TORACOCENTESIS: PUNCIN PLEURAL

INDICACIONES

Diagnsticas:
Obtencin de una muestra de un derrame pleural.
Derrames paraneumnicos para filiar el agente etiolgico y distinguir los
complicados de los no complicados.
Derrames pleurales significativos (>10 mm de grosor en la radiografa de
trax realizada en decbito lateral).
Teraputicas:
Neumotrax a tensin.
Neumotrax y/o hemotrax de gran tamao (ocupacin de ms del 20%
del volumen del hemitrax o a efectos prcticos cualquiera que sea sin-
tomtico).
Derrame pleural en cantidad suficiente para producir dificultad respira-
toria.
RN con neumotrax sintomtico y Silverman > 4 (sin enfermedad pul-
monar subyacente ni ventilacin mecnica con presin positiva ni fstu-
la o fuga de aire continua).

CONTRAINDICACIONES

Absolutas: no existen si se realiza correctamente.

Relativas: tratamiento anticoagulante.
Ditesis hemorrgica (ATTP bajo o menos de 50.000 plaquetas).
Insuficiencia cardiaca conocida.
Ventilacin mecnica.
Derrames de pequeo volumen.
Lesiones cutneas en zona de puncin (herpes, pioderma).
Empiema tuberculoso.

M AT E R I A L

Campo, paos, gasas, guantes, gorro y mascarilla estriles.

Apsitos.
Antisptico: povidona iodada 10%.
Anestsico: lidocana al 1% o bupivacana al 0,25%, ambas sin adrenalina.
Aguja del 23 G en nios, 25 G en RN y lactantes pequeos y jeringa de 2-5
ml para infiltracin anestsico local.
Aguja tipo palomilla 23-25 G, angiocatter (catter sobre aguja) del 25 a 14 G.
Jeringa de 10-20-50 ml.
Llave de tres pasos.
Alargadera.
Sello de agua (bote con agua estril).
Vlvula unidireccional de Heimlich en caso de neumotrax.
Pinzas hemostticas curvas y esparadrapo para fijacin.
 Jeringa para gasometra y tubos estriles para recogida de muestras (cito-
loga, bioqumica, microbiologa).
Monitor de frecuencia cardiaca, pulsioxmetro y esfingomanmetro para
medir TA.

TCNICA

1. Monitorizacin continua de ECG, FC, FR, SatO2, TA.

2. Administrar O2 mediante mascarilla a flujo elevado.
3. Analgesia y sedacin.
4. Abordaje y lugar de puncin:
Anterior: paciente en decbito supino, cabecera de la cama elevada 30 y
elevacin del brazo por encima de
la cabeza. Zonas de puncin: 2 EIC A
en lnea media clavicular o 4 EIC
en lnea media axilar. Indicado en
neumotrax, neumotrax a ten-
sin, cualquier drenaje en nio
pequeo, poco colaborador o enfer-
mo grave (figura 37).
Posterior: paciente sentado, ligera-
mente inclinado hacia delante y
brazos apoyados sobre una mesa.
Punto de puncin: 5-7 EIC, en lnea
axilar posterior o lnea media esca-
pular. Indicado en evacuacin de B
derrame pleural, nio mayor y/o Figura 37. Abordaje anterior.
colaborador (figura 38). 2 EIC lnea media clavicular (A).
4 EIC lnea media axilar (B).
5. Infiltracin de anestsico local por
planos (piel, tejido celular subcut-
neo, msculos y pleura). Aspirar a la
vez que se infiltra, para confirmar la
penetracin en el espacio pleural y la
presencia de aire.
6. Por el mismo punto, introducir aguja o
catter sobre aguja del calibre corres-
pondiente, unida a jeringa con 2 ml de
SSF con un ngulo de 60, por encima
del borde superior de la costilla infe-
rior (evitar paquete vasculonervioso
intercostal), hasta alcanzar el espacio
intercostal. Rectificar la inclinacin a
90 y avanzar cuidadosamente hasta
notar una disminucin de resistencia
(o bien burbujeo o retroceso del mbo-
lo) (figura 39).
7. Avanzar el catter, retirar la aguja, y
conectar el catter a la llave de tres Figura 38. Abordaje posterior.
pasos. Aplicar la pinza hemosttica a 5-7 EIC lnea axilar posterior.
 nivel de la piel, para mante-
ner constante la profundi-
dad de la insercin mien-
tras se realiza la aspiracin.
8. Aspirar mediante la llave de
tres pasos conectada a una
jeringa. Se colocar en el
caso de hemotrax la vl-
vula de Heimlich si existe
riesgo de entrada de aire del Figura 39. Tcnica de puncin.
exterior a la pleura (ver sis-
temas de drenaje torcico).
9. En caso de derrame, extraer inicialmente de 50 a 100 ml de lquido y valo-
rar el estado clnico del paciente antes de continuar la aspiracin. Reco-
ger muestra en tubos estriles para cultivo, bioqumica, citologa, pH.
10. Extraer la aguja o el angiocatter y realizar radiografa de trax de control
para valorar resultado y descartar complicaciones posibles.

COMPLICACIONES
Mayores:
Hemotrax (lesin vasos intercostales).
Neumotrax.
Puncin accidental pulmn, hgado, bazo o rin.
Infeccin cavidad pleural (< 2%).
Edema pulmonar con hipoxemia e hipotensin grave tras evacuacin de
derrames masivos o tras una reexpansin rpida del pulmn colapsado.
Menores:
Reflejo vasovagal.
Dolor en la zona de puncin.

NEUMOTRAX A TENSIN
Requiere evacuacin inmediata.
El abordaje es anterior y el lugar de puncin preferente es el 2 EIC, lnea
medio clavicular.
Se infiltrar anestsico local, excepto en los casos de shock instaurado.
Introducir aguja gruesa de calibre 19-22 G o angiocatter de 16-14 G, conec-
tada a una llave de tres pasos y a una jeringa de 30 ml con 2 ml de SSF.
Avanzar sobre borde superior de costilla inferior, con ngulo de 60, hasta
espacio intercostal. Redireccionar 90 y avanzar hasta vencer resistencia,
notar burbujeo o desplazamiento del mbolo.
Avanzar el catter, retirar aguja para evitar lesionar el pulmn o la pleura
visceral.
Se puede extraer el aire con la jeringa o bien conectar la llave de tres pasos
abocada mediante alargadera a sello de agua (frasco estril, abierto, con 2-
3 ml de SSF) a un nivel por debajo del paciente. De esta forma el neumo-
trax a tensin se ha transformado en un neumotrax simple.
Cuando el paciente est estable sustituir por vlvula de Heimlich si va a
ser trasladado, o colocar tubo de drenaje pleural en cuanto sea posible.
TORACOSTOMA: COLOCACIN
DE TUBO DE DRENAJE PLEURAL
INDICACIONES

Neumotrax: que produzcan insuficiencia respiratoria, persistentes, en

pacientes con ventilacin con presin positiva o sometidos a anestesia
general o traslado prolongado.
Derrames: persistentes, con compromiso respiratorio, empiemas para-
neumnicos complicados (en lquido pleural: pH < 7, glucosa < 50 mg/dl,
tincin de Gram +), tabicados que precisen tratamiento especfico a travs
del tubo, quilotrax.
Hemotrax: sobre todo en politraumatizados.
Neumotrax o derrames con lesiones graves asociadas.
Postciruga: cardiaca, con apertura de la pleura o sobre el parnquima pul-
monar.

CONTRAINDICACIONES

Las mismas que en toracocentesis.

M AT E R I A L

El mismo que para la toraco-

centesis y adems:
Mango y hoja de bistur del

n. 10-11. Figura 40. Catter a travs de aguja Pleurocath .

Pinzas hemostticas (mos-

quito) recta y curva.

Tubo de drenaje pleural: existen

distintos tipos (figuras 40, 41 y 42) y

tamaos segn el peso del nio y el
tipo de coleccin a drenar (tabla 13):
Catter a travs de aguja: Pleuro-
cath.
Figura 41. Catter sobre
Catter sobre aguja tipo Joly o
aguja tipo Joly o catter trocar.
catter trocar.

Tabla 13. Recomendaciones orientativas sobre el calibre de los tubos de toracostoma

en funcin del peso y del material a drenar (tamao del tubo torcico en French).
Peso (kg) Neumotrax Trasudado Exudado
< 3 kg 8-10 8-10 10-12
3-8 10-12 10-12 12-16
9-15 12-16 12-16 16-20
16-40 16-20 16-20 20-28
> 40 20-24 24-28 28-36
 Catter tipo Fuhrman (tcnica
de Seldinger): Pigtail.
Sistema de aspiracin: Pleur- 1 2
evac (ver sistemas de drenaje 3
torcico).
Material para sutura de la piel, 4 5
portaagujas y tijeras.
Material para el apsito (gasas Figura 42. Catter tipo Fuhrman: Pigtail . 1.

vaselinadas y esparadrapo). Aguja de puncin; 2. Gua; 3. Dilatador;

4. Catter Pigtail; 5. Conector.

TCNICA
Existen varias tcnicas dependiendo del tubo torcico elegido:

Catter a travs de aguja: Pleurocath

1-5. Igual que toracocentesis (ver captulo).
6. Incisin pequea en la piel con la hoja de bistur.
7. Introducir la aguja, que en su interior tiene el catter, de forma perpen-
dicular, por la parte superior de la costilla. La aguja se introduce con una
presin controlada y limitando su entrada (1 cm sujetando con los dedos
ndice y pulgar) hasta perforar la pleura parietal.
8. Dirigir la aguja hacia arriba y anterior si se drena aire y hacia abajo y pos-
terior si se drena lquido, para guiar al catter.
9. Deslizar el catter por el interior de la aguja hasta el espacio pleural,
midiendo previamente la cantidad a introducir.
10. Retirar la aguja.
11. Conectar el catter a un sistema de drenaje (Pleur-evac).
12. Fijar el tubo a la piel con sutura (punto en U o bolsa de tabaco). Tapar con
apsito estril.

Catter sobre aguja tipo Joly o catter trocar

1-5. Igual que toracocentesis (ver captulo).
6. Incisin lineal en la piel de unos 2 cm y diseccin roma con pinza
hemosttica recta lo ms prxima al borde superior de la costilla, crean-
do un tnel subcutneo hasta llegar a la pleura parietal. La introduccin
de un dedo por la incisin para determinar el trayecto puede ser til.
7. Perforar la pleura parietal. Se puede realizar de dos maneras:
Puncin directa con el trocar: introduccin de la punta del catter en el
espacio intercostal 1-3 cm con presin firme hasta perforar la pleura
parietal. La colocacin se debe realizar tomando el tubo de drenaje con
ambas manos, la derecha debe realizar una presin firme y la izquierda
fija a poca distancia de la punta, sirviendo de gua y tope para la coloca-
cin. En el caso de hemotrax se utilizar un tubo torcico del calibre ms
grueso posible.
Con la pinza hemosttica cerrada, deslizndola sobre el borde superior de
la costilla y ascendiendo sobre el mismo, mientras se aplica una presin fir-
me. No introducir ms de 1 cm en el espacio pleural. Despus abrir la pin-
za para ampliar el orificio practicado y sin retirarla para que sirva de gua
introducir el tubo ayudndose de una pinza hemosttica curva (figura 43).
8. Introducir el tubo de drenaje dirigindolo hacia arriba y anterior si se
drena aire, y hacia abajo y posterior si se drena lquido. A la vez, se reti-
 ra progresivamente el tro-
car cuando se observa
salida de lquido o empa-
arse el tubo (signos de
que el drenaje est en R5

cavidad pleural).
9. Antes de retirar el trocar
totalmente pinzar el tubo,
entonces retirar el trocar
por completo y dejar el
tubo pinzado hasta que se
conecte a un sistema de
aspiracin. Hay que ase- Figura 43. Insercin de catter tipo trocar.
gurarse de que todos los
orificios del tubo queden dentro del espacio pleural.
10. Conectar el tubo al recipiente Pleur-evac a un nivel por debajo del
paciente.
11. Fijar el tubo a la piel con sutura (punto en U o bolsa de tabaco). Tapar con
apsito estril.

Catter tipo Fuhrman: Pigtail

Se coloca mediante la tcnica de Seldinger (aguja, gua, dilatador y catter). Es
una tcnica ms lenta y laboriosa pero con menos riesgo de complicaciones:
1-7. Introducir una aguja o catter sobre aguja del calibre adecuado conecta-
da a una jeringa y aspirar obteniendo aire o lquido, comprobando que
est en cavidad pleural (ver toracocentesis).
8. Retirar la jeringa e introducir una gua a travs del catter o de la aguja.
9. Retirar la aguja o el catter dejando solo la gua.
10. Realizar una pequea incisin en la piel en el punto de entrada con la
hoja de bistur.
11. Introducir el dilatador a travs de la gua, avanzndolo y rotndolo a la
vez. No hay que introducirlo todo. Tiene que dilatar la piel y el tejido sub-
cutneo.
12. Retirar el dilatador, dejando la gua.
13. Introducir el tubo de drenaje a travs de la gua.
14. Retirar la gua dejando el tubo torcico pinzado hasta que se conecte a
un sistema de aspiracin.
15. Fijar el tubo a la piel con punto de sutura y cubrir con apsito.

COMPLICACIONES

Adems de las referidas en la toracocentesis, pueden producirse:

Obstruccin del tubo por cogulos o fibrina, desconexin, acodamiento.
Enfisema subcutneo.
Lesin del nervio intercostal.
Infeccin del punto de insercin.
Edema pulmonar o hipotensin grave tras reexpansin rpida del pul-
mn colapsado o extraccin de grandes volmenes.
TORACOCENTESIS: DRENAJE PLEURAL

VLVULA DE HEIMLICH
Es un sistema de drenaje basado en una vlvula mecnica de caucho,
compuesta por dos valvas aplanadas en uno de sus extremos, que solo
permite un flujo unidireccional, evitando el retorno a su origen de la co-
leccin drenada (figura 44).
Permite adaptarse a un tubo de drenaje del tipo pleurocath o similar y a
una cmara colectora.

INDICACIONES

Neumotrax puro de corta duracin.

Preferente en equipos de emergencia y/o transporte de heridos.

TCNICA

No necesita preparacin previa.

Solamente es preciso comprobar que el catter colocado al paciente se
adapta hermticamente a la conexin de la vlvula de Heimlich (fijarla
con esparadrapo).
Es conveniente proveerse de un sistema recolector adaptable al extremo
distal de dicha vlvula.
El catter no debe acodarse.
Debe evitarse la retencin de cogulos y lquidos a la entrada de la vlvu-
la, aspirndolos cuidadosamente.

Conexin
al
paciente

Conexin para
cmara colectora
Figura 44. (optativa)
Vlvula de Heimlich.

PLEUR-EVAC
Sistema de drenaje desechable de una sola unidad. Es compacto, con sello
hidrulico, de fcil manejo, seguro y fcil de transportar.
Consta de tres cmaras (figura 45):
1. Cmara recolectora: recoge aire o lquido aspirado, graduada, con
capacidad de hasta 2.500 ml.
2. Cmara de sello de agua: reservorio de agua conectado a las otras dos
cmaras. Debe llenarse hasta la lnea marcada (2 cm). Permite a la
 fuente de succin extraer contenido del trax a travs de la cmara de
coleccin, impide la reentrada de aire, permite la visualizacin de la
salida de aire mediante el burbujeo en la cmara.
Lleva dos vlvulas: vlvula de alta presin negativa, protege al pacien-
te de la aspiracin de aire ambiente hacia la cavidad torcica; vlvula
de escape de presin positiva, evita la produccin de neumotrax a
tensin si hay aumento brusco de presin en el trax (tos, acodamien-
to del tubo...).
3. Cmara de control de succin. El nivel de agua al que se llena indica
la presin de aspiracin deseada en el espacio pleural. La cantidad
debe superar la presin intrapleural, que vara entre -5 y -15 cm H2O
en la inspiracin. Para incrementar la efectividad de la aspiracin hay
que aadir ms agua a la cmara, ya que el aumento de aspiracin en
la fuente de vaco solo aumenta el burbujeo en ella.
El sistema tiene dos conexiones externas:
1. Mediante tubo de goma de 30 cm, conecta cmara de control de suc-
cin a fuente de vaco (extremo superior derecho).
2. Mediante tubo de goma de ltex de 150 cm, conecta cmara de reco-
leccin a tubo torcico del paciente.

Tubo del
A la succin paciente

20 cm

2 cm

Cmara Cmara Cmara

Figura 45. Sistema control sello agua recolectora
de drenaje Pleur-evac.
succin

CUIDADOS

Comprobar detenidamente todo el sistema y asegurarse de que:

El sello de agua est intacto y flucte con la respiracin.

En la cmara de control de la aspiracin exista burbujeo continuo al nivel

adecuado.
No existan porciones declives en los tubos de drenaje y que las conexio-

nes estn aseguradas.

Javier Prez-Lescure Picarzo