LECCION No.

3
BALANCE HDRICO Y MANEJO DE AGUA
Elaborado por: ELSI OLAYA ESTEFAN, M.D.
Profesora titular de Fisiologa

omo componente mayor y responsable de ms de la mitad del peso de un adulto sano, la

proporcin de el agua debe ser mantenida dentro de lmites normales por medio de
mecanismos que ajusten continuamente las ganancias y las prdidas.

Los seres vivos ingresan y egresan agua y solutos continuamente. En perodos cortos de tiempo los
ingresos o ganancias pueden exceder a los egresos o prdidas, pero en perodos de tiempo mayores,
debe existir un equilibrio entre las ganancias y las prdidas hdricas.

INGRESOS O GANANCIAS DE AGUA

La ganancia de agua el el organismo se deriva de dos tipos de fuentes:
La exgena, est constituda por la suma de: a) el contenido de agua de los alimentos y b) el agua
consumida en forma lquida. La cantidad que ingresa por va exgena es la ms importante. Est
determinada en gran medida por factores culturales. El contenido del agua en los alimentos no
lquidos puede variar considerablemente, pero una dieta promedio de un adulto, aporta cerca de
800 a 1000 ml / da. El volumen de agua consumido como lquido presenta variaciones mayores y
est determinados por factores tales como las condiciones ambientales, el trabajo fsico y los
hbitos individuales.
La endgena, es el agua que se produce durante la oxidacin de los alimentos y corresponde a
300 o 400 ml / da: 1 g de carbohidratos proporciona 0.55 ml de agua, 1 g de protena proporciona
0.41 mL y 1 g de grasa libera 1.07 mL. Por ejemplo, la oxidacin de 1 mol glucosa (180 g), genera
6 moles de agua (108 ml) :
C6 H12 O6 + 6 O2

----------------> 6 CO

6 H2O + e -

La ganancia total de agua del adulto en 24 horas, en un clima templado, con una actividad fsica
media, flucta entre 1.500 a 3.500 ml / da (Cuadro No. 1).

EGRESOS O PRDIDAS DE AGUA

Las prdidas de agua del organismos se producen por cuatro vas:

a.

La piel, por dos mecanismos diferentes: pasivo y activo

b.

Los pulmones, porque el aire que se espira sale hmedo

c.

El tubo digestivo, normalmente una pequea cantidad de agua se elimina haciendo parte de
las heces o materias fecales

d.

El rin, es el rgano encargado de regular y ajustar los egresos de agua de acuerdo con los
ingresos y los egresos por otras vas, de manera que el volumen que ingresa en un periodo de
24 horas, debe ser igual al volumen que egresa en el mismo tiempo.

Balance Hdrico

Elsi Olaya Estefan, M. D.

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La prdida total de agua del adulto en 24 horas, (la suma de a, b, c y d) en un clima templado, con
una actividad fsica media, flucta entre 1.000 a 3.500 mi / da (Cuadro No.1).
Como se puede observar, las ganancias y las prdidas de agua, deben ser iguales en un periodo de
tiempo que permita los ajustes por parte de los rganos y sistemas encargados de ello.

Cuadro No. 1:

BALANCE DE AGUA EN UN ADULTO NORMAL

INGRESO O GANANCIA

agua y bebidas
agua en alimentos
agua de oxidacin
(endgena)
TOTAL

heces
pulmn
piel
rin

500 - 2.000
800 - 1.100
200 - 400

en mililitros/24 horas

100
400
400
600
TOTAL

1.500 - 3.500

Ingresos : 1.500 3.500

a)

EGRESO O PRDIDA

en mililitros/24 horas

- 300
- 600
- 600
- 2.000

1.500 - 3.500

Egresos : 1.500 3.500

Prdida de agua por la piel

La piel es una va por la cual se pierde agua de dos formas: pasiva y activa.
La prdida pasiva de agua por la piel ocurre por desplazamiento desde las capas mas profundas y
por tanto ms hmedas, a las capas ms superficiales y mas secas; tambin la evaporacin de
agua desde las mucosas y los tractos. Esta prdida es pasiva y no depende esencialmente de la
temperatura corporal o de la temperatura ambiental. La prdida por evaporacin juega un papel muy
importante en la termorregulacin pues la evaporacin de 1 ml de agua remueve cerca de 0,58 kcal.
Cerca del 25% de la prdida de calor del cuerpo, ocurre por este mecanismo.
La prdida activa es la que se produce por sudoracin; est modificada por el ejercicio, por la
temperatura corporal y la ambiental. Cuando la temperatura ambiental no excede los 30 C, y la
temperatura corporal es normal, la sudoracin ocurre en la reas de aposicin de la piel, o sea en los
pliegues. A medida que la temperatura aumenta, se compromete progresivamente la superficie
corporal y la cantidad de sudor aumenta pudiendo convertirse en una prdida considerable.
El sudor es un lquido hipo-osmolar si se compara con el plasma (la suma del sodio y el potasio es de
70 mEq/L aproximadamente). De manera que una prdida de volumen del LEC por sudoracin
profusa conduce a una deshidratacin hiper-osmolar por hipernatremia principalmente. El el sudor
tambin hay otros iones, potasio y cloro.
Las prdidas de agua por piel se relacionan con la superficie corporal del individuo. En promedio
fluctan entre 400 a 600 mililitros por da.

b)

Prdida de agua por los pulmones

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Elsi Olaya Estefan, M. D.

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El aire que ingresa a los pulmones durante la inspiracin es una mezcla de gases con una proporcin
de 4:1 entre el nitrgeno y el oxgeno respectivamente. El aire seco entra a las vas respiratorias y se
humidifica de manera que llega a los alvolos con una proporcin alta de agua en forma de vapor.
Durante la espiracin el aire que sale de los pulmones lleva el agua que gan en forma de vapor.
La prdida de agua por la respiracin se modifica con la frecuencia respiratoria y con la humedad del
aire. No se pierden iones, de manera que la deshidratacin producto de prdidas por pulmn, provoca
un aumento de la osmolaridad del LEC.
El ejercicio fsico y el aumento de temperatura corporal aumentan la frecuencia respiratoria y son las
situaciones en las que se observa una prdida considerable de agua por la respiracin. Algunas
patologas que se acompaan de taquipnea (aumento de la frecuencia respiratoria) pueden conducir a
deshidratacin hiperosmolar.
El valor promedio de prdida de agua de un adulto normal por esta va flucta entre 400 a 600
mililitros en 24 horas.

c)

Prdida de agua por tracto digestivo

El tubo digestivo moviliza una gran cantidad de agua en las dos direcciones: de la luz intestinal hacia
el LEC y desde el LEC hacia la luz. El volumen de lquidos que se vierte al tubo digestivo haciendo
parte de las secreciones digestivas es considerable; en un adulto normal es de 7 a 9 litros en 24
horas, de los cuales 1 a 1,5 litros provienen de la dieta. Tambin se vierte gran cantidad de iones. (ver
cuadro No. 2)
Cuadro No. 2: Volmenes y concentraciones inicas de las secreciones digestivas
Flujo
(ml / da)
Saliva
Gstrico
Duodenal
Biliar
Pancretico
Yeyunal
Ileal
Colnico

Na +
(mEq / l )

Cl
(mEq / l )

HCO3
(mEq / l )

1.500
1.500
2.000
500
500
2.000
600
100

K+
(mEq / l )
10 15

20 (pH mas cido)

80 (pH menos cido)
60
140
140
140
80
40
140 (aumenta flujo)

100
100
100
40
100
60

0
10
25
120
20
75

15

30

10
15
5
5
6
8
90
35 a 60

flujo)

Sin embargo la prdida de agua y de iones por el tubo digestivo es muy pequea. La mayor parte se
reabsorbe y haciendo parte de las heces solo se eliminan, en promedio, de 100 a 200 ml de agua /
da. En 100 ml de agua eliminados con la materia fecal hay un promedio de iones de
aproximadamente, 32 a 40 mEq / l de Na, 75 a 90 mEq / l de K, 16 mEq /l de Cl, y 30 a 40 mEq / l de
K. Tambin se encuentra calcio, magnesio y NH4 y otros aniones orgnicos provenientes del
metabolismo bacteriano.
El tubo digestivo constituye una va potencial de prdida de agua y de iones de la mayor importancia.
Trastornos como la diarrea y el vmito, alteraciones en la motilidad de tubo digestivo, pueden traer
consecuencias muy graves en el equilibrio y balance hidroelectroltico.

Prdidas insensibles

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Elsi Olaya Estefan, M. D.

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Las prdidas de agua por pulmn y piel, varan muy poco en condiciones normales. La suma de los
volmenes de agua que se pierden por estas vas se denominan prdidas insensibles. Las prdidas
insensibles dependen de la superficie corporal y se modifican con los cambios en la temperatura
corporal, ambiental, en la frecuencia respiratoria y en el metabolismo celular.
Para calcular las prdidas insensibles de un adulto normal para un periodo de 24 horas, se tiene en
cuenta el peso:
Prdidas insensibles del adulto = 15 ml / kg de peso corporal
Cuando se calculan las prdidas insensibles a un adulto cuya temperatura corporal est aumentada,
se debe sumar entre 150 a 200 ml de agua / 24 horas por cada grado centgrado que est aumentada
la temperatura corporal por encima del valor normal o de referencia.
Los nios tienen unas prdidas insensibles proporcionalmente mayores que los adultos. Para un
periodo de 24 horas se calculan as:
Prdidas insensibles del nio = 30 ml / kg de peso corporal
El movimiento de los lquidos en los lactantes y los nios difiere sustancialmente del manejo del
adulto. Cambia con el aumento de peso (Cuadro 3) y en los recin nacidos las necesidades de
lquidos se modifican en periodos muy cortos de tiempo.
Cuadro No. 3: Promedio de prdidas diarias de lquidos en nios

d)

ORINA
mL

HECES
mL

PRDIDAS
INSENSIBLES

TOTAL
mL

LACTANTES (2-10 kg)

200-500

25-40

75-300

300-800

NIOS (10-40 kg)

500-800

40-100

300-600

840-1500

Prdidas de agua por el rin

El rgano encargado de mantener el equilibrio hdrico es el rin. Los egresos de agua por el rin
dependen de los ingresos o ganancias y de las prdidas por otras vas, de forma tal que si se
aumentan los ingresos en la dieta, el rin aumenta la eliminacin para lograr el equilibrio; si
aumentan las prdidas por cualquier va, el rin disminuye las prdidas.
La eliminacin de orina en los adultos muestra variaciones entre 0.5 2 mililitros / minuto; para
efectos prcticos se asume un valor promedio de 1,0 ml / min que corresponde a 1,500 ml / 24 horas.
Aunque se utilizan los valores promedio, hay que recordar que las prdidas se relacionan con los
ingresos y con la eliminacin por las otras vas de prdida.
Las caractersticas hemodinmicas del rin son especiales y le permiten realizar su funcin de
mantenimiento de la homeostasis hidroelectrolitica. El flujo sanguneo renal (FSR) es uno de los ms
altos de todo el organismo. Aunque el peso de los dos riones est apenas cerca de los 300 gramos,
el FSR es el 20 a 25 % del gasto cardaco en reposo, o sea de 1.200 a 1.300 ml / minuto. Los
capilares glomerulares originados de las arteriolas afrentes reciben la sangre con una presin
considerablemente mayor que la de cualquier otro capilar: En el extremo aferente es de 60 mm Hg y
en el eferente de 58 mm Hg.

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Elsi Olaya Estefan, M. D.

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En estas condiciones, el volumen filtrado hacia la cpsula de Bowman, es muy alto. De los 600 a 650
ml / min de plasma que llegan a los riones, se filtra del 15 a 20 % o sea 120 ml/min
aproximadamente.
El filtrado inicia el recorrido por los tbulos y en cada segmento se reabsorbe una proporcin, que de
acuerdo con el segmento puede ser variable (Fig No.1). El movimiento de lquido en cualquier
porcin de los tubos, es un proceso osmtico, depende de los gradientes de concentracin de los
solutos entre las membranas.
Figura No. 1 Manejo del agua por el rin: participacin de los
distintos segmentos de la nefrona

FSR : 1.200 ml / min

FPR: 600 ml / min
Filtracin glomerular:

120 ml / min

Reabsorcin proximal:

60 75 %

Reabsorcin en asa :

5 15 %

Reabsorcin en distal:

<3%

Reabsorcin en colector: 16 %

Eliminacin urinaria : 0.5 1 ml / min

Las membranas celulares no son permeables al agua. Para el movimiento de agua a travs de la
bicapa lipdica, debe existir una va especial constituida por un canal o poro de naturaleza proteica.
Los canales que permiten el paso de agua, se denominan Acuaporinas (AQP) y se han descubierto
cerca de 10, los cuales e numeran AQP1, AQP2, AQP3, etc.. En la nefrona se han identificado cinco:
AQP-1, AQP-2, AQP-3, AQP-4, AQP-7 (cuadro No. 4). En La sntesis de la AQP-2 requiere la
participacin de la HAD.
En el tubo proximal, la reabsorcin varia entre el 60 al 75%. Al finalizar el tubo proximal, el volumen
del filtrado se ha reducido en mas de la mitad. En este segmento, el movimiento del agua no depende
de los ingresos ni de las secreciones hormonales. Se denomina reabsorcin obligatoria. Es un
evento osmtico que se asocia con la reabsorcin de sodio y la permeabilidad de la membrana de las
clulas tubulares, la cual es muy alta para el agua. El tubo proximal tiene gran cantidad de AQP1 y
AQP.7
En el asa de Henle, la reabsorcin de agua varia entre el 5 al 15 %. Las asas de Henle de las
nefronas yuxtamedulares que son asas muy largas, son las que reabsorben mas cantidad, el 15%. La
porcin descendente del asa es muy permeable al agua pero la porcin ascendente es impermeable.
Tampoco depende de hormonas y se puede considerar obligatoria.
A partir de la nefrona distal (tubo distal, conector y colector), la reabsorcin de agua se denomina
reabsorcin facultativa, es decir, en esos tubos se hace el ajuste principalmente por medio de
hormonas, entre las cuales la hormona antidiurtica (HAD) o vasopresina es la ms importante.
El tubo distal y el conector son casi impermeables al agua y la HAD no tiene ningn efecto sobre
las clulas. La cantidad que se reabsorbe es mnima.

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El tubo colector es el segmento que ajusta finalmente la reabsorcin de agua de acuerdo con las
ganancias y las prdidas por las otras vas. Las clulas principales del tubo colector cortical
tienen una baja permeabilidad pero se aumenta considerablemente por efecto de la HAD. El
estmulo para aumentar la secrecin de HAD es el aumento de la osmolaridad plasmtica. El
ncleo supraptico responde al aumento de la osmolaridad, liberando HAD al plasma. La HAD
se distribuye hasta llegar a los tubos colectores.
La HAD se une con su receptor V2 en la membrana basolateral de las clulas principales del tubo
colector, y por medio del AMPc, activa una protein-kinasa que finalmente conduce a la formacin y la
insercin de los canales en la membrana. La AQP-2 tambin se encuentra en vesculas en el citosol;
cuando la HAD acta, las vesculas se funden con la membrana celular de manera que mas canales
se suman a los ya presentes en la membrana y una mayor cantidad de agua se desplaza desde la luz
tubular hacia el intersticio.

Cuadro No. 4: Acuaporinas (AQP) en la nefrona y HAD

Canal de agua
AQP-1
(tambin llamada CHIP-28)
AQP-2
AQP-3
AQP-4
AQP-7

Localizacin
En muchas clulas.
En tubo contorneado proximal y en la
porcin descende del Asa
En la membrana luminal de las clulas
principales del tubo colector.
Membrana basolateral de las clulas
principales del colector
Membrana basolateral de las clulas
principales del colector
En el borde en cepillo del tubo proximal
recto.

Regulacin por la ADH

No
Aumenta la sntesis y estimula la
insercin del poro en la membrana
No
No
No

Al finalizar el recorrido por la nefrona, el liquido que queda en la luz tubular se ha modificado y ha
quedado transformado en orina.
El volumen de orina formado en un adulto normal, vara entre 0,5 a 2,0 ml/min, lo que corresponde a
una eliminacin urinaria de 720 a 2.880 ml / 24 horas (0,5ml /min X 1,440 min / 24 horas = 720 ml/24
horas; 2,0 X 1,440 min/24 horas = 2.880 ml / 24 horas).
Las prdidas de agua por las vas antes descritas, tienen las siguientes caractersticas:

Por piel, respiracin y heces, las prdidas no se modifican con los ingresos. En condiciones
normales, son aproximadamente las mismas.

Las prdidas por respiracin no se acompaan de prdidas de iones.

Las prdidas de agua por piel se acompaan de prdidas inicas.

Las prdidas por tracto gastro-intestinal presentan prdidas de iones que dependen de la
secrecin o secreciones digestivas comprometidas.

El ajuste o balance se hace en los riones. El tubo colector es el segmento que presenta la mayor
sensibilidad a las hormonas que determinan la reabsorcin facultativa.

BALANCE:
Una de las definiciones que presenta el Diccionario de la Real Academia Espaola expresa: Balance
es el estudio comparativo de las circunstancias de una situacin o de los factores que intervienen en
un proceso, para tratar de prever su evolucin. En un organismo vivo, se puede aceptar que el
balance es el resultado de la comparacin entre lo que se ingresa o se gana y lo que se pierde o

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egresa, en un periodo fijo de tiempo en el que se han efectuado los ajustes necesarios para mantener
una relativa constancia del medio donde ocurren los cambios.

Ingresos : 1.500 3.500 ml/24

Egresos : 1.500 3.500 ml/24 h

El balance es necesario porque permite conocer el manejo del solvente y de diferentes solutos en el
organismo, de manera que se pueda hacer un seguimiento de las condiciones que lo modifican en
caso de presentarse alguna alteracin.
Como ya se haba mencionado para el agua, los ingresos o ganancias deben corresponder con las
prdidas o egresos en un periodo de 24 horas, o sea el balance debe ser cero (0) Hay que recordar
que el agua es el componente mas abundante de los seres vivos y en el caso de un individuo normal
representa mas de la mitad del peso (mas del 50%). Cualquier alteracin en el balance del agua trae
consecuencias graves porque modifica los volmenes de los compartimientos y la relacin solutos /
solvente, provocando desplazamiento y redistribucin que impiden el funcionamiento normal de las
clulas.

El balance agua en un periodo de 24 horas, debe ser cero ( 0 ) a cualquier edad.

El balance positivo se presenta cuando los ingresos son mayores que los egresos o los egresos son
menores que los ingresos. O sea hay una ganancia que en el caso del agua se manifiesta por
aumento de peso como resultado de una retencin de lquidos o sobre-hidratacin, que puede ser
producida o por una exagerada ingestin de lquidos o por una disminucin en la eliminacin de
lquidos.
El balance negativo se presenta cuando hay una disminucin de los ingresos (p.e. pacientes
inconscientes sin reposicin hdrica adecuada) o un exceso de los egresos (p.e diarrea abundante,
vmito, sudoracin profusa, etc). Hay prdida de peso por deshidratacin. Las alteraciones que
llevan a un balance negativo se presentan con mayor frecuencia que las que conducen a un balance
el positivo.
Ingresos = Egresos
Ingresos > Egresos
Ingresos < Egresos

Balance cero ( 0 )
Balance positivo ( + )
Balance negativo ( - )

El cuadro No.1 (ver atrs) muestra el rango de valores correspondientes a los ingresos de un adulto
normal de aproximadamente 70 kilos, durante 24 horas. Si se toma un promedio de 2000 ml y se
acepta que el LEC es el 20% del peso o sea 14.000 ml , se observa que el balance de cero (ingresos
= egresos), se hace con 1/7 del LEC (figura No. 2). O sea que los 14.000 ml del LEC reciben 2000 ml
pero esos mismos 2000 ml son eliminados, permaneciendo constante el volumen del LEC.
La comparacin con el nio resulta muy interesante y explica en parte la susceptibilidad del nio a los
trastornos hdricos.

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Si se considera que un nio de 7 kilos de peso (10 veces menos que el adulto) tiene el 30% de ese
peso como LEC, el volumen del LEC es de 2.100 ml. En promedio un nio con ese peso ingresa o
gana y egresa o pierde un volumen cercano a los 700 ml / 24 horas, lo que representa 1/3 del LEC.
Mientras el adulto hace su balance con 1/7 de su LEC, el nio lo hace con 1/3 de su LEC
Los ingresos y egresos de lquidos se manifiestan con cambios en el volumen y composicin del LEC.
Los cambios en el LIC son lentos y hay gran cantidad de mecanismos que evitan que las
modificaciones del LEC, alteren la clula.
Figura No.2: Balance hdrico comparativo: ingresos y egresos de agua en un adulto y un
nio

LEC: 20 %
14.000 ml

LEC: 2100 ml

2.000 ml

2000 ml
A: adulto de 70 kilos de peso

700 ml

700 ml

B: nio de 7 kilos de peso

Varios factores se suman para explicar la gravedad de los desequilibrios hdricos y electrolticos en
los recin nacidos y durante los primeros aos de vida:

El nio tiene proporcionalmente a su peso, mas agua corporal total (ACT) que el adulto; por
consiguiente, el nio tiene mas agua para perder. El promedio de ACT en el adulto 60% mientras
que en el recin nacido es de 75 a 80% y va disminuyendo con la edad.

La distribucin del agua entre los compartimientos tambin es muy diferente entre el nio y el
adulto. El recin nacido tiene la mitad del ACT en el LEC, mientras que el adulto solo 1/3 del ACT.
El agua que est en el LEC se intercambia mas rpida y fcilmente con el agua exgena; lo que
ingresa con la dieta se absorbe hacia el LEC y lo que egresa por cualquiera de las vas lo hace a
partir del LEC. Por consiguiente el agua del LEC se pierde mas fcilmente

El balance hdrico lo hace el nio con 1/3 de su LEC, mientras el adulto lo hace con 1/7 de su
LEC

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Balance normal y balance negativo en un nio de 7 kilos

I
N
G
R
E
S
O
S

Agua
de
alimentos

E
G
R
E
S
O
S

I
N
G
R
E
S
O
S

Vmito
140 ml

500 ml

Insensible

200 ml

Agua
de
alimentos
Insensible:

140 ml

700 ml

Orina:
100 ml

Orina:

620 ml

Oxidacin
80 ml

E
G
R
E
S
O
S

Heces:
60 ml

700 ml

Heces:
400 ml

270 ml
Oxidacin
80 ml

350 ml

850 ml

Bibliografa
FUENTE:Winters RW. The body fluids in pediatrics. Boston, Little, Brown Co. 1974, p. 124.

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10

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Burton David Rose: Clinical Physiology of Acid-base and Electrolyte Disorders McGraw-Hill, 4
edicin, 1994
Halperin and Goldstein: Fluid, electrolyte, and Acid-Base Physiology. Saunders, Third Edition, 1999
Hospital Infantil de Mxico: Enfermedades diarreica en el nio. 8 edicin. HIM, 1983