Dirigiendo La Atención A Lo Que Funciona

CENTRO PARA EL DESARROLLO DE LA PSICOTERAPIA ESTRATEGICA BREVE
Traduccin de The Heart and Soul of Change: What Works in Therapy.

Mark A. Hubble, Barry L. Duncan and Scott D. Miller (Eds.), Washington DC:
American Psychological Association, 1999, p. 407-447
DIRIGIENDO LA ATENCION A LO QUE FUNCIONA
Mark Hubble, Barry Duncan y Scott Miller
Colocar un toque final a este libro no es una forma sutil para amedrentar [al lector]. La
discusin de los factores comunes, incluso con la insinuacin que los modelos tradicionales de
terapia y sus procedimientos tcnicos asociados no abren el camino real al cambio, a menudo
gatilla oposicin y crtica apasionada. Sin embargo, a pesar de los muchos argumentos que se
han levantado contra los hallazgos de los resultados equivalentes de los tratamientos, existe
evidencia masiva (Bergin y Garfield, 1994, p. 822) que afirma esos resultados. Ignorar la
literatura de la investigacin es remedar aquel proverbio que afirma que uno ve lo que quiere
ver y mantener a la psicoterapia atrapada en un mundo mitolgico.
Como se sugiri al inicio [del libro], el acostumbrado rechazo de los factores comunes es
una indulgencia en el campo, que puede enfermarlo ms. Si la profesin no puede avanzar de
acuerdo al conocimiento que ahora poseemos, y continuamos promoviendo afirmaciones
pomposas, pero desprovistas de hechos, seguramente otros definirn nuestra realidad. Todos los
signos indican que la realidad emergente en la prestacin de salud conductual es poco
agradable para muchos.
Aunque pueda estar igualmente sujeto a las crticas, a los co-pagadores y a los
consumidores les interesa saber qu funciona. Si los profesionales no se lo dicen, ellos decidirn
por si mismos. En un momento de reflexin, pregntese si los terapeutas pueden entregar los
bienes que se prometen tan presumidamente. Si se ha dicho que la interpretacin de la
transferencia, los movimientos de los dedos, las jerarquas de desensibilizacin, las preguntas
milagro, la reestructuracin cognitiva, re-narrar la historia, y todos los otros mtodos disponibles
tienen propiedades curativas especiales, entonces debieran mostrarse convincentemente. Esto
es igualmente cierto para las teoras subyacentes en esas intervenciones.
Afortunadamente ya no es un problema que la terapia estimula el cambio. Necesitamos
comprender ms completamente cmo funciona, y es lo que este libro intenta hacer. Adems de
revisar los factores comunes principales, se examinan y se dan recomendaciones para los diversos
dominios prcticos donde ocurre y es estimulado el cambio beneficioso. La tarea establecida para este
captulo final es triple. Primero, se ofrecen ms implicancias para el trabajo clnico. No es suficiente
con decir que los factores comunes dan cuenta ampliamente del cambio teraputico. Amerita un
nfasis adicional lo que podemos hacer para promover su accin teraputica. Segundo,
se vuelva a visitar el rol que juegan los clientes. Debido al extenso protagonismo de los
terapeutas y sus teoras, necesitan reinterpretarse las contribuciones de los clientes a la terapia.
Aqu el inters est colocado en lo que trabaja desde dentro y le otorga poder a la teora del
cambio de los clientes, como parte integral de la participacin de stos y en la formacin de la
alianza. Finalmente, se hacen especulaciones acerca del futuro que puede tomar la terapia.
Implicaciones Clnicas
Bergin y Gardfield (1994) dijeron lo siguiente en el ltimo captulo de la ltima edicin del
Handbook of Psychotherapy and Behavior Change: Uno de los hallazgos ms difciles para
usarlo en forma prctica, es la continua y frecuente falta de diferencia en los resultados de
diversas tcnicas (p. 822). La observacin de ellos resume acertadamente el dilema que
experimentan muchos terapeutas cuando valoran a los factores tericos como los impulsores
principales de los resultados teraputicos. Aceptar que los factores comunes dan cuenta de
mucho del cambio no significa, sin embargo, que de de pronto est abogndose por una terapia
sin modelo o sin tcnicas. Como parte de la familia de factores curativos compartidos por
todas las terapias, los modelos y las tcnicas tienen algo que ofrecer. Por consiguiente, una
terapia informada por una comprensin de los factores comunes, incorpora y usa activamente
todos los elementos o ingredientes que se ha encontrado que facilitan el cambio.
En lo que sigue, se presentan ms sugerencias para apoyar la accin de los cuatro
factores teraputicos principales examinados en este libro. Pero esto no significa que esas
recomendaciones constituyan un formulario exhaustivo para llevar a cabo la terapia. En realidad,
hay probablemente muchos enfoques para hacer tratamientos que capitalizan la contribucin de
los factores comunes. A las finales, su utilidad depender de su ejecucin logran esos
resultados deseados o no? La correccin terica, que alega la singularidad de una intervencin, o
la posicin poltica que aboga una terapia, ya no son ms los criterios adecuados para juzgar lo
que funciona.
FACTORES DEL CLIENTE O FACTORES EXTRATERAPEUTICOS

Es triste decirlo, los clientes no han sido muy considerados en la mayora de los sistemas
teraputicos. Denominados como mal ajustados, perturbados, regresivos, neurticos, psicticos y
con alteracin del carcter (por nombrar algunos pocos), una persona razonable podra concluir
que los terapeutas no tienen una buena impresin de las personas que les permiten ganarse la
vida. Esto no es un defecto de los terapeutas, sino que habla de las tradiciones de la profesin.
Como lo observ Held (1991); en realidad la mayora de las teoras de la terapia son teoras de la
psicopatologa.
Independientemente de las diversas formas desfavorables en que los clientes son
clasificados en el discurso profesional, la prctica de la terapia no tiene relacin con la nosologa.
Tiene relacin con el cambio. El cambio manda. Porque, como Brown, Dreis y Nace reportan en el
captulo 13, estamos en la poca en la cual las instituciones de pago de prestaciones de salud,
2
trazan crecientemente los resultados (cambio para mejor o peor), las interrogantes surgen
respecto a cmo los clnicos pueden estar ms enfocados en el cambio en el da-a-da del
trabajo.
Enfocndose en cambio
Herclito, el filsofo griego (500 aos AC) es conocido por su frase, Nada es
permanente, sino que cambia. A diferencia del diagnstico caracterizacin esttica que
connota una medida de la constancia, incluso la permanencia, en las quejas que presenta el
cliente la magnitud, severidad y la frecuencia de los problemas est en un flujo,
constantemente cambiante. En este aspecto, los clientes reportarn das mejores y peores,
tiempos en que estn libres de los sntomas, y momentos cuando sus problemas parecen
absorber lo mejor de ellos. Con rapidez o no, los clientes pueden describir esos cambios el
reflujo y flujo de la presencia de los problemas y su influencia en los asuntos de la vida cotidiana.
Desde este punto vista, podra decirse que el cambio en si mismo es un poderoso factor extrateraputico, que afecta la vida de los clientes antes, durante y despus de la terapia.
Para desarrollar un foco en el cambio, el terapeuta puede escuchar y validar el cambio
positivo, sin importar cundo y por qu ste ocurre (Hubble, Miller y Duncan, 1998). Focalizarse
en el cambio tambin requiere que el terapeuta crea, como Herclito, en la certidumbre del
cambio y cree un contexto en el cual las perspectivas, los comportamientos o la experiencias
nuevas o diferentes sean bienvenidas y exploradas. Como Tallman y Bohart hacen notar en el
captulo 4 de este volumen, es de especial inters lo que el cliente ha hecho o est haciendo
para sacar ventaja del cambio. Tallman y Bohart abogan con fervor que los terapeutas presten
atencin a la auto-curacin del cliente y a todas las competencias usadas en servicio de un
cambio positivo.
La indagacin acerca del cambio puede efectuarse en dos vas. Primero, puede
preguntrsele al cliente respecto a los cambios pre-tratamiento. Como lo han discutido Tallman y
Bohart, el cambio pre-tratamiento es cualquier cambio que ocurra en la direccin de las metas
del cliente antes de la primera sesin. Este puede ser bienvenido en diversos modos. Por
ejemplo, durante los momentos de apertura de una primera sesin el terapeuta puede indagar
respecto a qu cambios si ha habido alguno han advertido los clientes desde que tomaron la
hora para la primera entrevista (Miller, Duncan y Hubble, 1997a).
Muchas personas advierten que entre el momento que llamaron pidiendo la hora y la
primera sesin, las cosas ya parecen diferentes (ya han mejorado). Qu ha advertido
usted respecto a su situacin? (Lawson, 1994; Weiner-Davis, de Shazer y Gingerich,
1987).
Cuando los clientes muestran cambios pre-tratamiento dirigidos a metas, pueden
hacerse preguntas para elaborar el cambio y la contribucin del cliente a ste. En efecto, esto
ayuda a vincular el cambio positivo con el propio comportamiento del cliente, resaltndolo como
un ejemplo de auto-curacin.
Qu ha sucedido en esos momentos? [obtenga una descripcin detallada] Qu cree

que ha hecho usted para ayudar a ese cambio? Qu necesitara hacer (o que se
necesitara que ocurriera) para que usted experimente ms de eso? A medida que usted
contine haciendo esas buenas cosas para usted mismo (o saque ventaja de lo que est
ayudando), qu diferencia hara eso para usted maana? Cmo sera mejor su da? Al
da siguiente? (Hubble et al., 1998)
En forma similar, si el cliente debe regresar a otras visitas, la atencin puede estar dirigida a
los cambios que ocurren entre las sesiones. Por ejemplo, los terapeutas pueden tomar en cuenta y
amplificar despus cualquier referencia que haga el cliente en la sesin a la mejora entre sesiones.
Adems, en los momentos de apertura de la sesin, los terapeutas pueden preguntar en forma directa
a los clientes respecto a los cambios que han ocurrido desde su ltima visita (Miller et al., 1997a). La
pregunta ms simple es Qu es diferente? o Qu est mejor?. La indagacin, como en el
ejemplo, cuando es usada en forma juiciosa y con sensibilidad respecto a la aceptacin del cliente,
focaliza en el cambio y en la contribucin del cliente respecto al cambio. En esta forma el clnico
puede asistir al cliente en la atribucin de cualquier cambio a su propio esfuerzo. El mtodo 5-E
2
descrito por Murphy en el captulo 12 , representa un cambio de foco en la accin.
Potenciando el cambio para el futuro

Ya sea que el cambio comience antes o durante el tratamiento, o que sea el resultado de
las propias acciones del cliente u otras circunstancias, un paso crucial en la amplificacin del
efecto del factor extrateraputico es ayudar a los clientes a ver los cambios as como la
mantencin de esos cambios como una consecuencia de sus propios esfuerzos (Miller et al.,
1997a). Naturalmente, una consideracin cardinal es la percepcin: la percepcin del cliente de
la relacin entre sus propios esfuerzos y la ocurrencia del cambio. Es importante que el cliente
vea el cambio como el resultado, al menos en parte, de algo que l hizo y que puede repetir en
el futuro. Adems, los terapeutas pueden apoyar en diversas formas los cambios resultantes de
los factores extrateraputicos. Como se ilustr ms arriba, los terapeutas pueden expresar
curiosidad respecto al rol del cliente en los cambios que ocurren durante el tratamiento. En
adicin, los terapeutas pueden hacer preguntas o comentarios directos que presuponen la
implicacin del cliente en el cambio resultante (Berg y Miller, 1992; Imber, Pilkonis, Harway, Klein
y Rubinsky, 1982; Walter y Peller, 1992).
Espere un segundo, usted hizo eso? Hbleme ms de eso. Cmo supo hacer lo que
hizo? Eso fue algo pensado. Qu le ayud a hacer lo que hizo?
Como parte de la finalizacin de la terapia, los terapeutas tambin pueden resumir los
cambios que ocurrieron durante la terapia e invitar a los clientes a revisar su propio rol en el
cambio. Incluso si los clientes atribuyen los cambios a la suerte, el destino, la inteligencia del
terapeuta, o los medicamentos, aun puede pedrseles que consideren en detalle (a) cmo
adoptaron los cambios
en su vida?, (b) cmo usaron esos cambios en su propio beneficio?, y (c) qu harn en el
futuro para asegurar que esas ganancias permanezcan?
Teniendo en mente la competencia del cliente
Como se ha sugerido, los terapeutas pueden comenzar a colocar a sus clientes en el rol
de agentes primarios del cambio, al escuchar y estar curiosos de sus competencias (v.g., su
papel en el logro y la mantencin del cambio positivo). Este enfoque requiere de un equilibrio
entre la escucha emptica de sus dificultades y la atencin hbil a sus recursos y fortalezas. La
clave aqu es la actitud que asuma el terapeuta respecto a la habilidad del cliente. Esta actitud
implica tratar a los clientes como si fueran capaces y tuvieran las fortalezas y recursos
necesarios para resolver sus problemas (Watzlawick, 1987). Esto es quiz mejor resumido por
Alfred Adler, quien dijo que se acercaba a los clientes, totalmente convencido que sin importar
lo que yo pueda decir el paciente no puede aprender nada de mi que, como quien sufre, no
comprenda mejor (citado en Ansbacher y Ansbacher, 1956, p. 336). Acercarse a los clientes en
esta forma no solamente ayuda a combatir el desaliento e inspirar esperanza, sino que como lo
advirti Adler, se hace claro que la responsabilidad para la curacin es asunto del paciente
(citado en Ansbacher y Ansbacher, 1956, p. 336).
Considerando el mundo del cliente afuera de la terapia
Los clnicos tambin pueden tener en mente la contribucin del cliente al cambio, al
incorporar los recursos del mundo de ellos que estn fuera de la terapia. Los clientes encuentran
apoyo fuera de la relacin formal de terapia, ya sea buscando a un amigo de confianza o a un
miembro de la familia, comprando un libro o una grabacin, asistiendo a la iglesia o a un grupo
de auto-ayuda (Miller et al., 1997a). Al atender al mundo del cliente que est afuera de la
terapia, el terapeuta, por ejemplo, puede escuchar y expresar curiosidad respecto a qu sucede
en la vida del cliente que es de ayuda. Algunas preguntas tiles para tener en mente son las
siguientes:
A quin se refiere al cliente como una ayuda en su vida da-a-da?
Cmo o qu hace el cliente para lograr que esas personas lo ayuden?
Qu personas, lugares o cosas hacen que el cliente las busque entre las sesiones
de tratamiento para obtener algo de comodidad o ayuda?
Qu personas, lugares o cosas busc el cliente en pasado y que fueron de

utilidad?
Qu era diferente en esa poca que le permita usar esos recursos?
El terapeuta tambin puede querer hacer preguntas directas respecto a esos mismos
elementos. En particular, el terapeuta puede indagar respecto a los aspectos tiles que existen
en las redes sociales del cliente, actividades que dan alivio, aunque sea temporalmente, y
circunstancias fuera de la terapia en las cuales el cliente se siente ms capaz, exitoso y
compuesto. A veces, el terapeuta puede desear ser incluso ms directo al invitar a alguien de la
red social de apoyo del cliente (v.g., padres, pareja, empleador, amigo) a participar en la terapia,
o refiriendo al
cliente a los recursos en la comunidad (v.g., grupos de auto-ayuda, lneas de apoyo, clubes
sociales). Cualesquiera sea la va que el terapeuta tome, es importante recordar que el propsito
no es identificar lo que los clientes necesitan, sino lo que ya hay en sus vidas que puede ser
usado en el alcance de sus metas (Miller et al., 1997a).
FACTORES DE LA RELACION
Los factores de la relacin son los segundos contribuyentes al cambio en psicoterapia. La
visin del cliente de la relacin es la carta de triunfo en el resultado de la terapia, seguido
solamente por la mano vencedora de las fortalezas del cliente. Los clientes que dan a la relacin
una puntuacin alta, es muy probable que tengan xito en el alcance de sus metas. A pesar de
cun crnico, intratable o imposible que pueda parecer el caso, si la visin que cliente tiene de
la relacin es favorable, es ms probable que ocurra el cambio (Duncan, Hubble y Miller, 1997a).
Quiz, el arte de la terapia proviene ms del rol con esos clientes, quienes, debido a los traumas
del pasado o la desilusin, tienen problemas en el establecimiento de vnculos interpersonales
significativos. Las siguientes son algunas sugerencias adicionales para asegurar una visin
positiva de la relacin teraputica. Estas incluyen (a) acomodar el tratamiento al nivel
motivacional del cliente o disposicin para el cambio, y (b) acomodarse a la visin del cliente de
la alianza teraputica.
Acomodndose a la disposicin motivacional del cliente o fase del cambio
Bachelor y Hortvath advierten en el Captulo 5 de este volumen
que para forjar una
fuerte relacin con los clientes, se necesita tomar en cuenta su disposicin para el cambio. La
disposicin para el cambio est inseparablemente ligada a la motivacin o lo que podra
denominarse disposicin motivacional. Sin embargo, durante dcadas, la motivacin del cliente
ha sido dicotomizada estn motivados o no.
Pero la idea de un cliente no motivado no es verdadera. Todas las personas, todas las
personas tienen motivacin; solamente la muerte est plausiblemente no motivada. Es ms
correcto decir que la motivacin de los clientes no motivados pueden no encajar con las metas
y expectativas de los terapeutas (Duncan et al., 1997a). Adems, la motivacin para el cambio
ya no puede ser comprendida estrictamente como un rasgo, o una caracterstica estable de la
personalidad, que pasivamente van con los clientes. Por el contrario, es un proceso dinmico
influenciado fuertemente influenciado por la contribucin de otros a la interaccin. En resumen,
la motivacin est mucho ms determinada por el contexto que por la personalidad.
Con el reconocimiento que la motivacin para el cambio es parcialmente un producto de
lo que hacen las personas en forma conjunta, los clnicos pueden trabajar en armona con sus
clientes para aumentar la participacin de stos en el tratamiento. Como lo revis Prochaska en
4
su captulo , una consideracin central en al aumento de la motivacin y un resultado positivo

eventual, es tomar en cuenta la fase del cambio del cliente.
Las fases del cambio

El cambio comienza en la fase denominada precontemplacin. Los clientes en esta fase
no tienen un indicio que exista un problema. No tienen, o aun no han hecho, una conexin
entre un problema en su vida y si contribucin a su formacin o continuacin. Debido a que ellos
no creen que tienen un problema, usualmente esos clientes no tienen el nimo de participar o
establecer una alianza con un profesional de ayuda (Prochaska, 1995).
Para ayudar a los clientes en precontemplacin, se recomienda un toque leve. Un
toque leve significa que lo primero y lo ms importante es que el terapeuta es corts con el
cliente y est dispuesto a escuchar su punto de vista (Miller et al., 1997a). La meta no es que el
cliente haga algo. Por el contrario, al acomodarse al cliente en precontemplacin, la tarea del
terapeuta es crear un clima en el cual el cliente puede considerar, explorar y apreciar los
beneficios del cambio. Por ejemplo, esto podra incluir la entrega de informacin o ayudar al
cliente a hacerse consciente de las causas, consecuencias (positivas y negativas) y las curas de
sus problemas o preocupaciones (Prochaska y DiClemente, 1992, p. 304).
La palabra fase implica acomodar la disposicin motivacional que requerimos para estar
en fase con el cliente. En la primera fase, si el cliente expresa un indicio que puede ser
necesario tomar alguna accin, se da dado un importante paso hacia adelante.
La segunda fase del cambio es la contemplacin. Los clientes en contemplacin son
reconocidos por el uso de dos palabras, S, pero. Con frecuencia los clientes reconocen que se
necesita un cambio. Tambin pueden tener un sentido de una meta e incluso saben qu
necesitan hacer para alcanzarla. Pero estn inciertos respecto a si el cambio vale el costo en
tiempo, esfuerzo y energa. Adicionalmente, con frecuencia estn inseguros o ambivalentes
respecto a las prdidas que cualquier cambio podra implicar (Miller et al., 1997a).
La acomodacin a los clientes en contemplacin requiere considerable paciencia, dada la
tendencia a la vacilacin e indecisin de stos. Un acercamiento efectivo implica crear un
ambiente de apoyo en el cual el cliente pueda considerar cuidadosamente el cambio, sin sentir la
presin o la necesidad de tomar acciones (Duncan, 1989). En ciertos casos, el terapeuta podra
desalentar activamente al cliente para que tome acciones, y en lugar de eso estimular el
pensamiento o la observacin.
Un ejemplo clsico del acomodarse a los clientes que estn contemplando el cambio,
puede encontrarse en la prescripcin vaya lento de la tradicin de la terapia estratgica
(Duncan, 1989; Fisch, Weakland y Segal, 1982). El consejo de ir lento (v.g., no cambie muy
rpidamente, pospngalo, considere cunto cambio es ptimo) no es un ejemplo de un
subterfugio paradojal. Cuando los clientes estn contemplando el cambio, aliarse con su
ambivalencia es quiz la posicin ms emptica que puede asumir el terapeuta. Despus de
todo, la mayora de las veces que esos clientes han visto a un terapeuta, han estado expuestos a
todo tipo de exhortaciones para hacer algo. Tambin desde la tradicin estratgica hay una
variacin para la sugerencia de ir lento, conocida como los peligros de la mejora (Fisch et al.,
1982). Este acercamiento es til para
acomodarse al cliente que ha permanecido en contemplacin por un perodo prolongado

clientes cuya larga inaccin, mltiples comienzos falsos o fracasos han llevado a que sean
etiquetados como difciles o crnicos. Al presentar los peligros de la mejora, se est
sugiriendo que el cambio debe ser dejado de lado durante un tiempo. Se le pide al cliente que
considere cuidadosamente todos los riesgos que podran estar asociados con la mejora. Hay
poco peligro para contemplar. Al tomar esta posicin muy conservadora respecto al progreso, el
terapeuta da una oportunidad para que el cliente explore y exprese los riesgos asociados con el
cambio (Duncan, 1989). Despus de todo, es respetuoso y ayuda a dejar de lado la presin
cuando se muestra la comprensin que el cambio requiere tiempo, inteligencia y a veces una
acomodacin radical, y da al cliente el espacio y el apoyo para acometer el cambio.
Independientemente de la tradicin teraputica particular seguida o aplicada al
acomodarse al cliente en contemplacin, ayuda a sacar el dedo del botn del cambio. Cuando los
terapeutas empujan hacia el cambio a los clientes en contemplacin, probablemente los obligan
a empecinarse. Es mejor escuchar, estar de acuerdo, proveer un pequeo codazo cuando es
posible, y comprometer a los clientes en una exploracin de lo que ganan y pierden con los
cambios (Miller et al., 1997a).
La tercera fase es la de preparacin. En el momento que los clientes alcanzan esta fase,
han cruzado el Rubicn
del cambio. Ahora el foco est colocado en la identificacin de los
criterios y estrategias para el xito. La preparacin tambin est caracterizada por la

experimentacin de los clientes con el cambio deseado intentndolo un poco, advirtiendo cmo
se siente y experimentando los efectos. Los terapeutas se acomodan a los clientes cuando
estimulan ms que desalientan (como ha sido caracterstico en los enfoques tradicionales del
tratamiento de drogas y alcohol) el significado de esos esfuerzos tempranos para resolver el
problema (v.g., muy poco, muy tarde).
Los clnicos se acomodan a los clientes preparacin cuando los ayudan a seleccionar sus
metas de tratamiento, as como tambin a explorar las vas potenciales que podran tomarse
para alcanzar esas metas (Miller et al., 1997a). En este punto, el terapeuta puede asumir un rol
ms activo en las posibilidades que surgen, presentando opciones de tratamiento o estrategias
de cambio, y desafiar constructivamente las habilidades de resolucin de problemas de los
clientes. Sin embargo, como en todas las fases, son importantes las opciones (Miller, 1986). Los
clientes en preparacin necesitan ser activos en la eleccin y el diseo de su propia estrategia de
cambio. Es ms probable que los terapeutas sean ms tiles cuando presentan alternativas o
diferentes mtodos que los clientes pueden usar para alcanzar sus metas. La implicacin que
hay solamente un modo, invita a la resistencia y aumenta el riesgo que el cliente termine el
tratamiento en forma prematura.
Despus de la preparacin, comienza la fase de accin. Los clientes en la fase de accin
presentan un plan firme para el futuro. Cuando los clientes alcanzan la accin es casi como que
el terapeuta no necesitara reunirse con el cliente. Usando un lenguaje contemporneo, el cliente
en accin est cocinndose. Durante esta fase, el terapeuta puede mantenerse esperando,
ofrecer apoyo emocional medido, y ayudar al cliente a monitorear, modificar o afinar el plan de
accin.
En la fase de mantencin, el cambio contina. Sin embargo ahora, el esfuerzo es

colocado ahora en lo que el cliente necesita hacer para mantener o consolidar las ganancias. En
esta fase, los terapeutas pueden acomodarse al nivel motivacional de los clientes, ayudndolos a
anticipar los desafos que podra provocar una regresin o recada (Miller et al., 1997a). A medida
que stos son identificados, se desarrollan planea de prevencin. Por ejemplo, si en el pasado
manejar por cierta calle aumentaba el riesgo de detenerse en cierto bar, un plan de prevencin
podra especificar una nueva ruta para que tome el alcohlico en recuperacin, hasta que la calle
ya no sea una clave para el consumo de alcohol.
Los terapeutas tambin se acomodan al cliente en mantencin al ayudarlos a disear
planes para las recadas inevitables que acompaan a cualquier cambio. Los clientes debieran
encontrar por si mismos los modos para salir de las recadas; el plan de retencin suministra los
agarraderos para que el cliente no contine cayendo [hacia la recada]. Por ejemplo, si el
bebedor conduce por la calle, entra en un bar, y se toma el primero o el segundo trago, un plan
de retencin arreglado de antemano podra dar el puntapi que define las acciones especficas
que el cliente puede emprender para dejar de beber. El plan podra identificar a una persona a
quien llamar u otra alternativa predeterminada.
En la fase final, terminacin, hay cero tentacin para implicarse en el comportamiento
problema, hay un 100 por ciento de confianza (auto-eficacia) que uno no se implicar en los
antiguos comportamientos, independientemente de la situacin (Prochaska, 1993, p. 253).
Definida de este modo, la terminacin puede ser ms un ideal que una meta alcanzable. Para
muchos clientes, la mantencin [es la fase] donde se mantendrn. Es decir, continan estando
atentos a las posibles amenazas a su cambio deseado y monitorean lo que necesitan hacer para
mantener el cambio.
Las fases del cambio ofrecen un medio para que los terapeutas diseen tratamientos que
aumenten la probabilidad de la participacin del cliente y una evaluacin positiva de la terapia.
Es ms probable que los clientes se comprometan en proyectos de cambio cuando los terapeutas
y las otras partes interesadas evalen la fase de la disposicin del cliente para el cambio e
individualicen sus intervenciones de acuerdo a ella (Prochaska, DiClemente y Norcross, 1992, p.
1110).
El tratamiento debiera acomodarse a la visin que tiene el cliente de la alianza
Estrechamente relacionado con la acomodacin a la disposicin del cliente para el
cambio, es la individualizacin de un tratamiento que encaje con la visin de la alianza
teraputica o relacin. Primero, para aumentar la oportunidad que el cliente se comprometa en
la terapia y experimente la relacin positivamente, los terapeutas necesitan asegurarse que
estn trabajando en lo que el cliente considera importante. Desde esta perspectiva, el
tratamiento es mejor comprendido como una relacin para el cambio. Es un proceso para que el
cliente y el terapeuta lo realicen juntos, ms que algo que es hecho al cliente (v.g., confeccionar
un genograma, tomar este medicamento, entrar en trance) porque el terapeuta piensa que es lo
mejor. En una alianza
que funciona bien, el terapeuta y el cliente trabajan en conjunto para construir intervenciones
que estn de acuerdo a los resultados preferidos del cliente. Bajo esta luz, las intervenciones
representan un ejemplo de la alianza en accin. No pueden ser separadas de las metas del
cliente o la relacin en la cual ocurren. No pueden ser separadas de la alianza.
Los terapeutas pueden acomodar la terapia a las metas de los clientes escuchando y
despus amplificando las historias y experiencias que los clientes ofrecen respecto a sus
problemas, incluyendo sus pensamientos, sentimientos e ideas respecto a donde quieren ir y la
mejor forma para llegar ah. El terapeuta tambin puede indagar en forma directa respecto a
las metas del cliente. Por ejemplo, el terapeuta podra hacer las siguientes preguntas:
Cul es su meta al venir aqu?
Qu (espera/desea/piensa) que sea diferente debido a nuestro encuentro?
Qu quiere que cambie en su (vida/problema, etc.)?
Qu hara una mnima diferencia en su vida para considerar que nuestro trabajo
conjunto sera un xito?
Cul ser la primera seal que usted tomara como un paso firme en la ruta de la
mejora, aunque usted aun podra no haber salido del bosque?
La investigacin en algunos campos indica que las metas especficas en trminos

pequeos, concretos, especficos y conductuales, y que el cliente percibe como deseables y
alcanzables, es ms probable que influencien su comportamiento en la direccin deseada
(Bandura y Schunk, 1981; Berg y Miller, 1992; Locke, Shaw, Saari y Latham, 1981; Miller, 1987).
Por esta razn, el terapeuta querr ayudar a los clientes a describir sus metas, tanto como sea
posible, en trminos que encajen con esas consideraciones.
Para estimular una alianza positiva, un paso es la atencin a las metas del cliente. Otro
paso es atender a las percepciones que tiene el cliente del terapeuta y la relacin que ste est
ofreciendo. Como Bachelor y Horvarth reportan en el captulo 5, se ha encontrado que los
clientes varan ampliamente en su experiencia de las condiciones centrales que distinguen una
buena relacin teraputica. Ellos sugieren, adems, que la relacin teraputica es aquella en la
cual la definicin de las variables provistas por el terapeuta se extiende para encajar con la
propia experiencia singular del cliente de esas variables la definicin del cliente del terapeuta
que provee calidez, empata, respeto y veracidad. Por lo tanto, en la prctica los clnicos
comienzan con la gran oportunidad de permitir la contribucin de los factores de la relacin a los
resultados, cuando adaptan su provisin de las condiciones centrales a la definicin de los
clientes.
En el da a da de la terapia, esto requiere un monitoreo cuidadoso de las reacciones de
los clientes a los comentarios, explicaciones, interpretaciones, preguntas y sugerencias. Tambin
exige una elevada medida de flexibilidad de parte del terapeuta y una disposicin a cambiar la
posicin relacional de uno para encajar con la percepcin del cliente de lo que es ms til.
Algunos clientes, por ejemplo, preferirn un modo formal o profesional en lugar de un modo
casual o clido. Otros podran preferir un terapeuta que se muestra ms a si mismo, con gran
directividad, con un foco en
1
0
los sntomas o con un foco en los posibles significados detrs de stos, o rapidez o quiz ms
lentitud en el ritmo del trabajo teraputico (Bachalor y Horvarth, captulo 5, en este volumen).
Claramente, est garantizado que un enfoque nico para todas las estrategias socava la
formacin de la alianza.
La combinacin de los hallazgos de los factores del cliente/extrateraputicos y de la
relacin, lleva a la siguiente conclusin. El xito teraputico depende del establecimiento y la
confirmacin de los recursos del cliente, en una relacin informada por las metas y percepciones
del cliente.
PLACEBO, ESPERANZA Y EXPECTATIVA

La investigacin confirma la importancia de la esperanza y la expectativa en la
psicoterapia (vase el captulo 6, de Snyder, Michael y Cheavens). Ya han sido presentadas
formas potentes por medio de las cuales el terapeuta facilita la esperanza y las expectativas
positivas hacia el cambio (v.g., formar una fuerte alianza teraputica, identificar metas, e
incorporar las fortalezas del cliente en el tratamiento). Las sugerencias y las tcnicas
ejemplificadas ahora no posen poderes curativos especiales por si mismas. Ms bien su valor
reside en el grado en el cual pueden facilitar esperanza y expectativas positivas hacia el cambio.
Tenga un ritual
Los rituales son una caracterstica compartida de los procedimientos de curacin en la
mayora de las culturas y datan desde los primeros orgenes de la sociedad humana (Frank y
Frank, 1991; Frazer, 1920; Van Gennep, 1960). Su uso inspira esperanza y una expectativa
positiva para el cambio al transmitir que quien lo usa shamn, astrlogo o terapeuta posee un
conjunto especial de habilidades para la curacin. Significa poco que el procedimiento tenga o
no tenga en si mismo los agentes causales del cambio (Kottler, 1991). Lo que si importa es que
los participantes tienen un mtodo estructurado y concreto para movilizar los factores placebo.
Cuando es vista como un ritual curativo, incluso la terapia ms reciente (v.g.,
desensibilizacin y reprocesamiento a travs de los movimientos del ojo) no ofrece nada nuevo.
Los rituales curativos han sido parte de la psicoterapia desde los orgenes modernos del campo
(Wolberg, 1954, 1977). Ya sea que se inst ruya al cliente para que se recueste en el divn, hable
a una silla vaca, o escriba el dilogo interno negativo, los profesionales de la salud mental estn
implicados en rituales curativos. Debido a que la comparacin de las tcnicas de terapia han
encontrado poca eficacia diferencial, todas pueden ser entendidas como rituales curativos
tcnicamente inertes, pero sin embargo mtodos poderosos y organizados para aumentar los
efectos de los factores placebo (Miller et al., 1997a).
La pregunta perenne que enfrenta el terapeuta es qu ritual particular usar cuando se
trabaja con un cliente en particular. Algunas guas para hacer una seleccin son las siguientes.
11
El terapeuta debiera creer en el procedimiento u orientacin teraputica.

Los terapeutas aumentan el componente placebo de los procedimientos que usan cuando
creen y tienen confianza en que los procedimientos son teraputicos. Como lo advirtieron Benson
y Epstein, los tratamientos profesionales que tienen fe en la eficacia de sus tratamientos son
los ms exitosos en la produccin de los efectos placebo positivos (citado en ORegan, 1985, p.
17).
El terapeuta debiera mostrarse interesado en los resultados del procedimiento u
orientacin.
Los efectos placebo son aumentados cuando los terapeutas muestran inters en los
resultados de cualquier tcnica u orientacin que usen. Se sabe hace tiempo que es ms
probable que las personas que participan en los estudios de las investigaciones respondan en la
direccin predicha cuando saben el propsito del experimento (Matheson, Brice y Beauchamp,
1978; Smith y Glass, 1987). Los clnicos pueden colocar el mismo fenmeno a trabajar al
desarrollar actividades que transmiten una expectacin positiva de una esperanza para el
cambio del cliente (Miller et al., 1997a). Por ejemplo, como Assay y Lambert sugieren en el
captulo 2, los terapeutas pueden hacer una prctica de preguntar respecto a los efectos
beneficiosos de la terapia en algn punto de cada sesin. Un enfoque ms proactivo es pedir a
los clientes que adviertan y registren los cambios para mejor que ocurren entre sesiones (Kral y
Kowalski, 1989). Una tarea para la casa transmite la esperanza y la expectativa de mejora por
parte del terapeuta, lo cual a su vez crea un sesgo en la observacin por parte del cliente que
favorezca el cambio teraputico.
Tenga un foco en la posibilidad
Los clientes son mejor ayudados cuando ellos creen en las posibilidades de cambio, de
lograr o alcanzar lo que quieren, de volver a empezar, de tener xito o de controlar sus vidas.
Hay una amplia variedad de formas para que los terapeutas estn ms enfocados en la
posibilidad en su trabajo clnico.
El tratamiento debiera estar orientado hacia el futuro.
Tradicionalmente la psicoterapia ha estado ms enfocada en el pasado. La idea ha sido
que para que los clientes tengan un maana mejor, los terapeutas primero deben ayudarles a
crear mejores ayer. Sin embargo, como sugirieron Frank y Frank (1991), el asunto no es volver a
visitar o trabajar con el pasado. Lo que cuenta en la facilitacin de la esperanza y las
expectativas positivas es desafiar o modificar las presunciones pesimistas que tienen los clientes
del futuro.
Algunas preguntas que pueden ser usadas para ayudar al cliente a vislumbrar un futuro
mejor son las siguientes:
1
2
Qu ser diferente cuando haya dejado atrs (v.g., la ansiedad, la bebida, las
peleas con su esposa, etc.)?
Cul ser la seal ms pequea que (_____) est mejor?
Cul ser la primera seal?
Cuando usted ya no (v.g., pelee, est en problemas con la ley, beba, etc.), qu
estar haciendo en lugar de eso?
Quin ser la primera persona que advierta que usted ha alcanzado una victoria
sobre esto? Qu notar la persona que es diferente respecto a lo que usted le dir
acerca que se ha logrado la victoria?
Dnde supone que estar cuando advierta por primera vez los cambios? Qu
ocurrir justo antes que aparezcan los cambios que lo ayudarn? Qu ocurrir
despus que los ayudar a mantenerse?
Cuando trabaje orientado al futuro, ayudar a los clientes en la descripcin del futuro que
quieren, tiende a hacer que el futuro se destaque ms que el presente (de Shazer et al., 1986).
Los detalles llevan tambin a un aura de realidad, implicando que el futuro que el cliente est
describiendo es posible de lograr en el presente. En muchos casos, las posibilidades se conectan
ms con la realidad cuando la descripcin detallada extrae recuerdos de haber experimentado
totalmente o al menos una parte de lo que se est describiendo (Miller y Berg, 1995). Debiera
mencionarse que los terapeutas no necesitan usar preguntas directas para brindar una
orientacin futura en el tratamiento. Los clientes con frecuencia aportan oportunidades para que
el terapeuta se una en una discusin de sus esperanzas para el futuro. Cuando surgen esas
oportunidades, los terapeutas pueden seguir la gua de los clientes y amplificar la discusin
(Miller et al., 1997a).
El tratamiento debiera aumentar o resaltar el sentido de control personal del cliente.
Las personas que creen que pueden influenciar o modificar el curso de los eventos de la
vida, afrontar mejor y se adaptan con ms xito a la adversidad. Esto se mantiene aun cuando la
creencia en el control personal es inadecuada. Como Taylor, Wayment y Collins (1993) sealaron,
la simple creencia que uno tiene los medios para influenciar, terminar o modificar un evento
nocivo [ayuda a las personas] a afrontar mejor esos eventos (p. 329). Al mismo tiempo, la
investigacin ha establecido un vnculo entre los resultados de un tratamiento exitoso y la
creencia general de los clientes en su habilidad para influenciar el curso de los eventos vitales
(v.g., Beyebach, Morejon, Palenzuela y Rodrguez-Arias, 1996).
Con esto en mente, los terapeutas pueden trabajar para aumentar los sentimientos de
control personal de los clientes. Algunos enfoques se sugieren por si mismos. Nuevamente, el
terapeuta puede escuchar y amplificar cualquier referencia que los clientes hacen acerca de sus
acciones que tienen un impacto en el resultado de los eventos diar ios. El terapeuta tambin
puede
1
3
ser ms directo, preguntando o haciendo afirmaciones directas que presuponen que los clientes
influencian los eventos que ocurren en su vida diaria.
Es impresionante que haya tomado ese paso por si mismo para dejar que la depresin
sea su jefe. Cundo se le ocurri que esa era la cosa correcta para hacer? Ahora que usted ha
hecho esto, qu otra cosa har usted para mantener cortita a la depresin?
MODELOS Y TECNICAS
En contraste con la tradicin de separar a los modelos y las tcnicas de los factores
comunes (o los denominados factores especficos de los factores no especficos), los modelos
tericos y sus tcnicas relacionadas son incluidos como una parte de la familia de los factores
comunes. Aunque la investigacin revisada en este volumen sugiere un acercamiento ms
modesto a los efectos diferenciales de los modelos y mtodos derivados de la teora, ellos aun
tienen valor. Por esta razn y debido a que son usadas en todas las formas de terapia, se ofrecen
recomendaciones respecto a cmo pueden ser incorporadas en la prctica.
Como un inicio, es til apartarse de las disputas respecto a cul es mejor, y considerar lo
que significa considerar a los modelos y a las tcnicas como parte de los factores pantericos
compartidos por todas las terapias efectivas. Cuando se ven desde este punto ventajoso, los
modelos y las tcnicas ya no reflejan una doctrina terica o escuela particular. Por el contrario,
como sugiri Simon (1996), se convierten en una prctica que le ensea al terapeuta, a colocar
nombres, representar, y hablar a los colegas, de las actitudes y valores a partir de las cuales se
genera el trabajo [teraputico] (p. 53; nfasis aadido; vase tambin a Fancher, 1995). Por
consiguiente, los modelos y las tcnicas ayudan a proveer a los terapeutas de formas replicables
y estructuradas para desarrollar y practicar los ingredientes centrales de la terapia efectiva. Este
rol no tradicional de los modelos y las tcnicas sugiere que su contribucin principal a la terapia
proviene
del
aumento
de
la
potencia
de
los
otros
factores
comunes
del
cliente/extrateraputicos, relacin, placebo, esperanza y expectativa. Las posibilidades acerca

de cmo ocurre eso se discuten a continuacin.
Estructura y foco
En cualquier sesin de terapia, uno ve al clnico haciendo preguntas, escuchando y
reflejando,
entregando
confianza,
confrontando,
suministrando
informacin,
ofreciendo
explicaciones (interpretaciones, reencuadres y racionalidad), haciendo sugerencias, mostrndose

a si mismo, o asignando tareas dentro y fuera de la sesin (Garfield, 1989). El contenido de la
charla o las preguntas difieren dependiendo de la orientacin preferida del terapeuta. Adems,
todos esos procedimientos intentan preparar a los clientes para tomar acciones o continuar
alguna accin para ayudarse a si mismos. Como se advirti en el primer captulo, a travs de
todos los modelos, los terapeutas esperan que sus clientes cambien, que hagan algo diferente
ya sea desarrollando
1
4
nuevas comprensiones, sintiendo emociones, enfrentando los temores, asumiendo riesgos, o

alterando antiguas pautas de comportamiento.
Una forma de concebir a las tcnicas es verlas como una especie de lupa. Ellas permiten
enfocar y concentrar las fuerzas del cambio, estrechando un punto en un lugar y tiempo, y
haciendo que enciendan la accin (Miller et al., 1997a). No es sorprendente que la literatura
indique que el foco y la estructura son elementos esenciales de la psicoterapia efectiva. De
hecho, uno de los mejores predictores de resultados negativos en psicoterapia es la falta de foco
y estructura. El fracaso en el suministro de una estructura o foco en las sesiones teraputicas
puede tener ms impacto en el resultado del tratamiento que las cualidades personales del
terapeuta o el cliente (Mohl, 1995).
La interrogante desafiante, debido al amplio nmero de elecciones a su disposicin, es
qu estructura o foco debiera adoptar el terapeuta cuando trabaja con un cliente particular. En
este aspecto, los datos indican que la orientacin particular o tcnica es menos importante que
el grado en el cual una orientacin o tcnica ayuda al terapeuta a desarrollar y practicar
actitudes y comportamientos que son consistentes con los factores curativos comunes, y encajar
con la visin de mundo del cliente (lo que se discute en la seccin siguiente de esta captulo) y
las expectativas para el tratamiento.
Como una ayuda para seleccionar un modelo o tcnica particular que d poder a los
factores teraputicos comunes, se proponen las siguientes preguntas:
La orientacin o estrategia encaja con, apoya o complementa la visin de mundo

del cliente? Si es as, cmo?
La teora o la intervencin encaja con, o puede ser individualizada para

complementar las expectativas del cliente para el tratamiento? Cmo?
Puede ser individualizada?
La estrategia particular capitaliza las fortalezas, recursos, habilidades del cliente?

Cmo?
En qu grado la orientacin/intervencin toma en cuenta y usa el ambiente del

cliente y las redes de apoyo existentes?
El mtodo identifica o construye en base a los cambios espontneos de la

experiencia del cliente durante la terapia? Cmo?
En qu grado la orientacin/tcnica identifica, encaja o construye en base a las

metas del cliente para la terapia?
Describira el cliente la interaccin teraputica, resultante de la adopcin de una

estrategia particular u orientacin, como emptica, respetuosa y genuina?
Cmo la orientacin o intervencin aumenta el sentido de esperanza, expectativa

o control personal del cliente?
Cmo contribuye el mtodo o intervencin al sentido de autoestima, auto-eficacia

y auto-maestra del cliente (Miller, et al., 1997a, p. 190).
1
5
Modelos y tcnicas como novedad

Otra forma en que los modelos y tcnicas pueden ser tiles es dando a los clnicos
diferentes opciones para concebir e intervenir en el caso [clnico], especialmente cuando ocurre
poco progreso. Histricamente, los fracasos de los tratamientos eran atribuidos al cliente o al
terapeuta. Los clientes fueron etiquetados de resistentes al cambio o inapropiados para la
psicoterapia. Por su parte, los terapeutas eran considerados como inadecuadamente entrenados
o afectados por la contra-transferencia. Una vez que poda encontrarse la falla, poda
mantenerse la integridad del modelo o la tcnica.
Actualmente, con ms de 400 modelos de terapia y tcnicas de entre las cuales escoger,
existen pocas razones para continuar alegando por una orientacin terica particular cuando la
forma de pensar o dirigir la terapia vacila o fracasa. Por el contrario, debiera considerarse otro
modelo o tcnica. No necesitan repartirse maldiciones: el terapeuta y el cliente simplemente
pueden cambiar su mente y hacer otra eleccin. Bajo esta luz, las diferentes escuelas de terapia
pueden ser muy tiles cuando proveen a los terapeutas con formas nuevas de mirar las
situaciones viejas, cuando le dan poder al terapeuta para cambiar, ms que estructurar sus
mentes acerca de los clientes. Esto no significa que los terapeutas debieran cambiar
caprichosamente de orientacin cada vez que el tiempo de progreso no es inmediato. Por otro
lado, la ortodoxia terica o tcnica debiera ser considerada secundaria si est realizndose
progreso (Miller et al., 1997a).
Una forma para que los terapeutas determinen si un cambio en mente es llamado a ser,
es estar ms enfocados en el cambio en el trabajo clnico, es decir, tener en mente ya sea
escuchando o preguntando cualquier cambio que el cliente haya experimentado antes, o est
experimentando durante o entre las sesiones de tratamiento. Los estudios de meta-anlisis del
cambio de los clientes indican que la mayora de las mejoras ocurren frecuentemente al
principio del proceso del tratamiento (Howard, Kopta, Krause y Orlinsky, 1986; Smith, Glass y
Miller, 1980; Steenbarger, 1992, 1994; Talmon, 1988, 1990). Adems, los mismos datos, como lo
sealaron Orlinsky y Howard (1986), sugieren un curso de retorno disminuido con ms y ms
esfuerzo requerido para lograr diferencias que se hagan notar en la mejora del paciente (p.
361). En lo que concierne al tiempo apropiado, los datos indican que los terapeutas debieran
hacer algo diferente en el lapso de unas pocas horas cuando no escuchan reporte de progreso en
sus clientes, que esperar que transcurran meses de terapia (Miller et al., 1997a).
Ya sea que cambie de pasivo a activo, de intrapsquico a interpersonal, de individual a
interaccional, los clnicos pueden usar los factores comunes como una gua para la eleccin de
terapias alternativas. En este aspecto, las orientaciones que ayudan a los terapeutas a adoptar
formas diferentes para identificar o acercarse a las metas de los clientes, establecer un mejor
aparejamiento con la fase del cambio del cliente, estimular la esperanza, capitalizar en los
eventos que ocurran y en las fortalezas de los clientes, y hacer uso o hacerse consciente de los
apoyos del ambiente, es probable que prueben ser ms beneficiosas en promover el progreso.
En la siguiente seccin se hace una ltima llamada para el cliente. Especficamente, se
presentan los beneficios de explorar y trabajan dentro de la visin de mundo o el marco de
1
6
referencia del cliente. Adems, se exploran las aplicaciones prcticas de esta postura en el
trabajo clnico. La adopcin del marco de referencia del cliente como la teora definida para la
terapia, es como un catalizador para darles poder a los factores comunes.
Dinosaurios, Factores comunes y

el Marco de referencia del cliente
En 1964, los paleontlogos de Yale, John Ostrom y Grant Meyer descubrieron los fsiles
de un animal que Ostrom posteriormente llamara Deinonychus (Garras terribles). El hallazgo del
Deinonychus golpe las bases del pensamiento paleontolgico y fue el combustible para
alimentar la mayor revolucin en la forma en que los dinosaurios eran vistos. Antes, los
dinosaurios eran vistos como monstruos pesados, de sangre fra, que arrastraban las patas. El
Deinonychus, de acuerdo a su anatoma esqueltica, sealaba la existencia de un cazador gil,
rpido, inteligente e incluso quiz de sangre caliente, en lugar de un animal lento, de
movimientos torpes y estpido (Hubble y OHanlon, 1992). En consecuencia, la ortodoxia
anterior, con su lugar slido en la paleontologa, se muri, y pronto estuvo extinta como los
animales que se presuma que explicaba (Wilford, 1986).
As como el descubrimiento del Deinonychus cambi dramticamente la forma en que los
dinosaurios eran vistos, la evidencia emprica convergente respecto a la importancia del cliente
y sus percepciones para los resultados positivos est transformando la forma en que los clientes
estn siendo tratados y cmo se lleva a cabo la psicoterapia. Especficamente, este cambio est
siendo acompaado de cambios en la perspectiva, (a) desde clientes morones (o monstruos
patolgicos) a cazadores con recursos y motivados por una vida ms satisfactoria; (b) desde el
clnico como el personaje que lidera la trama de la terapia, al cliente como la estrella del drama
teraputico; y (c) desde la omnipotencia de la teora del terapeuta respecto a la terapia, a la
prominencia de la teora que tiene el cliente del cambio.
Tenemos que comenzar a comprender los hallazgos empricos de los factores comunes,
como ha sido explicado bajo el concepto del marco de referencia del cliente (Duncan et al.,
1997a; Duncan y Moynihan, 1994). Los recursos y habilidades del cliente, y las agencias dentro y
fuera de la terapia (vase Tallman y Bohart, en este volumen), y la percepcin y la experiencia
del cliente de la relacin (vase Bachelor y Horvarth, en este volumen) comprenden dos
componentes del marco de referencia del cliente. Esos dos componentes combinados dan
cuenta de un 70% hipotetizado de la varianza de los resultados (vase Assay y Lambert, en este
volumen). El tercer aspecto del marco de referencia del cliente es la percepcin que tiene el
cliente del problema presente, sus causas, y cmo la terapia puede adecuarse a las metas y
expectativas que el cliente tiene de la terapia; s decir, la teora del cambio del cliente.
1
7
Teora del cambio del cliente

UNA BREVE REVISION HISTORICA
La idea que las percepciones del cliente acerca de la formacin de los problemas y su
solucin tienen implicaciones importantes en los resultados, tiene una rica herencia, pero muy
ignorada, en la literatura de la terapia. En 1955, Hoch propuso,
Hay algunos pacientes a los cuales les gustara someterse a un procedimiento de psicoterapia cuyos
fundamentos tericos concuerden con sus propias ideas acerca del funcionamiento de la psiquis. Sentimos que sera
til que el paciente explique sus ideas acerca de la terapia y lo que espera de ella. (p. 322)
Later Torrey (1972) afirmaron que es un prerrequisito para la psicoterapia exitosa que se
compartan creencias similares con los clientes respectos a las causas y tratamiento de los
trastornos mentales. Sugiere que cuando se confronten las diferencias entre si mismos y los
clientes, los terapeutas tienen la oportunidad de ajustar sus propias creencias o convencer a los
clientes que el punto de vista del terapeuta llevar a los resultados deseados. La primera
sugerencia (vase ms abajo) tiene, lejos, ms apoyo emprico
Tambin Wile (1977) crea que los clientes entran a terapia con sus propias teoras acerca
de sus problemas, cmo de han desarrollado stos y cmo se resuelven. Muchas de las disputas
clsicas que surgen entre los clientes y los terapeutas pueden ser atribuidas a diferencias en sus
teoras de [la etiologa] y la curacin (Wile, 1977, p. 437). Similarmente, Brickman et al. (1982)
hipotetizaron que muchos de los problemas que caracterizan las relaciones entre quienes dan
ayuda y quienes la reciben, surgen del hecho que las dos partes estn aplicando modelos que
estn desfasados (p. 375)
Construyendo en base al trabajo de Milton Erickson y la tradicin de la aceptacin de lo
que el cliente trae a terapia, el Mental Research Institute (MRI; Watzlawick, Weakland y Fisch,
1974) desarrollaron la idea de la posicin. Esto se refiere a las creencias, valores y actitudes de
los clientes que influyen especficamente en la naturaleza del problema presentado y la
participacin del cliente (Fisch et al., 1982). El MRI propone una evaluacin rpida de la posicin
del cliente, para que el terapeuta pueda aceptar las afirmaciones del cliente, reconociendo los
valores
que
stas
representan,
evitando
los
movimientos
teraputicos
incendiarios
individualizando todas las intervenciones para que sean consistentes con la posicin del cliente.
Por su parte, Frank y Frank (1991) sugirieron que idealmente los terapeutas debieran elegir para
cada paciente la terapia que est de acuerdo, o pueda facilitar un acuerdo, con las
caractersticas personales y la visin del problema de los clientes (p. xv).
Held (1986, 1991) influenciada por el trabajo de Prochaska y DiClemente (1982), defini
proceso como las actividades que realiza el terapeuta para promover el cambio. Contenido es el
objeto del campo, implicando los aspectos del cliente en los cuales el terapeuta concentra sus
1
8
intervenciones (Held, 1991). El contenido es definido en niveles tericos formales e informales.

La
teora
formal,
sostenida
por
los
terapeutas,
consiste
en
esquemas
explicativos
predeterminados (v.g., fijacin en el desarrollo psicosexual, triangulacin). La teora informal,

sostenida por los clientes, implica sus creencias especficas respecto a las causas de sus quejas
particulares. Con esas ideas en mente, Held (1991) propone cambiar el foco desde las metas
orientadas a los contenidos prescritas por las teoras formales. Sugiere que las estrategias de
intervencin pueden ser seleccionadas desde cualquier modelo disponible, en el cual el nivel de
contenido sea congruente con la teora informal del cliente. Duncan, Solovey y Rusk (1992)
demostraron clnicamente un proceso de seleccin en su enfoque dirigido por el cliente.
Duncan y Moyniham (1994) afirmaron, adems, que adoptar las percepciones del cliente
de la queja presentada, sus causas y las soluciones potenciales, facilita una relacin favorable,
aumenta la participacin del cliente y, por lo tanto, aumenta los resultados positivos. Ellos
abogan por el uso intencional de la teora del cambio del cliente a lo largo de todas las fases del
proceso teraputico. Similarmente, Jerome Frank (1995) concluy, Estoy inclinado a afirmar la
nocin que la eficacia relativa de la mayora de los mtodos psicoteraputicos depende casi
exclusivamente de cunto xito tiene el terapeuta en ser capaz de hacer que los mtodos
concuerden con las expectativas de los pacientes (p. 91).
Construyendo y aplicando la sabidura de los ms influyentes acadmicos de la terapia,
para Duncan et al. (1977a) la teora del cliente contiene casi la mayora, si es que no todas las
caractersticas de cualquier teora psicolgica. Abarca la etiologa, el tratamiento y el pronstico,
e incluye los pensamientos, actitudes y sentimientos de los clientes acerca de sus problemas, y
cmo la terapia puede adecuarse a sus metas. Ellos ven que la teora del cambio del cliente no
slo tiene los valores que afectan la participacin de los clientes en la terapia, sino que tambin
contiene la clave para el xito, independientemente del mtodo o tcnica usada por el
terapeuta.
Aparte de las discusiones tericas citadas anteriormente, el constructivismo (Neimeyer y
Mahoney, 1995), el construccionismo social (Flemons y Green, 1998, Gergen, 1985), la narrativa
(Eron y Lund, 1996; Goolishian y Anderson, 1987), y los enfoques orientados a la solucin (Shlits,
Fillippino y Nau, 1994; Walters y Sller, 1996) privilegian la voz del cliente (Conran y Love,
1993) como la fuente de insight y soluciones (vase Hoyt, 1998, para un breve ejemplo de esos
enfoques). Aunque especficamente no resaltan la teora del cambio del cliente, la posicin
teraputica igualitaria y colaboradora de esos enfoques permite que las percepciones y las ideas
de los clientes formen una parte integral del proceso teraputico.
Muchos profesionales y acadmicos, del pasado y del presente, y de muchas
orientaciones clnicas, concuerdan que las percepciones de los clientes acerca de la etiologa del
problema y su resolucin, probablemente afecten el proceso y los resultados de la terapia.
Tienen apoyo emprico esos efectos hipotetizados? Para responder a esa interrogante,
estudiaremos los hallazgos de una variedad de reas de investigacin: expectativa, aceptabilidad
y la alianza.
1
9
INVESTIGACION DE LAS ATRIBUCIONES: UNA REVISION BREVE

La investigacin de las atribuciones estudia el problema tratado ms arriba. Los
psiclogos han investigado en forma creciente el rol causal que juegan las atribuciones en la
terapia. Martin (1988) propuso la siguiente interrogante para identificar la relacin entre las
teoras de los terapeutas y los clientes: En qu grado la similitud de las teoras del cliente y el
consejero predicen xito en la consejera? (p. 263). Un nmero creciente de estudios han
respondido a esta interrogante.
Por ejemplo, Claiborn, Ward y Strong (1981) colocaron a clientes en condiciones que
fueran discrepantes y congruentes con las creencias de los terapeutas acerca de la causa del
problema. Los clientes en la condicin congruente mostraron mayores expectativas de cambio,
lograron ms cambio, y puntuaron ms alto en los niveles de satisfaccin que aquellos en
condiciones discrepantes. Tracey (1988) investig la congruencia atribucional respecto a la
responsabilidad por la causa del problema, y encontr que el acuerdo entre el terapeuta y el
cliente estaba significativamente relacionado con la satisfaccin del cliente, el cambio del
cliente, y estaba inversamente relacionada con la terminacin prematura.
OBrien y Murdock (1993) estudiaron cmo se relacionaban las percepciones de
trabajadoras sociales y mujeres golpeadas, respecto a las atribuciones causales hechas por las
mujeres. Encontraron que el equipo de profesionales perciba a las clientes en una forma ms
favorable cuando las atribuciones de las clientes eran consistentes con las opiniones del equipo
respecto al cambio de la cliente. Por ejemplo, las mujeres que crean que el abuso no era una
falta suya y que el abusador nunca cambiara, fueron percibidas por las trabajadoras sociales
como ms fciles para trabajar, que con aquellas mujeres que crean que su abusador cambiara.
En resumen, las percepciones de la congruencia atribucional de parte de las trabajadoras
sociales influenciaba sus juicios acerca de las clientes.
Finalmente, dos estudios (Atkinson, Worthington, Dana y Good, 1991; Worthington y
Atkinson, 1996) encontraron que las percepciones de los clientes respecto a la similitud de las
creencias causales son sus terapeutas estaban relacionadas con las puntuaciones de la
credibilidad de los terapeutas, en lo bien que se sentan comprendidos por el terapeuta y su
satisfaccin con la terapia. Worthington y Atkinson (1996) concluyeron que los terapeutas cuyos
clientes perciban que tenan atribuciones similares acerca de la etiologa, eran juzgados como
ms crebles y prximos que los terapeutas que sostenan creencias dispares.
Esos estudios apoyan el argumento terico y clnico que la similitud atribucional
terapeuta-cliente es beneficiosa para los resultados. El percatarse del clnico acerca de las
atribuciones que tiene el cliente de la etiologa del problema y su resolucin, no solamente
pueda ayudar a prevenir rupturas de la alianza, sino que tambin, al adoptar explcitamente la
teora del cambio del cliente, pueden aumentarse los resultados positivos del cliente.
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0
EXPECTATIVA Y ACEPTABILIDAD: HALLAZGOS SELECCIONADOS

Las expectativas y creencias de los clientes acerca de la credibilidad de los
procedimientos teraputicos, son tambin un factor importante que debe ser tomado en cuenta
para predecir quines se beneficiarn con la terapia (Frank y Frank, 1991; Lambert, 1992). Por
ejemplo, Safran, Heimberg y Juster (1997) examinaron las expectativas de clientes socialmente
fbicos respecto a sus prospectos de mejora en tratamiento cognitivo-conductual grupal.
Encontraron que las puntuaciones de la expectativa inicial dieron cuenta de una porcin
modesta, pero significativa, de la varianza en la severidad postratamiento de la fobia social y
depresin. Safran et al. (1997) sugirieron que la deteccin temprana de las bajas expectativas
por los resultados del tratamiento deba ser una prioridad, incluso cuando el tratamiento ha
establecido su eficacia en otros casos.
Otro estudio similar (Hester, Miller, Delaney y Meyers, 1990) compar la efectividad del
tratamiento tradicional del alcoholismo con un enfoque conductual . Como era predecible, ambos
enfoques fueron igualmente efectivos. Lo que fue sorprendente fue la diferencia que emergi 6
meses despus relacionada con las creencias y las expectativas que tenan los clientes respecto
a los problemas con el alcohol antes del tratamiento. Los clientes que crean que los problemas
con el alcohol eran ocasionados por una enfermedad, era ms probable que estuvieran sobrios 6
meses despus que haban recibido el tratamiento tradicional. En contraste, los clientes que
crean que los problemas con el alcohol era un mal hbito, era ms probable que tuvieran xito
si haban participado en la terapia conductual. Prob ser crucial el aparejamiento entre las
creencias y expectativas de los clientes y el enfoque teraputico.
Crane, Griffin y Hill (1986) encontraron que cuando el tratamiento pareca encajar con
la visin que tenan los clientes de sus problemas, daba cuenta del 35% de la varianza de los
resultados. Concluyeron que la habilidad del terapeuta para presentar la terapia consistente y
congruentemente con las expectativas de los clientes era crtica. La credibilidad de un
procedimiento dado, y con consiguiente los efectos de la expectativa positiva, es aumentada
cuando complementa las creencias preexistentes de los clientes acerca de sus problemas y el
proceso de cambio. Desde luego, esto no es nada nuevo. Como el renombrado filsofo y
matemtico francs Blas Pascal (1623-1662) dijo una vez, Las personas generalmente son
mejor persuadidas por las razones que ellos mismos descubren, que por las razones que
provienen de las mentes de otros.
Un constructo relacionado con la expectativa, que surge de la literatura acadmica y la
terapia conductual, es la aceptabilidad. Kazdin (1980) afirm que aunque un tratamiento poda
haber demostrar su eficacia, poda ser visto por el cliente como inapropiado, no seguro,
irrazonable o muy invasor. La aceptabilidad del cliente de un procedimiento particular es un
determinante principal en su uso y, por ltimo, en su xito (Elliott, Witt, Galvn y Peterson, 1984;
Murphy y Duncan, 1997; Reimers, Wacker, Cooper y De Raad, 1992; Witt y Elliott, 1985). Por
ejemplo, Conoley, Ivey, Conoley, Scheel y Bishop (1992) compararon intervenciones racionales
aparejadas y no aparejadas en un estudio de consulta con profesores. Ellos encontraron mayor
aceptacin y cooperacin en el
2
1
tratamiento cuando las intervenciones fueron congruentes con las percepciones de si mismos de
los clientes, el problema-blanco y su teora del cambio.
La investigacin de la expectativa y la aceptabilidad llegan a una conclusin similar a la
alcanzada en la revisin de la literatura de la atribucin. Es un hallazgo recurrente que la
credibilidad de la intervencin y lo bien que encaja con la teora del cambio del cliente, es una
variable que merece la mayor atencin. La literatura de alianza provee apoyo adicional.
LA ALIANZA
Contrasta la posicin de concordar o acomodarse a la teora del cliente con la posicin de
aplicar la orientacin del terapeuta en todos los casos. En los enfoques de psicoterapia derivados
de la teora, la orientacin del terapeuta toma prioridad por sobre la teora del cliente. Esta
teora formal estructura definicin de problemas y criterios de resultados. Mientras el enfoque
est ms derivado de la teora, la teora dirige ms las metas.
El cliente presenta una queja y el terapeuta reconstruye la queja dentro del lenguaje de
la teora del terapeuta. La reformulacin de la queja que hace el terapeuta en un contenido
preconcebido permite que el tratamiento se lleva a cabo bajo un va particular prescrita por la
teora formal. La lealtad del clnico a la teora formal y su impacto posterior en los sucesos que
son comprendidos y manejados en la terapia, puede ser comprendida como la contratransferencia de la teora (Hubble y OHanlon, 1992).
Los
dos
primeros
que
llamaron
la
atencin
acerca
de
la
existencia
de
la
contratransferencia de la teora, fueron Salvador Ferenczi y Otto Rank, miembros del crculo
interno de seguidores de Freud. En 1925, cuestionaron ciertos principios en la ortodoxia terica
de los escritos de Freud y la prctica recomendada. Ferenczi y Rank criticaron el hecho que sus
colegas dieran ms importancia a la correccin de la teora que ayudar eficientemente a sus
pacientes analizados (Flegenheimer, 1982).
Milton Erickson (citado en Zeig y Gilligan, 1990) tambin habl acerca de los riegos de la
contratansferencia de la teora. Para l, la lealtad terica poda llevar a sobre-simplificaciones de
las personas, cerrar las posibilidades de cambio y promover la rigidez tcnica. Su famosa cita
resume su posicin acerca del rol de la teora en la terapia:
Cada persona es un individuo nico. Por lo tanto, la psicoterapia debiera ser formulada para
acoger la singularidad de las necesidades del los individuos, en lugar de acomodar a la
persona al lecho de Procustro de una teora hipottica del comportamiento humano. (citado
en Zeig y Gilligan, 1990, p. xix)
En lugar de congelar las quejas del cliente en el lenguaje y los sesgos tericos del
terapeuta, los datos sugieren exactamente lo opuesto. Los terapeutas debieran considerar elevar
las percepciones del cliente por sobre la teora y permitir que el cliente dirija las opciones
teraputicas. Ese proceso garantiza la seguridad de una alianza fuerte.
2
2
Gaston (1990) dividi la alianza en cuatro componentes: (a) la relacin afectiva del
cliente con el terapeuta, (b) la capacidad del cliente para trabajar provechosamente en terapia,
(c) la comprensin emptica y el compromiso del terapeuta, y (d) el acuerdo cliente-terapeuta
en las metas y tareas de la terapia. Aunque los componentes (a) y (c) capturan la importancia de
la relacin y el terapeuta como variable, la participacin del cliente y el acuerdo en las metas y
tareas se refiere a la congruencia entre las creencias del cliente y el terapeuta respecto a cmo
las personas cambian en terapia (Gaston, 1990).
La acomodacin a la teora del cliente, por lo tanto, construye una alianza fuerte al
promover el acuerdo del terapeuta con las creencias del cliente respecto al cambio, as como
tambin las metas y las tareas de la terapia. El terapeuta atiende a lo que el cliente considera
importante, toma en cuenta lo que el cliente indica como relevante, e individualiza las
intervenciones dentro y fuera de la sesin, para alcanzar las metas especificadas por el cliente.
El terapeuta y el cliente trabajan para construir intervenciones que encajen con la experiencia
del cliente y sus interpretaciones del problema. Por consiguiente, la relevancia del cliente debe
estar garantizada, y la relevancia de los procedimientos teraputicos es crucial en la evaluacin
que hace el cliente de la alianza (vase Bachelor y Horvath, y Sprenkle, Blow y Dickey, en este
volumen).
AVERIGUAR Y HONRAR LA TEORIA DEL CLIENTE: UNA GUIA PRACTICA
Dentro del cliente hay una teora del cambio que espera ser descubierta, un marco para
la intervencin que necesita desarrollarse y acomodarse para obtener resultados exitosos. Cada
cliente se presenta al terapeuta con una nueva teora que averiguar, un nuevo lenguaje para
practicar, y nuevas intervenciones para sugerir. La psicoterapia es, entonces, un proceso
idiosincrsico, determinado por una sntesis de ideas que culminan en una nueva teora, con
explicaciones y validez predictiva para las circunstancias especficas del cliente.
Al averiguar la teora del cliente, los terapeutas pueden desempear mejor su papel al
verse a si mismos como aliens
o visitantes que buscan una comprensin prstina de un
encuentro cercano con las interpretaciones y experiencias culturales singulares del cliente. Al
averiguar acerca de las teoras del cliente, el terapeuta debe adoptar la visin del cliente, en los
trminos de l y con un fuerte sesgo a su favor. El proceso comienza escuchando atentamente el
lenguaje del cliente (Duncan, Hubble, Miller y Coleman, 1998).
Ms all de una tctica para aumentar la obediencia, el uso del lenguaje del cliente
privilegia sus comprensiones particulares, y le transmite al cliente la importancia de sus ideas y
participacin. Representa otra forma para que los terapeutas mantengan al cliente en el centro
de la escena, respeten su contribucin al cambio y construyan sobre lo que los clientes ya saben
(Miller et al., 1997a). Hablar el lenguaje del cliente impide que ste quede atrapado en un marco
terico particular, y se incrementa la oportunidad que cualquier cambio sea generalizado fuera
de la terapia. Adems, hablar y trabajar dentro del lenguaje del cliente, suministra el recipiente
para averiguar la teora del cliente.
2
3
A continuacin, despus de averiguar directamente respecto a las metas del cliente

(discutidas anteriormente) para el tratamiento, se hacen preguntas respecto a las propias ideas
del cliente sobre las intervenciones. Lo que los clientes quieren obtener del tratamiento y cmo
pueden lograrse esas metas, puede ser la informacin ms importante que puede obtenerse. Las
respuestas de los clientes a la serie siguiente de preguntas suministran un vistazo a la teora del
cliente y a la va para un trmino exitoso.
Qu ideas tiene respecto a lo que necesita que suceda para que ocurra una
mejora?
Muchas veces las personas tienen buenas corazonadas no solamente a lo que est
causando el problema, sino que tambin acerca de cmo resolverlo. Tiene una
teora de cmo ocurrir el cambio aqu?
En qu forma me ve en este proceso siendo til para el alcance de sus metas?
Tambin es til escuchar simplemente o preguntar respecto a los mtodos usuales del
cliente o sus experiencias con el cambio. La credibilidad de un procedimiento es adems
acrecentado cuando est basado en, o es aparejado con, o extrae las experiencias previas
exitosas del cliente. Por ejemplo,
Cmo sucede usualmente el cambio en la vida del cliente?
Qu hacen el cliente y otros para iniciar el cambio?
Finalmente, una discusin de los esfuerzos anteriores de soluciones respecto a la queja

actual (Watzlawick et al., 1974) suministra una excelente forma de averiguar la teora del cambio
del cliente y el modus operandi preferido. La exploracin de los intentos de solucin le permite al
terapeuta escuchar una evaluacin franca del cliente de los esfuerzos previos y su encaje con lo
que el cliente cree que es til.
Qu ha intentado hacer para ayudarse con el problema? Fue de ayuda? Cmo

lo ayud? Por qu no fue de ayuda?
Se honra la teora del cliente cuando un procedimiento dado es complementario a las

creencias preexistentes del cliente respecto a sus problemas y el proceso de cambio. Por
consiguiente, escuchamos y despus amplificamos las historias, las experiencias y las
interpretaciones que los clientes ofrecen respecto a sus problemas, pensamientos, sentimientos
e ideas respecto a cmo esos problemas podran ser tratados. Honrar la teora del cliente es una
proceso determinado por la sntesis de ideas que surgen de escuchar y comprometer la
participacin del cliente. No estamos diciendo que nunca ofrecemos ideas o sugerencias, o que
no contribuimos a la construccin de la teora del cambio del cliente. La exploracin y el
descubrimiento
de
la teora
del
cambio
del
cliente
es
un
proceso
co-evolutivo;
un
entrecruzamiento de ideas que genera una conexin de significados construidos socialmente. El

grado y la intensidad de nuestros estmulos varan y son movilizados por las expectativas que
tienen los clientes de nuestros
2
4
roles. La teora del cambio del cliente es una realidad emergente que se despliega en una
conversacin estructurada por la curiosidad del terapeuta respecto a las ideas, actitudes y
especulaciones del cliente respecto al cambio. A medida que la teora del cliente evoluciona,
implementamos las soluciones identificadas por el cliente o buscamos un acercamiento que
encaje con la teora del cliente y promueva posibilidades de cambio.
RESUMEN
Dejando de lado los aspectos intelectuales de los diversos modelos de psicoterapia, el
atractivo de la rapidez de los psicotrpicos, y la seduccin de los denominados tratamientos de
7
opcin , la investigacin de los factores comunes sugiere que el resultado exitoso ocurre
ampliamente debido a (a) la creacin de un espacio para que el cliente use sus recursos, y (b)
asegurar la experiencia positiva del cliente respecto a la alianza. En esta seccin propusimos un
tercer aspecto de lo que llamamos el marco de referencia del cliente, denominado teora del
cambio del cliente. Una breve revisin histrica relev la amplia base de orientaciones
entretejidas por su constante acuerdo respecto a la importancia de concordar con las ideas del
cliente respecto a la formacin de los problemas y sus soluciones. Esta seccin tambin
ejemplific brevemente la literatura de la atribucin, la expectativa, la aceptabilidad y la alianza,
y afirm que la diversa literatura suministra apoyo emprico para acomodarse (concordar,
encajar, compartir atribuciones, ser creble, ser aceptable) a la teora del cambio del cliente.
Como proceso, tambin puede estimular los factores placebo y de la tcnica al aumentar la
credibilidad y la persuasin del terapeuta y los mtodos que usa.
Nuevamente, la seleccin de la terapia debe ir ms all de la mera prescripcin de hacer
concordar los problemas de los clientes con tratamientos validados empricamente (TVE), hacia
opciones tratamiento ms individualizados, a travs de negociaciones abiertas y colaboradoras
con los clientes. Lo que importa, de acuerdo a los datos de los resultados, es el cliente: los
recursos, la participacin, la evaluacin de la alianza, y las percepciones del cliente respecto a
los problemas y su resolucin. Nuestras tcnicas solamente son tiles si el cliente las ve como
relevantes y crebles. Los modelos teraputicos simplemente son lentes tiles para ser
compartidos en la medida que encajan con el marco y la prescripcin del cliente.
Histricamente, las profesiones de la salud mental han relegado a los clientes a jugar
roles annimos y sin rostro en el cambio teraputico. Esta es una forma dada. Al no haber ms
etiquetas intercambiables que los identifiquen solamente por los diagnsticos o los problemas,
los clientes emergen como una fuente de sabidura y soluciones. Ellos son los verdaderos hroes
y heronas de la escena teraputica.
Este libro presenta un poderoso apoyo emprico para modificar el rol del cliente como la
estrella del drama de la nueva psicoterapia. Debido al nivel que juegan en el campo los modelos
y la significacin de la voz de los clientes para los resultados exitosos, estamos finalizndolo
con la confianza en que nuestros clientes nos muestren la forma de su propio mapa del territorio
teraputico. El despliegue del mapa del cliente revela no solamente el destino buscado en la
2
5
jornada teraputica, sino que tambin los caminos para llegar a destino. Exploramos el territorio
y cruzamos el terreno de la teora del cambio del cliente, encontrando posiciones ventajosas
junto a la va que revelan las propias rutas del cliente hacia la restauracin. En ese esfuerzo,
nuestros clientes nos han mostrado senderos que nunca pensamos que existieran.
Ciencia, poltica y el futuro de la psicoterapia

El lenguaje es el espejo del alma: Segn como habla el hombre, as es l.
Publilius Syrus (100
A.C.)
Un volante reciente del Behavioral Science Book Service ofreci el envo de tres libros
denominado El Marco de Referencia Esencial del Clnico, para cualquier terapeuta que se
uniera al club [de lectores]. Cules eran esos tres libros que se aclamaba que todos los
profesionales de la salud mental necesitaran usar una y otra vez a la largo de sus carreras? El
orden en que aparecan en el anuncio multicolor de 21,5 por 28 cm.: The Clinicals Thesaurus
(Zuckerman, 1995), actualizado para coincidir con el lenguaje del Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders DSM-IV (4th ed.; APA, 1994); la segunda edicin de Psychot ropic
Drugs: Fast Facts (Maxmen y Ward, 1995a), y Essential Psychopathology and Its Treatment
(Maxmen y Ward, 1995b), revisado para reflejar la clasificacin nueva y modificada contenida en
el DSM-IV. Dentro del folleto, una carta personalizada urga al destinatario a aprovechar una
sper oferta los tres libros podan ser obtenidos por menos de 6 dlares. Todo lo que uno
necesitaba hacer era llenar el formulario de inscripcin y aceptar comprar al menos un libro
adicional en los prximos 12 meses. Las referencias de lectura obligatoria que usted debiera
consultar todos los das sera enviado en unas pocas semanas.
A pesar de lo exagerado que pueda parecer eso, el ejemplo suministra un interesante
vistazo respecto a cmo los dems ven a las profesiones de la salud mental. En la estimacin del
aviso y el tipo de marketing, las profesiones de ayuda definen su trabajo en trminos de
patologa, drogas psicoactivas y un lenguaje profesional cambiante. Esas tres reas del discurso
son, de hecho, esenciales en el da a da de la prctica clnica. Es interesante que una revisin
rpida de una de las ms prestigiosas revistas de investigacin y prctica publicadas por la
American Psychological Association sugiere con fuerza que aquellos que ejercen su negocio en la
Avenida Madison [Nueva York] no estn lejos de ese sello de marca. Por ejemplo, de todos los
artculos aparecidos en el Journal of Consulting and Clinical Psychology durante 1997, cerca del
66% estaba organizado alrededor de un diagnstico psiquitrico. Ms del 25% de los artculos
reportaban un tratamiento especfico para un trastorno especfico segn est definido en el DSMIV. Claramente, los terapeutas estn interesados en la psicopatologa y en los mtodos
especficos para su tratamiento.
Los mismos temas figuran prominentemente en la interaccin entre las profesiones de
ayuda como un todo y la comunidad amplia. Tmese, por ejemplo, las secciones de auto-ayuda y
2
6
psicologa de la mayora de las libreras. Generalmente los anaqueles estn rebosantes de ttulos
acerca de los ltimos trastornos psicolgicos que afectan a la nacin. Trastorno de dficit
atencional, estrs postraumtico, trastorno obsesivo-compulsivo, co-dependencia, adiccin
sexual, y abusos en rituales satnicos, son algunos de los temas que en los aos recientes han
provocado ansiedad en el pblico respecto a su propio estatus mental y el de sus hijos. Al lado
estn los libros con los tratamientos ms recientes desarrollados por los expertos de salud
mental para esos trastornos. Considrese el exitoso libro, Escuchando al Prozac. En este libro, el
psiquiatra Peter Kramer explora la tica y las ramificaciones sociales de una droga que se
presume que es lo suficientemente poderosa como para transformar la personalidad de los
usuarios. En un nivel nacional, las organizaciones de los profesionales de la salud mental, los
laboratorios, y las corporaciones hospitalarias disean y financian campaas cuyo objetivo es
informar al pblico acerca de la naturaleza de las enfermedades psiquitricas y los beneficios del
tratamiento profesional. El Da Nacional de Alerta ante la Depresin, auspiciado por el Instituto
Nacional de la Salud Mental, es un buen ejemplo de ese esfuerzo. La radio, la televisin y la
prensa escrita difundieron los signos y sntomas de la depresin y le dijeron a las personas dnde
podan ir para ser evaluadas y hablar con un terapeuta profesional.
Lo que es alarmante respecto a esas creencias y prcticas comunes es su seria ausencia
de apoyo cientfico. Tal como los contribuyentes a este volumen lo discuten en forma clara y
cuidadosa, los datos provenientes de ms de 40 aos de una creciente y sofisticada
investigacin de resultados evidencia poco apoyo emprico para
la efectividad diferencial de los enfoques teraputicos competidores,
la superioridad de la psicofarmacologa sobre la intervencin psicolgica, o
la utilidad de las clasificaciones psiquitricas para la determinacin del curso

[teraputico] apropiado o la prediccin de los resultados del tratamiento.
Esta alarma se transforma en confusin cuando uno considera que existen alternativas
confiables y validadas empricamente para esos tres modos tradicionales de definir y organizar
la actividad profesional, que han sido ignoradas (Miller et al., 1997a). No hay dudas que esto se
debe a las implicaciones radicales que tendra su adopcin en casi todos los aspectos de la
formacin, prctica e identidad personal.
UN BOTON DE MUESTRA: EL CASAMIENTO DE LA APA
CON LOS TRATAMIENTOS EMPIRICAMENTE VALIDADOS [TEV]
Cuando las moned as hablan, la verdad guarda silencio.
Proverbio ruso
En 1993, se cre un grupo especfico de trabajo dentro de la Divisin 12 de la Asociacin

Psicolgica [Norte]Americana (APA), a solicitud de una de las figuras lderes en el movimiento
de
2
7
la terapia cognitiva-conductual. El propsito del grupo fue promover y diseminar los hallazgos
importantes respecto a la innovacin en los procedimientos psicolgicos (Chambless, 1996; Task
Force Report on Promotion and Dissemination of Psychological Procedures, 1993, p. 1).
Prominentes figuras dentro de la APA arguyeron apasionadamente que los pacientes tienen
derecho a un tratamiento seguro y efectivo, y que la ausencia del desarrollo de una lista de
tratamientos aprobados no era tico (Wilson, 1995, p. 163). Al trmino de su trabajo, el comit
entreg a la APA el sello de aprobacin a 22 enfoques para el tratamiento de 21 trastornos del
DSM.
Por cierto que es seductor apelar a la idea de tener intervenciones especficas para un
tipo dado de problema. El hecho que los terapeutas podran poseer el equivalente de una
pldora para la afliccin emocional, resuena fuertemente con el pblico y las polticas
gubernamentales. Adems, uno no podra rebatir el xito de la idea de problemaintervenciones
especficas en el campo de la medicina. Publicaciones recientes sugieren que este punto no est
perdido entre aquellos que se mueven y estrechan manos con la APA. En su artculo de 1996 en
American Psychologist, el rgano oficial de la APA, el investigador y terapeuta cognitivoconductual, David Barlow, argumenta persuasivamente que,
La evidencia es ahora incontrovertible, hay intervenciones psicolgicas efectivas para
un amplio nmero (lo cual no significa todos) de trastornos psicolgicos Numerosos
estudios y meta-anlisis posteriores han demostrado que un nmero de enfoques
psicoteraputicos especficos son ms efectivos que las intervenciones psicolgicas
alternativas que se crea que eran efectivas. (p. 1051)
Sin embargo, la afirmacin de Barlow es un poco como los bikinis de los hombres y las
mujeres: interesante por lo que revela, pero esencialmente por lo que oculta.
La observacin que la psicoterapia es, en general, efectiva, no es una noticia de inters
periodstico. Desde hace algn tiempo los investigadores han mostrado que el promedio de las
personas tratadas es mejor en aproximadamente un 80% respecto a aquellas que no se han
tratado en cualquier estudio particular (Asay y Lambert , Captulo 2, de este volumen; Lambert y
Bergin, 1994). Sin embargo, lo que Barlow quiere decir cuando escribe la evidencia es ahora
incontrovertible, hay intervenciones psicolgicas efectivas para un amplio nmero (lo cual no
significa todos) de trastornos es menos clara. Su cita subsiguiente de estudios de enfoques de
tratamiento especficos (v.g., terapia conductual-cognitiva, terapia conductual dialctica) para
problemas especficos (v.g., pnico, depresin, trastorno de personalidad limtrofe) podra llevar
al lector casual a concluir que existen ramas especficas de la terapia que son diferencialmente
ms efectivas que otras. Sin embargo, a la luz de la abrumadora evidencia de la equivalencia de
los enfoques teraputicos competidores, las afirmaciones de Barlow solamente pueden ser
tomadas como significando que algunos tratamientos han tenido el privilegio de ser investigados
y otros no una conclusin que difcilmente se aviene con la verdad.
Las afirmaciones de otros lderes de la APA sugieren que factores no relacionados con la
ciencia son los responsables de la motivacin del casamiento con los denominados tratamientos
2
8
validados (o apoyados) empricamente. Por ejemplo, en el nmero de Junio de 1997 del Register
Report, Peter Nathan, secretario y tesorero del Registro Nacional de Psiclogos, argumenta que
el desarrollo de una lista de terapias aprobadas permitira competir a los profesionales de la
salud mental para dominar y controlar el futuro de la prctica de la salud mental. Seala que la
Asociacin Psiquitrica [Norte]Americana ya ha confeccionado una lista de fallas cientficas, pero
no una gua de tratamiento para la mayora de los principales trastornos psiquitricos. Nathan
urge a los psiclogos a dejar las diferencias de lado y unirse para enfrentar una gran
amenaza de acuerdo a l, el espectro de una gua que convierte a los [tratamientos]
psiquitricos en psicolgicos (p. 5).
Sin embargo, de lo que no se dan cuenta Nathan y otros, es que intentar dar la pelea a
la psiquiatra es desarrollar una lista competidora de tratamientos aprobados es aprobar de
hecho el concepto de gua de tratamiento segn lo define la Asociacin Psiquitrica
[Norte]Americana. Ms que guiar, el propsito de los tratamientos empricamente validados
realmente coloca a los psiclogos profesionales en una posicin servil ante la psiquiatra: Ellos
definen el juego y las reglas, y la psicologa simplemente lo juega. La psicologa para ser exitosa
debe dejar de seguir los pasos de su media hermana envidiada y ms exitosa econmicamente,
y promover mtodos confiables y empricamente validados para el aumento de la efectividad y
posibiliten su medicin. La gua de tratamientos para categoras diagnsticas especficas no
cumple con ninguno de esos objetivos (Miller et al., 1997b; vase Brown et al., captulo 13, y
Ogles et al., captulo 7, en este volumen).
El desarrollo de alternativas
vlidas y confiables
para llevar a la bancarrota
empricamente a los enfoques auspiciados por la Asociacin Psiquitrica [Norte]Americana es

posible al usar el mismo cuerpo de investigaciones que los psiclogos han creado
instrumentalmente. Por ejemplo, en los fundamentos de la investigacin discutida por Brown et
al. (vase el captulo 13), el tiempo de las organizaciones profesionales sera mejor ocupado en
la promocin de un mtodo aprobado para la evaluacin rutinaria, sistemtica y emprica de los
resultados, en lugar de dictar los enfoques de tratamiento que deben usar sus miembros. Yendo
un paso hacia delante, la recoleccin de datos de resultados de sus miembros, convertira a las
asociaciones profesionales en participantes activos en el desarrollo de las normas nacionales de
la prctica clnica. Normas, que a su vez, podran ser usadas para ayudar a las compaas copagadoras y a otras agencias a determinar lo apropiado del tratamiento psicolgico ms en
habilidad para beneficiar que en el diagnstico psiquitrico.
Sin embargo, esta no es la direccin en la cual las diversas organizaciones profesionales
miran el futuro. Por ejemplo, el DSM, a pesar de continuar plagado por una baja confiabilidad y v
alidez, y no tener en lo absoluto poderes predictivos en trminos de resultados de tratamiento
(Kirk y Kutchins, 1992; Kutchins y Kirk, 1997), ahora es una parte fija de la mayora de los
programas de entrenamiento de graduados y una caracterstica prominente en la totalidad de los
movimientos de tratamientos empricamente validados (Hayes y Heiby, 1996; Roley, Elliot y
Thomas, 1992). En otro juego de seguir al mono mayor, la APA est intentando luchar por los
privilegios de la prescripcin del campo de la medicina (DeLeon y Wiggins, 1996; Klein, 1996;
Lorion, 1996; Report of the Ad Hoc
2
9
Task Force and Psychopharmacology, 1992). Esto es particularmente asombroso dados los datos
recibidos en el captulo 10 por Greenberg, que muestran claramente que ser capaz de prescribir
no har necesariamente un poco ms efectivos a los psiclogos. Los datos continan
acumulndose. Por ejemplo, un estudio de meta-anlisis reciente acerca de los medicamentos
antidepresivos publicado por la primera revista electrnica de la APA, Prevention and Treatment,
encontr que virtualmente todas las variaciones en el tamao del efecto de las drogas era
debido a factores placebo. Esa investigacin, en combinacin con los daros citados a lo largo de
este libro, dejan pocas interrogantes que la fuerza organizacional por los privilegios de la
prescripcin est motivada ms por intereses polticos que el inters en aumentar la efectividad
del tratamiento (Kirsch y Sapirstein, 1998).
Cralo o no, los cdigos de tica de las tres organizaciones no mdicas ms grandes que
brindan salud mental (la Asociacin Nacional de Trabajadores Sociales [NASW], la APA y la
Asociacin [Norte]Americana para la Terapia Matrimonial y Familiar [AAMFT]) no obligan que los
terapeutas practiquen con efectividad, ni que su prctica sea sujeto de alguna evaluacin
sistemtica o continua de resultados. En su lugar, todo lo que se requiere es la prctica del
terapeuta dentro de las fronteras de su competencia y experiencia (APA, 1997 [Principio A], p.
1600, subrayado aadido; NASW, 1997 [Principio 1.04]; AAMFT, 1991 [Principio 3.41]).
Histricamente, se ha asumido que la competencia engendra efectividad. Aunque pueda
sonar extrao, una terapia puede ser administrada en forma competente y aun ser inefectiva. En
forma simple, existen mtodos sencillos para evaluar el progreso y la efectividad de todo el
tratamiento, adems del propuesto por Brown et al. (cf. Howard, Moras, Brill, Martinovich y Lutz,
1996; Johnson y Shaha, 1996). A pesar de la orientacin terica, esos enfoques sacan provecho
del hecho que la trayectoria del cambio en el tratamiento exitoso es muy predecible. Por lo
tanto, en lugar de repetir los fracasos del pasado e intentar determinar a priori qu enfoque
funciona para cul problema, esos mtodos coloca en foco si un tratamiento dado est
funcionando o no para un cliente individual en un punto dado en el tiempo. Ellos abandonan la
bsqueda del vencedor que ha caracterizado los primeros 100 aos de la prctica de la
psicoterapia y coloca el foco en los factores que la investigacin ha mostrado que realmente
aportan una contribucin significativa al cambio (v.g., incorporacin de las fortalezas del cliente,
el desarrollo de una alianza teraputica fuerte, la creacin de la esperanza y expectativa, etc.
(Miller et al., 1977a).
Esos mismos factores sugieren que la efectividad de la psicoterapia tambin podra ser
mejorada por medio de la revisin de los mtodos usados para formar a los profesionales de la salud
mental. En este aspecto, considere el cuerpo de investigaciones que muestra que las cualidades
personales de los terapeutas contribuye tanto como tres veces ms en la varianza de los resultados
de la psicoterapia que el modelo u orientacin terica que es usado (Luborsky et al., 1986). Incluso la
adherencia a un manual de tratamiento o a un protocolo de tratamiento cuidadosamente diseados
han fracasado en anticipar los resultados ampliamente variados entre los terapeutas (Luborsky,
McLellan, Woody, OBrien y Auberbach, 1985)! Esos resultados en combinacin con otros, muestran
una elevada correlacin entre el monto de entrenamiento y resultado clnico, sugiriendo
30
que la admisin a entrenamiento y la eventual acreditacin debe estar basada en la habilidad en

el desempeo ms que en la maestra de diversas teoras o tcnicas. Se asegurar mejor la
sobrevivencia de las profesiones de la salud mental identificando a los tratantes empricamente
validados en lugar de los tratamientos empricamente validados.
Un buen lugar para comenzar sera el sistema act ual de educacin continua para los
profesionales acreditados. En teora, el requerimiento de educacin continua est diseado para
asegurar que los clnicos estn al da en los desarrollos que aumentan los resultados de los
tratamientos. En realidad, sin embargo, no hay evidencia absoluta que los participantes informen
o mejoren su trabajo clnico. Cmo puede ser esto? Por ejemplo, una lectura somera del nmero
reciente del The Family Therapy Networker, revelar avisos para educacin continua que se
concentran casi exclusivamente en modalidades teraputicas especficas EMDR, thought field
therapyTM, mediacin en divorcio, retroalimentacin biolgica, terapia orientada a la solucin,
terapia de energa, terapia de luz, kinesiologa aplicada sistemticamente, y programacin
neurolingstica, por nombrar unas pocas. Ninguno de los mtodos enseados en esos
programas de educacin continua acreditados ha probado aun que es confiablemente ms
efectivo que los otros. Ninguno de esos talleres ensea a los terapeutas mtodos prcticos,
sistemticos, para evaluar la efectividad o hacer modificaciones informadas del enfoque que
ellos aprenden. Por el contrario, el nfasis slo est colocado en ensear las habilidades o las
tcnicas asociadas con una versin particular de tratamiento.
En contraste, un sistema de educacin continua responsable sera de verdad continuo.
Por ejemplo, el terapeuta podra recibir en forma rutinaria retroalimentacin de su trabajo a
partir de los datos de resultados obtenidos en forma sistemtica y analizados por la organizacin
profesional a la cual ellos pertenecen. Existe tecnologa que asegura virtualmente que ese
sistema es posible. Actualmente, los terapeutas tienen libertad para escoger el entrenamiento
que desean un proceso que probablemente sirve para reforzar ms que corregir las prcticas
teraputicas inefectivas.
Adems, en la bsqueda de resultados reales, el costo del profesional de la salud mental
no puede ser ms caro que en el sistema presente, el cual a menudo incluye vuelos a
localidades distantes, estada en un hotel, alimentacin, y el pago de exorbitantes aranceles por
talleres una o ms veces al ao. Adems, y ms importante, un sistema de ese tipo, dependiente
de los daros auto-reportados por el cliente, dar finalmente a los usuarios de la terapia las voz
que 40 aos de datos dicen que les pertenece a ellos en el proceso de tratamiento. Ellos son,
despus de todo, el corazn y el espritu real del cambio.
Notas
1Directing Attention to
Works. (Traductor: Ps.
Pacheco)
What
Mario
(N.T.) Vase el Apndice a este artculo
3 [N.T.] Vase el artculo: La Relacin Teraputica.

4 [N.T.] Cmo cambian las personas, y cmo podemos cambiar nosotros para ayudar a muchas ms personas?
3
1
[N.T.] (Alusin al conocido episodio de la vida de Julio Csar). Fig., Dar un paso decisivo arrostrando el
riesgo.
Diccionario de la Lengua Espaola, Real Academia Espaola , 21 Edicin, 1992

[Cuando Julio Csar cruz al frente de su ejrcito, en el ao 49 d.C. el ro Rubicn, en el norte de Italia,
para marchar hacia Roma, comenz la guerra civil contra Pompeyo. Websters New World Dictionary,
Third College Edition, 1991]
6
[N.T.] Se ha conservado el vocablo en ingls, para que sirva al juego de palabras que se relaciona
con la pelcula, Encuentros cercanos de tercer tipo.
7
[N.T.] Los autores se refieren aqu a la posicin que indica que dado cierto diagnstico, debiera
aplicarse un determinado tratamiento.
32

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CENTRO PARA EL DESARROLLO DE LA PSICOTERAPIA ESTRATEGICA BREVE

Traduccin de The Heart and Soul of Change: What Works in Therapy.

DIRIGIENDO LA ATENCION A LO QUE FUNCIONA

Mark Hubble, Barry Duncan y Scott Miller

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FACTORES DEL CLIENTE O FACTORES EXTRATERAPEUTICOS

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Qu ha sucedido en esos momentos? [obtenga una descripcin detallada] Qu cree

descrito por Murphy en el captulo 12 , representa un cambio de foco en la accin.

Potenciando el cambio para el futuro

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A quin se refiere al cliente como una ayuda en su vida da-a-da?

Cmo o qu hace el cliente para lograr que esas personas lo ayuden?

Qu personas, lugares o cosas busc el cliente en pasado y que fueron de

Qu era diferente en esa poca que le permita usar esos recursos?

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que para forjar una

su captulo , una consideracin central en al aumento de la motivacin y un resultado positivo

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Las fases del cambio

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acomodarse al cliente que ha permanecido en contemplacin por un perodo prolongado

del cambio. Ahora el foco est colocado en la identificacin de los

criterios y estrategias para el xito. La preparacin tambin est caracterizada por la

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En la fase de mantencin, el cambio contina. Sin embargo ahora, el esfuerzo es

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Cul es su meta al venir aqu?

Qu (espera/desea/piensa) que sea diferente debido a nuestro encuentro?

Qu quiere que cambie en su (vida/problema, etc.)?

La investigacin en algunos campos indica que las metas especficas en trminos

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PLACEBO, ESPERANZA Y EXPECTATIVA

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El terapeuta debiera creer en el procedimiento u orientacin teraputica.

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Cul ser la seal ms pequea que (_____) est mejor?

Cul ser la primera seal?

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cliente/extrateraputicos, relacin, placebo, esperanza y expectativa. Las posibilidades acerca

explicaciones (interpretaciones, reencuadres y racionalidad), haciendo sugerencias, mostrndose

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nuevas comprensiones, sintiendo emociones, enfrentando los temores, asumiendo riesgos, o

La orientacin o estrategia encaja con, apoya o complementa la visin de mundo

La teora o la intervencin encaja con, o puede ser individualizada para

Puede ser individualizada?

La estrategia particular capitaliza las fortalezas, recursos, habilidades del cliente?

En qu grado la orientacin/intervencin toma en cuenta y usa el ambiente del

El mtodo identifica o construye en base a los cambios espontneos de la

En qu grado la orientacin/tcnica identifica, encaja o construye en base a las

Describira el cliente la interaccin teraputica, resultante de la adopcin de una

Cmo la orientacin o intervencin aumenta el sentido de esperanza, expectativa

Cmo contribuye el mtodo o intervencin al sentido de autoestima, auto-eficacia

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Modelos y tcnicas como novedad

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Dinosaurios, Factores comunes y

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Teora del cambio del cliente

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intervenciones (Held, 1991). El contenido es definido en niveles tericos formales e informales.

predeterminados (v.g., fijacin en el desarrollo psicosexual, triangulacin). La teora informal,