DESARROLLO NEUROLOGICO INFANTIL

Dr. Luis Schlack

Conceptos generales

El alumno que ya ha realizado los cursos de medicina interna y ciruga se encuentra

con el nio y la Pediatra, que tienen caractersticas muy diferentes a las disciplinas que
se preocupan del adulto. Una de estas caractersticas esenciales es el concepto de
desarrollo, es decir, los cambios madurativos que se producen en cada ciclo de edad
infantil. Un buen conocimiento de la pediatra requiere conocer estos cambios tanto en
el nio sano como en el enfermo.

Para algunos autores, bajo el concepto de desarrollo se incluye el crecimiento

(incremento en peso, talla y otros parmetros fsicos) y tambin el desarrollo
propiamente tal (maduracin de funciones de diferentes rganos). Sin embargo se
prefiere reservar el trmino para este ltimo caso y en esta instancia nos referimos en
particular al desarrollo neurolgico.

Tabla 1

Principales perodos del desarrollo en la edad peditrica

1. Recin nacido: desde el nacimiento hasta la 4 semana de vida.

2. Lactante: desde el mes de vida hasta los 2 aos.
3. Preescolar: desde los 2 aos hasta 6 aos
4. Escolar: desde los 6 aos hasta los 12 aos
5. Adolescente: desde los 12 hasta los 18 aos

Existe una interaccin entre crecimiento y desarrollo. Los cambios cualitativos

implican nuevas funciones que requieren de nuevas estructuras y de estructuras ms
complejas, con aumento del n de neuronas, de las sinapsis, de la vascularizacin etc.
Todo esto lleva a un aumento del volumen cerebral y como consecuencia lgica, a un
aumento del tamao craneano. El recin nacido normal nace con un permetro craneano
de aproximadamente 35 cm y llega por ejemplo a los 3 aos, a aproximadamente 50 cm,
en un perodo con grandes cambios en el desarrollo neurolgico.

La presencia de microcefalia (por ejemplo menos de 2 desviaciones estndar del

promedio para una edad determinada) puede significar un desarrollo retrasado o
alterado.

Los cambios que se van observando en las distintas edades implican mayor
complejidad funcional, que es necesaria para una mayor adaptabilidad a los cambios
funcionales de las distintas reas cerebrales y tambin para los cambios madurativos de
otros rganos. Esto lleva tambin a mayo interaccin entre distintas funciones.

Son mltiples los ejemplos, pero puede citarse el perfeccionamiento de la motricidad

de la cabeza y su relacin con la mayor exploracin que experimenta el nio en el
primer ao de vida. Estos cambios funcionales implican una diferenciacin de neuronas
o grupos neuronales, lo que es un cambio en un sentido definido, con la consecuente
prdida de algn nmero de funciones.

Caractersticas principales del desarrollo

Nos referiremos slo a algunas caractersticas que son de mayor relevancia clnica.

El desarrollo es continuo.

En cada etapa infantil siempre existen cambios que no tienen detenciones, siempre
existen funciones que estn cursando hacia una mayor complejidad. Incluso en nios
con alteraciones del desarrollo, se esperan cambios da a da en una rea o en otra.

El desarrollo es progresivo.

De no mediar patologa, el sistema nervioso experimenta cambios que generan

mejora de funciones que permiten mayor adaptabilidad. En el desarrollo del tono por
ejemplo, se pasa de la hipertona del recin nacido a un tono menor que permita la
posicin sentado y a una optimizacin de la motricidad de las extremidades.

El desarrollo es irreversible.

Los avances ya adquiridos no se pierden, lo que permiten seguir instalando nuevas

funciones sobre avances previos ya consolidados. La adquisicin de la palabra con
intencin comunicativa alrededor del ao, no se pierde aunque exista una estimulacin
poco intensa. A causa de este fenmeno es posible la aparicin de la frase y formas ms
complejas de comunicacin.

En lo motor, habilidades como chutear una pelota o pedalear en una bicicleta estn
presentes an despus de largos perodos sin ejercitacin.

El desarrollo tiene una secuencia fija.

Para que aparezca una funcin determinada se requiere la adquisicin previa de

una funcin de base. Esto es lo que genera una secuencia fija. As, en el rea motora
aparece primero la posicin sentada sin apoyo, el pivoteo sobre la pelvis, luego la
postura de pie con apoyo, la postura sin apoyo y al final, la marcha. Las inconsistencias
al tomar datos anamnsticos slo tienen que interpretarse como olvido de las madres de
los detalles de la maduracin de funciones determinadas. Es posible detectar diferentes
velocidades de las etapas de la secuencia, pero la secuencia es la misma de un nio a
otro.

Las caractersticas del desarrollo persisten por una generacin.

En cada nio, en cada individuo, existen caractersticas propias de un desarrollo.

Son variables la velocidad, la intensidad la cualidad, la persistencia de funciones
determinadas en un sujeto. En las generaciones siguientes no necesariamente persisten
las caractersticas previas. As por ejemplo, una especial musicalidad o el desarrollo de
algunas habilidades cognitivos no tienen necesariamente que aparecer en hijos o nietos.
Principios del desarrollo

Cuando se evala el desarrollo de un nio en situacin de normalidad o de

enfermedad es conveniente tener en cuenta algunos principios de la maduracin del
sistema nervioso : a) la velocidad cambia en etapas, b) la velocidad del desarrollo
normal es diferente de un nio a otro, c) la velocidad es diferente de un rea a otra en
una etapa dada del desarrollo, d) el desarrollo progresa en direccin cfalo caudal, e) el
desarrollo tiene como base la maduracin del sistema nervioso, f) el desarrollo no es
paralelo al crecimiento.

Veamos en detalle algunos de estos aspectos:

1. Existen etapas del desarrollo donde se producen grandes cambios en diferentes

funciones, alrededor del ao de vida. As, aparecen el lenguaje y la marcha y se inician
los primeros procesos cognitivos. Tambin, en la adolescencia, el desarrollo avanza con
gran velocidad en lo social en lo cognitivo y en lo afectivo. Por otro lado, en el perodo
preescolar la velocidad es menor y existe a veces la dificultad para discriminar entre un
nio con leve retraso y un nio con velocidad normal de desarrollo.
2. Siempre hay que tener en cuenta una variabilidad del desarrollo entre un nio y
otro, aun con estimulacin similar, como ocurre en el caso de hermanos. Lo importante
es que alcancen metas finales parecidas, considerando que pueden hacerlo a velocidades
distintas.
3. Si consideramos un lactante, ste evoluciona con gran velocidad en el rea
motora hasta alcanzar la marcha y la pinza madura. La velocidad de los logros
cognitivos es menor si se la considera comparativamente con el rea motora. En la edad
escolar, el rea cognitiva avanza rpidamente y, con menor velocidad, el rea motora.
4. Funciones precoces y complejas como la visin, la audicin, la succin y la
deglucin se desarrollan en el crneo en un momento en que a distal existen slo
movimientos gruesos con poca coordinacin.
5. La evolucin clnica del desarrollo se asienta en procesos que van ocurriendo en
el encfalo: la migracin neuronal, el aumento de la arborizacin dendrtica, la
mielinizacin y la mayor complejidad de las capas de la corteza cerebral.
As, se pueden afirmar que,si se encuentran alteraciones anatmicas en los
exmenes de imgenes con TAC o RNM, se pueden esperar alteraciones del desarrollo,
aunque existen excepciones para esta hiptesis, basadas en mecanismos compensatorios
diversos.
6. Crecimiento y desarrollo son dos procesos diferentes. Dentro de ciertos rangos
posible que el crecimiento evolucione lentamente sin afectar la velocidad del desarrollo
funcional y anatmico del sistema nervioso. En casos de desnutricin grave puede verse
afectado el desarrollo, aunque en estas situaciones es habitual que exista tambin una
deficiente estimulacin en varias reas, producto de marginalidad cultural, social y
econmica.

Factores que afectan el desarrollo

Clnicamente se pueden distinguir: 1) Factores biolgicos y 2) Factores ambientales.

Estos tipos de factores se deben tener en cuenta al evaluar cualquier situacin de
desarrollo (normal o retraso del desarrollo) antes de planificar largos y costosos estudios
diagnsticos.

* Factores biolgicos: Con fines didcticos se dividen los siguientes:

o Factores genticos: En cada evaluacin debe tenerse en cuenta el patrn

gentico familiar. Existen ciertos caractersticas de la maduracin que son propias de la
carga gentica, como pequeas demoras en la aparicin del lenguaje, cierto grado de
hiperactividad o ciertas habilidades cognitivas. Tambin es importante considerar el
patrn gentico individual: existen nios que se apartan de las caractersticas bsicas del
desarrollo de sus hermanos sin que ello constituya una anormalidad.
Uno de los aspectos ms controvertidos es la influencia del gnero en las
caractersticas del desarrollo infantil. Clsicamente se dice que las mujeres tendran un
mejor desarrollo del lenguaje y que los nios tendran un mejor desarrollo motor. La
controversia sigue cuando existen trabajos que demuestran la influencia de los roles
asignados precozmente a nios o nias, que generan estimulacin preferencial de ciertas
rea y no as de otras.
En relacin a las caractersticas especiales del desarrollo de algunos grupos tnicos,
tambin se ha planteado que ellas se deben a la interaccin entre factores genticos y
factores ambientales.

o Factores prenatales: Es posible que las variaciones del desarrollo estn

influenciados por caractersticas fisiolgicas de la madre (edad, n de la gestacin,
estado emocional, etc.) Se desconoce la influencia sutil de algunas patologas leves
durante el embarazo: cuadros virales, traumatismos, clima, tipo de alimentacin en
relacin a macro y micronutrientes, etc.
La gemelaridad y la prematuridad (sin patologas agregadas) determinan variaciones
en el desarrollo al menos durante los primeros aos de vida.

o Factores perinatales: Son conocidos los factores perinatales que determinan

retraso o anormalidades del desarrollo. En el plano de pequeas variaciones del
desarrollo tienen tambin influencia los fenmenos de hipoxia leve, hipoglicemias
traumticas, hiperbilirrubinemias tratadas, etc. ya que existen una gradiente de secuelas
desde las que producen variaciones de lo normal hasta las que determinan patologas
severas.

o Factores postnatales: Diversos factores fisiolgicos como la alimentacin,las

inmunizaciones, ciertas patologas de poca gravedad pueden modular el desarrollo
postnatal, dentro de un plano normal. Sin embargo dentro del rango normal. Sin
embargo, se sabe poco en relacin a eventos biolgicos de poca intensidad que afectan
el desarrollo. La mayor parte de la literatura apunta a secuelas severas de noxas que
afectan intensamente el desarrollo

* Factores ambientales: Tanto o ms importante que los factores biolgicos, son los
factores ambientales en la determinacin de un desarrollo normal. Todos los factores
que se analizarn interactan entre si y con factores de tipo biolgico

o Estimulacin: Este factor condiciona variaciones de lo normal y tambin causa

alteraciones del desarrollo en grado variable. Es posible que el mayor desarrollo
especfico de determinadas reas en un nio determinado est dado por factores
culturales que generan mayor estmulo en ciertos aspectos. El lenguaje, la socializacin,
el desarrollo de hbitos, son reas donde la estimulacin tiene efecto muy importante.
o Afectividad: Es un factor omitido (por lo general) en las anamnesis del
desarrollo. Su importancia es indiscutible en el desarrollo de un nio equilibrado, en sus
aspectos emocionales, sociales y laborales. Las alteraciones del vnculo con los padres o
con la familia, pueden afectar el desarrollo.
o Normas de crianza: Aunque las normas de crianza pueden incluirse en
estimulacin, vale la pena comentarlas aparte. El desarrollo de hbitos, la interaccin
con hermanos, el grado de independencia y variados aspectos valricos caen bajo las
normas de crianza que afectan el desarrollo normal y sus variantes.
o Factores culturales y socioeconmicos: El desarrollo de cada nio est
influenciado por la cultura del grupo humano al que pertenece (por ej. localidad rural o
urbana) y por la cultura de su familia. As, existen determinados factores de
estimulacin, promocin de ciertos intereses; modelos conductuales especficos; valores
sociales, religiosos, etc. A pesar de ser conocido, debe destacarse la influencia que tiene
sobre el desarrollo el nivel socio econmico al cual pertenece el nio. Este nivel
determina distintas oportunidades de estimulacin, de educacin, valores sociales
diferentes que se pueden reflejar en las variaciones del desarrollo normal
o Condiciones de la familia: Debemos destacar la importancia de las
caractersticas de la familia sobre el desarrollo del nio. Vale la pena enumerar las
caractersticas de la familia que favorecen un desarrollo normal :
+ Cercana afectiva: Un adecuado afecto entre los distintos miembros de una
familia favorece el desarrollo del nio. Una calidez adecuada entre padre e hijo y entre
hermanos determina un desarrollo normal.
+ Acuerdo relacional: Deben existir reglas sobre los distintos miembros de la
familia. Estas reglas debern ser comunes para todos
+ Equilibrio en la cercana parental: El nio debera estar cercano
afectivamente tanto con sus padres como con sus hermanos u otros parientes. Un
acercamiento excesivo a uno de los padres genera conflictos en el desarrollo
+ Jerarqua parento-filial definida: Esta jerarqua superior de los padres
permite establecer una relacin adecuada en cuanto a normas, hbitos, valores, etc., lo
que genera un comportamiento infantil sin conflictos.
+ Normas claras y flexibles: Como consecuencia del prrafo anterior se
deduce que deben existir normas claras sobre los que se asienta la conducta del nio. La
existencia de reglas claras no impide que ellas se flexibilicen en ciertas situaciones.
+ Interaccin autonma con iguales: Los padres deben permitir que los
hermanos resuelvan solos algunos conflictos, permitiendo as acuerdos relacionales del
subsistema hijos. Una intromisin excesiva de los padres sobre los hermanos no
favorece el desarrollo de stos.
+ Lmites claros de los subsistemas familiares: Existen problemas que son de
exclusiva incumbencia de los padres y otros que lo son slo de los hijos.

Evaluacin del desarrollo

La evolucin del desarrollo infantil se aprende da a da en la prctica de la pediatra.

En esta seccin de aspectos generales slo se revisarn algunas recomendaciones.

1. Considerar la edad cronolgica y la edad corregida. En el caso de nios recin

nacidos de trmino, se tiene en cuenta la edad cronolgica para evaluar un nio a
distintas edades. En el caso de nios prematuros hay que restar a la edad cronolgica las
semanas de gestacin que no complet (gestacin completa, 40 semanas). Esta edad
corregida se tiene en cuenta hasta los dos aos de vida.
2. Estado de salud. Es sabido que cualquiera enfermedad puede afectar el examen
de desarrollo de un nio. Para tener una informacin fidedigna es necesario esperar
hasta que el nio est sano.
3. Analizar todas las reas. El examen del rea motriz, de los reflejos arcaicos, en
general no se omiten. Debe recordarse a otras reas de importancia: audicin, visin,
rea social, rea afectiva, rea de lenguaje, por ejemplo.
4. Interaccin entre diferentes reas del desarrollo. A modo de ejemplo, se
recomienda estudiar la coordinacin ojo-mano; ubicacin de sonido y uso de la mano;
exploracin de la marcha y avances cognitivos, etc.
5. Condiciones nio-ambiente-examinado. Para poder darle valor a un examen de
desarrollo hay que tener en cuenta la influencia positiva o negativa del lugar fsico
donde se realiza el examen (calor, fro, miedo, n de personas, etc.) De gran valor es el
estado en que se encuentra el nio en relacin a: horas de alimentacin, sueo, grado de
alerta, etc. Tambin el estado del examinador debe considerarse: su experiencia en
evaluacin; la relacin con el nio, el tiempo de que dispone, etc.
6. Anlisis global de la anamnesis y del examen de desarrollo. Es posible que
existan discrepancias entre lo que dicen los padres acerca del desarrollo de su hijo y lo
que se encuentra en el examen. Un diagnstico de desarrollo resultar del anlisis
cuidadoso de ambas informaciones.

REFERENCIAS

1. Lewis M. Ed. "Clinical Aspects of Child Development". Philadelphia. Lea and

Febiger. 1982
2. Rutter, M. Ed. "Developmental Psychiatry". London: Heinemann Medical. 1980.