Antagonistas de los canales de Calcio tipo L DIHIDROPIRIDINAS: Nicardipina, Nifedipina, Amlodipina, Felodipina. BENZOTIAZEPINAS: Diltiazem. FENIALQUILAMINAS: Verapamil, Gallopamil.

MECANISMO DE ACCIN: #Son bloqueantes de los canales tipo L de calcio. Se unen dentro del canal del calcio a la subunidad alfa (asociado a los dominios III y IV) impidiendo de esa forma el desplazamiento del ion por el mismo. Son antianginosos, antiarritmicos y antihipertensivos. ANTIANGINOSOS. Porque: Disminuyen las 4 propiedades cardacas. Producen vasodilatacin coronaria y perifrica. Disminuyen la poscarga (por disminuir la resistencia perifrica). Aumentan el flujo sanguneo coronario (por disminuir la poscarga, la frecuenciacardiaca y la resistencia perifrica). Disminuyen el consumo de oxgeno miocrdico (por disminuir la poscarga, la frecuencia cardiaca y la contractilidad). Frmacos mas utilizados: Diltiazem porque disminuye la FC; la conduccin aurculo ventricular, la contractilidad miocrdica, la conductibilidad miocrdica, adems producen vasodilatacin por su accin sobre el msculo liso vascular.Dihidropiridinas: porque disminuyen la poscarga, la resistencia perifrica, la contractilidad miocrdica, producen vasodilatacin coronaria y mas marcada an vasodilatacin arteriolar perifrica (son selectivos vasculares). NO modifican la frecuencia cardiaca, NO modifican la conduccin A-V. ANTIARRTMICOS. GRUPO IV. Porque: Disminuyen la frecuencia cardiaca, la conduccin aurculo ventricular. Frmacos:Verapamil y Diltiazem. ANTIHIPERTENSIVOS. Porque: Disminuyen la resistencia perifrica, contractilidad miocrdica (inotropismo negativo), el volumen minuto. Producen vasodilatacin directa. Disminuyen la respuesta a la angiotensina II (por bloqueo de la entrada de calcio necesaria para sus efectos), disminuyen la secrecin de aldosterona (porque requiere calcio la liberacin de la hormona). Aumenta el flujo sanguneo renal, con el consiguiente aumento de la diuresis y natriuresis (se ve con las dihidropiridinas los efectos renales). EFECTOS ADVERSOS: #CARDIOVASCULARES: Hipotensin, sincope, inotropismo negativo, bradicardia, prolongacin de la conduccin A-V, edema maleolar, rubor facial, cefaleas. #NO CARDIOVASCULARES: Constipacin, calambres, mialgias, dolor facial, hiperlasia gingival, hepatotoxicidad, nauseas. Insuficiencia renal por Nifedipina. #INTOXICACIN CON DILTIAZEM Y VERAPAMIL: signos de insuficiencia cardiaca, hipotensin, bradicardia, bloqueo aurculo ventricular.

ANTAGONISTAS DEL CALCIO EN EL TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL Los calcioantagonistas (CAA) son un grupo farmacolgico con amplias aplicaciones en la HTA, ya que su eficacia y seguridad compensan suficientemente la ocasionalmente elevada tasa de efectos colaterales. Recordemos que el Ca++ interviene prcticamente en todos los procesos cardiovasculares (excitacin, conduccin, acoplamiento, actividad marcapasos, vasorrelajacin, etc.). La caracterstica comn a todos ellos, es el bloqueo que ejercen al paso del Ca++ en los canales transmembrana voltaje-dependientes del tipo L, mostrndose inactivos para otros canales transmembrana (N, T o I') o en los canales que regulan el flujo de Ca++ desde el retculo citoplsmico al citosol; La selectividad vascular y tisular, expresada como la afinidad vascular frente a la accin miocrdica, es una de las caractersticas farmacoclnicas ms interesantes que distinguen los diferentes CAA entre s. Un CAA ideal debera poseer una alta selectividad vascular (figura 12.1), un inicio de accin lento, y perfil plasmtico sostenido. Por sus acciones especfica inducen vasorrelajacin y por tanto reduccin de las cifras de PA y aumento de la reserva coronaria, condiciones ambas de extraordinaria importancia en la cardiopata hipertensiva. CLASIFICACIN Existen tres grandes grupos que difieren por su lugar de accin y sus caractersticas farmacocinticas y farmacodinmicas: 1. Dihidropiridinas

Reducen la entrada de calcio al interior de la clula muscular lisa vascular a travs de los canales voltaje-dependientes tipo L, disminuyendo la contractilidad miocrdica y el tono de la clula muscular lisa, induciendo vasorrelajacin y un cierto efecto depresor de la accin cardaca. Otros mecanismos

Aumento del flujo plasmtico renal con

incremento de la diuresis y natriuresis.

Posible efecto inhibidor de la placa de

ateroma a travs de la inhibicin del Ca++ como segundo mensajero. El diltiacem y sobre todo el verapamilo actan tambin sobre el seno y el nodo auriculoventricular enlenteciendo la conduccin y produciendo bladicardia. Igualmente estos agentes tienen efecto antiarrtmico y antiproliferativo. El diltiacem se ha mostrado el agente ms eficaz para tratar la HTA inducida por ciclosporina en el paciente cardiotrasplantado.

TABLA 12.1. Dosis y duracin de la accin de los calcinoantagonistas Tipo Dosis DIHIDROPIRIDINAS de primera generacin Nifedipino 30-120 de segunda generacin Amlodipino 2,5-10 Felodipino 5-40 Nitrendipino 10-40 Lacidipino 4 Nicardipino 20-40 Isradipino 25 BENZOTIACEPINAS Diltiacem Duracin

24 24 24 24 12-16 12-16

90-360

De primera generacin y accin corta: tipo De segunda generacin y accin

sostenida: amlodipino, nisoldipino, lacidipino, nicardipino, felodipino, nitrendipino, nimodipino, isradipin FIGURA 12.1. Calcioantagonismo y selectividad vascular. 2. Benzotiacepinas Diltiacem. 3. Fenilalquilaminas Verapamilo, gallopamilo. La dosificacin recomendada y la duracin de la accin .se pueden consultar en la tabla 12.1. MECANISMO DE ACCIN Mecanismo comn nifedipino.

FENILALQUILAMINAS Verapamilo 80-480

EFECTOS ANTIHIPERTENSIVOS Reducen la presin arterial por relajacin de la musculatura lisa vascular a nivel coronario, perifrico y pulmonar. No tienen accin sobre el lecho venoso. Como consecuencia de la vasodilatacin, las dihidropiridinas producen un aumento del gasto cardiaco mediado por un aumento de la frecuencia (taquicardia). Este efecto es menos importante con las frmulas de liberacin lenta y con las dihidropiridinas de accin prolongada. Diltiacem y verapamilo al actuar sobre el nodo A-V no inducen taquicardia refleja y por tanto no aumentan el gasto cardaco. Se sabe que los calcioantagonistas son ms eficaces en pacientes de edad avanzada que en jvenes. Asimismo por su efecto natriurtico, tienen mayor eficacia en las dietas con alto contenido en Na a diferencia de otros antihipertensivos que actan mejor con dietas hiposdicas.

Su efecto sobre la reduccin de la hipertrofia ventricular izquierda, aunque manifiesto en mltiples estudios, parece ser menor que el de otros antihipertensivos como los IECA. Ningn CAA modifica el perfil lipdico ni hidrocarbonado. Son neutros respecto de la sensibilidad a la insulina. Tampoco se ha demostrado una accin deletrea sobre la funcin renal. EFECTOS SECUNDARIOS Pueden llegar a ser significativos, aunque en la mayora de los casos suelen revertir con el tiempo y en raras ocasiones obligan a suspender el tratamiento. 1. Dihidropiridinas

1. Coexistencia de isquemia coronaria, sobre todo de tipo vasoespstico 2. Existencia de actividad ectpica ventricular como manifestacin de la cardiopata hipertensiva avanzada (verapamilo, 180 mg/ 12 horas) 3. Coexistencia de fibrilacin auricular con respuesta ventricular moderada (verapamilo, 180 mg/12 horas) 4. Crisis paroxsticas de taquicardia supraventricular 5. Asociacin con otros frmacos:

Dosis txica: La toxicidad se incrementa especialmente en aquellos pacientes que estn recibiendo calcioantagonistas de vida media prolongada o aquellos que tienen presentaciones farmacuticas de liberacin sostenida. Manifestaciones clnicas: ALTERACIONES CARDIOVASCULARES: la hipotensin arterial y la depresin cardaca manifestada con bradicardia, bloqueo AV de segundo o tercer grado e insuficiencia cardaca congestiva son los sntomas y signos ms frecuentes de la intoxicacin. Este cuadro se puede ver agravado si el paciente est recibiendo concomitantemente betabloqueadores. La mortalidad de causa cardaca se vio incrementada a causa del uso de Nifedipina de accin corta. ALTERACIONES ELECTROCARDIOGRFICAS: Los dihidropiridnicos incrementan el intervalo PR; el bepridil puede prolongar el intervalo QT y puede causar arritmia ventricular. OTRAS ALTERACIONES: manifestaciones inespecficas sobre sistema gastrointestinal como nusea, vmito; se pueden presentar alteraciones del balance hidroelectroltico como la acidosis metablica e hiperglicemia por inhibicin de la liberacin de insulina. Diagnstico: El diagnstico se fundamenta en la clnica y el antecedente farmacolgico hallado en la anamnesis. Laboratorio:

Las dihidropiridinas se pueden asociar a betabloqueantes. No as el diltiacem y el verapamilo. La adicin de diurtico no ha demostrado aumentar la eficacia en el caso de la dihidropiridinas y s parcialmente para el verapamilo.
6. Pueden ser tiles en pacientes que no siguen dieta hiposdica; y no responden a otros antihipertensivos. 7. Pueden utilizarse en pacientes con trastornos de los lpidos, diabetes mellitus y alteraciones de la funcin renal. 8. HTA del cardiotrasplantado en tratamiento con ciclosporina (diltiacem).

Edemas maleolares. Pueden llegar a ser

muy molestos. Ms frecuentes con CAA de accin corta (nifedipino 10-20%). Son menos importantes con las formulaciones de liberacin lenta y las de accin prolongada. No responden a diurticos y s a la supresin del frmaco. Taquicardia refleja (palpitaciones) como consecuencia de la brusca accin vasodilatadora. Puede aminorarse asociando betabloqueantes. Con los preparados de segunda generacin es menos frecuente que con los de accin corta. Rubor y cefalea. Suelen disminuir tras los primeros das de tratamiento. Hipotensin ortosttica (rara) Nusea (rara) Hipertrofia gingival (rara) 2. Fenilalquilaminas (verapamilo) Tienen muy pocos efectos secundarios.

-------Generealidsades
Son frmacos bloqueadores de los canales de calcio y con actividad primordialmente vasodilatadora y antiarrtmica en el caso del verapamilo y diltiazem. Por ser uno de los grupos farmacolgicos de mayor frecuencia de uso, los cuadros de sobredosis tambin son frecuentes aunque no se tenga un dato exacto. Clasificacin: Los calcioantagonistas se pueden clasificar en dos grandes grupos: I- Derivados dihidropiridnicos

Se deben realizar anlisis paraclnicos como electrolitos (sodio, cloro, potasio, calcio), glicemia, BUN, creatinina, gases arteriales y electrocardiograma. Tratamiento:

Estreimiento. Es el ms frecuente por disminucin de la motilidad intestinal. Bradicardia. Debe de valorarse en los casos de trastornos previos de la conduccin A-V y alteraciones del nodo sinusal. Por el mismo motivo, no deben asociarse con los betabloqueantes. En pacientes con insuficiencia cardiaca o disfuncin ventricular, puede potenciar el efecto inotrpico negativo.
3. Benzotiacepinas (diltiacem)

_ Nifedipina _ Isradipina _ Nitrendipina _ Amlodipino II- Calcioantagonistas No Dihidropiridnicos _ Verapamilo _ Diltiazem Este grupo farmacolgico se caracteriza por tener un alto efecto de primer paso, por ligarse a las protenas plasmticas en una proporcin mayor al 90% y por tener biotransformacin heptica. Mecanismo de accin: Las consideraciones especiales que se deben tener en cuenta en este tipo de intoxicacin son: 1. Medidas de soporte y emergencia a. Mantener va area permeable b. Manejo sintomtico para la hipotensin, bradiarritmias e hiperglucemia c. Monitoreo de signos vitales permanente 2. Medidas para disminuir absorcin a. Lavado gstrico si son altas las dosis ingeridas b. Administrar carbn activado c. La hemodilisis y la hemoperfusin no son efectivas para este tipo de intoxicacin. 3. Frmacos especficos Se recomienda seguir el manejo propuesto en el captulo Manejo del paciente intoxicado en el servicio de urgencias.

Cefalea, rush y nuseas Efecto inotrpico negativo en

insuficiencia cardaca previa. INDICACIONES CLNICAS Como norma, los CAA son tiles en la mayora de los tipos de HTA con las matizaciones explicadas previamente. Estn especialmente indicados en los siguientes casos:

Los calcioantagonistas se caracterizan por unirse a un sitio especfico en los canales de calcio tipo L los cuales son dominantes en la musculatura lisa vascular y en el corazn. El bloqueo que se hace a los canales opera desde el lado interno de la membrana, y es ms eficaz cuando la membrana se encuentra en estado de despolarizacin.

a. Cloruro de calcio al 10% 10 ml (0.1-0.2mL/kg) IV o Gluconato de calcio al 10% 20ml (0.3-0.4 ml/kg) IV repetir cada 5 10 minutos si es necesario. b. Glucagon 3 10 mg IV en bolo, seguidos por una infusin de 1 5 mg/h. (ver tabla de antdotos). c. Epinefrina infusin de 1 4 g/min, segn respuesta. d. En caso de hipotensin causada por calcioantagonistas o bloqueadores beta adrenrgicos que no responde a terapia convencional se sugiere usar la terapia hiperinsulinemia-euglicemia: Insulina bolos de 0.5 1 U/kg, seguida de infusin de 0.5 1 U/kg/h acompaado de un bolo inicial de glucosa de 25 g o 50 ml de dextrosa al 50% si la glicemia es menor de 200 mg/dl. El objetivo es mantener la glicemia en un rango de 100 200 mg/dl. Se deben monitorizar los niveles de glicemia cada 15 a 30 minutos durante las primeras 4 horas, y continuar cada hora mientras se mantenga la terapia y se recupere la tensin arterial. Se debe adems monitorizar y corregir el potasio srico.