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10 TUBERCULOSIS Curso Mir PDF
10 TUBERCULOSIS Curso Mir PDF
1.1.- ETIOLOGA
MIR 05 (8122): Varn de 57 aos de edad, fumador, que consulta por hematuria terminal, polaquiuria, urgencia y dolor miccional. Presenta citologas urinarias positivas de carcinoma urotelial y el estudio anatomo patolgico tras la reseccin transuretral es de carcinoma in situ difuso, con intensa inflamacin
crnica. El tratamiento estndar ser:
1. Instilacin del bacilo de Calmette y Guerin.*
2. Cistectoma radical.
3. Instilaciones con Mytomicina.
4. Quimioterapia con Cisplatino.
5. Antiinflamatorios no esteroideos ms quinolonas durante
seis meses.
MIR 91 (2865): Cuando se cultiva en medio slido, Mycobacterium tuberculosis aparece con un aspecto:
1. Mvil.
2. Liso.
3. Metlico.
4. Seco y granular.*
5. Hmedo.
1.2.- EPIDEMIOLOGA
A. PREVALENCIA DE INFECCIN
X.- Infecciones
Captulo X: Infecciones
X.- Infecciones
MIR 97 (5283): Cul de los siguientes constituye en la actualidad, en el mundo desarrollado, el principal factor de riesgo para
el padecimiento de tuberculosis?
1. Silicosis.
2. Administracin de esteroides.
3. Tratamiento quimioterpico inmunosupresor.
4. Infeccin por el VIH.*
5. Diabetes.
MIR 97 (5405): En los ltimos aos, con la llegada de la epidemia del SIDA, las infecciones por micobacterias han aumentado
sensiblemente. Cul de los siguientes enunciados es el correcto?
1. El M. tuberculosis es la micobacteria que con ms frecuencia
produce patologa en nuestro medio, en la actualidad.*
2. El M. bobis es la micobacteria que con ms frecuencia produce patologa en nuestro medio, en la actualidad.
3. El M. avium intracellulare ha desplazado al M. tuberculosis
como patgeno ms frecuente.
4. El M. genavense es el patgeno ms importante en la poblacin con SIDA.
5. El M. avium intracellulare y el M. tuberculosis, en proporcin
similar, son las micobacterias patgenas ms frecuentes en
pacientes con SIDA.
E. INFECCIN
La infeccin suele ser por va inhalatoria (M. tuberculosis)
y, muy raramente, por ingestin de leche de vaca contaminada (M. bovis), hecho infrecuente por la higienizacin
de la leche. El enfermo bacilfero constituye prcticamente
la nica fuente de contagio por va area.
En la infeccin influyen: susceptibilidad individual, con-
F. ENFERMEDAD TUBERCULOSA
Si bien la primoinfeccin casi siempre cura, quedan focos
distantes al inicial con bacilos vivos capaces de producir,
meses o aos ms tarde, enfermedad tuberculosa (TBC
de reactivacin del adulto).
La enfermedad clnica que se produce directamente tras
la infeccin se clasifica como tuberculosis primaria, y es
frecuente en los nios de hasta 4 aos de edad.
La mayor parte de las personas infectadas que desarrollan enfermedad tuberculosa lo hacen durante los dos
primeros aos tras la infeccin.
Menos del 15 % de los infectados desarrollan la enfermedad.
La reactivacin de la tuberculosis ocurre en el 10 % de los
pacientes infectados previamente.
Entre los pacientes con SIDA, ms del 50% de los
infectados por M. tuberculosis desarrollan enfermedad tuberculosa (MIR).
La mayor parte de los pacientes se vuelven no contagiantes tres semanas despus de comenzar el tratamiento antituberculoso.
Captulo X: Infecciones
2.
Formas de presentacin de la primoinfeccin tuberculosa: infiltrado segmentario acompaado de adenopatas, derrame pleural tuberculoso y
tuberculosis miliar.
MIR 95 FAMILIA (3888): Los valores elevados de la enzima adenosindeaminasa (ADA), en un lquido pleural, sugieren fuertemente el diagnstico de:
1. Embolismo pulmonar.
2. Empiema metaneumnico.
3. Tuberculosis pleural.*
4. Hemotrax.
5. Artritis reumatoide.
ad
X.- Infecciones
Captulo X: Infecciones
dos semanas de evolucin, de fiebre y dolor en el costado izquierdo. La auscultacin pulmonar muestra disminucin del
murmullo vesicular en la base izquierda, y la radiografa de
trax muestra la existencia de derrame pleural izquierdo. Cul
de los siguientes hallazgos en el anlisis del lquido pleural seria
ms probable encontrar en caso de tratarse de una tuberculosis
pleural?
1. Relacin protenas en lquido pleural / protenas en suero
menor de 0,5.
2. Presencia de bacilos cido alcohol resistentes en el frotis
directo.
3. Abundantes clulas mesoteliales.
4. Recuento de leucocitos inferior a 100 clulas / ml.
5. Niveles de adenosn-deaminasa (ADA) mayor de 45 Ul /
litro.*
MIR 90 (2808): Cul de las siguientes afirmaciones con respecto a la pleuritis tuberculosa es FALSA?
1. El lquido pleural es un exudado linfocitario en la mayora de
los casos.
2. La baciloscopia del exudado muestra bacilos cido alcohol
resistentes (BAAR) en una minora de los pacientes.
3. El cultivo del lquido pleural demostrar la presencia de M.
tuberculosis en casi todos los casos.*
4. La radiografa de trax muestra un derrame, generalmente,
sin lesin pulmonar subpleural.
5. En ausencia de un diagnstico definitivo, los pacientes con
exudado pleural linfocitario y un test positivo a la tuberculina
deben de ser tratados con tuberculostticos.
MIR 94 (3630): En un paciente con fiebre, prdida de peso,
disnea, dolor pleurtico, derrame pleural con predominio de
linfocitos y presencia de granulomas en la biopsia pleural. Cul
sera el primer diagnstico?
1. Asbestosis.
2. Tuberculosis pleural.*
3. Sarcoidosis.
4. Angeitis de Churg Strauss.
5. Carcinoma de clulas pequeas.
X.- Infecciones
Captulo X: Infecciones
El hallazgo de tubrculos coroideos (grnulos grises, de un tamao 4 veces menor que la papila)
en el FONDO DE OJO es til para el diagnstico.
Estos tubrculos coroideos aparecen en el 30% de
los casos, y para algunos autores son patognomnicos.
Tuberculosis miliar.
Mtodos complementarios:
RADIOLOGA: El patrn radiolgico miliar (infiltrados nodulares difusos) aparece 4 a 6 semanas
despus de la clnica (MIR). Est presente en el
75%. (MIR). Predomina en las bases.
4.
5.
X.- Infecciones
MIR
NO
1.
2.
3.
Captulo X: Infecciones
MIR 00 FAMILIA (6557): Una mujer de 25 aos acude a su consulta por tos con expectoracin amarillenta, desde hace varias
semanas. Durante los ltimos 3 das el esputo contiene hilillos
de sangre. Desde el inicio del cuadro ha presentado malestar
general, astenia, sudoracin nocturna y sensacin febril. Refiere
ingesta ocasional de alcohol y fuma un paquete de cigarrillos al
da, pero niega consumo de drogas por va intravenosa. A la
exploracin est delgada y plida, la temperatura es de 37,5C,
90 latidos / minuto, 14 respiraciones / minuto; en el trax se
aprecia matidez a la percusin, roncus y respiracin bronquial en
el campo pulmonar superior derecho; siendo normal el resto de
la exploracin. El diagnstico ms probable es:
1. Neumona neumoccica.
2. Embolismo pulmonar.
3. Neumona por Legionella.
4. Neumona por Rhodococcus equi.
5. Tuberculosis.*
X.- Infecciones
MIR 94 (3855): La tuberculosis pulmonar postprimaria (de reinfeccin) se localiza con ms frecuencia en:
1. Ganglios mediastnicos.
2. Ganglios hiliares.
3. Segmento paracardial de lbulo.
4. Lngula.
5. Segmentos apical y posterior de lbulos superiores.*
Captulo X: Infecciones
MIR 07 (8668): Un funcionario de prisiones previamente sano,
no fumador, de 35 aos, con tos y expectoracin mucoide desde
hace 3 meses, acude a consulta con una radiografa reciente
que muestra un infiltrado cavitado en lbulo superior derecho.
Est eupneico, no tiene fiebre ni dolor alguno. El examen fsico
es normal. Lo ms adecuado ser ahora:
1. Recoger al menos 3 muestras de esputo matutino para
baciloscopia y cultivo, solicitar mantoux y anlisis de sangre,
incluyendo transaminasas, y serologa de VIH, y aislarle en
domicilio hasta tener los resultados.*
2. Avisar a epidemiologa de la comunidad autnoma para
que inicie el protocolo de estudio y tratamiento de los contactos.
3. Remitirle a urgencias del hospital para estudio y tratamiento
antituberculoso, durante 2-3 semanas, o hasta que la baciloscopia sea negativa.
4. Comenzar tratamiento antituberculoso mientras esperamos
las baciloscopias de esputo.
5. Dado que es una persona de alto riesgo, debe estar vacunado de la tuberculosis y por ello el mantoux no es valorable.
b. ADENITIS TUBERCULOSA
En los nios de < 5 aos de edad suele estar producida por M. scrofulaceum (escrfula) y M. avium intracellulare (Harrison).
Monocorditis tuberculosa.
d. TUBERCULOSIS SEA
Supone el 10% de los casos de tuberculosis extrapulmonar. La creciente inmigracin desde pases en
desarrollo es la causa del aumento de la tuberculosis
extrapulmonar en nuestro medio (MIR).
La tuberculosis tambin puede afectar a articulaciones como la cadera y la rodilla, llevando inexorablemente a la destruccin de la articulacin si no se
tratan y curan. La localizacin ms frecuente de la artritis tuberculosa es la cadera y la rodilla.
Cifosis angular
X.- Infecciones
Ganglios cervicales
tuberculosos ulcerados
Escrfula tuberculosa.
c. LARINGITIS TUBERCULOSA
Ronquera por laringitis crnica (MIR). Es muy contagiosa.
Formas clnicas especiales: monocorditis (inflamacin de
una sola cuerda vocal, MIR) y forma ulceroinfiltrante (en
la que hay que hacer diagnstico diferencial con el cncer de laringe que, en general, es menos doloroso).
Captulo X: Infecciones
Urteres:
Estenosis ureterales.
En el tracto excretor urinario el proceso tuberculoso afecta fundamentalmente a la unin urterovesical (MIR).
MIR 06 (8471): Un nio de 8 aos inmigrante de un pas africano presenta una gibosidad angulada a nivel torcico con paraparesias en miembros inferiores. En la Rx lateral de columna se
observa una cifosis angular intensa, destruccin del cuerpo vertebral T8 T9, en RMN una estrechez del canal torcico y compresin medular. La etiologa ms frecuente:
1. Cifosis congnita.
2. Tuberculosis vertebral.*
3. Tumor de Ewing.
4. Infeccin pigena.
5. Fractura antigua.
e. TUBERCULOSIS GENITOURINARIA
Es la forma ms tarda de efermedad tuberculosa. Suele
aparecer 20 a 30 aos despus de la primoinfeccin. Supone el 15% de todas las formas extrapulmonares. La tuberculosis gnito-urinaria suele responder bien al tratamiento mdico.
Riones:
La afectacin renal es hematgena (MIR).
Urografa: cavitaciones en los riones, calcificaciones intrarrenales y clices distorsionados (MIR)
(la evidencia urogrfica de un cliz excluido es
muy sugestiva de tuberculosis renal, MIR). El rin mastic (MIR), es un rin retrado, con clices excluidos en la urografa y calcificado.
Puede complicarse con amiloidosis renal secundaria (MIR).
Vejiga:
X.- Infecciones
La afectacin tuberculosa renal es por va hematgena. Aparecen cavitaciones en los riones, calcificaciones intrarrenales y clices distorsionados.
Captulo X: Infecciones
MIR 02 (7344): Paciente de 50 aos de edad que consulta por
dolor en la fosa renal, polaquiuria, disuria y hematuria. En el
anlisis de la orina se observa piuria y pH cido con cultivos
repetidamente negativos. Cul sera la primera posibilidad
diagnstica, de entre las siguientes?
1. Pielonefritis aguda.
2. Sndrome nefrtico.
3. Tuberculosis genitourinaria.*
4. Prostatitis aguda.
5. Carcinoma renal de clulas claras.
MIR 96 (4778): Las siguientes afirmaciones, relativas a la tuberculosis genital femenina, son correctas EXCEPTO una. Selela:
1. Se produce generalmente a travs de diseminacin hematgena.
2. Requiere un tratamiento mucho ms prolongado con tuberculostticos que la pulmonar.*
3. El mtodo diagnstico ms adecuado es el microlegrado
uterino.
4. Es causa frecuente de esterilidad en la mujer.
5. PUEDE cursar con radiografa de trax normal.
(MIR).
La porcin del tracto genital que con mayor frecuencia se afecta en la tuberculosis son las trompas (2MIR) (salpingitis).
El mtodo diagnstico ms adecuado para la tuberculosis genital femenina es el microlegrado
uterino (MIR).
Es causa frecuente de esterilidad en la mujer
(MIR). Tambin produce alteraciones menstruales y dolor plvico.
f. MENINIGITIS TUBERCULOSA
Es frecuente que se produzca un exudado que interfiere en el flujo normal de LCR lo que provoca una
hidrocefalia comunicante (que aparece en el TAC
como dilatacin tetraventricular MIR, o aumento de
densidad de las cisternas basales, MIR).
REGLA NEMOTCNICA:
La forma de TUBerculosis genital ms frecuente es la TUBrica.
MIR 95 (4308): El rgano del tracto genital que con mayor frecuencia se afecta en la tuberculosis genital es:
1. El ovario.
2. La trompa.*
3. El endometrio.
4. El crvix.
5. La vulva.
X.- Infecciones
Captulo X: Infecciones
MIR 96 FAMILIA (4492): Un paciente de 27 aos, con infeccin
por el virus de la inmunodeficiencia humana, es trado al Hospital
por 2 semanas de fiebre, tos y expectoracin mucopurulenta. En
las ltimas 48 horas se aade cefalea y alteracin progresiva del
nivel de conciencia. La radiografa de trax muestra una condensacin basal derecha junto con grandes adenopatas paratraqueales. El estudio del lquido cefalorraqudeo mostr 270 clulas
/ mm3 (60% linfocitos), glucosa de 2 mg / dl y protenas de 1,47
g / l. Cul considera el agente etiolgico ms probable?
1. Streptococcus pneumoniae.
2. Crytococcus neoformans.
3. Toxoplasma gondii.
4. Mycobacterium tuberculosis.*
5. Listeria monocytogenes.
MIR 98 (5781): Una paciente de 45 aos presenta de forma
progresiva en los ltimos 3 das un cuadro de cefalea, deterioro
del nivel de conciencia y fiebre de 39.5C. Entre sus antecedentes destaca una enfermedad de Crohn que ha requerido tratamiento de forma irregular en los ltimos 3 aos. Desde hace 6
meses est tomando mesalazina y 15 mg de prednisona / da.
La exploracin clnica no presenta datos significativos, salvo
discreto signos de irritacin menngea. El hemograma muestra
15.600 leucocitos, con una frmula normal. La bioqumica elemental es normal. La Rx de trax no presenta alteraciones significativas. Se realiza una puncin lumbar, obtenindose un LCR
con protenas de 560 mg / dL, glucosa 25 mg / dL y 325 clulas
/ mL (85% clulas mononucleares). La tincin de Gram y de
Ziehl-Neelsen en LCR son negativas. Cul es la actitud ms
correcta?
1. Sospechar una meningoencefalitis autoinmune y subir la
dosis de prednisona a 1 mg / kg de peso, aadiendo quimioprofilaxis con isoniacida.
2. Sospechar una meningitis por grmenes de origen gastrointestinal. Inicar tratamiento antibitico emprico que cubra
grmenes Gram (-) y anaerobios.
3. Sospechar una meningitis tuberculosa. Iniciar tratamiento
inmediato con tres tuberculostticos.* (Nota: Respuesta antigua. Actualmente se utilizan 4 frmacos)
4. Sospechar una encefalitis herptica. Iniciar tratamiento
emprico inmediato con aciclovir.
5. Sospechar una meningitis tuberculosa pero, dado que el
Ziehl es negativo, se puede esperar a confirmarlo con cultivo de Lwenstein.
X.- Infecciones
MIR 00 FAMILIA (6555): Un paciente de 67 aos presenta cefalea, confusin y fiebre de 38C, desde hace 2 semanas. En la
exploracin se aprecia rigidez de nuca y parlisis del VI par
craneal del lado izquierdo. El TAC craneal muestra un aumento
de densidad en cisternas basales. El LCR presenta 300 clulas
(80% linfocitos), glucosa 20 mg / dL, protenas 200 mg / dL. La
tincin de Gram no muestra grmenes y el Zhiel es negativo.
Cul es su diagnstico?
1. Meningitis meningoccica.
2. Meningitis neumoccica.
3. Meningitis tuberculosa.*
4. Meningoencefalitis herptica.
5. Meningitis por Criptococo.
10
Puncin lumbar. El L.C.R. en la meningitis tuberculosa recuerda al derrame pleural tuberculoso (rico en proteinas, linfocitosis y glucosa baja).
Captulo X: Infecciones
h. PERICARDITIS TUBERCULOSA
Presentacin aguda, subaguda o crnica. Incluso con tratamiento puede complicarse con taponamiento cardiaco y
pericarditis constrictiva.
i. PERITONITIS TUBERCULOSA
El Mycobacterium tuberculosis puede causar peritonitis
crnica (MIR). Diagnstico por paracentesis y cultivo o
biopsia. El lquido peritoneal presenta caractersticas de
exudado, es rico en protenas y leucocitos (sobre todo linfocitos).
X.- Infecciones
Coriorretinitis tuberculosa.
11
Captulo X: Infecciones
Peritonitis tuberculosa.
Enfermedad tuberculosa de las glndulas suprarrenales. La presencia de
calcificaciones en las glndulas suprarrenales en una prueba de imagen
de un paciente con enfermedad de Addison es sugestivo de tuberculosis.
j. ILETIS TUBERCULOSA
La localizacin ms frecuente es la afectacin del leon
terminal y del ciego. Diarrea y fstulas anales.
X.- Infecciones
k. INSUFICIENCIA SUPRARRENAL.
Suele indicar enfermedad avanzada. La tuberculosis afecta a la corteza y a la mdula suprarrenal por diseminacin hematgena. Las glndulas suprarrenales suelen estar aumentadas de tamao, si bien en los casos de larga
evolucin, su tamao es normal o reducido (MIR). La presencia de calcificaciones en las glndulas suprarrenales
en una prueba de imagen de un paciente con enfermedad
de Addison es sugestivo de tuberculosis (MIR).
5.
12
Captulo X: Infecciones
MIR 06 (8346): En relacin con la enfermedad de Addison, indique
la respuesta correcta:
1. La enfermedad de Addison de etiologa autoinmune se asocia
sistemticamente a anemia perniciosa.
2. La tuberculosis produce en sus etapas tardas agrandamiento
de las glndulas adrenales.
3. La hemorragia adrenal bilateral es una causa excepcional de
enfermedad de Addison.
4. La presencia de calcificaciones en las glndulas suprarrenales
es sugestivo de tuberculosis.*
5. La enfermedad de Addison por metstasis en las glndulas
suprarrenales es una situacin frecuente.
l. TUBERCULOSIS CUTNEA
Lupus vulgar.
Eritema nodoso: Lesiones nodulares subcutneas eritematosas, calientes, hiperestsicas, situadas habitualmente
en la cara anterior de la pierna. Puede afectar a la cara
(MIR). Es una paniculitis septal (2MIR), que puede asociarse a diversas enfermedades sistmicas: tuberculosis (MIR),
sarcoidosis (MIR), faringitis estreptoccica (MIR), gonococia (MIR), lepra y ciertos frmacos (anticoceptivos orales,
sulfamidas y estrgenos). Puede ser idioptico (MIR).
Eritema indurado de Bazin.
Etiologa: Enfermedad rara que se consideraba asociada a la tuberculosis. Actualmente se ha descrito
tambin en pacientes no tuberculosos.
Epidemiologa: Es ms frecuente en mujeres jvenes y
en invierno.
Anatoma Patolgica: paniculitis lobulillar (MIR).
Clnica: lesiones nodulares blandas, subcutneas, de
color rojo, en las extremidades inferiores (similares al
eritema nodoso) (MIR).
Evolucin: Subaguda-crnica. Evolucionan con pocas
de mejora y empeoramiento y, a veces, se ulceran
(MIR).
REPASO:
Eritema
Nodoso
Indurado de Bazin
Paniculitis
Septal (2MIR).
Lobulillar (MIR).
n. TUBERCULOSIS Y SIDA
En el mundo desarrollado, el principal factor de riesgo para el padecimiento de tuberculosis es la infeccin por VIH
(MIR).
En todo el mundo, aproximadamente un tercio de las
muerte relacionadas con el SIDA se asocian a la tuberculosis.
En Espaa, la frecuencia de tuberculosis entre los enfermos de SIDA es del 33 75%.
En Espaa, la enfermedad indicativa de SIDA ms frecuente es la tuberculosis (34,4% frente al 16,1% de las
neumonas por P.carinii y 9,5% de las candidiasis esofgicas).
El M. tuberculosis es la micobacteria que con ms frecuencia produce patologa en nuestro medio, en la actualidad entre los enfermos VIH+ (MIR).
Ms del 50 % de los enfermos previamente infectados por
M. tuberculosis [PPD (+)] y luego por VIH, que no reciben
profilaxis con isoniazida, desarrollan enfermedad tuberculosa (MIR). En ellos, la tasa de reactivacin tuberculosa
anual es del 7 10%.
La enfermedad suele ser por la reactivacin (2MIR) de un
foco tuberculoso antiguo.
La tuberculosis asociada a la infeccin por VIH se caracteriza por elevada frecuencia de afectacin extrapulmonar
(3MIR, 40 74%, sobre todo adenitis tuberculosa) y diseminada (MIR). Nota: Hay grandes variaciones en los %
segn los distintos autores, en el Harrison se citan que el
60 80% desarrolla TBC pulmonar y el 30 60% TBC
extrapulmonar.
La tuberculosis generalmente precede a otras infecciones
oportunistas definitorias de SIDA (MIR). Para muchos pacientes infectados por VIH la tuberculosis es la primera
manifestacin de SIDA. Nota: la mediana de presentacin
de la TBC en los pacientes VIH+ es de 326 CD4 / microL.
Son criterios diagnsticos de SIDA en pacientes VIH + la
tuberculosis pulmonar, la tuberculosis extrapulmonar y la
tuberculosis diseminada (MIR).
El 50 % de los enfermos de SIDA tienen una infeccin diseminada por M. avium intracellulare.
La prueba de la tuberculina tiene un elevado nmero de
falsos negativos (3MIR), hasta el 75% en tuberculosis extrapulmonar.
La baciloscopia de esputo es negativa hasta en el 40% de
los pacientes con TBC pulmonar VIH+.
En los portadores del VIH se recomienda la realizacin
anual de un PPD (MIR), para detectar la infeccin y poder
instaurar una pauta de quimioprofilaxis con el fin de evi-
X.- Infecciones
13
Captulo X: Infecciones
tar la aparicin de la enfermedad. Las pautas de quimioprofilaxis son ms largas (9 a 12 meses con isoniacida +
piridoxina, 2MIR).
Para el tratamiento se recomienda la pauta de 9 meses
(2MIR), con 4 frmacos (R-I-P-E 2 meses + R-I 7 meses).
No se recomienda que los pacientes infectados por el VIH
sigan regmenes de tratamiento cortos (2MIR).
En pacientes con SIDA tratados con inhibidores de la proteasa (indinavir, etc.), no se debe administrar rifampicina,
por existencia de interacciones medicamentosas. La rifampicina es un potente inductor de las enzimas del citocromo P450, y su administracin abrevia la semivida de
muchos frmacos, entre ellos los inhibidores de la proteasa, disminuyendo su eficacia. En estos casos se aconseja la sustitucin de la rifampicina por rifabutina (salvo
en pacientes que toman ritonavir, donde la rifabutina
tambin est contraindicada, por riesgo de toxicidad).
La respuesta al tratamiento suele ser similar a la de los
pacientes sin infeccin VIH (MIR).
En ocasiones aparecen reacciones paradjicas en pacientes con SIDA tratados con pautas antirretrovirales
muy activas, con exacerbacin de los sntomas, signos,
datos analticos o radiogrficos de la tuberculosis.
X.- Infecciones
MIR 90 (2757): Cul de las siguientes situaciones es criterio diagnstico indicativo de SIDA en un paciente perteneciente a un grupo
de riesgo e infectado por el virus de la inmunodeficiencia adquirida
(VIH)?
1. Tuberculosis diseminada.*
2. Muguet.
3. Endocarditis bacteriana.
4. Salmonelosis intestinal.
5. Absceso cerebral polimicrobiano.
14
MIR 92 (3281): Un drogadicto i.v. con fiebre de 2 meses de evolucin, poliadenopatas, candidiasis oral y deterioro progresivo es
diagnosticado de infeccin por VIH y tuberculosis por una tincin de
Zielh-Neelsen (+) de un aspirado ganglionar. La Rx de trax es
normal y la reaccin a la tuberculina (). Cul de las siguientes
afirmaciones en relacin a tuberculosis en infeccin por VIH es
FALSA?
1. La tuberculosis se produce en ms del 50% de los individuos
infectados previamente [PPD (+)] que tienen infeccin por VIH y
no reciben profilaxis con isoniazida.
2. La tuberculosis generalmente precede a otras infecciones oportunistas definitorias de SIDA.
3. La prueba de la tuberculina tiene un elevado nmero de falsos
negativos.
4. El tratamiento antituberculoso debe prolongarse ms de 12
meses en los pacientes VIH (+).*
5. La tuberculosis de los VIH (+) suele ser por la reactivacin de un
foco tuberculoso antiguo.
MIR 95 (4205): En relacin con la infeccin tuberculosa en un paciente con SIDA, seale lo que es cierto:
1. El Mantoux es SIEMPRE negativo.
2. Predominan las formas pulmonares con clnica y Rx tpicos.
3. SUELE ser consecuencia de reactivacin de enfermedad latente.*
4. No son tiles los tratamientos habituales.
5. SIEMPRE recidivan.
Captulo X: Infecciones
REPASO: TUBERCULOSIS
Coriorretinitis
tuberculosa
Meningitis tuberculosa
Linfocitosis
Proteinas
ADA
Glucosa
La fuente + importante de
contagio es el enfermo
tuberculoso.
Primoinfeccin
a- Asintomtica.
b- Infiltrados +
adenopatas hiliares.
c- Tuberculosis miliar.
d- Derrame tuberculoso.
95%
curacin
5% enfermedad
Enfermedad
cavitaria
Tuberculosis
renal
-Rin mastic.
Laringitis
tuberculosa
Tuberculosis
suprarrenal
Hepatitis
tuberculosa
Enfermedad cavitaria
progresiva
VIH
Iletis y peritonitis
tuberculosa
Enfermedad de
Pott
Silicotuberculosis
Orquiepidimitis
tuberculosa
Mastitis tuberculosa
Tuberculosis vesical
-Ureter en palo
de golf.
-Vejiga trigonal.
Tuberculosis tubrica
-Esterilidad.
X.- Infecciones
Tuberculosis
miliar
Pericarditis
tuberculosa
15
Captulo X: Infecciones
Radiologa
Bacteriologa
TC del mismo paciente mostrando los mismos hallazgos: infitrado parenquimatoso en el lbulo superior derecho con presencia de una cavitacin
(flechas).
A. RADIOGRAFA DE TRAX
La radiografa de trax es el mtodo ms sensible para detectar la tuberculosis pulmonar, pero por su inespecificidad
debe completarse siempre con otros mtodos de diagnstico (bacteriologa de esputo, etc.)
Ningn patrn radiolgico es patognomnico.
La radiografa de trax es el mtodo ms sensible para detectar la tuberculosis pulmonar.
X.- Infecciones
Captulo X: Infecciones
MIR 02 (7449): Cul de las siguientes afirmaciones es FALSA
en relacin a la lectura crtica sobre un artculo de evaluacin de
una prueba diagnstica?
1. En el material y mtodos se menciona que tuvo lugar una
comparacin independiente y enmascarada con un patrn
de referencia.
2. En el material y mtodos se menciona que se evalu la prueba diagnstica en un espectro adecuado de pacientes.
3. En el material y mtodos se menciona que se aplic el patrn
de referencia con independencia del resultado de la prueba
diagnstica.
4. Cuando una prueba presenta una sensibilidad muy alta, un
resultado positivo hace realmente posible el diagnstico.*
5. La prueba diagnstica est disponible y resulta razonablemente asequible en su medio.
MIR 06 (8492): Para realizar un cribado en su primer momento
o fase, qu caracterstica interna del test se suele priorizar?
1. Que sea muy sensible.*
2. Que sea muy especfico.
3. Que sea aplicable a muchas personas.
4. Que sea barato.
5. Alto valor informativo.
A las 4872 horas se mide la induracin (MIR). Se considera positiva la induracin, no el eritema.
Prueba de la tuberculina: inyeccin intradrmica de 2 unidades de tuberculina. A las 4872 horas se mide la induracin.
c. MECANISMO DE ACTUACIN
Es una reaccin de hipersensibilidad retardada (tipo IV),
mediada por clulas (se puede utilizar esta prueba cuando
se quiera estudiar la capacidad de respuesta de los linfocitos T, 2MIR).
Tras la primoinfeccin, la reaccin de hipersensibilidad
celular tarda en desarrollarse entre 2 y 10 semanas (MIR).
Se denomina conversin, a la positivizacin de una prueba tuberculnica previamente negativa.
d. RESULTADO POSITIVO
Detecta nicamente la presencia de infeccin, no de enfermedad (4MIR).
Se considera como prueba positiva induraciones iguales o
superiores a 5 mm (MIR).
En los vacunados con BCG, actualmente tambin se con-
X.- Infecciones
17
Captulo X: Infecciones
sidera positivo una induracin superior a 5 mm (antiguamente 14 mm) (2MIR), en pacientes con alto riesgo
riesgo de enfermar.
En los inmunodeprimidos por el VIH, trasplantados o tratados con corticoides o frmacos biolgicos, cualquier
grado de induracin tiene valor diagnstico.
Las positividades dudosas pueden ser debidas a infecciones por otras micobacterias (MIR).
(3MIR) +++
La prueba de la tuberculina se utiliza para el
diagnstico de infeccin tuberculosa (no indica
enfermedad).
PPD
48- 72 h
Efecto booster: La capacidad de respuesta a la tuberculina se debilita con el tiempo, llegando a ser imperceptible en pacientes de edad avanzada o que se infectaron
en su juventud. Al repetir la prueba de la tuberculina en
estos individuos, se ejerce un estmulo o empuje sobre la
sensibilidad tuberculnica preexistente (efecto booster),
siendo el resultado de esta segunda prueba de la tuberculina la que clasifica a la persona como reactor o no,
evitando caer en el error de calificarla como conversin
tuberculnica. El fenmeno de booster o empuje explicara que un falso negativo en una primera prueba de la tuberculina, d positivo al repetir la prueba una semana
despus (MIR), por el efecto de estimulacin de la primera
prueba. Para detectar el efecto booster se vuelve a
practicar una nueva prueba de la tuberculina a los 7 10
das en aquellas personas con Mantoux negativo que sean
mayores de 65 aos (2MIR), vacunados con BCG o portadores del VIH. Para evitar la confusin con un verdadero
viraje tuberculnico (infeccin reciente) en estos pacientes,
ante un primer PPD negativo se recomienda repetirlo al
cabo de una semana. Si se positiviza, se trata de un efecto
de refuerzo con lo que evitaremos el diagnstico errneo
de viraje tuberculnico en el siguiente PPD que practiquemos.
En los portadores del VIH con PPD (), una vez repetida la
prueba para descartar el efecto de refuerzo (booster), debe realizarse el PPD anualmente. Si se sospecha anergia
debe realizarse un multitest para confirmarla.
REGLA NEMOTCNICA:
El Mantoux es falsamente negativo en 1/3 de los derrames pleurales tuberculosos (33%) y en 1/2 de las tuberculosis miliares
(50%).
>
DE-RRA-ME (3 slabas) _____ 1 / 3 PPD negativo
MI LIAR (2 slabas) ________ 1 / 2 PPD negativo
Positivo: Palpacin de
induracin de 5 mm o ms,
indica infeccin, no
enfermedad.
X.- Infecciones
e. FALSOS POSITIVOS
Pueden existir falsos positivos por vacunacin con BCG
(MIR), infeccin por micobacterias no tuberculosas (MIR),
etc.
18
f. FALSOS NEGATIVOS
Pueden existir falsos negativos por causas tcnicas (MIR),
infecciones muy recientes, tuberculosis miliar (3MIR, 50%),
derrame pleural tuberculoso (3MIR, 33%), SIDA, inmunodeprimidos (MIR), sarampin, Hodgkin, sarcoidosis, insuficiencia renal crnica, tratamiento inmunosupresor, enfermedades crnicas debilitantes y en pacientes ancianos.
En los casos de sospecha de anergia, debe realizarse un
multitest con el fin de confirmar la anergia. Esta prueba
debe incluir antgenos que inducen inmunidad retardada
y a los que est habitualmente expuesta toda la poblacin.
La hipersensibilidad tuberculnica va atenundose con el
tiempo (efecto debilitador, warning effect). Por ello, un
paciente infectado hace tiempo puede dar negativo en la
prueba de la tuberculina (falso negativo, 2MIR).
Captulo X: Infecciones
INTERPRETACIN DE LA PRUEBA DE LA TUBERCULINA (MANTOUX):
PPD
Induracin 5 mm.
Negativo (*)
Positivo
No contacto,
no contagio,
resistencia natural.
Interfern gamma
negativo
Probable
origen vacunal.
Probablemente por
infeccin tuberculosa.
No vacunados
Infeccin
tuberculosa (***)
(*) En el caso de vacunados con BCG y de no vacunados mayores de 65 aos, actuar como se recomienda para el efecto booster.
(**) Valorar en todos los casos:
Riesgo de infeccin al que haya podido estar sometido el vacunado (exposicin a la fuente bacilifera, prevalencia de infeccin
de su comunidad). A mayor riesgo, ms probable que el origen no sea vacunal.
Tiempo transcurrido de la vacunacin: si hace ms de 10 15 aos, menos probable que sea vacunal.
Existencia de pruebas tuberculinas previas: cuanto ms repetidas hayan sido, mayor estmulo de la sensibilidad tuberculnica
vacunal y por tanto mayor duracin y capacidad de respuesta.
(***) Como la infeccin por micobacterias atpicas, en nuestro medio, no se ha demostrado que sea significativa, en este caso hay que
aceptar que la sensibilidad tuberculnica es por infeccin tuberculosa natural.
X.- Infecciones
19
Captulo X: Infecciones
C. BACILOSCOPIA
Las tomas se suelen tomar del primer esputo de la maana, de aspirados gstricos o de lavados bronquiales.
Se recomiendan tres muestras de esputo en das consecutivos (MIR), ya que la eliminacin del bacilo suele ser
discontinua.
MIR 98 (5784): Un paciente ingresa con fiebre de ms de 15
das de evolucin, observndose en la Rx de trax un infiltrado
pulmonar con cavitacin en el lbulo superior derecho. Cul de
las siguientes afirmaciones es correcta?
1. Un Mantoux negativo excluye el diagnstico de tuberculosis.
2. El paciente tiene una tuberculosis miliar.
3. Se debe realizar broncoscopia al da siguiente.
4. Debemos recoger al menos tres muestras de esputo para
bsqueda de bacilos cido alcohol resistentes.*
5. El crecimiento de M. tuberculosis en medio de Lwenstein
requiere de 4 a 5 das.
Tincin de Ziehl-Neelsen: Tincin con fucsina, decoloracin con alcohol y cido clorhdrico y tincin con azul de
metileno (MIR). M. tuberculosis aparecen como bacilos
cido-alcohol resistentes o BAAR (MIR) (tambin otras
micobacterias y nocardia).
La broncoscopia con biopsia transbronquial y lavado alveolar es el procedimiento de eleccin para la obtencin de
muestras pulmonares para cultivo cuando no se produce esputo.
X.- Infecciones
E. ANATOMA PATOLGICA
20
Captulo X: Infecciones
Negativo
El individuo convive
con el enfermo
Rx de trax
Anormal
Tratamiento
6 meses
Normal
Quimioprofilaxis
secundaria
Quimioprofilaxis
primaria
2-3 meses
Contacto ha sido
espordico
Suspender contacto
durante 2-4 semanas
Mantoux
Quimioprofilaxis
secundaria
completar hasta 6 meses
B. QUIMIOPROFILAXIS PRIMARIA
a. CONCEPTO:
Tratamiento preventivo de la persona no infectada.
b. INDICACIONES:
Individuos de cualquier edad (sobre todo nios y jvenes
de menos de 20 aos) convivientes y contactos ntimos de
un tuberculoso bacilfero, que presenten una reaccin negativa a la tuberculina (7MIR), una vez descartada la enfermedad tuberculosa. A los 2 3 meses se repite el PPD;
si es negativo se suspende el tratamiento y, si es positivo
(con radiografa de trax negativa), se continua hasta
completar 6 meses de tratamiento (MIR) (se aplica el protocolo de quimioprofilaxis secundaria).
c. FRMACO:
Isoniacida durante 2 3 meses (3MIR). Pasado ese tiempo
se debe repetir el Mantoux para descartar que se hubiese
realizado el anterior durante el periodo ventana, y que
no exista ahora un viraje tuberculnico (6MIR).
(7MIR) +++++++
Los nios y jvenes que hayan convivido con un
enfermo tuberculoso y sean Mantoux negativos
son candidatos a la quimioprofilaxis primaria
con isoniacida durante 2 a 3 meses. Despus se
debe repetir el Mantoux para descartar un viraje
tuberculnico.
Negativo
Suspender tratamiento
X.- Infecciones
Positivo
Sin alteracin
radiolgica
21
Captulo X: Infecciones
MIR 05 (8275): El pediatra visita a un nio de 5 aos cuyo padre
acaba de ser diagnosticado de tuberculosis pulmonar bacilfera.
La prueba de la tuberculina del nio es negativa. Cul es la
actitud correcta en este caso?
1. Al ser la prueba de la tuberculina negativa, el nio no ha
sido infectado. Tranquilizar a la familia y no tomar ninguna
medida.
2. Iniciar quimioprofilaxis primaria con isoniacida.*
3. Iniciar quimioprofilaxis secundaria con isoniacida porque
seguro que el nio se ha infectado y la prueba de la tuberculina no tiene valor en este caso.
4. No hacer nada de momento y volver a repetir la prueba de
la tuberculina 8 10 semanas despus.
5. Tratar al nio durante 6 meses con tres frmacos (isoniacida, rifampicina y piracinamida).
MIR 10 (9446): Nio de un ao de edad cuya madre acaba de
ser diagnosticada de tuberculosis pulmonar bacilfera, habiendo
iniciado tratamiento correcto. El nio est asintomtico con una
exploracin normal prueba de tuberculina (PT) negativa y RX de
trax normal. Cul sera la actitud a adoptar en el nio?
1. Slo separarlo de la madre hasta que sta concluya su
tratamiento (al menos 6 meses).
2. Realizar una TC de alta resolucin pulmonar y, si es normal,
repetir la PT a las 8-12 semanas.
3. Quimioprofilaxis con isoniacida (INH) hasta que la baciloscopia de la madre sea negativa.
4. Quimioprofilaxis con INH 6-9 meses. Nueva PT y RX trax al
finalizarlo, para decidir si concluir, o no el tratamiento.
5. Quimioprofilaxis con INH 8-12 semanas. Repetir PT. Si
negativa cesar el tratamiento. Si positiva, realizar RX trax,
para decidir si hay o no enfermedad.*
MIR 11 (9644): A un joven asintomtico de 14 aos cuyo padre
acaba de ser diagnosticado de Tuberculosis Pulmonar se le realiza un Mantoux, con resultado negativo. Qu actitud es la adecuada?:
1. Tranquilizarle, ya que no tiene ningn riesgo.
2. Realizarle una radiografa de trax.
3. Iniciar quimioprofilaxis y repetir la prueba cutnea a los 3
meses.*
4. Repetir la prueba cutnea al mes.
5. Habra que realizar estudio del esputo antes de iniciar quimioprofilaxis con Isoniacida durante 1 ao.
C. QUIMIOPROFILAXIS SECUNDARIA (TRATAMIENTO DE LA
INFECCIN TUBERCULOSA)
a. CONCEPTO:
Consiste en la proteccin mediante frmacos de una persona ya infectada (reaccin positiva a la tuberculina) para evitar que desarrolle la enfermedad.
X.- Infecciones
22
c. INDICACIONES:
Pacientes con reaccin positiva a la tuberculina (igual o
superior a 5mm) y:
Portadores de VIH: Ms del 50% de los VIH+ y Mantoux+ que no reciben profilaxis con isoniacida desarrollan enfermedad tuberculosa (2MIR). Deben recibir
profilaxis con isoniacida + piridoxina durante 9 a 12
meses (MIR). Como alternativa se puede emplear Rifabutina + Pirazinamida durante 2 meses (MIR). Si se
sospecha infeccin por bacilos resistentes a isoniacida
se utilizar rifampicina + piracinamida durante 2 meses. Tambien se recomienda la quimioprofilaxis en los
pacientes VIH+ y Mantoux negativo en las siguientes
circunstancias: contactos directos y recientes con tu-
berculosos bacilferos, individuos con lesiones residuales pulmonares no tratados previamente, individuos anrgicos que pertenezcan a colectivos de alta
prevalencia de infeccin tuberculosa y en aquellos con
reaccin tuberculnica anterior positiva (MIR).
MIR 01 (7110): Un paciente de 40 aos con antecedentes de
adiccin a drogas por va parenteral, con infeccin por el virus
de la inmunodeficiencia humana (VIH) conocida desde hace 8
aos, con un ingreso en institucin penitenciaria hace 2 aos, en
el que presentaba un Mantoux de 7 mm, nunca ha recibido
ningn tratamiento ni profilaxis. En la actualidad se encuentra
asintomtico, su CD4 son de 100 cel / uL y el Mantoux negativo.
Sera INCORRECTO pensar que:
1. Debe recibir profilaxis con Isoniacida 300 mg + piridoxina
durante 9 meses. (Nota: preferible 12 meses)
2. Debe recibir profilaxis con Rifabutina y Piracinamida durante
2 meses.
3. Probablemente presente una infeccin tuberculosa.
4. No debe recibir profilaxis si se encuentra en tratamiento
deshabituador con Metadona.*
5. Debe recibir profilaxis con Isonicida 900 mg + piridoxina, 2
veces por semana durante 9 meses.
Convivientes y contactos prximos a un enfermo tuberculoso. Como existe mayor riesgo de hepatotoxicidad por la isoniacida en los pacientes mayores de 35
aos, habitualmente se recomienda la quimioprofilaxis slo en los pacientes de menos de 35 aos
(3MIR). No obstante, no existe consenso en la literatura respecto al lmite de edad por debajo del que se
debe tratar. Las decisiones sobre la profilaxis deben
tomarse individualmente teniendo en cuenta la relacin riesgo / beneficio.
Portadores de lesiones fibrticas pulmonares (radiologa compatible con tuberculosis) (es el caso de los silicticos) sin progresin radiolgica durante el ltimo
ao, cultivo de esputo negativo, tuberculina positiva y
enfermedad no tratada con anterioridad (MIR).
Inmunodeprimidos (3MIR).
Conversin tuberculnica (aumento de la reaccin tuberculnica igual o superior a 6 mm en los no vacu-
Captulo X: Infecciones
sis (insuficiencia renal crnica, MIR), diabetes, tratamiento prolongado con corticoides (4MIR), cncer de
cabeza y cuello, linfoma Hodgkin (MIR), hemofilia, alcoholismo, malnutricin, fumador importante.
X.- Infecciones
23
Captulo X: Infecciones
MIR 99 FAMILIA (6152): Una mujer de 17 aos ha sido diagnosticada recientemente de lupus eritematoso sistmico grave y
puesta en tratamiento con esteroides a dosis elevadas. La radiografa de trax es normal y el Mantoux de 12 x 15 mm de induracin. Qu actitud tomara?
1. Efectuar quimioprofilaxis con isoniacida durante 6 meses.*
(Nota: es una paciente Mantoux + , e inmunodeprimida por
los corticoides)
2. Esperar 2 aos para realizar quimioprofilaxis.
3. No utilizar quimioprofilaxis.
4. Tratar con isoniacida ms rifampicina.
5. Tratar con isoniacida ms rifampicina ms etambutol.
MIR 00 (6814): Paciente de 60 aos con antecedentes de neumoconiosis, que acude a nuestra consulta por tos y fiebre de 48
h. de duracin. A la exploracin se detectan estertores en la base
derecha. En la placa de trax se aprecian lesiones compatibles
con neumoconiosis simple, engrosamiento pleural apical bilateral y un nuevo infiltrado en el lbulo pulmonar inferior derecho.
La pulsioximetra digital es normal, tiene 14.000 leucocitos / ml.
Se realiza un test tuberculnico (PPD) aprecindose una induracin de 9 mm. En el esputo no se observan bacilos cido alcohol resistentes. El paciente se trata con amoxicilina / clavulnico,
la fiebre desaparece y mejora la tos a las 24 h. Entre las siguientes, cul es la actitud ms correcta?
1. Mantener dicho tratamiento 10 15 das.
2. Mantener dicho tratamiento 1 mes.
3. Mantener el tratamiento 10 15 das y administrar isoniacida durante 12 meses, si Lwenstein de esputo es negativo.*
4. Administrar isoniacida, rifampicina y piracinamida durante
6 meses.
5. Suspender el tratamiento a las 24 horas de desaparecer la
fiebre.
D. VACUNACIN BCG
MIR 02 (7366): Hombre de 60 aos con antecedentes de neumoconiosis, que acude a nuestra consulta por tos y fiebre de 48
h de duracin. A la exploracin se detectan estertores en la base
izquierda, que se corresponde en la placa de trax, con un nuevo infiltrado en lbulo inferior izquierdo; tambin se observan
lesiones de neumoconiosis simple. La pulsioximetra digital es
normal y en los anlisis: 14.000 leucocitos / ml. Se realiza un
PPD que es positivo (15 mm) y en 3 baciloscopias de esputo no se
observan bacilos cido alcohol resistentes. El paciente se trata
con amoxicilina clavulnico y desaparece la fiebre y mejora la
tos a las 24 h. Cul es la actitud?
1. Mantener dicho tratamiento 1 semana.
2. Mantener dicho tratamiento 2 semanas.
3. Administrar tratamiento tuberculostticos convencional.
4. Mantener el tratamiento 2 semanas y administrar isoniacida
durante 18 meses, si cultivo de Lwestein en esputo es positivo.
5. Mantener el tratamiento 2 semanas y administrar isoniacida
durante 12 meses, si cultivo de Lwestein en esputo es negativo.* (Nota: todo paciente silictico Mantoux positivo es candi-
X.- Infecciones
24
Captulo X: Infecciones
REPASO:
El mecanismo de actuacin de
Rifampicina
Isoniacida
Estreptomicina
Pirazinamida
Etambutol
Es
Bactericida extra-intracelular.
Bactericida extracelular.
Bactericida intracelular.
Bacteriosttico.
REPASO:
Efectos secundarios
Hepatotoxicidad
Nefrotoxicidad
Neurotoxicidad
De
Rifampicina (MIR).
Isoniacida (MIR).
Pirazinamida (MIR).
Estreptomicina.
Etambutol.
Isoniacida (MIR).
Etambutol (II par) (3MIR).
Estreptomicina (VIII par) (MIR)
REGLA NEMOTCNICA:
Hepatoxicidad de los antituberculosos: RIP
Rifampicina, Isoniacida, Pirazinamida.
REGLA NEMOTCNICA:
Nefrotoxicidad de los antituberculosos: Eh!
Estreptomicina, Etambutol.
(3MIR) +++
El tratamiento de la tuberculosis se realiza con
rifampicina e isoniacida durante 6 meses, con
pirazinamida + Etambutol en los dos primeros
meses.
MIR 94 (3703): Qu pauta de tratamiento sera actualmente
ms aceptada, en un paciente con Tuberculosis extrapulmonar?
1. Isoniacida y Etambutol, diariamente, durante 9 meses.
2. Rifampicina y Etambutol, diariamente, durante 9 meses.
3. Isoniacida y Rifampicina, diariamente, durante 9 meses.
4. Isoniacida, Rifampicina, Piracinamida y Etambutol, diariamente durante 2 meses, prosiguiendo con Isoniacida y Rifampicina diarias, 4 meses ms.*
5. Isoniacida, Estreptomicina y Etambutol, diariamente, durante
6 meses.
MIR 95 FAMILIA (3948): Cul de los siguientes frmacos NO se
debera incluir de entrada en una pauta antituberculosa de un
paciente con infeccin por Mycobacterium tuberculosis sensible a
frmacos habituales?
1. Isoniacida.
2. Estreptomicina
3. Cicloserina.*
4. Pirazinamida.
5. Etambutol.
MIR 99 (6424): En el tratamiento corto de la tuberculosis, la
pirazinamida se debe administrar durante:
1. Todo el tiempo.
2. Los dos ltimos meses.
3. Los cuatro primeros meses.
4. Los dos primeros meses.*
5. Las tres primeras semanas.
X.- Infecciones
25
Captulo X: Infecciones
MIR 04 (7892): Acerca del tratamiento de la tuberculosis:
1. El rgimen de eleccin es isoniacida + rifampicina + etambutol.
2. En la mayora de los pacientes, son mejor 4 frmacos que 3
frmacos. (Nota: Desde 2008 esta opcin se considera correcta. Actualmente se prefiere el rgimen de 4 frmacos. No
obstante, si sospechemos que no hay resistencia a los frmacos o si realizamos un test de resistencias y ste sale negativo, podemos optar por la pauta de 3 drogas)
3. TODOS los tratamientos que duren menos de 9 meses se
asocian con una tasa muy elevada de recidivas.
4. La asociacin de pirazinamida durante los dos primeros
meses, permite acortar la duracin del tratamiento a 6 meses.*
5. La tuberculosis diseminada debe tratarse durante un mnimo
de 12 meses.
MIR 07 (8666): Entre los principios bsicos del tratamiento de la
tuberculosis NO se encuentra uno de los siguientes:
1. La utilizacin de ms de un frmaco al que el microorganismo sea sensible.
2. La estrategia de induccin con un nmero elevado de frmacos durante dos meses, seguida de un tratamiento simplificado de duracin prolongada.
3. En la actualidad, el tratamiento de inicio recomendado est
compuesto por Isoniacida, Rifampicina, Etambutol y Pirazinamida.
4. En casos de fracaso teraputico se recomienda monitorizar
los niveles plasmticos de los frmacos.*
5. La utilizacin de procedimientos de administracin directamente observada es recomendable en determinados pacientes.
b. PAUTA DE 9 MESES
RIPE: Dos meses primeros con Rifampicina + Isoniacida + Pirazinamida + Etambutol). Siete meses restantes con Rifampicina + Isoniacida (MIR).
Con esta pauta no se producen fallos teraputicos ni
recadas (casi 0%).
Est indicada en casos de recadas con el tratamiento
corto, tuberculosis en pacientes VIH positivos o con
SIDA (MIR), tuberculosis en inmunodeprimidos, alcohlicos, diabticos mal controlados, slico-tuberculosis y
en algunos casos de tuberculosis extrapulmonar (como
la tuberculosis menngea) (MIR).
En los casos en que NO puede utilizarse la piracinamida (embarazo y antecedentes de gota) debe usarse
una pauta de 9 meses con tres frmacos (2 RIE + 7
RI, 3MIR).
X.- Infecciones
26
c. PAUTA DE 12 MESES
TBC menngea. En la tuberculosis menngea y pericrdica est indicado el tratamiento coadyuvante con
glucocorticoides para mejorar la supervivencia (MIR).
Las pautas de 12 meses son de uso excepcional en la
actualidad y se reservan para los casos en que no se
puede utilizar Isoniacida o Rifampicina. En estos casos
debe garantizarse la administracin de tres frmacos
sensibles durante al menos 12 meses.
d. PAUTA PARA EMBARAZADAS
Debe evitarse la Estreptomicina. El uso de la Pirazinamida es controvertido (segn algunos autores, se
puede usar RIPE 6 meses).
RIE: Rifampicina + Isoniacida + Etambutol con la pau-
REGLA NEMOTCNICA:
El tratamiento de la tuberculosis en la embarazada es Rifamicina,
Isoniacida y Etambutol con la pauta de 9 MESES (lo mismo que
dura el embarazo).
Captulo X: Infecciones
B. TRATAMIENTO QUIRRGICO
Reseccin de la porcin afectada del pulmn. Indicado en:
Cultivos positivos de esputo persistentes tras tratamiento
mdico correcto.
Enfermedad localizada por Micobacterium avium intracellulare (alta resistencia a frmacos).
Coexistencia de masa con lesin tuberculosa (extirpacin
diagnstica y teraputica para descartar carcinoma).
Hemoptisis masiva o severa recurrente (MIR). El origen de
la hemorragia es prcticamente siempre una caverna.
Fstula broncopleural que no responde al tratamiento con
tubo de toracostoma.
Lesiones cavitarias de paredes muy gruesas con tuberculosis reactivada o que con seguridad no van a responder
al tratamiento mdico (MIR).
Si una reserva pulmonar limitada impide la ciruga de reseccin,
se puede utilizar la toracoplastia (reseccin de las costillas) que
produce un colapso del espacio pleural y del pulmn.
El etambutol no se debe utilizar en los nios por el riesgo de producir
neurits ptica.
Toracoplastia derecha.
f. TUBERCULOSIS MULTIRRESISTENTE:
Est aumentando el nmero de pacientes con tuberculosis
con resistencia a mltiples frmacos. El frmaco con mayor incidencia de resistencias en la actualidad es la Isoniazida.
El tratamiento se realiza con frmacos antituberculosos
de segunda lnea durante 18 meses 2 aos. Los frmacos de segunda lnea ms utilizados en la actualidad son
las fluoroquinolonas, (oxifloxacino, levofloxacino, gatifloxacino y moxifloxacino).
En la ltima publicacin espaola sobre TBC, se recomienda asociar moxifloxacino al tratamiento, en casos
multirresistentes.
Otros frmacos de segunda lnea son:
REPASO:
El tratamiento de eleccin
de...
Tuberculosis inicial
Tuberculosis en el embarazo
Es...
Rifampicina (6 meses) + Isoniacida (6 meses) + Pirazinamida
(2 meses) + Etambutol (2 meses)
(3MIR).
Rifampicina + Isoniacida +
Etambutol (3MIR).
X.- Infecciones
27