De eso trata este capítulo.

El vínculo es el proceso por el cual ambas partes establecen una relación de trabajo y ayuda. A
menos que ya se haya establecido una alianza de trabajo previa, el primer paso en la EM debe ser el
establecimiento del vínculo terapéutico para poder aclarar los objetivos. Es distinto que la persona
sienta que estamos realizando un juicio valorativo de su conducta a que sienta que somos alguien
con quien puede compartir sus problemas, que la apoyamos y que le brindaremos ayuda. (Feixas y
Miro, 1993). Sin este vínculo la consulta avanzará con dificultad o no avanzará en absoluto.

3.1 Estableciendo el vínculo


La forma en que interactuamos con las personas al comienzo de la consulta es muy importante y
tiene un profundo impacto en todo el tratamiento. Para que se establezca una buena relación terapéu-
tica es necesario que, desde el comienzo, la persona sienta que la escuchamos, la comprendemos y
respetamos su opinión.
¿Qué espera cuando acude a la consulta? Si nuestra actuación no se ajusta a sus expectativas
pensará que no nos importa su problema y disminuirá su confianza en el profesional.
Nuestro primer objetivo será conocer el motivo de consulta y no debe limitarse a saber qué es lo
que le pasa, sino también qué espera del profesional, cómo piensa que podemos ayudarle. Para ello
usaremos principalmente las preguntas abiertas y la escucha reflexiva.
Con la escucha reflexiva facilitamos que las personas hablen sobre sí mismas y sus problemas,
con lo que aumenta la probabilidad de comprenderlas mejor, potenciándose la relación terapéutica, e
incentivandolas a ser más responsables en su proceso de cambio (Bados y García, 2011).
De esta forma nos ven más como colaboradores que como expertos, por lo que se adopta el estilo
de la EM ya desde el inicio de la consulta.
24 Capítulo 3. Estableciendo la relación terapéutica

3.2 Trampas contra el vínculo


Estas son algunas de las trampas que pueden comprometer el vínculo terapéutico:

Trampa del experto.- Si nuestra actitud emite el mensaje de: ”Yo soy quien entiende de esto y
sé lo que es mejor para tí. Por eso debes hacer lo que te recomiendo”, hace que los pacientes se
desvinculen, adoptando una actitud pasiva y dificultando el cambio. Necesitamos su colaboración
para que estos cambios se produzcan.
Ejemplo de trampa del experto

Imagina el siguiente diálogo (P=paciente, E= enfermera):


P En estos momentos lo que menos me preocupa es el tabaco.
E Tal vez deberías considerar probar a ponerte parches de nicotina. Si continuas fumando
las crisis de asma van a empeorar.
P Ya se que fumar es malo pero ahora estoy atravesando una época en la que tengo
problemas que me preocupan mucho más que el tabaco.
E Bueno, como enfermera tengo que decirte que dejar de fumar es una de las cosas
más importantes que puedes hacer para mejorar tu salud. Insisto en que deberías
plantearte lo de los parches o incluso te podemos derivar a una consulta especializada
para que te ayuden a dejar de fumar.
P Vale. Me lo pensaré.

En el ejemplo anterior está claro que no se va a plantear dejar de fumar. La enfermera adopta el
rol de experta, de alguien que se halla en una mejor posición para saber lo que hay que hacer. No ha
contado con la colaboración del paciente y no ha respetado su autonomía.
Trampa del enfoque prematuro.- Consiste en intentar resolver un problema antes de haber
establecido una relación de colaboración y haber negociado unos objetivos. Si ponemos el enfoque
de la discusión demasiado pronto, la persona expresará desacuerdo y se pondrá a la defensiva.
El responsable de que caigamos en esta trampa es el reflejo de corrección.
Por ejemplo, durante una consulta identificamos y queremos centrarnos en lo que consideramos
un problema del paciente que requiere modificaciones en el estilo de vida para poderse resolver. Este,
aunque es consciente del problema, todavía se muestra ambivalente, por lo que no comparte nuestro
criterio sobre la importancia del problema que hemos detectado. Tenemos objetivos distintos y así
será muy difícil conseguir su colaboración. Antes de pedir cambios, deberíamos ayudarle a resolver
su ambivalencia.
Trampa de la valoración.- Las empresas en las que trabajamos nos piden que rellenemos
multitud de formularios basados en protocolos y guías de actuación. Eso implica realizar toda una
batería de preguntas mientras los pacientes se limitan a responder con respuestas cortas en una
actitud pasiva.
Aunque son preguntas para obtener información importante para nosotros o para la gestión de la
empresa, no permiten que las personas puedan expresar sus sentimientos o expectativas sobre su
salud. Con estas preguntas no les damos opción a que hablen de las cosas que les preocupan.
El ejercicio sobre preguntas abiertas de la página 15 (Gimnasia motivacional) es una buena
práctica para no caer en la trampa de la valoración.
3.2 Trampas contra el vínculo 25

Algunos consejos para crear un buen vínculo

Si iniciamos la conversación con alguna pregunta trivial para romper el hielo, que sea
sobre la experiencia del paciente y no sobre la nuestra.
Utiliza el lenguaje corporal y el contacto ocular para que note que le estamos prestando
atención. Que no parezca que estamos distraídos, pendientes del ordenador o que
vamos con prisa.
Si explicamos como se va a desarrollar la consulta, hay que incluir el punto de vista
del paciente.
- Además de comprobar cómo tienes la tensión y el azúcar te haré unas preguntas sobre
tus hábitos alimentarios y responderé a cualquier duda que tengas. ¿Cómo lo ves?
Comienza la valoración siempre con preguntas abiertas y deja las preguntas cerradas
para más adelante.
Adopta los principios y el estilo de la EM desde el comienzo.

Incluso cuando ya se ha establecido el vínculo al inicio de la consulta, puede ser necesario


reforzarlo si aparecen algunos de los siguientes signos:
Notamos que se reduce el contacto ocular de los pacientes.
Verbalizan frases como ”Sí, pero ... ”, ”Usted no lo entiende”
A pesar de las preguntas abiertas, los pacientes responden con frases cortas o monosílabos
(bueno, sí, vale, no sé, etc)
Hay algunas respuestas de los pacientes que se pueden interpretar como una resistencia al
cambio y que en realidad son signos de que el vínculo se está perdiendo. Cuando discuten nuestras
sugerencias, nos interrumpen, se niegan a reconocer el problema o nos ignoran (no nos prestan
atención) nos están indicando que debemos rebobinar y recuperar el vínculo si queremos seguir
avanzando en la consulta. Los creadores de la EM, en la tercera edición de su libro han evitado el
uso de la palabra resistencia debido a sus connotaciones negativas y la han sustituido por ”discurso
de mantenimiento”(Miller y Rollnick, 2015). El discurso de mantenimiento son aquellas frases que
pronuncian las personas en contra del cambio de conducta. Con ellas nos indican que necesitan
resolver su ambivalencia para poder seguir avanzando en su proceso de cambio y deberemos tenerlo
en cuenta para no caer en la trampa del enfoque prematuro.

¿Se ha establecido el vínculo?

Una forma de saber si se ha establecido un vínculo, es haciéndonos las siguientes preguntas:


¿La persona se siente cómoda hablando conmigo?
¿Entiendo su problema y su punto de vista?
¿Me siento bien teniendo esta conversación?
¿Existe colaboración en esta relación?
Si podemos responder afirmativamente a todas ellas, es que el vínculo se ha establecido y
podemos pasar a enfocar el problema.
4. Fijando los objetivos

La imagen sigue estando desenfocada pero ya no se ve tan borrosa. Ya podemos


distinguir algunos objetos, pero puede mejorarse si conseguimos ajustar el enfoque.
Vamos a ver como consensuar unos objetivos comunes con las personas que acuden a la
consulta, poniendo el foco en lo que más les preocupa.

Enfocar es un proceso mediante el cual se desarrolla y mantiene un objetivo específico en


la conversación sobre el cambio. El vínculo no acaba cuando se establece el objetivo, sino que a
menudo será necesario volverlo a establecer a lo largo de la consulta. Puede que nuestros objetivos y
los del paciente sean distintos, por lo que habrán de consensuarse para poder trabajar en colaboración
y respetando su autonomía.

4.1 ¿Quién fija los objetivos?


Pacientes
El caso más claro son las consultas a demanda. La persona acude porque tiene un problema y
este problema es el que suele marcar el objetivo inicial (el motivo de consulta)

Sistema
El propio sistema puede limitar o dirigir los posibles objetivos como por ejemplo, a través de la
Cartera de Servicios, que propone objetivos en función de la edad, sexo o patologías prevalentes, o
mediante los ajustes presupuestarios que limitan o suprimen determinados servicios. Eso hace que
nos veamos obligados a descartar posibles objetivos porque no son asumibles por la empresa en la
que trabajamos.

Profesionales
A veces una persona pide cita por un motivo concreto y a lo largo de la entrevista la enfermera
puede descubrir que la solución del problema pasa por objetivos distintos a los que tenia la persona
cuando entró en la consulta. Por ejemplo, un paciente diabético a quien acaban de prescribir insulina
28 Capítulo 4. Fijando los objetivos

acude para que le enseñemos la técnica, y comprobamos que necesita realizar cambios importantes
en su dieta. El reto está en conseguir que el paciente asuma como propio nuestro objetivo (cambios
en la dieta) además del que ya tenía al acudir a la consulta (aprender a ponerse insulina) antes que
imponerlo unilateralmente cayendo en la trampa del experto.
Otras veces ocurrirá que no tenemos formación o experiencia suficiente para llevar a cabo
objetivos complejos, por lo que tendremos que derivar a otro profesional más cualificado en ese tema
o elegir otro objetivo más factible.
Solamente cuando el objetivo esté claro y ambos (profesional y paciente) estén de acuerdo, se
podrá iniciar el siguiente proceso de la EM (evocar) que se tratará en el siguiente capítulo.
Cuando los objetivos son distintos, previamente hay que llegar a un consenso.
También puede ocurrir que sean varios los posibles objetivos. En este caso deberá elegirse un
objetivo prioritario. Normalmente se hace con un breve diálogo que no dura más de un minuto, en el
cual se le da a la persona la máxima libertad para decidir qué tipo de cambio está dispuesta a realizar.
Si lo elegimos nosotros sin consultárselo perdemos la oportunidad de conocer qué tipo de cambio
de conducta está más dispuesta a llevar a cabo. Podemos ofrecerle un menú de opciones con los
cambios que podría realizar, para que elija cual de ellos considera más importante o más factible, o
bien que proponga alguno que no hemos mencionado (Fig. 4.1).

Fig. 4.1 Menú de opciones.


4.2 Escucha reflexiva para fijar los objetivos 29

4.2 Escucha reflexiva para fijar los objetivos


La escucha reflexiva es una buena forma de explorar las distintas opciones ya que cuando escu-
chamos, después de hacer una pregunta abierta, aunque sea por poco tiempo, pronto descubrimos
que tenemos que tomar algunas decisiones. Cuando los pacientes hablan de sus experiencias nos
ofrecen gran cantidad de información y no podemos reflejar todo lo que nos dicen.

¿Qué reflejaríais en el siguiente ejemplo?

Enfermera (dirigiéndose a la madre tras curar una herida en un niño de 6 años).- Bueno,
afortunadamente ha sido una herida limpia y no parece que vaya a tener complicaciones
con los dos puntos que le he puesto. Además su calendario vacunal es correcto, por lo que
ahora no es necesaria ninguna dosis de vacuna. Le daré cita para revisar la herida dentro de
dos días. Por cierto, me estabas comentando que estás preocupada por su comportamiento.
¿Puedes hablarme un poco más sobre eso?
Madre del niño.- Cada vez es más difícil de controlar. No nos escucha. Hacer los deberes,
comer, irse a dormir ... todo es una pelea. Nunca está quieto y parece que no presta atención
a lo que está haciendo. Así es como se ha hecho ese corte en el brazo. Se soltó de la mano
y salió corriendo sin ver el hierro que sobresalía de una caja que habían dejado junto al
contenedor de basura. Su padre y yo no nos ponemos de acuerdo en cómo educarlo. Él lo
castiga y yo pienso que esa no es forma de educar. Tenemos muchas discusiones por ese
motivo

¿Donde enfocamos el problema entre todo lo que nos ha contado?:


¿En el sentimiento de impotencia de la madre?
¿La dificultad del niño para hacer los deberes o irse a la cama?
¿La preocupación por la falta de atención o la hiperactividad?
¿Los castigos?
¿Los conflictos en la pareja por la forma de educar al niño?
En este caso concreto la enfermera no estaba segura de qué era lo que más preocupaba a la
madre, así que intentó que siguiera el relato con el siguiente reflejo :
-Te resulta complicado manejar la situación.
Aquí la madre entre sollozos le dijo:
-Lo siento, pero lo estoy pasando muy mal últimamente. A un compañero de mi hijo le han
diagnosticado que es hiperactivo y me pregunto si mi hijo también lo es.
Con solo un reflejo pudo saber que lo que preocupaba a la madre era el miedo a que su hijo
pudiera sufrir un trastorno de falta de atención e hiperactividad.
El ejemplo anterior, adaptado de (Rollnick et al, 2008), muestra la utilidad de la escucha
reflexiva para entender la preocupación y objetivos de la paciente y la necesidad de explorar esas
preocupaciones para poder centrarnos en un problema específico.
5. Aumentando la motivación

Mejorado el enfoque de la imagen, ya podemos reconocer los árboles, las barcas y el


canal, pero necesitamos mejorar la nitidez para poder embarcar y movernos por esas
aguas. En este capítulo aprenderemos algunas técnicas para conseguir que la persona
mejore su propia motivación hasta que lo vea todo completamente claro para iniciar el
camino hacia el cambio de conducta.

La evocación implica ayudar a que la persona descubra sus propias motivaciones para cambiar.
Esta parte es el núcleo de la EM. En su forma más simple, consiste en hacer que la persona verbalice
los argumentos a favor del cambio. La evocación no es posible si no se ha establecido el vínculo
terapéutico y se han clarificado bien los objetivos.

5.1 Discurso de cambio


Para elaborar este proceso es necesario reconocer el discurso de cambio y saber cómo responder
al mismo. El discurso de cambio son frases que pronuncian los pacientes a favor del cambio de
conducta.

Evaluando el compromiso

En nuestro lenguaje corriente disponemos de multitud de matices para indicar diferentes


niveles de compromiso y somos capaces de captar esos matices de forma natural. Por ejemplo:
Se nos avería el coche y preguntamos en cuatro talleres si nos lo pueden arreglar lo antes
posible. De las cuatro respuestas, ¿cual crees que indica un mayor compromiso?
1. Lo siento, ahora tengo mucho trabajo.
2. Lo voy a intentar.
3. Te prometo que mañana lo tienes arreglado.
4. Puede que lo tengas para esta tarde a última hora.

De entre los cuatro, el taller 3 es el único que me asegura cuando estará listo el coche.
32 Capítulo 5. Aumentando la motivación

Para que una frase se considere discurso de cambio debería contener los cuatro elementos
siguientes (Rosengren, 2009):
1. Tiene que hablar del cambio, su importancia, la confianza en lograrlo o su compromiso para
llevarlo a cabo.
2. Debe asociarse a un tipo específico de cambio, puesto que la EM debe estar enfocada a un
objetido de cambio concreto.
3. El discurso de cambio debe partir de la persona que tiene que cambiar. Si no verbaliza
directamente discurso de cambio, pero pensamos que se puede deducir por su respuesta, lo
podemos expresar en forma de reflejo. Si nos lo confirma, se puede considerar discurso de
cambio.
4. Deben estar en tiempo presente o en futuro inmediato, pero no en pasado. Si alguien dice:
”Antes salia todos los días a caminar” deberemos conocer su situación actual (si lo sigue
haciendo o no) para determinar si se trata de discurso de cambio.
Aunque el discurso de cambio no es exclusivo de la EM ya que puede estar presente en otro tipo
de intervenciones, es un buen predictor del cambio de conducta, por lo que es muy importante su
reconocimiento, evocación y refuerzo que sí son elementos propios de la EM.
Para saber por qué es importante el discurso de cambio hay que tener en cuenta la teoría de
la autopercepción formulada por Darryl Bem (Bem, 1972) en la cual proponía que en vez de un
impulso innato para mantener la consonancia entre las creencias, actitudes y comportamiento, las
personas simplemente observan su propio comportamiento (igual que observan el de los demás)
para determinar sus actitudes. Bem señaló que este proceso se producía en circunstancias donde las
creencias y actitudes eran inciertas y las recompensas externas eran insuficientes para explicar el
comportamiento. Por ejemplo, hacer que alguien con firmes creencias adopte una posición en contra
de esas creencias no provoca un cambio de actitud. Las personas tampoco cambian las actitudes
cuando el comportamiento parece ajustarse a las demandas de una autoridad externa (p. ej. para evitar
un castigo). Sin embargo, en situaciones en las que las personas no están seguras, hacer que hablen a
favor de una determinada posición hace que sus actitudes cambien en línea con sus argumentos. En
resumen, cuando no estamos seguros de algo, llegamos a creernos los argumentos que expresamos.
Debido a que la mayoría de las personas se muestran ambivalentes antes de un cambio de
conducta, son por definición inciertas. Por lo tanto, en esas circunstancias, nuestra meta debe ser
ayudarles a identificar y expresar las razones del cambio. Por el contrario, debemos evitar situaciones
en las que hablamos a favor del cambio mientras la otra persona habla en contra(es decir, argumenta
por qué la situación no necesita cambiar).

5.1.1 Discurso preparatorio


En el discurso de cambio hay unas frases que indican un cierto nivel de preparación pero no
necesariamente un compromiso firme de cambiar. Se denomina discurso preparatorio.
Hay cuatro tipos de frases en el discurso preparatorio que expresan deseo, razones, necesidad o
capacidad para cambiar. A su vez, pueden reducirse a dos grupos: Las que indican la importancia
del cambio (deseo, razones y necesidad) y las que indican confianza en cambiar (capacidad). Discutir
estos componentes en vez de la preparación aclara las cosas y ayuda a comprender el proceso. Por
ejemplo, la gente entiende mejor si el cambio es importante o si tienen confianza en conseguirlo que
si preguntamos únicamente si está preparada para cambiar.
Deseo.- Estas frases indican un deseo claro de cambiar, pero no implican un compromiso de
cambio (”ojalá que las cosas furean diferentes”, ”espero que esto cambie”, ”me gustaría cambiar”)
5.2 Evocar discurso de cambio 33

Razones.- Expresan los beneficios del cambio o las consecuencias negativas de no cambiar (”me
fatigaría menos”, ”no quiero quedarme ciego”, etc.).
Necesidad.- Con estas frases indican que las cosas no estan funcionando bien y se necesita un
cambio, aunque no expresan las razones para cambiar (”no puedo seguir así”, ”tengo que hacer
algo”, etc).
Capacidad.- Expresan la confianza en poder realizar el cambio (”puedo cambiar”, ”les de-
mostraré que están equivocados”, etc.) o que posee los conocimientos y habilidades para cambiar
(”ahora sé lo que tengo que hacer’’).

5.1.2 Discurso movilizador

El discurso de cambio que indica un nivel mas alto de motivación se denomina discurso
movilizador. Son frases que contienen verbos de acción que expresan un compromiso de cambio
firme (”lo haré, te lo prometo ...”) o que ya han tomado medidas en ese sentido o están a punto de
hacerlo (”estoy listo/a para dejarlo, ayer comencé a tomar las pastillas y dentro de 6 días dejo de
fumar ...”)
Cuando hablamos de discurso de cambio, nos estamos refiriendo tanto al discurso preparatorio
como al movilizador, aunque lo más importante es saber distinguir entre ambos discursos para poder
valorar el nivel de compromiso de cambio.

5.2 Evocar discurso de cambio

Si las personas no expresan estas afirmaciones espontáneamente podemos sugerirlas mediante


preguntas abiertas que requieran discurso preparatorio y movilizador para responder:
Deseo.- ¿Qué quieres hacer? ¿Qué te gustaría?
Capacidad.- ¿Qué posibilidades ves? ¿Qué podrías hacer?
Razones.- ¿Por qué quieres cambiar? ¿Qué ganarías con el cambio?
Necesidad.- ¿Qué importancia tiene este cambio para tí?
Compromiso.-¿Qué piensas hacer?
Escala de medición
La escala de medición es una forma de valorar la importancia y la confianza en el cambio.
Se pregunta al paciente que sitúe en una escala del 1 al 10 la importancia que para él tiene el
cambio, o la confianza que tiene en conseguirlo.
Una vez situado en un punto de la escala se le pregunta por qué no ha elegido una puntuación
inferior, o qué haría falta para elegir una puntuación superior.
Esto nos ayuda a entender las razones del paciente y su confianza en conseguirlo y para
responder suele utilizar un discurso de cambio.
Hay que tener cuidado en no preguntar por qué no ha elegido una puntuación mayor, pues
esto hará que verbalice razones en contra del cambio.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
| | | | | | | | | |
34 Capítulo 5. Aumentando la motivación

5.3 Responder al discurso de cambio


Se puede responder al discurso de cambio usando las herramientas que hemos visto en el capítulo
anterior: Preguntas (abiertas) y escucha (VER).
Las preguntas abiertas las usaremos para conseguir que sean más específicos en su compromiso:
”Has dicho que te gustaría dejar de fumar. ¿Cómo piensas que lo podrías conseguir?” o para provocar
más discurso de cambio como hemos visto antes.
Las frases de valoración sirven para reforzar la confianza en el cambio:
Reflejos: Ya se ha indicado la forma de preguntar para conseguir que el paciente exprese discurso
de cambio. Lo habitual es que en el discurso del paciente aparezcan estas frases mezcladas con otro
tipo de afirmaciones. Debemos recoger las frases del discurso de cambio y reflejárselas al paciente.
Cuando reflejamos algo que la persona ha dicho, expresamos interés en ello y la estamos invitando a
seguir elaborando su relato. Si mostramos interés y enfocamos hacia las propias motivaciones para
cambiar, estamos estimulando al paciente a seguir explorando esos motivos.
Cuando hacemos preguntas que evocan discurso de cambio, los pacientes verbalizan sus propias
motivaciones para cambiar y se oyen a sí mismos expresando y explorando esas motivaciones.
Cuando reflejamos esas motivaciones las vuelven a oír (expresadas con otras palabras) y las vuelven
a explorar, reforzándolas.

Resumen: El ramo de flores


Podemos considerar el discurso de cambio como flores silvestres que crecen en un prado junto
a otras hierbas. Los resúmenes en la EM tienen una importante función porque contienen las
propias motivaciones del paciente para cambiar. Nosotros recogemos las flores (discurso de
cambio) y cuando completamos un ramo se lo entregamos al paciente. Es particularmente útil
para los pacientes escuchar sus propias motivaciones para el cambio recogidas todas juntas
quizás por primera vez.

¿Y si solo dice frases en contra del cambio?


Las frases en contra del cambio se denominan discurso de mantenimiento porque indican un
deseo de permanecer en el mismo estado y no cambiar. Lo habitual es que en una entrevista con
una persona ambivalente se mezcle discurso de cambio con discurso de mantenimiento. El mayor o
menor porcentaje de uno y otro indicará un punto en el continuum hacia el cambio.
Podemos encontrarnos con pacientes en fase de precontemplación que nunca se han planteado el
cambio y que por lo tanto solo expresan discurso de mantenimiento. Si no conseguimos que expresen
discurso de cambio a pesar de intentar provocarlo con preguntas abiertas o la escala de medición, lo
único que podremos hacer será ofrecerles información y consejo (siempre tras pedirles permiso para
hacerlo) usando el modelo PIP:
-¿Qué sabes sobre los efectos del tabaco en la salud?
-¿Te importa si añado algo a lo que me has contado?
Y si todo falla y tampoco nos dan permiso para que les informemos, respetaremos su decisión,
pero dejaremos abierta la puerta por si en un futuro cambia de idea:
- Veo que no estás interesado/a en dejar de fumar ahora y estás en tu derecho de tomar esa
decisión. Si más adelante cambias de opinión, tienes la puerta abierta y estaré encantado/a de que
volvamos a hablar del tema.
6. Planificando el cambio

Ahora que lo vemos todo claro y estamos en condiciones de poder esquivar los obstácu-
los que encontremos, es el momento de iniciar el camino hacia el cambio.
Por cierto, la imagen, al igual que la de la portada son del Port de Silla, un bello rincón
del Parque Natural de la Albufera de Valencia.

Si algo abunda entre las herramientas que tenemos, tanto informáticas como en papel son los
protocolos, guías y folletos que nos indican como desarrollar planes para modificar la conducta hacia
hábitos más saludables, por lo que, llegados a este punto podríamos pensar: "Bien, ahora que por fin
he conseguido que aflore la motivación es el momento de tomar la dirección y elaborar un plan para
que cambie de conducta"
Si alguien piensa que lo que acaba de leer es lo que se debe hacer, entonces ha caído en la trampa
del experto y debería reflexionar sobre dos cosas:
La primera, que la ambivalencia sigue latente y puede aparecer de nuevo, sobre todo si el plan de
cambio que proponemos no coincide con las expectativas de la otra persona.
La segunda, que la planificación todavía implica el uso de las herramientas de la EM y el
mantenimiento de los otros procesos (vincular, enfocar y evocar)
Por lo tanto, hay que seguir preguntando y escuchando sobre la propia experiencia de la persona
para saber qué es lo que mejor va a funcionar en su caso. La planificación es un proceso de negocia-
ción que tiene en cuenta tanto o más la experiencia de la persona que necesita cambiar que la nuestra,
porque en última instancia es ella quien llevará a cabo el plan de cambio.

Lee el siguiente consejo sobre técnicas de venta:


Estad atentos a las señales de la otra persona que indican que está lista para aceptar el pro-
ducto (comentarios favorables, interés por detalles del producto, etc) Si seguimos intentando
convencerla, le generaremos más dudas y la confundiremos, perdiendo la oportunidad de
cerrar la venta.
36 Capítulo 6. Planificando el cambio

Si modificamos ligeramente el texto sería totalmente aplicable a la EM: Estad atentos a las
señales de la otra persona que indican que está lista para cambiar (comentarios favorables, interés
por detalles del plan, etc) Si seguimos intentando convencerla, le generaremos más dudas y la
confundiremos, perdiendo la oportunidad de iniciar el cambio. Eso quiere decir que hay un momento
crítico durante el proceso de la motivación para cambiar en el que la persona está especialmente
receptiva a iniciar un plan de cambio. Si no aprovechamos ese momento, inmediatamente disminuye
la motivación y perdemos la oportunidad de conseguir que cambie.

6.1 ¿Cuando iniciar el plan de cambio?


Al tratarse de un momento crítico que pasa rápidamente, debemos prestar atención a las señales
que nos indican que la persona ha alcanzado ese nivel de preparación para cambiar:
Verbaliza discurso de cambio, especialmente discurso movilizador (frases de compromiso) y
ha comenzado a tomar medidas hacia el cambio.
Se atenúa el discurso de mantenimiento o deja de estar presente (¡pero cuidado!: la ambivalen-
cia no ha desaparecido por completo)
Se interesa por el plan de cambio preguntando sobre aspectos concretos del mismo.
Confirmando el diagnóstico de cambio

Cuando captemos esas señales, debemos asegurarnos de que se ha alcanzado ese nivel de
compromiso confirmando el diagnóstico mediante un resumen y una pregunta abierta:
1.- Hacemos un resumen reuniendo las frases de cambio que ha verbalizado la persona y
recalcando que es ella quien las ha dicho (”Entonces, según tú, estas dispuesta a cambiar
porque ...’’)
2.- Tras el resumen lanzamos la pregunta clave: ”¿Qué crees que podrías hacer?” y damos
tiempo a que responda.

Si la persona esta preparada para cambiar nos lo indicará proponiendo alguna medida de acción
hacia el cambio.
Si no está preparada, también nos lo hará saber. Eso querrá decir que nos hemos precipitado y
volveremos al proceso de evocación para seguir mejorando su motivación.

6.2 Dinámica del plan de cambio


Una vez hemos comprobado que la persona se encuentra preparada para realizar el cambio es el
momento de iniciar un plan para que lo lleve a cabo.
El plan lo debería proponer la persona que tiene que cambiar, por lo que debemos sugerirle que
lo haga si no lo ha hecho ya cuando le hemos lanzado la pregunta clave: ”¿Qué crees que podrías
hacer para cambiar?”
Si no es capaz de proponer ningún plan podemos ofrecer un menú de opciones para que elija,
pero nunca lo propondremos nosotros de forma unilateral.
Una vez propuesto, ayudad a concretarlo mediante las herramientas de comunicación estudiadas
(preguntas (abiertas), escucha (VER) e información (PIP)). Cuanto más concreto sea el plan, más
posibilidades hay de que lo lleve a cabo con éxito.
6.3 Elementos del plan de cambio 37

6.3 Elementos del plan de cambio


Tanto si el cambio lo propone directamente la persona que va a cambiar, como si lo ha elegido
entre el menú de opciones que le hemos propuesto, no debemos olvidar que el servicio donde
trabajemos puede que tenga establecidos protocolos con formularios que hay que cumplimentar.
Ahora puede ser un buen momento para volver a la historia clínica y completar aquellos datos
que no hemos recogido durante la entrevista, solicitando permiso previamente; ”¿Te importa si te
hago algunas preguntas más para completar unos datos de la historia clínica?”.
Aunque se haya negociado y concretado el plan de cambio, debemos seguir usando las herra-
mientas de la EM para ofrecer apoyo mientras lo ponen en práctica.

6.3.1 Control de estímulos y reforzadores que dificultan el cambio


La persona que quiere cambiar necesita conocer qué elementos sirven de estímulo o de refuerzo
de la actual conducta y que han estado dificultando el cambio.
Para ayudarles a conocer esos elementos, podemos hacer preguntas del tipo: ”¿Qué crees que te
ha impedido cambiar hasta este momento?’’ o ”¿Con qué dificultades crees que te vas a encontrar
cuando inicies el cambio?”
También hay que animarles a que propongan estrategias para combatirlos. Al igual que para
negociar el plan de cambio, si no proponen ninguna estrategia podemos sugerir algunas para que
elijan las que consideren más adecuadas en su caso.
Hacer las preguntas en tiempo pasado o futuro resulta menos intimidante que si se hace usando
el verbo en tiempo presente. De todos modos, la respuesta a estas u otras preguntas similares
provocará discurso de mantenimiento que se supone deberíamos evitar para que no se refuerce su
oposición al cambio. Sin embargo, en este caso estarían justificadas ya que lo que nos proponemos
es evaluar aquellos reforzadores de la conducta actual para que la persona los conozca y los pueda
manejar durante el proceso de cambio. Además, al proponer estrategias para manejar esos estímulos,
verbalizan discurso movilizador que refuerza su motivación para cambiar.

6.3.2 Apoyo en el proceso de cambio


Dependiendo del tipo de cambio a realizar, ofreceremos información escrita con los materiales
que tengamos disponibles y oral usando el modelo PIP. En caso necesario, podemos derivar a otro
profesional o a grupos de apoyo para ayudar a la persona a realizar el cambio elegido.
Siempre hay riesgo de volver a la conducta anterior, por motivos fisiológicos(síndrome de
abstinencia en el consumo de sustancias), psicológicos (dificultad en ”desaprender” conductas que
llevamos haciendo muchos años) o sociales (tener que seguir enfrentándonos a los estímulos y
reforzadores de la conducta que estamos cambiando)
Es recomendable el poder concertar con el paciente visitas de seguimiento para abordar cualquier
problema que pueda presentarse durante el tiempo que dure el proceso de cambio de conducta.
38 Capítulo 6. Planificando el cambio

Gimnasia motivacional: Entrevista motivacional


Si habéis practicado varias veces los ejercicios que se han propuesto en los capítulos anteriores,
estaréis ya en condiciones de practicar la EM completa.

Cuando intentemos usar la EM nos parecerá difícil y poco natural. Deberemos estar atentos a
cada paso:
¿La pregunta que vamos a hacer es abierta o cerrada?
¿Cómo evocamos discurso de cambio?
¿Qué y cómo reflejamos lo que nos están diciendo?
¿Qué incluimos en el resumen?
Esto nos dificultará observar otros detalles que también son importantes como controlar el
reflejo de corrección, evitar las trampas contra el vínculo o detectar el discurso de cambio
Por eso se ha propuesto en los capítulos anteriores practicar con varias herramientas usadas
en la EM, aunque sea en otros contextos, hasta que las usemos de forma natural.
Esta forma de trabajar es muy distinta a la que solemos estar acostumbrados (dejándonos
llevar por el reflejo de corrección y diciéndoles a los pacientes lo que tienen que hacer y por
qué lo tienen que hacer), por lo que tardaremos algún tiempo en acostumbrarnos (como en
todo, cuanto más practiquemos más pronto conseguiremos buenos resultados)
Cuando consideremos que usamos estas herramientas con cierta comodidad, podemos pasar
a la segunda fase que consiste en usar las preguntas abiertas para explorar la ambivalencia,
evaluando la importancia y confianza que tiene el paciente en el cambio, así como para evocar
el discurso de cambio. En la escucha reflexiva intentaremos reflejar las frases de discurso de
cambio que verbalice el paciente, y se las devolveremos en resúmenes. Pensad en esta etapa
solamente como un ejercicio cuyo objetivo es escuchar y devolver al paciente las frases de
cambio que verbalice, observando si con ello mejora su motivación.
Más adelante podremos incluir la planificación para llevar a cabo el cambio de conducta. Será
el momento de usar la EM como herramienta terapéutica, comenzando por pacientes fáciles
(con una motivación moderada/alta), y poco a poco lo intentaremos con pacientes menos
motivados.
Recuerda practicar estos ejercicios muchas veces.
Índice alfabético

ambivalencia, 7 control de estímulos y reforadores, 37


dinámica del plan de cambio, 36
discurso de cambio, 31 elementos del plan de cambio, 37
discurso movilizador, 33 iniciar el plan de cambio, 36
discurso preparatorio, 32 preguntas, 13
responder al discurso de cambio, 34 preguntas abiertas, 13
discurso de mantenimiento, 34 preguntas cerradas, 13

ejercicios, 8, 10 reflejo de corrección, 9, 19


enfocar, 12, 27
escala de medición, 33 teoría de la autopercepción, 10, 32
escucha teoría de la reactancia, 9, 12
escucha no verbal, 17 terapia centrada en el paciente, 10
escucha reflexiva, 17, 29, 34 trampa de la valoración, 24
frases de valoración, 16 trampa del enfoque prematuro, 24
resúmenes, 19, 34 trampa del experto, 24
evocar, 12, 31
vincular, 12, 23, 25
gimnasia motivacional
entrevista motivacional, 38
escucha reflexiva y resumen, 19
información, 22
preguntas abiertas, 15

información, 20
modelo ICI, 20
modelo PIP, 21

planificar, 12, 35
apoyo en el proceso de cambio, 37
40 ÍNDICE ALFABÉTICO

Bibiografía
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