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Anestesiologia Clinica
Anestesiologia Clinica
Clnica
La necesidad de formar nuevos recursos humanos, tanto de pre como de posgado, as como per-
feccionar los ya existentes, constituye un objetivo permanente de todas las especialidades mdi-
cas en Cuba.
Por otra parte, los avances en las ciencias mdicas han ocurrido tan vertiginosamente en los lti-
mos aos, que siempre se agradecen los esfuerzos por sistematizar e integrar los conocimientos
actuales en cualquier campo de nuestra profesin.
Como toda obra colectiva y de espectro tan amplio, a pesar de los esfuerzos, existen algunas
diferencias de estilos, en la profundidad en el tratamiento de las temticas e, incluso, solapamiento
de contenidos entre temas; sin embargo, estos aspectos quedan sobrepasados por los beneficios
que representa contar con un texto actualizado, que tiene en cuenta las necesidades de capacita-
cin en esta especialidad en nuestras condiciones concretas, y que viene a llenar un vaco como
bibliografa bsica en la formacin de residentes y especialistas de Anestesiologa en desarrollo.
Por todo lo hasta aqu expuesto, considero que el libro de Anestesiologa Clnica, bajo la direc-
cin de la Dra. Evangelina Dvila Cabo de Villa, constituye un importante resultado cientfico,
que responde exitosamente al reclamo de las autoridades docentes cubanas, de escribir obras por
colectivos de autores, que respalden el inmenso empeo de formacin de profesionales califica-
dos de la salud, a la altura de lo que nuestro pueblo necesita.
Historia de la anestesia/ 1
Historia de la anestesia en Cuba/ 25
Desarrollo de la especialidad en la provincia de Cienfuegos/ 29
Situacin actual/ 30
Resumen/ 31
Bibliografa/ 32
Introduccin/ 121
Principios bsicos de la monitorizacin/ 122
Resumen/ 137
Bibliografia/ 138
Dolor/ 315
Introduccin/ 315
Manifestaciones clnicas y clasificacin del dolor/ 316
Aspectos de neuroanatoma y neurofisiologa del dolor/ 323
Medicin del dolor/ 329
Mtodos auxiliares de diagnstico/ 338
Tratamiento/ 342
Resumen/ 352
Bibliografa/ 353
Neuroanestesia/ 355
Introduccin/ 355
Neurofisiologa/ 355
Manejo neuroanestsico/ 372
Resumen/ 395
Bibliografa/ 396
Tema 1
HISTORIA DE LA ANESTESIA
El elogio oportuno fomenta el mrito, la falta del elogio oportuno lo desanima.
J.M.
Desde los albores de la historia el hombre ha buscado medios para aliviar los
golpes de la espada implacable y a veces mortal del dolor. En la noche de los
tiempos se pierden los esfuerzos de su lucha que, desgraciadamente, tuvieron poco
xito.
Una fuente constante de dolor lo constituyen las enfermedades, por sobre el trfago
de los siglos nos llega la splica de la hija de un rey de Babilonia, escrita sobre una
placa de arcilla de Nippar: el dolor se ha asido a mi cuerpo.
El hombre ha escrito esta historia para comprender en qu forma se ha vencido al
dolor y se ha logrado la anestesia. Es necesario conocer las contribuciones que a lo
largo de los siglos hicieron muchos hombres. Una de las primeras descripciones de la
anestesia la encontramos en la Biblia:
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Desgraciadamente no han sido legadas recetas exactas, pero aunque conocira-
mos las cantidades de las sustancias de partida, seguira siendo incierto el contenido
de principio activo en las preparaciones.
Esponjas somnferas que, humedecidas con agua, se mantenan delante de la boca
y la nariz debieron ser intiles. En cambio, si se introducen trozos empapados en
ambos orificios nasales y en la boca, como sugieren algunas obras de literatura, cabe
esperar perfectamente su efecto. Dioscrides cuenta que en Alejandra se realizaban
ciertas operaciones aplicando estos mtodos. Nuestra fe en documentos de aquel
entonces se ve fortalecida por la queja de diversos pacientes como Cicern y Sneca,
entre otros, contra los mdicos que no suministraban ningn tipo de anestesia y
simplemente los dejaban sufrir.
El estudio de la ciencia experimental fue un don que leg Grecia a la humanidad;
debido a esto los trminos cientficos son casi enteramente griegos en sus orgenes,
no es excepcin la palabra anestesia, la cual est compuesta por el prefijo an y el
sufijo aisthesis, sensibilidad.
Clsicamente esta palabra expresaba un determinado estado moral y no solo fsi-
co, en este sentido fue empleada por Platn. El empleo en el sentido "moderno" de la
palabra recae en Dioscrides, el que la emplea en este nuevo sentido al hablar sobre
la mandrgora, al final del siglo I o principio del siglo II de nuestra era.
Para otros quien primero la utiliz en este sentido fue Areteo el Capadocio en el
siglo II d.c., al tratar sobre:
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Historia de la Anestesia
Quien describe el proceso de sntesis del ter es Rubn Boyle en 1680, sin embar-
go no es bien conocido y adquiere su nombre actual en el ao 1730, en que Froben o
Frobenius presenta su informe sobre el Espritu del Vino Etreo, en la Royal Society.
Sin embargo, la primera descripcin del ter, bajo el nombre Oleum Vitrioli Dulce,
se encuentra en la recopilacin de los trabajos de Valerius Cordus, publicada en
Estrasburgo bajo el ttulo de Artificiosis Extractionibus. El aceite dulce se obtiene
por destilacin de cido sulfrico y espritu de vino, es decir, alcohol etlico.
El siglo XVIII fue el de la Ilustracin o Siglo de las Luces; la ciencia emergi de
la pereza de los siglos pasados y el hombre, vido de conquistar el universo, apel al
desarrollo de la qumica con fines ms prcticos y tiles. Uno de los logros cimeros,
quizs, fue el descubrimiento del oxgeno por Joseph Piriestlen en 1774.
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Es en el ao 1754 que se inicia el descubrimiento y estudio de los aires, como se
denominaba entonces a los gases. Es en este momento que Joe Black anuncia el
descubrimiento del anhdrido carbnico, establece las bases de la Qumica cuantita-
tiva y elimina la Teora del Flogisto, desarrollada por Sthal en 1723 para explicar qu
ocurra cuando se quemaban o calcinaban los materiales.
El 13 de agosto de 1774, Joeph Priestley, Ministro Unitario, interesado en el tema
de los gases, al examinar el efecto del calor intenso sobre el xido de mercurio,
advirti que surga de este un gas que se separaba rpidamente; a la vez descubri,
con gran sorpresa, que una vela ardiendo en ese gas produca una llama intensa y
vigorosa, le dio a esta substancia el nombre de aire desflogisticado.
En una visita a Pars, relata su descubrimiento a Lavoisier, quien de inmediato lo
corrobora mediante cuidadosos experimentos, descubriendo que este aire se combi-
na con los metales y otras sustancias, y lleg a la conclusin de que tanto la combus-
tin como la calcinacin eran reacciones qumicas. Adems, dado que algunos de los
productos que se originaban eran cidos, consider a este aire como un principio
acidificador, y lo denomin oxgeno, por derivacin de las expresiones griegas oxys
agudo, cido y gennan producir.
Aproximadamente por la misma poca, un boticario sueco llamado Scheele, reali-
za en Alemania investigaciones parecidas, descubriendo e identificando un gas, al
que denomin aire de fuego, y que no era otra cosa que el oxgeno, pero no publica
sus observaciones hasta 1777, motivo por el cual se ha atribuido a Priestley el descu-
brimiento del oxgeno.
En la segunda mitad de 1772 o principios de 1773, Priestley descubre el xido
nitroso, el que permanece como una curiosidad qumica hasta el ao 1880. Se da a la
luz en investigaciones publicadas por Humphry Davy, quien realiz estudios sobre
la efectividad del xido nitroso (N2O), redact un libro sobre sus efectos y describi
sus signos de toxicidad (Fig. 1.1).
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Historia de la Anestesia
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En 1827 Leroy demuestra que el uso de fuelles en la prctica de la respiracin artificial
puede causar dao pulmonar, describiendo a la vez una esptula para ayudar a la intubacin
endotraqueal.
Pero podemos decir que quien inventa el primer laringoscopio, con las caracters-
ticas actuales de visin directa, es Kirstein, quien denomina a su aparato autoscopio.
Su uso consista en colocar el extremo marcadamente curvo de la hoja, en el ligamen-
to gloso epigltico y elevarlo hasta que la epiglotis se coloque ella misma delante de
la hoja. Este mtodo de elevar la epiglotis, Kirstein se lo adjudica a Reichert.
Al lado de estos hechos que denotan un verdadero progreso, encontramos otros
curiosos y sorprendentes. En 1824 Enrique Hill Hickman, quien lleva a cabo las
primeras experiencias planificadas en animales referentes a anestesia quirrgica con
xido de carbono, preconiza su uso en el humano, pero se produce la asfixia, lo que
hizo que en 1828 su mtodo fuera tomado en cuenta por la Academia de Medicina de
Pars, la cual redacta un informe desfavorable sobre el mismo, pero sorprendentemente
encuentra un defensor, nada menos que Larrey.
Se le atribuye a Wordrop la propuesta del uso del sncope intencional hemorrgico,
como mtodo de anestesia quirrgica.
En 1828 Henry Hill Hickman, quien haba continuado las investigaciones de Davy,
propuso ante la Academia de Medicina de Pars la posibilidad de emplear este pro-
ducto con fines anestsicos, mas le fue denegada la autorizacin. Y no fue hasta 1848
que el cirujano Crawford William Long (1815-1878) utiliz el ter para intervencio-
nes quirrgicas en el estado de Georgia; pero su personalidad tmida y responsable
deseaba ensayar primero a fondo la anestesia con ter antes de presentarse en pbli-
co y no le permiti el honor de ser considerado el descubridor de la anestesia, a pesar
de realizar una de sus intervenciones el mircoles 30 de marzo de 1842, con la
presencia de 4 testigos (Fig. 1.2).
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Historia de la Anestesia
Este experimento fue un xito completo; animado por esto, Wells usa xido nitroso
en aproximadamente 12 pacientes. Rigg, en una ocasin practica en un mismo pa-
ciente, en una sola sesin, 6 extracciones sin causar sufrimiento alguno.
Wells comunica su descubrimiento al Cirujano Jefe del Massachusetts General Hos-
pital, Profesor John Collins Warren, quien lo autoriza a efectuar una demostracin con
un voluntario.
Desafortunadamente la demostracin fracasa debido a que el baln usado para
administrar el anestsico se vaci con demasiada rapidez y obtiene una anestesia
parcial, por lo que el paciente emiti un grito cuando la muela fue extrada; Wells
abandona el hospital en medio de las burlas y empujones de los estudiantes.
La posterior carrera de Wells fue corta y a la vez trgica. Despus de este fracaso,
se dedica a varias ocupaciones, dirigi su atencin al cloroformo, a punto tal que se
convierte en un adicto, lo que lo lleva a la muerte mientras se encontraba alojado
en la Penitenciaria de Tombs en Nueva York, cumpliendo una pena como conse-
cuencia de un verdadero acto de insana, al arrojar vitriolo sobre una prostituta
durante una fiesta.
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La Academia de Medicina de Francia, reconoce su contribucin al descubrimiento
de la anestesia, y le otorga una medalla de oro, pero la noticia de este reconocimiento
tardo llega a Amrica despus de su muerte.
William Thomas Green Morton (1819-1868) un dentista de Boston, logr el avance
decisivo, comienza a relacionarse con Wells y aprendi con el profesor Charles J.
Jackson, propiedades farmacolgicas del ter sulfrico. En 1846 comenz a ensayar
ter en animales y en s mismo y solicit al Dr. John Collins Warren una demostra-
cin pblica que se realiz el 16 de octubre de 1846 en el Hospital General de
Massachusetts; se abren as nuevos caminos en la historia de la anestesia (Fig. 1.4).
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Historia de la Anestesia
Desde 1880, hasta prcticamente las 3 primeras dcadas del siglo XX, el cirujano
fue el hroe del mundo mdico, pero a partir de esta fecha el desarrollo de la medici-
na y los continuos avances en anestesia y resucitacin, introducen una nueva modali-
dad quirrgica, hacindola ms cuidadosa, desde el momento en que el tiempo ya no
incide en forma fundamental; lo que le quita el dramatismo y brillo de las primeras
pocas.
Los primeros cincuenta aos de vida de la anestesia fueron ocupados primero por
la controversia relativa a quin era el padre de esta, y luego por la disputa de los
mritos atribuidos al ter y al cloroformo.
Luego de su exitosa demostracin con el ter, Morton se afan en explotar su
descubrimiento publicando en la prensa 2 anuncios semanales encabezados por el
ttulo Importante descubrimiento, donde se ofrece como anestesista y se describe a s
mismo como "un hombre que posee completa competencia para aplicar este reme-
dio", a la vez que se pona en guardia expresamente contra el empleo de este narcti-
co al que llamaba Letheon, a pesar de que todava no le haban concedido los derechos
de patente.
El que le haba dado a Morton muchos y tiles consejos sobre el ter, fue el qumi-
co y gelogo Charles Thomas Jackson, quien le aconsej construir un aparato de
inhalacin.
Todo esto hace que Jackson reclame para s la paternidad de este invento, surgien-
do muy pronto entre ambos una tenaz disputa de prioridad, la cual lleg a ser someti-
da al dictamen del Senado de los Estados Unidos y de la Academia de Medicina de
Francia; quien concedi el Premio Monthyon compartido entre Jackson y Morton.
Jackson enloqueci al poco tiempo y Morton muri en la mayor miseria.
La noticia de la anestesia se difunde rpidamente, y el 12 de diciembre de 1846, en
una reunin de la academia de Medicina de Pars, Malgaigne comunica 5 anestesias
realizadas por l. Su uso se va extendiendo por toda Europa, siendo empleada no sola-
mente en la odontologa, sino tambin en la obstetricia. El 19 de enero de 1847 el
toclogo de Edimburgo Sir James Young Simpson asiste por primera vez un parto de
una mujer narcotizada, y Eduard von Siebold de Gotinga realiza una anestesia etrea el
25 de febrero de 1847 con el mismo fin. En La Habana y por primera vez en
Latinoamrica, el cirujano Vicente Antonio de Castro, el 11 de marzo de 1847, realiza
por primera vez una anestesia etrea para la puncin de un hidrocele bilateral (Fig. 1.5).
Pero el ter no siempre satisfaca las condiciones que el cirujano exiga de una
narcosis, y a menudo esta no era de profundidad suficiente. Tratndose de alcohli-
cos y obesos era frecuente que no se lograran los efectos deseados con los mtodos
empleados en aquella poca. Aparte de esto, la induccin tormentosa con este agente
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y su olor molesto para los mdicos y pacientes, indujo a la bsqueda de otras sustan-
cias narcticas; fue as como se desarrolla el empleo del cloroformo.
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Historia de la Anestesia
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como dentista en aquella extraccin un tal Dunhan, quien qued tan impresionado
por los resultados que comienza a usarlo en su propia prctica.
Un ao despus se asocia con H. J. Smith y abren la Colton Dental Association en
Nueva York, con lo cual en muy poco tiempo el xido nitroso se convierte en el
anestsico de eleccin para odontologa en los Estados Unidos.
La noticia llega a Gran Bretaa, donde el odontlogo Rymen realiza algunas expe-
riencias en el National Dental Hospital; pero si bien los resultados fueron estimulan-
tes, tuvieron poca difusin y la introduccin del xido nitroso en Gran Bretaa se vio
diferida.
Una de las dificultades que encontr Rymer fue la de no obtener suficiente sumi-
nistro de gas. Este problema fue solucionado en Estados Unidos por A. W. Sprague,
de Boston, quien disea un aparato para producir xido nitroso calentando nitrato de
amonio y haciendo pasar el gas por frascos lavadores; lo almacena en un pequeo
gasmetro, para que pudiera ser usado directamente o almacenado dentro de vejigas
para su uso fuera del consultorio. Este aparato, si bien resultaba costoso, era de fcil
manejo y daba buenos resultados.
En 1867 Colton viaja a Pars, donde hace demostraciones de su tcnica y de este
aparato; logra interesar al odontlogo estadounidense T. W. Evans, quien al ao si-
guiente se traslada a Inglaterra llevando consigo el aparato de Sprague, efecta una
serie de demostraciones en el nombrado National Dental Hospital y en otros lugares,
y consigue persuadir al notable Alfred Coleman para usar este gas, pero contando con
la oposicin de B. W. Richardson, quien sostiene que el xido nitroso no es seguro,
basndose en la teora de que la anestesia que produce es el resultado de un estado de
asfixia. Posteriormente, en 1868 la Sociedad Odontolgica constituye un comit para
examinar la cuestin, pero su informe nunca fue considerado.
El extendido uso del xido nitroso hacia 1868 lleva a la necesidad de contar con
algn mtodo simple para su distribucin. Cilindros de aire comprimido ya eran usa-
dos desde principios de 1833 por el Cuerpo de Bomberos de Viena; y en 1856 la
Medical Pneumatic Apparatus de Londres ya ofreca xido nitroso y otros gases en
cilindros, pero sin despertar mayor atencin; la principal dificultad era alcanzar den-
tro del cilindro la presin suficiente para conseguir la licuefaccin del gas.
El uso del gasmetro de Sprague es abandonado en 1869 al ser sustituido por
cilindros. El gas en forma lquida comienza a estar disponible en el mercado estado-
unidense a partir de 1873.
A principio de 1869 el profesor Andrews, de Chicago, describe el uso de una mez-
cla de xido nitroso y oxgeno. En esta misma poca Coleman introduce el uso eco-
nmico del xido nitroso por reinhalacin, haciendo pasar el aire exhalado a travs
de cal apagada, este fue el primer uso de la absorcin del anhdrido carbnico en
anestesia.
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Historia de la Anestesia
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En 1892 Carl Ludwig Scleich comunica al Congreso de Cirujanos Alemanes en
Berln sus observaciones sobre la anestesia local infiltrativa.
A partir de un punto de puncin circunscriba el campo operatorio con inyecciones
de solucin de cocana, al principio al 0,1 %, disminuyendo luego la concentracin al
0,01 %, logra con ello una analgesia completa, suficiente para intervenciones peque-
as y medianas; le corresponde el mrito de haber introducido el uso de concentra-
ciones dbiles de cocana en lugar de las empleadas corrientemente en esa poca.
Debe recordarse que ya antes de 1892, el francs Paul Reclus empleaba
sistemticamente la inyeccin subcutnea de soluciones de cocana con fines quirr-
gicos.
La comunicacin de Schleich sobre anestesia por infiltracin fue acogida con gran
escepticismo. A pesar de este significativo rechazo la idea de la anestesia local por
infiltracin se difundi rpidamente. En 1903 Braun perfecciona el mtodo de Schleich
recomendando aadir a la solucin de cocana, adrenalina, la cual, por su accin
vasoconstrictora, retardara la reabsorcin de la solucin anestsica. Las experien-
cias de Braun demostraron efectivamente que la anestesia local es tanto ms activa
cuanto ms lentamente se absorbe el anestsico, a la vez que los fenmenos secunda-
rios aumentaban proporcionalmente a la cantidad absorbida de cocana.
La sustitucin de la cocana por otras sustancias de sntesis disminuy considera-
blemente los riesgos de esta tcnica. La ms conocida de estos sustitutos fue la novo-
cana, obtenida por Alfred Einhor en 1899, la que a pesar de sus numerosos rivales
sigui manteniendo su supremaca y popularidad hasta aos recientes, cuando es
finalmente desplazada por la lidocana, sintetizada por Nils Lofgren y Bengt Lundquist
en el ao 1943 e introducida en la prctica clnica por Gordh 5 aos despus. De estas
investigaciones bsicas sobre la lidocana surgen otros derivados tales como la
tetracana y la bupivacana, esta ltima de uso corriente en la actualidad.
El desarrollo ulterior de la idea de Halsted de producir anestesia bloqueando los
nervios sensitivos de la regin, condujo a Augusto Bier, en el ao 1898, a la anestesia
lumbar o raqudea, despus que Heinrich Quincke introdujera la puncin lumbar con
fines teraputicos.
El 16 de agosto de 1898, Bier, con el fin deliberado de obtener anestesia para
practicar una reseccin de pie en un paciente tuberculoso con mltiples lesiones y en
quin tema la narcosis clorofrmica, inyecta 3 mL de una solucin de 0,50 % de
cocana por puncin lumbar, pudo efectuar la operacin con anestesia completa.
Despus de practicar la misma tcnica en 6 casos ms y a fin de demostrar la
inocuidad del mtodo, decide ensayar en s mismo. Ocho das despus de su primera
anestesia pide a su colaborador Hildelbrandt que le practicara la puncin lumbar y le
inyectara 5 mg de cocana en solucin al 1 %. Hildebrant, tal vez por la emocin de
ser el ejecutor de tan seria determinacin de su maestro, no consigui inyectar la
cantidad decidida, se perdi parte de la misma por mala adaptacin entre jeringa y
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Historia de la Anestesia
aguja, juntamente con mucho lquido cefaloraqudeo. A pesar de esto, se obtuvo una
relativa anestesia, seguida de tan intensa cefalea y mareos que Bier debi permanecer
en cama durante 9 das.
Se debe tambin a l la anestesia regional endovenosa, al describir en 1908 un
mtodo distinto para producir la analgesia de un miembro. Dejaba exange el mismo
mediante una venda de Smarch ajustada por encima de la lesin. Un segundo vendaje
era colocado por debajo, marcndose previamente una vena entre ambos vendajes, la
cual era disecada con infiltracin local y canulada en direccin distal; se inyectaba
una solucin de novocana al 0,50 %, cantidad que en algunos casos poda llegar a los
80 mL. El resultado era una rpida anestesia entre los 2 vendajes y una ms lenta en
la extremidad distal del miembro, la que era atribuida al bloqueo del tronco nervioso
que pasaba por el rea anestesiada. Pero a pesar de comunicar su tcnica mediante
varias publicaciones esta no se difunde, fue reactualizada a principio de la dcada de
1960 por varios autores.
Casi al mismo tiempo que Bier, Theodore Tuffier haba desarrollado el mismo
mtodo de anestesia lumbar en Francia y posteriormente a comienzos de 1920 Labat
practica y ensea los principios de la raquianestesia en Pars y luego en la Clnica
Mayo y Nueva York; fue el primero en utilizar la posicin de Trendelemburg para
controlar el descenso de la tensin arterial y prevenir la isquemia cerebral. Informa
en 1928 su experiencia de 14 aos con la anestesia raqudea sin ninguna muerte,
fundamenta su xito con estas palabras:
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Cathelin utiliza un bloqueo caudal para el tratamiento de un paciente con inconti-
nencia de orina, en 1903 publica un amplio tratado en el que incluye un detallado
informe sobre 80 casos en los cuales utiliza esta tcnica, anticipa el uso de este mto-
do en ciruga, obstetricia y teraputica.
Sicard y Forrestier en 1906, inyectan soluciones radio opacas dentro del espacio
extradural y demuestran la factibilidad de la inyeccin de sustancias medicamentosas
sin punzar la duramadre.
El primer informe sobre el uso de anestesia extradural en obstetricia lo hace, en
Alemania, Stockel en el ao 1909 usando una dosis nica de novocana en 141 partos
normales, con resultados dispares, obtiene algn grado de anestesia en el 80 % de los
casos.
En Cuba, en el ao 1916, el Dr. Aurelio Alioti presenta una interesante tesis de
doctorado sobre Inyeccin Epidural, preconizando este mtodo como de primer or-
den para obtener analgesia.
En 1925, en Espaa, Pags describe la posibilidad de producir anestesia por el
mtodo extradural y Dogliotti, en 1933, contina en Italia estas investigaciones,
describiendo una tcnica para su realizacin.
El Dr. Alberto Gutirrez realiza sus primeras experiencias con bloqueo peridural
en el Hospital Espaol de Buenos Aires entre los aos 1929 y 1933, describiendo la
tcnica conocida como gota colgante, para la localizacin del espacio peridural,
basndose en la presin negativa existente en este espacio virtual. Esta tcnica cons-
tituye una alternativa a la tcnica de la prdida de la resistencia de Dogliotti-Pags.
Sus excelentes resultados fueron de tal magnitud que en el ao 1933 dicha tcnica
desplaza a la anestesia general en un 75 %. Gutirrez presenta sus experiencias en un
trabajo aparecido en el "Da Mdico" en 1932 y posteriormente en el IV Congreso
Argentino de Ciruga.
Posteriormente, en Cuba, Po Manuel Martnez Curbelo se esculpe una "estatua de
oro" cuando en el Hospital de Emergencias Freyre de Andrade, de La Habana, crea la
tcnica de Anestesia epidural continua empleando catter ureteral, la cual da a co-
nocer al mundo en el Congreso de la International Research Society, de 1946 y es
publicada en la revista Anestesia and Analgesia de EE.UU.
La analgesia prolongada usando tcnicas regionales continuas es en la actualidad
posible y relativamente sencilla: un catter colocado en el espacio peridural o adya-
cente al plexo o al nervio perifrico escogido no ofrece mayores dificultades para el
anestesilogo entrenado; es una prctica corriente para el control del dolor agudo
consecuente a la ciruga o a traumatismos, as como en el manejo del dolor crnico
intratable; pueden administrarse por este mtodo, agentes anestsicos locales u
opioides, lo cual influye en la utilizacin de la anestesia regional.
La mayor parte de las tcnicas usuales de anestesia regional fueron desarrolladas
en la primera parte del siglo XX, su posterior progreso es el resultado de disponer de
mejores agentes anestsicos.
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Historia de la Anestesia
Entre los aos 1905 y 1923 se perfeccionan otros mtodos regionales de anestesia,
fundamentalmente con fines teraputicos, tales como la anestesia paravertebral, de-
sarrollada en 1905 y 1911 por Hugo Schellheim y Max Kappis respectivamente, la
anestesia sacra propuesta por Artur Lawen y en 1923 la anestesia del esplcnico por
Hans Finsterer. En 1911 Kulenkampff describe la tcnica supraclavicular y Hirshd la
va axilar para el bloqueo del plexo braquial.
El perodo comprendido entre 1880 y 1920 seala el apogeo de la ciruga, desde el
momento que las cavidades torcica y craneana se suman a la abdominal como esfera
normal de la actividad del cirujano, con las consecuencias que este avance supone,
porque la magnitud de muchas de las intervenciones exigan anestesistas ms exper-
tos y hbiles, con conocimientos profundos de fisiologa y farmacologa. El
"narcotizador" pasa a ser anestesista, y la anestesia, que antes se consideraba un
apndice de la ciruga, alcanza a ser un campo independiente de investigacin, a la
vez que el anestesista -ya convertido en verdadero anestesilogo- pasa a formar parte
activa del staff de todos los hospitales.
Se instalan departamentos especficos de anestesiologa, se fundan institutos para
la enseanza de la especialidad, tales como el Nuffield Department of Anaesthetics
de la Universidad de Oxford y las escuelas de anestesia del Bellevue Hospital de
Nueva York, de la Clnica Mayo en Rochester y del Hospital General de Boston. Se
agrupan los anestesilogos en sociedades nacionales y regionales que en la dcada de
los aos aos 50 se convierten en internacionales. Otro de los progresos alcanzados
en este perodo fue el de comenzar a premedicar a los pacientes. Y en 1868 Greene,
en Estados Unidos, recomienda el uso de la morfina inyectable preoperatoria. En
1880 varios autores recomiendan el uso de la atropina para evitar los efectos vagales
del cloroformo y luego como preventivo de la excesiva salivacin con el ter. Es en
esta poca que la combinacin de ambas drogas comienza a usarse rutinariamente
como medicacin preanestsica.
Con el incremento de la raquianestesia y la anestesia local, se hace evidente la
necesidad prctica de mantener a los pacientes a la vez que sedados, colaboradores
durante el transcurso de la intervencin. Fue propiciada para tal efecto por el Prof.
Kirshner de Heidelberg una combinacin de escopolamina, eucodal y efetonina, co-
nocida comnmente en la jerga hospitalaria de la poca como la "Mezcla de las tres
E" y denominado comercialmente en nuestro pas como Escofedal Merck, en sus dos
formas: fuerte y dbil segn la dosificacin de sus componentes: 0,0005 g de
escopolamina, 0,01 g de eucodal y 0,025 g de efetonina para el dbil; estas dosis
fueron duplicadas para la forma denominada fuerte, utilizando cada una de las for-
mas segn la contextura y condiciones del paciente.
As se va avanzando en este tema hasta ser aceptado hoy, universalmente, que el
objetivo buscado con la medicacin preanestsica es obtener el bloqueo mental,
sensitivo y autonmico del paciente.
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La I Guerra Mundial demostr la necesidad de los planos superficiales de aneste-
sia para los heridos en shock, se desarrolla as la tcnica consistente en la administra-
cin continua de xido nitroso-oxgeno, con el agregado de bajas concentraciones de
ter, la que dio resultados satisfactorios; por otra parte, impuls el reciente recurso de
la administracin de lquidos endovenosos, sobre todo el de soluciones salinas, las
que ya haban sido utilizadas en el ao 1832 por Thomas Latta con gran xito en el
tratamiento del clera.
Otro progreso, de gran avance para la anestesiologa, se da con el trabajo de
Rowbotham y Magill titulado Anestesia en la ciruga plstica mxilo facial, apareci-
do en 1920; donde proponen la introduccin de una sonda endotraqueal como tcnica
auxiliar sistemtica de la narcosis por inhalacin, este mtodo constituye una nueva
evolucin en la aplicacin de la tcnica inhalatoria; se puede afirmar que es el ms
importante avance en la tcnica anestesiolgica desde su inicio.
Este mtodo resulta ser un medio altamente eficaz para mantener libre la va de
aire, a la vez que previene la posibilidad de espasmo larngeo, el que se presentaba
muy frecuentemente como fenmeno de la narcosis y a la vez, mediante la intubacin,
ya no era necesario mantener elevado el maxilar inferior del paciente para evitar la
cada de la lengua; de tal modo que el anestesista poda apartarse de la cabeza del
enfermo y dejar su sitio al cirujano, lo que es una gran ventaja para la ciruga de
cabeza y cuello, lo cual indujo a perfeccionar este mtodo.
Por ltimo, la posibilidad de poder aspirar las secreciones a travs de la sonda
endotraqueal, eliminndolas fcilmente, disminuy significativamente las complica-
ciones pulmonares posoperatorias, lo que es ms evidente en la ciruga torcica.
Rpidamente se puso de manifiesto que la libre respiracin a travs de la sonda
endotraqueal era tranquila y regular, permitiendo que el silencio abdominal estuviese
considerablemente facilitado, desde el momento que los movimientos respiratorios se
transmiten a los rganos abdominales.
En los pases anglosajones, la intubacin endotraqueal es rpidamente adoptada,
se le asign tanta importancia como a la inyeccin endovenosa.
Una derivacin de la tcnica endotraqueal y tambin uno de los grandes progresos
de la anestesia moderna lo constituy la introduccin en 1923, por Ralph Waters, de
la tcnica de la reinhalacin. Ya en 1915, Dennis Jackson, describe un aparato de
anestesia en el cual emplea el rebreathing con absorcin del anhdrido carbnico
contenido en el circuito respiratorio, intercalando entre el tubo y la bolsa de anestesia
un filtro de cal sodada, a travs del cual pasan los gases respiratorios de ida y vuelta,
lo que determina la denominacin de To and Fro. Esta tcnica posibilit el uso de
agentes gaseosos tales como el ciclopropano.
La accin sobre el sistema nervioso central de este gas fue observada por Lucas y
Henderson en 1923, fue usado clnicamente por vez primera en 1933 por Waters y
Rovenstine en Estados Unidos, alcanza rpida difusin debido a su potente accin,
18
Historia de la Anestesia
19
En 1960 Van Poznac y Artusio estudian el metoxiflurano, cuya caracterstica prin-
cipal es su gran solubilidad en los lpidos, lo que le otorga un alto poder anestsico.
Los ms recientes anestsicos inhalatorios son el isoflurano, sintetizado en 1963 y
lanzado en los Estados Unidos en 1972 y en Inglaterra en 1978, el sevoflurano sinte-
tizado por Reagan alrededor de 1970 y el desfluorano.
Otros de los hechos de importancia decisiva fue el uso de la va endovenosa. La
administracin de drogas endovenosas se halla estrechamente ligada al de la transfu-
sin sangunea. En 1628 William Harvey demostr en Exercitatio Anatomica de Motu
Cordis et Sanguinis in Animalibus, que la sangre venosa era conducida hacia las
arterias y de ah a los rganos del cuerpo por el corazn. Esto fue reconocido inme-
diatamente como demostrativo de que la droga administrada en las venas poda rpi-
damente alcanzar el cuerpo completo. De hecho, en 1657, Christopher Wren inyect
opio por va endovenosa, usando una pluma y una vejiga, en perros y humanos, lle-
vndolos a la inconsciencia.
Los mtodos para la administracin de drogas anestsicas han dependido del pau-
latino desarrollo tecnolgico. La pluma y la vejiga usadas por primera vez por Wren
no fueron significativamente mejoradas hasta que Alexander Wood, en 1853, emple
por primera vez una aguja y una jeringuilla para administrar medicacin intravenosa.
La aguja hipodrmica hueca fue desarrollada por Francis Rynd y la jeringuilla fun-
cional por Charles Pravaz.
Sin embargo, la historia de la va endovenosa es menos coherente que la de la
transfusin, la administracin de drogas por va endovenosa fue descuidada ms de
doscientos aos antes de que se realizaran las primeras experiencias. No hay duda de
que esto es debido a la falta de una jeringa adecuada, pero la invencin de la jeringa
hipodrmica por Pravaz y el de una aguja desmontable por Alexander Wood en 1853,
provee al clnico de las herramientas requeridas.
No fue hasta 25 aos despus del descubrimiento de la anestesia, que este tema
recibe mayor atencin. En 1872 Cyprien Ore, profesor de Fisiologa en Burdeos,
describe la anestesia en animales mediante la administracin endovenosa de una so-
lucin de cloral, informando 2 aos despus a la Academia Francesa de Ciencias el
primer uso de este anestsico en el hombre; pero el cloral no es un agente satisfacto-
rio y el mtodo no se generaliza.
La va endovenosa es actualizada en 1898 por Dresser de Munich con el empleo
del edonal, droga que adquiere cierta popularidad al ser usada frecuentemente en
combinacin con el cloroformo por Krakow hasta fines de 1908.
En 1909, Ludwig Burkhardt usa una solucin de cloroformo endovenosa y 4 aos
despus Noel y Souttar usan paraaldehdo por esta misma va, ms tarde fue introdu-
cido el isopral. Graefe informa sobre una serie de 359 casos en los cuales la anestesia
es inducida con isopral y mantenida con ter.
20
Historia de la Anestesia
21
corteza, pero no son asociados; se denomina por este motivo "anestesia disociativa" a
esta forma de sueo que experimenta el paciente, el cual puede ser grato, indiferente
o en algunos casos desagradable, acompaado de alucinaciones visuales en ocasiones
terrorficas este es su principal inconveniente. Es un potente anestsico y
potencializador analgsico.
Con la introduccin del curare en 1942 por los mdicos canadienses Griffiths y
Johnson, comienza un nuevo captulo en la evolucin de la anestesia, que segn Cecil
Gray, uno de los pioneros de su uso en Gran Bretaa, tuvo la misma importancia para
la anestesiologa que el concepto de la antisepsia para el desarrollo de la ciruga.
Este hecho tuvo lugar merced a los esfuerzos de Lewis Wright, obstetra de la firma
Squibb & Sons, quien pudo convencer a los citados anestesilogos para ensayar el
uso del Intocostrin, nombre comercial de la d-tubocurarina en anestesia, lo que
hicieron con xito desde el 23 de enero de 1942.
La introduccin del curare en Europa es atribuida a Sir Walter Raleigh; pero
quien contribuy sustancialmente al conocimiento del veneno de las flechas de los
indios del Amazonas, es el Abate Fontana, quien en 1781 demuestra lo que el llama
"efectos irritativos" del curare sobre los msculos esquelticos, los que no afecta-
ban el corazn.
Es el mismo Brodie quien advierte sobre la peligrosa asociacin del ter con el
curare, por la potenciacin resultante de la misma, atribuye la muerte de varios ani-
males de experimentacin a este hecho.
En 1850 Claude Bernard, estudiando diversos venenos, observa que la inyeccin
de curare a la rana, produca parlisis de la musculatura esqueltica, a pesar de lo
cual, el msculo responda si se lo estimulaba directamente. Mediante una serie de
sencillos experimentos, pudo demostrar que ni el propio msculo ni los nervios eran
afectados por la droga, sino que en algn punto situado entre ambos se bloqueaba la
transmisin neuro muscular.
En 1862, a Khune, antiguo discpulo de Bernard, es a quien le corresponde el
mrito de despertar el inters en la unin neuromuscular, tal como se le conoce
hoy da.
Hacia fines del siglo XIX, el cientfico alemn Boehn, pblica una serie de artcu-
los donde esclarece mucho sobre la verdad del curare.
Es Boehn quien entusiasma a su compatriota Lawen para que comience a emplear-
lo en clnica, quien lo inyecta por va intramuscular a dosis que hoy consideramos
subclnicas, con el fin de disminuir las concentraciones de ter necesarias para obte-
ner una buena relajacin abdominal, sus resultados fueron publicados en 1912. La I
Guerra Mundial malogra estas experiencias.
En 1935 King procede a aislar el alcaloide puro, la d-tubocurarina, extrada de las
races de un pequeo arbusto, el Chondodendron tormentosus.
22
Fisiologa cardiorrespiratoria de inters en anestesiologa
23
consistente en un mtodo farmacodinmico que rene en una mezcla denominada
"Cocktail Ltico", un grupo de drogas vegetativolticas, se obtene mediante ella una
" neuroplega homeosttica " , es decir, una inhibicin controlada del sistema
neurovegetativo, que provoca una vida latente con hipometabolismo y sueo crepus-
cular; al igual que lo que ocurre con los animales hibernantes.
Pasemos ahora a otros hechos importantes de la anestesiologa moderna. Uno de
ellos es el referido al monitoreo. El control de las funciones fisiolgicas del paciente
se remonta a las pocas ms antiguas de la medicina. Los anestesilogos, desde la
poca de Snow, han usado un simple monitoreo contando y registrando la frecuencia
del pulso y la respiracin. Despus que Riva Rocci introduce el esfigmomanmetro
en 1896 para medir la presin arterial y Nikolai Korotkof en 1905 aplica el mtodo
auscultatorio, es cuando Elmer Mckesson, en 1907, propone la vigilancia de la ten-
sin arterial en forma rutinaria durante la anestesia y Cushing, el neurocirujano, in-
venta la ficha de anestesia insistiendo a la vez en el uso del estetoscopio precordial.
Por muchsimo tiempo, estos mtodos simples y la informacin que ellos propor-
cionaban parecieron suficientes, pero el desarrollo cada vez ms complejo de nuevas
tcnicas exigen al anestesilogo una mayor y a la vez ms precisa informacin de las
funciones fisiolgicas de su paciente.
Pero no todo debe ser aparatologa, y repetimos con Fiscella:
Los monitores son una necesidad, debe tratarse de poseerlos, pero no son una
panacea. La contribucin ms importante que puede hacer el anestesilogo para
evitar el paro cardaco es su presencia.
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Fisiologa cardiorrespiratoria de inters en anestesiologa
Durante todo el siglo XVIII el desarrollo de la ciruga en Cuba no merece ser citado.
Fue en 1823 que el Dr. Ambrosio Gonzlez del Valle cre la primera ctedra de ciruga
en la entonces Real y Pontificia Universidad del Mximo Doctor San Jernimo de La
Habana, fundada en 1728.
Sin embargo, la prctica quirrgica en este recinto era tan atrasada como los mis-
mos programas docentes de tan escolstica institucin, situada bajo la gida de los
padres dominicos.
Con la reforma de 1842 fue secularizado este centro universitario y la enseanza
de las ciencias mdicas sali de un atraso de casi tres siglos; comenzaron a formarse
profesionales imbuidos del espritu de su poca, los cuales estaban atentos a cuanto
paso de avance en materia mdica y quirrgica se diese en el mundo, para de inme-
diato buscar la manera de aplicarlo en la Isla que todava la corona espaola conser-
vaba en estado colonial.
25
En un diario de La Habana del 26 de diciembre de 1846, fue insertado un artculo
que daba informacin de un mtodo para mitigar el dolor mediante la inspiracin de
un cierto gas. Apenas 3 meses despus y en el mismo diario de la capital cubana, el
Dr. Vicente Antonio de Castro dio a conocer la utilizacin, por vez primera en la Isla,
de las inspiraciones de ter. Esto sucedi el 11 de marzo de 1847; no haban transcu-
rrido an 5 meses de la histrica demostracin de Morton en Norteamrica. Cuatro
das despus, el 15 de marzo, el mismo galeno public el primer informe oficial al
respecto, en el que daba cuenta de una operacin realizada en el Hospital San Juan
de Dios de La Habana para evacuar un hidrocele bilateral, fue de esta manera el
primero en Hispanoamrica en usar la anestesia con ter.
Durante el ao de 1847 se recogen en la prensa habanera las experiencias que al
respecto surgieron y las controversias suscitadas, pues el ter se us en casi todas las
intervenciones quirrgicas ese ao.
En la regin oriental de Cuba el primero fue el Dr. Jos Fernndez Celis, quien
haba presentado su ttulo de mdico cirujano ante el ayuntamiento santiaguero en
1842, el cual, luego de unos 3 meses ensayando con un aparato de los diseados por
Jackson y que haba adquirido en la capital, realiz la primera anestesia en Santiago
de Cuba en la maana del 30 de julio de 1847 con excelentes resultados.
Uno de los ms eminentes cirujanos cubanos Nicols J. Gutirrez, fundador de la
Academia de Ciencias Mdicas, Fsicas y Naturales de La Habana y luego rector de
la Universidad de La Habana, introdujo el cloroformo en la prctica anestsica, esto
sucedi entre el 26 de enero y el 13 de febrero de 1848, pues el agente haba sido
obtenido por el Dr. Luis Le Riverend el 23 de enero de ese ao; el 26 se le hubo de
entregar al Dr. Gutirrez para su uso y ya el da 13 de febrero sali publicado en el
Diario de La Habana que se haba hecho uso de este agente; slo 3 meses despus
que Sir. James Young Simpson lo diera a conocer a la Sociedad Medicoquirrgica de
Edimburgo.
La anestesiologa haba avanzado a la par del desarrollo de la revolucin industrial y
los mdicos cubanos se preocuparon por traer a su patria todo lo nuevo y til que al
respecto se creaba.
El 1ro. de enero de 1899 culmin el perodo colonial; comenz la primera ocupa-
cin militar norteamericana que da un impulso trascendental a la higienizacin y
salubridad del pas, para entonces con una poblacin diezmada por las consecuencias
de la guerra y de la cruel reconcentracin de la poblacin civil dictada por el gobier-
no de Valeriano Weyler, que condujo a una tasa de decrecimiento demogrfico cau-
sada por la fiebre amarilla, el paludismo, la disentera y la tuberculosis, entre otras
enfermedades. Se form toda una escuela cubana de medicina, en la cual se destaca-
ron los higienistas, con el clebre Carlos J. Finlay a la cabeza.
A partir de entonces se inici la alta ciruga en los hospitales Nuestra Seora de
las Mercedes y el nmero uno de La Habana, donde entre otros procederes se practi-
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Fisiologa cardiorrespiratoria de inters en anestesiologa
27
anestesia del plexo braquial: Ventajas de esta tcnica regional en clnica ortopdica
en la Revista Mdica Cubana; se trata de una modificacin del abordaje supraclavicular
para el bloqueo del plexo braquial, lo cual permitira un mejor acceso a la vaina
perineurovascular. En 1945 realiz Martnez Curbelo por primera vez un bloqueo
lumbar epidural contnuo, mediante la introduccin de un catter ureteral al espacio
epidural, procedimiento que public en el volumen 28 de la revista Anesthesia Anal-
gesia del ao 1949. Contribuy con el uso de esta tcnica a la analgesia del trabajo de
parto y al tratamiento de las insuficiencias arteriales. Fue distinguido por numerosas
Universidades y organizaciones internacionales de anestesiologos.
Es justo destacar que en la dcada de 1930 se haban establecido el evipan prime-
ro y el thiopental despus como agentes de induccin de la anestesia general; el ter
vinlico haba sustituido al ter sulfrico y la intubacin endotraqueal impulsada por
Fernndez Rebull era empleada con mayor frecuencia. El tricloroetileno se emplea,
por la demanda de las pacientes obsttricas, en la analgesia del parto y el curare
introducido en la anestesia por Griffith y Johnson en 1942 es utilizado por primera
vez en Cuba por Alberto Fraga. Poco despus es introducida la succinilcolina que
facilita y extiende las indicaciones de la intubacin endotraqueal; es la poca de las
sondas de goma roja sin manguito. A finales de la dcada de1940, Rumbaut clama ya
por la consulta preanestsica.
En 1958 se da un gran paso de avance al introducirse el halotano como lquido
voltil con potencia de anestsico mayor no inflamable. Se ampla ms el diapasn
de la ciruga al permitir usar sin peligro la hemostasis y el corte elctrico; hasta ese
momento todos los anestsicos mayores en uso eran inflamables o explosivos. A
partir de ese momento, la anestesiologa mundial se beneficia en los siguientes 40
aos con la aparicin de una amplia familia de agentes inhalatorios no inflamables: el
ethrane, el isofluorane, el sevofluorane y ltimamente, el desflurane. En 1985 Sainz
Cabrera introduce el isofluorane y en 1996 el sevofluorane en la anestesia
cardiovascular.
Es tambin en esa dcada que la especialidad ampla su perfil al tratamiento del
dolor crnico y a la analgesia del parto. Sus mayores exponentes en La Habana fue-
ron los doctores Prez Martnez, Alberto Fraga, Fernando Polanco, Martnez Curbelo,
Porro de Zayas y otros, que con su trabajo sentaron las bases de las actuales clnicas
del dolor.
Con relacin al desarrollo como sociedad cientfica, en la dcada de 1940 exista
una Seccin de Anestesiologa en la Sociedad Cubana de Ciruga, y ya se concibi la
necesidad de constituir una sociedad que para entonces no fructific. Eminentes
doctores de la poca se dedicaron a la anestesia de forma sistemtica; mencionemos
slo a Jos Lastra, Evaristo Gmez y Ramn Montenegro. Segn el Directorio M-
dico Cubano 1949-50, para la fecha existan 26 mdicos anestesilogos en el pas, 19
de ellos ubicados en la capital. Durante todo este perodo las ciencias quirrgicas y la
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Fisiologa cardiorrespiratoria de inters en anestesiologa
En la provincia de Cienfuegos se recoge, entre los aos 1901 y 1902, la llegada del
primer cirujano, Alfredo Mndez, quien realiz sus estudios de medicina en Pars y
comenz las primeras operaciones de apendicectoma y herniorrafias bajo anestesia
general, que era aplicada por el propio cirujano, ya sea con cloroformo o con la
tcnica de ether a la reina. (Comunicacin personal del doctor Alfredo Carrizo Mndez)
(Fig. 1.6).
29
Aos despus, en 1951, aparecieron las figuras de Hctor Meruelo Osejo, Germn
Gonzlez Longoria, Juan Oscar Hernndez y Rodrguez que anestesiaban en las cl-
nicas privadas que existan en esos momentos: el Sanatorio de la Colonia Espaola,
el Hospital Civil, la Clnica Moderna, la Clnica Cienfuegos, la Clnica de Villarvilla,
y la Clnica de Carlos Lpez.
En la dcada de1960, se destacan las figuras de Francisco Daz de Villarvilla,
Gonzlez Longoria y Arturo Moiss Bcquer, quienes se dedicaban enteramente a la
anestesia, y en 1959 comienza, Manuel Daz Buergo, quien realiz sus estudios de
anestesiologa en los Estados Unidos y que an permanece trabajando en nuestro
servicio, brindando su valiosa experiencia. Le siguieron, Dorgis Gonzlez Ramos y
Rubn Lpez Salas.
SITUACIN ACTUAL
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Fisiologa cardiorrespiratoria de inters en anestesiologa
RESUMEN
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BIBLIOGRAFA
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Fisiologa cardiorrespiratoria de inters en anestesiologa
Tema 2
FISIOLOGA CARDIORRESPIRATORIA
DE INTERS EN ANESTESIOLOGA
Cuando se pretende pintar el corazn, se debe conocer todas sus fibras.
J.M.
INTRODUCCIN
1
Presiones respiratorias. Presin intraalveolar: los msculos respiratorios logran la
respiracin por comprensin o distensin de los pulmones, lo cual, a su vez hace que
la presin de los alveolos aumente o disminuya. Durante la inspiracin la presin
intraalveolar se hace ligeramente negativa con respecto a la presin atmosfrica, nor-
malmente alrededor de 1mmHg de mercurio, lo que hace que el aire entre por las vas
respiratorias. Durante la espiracin normal, la presin intraalveolar aumenta hasta
aproximadamente ms de 1 mmHg, lo que obliga al aire a salir por las vas respiratorias.
2
Fisiologa cardiorrespiratoria de inters en anestesiologa
Volmenes pulmonares
Capacidades pulmonares
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4. La capacidad pulmonar total es el volumen mximo que los pulmones pueden
alcanzar con mximo esfuerzo inspiratorio posible realizado por ellos (aproxima-
damente 5 800 mL).
El volumen residual representa el aire que no puede ser eliminado de los pulmones
ni con una espiracin forzada. Es importante porque proporciona aire al alveolo para
airear la sangre entre 2 respiraciones. De no ser por el aire residual, las concentracio-
nes de oxgeno aumentaran y disminuiran netamente por cada respiracin, lo que
sera desventajoso en el proceso respiratorio.
Espacio muerto
Efecto del espacio muerto sobre la ventilacin alveolar. El aire que llena las vas
respiratorias con cada respiracin es llamado aire del espacio muerto. En la inspira-
cin gran parte del aire nuevo debe primero llenar las diferentes zonas de espacio
muerto -vas nasales, la faringe, trquea y bronquios- antes de llegar a los alveolos.
Ms tarde en la espiracin todo el rea del espacio muerto es expulsado antes que el
aire alveolar llegue a la atmsfera. El volumen de aire que entra en los alveolos
(incluyendo tambin los conductos alveolares y los bronquiolos respiratorios) con
cada respiracin es igual al volumen de ventilacin pulmonar menos el volumen del
espacio muerto.
El mtodo descrito para medir el espacio muerto mide el volumen de todos los
espacios del aparato respiratorio, adems del alveolar; esto se designa como espa-
cio muerto anatmico. Sin embargo, en ocasiones algunos alveolos no son funcio-
nales o solo funcionan en parte por falta de flujo sanguneo o disminucin del
mismo en los capilares pulmonares adyacentes y, en consecuencia, tambin deben
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Fisiologa cardiorrespiratoria de inters en anestesiologa
Despus que los alveolos se han ventilado con aire fresco, el siguiente paso en el
proceso respiratorio es la difusin de oxgeno desde los alveolos hacia la sangre
pulmonar, y el paso del dixido de carbono en direccin opuesta: de la sangre pulmonar
hacia los alveolos.
Concentracin de oxgeno y presin parcial en los alveolos: el oxgeno es absorbi-
do continuamente hacia la sangre de los pulmones, y penetra continuamente oxgeno
nuevo en los alveolos desde la atmsfera. Cuando ms rpidamente es absorbido el
oxgeno, menor resulta su concentracin en los alveolos; por otra parte, cuanto ms
rpidamente es aportado oxgeno nuevo a los alveolos desde la atmsfera, mayor va
siendo su concentracin. Por esto, la concentracin de oxgeno en los alveolos de-
pende, en primer lugar de la rapidez de absorcin de oxgeno hacia la sangre, luego
de la rapidez de penetracin de oxgeno nuevo en los pulmones gracias al proceso
ventilatorio.
Concentracin de CO2 y presin parcial en los alveolos: el dixido de carbono se
forma continuamente en el organismo y despus pasa a los alveolos de donde es
eliminado continuamente por los procesos de la ventilacin. Por tanto, los 2 factores
que determinan la concentracin alveolar del dixido de carbono y su presin parcial
(paO2) son:
1. ndice de eliminacin del gas de la sangre a los alveolos.
2. Rapidez con que es eliminado de los alveolos por la ventilacin alveolar.
5
son muy delgadas y en ellas hay una red casi slida de capilares intercomunicados.
De hecho, el riego de sangre en la pared alveolar se ha descrito como una capa de
sangre que fluye. Resulta evidente que los gases alveolares se hallan en estrecha
proximidad con la sangre de los capilares. En consecuencia, el recambio gaseoso
entre el aire alveolar y la sangre pulmonar se produce a travs de las membranas de
todas estas porciones terminales de los pulmones. Estas membranas en conjunto se
denominan membranas respiratorias, o tambin, membrana pulmonar.
Membrana respiratoria
Muestra tambin la difusin de oxgeno del alveolo hacia el glbulo rojo y la difu-
sin de dixido de carbono en sentido inverso. Obsrvense las siguientes capas de la
membrana respiratoria:
1. Una capa de lquido que reviste el alveolo y contiene una mezcla de fosfolpidos, y
quizs otras substancias, que disminuyen la tensin superficial del lquido alveolar.
2. El epitelio alveolar constituido por clulas epiteliales muy delgadas.
3. Una membrana basal epitelial.
4. Un espacio intersticial muy delgado entre el epitelio alveolar y la membrana capilar.
5. Una membrana basal capilar que en muchos lugares se fusiona con la membrana
basal del epitelio.
6. La membrana endotelial capilar.
Los factores que determinan la rapidez con que pasar un gas a travs de la membra-
na son:
1. El espesor de la membrana.
2. La superficie de dicha membrana.
3. El coeficiente de difusin del gas en la sustancia de la membrana, o sea, en el agua.
4. El gradiente de presin entre los 2 lados de la membrana.
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Fisiologa cardiorrespiratoria de inters en anestesiologa
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menos espacio muerto fisiolgico y la eficacia del intercambio de gases se aproxima
a la ptima.
Habamos sealado que los gases se mueven de un rea tisular a otra por un proce-
so de difusin, y que la causa es siempre un gradiente de presin de un sitio a otro.
En consecuencia, el oxgeno difunde de los alveolos a la sangre de los capilares
pulmonares porque su presin (pO2) en aquellos es mayor que la pO2 de la sangre
pulmonar. En los tejidos, una pO2 ms alta en la sangre capilar, hace que el oxgeno
difunda hacia las clulas.
Por el contrario, cuando el oxgeno se metaboliza en las clulas, la presin del
dixido de carbono (pCO2) aumenta a un valor alto, que determina que se difunda
hacia los capilares tisulares. De igual forma, sale de la sangre hacia los alveolos
porque la pCO2 en estos ltimos es ms baja que en la sangre de los capilares
pulmonares.
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Fisiologa cardiorrespiratoria de inters en anestesiologa
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cha. Sin embargo en condiciones hipxicas que duren ms de unas pocas horas, la
cantidad de DPG en sangre aumenta mucho, con lo cual se desplaza la curva de
disociacin de la hemoglobina todava ms hacia la derecha.
Al iniciarse el transporte del dixido de carbono, este sale de las clulas en forma
gaseosa (en muy pequeo grado en forma de bicarbonato, porque la membrana celu-
lar es menos permeable a este ltimo que al gas disuelto).
Una pequea porcin del dixido de carbono se transporta en forma disuelta hacia
los pulmones. Recurdese que la pCO2 de la sangre venosa es de 45 mm Hg, y en la
sangre arterial es de 40 mm Hg.
Reaccin del dixido de carbono con el agua dentro de los glbulos rojos;
efecto de la anhidrasa carbnica. El dixido de carbono disuelto en la sangre
reacciona en el agua para formar cido carbnico, sin embargo, esta reaccin se
producira demasiado lenta para que tuviera importancia si no fuera por el hecho
de que dentro de los glbulos rojos hay una enzima denominada anhidrasa
carbnica, que cataliza la reaccin entre el dixido carbnico y el agua, multipli-
cando su rapidez unas 5 000 veces. En consecuencia, en lugar de necesitarse
varios segundos para que se produzca, como ocurre en el plasma, la reaccin
tiene lugar tan rpidamente en los glbulos rojos que alcanza un equilibrio casi
completo en una fraccin de segundo. Esto permite que enormes cantidades de
dixido de carbono de los tejidos reaccionen con el agua del glbulo rojo incluso
antes que la sangre los abandone.
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Fisiologa cardiorrespiratoria de inters en anestesiologa
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oxgeno. La inversa tambin es cierta: la fijacin de oxgeno a la hemoglobina
tiende a desplazar dixido de carbono de la sangre. De hecho este fenmeno llama-
do efecto Haldane, cuantitativamente es mucho ms importante para promover el
transporte de dixido de carbono que el efecto de Bohr para promover el transporte
de oxgeno.
El efecto Haldane resulta del simple hecho de que la combinacin de oxgeno con
hemoglobina hace que la hemoglobina se vuelva mucho ms cida. Esto, a su vez,
desplaza dixido de carbono en la sangre de 2 maneras:
1. La hemoglobina ms intensamente cida tiene menor tendencia a combinarse
con CO2, para formar carbaminohemoglobina, desplazando as gran parte al gas exis-
tente en esta forma en la sangre.
2. El aumento de acidez en la hemoglobina provoca aumento general de la acidez
de todos los lquidos, tanto en los glbulos rojos como en el plasma. En la sangre los
iones hidrgenos aumentados se combinan con los iones bicarbonatos para formar
cidos carbnicos, que luego se disocian y liberan dixido de carbono de la sangre.
Por tanto en el tejido el efecto Haldane provoca captacin elevada de dixido de
carbono, a consecuencia de suprimir oxgeno de la hemoglobina, y en los pulmones
aumenta la liberacin de dixido de carbono al captar oxgeno la hemoglobina.
REGULACIN DE LA RESPIRACIN
Centro respiratorio
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Fisiologa cardiorrespiratoria de inters en anestesiologa
En las paredes de los bronquios y los bronquiolos de todos los pulmones se locali-
zan receptores de estiramiento que trasmiten seales al centro inspiratorio a travs de
los vagos cuando son estirados en exceso, estas seales limitan la duracin de la
inspiracin. As, cuando los pulmones se inflan en exceso, los receptores de estira-
miento activan una respuesta de retroalimentacin adecuada para limitar la inspira-
cin. Este fenmeno se llama reflejo de Hering Breuer, que tambin tiene el mismo
efecto que las seales neumotxicas para aumentar la frecuencia respiratoria redu-
ciendo el periodo de inspiracin. Por esto el reflejo es, al parecer, un mecanismo de
proteccin para evitar una inflacin pulmonar excesiva ms que un factor importante
en el control normal de la ventilacin.
13
rea espiratoria
Esta rea permanece inactiva durante la mayor parte de la respiracin normal tran-
quila, porque en ella slo se contraen los msculos inspiratorios, en tanto que la
espiracin depende del retroceso pasivo de las estructuras elsticas del pulmn y de
la caja torcica que las rodea.
rea quimiosensible del centro respiratorio. Hemos comentado tres reas del centro
respiratorio, sin embargo ninguna de ellas es afectada directamente por los cambios en
la concentraciones sanguneas de CO2 o de iones de hidrgeno. En cambio hay un rea
quimiosensible muy sensible a los cambios en la concentracin sangunea del CO2 o los
iones hidrgenos que a su vez, excita las otras partes del centro respiratorio.
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Fisiologa cardiorrespiratoria de inters en anestesiologa
15
ventrculos. Los ventrculos son los que proporcionan la fuerza principal e impulsan
la sangre a travs de los pulmones y de todo el sistema circulatorio perifrico.
Mecanismos especiales del corazn conservan el ritmo cardiaco y transmiten los
potenciales de accin a toda la musculatura del rgano para iniciar su contraccin.
El corazn est formado por tres tipos principales de msculos: msculo auricu-
lar, msculo ventricular y fibras especializadas para excitacin y conduccin. Los
tipos de msculos auricular y ventricular se contraen de una manera muy similar a
como lo hacen las fibras musculares esquelticas. Por otra parte, las fibras especia-
lizadas excitatorias y conductoras slo se contraen dbilmente, porque contienen
muy pocas fibras contrctiles; por el contrario, brindan un sistema excitatorio para
el corazn y un sistema de transmisin para la rpida conduccin de impulsos a
travs del mismo.
16
Fisiologa cardiorrespiratoria de inters en anestesiologa
intacto, el potencial de accin pasa tambin desde las aurculas a los ventrculos.
Esto es lo que se llama el principio de todo o nada.
17
te a veces puede iniciar una nueva espiga al final de la meseta del potencial de accin,
pero esta espiga no se propaga a lo largo del msculo. En consecuencia, el perodo
refractario del corazn suele considerarse en trminos de perodo refractario funcio-
nal, o sea el intervalo en el cual un impulso cardiaco normal no es capaz de excitar
nuevamente una zona ya excitada de msculo cardiaco.
Hay un perodo refractario relativo, adicional, de aproximadamente 0,05 s, duran-
te el cual el msculo es ms difcil de excitar que normalmente, pero de todas mane-
ras puede ser excitado, segn lo demuestra la contraccin prematura temprana.
Duracin de la contraccin
18
Fisiologa cardiorrespiratoria de inters en anestesiologa
Ciclo cardiaco
Sstole y distole
Cuando una persona se halla en reposo, el corazn est obligado a bombear solo 4
a 6 L de sangre por minuto; en ocasin de un ejercicio muy intenso puede tener que
impulsar hasta 4 a 7 veces este volumen.
Los dos medios bsicos por virtud de los cuales se regula la accin de bomba del
corazn son los siguientes: autorregulacin intrnseca en respuesta a cambios del
volumen de sangre que fluye penetrando en el corazn, y dos; control reflejo del
corazn por el sistema nervioso vegetativo.
Uno de los principales factores que rigen el volumen de sangre impulsada por el
corazn cada minuto es la intensidad de la penetracin de sangre en el corazn, pro-
cedente de las venas, el llamado retorno venoso.
19
El corazn debe adaptarse en cada momento, incluso cada segundo, a los ingresos
muy variables de sangre, que a veces alcanzan cifras tan bajas como dos o tres l- min
y otras veces se elevan hasta 25 o ms l-min.
Esta capacidad intrnseca del corazn de adaptarse a cargas cambiantes de sangre
que le llega, recibe el nombre de Ley de Frank-Starling del corazn, en honor de
Frank y Starling, dos de los grandes fisilogos de hace medio siglo. Bsicamente la
ley Starling afirmaba que cuanto ms se llena el corazn durante la distole, mayor es
el volumen de sangre impulsado hacia la aorta. Otra forma de expresar esta ley es la
siguiente: dentro del lmite fisiolgico, el corazn impulsa toda la sangre que le llega
sin permitir un remanso excesivo de la misma en las venas. En otras palabras, el cora-
zn puede impulsar un pequeo volumen de sangre o un volumen considerable, segn la
cantidad que le llega por las venas; automticamente se adapta a la carga que llega, siem-
pre que tal carga total no pase de un lmite fisiolgico que el corazn puede impulsar.
Nodo sinoauricular
20
Fisiologa cardiorrespiratoria de inters en anestesiologa
Las fibras de Purkinje, que salen del nodo A-V siguiendo el haz A-V y penetran en
los ventrculos, tienen caractersticas funcionales muy diferentes de las que tienen
las fibras del nodo A-V; son muy voluminosas, e incluso mayores que las fibras mus-
culares ventriculares normales, y transmiten impulsos con velocidad de 1,5 a 4,0 m/s,
o sea, unas 6 veces la velocidad que hay en el msculo cardiaco usual y 150 veces las
de la fibras de unin. Esto permite una transmisin casi inmediata del impulso cardiaco
por todo el sistema ventricular.
La transmisin muy rpida de potenciales de accin por fibras de Purkinjes proba-
blemente dependa del nmero elevado de nexos entre las clulas cardiacas sucesivas
que constituyen las fibras de Purkinje.
Las fibras de Purkinje, despus de nacer en el nodo A-V forman el haz A-V, que
sigue entre las vlvulas del corazn, y desde all penetran en el tabique ventricular. El
haz A-V se divide casi inmediatamente en rama derecha y rama izquierda, situadas
por debajo del endocardio de los respectivos lados del tabique. De cada una de estas
ramas se difunde hacia abajo en direccin del vrtice del ventrculo correspondiente,
pero luego se dividen en ramas pequeas y se difunde alrededor de cada cavidad
21
ventricular; finalmente, regresan hacia la base del corazn siguiendo la pared externa
del mismo. La fibras de Purkinje terminales forman remolinos por debajo del
endocardio y penetran aproximadamente el tercio del camino en la masa muscular
para acabar en las fibras musculares.
Desde el momento en que el impulso cardiaco penetra el haz A-V hasta que
alcanza las terminaciones de las fibras de Purkinje el tiempo total slo es de 0,03 s;
as, cuando un impulso cardiaco penetra en el sistema de Purkinje, casi inmedia-
tamente difunde a toda la superficie endocrdica del msculo ventricular.
Una vez que el impulso cardiaco ha alcanzado los extremos de las fibras de Purkinje,
es transmitido a travs de la masa muscular del ventrculo por las propias fibras
musculares ventriculares. La velocidad de transmisin ahora slo es de 0,4 a 0m por s,
o sea la 6ta. parte de la velocidad en fibras de Purkinje.
El msculo cardiaco est enrollado alrededor del corazn en una doble espi-
ral con tabiques fibrosos entre ellas; el impulso cardiaco no necesariamente
viaja directo hacia la superficie del corazn, ms bien se angula hacia afuera
siguiendo la direccin de las espirales. En consecuencia, la transmisin desde
la superficie endocrdica a la epicrdica del ventrculo requiere bastante tiem-
po, hasta otro 0,03 s, aproximadamente el mismo tiempo que se necesit para la
transmisin siguiendo todo el sistema de Purkinje. As, el tiempo total de trans-
misin del impulso cardiaco, desde el origen del sistema de Purkinje hasta las
ltimas fibras musculares ventriculares, es de aproximadamente 0,06 de s.
Por qu el nodo S-A controla la ritmicidad del corazn en lugar del nodo
A-V o las fibras de Purkinje? La contestacin es, simplemente, que la frecuen-
cia del nodo S-A es considerablemente mayor que la del nodo A-V de las
fibras de Purkinje, cada vez que el nodo S-A descarga su impulso va a parar al
nodo A-V y a las fibras de Purkinje, descargando sus membranas excitables.
Luego estos tejidos se recuperan del potencial de accin y pasan a estar
hiperpolarizados. Pero el nodo S-A se recupera mucho ms rpido que los otros
dos, y emite otro impulso antes que ninguno de aquellos halla alcanzado su
propio umbral de autoexcitacin. El nuevo impulso descarga nuevamente al
nodo A-V y las fibras de Purkinje. Este proceso contina una y otra vez; el
nodo S-A va excitando constantemente estos otros tejidos potenciales
autoexcitables antes que pueda producirse una verdadera autoexcitacin. As, el
22
Fisiologa cardiorrespiratoria de inters en anestesiologa
nodo S-A controla el latido del corazn, porque su frecuencia de descarga rtmica
es mayor que la de ninguna otra parte del corazn. En consecuencia, se dice que
el nodo S-A es el marcapaso del corazn.
ELECTROCARDIOGRAMA NORMAL
23
Caractersticas de un electrocardiograma normal
Est formado por una onda P, un complejo QRS y una onda T. El complejo QRS
en realidad incluye 3 ondas separadas, la Q, la R y la S.
La onda P depende de corrientes elctricas generadas cuando las aurculas se
despolarizan antes de la contraccin, y el complejo QRS es producido por corrientes
nacidas cuando los ventrculos se despolarizan antes de contraerse. La onda de
despolarizacin se difunde por los ventrculos. Por lo mismo, tanto la onda P como
los componentes del complejo QRS son ondas de despolarizacin. La onda T es
causada por corrientes nacidas cuando los ventrculos se recuperan del estado de
despolarizacin y esta onda se conoce como onda de repolarizacin.
Derivaciones electrocardiogrficas
24
Fisiologa cardiorrespiratoria de inters en anestesiologa
Tringulo de Einthoven
25
Para que la sangre pueda atravesar los pequeos vasos de resistencia, el corazn
manda la sangre hacia las arterias a presin elevada hasta aproximadamente 120 mm
Hg en la sstole para la gran circulacin y 22 mm Hg para la sstole en la circulacin
pulmonar.
Como primer paso para explicar la presin global de la circulacin, en este tema
consideraremos las caractersticas fsicas de la sangre, luego los principios fsicos
del curso de la misma a travs de los vasos, incluyendo especialmente las relaciones
entre presin, flujo y resistencia. El estudio de estas relaciones y otros principios
bsicos de la circulacin sangunea se denominan hemodinmica.
Presin sangunea
26
Fisiologa cardiorrespiratoria de inters en anestesiologa
RESUMEN
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Habana: Editorial Pueblo y Educacin; 1984. p. 197-203.
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Anestesia General. La Habana: Editorial Cientfico- Tcnica; 1986.p.459-74.
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Anestesia General. La Habana: Editorial Cientfico- Tcnica; 1986.p.369- 87.
28
Evaluacin preoperatoria del paciente quirrgico
Tema 3
EVALUACIN PREOPERATORIA
DEL PACIENTE QUIRRGICO
La vida es sutil, complicada y ordenada, aunque parezca brusca, simple
y desordenada.
J.M.
Dra. Evangelina Dvila Cabo de Villa
INTRODUCCIN
CONSULTA PREANESTSICA
1
HISTORIA CLNICA
HOJA ANESTSICA
Interrogatorio
Presencia de sntomas
2
Evaluacin preoperatoria del paciente quirrgico
Medicamentos previos
Debemos tener presente que existen una serie de frmacos que pueden interactuar
con los diferentes agentes anestsicos y analgsicos empleados durante el
perioperatorio. Dentro de los ms usados estn:
Aspirina: produce tendencia al sangramiento, debe recomendarse su supresin 1
semana previa a la ciruga, por tratarse de un antiagregante plaquetario en bajas dosis.
Antidepresivos tricclicos: parecen actuar por inhibicin de la captacin de
adrenalina en las terminaciones nerviosas. Son hipotensores, aunque leves. A pesar
de que algunos autores sealan que su uso no requiere ser interrumpido antes de la
ciruga, se prefiere su interrupcin 3 a 7 das previos, para evitar reacciones de
interaccin medicamentosa.
Antihipertensivos: su administracin no debe interrumpirse. Los bloqueadores de
los canales lentos de calcio potencian la depresin del miocardio producida por los
agentes inhalatorios (el halotane, el isoflorane); prolongan la duracin de los
bloqueadores neuromusculares de accin perifrica, acentan la bradicardia produci-
da por otros agentes o por reflejos vagales surgidos por estmulos quirrgicos. Los
bloqueadores de los receptores beta adrenrgicos (no suspender fenmeno de rebo-
te) reducen la concentracin mnima alveolar (MAC) de los agentes inhalatorios y
acentan la depresin del miocardio causada por concentraciones elevadas de agen-
tes inhalatorios. Adems, interactan con los agentes bloqueadores de los canales de
calcio provocando trastornos de la conduccin aurculo ventricular.
Antiarrtmicos: la amiodarona tiene una duracin de efecto muy prolongado y
aumenta los intervalos A-H favoreciendo la bradicardia y la hipotensin
intraoperatoria. Todos los agentes antiarrtmicos son depresores del miocardio y pre-
disponen a la hipotensin arterial.
Diurticos: la ingestin prolongada de diurticos de asa favorece posibles e im-
portantes cadas tensionales como consecuencia de la reduccin de la volemia, parti-
cularmente en hipertensos arteriales de larga evolucin; por su expoliacin de cloruro
de potasio en la orina, llevan paulatinamente a un estado de alcalosis hipoclormica
e hipopotasmica, capaz de inducir arritmias por esa razn.Los diurticos ahorradores
de potasio como la espironolactona pueden causar arritmias por hiperpotasemia.
IMAO (phenelzine, poriniazid, trianyleypramine e isocarboxazid): deben ser
descontinuados 2 a 3 semanas antes de la ciruga electiva. Se reportan reacciones
adversas en pacientes que han recibido petidin, fentanil, fenopiridina y morfina. Las
reacciones incluyen depresin severa, coma, contraccin muscular, hipotensin
arterial, parlisis ocular, excitacin y respiracin de Cheyne Stokes. Se ha obtenido
alivio con la administracin de hemisuccinato de prednisolona 25 mg.
Anticonceptivos (tab): despus de la ciruga mayor el riesgo de trombosis venosas
es mayor sobre todo en aquellos que contienen estrgenos. La anestesia presenta
3
efecto aditivo porque tambin disminuye la actividad de la antitrombina III. Se reco-
mienda su suspencin 4 semanas antes de la ciruga y recomenzar 2 semanas des-
pus. De no ser posible por tratarse de una ciruga no esperada, se ha considerado la
administracin de fraxiheparina o dextran 70. Ante una ciruga menor o ambulatoria
no se requiere que sea suspendido, si el contenido es progesterona.
Hbitos txicos
Alergias
Historia anestsica
como objetivo fundamental valorar el estado fsico, prever en lo posible los riesgos
y sealar el plan estratgico a seguir y la tcnica anestsica, con vistas a brindarle al
enfermo una mayor proteccin y seguridad. Se plasma en un documento (Historia
anestsica) que recoge las valoraciones realizadas y un estimado del pronstico. En
el cuadro 3.1 se aprecia la valoracin del estado fsico:
Cuadro 3.1
Existe una categorizacin del estado fsico, diseado desde 1940 por la Asocia-
cin Americana de Anestesiologa (ASA) con una versin modificada por Dripps y
col., empleada en la actualidad, y que comprende 5 grupos ordenados segn el im-
pacto de la enfermedad sobre la capacidad fsica del enfermo.
Examen fsico
Tabla 3.1
FVC: Capacidad vital forzada; FEV1: Volumen espiratorio forzado en 1 s.; RV. Volumen
residual; TVC: Capacidad pulmonar total; DLC0: Capacidad de difusin del monxido de
carbono y MVV: Ventilacin mxima voluntaria.
6
Evaluacin preoperatoria del paciente quirrgico
Se cita la prueba de Sneider o test del fsforo que consiste en hacer que el paciente
apague un fsforo con la boca abierta a unos 15 cm de distancia; lo cual mide la
velocidad de flujo desarrollada durante la espiracin forzada. En los cuadros
obstructivos en la medida en que se reduce la capacidad funcional pulmonar se hace
ms difcil lograr la prueba.
Prueba de Sebarese: se le pide al paciente, despus de 3 4 inspiraciones profun-
das, que retenga la siguiente todo el tiempo que pueda. Si el tiempo de retencin es de
30 s o ms resulta normal, pero si es menor de 15 s existe alteracin de la funcin
pulmonar.
Shapiro elabor una escala de riesgo que permite predecir las complicaciones res-
piratorias, la cual se muestra en la tabla 3.2.
Tabla 3.2
Terapia preoperatoria:
8
Evaluacin preoperatoria del paciente quirrgico
Clasificacin de riesgo operatorio para pacientes cardipatas
sometidos a ciruga no cardiaca (Goldman)
Cuadro 3.3
Aparato renal-heptico
Sistema endocrino
Medidas preoperatorias:
Exmenes de laboratorio
Estos exmenes deben ser dirigidos de acuerdo con los resultados hallados en la
historia clnica: interrogatorio y examen fsico, limitndose a los necesarios para no
encarecer los costos, provocar demoras en conocer resultados que no variarn el
curso perioperatorio y molestias al paciente, y realizarse antes del ingreso hospitala-
rio en el caso de la ciruga electiva. Resultan tiles cuando orientan sobre el estado
evolutivo del enfermo, para conocer la presencia de alguna enfermedad asintomtica
que pudiera entorpecer el perioperatorio.
Entre los exmenes prequiurrgicos aconsejamos:
Hemograma: a todo paciente
Glicemia: aquellos pacientes diabticos o con familiares diabticos
Urea y electrolitos: pacientes mayores de 60 aos o con otros trastornos que re-
quieran del conocimiento del funcinamiento renal y electroltico.
Coagulograma: Fundamentalmente en aquellos enfermos que presenten historia de
sangramiento.
EKG: todo paciente con afecciones cardiacas, hipertensin o mayor de 45 aos de
edad.
Rayos X de trax: pacientes mayores de 50 aos de edad, o portadores de afeccio-
nes respiratorias, ciruga torcica, o siguientes a traumatismo lo cual pudiera
resultar muy til para la evolucin posoperatoria.
Ecocardiograma-coagulograma-potasio srico: en pacientes sintomticos.
Pruebas funcionales respiratorias: ciruga intratorcica, abdomen superior o
neumpata y en deformidades de caja torcica.
Otras pruebas, que estarn en dependencia de las particularidades propias del
paciente.
El riesgo en nuestro trabajo est representado por aquella amenaza o peligro que
"acecha al paciente" sometido a un proceder anestsico, en cualquier etapa del
perioperatorio. Lo constituyen todas aquellas situaciones o condiciones bien defini-
das, que puedan entorpecer el buen desarrollo del trabajo y se reflejen en los resulta-
dos finales. Su valoracin resulta de complejidad, por influir una serie de elementos
con una composicin diferente que hacen difcil de cuantificar. El riesgo se encuen-
tra muy vinculado con los pronsticos.
11
El acto anestsico presenta diferentes elementos en su composicin, todos de gran
importancia, entre los que se encuentran:
Pacientes
Enfermedad quirrgica
Medio asistencial
13
conocimiento y experiencia profesional del anestesilogo. Es de destacar que el apo-
yo tecnolgico actual contribuye en gran medida en la seleccin del proceder anest-
sico, y se encuentra muy relacionado con la enfermedad quirrgica, el estado del
enfermo y las disponibilidades de recursos que brinde la unidad asistencial.
RESUMEN
BIBLIOGRAFA
14
Anestesia y enfermedades asociadas
Tema 4
ANESTESIA Y ENFERMEDADES
ASOCIADAS
Un mal no existe nunca sin causa verdadera.
J. M.
ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES
1
conocer el estado de cada paciente en forma individual. Todo esto, unido al conoci-
miento del efecto cardiovascular de los agentes anestsicos y drogas coadyuvantes,
as como la monitorizacin hemodinmica, proporcionar la gua adecuada para la
conducta intra y posoperatoria que, junto al juicio clnico, permitir un adecuado
plan de conduccin de la anestesia.
MIOCARDIOPATAS
2
Anestesia y enfermedades asociadas
3. Restrictivas:
Estado final de miocarditis aguda.
Metablica: amiloidosis-hemocromatosis.
Drogas: metisrgida.
Endocarditis restrictivas.
Miocardiopatas congestivas
Fisiopatologa
Enfoque anestsico
3
cateterizacin pulmonar, son muy tiles y ms an si se miden el gasto cardiaco y las
resistencias vasculares por termodilucin.
No debe llevarse a cabo una ciruga electiva en pacientes con signos y sntomas de
insuficiencia cardiaca congestiva. En la ciruga de urgencia, no postergable, se justi-
fica la anestesia con opiceos e hipnticos, la anestesia total intravenosa (ATIV) y el
uso de la ketamina. Los anestsicos voltiles no se recomiendan por su mayor efecto
miocardiodepresor.
La anestesia regional es una alternativa vlida en la insuficiencia cardiaca para
procederes en miembros. Los bloqueos en el neuroaxis, por disminuir las resistencias
vasculares, pueden ser beneficiosos porque reducen las precargas y las poscargas de
los ventrculos. Sin embargo, no debe preferirse la anestesia regional sobre la anes-
tesia general si la razn es creer que es menos peligrosa para el paciente. Los pro-
cederes quirrgicos extracavitarios o abdominales bajos, pueden ser atendidos con
anestesia regional con adecuado control hemodinmico.
En el plan trazado deben considerarse situaciones asociadas tales como la enfer-
medad arteriosclertica, valvulopatas, obstruccin al flujo de salida y pericarditis
constrictiva.
Estos pacientes con frecuencia requieren soporte circulatorio intra y posoperatorio.
Las drogas inotropas, dopamina, dobutamina han demostrado ser efectivas en estado
de bajo gasto cardiaco y tienen la ventaja de producir moderados cambios en la resis-
tencia vascular sistmica. En fallos ms severos, las drogas ms potentes como la
epinefrina, la noradrenalina y el isoproterenol pueden ser requeridas. Los inhibidores
de fosfodiesterasa III, amrinone y milrinone de propiedades inodilatadoras son muy
efectivos para elevar el gasto cardiaco.
Miocardiopatas obstructivas
Fisiopatologa
4
Anestesia y enfermedades asociadas
posejercicio. En rayos X encontramos signos de aumento de aurcula izquierda, altera-
ciones electrocadiogrficas con un QRS de mayor voltaje y cambios en ST/T. En el
ecocardiograma se aprecia un mayor grosor de la pared del tabique que la libre del
ventrculo y deformidad anterior de la vlvula mitral.
Enfoque anestsico
Miocardiopatas restrictivas
Enfoque anestsico:
5
VALVULOPATAS
La funcin de las vlvulas es mantener la direccin del flujo sanguneo hacia de-
lante y la integridad de un llenado inicial pasivo desde la aurcula izquierda, cuando
la presin excede la presin diastlica del ventrculo izquierdo. Con la contraccin
auricular hay un aumento en el llenado diastlico y como el volumen del ventrculo
aumenta, las valvas de la vlvula mitral empiezan a cerrarse. La contraccin ventricular
est dividida en 2 fases: isovolumtrica e isotnica. Con la contraccin isovolumtrica
la presin en el ventrculo aumenta. La vlvula mitral cierra de golpe apretadamente,
la presin en el ventrculo izquierdo aumenta hasta igualar la presin diastlica artica.
Las vlvulas articas abren y la sangre es expulsada durante la fase de contraccin
isotnica de la contraccin ventricular izquierda hasta que la presin cae debajo de la
artica, tiempo en el cual las vlvulas articas cierran. Cae la presin en la cavidad
ventricular izquierda durante la fase isovolumtrica de relajacin hasta que la pre-
sin del ventrculo est por debajo de la presin en la aurcula izquierda. En este mo-
mento la vlvula mitral se abre y la sangre otra vez entra en el ventrculo izquierdo.
Las lesiones valvulares estenticas presentan diferentes grados sobre la base del
rea de la vlvula de acuerdo con la frmula de Gorlin, el cual propone que el flujo
que atraviesa la vlvula estentica es proporcional a la raz cuadrada de la diferencia
de las presiones transvalvulares. El flujo tambin est influido por otros factores
como la viscosidad sangunea y la turbulencia a travs de la vlvula. Las lesiones de
regurgitacin son evaluadas en una angiografa o ecocardiografa a travs de una
escala de 1 a 4 + dependiendo del aclaramiento del colorante.
El manejo anestsico est dirigido a preservar los mecanismos compensadores,
por lo que resulta necesaria la comprensin de cmo estas enfermedades influyen en
dichos mecanismos y de cmo los agentes anestsicos interactan sobre estos.
Estenosis artica
6
Anestesia y enfermedades asociadas
de la tensin de la pared; pero el aumento de la presin distlica intraventricular
virtualmente elimina el flujo sanguneo coronario. El flujo subendocrdico diastlico
tambin cae como resultado de una disminucin de la presin transmural; por esta
razn la presin de perfusin debe permanecer elevada para brindar un adecuado
flujo sanguneo al miocardio. Los mecanismos compensatorios pueden ser interferi-
dos por los procesos de la enfermedad.
La estenosis artica no reumtica es congnita, (casi siempre bicspide);
dinmicamente se estrecha y calcifica con el tiempo, lo que produce cierto grado
de regurgitacin. La estenosis de origen reumtico es muy frecuente y se asocia
con frecuencia a una lesin mitral. Independientemente de la causa, la estenosis
mitral tiene una historia asintomtica de 20 a 30 aos, antes de aparecer sntomas
como angor, sncope o insuficiencia cardiaca. Una vez sintomtica, la muerte se
produce en 2 a 3 aos, con frecuencia de forma sbita.
Las formas ms frecuentes de valvulopatas producen sobrecarga de presin (este-
nosis de la mitral o artica) o sobrecarga de volumen (regurgitacin mitral artica) del
ventrculo izquierdo.
Resulta importante en nuestro trabajo mantener la precarga, asegurando un lle-
nado en ventrculo sin compliance y evitar la disminucin de la precarga y la
poscarga; la anestesia que provoca simpatectoma es peligrosa. Debe mantenerse
la contractilidad y el ritmo sinusal, la bradicardia es muy peligrosa por dilatacin y
prdida de la contractilidad del ventrculo izquierdo. El ritmo sinusal favorece el
llenado ventricular.
Estenosis pulmonar
7
Insuficiencia artica
Se aprecia una disminucin del flujo sanguneo que sale del ventrculo izquierdo, ya que
en la distole regresa volumen sanguneo al ventrculo izquierdo. Resulta importante deter-
minar las condiciones de presentacin, si agudo o crnico, sobre todo cuando el paciente es
visto por primera vez.
La insuficiencia artica presenta una sobrecarga de volumen a la cavidad del
ventrculo izquierdo. Este ventrculo responde inicialmente con dilatacin aumen-
tando la longitud de la fibra. La agudeza puede traer fallo cardiaco ya que el aumento
del dimetro del ventrculo aumenta la tensin de la pared y la demanda de oxgeno.
Un aumento agudo del volumen ventricular puede tambin comprometer el anclaje
de la vlvula mitral por cambios en la relacin geomtrica del msculo papilar que
provoca regurgitacin mitral y edema pulmonar.
Sin embargo, en la insuficiencia artica crnica un nmero de cambios
compensatorios minimizan el grado de regurgitacin diastlica. El primer mecanis-
mo compensatorio ocurre en el mismo ventrculo, aumenta el tamao de la cavidad
con hipertrofia excntrica, la compliance ventricular est aumentada la cual produce
un aumento del volumen ventricular a una menor presin de llenado, reduciendo
adems, el estrs de la pared ventricular. El aumento del volumen de la pared ventricular
permite el uso completo del mecanismo de Frank-Starling por medio del cual la fuerza
de contraccin est aumentada por mayor longitud de la fibra, la fraccin de eyeccin
es mantenida ya que aumenta el volumen sistlico y el volumen diastlico final del
ventrculo.
A pesar de estos mecanismos compensadores, un nmero de estudios ha demostrado
que la contractilidad ventricular tiende ligeramente a disminuir. La contraccin de la
aurcula para suplir el volumen diastlico al final de la distole no resulta un mecanis-
mo compensador esencial. Una frecuencia cardiaca rpida parece ser ventajosa, al
reducir el tiempo de llenado diastlico y ayudar a prevenir una sobredistensin diastlica
del ventrculo por una regurgitacin. En la insuficiencia artica la cantidad de flujo
regurgitado aumenta como tambin la resistencia vascular sistmica, as el otro meca-
nismo compensador es el de mantener una resistencia perifrica baja, ya que el flujo
sanguneo antergrado es inversamente proporcional a la resistencia vascular sistmica.
En nuestro trabajo resulta recomendable, mantenerle una precarga alta y baja
poscarga, buena contractilidad y ritmo sinusal. La resistencia vascular sistmica debe
ser mantenida para preservar la presin de perfusin coronaria, pero no un aumento
que impida el flujo sanguneo antergrado y agrave la regurgitacin artica.
Insuficiencia pulmonar
8
Anestesia y enfermedades asociadas
cia artica, hay sobrecarga de volumen en la cavidad ventricular; pero la forma del
ventrculo derecho facilita el manejo del mismo. El ventrculo derecho normalmente
tiene una alta compliance. El grado de regurgitacin pulmonar est determinado por
los gradientes de presin diastlicos arterial-pulmonar al ventrculo derecho. Por
esta razn, baja resistencia vascular pulmonar junto con baja presin diastlica
pulmonar son esenciales para mantener la salida del flujo hacia delante. Si la
regurgitacin pulmonar es severa puede producirse una hipertrofia excntrica del
ventrculo.
Entre los mecanismos compensadores encontramos que incrementa la compliance
del ventrculo derecho y ritmo rpido, baja resistencia vascular, que pueden ser infe-
ridos por enfermedades, se aprecian pocas posibilidades de dilatacin en el ventrculo
derecho ante un aumento de volumen. Un aumento de la resistencia pulmonar au-
menta la poscarga y la regurgitacin como la que puede apreciarse ante una hipoxia
de cualquier causa.
Estenosis mitral
9
Los pacientes que toman digital para el control de la frecuencia ventricular, la
continan hasta el momento de la anestesia, por otra causa se suspende 24 horas
antes. Los diurticos se suspenden de no ser imprescindibles y se cuantifica el potasio
srico. De ser necesario o aconsejable un vagoltico, es posible que la escopolamina
o el glicopirrolato sean mejor que la atropina.
Estenosis tricuspdea
Usualmente est asociada con una estenosis mitral como secuela de una fiebre
reumtica, ya que en forma aislada es muy rara. Los problemas son similares a los de
la estenosis mitral, para mantener un flujo a travs de la vlvula estentica, aumenta
la presin en la aurcula derecha y la fuerza de contraccin con la dilatacin e hiper-
trofia. Hay un considerable gradiente diastlico de la aurcula al ventrculo.
El comienzo de una fibrilacin auricular puede producir sntomas como cianosis, edemas
perifricos, en lo que se diferencia de la estenosis mitral, la cual produce un dramtico
aumento de la congestin pulmonar y signos de insuficiencia cardiaca izquierda.
Insuficiencia mitral
El dao valvular se produce por fiebre reumtica, por dilatacin del anillo, afec-
ciones del msculo papilar y cuerdas, dao de las hojuelas valvulares como en la
gota, artritis reumatoidea, Marfn, etc. La regurgitacin mitral representa una sobre-
carga de volumen a la aurcula y el ventrculo izquierdo, produciendo un incremento
de 4 a 5 veces de volumen diastlico final en el ventrculo izquierdo. La contractili-
dad del ventrculo est usualmente bien preservada, como la vlvula permanece abierta
y favorece una disminucin de la tensin de la pared del ventrculo durante la sstole.
Los mecanismos compensadores incluyen dilatacin auricular, aumento de la pre-
sin de llenado ventricular y el mantenimiento de baja resistencia perifrica. El cora-
zn se beneficia con un ritmo cardiaco relativamente rpido, ya que si est lento se
asocia con un aumento del dimetro diastlico ventricular que puede distorsionar el
aparato valvular y favorecer la regurgitacin.
Resulta conveniente en esta afeccin mantener la precarga sin provocar edema pulmonar,
reducir la poscarga, mejorar la contractilidad y prevenir la elevacin de la resistencia
vascular perifrica.
Insuficiencia tricuspdea
10
Anestesia y enfermedades asociadas
del sistema venoso la presin no se eleva hasta que la compliance se pierde, como
cuando hay una presin de poscarga alta. El principal mecanismo de compensacin
es el adecuado llenado del ventrculo derecho.
La falla ventricular derecha en la hipertensin pulmonar causar insuficiencia
tricuspdea por su repercusin retrgrada. Esta situacin de prdida de la integridad
de la cavidad ventricular por incompetencia valvular, lleva a un aumento de la
regurgitacin que enva el flujo hacia la circulacin pulmonar, reduciendo el volu-
men liberado al ventrculo izquierdo, lo que provoca una disminucin en el output
cardiaco.
En el manejo anestsico de la lesin valvular se debe evitar depresin de la
contractilidad que resulta el mejor mecanismo de compensacin, especialmente si la
lesin coexiste con miocardiopata en la cual la menor disminucin de la contractili-
dad puede llevar a una descompensacin cardiaca. El fentanyl puede provocar pocos
cambios cardiovasculares aunque la bradicardia y rigidez pueden existir, lo cual re-
sulta fcil de resolver con el uso de relajantes musculares como el pancuronio, que
disminuye la rigidez torcica y corrige la bradicardia con aumento del ritmo cardiaco.
Debe tenerse presente que el NO2 produce un grado de depresin miocrdica y tiene la
propiedad de aumentar ligeramente la resistencia vascular perifrica. La ketamina no
resulta adecuada por aumentar la actividad simptica; no debe usarse en las lesiones de
regurgitacin y est probablemente contraindicada en lesiones estenticas por aumento
en el ritmo cardiaco. Los relajantes musculares, cuando son usados, deben ser elegidos
de acuerdo a sus propiedades autonmicas, ejemplo.: la gallamina o pancuronium pue-
den ser tiles en la insuficiencia artica propiamente, por aumentar el ritmo cardiaco.
En la estenosis mitral, la dimethiltubocurarina, el vecuronio y el pipecuronio pueden
ser apropiados ya que parecen tener pocos efectos secundarios sobre el sistema
neurovegetativo. En cuanto a los sedantes, encontramos que las fenotiacinas o
butirofenonas que tienen una moderada accin bloqueadora alfa adrenrgica, pueden
ser tiles en las insuficiencias mitral y artica, donde la disminucin de la resistencia
vascular sistmica puede beneficiar el avance del flujo sanguneo. Las benzodiacepinas
han demostrado disminuir la presin de llenado ventricular izquierdo en la insuficien-
cia congestiva, puede resultar til su empleo. Donde el tono simptico est aumentado
y es importante un mantenimiento de la hemostasia cardiovascular o donde est eleva-
da la presin de llenado ventricular, deben emplarse estas drogas con cuidado ya que la
prdida de resistencias o el bloqueo alfa pueden resultar perjudiciales, deben emplear-
se donde la presin de llenado ventricular es crtica.
CORONARIOPATAS
11
que suele durar varios minutos, aliviarse en reposo y no originar necrosis del miocardio.
Es un sntoma de isquemia del miocardio que ocurre cuando las necesidades de ox-
geno de cualquier ventrculo exceden al suministro. El subendocardio del ventrculo
izquierdo es ms vulnerable a la isquemia porque los requerimientos son mayores y
la perfusin est limitada casi enteramente durante la distole. Se inicia tpicamente
en el endocardio donde la tensin de la pared es alta y las fuerzas de compresin
limitan al flujo coronario intravascular y se disemina como un frente de onda hacia el
epicardio. Los principales determinantes de las demandas de oxgeno por el miocardio
incluyen frecuencia cardiaca, la contractilidad y la tensin de la pared ventricular, la
funcin del volumen y la presin ventricular, por lo que el aumento de uno de ellos
o ms, aumenta las necesidades. El suministro de oxgeno por el miocardio est regi-
do por el flujo sanguneo coronario y la capacidad del miocardio para extraer oxge-
no de la sangre.
Se agrupan en angina inestable, de inicio reciente, alrededor de dos meses, o que
ha comenzado a intensificarse o presentarse en el reposo o con esfuerzos menores en
el curso de los dos meses anteriores. Angina estable, en la que la manifestacin del
dolor es constante, algunos han considerado la angina de inicio reciente como angina
estable si es precipitada por grados moderados o intensos de esfuerzo y conservan un
umbral constante con el tiempo. La angina variante o de Printzmetal, que se caracte-
riza por dolor en el reposo acompaado de alteraciones pasajeras del segmento ST, es
una forma de angina inestable causada por espasmos de la arteria coronaria.
La teraputica usual es con nitratos, beta bloqueadores, bloqueadores de los cana-
les de calcio. Ningn estudio controlado adecuadamente ha demostrado ventajas de
un proceder anestsico sobre otro. La anestesia general permite un adecuado control
respiratorio de la va area; pero puede requerir agentes que afecten el sistema
cardiovascular. La anestesia e.v. y la regional no someten al estrs de la intubacin
endotraqueal. El suministro de oxgeno debe ser igual o exceder las demandas. De-
ben prevenirse las alteraciones hemodinmicas o ser reconocidas de inmediato para
su tratamiento.
Diferentes estrategias se han recomendado para el cardipata isqumico, pero
no cabe dudas de que los factores determinantes de la morbimortalidad son la
operacin realizada, las urgencias y las enfermedades asociadas. Estudios recientes
muestran que la tcnica anestsica contribuye poco al resultado. Con frecuencia
se piensa que hay pacientes muy graves para recibir una anestesia general. Sin
embargo consideramos que es ms apropiado que los pacientes de mayor riesgo
se beneficien de la atenuacin de la respuesta neuroendocrina que provee la anes-
tesia general. La anestesia regional sola o combinada con anestesia general se
asocia a una mobimortalidad baja. Variados estudios la sugieren, no obstante la
mayor cantidad de estudios no lo confirman aunque sealan mayor estabilidad
hemodinmica. Nuestra experiencia muestra que no hay mayor diferencia en la
12
Anestesia y enfermedades asociadas
aparicin de complicaciones entre la anestesia general, la epidural y la combinada.
En general, la morbilidad cardiaca en estos pacientes se debe ms a la forma de
conduccin clnica que a la tcnica anestsica. Una anestesia superficial inadecua-
da puede ser peor que una anestesia general profunda a pesar de la depresin
miocrdica.
Varios estudios muestran favorables resultados cuando se emplean los - bloquea-
dores perioperatoriamente. El diltiazem tambin es un medicamento beneficioso para
la reduccin de episodios isqumicos, pero no tanto como los -bloqueadores.
Este tema se encuentra entre los ms controvertidos, por estar dentro de las afec-
ciones ms frecuentes y con dismiles situaciones. Estudios del profesor Macas
Castro, sealan que la prevalencia en Cuba se encuentra entre 38,2 y 25,6 % en los
pacientes de 15 aos y ms de edad. La incidencia se ha calculado entre 0,4 y 2,5 %
anual. En el Hospital Clnico Quirrgico de Cienfuegos, ao 2000, al analizar en el
preoperatorio a un grupo de pacientes con enfermedades asociadas, encontramos que
54 % de estos eran hipertensos.
De acuerdo a datos revisados, encontramos que las tasas de prevalencia de HTA
indican que las 2/3 partes de los hipertensos se encuentran sin tratamiento, sin con-
trol, y sin diagnstico, con una evolucin natural de la enfermedad; sealando que en
pases desarrollados con programas preventivos de una larga duracin los por cien-
tos de hipertensos controlados son muy elevados. En Cuba, el Proyecto Global
Cienfuegos despus de 4 aos, redujo la prevalencia de 43,9 % a 38,5 %, lo que
produce una reduccin de la mortalidad por enfermedades vasculares.
El factor de riesgo est dado por el nivel de presin sanguneo, cada incremento de
presin est asociado con un mayor grado de enfermedad cerebrovascular (del 66 al
75 % de los pacientes con trombosis cerebral tienen HTA. El 90 % de las hemorra-
gias intracraneales no traumticas se asocian con HTA) y enfermedades coronarias.
Un estudio realizado en el servicio de terapia intensiva reporta que del 54 al 65 % de
los pacientes con infartos del miocardio son hipertensos. En el cuadro 4.1 se agrupan
los rganos diana ms afectados y las enfermedades.
Se define como hipertensin arterial cuando la presin arterial sistlica es 140 mm
Hg o una presin diastlica 90 mm Hg, en adultos de 18 aos y ms, como promedio
de 2 3 tomas realizadas en consulta en un intervalo de 2 min entre cada una de ellas.
En el cuadro 4.2 se agrupan las cifras correspondientes a la poblacin cubana. Se ha
podido establecer el ritmo circadiano, de acuerdo con las tomas durante el da, las
cifras ms bajas corresponden al sueo profundo de las 3 de la madrugada, que luego
comienza a subir y su nivel ms alto a las 11:00 y 12:00 a.m., mantenindose hasta las
13
6:00 p.m. en que comienza de nuevo a descender. En la mayora de las personas la
presin arterial disminuye entre un 10 y un 20 % durante la noche.
14
Anestesia y enfermedades asociadas
II. Hipertensin diastlica:
a) Aumento del output cardiaco.
b) Rigidez de la aorta.
Enfoque anestsico
16
Anestesia y enfermedades asociadas
ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
17
ENFERMEDADES RESTRICTIVAS PULMONARES
Valoracin clinica
18
Anestesia y enfermedades asociadas
Entre los estudios de mayor fidelidad sobre la funcin respiratoria se encuentra el
anlisis de gases en sangre, el cual debe realizarse desde el inicio y continuar su
monitorizacin perioperatoria.
Las pruebas funcionales respiratorias resultan un complemento til para medir la
funcin mecnica y las reservas, unido a los datos de la historia clnica y examen
fsico. Pueden proporcionar un estimado de los resultados ante una propuesta de
reseccin pulmonar y tener valor predictivo de morbilidad y mortalidad.
La piedra angular de todas las pruebas funcionales pulmonares, lo constituye la
espirometra, sta requiere del esfuerzo del enfermo y de la contractilidad de los
msculos respiratorios. Mide volmenes de aire que son inhalados o exhalados en
funcin del tiempo. EL flujo de aire espirado est determinado por la resistencia de
las vas areas y el retroceso elstico de los pulmones y pared torcica.
Entre las medidas tiles se encuentran :
Capacidad Vital (CV: 15 mL/kg): est disminuida en decbito supino y directa-
mente relacionada con el peso y en relacin inversa con la edad. Si <80 % tiene
valor predictivo, enfermedad restrictiva, prdida de distensibilidad del tejido
pulmonar. Tambin puede estar disminuida en ausencia de enfermedades
pulmonares como debilidad muscular, abdomen globuloso, dolor.
Capacidad Vital Forzada (FVC): despus de un esfuerzo inspiratorio mximo, se
exhala con fuerza y rapidez. El aire exhalado indirectamente refleja la resistencia
al flujo. En presencia de obstruccin la FVC tiende a ser menor que la CV. La
exhalacin del aire debe ser medida durante 4 s ininterrumpidos. Est reducida en
las mismas condiciones que disminuye la capacidad vital. La identificacin de la
obstruccin est determinada por el clculo del volumen exhalado durante cierto
tiempo
Volumen Espiratorio Forzado en un segundo (VEF1 85% de CV). La medida ms
comn es el primer segundo (FEV1); est expresado en volmenes (L) o porcentaje
de FVC.
19
Enfoque anestsico
20
Anestesia y enfermedades asociadas
dores o mayores de edad, aunque un poco controvertido por resecar las secreciones.
La correcta hidratacin favorecer la movilizacin de las secreciones.
La seleccin de la anestesia resulta un problema, existe una tendencia a no aplicar
anestesia general con el objetivo de evitar la necesidad de una intubacin y ventila-
cin mecnica, pero ello debe estar en dependencia de la mayor seguridad para el
paciente. Cuando se presentan severos cambios del aparato respiratorio, la ventila-
cin tiende a ser ms prolongada y require soporte ventilatorio por las alteraciones en
su cuadro respiratorio. Se recomienda realizar un gran esfuerzo por mantener el PaCO2
y PaO2 que resulte normal al paciente, aunque no lo sea, para el resto de la poblacin
y realizar siempre un anlisis evolutivo individual.
Debe tenerse en cuenta que la anestesia epidural y espinal con bloqueo de los
msculos intercostales de la mitad del trax hacia arriba, afectan la funcin respira-
toria con una disminucin de la capacidad vital; tambin la prdida de la funcin de
los msculos abdominales empeora significativamente la habilidad del paciente para
generar una presin positiva intratorcica y la efectividad de la tos.
En las enfermedades obstructivas el agente anestsico est determinado por el
estado de la enfermedad y las necesidades de altas concentraciones de oxgeno, esto
lo permite la administracin de agentes halogenados. En las enfermedades pulmonares
moderadas, resultan recomendables la induccin y recuperacin rpidas, no as ante
las enfermedades avanzadas. Entre los agentes inductores de mayores ventajas se
citan el propofol y la ketamina. La ventilacin, ya asistida o controlada, debe lograr
una adecuada expansin pulmonar para evitar atelectasia. Debe evitarse en lo posible
la manipulacin de las vas areas, se recomienda ante ello el uso tpico de anestsicos
locales.
La presencia de sibilancias e incremento de la presin de insuflacin son signos de
broncoespasmo intraoperatorio, resulta prioritaria una adecuada oxigenacin y ven-
tilacin. Puede convenir tambin el uso de lidocana por va i.v. o tpica, aumentar
las concentraciones de agentes anestsicos voltiles y la administracin inhaladora
de agonistas - adrenrgicos como el albuterol. La ventilacin mecnica puede ser
difcil de mantener producto de la alta presin de insuflacin requerida para mover
el aire por las vas estrechas y necesidad de una fase expiratoria larga para prevenir
el atrapamiento areo; algunos ventiladores disponibles no pueden lograrlo y la
ventilacin manual puede ser necesaria. La presin positiva espiratoria final puede
empeorar el atrapamiento areo y generalmente es evitada en cuadro agudo.
En las enfermedades restrictivas, durante la ventilacin controlada, resulta acon-
sejable administrar volmenes tidales pequeos y frecuencias respiratorias rpidas
con el objetivo de minimizar la presin inspiratoria; no obstante la presin inhalatoria
debe ser mayor que la propia normal para reducir la compliance pulmonar. Altas
concentraciones de oxgeno inspirados deben ser usados intraoperatoriamente, de-
bindose monitorizar la oxigenacin a travs de la hemogasometra.
21
En la etapa posoperatoria resulta ms eficiente la espirometra incentiva para la
prevencin de complicaciones posoperatorias. Resulta tambin recomendable en esta
etapa la presin positiva intermitente, CPAP continua o intermitente durante 20 min
cada 4 a 6 horas y la administracin de aerosoles.
Enfermedades bullosas
La bulla est formada por espacios areos en los pulmones, limitados por paredes
formadas por pleura, tejido conectivo o parnquima pulmonar comprimido. Casi siem-
pre localizada el los lbulos superiores del pulmn. Puede existir en pacientes con
enfermedades obstructivas o con parnquima normal, y tratarse de un hallazgo
radiolgico o sintomtica por acompaar una enfermedad enfisematosa obstructiva.
La enfermedad bullosa primaria produce mnima alteracin de la funcin pulmonar,
con resistencia de las vas areas; la capacidad vital y flujos se mantienen dentro de la
normalidad. La capacidad de difusin puede estar disminuida si el parnquima pulmonar
cercano est comprimido.
Los cuidados anestsicos estarn en dependencia de enfermedades pulmonares
subyacentes. Si estn asociados a enfermedades obstructivas crnicas, una alta con-
centracin de oxgeno resultar necesaria. Si la ventilacin es controlada, debe pro-
longarse el tiempo expiratorio para permitir un adecuado vaciamiento alveolar. Debe
evitarse la administracin de presin positiva hasta que el trax sea abierto , previen-
do que un incremento de presin aumente de tamao la bulla o ruptura, causando un
neumotrax que empeorara la funcin respiratoria, por lo que la intubacin se reco-
mienda con el paciente respirando espontneamente, ya anestesiado o con anestesia
tpica. Potentes agentes inhalatorios permitirn la administracin de altas concentra-
ciones de oxgeno.
ENFERMEDADES ENDOCRINAS
Diabetes mellitus
22
Anestesia y enfermedades asociadas
Esta enfermedad se agrupa en :
Diabetes mellitus insulinodependiente (DMID). Tipo 1.
Comienzo en la niez o juventud.
Propensos a cetoacidosis.
Delgados.
Requieren insulina exgena.
No insulino dependiente (DMNID). Tipo 2.
Comienza edad madura.
No propensos a cetoacidosis.
Tendencia a sobrepeso.
Control con dieta o hipoglicemiantes orales.
Existen otros tipos de diabetes llamadas secundarias, causadas por otras enferme-
dades o medicamentos que se comportan en forma similar a los tipos 1 y 2.
Existe una forma de diabetes tipo 2 que comienza en menores de 25 aos y afecta
a generaciones de la misma familia. (MDDY: nature onset deabetes of the younth)
Distinguir el tipo de diabetes es ms difcil en pacientes jvenes tratados con
insulina, en que clnicamente parecen tener una diabetes tipo 2, as como mayores de
edad que parecen tener una del tipo 1. Cuando hay dudas, se orienta tratamiento con
insulina y debe ser seguido estrechamente con la glicemia.
Se ha sealado que ms del 90 % de ms de 12 millones de diabticos en EE.UU.
son de tipo 2, DMNID, donde se agrupan en mayor nmero los ancianos, sobrepesos
y son relativamente resistentes a la cetoacidosis. En Cuba, la Direccin Nacional de
Estadstica al concluir el ao 1994 inform 220 796. Est presente en el 85 % de
estos pacientes.
Aspectos fisiopatolgicos
Resulta importante destacar aspectos relacionados con los trastornos que esta enti-
dad provoca por el dficit de insulina:
La DMID: es consecuencia de interrelaciones de factores genticos, ambientales y
autoinmunitarios que destruyen en forma selectiva las clulas beta insulingenas.
Son liberados aminocidos desde el msculo esqueltico y cidos grasos libres
del tejido adiposo que son tomados por el hgado, que comienza a producir gluco-
sa y cuerpos cetnicos. El incremento de la glucosa en sangre produce los snto-
mas clsicos de la diabetes: poliuria, deshidratacin y cetoacidosis. No hay
produccin a nivel del pncreas de secrecin en las clulas beta, lo que provoca el
dficit de insulina, mientras que las clulas alfa sobreproducen glucagn que
contribuye a la hiperglicemia por estimular la produccin de glucosa heptica. La
23
nefropata y la retinopata diabtica son las complicaciones microvasculares ms
graves que pueden afectar a este grupo de enfermos.
La DMNID es consecuencia de uno o varios defectos genticos no definidos,
cuya expresin es modificada por factores ambientales. Los pacientes muestran
resistencia a la insulina y deficiencia en la secrecin de la hormona; por lo que
podemos hablar de 2 factores involucrados: disfuncin de las clulas beta con la
falta de respuesta secretoria al estmulo de la glucosa sangunea y una resistencia
perifrica a los efectos biolgicos de la insulina, tanto por disminucin del nme-
ro de receptores insulnicos a nivel de membrana como de los receptores
posmembrana. Muchos pacientes que desarrollan diabetes mellitus tipo 2 son obe-
sos, y se sostiene que el tejido adiposo aumenta por mayor almacenaje de
triglicridos. Aunque se plantea que es suficiente un aumento en el tejido adiposo
intraabdominal, para que condicione una resistencia perifrica a la insulina. En
cuanto a los sntomas son similares a la DMID; pero pueden desarrollar sndrome
hiperosmolar no cettico. A este sndrome con frecuencia se le ha denominado
coma hiperosmolar no cettico, pero no todos los pacientes estn comatosos o an
obnubilados mentalmente, ocurre fundamentalmente en ancianos e incluye
hiperglicemia (600-2400 mg/dL), hipovolemia y usualmente desorientacin en la
ausencia de sobre cetoacidosis.
Enfoque anestsico
24
Anestesia y enfermedades asociadas
aun ocurrir en pacientes no diabticos, por aumento de la resistencia a la insulina
inducido por estrs. El aumento de glucagn, catecolaminas, cortisol y hormonas del
crecimiento antagonizan el efecto de la insulina y la secrecin est inhibida por el
efecto alfa adrenrgico de los niveles aumentados de catecolaminas.
El elemento ms importante en estos pacientes es la evaluacin preoperatoria,
tener presente el tipo de diabetes, edad de comienzo, historia familiar, agente
hipoglicemiante. Se debe hacer una revisin de diferentes rganos de la economa,
ya que no todas las alteraciones pueden hacerse manifiestas clnicamente.
La diabetes est asociada con microangiopatas (retina, vasos renales), neuropata
perifrica, disfuncin autonmica e infeccion. Antes de la ciruga debe valorarse y
optimizar el tratamiento y su repercusin sobre el rgano terminal, que resulta tan
importante como la estabilizacin metablica. Debe programarse la ciruga en horas
tempranas y evitar prolongar el estado catablico y el riesgo de hipoglicemias
preoperatoria . En estos enfermos resultan frecuentes las cardiopatas, los que pre-
sentan hipertensin arterial tienen 50 % de incidencia de neuropata autonmica y los
no hipertensos un 10 %. La neuropata autonmica requiere de una atencin particu-
lar por presentar mayores riesgos de gastroparesia y con la consecuente posibilidad
de aspiracin intra y posoperatoria, resulta recomendable el uso de metoclopramida.
Entre los signos de neuropata autonmica se encuentran, la falta de sudoracin y de
cambios en las pulsaciones en la inspiracin o maniobras ortostticas las cuales re-
sultan importantes, por su incidencia con la isquemia miocrdica sin dolor.
La neuropata autonmica est asociada con un aumento de la inestabilidad du-
rante la anestesia, son menos capaces de compensar sus efectos sobre el retorno
venoso, tono vascular y contractilidad miocrdica. Uno de los responsables de la
inestabilidad cardiovascular del diabtico es la deficiente liberacin de catecolaminas.
Es recomendado un adecuado volumen de llene intravascular antes de la induccin
anestsica para reducir estos efectos adversos.
Exmenes de laboratorio:
Hb-Hto.
Glicemia.
Creatinina srica.
Electrocardiograma: Resulta importante conocer la variabilidad de la frecuencia
cardiaca. Punto de partida de valor evolutivo, infartos silentes, intervalo QT pue-
de estar prolongado influido por alteraciones autonmicas, enfermedades cardiacas
asociadas a diabetes y uremia. Algunos lo han considerado como mtodo no
invasivo predictivo de estimacin til de arritmias cardiacas y de muerte sbita.
Lquidos y electrolitos, fundamentalmente K. La hipocalemia en la induccin
anestsica puede favorecer la aparicin de arritmias.
Lpidos en sangre (colesterol).
25
No existe coincidencia en los diferentes estudios revisados sobre los valores de la
glicemia. S, en forma general resulta aceptable hasta 200 mg% 10 mmol.
26
Anestesia y enfermedades asociadas
insulina en el posoperatorio ya que casi siempre presentan hiperglicemia en esta
etapa.
- En los que ingieren hipoglicemiantes orales, tener en cuenta el tipo de frmaco
usado y su vida media de eliminacin ya que algunos presentan una vida media
prolongada como la clorpropamida de alrededor de 36 h y deben ser suspendidos
con antelacin.
- En el caso de los insulino dependientes generalmente se emplea entre 1/2 1/3 de la
dosis habitual y la administracin de soluciones glucosadas.
- Otro elemento lo constituye el tipo de ciruga y su agudeza.
HIPERTIROIDISMO
27
Enfoque anestsico
Estos pacientes son llevados a estado eutiroideo con el uso de agentes anti-tiroideos,
por un perodo de 2 a 3 meses previos a la ciruga. El agente ms usado es el
propiltiouracilo, ya que no solo inhibe las sntesis de las hormonas tiroideas sino que
tambin bloquea la conversin perifrica de T4 a T3. La dosis promedio es de 300
mg/d. Ante un paciente hipertiroideo severo puede usarse la dosis de 1 g/d. Otra
droga es el methimazol dosis de 30 a 60 mg/d, se aconseja dar 10 das antes de la
ciruga solucin saturada de ioduro de potasio (10 gotas) por ser un potente anti-
tiroideo, ya que bloquea la liberacin de hormona almacenada. Carbonato de litio
(300 mg/d) puede ser administrado ante alergia al iodo, pues tambin bloquea la
proteolisis y liberacin del almacenaje de la hormona tiroidea. El propanolol consti-
tuye un frmaco de eleccin puesto que no solo resulta til para el control de las
arritmias provocadas por la tirotoxicosis; sino tambin evita la conversin de T4 a T3;
en dosis de 40 a 120 mg 2 3 semanas antes de la ciruga; este frmaco no debe ser
empleado si existiera una enfermedad cardiaca tirotoxicxica con moderada insufi-
ciencia cardiaca congestiva, excepto ante una taquiarritmia concomitante.
La premedicacin de estos pacientes debe ir encaminada a lograr una mayor seda-
cin, la aprensin en estos enfermos contribuye a una mayor liberacin de
catecolaminas e incrementa el metabolismo ya acelerado. Los barbitricos de
accin corta, adems de producir una adecuada sedacin, tambin presentan alguna
accin antitiroidea. Los anticolinrgicos deben usarse con mucho cuidado por la
taquicardia que pueden desencadenar, resultan recomendable pequeas dosis de
escopolamina. Las fenotiazinas (prometazina) tienden a aumentar el ritmo cardiaco y
promueven la hipotensin arterial por lo que deben usarse con precaucin, a pesar de
la buena sedacin que ellas producen.
La anestesia espinal y peridural disminuyen los efectos del hipertiroidismo como
una consecuencia de una menor liberacin de catecolaminas. Puede resultar til el
uso de agentes suplementarios que ayuden a disminuir la aprensin. La tiroidectoma
preferentemente se realiza con anestesia general, por el mejor control que existe
sobre el paciente. El tiopental y el halotane inhiben la liberacin de catecolaminas;
este ltimo adems sensibiliza al miocardio a la aparicin de arritmias cardiacas.
Se crey que estos pacientes eran resistentes a los agentes anestsicos y los reque-
rimientos resultaban mayores; se plantea que presentan una rpida distribucin como
resultado del aumento del output cardiaco y de esta forma un mayor flujo sanguneo
tisular. Durante la anestesia deben tenerse en cuenta las alteraciones circulatorias
como hipertensin, taquicardia, aumento de la masa celular y volumen sanguneo, lo
que incrementa el trabajo del corazn. Tanto la administracin de propanolol como la
lidocana resultan tiles para el control de la taquicardia y arritmias ventriculares. La
28
Anestesia y enfermedades asociadas
anestesia profunda con los conocidos agentes depresores del miocardio debe ser
evitada.
Debe garantizarse una mayor oxigenacin por un aumento en el consumo de ox-
geno, y la ventilacin realizarse a travs de una va area segura. Adems, la
monitorizacin de la temperatura corporal no debe eliminarse; y evitar ante operacio-
nes prolongadas, la posibilidad de enfriamiento con el uso de mantas o aditamentos y
administracin de lquidos intravenosos a temperatura corporal, teniendo en cuenta
la copiosa perspiracin y diuresis.
Crisis hipertiroidea
HIPOTIROIDISMO
29
Enfoque anestsico
30
Monitorizacin intraoperatoria
INSUFICIENCIA SUPRARRENAL
Es una enfermedad endocrina que pone en peligro la vida del paciente y afecta su
capacidad de respuesta al estrs. Su presentacin puede ser lenta y progresiva o en
forma aguda y puede obedecer a diferentes causas: primarias -por destruccin pri-
maria de la glndula-, secundarias por un dficit de ACTH u otras afecciones o ante
el tratamiento prolongado con glucocorticoides.
Su cuadro clnico est dado por astenia, dolores abdominales, alteraciones de la
conducta, hipotensin arterial, disminucin de la fuerza muscular, pigmentacin os-
cura de la piel.
Enfoque anestsico
ENFERMEDADES HEMATOLGICAS
Enfoque anestsico
THALASSEMIA
Enfoque anestsico
32
Monitorizacin intraoperatoria
doso estudio porque otros sistemas pueden estar alterados, incluyendo hgado, rin,
aparato cardiovascular, sistema nervioso central e inmunolgico.
POLICITEMIA
Enfoque anestsico
ENFERMEDADES RENALES
Insuficiencia renal
Enfoque anestsico
34
Monitorizacin intraoperatoria
35
plasmtica. Las soluciones recomendadas son las isotnicas, las hipertnicas es-
tn relativamente contraindicadas.
La relacin entre concentracin electroltica y osmilaridad puede calcularse
Osmolaridad (mOsm)=
2. Hipernatremia, puede tambin estar asociada con un agua corporal normal, baja o
excesiva. La terapia consiste en la administracin de agua libre (dextrosa 5 % y la
administracin de solucin salina al 0,45 % que el sodio disminuya. Si existe
inestabilidad hemodinmica puede administrarse solucin salina al 0,9 %.
3. Hipocalemia: puede ocurrir por trastornos gastrointestinales, administracin de
mineralocorticoides y glucocorticoides, diurticos u otros frmacos. Por cambios
provocados por alkalosis donde el H+ intracelular cambia al liquido extracelular,
moviendo el potasio dentro de la clula. Una rpida correccin de acidosis respi-
ratoria puede provocar una fatal hipocalemia, as como una vigorosa correccin
de una acidosis metablica con bicarbonato.
Las manifestaciones por dficit raramente aparecen a menos que disminuya me-
nos de 3 mEq/L, o que la disminucin se realice bruscamente. Debe considerar-
se si previamente existi exceso de mineralocorticoides y glucocorticoides,
diurticos u otros frmacos. Se prefiere no dar tratamiento a menos que existan
sntomas.
4. Hipercalemia: Provocada por disminucin en la excrecin de potasio, liberacin
celular por la ciruga, hemlisis o iatrogenia, y en pacientes con insuficiencia
renal, administracin de sales, sangre de banco, penicilina potsica y otras fuentes
exgenas. Se produce debilidad muscular, parestesias, trastornos cardiacos que
estarn de acuerdo al incremento del K + por encima de 7 mEq/L. Bradicardia e
hipotensin arterial, fibrilacin ventricular y parada cardiaca, alteraciones en EKG
dadas por onda T picos altos, depresin del segmento ST, disminucin de la
amplitud de la onda R, prolongacin del intervalo PR, amplitud del QRS y prolon-
gacin del QT. Su manejo depende del grado de urgencia y las alteraciones
electrocardiogrficas encontradas puede ser corregida con la administracin len-
ta de cloruro de calcio (CaCl2) o gluconato de calcio. La dosis puede repetirse
cada 5 min si persisten las alteraciones en EKG. El NaHCO3 (50 mL) moviliza K+
dentro de la clula y puede ser dado durante 5 min y repetirlo en 10 15 min.
Puede preparase en una solucin de dextrosa al 50 % 150 ml, aadir 100 mL de
NaHCO3 con 10 a 30 unidades de insulina regular administrada a 25-50 mL/h
para reducir los niveles de bicarbonato. Las concentraciones de K+ pueden ser
tambin disminuidas por dilisis.
36
Monitorizacin intraoperatoria
ENFERMEDADES HEPTICAS
37
ticas aumentan los mecanismos compensatorios enzimticos contenidos en las
clulas.
Enfoque anestsico
OTRAS ENFERMEDADES
Obesidad
38
Monitorizacin intraoperatoria
Grado 0: < 25
Grado I: 25-29
Grado II: 30-40
Grado III: > 40
Fisiopatologa
39
Enfoque anestsico
El anestesilogo, frente a estos enfermos, debe tener en cuenta una serie de ele-
mentos indispensables en su atencin que surgen desde el traslado del paciente al
quirfano, el abordaje de una va venosa perifrica, colocacin en la mesa quirrgica
cuyas dimensiones no siempre resultan las apropiadas al enfermo y la elemental
toma de signos vitales como la tensin arterial, que resulta en muchas ocasiones ms
difcil.
Estos pacientes pueden ser premedicados en antagonistas H2,metoclopramida y/o
anticidos. Las drogas anticolinrgicas pueden ser usadas ya que puede ser requerida
la intubacin despierta. Debe tenerse presente que casi todos los anestsicos son
liposolubles como thiopental, benzodiacepinas, fentanil, anestsicos voltiles, lo que
pudiera prolongar la vida media de eliminacin de estos agentes. Resulta importante
tener en cuenta desde el punto de vista farmacolgico, adems, que el volumen de
distribucin est aumentado.
La monitorizacin resulta indispensable, sobre todo la medicin de EtCO2 y pulse-
oximetra por ser pacientes propensos a la hipoxia e hipoventilacin. La realizacin
de electrocardiograma, buscando isquemia, arritmias, hipertrofias. rayos X de trax,
precisar silueta cardiaca, trama vascular pulmonar.
El abordaje de la va area puede resultar difcil y debe estar asegurada la va ante
procederes que se realicen con anestesia general, prefirindose la ventilacin controla-
da, con FiO2 > 0,5. Resulta recomendable la intubacin despierto, previa atomizacin
con anestsico local en base de lengua, faringe, regin de la glotis; si visualizacin de
la epiglotis o cuerdas vocales realizar una intubacin de secuencia rpida.
La anestesia regional puede resultar difcil de aplicar porque la grasa entorpece la
localizacin de las referencias anatmicas que orientan la tcnica anestsica, por lo
que resulta indispensable en ocasiones el uso de estimulador nervioso para facilitar la
localizacin de nervios perifricos. Puede ofrecer como ventaja que adems que el
paciente se mantiene despierto y la relajacin es ms adecuada, no existe compromi-
so de la ventilacin, se recomienda no usar opioides. Si se selecciona la anestesia
espinal la dosis debe ser menor, reducirle entre el 20 y 25 % de la dosis usada normal-
mente. La anestesia peridural tambin puede resultar segura, pero tambin debe re-
ducirse la dosis.
En el posoperatorio se cita un incremento de la mortalidad de 6,6 % contra 2,7 en
los no obesos. Se recomienda que debe mantenerse la monitorizacin con pulse
oximetra, oxgeno suplementario, control adecuado del dolor, para lo que se ha reco-
mendado la analgesia controlada por el paciente (PCA). La extubacin debe realizar-
se cuando el paciente ha recuperado la fuerza muscular y se encuentra despierto,
tratando de colocarlo en posicin semisentado.
40
Monitorizacin intraoperatoria
Est caracterizada por debilidad muscular fluctuante que vara durante el da. La
debilidad es la primera queja del paciente, no fatiga; aunque la debilidad va empeo-
rando con el ejercicio, los pacientes no lo correlacionan. Los msculos oculares son
los que ms comnmente estn afectados y estn involucrados en el 40 % de los
pacientes (eventualmente en 85 %) causando ptosis y diplopia. La debilidad respira-
toria es menos comn y vista casi exclusivamente durante las crisis miastnicas.
La incidencia es de alrededor de 3 por 100 000. Ocurre 3 veces ms en mujeres que
en hombres entre las edades de 10 a 40 aos, aunque la diferencia es igual despus.
Ocurre en pacientes de menos de 16 aos en un 10 % de todos los casos.
Aunque el evento causal es desconocido, la vasta mayora de los pacientes tienen
anticuerpo a los receptores musculares de la acetilcolina. El anticuerpo no se une
directamente con el sitio del receptor que une la acetilcolina, pero si prximo. Esto
reduce la unin de la acetilcolina con el receptor. Previamente algunas teoras inclu-
yen excesiva hidrlisis de la acetilcolina y paquetes de acetilcolina conteniendo
subnormal cuantos de acetilcolina en las terminaciones nerviosas, estas son menos
aceptadas.
El timo parece involucrado ntimamente en el proceso de la enfermedad. Esto ha
llevado al uso de la timectoma como teraputica. Aproximadamente 2/3 de los pa-
cientes que no han tenido timoma pueden mejorar despus de la timectoma. La me-
jora puede ocurrir rpidamente; pero el paciente puede requerir varios aos antes
que la mejora significante pueda presentarse. Ocurre completa remisin en el 25%
de los pacientes timectomizados. Pacientes con timoma tienen una menor respuesta a
la timectoma, con mejora en un 25 %.
Clasificacin de la M.G.:
Grupo l: Ocular.
Grupo 2-A: Sntomas generalizados discretos.
Grupo 2-B: Sntomas generalizados discretos moderados.
Grupo 3: Sntomas agudos severos presentes durante semanas o meses con
sntomas severos, bulbares.
Grupo 4: Mayor severidad de los sntomas, marcados sntomas bulbares
y debilidad generalizada severa .
El diagnstico de MG puede ser hecho con los sntomas clnicos y las caractersti-
cas del EMG. Clnicamente mejoran con el uso de agentes anicolinertersicos tales
como el edrofonio o neostigmina, aunque la respuesta puede ser difcil de evaluar en
pacientes con debilidad ocular pura. Un pequeo por ciento de los pacientes que no
han mostrado las caractersticas de la mejora con anticolinestersicos pueden re-
querir un test de diagnstico con curare. Una dcima parte de la dosis normal de
41
curarizacin (Ej.: 0,3 mg/kg de d-Tubocurarina) es dado i.v. en incremento al pacien-
te. Tan pronto como ocurre exageracin de los sntomas, el test es parado. Agrava-
cin de los sntomas y comienzo de debilidad aparece antes de una dcima de dosis
normal dada para el diagnstico de MG.
La terapia de la enfermedad consiste en dar agentes anticolinertersicos, el ms
comnmente utilizado es la piridostigmina oral o neostigmina. Los pacientes parecen
preferir la piridostigmina, como la duracin de su accin es ms larga y no causa
muchos efectos secundarios. La efedrina es tambin usada para aumentar la sensa-
cin de bienestar y potenciar los efectos de la anticolinesterasa, aunque el mecanis-
mo de accin no est comprendido. Ms recientemente, grandes dosis de esteroides
han sido dadas con la esperanza de suprimir los anticuerpos sobre el receptor. Otros
agentes inmunosupresivos no son usados ampliamente en la actualidad; porque su
eficacia y los efectos secundarios no han sido bien documentados.
La crisis MG se ha definido como la exacerbacin de los sntomas que no son
severos pero que involucran los sntomas respiratorios. Esto puede resultar directa-
mente de un incremento en la debilidad muscular o ser secundario a una infeccin.
La debilidad orofarngea predispone a infecciones respiratorias. La secrecin au-
mentada, la infeccin respiratoria y la debilidad muscular hacen un crculo vicioso.
Estos sntomas pueden no responder satisfactoriamente a la terapia anticolinestersica
y los pacientes pueden requerir soporte respiratorio.
Las crisis colinrgicas, las cuales a veces resultan difcil de distinguir de una crisis
de miastenia gravis, son el resultado de un sobretratamiento de los pacientes con
agentes anticolinestersicos, causando un incremento de la debilidad muscular y de
las secreciones. Ha sido recomendado la inyeccin de edrofonio a la dosis de 10 mg.
en un paciente promedio de 70 %. Si mejora la fuerza muscular el paciente est bajo
tratamiento con anticolinestersico. Si no aumenta la fuerza muscular o si el distrss
respiratorio empeora, entonces el paciente se encuentra en una crisis colinrgica. El
soporte respiratorio, si es necesario, no debe esperar el test anticolinestersico. Es
posible que algunos msculos estn sobre tratados, mientras que otros estn por de-
bajo del tratamiento.
Enfoque anestsico
Las publicaciones anestsicas son muchas, sin embargo la mayora de los reportes
son de pacientes con timectoma. El proceder no requiere de relajantes musculares,
y la asistencia ventilatoria es frecuente. Sin embargo, porque la MG puede tener
exacerbaciones de los sntomas y puede desarrollar crisis miastnicas despus de
alguna intervencin, la asistencia ventilatoria puede ser requerida an en cirugas
perifricas y sin el uso de relajantes musculares. Han sido sealadas experiencias con
42
Monitorizacin intraoperatoria
anestesia regional y local. Estas tcnicas pueden resultar preferidas. Sin embargo los
anestsicos locales steres, pueden provocar toxicidad en estos pacientes. Los agen-
tes anticolinertersicos son inhibidores de la pseudocolinesterasa y reducen la hidrlisis
del ster del anestsico local. Pequeas dosis tales como la tetracana en anestesia
espinal, pudieran no estar contraindicadas.
La gran controversia parece ser acerca de si el paciente miastnico debe ser man-
tenido con anticolinertersico en el preoperatorio, intraoperatorio y posoperatorio.
Los pacientes que estn dependientes del anticolinestersico por bienestar y tienen
ms justamente sntomas oculares pudieran verse mejor tratados con interrupciones
en la dosis usual del rgimen teraputico anticolinestersico usual. As el paciente
que describe severa debilidad con aumento en la maana, quien puede tragar ligera-
mente la tableta anticolinestersica, y quienes tienen dificultad con la respiracin
antes de la primera dosis de anticolinesterasa deben continuar con la droga, particu-
larmente si la operacin va a tener lugar en la maana o medioda. De otra forma los
pacientes que tienen ligeros sntomas no necesitan medicacin, especialmente si el
proceder va a tener lugar temprano en el da. Los anticolinestersicos complican el
manejo de los agentes anestsicos, pueden potenciar la respuesta vagal y como ya se
mencion, disminuir el metabolismo de los anestsicos locales tipo ster. La relaja-
cin puede ser difcil de producir. Comprendiendo la accin de las drogas, la terapia
anticolinestersica preoperatoria puede producir pequeos problemas al anestesilogo.
Los pacientes con pequeas reservas respiratorias toleran mal los sedantes usados
en la premedicacin. Entonces en el miastnico la premedicacin debe ser cuidadosa
y no excesiva. A los pacientes con el estmago vaco puede administrrseles peque-
as dosis de barbitricos para la induccin, profundizando con un anestsico inhalado
e intubado sin el uso de relajantes musculares. El uso de relajantes musculares es
controversial. Si el paciente va a ser ventilado en el posoperatorio, pequeas dosis de
curare o de otro relajante no despolarizante no parece ser una mala recomendacin.
Sin embargo, si el proceder puede realizarse bajo anestesia inhalatoria, el uso de
relajantes puede no estar garantizado.
El uso de succinilcolina para la intubacin tiene ventajas y desventajas. Se dice
que los miastnicos responden menos a la succinil colina que los pacientes normales.
Existen experiencias en que con la dosis usual de succinil colina para la intubacin,
se produce una adecuada relajacin y aparente recuperacin rpida. Sin embargo
estudios cuidadosos sobre su transmisin neuromuscular por EMG han mostrado
disturbios en un nmero de pacientes. La fase II de bloqueos ocurre tempranamente
y es lenta en recuperarse. Se han sealado pacientes que recuperan menos del 50%
de su normalidad y entonces mantienen un grado de bloqueo por varias horas des-
pus de una simple dosis de succinilcolina. El uso de anticolinestersicos, adems,
complica la respuesta de la succinilcolina, ya que sta ser pobremente metabolizada
43
en estos pacientes. La presencia de varios niveles de actividad anticolinestersica
producir confusin en el manejo posterior. Sin embargo la succinil colina no se
encuentra contraindicada en estos pacientes por la prolongacin conocida del blo-
queo neuromuscular. Los anticolinestersicos tambin incrementan la duracin y
eficacia de los narcticos. Sastre Sisto considera que como estos pacientes, por lo
general, reciben ventilacin mecnica posoperatoria, pueden usarse dosis pequeas
de relajantes no despolarizantes.
A pesar de la mejora clnica de los sntomas, los pacientes con altas dosis de
esteroides pueden aplacar el incremento de la sensibilidad a los relajantes no
despolarizantes. Un paciente reportado por Griggs mostr una disminucin en 8 ve-
ces la sensibilidad al curare despus de la administracin de ACTH. El manejo de
terapia anticolinrgica en el pre y posoperatorio debe ser basada en el test de edrofonio
ya que los requerimientos de anticolinesterasa cambian en el posoperatorio.
Extubacin cuando la fuerza de inspiracin de -30 cm de agua y la capacidad vital un
mnimo de 15 ml por kilogramo de peso. El paciente debe mantenerse observado por
ms de 2 h, durante las cuales deben vigilarse los gases sanguneos.
RESUMEN
44
Monitorizacin intraoperatoria
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46
Monitorizacin intraoperatoria
Tema 5
MONITORIZACIN INTRAOPERATORIA
Lo que se vio es lo que importa, no quien lo vio.
J.M.
Dra. Magaly Alvarez Brzaga
INTRODUCCIN
1
disponer e interpretar en todos los pacientes, ms un nmero limitado de informacio-
nes provenientes de una monitorizacin diferenciada necesaria por la patologa de
base, magnitud de la operacin y tipo de operacin. Para ello la monitorizacin debe-
r ser personalizada, proporcional al riesgo quirrgico, capaz de brindar una retroalimen-
tacin basada en el paciente, el entrenamiento y experiencia que el mdico posea, debe
ser lo ms sencilla y completa posible, que nos brinde la informacin que necesitamos
sobre un paciente de manera inequvoca, presentada de manera diferenciada y clara.
La monitorizacin no es ms que el conjunto de procedimientos y tcnicas me-
diante las cuales el mdico puede identificar y evaluar problemas fisiolgicos poten-
ciales gracias al anlisis oportuno de tendencias de los parmetros fisiolgicos y la
comparacin con patrones pronsticos.
2
Monitorizacin intraoperatoria
MONITORIZACIN HEMODINMICA AVANZADA
1. Tensin arterial.
2. Presin venosa central ( PVC).
3. Presin en la arteria pulmonar (PAP).
4. Gasto cardiaco (GC).
5. Parmetros derivados de las presiones y del gasto cardaco.
6. Motilidad cardiaca.
Aunque el gasto cardiaco puede ser medido por el mtodo de Fick, de dilucin de
colorante y termodilucin, este ltimo se ha convertido en la tcnica standard por su
exactitud cuando se cuenta con un catter de termodilucin en la arteria pulmonar. Su
utilidad diagnstica ha sido demostrada en pacientes crticos. Su mayor limitacin
radica en su registro intermitente, por ello se buscan mtodos continuos de registro
por termodilucin y de alternativas no invasivas. Entre estos ltimos se ensayan
clnicamente la bioimpedancia elctrica intracardiaca para la estimulacin del volu-
men sistlico y el sistema Doppler Ultrasnico que estima el gasto cardaco a partir
de la velocidad de la sangre en la aorta. La inclusin de la oximetra de fibra ptica en
el catter pulmonar permite el monitoreo continuo del gasto cardaco al medir conti-
nuamente la SVO2 de la sangre mezclada.
Fue introducida para el uso clnico a mediados de la dcada 70-80, consiste funda-
mentalmente en una sonda montada en la punta de un instrumento que se puede
mover siguiendo los mismos principios de un gastroscopio flexible lo que permite
desde la cmara gstrica , orientar el haz de ultrasonido y obtener mejores imgenes.
4
Monitorizacin intraoperatoria
Electrocardiografa
Aporta informacin muy valiosa sobre la funcin del corazn, en particular sobre
la aparicin de trastornos del ritmo, isquemia miocrdica, intoxicaciones por drogas
y trastornos de la conduccin cardiaca. En la prctica las derivaciones ms usadas
por los anestesilogos son D2 y V5 en un sistema de 3 5 derivaciones. La validez de
un monitoreo ECG grfico reside no tanto en el nmero de memorias empleadas o en
el sistema de visualizacin del monitor, sino en el tipo de derivacin electrocardiogrfica
empleada. Lo ideal sera disponer de todas las derivaciones en secuencia. Generalmen-
te los equipos de monitorizacin del saln de operaciones son monocanales, en lo que
se refiere al ritmo cardaco una derivacin es tan buena como cualquier otra, pero en el
caso que sea un paciente con cardiopata isqumica, resulta evidente la necesidad de
disponer de un monitoreo del segmento ST para lo cual se recomienda la derivacin
V5 para la sede en cara anterior y AVF para la sede en cara inferior. Estos eventos
isqumicos incluyen: desplazamiento del segmento ST, cambios en la onda T, arritmias
y defectos de conduccin.
NEUROMONITOREO
5
Medicin de la PIC
La PIC es un trmino genrico que designa a cualquier presin que se mide dentro
de la cavidad craneal.
El mtodo ms usado en ciruga para medirla es por medio de un catter lleno de
lquido al ventrculo lateral del paciente con un transductor externo y un dispositivo
de amplificacin y registro. Constituye un parmetro evolutivo de neurointensivismo
ms que de neuroanestesia.
Ventajas: confiabilidad, calibracin del sistema de registro in vivo, posibilidad de
extraer LCR para disminuir la presin intracraneal, permite realizar pruebas que de-
terminen las reservas de los mecanismos compensadores de la PIC.
Desventajas: penetracin del catter a travs del parnquima cerebral, prdida de
LCR, dificultad para la colocacin del catter cuando los ventrculos son pequeos,
produccin de sangrado, obstruccin por detritus del catter, riesgo de infeccin.
El lmite superior de la PIC: 15 Torr (20 cm H2O).
Indicaciones para medir la PIC:
Patologas que aumenten la PIC: tumores cerebrales, trauma craneoenceflico,
hidrocefalia, hemorragia intracraneal.
Correlacionar la PIC con otros parmetros (TA, PaO2, PaCO2, EKG, potenciales
evocados, temperatura). Es de utilidad para valorar la efectividad del tratamiento
mdico.
Potenciales evocados
Motor: se aplica a los que por medio de estmulos elctricos de los pares craneales
producen electromiogramas. Permite identificar y conservar las funciones de es-
tos nervios durante la tcnica quirrgica de fosa posterior.
6
Monitorizacin intraoperatoria
Son usadas tres modalidades: tipo auditivo de tallo cerebral, somato sensoriales,
visuales.
Usos:
1. Potenciales evocados somato sensoriales y motores: operaciones de columna cer-
vical, torcica, o lumbar.
2. Potenciales auditivos y del nervio facial (potencial motor y electromiografa con-
tinua de los msculos de la cara), para tumores de pontocerebelo y para
descompresiones microvasculares de la fosa posterior.
3. Potenciales evocados somato sensoriales de nervios mediano o tibial posterior,
colocacin de clips para aneurismas cerebrales, endarterectomas intracerebrales
o carotdeas, ciruga a corazn abierto, clipaje de aneurismas articos.
Electroencefalograma
7
Hipoxia prolongada: lentificacin progresiva que puede llegar al silencio elctrico.
Hipotermia: lentificacin y baja amplitud del EEG.
Agentes anestsicos.
MONITORIZACIN DE LA VENTILACIN
Si bien es importante recordar que los rganos de los sentidos del anestesilogo
constituyen un sistema de monitorizacin imprescindible, no es menos cierto que el
nmero y el tipo de parmetros sumado a la complejidad que muchas veces comporta
la ciruga , hacen que esta forma de monitorizacin sea insuficiente para detectar
oportunamente variaciones que pueden establecer la diferencia entre la vida y la muerte
o lo que es ms difcilmente detectable, la diferencia entre un buen acto anestsico y
un acto anestsico imposible de calificar; queriendo decir con esto que nunca podre-
mos explicar con fundamento por que todo sali bien o no.
Presin en la va area
8
Monitorizacin intraoperatoria
Auto-PEEP
Resistencia en la va area
9
Con estas presiones y un flujo constante se pueden obtener tres valores de resisten-
cia al flujo:
Resistencia total del sistema respiratorio.
Resistencia inicial (resistencia friccional al flujo, opuesta por las vas areas inclu-
yendo el tubo endotraqueal).
Resistencia adicional, que es la diferencia entre las dos anteriores y refleja la
resistencia debida al aire pendular pulmonar y a las propiedades viscoelsticas del
parnquima pulmonar y de la pared torcica.
Capnograma
10
Monitorizacin intraoperatoria
Oxigrafa
Oximetra fibrptica
Gasometra arterial
MONITORIZACIN DE LA DIURESIS
MONITORIZACIN DE LA TEMPERATURA
12
Monitorizacin intraoperatoria
13
Indicaciones
Caractersticas de estimulacin
Modalidades
15
Estimulacin tetnica:
Evaluacin de la relajacin residual: para que una estimulacin sea tetnica debe
ser tambin supramxima, de una frecuencia de 50 Hz y de cinco segundos de
duracin. cuarta respuesta del S4, llegan a ser iguales a partir de un valor de 70
%.Cuando la reversin es completa la contraccin muscular se mantiene, en caso
contrario la fatiga muscular se manifiesta inmediatamente en todos los dedos, si
se estimula el nervio ulnar.
Conteo postetnico (Aplicacin de la facilitacin tetnica): se procede as: prime-
ro se produce una estimulacin tetnica (ET) durante cinco segundos y se dejan
transcurrir tres segundos de descanso. Despus se elige el modo manual o el auto-
mtico para completar la prueba.
- Modo manual: despus de transcurridos tres segundos se estimula con una S4
y se cuentan las respuestas. A medida que el bloqueo se superficializa se podrn
contar 1, 2, 3, 4 respuestas postetnicas. En este ltimo caso ya el nervio reac-
cionar a una S4 normal; pero se deben esperar dos minutos antes de proseguir
con el monitoreo de rutina. Igual intervalo debe separar a dos sesiones de C.P.T.
- Modo automtico: cada modelo de estimulador trae instrucciones particulares
para la programacin de la prueba.
Reversin
Importantsimo:
Los nervios que usualmente se estimulan son: el ulnar, el orbicular y el tibial poste-
rior, con agujas percutneas o electrodos epidrmicos. Las agujas se colocan subcut-
neamente evitando el contacto mutuo o con el nervio, los vasos sanguneos o la masa
del msculo. Los electrodos se fijan a la piel despus de haber removido la grasa.
Si se escoge el nervio ulnar el electrodo positivo se ubica, en el sitio donde la interlnea
articular cruza el tendn del flexor carpi ulnaris y el negativo distalmente a 5 cm.
Antes de la induccin de la anestesia se prueba el estimulador colocndolo en
S1 (Single twitch) aumentando lentamente el amperaje hasta que el paciente perci-
ba los estmulos como un leve golpe. Tan pronto se completa la induccin y antes de
suministrar la dosis del relajante escogido para la intubacin se eleva la potencia al
mximo y despus de inyectar el relajante se observa el momento en que desaparecen
las respuestas para introducir el tubo.
De aqu en adelante se monitoriza la relajacin con S4 cada 10 s. Se espera la
reaparicin de las respuestas antes de dar la primera dosis de relajante. Todo este
proceso se puede programar automticamente si el equipo lo permite.
Si la intubacin se ha realizado con SCH este perodo da una idea de la actividad del
sistema colinestersico del sujeto. La secuencia no es interferida significativamente
por la pequea dosis de RMND utilizada para disminuir las fasciculaciones de la SCH.
Como el diafragma es ms resistente a los relajantes que los msculos perifricos
siempre habr discrepancias que deben ser subsanadas por la constante evaluacin
clnica. De modo que los estimuladores solamente son una ayuda parcial.
Cuando la temperatura de la eminencia tenar baja de 33 C, en caso de elegirse el
nervio ulnar, la sensibilidad del aparato disminuye, situacin que provoca cierta
subdosificacin, inconvenientes que se obvia introduciendo la mano en una bolsa de
plstico.
En pacientes obesos, hirsutos o con tendencia a la diaforesis es difcil lograr res-
puestas supramximas con electrodos, se recomienda el empleo de agujas
hipodrmicas.
RESUMEN
17
BIBLIOGRAFIA
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18
La va area y su abordaje
Tema 6
LA VA AREA Y SU ABORDAJE
Todo el que deja de hacer lo que es capaz de hacer, peca.
J. M.
INTRODUCCIN
En 1880, el cirujano escocs Sir Willian Macewen realiz por primera vez una
intubacin endotraqueal sin necesidad de traqueostoma. En 1895, Kirstein consi-
gui efectuar una intubacin endotraqueal con la ayuda de un laringoscopio, pero fue
el otorrinolaringlogo americano Chevalier Jackson quien sent las bases cientficas
de la laringoscopa directa y la intubacin endotraqueal.
Actualmente, la intubacin endotraqueal constituye una parte esencial de la con-
tribucin del anestesilogo al cuidado del enfermo. Las continuas mejoras utilizadas
en nuestro instrumental, el uso de relajantes musculares y las habilidades tcnicas
del anestesilogo han convertido la intubacin de la trquea en una prctica corriente
dentro de la anestesia moderna. Sin embargo, nos sorprende en ocasiones, la dificul-
tad o la imposibilidad de efectuarla an en manos experimentadas.
ANATOMA
1
los cuneiformes, 3 cartlagos impares: tiroides, cricoides y la epiglotis, as como, 9
msculos 4 pares y uno impar.
La epiglotis cubre la entrada de la laringe, como una puerta; la parte superior de
bordes redondeados se proyecta hacia la faringe
El orificio entre ambas cuerdas vocales se denomina glotis, donde se fijan los liga-
mentos vocales, representa la parte ms estrecha de la cavidad larngea en el adulto. La
inervacin motora y sensitiva depende de dos de las ramas del nervio vago: los larngeos
superiores y el recurrente.
VA AREA ARTIFICIAL
2
La va area y su abordaje
2. La extensin de la cabeza.
3. Los movimientos del cuello y la mandbula.
4. El retroceso mandibular.
5. La protrucin de los dientes.
Horton, Fahey y Chartens utilizaron otros parmetros predictivos dados por la
medicin de ngulos a nivel de la cabeza y el cuello, as como, la determinacin de la
posicin ideal de la cabeza para facilitar la intubacin de la trquea.
Los mecanismos de extensin y flexin de la cabeza han sugerido ser muy relevan-
tes en el mayor nmero de los pacientes estudiados, fundamentalmente los movi-
mientos de la articulacin atlanto-occipital. Su medicin debe precisarse para de
esta forma poder anticiparse a la dificultad y obtener la intubacin traqueal correcta.
Westhorpe realiz una investigacin en la que despus de la induccin anestsica
y previo a la intubacin, realiz radiografas en varias vistas y posiciones y determi-
n el denominado ngulo de intubacin en el nio. Despus de la pubertad este
ngulo se incrementa. El hecho de colocar una almohada en la cabeza del pacientre
mejor en 8 el ngulo de intubacin.
Aunque estas medidas y observaciones no siempre predicen en su totalidad la difi-
cultad para intubar la trquea, hay un 80% de los pacientes que se benefician con sus
mediciones.
Por esta razn, nosotros tenemos la hiptesis de que si utilizamos al menos tres de
estas pruebas, asociadas a datos generales de los pacientes, se obtendran mejores
resultados para precisar la dificultad para abordar la trquea y as poder brindar
mayor seguridad a nuestros pacientes.
Inspeccin
1. Anormalidades anatmicas.
2. Tamao de la lengua.
3. Apertura bucal.
3
Clase II: se visualiza el paladar blando, las fauces, la vula incompleta y no se ve
la faringe.
Clase III: solamente se puede observar el paladar blando y la base de la vula.
Clase IV: el paladar blando no es visible totalmente.
II. Prueba de Breachner: En esta prueba se utiliza como parmetro el piso de los
dientes de la arcada superior y el ngulo que ste forma al ir extendiendo la cabeza,
este ngulo es normal cuando mide aproximadamente 35. De acuerdo al grado de
extensin se clasifica en:
Grado I: Si no hay lmites para extender la cabeza (35).
Grado II: Si la extensin se limita en un tercio de su valor normal (22).
Grado III: Si la extensin se limita en dos tercios de su valor normal (15).
Grado IV: Si no se puede extender la cabeza (0).
4
La va area y su abordaje
5
enfrentar el anestesilogo al intubar un paciente. Benomof hizo especial nfasis en
la cuantificacin del grado de complejidad para abordar las vas areas correlacionando
varias pruebas para su determinacin. Otros autores han introducido mtodos de
fcil evaluacin para su prediccin.
MTODOS DE ABORDAJE
No quirrgicos
1. Cnulas oro o nasofarngeas: como las de Guedel, Roser, Safar, Cath, Guide-
Guede, Berman. Connel. Se utilizan con el objetivo de mejorar la mcanica ventilatoria
al evitar la cada de la base de la lengua sobre la pared posterior de la faringe.
2. Copa: se corresponde con las siglas Cuff Oropharingeal Airway. Es una especie
de cnula de Guedel con un manguito inflable para sellar la cavidad orofaringea. No
impide la regurgitacin gstrica y la bronco aspiracin.
6
La va area y su abordaje
7. Estilete lumnico o Track light: es un dispositivo en forma de gua que tiene una
luz en su extremo distal a travs de la cual se coloca un tubo orotraqueal. Como la
laringe se encuentra en la regin anterior del cuello, cubierta con poco tejido, permite
que por transiluminacin se pueda localizar la estructura buscada y se pueda deslizar la
sonda sobre el estilete que acta como gua, posteriormente se retira ste y se ventila.
No requiere el uso de laringoscopio.
II. Quirrgicos:
7
1. Cricotiroidotoma: es un procedimiento de puncin percutnea que puede ser
realizado con una cnula endovenosa 12 14 G, o con un dispositivo diseado a
propsito. En el primer caso el pabelln de la cnula puede ser conectado a la mqui-
na de anestesia por un adaptador de tubo o sonda endotraqueal peditrica de 3 mm o
por una jeringuilla conectada a un adaptador universal de 15 mm. En el segundo caso
un dispositivo que consta de dilatador y vaina es colocado a travs de una pequea
incisin sobre la membrana cricotiroidea.
RESUMEN
8
La va area y su abordaje
BIBLIOGRAFA
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10
Anestesia intravenosa
Tema 7
ANESTESIA INTRAVENOSA
Entre los sueos del hombre hay uno hermoso, suprimir la noche.
J.M.
Dr. Victor M. Navarrete Zuazo
ELEMENTOS DE FARMACOCINTICA
1
La circulacin sistmica, por lo tanto, acta como un sistema de entrega a todas las
clulas del cuerpo al tiempo que varios procesos paralelos compiten por esta droga.
Cualquier droga puede unirse de forma reversible con protenas (albmina,
glicoproteinas) en el plasma y de igual manera ocurre con protenas tisulares. La
importancia de esto est en que las drogas libres pueden escapar desde los capilares y
atravesar la membrana. A estos dos procesos se les llama en su conjunto distribucin.
El hgado (la bilis), los riones y los pulmones son rganos capaces de extraer la
droga que no ha sufrido cambios de la circulacin sistmica y a este proceso se le
conoce con el nombre de extraccin. De forma alternativa, la droga puede ser
metabolizada por enzimas que se localizan frecuentemente en todos los tejidos, pero
fundamentalmente en el hgado, tracto gastrointestinal, rin y pulmn. Este proce-
so, conocido como metabolismo, produce metabolitos que son qumicamente dife-
rentes a la droga administrada y que generalmente son ms rpidamente excretados
del cuerpo (menor liposolubilidad). Con frecuencia la actividad farmacolgica del
metabolito es reducida en comparacin con la de la droga original pero a veces puede
ser mayor. La excrecin y el metabolismo en su conjunto constituyen la eliminacin.
La concentracin de la droga que alcanza la circulacin sistmica y tambin los teji-
dos, est determinada por la interaccin de los procesos de absorcin, distribucin, me-
tabolismo y excrecin (ADME). La medida del comportamiento temporal de los niveles
de la droga despus de su administracin se describe con el trmino de farmacocintica.
En otras palabras, el objetivo de cualquier rgimen de administracin de anestsicos
intravenosos es alcanzar una concentracin efectiva, no txica, de la droga en el sitio
efector (biofase). Esto est determinado por la farmacocintica de dicha droga en el
paciente en particular en un momento tambin particular.
La respuesta teraputica a la concentracin de una droga en particular en la biofase
es descrita por la farmacodinamia de esa combinacin especfica paciente/droga.
Esta interaccin es usualmente reversible y se caracteriza por ser dependiente de la
concentracin. La farmacodinamia describe la relacin entre la concentracin de la
droga y su efecto, mientras que la farmacocintica describe la relacin entre el rgi-
men de administracin de la droga y la concentracin que alcanza en sangre (ms
comnmente medida) o en la biofase (ms difcilmente medible).
Parmetros farmacocinticos
2
Anestesia intravenosa
cin rpida intravenosa, los niveles de la droga, con frecuencia, caen de forma mono-
exponencial (eliminacin o cintica de primer orden) con respecto al tiempo.
Si se concibe el cuerpo como un compartimento nico bien mezclado en el cual la
droga es introducida y desde el cual es eliminada hablamos de un modelo mono-
compartimental.
Si el equilibrio entre la droga en el compartimento central (sangre) y el perifrico
(tejidos) no es rpido, se usan perfiles multi-exponenciales y modelos ms complejos
bi y tri- compartimentales.
La capacidad del cuerpo de eliminar la droga desde la circulacin sistmica por
todas las vas y procesos se mide por su aclaramiento (Cl). En otras palabras, el
aclaramiento es el volumen virtual de sangre/plasma desde el cual se extrae comple-
tamente la droga en la unidad de tiempo. Esto est en relacin con determinantes
fisiolgicas intrnsecas (flujo sanguneo de los rganos, actividad enzimtica, etc.) y
de forma muy relevante el aclaramiento es una medida de la eficiencia sumada de
todos los procesos de eliminacin por separado (Cls= Cl renal+Cl metablico+Cl
otro). Para la mayora de las drogas el aclaramiento es un valor constante indepen-
diente de la concentracin plasmtica de la droga.
Las drogas son administradas en cantidades, o sea unidades de masa, sin embargo
los niveles plasmticos se miden en unidades de concentracin, masa x volumen-1.
La interrelacin de estas dos mediciones requiere obviamente un trmino de volu-
men y es el volumen de distribucin (V). Este parmetro es una medida de la distribu-
cin de la droga y aun cuando est determinado por factores fisiolgicos, su magnitud
no tiene significado fisiolgico; es simplemente un factor de proporcionalidad entre
una cantidad y la concentracin medida.
Se trata del volumen terico en el cual la sustancia es capaz de disolverse. La
solubilidad y el potencial de unin a protenas condicionan en gran medida la capa-
cidad de una molcula para llegar a un tejido. Cuando un medicamento es fcil-
mente transferible, es decir liposoluble, no ionizado y con peso molecular inferior
a 500, su distribucin cuantitativa en los diferentes rganos puede, a priori, ser
considerada como comparable a la de su perfusin sangunea, con respecto a los
rganos que han tenido una mejor perfusin recurrirn la mayor parte de la dosis
requerida administrada.
El aclaramiento y el volumen de distribucin se combinan para determinar el rit-
mo de eliminacin. De forma convencional esta combinacin se expresa como el
tiempo requerido para que el nivel plasmtico de la droga caiga de su valor original a
la mitad de este valor; esto se llama tiempo de vida media (t1/2).
Despus de la administracin endovenosa de un anestsico, la distribucin y el
metabolismo son los nicos dos procesos disponibles que pueden disminuir la con-
centracin plasmtica de la droga.
3
La distribucin de las drogas a las vsceras es funcin del flujo sanguneo a los
tejidos, la afinidad hstica por la droga y el gradiente de concentracin entre el tejido
y la sangre. La distribucin inmediata ocasiona una fase de cada rpida en los nive-
les plasmticos a medida que la droga es rpidamente transportada al grupo de teji-
dos ricos en vasos (cerebro, corazn, hgado y rin). Simultneamente hay una
redistribucin hacia tejidos menos perfundidos como msculo y piel. Esta
redistribucin es responsable de la cada inicial rpida de la concentracin del frma-
co en el cerebro que caracteriza la recuperacin rpida del thiopental.
En el tiempo, la droga tambin es distribuida hacia los tejidos pobremente
perfundidos, como hueso y grasa. Aunque el compartimento graso tiene una perfu-
sin pobre puede acumular grandes cantidades de frmacos lipoflicos en el curso de
infusiones prolongadas. Esta acumulacin puede contribuir a la demora en la recupe-
racin de la anestesia si la droga es vuelta a liberar al compartimento central, al cesar
la administracin de la droga. La contribucin relativa de la redistribucin y del
metabolismo dependen de las propiedades fisicoqumicas de la droga.
El tiempo medio de eliminacin ha sido usado frecuentemente como parmetro
fundamental que refleja la duracin de la accin de una droga. Esto es vlido para
modelos monocompartimentales donde efectivamente representa el tiempo para que
la droga alcance la mitad de su concentracin inicial despus que cesa su administra-
cin ya que es la eliminacin el nico factor que puede alterar la concentracin de la
droga. No obstante, la mayora de los anestsicos intravenosos tienen propiedades
farmacocinticas que satisfacen a los modelos multicompartimentales.
El tiempo medio sensible a contexto describe el tiempo requerido para que la con-
centracin plasmtica caiga en un 50 % despus de terminar una infusin de duracin
particular. Como quiera que el tiempo para el despertar depende de cuanto tenga que
caer la concentracin plasmtica a niveles compatibles con ello, este parmetro co-
bra una importancia particular en la descripcin de cualquier frmaco. Tanto ms
cuanto es el reflejo actualmente ms cercano a la disminucin de la concentracin en
el sitio efector.
El equilibrio en el sitio efector es un concepto importante particularmente rele-
vante para la anestesia intravenosa. Cuando se administra una droga en bolo o en
infusin rpida, transcurre un tiempo antes de que comience su efecto clnico. Este
retraso ocurre debido a que, en el caso de los anestsicos intravenosos, no es el plas-
ma el sitio de accin, sino apenas la va por la cual la droga llega al sitio efector. La
rapidez con la que se equilibre la sangre con el encfalo determina de manera impor-
tante la forma en que se administrar la droga a nivel clnico. El tiempo medio de
equilibrio entre la concentracin de la droga en sangre y en el sitio efector se abrevia
comnmente como t1/2 keo. Cuanto menor es este parmetro ms rpidamente co-
menzar el efecto de la droga.
4
Anestesia intravenosa
Historia
Se encuentra muy ligada a la demostracin que hizo William Harvey (1628) sobre
la circulacin sangunea, y la inyeccin de opio por via endovenosa en 1657
Christopher Wren, llevando a la inconciencia a perros y humanos. Los mtodos para
la administracin de drogas anestsicas han dependido del paulatino desarrollo tec-
nolgico (ver tema: Historia de la anestesia).
La induccin de la anestesia por va endovenosa se populariz con la introduccin
del thiopental en 1934 por Lundy y Waters. Desafortunadamente la ausencia de com-
prensin de la farmacocintica llev al uso del hexobarbital y del thiopental para la
induccin y mantenimiento de la anestesia general, de la misma forma que el ether y
el cloroformo, muchas veces con resultados desastrosos.
5
La administracin de hexobarbital, de igual forma en las emergencias en Pearl
Harbor llev a tantas muertes que la anestesia intravenosa fue descrita como "el m-
todo ideal para la eutanasia". Este concepto solo se pudo modificar cuando se demos-
tr que era el mtodo de administracin, ms que la toxicidad de las drogas, el causante
de los resultados. Brodie y cols. aportaron ms detalles en el uso de los barbitricos
intravenosos al demostrar que los efectos de pequeas dosis de thiopental termina-
ban por redistribucin y no por metabolismo. Price aclar estos conceptos en 1960 y
explic que en caso de administracin prolongada de la droga, la distribucin es
menos importante para la terminacin de la accin de la droga ya que los sitios de
redistribucin se acercan al equilibrio.
Desde 1950 fueron introducidos numerosos agentes intravenosos: Methoexital 1957,
propanidida 1957, fentanyl 1959, diazepam 1966, ketamina 1966, althesin 1971,
etomidato 1973, propofol 1977, midazolam 1978, sufentanil 1979, alfentanil 1980,
ramifentanil.
BARBITRICOS
Los barbitricos comparten como caracterstica comn el ser depresores del Siste-
ma Nervioso Central (SNC). La clasificacin de los barbitricos que posiblemente se
haya usado ms es la que los divide de acuerdo con sus efectos clnicos en:
1. Barbitricos de accin prolongada.
2. Barbitricos de accin intermedia.
3. Barbitricos de accin corta.
4. Barbitricos de accin ultracorta.
Los barbitricos derivan del cido barbitrico, que carece de actividad sobre el sistema
nervioso central. Es un compuesto cclico obtenido por la combinacin de la urea y el
cido malnico.
Los barbitricos con propiedades hipnosedantes son producto de sustituciones a
nivel de los tomos de carbonos 2 y 5 del cido barbitrico. Un barbitrico de cadena
ramificada con sustitucin en el carbono 5 tiene casi siempre mayor poder hipntico
que su homlogo correspondiente de cadena lineal. Si la sustitucin en el carbono 5
se hace con un grupo fenilo, como el caso del fenobarbital, se incrementa su activi-
dad anticonvulsiva. En cambio si la sustitucin se lleva a cabo con un grupo metilo,
6
Anestesia intravenosa
Mecanismo de accin
Farmacocintica
7
realiza fundamentalmente en el hgado, en su mayor parte por oxidacin de la cadena
del carbono 5 con formacin de metabolitos inactivos y 2 a 3 % por desulfuracin del
carbono 2 y formacin de pentobarbital. Esta ltima reaccin carece de importancia
clnica a las dosis habituales en bolo intravenoso, pero puede ser una de las causas de
anestesia prolongada en casos de dosis elevadas como las administradas en perfusin
continua con fines de proteccin cerebral. Sin embargo la eliminacin del cuerpo de-
pende casi enteramente del metabolismo, de ah que menos de 1 % de la droga aparezca
inalterada en la orina.
La evolucin en el tiempo de las concentraciones plasmticas de thiopental des-
pus de un bolo intravenoso tiene una rpida disminucin inicial (fase de distribu-
cin rpida), seguida de descenso ms lento (fase de distribucin lenta) y finalmente
una fase de eliminacin.
La unin a las protenas plasmticas de los barbitricos es paralela a su
liposolubilidad y est determinada casi enteramente por la solubilidad de la fraccin
no ionizada, la molcula ionizada es pobremente soluble en lpidos. El thiopental, al
ser un barbitrico altamente liposoluble, es el ms disponible a la unin con las pro-
tenas plasmticas. Esta unin puede ser diminuida por drogas como la aspirina y la
fenilbutazona y puede aumentar el efecto de la droga al igual que en el caso de los
pacientes urmicos y cirrticos.
La distribucin de los barbitricos en el cuerpo est determinada por su
liposolubilidad, unin a las protenas y grado de ionizacin. De stos, el ms impor-
tante es la liposolubilidad. El flujo sanguneo hstico es una determinante mayor en la
entrega de barbitricos a los tejidos y su distribucin final en el cuerpo. La alteracin
en el volumen de distribucin del flujo a los tejidos puede alterar la distribucin del
thiopental y drogas similares. Por ejemplo, la hipovolemia puede disminuir el flujo
sanguneo a los msculos esquelticos mientras que el flujo sanguneo al cerebro y
corazn se mantiene. La concentracin de thiopental aumenta por disminucin de su
dilucin, acarreando la depresin potencial exagerada del cerebro y el corazn en
presencia de hipovolemia.
Encfalo
8
Anestesia intravenosa
Cardiovasculares
9
Conceptualmente es ms probable que la administracin lenta de thiopental
e.v. es ms probable que permita respuestas reflejas compensadoras y as minimi-
cen las reducciones de la presin sangunea en comparacin con las inyecciones
rpidas.
respiratorios
Hepticos
10
Anestesia intravenosa
Renales
Neuroendocrinos
Gastrointestinales
Transferencia placentaria
Toxicidad local
11
arterial o por inyeccin subclavia, el bloqueo simptico regional (bloqueo del gan-
glio estrellado o del plexo braquial) y la heparinizacin sistmica.
Reacciones alrgicas
Presin intraocular
EMPLEO ANESTSICO
12
Anestesia intravenosa
BENZODIAZEPINAS (BZD)
Como los barbitricos, las BZD tienen un comienzo de accin rpido y duracin
corta de la misma y carecen de efectos analgsicos.
La mayora de las BZD derivan de un mismo ncleo, 1-4 benzodiazepina a, partir del
cual y mediante diferentes sustituciones se han sintetizado los distintos derivados que
existen en la actualidad. El trmino benzodiazepina se refiere a la parte de la estructura
compuesta por un anillo benzeno unido a un anillo diazepnico de siete miembros.
El anillo en posicin 5 es imprescindible para la actividad farmacolgica, ya que
todas las BZD que deprimen el SNC tienen uno sustituyente en dicha posicin. La
introduccin de tomos halogenados en posiciones 7.2 y 6 incrementa la potencia y
en 8 y 9 la disminuye.
Fsicamente son sustancias liposolubles que cristalizan con facilidad, tienen ca-
rcter bsico y se alteran con la luz.
Mecanisno de accin
Los receptores de las BZD son sitios modulatorios localizados en las subunidades
alfa del receptor GABA en el SNC. Las BZD intensifican la funcin de compuerta de
13
los canales de cloro del GABA al facilitar la unin de ese neurotrasmisor inhibitorio
a su receptor. El aumento resultante de la apertura de los canales de cloro lleva a la
hiperpolarizacin de la membrana celular, hacindola ms resistente a la excitacin
neuronal. La ocupacin del receptor impedira que una protena especfica
(gabamodulina) bloqueara la accin del GABA, ya que la protena referida inhibe la
accin del neurotrasmisor por un doble mecanismo:
1. Disminuye sus puntos de unin.
2. Disminuye la afinidad.
Farmacocintica
Distribucin
Todas las BZD circulan en la sangre unidas a las protenas plasmticas, especial-
mente la albmina, por lo que situaciones clnicas como la hipoalbuminemia, la ad-
ministracin simultnea de otro frmacos o hepato y/o nefropatas pueden dar lugar a
un aumento de la respuesta observada.
El inicio y la duracin de la accin estn condicionadas adems por factores como
la liposolubilidad, la cual es directamente proporcional a la capacidad de atravesar la
barrera hematoenceflica en ambos sentidos y por ende de la velocidad de su comien-
zo de accin.
Todas las BZD usadas en anestesia son muy liposolubles el midazolam es la de
mayor liposolubilidad. Otro factor a tener en cuenta es el volumen de distribucin
(Vd), el cual tambin est condicionado por la liposolubilidad ya que sta es directa-
mente proporcional a la capacidad del frmaco para llegar ms a tejidos perifricos y
habida cuenta que el efecto se mide indirectamente por la concentracin plasmtica,
cuanto mayor sea el Vd menor ser la duracin del efecto, pero al ser ms prolongada
la redistribucin, los efectos residuales son ms frecuentes (ejemplo: somnolencia) y
esto es mayor cuanto menor es el aclaramiento de la droga. En el caso de que dos
drogas tengan Vd y unin a protenas similares, el aclaramiento decide el resto del
perfil cintico. El tiempo de vida media (t1/2) es otro factor determinante, pero este
depende del Vd y del aclaramiento (Cl).
Metabolismo y eliminacin
15
(vida media 53 h) son ejemplos del metabolismo heptico del diazepam, llevado a
cabo por una enzima microsomal heptica cuya actividad es inducida por barbitri-
cos y otros anticonvulsivantes y es inhibida por la cimetidina, que prolonga su
semivida. La concentracin de diazepam puede tener uno o dos picos secundarios
despus de 6 a 10 h en relacin con el crculo enteroheptico con reabsorcin intesti-
nal de uno de sus metabolitos excretados por la bilis.
El 4 hidroximidazolam y el alfa-hidroximidazolam son metabolitos del midazolam
pero tienen poco efecto. Su metabolismo puede ser retardado por la eritromicina con
marcada depresin del SNC. Existe un pequeo grupo de pacientes conocidos como
metabolizadores lentos del midazolam, con el consiguiente incremento de la vida
media >7 h.
SNC
Las BZD son capaces de producir modificaciones en al actividad del SNC como
alteracin del estado de la conciencia y amnesia y a nivel medular en el caso del
midazolam, analgesia. Estos agentes tambin afectan el EEG, la presin intracraneal
(PIC), el flujo sanguneo cerebral, el consumo de oxgeno cerebral (CMRO2) y la
presin intraocular (PIO). Clnicamente, los efectos deseables incluyen reducciones
del flujo sanguneo, el metabolismo y las presiones en el SNC as como patrones de
sueo en el EEG. Estos efectos son dosis dependientes.
Las BZD producen, en un intervalo entre 2 a 3 min, en primer lugar sedacin y
disminucin del conocimiento y posteriormente sueo en relacin con la dosis. La
amnesia es ms intensa para el midazolam que para el diazepam y el flunitrazepam.
Se puede establecer una correlacin entre el efecto clnico y la concentracin
plasmtica, que es difcil para el diazepam por mltiples razones (fijacin a grasa
cerebral, produccin de metabolitos activos, tolerancia aguda) pero para el midazolam
est mejor definido: bajas concentraciones: ansioltico y anticonvulsivante; dosis in-
termedias: sedacin y amnesia y altas hipnosis; se explica as la distinta duracin de
cada uno de los efectos clnicos. As, son necesarias altas dosis de BZD para inducir
y mantener la hipnosis, lo que producir una sedacin prolongada durante el perodo
posoperatorio.
Aparato respiratorio
16
Anestesia intravenosa
ducida en pacientes normales a los que se le administr diazepam (0,3 mg/kg) deter-
minado por la respuesta al CO2. El pico del comienzo de la depresin ventilatoria con
midazolam (0,13 a 1,2 mg/kg) es rpido (alrededor de 3 min) y se mantiene de forma
significativa de 60 a 120 min. El ritmo de administracin del midazolam afecta el
tiempo para alcanzar el pico para la depresin ventilatoria. sta aparece ms rpida-
mente cuanto ms veloz es el ritmo de administracin. Tambin se produce una de-
presin diafragmtica, disminuyendo la ventilacin abdominal y aumentando la
contribucin torcica a la ventilacin.
Las enfermedades respiratorias crnicas, enfermedades debilitantes y el uso de
opioides, aunque acten en receptores diferentes, incrementan los efectos depresores
respiratorios de las BZD.
La incidencia de apnea despus de la induccin con thiopental o midazolam es
similar, con diazepam o lorazepam no es conocida, pero probablemente sea menor.
La respuesta a la hipoxia bajo condiciones de hipercapnia se ve deprimida, por
ello es necesario administrar oxgeno y una estrecha vigilancia en pacientes con se-
dacin intravenosa.
Sistema cardiovascular
Las BZD usadas solas producen un efecto hemodinmico modesto. Existe una
disminucin de las resistencias vasculares perifricas por descenso moderado de la
tensin arterial, mantenindose la frecuencia cardaca, la presin de llenado y el d-
bito cardaco. El mecanismo por el cual las BZD mantienen una hemodinamia relati-
vamente estable tiene que ver con la preservacin de mecanismos homeostticos
reflejos, aunque hay evidencia de que los barorreflejos estn de alguna manera alte-
rados tanto por el midazolam como por el diazepam.
Puede aparecer hipotensin en pacientes con mal estado general por disminucin
de las resistencias vasculares perifricas que estn incrementadas en situaciones de
hipertensin y de estrs mental (previo a la intervencin). Debe tenerse especial pre-
caucin en el shock hipovolmico y preshock, donde deben ser administradas a dosis
bajas. Adems se ha descrito la posibilidad de un incremento de la frecuencia carda-
ca por un posible efecto atropnico del diazepam.
Los efectos hemodinmicos del midazolam y del diazepam son dosis dependien-
tes; cuanto mayor es el nivel plasmtico, mayor es la disminucin de la presin san-
gunea sistmica, sin embargo hay una meseta en el efecto de la droga por encima del
cual ocurren muy pequeos cambios en la presin. El nivel plasmtico meseta es 100
ng/mL y para el diazepam es alrededor 900 ng/mL. La frecuencia cardaca, las pre-
siones de llenado ventricular y el gasto cardiaco se mantienen despus de la induc-
cin de la anestesia con BZD. En pacientes con presiones de llenado ventricular
izquierdo elevadas, el midazolam y el diazepam producen un efecto "tipo nitroglice-
rina" al disminuir la presin de llenado e incrementar el gasto cardaco.
17
Las BZD producen un efecto inotropo negativo enmascarado por la activacin
simptica con liberacin de catecolaminas, en ocasiones se suma en combinacin
con fentanyl u otros opioides generando una mayor hipotensin. El mecanismo para
explicar este efecto hemodinmico sinrgico no est bien comprendido pero est
probablemente en relacin con la reduccin del tono simptico cuando estas drogas
se administran juntas.
La respuesta hemodinmica a la intubacin endotraqueal no se bloquea con el
midazolam.
EMPLEO ANESTSICO
Las BZD son usadas para la sedacin como medicacin preanestsica, en la induc-
cin de la anestesia general, en el transoperatorio de la anestesia regional y local y en
el posoperatorio. Las ventajas del uso de las BZD son sus efectos ansiolticos, amnesia
y la elevacin del umbral para las convulsiones por anestsicos locales.
Las BZD pueden ser utilizadas por va i.m. en la medicacin preanestsica, en
este sentido se han comparado el midazolam (0,1 mg/kg) y el diazepam (0,2 mg/kg).
Los efectos sedativos aparecan a los 5 a 10 min, siendo mximos entre los
30-45 min para el primero y de 30 a 90 min en el caso del diazepam. En caso de
administrar midazolam i.m. se recomienda una antelacin de 15 min a la induccin
de la anestesia. Para el diazepam la va i.m. es dolorosa e impredecible su absor-
cin. Sin embargo, es excelente su absorcin digestiva, con dosis de 0,1 a 0,2 mg/kg.
El pico plasmtico se alcanza despus de 55 min., esto ha restado inters a la admi-
nistracin i.m. en la premedicacin, quedando relegada a aquellos casos en los que
la va oral no se puede usar.
El midazolam es la BZD de eleccin para la induccin de la anestesia, sobre todo
por su rpido comienzo de accin y la ausencia de complicaciones venosas. La in-
duccin con midazolam se complementa cuando se pierde la capacidad de responder
rdenes y el reflejo palpebral. Cuando es usado en dosis apropiadas (0,1-0,2mg/kg)
la induccin es algo ms demorada que con el thiopental, pero la amnesia es ms
segura. Los factores que influyen en la velocidad de accin del midazolam y otras
BZD, cuando son usadas para anestesia general son: dosis, velocidad de inyeccin,
grado de premedicacin, edad, estado fsico ASA y las drogas anestsicas concurren-
tes. En casos bien premedicados (0,2 mg/kg. administrados en 5 a 15 s) induce la
anestesia en 28 s, mientras que con el diazepam (0,5 mg/kg. administrado en 5 a 15 s),
la induccin ocurre en 39 s. Los pacientes ancianos requieren dosis menores que los
ms jvenes, posiblemente debido a un incremento en la sensibilidad del anciano a
las BZD. Los pacientes con ms de 55 aos con estado fsico ASA III requieren una
reduccin de un 20 % o ms en la dosis de induccin del midazolam.
18
Anestesia intravenosa
Efectos indeseables
20
Anestesia intravenosa
FLUMAZENIL
21
petitivos en el receptor) no desplaza al agonista sino ms bien ocupa el receptor
cuando el agonista se disocia del receptor. El tiempo medio de unin al receptor es de
varios milisegundos a varios segundos y entonces un nuevo enlace se forma inmedia-
tamente. Esta muy dinmica situacin da cuenta de la capacidad tanto del agonista
como del antagonista para ocupar sin esfuerzos el receptor.
El flumazenil tiene una vida media corta y un aclaramiento elevado con relacin al
conjunto de las BZD, lo que implica que su duracin de accin es ms breve que los
agonistas, y existe el riesgo de la reaparicin de estos ltimos (resedacin). Su esca-
sa unin a protenas contribuye a su rapidez de accin y a su aclaramiento eleva-
do(30-150 mL/min). Tiene dos metabolitos inactivos (cido N-desmetilflumazenil y
cido flumazenil).
El flumazenil antagoniza todos los efectos conocidos de las BZDs sobre el SNC de
una manera dosis dependiente.
El flumazenil se utiliza en la prctica clnica para antagonizar los efectos de las
BZD al final de la anestesia general o sedacin (evaluacin neurolgica, ayudar al
destete en ventilacin mecnica, etc.) como antdoto en los servicios de urgencia, en
sobredosis para desenmascarar el componente benzodiazepnico de las intoxicaciones.
El flumazenil es capaz de revertir completamente la sedacin inducida por el
midazolam, pero es parcialmente efectivo para algunos parmetros relacionados con
la depresin respiratoria. Sin embargo puede revertir reacciones paradjicas al
midazolam. La dosis inicial es de 0,2 mg e.v. administrados en 15 s. Su efecto es de
rpida instauracin en 30 a 60 s. Si transcurrido un minuto no existe la recuperacin
deseada, se administra 0,1 mg. Esta ltima dosis se puede repetir cada un minuto
hasta 1 a 2 mg. En algunos casos se puede llegar hasta 3 mg.
En pacientes con PIC aumentada e inestable, el flumazenil causa un incremento
ulterior de la PIC, lo que no sucede en pacientes con control adecuado de la PIC.
En la administracin rpida se producen nuseas, vmitos, rubor, taquicardia, an-
siedad, sudacin, agitacin y temblor, a veces importantes al despertar.
Las hepatopatas disminuyen su metabolismo y la insuficiencia renal la elimina-
cin de sus metabolitos.
Se puede usar una dosis en forma de perfusin de 0,1-0,5 mg/h en casos de
resedacin.
KETAMINA
22
Anestesia intravenosa
Mecanismo de accin
23
Teora miscelnea de receptor
Farmacocintica
EMPLEO ANESTSICO
24
Anestesia intravenosa
Sistema cardiovascular
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Anestesia intravenosa
Efectos respiratorios
27
Delirio al despertar
Otros efectos
ETOMIDATO
Farmacocintica
28
Anestesia intravenosa
Con la edad se observa una disminucin del Vd (42 %) y del Cl (2 mL/kg/min por
cada 10 aos). En la insuficiencia heptica se prolonga la vida media de eliminacin
al disminuir el dbito heptico y, por tanto, su aclaramiento. El Vd podra aumentar
si se asocia hipoalbuminemia, con lo que la fijacin a proteinas est disminuida, por
lo que el efecto del etomidato se vera igualmente aumentado.
EMPLEO ANESTSICO
Con una dosis de induccin de 0.3 mg/kg se consigue la hipnosis a los 30 s (equi-
valente al tiempo de circulacin brazo-cerebro) y su efecto se prolonga entre 5 y 10
min. La duracin es dependiente de la dosis. Administrado en infusin (0.1 mg/kg/
min) el sueo aparece a los 136 segundos. Las dosis recomendadas para infusin
seran: dosis de carga de 0.1 mg/kg/min durante 7 a 10 min, seguida de dosis de
mantenimiento de 0,01 mg/kg/min, que debera reducirse tras 2 h de infusin hasta
0,005 mg/kg/min. Actualmente su uso clnico se limita a la induccin anestsica por
su efecto inhibidor de la esteroidognesis.
La Cp eficaz que se consigue con la induccin anestsica es de 0,2-0,3 ng/mL. El
despertar se produce con Cp inferior a 0,2 ng/mL.
29
Efectos sobre rganos y sistemas
Efectos cardiovasculares
Efectos respiratorios
31
8. Porfiria:
In vitro inhibe la sntesis del cido aminolevulmico y aunque ha sido empleado
en pacientes con porfiria sin desencadenar crisis agudas, no parece, sin embargo,
que sea un agente de eleccin.
PROPOFOL
Farmacocintica
32
Anestesia intravenosa
USOS CLNICOS
En pacientes con dao cerebral, el propofol a 2 mg/kg e.v. seguido de una infusin
de 150 mcg/kg/min reduce la presin de perfusin cerebral, el flujo sanguneo cere-
bral y la PIC. En este mismo tipo de paciente el propofol no ejerce efecto consistente
sobre la resistencia vascular cerebral y la diferencia arteriovenosa del contenido de
oxgeno no cambia. La reactividad vascular cerebral a los cambios de PaCO2 se man-
tiene durante la anestesia con propofol, lo que aumenta la latencia y disminuye la
amplitud de los potenciales evocados somatosensoriales.
33
Efectos cardiovasculares
Dosis de induccin de 2,5 mg/kg provocan una disminucin de la TAS y TAD del
20 a 30 %, disminucin del GC y la RVS del 10-30 % y mnimos cambios en la FC.
Administrado en infusin, los descensos de la TA y RVS pueden ser ms significativos.
La depresin cardiovascular se debe fundamentalmente a su efecto vasodilatador
arterial y con probabilidad a un moderado efecto inotrpico negativo.
La FC no aumenta como correspondera al mecanismo compensador de los
barorreceptores ante los descensos de la presin arterial. No parece que el propofol
altere la sensibilidad de los barorreceptores, por lo que quizs habr que justificarlo
por un aumento del tono vagal.
El flujo coronario y el VO2 miocrdico estn disminuidos durante la anestesia
con propofol. A veces este descenso no es proporcional, puesto que se ha observa-
do en situaciones hemodinmicas inestables la produccin de lactato en el seno
coronario como indicador de un desequilibrio entre el aporte/demanda de O2
miocrdico. En condiciones habituales de estabilidad anestsica parece que los
cambios en el flujo coronario, VO2 miocrdico y extraccin miocrdica de lactato
son mnimos.
Efectos respiratorios
Otros efectos
34
Anestesia intravenosa
Los alcaloides del opio pueden ser divididos en dos clases qumicas distintas:
fenantrenos y benzilisoquinolinas.
35
Los principales alcaloides presentes en el opio son la morfina, tebana y la codena.
Los alcaloides benzoquinolnicos sin actividad opioide son la noscapina y la
papaverina. Generalmente se clasifican en naturales, sintticos y semisintticos. La
morfina, la codena y la papaverina son los nicos de importancia clnica. Se obtie-
nen de la planta conocida como "papaver somnferum".
La morfina es el nico alcaloide natural que tiene significado analgsico intravenoso
o anestsico. Entre los semisintticos encontramos derivados de la morfina y se ob-
tienen realizando modificaciones en la molcula de sta, esterificando un grupo
hidroxilo (codena) o ambos grupos hidroxlicos (herona). Los derivados de la tebana
que se emplean en clnica son la oxicodona y la oximorfona. La tebana es el precur-
sor de la etorfina (M99) mil veces ms potente que la morfina y no se emplea en
clnica humana. Los opioides sintticos contienen un ncleo fenantrnico de morfina
y se pueden dividir en cuatro grupos: los derivados morfinanos (levorfanol), difeniles
o derivados de la metadona (metadona, d-propoxifeno), los benzomorfanos
(fenazocina, pentazocina) y los de la fenilpiperidina (meperidina, fentanilo),
ketociclazocina y sufentanilo, alfentanilo y remifentanilo (derivado
anilidopiperidnico).
Funcionalmente se clasifican en agonistas, agonistas parciales, agonistas antago-
nistas y antagonistas segn se fijen a un receptor u otro, como apreciamos en el
cuadro 7.1.
Cuadrdo. 7.1
Mecanismo de accin
Son compuestos tridimensionales que suelen presentar dos ismeros pticos y en
general slo el levgiro es el que muestra actividad analgsica. Existe una ntima
relacin entre la estructura estereoespecfica y la actividad analgsica. El opioide de
referencia es la morfina con una estructura pentacclica rgida en forma de T, nitrge
-
36
Anestesia intravenosa
Receptores opioides
Existen diferentes tipos de receptores opioides que producen una respuesta deter-
minada tras la estimulacin por parte de los diferentes agonistas. El opioide ideal es
aquel que tiene una especificidad alta por los receptores produciendo respuestas de-
seadas: analgesia y escasa o nula especificidad por los receptores asociados con los
efectos indeseables (hipoventilacin, nuseas y dependencia fsica). En general se
considera que cada sndrome farmacolgico se debe a la activacin de un tipo espec-
fico de receptor y a este se le denomin con la inicial griega del frmaco opioide
considerado como prototipo de cada familia: mu para la familia de la morfina, kapa
37
para ketaciclazocina y delta para la N-alilnormetazocina, posteriormente se ha iden-
tificado el receptor sigma sensible a ciertos opioides y se ha propuesto la existencia
del receptor (mu1 y mu2) desechndose el delta.
OPIOIDES ENDGENOS
Farmacocintica
Los opioides en general se absorben por va oral a travs del tracto gastrointestinal.
El primer paso reduce el total dando una biodisponibilidad baja y aun con la morfina
38
Anestesia intravenosa
Efectos cardiovasculares
39
rrgica profunda. Esta hipertensin est relacionada con la actividad simptica y los
reflejos cardiognicos, ya que puede aumentar la actividad simptica.
Todos los que estimulan el receptor mu producen una disminucin de la frecuencia
cardaca, esta disminucin es dependiente de la velocidad de administracin ms que
de la dosis y no siempre es atenuada por la atropina y el glicopirrolato.
Producen liberacin de histamina con la consecuente hipotensin, la que puede
minimizarse al disminuir el ritmo de infusin, colocando al paciente ligeramente en
Trendelemburg y optimizando los fluidos.
Aparato respiratorio
Todos los opioides que estimulan los receptores mu y sigma producen depresin
respiratoria dosis dependiente por accin directa sobre el tronco cerebral (centro
respiratorio). Producen un aumento de la presin arterial y alveolar de CO2. Dismi-
nuyen la respuesta a la hipoventilacin y a la hipoxia. Asimismo disminuyen la res-
puesta del tronco cerebral al CO2 por lo que hay una disminucin de las pendientes de
la curva de respuesta al CO2 y de la presin de oclusin, producindose un desplaza-
miento a la derecha de la curva de respuesta de la ventilacin minuto al aumento de la
presin arterial de CO2. Reduce el estmulo respiratorio hipxico. Eliminan o ate-
nan el funcionamiento de los quimiorreceptores del cuerpo carotdeo. No afectan la
vasoconstriccin pulmonar hipxica. Disminuyen el estmulo respiratorio asociado a
aumentos de carga y a aumento de las resistencias de las vas areas. Sobre las vas
respiratorias tienen efectos diferentes. Disminuyen el movimiento broncociliar, pro-
ducen una disminucin de la frecuencia respiratoria con un aumento compensatorio
del volumen corriente y aumentan la resistencia de las vas areas.
Sistema nervioso
40
Anestesia intravenosa
Acciones sobre el sistema gastrointestinal y renal. Vas biliares
Sistema endocrino
41
Efecto sobre la musculatura esqueltica y la unin neuromuscular
En dosis clnicas no afectan para nada la musculatura pero a altas dosis el fentanilo
por va i.v. puede producir un cierto grado de rigidez, apareciendo con dosis de 80 a
200 mcg/kg, tanto en el periodo trans como en el posoperatorio y lo mismo podra
ocurrir para el sufentanilo.
El mecanismo por el que se produce la rigidez no est totalmente esclarecido y se
han invocado determinadas teoras. Lo que s se ha encontrado es una glotis rgida
cerrada y una obstruccin de las vas areas supraglticas.
Reacciones alrgicas
Interacciones farmacolgicas
OPIOIDES AGONISTAS
Morfina
Es el prototipo de opioide con el que se comparan todos los dems. Produce las
acciones mencionadas anteriormente: analgesia, euforia, sedacin y disminucin de
la capacidad de concentracin. Se absorbe bien pero tiene una biodisponibilidad baja
debido al primer paso heptico. Cuando se administra por va i.m. tiene una duracin
de 4 h. Tras su administracin i.v. las concentraciones plasmticas no se correlacionan
con su actividad farmacolgica, probablemente por la dificultad para atravesar la
barrera hematoenceflica debido a su escasa liposolubilidad, alto grado de ionizacin,
pH, fijacin proteica y rpida conjugacin con el cido glucurnico. Se metaboliza
en el hgado dando 2 metabolitos 3 y 6 glucurnido. La administracin de 1 mg/kg
i.v. en pacientes normovolmicos en decbito supino no produce bradicardia ni
hipotensin, pero al cambiar de la posicin supina a ortostatismo da hipotensin y
sncope. Puede producir hipotensin por liberacin de histamina. Puede ejercer una
accin directa sobre el ndulo sinoauricular.
42
Anestesia intravenosa
Fentanilo
Sufentanilo
Es un anlogo del fentanilo de una potencia inferior de 1/3 a 1/50, con una
liposolubilidad menor y una fijacin proteica ms elevada. Su vida de eliminacin
est prolongada en el cirrtico y disminuida en el nio. Se metaboliza mediante N-
dealquilacin y glucuronoconjugacin. Su metabolismo puede ser inhibido por la
eritromicina.
Clnicamente, dosis de 100 a 300 mcg/kg produce una prdida de la conciencia en 45
minutos. En el mantenimiento se usa de 25 s 150 mcg/kg/h, combinado con anestsicos
inhalatorios. Aumenta la presin de las vas biliares de forma semejante al fentanilo
pero con una duracin menor.
Ramifentanilo
OPIOIDES ANTAGONISTAS
Naloxona
44
Anestesia intravenosa
Naltrexona
45
5. Problemas neurolgicos: Pueden agravar los efectos de la isquemia cerebral y
espinal. Los signos como miosis, vmitos y obnubilacin producidos por los
morfnicos pueden ocultar la sintomatologa de la patologa del SNC. Las accio-
nes de los morfnicos son pequeas y probablemente amplificadas por la asocia-
cin con otras drogas.
EMPLEO ANESTSICO
46
Anestesia intravenosa
Apndice
47
La forma geomtrica en su forma logartmica seguir siendo una progresin arit-
mtica. Por ejempl:. Tomando logaritmos en base 2:
La serie geomtrica: 1, 10, 100, 1000
Se transforma en: 0, 3 322, 6 644, 9 966, etc.
Esta serie de logaritmos de base 2 es aritmtica con un incremento gradual a 3 322
en el valor de log2, que representa un aumento de 10 veces en el calor del antilogaritmo;
esto es log2 10 = 3 322.
Cuando se representan parmetros que aumentan su valor aritmticamente, se
usan escalas cuyas divisiones forman una progresin aritmtica, por ejemplo: tiem-
po. Las escalas cuyas divisiones iguales representan trminos de una progresin
geomtrica son tiles al representar parmetros cuyos valores aumentan
exponencialmente.
RESUMEN
48
Anestesia intravenosa
BIBLIOGRAFA
49
17. Wada H, Oshima T, Fukuda I, Karasawa F, Sato T. Total intravenous anesthesia with
Diprivan (1% propofol emulsion) using a manual drip-infusion technique. Masui 2000
Jun;49(6):611-4.
18. Wuesten R, Van H, Glass P, Buerkle H. Assessment of Depth of Anesthesia and Postoperative
Respiratory Recovery after Remifentanil- versus Alfentanil-based Total Intravenous
Anesthesia in Patients Undergoing Ear-Nose-Throat. SurgeryAnesthesiology
2001;94:211-217.
50
Agentes anestsicos inhalatorios
Tema 8
AGENTES ANESTSICOS INHALATORIOS
Los momentos supremos son tambin parcos de palabras.
J. M.
Dr. Ignacio Fajardo Egozcue
INTRODUCCIN
PROPIEDADES IDEALES
1
c) Debe ser qumicamente estable, de manera que no reaccione con los materiales de
uso comn en los circuitos anestsicos ni con la cal sodada y adems permita su
almacenamiento por perodos prolongados sin que pierda sus propiedades.
d) No debe ser inflamable ni explosivo, para poderlo emplear con seguridad en el
ambiente del quirfano.
e) Su potencia debe ser tal que permita usarlo con concentraciones elevadas de ox-
geno en la mezcla inspirada (FiO2>0,3).
f) Su administracin a dosis analgsicas debe ser capaz de producir una hipnosis
satisfactoria.
g) A dosis anestsicas debe producir un cierto grado de relajacin muscular.
h) Sus efectos sobre los aparatos respiratorio y cardiovascular deben ser mnimos.
i) No deben presentar efectos de interaccin de drogas con los dems agentes
anestsicos y las drogas de uso comn en el paciente anestesiado.
j) No deben ser metabolizados en el organismo, evitando as depender de la funcin
renal y/o heptica para su eliminacin, ni producir metabolitos que puedan ser
nocivos al ser humano.
k) No deben poseer propiedades txicas per se, ni provocar reacciones alrgicas.
Hasta el presente no se cuenta con ningn agente que reuna todas estas caracters-
ticas, pero s varios poseen propiedades que los hacen muy tiles en la prctica
anestsica actual.
Al estudiar cualquier droga de uso en organismos vivos y en especial en humanos,
resulta imperativo analizar la relacin entre dichas drogas y el organismo en el que se
emplea. Para estudiar esta relacin se emplean los conceptos de farmacodinamia y
farmacocinesis.
Para entender adecuadamente el comportamiento clnico de los agentes anestsicos
inhalatorios, es necesario pues, estudiar sus propiedades farmacocinticas y
farmacodinmicas.
FARMACOCINTICA
2
Agentes anestsicos inhalatorios
1. Flujo de gases frescos (FGF): estar controlado por el operador segn los valores
que seleccione del flujo de gases y el por ciento del agente voltil a emplear.
2. Concentracin inspirada de gas (CIG): dado que los gases frescos se mezclan con
los gases reinhalados antes de ser suministrados al paciente, la concentracin se-
leccionada no es exactamente la seleccionada en el vaporizador. A mayor flujo de
gases frescos, menor ser el volumen absorbido por el circuito respiratorio y la
concentracin del gas inspirado se semejar ms a la concentracin de gases
frescos; esto se traduce en una induccin anestsica ms rpida.
3. Concentracin arterial de gases (CaG): depende fundamentalmente de la relacin
ventilacin/perfusin
4. Concentracin alveolar de gas (CAG): el consumo de un agente anestsico por el
organismo provoca que la concentracin alveolar del gas no alcance el valor de la
concentracin inspirada del mismo, CAG/CIG< 1. A medida que sea mayor el
consumo, la elevacin de la concentracin alveolar ser ms lenta y la relacin
CAG/CIG ser menor.
Solubilidad en sangre
5
VENTILACIN
CONCENTRACIN
a) Biotransformacin.
b) Prdida transcutnea del gas.
c) Exhalacin.
6
Agentes anestsicos inhalatorios
FARMACODINAMIA
7
(incisin quirrgica). Aproximadamente un MAC de 1,3 de cualquiera de los agentes
anestsicos voltiles logra la inmovilizacin del 95 % de los pacientes. Por el contrario un
MAC de 0,3-0,4, se considera el umbral de recobrado de la conciencia.
MAC representa slo un punto en la curva de respuesta del paciente a la dosis al
anestsico, y consiste en la cantidad mnima del agente anestsico necesario para
lograr el efecto anestsico (analgesia e hipnosis). El efecto de los valores de MAC de
los anestsicos inhalatorios resulta aditivo y es lo que permite emplear uno de los
anestsicos voltiles en conjunto con el xido nitroso, ya que se suman sus efectos
sobre el sistema nervioso central potenciando su accin.
Los estudios experimentales han permitido determinar que en estos agentes por lo
general un 1,3 MAC es capaz de inmovilizar al 95 % de los pacientes anestesiados
con ese agente, y se calcula de la siguiente manera:
1,3 MAC de halotano que es 0.75 = 1.3 X 0,75 = 0,97 % Aproximado = 1.0 %
La dosis mmima sera 0,5 MAC = .05 X 0,75 = 0,37 % Aproximado = 0.4 %
Isoflurano 1,3 MAC 2.0 = 1,3 X 2,0 = 2.6 %
0,5 MAC 2.0 = 1,3 X 2,0 = 1.0 %
El valor de MAC, se emplea para valorar las potencias relativas de los diferentes
anestsicos voltiles y estn referidos a pacientes adultos (entre 33 y 55 aos) con el
por ciento de una atmsfera de presin, as tenemos que sus valores son:
Halotano 0,75 %
Enflurano 1,7 %
Isoflurano 1,2 %
Desflurano 6,0 %
Sevoflurano 2,0 %
8
Agentes anestsicos inhalatorios
Cuadro 8.1. Condiciones que modifican la mac de los anestsicos inhalatorios
HALOTANO
9
METABOLISMO
TOXICIDAD
Respiratorio
10
Agentes anestsicos inhalatorios
Aparato cardiovascuar
Aparato renal
Funcin heptica
12
Agentes anestsicos inhalatorios
tero
CONTRAINDICACIONES
ENFLURANO
13
METABOLISMO Y TOXICIDAD
Aparato respiratorio
Aparato cardiovascular
14
Agentes anestsicos inhalatorios
Aparato urogenital
Sus efectos son similares a los del halotano, reduce el flujo sanguneo renal, la
filtracin glomerular y la produccin de orina.
Aunque el metabolismo final del enflurano produce fluoruro, sus niveles no son
capaces de producir dao renal.
El enflurano relaja la musculatura uterina en relacin directa con la dosis empleada.
CONTRAINDICACIONES
ISOFLURANO
METABOLISMO Y TOXICIDAD
Aparato respiratorio
Aparato cardiovascular
16
Agentes anestsicos inhalatorios
17
Las pruebas funcionales hepticas solo se alteran mnimamente. Produce reduc-
cin del flujo sanguneo heptico pero el suministro de oxgeno heptico se mantiene
mejor que con el halotano ya que preserva la perfusin heptica.
tero
Los efectos del isoflurano sobre el tero son similares a los del halotano y enflurano
produciendo relajacin de la musculatura uterina, aunque con menor tendencia a
elevar el sangrado que con el halotano.
CONTRAINDICACIONES
SEVOFLURANO
METABOLISMO Y TOXICIDAD
18
Agentes anestsicos inhalatorios
Aparato respiratorio
19
Cabe sealar que dada su rpida eliminacin, se ha reportado aparicin de dolor
posoperatorio con relativa frecuencia, por lo que se recomienda la administracin de
alguna forma de analgesia de manera precoz al trmino de la ciruga.
Aparato cardiovascular
El sevoflurano provoca un ligero aumento del flujo sanguneo cerebral con cierto
grado de elevacin de la presin intracraneal a normocapnia, efecto que se contra-
rresta con hiperventilacin moderada. Como efecto beneficioso, reduce los requeri-
mientos de oxgeno por el cerebro. No se ha reportado actividad epileptgena con su
uso. Su empleo en casos de neurociruga es limitado a aquellos casos sin hipertensin
intracraneal previa. Estudios ms completos al respecto sern necesarios antes de
extender su empleo en estos casos.
Este agente produce relajacin muscular estriada y en nios se reporta que la rela-
jacin obtenida resulta suficiente para la intubacin endotraqueal. Este agente tam-
bin potencia el efecto de los relajantes musculares no despolarizantes.
Aparato urogenital
Produce una reduccin ligera del flujo sanguneo renal. Se ha reportado que el uso
de sevoflurano produce cierto grado de dao tubular reduciendo la capacidad
concentradora, pero estudios ms recientes establecen que este dao tubular resulta
menor que con el uso de enflurano y tiene pocas implicaciones clnicas con recupera-
cin de la funcin renal normal a los cinco das del posoperatorio.
20
Agentes anestsicos inhalatorios
Funcin heptica
CONTRAINDICACIONES
Las contraindicaciones del sevoflurano estn dadas por su posible relacin con el
dao renal en pacientes con afecciones previas de la funcin renal, por lo que se
recomienda evitar su uso en estos pacientes. Como todos los agentes voltiles se
contraindica en los estados hipovolmicos severos.Tambin se contraindica en pa-
cientes con historia familiar o personal de hipertermia maligna. Dado su efecto de
elevacin de la presin intracraneal, no se recomienda su uso en pacientes con pre-
sin intracraneal elevada.
DESFLURANO
METABOLISMO
21
EFECTOS SOBRE DIFERENTES RGANOS Y SISTEMAS
Aparato respiratorio
Aparato cardiovascular
Sus efectos son similares a los del isoflurano, reduce la resistencia vascular perifrica
a medida que se aumenta la dosis, produce disminucin de la presin arterial. El
gasto cardiaco se modifica poco con dosis de MAC hasta 2. Provoca elevacin mode-
rada de la presin venosa central y la presin de arteria pulmonar. La frecuencia
cardaca se acelera tambin pero de forma moderada. Con el uso del desflurano no se
ha observado robo coronario.
Este agente provoca cierto grado de relajacin muscular similar al resto de los
agentes anestsicos voltiles.
Aparato renal
Funcin heptica
CONTRAINDICACIONES
XIDO NITROSO
Otro efecto de la administracin del xido nitroso, es su efecto sobre otros gases,
efecto conocido como efecto del segundo gas; cuando el N2O se administra a con-
centraciones elevadas (60 a 70 %), junto con otro anestsico inhalatorio como el
halotano por ejemplo, la reduccin del volumen de gas alveolar causado por la rpida
absorcin del N2O, aumenta la concentracin alveolar de halotano lo que a su vez
aumenta la velocidad de equilibrio con la concentracin inspirada del halotano, ace-
lerando la velocidad de induccin anestsica de este gas.
Este efecto de segundo gas tambin provoca un pequeo incremento de la PaCO2 y
la PaO2.
Al trmino de la anestesia con N2O, al reanudarse la respiracin con aire ambien-
tal la mezcla inspirada de gases cambia de N2O/oxgeno a nitrgeno/oxgeno. El
volumen de N2O que difunde de la circulacin venosa hacia los alveolos resulta ma-
yor que el volumen de nitrgeno que pasa de los alveolos a la circulacin pulmonar,
esto produce una dilucin de la concentracin de gases alveolares por el N2O, llevan-
do a una reduccin del PAO2 y PACO2, con lo que puede producirse una hipoxemia
considerable (fenmeno conocido como hipoxia por difusin). Este efecto puede du-
rar hasta unos 10 min, por lo que se recomienda la administracin de oxgeno al
100 % durante 10 min posteriores a la descontinuacin del suministro de N2O.
Otro de los efectos secundarios de la administracin del N2O es el efecto de gas en
espacios cerrados. El xido nitroso circulante en sangre sufre un intercambio con
cualquier espacio cerrado que contenga gases en su interior hasta que se alcance el
equilibrio de presiones parciales. Dado su efecto concentrador ya explicado, el volu-
men de N2O que difunde a dichas cavidades cerradas ser mayor que el volumen de
nitrgeno que escapa de esas reas. En cavidades adaptables, es decir, extensibles
tales como los intestinos, cavidad pleural o peritoneal, se producir un aumento del
volumen de dichos espacios distendiendo los mismos. En las cavidades cerradas rgi-
das como el oido medio, senos perinasales, cavidad craneal, etc., se producir por el
contrario un aumento de la presin.
Este efecto posee una importante significacion clnica en casos con oclusiones
intestinales, neumotrax, ciruga ocular, ciruga del tmpano, ciruga cardiovascular
con circulacin extracorprea. En este ltimo caso se recomienda no administrar
N2O en el perodo post By pass cardioplumonar.
24
Agentes anestsicos inhalatorios
EFECTOS TXICOS
Aparato respiratorio
Aparato cardiovascular
25
cambios hemodinmicos importantes. Por el contrario s se produce con frecuencia
una marcada depresin del gasto cardiaco en pacientes con una presin diastlica
final mayor de 15 mm Hg por presentar una pobre funcin ventricular preoperatoria.
Cuando se aade a la anestesia con agentes inhalatorios voltiles el N2O, se obser-
va que se produce una elevacin de la presin arterial y aumento de la resistencia
vascular perifrica, lo que suguiere que el N2O posee una accin vasoconstrictora. El
xido nitroso aumenta la resistencia vascular pulmonar en pacientes con estenosis
mitral e hipertensin pulmonar previas. Se ha reportado que este agente puede ser res-
ponsable de producir isquemia miocrdica, aunque este hallazgo es controversible. Al-
gunos autores plantean que el N2O puede ser capaz de provocar isquemia miocrdica
regional en reas irrigadas por arterias estenticas cuando se asocia a altas dosis de
fentanil del orden de 50 a 100 mcg/kg. Actualmente se recomienda emplear N2O en la
anestesia del paciente isqumico si se utiliza con dosis de fentanil entre 15 y 20
microgramos por kilogramo de peso corporal y se evitan situaciones de hipotensin
arterial severas. Tambin se recomienda no emplear en pacientes con fraccin de eyeccin
de ventrculo izquierdo deprimida (FE < 0,4).
Dado que el nitroso aumenta los niveles de catecolaminas endgenas, se plantea
que en presencia de epinefrina puede ser capaz de inducir arritmias, especialmente si
su usa en combinacin con agentes halogenados.
El efecto cardiodepresor del N2O en individuos sanos es compensado por la
estimulacin simptica que produce, por lo que no se observan cambios de significa-
cin en este grupo de pacientes durante la anestesia con xido nitroso, en condicio-
nes clnicas. En pacientes con actividad simpaticomimtica elevada preexistente y
casos con pobre contractilidad, el xido nitroso puede producir una reduccin impor-
tante del gasto cardiaco y de la presin arterial por lo que debe emplearse con
precausin o no usarse en este tipo de paciente.
26
Agentes anestsicos inhalatorios
Aparato renal
Parece poseer un efecto de reduccin del flujo sanguneo renal mediante el aumen-
to de la resistencia vascular renal, provocando cada de la filtracin glomerular y
disminucin de la produccin de orina.
Funcin heptica
Posiblemente produzca una disminucin del flujo sanguneo heptico pero en menor
medida que los agentes voltiles. No afecta las pruebas funcionales hepticas.
Aparato digestivo
Algunos reportes sealan la relacin del empleo del xido nitroso con una mayor
incidencia de nuseas y vmitos posoperatorios por activacin de quimiorreceptores
en el centro del vmito en la mdula espinal.
CONTRAINDICACIONES
RESUMEN
27
introducido en 1956 es an en muchos lugares el agente anestsico voltil ms em-
pleado y junto con el xido nitroso asumen un porcentaje considerable de todas las
anestesias generales administradas hoy en da. La introduccin de otros agentes
inhalatorios cuyos empleos tienen vigencia como el enflurano, y el isoflurano en la
dcada de los 70 y ms recientemente el sevoflurano y el desflurano han provisto al
anestesilogo de un amplio rango de productos de fcil manejo, preciso control anes-
tsico transoperatorio y rpida recuperacin.
Los nuevos agentes han desplazado al halotano por presentar menores efectos
hemodinmicos, poca sensibilizacin a las arritmias, ms rpida induccin anestsica
y menor incidencia de sangrado en las operaciones de cesrea.
En el presente tema se discuten las propiedades generales de los anestsicos
inhalatorios, su farmacocinecia y farmacodinamia y se revisan en detalle los efectos
individuales que sobre los principales aparatos y sistems poseen los agentes de uso
en la actualidad, con nfasis en las indicaciones y contraindicaciones especficas a la
luz de los conocimientos actuales.
BIBLIOGRAFA
28
Farmacologa de los relajantes musculares
Tema 9
FARMACOLOGA DE LOS RELAJANTES
MUSCULARES
La generosidad congrega a los hombres, y la aspereza los aparta.
J .M.
INTRODUCCIN
1
Aspectos farmacolgicos
2
Farmacologa de los relajantes musculares
3
zar el producto original. No tienen actividad neuromuscular ni cardiovascular de im-
portancia clnica. El proceso de eliminacin de Hoffman no es biolgico, por lo que no
necesita de ninguna funcin heptica, renal ni enzimtica. La otra va de eliminacin es
la esterhidrlisis que puede ser una va ms importante de lo que se pensaba inicial-
mente. Se ha sealado recientemente, que importantes cantidades de atracurio pueden
eliminarse por diferentes vas. La laudanosina ha recibido enorme atencin por su toxi-
cidad y es metabolizada en el hgado. Por los riones se elimina del 43 al 67 % de estos
frmacos, de forma inalterada por la orina en 24 h.
Desde la introduccin de los relajantes musculares de accin intermedia, como el
vecuronio y el atracurio, la monitorizacin neuromuscular adquiere mayor importancia
pues las caractersticas farmacodinmicas de estas drogas les hacen poseer una dura-
cin de efectos y un ndice de recuperacin ms corto que los utilizados anteriormente
y que por sus propiedades farmacocinticas son aptos para su utilizacin de forma
continua, lo que hace que el control subjetivo de estos frmacos, no sea adecuado para
mantener una relajacin ptima durante la anestesia y su recuperacin.
La dosis efectiva o DE 95 del bloqueo neuromuscular, se refiere a la dosis eficaz
para producir un bloqueo mximo promedio en el 95 % de la poblacin estudiada.
Este concepto contrasta con el de eficacia de las drogas que es el efecto mximo
producido por una droga que determina la dosis necesaria para producir un efecto
especfico en el 95 % de la poblacin. La eficacia y la potencia no tienen necesaria-
mente correlacin. As la DE 95, representa una media de la respuesta que puede ser
menor o mayor, representado por individuos relativamente sensibles o relativamente
resistentes. Como es deseable tener una adecuada relajacin durante la intubacin, se
recomienda utilizar 2 o ms veces el valor de la DE 95.
Para algunos de los relajantes musculares el tiempo de relajacin de los msculos
larngeos es mucho ms rpido que el de los msculos perifricos. Algunas de estas
drogas como el vecuronio, producen relajacin de los msculos larngeos en la mitad
del tiempo necesario para la relajacin de otro tipo de msculos.
Las drogas utilizadas para la reversin de este tipo de frmacos, son las denomina-
das anticolinestersicas. Dentro de ellas, las ms utilizadas son el edrofonio o tensiln
y el sulfato de neostigmina; pero su uso provoca efectos indeseables de tipo
muscarnicos.
Se seala como su complicacin ms temida la recurarizacin parcial, con la con-
siguiente parada respiratoria y el aumento de su potencial letal. La reversin de los
relajantes musculares tambin depende de fluctuaciones individuales en la
farmacodinamia de estas drogas. Se ha informado, que entre el 10 y el 17 % de las
muertes anestsicas estn relacionadas con falla respiratoria durante el posoperatorio
inmediato, por reversin incompleta de estos relajantes.
Algunos autores demostraron en sus estudios cun frecuente resulta encontrar sig-
nos de recurarizacin parcial en las salas de recuperacin anestsica.
4
Farmacologa de los relajantes musculares
RESUMEN
BIBLIOGRAFA
5
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6
Ventilacin mecnica
Tema 10
VENTILACIN MECNICA
Quien descencadena los vientos, ha de saber y de poder dirigirlos.
J.M.
INTRODUCCIN
ANATOMA RESPIRATORIA
La estructura de los pulmones est diseada ingeniosamente para que puedan cum-
plir con su funcin primordial, el intercambio de gases entre el aire inspirado y la
sangre. El pulmn derecho se divide en tres lbulos; el pulmn izquierdo slo tiene
dos, pues el equivalente al lbulo medio es la lngula. Los pulmones normales adul-
233
tos pesan unos 1 000 g de los que 500 g son de sangre y los otros 500 g son de tejido
pulmonar; con una capacidad residual funcional (CRF) aproximada de 3 l, la densi-
dad media de los pulmones es de 0,25 g/mL.
Las vas respiratorias incluyen la trquea, que presenta una longitud aproximada
de 11 cm con un dimetro de 1,8 cm, soportada por cartlagos dispuestos en U y
unidos posteriormente por bandas musculares. Su mucosa es un epitelio cilndrico
columnar que contiene muchas clulas secretoras de mucus. Los bronquios principa-
les (derecho e izquierdo) parten de la trquea y a continuacin se ramifican por
dicotomas sucesivas, dando lugar a vas respiratorias cada vez ms pequeos. El
trayecto del bronquio principal derecho es mas vertical y esta mas alineado con la
traquea que el izquierdo.
Acompaando a las ramificaciones bronquiales existe una doble circulacin arterial
en los pulmones, las arterias pulmonares y las arterias bronquiales. Las divisiones
sucesivas de los bronquios, forman los bronquiolos, que a diferencia de los primeros
carecen de cartlagos y de glndulas submucosas en sus paredes. Los bronquiolos al
seguir ramificndose, dan lugar a los bronquiolos terminales cuyo dimetro interno
es de 1 a 0,5 mm, constituyen la 12da a 16ta generacin de conductos respiratorios en
un nmero de 4 000 a 5 000, tienen una fuerte banda muscular en disposicin helicoidal
con un epitelio cuboidal, la contraccin de estas bandas provocan un pliegue de la
mucosa en sentido longitudinal, lo que causa una disminucin sustancial del dime-
tro interno. La nutricin de este segmento es por las arterias bronquiales, estando
influenciada por los cambios de los gases sanguneos, su funcin de este segmento es
de conduccin y humidificacin.
A continuacin estn los bronquiolos respiratorios que constituyen una zona de
transicin, con cambios progresivos en cuanto a estructura y funcin, hacia los con-
ductos alveolares; de cuyos lados salen de 5 a 12 alvolos por unidad generacional
(17, 18 y 19) para un total de 69 alvolos en este segmento, se continan con los
conductos alveolares (20 a 22 generacin es de 1ro, 2do y 3er orden) conteniendo el
siguiente nmero de alveolos por cada segmento: 160, 320 y 640; estos conductos se
ramifican inmediatamente y desembocan en los sacos alveolares, extremo ciego de
las vas respiratorias, cuyas paredes estn formadas completamente por alveolos. Los
racimos formados por tres a cinco bronquiolos terminales cada uno de ellos con sus
acinos correspondientes, suelen denominarse lobulillos pulmonares, existe cerca de
130 000 lobulillos con un dimetro de 0,5 a 0,3 mm conteniendo 2 277 alvolos cada
uno.
La estructura microscpica de las paredes o tabiques alveolares consta desde el
lado del capilar a la superficie alveolar, de las siguientes estructuras:
El endotelio capilar que tapiza la red entrelazada de los capilares anastomosados.
Una membrana basal y el tejido intersticial circundante, que estn separando a las
clulas endoteliales de las clulas epiteliales del revestimiento alveolar. En las
234
Ventilacin mecnica
zonas delgadas del tabique alveolar, las membranas basales del epitelio y del
endotelio estn adosadas, mientras que en las partes mas gruesas estn separadas
por un espacio intersticial , que contiene finas fibras elsticas, pequeos haces de
colgeno, algunas clulas musculares lisas, mastocitos y escasos linfocitos y
monocitos.
El epitelio alveolar, consta de una capa continua con 2 tipos de clulas principa-
les: los neumocitos tipo I (o neumocitos membranosos) aplanados, como un pavi-
mento en forma de lminas que cubre el 95 % de la superficie alveolar y los
neumocitos tipo II, que son redondeados y son importantes por 2 razones:
1. Producen sustancia tensoactiva (surfactante) pulmonar que esta contenido en
los cuerpos lamelares osmiofilos visibles al microscopio electrnico.
2. Son las principales clulas que intervienen en la reconstruccin del epitelio
alveolar cundo las clulas de tipo I son destruidas.
Los macrfagos alveolares, que derivan de los monocitos sanguneos y pertene-
cen al sistema mononuclear fagoctico, estn ligeramente adheridos a las clulas
epiteliales o se encuentran sueltos en el espacio alveolar. Es frecuente que estas
clulas estn llenas de partculas de carbn y otras sustancias fagocitadas.
Las paredes alveolares no son continuas, sino que estn perforadas por los nume-
rosos poros de Kohn, que permiten el paso de bacterias y los exudados entre los
alvolos adyacentes.
EQUIPAMIENTO
235
De uso clnico (pueden ser de tratamiento prolongado).
De uso domiciliario.
De transporte, para el traslado de pacientes.
II Segn el comportamiento de la fase inspiratoria o espiratoria:
Generador de flujo.
Generador de presin.
Generador de presin y flujo combinados.
III Segn el mecanismo de ciclado de inspiracin a espiracin:
Volumen.
Presin.
Flujo.
Tiempo.
Combinado.
Manual.
IV Segn mecanismo de ciclado de espiracin a inspiracin:
Tiempo.
Presin.
Flujo.
Combinado.
Paciente.
Otros.
V- Segn fuente de energa:
Neumtica.
Elctrica.
Otras.
Otro tipo sera un ventilador con un circuito de reinhalacin incorporado sin absorbedor
de CO2.
Todos tienen en comn la existencia de 3 componentes bsicos:
1. Mquina de anestesia (con el sistema de aporte de gases frescos).
236
Ventilacin mecnica
2. Circuito de ventilacin.
3. Ventilador mecnico.
238
Ventilacin mecnica
Los de uso ms generalizado son los de arrastre con circuito variable. Estos equipos
cuentan con un mecanismo de seguridad, pero existen adems ciertas normas para su
uso como no utilizar un agente inhalatorio diferente para el que est calibrado. Al ser
desconectado el vaporizador no debe ser inclinado para evitar que el anestsico penetre
en la cmara de cortocircuito y aumente la concentracin de salida. Tambin puede
pasar anestsico al circuito si se llena demasiado el equipo.
El tercer componente de las mesas de anestesia es el ventilador que se acopla al
circuito para la anestesia controlada. Estn compuestos por dos unidades: el mdulo
de control donde se fijan los parmetros ventilatorios (volmenes, frecuencia respi-
ratoria, relacin inspiracin-espiracin, etc.) y las alarmas. La segnda unidad es el
ventilador que genera la presin que insufla el gas cclicamente segn los parmetros
fijados en el mdulo control.
Los ventiladores pueden o no readministrar los gases espirados o tener un sistema
mixto. Los que reutilizan los gases espirados cuentan con un circuito circular y el ven-
tilador puede tener un circuito nico o doble. Los simples tienen solo el circuito del
paciente que es una concertina u otro sistema que tiene en su interior la mezcla de
gases a entregar en la fase inspiratoria. Los de doble circuito tienen adems un circuito
motor constituido por una cmara hermtica que aloja en su interior la concertina del
circuito paciente. En inspiracin la concertina se comprime hasta vaciarse por la entra-
da en la cmara de un gas que puede ser O2 o aire comprimido.
Los respiradores que no readministran los gases espirados, son los llamados adap-
tados a la anestesia, en los cuales la mezcla de gas est presente a una presin supe-
rior a la atmosfrica. Su circuito no permite la reinhalacin por comportar un segmento
inspiratorio y otro espiratorio con vlvulas unidireccionales en su interior. En estos el
239
gas llega al generador que lo insunfla al paciente a una frecuencia y volumen cons-
tantes.
Los ventiladores de funcin mixta aseguran la ventilacin con recuperacin de gases
espirados o su eliminacin total. Tienen el mismo mecanismo motor del ventilador, solo
se modifica el circuito.
Existen varias clasificaciones de circuitos anestsicos, segn el flujo de gas fresco
(FGF) utilizado, Cuoto da Silva y Aldrete, y Orkin los clasifican en cerrados,
semicerrados, abiertos y semiabiertos. Se basa en la ecuacin de Brody para el con-
sumo de O2 (VO2:10 por 3-4 kg).
El lmite para el circuito cerrado ser de hasta 25 mL de FGF por kg 3-4, el circuito
de bajos flujos tiene un FGF entre 25 y 60 mL por kg 3-4, flujos intermedios para
rangos de 60 a 150 y flujos altos para mayores de 150.
Esta clasificacin basada en el flujo hace referencia solo al modo de utilizacin de
los circuitos circulares con reutilizacin total o parcial de los gases espirados y con
absorbedor de CO2, excluyendo los otros circuitos.
Otros autores como Conway y Miller los clasifican en circuitos de no reinhalacin,
con reinhalacin sin sistema de absorcin de CO2 y con reinhalacin con absorbedor
de CO2.
Cuadro 10.2.
MODALIDADES VENTILATORIAS
Sin lugar a dudas los dos efectos pulmonares de la PEEP parecen ser la redistribucin
del agua extravascular y el aumento de la CFR. Se han propuesto otros mecanismos
para explicar los efectos pulmonares beneficiosos de la PEEP, pero al parecer se limitan
a circunstancias especficas.
242
Ventilacin mecnica
243
La PEEP suficiente o mnima es la menor PEEP que proporciona una perfu-
sin adecuada, una PaO2 mayor de 60 mm Hg y una FiO2 menor de 0,5.
Normalmente se consideran 7 factores para monitorizar la terapia con PEEP:
1. Tensin arterial de O2.
2. Gasto cardaco.
3. Diferencia del contenido de oxigeno entre la sangre arterial y venosa.
4. Suministro de oxgeno.
5. Cortocircuito fisiolgico pulmonar.
6. Ventilacin del espacio muerto.
7. Distensibilidad pulmonar.
CPAP
Modo controlado
Su aplicacin debe ser el menor tiempo posible por la posibilidad de aparecer adap-
tacin y atrofia de los msculos respiratorios, dificultando el destete ventilatorio y
prolongando la ventilacin
MODO CONTROLADO
Requiere que el paciente presente automatismo respiratorio con buen ritmo y fre-
cuencia, buena fuerza muscular respiratoria y estabilidad cardiorrespiratoria.
Consiste en la combinacin de ciclos de ventilacin espontnea (con suplemento
de aire/O2 por el ventilador) con ciclos prefijados del ventilador.
245
Los sistemas iniciales se adaptaban al circuito externo del ventilador pero no
sincronizaban con la respiracin espontnea del paciente, con el aumento del riesgo
de barotrauma y deterioro hemodinmico. Fue necesario introducir la SIMV (ventila-
cin mandatoria intermitente sincronizada) que permite al ventilador detectar la res-
piracin espontnea (por cada de la presin o flujo del circuito), sincronizando la
ventilacin mandatoria con el inicio de la ventilacin espontnea.
De inicio se ajusta un volumen tidlico mandatorio similar al que tena el paciente
en ventilacin controlada y la frecuencia respiratoria 2 ciclos por debajo de la usada
anteriormente o la mitad de la espontnea total. La frecuencia mandatoria programa-
da se va reduciendo cada 30 min (1-3 ciclos), hasta estabilizarla por debajo de 10,
manteniendo valores estables de pH, frecuencia respiratoria espontnea inferior a 30
y estabilidad hemodinmica.
El volumen minuto que recibe el paciente es la suma del volumen minuto espont-
neo y el generado por el ventilador.
Para el destete se va reduciendo la frecuencia respiratoria programada del ventila-
dor hasta 4-5 por minuto y si es bien tolerado, permite el paso al modo asistido,
humidificador con tubo pieza en T o la extubacin. Hay que vigilar la posibilidad de
aparicin de hipoventilacin y acidosis respiratoria por depresin respiratoria o ele-
vada produccin de CO2 en pacientes con frecuencia mandatoria muy baja.
MODO IMV
MODO SIM
246
Ventilacin mecnica
247
Modo SMMV (ventilacin con volumen mandatorio minuto
sincronizado)
El ciclo se inicia por el paciente (por cada de presin o flujo) y finaliza cuando el
flujo cae al 25 % del flujo alcanzado inicialmente (similar a la presin de soporte).
Reduce el esfuerzo inspiratorio del paciente, disminuyendo el consumo de O2
respiratorio. Es importante el seguimiento clnico y reajuste de los parmetros del
ventilador, cuando varan los requerimientos ventilatorios por aumento del espacio
muerto o aumento de la produccin de CO2.
248
Ventilacin mecnica
En el ventilador se ajusta una frecuencia respiratoria ideal para ese paciente, ba-
sndose en que la presin de soporte adecuada es la que mantiene una frecuencia
respiratoria normal. El equipo comienza con un nivel mnimo de presin de soporte
(determinado) que vara en dependencia de la frecuencia respiratoria ajustada. Si la
frecuencia respiratoria del paciente es superior a la fijada, aumente la presin de
soporte y viceversa.
Un inconveniente de esta modalidad es que la frecuencia respiratoria no responde
slo a los cambios en la carga y el esfuerzo ventilatorio, sino tambin a otros factores
como la ansiedad, dolor, depresin por frmacos, etc.
Estos parmetros clsicos nos definen que ese paciente tiene buena fuerza
muscular, para permitir la interrupcin de la ventilacin mecnica y la
extubacin; pero no tiene valor pronstico para evaluar si el paciente tolerar
definitivamente su separacin del ventilador. En este sentido cobra valor reali-
zar adems de ellas, una prueba de tolerancia a la ventilacin espontnea con
humidificador sonda en T.
Los pacientes que cumplan los criterios clsicos se dejan respirar espontneamen-
te a travs de una sonda en T (con suplemento de oxgeno) durante 3 min con la
misma FiO2 que la ajustada en la ventilacin mecnica y se miden el VT, la FR y
PIM. La prueba contina slo si se cumplen dos de los tres criterios clsicos utiliza-
dos. El tiempo de prueba no est bien definido, pero si el paciente lo tolera durante
120 min, se garantiza un 90 % del xito de la extubacin.
La prueba se realiza en posicin semisentada con suplemento continuo de oxgeno
hmedo y caliente.
Disfuncin mecnica
Cuadro 10.3.
251
Infeccin pulmonar
Barotrauma pulmonar
Factores mecnicos:
252
Ventilacin mecnica
1. Enfermedad pulmonar.
2. Respiracin asincrnica.
3. Edad.
4. Hipovolemia.
ALTERACIONES FISIOLGICAS
Efectos cerebrales
Funcin heptica/gastrointestinal
253
Efectos psicolgicos
RESUMEN
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256
Locorregional: Raquianestesia y Peridural
Tema 11
LOCORREGIONAL: RAQUIANESTESIA
Y PERIDURAL
Hacer, es la mejor forma de decir.
J.M.
RAQUIANESTESIA
257
tromboemblica y las indicaciones en ortopedia y geriatra. Adems de todo ello, ha
comenzado un nuevo perodo lleno de posibilidades tras la introduccin de los
morfnicos por va subaracnoidea, realizada por Wang en 1979.
El mejoramiento de las tcnicas continuas as como los estudios sobre la reversin
de los bloqueos proporcionarn a la raquianestesia en el futuro la flexibilidad que
tiene hoy la anestesia general.
ASPECTOS ANATMICOS
CINTICA DE LA RAQUIANESTESIA
258
Locorregional: Raquianestesia y Peridural
259
Nivel de inyeccin, baricidad y posicin del enfermo determinan la zona de con-
centracin mxima del anestsico local, cuanto ms se aleje de esta zona, ms se
diluir la solucin inyectada en el LCR, hasta resultar ineficaz.
4. Volumen del espacio subaracnoideo: Cuando el espacio subaracnoideo disminuye
el volumen, aumenta la dispersin de una cantidad dada de anestsico local y esto
sucede sea cual fuere la causa de esta disminucin de volumen: ingurgitacin de
los plexos venosos peridurales, producido por el embarazo, consecuente a com-
presin de la vena cava inferior, tumoracin abdominal, ascitis u obesidad impor-
tante, o bien por acumulacin de grasa en el espacio peridural .
Las diferencias interindividuales de volumen del espacio subaracnoideo en fun-
cin de la talla pueden explicar las diferencias de nivel para un mismo volumen
inyectado.
5. Turbulencias en el LCR: La introduccin de anestsico local en el espacio
subaracnoideo genera turbulencias en el LCR tanto mayores cuanto ms rpida
sea la inyeccin o ms fuerte sea la presin con que se aplique. Para idnticas
velocidades de inyeccin el calibre de la aguja puede desempear un papel nota-
ble.
6. Otros factores:La adicin de vasocontrictores no modifica la extensin del blo-
queo siempre que no modifique ni la baricidad ni el volumen de la solucin.
Fijacin de la raquianestesia
260
Locorregional: Raquianestesia y Peridural
Duracin de la raquianestesia
MECANISMO DE LA RAQUIANESTESIA
REPERCUSIN FISIOLGICA
Sistema cardiovascular
262
Locorregional: Raquianestesia y Peridural
Un bloqueo sensitivo por debajo de T10 no modifica las RPT, pues se instaura una
vasoconstriccin refleja en los territorios en los que la inervacin simptica per-
manece intacta. Un cierto tono arterial de base persiste en las zonas de
simpaticopleja, pero desaparece en situaciones tales como la acidosis y la hipoxia.
La vasodilatacin arterial se hace mxima y la hipotensin se acenta rpidamen-
te. El tono de base se conserva mejor en el sujeto joven que en los de ms edad.
Para un nivel dado, las consecuencias del bloqueo simptico sobre la presin arterial
estn directa y ampliamente en funcin del terreno, el sujeto de edad, el hipertenso,
el hipovolmico y el dbil presentan riesgo elevado de hipotensin importante.
La hipotensin se produce rpidamente, alcanza su descenso mximo a los 25 min
de realizada la raquianestesia, si se acenta a partir de ese momento por lo general
es consecuencia de una cada del gasto cardaco ocasionada por hemorragia o mala
posicin del paciente. La vasopleja persiste ms tiempo que la anestesia, es nece-
sario, por ello, vigilar la tensin arterial en el pos operatorio y eventualmente co-
rregirla: posicin en la cama, adaptacin de la volemia, vasoconstriccin. Levantar
de inmediato a un paciente, incluso si ha recuperado sus funciones sensitivo moto-
ras, puede ocasionarle un sncope por colapso.
Principios para el tratamiento de la hipotensin: En ausencia de cualquier patolo-
ga, un descenso del 25 % de la presin arterial sistlica sera tolerable si se
debiera exclusivamente al bloqueo simptico. Medidas sencillas que afectan a los
dos factores etiolgicos de esta hipotensin (descenso de la precarga y poscarga)
permiten prevenir situaciones peligrosas:
Postura: la posicin de trendelenbourg es obligada ante cualquier caso de cada
tensional importante. Una buena posicin del paciente es la condicin sine cua
non para el tratamiento de la hipotensin y ha de realizarse como primera medida
teraputica.
Relleno vascular: la perfusin rpida de 1000 a 1500 mL de solucin electroltica
equilibrada, inmediatamente antes o durante la raquianestesia, permite limitar la
repercusin de la apertura del lecho vascular. Los lmites de este mtodo estn
relacionados con la hemodilucin, que ocasiona riesgos per y pos anestsicos en
pacientes con patologas cardiacas o renales y con la frecuencia de globos vesicales
pos operatorios.
Vasoconstrictores: todos los vasoconstrictores venosos tienen simultneamente un
efecto arterial y cardaco. La efedrina permite aumentar las resistencias venosas
3.3 veces ms que la RPT, se considera el vasopresor de referencia por su buena
tolerancia y su cintica bien adaptada, sin embargo existe una marcada taquifilaxia.
La dihidroergotamina es una alternativa interesante.
Otras medidas: la oxigenoterapia es un elemento teraputico de toda hipotensin
importante, en cuanto dicha situacin afecta la ventilacin pulmonar. La adminis-
263
tracin de oxgeno por sonda nasal es aconsejable durante la raquianestesia, en
cambio una FiO2 de 1 provoca una vasoconstriccin arterial con reduccin del
gasto cardaco.
La atropina permite combatir y controlar la bradicardia concomitante.
b) Frecuencia cardiaca: excepto en los bloqueos en silla de montar, puede aparecer
bradicardia durante cualquier raquianestesia. La causa principal sera el descenso
del retorno venoso al corazn derecho, y la frecuencia cardaca se correlaciona
ms y mejor con la presin arterial que con el nivel de anestesia. La parlisis de las
fibras cardioaceleradoras (T1-2-3-4) interviene tambin en casos de simpaticopleja
total. Esta bradicardia responde bien a la atropina.
La disminucin del retorno venoso acta por intermedio de los barorreceptores de
las venas cavas y de la aurcula derecha, induciendo localmente una lentificacin
del ritmo cardaco sin poner en juego arco reflejo alguno.Esta respuesta local do-
mina, cuando no es bloqueada,el reflejo cardioacelerador desencadenado por la
hipotensin. Las bradicardias importantes pueden evitarse mediante monitorizacin
electrocardioscpica, prevencin de la hipotensin y premedicacin con
parasimpaticolticos.En pacientes tratados con betabloqueantes es aconsejable rea-
lizar el bloqueo al nivel ms bajo posible y premedicarlos con atropina.
c) Gasto cardiaco: est sometido a dos influencias opuestas: la reduccin de la poscarga
que tiende a aumentarlo y la reduccin de la precarga que tiende a disminuirlo. La
posicin correcta del enfermo se considera como el factor ms importante en el
mantenimiento del gasto cardaco.
d) Funcin miocrdica: una disminucin del trabajo del ventrculo izquierdo puede
acompaar un descenso de la precarga, de la poscarga y del volumen de eyeccin
sistlica; el descenso de las presiones del relleno ventricular y la denervacin sim-
ptica cardaca pueden ocasionar una disminucin de la contractilidad miocrdica.
Todo lo cual puede verse en bloqueos por encima de T10.
e) Gasto coronario: durante la raquianestesia la demanda de oxgeno disminuye pa-
ralelamente con la oferta, la saturacin de oxgeno en el seno coronario permanece
constante, y la perfusin de zonas miocrdicas profundas mejora las coronarias.
Efectos cerebrales
264
Locorregional: Raquianestesia y Peridural
Aparato respiratorio
Hgado
Tubo digestivo
265
mantiene constante por autorregulacin. Para valores inferiores, la circulacin renal
disminuye, as como la filtracin glomerular. Si la presin media es inferior a
35 mm Hg existe riesgo de lesin orgnica por isquemia.
Incluso dentro de los limites de la autorregulacin , la raquianestesia se acompaa
de un descenso transitorio de la diuresis, de la excrecin de sodio y de cloro. Todas
estas variaciones se corrigen en cuanto cesa el bloqueo.
INSTRUMENTAL
266
Locorregional: Raquianestesia y Peridural
TCNICAS DE RAQUIANESTESIA
267
Incluso cuando no se cambia la postura del paciente despus de la induccin no es
seguro que pueda evitarse el bloqueo simptico bilateral.
III Bloqueo isobaro: la raquianestesia isobara solo se emplea, tras puncin lumbar,
para intervenciones en el perineo o en los miembros inferiores. Sin embargo, para
dichas indicaciones se prefiere habitualmente la tcnica hiperbara ms conocida.
268
Locorregional: Raquianestesia y Peridural
269
do para pacientes que padezcan miopatas, asma, terreno atpico (sin alergia a los
anestsicos locales, antecedentes personales o familiares de hipertermia maligna,
porfiria y edad avanzada). Los pacientes con choques, desnutridos, hipovolmicos, o
con insuficiencia cardaca descompensada no representan buenas indicaciones. Fi-
nalmente, la raquianestesia baja representa una solucin electiva cuando debe reali-
zarse una intervencin quirrgica en el miembro inferior o el perineo de un paciente
de riesgo elevado, tipo ASA IV.
Descripcin de la tcnica
1. Deben ejecutarse todas las medidas y tomar todas las precauciones previas y co-
munes a toda anestesia locorregional.
2. Puncin lumbar e induccin de la raquianestesia:
a) Posicin del enfermo.
La sedestacin: cuando es posible facilita las referencias seas y hace ms
cmoda la puncin, permite realizar la raquianestesia en silla de montar con
un frmaco hiperbaro. El paciente est sentado sobre la mesa de operaciones:
sus pies reposan sobre un taburete, cruza los brazos sobre una almohada o
cojn colocado sobre sus muslos y apoya la cabeza contra el hombro de un
ayudante y arquea la espalda.
270
Locorregional: Raquianestesia y Peridural
271
c) La puncin lumbar propiamente dicha.
La preparacin de la espalda se basa en un amplio y triple embadurnado
centrfugo realizado con solucin de alcohol yodado y colocacin de cam-
pos estriles. Es importante secar bien con una compresa estril el lugar en
que vaya a introducirse la aguja, para no introducir algo del desinfectante
empleado en la piel, vehiculado en la propia aguja.
Se hace un botn intradrmico de anestsico local, una infiltracin
interespinosa. Una vez colocado el introductor en la direccin deseada se
hace avanzar la aguja provista de su mandril, con el bisel paralelo al plano
sagital, hasta alcanzar la posicin subaracnoidea.
Se retira entonces el mandril para permitir la salida del liquido cefalorraqudeo,
se aspira con la jeringa en los cuatro cuadrantes. Manteniendo firmemente
la aguja en posicin se adapta la jeringa que contiene la solucin anestsica
a administrar. La inyeccin se practica con o sin bombeo, lenta o rpida-
mente, segn el nivel que se desee alcanzar. Una vez inyectado el frmaco,
se retira la aguja y el introductor y se recubre con una compresa estril el
punto de la puncin.
Incidentes de la puncin lumbar:
Parestesia: la introduccin de la aguja puede provocar una parestesia por
contacto con una raz de la cola de caballo. Este incidente, la mayora de
los casos carece de gravedad, pero obliga a modificar la posicin de la
aguja y a descartar en el perodo pos operatorio, una eventual secuela
neurolgica.
Puncin hemorrgica: al retirar el mandril puede aparecer liquido hemorrgico
que corresponde a algn vaso atravesado antes de penetrar en el espacio
subaracnoideo. Esta sangre se aclara rpidamente y deja paso a liquido
cefalorraqudeo limpio. Si en lugar de suceder esto, existe la salida de san-
gre, significa una posicin intravascular del bisel de la aguja: es necesario
corregirla o cambiar de espacio. Despus de este incidente hay que descar-
tar cuidadosamente posibles signos de compresin medular.
Puncin difcil: cuando despus de varias tentativas la puncin lumbar resul-
ta imposible, conviene intentar un abordaje paramedial, y considerar la rea-
lizacin de una anestesia general si el estado del enfermo lo permite.
Una vez inducido el bloqueo, se vigilan atentamente el nivel alcanzado, la
presin arterial, la frecuencia cardiaca y el nivel de conciencia, sobretodo
durante los 30 primeros minutos antes de la fijacin completa de la anestesia.
272
Locorregional: Raquianestesia y Peridural
273
tcnica de alto riesgo en un sujeto con el sistema simptico bloqueado. Los
anestsicos generales suprimen el tono vascular residual, convirtiendo en total la
vasodilatacin arterial en las zonas de bloqueo vegetativo. Si se aplica ventilacin
a presin positiva intermitente, se suprime la ayuda que al retorno venoso le pres-
ta la ventilacin espontnea con presin negativa. Finalmente, no es seguro que la
cintica de los agentes inyectados sea la misma bajo simpaticopleja. Todo ello
obliga a una vigilancia y atencin particular a los problemas hemodinmicos en
este tipo de anestesia.
Contraindicaciones de la raquianestesia
Contraindicaciones absolutas:
Contraindicaciones relativas:
Complicaciones
274
Locorregional: Raquianestesia y Peridural
275
3. Reposo en cama durante 24 a 48 h.
4. Hidratacin abundante (3 litros al da)
El abordaje paramedial estara asociado tambin con una menor incidencia de ce-
faleas .
En caso de cefaleas comprobadas se asocia un tratamiento antilgico sintomtico.
Otras medidas tales como el vendaje abdominal o la inyeccin peridural de grandes
volmenes (20 a 30 mL) de suero fisiolgico, intentan aumentar la presin en el
espacio peridural para reducir el escape de lquido cefalorraqudeo e invertir el juego
de una posible vlvula menngea.
En un 10 % de los casos existen cefaleas importantes, rebeldes a los tratamientos
hasta ahora descritos, pero generalmente (95 % de las veces) se alivian o desapare-
cen, tras la administracin peridural de 5 a 10 ml de sangre que se obtendrn de una
de las venas del brazo del propio enfermo. Esta teraputica puede repetirse si es
necesario, en caso de resultado incompleto, a las 24 h de la primera inyeccin. Los
riesgos son menores pero se han descrito dorsalgias, cervicalgias e hipertermias tran-
sitorias.
Cualquier cefalea posraquianestesia que se acompae bruscamente de signos de
dficit neurolgico debe inducir a pensar en la posibilidad de una hemorragia subdural
o intracerebral.
Nuseas y vmitos: la hipotensin y las estimulaciones orales favorecen las nu-
seas y los vmitos. La normalizacin de la presin arterial, oxigenoterapia y la admi-
nistracin de 0,5 a 1 mg de atropina suelen ser medidas suficientes para combatir esta
complicacin. La mejor profilaxis de los vmitos es la prevencin de la hipotensin.
Retencin urinaria: es debido a un bloqueo prolongado de las races sacras que
inervan la vejiga y evacuado mediante sondaje. Esta situacin es ms frecuente cuanto
mayor sean los volmenes de lquidos administrados.
Dorsalgias, lumbalgias: generalmente banales, responden a la relacin per
operatorias de las bandas musculares de la columna con desaparicin de la lordosis
lumbar y estiramientos capsuloligamentarios articulares.
Escalofros, temblores: su etiologa est mal explicada y no requiere sino un trata-
miento sintomtico. Desaparecen despus que cesa la accin del bloqueo.
Complicaciones neurolgicas: la gravedad que pueden alcanzar estas complica-
ciones origina un considerable temor. A veces resulta difcil establecer una verdadera
relacin causa-efecto entre la raquianestesia y las complicaciones neurolgicas pos
operatorias que puedan observarse. Una afectacin unilateral que se corresponda con
el territorio de nervio perifrico suele estar causada por un traumatismo de ese nervio
relacionado con la posicin per-operatoria o una afectacin quirrgica. Cuando la
afectacin es bilateral es ms sugerente de un proceso intrarraqudeo.
276
Locorregional: Raquianestesia y Peridural
Desde el 7 de abril de 1853 en que John Snow fue llamado para administrar anes-
tesia a la reina Victoria durante el nacimiento de la princesa Beatriz, la bsqueda de
tcnicas que permitan aliviar el dolor durante el trabajo de parto ha sido incesante.
Diversos mtodos se han utilizado con creciente seguridad y xito en pos de esa
meta.
En 1979 Wang y col. utilizaron por primera vez opiceos por va espinal en seres
humanos (morfina), se sucedieron entonces una enorme cantidad de publicaciones
277
sobre el tema. Sus aplicaciones en analgesia obsttrica fueron obvias: analgesia efi-
caz y duradera, con mnimo o nulo bloqueo motor y lograda con muy pequea dosis
de frmaco.
En el caso de la anestesia espinal de inyeccin nica en pacientes no embarazadas,
la mayora de los anestesilogos prefieren administrar una dosis mayor que una me-
nor, ya que el riesgo de que una anestesia espinal falle debido a un nivel inadecuado
de sensibilidad es muy superior al riesgo de un bloqueo espinal total. En el caso de
una anestesia espinal en la embarazada es cierto todo lo contrario. Una diferencia de
1 a 2 mg en la dosificacin puede suponer la diferencia entre un bloqueo quirrgico
eficaz y la aparicin de dificultades respiratorias. Lo ideal para anestesia espinal en
pacientes obsttricas y de elevado riesgo es el uso de la tcnica continua que permite
la titulacin de la dosis a realizar. Sin embargo esta tcnica espinal continua est
actualmente sometida a reevaluacin despus de la controversia suscitada por el pa-
pel de los microcatteres espinales como causantes de secuelas neurolgicas, pues se
han descrito varios casos de sndrome de cauda equina (prdida sensitiva perineal y
alteracin de la funcin sensitiva). La causa probable parecen ser las elevadas con-
centraciones de frmacos en un rea limitada. Los nervios de la cauda equina no
tienen vainas epineurales protectoras, y en consecuencia es ms probable que resul-
ten daados por los grandes volmenes de anestsicos locales hiperbricos de con-
centracin elevada, especialmente la lidocana. Es similar a la neurotoxicidad que
puede producirse si se administran en el espacio subaracnoideo volmenes importan-
tes de clorprocana con metabisulfito sdico (conservante), destinado al espacio
epidural. Lo mismo puede decirse si se inyectan en el LCR butorfanol o dosis eleva-
das de sufentanilo destinados a la administracin epidural. El mecanismo para estas
lesiones neurales es similar, es decir, se ha inyectado demasiado frmaco en el lugar
errneo. Estos datos ilustran la eficacia de la duramadre como barrera frente a los
efectos nocivos de los frmacos. Estos factores han hecho aflorar dudas sobre la
utilizacin de la tcnica espinal continua. Aunque no se han realizado comparaciones
controladas, los indicios actuales sugieren que la tcnica combinada espinal- epidural
es ms segura que la tcnica espinal continua, en particular en pacientes sometidas a
cesrea.
ANESTESIA PERIDURAL
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Locorregional: Raquianestesia y Peridural
La anatoma del canal vertebral, de la mdula de las races raqudeas, de las meninges
y el lquido cefalorraqudeo ha sido descrita. El espacio peridural tiene una forma gene-
ralmente cilndrica y presenta expansiones laterales a nivel de los agujeros de conjun-
cin. Sus lmites son:
Por arriba: el agujero occipital, donde el periostio del canal vertebral y la duramadre
medular se fusionan para formar la duramadre intracraneal.
Por abajo: el hiato sacrococcgeo o escotadura sacra (hiatos sacralis) y la membra-
na sacrococcgea.
Lateralmente: el periostio de los pedculos y los agujeros de conjuncin.
Por delante: el ligamento vertebral comn posterior, que recubre los cuerpos verte-
brales y los discos intervertebrales.
Por detrs: el periostio de la cara anterior de las lminas, las apfisis espinosas y
los espacios interlaminares ocupados por los ligamentos amarillos (ligamentum
flavum).
279
queo peridural inyectando un anestsico local en la proximidad de un agujero de
conjuncin. Clsicamente su grado de permeabilidad influye en la difusin de los
anestsicos locales inyectados en el espacio peridural. En el sujeto de edad avanzada,
un tejido fibroso los hace progresivamente impermeables, lo que explica en parte la
reduccin de las dosis necesarias para obtener un mismo grado de bloqueo.
Adems a ese nivel, la duramadre y la aracnoides estn en contacto directo, pero
pueden ser separadas fcilmente, por lo que existe la posibilidad de insertar un cat-
ter peridural en el espacio subdural.
Contenido del espacio peridural: relativamente estrecho por delante y lateral-
mente, el espacio peridural est, en cambio, muy desarrollado por detrs. Contiene
una grasa muy fluida, en la que discurren venas voluminosas que constituyen los
plexos venosos intrarraqudeos. Est atravesado tambin por las arterias destinadas a
la mdula y a sus envolturas.
La anchura del espacio peridural, es decir la distancia que separa el ligamento
amarillo de la duramadre, vara con el dimetro de la mdula, la cual presenta dos
engrosamientos, uno cervical, mximo a nivel del C6, y otro lumbar, mximo a nivel
de T12. En la regin cervical baja, la anchura del espacio peridural, muy delgada, es
de 1.5 a 2 mm. Por debajo de C7, el espacio peridural se ensancha, sobre todo desde
el punto de flexin del cuello, para alcanzar entre 3 y 4 mm a nivel de T1. En la
regin torcica media, la anchura del espacio es de 3 a 5 mm, es mxima a nivel de L2
donde alcanza, en la lnea media, entre 5 y 6 mm en el adulto.
El espacio peridural contiene arterias, venas y linfticos. El plexo vertebral
comunica con las venas abdominales y torcicas por los agujeros de conjuga-
cin, hecho que explica que las presiones en dichas cavidades se transmitan
directamente a las venas peridurales. En caso de compresin de la vena cava
inferior, las venas peridurales se distienden con aumento de su flujo, en especial
a nivel de la vena cigos, que en el mediastino derecho desemboca en la vena
cava superior. Estas disposiciones anatmicas, subrayan tres puntos importantes
para la seguridad de la anestesia peridural:
1. La aguja de puncin debe atravesar el ligamento amarillo en la lnea media para
evitar la puncin de las venas peridurales, fundamentalmente situadas en la re-
gin lateral del espacio.
2. La puncin, la introduccin de un catter o la inyeccin del anestsico local no
deben realizarse cuando existe un aumento de la presin toraco abdominal que va
acompaada de dilatacin de las venas peridurales.
3. En caso de compresin de la vena cava inferior, es necesario reducir la dosis,
disminuir la velocidad de inyeccin y evitar con sumo cuidado realizar una pun-
cin venosa accidental.
280
Locorregional: Raquianestesia y Peridural
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Paso de los anestsicos locales desde el espacio peridural hacia
el espacio subaracnoideo: accin a nivel de las races raqudeas
y de la mdula
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Locorregional: Raquianestesia y Peridural
283
En la raquianestesia se observa una disociacin muy clara entre los niveles supe-
riores de supresin de la sensibilidad termoalgsica y de la sensibilidad al pinchazo.
Habitualmente, la abolicin de la sensibilidad termoalgsica se extiende a 3 4 seg-
mentos ms all de la analgesia al pinchazo. Clsicamente se considera que esta
disociacin de la sensibilidad es debida a una dilucin progresiva del anestsico local
en el lquido cefalorraqudeo. Esta diferencia entre raquianestesia y epidural podra
explicarse por una fijacin medular ms o menos homognea del anestsico local
durante la peridural. La posible disociacin entre las intensidades del bloqueo motor
y el sensitivo. Esta disociacin es difcil de explicar en trminos de accin sobre los
nervios perifricos pero se hace comprensible si se considera la accin medular de
los anestsicos locales. Durante la instalacin del bloqueo peridural, la anestesia se
extiende hacia arriba segn el perfil metamrico clsico. Durante la regresin de la
analgesia, se comprueba que el lmite superior tiene una regresin geomtrica dife-
rencial en el plano horizontal. Es precisamente el tipo de regresin que se puede
esperar en caso de absorcin medular del anestsico local.
Durante una anestesia peridural torcica suspendida, se pueden observar reflejos
osteotendinosos ms vivos a nivel de los miembros inferiores, un mismo clonas tran-
sitorio, e incluso un signo de Babinski. Esta comprobacin qumica que a priori re-
sulta paradjica, est a favor del bloqueo medular de ciertas vas inhibidoras.
288
Locorregional: Raquianestesia y Peridural
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Las agujas de peridural : su extremidad distal, algo encurvada hacia arriba, reduce
indiscutiblemente la probabilidad de puncionar la duramadre y tiene que deslizarse
con facilidad para evitar la obstruccin de la luz de la aguja con fragmentos de piel o
de tejidos subcutneos, que podran contaminar los tejidos subyacentes e incluso el
espacio peridural. Se han descrito muy diversos tipos de aguja, pero presentan pocas
ventajas sobre las Touhy (Aguja de Cheng, aguja de Crawley). Las agujas con aletas
refuerzo ancho se utilizan fundamentalmente para la tcnica de la gota pendiente,
ya que permiten mantener la aguja con firmeza dejando libre la parte central y el
pabelln con buena visualizacin de la gota pendiente o del menisco lquido.
Realizacin prctica de la puncin peridural: la posicin del paciente se decide
en funcin de su estado clnico y de las costumbres del anestesilogo. La sedestacin
es la ms frecuente, tanto para la peridural lumbar, como para la torcica. El paciente
puede estar sostenido por un ayudante colocado frente a l, que le ayude a mantener
la posicin sin desviacin lateral. Esta posicin permite tambin una flexin correcta
de la columna vertebral con buena apertura de los espacios interespinosos especial-
mente en la regin lumbar. Algunos pacientes aquejan con bastante facilidad, males-
tar en sedestacin, sobre todo si han recibido una premedicacin importante en esos
casos es preferible el decbito lateral. El examen de la espalda permite al anestesilogo
seleccionar el espacio interespinoso ms apropiado para la puncin. En la regin
lumbar, los espacios ms utilizados son L2-L3 y L3-L4. La palpacin de las apfisis
espinosas permite identificar la lnea media. Debe realizarse una asepsia rigurosa
mediante una triple desinfeccin de la piel, realizada de forma concntrica, desde el
punto de puncin hacia el exterior, con una solucin antisptica (alcohol iodado, o
una solucin de iodo orgnico tipo povidona iodada. Despus de hacer un botn
intradrmico, infiltrando lidocana al 0,5-1 %, una aguja 22 g ms larga, permite
infiltrar los tejidos ms profundos, y ligamentos supraespinosos e interespinosos. En
el abordaje paravertebral, la aguja debe intentar localizar la profundidad a que se
encuentra la lmina. Sea cual fuere la tcnica utilizada, puede ser til preparar el
trayecto de la aguja peridural, perforando la piel y los tejidos subcutneos con una
aguja de grueso calibre (18 a 16 g).
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Locorregional: Raquianestesia y Peridural
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Locorregional: Raquianestesia y Peridural
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En caso de colocacin correcta de la aguja de Tuohy en el espacio peridural, la
introduccin del catter suele ser fcil. El paso al nivel del bisel de la aguja se nota,
con frecuencia, por un ligero resalte o una pequea dificultad. Su avance en el inte-
rior del espacio puede provocar parestesias por irritacin de una raz nerviosa, en
caso de dolor ostensible, es necesario retirar agujas y catter por este orden, para
evitar todo traumatismo radicular.
Con el fin de prevenir todo trayecto aberrante no se deben introducir ms de tres o
cuatro centmetros de catter en el espacio. En la regin lumbar, el bisel de la aguja
de puncin debe dirigirse obligatoriamente hacia arriba para evitar la desviacin late-
ral del catter y el riesgo de salida por los agujeros de conjugacin.
COMPLICACIONES GENERALES
1. Hipotensin arterial.
La intensidad y la extensin del bloqueo simptico producido por la anestesia
peridural explican en gran parte la importancia de la hipotensin arterial. Nume-
rosos factores como la hipovolemia, los antecedentes cardiovasculares, ciertas
posiciones, la compresin de la vena cava inferior y cualquier otro tipo de impedi-
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Locorregional: Raquianestesia y Peridural
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Locorregional: Raquianestesia y Peridural
297
En caso de cefaleas rebeldes, el tratamiento activo consiste esencialmente en la
inyeccin peridural de la sangre antloga blood patch con el fin de obturar el orificio
de la duramadre por tejido fibroso.
Complicaciones locales
La rotura del catter puede ser debida, bien a una retirada intempestiva a travs
de la aguja, maniobra que no debe hacerse nunca, o bien a una traccin demasiado
brusca durante su extraccin. Cuando se produce esta rotura y un fragmento de cat-
ter queda en el interior del espacio peridural o en el seno de los tejidos subcutneos,
debe informarse al cirujano y al paciente. Pese al carcter radioopaco de los catteres,
stos no resultan fciles de identificar, pero en la mayora de los casos este cuerpo
298
Locorregional: Raquianestesia y Peridural
extrao no produce ninguna reaccin local y casi ningn autor aconseja la explora-
cin quirrgica.
La retirada del catter a veces resulta difcil, una traccin suave del catter, man-
teniendo una flexin mxima de la columna vertebral, permite su extraccin.
Con las precauciones de asepsia habituales, el riesgo de infeccin peridural du-
rante el empleo de catteres es escaso. Para aumentar la seguridad algunos auto-
res aconsejan el empleo sistemtico de filtros miliporos.
5. Trastorno de la miccin: los trastornos de la miccin y la retencin urinaria no son
raros en el perodo posoperatorio, independientemente, del tipo de anestesia utili-
zado. Tras anestesia peridural, los trastornos de la miccin son transitorios y des-
aparecen al cesar el bloqueo nervioso.
6. Lumbalgias: la inyeccin accidental de un volumen importante de solucin
anestsica en los tejidos vecinos del espacio peridural pueden ser el origen de las
lumbalgias. Habitualmente duran algunos das y se exacerban con los esfuerzos
fsicos.
7. Errores sobre la naturaleza del frmaco inyectado en el espacio peridural: estos
accidentes son debido exclusivamente a error humano y pueden tener consecuen-
cias de gravedad variable.
8. Complicaciones neurolgicas: la posibilidad de complicaciones neurolgicas gra-
ves implica que la anestesia peridural debe ser realizada por un anestesilogo
experimentado. Los principales incidentes o accidentes neurolgicos descritos en
la literatura son:
Sndrome de Claude, Bernard-Horner.
Bloqueo sensitivo motor prolongado con regresin inhabitualmente lenta de la
anestesia.
Hematoma extradural, hematoma subdural.
Isquemia medular con mielomalacia, en especial por sndrome de la arteria
espinal anterior.
Descubrimiento, con motivo de una anestesia peridural, de una malformacin
vascular medular (hemangioma vertebral o medular).
Complicaciones infecciosas locales: acceso peridural, aracnoiditis.
Parlisis radiculares o tronculares que afectan particularmente al plexo
lumbosacro.
Indicaciones
299
a) Ciruga: la anestesia peridural es una modalidad anestsica adaptada en particular
para el paciente de riesgo, el estado clnico cardiorrespiratorio, el tipo de inter-
vencin, su duracin, as como la tolerancia del paciente a la posicin sobre la
mesa de intervenciones. Est particularmente bien adaptada a la ciruga urolgica,
la ciruga de la pelvis menor, la ciruga ortopdica de los miembros inferiores y la
ciruga vascular. Se utiliza rara vez para la ciruga digestiva, especialmente
supramesoclica. En ciruga vertebral, en especial para las intervenciones de her-
nia discal lumbar.
b) Analgesia posoperatoria o postraumtica (especialmente traumatismos torcicos):
este tipo de analgesia se beneficia de los opiceos por va peridural.
c) Analgesia y anestesia de obstetricia.
d) Clnica del dolor, ha sido utilizada en el ergotismo con espasmos vasculares, las
congelaciones de las extremidades, el sndrome de Raynaud, los miembros fan-
tasmas, la causalgia, los dolores poszosterianos.
e) Tcnicas nuevas:
Estimulacin elctrica de los cordones posteriores por va peridural.
Inyeccin de opiceos por va peridural.
Contraindicaciones
ANESTESIA CAUDAL
300
Locorregional: Raquianestesia y Peridural
Las espinas ilacas posteriores y superiores, una vez identificadas, pueden marcar-
se con lpiz dermogrfico. La lnea que las une representa la base de un tringulo
equiltero, cuyos vrtices coincide con el hiato sacro. En las personas delgadas el
resalte de las astas del sacro es visible y se sita habitualmente a 5 cm de la punta del
cccix. La tcnica habitual de puncin consiste en introducir la aguja entre las dos
astas sacras, en un ngulo de 45 grados con el plano horizontal y avanzarla hasta
identificar una prdida de resistencia al paso del ligamento sacrococcgeo. La pun-
cin puede realizarse con una aguja de 18 G, de bisel corto que permita apreciar bien
la resistencia del ligamento sacrococcgeo. Cuando la aguja toma contacto con la
cara posterior del sacro se modifica su angulacin de forma que su direccin quede
casi paralela a la piel con un ngulo de 5 grados o menos, en los varones y un ngulo
un poco ms abierto, de unos 15 grados en las mujeres. Se hace avanzar la aguja por
el canal sacro durante unos dos centmetros con la abertura del bisel girada hacia la
pared anterior del canal. Esta distancia suele ser suficiente y permite evitar la pun-
cin de la duramadre. La puncin del canal sacro puede resultar difcil. La penetra-
cin en el tejido subcutneo se reconoce a la palpacin, pues tras inyectar 3 a 5 mL de
suero fisiolgico o de aire se forma una tumefaccin que flucta o crepita. Transcu-
rridos algunos minutos, se inyecta la totalidad de la solucin anestsica y se retira la
aguja (tcnica de la inyeccin nica). Se puede realizar tambin una anestesia caudal
continua, introduciendo un catter a travs de una aguja Tuohy. La anestesia caudal
se caracteriza por un bloqueo precoz e importante de las races sacras, y por la nece-
301
sidad de utilizar ms volumen de solucin anestsica que en anestesia peridural lum-
bar para obtener un mismo nivel de analgesia. Esto se debe al importante volumen
del canal sacro. Son necesarios alrededor de 3 ml de solucin de anestsico local para
bloquear una metmera. Segn el volumen inyectado, la extensin de la anestesia
ser ms o menos importante, pudiendo realizar un bloqueo sacro (anestesia caudal
baja), o un bloqueo lumbosacro, e incluso torcico inferior (anestesia caudal alta).
Por ello, para una anestesia perineal, normalmente son suficientes entre 8 y 10 mL de
anestsico, en tanto que para una torcica inferior el volumen debe ser de 20 a 30 mL.
Indicaciones
Incidentes. Complicaciones
302
Locorregional: Raquianestesia y Peridural
Tcnicas CSE
Existen distintas opciones para realizar el bloqueo CSE. Distintas opciones para la
tcnica combinada espinal-epidural:
Aguja doble-interespacios separados.
Aguja doble (aguja a travs de aguja) interespacio nico.
Catter doble (catteres en los espacios epidural y subaracnoideo).
Catter doble (aguja junto a aguja) interespacio nico.
303
Gua para la aguja espinal fijada a lo largo de la pared exterior de la aguja epidural.
Esta tcnica se parece mucho a la descrita anteriormente, pero presenta las si-
guientes diferencias principales:
304
Locorregional: Raquianestesia y Peridural
A pesar de que esta tcnica secuencial precisa algo ms de tiempo que la tcnica
CSE estndar, se ha observado que reduce la frecuencia y gravedad de la hipotensin
materna , en comparacin con las tcnicas epidural o espinal.
305
tiene sus ventajas e inconvenientes, pero podemos concluir que es preferible la
colocacin del catter despus de la inyeccin intratecal.
Sea cual sea la tcnica CSE utilizada, debe recordarse que puede producirse la
colocacin accidental de un catter subdural y que es ms frecuente de lo que se cree
habitualmente. Ello puede ser la causa de fenmenos tales como una instauracin
tarda, un bloqueo profundo y extenso, cefaleas inexplicables y secuelas espinales
y neurolgicas totales.
Hay defensores tanto de las tcnicas CSE de interespacio doble como nico. Para
la tcnica de interespacio nico existen dos posibilidades: aguja a travs de aguja y
aguja junto a aguja (doble cilindro), la cual permite la colocacin del catter antes
del bloqueo espinal.
En comparacin con la tcnica de introduccin de agujas en dos interespacios, es
de esperar que la tcnica de interespacio nico reduzca las incomodidades, el trauma
y la morbilidad ocasionada por la penetracin del espacio interespinal, y que inclu-
yen dolor de espalda, puncin de la vena epidural, hematomas, infecciones y dificul-
tades tcnicas. Sin embargo, no tenemos estudios que comparen la morbilidad posterior
a la tcnica de interespacio doble frente a la de interespacio nico, ni se ha compara-
do la morbilidad entre las tcnicas de aguja a travs de aguja y de aguja de doble
cilindro.
Riesgo de penetracin del catter a travs del agujero dural: la migracin del
catter epidural en el espacio subaracnoideo es potencialmente muy grave, puesto
que si no se reconoce la colocacin incorrecta del catter y se inyecta la dosis
epidural habitual se producir una anestesia espinal total. Estudios realizados en
Europa informan que todas las migraciones de catter ocurrieron mientras se rea-
lizaban los bloqueos, y en todos los casos se identificaron por flujo espontneo de
LCR o por pruba de aspiracin.
Extensin del bloqueo espinal mediante inyeccin epidural del anestsico local: la
dificultad para controlar el nivel superior de bloqueo espinal y el consiguiente
temor de no poder conseguir una analgesia adecuada parecen haber motivado la
utilizacin de dosis subaracnoideas de anestsico local relativamente elevadas en
los caos de cesrea. Se ha descrito bloqueo espinal extenso o total despus de la
inyeccin de anestsicos locales posteriormente a la puncin dural accidental con
306
Locorregional: Raquianestesia y Peridural
una aguja epidural. Sin embargo, cuando la duramadre se punciona con una aguja
espinal fina como parte de la tcnica CSE , el papel del agujero dural en el flujo
del frmaco y la extensin del bloqueo espinal despus del llenado epidural resul-
ta ligeramente controvertido. Nuestro conocimiento de las presiones en el interior
de los espacios epidural y subaracnoideo y del papel de la filtracin de LCR en la
cefalea pospuncin dural sugiere que es ms probable que se produzca un flujo de
fluidos lejos del espacio subaracnoideo que cerca del mismo. Numerosos estudios
no han demostrado ningn aumento clnicamente significativo en la extensin del
bloqueo sensitivo con la tcnica combinada, lo cual sugiere que no se produce
ningn paso sustancial del anestsico local inyectado epiduralmente a travs de la
apertura dural producida por la aguja espinal.
Para resumir, aunque la filtracin de anestsico local epidural hacia el espacio
subaracnoideo es posible, la rapidez con la que se produce la extensin del blo-
queo sugiere la existencia de algn mecanismo adicional y ms importante.No
obstante, es preciso actuar con precaucin cuando se inyectan en poco tiempo
grandes volmenes de frmacos cerca del agujero dural, ya que la presin epidural
puede hacerse positiva. Hay que destacar que la extensin de la anestesia
subaracnoidea slo es posible hasta que el bloqueo se fija (aproximadamente
15 a 20 min); despus, la influencia de la administracin epidural del anestsico
local en el bloqueo subaracnoideo es mucho menos notable.
Riesgo de bloqueo espinal elevado: en teora, el agujero menngeo realizado por la
aguja espinal puede permitir que concentraciones peligrosamente elevadas de
frmacos epidurales administrados posteriormente alcancen el espacio
subaracnoideo. La posibilidad de este riesgo se apoya en comunicaciones de blo-
queo espinal alto o total durante la anestesia epidural despus de la perforacin
dural accidental con la aguja epidural, aunque, indicios actuales, afirman con
seguridad que el riesgo de bloqueo espinal total despus de una CSE realizada
correctamente es mnimo.
Riesgo de meningitis: la perforacin de la duramadre con una aguja espinal y la
rotura de la barrera protectora del sistema nervioso central comporta un aumento
del riesgo de extensin de agentes infecciosos. Cuando se consideran las secuela
tales como la meningitis o la formacin de absceso epidural espinal, debe tenerse
en cuenta la prctica frecuente de realizar mezclas extemporneas de soluciones
de frmacos junto a la cama del paciente para la administracin epidural y
subaracnoidea. Tales mezclas deberan llevarse a cabo en una farmacia o en un
laboratorio de fabricacin de productos farmacuticos. Para minimizar la trans-
misin de infecciones cuando se lleva a cabo una mezcla extempornea, deben
seguirse estrictamente precauciones aspticas, tales como la utilizacin de ampo-
llas envasadas estrilmente y el uso de filtros estriles de 0,2 micras adecuados
para eliminar bacterias y otros materiales extraos, tales como fragmentos de vi-
307
drio. En la actualidad no existen indicios convincentes de que el riesgo de menin-
gitis sea mayor con CSE que con la anestesia espinal.
Rotacin de la aguja epidural: se ha planteado que la aguja Touhy debe hacerse
rotar 180 entre la inyeccin subaracnoidea y la introduccin del catter epidural
para que el lugar de la puncin dural se encuentre a cierta distancia del punto en el
que se introduce el catter. Con ello se reducira el riesgo de migracin del catter
hacia el espacio subaracnoideo. Sin embargo se ha demostrado que la rotacin de
la aguja epidural puede causar una puncin o desgarro dural.
Tasa de fallo: al comentar los aspectos tcnicos de CSE, algunos autores conclu-
yen que la tcnica combinada es aprendida con rapidez tanto por los anestesilogos
veteranos como por los que estn en formacin, obtenindose unelevado porcen-
taje de bloqueos tcnicamente perfectos y una baja incidencia de cefalea pos-
puncin dural. Se ha comentado que la combinacin de los bloqueos espinales y
peridurales parece engorrosa, sin embargo, en manos experimentadas todo el pro-
ceso sueledurar menos de 4 a 6 min.
Longitud ptima de la aguja espinal en el bloqueo CSE: la distancia desde el
ligamento amarillo hasta la pared posterior del saco dural en la lnea media vara
segn los pacientes (de 0,3 hasta 1,5 cm), adems, el dimetro anteroposterior del
saco dural vara durante la extensin y la flexin de la columna vertebral. En
algunos equipos de CSE, la base de la aguja espinal queda fijada a la de la aguja
de Touhy, sobresaliendo una longitud fija de la aguja espinal por el extremo de la
aguja de Touhy. La longitud que sobresale puede variar desde 10 mm (equipo
CSE Vygon) hasta 13 mm (equipo CSE Braun). En un estudio reciente en el que se
compararon estos equipos, los autores concluyeron que la longitud que sobresale
debe ser 13 mm como mnimo. Con el equipo Vygon se observ una tasa de fallo
del 15 %. En el equipo CSE Durafase de B-D, la aguja espinal de punta de lpiz de
27 G sobresale 15 mm de la punta de la aguja epidural de Touhy Weiss.
Vandermeersch considera ptimo que sobresalga como mnimo 17 mm, y que
tambin recomienda la seleccin de agijas espinales largas separadas con una
longitud suficiente para obtener la mxima flexibilidad, en lugar de las agujas con
protrusin fija y provistas de baes que pueden fijarse. El tipo de aguja espinal
tambin puede influir en la tasa de xito del bloqueo CSE; debido al diseo de la
aguja, en las agujas de punta de lpiz la longitud que sobresale debe ser superior
a las de las agujas de punta Quincke.
CSE y disminucin del riesgo de cefalea pospuncin dural (CPPD): se trata de una
causa importante de morbilidad posoperatoria. No hay datos de estudios controla-
dos relativos a la frecuencia de la CPPD asoiciada con la tcnica CSE. Los moti-
vos posibles pueden ser:
- La aguja Touhy en el espacio epidural sirve como introductor y permite una
puncin meticulosa de la duramadre. De este modo se evitan los intentos ml-
tiples para identificar el espacio subaracnoideo.
308
Locorregional: Raquianestesia y Peridural
ANESTSICOS LOCALES
Raquianestesia
309
A las dosis utilizadas habitualmente, estos frmacos parecen desprovistos de toxi-
cidad local o sistmica, cuando son inyectados en el espacio subaracnoideo.
La lidocana al 5 % convertida en hiperbara mediante glucosa al 7,5 % es sin duda,
el producto ms utilizado en muchos pases.
En Estados Unidos la tetracana, ms potente y de accin ms prolongada, conti-
na siendo el principal agente. Su cintica, en raquianestesia, est prxima a la
bupivacana, de introduccin ms reciente.
Peridural
310
Locorregional: Raquianestesia y Peridural
neurotoxicidad local. En clnica, por las dosis utilizadas habitualmente, este proble-
ma de neurotoxicidad local es prcticamente inexistente.
Clorprocaina
Ciruga: Instauracn rpida del bloqueo. Breve duracin.
Analgesia posoperatoria: duracin de accin muy breve.
Obstetricia: paso transplacentario ms dbil.
Otros usos teraputicos: til para bloqueos diagnsticos de corta duracin.
Lidocana:
Ciruga: muy satisfactorio 2 % con adrenalina.
Analgesia posoperatoria: satisfactoria 1 %.
Obstetricia: satisfactoria 1 %.
Otros usos teraputicos: til en bloqueos diagnsticos y teraputicos.
311
Bupivacana:
Ciruga: Excelente al 0,5%-0,75 %. Instauracin unpoco lenta 0,5 %: bloquoe mo-
tor a veces insuficiente.
Analgesia posoperatoria: 0,25 % solucin empleada con mayor frecuencia.
Obstetricia: 0,125 a 0,25 % analgesia durante el trbajo de parto; 0,5 a 0,75 %
cesrea.
Otro usos teraputicos: til para bloqueos teraputicos de larga duracin de ac-
cin. 0,25 % buena analgesia sin excesivo bloqueo motor.
Etidocana:
Ciruga: muy satisfactorio. Instauracin rpida de bloqueo motor intenso.
Analgesia posoperatoria: contraindicado por producir bloqueo motor importante.
Obstetricia: contraindicado para la analgesia a causa del bloqueo motor. Puede
emplearse para las cesreas.
Otros usos teraputicos: bloqueo motor demasiado intenso.
Los vasoconstrictores
Los dos efectos que se buscan aadiendo adrenalina a la solucin anestsica son
una reduccin de la absorcin sistmica y una prolongacin de la duracin de accin.
Estos dos efectos resultan simultneamente de la naturaleza del anestsico local, de
la dosis, de la concentracin y del tipo de vasoconstrictor, as como del lugar de
inyeccin. De los frmacos cuyo uso ha sido descrito ,la adrenalina contina siendo
el ms empleado.
Se obtiene la misma prolongacin del bloqueo aadiendo 0,1; 0,2; 0,3 mg de
adrenalina a 75 mg de lidocana hiperbara. 1 2 mg de neosinefrina produce un
efecto similar a 0,2 mg de adrenalina.
La concentracin ms eficaz para la peridural es de 1/200 000, es decir, 5 mcg/mL
de adrenalina (Cuadro 11.2).
RESUMEN
312
Locorregional: Raquianestesia y Peridural
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314
Dolor
Tema 12
DOLOR
Jams sin dolor profundo produjo el hombre obras verdaderamente bellas.
J. M.
Dra. Mayeln Rodrguez Varela
INTRODUCCIN
315
Aunque el dolor presenta bsicamente un significado biolgico orientado a la detec-
cin de alguna anomala orgnica relacionada con el dao tisular, no siempre hay pro-
porcin entre la magnitud de la lesin y la intensidad del dolor percibido. Presenta,
pues, una gran variabilidad que va a estar determinada por una serie de circunstancias
personales y del entorno familiar y sociocultural del sujeto. El grado de atencin, el
estado psicolgico (ansiedad, sugestin, depresin, etc.), las experiencias previas y el
aprendizaje adquirido, las motivaciones, tipo de valores y creencias de cada individuo,
van a explicar las diferencias con que es percibido el dolor.
De ah la importancia que para el tratamiento del dolor, especialmente del dolor
crnico, tiene no slo la aplicacin de una buena teraputica farmacolgica, sino la
eleccin de una estrategia adecuada dirigida a modificar ciertos aspectos relaciona-
dos con la actitud del paciente ante el dolor. Para ello es preciso conseguir un soporte
psicoafectivo individual y familiar bajo el cual el paciente aprenda a convivir
sosegadamente con el dolor, a constituirse en colaborador activo del personal mdico
sanitario y a ir enriqueciendo su existencia profundizando en aspectos de su vida que
trascienden la propia situacin. En gran medida esos objetivos constituyen aspectos
prioritarios de las unidades de dolor y de las unidades de cuidados paliativos que han
venido a dar un nuevo enfoque al tratamiento global del paciente con dolor crnico,
con lo que consiguen una mejora sustancial en su calidad de vida.
MANIFESTACIONES CLNICAS Y CLASIFICACIN DEL DOLOR
Desde el punto de vista clnico, el dolor representa el sntoma principal de muchos
procesos patolgicos, por lo que el conocimiento de las diversas modalidades de
dolor tiene especial importancia para elaborar un diagnstico etiolgico correcto y
aplicar una teraputica adecuada.
Se ha clasificado el dolor atendiendo a varios criterios, que se sealan a continua-
cin:
I . Segn la localizacin del dolor:
1. Somtico.
2. Visceral.
II. En funcin de su duracin:
1. Dolor agudo.
2. Dolor crnico.
III. En cuanto a la causa que desencadena el dolor:
1. Nociceptivo.
2. Neurognico.
3. Central.
4. Psicgeno.
5. Neuroptico.
IV. Dolor oncolgico:
316
Dolor
Dolor somtico
Dolor visceral
Dolor agudo
Se trata habitualmente, de una sensacin dolorosa de corta duracin que puede ser
transitoria y fugaz despus de un traumatismo moderado, o de alguna otra causa
medicoquirrgica.
El dolor agudo se puede, a su vez, dividir en 2 fases sucesivas:
Una primera sensacin dolorosa que se manifiesta inmediatamente y que frecuen-
temente cesa en poco tiempo. Se le conoce como dolor primario o dolor rpido. Se
ha sugerido que en este tipo de dolor la informacin nociceptiva es conducida por
fibras mielnicas delgadas Ab. Este dolor instantneo, especialmente si es de ori-
gen somtico, tiene un gran valor topogrfico, pues permite localizar inmediata-
mente y con total precisin el origen exacto de la agresin. Esta sensacin
317
desencadena una respuesta de defensa, que se puede limitar a la aparicin del
denominado reflejo de retirada del miembro, o de la parte del cuerpo que sufre la
agresin, o que se traduce en contracturas musculares o inmovilizaciones. Se trata
de un verdadero sistema de alarma refleja, por lo que este tipo de dolor es conside-
rado muy til, ya que induce una reaccin de proteccin en el individuo.
Una segunda fase, conocida como dolor secundario o dolor lento, sensacin que
es conducida hacia el sistema nervioso central por fibras sensitivas nociceptivas
amielnicas tipo C de conduccin lenta. Es una sensacin ms difusa, duradera y
sorda. Su intensidad y su duracin guardan cierta proporcin con la importancia
del traumatismo causal o las lesiones tisulares inflamatorias que lo acompaan.
Dolor crnico
318
Dolor
sona que lo padece. El dolor rebelde no tiene ya el sentido de alarma descrito para el
dolor agudo y su cronicidad va a dar lugar a un autntico crculo vicioso.
Hoy se considera al dolor crnico como un autntico sndrome grave, que puede ir
acompaado de un cuadro de alteraciones psicolgicas, ms o menos severas, que
pueden alterar profundamente la calidad de vida del paciente.
Dolor nociceptivo
Dolor neurognico
Dolor neuroptico
319
2. Dolor mantenido simpticamente: dentro del que se encuentra el mantenido por un
proceso somatosensorial central que se conocen como: distrofia simptica refleja,
causalgia o cndrome de dolor regional complejo tipo I y II. Se caracteriza por una
falta de regulacin autonmica focal como cambios vasomotores en una regin
dolorosa, o bien por cambios trficos.
3. Neuropatas perifricas: dentro de las que se encuentran las monopatas y
polineuropatas dolorosas.
Dolor central
Constituye otro subgrupo ocasionado por lesiones del sistema nervioso central. Den-
tro de este tipo se incluye el dolor talmico, ocasionado por lesiones de estructuras
talmicas. El llamado dolor por desaferenciacin se utiliza, tal vez confusamente, para
incluir tipos diversos de dolor, ya que suele entenderse en un sentido amplio e incluye
tanto los llamados dolor de origen central como los debidos a neuropatas perifricas.
Dolor psicgeno
320
Dolor
sino que con frecuencia son determinantes en el agravamiento del estado del enfer-
mo, debido a los efectos yatrognicos y secundarios de los frmacos empleados.
Dolor oncolgico
Los sndromes de dolor agudo canceroso con frecuencia, son debidos a alteracio-
nes orgnicas producidas secundariamente por la aplicacin de tcnicas diagnsticas
o por los tratamientos aplicados. Ms atencin merece el estudio del dolor oncolgico
crnico, que si no se trata adecuadamente puede llegar a alterar profundamente la
calidad de vida del paciente, porque pueden ser tan traumatizante o ms que la pro-
pia enfermedad.
Las situaciones de dolor crnico de origen oncolgico, en parte, estn determinadas
directamente por el tumor. Las metstasis seas son las causas ms frecuentes de dolor en
el enfermo oncolgico, especialmente aquellas que tienen su origen en pulmn, mama y
prstata. Se presenta como dolor focal, multifocal o generalizado. Los sndromes doloro-
sos vertebrales son los observados con mayor frecuencia, ya que esa localizacin es el
321
lugar ms comn de metstasis sea. De ellos, la localizacin torcica representa un
porcentaje muy elevado. Es importante reconocer y tratar con prontitud estos sndromes
dolorosos vertebrales antes de que se produzcan dficit neurolgicos irreversibles.
La compresin epidural de la mdula espinal es el siguiente cuadro en frecuencia.
Representa una complicacin neurolgica grave que puede ocasionar radiculalgias y
ocasionalmente paraplejias o tetraplejias. Se inicia frecuentemente con dolor lumbar
aparentemente inespecfico.
Las cefaleas y los dolores faciales se presentan con frecuencia en 80 % de los
casos de tumores primarios de localizacin intracerebral, o por metstasis
leptomenngeas difusas con invasin del espacio subaracnoideo, o bien por metsta-
sis localizadas en la base del crneo. En estos casos aparecen neuralgias craneales
por invasin de zonas seas de la cabeza, o por afectacin de senos craneales o facia-
les. Pueden presentarse con menos frecuencia neuralgias glosofarngeas severas con
irradiacin al pabelln auricular o a la regin mastoidea, que pueden ocasionar
ortostatismos o sncopes. Las neuralgias del trigmino constituyen un sndrome do-
loroso que puede ser ocasionado por invasin metastsica en la fosa media o poste-
rior, y se puede presentar en forma de dolor continuo, paroxstico o lacinante.
El dolor neuroptico es consecuencia de la afectacin del sistema nervioso perifri-
co. Los sndromes incluyen radiculopatas, plexopatas cervicales, braquiales o
lumbosacras. Con frecuencia el dolor es el primer sntoma que aparece como conse-
cuencia de sarcomas o linfomas de origen cervical, en mama, o de localizacin
colorrectal. La mayor parte de las veces el tumor invade los plexos directamente. En un
25 % se presenta como consecuencia de metstasis. En algunas situaciones se produce
dolor por mononeuropata, por compresin o infiltracin de un nervio; la ms frecuente
es la neuropata intercostal producida por metstasis en cartlago costal.
El dolor de la neuropata perifrica paraneoplsica se relaciona con alteracin de
la raz dorsal o con alteracin de nervios perifricos. Se caracteriza por dolor,
parestesias, prdida de sensibilidad general en las extremidades y ataxia sensorial. Se
presenta en carcinomas de pulmn de clulas pequeas y con menos frecuencia en la
enfermedad de Hodgkin y tumores slidos diversos. Tambin se han observado
neuropatas perifricas asociadas al mieloma mltiple, a la macroglobulinemia de
Waldenstrom y al mieloma osteoesclertico. En todos estos casos el dolor se desarro-
lla antes de manifestarse otros sntomas y su curso es independiente del que sigue el
proceso tumoral. En una parte de los casos se produce a consecuencia de alteraciones
autoinmunes difusas que pueden afectar tambin estructuras nerviosas del sistema
lmbico, del tronco enceflico, de la mdula espinal.
El dolor tambin puede estar determinado por invasin tumoral de rganos hue-
cos gastrointestinales o genitourinarios, o bien por invasin del parnquima hep-
tico o pancretico, o de regiones peritoneales o retroperitoneales. En muchos de
estos casos el dolor se acenta por cierto tipo de movimientos, o por la presin
322
Dolor
323
Desde hace muchos aos se pensaba que el dao tisular debido a la injuria produ-
ca aumento en la sensibilizacin de los nociceptores perifricos y que esta era la
base para la hiperalgesia en el lugar de la lesin. Tambin se pensaba que la lesin
perifrica aumentaba la excitabilidad en el asta posterior de la mdula espinal. Estos
conceptos tienen significacin clnica pues parece evidente que la excitabilidad de
los tejidos lesionados en la periferia puede ser disminuida y la excitabilidad central y,
por ende el dolor, podran tambin disminuirse. Actualmente estos conceptos, ini-
cialmente tericos, han sido documentados y verificados. El sistema codificador del
dolor consiste en dos partes:
324
Dolor
325
del nervio trigmino. La prolongacin perifrica sale del crneo como nervio trigmino
para inervar los dos tercios anteriores de la cabeza.
Microscpicamente, al estudiar un nervio perifrico vemos que est formado por
fibras mielnicas y no mielnicas. Habitualmente los aferentes perifricos se clasifi-
can por su velocidad de conduccin (VC), dimetro y grado de mielinizacin (que es
proporcional a su velocidad de conduccin), o por su funcin.
Segn la clasificacin de Lloyd-Hunt las fibras somticas mielnicas son llamadas
fibras A y se dividen en cuatro grupos de acuerdo a su tamao decreciente: a, b, c, d. Las
mayores son las fibras Aa que conducen impulsos que sirven, principalmente, en la fun-
cin motora y cumplen cierta funcin propioceptiva (receptor corpuscular sensible a la
energa mecnica y vibratoria) y actividad refleja. Las fibras Ab (grupo II, VC > 40-50 m/
s) tambin inervan msculos y conducen sensaciones de tacto y presin, son activados a
umbrales bajos, denominados tambin mecanoceptores de umbral bajo. Algunos autores
incluyen en esta denominacin a las fibras Ag que controlan el tono del receptor de esti-
ramiento del msculo. Las fibras Ad (grupo III, VC >10 y < 40 m/s) actan en las sensa-
ciones dolorosas y trmicas; las fibras que conducen a velocidades Ad pueden pertenecer
a una poblacin de neuronas que pueden ser activadas a umbrales bajos, pero la mayora
se activan a umbrales altos y responden a estmulos moderadamente intensos o estmulos
mecnicos decididamente nocivos, se denominan mecanoceptores de umbral alto; no
responden a sustancias algsicas o calor nocivo (Tabla 12.1).
Las fibras mielnicas finas B son axones preganglionares autonmicos que inervan
msculo liso. Las fibras C grupo IV, VC < 2 m/s) no mielinizadas transmiten impul-
sos nociceptivos.
Las fibras mielinizadas estn rodeadas por las capas concntricas de la membrana
plasmtica de la clula de Schwann, que dan origen a la hoja de mielina. Las fibras no
326
Dolor
327
prctica de lucha o rugby. La explicacin sera la respuesta analgsica generada por
el estrs.
Cuando se produce una lesin de forma aguda se suceden tres periodos en la
respuesta a dicha noxa:
Fase primaria o inmediata: el individuo est preocupado por solicitar ayuda. Melzack
estima que el periodo sin dolor posterior a la injuria tiene un valor biolgico im-
portante, un valor de supervivencia que permite al individuo adoptar la conducta
ms adecuada para superar la dificultad (escapar, ocultarse, etc.).
Fase secundaria o aguda: hay dao tisular, dolor y ansiedad.
Fase terciaria o crnica: hay actividad limitada, sueo prolongado, apetito escaso,
atencin limitada, etc.
329
en todos los enfermos, sino, al contrario, su uso debe ser selectivo y en funcin del
tipo y variedad del dolor.
INTERROGATORIO DEL PACIENTE
Es primordial, pero al mismo tiempo difcil, ya que el mdico se encuentra con una
pobreza de vocabulario por parte del paciente, que le impide expresar su propia expe-
riencia dolorosa. ste tender a utilizar expresiones generales como: sufro mucho;
me encuentro muy mal, etc.
Siempre es necesario realizar el interrogatorio del paciente siguiendo un esquema
previamente establecido. La metodologa a seguir debe ser la siguiente:
1. Modo de inicio: si ha sido espontneo, secundario a una enfermedad anterior, a un
accidente, a una intervencin quirrgica, etc.
2. Antecedentes patolgicos: esto es fundamental en todo examen mdico y es esen-
cial en los enfermos con un cuadro lgido, ya que se trata de encontrar una justifi-
cacin a la hora de poder evaluar un cuadro de dolor rebelde. Hay que hacer un
esfuerzo por encontrar una relacin causa-efecto, para ello es muy til precisar la
existencia de posibles patologas anteriores. Tiene especial importancia conocer la
existencia de alteraciones psicolgicas anteriores y la valoracin que hace el suje-
to de su dolor actual en relacin con dolores ya pasados anteriormente.
3. Evolucin inicial: su duracin puede ser muy variable, de das hasta varios aos.
Las circunstancias de la vida del enfermo pueden jugar un papel muy importante
favoreciendo o agravando el cuadro. Algunos de estos factores pueden ayudar a
realizar un diagnstico inmediato. Por ejemplo, la importancia de los factores ali-
menticios u hormonales en la aparicin de las crisis de migraa. Su modo de evo-
lucionar tambin es muy caracterstico.
4. Las caractersticas clnicas: sobre todo tienen una gran importancia las siguientes:
Topogrficas:
- Localizacin.
- Punto de inicio.
- Trayecto de irradiacin.
Cualitativas:
- Intensidad.
- Modo de comienzo: sbito o progresivo.
- Evolucin temporal.
- Ritmo horario.
Signos asociados:
- Reacciones vegetativas.
- Modificaciones circulatorias.
- Respiratorias.
- Digestivas.
Factores o circunstancias que modifican su intensidad:
330
Dolor
- Metabolismo.
- Hbitos de vida.
5. Tratamientos anteriores: es muy importante conocer los medicamentos que ha
tomado el paciente y de qu forma lo ha hecho, qu dosis ha utilizado y cules son
los efectos secundarios que han llevado a interrumpir alguno de ellos. Es comple-
tamente intil prescribir un medicamento que previamente ha sido ineficaz o mal
tolerado.
6. Evaluacin de las consecuencias funcionales y socioprofesionales: la limitacin
de las actividades habituales, la interrupcin de las actividades deportivas, el in-
somnio, las faltas repetidas al trabajo, los cambios de humor, la prdida del apeti-
to, etc., son indicadores de la evolucin del dolor. Tambin tiene una gran
importancia el contexto socioprofesional, ya que el dolor crnico rebelde es la
causa ms frecuente de interrupcin del trabajo, con la consiguiente repercusin
econmica general.
7. Examen clnico: no se debe nunca eludir y debe ser repetido de una forma regular.
Especial inters puede tener la realizacin de una exploracin neurolgica y
musculoesqueltica completa. Con el examen clnico se cubren tres objetivos:
- Verificar el carcter agudo o crnico del dolor, es decir, asegurar que se trata
de un dolor sintomtico en el cual se pueda suprimir la causa desencadenante,
o bien se trata de un dolor crnico instaurado que tiene un grado determinado
de respuesta a los analgsicos utilizados.
- Determinar el mecanismo generador del dolor. Si se trata de un dolor por un
aumento de estimulacin nociceptiva o por desaferenciacin. Y en lo posible
tratar de conocer que factores concretos lo desencadenaron.
- Evaluar la importancia del dficit funcional secundario a un dolor sobre todo si
es crnico, cuantificar la autonoma del paciente, su movilidad articular y ver-
tebral, etc., as como el grado de afectacin psicolgica producida.
ESCALAS DE AUTOEVALUACIN
Son una serie de escalas elementales y, por tanto, criticables en cuanto a su exacti-
tud cientfica, pero con la gran ventaja de ser simples y fcilmente comprensibles. En
la prctica se han venido utilizando varios tipos que seexpresa acontinuacin:
Ordinal de Keele
331
el dolor y es muy til debido a su facilidad de aplicacin. Consiste en preguntarle
directamente al paciente, en reposo sobre la intensidad del dolor.
Ningn dolor 0
Dolor ligero 1
Dolor moderado 2
Dolor severo 3
Dolor insoportable 4
Ventajas: es sencilla, aplicable a cualquier tipo de dolor y fcilmente manejable
estadsticamente.
Inconvenientes: necesita la colaboracin del paciente y es poco sensible.
Escala de Huskinsson
Escala de Andersen
Sostiene que la autntica valoracin del dolor debe hacerse no solo con el paciente
en reposo, sino tambin con el paciente en movimiento, para ello utiliza la misma
escala de Keele.
En general, este tipo de escalas ordinales categricas que utilizan adjetivos suelen
ser muy bien comprendidas por los pacientes, independientemente de su nivel inte-
lectual o cultural y por ello son de fcil aplicacin.
Test de Lee
332
Dolor
te marca en la raya horizontal el sitio que cree que se corresponde con su dolor y
posteriormente se mide la distancia en milmetros desde el punto marcado hasta el
que representa la ausencia del dolor y se asume como medida representativa del
dolor padecido en ese momento.
VSA Huskisson 1986
333
2 Gesto inexpresivo. Dolor moderado.
3 Gesto contrariado. Dolor severo.
4 Tristeza franca y alguna lgrima. Dolor muy severo.
5 Llora y se agita. Dolor insoportable.
Escala de grises o de Luesher
CUESTIONARIOS
Las escala descritas hasta ahora valoran el dolor en el nico aspecto de su intensi-
dad, sin valorar otros aspectos tambin muy importantes, como pueden ser la incapa-
cidad, las alteraciones afectivas, etc.
Test de Lattinen
334
Dolor
Cuadro 12.1.
El cuestionario de McGill
ESCALAS DE COMPORTAMIENTO
Esta escala es aplicable a los nios y se evalan los siguientes criterios que se
expresan en el cuadro 12.2:
336
Dolor
Desde hace aos se acepta que los aspectos neurticos asociados al dolor crni-
co pueden ser reversibles si se reduce o se ha abolido el dolor. Sin embargo, tam-
bin es cierto que la bsqueda de beneficios secundarios despus de un accidente o
de una intervencin quirrgica pueden contribuir a amplificar y prolongar un cua-
dro doloroso.
Del mismo modo, es posible que frente a un problema real de la personalidad, que
se diagnostica como un estado neurtico, como un sndrome hipocondraco, una his-
teria de conversin o un estado depresivo, el dolor puede ser el nico sntoma mani-
fiesto. No obstante, una verdadera personalidad histrica puede perfectamente
presentar un dolor de origen orgnico.
Para poder confirmar la existencia y apreciar la gravedad de un estado de ansiedad
o de una depresin asociada, es conveniente usar escalas de evaluacin. As pues,
con la ayuda de estas escalas es posible determinar con precisin, no solamente el
nivel de inteligencia de un sujeto, sino tambin sus aptitudes y ciertos rasgos de su
personalidad.
Entre los tests psicomtricos utilizados, el ms clsico es el MMPI (Minnesota
Multiphasic Personality Inventory). Este instrumento est destinado a reunir, en un
solo test, las evaluaciones precisas de los principales elementos de la personalidad.
Las caractersticas de la personalidad pueden ser determinadas despus de los resul-
tados obtenidos sobre nueve escalas clnicas: hipocondra, depresin, histeria, perso-
nalidad psicoptica, masculinidad, femeneidad, psicoastenia, esquizofrenia y manas.
Sin embargo, est insuficientemente marcada la diferencia entre la parte orgnica y el
componente funcional de un cuadro de dolor crnico.
El MMPI, en su formato original, es un instrumento de evaluacin al cual es nece-
sario dedicar ms de dos horas de trabajo tanto por parte del paciente como del exa-
minador:
Medicin de parmetros fisiolgicos: medicin de la actividad bioelctrica.
Puede hacerse en distintas regiones corporales:
En nervio perifrico, tiene el inconveniente de ser vlida exclusivamente para el
dolor por incremento de la estimulacin nociceptiva e inviable desde el punto de
vista de su aplicacin clnica habitual.
337
El registro de la actividad electromiogrfica se ha propuesto como de cierta utilidad
en determinados tipos de dolor, como pueden ser: cefaleas y dolores de espalda
acompaados de contractura muscular.
Los registros electroencefalogrficos y de potenciales, un buen anlisis de la respues-
ta evocada pueden proporcionar una valiosa informacin sobre los lugares de ac-
tuacin de la teraputica analgsica.
MEDICIN DE CAMBIOS EN FUNCIONES VEGETATIVAS
Mtodos bioqumicos
Finalmente, hay que sealar que aunque algunos de los mtodos indicados han
mostrado gran utilidad en la prctica clnica, ninguno presenta la garanta deseable
para conseguir una medida satisfactoria del dolor. En cada caso, segn las posibilida-
des y circunstancias, se podrn utilizar unos u otros.
Radiologa convencional.
Mielografia.
Tomografia axial computarizada.
Resonancia magntica nuclear.
Ultrasonido (ecografa).
Escner seo (centellograma).
Electromiografa
Potenciales evocados
Los potenciales evocados son respuestas elctricas del sistema nervioso a estmu-
los externos. La utilidad de los PE se funda en su capacidad para proporcionar datos
objetivos y reproducibles del estado del sistema nervioso sensitivo. La exploracin
de los PE puede demostrar anomalas del sistema sensitivo cuando los sntomas y los
signos clnicos son ambiguos. Adems, se pueden obtener pruebas de lesiones
clnicamente ocultas cuando la historia y la exploracin fsica son normales. La ex-
ploracin de los PE puede contribuir a delimitar la distribucin anatmica de las
lesiones del sistema nervioso y ayuda a monitorizar su progreso o su regresin; esta
prueba se usa para demostrar la integridad de las vas del sistema nervioso colocadas
en situacin de riesgo durante la intervencin quirrgica.
Aunque los PE pueden ser desencadenados por una amplia variedad de estmulos, los
que se usan con ms frecuencias son los visuales, los auditivos y los somatosensoriales.
Se originan potenciales evocados visuales (PEV), auditivos del tallo cerebral (PEAT) y
somatosensoriales (PES).
339
sos, el objetivo est en establecer la etiologa especfica del dolor para que sea posi-
ble orientar medidas teraputicas correctas.
Las radiografas convencionales se suelen utilizar como evaluacin inicial, espe-
cialmente en los pacientes con dolor musculoesqueltico. La fina resolucin anat-
mica no es igualada por ninguna otra tcnica y hace mxima la precisin del diagnstico
de anomalas, fracturas, artritis, tumores seos, etc.
Mielografa
340
Dolor
T2, en los planos sagital y axial, se pueden delimitar bien la mayor parte de las es-
tructuras espinales. La RM es aplicable a algunas otras patologas espinales como
subluxacin, osteomielitis vertebral, disquitis, neoplasias, malformaciones
arteriovenosas, siringomielia y neoplasias intramedulares.
Desventajas en su utilizacin: tiempos de exposicin largos, incomodidad del pa-
ciente y necesidad de sedantes, as como los riesgos magnticos.
Otras aplicaciones de la resonancia magntica:
Deteccin de la necrosis avascular, los trastornos internos de la rodilla, (desgarros
de menisco o del ligamento cruzado).
Deteccin y caracterizacin de lesiones isqumicas y neoplsicas. Es la modali-
dad de eleccin en el diagnstico de la esclerosis mltiple.
En la imagen imprescindible en la cara y el cuello.
La anatoma plvica se delimita bien, al igual que el retroperitoneo, el mediastino,
los grandes vasos y el hgado.
Ecografa
El escner seo con radioistopos es conocido hace mucho tiempo por su grado de
sensibilidad en la deteccin de varias lesiones seas. En los ltimos aos, las aplica-
ciones del escner seo en diversos procesos infecciosos, neoplsicos, traumticos u
ortopdicos ha demostrado la utilidad de esta tcnica para la deteccin de problemas
clnicos trascendentes, a menudo difciles y esquivos con la radiografa. Se realiza
por inyeccin IV de 99 m tecnecio-metiln difosfonato (99m Tc-MDP) u otros
difosfonatos anlogos. Entre 2 y 3 h despus de la inyeccin se obtienen las imge-
nes escintigrficas con una gammacmara, incluyendo las reas especficas de inte-
rs o todo el esqueleto. En algunos casos se utiliza el escner seo trifsico:
Indicaciones:
- Tumores metastsicos. - Traumatismos. - Artritis.
341
- Enfermedad de Paget. - Osteonecrosis. - Infeccin.
- Distrofia simptico refleja. - Osteoma osteoide. - Formacin de hueso
- Dolor dorsolumbar. heterotpico.
TRATAMIENTO
Recordemos que frente a un paciente con dolor, lo primero que debemos determi-
nar es la causa del dolor, para evaluar su posible erradicacin, es decir:
Eliminar la causa del dolor, cuando sea posible, determinando si su eliminacin es
quirrgica o es mdica.
Decidir si el dolor es agudo o crnico, puesto que su enfoque teraputico es
distinto.
Si el procedimiento quirrgico fue desestimado, determinar si el tratamiento debe
ser farmacolgico, no farmacolgico o combinado.
TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO
La fisioterapia es uno de los mtodos ms valiosos con los que se cuenta, y bien
manejada reporta buenos resultados como tratamiento conservador. Durante el pro-
ceso fisioteraputico se utilizan distintas tcnicas como son:
1. Luminoterapia:rayos infrarrojos; rayos ultravioletas; helioterapia.
2. Termoterapia: calor por conduccin; calor por conversin; calor por radiacin;
crioterapia.
3. Electroterapia: corrientes electromotrices en la reeducacin funcional; ionoforesis;
corriente diadinmicas.
4. Sonoterapia: la ultrasonoterapia, utilizada a bajas intensidades (0,3-0,5 watts x
cm2 ) sobre superficies daadas alivian el dolor por dieminuir los edemas y mejo-
rar la circulacin sangunea y cambiar el umbral para el dolor
342
Dolor
Los sistema de electrodos implantados son aparatos muy complejos. Los electrodos
se suelen colocar alrededor de algunas partes del sistema nervioso perifrico, mientras
los cables de las derivaciones y los receptores suelen ser tunelizados a un punto situado
en el abdomen o trax . El elemento externo est compuesto por un transmisor, el cable
de la derivacin y la antena. El transmisor emite seales de radiofrecuencia que activan
el receptor encerrado en el tejido subcutneo, los impulsos son transmitidos seguida-
mente a los electrodos situados alrededor del nervio.
Esta tcnica tiene su aplicacin sobre todo en el campo del dolor crnico cuyos
sntomas estn confinados principalmente a una sola extremidad.
La acupuntura tiene una historia de miles de aos desde los tiempos imperiales de
China y otros pases asiticos y se contina empleando con buenos resultados, ac-
tualmente incluye la aplicacin de mtodos novedosos como son la laserpuntura, el
calor de la moxibustin, la digitopuntura , la inyeccin de diferentes sustancias o
aplicacin de metales.
Como ya habamos hablado anteriormente el componente psquico juega un papel
muy importante en la clnica del dolor. Existen mltiples tcnicas de relajacin,
musicoterapia, biofeecback, y la hipnosis. Esta ltima se emple desde los primeros
aos del siglo XIX, antes del descubrimiento de los anestsicos qumicos. Despus
de la Segunda Guerra Mundial se renov el inters y estudio de las posibilidades de
hipnosis, liberndola de los papeles mgicos, pero no ha conquistado un amplio
grupo de seguidores.
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
343
1. Analgsicos no opioides.
2. Analgsicos opioides.
3. Adyuvantes.
4. Analgesia locoregional.
344
Dolor
- Diflunisal.
6. Derivados del cido propinico:
- Ibuprofeno.
- Ketoprofeno.
- Naproxeno.
7. Derivados del cido antranlico: Ac. Flufenmico.
8. Derivados del oxican: Piroxican.
9. Derivados pirrlicos: Ketorolaco.
10. Derivdos del cido nicotnico: Clonixina.
11. Derivados de las sulfonanilidas: Nimesulide.
12. Derivados de la naftilalcalona: Nabumetona.
Analgsicos antipirticos:
- Derivados del paraminofenol.
- Derivados del pirazol.
Analgsicos antipirticos antiinflamatorios:
- Derivados del cido actico.
- Derivados del cido saliclico.
- Derivados del cido antranlico.
- Derivados del oxicam.
- Derivados pirrlicos.
Analgsicos puros:
- Nabumetona.
- Nefopam.
Analgsicos antiespasmdicos: Clonixina.
Los analgsicos opioides son un grupo de frmacos que poseen gran actividad
analgsica, mediada por la activacin de receptores especficos en el sistema nervio-
so central y perifrico; son derivados del opio, bien semisintticos o anlogos sint-
ticos con muchas caractersticas en comn.
Habitualmente la aplicacin de un opioide sobre el sistema de transmisin neuronal
produce la depresin de la descarga espontnea de la neurona y disminucin de la
cantidad de neurotransmisor liberado por ella. Estos efectos inhibidores son la con-
secuencia de la activacin de tres subtipos de receptores. Esta activacin produce
modificaciones en el intercambio inico a travs de la membrana.
Los receptores se denominan segn las letras del alfabeto griego:
- Mu (m) para el grupo de la morfina.
- Kappa (k) para el grupo ketociclazocina.
- Delta (d) para el grupo de las encefalinas.
345
La activacin de los receptores m y d por una variedad de ligandos produce una
apertura indirecta de los canales K+, por inhibicin de la adenilciclasa va el AMPc
y/o las portenas G. El resultado neto de esta accin sobre la neurona podra ser la
hiperpolarizacin y una reduccin en las descargas, mientras que en la parte terminal
el efecto podra ser una reduccin en el influjo de Ca2+ y una inhibicin en la libera-
cin del transmisor. Si la clula inhibida es una neurona inhibitoria, la siguiente
clula en la lnea podra liberarse de la inhibicin y as ser excitada por una accin
hiperpolarizante opioide primaria. Se ha observado esto en la sustancia gelatinosa de
la mdula y en el hipocampo.
Este mecanismo de hiperpolarizacin es similar al activado por la estimulacin
de los adrenorreceptores a2 presinpticos, por lo que inducen efectos neuronales
similares.
Con respecto a los opioides kappa actuaran mediante el cierre de los canales de
Ca2+. Se sabe que los opioides inhiben la acumulacin de Ca2+ en sinaptosomas por
un mecanismo antagonizado por naloxona, tanto si estn en reposo como si se en-
cuentran despolarizadas. Por el contrario se sabe que el aumento de Ca2+ la incrementa.
Clasificacin funcional de los opioides (ver tema 7. Agentes endovenosos).
Los opioides se pueden emplear tanto por va oral como por va parenteral y ade-
ms por va epidural y subaracnoidea, teniendo en cuenta las variaciones en cuanto a
dosis y duracin por cada una de las vas y las caractersticas del dolor.
Aparte de estos analgsicos se emplean otros medicamentos que actan como
adyuvantes y permiten el alivio del dolor, como es el caso de los antidepresivos.
El efecto psicotrpico de los antidepresivos sugiere que la accin analgsica o
antinociceptiva debe ser tambin una accin central. En un modelo de dolor inflama-
torio agudo, se ha demostrado ausencia de efecto perifrico, al menos para la
clomipramina. La participacin de estructuras espinales o supraespinales, hasta el
momento no est claramente establecida. Se han encontrado resultados divergentes
despus de la administracin intratecal de ellos, y 50 % de estos estudios no mostra-
ron un efecto antinociceptivo. Se piensa en un sitio de accin supraespinal y se sos-
346
Dolor
347
analgsico. Se ha sugerido una interaccin en la transmisin glutamatrgica, ya
que en ratn las administraciones repetidas de imipramina alteran la unin de ci-
do glutmico a su receptor NMDA en la corteza cerebral. Por otra parte, la admi-
nistracin de dosis nica intraperitoneal o intratecal (i.t.) y repetida oral de
desipramina, reduce el comportamiento nociceptivo inducido por administracin
i.t. de NMDA. Se ha descrito tambin la participacin de taquininas ya que la
imipramina i.t. inhibe en forma dosis dependiente el comportamiento nociceptivo
inducido por sustancia P. Se postula una participacin de canales de calcio, pues
los tricclicos bloquean el aumento del calcio intracelular inducido por serotonina
y adems los antagonistas de Ca potencian el efecto de una dosis nica de un
antidepresivo. Se postula tambin una interaccin con adenosina debido a que la
teofilina que antagoniza el receptor A1 y A2, bloquea el efecto antinociceptivo de
los antidepresivos en la prueba de las contorsiones. Ahn y otros, 1998, han repor-
tado la participacin del xido ntrico en la analgesia de desipramina, nortriptilina
e imipramina.
FRMACOS UTILIZADOS
348
Dolor
PROCEDIMIENTOS INVASIVOS
Anestsicos locales: los anestsicos locales son sustancias qumicas que producen
insensibilidad reversible en un rea circunscrita del cuerpo sin alterar la conciencia.
En otras palabras, bloquean de forma reversible la conduccin nerviosa.
Se clasifican segn su estructura qumica en dos grupos:
1. Aminoesteres:
Cocana. Tetracana.
Prilocana. Benzocana.
Clorprocana.
2. Aminoamidas
Dibucana. Bupivacana.
Prilocana. Etidocana.
Lidocana. Ropivacana.
Mepivacana.
349
los sensoriales con estos frmacos a una concentracin baja; mientras quedan funcio-
nando los axones gruesos, tanto motores como sensoriales.
Los anestsicos locales de tipo ster se metabolizan rpidamente en el plasma por la
hidrolsis de la seudocolinesterasa plasmtica, dando lugar a metabolitos que son inac-
tivos, potencialmente txicos y alergizantes. Los anestsicos locales de tipo amida su-
fren un metabolismo lento, sobre todo por la orina, estos metabolitos tambin podrn
ser potencialmente txicos.
350
Dolor
Bloqueos neurolticos
Es el bloqueo que se realiza con agentes neurolticos. Esto lleva implcito la inten-
cin de lesionar uno o varios nervios o races nerviosas por un periodo prolongado.
El agente neuroltico puede ser depositado en el espacio epidural o subaracnoideo. El
agente neuroltico por esta va causa lesin de todos los axones de una o varias raices
y se obtienen resultados similares a los de la rizotoma quirrgica. Adems se pueden
realizar bloqueos directos de los ganglios del sistema simptico, como es el ganglio
de Gasser en el que la destruccin de los cuerpos celulares causa una lesin perma-
nente y su consecuente interrupcin permanente de la aferentacin. Estos efectos en
el tiempo dependern del grado de destruccin provocado en la raz o en el ganglio
por el agente neuroltico.
351
PROCEDIMIENTOS NEUROQUIRRGICOS
RESUMEN
352
Dolor
BIBLIOGRAFA
353
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354
Neuroanestesia
Tema 13
NEUROANESTESIA
La mente no debera concebir lo que no fuera capaz de hacer.
J.M.
Dr. Angel Rubn Fernndez Vidal
Dr. Carlos Gmez Brito
INTRODUCCIN
NEUROFISIOLOGA
METABOLISMO CEREBRAL
316
Neuroanestesia
317
cerebral; por el otro extremo, cuando de 140 a 160 mm Hg, la barrera hematoenceflica
se afecta y ocurre edema cerebral.
En los pacientes hipertensos existen cambios en estos lmites de presiones. El
lmite inferior est por encima de 60 mm Hg y el lmite superior de autorregulacin
est tambin aumentado. Estos cambios, debido a una hipertrofia de la pared vascular,
toman 1 a 2 meses en establecerse. Esto tiene importancia durante la anestesia, debi-
do a que en un paciente con hipertensin arterial crnica, una presin arterial media
por debajo o igual al rango de 70 a 60 mm Hg puede causar isquemia cerebral, retar-
dando el despertar de la anestesia.
El fenmeno de autorregulacin puede ser abolido por trauma, hipoxia y ciertas
drogas anestsicas y/o coadyuvantes de la anestesia.
La vasculatura cerebral est tambin regulada por factores neurognicos que influ-
yen mayormente en los grandes vasos cerebrales que controlan el flujo en grandes
reas del cerebro y juegan un papel menor en la regulacin local. La inervacin in-
cluye los sistemas colinrgicos, adrenrgicos, y serotoninrgicos. La activacin sim-
ptica lleva a un incremento de la presin sangunea media y cambia la curva de
autorregulacin hacia la derecha, incrementando la presin sobre la cual ocurre un
vencimiento de la autorregulacin.
El concepto de adecuada perfusin cerebral est, por supuesto, relacionado a
la autorregulacin cerebral. La presin de perfusin cerebral (PPC) es definida
como la diferencia entre la presin sangunea arterial media (PAM) y la presin
intracraneal (PIC).
PPC = PAM-PIC
Los valores normales de la PPC estn entre 90 y 100 mm Hg. Debido a que el FSC
se hace pasivo cuando el lmite inferior de autorregulacin es igual o inferior a 50 a
60 mm Hg de PAM, la relacin se hace crtica, especialmente durante los perodos de
hipotensin arterial inducida. En individuos normales la PAM es el factor ms impor-
tante en la determinacin de la PPC debido a que la PIC se mantiene relativamente
constante.
Las clulas endoteliales del capilar cerebral (BHE) tienen estrechas uniones
que previenen el paso de sustancias hacia el exterior. Ellas adems tienen bajo nivel
de pinocitosis lo cual reduce el paso de grandes molculas a travs de la clula. A esto
se aade que prolongaciones de los astrocitos son interpuestas entre las neuronas del
cerebro y los capilares, la importancia funcional de esto an es desconocida pero est
localizado donde quiera que la BHE est presente y parece que es necesaria para el
funcionamiento y quizs para el mantenimiento de la barrera.
La BHE impide el flujo de iones como el potasio, calcio, magnesio y sodio; molcu-
las polarizadas como la glucosa, aminocidos y manitol; y macromolculas como las
protenas. Compuestos liposolubles, agua y gases como el CO2, O2 y anestsicos vol-
tiles, pasan rpidamente a travs de la BHE. Muchas sustancias que no cruzan la BHE,
pero que son requeridas para el funcionamiento cerebral, son transportadas a travs de
las clulas endoteliales capilares por procesos mediados por transportadores. Estos pro-
cesos consisten en transporte activo, que requiere energa; y transporte pasivo, que no
la necesita. El transporte pasivo slo puede mover molculas hacia el cerebro si su
concentracin sangunea es mayor que la cerebral. (glucosa). Todos estos procesos de
transporte tienen capacidad limitada. La BHE puede daarse cuando se presenta
hipertensin arterial aguda, shock osmtico, tumor, trauma, irradiacin e isquemia.
El LCR se forma primariamente en las vellosidades de los plexos coroideos de los
ventrculos cerebrales; fundamentalmente en los ventrculos laterales, luego fluye
hacia el III y IV ventrculo y desde all, a travs de los orificios de Magendie y Luschka,
a la cisterna magna, y de esta a todo el espacio subaracnoideo de los hemisferios
cerebrales, cerebeloso y de la mdula espinal.
El LCR es un filtrado de plasma sanguneo. Los capilares de los plexos coroideos
tienen fenestraciones y aberturas intercelulares que permiten un libre movimiento de
molculas a travs de las clulas endoteliales, sin embargo, estas estn rodeadas por
clulas epiteliales del plexo coroideo, las cuales estn estrechamente unidas y for-
man la base de la barrera.
La barrera hematocerebroespinal es similar a la BHE, en ella se permite el libre
movimiento de agua, gases y compuestos liposolubles; pero requiere procesos de
319
transporte pasivo o activo (mediado por transportadores) para la glucosa, aminocidos
e hierro.
Las protenas son escasas en el LCR, el cual se forma principalmente por el trans-
porte de sodio, cloro y bicarbonato con el movimiento osmtico del agua. Dos sus-
tancias usadas clnicamente para disminuir la formacin de LCR son: furosemida, la
cual inhibe el transporte de sodio y cloro; y la acetazolamida que reduce el transporte
de bicarbonato mediante la inhibicin de la anhidrasa carbnica.
El volumen de LCR en el adulto es de aproximadamente 150 mL, y es formado y
reabsorbido a una velocidad de 0,3 a 0,4 mL/min., esto permite un reemplazo com-
pleto del volumen del LCR de 3 a 4 veces al da.
El LCR se absorbe (por diferencias de presiones entre el espacio subaracniodeo y
el lecho vascular) a nivel del sistema venoso del SNC (sistema nervioso central) y en
las vellosidades aracnoideas. Una pequea parte sale a lo largo de las envolturas
durales de los nervios craneales y espinales para ser absorbidas por los linfticos.
Debido a la alta tasa de formacin de LCR y su absorcin en el sistema venoso,
muchas protenas y otros elementos liberados en el lquido extracelular cerebral son
transportados a la sangre para su eliminacin.
320
Neuroanestesia
4. Mixtas:
Sangramiento por aneurisma cerebral o malformacin arteriovenosa.
Condiciones mdicas (encefalopata heptica, hipertensin arterial maligna,
paro cardiorrespiratorio con edema cerebral y otros).
Curva presin-volumen
321
LCR, puede bloquear la transmisin de la presin a travs del eje crneoespinal, y en
esta situacin la presin del LCR lumbar no es un reflejo de la PIC.
Como se muestra en la grfica siguiente, entre los puntos 1 y 2 hay muy poco
cambio de la PIC a pesar de haber un ligero aumento del volumen intracraneal. Esto
indica que el mecanismo que permite la compensacin espacial se mantiene operan-
do an. Sin embargo, cuando uno se mueve desde el punto 2 al 3 la elastancia est
reducida y la PIC se hace anormal. Cuando vamos desde el punto 3 al 4, pequeos
incrementos en el volumen intracraneal producen marcado aumento de la PIC.
Hipertensin intracraneal
322
Neuroanestesia
Los dos mayores procesos a travs de los cuales la hipertensin intracraneal causa
injuria cerebral son la isquemia cerebral y la herniacin del tejido cerebral.
Cuando la PIC, local o globalmente, alcanza niveles que exceden la presin de
flujo arterial medio, podra desarrollar isquemia cerebral. La isquemia cerebral re-
sulta en un dao tisular permanente que depende de la severidad y duracin de la
isquemia. En situaciones en las cuales la PIC es suficientemente alta como para obs-
truir el flujo sanguneo venoso al cerebro, el flujo sanguneo arterial puede hacerse
lento ya que no puede escapar del cerebro por las usuales rutas venosas de alto volu-
men. No es necesario que ocurran obstrucciones totales del flujo sanguneo, reduc-
ciones significativas del mismo pueden causar tambin isquemia cerebral aunque
tomarn mayor tiempo en desarrollarse.
El cerebro es el rgano ms sensible al dao isqumico. El evento central que
precipita al dao es la disminucin en la produccin de energa debido al bloqueo de
la fosforilacin oxidativa. Esto hace que la produccin de ATP por molcula de glu-
cosa est reducida en un 95 %, por lo tanto caen los niveles de ATP, llevando a la
prdida de los mecanismos homeostticos dependientes de energa. La actividad de
323
la bomba inica dependiente de ATP es reducida y los niveles intracelulares de sodio
y calcio aumentan, mientras que los niveles de potasio intracelular disminuyen. Estos
cambios inicos hacen que las neuronas se despolaricen y se liberen aminocidos
exitatorios como el glutamato. Estos altos niveles de glutamato despolarizan las
neuronas y permiten que mayor cantidad de calcio entre a travs de los canales del
receptor NMDA (N-metil-D-aspartato). Se piensa que este alto nivel de calcio
intracelular sea el disparador de un nmero de eventos que podran llevar al dao
anxico que incluye el incremento de la actividad de proteasas y fosfolipasas las
cuales elevaran los niveles de cidos grasos libres (que interfieren con la funcin de
membrana) y radicales libres (se conoce que daan las protenas y lpidos); adems
hay un aumento en la produccin de lactato e iones hidrgeno. El acoplamiento de
todos estos procesos, con la disminucin de la sntesis de protenas y lpidos debido
a la disminucin de los niveles de ATP, conduce a cambios irreversibles. Por otro
lado la activacin de la fosfolipasa lleva a la produccin de un exceso de cido
araquidnico, el cual con la reoxigenacin puede formar eicosanoides que incluyen
tromboxano, prostaglandinas y leucotrienos. Estas sustancias pueden causar una fuerte
vasoconstriccin y reducen el flujo sanguneo en el perodo posisqumico. As, los
procederes que pueden proteger contra el dao isqumico deben interferir en estos
mecanismos.
324
Neuroanestesia
Edema cerebral
325
por tumores (ejemplo: neurotransmisores excitatorios, cido araquidnico,
eicosanoides, bradiquinina, histamina y radicales libres). Una vez que los constitu-
yentes del plasma atraviesan la BHE el edema se desarrolla, pero este proceso puede
hacerse algo rpido y en gran extensin cuando el lquido penetra en la materia blan-
ca y se mueve extracelularmente a travs de los tractos fibrosos. Clnicamente el
edema vasognico acompaa a los traumas mecnicos, encefalopatas hipertensivas,
tumores cerebrales, enfermedades inflamatorias y puede complicar los estadios fina-
les del infarto cerebral.
Edema citotxico no vasognico: la BHE permanece intacta, excluyndose la
penetracin de protenas hacia el cerebro. Existen varias causas de este tipo de
edema cerebral, como las debidas a encefalopatas, hipoxia o infarto cerebral en
los primeros estadios, paro cardiaco, seudotumor cerebral, o la intoxicacin por
hexaclorofeno u otras toxinas. Otra forma de edema citotxico ocurre cuando la
osmolaridad cerebral excede la osmolaridad srica y el agua se mueve hacia el
cerebro (la representacin ms comn de este tipo de sobrehidratacin ocurre con
la intoxicacin acuosa y la rpida reduccin de los niveles de glucosa en caso de
coma hiperglicmico no cetnico). Otro tipo de edema no vasognico clnicamente
significativo aparece en la hidrocefalia obstructiva cuando la sobredistensin de
los ventrculos permite que el LCR penetre al cerebro y se expanda en el espacio
extracelular de la materia blanca.
326
Neuroanestesia
329
la combinacin alfa-beta-bloqueadores son efectivos en la disminucin de la pre-
sin arterial en los pacientes con PIC elevada.
Reduccin de la presin venosa cerebral: el volumen sanguneo de este sistema
de capacitancia se incrementa rpidamente cuando es impedido el egreso venoso
cerebral o aumenta la presin venosa central.
Posicin: la ms comn es la cabeza en posicin neutral pero sobre el nivel
del trax (con 30o de elevacin), lo cual disminuye la PIC al mejorar el retorno
venoso. La flexin o giro de la cabeza puede obstruir el egreso venoso con
aumento de la PIC; al igual que el descenso de la cabeza, que tambin empeora
el drenaje venoso cerebral.
Ventilacin mecnica: La PEEP (presin positiva al final de la espiracin) y
otros patrones ventilatorios que incrementan la presin intratorcica media
producen un aumento potencial de la PIC al elevar la presin venosa central,
empeorando el egreso venoso cerebral y el gasto cardaco. Cuando la PEEP es
requerida, se debe aplicar cuidadosamente con monitorizacin del gasto car-
daco y de la PIC, aunque niveles bajos de PEEP de hasta 10 cm H2O han sido
usados sin incremento significativo de la PIC ni disminucin de la presin de
perfusin cerebral.
Drogas que incrementan la resistencia vascular cerebral: agentes farmacolgicos
como el tiopental, propofol, etomidato y la lidocana, causan vasoconstriccin ce-
rebral sustancial y pueden disminuir la PIC al reducir el metabolismo cerebral con
una subsecuente disminucin del FSC y VSC. Estas drogas tienen una amplia apli-
cacin en la anestesia neuroquirrgica, ya sea durante la induccin anestsica, la
aplicacin previa a un estmulo importante (fundamentalmente los relacionados a
las vas areas como la intubacin endotraqueal y la aspiracin del rbol
traqueobronquial). El tiopental y pentobarbital han sido usado en altas dosis en las
UCI para el tratamiento de la PIC persistentemente elevada.
Hipotermia: la disminucin de la temperatura cerebral reduce el metabolismo
cerebral, el FSC, el VSC y la tasa de produccin de LCR, con la resultante dismi-
nucin de la PIC. Las tcnicas hipotrmicas requieren el uso de drogas que cen-
tralmente suprimen los temblores, de relajantes musculares y la aplicacin de
ventilacin mecnica. Las arritmias cardacas son desencadenadas por temperatu-
ras inferiores a 28 oC; y pueden ocurrir otras complicaciones relacionadas con el
mtodo. Las tcnicas hipotrmicas son usadas frecuentemente en pacientes
neuroquirrgicos en las UCI (unidades de cuidados intensivos) para disminuir la
fiebre.
Drenaje del LCR: la hipertensin intracraneal puede ser rpidamente controlada
mediante el drenaje del LCR o por disminucin de la tasa de secrecin de LCR. En
los hidroceflicos se puede obtener un control satisfactorio de la PIC elevada con
330
Neuroanestesia
331
intracraneales peligrosos, hasta que se establezca un diagnstico preciso y la masa
causal sea evacuada.
MANEJO NEUROANESTSICO
PREOPERATORIO
332
Neuroanestesia
lesin cerebral
333
neuroendocrinas y diuresis producida por contrastes radiolgicos, uso de diurticos e
hiperglicemia esteroidea. Estos trastornos hidroelectrolticos deben ser corregidos
previo a la induccin de la anestesia para prevenir la inestabilidad cardiovascular.
Existen parmetros preoperatorios crticos (que deben ser valorados siempre que
el tiempo lo permita) en los pacientes neuroquirrgicos que incluyen: adecuada en-
trega de O2, funcin pulmonar propia, normovolemia, respuesta cardaca mxima y
que no existan discrasias sanguneas. Estos deben ser estudiados mediante el examen
fsico, radiografas de trax, anlisis de sangre (que incluyen hemograma y
coagulograma), electrocardiograma (ECG) y pruebas de funcin pulmonar. Adems,
debido al uso de diurticos renales y agentes hiperosmticos, se deben realizar estu-
dios de hemoqumica que incluyen como mnimo a la creatinina, urea, glicemia e
ionograma.
Los pacientes anunciados para ciruga cerebrovascular (aneurismas, malformacio-
nes arterio-venosas) pueden necesitar precauciones especiales en el perodo
preoperatorio para asegurar un adecuado volumen sanguneo circulatorio. El volu-
men sanguneo puede ser determinado directamente por tcnicas isotpicas tanto para
plasma o glbulos rojos, e indirectamente midiendo la presin venosa central (PVC),
presin capilar en cua de la arteria pulmonar y gasto urinario. La medicin de la
presin arterial (PA) se debe hacer de forma cuidadosa para valorar el volumen san-
guneo circulante, y el control de la misma puede ser difcil en el paciente con aneu-
risma (con o sin vasoespasmo).
Premedicacin
Hay que tener mucho cuidado al premedicar con sedantes o con narcticos a pa-
cientes con enfermedades del SNC, aunque, una premedicacin de este tipo puede
ser requerida en pacientes con patologa dolorosa de la columna espinal. La
premedicacin tambin puede ser usada en pacientes con enfermedad intracraneal no
complicada por hipertensin intracraneal o afectacin del tallo cerebral inferior. Los
pacientes con aneurisma intracraneal roto estn muchas veces profundamente sedados
antes de recibirse en el quirfano, y esta sedacin debe continuarse. La premedicacin
con narcticos y sedantes lleva a una retencin de CO2 que debe ser evitada en pa-
cientes con niveles de conciencia reducidos y/o posibilidades de desarrollar o mante-
ner hipertensin intracraneal. Cuando se desea sedacin-amnesia en pacientes que
no se ajustan estrictamente en las categoras antes mencionadas, las drogas que pro-
ducen vasoconstriccin cerebral (ejemplo benzodiacepinas) pueden ser tiles.
Cuando el proceder quirrgico se realiza en horas de la maana, es habitual que se
permita que el paciente ingiera un alimento ligero (lquidos claros) la noche previa;
despus de medianoche no se administra ningn tipo de alimento. En pacientes ope-
rados de urgencia puede ser necesario el uso de metoclopramida (pera acelerar el
334
Neuroanestesia
TRANSOPERATORIO
Monitorizacin empleada
335
abierta mediante el flushing discontinuo con solucin cristaloide heparinizada, o
usando un infusor de presin.
El catter intraarteial adems sirve para obtener sangre para medir los gases san-
guneos y otros parmetros bioqumicos y hematolgicos.
Durante la posicin supina o prona (convencional), el punto de referencia para
medir la PAM es a nivel de la aurcula derecha (AD) en el cuarto espacio intercostal
y la lnea axilar media. Sin embargo cuando la cabeza est elevada sobre el nivel del
corazn, el punto de referencia del transductor debe estar en el margen superior de la
incisin. Esto es importante para pacientes en posicin sentada, donde existe una
disminucin de la PPC de 1,0 mm Hg por cada 1.0 cm por encima del nivel de la AD.
Las lneas de monitorizacin de la PVC han sido usadas para detectar cambios
circulatorios agudos, para evaluar el volumen sanguneo, y para diagnosticar el
embolismo areo agudo (EAA) y evacuar el gas intravascular. En el paciente
neuroquirrgico el acceso al sistema venoso central va yugular interna debe evitarse
siempre que sea posible; las razones para esto incluyen el requerimiento de una posi-
cin cabeza abajo durante la insercin del catter, la necesidad de rotar la cabeza y el
posible desarrollo de un hematoma. Toda estas maniobras conllevan el riesgo de
impedir el flujo venoso cerebral, elevando la PIC. El abordaje venoso profundo por
va subclavia requiere seguridad radiolgica de que no halla ocurrido un neumotrax,
ya que el neumotrax a tensin en el paciente sentado crea un dilema diagnstico
entre este y el EAA, mientras precipita una crisis vascular mayor. La colocacin de
un catter a travs de una vena perifrica del brazo tambin tiene inconvenientes en
la ubicacin exacta de la punta del catter, en el desplazamiento de la misma al mover
el brazo y en la dificultad para avanzar el catter por un trayecto largo hacia los vasos
centrales.
Existen controversias respecto a cul es la posicin idnea o ms efectiva de ubi-
cacin de la punta del catter para lograr extraer el aire intravascular, pero la mayora
de los autores actualmente sugieren que el punto de unin entre al vena cava y la AD
es el sitio ms eficaz. Un mbolo grande que penetra sbitamente puede ser extrado
por cualquier tipo de catter; pero cuando la entrada es de pequeas burbujas de aire,
las mismas pueden moverse alrededor de la punta del catter y hacerse este inefecti-
vo en su extraccin. Actualmente existe un tipo de catter venoso central con mlti-
ples orificios en la punta, los cuales son ms efectivos en esta situacin.
Debido a la dureza y rigidez de los plsticos usados en la fabricacin de los catteres
(poliuretano, polivinilo y polietileno), estos pueden penetrar en la pared de la AD;
actualmente se prefieren los catteres de silicona cubiertos de caucho que son menos
rgidos. La ubicacin de los catteres venosos centrales puede ser facilitada mediante
336
Neuroanestesia
el uso de guas de alambre (tipo Seldinger), pero estas deben usarse con cautela por la
posibilidad de sangramiento o rotura de estructuras cardacas o vasculares. Durante
la insercin de cualquier catter intracardaco se debe realizar monitorizacin
electrocardiogrfica, la cual nos advierte sobre la aparicin de arritmias; adems puede
usarse un sensor en la punta del catter, el cual, en dependencia al trazado
electrocardiogrfico que nos ofrece (electrocardiograma intravascular), orienta en
relacin con la ubicacin de la punta.
Electrocardiografa
Capnografa
337
es el determinante qumico mayor del FSC. La concentracin de CO2, respiracin por
respiracin, puede visualizarse usando la capnografa. El capngrafo puede ser usa-
do como una unidad independiente o incorporado a otro tipo de monitor.
Cuando entra aire a la circulacin venosa, ste pasa por el corazn derecho, conti-
na por el sistema arterial pulmonar y se aloja en la microcirculacin pulmonar. Esto
conduce a una disminucin progresiva de la perfusin pulmonar (Q), respecto a la
ventilacin (V) e incrementa el espacio muerto fisiolgico, el cual a su vez diluye el
CO2 espirado y resulta en una reduccin del ETCO2 . Por lo tanto, la medicin conti-
nua de la fraccin ETCO2 puede alertarnos de un EAA de pequea cuanta, que an
permanece subclnico; por lo cual se le confiere a este mtodo alta sensibilidad. Sin
embargo, es poco especfico debido a que la disminucin de los niveles de ETCO2 es
una medicin vlida de embolismo pulmonar solamente cuando el GC y la PA se
mantienen estables. En ausencia de EAA, una reduccin de la PA, si es suficiente-
mente severa, puede causar un aumento en el espacio muerto fisiolgico y una dismi-
nucin de los niveles de ETCO2.
Oxigenacin
Espectrometra de masas
Ultrasonido Doppler
Estetoscopio esofgico
339
Mtodo clsico y antiguo de monitorizacin del EAA para el que es relativamente
insensible. Para que se puedan percibir los cambios en el sonido cardaco o para que se
detecte el soplo en rueda de molino se necesita una suficiente cantidad de aire
intracardiaco. Este es un mtodo de monitorizacin clnico relativamente poco invasivo
y simple desde el punto de vista mecnico.
Temperatura
Gasto urinario
Una sonda vesical es extremadamente importante para seguir la respuesta del pa-
ciente a los diurticos de asa y/o agentes hiperosmolares, al igual que para evaluar la
funcin renal durante la hipotensin profunda o prolongada.
POSICIN
340
Neuroanestesia
Posicin supino
Esta se puede acompaar con rotacin de la cabeza hacia un lado para las incisio-
nes occipitales, parietales o temporales. Es usual en posicin neutral para la
craneotoma bifrontal y transesfenoidal. La posicin supina, muchas veces combina-
da con traccin de la cabeza, es usada para el acceso anterior de la mdula espinal
cervical. La posicin de la mesa con algn grado de Trendelenburg inverso, asociado
a una modesta flexin y elevacin de la espalda de la mesa, promueve el drenaje
venoso central y disminuye la tensin de los msculos paravertebrales. La rotacin
extrema de la cabeza puede obstruir el sistema venoso yugular, pero la elevacin de
los hombros ayuda a atenuar este problema a la vez que mejora la visibilidad del
cirujano al campo quirrgico. La posicin semisupino o lateral puede ser usada para
la exploracin lateral de la fosa posterior, donde se encuentran los nervios craneales,
ofreciendo una alternativa a la posicin sentada.
Posicin prono
341
car. La cabeza debe ser mantenida en posicin neutral durante y despus de colocar al
paciente en posicin prona. Para completar la posicin se necesita sostener la cabeza
ya sea con un sostenedor en forma de herradura, una mesa quirrgica con depresin
en la porcin ceflica, un abrazador de cabeza de pinchos o cualquier otro mtodo
similar disponible.
El cuff del esfigmomanmetro debe ser colocado en la parte alta del brazo para
prevenir la compresin neuromuscular de la fosa antecubital si el brazo se flexiona.
Los contactos del ECG deben ubicarse en la espalda o a los lados del paciente para
evitar que cuando sea colocado en posicin prona descanse sobre los mismos. Duran-
te el cambio de posicin es importante mantener sin desconectar algunos medios de
monitorizacin por el riesgo que representa este momento para el paciente, siendo
posible mantener un estetoscopio esofgico, un pulso-oxmetro y la palpacin de los
pulsos perifricos. En los individuos con enfermedad cardiovascular severa o con
lesin alta de la mdula espinal (propensos al shock espinal), se debe medir continua-
mente la presin intraarterial durante el posicionamiento prono.
Una complicacin temida durante la posicin prona es la isquemia de la retina y
la ceguera, debido a la compresin ocular, posiblemente combinada con baja PA y
pobre drenaje venoso cerebral. Algn grado de necrosis por compresin de la piel
de la frente puede ocurrir, especialmente durante procederes espinales prolonga-
dos. Deben ser chequeados otros puntos de presin que incluyen las mamas, axilas,
crestas ilacas, vasos inguinales, rodilla y genitales. El paciente debe ser colocado
sobre unos calzos almohadillados para lograr el movimiento libre del trax y del
abdomen, lo cual reduce la presin en la vena cava inferior y el sangramiento veno-
so, adems permite la expansin torcica. Tambin, durante la ciruga de fosa pos-
terior en posicin prona, la cabeza debe ser elevada para disminuir la congestin
venosa y el sangramiento, sin embargo, esto favorece el riesgo de embolismo areo
venoso (EAV).
Posicin lateral
Esta posicin puede ser usada para ciruga de la mdula espinal, vertebral y de la
fosa posterior lateral, es una alternativa razonable a las posiciones prona y sentada
durante ciertos procederes neuroquirrgicos. Para facilitar la estabilidad del paciente
en posicin lateral, este debe ser adecuadamente fijado. Al igual que en la posicin
prona, hay que proteger los puntos de apoyo. Es importante evitar que el paciente se
mueva despus de fijada la cabeza ya que se podra producir una lesin medular por
estiramiento cervical.
Posicin sentado
342
Neuroanestesia
343
nos de una monitorizacin continua y ms sensible de la funcin de los nervios
faciales.
Inestabilidad circulatoria
EAV
Tanto una vena abierta como la presin intravenosa negativa en relacin con la
presin atmosfrica, pueden facilitar la entrada de aire a la circulacin. La distancia
vertical entre la cabeza y el corazn puede estar en el rango de 20 a 65 cm en las
diferentes posiciones neuroquirrgicas. Aparte de la potencializacin gravitacional
del embolismo areo, la PVC baja y una pobre tcnica quirrgica incrementan la
incidencia de EAV.
344
Neuroanestesia
345
1. Avisar al cirujano.
2. Ventilar con O2 al 100 %.
3. Intentar aspirar el aire del lado derecho del corazn con un catter.
4. Prevenir la entrada de aire adicional mediante la oclusin de la herida (puerta
de entrada).
5. Aumentar la presin venosa cerebral mediante la aplicacin de compresin venosa
de la yugular (unilateral o bilateral), o bajando el nivel de la cabeza.
6. Administracin de drogas vasoactivas como soporte circulatorio.
Se debe evitar el aumento de la presin en las vas areas con el objetivo de incre-
mentar la PVC, ya que esto disminuye el retorno venoso al corazn. La insuflacin
rpida de un traje G puede proveer un soporte cardiovascular transitorio durante este
perodo crtico al aumentar la presin venosa. Si el aparato cardiovascular no respon-
de rpidamente a estas medidas, el paciente debe colocarse en posicin supina e
iniciarse las maniobras de reanimacin. La posicin lateral izquierda se sugiere como
una posibilidad de extraer el aire bloqueador de la regin proximal de la arteria
pulmonar o del VD.
Neumocfalo
346
Neuroanestesia
Cuadriplejia
AGENTES EMPLEADOS
Halotano
Enflurano
Isoflurano
348
Neuroanestesia
Etomidato
349
Propofol
Lidocana
Ketamina
Este es el nico agente anestsico parenteral de uso habitual que est demostrado
que aumenta el FSC, el consumo de oxgeno cerebral y la PIC, an en pacientes con
las vas del LCR normales. Por eso este agente debe ser evitado en pacientes sospe-
chosos de tener una PIC alta.
Relajantes musculares
350
Neuroanestesia
351
adecuado y proteger al paciente contra los reflejos de las vas areas (lidocana) que
producen aumento de la PA y de la frecuencia cardaca; se inicia la laringoscopa y la
intubacin endotraqueal. Se prefieren los tubos armados con alambre en espiral y
cuff de baja presin. Posteriormente el paciente se debe acoplar a un ventilador anes-
tsico, ciclado por volumen, para mantener una ventilacin controlada con una PaO2
sobre los 100 mm Hg y una PaCO2 entre 25 y 30 mm Hg. A continuacin se procede
a colocar al paciente en posicin adecuada.
El mantenimiento anestsico se prefiere con una mezcla de O2 y aire ambiental,
fentanyl o sufentanyl en infusin, y la adicin de isoflurano en una concentracin
inhalada que generalmente no excede el 1 %. Hay que tener cuidado con el uso del
N2O, debido a su tendencia a aumentar el FSC y a disminuir el consumo de O2.
Cuando se usa la posicin sentada, generalmente se usa el O2 al 100 %, sin mezclar
con aire ambiental.
Es clnicamente imprudente permitir que ocurra una hipovolemia significativa por
el miedo de que se exacerbe el edema cerebral (principalmente en los pacientes con
tumores cerebrales), ya que esto puede traer aparejado hipotensin arterial manteni-
da con disfuncin de otros rganos y sistemas (ejemplo renal). Hay que tener mucho
cuidado en la eleccin del tipo de lquido que se va a administrar. Aunque es aceptado
que los lquidos hipotnicos no deben ser usados en los pacientes con elastancia
intracraneal aumentada, la eleccin entre un cristaloide y un coloide sigue siendo
controversial. Se han realizados muchos estudios al respecto en animales de experi-
mentacin, y de forma general se concluye que al cambiar el gradiente de presin
osmtica entre la sangre y el cerebro se alterar el contenido de agua cerebral y la
PIC. El uso transoperatorio de cantidades isoosmticas o ligeramente hiperosmticas,
permitirn el mantenimiento de un volumen intravascular razonable sin producir ede-
ma, ingurgitacin cerebral o hipertensin intracraneal. La anemia severa tambin
debe corregirse ya que producir un aumento del FSC y en algunos pacientes
hipertensin intracraneal, por lo que se debe mantener el hematocrito entre 30 y 35 %.
El uso de glucosa est suprimido por aumentar el dao neurolgico despus de la
isquemia severa. Si se hace necesario administrar coloides, se debe elegir entre la
albmina y el hetastarch, teniendo cuidado de que este ltimo puede producir trastor-
nos de la coagulacin cuando se administra ms de 1 litro.
Hipotensin inducida
352
Neuroanestesia
De los agentes que actualmente se usan para realizar esta tcnica, el nitroprusiato
de sodio (NTP), que acta directamente en la pared vascular, es considerado por mu-
chos el agente a elegir para la induccin de la hipotensin controlada por su habilidad
para modificar constantemente la PA y la aparente ausencia de taquifilaxia. Sin embar-
go hay que tener siempre presente el dao potencial que representa, por la posible toxicidad
por cianuro que puede aparecer (la cual puede aumentar la PIC), y por la prdida de la
autorregulacin cerebral si se disminuye rpidamente la PA.
La nitroglicerina (NTG) tambin es usada para producir hipotensin inducida,
esta ejerce su accin primeramente en los vasos de capacitancia y, al contrario del
NTP, incrementa el flujo al miocardio isqumico y mejora la funcin del VI sin un
aumento de la frecuencia cardaca. Al igual que el NTP, la NTG puede afectar la
autorregulacin y producir incrementos en la PIC. La NTG tiene un inicio de accin
ms lento que el NTP y parece que existe una mayor resistencia a su efecto hipotensivo.
Teniendo en cuenta la baja toxicidad y los efectos positivos en la circulacin coronaria,
se prefiere el uso de la NTG para inducir la hipotensin (con el crneo abierto) y
luego, previendo la tolerancia se cambia para el NTP.
Otras drogas usadas como agentes para realizar hipotensin inducida incluyen el
labetalol (un bloqueador combinado alfa-beta adrenrgico), el captoprn (un antago-
nista de la renina) y el esmolol (bloqueador beta de accin ultracorta). Otras drogas
en estudio incluyen a la adenosina. El uso de altas concentraciones del agente
inhalatorio isoflurano para inducir hipotensin durante el clampeamiento del aneu-
risma, tambin ha sido descrito; su efecto hipotensor se debe a la vasodilatacin
perifrica que produce, con poca afeccin del GC y del FSC.
Se ha reportado una hipertensin arterial de rebote despus de la terminacin de la
infusin de NTP debido a la activacin del sistema renina-angiotensina. El propranolol
(como antagonista de la renina) ha sido usado profilcticamente previo al uso del
NTP para atenuar esta respuesta.
La hipotensin inducida no debe realizarse sin una lnea arterial, sin ECG, ni sin
medicin del gasto urinario. La medicin de la PVC o el uso de un catter de Swan-
Ganz ayudan en la evaluacin cardiovascular. Durante la ciruga de aneurismas o
malformaciones arterio-venosas se debe disponer de un gran nmero de unidades de
glbulos rojos listos para ser administrados en caso de ser necesario. Como mnimo
se deben tener dos accesos venosos de grueso calibre, los cuales se deben mantener
abiertos, para ser usados como rutas de transfusin.
Independientemente del agente a elegir para realizar la hipotensin arterial indu-
cida, el paciente debe tener un adecuado volumen de sangre previo a la disminucin
de la PA, esto se debe a que la hipotensin oligohemica provoca efectos adversos en
el metabolismo cerebral. Las drogas hipotensoras deben administrarse mediante un
sistema calibrado, especialmente a travs de bombas de infusin. El tipo y la profun-
didad de la hipotensin inducida depende de factores quirrgicos y de las condicio-
nes generales del paciente. Muchos neurocirujanos manifiestan que la PAM debe
353
mantenerse a un determinado nivel (ejemplo: de 40 a 50 mm Hg) hasta despus del
clampeo. Despus que la necesidad de hipotensin inducida ha pasado, la PA debe
restaurarse gradualmente, sin la administracin de vasopresores, especialmente en
pacientes con la autorregulacin cerebral comprometida. En estos individuos el FSC
sigue pasivamente las variaciones de la PA, y la PIC puede aumentar.
Ciruga de fosa posterior
POSOPERATORIO
354
Neuroanestesia
RESUMEN
355
la adecuada seleccin de los agentes y procederes anestsicos los cuales pueden in-
fluir en su incremento o disminucin. Esta ciruga requiere por lo tanto estricta
monitorizacin de diferentes parmetros que nos permitan conocer y orientar sobre
la situacin neurolgica, hemodinmica, respiratoria y renal, tanto en el trans como
en el posoperatorio, as como en unidades de cuidados progresivos. Resulta intere-
sante la interpretacin y experiencia acumulada por el personal que atiende a este
grupo de pacientes.
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356
Anestesia para ciruga de trax
Tema 14
ANESTESIA PARA CIRUGA DE TRAX
La vida es una agrupacin lenta y un encadenamiento maravilloso.
J.M.
Dr. Angel Rubn Fernndez Vidal
INTRODUCCIN
PREOPERATORIO
El paciente que se prepara para ciruga de trax puede ser joven y saludable, pero
tpicamente es de mediana edad y/o anciano con problemas clnicos asociados, posi-
blemente debilitado por cncer, y muchas veces afectado por anormalidades signifi-
cativas de la funcin pulmonar. Las anormalidades pulmonares pueden surgir de la
exposicin ocupacional, del tabaquismo o de procesos patolgicos primarios. As,
est indicado recoger una cuidadosa historia cardiorrespiratoria en estos pacientes,
sin restarle importancia a otros rganos y sistemas.
ANAMNESIS
315
de episodios francos de hemoptisis, puede ser una alerta para el anestesilogo sobre
la posibilidad de un tumor que invade el tracto respiratorio, lo cual podra interferir
con la intubacin bronquial. La disnea ocurre cuando los requerimientos de ventila-
cin del paciente son mayores que su habilidad para responder apropiadamente. Este
sntoma debe ser cuantificado por el grado de actividad fsica que se requiere para
que se produzca; su interpretacin depende de la edad del paciente, su estado fsico y
capacidad ventilatoria. La ausencia de disnea tras subir dos tramos de escalera es
ndice de que la funcin cardiorrespiratoria es aceptable. El dolor, especialmente si
es pleurtico, debe valorarse para descartar una enfermedad pleural o de la pared
torcica.
Durante el interrogatorio tambin hay que tener en cuenta la presencia de otros
sntomas que aparecen en los pacientes con neoplasia de pulmn, relacionados con la
infiltracin de otras estructuras intratorcicas (ejemplo: ronquera, disfagia) o por
manifestaciones paraneoplsicas, en las que son de importancia para el anestesilogo
los trastornos hidroelectrolticos y las miopatas.
EXAMEN FSICO
ESTUDIOS DE LABORATORIO
Algunas de las pruebas de laboratorio habituales, que se realizan en todos los pa-
cientes, tienen particular importancia en la valoracin preoperatoria del enfermo con
una masa bronquial o pulmonar. As, en el hemograma se comprueba a veces
policitemia o puede aparecer una anemia; una leucocitosis puede revelar una infec-
cin pulmonar en fase activa. La eritrosedimentacin puede estar acelerada, igual-
316
Anestesia para ciruga de trax
317
Antes de practicar una neumectoma se deben seguir tres fases en las PFR, las
cuales aparecen en la siguiente tabla, en orden adecuado de realizacin y agresividad.
Cuadro 14.2.
VEF1: Volumen espiratorio forzado en 1 segundo, CRM: Capacidad respiratoria mxima, CVF:
Capacidad vital forzada, VR: Volumen residual, CPT: Capacidad pulmonar total.
318
Anestesia para ciruga de trax
aguda durante varios minutos por un derrame de sangre y/o pus del pulmn operado
al contralateral; o bien porque el pulmn no operado es incapaz de tolerar un periodo
prolongado en la situacin declive y compresiva que ocasiona el decbito lateral.
Podemos resumir que de forma general se persiguen tres finalidades con las PFR
y la evaluacin de la resectibilidad pulmonar. El primer fin es identificar los pacien-
tes con riesgo de mayor morbilidad y mortalidad posoperatoria. En segundo lugar
identificar pacientes que podran necesitar soporte ventilatorio posoperatorio por corto
o largo tiempo, y por ltimo el efecto beneficioso y la reversibilidad de la obstruc-
cin de las vas areas con el uso de broncodilatadores.
No se puede olvidar que para el anestesilogo es importante conocer, mediante las
PFR, las alteraciones tpicas en diversos tipos de enfermedades pulmonares en com-
paracin con los valores normales.
Cuadro 14,3
319
La mayora de los pacientes con tumores pulmonares presentan una larga historia
de consumo de cigarrillos y por lo tanto de EPOC; la cual puede llevar, debido a la
respuesta del aparato cardiovascular frente a las lesiones de las vas areas, a la apa-
ricin de hipertensin pulmonar, aumento de la resistencia vascular pulmonar (RVP)
y posteriormente a la dilatacin e hipertrofia del VD. El aumento de la RVP tiene
implicaciones muy importantes para los pacientes sometidos a reseccin pulmonar.
Normalmente, la vasculatura pulmonar es distensible y capaz de adecuarse a grandes
incrementos del flujo sanguneo pulmonar (hasta aproximadamente 2-2.5 veces su-
periores a lo normal, como ocurrira en el pulmn contralateral despus de una
neumonectoma), con un aumento mnimo de la presin en la arteria pulmonar (PAP).
Por el contrario, en los pacientes con enfermedad pulmonar crnica el lecho vascular
del pulmn es relativamente rgido y restringido, por lo cual no puede recibir incre-
mentos, por mnimos que sean, del flujo sanguneo pulmonar (FSP) sin que aumente
simultneamente la presin vascular pulmonar.
En el perodo preoperatorio el aumento de la RVP puede sospecharse de modo
no invasivo por la presencia de los signos auscultatorios y radiolgicos de hipertensin
pulmonar, as como signos electrocardiogrficos de hipertrofia de la AD y el VD. La
aparicin del reflujo hepatoyugular, ascitis y edema perifrico sealan el inicio de un
corpulmonale.
Adems del estado preoperatorio de los vasos pulmonares, en anestesia y ciruga
existen otras causas de aumento agudo de la RVP como son: episodios de hipoxia,
acidosis, aumento de la resistencia de las vas respiratorias durante la espiracin
espontnea (produce atrapamiento de aire, aumento de la presin alveolar y compre-
sin de los vasos intra-alveolares de pequeo calibre), la presin positiva al final de
la espiracin (PEEP) y la sepsis, entre otros.
Los pacientes con enfermedad pulmonar pueden tener asociados una disfuncin
del VI por las siguientes causas:
1. Enfermedades coronarias.
2. Valvulopatas.
3. Hipertensin arterial sistmica.
4. Presencia de carboxihemoglobina.
5. Acidosis.
6. Hipoxemia sistmica.
7. Alteraciones de la presin intratorcica.
8. Disfuncin del VD.
320
Anestesia para ciruga de trax
ter a ciruga torcica son en su mayora de mediana edad, fumadores crnicos y con
frecuencia llevan una vida sedentaria.
Para el anestesilogo es importante conocer si existen antecedentes personales
sugestivos de angina de pecho, para efectuar una valoracin preoperatoria ms deta-
llada de la funcin coronaria. A estos pacientes se les debe realizar estudios ECG,
ecocardiografa y pruebas funcionales no invasivas. Si los mismos no son concluyen-
tes, se deben valorar por cardiologa para realizar estudios ms complejos e invasivos,
que pueden incluir hasta la coronariografa. Si el paciente presenta una enfermedad
coronaria importante, antes o durante la reseccin pulmonar es preciso tambin rea-
lizar injertos para derivacin coronaria. Cuando sea necesario realizar reseccin im-
portante en pacientes con mal estado, debe realizarse primero el injerto para derivacin
coronaria y posponer la reseccin pulmonar por un perodo de 4 6 meses.
Entre los principales factores que favorecen la aparicin de complicaciones respi-
ratorias posoperatorias ms frecuentes est el grado de disfuncin respiratoria pre-
sente antes de la operacin, el cual es ms marcado en los pacientes fumadores; este
factor puede disminuirse notablemente mediante la aplicacin de medidas profilcticas
de preparacin antes de la intervencin
321
Estas cinco modalidades teraputicas deben iniciarse y realizarse de forma parale-
la para lograr su mutua interaccin y hacerlas ms efectivas.
Cuadro 14.4.
322
Anestesia para ciruga de trax
PREMEDICACIN
323
TRANSOPERATORIO
MONITORIZACIN INTRAOPERATORIA
324
Anestesia para ciruga de trax
Aparte de los agentes potentes inhalados, otras drogas y maniobras usadas durante
la anestesia pueden tener un efecto inhibitorio de la VPH regional o total. Los facto-
res asociados con un aumento en la presin arterial pulmonar antagonizan el efecto
del incremento de resistencia causado por la VPH y resultan en un flujo incrementado
hacia la regin hipxica (ver fisiologa de la ventilacin monopulmonar, en el pre-
sente captulo).
Para elegir una tcnica anestsica para un proceder torcico se debe tomar en con-
sideracin el status respiratorio y cardiovascular del paciente, y en particular los
efectos de las drogas anestsicas en stos y otros rganos y sistemas.
Los pacientes anunciados para ciruga torcica presentan, con mayor frecuencia
que otros pacientes quirrgicos, una hiperreactividad de las vas areas y propensin
a desarrollar broncoconstriccin. Esto se debe a que muchos de estos pacientes son
fumadores inveterados y/o tienen EPOC; adems la manipulacin quirrgica de las
vas areas y el rbol bronquial, ya sea por un tubo de doble luz o por el instrumental
quirrgico, facilita la aparicin de esta complicacin.
Caractersticas de los anestsicos inhalados versus endovenosos
325
necesidad de disminuir la FiO2 y aumenta la posibilidad de hipoxemia (sobre
todo si se emplea ventilacin monopulmonar).
3. Posibilitan la disminucin de los problemas de hipoventilacin posoperatoria en
los pacientes extubados, por ser eliminados con rapidez. Las dosis elevadas de
anestsicos endovenosos, muchas veces, hacen que el paciente requiera ventila-
cin asistida en el posoperatorio.
4. Dosis clnicas habituales (valores de 1 CAM) proporcionan un grado razonable
de estabilidad cardiovascular.
5. Durante la ventilacin a un solo pulmn, al parecer, no reducen ms la PaO2 que
los anestsicos endovenosos.
6. Para una induccin inhalatoria, el halotano es el preferido ya que es el menos
molesto y mejor tolerado; pero una vez que el paciente est dormido se reco-
mienda el isoflurano, debido a que aumenta el umbral arritmognico del cora-
zn y provee una mayor estabilidad cardiovascular.
326
Anestesia para ciruga de trax
El tiopental como agente de induccin anestsica puede usarse con seguridad, aun-
que ha sido asociado con broncoespasmo en pacientes asmticos, porque la reactividad
bronquial en estos casos puede estar relacionada con niveles inadecuados de aneste-
sia previo a la manipulacin de las vas areas.
Existen estudios que sugieren que el propofol no produce abolicin de la VPH
durante la ventilacin a un solo pulmn; pero se debe usar en bajas dosis por ser un
agente que deprime el miocardio y en altas dosis puede liberar histamina.
El etomidato tambin puede usarse con seguridad como agente inductor en la ciru-
ga torcica de los pacientes con patologa cardiovascular asociada, pero hay que
tener en cuenta que puede producir supresin adrenocortical aun con dosis nica de
induccin. Este agente no libera histamina.
Con el droperidol y las benzodiacepinas se han obtenido buenos resultados en los
pacientes hipertensos, cardipatas y con pocas reservas, sometidos a ciruga torcica.
OTROS AGENTES
327
Si se cree que no va a efectuarse una extubacin precoz o si se desea alcanzar un
mayor grado de estabilidad hemodinmica, puede entonces utilizarse una anestesia
consistente en una mayor cantidad de fentanyl y una menor cantidad de anestsico
halogenado.
RESPIRACIN PARADJICA
328
Anestesia para ciruga de trax
durante la espiracin con el aire procedente del pulmn cerrado (declive); esta inver-
sin del movimiento del aire pulmonar es la denominada respiracin paradjica.
Este fenmeno aumenta si la incisin de la toracotoma es amplia, y si en el pulmn
del trax cerrado aumenta la resistencia de las vas areas. La respiracin paradjica
puede evitarse mediante el colapso manual del pulmn proclive o usando la ventila-
cin controlada con presin positiva.
329
Absolutas:
1. Aislamiento de cada pulmn para prevenir contaminacin o inundacin del
pulmn sano:
Infeccin (abscesos, quistes infectados).
Hemorragia masiva.
2. Control de la distribucin de la ventilacin:
Fstula broncopleural.
Fstula broncopleural cutnea.
Quiste o bula gigante unilateral.
Apertura quirrgica o traumtica de una va area principal.
3. Lavado pulmonar unilateral:
Proteinosis alveolar pulmonar.
4. Transplante pulmonar unilateral.
Relativas:
1. Exposicin quirrgica de alta prioridad:
Aneurisma de la aorta torcica.
Neumectoma.
Lobectoma superior.
2. Exposicin quirrgica de baja prioridad:
Ciruga esofgica.
Lobectoma media e inferior.
Toracoscopa bajo anestesia general.
Intervenciones de columna torcica.
Coartacin de la aorta.
3. Extirpacin de mbolos pulmonares unilaterales crnicos causantes de oclu-
sin total.
Indicaciones absolutas
La separacin de los pulmones para prevenir derrame de pus o sangre desde una
zona infectada o sangrante es una indicacin absoluta de la ventilacin monopulmonar.
Las complicaciones que comprometen la vida como las atelectasias masivas, sepsis y
neumonas pueden ser el resultado de una contaminacin bilateral. Tanto las fstulas
broncopleurales como las broncocutneas representan vas de baja resistencia para el
volumen tidal entregado por ventilacin a presin positiva y ambas impiden una ade-
cuada ventilacin alveolar. Los quistes gigantes o bulas unilaterales pueden romper-
se durante la ventilacin a presin positiva, esto puede ser evitado mediante la
ventilacin pulmonar selectiva. Finalmente, durante el lavado broncopulmonar, una
separacin efectiva de los pulmones es imprescindible para evitar un derrame acci-
dental de fluidos desde el pulmn lavado hacia el ventilado.
330
Anestesia para ciruga de trax
Indicaciones relativas
Muchos mtodos han sido descritos y utilizados para separar la regin interesada
del pulmn. La eleccin de la tcnica est determinada por algunas consideraciones
como la naturaleza de la ciruga, enfermedad pulmonar previa, morfologa alterada
de las vas areas y experiencia del anestesilogo.
1. Bloqueadores bronquiales:
Crafoord.
Magill.
Thompson.
Fogarty.
Tubo Univent.
2. Tubos endobronquiales de luz simple:
Machray (izquierdo).
Macintosh-Leartherdale (izquierdo).
Bromptom (izquierdo).
Gordon-Green (derecho).
3. Tubos endotraqueales de doble luz:
Carlens (izquierdo).
331
White (derecho).
Bryce-Smith (derecho e izquierdo).
Robertshaw (derecho e izquierdo).
a) Dificultad para realizar la aspiracin deslizando una sonda, por ser la luz del tubo
estrecha (actualmente existen tubos de doble luz desechables que poseen catteres
de aspiracin no adherentes que se deslizan con facilidad por el tubo).
b) La luz estrecha puede aumentar la resistencia de las vas areas, lo cual puede
vencerse con el uso de ventilacin a presin positiva.
332
Anestesia para ciruga de trax
Tubo de Robertshaw
1. Previo a efectuar la intubacin hay que comprobar todos los manguitos y conexio-
nes.
2. Revestir con lubricante (preferiblemente un anestsico local) la porcin distal del
tubo para proteger los manguitos del filo de los dientes.
3. Si se prevee que la visin de la laringe no ser buena, colocar una gua y curvarla
apropiadamente.
333
4. La laringoscopa es mejor con un laringoscopio con pala curva tipo Macintosh (es
el que ms se aproxima a la curvatura del tubo y proporciona el mximo espacio
para pasar el tubo).
5. Introducirlo inicialmente con su curvatura distal en posicin cncava anterior.
Cuando la punta del tubo ha atravesado la laringe, se retira la gua (si se ha utiliza-
do). Seguidamente, rotar el tubo con mucho cuidado, unos 90o, para permitir as la
intubacin endobronquial del lado deseado. Finalmente, avanzar el tubo hasta que
la mayor parte de l se encuentre dentro del paciente, y/o encontrar un grado mo-
derado de resistencia.
Cuando la posicin del tubo endotraqueal de doble luz es correcta, los ruidos res-
piratorios son normales (si el paciente no tena sonidos anormales antes de la
intubacin) y siguen el patrn unilateral esperado en caso de pinzamiento de un solo
lado; adems el trax asciende y desciende en concordancia con los ruidos respirato-
rios, existe una distensibilidad aceptable en el pulmn ventilado, no hay fugas; y
finalmente, con cada respiracin aparece y desaparece el vaho producido por los
gases respiratorios. Por otro lado, si el tubo est mal colocado puede ocurrir cual-
quiera (o todas) de las siguientes situaciones: los ruidos respiratorios se auscultan
mal y no se relacionan con el pinzamiento unilateral, los movimientos torcicos no
siguen el patrn esperado, se advierte una falta de distensibilidad en el pulmn ven-
tilado, hay fugas y el vaho formado por los gases espirados es relativamente estacio-
nario. Sin embargo, es importante tener en cuenta que aun cuando el tubo de doble
luz parezca bien colocado por los signos clnicos ya mencionados, la fibrobroncoscopa
realizada posteriormente revelar una incidencia de mala colocacin hasta en 48 %
de los casos. El fibrobroncoscopio se puede utilizar tanto para determinar la posicin
exacta del tubo de doble luz como para insertarlo. Otro mtodo que se puede utilizar
para determinar la posicin del tubo de doble luz es mediante la radiografa de trax,
siempre que el tubo tenga los marcadores radioopacos en el extremo de las luces
izquierdas y derecha. Este mtodo es menos til que el fibrobroncoscopio, requiere
mucho tiempo, es ms costoso y requiere movimientos del paciente lo que puede
ocasionar que el tubo se salga de su sitio. Existen otros mtodos de comprobacin
pero menos prcticos como la capnografa selectiva, la fluoroscopa y el mtodo de
sello de agua (ste comprueba la hermeticidad del manguito).
Con el uso de los tubos de doble luz pueden aparecer las mismas complicaciones
que se describen para los tubos de luz simple, no obstante, existen algunas que estn
ms relacionadas con los primeros, como son:
334
Anestesia para ciruga de trax
335
mediante pinzamiento, aunque esto nos limita de muchas de las bondades del tubo de
doble luz.
BLOQUEADORES BRONQUIALES
336
Anestesia para ciruga vascular
337
DISTRIBUCIN DEL FLUJO SANGUNEO DURANTE LA VENTILACIN
MONOPULMONAR
Este pulmn recibe mayor cantidad de flujo sanguneo, debido tanto a los efectos
pasivos de la accin de la gravedad como a los efectos vasoconstrictores activos
sobre el pulmn proclive. Sin embargo, el pulmn declive puede presentar tambin
un compartimento hipxico (reas con atelectasias o cociente ventilacin/perfusin
{V/Q} bajo) que puede estar motivado por:
338
Anestesia para ciruga vascular
339
FR: Frecuencia respiratoria; VD/VT: Relacin volumen de espacio muerto/ volumen tidal.
340
spacio muerto/ volumen tidal.
Anestesia para ciruga vascular
341
Ventilacin apneica de bajo flujo
POSOPERATORIO
1. Complicaciones cardiovasculares:
Hipotensin arterial o sndrome de bajo gasto.
Arritmias cardacas (especialmente fibrilacin auricular o taquicardia auricular
multifocal).
Isquemia miocrdica y/o infarto agudo del miocardio.
Hipertensin arterial posoperatoria.
Fallo cardaco congestivo.
Herniacin cardaca.
2. Complicaciones pulmonares y de las vas areas:
Embolismo pulmonar. Fstula broncopulmonar.
Empiema. Torsin pulmonar o lobar.
Hemotrax. Quilotrax.
Efusin pleural neumotrax
(que puede hacerse a tensin).
Colapso pulmonar. Atelectasia.
342
Anestesia para ciruga vascular
343
Ausencia de insuficiencias o inestabilidades agudas importantes en los rganos y
sistemas principales.
En la radiografa de trax deben aparecer hallazgos razonablemente equivalentes a
los previos o estar mejorando con relativa rapidez sin aparicin de otras alteracio-
nes (como infiltrados o neumotrax).
Estar despierto, cooperativo y sin dolor.
Esto es importante para asegurar el bienestar del paciente, reducir las posibles
complicaciones pulmonares y permitir que pueda respirar normalmente y con pro-
fundidad. Si existe dolor, se bloquea la profundidad de la inspiracin y la tos se hace
ineficaz; esto trae consigo la retencin de secreciones, el cierre de las vas respirato-
rias y la aparicin de atelectasias.
Los pacientes a los que se les realiza esternotoma media parecen requerir
sustancialmente menor cantidad de narcticos posoperatorios que los que se les rea-
liza toracotoma lateral. Esto parece que se debe a la naturaleza de la incisin quirr-
gica, la cual afecta menor cantidad de tejidos blandos, a la seguridad de la
inmovilizacin del tejido seo (esternn) que no est afectada por la retraccin o
trauma de algn nervio cutneo.
El alivio del dolor sistmico puede ser realizado con opioides por va endovenosa,
intramuscular o subcutnea, pero se corre el riesgo de depresin respiratoria. Los
picos y valles farmacocinticos de la administracin parenteral intermitente de opioides
pueden ser minimizados mediante el uso de tcnicas de infusin continua de narcti-
cos lo que resulta en una dosis total inferior y en una menor depresin respiratoria.
La analgesia controlada por el paciente (ACP) modifica esta tcnica, provee una
infusin basal y le permite al paciente autoadministrarse una cantidad de analgsicos
predeterminada, en intervalos mnimos especficos. La ACP puede realizarse por va
endovenosa o subcutnea. Existen nuevos agentes no opioides potentes, como por ej.
los inhibidores de las prostaglandinas (ketorolaco) que ofrecen una alternativa viable
a los opioides.
El bloqueo de los nervios intercostales realizado antes, durante y despus de la
ciruga de trax reduce el dolor y mejora la funcin respiratoria posoperatoria. Cuan-
do se realiza durante la ciruga, el cirujano bloquea, bajo visin directa, con bupivacana
al 0,5 % (2-3 mL) los 5 espacios intercostales alrededor de la incisin, y donde sern
ubicados los tubos de drenaje. Esto produce un alivio del dolor de 6 a 24 h. Hay que
tener precaucin de no excederse en la dosis. La ubicacin de catteres,
intraoperatoriamente, en las ranuras intercostales permiten el bloqueo continuo
posoperatorio de los nervios intercostales.
344
Anestesia para ciruga vascular
Una duracin prolongada del bloqueo de los nervios intercostales puede conseguirse
mediante la crioanalgesia (aplicacin de hielo al nervio intercostal). Esto produce
una degeneracin de los axones nerviosos pero sin lesionar sus estructuras de sostn
(neurolema), con lo cual se consigue interrumpir la actividad nerviosa de forma re-
versible. El rea de anestesia es la correspondiente a los dermatomas tratados. Du-
rante las 2 3 semanas siguientes a la aplicacin del fro se restaura plenamente la
estructura y funcin nerviosa.
El uso de opioides como la morfina por va peridural ha mostrado que produce
profunda analgesia hasta un tiempo mximo de 16 a 24 h despus de la toracotoma y
no causa bloqueo simptico ni prdida sensorial o motora. Si se usa la tcnica con
catter peridural puede prolongarse el tiempo de analgesia. La morfina se puede ad-
ministrar satisfactoriamente tanto por la ruta peridural torcica como lumbar en una
dosis de 5 a 7 mg diluidos en 10 a 20 mL de fluidos; aunque algunos autores reco-
miendan dosis menores (2 mg) por haber obtenido buenos resultados con insignifi-
cantes efectos secundarios. Tambin se ha reportado, en los pacientes operados de
trax, el uso de otros opioides (meperidina, fentanyl, sufentanyl, hidroximorfona),
anestsicos locales y clonidina.
La morfina, libre de preservantes, tambin ha sido usada de forma satisfactoria por
va subaracnoidea (intratecal) en los pacientes operados de trax a una dosis de 0,2 a
1 mg. Con esta tcnica la droga acta directamente en la mdula espinal y la analge-
sia se produce con dosis inferiores a las usadas por va peridural o endovenosa.
Otro mtodo de analgesia posoperatoria es la regional interpleural, la cual consis-
te en la introduccin percutnea de un catter (por lo general un catter peridural) en
el interior del trax, entre la pleura parietal y visceral. El catter se coloca a travs del
espacio intercostal situado por debajo del que se corresponde con el nivel de la inci-
sin quirrgica. Por este catter se administran anestsicos locales (comnmente
lidocana o bupivacana) en forma de bolos intermitentes o en infusin continua. Un
bolo simple de bupivacana al 0,5 % con epinefrina produce un alivio del dolor torcico
entre 3 y 10 h.
RESUMEN
345
la importancia de las complicaciones hacemos un breve anlisis de ellas con el noble
objetivo de orientar una conducta adecuada. Terminamos este captulo exponiendo
los mtodos ms frecuentes con que se logra una buena analgesia posoperatoria, dada
la importancia de la misma para evitar complicaciones en esta etapa.
BIBLIOGRAFA
346
Anestesia para ciruga vascular
Tema 15
ANESTESIA PARA CIRUGIA VASCULAR
INTRODUCCIN
CONSIDERACIONES GENERALES
315
y la fuerza que ejerce cada uno de estos factores en el desenlace adverso de los casos
operados de patologas vasculares mayores.
FACTORES DE RIESGO
316
Anestesia para ciruga vascular
SISTEMA CARDIOVASCULAR
317
los lmites de las reservas cardiacas del paciente ante un aumento de las demandas de
oxgeno, hecho que puede surgir en los momentos crticos de la anestesia (ejemplo:
laringoscopa e intubacin endotraqueal). Existen tcnicas farmacolgicas para obte-
ner imgenes durante el estrs, las cuales pueden usarse con este mismo objetivo,
particularmente en pacientes a los que no se les puede realizar pruebas de carga
mediante ejercicios; dentro de estas tcnicas se encuentran las imgenes de perfu-
sin miocrdica con talio-dipiridamol, ecocardiografa con dipiridamol y
ecocardiografa con dobutamina.
Un proceder muy debatido, defendido por algunos autores, es realizar en pacientes
de alto riesgo con cardiopata isqumica, una angioplastia coronaria transluminal
percutnea preoperatoria o someterlo a una intervencin cardiaca para colocarle puen-
tes coronarios previos a la ciruga vascular mayor. Otros autores recomiendan obte-
ner un control mdico mximo de la isquemia miocrdica con la combinacin de
bloqueadores beta-adrenrgicos, nitratos y/o anticlcicos.
318
Anestesia para ciruga vascular
elevada presin de llenado ventricular. Por esta razn el paciente con HTA puede
presentar un dramtico deterioro hemodinmico en respuesta a la hipovolemia,
taquicardia o cualquier arritmia que resulte en una disminucin del tiempo apropiado
de contraccin auricular. Adems, el mantenimiento del flujo coronario normal en
reposo en el VI hipertrofiado requiere de una vasodilatacin sostenida de los vasos
de resistencia intramiocrdicos, especialmente en la regin subendocrdica, convir-
tindose en un factor de riesgo de isquemia miocrdica perioperatoria.
El paciente con HTA crnica, que se somete a ciruga vascular, est expuesto a los
riesgos que implican los cambios importantes en la circulacin cerebral, como los
lmites del flujo sanguneo cerebral que son ms altos que en los pacientes normales;
por lo que cuando ocurre una disminucin de la presin arterial (PA) pueden aparecer
sntomas de isquemia cerebral. Tambin estos pacientes estn expuestos al riesgo de
un accidente vascular enceflico tipo hemorrgico.
En el paciente hipertenso que se somete a una ciruga vascular se recomiendan los
siguientes cuidados preoperatorios:
1. Tener un adecuado tratamiento antihipertensivo antes de la intervencin.
2. Presentar la PA bien controlada previo a la induccin de la anestesia.
3. Todos los medicamentos antihipertensivos deben ser continuados hasta la induc-
cin de la anestesia (con la posible excepcin de los inhibidores de la enzima
convertidora de la angiotensina (IECA).
4. Proponer un manejo anestsico que incluya:
Una cuidadosa titulacin de las drogas anestsicas.
Tcnicas de monitorizacin capaces de detectar isquemia miocrdica y sbitos
cambios en la PA.
Una ventilacin suficiente para mantener una tensin arterial de dixido de car-
bono (PaCO2) normal o cerca de lo normal.
319
El fallo cardiaco se presenta de un 5 a un 15 % de los pacientes que se someten a
una ciruga vascular mayor. Adems, es un problema posoperatorio comn en los
pacientes que se operan de una reconstruccin de la aorta abdominal y de otras ciru-
gas vasculares mayores, complicando la recuperacin de un 30 % de los mismos.
Esta patologa es de particular inters para el anestesilogo, ya que la disminucin
del gasto cardiaco (GC) puede promover un aumento rpido en la profundidad de la
anestesia acompaado de cambios en la dinmica circulatoria y perfusin de rganos
vitales; estas alteraciones son comunes durante la induccin de la anestesia y pueden
verse tambin siguiendo pequeos cambios en la concentracin inspirada de
anestsicos inhalados o con mnimas dosis de anestsicos endovenosos.
La disfuncin cardiopulmonar combinada con fallo cardiaco predispone durante
el transoperatorio:
Hipoxemia.
Hipotensin arterial.
Edema pulmonar agudo.
Acidosis metablica.
Arritmias peligrosas.
Empeoramiento de la isquemia miocrdica.
320
Anestesia para ciruga vascular
321
No pasar ms de 3 mmol directos en vena.
Usar una vena central si la infusin es de ms de 60 mmol/L.
Preferir el cloruro de potasio al polisal (gluconato de potasio).
Medir la concentracin de electrlitos en plasma cada 4 h.
Monitorizacin ECG continua.
4. Reemplazar el K usando la siguiente frmula:
mmol a administrar=0,3/peso en kilogramos (Kque se desea)-(K actual)
Las arritmias son identificadas como un factor de riesgo mayor para las complica-
ciones cardiacas perioperatorias, por lo que se recomienda siempre que sea posible,
buscar la causa y tratarla en el preoperatorio.
Muchos de los pacientes que se preparan para la ciruga vascular toman uno o ms
medicamentos para sus problemas cardiovasculares. Es importante que el anestesilogo
conozca esto ya que estos medicamentos pueden interactuar desde el punto de vista
farmacolgico con las drogas usadas durante la anestesia general, tambin influyen
modificando las respuestas normales del organismo ante los cambios funcionales que
se producen al aplicar determinada tcnica quirrgica o maniobra coadyuvante de la
anestesia durante la intervencin vascular. A continuacin se describen los de uso
ms frecuente.
Bloqueadores beta-adrenrgicos
322
Anestesia y traumatismo maxilofacial
323
Clonidina
IECA
Se usan para el control mdico de la HTA y del fallo cardiaco congestivo crnico,
debido a que atenan la vasoconstriccin inducida por la angiotensina II, y la libera-
cin de aldosterona, a travs de la inhibicin enzimtica de la conversin de la
angiotensina I en angiotensina II. Esta droga debe descontinuarse en los pacientes
que se van a someter a la anestesia general, ya que se ha demostrado que pueden
producir episodios de hipotensin arterial severa.
Pueden ser usadas para prevenir las complicaciones tromboemblicas en los pa-
cientes con enfermedad vascular. Predisponen al paciente quirrgico a un mayor
sangramiento intraoperatorio y posoperatorio. El anestesilogo debe tener cuidado si
utiliza anestesia regional (espinal o epidural), por la posibilidad de producirse un
hematoma en el canal espinal en un paciente anticoagulado.
SISTEMA RESPIRATORIO
324
Anestesia y traumatismo maxilofacial
ENDOCRINO
FUNCION RENAL
325
cia renal preoperatoria deben mejorarse mediante una adecuada hidratacin y supre-
sin de frmacos nefrotxicos.
ANESTESIA Y CIRUGA DE LA AORTA ABDOMINAL Y SUS PRINCIPALES
RAMAS
Las operaciones de la aorta abdominal (AA) y sus principales ramas, aunque difie-
ren en detalles tcnicos, comparten los requerimientos comunes de una incisin gran-
de, diseccin retroperitoneal y el clampeo intraoperatorio de la aorta. Estos son los
mayores determinantes del estrs intraoperatorio, as como de la morbilidad y morta-
lidad perioperatoria.
Teniendo en cuenta que los requerimientos anestsicos son muy parecidos en estas
operaciones, se har una breve descripcin de la clnica y el tratamiento quirrgico, y
luego se abordarn los cuidados anestsicos de forma general.
MANEJO ANESTSICO
Ninguna de las tcnicas anestsicas es ideal para todos los pacientes a los que se
les va a realizar ciruga de la AA. Varias tcnicas han sido aplicadas satisfactoria-
mente, incluyendo la neuroleptoanalgesia, la anestesia con oxgeno y opioides, la
anestesia basada en opioides con N2O + O2 y/o un agente voltil, la anestesia peridural
327
sola, y la combinacin de anestesia peridural con general. De aqu que la formulacin
de un plan anestsico apropiado requiere de la experiencia del anestesilogo en una
variedad de tcnicas, y la seleccin de determinada droga o tcnica se debe basar en
el tipo y localizacin de la lesin vascular, las condiciones fisiolgicas del paciente,
los efectos de las enfermedades coexistentes y las condiciones operatorias requeri-
das.
Premedicacin
328
Anestesia y traumatismo maxilofacial
329
TCNICAS ANESTSICAS
ANESTESIA GENERAL
Induccin
Se debe realizar pasando suavemente y libre de excitacin desde el estado despier-
to hasta la anestesia profunda; evitando la estimulacin o depresin intensa e indebi-
da del sistema simptico o parasimptico, lo cual nos puede producir inestabilidad en
la dinmica cardiocirculatoria. La velocidad de la induccin en los pacientes en mal
estado es importante y en ocasiones es peligrosa; en estos casos es fundamental que
la induccin se realice por una persona hbil y experimentada. La eleccin de un
anestsico en particular, es probablemente menos importante que la forma en que
ste se administre.
Con una titulacin cuidadosa y deliberada de los anestsicos EV o de los agentes
inhalados, usualmente se logra consumar una induccin anestsica segura, suave y
una intubacin endotraqueal sin tos ni bucking.
Los anestsicos EV utilizados con eficacia en la induccin de este tipo de paciente
son el tiopental, el etomidato, propofol, los opioides y las benzodiacepinas. Hay quienes
prefieren el etomidato por su mnimo efecto sobre la funcin cardiovascular, a una
dosis de induccin de 0,3 mg/kg produce un cambio inferior al 10 % de la PAM, de la
presin media de la AP, de la PVC, del ndice cardiaco (IC) y de la RVS. Los princi-
pales inconvenientes derivados de su utilizacin son: la inhibicin de la sntesis de
cortisol a nivel suprarrenal, la produccin de movimientos mioclnicos y el aumento
de la actividad epileptiforme.
Los anestsicos voltiles inhalados pueden ser empleados para profundizar la anes-
tesia y facilitar la intubacin endotraqueal, aunque su uso para este propsito queda
reservado para los pacientes con buena funcin ventricular.
Los pacientes con fallo cardiaco tienen un tiempo de circulacin lento y experi-
mentan retardo en el inicio de accin de las drogas EV, pero por otro lado la concen-
tracin alveolar de los anestsicos voltiles aumenta ms rpido que en los pacientes
con GC normal. En los estadios iniciales de la insuficiencia cardiaca, el sistema ner-
vioso simptico est activado para mantener la PA. Esta respuesta neurognica au-
menta el tono de los vasos de capacitancia y de resistencia, y redistribuye el GC para
mejorar la eficiencia circulatoria. Los opioides pueden disminuir la PA al deprimir
este mecanismo vasoconstrictor, por lo que este grupo de drogas, junto con otros
depresores del SNC, deben ser titulados cautelosamente en los pacientes con insufi-
ciencia cardiaca.
Los cuidados aplicables a los anestsicos son vlidos para los relajantes muscula-
res. Como la taquicardia y la HTA son generalmente indeseables, grandes bolos de
330
Anestesia y traumatismo maxilofacial
Mantenimiento
331
Anestesia inhalatoria:
Anestsicos endovenosos:
Muchas veces se desean niveles ligeros de anestesia para los pacientes con fallo
cardiaco avanzado, lo cual se puede lograr con drogas como los opioides y en casos
selectos la ketamina, la cual preserva la funcin contractil del miocardio y mantiene
el nivel de catecolaminas circulante.
Los opioides son los que proporcionan mayor estabilidad hemodinmica, menor
incidencia de arritmias y menos depresin de la funcin contractil del miocardio;
pero si se administran a dosis altas provocan la necesidad de prolongar la ventilacin
332
Anestesia y traumatismo maxilofacial
ANESTESIA REGIONAL
333
ANESTESIA COMBINADA EPIDURAL-GENERAL
336
Anestesia y traumatismo maxilofacial
337
Realizar la maniobra de desclampeo de forma lenta.
En algunos casos puede ser necesario el uso de vasopresores como la fenilefrina.
Los cambios sistmicos producidos por la acidosis generalmente son transitorios y
pocas veces requieren de la administracin de bicarbonato.
Tener presente que grandes cantidades de glbulos y cristaloides pueden conducir
a una coagulopata dilucional, requiriendo tratamiento.
338
Anestesia y traumatismo maxilofacial
CUIDADOS POSOPERATORIOS
CONTROL DE LA HEMODINAMIA
339
da, o mejor, con POAP disminuida, el objetivo inicial debe ser administrar lquidos
hasta conseguir una POAP entre 10 y 15 mm Hg, utilizndose soluciones cristaloides.
Deben tenerse en cuenta los valores de la hemoglobina y del hematocrito para conside-
rar la necesidad de reposicin sangunea. La hemorragia intrabdominal debe sospecharse
cuando el nivel del hematocrito no vara tras la transfusin de dos unidades de glbu-
los. A aquellos pacientes en los que la valoracin intraoperatoria evidencia sangramiento
difuso no susceptible de hemostasia mecnica, se les debe realizar de forma rutinaria
estudio de la coagulacin y recuento plaquetario. Las alteraciones de la coagulacin se
tratan de acuerdo a los resultados de dichos estudios, resolvidose generalmente con
reposicin de plasma fresco congelado y ms raramente con plaquetas o crioprecipitados.
En general, con recuentos plaquetarios superiores a 50 000/mm3 no es importante el
riesgo de hemorragia, aunque no debe olvidarse la posible disfuncin plaquetaria en
pacientes que han sido sometidos a tratamiento con anticoagulantes.
En aquellos casos con bajo GC y presiones de la arteria pulmonar elevadas deben
administrarse inotrpicos como la dopamina o dobutamina. La dopamina es muy til en
el manejo de estos pacientes y se administra de forma rutinaria en el postoperatorio inme-
diato a bajas dosis ya que provoca vasodilatacin renal y tiene un efecto diurtico muy
beneficioso. Cuando se aumenta la dosis (ms de 10 ug/Kg/min.) se produce taquicardia
y aumentan las RVS. La dobutamina es de especial valor cuando se trata de una insufi-
ciencia cardiaca por una lesin isqumica, y disminuye la precarga y la poscarga.
Las causas ms frecuentes de arritmias posoperatorias son las alteraciones
electrolticas, el desequilibrio cido-bsico y el IAM postoperatorio. Las taquicardias
deben tratarse ya que aumentan el consumo miocrdico de O2. En casos de taquicardia
supraventricular severa con HTA puede intentarse el masaje del seno carotdeo, o la
administracin de beta-bloqueadores. Las extrasstoles ventriculares deben tratarse
cuando son muy frecuentes (ms de 6 por minuto), se asocian a bigeminismo o
trigeminismo, o se presentan en forma de rachas de taquicardia ventricular, y tambin
cuando son multiformes o se presentan en forma de R en T R en P. En estos casos la
lidocana es la droga de eleccin, inicialmente en bolos y luego en infusin continua.
Las arritmias ms graves como taquicardia ventricular o fibrilacin ventricular preci-
san de cardioversin o desfibrilacin respectivamente. Las bradicardias severas pue-
den tener una grave repercusin hemodinmica ya que disminuyen de forma gradual
la PA y la perfusin coronaria; generalmente responden bien a la administracin de
atropina, pudiendo ser necesario en caso contrario la implantacin de un marcapaso.
SITUACIN RESPIRATORIA
340
Anestesia y traumatismo maxilofacial
FUNCIN RENAL
341
RESUMEN
BIBLIOGRAFA
342
Anestesia y traumatismo maxilofacial
Tema 16
ANESTESIA Y TRAUMATISMO MAXILOFACIAL
A mi no me rinde pena alguna, aunque hinquen en m
dobles hileras de dientes...
J.M.
Dr: Angel R. Fernndez Vidal
Dra. Evangelina Dvila Cabo de Villa
Dra. Magaly lvarez Brzaga
INTRODUCCIN
315
CARACTERSTICAS, LOCALIZACIN Y AFECTACIN DEL REA
TRAUMATIZADA
Ansioso.
Diafortico.
Palidez o cianosis peribucal.
Uso marcado de los msculos accesorios de la respiracin.
Bsqueda de posiciones para facilitar la ventilacin.
PATRONES DE ROMPIMIENTO
Lesiones penetrantes
Son muchas veces dramticas y severas, con prdidas de tejidos y de las estruc-
turas que soportan las vas areas. Puede haber sangramiento fresco, abundante,
con cogulos, fragmentos de huesos y dientes, y tejido edematoso y macerado que
se agrupa en la boca, orofaringe y nasofaringe, comprometiendo seriamente la
ventilacin.
Trauma cerrado
No debe dejarse pasar por alto la mnima sospecha de trauma ya que algunas
fracturas faciales no evidencian signos externos de daos. Aun una lesin que apa-
rente ser mnima puede producir suficiente trauma seo, sangramiento y edema se-
cundario que comprometa la va area.
316
Anestesia y traumatismo maxilofacial
Fracturas de la mandbula
MANEJO PERIOPERATORIO
1. Va area
317
3. Limitaciones de la apertura bucal: puede ser debida a fractura bimandibular,
espasmo reflejo de los msculos maseteros (ejemplo: trismus, dolor) que respon-
de a los anestsicos y relajantes musculares. El edema puede tambin limitar la
movilidad, pero raramente puede causar grandes problemas. La disfuncin mec-
nica de la articulacin temporomandibular impide la intubacin con visin directa
(aun con modernas esptulas como la articulada de McCoy). Estos pacientes de-
ben ser intubados con fibra ptica por va nasal, intubacin a ciegas, cricotoma o
traqueostoma.
4. Presencia de cuerpo extrao en la cavidad bucal: pueden existir piezas dentales,
alimentos, prtesis, sangre entre otros. La visibilidad de las estructuras con los
equipos, tanto rgidos como los de fibra ptica, estar limitada. Se puede usar la
intubacin retrgrada como alternativa. La intubacin con el paciente despierto
casi siempre resulta preferida.
2- Mtodo anestsico
Medidas preoperatorias
Manejo intraoperatorio
Induccin
318
Anestesia y traumatismo maxilofacial
Mantenimiento:
Cuidados posoperatorios
319
RESUMEN
BIBLIOGRAFA
320
Anestesia para ciruga laparoscpica.
Tema 17
ANESTESIA PARA CIRUGA
LAPAROSCPICA
El hombre no es lo que se ve, sino lo que no se ve.
J.M.
Dr. Omar Rojas Santana
Dra. Rosa Mirta Molina Lois
INTRODUCCIN
321
adquieren un patrn restrictivo, descendiendo la capacidad funcional residual (CFR)
en un 70 a 80 % de sus valores preoperatorios. La capacidad vital (CV) desciende a
las pocas horas del posoperatorio a un 45 a 50 % de sus valores previos. Las compli-
caciones como absceso de la pared y hematomas se observan ms frecuentemente.
Con la disminucin del trauma quirrgico en la tcnica de ciruga laparoscpica
aparecen nuevas consecuencias clnicas y econmicas de beneficios para el paciente
y las instituciones. Esto ha trado como consecuencia que en los ltimos 10 aos, esta
tcnica operatoria se halla extendido a grupos de riesgo como los ancianos.
1- Neumoperitoneo
Provoca un aumento de la presin intraabdominal (PIA) que influir sobre la cavi-
dad torcica por elevacin de los diafragmas, lo que a su vez ocasiona desrdenes
fisiolgicos tales como:
A nivel del sistema respiratorio:
Disminucin de la compliance pulmonar (CP).
Disminucin de la capacidad funcional residual (CFR).
Aumento de la presin arterial de CO2 (PaCo2).
Aumento del CO2 alveolar (PACO2).
322
Anestesia para ciruga laparoscpica.
A nivel cardiovascular:
Aumento de la resistencia vascular sistmica.
Aumento de la tensin arterial, fundamentalmente la diastlica.
Disminucin del gasto e ndice cardacos.
Arritmias cardacas.
2- Monitorizacin
323
invasivos, llamadoscapnometra y capnografa, as como por la interpretacin de la
curva de CO2.
El CO2 en la va area del paciente puede ser mostrado continuamente a travs
de un sensor donde la concentracin del gas es medida por rayos infrarrojos mediante
espectrometra de masas; los sensores tienen un tiempo de respuesta de 300 a 500 ms,
lo cual les permite mostrar una meseta alveolar aun cuando el paciente tenga frecuen-
cias respiratorias altas.
Los sensores pueden estar colocados en la lnea del tubo endotraqueal y tambin
encontramos los analizadores por muestreo lateral en los cuales el aire es transporta-
do a travs de un sistema de succin hasta el analizador independiente del circuito
del ventilador.
Antes de adentrarnos en la monitorizacin pura del CO2 debemos conocer algu-
nos conceptos esenciales:
Capnmetro: es un instrumento que nos mide el CO2 respiratorio. Los valores
que nos refleja son numricos y expresan la concentracin mnima y mxima de
CO2.
Capngrafo: es el instrumento que nos refleja el valor numrico y una onda de la
concentracin de CO2 respiratorio.
Capnometra: Es la relacin de las cifras mnimas y mximas de las concentra-
ciones de CO2 respirado.
Capnograma: es la representacin grfica de la onda que describen las concen-
traciones de CO2 respiratorio en las distintas fases de la respiracin.
CO2 mnimo inspirado: es la medicin de las concentraciones mnimas de CO2 en
la va area.
ETCO2: end Tidal CO2 = Presin de CO2 al final de la espiracin. Tambin se
simboliza como PetCO2.
Cuando analizamos una espiracin debemos saber que el primer aire que sale por
la nariz del paciente o el tubo, en el caso que el mismo se encuentre intubado, es el
que pertenece al espacio muerto, por lo tanto tendr muy poco o ningn CO2. En la
medida que contina veremos como el valor del CO2 va aumentando hasta llegar a un
valor en meseta que corresponder a la concentracin mxima o PetCO2, que tiene un
valor aproximado de 38 mm Hg y que es de 3 a 5 mm Hg menor que la PaCO2.
Tambin hay otros autores que plantean que la PetCO2 = PaCO2. No obstante, gene-
ralmente se recomienda el control de la PaCO2 durante la ciruga laparoscpica.
La PetCO2 est condicionada por mltiples procesos como son la ventilacin
alveolar, el gasto cardiaco, perfusin de los capilares pulmonares y el metabolismo
del organismo. La alteracin de cualquiera de estos factores altera este resultado.
Habr que tener mucho cuidado con la medicim de la PeTCO2 en los pacientes
con enfermedad pulmonar severa, ya que las alteraciones de la relacin ventilacin
324
Anestesia para ciruga laparoscpica.
perfusin hacen que aumente el espacio muerto y por ende esta ser mucho menor
que la PaCO2.
FASE # I: Coincide con el cero de la lnea basal o puede estar en un rango de 0 a 0,3 mm Hg.
Coincide con el final de la inspiracin, pausa inspiratoria, y la salida del aire del espacio
muerto en el comienzo de la espiracin.
FASE # II: En ella se observa el rpido incremento del CO2 que ocasiona el comienzo de la
salida del aire alveolar.
FASE # III: Describe una meseta, coincide con la verdadera concentracin de CO2 alveolar.
Generalmente no es horizontal debido al tiempo de vaciamiento alveolar.
FASE # IV: Coincide con el inicio de la inspiracin y a su vez con la tensin ms baja de CO2.
Variaciones de la grfica.
325
provocada por los movimientos de los cirujanos en la cavidad torcica o abdominal,
que se reflejara como una deflexin positiva, debido a la salida forzada del CO2
desde los pulmones. De forma contraria, una traccin del cirujano pudiera ocasionar
una disminucin de la concentracin de CO2 al proporcionar con ello entrada de aire
fresco a los pulmones.
Tambin en esta fase podemos encontrar patrones sinusoidales que pueden
correlacionarse con los latidos cardacos.
Cuando en la fase IV la pendiente se hace menos vertical podemos pensar en pro-
blemas tcnicos, como el caso de los capngrafos con respuestas lentas, flujos
inspiratorios muy bajos y parcial reinhalacin. Tambin puede ser por aumento de la
presin en las vas areas sumado a atrapamiento de agua en la lnea de muestreo.
Modificaciones de la ETCO2
Aumentada. (hipercapnia):
1. Ventilacin alveolar inadecuada como consecuencia de una frecuencia respiratoria
muy baja o un volumen corriente insuficiente.
2. Reinhalacin de CO2 a consecuencia de vlvulas inspiratorias o espiratorias defi-
cientes, agotamiento de la cal sodada que traer una adicin de CO2 al aire inspi-
rado, etc.
3. Aumento de la produccin de CO2 como consecuencia de sepsis, tirotoxicosis,
hipertermia maligna, etc.
4. La insuflacin de CO2 en abdomen como en el caso de las cirugas laparoscpicas.
5. Liberacin de torniquetes en operaciones de ortopedia.
6. Liberacin de Clamps vasculares.
Disminuida. (hipocapnia):
1. Ventilacin alveolar aumentada como consecuencia de frecuencias respiratorias
altas o volmenes corriente elevados.
2. Disminucin de la produccin de CO2. ejemplo: hipotermia.
3. Aumento del espacio muerto como consecuencia de embolismos gaseosos, shock
y paro cardiaco.
4. Mala calibracin del monitor.
En la actualidad se buscan otros mtodos para minimizar, anular el uso del CO2 o
para eliminar por completo el neumoperitoneo. As, se plantea la utilizacin del helio
o la fabricacin de aditamentos que tengan como funcin la distensin de la pared
abdominal sin la presencia de gases en su interior o una combinacin de ambos don-
de se disminuya los efectos del neumoperitoneo. Koivusalo y colaboradores (1998)
sealan mejores resultados con la distensin mecnica de la pared.
326
3- Posiciones antifisiolgicas
Posicin de Trendelemburg:
Posicin de anti-Trendelemburg:
IMPLICACIONES ANESTSICAS
Todas estas situaciones ponen en marcha mecanismos compensadores a travs de
la estimulacin de los barorreceptores, determinando un aumento de la frecuencia
cardaca, aumento de la resistencia perifrica total as como de la presin diastlica
y media con escasa variacin de la sistlica.
Por esta razn no es muy aconsejable utilizar tcnicas de anestesia inhalatoria
nada ms por tratarse de potentes depresores del miocardio, y algunos, como el
isoflurane tienen una gran accin vasodilatadora. Recordar tambin la accin
inhibitoria del reflejo barorreceptor que posee el halotane. Todo esto puede hacer que
se agote la reserva compensadora y el resultado final sera una cada brusca de la
tensin arterial que podra llevar al paciente a un colapso cardiovascular irreversible.
A nivel pulmonar ocurre una disminucin del flujo circulatorio en las zonas apicales,
incrementndose en las inferiores, lo que condiciona el aumento del espacio muerto
fisiolgico.
Por otra parte el flujo coronario podr verse afectado, sobre todo si existe un lecho
coronario estrechado, con un sistema de arterias rgidas y por ende con poca capaci-
dad de autorregulacin.
CONSULTA PREOPERATORIA
Los pacientes deben ser vistos por un equipo multidisciplinario formado por:
anestesilogos, cirujanos y psiclogos. Se elaborar plan teraputico acorde a las
necesidades que presenten.
328
En la preanestesia se mantienen los mismos principios que en la ciruga conven-
cional, teniendo siempre en cuenta que se trata de un proceder de menor tiempo de
duracin
La medicacin preanestsica la realizamos con los medicamentos habituales,
aunquehacemos hincapi en la utilizacin de combinaciones tales como el droperidol
2,5 mg y fentanilo 0,05 mg E.V, o metoclopramida 10 mg.
La hidratacin de los casos se realiza a razn de 8 a 10 mL/kg/h, con solucin
Ringer lactato o sol. salina fisiolgica; con ello logramos un relleno vascular que nos
prevendr de la hipotensin arterial que puede presentarse en el paciente cuando lo
ponemos en posicn de antitrendelemburg en presencia de neumoperitoneo.
PROCEDER ANESTSICO
COMPLICACIONES
RESUMEN
Tema 18
ANESTESIA PARA CIRUGA
AMBULATORIA
Hay que levantarse, sacudirse el polvo y seguir andando.
J.M.
Dr. Omar Brbaro Rojas Santana
Dra. Rosa Mirta Molina Lois
INTRODUCCIN
315
El descubrimiento de nuevas drogas anestsicas y sus adyuvantes en las dos ltimas
dcadas, as como su mejor conocimiento farmacocintico y farmacodinmico, ha pro-
porcionado un gran avance en la ciruga especializada, particularmente en la definida
como ambulatoria o de corta estancia hospitalaria, produciendo una evolucin en los
conceptos, mtodos y tcnicas anestsicas.
La anestesia para la ciruga ambulatoria presenta tambin las mismas exigen-
cias como, lograr una buena estabilidad hemodinmica y respiratoria, relajacin
muscular apropiada, analgesia trans y posoperatoria y una rpida recuperacin de la
anestesia. Es de destacar que en el restablecimiento total de los enfermos juegan un
importante papel los mdicos de familia, que son los que se enfrentan a las ltimas
12 h de la recuperacin inmediata.
Es aquella que se practica en pacientes externos, con duracin que va desde unos
hasta un mximo de 90 minutos, no se esperan complicaciones, por la benignidad del
procedimiento se le cataloga como menor, siempre se debe realizar en el hospital
para tener los recursos necesarios, requiere adems, en forma calificada, de la habili-
dad del cirujano y de los conocimientos del anestesilogo, no requiere vigilancia
especializada prolongada en el periodo posoperatorio.
Cada especialidad quirrgica en conjunto con el Servicio de Anestesiologa y
Reanimacin, crear las normas sobre las patologas quirrgicas que se operarn por
esta va; pero tendrn principios bsicos comunes para la seleccin de los pacientes,
que relacionamos a continuacin:
1. Pacientes con estado fisiolgico I y II de la clasificacin de la American Society of
Anesthesiologists (A.S.A.).
2. Patologas previamente normadas.
3. Mnima prdida sangunea.
4. Motivacin del paciente para la ciruga ambulatoria.
5. Baja o nula incidencia de complicaciones posoperatorias.
6. La duracin de la operacin ser de pocos minutos sin sobrepasar los 90'.
7. Confianza y seguridad de que el paciente o sus familiares sigan las instrucciones
mdicas que se les indican.
8. Facilidades de quirfano y de equipos adecuados.
316
Anestesia en el paciente politraumatizado
317
MANEJO ANESTSICO
MEDICACIN PREANESTSICA
PROCEDER ANESTSICO
318
Anestesia en el paciente politraumatizado
319
RECUPERACIN
Los criterios de recuperacin de estos pacientes sern los que a continuacin sea-
lamos:
1. Evaluacin mdica por ndice de recuperacin.
2. Alivio del dolor.
3. Mejora clnica subjetiva.
4. Ausencias de complicaciones.
Un ndice de recuperacin que recomendamos es el de Alderete Kroulic y que est
basado en los siguientes aspectos:
Adems de los criterios de alta de Alderete, debemos tener presente antes del egreso
hospitalario:
a) Actividad muscular, respiracin, circulacin, estado de conciencia y coloracin de
tegumentos, en decbito dorsal y en posicin sentado, hasta obtener 10 puntos en
ellas, con estabilidad en los datos obtenidos en las diferentes posiciones.
b) Tolerar de 30 a 60 mL de lquidos claros por va oral.
c) Haber tenido una miccin normal.
d) No sufrir dolor intenso en la herida quirrgica y que sea capaz de controlarse con
analgsicos orales o intramusculares tipos AINES.
320
Anestesia en el paciente politraumatizado
DESVENTAJAS
RESUMEN
321
BIBLIOGRAFA
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322
Anestesia en el paciente politraumatizado
Tema 19
ANESTESIA EN EL PACIENTE
POLITRAUMATIZADO
Los buenos eslabones dan chispas altas.
J.M.
Dr. Luis V. Morejn Rodrguez
Dr. Carlos Gmez Brito
INTRODUCCIN
Primera etapa
315
cardiacas o de grandes vasos; muy pocos pacientes pueden ser salvados, aun cuando
se brinde una atencin rpida en centros especializados.
Segunda etapa
Tercera etapa
La muerte sobreviene varias horas despus del traumatismo inicial y casi siempre
es secundaria a sepsis o falla orgnica mltiple, aunque la calidad y rapidez de la
evaluacin y el tratamiento inicial tienen la posibilidad de modificar las expectativas
de vida de los politraumatizados.
Actualmente el Colegio estadounidense de cirujanos present los lineamientos
ptimos para el cuidado de pacientes politraumatizados cuyo objetivo es cumplir con
la regla de las TRES A: llevar al paciente adecuado a un hospital adecuado en el
momento adecuado, pero como la mayora de los pacientes con traumatismos requie-
ren de ciruga, creemos oportuno destacar que es necesario tambin la aplicacin de
una tcnica o proceder anestsico adecuado, ya que de no cumplirse con este
ltimo aspecto peligrara la vida del paciente.
En este tema comentaremos algunos aspectos generales del enfoque del trauma en
su fase prehospitalaria, el manejo inicial del politraumatizado en el hospital y el
manejo general que le debe dar el anestesilogo al paciente vctima de un trauma y
establecemos las prioridades fundamentales.
Fase prehospitalaria
Los pases del tercer mundo presentan una gran dificultad para la atencin de
pacientes durante los primeros minutos que siguen al accidente o a la lesin traumtica,
aunque en nuestro pas con la creacin del SIUM (Servicios Integrados de Urgencia
Mdica), que cuenta con un personal mdico y paramdico debidamente adiestrados
y el equipamiento tecnolgico necesario para la atencin a pacientes crticos, posibi-
lita brindar los primeros cuidados in situ. Esto ha mejorado ostensiblemente el
pronstico de los politraumatizados, evitando muertes que antiguamente ocurran
por falta de una atencin especializada en el lugar del accidente.
316
Anestesia en el paciente politraumatizado
Centro de trauma
Lo ideal para una atencin adecuada de los politraumatizados sera contar con un
centro de trauma donde se tenga experiencia en el manejo de este tipo de pacientes,
donde a su llegada, sea rpidamente evaluado. La valoracin inicial presenta dos
partes fundamentales, en la primera de las cuales se debe determinar como prioridad
absoluta el estado ventilatorio, circulatorio y neurolgico con la adopcin inmediata
de las medidas de reanimacin (ver tema 26: Reanimacin cardiopulmonar y cere-
bral) y se le adiciona la segunda parte, control de la hemorragia y reparacin del
dao provocado. Por el alto valor diagnstico y su gran repercusin en el pronstico,
la valoracin de la va area encabeza la actividad teraputica, teniendo siempre pre-
sente la posibilidad de existencia de fractura y/o luxacin cervical, para evitar las
maniobras de hiperextensin del cuello, excesiva traccin cervical y la temida posi-
bilidad de aspiracin de contenido gstrico. Resulta importante la instauracin de
vas venosas con cnulas de calibre e iniciacin del monitoraje hemodinmico. La
evaluacin neurolgica es importante y tiene como medida la escala de coma de
Glasgow, que adems de indicarnos el estado neurolgico en el momento de la medi-
cin, nos sirve como referencia para posteriores evaluaciones y tiene tambin valor
pronstico. De manera simultnea se deben iniciar las pesquisas diagnsticas.
En este centro de trauma los pacientes deben ser clasificados en dos grandes grupos:
1. Los que por su gravedad o tipo de lesin deben ser intervenidos de inmediato.
2. Aquellos en que se puede postergar la intervencin, facilitndole al equipo de
trauma un lapso de tiempo para estabilizarlos y estudiarlos mejor.
317
La prevencin de la hipoxia requiere de una va area permeable y protegida, as
como de una adecuada ventilacin que garantice un intercambio gaseoso adecuado.
Ante un paciente politraumatizado, con agitacin marcada, debemos pensar que se
encuentra hipxico, es por eso que a este paciente se le debe administrar oxgeno
suplementario. La obnubilacin es un signo confiable de hipercapnea, asimismo la
cianosis indica hipoxemia debido a oxigenacin inadecuada. El problema principal
es decidir el momento adecuado para la intubacin endotraqueal, lo que est deter-
minado por desobstruccin y proteccin de la va area, necesidad de respiracin
artificial, un nivel de conciencia deprimido, as como la combinacin de hipoxia-
hipercapnea. La ventilacin puede estar comprometida por obstruccin de la va
area pero puede estar relacionada con alteracin de los mecanismos ventilatorios o
depresin del SNC. Para garantizar una va area, existen varios mtodos y la selec-
cin de uno u otro corre a cargo del anestesilogo, segn las caractersticas particula-
res de cada paciente, ellos son intubacin orotraqueal, intubacin nasotraqueal o una
va area quirrgica. (ver tema 6: Abordaje de la va area).
La intubacin nasotraqueal est contraindicada en el paciente apneico y siempre
que existan o se sospechen fracturas severas del tercio medio facial o de base de
crneo. Cuando haya necesidad inmediata de facilitar una va area el siguiente algo-
ritmo nos sirve de gran ayuda.
318
En todo politraumatizado hay que prevenir el Sndrome de Mendelson, de ms
est decir que debe suponerse que tiene el estmago lleno; en este caso debemos
intentar una intubacin rpida realizando la maniobra de Sellick, siempre y cuando
no haya una fractura cervical. Se pudiera intentar la intubacin con el paciente des-
pierto si las condiciones del enfermo lo permiten y el riesgo de broncoaspiracin es
mayor. Si la intubacin resultara imposible y la necesidad de oxigenacin fuera in-
mediata, recomendamos la insercin de una mscara larngea estndar, de un fast-
trach, cricotiroidotoma por aguja o la cricotiroidotoma quirrgica.
Como premisa fundamental, tener presente que todos los pacientes vctimas de
trauma son potencialmente hipovolmicos y por lo tanto hay riesgo de inestabilidad
hemodinmica.
Resulta muy til la canalizacin de dos venas perifricas con trcares de buen
calibre (G14 G16). Se recomienda el abordaje venoso profundo slo despus que
el paciente se ha estabilizado. En nuestra experiencia la vena yugular externa, en
casos de extrema urgencia, nos ha sido muy til.
En relacin al tipo de lquido a infundir existen controversias en cuanto al tipo de
las soluciones a administrar. Casi siempre estn determinadas por los de mayor efica-
cia. Las soluciones cristaloides son tiles y poco costosas, generalmente se requie-
ren mayores cantidades por estar menos tiempo en el compartimento intravascular.
Cuando se infunden cantidades importantes de cristaloides en pacientes traumatizados,
con grandes prdidas sanguneas, gran parte del lquido infundido se traslada al espa-
cio intersticial, generando edema a este nivel por lo que se puede producir edema
pulmonar, aumento de la distancia entre el capilar y las clulas, hipoxia tisular y
acidosis lctica. Las soluciones de dextrosa pueden agravar el dao por isquemia
cerebral, causan edema celular y deben ser evitadas.
Las soluciones hipertnicas tales como la solucin salina al 7,5 % pueden tener
eventualmente un importante papel en el mbito extrahospitalario, sobre todo en pa-
cientes que no pueden tolerar la formacin de edemas como en los traumas cerrados
de crneo. Las soluciones coloidales suelen ser ms costosas, pero ms efectivas para
el restablecimiento del volumen intravascular. Los fluidos deben ser calentados pre-
viamente antes de ser administrados, lo cual contribuir tambin a mantener la tem-
peratura corporal. La cantidad de lquidos a administrar est basada en la mejora de
los signos clnicos.
SHOCK EN EL POLITRAUMATIZADO
El shock se define como una anormalidad circulatoria que conduce a una perfu-
sin orgnica inadecuada. El primer paso que debemos dar es conocer su presencia;
319
no existen exmenes de laboratorio que diagnostiquen el shock de forma inmediata,
por tanto inicialmente su diagnstico es clnico, existen tres elementos que recono-
cen la falla de perfusin y son: el estado de conciencia, el color de la piel y el pulso.
La gran mayora de los pacientes politraumatizados presentan un shock hipovolmico,
pero en ocasiones el shock puede ser de origen cardiognico o por un neumotrax a
tensin; o neurognico por lesiones severas del SNC. Debemos recordar que las le-
siones craneoenceflicas aisladas no producen shock. El shock sptico es poco fre-
cuente en las primeras horas de ocurrido el trauma. A continuacin detallamos los
distintos tipos de shock que pueden presentarse en un paciente politraumatizado.
Shock hipovolmico
Taponamiento cardiaco
Tratamiento
Tratamiento
TRAUMAS FRECUENTES
TRAUMATISMOS TORCICOS
Las lesiones torcicas son causa frecuente de muerte, pueden evitarse con un diag-
nstico certero y un tratamiento precoz. Los traumatismos torcicos frecuentemente
conducen al desarrollo de hipoxia, resultado de un inadecuado aporte de oxgeno a
los tejidos debido a hipovolemia, alteracin de la relacin V/Q pulmonar como resul-
tado de contusin, hematoma, colapso alveolar, etc; as como cambios en la relacin
de presin intratorcica, producidas por neumotrax abierto y neumotrax a tensin.
Adems de la hipoxia se produce con mucha frecuencia hipercapnea, que significa
alteraciones en la ventilacin y la acidosis respiratoria causada por una ventilacin
inadecuada, cambios en las relaciones de presin intratorcica o un nivel de concien-
cia deprimido.
Los signos de hipoxia como resultado de lesiones torcicas incluyen aumento de la
frecuencia respiratoria con respiracin superficial (respiracin antlgica), tiraje y
cianosis, aunque la ausencia de sta, no indica un aporte adecuado de oxgeno a los
tejidos o una va area expedita.
Neumotrax a tensin
Cuando ocurre un escape de aire unidireccional, bien sea del pulmn o a travs de
la pared torcica se produce un neumotrax a tensin, sus causas ms frecuentes son
la ventilacin mecnica con PEEP, el neumotrax espontneo y el trauma cerrado del
trax. El diagnstico es clnico y se caracteriza por dificultad respiratoria, taquicardia,
hipotensin arterial, desviacin de la trquea, ausencia de murmullo vesicular unila-
teral, ingurgitacin de las venas del cuello y cianosis. El cuadro clnico es muy simi-
lar al del taponamiento cardiaco, aunque en el neumotrax a tensin hay timpanismo
a la percusin del trax. El tratamiento es la descompresin inmediata mediante la
insercin de una sonda de drenaje torcico.
Neumotrax abierto
Es muy frecuente en las heridas penetrantes del trax, el aire entra a travs del
defecto de la pared torcica durante la inspiracin, se altera la ventilacin efectiva,
lo que conduce a la hipoxia. El neumotrax abierto se trata inicialmente con un ven-
322
daje oclusivo pero su tratamiento definitivo es la insercin de una sonda en la cavi-
dad pleural, en un rea distante de la herida torcica y sutura del defecto de la misma.
Hemotrax
Su causa ms comn son las heridas penetrantes que lesionan los vasos sangu-
neos o hiliares, aunque puede producirse por traumatismos torcicos cerrados. Su
diagnstico se realiza por la ausencia de ruidos respiratorios y matidez a la percu-
sin, asociada a shock. Su tratamiento consiste en la restauracin de la volemia me-
diante la infusin rpida de cristaloides y coloides. La sangre puede emplearse para
mantener la capacidad de transporte de oxgeno. Simultneamente se debe insertar
una sonda de drenaje torcico. Si la cantidad de sangre drenada inicialmente sobrepa-
sa los 1 500 mL o si supera los 200 mL/h hay que exigir una toracotoma de urgencia.
Trax batiente
Esta lesin ocurre como resultado de fracturas costales mltiples, lo que provoca
inestabilidad en una porcin de la pared torcica. Si se lesiona el parnquima pulmonar
aparece la hipoxia, aunque el movimiento paradjico del trax durante la inspiracin
y espiracin, per s, no causa habitualmente hipoxia; la respiracin superficial antlgica
puede conducir a ella. El tratamiento va encaminado a proporcionar una ventilacin
adecuada, a la administracin de oxgeno, a la estabilizacin quirrgica del trax
(osteosntesis) y en ocasiones la estabilizacin neumtica interna que requiere
intubacin y asistencia respiratoria mecnica. La analgesia epidural continua es de
gran utilidad en las fracturas torcicas mltiples. Si no existe hipotensin arterial,
debemos ser cautelosos en la administracin de soluciones cristaloides para no pro-
vocar una sobrehidratacin.
Taponamiento cardiaco
Las lesiones abdominales ocasionadas por un trauma cerrado de abdomen son dif-
ciles de diagnosticar ya que en ocasiones los signos peritoneales son sutiles y se ven
enmascarados por el dolor ocasionado por un trauma extraabdominal, por prdida de
la conciencia producto de un traumatismo craneoenceflico y tambin por la inges-
tin de bebidas alcohlicas, sustancias txicas, etc. Hay que recordar que la cavidad
abdominal puede ser reservorio de una cantidad considerable de sangre antes de que
se produzcan signos de shock hipovolmico. La puncin abdominal diagnstica y
lavado (LPD), debe ser practicado precozmente cuando hay antecedentes de un trau-
ma cerrado de abdomen y el paciente se encuentre hipotenso sin otra causa aparente.
La nica contraindicacin absoluta para este proceder es cuando hay una indicacin
precisa de una laparotoma. El tratamiento definitivo es una laparotoma exploradora
con el fn de reparar las lesiones que se encuentren. Es preferible una laparotoma
blanca, que un cadver despus de unas horas de ocurrida la lesin. El proceder
anestsico en un trauma aislado de abdomen va encaminado a corregir la hipovolemia,
el imbalance metablico y a asegurar una ventilacin y oxigenacin adecuadas. La
eleccin del agente anestsico depender de la gravedad, edad del paciente y de las
enfermedades asociadas que sufra.
TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO
324
Tomando como base la escala de coma de Glasgow los pacientes se categorizan
en:
Trauma severo: Glasgow igual o menor de 8 puntos.
Trauma moderado: Glasgow entre 9 y 12 puntos.
Trauma menor: Glasgow entre13 y 15 puntos.
325
enmascarar signos neurolgicos lo que quiere decir que se debe, previamente a su
administracin, realizar un examen neurolgico profundo. La hipertermia en un TCE
incrementa el metabolismo cerebral y los niveles de CO2, agravando el pronstico,
tomando medidas encaminadas al enfriamiento del paciente, si aparecen escalofros
debe tratarse con cloropromacina o meperidina. La intubacin endotraqueal debe
hacerse de forma gentil, evitando los esfuerzos y la tos ya que esto puede ocasionar
elevacin de la PIC. Se recomienda la intubacin en secuencia rpida.
En los TCE est indicada la intubacin nasotraqueal, aunque esta modalidad est
contraindicada as como la sonda nasogstrica cuando se sospecha lesin de la lmi-
na cribosa del etmoides. No se deben administrar soluciones hipotnicas debido a
que la disminucin de la osmolaridad incrementa el edema cerebral. Los diurticos
se utilizarn luego de una adecuada estabilidad hemodinmica. La eleccin del agen-
te anestsico para la induccin depender de las condiciones clnicas del paciente; si
las condiciones del enfermo lo permiten, a nuestro juicio, dosis moderadas de thiopental
son recomendadas. Los barbitricos disminuyen el consumo cerebral de oxgeno,
reducen el flujo sanguneo cerebral y la presin intracraneal.
Sin embargo, dosis elevadas de barbitricos pueden causar hipotensin arterial,
especialmente en pacientes hipovolmicos, y pueden retardar la recuperacin de la
conciencia. El etomidato es bien tolerado en los pacientes hipovolmicos y produce
una induccin rpida. Las benzodiazepinas son hemodinmicamente toleradas, redu-
cen el consumo de oxgeno y el flujo cerebral, as como inhiben las convulsiones,
pero pueden demorar la emergencia despus de la anestesia. Los agentes inhalatorios
y la ketamina no deben emplearse, pues aumentan el flujo sanguneo cerebral y la
presin intracraneana. En un paciente adecuadamente reanimado, una buena secuen-
cia es administrar thiopental, seguido de succinilcolina o una dosis alta de un
miorrelajante no despolarizante y fentanil, aplicando presin sobre el cricoides. Aun-
que la succinilcolina puede aumentar la presin intracraneana, el aseguramiento de la
va area es ms importante.
Para el mantenimiento de la anestesia los opioides gozan de gran aceptacin.
Los inhalatorios reducen el consumo de oxgeno cerebral, pero aumentan el flujo y
slo deben administrarse despus de haber garantizado la hiperventilacin del pa-
ciente, para evitar el aumento de la presin intracraneana. El isofluorane es el ms
aconsejado. Nunca debemos apresurarnos en realizar la extubacin. Es preferible
mantener el paciente relajado y acoplado a un ventilador mecnico pulmonar.
326
TRAUMATISMOS RAQUIMEDULARES
ANESTESIA GENERAL
La induccin anestsica puede ser causa de hipotensin por lo que debemos redu-
cir las dosis de los frmacos utilizados, esta etapa de la anestesia es para prevenir una
327
cardiodepresin severa. En este caso los vasopresores son tiles, la efedrina y la
dopamina constrien el lecho vascular y aumentan la frecuencia cardiaca. La atropina
es particularmente til cuando la bradicardia es causa de hipotensin o es notable-
mente severa. Queremos hacer mencin de algunas caractersticas de algunos agen-
tes anestsicos utilizados en la induccin. Debido a la accin cardiodepresora del
tiopental, debe emplearse con cuidado con una monitorizacin estricta de los
bioparmetros; no resulta recomendable cuando se recoja el antecedente de asma
bronquial. El etomidato es particularmente bien tolerado y su induccin es rpida. El
propofol no ofrece grandes ventajas en el trauma por sus efectos cardiovasculares
adversos en presencia de hipovolemia. Las benzodiazepinas aunque no producen una
depresin cardiovascular importante, tienen accin sobre el sistema vascular y pue-
den provocar hipotensin y colapso cardiovascular en un paciente hipovolmico; el
midazolam es el agente ideal. La ketamina incrementa secundariamente la TA por
una accin central anticolinrgica aunque en los pacientes con inestabilidad
hemodinmica pueden producir cardiodepresin, un inconveniente adicional de este
agente es la elevacin de la PIC que produce, lo que lo contraindica en la mayora de
los pacientes con esta complicacin.
Intubacin
Mantenimiento de la anestesia
La eleccin del agente anestsico depender del estado del paciente y de las enfer-
medades asociadas y factores de riesgo.
328
En relacin con los agentes inhalatorios, aparentemente, disminuyen el consumo
de oxgeno y aumentan el flujo sanguneo medular aunque sus efectos no estn bien
claros, aumentan la PIC, por lo que no deben utilizarse en traumas craneales. El
isofluorane es el que menos depresin miocrdica produce en comparacin con el
halotano y el enfluorano.
El xido nitroso puede producir depresin cardiovascular en pacientes
hipovolmicos, puede adems agravar la hipoxemia al disminuir la FiO2 y aumentar
la formacin de shunt intrapulmonar, es por eso que no se recomienda en los
traumatismos graves.
El agente anestsico totalmente seguro e ideal para el paciente traumatizado no
existe, aunque sin lugar a discusin, el paciente con amenaza para la vida puede
tolerar oxgeno, un relajante muscular y dosis de fentanilo. En situaciones extremas,
slo podemos, a veces, oxigenar al paciente y administrar un relajante muscular has-
ta lograr cierto grado de estabilidad hemodinmica.
ANESTESIA REGIONAL
329
mente el remifentanilo son quizs los frmacos que producen una menor depresin
cardiovascular.
A nuestro juicio, si el paciente nos llega inconsciente, utilizamos un relajante
muscular y oxgeno. Si mejora el estado hemodinmico administramos opioides. Si
nos llegara un politraumatizado relativamente estable, el mtodo a usar es la oxige-
nacin y la administracin de un relajante muscular de latencia corta, previa adminis-
tracin de midazolan como agente inductor y seguimiento con oxgeno y fentanilo
tan pronto como sea posible, al tener en cuenta la posibilidad de que el paciente est
despierto.
La indicacin de extubacin en el posoperatorio, estar dada por el grado de com-
promiso que presentaba el enfermo desde el preoperatorio, as como la extensin y
lugar de la operacin realizada. Antes de extubarlo aconsejamos medir la capacidad
vital funcional y la presin negativa inspiratoria al esfuerzo.
Tambin es necesario prevenir daos adicionales al raquis, prevenir y tratar las
complicaciones hemodinmicas y pulmonares que surjan y tratar el dolor con todos
los recursos y habilidades que posee un anestesilogo. La neumona, el embolismo
pulmonar y la sepsis son las causas mas frecuentes de muerte en las primeras
semanas.
RESUMEN
330
Hipovolemia y reemplazo de volumen
En presencia de hipertensin intracraneana es aconsejable utilizar la hiperventilacin
pulmonar en forma moderada y no rutinaria. El manitol hipertnico con o sin
furosemida ayuda a mantener alta la hiperosmolaridad como medio de reducir el
volumen del tejido cerebral.
En cuanto a la anestesia, los barbitricos son la primera seleccin por su accin
protectora cerebral, pero las benzodiazepinas, el etomidato y la ketamina son alterna-
tivas vlidas de acuerdo al trauma y al estado del paciente. Los agentes inhalatorios
no son la mejor opcin pero pueden ser utilizados. La anestesia regional, cuando no
est contraindicada, posee algunas ventajas.
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332
Hipovolemia y reemplazo de volumen
Tema 20
HIPOVOLEMIA Y REEMPLAZO DE
VOLUMEN
Todos los triunfos cuestan sangre. De las venas o del alma.
J.M.
Dr. Carlos Gmez Brito
INTRODUCCIN
La fluidoterapia endovenosa fue usada por primera vez en 1832 durante una epidemia
de clera en Irlanda, donde observaron que la administracin endovenosa de agua y
sal no curaba a sus enfermos, pero les serva como soporte a la circulacin. Despus
que la epidemia se extendi a Europa y Norteamrica, el uso de solucin salina
endovenosa no fue de rpida aplicacin y slo se emple en pacientes moribundos,
exista entonces graves problemas que incluan las condiciones de esterilidad de las sustan-
cias a administrar, los equipos de infusin y la hipotonicidad de dichas sustancias.
El uso de transfusiones de sangre s fue reportado tempranamente, pues fueron
usadas a gran escala durante la guerra civil norteamericana.
Reportes de indicacin de fluidoterapia endovenosa no demoraron mucho tiempo
en ser publicados, mientras que el concepto de shock como entidad diagnstica fue
emitido por primera vez alrededor del 1850; el primer estudio de shock fue realizado
por Crile en 1899, quien usaba infusin endovenosa de solucin salina tibia en la
reanimacin de animales en shock.
Durante le primera y la segunda guerra mundial tambin fue usada y estudiada
la fluidoterapia endovenosa por mdicos con la colaboracin de fisilogos. Uno
de los ms importantes artculos fue publicado en 1943, donde describieron de-
talladamente los cambios fisiopatolgicos que ocurren durante el shock
hipovolmico, con el descenso de la tensin arterial y del gasto cardiaco, sin embargo
no fue bien descrita la respuesta fisiolgica ante la hipovolemia.
En cuanto a la calidad del fluido intravenoso a administrar, aun existe controversia
entre las sustancias cristaloideas y las coloidales, pero lo que s est bien definido es
que esta depende de un exhaustivo examen clnico del paciente y saber, en primer
lugar, qu compartimiento est depletado y en segundo lugar si hay ms de un com-
partimiento en dficit.
Para comprender la importancia y los lmites del uso de las sustancias
reemplazadoras de volumen en la compensacin de las prdidas sanguneas y/o de
fluidos, es indispensable conocer algunos parmetros que influyen en los movimien-
tos lquidos dentro del organismo, as como los mecanismos de expansin volmica
causado por los mismos.
333
ASPECTOS FISIOLGICOS
334
Hipovolemia y reemplazo de volumen
REPRESENTACIN ESQUEMTICA DE LAS FUERZAS QUE INFLUYEN EN LOS MOVIMIENTOS DE LQUI-
DOS, POR AMBOS LADOS DE LA MEMBRANA CAPILAR. LAS FLECHAS INDICAN EL SENTIDO DE LAS FUERZAS
- Presin hidrosttica capilar: provoca paso de lquidos hacia el exterior del capilar,
su valor promedio es de 17 mm Hg.
- Presin hidrosttica intersticial: su valor promedio es aproximadamente -6 mm
Hg, este valor negativo hace que provoque una atraccin de lquido fuera del capi-
lar.
Al no ser todos los poros capilares de tamao inferior al de las protenas plasmticas,
cantidades variables segn los tejidos, pasan al intersticio donde se unirn nueva-
mente a la corriente sangunea a travs del sistema linftico, son las protenas las que
ejercen una presin osmtica por ambas partes de la membrana capilar, lo que se le
denomina presin coloidosmtica o presin onctica.
- Presin onctica intersticial: La cantidad de protenas intersticiales es superior a
las presentes en el plasma, pero el volumen intersticial es tres veces superior al
volumen plasmtico y la concentracin promedio de protenas intersticiales repre-
senta aproximadamente la tercera parte de su concentracin plasmtica. A esta
concentracin de protenas intersticiales corresponde una presin onctica prome-
dio de 5 mm de mercurio.
- Presin onctica plasmtica: Representada en un 70 % por la albmina y slo
el 30 % corresponde a las globulinas y al fibringeno, su valor normal es de aproxi-
madamente 28 mm Hg y tambin tiende a atraer lquidos hacia el compartimiento
vascular.
Despus de este anlisis podemos relatar los tipos de hipovolemia con la entidad
nosolgica a que da origen: el shock; y las caractersticas fundamentales de algunas
de las sustancias de uso endovenoso que nos ayudan a combatirlo.
HIPOVOLEMIA
335
SHOCK: disturbio hemodinmico y metablico caracterizado por fallo del siste-
rganos vitales.
La clasificacin de shock es expuesta en los grficos siguientes.
336
Hipovolemia y reemplazo de volumen
dida sangunea y su compensacin juegan un papel primordial, de igual modo la evalua-
cin hemodinmica del estado volmico es esencial en la vigilancia del paciente.
La hipovolemia es frecuente durante el perodo perioperatorio y es por lo general
consecuencia de prdidas sanguneas y lquidas como nos habamos referido en la
clasificacin, esta se caracteriza inicialmente por una vasoconstriccin perifrica pre-
dominante a nivel del territorio visceral. En un estado ms severo, las presiones de
llenado, el dbito cardiaco y la diuresis disminuyen. En el sujeto consciente slo se
produce hipotensin arterial debido a una hipovolemia mayor. La anestesia altera
considerablemente la respuesta del organismo a la hipovolemia. Experimentalmente,
se demostr que, durante una hemorragia progresiva, la presin arterial es mantenida
durante mucho tiempo en el animal consciente, mientras que en el animal anestesiado,
la baja de la presin arterial es proporcional a la hemorragia. Esta respuesta a la
hipovolemia es consecuencia de los efectos de las drogas anestsicas sobre el sistema
simptico por su accin sobre los centros y los receptores perifricos.
Estas variaciones en la adaptacin cardiovascular a la hipovolemia, nos hacen en-
fatizar en la necesidad de interpretar la sintomatologa en funcin del contexto, pa-
ciente anestesiado o despierto.
337
catecolaminrgicas simultneas a una superficializacin de la anestesia o a estmulos
nociceptivos.
Algo similar ocurre con la presin arterial, que puede estar influenciada directa-
mente en ascenso o descenso por la accin de drogas anestsicas, en concomitancia
con la prdida de volumen sanguneo, o con el uso de la ventilacin mecnica y de
modalidades ventilatorias como la PEEP. A pesar de esto, se entiende que una inter-
pretacin atenta de la curva de la presin arterial pueda proporcionar datos tan preci-
sos e incluso ms precisos que los derivados de un cateterismo cardiaco. En otras
palabras, si un cateterismo invasivo es necesario para detectar la hipovolemia
perioperatoria y vigilar su correccin, tal vez sera eventualmente mejor elegir un
catter arterial, que un catter venoso central, e incluso que un catter pulmonar.
El gasto cardiaco
La ecocardiografa transesofgica
339
La tcnica de ecocardiografa bidimensional por va transesofgica fue desarrolla-
da debido a la dificultad para obtener imgenes de buena calidad en los pacientes
obesos, broncpatas crnicos o sometidos a ventilacin artificial, la que permite ob-
tener imgenes de buena calidad debido a las estrechas relaciones anatmicas que
existen entre el esfago y el corazn, y tiene la ventaja de hacer posible el monitoreo
transoperatorio sin estorbar el acto quirrgico. La confrontacin de datos
ecocardiogrficos y hemodinmicos permiten tericamente una mejor evaluacin de
la precarga ventricular izquierda y, en consecuencia, optimizar el llenado vascular en
estos pacientes. Sin embargo, la ecocardiografa transesofgica no est aun lo sufi-
cientemente difundida para ser considerada una tcnica de monitorizacin.
340
Hipovolemia y reemplazo de volumen
se puede preferir la perfusin de cristaloides o de coloides a la administracin de
efedrina.
HIPOVOLEMIA POSOPERATORIA
341
REEMPLAZO DE VOLUMEN
342
Hipovolemia y reemplazo de volumen
- Difcil compensacin de la hipovolemia mayor del 15 %.
344
ALBMINA HUMANA
Es una protena globular soluble en agua con peso molecular de 60 mil dalton, su
dimetro hidrodinmico es de 14,1 x 4,2 nm, pequea extravasacin y total retencin
durante el filtrado glomerular, constituye el 60 % de las protenas plasmticas y apor-
ta el 70 % de la presin coloidosmtica, transporta aminocidos y sustancias poco
solubles en agua como por ejemplo la bilirrubina, cidos grasos de cadenas largas y
algunas drogas, participa en el equilibrio entre las formas ionizadas y no ionizadas
del calcio y del magnesio en el plasma.
DEXTRANES
345
- Son polmeros de glucosa en los cuales predominan cadenas lineales y pocas rami-
ficaciones.
- Son obtenidos de la sacarina por una bacteria llamada Leuconostoc mesenteroides.
- El llamado dextrn entero tiene un peso molecular de 10 000 dalton.
- En clnica son usados los dextranes con peso molecular de 40 000 dalton en solu-
ciones al 3,5 y al 10 % y 70 000 dalton en solucin al 6 %, estos son obtenidos por
hidrlisis y fraccionamiento del dextrn entero, su uso en los ltimos aos tiene
tendencia a disminuir.
- Un gramo de Dextrn 40 retiene 30 mL de agua y un gramo de dextrn 70 retiene
de 20 a 25 mL de agua.
- El dextrn 1000 es usado como hapteno para reducir las incidencias de reacciones
anafilcticas, la aplicacin de 20 mL de esta solucin por va endovenosa, minutos
antes de la infusin de cualquier dextrn, reduce considerablemente la aparicin
de reacciones anafilcticas.
- Interfieren con el mecanismo de la coagulacin al disminuir la agregacin
plaquetaria, aumentan el tiempo de sangramiento, alteran la polimerizacin de la
fibrina, los cogulos formados son lisados con mayor facilidad por la plasmina.
- Pueden ocasionar insuficiencia renal oligoanrica, exclusivamente relacionado con
la administracin de dextrn 40 al 10 %.
- Su mejor indicacines la de los dextranos 40 al 3,5 %, para la realizacin de una
hemodilucin teraputica de carcter reolgico.
- Despus de ser hidrolizados por dextranasas, dos tercios son excretados por la
orina y el tercio restante es oxidado para la posterior formacin de glucosa, su
eliminacin es completa en pocos das, especficamente el dextrn 40, y despus
de varias semanas el 70.
GELATINAS
Son derivados del colgeno, una protena con tres cadenas y configuracin
helicoidal, en la que se pueden separar sus cadenas, son hidrolizadas por el organis-
mo en pequeas molculas, sus derivados qumicos tienen reducido el punto de
gelificacin, no interfieren con el mecanismo de la coagulacin ni con las pruebas de
tipificacin sangunea. Producen una expansin volmica igual al volumen perfundido,
su enorme ventaja en relacin a los dextranos y a los almidones contina siendo la
ausencia de una dosis mxima, actualmente es el coloide ms usado en el mundo. Su
346
eliminacin es principalmente por la orina (95 %) y en las heces fecales (5 %) de
forma inalterada, aunque puede ser hidrolizada por enzimas peptidasas con su conse-
cutiva oxidacin, su eliminacin es completa en pocos das.
Existen tres tipos de gelatinas para el reemplazo de volumen:
347
A continuacin mostramos la duracin del volumen efectivo de expansin de los
diferentes coloides sintticos.
348
TRATAMIENTO DE LA PRDIDA DE SANGRE TRANSOPERATORIA
RESUMEN
El uso de fluidos endovenosos data del siglo XIX, donde se emple inicialmente
agua y sal y ha sufrido diversas transformaciones apoyadas por el desarrollo. En la
actualidad contamos con muchas sustancias reemplazadoras de volumen y cada una
de ellas tiene sus indicaciones especificas, sin caer en la famosa controversia
cristaloides/coloides; no obstante, hay una fuerte tendencia mundial al uso de las
sustancias coloidales y especficamente las gelatinas, por una serie de bondades que
nos ofrecen, entre las cuales est la no interferencia con los factores de la coagula-
cin, vida media de eliminacin y la ausencia de dosis mxima. La hipovolemia y el
shock, en todas sus formas de presentacin, son entidades cotidianas de la prctica
anestesiolgica, por esta razn se deduce que su conocimiento es de vital importan-
cia. La adecuada monitorizacin de los parmetros vitales contribuye a la obtencin
de mejores resultados.
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350
Tcnicas de ahorro de sangre
Tema 21
TCNICAS DE AHORRO DE SANGRE
De la transfusin de sangre mueren los enfermos, cuando no es sangre afn.
J.M.
Dr. Carlos Gmez Brito
INTRODUCCIN
El uso de transfusin de sangre autloga data del siglo pasado en que Jonh Blundel
utiliz sangre vaginal en diez pacientes con sangramiento severo postparto, no fue
hasta 1874 en que aparece la primera publicacin en la revista Lancet por Higmore,
de Inglaterra.
La hemodilucin fue utilizada por vez primera por Kronecker (1886) segn refiere
Messmer, quin demostr cmo la dilucin de la sangre hasta un 15 % era compati-
ble con la supervivencia y enumeraba los mecanismos compensadores de la hemostasia
en dicha situacin. Grant le extrtajo, en 1921, a un paciente con policitemia que iba a
ser intervenido de un meningeoma, sangre previa a la intervencin, reponiendo la
sangre extrada durante el acto quirrgico. Boerena y Fierstra (1955) publicaron sus
experiencias en animales hemodiluidos, con objeto de verificar la eficacia de la oxi-
genacin hiperbrica. Turner en 1968 publica su experiencia en la autotransfusin en
humanos. En 1974 Henry Cowel y Joseph Swichard, tienen en comn el hecho de
realizar las extracciones en humanos a distancia de la intervencin y, por primera
vez, lo hacen en nios y adultos jvenes que van a ser sometidos a intervenciones de
artrodesis intervertebral para corregir su escoliosis, durante este perodo les adminis-
traban preparados de hierro, siendo pues una extraccin de sangre con hemodilucin
fisiolgica a costa del propio paciente y por ello se comporta como una hemodilucin
hipovolmica, que no todos los pacientes pueden compensar y tolerar.
En estos ltimos diez aos, la estrategia transfusional ha sido considerablemente
modificada y se ha desarrollado la transfusin autloga bajo todas sus formas. La
hemodilucin normovolmica, descrita hace ya 20 aos por Messmer en Alemania,
ocupa un lugar de eleccin en esta nueva estrategia transfusional. Desde comienzo de
la dcada de 1980, numerosos equipos utilizan esta tcnica de manera rutinaria y sobre
todo despus de la aparicin de la pandemia de SIDA.
519
- Hemodilucin normovolmica perioperatoria y autotransfusin.
- Plasmafresis autloga perioperatoria.
- Recuperacin o salvado de sangre transoperatorio y autotransfusin.
- Predepsito de sangre autloga.
- Predepsito de sangre autloga con administracin de Eritropoyetina.
- Reinfusin de sangre colectada de drenajes torcicos en el posoperatorio ( Symbas
en 1972).
- Hemoconcentracin por hemofiltracin en ciruga cardiaca.
2. Tcnicas que disminuyen el sangrado transoperatorio:
- Hipotensin controlada.
- Drogas que estimulan la coagulacin o inhiben la fibrinolisis.
- Aprotinina.
- Acido epsiln amino caproico.
- Acido tramexmico.
- Acetato de desmopresina.
3. Uso de eritropoyetina.
520
Tcnicas de ahorro de sangre
521
ser utilizada en personas con antecedentes de infarto del miocardio reciente, angina
inestable, o con una funcin del ventrculo izquierdo disminuida. Adems, en un pa-
ciente enfermo del corazn no se debe permitir la cada del hematocrito por debajo del
30 %.
La presin de oxgeno tisular no se altera hasta que el valor del hematocrito no cae
por debajo del 20 %. Igualmente durante una hemodilucin moderada cuando el
hematocrito permanece entre el 25 y el 30 %, la oxigenacin perifrica permanece
inalterada gracias al mejoramiento del flujo local y del transporte de oxgeno, en una
hemodilucin severa cuando el hematocrito cae por debajo del 20 %, intervienen
otros mecanismos para mantener una oxigenacin tisular adecuada. Esto incluye el
aumento de la extraccin de oxgeno perifrico, un desplazamiento hacia la derecha
de la curva de disociacin de la hemoglobina o una mejor afinidad de la hemoglobina
por el oxgeno.
Se ha sealado que la hemodilucin reduce los constituyentes del plasma en una
cantidad mayor al que diluye los glbulos rojos, y la reducida concentracin de
albmina interfiere con la presin onctica del plasma y la distribucin del fluido
extracelular.
En teora, la dilucin de los factores de la coagulacin y las plaquetas, combinado
con un aumento del flujo sanguneo capilar, podra aumentar el riesgo de hemorragia;
estudios sugieren que este efecto terico es de poca importancia clnica, por otro
lado se seala una ligera prolongacin del tiempo de coagulacin combinada con una
reduccin en la viscosidad de la sangre, es til en el perodo postoperatorio inmedia-
to para prevenir las trombosis venosas profundas. Esta tcnica tambin ha demostra-
do recientemente no interferir con la inmunidad humoral, hay descritos aumentos de
la IgM en relacin con el procedimiento y hasta se han reportado reducidas inciden-
cias de infecciones postoperatorias.
Tcnica
La consulta de anestesia
522
Tcnicas de ahorro de sangre
El material
La extraccin
523
Volumen a extraer
Donde:
VSC: Volumen sanguneo circulante.
Hto i: Hematocrito inicial.
Hcto f: Hematocrito final.
El volumen sanguneo circulante se calcula del 7 al 8 % del peso corporal.
Lugar de extraccin
Debe ser recolectada con la mayor asepsia posible por gravedad simple, en bolsas de
450 mL con 63 mL de solucin anticoagulante (CPD, ACD), se pueden usar bolsas
dobles que permiten separar el plasma de los glbulos por simple decantacin. Las
bolsas son identificadas con el nombre y apellidos del paciente, su fecha de nacimiento,
orden de extraccin, el hematocrito de la bolsa o la tasa de hemoglobina y una etiqueta
autoadhesiva enumerada que proviene de la pulsera que se coloca en la mueca del
paciente. En todos los casos se mencionar el grupo sanguneo.
Mantenimiento de la normovolemia
524
Tcnicas de ahorro de sangre
Los cristaloides son rara vez utilizados, ya que el volumen por perfundir es impor-
tante (de 3 a 4 veces el volumen extrado). La albmina al 4 % sera tericamente la
solucin ideal. Pero, en realidad, es hipotnica con relacin al plasma, su poder de
expansin volmica es inferior al 100 % y su costo es muy elevado. Si se emplean
gelatina lquida modificada (GLM: Gelofusine) o las gelatinas unidas por puentes de
urea (GPU: Haemaccel), la cantidad perfundida ser de 1,5 veces la del sangrado y
deber mantenerse la normovolemia en el transcurso de las primeras 24 h del
posoperatorio, mediante la perfusin de un volumen idntico.
Los dextranos tienen un poder de expansin volmica igual o mayor an. As, para
el dextran 60 al 6 % o el dextrano 40 al 3,5 %, la compensacin se realizar volumen
por volumen. Toda administracin de dextrano deber ser sistemticamente precedi-
da, 10 a 15 min, de 20 mL de dextrano 1000, para disminuir el riesgo de reaccin
anafilctica. Un reciente trabajo multicntrico francs demostr que el riesgo de re-
accin anafilactoidea o anafilctica fue ms importante con las gelatinas y los dextranos
que con la albmina y los hidroxietilalmidones. Debemos recordar que los dextranos
y los almidones tienen dosis lmite a administrar y estos producen trastornos de la
coagulacin. (ver tema 20: Hipovolemia y reemplazo de volumen).
Vigilancia y monitoreo
Los medios puestos en prctica para la vigilancia del paciente sern adaptados a su
estado y a la importancia de la intervencin quirrgica. La vigilancia ser seguida en
la sala de recuperacin y durante las primeras 24 h. La vigilancia de base, obligatoria
para toda intervencin y sistemticamente utilizada: vigilancia clnica e importancia
de la hemorragia, electrocardiograma, presin arterial no invasiva, oximetra de pul-
so, y aspectos de la curva de pletismografa, capnometra y capnografa. Se entiende
que el anlisis continuo de segmento ST es deseable. Toda taquicardia que aparezca
en el transcurso del sangrado en un paciente correctamente anestesiado, o en el
posoperatorio, deber hacer pensar en una hipovolemia que debe ser compensada. Se
prestar particular atencin durante la fase de recuperacin en que la demanda de
oxgeno se incrementa, a lo que el hematocrito de un paciente con enfermedad
coronaria debe ser superior al 30 %. Si el estado del paciente o la importancia del
acto quirrgico lo exige, puede ser necesario medir la presin arterial de forma invasiva
525
y realizar un cateterismo derecho con SvO2, lo que permitir evaluar de mejor mane-
ra la tolerancia a la hemodilucin. La dosificacin de lactatos aporta datos comple-
mentarios. Durante toda la intervencin se medir el hematocrito y la tasa de
hemoglobina. Una sonda urinaria es til debido a un aumento frecuente de la diuresis
por el llenado. En el posoperatorio, se continuar una vigilancia mnima (pulso, TA,
diuresis). Para descartar cualquier hipovolemia; ser necesario asegurarse de un ade-
cuado aporte de lquidos en el posoperatorio.
Indicaciones
Contraindicaciones
526
Tcnicas de ahorro de sangre
527
das caractersticas, la ventaja de no estar sujeto a lmites de suministro, como es el
caso de los coloides artificiales. Por lo dems, dispone de una duracin intravascular
relativamente larga, ayudando de este modo a asegurar la normovolemia. En este
punto, indudablemente, se debe diferenciar entre plasma fresco congelado autlogo
y homlogo. No cabe duda que el plasma fresco congelado homlogo tiene indica-
ciones claras, entre otras, en el mbito de trastornos complejos de la coagulacin
originados por prdidas de sangre. En contraposicin el plasma fresco congelado
autlogo, que ciertamente no presenta los riesgos del producto comparable homlo-
go, tiene una indicacin menos restringida.
Estas afirmaciones aclaran que el plasma fresco congelado autlogo y por consi-
guiente la plasmafresis autloga llevada a cabo de forma preoperatoria, posee indi-
caciones precisas en el mbito del concepto de transfusin autloga. Desde el punto
de vista fisiolgico, la plasmadonacin autloga tiene sentido slo cuando se prev
una prdida de sangre de por lo menos dos litros. Para un adulto normal (70 kg) con
un volumen sanguneo normal (70 mL/kg), una prdida de dos litros de sangre signi-
fica una prdida de un 40% de la volemia.
528
Tcnicas de ahorro de sangre
529
- Sistemas simples de autotransfusin.
- Sistemas de autotransfusin con tratamiento de la sangre recolectada, donde exis-
ten dos tipos:
a) Con filtracin activa, poco difundidos y cuya evaluacin es sin dudas incom-
pleta en la actualidad.
b) Con concentracin-lavado de la sangre extravasada, los cuales sern descritos
a continuacin.
Principios de funcionamiento
Los aparatos actuales funcionan como los separadores de clulas. El sistema utili-
zado incluye por regla general los siguientes elementos:
a) El aparato de autotransfusin propiamente dicho, compuesto por:
- Por una bomba peristltica, capaz de movilizar los diferentes lquidos que llegan
a la centrfuga; su rendimiento mximo es del orden del litro por minuto.
- Abrazaderas que controlan automticamente la circulacin de los fluidos, regu-
lando el cierre y la abertura de las diferentes conducciones.
- Una centrfuga cuya velocidad de rotacin es del orden de las 5000 rpm, este
aparato permite la separacin y la concentracin de hemates.
Estos elementos son controlados, en los aparatos ms recientes y ms
sofisticados, por una automatizacin impulsada que emplea microprocesadores
actuantes.
b) El material de uso nico incluye:
- Una conduccin de aspiracin a la cual se le aade una cnula y que lleva en su
extremidad paciente una cmara de mezcla en la cual se conecta una solucin
de solucin anticoagulante. El otro extremo de la conduccin se conecta al
reservorio de sangre extravasada.
530
Tcnicas de ahorro de sangre
Efectos secundarios
531
Los pacientes con grupos sanguneos raros, poliinmunizados o afectados por pro-
blemas de la hemostasis tambin estn dentro de las indicaciones privilegiadas del
mtodo.
Las indicaciones ms favorables de la autotransfusin son:
- Los actos quirrgicos hemorrgicos.
- Los pacientes poliinmunizados y con grupo sanguneo raro.
- La ciruga cardiaca, la ciruga vascular y la ciruga ortopdica.
- Ms anecdticos, los testigos de Jehov.
Criterios de inclusin
532
Tcnicas de ahorro de sangre
El suplemento de hierro
533
moderada y que deben beneficiarse con una ciruga electiva mayor, que necesitan al
menos cuatro unidades de sangre que no podran ser obtenidas por un programa de
predepsito sin la administracin de eritropoyetina.
En los pacientes con un hematocrito normal, se han documentado algunas ventajas
de la eritropoyetina y particularmente la posibilidad de donar un nmero ms elevado
de unidades de sangre. De este modo los pacientes tratados con eritropoyetina pue-
den donar por lo menos cinco unidades de sangre.
HIPOTENSIN CONTROLADA
534
Tcnicas de ahorro de sangre
Aprotinina
535
Acido tramexmico
Acetato de desmoprecina
USO DE ERITROPOYETINA
536
Tcnicas de ahorro de sangre
ERITROPOYESIS Y ERITROPOYETINA
Efectos adversos
Preoperatorio
537
4. Grupos sanguneos raros.
5. Breve tiempo para la operacin planeada.
6. Testigos de Jehov (aumento del hematocrito inicial).
Perioperatorio
RESUMEN
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540
Anestesia en el paciente anciano
Tema 22
ANESTESIA EN EL PACIENTE
ANCIANO
No hay cosa ms bella que amar a los ancianos. El respeto es un dulcsimo placer.
J .M.
Dra. Evangelina Dvila Cabo de Villa
INTRODUCCIN
541
CONSIDERACIONES GENERALES
No existe justificacin para no aplicar un proceder anestsico con fines quirrgicos por
motivo de la edad solamente, la decisin quirrgica debe tomarse en aquellos pacientes
en los que las probabilidades de mejoras o beneficios superan los riesgos posibles, por lo
que resulta importante tener en cuenta una serie de elementos que se encuentran muy
interrelacionados y de cuyo anlisis depender la seleccin del proceder anestsico y se
trazar una estrategia de trabajo que influir en gran medida en los resultados.
ELEMENTOS
Deben tenerse en cuenta los efectos del envejecimiento sobre los distintos siste-
mas por las implicaciones anestsicas que presentan.
Aparato cardiovascular
cia de enfermedades sintomticas o no, cuya prevalencia aumenta con la edad, as como
por las influencias que ejerce el estilo de vida que tambin repercute en este sistema.
En el corazn envejecido puede apreciarse mayor cantidad de grasa subepicrdica
y aparece tejido graso en la entrada de las venas pulmonares, la cava superior y base
de la aorta, tejido adiposofibrtico blanquecino en el endocardio y msculos papilares,
fibrosis y endurecimiento de las vlvulas, mayor espesor de la pared ventricular iz-
quierda y disminucin de la cavidad. Encontramos en el tejido de conduccin dege-
neracin e infiltracin de material fibroso. Se incrementa la prdida de las clulas de
la rama de haz de His, aparece fibrosis, grasa y depsitos amiloideos. Las clulas del
ndulo sinusal diminuyen en nmero despus de los 60 aos. Hay cambios en los
vasos sanguneos, las paredes son menos elsticas y entonces menos capaces de
acomodar amplios cambios en la presin arterial.
Entre los cambios fisiolgicos que estas alteraciones provocan, podemos destacar
la disminucin del output cardiaco, desde un promedio de 6,5 L/min a 3,8 l de 25 a
los 80 aos de edad respectivamente. Ello es resultado de la disminucin del volu-
men sistlico y de la frecuencia cardiaca. El output cardiaco es mantenido durante el
ejercicio porque el volumen diastlico final y el volumen sistlico aumentan con la
edad. Hay disminucin del consumo de oxgeno y de la fraccin de eyeccin. El
tiempo circulatorio es prolongado. La arterioesclerosis, proceso degenerativo que
avanza con la edad, provoca estrechamiento de la luz de los vasos sanguneos, causa
del aumento de la resistencia vascular y disminucin de la perfusin tisular.
Se aprecian cambios en el grupo neuronal que modula el funcionamiento
cardiovascular, producindose alteraciones en las respuestas autonmicas y capaci-
dad adaptativa de este sistema. Hay disminucin en la sensibilidad a la estimulacin
de los receptores b adrenrgicos.
Existen condiciones que proporcionan una mayor prevalencia de enfermedades
cardiovasculares: coronariopatas y valvulopatas, as como una mayor incidencia de
insuficiencia cardiaca que en un alto por ciento pueden estar asociadas a las altera-
ciones mencionadas.
La progresiva rigidez del sistema arterial incrementa la resistencia vascular, esto
favorece el desarrollo de una hipertrofia ventricular izquierda. La mayor manifesta-
cin clnica de elevacin de la poscarga es el aumento de la presin arterial sistlica.
Se ha sealado en el proceso de envejecimiento un aumento de l mm Hg por ao en el
hombre y en la mujer hasta los 70 aos, aunque en ella sigue aumentando a 1,2 por
ao despus de esta edad. La presin diastlica aumenta moderadamente hasta la
sexta dcada y disminuye ligeramente sobre los 20 aos siguientes.
Las complicaciones cardiacas (arritmias, infarto del miocardio, insuficiencia
cardiaca y parada cardiaca) asociados a la anestesia general y ciruga se han reporta-
do en un 0,2 %. El mejor manejo cardiaco ha disminuido los riesgos. Goldman y col.,
han establecido criterios predictivos de complicaciones posoperatorias en pacientes
543
sometidos a ciruga no cardiaca. Estudios realizados por Gerson y col., en pacientes
mayores de 65 aos mostraron pruebas de pronstico para el posoperatorio cardiaco
y complicaciones pulmonares, realizando ejercicios de tolerancia determinada por la
bicicleta ergomtrica en supino y reportan que el no aumento de la frecuencia cardiaca
a ms de 99/min increment el riesgo de complicaciones cardiacas 6 veces ms y
cinco el riesgo de complicaciones pulmonares posoperatorias.
Muchos de los pacientes ancianos con marcapasos requieren ciruga, ya sea para
cambiar su batera o para una ciruga no relacionada con el marcapaso. Un alto por
ciento de ellos tiene ms de 70 aos de edad. El anestesilogo debe familiarizarse
con los problemas relacionados con el marcapaso y las complicaciones que pueden
surgir, con el fin de evitarlas. Un marcapaso permanente debe ser indicado cuando
hay un bloqueo cardiaco completo, sndrome del seno sinusal enfermo o bradicardia
con sntomas. El bloqueo cardiaco ocurre con ms frecuencia en la 6ta-7ma dcada de
la vida y casi siempre por enfermedad degenerativa del sistema de conduccin. En la
evaluacin preoperatoria se debe conocer la razn por la cual se coloc el marcapaso
y evaluar la respuesta consecuente. Adems se debe conocer la situacin
hidroelectroltica del enfermo. Resulta recomendable considerar la necesidad de ha-
cer la profilaxis de la endocarditis bacteriana con antibiticos de amplio espectro
durante las 48 h previas a la ciruga. Debe existir mucho cuidado en el saln de
operaciones con los efectos potencialmente dainos creados por el campo electro-
magntico y la interferencia que al funcionamiento del marcapaso provoca el uso de
un electrocauterio.
Aparato respiratorio
544
Anestesia en el paciente anciano
Los problemas pulmonares no slo estn sujetos a los relacionados con el proceso
de envejecimiento, a ello se le agregan los provocados por enfermedades y el efecto
por exposiciones a ambientes contaminados. La incidencia de enfermedades crni-
cas aumenta con la edad. Esto pudiera explicar la frecuencia de complicaciones
posoperatorias de estos enfermos en los que la inmovilidad tambin favorece su
aparicin.
El manejo anestsico de estos pacientes, adems de la adecuada valoracin
perioperatoria, debe ir encaminado a mejorar la funcin pulmonar, corregir factores
como infeccin, hbito de fumar y prevencin de broncoespasmo. Deben ser
monitorizados todos los parmetros en el posoperatorio. Cuando no hay una respues-
545
ta adecuada debe mantenerse intubado y colocarlo en lo posible en una ventilacin
mandatoria intermitente (IMV). Cuando la frecuencia IMV es menor a 2 /min y el
paciente demuestra una capacidad vital > 15 mL/kg y una fuerza inspiradora > -30 cm
H2O y existen satisfactorios resultados en la hemogasometra, debe considerarse la
extubacin. La hipoxemia secundaria a colapso de la va area puede ser disminuida
por el uso de PEEP. Despus de la extubacin debe suministrarse oxgeno suplemen-
tario (sonda nasal, mscara) y mantenerse los cuidados respiratorios.
Aparato renal
546
Anestesia en el paciente anciano
Presenta algunas diferencias con relacin al adulto joven, existen alteraciones fisio-
lgicas del propio proceso de envejecimiento que deben ser distinguidas de las provo-
cadas por enfermedades y de las respuestas a los agentes anestsicos y coadyuvantes.
El cerebro humano, en el proceso de envejecimiento, presenta una significativa y pro-
gresiva prdida de neuronas, alrededor de 50 000 por da de los 10 billones presentes al
nacer. La fraccin de masa gris declina desde 54 % al 35 % a travs de los 40 aos que
separan la juventud del anciano. Adems, hay prdida de neurotransmisores, receptores
para la dopamina y de la actividad beta adrenrgica, degeneracin de fibras nerviosas
amielnicas y mielnicas. Existen cambios degenerativos que producen disminucin en
la inervacin de la musculatura esqueltica. Resulta caracterstico del anciano altos
niveles de catecolaminas que parecen actuar como mecanismo compensatorio que
equilibra, en parte, las reducidas respuestas autnomas en los rganos terminales.
A continuacin podemos agrupar algunas similitudes del anciano y del nio con
relacin al resto de las edades:
Disminucin de la habilidad para aumentar el ritmo cardiaco en respuesta a
hipovolemia, hipotensin e hipoxia.
Poca habilidad para la tos.
Disminucin de la funcin tubular.
Mayor susceptibilidad a la hipotermia.
ENFERMEDADES ASOCIADAS
547
Los hipertensos deben mantener el tratamiento hasta el momento de la operacin
con vistas a que se encuentren controlados. Debemos tener presente que la hipertensin
mantenida favorece una hipovolemia crnica, que frente al efecto vasodilatador de
algunos anestsicos, facilita una hipotensin arterial y puede comprometer la perfu-
sin tisular. A ello se le aade la posibilidad de tratamiento previo con diurticos y la
prdida de potasio, el cual puede requerir su restablecimiento ante la necesidad de
administrar digitlicos.
Las enfermedades de las arterias coronarias se encuentran dentro de los procesos
patolgicos que aumentan su incidencia y/o prevalencia con la edad. Datos brinda-
dos por el International Atheroesclerosis Project han sealado que mientras ms tem-
pranas son las lesiones ateroesclerticas en la ntima de los vasos, las placas fibrosas
ocurren en 30 % en edades de 15 a 24 aos y su prevalencia aumenta a ms del 85 %
en los grupos de 35 a 44 aos. La prevalencia del estrechamiento en ms del 50 %
del dimetro luminal se incrementa con la edad, y resulta en una prevalencia de
50 % en edades de 55 a 64 aos.
Los soplos cardiacos son muy frecuentes, su origen, usualmente, es provocado por
endurecimiento por fibrosis o calcificacin de las valvas o el anillo valvular; pueden
no tener traduccin hemodinmica hasta provocar trastornos clnicos. Las disrritmias
son comunes, en forma simple de origen supraventricular o ventricular, en ausencia
de enfermedad cardiovascular. Los trastornos de la conduccin son ms prevalentes;
diversos estudios han encontrado que mientras el bloqueo de rama izquierda es
usualmente asociado a enfermedades cardiacas intrnsecas (isqumicas,
hipertensivas) el bloqueo de rama derecha no es infrecuentemente visto en ancia-
nos aparentemente saludables. El bloqueo fascicular anterior izquierdo es ms co-
mn en el anciano que en el adulto de edad media y no est asociado con la
progresin de afecciones severas.
Episodios de paro sinusal o extrema bradicardia (< 40 min) resultan raros en el
anciano saludable y su presencia debe ser signo de enfermedad subyacente.
Puede tambin apreciarse, con mayor frecuencia en el paciente adulto, una pro-
longacin asintomtica del intervalo PR o bloqueo AV de primer grado; secundario al
aumento del tiempo de conduccin asociado a la edad, sin afectacin en la conduc-
cin a nivel ventricular.
En el aparato respiratorio encontramos enfermedades con caractersticas muy pro-
pias. Resulta de inters la relacin de la afeccin y dnde est enmarcado el paciente,
as puede apreciarse un mayor nmero de neumonas en los pacientes institucionales
(hogares) que en los residentes en la comunidad. Tambin es de destacar que aun con
apropiada teraputica antibitica, los ancianos con neumona tienen una mortalidad
de 15 a 20 %. La presentacin clnica de las enfermedades respiratorias ocurre de
forma diversa, propiciando errores diagnsticos. Las enfermedades obstructivas de
la va area (EPOC) han estado estrechamente asociadas con la edad avanzada.
548
Anestesia en el paciente anciano
Existe una serie de situaciones que pueden provocar disnea, como insuficiencia
cardiaca congestiva, enfermedad pulmonar intersticial o embolia pulmonar, cuyo
conocimiento resulta til para el diagnstico diferencial. Sin embargo, la reserva
disminuida en estos pacientes, limita la realizacin de determinadas pruebas para
diagnstico, por lo que la terapia debe seguirse estrechamente. Debe tenerse presente
que los agentes que afectan el sistema neurovegetativo, usados para diagnstico y
tratamiento de enfermedades pulmonares, afectan al corazn. Los enfermos
pulmonares geritricos deben ser evaluados y tratados en el contexto de primum non
nocere.
Debe destacarse que estos pacientes presentan una reducida reserva renal, como
resultado de las mencionadas alteraciones provocadas por el envejecimiento, que los
lleva a una disminucin de sus reservas, por lo que exigen una adecuada atencin
hidroelectroltica y proteccin renal para la prevencin de un fallo renal agudo.
Entre las afecciones renales ms frecuentes se citan la pielonefritis y nefroesclerosis.
La diabetes mellitus es, dentro de las afecciones endocrinas, la ms frecuente. En
Cuba la tasa de prevalencia reportada en pacientes dispensarizados de 65 aos y ms,
es de 73,4/1000 habitantes (1996). Estudios realizados en EE.UU. sobre edades de
80 aos, han sealado que 16 % de esta poblacin presenta diabetes mellitus. Cons-
tituye una de las mayores enfermedades crnicas de la poblacin anciana y la hace
propensa a afecciones que requieren tratamiento quirrgico y hospitalizacin. La
diabetes tipo 2 es la ms comn.
Moderada intolerancia a la glucosa ocurre con el incremento de la edad, as, por
encima de los 50 aos hay un aumento de 1 2 mg/dL de glucosa en ayuno y un
aumento 5 a 10 mg/mL en 2 horas en glicemias pospandriales, con cada dcada en
ancianos no diabticos. Los niveles de hemoglobina glicosilada estn tambin eleva-
das en el anciano normal, lo cual sugiere que la glicosilacin proteica ocurre con la
hiperglicemia del envejecimiento. Esta glicosilacin proteica parece jugar su papel
en la patognesis de cataratas y enfermedades microvasculares. Esta intolerancia a la
glucosa en el envejecimiento ha sido asociada con un aumento en enfermedades
cardiovasculares ateroesclerticas.
La mayor causa de intolerancia a la glucosa en el envejecimiento es la resistencia
a la insulina, que est basada en cambios en el receptor y un defecto posreceptor, que
conduce a un incremento de la insulina consecuente de una carga de glucosa y
asociada a comidas en el anciano. Adicionalmente, hay una disminucin en la degra-
dacin y remocin de la insulina con el envejecimiento. Finalmente el anciano tam-
bin muestra un defecto en la respuesta de las clulas beta y un aumento en los
niveles circulatorios de glucagn.
Los pacientes que comenzaron la diabetes mellitus antes de los 75 aos de edad
tienen una mortalidad mayor, comparados con el resto de la poblacin, en muchos
casos debida a enfermedades cardiovasculares.
549
El diagnstico se realiza de acuerdo a los sntomas y una glicemia en 200 mg/dL
(11,1 mmol/L) tomada en cualquier momento; o glicemia en ayunas 126 mg/dL
(7,0 mmol/L), o glicemia 200 mg/dl (11,1 mmol/l) en el test de tolerancia a la gluco-
sa con 75 mg de glucosa.
Existen complicaciones que son ms o menos especficas del anciano diabtico,
se cita el glaucoma con mayor frecuencia; enfermedades del coldoco ocurren tres
veces ms en el anciano que en el joven. La diabetes puede ser un riesgo particular
para el desarrollo de colecistitis asociada a clculos vesiculares.
ENFERMEDAD QUIRRGICA
n=200
FRMACOS
Nos encontramos frente a una poblacin que se medica ms, y que adems es ms
propensa a la aparicin de reacciones adversas difciles de diagnosticar. Esto cobra
gran inters en el trabajo del anestesilogo, por las posibles interacciones con los
agentes anestsicos ya que resulta recomendable seguir administrando algunos
frmacos para mantener compensadas enfermedades preexistentes.
Con relacin a los aspectos farmacocinticos, existen modificaciones en los dis-
tintos procesos por los que pasa el frmaco. Se destacan las variaciones en la compo-
sicin corporal, donde predominan las grasas que pueden ser reservorio de los agentes
que son liposolubles y permanecen ms tiempo en el organismo. El volumen de dis-
tribucin ms pequeo para las drogas hidrosolubles permite que las concentraciones
iniciales de la droga sean ms elevadas, lo que ocurre en mayor grado con las
liposolubles. Estos cambios pueden afectar la vida media de eliminacin. La dismi-
nucin en la concentracin de la albmina plasmtica provoca un aumento de la
concentracin libre del frmaco y aumenta la respuesta farmacolgica.
La disminucin del gasto cardiaco, asociado con el envejecimiento, puede tam-
bin disminuir la cantidad de droga a nivel tisular. La actividad de muchas drogas
est influida por la biotransformacin. La masa heptica y el flujo sanguneo dismi-
nuyen con la edad y tambin la porcin de droga que viene del plasma. Encontramos
empeoramiento de la habilidad de metabolizar algunas drogas, debido a la reducida
actividad heptica microsomal. Tambin pueden ser alteradas las drogas con meta-
bolismo extraheptico, como la actividad de la colinesterasa plasmtica que es 24 %
menor en pacientes ancianos, de ah el potencial existente de una mayor duracin de
la accin de la succinil colina y anestsicos locales tipo steres. La eliminacin de
las drogas o sus metabolitos es predominantemente renal, proceso que con el enveje-
cimiento se altera significativamente.
Hay modificaciones en las respuestas de algunos frmacos, como los beta
bloqueadores que producen cambios farmacodinmicos. Los cambios en los rganos,
producidos por el envejecimiento, pueden limitar la respuesta en el rgano sobre el
cual acta la droga as como las variaciones en el nmero y el estado del receptor
551
pueden explicar la respuesta alterada a la droga. La reducida actividad cronotrpica
de la atropina ha sido explicada sobre la base de menos receptores colinrgicos. En
algunos pacientes se aprecia una respuesta paradjica a los barbitricos observndo-
se estimulacin ms que depresin. Estos resultados paradjicos han sido explica-
dos sobre la base de que los receptores estimulados por los barbitricos son menos
deteriorados con la edad, que los que son deprimidos por los barbitricos. Tambin
enfermedades especficas que son ms frecuentes en estas edades pueden modificar
la respuesta de medicamentos en particular, por ejemplo, paciente con atrofia de las
extremidades por accidente vascular cerebral, puede tener una respuesta hipercalmica
a la succinilcolina. La presencia de enfermedades como las miocardiopatas, enferme-
dades vasculares cerebrales, disturbios hidroelectrolticos y cido base, y alteraciones
endocrinas no extraas en el anciano, pueden alterar la sensibilidad a las drogas.
En relacin con la dosificacin de los frmacos puede apreciarse una relacin
inversa entre las dosis y la edad del paciente, por lo que deben reajustarse a las
caractersticas individuales de cada paciente.
PROCEDERES ANESTSICOS
Todo este conjunto nos permitir orientarnos sobre el estado del paciente, el
grado de reserva funcional y su capacidad de compensacin frente a la agresin
quirrgica.
Otro elemento importante en la valoracin del anestesilogo es la clasificacin de
la American Society of Anesthesiologist (ASA) sobre el estado fsico. No incluye la
edad del paciente, ms bien el nmero y la severidad de las condiciones mdicas
existentes. Los estudios han demostrado una alta incidencia de complicaciones rela-
552
Anestesia en el paciente anciano
Anestesia general
553
Etomidato: su aclaramiento plasmtico est reducido como resultado de una dis-
minucin del flujo sanguneo heptico y metabolismo.
Pancuronio, metocuronio, vecuronio: estos relajantes, por las modificaciones en
su farmacocintica, pueden presentar mayor duracin, por lo que se necesita reajus-
tar los intervalos de las dosis para evitar los efectos acumulativos.
La anestesia general puede ser segura en el paciente anciano ante una adecuada
ventilacin pulmonar y toilette bronquial. Esto es vlido aun en presencia de enfer-
medades respiratorias. En estos casos la anestesia debe consistir en analgsicos, alto
volumen de ventilacin mecnica y soporte circulatorio. Se aprecia gran mejora
cuando, durante la anestesia, se realiza limpieza traqueobronquial y presin de insu-
flacin positiva. A la anestesia general, aunque garantiza la va area y permite un
mejor control hemodinmico, se le sealan inconvenientes como la mayor elevacin
de las hormonas de estrs inmediatamente despus de la extubacin traqueal.
Existen otros tipos de complicaciones inherentes a las alteraciones del envejeci-
miento, como la limitacin a la apertura de la boca en el caso de deformidad en la
articulacin temporomaxilar y lo ms frecuente, la remocin o rotura de dientes;
aunque existe una alta incidencia de adentes.
Anestesia regional
554
Anestesia en el paciente anciano
En forma general podemos insistir en que deben tenerse presentes las modificacio-
nes somticas por las implicaciones en la realizacin de las diferentes tcnicas
anestsicas. Greenburg reporta problemas anestsicos en el 1,9 % de las muertes
quirrgicas en ancianos, y atribuibles slo a la anestesia el 0,1 % o menos de la
mortalidad perioperatoria.
La analgesia posoperatoria constituye un factor importante en la evolucin del
paciente, existe cierta tendencia al uso de anestesia combinada a travs de una anes-
tesia general ligera asociada a una peridural, lo cual ha permitido una disminucin
de la morbimortalidad. El trauma tisular favorece la liberacin de potentes mediado-
res inflamatorios y neuroendocrinos. Son activados varios mecanismos, la cascada
del cido araquidnico y mediadores como histamina y sustancia P son liberados.
Como consecuencia encontramos vasodilatacin, disminucin de la contractilidad
del miocardio, hipoperfusin de los rganos y un balance nitrogenado negativo, los
amino cidos son llevados a la produccin de protenas inflamatorias. Se aprecian
alteraciones por mayor estimulacin simptica con aumento del cortisol, epinefrina
y otros neuropptidos. Esto induce a la produccin de efectos deletreos como
taquicardia con aumento de los requerimientos de oxgeno del miocardio, que favo-
recen la isquemia. El dolor contribuye a que la tos resulte menos eficaz, y a que la
funcin del diafragma est ms disminuida, lo cual favorece la atelectasia y la neu-
mona y limita la deambulacin precoz; adems de la poca cooperacin que esto
provoca en el paciente, lo que entorpece an ms su evolucin. Existe diversas for-
mas para su atencin que sern atendidas en el captulo correspondiente a dolor.
RESUMEN
La Anestesiologa enfrenta un noble reto, por existir una mayor demanda asistencial
en la poblacin ms endeble y heterognea, que se caracteriza por presentar diferen-
tes formas de reaccin frente al estrs que impone cualquier evento quirrgico. Se
enfatiza en el conocimiento de las particularidades fisiopatolgicas del anciano, es-
tudio individual de las particularidades de cada uno de estos pacientes, apoyados por
una adecuada informacin, examen clnico, anlisis de los complementarios y la se-
leccin y aplicacin meticulosa del proceder anestsico seleccionado, con un ade-
cuado y riguroso seguimiento; influyen decisivamente en la obtencin de mejores
resultados. Resulta importante conocer el grado de disminucin de las reservas fisio-
lgicas y la severidad de las enfermedades asociadas que con frecuencia presentan.
Se destaca este grupo de pacientes por la dificultad que en muchas ocasiones existe
para diferenciar las transformaciones normales de la tercera edad de lo patolgico y
su deficiente capacidad de adaptacin. Debemos tratar de orientarnos a la ciruga
planificada, evitando en lo posible las urgencias. Nuestra teraputica debe encami-
narse a mejorar la calidad de vida de estos enfermos, con un adecuado control de
aquellas variables que pueden ensombrecer los resultados de nuestro trabajo.
555
BIBLIOGRAFA
556
Anestesia y analgesia obsttrica
Tema 23
ANESTESIA Y ANALGESIA OBSTTRICA
Las madres son amor, no razn; son sensibilidad exquisita y dolor inconsolable.
J.M.
Dra. Soraya Mil Ziga; Dra. Yamila Mil Ziga;
Dra. Zoraida lvarez Figueredo; Dr. Carlos E. Zerquera lvarez
INTRODUCCIN
Desde abril de 1853, cuando John Snow administr anestesia a la Reina Victoria
durante el nacimiento de su hija Beatriz, se han utilizado diversos mtodos con cre-
ciente seguridad y xito en pos de la analgesia-anestesia en obstetricia. El creciente
desarrollo de los mtodos analgsicos, anestsicos y farmacolgicos constituy el
motor impulsor hacia el estado actual.
El anestesilogo debe lograr un equilibrio entre la mejor analgesia y la menor
interferencia con la contractilidad y tono uterino y al mismo tiempo evaluar cuidado-
samente el estado clnico -obsttrico de las pacientes.
La administracin de analgesia o anestesia, tanto en las pacientes con embarazo
normal como en la obsttrica crtica, constituye un reto importante para el
anestesilogo en la actualidad, pues en este campo es donde el especialista es respon-
sable del binomio maternofetal, tratando de lograr su nico objetivo: s a la analgesia,
no a las complicaciones, no a la mortalidad maternofetal.
Es de vital importancia para el anestesilogo conocer la fisiologa fetal, neonatal y
de la placenta como rgano de intercambio; las alteraciones fisiolgicas y anatmi-
cas que se producen durante el curso de la gestacin; los primeros cambios que apa-
recen al inicio del embarazo, producidos por el incremento de las demandas
metablicas del feto, placenta, tero, la elevacin de los niveles hormonales
(progesterona y estrgenos); y los cambios que aparecen en la mitad del embarazo,
de naturaleza anatmica, debido a la presin mecnica ejercida por el tero en creci-
miento.
De esta forma el mdico anestesilogo puede lograr un adecuado control de la
paciente obsttrica, utilizando los mtodos apropiados, al lograr un gran margen de
seguridad para la madre y el feto.
557
ASPECTOS FISIOLGICOS DE MAYOR INTERS
PLACENTA
Podemos decir que el rea placentaria es el principal vnculo vital entre madre y
feto, no es slo un rgano de comunicacin materno fetal, sino que tambin acta
como glndula, produciendo esteroides como estrgenos y progesteronas, protenas
y polipptidos hormonales, es un importante regulador de la nutricin fetal. De par-
ticular inters para los anestesilogos es la produccin por parte de la placenta de
gastrina, que disminuye el pH gstrico materno a medida que progresa el embarazo
558
Anestesia y analgesia obsttrica
Los sitios en los cuales pueden ocurrir intercambios maternofetales son las
vellosidades coriales y las membranas ovulares.
Entre los mecanismos de intercambio vellositarios tenemos
Difusin simple: permite el paso de una sustancia desde el compartimento de ma-
yor concentracin hacia el de menor, hasta que en ambos compartimentos las concen-
traciones estn equilibradas, no consume energa y se realiza por simple gradiente de
concentracin.
Difusin facilitada: se realiza a travs de combinaciones de las sustancias con
molculas especficas que forman parte de la membrana, lo que permite una mayor
velocidad de difusin sin consumo de energa. Es un mecanismo muy especfico.
Transporte activo: requiere de un gasto de energa para transferir sustancias en
contra de un gradiente de concentracin, por ejemplo: hierro, aminocidos y cido
ascrbico; cruzan la placenta de esta manera apareciendo una mayor concentracin
en el plasma fetal.
Pinocitosis: el paso de sustancias de gran peso molecular, por ejemplo: la
inmunoglobulina G (IgG), cuyo peso molecular es de 160 000, cruza la placenta por
este mecanismo.
Fagocitosis: se basa en la formacin de repliegues de la membrana que engloban
elementos formes del espacio intervelloso, por ejemplo: clulas sanguneas mater-
nas, glbulos rojos y/o blancos, clulas cancerosas maternas y parsitos.
Migracin: durante el embarazo normal se ha podido observar el paso de tejido
sincicial hacia la sangre materna del espacio intervelloso y hacia la sangre fetal
vellositaria, cuya significacin funcional no es conocida.
Maternos:
1. Disposicin de las drogas en tejidos maternos, por ejemplo: Volumen de distri-
bucin, unin a las protenas y eliminacin.
559
2. Flujo sanguneo intervelloso.
3. Concentracin libre y total de las drogas en el plasma materno.
4. Peso molecular.
Placentarios:
1. Superficie total de las vellosidades.
2. Espesor de la barrera placentaria.
3. Estado de los sistemas de transporte activo que acten.
4. Metabolismo placentario.
Fetales:
1. rea total de capilares fetales de intercambio.
2. Flujo capilar intravelloso, mililitros por minuto.
3. Concentraciones plasmticas fetales.
4. Unin a las protenas fetales.
5. Disposicin de las drogas en el feto.
FETO
Circulacin fetal
Las drogas analgsicas administradas durante el trabajo de parto llegan al feto por
transmisin placentaria a travs del espacio intervelloso.
La sangre fetal llega a la placenta a travs de las dos arterias umbilicales, ramas de
las arterias ilacas internas o hipogrstricas.
Una vez realizados los intercambios a nivel del espacio intervelloso, la sangre
vuelve al feto por la vena umbilical nica, atraviesa el hgado y alcanza la vena cava
inferior por el conducto venoso de Arancio.
La sangre de la vena cava inferior (compuesta por la mezcla de sangre arterializada,
que fluye del conducto venoso de Arancio, y de sangre con menor tenor de oxigeno,
que proviene de la regin caudal del feto) es bifurcada en dos corrientes. La mayor
parte de la sangre oxigenada desemboca en la aurcula izquierda a travs del agujero
de Botal, mientras que en la aurcula derecha se mezcla la sangre venosa procedente
de la vena cava superior y parte de la arterializada de la vena cava inferior; sta es
expulsada del ventrculo derecho hacia el tronco de la pulmonar y en su mayor parte
se desva por el conducto arterioso a la aorta descendente.
En la aurcula izquierda la sangre proveniente de la vena cava inferior se mezcla
con una pequea cantidad que llega de las venas pulmonares, para luego pasar al
ventrculo izquierdo y de ste a la aorta; esta sangre antes de mezclarse con la
sangre que proviene del conducto arterioso, se enva al corazn, al cerebro y a las
560
Anestesia y analgesia obsttrica
Sangre fetal
Metabolismo fetal
Respiratorio
El pulmn, rgano pasivo durante la vida fetal, pasa a ser el rgano limitante de la
vida neonatal inmediata.
La produccin del surfactante en el pulmn fetal juega un rol preponderante en la
maduracin del sistema respiratorio fetal. El surfactante es producido por la clulas
alveolares tipo II, disminuye la tensin superficial y estabiliza el pulmn durante la
inspiracin y la espiracin. Los nios con dficit de surfactante tienden a desarrollar
distrs respiratorio durante el perodo neonatal. La adecuada musculatura respirato-
ria, la maduracin estructural de los tejidos pulmonares y el surfactante pulmonar
pueden asegurar la respiracin normal al nacer.
561
NEONATO
Sistema respiratorio
Regulacin de la temperatura
562
Anestesia y analgesia obsttrica
LA MUJER
Generales
563
- Actitud: orgullo de la embarazada.
- Marcha: oscilante.
- Peso: Debe aumentar solo 11 kg al trmino del embarazo. Un aumento superior
debe despertar sospecha de excesiva retencin de lquido.
- Temperatura: subfebril, de 3 a 6 dcimas por encima de lo normal durante la
primera mitad de la gestacin.
- Piel: aumento de la pigmentacin (cloasma gravdico).
- Tejido celular: acumulacin de agua. Edema bimaleolar.
- Msculos: en general hipertrofia e hiperplasia.
- Huesos: aparicin de osteofitos.
- Articulaciones: reblandecimiento y mayor movilidad.
- Sangre: el volumen sanguneo total aumenta, pero el volumen plasmtico se
incrementa proporcionalmente ms que el volumen globular. Por lo tanto hay
hemodilucin progresiva con descenso del hematocrito (hasta un 33 % anemia
fisiolgica del embarazo).
- Hematies: de 3 500 000 a 4 000 000 por mm3.
- Hemoglobina 11 g/100ml.
- Fibringeno: aumenta hasta 360 mg/100 ml.
- Leucocitos: aumentan hasta 16 000 por mm3.
- Electrolitos: disminuyen en su concentracin pero sus proporciones se mantienen.
- Protenas totales: disminuyen (de 6,8 ms-menos 0,4 g/100mL).
- Fraccin albmina globulina: se iguala o se invierte.
- Nitrgeno no proteico y la urea: disminuyen.
- Eritrosedimentacin, los lpidos totales y el colesterol aumentan.
- Glicemia: se mantiene dentro de los valores normales (de 70 a 110 mg/100 mL de
suero) en cualquier momento de la gestacin.
564
Anestesia y analgesia obsttrica
Aparato cardiovascular
565
o abolicin de estos mecanismos compensatorios, por lo que se produce rpida-
mente la hipotensin, que puede comprometer al feto por un insuficiente inter-
cambio gaseoso transplacentario.
- Corazn: se desplaza hacia arriba y delante, aumenta el rea cardaca sin hipertro-
fia; pueden aparecer soplos funcionales sin alteracin orgnica y sin insuficiencia
funcional.
Aparato respiratorio
566
Anestesia y analgesia obsttrica
567
El consumo de oxgeno al final del embarazo es de un 20 %, durante el trabajo de
parto el consumo de oxgeno se eleva hasta por encima del 60 % como resultado del
trabajo cardiaco y respiratorio acelerado.
Hay una reduccin de anhdrido carbnico arterial y alveolar con un promedio
de 32 mm Hg y un incremento de la presin de oxigeno a los 105 mm Hg hasta que
la tensin del dixido de carbono cae por debajo de los 28 mm Hg. El desarrollo de
alcalosis es previsto por un descenso compensatorio del bicarbonato srico.
Aparato digestivo
Aparato urinario
568
Anestesia y analgesia obsttrica
Metabolismo
569
Es importante que la mujer embarazada se eduque de forma adecuada para que
ella misma mantenga su control nutricional y su autocontrol de la concentracin de
glucosa en sangre, de esta forma nos ayudara a asegurar una normoglicemia antes
de la induccin de la anestesia en operacin cesrea.
En ayunas, una glicemia en una embarazada es de 3,33 mmol/L (60 mg/dL) requiere de
15 a 25 g de dextrosa intravenosa para elevar esta cifra, aproximadamente 5,55 mml/L
(100 mg/dL). Mientras que una no embarazada con una concentracin en ayunas
2,22 mmol/L (40 mg/dL) necesita solamente 12-15 g de dextrosa.
Valores normales de glicemia en las embarazadas: 4,44 a 5,55 mmol/L (80-
100 mg/dL).
Otras modificaciones
Pncreas
IMPLICACIONES ANESTSICAS
Las variaciones fisiolgicas que se producen en la gestacin hacen que las res-
puestas a las drogas anestsicas se encuentren modificadas y as encontramos una
disminucin en los requerimientos de agentes anestsicos empleados tanto en la anes-
tesia regional como en la general.
La seleccin de la tcnica anestsica debe hacerse de acuerdo al estado de la ma-
dre y el feto, sitio e indicacin obsttrica. (ver ms adelante: Reglas bsicas de la
anestesia obsttrica).
570
Anestesia y analgesia obsttrica
Anestesia regional
Desde finales del primer trimestre hasta el puerperio inmediato se requieren dosis
menores de anestsicos locales para obtener los niveles deseados del bloqueo espinal
o epidural. Durante los ltimos meses de gestacin se necesitan aproximadamente
uno o dos tercios de la dosis normal. Esta respuesta se mantiene hasta los 2 a 3
primeros das del posparto.
Anestesia general
571
Recordar que la disminucin de la capacidad de almacenamiento de oxgeno, jun-
to con el aumento de su consumo, lleva a un descenso rpido de la tensin de oxge-
no arterial en la embarazada bajo anestesia y apnea.
Podemos reafirmar que hay tambin alteraciones en las respuestas de los agentes
intravenosos, con una prolongacin de su vida media de eliminacin, como conse-
cuencia de su mayor volumen de distribucin, debido al incremento del volumen
plasmtico inducido por el embarazo. As tenemos que la vida media de eliminacin
para el thiopental sdico en la mujer embarazada es ms del doble que en una pacien-
te joven no embarazada.
Los niveles de colinesterasa srica descienden en un 24 a 28 % durante el primer
trimestre y se mantienen as durante toda la gestacin. Durante los 7 primeros das
del puerperio los niveles aun estn ms bajos (reduccin de 33 %). Los niveles de
enzimas durante el embarazo son suficientes para la hidrlisis de la succinil colina o
cloropromacina, pero en el posparto aproximadamente 10 % de las mujeres corren el
riesgo de una curarizacin prolongada por la succinil colina.
Podemos agregar que debe evitarse la realizacin de ciruga electiva no obsttrica
en el embarazo sobre todo en el primer trimestre, perodo de organognesis. En caso
de que exista la necesidad, debe esperarse al segundo trimestre avanzado y los mayo-
res cuidados van dirigidos a la no manipulacin del tero.
572
Anestesia y analgesia obsttrica
pudendos, son los dermatomas S2, S3, S4 los ms importantes en la percepcin del
dolor en la fase activa del trabajo de parto.
Por estas razones el anestesilogo debe luchar para ayudar a disminuir el dolor
obsttrico y de esta manera disminuir o evitar factores de riesgo sobre la madre y el
feto que puedan aparecer en la labor de parto cuando este dolor no es controlado.
573
5. Aumentar la fraccin inspirada de oxgeno sin llegar a utilizar un 100 %.
6. Administrar en forma adecuada lquidos y electrolitos durante todo el trabajo de
parto, sobre todo si se utiliza una analgesia regional (espinal o epidural).
7. No administrar soluciones glucosadas en grandes cantidades a la madre para evitar
hipoglicemias en el recin nacido.
8. Utilizar por va oral anticidos como el citrato de sodio, bloqueadores de los recep-
tores H2 como la ranitidina por va parenteral para prevenir la broncoaspiracin
del contenido gstrico en la madre.
I- Mtodos educativos.
II- Analgesia no farmacolgica.
III- Analgesia sistmica.
IV- Analgesia regional.
Al emplear este mtodo debemos advertir a las pacientes que en ocasiones puede
ser complementado con otras tcnicas, sin que esto afecte el bienestar del recin
nacido.
II- Analgesia no farmacolgica: el xito de este mtodo est en la seleccin
adecuada de las pacientes. Entre los factores asociados con el xito estn: el entu-
siasmo de las pacientes y su instructor o personal de apoyo, niveles socioeconmicos
altos, buenas experiencias previas e historias de un trabajo de parto y partos nor-
males.
Varios son los mtodos que pudiramos incluir en este subcaptulo de analgesia no
farmacolgica:
574
Anestesia y analgesia obsttrica
1. Apoyo emocional: se lleva a cabo durante toda la labor de parto, bien sea apoyado
en el esposo, en familiares o personal del hospital con el propsito de disminuir la
soledad y el nivel de ansiedad que experimenta la embarazada durante este even-
to. Se han obtenido buenos resultados; pero tambin debemos tener en cuenta el
tamao de la sala de labor de parto, el nmero de embarazadas en la sala, lo que
puede afectar la privacidad y cooperacin de la paciente; la falta de cooperacin
de la misma, el nivel cultural bajo o los problemas emocionales importantes oca-
sionados por el propio embarazo, todo eso puede influir en la calidad ptima que
esperamos obtener con la aplicacin de este mtodo.
2. La estimulacin nerviosa transcutnea elctrica (TENS): es otra de las tcnicas no
farmacolgicas, no invasivas y fcilmente utilizadas para el alivio del dolor obst-
trico, algunos autores plantean su efectividad ptima solo en un 30 % lo que
quizs pudiera estar relacionado con la falta de experiencia o del equipo necesario
para su empleo correcto.
Tcnica: se colocan dos pares de electrodos en la espalda de la paciente.
1. El par superior se ubica a cada lado de la columna, sobre los dermatomas de las
races posteriores de T10 a L1.
2. El par inferior se coloca a cada lado del sacro.
3. La parturienta activa el par superior ya conectado a la unidad del TENS duran-
te el primer estado de la labor de parto o si sintiera dolor en la parte inferior de
la espalda.
4. En la primera fase del trabajo de parto se utiliza con baja amplitud.
5. El rango de amplitud vara generalmente entre 1 y 40 mA con un rango de
frecuencia de 40 a 150 HZ y una duracin del pulso de 30 a 250 microsegundos.
Desventaja: Su uso durante el trabajo de parto est limitado por la interferencia
con los medios electrnicos de monitoreo de la frecuencia cardaca fetal.
3. Acupuntura: el mtodo es interesante y constituye un arte dentro de la cultura china
y pudiera ser utilizado en el alivio de dolor durante la primera fase del trabajo de
parto. La insercin de agujas en puntos del meridiano correspondiente pueden cal-
mar el dolor por retornar la energa a niveles normales. Su utilizacin para el control
de este dolor ha tenido resultados diversos poco concluyentes por la influencia que
ejercen diversos factores como, preparacin de la paciente, cultura, entre otros.
4. Hipnosis: es un mtodo que necesita de la seleccin de las pacientes y una amplia
preparacin, mediante sesiones semanales, donde la mujer embarazada aprende a
relajarse, a entrar de forma fcil a un estado hipntico y a la vez mantenerse en
este estado hasta finalizar el parto.
575
III- Analgesia sistmica: el uso de drogas por va sistmica durante el trabajo de
parto administradas por va endovenosa, incluye agentes farmacolgicos como los
opioides, tranquilizantes, ketamina, fenotiazinas, benzodiazepinas y barbitricos, slo
con el objetivo de aliviar el dolor obsttrico y liberar ansiedad materna. Entre los
ms frecuentemente usados se encuentran los opioides, administrados por va
intramuscular o endovenosa, esta ltima es la ms empleada, ofrece mayor estabili-
dad en la concentracin plasmtica materna, sus efectos farmacolgicos los obtene-
mos de forma rpida y segura, nos permiten controlar mejor las respuestas que
deseamos obtener con la dosis aplicada evitando o disminuyendo sus efectos colate-
rales indeseables y son de fcil aplicacin en bombas de infusin.
576
Anestesia y analgesia obsttrica
577
cerebelo y muerte sbita por el incremento de la presin intracraneana y el des-
plazamiento del tronco cerebral.
10. Obesidad mrbida.
11. Deformidades anatmicas.
12. Pacientes con esclerosis mltiple.
13. Paciente con epilepsia.
14. Otras enfermedades actuales o previas del sistema nervioso central son discutibles.
Bloqueo espinal
578
Anestesia y analgesia obsttrica
579
Espinal-epidural combinada
Esta tcnica de aguja doble a dos espacios fue modificada al paso del tiempo, por
numerosos autores; se hace cada da ms popular en la anestesia obsttrica, utilizan-
do aguja doble a un solo espacio, aguja a travs de trocar. Podemos decir que en la
actualidad se utiliza esta tcnica fundamentalmente para el alivio del dolor obsttrico
ya que durante la fase de latencia utilizamos los opiceos por va intratecal y durante
la fase activa prolongamos la analgesia por va peridural con lo que se logra un equi-
librio entre la mejor analgesia posible y la menor interferencia con las fuerzas del
trabajo de parto, es el concepto que todo anestesilogo debe tener presente a la hora
de enfrentarse a una paciente embarazada.
La tcnica espinal epidural combinada constituye una opcin ms para el alivio del
dolor obsttrico, evita demora en la labor del trabajo de parto. Todos los mtodos analgsicos
deben ser empleados solamente por un personal diestro y calificado con un amplio domi-
nio del tratamiento de cada uno de los efectos adversos que pudieran presentarse.
La analgesia inhalatoria es un mtodo que algunos utilizan para el alivio del dolor
durante el trabajo de parto, su mayor efecto lo podemos ver en la primera fase del
mismo, en el dolor que aparece con cada contraccin uterina; mientras que en la fase
580
Anestesia y analgesia obsttrica
581
CONSIDERACIONES ANESTSICAS PARA LA OPERACIN
CESREA
La incidencia de cesreas en nuestro pas y en otros pases del mundo ha ido en ascen-
so, por lo que el anestesilogo debe tener en cuenta cules son sus verdaderas indicacio-
nes bien sea para ciruga electiva como para las urgencias obsttricas. Debemos conocer
las contraindicaciones absolutas y relativas a la hora de elegir el mtodo anestsico que
vayamos a emplear, as como los reglamentos bsicos que hay que cumplir para evitar
complicaciones que pueden aparecer durante la induccin, el transoperatorio y
posoperatorio, a la hora de decidirnos por una anestesia general o regional.
PREOPERATORIO
1. Realizar hoja anestesiolgica:
Interrogatorio amplio de la paciente.
Examen fsico completo.
Una especial atencin ante: patologas asociadas, antecedentes anestsicos, reac-
ciones adversas e interaccin medicamentosa.
Es importante el apoyo psicolgico por parte del mdico anestesilogo, el obstetra
y personal paramdico.
2. Evitar la broncoaspiracin:
Recordar que la embarazada siempre se considera con el estmago ocupado, hay
que tener disponible un equipo de aspiracin.
582
Anestesia y analgesia obsttrica
PROCEDERES ANESTSICOS
Anestesia regional
Este mtodo ser aplicado de preferencia cuando no exista alteracin del bienestar
fetal o complicacin materna:
1. Iterada anterior a trmino.
2. Mala posicin fetal.
3. Desproporcin cfalo-plvica.
4. Macrosoma fetal.
5. Falla de la induccin del parto sin alteracin del bienestar fetal.
583
6. Enfermedad hipertensiva del embarazo compensada y sin alteracin del bienestar
fetal.
7. Otras valoraciones, como embarazo gemelar.
8. Paciente asmtica o sndrome respiratorio agudo.
9. Paciente con estmago ocupado.
Anestesia general
Reglas bsicas
584
Anestesia y analgesia obsttrica
585
Hablaremos brevemente en este acpite de la atencin anestsica a las pacientes con
toxemia del embarazo, hemorragias obsttricas y otros trastornos de la coagulacin.
Preclampsia-eclampsia
586
Anestesia y analgesia obsttrica
587
vascular, modifica las respuestas contrctiles del msculo liso vascular subyacente e
induce la liberacin de sustancia vasoactivas y procoagulantes. Se activan las
plaquetas y se producen trombos en la microcirculacin sistmica y el lecho vascular
tero placentario. Por lo tanto, la lesin endotelial activa un crculo vicioso en el que
intervienen las plaquetas, el sistema de coagulacin y tambin los neutrfilos que
activados liberan radicales libres de oxgeno de gran reactividad que producen la
peroxidacin de los lpidos de membrana, lisis celular, permeabilidad vascular au-
mentada y vasoconstriccin adicional
Tratamiento especfico
588
Anestesia y analgesia obsttrica
4. Se debe conocer los medicamentos que han sido administrados durante su estabi-
lizacin ya que pueden presentarse interacciones de frmacos con los agentes
anestsicos que van a ser empleados.
5. Monitorizacin continuada de la paciente para medir.
589
Consideraciones anestsicas
Anestesia general
Anestesia regional
590
Anestesia en pediatra
La espinal pudiera ser otra alternativa; pero ha dejado de ser utilizada por el blo-
queo simptico que produce, que lleva rpidamente a la hipotensin arterial materna.
sta se utilizar despus de valorar las condiciones maternofetales y con un control
seriado de tensin arterial.
591
cuencia a hipertensin arterial, preeclampsia-eclampsia, tabaquismo, trauma abdo-
minal, entre otros. Si la placenta se separa del tero al final del segundo y tercer
trimestre del embarazo se forma un hematoma retroplacentario, que disminuye el
rea de intercambio materno-fetal, se dificulta el aporte de oxgeno o de nutrientes al
feto, y facilita la posibilidad de entrada a la circulacin materna de material
tromboplstico ocasionando trastornos importantes de la coagulacin (coagulacin
intravascular diseminada en un 50 %) que puede comprometer la vida de las pacientes.
El sangramiento del hematoma retroplacentario se caracteriza por sangre de color
oscuro y sin cogulo, el sangrado puede ser oculto y no visulizarse en vagina, por lo que
la sangre se infiltra en el miometrio y produce el llamado tero de Couvelaire, que
puede ser una causa de histerectoma obsttrica por atona uterina. Las pacientes refie-
ren abdomen tenso por contracciones mantenidas.
Teraputica
592
Anestesia en pediatra
Tratamiento especfico
RESUMEN
593
ponibilidad de un personal de enfermera y mdico especializado, con todo esto disminui-
ra considerablemente la incidencia de muerte materna relacionada con la anestesia.
BIBLIOGRAFA
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594
Anestesia en pediatra
Tema 24
ANESTESIA EN PEDIATRA
Mi hijo turbulento y brillante, es una criatura principal...
J.M.
Dra. Juana Morejn Fernndez
Dr. Humberto Sanz Cabrera
Dra. Evangelina Dvila Cabo de Villa
Dra. Magda Domnguez Cantero
INTRODUCCIN
595
Anestesia en pediatra
Indicaciones preanestsicas
Los lactantes pueden tomar lquidos claros como agua con azcar, hasta 4 horas
antes de la induccin anestsica. No se les debe brindar leche, frmulas o alimentos
slidos.
Si hay demora en el comienzo de la ciruga se le debe brindar agua azucarada o
mantener la hidratacin con lquidos endovenosos.
Medicacin preanestsica
El objetivo principal de la medicacin preanestsica en el nio es disminuir el
temor y la ansiedad asociados a la separacin de los padres y a otros aspectos de la
anestesia, como por ejemplo el miedo a la mascarilla. Ha resultado muy beneficioso
la permanencia de algn ser querido al lado del nio hasta llegado el momento de la
induccin anestsica.
Pueden producirse situaciones de temor durante la induccin de la anestesia o en
el perodo posoperatorio inmediato, que pueden contribuir a la aparicin de secuelas
psicolgicas, tales como: terrores nocturnos, enuresis y rabietas. Determinados pasos
pueden reducir al mnimo el trauma psicolgico.
En los nios de ms de tres aos de edad, los padres deben explicar el objetivo de
la intervencin quirrgica con palabras sencillas, explicndoles la posible secuencia
de acontecimientos y las molestias que ocasiona. La tensin y la ansiedad de los
padres se trasmite fcilmente al nio.
597
Muchos nios sanos, sobre todo de ms de 4 aos de edad, no requieren ninguna
medicacin preanestsica, si el anestesilogo es una persona con experiencia.
Muchos nios no cooperarn salvo que hayan recibido una medicacin
preanestsica. Esta debe administrarse a travs de una va agradable, siempre que sea
posible.
La medicacin por va oral no es siempre agradable, pues cuando se fuerza a un
nio pequeo a beber un jarabe con sabor amargo, el resultado puede ser un mayor
trastorno.
El jarabe de midazolam (es una benzodiazepina con metabolitos inactivos y un
aclaramiento considerablemente ms rpido que el diazepam o el lorazepam ) est
convirtindose rpidamente en la medicacin ms utilizada.
El fentanilo por va oral transmucosa (caramelo de fentanilo) tiene la virtud de un
rpido inicio y es una va agradable de administracin; pero es posible que produzca
nuseas importantes, rigidez de la pared torcica, e hiposaturacin de oxgeno.
La medicacin por va nasal suele ser desagradable, pero en el paciente que no
colabora, puede ser en ocasiones una posible va de administracin aceptable.
Las inyecciones intramusculares son dolorosas, y tienen un papel limitado, espec-
fico para la sedacin del nio muy alterado que no colabora. Una sola inyeccin
intramuscular de midazolam y ketamina, alteran menos que los repetidos intentos de
canulacin intravenosa o la aplicacin forzada de una mascarilla facial.
La administracin por va rectal de los barbitricos metohexital, tiamilal, o de
benzodiazepinas como el midazolam suelen producir una sedacin fiable en menos
de 10 min.
En los pacientes que presentan dolor antes de la intervencin quirrgica (un nio
con fractura), puede ser aconsejable un opioide en la medicacin, tanto para aliviar
el dolor como porque el riesgo de reacciones disfnicas aumenta cuando se adminis-
tran sedantes sin analgsicos
El uso de los agentes vagolticos (atropina o escopolamina) es muy controvertido,
existen algunas preferencias de su uso en la etapa de la induccin anestsica.
La medicacin preanestsica debe realizarse solamente en lugares en los que exis-
tan medios y personal adiestrado en reanimacin cardiopulmonar.
CONSIDERACIONES ANESTSICAS
Circuitos anestsicos
598
Anestesia en pediatra
Instrumental
599
Control de la temperatura
Monitorizacin
Siempre debe ser utlizado un estetscopo precordial o esofgico (ver tema 5:
Monitorizacin intraoperatoria).
Reposicin de lquidos
Agentes anestsicos
600
Anestesia en pediatra
CRANEOSINOSTOSIS
La fusin prematura de las suturas entre los huesos de la bveda del crneo da
lugar a deformidades, que pueden originar retardo mental.
Mtodo quirrgico
Proceder anestsico
Preoperatorio
Transoperatorio
601
4. Interrumpir la administracin de potentes agentes anestsicos antes de finalizar el
acto quirrgico, de forma que el paciente est bien conciente y sea capaz de res-
ponder algunas rdenes antes de abandonar el quirfano.
Posoperatorio
1. No administrar narcticos.
2. Prevenir el dolor mediante el empleo de AINES.
Cuadros asociados
Tcnicas quirrgicas
602
Anestesia en en paciente quemado
Proceder anestsico
Preoperatorio
Transoperatorio
Posoperatorio
603
5. Si la hipoxemia y la acidosis persisten a pesar de la ventilacin controlada, presin
telespiratoria positiva y elevada concentracin de O2 inspirado, puede estar indi-
cado el uso de vasodilatadores pulmonares.
Cuadros asociados
1. Prematuridad.
2. Cardiopata congnita.
604
Anestesia en en paciente quemado
Tcnica quirrgica
El cuadro general del lactante y la anatoma del defecto presiden la eleccin del
tratamiento quirrgico.
a) Reparacin primaria ( ligadura de la fstula y anastmosis esofgica), que es el
mtodo preferido.
b) Reparacin por etapas ( gastrotoma seguida de seccin de la fstula y posterior-
mente reparacin esofgica).
Proceder anestsico
Preoperatorio
605
Transoperatorio
Posoperatorio
606
Anestesia en en paciente quemado
Una vez programada, se realiza gastrostoma preliminar bajo anestesia local o ge-
neral. El tratamiento de la segunda fase (ligadura de la fstula) debera realizarse
siguiendo las normas anteriormente apuntadas. La ciruga posterior (para reparacin
de la atresia) puede practicarse ms adelante, una vez que el estado del paciente sea
ptimo.
Nota: En pacientes que tuvieron una reparacin de fstula traqueoesofgica en la
infancia es comn un divertculo de la trquea en el lugar de la antigua fstula. Ser
concientes de esta posibilidad y del peligro de intubar el divertculo durante la anes-
tesia en una fase posterior de la vida.
La hipertrofia del msculo del esfnter pilrico ocasiona obstruccin, dando lugar
a vmitos y estreimiento y, por tanto, a una deshidratacin y alcalosis hipoclormica,
con el resultado de una incapacidad para el desarrollo. La incidencia de este cuadro
muestra considerables variaciones geogrficas, pero puede presentarse hasta en 1 de
cada 300 nios nacidos vivos.
Cuadro asociado
Tcnica quirrgica
Piloromiotoma.
607
Proceder anestsico
Observar las medidas de precaucin especiales para RN.
Preoperatorio
Transoperatorio
1. Tener en cuenta todas las consideraciones especiales para el RN.
2. Administrar atropina endovenosa.
3. Colocar al paciente en posicin lateral izquierda; aspirar el estmago con un cat-
ter blando, aun cuando haya sido sometido a aspiracin gstrica continua.
4. Administrar oxgeno al 100 % mediante mascarilla.
5. Realizar intubacin con el nio despierto.
6. Administrar un miorrelajante y controlar la ventilacin (ello permite el uso de
cantidades mnimas de agentes anestsicos).
La eleccin del relajante se determinar por la probable duracin de la ciruga (es
decir el tiempo quirrgico). Dosis pequeas y repetidas de succinilcolina suelen
ser suficientes para el breve perodo de relajacin necesario para liberar el ploro,
escindir el msculo y cerrar el abdomen.
7. Asegurarse de que el lactante est bien relajado e inmovilizar mientras se escinde
el tumor pilrico (cualquier tos o movimiento puede tener como resultado una
perforacin quirrgica de la mucosa.)
8. El paciente debe estar muy despierto antes de la extubacin (en posicin lateral).
Posoperatorio
1. Mantener la infusin intravenosa de lquidos hasta que la ingesta oral resulte
adecuada, por lo general 24 h (la alimentacin por va oral se inicia a las 6-12 hs
del posoperatorio)
2. Estos neonatos pueden estar en riesgo de sufrir depresin respiratoria o
hipoventilacin debido a alcalosis metablica.
608
Anestesia en en paciente quemado
ONFALOCELE Y GASTROSQUISIS
Incidencia
Cuadros asociados
1. Prematuridad.
2. Otras malformaciones gastrointestinales (malrrotacin, hernia diafragmtica, etc.)
3. Anomalas genitourinarias.
4. Cardiopata congnita.
5. Macroglosia.
Tcnicas quirrgicas
Proceder anestsico
609
Preoperatorio
Transoperatorio
Posoperatorio
610
Anestesia en en paciente quemado
RESUMEN
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612
Anestesia en en paciente quemado
Tema 25
ANESTESIA EN EL PACIENTE QUEMADO
Lo real es lo que importa, no lo aparente.
J.M.
Dra. J. Mara Herrera Pirez
INTRODUCCIN
Las quemaduras son una de las ms severas formas de trauma en las cuales el pa-
ciente puede sobrevivir, constituyen una gran amenaza para la salud en la vida moder-
na.
En nuestro pas el 6 % de las muertes fueron por trauma los cuales constituyeron la
cuarta causa de muerte para todas las edades y son la primera causa entre 1 y 49 aos
de edad, de 1996-98 segn Vilchez.
Segn datos estadsticos del ao 2000 en nuestra provincia de Cienfuegos el total de
ingresos por quemaduras fue de 1419 pacientes en el hospital de adultos en los
ltimos 7 aos, con una mortalidad neta de 12,7 y 9,35 % en los ltimos dos aos
respectivamente. Los ingresos peditricos en los ltimos trece aos fueron de 1214
pacientes con 8 fallecidos en ese perodo, con una mortalidad descendente, hasta tener
un fallecido en el 1999 y ningn fallecido en el 2000.
En Estados Unidos cada ao 2 millones de personas sufren una quemadura mayor y
12 000 mueren a consecuencia de las mismas.
Los traumas por quemaduras representan un reto para el anestesilogo; desde la
valoracin del difcil acceso vascular, la probable difcil intubacin y difcil manejo
anestsico, teniendo en cuenta los disbalances hidroelectrolticos y cido-bsicos,
disfunciones de rganos y sistemas en dependencia de la magnitud de las quemaduras
en trminos de porcentaje de superficie corporal quemada (S.C.Q.) y profundidad de
las mismas. El 53,3 % de los enfermos quemados desarrollan disfuncin mltiple
secuencial y progresiva de diferentes rganos. Daz demostr que el 67,4 % de los
pacientes quemados desarroll fallo multirgano y la mortalidad se increment hasta el
89,5 % cuando se asoci a fallos del aparato cardiovascular, respiratorio y renal.
El estudio de los grandes quemados ha demostrado que la lesin tisular severa aso-
ciada a shock hipovolmico genera un sndrome de respuesta inflamatoria sistmica,
que evoluciona generalmente al fallo mltiple de rganos (FMO), aspecto de vital
importancia para el plan anestsico, el cual comprende muchos factores a considerar,
como antecedentes patolgicos personales (APP) que actan como factores contribu-
yentes o desencadenantes para las complicaciones, que pueden incluso conducirlo a
FMO, aspecto demostrado por estudios en China y en nuestro medio por Hernndez
lvarez. Otro factor a considerar por el anestesilogo es la magnitud de la injuria por
quemaduras, que est relacionada con el por ciento de superficie corporal afectada y
613
la profundidad de las mismas, que se vinculan estrechamente con la mortalidad del
paciente quemado junto a su edad, entre otros factores.
1. La regla de los 9.
614
Anestesia en en paciente quemado
615
CLASIFICACIN GRFICA DE LAS QUEMADURAS EN PEDIATRA
616
Anestesia en en paciente quemado
618
Anestesia en en paciente quemado
Los cambios sistmicos inducidos por una quemadura se corresponden con las
distintas faces: temprana, tarda y poslesin, importante la observacin de que estos
efectos se desarrollan en continuidad con una gama de alteraciones fisiolgicas im-
portantes en su evolucin, adems, como en cualquier paciente con traumatismo, la
supervivencia por quemadura depende de varios factores como son: edad (mayores
de 50 aos = mayor mortalidad), enfermedades previas (la mortalidad aumenta con
aumento de APP), superficie corporal quemada (mayor de 40 %), complicaciones
desarrolladas (shock, fallo multiorgnico, etc.), entre otros.
Con frecuencia la lesin ligera o moderada de varios rganos, puede finalizar con
un resultado devastador, como el que se produce por dao nico grave.
Las lesiones cutneas que se producen tras la agresin trmica generan mltiples
mediadores, como histamina, bradicininas, aminas vasoactivas, prostaglandinas,
leucotrienos, hormonas, productos de la activacin plaquetaria y de la cascada del
complemento, citosinas, factor de necrosis tumoral (TNF), radicales libres de oxigeno,
etc, que provocan cambios en la micro circulacin, manifestndose con un aumento
de la permeabilidad vascular y en la presin hidrosttica microvascular. Tambin
provoca otros efectos a nivel sistmico, como inmunosupresin celular, disfuncin
heptica, depresin miocrdica, hipertensin arterial sistmica y pulmonar, altera-
ciones endocrinas, hipermetabolismo, lesiones tubulares renales, trastornos en el sis-
tema nervioso, gastrointestinal y hemtico, entre otros. Como consecuencia de estos
trastornos microvasculares se produce un aumento muy importante de los fluidos
extracelulares, incluso en zonas distales de las lesiones, clnicamente se manifiesta
como edema generalizado cuyo momento mximo de expresin es entre las 12 y 24 h
poslesin. Tambin se producen trastornos celulares por un descenso del potencial de
accin transmembrana, permitiendo un paso aumentado de sodio al espacio
intracelular, por descenso de la actividad de la bomba de sodio ATPasa. La magnitud
de estos fenmenos depende de la intensidad de la agresin y de la calidad de la
reanimacin y estabilizacin del paciente, ya que si sta es inadecuada, se intensifi-
carn los trastornos microvasculares y celulares, pudiendo llegar a un fallo
multiorgnico, que se asocia con una elevada mortalidad.
Cardiovascular
Seguido de la quemadura se producen cambios termodinmicos contundentes que
ocasionan la entidad clnica que se conoce como shock por quemadura. El gasto
cardaco disminuye y muchas veces cae repentinamente a un 50 % de los valores
619
prelesin. Esta cada aguda se presenta antes de cualquier disminucin importante en
los volmenes de sangre o plasma.
La produccin de quemaduras de tercer grado en modelos experimentales demos-
tr un factor depresor miocrdico circulante, que es una protena que inhibe la
contraccin miocrdica cuando se expone de forma aislada al msculo papilar. Una
sustancia con caractersticas similares se aisl en pacientes quemados unas horas
despus de la injuria, en el lecho vascular del tejido lesionado, que est altamente
permeable a lquidos y protenas de alto peso molecular. Existe la posibilidad de que
se trate del efecto vasocontrictor que produce la liberacin del tromboxano A-2 sobre
el msculo liso del corazn con la consecuente isquemia.
La lesin por quemadura directa causa liberacin de sustancias vasoactivas las
cuales aumentan la permeabilidad capilar en todas las estructuras, aun en el tejido no
quemado, de hecho en un paciente con quemaduras de 40 %, el volumen plasmtico
disminuye rpidamente a 25 % del valor premrbido.
La hemlisis de los eritrocitos es menos importante, a menos que se destruyan
grandes cantidades de msculos como en las quemaduras elctricas.
Las quemaduras circunferenciales toraco-abdominales, pueden generar presiones
intrabdominales tan altas, que impiden el retorno venoso, adems de la disminucin
de la expansibilidad torcica con el consecuente compromiso ventilatorio mecnico
como agravante de la ya catica fisiologa.
El aumento de las catecolaminas en plasma, cortisol y hormona antidiurtrica en
relacin con el estrs pueden compensar la disminucin de la precarga y ayudar a
mantener la presin sangunea. El efecto neto de estos cambios iniciales es la
hemoconcentracin y el edema extravascular.
El gasto cardaco puede aumentar de dos a tres veces cerca del quinto da
posquemadura, etapa hipermetablica. Esta elevacin puede deberse al xito de la re-
animacin por lquidos o puede ser secundaria a sepsis. El aumento del gasto cardaco
se acompaa de hipertensin de la arteria pulmonar y en los pacientes ancianos puede
resultar en disfuncin ventricular derecha, lo cual limita el reemplazo de lquidos. La
hipertensin sistmica pronunciada (presin diastlica mayor de 90 mm Hg), se obser-
va en el 30% de los pacientes peditricos por niveles altos de renina.
Pulmonares
Las lesiones pulmonares pueden ser directas o indirectas. Directas: injuria por
inhalacin, usualmente limitadas a vas areas superiores con edema que puede con-
llevar a amenaza de la va por obstruccin de la va area, aunque tambin las vas
areas inferiores pueden estar sujetas a insultos trmicos directos por exposicin a
vapor, humo y txicos de combustin. La desactivacin de las sustancias surfactantes
puede llevar a atelectasias y a shunt.
620
Anestesia en en paciente quemado
621
Hematolgicos
Renales
Hepticos
622
elevarse en cinco veces su valor 24 h despus de las quemaduras. Una vez alcanzada
la etapa hipermetablica se incrementan el flujo sanguneo heptico, la
gluconeognesis y el catabolismo proteico por liberacin de catecolaminas y
prostaglandinas, stas aumentan el glucagn y el cortisol promoviendo la
gluconeognesis heptica. Las catecolaminas y el glucagn estimulan la libera-
cin de aminocidos y cido lctico del msculo esqueltico y la fragmentacin
de la grasa. En la fase final de la lesin por quemadura, la sepsis o la hepatitis
postransfusional pueden causar disminucin en la sntesis de glucosa heptica y
captacin de aminocidos, no obstante la persistencia del flujo heptico aumen-
tado. La inhibicin en la va de enzimas especficas como la citocromooxidasa
P450, pueden presentarse en cualquier momento de la fase de recuperacin de la
quemadura.
Gastrointestinal
Como en el caso de todos los traumatismos, una lesin por quemadura produce
leo temprano. Se describe la gastritis erosiva y duodenitis en las primeras 12 h
poslesin en pacientes con quemaduras mnimas del 30 %. El tiempo promedio de
aparicin de las lceras es entre 72 h y 14 das. La incidencia de ulceracin es mayor
en nios que en adultos. Mientras aumente el porcentaje de superficie corporal que-
mada, tambin aumentar la incidencia de lceras de Curling.
Los pacientes que reciben tratamiento con anticidos en dosis suficientes para
mantener el pH gstrico por encima de 7,0, tienen una incidencia clnica ms baja de
hemorragia gastrointestinal. Actualmente el empleo de antagonistas de los receptores
de histamina, como la cimetidina probaron ser eficaces en la profilaxis de las lceras
de Curling. La ranitidina muestra mayores ventajas por tener mayor vida media, por
lo que se necesitan menos frecuencia de dosificacin que la cimetidina.
Neurolgico
Los cambios tempranos en el sistema neurolgico pueden ser motivados por hipoxia,
sepsis, desequilibrio electroltico o efectos neurotxicos de los humos inhalados. El
sndrome de encefalopata por quemadura se describi en nios; esta condicin pue-
de presentarse como letargia, delirio, convulsiones, o coma. Los efectos posteriores
incluyen desorientacin persistente que se agrava por el dficit sensorial concomi-
tante. En el EEG se observan ondas lentas no especficas.
Los trastornos de los mecanismos para conservar la temperatura corporal perduran
hasta despus de la fase de recuperacin.
623
Dermatolgicos
Metabolismo
FARMACOCINTICA EN EL QUEMADO
CUIDADOS ANESTSICOS
1. Vas respiratorias
Las lesiones trmicas directas a la cara, boca o faringe pueden presentarse con o
sin distorsin de las vas respiratorias. La destruccin de la piel cerca de la cabeza y
cuello sugieren lesin de las vas respiratorias superiores. Las partculas de holln
atrapadas en vas nasales indican inhalacin de humo, el edema pulmonar puede ser
mnimo en la fase inmediata, sin embargo en unas pocas horas, el edema puede ser
importante y devenir la obstruccin de la va respiratoria superior completa. A este
nivel la intubacin es necesaria, pero con frecuencia casi imposible, por lo que en
caso de sospecha de lesin de vas respiratorias, la intubacin temprana debe reali-
zarse en el lugar del incendio o en saln de urgencia. Tener en cuenta las complica-
ciones de la intubacin prolongada (traqueomalacia, estenosis traqueal, necrosis de
la trquea, entre otras). La lesin larngea puede ser tan grave que requiera
traqueostoma. Debe observarse que la incidencia de sepsis pulmonar en pacientes
con quemaduras extensas y con traqueostoma, se aproxima a 75 % en estudios reali-
zados y el ndice de mortalidad se acerca al 100 %. De todos modos la traqueostoma
debe considerarse como recurso final y reservarse para aquellos pacientes que tienen
una amenaza de obstruccin de la va area superior y en los cuales la laringoscopa
convencional o con fibra ptica, as como los intentos de intubacin son intiles.
Causas
Manifestaciones clnicas
628
Tratamiento
2. Oxigenacin.
Hasta que no se demuestre lo contrario, se supone que todas las vctimas por
quemaduras sufrieron algn grado de lesin por inhalacin. La hipoxia grave y cia-
nosis pueden efectivamente enmascarar el color rojo cereza caracterstico de la in-
toxicacin por monxido de carbono. Por tanto, debe administrarse oxgeno al 100%
tan pronto como el rescate se lleve a cabo. Una vez estabilizado dentro del medio
hospitalario se calcula la extensin de la intoxicacin por CO y se obtienen gases
arteriales, saturacin de oxihemoglobina, si sta es ms baja de lo que se espera en
relacin al PO2 arterial, indica concentraciones significativas de carboxihemoglobina;
en forma alternativa se puede calcular por medicin directa la concentracin de
carboxihemoglobina. Los oxmetros de pulso, usados actualmente, no reflejan en
forma precisa la disminucin en la saturacin producida por el monxido de carbono
ya que slo analizan concentracin de oxgeno.
La vida media de la carboxihemoglobina depende de la concentracin de oxgeno
inspirado, normalmente es de 4 hrs. con FiO2 de 21 (aire ambiente), pero cae a 30 min
cuando la FiO2 alcanza el 100 %, si la va respiratoria no est obstruida y el paciente
respira espontneamente. La administracin de oxgeno por mscara facial ser sufi-
ciente, sin embargo la vctimas con concentraciones altas de carboxihemoglobina,
con frecuencia requieren intubacin traqueal y ventilacin a presin positiva con
oxgeno a 100% sin tomar en cuenta la viabilidad de la va respiratoria.
3. Circulacin.
629
0.5 mL de coloide ms 1,5 mL de cristaloide por cada porcentaje de quemadura
por peso corporal en kg.
+
0,5 mL de coloide x % de quemadura x peso corporal en kg.
1,5 mL de cristaloide x % de quemadura x peso corporal en kg.
4 mL de Ringer Lactato por cada porcentaje del rea corporal quemada por peso
corporal en kg
4 mL x % SCQ x kg
630
Contraindicaciones para la anestesia
CONDUCTA ANESTSICA
Premedicacin
Induccin de la anestesia
632
Paro cardiaco, resucitacin cardiopulmonar
Mantenimiento de la anestesia
633
Requerimientos de sangre
Consideraciones importantes
634
Paro cardiaco, resucitacin cardiopulmonar
Reposicin hidroelectroltica
Los nios requieren ms lquidos en la reanimacin inicial que los adultos, incluso
necesitan reposicin de volumen en situaciones de SCQ del 10 %.
El paciente peditrico debe ser reanimado teniendo en cuenta su superficie corporal,
as tenemos la frmula de Cincinatti: 4 mL/kg/% SCQ + 1500 mL/m2 SC entre las
primeras 24 h.
La frmula de Galveston: 5 000 mL/m2 SCQ + 2 000 mL/m 2 SC en las primeras
24 h y en las siguientes 24 h 3 750 mL/m2 SCQ + 1 500 mL/m2 SC .
635
Tipos de fluidos
Depende de la SCQ o de las complicaciones asociadas. As, los pacientes con gran
superficie corporal lesionada o con sndrome de inhalacin, requieren, proporcional-
mente ms lquidos. Se sabe que las soluciones salinas hipertnicas producen mejo-
res resultados (menos edema, mejor flujo urinario). En la poblacin peditrica es
aconsejable no usar soluciones superiores a 180 meq/l de Na, para evitar excesiva
retencion de sodio o hipernatremia.
En pacientes con SCQ menor de 40 % sern suficientes las soluciones salinas
isotnicas, tipo ringer lactato.
Las soluciones con albmina se aadiran si las concentraciones sricas de la mis-
ma son inferiores a 2.5 g/dL y en todo caso despus de las primeras 8 h poslesin,
para evitar el fenmeno de fuga capilar. Los pacientes pediticos quemados toleran
hipoalbuminemias profundas. La cantidad de albumina a usar es de 1 a 2 g/kg o
segn la frmula, (2,5 g/dL albumina srica actual g/dL)/kg de peso x 3. Adminis-
trar plasma fresco a dosis de 10 a 20 mL/kg, en casos graves de coagulopata,
hipoproteinemia o como expansor de volumen.
En nuestro medio se utiliza la fmula de Lund y Browder modificada
636
Paro cardiaco, resucitacin cardiopulmonar
En las primeras 5 semanas, los pilares bsicos del tratamiento del dolor en el pa-
ciente quemado son: los analgsicos antinflamatorios no esteroideos (AINES), con
analgsicos opiaceos y ansiolticos, preferiblemente por va endovenosa en bolos o
infusin continua, se puede usar analgesia controlada por el paciente (PCA) aplica-
ble para adultos y nios mayores.
637
- Los analgsicos no opiceos tienen la ventaja de permitir la disminucin de las
dosis de los opiceos con ventajas especficas.
- Ibuprofeno-antinflamatorio, antipirtico y disminuye la respuesta metablica.
- Paracetamol: de 10 a 15 mg/kg cada 4 a 6 h de eleccin en pediatra.
- Difenhidramina: 1,5 mg/kg cada 6 h indicadas cuando hay prurito.
- Quetamina. 1-2 mg/kg e.v. para cambio de apsitos, cambio de catteres etc.
- Propofol: 0,5-4 mg/kg e.v. permite una hipnosis profunda con analgesia, protec-
cin antiemtica y calidad al despertar.
RESUMEN
Una lesin por quemadura trastorna la homeostasis, ms que cualquier otro tipo de
traumatismo. El anestesilogo con frecuencia ayuda en la reanimacin inicial, en
donde es decisiva la valoracin de 3 parmetros bsicos: vas respiratorias, oxigena-
cin y circulacin. Los cambios iniciales de los aparatos cardiovascular, pulmonar,
renal, heptico y sistemas metablicos, alteran la fisiologa en forma crtica, adems
se acompaa de prdidas sanguneas cuantiosas que aade un estrs adicional al pa-
ciente. Durante la fase aguda de la lesin, la vctima por quemadura requiere de dosis
ms altas de antibiticos, relajantes musculares, antagonistas receptores de la
histamina, narcticos y sedantes. Estos trastornos farmacolgicos pueden persistir
por aos despus de la quemadura y deben considerarse durante los procedimientos
reconstructivos posteriores. Los pacientes con quemaduras profundas significativas,
deben ser manejados en centros especializados que pueden hacer frente a cuidados
crticos y control de infecciones en el quemado. Las quemaduras circunferenciales
pueden requerir escarotoma para mantener el flujo sanguneo de miembros y la
expansibilidad torcica. Una comprensin adecuada de la fisiopatologa de las que-
maduras, gua el tratamiento anestsico a travs de la reanimacin y recuperacin del
paciente.
638
Paro cardiaco, resucitacin cardiopulmonar
BIBLIOGRAFA
639
na]. Hospital Provincial Clnico Quirrgico Docente Dr. Gustavo Alderegia Lima,
Cienfuegos.
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640
Paro cardiaco, resucitacin cardiopulmonar
Tema 26
PARO CARDIACO, RESUCITACIN
CARDIOPULMONAR
Antes se aplauda al gladiador que mataba, y ahora al que salva.
J.M.
Dr. Humberto Sanz Cabrera
INTRODUCCIN
641
Investigaciones en animales y en humanos han demostrado que la restauracin de
la funcin cardiaca despus de la parada cardiaca depende del nivel y magnitud de la
perfusin coronaria durante la RCP. Tambin ha quedado claro que la preservacin
de las funciones cerebrales depende de lo adecuado de la perfusin cerebral durante
el tiempo de resucitacin.
La mayor deficiencia de la reanimacin cardiopulmonar y cerebral es lo limitado y
pobre del flujo sanguneo generado por la RCP estndar. El gasto cardiaco generado
no supera al 25 o 30 % y se reduce aun ms cuando hay demora en iniciar las manio-
bras.
El masaje cardiaco a trax cerrado eleva las presiones en las cuatro cavidades
cardiacas y el gradiente de presin entre la aorta y la aurcula derecha muchas veces
no supera los 15 mm Hg, lo que predice o augura el fracaso frecuente de la RCP.
El mecanismo por el cual la RCP crea, sostiene o aumenta el gasto cardiaco es moti-
vo de controversia. Dos teoras intentan explicar como la RCP genera flujo sanguneo y
resucita pacientes.
642
Paro cardiaco, resucitacin cardiopulmonar
Producto de la investigacin en los ltimos aos, nuevas tcnicas han sido y son
sometidas a pruebas de laboratorio y clnica en humanos. Estas incluyen: La Com-
presin Abdominal Interpuesta, la Compresin Circunferencial o Life Vest y la Com-
presin-Descompresin Activa, as como otras tcnicas que pueden ser tiles en
situaciones particulares como la RCP de alta frecuencia, RCP por tos, RCP a trax
abierto y el bypass cardiopulmonar de emergencia fmoro-femoral.
Sugerida por Redding en 1971. En esta tcnica, que persigue los objetivos de la
contrapulsacin intrartica con baln, un socorrista ejecuta la compresin cardiaca a
trax cerrado en forma estndar, mientras un segundo socorrista comprime durante la
fase de relajacin torcica.
Requiere de dos socorristas entrenados que sincronicen sus esfuerzos. Durante los
aos 80 los resultados fueron desalentadores. Sin embargo, recientemente se ha in-
formado de resultados ventajosos en humanos en comparacin con la RCP estndar
(51 % vs. 27 %). Esta tcnica se fundamenta en que aumenta la presin intratorcica,
comprime la aorta y produce un flujo artico retrgrado que mejora la presin y la
perfusin durante la relajacin torcica.
Tcnica diseada y estudiada por Halperin del Johns Hopkins, es una amplifica-
cin de la teora de la bomba torcica. Se basa en la colocacin de un inflable alrede-
dor del trax que se infla y desinfla cclicamente por un sistema neumtico
computarizado, para provocar aumento de la presin intratorcica y colapso de la va
area, con atrapamiento de aire en los pulmones.
643
Hay un aumento notable de la presin intratorcica durante la compresin, por
reduccin del volumen del trax. Ha demostrado aumentar la presin en la aorta y la
presin de perfusin coronaria (PPC). Halperin y col. han informado de mayor super-
vivencia cuando se ha aplicado tardamente en paros cardacos. Es costoso y difcil
de usar.
Otras tcnicas
644
Paro cardiaco, resucitacin cardiopulmonar
CONDUCTA TERAPUTICA
EPINEFRINA
645
Se han recomendado diversas dosis desde 1 mg cada 5 min hasta 200 mcg/kg. Sin
embargo, no se ha demostrado que estas dosis tan altas logren mejorar la superviven-
cia o el resultado neurolgico cuando se comparan con las dosis de 1-2 mg cada 3 a 5
min.
Efectos similares se pueden lograr con dosis equivalentes de norepinefrina (Levofed)
pero es ms arritmognica y no se prefiere. El isuprel, la dopamina y la dobutamina,
al carecer de un efecto alfa-adrenrgico potente, no han mostrado ser tiles en el
armamentarium de la RCP.
OTROS FRMACOS
646
Paro cardiaco, resucitacin cardiopulmonar
GOLPE PRECORDIAL
DESFIBRILACIN VENTRICULAR
647
Para ello, los electrodos almohadillados de uso externo, deben ser de un dimetro
de 8 a 12 cm para los adultos, se debe usar pasta conductora o en su defecto suero
salino para facilitar el paso de la corriente a travs de la pared y aplicarlos con fuerza
sobre la piel del trax. Se coloca uno sobre la horquilla esternal, algo a la derecha y
debajo de la clavcula, y el otro en el mbito de la punta del corazn, sobre la lnea
axilar anterior o media izquierda, en la llamada posicin de base a punta. Se carga el
equipo a la dosis indicada y la descarga se realiza, una vez comprobado por el opera-
dor de la descarga que todos los socorristas y dems personas se han separado fsica-
mente del paciente. En casos de recurrencia o fracaso, se deben aplicar hasta tres
descargas en secuencia (200, 300 y 360 J), emplear la farmacoterapia segn se ha
indicado y continuar con las dems maniobras de RCP hasta reiniciar el siguiente
ciclo de descargas.
VENTILACIN
CORRECCIN METABLICA
Las alteraciones del estado cido base son frecuentes durante la RCP, incluyendo
la acidosis severa (mixta). En los ltimos aos se ha desalentado el uso del bicarbo-
nato de sodio durante la RCP y hasta el anlisis de los gases en sangre, sin embargo,
la acidosis no corregida es un ndice del mal pronstico ntimamente ligado a dificul-
tades para reactivar el corazn detenido. La acidosis reduce la eficiencia de la
epinefrina empleada para aumentar la PPC y reactivar el corazn. La accin inmedia-
ta del bicarbonato de sodio, al corregir la elevada concentracin del H+ plasmtico,
aumenta la sensibilidad de los alfa y beta adrenoreceptores y ello facilita la reactivacin
648
Paro cardiaco, resucitacin cardiopulmonar
Tratamiento
Los principios bsicos y avanzados de la RCP frente a la muerte sbita son los
mismos a aplicar en el paro cardiaco intraoperatorio. Adems, medidas particulares
como la oxigenacin al 100 % y la retirada de todos los agentes anestsicos (voltiles
y endovenosos) son inmediatos.
La ventilacin manual y la compresin cardiaca a trax cerrado se inician de inme-
diato. Si el paciente est en posicin lateral o prona, se vira a supina, independiente-
mente de informes sobre reanimaciones exitosas en posicin prona empleando la
compresin revertida.
La compresin o masaje directo al corazn (ms eficiente hemodinmicamente)
est indicada cuando el corazn est accesible al cirujano.
La desfibrilacin elctrica y el empleo de marcapasos seguirn los mismos
lineamientos e indicaciones generales de los protocolos de RCP.
El resultado guardar relacin con su causa. Cuando el paro es esperado, previsto
y diagnosticado de inmediato, el resultado es excelente. Cuando el paro es producto
de hipoxia o hipoventilacin pulmonar, el resultado es menos favorable. La toleran-
cia del cerebro a una hipoxia prolongada es muy pobre. Las paradas cardiacas de
origen medicamentoso o reflejo, son de mejor pronstico.
649
Cuando el paro es refractario a maniobras correctas y eficientes y hay posibilida-
des tcnicas, se puede considerar la asistencia circulatoria mecnica de la perfusin
cardiopulmonar total.
650
Paro cardiaco, resucitacin cardiopulmonar
dor, el hipo, los temblores y la tos, son medidas de extrema importancia. Por tanto, es
justificable en este periodo el empleo de miorrelajantes.
Coma persistente de ms de 24 h.
Arreflexia osteotendinosa persistente.
Anestesia tctil, trmica y dolorosa.
Midriasis paraltica.
Arreflexia de tallo cerebral.
Apnea persistente frente a PaCO2 normal o alta.
Ausencia de respuesta a la inyeccin de 1 mg de Atropina e.v.
Ausencia de respuesta tensional al estmulo doloroso profundo.
EEG isoelctrico persistente.
Potenciales evocados corticales negativos.
Solamente debe ordenarse a las vctimas de parada cardiaca que renen los crite-
rios de muerte enceflica, o de falla de mltiples rganos con caractersticas de
irreversibilidad.
651
RESUMEN
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Paro cardiaco, resucitacin cardiopulmonar
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