MINISTERIO DE SALUD

SUB-PROGRAMA DE CONTROL DE ENFERMEDADES

DIARREICAS Y EL CLERA(PRONACEDCO)

Manual De Normas Tcnicas Para el

Manejo, Prevencin y Control De La
Enfermedad Diarreica Aguda y El
Clera

LIMA - PER
1995

CONTENIDO

Pg.

Introduccin . ........ ..... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..... 1

Captulo I.

GENERALIDADES
La Enfermedad Diarreica en el Per . . . . . . . . . . .... ...... 2
Definicin . . . . ... . . . . .. . . . . . . . . . . . . ........ 2

Captulo II. ETIOLOGIA Y FISIOPATOLOGIA

Etiologa y Patogenia. . . . . .... . . . . . . .......... . ..... 3
Clasificacin Clnica de la Diarrea.... ........ . . . . . . ..... 3
Deshidratacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ....... 4
Captulo III. BASES DE LA TERAPIA DE REHIDRATACIN ORAL
Transporte Acoplado de Sodio y Glucosa... . . . . . . . ..... . 5
Solucin de Sales de Rehidratacin Oral. .... . . . . . . . ...... 6
Captulo IV. MANEJO DEL NIO CON ENFERMEDAD DIARREICA
Evaluacin Clnica del Estado de Hidratacin . . . . . ........... 7
Evaluacin de Patologas Asociadas . . . . . . . . . . ........... 7
Tratamiento del Nio con Diarrea:
* Plan A: Tratamiento en el Hogar. . . . . . . .................. 9
* Plan B: Tratamiento de la Deshidratacin . . . . . . .......... 10
* Plan C: Tratamiento de la Deshidratacin con Shock . .......... 11
* Complicaciones................................................. 12
* Tratamiento Antibitico. . . . . . . . . . . . . . .......... 13
* Signos de Alarma y Patologas Asociadas a Diarrea. . . . ...... 15
* Rehidratacin del Nio Desnutrido Grave ....................... 15
Bibliografa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .......................... 17

Anexo 1. Cmo Establecer un Area para Rehidratacin Oral

en un Servicio de Salud. . .. . . . . . . . . . . . . . ........... 19
Anexo 2. Cmo Conversar con los responsables del nio con diarrea o con el pcte.20
Anexo 3. Cmo Almacenar las Sales de Rehidratacin Oral . . . . . . . ......... 22
Anexo 4. Organizacin de la Atencin y Manejo de Clera Epidmico . . . ........ 23

INTRODUCCIN

El Manual de Normas para la Prevencin y Control de la Enfermedad

Diarreica Aguda tiene por finalidad servir de orientacin para que el
personal de salud que atiende nios con enfermedad diarreica, disponga
de criterios actualizados vlidos para hacer ms eficiente su labor.

El presente Manual contiene los ltimos conceptos en lo referente a los

procedimientos tcnicos para el manejo de esta enfermedad incluido el
Clera.

La presente revisin incluye las nuevas definiciones del estado de

hidratacin

as como los nuevos Planes de Tratamiento, incidiendo en el

tratamiento en el Hogar, en la Terapia de Rehidratacin Oral (TRO),

Gastroclisis y Rehidratacin

Endovenosa Rpida (3 horas). As mismo los cuidados en la rehidratacin de

un
nio desnutrido severo.

Al final se presentan cuatro anexos, el primero de los cuales seala los

lineamientos generales para la Implementacin de un Area para la
Rehidratacin Oral en los Servicios de Salud, el segundo a Como
Conversar

con las Madres

Sobre la Diarrea, el tercero brinda

recomendaciones para el Almacenamiento y Conservacin de los

Sobres de Sales de Rehidratacin en los Servicios y el cuarto se
relaciona a la Organizacin de la Atencin y Manejo de Clera
Epidmico.

CAPITULO I: GENERALIDADES
LA ENFERMEDAD DIARREICA EN EL PER
La diarrea es una de las tres primeras causas de morbilidad y mortalidad en
nios menores de 1 ao en el Per 1,2.
De cada 1,000 nios que nacen en el Per, 55 mueren durante el primer
ao,
contribuyendo la EDA con 18.9 por mil (MINSA - 1990).

Cada nio menor de 5 aos enferma entre 4 y 5 veces de diarrea en un

ao3,4. De 287,395 casos de diarrea notificados (1,988), 209,769 (73%)
ocurrieron en menores de 5 aos; siendo ms prevalente en reas rurales y
urbano-marginales del pas. Esta tendencia est relacionada a factores
socio-econmicos y a las deficiencias en saneamiento, hecho que cobr
mayor dramatismo durante la Epidemia de Clera en 1991.
El 53% de los nios menores de 5 aos con diarrea recibieron Terapia de
Rehidratacin Oral (TRO), 33% usaron las Sales de Rehidratacin Oral (SRO)
y 21% Suero Casero (ENDES II).
Este problema se
agrava porque
prevalecen en el pas conceptos
errneos respecto al tratamiento de la diarrea, como el uso de
antidiarreicos, anticolinrgicos y antiemticos, abuso de antibiticos bajo la
falsa premisa de que la diarrea es una "infeccin intestinal", el ayuno o
restricciones en la dieta que agravan la desnutricin ocasionada por la
diarrea y contribuyen a su empeoramiento. Por ltimo, el empleo rutinario y
exagerado de la venoclisis.

DEFINICIN
Se define diarrea o enfermedad diarreica, desde el punto de vista operativo,
a la presencia de heces lquidas en nmero de 3 o ms en 24 horas. Se
denomina diarrea aguda cuando el episodio tiene una duracin menor de 14
das, y diarrea persistente cuando la duracin es mayor.
La frecuencia diaria normal de las evacuaciones, y su consistencia pueden
variar de acuerdo a la edad y dieta del nio. Por ejemplo, los lactantes
alimentados slo con leche materna pueden tener varias evacuaciones
blandas en 24 horas sin ser diarrea.

CAPITULO II : ETIOLOGIA Y FISIOPATOLOGIA

ETIOLOGIA Y PATOGENIA DE LA DIARREA

Los grmenes ms frecuentes son5,6:- Rotavirus.

- Escherichia coli enterotoxignica (ECET),
- Escherichia coli enteropatgena (ECEP).
- Vibrio cholerae.
- Campylobacter jejuni y Shigella sp.
Las Bacterias son ms frecuentes en los meses clidos, y los Rotavirus en los
meses fros.
Los enteropatgenos bacterianos, virales y protozoarios ,afectan el estado
fisiolgico normal del intestino, a travs de toxinas, invadiendo la mucosa o
ambas, alterando el equilibrio que existe entre la secrecin y la absorcin
intestinal7,8,9.
La diarrea es un mecanismo de respuesta del organismo frente a un agente
agresor10,11,12,13,14.
CLASIFICACIN CLINICA DE LA DIARREA
Desde el punto de vista prctico, los cuadros de diarrea se clasifican :
I.- POR EL TIEMPO:
a. DIARREA AGUDA
Aquella que dura menos de 14 das.
b. DIARREA PERSISTENTE
Si la diarrea dura 14 das o ms .
II. POR LAS CARACTERSTICAS MACROSCPICAS
a) Diarrea acuosa:
Caractersticas:

-Heces lquidas sin sangre, se le puede asociar:

- Vmitos.
- Fiebre.
- Disminucin del apetito.

Frecuencia: El 90% de los casos de diarrea son de este tipo.

Evolucin : Generalmente remite espontneamente antes de una
semana.
Etiologa : Rotavirus.
E. coli enterotoxignica (ECET).
V. cholerae.
Son los mas frecuentemente involucrados, incluso la Shigella sp. en su fase

inicial puede producir diarrea acuosa.

El cuadro tpico lo ocasiona el Vibrio cholerae que puede producir cuadros
de diarrea lquida abundante.
b) Diarrea disentrica:
Caractersticas :

- Heces lquidas con sangre, se puede acompaar

de:
- Fiebre elevada.
- Mal estado general.
- Clicos y tenesmo.
- Convulsiones en ocasiones (Shigella).
Frecuencia : 5-10% de los casos de diarrea son de este tipo.
Etiologa : Shigella sp.
Campylobacter jejuni.
E. coli enteroinvasiva (ECEI).
Ameba histoltica.
DIARREA PERSISTENTE
Frecuencia : Menos de 5% de los casos.
Factores de riesgo: - No haber recibido lactancia materna,
- Edad menor de un ao,
- Desnutricin,
- Sarampin reciente.
- Manejo inadecuado de la diarrea aguda.
DESHIDRATACION
La diarrea aumenta la secrecin intestinal, con o sin dao de la mucosa,
producindose prdidas excesivas de agua y electrolitos, que si no son
compensadas provocan deshidratacin.
En la deshidratacin ocurren varios fenmenos 15,16 que se pueden resumir
en:
.

Prdida neta de volumen principalmente del espacio extracelular

(EEC).

Prdida de potasio y bicarbonato por va renal e intestinal.

.
.

Aumento en la concentracin de iones hidrgeno H + (acidosis).

Prdida de Sodio por va intestinal.

La deshidratacin ser ms grave cuanto mayor sea el volumen de las

evacuaciones, cuanto mayor sean los vmitos y cuanto menores sean

las medidas adoptadas para prevenirla. Esta se produce con mayor
rapidez en nios pequeos que en adultos 17 .

CAPITULO III: BASES CIENTFICAS DE LA TERAPIA

DE REHIDRATACIN ORAL
TRANSPORTE ACOPLADO DE SODIO Y GLUCOSA
El transporte acoplado de sodio y glucosa (Figura 1) es el mecanismo ms
importante para la absorcin de sodio a travs de la luz intestinal hacia el
torrente sanguneo, el cual permanece intacto durante la enfermedad
diarreica18,19,20.
Figura 1: Transporte acoplado de sodio y glucosa en el intestino
delgado.
LUZ
BORDE EN
INTESTINAL
CEPILLO

CLULA INTESTINAL
(ENTEROCITO)

PLASMA

Espacio Intercelular

GLUCOSA
GLUCOSA Y SODIO ---------------------------
Y

SODIO

AGUA Y POTASIO -------- Gradiente Osmtico ---- AGUA

POTASIO

Es importante recordar que la mxima absorcin de agua y electroltos se

obtiene cuando:
- Las concentraciones de sodio y soluto orgnico (glucosa) son casi
equimolares (1:1) (Figura 2).

- La osmolalidad de la solucin es semejante a la del intestino delgado

(210-300 mOsm/kg de agua).
- La concentracin de sodio es cercana a la concentracin de sodio en
el plasma.
- La concentracin de glucosa es menor a la del plasma.
Concentraciones mayores de glucosa (o sacarosa) condicionan
osmolalidades muy altas que pueden agravar el fenmeno diarreico
pre-existente.

Figura 2: Absorcin de agua a travs del intestino perfundido con

concentraciones crecientes de sodio y glucosa.

300

ml/h 200

100

Solucin Salina Mezcla de sodio y glucosa

Concentracin
inicial de 0 5.6 14 28 56 85 140 280
glucosa mM

SALVADORA - SOLUCIN DE SALES DE REHIDRATACIN ORAL

La Salvadora (Sales de Rehidratacin Oral) con la frmula de OMS, contiene
en gr/lit :

Cloruro de sodio
3.5
Citrato trisdico dihidratado 2.9
Cloruro de potasio
1.5
Glucosa
20.0
Al ser disuelta en un litro de agua proporciona, en mMol/lit:
Sodio
Cloro
Potasio
Citrato
Glucosa
Osmolaridad total

90

80
20
10
111

311

CAPITULO IV : MANEJO DEL PACIENTE CON ENFERMEDAD

DIARREICA
El manejo del paciente con enfermedad diarreica comprende la evaluacin
del estado de hidratacin, del estado de nutricin, del desarrollo psicomotor,
de otras patologas, y la aplicacin del tratamiento adecuado.
EVALUACIN CLNICA DEL ESTADO DE HIDRATACIN
El interrogatorio y la exploracin fsica, estn orientados inicialmente a la
identificacin de signos y sntomas de deshidratacin (Cuadro 1).
Otra informacin para evaluar la gravedad de la enfermedad es:
- La duracin de la diarrea.
- Aspecto, nmero y volumen de las deposiciones por da.
- Presencia de vmitos.
- Se debe indagar sobre los lquidos y alimentos recibidos, su tipo y
cantidad, y sobre la administracin de medicamentos.
La evaluacin debe realizarse inmediatamente llegue un paciente con

diarrea ; definiendo como ( Ver Cuadro 1) :

- Paciente con diarrea sin signos de deshidratacin,
- Paciente con diarrea con deshidratacin,
- Paciente con diarrea con deshidratacin con Shock.
Para determinar el grado de deshidratacin el uso de balanza no es
indispensable, bastan los signos fsicos. Es importante recordar que la
evaluacin del paciente con EDA es integral.
EVALUACIN DE PATOLOGAS ASOCIADAS
En todo paciente con diarrea se deben buscar:
- Signos de desnutricin (edemas, lesiones drmicas)
- Fiebre, si es elevada y persistente, sobre todo en nios menores de 3
meses de edad, es un signo de riesgo que debe ser cuidadosamente
evaluado.
- Distensin abdominal (leo paraltico), que puede deberse a prdidas
descompensadas de potasio, a ingesta de drogas antiperistlticas o a
la
presencia de Neumona. Siempre se debe evaluar la presencia de
una
complicacin quirrgica, como perforacin intestinal o
intususcepcin,
sobre todo si adems de la distensin hay sangre
rutilante en las heces.
- Presencia de patologa asociada (ejem: Infeccin Respiratoria,
Meningitis, Sepsis, Otitis, Oto-antritis, etc.).
Un nio desnutrido severo y con diarrea tiene mayor riesgo de morir que
uno bien nutrido o desnutrido leve a moderado. Por ello en todo nio con
diarrea debe definir su estado de nutricin, registrando estos datos en la
historia, adems de buscar signos carenciales como edema, lesiones
drmicas, etc.

Cuadro 1 : EVALUACIN DEL ESTADO DE HIDRATACIN DEL PACIENTE

CON DIARREA
A

1.OBSERVE:
ESTADO DE
CONCIENCIA
OJOS

Bien, alerta

INTRANQUILO,
IRRITABLE

*COMATOSO;
HIPOTONICO*

Normales

Hundidos

Muy hundidos y

secos
LGRIMAS

Presentes

BOCA Y LENGUA

Hmedas

SED

Bebe normal
Sin sed

Escasas o
Ausentes

Ausentes

Secas

Muy secas

SEDIENTO, BEBE
RPIDO Y
VIDAMENTE

*BEBE MAL O NO
ES CAPAZ DE
BEBER*

2.EXPLORE:
SIGNO DEL (@)
PLIEGUE.

Desaparece
rpidamente

DESAPARECE
LENTAMENTE

*DESAPARECE
MUY
LENTAMENTE*
(> 2 segundos)

3.DECIDA:

NO TIENE
SIGNOS DE
DESHIDRATACI
ON

Si presenta dos
ms signos, TIENE
DESHIDRATACIO
N

Si se presenta dos
ms signos
incluyendo por lo
menos un *SIGNO*
tiene
DESHIDRATACION
CON SHOCK

4.TRATE:

Use Plan A

Use Plan B
Pese al pcte. si es
posible.

Use Plan C
Pese al pcte.

@
@

* La presencia de estos signos indica shock hipovolmico.

El pulso puede ser empleado en el mayor de 5 aos.

El signo del pliegue
debe ser cuidadosamente evaluado en el
desnutrido severo, obeso, edematoso y anciano porque puede dar
datos falsos.

TRATAMIENTO DEL PACIENTE CON DIARREA

PLAN A : TRATAMIENTO
DESHIDRATACION

DEL

PACIENTE

SIN

SIGNOS

DE

MANEJO DE LA DIARREA EN EL HOGAR : PREVENCIN DE LA

DESHIDRATACION.
El Plan A se puede resumir en 4 reglas de oro simples de recordar:

1. Aumentar la ingesta de lquidos adecuados

2. Continuar la alimentacin

3. Reconocer cuando el paciente se empeora, se deshidrata o se complica

4. Evitar nuevos episodios de diarrea

1.

Aumentar la Ingesta de Lquidos Adecuados:

Recomendar a los responsables del paciente lo siguiente:
Darle desde el inicio los lquidos disponibles en el hogar, siendo los
ms apropiados las sopas y caldos 21, jugos de fruta natural (pltano,
manzana, guayaba), agua de coco, cocimiento de arroz*
Si las deposiciones son lquidas y abundantes darle desde el inicio la
Salvadora, porque puede ser clera y acudir al establecimiento de
salud ms cercano.
Se debe evitar el uso de lquidos muy azucarados como jugos en
conserva, bebidas gaseosas, y otras con concentraciones de azcar
mayor del 3%22.
Darle los lquidos con taza o vaso y cucharita (o gotero) nunca en
bibern.

2.

Continuar la Alimentacin
Tiene por objeto prevenir la desnutricin debida a la diarrea, y a la
vez acortar la duracin del episodio diarreico 23,24,25
En todo momento se debe tener presente y recomendar a los
responsables de los pacientes que los lquidos enunciados

anteriormente no reemplazan la necesidad de dar alimentos.

Como regla general se debe recomendar que el paciente con diarrea
contine recibiendo sus alimentos habituales hasta antes de iniciar el
episodio diarreico.
*Se prepara hirviendo 30 gramos de polvo de arroz en un litro
de agua.
Cuando mejore de la diarrea, debe darse al paciente una comida
adicional durante una o dos semanas, para recuperar la prdida de
peso ocasionada por la enfermedad.
3.

Reconocimiento
Empeoramiento:

de

los

Signos

de

Deshidratacin

Se debe aconsejar al responsable del paciente que cuando empeore,

ya sea porque se deshidrat o presenta alguna complicacin, le d la
Salvadora inmediatamente y acuda al establecimiento de salud ms
cercano.
Se le debe aconsejar adems donde conseguir bolsitas Salvadoras
(URO Comunal, Farmacia, Servicio de Salud) y donde puede acudir a
solicitar ayuda.
4.

Evitar Nuevos Episodios de Diarrea: Para esto promueva:

-

La Lactancia Materna exclusiva hasta los 6 meses y

complementada hasta los 2 aos.
El consumo de alimentos limpios, frescos y bien cocidos.
El uso de agua hervida o clorada.
El lavado de manos antes de preparar los alimentos, despus de
defecar, antes de comer y dar de comer al beb.
El uso adecuado de baos o de letrinas.
El enterrado de la basura, o sus disposicin en recipientes bien
protegidos.
La vacunacin contra todas las enfermedades prevenibles y
sobre todo contra el Sarampin.

PLAN B : TRATAMIENTO DEL PACIENTE CON DESHIDRATACION

TERAPIA DE REHIDRATACION ORAL (TRO): 4 horas
Consiste en:

1.

Dar la Salvadora a libre demanda en vaso y con cucharita.

2.

Si a la hora el paciente mejora, continuar dando la Salvadora.

3.

Si vomita suspender la administracin por 10 minutos y reiniciarla

dando en menor volumen y ms frecuentemente.
Si persiste el vmito administrarle la Salvadora por gastroclisis a razn
de 5 a 10 gotas/Kg/min.
Si pese a ello continua vomitando o si aparece distensin abdominal,
disminuya el goteo a la mitad y evale al paciente.
Si mejora y tolera el paciente aumente progresivamente el goteo.
Si no mejora el estado de hidratacin o presenta distensin abdominal
por leo paraltico, suspender la TRO y aplicar el PLAN C.

4.

Vigilar y evaluar permanentemente al paciente.

5.

Una vez hidratado el paciente pase al PLAN A de tratamiento.

El Plan B tiene por objeto reponer las prdidas anteriores que
ocasionaron la deshidratacin y compensar las prdidas actuales por
la diarrea26,27,28,29.
Se debe realizar en un rea para rehidratacin oral (Unidad de
Rehidratacin Oral), ya sea en el sector de consulta ambulatoria,
emergencia u otra (Ver Anexo 1)
La madre o responsable del nio constituyen el recurso bsico para
la aplicacin de la TRO, correspondiendo al personal capacitado la
tarea de supervisar y apoyar a la madre.
PLAN C: TRATAMIENTO DEL PACIENTE CON DESHIDRATACION
CON SHOCK
TERAPIA ENDOVENOSA RPIDA (TEVR)
El paciente con deshidratacin con
"emergencia mdica" de primer orden.

shock

constituye

una

El Plan C tiene por objeto reponer rpidamente el dficit previo que

trae el paciente con el fin de sacarlo del estado grave y ponerlo en
condiciones de recibir solucin de SRO (Plan B) hasta lograr la

rehidratacin.
SOLUCIONES PARA REHIDRATACIN ENDOVENOSA
Solucin Polielectroltica (SPE).- Frmula :
Ingrediente

gr/l

3.5
Sodio
90
3.3
Potasio
20
1.5
Cloro
80
20.0 Lactato
30
Dextrosa 111
Osmolaridad
Lactato de Ringer.- Frmula :

mMol/l

Cloruro de Sodio
Lactato de Sodio
Cloruro de Potasio
Dextrosa Anhidra

Ingrediente
Cloruro de Sodio
Lactato de Sodio
Cloruro de Potasio
Dextrosa Anhidra

gr/l

331
mMol/l

6.0
3.1
0.3
0.2

Sodio
131
Potasio
4
Cloro
110
Lactato
28
Calcio
3
Osmolaridad
276
El contenido de Sodio y Cloro en ambas soluciones es adecuado.
Puede usarse en todos los grupos de edades para tratar la
deshidratacin con shock por diarrea de cualquier etiologa. Sin
embargo la solucin de Lactato de Ringer tiene poco potasio y no
tiene glucosa.
Solucin Salina Normal.- Llamada tambin Suero Fisiolgico, esta
no reemplaza las prdidas de potasio, pero expande el espacio
intravascular. Debe usarse solo cuando no se cuenta con la SPE o
Lactato de Ringer.
Solucin de Glucosa o Dextrosa en Agua.- No debe ser empleada
por ningn motivo, ya que slo proporciona agua y glucosa.
ESQUEMA PARA LA TERAPIA ENDOVENOSA RPIDA(Cuadro 2)
-

Administrar 100 ml/Kg de peso en un perodo de 3 horas de la

siguiente manera:
Primera Hora
Segunda Hora
Tercera Hora

50 ml/Kg de peso.
25 ml/Kg de peso.
25 ml/Kg de peso.

Los volmenes de lquidos sugeridos y la velocidad de administracin,

se basan en el dficit que trae el paciente. Pueden aumentarse, si no
bastan para lograr reponer el dficit.
Tambin podrn reducirse, si la hidratacin se consigue antes de lo
previsto, o si la aparicin de edema palpebral indica sobrehidratacin.
Si despus de transcurridos los primeros 30 minutos, los signos de
deshidratacin se mantienen sin cambio o han empeorado, debe
aumentarse la velocidad de infusin.
Al poder beber el paciente (usualmente en la segunda hora de
tratamiento)
administrar
la
Salvadora
a
LIBRE
DEMANDA
concomitantemente con el endovenoso, hasta que el flujo de diarrea
no supere a la capacidad de ingesta, entonces pasar al Plan B..
Evaluar al paciente y si se logr completar la hidratacin pasar
inmediatamente al Plan A .
Es indispensable
que un nio
sea vigilado
estrecha
permanentemente durante la administracin del Plan C.

COMPLICACIONES
Las complicaciones ms frecuentemente observadas en nios son:
1.
Convulsiones: Se
presenta
cuando
la
administracin de fluidos endovenosos son de
una
composicin
inadecuada
(lquidos
hipotnicos).
CONDUCTA:
Ceirse estrictamente al protocolo de
manejo del paciente deshidratado con shock y
evaluar constantemente al paciente de ser
posible cada hora, durante la fase de
Reparacin.
2.
Hipokalemia:
Por el reemplazo inadecuado
del potasio perdido durante la diarrea. Puede
causar debilidad muscular, leo paraltico y
arritmias cardacas.
CONDUCTA:
Ceirse estrictamente al protocolo de
manejo del paciente con deshidratacin con
shock. Dar alimentos ricos en potasio durante
y despus del episodio de diarrea.
3.

Hipoglucemia: Suele presentarse por agotamiento de las reservas de glucgeno

heptico y puede presentarse con gran rapidez

CONDUCTA:
4.

CONDUCTA:
5.

Insuficiencia
Renal

sobretodo en el nio. Se manifiesta

estupor prolongado y convulsiones.
Reponer los lquidos perdidos
soluciones que contengan glucosa (SPE).

con
con

Sobrehidratacin:
Manifestndose
por
edema
generalizado,
edema
pulmonar,
insuficiencia cardaca congestiva, trastorno de
la conciencia y aumento de peso superior al
dficit calculado al momento del ingreso.
Evaluacin clnica constante del paciente, en lo posible cada hora durante la fase
de reparacin del dficit.
Aguda:
Sospechar si a pesar de haberse
repuesto el dficit adecuadamente, el paciente
no micciona.

TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
Cuando se observe
recomienda indicar:
Cotrimoxazol
eleccin.
-

sangre en las deposiciones (disentera) se

(TMP-SMX),

como

antibitico

de

primera

Dosis :
10 mg/kg/da de Trimetoprim en 2
dosis por va oral, durante 5 das 30.
Furazolidona, si luego de 2 das el paciente no mejora con
Cotrimoxasol.
Dosis :
7.5 mg/kg/da va oral, en cuatro dosis(c/6h) por 5
das31.

Etilsuccinato de Eritromicina, cuando se sospecha diarrea

por Campylobacter y la evolucin es menor de 48 horas.
Dosis :
50 mg/kg/da en cuatro dosis (c/6h) por 5 das 32.

Metronidazol en caso de amebiasis o giardiasis

Dosis :
40 mg/kg/da va oral, en tres dosis (c/8h) por 5 das
(para amebiasis).
20 mg/kg/da va oral, en tres dosis
(c/8h) por 10 das (para giardiasis).

En el Clera no se recomienda tratamiento antibitico universal, porque su

uso indiscriminado puede ocasionar aparicin de resistencia antibitica 33,34. .
(Para mayor informacin remitirse al ANEXO 4 Pginas 31-32).
Cuadro 2: Manejo del Paciente con Deshidratacin con Shock;incluido

el CLERA

Puede administrar
Inicie rpidamente infusin

lquidos EV inme-- SI -intravenosa con Solucin Poli-

diatamente?

electroltica o Lactato Ringer (*)

a 50 ml/kg/hora por 1 hora; luego

a 25 ml/kg/hora por 2 horas.

Segn esquema:

1 Hora 2 hora 3 Hora

50 ml/Kg 25 ml/Kg 25 ml/Kg

NO
- Evaluar continuamente al pcte.

Si no mejora aumente la veloci-

dad de infusin.

- Iniciar lo ms rpido posible

la administracin de SRO, apenas

el paciente pueda beber.

- Al terminar el EV, evale al

pcte. para continuar con PLAN A

B o repetir el PLAN C.

Puede referirlo a
Refiralo inmediatamente,

un establecimiento- SI-administrndole SALVADORA (SRO)

de salud cercano?
por gastroclisis, con jeringa o
(30' de distancia)
gotero por el camino.

NO

Sabe usar sonda - SI-Administre SALVADORA (SRO) por

Nasogstrica?

Sonda Nasogstrica a razn de:

0.5 ml/Kg/min 10 gts/Kg/min

Si tolera incrementar a:

NO
1 ml/kg/min 20 gts/Kg/min,

continuar hasta rehidratarlo.

Urgente refiera para Si no mejora despus de 2 horas,

EV o Gastroclisis al refiralo para tratamiento EV al
estab.de salud ms establecimiento de salud ms

cercano, administran- cercano.

do SRO con jeringa.

(*)

De no disponer de estas soluciones puede usarse Solucin Salina

Fisiolgica (Cl Na 0.9%) con el mismo esquema.

SIGNOS DE ALARMA Y PATOLOGIAS ASOCIADAS A DIARREA

Cuando el paciente presenta enfermedad diarreica con complicaciones o
asociada a otras patologas, debe ser atendido en un establecimiento de
salud que cuente con recursos humanos y materiales adecuados.

Signos de Alarma en Diarrea

- Desnutricin grave

- Fiebre de varios das de duracin.

- Distensin abdominal progresiva, leo paraltico

- Diarrea con sangre

- Diarrea de ms de 2 semanas de duracin (Diarrea persis-

tente)

- Patologa asociada: infeccin respiratoria, meningitis,etc

- Insuficiencia Renal Aguda (Por la Deshidratacin)

En todo caso complicado primero tratar la deshidratacin, utilizando los

planes anteriormente descritos. Es conveniente, cuando se cuente con el
recurso, solicitar exmenes auxiliares de laboratorio o radiogrficos para
apoyar el diagnstico.
Cuando un paciente con diarrea presenta fiebre, se deben utilizar medios
fsicos para controlarla, mantenerlo con poca ropa y darle un bao de agua
tibia. Si la fiebre persiste y es alta (> 39 C), es til emplear antipirticos por
va oral como Paracetamol, 10-15 mg/kg de peso por dosis, que podr
repetirse cada 6 horas, hasta un total mximo al da de 60 mg/kg, si hay
deshidratacin tratar esta.
La mayora de casos de distensin abdominal sin leo, revierten solo con la
TRO, pero si no fuera as se debe considerar la hidratacin EV. En este caso,
si adems se evidencia sangre en las heces, el estudio radiogrfico puede
descartar una complicacin quirrgica.
En caso de diarrea persistente, la hidratacin oral tambin es efectiva para
tratar la deshidratacin. Slo algunos casos de diarrea persistente presentan
trastornos de absorcin de carbohidratos de tal magnitud que requerirn
hidratacin endovenosa.

En aquellas circunstancias donde la enfermedad diarreica coexiste con otra

enfermedad, ser el criterio mdico el que determine el tratamiento a usar.
REHIDRATACIN DEL PACIENTE DESNUTRIDO GRAVE
En un paciente deshidratado con desnutricin grave, es mejor rehidratar
e iniciar el manejo nutricional en un establecimiento de salud de
mayor complejidad donde existe personal entrenado en el manejo
de este tipo especial de pacientes, debido a la inestabilidad metablica
que ellos presentan. Entre las precauciones especiales o medidas
adicionales a seguir con el desnutrido grave tipo KWASHIORKOR estn las
siguientes:
-

Rehidratar al paciente en lo posible por va oral ofrecindole la

Salvadora diluda a la mitad y con un contenido de 20 mEq/L Potasio
de y
25 g/L de Glucosa, a libre demanda. Si se usa sonda
nasogstrica, dar 60 ml. de SALVADORA diluda por Kg de peso en un
perodo de 12 horas, ms cantidades adicionales segn el volumen de
las prdidas.

Evitar en lo posible la rehidratacin endovenosa, debido a la baja

reserva cardiovascular, a la hipoproteinemia y al exceso de lquido
intersticial que tienen estos pacientes.

Cuando sea necesario rehidratar por va endovenosa, seguir las

mismas normas que para un paciente eutrfico, hasta que salga del
estado de shock; luego se deben tener las siguientes precauciones:
-

Estimar cuidadosamente el estado de hidratacin y administrar

el dficit previo calculado en 8 a 10 horas, mas cantidades
adicionales segn el volumen de prdidas.

Vigilar estrechamente al paciente mientras se est rehidratando

para no provocar sobrehidratacin.

Reiniciar la alimentacin 2-3 horas despus de haber iniciado la

rehidratacin, de preferencia alimentos con buena densidad
energtica; si es necesario administrarlo por la sonda nasogstrica a
razn de 20 ml a 30 ml/Kg de peso de alimento licuado (3% de su
peso) en 15-20 minutos y repetir cada 4 horas. Tener en cuenta la
capacidad gstrica del paciente, con el fin de evitar un sobrellenado
gstrico que pudiera causar vmitos.

No dar sobrecarga de protenas y energa en los primeros 2 das. Usar

frmulas lcteas o mezclas vegetales que provean alrededor de 2.0 gr.

de proteina y 100 Kcal por 100 ml. Si se usa leche entera de vaca,
diluirla a la mitad con agua slo durante los dos primeros das.
Agregarle una cucharadita de aceite vegetal por cada 100cc. de leche
diluida, para asegurar el aporte calrico recomendado.
-

Usar alimentos que contengan sodio y potasio. Si es necesario

suplementar el potasio de la Salvadora con una solucin preparada
con 7.5 gr. de cloruro de potasio por 100ml. de agua (1mmol de
potasio/ml); dar 1 ml. de esta solucin por Kg. de peso, mezclada con
alimentos y otros lquidos, 4 veces al da por dos semanas.

Al reiniciar la alimentacin, dar por va oral 100,000 UI de Vitamina A

(al menor de 12 meses) y 200,000 UI (al de 12 meses o mas edad).
Repetir la dosis al da siguiente y otras 4 semanas ms tarde.

Evaluar la presencia de proceso infeccioso subyacente y tratar

adecuada-mente.

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33.Lineamientos
para
el Control
del Clera.
Programa
CED,
OPS/OMS,1,982.
34.Protocolo de Manejo Mdico de los Casos de Clera en Establecimientos
Hospitalarios y Centros Perifricos. Ministerio de Salud, 1,991

ANEXO 1. COMO ESTABLECER UN AREA PARA

REHIDRATACIN ORAL EN UN
SERVICIO DE SALUD
En cada servicio de salud debe existir un rea para aplicar la Terapia de
Rehidratacin Oral (Unidad de Rehidratacin Oral). Este espacio es
necesario porque los responsables de los nios y los pacientes debern
quedarse durante varias horas. El rea, establecida convenientemente y
equipada adecuadamente, ayudar al personal de salud y a los
responsables de los nios, a manejar con facilidad los casos de enfermedad
diarreica con deshidratacin.
a) Ubicacin y Planta Fsica
La URO deber cumplir los siguientes requisitos:
Que permita al personal de salud supervisar continuamente el
tratamiento. Podra instalarse cerca del servicio de emergencia o el
sector de admisin de pacientes en consultorios externos.
Que este cerca de, o tenga incorporada una instalacin de agua,
lavamanos y servicio sanitario.
Que sea bien iluminado, ventilado y de la comodidad necesaria.
Es de carcter funcional, as, en un local o establecimiento de menor
complejidad, institucional o comunitario, puede ser cualquier
ambiente que cuente con una silla o banca para la madre, y con
materiales para preparar y administrar la solucin de SRO. En
establecimientos de mayor complejidad y que concentran pacientes
de referencia (eje. hospitales e institutos), podr destinarse un rea
con mayores facilidades y recursos humanos, donde se capacite en
servicio sobre manejo correcto de casos de diarrea (UCPTD) y
tambin puedan realizarse otras actividades de salud infantil.
b) Mobiliario
-Una mesa para preparar la solucin de SRO y colocar los materiales
para su administracin.
- Estantes para los suministros.
- Una silla o banca con respaldo para que el acompaante o el
paciente
descanse cmodamente .
- Una mesa donde se pueda depositar la taza y cuchara con la
solucin.
c) Suministros
Se sugiere los siguientes suministros para un establecimiento que

atiende 25 casos de diarrea por semana:

- 250 sobres de SRO al mes.
- 6 botellas o jarras para medir un litro de agua.
- Cuaderno de registro de casos atendidos.
- Jabn para lavarse las manos y un cesto de basura.
- Carteles informativos sobre manejo y prevencin de la diarrea y otros
mensajes de salud.

ANEXO 2. COMO CONVERSAR CON LOS

RESPONSABLES DE LOS NINOS CON DIARREA O
CON LOS PACIENTES SOBRE LA DIARREA
La habilidad para comunicarse bien con los responsables de los nios o con
los pacientes determina en gran parte la eficiencia del trabajador de salud
para promover exitosamente el manejo efectivo de los casos de diarrea. Al
conversar con los responsables de los nios o con los pacientes deben
adoptarse las siguientes recomendaciones:
.
Darle confianza para que aclare sus dudas
.
Procurar ser pacientes y cordiales en el trato
.
Respetar a las personas y sus ideas
.
Recomendar en lugar de culpar
Una pregunta de verificacin se hace para confirmar lo que los
responsables de los nios o los pacientes saben y para obtener informacin
ms completa o especfica sobre algo dicho por ellos. Al formular las
preguntas se deben utilizar los trminos de uso comn para que los
comprendan. Se necesita mucha paciencia para hacer preguntas de
verificacin, al hacerla permanezca callado y dele la oportunidad de pensar
y luego responder. Es probable que los responsables de los nios o los
pacientes conozcan la respuesta, pero tarden en responder, porque no
sienten confianza.
Los ejemplos permiten que las instrucciones dadas a los responsables de
los nios o a los pacientes les resulten ms interesantes y efectivas.

MANERAS DE USAR EJEMPLOS

Mostrar dibujos
Dibujo de una madre dando el pecho.

Nombrar algo
Decirle que d al paciente pltano o pia en vez de

especfico
decirle que le d frutas.

Hacer demostracin Mostrarle cmo dar la SALVADORA al paciente

con una cucharadita

Mostrar un objeto Mostrar un sobre de SALVADORA.

Haciendo que la
La madre medir la cantidad correcta de agua para
madre practique
preparar el contenido de un sobre de SALVADORA.

Un folleto para los responsables de los nios o los pacientes mejorar su

comunicacin con ellos. Deber resumir, con palabras y dibujos, los
elementos ms importantes del cuidado en el hogar del paciente con
diarrea. Cuando prepare un folleto, deber mostrarlo a algunos
responsables de los nios o a los pacientes (validacin) para verificar si ellos
comprenden los mensajes.
Sin embargo, puede que, aunque los responsables de los nios o los
pacientes sepan qu hacer, no lo pongan en prctica. Se han identificado
tres posibles razones para que suceda esto:
1.

Carecen de las habilidades o del conocimiento necesario. Por ejemplo,

tal vez los responsables de los nios o los pacientes no sepan cmo
medir un litro de
agua, o no se den cuenta que el paciente est
deshidratndose y necesita recibir la solucin de SRO.

2.

No cuentan con los materiales o utensilios necesarios. Por ejemplo,los

responsables de los nios o los pacientes no tienen un recipiente de
un litro.

3.

Es posible que los responsables de los nios o los pacientes no sean

estimulados por las consecuencias que resultan al adoptar el
comportamiento indicado. Por ejemplo:
.

El comportamiento no aporta consecuencias positivas. Su

preocupacin principal es que la diarrea cese. Al observar que la
SRO no la detiene, pensarn que no es til.

No desempear el comportamiento aporta consecuencias

positivas. Les resulta ms conveniente no tener que alimentar al
paciente con diarrea, para no tener que prepararle alimentos

especiales y estimularlo a que coma.

.

Puede haber consecuencias frustrantes que desaniman la

aplicacin
del
comportamiento
deseado.
Durante
la
rehidratacin, es posible que el paciente vomite o la diarrea
parezca aumentar.

Los responsables de los nios o los pacientes recordarn y desearn

repetir
los comportamientos por los cuales se les felicit o que se sienten
seguros
de desempear. Hacer preguntas que los responsables de los
nios o los
pacientes respondan correctamente y luego felicitarlos es
una manera de
"identificar lo que hacen bien".
Un paso importante para dar apoyo a los responsables de los nios o a los
pacientes consiste en ayudarlos a pensar cmo pondrn en prctica sus
instrucciones. Averige si cuentan con los materiales, y si piensan que
enfrentarn consecuencias adversas, as podrn ayudarlos dndoles algo
que
necesiten o sugirindoles un sustituto.
Una vez que haya discutido con los responsables de los nios o los
pacientes
lo que ellos podrn hacer, usted se sentir seguro que ellos
consideran la
actividad factible y til.

ANEXO 3. COMO ALMACENAR LAS SALES DE

REHIDRATACIN ORAL
Las condiciones de almacenamiento de las SRO deben garantizar su
conservacin y uso adecuado, para ello deben observarse como mnimo las
siguientes recomendaciones:
-

Ordenar las cajas de Salvadora por fecha de produccin (MFG en al

caso de SRO importadas, N de lote en el caso de Salvadora de LUSA)
y/o por fecha de recibo colocando las ms antiguas en posicin ms
accesible a efecto de utilizarlas ms prontamente.

La temperatura ambiente no debe sobrepasar los 30C, y se debe

escoger el lugar ms seco posible. Idealmente el techo del almacn
debe estar a una altura mnima de 3.5 metros, y tener cielo raso u
otro sistema aislante del calor.

No colocar las cajas directamente sobre el suelo, usar un estante o

una tarima.

No poner ms de 5 cajas en cada columna y dejar espacio entre las

cajas a efecto que circule aire y se evite la humedad. Asimismo las

cajas deben estar separadas de paredes y tuberas.

-

Evitar que en el mismo almacn se guarden sustancias txicas o

contaminantes.

Para el caso de almacenes en servicios de salud, cada 3 meses, por lo

menos, deben revisarse algunos sobres al azar, si el contenido es de aspecto
blanco a pesar de que haya algunos terrones, el polvo est en buenas
condiciones. Si el polvo esta amarillo y con terrones, pero se disuelve con
facilidad en agua, el polvo est en buenas condiciones, pero debern usarse
esos sobres lo antes posible. Si el sobre est roto o "soplado", el polvo est
hmedo o si el color es caf oscuro, el polvo no debe usarse. Todos los
sobres con estas caractersticas deben ser desechados.

ANEXO 4: ORGANIZACIN DE LA ATENCIN Y

MANEJO DE CLERA EPIDMICO
I.

INTRODUCCIN
El Clera es la enfermedad diarreica ms severa que se conoce y tiene
la particularidad que rpidamente adquiere ribetes de epidemia. En
comunidades no preparadas puede producir la muerte hasta en el
50% de pacientes, sin embargo cuando se organizan los servicios de
tratamiento, la letalidad puede reducirse a menos del 1%. En enero de
1,991 la sptima pandemia de Clera alcanz a las costas del Per,
difundindose luego a todo el Continente.

II.

MICROORGANISMO
Agente causal: Vibrio Cholerae O1, bacilo gram negativo.

Biotipos: - El Clsico
- El Tor.
Cada biotipo tiene 3 serotipos: - Ogawa,
- Inaba,
- Hikojima.
Los sntomas estn causados por la enterotoxina que es termo y cido
lbil.
El V. cholerae crece con facilidad en el agar sangre y el Mac Conkey,
sin embargo se prefiere el medio selectivo TCBS (Sucrosa-Sales
Biliares-Citrato-Tiosulfato).
El biotipo El Tor puede sobrevivir por cierto tiempo en el medio
ambiente: como en el agua, heces humanas utilizadas como fertilizantes, desages, aguas estancadas y salobres.
Puede sobrevivir como organismo independiente en asociacin con
ciertas plantas y animales acuticos como crustceos (cangrejos), sin
que ocurran en la zona casos o portadores de Clera.
III.

MECANISMO DE TRANSMISIN
El nico husped susceptible es el ser humano, el cual para adquirir la
enfermedad requiere la ingestin de un alto nmero de microorganismos viables. El clera no se difunde por contacto directo de
persona a persona, debido a las dosis relativamente grandes de
microorganismos necesarios para superar la barrera de acidez
gstrica. La contaminacin del agua y los alimentos donde el V.
cholerae se mantiene viable, permite la oportunidad de amplificar el
inculo y proveer una dosis infectiva suficientemente grande.

IV.

Alimentos que son fuentes comunes de infeccin:

- Pescado y mariscos provenientes de aguas contaminadas
consumidos crudos.
- Verduras de hojas refrescadas con agua
contaminada.
PERODO DE INCUBACION
Vara de pocas horas a 5 das.
SUSCEPTIBILIDAD
Las personas que viven en reas con suministro de agua inadecua do y
mala higiene ambiental sufren mayor riesgo de infeccin. La
disminucin de la acidez gstrica aumentan la susceptibilidad a la
infeccin. En reas no endmicas los adultos jvenes, principalmente
varones y los ancianos son los mas susceptibles, debido a exposicin e
hipoclorhidria respectivamente. En reas endmicas, la incidencia es

V.

mayor en los nios.

FISIOPATOLOGIA
Una vez ingerido un inculo suficientemente grande para trasponer la
barrera de acidez gstrica, el V. cholerae llega al intestino delgado, se
adhiere a la superficie epitelial, se multiplica y produce una enterotoxina. La subunidad B de la enterotoxina se une a un receptor de
membrana del enterocito y la subunidad A penetra en la clula, activa
la adenil ciclasa, lo cual ocasiona un incremento del AMP cclico en el
interior del enterocito y en consecuencia se bloquean los canales de
cloro incrementando la secrecin intestinal con prdida de cloro y
sodio iso-osmticamente con agua desde el espacio extracelular al
lumen intestinal.
Sin embargo se mantiene intacta el mecanismo de absorcin de sodio
acoplado a substrato (glucosa).
En casos severos se puede perder ms de 1 litro por hora en el primer
da.

VI.

CRITERIOS PARA DIAGNOSTICO PRESUNTIVO DE CLERA

1.

Diarrea lquida profusa, de inicio brusco, curso rpido, asociado

a vmitos y calambres abdominales o en extremidades.
Las deposiciones poco a poco se van tornando blanquecinas
como "agua de arroz" en el clera severo.
La fiebre es baja o ausente.
La persona afectada puede defecar inicialmente 1 a 2 litros por
hora.
La deshidratacin puede instalarse rpidamente y el estado de
shock puede desarrollarse en pocas horas.

2.

Si hay epidemia de Clera en la zona todo enfermo con diarrea y

signos clnicos de deshidratacin severa y falta de mayor
informacin, deber considerarse como un caso de Clera.

3.

Hay otros microorganismos que pueden producir diarrea severa

como E. coli enterotoxignica (ETEC). Sin embargo, es preferible
considerar todos estos casos como probable Clera tanto para la
notificacin epidemiolgica como para el tratamiento. A la
inversa, el Clera pueden producir sntomas leves que son
indistinguibles cnicamente de los otros casos de diarrea aguda;
estos no debern ser considerados casos probables de Clera
salvo confirmacin bacteriolgica.

4.

En

menores

de

aos,

puede

presentarse

diarrea

con

deshidratacin grave por causas distintas al Clera, como ETEC.

En estos casos ser necesario confirmar bacteriolgicamente el
diagnstico de Clera. Si esto no es posible, considerarlo como
caso probable de Clera slo si hay el antecedente de algn
familiar afectado por la enfermedad, dentro de los 5 das
previos .
5. EVALUACIN DEL ESTADO DE HIDRATACIN
(Ver Cuadro 1; Pg. 8
PREVENCIN Y CONTROL
CLERA)
VII.

MANUAL DE NORMAS TCNICAS PARA EL MANEJO,

DE LA ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA Y EL

CRITERIOS PARA REALIZAR COPROCULTIVO

1.
Aparicin de casos de diarrea con deshidratacin en reas
previamente vrgenes de Clera.
2.

Cuando ocurra un incremento en el nmero de casos probables

de Clera en un rea cuya incidencia est en franco descenso,
por la posibilidad de la aparicin del V. cholera serogrupo O139.

3.

Como parte del sistema de vigilancia epidemiolgica, se deber

realizar coprocultivos en forma peridica y sistemtica.

VIII. ORGANIZACIN DE LA ATENCIN

En situacin de epidemia de Clera hay muchos casos con
deshidratacin severa. Esto hace que una gran cantidad de personas
demanden atencin al mismo tiempo; por lo que es sumamente
importante la organizacin de la atencin.
1.

ORGANIZACIN EN LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD

Determinar reas en los establecimientos de salud para la
atencin de casos:
1.1 Area de triaje :
Para evaluar rpidamente los enfermos que acudan por vmitos
y diarreas.
Decidir si es caso probable de Clera y si est deshidratado.
De acuerdo al estado de hidratacin decidir el Plan
Tratamiento a seguir.

de

1.2 Area para la Unidad de Tratamiento de Clera (UTC).

Ser donde recibirn tratamiento de rehidratacin, los
pacientes que han sido ingresados por presentar deshidratacin
severa o moderada con flujo diarreico elevado.
1.2.1. AREA FSICA
El rea fsica de la UTC debe ser en lo posible el ambiente mas
amplio y menos tabicado, para permitir la vigilancia rpida de
los pacientes en tratamiento.
La UTC contar con las siguientes reas:
a. Area de Terapia Endovenosa Rpida :
Para los pacientes en Shock o severamente deshidratados.
Se aplicar terapia endovenosa rpida para reponer el dficit
de
lquidos y electrolitos dentro de las dos a cuatro primeras
horas.
Apenas est el paciente en condiciones de beber, se deber
instaurar la Terapia de Rehidratacin Oral a sorbos pequeos
y
frecuentes, sentndolo.
b. Area de Terapia Mixta (TEV+TRO):
Es el rea para la Rehidratacin Oral temprana del paciente
que
a salido del Shock Hipovolmico, apenas el paciente
pueda beber,
permaneciendo an con el endovenoso.
Deber hacerse con el paciente sentado, cuando su edad lo
permita.
En esta rea permanecern los pacientes con flujo diarreico
alto.
c. Area de Terapia de Rehidratacin Oral (TRO):
Es el destinado para Rehidratacin Oral exclusiva, para
los
pacientes con deshidratacin sin shock y para los que
terminaron
su rehidratacin endovenosa y no presentan flujo
diarreico alto.
d. Area para
Materiales :

el

Almacenamiento

de

Medicinas

En esta zona se almacenarn las medicinas y materiales que

se
necesiten para el adecuado y ptimo funcionamiento de
la UTC.
Determinar las necesidades diarias de estos de acuerdo a la
demanda observada el da anterior ms una cantidad adicional
calculada en base a las proyecciones de la velocidad de la
expansin de la epidemia.

e. Area de Manejo y Eliminacin de excretas :

Zona reservada para el manejo y tratamiento de las excretas de
los pacientes con Clera (generalmente el bao).
El tratamiento de las excretas se realiza con hipoclorito de sodio
al 1% (leja) o con cido clorhdrico (cido muritico) al 1/1000.
1.2.2. RECURSOS
a. Humanos:
1. Mdico
* Mdico Jefe o Responsable de la UTC :
Encargado de los aspectos tcnicos, logsticos,
administrativos
y la Coordinacin de acciones en la UTC.
2. Enfermera
* Capacitada en el Manejo Correcto de casos de EDA y Clera.
3. Auxiliares de Enfermera
* Para manejo y tratamiento de excretas.
* Para la preparacin de Sales de Rehidratacin Oral.
* Para vigilar y estimular la Terapia de Rehidratacin Oral.
4. Auxiliar de Farmacia
* Para manejo de medicamentos y material mdico de la UTC.
b. Materiales
* Sillas o bancas suficientes para el rea de TRO.
* Camas para Clera en nmero adecuado para el rea de
TEVR.
* Medicamentos en cantidad suficiente.
* Antispticos

* Material mdico
2. ORGANIZACIN DE LA COMUNIDAD :
Constituir, con participacin de las organizaciones de base, un Comit
Local de Lucha Contra la Diarrea y el Clera, que ser convocado
y presidido por el personal de mayor jerarqua del servicio de salud.
El Comit debe declararse en sesin permanente y reunirse regularmente siendo sus funciones:
2.1.

2.2.

Evaluar la situacin diariamente, recogiendo, verificando y

analizando la informacin disponible de las 24 horas previas,
acerca de:
* Nmero de casos nuevos atendidos.
* De stos, nmero con deshidratacin severa
* Nmero de fallecidos en los establecimientos de salud y en la
comunidad.
* Casos por grupos etareos.
Emitir un informe oficial diario con toda esta informacin.

2.3.

Remitir dicho informe el mismo da a la Oficina de Epidemiologa

de las Direcciones Regionales o Sub-Regionales de Salud. Esta
informacin es valiosa para evaluar el curso de la epidemia y el
impacto de las medidas de control que se estn aplicando.

2.4.

Realizar actividades de educacin e informacin para la proteccin de la comunidad contra el Clera.

2.5.

Colaborar en el abastecimiento de la red de distribucin

comunitaria de bolsitas Salvadora.

IX. TRATAMIENTO DE LOS CASOS

El aspecto fundamental del tratamiento del Clera es la administracin
rpida de agua y electrolitos (Sodio, Potasio, Cloro, etc). En ese sentido, el
Tratamiento no es diferente al tratamiento de las diarreas acuosas de otra
etiologa.
1.

PACIENTE CON DESHIDRATACION : PLAN B DE TRATAMIENTO

Hidratarlo por va oral.
Debe intentarse la hidratacin por esta va an si el enfermo est
nauseoso o tiene historia de vmito.
La Salvadora deber administrarse en sorbos cortos y frecuentes.
Si es necesario use sonda nasogstrica.

FASE DE REPARACIN :
Las primeras dos a cuatro horas.
Administrar Salvadora a libre demanda, para reponer los lquidos
perdidos
por el paciente previamente.
FASE DE MANTENIMIENTO
Lo fundamental es reemplazar las prdidas a medida que se van
produciendo, volumen a volumen con Salvadora. La persistencia de la
deshidratacin o reaparicin de la misma, implica inadecuada reposicin de lquidos.
La persistencia de las nuseas y vmitos se debe a la acidosis
metablica.
Los pacientes deben alimentarse normalmente tan pronto como lo
deseen. No es preciso que cese la diarrea para que reanude su
alimentacin normal.
2. PACIENTE CON DESHIDRATACION CON SHOCK : PLAN C
El paciente con shock se caracteriza cnicamente por:
Depresin de sensorio.
Signo del pliegue mayor de 2 segundos.
Incapacidad para beber.
Palidez, sudoracin fra, pulso filiforme, hipotensin arterial.
EL MANEJO COMPRENDE DE LAS SIGUIENTES FASES:
FASE DE REPARACIN DEL DFICIT PREVIO
Administrar Solucin Polielectroltica (SPE) o Lactato Ringer , a razn
de 100 ml/kg de peso
Alternativamente puede usarse Solucin Salina 0.9%, con el mismo
esquema.
Primera Hora

2 Horas restantes

50 ml/kg de peso de SPE

o Lactato de Ringer

25 ml/kg de peso por hora

las siguientes dos horas

Una vez canalizada la va y pasado el primer frasco de Solucin

Polielectroltica o Solucin Lactato Ringer , en la misma rea de

Triaje, iniciar el traslado del enfermo a la UTC. En caso de no ser posible, completar el tratamiento all mismo. Esta FASE es para recuperar
el dficit previo.
Una vez que el enfermo sale del shock y est en condiciones de beber,
iniciar la administracin de la Salvadora.
Esta fase de rehidratacin termina cuando:
* Desaparecen los signos clnicos de deshidratacin.
* Cuando hay eliminacin de por lo menos dos orinas claras.
FASE DE MANTENIMI ENTO : Reemplazar las prdidas volumen a
volumen a medida que estas se producen . Administrar Salvadora a
libre demanda, a sorbos cortos y frecuentes.
Si el enfermo est muy nauseoso usar sonda nasogstrica y administrar la
Salvadora por gastroclisis. Si el enfermo tolera bien la
Salvadora sin vomitar o vomitando poco, y la ingesta es mayor que
las prdidas, pasarlo completamente a hidratacin oral.
La meta es que los enfermos inicien precozmente la va oral dentro de
2 a 3 primeras horas de haber sido admitido.
Evaluar permanentemente a los pacientes en terapia endovenosa y al
enfermo que ha pasado a hidratacin oral y asegurar que mejora progresivamente, esto se logra si la ingesta de Salvadora supera las
prdidas. La mayora de los enfermos pueden ser enviados de regreso
a sus hogares antes del cese de la diarrea, siempre y cuando no
tengan flujo alto y estn adecuadamente instruidos para tomar
Salvadora en su domicilio, para ello se les entrega 8 sobres.

COMPLICACIONES GRAVES DEL CLERA

1.

Insuficiencia
Renal Aguda.

CONDUCTA:

Causada por la hipoxia prolongada o repetida,

debido a episodios de hipotensin arterial, como
resultado de un insuficiente
reemplazo de los
lquidos perdidos por el paciente.
Reponer el dficit calculado dentro de las
primeras tres horas de tratamiento.

2.

Edema pulmonar
agudo.
Como resultado de la administracin excesiva de lquidos endovenosos o de la
aplicacin de soluciones endovenosas que no
contengan una
base, en presencia de acidosis
metablica no corregida.
CONDUCTA:
Tratar la acidosis metablica con soluciones
que contengan alguna base, como la SPE o Lactato
Ringer.

3.

Hipokalemia.
Se
manifestada
como
leo
paraltico, o parlisis flcida.
Iniciar la reposicin con lquidos que contengan
potasio.

CONDUCTA:
4.
CONDUCTA:

5.

Sobrehidratacin
El pulso lleno y lento
asociado a la distensin de las venas del cuello, nos
har sospechar del peligro de insuficiencia cardaca.
Reponer slo el dficit calculado y evaluar al
paciente constantemente. Sospechar insuficiencia
renal aguda.

Errores en
el Diagnstico: Siempre que un paciente diagnosticado de clera no
responda al tratamiento de rehidratacin, se debe
sospechar de otras enfermedades graves que
cursan con diarrea como: sepsis, meningitis, intoxicacion
por metales pesados.

Todas las complicaciones graves del Clera se deben a una inadecuada

reposicin de agua, electrolitos y base en la etapa inicial de la rehidratacin.
XI. ANTIBIOTICOTERAPIA:
Indicacin : Clera grave.
Ventajas : Acorta la evolucin de la diarrea y el tiempo de excresin del
Vibrio cholerae.
Administrar por va oral, lo ms precozmente posible.
No se deben utilizar antibiticos endovenosos.
Antibitico de Eleccin : Tetraciclina en mayores de 8 aos y
Cotrimoxasol en los menores de 8 aos.

La Doxiciclina, una tetraciclina de accin prolongada que se administra en

dosis nica, se prefiere si se tiene a disposicin por las ventajas logsticas,

econmicas y la dificultad que aparezcan cepas resistentes.
En algunos lugares el V. cholerae ha adquirido resistencia a la Tetraciclina y
otros antibiticos. Esto debe sospecharse cuando el paciente contine con el
mismo flujo diarrico luego de 24 horas de terapia antibitica.
ESQUEMA:
Para mayores de 8 aos:
Tetraciclina por va oral.
Dosis : 500 mg cada 6 horas por 3 das (si el enfermo pesa menos de
40 kilos, dar a razn de 50 mg/kg/da).
Iniciar la administracin del medicamento una vez que el enfermo ha
salido del shock y ha empezado a tomar adecuadamente Salvadora.
Para menores de 8 aos.
Cotrimoxasol (Trimetroprim-Sulfametoxazol).
Dosis : 10mg/kg/da de Trimetropim, dividido en dos dosis por 3 das.
Furazolidona.
Dosis : 7.5mg/kg/da por va oral, repartido en 4 tomas por 3 das.
Las madres que dan de lactar recibirn el mismo esquema antibitico
que los dems adultos.
Las gestantes, durante el primer trimestre no recibirn antibiticos.
Durante el segundo y tercer trimestre el antibitico de eleccin es
la Furazolidona. Como alternativa estn la Eritromicina y la
Ampicilina.
NO EMPLEAR :
-

Antiemticos,
Cardiotnicos,
Antiespasmdicos,
Diurticos,
Antibiticos parenterales,
Antidiarreicos.

XII. ASPECTOS LOGSTICOS

Disponer que en el servicio de salud estn los siguientes materiales
mdicos
y medicamentos:
Por cada paciente adulto:
INSUMOS
SPE, Lactato Ringer o S.S 0.9%
Equipo de venoclisis
Alitas 16G o 18G
SALVADORA
Sonda Nasogstrica 16F
Tetraciclina de 250 mg

CANTIDAD
06

litro.

Fcos.

de

02

unidades.

02

unidades.
10 sobres.
cpsulas.

01 unidad.
24

Por cada paciente Peditrico:

INSUMOS
SPE, Lactato Ringer o S.S 0.9%
Equipo de venoclisis
Alitas 21,20
SALVADORA
Sonda Nasogstrica 12F
Cotrimoxasol 40/200 mg susp.

CANTIDAD
02

litro.

Fcos.

de

02

unidades.

02

unidades.
02 sobres.

01 unidad.
01 fco.

Determinar las necesidades diarias de estos materiales de acuerdo a la

demanda
observada el da anterior ms una cantidad adicional calculada
en base a las
proyecciones de la velocidad de la expansin de la epidemia
en la comunidad.
XIII. MEDIDAS SANITARIAS
En la UTC del Hospital o Centro de Salud:
Uso de material de bioseguridad, tal como mandilones y guantes.
Estos no sustituyen las medidas de higiene personal, en especial el
lavado de manos con agua y jabn.
Si el personal no es suficiente, permitir el ingreso de un familiar del
paciente para que coopere con la TRO.
Instruir a los familiares acerca de las medidas de higiene personal que
deben observar tanto en la UTC como en su hogar.
Establecer un procedimiento seguro para disponer de la ropa de cama
y cualquier otro material sucio. Utilizar bolsas de plstico para
transportar estos materiales hasta la lavandera del hospital donde
debern ser desinfectados con hipoclorito de sodio (Leja) .
Los inodoro deber ser desinfectados frecuentemente utilizando
hipoclorito de sodio (leja) al 1%, creso o cido muritico 1:1000.
Los pacientes que no puedan movilizarse utilizarn "chatas", las
cuales deben ser manipuladas con guantes por el personal auxiliar de
enfermera y debern desinfectarse con leja al 1%.
La UTC contar con CAMAS DE CLERA, estas son tarimas de hule con
un agujero de 15 cm de dimetro conectado a un balde que recibe las
deposiciones a travs de una prolongacin del mismo hule, permiten
un tratamiento de las excretas en forma eficiente agregando 100 cc
de leja al 1% a cada balde.
Los cadveres deben desinfectarse con leja al 1% antes de su entrega
a los deudos.
En la Comunidad :
La prevencin primaria es importante. El clera puede tomar un
carcter explosivo y comprometer a una gran cantidad de personas
rpidamente, especialmente si se contaminan las fuentes de agua y
los alimentos. Las medidas sanitarias deben ser claras, sencillas y

realistas.
La participacin activa y decidida de la comunidad y la familia es
esencial.
LAS SIGUIENTES MEDIDAS SANITARIAS SON NECESARIAS:
1.

Reunir a los promotores de salud de la comunidad.

Informarles de la presencia de clera en la comunidad.

Explicarles:

Qu es?
Qu produce en las personas?
Cmo se transmite?
Qu deben hacer las personas para evitar ser
contagiadas?
Cmo deben tratarse en caso de empezar los
primeros sntomas?.

Preparar con la comunidad un plan de acciones definidas para

proteger las fuentes de agua de uso comn, desinfectar el agua
regularmente, construir letrinas y ensear a los pobladores a usarlas.
2.

Aconsejar a los familiares de los enfermos a adoptar medidas de

higiene personal y domstica para evitar el contagio.
Las ms efectivas son las siguientes:

Tomar agua hervida o clorada.

No beber refrescos, raspadillas, marcianos y otras bebidas de

dudosa procedencia.

Evitar comer alimentos crudos. Preparar alimentos en cantidad

suficiente para ser consumidos en el momento. En caso de tener
que guardarlos se deben volver a hervirlos antes de consumirlos.

Lavarse las manos frecuentemente. Si no disponen de suficiente

agua, el mejor momento es antes de preparar y servir los
alimentos.

Limpiar los utensilios de cocina, en especial la tabla de cortar,

antes y despus de su uso. La tabla de cortar debe ser limpiada
con un material duro que permita raspar su superficie. Se puede
utilizar ceniza para este propsito. La tabla de cortar debera
ser de material plstico.

3.

El agua de bebida almacenada en la casa debe ser desinfectada

antes de consumirla. Hervir el agua durante unos segundos es

una manera. Si el combustible es muy caro, el cloro lquido o en
tabletas puede lograr el mismo efecto. ( 3 gotas de leja al 1%
por cada litro de agua a desinfectar o 1 tableta de Cloro Mi Salud
por cada 20 litros de agua a desinfectar).
4.

Si no se cuenta con conexiones de desage en la casa es

conveniente defecar cavando previamente un hoyo de unos 30 a
50 centmetros de profundidad, que puede ser utilizado para
este propsito hasta por varios das. Despus de defecar hay
que cubrir los excrementos con tierra y luego con cal o ceniza.

5.

Si muere alguien en la comunidad por el clera, es necesario

enterrar el cadver lo ms pronto posible. Debe evitarse los
ritos funerarios tradicionales, como lavar el cuerpo y las ropas
del difunto y servir comida en el velorio.

Est bien comprobado que estas prcticas funerarias tradicionales

causan la diseminacin de la epidemia entre los asistentes a los
funerales.
----------(*) Basado en el Manual de Organizacin de la Atencin y Manejo de Clera.
Drs. E. Salazar, M. Izaguirre, L. Vergara, R. Viani - Julio 1,991.

DOCUMENTO ELABORADO POR EL SIGUIENTE EQUIPO TCNICO

PROFESIONAL
DR. MANUEL H. IZAGUIRRE SOTOMAYOR
Director del Sub-Programa de Control de Enfermedades Diarreicas y el
Clera. Secretario Tcnico del Comit Nacional Tcnico de Lucha

Contra la Diarrea y el Clera.

DR. LUIS ALBERTO VERGARA FERNANDEZ
Ex-Director del Sub-Programa de Control de Enfermedades Diarreicas y
el Clera.
Ex-Secretario Tcnico del Comit Nacional Tcnico de Lucha Contra la
Diarrea y el Clera.
Asesor Tcnico del Sub-Programa de Control de Enfermedades
Diarreicas y el Clera.
DR. HUGO ANTONIO MEZARINA ESQUIVEL
Asesor Tcnico del Sub-Programa de Control de Enfermedades
Diarreicas y el Clera.
Jefe de la UCPTD del Hospital Emergencias Peditricas.
Dr. PERCY MINAYA LEON
Asesor Tcnico en Epidemiologa del Sub-Programa de Control de
Enfermedades Diarreicas y el Clera.
Dr. AUREA ROSA ROJAS MEDINA
Jefe de la UCPTD del Hospital Nacional Docente Materno Infantil San
Bartolom.