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Manual Prctico

de
Urgencias Mdicas

Abner Lozano Losada, MD, FCCM


Internista - Intensivista - Epidemilogo
Coordinador de la UCI Adultos
Hospital Universitario de Neiva
Profesor Asociado de Medicina
Universidad Surcolombiana

Victor M. Molano Trujillo, MD


Internista
Hospital Universitario de Neiva
Profesor Asistente de Medicina
Universidad Surcolombiana
Hospital Universitario de Neiva

Dr. Jess A. Castro Vargas


Gerente

Dra. Edna L. Reyes de Bahamn


Subgerente Tcnico Cientfica

Dr. Luis F. Durn Gutierrez


Coodinador del Servicio de Medicina Interna

Universidad Surcolombiana

Dr. Eduardo Pastrana Bonilla


Rector

Dr. Hector H. Zamora Caicedo


Decano Facultad de Salud

Dra. Johana V. Osorio Pinzn


Coordinadora del Post-grado de Medicina Interna

Dr. Orlando Montero Garca


Coordinador del Pre-grado Medicina Interna

Dr. Luis F. Cardenas Losada


Coordinador de Semiologa

Manual Prctico de Urgencias Mdicas


Segunda Edicin

Autor Dr. Abner Lozano Losada


Copyright c 2013
c Derechos Reservados
Prohibida la reproduccin total o parcial de
esta obra, por cualquier medio, sin autorizacin
escrita de editor

Dibujo caratula
Soltau

ISBN: 978-958-46-1295-3

Diagramacin e Impresin
Imprimimos de Colombia
Neiva - Huila
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

AUTORES
Dr. Abner Lozano Losada
Mdico y Cirujano - Universidad del Cauca - Popayn -
Colombia.

Especialista en Medicina Interna - Universidad Militar Nueva


Granada - Hospital Militar Central - Bogot - Colombia.

Especialista en Medicina Crtica y Cuidados Intensivos -


Universidad del Valle - Fundacin Valle Lili - Cali - Colombia.

Especialista en Epidemiologa - Universidad Surcolombiana


- Neiva - Colombia.

Especialista en Gerencia de Servicios de Salud y Seguridad


Social - Universidad Surcolombiana - Neiva - Colombia.

Fellow de Medicina Crtica - Hospital Militar Central - Bogot


- Colombia.

Fellow Critical Care Medicine - Society Critical Care Medicine


- Orlando - USA.

Profesor Asociado de Medicina de la Universidad


Surcolombiana - Neiva - Colombia.

Coordinador de la UCI Adultos del Hospital Universitario de


Neiva - Colombia.

Ex-Instructor de la UCI Post-Quirrgica del Hospital Militar


Central - Bogot - Colombia.

Ex-Coordinador del Post-grado de Medicina Interna de la


Universidad Surcolombiana - Neiva - Colombia.
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Dr. Victor M. Molano Trujillo


Mdico y Cirujano - Universidad Surcolombiana - Neiva -
Colombia.

Especialista en Medicina Interna - Universidad


Surcolombiana - Neiva - Colombia.

Internista de Urgencias - Hospital Universitario de Neiva.

Profesor Asistente de Medicina de la Universidad


Surcolombiana - Neiva - Colombia.
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

REVISORES
Temas de Cardiologa
Dr. Antonio Corts Segura
Internista Cardilogo Ecocardiografista
Hospital Universitario de Neiva
Universidad Surcolombiana

Dr. Cesar A. Prez Perdomo


Internista Cardilogo Ecocardiografista
Hospital Universitario de Neiva
Universidad Surcolombiana

Dr. Cesar Cuellar Corts


Internista Cardilogo Hemodinamista
Clnica Medilser Neiva
Universidad Surcolombiana

Dr. Heriberto Achury Alzate


Internista Cardilogo
Hospital Universitario de Neiva
Universidad Surcolombiana
Dr. Jhon G. Salgado Roa
Internista Cardiologo
Hospital Universitario de Neiva
Universidad Surcolombiana

Temas de Dermatologa
Dr. Rafael R. Henrquez Jimnez
Dermatlogo
Hospital Universitario de Neiva
Universidad Surcolombiana

Temas de Endocrinologa
Dr. Guillermo Cabrera Falla
Internista Endocrinlogo
Hospital Universitario de Neiva
Universidad Surcolombiana
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Dr. Alejandro Pinzn Tovar


Internista Endocrinlogo
Hospital Universitario de Neiva
Universidad Surcolombiana

Temas de Gastroenterologa
Dr. Gustavo Prtela Herrn
Gastroenterlogo
Hospital Universitario de Neiva
Universidad Surcolombiana

Dr. Cristian E. Melgar Burbano


Internista Gastroenterlogo
Hospital Universitario de Neiva
Universidad Surcolombiana

Temas de Hemato-Oncologa
Dr. Rafael E. Tejada Cabrera
Internista Hemato-Onclogo
Hospital Universitario San Rafael de Bogot
Universidad Nacional de Colombia
Dr. Ernesto F. Benavidez Lpez
Internista Hemato-Onclogo
Hospital Universitario de Neiva
Universidad Surcolombiana

Temas de Infectologa
Dra. Johanna Vanessa Osorio Pinzn
Internista Infectloga Epidemiloga
Hospital Universitario de Neiva
Universidad Surcolombiana

Dr. Diego Salinas Corts


Internista Infectlogo
Hospital Universitario de Neiva
Universidad Surcolombiana
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Temas de Nefrologa
Dr. Ernesto Barragn Ramrez
Internista Nefrlogo
Clnica Medilser Neiva
Universidad Surcolombiana

Dr. Orlando Montero Garca


Internista Nefrlogo Epidemilogo
Hospital Universitario de Neiva
Universidad Surcolombiana

Dra. Claudia M. Hernndez Mojica


Internista Nefrloga
Hospital Universitario de Neiva
Universidad Surcolombiana

Temas de Neumologa
Dr. Giovanni Lastra Gonzlez
Internista Neumlogo
Hospital Universitario de Neiva
Universidad Surcolombiana

Temas de Neurologa
Dr. Efran Amaya Vargas
Neurlogo
Hospital Universitario de Neiva
Universidad Surcolombiana

Dr. Guillermo Gonzlez Manrique


Neurlogo
Hospital Universitario de Neiva
Universidad Surcolombiana

Dra. Malena Grillo Ardila


Neurlogo
Clnica Medilser Neiva
Universidad Surcolombiana
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Temas de Reumatologa
Dr. Marlio Charry Barrios
Internista Reumatlogo Epidemilogo Clnico
Hospital Universitario de Neiva
Universidad Surcolombiana

Dr. Carlos A. Alarcn Reyes


Internista Reumatlogo
Hospital Universitario de Neiva
Universidad Surcolombiana

Temas de Toxicologa
Dr. Oswaldo J. Tovar Puentes
Internista Toxiclogo Clnico
Hospital Universitario de Neiva
Universidad Surcolombiana

Dra. Adriana Zamora Suarez


Toxicloga Clnico Epidemiloga
Hospital Universitario de Neiva
Universidad Surcolombiana
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

REVISIN GENERAL
Dr. Luis F. Durn Gutierrez
Internista de Urgencias
Hospital Universitario de Neiva
Universidad Surcolombiana

Dr. Luis F. Cardenas Losada


Internista de Urgencias
Hospital Universitario de Neiva
Universidad Surcolombiana

Dr. Hubert Bahamn Rivera


Internista de Urgencias
Hospital Universitario de Neiva
Universidad Surcolombiana

Dr. Giovanni Caviedes Prez


Internista de Urgencias
Hospital Universitario de Neiva
Universidad Surcolombiana

Dr. Carlos F. Sierra Ibarra


Internista de Urgencias
Hospital Universitario de Neiva
Universidad Surcolombiana
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Dedicatoria

Al: Dr. Edgar Celis, Dr. Fernando Arias, Dr. Rafael E. Tejada,
Sr. Octavio Amaya y Dra. Ana Milena Neira

Aunque no tenga moo, la vida es un regalo!

Gracias

Al: Dr. Hernn Torres Iregui y Dr. Ernesto Laverde


Tllez, dos maestros que me ensearon el arte y el amor
por la Medicina Interna.

Al: Dr. Yoalveth Losada Narvez, gua desde mi


infancia.
Abner Lozano Losada
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

En reconocimiento y memoria al:


Dr. Jaime Borrero Ramrez

El Dr. Borrero siempre nos ense que "la medicina


es ciencia, es arte y es virtud", y fue as como vivi su
profesin. Siempre lo movi el amor por los dems y sin
esperar nada a cambio. Esta es una gran prdida para la
Medicina en Colombia, Hospital Universitario de Neiva y
para nuestra Universidad Surcolombiana, no slo como
mdico, sino como hombre de saber, quien nos dedic sus
ltimos aos de enseanza acadmica.

Departamento de Medicina Interna


Hospital Universitario de Neiva
Universidad Surcolombiana
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

TABLA DE CONTENIDO
Pg.

Prlogo 15
Introduccin Primera Edicin 17
Introduccin Segunda Edicin 19
Reanimacin Cerebrocardiopulmonar 21
Crisis Hipertensiva 37
Sndrome Coronario Agudo 55
Insuficiencia Cardiaca Congestiva 98
Edema Pulmonar Agudo 117
Arritmias Cardiacas 126
Shock 164
Tromboembolismo Venoso 202
Crisis Asmtica 221
Exacerbacin Aguda del Epoc 232
Neumona Adquirida en la Comunidad 243
Neumona Nosocomial 267
Meningitis Bacteriana 287
Infeccin de Vas Urinarias 305
Artritis Infecciosa 327
Enfermedad Diarreica Aguda 339
Dengue 350
Endocarditis Infecciosa 367
Malaria 402
Infeccin en el Pie Diabtico 421
Fiebre de Origen Desconocido 431
Fiebre en el Paciente Neutropnico 444
Urgencias Infecciosas en el Paciente Con Sida 457
Sndrome Sptico 475
Accidentes Biolgicos Ocupacionales 498
Abdomen Agudo 514
Hemorragia Digestiva Alta No Varicosa 540
Hemorragia Digestiva Baja 551
Falla Heptica Aguda 560
Encefalopata Heptica Aguda 574
Pancreatitis Aguda 586
Cetoacidosis Diabtica 608
Estado Hiperosmolar Hiperglicmico 618
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Hipoglicemia 623
Crisis Tiroidea 629
Cefalea en el Servicio de Urgencias 636
Estado Epilptico 644
Accidente Cerebrovascular 659
Alteracin del Estado de Conciencia 685
Evaluacin del Sncope en Urgencias 699
Transfusin de Productos Sanguneos 716
Urgencias Oncolgicas 748
Sobreanticoagulacin con Warfarina 769
Insuficiencia Renal Aguda 780
Desordenes Hidroelectrolticos 809
Desordenes del Equilibrio cido-Base 847
Urolitiasis 872
Intoxicaciones 883
Mordedura por Serpiente 935
Urgencias Dermatolgicas 957
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

PRLOGO
El ejercicio clnico supone un reto constante. Diariamente
acuden a los servicios de urgencias pacientes con delicadas
condiciones mdicas y quirrgicas que requieren atencin
apropiada por la elevada morbilidad o mortalidad que
pueden estar asociadas e ellas.

Para enfrentar este desafo, mdicos generales y


especialistas deben poseer el conocimiento y las destrezas
especficas. La magnitud del desafo puede ser mayor en
virtud del volumen de pacientes atendidos, la complejidad
de las patologas y el recurso humano y tecnolgico
disponible.

En un pas de medianos recursos econmicos como


Colombia, es fundamental contar con herramientas
educativas que le permitan al personal mdico afrontar
dichas situaciones con el rigor cientfico y la racionalidad
necesaria que enmarca el sistema de salud.

Pensando en esto, el Dr. Abner Lozano, reconocida


figura de la Medicina Interna y el Cuidado Intensivo y lder
en el desarrollo acadmico de la regin Surcolombiana,
rodeado de un grupo de expertos en diferentes reas, ha
preparado el Manual Prctico de Urgencias Mdicas,
continuando con una tradicin de excelentes publicaciones
realizadas durante los ltimos aos.

Este manual en su segunda edicin, aborda con un enfoque


pragmtico una serie de patologas de presentacin
frecuente y que ameritan un diagnstico oportuno y un
manejo certero tanto en los servicios de urgencias como de
hospitalizacin.

En este manual se han seleccionado diversos tpicos de


inters, los cuales han sido cuidadosamente revisados,
incluyendo literatura alusiva reciente, con el fin de ofrecer
a los lectores un producto actualizado y de alta calidad
cientfica.
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Cada captulo del manual comprende la definicin de


la patologa, aspectos epidemiolgicos, clasificacin,
manifestaciones clnicas, diagnstico diferencial,
enfatizando en los elementos teraputicos claves de cada
situacin.

Esta obra da respuesta a un requerimiento de la comunidad


cientfica, al facilitar el acceso y la transmisin de informacin
necesaria para el adecuado desarrollo del ejercicio mdico y
contribuye a alcanzar su objetivo fundamental de beneficiar
los pacientes y mejorar su cuidado.

Johanna V. Osorio Pinzn, MD, DTM&H


Internista Infectloga Epidemiloga
Coordinadora del Postgrado de Medicina Interna
Universidad Surcolombiana
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

INTRODUCCIN
Primera Edicin ao 1.988

Escribir un libro de medicina es un reto, seleccionar como


tema las Urgencias Mdicas es una osada y publicarlo
ya es una aventura, porque cada mdico tiene su propia
escuela y es difcil cambiar conceptos ya preconcebidos de
sus maestros, lo mismo que recomendar a otras personas
con igual capacitacin o mejor, lo que deben hacer y
administrar en cada caso de urgencia, porque lo que puede
ser hoy una droga milagrosa, maana resulta productora
de daos irreversibles y permanentes, pero hay un gran
nmero de mdicos estudiantes en formacin con el cual
con este manual se puede guiar para que haga lo que
considere ms adecuado dentro de sus limitaciones.

Este MANUAL PRCTICO DE URGENCIAS MDICAS


no pretende ser el mejor ni el ms completo, pero si trata
de ser una gran ayuda ms al mdico de urgencias. He
tratado de ser lo ms concreto en cada uno de los manejos
tomando como base en lo posible los medicamentos de los
cuales disponemos en nuestro medio para el tratamiento
de las urgencias mdicas.

Es importante resaltar la imposibilidad de abarcar en este


manual todo lo relacionado con las urgencias mdicas. Es
tan solo la patologa ms frecuente a la que generalmente
nos enfrentamos y en el manual est consignado no solo
el aporte de la experiencia de mis maestros, autores de
las referencias que he tomado, sino tambin la practica
constante y cuidadosa de los conocimientos adquiridos, asi
como la observacin diaria de nuevos casos y en ltimo
termino la misma experiencia propia.

Este modesto manual no tiene nada que pueda considerarse


como original tan solo su estilo y trabajo, y se trata de una
cuidadosa recopilacin de una serie de manejos tratados
en diferentes textos y revistas.

Quiero agradecer al Dr. Edgard Jos Vargas Cuellar y al


Dr. Yoalveth Losada Narvez quienes me incentivaron
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

para llevar a cabo este manual, igualmente agradezco


a la seora Isabel Bermeo de Gamboa por su valiosa
colaboracin en sacar en limpio estas pginas.

Abner Lozano Losada, MD


Manual Prctico de Urgencias Mdicas

INTRODUCCIN
Segunda Edicin ao 2.013

El MANUAL PRCTICO DE URGENCIAS MDICAS


primera edicin lo escrib cuando era mdico general y
fue publicado hace 25 aos con el objetivo de ser una gua
y ayuda para los mdicos que trabajamos en ese entonces
en el sur del Departamento del Huila.

Ahora como mdico especialista en Medicina Interna,


escribo nuevamente el MANUAL PRCTICO DE
URGENCIAS MDICAS segunda edicin, donde
se recopilan las 50 enfermedades por las que
consultan ms frecuentemente los pacientes de la regin
Surcolombiana, a nuestro Servicio de Medicina Interna
del Departamento de Urgencias del Hospital
Universitario de Neiva.
El escenario del servicio de urgencias de nuestro hospital,
presenta particularidades que le otorgan caractersticas
propias y la diferencian de la actividad mdica de otros
servicios. Por la necesidad de tomar decisiones teraputicas
mdicas rpidas en muchos casos con enfermedades
graves y la poca disponibilidad de tiempo para estudiar el
problema, fue lo que di origen a los fundamentos para
escribir este Manual Prctico de Urgencias Mdicas.
Este manual es una herramienta til para los profesionales
de los profesionales de la salud de la regin Surcolombiana,
porque ha sido orientado para ayudar y proporcionar en
estas situaciones una referencia inmediata en el proceso
diagnstico y manejo teraputico de las enfermedades
mdicas ms frecuentes de nuestra regin, por parte de los
estudiantes de medicina y residentes de nuestro Programa
de Medicina Interna de la Universidad Surcolombiana,
adems de los mdicos de urgencias y especialistas en
Medicina Interna de la regin Surcolombiana.
Esta propuesta de unificacin en las actuaciones mdicas
le da un valor aadido, en una poca en donde las guas
hacen parte importante de un Departamento de Medicina
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Interna como el nuestro. Con este manual los mdicos


que atienden las urgencias mdicas deben ser capaces
de reconocer rpidamente la gravedad de los enfermos,
establecer las prioridades, aplicar un tratamiento inicial y
derivarlos al sitio adecuado, todo ello se debe realizar en
un corto tiempo.

Espero una vez ms poder ayudar a mis colegas que trabajan


en el servicio de urgencias con esta obra actualizada, a
solucionar buena parte de los problemas que se presentan
en la atencin de los pacientes del servicio de urgencias en
la especialidad de Medicina Interna, si lo consigo dar por
bien invertido este esfuerzo.

Abner Lozano Losada, MD, FCCM


Manual Prctico de Urgencias Mdicas

1
REANIMACIN
CEREBROCARDIOPULMONAR
La Reanimacin Cerebrocardiopulmonar (RCCP) es
uno de los tratamientos ms complejos para el equipo
mdico, ya que obliga a un trabajo coordinado, rpido
y con responsabilidades muy bien definidas, donde el
conocimiento y la experiencia prctica debe presentarse
con mxima eficiencia para asegurar de esta manera la
calidad de vida.

En este captulo se revisarn los principales aspectos de las


Guas de la AHA (American Heart Association) del
2010 para la Reanimacin Cerebrocardiopulmonar (RCCP),
especialmente en lo relativo al Soporte Vital Bsico (SVB)
y Soporte Cardiaco Avanzado (SCA), que comprometen a
todos los reanimadores, ya sean profesionales de la salud
o reanimadores legos.

Tanto los testigos presenciales como los primeros


respondedores y los profesionales de la salud tienen
un papel fundamental en la RCCP de las vctimas de
paro cardaco. Adems, las personas con conocimientos
avanzados pueden prestar una atencin excelente durante
el paro cardaco y despus de ste.

Definiciones

Paro Cardiorrespiratorio (PCR): Cuadro clnico


que cursa con interrupcin brusca, inesperada y
potencialmente reversible, de la actividad mecnica del
corazn y de la respiracin espontnea.

Reanimacin Cerebrocardiopulmonar (RCCP):


Conjunto de maniobras encaminadas a revertir el estado
de PCR, sustituyendo primero, para intentar reinstaurar
despus, la respiracin y circulacin espontneas.

21
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Soporte Vital Bsico (SVB): Contempla aspectos


bsicos de tcnicas y maniobras de soporte dirigidas a
mantener la vida mientras se instauran las medidas de
Soporte Cardiaco Avanzado. Tambin se define como
las maniobras de sustitucin de funciones cardiacas
y respiratorias que se llevan a cabo sin necesidad de
ningn dispositivo especial.

Soporte Vital Cardiaco Avanzado (SVCA): Agrupa


el conjunto de conocimientos, tcnicas y maniobras
dirigidas a proporcionar el tratamiento definitivo a las
situaciones de PCR, optimizando la sustitucin de las
funciones respiratorias y circulatorias hasta el momento
en que estas se recuperen.

Epidemiologa

Sin un tratamiento inmediato, solo el 5% al 10% de las


personas sobrevive a un paro cardaco. Sin embargo, se han
obtenido tasas de supervivencia superiores al 50% en los
lugares en los que se han implantado con xito programas
de acceso pblico a la desfibrilacin precoz, mediante la
instalacin de Desfibriladores Externos Automticos (DEA)
de fcil acceso. Estas tasas de supervivencia pueden
aumentar an ms cuando la persona recibe tratamiento
en los tres minutos siguientes a producirse el paro cardaco.

Aunque una enfermedad cardaca previa es una causa


frecuente de parada cardaca, muchas vctimas nunca han
tenido un problema cardaco y el riesgo aumenta con la
edad. El paro cardaco sbito es una de las principales
causas de muerte en el mundo, produciendo ms muertes
que otras enfermedades como el SIDA, el cncer de
pulmn, el cncer de mama o el accidente cerebro vascular
agudo, juntos.

Etiologa

Cardiovasculares
IAM
Disrritmias (Fibrilacin Ventricular/ Taquicardia
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Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Ventricular Sin Pulso, bradicardias, Bloqueos A-V II


y III grado)
Embolismo Pulmonar
Taponamiento Cardiaco
Respiratorias
Obstruccin de la va area
Depresin del Centro Respiratorio
Broncoaspiracin
Ahogamiento o asfixia
Neumotrax a tensin
Insuficiencia respiratoria
Metablicas
Hiperkalemia
Hipokalemia
Traumatismo
Craneoenceflico
Torcico
Lesin de grandes vasos
Hemorragia Interna o externa
Shock
Hipotermia
Iatrognicas

Diagnstico

a. Clnico

El diagnstico del PCR es fundamentalmente clnico y los


hechos anteriores se manifiestan clnicamente como:

Prdida brusca de la conciencia.


Ausencia de pulsos centrales (carotideo, femoral, etc.).
Cianosis.
Apnea y/o gaspings (respiracin en boqueadas).
Midriasis (dilatacin pupilar).

b. Elctrico

Existen tres modalidades de paro cardiorrespiratorio (PCR).

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Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Fibrilacin Ventricular (FV) o Taquicardia Ventricular


sin Pulso (TVSP): La FV es el ritmo electrocardiogrfico
inicial ms frecuente en pacientes que presentan PCR
secundario a enfermedad coronaria. La FV degenera
en Asistolia, de forma que despus de 5 minutos de
evolucin sin tratamiento solo en menos de un 50%
de las vctimas se comprueba su presencia. Es de vital
importancia el poder realizar una desfibrilacin precoz,
ya que se han comprobado supervivencias inmediatas
de hasta un 90% cuando la FV es presenciada y
la desfibrilacin es aplicada de manera inmediata,
descendiendo sta supervivencia en aproximadamente
un 5% por cada minuto perdido antes de realizar la
desfibrilacin.

Asistolia: Constituye el ritmo primario o responsable de


la aparicin de una situacin de PCR. El 25% ocurre en
el ambiente hospitalario y 5% a nivel extrahospitalario.
No obstante, se encuentra con ms frecuencia al ser la
evolucin natural de las FV no tratadas. Su respuesta
al tratamiento es mucho peor que la de la FV, cuando
es causada por enfermedad cardiaca, presentando
una supervivencia menor de un 5%. Las tasas de
supervivencias pueden ser mejores cuando se presenta
asociada a hipotermia, ahogamiento, intoxicacin
medicamentosa, bloqueo A-V completo por afectacin
trifascicular, bradicardia extrema, o cuando se trata de
un fenmeno transitorio tras la desfibrilacin de una FV.
Actividad elctrica sin pulso: Se define como la presencia
de actividad elctrica cardiaca organizada, sin traducirse
en actividad mecnica (ausencia de pulso arterial
central) o TAS < 60 mmHg.

Tratamiento

1. Soporte Vital Bsico (SVB) (Ver algoritmo 1)

Los aspectos claves y los principales cambios de las


recomendaciones de las Guas de la AHA de 2010 para
RCCP en el SVB para los profesionales de la salud son las
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Manual Prctico de Urgencias Mdicas

siguientes:

Dado que las vctimas de un paro cardaco pueden


presentar un corto periodo de movimientos similares
a convulsiones o respiracin agnica que pueden
confundir a los reanimadores potenciales, los operadores
telefnicos de emergencias deben estar especficamente
entrenados para identificar estos signos del paro cardaco
y poder reconocerlo mejor.

Los operadores telefnicos de emergencias deben dar


indicaciones a los reanimadores legos sin entrenamiento
para que, en adultos con un paro cardaco sbito, realicen
RCCP usando slo las manos.

Se han precisado an ms las recomendaciones para re-


conocer y activar inmediatamente el sistema de respues-
ta de emergencias una vez que el profesional de la salud
ha identificado que el adulto no responde y no respira o
la respiracin no es normal (es decir, slo jadea/boquea).
Una vez comprobado que est en paro cardiaco, activa en-
tonces el sistema de respuesta de emergencias y obtiene
un DEA o enva a alguien a por l. No debe tardar ms de
10 segundos en comprobar el pulso; si no puede sentirlo
en 10 segundos, debe empezar la RCCP y utilizar el DEA
cuando lo tenga.

Se ha eliminado del algoritmo la indicacin de Observar,


escuchar y sentir la respiracin.

Se resalta an ms la importancia de la RCCP de alta


calidad (compresiones con la frecuencia y profundidad
adecuadas, permitiendo una completa expansin entre
una compresin y otra, reduciendo al mnimo las inte-
rrupciones en las compresiones y evitando una excesiva
ventilacin).

En general no se recomienda utilizar presin cricoidea


durante la ventilacin.

25
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Los reanimadores deben empezar con las compresiones


torcicas antes de administrar la ventilacin de rescate
(C-A-B en vez de A-B-C). Si se comienza la RCCP con
30 compresiones en vez de 2 ventilaciones, habr un
menor retraso hasta la primera compresin.

La frecuencia de compresin se ha modificado


aproximadamente a 100/minuto.

La profundidad de las compresiones en adultos se ha


modificado ligeramente a por lo menos 2 pulgadas, 5 cm,
en lugar de la recomendacin previa de 1 a 2 pulgadas,
es decir entre 4 y 5 cm.

Se sigue enfatizando la necesidad de reducir el tiempo


entre la ltima compresin y la administracin de
una descarga, y el tiempo entre la administracin de
una descarga y la reanudacin de las compresiones
inmediatamente despus de la descarga.

Se enfatiza ms el uso de una actuacin en equipo


durante la RCCP.
Estos cambios estn diseados para simplificar el
entrenamiento de los profesionales de la salud y para
continuar subrayando la necesidad de practicar la
RCCP precoz y de alta calidad a las vctimas de un paro
cardaco.

La evidencia ha demostrado que lo ms importante


en reanimacin son las compresiones cardiacas y han
sido descritos casos de reanimacin exitosa con slo
compresiones sin ventilaciones. Por qu son importantes
las compresiones?, se puede comprender si consideramos
lo contrario. Que pasa si se suspenden las compresiones?:

Se baja el gasto cardiaco.


Se disminuye el retorno venoso.
Se disminuye la perfusin coronaria.
La perfusin cerebral disminuye, lo que se refleja en
menor suprvivencia y peor resultado neurolgico.

26
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Por estos motivos, la gente que no quera dar ventilacin y


generalmente tampoco daban compresiones, la AHA
autorizo a los legos dar masaje solo con las manos.

Desfibrilacin temprana
La nica forma de tratar eficazmente el paro cardaco
sbito o muerte sbita cardaca producida por una
Fibrilacin Ventricular, es mediante un choque elctrico
administrado por un desfibrilador. El desfibrilador impulsa
una corriente elctrica a travs del corazn aplicndola
mediante unos electrodos situados en el trax de la vctima.
La Fibrilacin Ventricular consiste en una actividad catica
del corazn sin latido cardaco eficaz y la administracin
del choque elctrico o desfibrilacin restablece un ritmo
cardaco normal y un latido eficaz. Cuanto antes se
aplique la desfibrilacin, mayores sern las posibilidades
de supervivencia de la vctima. Por cada minuto que una
persona se encuentre en paro cardaco, sus posibilidades
de supervivencia disminuyen un 10%. Transcurridos 10
minutos, las posibilidades de supervivencia son muy bajas.

2. Soporte Vital Cardiaco Avanzado (SVCA) (Ver


algoritmo 2, 3, 4)

Los cambios ms importantes para 2010 en relacin con


el Soporte Vital Cardiovascular Avanzado (SVCA) son los
siguientes:

Se recomienda utilizar el registro cuantitativo de la


onda de capnografa para confirmar y monitorizar la
colocacin del tubo endotraqueal y la calidad de la RCCP.
Aunque hay otros medios disponibles para confirmar la
colocacin del tubo endotraqueal, el ms fidedigno es el
registro continuo de la onda de capnografa. Al trasladar
o transferir a los pacientes, aumenta el riesgo de que el
tubo endotraqueal se desplace; los profesionales deben
observar una onda de capnografa persistente con
ventilacin para confirmar y monitorizar la colocacin del
tubo endotraqueal. Puesto que la sangre debe circular
a travs de los pulmones para exhalar y medir el CO2,
27
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

la capnografa puede servir tambin como un monitor


fisiolgico de la eficacia de las compresiones torcicas
y para detectar el restablecimiento de la circulacin
espontnea. Las compresiones torcicas ineficaces
(debido a las caractersticas del paciente o a la actuacin
del reanimador) estarn asociadas con un bajo nivel de
PetCO2 (Presin de bixido de carbono al final de la
espiracin). La reduccin del gasto cardaco o un nuevo
paro en un paciente al que se le haba restablecido la
circulacin espontnea tambin provoca una disminucin
de la PetCO2. En contraposicin, el restablecimiento de
la circulacin espontnea puede ocasionar un aumento
repentino de la PetCO2.

Se ha simplificado el algoritmo tradicional para el paro


cardaco y se ha creado un diseo conceptual alternativo
que destaca la importancia de la RCCP de alta calidad.
Antes de 2005, los cursos de SVCA se centraban
principalmente en intervenciones adicionales como la
desfibrilacin manual, el tratamiento farmacolgico y
el manejo de dispositivos avanzados para la va area,
adems de otros tratamientos alternativos y adicionales
para situaciones especiales de reanimacin. Mientras
que el tratamiento farmacolgico complementario y el
uso de un dispositivo avanzado para la va area siguen
formando parte del SVCA, en 2005 se volva a poner el
nfasis en los aspectos esenciales del SVCA, haciendo
hincapi en lo que ya se sabe que funciona: la RCCP
de alta calidad (realizar compresiones de una frecuencia
y profundidad adecuadas, permitir una completa
expansin torcica tras cada compresin, minimizar las
interrupciones durante las compresiones y evitar una
ventilacin excesiva). En las Guas de la AHA de 2010
para RCCP se sigue haciendo hincapi en lo mismo. No
existen datos clnicos concluyentes de que la intubacin
temprana o el tratamiento farmacolgico mejoren la
supervivencia sin secuelas neurolgicas hasta el alta
hospitalaria.

Se concede ms importancia a la monitorizacin


fisiolgica para optimizar la calidad de la RCCP y detectar
28
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

el restablecimiento de la circulacin espontnea. Las


Guas de la AHA de 2010 para RCCP sealan que lo ideal
es guiar la RCCP mediante monitorizacin fisiolgica, e
incluyen una oxigenacin apropiada y una desfibrilacin
temprana, mientras el profesional de SVCA valora y trata
las posibles causas subyacentes del paro cardaco.

Ya no se recomienda el uso habitual de atropina para el


tratamiento de la Actividad Elctrica Sin Pulso (AESP) o
la asistolia. Hay varios cambios importantes relacionados
con el manejo de las arritmias sintomticas en adultos.
Los datos disponibles sugieren que es poco probable que
el uso habitual de atropina durante la AESP o asistolia
tenga beneficios teraputicos. Por este motivo, se ha
eliminado la atropina del algoritmo de paro cardaco.

Se recomiendan las infusiones de frmacos cronotrpicos


como una alternativa al marcapasos ante una bradicardia
inestable y sintomtica. Para la bradicardia sintomtica o
inestable, ahora se recomienda una infusin intravenosa
de agentes cronotrpicos como una alternativa igual
de efectiva que la estimulacin transcutnea externa
cuando la atropina no es eficaz.

Tambin se recomienda la adenosina como un frmaco


seguro y potencialmente efectivo, tanto con fines
teraputicos como diagnsticos, para el tratamiento
inicial de la taquicardia regular monomrfica de complejo
ancho no diferenciada. Con base de lo anterior se puede
considerar el uso de la adenosina para la evaluacin y el
tratamiento inicial de la taquicardia estable monomrfica
de complejo ancho no diferenciada cuando el ritmo es
regular.

El uso del marcapasos no se recomienda rutinariamente


en pacientes con paro cardaco por asistolia. En pacientes
con bradicardia sintomtica con pulso, es lgico que
los profesionales de la salud estn preparados para
utilizar el marcapasos transcutneo si los pacientes no
responden a los frmacos. Si el marcapaso transcutneo
falla, est probablemente indicada la colocacin de un
29
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

marcapasos transvenoso, realizada por un profesional


con experiencia.

Los cuidados sistemticos posparo cardaco tras el


restablecimiento de la circulacin espontnea deben
continuar en una unidad de cuidados intensivos con un
equipo multicisplinario de expertos que deben valorar
tanto el estado neurolgico como fisiolgico del paciente.
Esto incluye a menudo el uso teraputico de la hipotermia.
Algunos estudios recientes han documentado que el
tratamiento con hipotermia teraputica ocasionalmente
da buenos resultados en este tipo de pacientes, a
pesar de que el examen neurolgico o los estudios
neurofisiolgicos predecan una mala evolucin a los
tres das del paro, el plazo de tiempo tradicionalmente
utilizado para el pronstico.

Uno de los retos clnicos importantes, que requiere una


mayor investigacin, es identificar durante el periodo
posterior al paro cardaco a aquellos pacientes que
no tienen posibilidades de lograr una recuperacin
neurolgica significativa. Dada la creciente necesidad de
tejidos y rganos para trasplante, todos los equipos de
la salud que trabajan con pacientes post-paro cardaco
deben implementar procedimientos apropiados para
la posible donacin de tejidos y rganos que sean
oportunos y eficaces, ofrezcan apoyo a los familiares y
respeten los deseos del paciente.

3. Soporte Prolongado o de Post-reanimacin (Ver


algoritmo 2)

Sus objetivos son:

Prevencin y diagnstico precz de la recidiva del paro


cardiorespiratorio.
Estabilizar el paciente para el transporte a UCI.
Asegurar buena oxigenacin y presin de perfusin
adecuadas como medidas de proteccin cerebral.
Prevenir y/o limitar el desarrollo del sndrome de
disfuncin multiorgnica (SDMO).

30
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Todo paciente que despus de la RCCP no recupera la


conciencia, debe ser sometido en forma inmediata a
terapia de preservacin cerebral, el cual incluye las
siguientes modalidades teraputicas:

Mantener la tensin arterial media (TAM) en un


rango normal y tratar agresivamente cualquier extremo.
En varios estudios se ha comprobado una mayor mejora
neurolgica cuando el paciente se mantiene ligeramente
hipertenso post-paro (TAM 80-100 mmHg).

Ventilacin mecnica controlada para mantener


la PaCO2 entre 35- 40 mmHg (normocapnia para
Neiva) y la PaO2 mayor de 90 mmHg para lograr una
adecuada oxigenacin y evitar el aumento de la presin
intracraneana (PIC).

Mantener el Ph en rango normal, 7.35 - 7.45.

La hemoglobina y hematocrito en lmites


normales, evitando la anemia y la poliglobulia.

Elevar a 30 grados y centrar la cabeza para mejorar


el drenaje venoso y favorecer un descenso de la PIC
(presin intracraneana).

Los electrolitos sricos y glicemia dentro de lo


normal.

Sedacin y relajacin adecuada si es necesaria, lo que


permite una buena adaptacin al respirador y reduccin
de los requerimientos de oxgeno por disminucin del
consumo metablico. Se han empleado:

Benzodiazepinas: Midazolam 3 a 5 mg/hora.


Relajante musculares: Norcurn 2 mg/hora.

Prevencin de convulsiones, las cuales se presentan


despus de un paro cardiaco y que pueden pasar
desapercibidas, suceden ms o menos en el 30 % de los
pacientes. Estas convulsiones aumentan el consumo de

31
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

oxgeno y empeoran el dao neurolgico ya existente. Si


el tipo de convulsiones que se presentan son mioclonias
se recomiendan para su manejo el cido Valprico.

Hipotermia: Aunque algunos estudios experimentales


en animales y humanos, retrospectivos o no controlados,
ya haban mostrado su posible eficacia, los dos ensayos
clnicos han aportado suficiente evidencia como para
que el ILCOR (International Liaison Committee on
Resuscitation) haya hecho pblica una declaracin en la
que recomienda que en pacientes adultos inconscientes
con circulacin espontnea despus de un paro cardiaco
extrahospitalario se debera realizar un enfriamiento a
32-34 grados centgrados durante 12 a 24 horas cuando
el ritmo inicial haya sido una fibrilacin ventricular.
Tambin han manifestado que este tipo de enfriamiento
puede ser beneficioso para otros ritmos y en el paro
cardiaco hospitalario.

Lecturas Recomendadas
Weng Y. Therapeutic Hypothermia After Cardiac Arrest
in Adults: Mechanism of Neuroprotection, Phases of
Hypothermia, and Methods of Cooling. Crit Care Clin
2012; 28:231-243.
Sunde K. The Use of Vasopressor Agents During
Cardiopulmonary Resuscitation. Crit Care Clin 2012;
28:189-198.

Fraga JM, y colaboradores. Aspectos destacados de las


guas de la American Heart Association (AHA) para RCCP
de 2010:1-30.

Bed M; Sherman R; Mahajan R. Cardiac arrest.


Emergencies in Critical Care. Editorial Oxford University
Press 2009:100-105.

Lozano A. Reanimacin Cerebro Cardiopulmonar. En:


Lozano A. Urgencias en Medicina Interna. Editorial
Surcolombiana 2007:31-59.

32
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Algoritmo
Algoritmo 1 1.
Algoritmo de SVB/BLS en adultos para profesionales de la salud*

33
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Algoritmo 2.
Algoritmo 2.
Algoritmo de paro cardiaco

34
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Algoritmo
Algoritmo3. 3.
Algoritmo de bradicardia con pulso

35
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Algoritmo 4.
Algoritmo 4.
Algoritmo de taquicardia con pulso

36
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

2
CRISIS HIPERTENSIVA
La hipertensin arterial es un problema mdico muy
comn en los Estados Unidos, lo mismo que en Colombia.
No es raro encontrar diferentes tipos de situaciones
clnicas acompaadas de Crisis Hipertensivas, como
eventos coronarios agudos, edema pulmonar agudo,
insuficiencia renal aguda, etc. Aumenta la incidencia de
la morbimortalidad, si esta es severa y no es tratada de
forma rpida, por este motivo requiere muchas veces de
un rpido control de la presin arterial (PA) en el Servicio
de Urgencias, Quirfanos y Unidad de Cuidados Intensivos.

Definicin

Elevacin severa en la presin sangunea de novo o una


exacerbacin aguda de una HTA crnica.
Epidemiologa

La hipertensin arterial (HTA) afecta a cerca de 1 billn


de personas a lo largo del mundo y es responsable
aproximadamente de 7.1 millones de muertes al ao. Se
estima que ms de 65 millones de adultos en Estados Unidos
sufren HTA, ms de 250.000 muertes ocurren anualmente
como consecuencia del dao asociado a la HTA, y se
espera que cerca de 1 a 2% de estos pacientes presenten
crisis hipertensiva. Si bien no se conoce con precisin la
prevalencia de la crisis hipertensiva, los datos sugieren que
este diagnstico puede corresponder a un 27% de las
visitas mdicas a las salas de emergencias, de los cuales
21% corresponden a urgencias hipertensivas y 6% a
emergencias hipertensivas. En Estados Unidos en el
ao 2005 ms de 250.000 visitas al servicio de emergencia
fueron atribuidas a la hipertensin arterial y el 14% de
ellos requirieron de hospitalizacin.

En estudios epidemiolgicos de Colombia, se ha


encontrado que aproximadamente del 10 al 20% de la
37
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

poblacin adulta es hipertensa, tan slo al 50% de ellos


se les ha diagnosticado la hipertensin arterial, el 25%
est recibiendo algn tipo de tratamiento antihipertensivo,
y cerca del 12% recibe un manejo adecuado; de esta
poblacin hipertensa aproximadamente 1% desarrollar en
algn momento de su vida una crisis hipertensiva.

Emergencia hipertensiva: Es aquel paciente que


presenta un aumento severo de la tensin arterial diastlica
(no necesariamente siempre mayor de 120 mmHg) con
evidencia clnica o paraclnica de lesin o disfuncin de
rganos blancos, y que puede cursar con:

Accidente cerebrovascular trombtico o hemorrgico.


Hemorragia sub-aracnoidea.
Encefalopata hipertensiva.
Diseccin artica aguda.
Edema pulmonar agudo.
Angina inestable.
Infarto agudo del miocardio.
Eclampsia.
Falla renal aguda.
Crisis por feocromocitoma.
Crisis inducida por drogas: interaccin de inhibidores de
la monoamino oxidasa (IMAO) y Tiramina, sobredosis de
Cocana y fenilpropanolamina.

Urgencia hipertensiva: Se presenta en el paciente con


aumento de la tensin arterial diastlica mayor de 120
mmhg, sin evidencia clnica ni paraclnica de compromiso
de rganos blancos, y que en ocasiones se presenta con:

Quemaduras.
Suspensin de drogas antihipertensivas (Clonidina y
Betabloqueadores).
Hipertensin arterial severa peri-operatoria.
Trauma crneo-enceflico agudo.
Hipertensin arterial no controlada en pacientes que
requieren ciruga urgente.
Sndrome Guillain Barr.
Glomerulonefritis aguda.
38
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Diagnstico

Es importante hacer nfasis en la historia clnica, la cual


nos puede ayudar al diagnstico, conducta a seguir y
pronstico.

Anmnesis
Se debe obtener informacin acerca de historia familiar de
hipertensin arterial y/o enfermedades cardiovasculares.
Historia personal sobre enfermedades cardiovasculares,
cerebrovasculares, renal o Diabetes Mellitus.
Resultados y efectos de terapias antihipertensivas
previas.
Averiguar por sntomas que sugieran hipertensin
arterial secundaria.
Averiguar por factores de riesgo cardiovasculares
(obesidad, tabaquismo, alcoholismo, hiperlipidemias y
diabetes).
Preguntar por el uso de anticonceptivos orales, Aines,
antihistamnicos, vasoconstrictores nasales, agentes
anorexgenos, ciclosporina, antidepresivos, tricclicos,
cocana, IMAO.

Examen fsico
Dos o ms medidas de tensin arterial con el paciente
acostado o sentado y de pies (s las condiciones lo
permiten).
Verificacin en el brazo contra lateral (en coartacin de
la aorta hay discordancia de la tensin arterial).
Fundoscopia, para clasificar dentro de la escala de Keith
y Wagener:
Retinopata GI: Prdida de la relacin arteria vena.
Retinopata GII: Arterias en hilos de plata.
Retinopata GIII: Hemorragias y exudados.
Retinopata GIV: Papiledema.
Examen del cuello buscando soplos carotdeos, venas
distendidas y aumento de la glndula tiroides.
Examen cardaco para buscar taquicardia, aumento del

39
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

tamao, arritmias, galope por S3 (galope ventricular)


y S4 (galope auricular).
Examen del abdomen para documentar soplos (estenosis
en arteria renal) aumento del tamao renal (rin
poliqustico) dilatacin de la aorta (coartacin artica).
Examen de las extremidades para valorar pulsos
arteriales perifricos disminuidos o ausentes (diseccin
artica, coartacin de la aorta, enfermedad vascular
perifrica).
Examen neurolgico buscando hallazgos compatibles
con encefalopata o accidente cerebrovascular.

Paraclnicos

Hemograma y frotis de sangre perifrica con el fin de


detectar anemia hemoltica microangioptica.

Glicemia para descartar Diabetes Mellitus asociada.


Creatinina y Nitrgeno Urico para valorar funcin y
establecer impacto sobre el rin.
Uroanlisis para documentar proteinuria, hematuria o
cilindruria en caso de compromiso renal.
Electrolitos sodio, potasio, por cuanto se puede estar
presentando hipokalemia por uso de diurticos para el
tratamiento de la hipertensin arterial, la cual puede
predisponer al desarrollo de arritmias.
Electrocardiograma para evidenciar isquemia, arritmias
o hipertrofia del ventrculo izquierdo.
Radiografa de trax para detectar hallazgos de:
Edema pulmonar (hipertensin pulmonar postcapilar):
Redistribucin de la circulacin pulmonar hacia los
vrtices
Lneas B de Kerley
Manguitos peribronquiales
Presencia de lquido en la cisura pulmonar
Patrn en alas de mariposa
40
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Derrame pleural por transudacin


Cardiomegalia

Diseccin artica: signo del calcio. Es la separacin


mayor de 10 mm entre la ntima calcificada y el borde
externo de la aorta.

Tratamiento

Medidas generales
Hospitalizacion: UCI: Al paciente con emergencia
hipertensiva, porque su estado clnico lo exige y los
medicamentos que se usan requieren una vigilancia
extrema, la tensin arterial debe procurarse disminuirla
en un 30 % de la cifra tensional inicial dentro de las dos
primeras horas. Observacin: Cuando es una urgencia
hipertensiva, por lo menos ocho (8) horas antes de ser
enviado a la casa.

Monitorizacin cardiaca: a fin de detectar arritmias,


lesin o isquemia.

Oxgeno: Cnula nasal, Venturi o ventilacin mecnica


segn necesidad (Edema Pulmonar Agudo).

Reposo absoluto.
Medidas especficas
a. Frmacos para el tratamiento de las Emergencias
Hipertensivas

1. Nitroprusiato de sodio: Frmaco de eleccin en


el manejo de la mayora de emergencias hipertensivas
especialmente cuando cursan con:

Encefalopata hipertensiva
Falla ventricular izquierda

Presentacin: Ampolla x 50 mg/2ml. Diluir una ampolla


hasta 125 cc en DAD 5%, esta preparacin debe protegerse
41
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

de la luz y que no dure ms de 24 horas, idealmente 8 horas.


Debe utilizarse bomba de infusin para su administracin.
Dosis: Respuesta que oscila entre el 0,5-10 mcg/k/minuto.
Aumentar y disminuir dosis de (5) microgotas/minuto
(5 cc/h en bomba de infusin) segn la tensin arterial
diastlica, la cual debe mantenerse aproximadamente en
100 mmhg, disminuyendo de esta manera el riesgo de baja
perfusin miocrdica o cerebral.
Mecanismo de accin: Estimula la guanilato ciclasa
produciendo aumento de la GMP cclico con la consecuente
relajacin del msculo liso de las arteriolas y por lo tanto
disminucin de la resistencia perifrica y tensin arterial.
Efectos secundarios:
Inquietud
Palpitaciones
Diaforesis
Cefalea
Nuseas
Hipotensin
Intoxicacin por cianuro por disfuncin heptica
Intoxicacin por tiocianatos por disfuncin renal:
Bradicardia
Visualizacin color rosada
Respiracin superficial
Tinnitus
Nuseas
Vmitos
Sicosis
Contraindicaciones:
Insuficiencia Heptica
Insuficiencia Renal

2. Nitroglicerina: Muy utilizada en pacientes con


emergencia hipertensiva complicada con:

Insuficiencia coronaria aguda


Infarto agudo del Miocardio
Falla ventricular izquierda
42
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Presentacin: Ampolla x 50mg/10ml. Diluir una ampolla


hasta 125 cc en DAD. 5 %; idealmente utilizar bomba de
infusin para su administracin.

Dosis: 5-100 mcg/minuto; a dosis baja produce


venodilatacin y a dosis altas arteriolodilatacin y por ende
hipotensin.

Mecanismo de accin: Al igual que todos los nitratos


producen relajacin del msculo liso vascular por aumento
en los niveles de la GMP cclico, ocasionando como efectos
hemodinmicos importantes:

Disminucin del consumo de oxgeno por:


Aumento de la capacitancia venosa.
Disminucin de la precarga miocrdica.
Aumento de la suplencia de oxgeno por:
Dilatacin coronaria.
Inhibe vasoespasmo.
Aumenta el flujo sanguneo colateral en zonas
isqumicas.
Aumento de la perfusin subendocrdica.
Efectos secundarios:
Letargia
Vmito
Cefalea
Enrojecimiento facial
Palpitaciones
Hipotensin (altas dosis)
Taquicardia
Intoxicacin por cianuro
Intoxicacin por tiocianato

Contraindicaciones:
Insuficiencia heptica
Insuficiencia renal

3. Nicardipina: Este medicamento est indicado en HTA


que cursa con:
43
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Angina de Pecho.

Presentacin: Ampolla x 25 mg/10ml - ampolla x 2,5


mg/1ml.

Dosis de infusin: Iniciar: 5 mg/h, incrementar 2,5 mg/h


cada 5-15 minutos hasta lograr el efecto deseado o llegar
a una dosis mxima de 15 mg/h.

Mecanismo de accin: Es un bloqueador de los canales de


calcio lento, para uso parenteral, ha mostrado ser seguro y
efectivo para producir una reduccin gradual de la presin
arterial; pertenece a la clase de los calcioantagonistas de
las Dihidropiridinas, con el uso de ellos se ha observado
depresin miocrdica mnima y en el sistema de conduccin
in vivo.

Efectos secundarios:
Hipotensin especialmente en pacientes con estenosis
artica
Taquicardia
Palpitaciones
Exacerbacin de la I.C.C en pacientes con disfuncin
severa del ventrculo izquierdo
Cefalea
Astenia
Enrojecimiento facial
Nuseas
Edema maleolar
Bradicardia, hipotensin y bloqueo AV con sobredosis

Contraindicaciones:
Falla ventricular izquierda
Estenosis artica

4. Enalapril IV: Su uso est recomendado para el manejo


de la emergencia hipertensiva asociada a:
Esclerodermia
Falla ventricular izquierda
Glomerulonefritis aguda
44
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Hipertensin acelerada dependiente de renina

Presentacin: Ampolla x 1,25 mg/ml.


Dosis: Bolos IV: 1,25 mg- 5 mg cada 6 horas (suministradas
durante 5 minutos), inicio de accin entre 5-15 minutos
con un efecto pico de 1-4 horas.

Mecanismo de accin: Este medicamento es un IECA donde


el enalaprilato, es la forma inmediatamente bioactiva de
la prodroga Enalapril, que bloquea la conversin de la
angiotensima I en angiotensina II, produciendo de esta
manera vasodilatacin y disminucin en la secrecin de
Aldosterona.

Efectos secundarios:
Hipotensin
Pericarditis
Tos
Proteinuria
Glomerulopata membranosa
Insuficiencia renal
Leucopenia
Pancitopenia
Fiebre
Cefalea
Rash
Somnolencia
Hiperkalemia
Angioedema

Contraindicaciones:
Asmticos
IRA

5. Esmolol: Es un bloqueador Beta adrenrgico que


tiene una vida media corta (menor de 10 minutos). Este
agente est disponible para uso IV en bolo e infusin. Es
de particular valor en:

45
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Diseccin artica
Hipertensin perioperatoria
Tratamiento de taquicardia supraventricular
Muy efectiva en convertir una fibrilacin auricular
reciente en un ritmo sinusal

Presentacin: Ampolla x 2.5 g/ 10 ml - ampolla x 100


mg/10 ml.

Dosis: Bolo 0.5 1 mg/k, seguido por una infusin de


50mcg/k/minuto; si la respuesta no es adecuada a los 5
minutos, repetir el bolo e incrementar a 100 mcg/k/minuto.
La infusin de mantenimiento comnmente usada oscila
entre 50-200 mcg/k/minuto.

Mecanismo de accin: Bloquea los receptores selectivos


Beta 1, e inhibe los receptores Beta 2 a altas dosis.

Efectos secundarios:
Hipotensin
Bradicardia
Dolor torcico
Broncoespasmo
Nuseas
Vmito

Contraindicaciones:
Asmticos
Falla cardiaca congestiva
Bloqueo cardaco

6. Fenoldopan: Est indicada en emergencias hipertensi-


vas que cursan con:

Edema pulmonar agudo


Insuficiencia renal aguda

Presentacin: Ampolla x 50 mg/5 ml (10 mg/ml).

46
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Dosis: Se diluye 10 mg en 250 cc de DAD 5% y se inicia en


infusin a una dosis de 0.1 mcg/k/minuto, incrementndose
de manera progresiva cada 15 minutos de 0.1 a 0.2 mcg/k/
minuto hasta una dosis mxima de 1.5 mcg/k/minuto. No
requiere de ajuste en falla renal o heptica.

Mecanismo de accin: Es un agonista del receptor A1 de


la dopamina, sin efectos en los receptores alfa y beta.
Produce vasodilatacin arteriolar y reduccin de las
resistencias perifrica, con inicio rpido de la accin a los 5
minutos, respuesta mxima a los 15 minutos y duracin de
60 minutos. Se metaboliza en el hgado, sin participacin
de la citocromo P-450. Solo el 4% se excreta por riones.

Efectos secundarios:
Taquicardia refleja
Aumenta la presin intraocular

Contraindicaciones:
Glaucoma

7. Clevidipina: Est recomendada en emergencias


hipertensivas que cursan con:
Angina de pecho
POP de ciruga cardiaca
Disfuncin renal

Presentacin: Frasco x 25 mg/50 ml frasco x 50 mg/100


ml (0.5 mg/ml), tiene como vehculo un fosfolpido.

Dosis de infusin: 1-2 mg/hora, ajustando la dosis mximo


hasta 16 mg/hora durante 72 horas.

Mecanismo de accin: Bloqueador de los canales de calcio.


Efectos secundarios:
Cefalea
Nuseas
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Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Vmitos

Contraindicaciones:
Alergia a la soya
Alergia al huevo

8. Labetalol: Es recomendado en emergencias


hipertensivas que cursan con:

Enfermedad cerebrovascular
Pre-eclampsia severa - Eclampsia
Feocromocitoma
Angina de pecho
Diseccin artica
Intoxicacin con cocana

Presentacin: Frasco ampolla 100 mg x 20 ml (5 mg/ml).


Dosis: Se pasa un bolo de 50 mg IV en un minuto y luego se
deja una infusin de 0.5 a 2 mg/minuto ajustando la dosis
segn la tensin arterial. La infusin se prepara diluyendo
100 mg en 100 ml de SSN. La dosis total no debe exceder
200 mg.
Mecanismo de accin: Es un bloqueador competitivo no
selectivo beta adrenrgico y bloqueador selectivo de los
receptores alfa 1 post-sinpticos. La actividad bloqueante
beta es 3 a 7 veces mayor que la alfa 1. Bloquea los
receptores beta 1 del corazn, los beta 2 del musculo liso
vascular y bronquial y los alfa 1 del musculo liso vascular,
de esta manera produce vasodilatacin con disminucin
de la presion arterial, sin una disminucin importante de
la frecuencia cardiaca basal, gasto cardiaco ni volumen
sistlico. Su inicio de accin se presenta en los primeros 5
a 10 minutos y la duracin de la accin es de 3 a 6 horas.

Efectos secundarios:
Somnolencia
Abotagamiento
Broncoespasmo
48
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Depresin de la conduccin AV
Sincope
Nauseas
Retencin urinaria

Contraindicaciones:
Bradicardia
Bloqueo AV
Insuficiencia cardiaca
Asma bronquial

Una vez iniciado cualquiera de los antihipertensivos


parenterales mencionados anteriormente, en el control
inicial de la Emergencia Hipertensiva, concomitantemente
se inician los antihipertensivos orales, los cuales
son seleccionados de acuerdo al sexo, edad, raza y
enfermedades subyacentes, y cuya dosis se ajustar segn
la tensin arterial.

Indicaciones de los antihipertensivos orales


aunados a los parenterales segn genotipo, fenotipo
o comorbilidades del paciente.
A) Diurticos:
Negro
Anciano
Obeso
Insuficiencia cardaca congestiva
Insuficiencia renal crnica

B) Betabloqueadores:
Joven
Blanco.
Hiperkintico
Angina de pecho
Post infarto agudo del miocardio
Migraa
Temblor senil

C) Bloqueadores de los canales de calcio:


Anciano
49
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Blanco
Angina de pecho
Taquicardia supraventricular paroxstica (Verapamilo)

D) Inhibidores de ECA:
Joven
Impotencia
Insuficiencia cardaca congestiva
Proteinuria
Blanco

Antihipertensivo ideal en la emergencia hipertensiva



Accin rpida.
Reversibilidad inmediata.
Mnimos efectos sobre el sistema nervioso central.
No taquifilaxis.
Potente.
Baja toxicidad.
Preservacin de la filtracin glomerular y flujo sanguneo
renal.
Pocas interacciones con otros medicamentos,
especialmente con agentes anestsicos y vasoactivos.
No exacerbacin de condiciones comorbidas (EPOC,
ICC).
Tener mnima activacin simptica.
Fcil de utilizar.
Bajo costo.

El medicamento que ms cumple con estas caractersticas


es el Nitroprusiato de Sodio.

b) Frmacos para el tratamiento de las Urgencias


Hipertensivas

1. Nifedipina: Los medicamentos incluidos como
bloqueadores de los canales de calcio (Diltiazem, Nifedipina,
Verapamilo), tienen una eficiencia antihipertensiva similar en
la hipertensin arterial crnica si se dan dosis equivalentes,
pero la nifedipina es ms efectiva en las urgencias
hipertensivas. Estudios numerosos han demostrado que el
uso de la nifedipina en la urgencia hipertensiva produce
50
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

una pronta disminucin en la presin arterial, cuando se


administra va oral.

Presentacin: Cpsula 10 mg.


Dosis: 10 mg cada 30-60 minutos va oral, se recomienda
mximo dos dosis.

Efectos secundarios:
Cefalea
Edema maleolar
Hipotensin postural
Taquicardia
Rubicundez facial
Mareo
Tinnitus

Contraindicaciones:
Depresin miocrdica grave
Estenosis artica
Cardiomiopata obstructiva
Hipotensin

2. Captopril: Este medicamento actualmente se


recomienda por va oral y no sublingual, ya que la
nifedipina administrada por esta va y el captopril, se
ha asociado a hipotensin brusca llevando incluso en
algunos casos a infarto cerebral.

Presentacin: Tableta 25 mg.


Dosis: 25 mg cada 30-60 minutos va oral, mximo dos
dosis.

Mecanismo de accin: Inhibe la Enzima Convertidora


de Agiotensina y por lo tanto disminuye los niveles
de Angiotensina II, que es una de las sustancias
vasoconstrictoras endgenas ms potentes, y que tambin
estimula la secrecin de aldosterona por parte de la corteza
suprarrenal que lleva a retener sodio y agua a nivel del
51
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

tbulo distal, y en forma directa aumenta la reabsorcin de


sodio y agua a nivel del tbulo proximal.

Efectos secundarios:
Disgeusia (alteracin del gusto)
Hiperkalemia
Urticaria
Leucopenia
Proteinuria con dosis mayor de 300 mg/da
Agranulocitosis
Tos
Aumento de las aminotransferasas
Broncoespasmo

Contraindicaciones:
Estenosis de la arteria renal uni o bilateral
Hipotensin
Insuficiencia renal

3. Clonidina
Presentacin: Tableta 0,150mg.
Dosis: Se da inicialmente una carga oral de 0,225mg (1
tableta) y luego se contina con 0,150 mg (1 tableta) cada
hora hasta alcanzar 0,750mg (5 tabletas), sin embargo en
promedio se logra controlar la urgencia hipertensiva con
0,450mg en el 94% de los casos.

Mecanismo de accin: Agonista de los receptores Alfa 2


presinpticos en la mdula oblongada, disminuyendo las
catecolaminas circulantes y por ende el tono simptico
perifrico.

Efectos secundarios:
Sndrome de rebote o de retiro
Bradicardia
Sedacin
Disfuncin sexual
52
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Constipacin
Degeneracin retiniana

4. Prazosin

Presentacin: Tableta 1mg.


Dosis: 1 mg cada 2 horas va oral valorando respuesta.
Mecanismo de accion: Bloqueador Alfa 1 postsinptico
selectivo causando dilatacin arteriolar y venosa.

Efectos secundarios:
Hipotensin ortosttica
Mareo
Fatiga
Impotencia sexual
Cefalea
Edema

En el sentido estricto de la palabra no existe cura de la


hipertensin arterial esencial y ninguna forma teraputica
es aplicable en todos los casos, sino que es extremadamente
individual; la droga es importante, pero ello es tan solo una
parte del manejo total, por lo tanto hablamos de manejo
y no de tratamiento de la enfermedad, porque para poder
lograr un control adecuado se debe incluir la correccin
de los factores agravantes como el tabaquismo, obesidad,
alcohol, etc.

53
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Lecturas Recomendadas
Marik PE; Rivera R. Hypertensive emergencies: an
update. Curr Opin Crit Care 2011; 17(6):569-580.

Acelajado M.C; Calhoun D.A. Resistant Hypertension,


Secondary Hypertension, and Hypertensive Crises:
Diagnostic Evaluation and Treatment. Cardiol Clin 2010;
28: 639654.

Hebert Ch. J. Vidt D. G. Hypertensive Crises. Prim Care


Clin Office Pract 2008; 35: 475487.

Marik P; Varon J. Hypertensive Crises: Challenges and


Management. Chest 2007; 131; 1949-1962.
Adams H; Alberts M; Mayer S. Guidelines on the
Management of Hypertension for the Prevention and
Treatment of Stroke and Hypertensive Emergencies
2007: 4-41.
Lozano A. Crisis Hipertensiva. En: Lozano A. Urgencias
en Medicina Interna. Editorial Surcolombiana 2007:73-
88.

Aggarwal M., Khan I.A. Hypertensive crisis: hypertensive


emergencies and urgencies. Cardiol Clin 2006; 24:135-
146.

54
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

3
SNDROME CORONARIO AGUDO
El espectro del sndrome coronario agudo (SCA) ha ido
cambiando durante los ltimos aos y se ha modificado
la proporcin entre cada una de sus variedades. Se puede
manifestar como:

Angina de pecho estable


Sndrome coronario agudo (SCA) que se clasifica en:
SCA sin elevacin del segmento ST (Angina
inestable e IAM sin elevacin del segmento ST)
SCA con elevacin del segmento ST (IAM con
elevacin del segmento ST)
Muerte sbita

Definicin

La cardiopata isqumica se caracteriza por la existencia de


un desequilibrio entre el aporte y la demanda de oxgeno
en el tejido miocrdico.

Epidemiologa

En los Estados Unidos cerca de 1.5 millones de personas


consultan por dolor torcico a los servicios de urgencias
cada ao. En nuestro pas se estima que aproximadamente
cinco colombianos presentan un evento coronario por
hora y ocurren 45 muertes relacionadas con enfermedad
coronaria al da.

I. Sndrome Coronario Agudo sin elevacin


del segmento ST
A. Angina inestable

Es un sndrome clnico transitorio que cae entre la angina


estable y el infarto agudo del miocardio en el espectro
clnico de presentacin de la enfermedad coronaria, y que
va asociado a un incremento en el riesgo de muerte.
55
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Manifestaciones clnicas
A la anamnesis, el paciente refiere dolor torcico
opresivo irradiado a brazo izquierdo, cuello, mandbula,
epigastrio o regin inter-escapular. El dolor torcico
generalmente responde a nitratos y tiene una duracin
menor de 30 minutos, que suele exacerbarse con el
ejercicio fsico y aliviarse con el reposo. Tambin suele
acompaarse de sntomas denominado equivalentes
anginosos: palpitaciones, disnea y sntomas vgales o
disautonmicos (sudoracin, frialdad, hipotensin).

El examen fsico, puede estar en lmites normales.


En ocasiones se observa al paciente presionando o
masajeando su precordio (Signo de Levine) mientras
presentan el episodio de angina de pecho o se acompaa
de ansiedad, palidez, diaforesis, sensacin de muerte y
vasoconstriccin. Durante el episodio anginoso se puede
auscultar arritmias, galope por S3 o S4, el primero
relacionado con disfuncin sistlica y el segundo con
disfuncin diastlica. La auscultacin pulmonar suele ser
normal o puede auscultarse la presencia de sibilancias
o estertores como manifestacin de edema pulmonar,
tambin pueden estar normotensos o hipertensos o
hipotensos de manera refleja.
Clasificacin
Esta patologa tiene un amplio espectro de presentacin
clnica que ha dado lugar a diferentes clasificaciones de
acuerdo con las caractersticas de su cuadro clnico y
paraclnicos, sin embargo no hay acuerdo unnime de cual
es el ideal.

1. Segn la CCS (Canadian Cardiovascular Society)


A pesar de que esta clasificacin ha sido propuesta para
la Angina Estable, se ha tenido en cuenta en la angina
inestable para la determinacin de la graduacin funcional
de la angina de pecho. Ver tabla 1.

56
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Tabla 1. Clasificacin de la angina de pecho segn


la CCS (Canadian Cardiovascular Society).

Actividad que Limitacin para la


Clase desencadena la angina actividad normal
I Ejercicio prolongado Ninguna
II Caminar > 2 cuadras Leve
II Caminar < 2 cuadras Marcada
IV Mnima o en reposo Severa

2. Segn Bertolasi
Las agrupa en 5 tipos:
Angina de reposo: La angina de pecho aparece
mientras el paciente est en reposo o desencadenada
por la actividad mnima y generalmente dura ms
de 20 minutos, dentro de la primera semana de
presentacin.
Angina de reciente comienzo: Es la angina de pecho de
reciente aparicin, generalmente menos de 2 meses y
de intensidad clase III o IV segn la clasificacin de la
CCS.
Angina in crecendo: Corresponde al paciente con una
angina ya diagnosticada pero que ahora ha cambiado
su patrn de presentacin hacindose los episodios
ms frecuentes o ms duraderos o ms intensos
(pasar de la clase I a clase III o IV segn la CCS)
o que se desencadenan con un umbral menor de
actividad.
Angina post infarto: Dolor torcico recurrente que se
presenta entre 24 horas y un mes despus del infarto.
Angina variante o de prinzmetal: Sndrome clnico
con patrn peculiar de dolor torcico que ocurre
en reposo, principalmente en la madrugada y se
caracteriza por elevacin del segmento ST durante
57
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

el dolor, es provocado por espasmo coronario


segmentario y frecuentemente acompaado de
arritmias ventriculares, sncope o migraa.
3. Segn el Dr. Eugene Braunwald

El Dr. E. Braunwald estableci una clasificacin con el objeto


de dar un sentido de estratificacin de riesgo y enfoque
teraputico al diagnstico de la angina inestable, y que ha
sido acogida por considerarse prctica y de fcil aplicacin.
En esta clasificacin entre ms reciente sea el comienzo de
la angina inestable peor pronstico implica, as mismo, su
relacin con eventos coronarios recientes, la ausencia de
factores precipitantes (angina secundaria) o el tratamiento
mdico previo son marcadores de mal pronstico. Ver
tabla 2.

Tabla 2. Angina inestable segn el


Dr. E. Braunwald.

Factor Factor Factor


precipitante precipitante precipitante
A B C
Severidad Secundaria Primaria Post-infarto
I. Reciente
inicio. Menos IA IB IC
de 2 meses.
No en reposo.
II. ltimo mes
pero no ltimas IIA IIB IIC
48 h. reposo
subagudo.
III. Ultimas
48 h. reposo IIIA IIIB IIIC
agudo.

Bsicamente resalta la severidad de la angina y la


circunstancia clnica que la precipita. La severidad se
divide en grado I, II y III. El grado I es la angina que
se presenta en los dos ltimos meses pero no en reposo.
El grado II es la angina que se presenta en reposo o con
mnima actividad fsica en el ltimo mes pero no en las
58
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

ltimas 48 horas y el grado III es la angina en reposo o con


mnima actividad fsica durante las ltimas 48 horas.

La circunstancia clnica que precipita la angina se


divide en A, B y C. Se refiere a A cuando es secundaria a una
patologa que aumenta el consumo de oxgeno por parte
del miocardio como son la taquicardia, fiebre, tirotoxicosis,
hipertensin arterial severa, anemia, infeccin; se habla
de B cuando es primaria, no precipitada por los eventos
anteriores y es C cuando la angina se presenta en los
primeros 15 das de un infarto de miocardio.

Simultneamente utiliza una subclasificacin mediante un


subnmero 1, 2 o 3, que ayuda a deducir la respuesta
teraputica a los frmacos antianginosos y a su vez el
pronstico. Es (1) la angina sin tratamiento; (2) la angina
con tratamiento por va oral y (3) la angina con tratamiento
parenteral ptimo.

Generalmente las anginas de intensidad II y III son las


de peor pronstico por su evolucin a infarto o muerte
y son las que requieren tratamiento parenteral a dosis
ptimas en la unidad de cuidado intensivo coronario. Las
anginas precipitadas secundariamente por una patologa,
las llamadas A, frecuentemente se controlan al compensar
la patologa desencadenante.

Para efectos prcticos se enumera por ejemplo as: Angina


Inestable IIA, IA, IIIB, IIIC etc., y con el subnmero por
ejemplo IIB2 o IIB3.

4. Segn la Calificacin de Riesgo


Para evaluar pacientes con SCA sin elevacin del ST (AI/
IMSEST) se han estudiado un amplio nmero de variables
cuyo objetivo es predecir la ocurrencia de ciertos eventos
clnicos; entre estas variables se encuentran: la demografa,
determinados sntomas y signos, el EKG y los niveles
sanguneos de los marcadores cardiacos. Con el objetivo
de integrar todas estas variables en un solo instrumento
que nos permita estratificar el riesgo, se han propuesto
varios algoritmos, uno de ellos es la calificacin de RIESGO
59
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

TIMI (Thrombolysis In Myocardial Infarction)


diseada por Antman y colaboradores que tiene la ventaja
de ser prctica y de poder memorizarse fcilmente,
adems se ha demostrado y validado su utilidad en este
grupo de pacientes, incluso en la actualidad es usada en
los protocolos de investigacin para evaluar la utilidad
de las nuevas medidas teraputicas. Con la informacin
aportada por estos elementos aplicaremos la calificacin
TIMI, donde se le asignar un valor de 1 punto cuando el
factor este presente y 0 cuando este ausente, y la suma
de los diversos factores permitir categorizar el riesgo, ver
tabla 3.

Tabla 3. Calificacin de riesgo TIMI para los


pacientes con SCA y sin elevacin del ST.

Variables Si No

Edad: > 65 aos 1 0


Factores de riesgo coronario: presenta 3 o ms 1 0
Estenosis coronaria previa > 50% 1 0
ASA en los ltimos 7 das 1 0
Episodios de angina: 2 o ms en las 24 horas 1 0
previas al ingreso
ST: desviacin del ST en el EKG de ingreso 1 0
Enzimas cardiacas: elevadas 1 0
Porcentaje de mortalidad por
todas las causas a los 14 das,
Puntaje nuevo o recurrente IM, o isquemia
recurrente severa, que requiere
revascularizacin urgente.
1 punto 5% 5 puntos 26%
2 puntos 8% 6 puntos 41%
3 puntos 13% 7 puntos 41%
4 puntos 20%

De acuerdo al puntaje obtenido ubicaremos al paciente


en uno de los tres grupos de riesgo: bajo (puntaje de
0-2), intermedio (puntaje de 3-4) y alto (puntaje
de 5-7). Es importante aclarar que los factores de riesgo
coronario que se evalan en la TIMI son: historia familiar de

60
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

coronariopata, hipertensin arterial, hipercolesterolemia,


tabaquismo y diabetes.

La posibilidad de muerte o infarto de acuerdo al puntaje


de TIMI puede variar de un valor bajo (5%) para pacientes
con puntaje de 1, hasta mortalidad y/o infarto (41%)
en pacientes con puntaje de 7. Siguiendo un adecuado
protocolo de diagnstico y estratificacin se puede definir
el tratamiento a seguir y predecir el pronstico.

5. Probabilidad de muerte o progresin a IAM no


fatal en pacientes con angina inestable
Otro algoritmo de actuacin y de clculo de riesgo, han
aportado mayor eficiencia en la actuacin mdica junto con
una relativa simplificacin en la toma de decisiones. Sin
descuidar el valor del clnico, la estratificacin del riesgo
para progresin a infarto agudo de miocardio o evento
fatal en estos pacientes, ha permitido establecer diversas
pautas de manejo y estrategias teraputicas que permiten
desde decidir el manejo ambulatorio u hospitalario de un
paciente, hasta la realizacin o no de un procedimiento
intervencionista de urgencia, ver tabla 4.
Paraclnicos
Hemograma y Qumica sangunea: Se debe solicitar
Hemograma completo para la determinacin basal
de referencia y exclusin de anemia o enfermedades
asociadas, electrolitos, pruebas de funcin renal, y
uroanlisis, que adems de descartar condiciones
comorbidas, ayudan a dosificar medicamentos y a
determinar los riesgos de la angiografa coronaria;
glicemia en ayuno y perfil lipdico dentro de las doce
primeras horas de la admisin, si no se realiza esta
medicin inicial, debe postergarse el perfil hasta despus
de ocho semanas, ya que el estrs de la isquemia
cardiaca altera los niveles de colesterol y triglicridos.

Electrocardiograma: La angina inestable puede


coexistir con un ECG normal, de ah la importancia de
no descartar un SCA con base en un ECG normal ya que
61
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

los cambios pueden ser intermitentes, hasta un 15%


de infartos relacionados con el territorio de la arteria
circunfleja pueden no manifestar cambios. Sutiles
cambios en el segmento ST o en la onda T no deben ser
pasados por alto. En un 30% hay infradesnivel del ST;
en un 25% negativizacin o pseudonormalizacin de la
onda T; en el 4% supradesnivel del ST; un trazo normal o
trastorno inespecfico en el 41%. El infradesnivel del ST
predice enfermedad coronaria de tres vasos o del tronco
principal izquierdo y por lo tanto mal pronstico. Algunos
pacientes con angina inestable (AI) muestran elevacin
del ST causado por obstruccin coronaria transitoria de
trombos lbiles. En la angina variante o de Prinzmetal
hay elevacin del ST transitoria por vasoespasmo.

Biomarcadores Cardiacos: En angina inestable,


estudios histolgicos muestran necrosis miocrdica an
con CK total y MB normales. En la prctica clnica estas
enzimas deben ser normales; su elevacin cambia el
diagnstico a un infarto de miocardio Q o no Q. Por
la posible evolucin de una AI a un infarto o ante la
eventualidad en el diagnstico de ingreso de tratarse de
un infarto en lugar de una angina, las enzimas deben
seriarse peridicamente en las primeras 24 horas. La
troponina ha llegado a ser estndar en trminos de
cuidado de estos pacientes. La troponina I y T son ms
sensibles y se pueden elevar a las tres horas de iniciada
la isquemia, documentando que un valor menor de 0.01
ng/ml de Troponina T tiene un riesgo de muerte menor,
que valores superiores y que el riesgo aumenta por cada
ng/ml. La sensibilidad y la especificidad para ambas
troponinas son similares, sin embargo la elevacin de la
troponina T en pacientes con AI identifica a un grupo de
mayor riesgo para infarto o muerte. El incremento de
la troponina T se considera un marcador de compromiso
celular miocrdico y por lo tanto es considerada
un indicador de mal pronstico. Las isoformas van
mejorando la sensibilidad para el diagnstico de IAM
dentro de las primeras 6 horas. Una CKMB2 > de 1 o
una relacin CKMB2/CKMB1 mayor de 1.5 tienen una
alta sensibilidad para el diagnstico de IAM.

62
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Tabla 4. Probabilidad de muerte o progresin a


IAM no fatal en pacientes con angina inestable.

Riesgo alto Riesgo medio Riesgo bajo


Ninguno de los Ninguno de los
Al menos uno de los anteriores y anteriores y
siguientes cualquiera de los cualquiera de
siguientes los siguientes

Dolor prolongado Angina progresiva


Mas de 20 minutos de resuelto y moderado en frecuencia,
dolor en reposo o alta probabilidad de severidad o
enfermedad coronaria duracin
Angina reposo >20
Angina que persiste a Angina provocada
minutos que mejora
pesar de nitratos a bajo umbral
con nitratos
Edema pulmonar Angina nocturna
Angina de reciente
Angina en reposo con Depresin del ST>0.5 comienzo dos
cambios dinmicos del mm semanas a dos
ST>0.5 mm (0.5 mV) meses
Anginas con cambios
Signos de disfuncin dinmicos de la onda
ventricular izquierda (S3) T

Angina de reciente
Hipotensin comienzo clase III
o IV

Angina sin
Antecedente de antecedente
Insuficiencia mitral cardiopata isqumica de cardiopata
isqumica

Angina post-infarto
Angina post-infarto con sin cambios en el
cambios en el EKG EKG
Bloqueo agudo izquierdo EKG normal o sin
Edad>65 aos
del Haz de His cambios
Troponina T o I > 0.1 Troponina T o I > Normales
ng/ml 0.01 < 0.1 ng/ml

63
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Ecocardiograma Transtorcico: Si es realizado


durante el episodio de angina, posiblemente detecta
anormalidades segmentarias de la motilidad ventricular
y funcin ventricular. Tambin puede proporcionar
informacin sobre enfermedad valvular concurrente o
enfermedad pericrdica.

Holter: No es un examen para realizar en el servicio


de urgencias como parte de los paraclnicos para el
diagnstico de AI. El Holter ha demostrado que un 85
a 90% de los episodios de isquemia miocrdica son
silenciosos. En AI este hallazgo se relaciona con un
incremento de infarto y muerte a 2 aos de seguimiento.

Medicina Nuclear: En los ltimos aos el estudio de


perfusin miocrdica con radioistopos, ha ganado una
importante posicin en los servicios de urgencias para
el diagnstico de angina inestable. Un resultado de
perfusin miocrdica negativo indica baja probabilidad
para el diagnstico de dolor torcico de origen coronario.

Riesgo de sangrado
Las complicaciones de sangrado son las complicaciones
no isquemicas ms frecuentemente observadas en el
manejo de los pacientes con SCASEST. Los predictores que
establecen el riesgo de sangrado son determinados por el
puntaje CRUSADE, ver tabla 5.

Tabla 5. Puntaje CRUSADE

Predictor Puntaje
Hematocrito de base
< 31 9
31 - 33.9 7
34 - 36.9 3
37 - 39.9 2
> 40 0

64
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Depuracin de creatinina (frmula de Cockcroft-Gault, mL/min)


< 15 39
15 - 30 35
30 - 60 28
60 - 90 17
90 - 120 7
> 120 0
Frecuencia Cardiaca
< 70 0
71 - 80 3
81 - 90 6
101 - 110 8
111 - 120 10
> 121 11
Gnero
Hombre 0
Mujer 8
Signos de falla cardiaca a la presentacin
No 0
Si 7
Enfermedad vascular previa
No 0
Si 6
Diabetes Mellitus
No 0
Si 6
Presin arterial sistlica (mmHg)
< 90 10
91 - 100 8
101 - 120 5
121 - 180 1
181 - 200 3
> 201 5

65
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Estratificacin de riesgo dependiendo del puntaje CRUSADE


Puntaje total (rango 1 - 100) Riesgo de sangrado
< 20 (muy bajo) 3.1%
21 - 30 (bajo) 5.5%
31 - 40 (moderado) 8.6%
41 - 50 (alto) 11.9%
> 50 (muy alto) 19.5%

Existen estrategias para disminuir el riesgo de sangrado


en pacientes con un puntaje de sangrado CRUSADE alto:
Pesar el paciente.
Calcular la depuracin de creatinina con la frmula de
Cockcroft-Gault.
Ajustar los medicamentos de acuerdo a la edad y el
clculo de la depuracin de creatinina.
Paciente en dilisis o con depuracin de creatinina menor
a 15 ml/minuto, la heparina no fraccionada es la que se
recomienda.
Pacientes con SCA que ameriten cateterismo cardiaco y
tienen alto riesgo de sangrado, se sugiere la realizacin
de cateterismo radial.
Utilizar dispositivos de cierre vascular luego del
procedimiento de hemodinamia.
Si es necesario la terapia triple de aspirina, clopidogrel
y warfarina, esta debe ser utilizada el menor tiempo
posible.
Evaluar riesgo de sangrado gastrointestinal y utilizar
inhibidor de bomba de protones, si es necesario se
prefiere pantoprazol.
Tratamiento
La teraputica debe ser iniciada en urgencias desde
el mismo momento de diagnstico o sospecha ante la
presentacin clnica, debiendo continuarse y ajustarse
segn la evolucin, en la unidad de cuidado intensivo,
segn el riesgo del paciente.

66
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

A. Manejo general
Hospitalizar en la UCI para la monitorizacin cardiaca y
hemodinmica.
Va de acceso venoso para la administracin de los me-
dicamentos.
Oxgeno por cnula nasal a 3 L/minuto por 24 horas. No
es necesario el uso continuo a no ser que existan indica-
ciones por hipoxemia.
Morfina 2 a 3 mg IV cada 5 a 30 minutos segn ne-
cesidad, mximo 10 mg. Se indica en pacientes cuyos
sntomas no han mejorado luego de la administracin de
nitratos sublingual o nitrato IV o en quienes recurren los
sntomas a pesar de la terapia anti-isqumica adecuada.
Reposo en cama hasta que el paciente pueda pasar al
nivel de terapia no intensiva.
Suspensin de la va oral las primeras seis horas, luego
dieta lquida por 24 horas. La dieta debe tener las res-
tricciones indicadas para cada caso, hiposdica en pa-
cientes con hipertensin o sobrecarga de volumen, hipo-
glcida en pacientes con diabetes y baja en colesterol y
grasas saturadas en todos los pacientes. Se recomienda
1.500 caloras al da repartidas en varias tomas.
Sedacin con Alprazolam 0.5 a 1 mg cada 12 horas va
oral, para mantenerlo libre de estrs fsico o emocional.
Reblandecedor de materia fecal como el Bisacodilo 5
mg/da.
Es prioritario diagnosticar y tratar todas las condiciones
que puedan ser responsables de incrementos transito-
rios en las demandas de oxgeno miocrdico, como in-
feccin, fiebre, tirotoxicosis, hipertensin arterial severa,
anemia, arritmias, exacerbacin de falla cardiaca pre-
existente o enfermedades concomitantes y que pueden
ser la nica intervencin que requiera un paciente con
angina secundaria.
67
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

B. Manejo farmacolgico
cido acetilsaliclico: Se recomienda una dosis inicial de
500 mg y luego continuar con una dosis de 100 mg/
da por tiempo ilimitado, iniciando la administracin
inmediata ante la sospecha de SCA ingresado a la UCI o
al servicio de urgencias. Su uso ha probado reducir en
60% la incidencia de muerte. En una baja proporcin se
encuentran pacientes con hipersensibilidad al frmaco
por lo cual su uso est proscrito.

Clopidogrel: Se administra en una dosis inicial de 300


mg dosis nica (4 tabletas) y luego se contina a
una dosis de 75 mg/da. Se recomienda para aquellos
pacientes con alergia al AAS y es una buena alternativa
teraputica. Actualmente hay estudios que recomiendan
dosis de 600 mg dosis nica (8 tabletas) principalmente
si el paciente va para una conducta intervencionista
rpida , con esto se optiene una inhibicin ms rpida
de la funcin plquetaria.

Tirofiban: En caso de angina inestable de alto riesgo


o IAMSEST se administra un bolo de 0.4 mcg/k en 30
minutos y se continua con una infusin de 0.1 mcg/k/
minuto mnimo por 48 horas y mximo de 108 horas. El
tirofiban, eptifibatide y el abciximab se utiliza cuando se
va a realizar intervencionismo coronario ms stent. El
tratamiento de los inhibidores de receptores GP IIb/IIIa
debe ser adicional al uso de AAS ms anticoagulacin y
clopidogrel. No se debe administrar abciximab cuando
no se planea realizar intervencionismo coronario.

Enoxaparina: 1 mg/k cada 12 horas va subcutnea.

Metoprolol: IV a una dosis de 2,5 a 5 mg lento


administrado en uno a dos minutos cada 5 minutos
hasta una dosis mxima de 15 mg, luego continuar con
12.5 a 50 mg cada 12 horas de acuerdo a la tensin
arterial y/o frecuencia cardiaca (No administrar con TAS
menor de 100 mmHg y/o frecuencia cardiaca menor de
60 latidos/minuto).

68
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Nitroglicerina: La dosis IV usualmente se encuentra entre


0,5 y 10 mcg/kg/minuto. La dosis debe incrementarse
cada 5-10 minutos hasta el alivio de los sntomas o
hasta que aparezcan los sntomas indeseables (cefalea
o hipotensin con TAS < 90 mm Hg o reduccin de la
presin media arterial en un 30% de la inicial.

Estatinas: Atorvastatina 40 mg/da o Lovastatina 40 mg/


da. Su recomendacin se ha basado en los efectos
conocidos en la estabilizacin de la placa aterosclertica,
mejora de la funcin endotelial, inhibicin en la formacin
de los trombos plaquetarios y actividad antiinflamatoria.

Antioxidantes: En este grupo se encuentran las vitaminas


A y E, los cuales se cree que son un medio probable
pero no demostrado de disminuir la enfermedad
cardiovascular. Ellos inhiben la conversin de LDL a LDL
oxidado, el cual es un factor crucial para el desarrollo de
aterosclerosis.

C. Manejo invasivo
Baln de contra pulsacin intra-artico (BCIA):
Debe considerase en pacientes con angina inestable
refractaria a la terapia mdica cuya incidencia es entre
5% y 7% o que presentan inestabilidad hemodinmica
si la angiografa coronaria no es posible o como puente
para la estabilizacin del paciente en su transferencia al
servicio de hemodinamia o ciruga. El BCIA incrementa
la presin diastlica, mejorando de esta manera el
flujo coronario distal a las estenosis crticas y tambin
reduciendo la postcarga y el trabajo cardiaco y por ende
el consumo de oxgeno miocrdico.

Angioplastia: Consiste en llevar un catter hasta el sitio


de la estenosis coronaria y corregirla inflando un baln
en la misma (angioplastia con baln) o dejando un stent
luego de dilatar previamente con el baln (angioplastia
y stent). La angioplastia est indicada en pacientes con
enfermedad de un vaso o multivaso en quienes la lesin
responsable sea viable para ser intervenida. Se mejoran
69
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

sus resultados en conjuncin con el empleo de stents y


el uso de inhibidores de glicoprotenas IIb/IIIa.

Bypass coronario: Se trata de una ciruga en la que se


realiza un puente (bypass) entre la aorta y el segmento
distal de una coronaria estenosada. Este puente se
hace con un injerto de safena o de la arteria mamaria.
La ciruga mejora la morbimortalidad en un grupo
bien definido de pacientes con disfuncin ventricular
izquierda y compromiso de la arteria coronaria izquierda
principal o enfermedad de tres vasos. Los pacientes con
enfermedad en la porcin proximal de la descendente
anterior y con isquemia moderada a severa tambin se
benefician de la ciruga.

B. IAM sin elevacin del segmento ST (Infarto Agudo


del Miocardio sin Onda Q)

Clsicamente conocido como infarto subendocrdico o


infarto no Q. Es una entidad frecuente, donde corresponde
aproximadamente al 30% del total de los infartos, y su
diagnstico se complica al no presentar las alteraciones
clsicas de patrn de necrosis en el ECG. El infarto no Q
se diagnstica la mayora de las veces pasado un tiempo,
al disponer del resultado del estudio enzimtico alterado.
El rea de necrosis se limita al tercio o mitad interna de la
pared miocrdica. Las caractersticas del infarto sin onda Q
se muestran en la tabla 6.

Tabla 6. Caractersticas clnicas y paraclnicas del


infarto subendocrdico (sin onda Q).

El segmento ST suele estar descendido


La elevacin de la CK es menor en el no-Q
Menor incidencia de reinfarto pero mayor de isquemia recurrente
Menor mortalidad
Menores alteraciones segmentarias de la contractilidad

Manifestaciones clnicas
Su presentacin clnica es similar a la de la angina inestable,
es decir, dolor torcico tpico prolongado que se acompaa
70
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

de sntomas vegetativos, como sudoracin, nuseas,


vmitos y con desnivelaciones del segmento ST del ECG,
que persisten mientras dura el dolor.

Tratamiento
El pronstico del IAM no-Q suele ser ms benigno que el
del IAM con Q.

Aunque se ha demostrado que tiene mayor incidencia de


episodios de angina recurrente y de reinfartos.

Se ha demostrado que la actitud conservadora en el


infarto sin Q, siempre que la evolucin del paciente
lo permita, y con el tratamiento adecuado, tiene ms
supervivencia y menos mortalidad que los casos en los
que se utiliz la terapia invasiva.
El manejo mdico recomendado es similar al de la angina
inestable.
Las tasas de revascularizacin a los 18 meses son del
44% con tratamiento invasivo precoz y del 33% con
terapia conservadora.
La incidencia de complicaciones en el primer ao es alta,
siendo el periodo ms crtico los tres primeros meses.

II. Sndrome Coronario Agudo con elevacin


del segmento ST
A. Infarto Agudo del Miocardio
La cardiopata isqumica es considerada en la actualidad
el principal problema de salud mundial, no slo por su
morbilidad y mortalidad, sino por la secuela de invalidez
que trae consigo. En la mayora de los pases ocupa un
lugar preponderante, llegando a causar 7,2 millones
de muertes al ao en todo el mundo. Est entidad an
representa la causa ms comn de muerte en USA, donde
ocurren aproximadamente 1.500.000 infartos anuales, de
los cuales 213.000 mueren sbitamente sin recibir atencin
71
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

mdica, de estas muertes ms del 60% ligadas al IAM,


ocurren en la primera hora del suceso y se atribuyen a
arritmias, generalmente una fibrilacin ventricular. La
enfermedad es ms frecuente en los hombres y aumenta
con la edad, esta frecuencia tambin aumenta en la mujer
despus de la menopausia. En nuestro pas hasta 1995
representaba la segunda causa de mortalidad despus de
las muertes violentas, y actualmente se considera que este
orden ha cambiado, porque ocupa el primer lugar.
Definicin
Es la muerte de tejido cardiaco resultante de la ausencia
de flujo sanguneo, isquemia que se prolonga por ms de
30 minutos, originando necrosis y desencadenando una
disfuncin metablica con alteracin de la contractilidad
y relajacin ventricular. El rea de la necrosis abarca la
totalidad del espesor de la pared miocrdica.
Etiologa
La causa ms frecuente en el 90% de los casos es un
trombo sobreagregado a una placa ateromatosa coronaria;
otras causas diferentes a la aterosclerosis se describen en
la tabla 7.

Tabla 7. Causas de IAM diferentes a la enfermedad


aterosclertica.

Espasmo coronario (cocana, estrs, suspensin nitroglicerina)


Embolia arterial coronaria (endocarditis infecciosa)
Arteritis (Les, LES)
Traumatismo de las arterias coronarias (contusin)
Hiperplasia de la intima (anticonceptivos orales, puerperio)
Fibrosis coronaria por radioterapia
Diseccin artica
Hematolgicas (estados de hipercoagulabilidad)
Anomalas congnitas de las arterias coronarias (aneurisma arteria
coronaria)
Infecciosas (citomegalovirus, Chlamydia pneumoniae, Helicobacter
pylori)
Valvulopatas (estenosis artica, insuficiencia artica)

72
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Factores predisponentes
Entre los pacientes que desarrollaron IAM, se ha relacionado
los siguientes factores predisponentes, ver tabla 8.

Tabla 8. Factores predisponentes.

Sexo masculino
Tabaquismo
Hipertensin arterial
Historia familiar
Menopausia
Diabetes
Estrs y personalidad tipo A
Obesidad
Hipercolesterolemia con aumento de las LDL.

Factores precipitantes
En la mitad (50%) de los pacientes con infarto agudo del
miocardio puede identificarse un factor desencadenante
del evento coronario agudo, ver tabla 9.

Se ha podido determinar que existe una periodicidad


circadiana en el comienzo de los episodios del infarto,
encontrndose un pico de incidencia cercano a las 9:00
a.m., lo cual coincide con otros fenmenos como la muerte
sbita, las enfermedades cerebrovasculares agudas y los
ataques de isquemia cerebral transitoria. Esto parece estar
relacionado porque en horas de la maana se presenta
normalmente un aumento de las catecolaminas plasmticas,
el cortisol y la agregabilidad plaquetaria.

Tabla 9. Factores precipitantes.

Ejercicio fsico fuerte 18%


Procedimiento quirrgico 6%
Estrs emocional 18%
Sueo 4%
Otros (fro, comida copiosa, etc.) 4%

73
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Manifestaciones clnicas
Anamnesis
La historia clnica es la piedra angular en el cul se debe
hacer nfasis.
Solamente el 25% de los infartos agudos del miocardio
son verdaderamente asintomticos.
Refiere dolor localizado en el precordio, retroesternn
o epigastrio (especialmente en el infarto agudo del
miocardio de la pared inferior) opresivo, constrictivo,
sensacin de peso o ardor, con una duracin mayor de 30
minutos (promedio 4 a 8 horas) irradiado a extremidades
superiores (con mayor frecuencia al brazo izquierdo en
su cara interna), regin interescapular, maxilar inferior
o cuello con sensacin de atoramiento. Los pacientes
suelen realizar el gesto clsico de colocar el puo cerrado
sobre el esternn, presionndolo o masajendolo (signo
de Levine).
Suele acompaarse de sntomas disautonmicos nu-
seas, vmitos, diaforesis frialdad, palidez mucocutnea,
ansiedad, aprehensin, inquietud, nerviosismo, sensa-
cin de muerte inminente.
Examen fsico
La presin arterial puede presentar una de las siguientes
variaciones, la hipertensin generalmente es refleja. La
hipotensin arterial se encuentra en el infarto agudo del
miocardio masivo y en el infarto del ventrculo derecho
el cual acompaa en un 30% al IAM de la cara inferior.
Cuando se presenta la hipotensin arterial asociada
a bradicardia se conoce como el reflejo de Bezold-
Jarisch. En caso de hipertensos previos el 40% se
tornan normotensos.
La fiebre aparece 24-48 horas despus del IAM, como
una respuesta inespecfica a la necrosis tisular, a menudo
puede llegar alcanzar 38,6C y desaparece hacia el
sptimo da.
La taquipnea inmediatamente despus del IAM es
secundaria al dolor y angustia del paciente.
La ascultacin cardiopulmonar puede ser normal, otros
74
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

hallazgos descritos son bradicardia en IAM inferiores por


aumento del tono vagal y taquicardia en IAM anteriores
por aumento del tono simptico. Tambin se puede
auscultar un soplo sistlico transitorio o persistente
asociado a insuficiencia mitral secundaria a disfuncin
de un msculo papilar o dilatacin del ventrculo
izquierdo, estas complicaciones frecuentemente estn
relacionadas con IAM inferior con extensin posterior
que compromete el msculo posteromedial. Tambin
puede ascultarse soplo holosistlico en el borde esternal
izquierdo y derecho, no irradiado a la axila izquierda
y acompaado de frmito en la ruptura del tabique
interventricular.
Se describe frote pericrdico especialmente en IAM
transmural entre las 48 y 72 horas de evolucin del infarto
que desaparece rpidamente. Tambin en ocasiones
aparece un frote tardo hacia la segunda semana post-
infarto (Sndrome de Dressler).
Los estertores crepitantes encontrados son debidos a la
hipertensin de fin de distole del ventrculo izquierdo
secundario a la disfuncin muscular cardiaca por la
isquemia aguda.
La auscultacin de S3 se asocia con un mal pronstico
pues se correlaciona con un extenso dao miocrdico o
insuficiencia cardiaca y el S4 se asocia a una contraccin
vigorosa de la aurcula izquierda por disminucin de la
distensibilidad ventricular. Las extrasstoles ventriculares
ocurren en ms del 95% de los pacientes.
En los ancianos los sntomas no son tpicos, pueden
presentar diaforesis, nuseas, vmitos, palpitaciones y
mareos por las descargas autonmicas.

Clasificacin del IAM


a. Clasificacin de Killip y Kimball
La clasificacin Killip y Kimball ayuda a determinar el
pronstico, basado en la presencia y gravedad de los
estertores detectados en los pacientes con IAM, ver tabla
10.

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Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Tabla 10. Clasificacin de Killip y Kimball.

% %
Clase Caractersticas Incidencia Mortalidad
I No estertores 30-40 8
Estertores < 50% y/o S3
II 20-50 30
(ICC)
Estertores >50%, S3
III 5-10 44
(Edema pulmonar)
IV Shock cardiognico 10 90-100

b. Clasificacin Clnica del Infarto Agudo del Miocardio


En el 2000 se public tanto en el European Heart Journal
y en el Journal of the American College of Cardiology la
conferencia de consenso entre la Sociedad Europea de
Cardiologa y el Colegio Americano de Cardiologa sobre la
re-definicin de Infarto Miocrdico. Uno de los conceptos
ms interesantes es la Clasificacin Clnica del Infarto
Agudo del Miocardio, ver tabla 11.

Tabla 11. Clasificacin clnica del infarto agudo del


miocardio.

Tipo 1: IAM espontneo causado por isquemia secundaria a


erosin, ruptura, fisura o diseccin de placa en la arteria coronaria.
Tipo 2: IAM causado por isquemia debido a un aumento de la
demanda de oxgeno o disminucin de la demanda secundario a
espasmo de la arteria coronaria, anemia, arritmias, hipertensin o
hipotensin.
Tipo 3: muerte cardiaca sbita con sntomas sugestivos de
isquemia miocrdica asociada a supradesnivel ST o nuevo bloqueo
de rama izquierda, sin disponibilidad de marcadores.
Tipo 4: A. IAM secundario a angioplastia coronaria. B. IAM
secundario a trombosis del stent.
Tipo 5. IAM secundario a ciruga de revascularizacin coronaria.

76
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Paraclnicos
Electrocardiograma (ECG): El criterio ms constante
en el ECG y decisorio para el tratamiento con trombolisis
o angioplastia es la lesin subepicrdica en dos o ms
derivaciones adyacentes, manifestada como elevacin
del segmento ST de convejidad superior mayor de 0.1mV
en derivaciones de extremidades o en las derivaciones
precordiales V4 - V5 - V6, o mayor de 0.2mV en por lo
menos dos derivaciones de V1-V2-V3 tambin en las
derivaciones precordiales, medido a 0.08 segundos despus
del punto J. Dificultan el diagnstico del IAM en el ECG el
ritmo de marcapaso, hemibloqueos, WPW, bloqueo de rama
izquierda, infarto previo y repolarizacin precoz. El Infarto
del Miocardio presenta varias fases durante su evolucin
aguda, ver tabla 12.
Distribucin de las arterias epicrdicas, localizacin
anatmica y los cambios en el electrocardiograma.
La arteria coronaria descendente anterior izquierda (DA)
irriga la pared anterior del ventrculo izquierdo, el septum
anterior y usualmente el pex del ventrculo izquierdo; la
arteria descendente anterior tiene ramas septales y diagonales.
El Infarto septal es visto en el electrocardiograma (ECG) en las
derivaciones de V1 y V2 y el infarto anterior en V3 y V4.
La arteria coronaria derecha (CD) irriga la pared ventricular
inferior izquierda, usualmente el septum inferior, la mayora
del ventrculo derecho y el nodo sinusal. La arteria coronaria
derecha es dominante cuando da origen a la arteria descendente
posterior y as irriga el miocardio ventricular izquierdo en la
regin septal inferior en el 80% de los pacientes. El infarto
inferior es visto en el ECG en DII-DIII y aVF.
La arteria coronaria circunfleja (CX) recorre el surco
atrioventricular (A-V); las ramas obtusas marginales irriga
la pared lateral y posterolateral del ventrculo izquierdo. El
infarto lateral es visto en el ECG en las derivaciones DI, aVL,
V5 y V6. En la tabla 13 se relaciona el compromiso del ECG
de acuerdo a la pared comprometida.

77
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Tabla 12. Fases del ECG durante la evolucin del


IAM.

Cambios Hiperagudos:
Ondas T altas simtricas de base ancha y picudas como signo de
isquemia subendocrdica.
Aumento del tiempo de activacin ventricular, manifestado como
prolongacin de la onda R o Q.
Aumento de la amplitud de las ondas R.

Cambios Agudos:
Supradesnivel convexo del segmento ST terminando en una onda
T con tendencia a ser negativa, en las derivaciones frente a la zona
del infarto.
Depresin del segmento ST en derivaciones orientadas en
superficie distante no lesionadas.

Cambios Subagudos:
El supradesnivel del segmento ST se mantiene unos pocos das
retornando a la lnea isoelctrica ms temprano en los infartos de
cara inferior comparado con los de cara anterior.
El supradesnivel persistente en la cara anterior por ms de dos
semanas, puede indicar la presencia de un aneurisma ventricular.

Cambios Antiguos:
Corresponde a la fase estabilizada del Infarto Antiguo donde se
observa ondas Q patolgicas, las cuales hacen parte del complejo
QS, QR o Qr, lo que origina una imagen de mala progresin de la
onda R en las derivaciones precordiales.
La onda T en un principio son negativas y simtricas, tiende a
normalizarse posteriormente.

Biomarcadores sricos: La utilizacin de los


marcadores srico cardiaco para el diagnstico del IAM
son particularmente importantes cuando los cambios
electrocardiogrficos son difciles de interpretar. Las
determinaciones seriadas de enzimas son frecuentemente
la nica forma para corroborar o descartar el diagnstico
del IAM. Las ms usadas como ayuda diagnstica,
seguimiento y pronstico del IAM son las relacionadas
en la tabla 14.

78
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Tabla 13. Localizacin anatmica en el ECG.

Cara anatmica Derivacin alterada


Inferior DII DIII AVF
Inferoapical DII DIII AVF V5 V6
Inferoposterior DII DIII AVF V1 V2
Lateral alto DI AVL
Posterior V1 V2 (a)
Septal V1 V2
Anteroseptal V1 V2 V3 V4
Anteroapical V3 V4 V5 V6
Anterior extenso DI AVL V1 V2 V3 V4 V5 V6
Apical V5 V6
Ventriculo derecho DII DIII AVF V3R V4R (b)
Auricular PQ (c)
a. Lesin: ST Infradesnivelado Infarto: R Alta, T picuda.
b. El 30 40 % de los IAM de pared inferior se acompaan de un IAM del ventrculo derecho, observndose
un supradesnivel del ST en V3R, V4R.
c. Supradesnivel del PQ y P deforme.
________________________________________________________________

Nuevos Biomarcadores: Teniendo en cuenta que la


troponina no detecta isquemia en ausencia de necrosis,
este marcador no identifica pacientes de riesgo con
angina inestable y que se pueden beneficiar de otras
estrategias de tratamiento. Actualmente se realizan
estudios para identificar nuevos marcadores de isquemia
miocrdica, de activacin de la coagulacin, de formacin
de trombos y de ruptura de la placa. Dentro de estos los
ms estudiados son:

Disfuncin endotelial: molculas de adhesin,


selectina P y E.
Inflamacin: ligando CD 40, mieloperoxidasas,
amiloide srico A, factor de crecimiento plaquetario,
interleuquina 6, factor de necrosis tumoral alfa, PCR.
Trombosis: protena precursora de trombos, CD40/
CD40L.

79
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Proteolisis: metaloproitenasas.
Estrs oxidativo: fosfolipasa A2 asociada a
lipoprotenas.
Isquemia: albumina modificada por isquemia.
Funcin renal: cistatina C.
Necrosis: mioglobina, protenas ligadoras de cidos
grasos del corazn.
Compromiso hemodinmico: BNP o NT-pro-BNP.
Radiografa de Trax Porttil: En la mayora de
los pacientes la radiografa de trax es normal. Puede
tambin mostrar alteraciones asociadas (Aneurisma
artico, etc.). Ayuda en el diagnstico diferencial
(Neumona, Neumotrax, etc.) y a valorar signos de
falla ventricular (Edema pulmonar agudo, ICC, etc.). La
presencia de cardiomegalia hace considerar la posibilidad
de dilatacin ventricular y deficiente funcin ventricular.
Ecocardiograma: Es til para detectar las
complicaciones mecnicas del IAM como trombos,
aneurisma, derrame pericrdico, extensin a ventrculo
derecho en caso de sospecha clnica, tambin para la
valoracin segmentaria de la contractilidad y ruptura del
septum, tambin en la deteccin de aneurisma el cual es
ms frecuente en el pex y se observa persistentemente
en sstole y en distole. Con el ecocardiograma
transtorcico se ha podido detectar trombos murales
hasta en un 30% especialmente en el infarto agudo del
miocardio de la pared anteroseptal.
Gammagrafa Miocrdica con Pirofosfatos:
Utilizada cuando la clnica y los paraclnicos no son
concluyentes, por ejemplo en pacientes con bloqueo
de rama izquierda, estado de post-ciruga cardiaca con
infarto previo, evaluacin de angina inestable, reinfarto
o extensin, infarto en post-operario de ciruga cardiaca
y en el infarto o extensin al ventrculo derecho. Es til
en la evaluacin de infartos a partir de las primeras
24 horas hasta los 7 das despus de presentado el
infarto. Falsos diagnsticos positivos se ha observado
en pacientes con angina inestable, miocarditis, masaje
cardiaco, fracturas costales, calcificaciones cutneas y
valvulares.
80
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Tabla 14. Marcadores sricos en el IAM.

Inicio Pico Valor


Enzimas Normalizacin
liberacin mximo* normal

CK Total 4-6 h 24-30 h 3-4 das < 120 U/L

<10% de
CK MB 4-6 h 18-24 h 2 das la CK total
LDH 12-24 h 2-4 das 7-10 das < 200 U/L
AST (TGO) 8-12 h 18-36 h 3-4 das 12-40 U/L
< 0.06
Troponina I 2-5 h 12-24 h 7-10 das ng/ml
Troponina < 0.01
2-5 h 12-24 h 10-15 das
T ng/ml
< 60 ng/
Mioglobina 1-3 h 4-12 h 24-36 horas ml
*Con el uso de trombolticos el pico mximo es ms temprano.

Gammagrafa de Perfusin Miocrdica con Talio:


Es til en las primeras 6 horas y tiene un alto valor
predictivo en la fase aguda y est indicado en el ECG no
diagnstico, en la alteracin de la actividad ventricular,
bloqueo de rama izquierda y pacientes con marcapaso.
La combinacin de los estudios de perfusin miocrdica
y la gammagrafa miocrdica con pirofosfatos permite el
diagnstico del 100% de los casos dudosos de infarto
miocrdico tanto transmurales como no transmurales.
Existe una limitante y es la imposibilidad de diagnosticar
infartos del ventrculo derecho mediante estudios de
perfusin.

Ventriculografa Nuclear: Pacientes con fracciones


de eyeccin inferiores al 30% inmediatamente antes de
la salida del hospital tienen una probabilidad del 25%
de fallecer durante el primer ao; mientras que aquellos
pacientes con fraccin de eyeccin superior al 30%
tienen una mortalidad del 8% en los primeros dos aos.
La ventriculografa tiene utilidad en el IAM del ventrculo
derecho, evidenciando la disminucin de la fraccin de
eyeccin.
81
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Estudios de Viabilidad Miocrdica: Se considera


un mtodo de diagnstico cercano al patrn de oro,
permitiendo la evaluacin del tamao del infarto, fraccin
de eyeccin y motilidad de las paredes. En infartos que
comprometen ms del 20% de la masa miocrdica se
evidencia incremento en la mortalidad y nmero de
eventos cardiovasculares. La evaluacin de la fraccin
de eyeccin permite hacer una correlacin con el riesgo
y mortalidad.

Isquemia con Dipiridamol o Adenosina: Se utilizan


en los pacientes que no pueden hacer ejercicio en forma
adecuada o si el ecocardiograma de estrs no est
disponible o su resultado no es concluyente.

Tratamiento
a. Medidas generales
Pasar a UCI durante 48 72 horas. Si no se presentan
complicaciones se puede trasladar a una habitacin.

Monitorizar con el fin de identificar arritmias


potencialmente letales y tratarlas en forma adecuada.
Oxgeno por cnula nasal a 3 litros/minuto, ya que estos
pacientes se encuentran moderadamente hipoxmicos,
probablemente debido a desordenes en la relacin
ventilacin/perfusin (V/Q).

Inicialmente suspender la va oral por ocho (8) horas


ante la posibilidad de complicaciones. Una vez se decida
iniciar la dieta, debe ser blanda, rica en residuos, 20-
30 Kcal/kilo/da, 4 gramos de cloruro de sodio, baja en
colesterol, no caliente ni fra para evitar los estmulos
vgales. Las comidas no deben ser copiosa, porque
pueden precipitar ataques de angina de pecho ya que
se asocian con un incremento en el consumo de oxgeno
miocrdico.

Ansioltico de vida media larga para evitar la tolerancia,


tipo Alprazolam 0.5 -1 mg cada 12 horas o Lorazepan
1-2 mg cada 12 horas.
82
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Canalizar vena perifrica en el paciente


hemodinmicamente estable con SSN o Lactato de
Ringer.

Canalizar vena con catter tipo drum en antebrazo en el


paciente hemodinmicamente inestable.

Reposo absoluto en posicin semisentado solo las


primeras 24 horas, pues de lo contrario se aumenta
el riesgo de trombosis venosa profunda, embolismo
pulmonar y desacondicionamiento muscular. A partir de
este momento se permite que el paciente se levante a
la silla y cuando han pasado 48 horas, pasar al bao
recomendndole no realizar maniobras del tipo de
valsalva.

Laxantes o reblandecedores del bolo fecal porque la


estancia en cama y analgsicos narcticos pueden
predisponer a la constipacin intestinal y debe evitarse
el esfuerzo defecatorio con el uso de Bisacodilo 5mg/
da.

Analgesia con Morfina, diluyendo una ampolla hasta 10


cc en SSN, aplicando 2-4 cc (2-4 mg) cada 10-15 minutos
hasta que ceda el dolor torcico (mximo 10mg como
dosis total). Est indicada en IAM pared anterior, por la
tendencia que existe al aumento del tono simptico. En
caso de IAM de pared inferior se recomienda Meperidina,
diluyendo una ampolla hasta 10 cc de SSN, aplicando
2-3 cc (20-30 mg) cada 15-30 minutos hasta que ceda
el dolor torccico, mximo 100 mg como dosis total. Hay
que tener mucha precaucin en los pacientes con EPOC y
seniles con la analgesia opioide (morfina y meperidina).
Balance de lquidos administrados y eliminados.
Por el uso de trombolticos tratar de evitar procedimientos
invasivos (catter central, sondas etc.).
b. Medidas farmacolgicas
cido acetilsaliclico: Se recomienda una dosis inicial de
500 mg y luego continuar con una dosis de 100 mg/da por
83
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

tiempo ilimitado, iniciando la administracin inmediata


ante la sospecha de IAM en el paciente ingresado a la
UCI o al servicio de urgencias. En caso de alergia o
intolerancia al ASA, se ha utilizado el Clopidogrel 75 mg/
da va oral.
Metoprolol: IV a una dosis de 2,5 a 5 mg lento
administrado en uno a dos minutos cada 5 minutos
hasta una dosis mxima de 15 mg, luego continuar con
12.5 a 50 mg cada 12 horas de acuerdo a la tensin
arterial y/o frecuencia cardiaca (No administrar con TAS
menor de 100 mmHg y/o frecuencia cardiaca menor
de 60 latidos/minuto). Si los Betabloqueadores estn
contraindicados valorar uso de calcioantagonistas tipo
Verapamilo o Diltiazem.
Nitroglicerina: La dosis IV usualmente se encuentra entre
0,5 y 10 mcg/kg/minuto. La dosis debe incrementarse
cada 5-10 minutos hasta el alivio de los sntomas o
sntomas indeseables (cefalea o hipotensin con TAS <
90 mm Hg o reduccin de la presin media arterial en un
30% de la inicial) especialmente en pacientes que estn
cursando con IAM Killip II o III.
Estatinas: Atorvastatina 40 mg/da o Lovastatina 40 mg/
da.

Captopril: Se inicia en las primeras 24 horas a una


dosis de 6.25 mg/da va oral y ajustamos la dosis de
acuerdo a su presin arterial. Los inhibidores de la
enzima convertidora de la angiotensina (IECA) son
actualmente la terapia coadyuvante fundamental en la
terapia del IAM, porque han demostrado ser capaces
de prevenir la remodelacin ventricular y actualmente
estn claramente indicados en aquellos pacientes que
durante la fase aguda del infarto desarrollan algn signo
o sntoma de falla ventricular izquierda, aquellos que
quedan con una fraccin eyeccin por debajo del 40%
o aquellos pacientes con infartos anteriores que no han
sido reperfundidos.

Amiodarona: Recomendada cuando se presenta la


arritmia que amenaza la vida y no hay contraindicaciones
84
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

para su uso, se administra a una dosis de carga


de 5mg/K (disuelto en 100 cc de SSN) y pasar en
1hora. Posteriormente se continua con una dosis de
mantenimiento de 15 mg/K para pasar en 24 horas en
infusin continua (900 mg disuelto en 500cc de SSN y
pasar a 21 cc/hora con bomba de infusin) y luego se
pasa a va oral a una dosis de 200 mg/da.

Explicar a los familiares sobre el diagnstico y potenciales


complicaciones con los trombolticos, para lo cual se
recomienda hacer firmar una hoja de consentimiento de
procedimientos especiales.

Trombolisis: Se tienen varias opciones teraputicas:

Estreptoquinasa (STK): 1.500.000 U dosis


nica, diluida en 100 cc de Solucin Salina Normal
para pasar en 60 minutos, premedicar previamen-
te con 40 mg de Metil Prednisolona y 50 mg de Rani-
tidina. La STK es el ms utilizado en nuestra institu-
cin.

Alteplase (rtPA): 15 mg en 2 minutos,


35 mg en 30 minutos y 50 mg en 60
minutos, dosis total de 100 mg.

Tenecteplase (TNK): Bolo nico en 10 segundos


segn peso: < 60 kg: 6.000 U (30 mg); > 60 < 70 kg:
7.000 U (35 mg); > 70 < 80 kg: 8.000 U (40 mg);
> 80 < 90 kg: 9.000 U (45 mg); > 90 kg: 10.000 U
(50 mg).

En la tabla 15 se describen las principales


caractersticas de los trombolticos utilizados
enColombia.

85
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Tabla 15. Comporacin de los agentes


trombolticos.

Trombolitico EStreptoquinasa Alteplase Tenecteplase


1.5 millones U/30- 100 mg/90 30 - 50 mg
Dosis
60 minutos minutos (0.53 mg/kg)
Administracin
No No Si
en bolo
Antignico Si No No
Alergia Si No No
Amerita terapia
Siempre Siempre Siempre
antitrombnica
Deplecin de
Marcado Leve Leve
fibringenos
% permeabilidad
50% 75% 83%
90 minutos
Flujo TIMI- III
32% 54% 60%
(%)
Mortalidad 7.3% 6.3% 7.11%
Sangrado
0.4% 0.4 - 0.7% 0.9%
cerebral

Seleccin del tromboltico: La seleccin del tromboltico


a utilizar depender de las siguientes consideraciones:

rtPA: Es el tromboltico de eleccin en pacientes


menores de 75 aos con IAM de mal
pronstico, siempre y cuando sean atendidos en las
primeras 4 horas desde el inicio de los sntomas. As
mismo, se utilizar cuando el enfermo tenga alergia a
la STK o haya recibido tratamiento previo
en un periodo menor a 1 ao.

STK: Es de eleccin en pacientes mayores de 75


aos, en el IAM de pared inferior con buen
pronstico, y en aquellos enfermos que son atendidos
transcurridas ms de 6 horas desde el inicio de los
sntomas.

86
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

En caso de utilizar el rtPA o TNK deber usarse de forma


concomitante durante 48 horas, Heparina no Fraccionada
(Liquemine), inicialmente un bolo de 4.000 a 5.000 U y
luego se deja una infusin continua entre 800 a 1.200 U
para mantener un TPT del paciente entre 50 a 75 segundos.

Protocolo de trombolisis con Estreptokinasa


IV en el IAM
I. Criterios de inclusin:
A. Clnicos:
Pacientes con dolor torcico consistente con IAM.

B. Electrocardiogrficos:
Dolor precordial acompaado de:
Elevacin segmento ST de convejidad superior mayor
de 0.1mV (1mm) en por lo menos dos derivaciones
contiguas del plano frontal (derivaciones de las
extremidades) o en las derivaciones V4-V5-V6 del plano
horizontal (derivaciones precordiales).
Elevacin segmento ST de convejidad superior mayor de
0.2mV (2 mm) en por lo menos dos derivaciones de V1-
V2-V3 tambin en las derivaciones precordiales, medido
a 0.08 segundos despus del punto J.
Depresin del segmento ST con onda R prominente en
la derivacin V2 y V3 si se sospecha infarto posterior.
Bloqueo completo de rama izquierda nuevo o
presumiblemente nuevo.
C. Tiempo de aparicin de los sntomas:

Menos de 6 horas: Tiempo donde se obtiene mayor
beneficio con el uso del tromboltico.
De 6 a 12 horas: Menor beneficio, sin embargo hay
algn grado de beneficio importante.
Ms de 12 horas: Menos til, pero se ha observado
beneficio cuando persiste continuamente el dolor
torcico o cursa con dolor intermitente.
87
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

D. Edad:
Menor de 75 aos: Claros beneficios.
Mayor de 75 aos: Pocos son los beneficios, mayor
riesgo de complicaciones hemorrgicas. El IAM en
mayores de 75 aos tiene una alta mortalidad, con o sin
trombolticos; pero su uso disminuye la morbimortalidad
en forma significativa. La decisin en este grupo de
edad es de criterio mdico, se tiene en cuenta la cara
comprometida, el estado general y neurolgico, la
patologa asociada y la relacin riesgo/beneficio.

II. Criterios de exclusin:


A. Contraindicaciones absolutas:
Rechazo por parte del paciente.
Sangrado interno activo o ditesis hemorrgica ( no
incluye mestruacin).
Trauma facial o cerebral significativo o ciruga reciente
intracraneal o intraespinal dentro de los tres primeros
meses.
Sangrado gastrointestinal en el ltimo mes.
Neoplasia Intracraneana conocida (primaria o
metstasis).
Malformacin arteriovenosa o aneurisma intracraneal
conocida.
ACV isquemico dentro de los primeros tres meses,
excepto el ACV isquemico agudo (menos de tres horas
de evolucin).
Otros ACV o eventos cerebrovasculares de menos de un
(1) ao de evolucin.
Sospecha de diseccin de aorta.
Pancreatitis aguda.
Ciruga mayor reciente menor de dos semanas.
Punciones como: biopsia heptica o puncin lumbar.

B. Contraindicaciones relativas:
Endocarditis infecciosa.
HTA no controlable, mayor de 180/110 mmHg.
Anticoagulados con INR mayor a tres (3).
88
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Trauma severo reciente o ciruga mayor menor a tres (3)


semanas.
R.C.C.P prolongada y traumtica (mayor de 10 minutos).
Puncin vascular en sitio no compresible externamente.
Hemorragia interna reciente, dos (2) a cuatro (4)
semanas.
Enfermedad heptica avanzada.
TBC pulmonar activa con cavitacin.
Alergia o previo uso de STK entre el quinto (5) da y
dos (2) aos.
Embarazo o primera semana posterior al parto.
lcera pptica activa.
Historia de HTA severa crnica de difcil control.
Historia de ACV mayor a tres meses.
III. Seguimiento electrocardiogrfico:
Al ingreso y al inicio de la infusin STK.
Al finalizar la infusin STK.
Luego cada seis (6) horas en las primeras 24 horas.
Finalmente uno al da hasta dar de alta al paciente de la
UCI.
Se pueden requerir ECG adicionales dependiendo de la
evolucin del paciente.
IV. Criterios de reperfusin:
Mejora del dolor.
Normalizacin del segmento ST.
Aparicin de la onda Q temprana.
Pico enzimtico temprano CK total y MB.
Aparicin de arritmias de reperfusin, ectopia ventricular,
ritmo idioventricular acelerado o taquicardia ventricular.
Reflejo de Bezold Harish (Bradicardia e Hipotensin
arterial).
En el servicio de Urgencias se recomienda utilizar una lista
de chequeo para decidir la trombolisis, recomendada
por la ACC/AHA (American College of Cardiology/American
Heart Association), la cual es ms sencilla y prctica de
manejar, ver tabla 16.

89
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Tabla 16. Lista de chequeo para decidir la


trombolisis

Presin arterial sistlica > 180 mmHg. Si No


Presin arterial diastlica > 110 mmHg. Si No
Diferencia de presin arterial sistlica entre brazo Si No
derecho e izquierdo > 15 mmHg.
Historia de enfermedad estrucctural del sistema nervioso Si No
central.
Trauma en cara y trauma cerrado en crneo significativo Si No
en los primeros tres meses previos.
Trauma mayor reciente dentro de las primeras 6 semanas,
ciruga que incluye ciruga ocular con lser y sangrado Si No
gastrointestinal/ genito urinario.
Sangrado o problemas de la coagulacin. Si No
Embarazo. Si No
Reanimacin cardiopulmonar mayor a 10 minutos. Si No
Enfermedades sistmicas serias (cncer avanzado o Si No
terminal, enfermedad renal o heptica severa).
Edema pulmonar. Si No
Hipoperfusin sistmica (paciente hmedo y fro). Si No
Si alguno de los punto anteriores es afirmativo la trombolisis puede estar
contraindicada.
_______________________________________________
Tromboltico ideal
En Colombia contamos con estreptoquinasa, activador
tisular del plasmingeno (rtPA o alteplase) y tenecteplase.
Las principales caractersticas del tromboltico ideal se
resumen a continuacin:
Reperfusin rpida.
Flujo TIMI grado 3 en 100% de los casos.
Administracin como bolo intravenoso.
Fibrino especfico.
Baja incidencia de hemorragia intracraneal.
Resistencia al inhibidor del activador del Plasmingeno 1
(PAI-1).
90
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Bajo ndice de resolucin.


Ningn efecto sobre la presin arterial.
No antignico.
Costo razonable.
Angioplastia coronaria transluminal percutnea
(ACTP) durante el IAM
La angioplastia coronaria es una intervencin que consiste
en ampliar el espacio interior, o luz de una arteria obstrui-
da, ejerciendo presin sobre la capa aterosclertica con un
baln inflado, produciendo una apertura del camino de la
luz arterial y la sangre fluye de nuevo a travs de ella. La
angioplastia coronaria transluminal percutnea no se con-
sidera una verdadera ciruga.
1. ACTP Primaria:
Es el tratamiento de eleccin, si existe disponibilidad de un
laboratorio de cateterismo cardiaco en menos de una hora,
utilizado por personal mdico y paramdico experimentado
en un hospital con alto volumen de intervencionismo co-
ronario percutneo. Se ha demostrado su beneficio en pa-
cientes con choque cardiognico secundario a IAM, donde
la mortalidad con terapia mdica convencional se mantiene
muy elevada. El paciente con IAM y choque cardiognico
debe ser sometido a coronariografa de urgencia para de-
finir la anatoma coronaria y decidir la conducta ms apro-
piada.
En cierta medida, todos los pacientes con IAM que ingresan
con menos de 4 horas de evolucin son candidatos a ACTP
primaria. En donde se observa mayor beneficio es en:
Pacientes con edad avanzada
IAM anterior extenso
Cuando la trombolisis est contraindicada
Insuficiencia cardiaca
Choque cardiognico
Pacientes con antecedente de ciruga de revascularizacin
coronaria.

91
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

2. ACTP de Rescate:
Se lleva a cabo en aquellos pacientes con trombolisis fallida,
en particular si existe gran cantidad de miocardio en riesgo
y evidencia de isquemia persistente con o sin insuficiencia
cardiaca. El xito tcnico del procedimiento es menor que
el observado en la ACTP primaria. El xito de la ACTP de
rescate se vincula con disminucin en la mortalidad, en la
incidencia de la insuficiencia cardiaca y en la mejora de la
funcin ventricular.
Ciruga de revascularizacin coronaria en la etapa
aguda del infarto de miocardio
Habitualmente los pacientes sometidos a ciruga urgente
para revascularizacin coronaria son:

Aquellos pacientes con choque cardiognico y lesiones


coronarias no susceptibles de ACTP.
Pacientes con enfermedad del tronco de la coronaria
izquierda (Estenosis mayor del 50%) o su equivalente
(Lesin proximal de la arteria descendente anterior y de
la circunfleja).
ACTP fallida, con cierre agudo secundario a diseccin,
trombosis o retraccin elstica, con una gran cantidad
de miocardio en riesgo.
Pacientes con lesiones coronarias complejas para ACTP
y que persisten con inestabilidad hemodinmica a pesar
del tratamiento mdico adecuado, incluyendo el baln
de contrapulsacin intra-artico.

B. Infarto Agudo del Miocardio del Ventriculo


Derecho
Se presenta habitualmente acompaando a los infartos de
localizacin inferoposterior. Esta entidad actualmente se
reconoce que puede acompaar hasta el 30 a 40 % de los
infartos agudos inferiores. El infarto ventricular derecho se
asocia con una mortalidad del 25 a 30%.

92
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Definicin
Consiste en el compromiso de la pared del ventrculo
derecho secundario a isquemia, el cual puede o no producir
manifestaciones hemodinmicas de acuerdo a su extensin,
comprendiendo un espectro que va desde el infarto leve
asintomtico hasta el choque cardiognico.

Manifestaciones clnicas
El infarto de ventrculo derecho debe sospecharse en
todos los casos de infarto inferior e identificarse por
cuanto su tratamiento es sustancialmente diferente.
La triada de hipotensin, pulmones limpios e ingurgitacin
yugular es altamente especfica pero sensible en solo un
25%.
La ingurgitacin yugular sola tiene una sensibilidad del
88% con especificidad del 69%.
El signo de Kussmaul es altamente sensible y especfico.
Otros signos clnicos pueden ser el galope ventricular
derecho y la insuficiencia tricspide.
Las mediciones hemodinmicas suelen mostrar presiones
auriculares derechas mayores de 10 mmHg y por encima
del 80% de la presin del capilar pulmonar.
Es frecuente que la curva de presin del ventrculo
derecho muestre el signo de la raz cuadrada.

Paraclnicos
Electrocardiograma: Para el diagnstico electrocar-
diogrfico del infarto agudo miocrdico del ventrculo
derecho, se debe solicitar derivaciones precordiales de-
rechas. Es de utilidad para demostrar el supradesnivel
del segmento ST mayor de 1mm en la derivacin V4R,
lo cual dura solamente 10 horas desde instaurados los
sntomas. Esta derivacin puede ser tomada de rutina a
todos los infartos inferiores. Otros hallazgos pueden ser
bloqueos de rama derecha o bloqueos AV completos. La
elevacin del segmento ST en Dlll superior a la de DII
(relacin DIII/DII>1) en presencia del infarto evolutivo
inferior, tiene una sensibilidad de 88% y especificidad de
91% para el diagnstico de IAM-VD. El supradesnivel del
93
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

segmento ST en V1 en pacientes con IAM de pared in-


ferior, se asocia tambin a extensin a VD (69%), lesin
proximal de la coronaria derecha (86%), mayor tamao
del infarto y mayor incidencia de arritmias intrahospita-
larias, siendo ms especfico si se asocia a infradesnivel
del segmento en V2. Ver tabla 17.

Ecocardiograma: Frecuentemente confirma la sospecha


diagnstica demostrando un ventrculo derecho dilatado
con zonas de aquinesia y alteraciones de la movilidad
septal. Otros hallazgos pueden ser abombamiento del
septum interauricular hacia la izquierda, insuficiencia
tricspidea, defectos septales ventriculares o en raros
casos la apertura de un foramen oval forzado.

Ventrculograma isotpico del ventrculo derecho:


Es til para detectar anormalidades de motilidad y
demostrar disminucin en la fraccin de expulsin del
ventrculo derecho.

Tabla 17. Diagnstico electrocardiogrfico del


IAM-VD.

En IAM inferior, eje elctrico de la onda de lesin > +90.


Supradesnivel del segmento ST en derivaciones precordiales
derechas (V3R-V4R).
Supradesnivel del segmento ST en V1 en presencia de IAM inferior
(ms especfico si se asocia a infradesnivel del ST en V2).
Infradesnivel del segmento ST en DI y/o AVL.
Supradesnivel del segmento ST en DIII mayor que en DII.
Prdida de fuerzas iniciales del QRS con morfologas QS, Qr o W en
derivaciones precordiales derechas.
Desviacin del eje de QRS a la izquierda.

Tratamiento
En ausencia de hipotensin y bradiarritmias graves, se
adopta una postura expectante. El tratamiento del infarto
del ventrculo derecho incluye el asegurar una adecuada
precarga a este, apoyo inotrpico, reducirle la postcarga, y
reperfusin temprana.

94
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Mantenimiento de la precarga
Cargas de volumen con suero fisiolgico/coloides de
300 ml cada 20 minutos las cuales pueden resolver
la hipotensin y mejorar el gasto cardiaco, pero si se
excede tiene el efecto contraproducente de desviar el
tabique hacia la izquierda, volviendo restrictivo este
ventrculo y empeorando aun ms el gasto cardiaco.
Est comprobado que mantener presiones venosas
centrales entre 12 y 15 mmhg son suficientes y valores
mayores no tienen ningn efecto benfico adicional. Si
luego de remplazar los primeros 1 a 2 litros de volumen,
y el paciente no recupera su estabilidad hemodimnica,
el manejo subsiguiente debe ser guiado por los datos
aportados por un catter de flotacin en la arteria
pulmonar (catter de Swan Ganz).

Se debe evitar uso concomitante de nitratos, diurticos


o morfina por su tendencia a producir hipotensin por
disminucin de la precarga, empeorando de esta manera
el cuadro clnico del infarto del ventrculo derecho.

Mantenimiento de la sincrona auriculoventricular,


utilizando si es del caso marcapasos temporales DDD en
caso de disociacin auriculoventricular y cardioversin
elctrica o farmacologa en caso de fibrilacin auricular.

Soporte inotrpico
Si con la administracin de 1 a 2 litros de volumen no
se logra la estabilidad hemodinmica, debe iniciarse el
soporte inotrpico.

El agente preferido es la dobutamina que tiene la


propiedad de ser inodilatador y no produce constriccin
del lecho pulmonar que sera indeseable en esta
circunstancia. El sulfato de milrinone es tambin una
opcin para el tratamiento aprovechando su buen
efecto para disminuir la resistencia vascular pulmonar
que puede acompaar el cuadro clnico en algunos
pacientes. Un criterio clnico y hemodinmico juicioso
puede hacer permisible utilizar cualquiera de los
95
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

inotrpicos actualmente disponibles si las circunstancias


lo justifican, esto incluye tambin al levosimendan.

Si la presin arterial sistlica es mayor de 80 mmhg se


recomienda dobutamina. En caso contrario, el inotrpico
de eleccin es la dopamina.

Reduccin de la postcarga ventricular derecha


Si la presin arterial sistmica es adecuada pero
aparecen signos y sntomas de fallo ventricular derecho
grave (congestin heptica con aumento de enzimas
hepticas y bilirrubina, bajo gasto cardiaco con aumento
del nitrgeno ureico en sangre), los pacientes deben ser
tratados con infusiones simultnea de Nitroprusiato y
expansores de volumen plasmtico.

Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina


(IECA) se pueden emplear, prestando especial atencin
a la funcin renal.

Es prioritaria en los casos en que es secundaria a una


disfuncin del ventrculo izquierdo y en estos casos
podran utilizarse con juicio el Nitroprusiato de sodio o el
baln de contrapulsacin intra-artico o los inhibidores
de ECA.

Reperfusin
Un tratamiento tromboltico, farmacolgico o mecnico
con xito, puede revertir los signos de infarto de
ventrculo derecho. Dicho tratamiento debe iniciarse
tan pronto como sea posible despus del comienzo del
infarto.

Debe ser una prioridad en este subgrupo de pacientes


y pueden alcanzarse mediante agentes trombolticos,
angioplastia primaria o ciruga de revascularizacin en
pacientes seleccionados con enfermedad de mltiples
vasos.

96
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Adicionalmente se deben tratar las complicaciones


que pueden derivarse de estos infartos como son:
choque, bloqueo AV de alto grado, fibrilacin auricular,
arritmias ventriculares de alto grado, ruptura del septum
interventricular, formacin de trombos intraventriculares
y embolismos pulmonares, insuficiencia tricspidea,
pericarditis y shunt de derecha a izquierda a travs del
foramen oval que condiciona una hipoxemia que no
mejora con oxgeno.

Lecturas Recomendadas
Goldstein J. A. Acute Right Ventricular Infarction. Cardiol
Clin 2012; 30:219-232.

Chew DP. 2011 Addendum to the National Heart


Foundation of Australia/Cardiac Society of Australia and
New Zealand Guidelines for the Management of Acute
Coronary Syndromes (ACS) 2006. Heart, Lung and
Circulation. 2011; 20:487502.

Yaa M. Emergency Department Treatment of Acute


Coronary Syndromes. Emerg Med Clin N Am 2011;
29:699-710.

Yaa M. Acute Coronary Syndrome Clinical Presentations


and Diagnostic Approaches in the Emergency
Department. Emerg Med Clin N Am 2011; 29:689-697.

Consenso Colombiano de Trombolisis y Terapias de


Reperfusin. Red Nacional de Trombolisis 2008.

Kristian Thygesen, Joseph S. Alpert and Harvey D. White


on behalf of the joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force
for the Redefinition of Myocardial Infarction. Eur Heart J
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Lozano A. Sndrome Coronario Agudo. En: Lozano A.


Urgencias en Medicina Interna. Editorial Surcolombiana
2007: 89-135.

97
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

4
INSUFICIENCIA CARDIACA
CONGESTIVA
La insuficiencia cardiaca es un problema comn y
creciente, el cual est asociado con frecuentes ingresos
en el hospital y con un pobre pronstico, muchas de las
hospitalizaciones son prolongadas. Esta enfermedad tiene
un enorme impacto econmico producido por la atencin
sanitaria directa, adems, de otras connotaciones laborales
y sociales contribuyendo a la saturacin de los servicios
hospitalarios, sin contar otras consideraciones ms difciles
de medir como la incomodidad y el sufrimiento.

Definicin

La insuficiencia cardaca aguda se define como el comienzo


rpido de sntomas y signos secundario a una funcin
cardaca anormal. Puede ocurrir con o sin cardiopata
previa. La disfuncin cardaca puede estar relacionada
con una disfuncin sistlica o diastlica, con anomalas
en el ritmo cardaco o con desajustes de la precarga y la
postcarga cardacas. A menudo representa un riesgo para
la vida y requiere un tratamiento urgente.

La insuficiencia cardaca aguda puede presentarse en un


forma aguda de novo (comienzo nuevo de una insuficiencia
cardaca aguda en un paciente sin disfuncin cardaca
conocida previa) o como una descompensacin aguda de
una insuficiencia cardaca crnica.

Epidemiologa

La Insuficiencia Cardiaca tiene una incidencia de 1 a 2% en la


poblacin total y de 2.5% en personas mayores de 45 aos,
doblando su frecuencia cada dcada por encima de los 40
aos y constituyndose de esta manera un problema de salud
pblica en expansin epidmica. Es una enfermedad altamente

98
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

letal, la sobrevida a los 5 aos es de 25% en hombres y de


38% en mujeres, bastante ms corta que algunas de las
neoplasias ms comunes. Aproximadamente 5 millones de
personas presentan insuficiencia cardiaca congestiva y causa
ms de 200.000 muertes cada ao, solo en los Estados Unidos.
Se diagnostican ms de 500.000 casos nuevos cada ao.

El pronstico de la insuficiencia cardaca tambin es muy


nefasto. Se conoce que la mitad de los pacientes han
fallecido a los 4 aos despus de diagnosticados, pero si la
condicin clnica es de severo compromiso, su mortalidad
es mayor al 50% dentro del primer ao, tanto que se
considera su condicin muy letal, siendo esta mayor que
la comparada con algunas neoplasias. Se ha considerado
por lo tanto a la insuficiencia cardaca como el cncer
cardiovascular por su gran mortalidad.

Formas clnicas
Existe la tendencia a clasificar la insuficiencia cardiaca,
ya que puede tener una cierta utilidad clnica en las
fases precoces, pero en fase ms tarda hay una cierta
artificiosidad, dado que el corazn funciona como una
unidad y la afectacin de una parte del sistema afectar a
todo el conjunto.

Las clasificaciones ms usuales son:

Insuficiencia Cardiaca Aguda y Crnica


Un infarto de miocardio o una rotura valvular seran las
causas tpicas de insuficiencia cardiaca aguda mientras
que la crnica suele tener su origen en miocardiopata o
valvulopata reumtica. Muchas veces solo se diferencian
dependiendo del tiempo necesario para establecer
mecanismos de compensacin y otras veces el tratamiento
instaurado es capaz de enmascarar las manifestaciones de
insuficiencia cardiaca crnica hasta que un evento como
una arritmia o una infeccin desencadenan una insuficiencia
cardiaca aguda.

99
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Insuficiencia Cardiaca Antergrada y Retrograda


En la insuficiencia cardiaca retrograda el ventrculo no es
capaz de impulsar la sangre suficiente, con el consiguiente
aumento de presiones y volmenes por detrs de l, siendo
la retencin de sodio y agua el resultado del aumento de
las presiones capilar y venosa y de la mayor reabsorcin
tubular de sodio.
En la insuficiencia cardiaca antergrada la incapacidad
ventricular resulta en el paso de una cantidad de sangre
inadecuada al sistema arterial y la retencin de sodio y
agua se debe a la disminucin de la perfusin renal y al
aumento de la reabsorcin tubular.
Insuficiencia Cardiaca Sistlica y Diastlica
En la insuficiencia sistlica predomina la incapacidad del
ventrculo para mover suficiente cantidad de sangre, es
decir hay disminucin del volumen latido y elevacin del
volumen telediastlico, mientras que en la diastlica la
incapacidad es la de relajarse y llenarse normalmente.

La causa ms frecuente es la insuficiencia cardiaca mixta,


causada por arteriosclerosis coronaria que origina por un
lado perdida del tejido contrctil (insuficiencia cardiaca
sistlica) y por otro, disminucin de la distensibilidad por
fibrosis (insuficiencia cardiaca diastlica).

Insuficiencia Cardiaca Izquierda y Derecha


La mayora de los sntomas van a depender de acumulacin
de lquido por detrs de uno de los ventrculos. En la
insuficiencia izquierda habr congestin pulmonar con
la consiguiente disnea y en la derecha la congestin
venosa es sistmica, con el resultado de edemas. La
interdependencia ventricular (fibras musculares que se
continan de uno a otro ventrculo) y el hecho de tener un
tabique y un pericardio comn, hace que ambas formas
acaben imbricndose.

100
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Etiologa

Insuficiencia Cardiaca Izquierda


La insuficiencia cardiaca es un complejo fisiopatolgico
acompaado con disfuncin del corazn y constituye un
punto terminal de muchas enfermedades del sistema
cardiovascular. Las causas ms frecuentes de insuficiencia
cardiaca izquierda se relacionan en la tabla 1.

Tabla 1. Causas de Insuficiencia Cardiaca


Izquierda.

Vlvulas insuficientes (mitral o aortica)


Sobrecarga de Estados de gasto cardiaco alto: anemia, hi-
Volumen pertiroidismo

Sobrecarga de Hipertensin sistmica


Obstruccin al flujo de salida: estenosis aor-
Presin tica, hipertrofia septal asimtrica
Infarto miocrdico por enfermedad de la ar-
Prdida de Msculo teria coronaria
Enfermedad del tejido conjuntivo: lupus eri-
tematoso sistmico
Prdida de Intoxicacin: alcohol, cobalto, doxorrubicina
Contractilidad Infecciones: virales, bacterianas
Estenosis mitral
Llenado Enfermedades pericrdicas: pericarditis
Restringido constrictiva y taponamiento pericrdico
Enfermedades infiltrantes: amiloidosis

Insuficiencia Cardiaca Derecha


La insuficiencia ventricular derecha puede deberse a varias
causas las cuales se describen en la tabla 2.

Manifestaciones clnicas
Como ya sabemos, la insuficiencia cardiaca es un sndrome
provocado por la alteracin de la funcin del corazn, de
forma que este es incapaz de mantener un gasto cardiaco
eficaz, para cumplir con las necesidades metablicas
tisulares, o bien consigue este objetivo con presiones
101
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

de llenado demasiado elevado. La presentacin clnica


de sus sntomas y signos dependen de la rapidez con la
cual se desarrolle la insuficiencia cardiaca y de si afecta el
ventrculo izquierdo o derecho o ambos, en la tabla 3 se
resumen las manifestaciones clnicas.
Tabla 2. Causas de Insuficiencia Cardiaca Derecha.

Congnitas (derivaciones,
Insuficiencia Izquierda obstrucciones)
Obstrucciones Hipertensin pulmonar idioptica
precapilares
Insuficiencia ventricular Infarto ventricular derecho
derecha primaria
Vasoconstriccin inducida por hipoxia
Cor pulmonale Embolia pulmonar Enfermedades
pulmonares obstructivas crnicas

Tabla 3. Manifestaciones clnicas de la


Insuficiencia cardiaca izquierda y derecha.

Insuficiencia Cardiaca Izquierda


Respiracin entrecortada, ortopnea, disnea paroxstica nocturna
Fatiga y confusin
Nicturia
Dolor torcico
Estertores y derrame pleural
Desplazamiento y prolongacin del impulso apical
Galope por tercer ruido cardiaco (S3)
Galope por cuarto ruido cardiaco (S4)
Palidez, frialdad y piel hmeda

Insuficiencia Cardiaca Derecha


Disnea
Aumento de la presin venosa yugular
Anasarca, ascitis, edema de tobillo
Reflujo hepatoyugular, hepatomegalia, dolor abdominal
Derrame pleural

Clasificacin funcional
La valoracin de la capacidad funcional es fundamental en
los pacientes con insuficiencia cardiaca, ya que la mejora
de dicha capacidad es uno de los objetivos bsicos del
102
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

tratamiento y supone un importante factor predictor de la


mortalidad. La New York Heart Association (NYHA)
estableci una clasificacin funcional de los pacientes con
insuficiencia cardiaca, considerando el nivel del esfuerzo
fsico requerido para la aparicin de los sntomas descritos,
ver tabla 4.
Tabla 4. Clasificacin funcional de la New York
Heart Association (NYHA).

Clase I: no existe limitacin fsica. La actividad fsica habitual no


causa fatiga, disnea o palpitaciones.
Clase II: limitacin ligera de la actividad fsica. El enfermo no
presenta sntomas en reposo. La actividad fsica habitual (caminar,
etc.), produce fatiga, disnea, palpitaciones o angina.
Clase III: limitacin moderada de la actividad fsica. No presenta
sntomas en reposo pero s con esfuerzos mnimos.
Clase IV: limitacin severa de la actividad fsica, presentando
sntomas en reposo.

Clasificacin de la IC con fundamento fisiolgico,


epidemiolgico y teraputico
En los ltimos aos el trabajo conjunto de la American
College of Cardiology y la American Heart Association
propusieron una clasificacin con un fundamento fisiolgico,
epidemiolgico y teraputico. La insuficiencia cardaca
crnica se clasifica por estados, cada estado tiene una
connotacin clnica, pronstica y de tratamiento, ver tabla
5.
En la prctica general, solamente se ha venido trabajando
o reconociendo los pacientes en las etapas C y D, en las
cuales, tradicionalmente se le han hecho las intervenciones
teraputicas. Esta nueva clasificacin, permite de alguna
forma, intervenir en etapas muy tempranas con los
pacientes de riesgo, a fin de prevenir la aparicin y posterior
progresin de falla cardiaca.

Una nueva clasificacin teniendo en cuenta el estado de


perfusin y la estimacin de las presiones de llenado del
ventrculo izquierdo al lado del enfermo es recomendada
actualmente. El estado de perfusin puede ser estimado
por la evaluacin de la temperatura de la piel y la humedad.
103
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

As pacientes con gasto cardiaco disminuido y resistencia


vascular aumentada, tienen piel fra y diaforesis (hmeda),

Tabla 5. Clasificacin de la IC con fundamento


fisiolgico, epidemiolgico y teraputico.

Estado A: En este estadio se encuentran los pacientes con


alto riesgo para insuficiencia cardaca, entre los cuales estn los
pacientes con enfermedad coronaria, pacientes con hipertensin
arterial, diabetes mellitus o una combinacin de ellas.

Estado B: Engloba a los pacientes que son asintomticos pero


con enfermedad cardaca estructural. Son los individuos que tienen
disfuncin ventricular asintomtica en un estadio preclnico.

Estado C: Pacientes que han tenido o tienen signos y sntomas


de insuficiencia cardaca crnica, es decir, una insuficiencia
cardaca clnicamente evidente que han respondido a la terapia
convencional y, adems, poseen un dao cardaco estructural.

Estado D: Son los pacientes en estado terminal de insuficiencia


cardaca crnica, son refractarios al tratamiento mdico, adems,
requieren reiteradas y prolongadas hospitalizaciones y/o
estrategias de soporte especializado.

pero no olvidar tambin que pacientes con signos


vitales relativamente normales pueden tener evidencia
de hipoperfusin. Otra evidencia de hipoperfusin
incluye presin arterial baja, presin de pulso estrecho,
extremidades fras, letargia, acidosis lctica, empeoramiento
de insuficiencia renal, en la tabla 6 se resumen las
manifestaciones clnicas de hipoperfusin y de congestin.

La historia y el examen fsico ha sido utilizado en forma


efectiva para clasificar en cuatro cuadrantes o perfiles
hemodinmicos, ver figura 1.

Basados en estos perfiles hemodinmicos, los pacientes


pueden tener implicaciones pronosticas, con 2,5 veces
mayor riesgo de muerte aquellos pacientes en perfil hmedo
y caliente, y 2,5 veces mayor riesgo de muerte en hmedo y
fro, comparado con pacientes en perfil hemodinmico seco

104
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

y caliente. Estos perfiles hemodinmicos pueden tambin


ser usados para guiar y monitorear la terapia en forma no
invasiva, en pacientes con evidencia de descompensacin.

Tabla 6. Manifestaciones de hipoperfusin y de


congestin.

Hallazgos de hipoperfusin
Presin proporcional de pulso (PPP) disminuida < de 25%
(PPP=Presin de pulso/Presin arterial sistlica)
Presin de pulso estrecho
Extremidades fras
Alteracin del sensorio
Intolerancia a IECAs
Empeoramiento de la funcin renal
Disminucin del sodio srico

Hallazgos de congestin
Ortopnea
Estertores
Respuesta anormal de la presin arterial a la maniobra de valsalva
Reflujo Abdomino-yugular o Hepato-yugular (Signo de Rondot)
Hepatomegalia congestiva
Ingurgitacin yugular
P2 audible claramente a la izquierda inferior del borde esternal
izquierdo
Ascitis
Edema

Figura 1. Perfiles hemodinmicos de la


insuficiencia cardiaca.
Congestin?
(-) (+)

Caliente y Seco Caliente y Hmedo


(+)
A B
Adecuada
Perfusin?
Fro y Seco Fro y Hmedo
(-)
L C

105
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Clasificacin de la insuficiencia cardaca aguda


basada en su presentacin clnica
1. Falla cardaca aguda de novo o crnica agudamente
descompensada: signos y sntomas de falla cardaca aguda
que son leves y no llenan completamente criterios para
choque cardiognico, edema pulmonar o crisis hipertensiva.

2. Falla cardaca aguda hipertensiva: signos y sntomas


de falla cardaca que estn acompaados de presin
arterial elevada y funcin sistlica ventricular izquierda
relativamente preservada, con radiografa de trax con
hallazgos de edema pulmonar agudo.

3. Edema pulmonar: confirmado por radiografa de


trax, acompaado de severa dificultad respiratoria,
con estertores pulmonares y ortopnea, con saturacin
de oxgeno usualmente menor de 90% al aire antes de
tratamiento.

4. Choque cardiognico: evidencia de hipoperfusin tisular


inducida por falla cardaca despus de haber corregido
la precarga. No hay clara definicin para parmetros
hemodinmicos, pero el choque cardiognico usualmente
est caracterizado por presin arterial disminuida (presin
arterial < de 90 mmHg, o una cada de la presin arterial
> de 30 mmHg) y/o bajo gasto urinario (<0,5 ml/kg/hora),
con una frecuencia cardaca > de 60 latidos por minuto,
con o sin evidencia de congestin sistmica. Existe una
relacin entre el sndrome de bajo gasto cardaco y el
choque cardiognico.
5. Falla cardaca de gasto cardaco alto: es caracterizada
por gasto cardaco elevado, usualmente con frecuencia
cardaca elevada (causada por arritmias, tirotoxicosis,
anemia, iatrognica, u otros mecanismos), al tacto perifrico
paciente caliente, congestin pulmonar y algunas veces,
presin arterial baja, como en el choque sptico.

6. Falla cardaca ventricular derecha: es caracterizada por


sndrome de bajo gasto, con presin yugular aumentada,
hepatomegalia, e hipotensin.
106
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Paraclnicos
Los estudios de laboratorio son tiles para determinar el
impacto que est produciendo la enfermedad y tambin
para el tratamiento de los pacientes con insuficiencia
cardiaca.
Hemograma: En la ICC no complicada, la cuenta
eritrocitaria y leucocitaria, la hemoglobina y la
sedimentacin globular se encuentran dentro de lo
normal.
Glicemia: Generalmente es normal, sin embargo se
puede encontrar aumentada en los pacientes con ICC
que cursan con diabetes.
Electrolitos: Suelen ser normales, excepto en los casos
avanzados, en los cuales puede existir hiponatremia
dilucional e hiperkalemia por reduccin en la filtracin
glomerular. Cuando se emplean diurticos puede haber
hipokalemia.
Uroanlisis: Puede encontrarse proteinuria, cilindros
granulosos y aumento en la densidad de la orina.
Pruebas de funcin renal: Frecuentemente son
normales, sin embargo se pueden encontrar aumentadas
si hay disfuncin renal por enfermedad de base que
explique la ICC. Suele haber aumento del nitrgeno
ureico, por lo general en proporcin mayor que la
creatinina.
Pruebas de coagulacin y funcin heptica: la
disfuncin heptica secundaria se manifiesta por un
aumento ligero de la bilirrubina, de la AST (TGO) y de
la LDH. En caso de congestin heptica aguda pueden
elevarse muy significativamente hasta 10 veces los
valores normales, produciendo un aumento tambin de
las fosfatasas alcalinas y del tiempo de protrombina.
Pptido natriurtico cerebral (BNP): Se conoce que
los pptidos natriurticos se producen principalmente por
los ventrculos ante estmulos de sobrecarga de presin
107
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

y/o de volumen. El pptido natriurtico cerebral (siglas


en ingls BNP) se ha convertido en un marcador muy
sensible de disfuncin ventricular. El BNP es utilizado
en la actualidad como marcadores de la gravedad de
la insuficiencia cardaca, adems como elementos de
pronstico y seguimiento teraputico. Su punto de
corte es de 100 ng/l para el diagnstico de insuficiencia
cardaca con buen valor predictivo para la ausencia o
presencia de la insuficiencia cardaca. En una revisin
se documenta que los pacientes con niveles menores de
100 ng/l (100 pg/ml) no tenan insuficiencia cardaca.
Adems, a medida que la severidad de la insuficiencia
cardaca era mayor, los niveles del BNP eran superiores.
Los niveles que se reducen con el tratamiento predicen
un mejor pronstico por lo que son de utilidad en el
monitoreo teraputico.

Radiografa de trax: es una herramienta de carcter


general importante con buena relacin costo eficacia.
Se puede observar cambios caractersticos de acuerdo
a la severidad de la hipertensin pulmonar postcapilar o
venocapilar, los cuales incluyen:
Redistribucin de la circulacin pulmonar hacia los
vrtices
Lneas B de Kerley
Manguitos peribronquiales
Presencia de lquido en la cisura pulmonar
Patrn en alas de mariposa
Derrame pleural por transudacin
Cardiomegalia
Gases arteriales: se puede documentar moderada
hipoxemia e hipocapnia. Cuando el edema alcanza el
alveolo, la hipoxemia se hace severa por el incremento del
shunt y la PaCO2 aumentar en funcin de la severidad
del trastorno V/Q y de la hipoventilacin secundaria al
agotamiento de la musculatura respiratoria.

Electrocardiograma: puede aportar datos que


sugieran la existencia de alguna patologa miocrdica
o valvular que explique la elevacin de la presin de
la aurcula izquierda. Los cambios en el vector terminal
108
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

de la onda P en V1 se han descrito como un indicador


sensible de hipertensin auricular izquierda.

Ecocardiograma: es ms sensible que el


electrocardiograma o la radiografa de trax para
determinar dilatacin o hipertrofia de cavidades.

Tratamiento

El tratamiento de la ICC depende de las manifestaciones


clnicas del paciente y puede requerir tan solo la modificacin
de la dosis de los medicamentos en la consulta externa
u hospitalizacin y la utilizacin de terapia parenteral en
casos avanzados, como en el edema pulmonar agudo.

Reglas de oro para el manejo eficiente de la falla cardaca:


Asegrese del diagnstico correcto de falla cardaca.
Determine y trate la causa bsica de la enfermedad
cardaca.
Busque los factores precipitantes con el fin de eliminarlos
o tratarlos.
Inicie el tratamiento especfico basado en el adecuado
conocimiento de la fisiopatologa, la evidencia clnica
disponible, y las indicaciones y efectos adversos de los
medicamentos a utilizar.

Medidas generales
Hospitalizar en observacin si el cuadro clnico
corresponde a un NYHA clase II o III y posteriormente
trasladar a salas de Medicina Interna. Se hospitalizar
en UCI si el paciente se encuentra en un estado clnico
IV o en inminencia de edema pulmonar.

Reposo es la medida inicial, que suele ser de mucha


utilidad en las etapas iniciales de la ICC. El tiempo de
descanso fsico y mental depende de la gravedad de la
ICC, la edad del paciente y la causa de la cardiopata.

109
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Colocar en posicin semisentada para ayudar a disminuir


el retorno venoso y por ende la congestin pulmonar.

Oxigenoterapia por cnula nasal o venturi. Considerar


CPAP o ventilacin mecnica si las condiciones del
paciente lo requiere.
Nada va oral inicialmente, por riesgo de broncoaspiracin
principalmente cuando se encuentra disneico. Una
vez tolere la va oral se administra dieta blanda con
restriccin de sodio 2 a 3 gramos/da. La restriccin
mxima no suele ser necesaria, a menos que la ICC sea
muy importante y de tratamiento difcil.
Restriccin de lquidos orales y/o parenterales a 1000
ml/da. No es necesario realizar restricciones severas,
excepto en los pacientes con edema pulmonar o
hiponatremia dilucional (sodio srico menor de 135
mEq/L).
Proteccin gstrica con Ranitidina 50 mg cada 8 h IV.

cido acetilsaliclico (Aspirina) 100 mg/da, en pacientes


con ICC secundaria cardiomiopata isqumica.

Profilaxis antitrombtica con Enoxaparina 40 a 60 mg/da


SC. Cuando se requiera anticoagulacin plena se indicar
en pacientes con falla cardiaca y fibrilacin auricular, con
historia de embolismo pulmonar o sistmico, trombo
ventricular o con fraccin de eyeccin menor del 25%.

Morfina 2 a 3 mg cada 2 a 4 horas IV, disminuye la


precarga y la ansiedad. Tener precaucin en pacientes
seniles y con EPOC.

Medidas farmacolgicas
Se proponen las siguientes estrategias para el manejo
agudo con base en la orientacin clnica, seleccionando
adecuadamente la condicin clnica del paciente, de
acuerdo a su estado de perfusin y de congestin.

110
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Diurticos: Se convierten en medida teraputica


til cuando la sobrecarga de volumen est presente.
Producen disminucin de la congestin pulmonar y
perifrica, pero no han demostrado efecto sobre la
mortalidad. Furosemida de 20 a 40 mg IV inicialmente,
luego continuar con 5 a 20 mg cada 4 a 6 horas IV
monitorizando diuresis, peso del paciente y electrolitos.
La adicin de dosis bajas de bloqueadores o antagonistas
de la aldosterona como la Espironolactona debera
considerarse en pacientes con sntomas de insuficiencia
cardaca moderada a grave, y reciente descompensacin,
o con disfuncin ventricular izquierda temprana despus
de infarto de miocardio. Cuando la depuracin de
creatinina es menor de 50 ml/minuto, particularmente
en pacientes ancianos, la dosis de espironolactona
debera ser de 12,5 mg/da en das alternos. Si la
depuracin de creatinina es mayor de 50 ml/minuto la
dosis recomendada es de 12.5 a 25 mg/da, tambin en
das alternos.

Inhibidores de la Enzima Convertidora de


Angiotensina ll (IECAS): Se inicia con 6.25 mg de
Captopril cada 8 a 12 horas o 2.5 mg cada 12 horas de
Enalapril. A la semana se monitoriza la funcin renal, el
potasio srico y la presin arterial. La dosis se aumenta
cada semana hasta alcanzar 25 a 50 mg cada 8 horas de
Captopril o 10 mg cada 12 horas de Enalapril de acuerdo
a la presin arterial. En quienes no toleren los IECA,
est indicado su reemplazo por bloqueadores de los
receptores AT II de la angiotensina.
Nitratos Intravenosos: En situaciones de urgencia
como en el edema pulmonar agudo, pueden utilizarse
vasodilatadores arteriales por va intravenosa, como el
nitroprusiato de sodio en dosis que oscila entre 0.5
a 10 mcg/k/minuto, segn respuesta clnica en caso de
aumento excesivo de la resistencia vascular sistmica
(RVS) o vasodilatadores venosos como la nitroglicerina
a una dosis de 10 a 200 mcg/minuto si existe aumento
de la presion de llenado ventricular, ya que su beneficio
se observa en pocos minutos. Con su uso se requiere
monitorizacin hemodinmica estricta de los pacientes.

111
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Inotrpicos/inodilatadores: La terapia inotrpica


intravenosa con simpaticomimticos (Dobutamina su
dosis oscila entre 2 a 10 mcg/k/minuto o Dopamina
a una dosis de 2 a 10 mcg/k/minuto y se titula la dosis
de acuerdo a la respuesta clnica) o inhibidores de
fosfodiesterasas tipo III (Milrinome se recomienda
una dosis de carga de 50 mcg/k para administrar en 10
minutos y luego se deja una dosis de mantenimiento que
oscila entre 0.375 a 5 mcg/k/minuto) o sensibilizadores
del calcio (Levosimendan la dosis recomendada
es de 0.1 a 0.2 mcg/k/minuto) est indicada en
pacientes hospitalizados con falla cardiaca agudamente
descompensada que no respondieron adecuadamente a
las medidas anteriores (diurticos y vasodilatadores).

Digitlicos: La dosis de digitalizacin rpida


con betametildigoxina para manejo de la falla
cardiaca NYHA III-IV es de 0.4 mg IV (dos ampollas)
inicialmente, seguido de tres dosis adicionales de 0.2
mg IV (una ampolla) cada 8 horas en las primeras 24
horas, es necesario dar de 0.75 a 1.25 mg como dosis
total en las primeras 24 horas para lograr el efecto
deseado. Posteriormente se contina con 0.1 mg/
da IV o va oral. La digitalizacin semirapida 0.3
mg/da (un comprimido cada 8 horas) durante 3 das,
es recomendada en pacientes con ICC NYHA II. La
digitalizacin lenta puede indicarse en pacientes con
ICC NYHA I, con la dosis de mantenimiento, 0.15 mg
diarios (uno y medio comprimido al da).

Betabloqueadores: Los betabloqueadores son


adicionados cuando los pacientes estn estables de su
ICC y son utilizados para disminuir la progresin de la
enfermedad. No deben ser administrados como terapia
de rescate para los pacientes con ICC descompensada
aguda (disnea de reposo) o en quienes est contraindicado
su uso o se encuentran hemodinmicamente inestable.
En los ltimos aos ha aumentado la experiencia con la
utilizacin del betabloqueador carvedilol se inicia con
3.125 mg va oral cada 24 horas y en los pacientes que
lo toleren, se aumenta la dosis cada una a dos semanas.
112
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Anticoagulacin: La terapia con anticoagulacin


est indicada en pacientes con falla cardiaca quienes
tienen riesgo para tromboembolismo, el cual incluye la
fibrilacin auricular o una historia previa de embolismo,
en pacientes con fraccin de eyeccin disminuida o
trombo intracardiaco. En el paciente hospitalizado se
inicia heparina no fraccionada a una dosis de 800 a
1200 u/hora hasta lograr un PTT del paciente de 50 a 70
segundos, 24 horas despus se inicia la anticoagulacin
oral con coumadin con una dosis inicial de 5 mg/da y
posteriormente se continua con una dosis de 2.5 a 5
mg/da ajustando la dosis hasta lograr un INR entre 2 a
3.

Antiarrtmicos: Las arritmias ventriculares son


frecuentes en pacientes con falla cardiaca y la muerte
es sbita en ms de la mitad de ellos; por lo anterior,
la presencia de tales trastornos del ritmo implica peor
pronstico. Sin embargo, no est autorizado iniciar
terapia antiarrtmica en todos los pacientes con falla
cardiaca y trastornos del ritmo, dado que los resultados
de los estudios con este tipo de terapia han demostrado
aumentar la mortalidad. Los agentes antiarrtmicos
pueden ejercer efectos cardiodepresores y proarrtmicos
importantes. Entre los agentes disponibles, solamente
amiodarona y dofetilide han demostrado no tener
efectos adversos en la sobrevida.

Nesiritide: Es el primer miembro de una nueva clase de


medicamentos y que es idntico al pptido natriurtico
humano tipo B y que es hecho a travs de una
tecnologa utilizando el DNA recombinante de la E. coli.
Nesiritide est indicado para el tratamiento intravenoso
de pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva
descompensada aguda con disnea al mnimo esfuerzo.
La dosis de Nesiritide es de 2ug/kg bolo seguido por una
infusin fija de 0.01 ug/kg por minuto, la cual se puede
incrementar hasta 0.03 ug/kg, si la presin en cua es
mayor de 20 y la presin sistlica mayor de 100 mmhg.
El Nesiritide no deber ser usado como reemplazo de
diurticos. El Dr. Braunwald recomienda que Nesiritide
113
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

deba ser utilizado en pacientes hospitalizados con


insuficiencia cardiaca aguda descompensada con clase
funcional III o IV. El Nesiritide ha enseado que el uso en
forma temprana en pacientes con insuficiencia cardiaca
congestiva aguda descompensada produce disminucin
de la presin capilar pulmonar, mejora en la disnea y
disminucin del tiempo de estancia hospitalaria.

Recomendaciones en el manejo del paciente con IC


con signos de hipoperfusin y congestin
Teniendo definido claramente los estados de perfusin y
congestin se podra entonces definir el manejo teraputico
con vasodilatadores y/o diurticos, o inotrpicos,
adicionalmente se debe tener en consideracin una serie
de metas teraputicas, ver tabla 7.
Tabla 7. Metas teraputicas en falla cardiaca aguda

Incrementar la contractilidad
Disminuir la resistencia a la eyeccin ventricular
Aumentar la perfusin coronaria
Reducir las presiones de llenado intracavitarias
Disminuir el estrs de pared ventricular
Aumentar el lusitropismo

Segn el estado de perfusin y congestin o sobrecarga de


volumen considere el inicio del soporte as:

1. Caliente y seco: Adecuada perfusin y sin sobrecarga de


volumen, considere ajuste de terapia oral crnica para falla
cardiaca.

2. Fro seco: Baja Perfusin sin sobrecarga de volumen,


esto hemodinmicamente se traduce en paciente con PCP
(presin capilar pulmonar) normal o baja e ndice cardiaco
disminuido. Considere inotrpicos o inodilatadores tipo
Levosimendan o Dobutamina o Milrinona.

3. Caliente hmedo: Adecuada perfusin y sobrecarga de


volumen, traduce hemodinmicamente PCP (presin capilar
114
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

pulmonar) aumentada e ndice cardiaco normal. Considere


vasodilatadores tipo Nitroglicerina o Nitroprusiato o
Nesiritide.

4. Fro y hmedo: Inadecuada perfusin y sobrecarga


de volumen, traduce hemodinmicamente una PCP
elevada y un ndice cardiaco bajo. Considere Inotrpicos
y/o vasodilatadores tipo Dobutamina o Milrinona o
Levosimendan.

Si aparece un estado de hipotensin arterial que empeore


la perfusin tisular, podra asociarse vasoconstrictores del
tipo norepinefrina o dopamina al manejo, con monitora
estricta en una unidad de cuidado intensivo.

Recomendaciones al paciente con ICC al ser dado


de alta del Hospital

El paciente que es dado de alta del hospital, se le puede


recomendar basado en la evidencia disponible hasta el
momento, el siguiente tratamiento farmacolgico de la falla
cardiaca de acuerdo con el estado funcional de la NYHA:

Estado I: monoterapia con IECA o bloqueadores de


los receptores AT II de la angiotensina en caso de
intolerancia a los IECA.

Estado II: terapia con IECA y betabloqueador carvedilol


o metoprolol. Si la sobrecarga de volumen est presente,
se adiciona diurtico. Si no hay adecuada respuesta, se
adiciona digital.

Estado III y IV: terapia con digital, diurtico, IECA o


bloqueadores de los receptores AT II de la angiotensina
en caso de intolerancia a los IECA y betabloqueador.

115
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Lecturas Recomendadas
Bashore T; Granger Ch. Acute Heart Failure & Pulmonary
Edema. In: McPhee S. Current Medical Diagnosis &
Treatment. Editorial Mc GrawHill 2012:397-399.

Pang P. Acute Heart Failure Syndromes: Initial


Management. Emerg Med Clin N Am 2011; 29:675-688.

De Lucas L, et al. Acute Heart Failure Syndrome clinical


scenarios and pathophysiologic targets for therapy.
Heart Fail Rev 2007; 12:10-97.

Lozano A. Insuficiencia cardiaca. En: Lozano A. Urgencias


en Medicina Interna. Editorial Surcolombiana 2007:252-
283.

Rogers R. L; Feller E. D; Gottlieb S. S. Acute Congestive


Heart Failure in the Emergency Department. Cardiol Clin
2006; 24:115123.

Gheorghiade M. Congestion in Acute Heart Failure


Syndromes: An Essential Target of Evaluation and
Treatment. The American Journal of Medicine 2006; 119
(12A), S3S10.

116
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

5
EDEMA PULMONAR AGUDO
El edema pulmonar agudo es un problema clnico frecuente
como manifestacin de un desorden o una enfermedad
subyacente severa, que puede comprometer la vida de
los pacientes, pero que cuando es diagnosticada y tratada
oportuna y adecuadamente, se pueden evitar los efectos
deletreos como consecuencia de la alteracin del manejo
de lquidos en el pulmn.

Definicin

Existen dos tipos de edema pulmonar, por aumento de


presin y por aumento de permeabilidad.

Por aumento de presin, el cual se conoce tambin


como edema pulmonar cardiognico, de alta presin
o secundario, en ste, la barrera alveolar se encuentra
intacta.

Por aumento de permeabilidad e injuria pulmonar,


conocido como edema pulmonar no cardiognico o
primario que generalmente evoluciona hacia el sndrome
de dificultad respiratoria agudo; lquido y protenas
fluyen hacia los alvolos cuando hay injuria pulmonar y
los alvolos no estn protegidos por los factores usuales.

Etiologa

El edema pulmonar cardiognico puede ser la manifestacin


de un trastorno del vaciamiento de la aurcula izquierda
o de disfuncin del ventrculo izquierdo. En el edema
pulmonar no cardiognico se presenta es un aumento en
la permeabilidad alveolocapilar. En la tabla 1 se relacionan
las principales causas.

117
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Tabla 1. Principales causas de Edema Pulmonar


Agudo.

Aumento de la presin pulmonar


Incremento de la presion auricular izquierda
Insuficiencia ventricular izquierda
Estenosis de la vlvula mitral
Hipertensin venosa pulmonar
Enfermedad pulmonar venooclusiva
Aumento del volumen circulante
Expansin iatrognica de volumen
Insuficiencia renal crnica
Reduccin de la presion intersticial
Re-expansin rpida del pulmn colapsado
Disminucin de la presion osmtica del plasma
Hipoproteinemia
Aumento de la permeabilidad
Aumento de la permeabilidad endotelial
Sepsis
Pancreatitis
Neumona
Coagulacin intravascular diseminada
Pulmn de shock
Edema pulmonar de grandes alturas
Posterior a bypass cardiopulmonar
Aumento de la permeabilidad epitelial
Toxinas inhaladas
Aspiracin de contenido gstrico
Ahogamiento y casi ahogamiento
Deplecin de sustancia tenso-activa
Mecanismo desconocido
Edema pulmonar neurognico
Sobredosis de narcticos
Trasfusiones mltiples

Manifestaciones clnicas

1. Edema Pulmonar Agudo Cardiognico


El edema pulmonar agudo cardiognico consiste en la
aparicin rpida de edema en los alvolos pulmonares
debido al aumento de la presin hidrosttica vascular.
118
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Clnicamente se caracteriza:

Paciente angustiado, inquieto.

Dificultad para hablar por la intensa disnea que presenta.

Su frecuencia respiratoria es alta (30 o 40/minuto).

El paciente est sentado ya que no tolera el decbito.

Taquipnea: la respiracin es rpida y superficial.

Taquicardia.

Las cifras de presin arterial pueden estar elevadas


incluso en pacientes no conocidos como hipertensos.

La piel puede estar fra, pegajosa y hmeda, y en


ocasiones tambin hay cianosis.

En el trax puede observarse el empleo de los msculos


accesorios de la respiracin (tirajes intercostales).
Puede haber estertores audibles a distancia y sin
necesidad del estetoscopio.

El paciente tiene tos con esputo espumoso y rosado.

La exploracin cardiolgica se dificulta debido a la


taquicardia y a los ruidos respiratorios, pero deber
buscarse intencionadamente la presencia de ritmo
de galope que permitir establecer el diagnstico de
insuficiencia cardaca.

2. Edema Pulmonar Agudo no Cardiognico


El edema pulmonar agudo no cardiognico consiste en la
aparicin rpida de edema en los alvolos pulmonares por
alteracin de la permeabilidad vascular debido a lesin del
endotelio capilar o de las clulas epiteliales.

119
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

La presentacin clnica de ambas formas de edema


pulmonar agudo es similar. Por lo tanto la distincin entre
ambos se basa con frecuencia en determinar el trastorno
clnico subyacente que condujo al edema pulmonar agudo,
ver tabla 2.
Tabla 2. Diagnstico diferencial entre edema
pulmonar cardiognico y no cardiognico

Cardiognico No cardiognico
Enfermedad
Evento cardiaco
Historia subyacente, ej:
agudo, ej: IAM
Sepsis, pancreatitis.
Extremidades
Extremidades fras y
calientes.
violceas.
Pulsos adecuados.
Volumen de pulso
Ruidos cardiacos
disminuido.
Examen fsico normales.
Cardiomegalia.
No ingurgitacin
Ingurgitacin yugular.
yugular.
S3.
S3 ausente.
Soplos.
No soplos.
Anomalas del ST o
ECG Normal.
QRS.
Radiografa de
Infiltrados perihiliares. Infiltrados perifricos
trax
Biomarcadores
Biomarcadores
Paraclnicos normales.
elevados.
BNP < 100 pg/ml.
Necesidad de FIO2 bajo o PEEP bajo FIO2 y PEEP elevado
ventilacin para oxigenarse. para oxigenarse.

Paraclnicos
Qumica sangunea: Deben encaminarse de acuerdo con
la enfermedad de base, por lo cual una historia clnica
cuidadosa y detallada incide considerablemente en el
diagnstico diferencial, con esta consideracin debe
realizarse hemograma completo, glicemia, pruebas
de funcin renal, de coagulacin, electrolitos sricos y
120
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

segn el caso enzimas cardiacas, troponina, dmero D,


pruebas de funcin heptica, amilasas.

Radiografa de trax: es una herramienta de carcter


general importante en el edema pulmonar agudo
cardiognico, con buena relacin costo eficacia. Se
puede observar cambios caractersticos de acuerdo a
la severidad de la hipertensin pulmonar postcapilar o
venocapilar, los cuales incluyen:

Redistribucin de la circulacin pulmonar hacia los


vrtices
Lneas B de Kerley
Manguitos peribronquiales
Presencia de lquido en la cisura pulmonar
Patrn en alas de mariposa
Derrame pleural por transudacin
Cardiomegalia

En el edema pulmonar no cardiognico se pueden


encontrar tres estadios que se superponen, un primer
estadio, exudativo donde se observa compromiso
intersticial que rpidamente progresa a una fase
proliferativa en la cual se aprecia engrosamiento de
las lneas septales, y se observa en estas 2 fases, un
rpido compromiso alveolar de distribucin difusa, en
una tercera fase (fibrtica), aparecen cicatrices, quistes
y fibrosis pulmonar, la silueta cardiaca usualmente es
normal.
Gases arteriales: Los gases arteriales no son muy
sensibles en las etapas iniciales; solamente cuando se
compromete el intercambio gaseoso aparece hipoxemia
debido a cortocircuito intrapulmonar de derecha a
izquierda. La presin arterial de C02 generalmente es
baja, cuando se eleva, casi siempre hay hipoventilacin
alveolar por fatiga muscular respiratoria debida al
aumento del trabajo respiratorio. Por lo comn, la
acidosis metablica se asocia a hipoxemia.

Electrocardiograma: Se debe buscar la presencia de is-


quemia del miocardio, hipertrofia ventricular o arritmias.
121
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Ecocardiograma: Determina las causas del edema


pulmonar cardiognico. Con la modalidad transtorcico
o transesofgica se valora si existe disfuncin
sistlica o diastlica, defectos septales, insuficiencia o
estenosis valvulares, disfuncin de prtesis, hipertrofia
ventricular o alteraciones segmentarias que sugieran
enfermedad coronaria. Este estudio realiza mediciones
hemodinmicas no invasivas como presin de la arteria
pulmonar y gasto cardiaco entre otras.

Catter de flotacin en la arteria pulmonar: La utilizacin


del catter de arteria pulmonar en el diagnstico y
manejo del edema pulmonar es controversial. Sin
embargo, est plenamente indicado si hay signos de
hipoperfusin tisular o shock cardiognico. En estos
casos es especialmente til, obtenindose una presin
en cua generalmente por encima de los 18 mmHg.
En la tabla 3 se puede apreciar la correlacin entre las
medidas hemodinmicas y los hallazgos radiogrficos en
pacientes con edema pulmonar cardiognico.

Tabla 3. Correlacin entre las variables


hemodinmicas y los hallazgos en la radiografa de
trax.

Presin capilar pulmonar Radiografa de trax


(mmHg)
5 - 12 Normal
Cefalizacin de los vasos
12 - 17 pulmonares
Lneas de Kerley, derrames
17 - 25 pleurales
> 25 Inundacin alveolar

Tratamiento del Edema Pulmonar Agudo Cardiognico

Medidas generales
Hospitalizar en UCI si el paciente se encuentra en un
estado clnico de inminencia de falla respiratoria aguda.
Colocar en posicin semisentada para ayudar a disminuir
122
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

el retorno venoso y por ende la congestin pulmonar.


Oxigenoterapia por venturi, considerar CPAP o ventilacin
mecnica si las condiciones del paciente lo requiere.
Nada va oral.
Restriccin de lquidos parenterales.
Monitorizacin contina del ritmo y de la frecuencia
cardiaca y respiratoria.
Proteccin gstrica con Ranitidina 50 mg cada 8 h IV.
cido acetilsaliclico (Aspirina) 100 mg/da, en pacientes
con EPA secundario a cardiomiopata isqumica.
Profilaxis antitrombtica con Enoxaparina 40 a 60 mg/
da SC.
Sonda vesical para comprobar la respuesta al tratamiento
inicial y posterior medicin de la diuresis con periodicidad
horaria hasta la mejora clnica.
Medidas farmacolgicas
Morfina: 2 a 3 mg cada 2 a 4 horas IV, disminuye la
precarga y la ansiedad. Tener precaucin en pacientes
seniles y con EPOC. La morfina es un vasodilatador
potente, sedante del SNC e inotrpico moderado.
Diurticos: Se convierten en medida teraputica
til cuando la sobrecarga de volumen est presente.
Producen disminucin de la congestin pulmonar y
perifrica, pero no han demostrado efecto sobre la
mortalidad. Furosemida de 20 a 40 mg IV inicialmente,
luego continuar con 5 a 20 mg cada 4 a 6 horas IV
monitorizando diuresis, peso del paciente y electrolitos.
Los diurticos tienen un efecto inmediato, incrementando
la capacitancia venosa y disminuyendo la perfusin
relativa a los alvolos comprometidos; pero su principal
mecanismo consiste en aumentar la excrecin de agua
y sodio por los riones, disminuyendo el volumen y la
presin ventricular izquierda y, por tanto, la presin de
filtracin en el pulmn.
Nitratos Intravenosos: En situaciones de urgencia
como en el edema pulmonar agudo, pueden utilizarse
vasodilatadores arteriales por va intravenosa, como el
nitroprusiato de sodio en dosis que oscila entre 0.5
a 10 mcg/k/minuto, segn respuesta clnica en caso de
123
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

aumento excesivo de la resistencia vascular sistmica


(RVS) o vasodilatadores venosos como la nitroglicerina
a una dosis de 10 a 200 mcg/minuto si existe aumento
de la presion de llenado ventricular, ya que su beneficio
se observa en pocos minutos. Con su uso se requiere
monitorizacin estricta de los pacientes.
Inotrpicos/inodilatadores: La terapia inotrpica
intravenosa con simpaticomimticos (Dobutamina su
dosis oscila entre 2 a 10 mcg/k/minuto o Dopamina
a una dosis de 2 a 10 mcg/k/minuto y se titula la dosis
de acuerdo a la respuesta clnica) o inhibidores de
fosfodiesterasas tipo III (Milrinome se recomienda
una dosis de carga de 50 mcg/k para administrar en 10
minutos y luego se deja una dosis de mantenimiento que
oscila entre 0.375 a 5 mcg/k/minuto) o sensibilizadores
del calcio (Levosimendan la dosis recomendada
es de 0.1 a 0.2 mcg/k/minuto) est indicada en
pacientes hospitalizados con falla cardiaca agudamente
descompensada que no respondieron adecuadamente a
las medidas anteriores (diurticos y vasodilatadores).
Digitlicos: La dosis de digitalizacin rpida con
betametildigoxina es de 0.4 mg IV (dos ampollas)
inicialmente, seguido de tres dosis adicionales de 0.2 mg
IV (una ampolla) cada 8 horas en las primeras 24 horas,
es necesario dar de 0.75 a 1.25 mg como dosis total
en las primeras 24 horas para lograr el efecto deseado.
Posteriormente se contina con 0.1 mg/da IV o va oral. La
digitalizacin semirpida 0.3 mg/da (un comprimido
cada 8 horas) durante 3 das. La digitalizacin lenta
puede indicarse con la dosis de mantenimiento, 0.15 mg
diarios (uno y medio comprimido al da). Los digitlicos
han sido los inotrpicos ms utilizados en el manejo
de los pacientes con falla cardiaca, pero son menos
efectivos que la dopamina y la dobutamina. Su rango
teraputico es muy estrecho y como un gran nmero
de pacientes con enfermedades cardiovasculares los
reciben en forma ambulatoria, puede ser peligroso
utilizarlos en una situacin aguda. La mayor indicacin
est en pacientes con fibrilacin auricular y respuesta
ventricular rpida asociada a edema pulmonar. Al

124
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

controlar la frecuencia ventricular se puede mejorar el


gasto cardiaco y disminuir la presin vascular pulmonar.

Tratamiento del Edema Pulmonar Agudo no


Cardiognico

La piedra angular del tratamiento es corregir la causa


subyacente.

El tratamiento consiste en ventilacin mecnica y medidas


de soporte para mantener una adecuada ventilacin y
oxigenacin ya que no hay tratamiento especfico para
corregir los problemas de permeabilidad de la membrana
alveolo capilar o el control de la cascada inflamatoria. En
el tratamiento farmacolgico se han ensayado mltiples
medicamentos sin encontrar un verdadero beneficio en
los estudios clnicos controlados.

Lecturas Recomendadas
Chesnutt M; Prendergast T. Acute Respiratory Distres
Syndrome. In: McPhee S; Papadakis M; Edits. Current
Medical Diagnosis & Treatment. Editorial McGraw Hill
2012:314-316.
Bashore T; Granger Ch. Acute Heart Failure & Pulmonary
Edema. In: McPhee S; Papadakis M; Edits. Current
Medical Diagnosis & Treatment. Editorial Mc GrawHill
2012:397-399.

Cleland JG. Acute Heart Failure: Focusing on Acute


Cardiogenic Pulmonary Oedema. Clin Med 2010; 10(1):
59-64.

Bed M; Sherman R; Mahajan R. Cardiogenic pulmonary


oedema. Emergencies in Critical Care. Editorial Oxford
University Press 2009:86-88.

Cuellar C. Edema Pulmonar Agudo. En: Lozano A.


Urgencias en Medicina Interna. Editorial Surcolombiana
2007:283-300.

125
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

6
ARRITMIAS CARDIACAS
Las arritmias cardiacas constituyen un problema frecuente
en el servicio de Urgencias. Su forma de presentacin puede
variar desde una simple anormalidad electrocardiogrfica
detectada casualmente en un paciente asintomtico hasta
una emergencia mdica.

El reconocimiento y la evaluacin de las arritmias cardiacas


es una de las ms importante responsabilidades del mdico
de urgencias por la necesidad de la pronta identificacin y
tratamiento, especialmente con las arritmias que amenazan
la vida.

Definicin

La gnesis del latido cardiaco es un proceso biolgico que


depende de un fenmeno elctrico. Con el trmino de
arritmia se entiende la anormalidad en la formacin o en la
conduccin del impulso elctrico en el corazn.

Etiologa

Las arritmias obedecen a un sin nmero de causas, muchas


de ellas de origen extracardiaco. Precisamente es tal nuestra
ignorancia que se pretenden tratar todas las arritmias. Con
los trastornos del ritmo pasa exactamente igual a lo que
sucede con las infecciones. No podemos intentar curar una
arritmia dando un antiarrtmico, escogido muchas veces al
azar. Las arritmias muy rara vez son debidas a alteraciones
elctricas primarias. La mayora de las veces obedece a
varias causas que encadenadas forman en un momento
dado el substrato arritmognico.

Mecanismo de origen

Las arritmias cardacas pueden originarse como resultado


de anormalidades en la formacin y/o en la conduccin del
impulso elctrico. Ejemplos de alteraciones en la iniciacin
126
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

del impulso son la automaticidad normal aumentada, la


automaticidad anormal y la actividad gatillada o disparada.
La alteracin en la conduccin de los impulsos resulta en la
llamada reentrada. Una arritmia puede producirse tambin
por una combinacin de estos fenmenos.

Tabla 1. Causas de Arritmias.

Hipoxia
Isquemia cardiaca
Alteraciones hidroelectrolticas
Cardiopatas congnitas
ICC
Prolapso vlvula mitral
Cafeinismo
Tabaquismo
Estrs

Enfoque clnico del paciente con arritmia

La compresin de los mecanismos de produccin de las


arritmias y las herramientas que se han diseado para su
estudio y tratamiento, puede ser determinada con una
buena historia clnica.

Anamnesis
El interrogatorio debe estar dirigido a sus sntomas,
especialmente cmo y cundo se inici, qu sntomas lo
acompaaron, en qu momento trmino o si se relacion
con alguna actividad o alimento.

Factores arritmognicos
En los antecedentes personales debe indagarse por factores
que se pueden constituir como arritmognicos, los cuales
se resumen en la tabla 2.

La exploracin de antecedentes personales tambin


debe incluir antecedentes de enfermedad cardiaca, pues
el significado de una arritmia es diferente en un corazn
sano que en un corazn enfermo. Se debe interrogar
127
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

por sntomas que puedan indicar endocrinopatas como


hipotiroidismo, hipertiroidismo o feocromocitoma.

Finalmente se le debe preguntar al paciente si tiene


electrocardiogramas previos, pues esa informacin es de
gran utilidad, bien sea para aclarar el diagnstico o para
compararlo con el del ingreso.

Tabla 2. Factores arritmognicos.

Cafeinismo (tinto, caf con leche, te, chocolate, Coca-Cola)


Tabaquismo
Alcohol (especialmente los de color whisky, ron, vino etc.)
Man
Bebidas heladas
Comidas copiosas
Estrs
Esfuerzos desmesurados
Drogas beta simpaticomimticas
Antidepresivos tricclicos
Hipokalemia Hipomagnesemia
Hipertirodismo
Antiarrtmicos

Examen fsico
Tomar la presin arterial: para establecer si la arritmia
cardiaca ha producido compromiso hemodinmico y por
ende manifestaciones clnicas graves que nos ponga en
estado alerta y emergencia para iniciar rpidamente el
tratamiento especfico de esa arritmia.

Evaluar el pulso arterial a nivel radial idealmente:


permitir determinar la ritmicidad, las caractersticas
y la frecuencia. Si se palpa latido prematuro y pausa
compensadora, se describir como extrasstole, si el
pulso es completamente irregular y la frecuencia cardiaca
es mayor de 10 latidos por minuto que la del pulso,
se pensara en fibrilacin auricular, si es taquiarritmia
rtmica y la frecuencia de 150 latidos minuto, es probable
que sea flutter auricular, si la frecuencia cardiaca es
de 40 latidos minuto o menor, se sospechar bloqueo
auriculoventricular.
128
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Buscar la presencia de ondas a en caon en el pulso venoso


yugular: es de gran valor pues el encontrarlas presentes
en forma intermitente, en un paciente bradicrdico hacen
el diagnstico de bloqueo auriculoventricular completo,
o si el paciente est taquicrdico, hace pensar en
taquicardia ventricular, mientras que si estn presentes
de manera constante la sospecha ser de taquicardia
por reentrada nodal.

Determinar el punto de mximo impulso (PMI): para


establecer si hay hipertrofia ventricular izquierda o
derecha si hay latido epigstrico.

Ascultacin cardiaca: la auscultacin del primer ruido


intenso, hace pensar en una posible estenosis mitral y
si la intensidad de este ruido es variable en un paciente
con taquiarritmia rtmica, se debe pensar que se trata
de taquicardia ventricular, mientras que si el ritmo
es arrtmico y la intensidad del primer ruido vara, el
diagnstico ser de fibrilacin auricular. Es importante
recordar que en mujeres jvenes que se quejan de
palpitaciones o dolor torcico atpico es muy frecuente
el hallazgo de prolapso de la vlvula mitral, por lo cual se
buscar la presencia del click mesosistlico que puede
acompaarse o no de soplo telesistlico en el rea mitral.

El enfoque del paciente con trastornos del ritmo


debe contemplar los siguientes pasos:

1. Emergencia o urgencia?

La primera pregunta que nos debemos hacer, que tan grave


es la arritmia. La respuesta nos la da el mismo paciente,
su estado hemodinmico: si hay compromiso del sensorio,
ICC, angina o shock, indudablemente estamos frente a una
emergencia y el manejo inicial debe ser la cardioversin
elctrica (sincrnica).

2. Electrocardiograma de superficie

No es racional tratar una arritmia con la imagen de un


monitor o el trazado en una sola derivacin. Est demostrado
129
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

que mediante un EKG completo podemos aproximarnos a


un anlisis deductivo y correcto de las arritmias y por ende
lograr un manejo adecuado.

3. Maniobras vagales

Se debe practicar siempre y cuando el paciente no


se encuentre colapsado, situacin en el cual deber
cardiovertirse o desfibrilarse inicialmente, segn el caso.
Como maniobra vagal se recomienda masaje carotideo si
no est contraindicado (soplo carotideo, antecedente de
isquemia cerebral transitoria o enfermedad cerebrovascular).
Si estamos frente a una taquicardia de complejo angosto,
su origen usualmente es supraventricular, pero si el masaje
carotideo desacelera el intervalo RR (frecuencia cardiaca),
nos est agregando la valiosa informacin que est arritmia
es por mecanismo de reentrada y que involucra el nodo AV.
Nos permite adems optimizar la onda P que puede estar
enmascarada y nos autoriza utilizar verapamilo, digital o
betabloqueador, incluso el esmolol que es de vida media
ultracorta. En caso de no variabilidad del RR con el masaje
carotideo, nos est aportando a la informacin que la
arritmia es por mecanismo de automatismo anmalo y nos
indica que debemos emplear frmacos que depriman la
fase 4 del potencial de accin como los betabloqueadores
o cardioversin elctrica. En caso de taquicardia de
complejo ancho, la pregunta es si esa arritmia es de origen
supraventricular con conduccin aberrante o es de origen
ventricular?. Aqu el masaje carotideo nos traza la pauta:
si el RR desacelera, nos est informando que su origen
es supraventricular y que su mecanismo es reentrada.
Lo anterior nos autoriza a emplear digital, verapamilo,
betabloqueador o adenosina. Si el intervalo no desacelera,
est informando que estamos frente a una taquicardia
ventricular o a un Wolf Parkinson White antidrmico
(conduccin anterograda por la va anmala y retrograda por
la va normal his AV), caso en los cuales est contraindicado
emplear verapamilo, digital o betabloqueador, ya que estos
medicamentos no actan en taquicardia ventricular y
pueden ser fatales en caso de WPW antidrmico, ya que al
bloquear el nodo AV deja expedita la va anmala para que
130
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

conduzca todos los impulsos provenientes de la aurcula,


degenerando a una fibrilacin ventricular.
4. Anlisis de: P; PR; PQ; QRS; ST; T y QTc
Buscando e identificando la onda P podemos diferenciar si
el ritmo se origina en el nodo sinusal, en el atrio, en la unin
AV o en caso de documentar disociacin ventrculo-atrial,
establecer el diagnstico de una taquicardia ventricular.
Analizando el PR se puede establecer bloqueos AV. Un
supradesnivel del segmento PQ nos orienta al diagnstico
de isquemia o infarto atrial, un infradesnivel orienta a una
pericarditis. El anlisis espacial y vectorial del QRS nos
ayudar a diferenciar aberrancia de taquicardia ventricular.
El segmento ST ayuda a establecer corrientes de lesin. La
onda T orienta a la isquemia y el clculo del QT corregido
(Frmula de Bazzet QTc: QT/RR) prolongado a trastornos
electrolticos (hipocalcemia o hipokalemia).

5. Anlisis del enfermo como individuo



El influjo autonmico o simplemente emocional puede
ser inductor importante de arritmias y estas se tratarn
simplemente hablando con el paciente.

6. Determinar la causa
Conocer la causa de cualquier arritmia es importante para
tratarla primariamente, racionalmente y con el menor
riesgo de iatrogenia.

7. Correlacin fisiopatolgica de sntomas, graduacin y


naturaleza de la arritmia
Se trata de evaluar el ritmo cardiaco en forma continua
durante 24 o 48 horas, determinando los cambios
ocurridos en las diferentes horas y actividades o los
sntomas experimentados durante el perodo de vigilancia.
Est indicado cuando el paciente tiene sntomas y no ha
sido posible tomar registro electrocardiogrfico en esos
momentos o para establecer el pronstico de algunas
arritmias y evaluar la respuesta al tratamiento.
131
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

8. Evaluacin de la funcin ventricular

Se obtiene mediante un Ecocardiograma el cual no solo es de


utilidad para definir alteraciones estructurales del corazn
y evaluar la funcin ventricular izquierda, en la displasia
arritmognica del ventrculo derecho puede ser de gran
ayuda para el diagnstico. Mediante una ventriculografa
por radionclidos tambin se puede determinar la funcin
ventricular la cual es de gran valor predictivo en cualquier
tipo de arritmia.

9. Analizar riesgo/beneficio del tratamiento antiarrtmico

Siempre hay que tener presente que tratamos a un


paciente que padece una arritmia y no a una alteracin
elctrica aislada. Para el correcto manejo de un trastorno
del ritmo se debe tener en cuenta la siguiente regla: No
ser ni ms ni menos agresivo con la arritmia, que
lo que es esta, con el paciente. Los antiarrtmicos en
mayor o menor grado, tienen efecto pro-arrtmico, adems
disminuyen unos ms que otros la funcin ventricular
empeorando el pronstico o la severidad de la arritmia.
Por lo anterior debemos estar seguros para decidir iniciar
el manejo antiarrtmico sin empeorar la condicin de la
arritmia inicial del enfermo, que puede incluso esta ser
totalmente asintomtico.

10. Considerar pro-arritmia

Esto implica un seguimiento del enfermo, en busca de la


aparicin de nuevas arritmias o el empeoramiento de la
arritmia inicial, y no esperar a que un sincope o muerte
sbita, nos indique que hubo un fenmeno pro-arritmia.

11. Modificar factores arritmognicos

Este debe ser el pilar fundamental del manejo de cualquier


arritmia. Ver tabla 2.

132
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

12. Autoinversin del paciente

Es importante ensearle al paciente a manejar inicialmente


su arritmia, recomendndole:
Primordialmente no perder la calma
Pujar (maniobra de valsalva)
Inducir nusea
Si es posible acostarse en el piso y poner las piernas
contra una pared (activacin autonmica)
Meter la cara en un platn con agua fra
Si no cede y persisten buscar ayuda

Paraclnicos

Electrocardiograma: por ser las arritmias un trastorno de


la gnesis o la conduccin del impulso elctrico cardiaco,
el electrocardiograma es el pilar del diagnstico y el
estudio de las arritmias. Cuando el paciente consulta por
uno de los motivos que hacen sospechar la posibilidad
de trastorno del ritmo, debe tomarse siempre un
electrocardiograma de 12 derivaciones, as el paciente
este asintomtico. Cuando el electrocardiograma es
completamente normal, se le debe dar instrucciones al
paciente para que en el momento en el cual experimente
los sntomas acuda a un servicio de urgencias y se le
tome un nuevo ECG con el cual se pueda documentar si
los sntomas corresponden o no a trastorno del ritmo.

Estudio de Holter: evala el ritmo cardiaco en forma


continua durante 24 a 48 horas, determinando los cambios
ocurridos en las diferentes actividades o los sntomas
experimentados durante el periodo de la vigilancia. Esta
indicado cuando el paciente tiene sntomas y no ha
sido posible tomar registro electrocardiogrfico en esos
momentos o para establecer el pronstico de algunas
arritmias y evaluar la respuesta al tratamiento.

Ecocardiograma: el cual es de utilidad para definir


alteraciones estructurales del corazn y evaluar la funcin
ventricular izquierda, que son factores esenciales en el
pronstico y significado de los trastornos del ritmo; en
133
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

displasia arritmognica del ventrculo derecho puede ser


de gran ayuda para el diagnstico.

Estudio electrofisiolgico: por ser un estudio invasivo


y costoso, se reserva para casos de difcil diagnstico
o manejo, cuando una vez identificada la arritmia se
necesita conocer la manera como se genera; si hay
sustrato morfolgico que la est facilitando con el fin
de un tratamiento definitivo; cuando se piensa que se
requiere procedimiento teraputico como marcapaso
o ablacin de un haz anmalo o de tejido cicatricial;
o para definir ciruga, corregir la arritmia, buscar el
medicamento que mejor controla el problema y decidir
la implantacin de un dispositivo antitaquicardia.
Criterios de hospitalizacin
A. Observacin en el Servicio de Urgencias:
Arritmias sintomticas que precisen cardioversin
farmacolgica y no han sido revertidas tras la
administracin del tratamiento inicial.
Arritmias sintomticas que precisen control de la
frecuencia ventricular y no se haya conseguido tras la
administracin del tratamiento inicial.
Arritmias secundarias a intoxicacin o como efecto
adverso de medicamentos que no precisen cuidados
intensivos.
B. Unidad de Cuidados Intensivos:
Arritmias secundarias a infarto agudo de miocardio.
Arritmias secundarias a la administracin de
medicamentos que precisen vigilancia y/o cuidados
intensivos.
Arritmias revertidas, bien con cardioversin elctrica
o farmacolgica, que ha originado inestabilidad
hemodinmica y precisan vigilancia intensiva.
Arritmias que hayan generado una parada cardiaca,
ya resuelta, para la realizacin de los cuidados post-
resucitacin.

134
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Clasificacin de las arritmias


Las arritmias se pueden clasificar de acuerdo a su frecuencia
cardiaca (bradiarritmia o taquiarritmia), amplitud del
complejo (arritmia de complejo estrecho o amplio) y
origen (supraventricular o ventricular). En este captulo se
revisar de acuerdo a su origen.

1. ARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES
Las arritmias supraventriculares, como su nombre lo dice
se originan por encima del ventrculo, esto es el nodo SA,
el miocardio auricular o el rea de la unin AV.

1. a. Arritmias del nodo S-A

Las arritmias del nodo S-A son generalmente debidas a


predominio del sistema simptico o parasimptico sobre
el nodo S-A. Raramente ellas pueden ser causadas por
enfermedades del mismo nodo. Estos ritmos incluyen la
bradicardia sinusal, taquicardia sinusal y arritmia sinusal.

1. a.1. BRADICARDIA SINUSAL


Su importancia depende de los sntomas y de la causa de
fondo. Por ejemplo muchos atletas desarrollan bradicardia
sinusal debido a que su corazn esta bien condicionado y
por lo tanto mantiene un volumen sistlico con esfuerzo
reducido. Tambin puede producirse durante el sueo.

Caractersticas del ECG


Frecuencia: menos de 60 latidos/minuto.
Onda P: precede cada QRS.
Intervalo P-R: normal.
QRS: normal.
Intervalo RR: regular.

135
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Causas: Estimulacin vagal excesiva, sedantes, drogas


vagotnicas, hipotiroidismo.

Significado: Esta arritmia es normal en personas sanas y


jvenes atletas. Puede llevar a disminuir el gasto cardiaco
en pacientes con infarto del miocardio. Tambin puede
causar sncope y permitir latidos ectpicos de escape.
Tratamiento: Usualmente ninguno. Si la frecuencia cardiaca
llega disminuir a valores crticos, produciendo sntomas de
gasto cardiaco inadecuados o latidos ectpicos aparecen,
se utiliza atropina o betamimticos. Cuando se utiliza la
atropina, debe administrarse en bolo IV a una dosis de 0.6
a 1 mg, ya que si se administra dosis inferiores a 0.5 mg y
en forma lenta puede causar disminucin paradjica de la
frecuencia cardiaca por aumento del tono parasimptico del
sistema nervioso central. Si la bradicardia es sintomtica y
persistente, es preferible colocar un marcapaso temporal
a otras medidas cronotrpicas positivas, como la infusin
de isoproterenol, ya que el marcapaso produce un menor
consumo de oxgeno.
1. a.2. TAQUICARDIA SINUSAL
Ocurre comnmente en pacientes normales sanos, sin
efectos adversos graves. Sin embargo la taquicardia sinusal
persistente, en especial con infarto agudo del miocardio,
puede ser grave. Puede generar isquemia y dao miocrdico
al aumentar los requerimientos de oxgeno.
Caractersticas ECG
Frecuencia: mayor de 100 latidos/minuto, usualmente
menor de 150.
Onda P: precede cada complejo QRS.
Intervalo P-R: usualmente normal.
136
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

QRS: usualmente normal.


Intervalo R-R: regular.

Causas: Estimulacin excesiva simptica, reacciones


emocionales (miedo, ansiedad, dolor), hipotensin,
fiebre, anemia hipoxia, hipertiroidismo y medicamentos
(vagolticos, simpaticomimticos).
Significado: Esta arritmia es bien tolerada por sujetos
sanos. En personas con dao cardiaco, puede producir
angina y un inadecuado gasto cardiaco.
Tratamiento: Tratar la causa de base. Los betabloqueadores
estn indicados en el paciente sintomtico. Una dosis
baja de betabloqueador puede reducir la frecuencia de la
taquicardia sinusal siempre que no haya contraindicaciones.
Puede emplearse el metoprolol 5 a 10 mg IV para reducir la
taquicardia sinusal persistente; si el volumen de eyeccin
es bajo, el gasto cardiaco puede disminuir, apareciendo
hipotensin.
1. a.3. ARRITMIA SINUSAL
Esta arritmia es una variacin normal en el ritmo sinusal
relacionada con el ciclo respiratorio. A diferencia de lo
que ocurre en la bradicardia o la taquicardia sinusal, la
frecuencia cardiaca permanece dentro de lmites normales.
Usualmente es una inhibicin refleja del tono vagal
relacionada con el ciclo respiratorio normal, la frecuencia se
incrementa con la inspiracin y disminuye con la espiracin.
La conduccin usualmente es normal. Puede presentarse
normalmente en atletas y adultos jvenes. De ordinario
carece de importancia.

137
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Caractersticas ECG
Frecuencia: usualmente 60-100 latidos/minuto.
Onda P: presente antes de cada QRS.
Intervalo P-R: normal y regular.
QRS: usualmente normal.
Intervalo R-R: irregular.

Espiracin Inspiracin Espiracin

Causa: Puede estar relacionada con padecimientos de


fondo que aumentan el tono vagal, como toxicidad de
digitlicos, hipertensin intracraneal o infarto del miocardio
de la pared inferior.

Significado: Normalmente encontrado en jvenes sanos,


tambin en adultos y viejos sanos. No se relaciona con
problemas a menos que la frecuencia llegue a ser muy
lenta.

Tratamiento: Usualmente no necesita ninguno. Si la arritmia


sinusal no se relaciona con la respiracin, se trata la causa
subyacente de la arritmia.

1. b. Arritmias auriculares

Las arritmias auriculares usualmente ocurren por que un


foco ectpico en el miocardio auricular alcanza su potencial
de accin y lo despolariza automticamente antes de que
un estimulo se origine del nodo SA y tenga posibilidad de
despolarizarlo.

1. b.1. CONTRACCIONES AURICULARES PREMATURAS


(CAP)
Las contracciones auriculares prematuras se originan fuera
del nodo sinoauricular, suelen surgir de un foco irritable en
138
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

las aurculas que supera el nodo SA como marcapaso para


uno o ms latidos.

Caractersticas ECG
Frecuencia: variable.
Onda P: ocurre prematuramente, por ejemplo el intervalo
entre ondas P es ms corto que en el ciclo normal.
Intervalo P-R: puede ser normal, ms corto o ms largo
que en el ciclo normal.
QRS: usualmente normal.
Intervalo R-R: irregular.

Causas: Puede ser visto en algunos individuos con corazn


normal, debido al uso de sustancias irritantes como el
caf, alcohol, tabaco etc. Tambin puede ser causada por
irritacin mecnica de la aurcula debida a sobrecarga
auricular causada por falla cardiaca o embolismo pulmonar.
Otras entidades a las cuales se le ha relacionado son las
cardiopatas coronarias y valvulares. Se ha asociado
tambin a algunos medicamentos que prolongan el periodo
refractario absoluto del nodo SA, como la digital, quinidina
y procainamida.
Significado: Usualmente es benigna en personas sanas.
Puede preceder arritmias ms serias en pacientes con
enfermedad cardiaca.

Tratamiento: Si es infrecuente, ninguna. Si son frecuentes


evitar inicialmente los irritantes como la cafena, tabaco o
alcohol. Si no desaparecen y persisten frecuentes o causan
taquicardia sostenida pueden administrarse medicamentos
que prolongan la refractariedad auricular como el
verapamilo o el propranolol.

139
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

1. b.2. TAQUICARDIA AURICULAR PAROXISTICA (TAP)


Llamada tambin taquicardia supraventricular paroxstica
(TSVP), se origina sbitamente y suele presentarse despus
de contracciones auriculares prematuras (CAP) frecuentes,
una de las cuales precipita la taquicardia.

Caractersticas ECG
Frecuencia: 160 a 250 por minuto.
Onda P: precede QRS, pero no puede ser identificable.
Intervalo P-R: puede no ser medible cuando la onda P
no se distingue de la onda T previa.
QRS: usualmente normal.
Intervalo R-R: regular.

Causas: Puede ocurrir en adultos con corazn normal,


especialmente en individuos bajo estrs fsico o emocional,
hipokalemia y con el consumo excesivo de cafena u
otros estimulantes como marihuana. Se ha observado en
trastornos cardiacos como infarto miocrdico, cardiopatas
congnitas, cardiomiopata o sndrome de Wolf Parkinson
White. Tambin se ha visto en pacientes con hipertiroidismo,
cor pulmonale, hipertensin arterial, hipoxemia o en
pacientes con toxicidad digitlica.

Significado: Puede causar ansiedad, pulsaciones rpidas


sbitas que se inician tpicamente mientras el paciente
duerme y lo despiertan. La arritmia puede ser breve o
durar horas. Puede causar angina y llevar a falla cardiaca
congestiva y/o hipotensin en paciente con enfermedad
cardiaca.

Tratamiento: El tratamiento vara con la gravedad de los


signos y sntomas del paciente. Si el paciente requiere
140
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

teraputica inmediata, el mdico puede ordenar masaje


del seno carotideo, aplicacin de presin sobre los globos
oculares, estimulacin del reflejo nauseoso o maniobra
de valsalva. Estas medidas producen estimulacin vagal,
lo que desacelera los impulsos procedentes de los nodos
sinoauricular (SA) y auriculoventricular (AV). El frmaco
de eleccin es la adenosina intravenosa en un bolo
de 6 a 12 mg; si se administra por una va central se
administrara nicamente 3 mg, la cual termina la mayora
de las TAP. Los efectos secundarios leves son exantema,
la disnea y las molestias torcicas. La adenosina no
debe administrarse si el paciente ingiere Dipiridamol
(potencia su efecto) o teofilinas (disminuyen su efecto);
puede causar broncoespasmo, por lo que debe evitarse
en pacientes con EPOC o asma. Puede causar asistolia
prolongada en pacientes con disfuncin del nodo sinusal
y en trasplantados de corazn. Otros medicamentos que
pueden servir son la digital (a menos que sea la causa de la
arritmia), metoprolol o el verapamilo. Estos medicamentos
aumentan el bloqueo AV, disminuyendo de esta forma la
reaccin ventricular. El verapamilo puede administrarse por
va intravenosa 5 mg, para lo cual se diluye una ampolla en
8 ml de suero fisiolgico y se perfunde en 10 minutos (1ml/
minuto), pudiendo repetir la dosis cada 20 minutos hasta
conseguir la reversin de la arritmia o alcanzar una dosis
total de 10 mg con vigilancia ECG y de la presin arterial.
El metoprolol se administra cuando es utilizado a una
dosis de 2.5 mg por va intravenosa, para lo cual se diluye
una ampolla de 5 mg en 15 ml de SSN (1mg/4 ml) y se
administra 10 ml en 2 minutos con control de ECG continuo.
Otro medicamento a tener en cuenta, si los medicamentos
anteriores estn contraindicados o el paciente presenta
inestabilidad hemodinmica, se administrar en su lugar
amiodarona con una dosis inicial de 5 mg/k para pasar en
una hora diluido en 100 cc de SSN y luego continuar con
una dosis de 15 mg/k para 24 h en una infusin, diluyendo
la dosis total (900 mg) en 500 cc de SSN y pasndola a una
velocidad de 21 cc/h.
Cuando las medidas anteriores fracasan pueden usarse la
cardioversin sincronizada elctrica, generalmente con 25
a 50 julios se revierte a ritmo sinusal. Si es de difcil control,
se debe consultar con el departamento de electrofisiologa.
141
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

El tratamiento a veces es difcil y se debe recurrir a la


ablacin por radiofrecuencia.
1. b.3. FIBRILACIN AURICULAR
Esta arritmia es el resultado de impulsos en mltiples
circuitos de reentrada en las aurculas. Estos impulsos
suelen descargar a una frecuencia de 400 a 600 latidos/
minuto, haciendo que las aurculas tiemblen en lugar de
contraerse regularmente. Los ventrculos solo reaccionan a
impulsos que pasan a travs del nodo AV. Si la frecuencia
ventricular es alta y el tiempo de llenado diastlico est
disminuido, el gasto cardiaco disminuir.
Caractersticas ECG
Frecuencia: auricular de 350 a 600 latidos minuto, la
ventricular es variable.
Onda P: no se observa. En su lugar se presentan ondas f
(fibrilatorias) de nivel de referencia (lnea basal) errticas.
Estas ondas f caticas representan tetanizacin auricular
por despolarizaciones auriculares rpidas.
Intervalo P-R: no se observa.
QRS: usualmente normal.
Intervalo R-R: extremadamente irregular, (irregular
irregularmente).

Causas: Las mismas del flutter auricular.


Significado: Puede llevar a falla cardiaca congestiva.
Tambin puede llevar a la formacin de embolo mural.
El gasto cardiaco est reducido a travs de la prdida de
la contribucin auricular, conocida tambin como patada
auricular.

142
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Tratamiento: Si la fibrilacin auricular es aguda y el sujeto se


encuentra hemodinmicamente estable, se debe emplear
medidas como maniobra de valsalva, masaje del seno
carotideo o estimulacin del reflejo nauseoso. Si el paciente
tiene hipotensin, sncope o aumento en angina de pecho,
practicar de inmediato cardioversin sincronizada con un
choque inicial de 200 julios, ya que solo un 50% responde
a 100 julios. Cerca del 85% de los pacientes que responden
favorablemente lo hacen a 200 julios. Se puede administrar
amiodarona, o digital, o propranolol o verapamilo para
bloquear la conduccin nodal AV y disminuir la reaccin
ventricular para prolongar el periodo refractario auricular.
Se debe tratar la causa de fondo de la fibrilacin auricular
para prevenir su recurrencia.

1. b.4. FLUTTER AURICULAR


Generalmente corresponde a una taquicardia de complejo
estrecho, en esta arritmia es fcilmente discernible la onda
de flutter, con la conocida imagen de dientes de serrucho
o de tiburn, especialmente en DII o V1. Actualmente se
clasifica en flutter tipo I y tipo II. El tipo I es el flutter
tpico (con respuesta ventricular mltiplo de 300 y ondas
de flutter discernibles). El tipo II o atpico, corresponde al
anteriormente llamado fibriloflutter auricular en donde las
ondas de flutter alternan con ondas de fibrilacin auricular
(a frecuencia de 340-430 por minuto) y la respuesta
ventricular (R-R) es variable y no mltiplo de 300. Lo
anterior tiene importancia e implicaciones teraputicas.
Caractersticas ECG

Frecuencia: auricular de 260 a 360, usualmente por


encima de 300 por minuto, con grados variables
de bloqueo AV, usualmente 2:1 o 4:1, la frecuencia
ventricular es variable.
Onda P: onda P normal no son vistas, son en diente de
sierra, lo que se conoce como flutter u onda F en DII,
V1.
Intervalo P-R: no medibles, por que no se ve la onda P.
QRS: usualmente normal.
Intervalo R-R: usualmente regular, pero el flutter
143
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

auricular con una respuesta ventricular irregular puede


ser vista.

Causas: Pueden ser producidos por trastornos cardiacos


agudos o crnicos, como el trastorno valvular mitral
o tricspide, corpulmonale, puede ser la complicacin
transitoria de un infarto de la pared inferior del miocardio,
de una infeccin como la pericarditis y de la ciruga
cardiaca. Se ha asociado tambin a toxicidad digitlica,
hipertiroidismo, alcoholismo y como manifestacin de
tromboembolismo pulmonar.
Significado: Puede llevar a falla si la respuesta ventricular
es rpida. Puede ser un signo de falla ventricular izquierda.
El paciente puede estar asintomtico o quejarse de
palpitaciones. Los efectos cardiacos, cerebrales y vasculares
perifricos pueden presentarse cuando se deteriora el
llenado ventricular y el riego sanguneo de las arterias
coronarias.
Tratamiento: El tratamiento del flutter auricular es similar
al descrito para la FA con las siguientes consideraciones:
La dosis de los frmacos utilizados para controlar la
respuesta ventricular es generalmente mayor que en la
FA.
La respuesta a la cardioversin farmacolgica es peor
que en la FA, siendo ms til la cardioversin elctrica.
El tratamiento curativo es ms efectivo que en la FA.
La utilidad del tratamiento antitrombtico a largo
plazo est pendiente de confirmar con estudios aun
no concluidos. No obstante, se recomienda utilizar los
mismos criterios que en los episodios agudos de FA.

Realmente lo ideal en el manejo del flutter auricular es su


cardioversin a ritmo sinusal o en su defecto, a fibrilacin
144
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

auricular, en donde la respuesta ventricular puede ser


manipulada con ms facilidad con drogas que actan
directamente sobre el nodo AV o en la aurcula. El flutter
tipo II (fibriloflutter) es ms resistente a la cardioversin
elctrica, se debe empezar con 100-200 julios inicialmente
y se recomienda tambin anticoagulacin previa.

1. c. Arritmias de la unin

1. c.1. RITMO DE LA UNIN


Esta arritmia se origina en el tejido de la unin
auriculoventricular (AV), a la frecuencia del marcapaso
inherente, entre 40 y 60 latidos por minuto. Su importancia
depende de si el paciente puede tolerar una reduccin de
la frecuencia o del gasto cardiaco.

Caractersticas ECG
Frecuencia: variable, usualmente lenta, 40-60 latidos
por minuto.
Onda P: de ordinario invertidas. Pueden producirse
antes o despus del complejo QRS, ocultarse en este, o
no presentarse.
Intervalo P-R: si las ondas P preceden a los complejos
QRS, los intervalos PR estn acortados (menores de
0.12 segundos), en otros casos no se puede medir.
QRS: usualmente normal.
Intervalo R-R: regular.

Causas: Pausas extremadamente largas en el ciclo cardiaco


por isquemia del nodo sinoauricular, sndrome del seno
enfermo, toxicidad por digital y aumento del tono vagal.
Significado: En pacientes con enfermedad cardiaca, la
frecuencia lenta puede causar una cada en el gasto
145
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

cardiaco. La frecuencia lenta puede permitir impulsos o


latidos de escape de un marcapaso ventricular.
Tratamiento: Si el paciente est asintomtico, no necesita
tratamiento la arritmia. Sin embargo debe determinarse
y tratarse la causa de fondo. Si hay sntomas, puede
administrarse atropina para aumentar la frecuencia sinusal
o de la unin. Puede insertarse un marcapaso para mejorar
la frecuencia auricular y controlar la ventricular.
1. c.2. RITMO DE LA UNIN ACELERADO
Esta arritmia se origina en la unin auriculoventricular a una
frecuencia de 60 a 100 latidos/minuto. Un ritmo de la unin
acelerado es significativo cuando el paciente desarrolla
signos y sntomas de disminucin del gasto cardiaco.
Caractersticas ECG
Frecuencia: tanto la auricular como la ventricular entre
60 a 100 latidos/minuto.
Onda P: de ordinario invertidas. Puede preceder o seguir
a los complejos QRS, o estar ocultas en ellos.
Intervalo P-R: si la onda P se produce antes del complejo
QRS, el intervalo esta acortado, menos de 0.12 segundos.
En otro caso no se puede medir.
QRS: usualmente normal.
Intervalo R-R: regular.

Causas: Padecimientos que puedan producir pausas


prolongadas en el ciclo cardiaco, como isquemia del nodo
sinoauricular, sndrome del seno enfermo, aumento del
tono vagal y toxicidad digitlica.

146
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Significado: La arritmia pude llevar a una reduccin del


gasto cardiaco que causa hipotensin, sincope y visin
borrosa.
Tratamiento: Si el paciente est asintomtico, la arritmia
no requiere tratamiento. Sin embargo la causa de base
debe determinarse y tratarse. Si hay sntomas, puede
administrarse atropina para aumentar la conduccin a travs
del nodo sinoauricular. Como alternativa puede insertarse
un marcapaso temporal para mejorar la frecuencia auricular
y controlar la ventricular.

2. ARRITMIAS VENTRICULARES

2. a. CONTRACCIONES VENTRICULARES PREMATURAS
(CVP)

Las contracciones ventriculares prematuras (CVP) son la-
tidos ectpicos que se originan en un punto bajo de los
ventrculos, y ocurren ms tempranamente de lo que se
esperara. La importancia de esta arritmia depende de la
calidad del funcionamiento del ventrculo y del tiempo que
dure la arritmia. Por lo general, las CVP son ms graves
cuando ocurren en un paciente con cardiopata.
Caractersticas ECG
Frecuencia: puede ocurrir a cualquier frecuencia.
Onda T: en direccin opuesta al QRS.
Onda P: no se observa.
Intervalo P-R: no medible.
QRS: amplitud de 0.12 segundos o ms, configuracin
totalmente bizarra, diferentes a los complejos normales.
Intervalo R-R: irregular, el latido ectpico ocurre tempra-
namente en el ciclo y es seguido por una pausa compen-
sadora.

147
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Causas: Irritabilidad ventricular debido a hipoxia, desequi-


librio electroltico (hipocalcemia e hipokalemia), desequi-
librio cido base, injuria miocrdica, toxicidad digitlica o
exceso de catecolaminas. Tambin se ha descrito con el
consumo de caf, tabaco, alcohol, ejercicio, irritacin mio-
crdica por catter de arteria pulmonar o electrodo del
marcapaso y efecto proarrtmico de antiarrtmicos.

Significado: Ocasionalmente la CVP puede ocurrir en indivi-


duos sanos, en pacientes con infarto agudo del miocardio y
no pueden requerir tratamiento. Sin embargo la presencia
de cualquiera de los siguientes patrones obliga a su mane-
jo inmediato:

Ms de cinco CVP
CVP multifocales
Bigeminismo ventricular
Ms de tres CVP en salva por definicin es una taquicardia
ventricular

Tratamiento: Solo se requiere tratamiento cuando las CVP


son sostenidas o el paciente tiene sntomas intolerables.
El tratamiento depender de la causa. Si al paciente se
le documenta hipokalemia se debe corregir su dficit.
Si el paciente tiene un catter que le causa irritacin
miocrdiaca, debe recolocarse el catter.
2. b. TAQUICARDIA VENTRICULAR

En esta arritmia que pone en peligro la vida ocurren ms
de tres contracciones ventriculares prematuras (CVP)
seguidas, a una frecuencia mayor de 100/minuto. La
arritmia puede ser paroxstica o sostenida. La elevada
frecuencia ventricular reduce el tiempo efectivo de llenado
ventricular. Como la actividad auricular y la ventricular
estn disociadas, el gasto cardiaco puede descender
con rapidez. La taquicardia ventricular puede conducir a
fibrilacin ventricular.

148
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Caractersticas ECG
Frecuencia: por encima de 100/minuto, usualmente
180-220/minuto.
Onda P: generalmente ausentes. Pueden ser oscurecidas
por el complejo QRS y disociarse de l. Es posible que
haya ondas P retrogradas y positivas.
Intervalo P-R: no identificable.
QRS: aumento en la amplitud, mayor de 0.12
segundos, bizarra. Los complejos ventriculares vistos
en la taquicardia ventricular usualmente se parecen a
la configuracin de la CVP en los pacientes que lo han
tenido previamente.
Intervalo R-R: regular.

Causas: Ms frecuentemente es vista en pacientes con


infarto agudo del miocardio. Puede ocurrir en pacientes
con enfermedad cardiaca severa, sndrome Wolf Parkinson
White, toxicidad digitlica o desequilibrio severo electroltico
o cido bsico. De ordinario es causada por irritabilidad
miocrdica, precipitada por una CVP que ocurre en el
periodo vulnerable de repolarizacin ventricular (fenmeno
de R en T). Tambin se ha observado en prolapso de
vlvula mitral, embolia pulmonar y cardiopata reumtica.

Significado: La taquicardia ventricular rpida usualmente


produce detrimento hemodinmico, debido a llenado y
vaciamiento inadecuado de los ventrculos. Puede llevar
rpidamente a fibrilacin ventricular y muerte.

Tratamiento: Si no se detecta pulso deben hacerse los


preparativos para la desfibrilacin inmediata. Se prctica
reanimacin cerebrocardiopulmonar hasta que se disponga
de un desfibrilador. Si se detecta pulso y el paciente se
encuentra inestable hemodinmicamente es posible usar
149
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

terapia elctrica con cardioversin sincrnica con 200 J,


si no responde se puede realizar descargas sucesivas con
300 y 360 J para corregir la arritmia. En caso de no obtener
respuesta con la cardioversin debe colocarse Lidocaina
IV y continuar con las descargas, si no responde a la
Lidocaina se administra procainamida y la ltima opcin es
el tosilato de bretilio. Si no se detecta pulso se desfribila
con 200 J (Desfibrilador bifsico) o con 360 J (Desfibrilador
monofsico).

En caso de que el paciente se encuentre hemodinmicamente


estable y las condiciones clnicas del paciente permitan un
manejo farmacolgico puede considerarse la administracin
de Lidocaina especialmente si tiene asociada isquemia
aguda a una dosis de 100 a 150 mg en bolo inicial, seguido
de una infusin de 1 a 4 mg/minuto. Si no hay respuesta
se debe corregir el posible desequilibrio hidroelectroltico o
hipoxemia grave para lograr la conversin de la arritmia.
Cuando el uso de la lidocaina no tiene xito o en pacientes
sin isquemia aguda se debe utilizar Amiodarona IV, un bolo
de 5 mg/k seguido de una infusin de 15 mg/k para 24
horas.
2. c. RITMO IDIOVENTRICULAR ACELERADO
Este ritmo de escape benigno, causado por un foco
ventricular ectpico, se produce cuando la conduccin se
hace ms lenta a travs del nodo sinoauricular, lo que da
por resultado una disociacin auriculoventricular. Su inicio
y terminacin son tpicamente graduales y ocurren con
latidos de fusin debido a que la frecuencia normal del
ritmo idioventricular acelerado (RIVA) suele ser similar a la
del ritmo sinusal normal. Esta arritmia puede confundirse
con taquicardia ventricular si la frecuencia ventricular y el
estado del paciente no se evalan de manera cuidadosa.

Caractersticas ECG
Frecuencia: debajo de 100/minuto.
Onda P: ausentes. A veces se observa una onda P
invertida se presenta despus del complejo QRS.
Intervalo P-R: no identificable.
150
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

QRS: bizarro, mayor a 0.12 segundos.


Intervalo R-R: regular.

Causas: Ocasionalmente ocurre con infarto agudo del


miocardio. Tambin puede verse como arritmia de
reperfusin en pacientes con IAM que reciben tratamiento
con tromboltico. Ocasionalmente se ha observado en
pacientes con toxicidad digitlica.
Tratamiento: Se necesita tratamiento solo cuando se
presentan signos y sntomas de deterioro hemodinmico.
Administrar atropina o isoproterenol para tratar la
bradicardia, y en caso de necesario ayudar en la insercin
de un marcapaso. No administrar lidocaina, ya que este
frmaco suprime el funcionamiento ventricular, como
resultado puede causar asistolia en un paciente con RIVA.
2. d. FIBRILACIN VENTRICULAR
Esta arritmia que pone en peligro la vida se caracteriza por
despolarizaciones desorganizadas rpidas de los ventrculos
e interrupcin del flujo normal de impulsos elctricos
a travs del sistema de conduccin del corazn. Como
resultado no puede bombear sangre, y el gasto cardiaco
cae a cero. Si la fibrilacin continua, conduce finalmente
a asistolia ventricular o paro cardiaco y la muerte ocurre
pronto.
Caractersticas ECG
Frecuencia: irregular y extremadamente rpido.
Onda P: no medibles.
Intervalo P-R: no medibles.
QRS: complejos no distinguibles.
Intervalo R-R: no distinguible.
151
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Significado: Amenaza la vida inmediatamente. El paciente


clnicamente parece muerto. La muerte biolgica
sobrevendr dentro de tres minutos a menos que una
terapia efectiva sea instaurada.
Causas: Desequilibrio electroltico severo como hipokalemia,
hiperkalemia e hipercalcemia. Tambin se ha observado
en pacientes con infarto agudo del miocardio, choque
elctrico, hipotermia y taquicardia ventricular no tratada.
Tratamiento: Se practica de inmediato reanimacin
cerebrocardiopulmonar y desfibrilacin despus del apoyo
cardiaco avanzado (ACA). El tratamiento consiste en
realizar desfibrilacin elctrica con 360 Julios (Desfibrilador
monofsico) o 200 Julios (Desfibrilador bifsico) segn
respuesta, en caso de ser refractaria debe utilizarse
Lidocaina IV de 100 a 150 mg y luego continuar con una
infusin de 2 a 4 mg/minuto y tratar de establecer la
enfermedad de base. Aunque el xito en la reversin de la
fibrilacin ventricular depende en parte de la rapidez con
que se inicia el tratamiento, es importante recordar que
el pronstico es grave cuando el paciente tiene una lesin
grave del miocardio.

3. OTRAS ARRITMIAS

3. a. TAQUICARDIA HELICOIDAL (TORSADES DE POINTES)
Llamada tambin puntas torcidas, es una arritmia que
pone en peligro la vida, se caracteriza por una taquicardia
ventricular polimorfa (la polaridad del QRS parece girar
en espiral alrededor de la lnea isoelctrica) y un intervalo
QT prolongado. Cualquier padecimiento que cause un
intervalo QT prolongado tambin puede causar taquicardia
helicoidal.
152
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Caractersticas ECG
Ritmo: sinusal no puede determinarse.
Frecuencia: la auricular no puede determinarse. La
ventricular es de 150 a 250 latidos/minuto.
Intervalo P-R: no aplicable por que las ondas P no
pueden identificarse.
Complejo QRS: de ordinario anchos con una variacin
en su polaridad elctrica indicadas por complejos que se
dirigen hacia abajo durante varios latidos y luego hacia
arriba durante varios otros latidos y viceversa.
Segmento ST: no distinguible
Ondas T: no identificables puesto que estn ocultas en
el complejo QRS.
Intervalo QT: prolongados, el cual indica demora de
la repolarizacin ventricular, mientras el paciente se
encuentra en ritmo sinusal.

Causas: Puede estar asociada a desequilibrio electroltico


como la hipokalemia, hipocalcemia e hipomagnesemia.
Tambin se ha encontrado en pacientes con toxicidad por
frmacos antiarrtmicos como la quinidina, procainamida
y la disopiramida y con medicamentos psicotrpicos como
la fenotizaina y antidepresivos tricclicos. La enfermedad
coronaria y el bloqueo auriculoventricular tambin la
pueden producir.

Tratamiento: Si no hay pulso, se practica reanimacin


cerebrocardiopulmonar y desfibrilacin inmediata El
desequilibrio electroltico, si lo hay, se corrige mediante la
administracin de potasio, gluconato de calcio o sulfato de
magnesio. Si la causa es un frmaco especfico, por ejemplo
quinidina, este debe suspenderse. Los tratamientos incluyen
tambin la utilizacin de drogas o maniobras que acorten la
despolarizacin o incrementen la frecuencia cardiaca, como
153
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

son el uso de isoproterenol o la implantacin de marcapaso


a frecuencias altas. Puede considerarse la aplicacin de un
desfibrilador cardioversor implantable automtico en caso
de taquicardia helicoidal refractaria.

3. b. HIPERCALCEMIA
En este desequilibrio electroltico, la fase 2 est acortada,
lo que causa repolarizacin ventricular temprana. Las
concentraciones altas de calcio tambin pueden deprimir
la formacin de impulsos en los nodos sinoauricular (SA)
y auriculoventricular (AV). La hipercalcemia puede causar
bradicardia o un bloqueo AV. Cuando es grave puede
provocar arritmias que ponen en peligro la vida, como
fibrilacin ventricular y paro cardiaco.

Caractersticas ECG
Frecuencia: auricular y ventricular en limites normales,
pero puede ocurrir bradicardia.
Onda P: tamao y configuracin normal.
Intervalo P-R: tamao y configuracin normal, pero
puede estar prolongado.
Complejo QRS: en limites normales, pero puede estar
prolongado.
Onda T: tamao y configuracin normal.
Intervalo QT: acortado.

Causas: Se ha asociado a hiperparatiroidismo, insuficiencia


suprarenal, tirotoxicosis, concentraciones excesivas de
vitamina D, cncer, sarcoidosis, sndrome de leche y lcali
e inmovilizacin.

Tratamiento: Se dirige a corregir la causa de fondo,


estimular la excrecin de calcio y reducir su ingestin.
154
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

3. c. HIPOCALCEMIA
El calcio participa en la contractilidad miocrdica, y la
hipocalcemia disminuye esta actividad. Durante la sstole,
el flujo de calcio al interior de la clula miocrdica est
reducido. La fase 2 del potencial de accin se alarga y se
demora la repolarizacin ventricular. La hipocalcemia grave
puede causar paro cardiaco.

Caractersticas ECG
Frecuencia: en lmites normales.
Onda P: tamao y configuracin normal.
Intervalo P-R: en lmite normales.
Complejo QRS: en lmite normales.
Onda T: tamao y configuracin normal, pero puede
volverse ms plano o invertirse.
Intervalo QT: prolongado.

Causas: Asociado a hiperfosfatemia, hipoparatiroidismo,


hipomagnesemia, malnutricin, alcalosis respiratoria,
insuficiencia renal crnica y embarazo.

Tratamiento: Dirigido a corregir su causa de fondo y


adicionalmente reponer el calcio segn se requiera.

3. d. HIPERKALEMIA
En este trastorno la cantidad de potasio extracelular
es anormalmente alta, y la del potasio intracelular,
anormalmente bajo. Este desequilibrio causa debilitamiento
del paso de la corriente elctrica a travs de las
membranas celulares, disminucin de la excitabilidad
cardiaca y reduccin de la velocidad de conduccin. Esto

155
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

ultimo, a su vez, puede provocar bloqueo sinoauricular,


auriculoventricular o de rama.

En la hiperkalemia grave tambin puede estar deprimida


la contractilidad cardiaca. Si no se trata, aquella conduce
finalmente a taquicardia ventricular, fibrilacin ventricular o
paro cardiaco en distole.

Caractersticas ECG
Frecuencia: en limite normal.
Onda P: pequea en la hiperpotasemia leve, ancha y
plana en la moderada e indistinguible en la grave.
Intervalo P-R: normal o prolongado, no medible si la
onda P no puede detectarse.
Complejo QRS: ensanchado.
Intervalo QT: acortado.

Causas: Se ha encontrado en acidosis y cetoacidosis


diabtica, ingestin excesiva de potasio, insuficiencia renal,
quemaduras graves, politraumatismos con destruccin de
tejido muscular y en transfusiones masivas de sangre de
bancos.

Tratamiento: El tratamiento depender de la gravedad


de los signos y sntomas del paciente. La teraputica
medicamentosa incluye glucosa, insulina, bicarbonato de
sodio, gluconato de calcio y resinas reintercambio inico.

3.e. HIPOKALEMIA
Las alteraciones en la excitabilidad miocrdica son ms
complejas en la hipokalemia que en la hiperkalemia. En
la primera, las concentraciones extracelulares de potasio
se encuentran anormalmente bajas, y las del potasio
156
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

intracelular anormalmente altas. El aumento que resulta en


la corriente elctrica a travs de las membranas celulares
eleva por un tiempo la excitabilidad y la conduccin,
produce paro en sstole.

Caractersticas ECG
Frecuencia: en lmite normal.
Onda P: tamao y configuracin normal.
Intervalo P-R: puede estar prolongado.
Complejo QRS: en limite normal.
Intervalo QT: prolongado o en ocasiones no se puede
determinar por que la onda T se aplana o se desaparece
o puede invertirse en los trastornos graves.

Causas: Se ha encontrado en pacientes que consumen


diurticos, o quienes presentan vmito, diarrea o estn con
sonda nasogstrica. Tambin se describen en pacientes
con hiperaldosteronismo, alcalticos o que cursan con
hipomagnesemia.
Tratamiento: Administrar segn dficit de potasio y vigilar
las concentraciones de magnesio y administrarse tambin
segn est indicado.

4. BLOQUEOS CARDIACOS
Los movimientos de los impulsos elctricos a travs del
sistema de conduccin puede ser enlentecido o interrumpido
por muchas razones y a cualquier nivel. La sintomatologa,
pronstico y tratamiento son dependientes de la localizacin
del bloqueo y la causa de base y la frecuencia ventricular
de la despolarizacin.

157
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

4. a. Bloqueo auriculoventricular
4. a.1. BLOQUEO AV DE PRIMER GRADO

Cuando la conduccin es normal a travs del nodo sinoau-
ricular, pero demorada en el nodo auriculoventricular (AV)
o en las fibras de His de Purkinje, el bloqueo AV se clasifica
como de primer grado. Dependiendo de la duracin del
intervalo PR, el bloqueo puede ser leve, moderado o grave.
La arritmia suele considerarse clnicamente insignificante.
Sin embargo, en algunos casos puede avanzar a bloqueo
completo.
Caractersticas ECG
Frecuencia: usualmente lento, pero puede ser normal o
rpido.
Onda P: presente antes de cada complejo QRS.
Intervalo P-R: mayor a 0.20 segundos, pero regular.
QRS: usualmente normal, cuando la demora de la
conduccin ocurre en el nodo AV. Si la duracin excede
los 0.12 segundos, la demora puede estar en las fibras
de His-Purkinje.
Intervalo QT: de ordinario en limites normales.
Intervalo R-R: regular.

Causas: Toxicidad de frmacos, especialmente con


digitlicos, quinidina, procainamida o propanolol.
Tambin se ha asociado a la hipotermia e hipotiroidismo
y a enfermedades degenerativas crnicas del sistema de
conduccin o infarto de la pared inferior del miocardio. Los
trastornos electrolticos como la hipokalemia e hiperkalemia
tambin lo pueden producir.

158
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Significado: Si la frecuencia ventricular permanece normal,


el paciente puede estar asintomtico. Puede servir como
signo de alarma para bloqueos ms avanzados. Si la
frecuencia llega ser muy lenta puede haber reduccin del
gasto cardiaco, falla cardiaca o sncope.
Tratamiento: El manejo est dirigido a corregir la causa
de fondo. Se debe vigilar cuidadosamente la posibilidad
de empeoramiento del bloqueo cardiaco, en especial
si ha ocurrido lesin grave del miocardio. Si el gasto
cardiaco est reducido por bradicardia severa, un esfuerzo
deber ser hecho para incrementar la frecuencia cardiaca
administrando 0.5 a 1 mg de atropina IV. Si este bloqueo
ocurre con frecuencia auricular rpida, representa un
mecanismo fisiolgico normal y no requiere tratamiento.
Si se piensan que los medicamentos son responsables,
como la digital, quinidina o procainamida, debern ser
descontinuados.
4. a.2. BLOQUEO AV DE SEGUNDO GRADO MOBITZ TIPO I
Conocido tambin como de Wenckebach. En este bloqueo
los tejidos enfermos en el nodo AV conducen impulsos
sucesivos cada vez ms tempranamente en el periodo
refractario. Despus de varios latidos, llega un impulso
durante el periodo refractario absoluto, cuando el tejido
no puede conducirlo. El siguiente impulso llega durante el
periodo refractario relativo y es conducido normalmente. El
ciclo se repite.

Caractersticas ECG
Frecuencia: auricular usualmente normal, la ventricular
puede ser normal o lenta, dependiendo del nmero de
impulsos no conducidos.
Onda P: precede cada complejo QRS, ocasionalmente
una onda P no es seguida por un complejo QRS. El
tamao y la configuracin son normales.
Intervalo P-R: cada vez ms prolongado, pero tpicamente
solo un poco con cada ciclo, hasta que aparece una
onda P sin un complejo QRS. El intervalo PR despus del
latido no conducido es ms corto que el intervalo que lo
precede.
159
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

QRS: usualmente normal.


Intervalo QT: de ordinario dentro de limites normales.
Intervalo R-R: irregular y a menudo progresivamente
ms corto hasta que un latido bloqueado ocurre.

Causas: Enfermedades o fallas del nodo AV debido a


infarto del miocardio de la pared inferior, ciruga cardiaca,
desequilibrio electroltico (hiperkalemia), estimulacin vagal,
hipoxia, etc. Tambin se ha relacionado con medicamentos
como el propranolol, quinidina y procainamida. Puede
ocurrir con ritmos supraventriculares rpidos.

Significado: Puede ser precursor de bloqueos ms


avanzados. Frecuencias ms lentas pueden precipitar falla
cardiaca.

Tratamiento: Para la mayora de los pacientes el tratamiento


se dirige a la causa de fondo, con lo que se corrige el
bloqueo cardiaco. Si el paciente desarrolla bradicardia
sintomtica, el mdico puede ordenar atropina o insertar
un marcapaso transvenoso temporal si esta es muy severa.

4. a.3. BLOQUEO AV DE SEGUNDO GRADO MOBITZ TIPO


II
Es producido por un trastorno en la conduccin en las fibras
de His Purkinje, el cual causa una demora intermitente
o bloqueo de la conduccin. En el ECG no se observara
advertencia alguna antes que se pierda un latido, como
sucede en el bloqueo AV de segundo grado tipo I. En el
bloqueo AV de segundo grado tipo II, los intervalos P-R
y R-R permanecen constantes antes del latido fallido. A
menudo la arritmia avanza a bloqueo de tercer grado o
bloqueo cardiaco completo.

160
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Caractersticas ECG
Frecuencia: normal o lenta.
Onda P: tamao y configuracin normales, pero algunas
ondas P no son seguidas por un complejo QRS. El
intervalo P-P que contiene tal onda P no conducida es
igual a dos intervalos P-P normales.
Intervalo P-R: normal o prolongada, pero constante.
QRS: normal o amplia.
Intervalo QT: de ordinario dentro de limites normales.
Intervalo R-R: irregular cuando los impulsos no son
conducidos.

Causas: Cardiopatas orgnicas, hipoxia o necrosis de


las partes del sistema de conduccin debido a infarto del
miocrdico agudo de la pared anterior, coronariopata
grave, miocarditis aguda o calcificacin del sistema de
conduccin cardiaco.

Significado: Este bloqueo frecuentemente es seguido de


bloqueo cardiaco completo.

Tratamiento: De ordinario no se requiere tratamiento


inmediato cuando el paciente no tiene sntomas. No
obstante, si el paciente est hipotenso, el tratamiento se
dirige a aumentar su frecuencia cardiaca. Como el bloqueo
de conduccin ocurre en las fibras de His-Purkinje, los
frmacos a ordenar son los que actan directamente
sobre el miocardio, como el isoproterenol, sin embargo,
finalmente estos pacientes suelen requerir atropina y un
marcapaso transvenoso transitorio. Para el tratamiento a
largo plazo, el paciente requerir de ordinario un marcapaso
permanente.

161
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

4. a.4. BLOQUEO DE TERCER GRADO


Conocido tambin como bloqueo cardiaco completo. En
este bloqueo ninguno de los impulsos supraventriculares
puede alcanzar los ventrculos. La importancia del bloqueo
depende de la reaccin del paciente a cualquier descenso
en la frecuencia ventricular y en la estabilidad del ritmo de
escape. Los ritmos de escape de la unin son tpicamente
estables y pueden resolverse sin intervencin. Sin embargo,
los ritmos de escape ventricular son ms lentos y menos
estables, y plantean el riesgo de un paro ventricular
intermitente o permanente.

Caractersticas ECG
Frecuencia: auricular, usualmente 60 a 100 por minuto,
ventricular de 30 a 40 por minuto si el marcapaso es
ventricular; es de 40 a 50 por minuto si el marcapaso es
de la unin.
QRS: la configuracin depende del sitio en el cual se
origina el latido ventricular. Un marcapaso alto de la
unin AV produce un complejo QRS estrecho; u n
marcapaso en el haz de His genera un complejo QRS
ancho; un marcapaso ventricular causa un complejo
QRS ancho extrao.
Onda P: tamao y configuracin normales.
Intervalo P-R: completamente irregular.
Intervalo QT: puede estar o no dentro de limites
normales.
Intervalo R-R: regular.

Causas: Asociado a la toxicidad digitlica, betabloqueadores


o bloqueadores de los canales de calcio, infarto de miocardio
de la pared inferior o anterior, cateterismo cardiaco y
miocarditis por enfermedad de Lyme.
162
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Significado: El gasto cardiaco puede caer debido a la


frecuencia cardiaca lenta, causando falla cardiaca, angina,
sncope, hipotensin o ataque de Stoke Adams. El sitio
del marcapaso ventricular puede llegar a ser irritable y
producir arritmias ventriculares. El marcapaso ventricular
puede fallar y causar arresto cardiaco.

Tratamiento: Si el paciente tiene un gasto cardiaco


adecuado, puede no necesitar tratamiento alguno. Si su
gasto cardiaco no es adecuado o su estado parece estar
deteriorndose, el mdico ordenar teraputica para
mejorar el ritmo ventricular. Inicialmente puede ordenar
atropina o isoproterenol. Ms tarde puede insertar un
marcapaso transitorio transvenoso. Para el tratamiento a
largo plazo, el paciente requerir de ordinario un marcapaso
permanente.

Lecturas Recomendadas
Bashore T; Granger Ch. Disorders of Rate & Rhythm.
In: McPhee S. Current Medical Diagnosis & Treatment.
Editorial Mc GrawHill 2012:367-386.

Mottram A. Rhythm Disturbances. Emerg Med Clin N Am


2011; 29:729-746.

Bedient T. Cardiac Arrhythmias and Conduction


Abnormalities. En: Kollef M; Editor. The Washington
Manual of Critical Care 2008:120-132.

Schilling J; Edit. ECG Interpretation. Lippincott Manual


of Nursing Practice Series. Editorial Lippincott Williams
&Wilkins 2008:1-259.

Lozano A. Arritmias cardiacas. En: Lozano A. Urgencias


en Medicina Interna. Editorial Surcolombiana 2007:135-
191.

163
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

7
SHOCK
El shock es una de las situaciones clnicas que se diagnstica
con ms frecuencia en los pacientes crticos, aunque se
comprende mal. La misma definicin de lo que es un shock
sigue siendo controvertida en gran medida debido a su
presentacin variable y etiologa multifactorial.

Aunque la mortalidad de los estados de shock sigue


siendo alta, los recientes avances en la tecnologa de
monitorizacin hemodinmica han mejorado de manera
significativa la capacidad de los clnicos para mejorar el
pronstico de los pacientes despus del desarrollo de un
shock.

Definicin

Sndrome de etiologa multifactorial que tiene en comn


la reduccin del volumen circulante vascular y por ende
una insuficiencia en el transporte de oxgeno, lo cual
desencadena una inadecuada perfusin aguda sistmica
debido a un desequilibrio entre demanda y oferta de
oxgeno a los tejidos, por aporte inadecuado o mala
utilizacin a escala celular, que lleva a hipoxia tisular y a
disfuncin de rganos vitales.

Clasificacin

El estado de shock se clasifica desde el punto de vista


fisiopatolgico con base a ciertos perfiles hemodinmicos,
que frecuentemente se vinculan con la etiologa que lo
produce. Est clasificacin que fue propuesta por Max
Harry Weil y Shubin en 1972, aun est vigente:

Hipovolmico: Producido bsicamente por la reduccin


del volumen intravascular, el cual se subdivide en:

Hemorrgico: Este tipo de shock es consecuencia de


la laceracin de arterias y/o venas en heridas abiertas
164
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

secundario a politraumatismo. Tambin se puede


presentar en hemorragias secundarias a sangrado de
origen gastrointestinal.

No hemorrgico: Este cuadro puede producirse como


consecuencia de importantes prdidas de lquido de
origen gastrointestinal (vmitos, diarrea), una diuresis
excesiva (diurticos, diursis osmtica, diabetes
inspida), fiebre elevada (hiperventilacin y sudoracin
excesiva), falta de aporte hdrico y extravasacin de
lquido al espacio intersticial con formacin de un
tercer espacio (quemaduras, peritonitis, ascitis, edema
traumtico).

Cardiognico: Producido por una falla cardiaca


primaria, como el que sucede en el infarto agudo del
miocardio o las arritmias.

Obstructivo: Caracterizado por una obstruccin al flujo


sanguneo en el circuito cardiovascular, como sucede
en el Tromboembolismo pulmonar, el neumotrax
hipertensivo o la pericarditis.

Distributivo: Caracterizado por la prdida del control


vasomotor que produce vasodilatacin arteriolar y
vnulas sistmicas, como sucede en el shock sptico,
anafilctico o neurognico.

Los cuatros tipos de shock pueden ser simplificados en dos


(2) categoras de acuerdo a sus perfiles hemodinmicos:

Hipodinmico: constituido por el hipovolmico, cardiognico


y obstructivo, caracterizados por un gasto cardiaco (GC)
disminuido y resistencias vasculares sistmicas (RVS)
aumentadas.

Hiperdinmico: constituido por el shock distributivo que


tpicamente cursa con GC normal o aumentado asociado a
RVS disminuidas.

165
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Shock hipovolmico
Etiologa
El elemento caracterstico central es una disminucin del
retorno venoso, originado en una disminucin del volumen
intravascular efectivo. Esta disminucin del volumen
intravascular puede ser analizada a la luz de tres grandes
prdidas:

1. Prdida de sangre.
2. Prdida de agua y electrolitos.
3. Prdida del tono vascular principalmente venoso.

En la tabla 1 se relacionan las causas del shock


hipovolmico.

Manifestaciones clnicas
El shock hipovolmico es el ms comn de todos los tipos
de shock y sus manifestaciones clnicas expresan los
mecanismos compensadores, su claudicacin y/o las fallas
orgnicas asociadas.

Clnicamente la falla circulatoria se caracteriza por varios


signos segn la causa desencadenante, pero termina en
hipotensin la cual est definida como una presin arterial
sistlica menor de 90 mmHg o una reduccin entre el 30%
y el 40% de los valores previos que el paciente maneja, as
mismo un llenado capilar lento mayor de 2 a 3 segundos.

Las manifestaciones clnicas del shock se resumen en la


tabla 2.

166
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Tabla 1. Causas de shock hipovolmico.

Hemorragia Gastrointestinal
Politraumatismo
Diseccin artica
Otras fuentes
internas

Prdidas renales Diuresis osmtica


Diabetes mellitus
Diabetes inspida
Hipovolemia
intravascular
Prdidas Vmitos
gastrointestinales Diarrea
Drenaje gstrico
Estomas quirrgicos

Quemaduras
Redistribucin Sepsis
extravascular Politraumatismo
Post-operatorio
Drogas Sedantes
Opiceos
Disminucin
Diurticos
del tono
Shock anafilctico
venoso
Shock neurognico
Taponamiento cardiaco

Pericarditis

Aumento de la presin Neumotrax a


Aumento de intratorcica tensin
la resistencia Derrame pleural
al retorno masivo
venoso Ventilacin
mecnica

Aumento de la presin Ascitis


intra-abdominal Obesidad mrbida
Trauma abdominal
Ciruga abdominal

167
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Tabla 2. Signos y sntomas del choque


hemorrgico

Apariencia: plido, diafortico.

Lesiones: heridas abiertas, hematomas o inestabilidad sea


consistentes con prdida de sangre.

Estado Mental: deterioro progresivo desde normal a agitado, a


letrgico o un estado comatoso.

Signos vitales: disminucin de la presion arterial sistlica (PAS)


<90mnHg, presin de pulso acortada, taquicardia, taquipnea,
pulsioximetro no funcional, hipotermia progresiva.

Pulsos: disminuidos o ausentes, llenado capilar pobre.

Renal: disminucin del gasto urinario.

Laboratorios: disminucin del pH, dficit de base anormal, lactato


elevado, osmolaridad elevada, leucopenia, trombocitopenia, PT
prolongado.

Respuesta: aumento de la PAS con administracin de lquidos,


disminucin exagerada tras la administracin de analgsicos o
sedantes.

Clasificacin del estado de shock hipovolmico


El sistema de clasificacin del estado de shock es til para
determinar los signos tempranos y estado fisiopatolgico
del shock, ver tabla 3. Varios factores pueden alterar la
respuesta clsica hemodinmica ante la prdida aguda del
volumen arterial efectivo, y estos deben ser reconocidos
rpidamente por todos los individuos involucrados en la
evaluacin inicial y resucitacin del paciente injuriado.

Estos factores incluyen:

La edad del paciente.


Severidad del trauma, con especial atencin al tipo y
localizacin del trauma.
Tiempo entre el trauma y la iniciacin del tratamiento.
Fluidoterapia en la atencin prehospitalaria.
Comorbilidades mdicas asociadas.

168
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Es muy importante tener en cuenta, que no deben


esperarse las manifestaciones clnicas para establecer una
clasificacin fisiolgica del shock para iniciar el manejo. La
reanimacin con cristaloides debe ser iniciada cuando signos
tempranos y sntomas del shock hipovolmico aparecen o
son sospechados, no cuando la presin sangunea est
cayendo o ausente.

Tabla 3. Prdida estimada de lquidos y sangre


basada en la presentacin clnica del paciente.

CLASE I CLASE II CLASE III CLASE IV


Prdida 1.500
sangunea >750 750 1.500 > 2.000
(mL) 2.000

Prdida
sangunea > 15 15 - 30 30 - 40 >40%
(%)
Frecuencia
cardiaca l/ <100 >100 >120 >140
minuto.
Presin Normal Normal Disminuida Disminuida
sangunea
Presin de Normal o Disminuida Disminuida Disminuida
pulso aumentada
Frecuencia 14-20 20-30 30-40 >35
respiratoria
Gasto
urinario (mL/ >30 20-30 5-15 <5
hora)
Modera-
Estado Levemente Ansioso Confuso
damente
mental ansioso Confuso Letrgico
ansioso
Reemplazo Cristaloides Cristaloides
lquidos (1:1) Cristaloides Cristaloides y sangre

Fases del estado de shock hipovolmico


A medida que el shock evoluciona se producen una serie
de alteraciones fisiopatolgicas que son similares en los
distintos tipos de shock, con la excepcin de aquellos
169
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

que cursan con descenso de las Resistencias Vasculares


Sistmicas (RVS), conocidos como fases de shock
compensado, descompensado e irreversible.
Fase de shock compensado
Durante la fase de shock hipovolmico compensado
la funcin celular se mantiene por fuentes energticas
aerbicas y anaerbicas, las cuales proveen suficientes
molculas de adenosina trifosfato (ATP) con la finalidad de
llevar a cabo procesos esenciales en esta etapa de lesin
como son el de transporte de membrana y sntesis de
protenas.
Fase de shock descompensado
El shock hipovolmico descompensado induce dao tisular
irreversible y se presenta cuando el aporte energtico de
ATP aerbico y anaerbico no es suficiente para mantener
la funcin celular.
Fase de shock irreversible
Si no se logra corregir el shock, produce un dao que incluye
la funcin pulmonar y a mltiples rganos, la hipotensin
prolongada es tal que la lesin celular mitocondrial se torna
irreversible. En esta fase el organismo entra finalmente en
la fase irreversible en la que el paciente desarrolla un fallo
multisistmico y muere.
Parmetros a monitorizar en una reanimacin
ptima del shock hipovolmico
La reanimacin del paciente crtico que ha desarrollado
un estado de shock es un proceso continuo. Requiere de
la evaluacin continua de la respuesta al tratamiento que
se administra, en la tabla 4 se resumen algunos de los
parmetros a evaluar.
Cambios hemodinmicos del shock hipovolmico
La hemodinamia del shock hipovolmico que se puede
inferir a travs del catter de Swan-Ganz, se caracteriza
170
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

por la disminucin de la presin de los volmenes de


llenado ventricular izquierdo y del volumen sistlico y como
mecanismos compensadores, aumento de las Resistencias
Vasculares Sistmicas (RVS) y taquicardia. Cuando estos
mecanismos claudican, cae el Gasto Cardiaco (GC).

Tabla 4. Parmetros a evaluar en la optimizacin


de la reanimacin en el paciente con shock
hipovolmico.

Signos vitales
Diuresis
Color de la piel
Perfusin distal
Estado mental
Saturacin venosa mixta (SaVO2)
Presiones de llenado (PVC y POAP)
Aporte de oxgeno (DO2)
Lactato arterial
Dficit de bases
Diferencia arteriovenosa de CO2
Tonometra gstrica
Capnometra sublingual
Variabilidad del ltido cardiaco
Anlisis acstico del flujo arterial
Espectroscopia (NIRS)
Videomicroscopia: orthogonal polarization spectral (OPS) y
sidestream darkfield imaging (SDF)

La disminucin del GC disminuye la disponibilidad de


oxgeno a los tejidos, los que responden aumentando el
porcentaje de Rata de Extraccin de Oxgeno (REO2), que
se mantiene hasta cierto lmite. Cuando este es superado
aparecen la hipoxia tisular, el metabolismo anaerobio y la
acidosis lctica, en la tabla 5 se relacionan los diferentes
perfiles hemodinmicos en los diferentes tipos de shock.

Paraclnicos
Los exmenes de laboratorio no es lo primero que se
debe solicitar, lo fundamental es el tratamiento, sin
embargo ellos resultan tiles una vez se ha logrado
estabilizar hemodinmicamente el paciente. La deplecin
del volumen circulante produce una variedad de cambios
171
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

en la composicin sangunea y urinaria. Los laboratorios


solicitados en un paciente con shock hipovolmico son:

Tabla 5. Perfiles hemodinmicos en los diferentes


tipos de shock.

Desorden PA PP RVS RVP PVC PAP POAP GC SvO2


Hipovolmico

Sptico

Anafilctico

Neurognico

Cardiognico

PA: Presin arterial PVC: Presin venosa central


PP: Presin de pulso POAP: Presin de oclusin arteria pulmonar
RVS: Resistencia vascular sistmica PAP: Presin de arteria pulmonar
RVP: Resistencia vascular pulmonar GC: Gasto cardiaco
SvO2: Saturacin venosa de oxgeno

1. Cuadro hemtico completo con la respectiva valoracin


de los niveles de hemoglobina, hematocrito y plaquetas.
2. Hemoclasificacin y factor Rh si el shock hipovolmico
es de origen hemorrgico.
3. Pruebas de coagulacin: Tiempo de Protrombina,
Tiempo de Tromboplastina.
4. Qumica sangunea: electrolitos, glicemia, funcin
heptica.
5. Pruebas de funcin renal y Uroanlisis. La respuesta renal
a la hipovolemia es conservar sodio y agua en un esfuerzo
por expandir el volumen extracelular. Las alteraciones
observadas son: sodio urinario bajo habitualmente
menor a 25 mEq/L, Osmolaridad urinaria generalmente
mayor a 450 mosmol/kg, aumento del nitrgeno ureico
sanguneo (BUN) debido a un aumento en la reabsorcin
tubular, con una alteracin de la relacin BUN/creatinina
mayor de 20:1, cuando normalmente es de 10:1
172
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

6. Gases arteriales: La acidosis metablica observada en los


gases arteriales es el Gold standard para el diagnstico
la cual se asocia a coagulopata e hipotermia (triada de
la muerte) seguida por falla circulatoria sistmica.
7. Lactato srico: Es un indicador de la profundidad y la
duracin del choque. Valor normal menor de 2 mmol/l.
8. Electrocardiograma de doce derivaciones con DII largo.
9. Radiografa de trax porttil para verificar la punta de
catter central y para descartar otras causas de shock
como neumotrax hipertensivo. Se solicitan tambin
otros estudios imagenolgicos de acuerdo al sitio
anatmico que pudiera explicar el shock hipovolmico.
En el caso de shock hipovolmico secundario a sangrado se
han recomendado los siguientes estudios imagenolgicos
de acuerdo al sitio anatmico sospechoso del sangrado.
La tabla 6 muestra los cinco compartimientos del cuerpo
en los cuales pueden perderse un volumen intravascular
significativo.
Tratamiento
Los objetivos iniciales del manejo del shock hipovolmico
son:

Manejo de la va area y disminucin del trabajo


respiratorio.
Estabilizacin circulatoria.
Prevencin del consumo de oxgeno inapropiado.
Optimizacin del transporte y extraccin del oxgeno.

Medidas generales
1. Manejo de la va area. Este se logra con la permeabilidad
de la va area y oxigenacin adecuada con cnula o
sistema venturi, en caso de ser necesario por inminencia
de falla respiratoria (PaO2 menor de 60 mmHg), el
paciente debe intubarse y conectarse a la ventilacin
mecnica.

173
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Tabla 6. Sitios potenciales de exanguinacin en


pacientes traumatizados inestables.

Lugar del sangrado Modalidad diagnstica


Examen fsico (ruidos respiratorios,
hematomas, abrasiones)
Trax Radiografa de trax
Flujo por el tubo de toracotoma
Tomografa computarizada
Examen fsico (distensin, dolor)
Ultrasonido (FAST)
Abdomen Tomografa con contraste
Lavado peritoneal diagnstico
Examen fsico (anillo plvico inestable)
Radiografa de pelvis
Retroperitoneo Tomografa con contraste
Angiografa
Examen fsico
Huesos largos Radiografas
Segn el reporte del auxiliar paramdico
Hemorragia externa o testigo
Lo evidente al examen fsico

FAST: Focused Assessment by Sonography in Trauma

2. Estabilizacin circulatoria. Esta se obtiene mediante


un acceso venoso adecuado principalmente por va
perifrica con un Yelco nmero 14 o 16, y dependiendo
de la gravedad del shock, en muchas circustancias
son necesarias varias vas. Son de eleccin las vas
perifricas por cuanto la velocidad de infusin es mayor,
que cuando es comparada con un catter central.

3. Posicin de Trendelemburg invertido. Esto consiste en


colocar al paciente en decbito supino con las piernas
elevadas, con el objetivo de redistribuir centralmente el
volumen de los miembros inferiores.

4. Monitoria bsica. La cual incluye la presin arterial,


frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura
y saturacin arterial. El control de la frecuencia cardiaca
debe hacerse mediante monitora electrocardiogrfica
continua, lo que permitira la deteccin de arritmias.
174
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

5. Sonda vesical. Con el objetivo de llevar el balance


de lquidos cada hora a travs del control de lquidos
administrados y eliminados con la medicin de la diuresis
horaria.

6. Sonda nasogstrica a drenaje. Aspiracin del contenido


intestinal porque los pacientes que presentan shock
hipovolmico generalmente cursan con dilatacin
gstrica o leo paraltico, como consecuencia de la
isquemia gastrointestinal secundario a la redistribucin
del flujo sanguneo hacia rganos vitales como el cerebro
y corazn.

7. Control del sangrado. Si la causa del shock hipovolmico


es de origen hemorrgico.

Medidas especficas
A. Reanimacin de pacientes con shock hemorrgico
1. Control del sangrado: Es poco probable que haya
resucitacin exitosa en ausencia de hemostasia sobre
el sitio de sangrado. El control anatmico del sangrado
es lo ms importante en la resucitacin del shock
hemorrgico a travs de acciones especficas sobre el
sitio de sangrado.

2. Administracin de Lquidos endovenosos: El tratamiento


de restitucin de la volemia se basa en cristaloides,
coloides, soluciones hipertnicas, trasportadores
artificiales de oxgeno, sustitutos sanguneos y algunos
agentes farmacolgicos.

2. a. Resucitacin con lquidos endovenosos para pacientes


con shock hemorrgico: La preservacin del transporte
de oxgeno es la meta de la resucitacin temprana.
En el caso de sangrado activo el ATLS recomienda la
administracin rpida de hasta 2 litros de cristaloides
seguidos por bolos de sangre y cristaloides con el fin
de obtener un pulso y presin arterial normales, pero
menciona lo siguiente: la reanimacin por volumen
continua y agresiva no sustituye el control quirrgico
175
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

o manual de la hemorragia. Se podra pensar que


minimizar la hipoperfusin y la isquemia tisular demanda
una resucitacin por volumen rpida en el paciente que
sangra activamente pero desafortunadamente, hay
varias prioridades que compiten una con otra. Antes de
la hemostasia definitiva la administracin vigorosa de
lquidos incrementa la tasa de sangrado por los vasos
lesionados. La administracin de lquidos incrementa
el gasto cardiaco y la presin arterial. El incremento
en la presin arterial contrarresta los mecanismos
vasoconstrictivos locales y ejerce una fuerza mayor
sobre los cogulos frgiles lo cual puede incrementar
el sangrado y perpetuar la hipotensin. Existe gran
evidencia de laboratorio que sugiere como meta una
presin arterial ms baja durante el sangrado activo.

2. b. Estrategia de reanimacin hipotensiva: Es el mtodo


de reanimacin temprana actualmente recomendado ya
que se ha asociado a menor mortalidad comparado con
la reanimacin agresiva y consiste en administrar cargas
pequeas y fijas de volumen hasta cuando se haya
controlado el sangrado, manteniendo una presin arterial
media que oscila entre 40 y 60 mmHg o una presin
arterial sistlica entre 80 y 90 mmHg. Se considera que
las cargas altas pueden llevar a remocin de cogulos
previamente formados por incremento del volumen
intravascular y perpetan el estado de hipotensin.

La estrategia de reanimacin hipotensiva se ha


relacionado a disminucin en la prdida de sangre,
as como mejora de la perfusin del lecho esplcnico,
oxigenacin tisular, menor acidemia, hemodilucin,
coagulopata y trombocitopenia, disminucin en la
muerte celular y mejora en la supervivencia.

En la tabla 7 se hace una propuesta de abordaje de


reanimacin inicial donde la prioridad es identificar el
sitio anatmico que est sangrando activamente.

Una vez se ha logrado el control de la hemorragia, el manejo


consiste en la administracin de lquidos para normalizar los
signos vitales y restaurar la perfusin en la microcirculacin.
176
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

La tabla 8 muestra las metas recomendadas en este punto


del tratamiento.

Tabla 7. Reanimacin temprana en el paciente con


sangrado activo.

Metas tempranas (antes del control definitivo de la


hemorragia)
Control de la va area y ventilacin
Control expedito de la hemorragia
PAS 80-90 mmHg
Manejo hdrico
Uso limitado de cristaloides
Hematocrito del 25-30%, con administracin temprana de glbulos
rojos (incluyendo tipo O sin reacciones cruzadas)
Uso temprano de plasma para mantener tiempos de coagulacin
normales
Uso probable de crioprecipitado y/o factor VIIa si el paciente
contina coaguloptico
Conteo plaquetario > 50.000
Monitoreo del calcio inico; tratar anormalidades
Mantener temperatura corporal > 35 C

Tabla 8. Reanimacin tarda en el paciente con


shock hemorrgico

Metas para reanimacin tarda (despus del control


definitivo de la hemorragia)
Signos vitales normales o hiperdinmicos
Hematocrito > 20% (el punto de corte para transfundir depende
de la edad del paciente)
Electrolitos sricos normales
Tiempos de coagulacin normales, conteos plaquetarios de al
menos 50.000
Restauracin adecuada de la perfusin microvascular, lo que se
indica por:
pH= 7.40 con dficit de base normal
Lactato srico normal
Saturacin venosa mixta normal
Gasto cardiaco normal o alto
Gasto urinario normal

El uso de cristaloides (Lactato de Ringer, Solucin Salina)


versus coloides (Gelatinas, Dextranos, Albmina y Plasma)
177
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

es una controversia que siempre ha existido. Los cristaloides


isotnicos se equilibran rpido a travs de los diferentes
compartimentos, quedando tan solo un 11% en el espacio
intravascular 60 minutos despus de su administracin;
los coloides son muy osmticos y atraen agua libre hacia la
circulacin. El efecto inmediato en el volumen circulatorio,
el gasto cardiaco y la presin sangunea es ms alto que
una dosis similar de cristaloides.

3. Terapia transfusional: La reanimacin con lquidos


debe restaurar el volumen intravascular, el transporte de
oxgeno, y la funcin hemosttica. Sin embargo se prefiere
el uso de sangre total en vctimas de trauma hemorrgico
serio porque permite alcanzar estas metas con el menor
potencial de efectos adversos, excepto en el escenario
militar, donde esta terapia no est disponible. Otra terapia
a tener en cuenta es la terapia de componentes, la cual
se refiere a la modificacin de la sangre entera donada, en
unidades separadas de Glbulos Rojos Empacados (GRE),
plaquetas y plasma.

4. Sustitutos sanguneos: En comparacin con la sangre, la


solucin de hemoglobina puede proporcionar el suministro
de oxgeno a los tejidos isqumicos, el fluido acelular puede
perfundir capilares que se comprimen por el edema que
impedira el paso de glbulos rojos y la hemoglobina es de
polmeros capaces de filtrar la circulacin. Las ventajas de
soluciones de hemoglobina son ms auto-vida, un menor
costo, sin necesidad de riesgo cruzadas y un mnimo de
transmisin viral. Sin embargo su uso se ha relacionado
a un incremento en el riesgo infarto de miocardio, mayor
actividad inflamatoria e inmunolgica y mayor mortalidad
comparada con los componentes sanguneos. A pesar de
la seguridad a largo plazo de la transfusin masiva con
cualquiera de las soluciones de hemoglobina, an no se ha
demostrado que uno de estos fluidos sea una terapia de
rutina para la reanimacin del paciente.

Otra estrategia teraputica es la administracin rpida de


fibringeno concentrado (en la forma de 8-10 unidades de
crioprecipitado), plaquetas (1-2 unidades) y factores VIIa
recombinante (FVIIa; 90 mcg/Kg). La terapia con FVIIa en
178
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

pacientes no hemoflicos no est aprobada por la FDA y


conlleva un riesgo no conocido de provocar complicaciones
tromboemblicas, pero se ha demostrado que es una
terapia exitosa.

B.Reanimacin de pacientes con shock no


hemorrgico
1. Cristaloides isotnicos: Los cristaloides ms utilizados
son el Suero Salino Isotnico y el Lactato de Ringer. El Suero
Salino Isotnico es ligeramente hipertnico y el Lactato de
Ringer ligeramente hipotnico. En condiciones normales, se
necesitan dosis elevadas de cristaloides para normalizar la
precarga, dado que slo un 20-25% del volumen aportado
permanece ms all de 20-30 minutos en el espacio
intravascular. Tradicionalmente se ha seguido la regla 3X1
(aportar 3 mL por cada mL de sangre perdido), aunque
esta proporcin puede ser an mayor. El resto del volumen
administrado (75%) pasa al compartimento intersticial,
el cual sufre una marcada deshidratacin. No obstante la
sobrehidratacin de este espacio es una constante en la
resucitacin con este tipo de lquidos, condicionando a las
horas un importante edema intersticial (tercer espacio).
Entre sus ventajas destaca su baja viscosidad, escaso
costo, rapidez de administracin y ausencia de reacciones
anafilcticas.

El Lactato de Ringer es el cristaloide ms utilizado en


la reanimacin durante el shock hipovolmico, est
compuesto por el ismero L y el ismero D, el segundo es
el responsable de toda la cascada inflamatoria relacionada
con la reanimacin, mientras que el L ismero se ha
relacionado con proteccin inmune, adems es una solucin
ms balanceada, evitando la sobrecarga de sodio y agua.
2. Cristaloides hipertnicos: Un nuevo concepto
en reanimacin prehospitalaria es el uso de la Solucin
Salina Hipertnica, lo que se ha denominado reanimacin
con pequeo volumen. Consiste en infundir rpidamente
una pequea dosis (4 mL/Kg peso corporal, unos 250
mL en total) de Cloruro de Sodio Hipertnico al 7,5%. Es
especialmente atractivo, en el escenario prehospitalario,
179
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

por conseguir un instantneo efecto cardiovascular sin el


riesgo de sobrecarga de fluidos con ese pequeo volumen
de infusin. Pero adems, tiene un efecto especfico sobre la
microcirculacin, restaurando el flujo sanguneo nutricional.
La corta duracin de sus efectos, unos 15 minutos, se ha
atribuido al rpido equilibrio del soluto hiperosmolar entre
el espacio intravascular y el extravascular.

3. Coloides: Son sustancias de alto peso molecular que


permanecen en el espacio intravascular produciendo una
expansin de volumen ms efectiva que los cristaloides
isotnicos. Su mayor persistencia intravascular reduce el
tiempo de reanimacin y de volumen con administracin
de lquidos en los pacientes traumatizados. No reponen
las prdidas de lquido intersticial que se producen en la
hemorragia, por lo que suelen asociarse con cristaloides.
El dextrano, albmina, y la sangre son coloides de
origen natural. Coloides semisintticos incluyen
gelatinas modificadas, hidroxietilalmidn y soluciones
de hemoglobina. Una infusin de 1 litro de Dextrano 70
causa un aumento de 790 mL/L del volumen plasmtico,
Hetastarch al 6% un aumento de 710 mL/L y la Albmina
al 5% un aumento de 490 mL/L. Los defensores de los
coloides, argumentan que la reanimacin es ms rpida y
se requiere de menor volumen de lquidos.
4. Cristaloides versus coloides: Existe gran controversia
en cuanto a la resucitacin con cristaloides o coloides en
el paciente con shock hipovolmico. Los argumentos en la
eleccin de uno u otro se basan, no solo en la eficacia en
la normalizacin de la volemia, sino tambin en los efectos
secundarios que de su uso pueden derivarse: incremento
del edema tisular con los cristaloides, y anafilaxia y
alteraciones de la coagulacin con los coloides.

Existen mltiples ensayos y revisiones en la literatura


mdica en los cuales se hace una comparacin entre
coloides y cristaloides para la resucitacin en un shock
hipovolmico, sin embargo no hay ensayos controlados
aleatorios prospectivos con suficiente poder para detectar
una diferencia en la supervivencia como el objetivo primario.

180
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Shock cardiognico
El shock cardiognico es una forma extrema de insuficiencia
cardaca aguda, caracterizada por la cada persistente y
progresiva de la presin arterial, con una adecuada presin
de llenado ventricular, con disminucin general y grave
de la perfusin tisular, ms all de los lmites compatibles
necesarios para mantener la funcin de los rganos vitales
en reposo.
Etiologa
El shock cardiognico puede ser causado por la disfuncin
sistlica severa del ventrculo izquierdo por infarto
agudo del miocardio, el cual es la causa ms comn,
generalmente de localizacin anterior, transmural y extenso
generalmente asociado a la prdida de ms del 40% de
la masa ventricular izquierda. Sin embargo infartos ms
pequeos pueden producir shock cardiognico cuando se
sobreagrega necrosis a un miocardio con funcin sistlica
previamente disminuida, otras causa se relacionan en la
tabla 9.

Tabla 9. Causas de shock cardiognico.

Dao de la funcin contrctil


Infarto agudo del miocardio: 40% de prdida de la funcin
ventricular izquierda.
Miocarditis
Cardiomiopata dilatada
Depresin miocrdica en shock sptico
Dao por la bomba de circulacin extracorprea
Problemas mecnicos
Lesiones valvulares
Ruptura del septum interventricular o de la pared libre del VI

Factores predisponentes
Existen factores que aumentan la proclividad de algunos
pacientes a desarrollar shock cardiognico, ver tabla 10.
181
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Tabla 10. Factores predisponentes para desarrollar


shock cardiognico.

Edad avanzada
Diabetes mellitus
Infarto anterior extenso
Infarto previo
Enfermedad arterial perifrica y cerebrovascular
Baja fraccin de eyeccin
Alta elevacin enzimtica
Tensin arterial sistlica disminuida
Frecuencia cardiaca elevada
Killip avanzado

Tambin se ha observado que el shock cardiognico que
se presenta en el IAM, tiene una mayor probabilidad de
estar presente de acuerdo a la pared o cara del corazn
comprometida, ver tabla 11.

Tabla 11. Shock cardiognico y compromiso de la


pared del corazn.

Infarto anterior 55%


Infarto inferior 46%
Infarto posterior 21%
Infarto de mltiple localizacin 50%

La aparicin del shock cardiognico tambin tiene


una relacin con el vaso comprometido en el estudio
angiogrfico, ver tabla 12.

Tabla 12. Shock cardiognico y compromiso de


vasos epicrdicos.

Lesin del tronco principal coronario izquierdo 20%


Lesin de tres vasos 64%
Lesin de dos vasos 23%
Lesin de un vaso 13%

Manifestaciones clnicas
Incluye un amplio espectro de manifestaciones y ante
la evidencia de perfusin tisular alterada, deben ser
182
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

descartadas las causas no cardiacas del shock mientras se


inician las maniobras de reanimacin, en la tabla 13 se
resumen los hallazgos clnicos.

Tabla 13. Manifestaciones clnicas del shock


cardiognico.

Hemodinmicos
Presin arterial menor de 90 mmHg o reduccin del 30%.
Taquicardia con pulso rpido y tenue.

Por hipoperfusin tisular


Palidez, fro, sudoracin, piloereccin.
Moteados en la piel.
Oliguria con diuresis <20 mL/hora.
Alteraciones del estado mental.

Por insuficiencia cardaca


Disnea, estertores, distensin venosa yugular.
En extensin al ventrculo derecho (VD) no hay estertores.

Paraclnicos
El shock cardiognico es una emergencia. El mdico debe
realizar una evaluacin clnica rpida basada en la historia
clnica, el examen fsico y los procedimientos especiales los
cuales incluye los paraclnicos para determinar la causa.

Electrocardiograma: debe realizarse en forma inmediata


el cual puede mostrar el trazado de un infarto agudo del
miocardio, generalmente de cara anterior con elevacin
del ST. En caso de IAM de pared inferior se debe
solicitar precordiales derechas para descartar IAM de
ventrculo derecho por que el 20% de los shock por IAM
con extensin al ventrculo derecho tienen un bloqueo
auriculoventricular completo. Un electrocardiograma
normal virtualmente excluye la posibilidad de shock
cardiognico causado por IAM.
Radiografa de Trax: puede proporcionar importantes
datos acerca de la presencia de comorbilidades o
la ausencia de ellas. Puede ser normal tanto en la
disfuncin ventricular izquierda como en la derecha.
Usualmente hay signos de hipertensin venocapilar o
183
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

postcapilar. Cuando existe la presencia de cardiomegalia


generalmente es por patologa previa.

Ecocardiograma: es una excelente ayuda no invasiva


para el diagnstico diferencial del shock cardiognico,
proporciona tambin informacin sobre la funcin
sistlica de la pared global y regional, integridad valvular
y presencia o ausencia de derrame pericrdico.

Gases Arteriales: se documenta predominantemente


acidosis metablica, tambin hipoxemia variable de
acuerdo a la gravedad del shock. El paciente se puede
encontrar normo, hipo o hipercpnico dependiendo del
compromiso pulmonar.

Lactato: se encuentra frecuentemente elevado, donde los


niveles pueden alcanzar valores superiores a 4 mmol/l,
los cuales estn relacionados con mal pronstico.

Otros paraclnicos: de gran ayuda que deben ser


solicitados son: hemograma, electrolitos (sodio, potasio,
cloro, calcio y magnesio), pruebas de funcin renal
(creatinina y BUN) y enzimas cardiacas (CPK-MB).

Monitorizacin hemodinmica del shock


cardiognico

Ante la menor sospecha de que el paciente est entrando


en shock cardiognico, es indispensable la colocacin de
un catter en la arteria pulmonar (Swan-Ganz) y una va
arterial, para la confirmacin del estado hemodinmico y
su monitorizacin. El catter Swan-Ganz puede determinar
la presin de llenado ventricular y el gasto cardiaco. Lo
caracterstico es encontrar una presin de oclusin en la
arteria pulmonar (POAP o cua) mayor de 18 mmHg y un
ndice cardaco (IC) menor de 2.2 L/min/m2 (Estado IV
de la clasificacin de Forrester, ver tabla 14). Puede
usarse para distinguir algunas complicaciones mecnicas:
en la ruptura del septum interventricular detecta un salto
oximtrico al ingreso del ventrculo derecho, comparado
con la aurcula derecha. En IAM puede observarse una
gran onda v en la curva de POAP. En IAM del ventrculo
184
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

derecho se puede encontrar una alta presin de llenado


derecho en presencia de una POAP normal o baja. Se puede
valorar el estado de perfusin tisular en forma global,
determinando la saturacin venosa mixta de oxgeno, la
cual es un indicador del balance entre el oxgeno entregado
y el consumido. En el shock cardiognico por lo general es
menor de 60%; es importante su valor tambin para el
seguimiento en el curso de la teraputica. La utilizacin de
la POAP y el IC permite clasificar al paciente en dos grupos
hemodinmicos:

Tabla 14. Clasificacin de Forrester segn la POAP


(presin de oclusin de la arteria pulmonar) y el IC
(indice cardiaco)

CLASIFICACIN FORRESTER
Clase funcional POAP IC
(Cuadrante) (mmHg) (l/minuto/m2)
I. Normal < 18 > 2.2
II. Congestion > 18 > 2.2
III. Hipoperfusin < 18 < 2.2
IV. Congestion + hipoperfusin > 18 < 2.2

Grupo I: se define hemodinmicamente con una POAP


menor de 18 mmHg y un IC menor de 2.2 L/min/m2.
Clnicamente el paciente se encuentra sin congestin
pulmonar y con hipoperfusin perifrica. El punto ms
importante para descartar en el paciente con shock
cardiognico es la presencia de hipovolemia, la cual se
corrige aportando 100 a 200 ml de lquidos endovenosos
cada hora, hasta obtener una POAP de 18 mmHg.

Grupo II: se define hemodinmicamente como una


POAP mayor de 18 mmHg y un IC menor de 2.2 L/min/
m2. Clnicamente el paciente se encuentra con congestin
pulmonar y con hipoperfusin perifrica. El exceso de la
POAP puede disminuirse con el uso de medicamentos del
tipo de diurticos, vasodilatadores como la nitroglicerina
que disminuyan el retorno venoso o el volumen intravascular
185
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

hacia lmites ms fisiolgicos (efecto sobre la precarga y


postcarga) e inotrpicos (efecto sobre la contractilidad).

Tratamiento
Los objetivos primordiales son:

Adecuar la perfusin tisular


Reperfundir el vaso ocluido

Para adecuar la perfusin tisular debe mejorarse el gasto


cardiaco y la presin arterial, lo cual se consigue con la
adecuacin de:

a. La precarga: optimizar la presin de llenado ventricular;


si es necesario infundir lquidos hasta lograr perfeccionar
una curva para cumplir con la Ley de Frank Starling,
identificando la curva de llenado que proporciona el
mximo gasto cardiaco (GC). En IAM de ventrculo derecho
en ocasiones es necesario infundir grandes cantidades de
volumen para optimizar la presin de llenado del VI.

b. La postcarga: mantener una tensin arterial adecuada


es esencial en el manejo del shock cardiognico ya que se
mejora la perfusin tisular y la perfusin coronaria. Para
esto es requerido el uso de medicamentos vasopresores
que a la vez tienen efecto inotrpico positivo.

c. La contractilidad miocrdica: con el objetivo de


mejorar el volumen sistlico, se emplean medicamentos
con efecto inotrpico positivo.

El xito de la teraputica se basa en mantener una


adecuada disponibilidad de oxgeno al tejido (DO2), para
lo cual, adems de adecuar el gasto cardiaco y la presin
de perfusin deben optimizarse otros componentes como
la saturacin arterial de oxgeno (SaO2) y los niveles de
hemoglobina (Hb). Lo primero se logra con una adecuada
ventilacin e intercambio de gases en los pulmones; lo ideal
es mantenerla en valores superiores a 90%. Los valores de
Hb en este tipo de pacientes se deben mantener entre 10
y 12 g/dL.
186
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Medidas generales
Oxgeno suplementario: la oxigenacin y la proteccin
de la va area son indispensables, debe mantenerse
una presin arterial de oxigeno (PaO2) mayor de
60 mmHg, utilizando oxgeno por mascara venturi.
Cuando la hipoxemia es refractaria a este tratamiento,
los pacientes requieren ser intubados y conectados al
ventilador.

Trasladar a la UCI: para monitoreo hemodinmico,


electrocardiogrfico y de oximetra de manera continua.

Acceso venoso central supradiafragmtico: para


monitorizacin hemodinmica con catter en arteria
pulmonar (catter de Swan-Ganz), el cual es til para
diagnosticar shock cardiognico ante la presencia de
ndice cardiaco (IC) menor de 2.2 L/min/m2 y presin en
cua mayor de 18 mmHg, infarto de ventrculo derecho,
complicaciones mecnicas y estados de hipovolemia
entre otros. Tambin es necesario para la monitorizacin
de la terapia, puesto que el uso adecuado de frmacos
inotrpicos y vasoactivos requiere la valoracin
simultnea de las presiones de llenado cardiacas,
trabajos ventriculares y de la perfusin perifrica.
Aspirina: debe ser administrada rutinariamente 500 mg
inicialmente y luego continuar 100 mg/da aunque su
eficacia no ha sido demostrada en el shock cardiognico.

Lquidos endovenosos: administrado con el objetivo


de lograr una adecuada resucitacin y con extremo
cuidado de no empeorar la congestin pulmonar. Si el
shock cardiognico es debido a un IAM del ventrculo
derecho debe administrarse volumen hasta obtener una
presin capilar en cua entre 15 a 18 mmHg. Si no hay
respuesta a la infusin de volumen, debe administrarse
inotrpicos (ver manejo de IAM de ventrculo derecho).

Lnea arterial radial: la cual permite la valoracin objetiva


y contina de la presin arterial y permite tambin un
acceso rpido a la toma de gases arteriales.
187
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Sonda vesical: para el control de lquidos eliminados.

Anticoagulacin plena: con Heparina no fraccionada a


una dosis de 800 a 1.200 U/hora manteniendo la relacin
del PTT del paciente/PTT control de 1.5 a 2 veces o con
Enoxaparina 1mg/k cada 12 horas subcutneamente
para reducir el riesgo de trombosis ventricular izquierda,
trombosis venosa profunda y la formacin/ propagacin
de la trombosis coronaria en situacin de bajo flujo e
hipercoagulabilidad.

Proteccin gstrica: con Ranitidina 50 mg cada 8 horas


IV.

Medidas farmacolgicas
Morfina: 2 a 3 mg cada 2 a 4 horas IV, con precaucin
por su tendencia a disminuir la presin arterial, con el
objeto de calmar el dolor y la ansiedad del paciente,
lo que puede disminuir la actividad simptica excesiva,
demanda de oxgeno, precarga y postcarga. La morfina
es un vasodilatador potente, sedante del SNC e inotrpico
moderado.
Diurticos: Se convierten en medida teraputica
til cuando la sobrecarga de volumen est presente.
Producen disminucin de la congestin pulmonar y
perifrica, pero no han demostrado efecto sobre la
mortalidad. Furosemida de 20 a 40 mg IV inicialmente,
luego continuar con 5 a 20 mg cada 4 a 6 horas IV
monitorizando diuresis, peso del paciente y electrolitos.
Los diurticos tienen un efecto inmediato, incrementando
la capacitancia venosa y disminuyendo la perfusin
relativa a los alvolos comprometidos; pero su principal
mecanismo consiste en aumentar la excrecin de agua
y sodio por los riones, disminuyendo el volumen y la
presin ventricular izquierda y, por tanto, la presin de
filtracin en el pulmn.

Nitratos Intravenosos: En situaciones de urgencia


como en el edema pulmonar agudo, pueden utilizarse
vasodilatadores arteriales por va intravenosa, como el
188
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

nitroprusiato de sodio en dosis que oscila entre 0.5


a 10 mcg/k/minuto, segn respuesta clnica en caso de
aumento excesivo de la resistencia vascular sistmica
(RVS) o vasodilatadores venosos como la nitroglicerina
a una dosis de 10 a 200 mcg/minuto si existe aumento
de la presin de llenado ventricular, ya que su beneficio
se observa en pocos minutos. Con su uso se requiere
monitorizacin hemodinmica estricta de los pacientes.

Inotrpicos/inodilatadores: La terapia inotrpica


intravenosa con simpaticomimticos (Dobutamina su
dosis oscila entre 2 a 10 mcg/k/minuto o Dopamina
a una dosis de 2 a 10 mcg/k/minuto y se titula la dosis
de acuerdo a la respuesta clnica) o inhibidores de
fosfodiesterasas tipo III (Milrinome se recomienda
una dosis de carga de 50 mcg/k para administrar en 10
minutos y luego se deja una dosis de mantenimiento que
oscila entre 0.375 a 5 mcg/k/minuto) o sensibilizadores
del calcio (Levosimendan la dosis recomendada
es de 0.1 a 0.2 mcg/k/minuto) est indicada en
pacientes hospitalizados con falla cardiaca agudamente
descompensada que no respondieron adecuadamente a
las medidas anteriores (diurticos y vasodilatadores).
Trombolisis: Con la restauracin de la permeabilidad
de la arteria comprometida, la terapia tromboltica ha
demostrado disminuir el tamao del infarto, preservar
la funcin sistlica del VI y disminuir la mortalidad en
pacientes con IAM, cuando se usa de manera temprana,
sin embargo con el tratamiento slo con trombolticos
en los pacientes con shock cardiognico instalado, no ha
mostrado un gran beneficio. Esto se explica por el bajo
porcentaje de reperfusin de la arteria comprometida
en este tipo de pacientes. Debido a que el shock
cardiognico, en muy alto porcentaje de los pacientes,
se desarrolla en forma insidiosa en varias horas y, slo un
muy bajo porcentaje se presenta en la sala de urgencias
el uso de trombolticos en forma temprana en pacientes
de alto riesgo, ha demostrado disminuir la incidencia
en la presentacin de shock cardiognico en diferentes
estudios controlados. Es posible que la Estreptokinasa
sea ms efectiva en pacientes con shock cardiognico
189
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

instalado, por su prolongado tiempo de lisis sobre el


trombo, disminuyendo el riesgo de reoclusin.

Angioplastia coronaria transluminal percutnea (ACTP)


durante el shock cardiognico
La angioplastia coronaria trasluminal percutnea primaria
(ACTP), ha demostrado mejorar en forma significativa la
evolucin de pacientes con IAM, comparada con la terapia
tromboltica. Esto es debido a la restauracin rpida del flujo
coronario normal (flujo TIMI III) en un gran porcentaje
de los casos, disminuyendo la mortalidad. Sin embargo,
en los pacientes con shock cardiognico la ACTP es menos
exitosa. La terapia combinada de stent con inhibidores de
la glicoprotena IIb/IIIa proporciona un alto porcentaje de
flujo TIMI III y un alto beneficio en la mortalidad temprana
y a largo plazo en pacientes con IAM complicados con
shock cardiognico.

Medidas de soporte mecnico temporal

Contrapulsacin con baln intra-artico (BCIA):


es la forma ms utilizada de asistencia mecnica
circulatoria. Consta de un catter con baln no oclusivo
colocado en la aorta descendente, el cual reduce la
postcarga sistlica sin aumentar el consumo de oxgeno
miocrdico y aumenta la presin de perfusin diastlica,
aumenta el gasto cardiaco y mejora el flujo coronario,
hace de ella un atractivo mtodo para estabilizar el
paciente con shock cardiognico. La insercin retrograda
del BCIA a travs de la puncin de la arteria femoral
es el mtodo ms utilizado actualmente. Aunque el
baln intra-artico puede producir una mejora clnica y
hemodinmica temporal, la supervivencia solo se prolonga
en los pacientes que a continuacin son sometidos a
revascularizacin. Sin embargo, se ha informado que
muchos pacientes se vuelven dependientes del mismo y
fallecen, con o sin revascularizacin coronaria.

190
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Las indicaciones del BCIA son las siguientes:

Shock cardiognico refractario al tratamiento mdico


durante el IAM.
Complicaciones mecnicas del IAM. Con esta asistencia
se mantiene la vida del paciente mientras este es llevado
a cateterismo cardiaco y ciruga reparadora.
Imposibilidad de separar el paciente de la circulacin
extracorprea o falla cardiaca post-operatoria.
Angina de pecho inestable de reposo y resistente al
tratamiento farmacolgico.
Soporte circulatorio en espera de trasplante cardiaco.
Infarto del ventrculo derecho refractario al manejo
mdico.

Asistencia ventricular izquierda: mientras se prepara


el trasplante cardiaco. Los dispositivos de asistencia
biventricular o ventricular izquierda proporcionan un
gasto cardiaco entre 2.6 y 3.2 L/minuto/m2. Tambin se
ha empleado el oxigenador de membrana extracorpreo
en el shock cardiognico de etiologas mltiples.

Ciruga de revascularizacin miocrdica (RVM)


Por lo analizado previamente, es evidente que el paciente
con shock cardiognico, se beneficia de una terapia mdica
de estabilizacin, incluyendo el BCIA si es necesario, para
luego realizar una terapia intervencionista y as mejorar
rpidamente la permeabilidad de la arteria comprometida
en el IAM. La RVM sigue siendo de muy alto riesgo para
los pacientes en shock cardiognico; pese a ello, existen
pacientes que no pueden ser revascularizados en la sala
de hemodinamia y tendrn la posibilidad de beneficiarse
de este procedimiento quirrgico: contraindicaciones
para fibrinoltico y angioplastia, arteria coronaria ocluida
que no puede ser dilatada exitosamente, inestabilidad
hemodinmica e isquemia despus de terapia mdica
y angioplastia, inestabilidad y compromiso severo de la
anatoma coronaria, como es la lesin del tronco de la
coronaria izquierda y enfermedad severa de tres vasos.

191
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Medidas definitivas
Trasplante cardiaco se ha constituido en un mtodo
factible de tratamiento en el paciente con shock
cardiognico o con enfermedad cardiaca terminal
gracias a las innovaciones en la tcnica quirrgica, la
preservacin miocrdica, el control de las infecciones, el
diagnstico y el tratamiento del rechazo. Los pacientes
sometidos a un trasplante cardiaco presentan una
sobrevida al ao de seguimiento de un 80%, a 3 aos
de un 70% y a 5 aos de un 55%.

Los pacientes aptos para un trasplante cardiaco deben


cumplir varios requisitos, los cuales incluye:

Ser menor de 65 aos.


Falla cardiaca en estado terminal con esperanza de vida
menor de 1 ao.
Shock cardiognico refractario al tratamiento
farmacolgico.
Shock cardiognico refractario a la asistencia mecnica
temporal del ventrculo izquierdo
Ausencia de hipertensin pulmonar irreversible
Estabilidad sicolgica y emocional

Shock anafilctico
Las reacciones alrgicas abarcan desde erupciones locales
leves hasta sistmicas graves (shock anafilctico) y que
ponen en riesgo la vida. Los sntomas ms frecuentes se
observan en la piel y aparato respiratorio, aunque tambin
se presentan las afecciones gastrointestinal y cardiovascular.

Definicin
Es un sndrome clnico sbito de hipersensibilidad grave, en
el cual sobreviene una respuesta sistmica potencialmente
fatal, caracterizado por colapso cardiovascular y disfuncin
respiratoria muy severa, desencadenada por la liberacin
masiva de mediadores qumicos de la inflamacin y causada
habitualmente por un mecanismo de hipersensibilidad
inmediata.
192
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Epidemiologa
La anafilaxia tiene prevalencia variable segn los hbitos
de la regin y poblacin estudiada. En Dinamarca se ha
informado de 3.2 casos de anafilaxia por cada 100,000
habitantes al ao. En Estados Unidos se report la
incidencia de 7.6 casos por cada 100,000 habitantes al ao,
inducida por alimentos en 30 al 50% de los casos. El apio,
mariscos y trigo producen reacciones alrgicas cuando se
realizan actividades fsicas despus de dos a cuatro horas
de haberlos consumido. Este trastorno es ms frecuente en
mujeres y en 60% de los pacientes mayores de 30 aos.

Etiologa
Desde el punto de vista terico, cualquier agente capaz
de activar los mastocitos o basfilos puede desencadenar
anafilaxia; sin embargo, en sta puede implicarse ms de
un mecanismo de accin. Las causas ms comunes que
originan anafilaxia son: ingestin de alimentos (30 al
50% de los casos), medicamentos, picaduras de insectos,
inmunoterapia subcutnea y anafilaxia idioptica, en la
tabla 15 se resumen las principales causas.

Manifestaciones clnicas
Los signos y sntomas de la anafilaxia se manifiestan de
segundos a horas despus del contacto con el alrgeno. La
mayor parte de las reacciones ocurren en la primera hora.
En general, mientras ms tiempo tarden en aparecer los
sntomas, la reaccin tiende a ser menos grave, en la tabla
16 se relacionan los principales.

Las caractersticas cardinales de las complicaciones cardio-


vasculares son hipotensin (secundaria a la extravasacin
de lquido) y vasodilatacin, las cuales producen un choque
mixto (distributivo e hipovolmico). El volumen sanguneo
circulante puede disminuir en 35% en los primeros 10 mi-
nutos. La disminucin del gasto cardiaco se debe al pobre
retorno venoso y a la isquemia miocrdica; en este fac-
tor la hipoxemia es concomitante con anafilaxia grave. De
193
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

acuerdo a la severidad de las manifestaciones clnicas se


han divido en leve, moderado y grave, ver tabla 17.

Tabla 15. Causas de shock anafilctico.

Antibiticos: penicilina y anlogos de la penicilina, betalactmicos,


cefalosporinas tetraciclinas, eritromicina.
Antiinflamatorios no esteroideos (AINES): salicilatos,
dipirona, diclofenaco, etc.
Analgsicos narcticos: morfina, codena, meprobamato.
Anestsicos locales: procana, lidocaina, cocana.
Anestsicos generales: tiopental.
Productos sanguneos y antisueros: transfusin de glbulos
rojos empacados y plaquetas, antitoxina rbica, tetnica y diftrica,
antisuero ofdico.
Agentes diagnsticos: medios de contraste yodados.
Alimentos: huevos, leche, man.
Venenos: serpientes, escorpiones.
Agentes quimioteraputicos: cisplatino, ciclofosfamida,
daunorubicina, metotrexate.
Extractos de alrgenos potenciales usada en
desensibilizacin: polen, comidas.
Insulina: porcina, humana.
Enzimas y otros biolgicos: acetilcisteina, suplementos de
enzimas pancreticas.
Otras drogas: protamina, clorpropamida, hierro parenteral,
diurticos tiazdicos.

Tabla 16. Manifestaciones clnicas del shock


anafilctico

Oral: prurito en los labios, la lengua y el paladar; edema en los


labios o la lengua, sabor metlico.
Cutneo: prurito, urticaria, rubor, angioedema, exantema
morbiliforme, piloereccin.
Gastrointestinal: nusea, dolor abdominal (clico), vmito y
diarrea.
Respiratorio: (rgano de choque ms importante): prurito y
sensacin de opresin en la garganta; disfagia, disfona y tos seca,
sensacin de prurito en los canales auditivos externos, disnea,
opresin torcica, sibilancias en la nariz, prurito, congestin,
rinorrea y estornudos.
Cardiovascular: sncope, dolor torcico, arritmias, hipotensin.
Otros: prurito ocular, eritema y edema, eritema conjuntival,
lumbalgia y contracciones uterinas en la mujer.

194
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Tabla 17. Manifestaciones clnicas segn el grado


de anafilaxia.

Leve (piel y tejido subcutneo): Eritema generalizado y urticaria.

Moderado (signos que sugieren complicacin gastrointestinal,


respiratoria o cardiovascular): Disnea, estridor, sibilancias, nusea,
vmito, diaforesis, opresin torcica o farngea.

Grave (hipoxia, hipotensin o complicacin neurolgica):


Cianosis con SO2 < 90% en cualquier estado, confusin, colapso
circulatorio, datos de bajo gasto cardiaco.

Paraclnicos
Hemograma: se puede encontrar hemoconcentracin.
Pruebas de funcin renal (BUN, creatinina, uroanlisis):
las cuales pueden estar aumentadas y cuyo compromiso
est relacionado con la hipoperfusin renal que se
puede presentar secundario a la hipotensin severa que
se asocia al shock anafilctico severo.
Electrocardiograma: para vigilancia cardiaca y
seguimiento, especialmente en pacientes con
antecedentes de cardiopata o sntomas sistmicos
durante el periodo agudo. A los pacientes se les puede
documentar taquicardia, arritmias, siendo las taquicardias
ventriculares multifocales las ms frecuentes y tambin
cambios en el ST.
Radiografa de Trax: se encuentra generalmente un
aumento de la transparencia e hiperinsuflacin pulmonar
por atrapamiento de aire secundario al broncoespasmo.
Gasimetra: se documenta hipoxemia cuya severidad de-
pender de la gravedad de su compromiso respiratorio,
hipercapnia explicada por el broncoespasmo. La acidosis
lctica es explicada por la hipoperfusin tisular secunda-
ria a la hipotensin.
Pruebas de coagulacin: TP y TPT.
Qumica sangunea: glicemia
195
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Electrolitos: sodio, cloro, potasio, calcio y magnesio.


Otros exmenes a tener en cuenta pero no durante la fase
aguda, sino una vez el paciente se haya estabilizado:
Concentraciones plasmticas de histamina: comienzan a
elevarse durante los primeros 5 a 10 minutos del inicio
del cuadro y continan incrementndose por 30 a 60
minutos. Estos parmetros no son tiles cuando se
evala al paciente despus de una hora o ms de haber
iniciado con los sntomas.
Concentraciones de triptasa srica: alcanzan su pico
despus de 60 a 90 minutos de iniciado los sntomas
y pueden persistir por ms de cinco horas. El tiempo
ideal para determinar la triptasa se hace entre la
primera y segunda hora, y no ms all de seis horas.
Se han identificado dos formas de triptasa: alfa y
beta. La primera se secreta de manera consecutiva,
mientras que la segunda lo hace slo durante los
episodios de degranulacin. Esta observacin es de
utilidad para distinguir entre anafilaxia sistmica per
se y degranulacin de mastocitos relacionada con
mastocitosis, ya que secretan grandes cantidades de
alfa triptasa, mientras que durante el cuadro anafilctico
solamente se identifican concentraciones basales.

Test de piel: son ampliamente utilizados, baratos y


fciles de realizar. Sus problemas son principalmente los
falsos positivos o desencadenamiento de una reaccin
anafilctica ante un agente que ya produce efectos
secundarios severos. Otros hallazgos de laboratorio
son aumento de los niveles sricos de epinefrina y
norepinefrina, disminucin de los factores de coagulacin
(V, VII y fibringeno), coagulacin intravascular
diseminada e hipocomplementemia.

Formas clnicas de anafilaxia


Respuesta tarda: En un 10 a 15% se produce una
segunda oleada de liberacin de mediadores, 8 a 12
horas posteriores al episodio inicial, que puede tomar

196
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

desprevenido tanto al paciente como al personal


mdico, es la respuesta alrgica tarda, la cual se puede
prevenir administrando antihistamnicos y esteroides en
la reaccin inmediata.

Reacciones anafilactoides: Estas reacciones sistmicas y


no mediadas por el sistema inmunitario, guardan estrecha
similitud clnica con la anafilaxia. Aunque no se ha
identificado factores inmungenos, intervienen muchos
de los mismos mediadores. Los agentes causantes ms
frecuentes son los medios de contraste radiogrficos,
tambin se han mencionado los antiinflamatorios no
esteroideos. En lo fundamental el tratamiento es el
prescrito contra la anafilaxia.
Reaccin anafilactoide idioptica: Es clnicamente
idntica a la reaccin anafilctica clsica. Sin embargo,
en estas reacciones el evento iniciante especfico y los
mediadores inmunes no han sido demostrados. Esta
reaccin tpicamente tiene lugar en adultos jvenes.
Estas reacciones parecen ocurrir ms frecuentemente
en la noche y en el estado postprandial. Las reacciones
son raramente fatales y usualmente resulta en completa
remisin.
Anafilaxia facticia: Esta es una enfermedad que se piensa
que representa un tipo de sndrome de Munchhausen.
Los pacientes con este desorden tpicamente tienen
una crisis aguda que se asemeja a la anafilaxis. Estas
reacciones pueden ser atribuidas a un antgeno bien
definido. Sin embargo, en ocasiones no se identifica el
agente disparador. En muchas instancias el sndrome es
confundido con la anafilaxis idioptica.
Diagnstico diferencial
Reacciones vasovagales: en las cuales puede haber
hipotensin sbita y desvanecimiento, suele ser
ocasionada por inyecciones, pero en esta entidad no
hay compromiso cutneo ni respiratorio, adems tiende
haber bradicardia.

197
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Infarto agudo del miocardio: en el cual puede haber


hipotensin de intensidad variable de acuerdo con el
compromiso hemodinmico.
Angioedema hereditario: por dficit del inhibidor de la
esterasa del C1 del complemento. Coincide con urticaria y
con episodios de edema de glotis o larngeo, relacionado
con trauma o infeccin; hay clara tendencia familiar y en
el suero se encuentran muy bajos los niveles del C1 INH,
pero tambin los de C2 y C4 durante la crisis.
Sndrome carcinoide: puede coincidir con episodios de
calor, flushing, broncoespasmo y diarrea, pero no con
sntomas o signos de obstruccin respiratoria alta,
se comprueba dosificando los niveles urinarios del
5-hidroxiindol actico en orina.

Otras entidades como el sndrome del restaurante


chino por sulfitos, la mastocitosis, la hipoglicemia y
el embolismo pulmonar, deben ser consideradas en el
diagnstico diferencial.

Tratamiento
Debe iniciarse el tratamiento tan pronto se sospeche
anafilaxia, no esperar hasta que se manifieste por
completo.
Medidas generales
Hospitalizar: para las reacciones leves se recomienda
dejar en el servicio de observacin y para las reacciones
severas deben ser trasladados a la UCI.

Es prioritario mantener la va area permeable.


Oxigenoterapia: en el paciente quien se presenta con
dificultad respiratoria, inicialmente con cnula o venturi
tratando de mantener una saturacin de oxigeno mayor
de 90%. Si el paciente no respira o se incrementa su
distres respiratorio a pesar del oxgeno suplementario,
se debe intubar y conectar a la ventilacin mecnica y si

198
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

esto no es posible por obstruccin de las vas respiratorias


secundario a edema de laringe, es necesario realizar
cricotirotoma de urgencia.

Posicin cmoda al paciente conciente y debe


comprobarse que respire sin impedimentos.

Al paciente con hipotensin persistente inicialmente


puede ser colocado en posicin supina a nivel horizontal,
o con la cabeza ligeramente hacia abajo, realizando esta
maniobra con la mayor rapidez posible, (posicin en
trendelemburg invertido).

Aplicar un torniquete flojo en la extremidad pero lo


suficientemente ajustado como para obstruir el flujo
venoso y linftico proximal, si se ha aplicado una
inyeccin o se ha producido una picadura de insecto
en una extremidad. Cada tres minutos se puede aflojar
el torniquete durante un minuto. Con el objetivo de
producir una vasoconstriccin local que disminuya
la difusin del alrgeno o la droga aplicada, se debe
aplicar una infiltracin de 0.2 ml de solucin acuosa de
adrenalina 1:1000 alrededor del sitio de la inyeccin o
picadura del insecto.
Canalizar dos venas perifricas: para insertar dos
catteres tipo yelco nmero 14 e iniciar solucin salina
normal 500 cc a 1.000 cc en 30 minutos para un adulto
joven, en el anciano debe ser con vigilancia estrecha
para evitar riesgo de edema pulmonar, en cuyo caso la
administracin posterior depender de la presin arterial
y de la diuresis.
Medidas farmacolgicas
Adrenalina es el medicamento de eleccin para
uso de urgencia y se administra tan pronto como se
sospeche o se haga el diagnstico de shock anafilctico.
Para la anafilaxia leve a moderada, se debe
administrar adrenalina 0.5 ml de una solucin 1:1.000,
por va subcutnea o intramuscular si no hay afeccin
circulatoria de importancia. Para anafilaxia severa se
diluye una ampolla de adrenalina hasta 10 ml en solucin
199
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

salina normal y se aplica 0.1 a 0.2 ml intravenoso (0.1


a 0.2 mg) en 1 a 2 minutos, debe repetirse la misma
dosis cada 5 a 10 minutos si continan o reaparecen los
sntomas. En algunos pacientes es necesario la infusin
continua de adrenalina. Se agrega una ampolla (1
mg) de una solucin 1:1.000 de adrenalina en 250 ml de
solucin salina normal (4 mcg/ml) y se inicia la infusin
con una dosis de 1 mcg/minuto (60 mcg/hora = 15 cc/
hora) y aumentar hasta 4 mcg/minuto (240 mcg/hora =
60 cc/hora) segn sea necesario.
Si no hay respuesta a la administracin vigorosa de
lquidos endovenosos y la infusin de adrenalina a las
dosis descrita, se debe tomar un acceso venoso central
supradiafragmtico y pasar un catter en la arteria
pulmonar (catter de Swan Ganz) para objetivizar la
administracin de los cristaloides con las presiones de
llenado y tambin para ayudar a guiar el tratamiento
con los vasopresores que requiera (dopamina 5 a 20
mcg/k/minuto, norepinefrina 0.5 a 30 mcg/minuto).
Antihistamnicos deben ser administrados a todos
los pacientes, del tipo hidroxicina 50 a 100 mg
intramuscular cada 12 horas o difen hidramina 25 a 50
mg intravenoso cada 6 horas con el objeto de bloquear
los receptores H 1 histamnicos.
Ranitidina 50 mg cada 8 horas IV para bloquear los
receptores histamnicos H2, ya que una combinacin de
bloqueador H1 y H2 es superior al bloqueo de solo uno
de ellos.
Esteroides del tipo de la hidrocortisona 100 a 200
mg cada 6 horas IV o metilprednisolona 25 a 50 mg
por va intravenoso cada 6 a 8 horas dependiendo de la
gravedad del cuadro clnico anafilctico.
Micronebulizaciones con beta 2 agonistas, como
la terbutalina 10 gotas en 5 cc de SSN, tres sesiones
seguidas con intervalo de 15 minutos y luego continuar
cada 2 a 4 horas segn respuesta clnica, para el manejo
del broncoespasmo asociado al shock anafilctico.

200
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Aminofilina se administra cuando persiste el


broncoespasmo a pesar de haberse aplicado la adrenalina
y la micronebulizaciones con beta 2 agonista. Aplicar la
aminofilina 5 mg/k como dosis inicial diluido en 50 cc
de SSN en un buretrol y pasar en 20 minutos, luego se
continua con una infusin continua de 0.2 a 0.9 mg/k/
hora. Tener en cuenta su toxicidad cardiaca en pacientes
ancianos y pacientes con patologa cardiaca y pulmonar
crnica donde la dosis recomendada es mucho menor
(< de 0.3 mg/k/hora).
Carbn activado a una dosis de 30 gramos cada 6
horas es razonable incluir en caso de anafilaxia bifsica
o prolongada donde generalmente la ingesta es oral,
seguido posteriormente de un catrtico del tipo de
sulfato de magnesio como laxante para facilitar la
eliminacin del carbn activado ya que este tiene la
tendencia de producir constipacin intestinal e incluso
obstruccin en casos especiales.

Lecturas Recomendadas
Rapp J; Owens Ch. Shock. In: McPhee S; Papadakis M;
Edits. Current Medical Diagnosis & Treatment. Editorial
McGraw Hill 2012:470-474.
McAtee ME. Cardiogenic Shock. Crit Care Nurs Clin North
Am 2011; 23(4): 607-15.

Lakobishvili Z; Hasdai D. Cardiogenic Shock: Treatment.


Med Clin N Am 2007; 91:713-727.

Dutton R. P. Current Concepts in Hemorrhagic Shock.


Anesthesiology Clin 2007; 25: 23-34.

Lozano A. Shock. En: Lozano A. Urgencias en Medicina


Interna. Editorial Surcolombiana 2007:191-252.

201
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

8
TROMBOEMBOLISMO VENOSO
El Tromboembolismo Venoso contina siendo una causa
significativa de morbilidad y mortalidad en los pacientes
hospitalizados a pesar de los avances en el tratamiento
mdico. En la ltima dcada el mayor conocimiento de
esta entidad ha permitido hacer nfasis en la prevencin
y diagnstico, sin embargo el reconocimiento de este
problema por profesionales de la salud est por debajo
de lo esperado. Uno de los avances ms importantes en
el abordaje moderno es reconocer que el embolismo
pulmonar no es una enfermedad, sino una complicacin
de la trombosis venosa profunda, siendo ambas
manifestacin del mismo proceso, es decir dos espectros
de una misma enfermedad.

Definicin

El embolismo pulmonar es una entidad producida por la


obstruccin aguda, parcial o total del rbol arterial pulmonar,
y que es producido por trombos que se desprenden de
cualquier punto de la red venosa sistmica o del corazn
derecho.

Epidemiologa

Aunque no existen datos exactos, se ha estimado la


incidencia de Tromboembolismo Venoso (TEV) en
aproximadamente 500.000 casos al ao en los Estados
Unidos, de los cuales 2 al 10% fallecern a causa del
mismo. El 75 - 90% de los fallecimientos tienen lugar en
las primeras horas tras producirse el embolismo. La causa
de muerte en los restantes 10 25% probablemente sea
por embolismos recurrentes, generalmente durante las dos
semanas siguientes al embolismo inicial.

202
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Factores de riesgo

Mucho se ha avanzado en el conocimiento de los


mecanismos involucrados y la manera como se relacionan
entre s las condiciones clnicas asociadas, ver tabla 1.

Tabla 1. Factores predisponentes al


Tromboembolismo Venoso.

Factor predisponente Condicin clnica asociada


Edad mayor a 40 aos.
Reposo prolongado en cama.
Inmovilidad.
Estasis venosa Ciruga reciente.
Bajo gasto cardaco.
Obesidad.
Insuficiencia cardiaca.
Trauma de las extremidades inferiores.
Lesin de la intima vascular Trombosis venosa profunda previa.
Catteres intravenosos
Aumento de la coagulacin Cncer.
Embarazo y puerperio.
Anticonceptivos orales.
Trombocitosis.
Hiperhomocistinemia.
Deficiencia de antitrombina III.
Deficiencia de protena C y S.
Factor V Leyden.
Sndrome antifosfolpido.
Trombocitopenia inducida por heparina.

Manifestaciones clnicas

Es importante resaltar que para el diagnstico del


Embolismo Pulmonar (EP) se debe sospechar
clnicamente, ya que este puede ser de presentacin
asintomtica, y an ms difcil en pacientes graves. Sin
embargo, existen manifestaciones comunes que permiten
sospechar el diagnstico tales como edema de las
extremidades en un 90% de los pacientes. La presencia de
fiebre inexplicada debe hacer sospechar trombosis.

203
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

El embolismo pulmonar puede presentarse con las


siguientes formas clnicas:

1. EMBOLISMO PULMONAR MAYOR

Cuando el grado de obstruccin es superior al 70%, se


produce alteraciones hemodinmicas y respiratorias
severas; como consecuencia aparece lipotimia, dificultad
respiratoria grave y sensacin de muerte, terminando en
shock y paro cardiorrespiratorio. La mortalidad alcanza el
66% de los casos en la primera hora de iniciado el episodio.
Esta forma de embolismo pulmonar mayor se presenta
como un cor pulmonale agudo. La obstruccin se da
en el tronco de la arteria pulmonar, derecha o izquierda y
representa del 10 al 15% de todos los casos de embolismo
pulmonar. Clnicamente estos pacientes manifiestan datos
de choque cardiognico (hipotensin y distensin venosa
yugular) as como dilatacin de las arterias pulmonares y
del ventrculo derecho.

2. EMBOLISMO PULMONAR MASIVO

Suele corresponder a un grado de obstruccin del 50%


o dos arterias lobares, cursan con importante alteracin
hemodinmica y en caso de alcanzar la presin de la arteria
pulmonar los 40 mmHg puede aparecer shock.

3. EMBOLISMO PULMONAR SUBMASIVO

El grado de obstruccin pulmonar est entre 30 50%. Es


la presentacin ms frecuente, presentando la triada de
disnea de aparicin brusca, dolor torcico de tipo pleurtico
y hemoptisis. Se observa en el 30% de los casos de EP.
En la tabla 2, se resumen los sntomas y signos ms
frecuentemente encontrados en el EP masivo y submasivo.

Evaluacin clnica

En ms del 90% de los casos la sospecha diagnstica


del EP surge ante ciertos sntomas clnicos como disnea
inexplicada de inicio reciente, dolor pleurtico, taquipnea
o sncope, aislados o en combinacin, y en ausencia de
204
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

una explicacin alternativa obvia. En el restante 10% la


sospecha surge por hallazgos radiolgicos incidentales en
situaciones de alto riesgo.

La sensibilidad y especificidad de los sntomas y signos


y de los trastornos en los gases arteriales, la radiografa
de trax y el ECG son bajas cuando estas alteraciones se
consideran aisladamente. Sin embargo estos hallazgos
pueden combinarse de manera emprica o aplicando reglas
de prediccin, junto con la presencia o ausencia de factores
de riesgo, para estimar la probabilidad clnica del EP.

Tabla 2. Presentacin de sntomas y signos clnicos


de EP.

SINTOMAS EP MASIVO EP SUBMASIVO


Disnea 79% 83%
Dolor pleural 62% 84%
Ansiedad y 56%
61%
taquicardia
Opresin torcica 50% 50%
Tos irritiva 50% 60%
Hemoptisis 27% 44%
Sincope 22% 4%
SIGNOS
Taquipnea 87% 80%
Estertores 55%
50%
crepitantes
Ruido galope 47% 17%
Desdoblamiento S2P 60% 44%
Sudoracin 41% 24%
Cianosis 28% 6%
Taquicardia 44%
Fiebre 42%
Flebitis 30%

205
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Lo anterior permite estratificar de manera aceptable a


los pacientes con sospecha de TEV en tres categoras
correspondientes a una prevalencia de 10% (probabilidad
clnica baja), 30 a 40% (probabilidad clnica
intermedia) y 67 a 81% (probabilidad clnica alta).
La mayora de los pacientes tienen una probabilidad clnica
baja o intermedia y pueden ser estudiados con algoritmos
enteramente no invasivos.

La tabla 3 muestra una regla de prediccin clnica que


todava debe ser validada en poblaciones diferentes a
aquellas en las cuales fueron desarrolladas. La regla de Wicki
y colaboradores, requiere anlisis de los gases arteriales,
lo cual puede ser una desventaja en ciertas situaciones y
adicionalmente fue derivada enteramente de una poblacin
ambulatoria. La regla de Wells y colaboradores, requiere
juzgar la probabilidad de un diagnstico alternativo, pero
puede aplicarse tanto en pacientes ambulatorios como en
pacientes hospitalizados.

Existe otro puntaje conocido como el de Gnova


desarrollado por Wicki para determinar el riesgo de
embolismo pulmonar agudo. Los pacientes con bajo
riesgo es decir con puntaje < 2 puntos, tienen un riesgo
de resultados adversos de 2.2% en cuanto a mortalidad,
evento tromboemblico recurrente o sangrado mayor a
los 3 meses de seguimiento. En contraste, el grupo con
riesgo alto es decir con puntaje > 3 puntos tiene un 26.1%
de riesgo para los resultados adversos. Aunque este
puntaje es simple de calcular requiere de gases arteriales y
ultrasonido de miembros inferiores, ver tabla 4.
Aujesky y colaboradores crearon un ndice de Severidad de
Embolismo Pulmonar (ISEP), en un intento de estratificar
el riesgo de los pacientes con embolismo pulmonar agudo
basado en la informacin clnica disponible. Con este
puntaje se estableci 5 niveles de riesgo para la mortalidad
a 30 das despus de un embolismo pulmonar agudo
basado en las comorbilidades, aspectos demogrficos y
hallazgos clnicos, ver tabla 5.

206
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Tabla 3. Reglas de prediccin clnica para EP.

Wicki et al. Wells et al.


Puntaje Puntaje
Elementos Elementos
EP o TVP +2 EP o TVP previos +1.5
FC>100 latidos/minuto +1 FC>100 latidos/minuto +1.5
Ciruga reciente +3 Ciruga/ inmovilizacin reciente +1.5
Edad
60-79 aos +1 Signos clnicos de TVP +3
>80 +2
PaCO2
Dx alterno < probable que
<36 mmHg +2 +3
TEP
36-39 mmHg +1
PaO2
<49 mmHg +4
40-60 mmHg +3 Hemoptisis +1
61-70 mmHg +2
71-82 mmHg +1
Atelectasia +1
Elevacin del Cncer +1
+1
hemidiafragma
Probabilidad clnica Probabilidad clnica
Baja 0-4 Baja 0-1
Intermedia 5-8 Intermedia 2-6
Alta >9 Alta >7

Paraclnicos

Debido a la estrecha relacin existente entre la Trombosis


Venosa Profunda (TVP) y el Embolismo Pulmonar
(EP), ambas entidades han sido reconocidas actualmente
como parte de una misma entidad clnica llamada
Tromboembolismo Venoso (TEV) y es el motivo
por el cual se revisarn conjuntamente los mtodos
diagnsticos utilizados para la trombosis venosa profunda
y emboembolismo pulmonar.

207
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

a. Trombosis venosa profunda


Actualmente el clnico dispone de una serie de mtodos
para el diagnstico de la TVP que mejoran sin duda la
fiabilidad diagnstica.

a.1. Flebografa con contraste


Los criterios ms especficos y reales para el diagnstico
de TVP son defecto intraluminal, terminacin abrupta de
la columna de contraste, ausencia de llenado en algunas
porciones del sistema venoso profundo y derivacin del
flujo.

Tabla 4. Puntaje de riesgo de embolismo pulmonar


agudo de Gnova.

PREDICTOR PUNTAJE
Cncer +2
Falla cardiaca +1
TVP previa +1
Presin sistlica < 100 mmHg +2
PaO2 < 60 mmHg al aire ambiente +1
TVP diagnosticada por ultrasonido +1
Total del puntaje 0-8
Riesgo bajo: puntaje < 2 puntos
Riesgo alto: puntaje > 3 puntos
________________________________________________________________

a.2. Flebografa isotpica


La tcnica es mnimamente invasiva, se lleva a cabo de
forma rpida, no utiliza medios diagnsticos irritativos y
expone al enfermo a menor radiacin que la flebografa
convencional. Una obstruccin venosa debe considerarse
solo cuando existen zonas de defectos de replecin
en el trayecto de venas de mediano y gran calibre, se
visualicen colaterales muy evidentes especialmente en la
pelvis, ascenso lento del istopo y puntos residuales de
radioactividad en mediciones tardas.

208
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Tabla 5. ndice de severidad del embolismo


pulmonar (ISEP).

Predictor Puntos asignados


Edad en aos Edad en aos
Sexo masculino +10
Cncer +30
Falla cardiaca +10
EPOC +10
Pulso 110 latidos/minuto +20
Presin sistlica < 100 mmHg +30
Frecuencia respiratoria 30/minuto +20
Temperatura < 36 0C +20
Estado mental alterado +60
Saturacin arterial de oxgeno < 90% +20
Clase ISEP Puntaje
I < 65
II 66-85
III 86-105
IV 106-125
V > 125
Clase ISEP Mortalidad a 30 das
I 1.6%
II 3.5%
III 7.1%
IV 11.4%
V 24.5%

a.3. Ultrasonografa (US) de compresin


La US permite la visualizacin directa de las venas femoral
y popltea y su compresin con la sonda del equipo. El
criterio diagnstico primario para establecer la presencia
de una TVP por US es la prdida de compresibilidad de
209
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

la vena; mientras se utilice este criterio, ninguna de las


diferentes tcnicas de US (modo-B en tiempo real, dplex
o doppler a color) demuestra claras ventajas sobre las
otras. Todas las tcnicas son altamente dependientes del
operador.

Este estudio puede ser llevado a cabo a la cabecera del


enfermo, es porttil y barato. La compresibilidad venosa
puede estar limitada por ciertas caractersticas del paciente
como obesidad, edema o dolor; los dispositivos de
inmovilizacin como yesos limitan el acceso a la extremidad.
Son criterios para el diagnstico de TVP mediante la US de
compresin los relacionados en la tabla 6.

Tabla 6. Criterios para el diagnstico de la TVP


utilizando la US de compresin con imagen venosa.

Criterio diagnstico Criterios diagnsticos secundarios


primario
Vena no compresible Trombo ecognico dentro de la luz
Distensin venosa
Ausencia completa de seal espectral
o doppler en la luz venosa
Perdida de variacin fsica respiratoria
del flujo
No deteccin del flujo con valsalva

a.4. Pletismografa por Impedancia


Este mtodo determina los cambios de impedancia elctrica
en el sistema venoso durante la insuflacin continua de
un manguito de presin. De tal manera que cualquier
proceso que disminuya el flujo venoso se registrar como
una prueba positiva. Se han descrito falsos positivos en:
Pacientes intranquilos en los que se hace difcil la
relajacin.
Quistes poplteos.
Hipertensin venosa, como la que se presenta en la
insuficiencia cardiaca congestiva, por que disminuye el
gradiente de presin y secundariamente disminuye el
drenaje venoso.

210
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Embarazo por comprensin de vasos plvicos o bien en


la vena cava inferior.
b. Embolismo pulmonar
Los mtodos diagnsticos que contribuyen a corroborar el
diagnstico clnico del EP, incluyen los siguientes:
b.1. Dmero D
El dmero D es el producto de degradacin de fibrina por la
plasmina. En la presencia de trombosis independientemente
del sitio afectado los mecanismos fibrinolticos son activados
incrementndose el nivel del dmero D. Sin embargo, la
elevacin de esta protena no es exclusiva del embolismo
pulmonar y trombosis venosa, ya que se ha encontrado
incrementada en estados de Coagulacin Intravascular
Diseminada, Crisis Hemolticas Falciformes, Infarto Agudo
del Miocardio, Insuficiencia Cardiaca, Cncer, Neumona y
estados postoperatorios.
La tcnica por ELISA ha demostrado tener una alta
sensibilidad y se ha sugerido que un valor por debajo
de 500 ng/mL, puede descartar la presencia de un
tromboembolismo pulmonar.
b.2. Biomarcadores
Los biomarcadores han surgido actualmente como una
herramienta promisoria, a traves de las cuales los pacientes
con embolismo pulmonar agudo pueden ser estratificados
en su riesgo de complicaciones y mortalidad.
Pptidos natriurticos: son una familia de pptidos liberados
por el corazn en respuesta a la sobrecarga de volumen,
ellos median la vasodilatacin, natriuresis y diuresis. En
respuesta al estrs, las clulas del miocardio ventricular
sintetizan pptido natriurtico procerebral. Este pptido es
subsecuentemente clivado a pptido natriurtico cerebral
activo biolgicamente (BNP en ingls) y al fragmento
terminal amino inactivo (NT-proBNP en ingls). Ambos
BNP y el NT-proBNP pueden ser medidos y han sido
validados como marcadores diagnstico y pronstico del
211
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

estrs ventricular en falla cardiaca, hipertensin pulmonar


y embolismo pulmonar agudo. El BNP no tiene buena
especificidad, caso contrario sucede con el NT-proBNP
cuando el punto de corte es de 500 pg/mL, sin embargo
para otros investigadores es de 600 pg/mL.
Troponinas cardiacas: tambin han sido estudiadas como
indicadores pronsticos del embolismo pulmonar agudo.
Las troponinas subunidades I (TnI) y la T (TnT) son
marcadores sensibles de injuria celular miocrdica. En
embolismo pulmonar agudo, isquemia miocrdica e infarto
miocrdico probablemente juegan un papel en la liberacin
de la troponina. En estudios recientes se ha podido
documentar que valores de TnT>0.01 ng/mL tiene mayor
probabilidad de morir durante la hospitalizacin comparado
con pacientes con valores de TnT<0.01 ng/mL.
Otros biomarcadores que se estn investigando y que
determinan el pronstico del embolismo pulmonar agudo
son la protena unida al acido graso tipo corazn (H-FABP
en ingls) y la hiponatremia menor de 135 mmol/L.
b.3. Gammagrafa Pulmonar de Ventilacin/Perfusin (V/Q)
Como premisas principales se acepta que:
Una gammagrafa V/Q normal excluye el diagnstico
de embolismo pulmonar.
Una alteracin de la perfusin coincidente con
normalidad radiogrfica corresponde habitualmente
a un embolismo pulmonar.
Algunos casos de falsos positivos pueden observarse aso-
ciados a neoplasias pulmonares que comprimen arterias
principales, y son fundamentalmente carcinomas bronco-
gnicos y de clulas pequeas; as mismo otras patologas
como bronquitis crnica, asma en fase de agudizacin,
aneurismas articos comprimiendo vasos pulmonares, fs-
tulas arteriovenosas, bronquiectasias, vasoconstricciones
reflejas, enfermedad veno-oclusiva pulmonar, sarcoidosis,
etc., pueden enmascarar el diagnstico.

212
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Dependiendo de los resultados gamagrficos, se establecen


diversos grados de probabilidad (alta, media y baja) segn
la clasificacin PIOPED (Prospective Investigation Of
Pulmonary Embolism Diagnosis) ver tabla 7.
Tabla 7. Criterios Gamagrficos de probabilidad en
el Embolismo Pulmonar (PIOPED).

CATEGORA HALLAZGOS
NORMAL Perfusin normal
Un defecto de perfusin moderado y radiografa normal.
Defecto de perfusin menor que la lesin radiogrfica.
BAJA PROBABILIDAD Ms de 3 defectos de perfusin pequeos y radiografa
normal.
Defectos de perfusin y ventilacin en menos del 50% de
un hemitorax.

INTERMEDIA Defectos de perfusin moderados con ventilacin normal.


PROBABILIDAD Alteraciones gamagrficas no comprendidas en otras
probabilidades.
Dos o ms defectos segmentarios de perfusin grandes y
ALTA PROBABILIDAD mayores que los defectos radiogrficos y ventilacin.
Cuatro o ms defectos segmentarios de perfusin
moderados con radiografa y ventilacin normales.

El estudio PIOPED demostr que una gammagrafa V/Q


de alta probabilidad con una sospecha clnica de alta
probabilidad es suficiente evidencia para iniciar tratamiento
en casi todos los casos por que la probabilidad de embolismo
pulmonar es del 96%. Cuando los resultados gamagrficos
V/Q se consideran con la probabilidad clnica, el ndice de
certeza diagnstica vara, como se observa en la tabla 8.
Tabla 8. Probabilidad del Embolismo Pulmonar.

Intermedia
Probabilidad Alta sospecha Baja sospecha
sospecha
gamagrfica de TEP clnica de TEP clnica de TEP
clnica de TEP
Alta 96 88 56
Intermedia 66 28 16
Baja 40 16 4
Normal o casi normal 0 6 2

213
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Interpretacin:
Una gammagrafa V/Q de probabilidad alta indica EP.
Un estudio normal o de probabilidad baja, con sospecha
clnica baja, hace remota la posibilidad de EP.
Con alta sospecha clnica y gammagrafa V/Q de proba-
bilidad intermedia o baja, est indicada la arteriografa.
b.4. Ecocardiograma
La ecocardiografa transtorcica es un estudio de imagen
no invasivo, til en el diagnstico del EP. Es de particular
ayuda en pacientes de la UCI y hemodinmicamente
inestables, ya que puede ser realizado en la cama del
paciente. Los hallazgos ecocardiogrficos caractersticos
del EP incluyen:
Visualizacin directa del trombo (principalmente los
centrales; raro)
Dilatacin del ventrculo derecho (dimetro VD/VI >0.5).
Hipocinesia del ventrculo derecho (respeta el pex).
Disminucin del dimetro del ventrculo izquierdo (VI).
Combamiento/movimiento paradjico del septum hacia
el VI.
Incremento en la velocidad de regurgitacin de la vlvula
tricspide.
Dilatacin de las arterias pulmonares proximales.
Aumento de la presin de la arteria pulmonar.
Dilatacin de la vena cava inferior con disminucin o
ausencia del colapso inspiratorio.
Patrn alterado de la eyeccin del ventrculo derecho.

La presencia de por lo menos uno de estas anormalidades


en la ecocardiografa transtorcica tiene una sensibilidad
del 94% y una especificidad del 87% para el diagnstico
del EP.

b.5. Arteriografa pulmonar


Se considera el estndar de oro y mtodo ms
especfico (cercano al 100%) para el diagnstico de EP, ya
que permite, mediante un contraste radiopaco, visualizar
los trombos, precisar la localizacin y observar la lisis de
214
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

los mismos cuando esta se produce tras el tratamiento


tromboltico. Las indicaciones recomendadas para este
estudio son:

Cuando se precisan teraputicas agresivas, urgentes e


intervencionistas (embolectoma, ligadura de la cava o
trombolisis local).
Cuando las pruebas gamagrficas en presencia de clnica
de EP muestren signos de moderada o baja probabilidad.
Cuando existan contraindicaciones al tratamiento
anticoagulante sistmico (trauma del SNC, enfermedad
ulcerosa activa).
Antes de embolectoma pulmonar.
b.6. Tomografa Espiral Computarizada Multicorte
El diagnstico de EP por esta tcnica se basa en la presencia
de defectos de llenado completos o parciales de las arterias
pulmonares o trombos flotantes libres realizadas con cortes
de espesor de 5 mm. Su utilizacin ha ganado aceptacin
en los ltimos aos con los nuevos equipos de ltima
generacin que permiten ver trombos subsegmentarios.
Esta tcnica permite visualizar el parnquima pulmonar,
pleura, mediastino, pared torcica y rganos vasculares
centrales que pueden ser responsables de los sntomas del
paciente o causantes de la hipoxemia detectada.
b.7. Gasimetra arterial
El PaO2 respirado al aire ambiente se encuentra
mayormente por debajo de 80 mmHg, pero en un 20
25% puede encontrarse el PaO2 en valores mayores de 80
mmHg. La mayora de los pacientes con EP tienen alcalosis
respiratoria, y es muy raro encontrar una elevacin de la
PaCO2. Es decir lo frecuente de observar en este examen
es una hipoxemia con una alcalosis respiratoria.
b.8. Electrocardiograma
El 90% de los pacientes con EP estn en ritmo sinusal
y el 30% tienen un electrocardiograma normal, tan solo
es anormal en casi 70% de los casos. En la tabla 9 se
resumen los hallazgos electrocardiogrficos del EP.
215
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Tabla 9. Hallazgos electrocardiogrficos del EP.

Taquicardia sinusal
Alteraciones difusas inespecficas del segmento ST y cambios de la
Onda T (49%).
Signos de sobrecarga derecha (6%):
P pulmonar
Hipertrofia del ventrculo derecho
Desviacin del eje a la derecha
Bloqueo de rama derecha
S1 Q3 T3 (Signo de McGinn and White)
R tarda en AVR
Inversin de la onda T en V1 V2
Fibrilacin auricular (4%)
Contracciones prematuras auriculares (4%)
Latidos prematuros ventriculares (4%)

b.9. Radiografa de trax


La radiografa simple de trax en EP tiene escasa
especificidad diagnstica, pero permite descartar otras
patologas con sntomas clnicos parecidos (neumotrax,
bronconeumona, etc.). A la vez que es esencial para la
interpretacin de la gamagrafa V/Q. Sin embargo, la
normalidad radiolgica no excluye tampoco el EP. En
la tabla 10 se resumen los hallazgos radiolgicos ms
frecuentes en pacientes con EP.

Tabla 10. Hallazgos radiolgicos ms frecuentes en


el EP.

Atelectasias o anormalidades del parnquima pulmonar (68%).


Derrame pleural ipsilateral (48%).
Opacidad basal pleural (35%) o Signo de Hampton.
Elevacin del hemidiafragma (24%).
Disminucin de la vascularizacin pulmonar (21%).
Aumento del tamao de la arteria pulmonar a nivel del hilio (15%)
o Signo de Fleischner.
Cardiomegalia (12%).
Hilio pulmonar prominente con disminucin de la vascularizacin
pulmonar perifrica (7%) o Signo de Westermark.

216
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Tratamiento
Los objetivos de la terapia son:
1. Evitar la recurrencia del EP y muerte
2. Disminuir la morbilidad del episodio agudo
3. Prevenir la hipertensin arterial pulmonar
4. Prevenir la propagacin del trombo.
Medidas generales
Hospitalizar en sala general o UCI dependiendo de la
gravedad del TEV.
Monitorizacin contina electrocardiogrfica.
Monitorizacin horaria de la presion arterial.
Control de lquidos administrados y eliminados.
Canalizacin de vena perifrica, preferiblemente con
drum.
Lquidos endovenosos preferiblemente con suero fisiol-
gico mediante cargas de 200 a 300 ml cada 20 minutos
para manejo de la hipotensin si el paciente est cur-
sando con shock. Si no se presenta sobrecarga volum-
trica (aparicin de ingurgitacin yugular a la inspeccin,
ritmo de galope y/o crepitantes basales pulmonares o
aumento de la PVC) debe repetirse el aporte de volumen
cuantas veces sea necesario.
Oxgeno por venturi. Intubar si las condiciones del
paciente lo amerita.
Analgesia con morfina 2 a 3 mg cada 2 a 4 horas IV.
Tener precaucin en los ancianos y pacientes con EPOC.
Proteccin gstrica: con ranitidina 50 mg cada 8 horas
IV.
Medidas farmacolgicas
Uso de inotrpico y vasopresor: si no se consigue me-
jorar el estado de shock con el aporte de los lquidos,
iniciar dopamina a una dosis de 5 a 20 mcg/k/minuto o
dobutamina a una dosis de 5 a 20 mcg/k/minuto, titu-
lando la dosis hasta conseguir una presion sistlica ma-
yor de 90 mmhg y/o una diuresis mayor de 35 ml/hora.
La terapia vasopresora es para la isquemia ventricular
derecha que es el problema fundamental. Los vasopre-
sores incrementan el flujo sanguneo arterial coronario.
217
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

La norepinefrina a una dosis suficiente puede ser una


buena primera eleccin.
Anticoagulacin: con heparina no fraccionada (Liquemi-
ne), iniciando un bolo de 5.000 U y luego continuando a
una infusin de 800 a 1.200 U, titulando la dosis hasta
lograr un TPT del paciente entre 1.5 y 2 con respecto al
control. Otra heparina que se puede utilizar es la hepa-
rina de bajo peso molecular (HBPM), la ms utilizada es
la Enoxaparina 1 mg/k cada 12 horas por va subcut-
nea, con la cual se logra tambin una adecuada anticoa-
gulacin. Concomitantemente se puede iniciar la anti-
coagulacin oral con la heparina no fraccionda o con la
HBPM con warfarina 5 mg como dosis inicial y luego se
continua con una dosis entre 2.5 a 7.5 mg/da ajustando
la dosis hasta lograr un INR de 2 a 3, una vez lo logre,
suspender la heparina no fraccionada. La anticoagula-
cin oral se deja por 3 a 6 meses o ms dependiendo la
causa del TEV, ver tabla 11.
Tabla 11. Duracin del tratamiento en la
Enfermedad Tromboembolica Venosa.

Caracteristicas del paciente Duracin del tratamiento


HNF o HBPM y warfarina pueden
ser empezadas juntas; la HNF o
HBPM pueden ser descontinuadas
Mayora de pacientes al 5 o 6 das, si el INR est en el
rango teraputico durante 2 das
consecutivos; contine la warfari-
na por 3 a 6 meses ms.
TEP masivo o Trombosis leo Considerar periodo de tratamien-
femoral severa to largo con heparina.
Factores de riesgo
reversibles o de tiempo Tratar de 3 a 6 meses
limitado y un primer evento
Primer episodio de TVP Tratar mnimo 6 meses
idioptico
Trombosis venosa
recurrente o un primer
evento con factores de Tratar indefinidamente
riesgo persistentes (cncer,
sndrome antifosfolpido)
218
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Trombolisis: est indicado en las siguientes circustancias:



EP con inestabilidad hemodinmica.
EP hemodinmicamente estable con disfuncin
asociada del ventrculo derecho.
Trombosis venosa profunda extensa ileofemoral.
En nuestra institucin el tromboltico ms utilizado es la
Estreptokinasa con un bolo inicial de 250.000U pasado
en una hora y luego dejando una infusin de 100.000 U
durante 24 horas.
Manejo con filtros en Vena Cava Inferior
En caso de recurrencia tromboemblica con adecuado
rango de anticoagulacin y cuando existe absoluta
contraindicacin de anticoagulacin, otras indicaciones se
resumen en la tabla 12.

Tabla 12. Indicaciones para la colocacin de filtros


en la vena cava inferior.

Establecidas
Contraindicacin absoluta de la anticoagulacin
Aparicin de complicaciones derivadas de la anticoagulacin
Embolia pulmonar recurrente a pesar de una correcta
anticoagulacin
Relativas:
Embolismo recurrente en pacientes de alto riesgo
TEP en hipertensin pulmonar crnica
Tromboembolismo sptico
Post-embolectoma pulmonar
Trombosis iliocava trombo flotante

Manejo quirrgico Embolectoma pulmonar


El papel exacto de la embolectoma en el EP agudo es
controvertido. Tradicionalmente se ha reservado en caso
de trombos centrales con inestabilidad hemodinmica
219
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

y sin respuesta a tratamiento mdico, cuando hay


contraindicacin para terapia tromboltica, cuando no hay
enfermedades comrbidas de mal pronstico a corto plazo
y cuando se cuenta con personal quirrgico capacitado.

Lecturas Recomendadas
Stamm J. Risk Stratification for Acute Pulmonary
Embolism. Crit Care Clin 2012; 28:301-321.

Ouellette D. W. Pulmonary Embolism. Emerg Med Clin


N Am 2012; 30:329-375.

Battinelli E. M. Venous Thromboembolism Overview.


Hematol Oncol Clin N Am 2012; 26:345-367.

Jaff MR; McMurtry MS; Archer SL; et al. Management of


massive and submassive pulmonary embolism, iliofemoral
deep vein thrombosis, and chronic thromboembolic
pulmonary hypertension: a scientific statement from
the American Heart Association. Circulation 2011;
123(16):17881830.
Tapson V. Treatment of Pulmonary Embolism:
Anticoagulation, Thrombolytic Therapy, and
Complications of Therapy. Crit Care Clin 2011; 27:825-
839.

Lozano A. Tromboembolismo venoso. En: Lozano A.


Urgencias en Medicina Interna. Editorial Surcolombiana
2007:1135-1162.

220
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

9
CRISIS ASMTICA
El asma es una enfermedad inflamatoria crnica
de las vas areas cuya prevalencia y mortalidad han
aumentado en los ltimos aos en todo el mundo. En
Colombia tambin se ha detectado aumento del problema.

Una de las caractersticas de la misma es la presentacin


de exacerbaciones o crisis, las cuales se distinguen por la
presencia de disnea progresiva, tos seca o con expectoracin
y sibilancias. La severidad de estos sntomas es mayor a la
usual y afecta las actividades de la vida diaria, el sueo y
el bienestar del paciente. En la mayora de los casos existe
un factor desencadenante, siendo los mas frecuentes las
infecciones virales, la exposicin a alrgenos como fro,
polvo casero o plenes, las infecciones bacterianas de
senos paranasales, bronquios o parnquima pulmonar.

Definicin

Las exacerbaciones del asma son episodios agudos o


subagudos de empeoramiento clnico progresivo, con
disminucin del flujo areo espiratorio que puede ser
documentado durante la medicin del flujo pico espiratorio.

Epidemiologa

El asma es una de las enfermedades crnicas ms


comunes, afectan 300 millones de personas en el mundo.
El asma afecta 7 a 8% de la poblacin en Norte Amrica,
esto incluye ms de 24 millones de americanos y 3
millones de canadienses. En los Estados Unidos se estima
una prevalencia del 3 al 4% en la poblacin joven y en
adultos viejos de 6 a 10%, con una mortalidad del 1.9
por 100.000 habitantes. La mayora de estos pacientes son
de edades menores de 35 aos. Si bien el porcentaje de
pacientes mayores de 35 aos son menores, este grupo
aporta ms del 85% de la mortalidad por asma. En este
pas anualmente se presentan 2 millones de visitas a la
sala de emergencias, con 500.000 hospitalizaciones por
221
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

ao y 4.000 muertes. En general las mujeres consultan


dos veces ms que los hombres. Aproximadamente un
6 a 13% de los pacientes que consultan al servicio de
emergencias requieren de hospitalizacin y un 4 a 7% de
estos pacientes que se hospitalizan requerirn manejo en
cuidado intensivo. La poblacin vieja es hospitalizada dos
veces ms que la joven, 14% versus 7% respectivamente.

Factores de riesgos

El tratamiento temprano de la exacerbacin del asma es la


mejor estrategia para su manejo. Es importante reconocer
de forma inmediata los signos de empeoramiento clnico
para realizar de manera oportuna la intensificacin en la
terapia para el control de la crisis. Especial atencin deben
tener los pacientes que poseen riesgo de morir por asma,
la tabla 1 resume los diferentes factores de riesgo.

Tabla 1. Factores de riesgo para morir por asma.

Historia de agudas y severas exacerbaciones.


Antecedente de intubacin orotraqueal.
Dos o ms hospitalizaciones por asma en el ltimo ao.
Tres o ms visitas por asma al departamento de urgencias en el
ltimo ao.
Hospitalizacin en servicio urgencias por asma en el ltimo mes.
Uso actual de corticoides sistmicos.
Presencia de comorbilidad (EPOC, falla cardiaca).
Enfermedad psiquitrica o serio problema social.
Bajo nivel socioeconmico o residencia en rea no urbana.
Uso de drogas ilcitas.

Manifestaciones clnicas

Las exacerbaciones agudas del asma son complicaciones


potencialmente fatales. El tratamiento en el departamento
de urgencias debe instaurarse de forma inmediata
obteniendo una valoracin subjetiva inicial del grado de
obstruccin de la va area (VEF1 o flujo pico) para luego
realizar mediciones cada 15 a 20 minutos y valorar la
respuesta a la terapia inicial. Mediciones menores al 30%
del valor predicho o fluctuaciones menores al 10% durante
222
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

las primeras 24 horas de manejo determinan situaciones


de alto riesgo o que amenazan la vida.

El interrogatorio inicial de la historia clnica debe enfocarse en


establecer el tiempo de inicio y la causa de la exacerbacin,
la severidad de los sntomas, los medicamentos utilizados
y sus ltimas dosis, los antecedentes de hospitalizaciones
previas especialmente durante el ao previo y la necesidad
de intubacin y/o ventilacin mecnica y la presencia de
enfermedades asociadas.

El examen fsico debe encaminarse en establecer la


severidad de la crisis segn lo establecido en la clasificacin
(ver tabla 2), valorando el nivel de conciencia, el grado
de disfuncin respiratoria, la presencia de cianosis y
jadeo. En casos severos pueden estar ausentes los
signos auscultatorios de bronco obstruccin y presentarse
el llamado trax silente. Deben descartarse procesos
obstructivos de la va area, determinar complicaciones y
presencia de otras enfermedades que pueden asociarse al
asma.

Diagnstico diferencial

En principio debe siempre tenerse en mente que no todo


lo que sibila es asma y no toda asma sibila. Se debe
considerar un diagnstico alternativo en pacientes con
trpida evolucin, mala respuesta al tratamiento y la
ausencia previa de diagnstico de asma (es decir, crisis
asmtica de novo).

Algunas patologas que simulan asma son:


Enfermedad obstructiva pulmonar de otra etiologa
Enfisema pulmonar de otro origen (deficiencia de alfa 1
antitripsina)
Fibrosis qustica
Aspergilosis broncopulmonar alrgica
Vasculitis pulmonar
Neumona eosinoflica crnica
Edema pulmonar
Disfuncin de cuerdas vocales
223
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Inducidas por medicamentos en pacientes susceptibles


(B-bloqueadores y asa)
Enfermedad de la va area superior

Tabla 2. Clasificacin de severidad de la Crisis


asmtica.

Insuficiencia
Leve Moderada Severa respiratoria
Inminente
Puede estar Muy
Consciencia Agitado Confuso
agitado agitado
En reposo.
Disnea Al caminar Al hablar En reposo Ortopnea.
Flujo pico < 100 o No
300 150-300 <150
(l/m) medible
Frecuencia < 100 lpm 100-120 lpm > 120 lpm > 120 lpm
cardiaca
Aumentada
Frecuencia o disminuida
Aumentada Aumentada > 30 rpm
respiratoria (cansancio
muscular)
< 35-40 > 40
PaCO2 * < 35 mmHg mmHg mmHg > 40 mmHg

< 60
PaO2 * Normal > 60 mmHg mmHg < 60 mmHg

Puede Oraciones Frases Palabras Monoslabos


hablar
Intensas o
Sibilancias Moderadas Intensas Ausentes
ausentes
Si, Mo-
Uso vimiento
Usualmente Usualmente
msculos Comnmente paradjico
No Si
accesorios toracoabdo-
minal
VEF1 > 70% 50-70 % < 50%
No medible
FEP % > 80% 60 80% < 60%
SaO2* > 90% 85 90% < 85%
* A nivel del mar. VEF1: Volumen Espiratorio Forzado en el primer segundo.
FEP%: Flujo Espiratorio Pico.
________________________________________________________________
224
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Rinitis y sinusitis
Reflujo gastroesofgico
Enfermedades sistmicas como el tumor carcinoide
Infeccin crnica por micoplasma, chlamydia, adenovirus.

Paraclnicos

Medicin de flujo pico o espirometra: Sirve para medir


el grado de obstruccin. La presencia de una crisis
asmtica siempre est acompaada de disminucin de
ms del 50% de las cifras de VEF1 (Volumen Espiratorio
Forzado en el primer segundo) la disminucin tambin
del FEP% (Flujo Espiratorio Pico). El FEP se recomienda
como parmetro objetivo de seguimiento y valoracin de
la obstruccin al flujo areo y el tratamiento. Es barato
y fcil de realizar. Tambin es til en el manejo del
paciente ambulatorio. Cada paciente debe establecer su
FEP basal cuando su asma este bien controlada. Es til
para evaluar respuesta al tratamiento y valorar recadas
tempranas. La medicin rutinaria es importante, pero no
debe retrasar el inicio del tratamiento.

Gases arteriales: Esta determinacin es muy til durante


el manejo de la crisis asmtica, cuando el VEF1 es <1L o el
Flujo Pico <120 L/minuto; la medicin de gases arteriales
es indispensable para definir el grado de hipoxemia
y de acidemia presentes. En las fases iniciales de la
crisis asmtica generalmente se encuentra hipoxemia
moderada y alcalosis respiratoria (hipocapnia), que si
persiste por horas o das se asocia con reduccin en las
cifras de bicarbonato (acidosis metablica). En la medida
que la dificultad respiratoria progresa, se encuentra,
cuando el paciente est cansado, hipercapnia, la cual
generalmente se presenta cuando el VEF1 es <25%. La
hipercapnia por s sola no es indicacin de intubacin,
pero es uno de los hechos que la predicen.
Radiografa del trax: Est indicada solamente en aquellos
casos en que se sospeche la presencia de barotrauma
(dolor torcico, frotes pleurales, enfisema subcutneo,
inestabilidad cardiovascular, ruidos respiratorios
asimtricos) o ante la sospecha de infeccin, o sea
225
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

de neumona asociada (fiebre, estertores alveolares,


consolidacin, hipoxemia refractaria a la oxigenoterapia).
Puede tambin ser til cuando no es claro desde el punto
de vista clnico que el asma sea la causa de una falla
respiratoria.

Tratamiento

Objetivos:
Mantener una adecuada saturacin arterial de oxgeno
mediante oxigenoterapia.
Aliviar la obstruccin de la va area mediante la
administracin repetida de broncodilatadores (agonistas
2 y anticolinrgicos).
Reducir la inflamacin de la va area mediante el uso de
esteroides sistmicos.

En el servicio de urgencias la intensidad de la terapia debe


estar dirigida al control de la intensidad de la exacerbacin.
La administracin de oxigeno, beta 2 inhalados y la
administracin de corticoides debe ser una constante, la
dosis y frecuencia con la cual son administrados depende
de la respuesta clnica al manejo inicial, en la tabla 3 se
resume el manejo dependiendo de la severidad de la crisis
asmtica.
Medidas generales
Supervisin directa del mdico que lo atiende en el
servicio de Urgencias, en caso de deterioro debe ser
trasladado a la UCI, teniendo en cuenta los criterios
clnicos y paraclnicos para su ingreso, ver tabla 4.

Colocar en posicin sentado o semisentado al paciente


conectado continuamente a pulsioximetro.

En trminos generales la administracin de


oxgeno suplementario debe realizarse para
mantener saturaciones de oxgeno mayores al
90% (mayores al 95% en embarazadas) con
monitorizacin estricta hasta que exista una clara
226
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

respuesta a la terapia con broncodilatadores. Si hay


deterioro de su patrn respiratorio debe ser intubado y
conectado a ventilacin mecnica.

Canalizar 2 venas con yelco 14, una para administrar


lquidos endovenosos y mantener una buena hidratacin
y la otra para administrar medicamentos.

Control de lquidos administrados y eliminados.

Monitoria de electrolitos, especialmente el potasio ya que


estos pacientes pueden tener tendencia a la hipokalemia
por el uso de esteroides y beta agonistas 2.

La valoracin clnica y objetiva (flujo pico, FEV1) repetida


son el mejor predictor de la necesidad de hospitalizacin
para pacientes con exacerbaciones severas de asma. La
respuesta al tratamiento inicial debe realizarse luego de
administrar tres esquemas de inhalacin (20 minutos)
y por sesenta a noventa minutos luego de empezada la
terapia. La decisin de hospitalizar debe basarse adems,
en la duracin y severidad de los sntomas, el grado de
bronco obstruccin y la garanta en la administracin del
tratamiento adecuado.
Medidas farmacolgicas
Est absolutamente contraindicado la administracin
de sedantes, excepto en los pacientes que ingresan a
la UCI.

Los agonistas beta 2 inhalados o micronebulizados


de accin corta son recomendados para todos los
pacientes con exacerbacin del asma, la frecuencia
de la administracin vara de acuerdo a la respuesta
clnica a los sntomas asociados o a la aparicin de
efectos adversos. Los beta 2 selectivos (salbutamol
o terbutalina 5 a 10 gotas diluidos en 5 cc de suero
fisiolgico) son recomendados en pacientes con riesgo
de cardiotoxicidad. La terapia micronebulizada es ms
efectiva en los pacientes incapaces de coordinar la
administracin de la inhalacin, su inicio de accin se
227
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

presenta en menos de 5 minutos y las dosis repetidas


mejoran la broncodilatacin.

Tabla 3. Tratamiento de la Crisis asmtica.

Clasificacin Tratamiento
Leve Oxgeno.
B2 de accin corta: 2-4 inhalaciones.
Flujo pico a los 20 minutos:
- Mejora: continuar B2 a demanda +
esteroides inhalados (dosis altas)
- No mejora o empeoramiento: nueva
dosis de B2 +
Esteroides sistmicos.

Moderada Oxgeno.
B2 de accin corta: 2-4 inhalaciones.
Corticoides sistmicos (metilprednisolona: 1-2
mg/kg IV o Hidrocortisona: 200 mg IV) y/o
prednisona oral 30-60 mg/da.
Flujo pico a los 20 minutos:
- Mejora: continuar B2 a demanda + esteroides
inhalados (dosis altas).
- Disminucin de sntomas: segunda dosis de
B2 + bromuro de ipratropio.
Solicitar gases, solicitar Radiografa de trax.
Contemplar hospitalizacin.
Alta: si despus de un periodo de observacin
(60 a 90), el paciente muestra mejora clnica
y funcional, con B2 a demanda + esteroides
inhalados (dosis altas) ciclo corto de esteroides
orales.
Severa Oxgeno.
B2 de accin corta: 2-6 micronebulizaciones.
Corticoides sistmicos (Metilprednisolona: 1-2
mg/kg c/8 h IV o Hidrocortisona: 100 mg c/6 h
IV) y/o prednisona oral 30-60 mg/da.
Flujo pico o cuadro clnico:
- No mejora: bromuro de ipratropio (2-6
inhalaciones)
- Disminucin de los sntomas:
Segunda dosis de B2 + bromuro de ipratropio.
Solicitar gases, solicitar Radiografa de trax.
Hospitalizacin: UCI o piso.
228
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Tabla 4. Criterios de ingreso a la UCI.

Empeoramiento del cuadro clnico a pesar de haber agotado todos


los pasos teraputicos.
Incremento progresivo de la PaCO2 y un descenso del pH,
independientemente de la PaO2.
Descenso de la PaO2 por debajo de 60 mmHg a pesar de
administrar oxgeno al 50% e independientemente de la PaCO2.
Exista alteracin del nivel de conciencia.
Agotamiento.

Los anticolinrgicos inhalados tipo bromuro de


ipratropio en dosis de 5 a 10 gotas diluidos en
5 cc de suero fisiolgico asociados a los beta 2
agonistas pueden ser recomendados en pacientes
con obstrucciones severas ya que algunos estudios
han demostrado mejor respuesta broncodilatadora
cuando se usa esta terapia combinada.

La terapia con corticoides sistmicos es


recomendada para pacientes con crisis moderadas y
severas, y en quienes no responden a la terapia inicial
con beta 2 agonistas inhalados. Se recomienda ms
la metilprednisolona 40 a 80 mg cada 8 horas IV por
su mayor efecto anti-inflamatorio, algunos autores
recomiendan tambin la hidrocortisona 100 mg cada 6
horas IV, tiene el inconveniente de retener sodio y por
ende agua.

Las metilxantinas tipo aminofilina no estn


recomendadas ya que no aportan beneficio adicional a la
terapia con beta 2 agonistas inhalados y por el contrario
si pueden incrementar la aparicin de efectos adversos.

Sulfato de Magnesio el cual interfiere en la contraccin


del msculo liso bronquial mediada por calcio, produciendo
mejora en la funcin pulmonar en las primeras horas
tras su administracin. Es un tratamiento seguro en su
utilizacin en el mbito de urgencias, no encontrndose
alteraciones hemodinmicas o neurolgicas clnicamente
significativas tras su administracin. La dosis IV
recomendada es 2 g diluido en suero fisiolgico pasado
229
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

en 20 minutos seguido de una infusin de 1 g por 12


horas.

El uso de antibiticos es generalmente recomendado


para aquellos pacientes con fiebre y esputo purulento
en quienes existe evidencia de neumona o sinusitis
bacteriana.

Criterios de alta del hospital

El mejor mtodo para valorar la gravedad de una crisis


asmtica y la respuesta al tratamiento es la realizacin
de una espirometra. Desgraciadamente, la espirometra
requiere un equipamiento especial no utilizado
habitualmente en Urgencias. Los dispositivos para medir la
funcin respiratoria a la cabecera del paciente, si se utilizan
adecuadamente, pueden aportar una medida objetiva del
grado de obstruccin de la va area principalmente de
gran calibre y pueden ser tiles para valorar la gravedad y
respuesta al tratamiento de la crisis asmtica. El test ms
utilizado es la medicin del Flujo Espiratorio Mximo (FEM)
con el Peak Flow (PF). En muchos servicios de urgencia
existen dispositivos para medir el FEM, de escaso costo
y fciles de utilizar. El PF puede ser usado para valorar el
grado de obstruccin de la va area, comparando el registro
obtenido en el momento de la crisis con el mejor registro
personal del paciente. Los criterios de alta hospitalaria son:

El Peak Flow (PF) es mayor de 70% al valor de referencia


del paciente (PF>300 l/minuto), con una variabilidad
diurna < 20%.
Gasimetra con normoxemia respirando aire ambiente.
Ausencia de sntomas nocturnos.
Pauta estable de tratamiento por va inhalatoria que
haya demostrado su eficacia tras 24 horas de retirada
de la medicacin IV.

230
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Lecturas Recomendadas
Chesnutt M; Prendergast T. Asthma. In: McPhee S;
Papadakis M; Edits. Current Medical Diagnosis &
Treatment. Editorial McGraw Hill 2012:239-254.

Murata A; Ling P.M. Asthma Diagnosis and Management.


Emerg Med Clin N Am 2012 Article in Press.

Lazarus S. C. Emergency Treatment of Asthma. N Engl J


Med 2010; 363(8):755-764.

Bed M; Sherman R; Mahajan R. Emergencies in Critical


Care. Editorial Oxford University Press 2009:68-71.

Lozano A. Crisis asmtica. En: Lozano A. Urgencias en


Medicina Interna. Editorial Surcolombiana 2007:1182-
1190.

231
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

10
EXACERBACIN AGUDA DEL
EPOC
La obstruccin progresiva al flujo de aire, no completamente
reversible, es conocida como la enfermedad pulmonar
obstructiva crnica (EPOC). La limitacin al flujo de aire
es progresiva y se asocia con una respuesta inflamatoria
anormal del pulmn a una noxa o a un gas.

El EPOC se presenta por una mezcla de inflamacin de la va


area pequea (bronquiolitis obstructiva) y destruccin del
parnquima pulmonar (enfisema). La inflamacin crnica
promueve la remodelacin y disminucin del calibre de las
vas areas. La destruccin del parnquima se representa
por la prdida de alvolos y del retroceso elstico del
pulmn, lo cual contribuye al colapso de las vas areas.
Este dao pulmonar es progresivo pero puede retardarse
si se retira al paciente de la noxa, pero la enfermedad
continua progresando ya que el deterioro de la funcin
pulmonar ocurre normalmente con el envejecimiento.

El diagnstico y tratamiento efectivo del EPOC tiene el


potencial de mejorar la calidad de vida de los pacientes y
disminuir la frecuencia de hospitalizacin y la mortalidad.
La exacerbacin aguda de la EPOC es un motivo de consulta
frecuente en la unidad de urgencias.

Definicin

Empeoramiento de los sntomas respiratorios de comienzo


agudo, acompaado de una disminucin de la funcin
pulmonar. No existe una definicin de exacerbacin
ampliamente aceptada, la mayora menciona alguna
combinacin de tres hallazgos clnicos:
Aumento de la disnea
Esputo purulento
Incremento en el volumen de la expectoracin
232
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Clasificacin segn severidad

La EPOC se clasifica de acuerdo a la severidad de los


sntomas y el deterioro de la funcin pulmonar en la
espirometra, ver tabla 1.
El manejo de la EPOC depende del estado clnico. El estado
I y II requiere evitar los factores de riesgo para prevenir
la progresin de la enfermedad, y el manejo farmacolgico
necesario para el control con los sntomas. Los estados III y
IV requieren un manejo multidisciplinario, farmacoterapia,
conserjera mdica, apoyo nutricional, terapia fsica y
enfermera.

Tabla 1. Clasificacin de la severidad de la EPOC.

Estado Caractersticas
0: En riesgo Espirometra normal
Sntomas crnicos (tos y
expectoracin)

I: EPOC leve VEF1/CVF < 70%


VEF1 80% del predicho
Con o sin sntomas crnica
(tos, expectoracin)

II: EPOC moderado VEF1/CVF < 70%


VEF1 > 50% < 80% delpredicho
Con o sin sntomas crnica
(tos, expectoracin)

III: EPOC severo VEF1/CVF < 70%


VEF1 > 30% < 50% delpredicho
Con o sin sntomas crnica (tos,
expectoracin)

IV EPOC muy severo VEF1/CVF < 70%


VEF1 30% del predicho

Causas

Aunque la mayora de causas de exacerbacin de la EPOC


son de tipo infecciosas, no podemos olvidar los diagnsticos
diferenciales a tener en cuenta, los cuales se resumen
en la tabla 2. Dentro de las infecciones respiratorias las
233
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

principales causas son de tipo bacterianas, teniendo cultivos


positivos en el 52% de los pacientes con exacerbacin de
la EPOC. El papel de los virus dentro de las exacerbaciones
es variable, y es aproximadamente del 30%, los principales
son Influenza, Parainfluenza y Coronavirus. Otra causa a
tener en cuenta es la polucin ambiental en un 5%, ver
tabla 3.

Tabla 2. Causas de exacerbacin de la EPOC.

Causas de origen respiratorio Causas de origen no


respiratorio
Infecciones respiratorias Insuficiencia cardiaca
Inhalacin de irritantes Cardiopata isqumica
Neumotrax Arritmias
Embolismo pulmonar Infecciones extrapulmonares
Depresin respiratoria Fracturas costales
(frmacos, alcohol) Miopata
Disminucin de la fuerza Ansiedad
muscular
Cncer pulmonar

Valoracin de la severidad
Lo principal ante la exacerbacin de la EPOC es definir
si el paciente debe manejarse de forma ambulatoria,
hospitalizacin o traslado a la unidad de cuidados intensivos.
Los pacientes para manejo ambulatorio, son aquellos
con una exacerbacin que cumplan los siguientes criterios:
La intensidad de los sntomas no pone en peligro la vida
del paciente.
No tiene enfermedad concomitante, o si la tiene est
controlada.
Tolera la va oral.
No ha requerido hospitalizacin en los ltimos 6 meses.
Tiene apoyo domiciliario adecuado.
Los pacientes que requieren hospitalizacin, es decir
que presentan exacerbacin moderada, son aquellos con:
Respuesta inadecuada al tratamiento ambulatorio.
Incapacidad para dormir, comer o deambular debido a la
234
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

disnea.
EPOC moderado o severo.
Hospitalizacin en los ltimos 6 meses.
Enfermedad concomitante no controlada.
Requerimiento de oxgeno permanente.
Aumento o desarrollo sbito de la disnea y que al
examen fsico presenten:
Estado mental alterado
Cianosis
Inestabilidad hemodinmica
Uso de msculos respiratorios accesorios, aleteo
nasal, retracciones intercostales.

Tabla 3. Agentes etiolgicos de las exacerbaciones


infecciosas de la EPOC.

Infecciosas (80%)
Haemophilus influenzae

Streptococcus pneumoniae
Bacterias (50%)
Moraxella catharralis

Pseudomonas aeruginosa*
Rinovirus

Parainfluenza

Virus (30%) Influenza


Virus sincitialrespiratorio
Metapneumovirus humano,
adenovirus
Chlamydia pneumoniae
Otros (20%)
Mycoplasma pneumoniae
No infecciosa (20%)

* En pacientes con enfermedad avanzada: obstruccin grave y muy grave


(VEF < 50%), bronquiectasias presentes, hospitalizados en los ltimos 90 das
por exacerbacin o haber recibido antibiticos y/o corticosteroides sistmicos
frecuentes.
________________________________________________________________
235
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Los pacientes que requieren traslado a la unidad de


cuidados intensivos son aquellos con:
Disnea severa que no responde al manejo en urgencias.
Empeoramiento de la hipoxemia (PaO2<50 mmHg).
Acidosis severa (pH<7.3).
Hipercapnia severa (PaCO2>70 mmHg).
Paro respiratorio.
Inestabilidad hemodinmica persistente.
Arritmia severa.
Respiracin abdominal y respiracin costal superior.

Los principales factores que predicen la falla del


tratamiento son:
Edad mayor de 65 aos.
Disnea grave.
Comorbilidad significativa.
Ms de cuatro exacerbaciones en le ltimo ao.
Oxigenoterapia domiciliaria.
Uso de esteroides sistmicos en los ltimos 3 meses.
Hospitalizacin en el ltimo ao.
Uso de antibiticos en los ltimos 15 das.
Expectoracin purulenta.

Paraclnicos

Gram y cultivo de esputo: Se indica en los pacientes


graves en los cuales ha fracasado el tratamiento. La
validez del examen disminuye si el paciente ha recibido
antibitico previamente. El esputo se considera una
muestra representativa de las vas areas inferiores
cuando a la microscopa de luz se reportan menos de
10 clulas epiteliales y ms de 25 neutrfilos por 10
aumentos.

Radiografa de trax: se recomienda para todos los


pacientes con exacerbacin moderada o severa, si se
sospecha neumona o para diagnstico diferencial como
el neumotrax o en pacientes con respuesta desfavorable
al tratamiento.

236
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Gases arteriales: deben realizarse antes de iniciar la


oxigenoterapia, nos permiten clasificar la severidad de
la exacerbacin y realizar un seguimiento objetivo de la
evolucin y respuesta al tratamiento.

Electrocardiograma: permite el diagnstico de arritmias


y evaluar el estado cardiovascular del paciente o
diagnsticos diferenciales como el infarto agudo del
miocardio.

Pruebas de funcin pulmonar: no tienen ninguna utilidad


durante la exacerbacin de la EPOC y pueden empeorar
los sntomas. El flujo espiratorio pico tampoco tiene valor
diagnstico pero puede ser til para el seguimiento.

Otros paraclnicos: como el cuadro hemtico, BUN,


creatinina y electrolitos deben realizarse a los pacientes
con exacerbacin moderada o grave para correlacionar
con la clnica.

Tratamiento

a. Ambulatorio
Se indica el uso de broncodilatadores de accin corta
Beta agonistas y anticolinrgicos, ciclo corto de esteroides
orales (mximo por dos semanas) como la prednisona
a dosis mxima de 1 mg por Kg de peso, ver tabla 4.
Los antibiticos no estn indicados en la exacerbacin
leve puesto que los patgenos probables son virales.
Solo se indica si hay sospecha de infeccin bacteriana,
generalmente por M. Pneumoniae o C. Pneumoniae, en tal
caso se puede administrar macrlidos o tetraciclinas.

Se debe dar educacin, recomendaciones y signos de


alarma al paciente ambulatorio en cuanto a consultar
nuevamente si hay aumento de la disnea, fiebre o aumento
de los sntomas a pesar del tratamiento. Se debe dar cita
de control en dos das para evaluar el tratamiento.

237
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Tabla 4. Medicamentos para el manejo ambulatorio


de la exacerbacin de la EPOC.

Presenta- Tiempo
Dosis diaria
Medicamento cin de accin
(mcg)
(mcg) (horas)
Beta-2 agonista
Salbutamol 100 100-400 4-6
Terbutalina 250 250-400 4-6
Anticolinrgico
Bromuro de Ipratropio 40 40-160 6-8
Corticoesteroides
Prednisona Tableta 5 mg 1 mg/ Kg

b. Tratamiento en urgencias
Una vez ingresa el paciente se debe clasificar la severidad
de la exacerbacin, descartar los diagnsticos diferenciales
y manejar conjuntamente la(s) patologa(s) de base, tomar
los paraclnicos indicados anteriormente y realizar control
al tratamiento instaurado. Las exacerbaciones moderadas
y severas son manejadas y estabilizadas inicialmente en
urgencias. De la respuesta al tratamiento se define si el
paciente contina manejo ambulatorio, hospitalizado o en
la unidad de cuidados intensivos. A continuacin se explica
el manejo de las exacerbaciones moderadas.

Oxgeno: es la piedra angular del tratamiento, pero


pueden empeorar la hipercapnia y la acidosis, por lo cul
se debe repetir a los 90 minutos los gases arteriales.
Se espera que la PaO2 aumente 10 mmHg cuando la
FiO2 se aumenta del 21% al 24%, y de 20 mmHg si el
aumento es al 28%. La meta del tratamiento es lograr la
normoxemia pero del paciente con EPOC.
Broncodilatadores Beta 2 agonistas y anticolinr-
gicos: se pueden mezclar o usar por separado. Siempre
deben ser de accin corta. La decisin de utilizar micro-
nebulizadores o inhaladores de dosis controlada debe
ser clnico ya que el paciente muy disneico o debilitado
no puede utilizar los inhaladores, debe iniciar con micro-
nebulizaciones y en cuanto sea posible cambiar.
238
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Aminofilina endovenosa: Se recomienda cuando no


hay respuesta clnica a los broncodilatadores o se obser-
va hipercapnia progresiva. La dosis recomendada es de
0.1 a 0.3 mg/k/hora.

Terapia respiratoria: Las tcnicas de vibracin,


percusin y drenaje postural pueden aumentar los
sntomas, por lo tanto solo deben realizarse en pacientes
con hipersecrecin de moco y atelectasias.

Corticoesteroides sistmicos: Su papel no es


claro pero se reconoce su efecto broncodilatador con
incremento del VEF1. Tambin han demostrado disminuir
el tiempo de estancia hospitalaria y la tasa de fracaso
teraputico. En los pacientes con exacerbacin moderada
o severa esta indicado la administracin de esteroides
sistmicos por mximo dos semanas en aquellos que
no los reciben de forma crnica. La hiperglicemia es el
efecto secundario ms importante. Ver tabla 5.

Tabla 5. Corticoesteroides utilizados en la


exacerbacin del EPOC.

Medicamento Dosis mxima


Prednisona 1 mg/ Kg de peso da V.O
Hidrocortisona 100 mg c/6 horas IV
Metilprednisolona 40 mg c/ 8 horas IV

Antibiticos: aunque su uso no es claro si hay clnica


infecciosa se debe elegir de acuerdo al agente infeccioso
ms comn. Se han propuesto diversos esquemas para
estratificar el riesgo del paciente y seleccionar la terapia
ms adecuada. Una clasificacin simple y reciente es
la de Grossman. Los antibiticos recomendados y el
tiempo de administracin se describen en la tabla 6 y
7.

239
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Tabla 6. Antibiticos recomendados en la


exacerbacin del EPOC.

Grupo Estado clnico Factores Patgenos Primera Alternativas


de riesgo probables eleccin
Viral Macrlidos o
I Traqueobron- Ninguno ocasionalmente No tetraciclina si
quitis aguda M. Neumoniae antibitico persisten los
C. pneumoniae sntomas
Cefalosporina
Exacerbacin de segunda
aguda de la H. influenzae Amoxicilina generacin,
II bronquitis Ninguno M. catarralis Tetraciclina macrlidos,
crnica S. pneumonia TMS/MTX Amoxicilina/
clavulinato,
Fluorquinolona
Amoxicilina/
clavulinato
Exacerbacin Igual que los Fluoroquino- Cefalosporina
III con factores Mltiples* anteriores + lona de segunda
de riesgo* Gram negativos o tercera
generacin
Macrlidos
Igual que los Fluoroquino- Cefepime,
Enfermedad anteriores + lona
IV supurativa Bronquiec- gram negativos Pieperacilina/
crnica tasias resistentes.
Especialmente antipseudo- Tazobactam,
Imipenem
P. aeruginosa mona

Tabla 7. Dosis y duracin de los antibiticos


recomendados.

Das de
Antibitico Dosis tratamiento
Cefuroxima 500 mg cada 8 horas 10
Claritromicina 500 mg cada 12 horas 10
Azitromicina 500 mg/da 5
Moxifloxacina 400 mg/da 5
Levofloxacina 500 mg/da 7
Gatifloxacina 400 mg/da 7
Ciprofloxacina 750 mg cada 12 horas 10-14

c. Tratamiento en UCI.
Cuando no hay mejora se deben tener en cuanta las
indicaciones para traslado a la unidad de cuidados intensivos
240
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

y valorar la posibilidad de ventilacin mecnica no invasiva


o invasiva, las cuales se presentan en la tabla 8 y 9.
Tabla 8. Indicaciones y contraindicaciones
relativas para ventilacin mecnica no invasiva.

Criterios de seleccin

Disnea moderada a severa con uso de msculos accesorios y


respiracin paradjica.
Acidosis moderada a severa (pH < 7.35) e hipercapnia (PaCO2 >
45 mmHg).
Frecuencia respiratoria > 25 por minuto.

Criterios de exclusin (cualquiera que est presente)

Paro respiratorio.
Inestabilidad cardiovascular (hipotensin, arritmia, infarto del
miocardio).
Somnolencia, trastorno del estado de conciencia, paciente no
colaborador.
Alto riesgo de broncoaspiracin, secreciones abundantes o
espesas.
Ciruga facial o gastroesofgica reciente.
Trauma craneofacial, anormalidades de la nasofaringe.
Quemaduras.
Obesidad extrema.

d. Alta y seguimiento
No hay un consenso para definir claramente los criterios de
egreso, las recomendaciones son:
La inhaloterapia con beta-2 agonista requerida es mayor
a cada 4 horas.
El paciente puede caminar en el cuarto (si poda hacerlo
antes de la exacerbacin).
El paciente tolera la va oral y duerme sin que lo despierte
la disnea.
El paciente est estable por ms de 12 a 24 horas.
Los gases arteriales estn estables por ms de 12 horas.
El paciente o su acudiente entienden completamente el
241
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

manejo de los medicamentos.


Se ha organizado el seguimiento (visitas domiciliarias,
oxgeno domiciliario).
Conoce los sntomas de la exacerbacin y las seales de
alarma que indican urgencia.

Tabla 9. Indicaciones para ventilacin mecnica


invasiva

Disnea severa con uso de msculos accesorios y respiracin


paradjica.
Frecuencia respiratoria > 35 por minuto.
Hipoxemia severa PaO2 < 40 mm Hg o PaFiO2 < 200 mmHg.
Acidemia severa (pH < 7.25) e hipercapnia (PaCO2 > 60 mmHg).
Paro respiratorio.
Somnolencia o estado mental alterado.
Complicaciones cardiovasculares (hipotensin, choque, falla
cardiaca).
Otras complicaciones (anormalidades metablicas, sepsis,
neumona, tromboembolismo pulmonar, barotrauma, derrame
pleural masivo).
Falla de la ventilacin mecnica no invasiva.

Lecturas Recomendadas
Chesnutt M; Prendergast T. Chronic Obstructive
Pulmonary Disease. In: McPhee S; Papadakis M; Edits.
Current Medical Diagnosis & Treatment. Editorial McGraw
Hill 2012:255-261.
Balkissoon R; Lommatzsch S; Carolan B; Make B. Chronic
Obstructive Pulmonary Disease: A Concise Review. Med
Clin North Am 2011; 95(6): 1125-1141.
Bed M; Sherman R; Mahajan R. Emergencies in Critical
Care. Editorial Oxford University Press 2009:72-75.
Lozano A. Exacerbacin aguda del EPOC. En: Lozano A.
Urgencias en Medicina Interna. Editorial Surcolombiana
2007:1206-1217.
Hockman RH. Pharmacologic Therapy for Acute
Exacerbations of Chronic Obstructive Pulmonary
Disease: A Review. Crit Care Nurs Clin North Am 2004;
16(3): 293-310.
242
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

11
NEUMONA ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD
La Neumona Adquirida en la Comunidad (NAC) no es
un proceso de manejo sencillo. Establecer el diagnstico
etiolgico y realizar un tratamiento antibitico adecuado
resulta en muchas ocasiones una tarea complicada. En la
prctica clnica diaria no disponemos de muchas tcnicas
de diagnstico microbiolgico y los resultados de las
mismas con frecuencia se obtienen tardamente. Adems,
los estudios microbiolgicos presentan habitualmente
una baja rentabilidad. Por estas razones, realizaremos
el diagnstico basndonos en la agrupacin de criterios
clnicos, analticos, radiolgicos y epidemiolgicos. De
esta manera podremos instaurar un tratamiento racional,
evitando el uso innecesario de antibiticos.

Definicin

La neumona se define como la infeccin del parnquima


pulmonar producida por un agente infeccioso. Este agente
infeccioso puede ser bacterias, hongos, parsitos o virus,
y los cuales son adquiridos en la comunidad. La neumona
que se desarrolla fuera del ambiente hospitalario o se
manifiesta en las primeras 48 horas del ingreso al hospital
o despus de 7 das de haber egresado de un hospital, se
define como neumona adquirida en la comunidad (NAC).

Epidemiologa

La incidencia anual de NAC en los adultos va de 1,6 a


13,4 casos por cada mil habitantes, con tasas ms altas
en los extremos de la vida y en varones. La mortalidad
por neumona vara en los diferentes escenarios, es
menor de 1% para los pacientes ambulatorios, 14%
para los pacientes hospitalizados en piso y 35% para
los pacientes hospitalizados en la unidad de cuidados
intensivos. Sin embargo, la mortalidad de la neumona
243
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

neumoccica puede llegar hasta 80% en pacientes


inmunocomprometidos, esplenectomizados y ancianos.
Cerca del 33% de los pacientes con neumona consulta
a los servicios de urgencias. La mitad de ellos requieren
manejo hospitalario. La neumona es la primera causa de
muerte por enfermedades infecciosas y la sptima causa
de todas las muertes en los Estados Unidos.

Criterios diagnsticos

El diagnstico de neumona se establece cuando se cumplen


los siguientes criterios:

Tos y por lo menos un sntoma que indique compromiso


del tracto respiratorio inferior, tales como la expectoracin
mucopurulenta, dolor torcico de tipo pleurtico o disnea.

Por lo menos un sntoma o signo sistmico (fiebre,


sudoracin, malestar general y/o temperatura de 38.3
0
C o mayor).

Un infiltrado focal o asimtrico en la radiografa de trax,


que no se haya observado o descrito previamente y para
el cual no se tenga otra explicacin.
Pueden o no encontrarse anormalidades al examen
fsico del trax, generalmente cuando existen estn
localizados o asimtricos, o puede encontrarse signos
de consolidacin pulmonar.

Etiologa

A pesar de la existencia de grandes estudios diagnsticos


prospectivos, la causa de la NAC permanece desconocida
en el 35-60 % de los casos. Esto se debe a una combinacin
de factores: escasa produccin de esputo, inadecuada
realizacin de tinciones de Gram y cultivos de esputo,
tratamientos con antibiticos antes de la valoracin del
paciente, dificultad para identificar ciertos patgenos,
sobre todo virus respiratorios, Chlamydia y Mycoplasma.

244
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

En Colombia vale la pena destacar los siguientes aspectos


sobre la etiologa de la NAC en Colombia:

El germen ms frecuente es el S. pneumoniae.


El M. tuberculosis debe considerarse como causa de
NAC en el pas.
Los grmenes atpicos han sido identificados y descritos
como causa de NAC en el pas aunque su frecuencia real
se desconoce.
La etiologa mixta debe considerarse y el M. pneumoniae
podra tener un papel preponderante en ellas.
Los casos excepcionales de NAC por Legionella
presentados en algunos encuentros cientficos fueron
adquiridos fuera del pas.

En nuestro pas no hay un gran nmero de estadsticas al


respecto, sin embargo el patrn mencionado anteriormente
es l mas aceptado.

Otra distribucin de la etiologa de la NAC a tener en cuenta


es la presentada por edades as:

Infancia: Adenovirus, Micoplasma, Neumococo.


Adultos Jvenes: Mycoplasma, Neumococo.
Adultos sin enfermedad concomitante: Neumococo.
Adultos con enfermedad crnica y ancianos:
Neumococo, Legionella, H. Influenza, S. aureus,
Enterobacter.
Factores de riesgos para algunos grmenes

Algunos grmenes se relacionan con situaciones especiales


del paciente, ver tabla 1.

Manifestaciones clnicas
La sintomatologa de la NAC es inespecfica y su diagnstico
se basa en un conjunto de signos y sntomas relacionadas
con una infeccin de vas respiratorias bajas y afectacin
del estado general, incluyendo fiebre, tos, expectoracin,
dolor torcico, disnea o taquipnea, y signos de ocupacin
del espacio alveolar. En los ancianos, no es infrecuente
245
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

la ausencia de fiebre y la aparicin de confusin y


empeoramiento de enfermedades subyacentes. En general
no existe ninguna caracterstica, signo clnico, o combinacin
de ellos, que permita deducir una determinada etiologa o
diferenciar la NAC de otras infecciones de vas areas bajas
con suficiente fiabilidad.

Tabla 1. Factores de riesgo para grmenes


especficos

Enfermedad estructural del


pulmn (bronquiectasias,
secuelas de TBC, fibrosis
qustica)
Pseudomonas aeruginosa Corticoterapia
Antibiticos de amplio espectro
por ms de 7 das en el ltimo
mes
Desnutricin
Edad mayor de 65 aos
S. pneumoniae resistente Uso de betalactmicos en los
a penicilina y otros ltimo tres meses
Alcoholismo
antibiticos Enfermedad inmunosupresora
Grmenes Gram-negativos (corticoterapia)
entricos Comorbilidad mltiple
Tratamiento antibitico reciente
Mala higiene dental
Riesgo alto de broncoaspiracin:
Trastorno (prdida) de
conciencia
Anaerobios Trastorno de deglucin
Episodio de embriaguez
Procedimiento anestsico
(local o general)
Diabetes mellitus
Klebsiella pneumoniae Alcoholismo
Moraxella catarrhalis, EPOC
Haemophylus influenzae
Trauma
Insuficiencia renal crnica
Staphylococcus aureus Lesiones drmicas concomitan-
tes sugestivas de S. aureus

246
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Clsicamente se han descritos dos sndromes distintos,


la neumona tpica y la atpica actualmente tambin se
describe el sndrome indeterminado.

a. Neumona tpica
Cuadro agudo caracterizado por fiebre elevada,
escalofros, tos productiva generalmente purulenta y
dolor torcico pleurtico.

Al examen fsico se encuentra un sndrome de


condensacin pulmonar con aumento de las vibraciones
vocales, matidez, egofona y adems de crepitaciones.
La presencia e intensidad de los hallazgos semiolgicos
depende del tamao de la condensacin, de su
proximidad a la pared torcica y puede ser enmascarado
por derrame pleural o enfisema pulmonar.

Radiografa de trax muestra una condensacin


homognea y bien delimitada, con o sin broncograma
areo.

Agente ms frecuente: S. pneumoniae

b. Neumona atpica
Cuadro subagudo manifestado por fiebre, mialgias,
artralgias, tos seca muy molesta, dolor torcico no
pleurtico, cefalea y dolor de garganta.

Al examen fsico se ausculta leves estertores, sin


embargo lo frecuente es encontrar una auscultacin casi
siempre normal.

Radiografa de trax documenta infiltrados mltiples


de tipo intersticial.

Agentes ms frecuentes: Mycoplasma pneumoniae,


Chlamydophila pneumoniae (anteriormente conocida
como Clamydia pneumoniae) Coxiella burnetti.

247
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Paraclnicos

Debe intentarse la confirmacin del agente etiolgico de


la NAC en todo paciente que requiere hospitalizacin a
pesar de la probabilidad relativamente baja de lograrla.
En el paciente ambulatorio puede omitirse la bsqueda
del agente etiolgico a menos que el paciente tenga
condiciones individuales que puedan aumentar el riesgo de
fracaso de la terapia.

De acuerdo a la severidad de la NAC se recomienda los


siguientes paraclnicos. Para los pacientes con NAC:

GRUPO la: Radiografia de trax y Hemograma.


GRUPO lb: Hemograma, radiografa de trax y gases
arteriales de acuerdo al estado clnico del paciente.
GRUPO II y III: Hemograma, radiografa de trax,
nitrgeno ureico, creatinina, gases arteriales, electrolitos
(sodio, potasio, cloro), glicemia, AST, ALT, gram de
esputo y hemocultivos.

Clasificacin de la severidad de la NAC

Tabla: 2. Clasificacin de la severidad de la NAC

LEVE: Manejo ambulatorio


Grupo l: lA: Sin factores de riesgo
lB: Con factores de riesgo
MODERADA: Manejo hospitalario en salas generales
Grupo ll: llA: Sin factores de riesgo
llB: Con factores de riesgo*
SEVERA: Manejo hospitalario en cuidados intensivos
Grupo lll: lllA: Sin riesgo de Pseudomona
lllB: Con riesgo de Pseudomona
*EPOC, ICC, otras enfermedades cardiopulmonares crnicas

El estado del paciente tambin debe evaluarse con otras


pruebas de laboratorio las cuales incluye: Hemograma,
glicemia, pruebas de funcin renal, gases arteriales,
pudiendo ser ampliados con electrolitos y pruebas de
248
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

funcin heptica. Son de poca utilidad en el diagnstico


pero son muy importantes para el pronstico y la decisin
de hospitalizacin.

Radiografa de trax: combinada con la informacin


clnica aportan un alto porcentaje en el diagnstico
de la neumona. Constituye el pilar diagnstico bsico
de la NAC, si bien los falsos negativos son frecuentes,
como en el caso de ancianos, fases muy precoces de
la enfermedad, pacientes neutropnicos, etc. Las
manifestaciones radiolgicas no son tiles a la hora de
hacer un diagnstico microbiolgico, sin embargo hay
ciertos hallazgos que deben conocerse pues se producen
con una mayor frecuencia en algunas etiologas.

Existen tres patrones fundamentales: alveolar, bronco


neumnico e intersticial, ver tabla 3.

Tabla 3: Patrn radiogrfico segn agente


etiolgico.

PATRN GERMEN
RADIOGRFICO
Alveolar localizado, lobar y S. pneumoniae
con broncograma areo. K.pneumoniae
Bronconeumnico, S. aureus
compromiso bronquial y H. influenzae
alveolar en parches. Bacilos gram negativos
Intersticial difuso con o sin Virus, P jirovecii (P. carinni)
reas de consolidacin. Mycoplasma pneumoniae
Anaerobios
Cavitacin o absceso S. aureus
K.pneumoniae
Legionella

Los infiltrados son fundamentales en la radiografa de trax


AP y lateral para establecer el diagnstico de neumona,
pero es rara vez especfico para el organismo causal.
Adems de los hallazgos anteriores establece la presencia
de derrame pleural, extensin y severidad. Hay que tener
en cuenta que aun con radiografas normales puede existir
neumona.
249
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Tincin de gram y cultivo de esputo: ha sido


controvertido, porque:

Un 10 a 30% de los pacientes no expectoran.


Un 15 a 30% han recibido antibiticos previos a la
hospitalizacin.
Un 30 a 65% los resultados son negativos.

Sin embargo, a pesar de estas limitaciones el examen del


esputo puede orientar el tratamiento inicial. Debe ser una
muestra adecuada lo cual se determina al observar en la
microscopia pocas clulas epiteliales (menos de 10 por
campo) y ms de 25 leucocitos polimorfonucleares
por campo de aumento.

Otros procedimientos: menos utilizados para el


diagnstico del agente etiolgico de la NAC incluye:

Aspiracin transtraqueal
Puncin pulmonar transtorcica percutnea
Fibrobroncoscopia
Biopsia pulmonar abierta
Gases arteriales: son de utilidad para evaluar los
niveles de oxigenacin y CO2, as como el estado
cido bsico del paciente, y documentar la severidad
del cuadro, ayudando en la decisin en el manejo del
paciente de manera ambulatoria u hospitalizndolo, o
en el requerimiento de ventilacin mecnica.

Hemocultivos: son altamente especficos pero poco


sensibles, ya que menos del 30% son positivos. La
infeccin con bacteriemia conlleva peor pronstico por
lo cual debe practicarse hemocultivos a todo paciente
que sea hospitalizado.

Toracentesis: debe realizarse en todo paciente con


derrame pleural con el fin de identificar el germen
causal, y documentar la presencia de un derrame
pleural complicado o empiema, que requiera manejo
con drenaje.

250
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Marcadores biolgicos: los biomarcadores vinculados


a la mortalidad de la NAC ms estudiados son la
protena-C reactiva y la procalcitonina, aunque tambin
se investigan otros biomarcadores, tales como la pro-
adrenomedulina, neopterina, copeptina y pro-pptido
natriurtico atrial (pro-ANP). Su aplicacin aislada no
aporta ventajas sobre las escalas pronsticas habituales,
pero el uso conjunto de las escalas pronsticas y
biomarcadores se vislumbra como una herramienta til.
Con independencia de que se necesitan ms estudios de
validacin que confirmen el papel de los biomarcadores
en las escalas pronsticas, hay que tener en cuenta que,
de momento, el costo de su determinacin puede ser
elevado y el resultado no siempre es inmediato.
Serologa: la serologa est indicada para el diagnstico
de la neumona por M. pneumoniae y por Chlamydophila
pneumoniae (ttulo elevado de anticuerpos IgM en el
suero de la fase aguda y/o seroconversin del ttulo de
anticuerpos IgG en el suero de la fase de convalecencia),
especialmente en pacientes jvenes. Los principales
inconvenientes son que los adultos pueden no presentar
elevacin de IgM despus de reinfecciones repetidas y
que existe una alta prevalencia de anticuerpos frente
a C. pneumoniae en la poblacin general. Cuando por
el contexto epidemiolgico se sospecha infeccin por
Coxiella burnetti (fiebre Q) o Francisella tularensis
(tularemia) y en caso de que no se haya podido
establecer el diagnstico de L. pneumophila por otras
tcnicas, la serologa es la tcnica de eleccin.
Tcnicas de biologa molecular: las tcnicas de
biologa molecular estn indicadas en neumonas graves
en las que no se ha logrado establecer el diagnstico
etiolgico por los medios habituales. La deteccin de
DNA neumoccico por tcnica de reaccin en cadena
de la polimerasa (PCR) es de utilidad en muestras de
lquido pleural, mientras que en muestras de sangre la
sensibilidad es baja. Las tcnicas comercializadas de
PCR en tiempo real para la deteccin de M. pneumoniae
y C. pneumoniae en muestras de aspirado nasofarngeo
poseen una importante superioridad diagnstica frente
al cultivo o la serologa.
251
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Orina: en el caso de infeccin por S. pneumoniae y


L. pneumophila, las pruebas de antigenuria permiten
detectar la excrecin renal de antgenos microbianos.
Con respecto al antgeno neumoccico, se puede
utilizar la contrainmunoelectroforesis (CIE) que detecta
el polisacrido capsular y la inmunocromatografa que
identifica el polisacrido C, con una sensibilidad del
80%. En pacientes con colonizacin bronquial como
ocurre en la EPOC y en nios menores de 2 aos, puede
detectarse polisacrido C en orina sin que el neumococo
sea el agente causal de la infeccin respiratoria, por lo
que se recomienda realizar CIE en estos pacientes.

La confirmacin de la neumona por un determinado


patgeno requiere la recuperacin del agente desde una
muestra no contaminada (sangre, lquido pleural, aspirado),
test serolgico o deteccin de patgenos que no colonizan
la va area en secreciones respiratorias.

Criterios diagnsticos de NAC

El diagnstico de la Neumona Adquirida en la


Comunidad puede realizarse si el paciente rene ciertos
criterios:

1. Admisin desde un lugar no hospitalario.

2. Presencia de un nuevo infiltrado pulmonar en la


radiografa de trax.

3. Inicio agudo y la presencia de los siguientes criterios,


uno mayor o dos menores:
Mayor: Tos con expectoracin purulenta y fiebre.
Menores: disnea, dolor pleurtico, alteraciones del
estado mental, consolidacin pulmonar al examen
fsico, leucocitosis mayor de 12.000.

4. La neumona aspirativa puede ser considerada en


paciente con:

Alteracin del estado mental.


252
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Reflejo de deglucin alterado.


En la radiografa de trax se puede observar
infiltrados en el segmento superior del lbulo inferior
o en el segmento posterior del lbulo superior.

Estrategias para evaluar la gravedad de la NAC

En 1993, la Sociedad Americana de Trax (American


Thoracic Society-ATS) publica las guas clnicas para el
manejo de la NAC. En ellas, se propone nueve criterios
de gravedad para orientar la decisin de hospitalizacin
en la UCI, ver tabla 4. Cuando estos criterios fueron
validados, en una poblacin de pacientes hospitalizados
con NAC, se encontr que la sensibilidad fue de 98% pero
la especificidad de slo 32%. Es decir, los criterios son
sensibles pero su bajo valor predictor positivo no permite
discriminar qu pacientes requieren ser manejados en la
UCI. Por este motivo, Ewig y cols proponen una nueva
regla (criterios ATS modificados) que si bien disminuye la
sensibilidad a 74%, logra mejorar la especificidad a un 94%
y el valor predictor positivo sube a 74%, ver tabla 4. Los
criterios ATS modificados han sido validados recientemente
en otro estudio.

En un estudio multicntrico, Fine y cols confeccionaron y


validaron una nueva regla predictora denominada con la
sigla PSI (pneumonia severity index). Esta fue diseada
originalmente para identificar a pacientes con neumona
que tienen bajo riesgo de muerte, por tanto, que pueden
ser tratados en forma ambulatoria. Posteriormente, el ndice
de gravedad de la neumona (PSI), ver tabla 5, se ha
utilizado en varios estudios para definir la neumona grave.
Sin embargo, se han observado discrepancias significativas
al comparar los criterios convencionales de ingreso a la UCI
y los puntajes de PSI. Por otro lado, en la prctica clnica
ha sido complicado implementar esta regla predictiva,
dado que requiere recordar veinte criterios clnicos y de
laboratorio para realizar los clculos del puntaje, as parece
ser poco prctica para el uso clnico rutinario. Adems, el
valor predictivo de gravedad y riesgo de muerte es similar
al instrumento ms simple propuesto por la British Thoracic
Society (BTS), el CURB-65.
253
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Tabla 4. Definicin de neumona comunitaria


grave segn la Sociedad Americana de Trax y la
Sociedad Britnica de Trax.

Criterios originales de la Sociedad Americana de Trax


Frecuencia respiratoria > 30 respiraciones/minuto (en la admisin)
PaO2 / FiO2 < 250 mmHg (en la admisin)
Necesidad de ventilacin mecnica
Compromiso radiogrfico bilateral o multilobar
Aumento > 50% infiltrados pulmonares en 48 horas
Shock (PAS < 90 mmHg PAD < 60 mmHg)
Necesidad de frmacos vasoactivos > 4 horas
Diuresis < 20 ml/h o < 80 ml en 4 horas

Criterios modificados de la Sociedad Americana de Trax

Criterios mayores (presencia de 1 criterio)


Necesidad de ventilacin mecnica
Presencia de shock sptico
Criterios menores (presencia de 2 criterios)
Presin sistlica < 90 mmHg
Compromiso radiogrfico multilobar
PaO2 / FiO2 < 250 mmHg

Criterios de la Sociedad Britnica de Trax


Frecuencia respiratoria > 30 respiraciones/minuto
Presin diastlica < 60 mmHg
Nitrgeno ureico > 20 mg/dl
Confusin mental de reciente aparicin

La estrategia a utilizar para evaluar la gravedad de un


paciente con NAC tiene que poder responder a dos
aspectos bsicos: a) la toma de la decisin respecto al
ingreso hospitalario, y b) si procede la hospitalizacin,
la ubicacin adecuada. Es muy importante entender
que cualquier escala de gravedad representa una ayuda
complementaria al juicio clnico, que es en definitiva el
que permite individualizar y poner en su justa perspectiva
la rigidez de las reglas de prediccin, ponderar el efecto
de circunstancias adiciones (p.ej. grado de estabilidad de
posibles enfermedades) y considerar, adems, los aspectos
personales y condicionamientos sociales de cada paciente.
En los casos mas graves, el juicio clnico del mdico debe
racionalizar el uso de una escala pronstica adicional dirigida
a identificar el perfil de aquellos pacientes susceptibles de
ser ubicados en UCI.
254
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Tabla 5. ndice de gravedad de la neumona (PSI)

Caracteristicas Puntuacin
Edad. hombres Nmero de aos
Edad: mujeres Nmero de aos - 10
Asilo o residencias +10
Enfermedad neoplsica +30
Enfermedad heptica +20
Insuficiencia cardiaca +10
Enfermedad cerebrovascular +10
Enfermedad renal +10
Estado mental alterado +20
Frecuencia respiratoria mayor 30/minuto +20
PAS menor 90 mmhg +20
Temperatura < 35 o > 40 +15
Pulso mayor 125/minuto +10
pH arterial < 7.35 +30
BUN > 30 mg/dL +20
Sodio < 130 mEq/L +20
Glicemia > 250 mg/dL +10
Hematocrito < 30% +10
PaO2 < 60 mmhg +10
Derrame pleural +10

Clase de riesgo Puntuacin Mortalidad %


Clase I 0.1
Clase II < 70 0.6
Clase III 71 - 90 2.8
Clase IV 91 - 130 8.2
Clase V > 130 29.2

Despus de haber establecido el diagnstico de NAC,


la primera decisin se refiere a si el paciente debe ser
255
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

hospitalizado o no. Aproximadamente el 75% de los


pacientes con NAC son evaluados y tratados inicialmente en
los servicios de urgencia de los hospitales, habitualmente
sometidos a una intensa actividad asistencial. Por ello, a la
hora de escoger una escala de gravedad es preciso valorar
tanto su potencia predictiva como su operatividad, es decir,
que resulte fcil de memorizar y sencilla de aplicar.

El PSI y el CURB 65 son las escalas de gravedad


ms robustas, validadas y recomendadas, habindose
demostrado que poseen una capacidad similar para
discriminar a los pacientes con respecto al riesgo de
fallecer a los 30 das. Evidentemente, ambas escalas tienen
limitaciones en su capacidad predictiva y la clasificacin
que establecen de los pacientes en grupos de riesgo no
es perfecta. En ocasiones, el PSI puede infravalorar la
gravedad de la enfermedad, especialmente en pacientes
jvenes sin enfermedades concomitantes, probablemente
por el peso asignado a la edad y a la comorbilidad. El CURB
65, por su parte, tiene el inconveniente de no haber sido
validado en pacientes mayores de 65 anos de edad, lo
que limita su utilizacin en esta poblacin, ver tabla 6.
Tampoco valora la saturacin arterial de oxgeno que es un
signo vital importante que por si solo puede conllevar a la
instauracin de oxgeno terapia suplementaria, as como la
necesidad de ingreso hospitalario. La verdadera diferencia
entre ambas escalas viene dada por la dificultad de su
aplicacin en la clnica diaria.

A. Tratamiento ambulatorio
Medidas generales
Antes de decidir enviar a un paciente con neumona a
tratamiento domiciliario, es necesario estar seguro que el
enfermo cuenta con las condiciones culturales, econmicas
y de apoyo social que aseguren que ste recibir
efectivamente el tratamiento antibitico, que ser cuidado
apropiadamente y que estar en condiciones de volver a
consultar oportunamente si no mejora o se agrava, ver
tabla 7. Si estas condiciones no se cumplen, es preferible
hospitalizar al paciente.
256
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Tabla 6. Escala CURB-65

FACTOR CRITERIO
Confusion Desorientacin

Urea (BUN) Mayor a 19.4 mg/dL

Respiratory rate Mayor a 30 rpm


PAS < 90 mmhg
Blood pressure PAD < 60 mmhg
65 Edad > 65 aos
Puntuacin Estratificacin Mortalidad

0 Posible tratamiento ambulatorio 0.7%

1 Posible tratamiento ambulatorio 2.1%

2 Hospitalizar en observacin 9.2%


3 Hospitalizar en pisos 14.5%

4-5 Hospitalizar en UCI > 40%

Las indicaciones generales son reposo, hidratacin


adecuada, control de signos vitales (temperatura y
frecuencia respiratoria), acetaminofn y volver a control
mdico a los 3 a 5 das. El paciente y sus familiares deben
recibir instrucciones precisas respecto a consulta de
urgencia en caso de persistir la fiebre despus de 48 horas
o si hay agravacin de los sntomas.

Antibioterapia
El tratamiento antibitico de la NAC se iniciar en la mayora
de las ocasiones de forma emprica. Los conocimientos
acumulados sobre la etiologa de la NAC en cada rea
geogrfica en particular y los patrones de susceptibilidad
de los grmenes ms frecuentes frente a los antibiticos
disponibles, van a condicionar la eleccin teraputica
ms adecuada en cada caso. Tambin las caractersticas
farmacocinticas y farmacodinmicas de cada antibitico
van a determinar su eficacia frente a la infeccin respiratoria.
257
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Tabla 7: Criterios de manejo ambulatorio de la NAC

Ausencia de dificultad respiratoria y cianosis


Poca alteracin y estabilidad en los signos vitales
Ausencia de compromiso sistmico
Clnicos Estado mental y emocional normal
Ausencia de comorbilidad seria o no controlada
Tolerancia de la va oral
Ausencia de compromiso multilobar
Radiolgicos Ausencia de cavitacin
Ausencia de derrame pleural
Leucocitos entre 4.000 y 15.000
Paraclnicos Ausencia de disfuncin renal o heptica
Sociales y Buen apoyo familiar y social
operativos Buena accesibilidad a los servicios de salud

En la tabla 8 se propone la pauta de tratamiento en la


NAC susceptible de ser tratada ambulatoriamente. En este
caso se puede dirigir la terapia emprica en pacientes que
no tienen factores de riesgo para neumococo resistente a
penicilina o gram negativos entricos. En ella se presentan
tres alternativas, adems se puede usar amoxicilina en
las reas en que sea muy baja la frecuencia de grmenes
atpicos. Se debe tener en cuenta que Doxiciclina no debe
usarse en zonas en las que sea elevada la frecuencia de
neumococo resistente a este antibitico.

Tabla 8: Tratamiento ambulatorio de la NAC segn


los factores de riesgo para diversas etiologas
bacterianas

Caractersticas Tratamiento
Sin factores de riesgo* Macrlidos o Doxiciclina o FQ
activa frente a neumococo
Riesgo de SPRP FQ activa frente a neumococo o
amoxicilina + macrlidos**

SPRP: S.pneumoniae resistente a penicilina.


FQ: Fluorquinolona.
* Si el paciente es fumador dar macrlidos de segunda generacin por el riesgo de infeccin por
H. influenzae.
** Si no existe disponibilidad de FQ
_______________________________________________

258
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Macrlidos:
Claritromicina 500 mg cada 12 horas por 7 a 10 das va
oral o
Eritromicina 500 mg cada 6 horas por 7 a 10 das va
oral.
Fluorquinolona:
Moxifloxacino 400 mg/da por 7 das va oral.
Aminopenicilina:
Amoxicilina/clavulnico 1 g cada 12 horas por 7 a 10
das va oral.
Tetraciclinas:
Doxiclina 100 mg cada 12 horas por 7 a 10 das va oral.
B. Tratamiento hospitalario en salas generales
La NAC cuya severidad se encuentra en los grupos II y
III requieren para su tratamiento hospitalizacin y cuyos
criterios se encuentran resumidos en la tabla 9.

Tabla 9: Criterios de hospitalizacin de la NAC

Edad mayor de 65 aos.


Dificultad respiratoria, cianosis.
Hipotensin.
Compromiso sistmico.
Clnicos Alteracin del estado mental.
EPOC severa.
Comorbilidad seria o no controlada (ICC,
IRC, diabetes mellitus, DNT, neoplasia,
hepatopata crnica).
Compromiso multilobar.
Radiogrficos Cavitacin.
Derrame pleural.
Leucopenia (<4.000) o leucocitosis
(>15.000).
Paraclnicos
Disfuncin renal o heptica.
Hipoxemia o hipercapnia.
Incapacidad para valerse por si mismo.
Sociales
Falta de apoyo familiar y social.

259
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Medidas generales
Hidratacin adecuada.
Oxigenoterapia por cnula nasal o sistema cerrado de
venturi a una dosis suficiente para garantizar una SaO2
mayor del 90%.
Antipirticos con acetaminofn 500mg cada 4 a 6 horas
va oral, segn fiebre.
Proteccin gstrica con Ranitidina 50 mg cada 8 horas
intravenoso.
Profilaxis antitrombtica con Enoxaparina 40 mg /dia
subcutneo.

Antibioterapia
En caso de una NAC grave, que requiera de hospitalizacin,
las posibles etiologas variarn, de la misma forma que el
tratamiento antibitico recomendado ver tabla 10. La
sospecha de infeccin por anaerobios surge en pacientes
de edad avanzada, con problemas en la deglucin o con
depresin del nivel de consciencia, que pueden haber
sufrido una aspiracin.

Tabla 10: Tratamiento de la NAC en pacientes


hospitalizados en sala general.

Grmenes Tratamiento
S. pneumoniae y SPRP Ampicilina/Sulbactam
H. influenzae FQ activa frente a neumococo o
M. catarrhalis Cefalosporinas de tercera o
Gram negativos entricos cuarta generacin mas
-P aeruginosa Macrlidos (si no se dispone de
M. pneumoniae macrlidos IV remplazar por
C. pneumoniae moxifloxacino o levofloxacino).

Sospecha de anaerobios Amoxicilina-clavulnico

SPRP: S. pneumoniae resistente a la penicilina.


En caso de sospecha de anaerobios tambien se puede aadir clindamicina a la pauta antibitica elegida. Si
se eligi como tratamiento inicial una fluorquinolona con actividad antianaerbica como Moxifloxacino no
seria necesario aadir otro anaerobicida.
________________________________________________________________

260
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Macrlidos
Claritromicina 500 mg cada 12 horas IV por 5 das, luego
pasar a va oral.

Fluorquinolona
Moxifloxacino 400 mg/da IV por 7 a 10 das.
Levofloxacino 750 mg/da VO por 5 a 10 das.

Cefalosporina de tercera generacin


Ceftriaxona 2 g cada 24 horas IV por 10 das.

Cefalosporina de cuarta generacin


Cefepime 1 a 2 g cada 8 horas IV por 10 das.

C. Tratamiento hospitalario en cuidados intensivos


(UCI)

Los pacientes con NAC de extrema gravedad en el momento


de su consulta o por deterioro de su cuadro clnico deben
ser ingresados a la Unidad de Cuidados Intensivos, ver
tabla 11.

Tabla 11. Neumona severa -criterios para ingreso


inmediato a la UCI

Necesidad de apoyo ventilatorio


Criterios clnicos
Dificultad respiratoria progresiva
Fatiga de los msculos respiratorios
Trastorno de conciencia
Criterios gasimtricos
Acidemia respiratoria
Hipoxemia refractaria

Sepsis
Hipotensin persistente necesidad de vasopresores
Coagulacin intravascular
Acidosis metablica progresiva
Insuficiencia renal aguda

Infiltrados progresivos
Aumento significativo de la extensin de los infiltrados en presencia
de deterioro clnico o falta de respuesta a la terapia

261
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Con respecto a la necesidad de hospitalizar en la UCI, las


guas de la ATS sugieren utilizar en los pacientes dos (2)
criterios menores o uno (1) mayor:

Criterios mayores
Necesidad de ventilacin mecnica
Choque sptico

Criterios menores
Presin sistlica menor a 90 mmhg
PaO2/FIO2 < 250
Neumona multilobar

Los hallazgos clnicos como paraclnicos pueden ser tambin


importantes determinates para catalogar una neumona
como severa y de esta manera poder determinar el riesgo
alto de mortalidad a su ingreso en la UCI. La tabla 12
refuerza la importancia de una historia clnica detallada y
un examen fsico cuidadoso en todo paciente que consulte
con posibilidad de tener una neumona. El interrogatorio
dirigido a buscar factores de riesgo para algunos grmenes
especficos debe ser una rutina. Los hallazgos clnicos
pueden ser suficientes para catalogar una neumona como
severa pero en algunos casos el apoyo de los estudios
paraclnicos ser el fundamento para considerarlo.

Tabla 12. Neumona severa - criterios de riesgo


alto de mortalidad e ingreso a UCI*

Confusin Alteracin del estado de conciencia


Frecuencia >30 por minuto
respiratoria
Hipotensin Sistlica (<90 mmHg) diastlica (<60 mmHg)
Leucocitosis >30.000/mm3 o leucopenia <4.000/mm3
Compromiso
bilateral o Ms de dos lbulos en la radiografa del trax
multilobar
BUN >20 mg/dl
Edad Mayor a 65 aos

* EPOC, ICC, otras enfermedades cardiopulmonares crnicas


262
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

En este caso los pacientes deben seguir una pauta de


antibioterapia emprica diferente y se dividirn segn el
posible riesgo de presentar NAC debida a P. aeruginosa.
Los factores de riesgo de NAC para Pseudomonas son
la historia de neumona previa por Pseudomonas o la
presencia de bronquiectasias significativas, EPOC grave o
uso previo de antibiticos, ver tabla 13.

Tabla 13. Tratamiento de la NAC grave ingresados


a la UCI

Grmenes
Caractersticas ms Tratamiento
frecuentes
No sospecha S. pneumoniae Cefalosporinas de
de y SPRP 3 generacin +
P. aeruginosa H. influenzae macrlidos (si no se
M. catarrhalis dispone de macrlidos
Gram negativos IV reemplazar por
entricos FQ activa frente a
L. pneumophilla neumococo
M. pneumoniae
C. pneumoniae
Con sospecha P. aeruginosa Ciprofloxacina
de ms los + piperacilina
P. aeruginosa patgenos / tazobactam o
anteriores meropenem o
cefepime. Si alergia
a quinolonas substituir
por aminoglicsido +
macrlidos
Con Aadir amoxicilina/
sospecha de clavulnico o
anaerobios* clindamicina

* Si se eligi como tratamiento inicial un antibitico con actividad antianaerobica como moxifloxacino,
penicilina/tazobactam o imipenem no seria necesario aadir otro anaerobicida.
________________________________________________________________

En varios estudios el hallazgo de Pseudomona


aeruginosa, han demostrado ser un factor de mal
pronstico, encontrndose una mortalidad del 65 al
100% en algunas series, siendo la incidencia de este
microrganismo menor del 1%.

263
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

La inestabilidad hemodinmica en los pacientes con


NAC severa viene definida por la necesidad de aporte
de drogas inotrpicas, una vez corregido las alteraciones
hidroelectrolticas, para conseguir una tensin arterial
suficiente para preservar la perfusin perifrica. El 25 al
50% de los enfermos presentan en su ingreso a la UCI datos
compatibles con shock sptico. Actualmente el manejo
teraputico est basado en el aporte de volumen, seguido
de la combinacin de vasopresores (noradrenalina).

Duracin del tratamiento antimicrobiano

Los pacientes con evolucin sin complicaciones y


probabilidad clnica alta de grmenes usuales y sin resistencia
deben recibir las dosis adecuadas de los antibiticos
recomendados, ver tabla 14, entre cinco (5) y siete (7)
das de tratamiento. Este se debe prolongar hasta
catorce (14) das, en pacientes con demostracin
o alta probabilidad de grmenes atpicos y por
tres (3) a cuatro (4) semanas cuando el curso es
complicado o cuando se aslan microrganismos
con potencial para producir necrosis pulmonar o
complicaciones metastsicas, como Pseudomonas
sp, Staphylococcus sp, Klebsiella sp y anaerobios.
Esta recomendacin se basa en consenso de expertos.

Criterios para cambio a va oral

El juicio clnico impera sobre normas rgidas en la decisin de


cambiar la va de administracin de un antibitico parenteral
a oral. La mayora de los consensos consideran
criterios de mejora, como el cursar afebril por
un periodo mnimo de 24 horas, disminucin
significativa en la tos y disnea, estabilidad
hemodinmica y tendencia del leucograma a mejorar
o normalizarse. Simultneamente, deben verificarse la
tolerabilidad a la va oral, la integridad del tracto digestivo y
la ausencia de importantes interacciones medicamentosas
por dicha ruta as como la presencia de efectos adversos
significativos que afecten la adherencia al tratamiento. Los
antibioticos que tienen presentaciones tanto parenterales
como orales y que facilitan el cambio son los macrlidos,
264
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

las fluorquinolonas y entre los betalactmicos contamos


con la ampicilina-sulbactam, amoxicilina-clavulnico y
cefuroxime. Sin embargo el cambio a va oral puede hacerse
con cualquier antibitico con espectro microbiano similar.

Tabla 14. Dosis de antibiticos recomendados para


el tratamiento de la NAC.

ANTIBITICO I.V. DOSIS IV EQUIVALENTE V.O DOSIS VO


MACRLIDOS
Eritromicina 500mg C/6 h Eritromicina 500mg C/6 h
Claritromicina 500mg C/12 h Claritromicina 500mg C/12 h
Azitromicina 500mg C/24 h Azitromicina 500 mg C/24 h
FLUOROQUINOLONAS
Levofloxacina 750 mg C/24 h Levofloxacina 750mg C/24 h
Moxifloxacina 400 mg C/24 h Moxifloxacina 400mg C/24 h
Ciprofloxacina 400 mg C/12 h Ciprofloxacina 500mg C/12 h
BETALACTMICOS
Ampicilina/ sulbactam 3 g C/6 h Ampicilina/sulbactam 375 mg C/8 h
Amoxicilina/clavulinato 1 g C/8 h Amoxicilina/clavulinato 1 g C/12 h
Cefuroxime 750 mg C/8 h Cefuroxime 500 mg C/8 h
Ceftriaxona 2 g C/24 h Cefuroxime 500 mg C/8 h
Cefotaxime 2 g C/8 h Cefuroxime 500 mg C/8 h
Cefepime 1-2 g C/8 h Cefuroxime 500 mg C/12 h
Meropenem 1-2 g C/8 h

265
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Lecturas Recomendadas
Chesnutt M; Prendergast T. Community Acquired
Pneumonia. In: McPhee S; Papadakis M; Edits. Current
Medical Diagnosis & Treatment. Editorial McGraw Hill
2012:265-270.

Nair G. Community-Acquired Pneumonia: An Unfinished


Battle. Med Clin N Am 2011; 95:1143-1161.

Menndez R; Torres A. Neumona adquirida en la


comunidad. Nueva normativa de la Sociedad Espaola
de Neumologa y Ciruga Torcica (SEPAR). Arch
Bronconeumol 2010; 46(10):543-558.

Bed M; Sherman R; Mahajan R. Severe pneumonia.


Emergencies in Critical Care. Editorial Oxford University
Press 2009:58-60.

Lozano A. Neumona Adquirida en la Comunidad (NAC).


En: Lozano A. Urgencias en Medicina Interna. Editorial
Surcolombiana 2007:638-655.

266
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

12
NEUMONA NOSOCOMIAL
La Neumona Nosocomial (NN) es probablemente una
de las reas de la patologa infecciosa pulmonar ms
controvertida en la ltima dcada, una gran cantidad
de artculos han sido publicados sobre la incidencia, el
diagnstico, la prevencin y las estrategias teraputicas de
esta enfermedad.

La neumona nosocomial no solamente est asociada con


una morbimortalidad importante, tambin se ha asociado
a altos costos por la estancia hospitalaria prolongada que
resulta de ella.

Definicin y clasificacin

La neumona nosocomial incluye a la Neumona In-


trahospitalaria (NIH) y la Neumona Asociada al
Ventilador (NAV). La NIH se define como la neumona
que ocurre a las 48 horas o ms despus de la admisin
hospitalaria, la cual no se estaba incubando en el momento
de la admisin. La neumona asociada al ventilador (NAV)
se refiere a la neumona que aparece despus de las 48 a
72 horas de la intubacin orotraqueal.

Epidemiologa

La NIH, es la segunda causa ms frecuente de infeccin


nosocomial en los Estados Unidos, y es asociada con
alta mortalidad y morbilidad. Se considera que ocurre en
una frecuencia entre 5 y 10 casos por 1,000 admisiones
hospitalarias, incrementndose la incidencia de 6 a 20
veces en pacientes en ventilacin mecnica.

La NAV es la infeccin adquirida en la unidad de cuidados


intensivos (UCI) ms frecuente. La prevalencia vara de
6% al 52% dependiendo de la poblacin estudiada, el
tipo de la UCI y los criterios diagnsticos utilizados. En
los pacientes intubados el riesgo de adquirir neumona se
267
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

incrementa entre 1% y 3% por cada da que el paciente


requiere intubacin endotraqueal y ventilacin mecnica.

Etiologa

Los patgenos ms comunes encontrados en la Neumona


Nosocomial son los Bacilos gram negativos, los cuales se
han reportado en ms del 60% de los casos y el estafilococo
aureus, el cual ha sido reportado en ms del 40% de los
pacientes.

Los agentes etiolgicos causantes de neumona nosocomial


pueden diferir de acuerdo al hospital (Epidemiologa local),
a la poblacin y a los mtodos diagnsticos especficos
empleados. La tasa de neumona nosocomial que ocurre
luego del alta de los pacientes y la que se diagnstica por
autopsia resulta probablemente desconocida.

Algunos casos de neumonas nosocomiales bacterianas son


polimicrobianas y la etiologa suele depender del uso de
material invasivo, das de permanencia en la UCI, das de
ventilacin y predisposiciones del husped, ver tabla 1.

Clasificacin

El tiempo de instalacin de la neumona es un importante


factor de riesgo para patgenos especficos y resultados
en pacientes con NIH y NAV. La NIH y NAV de inicio
temprano, es definida como aquella que ocurre en los
primeros 5 das de hospitalizacin, usualmente presenta
mejor pronstico y es ms probable que sea ocasionada por
bacterias sensibles a antibiticos. Es ms frecuentemente
causada por grmenes de la flora orofaringea normal
como el Streptococo neumoniae, Moraxella catharralis o
Haemophilus influenzae. Muchos autores le atribuyen
una baja mortalidad asociada. La NIH y NAV de inicio
tardo ocurre despus del 5 da, son ms propensas a ser
ocasionadas por patgenos multirresistente (MR). Son ms
comnmente causadas por Klebsiella o Acinetobacter, P.
aeurginosa o S. aureus y se asocia a una mayor morbilidad
y mortalidad.

268
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Tabla 1. Patgenos comnmente asociados con


NIH.

FUENTE DEL
PATGENOS FRECUENCIA PATGENO
NEUMONA BACTERIANA DE
INICIO TEMPRANO (menos de
5 das)
S. pneumoniae 5 20% Endgeno, otros pacientes
H. Influenzae 5 15% Gotas respiratorias
NEUMONA BACTERIANA DE
INICIO TARDIO (ms de 5 das)
Bacilos gram (-) Aerobios >20 60%
P. aeurginosa Endgeno
Enterobacter spp Otros pacientes
Acinetobacter spp Medio ambiente
K. pneumoniae Nutricin enteral
S. marcescens Trabajadores de salud
Equipos , aparatos ,
E. coli implementos
Cocos gram ( + )
Endgeno, trabajadores de
S. aureus 20 40% salud, medio ambiente.
NEUMONA DE INICIO
TEMPRANO Y TARDO
Bacterias anaerobias 0 35% Endgeno
L. pneumophila 0 10% Agua potable, baos , grifos
M. tuberculosis <1% Endgenos, otros pacientes
VIRUS
Influenza A y B <1% Otros pacientes
Virus respiratorio sincitial <1% Otros pacientes, fmites
HONGOS
Aspergillus <1% Aire, construcciones
Cndida spp <1% Endgeno , otros pacientes
P. jirovecii (P. carinii) <1% Endgeno, otros pacientes.

269
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Factores de riesgo

En la tabla 2 se relacionan los factores de riesgo para


patgenos MR causantes de neumona nosocomial.

Tabla 2. Factores de riesgo para patgenos


multirresistentes.

Tratamiento antimicrobiano en los ltimos 90 das


Hospitalizacin actual de 5 das o ms
Alta frecuencia de resistencia a antibiticos en la comunidad o en
la unidad hospitalaria
Presencia de factores de riesgo para neumona asociada a cuidados
de salud:
Hospitalizacin por 2 o ms das en los ltimos 90 das
Residente de asilo
Tratamiento con infusiones venosas previo (incluyendo
antibiticos)
Dilisis crnica en los ltimos 30 das
Heridas infectadas
Miembro familiar con patgeno multiresistente
Enfermedad y/o tratamiento inmunosupresor

En la tabla 3 se describen los factores de riesgo y su


mecanismo de control encontrados en diversos estudios
multivariados, que favorecen la contaminacin orofaringea
por bacilos gram negativos aerobios (BGN) y S. aureus,
siendo la contaminacin orofaringea el primer paso para el
desarrollo posterior de neumona intrahospitalaria (NIH) o
neumona asociada a ventilador (NAV).

La principal va de infeccin en los pacientes en ventilacin


mecnica ocurre a travs de la superficie externa del
tubo endotraqueal: inadecuada funcin de aislamiento
del neumotaponador, que facilita las aspiraciones
repetidas de material orofarngeo contaminado (flora
endgena primaria o secundaria), siendo los BGN y S.
aureus los grmenes responsables en la mayora de
las ocasiones. Los reservorios descritos son orofaringe,
trquea, estmago, senos paranasales e intestino.

270
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Tabla 3. Factores de riesgo y mecanismo de


control.

FACTOR DE RIESGO MECANISMO DE CONTROL


HUESPED
Edad Prevencin primaria
Trauma mltiple o cerebral Movimientos en cama, terapia continua
Comorbilidades agudas o crnicas Uso de vacunas , tratamiento integral
Inmunosupresin Evitar terapia esteroides , citostticos
Malnutricin / Obesidad Control de peso
Tabaquismo Parches de nicotina
Depresin en el nivel de conciencia Uso racional de la sedacin
Aspiracin Aspiracin continua de secreciones subglticas
CIRUGIA
Profilaxis antibitica correcta, control del dolor ,
Cabeza , cuello , trax , abdomen incentivo respiratorio
MEDICAMENTOS
Antibiticos Uso racional de antibiticos y vacunas
Anticidos / Bloqueadores H 2 Si estn indicados preferir sucralfate
MEDIOAMBIENTE
Agua Control de L. pneumophila
Uso de filtro propios pacientes alto riesgo
Aire aspergillus, revisar flujo aire hospital
MEZCLA DE INFECCIONES
Educacin al personal en correcta asepsia y
Paciente a paciente tcnicas de aislamiento
Cuarto del paciente Apropiado uso de guantes , gorros
EQUIPOS , ELEMENTOS INVASIVOS
Elementos invasivos Apropiado lavado y esterilizacin
Tubo endotraqueal Evitar la extubacin, reintubacin
Cuidados de traqueotoma Uso de tcnica asptica

El segundo mecanismo en importancia es la va exgena,


progresivamente de menor impacto debido a unas
mejores medidas de asepsia, desinfeccin y esterilizacin

271
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

de accesorios. Supone la colonizacin directa de las


vas respiratorias inferiores por el interior del tubo
endotraqueal, desde fuentes externas al paciente.
Como reservorios externos actan: respiradores,
nebulizadores, fibrobroncospios, etc.

Otra posible fuente la constituye la translocacin


bacteriana: los microrganismos atraviesan la pared
intestinal isqumica siendo fuente de bacteriemias
hasta el pulmn, este se ha propuesto como mecanismo
importante en enfermos inmunodeprimidos y quemados.

Hay evidencia de que ciertos organismos, tipo P.


aeruginosa, selectivamente se adhieren en mayor
cantidad a las clulas epiteliales de la trquea que a las
clulas epiteliales bucales, y que esta mayor adherencia
a las clulas traqueales se correlaciona con mayor riesgo
de neumonitis en pacientes intubados. Esto sugiere,
cierto tropismo de algunos patgenos por la mucosa
respiratoria.

Un factor importante que modula la adherencia es


la fibronectina, que provee sitios de anclaje a los
estreptococos bucales e inhibe la adhesin de BGN. La
disminucin de la fibronectina o su alteracin, favorecen
la adhesin de los BGN.
La saliva juega un papel importante de defensa, ya
que aparte de contener inmunoglobulinas (IgM e Ig
A), tambin se compone de sustancias de proteccin
no inmunitaria tipo fibronectina, lactoferrina, lisozimas y
aglutininas.

Se ha encontrado abundantes BGN y estafilococos en la


placa dental, constituyendo esta un reservorio para la
neumona nosocomial.

La sinusitis nosocomial se comporta como foco oculto


de infeccin teniendo relacin con la incidencia de la
neumona nosocomial. Los factores predisponentes de
sinusitis son la intubacin nasotraqueal y la presencia
de sondas nasogstricas, siendo la flora predominante
272
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

la polimicrobianas y BGN. Existe concordancia entre los


microorganismos que producen sinusitis y neumona
nosocomial.

Manifestaciones clnicas

La presentacin usual de la neumona nosocomial es


un nuevo infiltrado pulmonar en la radiografa de trax
combinado con la evidencia de la infeccin con fiebre,
esputo purulento y/o leucocitosis.

Sin embargo en el paciente hospitalizado en especial en


la unidad de cuidados intensivos la aparicin de fiebre,
leucocitosis, puede ser el resultado de una gran cantidad
de procesos infecciosos y anormalidades no infecciosas. El
tubo endotraqueal puede causar inflamacin local y con
esto produccin de expectoracin purulenta, mientras
que los infiltrados en la radiografa de trax compatibles
con neumona pueden representar otras condiciones tales
como retencin de secreciones, atelectasias o infartos
pulmonares.

Otros procesos que pueden dar los mismos hallazgos


incluye la ICC, tromboembolismo pulmonar, atelectasias,
reacciones a drogas, hemorragia pulmonar y SDRA.

El diagnstico de la neumona nosocomial sigue siendo


clnico, de ah la importancia de estar familiarizado con las
manifestaciones locales y sistmicas que suelen acompaar
esta patologa, ver tabla 4.

Paraclnicos

A pesar de las limitaciones, el diagnstico y la actitud


teraputica inicial en la neumona nosocomial sigue siendo
clnico. Sin embargo existen algunos paraclnicos que nos
pueden ayudar a determinar la gravedad y ser importante
considerarlos.
A todo paciente con sospecha de neumona nosocomial
se le debe practicar hemograma donde se documentara
leucocitosis con desviacin a la izquierda en el recuento
273
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

leucocitario (>10% de formas inmaduras), glicemia,


pruebas de funcin renal, electrolitos y gases
arteriales este ltimo para determinar la gravedad del
compromiso respiratorio.

Tabla 4. Manifestaciones locales y sistmicas de la


neumona nosocomial.

Efectos locales
Infiltrados pulmonares en radiologa
Secreciones purulentas
Microorganismos en cultivos de vas respiratorias. Leucocitosis en
lavado broncoalveolar.
Anormalidades del intercambio gaseoso y mecnica pulmonar:
Efecto cortocircuito
Disminucin de la compliance pulmonar
Incremento de resistencia de vas areas

Efectos sistmicos
Fiebre o hipotermia
Leucocitosis o leucopenia
Taquicardia
Taquipnea
SDRA
Bacteriemia
Disfuncin orgnica no respiratoria:
Insuficiencia renal
Encefalopata
Coagulopata - CID
Cardiovasculares:
SIRS, sepsis severa, shock sptico
Estado hiperdinmico
Acidodis lctica

Gram del esputo y cultivo: el anlisis de esputo


por el mtodo de gram con validez en el diagnstico
de la neumona adquirida en comunidad de acuerdo
a la calidad de la muestra y el anlisis de laboratorio
no ha salido bien librado en los estudios como fuente
diagnstica en la neumona nosocomial, generalmente
por la dificultad de obtener una buena muestra en los
pacientes hospitalizados en especial los de la UCI.
Hemocultivos: aunque su sensibilidad es baja, la
frecuencia de bacteriemia es del 2 al 6%. Las bacterias
gram negativas son las ms frecuentemente aisladas
274
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

y a menudo son encontradas en asociacin con el


Sndrome Sptico. Todos los pacientes debern
tener hemocultivos, preferiblemente antes del inicio de
la antibioterapia.

Radiografa de trax: permanece como un elemento


de fcil consecucin y con buen juicio clnico puede
ayudar en el diagnstico, as la diferencia fundamental
entre NAV y traqueobronquitis sera la presencia o no
de consolidacin en la radiografa de trax. Est bien
establecido que los criterios radiogrficos de trax para
el diagnstico de neumona asociado a ventilador que
es una forma de neumona nosocomial es la aparicin
de nuevos infiltrados pulmonares o la progresin de los
preexistentes.

TAC (Tomografa Axial Computarizada) y RM


(Resonancia Magntica) del trax: otro tipo de
estudio diagnstico que puede definir mejor la naturaleza
del proceso neumnico es la TAC y RM del trax; aunque
para ello se requiere el traslado del paciente de la UCI al
servicio de imgenes diagnsticas. Estos estudios deben
ser reservados para situaciones en donde los procesos
no infecciosos puedan ser considerados o cuando se
requiera confirmar alguna complicacin como empiema
o abscesos pulmonares.
Aspirado endotraqueal cuantitativo: es un mtodo
no invasivo, til en pacientes con neumona asociada
al ventilador, es sensible y especfico, fcil de realizar, y
ayuda a distinguir colonizacin de infeccin, obteniendo
resultados comparables a procedimientos invasivos
como el lavado broncoalveolar y espcimen con cepillo
oculto.

Fibrobroncoscopia: aunque contamos con un


gran nmero de procedimientos para el diagnstico
de esta entidad, en la actualidad an no contamos
con el mtodo que sera el estndar de oro en este
padecimiento. El uso de la fibrobroncoscopia en l
diagnstico de bronconeumona en el paciente con
ventilacin mecnica ayuda a definir si los hallazgos de
275
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

fiebre e infiltrados pulmonares son debidos a neumona


o a procesos no infecciosos, las broncoscopias de rutina
a travs del tubo endotraqueal o por succin son a
menudo contaminadas por secreciones orofaringea. Se
han desarrollado dos mtodos para la toma de muestras
para el tracto respiratorio inferior, la toma de muestra
por cepillado de doble lumen y protegido (PSB), y el
lavado broncoalveolar (LBA) con el mtodo PSB. A las
muestras tomadas con el fibrobroncoscopio se las hace
cultivos cuantitativos y el diagnstico de neumona
se establece si se asla ms de 103 UFC por ml, la
sensibilidad esta por encima del 70%. Una muestra de
LBA se considera especfica de neumona por la presencia
de 2-5% de grmenes intracelulares en los macrfagos
o PMN, esta especificidad disminuye por el uso previo
de antibiticos, se debern de excluir las muestras de
lavado broncoalveolar con un porcentaje alto de clulas
epiteliales escamosas superior al 1%, indicativo de
contaminacin por la flora del tracto respiratorio superior.

Diagnstico clnico de NIH

Convencionalmente los criterios clnicos de diagnstico de


NIH:

1. Nuevo infiltrado pulmonar en la radiografa de trax.

2. Dos de los siguientes hallazgos:


Fiebre mayor de 39.3 C.
Incremento en las secreciones pulmonares.
PaO2/FIO2 menor de 240 mmHg.

3. Dos de los siguientes hallazgos:

Taquipnea, estertores, respiracin bronquial o ts


Leucopenia (<4.000) o leucocitosis (>12.000) con
cayademia de ms del 10%.
Nueva aparicin de secreciones purulentas por
inspeccin macroscpica o examen citolgico donde se
documenta menos de 10 clulas epiteliales y ms de 25
polimorfonucleares.
276
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Diagnstico clnico de la NAV

Habitualmente, la evaluacin diaria de los pacientes


sometidos a ventilacin mecnica incluye cambios en los
signos vitales (temperatura, frecuencia respiratoria, etc.),
cambios en la oxigenacin (cociente PaO2/FiO2), aparicin
de crpitos en la auscultacin, y el aspecto y cantidad de
las secreciones respiratorias. Sin embargo, la mayora de
ellos pueden ser difcilmente valorables en la cabecera del
enfermo, salvo los cambios en el aspecto de las secreciones
y el empeoramiento de la oxigenacin.

En esos casos, la solicitud de una radiografa de trax es


de indiscutible necesidad. Aunque es una prueba bsica
en el manejo del paciente para detectar neumona, hay
mltiples causas de infiltrados pulmonares en pacientes
ventilados. La radiografa de trax no es sensible y mucho
menos especfica para detectar la NAV. Debido a la falta
de un mtodo nico, Pugin y colaboradores propusieron
un sistema de puntuacin denominado CPIS (Clinical
Pulmonary Infection Score), que se detalla en la
tabla 5. Este sistema de puntuacin implica el diagnstico
clnico de NAV cuando su puntuacin es igual o mayor a
6, y establece la posibilidad de retirada de antibiticos en
todos aquellos casos con puntuacin menor de 6 que se
mantiene estable tras 72 horas de antibioterapia. De manera
interesante, la puntuacin de la escala CPIS se mantiene
estable en aquellos pacientes con NAV con peor pronstico,
y mejora a las 72 horas del inicio de antibioterapia en
aquellos pacientes con NAV de curso favorable.

Criterios de ingreso a UCI de pacientes con neumona


intrahospitalaria (NIH)

Otro concepto importante en esta entidad es saber


catalogar aquellas que presentan una mayor gravedad, ya
que adems de servirnos para el tratamiento antibitico
inicial, tambien nos van a delimitar los criterios de ingreso
de estos enfermos en UCI; podremos as definir mejor los
casos en los que los esfuerzos teraputicos y diagnsticos
deberan ser ms selectivos. La mayora de los enfermos
277
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

que ingresan a UCI por NIH se encuentra muy avanzada en


su insuficiencia respiratoria y normalmente, se les conecta
a ventilacin mecnica, ver tabla 6.
Tabla 5. Escala de puntuacin del CPIS (Clinical
Pulmonary Infection Score).

Temperatura
36,5 y 38,4 C 0
38,5 y 38,9 C 1
< 36 o 39 C 2
Leucocitos
4.000 y 11.000 0
< 4.000 o > 11.000 1
Secreciones respiratorias
Ausencia de secreciones traqueales 0
Secreciones traqueales no purulentas 1
Secreciones traqueales purulentas 2
Hallazgos radiogrficos
Sin infiltrado pulmonar 0
Infiltrados parcheados o difusos 1
Infiltrados localizados 2
Cociente PaO2/FiO2
> 240 sin distrs respiratorio del adulto 0
(SDRA)
< 240 sin SDRA 2
Cultivo del aspirado traqueal
< 104 UFC o negativo 0
> 104 UFC 1
Tincin de gram positiva 1
Puntuacin 6: neumona asociada a VM
probable.
Puntuacin < 6: neumona asociada a VM
poco probable

Recientemente se est recomendando las tcnicas


ventilatorias no invasivas si el paciente consulta ms
precozmente y no cuando su insuficiencia respiratoria se
encuentre en un estado muy avanzado.

278
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Tabla 6. Criterios de ingreso a UCI de pacientes


con NIH.

Insuficiencia respiratoria grave:


Frecuencia respiratoria >30 respiraciones/minuto.
Imposibilidad de mantener SatO2>90% con FiO2>35%,
exceptuando pacientes con hipoxemia crnica, o necesidad de
soporte ventilatorio por cualquier motivo.

Presencia de sepsis grave con hipotensin o disfuncin


multiorgnica:
Presencia de shock.
Necesidad de administrar vasopresores ms de 4 horas.
Insuficiencia renal aguda que requiere dilisis o diuresis <0.5
ml/k/hora una vez descartada otras causas.

Afectacin radiolgica grave:


Afectacin multilobar y/o
Progresin de los infiltrados pulmonares >50% en menos de 48
horas

Tratamiento

Varias guas clnicas se han desarrollado en diversos pases


en un intento de adecuar la terapia inicial emprica para
esta enfermedad. Estas guas tienen en cuenta tanto los
grmenes productores aislados ms frecuentemente,
factores de riesgo especficos de neumona nosocomial,
factores de riesgo especficos para grmenes especficos,
tipo de comienzo de la neumona nosocomial, y si el
paciente ha recibido o no previamente tratamiento con
antibiticos.

Las consideraciones a tener en cuenta a la hora de ajustar


la terapia emprica inicial en la neumona nosocomial, est
basado principalmente en los criterios de gravedad y en los
factores de riesgo especficos para la aparicin de ciertos
de microorganismos.

La eleccin de la antibioterapia se realizar segn las


caractersticas y factores de riesgo del paciente, ver tabla
7 y los patrones de sensibilidad y resistencia de
cada zona (Hospital, UCI), se recomienda inicio precoz
y amplio espectro con una revaluacin a las 48-72 horas
de tratamiento, con el objetivo de usar un tratamiento
279
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

dirigido. Las dosis deben ser las mximas recomendadas y


la va de administracin, endovenosa, teniendo en cuenta
las recomendaciones de la Estrategia de Tarragona,
ver tabla 8.

Tabla 7. Factores de riesgo especficos para la


aparicin de ciertos microorganismos.

Factores de riesgo Microorganismos


Aspiracin Anaerobios
Ciruga abdominal Enterococo, anaerobios
Coma, frmacos IV S. aureus meticilino sensible
Diabetes mellitus S. aureus meticilino sensible
Insuficiencia renal crnica S. aureus meticilino sensible
Tratamiento con esteroides Aspergillus, Legionella sp
P. aeruginosa, Enterobacter,
Estancia prolongada hospital/UCI
Acinetobacter
P. aeruginosa, Enterobacter,
Antibioterapia previa
Acinetobacter
EPOC P. aeruginosa

Las consideraciones importantes a la hora de ajustar la


terapia emprica inicial de la neumona nosocomial es
teniendo en cuenta la clasificacin recomendada por la
ATS (American Thoracic Society) donde divide los
pacientes con esta patologa infecciosa pulmonar teniendo
en cuenta los criterios de gravedad y los factores de riesgos
especficos para la aparicin de aislamientos de ciertos
microorganismos, ver tabla 7.

Pacientes del grupo 1: Neumona nosocomial leve


a moderada sin factores de riesgo especficos y
cualquier comienzo.

Los grmenes a tener en cuenta son los microorganismo


CORE: Bacilos gram negativos entricos, S. pneumonie,
H. influenzae, Klebsiella pneumoniae, S. aureus meticilino
sensible, Enterobacter ssp.
280
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Como antibioterapia se ha recomendado el esquema 1:


con cefalosporina de segunda generacin o cefalosporina
de tercera generacin (no antiseudomona) o betalactmicos
ms inhibidores de betalactamasa o ertapenem.

Tabla 8. Recomendaciones de la Estrategia de


Tarragona.

1. El tratamiento antibitico se deber empezar inmediatamente.


2. La eleccin del tratamiento antibitico debe tener en cuenta la
exposicin antibitica previa del paciente.
3. El espectro antibitico se puede dirigir, en algunas ocasiones
basndose en observacin directa de las muestras microbiolgicas
(tincin Gram).
4. El rgimen antibitico debe modificarse siguiendo los resultados
de los cultivos.
5. Pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) o
ms de una semana de ventilacin mecnica deberan recibir terapia
combinada debido al riesgo de Pseudomonas aeruginosa.
6. Staphylococcus aureus sensible a oxacilina (SASO) debera
sospecharse en casos de pacientes en coma (Escala de Glasgow <8).
La presencia de Staphylococcus aureus resistente a oxacilina (SARO)
es poco probable en ausencia de antibioterapia previa.
7. La administracin de vancomicina en las NAV por SASO (as como
en las causadas por otros Gram positivos) se asocia a mal pronstico.
8. No es necesaria la cobertura antifngica, incluso en presencia de
colonizacin por Candida spp.
9. La prolongacin del tratamiento antibitico no previene contra las
recurrencias.
10. Las guas de prctica clnica deberan adaptarse a los patrones
locales de sensibilidad y actualizarse regularmente.

Pacientes del grupo 2: Neumona nosocomial leve a


moderada con factores de riesgo especficos de inicio
temprano o tardo.

Los grmenes a tener en cuenta son los Anaerobios, S. au-


reus, Legionella spp y P. aeurginosa.
La antibioterapia recomendada para este grupo de pacien-
tes es el esquema 2: si hay riesgo para anaerobio se or-
dena la clindamicina ms aztreonam o betalactmicos ms
inhibidor de betalactamasa; cefalosporina de tercera gene-
racin antiseudomona, o cefalosporina de cuarta generacin
ms aminoglicsido cuando hay riesgo para Pseudomona
aeruginosa. Si hay riesgo para S. aureus se recomienda van-
281
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

comicina. Cuando se sospecha Legionella sp se recomienda


adicionar macrlido.

Pacientes del grupo 3: Neumona nosocomial severa con


factores de riesgo especficos de inicio temprano o tardo.
Los grmenes a tener en cuenta son la P. aeurginosa,
Acinetobacter spp, S. aureus meticilino resistente y gram
negativos multirresistentes.

La antibioterapia recomendada es el esquema 3 con los


aminoglicsidos o ciprofloxacina ms un betalactmico
antipseudomona adicionando o no vancomicina segn
corresponda.

De lo anteriormente expuesto y siguiendo la clasificacin


de la ATS se puede hacer una serie de recomendaciones
para el tratamiento inicial antibitico emprico, ver tabla
9.

Con o sin Vancomicina o Linezolid si hay resistencia a la


oxacilina, resistencia que se ha incrementado hasta en un
50% en los ltimos aos.

En caso de contraindicacin de la amikacina se ordena


ciprofloxacina a la dosis recomendada.

Las recomendaciones anteriores tienen nicamente un ca-


rcter de aproximacin a una problemtica lo suficiente-
mente importante como para que cada hospital y/o cada
unidad especial establezca sus protocolos de tratamiento
de acuerdo a su epidemiologia local. Los problemas funda-
mentales del clnico son un diagnstico rpido y la eleccin
de una pauta antibitica emprica adecuada a la espera de
los resultados microbiolgicos y del antibiograma.

Duracin de la terapia antibitica

La duracin de la terapia antibitica deber individualizarse


en cada caso, dependiendo de la gravedad de la enfer-
medad, la rapidez de la respuesta clnica y del microor-
ganismo causal. Por ejemplo, Pseudomonas aeruginosa o
Acinetobacter spp. han estado asociados con tasas altas de
282
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

fracasos del tratamiento, recurrencias, mortalidad y apari-


cin de resistencia en el transcurso del tratamiento. Si el
patgeno causal es Haemophilus influenzae, una duracin
de 7-10 das puede ser suficiente.

Tabla 9. Recomendaciones y tratamiento inicial de


antibioticos empricos.

As los pacientes del grupo 1 pueden ser tratados con:

Cefoxitina 1g cada 8 horas IV (no hay en Colombia).


Ceftriaxona 2 g cada 24 horas IV ms clindamicina 600 mg cada 6
h IV.
Levofloxacina 750 mg cada 24 h IV o ciprofloxacina 400 mg cada
12 h IV ms clindamicina 600 mg cada 6 h IV.
Aztreonam 1 g cada 8 h IV ms clindamicina 600 mg cada 6 h IV.

Los pacientes del grupo 2, aparte de las recomendaciones


expuestas en el punto anterior para los grmenes esenciales, se debe
tener presente los siguientes casos:

Riesgo de anaerobios:
Clindamicina 600 mg cada 6 horas IV ms Aztreonam 1 g cada 8 h
IV.
Piperacilina/Tazobactam 4.5 g cada 6 horas IV.
Metronidazol 500 mg cada 8 h IV ms Aztreonam 1 g cada 8 h IV.

Riesgo para S. aureus:


Vancomicina 1 g cada 12 horas IV
Linezolid 600 mg cada 12 horas IV

Riesgo para Legionella:


Claritromicina 500 mg cada 12 h IV con o sin rifampicina 600 mg/
da VO.
Moxifloxacino 400 mg/da IV.

Riesgo para P. aeruginosa:


Utilizar los mismos antibioticos del esquema 3.

En los pacientes del grupo 3 y debido a la presencia de grmenes


multirresistentes, se recomienda terapia combinada con antibiticos
de ltima generacin:
Amikacina 15 mg/k/da IV ms:
Cefepime 2 g cada 8 horas IV, o
Aztreonam 1 g cada 8 h IV, o
Piperacilina/Tazobactam 4.5 g cada 6 h IV, o
Imipenem/cilastatina 500 mg cada 6 h IV, o
Meropenem 1 a 2 g cada 8 h IV

283
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

En los casos en que la neumona sea multilobar, exista


malnutricin, mal estado general o neumona necrosante
por BGN, S. aureus o cavitacin radiolgica y tambin en
aquellos casos en que el germen causal sea P. aeruginosa
o Acinetobacter spp., se aconseja un mnimo de 14-21 das
de tratamiento.
El cambio de va intravenosa a va oral puede ser
apropiado en aquellos casos en que el organismo sea
susceptible in vitro al antibitico que debe administrarse
por va oral, la mejora clnica sea evidente, y pueda
asegurarse una absorcin oral adecuada. En este contexto,
las fluorquinolonas orales, por ejemplo, ofrecen una
cobertura de amplio espectro, alcanzan niveles altos en
las secreciones broncopulmonares y pueden, por lo tanto,
utilizarse. El tratamiento de la neumona intrahospitalaria
comprende, adems de la antibioterapia, las medidas
de soporte cardiocirculatorio y el control de las posibles
complicaciones sistmicas, tales como el dficit nutricional,
la inestabilidad hemodinmica, la insuficiencia renal y la
coagulacin intravascular diseminada.
Neumona no resuelta
La respuesta de la Neumona Nosocomial a la teraputica
antibitica en ocasiones no es la adecuada y se asume de
esta manera que hay una falla teraputica, ver tabla 10.
Debemos tener en cuenta que la mejora clnica no suele
evidenciarse hasta las 48-72 horas, por lo que no ser
recomendable, en este periodo el cambio de antibiticos,
exceptuando aquellos casos en que el deterioro es
progresivo o que los primeros resultados microbiolgicos
nos indiquen necesidad de modificarla. Si a partir de las 72
horas no se observa una mejora clnica, con persistencia
de fiebre o deterioro del estado general, deberemos
plantearnos varias posibilidades que podrn justificar esta
falta de respuesta. La primera es que no sea neumona,
y hay que descartar embolia pulmonar, neumonitis
qumica por aspiracin, insuficiencia cardiaca congestiva,
atelectasia o hemorragia pulmonar entre otras. La segunda
es que el microorganismos sea resistente al antibitico
usado o que estemos utilizando monoterapia en aquellos
284
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

pacientes con infeccin por Pseudomonas. La tercera es


que sea un hongo o un virus y por ltimo hay que descartar
que no haya complicaciones como derrame pleural en
donde la conducta sea drenar. Antes de efectuar cambios
de antibiticos es necesario tomar nuevas muestras
respiratorias y en ocasiones ayudarnos con estudios de
imagen de mayor resolucin.

Tabla 10. Causas potenciales de falla teraputica

Diagnstico de neumona nosocomial


Neumona persistente
Presencia de una complicacin no infecciosa
Sospecha equivocada del germen responsable
Problema infeccioso alternativo:
Necesidad de drenajes instrumentales (quirrgicos o
percutneos).
Sensibilidad a los antibioticos no adecuada.
Persistencia del mismo germen
Falta de sensibilidad a los antibiticos utilizados
Niveles inadecuados de antibiticos a nivel local
Alteracin de los mecanismos de defensa
Embolizacin sptica a distancia
Superinfeccin neumnica
Infeccin extrapulmonar
Disfuncin orgnica asociada: SIRS, shock sptico, SDMO
Toxicidad por drogas

285
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Lecturas Recomendadas
Chesnutt M; Prendergast T. Nosocomial Pneumonia. In:
McPhee S; Papadakis M; Edits. Current Medical Diagnosis
& Treatment. Editorial McGraw Hill 2012:270-273.

Weiterer S. Antibiotic treatment of Nosocomial


Pneumonia. Anaesthesist 2011; 60(3): 269-81.

Kieninger A. N; Lipsett P. A. Hospital Acquired Pneumonia:


Pathophysiology, Diagnosis, and Treatment. Surg Clin N
Am 2009; 89:439-461.

Lozano A. Neumona nosocomial. En: Lozano A.


Urgencias en Medicina Interna. Editorial Surcolombiana
2007:656-671.

Mercado R. Neumona nosocomial. Neumologa y Ciruga


de Trax 2005; 64(2):79-83.

286
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

13
MENINGITIS BACTERIANA
El Sistema Nervioso Central (SNC) es un compartimiento
estril, aislado del exterior. La presencia de un germen
siempre significa infeccin. El SNC no tiene flora normal,
sin embargo el parnquima, las cubiertas y los vasos del
sistema nervioso pueden ser invadidos por prcticamente
todos los microorganismos patognicos. En los ltimos
aos ha ocurrido una evolucin importante de las
enfermedades infecciosas incluyendo las del SNC en lo
referente a su diagnstico etiolgico y una disminucin de
las mismas debido a las mejores condiciones sanitarias, a
las vacunaciones y a los nuevos antibiticos. Sin embargo
las meningitis bacterianas siguen representando una causa
importante de mortalidad por enfermedad infecciosa tanto
en pases en vas de desarrollo como a nivel de pases
desarrollados.

Definicin

La meningitis bacteriana es la inflamacin de las meninges,


es decir de la leptomeninges las cuales son dos membranas,
la pia y la aracnoides, que rodean el cerebro y cordn espinal
y que forman el espacio subaracnoideo, este espacio es
el ocupado por el liquido cefalorraqudeo (LCR). Cuando
la meningitis est acompaada por un obvio compromiso
del parnquima es ms conocida como meningoencefalitis,
meningomielitis o meningoencefalomielitis; cuando
hay compromiso de la raz nerviosa es denominada
meningoradiculitis.

Tipos de LCR patolgico

La infeccin de las meningitis se clasifica, de acuerdo con


las caractersticas hemticas del LCR: con predominio
de neutrfilo (por lo general debida a bacterias) y con
predominio linfocitario (algunas veces denominada
meningitis asptica). Entre las causas frecuentes de
meningitis linfocitaria se incluyen las infecciones virales (p.
ej., enterovirus), infecciones micticas (p. ej., criptococo
287
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

en las personas infectadas por el VIH), y las infecciones


por espiroquetas (p. ej., neurosfilis o neuroborreliosis de
Lyme), as como las causas no infecciosas como cncer,
enfermedades del tejido conjuntivo y reacciones de
hipersensibilidad a frmacos.

Podemos encontrar tres tipos principales de LCR patolgico:


LCR purulento (meningitis bacterianas pigenas), LCR
linfoctico con glucosa disminuida (meningitis tuberculosa),
LCR linfoctico con glucosa normal (meningitis vrica), ver
tabla 1.

Tabla 1. Tipos de LCR patolgicos.

Glucosa

(mg/dL) Protenas Presin de


Diagnstico Clulas/uL
relacin (mg/dL) apertura

glurr/glic
45-85
Normal 0-5 linfocitos 15-45 7-18 cm H2O
> 0.5
Meningitis
> 1000 Baja (<45) Marcadamente
purulenta Alta (>200)
neutrfilos <0.5 elevada
(bacteriana)
Meningitis
< 500
granulomatosa Baja (<45) Moderadamente
principalmente Alta (>200)
(micobacteria, <0.5 elevada
linfocitos
hongo)
Meningitis < 1000, Normal a
Moderadamente
asptica, viral o principalmente Normal levemente
alta (< 200)
meningoencefalitis linfocitos elevada
glurr/glic: Glucorraquia/glicemia.
_______________________________________________________________________

288
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Epidemiologa

La incidencia global de meningitis bacteriana se cifra entre


2-8 casos/100.000 habitantes en los pases desarrollados.
En USA es de 3 casos/100.000 habitantes. En los pases
subdesarrollados, las tasas de incidencia son mucho
mayores, especialmente en aquellos en que se presentan
de forma peridica, brotes epidmicos de enfermedad
meningocccica, tal como ocurre en el rea subsahariana
conocida como cinturn de la meningitis y en Brasil donde
se ha documentado tasas de incidencia de hasta 300-400
casos/100.000 habitantes.

Etiologa

Virtualmente cualquier bacteria es capaz de causar


infeccin menngea, pero frecuentemente forma parte de
una enfermedad generalizada o es una complicacin de la
enfermedad en cualquier parte del cuerpo.

En general los en nios y adultos jvenes son ms


comnmente infectados por N. meningitidis, mientras que
en los adultos viejos son infectados con S. pneumoniae.
Los grmenes varan de acuerdo a la edad, ver tabla 2.

El factor ms notable que ha hecho disminuir la incidencia


de meningitis bacteriana en pases occidentales ha sido la
introduccin de medidas preventivas como la vacunacin
generalizada para Haemophilus influenzae tipo b. En
este entorno, la incidencia de meningitis bacteriana se
estima alrededor de 2,5 casos/100.000 habitantes/ao. La
meningitis bacteriana del adulto de adquisicin comunitaria
est producida de forma predominante por Neisseria
meningitidis y Streptococcus pneumoniae. Streptococcus
agalactiae y Listeria monocytogenes producen la mayora
de los casos en nios menores de un mes. Este ltimo
microorganismo tambin produce muchos casos de
meningitis bacteriana en personas mayores de 60 aos.

En el grupo de pacientes de edad avanzada con edad


superior a los 65 aos adquiere importancia el S.
pneumoniae tambin coincidiendo con un declive en
289
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

la frecuencia de la meningitis meningocccica. En este


grupo de edad adquiere mucha importancia tambin la L.
monocytogenes y otros grmenes oportunistas como los
bacilos gram negativos (BGN). En un 10% de los pacientes
con meningitis purulenta bacteriana no puede definirse la
causa.

Tabla 2: Etiologa de la Meningitis bacteriana


segn grupo de edad.

RANGO DE EDAD BACTERIA


Estreptococo agalactiae (Estreptococo Grupo
< 1 Mes
B)
E. coli
L. monocytogenes
S. pneumoniae
1-23 Meses N. meningitidis
Estreptococo Grupo B
H. influenzae
N. meningitidis
S. pneumoniae
2-29 Aos H. influenzae
Estreptococo Grupo B
L. monocytogenes
S. pneumoniae
N. meningitidis
30-59 Aos H. influenzae
L. monocytogenes
Estreptococo Grupo B
S. pneumoniae
L. monocytogenes
> 60 Aos N. meningitidis
Bacilos Gran Negativos
Estreptococo Grupo B
H. influenzae

Manifestaciones clnicas

La meningitis es un sndrome que clnicamente puede ser


fulminante o autolimitado y etiolgicamente puede ser
causado por mltiples agentes infecciosos y procesos no
infecciosos. Ya que las manifestaciones clnicas dependientes
de los diversos agentes o procesos causales pueden ser
indistinguibles, es prudente asumir que todo sndrome
290
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

menngeo recin detectado es de origen bacteriano hasta


que no se demuestre lo contrario, ver tabla 3.

Tabla 3. Manifestaciones clnicas dependiendo del


agente etiolgico.

Datos clnicos N. S. L. H.
meningitidis pneumoniae monocytogenes influenzae
Inicio Agudo Agudo Agudo/ Agudo
Subagudo
Fiebre +++ +++ +++ +++
Rigidez de nuca +++ +++ ++ +++
Dficit focal + ++ + ++
Convulsiones + ++ ++ +
Afectacin de pares
craneales, vas largas y - - ++ -
cerebelo
Exantema petequial +++ + + +
Fstula de LCR - + - ++
Infeccin tica o sinusal - ++ - ++
Inmunodepresin - -/+ ++ -
Enfermedad debilitante - ++ + -/+
crnica

LCR: lquido cefalorraqudeo. -: Prcticamente inexistente. -/+: Muy escaso porcentaje de casos.
+: Escaso porcentaje de casos. ++: Moderado porcentaje de casos. +++: Elevado porcentaje de casos
________________________________________________________________

Los pacientes inicialmente pueden tener sntomas que


pueden no sugerir meningitis y ser fcilmente interpretados
como una infeccin de vas respiratorias altas con malestar,
debilidad, artromialgias y dolor lumbar. No obstante, en un
periodo variable de tiempo, que puede oscilar entre unas
horas y varios das, los sntomas de irritacin menngea
resultarn aparentes y muchos pacientes presentarn uno
o varios de ellos cuando sean vistos inicialmente por un
mdico.

El sntoma inicial suele ser la cefalea de intensidad creciente,


difusa o frontal, e irradiada al cuello y espalda; seguido de
fiebre, vmitos y signos de irritacin menngea. Hay rigidez
291
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

de nuca por espasmo de los msculos extensores del cuello


(intentar vencerla produce dolor), dando lugar a los signos
de kernig (dolor en la espalda o el cuello a medida que se
flexiona pasivamente una extremidad inferior por la cadera
y se extiende por la rodilla) y signo de brudzinski (flexin
de las extremidades inferiores por la cadera en respuesta
a una flexin pasiva del cuello). Estos signos dependen de
la activacin de reflejos flexores de defensa que acortan la
columna vertebral y la inmovilizan.

Los signos de irritacin menngea pueden faltar en los


muy jvenes, en personas de edad y en la meningitis por
Listeria monocytogenes, por lo que su ausencia no excluye
el diagnstico. Las convulsiones son ms frecuentes en los
nios y ms rara en los adultos, las cuales se cree son
debidas a la trombosis de venas menngeas o fiebre.
Paraclnicos
Puncin lumbar (PL) y estudio del Lquido
cefalorraqudeo (LCR): La puncin lumbar (PL) no debe
demorarse a menos que se sospeche un proceso expansivo
o haya una severa depresin del sensorio o edema de
papila, en cuyo caso debe hacerse previamente una TAC
cerebral. En caso de convulsin se debe diferir en 30
minutos la PL y no realizarla si los episodios convulsivos
fueron prolongados, por la hipertensin endocraneana
que se asocia. La PL est contraindicada relativamente
cuando existe ditesis hemorrgica severa e infeccin de
partes blandas prxima a la zona a puncionar. El riesgo de
herniacin cerebral debe ser siempre considerado antes de
la realizacin de la PL, mediante el examen neurolgico e
incluso estudios de neuroimagen.
A. Anlisis del citoqumico del LCR
La valoracin del LCR es esencial para el diagnstico de
meningitis, permitiendo establecer el diagnstico de
infeccin del SNC y diferenciar las infecciones bacterianas
de las no bacterianas.
Presin de Apertura: El valor normal no debe
sobrepasar los 18 cm H2O en decbito lateral. Es comn
292
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

observar en esta patologa valores entre 20 cmH2O y 50


cmH2O.
Apariencia: Normalmente el LCR es claro.
Glucorraquia: El verdadero valor de la glucorraquia
se obtiene a travs de la correlacin con los niveles
sanguneos el cual corresponde a las 2/3 partes de la
glicemia central. Otra manera es sacando el coeficiente
de la glucorraquia el cual se obtiene dividiendo la glucosa
del LCR con la glicemia central. Coeficientes menores a
0.31 se consideran hipoglucorraquia, siendo una de las
causas la infeccin bacteriana.
Proteinorraquia: Valores superiores a 50mg/dl se
consideran patolgico.

Recuento de Leucocitos: Habitualmente el valor


hallado es entre 0-5 leucocitos por campo (linfocitos).
No resulta infrecuente hallar una pleocitosis persistente
de ms de 60 clulas/mm3, habitualmente de predominio
linfocitario, tras un tratamiento antibitico estndar de 7
a 10 das.
Tcnica de Gram: La tcnica de Gram es un elemento
de suma utilidad, indispensable para establecer
un tratamiento dirigido al agente etiolgico. En las
meningitis bacterianas no tratadas, la tincin de gram
permitir la deteccin del microorganismo causal,
con una especificidad cercana al 100%. Sin embargo
pueden aparecer falsos positivos como resultado de
contaminacin, problemas tcnicos con la tincin
o problemas en la identificacin causados por el
pleomorfismo de algunos grmenes (p. ej H. influenzae),
o como resultado de un tratamiento antibitico previo.

Cultivo y Antibiograma: El cultivo establece el


diagnstico con certeza solamente al aislar al germen del
LCR, y con el antibiograma se objetiviza la teraputica
antimicrobiana.

293
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Determinacin de Lactato: La determinacin de


cido lctico ha demostrado ser til para diferenciar las
distintas etiologas (bacterianas, virales, inflamatorias).

Serologa: Habitualmente son test simples de


realizar, con amplia disponibilidad de los distintos
laboratorios y no requieren de personal especializado
para ejecutarlos, especialmente: tcnica de ltex y
coaglutinacin. La deteccin de antgenos bacterianos
en el LCR cuenta con las ventajas de su rapidez,
especificidad y sensibilidad. Las tcnicas que pueden
utilizarse son la contrainmunoelectroforesis (CIE), las
de aglutinacin facilitada (Ltex, Coaglutinacin) o el
enzimoinmunoanlisis (Elisa).

Protena C Reactiva: Es un reactante de fase aguda


que tambin ayuda en el diagnstico de esta patologa
a travs de la distincin entre meningitis de origen
bacteriano y las dems etiologas, ya que se observan
mayores concentraciones cuando la causa es de origen
bacteriano. Un resultado negativo prcticamente excluye
dicho origen (bacteriano) con un 99% de seguridad.
PCR (Reaccin en cadena de la polimerasa):
Si bien existen trabajos en los cuales se ha utilizado
el mtodo para el diagnstico de distintos grmenes
(H. influenzae, N. meningitidis, Listeria etc.) con una
sensibilidad y especificidad cercana al 90%, todava
faltan ensayos a gran escala para estandarizar el mtodo
por la presencia de falsos positivos y por la ausencia de
una mayor disponibilidad debido a su costo.

Adenosin Deaminasa (ADA): En casos de meningitis


bacteriana cuya etiologa est relacionada con el M.
tuberculosis, el dosaje de ADA es de suma utilidad
asociado a una sensibilidad cercana al 50% y una
especificidad cercana al 100%.

Electrolitos: El contenido en cloro est disminuido.

Isoenzimas de Dehidrogenasa (LDH): La actividad


de la LDH est aumentada en las meningitis bacterianas
294
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

y se debe a las fracciones 4 y 5 que derivan de los


granulocitos. Las fracciones 1 y 2 que se deben al tejido
cerebral se ha observado elevadas en pacientes que
mueren o que desarrollan secuelas neurolgicas.

Test del Limulus (para la endotoxina): Es positivo en


el LCR de pacientes con meningitis por gram negativos,
pero no en la meningitis por gram positivos.

B. Estudio de neuroimagen
a. TAC Cerebral previa a la Puncin Lumbar
Aunque no es necesario que la preceda sistemticamente,
se recomienda cuando hay:

Sospecha de proceso expansivo


Severa depresin del sensorio
Papiledema
En estas situaciones se sugiere los siguientes pasos:
Extraer muestras para hemocultivos
Empezar un tratamiento antibitico emprico, previa
administracin de dexametasona.
Efectuar la TAC cerebral y realizar inmediatamente
despus la PL si se descarta proceso expansivo
b. TAC Cerebral diferida
Est indicada cuando la evolucin es distinta a la habitual,
en pacientes con meningitis recidivante, cuando no hay
certeza diagnstica o se plantean diagnsticos diferenciales
o complicaciones (empiema subdural, absceso de cerebro,
trombosis de senos venosos, hidrocefalia, infarto cerebral,
etc.).
C. Paraclnicos sanguneos
Son exmenes que se solicitan pero no condicionan el inicio
del tratamiento de la meningitis bacteriana.

295
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Hemograma: En sangre perifrica hay leucocitosis con


neutrofilia y aumento de la VSG.
Pruebas de funcin renal: Puede haber aumento de
nitrgeno ureico por deshidratacin.
Electrolitos: Puede cursar con hiponatremia por
secrecin inadecuada de la hormona antidiurtica (ADH).
Glicemia: Es importante determinarla para
correlacionarla con la glucorraquia y establecer si su
valor es normal (2/3 de la glicemia).
D. Cultivos
Hemocultivos: Deben practicarse ante todo paciente
febril, puede ser positivo entre un 30 y 80% de las
meningitis bacterianas, dependiendo del germen causal
y de las enfermedades asociadas:
80% en Haemophilus influenzae.
50% en Streptococcus pneumoniae (neumococo).
30 a 40% en Neisseria meningitidis (meningococo).
Otros cultivos: Como el de las secreciones de la
nasofaringe y de las lesiones cutneas en caso de
sospecha de meningitis meningocccica.
Diagnstico diferencial
Es preciso tener en cuenta que la meningitis bacteriana
es una emergencia mdica que requiere un diagnstico
inmediato e inicio rpido de tratamiento antimicrobiano.
Muchos procesos infecciosos (infecciones generales agudas,
neumonas, fiebre tifoidea) y no infecciosos pueden causar
un sndrome menngeo que puede confundirse con una
meningitis bacteriana aguda, en la tabla 4 se relacionan
algunas entidades nosolgicas con las que debe plantearse
el diagnstico diferencial.

296
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Tabla 4. Diagnstico diferencial de la meningitis


bacteriana.

Neumona en la infancia
Encefalitis
Abscesos cerebrales
Hemorragia subaracnoidea
Meningitis vricas
Meningitis tuberculosa
Meningitis sifiltica
Meningitis por brucelosis
Cisticercosis
Criptococosis
Enfermedad de Behcet
Sarcoidosis
Carcinomatosis menngea

Tratamiento

La meningitis bacteriana es una emergencia mdica y la


destruccin rpida de las bacterias en las meninges y en
el LCR es esencial para la supervivencia; el tratamiento
antimicrobiano debe iniciarse lo antes posible, sin embargo
como en todo paciente crtico este debe ser evaluado y
estabilizado inicialmente. El tratamiento de la meningitis
bacteriana incluye:
Identificacin rpida del germen causal.
Administracin precoz de terapia antibitica adecuada,
definida por los resultados iniciales del examen del LCR
o de forma emprica segn el contexto clnico.
Corticoide.
Manejo de las complicaciones sistmicas, neurolgicas
y de infecciones focales predisponentes (por ejemplo
mastoiditis).
Estudio y tratamiento de los factores predisponentes en
pacientes con meningitis bacteriana recurrente (por ej.
fstula de LCR).

297
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Medidas generales
Hospitalizar el enfermo. Este puede requerir UCI de
acuerdo a su estado de gravedad.
Oxigenacin de acuerdo a gasimetra por cnula nasal,
venturi o ventilacin mecnica si la situacin clnica lo
amerita.
Acceso venoso perifrico inicialmente con yelco 14 para
hidratar y posteriormente tomar un acceso venoso
central supradiafragmtico para pasar un catter
trilumen o un catter de arteria pulmonar (Swan Ganz)
para monitoreo invasivo si las condiciones del paciente
as lo requieren.
Correccin de electrolitos (sodio, potasio).
Estabilizacin cardiovascular (vasopresores, inotrpicos).
Tomar muestras para los paraclnicos sanguneos y
citoqumico del LCR.
Obtener todas las muestras necesarias para buscar el
germen causal hemocultivos y cultivos de LCR, etc.
Buscar y tratar el foco inicial.
Aislamiento respiratorio, si se sospecha meningitis por
N. meningitidis o H. influenzae, hasta 24 horas despus
de iniciado el tratamiento.
Proteccin gstrica con ranitidina 50 mg cada 8 horas IV.
Medidas antitrombticas (heparina de bajo peso
molecular, medias elsticas de compresin graduada,
compresin neumtica intermitente).
Antipirticos para mantener el paciente eutrmico.

Tratamiento antimicrobiano
La primera consideracin ante un paciente con meningitis
bacteriana (MB) debe ser el tratamiento, pero ello no es
bice para que los procedimientos diagnsticos no deban
ponerse en marcha antes de iniciar el tratamiento. El
tratamiento emprico debe iniciarse preferiblemente antes
de pasado 30 minutos del ingreso del paciente y nunca
deber posponerse ms all de las 2 horas posteriores
al ingreso. El tratamiento de las MB segn su forma de
presentacin y los resultados de la tincin de Gram se
hallan esquematizados en las tablas 5, 6, 7 y 8.
298
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Tabla 5. Tratamiento antimicrobiano emprico


basado en la edad.

REGIMEN REGIMEN
EDAD PATGENOS
ANTIBITICO ALTERNATIVO
MENOR 3 MESES Estreptococo
Grupo B AMPICILINA + CLORANFENICOL
L. monocytogenes CEFOTAXIME + GENTAMICINA
E. coli
3 MESES - 18 AOS N. meningitidis MEROPENEN
CEFTRIAXONA O
S. pneumoniae O CEFEPIME +
CEFOTAXIME +
H. influenzae VANCOMICINA O
VANCOMICINA
LINEZOLID
18 AOS - 50 AOS S. pneumoniae MEROPENEN
CEFTRIAXONA O
N. meningitidis O CEFEPIME +
CEFOTAXIME +
H. influenzae VANCOMICINA O
VANCOMICINA
LINEZOLID
> 50 AOS S. pneumoniae AMPICILINA + AMPICILINA +
L. monocytogenes CEFTRIAXONA O MEROPENEN
Bacilos gram CEFOTAXIME + O CEFEPIME +
negativos VANCOMICINA VANCOMICINA

Tratamiento adyuvante con corticoides


La administracin de antibiticos en los cuadros de
meningitis bacterianas trae como consecuencia la
destruccin del germen, hecho que se relaciona con la
liberacin de estructuras altamente antignicas como el
caso de los liposacridos de las bacterias gram negativas y
esta respuesta desencadenada puede resultar nociva para
el propio tejido del husped.

Es fundamental que en el momento de la administracin


de la dexametasona como coadyuvante en la teraputica
de esta patologa, se debe iniciar antes o en su defecto
junto a la teraputica antibitica, para tratar de impedir
una mayor concentracin de factor de necrosis tumoral
alfa, uno de los ms importantes mediadores en la
299
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

respuesta inflamatoria. La dosis de la dexametasona es de


10 mg cada 6 horas por va intravenosa por 4 das. Este
medicamento se administra 15 a 20 minutos antes de la
administracin de los antibiticos parenteralmente y ha
mostrado resultados favorables como la disminucin de la
mortalidad para la meningitis bacteriana por neumococo
pero no prob beneficio significativo para la meningitis
debido a la N. meningitidis (meningococo).

Tabla 6. Tratamiento antimicrobiano basado en el


patgeno especfico

REGIMEN REGIMEN DIAS DE


MICROORGANISMO
PREFERIDO ALTERNATIVO TRATAMIENTO
Penicilina G o
Estreptococo Grupo B Vancomicina 14 21 das
Ampicilina
Ceftriaxona o
H. influenzae Cloranfenicol 7 10 das
Cefotaxime
Ampicilina + Trimetoprim
L. monicytogenes 14 21 das
Gentamicina Sulfametoxazol

Penicilina G o Ceftriaxona o
N. meningitidis 7 10 das
Ampicilina Cefotaxime

S. pneumoniae Ceftriaxona o
Penicilina G 10 14 das
(MIC<0.1) Cefotaxime

Vancomicina si
Vancomicina +
S. pneumoniae hay alergia a
Ceftriaxona o 10 14 das
(MIC>0.1) cefalosporinas +
Cefotaxime
Moxifloxacino

300
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Tabla 7. Tratamiento antimicrobiano emprico


basado en los factores asociados

FACTOR ASOCIADO MICROORGANISMOS REGIMEN ANTIBITICO


>60 AOS
MAL NUTRICIN
S. pneumoniae
ALCOHOLISMO
L. monocytogenes Ceftriaxona + Ampicilina
DIABETES MELLITUS
S. agalactiae con o sin Aminoglicsido
IRC, CNCER
BGN

INFECCIN NOSOCO-
MIAL
S. aureus Vancomicina + Cefepime
POSTNEUROCIRUGA
BGN (P. aerugino- o Meropenem con o sin
SHUNT V.P
sa) Aminoglicsido (Remocin
POST-TRAUMATISMO
Streptococcus SPP catter)

LINFOMA
CORTICOTERAPIA L. monocytogenes Ampicilina + Ceftriaxona o
COMPROMISO INMU- BGN Cefepime
NIDAD CELULAR
S. pneumoniae
ESPLENECTOMIZADO H. influenzae Ceftriaxona
N. meningitidis
H. influenzae Ceftriaxona
FSTULA LCR
S. pneumoniae

Tratamiento de las convulsiones


Las convulsiones se producen aproximadamente en el
30 a 40% de los nios y en el 20 a 30% de los adultos
con meningitis bacteriana. Las convulsiones pueden
incrementar la presin intracraneal (PIC) y agotar las
reservas metablicas cerebrales, provocando isquemia
y empeorando el edema cerebral. El tratamiento de las
convulsiones incluye la administracin precoz de los
frmacos anticonvulsivantes, el tratamiento rpido de
las elevaciones de la temperatura, la valoracin de la
hipoglicemia, hipocalcemia y correccin de estas si existen
y otras anormalidades electrolticas. Tambin se debe
realizar estudios de neuroimagen para valorar lesiones
estructurales que pudieran precipitar las convulsiones. En
la tabla 9 se resume el manejo de las crisis convulsivas.

301
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Tabla 8. Dosis recomendada de los antimicrobianos

ANTIBITICO DOSIS EN ADULTOS


AMPICILINA 2g c/4h
CEFOTAXIME 2g c/6h
CEFTRIAXONA 2g c/12h
VANCOMICINA 1g c/12h
PENICILINA G 4 millones U c/4h
GENTAMICINA 1.7mg/k c/8h
CLORAMFENICOL 1g c/6h
MEROPENEM 2g c/8h
CIPROFLOXACINA 400mg c/12h
TRIMETOPRIM 10mg/k c/12h
SULFAMETOXAZOLE
CEFEPIME 2g c/8h
AZTREONAM 2g c/8h

Tratamiento de la hipertensin intracraneal


Colocar la cabecera de la cama elevada a 30 grados por
encima de la horizontal y administrar diurticos o agentes
hiperosmolares como el manitol al 20% con un bolo inicial
de 1 g/k I.V pasado durante 15 minutos, seguido de 0.25
g/k I.V cada 4 horas por 3 a 5 das segn la respuesta
clnica.

Prevencin y profilaxis con antibiticos


Se sabe que los pacientes con meningitis por meningococo
o H. influenzae tipo B pueden contagiar hasta 24 horas
despus de iniciado el tratamiento. La prevencin
debe realizarse en los contactos familiares, pero no en
grupos grandes de poblacin como escuelas, cuarteles,
instituciones, etc. El riesgo de casos secundarios es
pequeo para los adolescentes y adultos, pero varia de
2-4% para mayores de 5 aos. En la tabla 10 se resume
los esquemas de profilaxis para la meningitis por N.
meningitidis y por H. influenzae tipo B.
302
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Tabla 9. Manejo de la crisis convulsiva

Minuto 0: Asegurar la funcin cardiorrespiratoria (intubacin y oxgeno


si es necesario). Colocar un catter intravenoso. Extraer sangre para
anlisis (glucosa, creatinina, BUN, electrolitos, hemograma, gases
arteriales). Monitorizar respiracin, presin arterial y ECG.
Minuto 5 -10: Iniciar infusin IV de diazepam a un ritmo inferior
a 2 mg/minuto hasta que cesen las crisis o hasta un total de 20
mg. Tambin se puede utilizar en caso de que no se disponga del
diazepam, el lorazepam a una dosis de 0.05 0.2 mg/kg, o clonazepam
1-4 mg, o midazolam 0.2 mg/kg. Simultneamente iniciar tratamiento
con fenitona a una velocidad no superior a 50 mg/minuto, hasta un
total de 18 mg/kg de peso. Si se observa hipotensin, disminuir la
velocidad de administracin. Diluir la fenitona en suero salino.
Minuto 20 -30: Si continan las crisis, elegir entre dos opciones (no
las dos):
a. Fenobarbital IV, se inicia infusin a ritmo inferior a 100 mg/minuto,
hasta que cesen las crisis o hasta alcanzar una dosis carga de 20
mg/kg.
b. Diazepam en infusin, 100 mg de diazepam en 500 ml DAD al 5%
a un ritmo de 40 ml/hora. As se consiguen niveles de diazepam
de 0.2 0.8 mcg/ml.
Minuto 40 - 60: Si continan las crisis utilizar anestsicos
intravenosos:
a. Thiopental 0.5-30mg/kg e infusin de 2-50/mg/kg/h IV, o
b. Propofol 1-2 mg/kg/IV

Tabla 10. Profilaxis en los contactos en caso de


meningitis por H. influenzae o N. meningitidis.

N. meningitidis:
Rifampicina 600 mg c/12h va oral por 2 das (eleccin), o
Ceftriaxona 250 mg intramuscular dosis nica, o
Ciprofloxacina 500 a 750 mg va oral dosis nica, o
Levofloxacina 500 mg va oral dosis nica, o
Azitromicina 500 mg va oral dosis nica

H. influenzae tipo B:
Rifampicina 600mg/da va oral en una sola toma
diaria durante 4 das (eleccin) o
Ceftriaxona 250mg intramuscular dosis nica, o
Ciprofloxacina 500mg va oral dosis nica, o
Levofloxacina 500 mg va oral dosis nica

303
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Se vacunan los contactos menores de 4 aos no vacunados


para H. influenzae tipo B o incompletamente vacunados.

A pesar de la disponibilidad de antimicrobianos eficaces,


las tasas de mortalidad de la meningitis bacteriana siguen
siendo elevadas. En las ltimas dcadas, la mortalidad
provocada por la meningitis meningocccica se ha
mantenido alrededor del 10%, la mortalidad debida a
la meningitis por H. influenzae se ha reducido a menos
del 5% y la causada por la meningitis neumoccica ha
permanecido alrededor del 20%. El retraso en el diagnstico
es uno de los factores que condicionan un mal pronstico.
Por ello, es fundamental el reconocimiento clnico precoz
de la meningitis, con objeto de realizar las exploraciones
complementarias con celeridad e iniciar rpidamente el
tratamiento antimicrobiano apropiado que pueda evitar
una evolucin desfavorable.

Lecturas Recomendadas
Ching-Hong P; Guglielmo J. Infections of central nervous
system. In: McPhee S; Papadakis M; Edits. Current
Medical Diagnosis & Treatment. Editorial McGraw Hill
2012:1253-1256.
Pruitt A.A. Neurologic Infectious Disease Emergencies.
Neurol Clin 2011 Article in Press.

Somand D. Central Nervous System Infections. Emerg


Med Clin N Am 2009; 27:89-100.

Mace S. M. Acute Bacterial Meningitis. Emerg Med Clin N


Am 2008; 38:281-317.

Lozano A. Meningitis bacteriana. En: Lozano A. Urgencias


en Medicina Interna. Editorial Surcolombiana 2007:814-
851.

304
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

14
INFECCIN DE VAS URINARIAS
La infeccin del tracto urinario es la infeccin bacteriana
ms comn en humanos, producido por un nmero limitado
de bacterias conocidas como especies uropatgenas, es
tambien una causa importante de morbilidad en todos
los grupos de edad. La categorizacin de la infeccin por
cuadro clnico y por husped puede ayudar al clnico a
esclarecer un posible diagnstico y un manejo adecuado.

Definicin

Existe infeccin del tracto urinario cuando son detectados


microorganismos en la orina, uretra, vejiga, rin o
prstata.

Desde el punto de vista microbiolgico, se reconocen las


siguientes definiciones:

Bacteriuria significativa: Este trmino se utiliza


para describir el nmero de bacterias que excede al
usual debido a la contaminacin de la uretra anterior,
en una muestra de orina recogida en limpio. Se
considera como significativo cuando el recuento es
igual o superior a 100.000 unidades formadoras de
colonias (UFC) de bacterias por mililitro de orina.
En un paciente con sntomas urinarios, confirma el
diagnstico de infeccin. En las muestras obtenidas
por puncin, aspiracin suprapbica o por cateterismo,
as como las obtenidas de catter permanente con un
recuento de 100 a 1000 UFC por mililitro es indicativo
de colonizacin significativa (aspiracin suprapbica
cualquier crecimiento bacteriano).

Bacteriuria no significativa: Recuento de colonias


menor de 100.000/ml en orina recogida por miccin o
sondaje vesical.

305
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Bacteriuria complicada: Est causada por una


alteracin orgnica o funcional del aparato urinario o se
presenta en pacientes con grave enfermedad de base o
inmunosupresin.

Bacteriuria no complicada: No se detecta


condicionante alguno de la bacteriuria.

Bacteriuria asintomtica: Es una bacteriuria


significativa en pacientes asintomticos, el diagnstico
requiere confirmacin con dos urocultivos.

Recidiva: Reaparicin de la bacteriuria despus de un


tratamiento correcto, por el mismo germen causante del
episodio previo.

Reinfeccin: Reaparicin de la bacteriuria tras un


tratamiento correcto originada por un germen distinto
del causante del episodio anterior.

Sndrome uretral agudo: Es el conjunto de


sntomas de disuria, urgencia urinaria y polaquiuria no
acompaados de bacteriuria significativa. Carece de
precisin anatmica, ya que muchos casos denominados
as son en realidad infeccin de la vejiga.

Clasificacin

Las infecciones agudas de las vas urinarias se dividen en:


Infeccin de vas inferiores o bajas: cistitis, uretritis
y prostatitis.

Infeccin de vas superiores o altas: pielonefritis


aguda y el absceso perinfrico.

A. INFECCIN DE VAS URINARIAS BAJAS


Engloban a todos los procesos que, teniendo en comn
la presencia de microorganismos en la orina, no afectan
al parnquima renal. Requiere de un tratamiento correcto
que no solo alivie los sntomas, sino adems que elimine
306
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

la infeccin y evite su diseminacin y las complicaciones


subsiguientes.

a. Cistitis
La cistitis es la inflamacin de la vejiga urinaria, bien de
causa infecciosa o producida por otros agentes (radiacin,
frmacos, etc.)

Etiologa
La infeccin es monomicrobiana en ms del 95% de los
casos. La cistitis no complicada en la comunidad est
causada aproximadamente el 90% de los casos por E. coli,
y con menor frecuencia por otras enterobacterias (Klebsiella
spp, Proteus ssp, etc.). En mujeres jvenes no es rara la
infeccin por S. saprophyticus. En el paciente hospitalizado
con infeccin urinaria complicada, sonda urinaria y/o
tratamiento antibitico previo, si bien la E. coli sigue
siendo el agente ms comn (aproximadamente el 40%
de los aislamientos), aumenta la incidencia de la infeccin
por otras enterobacterias, enterococo, Pseudomonas
aeruginosa, Candida ssp (pacientes con sonda vesical,
diabticos y/o tratamiento previo con antibioticos) y en
determinadas unidades por Acinetobacter spp y otras
bacterias multirresistentes.

Manifestaciones clnicas
Disuria: ardor para orinar.
Polaquiuria: aumento de la frecuencia urinaria.
Miccin urgente (Sndrome miccional), acompaados a
menudo de dolor suprapbico y orina maloliente y en
ocasiones hematuria.
Incontinencia urinaria es frecuente en la mujer y anciano.
Alrededor de un 33% de los pacientes con cistitis padecen
una infeccin silente (colonizacin) del parnquima
renal.
La presencia de fiebre, dolor lumbar o puo percusin
positiva indican infeccin del rin (pielonefritis).

307
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Existe riesgo de afeccin renal subclnica en todos los


varones y en las mujeres con cualquiera de las siguientes
situaciones, ver tabla 1.

Tabla 1. Factores de riesgo de afeccin renal


subclnica.

Embarazo
Edad menor de 5 aos
Infeccin previa en el ltimo mes
Clnica de ms de una semana de evolucin
Inmunosupresin
Diabetes
Insuficiencia renal
Anomala anatmica o funcional de la va urinaria

Diagnstico diferencial
En la mujer con sndrome miccional se debe plantear los
siguientes diagnsticos diferenciales, ver tabla 2.

Tabla 2. Diagnsticos diferenciales en la mujer con


sndrome miccional.

Cistitis: cursa con piuria y urocultivo positivo. (con sintomas


cualquier recuento se considera positivo).
Uretritis infecciosa: cursa tambien con piuria pero el cultivo
es negativo. Debe sospecharse en pacientes con enfermedad
de transmisin sexual en la pareja, multiples parejas sexuales,
cambio reciente de pareja o ausencia de respuesta al tratamiento
de la cistitis.
Uretritis traumtica: cursa sin piuria y el urocultivo es negativo.
Vaginitis: cursa sin piuria, aunque a veces puede detectarse si
la muestra de orina est mal recogida; en esta situacin suelen
observarse adems clulas epiteliales. Debe sospecharse si existe
flujo vaginal.

Paraclnicos
Ante un cuadro clnico compatible con infeccin de vas
urinarias bajas en pacientes sin factores de riesgo, en
308
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

ocasiones es suficiente una determinacin analtica de


orina.

Uroanlisis: En el anlisis de la orina mediante una tira


reactiva es frecuente encontrar nitritos y leucocitaria;
si no aparecen estas alteraciones, se solicita sedimento
urinario, en el que la deteccin de ms de 10 leucocitos/
mm3 de orina no centrifugada o ms de 5 leucocitos
por campo en orina centrifugada con piuria y bacteriuria
y examinada con microscopio de 40 aumentos, tiene
una sensibilidad superior al 95% en los pacientes con
cistitis, por lo cual su ausencia obliga a considerar otro
diagnstico. Tampoco es rara la proteinuria menor de
2 g/da y el pH alcalino; este sugiere la presencia de
grmenes productores de ureasa, proteus y klebsiella,
principalmente.
Urocultivo: En pacientes que presentan sndrome
miccional, en la actualidad existe suficiente evidencia
en la literatura como para considerar como positivo el
hallazgo de ms de 1.000 UFC/mililitro (103 UFC/ml)
en el urocultivo. En la mujer con cistitis no complicada
de origen extrahospitalario no es necesario efectuar
un urocultivo antes de iniciar la terapia ni despus
de finalizar el tratamiento, excepto en las recidivas
precoces (primer mes). En las dems circustancias,
como varones, infeccin intrahospitalaria, infeccin
complicada y en las recidivas, se aconseja la prctica
de un urocultivo.
Estudio radiolgicos: La practica de un estudio
morfolgico y/o funcional de las vas urinarias
(ecografa, urografa intravenosa) est indicada en
todos los varones, en las mujeres con infeccin urinaria
recidivante o con sospecha de patologa urolgica
concomitante (dolor tipo clico, dificultad en la miccin,
hematuria, incontinencia, infeccin por Proteus spp)
y en los nios menores de 5 aos. En los nios se
aconseja la practica de una cistouretrografa retrograda
puesto que el 30% presentan reflujo vesicoureteral
cuya coexistencia con la infeccin comporta el riesgo
de desarrollo de cicatrices renales (pielonefritis crnica)
e insuficiencia renal.
309
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Tratamiento
En la mujer con cistitis no complicada de origen
extrahospitalaria, no es necesario realizar un urocultivo,
excepto en caso de recidiva. Se iniciar tratamiento
antibitico emprico segn los estudios de sensibilidad de
los microorganismos prevalentes en el rea geogrfica.
En el tratamiento ambulatorio de la cistitis aguda
existen tres modalidades de tratamiento:
Dosis nica, la cual produce recadas con mayor
frecuencia.
Tratamiento por tres (3) das en personas no
inmunosuprimidas.
Tratamiento por siete (7) das en embarazadas y
diabticas.

Las opciones de la antibioterapia va oral son:

Trimetoprim/Sulfametoxazol 160/800 mg cada 12 horas


Nitrofurantoina 100 mg cada 6 horas
Norfloxacina 400 mg cada 12 horas
Ciprofloxacino 500 mg cada 12 horas
Cefalexina 500 mg cada 6 horas

La resistencia de los uropatgenos a los antimicrobianos


continua aumentando, primero fue la ampicilina, ahora
solo el 25% de los uropatgenos son sensibles, luego
fue el trimetropin sulfa, en la actualidad solo el 50% son
sensibles, el 30 a 40% de los uropatgenos son resistentes
a las fluorquinolonas.

En el varn no existen estudios que hayan evaluado la


eficacia de pautas cortas (tres das) y se aconseja tratar
la cistitis durante 7 a 14 das, dada la escaza penetracin
prosttica de la mayora de los antibacterianos, se dar
de preferencia fluorquinolonas y como segunda alternativa
trimetoprim/sulfa. Es recomendado la solicitud de un
urocultivo postratamiento para identificar las recidivas.

310
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Criterios de hospitalizacin
En general, los pacientes con cistitis no requieren de
ingreso hospitalario, excepto cuando se trata de:

Cistitis hemorrgica importante.


Cistitis enfisematosa en pacientes diabticos.
Uretritis con absceso uretral.

La bacteriuria asintomtica por cndida spp no debe tratarse


excepto en pacientes neutropnicos, trasplantados renales
y en pacientes que deban ser sometidos a manipulacin del
tracto genitourinario. Si es posible se retirar la sonda, de
lo contrario debera cambiarse. La cistitis debe tratarse con
fluconazol 200 mg/da durante 5 a 7 das. La anfotericina B
a razn de 0.3 mg/k/da durante 5 das sera la alternativa.
Si persiste la infeccin por hongos debe considerarse la
posible existencia de una bola de hongos.

b. Prostatitis
La prostatitis bacteriana es una infeccin de la prstata
producida sobre todo por microorganismos gramnegativos,
donde la Escherichia coli es el ms frecuente.

La prostatitis est incluida entre las infecciones urinarias


bajas, y corresponde a un cuadro polimorfo de difcil
diagnstico, que se clasifica segn el examen bacteriolgico
de la secrecin prosttica, en prostatitis aguda bacteriana
y prostatitis crnica (bacteriana o no bacteriana).

Se ha estimado que la mitad de los varones sufren prostatitis


a lo largo de su vida. Los estudios epidemiolgicos ms
rigurosos, consideran una prevalencia entre el 5 y 10% de
la poblacin masculina, con un importante impacto en su
calidad de vida y en la consulta urolgica (la cuarta parte
de la consulta del urlogo).

Se ha estimado que un diagnstico precoz permite la


instauracin de un tratamiento adecuado, con lo que se
evita el paso a la cronicidad o, en el peor de los casos,
311
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

la aparicin de un absceso prosttico y la posibilidad de


desarrollar un cuadro sptico asociado.

Etiologa
Los grmenes que con ms frecuencia causan prostatitis
aguda son los gram negativos, especialmente las
enterobacterias (E. coli), puede causarla tambin:

Gram negativos: E. coli, Proteus spp, Klebsiella spp y


Pseudomonas spp.
Otros grmenes incluye: Enterococo, Staphylococcus
aureus, anaerobios (bacteroides spp), Chlamydia.
Dos teoras han sido propuestas en su etiologa:
La primera es un reflujo de la orina infectada dentro
del tejido prosttico glandular a travs de los conductos
eyaculador y prosttico.
La segunda teora es una infeccin uretral ascendente
desde el meato, particularmente durante la relacin
sexual.
Manifestaciones clnicas
En general la prostatitis se caracteriza por un cuadro
clnico que aparenta gravedad y suelen tener una evolucin
favorable con un tratamiento correcto, ver tabla 3.
Paraclnicos
Hemograma completo, donde suele observarse
leucocitosis con neutrofilia.
Bioqumica sangunea que incluya, creatinina,
nitrgeno ureico, sodio, potasio y glicemia. Su utilidad
reside en descartar el desarrollo de una insuficiencia
renal obstructiva originada en el seno de una hiperplasia
prosttica.

312
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Uroanlisis, donde se aprecia piuria y bacteriuria.


El masaje prosttico para la evacuacin y anlisis del
lquido prosttico est contraindicado y es innecesario
en el caso de la prostatitis aguda. La identificacin del
germen causante del cuadro agudo es posible mediante
un cultivo de orina gracias a la frecuente asociacin de
cistitis y prostatitis.
Tabla 3. Manifestaciones clnicas de la prostatitis.

Habitualmente se presenta con gran afeccin del estado general,


escalofros, mialgias y fiebre elevada.
Los sntomas locales son los derivados de la irritabilidad vesical
acompaado de polaquiuria, disuria, dificultad en la miccin e
incluso retencin aguda de orina. Es frecuente la hematuria.
El dolor acompaante puede ser perineal o perianal, y a menudo
se irradia al glande; tambien puede localizarse en la regin
lumbosacra, la cara interna del muslo o la regin inguinal o
testicular.
El tacto rectal evidencia una prstata aumentada de tamao, tensa,
caliente y ms sensible a la palpacin. Hay que tenerse en cuenta
que no debe masajearse una glndula prosttica agudamente
inflamada por la posibilidad de precipitar una bacteriemia.

Urocultivo, es recomendable antes de iniciar el


tratamiento antibitico. Como la cistitis suele acompaar
a la prostatitis bacteriana aguda, la orina evacuada de la
vejiga generalmente revela el patgeno causante.
La radiografa de abdomen es innecesaria en los
episodios agudos. En los casos de cronicidad podra
evidenciar litiasis mltiples en el seno glandular.
Criterios de hospitalizacin
Los pacientes con prostatitis aguda no requieren ingreso
hospitalario, excepto:
Cuando cursa con signos de sepsis.
Se asocia a retencin urinaria por absceso prosttico, ya
que requiere drenaje suprapbico al estar contraindicado
el sondaje uretral.
313
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Tratamiento
Si el paciente no se encuentra gravemente enfermo y su
manejo puede ser ambulatorio se recomienda cualquiera
de los siguientes esquemas de antibitico, ver tabla 4.
Tabla 4. Antibioterapia ambulatoria en paciente
con prostatitis no grave.

Trimetropin Sulfa 160/800 mg cada 12 horas por 4 semanas.


Ciprofloxacina 500 mg cada 12 horas por 4 semanas.
Cefradina 500 mg cada 6 horas por 4 semanas.
Cefalexina 500 mg cada 6 horas por 4 semanas.
Doxiciclina 100 mg cada 12 horas por 4 semanas especialmente
en hombres con riesgo elevado de enfermedades transmitidas
sexualmente donde se busca cubrir infeccin por Chlamydia.

En el paciente hospitalizado debe iniciarse de manera


precoz con antibioterapia emprica para evitar el riesgo de
complicaciones (absceso prosttico, bacteremia, sepsis o
infeccin metastsica, por ejemplo infeccion espinal.). Si
el paciente requiere de hospitalizacin se recomienda el
siguiente manejo.

Medidas generales
Reposo en cama.
Baos de asiento para mejorar el sndrome miccional.
Abundante ingesta de lquidos, al menos unos 3 litros/
da para forzar la diuresis.
Laxantes para evitar la impactacin fecal. Bisacodilo 5
mg/da.
Analgesia y antiinflamatorios con diclofenaco 50 mg
cada 8 horas va oral.
Proteccin gstrica, con ranitidina 50 mg cada 8 horas
IV.
Si el paciente presenta retencin urinaria, se coloca un
drenaje de cistostoma por va percutnea, para evitar la
manipulacin uretral.

314
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Medidas especficas
El tratamiento antibitico ideal ser acorde con el
antibiograma; en caso de no disponer de l se recomienda
iniciar precozmente con antibioterapia emprica.

El tratamiento de eleccin consiste en la administracin


del o los antibiticos durante 4 semanas, segn diversos
estudios. En ausencia de intensa inflamacin prosttica la
penetracin de los antibioticos en el tejido puede ser baja.
Deben preferirse frmacos solubles en lpidos, no ionizables,
con baja unin proteica y capaz de acumularse en el pH
alcalino que presentan las secreciones prostticas. Los
antibioticos que mejor cumplen estas condiciones y que se
han mostrado tiles en estudios abiertos no comparativos
han sido el Trimetropin Sulfa y algunas quinolonas fluoradas
como el ciprofloxacino, con tasas de curacin entre el 60 y
90%. Los esquemas sugeridos se relacionan en la tabla 5.

Tabla 5. Antibioterapia recomendada en paciente


hospitalizado con prostatitis.

Ciprofloxacino 400 mg cada 12 horas IV, hasta que el


paciente se encuentre apirtico y posteriormente se pasa a la
va oral a una dosis de 500 mg cada 12 horas hasta completar 4
semanas. Se recomienda las 4 semanas, para prevenir la aparicin
de la prostatitis crnica bacteriana. Si el paciente no responde
a la antibioterapia emprica hay que valorar un posible absceso
prosttico, que puede ser diagnosticado por TAC o ultrasonografa
transrectal y es posible que requiera de drenaje transuretral.

Ceftriaxona 2 gramos cada 24 horas IV ms gentamicina


1 mg/k IV cada 8 horas diluido en 100 cc de solucin salina
normal y pasado en una hora durante 10 das mximo, en caso de
requerirse su uso parenteral. Si por el contrario se logra controlar
el proceso infeccioso en menos tiempo se podra pasar a la va oral
con Trimetoprim Sulfa 160/800 mg o Ciprofloxacina 500 mg cada
12 horas de acuerdo a resultado de urocultivo hasta completar las
4 semanas.

315
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

B. INFECCIN DE VAS URINARIAS ALTAS


a. Pielonefritis aguda
Es una afeccin urinaria que compromete el sistema colector
renal y el parnquima renal. La pielonefritis aguda se ha
dividido tradicionalmente en complicada o no complicada.

Pielonefritis aguda no complicada: Proceso


infeccioso que ocurre en pacientes sin alteraciones
anatmicas o funcionales del tracto urinario.

Pielonefritis aguda complicada: Se considera


complicado todo cuadro infeccioso que ocurre en
pacientes con alteraciones estructurales o funcionales
del aparato urinario, tales como litiasis, malformaciones
congnitas, quistes, neoplasias, estenosis, catteres
ureterales. Tambien estn incluidas otras condiciones
como diabetes, insuficiencia renal crnica, neutropenia,
trasplante, embarazo, edad avanzada y antecedente
de inmunosupresin farmacolgica. Los pacientes con
tales caractersticas tienen mayor riesgo de infeccin,
falla del tratamiento y resistencia a los antibiticos.
La pielonefritis en los hombres con un foco prosttico,
as como la pielonefritis recurrente, se consideran
infecciones complicadas.
Epidemiologa
La pielonefritis aguda es uno de los cuadros clnicos ms
frecuentes en los servicios de urgencias, responsable de 3
a 5% de las consultas. La presencia de un catter uretral
aumenta el riesgo de infeccion de las vas urinarias en 5%
por da, por que facilita el ascenso bacteriano a la pelvis y
al parnquima del rin.

En general la mortalidad asociada es baja, excepto en los


casos de sepsis de origen urinario o shock sptico. Los
factores de riesgo asociados con pielonefritis aguda ms
relevantes son la coexistencia de patologa urolgica, como
litiasis y reflujo vesicoureteral. La litiasis urinaria predispone
a pielonefritis, no solo por el efecto obstructivo y por la
316
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

contribucin al flujo retrogrado, sino por su capacidad de


convertirse en un reservorio de bacterias.

Etiologa
La Escherichia coli uropatgena es la bacteria ms
frecuentemente aislada en pacientes ambulatorios no
complicados (80%), caracterizada por tener determinantes
especficos de virulencia que le permiten infectar el tracto
urinario superior, mientras que otros grmenes como
pseudomonas, proteus, klebsiella, enterobacter, estafilococo
y enterococo, se asocian con factores obstructivos y se aslan
ms a menudo en pacientes hospitalizados. En los ltimos
aos se han descrito en diversas partes del mundo cepas
de E. coli y de Klebsiella spp resistentes, con capacidad de
producir betalactamasa de espectro ampliado. La infeccin
hematgena es rara, salvo por Staphylococcus aureus y
Candida albicans.
Los pacientes con antecedente de ciruga o de
instrumentacin de la va urinaria estn predispuestos a
infecciones por Staphylococcus aureus, Staphylococcus
epidermidis, Morganella spp, Providencia spp y bacilos gram
negativos no fermentadores diferentes de P. aeuriginosa,
como Acinetobacter spp o Stenotrophomonas maltophilia.
Enterococcus spp se aislan especialmente en ancianos con
hipertrofia prosttica, pacientes en postoperatorio con
sonda vesical permanente y aquellos que han recibido
profilaxis o tratamiento con cefalosporinas.

La infeccion por Proteus spp se observa con mayor


frecuencia en ancianos, en pacientes con sonda vesical
permanente y en los pacientes con antecedentes de litiasis
por clculos coraliformes, debido a que este microorganismo
tiene la capacidad de producir ureasa, una enzima que
desdobla la urea en amonio, alcaliniza la orina y favorece
la precipitacin de sales de fosfato amonico-magnsico
(estruvita) y fosfato clcico (apatita).

317
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Factores agravantes de la infeccion de las vas


urinarias
Sexo: Las caractersticas de la uretra femenina y
su proximidad al ano es especialmente proclive a la
colonizacin por gram negativos. El acto sexual introduce
bacterias en la vejiga, por lo que guarda importancia
en la infeccin de vas urinarias en mujeres jvenes. La
utilizacin de espermicidas y diafragmas tambin altera
la flora normal del introito facilitando la infeccin por
bacterias oportunistas. En el hombre las alteraciones
anatmicas de la uretra y la prostatitis pueden jugar un
papel importante en la aparicin de bacteriuria.

Obstruccin: La presencia de cualquier tipo de


obstruccin sobre la va urinaria que lleva a hidronefrosis
aumenta la frecuencia de infecciones de vas urinarias.

Disfuncin vesical: Todos los procesos que interviene


en la inervacin de la vejiga como lesiones medulares,
tabes dorsal, diabetes, esclerosis mltiple, pueden
predisponer a infeccin urinaria ya se por el estasis
de orina sobre la vejiga que no se vaca bien o por las
maniobras de cateterismo para drenaje de la misma.

Reflujo vesicoureteral: El reflujo vesicoureteral


se produce principalmente durante la miccin a al
elevarse la presin de la vejiga, la alteracin de la unin
vesicoureteral facilita el reflujo de bacterias, y por lo
tanto la colonizacin del tracto urinario superior.

Embarazo: Se detecta infeccin urinaria en


aproximadamente el 2 al 8% de las mujeres
embarazadas. Un 20 a 30 % de las mujeres gestantes
con bacteriuria asintomtico desarrollan posteriormente
pielonefritis. Esta predisposicin a las infecciones
urinarias en la gestante se debe a la disminucin del
tono y del peristaltismo ureterales y a la incompetencia
temporal de las vlvulas vesicoureterales.
Factores genticos: Cada vez existe ms evidencia de
que los factores genticos del husped influyen en la
318
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

susceptibilidad a la infeccin urinaria, como es el caso


de los receptores de la clula uroepitelial a los que se
adhiere las bacterias. Muchas de estas estructuras son
componentes de los antgenos del grupo sanguneo y
estn presentes tanto en los eritrocitos como en las
clulas uroepiteliales.

Factores de virulencia bacteriana: Los factores


de virulencia bacteriana influyen en la probabilidad de
que una determinada cepa, una vez introducida en la
vejiga, provoque una infeccin urinaria. La bacteria E.
coli por ejemplo que ha sido ms estudiada tiene una
capacidad importante para infectar las vas urinarias.
La gran mayora de las cepas causantes de la infeccin
pertenecen a un pequeo nmero de serogrupos O, K
y H especficos que producen hemolisinas, y comparten
algunos otras caractersticas uropatgenas.

Manifestaciones clnicas
La presentacin clnica de la pielonefritis aguda en adultos
consiste en fiebre, generalmente mayor de 38.5 grados,
escalofros y dolor en la regin lumbar. Los cuadros de
fiebre y escalofro intenso pueden estar asociados a
episodios de bacteremia, la cual ocurre en 20 a 30% de los
casos. Sin embargo, solo en el 60% de los pacientes con
esta triada clsica se comprueba despus que tienen una
pielonefritis. El dolor lumbar puede irradiarse al epigastrio
o a las fosas iliacas, y cuando lo hace hacia la ingle sugiere
obstruccin ureteral. Los sntomas constitucionales incluyen
malestar, anorexia, nuseas, vmitos, diarrea, mialgias y
cefalea. Hasta el 30% de los pacientes presentan sntomas
concomitantes de vas urinarias bajas, que pueden preceder
en 1 o 2 das a los sntomas propios de la pielonefritis.

Los hallazgos fsicos son variables, desde ninguno hasta


la instauracin de un shock sptico florido. Con frecuencia
hay sensibilidad a la percusin en el ngulo costovertebral
del lado afectado.

En pacientes inmunosuprimidos, diabticos o ancianos


suele tener un inicio insidioso, requiriendo la agudeza del
319
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

clnico para sospechar su instauracin. Las claves clinicas


ms relevantes son la alteracin del estado de conciencia y
el dolor abdominal difuso.

Paraclnicos
Hemograma: Suele documentar leucocitosis con
neutrofilia, aunque en algunos casos el recuento de los
leucocitos puede ser normal o incluso bajo, dato de mal
pronstico, ya que aumenta la posibilidad de que se
desarrolle una sepsis de origen renal (Urosepsis).

Bioqumica sangunea: Donde incluya la determinacin


de glucosa, nitrgeno ureico, creatinina, sodio y potasio.
Son datos de mal pronstico la elevacin de las cifras de
la creatinina y del nitrgeno ureico, las cuales expresan
insuficiencia renal.

Uroanlisis: Generalmente seala piuria y bacteriuria.


La presencia de cilindros leucocitarios en el examen
microscpico de la orina localiza la infeccion a nivel del
rin. Se define piuria como la presencia de ms de
10 leucocitos/mcl o ms de 6 leucocitos alterados por
campo de 40x. La presencia de piuria indica inflamacin
del tracto urogenital.

Urocultivo: Aproximadamente 20 a 22% de los


urocultivos tienen un resultado positivo. El cultivo de
la orina con muestra obtenida en condiciones ptimas
como la mitad de la miccin o por puncin suprapbica,
es definitivo. La orina es un buen medio de cultivo
que permite la multiplicacin de los microorganismos
incrementando el recuento bacteriano, por lo que
las muestras deben procesarse antes de 2 horas de
obtenidas. Si ello no es factible, las muestras deben
refrigerarse a 4 grados centgrados. Una muestra puede
mantenerse refrigerada, sin que se altere el recuento
bacteriano, durante 24 horas. Cuando hay dificultades
para cultivar un microorganismo patgeno en sujetos con
sntomas clnicos sugestivos de pielonefritis aguda, debe
considerarse la posibilidad de infeccion por anaerobios o

320
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

por Mycobacterium tuberculosis.


Hemocultivos: Alrededor de un 20 a 30% de los
pacientes con pielonefritis aguda sufren bacteremia.
Esta es ms frecuente en pacientes ancianos,
diabticos, en caso de obstruccin urinaria (litiasis
urinaria), insuficiencia renal y clnica de ms de 5 das de
evolucin y probablemente en los que tienen infeccion
por klebsiella o serratia.

Radiografa simple de abdomen: Est indicada si se


sospecha la existencia de urolitiasis por la clnica o los
antecedentes (el 90% de los clculos son radiopacos), o
si el paciente es diabtico y sufre una pielonefritis grave,
pues permite descartar la existencia de gas (pielonefritis
enfisematosa).

Ecografa abdominal y/o TAC abdominal: La


ecografa debe practicarse con carcter urgente en caso
de shock sptico, insuficiencia renal aguda, dolor tipo
clico, hematuria franca, presencia de una masa renal
o persistencia de la fiebre al tercer da de tratamiento
antibitico activo frente al microorganismo aislado para
descartar un absceso renal o perinefrtico. La ecografa
programada estara indicada en casos de infeccion
recidivante y ante sospecha de patologa urolgica
asociada (litiasis, hematuria). La TAC abdominal
con contraste es ms sensible que la ecografa para
identificar abscesos de pequeo tamao (menos de 2
cm de dimetro) y reas de nefritis focal aguda.
Urografa IV con placa postmiccional: Esta prueba
junto a la cistografa retrograda, permite descartar:

Anomalas urolgicas responsables de la infeccion,


especialmente las que cursan con retencin
postmiccional o reflujo vesicoureteral.
Posibles complicaciones como los abscesos, litiasis,
pionefrosis, cicatrices de pielonefritis crnica y
necrosis papilar.
La prctica de la urografa ha de retrasarse hasta 2 a 4
semanas despus del episodio agudo de la pielonefritis y
321
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

8 semanas en la pielonefritis aguda postparto, salvo en


caso que exista alguna complicacin y no se disponga de
ecografa.

Criterios de hospitalizacin
Requieren de ingreso hospitalario, inicialmente en el rea
de observacin del Servicio de Urgencias, los pacientes con
pielonefritis aguda que presenten:

Afectacin del estado general no derivado exclusivamente


del cuadro febril
Incapacidad para tomar la medicacin por va oral
Estado de inmunosupresin
Embarazo
Anomalas urolgicas, bien sea anatmicas o funcionales.

Tratamiento
Medidas generales
Reposo en cama si hay afectacin del estado general.
Abundante ingesta de lquidos, al menos 3 litros/da
para forzar la diuresis, en caso de no tolerar la va oral
se administra parenteralmente.
Acetaminofn 500 mg cada 4 a 6 horas va oral, como
antipirtico y analgsico.
Ranitidina 50 mg cada 8 a 12 horas IV, para la proteccin
de la mucosa gstrica.

Medidas especficas
Pacientes con manejo ambulatorio, utilizar uno de los
siguientes esquemas:

Ciprofloxacino 500 mg cada 12 horas va oral por 10 a 14


das.
Amoxicilina/cido clavulnico 1 g cada 12 horas va oral
por 10 a 14 das.
Cefalexina 500 mg cada 6 horas va oral por 10 a 14
das.
Cefuroxima 500 mg cada 8 horas va oral por 10 a 14
322
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

das.
Pacientes con criterios de hospitalizacin, se puede
administrar una de las siguientes pautas de antibiticas:

Ciprofloxacino 400 mg cada 12 horas IV hasta


que desaparezca la fiebre y luego se continua con
ciprofloxacino 500 mg cada 12 horas va oral hasta
completar 10 a 14 das.
Ceftriaxona 2 g cada 24 horas IV hasta que desaparezca
la fiebre y luego se continua con cefuroxima 500 mg
cada 8 horas hasta completar 10 a 14 das.
Cefepime 1 a 2 g cada 12 horas IV hasta que desaparezca
la fiebre o se produzca una mejora clnica evidente y
luego se continua con cefuroxima 500 mg cada 8 horas
hasta completar 10 a 14 das.

La conducta del tratamiento depende del resultado del


urocultivo.

El tratamiento de eleccin debe administrarse por va


parenteral sustentado en los patrones de sensibilidad
local, teniendo en cuenta que existen instituciones con
cepas de E. coli con tasas de resistencia mayor de 20%
a quinolonas, donde se recomienda el uso en primera
instancia cefalosporinas de espectro amplio asociadas o
no a aminoglicsido del tipo de amikacina, este frmaco
como todos los aminoglicsidos, debe administrarse diluido
en 100 ml de suero fisiolgico y perfundirse en 30 a 60
minutos.

Los pacientes que ingresan con cuadro de sepsis severa


o de shock sptico deben recibir manejo con ceftriaxona,
cefepime, carbapenem (meropenem o imipenem o
ertapenem), piperacilina/ tazobactam asociados a
amikacina.

b. Absceso renal
La presencia de secrecin purulenta en el parnquima
renal es conocida como absceso intrarrenal, mientras que
si est localizado en la aponeurosis perirrenal se denomina
323
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

absceso perinefrtico. Estas dos entidades pueden coexistir


y a menudo son difciles de diagnosticar. Son infrecuentes
pero potencialmente letales, con cifras de mortalidad que
en los primeros reportes alcanzaban ~50%, a pesar de un
drenaje adecuado.

Anatmicamente los abscesos intrarrenales pueden


clasificarse en corticales o corticomedulares. La mayor parte
de los corticales provienen de diseminacin hematgena y
muchos son causados por Staphylococcus aureus (90%).

Factores de riesgo
Las caractersticas epidemiolgicas de esta patologa
han cambiado durante las ltimas dcadas. En la poca
pre-antimicrobiana predominaban los microorganismos
gram positivos, asociados a traumatismos ocupacionales,
especialmente en el sexo masculino. Hoy en da, estos
cuadros son ms frecuentes en mujeres, predominando las
bacterias gram negativas, y se deben generalmente a una
complicacin tarda de una infeccin urinaria, especialmente
si sta se asocia con la presencia de urolitiasis. Otros
factores de riesgo descritos incluyen diabetes mellitus,
obstruccin ureteral, reflujo vesico-ureteral, uso de drogas
endovenosas e inmunosupresin.

Manifestaciones clnicas
Las manifestaciones clnicas de los abscesos intrarrenales y
extrarrenales son similares. En el 35% a 47% de los casos
se puede palpar una masa a nivel del flanco. No existe
una presentacin clnica caracterstica del absceso renal
y se debe sospechar frente a la presencia de sntomas
de infeccin urinaria que no responden a un tratamiento
antimicrobiano adecuado. En pacientes diabticos y
ancianos, esta presentacin puede ser an ms vaga y el
examen fsico muchas veces no refleja la gravedad de la
infeccin, por lo que el diagnstico se retrasa aumentando
el riesgo de mala evolucin y su letalidad.

324
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Paraclnicos
En ocasiones el diagnstico clnico de absceso renal es
difcil, razn por la cual el diagnstico definitivo se realiza
mediante imgenes. En este sentido la ecografa es una
tcnica de diagnstico por la imagen de alta eficacia y bajo
coste para la deteccin del absceso renal, con una precisin
del 97%, una sensibilidad del 93% y una especificidad del
98%. Sin embargo, la obesidad y el gas intestinal dificultan
la visualizacin. La TAC, si bien ms cara, ofrece mejor
definicin, detecta la extensin perirrenal e incrementa la
especificidad diagnstica. Los hemocultivos son positivos
en el 64% de los casos intrarrenales y en el 40% de los
extrarrenales.

Tratamiento
La ciruga y el uso de antimicrobianos son los pilares
fundamentales del tratamiento. El tratamiento clsico de
los abscesos renales es la administracin de antibiticos y
el drenaje quirrgico o percutneo, aunque en ocasiones
hay que realizar una nefrectoma.

Hay evidencia de que una prolongada terapia antibitica


podra ser curativa en la mayora de casos sin necesidad de
recurrir a la ciruga. El tratamiento adecuado inicial sera
la administracin de antibiticos de amplio espectro en
pauta secuencial, teniendo en cuenta los agentes causales
ms habituales de infeccin del tracto urinario y que los
abscesos estafiloccicos son ms frecuentes en diabticos
e inmunosuprimidos. Abscesos de menos de 3 cm
pueden ser tratados con antibiticos durante 6 semanas,
excepto en pacientes que estn inmunosuprimidos que
deben someterse a drenaje. Los antibiticos a emplear
inicialmente son los mismos que los indicados en la
pielonefritis aguda y sern ajustados de acuerdo a lo que
indique el antibiograma.

Durante los ltimos aos, y debido a los avances en el


estudio de imgenes, han surgido como alternativas varias
estrategias mnimamente invasivas tales como el drenaje
325
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

percutneo, el uso de pigtails o la nefrostoma, que han


obviado la necesidad de procedimientos quirrgicos ms
complejos. La ciruga quedara reservada para los casos
con mala respuesta condicionada, generalmente, por un
tamao de absceso mayor de 5 cm y/o factores de riesgo
previos y para casos de sepsis severa.

Lecturas Recomendadas
Meng M; Stoller M. Genitourinary tract infections. In:
McPhee S; Papadakis M; Edits. Current Medical Diagnosis
& Treatment. Editorial McGraw Hill 2012:913-915.

Raynor M. Urinary Infections in Men. Med Clin N Am


2011; 95:43-54.

Dielubanza E. Urinary Tract Infections in Women. Med


Clin N Am 2011; 95:27-41.

Lane D. Diagnosis and Management of Urinary Tract


Infections and Pyelonephritis. Emerg Med Clin N Am
2011; 29:539-552.

Lozano A. Infeccion urinaria. En: Lozano A. Urgencias


en Medicina Interna. Editorial Surcolombiana 2007:743-
764.

326
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

15
ARTRITIS INFECCIOSA
La artritis infecciosa es el resultado del compromiso articular
por invasin de un microorganismo. La artritis infecciosa
puede ser causada por diferentes microorganismos en los que
se incluyen bacterias, hongos, micobacterias, espiroquetas
y virus. La artritis infecciosa de origen bacteriana, conocida
tambien como artritis sptica, constituye una urgencia
reumatolgica ya que es capaz de producir una rpida
destruccin articular e incluso la muerte, si no se reconoce y
trata en forma temprana y correcta. Aunque el compromiso
puede ser poliarticular como ocurre con la Neiseria y los
virus, es predominantemente monoarticular, por lo tanto
en toda monoartritis es necesario descartar un proceso
infeccioso.

Definicin

Proceso inflamatorio agudo articular producido por invasin


y multiplicacin de microorganismos pigenos capaces de
originar una rpida destruccin articular.

Clasificacin

La artritis infecciosa puede ser aguda y crnica.

Artritis infecciosa aguda: Son aquellas artritis con un


tiempo de evolucin inferior a 6 semanas, con un
cuadro de presentacin que suele ser tambin agudo.

Artritis infecciosa crnica: Son aquellas artritis con


un periodo de ms de 6 semanas de evolucin
desde el inicio de la sintomatologa.

En este manual, solo se revisar lo referente a la artritis


infecciosa aguda.

327
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Epidemiologa

Su incidencia anual oscila entre 2 a 10 casos por 100.000


habitantes en la poblacin general, pero esta aumenta
entre 30 y 70 casos por 100.000 habitantes en pacientes
inmunosuprimidos o en quienes padecen de alguna
anomala en las de articulaciones como el caso de la artritis
reumatoide o quienes tienen alguna prtesis articular. Los
nios y los adolescentes son los ms afectados por artritis
pigenas, siendo mucho menos frecuente en el adulto. El
sexo predominante es el masculino. La tasa de mortalidad
asociada a la artritis bacteriana o sptica oscila entre el 5
y 15%.

Etiologa

La etiologa de la artritis infecciosa es un reflejo de la


interaccin de diferentes factores, como son:

Estado inmunolgico del paciente.


La relacin existente entre el hospedero y su flora.
La existencia de diferentes riesgos biopsicosociales.
La presencia de enfermedades de fondo.

Cualquier germen pigeno puede causar artritis infecciosa,


los cuales estn relacionados con algunas caractersticas
del huesped, ver tabla 1.

Factores predisponentes

La mayora de los casos de artritis infecciosas son de origen


bacteriano secundarios a diseminacin hematgena,
durante un episodio de bacteremia transitoria o persistente.
Hasta en un 40% de los casos la bacteremia coloniza
articulaciones con patologa subyacente (gota, artrosis,
artritis reumatoide). En un estudio prospectivo, se evidenci
que los factores de riesgo ms importantes para artritis
sptica fueron edad mayor de 80 aos, artritis reumatoide,
diabetes mellitus, prtesis de cadera o rodilla e infecciones
cutneas, ver tabla 2.

328
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Tabla 1. Grmenes asociados a la artritis infecciosa


segn caractersticas del huesped.

Microorganismo Factores asociados


Estafilococo aureus Adultos sanos o con heridas cutneas.
Articulaciones con dao previo, por ejemplo artritis
reumatoide.
Articulaciones con prtesis.
Estreptococo grupo A Adultos sanos.
Estreptococo grupo B, C , G y Paciente inmunosuprimidos, diabetes mellitus,
pneumoniae alcohlicos, neoplasias o con prtesis articular.
Bacilos G(-): E coli, Klebsiella, Pacientes inmunosuprimidos, con infecciones
Serratia, Pseudomona, gastrointestinales, urinarias, viejos, drogadictos.
Salmonella, H influenza
Anaerobios Prtesis articular.
Pacientes portadores de una enfermedad
inflamatoria intestinal, con foco sptico abdominal o con
lceras de decbito.

Tabla 2. Factores predisponentes de artritis


infecciosa.

Patologa Mecanismo posible


El dao mecnico; inmunosupresin (por
Artritis reumatoide la misma enfermedad o por frmacos).
Artritis por Acidosis genera dao del cartlago
microcristales articular
Osteoartrosis Desorganizacin articular, sinovitis
severa, artropata de crnica; sangre como medio de cultivo.
Charcot, hemartrosis
Enfermedad Inmunosupresin, fagocitosis ineficaz;
sistmica frmacos.
Drogadictos Bacteremia recurrente.
intravenosos
Infeccin por HIV Bacteremia; inmunosupresin.
Inyeccin Inoculacin directa.
intrarticular

Articulacin protsica Trauma, nido de glicocliz; inoculacin


directa.

329
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Manifestaciones clnicas

Generalmente se trata de un nio o adolescente. El cuadro


clnico general de la artritis bacteriana aguda no gonoccica
es de comienzo agudo, se instala en horas o pocos das, con
sndrome febril: temperatura alta, calosfros, postracin,
signos inflamatorios articulares (dolor, calor local
y edema) dolor espontneo especialmente intenso
al movilizar la articulacin, aumento de calor
local, impotencia funcional, es decir restriccin
del movimiento y posicin antilgica. Puede haber
compromiso o no del estado general. Tambien puede haber
una clara puerta de entrada, con una infeccion cutnea
(fornculo, sarna infectada) o evolucionar en el curso
de una enfermedad infecciosa (septicemia, neumona
estafiloccica, amigdalitis aguda, etc.) u otro foco
desapercibido como un foco sptico dentario, sin embargo
con frecuencia no hay una puerta de entrada evidente.

El cuadro clnico de la artritis gonoccica produce un


sndrome clnico caracterizado por artritis, tenosinovitis y
dermatitis. Es importante en pacientes del sexo femenino,
jvenes y es rara despus de los 60 aos; hay una
asociacin clara con el embarazo, los periodos menstruales
y la promiscuidad sexual. La mayora de los pacientes son
previamente sanos. En los nios produce gran afeccin
articular con pocas manifestaciones dermatolgicas, en
la tabla 3 se describen las diferencias entre la artritis
gonoccica y no gonoccica.

Compromiso articular en la artritis infecciosa

Cualquier articulacin puede ser comprometida, pero


las de apoyo (rodillas, caderas y tobillos) son las ms
frecuentemente afectadas, la rodilla especialmente en nios
y adolescentes, la cadera especialmente en lactantes y nios
menores y hombro. En los pacientes de edad avanzada se
encuentran infecciones de columna (espondilodiscitis) pero
en general son pocos frecuentes. Las articulaciones ms
afectadas en artritis bacteriana aguda no gonoccica, se
relacionan en la tabla 4.

330
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Diagnstico diferencial

El diagnstico diferencial semiolgico de la monoartritis


aguda en jvenes y adultos, debe plantear los siguientes
diagnsticos.

Tabla 3. Caractersticas de la artritis bacteriana


gonoccica y la artritis bacteriana no gonoccica.

Otras artritis
Caracterstica Artritis gonoccica bacterianas
Recin nacido o en
Joven, sexualmente viejos; Inmunocom-
Perfil del paciente activo, predominio en prometido;
mujeres. artritis reumatoide u
otra artritis sistmica.
Poliartralgia Dolor, aumento de
Presentacin migratoria volumen y calor en
inicial tenosinovitis, una sola articulacin.
dermatitis.
Poliarticular 40-70% 10-20%
< 50% en lquido > 90% lquido
Aislamiento de la sinovial. sinovial.
bacteria < 10% en sangre. 50% sangre.
En semanas.
En pocos das,
Respuesta a El drenaje debe ser
el pronstico es
antibiticos adecuado.
excelente. Pronstico regular.

Artritis por cristales (Gota): Su pico mximo de


presentacin ocurre en la cuarta dcada de la vida. Su
instalacin es de predominio nocturna. En el 90% de
los casos el primer ataque se presenta en los miembros
inferiores. Con frecuencia se documentan episodios
previos. La presencia de cristales en el lquido sinovial
hace el diagnstico.
Artritis reumatoide monoarticular: Puede presen-
tarse en forma monoarticular como primera manifesta-
cin. Debe insistirse en la anamnesis por rigidez matinal,
fatiga y artralgias. El compromiso es fundamentalmente
poliarticular. Los cambios radiolgicos, (erosiones, dis-

331
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

minucin del espacio articular), y la positividad del fac-


tor reumatoide, son herramientas tiles del diagnstico
diferencial.

Espondiloartropatas seronegativas: Hay sntomas


caractersticos, como fascitis plantar, talalgia, engrosa-
miento del tendn Aquiles y dolor lumbar crnico de
predominio matinal que mejora con la actividad fsica.
Tabla 4. Articulaciones ms afectadas en artritis
bacteriana aguda no gonoccica.

Rodilla 51%
Cadera 31%
Tobillo 5%
Hombro 5%
Sacroilaca 3%
Metacarpofalngicas 2%
Esternoclavicular 2%

Hemartrosis: Existe el antecedente traumtico o


de hemofilia, trastornos mieloproliferativos o uso de
anticoagulantes.
Sndrome de Reiter: La presencia de diarrea, uretritis,
conjuntivitis, balanitis, dactilitis, cervicitis, sugiere este
diagnstico. Debe hacerse un examen fsico detallado
en el sistema genitourinario, ya que estos sntomas son
leves y pasan, con frecuencia inadvertidos.
Artritis psorisica: Se presenta con placas eritemato-
descamativas clsicas, y con manifestaciones ungueales
(uas en gota de aceite, uas en criva, lesiones subun-
gueales).
Endocarditis infecciosa: La sinovitis puede ser
reactiva (asptica), pero puede existir invasin directa
del microorganismo. La presencia de fiebre, un nuevo
soplo cardiaco, manifestaciones de vasculitis y emblicas
y la sinovitis asptica, ayudan en el diagnstico.

332
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Artritis traumtica
Procesos infecciosos periarticulares de partes
blandas
Paraclnicos
Hemograma - VSG: Se documenta leucocitosis
perifrica la cual es frecuente pero no constante. La
hemoglobina es normal o discretamente disminuida en los
casos muy agudos; en los subagudos o moderadamente
crnicos invariablemente hay anemia normoctica e
hipocrmica. La velocidad de sedimentacin globular
(VSG) generalmente se encuentra muy aumentada.

Hemocultivos y otros cultivos: En todos los


pacientes se deben tomar mnimo 2 hemocultivos. Los
hemocultivos son positivos aproximadamente en 50% de
los pacientes y en ocasiones stos son positivos, cuando
los cultivos del lquido sinovial son negativos. Tambin
se deben hacer cultivos de orina, de focos spticos en
piel y en general de cualquier lugar donde se sospeche
el sitio primario de la infeccin.
Examen del Lquido Sinovial: El diagnstico de la
artritis infecciosa debe considerarse una urgencia
mdica y el procedimiento de eleccin es la
artrocentesis. Este diagnstico se confirma con la
puncin articular al obtener lquido articular turbio
o purulento. Debe estudiarse sus caractersticas
fisicoqumicas y la presencia de grmenes mediante
tincin directa de Gram, cultivo y antibiograma, estas
caractersticas ayudan a diferenciar los diferentes
sndromes articulares inflamatorios, ver tabla 5.

Radiografa simple de la articulacin comprome-


tida: El estudio radiolgico bsico para enfrentar un
paciente con artritis infecciosa aguda es la radiografa
simple, cuya principal utilidad es descartar otras pato-
logas asociadas que puedan contribuir o perpetuar el
proceso infeccioso (osteomielitis), y conocer si hay una
enfermedad osteoarticular previa. Los signos radiolgi-

333
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

cos observados se presentan en el siguiente orden, ver


tabla 6.

Tabla 5. Caractersticas diferenciales del lquido


sinovial en los diferentes sndromes articulares.

Inflamatorio No
Caracteristicas Normal (Artritis Sptico inflamatorio
Reumatoide)
Opaco o Opaco,
Transparente Transparente,
Aspecto translcido amarillo o
incoloro amarillo
amarillo verde
Viscosidad Alta Baja Variable Alta

Leucocitos <200/mm3 5.000-75.000/ >50.000, a 200-2.000/mm3


mm3 menudo
<50% de <50% de
Glucosa Normal Normal
glucemia glucemia
PMN (%) <25 >50 >75 <25
Grmenes No No Frecuente No

Tabla 6. Signos radiolgicos observados en la


artritis infecciosa.

Articulacin normal.
Aumento de las partes blandas periarticulares pueden ser de gran
valor al compararla con la articulacin contralateral, observndose
el limite de la cpsula ligeramente abombado, lo que no se observa
en el lado sano.
Disminucin del especio articular: este signo ya revela un
compromiso del cartlago articular que por condrolisis empieza a
disminuir de altura. Da el sello del compromiso articular provocado
por el proceso inflamatorio. Muy ocasionalmente el aumento del
liquido articular podr producir un aumento del espacio articular.
Desmineralizacin sea subcondral y epifisiaria la cual es bastante
caracterstica, si se aprecia junto con los signos radiolgicos
anteriores en un proceso inflamatorio articular.
Borramiento y posteriormente irregularidad del contorno articular.
Por ltimo progresiva destruccin de las superficies articulares.

Otros estudios imagenolgicos: Existen articula-


ciones difciles de evaluar clnicamente como la cade-
334
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

ra, hombro, esternoclaviculares y sacroilacas. En estos


casos debe recurrirse, a otras imgenes como la to-
mografa axial computarizada (TAC), resonancia
magntica (RM), mtodos diagnsticos que facilitan
la evaluacin y permiten realizar la artrocentesis guia-
da. El ultrasnido ayuda a detectar derrame articu-
lar, particularmente en caderas y orienta la puncin. El
estudio con istopos radiactivos, especialmente con
el fosfato 99 de tecnecio en forma secuencial (estudio
de tres fases) demuestra lesiones tempranas; el citrato
de galium 67 es especfico para infeccin, puesto que
se metaboliza en los polimorfonucleares. Estos estudios
conocidos tambin como de centellograma seo ofrecen
imgenes precozmente, pero es inespecfico y no pro-
porciona la etiologa posible. Es til para detectar otros
focos lesionales articulares u seos.

Tratamiento

El tratamiento de la artritis bacteriana debe ser urgente y


precoz, ya que la secrecin purulenta tiene una poderosa
accion condroltica que destruir la articulacin desde el
punto de vista funcional, sin considerar que adems se
constituye en un foco sptico con las consecuencias que
de l pueden derivar, como la sepsis. Debe ser considerada
una urgencia mdica y los pasos teraputicos a seguir en
un paciente con artritis infecciosa aguda, se describen en
la tabla 7.

Tabla 7. Pasos a seguir en el manejo de la artritis


infecciosa aguda.

Drenaje del exudado purulento


Tratamiento antibitico
Inmovilizacin de la articulacin afectada
Reposo del paciente
Rehabilitacin

Drenaje del exudado purulento: Puede ser


realizado mediante drenaje quirrgico con artrotoma,
por punciones articulares aspirativas repetidas o por
artroscopia. El drenaje temprano y efectivo es esencial
335
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

para disminuir la presion intracapsular que causa


necrosis isqumica del cartlago y dolor. En la tabla 8 se
resumen las indicaciones de ciruga en artritis bacteriana
aguda.

Antibioterapia: La principal medida teraputica


en la artritis infecciosa aguda es la administracin
de antibiticos. El punto crtico del tratamiento
antimicrobiano es alcanzar una concentracin adecuada
del antibitico empleado a nivel del espacio articular
y del lquido sinovial. En la tabla 9 se relacionan los
antibioticos que se recomiendan en la terapia emprica
segn el germen etiolgico y caractersticas clnicas del
paciente.

Tabla 8. Indicaciones de ciruga en artritis


infecciosa aguda.

Compromiso de caderas.
Articulaciones de difcil manejo anatmico (hombros y sacroilacas).
Osteomielitis concomitantes
Articulaciones con drenaje inadecuado con aguja.
No respuesta adecuada a antibiticos.
Articulacin esternoclavicular por el riesgo de ruptura y mediastinitis
secundarias.

El resultado del tratamiento de las diferentes artritis


infecciosas se puede evaluar con la respuesta clnica y con
el estudio peridico del lquido sinovial, en el cual se espera
encontrar una disminucin progresiva del nmero de
leucocitos PMN y tanto la tincin de Gram como los cultivos
deben negativizarse. Varios puntos deben revisarse si la
evolucin clnica o de laboratorio no es satisfactoria, ver
tabla 10.
Reposo absoluto del paciente: Se debe inmovilizar
la extremidad de la articulacin afectada en posicin
anatmica y funcional, en extensin para la articulacin
de la rodilla y en flexin para el codo, tambin sirve
para disminuir el dolor y el componente inflamatorio.

336
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Rehabilitacin fsica: En los pacientes que fueron


sometidos a drenaje quirrgico, la rehabilitacin
funcional temprana puede proporcionar al paciente
una articulacin estable con un mnimo dolor. Debe
ser precoz y debe evitarse la posicin de flexin,
que puede llevar a contracturas posteriores. Los
movimientos pasivos son importantes para mantener
el tono muscular, previene la anquilosis, mejoran
la nutricin del cartlago articular y la disfuncin
del lquido articular y estimulan a los condrocitos a
sintetizar matriz.

Tabla 9. Terapia emprica segn el germen


etiolgico y caractersticas clnicas del paciente.

Circunstancias Etiologa Antibitico Alternativa


S. aureus.
Oxacilina +
Enterobacterias Oxacilina +
Nios < 3 meses cefalosporinas 3
Strept. Grupo B. aminoglicsido
generacin
N. gonorrhoeae
S. aureus.
H influenzae Oxacilina + Glucopptido +
Nios 3 meses a
Enterobacterias cefalosporinas 3 Cefalosporinas 3
14 aos
S. pyogenes generacin generacin
S.pneumoniae
S. aureus. Glucopptido +
Adulto sin Cefalosporinas 3
Enterobacterias. Cefalosporinas 3
contacto venreo generacin
Strept. Grupo A generacin
Contacto venreo N. gonorrhoeae Ceftriaxona Ciprofloxacino
Vancomicina
Prtesis articular, S. epidermidis o Linezolid +
Imipenem o
post-operatorio, S. aureus Ceftazidima
Ciprofloxacino y
post-inyeccin Enterobacterias o Cefepime o
Rifampicina
articular Pseudomonas spp Aminoglicsido
Anti-pseudomona
Artritis Imipenem o
secundaria a Microorganismos Meropenem o
Amoxicilina/
mordedura u otra flora orofaringea Cefalosporinas
clavulnico
herida penetrante incluidos anaerobios 3 generacin +
sucia Metronidazol

337
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Tabla 10. Puntos a evaluar si evolucin de


antibioterapia no es satisfactorio.

La precisin del diagnstico.


La cobertura antimicrobiana.
La sensibilidad de las bacterias.
Dosis e intervalos de los antimicrobianos utilizados.
Presencia de tejido necrtico o desvitalizado.
Necesidad de nuevo drenaje quirrgico.

Lecturas Recomendadas
Hellman D; Imboden J. Infectious arthritis. In: McPhee
S; Papadakis M; Edits. Current Medical Diagnosis &
Treatment. Editorial McGraw Hill 2012:836-839.

Mathews C. J. Bacterial septic arthritis in adults. Lancet


2010; 375: 846-855.

Garcia-De LaTorre I. Gonococcal and Nongonococcal


Arthritis. Rheum Dis Clin N Am 2009; 35: 63-73.

Lozano A. Artritis infecciosa. En: Lozano A. Urgencias


en Medicina Interna. Editorial Surcolombiana
2007:764-784.

Tarkowski A. Infectious arthritis. Best Pract Res Clin


Rheumatol 2006; 20:1029-1044.

338
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

16
ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA
Es un motivo frecuente de consulta en Urgencias. Esta
entidad cobra mayor importancia en la poblacin infantil,
donde se le atribuye a la Enfermedad Diarreica Aguda
(EDA) alrededor de 4 a 6 millones de muertes anuales a
nivel mundial en este grupo etreo; asocindose adems
a otras patologas como la desnutricin, aumentndose
el riesgo de morbilidad y mortalidad en la poblacin que
la padece. Aunque generalmente se manifiesta de forma
aislada, puede presentarse de forma epidmica como en los
brotes en hospitales o residencias, o en las toxinfecciones
alimentarias. En estos casos representa un problema de
salud pblica y puede colapsar los servicios de salud. La
adecuada seleccin de los grupos de riesgo y la valoracin
clnica, permitir la ordenacin adecuada de la asistencia
en estas situaciones.

Definicin

La palabra diarrea viene del griego dia que significa


a travs y rheim que significa fluir. La diarrea
se puede definir como una alteracin del movimiento
intestinal normal, caracterizado por un incremento en el
contenido de agua, volumen, peso de ms de 200 g/da o
una frecuencia igual o mayor de 3 veces al da.

Clasificacin

La diarrea aguda es aquella que se presenta con una


duracin igual o menor de 14 das; si el cuadro se prolonga
ms de 14 das se denomina diarrea persistente y si
excede los 30 das se cataloga como diarrea crnica.

Epidemiologa

Un estimado de 4 billones de casos de diarrea ocurrieron en


el mundo en 1996, resultando en 2.5 millones de muertes.
Es una entidad de alta incidencia, sobre todo en pases en
va de desarrollo como Colombia, donde factores como las
339
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

condiciones sanitarias deficientes, hacinamiento, pobreza,


inadecuada eliminacin de excretas y mala educacin
interactan a diario en nuestro pas para crear las
condiciones adecuadas para la presentacin de la EDA. Es
considerada la segunda causa de morbilidad y mortalidad
a nivel mundial. La incidencia de la enfermedad intestinal
infecciosa en los Estados Unidos, es de 0.4 episodios por
persona cada ao, es decir 1 episodio por persona cada
2.3 aos, resultando como consecuencia 73 millones de
consultas mdicas, 1.8 millones de hospitalizaciones y
3.100 muertes.

Etiologa

La EDA principalmente es causada por infeccin del tracto


gastrointestinal (bacterias, parsitos y virus), aunque
tambin puede ser desencadenada por la ingestin de
diversas sustancias txicas o el exagerado consumo de
otras (como el sorbitol, la cafena y laxantes).

La infeccin parasitaria intestinal difcilmente puede


diferenciarse de la bacteriana teniendo como nico
parmetro la clnica. Esta infeccin es frecuente en
pacientes en edad peditrica.

Se discute el papel que cumple el B. hominis en la etiologa


de la EDA, aunque podemos pensar en este agente cuando
no se encuentre otra causa que explique el cuadro diarreico.
La infeccin por Helmintos se asocia poco a EDA aunque se
puede presentar.

La etiologa viral es tambin muy frecuente, produce cuadros


diarreicos autolimitado con deposiciones francamente
lquidas. El rotavirus es la principal causa de diarrea viral
en nios, siendo menos importante el adenovirus. El
virus Norwalk caractersticamente compromete a varios
miembros de la familia y en algunos estudios es un agente
importante en la enfermedad diarreica adquirida en la
comunidad. Las principales bacterias, protozoarios y virus
involucrados en esta entidad se exponen en la tabla 1.

340
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Tabla 1. Principales agentes patgenos


relacionados con la EDA.

Bacterias Protozoarios Virus entricos


entricas entricos patgenos
patgenas patgenos
Campylobacter Giardia lamblia Rotavirus
jejuni (intestinal) Adenovirus 40/41
Salmonella spp. Cryptosporidium Calicivirus
Verotoxina spp. Astrovirus
producida E. coli Entamoeba Virus Norwalk
(E. coli 0157:h7) histolytica Virus similares al
Shigella ssp. Dientamoeba Norwalk
Aeromonas ssp. fragilis
Clostridium Microsporidium
difficile spp.
Yersinia Blastocystis
enterocolitica hominis
Pleistomonas Cyclospora spp.
shiguelloides Isospora belli

Agentes tales como como la E. coli enterohemorrgica,


referida tambin como E. coli productora de la toxina Shiga
(STEC), Salmonella, Shigella, Cyclospora, Crystoporidium,
Giardia, Campylobacter jejuni, Clostridium difficile,
Calicivirus y otros virus entricos causan ms de 200
millones de casos de enfermedad diarreica en los Estados
Unidos cada ao. Muchos de estos microorganismos son
fcilmente transmitidos a traves de comida y agua o de una
persona a otra, y algunos son devastadores en los individuos
con compromiso del sistema inmune o anormalidades
estructurales del tracto gastrointestinal.
Clasificacin
La diarrea puede clasificarse de acuerdo con su
fisiopatogenia en cuatro mecanismos diferentes:
Diarrea osmtica: aparece como consecuencia de la
ingestin de solutos poco absorbibles, habitualmente
un hidrato de carbono o un in divalente (magnesio,
lactulosa, sulfato de sodio). Estas sustancias de gran
poder osmtico, arrastran grandes cantidades de lquido,
con lo que se dificulta la absorcin y aparecen diarreas
abundantes y explosivas que remiten con el ayuno.
341
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Diarrea secretora: suele ser la ms habitual. Surge


bien por un aumento de la secrecin de agua y
electrolitos a la luz intestinal, bien por que se produce
una reduccin en la absorcin de estos nutrientes. La
diarrea no desaparece aunque se someta al paciente a
ayuno; al contrario, los alimentos estimulan al intestino
delgado para que este realice una mayor absorcin. Es el
mecanismo que se produce ante la presencia de toxinas
bacterianas, virus o a un uso excesivo de laxantes.

Diarrea por trastornos de la motilidad: las contrac-


ciones de la musculatura del tubo digestivo cuando au-
mentan se traduce en una disminucin de la absorcin.
Es frecuente en situaciones de estrs emocional, en el
sndrome de colon irritable o en patologas orgnicas
como neuropata diabtica, sndrome carcinoide o hiper-
tiroidismo.

Diarrea por dao en la mucosa: se debe a defectos


en la absorcin del coln por una alteracin de la
mucosa intestinal consecuencia de una inflamacin o
ulceracin. Puede deberse a una colitis ulcerosa, a la
enfermedad de Crohn o a infecciones bacterianas del
coln por Salmonella, Shigella, Campylobacter o E. coli
enteroinvasiva.

Manifestaciones clnicas

En la EDA, las heces pueden tener varias caractersticas


dependiendo del patgeno involucrado. El cuadro clnico
puede variar desde deposiciones lquidas autolimitadas
con o sin fiebre, sin signos de deshidratacin; hasta
cuadros disentricos con dolor abdominal y sntomas
sugestivos de deshidratacin, que incluso pueden llegar
al shock hipovolmico acompaados de desrdenes
hidroelectrolticos. Otros sntomas que se presentan en el
sndrome diarreico son las nuseas y vmitos, el pujo y el
tenesmo que con frecuencia se presentan en el sndrome
disentrico, al igual que la presencia de sangre, moco,
pus y grasas en las heces. En algunos casos de infeccin
enteroinvasiva (Shigella, Salmonella) y de bacterias
productoras de toxinas pueden presentarse sntomas
342
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

de irritacin peritoneal segn la gravedad de la lesin


provocada. En los casos de EDA producida por E. coli
enterohemorrgica y Shigella se puede presentar Sndrome
Hemoltico Urmico.
De acuerdo a la gravedad, se distinguen tres (3) tipos de
diarreas agudas:
Leve: El nmero de deposiciones diarias es menor a
tres, no existe dolor abdominal o es poco relevante y
no se presenta fiebre, deshidratacin o rectorragias
(hemorragias del recto).
Moderada: Se producen entre 3 y 5 deposiciones,
aparece dolor abdominal moderado y la temperatura es
inferior a 38 grados. No existe deshidratacin.
Grave o severa: Ms de 5 deposiciones diarias
con o sin rectorragia, dolor abdominal moderado o
severo, temperatura superior a 38 grados y signos de
deshidratacin y rectorragia.
Antecedentes epidemiolgicos
Entre los aspectos epidemiolgicos, tiene inters desde
el punto de vista diagnstico los antecedentes de la
exposicin, determinados en la anamnesis lo cual permite
una orientacin diagnstica, ver tabla 2.
Paraclnicos
Si la causa de la diarrea es evidente con historia clnica se
debe dar tratamiento. Si el diagnstico no es evidente o el
estado general del paciente se encuentra comprometido,
debe efectuarse los siguientes exmenes.
Hemograma: puede documentar leucocitosis con
cayademia en la EDA grave infecciosa.
Pruebas de funcin renal: Nitrgeno Ureico y
Creatinina. La relacin BUN/creatinina normalmente de
20/1 puede estar aumentada por deshidratacin en la
EDA grave.
343
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Tabla 2. Causas relacionadas con los antecedentes


epidemiolgicos.

Exposicin Agente
Pollo, mayonesa, cremas Estafilococo, Salmonella
Huevos, lcteos Salmonella
Queso Listeria sp
Hamburguesa E. coli
Arroz frito Bacillus cereus
Conserva caseras Clostridium perfringes
Viajes recientes Diarrea del viajero
Uso de antibioticos u hospitalizacin Clostridium difficile
Historia de actividades sexuales Enfermedades de Transmisin Sexual
Ingesta de mariscos y pescado Vibrio
Estancia en residencias Rotavirus, Shigella, Giardia
Bao en piscinas o en el mar Giardia y Cryptosporidium
Contacto con animales Bacterias entricas, virus
Nios Rotavirus, V. Norwalk
Verdura cruda Shigella
Individuos con sntomas similares, ins-
tauracin explosiva S. aureus, B. cereus
Alimentos con mayonesa o crema Estafilococo, Salmonella, Clostridium
De animales a personas (mascotas) Bacterias entricas, virus y parsitos
Carne vacuna E. coli enterohemorrgica
Carne de cerdo Platelmintos
Aves de corral Salmonella, Campylobacter y Shigella

Glicemia: puede estar aumentada por deshidratacin.

Electrolitos: Sodio, Potasio, Cloro, Magnesio, Calcio.


Se har control estricto del potasio y sodio por que estos
pacientes pueden cursar con hipokalemia y disnatremias
severas, que pueden amenazar la vida del paciente.

Coproscpico se utiliza si la historia clnica no identifica


la causa de la diarrea. El estudio de la materia fecal
debe ser til para limitar el nmero de posibilidades
diagnsticas. Se deben practicar tinciones de Wright
para bsqueda de sangre oculta, tincin de Sudan para
grasa y prueba de alcalinizacin para bsqueda de
fenolftalena.

344
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Coprocultivo debe practicarse en diarreas que sugieren


origen bacteriano y cuando existen varias personas
familiares o conocidas que padecen simultneamente la
enfermedad diarreica o cuando el paciente es un viajero.

Fibrosigmoidoscopia es parte muy importante de la


evaluacin del paciente con diarrea crnica o recurrente.
No tiene utilidad en los sndromes de mala absorcin
o diarrea aguda. En el viajero a veces es til si la
diarrea se debe a amibiasis, pues se ven las lceras o
en la colitis inducida por antibiticos se visualizan las
seudomembranas. El aspecto endoscpico debe sugerir
diagnsticos como colitis bacteriana (Shigellosis),
parasitismo (amebiasis) o inflamatorio (proctitis) caso
en el que debe tenerse en cuenta para el diagnstico
diferencial la Clamydia y la proctitis por gonococo.

Endoscopia digestiva alta, puede estar indicada


posteriormente si el diagnstico no se puede concretar.
Esta se realiza principalmente para biopsia de duodeno
y aspirado en bsqueda de giardiasis, estrongilodiasis,
enteropata eosinoflica y patologas asociadas a SIDA.

Criterios de hospitalizacin

Se hospitalizan los pacientes con enfermedad diarreica


aguda que presenten:
Intolerancia de la va oral o existencia de un importante
nmero de deposiciones que haga prever deshidratacin
o alteraciones hidroelectrolticas en las prximas horas.

Inestabilidad hemodinmica (criterios de shock).

Patologa de base que pueda descompensarse por el


proceso infeccioso agudo gastrointestinal (diabetes
mellitus, insuficiencia renal crnica, hepatopata crnica,
etc.).

Edad mayor de 65 aos con sospecha de gastroenteritis


aguda inflamatoria.

345
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Tratamiento

En ms del 50% de los pacientes con diarrea aguda, esta


se autolimita en un periodo de 2 a 3 das. Por ello, la
mayora de los pacientes no requerir ningn tratamiento
especfico y solo en casos concretos deber plantearse un
tratamiento con antibiticos. La rehidratacin oral es el pilar
del tratamiento de la enfermedad diarreica aguda. Con
esta medida combatimos a la deshidratacin, la principal
complicacin de esta enfermedad.

Canalizar vena perifrica: con yelco nmero 14-16,


para aporte hdrico y electroltico, si el paciente no tolera
va oral.

Hidratacin: Ante cualquier diarrea son aconsejables


las medidas encaminadas a reponer las prdidas
hdricas y electrolticas. Aunque en casos de diarrea
grave o persistente (especialmente en nios), o en
pacientes inmunosuprimidos o con enfermedades de
base, la hidratacin deber hacerse por va parenteral,
en la mayora de los casos la rehidratacin oral ser
suficiente. El aporte de lquidos en el paciente que no
tolera la va oral, se har parenteralmente y depender
de las prdidas. Se recomienda con suero fisiolgico
ms katrol si el paciente tiene diuresis.
Existe una forma de diarrea muy frecuente en nuestro
medio, la diarrea por E. histolytica enteroinvasiva
(diarrea con moco y sangre), que debe ser manejada
con Metronidazol 250 a 500 mg cada 8 horas IV ms
ciprofloxacina 400 mg cada 12 horas IV, si el paciente se
encuentra en malas condiciones generales, deshidratado
y no tolera la va oral, si las condiciones son menos
severas se recomienda manejo va oral con los mismos
medicamentos.

Antibiticos: Los pacientes con diarrea sin sntomas


de gravedad ni complicacin y con una duracin de
unos pocos das no deben someterse a tratamiento
antibitico. En algunos casos de diarrea provocada
por grmenes invasivos puede estar indicado el uso de
346
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

antibiticos, especialmente si la diarrea es persistente y


se acompaa de manifestaciones clnicas de toxicidad.
En la tabla 3 y 4 se detallan las recomendaciones en la
eleccin de antibiticos para los diferentes patgenos.

Tabla 3. Antibiticos recomendados para diferentes


tipos de diarrea segn el agente bacteriano causal.

Organismo Recomendacin Alternativas


Shigella Trimetoprim- Cirpofloxacino: 500 mg c/12h (5 das)
sulfametoxazol:
160-800 mg c/12h
(5 das)
Salmonella no tiphy Ciprofloxacino: 500 Cefixima: 200-400 mg c/12h (7 das)
mg c/12h (5 das) Trimetropim-sulfametoxazol: 160-800 mg
c/12h (5 das)
Ampicilina: 1 g c/6h (7 das)
Salmonella tiphy Cloramfenicol: Ofloxacino: 200 mg c/12h (5 das)
50 mg/kg/da (2 Ciprofloxacino: 500 mg c/12h (5 das)
semanas) Ceftriaxona IV: 2 g/da (7-10 das)
Campylobacter Eritromicina: 250 Ciprofloxacino: 500 mg c/12h (5 das)
yeyuni mg c/6h (5 das)
Yersinia Trimetropim- Tetraciclina: 500 mg c/6h (7 das)
enterocolitica sulfametoxazol:
160-800 mg c/12h
(7 das)
Vidrio cholerae Tetraciclina: 250- Ciprofloxacino: 500 mg c/12h (3-5 das)
500 mg c/6h (3-5
das) o Doxiciclina
100 mg c/ 12h
E, coli enteroinvasivo Ciprofloxacino: 500 Trimetoprim-sulfametoxazol: 160-800 mg
mg c/12h (5 das) c/12h (5 das)
E, coli Dudoso beneficio de
enterohemorrgico los antibiticos
Clostridium difficile Metronidazol : 500 Vancomicina: 500 mg c/6h (10 das) va
mg c/8h (10 das) oral

Cyclospora Trimetropim-
cayetanensis sulfametoxazol:
160-800 mg c/12h
(7 das)

347
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Tabla 4. Microorganismos comunes en la diarrea


del paciente con SIDA y tratamiento recomendado.

Microorganismo Tratamiento
Salmonella Ciprofloxacino: 500 mg c/12h (7-14 das)
Amoxicilina: 1 g c/8h (7-14 das)
Trimetoprim sulfametoxazol: 160-800 mg c/12h (7
das)
Shigella Ciprofloxacino: 500 mg c/12h (7-10 das)
Trimetoprim sulfametoxazol: 160-800 mg c/12h (7
das)
Campylobacter Eritromicina: 500 mg c/6h (7 das)
Mycobacterium avium Claritromicina: 500 mg/12h/etambutol: 1.200 mg/12h/
rifabutina: 300 mg c/24h (15 semanas)
Rifampicina/clofazimina/amikacina (15 semanas)
Criptosporidium Octreotido: 100-200 mcg c/8-12h (prolongado)
Nitasoxanida 500 mg c/12 h
Paromomicina: 500 mg c/6h (14 das)
Inicio de terapia antirretroviral
Isospora belli Trimetoprim sulfametoxazol: 160-800 mg c/6h (7-14
das)
Metronidazol: 500 mg c/8h (10-15 das)
Microsporidium Albendazol: 400 mg c/12h (3 semanas)
Metronidazol: 500 mg c/8h (3 semanas)
Giardia Metronidazol: 250-500 mg c/8h (7-10 das)
Blastocystis hominis Metronidazol: 750 mg c/8h (7-10 das)
Trimetoprim sulfametoxazol: 160-800 mg c/12h (7-10
das)
Entamoeba histolytica Metronidazol: 750 mg c/8h (10 das), seguido de
yodoquinol: 650 mg c/8h (20 das)
Paromomicina: 500 mg c/8h (7-10 das)
Nitasoxanida 500 mg c/12 h
Balantidium coli Metronidazol: 500 mg c/8h (10 das)
Herpes virus Aciclovir: 200 mg c/6h (14 das)
Citomegalovirus Ganciclovir: 5 mg/k cada 12 h en infusin por 1 hora
(2-3 semanas)

Alimentacin en la diarrea: No existen evidencias


cientficas que avalen el beneficio de suspender la va
oral en la diarrea aguda. Por ello debe mantenerse la
ingesta evitando especialmente la leche y otros productos
lcteos a excepcin del yogurt, ya que tanto los virus
348
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

como las bacterias suelen provocar un dficit transitorio


de lactasa en el intestino. Para la diarrea se utiliza la dieta
astringente o antidiarreico, que es el ejemplo tpico de la
dieta progresiva, ya que la introduccin de los alimentos
se realiza paulatinamente. Con ello se consigue que el
tracto digestivo se encuentre en reposo al comienzo y se
vaya acostumbrando poco a poco a volver a realizar sus
funciones habituales, prdidas durante la enfermedad.

Lecturas Recomendadas
McQuaid K. Acute diarrhea. In: McPhee S; Papadakis M;
Edits. Current Medical Diagnosis & Treatment. Editorial
McGraw Hill 2012:557-559.

Wright S. G. Protozoan Infections of the Gastrointestinal


Tract. Infect Dis Clin N Am 2012; 26:323-339.

Holtz LR. Acute Bloody Diarrhea: A Medical Emergency


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Am 2001; 30(3): 599-609.

349
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

17
DENGUE
El dengue es actualmente una de las ms frecuentes
arbovirosis que afectan al hombre y constituyen un
severo problema de salud en el mundo, especialmente
en la mayora de pases tropicales donde las condiciones
del medio ambiente favorecen su desarrollo. En extensas
reas tropicales es endmica, causando un gran impacto
socioeconmico relacionado principalmente con el
ausentismo laboral que acarrea. Actualmente, la infeccin
por el virus del dengue constituye un serio problema
en pases tropicales, como Colombia en donde ciertas
condiciones ambientales como la altura por debajo de
los 2.2000 metros sobre el nivel del mar (msnm) y la
temperatura ambiente entre 15 y 40 grados centgrados,
facilitan la presencia del mosquito Aedes aegypti principal
transmisor de dicho virus. De igual manera, algunas
condiciones asociadas al subdesarrollo como la falta de
polticas de control y saneamiento ambientales facilita y
favorecen los criaderos para la reproduccin del vector.

Definicin
Dengue: Es una enfermedad viral, de carcter endmico-
epidmico, transmitida por mosquitos del gnero Aedes,
principalmente por Aedes aegypti en la regin de las
Amricas, que constituye hoy la arbovirosis ms importante
a nivel mundial en trminos de morbilidad, mortalidad e
impacto econmico.

rea endmica: Es un rea especfica donde existen


condiciones epidemiolgicas adecuadas para que persista
la transmisin de la enfermedad como son la presencia del
vector, circulacin viral y huspedes susceptibles.

Husped: Es la persona o animal vivo que en circunstancias


naturales permiten el alojamiento, subsistencia o
reproduccin de agentes infecciosos.

350
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Vector: Organismo que transmite un agente infeccioso


desde los individuos afectados a susceptibles. Los mosquitos
de la familia culicidae son vectores de diversos virus.

Viremia: Es la fase de la enfermedad donde el virus se


encuentra en el torrente sanguneo. En dengue la fase de
viremia es desde el primer da de sntomas hasta el quinto
da siendo el pico mximo el tercer da.

Etiologa

El dengue es una enfermedad viral, de carcter endmo-


epidmico, transmitida por mosquitos del gnero Aedes,
principalmente por Aedes aegypti, que constituye hoy la
arbovirosis ms importante a nivel mundial en trminos de
morbilidad, mortalidad e impacto econmico. El virus del
dengue, pertenece al gnero Flavivirus, familia Flaviviridae.
Tiene al ser humano como husped vertebrado principal
y los mosquitos Aedes del subgnero Stegomya como
vectores ms importantes.

Los virus del dengue poseen una molcula de ARN de cadena


nica. Existen 4 serotipos del virus del dengue que son
antignicamente distintos aunque relacionados (DEN-1,
DEN-2, DEN-3 y DEN-4). La infeccin por cualquiera de
los cuatro (4) serotipos se denomina infeccin primaria
y las subsiguientes, infecciones secundarias. No existe
reinfeccin con el mismo serotipo. El dengue es transmitido
por mosquitos infectantes cada vez que realizan un intento
de picadura en un ser humano susceptible. La incubacin
en humanos es de 3 a 14 das, por lo comn de 4 a 7
das. El A. aegypti tiene su mayor actividad de picadura
temprano en la maana y hacia el final de la tarde.

Epidemiologa

Segn la OMS el dengue es la enfermedad viral transmitida


por mosquito de ms rpida propagacin en el mundo.
En los ltimos 50 aos, su incidencia ha aumentado 30
veces con la creciente expansin geogrfica hacia nuevos
pases y en la actual dcada, de reas urbanas a rurales.
Anualmente ocurre un estimado de 50 millones de
351
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

infecciones por dengue, con una mortalidad de 30.000 a


100.000 individuos. Aproximadamente 2.500 millones de
personas viven en pases con dengue endmico.

En Colombia aproximadamente 25 millones de habitantes se


encuentran expuestos al riesgo de adquirir la enfermedad y
el departamento del Huila no escapa del mismo, al punto
que es uno de los departamentos del pas ms afectados
y actualmente los casos van en aumento. En Colombia
fue aislado el serotipo 2 inicialmente en 1.971 y desde
entonces ha circulado junto al Dengue serotipo 1. El
dengue serotipo 3 circul a mitad de los aos 70, se
observ en el 2.001 en Floridablanca (Santander) y en el
2.002 mediante bsqueda centinela se observ en Norte
de Santander, Quindo, Putumayo, Guaviare y Guajira.
El serotipo 4 comenz a circular en 1.984. Los focos
hiperendmicos en Colombia son: Ccuta, Villavicencio,
Bucaramanga, Barrancabermeja, Neiva, Ibagu, Girn,
Florida, La Dorada, Piedecuesta, Girardot, Palmira y Cali.

Factores condicionantes y determinantes de la


transmisin del dengue

Entre los factores determinantes de la transmisin del virus


del dengue estn las zonas geogrficas donde el vector se
desarrolla y entra en contacto con la poblacin husped.
Tambin los sistemas inadecuados para la recoleccin y
almacenamiento de desechos slidos y el abandono de
objetos voluminosos, como automviles viejos, facilitan la
proliferacin de focos, ver tabla 1.

Manifestaciones clnicas

El dengue es una enfermedad de amplio espectro clnico


incluyendo desde cuadros inaparentes hasta cuadros
graves, que pueden evolucionar a muerte, por lo tanto
debe ser vista como una sola enfermedad que puede
evolucionar de mltiples formas. El curso de la enfermedad
del dengue tiene tres etapas clnicas:

Etapa febril: Generalmente la primera manifestacin


clnica es la fiebre de intensidad variable, aunque puede
352
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

ser antecedida por diversos prdromos. La fiebre se


asocia a cefalea, dolor retroocular, artralgias, mialgias
que es el cuadro conocido como dengue sin signos de
alarma. La fiebre puede durar de 2 a 7 das y asociarse
Tabla 1. Factores determinantes en la transmisin
del dengue.

Ambientales:
Temperatura ambiente 15-40 C.
Humedad relativa: de moderada a alta.
Altitud menor de 2200 metros.

Sociales:
Vivienda desprotegidas con desagues obstruidos con desechos.
Almacenamiento de agua mayor de 7 das, ausencia de
abastecimiento de agua corriente, disponibilidad intermitente
y uso de tanques destapados.
Estado socioeconmico.
Creencias y conocimientos sobre el dengue.
Periodos inactivos en la casa durante el da.

Factores individuales del huesped:


Sexo
Edad
Grado de inmunidad
Condiciones de salud especficas
Ocupacin

Factores del agente:


Serotipos circulantes del virus del dengue
Nivel de viremia

Factores de los vectores:


Abundancia de focos de proliferacin de mosquitos
Densidad de hembras adultas
Frecuencia de la alimentacin
Preferencia de huspedes
Disponibilidad de huspedes
Susceptibilidad innata a la infeccin

a trastornos del gusto bastante caractersticos. Puede


haber eritema farngeo, aunque otros sntomas y signos
del aparato respiratorio no son frecuentes ni importantes.
Puede existir dolor abdominal discreto y diarreas, esto
ltimo ms frecuente en los pacientes menores de dos
aos y en los adultos. Las manifestaciones referidas

353
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

predominan al menos durante las primeras 48 horas de


enfermedad y pueden extenderse durante algunos das
ms.

Etapa crtica: Generalmente se inicia entre el 4 y


6 da para los adultos (como perodo ms frecuente
pero no exclusivo de los enfermos que evolucionan al
dengue grave), la fiebre desciende, el dolor abdominal
se hace intenso y mantenido, se observa derrame
pleural o ascitis y los vmitos aumentan en frecuencia.
En esta etapa es el momento de mayor frecuencia de
instalacin del choque y tambin en esta etapa se hace
evidente la hepatomegalia. La presencia de signos de
alarma, ver tabla 2, es muy caracterstica del trnsito
a esta etapa y anuncian complicaciones tales como el
choque. El hematocrito comienza siendo normal y va
ascendiendo a la vez que los estudios radiolgicos de
trax o la ultrasonografa abdominal muestran ascitis o
derrame pleural derecho o bilateral. La mxima elevacin
del hematocrito coincide con el choque. El recuento
plaquetario muestra un descenso progresivo hasta
llegar a las cifras ms bajas durante el da del choque
para despus ascender rpidamente y normalizarse en
pocos das. El choque se presenta con una frecuencia 4
5 veces mayor en el momento de la cada de la fiebre
o en las primeras 24 horas de la desaparicin de sta;
que durante la etapa febril.

Tabla 2. Signos de alarma del dengue que anuncian


la inminencia de choque.

Dolor abdominal intenso y contino


Vmitos frecuentes
Somnolencia y/o irritabilidad
Cada brusca de la temperatura
Lipotimia
Disminucin de la presin arterial diferencial
Disminucin de la presion de pulso (PAS PAD= 20 mmHg)
Disminucin de la presion arterial media
Taquicardia
Frialdad
Disminucin del llenado capilar

354
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Etapa de recuperacin: El enfermo pasa un tiempo


variable por esta etapa de recuperacin que tambin
requiere de la atencin mdica pues durante este
perodo es que el paciente debe eliminar fisiolgicamente
el exceso de lquidos que se haba extravasado hasta
normalizar todas sus funciones vitales. En el adulto
sano esta diuresis aumentada es bien tolerada, pero
hay que vigilar especialmente a los pacientes con algn
tipo de cardiopata, nefropata o adultos mayores. Debe
vigilarse tambin una posible coinfeccin bacteriana,
casi siempre pulmonar, as como la aparicin del llamado
exantema tardo (10 das o ms). Algunos pacientes
adultos se mantienen muchos das con astenia y algunos
refieren bradipsiquia durante semanas.

Tambin existen las formas clnicas que por no ser tan


frecuentes se les llama atpicas que resultan de la
afectacin especialmente intensa de un rgano o sistema:
encefalopata, miocardiopata o hepatopata por dengue,
as como la afectacin renal con insuficiencia renal aguda
y otras que tambin se asocian a una mayor mortalidad.

Clasificacin segn la gravedad

La clasificacin segn la gravedad tiene un gran potencial


para su uso prctico por los mdicos tratantes, para
decidir dnde y cuan intensivamente se debe observar y
tratar al paciente (es decir, el triage, especialmente til
en los brotes), para una notificacin de casos ms acorde
con el sistema de vigilancia epidemiolgica nacional e
internacional, y como una medida final en el tratamiento
contra el dengue, ver tabla 3.

Atencin del paciente con dengue

El abordaje del paciente con diagnstico probable de


dengue tiene como objetivo identificar la fase clnica
de la enfermedad en la que se encuentra el paciente.
Esta informacin es necesaria para instaurar un manejo
adecuado, razn por la cual a cada caso se le da su
respectiva definicin.

355
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Tabla 3. Clasificacin segn la gravedad del


dengue.

Dengue sin signos de Dengue con signos de


Dengue grave
alarma alarma
Dengue probable. Dolor abdominal intenso Extravasacin grave de
Vivir en reas endmi- o abdomen doloroso a la plasma que conduce a:
cas de dengue o viajar a palpacin. Choque
ellas. Vmitos persistentes. Acumulacin de
Fiebre y dos o ms de Acumulacin clnica de lquidos con insufi-
los siguientes criterios: lquidos. ciencia respiratoria
Nuseas, vmito Sangrado de mucosas.
Erupcin cutnea Letargia, agitacin.
Molestias y dolores Hepatomegalia >2 cm. Sangrado intenso segn
Prueba de tornique- Laboratorio: la evaluacin del mdico
te positiva Aumento del hema- tratante
Leucopenia tocrito.
Disminucin del n- Compromiso orgnico
mero de plaquetas. grave:
Hgado: AST o ALT
> 1.000
Sistema nervioso
central: Alteracin
de la conciencia.
Corazn y otros
rganos.

Caso probable de dengue: Todo paciente que presente


una enfermedad febril aguda de hasta siete das, de
origen no aparente, acompaada de 2 o ms de los
siguientes sntomas: cefalea, dolor retroocular, mialgias,
artralgias, postracin, exantema, y que adems tenga
antecedente de desplazamiento (hasta 15 das antes del
inicio de sntomas) o que resida en un rea endmica de
dengue.
Caso probable de Dengue con Signos de alarma:
Paciente que cumple con la anterior definicin y
adems presenta cualquiera de los siguientes signos de
alarma: Dolor abdominal intenso y continuo, vmitos
persistentes, diarrea, somnolencia y/o irritabilidad,
hipotensin postural, hepatomegalia dolorosa mayor de 2
356
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

cms, disminucin de la diuresis, cada de la temperatura,


hemorragias en mucosas, cada abrupta de plaquetas
(<100.000) asociada a hemoconcentracin.

Caso probable de Dengue grave: Cumple con


cualquiera de las manifestaciones graves de dengue que
se mencionan a continuacin:

Extravasacin severa de plasma: Que conduce a


Sndrome de choque por dengue o acumulo de
lquidos con dificultad respiratoria.
Hemorragias severas: Paciente con enfermedad
febril aguda, que presenta hemorragias severas con
compromiso hemodinmico.
Dao grave de rganos: Paciente con enfermedad
febril aguda y que presente signos clnicos o
paraclnicos de dao severo de rganos como:
miocarditis, encefalitis, hepatitis (aminotransferasas
>1.000), colecistitis alitisica, insuficiencia renal
aguda y afeccin de otros rganos.

Caso confirmado de dengue: Caso probable de


dengue, dengue grave, o mortalidad por dengue
confirmado por alguno de los criterios de laboratorio
para el diagnstico (pruebas serolgica IgM dengue o
pruebas virolgicas como aislamiento viral o RT- PCR.

Caso probable de muerte por dengue: Es la muerte


de un caso probable de dengue grave.

Caso confirmado de muerte por dengue: Es la muerte


de un caso probable de dengue grave con diagnstico
confirmado por pruebas virolgicas (aislamiento viral o
RT-PCR) o pruebas serolgicas (IgM ELISA dengue) y
por histopatologa.

Paraclnicos

Cuadro hemtico: Conteo de blancos normal o


leucopenia con neutrofilia inicialmente. Hacia el final
de la fase febril hay una reduccin en el nmero total
de clulas blancas y neutrfilos simultneamente con
357
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

un incremento en el nmero de linfocitos. Puede haber


linfocitosis con cerca del 15 al 20% de linfocitos atpicos
1 a 2 das antes de la defervescencia o desaparicin
de la fiebre. Poco despus o simultneamente con la
trombocitopenia ocurre un aumento en el hematocrito
por extravasacin plasmtica. Se deben hacer
determinaciones ms frecuentes del hematocrito una
vez este aumenta por que su nivel se correlaciona bien
con la prdida del volumen plasmtico y con la severidad
de la enfermedad. Sin embargo, pueden dar resultados
equvocos cuando hay hemorragias francas o cuando
se hace un reemplazo de lquidos en forma excesiva y
temprana.
Dada la gran cantidad de procesos infecciosos asociados al
sndrome febril agudo, el diagnstico clnico de dengue es
muy impresiso. Por la razn anterior se ha propuesto una
escala de prediccin del dengue a partir del hemograma
y la presentacin clnica. La sensibilidad diagnstica con ms
de 8 puntos puede ser del 96% y una especificidad del 30%,
ver tabla 4.

Tabla 4. Escala de prediccin del dengue basado


en los hallazgos clnicos y el hemograma.

Nmero de puntos Hallazgos


Artralgias
Exantema
1 Prueba de torniquete positiva
Ausencia de rinorrea
Ausencia de diarrea
2 Trombocitopenia < 180.000/mm3
3 Leucopenia < 4000/mm3

Diagnstico serolgico: los antgenos virales son


capaces de despertar en el individuo una respuesta de
anticuerpos. En la infeccion aguda por virus del dengue
se pueden observar dos clases de respuestas: primaria
en aquellos individuos que no han sido infectados ni
vacunados con flavivirus (fiebre amarilla); secundaria
358
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

en aquellos pacientes con infeccion aguda por virus


del dengue que han sido infectados anteriormente por
un miembro de la familia flaviviridae. En una infeccion
primaria, la Ig M aumenta a partir de los primeros das
despus del inicio de la fiebre y alcanza su mximo valor
entre el sexto y decimo da. La prueba de Elisa tiene
ventajas sobre la anterior por que es de ms sensibilidad,
fcil ejecucin y adems solo requiere tomar una
muestra de sangre despus del sexto da de iniciados los
sntomas. Ttulos mayores a 100 son considerados como
positivos. La confirmacin de los casos de dengue es
importante para diferenciarlos de otras enfermedades
con presentacin clnica similar y servir como soporte en
la vigilancia de la transmisin del virus del dengue y en
la prevencin de epidemias.
Diagnstico virolgico: Tiene por objetivo identificar
el patgeno y monitorear el serotipo viral circulante.
Para la realizacin de la Tcnica de aislamiento viral
la muestra debe ser recolectada antes del quinto da
de inicio de sntomas, durante el periodo de viremia.
El virus se puede recuperar del suero, el plasma y
las clulas mononucleares de sangre perifrica, y se
puede intentar recuperarlo de los tejidos tomados en
la autopsia (por ejemplo, hgado, pulmn, ganglios
linfticos, medula sea). La prueba de reaccin en
cadena de la transcriptasa-polimerasa inversa
(RT- PCR: Reverse Transcription-Polymerase Chain
Reaction) ofrece mayor sensibilidad en comparacin con
el aislamiento viral, en un tiempo mucho ms rpido. La
RT-PCR in situ ofrece la capacidad de detectar el ARN
del dengue en tejidos embebidos en parafina. Existe
una nueva prueba llamada, la prueba de RT-PCR en
tiempo real es un sistema de ensayo de un solo paso
que se utiliza para cuantificar el ARN viral. La RT-PCR
en tiempo real puede ser singleplex, es decir, solo
detectan un serotipo a la vez, o multiplex, es decir, son
capaces de identificar los cuatro serotipos en una sola
muestra.

Funcin heptica: La mayora de los pacientes con


dengue complicado tienen elevacin de la aspartato
aminotransferasa (AST), su nivel es cerca de tres veces
359
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

el nivel de la alanino aminotransferasa (ALT). Pocos


pacientes elevan el nivel de la fosfatasa alcalina y las
bilirrubinas. Otros hallazgos responsables directos
de la fuga plasmtica son la hipoproteinemia e
hipoalbuminemia. Una relacin invertida entre albumina
y globulinas, se encuentra en la tercera parte de los
pacientes.

Tiempos de coagulacin: prolongados y un


incremento en el consumo de fibringeno.

Radiografa de Trax: es muy til en el dengue


complicado, especialmente cuando se sospecha derrame
pleural o edema pulmonar no cardiognico.

Otros exmenes: de acuerdo con el estado del


paciente, puede completarse su estudio mediante la
realizacin de otras pruebas como la proteinemia,
electrolitos, gases arteriales, pruebas de funcin renal,
glicemia, electrocardiograma, ecocardiograma etc. Para
diagnostico diferencial puede requerirse hemocultivos,
gota gruesa, estudio de LCR u otros.
Diagnstico diferencial
Teniendo en cuenta el amplio espectro clnico del dengue, las
principales enfermedades que hacen parte del diagnstico
diferencial, se relacionan en la tabla 5.

Tratamiento
Tratamiento en pacientes SIN signos de alarma
Estimularlos a ingerir abundante cantidad de lquidos por
va oral, mantener reposo en cama y vigilar la evolucin
de los sntomas de dengue y de los signos propios de
cualquier otra enfermedad que padezca (comorbilidad). Si
no puede ingerir lquidos, iniciar tratamiento de reposicin
de lquido por va IV utilizando solucin salina al 0.9%,
o lactato de ringer con o sin dextrosa, a una dosis de
mantenimiento; se debe iniciar la va oral tan pronto sea
posible. Debe monitorearse la temperatura, el balance de
360
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

ingresos y prdidas de lquidos, la diuresis y la aparicin de


cualquier signo de alarma, as como la elevacin progresiva
del hematocrito asociada a la disminucin progresiva del
recuento plaquetario en tiempo relativamente corto.
Para aliviar los sntomas generales (mialgias, artralgias,
cefalea, etc.) y para controlar la fiebre, se debe administrar
Acetaminofn 500 mg cada 4 a 6 horas, nunca ms de
3 g por da para los adultos, as como la utilizacin de medios
fsicos, hasta que descienda la fiebre. Los antiinflamatorios
no esteroideos (AINES) y los Salicilatos (Aspirina) estn
contraindicados en pacientes con dengue. No se debe
utilizar ningn medicamento por va intramuscular. La
Dipirona no se debe administrar intramuscular y cuando se
utilice se debe informar riesgos.

Tabla 5. Diagnstico diferencial del dengue.

Influenza Leptospirosis
Enterovirosis Sndrome de HELLP
Enfermedades exantemticas (saram- Salmonelosis
pin, rubola, parvovirosis, eritema Rickettsiosis
infeccioso, mononucleosis infecciosa, Prpura de Henoch- Schonlein
exantema sbito, citomegalovirus) Leucemias agudas
Hepatitis virales Enfermedad de Kawasaki
Absceso heptico Prpura autoinmune
Abdomen agudo Farmacodermias
Otras arbovirosis (fiebre amarilla) Alergias cutneas
Malaria Neumona
Escarlatina Sepsis

Tratamiento en pacientes CON signos de alarma


Iniciar reposicin de lquidos por va intravenosa utilizando
soluciones cristaloides, como Lactato de Ringer u otra
solucin. Comenzar con 5 a 10 ml/Kg/hora y posteriormente
mantener la dosis o disminuirla de acuerdo a la respuesta
clnica del paciente. Es importante monitorear el estado
hemodinmico del paciente permanentemente teniendo
en cuenta que el dengue es una enfermedad dinmica.
Se debe tomar una muestra para hematocrito antes de
iniciar la reposicin de lquidos por va intravenosa (I.V.) y
despus repetir el hematocrito peridicamente (cada 12 a
24 horas). Administrar la cantidad mnima necesaria para
mantener la adecuada perfusin y una diuresis adecuada
361
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

(>0.5 ml/kg/hora). Habitualmente se necesita continuar


esta administracin de lquidos por va I.V. durante 48 horas.
Si hay empeoramiento clnico o elevacin del hematocrito,
aumentar la dosis de cristaloides I.V. a 10 ml/kg/peso/hora
hasta la estabilizacin del paciente o hasta su remisin a
una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).
Tratamiento de emergencia y remisin a cuidados intensivos
PORQUE tienen dengue grave
El tratamiento est enfocado al manejo del choque mediante
resucitacin con aporte por va IV de soluciones cristaloides,
preferiblemente Lactato de Ringer bolo de 500 -1000 mL
en la primera hora de acuerdo al estado del paciente hasta
obtener una PAM de 70 80 mmhg y luego una dosis
de mantenimiento de hasta 100 mL/h para mantener la
PAM mayor a 80 mmhg. Si el hematocrito desciende y el
paciente mantiene el estado de choque, pensar en que se ha
producido una hemorragia, casi siempre digestiva, e indicar
transfusin de glbulos rojos. Los pacientes con choque
por dengue deben ser monitoreados frecuentemente hasta
que el periodo de peligro haya pasado. Debe mantenerse
un cuidadoso balance de todos los lquidos que recibe y
pierde.
Tratamiento de apoyo y terapia adyuvante
El tratamiento de apoyo y la terapia adyuvante pueden
necesitarse en el dengue grave, este puede incluir:
Terapia de reemplazo renal con preferencia a hemodilisis
veno-venosa continua, ya que la dilisis peritoneal tiene
el riesgo de sangrado.

Terapia vasopresora e inotrpica como medidas


temporales para prevenir la hipotensin potencialmente
fatal en el choque por dengue y durante la induccin
para la intubacin, mientras se est llevando a cabo la
correccin del volumen intravascular.

Tratamiento adicional del deterioro de rganos, como


compromiso heptico grave, encefalopata o encefalitis.

362
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Tratamiento adicional de anormalidades cardiacas, que


se pueden presentar, como los trastornos de conduccin,
este generalmente no requiere intervenciones y
miocarditis el cual en ocasiones requiere de apoyo
inotrpico con dobutamina o levosimendan, no se
recomienda milrinone por su tendencia a producir
trombocitopenia.

Criterios de egreso
El paciente debe cumplir con todos estos criterios para
decidir su salida:

Ausencia de fiebre de 24 a 48 horas.

Mejora del estado clnico (estado general, apetito,


gasto urinario, estabilidad hemodinmica, no signos de
dificutad respitaroria).

Tendencia al aumento en el recuento plaquetario,


usualmente precedido de aumento en los leucocitos.

Hematocrito estable an sin lquidos endovenosos.

Vacuna contra el DENGUE


Las dificultades que se presentaron inicialmente para el
desarrollo de una vacuna contra el DENGUE, fueron:

Primeramente era una enfermedad que hasta antes


de 1970 estaba limitada a una decena de pases.
Actualmente el nmero de pases afectados se ha
incrementado hasta llegar a la centena y esto despert
el inters de la industria farmacutica y los gobiernos,
porque la epidemia se est expandiendo cada vez a
ms pases y, por culpa del calentamiento global, se
detect el virus en zonas templadas donde antes no
exista el mosquito. Una de las fuentes de contagio es
la migracin del mosquito, que fue descubierto en el
sur de los Estados Unidos y en pases de Europa, como
Espaa, Italia o Grecia. La otra causa de contagio son
los viajeros, que importan la enfermedad.
363
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

La falta de un modelo animal que desarrollara la


enfermedad como en el humano para evaluar la
proteccin. Esta enfermedad afecta solo a humanos, por
lo que no se poda experimentar con modelos animales.
La dificultad en lograr una respuesta balanceada de
inmunogenicidad a los 4 serotipos.
La falta de correlacin de proteccin.

Las razones anteriores fueron algunos de los obstculos


a las que se enfrentaron los investigadores de la vacuna
contra el dengue. Para probar la adecuada proteccin de
estas vacunas indudablemente fueron necesarios ensayos
fase III de eficacia en regiones endmicas de dengue.

Adems una vacuna contra el dengue deba tener


idealmente las siguientes caractersticas:

Contener los 4 serotipos (DEN 1, DEN 2, DEN 3 y DEN


4) del virus.
Tener un buen perfil de seguridad.
Respuesta balanceada de inmunogenicidad para los 4
serotipos y de reactogenicidad.
Esquema de inmunizacin corto a intervalos breves, que
hiciera prctica su utilizacin, incluso para el control de
brotes.
Ofrecer una proteccin duradera.
Ser de fcil aplicacin, transporte y almacenamiento.
Accesibilidad en costos para su implementacin y
sustentabilidad en calendarios nacionales de vacunacin.
Adems, dado que la enfermedad se ha visto que puede
ser ms severa en nios, la vacuna no deba producir
interferencia inmunolgica con otras vacunas en edades
peditricas, para facilitar su aplicacin dentro de los
calendarios de vacunacin actuales.

A pesar de las dificultades anteriores, se logr probar


una vacuna contra el dengue llamada CYD-TDV, fue
descubierta por la industria farmacutica de Sanofi
Aventis, que es la vacuna contra el dengue clnicamente
ms desarrollada que haya ingresado a una fase III de
estudio clnico.

364
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Los primeros estudios fueron realizados en Tailandia y la


revista mdica Britnica The Lancet, public los resultados
de un estudio realizado por Sanofi Aventis en sociedad
con la Universidad Mahidol de Tailandia y auspiciado por
el Ministerio de Salud Pblica de ese pas, el cual mostr
la capacidad de la vacuna para brindar proteccin contra
los diferentes tipos de dengue. El anlisis se realiz en 4
mil escolares tailandeses de 4 a 11 aos en la provincia de
Ratchaburi, donde circulan los cuatro serotipos del virus, a
quienes se les aplicaron tres dosis de la vacuna aun grupo
y un placebo al otro grupo de estudio, con seis meses de
separacin entre inoculaciones, y a quienes se le hizo un
seguimiento estrecho durante dos aos. El anlisis de los
resultados mostr una eficacia de 61% contra el virus del
dengue tipo 1, 82% contra el tipo 3, y de 90% contra el
tipo 4.

Los nios vacunados desarrollaron anticuerpos contra los


cuatro serotipos de virus del dengue ya que se trata de una
vacuna tetravalente. La experiencia arroj resultados sobre
la efectividad de la vacuna para disminuir la ocurrencia de
casos severos de la enfermedad. Adems la buena noticia
es que la vacuna result ser segura y con pocos efectos
adversos. En general, se observ una respuesta inmune
equilibrada contra los cuatro serotipos, luego de las tres
dosis de la vacuna. La vacuna presenta buena tolerancia
y un perfil de seguridad similar luego de cada una de las
dosis.

Segn los planes de la farmacutica francesa Sanofi-


Aventis, que trabaja en la creacin y produccin de una
vacuna contra el dengue desde hace ms de 15 aos, si
todo avanza correctamente, la someteran a aprobacin
de las autoridades mdicas en el 2013, y las primeras
vacunaciones podran hacerse en el 2015.

365
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Lecturas Recomendadas
Patel S; Shandera W. Dengue. In: McPhee S; Papadakis
M; Edits. Current Medical Diagnosis & Treatment.
Editorial McGraw Hill 2012:1349-1351.

Meltzer E. Arboviruses and Viral Hemorrhagic Fevers


(VHF). Infect Dis Clin N Am 2012; 26: 479-496.

Ross T. M. Dengue Virus. Clin Lab Med 2010; 30:149-


160.

Organizacin Panamericana de la Salud OPS/OMS.


Gua para la atencin clnica integral del paciente con
dengue. Ministerio de la Proteccin Social. Repblica de
Colombia. Bogot 2010.

Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y el Programa


Especial para Investigacin y Capacitacin en
Enfermedades Tropicales (TDR). Dengue guas para el
diagnstico, tratamiento, prevencin y control 2009.

Lozano A. Dengue. En: Lozano A. Urgencias en Medicina


Interna. Editorial Surcolombiana 2007:620-637.

366
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

18
ENDOCARDITIS INFECCIOSA
La endocarditis infecciosa (EI) es una enfermedad que
afecta fundamentalmente a las vlvulas cardacas y es
originada por una gran variedad de microorganismos. Esta
entidad clnica ha aumentado su incidencia en los ltimos
aos, una posible explicacin, es la incompleta aplicacin de
las medidas profilcticas encaminadas a evitar los factores
de riesgo que provocan su aparicin. La EI, que una vez
fue una enfermedad que afectaba a los adultos jvenes con
enfermedades valvulares bien identificadas (en su mayora
reumticas), ahora afecta a pacientes mayores resultado
de procedimientos relacionados con la asistencia sanitaria
(procedimientos invasivos con riesgo de bacteriemia), tanto
en pacientes sin enfermedad valvular previa como en los
pacientes con vlvulas protsicas y presencia de esclerosis
degenerativa de una vlvula. A pesar de los importantes
avances conseguidos tanto en el diagnstico como en los
procedimientos teraputicos, esta enfermedad an acarrea
mal pronstico y elevada mortalidad.

Definicin

La endocaditis infecciosa (EI) es una enfermedad en


donde los grmenes invaden el endotelio del interior del
corazn. La lesin patolgica caracterstica es la vegetacin,
la cual puede abarcar las valvas, cuerdas tendinosas, anillo
mitral y artico, el endocardio de los ventrculos, e incluso el
endotelio de las grandes arterias en sujetos con coartacin
de la aorta o persistencia del conducto arterioso.

Epidemiologa

La incidencia de la EI vara de un pas a otro dentro de los


3-10 episodios/100.000 personas aos. Hay que destacar
que la EI es muy baja en los pacientes jvenes, pero ha
aumentado espectacularmente con la edad: el pico de
incidencia fue de 14,5 episodios/100.000 personas/ao en
pacientes entre 70 y 80 aos de edad. En todos los estudios
367
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

epidemiolgicos de la EI, la proporcin varones: mujeres


es 2:1, aunque esta mayor proporcin de varones no se
comprende del todo.

Factores predisponentes

Entre los factores importantes que predisponen a la EI se


tiene las cardiopatas, las cuales se relacionan en la tabla
1.

Etiologa

Segn los resultados microbiolgicos, se pueden presentar


las siguientes situaciones clnicas:

1. Endocarditis infecciosa con hemocultivos positivos


Representa un 85% de todas las EI, por esta razn
es considerada la categora ms importante y los
microorganismos causales suelen ser los estafilococos, los
estreptococos y los enterococos.

a. Endocarditis infecciosa por estreptococos y enterococos.


Los estreptococos orales (antiguamente viridans) forman
un grupo variado de microorganismos que incluye especies
como S. sanguis, S. mitis, S. salivarius, S. mutans y Gemella
morbillorum. Los microorganismos de este grupo casi
siempre son susceptibles a la penicilina G. Los estreptococos
del grupo D forman el complejo S. bovis/S. equinus, que
incluye las especies comensales del tracto intestinal humano
y hasta hace poco se llamaban Streptococcus bovis.
Suelen ser susceptibles a la penicilina G, al igual que los
estreptococos orales. Entre los enterococos, Enterococcus
faecalis, E. faecium y, en menor grado, E. durans son las
tres especies que causan EI.

b. Endocarditis infecciosa por estafilococo.


La EI por estafilococo en vlvula nativa se debe a S.
aureus, que la mayor parte de las veces es susceptible a
la oxacilina, al menos en la EI adquirida en la comunidad.
368
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

En cambio, la EI por estafilococo en vlvula protsica se


debe con mayor frecuencia a los estafilococos coagulasa
negativo (ECN) con resistencia a la oxacilina. A la inversa,
el ECN tambin puede ser causa de EI sobre vlvula nativa,
sobre todo S. lugdunensis, que frecuentemente sigue un
curso clnico agresivo.

Tabla 1. Cardiopatas asociadas con endocarditis


infecciosa

Riesgo alto
Prtesis valvulares (incluidas bioprtesis y homoinjertos)
Endocarditis bacteriana previa
Cardiopatas congnitas cianticas
Ductus arteriosus
Insuficiencia artica
Estenosis artica
Insuficiencia mitral
Doble lesin mitral
Comunicacin interventricular (CIV)
Coartacin artica
Lesiones intracardiacas operadas con anomalas hemodinmicas
residuales
Cortocircuitos sistmicos o pulmonares con correccin quirrgica

Riesgo moderado
Estenosis mitral pura
Valvulopata tricuspdea
Estenosis pulmonar
Miocardiopata hipertrfica
Prolapso mitral con insuficiencia valvular y/o valvas redundantes
Aorta bicspide con ligeras anomalas hemodinmicas
Esclerosis artica con ligeras anomalas hemodinmicas
Lesiones degenerativas valvulares en los ancianos
Lesiones intracardiacas operadas sin anomalas hemodinmicas en
los primeros 6 meses tras la intervencin

Riesgo bajo
Comunicacin interauricular (CIA) tipo ostium secundum
Reparacin de CIA y ductus pasados 6 meses y sin lesiones
residuales
Ciruga coronaria
Prolapso mitral sin insuficiencia valvular
Soplos funcionales
Enfermedad de Kawasaki sin disfuncin valvular
Fiebre reumtica previa sin lesin valvular
Marcapasos (endocavitarios y epicrdicos) y desfibriladores
Insuficiencia valvular leve por Doppler sin anomalas orgnicas

369
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

2. Endocarditis infecciosa con hemocultivos negati-


vos debido a tratamiento antibitico anterior
Esta situacin surge en los pacientes que reciben
antibiticos por fiebre inexplicada antes de haber realizado
un hemocultivo y en quienes no se consider el diagnstico
de EI; normalmente, el diagnstico se considera al final a
la vista de episodios febriles con recadas despus de haber
abandonado los antibiticos. Los hemocultivos pueden ser
negativos durante muchos das despus del abandono
de los antibiticos, y los organismos causales son ms
habitualmente estreptococos orales o ECN.

3. Endocarditis infecciosa frecuentemente asociada


a hemocultivos negativos
Organismos exigentes, como los estreptococos
nutricionalmente variantes, los bacilos gramnegativos
exigentes del grupo HACEK (Haemophilus parainfluenzae,
H. aphrophilus, H. paraphrophilus, H. influenzae,
Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium
hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae y K.
denitrificans), Brucella y hongos, suelen ser la causa.
4. Endocarditis infecciosa asociada a hemocultivos
constantemente negativos
La causan bacterias intracelulares como Coxiella
burnetii, Bartonella, Clamydia y, como se ha demostrado
recientemente, Tropheryma whipplei, el agente de la
enfermedad de Whipple. En general, suponen hasta el 5%
de toda la EI. El diagnstico en estos casos depende de la
prueba serolgica, el cultivo celular y la amplificacin del
gen.

Tipos de endocarditis infecciosa

A. Endocarditis Infecciosa sobre vlvula nativa


La endocarditis sobre vlvula nativa es ms frecuente en
varones (2 de cada 3) que en mujeres y la mayora
tienen ms de 45 aos. Tiene una incidencia de 2,4 a
370
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

6.2 casos/100.000 habitantes/ao, aproximadamente


1 caso por cada 1.000 ingresos hospitalarios, pero es
significativamente mayor en los ancianos y se han llegado
a presentar hasta 24 casos por 100.000 habitantes/ao. La
afectacin valvular se describe en la tabla 2.

Tabla 2. Compromiso de la vlvula nativa en la EI.

Vlvula mitral aislada 28 a 35%


Vlvula artica aislada 5 a 36%
Ambas vlvulas en combinacin hasta un 35%
Vlvula tricspide hasta un 6%
Vlvula pulmonar en menos del 1%.
Afectacin simultnea de vlvula del lado izquierdo y derecho del
corazn en el 0-4%

El 60 a 80% de pacientes con endocarditis infecciosa sobre


vlvula nativa, tienen una lesin cardiaca predisponerte
detectable. En series recientes se ha demostrado que el
prolapso de la vlvula mitral es la lesin predisponente
ms frecuente, con una prevalencia del 32 al 54%.

B. Endocarditis infecciosa sobre vlvula protsica


La endocarditis sobre la vlvula protsica representa
una complicacin seria en la ciruga de recambio
valvular. Los cuerpos extraos intravasculares son
inherentemente ms susceptibles a la colonizacin
bacteriana que las vlvulas nativas, y una vez
establecida la infeccin sobre el material protsico es ms
difcil su erradicacin.

La endocarditis sobre la vlvula protsica representa


el 5-20% de los casos de endocarditis infecciosa. La
frecuencia global de endocarditis en pacientes con prtesis
valvulares es del 1-4%, con una mortalidad del 25-64%,
ms alta que la endocarditis sobre la vlvula nativa, debido
a la presencia de grmenes ms agresivos, a la mayor
dificultad diagnstica y al mayor riesgo perioperatorio,
al tratarse de una reintervencin. La incidencia de la
endocarditis infecciosa sobre vlvula protsica es mxima
a los 3 meses despus de la intervencin, cuando se trata
de vlvulas mecnicas y a los 12 meses de la intervencin
371
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

en los que reciben una vlvula biolgica; sin embargo a


los 5 aos no existen diferencias. Son factores de riesgos
de endocarditis infecciosa sobre vlvula protsica (ms
frecuente sobre prtesis artica):

Recambio de ms de una vlvula


Edad avanzada
Tiempo de circulacin extracorprea prolongado
Endocarditis preoperatoria

La incidencia de endocarditis sobre vlvula protsica ha


descendido notablemente con la utilizacin de profilaxis
antibitica en la ciruga de reemplazo valvular y en el manejo
periodontolgico. La endocarditis sobre la vlvula protsica
queda definida como la infeccin del tejido periprotsico
demostrada por dos de los siguientes datos:

Al menos dos hemocultivos positivos para un mismo


germen.
Evidencia anatomopatolgica de endocarditis en el
momento de la intervencin quirrgica.
Cultivo positivo del material extirpado.
Evidencia clnica de endocarditis.

La endocarditis infecciosa sobre vlvula protsica se


denomina precoz cuando los sntomas aparecen dentro de
los primeros dos meses del reemplazo valvular primitivo, y
tarda cuando los sntomas aparecen dos meses despus
del reemplazo valvular primitivo. En la tabla 3 se resumen
las indicaciones y momento de ciruga en la endocarditis
infecciosa sobre vlvula protsica (EVP).

Es necesario ver la EI como un conjunto de situaciones


clnicas que a veces son muy diferentes unas de otras. En
un intento de evitar la superposicin, las siguientes cuatro
categoras de EI deben separarse, segn la ubicacin de
la infeccin y la presencia o ausencia de material extrao
intracardiaco:

EI sobre vlvula nativa izquierda, EI sobre vlvula protsica


izquierda, EI derecha y EI relacionada con los dispositivos
(sta incluye la EI que se desarrolla sobre los cables de
372
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

marcapasos o desfibriladores, est afectada la vlvula o


no). En relacin al tipo de adquisicin, se pueden identificar
las siguientes situaciones: EI adquirida en la comunidad,
EI asociada a la asistencia sanitaria (nosocomial y no
nosocomial) y EI en los adictos a drogas por va parenteral,
en la tabla 4 se resumen los tipos de EI.

Tabla 3. Indicaciones y momento de ciruga en la


endocarditis infecciosa sobre vlvula protsica (EVP).

A. Insuficiencia cardiaca

EVP con disfuncin protsica grave (dehiscencia u obstruccin) que Emergencia


causa edema pulmonar persistente o shock cardiaco.

EVP con fstula en cmara cardiaca o pericardio que causa edema Emergencia
pulmonar persistente o shock.

EVP con disfuncin protsica grave e insuficiencia cardiaca persistente. Urgencia

Dehiscencia protsica grave sin insuficiencia cardiaca. Electiva


B. Infeccin incontrolada

Infeccin localmente incontrolada (absceso, seudoaneurisma, fstula, Urgencia


vegetacin en aumento).

EVP causada por hongos u organismos multirresistentes. Urgencia/electiva

EVP con fiebre persistente y hemocultivos positivos > 7-10 das. Urgencia

EVP causada por estafilococos o bacteria gramnegativa (la mayora Urgencia/electiva


de los casos de EVP precoz).
C. Prevencin de embolias

EVP con mbolos recurrentes a pesar de tratamiento antibitico Urgencia


adecuado.

EVP con vegetaciones grandes (> 10 mm) y otros indicadores de Urgencia


evolucin complicada (insuficiencia cardiaca, infeccin persistente,
absceso).

EVP con vegetaciones muy grandes aisladas (> 15 mm). Urgencia


La ciruga de emergencia se lleva a cabo en las primeras 24 h; la ciruga de urgencia en unos das; la ciruga
electiva, despus de al menos 1-2 semanas de antibioterapia.
373
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Manifestaciones clnicas

Los signos y sntomas son muy variados y prcticamente


cualquier rgano o sistema puede estar comprometido.

En la endocarditis infecciosa aguda (EIA), los


sntomas son de aparicin rpida, con manifestaciones de
una infeccion grave, seguidas de un proceso acelerado y
de complicaciones.

El comienzo de la endocarditis infecciosa subaguda


(EISA), se caracteriza por sntomas de una infeccion
generalizada, aunque la primera manifestacin puede
ser una complicacin, ya sea secundaria a embolia, dao
valvular progresivo o aun trastorno inmunolgico. Hay
signos perifricos que se han considerado clsicos en esta
forma de EI, e incluyen: petequias las cuales se presentan
con mayor frecuencia en conjuntivas, mucosas y miembros
superiores.
Hemorragias en astilla las cuales se ven con frecuencia
debajo de las uas de manos y pies, usualmente son rojas
y lineales en los dos a tres primeros das de aparicin y
posteriormente, se tornan color marrn. Tambin se observan
los ndulos de Osler (ndulos pequeos subcutneos de
2 a 15 mm de dimetro, elevados, rojo violeta, dolorosos,
ms frecuentes en yemas de los dedos), manchas de
Roth (hemorragias retinianas) y lesiones de Janeway
(manchas pequeas, eritematosas, hemorrgicas, indoloras,
frecuentemente localizadas en eminencia tenar e hipotenar
de manos y plantas de los pies). En la Endocarditis infecciosa
subaguda se observa tambin anorexia, prdida de peso
y sudoracin nocturna. La esplenomegalia se presenta
aproximadamente en el 30% de los casos.

374
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Tabla 4. Tipos de Endocarditis Infecciosa (EI)

EI segn la ubicacin de la infeccin


y la presencia o ausencia de material
intracardiaco
EI de vlvula nativa izquierda.
EI de vlvula protsica izquierda
(EVP).
EVP precoz: < 1 ao tras la
ciruga de la vlvula.
EVP tarda: > 1 ao tras la
ciruga de la vlvula.
EI derecha.
EI relacionada con dispositivos
(marcapasos permanente o
desfibrilador cardioversor).
EI segn el modo de adquisicin
EI asociada a la asistencia sanitaria

Nosocomial La EI se desarrolla en un paciente hospitalizado


ms de 48 horas antes de la aparicin de
signos o sntomas que encajan con la EI.

No nosocomial Los signos y/o sntomas de la EI comienzan


antes de 48 horas despus del ingreso en un
paciente con un contacto con la asistencia
sanitaria definido como:

1. Asistencia en casa o terapia intravenosa;


hemodilisis o quimioterapia intravenosa
menos de 30 das antes de la aparicin de la
EI; o
2. Hospitalizado en un servicio de cuidados
agudos menos de 90 das antes de la aparicin
de la EI; o
3. Residente en un geritrico o en un servicio
de cuidados a largo plazo.
EI adquirida en la comunidad Los signos y/o sntomas de la EI comienzan 48
horas antes del ingreso en un paciente que no
cumple los criterios de una infeccin asociada
a la asistencia sanitaria.

EI asociada al uso de drogas EI en un usuario activo de inyecciones de


droga sin fuente alternativa de inyeccin.

375
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

EI activa
EI con fiebre persistente y hemocultivos
positivos o EI con morfologa inflamatoria
activa descubierta en la ciruga o El en un
paciente que an se encuentra en terapia
antibitica o evidencia histopatolgica de
EI activa.
Recurrencia
Recada La repeticin de episodios de EI causada por el
mismo microorganismo en menos de 6 meses
despus del episodio inicial.

Reinfeccin Infeccin con un microorganismo diferente.


La repeticin de episodios de EI causada por
el mismo microorganismo despus de 6 meses
del episodio inicial.

La variabilidad de las manifestaciones hace que el


diagnstico de endocarditis infecciosa muchas veces sea
difcil. Debe sospecharse especialmente en un paciente con
cuadro febril de etiologa no definida; aparicin o cambio
de un soplo cardiaco y embolia en un paciente joven. Los
soplos cardiacos estn presentes hasta en el 85% de los
pacientes, pero en contra de lo que ha sido clsicamente
descrito, en la mayora de ellos no son cambiantes ni se
desarrollan en el transcurso de la infeccin (5 a 10% y 3
a 5% respectivamente). La principal causa de muerte es
la insuficiencia cardiaca, especialmente relacionada con
insuficiencia artica. En la tabla 5, se resumen los signos y
sntomas ms frecuentemente observados en la endocarditis
infecciosa.
En la endocarditis de prtesis valvular, se puede presentar
un cuadro discreto con fiebre leve o, por el contrario, iniciar
en forma aguda con fiebre alta y toxicidad.
El inicio de los sntomas en la endocarditis infecciosa
nosocomial es con frecuencia aguda, y los signos
caractersticos de la endocarditis suelen estar ausentes.
El diagnstico se puede hacer cuando se encuentra
bacteriemia persistente 4 das previos al tratamiento o 72
horas o ms despus de haber retirado el catter infectado
y haber iniciado el tratamiento. Se pueden presentar
376
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

complicaciones cardacas, neurolgicas, embolia sistmica,


absceso esplnico y fiebre prolongada, entre otros. Todas
ellas tienen una gran influencia en el pronstico de la
enfermedad.

Tabla 5. Manifestaciones clnicas de la endocarditis


infecciosa

Sntomas Signos
Fiebre 80% Soplo cardiaco 85%
Escalofros 40% Cambio en el soplo 10%
Adinamia 40% Nuevo soplo 5%
Disnea 40% Fenmenos emblicos 50%
Sudoracin 25% Manifestaciones de piel 50%
Anorexia 25% Ndulo de Osler 20%
Prdida de peso 25% Hemorragias en astilla 15%
Malestar 25% Petequias 30%
Tos 25% Lesiones de Janeway 10%
Lesiones de piel 20% Esplenomegalia 30%
Apopleja 20% Aneurismas micticos 20%
Nuseas/vmitos 20% Lesiones en retina 10%
Mialgias/artralgias 15% Hipocratismo digital 10%
Dolor de espalda 10% Signos de falla renal 10%

La lesin valvular (especialmente el dao de la vlvula


artica) puede desencadenar Insuficiencia Cardaca
Congestiva. El Infarto Agudo del Miocardio producto del
embolismo sptico es poco frecuente. Se pueden presentar
alteraciones en la conduccin elctrica del corazn
(Bloqueos A-V, fasciculares o de rama). Tambin se puede
presentar pericarditis y hemopericardio que puede llevar a
taponamiento cardaco.

Ms del 65% de los episodios emblicos comprometen


el Sistema Nervioso Central, y aproximadamente en
el 20 al 40% de los casos de endocarditis se presentan
complicaciones neurolgicas. Los aneurismas micticos
pueden dar sintomatologa de masa expansiva o puede
romperse y provocar irritacin menngea.

Los episodios emblicos comprometen con mayor frecuencia


el bazo, rin, hgado y las arterias iliacas y mesentricas.
Se puede observar como consecuencia de la embolia, la
presencia de abscesos esplnicos que puede ser causa
377
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

de fiebre prolongada o causar irritacin diafragmtica y


pleural.

La fiebre tiende a desaparecer a los 2 o 3 das despus de


iniciar la terapia antibitica adecuada. La fiebre persistente
(ms de 14 das) se presenta por extensin de la infeccin
ms all de la vlvula inicialmente comprometida, por
infeccin metastsica, hipersensibilidad a los medicamentos
o la aparicin de otras complicaciones.

Paraclnicos

Varios exmenes pueden ayudar a establecer el diagnstico


de endocarditis infecciosa y su seguimiento.

Hemograma VSG: se puede observar anemia


leve a moderada normoctica normocrmica en el
70 a 90% de los casos de endocarditis infecciosa
subaguda, directamente proporcional a la duracin
de la enfermedad. En casos agudos puede haber
leucocitosis con desviacin a la izquierda sin anemia.
La velocidad de eritrosedimentacin est elevada
excepto en casos de falla cardiaca, insuficiencia renal
o coagulacin intravascular diseminada. Se puede
observar trombocitopenia en el 5 a 15% de los casos de
los pacientes con endocarditis infecciosa y en aquellos
con esplenomegalia, que acompaa a las infecciones
ms crnicas. Tambin se ha observado leucopenia en
el 5 a 15% de los casos asociado a esplenomegalia.

Uroanlisis: se puede documentar hematuria


microscpica y proteinuria, ocasionalmente con
cilindro eritrocitarios si la enfermedad coexiste
con glomerulonefritis. Tambin se puede observar
leucocituria microscpica secundarias a microembolias
y hematuria macroscpica debida a un infarto de origen
emblico.

Lquido cefalorraqudeo: la meningitis purulenta


es rara en la endocarditis infecciosa, pero se puede
encontrar en la endocarditis infecciosa aguda causada
por microorganismos virulentos como S. aureus
378
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

o S. pneumoniae. En los casos tpicos, el lquido


cefalorraqudeo de un paciente con endocarditis
infecciosa debida a otros microorganismos, con signos
de irritacin menngea, tiene un perfil asptico, aunque
con un ligero predominio de clulas polimorfonucleares
y los cultivos del LCR suelen ser negativos. En caso de
afectacin neurolgica, el LCR puede mostrar pleocitosis
leve, aumento del nivel de protenas y concentracin de
glucosa normal.

Reseccin de mbolos: la reseccin de mbolos


grandes puede tener valor tanto diagnstico como
teraputico en los pacientes con endocarditis infecciosa
sospechada y hemocultivos negativos. Los mbolos
resecados deben ser cultivados y examinados
histolgicamente, en busca de bacterias y hongos. La
reaccin en cadena de la polimerasa puede tener utilidad
especial en estas circustancias.

Otros estudios de laboratorio: que pueden servir


de ayuda en la EI, es el aumento de la Proteina C
reactiva. El Factor reumatoideo es positivo en la
mitad de los casos de ms de seis semanas de duracin.
Usualmente hay complejos inmunes circulantes y puede
haber hipocomplementemia.

Hemocultivos: los hemocultivos positivos siguen


siendo la piedra angular del diagnstico y proporcionan
bacterias vivas para la prueba de susceptibilidad. Tres
series (al menos una aerbica y una anaerbica entre
ellas), cada una con 10 ml de sangre obtenida de una
vena perifrica utilizando una meticulosa tcnica de
esterilizacin, casi siempre bastan para identificar los
microorganismos habituales. Un parmetro crucial
en el diagnstico de la endocarditis infecciosa es la
demostracin del germen etiolgico con el hemocultivo,
el cual puede ser positivo en ms del 95% de los casos.
Solo 5 a 7% de los pacientes con endocarditis infecciosa
tendr hemocultivos estriles. En estos casos debe
sospecharse la presencia de grmenes de crecimiento
exigente como los del grupo HACEK (Haemophilus,
Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella y Kingella),
379
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Coxiella burnetii, Chlamydia spp, brucilla spp, Candida


spp, Aspergillus spp, Histoplasma spp, Bacteroides y
otras especies nutricionalmente deficientes.

Pruebas serolgicas: pueden ser tiles para el


diagnstico de la endocarditis infecciosa debida a
Bartonella sp, C. burnetii, Chlamydia sp, Legionella sp, o
Brucilla sp. El cido teicoico es el principal constituyente
de la pared celular del estafilococo. Se ha detectado
hasta en el 95% de los pacientes con endocarditis
por S. aureus, anticuerpos anti-cido teicoico,
aunque con un 10% de falsos positivos. Un titulo de
anticuerpos de 1:4 o ms es indicativo de enfermedad
estafilocccica diseminada (endocarditis, mltiples
abscesos metastsico u osteomielitis hematgena).

Tcnicas biolgicas moleculares: la reaccin en


cadena de la polimerasa (PCR) permite la deteccin
rpida y fiable de los organismos exigentes y de los
agentes no cultivables en pacientes con EI. Una PCR
positiva en el momento del reconocimiento patolgico
de la vlvula extirpada no es sinnimo del fracaso del
tratamiento, a menos que los cultivos valvulares sean
positivos. En efecto, la PCR positiva puede persistir
durante meses despus de la eliminacin eficaz de la
infeccin. Aunque se ha propuesto la positividad de la
PCR como criterio diagnstico ms importante para la
EI, no parece probable que la tcnica sea mejor que los
hemocultivos como principal herramienta diagnstica.

Electrocardiograma: los hallazgos pueden ser las


propias de la cardiopata de base, si esta existe. El ECG
en la endocarditis es uno de los pocos indicadores de
extensin de un absceso miocrdico (particularmente del
septo interventricular). En la endocarditis de la vlvula
artica, un intervalo P-R persistentemente prolongado
indica la posibilidad de que exista un absceso en el anillo
valvular, que afecte al sistema de conduccin, pudiendo
progresar hacia un bloqueo A-V completo, requiriendo
intervencin quirrgica. Aunque no es especfico, puede
ayudarnos a detectar algunas complicaciones; tambin
puede registrar cambios por necrosis o sobrecarga de
380
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

cavidades y la presencia de extrasstoles ventriculares


puede sugerir compromiso miocrdico.
Radiografa de trax: puede ser normal o puede
mostrar una insuficiencia cardiaca congestiva u otras
manifestaciones de valvulopata. La aparicin de
moteados pequeos y mltiples pueden ser debidos a una
embolia pulmonar sptica, procedente de vegetaciones
de la vlvula tricspide.
Ecocardiograma: el estudio ecocardiogrfico es
considerado actualmente como el mtodo ms sensible
para detectar vegetaciones en la endocarditis, y esta
sensibilidad va a depender si este estudio es transtorcico
(ETT) o transesofgico (ETE), en la tabla 6 se resume
el papel de la ecocardiografa en la EI.

El ecocardiograma transtorcico (ETT): se debe solicitar


a todo paciente con sospecha de endocarditis infecciosa.
No es correcta la utilizacin rutinaria del ecocardiograma
en todo paciente con fiebre. El ecocardiograma permite
la visualizacin de las vegetaciones, que son la lesin
fundamental de la endocarditis y constituyen un criterio
diagnstico mayor. Es la tcnica ms utilizada en
nuestro medio; es una prueba no invasiva y tiene una
especificidad de 98% para vegetaciones intracardiacas,
aunque su sensibilidad puede ser menor al 60-70%, en
aproximadamente 20% de los pacientes por factores
como obesidad, EPOC o deformidades torcicas, en estas
situaciones clnicas se recomienda el ecocardiograma
transesofgico.

El ecocardiograma transesofgico (ETE) es una


alternativa para la confirmacin de la existencia de la
vegetacin intracardaca; su sensibilidad alcanza el 75-
95% y su especificidad el 98%. La ventaja del ETE es
particularmente evidente para vegetaciones menores de 3
mm de dimetro. El procedimiento puede ser considerado
en pacientes con sospecha de EI con un estudio
transtorcico negativo o dudoso. Esta tcnica tiene como
desventajas su alto costo y los riesgos inherentes a los
procedimientos invasivos. El valor predictivo negativo de
un ecocardiograma transesofgico en el diagnstico de
381
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

endocarditis es muy alto (95%), lo que significa que si no


hay lesiones ecocardiogrficas

Tabla 6. Papel de la ecocardiografa en la


endocarditis infecciosa

A. Diagnstico
Se recomienda la ETT como tcnica de imagen de primera lnea
cuando se sospecha EI.
Se recomienda la ETE en pacientes con alta sospecha clnica de EI
y una ETT normal.
Se recomienda repetir la ETE/ETT en 7-10 das en caso de resultado
inicialmente negativo si la sospecha de EI permanece alta.
Habra que considerar la ETE en la mayora de los pacientes adultos
con posible EI, incluso cuando la ETT es positiva, por su mejor
sensibilidad y su precisin, especialmente para el diagnstico de
abscesos y medicin del tamao de la vegetacin.
La ETE no es aconsejable en pacientes con una ETT negativa de
buena calidad y baja sospecha clnica de EI.

B. Seguimiento durante terapia mdica


Se recomienda repetir las ETE y ETT tan pronto se sospeche una
nueva complicacin de EI (nuevo soplo, embolia, fiebre persistente,
insuficiencia cardiaca, absceso, bloqueo auriculoventricular).
Debera considerarse la repeticin de las ETE y ETT durante el
seguimiento de una EI sin complicaciones, para detectar nuevas
complicaciones asintomticas y supervisar el tamao de la
vegetacin. El momento y la tcnica (ETE o ETT) para repetir el
reconocimiento dependen de los resultados iniciales, el tipo de
mircoorganismo y la respuesta inicial a la terapia.

C. Ecocardiografa intraoperatoria
Se recomienda en todos los casos de EI que requieran ciruga.

D. Cuando finaliza la terapia


Se recomienda la ETT al finalizar la terapia antibitica para la
evaluacin de la morfologa y la funcin cardiacas y valvulares.

tpicas de endocarditis en el estudio transesofgico es muy


probable que el paciente no tenga esta enfermedad. En la
tabla 7 se resumen las indicaciones del eco transesofgico.

382
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Tabla 7. Indicaciones de la ecocardiografa


transesofgica en la endocarditis infecciosa.

Prtesis valvular
Eco transtorcico (ETT) negativo y alta sospecha clnica de
endocarditis (bacteriemia extrahospitalaria por estafilococo)
ETT con ventanas acsticas inadecuadas
Pacientes con alteraciones valvulares estructurales previas
(prolapso mitral, enfermos renales, lesiones degenerativas, etc.) y
con un resultado dudoso en el ETT
Marcapasos y otros catteres intracavitarios
Ausencia de respuesta al tratamiento antibitico adecuado (signos
de infeccin persistente)
Sospecha ecocardiogrfica (transtorcico) o clnica (bloqueo
auriculoventricular) de extensin perianular de la infeccin
Insuficiencia cardaca

En la Tabla 8 se resumen los principales paraclnicos a


solicitar en la EI y la frecuencia de los principales hallazgos.

Tabla 8. Frecuencia de los principales hallazgos


paraclnicos en la EI.

Paraclnico Porcentaje
Anemia Normoctica Normocrmica 70- 90%
Trombocitopenia 5-15%
Leucocitosis 20-30%
Leucopenia 5-15%
Factor Reumatoide positivo 40-60%
Hematuria microscpica 35-60%
VSG alta 90-100%
Hemocultivo positivo 85-95%
Hipergammaglobulinemia 20-30%
Ecocardiograma transtorcico 60-65%
Ecocardiograma transesofgico 95%%

Diagnstico

En algunos casos se presentan las manifestaciones clnicas


clsicas de la enfermedad, pero en otros el cuadro no es
tan florido y dichas manifestaciones pueden ser discretas
o estar ausentes. Lo anterior se puede presentar en casos
agudos de la enfermedad, sobre todo en pacientes con
abuso de drogas, infeccin por S. aureus o por agentes del
383
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

grupo HACEK. Se debe sospechar la EI en todo paciente


con fiebre sin causa aparente, ms prolongada que lo usual
para un proceso viral y especialmente si se acompaa de un
soplo cardiaco significativo, o en presencia de una prtesis
valvular. Tambin en todo paciente joven con compromiso
neurolgico sbito.
Criterios diagnsticos

Este amplio espectro en la presentacin clnica de la


endocarditis infecciosa nos obliga a tener un adecuado
esquema diagnstico que nos permita identificar en forma
efectiva la enfermedad. Para ello se han elaborado criterios
diagnsticos como los de Von Reyn y colaboradores,
propuestos en 1981 para facilitar el diagnstico de los casos
de endocarditis infecciosa, los cuales han sido sustituidos
en gran parte por los criterios de Duke, modificados
recientemente por Li y colaboradores. Los criterios de Duke,
estn basados en resultados clnicos, ecocardiogrficos y
microbiolgicos. Ofrecen alta sensibilidad y precisin en un
80% para el diagnstico de la EI, ver tabla 9.

Tratamiento

El manejo de la Endocarditis Infecciosa enmarca la terapia


antibitica, el tratamiento quirrgico en algunas ocasiones
y las medidas especficas de las diferentes complicaciones
que se pueden presentar. Los mecanismos de defensa
del husped son de poca ayuda, esto explica que los
regmenes de antibiticos bactericidas sean ms eficaces
que la terapia bacteriosttica.

Pronstico al ingreso

La tasa de mortalidad hospitalaria de pacientes con EI


oscila entre el 10% y el 26%, pero difiere de manera
considerable de un paciente a otro. El pronstico en la
EI se ve influenciado por cuatro factores principales: las
caractersticas del paciente, la presencia o ausencia de
complicaciones cardiacas y no cardiacas, el organismo
infeccioso y los resultados ecocardiogrficos, ver tabla
10.

384
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Tabla 9. Criterios de Duke para el diagnstico de la


endocarditis infecciosa

CRITERIOS MAYORES
Microbiolgicos:
Aislamiento de un microorganismo tpico en dos hemocultivos por separado: S.
viridans, S. bovis, grupo HACEK, S. aureus o bacteriemia enteroccica adquirida
en la comunidad sin foco primario
Aislamiento de microorganismo compatible con EI en hemocultivos persistentemente
positivos
Hemocultivo positivo para Coxiella burnetii o ttulos de IgG para C. Burnetii >
1:800.
Evidencia de compromiso endocrdico:
Nueva regurgitacin valvular
Absceso
Nueva dehiscencia parcial de prtesis
Ecocardiograma positivo para EI, masa oscilante intracardiaca, en valvas,
estructura de soporte, jet regurgitante o material implantado sin otra explicacin
alternativa.
CRITERIOS MENORES
Condicin cardiaca predisponente o abuso de drogas intravenosas.
Fiebre (Temperatura > 38C)
Fenmenos vasculares: embolias en arterias importantes, infartos pulmonares spticos,
aneurismas micticos, hemorragia intracraneal, hemorragias conjuntivales, lesiones de
Janeway.
Fenmenos inmunolgicos: Factor reumatoide, Glomerulonefritis, Ndulos de Osler o
manchas de Roth.
Hallazgos microbiolgicos: hemocultivo positivo que no cumple criterio mayor, evidencia
serolgica de infeccin aguda (aislamiento de estafilococo coagulasa negativo y otros
microorganismos que muy raramente causen EI o que estn excluidos de esta categora.
Caso confirmado de EI: dos criterios mayores o uno mayor ms tres menores o cinco
criterios menores.
Caso posible de EI: un criterio mayor y uno menor o tres criterios menores.
Caso rechazado de EI: diagnstico alternativo o curacin del sndrome o no evidencia
patolgica en ciruga o necropsia despus de cuatro das o menos de tratamiento antibitico.

A. Terapia antibitica: Antes de la era antibitica, la


mortalidad por endocarditis era prcticamente del 100%. El
tratamiento con antibitico, es con uno o ms antibiticos
bactericidas para el microorganismo infectante y debe
utilizarse por va parenteral a dosis altas por 4 a 6 semanas
para conseguir la esterilizacin de las vegetaciones
caractersticas de la endocarditis, adems para evitar las
recidivas y erradicar los posibles focos metastsicos. El
385
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

principal objetivo es esterilizar la vegetacin, para lo cual


es necesario:

Tabla 10. Indicadores de mal pronstico en


pacientes con endocarditis infecciosa (EI).

Caractersticas del paciente


Edad avanzada
EI sobre vlvula protsica
Diabetes mellitus insulinodependiente
Comorbilidad (p. ej., debilidad, enfermedad cardiovascular, renal o
pulmonar previa)
Presencia de complicaciones de la EI
Insuficiencia cardiaca
Insuficiencia renal
Ictus
Shock sptico
Complicaciones perianulares
Microorganismo
Staphylococcus aureus
Hongos
Bacilos gramnegativos
Resultados ecocardiogrficos
Complicaciones perianulares
Regurgitacin de la vlvula izquierda grave
Fraccin de eyeccin ventricular izquierda disminuida
Hipertensin pulmonar
Vegetaciones grandes
Disfuncin protsica grave
Cierre prematuro de la vlvula mitral
Signos de presin diastlica elevada

Utilizar los antibiticos a las mximas dosis posibles


y por va intravenosa, para alcanzar concentraciones te-
raputicas en el interior de ella.
Deben usarse antibiticos con excelente actividad
bactericida y capacidad para penetrar efectivamente al
interior de las vegetaciones. Para ello, se recurre a me-
nudo asociar antibiticos con accin sinrgica demostra-
da y se evitar el antagonismo antibitico.
La seleccin final del antimicrobiano debe basar-
se en las pruebas de sensibilidad que el caso de-
mande.

386
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

El tratamiento antibitico no debe demorarse en


EI aguda. Inicialmente, deber ser emprico, y en la en-
docarditis infecciosa aguda debe comenzarse tan pronto
como se hallan tomado los hemocultivos, sin esperar
los resultados. En la endocarditis infecciosa subaguda,
puede esperarse 2 a 3 das hasta obtener los primeros
informes.

Esquemas de antibioterapia especfica

1. Terapia antes de conocer los cultivos.

Si la enfermedad es subaguda se debe dirigir contra los


enterococos, pues es el germen usualmente ms resis-
tente.
Si es aguda o si se presenta en drogadictos IV, el S.
aureus es el patgeno a tratar, pero en estos ltimos se
debe agregar un aminoglicsido para cubrir la posibili-
dad de bacilos gram negativos.
En la endocarditis infecciosa de prtesis valvulares debe
utilizarse vancomicina ms gentamicina, por la alta pro-
babilidad de encontrarse enterococos y estafilococos
coagulasa negativos, a menudos resistentes a la oxacili-
na.

2. Terapia para estreptococos sensibles a la


penicilina (CIM < 0.1 mcg/ml).

Para infecciones no complicadas: penicilina G 4 millones


de unidades IV cada 4 horas, ms gentamicina 1mg/k IV
cada 8 horas, ambos durante dos (2) semanas.
Para infecciones por S. pneumoniae y del grupo A y para
pacientes en quienes es un riesgo la administracin de
aminoglicsidos, se aplica nicamente penicilina G IV
a las dosis de 24 millones de unidades, pero durante
cuatro (4) semanas.
Para casos de recadas y siembras profundas, e
infecciones por estreptococos parcialmente resistentes
(CIM<0.1 mcg/ml) se administra penicilina G durante
1 mes, ms gentamicina durante 15 das, ambos
antibiticos a las dosis antes mencionadas.
Para pacientes quienes han desarrollado algn tipo de
387
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

alergia no severa a la penicilina, se manejan con cefalotina


o cefradina 2 g cada 4 a 6 horas IV respectivamente,
durante cuatro (4) semanas.
En caso de alergia a la penicilina se administra
vancomicina 15 mg/k IV cada 12 horas durante cuatro
(4) semanas.

3. Terapia para enterococos y estreptococos


resistentes a la penicilina (CIM>0.5 mcg/ml).

Penicilina G a las dosis recomendadas anteriormente o


ampicilina 12 g/da IV en dosis divididas cada 4 horas,
ms gentamicina 1 mg/k IV cada 8 horas, ambas durante
4 a 6 semanas, prefiriendo el rgimen ms prolongado
en infecciones mayores de tres meses y aquella de curso
complicado.
En casos de hipersensibilidad a la penicilina, vancomicina
ms gentamicina, ambas a las dosis ya anotadas,
tambin durante 4 a 6 semanas.

4. Terapia para S. aureus o coagulasa negativo,
sensibles a la oxacilina.

Oxacilina 2 g IV cada 4 horas durante 4 a 6 semanas con


o sin gentamicina 1 mg/k IV cada 8 horas durante 7 das.
La adicin del aminoglicsido permite una depuracin
ms rpida de la bacteremia, pero no se ha demostrado
claramente que el resultado sea mejor.
En casos de alergia a la penicilina puede emplearse
vancomicina a la dosis propuesta anteriormente con o sin
gentamicina. Si la historia de alergia es dudosa o si las
caractersticas de esta no amenazan la vida del paciente,
se prefieren las cefalosporinas de primera generacin
a la vancomicina, pues su accin bactericida es ms
rpida y penetran mejor a las vegetaciones. Si estos
grmenes son resistentes a la oxacilina, la vancomicina
es el antibitico a utilizar a la dosis ya recomendada.

5. Terapia para la endocarditis infecciosa de las


prtesis valvulares

los regmenes utilizados son los mismos enumerados


388
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

anteriormente de acuerdo al germen implicado,


pero deben durar 6 semanas como mnimo, siempre
combinando gentamicina durante 2 semanas.
Para casos producidos por Staphylococcus spp, la
duracin puede extenderse a 8 semanas y si la infeccin
es por estafilococos coagulasa negativo, debe adicionarse
tambin rifampicina 300 mg por va oral cada 8 horas
por 6 a 8 semanas, debido a su excelente actividad
antimicrobiana en presencia de dispositivos protsicos.

6. Terapia para otros patgenos

Grupo HACEK: Ampicilina o una cefalosporina de


tercera generacin tipo Ceftriaxona 2 g/da o Cefotaxime
2 g c/8horas, ms gentamicina 5 mg/k/da en dosis
divididas cada 8 a 12 horas durante 4 semanas.
Bacilos Gram Negativos: el betalactmico con mayor
actividad in vitro, IV y a las dosis mayores permitidas,
combinado a un aminoglicsido al cual sea sensible el
germen aislado.

7. Terapia para la endocarditis infecciosa con


cultivos negativos

El tratamiento debe individualizarse de acuerdo con la


clnica del caso, pero generalmente incluyen penicilina
o ampicilina, ceftriaxona o vancomicina, generalmente
combinados con un aminoglicsido.
Si la infeccion afecta una prtesis valvular de menos
de un (1) ao de instalada, debe utilizarse vancomicina
con gentamicina, y posiblemente tambien rifampicina;
si la prtesis valvular lleva ms de un (1) ao, debe
adicionarse ceftriaxona o cefotaxime para cubrir
bacterias del grupo HACEK. Si la fiebre persiste, debe
considerarse la ciruga.

En la tabla 11 se resumen las indicaciones de antibiticos


en la endocarditis infecciosa.

389
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Tabla 11. Seleccin de antibiticos basado en la


susceptibilidad antimicrobiana.

GERMEN TRATAMIENTO ALTERNATIVO


SUBAGUDA, vlvula Nativa Penicilina G 24 millones U/ Vancomicina 15 mg/
(Tratamiento emprico, da (6 dosis) por 6 semanas kg, cada 12 horas +
esperando cultivos) o ampicilina 12 gr/da (6 Gentamicina 1 mg/kg, cada
dosis) + Gentamicina 1mg/ 8 horas
Kg, cada 8 horas por 2
semanas
AGUDA, Vlvula Nativa Oxacilina 2 gr cada 4 Vancomicina igual dosis por
horas por 6 semanas + 6 semanas + Gentamicina
Gentamicina igual dosis por igual dosis por 2 semanas
2 semanas
CULTIVOS POSITIVOS Penicilina G 10-24 millones Ceftriaxona 2 gr. IV cada
Estreptococos viridans y IV/da por 2 semanas + 24 horas por 4 semanas o
bovis (C.I.M < 0.1 mcg/ Gentamicina 1 mg/Kg, cada Vancomicina 15 mg/kg IV
mL) 8 horas IV por 2 semanas cada 12 horas (No exceder
(No exceder 80 mg cada 1 gr por 4 semanas)
dosis)
CULTIVOS POSITIVOS Penicilina G 24 millones U/
Estreptococos viridans y da IV por 4 semanas +
bovis (Y ESTREPTOCOCOS Gentamicina 1 mg/Kg cada
NUTRICIONALMENTE 8 horas IV por 2 semanas
DIFERENTES)
Relativamente
resistentes a Penicilina
G (C.I.M.>0.1mcg/mL y
<0.5mcg/mL)
Estreptococo viridans Edad mayor de 65 aos o
(C.I.M. < 0.1mcg/mL) compromiso del 8 par o de
la funcin renal
Penicilina G 10-24 millones
U/da IV por 4 semanas
ENTEROCOCO Penicilina G 20-24 millones Vancomicina 15 mg/kg,
(Con sntomas por lo menos U/da IV por 4 semanas o cada 12 horas IV por 6
de 3 meses) Ampicilina 12 gr/da cada semanas + Gentamicina 1
4 horas por 4 semanas + mg/kg cada 8 horas IV por
Gentamicina 1 mg/Kg cada 4-6 semanas
8 horas IV por 4 semanas
ENTEROCOCO Penicilina G igual dosis por
(Con sntomas por ms de 6 semanas + Gentamicina
3 meses) igual por 4 semanas

390
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

S. aureus Oxacilina 2 gr IV cada 4 Cefalotina 2 gr cada 4


(Meticilino sensible) horas por 4-6 semanas + horas IV o cefazolina
Gentamicina 1 mg/Kg cada 2 gr cada 8 horas IV o
8 horas IV por 3-5 das. Vancomicina igual dosis por
Si hay respuesta pobre 6 semanas + Gentamicina
al 7 da continuar con igual dosis por 5 das
Gentamicina por 2 semanas
+ Rifampicina 300 mg cada
8 horas por 6 semanas
ENTEROBACTERIAS Ampicilina 12 gr/da por 6 Cefalotina igual dosis por 6
(E. coli, Klebsiella, Proteus) semanas + Gentamicina semanas. Cefotaxime 2 gr
igual dosis por 4 semanas cada 8 horas por 6 semanas
+ Gentamicina igual dosis
por 4 semanas
Pseudomona aeruginosa Amikacina por 4 semanas + Aminoglicsido +
Penicilina Anti Pseudomona Cefalosporina de 3o 4
(PSAP) por 6 semanas generacin
HONGOS Anfotericina B 6-10 Fluconazol - Equinocandinas
(Candidiasis) semanas
GRUPO HACEK Ceftriaxona 2 gr/da IV por Ampicilina 12 gr/da por 4
4 semanas semanas + Gentamicina 1
mg/kg cada 8 horas IV por 4
semanas
EVP Temprana: menos de Vancomicina 15 mg/Kg cada
2 meses despus del post- 12 horas IV + Rifampicina
operatorio. 900 mg/da VO por 6
S. epidermidis, S. aureus, semanas + Gentamicina 1
raramente Enterobacterias, mg/Kg cada 8 horas por 2
difteroides y hongos semanas. Consultar manejo
quirrgico
EVP Tarda: despus de 2 Vancomicina 15 mg/Kg cada
meses post-operatorio 12 horas IV + Rifampicina
S. epidermidis, S. viridans, 900 mg/da VO por 6
Enterococo, S. aureus semanas + Gentamicina 1
mg/Kg cada 8 horas por 2
semanas. Consultar manejo
quirrgico
CULTIVOS POSITIVOS Meticilino sensibles. Meticilino resistente
Estafilococo Oxacilina 2 gr cada 4 horas Vancomicina 1 gr cada 12
epidermidis IV + Rifampicina 900 horas IV + Rifampicina 600
mg/da por 6 semanas + mg/da VO por 6 semanas +
Gentamicina 1 mg/Kg cada Gentamicina 1 mg/kg cada
8 horas por 14 das 8 horas IV por 5 das
Estreptococo viridans Como para vlvula nativa
ENTEROCOCO Como para vlvula nativa

391
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

PERICARDITIS PURULENTA PSAP+ Aminoglicsido con


S. aureus, E. pneumoniae, actividad anti Pseudomona.
Estreptococo grupo A, Drenaje si hay signos de
Enterobacterias taponamiento

B. Tratamiento ambulatorio: Los pacientes que han


respondido al tratamiento inicial y se encuentran sin fiebre,
que no experimentan complicaciones amenazantes, de los
que se espera que cumplan el tratamiento y que tienen una
situacin domstica adecuada pueden ser considerados
para tratamiento ambulatorio. Se debe mantener una
monitorizacin clnica y analtica estrecha. No se debe
comprometer las elecciones de los antibiticos.

C. Terapia antitrombtica: No hay ninguna indicacin


para frmacos antitrombticos (frmacos trombolticos,
anticoagulantes o terapia antiplaquetaria) durante la fase
activa de la EI. En los pacientes que ya toman anticoagulantes
orales, hay riesgo de hemorragia intracraneal, que parece
ser mayor en los pacientes con endocarditis infecciosa en
valvula protsica (EVP) por S. aureus y quienes ya han
sufrido un evento neurolgico. La terapia anticoagulante
no ha demostrado que prevenga la embolizacion en la
endocarditis infecciosa, y si en cambio puede incrementar
el riesgo de hemorragia intracerebral. En presencia de
hemorragia intracraneal o aneurisma mictico, la terapia
anticoagulante deber ser suspendida hasta que las
complicaciones hayan resuelto. En general paciente con
EVP y que requiera anticoagulacin de mantenimiento
se debe ser cuidadoso si la terapia anticoagulante es
continuada durante el tratamiento de la endocarditis
de la vlvula protsica. Sin embargo en presencia de
embolismo del sistema nervioso central con hemorragia, la
descontinuacin temporal de la terapia anticoagulante es
apropiada, en la tabla 12 se resume las recomendaciones
actuales de la terapia antitrombtica.

392
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Tabla 12. Recomendaciones actuales de la terapia


antitrombtica.

La interrupcin de la terapia antiplaquetaria slo se recomienda en


caso de hemorragia importante.
En ictus isqumico sin hemorragia cerebral, la sustitucin de la
terapia anticoagulante oral por la heparina no fraccionada durante
2 semanas es aconsejable, junto con una supervisin estrecha del
tiempo de la tromboplastina parcial activada (TPTa).
En la hemorragia intracraneal, se recomienda la interrupcin de
toda anticoagulacin.
En pacientes con hemorragia intracraneal y vlvula mecnica,
la heparina no fraccionada puede iniciarse lo antes posible, con
supervisin estrecha del tiempo de tromboplastina parcial activada
(TPTa) despus de un debate multidisciplinario.
En ausencia de ictus, la sustitucin de la terapia de anticoagulante
oral por la heparina no fraccionada durante 2 semanas puede
considerarse en caso de EI por S. aureus con una supervisin
estrecha del tiempo de tromboplastina parcial activada (TPTa).

D. Indicaciones de ciruga: La ciruga asociada al


tratamiento antibitico ha contribuido a la mejora del
pronstico de determinadas formas de endocarditis
infecciosa. Si despus de terminado el tratamiento
antibacteriano persiste la fiebre y esta no es explicada por
otra causa, se debe pensar en la posibilidad del manejo
quirrgico (reemplazo valvular para desbridamiento y
obtencin de material para estudio de patologa).

La ciruga que se practica para prevenir la embolia debe


llevarse a cabo muy pronto, durante los primeros das
despus de haber iniciado la terapia antibitica (ciruga de
urgencia), ya que el riesgo de embolia es ms elevado en
ese momento. La embolia es muy frecuente en la EI, la
complica en un 20-50% de los casos, pero disminuye la
incidencia a un 6-21% despus del comienzo de la terapia
antibitica. El mayor riesgo de embolia tiene lugar durante
las primeras 2 semanas de terapia antibitica y est
claramente relacionado con el tamao y la movilidad de la
vegetacin. El riesgo aumenta con vegetaciones grandes
(> 10 mm) y es especialmente alto con vegetaciones muy
grandes (> 15 mm) y con mucha movilidad. La decisin
393
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

de operar con rapidez para prevenir la embolia siempre


es complicada y concreta para cada paciente individual.
Los factores rectores incluyen el tamao y la movilidad de
la vegetacin, embolia previa, tipo de microorganismo y
duracin de la terapia antibitica.

Cuando est indicada la ciruga debe realizarse tan


pronto como sea posible. La demora solo es justificable
si la infeccin no est controlada y la falla cardiaca
descompensada. Adems, en caso de complicaciones
neurolgicas secundarias a la endocarditis infecciosa, la
ciruga puede agravar el deterioro neurolgico, por lo que
cuando sea posible, debiera posponerse 2 a 3 semanas
despus de un accidente cerebrovascular no hemorrgico,
y 4 semanas si este fue de carcter hemorrgico. Est
clnicamente demostrado que el tratamiento quirrgico
disminuye la mortalidad en pacientes que cursen con
Insuficiencia Cardaca Congestiva, invasin perivalvular
y en aquellos con infeccin no controlada a pesar de
tratamiento antibitico ptimo.

El juicio clnico forma parte integral de las decisiones


relacionadas con la ciruga. Veamos algunas situaciones
clnicas que ameritan ciruga en la endocarditis infecciosa,
ver tabla 13.

Tabla 13. Indicaciones de ciruga en la EI.

Insuficiencia cardiaca progresiva o significativa que no se resuelve


con tratamiento mdico.
La endocarditis mictica constituye una indicacin clara de ciruga.
La bacteremia persistente (7 a 10 das), a pesar del tratamiento
antibitico apropiado, se considera una indicacin clara de ciruga.
Episodio emblico mayor plantea la conveniencia de ciruga y dos
episodios emblicos mayores constituyen una indicacin clara.
Recidiva de la infeccin.
Signos y extensin de la infeccion (bloqueo cardiaco o bloqueo de
rama persistente, pericarditis, etc.).
Consideraciones microbiolgicas para el tratamiento quirrgico
son cuando la EI es causada por S. aureus, P. aeruginosa, Brucella
sp., Coxiella burnetti y Candida sp.

394
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

La mortalidad operatoria est sobre el 26%. Los factores


de riesgo de mortalidad ms importantes son la presencia
de un absceso miocrdico y la insuficiencia renal. La
supervivencia a los 5 aos es del 71% y a los 10 aos
del 60%. El Ecocardiograma puede ser til en el momento
de decidir si un paciente requiere reemplazo valvular
o no. En el siguiente cuadro se enuncian las diferentes
caractersticas que sugieren la necesidad de la intervencin
quirrgica. Ver tabla 14.

Tabla 14. Caractersticas ecocardiogrficas


que sugieren la necesidad potencial para la
intervencin quirrgica en Endocarditis Infecciosa.

Vegetacin

Vegetacin persistente despus de embolizacion sistmica:


- Vegetacin mitral anterior con tamao mayor de 10 mm.
- Uno o ms eventos emblicos durante las primeras 2
semanas de terapia antimicrobiana.
- Dos o ms eventos emblicos durante o despus de terapia
antimicrobiana.

Incremento en el tamao de la vegetacin despus de 4


semanas de terapia antimicrobiana.

Disfuncin valvular

Insuficiencia valvular mitral o artica aguda con signos de falla


ventricular.
Falla cardiaca que no responde a terapia mdica.
Perforacin o ruptura de la vlvula.

Extensin perivalvular

Dehiscencia valvular, ruptura o fistula.
Nuevo bloqueo cardiaco.
Absceso grande o extensin de absceso a pesar de terapia
antimicrobiana apropiada.

E. Antibiticos post-operatorios: No est clara la


duracin ptima del tratamiento antibitico despus de
la sustitucin valvular. Se ha sugerido administrar un
ciclo completo de antibiticos despus de la operacin,
si los cultivos de la sangre o de la vlvula son positivos
en el momento de la operacin, o si la tincin de gram
395
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

del tejido resecado resulta positivo. En otro caso se debe


completar el curso habitual, pero administrando un mnimo
de 2 semanas de terapia antibitica post-operatoria.
Recientemente se ha revisado la supervivencia despus
de la ciruga, correspondiente a la endocarditis activa con
cultivo positivo. De modo habitual, se han comunicado
tasas de mortalidad del 20 al 30% o ms en la fase
perioperatoria aguda. Sin embargo, la evolucin a largo
plazo de los pacientes que llegan a ser dados de alta en el
hospital es excelente. Resultan comunes las reoperaciones
subsiguientes por fuga periprotsica, pero la infeccin
recurrente es relativamente rara.
F. Terapia emprica de la EI: El tratamiento de la EI
debe comenzarse pronto. Deben tomarse tres series
de hemocultivos a intervalos de 30 minutos de sitios
diferentes antes de la iniciacin de los antibiticos. La
eleccin inicial del tratamiento emprico depende de varias
consideraciones:
Si el paciente ha recibido terapia antibitica previa o no.
Si la infeccin afecta a una vlvula nativa (EVN) o a una
protsica (EVP) y si es as, cundo ha tenido lugar la
ciruga EVP precoz frente a tarda.
Conocimiento de la epidemiologa local, especialmente
de la resistencia antibitica y los patgenos especficos
de cultivo negativo verdadero.
Los regmenes propuestos se resumen en la tabla 15.
Los regmenes para la EVN y la EVP tarda deben cubrir
estafilococos, estreptococos, especies del grupo HACEK y
de Bartonella. Los regmenes para la EVP temprano deben
cubrir los MRSA y los patgenos gramnegativos distintos
de los HACEK.
Recurrencias: recadas y reinfecciones
El riesgo de recurrencia entre los supervivientes de EI oscila
entre el 3% y el 22%. Aunque no han sido diferenciadas
de manera sistemtica en la literatura, existen dos tipos de
recurrencia: la recada y la reinfeccin. El trmino recada
hace referencia a un episodio repetido de EI causado por
el mismo microorganismo que el episodio anterior. En
396
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

cambio, reinfeccin se utiliza principalmente para describir


una infeccin por un microorganismo diferente, en la tabla
16 se resumen los factores asociados a una mayor recada.
Profilaxis para la endocarditis infecciosa
El principio de la profilaxis para la EI se desarroll con
base en los estudios observacionales a principios del siglo
XX. La hiptesis fundamental se basa en el supuesto de
que la bacteriemia posterior a los procedimientos mdicos
puede causar EI, especialmente en pacientes con factores
predisponentes, y que los antibiticos profilcticos pueden
prevenir la EI en esos pacientes minimizando o previniendo
la bacteriemia o alterando las propiedades bacterianas para
reducir la adherencia bacteriana en la superficie endotelial.
La incidencia conocida de la bacteriemia transitoria despus
de un procedimiento dental vara mucho y oscila entre el
10 y el 100%. La incidencia despus de otros tipos de
procedimientos mdicos est incluso menos confirmada. Se
sabe que la bacteriemia transitoria ocurre frecuentemente
en el contexto de las actividades de la vida diaria como
lavarse los dientes, utilizar hilo dental o masticar. Por lo
tanto, parece plausible que una gran proporcin de la
bacteriemia que causa EI provenga de estas actividades de
la vida diaria, en las tablas 17,18 y 19 se relacionan las
cardiopatas y procedimientos donde se recomiendan esta
profilaxis.

397
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Tabla 15. Regmenes antibiticos propuestos para


el tratamiento emprico inicial de la endocarditis
infecciosa sin haber identificado el patgeno.

Antibitico Dosificacin y va Duracin Comentarios


(semanas)
Vlvulas nativas
Ampicilina- 12 g/da IV en 4 dosis 4-6 Los pacientes con EI con
sulbactam hemocultivo negativo
o deberan tratarse en la
Ampicilina 12 g/da IV en 4 dosis 4-6 consulta de un
con especialista en
Gentamicina 3 mg/kg/da IV en 2 4-6 enfermedades infecciosas.
dosis

Vancomicina 30 mg/kg/da IV en 4-6 Para pacientes que no


con 2 dosis toleran los Betalactmicos.
Gentamicina 3 mg/kg/da IV en 2 4-6
Con dosis
Ciprofloxacino 800 mg/da IV en 2 4-6 Ciprofloxacino no es
dosis uniformemente activo contra
Bartonella spp. La adicin de
doxiciclina es una opcin si
Bartonella spp es probable.
Vlvulas prot- Si no hay respuesta clnica,
sicas (temprano, se puede plantear la ciruga
< 12 meses y tal vez la extensin del
tras ciruga) espectro antibitico para
incluir los patgenos gram
Vancomicina 30 mg/kg/da IV en 6 negativos.
Con 2 dosis
Gentamicina 3 mg/kg/da IV en 2
Con dosis 2
Rifampicina 900 mg/da por va
oral en 3 dosis
Vlvulas prot-
sicas (tardo, >
12 meses tras
ciruga)
Igual que para las
vlvulas nativas.

398
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Tabla 16. Factores asociados a un mayor ndice de


recada.

Tratamiento antibitico inadecuado (agente, dosis, duracin).


Microorganismos resistentes; p. ej., Brucella spp., Legionella spp.,
Chlamydia spp., Mycoplasma spp., Mycobacterium spp., Bartonella
spp., Coxiella burnetii u hongos.
Infeccin polimicrobiana.
Terapia antimicrobiana emprica para EI con cultivo negativo.
Extensin perianular.
Endocarditis sobre vlvula protsica.
Focos metastsicos persistentes de infeccin (abscesos).
Resistencia a regmenes antibiticos convencionales.
Cultivo valvular positivo.
Persistencia de fiebre al sptimo da postoperatorio.

Tabla 17. Cardiopatas con mayor riesgo de


endocarditis infecciosa (EI) para las que se
recomienda la profilaxis cuando se realiza un
procedimiento de riesgo elevado.

La profilaxis antibitica slo debe emplearse en pacientes


con el mayor riesgo de EI

Pacientes con una vlvula protsica o material protsico utilizado


para la reparacin de la vlvula cardiaca.
Pacientes con EI previa.
Pacientes con cardiopata congnita.
Cardiopata ciantica congnita, sin ciruga de reparacin, o con
defectos residuales, cortocircuitos o conductos paliativos.
Cardiopata congnita con reparacin completa con material
protsico bien colocado por ciruga o por tcnica percutnea, hasta
6 meses despus del procedimiento.
Cuando un defecto residual persiste en el lugar de implantacin
de un material protsico o dispositivo por ciruga cardiaca o por
tcnica percutnea.

Ya no se recomienda la profilaxis antibitica en otras formas de


cardiopata valvular o congnita.

399
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Tabla 18. Recomendaciones para la profilaxis de


endocarditis infecciosa en pacientes con mayor
riesgo segn el tipo de procedimiento de riesgo.

A. Procedimientos dentales: La profilaxis antibitica debera


plantearse para los procedimientos dentales que precisan manipulacin
de la regin gingival o periapical de los dientes o la perforacin de
la mucosa oral. La profilaxis antibitica no se recomienda para las
inyecciones de anestesia local en tejido no infectado, la eliminacin
de suturas, rayos X dentales, colocacin o ajuste de aparatos o
correctores prostodnticos u ortodnticos movibles. Tampoco se
recomienda la profilaxis despus de la extraccin de dientes deciduos
o de traumatismo labial y de mucosa oral.

B. Procedimientos del tracto respiratorio: La profilaxis antibitica


no se recomienda para los procedimientos del tracto respiratorio, que
incluyen la broncoscopia o laringoscopia, la intubacin transnasal o
endotraqueal.

C. Procedimientos gastrointestinales o urogenitales: La


profilaxis antibitica no se recomienda en gastroscopia, colonoscopia,
cistoscopia o ecocardiografa transesofgica.

D. Piel y tejido blando: La profilaxis antibitica no se recomienda


para ningn procedimiento.

Tabla 19. Profilaxis recomendada para


procedimientos dentales de riesgo.

Dosis nica 30-60


Situacin Antibitico minutos antes del
procedimiento.
Sin alergia a Amoxicilina o 2 g VO o IV
penicilina o ampicilina ampicilina

Alergia a penicilina o Clindamicina 600 mg VO o IV


ampicilina

400
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Lecturas Recomendadas
Schwartz B. Infective endocarditis. In: McPhee S;
Papadakis M; Edits. Current Medical Diagnosis &
Treatment. Editorial McGraw Hill 2012:1395-1400.

Habib G, et al. Guidelines on the prevention, diagnosis,


and treatment of infective endocarditis (new version
2009) The Task Force on the Prevention, Diagnosis,
and Treatment of Infective Endocarditis of the
European Society of Cardiology (ESC) Endorsed by the
European Society of Clinical Microbiology and Infectious
Diseases (ESCMID) and by the International Society of
Chemotherapy (ISC) for Infection and Cancer. European
Heart Journal 2009; 30: 2369-2413.

McDonald J. R. Acute Infective Endocarditis. Infect Dis


Clin N Am 2009; 23:643-664.

Lozano A. Endocarditis infecciosa. En: Lozano A.


Urgencias en Medicina Interna. Editorial Surcolombiana
2007:707-742.

401
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

19
MALARIA
La malaria es una enfermedad de importancia mundial
debido a la alta morbimortalidad que presenta. Es
considerada una patologa infecciosa muy antigua, se
piensa que el hombre prehistrico debi haber sufrido de
malaria, probablemente se origin en frica y acompa
a las migraciones humanas a las orillas del Mediterrneo,
India y Asia Sur-Oriental. En el pasado, la malaria era
comn en las reas pantaneras de Roma y por ende su
nombre se deriva del italiano, (mal-aria) o "mal aire",
tambin se conoca como fiebre romana. La malaria es una
enfermedad potencialmente mortal frecuente en muchas
regiones tropicales y subtropicales. En este momento hay
ms de 100 pases o zonas con riesgo de transmisin de
malaria, que son visitadas por ms de 125 millones de
viajeros internacionales cada ao. La malaria es una de las
enfermedades infecciosas ms importantes en Colombia y
constituye un evento cuya vigilancia, prevencin y control
revisten especial inters en salud pblica.

Definicin

La malaria es una enfermedad parasitaria aguda, de


evolucin crnica transmitida por la picadura de los
mosquitos Anofeles (zancudos) y causada por protozoarios
intraeritrociticos del gnero Plasmodium, que infectan
principalmente al hospedero humano y al insecto
alternativamente. Las especies de Plasmodium clsicamente
reconocidas como causantes de malaria humana son P.
falciparum, P. vivax, P. malariae y P. ovale, pero en los
ltimos aos en los pases de Asia se ha incrementado el
reporte de casos de malaria por P. knowlesi.

Epidemiologa

La malaria es una enfermedad tropical, que representa un


grave problema de salud pblica en el pas por ser una
enfermedad de alto poder epidmico, que es endmica en
una gran parte del territorio nacional, en reas localizadas
402
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

por debajo de los 1.500 m.s.n.m., el cual corresponde


al 85% del territorio colombiano y que presenta todas
las condiciones ecoepidemiolgicas que favorecen su
endemicidad. Aproximadamente 12 millones de personas
habitan en zonas de riesgo para transmisin de esta
enfermedad. Si bien la mortalidad por malaria ha disminuido
en Colombia, la morbilidad por esta enfermedad se mantiene
elevada, con un registro nacional de aproximadamente
150.000 casos anuales, siendo el 75% de las infecciones
malricas producidas por P. vivax y 24% por P. falciparum.
Sin embargo esta relacin, se invierte en regiones como
la costa pacfica. En el pas, la mortalidad por malaria est
subregistrada y solo se tiene informacin de la mortalidad
hospitalaria. Se estima segn el DANE en la ltima dcada
(1999 a 2009) que anualmente ocurren cerca de 65 a 165
muertes por malaria, principalmente en reas de predominio
del P. falciparum. En este continente el 20% - 30% de
las consultas hospitalarias y el 10% de las admisiones
hospitalarias son debidas a la malaria. El paludismo o
malaria causa cada ao entre 300 y 500 millones de casos
clnicos en el mundo y de 1.5 a 2.7 millones de muertes, la
mayora nios. La malaria es endmica en ms de 90 pases
en donde aproximadamente 2.400 millones de personas
viven, esto representa el 40% de la poblacin mundial.
De todos los casos de malaria ms del 90% ocurren en
frica. En el frica subsahariana existen 300 millones de
infectados de una poblacin de 500 millones, 150 millones
de casos clnicos y ms de un milln de muertes al ao,
principalmente la poblacin infantil (menores de 5 aos).
El reporte de casos de malaria por P. malariae en nuestro
medio es escaso. Malaria por P. ovale ha sido registrada en
casos importados de frica y si bien este tipo de malaria
ha sido descrita en Colombia, se considera que no existe
transmisin en el pas. A pesar de los continuos esfuerzos
en el desarrollo de una vacuna, la prevencin de la malaria
es difcil y no existe una droga universalmente efectiva.

Agente: Plasmodium de las especies: vivax, falciparum,


ovale, malariae. En las zonas endmicas es comn la
infeccin mixta.

403
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Modo de transmisin: Por la picadura de un mosquito


infectado (hembra anofelina) a un husped susceptible.
Tambin se puede adquirir por otras formas como
transfusiones sanguneas, procedimientos con elementos
contaminados (aguja y jeringas) y por transmisin durante
el embarazo de madre infectada al hijo.

Periodo de incubacin: De ocho a catorce das, aunque


algunas cepas de P. vivax pueden tener un periodo de
incubacin hasta de diez meses.

Periodo de transmisibilidad: El hombre es infectante


para los mosquitos, mientras permanezcan en su sangre
gametocitos del Plasmodium. Los mosquitos parasitados
son infectantes durante toda su vida. La sangre infectada
almacenada en bancos de sangre puede permanecer
infectante hasta por diecisis das.

Definiciones de caso

Caso probable de malaria: Persona que presente episodio


febril actual o reciente, durante los ltimos treinta das,
procedente de rea de malaria endmica, acompaado
de uno o ms de los criterios epidemiolgicos y clnicos.
Persona con episodio anterior de malaria por Plasmodium
vivax o con antecedente de transfusin reciente que
presente episodio febril actual acompaado de uno o
ms de los criterios epidemiolgicos y clnicos.

Caso confirmado: Es un caso probable de malaria


cuya infeccin se ha confirmado mediante examen
parasitoscpico para identificacin de la especie de
Plasmodium y recuento parasitario.

Caso de mortalidad por malaria: Toda muerte de


persona con gota gruesa positiva para alguna especie
de Plasmodium, o toda muerte en persona febril con
cuadro compatible de malaria, procedente de un rea
endmica.

Caso de malaria gestacional: Definida como la presencia


de Plasmodium en sangre perifrica materna y/o el
404
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

hallazgo del parsito en la placenta. En zonas de alta


endemicidad de malaria, el P. falciparum est implicado
hasta en el 80% de los casos de malaria gestacional.

Clasificacin clnica

De acuerdo con la gravedad de la infeccin y para definir una


conducta clnica individual de manejo, los casos de malaria
pueden clasificarse en no complicados y complicados.

Caso no complicado: Caso confirmado de malaria, el


paciente est en condiciones generales aceptables,
conciente, con tolerancia a la medicacin por va oral y
sin evidencias de signos y sntomas de gravedad.

Caso complicado: Todo caso confirmado de malaria por


P. falciparum, el paciente se encuentra en un estado
de gran debilidad, palidez y postracin, que puede
presentar una o ms de las siguientes manifestaciones
de gravedad:

Complicaciones neurolgicas (alteraciones del nivel


de conciencia, convulsiones).
Complicaciones hepticas (ictericia).
Signos de falla renal.
Coluria intensa.
Colapso circulatorio (tensin arterial sistlica <70
mmHg en adultos y <50 en nios).
Anemia severa (hemoglobina <5 gr/dl; hematocrito
<15%).
Hemorragias espontneas.
Complicaciones respiratorias (taquipnea, retraccin
intercostal, etc).
Hipoglicemia (glicemia < 60 mg/dl).
Temperatura rectal superior a 38.5 C.
Parasitemia superior a 50.000 parsitos/l de sangre
(o > 1%).

Son grupos de alto riesgo de padecer malaria complicada las


embarazadas, los nios menores de dos aos, los ancianos,
los pacientes anmicos, las personas esplenectomizadas
405
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

y los pacientes con parasitemias mayores de 50.000


parsitos/l o ms de 1% de los eritrocitos parasitados.
Manifestaciones clnicas

Las manifestaciones clnicas son mltiples, y bsicamente


dependen de la inmunidad del husped, el tipo y el nmero
de parsitos. Generalmente la infeccin malrica se inicia
con prdromos tales como cefalea, mialgias lumbalgia,
nuseas y vmitos. La caracterstica clnica ms frecuente
es el paroxismo malrico consistente en escalofro, fiebre
y sudoracin, que generalmente se acompaan de anemia,
leucopenia y esplenomegalia. La enfermedad tiende a la
cronicidad y se asocia a recadas. La fiebre se produce en
el momento en que los eritrocitos con esquizontes se lisan
para liberar los merozoitos; cada 24 horas para P. vivax
y P. ovale y cada 72 horas para el P. malariae. Los ciclos
para el P. falciparum son de 24 horas; las fiebres suelen
ser ms continuas; solamente un porcentaje pequeo
sigue el patrn de fiebre peridica. En muchos casos los
cuadros son atpicos con fiebre irregular que obliga a
pensar en entidades diferentes, en la tabla 1 se resumen
las manifestaciones clnicas de la malaria.

Malaria por P. vivax y P. ovale


Denominada fiebre terciaria benigna, tiene tendencia a la
cronicidad, las recadas se deben a los hipnozoitos; solo
en casos de P. vivax y P. ovale, pueden ocurrir despus de
varios meses y hasta 4 aos. La presentacin aguda no
difiere de la del P. falciparum. La ruptura esplnica es una
complicacin posible, aunque tambien se ha informado en
casos de P. falciparum, puede suceder en fase aguda o
tarda y puede ocurrir por trauma y sin el.

Malaria por P. malariae


El periodo de incubacin es prolongado y es de 4 semanas,
se presenta paroxismo de su clnica cada 4 das. La
parasitemia es menos marcada y hay tendencia a la recada.
Puede producir complicaciones renales en nios, como
406
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

la glomerulonefritis membrano proliferativa y sndrome


nefrtico.

Malaria por P. falciparum


Denominada tambien fiebre terciaria maligna, la cual puede
ser continua. El paciente se siente mal aun en los periodos
afebriles, son ms frecuentes los dolores seos, mialgia,
cefalea y sntomas gastrointestinales como diarrea, vmito
y dolor abdominal. La anemia se presenta precozmente y
con altas parasitemias.

Tabla 1. Manifestaciones clnicas de la malaria.

SIGNOS Y SNTOMAS PORCENTAJE


Fiebre 95%
Vomito 58%
Escalofro 48%
Sudoracin 37%
Diarrea 27%
Trastornos de la conducta 3%
Convulsiones 9%
Coma 2%
Hematuria 8%
Oliguria 4%
Poliuria 2%
Anuria 2%
Ictericia 21%
Hepatomegalia 15%
Petequias 2%
Epistaxis 2%
Equimosis 0.5%

407
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Factores pronsticos asociados a una mayor


mortalidad en la malaria (ver tabla 2)

Tabla 2. Factores pronsticos asociados a mayor


mortalidad en la malaria.

a. Clnicos
Menores de tres aos de edad
Coma profundo
Convulsiones observadas o referidas por un testigo
Ausencia de reflejos corneales
Rigidez de descerebracin
Signos clnicos de alteraciones funcionales (insuficiencia renal,
edema pulmonar)
Hemorragias retinianas

b. Laboratorio
Parasitemia mayor de 50.000 parsitos /uL
Leucocitosis perifrica mayor de 12.000
Hematocrito menor de 20%
Hemoglobina menor de 7.1 g/dl
Glicemia menor de 40 mg/dl
Creatinina mayor de 3 mg/dl
Aumento del cido lctico en el LCR ( mayor de 6 mmol/litro)
Aumento del cido lctico en sangre venosa (mayor de 6 mmol/
litro)
Aumento de las enzimas aminotransferasas
Trombocitopenia
Esquizontinemia perifrica

Criterios para el diagnstico

Ante un paciente con clnica compatible con malaria y con


antecedentes de haber venido de zona malrica, as sea
despus de un tiempo mayor de 15 das, debe sospecharse
una malaria, ya que hay factores que modifican el periodo
de incubacin, como la automedicacin, la profilaxis, la
presencia de hipnozoitos (P. Vivax, P. ovale), el estado de
inmunidad, etc., ver tabla 3.

Paraclnicos

La malaria se diagnstica con el examen microscpico de


sangre de las personas infectadas. Existen dos formas de
examinar la sangre conocidas como gota gruesa y extendido
delgado; con el primero se determina la presencia del
408
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

parsito, la especie de plasmodium y el nmero de ellos


y con el segundo se confirma la especie del plasmodium.

Tabla 3. Criterios para el diagnstico de malaria.

Criterios epidemiolgicos
Antecedentes de exposicin en reas endmicas durante los
ltimos 30 das.
Nexo epidemiolgico en tiempo y lugar con personas que hayan
sufrido malaria actual o reciente.
Antecedentes recientes de transfusin sangunea.

Criterios clnicos
Fiebre actual o reciente.
Paroxismo de escalofro intenso, fiebre y sudoracin profusa.
Evidencia de manifestaciones severas, y complicaciones de malaria
por P. falciparum.
Signos y sntomas de anemia severa.
Esplenomegalia.

Criterios de laboratorio
Gota gruesa positiva.

a. Frotis de sangre y gota gruesa: La gota gruesa


contina siendo a pesar de las tcnicas de hibridacin, un
examen de alta sensibilidad y especificidad (80%). Debe
solicitarse y practicarse la gota gruesa inmediatamente se
sospeche la enfermedad, no tienen que esperarse los picos
febriles. Existen varias causas, para que esta gota gruesa
de negativa:

Que no tenga la enfermedad.


Fallas en la elaboracin, coloracin y lectura de la gota
gruesa.
Ingesta de drogas antimalricas.

b. Tcnicas moleculares: Se utiliza una tcnica de


PCR mltiple que permite la deteccin del DNA genmico
de las cuatro especies parasitarias. La amplificacin
por PCR permite incluso la deteccin de 3-4 parsitos/
ml (parasitemias de 0,0005 a 0,0015%), as como la
determinacin de infecciones mixtas.
409
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

c. Serologa: La deteccin de anticuerpos anti-P. falciparum


en el suero de los pacientes tiene una baja sensibilidad
para el diagnstico de malaria.

d. Exmenes complementarios: Sirven para evaluar la


gravedad y el pronstico de las complicaciones especficas
de la enfermedad, los ms utilizados son:

Cuadro hemtico y frotis de sangre perifrica:


generalmente se presenta leucopenia; la leucocitosis
solo ocurre en casos terminales. En casos severos se
presenta anemia grave con Hematocrito menor de
15% y Hemoglobina menor de 5 mg/dl en presencia
de parasitemia severa. En infecciones severas por P.
falciparum se encuentra trombocitopenia. La presencia
de pigmento paldico en los monocitos depende de
la especie de Plasmodium, en las infecciones por P.
falciparum particularmente, la presencia del pigmento
se asocia a un peor pronstico, sobre todo en nios
anmicos y en casos de malaria grave.
Parcial de orina: en casos severos se encuentra
hemoglobinuria por la hemolisis intravascular masiva.
Tambin se puede encontrar proteinuria.
Bilirrubinas: aumentada la bilirrubina total a expensas
de la indirecta por hemolisis, disfuncin del hepatocito
y por colestasis; esto en complicaciones hepticas en
infecciones por P. falciparum.
Aminotransferasas: moderadamente aumentadas en
complicaciones hepticas.
Tiempo Protrombina: prolongado en complicaciones
hepticas.
Albmina: se presenta hipoalbuminemia por compromiso
heptico.
Electrolitos: hiperkalemia e hiponatremia.
Glicemia: generalmente se presenta hipoglicemia en
complicaciones por P. falciparum.
410
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Creatinina: se encuentra aumentada en casos severos


generalmente mayor de 3 mg/dl.

Lquido cefalorraqudeo: se utiliza con el fin de descartar


meningitis. Sin embargo puede haber un aumento del
lactato >4 mmol/l en malaria cerebral.

Gases arteriales: acidosis respiratoria y metablica, en


pacientes gravemente enfermos.

Radiografa de trax: en infecciones complicadas,


muestra imgenes compatibles con edema pulmonar.

Diagnstico diferencial

El diagnstico clnico diferencial de la malaria se debe


realizar con una variedad de cuadros febriles infecciosos
que tienen un curso agudo y manifestaciones clnicas
generales. Entre las enfermedades que son importantes a
considerar se relacionan en la tabla 4.

Tratamiento

La malaria es una enfermedad curable mediante la


administracin oportuna del tratamiento eficaz, evitando
complicaciones que pueden llevar a la muerte. Los esquemas
de tratamiento ms adecuados para el tratamiento de la
malaria en Colombia se distribuyen y adquieren de forma
gratuita.

Objetivos
Curacin clnica del paciente, o sea la eliminacin de
sntomas y signos de la enfermedad.
Prevencin de las recurrencias y de las complicaciones
mediante la administracin oportuna de los medicamentos
antimalricos.
Curacin radical de la infeccin malrica, eliminando
todas las formas del plasmodium en el organismo
humano, evitando as las recadas.
Control de la transmisin de la enfermedad, mediante la
411
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

curacin radical de la infeccion malrica evitando as la


infeccin de los anofelinos vectores.

Tabla 4. Diagnstico diferencial de la malaria.

Forma clnica Diagnstico diferencial


Malaria no Dengue, influenza, hepatitis, fiebre tifoidea y
complicada paratifoidea, brucelosis, leptospirosis, fiebres
recurrentes, tuberculosis, fiebres hemorrgi-
cas, rickesiosis, tifus, leishmaniasis visceral,
enfermedad diarreica, tripanosomiasis ame-
ricana, endocarditis infecciosa y toxoplasmosis
aguda.
Malaria grave y Malaria cerebral: tripanosomiasis americana
complicada aguda, fiebre tifoidea, meningitis, encefalitis,
trastornos metablicos, trauma craneoencef-
lico, epilepsia, hipotermia, anemia drepanoc-
tica, abscesos cerebrales, tumores cerebrales,
y accidentes vasculares, cerebrales.
Complicaciones hepticas: hepatitis v-
ricas, leptospirosis, fiebre recurrente, fiebre
amarilla, enfermedades de las vas biliares,
abscesos hepticos y sepsis.
Anemia grave: hemoglobinopatas, hiperes-
plenismo, toxinas vegetales, minerales y ani-
males.
Falla renal: IRA prerrenal (deshidratacin
por diarreas) hemolisis vascular, ofidiotoxico-
sis, farmacotoxicidad renal, traumas graves,
fiebre tifoidea.

Criterios para seleccionar el esquema de tratamiento:


Identificacin de la especie del plasmodium.
Evaluacin de la densidad parasitaria.
Clasificacin clnica, determinado por un examen clnico
bsico.
Tolerancia a la va oral.
Antecedentes de malaria previos y de tratamientos.
Antecedentes de farmacoresistencia antimalrica en el
lugar de infeccin.
Nivel de atencin donde se diagnstica el caso.

412
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Tratamiento de la malaria no complicada producida


por P. falciparum
Esquema de primera lnea: para tratamiento de malaria no
complicada por P. falciparum en Colombia es la combinacin
de Artemeter ms Lumefantrine, recomendadas por la OMS
para regiones con resistencia a los antimalricos, como
nuestro pas, ver tabla 5.

Esquema de segunda lnea: para tratamiento de malaria no


complicada por P. falciparum es la combinacin de sulfato
de quinina ms clindamicina, ver tabla 6.

Tratamiento de la malaria no complicada producida


por P. vivax
El objetivo del tratamiento en la malaria por P. vivax es
eliminar los parsitos en sangre y tambin las formas
hipnozoticas que permanecen en el hgado y de esta forma
evitar las recadas, esto es conocido como cura radical. En
la tabla 7 se resume el tratamiento para el P. vivax no
complicado.

Tabla 5. Esquema de primera lnea para el


tratamiento de la Malaria no complicada por
P. falciparum en Colombia.

Medicamento y presentacin Dosis y va de administracin


Artemether: tab. 20 mg ms 6 dosis en total, distribuidas en
Lumefantrine: tab. 120 mg dos tomas al da por 3 das.

Tratamiento de recadas de la malaria producida


por P. vivax
Las recadas de malaria con P. vivax son raras en nuestro
medio, porque las cepas son sensibles a la cloroquina,
pero pueden ocurrir, especialmente por la presencia de
hipnozoitos, problemas de absorcin o falta de adherencia
al tratamiento prescrito. En caso de ocurrir se espera que
sean tardas, entre 21 a 28 das de iniciado el tratamiento,
413
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

en la tabla 8 se resume el manejo de recadas de la malaria


por P. vivax.

Tratamiento de la malaria mixta no complicada


Las infecciones mixtas (coinfeccin de P. falciparum
con P. vivax) pueden ser ms frecuentes que lo que la
practica de rutina de la microscopia registra. En Colombia,
la proporcin de casos de malaria mixta registrados
anualmente es aproximadamente 1% del total de los
casos. Dada la diseminacin de las 2 especies en todas las
reas endmicas y los movimientos de poblacin entre las
regiones, la frecuencia de este tipo de infecciones en el
pas debe ser considerablemente mayor, en la tabla 9 se
resume el tratamiento de la malaria mixta no complicada.

Tabla 6. Esquema de segunda lnea para


tratamiento de la malaria no complicada por
P. falciparum en Colombia.

Medicamento y presentacin Dosis y va de administracin


Sulfato de quinina: caps. 300 mg 10 mg/kg/dosis cada 8 horas por
7 das.
Clindamicina: caps. 300 mg 20 mg/kg/da repartidos en 2
dosis durante 7 das.
Primaquina: tab. 15 mg Dosis nica de 0.75 mg/kg
(gametocida).

Tabla 7. Esquema de tratamiento de la malaria no


complicada por P. vivax.

Medicamento y
Dosis y va de administracin
presentacin
Cloroquina: tab. 250 mg, 10 mg/kg dosis inicial, luego 7.5
contenido de base 150 mg. mg/kg a las 24 horas y 48 horas,
para una dosis total de 25 mg/kg
de cloroquina base.
Primaquina: tab. 15 mg 0.25 mg/kg por da (dosis mxima
15 mg/da) por 14 das.

414
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Tratamiento de la malaria no complicada producida


por P. malariae y P. ovale
Las infecciones por P. ovale y P. malariae no son frecuentes
en Colombia. Casos autctonos por P. malariae se notifican
en nmeros bajos y se considera que no hay transmisin
por P. ovale en el pas. Se considera a nivel mundial que
las infecciones por estos parsitos son en general sensibles
a la cloroquina. La dosificacin de la cloroquina en estas
dos situaciones es la misma usada en el tratamiento de
la malaria por P. vivax. La malaria por P. ovale puede
presentar recadas, al igual que el P.vivax, por eso en caso
de diagnstico de infeccion por P. ovale (raro en nuestro
medio) la cloroquina debe ir acompaada de primaquina
a 0.25 mg/kg/da por 14 das. Infecciones mixtas de P.
falciparum y P. ovale deben ser tratadas con el esquema
recomendado para infeccin de P. falciparum y P. vivax.
Para el tratamiento de malaria por P. malariae no se
requiere administrar primaquina.

Tabla 8. Tratamiento de recadas de la malaria


producida por P. vivax.

Primera recada Segunda recada


Recada en zona
Medicamento y en zona con en zona con
sin transmisin
presentacin transmisin transmisin
autctona
autctona autctona
10 mg/kg dosis
inicial, luego 7.5
Cloroquina: tab. 250 mg/kg a las 24
mg, contenido de horas y 48 horas, dem dem
base 150 mg para una dosis total
de 25 mg/kg de
cloroquina base.
Primaquina: tab. 15 0.25 mg/kg por da 0.25 mg/kg por da 0.25 mg/kg por da
mg (dosis mxima 15 (dosis mxima 15 (dosis mxima 15
mg/da) por 14 das. mg/da) por 14 das. mg/da) por 14 das.

415
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Tabla 9. Tratamiento de la malaria producida por la


asociacin de P. falciparum/P.vivax no complicada.

Medicamento y Dosis y va de administracin


presentacin
Artemether: tab. 20 mg ms 6 dosis en total, distribuidas en dos
Lumefantrine: tab. 120 mg tomas al da por 3 das.
0.25 mg/kg por da (dosis mxima 15
Primaquina: tab. 15 mg mg/da) por 14 das.

Tratamiento de la malaria en la embarazada

Las mujeres embarazadas con malaria son un grupo de alto


riesgo y deben ser objeto de atencin mdica y seguimiento
durante todo el embarazo. Hay poca informacin sobre
la seguridad de la mayora de los antimalricos durante
el embarazo, especialmente en el primer trimestre. Los
antimalricos considerados seguros en el primer trimestre del
embarazo son quinina, cloroquina, proguanil, pirimetamina
y sulfadoxina-pirimetamina. De estos la quinina es el ms
efectivo para malaria por P. falciparum y puede ser usado en
todos los trimestres incluyendo el primero, en la tabla 10
se relaciona el esquema recomendado para el tratamiento
de la malaria por P. falciparum. Durante la malaria por
P. vivax en el embarzo no se da tratamiento para los
hipnozoitos, ya que la primaquina est contraindicada por
la suseptibilidad de los glbulos rojos fetales a la hemlisis,
en la tabla 11 se describe el tratamiento de la malaria por
P. vivax.
Tabla 10. Tratamiento de la malaria en la
embarazada.

Edad gestacional Esquema


Primer trimestre Quinina 10 mg/kg/dosis cada 8 horas por 7
das ms Clindamicina 10 mg/kg dosis VO
cada 12 horas por 7 das.
Segundo trimestre Artemether ms Lumefantrine 6 dosis en
total, distribuidas en dos tomas al da por
3 das.

416
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Tabla 11. Tratamiento de la malaria por P. vivax en


el embarazo.

Medicamento Dosis y va de administracin


Cloroquina Difosfato o sulfato. Dosis total: 25 mg base/kg
Tabletas 250 mg, contenido (10 tabletas)
de base 150 mg. Dosis inicial: 10 mg/kg inicial
(4 tabletas dosis nica)
Dosis siguientes: 7.5 mg/
kg a las 24 horas (3 tabletas)
y 48 horas (3 tabletas).

El tratamiento para hipnozoitos


con primaquina est contraindi-
cado en embarazadas y mujeres
en lactancia por el riesgo de he-
mlisis fetal.

Las mujeres embarazadas durante el segundo y tercer


trimestre del embarazo son ms susceptibles a desarrollar
malaria complicada que otros adultos. Existe ms
probabilidad de sufrir malaria cerebral y son proclives a
desarrollar hipoglicemia y edema pulmonar. La mortalidad
por malaria en el embarazo es de 2 a 10 veces mayor que en
las no embarazadas. La malaria complicada e infecciones
bacterianas se pueden presentar despus del parto.

Tratamiento de la malaria complicada


En la malaria complicada, es esencial que el tratamiento
antimalrico sea iniciado lo ms pronto posible.
Actualmente se recomiendan dos tipos de medicamentos
para el tratamiento: los alcaloides de la cinchona (quinina)
y los derivados de la artemisinina (artesunato, artemeter
y artemotil), en Colombia el tratamiento recomendado por
el Ministerio de Proteccin Social como primera lnea es el
artesunato sdico IV y como segunda lnea el diclorhidrato
de quinina IV.

Esquema de primera lnea de tratamiento para la malaria


complicada (ver tabla 12)
417
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Tabla 12. Esquema de primera lnea de tratamiento


para la malaria complicada

Medicamento y Dosis y va de administracin


presentacin
Artesunato IV 2.4 mg/kg IV al ingreso (tiempo 0) y luego
a las 12 y 24 horas. Continuar una vez al da
hasta tolerar VO o hasta completar 7 das.

Iniciar cuando tolere VO en dosis de 2.4 mg/


Artesunato VO kg/da hasta completar 7 das.
Doxiciclina VO Iniciar cuando tolere VO en combinacin con
Artesunato en dosis de 3 mg/kg/da una vez
al da por 7 das.
o
Dosis de 15 -20 mg/kg/da repartido en 3 a
Clindamicina VO 4 dosis durante 7 das.

Esquema de segunda lnea de tratamiento para la malaria


complicada (ver tabla 13)
Tabla 13. Esquema de segunda lnea de
tratamiento para la malaria complicada.

Medicamento y Dosis y va de administracin


presentacin
Quinina diclorhidrato: Dosis inicial: 20 mg/kg disuelto en 300-500
amp. 600 mg/2ml ml de DAD 5% o DAD 10% en proporcin de
5 a 10 ml/kg para pasar en 4 horas.

Dosis de mantenimiento: 10 mg/kg/dosis


cada 8 horas, disolver y pasar en 4 horas,
igual que para la dosis inicial. Pasar a la
quinina oral una vez el paciente se recupere
de su complicacin hasta completar 7 das de
tratamiento con quinina.
Doxiciclina VO Dosis de 3 mg/kg/da repartida en dos dosis
por 5 das.
o

Clindamicina: caps. 300 Dosis de 15 -20 mg/kg/da repartido en 3 a


mg 4 dosis durante 5 das.

418
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Tratamiento complementario de la malaria


complicada
Aunque se considera la malaria por P. vivax como benigna,
por la baja tasa de letalidad, esta forma de malaria puede
causar un cuadro febril debilitante y puede causar un
cuadro grave similar al de la malaria por P. falciparum. El
tratamiento es de soporte similar al de la malaria por P.
falciparum. Una vez se establezca que el paciente cursa
con una malaria complicada debe ser trasladado a una UCI,
y se manejar como se resume en la tabla 14.

Tabla 14. Tratamiento complementario de la


malaria complicada.

Manifestacin/ Manejo inmediato


complicacin
Mantener va area permeable, colocar al
paciente de lado, excluir otras causas tratables
de coma (hipoglicemia, meningitis bacteriana),
Coma (malaria cerebral) evite la administracin de medicamentos como
corticoides, heparina y adrenalina, intubar si
es necesario.
Mantener va area permeable, tratar
Convulsiones oportunamente con diazepam IV.
Evaluar glicemia, corregir la hipoglicemia y
Hipoglicemia mantener infusin continua de glucosa.
Sospechar sepsis, realizar cultivos de sangre,
Choque administrar antibiticos parenterales, corregir
disturbios hemodinmicos.
Excluir causas pre-renales, evaluar balance de
lquidos y sodio urinario, si se ha establecido
Falla renal aguda una falla renal realizar hemofiltracin o
hemodilisis, o si no se dispone dilisis
peritoneal.
Mantener el paciente en posicin semisentada,
administrar oxgeno, suspender LEV, intubar
Edema pulmonar agudo y conectar a la ventilacin mecnica si es
necesario.
Excluir o tratar la hipoglicemia, hipovolemia y
Acidosis metablica sepsis. Si es severa realizar hemofiltracin o
hemodilisis.
Anemia severa Transfundir sangre fresca total.

419
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Hemorragias Transfundir crioprecipitados, sangre fresca


espontneas y congelada y plaquetas si es posible, administrar
coagulopata vitamina K.
Aplicar medios fsicos: esponjas tibias, airear y
Hiperpirexia medicamentos antipirticos.
El tratamiento oral bajo supervisin estrecha es
Hiperparasitemia efectivo en el tratamiento de pacientes que no
tienen otra manifestacin de complicaciones.

Lecturas Recomendadas
Rosenthal P. Malaria. In: McPhee S; Papadakis M; Edits.
Current Medical Diagnosis & Treatment. Editorial McGraw
Hill 2012:1448-1458.

Nadjm B. Malaria: An Update for Physicians. Infect Dis


Clin N Am 2012; 26: 243-259.

Gua de Atencin Clnica de Malaria 2010 (Documento


Actualizado de Versin Convenio 256/09). Convenio
cooperacin tcnica no. 637 de 2009 Ministerio de la
Proteccin Social Organizacin Panamericana de la
Salud Julio de 2010.

Garcia L. S. Malaria. Clin Lab Med 2010; 30:93-129.

Garner P; Gelband H. Systematic Reviews in Malaria:


Global Policies Need Global Reviews. Infect Dis Clin N
Am 2009; 3:387-404.

Lozano A. Malaria. En: Lozano A. Urgencias en Medicina


Interna. Editorial Surcolombiana 2007:880-915.

420
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

20
INFECCIN EN EL PIE DIABTICO
Los problemas de los pies en los diabticos son un gran
riesgo, por lo tanto todos los diabticos deben estar bien
controlados, por que una de las complicaciones ms temibles
de la Diabetes Mellitus prolongada y mal controlada es la
prdida de una pierna o de un pie. A pesar de un mayor
conocimiento de las complicaciones diabticas a largo
plazo, las estadsticas en cuanto a trastornos del pie siguen
siendo desalentadoras. Segn clculos aproximados,
una de cada cinco admisiones hospitalarias de pacientes
diabticos obedece a lesiones del pie y muchos de ellos
tienen antecedente de problemas similares. La duracin
promedio de estas admisiones excede cuatro semanas y en
sujetos diabticos el riesgo de amputacin mayor es quince
(15) veces mas alto que en sujetos no diabticos. Los
gastos que significa el tratamiento hospitalario, tanto para
el enfermo como para el pas, son realmente aterradores.

Definicin

Se define como cualquier infeccin inframaleolar en


una persona con Diabetes Mellitus (DM), las cuales
incluye paroniquia, celulitis, miosotis, abscesos, fascitis
necrotizante, artritis sptica, tendinitis, osteomielitis y la
ms frecuente el mal perforante plantar.

Epidemiologa

Se calcula que el 6% de la poblacin mundial adulta


tiene Diabetes Mellitus, de esta el 3% a 5% desarrollan
lceras en los pies cada ao, as las infecciones en el pie
son la principal causa de hospitalizacin en los pacientes
diabticos, asociado a discapacidad, reduccin en la calidad
de vida y aumento en la mortalidad. Las lceras del pie se
desarrollan en el 15 a 20% de las 16 millones de personas
que tienen diabetes en los Estados Unidos. Adems causa
el 70% de las amputaciones no traumticas de miembros
inferiores, 60% de las cuales son precedidas de lcera,
421
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

con severa limitacin y deterioro posterior en la calidad


de vida de estos pacientes, adems el hecho de haber
requerido una amputacin inicial aumenta la probabilidad
a 5 aos de amputar la otra extremidad. Al menos el 50%
de las amputaciones de las personas con diabetes pueden
ser prevenidas. El riesgo de amputacin de un miembro
inferior es 15 a 46 veces ms alto en pacientes diabticos
que en personas quienes no tienen Diabetes Mellitus.

Factores de riesgo

La adecuada evaluacin del paciente diabtico que


consulta por patologa de sus miembros inferiores debe ser
realizada en forma integral, el primer paso es la prevencin
de la ulceracin, todos los pacientes con Diabetes Mellitus
deben recibir un adecuado examen anual de sus pies para
determinar la presencia de factores de riesgo; este examen
debe incluir presencia o no de sensaciones protectoras,
estado somato sensorial (prueba con monofilamento de
Semmes-Weinstein), estructura y biomecnica del pie,
estado vascular ( presencia de claudicacin arterial y pulsos)
e integridad de la piel; una vez establecida la presencia de
1 o ms factores de riesgo obliga a iniciar las medidas
preventivas como recomendaciones sobre actividad fsica,
cuidados del pie, uso de calzado adecuado y realizar una
evaluacin secuencial mas frecuente para determinar la
persistencia del factor de riesgo identificado o aparicin
de nuevos. En pacientes con neuropata establecida se
recomienda siempre realizar una inspeccin visual del
pie en cada visita a la consulta mdica. Los factores de
riesgo para ulceracin e infecciones en el pie diabtico se
describen en la tabla 1.

Clasificacin de las heridas

No todas las lceras estn infectadas, usualmente son


contaminadas por la flora propia de la piel adyacente. Los
cocos gran positivos aerobios son los micro-organismos
predominantes como S. aureus y Estreptococo B-hemoltico
(grupo A, C, G y especialmente del grupo B), lceras crnicas
demuestran colonizacin por flora compleja incluyendo
422
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

gram negativos y anaerobios. Las caractersticas clnicas


de las lceras, orientan los hallazgos microbiolgicos as:

Tabla 1. Factores de riesgo para ulceracin e


infeccin del pie diabtico.

Neuropata perifrica motora: cambios anatmicos o biomecnicos


anormales del pie.
Neuropata sensorial: produce prdida de la sensacin protectora
que lleva a inatencin a las lesiones en fases iniciales.
Neuropata autonmica: la denervacin de las estructuras drmicas
lleva a disminuir la sudoracin y por ende produce resequedad de
la piel favoreciendo fisuras del pie que se pueden sobreinfectar.
Deformidades neuro-osteo-artropticas (como enfermedad de
Charcot) o movilidad articular limitada. Las deformidades seas,
las cuales son ms comunes en pacientes diabticos, llevan a
reas focales de alta presin.
Insuficiencia vascular perifrica arterial: es cuatro (4) veces ms
prevalente en diabticos que en no diabticos.
Hiperglicemia y otros desarreglos metablicos: conlleva a
deterioro en la funcin inmunolgica (principalmente neutrfilos)
y alteraciones en el colgeno que generan alteraciones en la
reparacin del tejido lesionado.
Discapacidad asociada como disminucin en visin o amputaciones
previas: Un paciente diabtico con historia previa de ulceracin o
amputacin tiene un riesgo incrementado para ulceracin posterior,
infeccin y subsecuente amputacin.
Inadecuada adherencia al tratamiento mdico: o a las indicaciones
de cuidado en los pies.

Celulitis sin herida abierta a piel: Estreptococo


B-hemoltico y Estafilococo aureus.
lcera infectada sin tratamiento previo: S.
aureus y Estreptococo B-hemoltico (usualmente
monomicrobiana).
lcera infectada crnica o tratada previamente
con antibiticos: S. aureus, Estreptococo B-hemoltico
y entero bacterias (usualmente polimicrobiana).
lcera macerada hmeda: Pseudomona aeuriginosa
(a menudo polimicrobiana).

423
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Herida crnica no cuidada, con terapia antibitica


prolongada de amplio espectro: cocos gram
positivos aerobios (S. aureus, Staphylococcus coagulasa
negativo y enterococo), difteroides, entero bacterias,
Pseudomona, cocos gram negativos no-fermentadores
y posiblemente hongos.
Pie ftido con necrosis extensa o gangrena,
maloliente: cocos gram positivos aerbicos mixtos,
incluyendo enterococo, entero bacterias, cocos gram
negativos no-fermentadores y anaerobios obligados.

Es importante tener en cuenta estos hallazgos al momento


de decidir la terapia antibitica ptima; ante la posibilidad
de resistencia, se recomienda tomar muestras para cultivo
en casos de infecciones moderadas a severas o en presencia
de mltiples esquemas antibiticos previos.

Evaluacin del paciente diabtico con un pie


infectado

La evaluacin mdica debe ser dirigida en forma simultnea


a tres puntos:

Condicin del paciente.


Evaluacin del pie o la extremidad.
Caractersticas clnicas de la herida.

1. Evale en el paciente:

Respuesta sistmica a la infeccin: presencia de


fiebre, escalofros, sudoracin, vomito, hipotensin y
taquicardia.

Condicin metablica: estado de volumen, azoemia,


hiperglicemia, taquipnea, hiperosmolaridad o acidosis.

Estado cognitivo y psicolgico: presencia de delirium,


demencia, depresin, deterioro cognitivo y estupor.
Situacin social: negligencia en autocuidado, potencial
incumplimiento a indicaciones y tratamiento mdico o
ausencia de soporte en casa.
424
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

2. Evale en la extremidad o el pie:


Biomecnica: presencia de deformidades incluyendo
dedos en garra o martillo y callosidades.

Estado vascular arterial: isquemia o necrosis, verifique


la presencia de pulsos (pulso pedio y tibial posterior
palpables), presin arterial en brazos y piernas para
clculo del ndice tobillo-braquial (relacin entre la
presin arterial sistlica en brazo y la pierna), ecografa
doppler o arteriografa.

Estado vascular venoso: evalu edema, estasis o


trombosis.

Neuropata, con prdida de sensacin protectora: este


el parmetro ms fcilmente detectable, definida como
incapacidad para detectar la sensacin en la prueba con
monofilamento (Semmes-Weinstein).

3. Evale en la herida:
Tamao y profundidad: determine tejidos comprometidos
(msculos, tendones, hueso o articulaciones) y presencia
de necrosis, gangrena o cuerpos extraos.

Presencia, extensin y causa de la infeccin: busque


la presencia de calor, purulencia, sensibilidad, dolor,
induracin, celulitis, bulas, crepitacin, abscesos, fascitis
u osteomielitis.

Determinacin de la severidad de la infeccin

Histricamente en los ltimos 25 aos ha sido utilizada


la clasificacin de Wagner, esta tiene como inconveniente
que NO considera el estado vascular del pie diabtico
ni profundidad de la lesin (tejidos comprometidos) o
complicaciones relacionadas a isquemia o infeccin. As
en el 2003 la Federacin Internacional de la Diabetes en
el Consenso Internacional de Pie diabtico propone la
evaluacin basada en el acrnimo PEDIS (P perfusin,
E extensin/tamao, D (depth) profundidad/prdida de
425
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

tejido, I infeccin y S sensacin) como la forma optima de


evaluar el pie diabtico infectado.

Manifestaciones clnicas (Segn la clasificacin


PEDIS)

Grado 1. Severidad No infectada (PEDIS 1)


lcera sin pus o signos clnicos de inflamacin.

Grado2. Severidad leve (PEDIS 2)


Presencia de pus o dos (2) o ms manifestaciones de
inflamacin.
Celulitis o eritema menor de dos (2) centmetros
alrededor de la lcera.
Infeccin limitada a piel tejido subcutneo superficial.
No complicaciones locales ni manifestaciones
sistmicas.

Grado 3. Severidad moderada (PEDIS 3)


Infeccin, pus o ms de dos (2) signos clnicos de
inflamacin.
Metablicamente estable y sin compromiso sistmico.
Uno (1) o ms de las siguientes caractersticas:
Celulitis mayor de dos (2) centmetros
Compromiso linfangtico
Extensin bajo la fascia superficial
Absceso en tejidos profundos
Gangrena
Compromiso de msculo, tendn, articulacin
o hueso

Grado 4. Infeccin severa (PEDIS 4)


Inestabilidad metablica o toxicidad sistmica.
Fiebre, escalofros, taquicardia, hipotensin,
confusin.
Vmito, leucocitosis, acidosis, hipoglicemia severa o
azoemia.

Paraclnicos

En presencia de compromiso sistmico (PEDIS 4) se debe


solicitar los siguientes exmenes:
426
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Hemograma
Protena C reactiva (PCR)
Glicemia
Nitrgeno ureico y creatinina
Electrolitos: sodio, potasio, cloro y magnesio.
Hemocultivos (2)
Uroanlisis
Electrocardiograma
Radiografa de trax PA y lateral
Gases arteriales
Cultivo de secrecin local ante riesgo de fracaso como
en infecciones multitratadas previamente o en fracaso
reciente a tratamiento antibitico.
Adems se debe realizar el clculo de osmolaridad
efectiva y dficit de agua con los datos obtenidos de la
glicemia, pruebas de funcin renal y electrolitos.

En enfermedad leve o moderada (PEDIS 2 o 3) se debe


solicitar:

Hemograma
Proteina C reactiva (PCR, marcador de disfuncin
endotelial e inflamacin)
Glicemia
Nitrgeno Ureico y creatinina.

Tratamiento

Los objetivos del tratamiento de la infeccin en el pie


diabtico son:

Erradicar la evidencia clnica de infeccin.


Evitar la prdida de tejidos blandos.
Prevenir amputaciones.

Las recomendaciones de la Sociedad Americana de


Enfermedades Infecciosas (IDSA) 2004, pretendiendo
unificar el manejo antibitico sugieren:

Infecciones leves (monoterapia inicial) PEDIS 2


Dicloxacilina 500 mg cada 6 horas VO
Clindamicina 300 mg cada 8 horas VO
427
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Cefalexina 500 mg cada 6 horas VO


Amoxacilina/clavulanato 1 g cada 12 horas VO
Ciprofloxacina 500 mg cada 12 horas VO

Infecciones moderadas (esquemas de monotera-


pia o combinaciones) PEDIS 3
Amoxacilina/clavulanato, Ciprofloxacina a las dosis
previas
Ceftriaxona 1-2 g IV c/da (con o sin asociacin anti-
anaerobios guiada por la clnica)
Ampicilina/ sulbactam 1.5-3.0 g IV c/6 horas
Cefuroxime 0.75-1.5 g c/ 6 horas IV con o sin
metronidazol
Clindamicina 600 mg IV c/6-8 horas + ciprofoxacina
400 mg IV c/12 horas

Infecciones severas PEDIS 4


Clindamicina + ciprofloxacina IV
Piperacilina-tazobactam 4.5 g IV c/6 horas
Vancomicina 1 g IV c/12 horas + Ceftriaxona 2 g c/12
horas IV.

Otras opciones como linezolid, carbapenem, o


cefalosporina de cuarta generacin deben ser vistas
con precaucin y solo pueden ser consideradas segn el
perfil de sensibilidad y la respuesta clnica al tratamiento
administrado.

Recordar que la evaluacin clnica del paciente es


dinmica y la respuesta antibitica debe ser evaluada en
48 horas para definir el esquema antibitico a continuar
y el resultado de cultivos si existi indicacin inicial,
igualmente considerar estado metablico, de volumen y
respuesta inflamatoria sistmica.

Las recomendaciones de IDSA 2004 incluyen el tiempo de


cobertura antibitica, este est dado por el compromiso
en profundidad y la severidad de la infeccin:

Compromiso de tejidos blandos en forma


exclusiva:
Infeccin leve: manejo ambulatorio por 1-2 semanas.
428
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Infeccin moderada: manejo ambulatorio u


hospitalario por 2- 4 semanas.
Infeccin severa: manejo hospitalario inicial, continuar
terapia oral por 2-4 semanas.

Compromiso en hueso o articulacin:


No infeccin residual posterior a ciruga (ej. post-
amputacin): continuar tratamiento por 2-5 das.
Infeccin residual en tejidos blandos posterior a
ciruga, pero no en hueso: continuar tratamiento por
2-4 semanas.
Infeccin residual en hueso viable (Ej., osteomielitis
posterior a curetaje): continuar tratamiento por 4-6
semanas.
Condicin mdica no permite ciruga o infeccin
residual en hueso no viable: continuar tratamiento
por 12 semanas y revale.

Los siguientes hallazgos clnicos sugieren fracaso terapu-


tico:
Dolor o hipersensibilidad en el pie persistente inexplicado.
Signos clnicos de inflamacin que progresan o persisten
a pesar de un aparente adecuado tratamiento mdico.
Inestabilidad metablica con alto requerimiento de
insulina.
Respuesta inflamatoria persistente.

Ante estos problemas se debe pensar en dos (2) situaciones:


Presencia de complicaciones locales en tejidos blandos,
articulacin o hueso.
Infeccin producida por bacterias resistentes o no
cubiertas por el esquema antibitico utilizado.

Es importante mencionar dos opciones de tratamiento que


han demostrado resultados prometedores:
El primero de estos es el factor estimulante de colonias
granulocticas, los estudios han demostrado que no
acelera la resolucin de la curacin pero significativamente
reduce la necesidad de procedimientos quirrgicos.
429
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

El segundo hace relacin al tratamiento con oxgeno


hiperbrico, el cual en una revisin reciente de Cochrane
concluye que ste reduce el riesgo de amputaciones
mayores relacionadas a lceras por pie diabtico.

Cuando ciruga?

Algunos pacientes requieren procedimientos quirrgicos


en presencia de complicaciones locales para el drenaje,
curetaje o retiro de la infeccin o del tejido necrtico,
revascularizar la extremidad comprometida, reconstruir
defectos en tejidos blandos o alteraciones mecnicas
para recuperar discapacidad. El objetivo de la misma ser
siempre mantener la extremidad funcional. Las indicaciones
urgentes de ciruga son aquellas complicaciones que
colocan en riesgo la vida o la extremidad como:

Fascitis necrotizante
Gangrena gaseosa
Prdida extensa de tejidos blandos
Desbridamiento de tejido necrtico
Colecciones de tejidos profundos
Sndrome compartimental
Evidencia de isquemia crtica aguda

Lecturas Recomendadas
Plummer E. S. Diabetic Foot Management in the Elderly.
Clin Geriatr Med 2008; 24:551-567.

Andersen CH. A. The Diabetic Foot. Surg Clin N Am


2007; 87:1149-1177.

Lozano A. infeccin en el pie diabtico. En: Lozano A.


Urgencias en Medicina Interna. Editorial Surcolombiana
2007:915-928.

Hartoch R.S. Emergency Management of Chronic


Wounds Emerg Med Clin N Am 2007; 25:203-221.

430
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

21
FIEBRE DE ORIGEN
DESCONOCIDO
El trmino fiebre de origen desconocido (FOD) es aplicado
a la mayor parte de los pacientes, en los cuales la fiebre no
resuelve en forma espontnea y el diagnstico etiolgico
no es claro a pesar de un estudio diagnstico racional,
guiado por la clnica del paciente. El panorama que rodea
el diagnstico de FOD se ha modificado dramticamente
con la introduccin de nuevas tcnicas de aislamiento
microbiolgico y estudios imagenolgicos, la posibilidad
de estudios de diagnstico invasivo mediante tcnicas
de radiologa intervencionista, aumento en el nmero de
pacientes con frmaco-dependencia a drogas endovenosas,
implantes protsicos, aumento en las comunicaciones
areas y terrestres con viajes a destinos endmicos
para ciertas patologas especficas, nuevos tratamientos
especialmente en lo relacionados a infeccin por VIH/SIDA
y a enfermedades neoplsicas y el aumento creciente en el
diagnstico de tuberculosis.
Definicin
Petersdorf y Beeson fueron los primeros en utilizar el
trmino FOD en 1961, cuando describieron pacientes que
cursaban con temperatura >38.3 C en varias ocasiones
durante las ltimas tres semanas, con un diagnstico
etiolgico que permaneca incierto luego de una semana
de estudio hospitalario. La definicin que actualmente
se utiliza es la de Durack y Street, la cual considera el
diagnstico de FOD al paciente con temperatura > 38.3 C
en forma consistente durante 3 semanas con falla en el
diagnstico etiolgico luego de 3 consultas ambulatorias o
luego de 3 das de estudio intra-hospitalario.
Etiologa

En trminos generales las causas ms frecuentes, se


resumen en la tabla 1.
431
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Tabla 1. Causas ms frecuentes de FOD.

Infecciones 34%
Enfermedades neoplsicas 20%
Enfermedades del tejido conectivo 12%
Otras: diseccin aortica, aortitis, fiebre 19-29%
relacionada a frmacos e hipersensibilidad,
hepatitis de diversas etiologas, pericarditis,
pancreatitis, meningitis, sndromes mielo
o linfoproliferativos, anemia hemoltica,
sarcoidosis, tiroiditis, tromboembolismo
pulmonar, enfermedad inflamatoria intestinal
No se logra determinar el diagnstico 5-15%

Esta estadstica se modifica segn la zona geogrfica, por


ejemplo en pases en vas de desarrollo como el nuestro,
las infecciones corresponden al 50% de los casos.

Clasificacin

Para facilitar su estudio ha sido dividida en cuatro subclases


as:

1. FOD clsica.
2. FOD nosocomial.
3. FOD en pacientes neutropnicos.
4. FOD asociada a la infeccin por Virus de Inmunodeficiencia
Humana (VIH).

1. FOD clsica

Usualmente son pacientes que consultan por sntomas


sub-agudos o crnicos y su estudio por norma general
puede realizarse en forma ambulatoria. Las causas ms
frecuentes se describen en la tabla 2.

Los puntos claves para tener en cuenta en la anamnesis


son los antecedentes de viajes recientes, exposicin a
animales o insectos, consumo de frmacos, vacunacin,
contactos cercanos, sntomas generales y antecedentes de
enfermedad valvular cardiaca. Al examen fsico se debe

432
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

evaluar fondo de ojo, orofaringe, arterias temporales,


abdomen, ganglios linfticos, articulaciones, piel, uas,
genitales, recto y sistema venoso de miembros inferiores.

En pacientes mayores de 65 aos las enfermedades del


tejido conectivo con relativa frecuencia son causa de FOD,
tanto que en pases desarrollados pueden igualar a las
infecciones como causa del mismo.

2. FOD nosocomial

Esta ocurre cuando la fiebre aparece luego de que el


paciente ha permanecido hospitalizado durante al menos
tres das. Usualmente est relacionada a la causa por la
cual el paciente requiri la hospitalizacin, ver tabla 3.

Como consecuencia de esto, los puntos clave al examen


fsico estn dirigidos al estado de la herida quirrgica,
drenajes, sinusitis o infeccin urinaria por sondas de larga
permanencia.

3. FOD en pacientes inmunosuprimidos

Todos los tipos de inmunosupresin predisponen de uno


u otro modo a un amplio nmero de complicaciones
infecciosas. Los pacientes neutropnicos estn divididos
en dos categoras: pacientes trasplantados y los pacientes
con enfermedades neoplsicas en tratamiento que se
presentan como neutropenia febril, teniendo en cuenta
que la definicin de neutropenia febril est dada por la
presencia de fiebre >38.3 C o 2 episodios de temperatura
>38 C sostenida durante 1 hora. Dado la alteracin
presente en la respuesta inmune en esta poblacin los
sntomas y signos clnicos caractersticos pueden estar
ausentes, incluso sin otros datos de respuesta inflamatoria
sistmica. La principal causa de fiebre en estos pacientes
son las infecciones, desafortunadamente en solo 40-60%
de los casos se logra documentar mediante aislamiento
bacteriolgico.

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Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Tabla 2. Causas ms frecuentes de FOD clsica.

Infecciosas Otras causas

Tuberculosis (principalmente Enfermedades


extra-pulmonar, renal, miliar granulomatosas: Enfermedad
y menngea) Abscesos (intra- de Crohn, sarcoidosis,
abdominal, sub-diafragmticos hepatitis granulomatosa
o plvicos) Hepatitis alcohlica
Osteomielitis Tromboembolismo pulmonar
Endocarditis Tiroiditis
Pielonefritis Insuficiencia suprarrenal
Absceso perinefrtico Hematomas
Fiebre tifoidea Aneurismas
Colitis amebiana Diseccin de aorta abdominal
Infeccin por Citomegalovirus Relacionada a frmacos o de
Virus de Ebstein-Bar carcter exposicional
Toxoplasma
Brucelosis
Coccidiodomicosis
Enfermedad de Lyme
Neoplasias Enfermedades del tejido
conectivo
Linfomas de Hodgkin y no-
Hodgkin Enfermedad de Still del adulto
Carcinoma de clulas renales Arteritis temporal
Adenocarcinoma metastsico Polimialgia reumtica
o primario en hgado Granulomatosis de Wegener
Leiomiosarcomas del tracto Crioglobulinemia
gastrointestinal, Panarteritis Nodosa.
Sarcomas
Mixomas auriculares

Tabla 3. Causas de FOD nosocomial.

Complicaciones del procedimiento quirrgico


Instrumentacin de la va respiratoria o urinaria
Dispositivos intravasculares
Efecto adverso de medicamentos
Inmovilizacin prolongada
Infeccin nosocomial

En la anamnesis es importante averiguar la dosis, tiempo de


utilizacin y adherencia actual al frmaco inmunosupresor,
diagnstico de la enfermedad subyacente y en caso de
enfermedad neoplsica indagar sobre el esquema de
quimioterapia e intencin de la misma. Al examen fsico
434
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

es importante descartar presencia de infecciones en piel,


sitios de punciones venosas, pulmones y rea perianal.
4. FOD asociado a infeccin por VIH
Las infecciones oportunistas continan siendo una causa
frecuente de morbimortalidad en los pacientes con
infeccin por VIH/SIDA. El beneficio clnico del tratamiento
anti-retroviral en disminuir la frecuencia de infecciones
oportunistas est demostrado en pacientes con recuentos
de CD 4 <200/mm3 y en el contexto agudo contribuyen
a la resolucin de la criptosporidiosis, microsporidiosis,
leuco-encefalopata multifocal progresiva y el sarcoma de
Kaposi. Los eventos clnicos relacionados a fiebre en estos
pacientes pueden verse en varios contextos. Durante la fase
inicial de la enfermedad puede presentarse un sndrome
de mononucleosis like, caracterizado bsicamente por
presencia de fiebre alta no cuantificada, asociada o no
a adenopatas. Usualmente est relacionada a estados
finales de la enfermedad, especialmente con recuentos de
CD <100/mm3, cuando los recuentos son >200/mm3 se
deben abordar como FOD clsica.
La infecciones corresponden aproximadamente al 70%
de los casos, las ms frecuentes son infecciones por
Micobacterium avium, neumona por Pneumocystis
jiroveci, toxoplasmosis, criptosporidiosis, microsporidiosis,
citomegalovirus, histoplasmosis, hongos no histoplasma,
tuberculosis y las restantes procesos infecciosos que
tambin afectan a la poblacin no imnunosuprimida.
Respecto a las enfermedades neoplsicas las causas ms
frecuentes son los Linfomas no-Hodgkin (Linfoma primario
del SNC, Linfoma Inmunoblstico y Linfoma de Burkitt),
previo a la utilizacin del tratamiento anti-retroviral eran 60-
200 veces ms frecuentes que la poblacin HIV negativa.
Evaluacin clnica de la FOD
La evaluacin de la fiebre en el paciente con historia clnica
sugestiva, debe ser enfocada en los siguientes puntos:
Documentar si realmente el paciente presenta o no
fiebre.
435
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Patrn de la fiebre (periodicidad, horario).


Estudios diagnsticos, imgenes o procedimientos
previamente realizados en el estudio diagnstico,
evitando repetir estudios ya solicitados y en ocasiones
encontrando el diagnstico etiolgico en los mismos.

Historia clnica
Anamnesis: La historia clnica es el elemento ms importante
al momento de decidir cuales son los estudios diagnsticos
ms importantes para determinar la etiologa de la FOD,
tiene que estar especialmente dirigida inicialmente a los
antecedentes como zona de procedencia, viajes recientes,
exposicin a mascotas o animales, exposicin laboral a
txicos, alimentos o frmacos y contacto reciente con otras
personas con quienes comparta los sntomas. Siempre
deben buscarse las causas ms frecuentes en primera
instancia, es decir procesos infecciosos y neoplasias, ver
tabla 4.

Tabla 4. Enfermedades infecciosas y neoplsicas


asociadas a diferentes patrones de fiebre.

Termino Descripcin Enfermedad


La temperatura vuelve por lo menos Absceso
Intermitente una vez al da a lo normal durante la Malaria por falciparum
mayora de los das. Enfermedad de Still
La temperatura no vuelve nunca a
lo normal en el curso del da pero Tuberculosis
Remitente Endocarditis
la cuantificacin de la misma vara
>10C. Fiebre tifoidea

Brucelosis
Recayente Recurre luego de das o semanas. Malaria
Linfoma
Leptospirosis
Bifsica Solo se repite una vez. Dengue
Coriomeningitis linfoctica
Encefalitis
Continua Persiste variando <10C en el da. Fiebre por medicamentos
Fiebre tifoidea
Fiebre facticia

436
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Examen fsico: El primer paso en el examen fsico es


verificar si el paciente tiene o no realmente fiebre ya que en
ocasiones el paciente interpreta otras sensaciones como las
oleadas de calor presentes en el climaterio o la relacionada
a disautonoma con presencia de fiebre; analizar el patrn
de la misma es igualmente muy importante, en la tabla 5
se resumen los principales hallazgos fsicos en el paciente
que cursa con FOD.

Paraclnicos

Existe un amplio nmero de exmenes para el estudio


diagnstico del paciente con FOD, la adecuada aplicacin
de las misma debe estar siempre en el contexto de los
datos obtenidos durante la anamnesis y los hallazgos
del examen fsico, lo cual resulta en un estudio racional
evitando solicitar ayudas diagnsticas en forma exagerada.
Estudios especiales como el mielograma con estudio de
mdula sea debe ser considerado cuando se sospecha
enfermedades granulomatosas, (TBC, histoplasmosis o
sarcoidosis), carcinomatosis o sndrome hemofagoctico
principalmente en pacientes con hallazgos anormales en el
cuadro hemtico. En pacientes transplantados los niveles
de Procalcitonina son tiles en diferenciar la presencia de
infeccin, del rechazo del rgano trasplantado, en la tabla
6 se resumen los paraclnicos a solicitar.

Tratamiento

Como qued establecido previamente no se recomienda


iniciar tratamiento emprico excepto cuando el estado
hemodinmico del paciente presente inestabilidad
hemodinmica, en sospecha de arteritis temporal y
en los casos de FOD en pacientes neutropnicos, en
este ltimo grupo de pacientes es muy frecuente la
presencia de infecciones serias, motivo por el cual deben
recibir tratamiento con antibiticos de amplio espectro
inmediatamente despus de la toma de cultivos.

437
Manual Prctico de Urgencias Mdicas

Tabla 5. Hallazgos fsicos importantes en el


paciente con FOD.

Localizacin Hallazgo Diagnstico


Cara Dolor facial Sinusitis
Arterias temporales Ndulos, pulsos reducidos Arteritis temporal
Cavidad oral lceras orales diseminadas Histoplasmosis
Odontalgia Absceso periapical
Ojo Tubrculo coroideo Granulomatosis
diseminada
Petequias, manchas de Roth Endocarditis infecciosa
Ojo seco Artritis reumatoide,
LES, Sndrome de
Sjogren

Uvetis Enfermedad de Still del


adulto, LES, Sarcoidosis
Tiroides Aumentado y doloroso Tiroiditis
Corazn Soplos Endocarditis infecciosa
o marntica
Abdomen Ganglios linfticos Linfoma, endocarditis
inflamados, esplenomegalia infecciosa,
Granulomatosis
diseminada
Regin plvica Renitencia en regin Absceso
perirectal o prosttica
Ndulos testiculares Periarteritis nodosa
Ndulo en epiddimo Granulomatosis
diseminada
Miembros inferiores Dolor y edema asimtrico Trombosis,
tromboflebitis
Piel y uas Petequias, hemorragias en Vasculitis o
astilla, ndulos subcutneos endocarditis infecciosa
Ganglios linfticos Linfadenopata Linfoma, TBC