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Heart
Association^
Edicin en espaol de
Soporte vital
avanzado peditrico
L I B R O
D E L
P R O V E E D O R
Editores
Editora jefe
Jennifer Ashcraft, RN, BSN
Contribuciones especiaies
Marc D. Berg, MD
Jeffrey M. Berman, MD
Laura Conley, BS, RRT, RCP, NPS
Alian R. de Caen, MD
Aaron Donoghue, MD, MSCE
Melinda L. Fiedor Hamilton, MD, MSc
Monica E. Kleinman, MD
MaryAnn McNeil, MA, NREMT-P
Brenda Schoolfield, Redactora de SVAP/PALS
CindyTuttIe, RN, BSN
Sallie Young, PharmD, BCPS, Editora para farmacoterapia
Revisor de la AAP
(Academia Americana de Pediatra)
Susan Fuchs, MD
American
Heart
Association^
Soporte vital
avanzado peditrico
LIBRO
DEL
PROVEEDOR
2012 Edicin en espaol: American Heart Association. Libro del proveedor de Soporte vital avanzado
peditrico: Impreso en EE. UU.: Integracolor Ltd., 3210 Innovative Way, Mesquite, TX, 75149 EE. UU.
ISBN: 978-1-61669-272-8. Espaol 90-2326US, Fecha de impresin: 10/12
Edicin para libro electrnico: 2014 American Heart Association. ISBN: 978-1-61669-358-9. 90-2326EB
&
Apartado 1
Descripcin del curso
Objetivos del curso
l
1
Examen escrito
Preparacin previa al curso
3
3
Habilidades de SVB/BLS
Farmacologa bsica
4
4
Apartado 2
Enfoque sistemtico para tratar
a un nio con enfermedades o
lesiones graves
Descripcin general
7
7
Objetivos de aprendizaje
Impresin inicial
10
Evaluar-identificar-intervenir
10
Evaluar
11
Identificar
11
Intervenir
11
Secuencia continua
11
Determine si el problema
amenaza la vida
11
Evaluacin primaria
12
Va area
12
Buena respiracin
13
Circulacin
18
Dficit neurolgico
22
Exposicin
25
25
33
25
34
Evaluacin secundara
25
Compartir el conocimiento
34
Historia detaliada
25
Intervencin constructiva
34
26
Reevaluacin y resumen
35
Pruebas diagnsticas
26
Respeto mutuo
35
Gases arteriales
26
Gases venosos
27
Concentracin de hemoglobina
27
27
Lactato arterial
28
28
28
Radiografa de trax
28
Electrocardiograma
28
Ecocardiografa
28
Intervenciones
29
Descrpcin general
31
31
37
37
37
40
43
Dificultad respiratoria
43
Insuficiencia respiratoria
43
Identificacin de problemas
respiratoros por tipo
43
Objetivos de aprendizaje
31
44
31
44
45
45
45
47
31
3i
32
Elementos de la dinmica
de equipo de reanimacin eficaz
37
Objetivos de aprendizaje
Identificacin de problemas
respiratoros por su gravedad
Apartado 3
Dinmica de equipo de
reanimacin eficaz
35
Apartado 4
Reconocimiento de la dificultad
e insuficiencia respiratorias
37
Descrpcin general
32
32
Mensajes claros
32
Apartado 5
Manejo de la dificultad e
insuficiencia respiratorias
Descripcin general
6i
61
Objetivos de aprendizaje
49
Descripcin general
61
49
61
49
63
50
63
M anejo de la obstruccin
de la va area superior
50
64
66
Intubacin endotraqueal
51
52
52
55
55
55
56
57
58
59
Posibles indicaciones
Preparacin para la intubacin
endotraqueal
Apartado 6
Reconocimiento del shock
Descripcin general
67
67
67
69
69
Objetivos de aprendizaje
69
69
Definicin de shock
69
70
Componentes de la administracin
de oxgeno a los tejidos
70
Volumen sistlico
71
Mecanismos compensatorios
72
72
72
Shock compensado
73
Shock hipotenso
73
Shock hipovolmico
74
74
Shock distributivo
75
Shock cardiognico
78
Shock obstructivo
79
Diagram a de flujo de
reconocim iento del shock
83
83
Apartado 7
Manejo del shock
85
94
94
Control de la glucosa
95
Diagnstico de la hipoglucemia
95
Manejo de la hipoglucemia
95
95
96
85
99
Objetivos de aprendizaje
85
99
85
102
85
103
85
103
105
Descripcin general
Signos de alarma
Aspectos bsicos del manejo
del shock
85
86
86
86
87
87
88
88
91
92
92
Soluciones coloides
92
Comparacin de soluciones
cristaloides y coloides
93
Frecuencia y volumen de
administracin de lquidos
93
93
94
107
108
109
109
Contraindicaciones
109
109
Despus de la insercin
lio
Apartado 8
Reconocimiento y manejo
de la bradicardia
Descripcin general
iii
113
113
Objetivos de aprendizaje
113
113
Definiciones
113
114
126
114
126
Intervenciones de emergencia
126
114
Tipos de bradiarritmias
114
1 17
133
134
118
Reevaluar (Cuadro 2)
11 8
Tratamiento de la TS (Cuadro 6)
11 8
Si la bradicardia y la compronniso
cardiopulmonar persisten: realizar
la RCP (Cuadro 3)
118
119
119
Considerar la electroestimulacin
cardaca (Cuadro 5)
119
120
120
Apartado 9
Reconocimiento y manejo
de la taquicardia
Descripcin general
120
126
135
135
135
135
135
136
137
138
138
138
Tratamiento de la TSV
(Cuadros 7 y 8)
138
139
139
121
121
Qbjetivos de aprendizaje
121
121
Apartado 10
Reconocimiento y manejo
del paro cardaco
141
Taquiarritmias
121
Reconocimiento de taquiarritmias
121
Qbjetivos de aprendizaje
142
Signos y sntomas
121
142
121
142
Clasificacin de la taquicardia
y las taquiarritmias
142
122
Descripcin general
141
142
142
Objetivos primarios
172
143
Enfoque sistemtico
172
Reconocimiento de la insuficiencia
cardiopuimonar
Sistema respiratorio
144
145
145
147
147
Monitorizacin de la calidad
de la RCP
173
173
Recomendaciones generales
174
Sistema cardiovascular
178
178
Recomendaciones generales
178
149
180
150
183
154
163
Sistema neurolgico
Prioridades del manejo
185
Recomendaciones generales
185
Sistema renal
166
I 66
I 66
I 66
166
185
187
187
Recomendaciones generales
187
Sistema gastrointestinal
189
189
Recomendaciones generales
189
Sistema hematolgico
190
190
Recomendaciones generales
190
191
I 66
191
167
Anticipacin de la preparacin
para el traslado
I9i
167
Apartado 11
Manejo posparo cardaco
Descripcin general
171
I7i
I9 i
1 92
Objetivos de aprendizaje
I7i
I7i
192
171
192
Documentacin y seguimiento
posteriores al traslado
192
193
Triage de traslado
Lista de lecturas recomendadas
Apartado 12
Farmacologa
Descripcin general
Preparativos para el curso
Farmacologa
194
196
199
Nitroglicerina
225
Nitroprusiato
(nitroprusiato de sodio)
226
Noradrenalina
227
Oxgeno
228
Procainamida
229
Bicarbonato de sodio
230
Terbutalina
231
Vasopresina
232
199
199
200
Adenosina
200
Albmina
201
Salbutamol
202
Alprostadil
(prostaglandina Ei [PGEi])
203
Amiodarona
204
Atropina
205
Cloruro de calcio
207
Dexametasona
208
Dextrosa (glucosa)
209
Difenhidramina
2 10
Dobutamina
2 11
Dopamina
2 12
Adrenalina
213
Etomidato
215
Furosemida
216
Hidrocortisona
217
Inamrinona (amrinona)
218
Bromuro de ipratropio
219
Lidocafna
220
Sulfato de magnesio
221
Metilprednisolona
222
Milrinona
223
Naloxona
224
Apndice
Pruebas de competencia de
SVB/BLS
233
233
233
Recuperacin
233
234
235
236
237
Listas de comprobacin de
competencias del mdulo de
habilidades
239
Lista de comprobacin de
competencias del mdulo
de habilidades de manejo
de emergencias respiratorias
239
Lista de comprobacin de
competencias del mdulo de
habilidades de trastornos
del ritmo/terapia elctrica
240
241
246
Listas de comprobacin de
competencias del mdulo
de aprendizaje del manejo de
emergencias respiratorias
246
Listas de comprobacin de
competencias del mdulo
de aprendizaje de shock
250
Listas de comprobacin de
competencias del mdulo
de aprendizaje cardaco
254
Resumen de enfoque
sistem tico en SVAP/PALS
258
ndice
261
1
Descripcin del curso
Mdulos de habilidades
El curso incluye los siguientes mdulos de habilidades:
Manejo de emergencias respiratorias
Trastornos del ritmo/terapia elctrica
Acceso vascular
Durante los mdulos de habilidades podr practicar las
habilidades especficas hasta demostrar que las realiza
con suficiente nivel de competencia. A continuacin,
se describe brevemente cada mdulo. A lo largo del
curso, durante la prctica de habilidades, usar las listas
de comprobacin de competencias de los mdulos de
habilidades. El instructor evaluar sus habilidades a
partir de los criterios especificados en estas listas. En el
Apndice se encuentran las listas de comprobacin del
mdulo de habilidades, donde se indican los pasos para la
realizacin de cada habilidad.
Examen escrito
En el examen escrito se evala hasta qu punto se han
asimilado los objetivos cognoscitivos. Es un examen en el
que no se puede consultar el libro; no se permite ningn
tipo de ayuda ni recurso. Debe conseguir una puntuacin
mnima del 84% para aprobar.
Habilidades de SVB/BLS
El soporte vital avanzado se sustenta en la perfecta ejecucin
de las habilidades propias del soporte vital bsico. Toda
persona implicada en el cuidado de pacientes peditricos
debe ser capaz de realizar una RCP de alta calidad. Sin
una RCP de alta calidad, las intervenciones de SVAP/PALS
sern infructuosas. Por este motivo, cada estudiante debe
aprobar la prueba de habilidades de SVB/BLS en nios con
1 y 2 reanimadores con DEA y la prueba de habilidades de
SVB/BLS en lactantes con 1 y 2 reanimadores en el curso
del proveedor de SVAP/PALS. Asegrese de dominarlas
habilidades de SVB/BLS antes de asistir al curso.
Los requisitos y recursos para las pruebas se encuentran
en la seccin Pruebas de competencia de SVB/BLS del
Apndice.
D e ta lle s d e c o n te n id o ...
Todo lo que necesita saber antes del curso, cmo prepararse y qu esperar
durante el curso
Enfoque sistemtico en SVAP/PALS, impresin inicial, secuencia evaluaridentificar-intervenir, incluidas la evaluacin primaria, la evaluacin secundaria
y las pruebas diagnsticas
Dinmica de equipo de
reanimacin eficaz
Reconocimiento de la dificultad
e insuficiencia respiratorias
Manejo de la dificultad e
insuficiencia respiratorias
Conceptos bsicos del shock; identificacin del shock segn el tipo y la gravedad
Reconocimiento y manejo de la
bradicardia
Reconocimiento y manejo de la
taquicardia
10
11
12
Farmacologa
Apndice
En el Libro del proveedor de SVAP/PALS, encontrar informacin especfica en los siguientes tipos de recuadros:
T ip o d e recu ad ro
C o n ten id o
D a to fu n d a m e n ta l
C o n c e p to c r tic o
I d e n t if ic a r e In t e r v e n ir
NOTA
Acceda al sitio web del estudiante de SVAP/PALS para realizar la autoevaluacin previa al curso. Aqu encontrar
tambin informacin acerca de los conceptos bsicos del SVAP/PALS.
mm
K 1
La autoevaluacin previa al curso es parte importante de su preparacin para el curso. Los resultados de esta evaluacin le
ayudarn a identificar posibles lagunas de conocimiento para que estudie el material especfico.
Debe re a liza r la
autoevaluacin
previa a l curso antes
del curso
2
Enfoque sistemtico para tratar a un nio
con enfermedades o lesiones graves
Descripcin general
El proveedor de SVAP/PALS debe usar un enfoque
sistemtico cuando atiende a un nio con enfermedades
o lesiones graves. Con este enfoque organizado, podr
reconocer rpidamente signos de shock y dificultad e
insuficiencia respiratorias para proceder de inmediato
con las acciones vitales. Si no reciben un tratamiento
adecuado, los nios con insuficiencia respiratoria y shock
pueden sufrir rpidamente insuficiencia cardiopulmonar e,
incluso, un paro cardaco (Figura 1).
Id en tificar e
interven ir
La intervencin rpida
y sistemtica es
fundamental
Objetivos de aprendizaje
Despus de estudiar este apartado, podr:
Analizar la secuencia evaluar-identificar-intervenir
Explicar la finalidad y los componentes de la impresin
inicial
Describir los componentes ABCDE de la evaluacin
primaria
Interpretar los signos clnicos durante la evaluacin
primaria
Evaluar problemas respiratorios o circulatorios usando
el modelo ABCDE en la evaluacin primaria
Describir los componentes de la evaluacin secundaria
Indicar las pruebas diagnsticas y de laboratorio
usadas para identificar problemas respiratorios y
circulatorios
Problemas desencadenantes
Respiratorios
Circulatorios
Paro cardaco
sbito
(Arritmia)
Dificultad
respiratoria
Shock
Insuficiencia
respiratoria
Insuficiencia cardiopulmonar
Paro cardaco
Figura 1 .
Secuencias del paro cardaco peditrico. Tenga en cuenta que ios problemas respiratorios pueden desencadenar una insuficiencia
con o sin signos de dificultad respiratoria. La insuficiencia respiratoria sin dificultad respiratoria se presenta cuando el nio no puede mantener una
va area abierta o un esfuerzo respiratorio adecuado, y suele asociarse a un nivel de consciencia bajo. El paro cardaco sbito en nios es menos
comn que en adultos y, por lo general, est asociado a arritmias como FV o TV. Durante la prctica de un deporte, un nio puede sufrir un paro
cardaco sbito como consecuencia de un problema cardaco subyacente que podra o no haberse detectado anteriormente.
Figura 2 .
Id en tificar e
interven ir
Si identifica un problema
que amenaza la vida
Impresin inicial
La impresin inicial (Figura 2) es su primer examen rpido
segn se va aproximando al nio. Esta primera exploracin
visual y auditiva del nivel de consciencia, respiracin y
color se realiza en los primeros segundos.
Im p resi n in ic ial
Consciencia
Respiracin
Color
Evaluai^identificai^intervenir
Use la secuencia evaluar-identificar-intervenir (Figura 3) al
atender a un nio con enfermedades o lesiones graves. Le
ayudar a determinar el mejor tratamiento o intervencin en
todo momento. A partir de la informacin recopilada en la
evaluacin, identifique el problema del nio por tipo y gravedad.
Intervenga con las acciones adecuadas. Seguidamente, repita
la secuencia. Se trata de un proceso continuo.
Evaluar
Evaluacin primaria
Evaluacin secundaria
Pruebas diagnsticas
Intervenir
NOTA
Impresin inicial
Identificar
Figura 3 .
Secuencia evaluar-identificar-intervenir.
La impresin inicial utilizada en esta versin del curso del proveedor de SVAP/
PALS es una modificacin del tringulo de evaluacin peditrica (JEPy que se
us en el curso del proveedor de SVAP/PALS de 2006^ El TEP, al igual que la
evaluacin cardiopulmonar rpida (que se imparti en todos los cursos de SVAP/
PALS anteriores a 2006)^, forma parte de un enfoque sistemtico para evaluar a
un nio enfermo o lesionado. Estos enfoques de evaluacin ligeramente diferentes
utilizan muchos trminos comunes. El objetivo de todos estos enfoques es ayudar al
profesional de la salud a reconocer rpidamente a un nio con riesgo de deterioro y
priorizar las acciones e intervenciones.
^Dieckmann RD, Brownstein DR, Gausche-Hill M, eds. Pediatric Education for Prehospital
Professionals Instructor Too\kit Sudbury, MA: American Academy of Pediatrics and Jones & Bartiett
Publishers; 2000. ^Ralston M, Hazinski MF, Zaritsky AL, Schexnayder SM, Kleinman ME, eds.
M anual del proveedor de soporte vital avanzado peditrico. Dallas, TX: American Heart Association;
2006.
^Hazinski MF, Zaritsky AL, Nadkarni VM, Hickey RW, Schexnayder SM, Berg RA, eds. M anual
del proveedor de soporte vital avanzado peditrico. Dallas, TX: American Heart Association; 2002.
Evaluar
Si no hay ningn problenna que amenaza la vida, evale
el estado del nio usando las herramientas de evaluacin
clnica descritas a continuacin.
Evaluacin
c ln ic a
Evaluacin
primaria
D es crip c i n breve
Un enfoque ABCDE rpido y prctico
para evaluar la funcin respiratoria,
cardaca y neurolgica; este paso
incluye la evaluacin de los signos
vitales y la oximetra de pulso
Interven ir
Segn la identificacin del problema del nio, intervenga
con las acciones adecuadas a su mbito de prctica. Las
intervenciones de SVAP/PALS pueden ser:
Colocar al nio de forma que se mantenga una va
area permeable
Evaluacin
secundaria
Pruebas
diagnsticas
Circulatorio
Secuencia continua
Iden tificar
Respiratorio
Iniciar la RCP
G ravedad
Obstruccin de la
va area superior
Obstruccin de la
va area inferior
Enfermedad del
tejido pulmonar
Control respiratorio
alterado
Dificultad
respiratoria
Insuficiencia
respiratoria
Shock
hipovolmico
Shock distributivo
Shock cardiognico
Shock obstructivo
Shock
compensado
Shock
hipotenso
Insuficiencia cardiopulmonar
Paro cardaco
El estado clnico del nio puede deberse a una
combinacin de problemas circulatorios y respiratorios.
El deterioro de un nio con enfermedades o lesiones graves
puede desencadenar otros problemas. Tenga en cuenta
Concepto crtico
La secuencia evaluaridentificar-intervenir es
continua
<D
NOTA
El aspecto parece
estable pero la
condicin puede
amenazar la vida
A veces, el estado del nio puede parecer estable, a pesar de que existe un problenna
que amenaza la vida. Por ejemplo, un nio ha ingerido un txico y an no hay signos
visibles de la reaccin. O una vctima de traumatismo con hemorragia interna que
inicialmente mantiene la presin arterial aumentando la frecuencia cardaca y la
resistencia vascular sistmica (RVS).
Evaluacin primara
D escrip ci n
Estado
Despejada
Mantenible
No
mantenible
Dficit neurolgico
Exposicin
La evaluacin primaria es una evaluacin prctica de la
funcin respiratoria, cardaca y neurolgica. Incluye la
evaluacin de los signos vitales y la saturacin de O2
mediante oximetra de pulso.
Va area
Medidas simples
Las medidas simples para abrir y mantener la va area
superior permeable pueden incluir uno o varios de los
siguientes pasos:
Cuando se evala la va area, se determina si est
permeable (abierta). Para valorar la permeabilidad de la va
area superior:
Observe si hay movimiento en el trax o el abdomen
Preste atencin a los ruidos respiratorios y al
movimiento de aire
Determine si la va area superior est despejada y si se
puede mantener o no, como se describe en la siguiente
tabla:
Id en tificar e
interven ir
Mantngase siempre
alerta ante cualquier
problema que amenace
la vida
Frecuencia respiratoria
Esfuerzo respiratorio
Expansin torcica y movimiento del aire
Ruidos respiratorios y de la va area
Saturacin de O2 por oximetra de pulso
R e s p ira c io n e s /m in
Entre 30 y 60
Beb (1 a 3 aos)
Entre 24 y 40
In terv e n c io n es avanzadas
Preescolar (4 a 5 aos)
Entre 22 y 34
En edad escolar
(6 a 12 aos)
Entre 18 y 30
Entre 12 y 16
Buena respiracin
Id en tificar e interven ir
No pretenda mantener
la va area abierta
nicamente con un
dispositivo complementario
Concepto crtico
Una frecuencia respiratoria
muy rpida 0 muy lenta es
un signo de alarma
<D
3 tipos de apnea
NOTA
Apnea
cianosis o palidez.
Taquipnea
La bradipnea 0 una
frecuencia respiratoria
irregular a menudo
indica un paro inminente
Taquipnea
Bradipnea
Apnea
Concepto crtico
Bradipnea
Esfuerzo respiratorio
Un mayor esfuerzo respiratorio es resultado de trastornos
que aumentan la resistencia al flujo de aire (p. ej.: asma o
bronconeumona) o que ocasionan rigidez y dificultad de
expansin de los pulmones (p. ej.: neumona, edema pulmonar
o derrame pleural). Las afecciones no pulmonares que
ocasionan una acidosis metablica grave (p. ej.: DKA, ingestin
de salicilatos, alteracin metablica) tambin pueden aumentar
el esfuerzo y la frecuencia respiratoria. Los signos de un mayor
esfuerzo respiratorio se manifiestan con los intentos del nio
por mejorar la oxigenacin, ventilacin o ambas. Guese por la
presencia o ausencia de estos signos para valorar la gravedad
de la afeccin y la urgencia para intervenir. Entre los signos de
mayor esfuerzo respiratorio se incluyen:
Aleteo nasal
Retracciones
Cabeceo o disociacin toracoabdominal
Otros signos son los tiempos de espiracin o inspiracin
prolongados, respiracin con la boca abierta, jadeos/
boqueos y el uso de msculos accesorios. Los quejidos
son un signo alarmante y pueden indicar dificultad o
insuficiencia respiratoria. (Consulte Quejidos ms
adelante en este apartado.)
(continuacin)
Aleteo nasal
El aleteo nasal es la dilatacin de las fosas nasales con
cada inhalacin. Las fosas se abren para maximizar el flujo
de aire. El aleteo nasal se observa con ms frecuencia
en lactantes y nios pequeos, y suele ser un signo de
dificultad respiratoria.
Retracciones
Las retracciones son movinnientos hacia el interior de la
pared o los tejidos torcicos, el cuello o el esternn durante
la inspiracin. Las retracciones torcicas se producen
cuando el nio intenta introducir aire en los pulmones
ayudndose por los msculos del trax, pero el paso del
aire se dificulta por una mayor resistencia en la va area o
por la rigidez de los pulmones. Las retracciones se pueden
producir en varias partes del trax. Por lo general, la
gravedad de las retracciones se corresponde con el grado
de dificultad con que el nio respira.
En la siguiente tabla se describe dnde se localizan las
retracciones comnmente asociadas a cada grado de
dificultad respiratoria.
B uena
resp irac i n
re s p ira to ria
L o calizaci n
d e la
re tra c c i n
Leve a
moderada
Subcostal
D escrip ci n
Retraccin del
abdomen, justo por
debajo de la caja
torcica
Subesternal
Retraccin del
abdomen al final del
esternn
Intercostal
NOTA
Combinacin de
retracciones y otros
signos para identificar
el tipo de problema
respiratorio
Dato fundam ental
Causa de la disociacin
toracoabdominal
D ific u lta d
re s p ira to ria
Grave (puede
incluir las
mismas
retracciones
que las
observadas
para la
dificultad de
respiracin
leve a
moderada)
Lo calizaci n
de la
re tra c c i n
D escrip ci n
Supraclavicular
Retraccin en
el cuello, justo
por encima de la
clavcula
Supraesternal
Retraccin en el
trax, justo por
encima del esternn
Esternal
Retraccin del
esternn hacia
la columna
Movimiento de aire
La auscultacin del movimiento de aire es determinante.
Escuche la intensidad de los ruidos respiratorios y la
calidad del movimiento de aire, sobre todo en los campos
pulmonares distales. Para evaluar la entrada de aire distal,
ausculte por debajo de ambas axilas. Estas zonas son las
ms alejadas de la va area que ms aire conduce, por lo
que es poco probable que se transmitan los ruidos de la
va area superior. Por lo general, los ruidos inspiratorios
se perciben distalmente como ruidos suaves y silenciosos
que son simultneos al esfuerzo inspiratorio observado.
Los ruidos de espiracin normal suelen ser breves y ms
silenciosos. A veces, incluso, ni se oyen.
Debe tambin auscultar la pared anterior y posterior del
trax para escuchar los ruidos respiratorios y de la va
area. En lactantes o nios, el tamao pequeo del trax
y el espesor limitado de la pared torcica propician que
los ruidos respiratorios se transmitan de un lado al otro del
trax. Los ruidos respiratorios tambin se transmiten desde
la va area superior.
Una disminucin del movimiento del trax o del movimiento
del aire observada durante la auscultacin suele ser
propia de un esfuerzo respiratorio escaso. En un nio con
Estridor
El estridor es un ruido respiratorio agudo normalmente
audible con la inspiracin. Tambin puede orse en la
espiracin. El estridor es un signo de obstruccin de la
va area superior (extratorcica) y puede indicar que la
obstruccin es crtica y requiere intervencin inmediata.
El estridor puede obedecer a una obstruccin de la va
area por un cuerpo extrao e infeccin (p. ej.: crup). Las
anomalas congnitas en la va area (p.ej.: laringomalacia)
y las adquiridas (p. ej.: tumor o cistoadenoma) tambin
pueden causar estridor. El edema de la va area superior
(p.ej.: reaccin alrgica o tumefaccin tras un procedimiento
mdico) es otra causa de este ruido respiratorio.
Quejidos
Los quejidos espiratorios son ruidos graves y cortos
durante la espiracin. Pueden confundirse con un llanto
dbil. Se produce cuando el nio exhala y la glotis est
parcialmente cerrada. Aunque los quejidos pueden ser la
respuesta a un proceso doloroso o fiebre, los lactantes
o nios a menudo los emiten en forma de gruidos para
mantener abiertos los alveolos y la va area de pequeo
tamao en los pulmones. Es un intento de optimizar la
oxigenacin y ventilacin.
Los quejidos a menudo son un signo de enfermedad del
tejido pulmonar por colapso de la va area de pequeo
tamao, de los alveolos, o ambos. Los quejidos pueden
indicar un empeoramiento de una dificultad respiratoria a
una insuficiencia respiratoria. Las enfermedades pulmonares
que cursan con quejidos incluyen neumona, contusin
Por volumen minuto se entiende el volumen de aire que entra o sale de los pulmones
en cada minuto. Es el producto del nmero de respiraciones por minuto (frecuencia
respiratoria) y el volumen de cada respiracin (volumen corriente).
Volumen minuto = frecuencia respiratoria
volumen corriente
Id en tificar e
interven ir
Los quejidos son un
signo de dificultad o
insuficiencia respiratoria
grave
Los quejidos suelen ser un signo de dificultad o insuficiencia respiratoria grave por
enfermedad del tejido pulmonar. Identifique y trate las causas a la mayor brevedad.
Est dispuesto a intervenir rpidamente si el estado del nio empeora.
Sibilancias
Las sibancias son silbidos agudos o graves que se
producen principalmente durante la espiracin. No son tan
frecuentes en la inspiracin. Normalmente, este ruido indica
una obstruccin de la va area inferior (intratorcica), sobre
todo en la va area ms pequea. Las causas comunes
de la sibilancia son bronquiolitis y asma. La sibilancia
inspiratoria aislada sugiere un cuerpo extrao o similar
que produce una obstruccin parcial de la trquea o la va
area superior.
Estertores
Los estertores son ruidos inspiratorios fuertes. Los
estertores secos se pueden describir como el sonido
que se produce cuando acercamos varios cabellos al
odo y los frotamos. Pueden catalogarse como secos o
hmedos. Los estertores hmedos indican acumulacin
de lquido alveolar. Suelen asociarse a enfermedad del
tejido pulmonar (p. ej.: neumona o edema pulmonar) o
enfermedad pulmonar intersticial. Los estertores secos
estn ms asociados a la atelectasia (colapso de la va
area pequea) y a la enfermedad pulmonar intersticial.
Saturacin de O,
Respuesta rpida de
intervencin
Es necesario administrar
O2 u otra intervencin
Una saturacin de O2 (SPO2) >94% mientras un nio respira aire ambiente suele
indicar que la oxigenacin es adecuada. Plantese la administracin de O2 adicional
si la saturacin de O2 est por debajo de este valor en un nio con enfermedades o
lesiones graves. Un Sp 02 <90% en un nio que recibe O2 al 100% suele ser indicativo
de que se requiere otra intervencin.
Circulacin
F re c u e n c ia
d e s p ie rto
Media
F re c u e n c ia
d orm ido
Neonatos
hasta 3 meses
Entre 85 y
205
140
Entre 80 y 160
De 3 meses a
2 aos
Entre 100 y
190
130
Entre 75 y 160
De 2 a 10 aos
Entre 60 y
140
80
Entre 60 y 90
Ms de 10
aos
Entre 60 y
75
Entre 50 y 90
100
C la s ific a c i n
Lenta
Bradicardia
Rpida
Taquicardia
Sin pulso
Paro cardaco
En los nios sanos, la frecuencia cardaca puede fluctuar con el ciclo respiratorio,
aumentando con la inspiracin y disminuyendo con la espiracin. Este trastorno del
ritmo recibe el nombre de arritmia sinusa!. Tenga en cuenta si el nio presenta un ritmo
irregular no asociado a la respiracin. Un ritmo irregular puede indicar un trastorno del
ritmo subyacente, como contracciones auriculares o ventriculares prematuras o un
bloqueo auriculoventricular (AV).
Pulso
La evaluacin del pulso es fundamental para valorar una
perfusin sistemtica en un nio enfermo o lesionado.
Palpe los pulsos perifricos y centrales. Los pulsos centrales
son ms fuertes que los perifricos porque tienen lugar en
vasos de mayor tamao que estn situados ms prximos
al corazn. Esta diferencia de calidad entre los pulsos
centrales y perifricos se acenta con la vasoconstriccin
perifrica asociada al shock. Los siguientes pulsos se palpan
fcilmente en lactantes y nios sanos (a menos que el nio
sea obeso o la temperatura ambiente sea fra).
Pulsos c e n tra le s
Femoral
Radial
Pedio
Tibial posterior
Axilar
Los pulsos centrales dbiles son un signo preocupante e
indican la necesidad de una intervencin muy rpida para
evitar el paro cardaco.
Concepto crtico
Pulso dbil con la
disminucin de la
perfusin
Considere la temperatura del entorno del nio (es decir, la temperatura ambiente)
cuando evale el color y la temperatura de la piel. Si la temperatura ambiente es fra,
la vasoconstriccin perifrica puede producir un color marmreo o palidez con piel
fra y llenado capilar lento, particularmente en las extremidades. Estos cambios se
producen incluso cuando la funcin cardiovascular es normal.
Para valorar la temperatura de la piel, use el reverso de la mano. Esta parte de la
mano es ms sensible a los cambios de la temperatura que la palma, que tiene
una piel ms gruesa. Pase el reverso de la mano a lo largo de la extremidad para
determinar si hay algn punto en el que la piel cambia de fra a caliente. Vaya
controlando esta lnea de diferenciacin entre piel caliente y fra para concluir la
respuesta del nio al tratamiento. La lnea debera tener un desplazamiento distal
conforme el nio mejora.
Edad
Presin arterial
Una medicin precisa de la presin arterial requiere un
baln del tamao adecuado. El baln debe cubrir alrededor
del 40% de la circunferencia de la zona central-superior
del brazo. El baln de presin arterial debe abarcar al
menos entre el 50 y el 75% del brazo (de la axila a la fosa
antecubital). Para obtener informacin ms detallada,
consulte The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation,
and Treatment o f High Blood Pressure in Children and
Adolescents, 2005 (referencia completa en la lista de
lecturas recomendadas al final de este apartado).
Nio
Nio
Entre 60
y 76
Entre 60
y 74
Entre
31 y 45
Entre 30
y 44
Neonato
(4 das)
Entre 67
y 83
Entre 68
y 84
Entre
37 y 53
Entre 35
y 53
Lactante
(1 mes)
Entre 73
y 91
Entre 74
y 94
Entre
36 y 56
Entre 37
y 55
Lactante
(3 meses)
Entre 78
y 100
Entre 81
y 103
Entre
44 y 64
Entre 45
y 65
Lactante
(6 meses)
Entre 82
y 10 2
Entre 87
y 105
Entre
46 y 66
Entre 48
y 68
Entre 86
y 104
Entre 85
y 103
Entre
40 y 58
Entre 37
y 56
Nio
(2 aos)
Entre 88
y 105
Entre 88
y 106
Entre
45 y 63
Entre 42
y 61
Nio
(7 aos)
Entre 96
y 113
Entre 97
y 115
Enter
57 y 75
Entre 57
y 76
Entre
IlO y
127
Entre
113y
131
Entre
65 y 83
Ente 64
y 83
Adolescente
(15 aos)
Hipotensin
D ficit neuroigico
Neonatos
(de 0 a 28 das)
<60
Lactantes
(de 1 a 12 meses)
<70
Nios de 1 a 10 aos
(percentil 5)
Nios >10 aos
Cuando aparece hipotensin en un nio con shock, significa que los mecanismos de
compensacin fisiolgicos (por ej., taquicardia y vasoconstriccin) han fallado. Si se
presenta con hemorragia, es lgico que se acompae con una prdida importante del
20 al 25% de volumen de sangre en circulacin. La hipotensin puede ser un signo
de shock sptico, en el que se produce una vasodilatacin inadecuada en lugar de
prdida de volumen intravascular.
La aparicin de la bradicardia en un nio con taquicardia e hipotensin es un mal
pronstico. Son necesarios el manejo de la va area y la reanimacin enrgica con
lquidos para evitar el paro cardaco.
La diuresis es un indicio indirecto de perfusin renal. Los nios con shock suelen
mostrar un descenso de la diuresis.
Mida la diuresis en un nio con enfermedades 0 lesiones graves con una sonda
permanente. La diuresis inicial no es un indicador fiable del estado clnico del nio,
porque gran parte de la orina podra haberse producido antes de la aparicin de los
sntomas. Un aumento de la diuresis es un buen indicador de una respuesta positiva al
tratamiento.
Voz
D o lo r
Inconsciente
Encefalitis, meningitis
Hipoglucemia
Frmacos
Hipoxemia
Hipercapnia
Respuesta rpida de
intervencin
Capacidad de respuesta
disminuida
Tabla 5- Escala de coma de Glasgow* para adultos y escala de coma de Glasgow modificada para lactantes y nios
R e sp u esta
Apertura
palpebral
Respuesta
verbal
A d u lto
Nio
L a c ta n te
V alor
co d ificad o
Espontnea
Espontnea
Espontnea
A estmulos verbales
A estmulos verbales
A estmulos verbales
Al dolor
Al dolor
Al dolor
Ninguna
Ninguna
Ninguna
Orientada
Orientada, apropiada
Murmullo y balbuceos
Confusa
Confusa
Irritable, llora
Palabras inapropiadas
Palabras inapropiadas
Palabras incomprensibles
Sonidos ininteligibles
0 sonidos no especficos
Mejor respuesta
motora*
Ninguna
Ninguna
Ninguna
Obedece
Obedece rdenes
Se mueve
espontneamente
y con sentido
Localiza
Localiza estmulos
dolorosos
Se retira en respuesta al
tacto
Se retira
Se retira en respuesta al
dolor
Se retira en respuesta al
dolor
Flexin anormal
Flexin en respuesta al
dolor
Postura de decorticacin
(flexin anormal)
en respuesta al dolor
Respuesta extensora
Extensin en respuesta
al dolor
Postura de descerebracin
(extensin anormal)
en respuesta al dolor
Ninguna
Ninguna
Ninguna
P u n tu aci n to ta l
Teasdale G, Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness: a practical scale. L a n c e t 1974;2(7872):81-84.
^Modificado de Davis RJ, Dean JIVI, Goldberg AL, Garson BS, Rosenbaum AE, Rogers MG. Head and spinal cord injury. In: Rogers MG, ed.
Textbook o f Pediatric Intensive Care. Baltimore, MD: Williams & Wiikins; 1987:649-699, copyright Lippincott Williams & Wiikins; James HE, Trauner
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2^ ed. St Louis, MG: Mosby-Year Book; 1992:521-628, copyright Elsevier.
*Si el paciente se encuentra intubado, inconsciente o en edad anterior al habla, la parte ms importante de esta escala es la respuesta motora. El
personal mdico debe evaluar cuidadosamente este componente.
B uena
respiracin
Circulacin
D ficit
neurolgico
Exposicin
Exposicin
Intervenciones
Active la respuesta a emergencias como est indicado
en su entorno de prctica y comience las intervenciones
vitales en las siguientes circunstancias:
El nio tiene una condicin que amenaza la vida
No est seguro o "algo no parece lgico"
Si no hay ninguna condicin que amenace la vida, inicie la
evaluacin secundaria y las pruebas diagnsticas.
Evaluacin secundaria
Tras completar la evaluacin primaria y la intervencin
apropiada para estabilizar al nio, contine con la
evaluacin secundaria. Los componentes de la evaluacin
secundaria son:
Historia detallada
Exploracin fsica detallada
Historia detaiiada
Obtenga una historia detallada para identificar aspectos
importantes del nio que sufre el problema. Intente obtener
informacin que sirva para explicar la dificultad respiratoria
o de la funcin cardiovascular. Memorice esta secuencia de
letras para obtener una historia detallada SAMPLE .
Oignos y
Sntomas
A lerg ias
M edicam entos
Medicamentos
ltima dosis y hora de la ltima
medicacin
Previa historia
clnica
Antecedentes personales
(p. ej.: parto prematuro)
Problemas mdicos subyacentes
importantes (p. ej.: asma,
enfermedad pulmonar crnica,
cardiopata congnita, arritmia,
deformidad de la va area
congnita, convulsiones,
traumatismo craneoenceflico,
tumor cerebral, hidrocefalia,
enfermedad neuromuscular)
Operaciones anteriores
Estado de vacunacin
L a ltima
comida
Eventos (inicio)
Pruebas diagnsticas
Las pruebas diagnsticas ayudan a detectar e identificar
la presencia y gravedad de problemas respiratorios y
circulatorios. Algunas de estas pruebas (como glucosa
rpida o pruebas de laboratorio) pueden realizarse en las
primeras fases de la evaluacin. El momento de realizar las
pruebas diagnsticas depende de la situacin clnica.
Las siguientes pruebas diagnsticas permiten evaluar
problemas respiratorios y circulatorios:
Gases arteriales
Un anlisis ABG mide la presin parcial de O2 (Pao2) y CO2
(PaC02) arteriales disueltos en el plasma sanguneo (es
decir, el componente lquido de la sangre).
M ed ici n
In d ica
PaOs
PacOs
Calidad de la ventilacin
D iag n stico
Hipoxemia
Pa02 bajo
Hipercapnia
PacOs alto
Acidosis
pH <7,35
Alcalosis
pH >7,45
Gases venosos
Un pH en sangre venosa, medido con anlisis de gases
venosos (VBG), suele corresponderse con el pH del anlisis
de ABG. Un anlisis VBG no resulta tan til para controlar
el estado de los gases (Pa02 y Pac02) en nios con una
enfermedad grave. Si el nio tiene buena perfusin, el PCO2
venoso suele oscilar entre 4 y 6 mm Hg respecto al PCO2
arterial. Sin embargo, si la perfusin es mala, el gradiente
NOTA
Medicin de la
saturacin de 0 arterial
Concentracin de hemoglobina
La concentracin de hemoglobina determina la capacidad
de transporte de O2 de la sangre. El contenido de O2 es
la cantidad total de O2 ligado a hemoglobina ms el O2
no ligado (disuelto) en la sangre arterial. El contenido de
O2 se determina principalmente por la concentracin de
hemoglobina (en gramos por decilitro) y su saturacin con
O2 (Sa02). Con concentraciones normales de hemoglobina,
la cantidad de O2 disuelto en sangre representa una parte
muy pequea del contenido total de O2. La cantidad de O2
disuelto en la sangre se determina por la presin parcial
de O2 arterial (Pa02), tambin conocido como tensin de
oxgeno arterial.
Radiografa de trax
Ante una enfermedad respiratoria, la radiografa de trax
facilita el diagnstico de las siguientes alteraciones:
Obstruccin de la va area (inferior o superior)
Enfermedad del tejido pulmonar
Barotraumatismo (complicaciones relacionadas con la
ventilacin mecnica)
Enfermedad pleural (derrame pleural/neumotrax)
En la radiografa de trax podr apreciarse la profundidad
a la que se ha colocado el tubo ET, pero una radiografa
anteroposterior (o posteroanterior) no ayudar a determinar
la colocacin del tubo traqueal respecto al esofgico.
Use la radiografa de trax en la evaluacin de trastornos
circulatorios para valorar el tamao del corazn y la
presencia o ausencia de insuficiencia cardaca congestiva
(edema pulmonar). Si el corazn es pequeo, la precarga
ser reducida; si el corazn es grande, sugiere un derrame
pericardaco o una precarga normal o mayor.
Electrocardiogram a
Realice un ECG de 12 derivaciones para evaluar las
arritmias cardacas. Para obtener ms informacin,
consulte el apartado 8 : Reconocimiento y manejo de la
bradicardia , y el apartado 9: Reconocimiento y manejo de
la taquicardia .
Ecocardiografa
La ecocardiografa es una herramienta extremadamente
til no invasiva para el diagnstico por imagen de los
siguientes factores:
Tamao de la cavidad cardaca
Grosor de la pared ventricular
Movimiento (contractilidad) de la pared ventricular
Movimiento y configuracin de las vlvulas
Espacio pericrdico
Presiones ventriculares estimadas
Posicin del septum interventricular
Anomalas congnitas
Resulta til en el diagnstico y la evaluacin de
cardiopatas. Es imprescindible contar con experiencia
tcnica para realizar e interpretar el ecocardiograma.
A
Dinmica de equipo de reanimacin eficaz
Descripcin general
Cuando un paciente con paro cardaco no responde a la
RCP ni a la administracin de descarga, se necesita un
equipo de reanimadores. Este equipo realiza numerosas
tareas durante la reanimacin. El trabajo en equipo divide
las tareas y permite multiplicar las probabilidades de lograr
la reanimacin.
Los equipos de reanimacin que tienen xito en esta tarea
no solo se caracterizan por los expertos en medicina que los
componen y el dominio de sus habilidades de reanimacin,
sino que tambin demuestran una dinmica de equipo y
de comunicacin eficaz. En este apartado del libro, se trata
la importancia de las distintas funciones del equipo, las
respuestas de los miembros y lderes de equipos eficaces y los
elementos de una dinmica de equipo de reanimacin eficaz.
Durante el curso, podr practicar asumiendo las diferentes
funciones, como miembro y como lder de un equipo de
reanimacin simulado.
Durante un intento de reanimacin, tanto si acta como miembro o como lder del
equipo, deber comprender su funcin y las funciones del resto de miembros del
equipo. De esta forma, podr anticiparse a lo siguiente:
Acciones que se van a realizar a continuacin
Cmo comunicarse y trabajar como miembro o lder del equipo
Miembros del
equipo
Elementos de la dinmica de
equipo de reanimacin eficaz
M ensajes claros
Por mensajes claros se entiende hablar de forma concisa,
con un tono de voz controlado y distintivo. Todos los
mensajes y las rdenes se deben dar con calma y
directamente, sin gritar ni chillar. Cualquier instruccin
confusa puede provocar retrasos innecesarios en el
tratamiento o errores en la medicacin. Por ejemplo,
"Se ha administrado propofol IV al paciente para poder
continuar con la cardioversin?" "No, cre que habas dicho
que se le administrara propranolol".
Chillar puede afectar a la interaccin eficaz del equipo.
Solo se hablar de uno en uno.
A ccio n es c o rre c ta s ; Mensajes ciaro s
Lder del equipo
Miembros del
equipo
Acceso a la
va area
IV/IO/
medicamentos
Encargado de
comprimir
Monitor/
desfibrilador
Encargado de I
observar/registrar I
Posiciones posibles para el lder y los miembros del equipo durante las simulaciones de casos.
A ccio n es c o rrectas :
R esp o n sab ilid ad es y fu n c io n e s c la ra s
Lder del equipo
Asigna funciones y
responsabilidades segn las
competencias de cada miembro
del equipo.
Miembros del
equipo
Incentiva un entorno
comunicativo para compartir
informacin y pide sugerencias
si tiene dudas de cmo seguir
interviniendo de la mejor forma.
Pide opiniones y sugerencias a
los miembros del equipo respecto
a las causas reversibles del
paro cardaco y los factores que
pueden estar limitando la eficacia
del trabajo de reanimacin.
Pregunta si hay algo que se
haya pasado por alto (p. ej.: se
debe haber obtenido el acceso
IV o haberse administrado los
frmacos).
Considera todos los signos
clnicos que son relevantes para
el tratamiento.
Miembros del
equipo
Intervencin constructiva
Durante un intento de reanimacin, el lder o un miembro
del equipo podra tener que intervenir si se va a realizar una
accin que puede resultar inapropiada en ese momento.
Aunque la intervencin constructiva es necesaria, se debe
actuar con tacto. Los lderes deben evitar enfrentamientos
con los miembros del equipo. Al contrario, realizarn
un debriefing despus de la reanimacin si consideran
necesario que se aporten crticas constructivas.
A ccio n es c o rre c ta s ; in te rv e n c i n co n s tru c tiv a
Lder del equipo
Miembros del
equipo
Reevaluacin y resumen
Una funcin esencial del lder del equipo es supervisar y
reevaluar:
Lder y
miembros del
equipo
Respeto mutuo
Los mejores equipos se componen de miembros que se
tratan con respeto mutuo y colaboran con camaradera
prestndose apoyo. Para formar un equipo de reanimacin
de alto rendimiento, los miembros del equipo deben
respetarse mutuamente, con independencia de sus
diferencias en cuanto a entrenamiento o experiencia.
4
Reconocimiento de la dificultad
e insuficiencia respiratorias
Descripcin general
Id en tificar e
interven ir
Insuficiencia y dificultad
respiratoria
Hipercapnia
Una combinacin de hipoxemia e hipercapnia
Hipoxemia
NOTA
Contenido de Oo arterial
La hipoxemia puede deberse a una serie de mecanismos que provocan la insuficiencia y dificultad respiratorias (Tabla 1).
Tabla 1- Mecanismos de la hipoxemia
F a cto r
C ausas
Disminucin de Pa02
O2 adicional
El aumento en la tensin
arterial de CO2 (hipercapnia)
reduce el O2 alveolar, con
la consiguiente disminucin
de la tensin de O2 arterial
y alveolar (bajo Pa02 0
hipoxemia).
Restablecer la ventilacin
normal; O2 adicional
Al reducirse la concentracin
de O2 y CO2 entre los
alveolos y la sangre, los
niveles de Pa02 disminuyen
(hipoxia) y, si es grave, los
niveles de PaC02 aumentan
(hipercapnia).
Desequilibrio de ventilacin y
perfusin: el flujo sanguneo
por reas del pulmn que
estn mal ventiladas provoca
que la sangre no oxigenada
del todo vuelva a la cavidad
izquierda del corazn. El
resultado es una disminucin
de la saturacin de O2 y el
nivel de Pa02 arterial y, en
menor medida, un aumento
de Paco 2-
La derivacin de la sangre
sin oxigenar desde la cavidad
derecha del corazn hacia la
izquierda (0 desde la arteria
pulmonar a la aorta) da lugar
a un nivel bajo de Pa02.
Los efectos son similares a
la derivacin de derecha a
izquierda en los pulmones.
Hipoventilacin
alveolar
Traumatismo cerebral
Sobredosis de frmacos
Adinamia neuromuscular
Apnea
Defecto de difusin
Edema pulmonar
Neumona intersticial
Proteinosis alveolar
Desequilibrio de
ventilacin/perfusin
(V/Q)
Neumona
Atelectasia
SDRA
Asma
Bronquiolitis
Cuerpo extrao
Derivacin de
derecha a izquierda
Cardiopata congnita
ciantica
Derivacin vascular
(anatmica) extracardaca
Las mismas causas que para
el desequilibrio de V /Q t
M ecan ism o
T ra ta m ie n to
Abreviaturas: CPAR presin positiva continua en la va area; PEER presin positiva al final de la espiracin; SDRA, sndrome de dificultad
respiratoria aguda; SNC, sistema nervioso central.
PEER se debe usar con precaucin en nios con asma; se recomienda consultar con expertos.
^Con neumona, SDRA y otras enfermedades del tejido pulmonar, la fisiopatologa suele caracterizarse por una mezcla de los mecanismos de la
hipoxemia. La forma ms extrema de desequilibrio de V/Q sera un segmento del pulmn con flujo sanguneo (Q) pero sin ventilacin (V). En esta
situacin, la sangre no se oxigena. Cuando vuelve a la cavidad izquierda del corazn, se mezcla con la sangre oxigenada. El resultado es una
saturacin de O 2 ms baja. El grado de desaturacin depende del tamao del segmento de pulmn sin ventilar.
Hipercapnia
La hipercapnia es un aumento de la tensin de CO2 en
la sangre arterial (PaC02). Cuando hay hipercapnia, la
ventilacin es insuficiente.
El CO2 es un subproducto del metabolismo de los tejidos.
Por lo general, los pulmones se encargan de eliminarlo para
mantener la homeostasis acidobsica. Cuando la ventilacin
no es adecuada, la eliminacin de CO2 es insuficiente. El
consiguiente aumento de la Pac02 arterial ocasiona acidez
de la sangre (acidosis respiratoria). La ventilacin inadecuada
puede deberse a enfermedad del tejido pulmonar o de la
va area. Tambin puede derivarse de un descenso en el
esfuerzo respiratorio (hipoventilacin central).
La mayora de los nios con hipercapnia presentan
dificultad respiratoria y taquipnea. La taquipnea les
sobreviene en un intento de eliminar el exceso de CO2. Sin
embargo, la hipercapnia puede presentarse tambin con
un esfuerzo respiratorio escaso, incluida una frecuencia
respiratoria disminuida. En este caso, la hipercapnia
se debe a una ventilacin insuficiente producida por
un estmulo respiratorio disfuncional. Esta ventilacin
inadecuada puede deberse al consumo de frmacos,
como una sobredosis de narcticos. Puede producirse
tambin por un trastorno en el sistema nervioso central
con adinamia de los msculos respiratorios que impide el
desarrollo de taquipnea compensatoria. La deteccin de un
estmulo respiratorio inadecuado requiere una observacin
y evaluacin detalladas. Las consecuencias de una
ventilacin inadecuada son ms graves conforme aumenta
el PCO2 arterial y empeora la acidosis respiratoria.
La reduccin del nivel de consciencia es un sntoma crtico
de hipoxia y ventilacin inadecuada. Si el estado clnico
de un nio empeora y pasa de agitacin y ansiedad a
una menor capacidad de respuesta a pesar de haberle
administrado O2 adicional, es probable que el PCO2 est
aumentando. Tenga en cuenta que la ventilacin puede
ser insuficiente incluso si la oximetra de pulso indica
una saturacin de O2 adecuada. Si un nio con dificultad
respiratoria tiene un nivel de consciencia disminuido, aun
cuando la oxigenacin es adecuada, sospeche que la
ventilacin no es buena y que podran estar producindose
hipercapnia y acidosis respiratoria.
Resistencia de la va area
La resistencia de la va area es la obstaculizacin del flujo
de aire dentro de las vas areas. La resistencia aumenta
principalmente por una reduccin en el tamao de las vas
areas de conduccin (ya sea por inflamacin o contraccin
de la va). Un flujo de aire turbulento tambin supone una
mayor resistencia de la va area. El flujo de aire puede
ser turbulento al aumentar la velocidad con la que pasa
por la va, incluso si el tamao de esta permanece igual.
Cuando aumenta la resistencia de la va area, el esfuerzo
respiratorio aumenta tambin en un intento de mantener el
flujo de aire a pesar de la mayor resistencia de la va.
Las vas areas de mayor tamao oponen menor
resistencia al flujo de aire que las vas areas de menor
tamao. La resistencia de la va area disminuye segn
aumenta el volumen pulmonar (distensin), ya que la
dilatacin de la va acompaa a la distensin pulmonar.
El tamao de la va area se puede ver reducido, con el
consiguiente aumento de la resistencia, ante la presencia
de edemas, constriccin de los bronquios, secreciones,
mocos o una masa mediastnica que afecta a la va area
de mayor o menor tamao. La resistencia de la va area
superior, concretamente en los conductos nasofarngeos
o nasales, puede constituir una parte importante de la
resistencia total de la va area, especialmente en lactantes.
NOTA
Resistencia de la va
area
Edema
1 mm
Resistencia
Area
( " dradio^-^^''^'^sversal
i? )
Lactante
16x
k3 x
^75%
'44%
Figura 1 .
Distensibilidad pulmonar
La distensibilidad se refiere a la mayor o menor rigidez
del pulmn, la pared torcica o ambos.La distensibilidad
pulmonar se define como el cambio en el volumen pulmonar
producido por un cambio en la presin de conduccin en
el pulmn. Cuando la distensibilidad pulmonar es alta, los
pulmones se expanden fcilmente (hay un gran cambio en
el volumen producido por un ligero cambio en la presin
de conduccin). En un nio con poca distensibilidad
pulmonar, los pulmones estn ms rgidos, por lo que es
necesario ms esfuerzo para insuflar los alveolos. Con los
pulmones rgidos, el aumento de la presin de distensin
necesaria aumenta el esfuerzo respiratorio. Este mayor
esfuerzo inspiratorio reduce la presin intratorcica muy
por debajo de la presin atmosfrica para producir un flujo
de aire suficiente hacia el pulmn. Durante la ventilacin
NOTA
Respiracin afectada y
pared torcica
NOTA
La funcin del diafragma
en la respiracin
NOTA
Quimiorreceptores
centrales
Identificacin de problemas
respiratorios por su gravedad
La identificacin de la gravedad de un problema respiratorio
le ayudar a decidir las intervenciones ms apropiadas. Est
alerta a signos de:
Dificultad respiratoria
Insuficiencia respiratoria
D ificultad respiratoria
La dificultad respiratoria es un estado clnico caracterizado
por un esfuerzo o frecuencia respiratoria anormal (por ej.,
taquipnea). El esfuerzo respiratorio puede ser elevado
(por ej., aleteo nasal, retracciones y uso de msculos
accesorios) o inadecuado (por ej., hipoventilacin o
bradipnea). Evale si hay dificultad respiratoria. Para ello,
observe si hay cambios en los ruidos de la va area y
cambios asociados en el color de la piel y el estado mental.
La dificultad respiratoria puede ser de leve a grave.
Por ejemplo, la taquipnea leve, un ligero aumento en
el esfuerzo respiratorio y cambios en los ruidos de la
va area son signos de que el nio est sufriendo una
dificultad respiratoria leve. La taquipnea acusada, un
aumento considerable del esfuerzo respiratorio, cambios
en los ruidos de la va area, un color de piel anmalo y
un cambio en el grado de consciencia son signos de que
el nio est sufriendo una dificultad respiratoria gra\/e. La
dificultad respiratoria grave puede ser un indicio de una
insuficiencia respiratoria.
Los signos clnicos de la dificultad respiratoria suelen incluir:
Taquipnea
Mayor esfuerzo respiratorio
(p. ej.: aleteo nasal, retracciones)
Esfuerzo respiratorio inadecuado (por ej.,
hipoventilacin o bradipnea)
Ruidos anormales en la va area
(p. ej.: estridor, sibilancias, quejidos)
Taquicardia
Piel plida y fra
Cambios en el nivel de consciencia
Estos indicios pueden tener distinta gravedad.
La dificultad respiratoria es evidente cuando el nio intenta
mantener un intercambio de gases adecuado a pesar de
la obstruccin de la va area, la menor distensibilidad
pulmonar o la enfermedad del tejido pulmonar. Conforme
el nio se cansa o la funcin o el esfuerzo respiratorio
empeoran, o ambos, no se puede mantener el intercambio
adecuado de gases. Cuando esto ocurre, se presentan
signos clnicos de insuficiencia respiratoria.
NOTA
Insuficiencia respiratoria
y fisiologa inicial
Insuficiencia respiratoria
La insuficiencia respiratoria es un estado clnico de
oxigenacin o ventilacin inadecuada, o ambas. La
insuficiencia respiratoria suele aparecer en la fase final
de la dificultad respiratoria. Adems, si el control de la
respiracin por el sistema nervioso central es anormal
o hay debilidad muscular, el nio mostrar poco o
ningn esfuerzo respiratorio a pesar de estar sufriendo
insuficiencia respiratoria. En estas situaciones, podra tener
que identificar la insuficiencia respiratoria basndose en los
signos clnicos. Confirme el diagnstico con mediciones
objetivas, como oximetra de pulso o gasometra.
Sospeche de insuficiencia respiratoria probable si se
presentan algunos de estos signos:
Identificacin de problemas
respiratorios por tipo
La insuficiencia o dificultad respiratoria puede clasificarse
en uno o varios de los siguientes tipos:
Resulta difcil definir criterios estrictos para la insuficiencia respiratoria, porque la funcin
respiratoria inicial de un lactante o nio puede ser anormal. Por ejemplo, un lactante con
cardiopata congnita ciantica y una saturacin de O2 arterial inicial (Sa02) del 75% no
sufre de insuficiencia respiratoria si se parte de la referencia ofrecida por su saturacin
de O2. Sin embargo, el mismo grado de hipoxemia podra ser un signo de insuficiencia
respiratoria en un nio con una fisiologa cardiopulmonar inicial normal.
NOTA
Obstruccin de la va
area y frecuencia
respiratoria
En nios con obstruccin grave de la va area inferior (p. ej.: estado asmtico), el aumento
de la presin intrapleural producido por una espiracin forzada comprime las vas areas
prximas a los alveolos. Esta compresin conduce a una mayor obstruccin espiratoria sin
que haya aumento del flujo espiratorio. Si este colapso de la va area pequea es grave, el
aire queda atrapado y se produce la distensin pulmonar. Con asma agudo, la frecuencia
respiratoria puede disminuir y el nio podra intentar aumentar el volumen corriente. Estas
respuestas minimizan las fuerzas de friccin y el esfuerzo respiratorio.
En comparacin, un lactante con obstruccin de la va area inferior suele tener una
frecuencia respiratoria rpida. El lactante tiene una pared torcica distensible. Si intenta
respirar ms profundamente, la consiguiente disminucin de la presin intrapleural
puede dar lugar a un colapso mayor de la pared torcica. Si hay una obstruccin
importante en la va area inferior, lo preferible sera que el lactante respirara a una
frecuencia rpida con pequeos volmenes corrientes para mantener el volumen
minuto, as conservara un volumen de gases relativamente grande en los pulmones.
NOTA
Hipercapnia y quejidos
en enfermedad
pulmonar
Los nios con enfermedad del tejido pulmonar a menudo pueden mantener la
ventilacin (es decir, eliminacin del CO2) con un nmero relativamente pequeo de
alveolos funcionales, pero no pueden mantener la oxigenacin con igual efectividad.
La ventilacin afectada, indicada por la hipercapnia, suele ser una manifestacin tarda
del proceso patolgico.
Los quejidos ocasionan el cierre rpido de la glotis durante la espiracin. Son un
mecanismo compensatorio para mantener la presin positiva de la va area y evitar el
colapso de los alveolos y de las vas areas pequeas.
O b stru cci n
d e la va a re a
in fe rio r
O b s tru cc i n de la
va a re a s u p e rio r
Permeabilidad
Aumentada
Estridor
(generalmente,
inspiratorio)
Variable
Respiracin sibilante
Quejidos
(normalmente,
espiratoria)
Tos metlica
Estertores
Movimiento de
aire
Reducida
Variable
Frecuencia
cardaca
Taquicardia (inicial)
Piel
Bradicardia (final)
Nivel de
consciencia
Temperatura
Cianosis (final)
Insuficiencia
respiratoria
No se puede mantener
Bradipnea a apnea
Mayor esfuerzo
Palidez
Ansiedad, agitacin
Menor esfuerzo
Apnea
Taquicardia
Bradicardia
Cianosis
Somnolencia a ausencia de respuesta
Temperatura variable
Figura 2.
Normal
Disminucin de los
ruidos respiratorios
Fase espiratoria
prolongada
Ronquera
C ontrol
re s p ira to rio
a lte ra d o
Frecuencia/
esfuerzo
respiratorio
Ruidos
respiratorios
E n fe rm e d a d del
te jid o p u lm o n ar
5
Manejo de la dificultad
e insuficiencia respiratorias
Descripcin general
Los problemas respiratorios son una de las principales
causas de paro cardaco en nios. De hecho,
muchos lactantes y nios que requieren RCP (intra y
extrahospitalaria) tienen problemas respiratorios que
progresan a insuficiencia cardiopulmonar. Es posible que,
solo mediante exploracin fsica, no se pueda diferenciar
entre dificultad e insuficiencia respiratoria. La insuficiencia
respiratoria puede desarrollarse incluso sin signos notables
de dificultad. En nios, el deterioro clnico de la funcin
respiratoria puede ser muy rpido, por lo que no hay
tiempo que perder. El reconocimiento precoz y el manejo
efectivo de los problemas respiratorios son decisivos para
el soporte vital avanzado peditrico.
Concepto crtico
Intervenga rpidamente
para restablecer la
ifuncin respiratoria
In te rv e n c io n e s (segn lo indicado)
Mantenga una va area abierta (deje que el nio se coloque en posicin cmoda) o, si es necesario,
abra la va con una de estas tcnicas:
- Maniobra de extensin de la cabeza y elevacin del mentn.
- Traccin mandibular sin extensin de la cabeza si se sospecha de lesin de la columna cervical.
Si esta maniobra no abre la va area, use la maniobra de extensin de la cabeza y elevacin del
mentn o traccin mandibular con una ligera extensin de la cabeza.
' Despeje la va area si resulta indicado (p. ej.: aspire la nariz y la boca, retire cualquier cuerpo extrao visible).
' Considere una cnula orofarngea o nasofarngea para mejorar la permeabilidad de la va area.
B uena
ventilacin
Circulacin
IVIanejo de la obstruccin de la va
area superior
La obstruccin de !a va area superior afecta a la va area
ms grande localizada fuera del trax y puede ser de leve a
grave. Las causas de obstruccin de la va area superior
son tumefaccin o infeccin de la va, o aspiracin de un
cuerpo extrao. Otras causas de obstruccin son un
aumento en los tejidos blandos de la va area superior
(amgdalas o adenoides grandes) o control deficiente de la
va area superior debido a un menor nivel de consciencia.
Los lactantes y nios pequeos son especialmente
propensos a la obstruccin de la va area superior. La
lengua de un lactante es grande en proporcin con la
cavidad orofarngea. Si el nivel de consciencia del lactante
disminuye, los msculos pueden relajarse y la lengua
podra entonces retraerse y obstruir la orofaringe. Los
lactantes tambin tienen un occipucio prominente. Si el
lactante con menor nivel de consciencia est en posicin
supina, el estar apoyado sobre el occipucio grande puede
ocasionar la flexin del cuello, provocando la obstruccin
de la va area superior. En lactantes pequeos, la
obstruccin nasal puede reducir la ventilacin. La va area
tambin puede obstruirse por las secreciones, la sangre o
los residuos producidos por infeccin, inflamacin
Considere la dexametasona.
Moderado a
grave
Administre O2 humidificado.
No administre nada por va oral.
Administre adrenalina nebulizada.
Observe durante al menos 2 horas
tras la administracin de la adrenalina
nebulizada para confirmar que la
mejora es continuada (no reaparece
el estridor).
Administre dexametasona.
Considere usar heliox (mezcla de
oxgeno y helio) para casos graves.
Insuficiencia
respiratoria
inminente
In te rv e n c i n
Manejo de la anafilaxia
In te rv e n c i n
Manejo de la obstruccin de la va
area inferior
La obstruccin de la va area inferior afecta a los
bronquios y bronquiolos en el interior del trax. Las causas
comunes son bronconeumona y asma.
CD
Ventilar a una frecuencia lenta deja ms tiempo para la espiracin y reduce el riesgo
de que el aire quede atrapado. Adems, al prolongarse el tiempo de inspiracin, se
evita una presin elevada en la va area y las complicaciones derivadas. Una presin
alta en la va area ocasiona distensin gstrica (el aire entra en el estmago). La
distensin gstrica puede afectar al movimiento normal del diafragma, por lo que
la ventilacin no resulta tan efectiva. Tambin aumenta el riesgo de regurgitacin y
aspiracin. Una presin alta en la va area tambin aumenta el riesgo de neumotrax,
puede dificultar el retorno venoso al corazn y reducir el gasto cardaco.
(continuacin)
G ravedad
d el asm a
Moderada a
grave
Manejo de la bronquiolitis
Adenns del manejo inicial descrito en la Tabla 1, las
medidas especficas para el manejo de la bronquiolitis
pueden incluir:
In te rv e n c i n
Realice una aspiracin oral o nasal segn sea necesario.
Considere pruebas de laboratorio y otras como estudios
vricos, radiografa de trax y ABG.
Estudios controlados aleatorizados sobre el tratamiento de
la bronquiolitis con un broncodilatador o corticosteroides
han proporcionado resultados diversos. Algunos lactantes
mejoran al tratarse con salbutamol o adrenalina nebulizada.
Sin embargo, en otros lactantes, los sntomas respiratorios
se agravan con el tratamiento por nebulizador. Considere
un tratamiento de prueba con salbutamol o adrenalina
nebulizada. Detenga el tratamiento si no se produce mejora.
Administre O2 adicional si la saturacin de O2 es <94%.
In te rv e n c i n
Administre O2 humidificado en
concentracin alta mediante cnula
nasal 0 mascarilla de O2, dosifique
conforme a la oximetra de pulso.
Mantenga la saturacin de O2 >94%.
Administre salbutamol mediante IDM
0 solucin nebulizadora.
Administre corticosteroides por va oral.
(continuacin)
Insuficiencia
respiratoria
inminente
In te rv e n c i n
Administre O2 humidificado en altas
concentraciones para mantener la
saturacin de O2 >94%; use una
mascarilla de no reinhalacin si es
necesario.
Administre salbutamol mediante
IDM (con espaciador) o solucin
nebulizadora. Si las sibilancias y la
oxigenacin no mejoran, puede ser
necesario administrar salbutamol de
forma continuada.
Administre bromuro de ipratropio
mediante solucin nebulizadora. El
salbutamol y el ipratropio se pueden
mezclar para la nebulizacin. Considere
abrir un acceso vascular para la
administracin de lquidos y medicacin.
Administre corticoesteroides por va
oral/IV.
Considere administrar sulfato de
magnesio inyectado por va IV en
una infusin lenta (15 a 30 minutos)
mientras se monitoriza la frecuencia
cardaca y la presin arterial.
Realice las pruebas diagnsticas
(ABG, radiografa de trax) que
resulten indicadas.
Los tratamientos anteriores estn
indicados adems de lo siguiente:
Administre O2 en concentraciones
altas; use una mascarilla de no
reinhalacin si est disponible.
Administre salbutamol con
nebulizador continuo.
Administre corticosteroides por va IV
si no se hizo con anterioridad.
Considere administrar terbutalina
por va subcutnea o IV continua;
titulada hasta obtener una respuesta
mientras se supervisa la toxicidad.
Puede administrar adrenalina por va
subcutnea o IM como alternativa.
Considere la presin positiva bepap
en la va area (ventilacin con presin
positiva no invasiva), especialmente
en nios que estn conscientes y
pueden cooperar.
Considere la intubacin endotraqueal
en nios con hipoxemia refractaria
(baja saturacin de O2), con
agravamiento de su estado clnico
(por ej., disminucin del nivel de
consciencia, respiracin irregular) o
ambos a pesar del tratamiento mdico
intensivo descrito anteriormente.
La intubacin de un nio asmtico
implica riesgos de complicaciones
respiratorias y circulatorias. Considere
usar un tubo ET con baln.
CD
Leve
Al caminar
M o d e ra d a
G rave
En reposo
(El lactante deja de
mamar)
Puede estar
acostado
Al hablar
(El lactante tendr un
llanto ms suave y
ms corto; dificultad
para alimentarse)
Prefiere estar sentado
Habla con
Oraciones
Frases
Palabras
Alerta
Generalmente agitado
Generalmente agitado
Frecuencia
respiratoria
Aumentada
Aumentada
A menudo >30/min
Edad
Somnoliento o confuso
Frecuencia normal
<60/min
<50/min
<40/min
<30/min
<2 meses
2-12 meses
1-5 aos
6-8 aos
Msculos
accesorios y
retracciones
supraesternales
Normalmente no
Normalmente
Normalmente
Movimiento
toracoabdominal
paradjico
Sibilancias
Moderadas, a
menudo solo al final
de la espiracin
Audibles a distancia
Normalmente altas
Ausencia de sibilancias
Pulso/min
<100
100-120
>120
Bradicardia
Sin pulso
<10 mm Hg
Puede haber
10-25 mm Hg
A menudo presente
>25 mm Hg (adulto)
25-40 mm Hg (nio)
FEM despus de
broncodilatador
inicial
% previsto o
mejor % personal
>80%
Aproximadamente
60%-80%
Normal, no suele
ser necesaria una
prueba
>60 mm Hg
<60 mm Hg
Posible cianosis
>45 mm Hg; posible
insuficiencia respiratoria
Sa02 %
>95%
< 45 mm Hgt
< 45 mm Hgt
91%-95%
La ausencia sugiere
fatiga del msculo
respiratorio
<90%
*La presencia de varios parmetros, pero no necesariamente todos, indica la clasificacin general del ataque.
^La hipercapnia (hipoventilacin) se produce con ms rapidez en nios pequeos que en adultos y adolescentes.
Reproducido de National Heart, Lung, and Blood Institute y Organizacin Mundial de la Salud. G lobal Strategy fo rA s th m a M anagem ent and
Prevention NH LBI/W H O Workshop Report. Bethesda, MD: US Department of Health and Human Services; 1997. Publication 97-4051.
Neumona infecciosa
Neumonitis qumica
Neumonitis por aspiracin
Edema pulmonar cardiognico
Edema pulmonar no cardiognico (SDRA)
(continuacin)
in te rv e n c i n
Considere aplicar presin positiva continua en la va
area o ventilacin no invasiva. En casos graves, pueden
ser necesarias la intubacin endotraqueal y la ventilacin
mecnica.
Reduzca el requerimiento metablico normalizando la
temperatura y aliviando el esfuerzo respiratorio.
Inicio agudo
Pa02/Fi02 <200 (con independencia del valor de PEEP)
Infiltrados bilaterales en la radiografa de trax
Sin signos evidentes de edema pulmonar de etiologa
cardiognica
NOTA
Intubacin endotraqueal
en nios con
enfermedad del tejido
pulmonar
Manejo de la insuficiencia/dificultad
respiratoria con incremento de la PIC
El incremento de la PIC puede ser una complicacin de
meningitis, encefalitis, absceso intracraneal, hemorragia
subaracnoidea, hematoma subdural o epidural,
traumatismo cerebral, lesin hipxico-isqumica,
hidrocefalia y tumor en el sistema nervioso central.
Un patrn respiratorio irregular tambin es un signo de
aumento de la PIC. Una combinacin de respiracin
irregular o apnea, un aumento de la presin arterial
media y bradicardia se denomina trada de Cushing. Esta
trada sugiere un notable aumento de la PIC y herniacin
cerebral inminente. Sin embargo, en nios con aumento
de la PIC tambin puede presentarse respiracin irregular,
hipertensin y taquicardia en lugar de bradicardia.
Si se sospecha que la PIC es elevada, se debe consultar
a un neurocirujano. Adems de las intervenciones iniciales
de la Tabla 1, las intervenciones especficas para el control
respiratorio alterado debido a un aumento de la PIC
incluyen lo siguiente:
(continuacin)
In te rv e n c i n
Cntrese en tratar la agitacin y el dolor cuando la va
area est establecida y la ventilacin sea adecuada.
Evite la hipertermia.
In te rv e n c i n
Si se sospecha que hay traumatismo y es necesario
abrir la va area, estabilice manualmente la columna
cervical y use la maniobra de traccin de la mandbula.
Confirme la permeabilidad de la va area, la
oxigenacin y ventilacin adecuadas. Un breve perodo
de hiperventilacin puede servir como tratamiento
de reanimacin temporal en respuesta a signos de
herniacin cerebral inminente (p. ej.: respiraciones
irregulares o apnea, bradicardia, hipertensin, pupilas
desiguales o dilatadas que no responden a la luz y
postura de decorticacin o descerebracin).
Si el nio tiene mala perfusin u otros signos de
disfuncin de los rganos vitales, administre 20 ml/kg de
solucin cristaloide isotnica por va IV (solucin salina
normal o de lactato sdico compuesto).
Trate el aumento de la PIC con frmacos (p. ej.: solucin
salina hipertnica u osmtica).
(continuacin)
NOTA
Medicacin prohibida en
nios con enfermedad
neuromuscular
Oximetra de pulso
Monitorizacin del ECG (como se indica)
SVB/BLS como se indica
A n a fila x ia
Adrenalina intramuscular
(o autoinyector)
Salbutamol
Antihistamnicos
Corticosteroides
Adrenalina nebulizada
Corticosteroides
Salbutamol ipratropio
Corticosteroides
Adrenalina por va subcutnea
Sulfato de magnesio
Terbutalina
infecciosas
Salbutamol
Antibiticos (como se indique)
E d em a p u lm o n ar
C ard io g n ico o no c a rd io g n ico (SDRA)
Considere el soporte ventilatorio no invasivo o invasivo
con PEEP
Considere el soporte vasoactivo
Puede administrar diurticos
In to x ic a c i n /s o b re d o s is
Antdoto (si se encuentra disponible)
Pngase en contacto con el control
de sustancias txicas
E n fe rm e d a d n e u ro m u scu lar
Considere el soporte ventilatorio no
invasivo o invasivo
Anaflaxia
Ben-Shoshan M, Clarke AE. Anaphylaxis: past, present
and future. Allergy. 2011;66:1-14.
SDRA
BronquioHtis
Crup
Bjornson GL, Johnson DW. Grup. Lancet. 2008;371:
329-339.
ci>
Mascarilla facial
Seleccione una mascarilla facial que se extienda desde el
puente de la nariz del nio hasta la hendidura del mentn,
cubriendo la nariz y la boca pero sin comprimir los ojos
(Figura 1). La mascarilla debe tener un borde suave (por ej..
Concepto crtico
Uso de O2 durante la
reanimacin
Figura 1 .
Bolsa de ventilacin
Hay dos tipos bsicos de bolsas de ventilacin:
Bolsa autoinflable
Bolsa no autoinflable
Bolsa autoinflable
Por lo general, una bolsa autoinflable se utiliza para la
reanimacin inicial. Consta de una bolsa con una vlvula
02 a menos
del 1 0 0 %
Figura 2. Bolsa de ventilacin autoinflable con mascarilla facial, con (A y B) y sin (C y D) reservorio de O 2 . A, Reexpansin de la bolsa con
el reservorio de O 2 . Cuando el proveedor suelta la bolsa, el O 2 fluye dentro de la bolsa desde la fuente de O 2 y desde el reservorio, con lo que
la concentracin de O 2 dentro de la bolsa permanece al 100% . B, La compresin de la bolsa con el reservorio de O 2 administra O 2 al 100% al
paciente (flecha prpura). El O 2 fluye de forma continua en el reservorio. C, Reexpansin de la bolsa sin un reservorio de O 2 . Cuando el proveedor
suelta la bolsa, el O 2 fluye dentro de la bolsa desde la fuente de O 2 , pero el aire ambiente entra tambin en la bolsa, por lo que la bolsa se llena
con una mezcla de O 2 y aire ambiente. D, La compresin de la bolsa sin reservorio de O2 administra O 2 mezclado con aire ambiente (flecha
celeste). Tenga en cuenta que en ambos casos, el aire que exhala el paciente fluye a la atmsfera cerca de la conexin de la mascarilla y la bolsa
(flechas grises que parten de la mascarilla en A y C).
Concepto crtico
Precaucin: con algunas
bolsas autoinflables,
no es posible un flujo
continuo de O2
NOTA
Aplicacin de presin
positiva al final de la
espiracin durante
la ventilacin con
dispositivo de bolsa
mascarilla
Bolsa no autoinflable
Tamao de la bolsa
Figura
Figura 4
Posicin correcta de un nio mayor de 2 aos para ventilacin e intubacin endotraqueai. A, Con el nio sobre una superficie plana
(por ej., una cama o una mesa), los ejes oral (O), farngeo (P) y traqueal (T) pasan por tres planos divergentes. B, Una sbana o una toalla doblada
colocada debajo del occipucio alinea los ejes farngeo y traqueal. C, La extensin de la unin atlooccipital alinea los ejes oral, farngeo y traqueal.
Tenga en cuenta que, en la posicin correcta, el conducto auditivo externo est en posicin anterior respecto al hombro. D, Posicin incorrecta
con flexin del cuello. E, Posicin correcta para un lactante. Observe que el conducto auditivo externo est en posicin anterior respecto al
hombro. Reproducido de Cot CJ, Todres ID. The pediatric airway. In: Cot CJ, Ryan JF, Todres ID, Goudsouzian NG, eds. A Practice ofA n e sth esia
fo rin fa n ts and ChHdren. 2 ed. Philadelphia, PA: WB Saunders Co; 1993:55-83, copyright Elsevier.
A ccin
Paso
la tcnica de sujecin C-E con una mano. Tres dedos de una mano
levantan la mandbula (forman una E) mientras que el pulgar y el
ndice sostienen la mascarilla en el rostro (formando una C ).
Concepto crtico
Tcnica de sujecin C-E
Concepto crtico
Ventilacin efectiva con
dispositivo de bolsa
mascarilla
NOTA
Identificacin de
cambios en la
distensibilidad pulmonar
Figura 6.
La tcnica de ventilacin con dispositivo de bolsa mascarilla con dos personas puede proporcionar una ventilacin ms eficaz que la
ventilacin con una persona cuando hay una obstruccin importante de la va area o una distensibilidad pulmonar insuficiente. Un proveedor usa
ambas manos para abrir la va area y mantener el sello hermtico entre la mascarilla y el rostro mientras el otro proveedor comprime la bolsa de
ventilacin.
Precaucin
Los profesionales de la salud a menudo ventilan en exceso
durante la RCR La ventilacin excesiva es perjudicial porque:
Aumenta la presin intratorcica e impide el retorno
venoso, lo que disminuye el gasto cardaco, la
perfusin coronaria y el flujo sanguneo cerebral
Atrapa el aire y ocasiona barotraumatismo en nios
con obstruccin de la va area pequea
Aumenta el riesgo de regurgitacin y aspiracin en
nios sin dispositivos avanzados para la va area
Intubacin endotraqueal
Posibles indicaciones
Considere la intubacin endotraqueal si el nio no puede
mantener de manera eficaz la va area, la oxigenacin o la
ventilacin a pesar de la intervencin inicial.
6
Reconocimiento del shock
Descripcin general
Id en tificar e
interven ir
Shock
Definicin de siiocic
El shock es un estado crtico que resulta de una
administracin inadecuada de O2 y nutrientes para
satisfacer el requerimiento metablico tisular. El shock
puede caracterizarse por una perfusin perifrica y de
rganos vitales inadecuada. La definicin de shock no
est asociada a la medicin de la presin arterial; el shock
puede producirse con una presin arterial sistlica normal,
alta o baja. En los nios, la mayora de las veces el shock
se caracteriza por un gasto cardaco bajo. Sin embargo,
en algunos tipos de shock (p. ej.: causado por sepsis
o anafilaxia), el gasto cardaco podra ser alto. Todos
los tipos de shock pueden afectar a la funcin de los
rganos vitales, como el cerebro (disminucin del nivel de
consciencia) y los riones (mala diuresis, filtrado ineficaz).
El shock puede ocurrir por:
Un volumen sanguneo o una capacidad de transporte
de oxgeno inadecuados (shock hipovolmico, incluido
shock hemorrgico)
Distribucin inadecuada del volumen y el flujo
sanguneo (shock distributivo)
Mala contractilidad cardaca (shock cardiognico)
Flujo sanguneo obstruido (shock obstructivo)
Las afecciones como fiebre, infecciones, lesiones, dificultad
respiratoria y dolor pueden contribuir al shock aumentando
la demanda tisular de O2 y nutrientes. Ya sea por un
suministro inadecuado, un aumento de la demanda o una
combinacin de ambos, la administracin de O2 y nutrientes
Concepto crtico
Objetivo para el
tratamiento del shock
El objetivo del tratamiento del shock es mejorar la administracin de O2. Esto evitar
lesiones en rganos vitales y frenar la progresin hacia insuficiencia cardiopulmonar y
paro cardaco.
NOTA
Saturacin de presin
de O2venoso central y
gasto cardaco
NOTA
Mecanismos
compensatorios para la
hipoxemia
En los nios sanos con requerimiento metablico normal, la sangre arterial contiene
ms O2 del que necesitan los tejidos. Si la demanda aumenta y/o la administracin
de O2 disminuye, los tejidos extraen un mayor porcentaje del O2 administrado. Esto
provoca una menor saturacin de O2 en la sangre venosa que vuelve al corazn. Por
tanto, se puede usar la saturacin de O2 venoso central para evaluar el equilibrio entre
la administracin y la demanda de O2. Si el requerimiento metablico y el contenido de
O2 se mantienen sin cambios, una disminucin en la saturacin de O2 venoso central
indica un descenso del gasto cardaco y, por tanto, un descenso del O2 administrado
a los tejidos. Adems, se produce una mayor extraccin de O2 a consecuencia de la
administracin reducida.
Cuando una parte del cuerpo o un rgano no recibe un suministro adecuado de O2,
se produce hipoxia tisular. La hipoxia tisular no necesariamente se produce si el nico
desencadenante es una baja saturacin de O2 en sangre (hipoxemia). La oxigenacin
tisular y la administracin de O2 estn determinadas por el volumen de sangre
bombeada por minuto (gasto cardaco) y el contenido de O2 arterial (determinado
principalmente por la concentracin de hemoglobina y su saturacin con O2). La
administracin de O2 puede ser normal a pesar de la hipoxemia si el gasto cardaco
aumenta en proporcin a la disminucin del contenido de O2.
Si la hipoxemia es crnica (por ej., cardiopata ciantica no curada), la concentracin
de hemoglobina aumenta (policitemia). La concentracin elevada de hemoglobina
aumentar la capacidad de transporte de O2 de la sangre y ayudar a mantener el
contenido de O2 arterial en niveles casi normales, a pesar de que la saturacin de
hemoglobina sea baja.
Si el gasto cardaco disminuye o la hipoxemia empeora, puede que estos mecanismos
compensatorios no sean suficientes para mantener la administracin de O2 tisular, y es
probable que se produzca hipoxia tisular.
ci>
Volumen sistlico
X
Frecuencia
cardaca
Gasto
cardaco
X
Contenido
de O2
Administracin
de O2
Figura 1-
Volumen sistlico
El volumen sistlico es la cantidad de sangre expulsada por
el corazn con cada latido. El volumen sistlico depende
de 3 factores:
F acto r
D e fin ic i n c ln ic a
Precarga
Contractilidad
Intensidad de la contraccin
Poscarga
La precarga suele estimarse por la presin venosa central, pero la relacin entre
la presin venosa central y el volumen de sangre en los ventrculos es compleja.
La precarga a los ventrculos es el volumen de sangre en los ventrculos antes de
una contraccin (volumen telediastlico). En general, para el ventrculo derecho,
se corresponde con la presin venosa central, medida en la vena cava superior o
la aurcula derecha. En la mayora de los casos, un aumento en la presin venosa
central es reflejo de un aumento en el volumen telediastlico y la precarga del
ventrculo derecho. Sin embargo, si hay un aumento en la presin alrededor de la
aurcula derecha por un neumotrax a tensin o taponamiento cardaco, el volumen
telediastlico puede disminuir a pesar del incremento de la presin venosa central.
Esto se debe a que el retorno venoso al corazn est obstruido. Si hay hipertensin
pulmonar o cardiopata congnita, la precarga del ventrculo derecho puede diferir de
la precarga del ventrculo izquierdo.
La precarga no es la misma que el volumen sanguneo total. En estado estable,
la mayora de la sangre (alrededor del 70%) est en las venas. Si las venas estn
dilatadas, el volumen sanguneo total puede ser normal o estar aumentado, pero
al corazn podra volver una cantidad inadecuada de sangre. Esto forma parte del
problema con la sepsis: hay una vasodilatacin insuficiente y una mala distribucin
del flujo y el volumen sanguneos, por lo que la precarga del corazn puede ser
inadecuada.
NOTA
Efectos negativos de
la poscarga alta en el
shock cardiognico
La poscarga alta en nios con una mala funcin miocrdica puede afectar an ms al
volumen sistlico y al gasto cardaco. Cuando el gasto cardaco se reduce, el cuerpo
responde con la vasoconstriccin en un intento por mantener la presin arterial y el
flujo sanguneo a los rganos vitales. Paradjicamente, la vasoconstriccin aumenta
la obstaculizacin de la eyeccin ventricular y reduce an ms el volumen sistlico
y el gasto cardaco. Un componente esencial del tratamiento avanzado del shock
cardiognico es la reduccin de la poscarga.
Mecanismos compensatorios
Conforme se produce el shock, los mecanismos
compensatorios intentan mantener la administracin de O2
a los rganos vitales. Entre ellos se incluyen:
Taquicardia
Aumento de la resistencia vascular sistmica (RVS)
(vasoconstriccin)
Aumento de la intensidad de la contraccin cardaca
(contractilidad)
Aumento del tono del msculo liso venoso
Lo primero que hace el cuerpo para mantener el gasto
cardaco es aumentar la frecuencia cardaca (taquicardia).
La taquicardia puede aumentar el gasto cardaco hasta un
cierto lmite. Cuanto ms rpida es la frecuencia cardaca,
menos tiempo hay para el llenado ventricular, hasta que
llega un momento en que el tiempo de llenado ventricular
es tan breve que el volumen sistlico y el gasto cardaco
disminuyen. Una disminucin del gasto cardaco producir
una disminucin de la administracin de O2 a los tejidos.
Cuando la administracin de O2 a los tejidos se ve
afectada, el flujo sanguneo se redirecciona o desva de
los rganos y tejidos no vitales (por ej., piel, msculos
esquelticos, intestino, riones) a los rganos vitales (por
ej., cerebro, corazn). Esta redireccin se lleva a cabo
con un aumento selectivo de la RVS (vasoconstriccin). El
resultado clnico es una reduccin de la perfusin perifrica
(es decir, llenado capilar lento, extremidades fras, pulsos
perifricos ms difciles de palpar) y de la perfusin del
intestino y los riones (disminucin del volumen de orina).
Otro mecanismo compensatorio para mantener el volumen
sistlico y el gasto cardaco es aumentar la intensidad de
las contracciones cardacas (contractilidad) con un vaciado
ms completo de los ventrculos. El volumen sistlico
tambin puede mantenerse con un aumento del tono del
msculo liso venoso, lo que aumenta el retorno venoso al
corazn y la precarga.
Concepto crtico
Presin arterial sistlica
en la identificacin del
shock
Tenga en cuenta que el trmino shock compensado se refiere a nios con signos de
mala perfusin pero una presin arterial sistlica normal (es decir, con compensacin
de presin arterial). La presin arterial sistlica se usa por convencin y consenso
para determinar la presencia o ausencia de hipotensin con shock. Los lactantes y
nios con shock compensado pueden presentar una enfermedad grave a pesar de
tener una presin arterial sistlica adecuada.
Shock compensado
Shock hipotenso
rea
Signo
Mayor frecuencia
cardaca
Corazn
Taquicardia
RVS aumentada
Piel
Fra, plida,
marmrea,
sudorosa
Aumento de la
resistencia vascular
esplcnica y renal
(redistribucin del
flujo sanguneo fuera
de estas zonas)
Circulacin
perifrica
Llenado capilar
prolongado
Pulsos
Pulsos perifricos
dbiles;
acortamiento de la
presin diferencial
(aumento de la
presin arterial
diastlica)
Rin
Oliguria (descenso
de la diuresis)
Intestinos
Vmitos, leo
Frmula de la hipotensin
En nios de 1 a 10 aos, hay hipotensin si la lectura de la
presin arterial sistlica es inferior a:
70 mm Hg + [edad del nio en aos x 2] mm Hg
Para obtener ms informacin, consulte la Tabla 4,
Definicin de hipotensin por edad y presin arterial
sistlica, en el apartado 2 .
Proceso fisiolgico
Preste atencin a la progresin de los signos clnicos que
puedan ser indicativos de un empeoramiento del estado del
nio. Estos signos se desarrollarn en un proceso continuo
que abarca el shock compensado, el shock hipotenso y,
finalmente, el paro cardaco. La disminucin de los pulsos
perifricos y la prolongacin del tiempo llenado capilar se
producen en las primeras fases de la progresin del shock.
La taquicardia y la taquipnea progresivas son indicadores
del agravamiento. Los signos de alerta que se producen en
las ltimas fases incluyen prdida de los pulsos perifricos
y menor nivel de consciencia. La bradicardia y los pulsos
centrales dbiles en un nio con signos de shock alertan
de un paro cardaco inminente.
Proceso de aceleracin
Concepto crtico
Hipotensin en el shock
sptico
Concepto crtico
Detencin de la
progresin
Shock compensado
S h o ck h ipovolm ico
Posiblemente horas
P recarg a
Reducida
Shock hipotenso
C o n tra c tilid a d
Normal o
aumentada
P oscarga
Aumentada
Hipovolmico
Distributivo
Cardiognico
Obstructivo
Shock hipovolmico
La hipovolemia es la causa ms comn de shock en nios.
La prdida de lquido debida a la diarrea desencadena el
shock hipovolmico y es una causa importante de mortalidad
entre lactantes en todo el mundo. La prdida de volumen que
puede iniciar el shock hipovolmico puede deberse a:
Diarrea
Vmitos
Hemorragia (interna y externa)
Ingestin inadecuada de lquidos
Diuresis osmtica (por ej., DKA)
Prdidas al tercer espacio (salida de lquido hacia los
tejidos)
Quemaduras extensas
O
D
E valuacin
p rim a ria
A
Taquicardia
Presin arterial sistlica adecuada,
acortamiento de la presin diferencial
0 hipotensin sistlica con un
acortamiento de la presin diferencial
Pulsos perifricos dbiles o no
palpables
Pulsos centrales dbiles o normales
Llenado capilar prolongado
Piel sudorosa, marmrea, plida, fra
Extremidades distales plidas/
oscuras
Cambios en el nivel de consciencia
Oliguria
R esu ltad o
Shock distributivo
El shock distributivo se caracteriza por una distribucin
incorrecta del volumen sanguneo con perfusin
inadecuada de los rganos y tejidos (especialmente el
lecho vascular esplcnico).
Las formas ms comunes de shock distributivo son
Shock sptico
Shock anafilctico
Shock neurognico (p. ej.: traumatismo
craneoenceflico, lesin medular)
El shock distributivo causado por sepsis se caracteriza por
un aumento o disminucin de la RVS que da lugar a una
mala distribucin del flujo sanguneo. La vasodilatacin y la
venodilatacin producen la acumulacin de la sangre en el
sistema venoso y una hipovolemia relativa. El shock sptico
tambin ocasiona una mayor permeabilidad capilar, por lo
que hay prdida de plasma desde el lecho vascular. Esto
agrava la hipovolemia. La contractilidad miocrdica puede
disminuir tambin en el shock sptico.
En el shock anafilctico, el gasto cardaco se reduce
como consecuencia de la venodilatacin, la vasodilatacin
arterial, el aumento de la permeabilidad capilar y la
vasoconstriccin pulmonar. El bajo gasto cardaco se
debe a la hipovolemia relativa y al aumento de la poscarga
ventricular derecha.
El shock neurognico se caracteriza por una prdida
generalizada de tono vascular, a menudo resultado de
una lesin de la columna cervical alta. La prdida de tono
vascular produce vasodilatacin e hipotensin graves.
Normalmente, el sistema nervioso simptico aumenta la
frecuencia cardaca en respuesta a la hipotensin. Los
nios con shock neurognico pueden no ser capaces
de aumentar la frecuencia cardaca en respuesta a la
hipotensin. El resultado es que el gasto cardaco y el flujo
sanguneo hacia los tejidos disminuyen notablemente.
NOTA
Saturacin de presin de
O2 venoso central en el
shock sptico
C o n tra c tilid a d
Normal o
disminuida
P oscarga
Variable
Concepto crtico
Hipovolemia relativa
Shock sptico
R esu ltad o
Va area por lo general permeable a
menos que el nivel de consciencia est
considerablemente afectado
Normotensin
Cambios en el nivel de consciencia
Oliguria
Cambios en el nivel de consciencia
Fiebre o hipotermia
Extremidades calientes o fras
Petequias o erupcin morada (shock
sptico)
C o n tra c tilid a d
Normal a
reducida
P oscarga
Variable
NOTA
Respuesta inflamatoria
en cascada hasta la
sepsis
NOTA
Dificultad de tratamiento
del shock sptico
NOTA
Insuficiencia adrenal en
el shock sptico
Id en tificar e
interven ir
Shock sptico
Shock anafilctico
El shock anafilctico es una respuesta alrgica
multisistmica aguda causada por una reaccin grave a un
frmaco, vacuna, alimento, toxina, planta, veneno u otro
antgeno. La reaccin se caracteriza por venodilatacin,
vasodilatacin arterial, aumento de la permeabilidad capilar
y vasoconstriccin pulmonar. Puede darse segundos o
minutos ms tarde de que el nio sensibilizado quede
expuesto al alrgeno.
S h o ck a n a fil c tic o
P recarg a
Reducida
C o n tra c tilid a d
Variable
Ventrculo
izquierdo:
disminuida
Ventrculo
derecho:
aumentada
P oscarga
Ansiedad o agitacin
Nuseas y vmitos
Urticaria
Angioedema (tumefaccin del rostro, los labios y la
lengua)
Dificultad respiratoria con estridor o sibilancias
Hipotensin
Taquicardia
Shock neurognico
El shock neurognico, tambin conocido como shock
medular, es resultado de una lesin cervical (cuello) o
del trax superior (por encima de la T6 ) que interrumpe
la inervacin del sistema nervioso simptico a los vasos
sanguneos y el corazn.
F is io lo g a d e l s h o c k c a r d io g n ic o
El shock cardiognico se caracteriza por una taquicardia
acusada, alta RVS y gasto cardaco disminuido. Con el
aumento del volumen telediastlico de los ventrculos
derecho e izquierdo aumenta, aparece la congestin en
el sistema venoso sistmico y pulmonar. La congestin
venosa pulmonar produce edema pulmonar y un aumento
del esfuerzo respiratorio. Por lo general, el volumen
intravascular se mantiene normal o aumentado a menos
que una enfermedad concurrente cause hipovolemia (p.
ej.: un nio con miocarditis vrica con fiebre y vmitos
recientes).
Reducida
C o n tra c tilid a d
Normal
P oscarga
Reducida
Shock cardiognico
El shock cardiognico es resultado de una perfusin tisular
inadecuada asociada a la disfuncin miocrdica. Las
causas comunes de shock cardiognico incluyen
Cardiopata congnita
Miocarditis (inflamacin del msculo cardaco)
Miocardiopata (anomala heredada o adquirida de la
funcin de bombeo)
Arritmias
Sepsis
Intoxicacin o toxicidad por frmacos
Lesin miocrdica (p. ej.: traumatismo)
<D
P re c a rg a
Variable
C o n tra c tilid a d
Reducida
P oscarga
Aumentada
S h o c k n eu ro g n ico
P re c a rg a
S h o ck card io g n ico
S ig n o s d e s h o c k c a r d io g n ic o
La Tabla 4 presenta los signos de shock cardiognico
que suelen observarse durante la impresin inicial y la
evaluacin primaria del nio. El texto en negrita indica
signos especficos por tipo que distinguen el shock
cardiognico de otras formas de shock.
R esu ltad o
Va area por lo general permeable a
menos que el nivel de consciencia est
considerablemente afectado
Taquipnea
Aumento del esfuerzo respiratorio
(retracciones, aleteo nasal, quejidos),
resultado del edema pulmonar
Taquicardia
Presin arterial normal o baja
con acortamiento de la presin
diferencial
Pulsos perifricos dbiles o no
palpables
Pulsos centrales normales y
seguidamente dbiles
Llenado capilar prolongado con
extremidades fras
Signos de insuficiencia cardaca
congestiva (p. ej.: edema
pulmonar, hepatomegalia,
ingurgitacin yugular)
Cianosis (causada por cardiopata
congnita ciantica o edema
pulmonar)
Piel fra, plida, marmrea, sudorosa
Cambios en el nivel de consciencia
Oliguria
Shock obstructivo
En el shock obstructivo, el gasto cardaco se ve afectado
por una obstruccin fsica del flujo sanguneo. Las causas
del shock obstructivo incluyen:
Taponamiento cardaco
Neumotrax a tensin
Lesiones cardacas congnitas ductus-dependientes
Embolia pulmonar masiva
C o n tra c tilid a d
Normal
P oscarga
Aumentada
Concepto crtico
Signos distintivos del
shock cardiognico
Taponamiento cardaco
El taponanniento cardaco est ocasionado por una
acumulacin de lquido, sangre o aire en el espacio
pericrdico. Un aumento en la presin intrapericrdica y
en la compresin del corazn impide el retorno venoso
pulmonar y sistmico. El resultado es una disminucin del
llenado ventricular, el volumen sistlico y el gasto cardaco.
Si no se trata, el taponamiento cardaco deriva en un paro
cardaco con actividad elctrica sin pulso (AESP).
En nios, el taponamiento cardaco suele producirse tras
una ciruga cardaca o un traumatismo penetrante. Tambin
puede ser consecuencia de un derrame pericrdico como
complicacin de un trastorno inflamatorio, un tumor o un
recuento extremadamente alto de leucocitos, o bien una
infeccin del pericardio. La Tabla 5 presenta los signos
de taponamiento cardaco que suelen encontrarse en la
impresin inicial y la evaluacin primaria. Los signos que
son exclusivos del taponamiento pericrdico aparecen en
negrita.
o
D
E valuacin
p rim a ria
R esu ltad o
Taquicardia
Hipoperfusin perifrica (pulsos
distales dbiles, extremidades fras,
llenado capilar prolongado)
Ruidos cardacos reducidos o
apagados
Acortamiento de la presin
diferencial
Pulso paradjico (disminucin de la
presin arterial sistlica en > 10 mm
Hg durante la inspiracin)
Ingurgitacin yugular (puede ser
difcil de observar en lactantes,
especialmente con hipotensin grave)
NOTA
Pulso paradjico
(continuacin)
E valuacin
p rim a ria
B
E valuacin
p rim a ria
A
Neumotorax a tensin
R esu ltad o
Lesiones ductus-dependientes
Las anomalas cardacas congnitas ductus-dependientes
suelen presentarse en los primeros das o primeras semanas
de vida. Las lesiones ductus-dependientes incluyen:
Lesiones cardacas congnitas cianticas (ductusdependientes para el flujo sanguneo pulmonar)
Lesiones obstructivas del tracto de salida del ventrculo
izquierdo (ductus-dependiente para el flujo sanguneo
sistmico)
Las lesiones del flujo sanguneo pulmonar ductusdependientes se presentan con cianosis, en lugar de signos
de shock. Las lesiones obstructivas del tracto de salida
del ventrculo izquierdo a menudo se presentan con signos
de shock obstructivo en los primeros das o semanas
de vida cuando el ductus arterioso se cierra. Estas
lesiones localizadas en el hemicardio izquierdo incluyen
estenosis artica, cayo artico interrumpido, estenosis de
vlvula artica grave y sndrome de hemicardio izquierdo
hipoplsico. Para la supervivencia, es crucial restablecer
y mantener la permeabilidad del ductus arterioso, ya que
acta como va de paso para el flujo sanguneo sistmico
que se desva de la obstruccin del lado izquierdo.
La Tabla 7 presenta los signos caractersticos de las lesiones
obstructivas del tracto de salida del ventrculo izquierdo que
se pueden encontrar durante la evaluacin del nio. Los
signos que son exclusivos de lesiones obstructivas del tracto
de salida del ventrculo izquierdo aparecen en negrita.
R esu ltad o
Va area por lo general permeable
a menos que el nivel de consciencia
est considerablemente afectado
Piel fra
Id en tificar e
interven ir
R esultado
Taquicardia
Cianosis
Hipotensin
Congestin venosa sistmica
e insuficiencia del hemicardio
derecho
Dolor torcico
Para que el lactante sobreviva, debe reconocer rpidamente las lesiones ductusdependientes e iniciar de inmediato el tratamiento para abrir y mantener permeable el
ductus arterioso.
Lesiones ductusdependientes
Id en tificar e
interven ir
Shock obstructivo
Shoclc
h ip o vo lm ico
Permeabilidad
Esfuerzo
respiratorio
Ruidos respiratorios
Presin arterial
sistlica
Presin diferencial
Aumentada
De normal a aumentado
Normal
Muy incrementado
Normal
( estertores)
Calidad de los
pulsos perifricos
Estertores, quejidos
Variable
Frecuencia cardaca
Shocic
ob stru ctivo
Frecuencia
respiratoria
Shocic
card io g n ico
Shoclc
d is trib u tiv o
Estrecho
Aumentada
Dbil
Muy palpables o
dbiles
Dbil
Piel
Plida, fra
Caliente o fra
Plida, fra
Llenado capilar
Prolongado
Variable
Prolongado
Diuresis
Reducida
Nivel de
consciencia
Irritable al principio
Somnoliento al final
Temperatura
Variable
Figura 2 .
CD
7
Manejo del shock
Descripcin general
Una vez que identifique el shock en un nio enfermo o
lesionado, una intervencin temprana puede reducir la
morbilidad y la mortalidad. En este apartado se tratan
los objetivos y las prioridades en el manejo del shock,
los aspectos bsicos de tratamiento, el manejo general y
avanzado, as como el manejo especfico segn la etiologa.
Id en tificar e
interven ir
Shock compensado
Signos de aiarm a
Identifique signos que alerten que los mecanismos
compensatorios no estn funcionando bien en un nio
con enfermedades o lesiones graves. Guando advierta un
agravamiento en el estado del nio, acte con determinacin
coordinndose con el equipo de reanimacin para aplicar
un tratamiento efectivo. Los signos de alarma que indican
progresin de shock compensado a hipotenso incluyen:
Taquicardia ms acusada
Pulsos perifricos dbiles o no palpables
Pulsos centrales dbiles
Acortamiento de la presin diferencial
Extremidades distales fras con llenado capilar prolongado
Menor nivel de consciencia
Hipotensin (signo visible en las ltimas fases de la
progresin)
Hipovolmico
Distributivo
Cardiognico
Obstructivo
Shock hipovolmico
Silocic obstructivo
Shock distributivo
CD
S ilo c ic c a r d io g n ic o
Hipoglucemia
Hipocalcemia
Hiperpotasemia
Acidosis metablica
Acceso vascular
Posicionamiento adecuado
Va area y ventilacin
Acceso vascular
Reaninnacin con lquidos
Monitorizacin
Reevaluacin frecuente
Pruebas de laboratorio
Terapia con medicacin
Consulta al subespecialista
Posicionamiento adecuado
El manejo inicial del shock incluye la posicin del nio con
enfermedades o lesiones graves. Si el nio est consciente
y est hemodinmicamente estable, deje que se coloque en
la posicin que le resulte ms cmoda (p. ej.: sentado, en
brazos del cuidador); as se tranquilizar y podr proceder
con la impresin inicial y evaluacin primaria. Si el nio est
hipotenso y la respiracin se ve comprometida, coloque al
nio en la posicin de Trendelenburg (decbito supino, con
la cabeza 30 ms baja que los pies).
Va area y ventilacin
Mantenga una va area permeable y facilite la respiracin.
Administre una concentracin alta de O2 adicional a los
nios con shock. Por lo general, el mejor mtodo es
un sistema de suministro de alto flujo de O2. Algunas
veces, la administracin de O2 tiene que combinarse con
ventilacin asistida si las respiraciones no son efectivas,
el estado mental est afectado o el esfuerzo respiratorio
ha aumentado considerablemente. Las intervenciones
apropiadas pueden incluir ventilacin mecnica o presin
positiva no invasiva en la va area tras la intubacin
endotraqueal.
Concepto crtico
Acceso intraseo
Concepto crtico
Reanimacin con
lquidos
Monitorizacin
Evale la efectividad de la reanimacin con lquidos y
el tratamiento con medicacin mediante monitorizacin
frecuente o continua de los siguientes parmetros:
agravamiento
de la perfusin tisular. Detenga la infusin si observa estos signos. Preprese a proceder con
oxigenacin y ventilacin asistidas en caso necesario.
Concepto crtico
Monitorice para evaluar
tendencias
Reevaluacin frecuente
Pruebas de laboratorio
E tio lo g a
posible
R esu ltad o
In te rv e n c io n e s
p osibles
Administrar O2 al 100%
Controlar la hemorragia
Transfusin de sangre
Dosificar la administracin de lquidos
Disminucin de
Hgb/Hct
Hemorragia
Reanimacin con lquidos (dilucin)
Hemlisis
Aumento o
descenso
del recuento
leucocitario
Sepsis
Disminucin
plaquetaria
Coagulacin intravascular
diseminada (CID)
Reduccin de produccin
plaquetaria
Glucosa
Incremento o
reduccin
Potasio
Incremento o
reduccin
Disfuncin renal
Acidosis (incremento de la
concentracin de potasio srico)
Diuresis (reduccin)
Tratar la hiperpotasemia 0
hipopotasemia
Corregir la acidosis
Calcio
Reduccin
(concentracin
de calcio
ionizado)
Sepsis
Transfusin de hemoderivados
Administrar calcio
Hemograma
completo
(continuacin)
CD
(continuacin)
P ru eb a de
lab o rato rio
Lactato
Gases arteriales
E tio lo g a
posible
R esu ltad o
Incremento
ocasionado
por el
metabolisnno
anaerobio de la
hipoperfusin
tisular
Reduccin
del pH en
acidosis;
aumento con
la alcalosis
In te rv e n c io n e s
p osib les
Hipoxia tisular
Administrar lquidos
Insuficiencia renal
Corregir el shock
Metabolopata congnita
DKA
Intoxicacin/sobredosis
Diarrea o prdidas por ileostoma
Hiper/hipoventilacin (sepsis,
intoxicacin)
Mantener la ventilacin
Vmitos
ScvOo
Variable
c i>
C lase
E fecto
Inotrpicos
Dopamina
Adrenalina
Dobutamina
Inhibidores de la
fosfodiesterasa
(inodilatadores)
Milrinona
Inamrinona
Reducir la RVS
Mejorar el flujo sanguneo de la arteria
coronaria
Mejorar la contractilidad
Vasodilatadores
Nitroglicerina
Nitroprusiato
Vasopresores
(vasoconstrictores)
Aumentar la RVS
Aumentar la contractilidad miocrdica
(salvo vasopresina)
Concepto crtico
Cinta con cdigos de
color basada en la talla
del paciente
Concepto crtico
Use una cinta con cdigos de color basada en la talla del paciente para determinar
el peso del nio (si no se conoce); podr entonces calcular las dosis de frmacos
y seleccionar los suministros correctos para la reanimacin en funcin de la altura.
Consulte Recursos para el manejo de las emergencias circulatorias al final de este
apartado para obtener un ejemplo.
Cuando trate a un nio en shock, los proveedores deben consultar a los expertos
adecuados a la mayor brevedad posible.
Consulta al experto
Consulta al subespecialista
Para determinadas categoras de shock, las intervenciones
y el diagnstico necesarios para salvar una vida pueden
escapar del nivel de competencia de muchos proveedores
de SVAP/PALS. Por ejemplo, un proveedor quiz no
sepa cmo interpretar una ecocardiografa o realizar
una toracotoma o pericardiocentesis. Reconozca sus
limitaciones y pida ayuda cuando sea necesario. Una
consulta rpida al subespecialista (p. ej.: ciruga peditrica,
cardiologa peditrica, unidad de cuidados intensivos
peditrica) es parte importante del manejo del shock y
puede influir en el resultado.
(continuacin)
Empezar la reanimacin con lquidos
Inyectar un bolo de solucin cristaloide isotnica
de 20 ml/kg durante un periodo de 5 a 20 minutos;
repetir con bolos de 20 ml/kg para restablecer la
presin arterial y la perfusin tisular
Para el traumatismo y la hemorragia, administrar
concentrado de glbulos rojos (PRBC) si el nio no
responde a la solucin cristaloide isotnica
Modificar el volumen y la frecuencia de la
administracin de lquidos si se sospecha de shock
cardiognico o disfuncin miocrdica grave
Supervisar
SpOs
Frecuencia cardaca
Presin arterial
Nivel de consciencia
Temperatura
Diuresis
Administracin de lquidos
El principal objetivo de la administracin de lquidos en el
shock es restablecer el volumen intravascular y la perfusin
tisular. La reanimacin rpida y enrgica con lquidos
es necesaria en el shock hipovolmico y distributivo.
En el shock cardiognico y obstructivo, y en afecciones
especiales como DKA o intoxicacin grave, podran
Concepto crtico
Cantidad de solucin
cristaloide
Soluciones coloides
Las soluciones coloides (p. ej.: 5% de albmina, plasma
fresco congelado y expansores sintticos de plasma,
como hetastarch, dextrn 40 y dextrn 60) contienen
molculas relativamente grandes que permanecen en el
espacio intravascular durante ms horas que las soluciones
cristaloides isotnicas. Por tanto, son expansores ms
eficaces del volumen intravascular.
No obstante, las soluciones coloides pueden tener
desventajas para la reanimacin intensiva de un nio
en shock. No se obtienen tan fcilmente como las
soluciones cristaloides y su preparacin requiere tiempo.
Las soluciones coloides de hemoderivados pueden
causar reaccin. Los coloides sintticos pueden causar
coagulopatas; su uso se suele limitar a 20 40 ml/kg.
Como con las soluciones cristaloides, una administracin
excesiva de coloides puede producir edema pulmonar,
especialmente en nios con insuficiencia renal o
cardiopata.
Dato fundamental
Lquido para la
reanimacin inicial
Tabla 4, Gua para los volmenes y la frecuencia de administracin de bolos de lquidos en funcin de la causa
subyacente del shock
T ip o d e sh o c k
V olum en de lquido
F re c u e n c ia de ad m in is tra c i n
ap ro xim ad a
Bolo de 20 ml/kg
(repetir en caso necesario)
De 5 a 10 minutos
Bolo de 5 a 10 ml/kg
(repetir en caso necesario)
De 10 a 20 minutos
De 10 a 20 ml/kg
Durante 1 hora
De 5 a 10 ml/kg
(repetir en caso necesario)
De 10 a 20 minutos
Glucosa
Vigile la concentracin de glucosa en sangre como parte
del manejo del shock. La hipoglucemia es un signo comn
en nios con enfermedades graves. Puede ocasionar
lesin cerebral si no se identifica rpidamente y se trata
con efectividad. En un estudio peditrico, la hipoglucemia
estaba presente en el 18% de los nios atendidos en
un servicio de emergencias hospitalario por problemas
relacionados con disminucin en el nivel de consciencia,
estado epilptico, insuficiencia respiratoria, insuficiencia
cardiopulmonar o paro cardaco. Para obtener ms detalles
consulte Losek, 2000 (la referencia completa se encuentra
en la Lista de lecturas recomendadas al final de este apartado).
Concepto crtico
Identifique la
hipoglucemia
En los nios con enfermedades o lesiones graves, realice una prueba rpida de
glucosa para descartar la hipoglucemia como causa o factor desencadenante del
shock o menor nivel de consciencia.
Control de la glucosa
Mida la glucemia en los lactantes y nios con signos de
disfuncin neurolgica (p. ej.: convulsiones, coma), shock
o insuficiencia respiratoria. La glucemia se puede medir
con muestras de sangre arterial, venosa o capilar con una
prueba rpida de glucosa o mediante anlisis de laboratorio.
Los lactantes pequeos y nios con enfermedad crnica
tienen mayores niveles de utilizacin de glucosa y reservas
limitadas de glucgenos. Este suministro limitado se puede
consumir rpidamente durante episodios de esfuerzo
fisiolgico, dando lugar a la hipoglucemia. Los lactantes que
reciben lquidos por va IV sin contenido en glucosa tienen
ms riesgo de desarrollar hipoglucemia.
La hipergiucemia, tambin comn en nios con
enfermedades o lesiones graves, puede producirse por
una resistencia a la insulina inducida por altos niveles de
catecolaminas y cortisol endgenos. Aunque el control de
la concentracin de glucosa en suero mediante la infusin
de insulina mejor los resultados en estudios de pacientes
adultos con enfermedades graves, no hay datos suficientes
que corroboren el uso rutinario de este tratamiento en nios
con enfermedades graves. En la medida de lo posible,
es preferible evitar la hipergiucemia. Considere tratar la
hipergiucemia en grupos de alto riesgo, como nios con
lesin cerebral, sin dejar de controlar atentamente la
respuesta para evitar la hipoglucemia.
Diagnstico de la hipoglucem ia
La hipoglucemia puede ser difcil de reconocer clnicamente
porque algunos nios podran no presentar signos ni
sntomas visibles (es decir, hipoglucemia asintomtica). En
cambio, otros podran mostrar signos clnicos inespecficos
(p. ej.: perfusin deficiente, sudoracin, taquicardia,
hipotermia, irritabilidad o somnolencia e hipotensin). Estos
signos clnicos tambin son comunes a muchas otras
afecciones, incluida la hipoxemia, la isquemia o el shock.
Aunque no se aplican a todos los pacientes, los siguientes
valores de glucemia mnima aceptable pueden servir para
definir la hipoglucemia:
Boaa
D e fin ic i n c o n s en su ad a d e
h ip o g lu ce m ia
Neonatos
prematuros
y de trmino
<45 mg/dl
Lactantes
Nios
Adolescentes
<60 mg/dl
lianejo de la hipoglucem ia
Si la glucemia es baja y el nio tiene sntomas mnimos y
el estado mental es normal, puede administrar glucosa por
va oral (p. ej.: zumo de naranja u otro lquido con glucosa).
Si la concentracin es muy baja o el nio est sintomtico,
debe administrar glucosa por va IV con una dosis de
0,5 a 1 g/kg. La dextrosa por va IV suele administrarse
como solucin glucosada al 25% (2 a 4 ml/kg) o como
solucin glucosada al 10% (5 a 10 ml/kg). La dextrosa es
la misma sustancia que la glucosa. Reevale la glucemia
srica tras la administracin de dextrosa. Administre una
infusin continua de lquido con glucosa por va IV para
evitar la hipoglucemia recurrente.
No inyecte lquidos con dextrosa para la reanimacin con
volumen del shock de manera rutinaria. Puede causar
hipergiucemia, un aumento de la osmolalidad srica y
diuresis osmtica, que agravar an ms la hipovolemia y
el shock. Tambin puede desarrollarse un desequilibrio de
electrolitos (p. ej.: hiponatremia).
Hipovolmico
Distributivo
Cardiognico
Obstructivo
Concepto crtico
Reanimacin rpida
con lquidos en el shock
hipovolmico
Es importante proporcionar una reanimacin adecuada rpida con lquidos para tratar
el shock hipovolmico. Evite los errores comunes de una administracin de lquidos
inadecuada o tarda en la secuencia de reanimacin.
Determinacin de la reanimacin
adecuada con lquidos
La reanimacin adecuada con lquidos en el shock
hipovolmico depende de lo siguiente:
Alcance de la deplecin de volumen
Tipo de prdida de volumen (p. ej.: sangre, lquido con
electrolitos o lquido con protenas y electrolitos)
El alcance de la deplecin de volumen puede subestimarse
y no tratarse adecuadamente. En muchos casos, la
deplecin de volumen se deriva de una ingesta inadecuada
de lquidos. Los parmetros clnicos que ayudan a concluir
el porcentaje de deshidratacin incluyen:
Aspecto general
Presencia o ausencia de lgrimas y aspecto de los ojos
(normales o hundidos)
Humedad de las mucosas
Elasticidad de la piel
Profundidad y frecuencia respiratoria
Frecuencia cardaca
Presin arterial
Tiempo de llenado capilar
Diuresis
Estado mental
L a c ta n te
EW L (m l/k g )
A d o le s c e n te
EW L (m l/kg )
5% (50)
3% (30)
Leve
Signos
cln ico s
Mucosas secas
Oliguria
Moderada
10 % (100)
5% a 6%
(50 a 60)
Mala turgencia
cutnea
15% (150)
7% a 9%
(70 a 90)
Fontanela hundida
La concentracin aunnentada de
sodio ayuda a mantener el volumen
intravascular
Oliguria acusada
Taquicardia
Hiperpnea
Grave
Taquicardia
acusada
Pulsos distales
dbiles o no
palpables
Acortamiento
de la presin
diferencial
Aumento de
la frecuencia
respiratoria
Hipotensin y
menor nivel de
consciencia (signo
final)
Abreviatura: EWL, prdida de peso estimada.
ml/kg se refiere al dficit de lquido correspondiente estimado en relacin con el peso corporal.
Concepto crtico
Regla de 3 mi por 1 mi
S is te m a
P rd id a d e volum en
san g u n eo m o d erad a
(3 0 % -4 5 % )
P rd id a d e vo lu m en
san g u n eo le v e (< 3 0 % )
P rd id a d e volum en
san g u n eo g rave (> 4 5 % )
Cardiovascular
Incremento de frecuencia
cardaca, pulso perifrico
filifornne dbil, presin arterial
sistlica nornnal
(80-90 + 2 X edad en aos),
presin diferencial normal
Frecuencia cardaca
considerablemente alta; pulso
central filiforme dbil, ausencia
de pulso perifrico, presin
arterial sistlica baja o normal
(70-80 + 2 X edad en aos),
acortamiento de la presin
diferencial
Sistema nervioso
central
Comatoso
Piel
Plida y fra
Diuresis^
Mnima
Ninguna
*La respuesta sorda del nio al dolor con este grado de prdida de sangre (30% -45% ) puede estar indicada mediante una respuesta menor a la
insercin del catter IV.
fJras la descompresin inicial por la sonda vesical. Normal bajo es 2 ml/kg por hora (lactante), 1,5 ml/kg por hora (nio de corta edad), 1 ml/kg por
hora (nio mayor) y 0,5 ml/kg por hora (adolescente). El contraste intravenoso puede elevar falsamente la diuresis.
Modificado de American College of Surgeons Committee on Trauma. A dvanced Trauma Life Support fo r D octors: ATLS S tudent Course Manual.
8th ed. Chicago, IL: American College of Surgeons; 2008.
Balance acidobsico
Id en tificar e
interven ir
Shock sptico
La identificacin rpida del shock sptico es crucial para iniciar la reanimacin y evitar
el paro cardaco. El soporte hemodinmico para mantener el suministro de O2 puede
reducir la morbimortalidad peditrica de shock sptico.
Primera
hora
Primera hora: bolos repetidos de 20 ml/kg de solucin cristaloide isotnica para tratar el shock. Administre
hasta 3, 4 o ms bolos a menos que se desarrollen estertores, dificultad respiratoria o hepatomegalia.
Tratamientos adicionales:
Corrija la hipoglucemia y la hipocalcemia
Administre la primera dosis de antibiticos inmediatamente
Puede solicitar urgentemente un vasopresor en goteo y dosis de estrs de hidrocortisona*
Establezca un segundo sitio de acceso vascular si se anticipa infusin vasoactiva
Responde a lquidos
(es decir, normalizacin de
perfusin^emod i nm ica)?
^ No
Puede
monitorizar al
paciente
en la UCI
T
SCVO2 >70%, PA baja
(shock caliente)
|
1
S cv O2<70%, PA
norm al y perfusin deficiente
1
1
I
Bolos de lquido adicionales
Noradrenalina vasopresina
Figura 1-
Algoritmo de shock sptico peditrico. Modificacin de Brierley J, Carcillo JA, Choong K, Cornell T, Decaen A, Deymann A, Doctor
A, Davis A, Duff J, Dugas MA, Duncan A, Evans B, Feldman J, Felmet K, Fisher G, Frankel L, Jeffries H, Greenwaid B, Gutierrez J, Hall M, Han
YY, Hanson J, Hazelzet J, Hernn L, Kiff J, Kissoon N, Kon A, Irazuzta J, Un J, Lorts A, Mariscalco M, Mehta R, Nadel S, Nguyen T, Nicholson
G, Peters M, Okhuysen-Gawiey R, Poulton T, Relves M, Rodrguez A, Rozenfeid R, Schnitzier E, Shanley T, Kache S, Skippen P, Torres A, von
Dessauer B, Weingarten J, Yeh T, Zaritsky A, Stojadinovic B, Zimmerman J, Zuckerberg A. Glinicai practice parameters for hemodynamic support of
pediatric and neonatal septic shock: 2007 update from the American Coiiege of Griticai Gare Medicine. C rit Care M ed. 2009;37(2):666-688.
Shock "caliente"
La noradrenalina es el agente vasoactivo de eleccin
para nios con shock sptico refractario a lquidos que
presentan un shock vasodilatado ("caliente") con perfusin
deficiente o hipotensin. La noradrenalina est indicada por
sus potentes efectos vasoconstrictores alfa-adrenrgicos,
que pueden aumentar la presin arterial diastlica
incrementando la RVS. Asimismo, resulta indicada por
su capacidad para aumentar la contractilidad cardaca
con apenas cambios en la frecuencia cardaca. Puede
restablecer la presin arterial aumentando la RVS, el tono
venoso y el volumen sistlico.
Shock normotenso
La dopamina es el agente vasoactivo ms indicado para
nios con shock sptico refractario a lquidos, que presentan
perfusin deficiente pero una presin arterial adecuada.
Segn la dosis, la dopamina tiene diversos efectos. A
dosis bajas, la dopamina mejora el flujo sanguneo renal y
esplcnico. A dosis intermedias, mejora la contractilidad
cardaca. A dosis elevadas, aumenta la RVS. Si la perfusin
del nio no mejora rpidamente con una infusin de
dopamina, inicie la infusin de adrenalina o noradrenalina.
Segn la presin diferencial y la exploracin fsica del nio,
use adrenalina si la resistencia vascular es normal o alta; use
noradrenalina si la resistencia vascular es baja.
Los vasodilatadores pueden ayudar a mejorar la perfusin
tisular en nios normotensos con RVS alta, a pesar de la
reanimacin con lquidos y el inicio de tratamientos para la
contractilidad.
Si la mala perfusin contina a pesar de la dopamina,
considere aadir milrinona o nitroprusiato al tratamiento.
La milrinona es un inhibidor de la fosfodiesterasa que tiene
efectos vasodilatadores e inotrpicos. El nitroprusiato es un
vasodilatador puro.
Tambin puede considerar la dobutamina. La dobutamina
tiene efectos inotrpicos y vasodilatadores, pero a menudo
causa taquicardia y puede reducir sustancialmente la RVS
con la consiguiente hipotensin.
Shock fro
La adrenalina es el agente vasoactivo ms indicado para
tratar el shock "fro". Tiene potentes efectos inotrpicos que
mejoran el volumen sistlico. La dosis de adrenalina se puede
ajustar para asistir la presin arterial y la mala perfusin. En
dosis de infusin bajas, la adrenalina puede reducir la RVS
(por sus efectos beta-adrenrgicos). En dosis de infusin
altas, la adrenalina puede aumentar la RVS (por su accin
alfa-adrenrgica). Una dosis de infusin de adrenalina a una
proporcin de >0,3 mcg/kg por minuto suele producir una
accin alfa-adrenrgica. La adrenalina puede aumentar los
niveles de lactato mediante la estimulacin de la produccin
de lactato en el msculo esqueltico.
Consideraciones especficas de
tratamiento
Consideraciones especficas de
tratamiento
Adrenalina
- La administracin de adrenalina por va IM (1:1000)
o de adrenalina con un autoinyector (peditrico o
adulto, en funcin de la talla del nio) es el elemento
ms importante para el tratamiento de la anafilaxia.
- Puede que sea necesaria una segunda dosis o una
infusin de adrenalina transcurridos de 10 a
15 minutos en casos de anafilaxia grave.
Administre bolos de lquido cristaloide isotnico segn
sea necesario para asistir a la circulacin.
Salbutamol
- Administre salbutamol en caso necesario para tratar
el broncoespasmo mediante un inhalador de dosis
medida, un nebulizador continuo o uno intermitente.
Antihistamnicos
- Antihistamnico Hi (difenhidramina).
- Considere un antihistamnico H2 (esto es, ranitidina
o famotidina).
- Nota: administrar los antihistamnicos Hi y H2
combinados puede ser ms efectivo que administrar
solo uno de ellos.
Corticosteroides
- Metilprednisolona o corticosteroide equivalente
Para hipotensin refractaria a la adrenalina por va IM y a
lquidos, use vasopresores segn lo indicado.
Infusin de adrenalina (1:10 000); dosifique segn
sea necesario. Las dosis frecuentes bajas
(<0,05 mcg/kg por minuto) son eficaces.
Siga observando para identificar y tratar sntomas tardos.
Entre el 25% y 30% de los nios podran presentar
sntomas tardos varias horas despus de los sntomas
agudos observados originalmente. La probabilidad de que
se presenten sntomas tardos aumenta proporcionalmente
con la gravedad de los sntomas agudos.
Objetivos principales
Un objetivo principal en el manejo del shock cardiognico
es mejorar la eficacia de la funcin cardaca y el gasto
cardaco optimizando la eyeccin ventricular. Otro objetivo
principal es minimizar el requerimiento metablico.
Muchos nios con shock cardiognico tienen una
precarga alta y no requieren administracin de lquidos
adicional. En otros podra ser necesario administrar con
cautela un bolo de lquidos para aumentar la precarga.
La forma ms efectiva de aumentar el volumen sistlico
es reducir la poscarga (RVS) en lugar de administrar un
agente inotrpico. Los inotrpicos pueden aumentar
la contractilidad cardaca, pero tambin aumentan la
demanda de O2 miocrdico. Sin embargo, los nios que
ya estn hipotensos pueden necesitar la administracin
de lquidos e inotrpicos para tolerar la reduccin de la
poscarga. El manejo especfico incluye:
Uso
Radiografa de
trax
ECG
Ecocardiografa
Medicaciones
Si el nio est normotenso, el tratamiento con medicacin
consiste en diurticos y vasodilatadores. Los diurticos
estn indicados en nios con evidencia de edema pulmonar
o congestin venosa sistmica. Los vasodilatadores suelen
administrarse por infusin continua.
Los nios con shock cardiognico podran necesitar
medicacin para aumentar el gasto cardaco mejorando
la contractilidad. La mayora tambin necesita agentes
para reducir la resistencia vascular perifrica. Se incluyen
vasodilatadores, inotrpicos e inhibidores de la enzima
fosfodiesterasa (inodilatadores). La milrinona es el frmaco
ms usado en muchos centros. Para obtener informacin
detallada de estos frmacos, consulte "Terapia con
medicacin" en la seccin "Manejo general del shock" en
este apartado.
Un aumento del requerimiento metablico, particularmente
una mayor demanda de O2 miocrdico, contribuye al ciclo
progresivo del shock cardiognico. Reducir el requerimiento
metablico es un componente fundamental en el manejo
del shock cardiognico. Recurra a la ventilacin asistida y
a los antipirticos para reducir el requerimiento metablico.
Los analgsicos y sedantes reducen el consumo de O2,
pero tambin la respuesta endgena al esfuerzo. Administre
estos agentes en dosis pequeas. Supervise al nio para
detectar signos de una posible hipotensin o depresin
respiratoria.
Consideraciones especficas de
tratamiento
Siga los principios de manejo inicial para el shock descritos
en la Tabla 3 adems de las siguientes consideraciones
especficas para el shock cardiognico (Tabla 10).
Tabla 10, Manejo del shock cardiognico: consideraciones
para el tratamiento especfico
Administre un bolo de solucin cristaloide isotnica
de entre 5 y 10 ml/kg (entre 10 y 20 minutos); repita
segn sea necesario.
Administre O2 adicional y considere si es necesaria la
presin positiva no invasiva o la ventilacin mecnica.
Evale frecuentemente si hay edema pulmonar.
Preprese para ofrecer ventilacin asistida.
Consulte rpidamente al experto.
Solicite pruebas de laboratorio y otras para determinar el
grado de disfuncin de los rganos vitales.
Administre frmacos (p. ej.: vasodilatadores, inhibidores
de la enzima fosfodiesterasa, inotrpicos, analgsicos,
antipirticos).
Considere la asistencia circulatoria mecnica.
Taponamiento cardaco
Neumotrax a tensin
Lesiones cardacas congnitas ductus-dependientes
Embolia pulmonar masiva
Objetivos principales
La presentacin clnica temprana del shock obstructivo
puede ser similar al shock hipovolmico. Un enfoque de
tratamiento inicial razonable puede incluir probar con la
administracin de lquidos (solucin cristaloide isotnica
en volumen de 10 a 20 ml/kg). La identificacin rpida
del shock obstructivo con la evaluacin secundaria y las
pruebas diagnsticas es decisiva para la efectividad del
tratamiento. Los principales objetivos del manejo del shock
obstructivo son:
Id en tificar e
interven ir
Shock obstructivo
Acceso IV/IO
SVB/BLS segn se indica
Prueba rpida de glucosa
Shock hipovolmico
Manejo especfico para determinados estados
No h e m o rrg ico
H em o rrg ico
Shock distributivo
Manejo especfico para determinados estados
S p tico
A n a fil c tic o
Algoritmo de manejo:
Shock sptico
N eu ro g n ico
Shock cardiognico
Manejo especfico para determinados estados
O tros (por e je m p lo , c o ro n a rio p a ta ,
m io c a rd itis , m io c a rd io p a ta , in toxicacin)
Shock obstructivo
Manejo especfico para determinados estados
Ductus-dependiente
(obstruccin de fliyo de
salida de VI)
Prostaglandina Ei
Consulte al experto
Figura 2 .
N eu m o t rax
a ten si n
Descompresin
con aguja
Tubo por toracostoma
Tap o n am ien to
card aco
Pericardiocentesis
Bolo de 20 ml/kg de
SN/RL
E m bolia
p u lm o n ar
Shock sptico
Barton R Garda J, Kouatli A, Kitchen L, Zorka A, Lindsay
C, Lawless S, Giroir B. Hemodynamic effects of I.V.
milrinone lactate in pediatric patients with septic shock:
a prospective, double-blinded, randomized, placebocontrolled, interventional study. Chest 1996;109:1302-1312.
Brierley J, Carcillo JA, Choong K, Cornell T, Decaen A,
Deymann A, Doctor A, Davis A, Duff J, Dugas MA,
Duncan A, Evans B, Feldman J, Felmet K, Fisher G,
Frankel L, Jeffhes H, Greenwaid B, Gutierrez J, Hall M,
Han YY, Hanson J, Hazelzet J, Hernn L, Kiff J, Kissoon
N, Kon A, Irazuzta J, Un J, Lorts A, Mariscalco M, Mehta
R, Nadel S, Nguyen T, Nicholson C, Peters M, CkhuysenCawley R, Poulton T, Relves M, Rodrguez A, Rozenfeid R,
Schnitzier E, Shanley T, Kache S, Skippen R Torres A, von
Dessauer B, Weingarten J, Yeh T, Zaritsky A, Stojadinovic B,
Zimmerman J, Zuckerberg A. Clinical practice parameters
for hemodynamic support of pediatric and neonatal septic
shock: 2007 update from the American College of Critical
Care Medicine. Crit Care Med. 2009;37:666-688.
Carcillo JA, Davis AL Zaritsky A. Role of early fluid resusci
tation in pediatric septic shock. JAMA. 1991;266:1242-1245.
Contraindicaciones
Las contraindicaciones para el acceso intraseo incluyen:
Lesiones y fracturas cerca del lugar de acceso
Afecciones relacionadas con huesos frgiles (p. ej.:
osteogenia imperfecta)
Intentos anteriores de establecer el acceso en el
mismo hueso
Evite la canulacin 10 si hay infeccin en los
tejidos de la zona.
Accin
Para establecer el acceso en la tibia
proximal, coloque la pierna ligeramente
rotada hacia fuera.
Identifique la tuberosidad de la tibia
justo bajo la articulacin de la rodilla.
El lugar de insercin es la parte plana de
la tibia, aproximadamente de 1 a 3 cm
(aproximadamente 1 dedo) por debajo de
esta prominencia sea hacia la cara interna
(Figura 1).
Siga siempre precauciones universales
al intentar obtener el acceso vascular.
Desinfecte la piel y el rea circundante.
Deje el estilete en la aguja durante la
insercin para evitar que la aguja se
obstruya con hueso o tejido.
Inmovilice la pierna en una superficie firme.
No coloque la mano detrs de la pierna.
Nota: si no se dispone de aguja 10 estndar
ni aguja para mdula sea, se puede usar
una aguja hipodrmica de calibre grande
(18 mnimo), pero la luz de la aguja podra
obstruirse con el hueso o la mdula sea
durante la insercin. En una emergencia,
puede usar agujas para mdula sea cortas
de dimetro grande con estiletes internos,
pero se doblan fcilmente. Una pinza
hemosttica puede servir para estabilizar la
aguja durante la insercin.
Inserte la aguja a travs de la piel
en la cara anterointerna de la tibia,
perpendicular a la tibia. As no lesionar la
placa epifisaria.
Aplique un movimiento circular suave pero
firme.
Contine insertando la aguja por el hueso
cortical hasta que note una disminucin
repentina en la resistencia por la entrada
de la aguja en la mdula sea. Si la aguja
se coloca correctamente, debe quedarse
fija por s sola fcilmente.
(continuacin)
<XiD
(continuacin)
Lactante
Tuberosidad
tibial
Ruta de acceso 10
(por debajo e interna con
respecto a la tuberosidad
tibial)
Adolescente
Tuberosidad tibial
Lugar de acceso l o \
Lugar de acceso 10
90
Espina (laca
anterosuperior
Espina ilat
posterosu
Ubicacin
_en la tibia
^distal para
nios
mayores
Lactante
Nio
Figura 1 .
Ubicacin para la insercin intrasea. A, Marcas anatmicas generales para el acceso 10 en la pierna de un lactante.
B, Ubicaciones para el acceso 10 en la tibia proximal y el fmur distal en nios mayores. C, Ubicacin para el acceso 10 en la
cresta ilaca. D, Ubicacin para el acceso 10 en la tibia distal. E, Tcnica de inmovilizacin de la pierna mientras gira la aguja 10
para introducirla en la pierna del lactante.
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8
Reconocimiento y manejo de la bradicardia
Descripcin general
Definiciones
Concepto crtico
Bradicardia sintomtica
y compromiso
cardiopulmonar
Bradicardia primaria
Bradicardia secundaria
La bradicardia primaria es resultado de una afeccin
cardaca adquirida o congnita que ralentiza la frecuencia
de despolarizacin espontnea de las clulas del
marcapasos normal del corazn o la conduccin lenta por
el sistema de conduccin del corazn. Las causas de la
bradicardia primaria incluyen:
Anomala congnita del marcapasos o del sistema de
conduccin del corazn
Lesin quirrgica del marcapasos o del sistema de
conduccin
Miocardiopata
Miocarditis
La bradicardia secundaria es el resultado de afecciones que
alteran la funcin normal del corazn (es decir, ralentizan
la conduccin o los ndulos sinoauriculares por la unin
auriculoventricular [AV]). Las causas de la bradicardia
secundaria incluyen:
Hipoxia
Acidosis
Hipotensin
Hipotermia
Efectos de frmacos
Reconocimiento de la bradicardia
Signos y sntom as de la bradicardia
El gasto cardaco (volumen de sangre que el corazn
bombea por minuto) es igual al volumen sistlico (volumen
de sangre bombeada con cada latido) multiplicado por la
frecuencia cardaca (nmero de latidos por minuto).
Gasto cardaco = Volumen sistlico x Frecuencia cardaca
Cuando la frecuencia cardaca disminuye, el gasto cardaco
solo se puede mantener si se aumenta el volumen sistlico.
Ya que la capacidad del corazn para aumentar el volumen
sistlico es limitada (especialmente en los lactantes), el
gasto cardaco normalmente se reduce con la bradicardia.
Una frecuencia cardaca extremadamente lenta ocasiona
un gasto cardaco muy bajo que puede amenazar la vida y
propiciar una compromiso cardiopulmonar. Los signos de
compromiso cardiopulmonar asociada a la bradicardia son:
Hipotensin
Nivel de consciencia disminuido
Shock
Frecuencia
cardaca
Ondas P
Complejo
QRS
Onda P y
complejo
QRS
Bradicardia sinusal
La bradicardia sinusal es una frecuencia de descarga
en el nodo sinusal ms lenta de lo normal para la edad
del nio (consulte el Apartado 2, Tabla 2: Frecuencia
cardaca normal (latidos por minuto) por edad). La
bradicardia sinusal no es necesariamente problemtica.
Suele presentarse en nios sanos en reposo cuando los
requerimientos metablicos del cuerpo son relativamente
lentos (por ejemplo, durante el sueo). Los deportistas con
buenas condiciones fsicas suelen presentar bradicardia
sinusal porque tienen un volumen sistlico alto y un
mayor tono vagal. Sin embargo, la bradicardia sinusal
tambin se puede desarrollar como respuesta a la hipoxia,
la hipotensin y la acidosis. Como se ha explicado
anteriormente, suele ser el resultado de una insuficiencia
respiratoria progresiva y puede ser un indicio de paro
cardaco inminente. La bradicardia sinusal tambin puede
deberse a efectos de frmacos. Por tanto, la evaluacin de
la bradicardia sinusal siempre debe incluir la evaluacin del
estado clnico del nio.
En raras ocasiones, los nios con bradicardia primaria
padecen un trastorno intrnseco del nodo sinusal que
Bloqueo AV
Un bloqueo AV es una alteracin de la conduccin elctrica
por el nodo AV. El bloqueo AV se clasifica de la siguiente
manera:
Primer grado: un intervalo PR prolongado que
representa una conduccin ralentizada por el nodo AV
(Figura 1A).
Segundo grado: bloqueo de algunos, pero no de
todos los impulsos auriculares antes de alcanzar los
ventrculos. Este bloqueo puede adems clasificarse
como bloqueo AV de segundo grado Mobitz tipo I o
Mobitz tipo II.
C ausas
S n to m as
Primer grado
Intervalo PR prolongado
Asintomtico
Segundo grado
Mobitz tipo I
(fenmeno de
Wenckebach)
Segundo grado
Mobitz tipo II
Puede causar:
Irregularidades en el latido
cardaco (palpitaciones)
Presncope (aturdimiento)
Sncope
(continuacin)
(continuacin)
Tercer grado
Figura 1 .
C ausas
C a ra c te rs tic a s
Bloqueos AV A, Bradicardia sinusal con bloqueo AV de primer grado. B, Bloqueo AV de segundo grado Mobitz tipo I (fenmeno de
Wenckebach). C, Bloqueo AV de segundo grado Mobitz tipo II. D, Bloqueo AV de tercer grado.
OD
S n to m as
No
C on tin a
el c o m p ro m is o
c a rd io v a s c u la r?
C o m p ro m is o c a rd io p u lm o n a r
Hipotensin
Estado mental alterado agudo
Signos de shock
S
R C P si FC < 6 0 cp m
con mala perfusin a pesar
de oxigenacin y ventilacin
4a
Siga el A B C de
la reanimacin
Administre
oxgeno
Observe
Considere la
posibilidad de
consultar al
especialista
D o s is /D e ta lle s
No
P e rs is te la
b ra d ic a rd ia ?
S
A d ren alin a
A tro p in a para un aum ento del tono
vagal o bloqueo AV primario
Considere estimulacin transtorcica/
m arcapasos transcutneo
Trate las causas subyacentes
T
Si se d e s a rro lla un paro c a rd a c o sin pulso, va y a a la
s e c ci n A lg o ritm o d e p aro c a rd a c o
2 0 1 0 A m e r ic a n H e a r t A s s o c ia t io n
Figura 2 .
<n>
B uena
ventilacin
Circulacin
Reevaiuar (Cuadro 2)
Reevale para determinar si la bradicardia y la compromiso
cardiopulmonar continan a pesar de la ventilacin y
oxigenacin adecuadas.
B rad icard ia
y co m p rom iso
card io p u im o n ar?
Concepto crtico
Reevale para
comprobar si
hay compromiso
cardiopulmonar
Dato fundam ental
Realice RCP de calidad
M an ejo
No
Si ia bradicardia y ia compromiso
cardiopuim onar persisten: re a iiza r ia
RCP (Cuadro 3)
Si la bradicardia est asociada a compromiso
cardiopulmonar (cuadro Concepto crtico) y si la frecuencia
cardaca es <60 Ipm a pesar de una oxigenacin y
ventilacin efectivas, inicie las compresiones torcicas
y ventilaciones (RCP). Si la bradicardia persiste, inicie el
tratamiento con frmacos y una posible electroestimulacin
(Cuadro 5). Reevale al nio frecuentemente para confirmar
la respuesta al tratamiento.
Durante la RCP, comprima rpido (100 compresiones por minuto como mnimo);
comprima fuerte (al menos un tercio del dimetro anteroposterior del trax); permita la
descompresin torcica completa tras cada compresin; minimice las interrupciones
entre cada compresin; evite ventilar en exceso.
V a
IV/IO
Adrenalina
La adrenalina est indicada para bradicardia sintomtica que
persiste a pesar de una ventilacin y oxigenacin efectivas.
La adrenalina tiene actividad alfa- y beta-adrenrgica. La
actividad beta-adrenrgica aumenta la frecuencia y el gasto
cardaco y la alfa-adrenrgica causa vasoconstriccin. La
accin de la adrenalina y otras catecolaminas se puede
reducir por acidosis e hipoxia. Por tanto, el mantenimiento
de la va area, ventilacin, oxigenacin y perfusin (con
compresiones torcicas) es esencial.
IV/IO
ET
Atropina
El sulfato de atropina es un frmaco parasimpaticoltico
(o anticolinrgico) que acelera los marcapasos sinusales o
auriculares y facilita la conduccin AV. Administre atropina
en vez de adrenalina para la bradicardia causada por un
aumento del tono vagal, una reaccin adversa a frmacos
clorinrgicos (por ejemplo, organofosforadoss), o un
bloqueo AV completo. La atropina (y la electroestimulacin)
son preferibles a la adrenalina como la primera opcin
de tratamiento del bloqueo AV sintomtico debido a una
bradicardia primaria. Los fundamentos para el uso de
D osis
Primera dosis de 0,02 mg/kg;
mnimo 0,1 mg (dosis
nica mxima de 0,5 mg)
Puede repetirse la dosis
trascurridos 5 minutos
(dosis nica mxima de
0,5 mg)
Nota: pueden requerirse
dosis mayores para
la intoxicacin por
organofosforados.
ET
Nota: es preferible la
administracin IV/IO, pero
si no est disponible,
la atropina puede
administrarse por un
tubo ET. Debido a que la
absorcin de la atropina
administrada por el tubo
endotraqueal es poco
fiable, puede necesitarse
una dosis mayor (2 3
veces la dosis IV).
T ra ta m ie n to
Hipoxia
Hidrogenin
(acidosis)
Hiperpotasemia
Hipotermia
Bloqueo AV
Toxinas/
sustancias
txicas/
frmacos
(continuacin)
C ausa
re v e rs ib le
Traumatismo
T ra ta m ie n to
Traumatismo craneoenceflico:
la bradicardia en un nio con
traumatismo craneoenceflico es
un signo sospechoso de presin
intracraneal (PIC) elevada. Administre
oxigenacin y ventilacin, e
hiperventile si se desarrollan signos
de herniacin inminente. Consiga la
ayuda de un experto inmediatamente
para eliminar el incremento de la PIC.
9
Reconocimiento y manejo
de la taquicardia
Descripcin general
En este apartado se trata el reconocimiento y el nnanejo
de la taquicardia (frecuencia cardaca rpida) en lactantes
y nios con pulso palpable y perfusin adecuada o
inadecuada. Los profesionales deben tratar rpidamente las
taquiarritmias sintomticas antes de que deriven en paro
cardaco o shock.
Reconocimiento de taquiarritmias
Signos y sntomas
Taquiarritmias
La taquicardia es una frecuencia cardaca rpida en
comparacin con la frecuencia cardaca normal para la
edad del nio. Vase el Apartado 2, Tabla 2: Frecuencia
cardiaca normal (latidos por minuto) por edad. La
taquicardia sinusal es una respuesta normal al esfuerzo o a
la fiebre.
(Q )
Caractersticas de la TS en el ECG
Entre las caractersticas de la TS en el ECG se incluyen:
Frecuencia
cardaca
Ondas P
Presentes/normales
Intervalo PR
Intervalo RR
Variable
Complejo QRS
Taquicardia supraventricular
C o m p lejo e s tre c h o
(< 0 ,0 9 segundos)
C o m p lejo an cho
(> 0 ,0 9 segundos)
Taquicardia
supraventricular (TSV)
Taquicardia
supraventricular (TSV) con
conduccin intraventricular
con aberrancia
Flter auricular
Taquicardia sinusal
La taquicardia sinusal (TS) es una frecuencia de descarga
del nodo sinusal ms rpida de lo normal para la edad
del nio. Se desarrolla normalmente como respuesta
a la necesidad del cuerpo de un incremento del gasto
cardaco o del aporte de O2. La TS es una respuesta
fisiolgica normal y no se considera arritmia (Figura 1).
En la TS, la frecuencia cardaca no es fija, sino que vara
con la actividad y con otros factores (por ejemplo, con la
temperatura del nio), lo que afecta a la demanda de O2.
Entre las causas comunes de TS se incluyen ejercicio,
dolor, ansiedad, hipoxia tisular, hipovolemia (prdida
hemorrgica y no hemorrgica de lquido), shock,
fiebre, esfuerzo metablico, lesin, toxinas/sustancias
txicas/frmacos y anemia. El taponamiento cardaco,
el neumotorax a tensin y la tromboembolia son causas
menos comunes de TS.
Figura 1 .
Figura 2 .
Signos
(continuacin)
Circulacin
D ficit
neurolgico
Exposicin
Postergacin de la evaluacin de la
temperatura hasta que se siga el ABC
de la reanimacin
B uena
respiracin
Frecuencia
cardaca
Normalmente >220/min en
lactantes
Intervalo PR
Intervalo RR
A menudo constante
Complejo
QRS
Taquipnea
Mayor esfuerzo respiratorio
Ruido (o sibilancias en los lactantes) si
se desarrolla ICC
Respiracin con quejido si se
desarrolla ICC
(continuacin)
(continuacin)
C a ra c te rs tic a s
Frecuencia
cardaca
Lactante:
normalmente
>220 /minuto
Nio:
normalmente
<180/minuto
Nio:
normalmente
>180/minuto
Monitorizacin
Variabilidad en
la frecuencia
cardaca con
cambios en
el nivel de
actividad o
estimulacin;
ralentizacin de
la frecuencia
cardaca con
reposo 0
tratamiento
de la causa
subyacente
(por ejemplo,
administracin
de lquidos
IV para
hipovolemia)
Variabilidad
mnima de
la frecuencia
cardaca con
cambios en
el nivel de
actividad o
estimulacin
ECG
Ondas P
presentes/
normales/
positivas en
derivaciones 1/
aVF
Ondas P
ausentes/
anmalas/
invertidas
(negativas) en
derivaciones
ll/lll/aVF,
normalmente
despus del
complejo QRS
Radiografa de
trax
Normalmente,
corazn
pequeo y
pulmones
limpios a menos
que la causa
de la TS sea
neumona,
pericarditis o
cardiopata
subyacente
Pueden existir
signos de ICC
(por ejemplo.
corazn
aumentado.
edema
pulmonar)
C a ra c te rs tic a s
Antecedentes
TS
Inicio gradual
Compatible
con TS (por
ejemplo, historia
de fiebre, dolor,
deshidratacin,
hemorragia)
TSV
Inicio 0
terminacin de
forma repentina,
0 ambos
Lactante:
sntomas de
ICC
Nio: inicio
repentino de
palpitaciones
Exploracin fsica
Signos de causa
subyacente
de TS (por
ejemplo, fiebre,
hipovolemia,
anemia)
Lactante:
signos de ICC
(por ejemplo,
estertores,
hepatomegalia,
edema)
(continuacin)
TSV
Lactante:
normalmente
<220 /minuto
TS
Flter auricular
Caractersticas de la TV en el ECG
Taquicardia ventricular
La TV es una taquiarritmia de complejo ancho generada en
los ventrculos (Figura 3). La TV es poco comn en
los nios. Cuando existe TV con pulsos, la frecuencia
ventricular puede variar desde casi normal hasta >200 /
minuto. Las frecuencias ventriculares rpidas comprometen
el llenado ventricular, el volumen sistlico y el gasto
cardaco y pueden deteriorarse y causar TV o fibrilacin
ventricular (FV) sin pulsos.
La mayora de los nios que desarrollan TV tienen
una cardiopata subyacente (o se les ha realizado una
intervencin quirrgica debido a una cardiopata),
sndrome de QT largo o miocarditis/miocardiopata. En sus
antecedentes familiares pueden haber existido muertes
sbitas y sin explicacin de nios o adultos jvenes, lo que
sugiere una miocardiopata o canalopata inica cardaca
hereditaria. Otras causas de TV en nios incluyen trastornos
electrolticos (por ejemplo, hiperpotasemia, hipocalcemia,
hipomagnesemia) y reacciones adversas a frmacos (por
ejemplo, antidepresivos tricclicos, cocana, metanfetamina).
Figura
Frecuencia
ventricular
Complejo QRS
Ondas P
A menudo no identificables;
cuando estn presentes, podran
no estar relacionadas con el QRS
(disociacin AV); con frecuencias
menores, las aurculas pueden estar
despolarizadas de forma retrgrada,
lo que produce una asociacin
ventrculo-auricular de 1 :1 .
Ondas T
Con pulso
M an ejo
Deficiente
Adecuada
M a n e jo
Complejo
estrecho
Considere el diferencial de la TS
frente a la TSV.
Complejo
ancho
Intervenciones de em ergencia
Las intervenciones de emergencia especficas utilizadas
para tratar las taquarritmias con pulso varan en funcin de
la gravedad del estado del nio. Los tratamientos tambin
cambian en funcin de la anchura del complejo QRS observado
(estrecho o ancho). Las intervenciones pueden incluir:
Maniobras vagales (si el nio con taquicardia de
complejo estrecho permanece estable o mientras se
realizan las preparaciones para una cardioversin
sincronizada)
Concepto crtico
Maniobras vagales
El hielo aplicado en la cara es una maniobra vagal que puede realizarse en los
lactantes y nios de todas las edades (Figura 4). Llene una bolsa de plstico pequea
con una mezcla de hielo y agua. Colquela en la parte superior de la cara del nio
durante 15 a 20 segundos. No obstruya la nariz ni la boca.
Figura 4 ,
Maniobras vagales. El agua helada se aplica en la mitad superior de la cara del lactante
para la estimulacin vagal en un intento por eliminar la TSV. Preste atencin para que la bolsa de agua
helada no cubra la nariz
ni la boca y que no obstruya la ventilacin.
En los nios de edad suficiente para colaborar, realice una maniobra de Valsalva
haciendo que el nio sople a travs de una pajita estrecha.
En los nios mayores, puede tambin realizarse con seguridad y facilidad un masaje
sinusal carotdeo.
No utilice presin ocular porque puede producir una lesin retinal.
Cardioversin
Terapia con medicacin
Otras intervenciones
Maniobras vagales
En lactantes y nios normales, la frecuencia cardaca
disminuye cuando se estimula el nervio vago. En pacientes
con TSV, la estimulacin vagal puede eliminar la taquicardia
al ralentizar la conduccin a travs del nodo AV. Varias
maniobras pueden estimular la actividad vagal. Las tasas
de xito de estas maniobras para eliminar las taquiarritmias
varan en funcin de la edad del nio, del nivel de
cooperacin y de la condicin subyacente.
Asegrese de mantener la va area, la respiracin y la
circulacin del nio. Si es posible, consiga un ECG de 12
derivaciones antes y despus de la maniobra; registre y
monitorice el ECG continuamente durante la maniobra.
Cardioversin
La cardioversin elctrica es dolorosa. Siempre que sea
posible, establezca un acceso vascular y ofrezca sedacin
y analgesia para el procedimiento antes de la cardioversin,
especialmente en un lactante o nio hemodinmicamente
estable. Si la condicin del nio es inestable, no retrase
la cardioversin sincronizada para conseguir acceso
vascular. La sedacin con una arritmia tiene un mayor
riesgo. Cuando se ofrece sedacin para el procedimiento
en esta situacin, los proveedores deben seleccionar la
Cardioversin sincronizada
Los desfibriladores pueden administrar descargas
sincronizadas y no sincronizadas. Si la descarga no
es sincronizada, se administra en cualquier momento
del ciclo cardaco. Las descargas no sincronizadas se
Concepto crtico
Cardioversin (para
TSV inestable o TV con
pulso)
Problemas potenciales
En teora, la sincronizacin es sencilla. El operador pulsa
el botn de sincronizacin del desfibrilador, carga el
Indicaciones
La cardioversin sincronizada se utiliza para:
Pacientes con inestabilidad hemodinmica (perfusin
deficiente, hipotensin o insuficiencia cardaca) con
taquiarritmias (TSV, flter auricular, TV) pero con pulsos
palpables
Cardioversin optativa, bajo la direccin de
un cardilogo peditrico, para nios con TSV
hemodinmicamente estables, flter auricular o TV
Dosis de energa
En general, la cardioversin precisa de menos energa que
la desfibrilacin. Comience con una dosis de energa de
0,5 a 1 J/kg para la cardioversin de TSV o TV. Si la dosis
inicial es ineficaz, aumente la dosis a 2 J/kg. El profesional
experimentado puede aumentar la dosis de la descarga de
forma ms gradual (por ejemplo, 0,5 J/kg, despus 1 J/kg,
seguidos de 2 J/kg para las dosis siguientes). Si el ritmo
no revierte a ritmo sinusal, reevale el diagnstico de TSV
frente a TS.
D o s is /a d m in is tra c i n
In d ic a c io n e s /p re c a u c io n e s
Indicaciones
Dosis
Mecanismo de accin
Bloquea la conduccin a travs del nodo AV de
forma temporal (durante unos 1 0 segundos).
Precauciones
Administracin
(continuacin)
Frm aco
Amiodarona
D o s is /a d m in is tra c i n
In d ic a c io n e s /p re c a u c io n e s
Indicaciones
Dosis
(Q )
(continuacin)
Frm aco
Procainamida
Indicaciones
Dosis
IVIecanismo de accin
Bloquea los canales de sodio, por lo que prolonga
el periodo refractario eficaz de las aurculas
y los ventrculos y disminuye la velocidad de
conduccin dentro del sistema de conduccin.
Al reducirse la conduccin intraventricular, el
frmaco prolonga los intervalos QT, QRS y PR.
Precauciones
Lidocana
D o s is /a d m in is tra c i n
In d ic a c io n e s /p re c a u c io n e s
Administracin
La procainamida debe administrarse en infusin
lenta para evitar las reacciones adversas
debidas al bloqueo AV, la hipotensin y la
prolongacin del intervalo QT (que predispone a
TV o torsades de pointes).
Controle la presin arterial frecuentemente
durante la administracin.
La procainamida, al igual que la amiodarona,
puede aumentar el riesgo de TV polimrfica
(torsades de pointes).
No se recomienda el uso rutinario de la
procainamida en combinacin con otro agente
(por ejemplo, amiodarona) que prolongue el
intervalo QT sin consultar antes con un experto.
Otros
Indicaciones
Dosis/administracin
{Mecanismo de accin
Un bloqueador de los canales de sodio que
disminuye el automatismo y suprime las
arritmias ventriculares de complejo ancho.
Precauciones
Las reacciones adversas a la lidocana y las altas
concentraciones en plasma pueden producirse
en pacientes con un gasto cardaco bajo
persistente y con insuficiencia heptica o renal.
Contraindicada para bradicardias con latidos
de escape ventriculares de complejo ancho y
bloqueo AV de alto grado.
Sulfato de
magnesio
Indicaciones
Dosis
Otras intervenciones
Se han usado otras muchas intervenciones (por ejemplo,
digoxina, betabloqueantes de accin corta, aumento de
la frecuencia cardaca con electroestimulacin) para el
tratamiento de la TSV en nios, pero deben estar sujetas a
consultas con expertos.
T a q u ia rritm ia de
c o m p lejo e s tre c h o
T a q u ia rritm ia de
co m p le jo ancho
Maniobras vagales
Cardioversin
sincronizada
Usada para
TSV
Flter auricular
(consultar a experto)
Adenosina
Amiodarona (consultar a
experto)
Procainamida (consultar a
experto)
Verapamilo para nios
>1 ao de edad (consultar
a experto)
Frmacos usados para otras
TSV con pulso (por ejemplo,
flter auricular): consultar a
experto
Lidocana
Frmaco usado para torsades de pointes:
Magnesio
Frmacos usados para TSV con conduccin
intraventricular anormal/con aberrancia:
Adenosina
Amiodarona (consultar a experto)
Procainamida (consultar a experto)
E v a l e la d u ra c i n d e l Q R S
QRS ancho
(>0,09 s)
9
E v a l e e l ritm o
10
Posible taquicardia sinusal
Los antecedentes coinciden
con causa conocida
Ondas P presentes/normales
RR variable con PR constante
Lactantes: frecuencia
generalmente <220 /min
Nios: frecuencia generalmente
<180/min
Posible taquicardia
supraventricular
Antecedentes compatibles
(poco precisos, no especficos;
antecedentes de cambios
acusados de la frecuencia)
Sin ondas P u ondas P anmalas
FC no variable con actividad
Lactantes: frecuencia
generalmente >220 /min
Nios: frecuencia generalmente
>180/min
Posible taquicardia
supraventricular
(con QRS anmalo)
Intervalo R-R regular
Morfologa QRS uniforme
Busque y
trate la causa
Considere la posibilidad de
realizar maniobras vagales
8
Obtenga un acceso vascular
Considere la posibilidad de administrar
0,1 mg/kg de adenosina por va IV
(primera dosis mxima de 6 mg)
Puede administrar una segunda dosis
de 0,2 mg/kg por va IV
(segunda dosis mxima de 12 mg).
Utilice la tcnica de bolo rpido
Figura 6.
Posible taquicardia
ventricular
12
Se recomienda encarecidamente
consultar al experto
Busque y trate las causas
reversibles
Obtenga un ECG de 12
derivaciones
Considere conversin
farmacolgica
Amiodarona 5 mg/kg por va
IV durante 20 a 60 minutos
o
Procainamida 15 mg/kg por
va IV durante 30 a 60 minutos
No administre de forma
rutinaria amiodarona y
procainamida a la vez
Puede probar con adenosina
si an no la ha administrado
Considere la conversin
elctrica
Consulte al cardilogo
peditrico
Intente la cardioversin con
0,5 a 1 J/kg (se puede
aumentar hasta 2 J/kg si la
dosis inicial no es eficaz)
Sede antes de la
cardioversin
A rritm ia
p ro b ab le
P ro ced a
con el
a lg o ritm o
Normal/estrecho
(<0,09 segundos)
TS 0 TSV
Cuadros 3, 4,
5,6, 7 y 8
QRS ancho
(> 0,09 segundos)
TV frente a TSV
probable con
conduccin
aberrante
Cuadros 9,
1 0 y 11
"fratamiento de la TS (Cuadro 6)
El tratamiento de la TS se dirige a la causa de la TS.
Dado que la TS es un sntoma, no trate de disminuir la
frecuencia cardaca con intervenciones farmacolgicas ni
elctricas. En lugar de esto, busque la causa para tratarla. La
monitorizacin continua del ECG confirmar una disminucin
de la frecuencia cardaca a unos niveles ms normales si el
tratamiento de la causa subyacente es eficaz.
Adenosina
Para la TSV resistente a las maniobras vagales, establezca
un acceso vascular y administre adenosina (Cuadro 8 ). La
adenosina es el frmaco de eleccin que se deber utilizar
para las formas ms comunes de TSV causada por una va
reentrante con nodo AV.
A denosina
Va
IV/IO
Dosis
Conversin farmacolgica
Establezca el acceso vascular y considere la administracin
de una de las medicaciones siguientes:
M e d ic a c i n
V a
D osis y ad m in is tra c i n
Amiodarona
IV/IO
5 mg/kg durante 20 a
60 minutos
Procainamida
IV/IO
15 mg/kg durante 30 a
60 minutos
Conversin elctrica
Si la TSV o una taquicardia de complejo ancho no
responde a la terapia con medicacin y el nio permanece
hemodinmicamente estable, es mejor consultar a
un cardilogo peditrico antes de proceder con la
cardioversin sincronizada. Base la decisin para llevarla a
cabo o no en la experiencia del profesional de la salud. Si
realiza la cardioversin sincronizada, administre un sedante
y un analgsico. Una vez sedado el nio, comience con
una dosis de energa de 0,5 a 1 J/kg. Si la dosis inicial
es ineficaz, aumente la dosis a 2 J/kg. Un profesional
con experiencia puede aumentar la dosis de la descarga
de forma ms gradual (por ejemplo, 0,5 J/kg, despus
1 J/kg y, despus, el resto de las descargas a 2 J/kg).
Registre y monitorice el ECG antes, durante y despus
de cada intento de cardioversin. Consiga un ECG de 12
derivaciones despus de la cardioversin.
Ancho (>0,09 s)
Estrecho (<0,09 s)
E vale el ritm o
co n EC G d e 12
d e riv a c io n e s o m o n ito r
Po sible
ta q u ic a rd ia sinusal
Los antecedentes coinciden
con causa conocida
Ondas P presentes/normales
RR variable, PR constante
Lactantes: frecuencia
generalm ente <220/m in
Nios: frecuencia general de
<180/m in
Po sible ta q u ic a rd ia
s u p ra v e n tric u la r
Antecedentes com patibles
(poco precisos, no especficos);
antecedentes de cam bios
acusados de la frecuencia
Sin ondas P u ondas P anmalas
FG no variable
Lactantes: frecuencia
generalm ente >220/m in
Nios: frecuencia generalm ente
> 180 cpm
1
1
C o m p ro m iso
c a rd io p u lm o n ar?
Hipotensin
Estado mental
alterado agudo
Signos de shock
No
12
C ard io versi n
s in c ro n izad a
C o n s id e re
m a n io b ra s v a g a le s
(sin retrasos)
D o s is /D e ta lle s
10
11
B u sq u e y
tra te la c a u s a
P osible
ta q u ic a rd ia
v e n tric u la r
C o n s id e re
el uso de
a d e n o s in a si
el ritm o es
re g u la r y Q R S
m o n o m rfic o
13
Se recomienda
consultar al
especialista
A m io d a ro n a
P ro c a in am id a
C a rd io v e rsi n
s incron izad a:
Empiece con 0,5-1 J/kg y,
si no surte efecto,
aum ente hasta 2 J/kg.
Sede al paciente si es
necesario, pero no retrase
la cardioversin.
A d en o sin a , dosis IV /IO :
Primera dosis: bolo
rpido de 0,1 mg/kg
(mximo de 6 mg).
Segunda dosis: bolo
rpido de 0,2 mg/kg
(segunda dosis
mxima: 12 mg)
A m io d aro n a, dosis IV/IO :
5 m g/kg durante
20 a 60 minutos
o
Procainamida, dosis lO/IV:
15 m g/kg durante 30 a
60 minutos
No administre de forma
rutinaria am iodarona y
procainam ida a la vez.
2 0 1 0 A m e r ic a n H e a r t A s s o c ia t io n
Figura 7-
A rritm ia
p ro b ab le
P ro ced a con
e l a lg o ritm o
Normal
(< 0,09 segundos)
TS 0 TSV
Cuadros 3, 4, 5,
6, 7 y 8
QRS ancho
(> 0,09 segundos)
TV
Cuadros 9, 10,
11, 1 2 y 13
Adenosina
Si el acceso vascular (IV/IO) y las medicaciones ya estn
disponibles, administre adenosina (Cuadro 8).
V a
IV/IO
Dosis
V a
D osis y a d m in is tra c i n
Amiodarona
IV/IO
5 mg/kg durante 20 a 60
minutos
Procainamida
IV/IO
15 mg/kg durante 30 a 60
minutos
Medicaciones
Burri S, Hug MI, Bauersfeid U. Efficacy and safety of
intravenous amiodarone for incessant tachycardias in
infants. Eur J Pediatr. 2003;162:880-884.
Celiker A, Ceviz N, Ozme S. Effectiveness and safety of
intravenous amiodarone in drug-resistant tachyarrhythmias
of children. Acta Paediatr Jpn. 1998;40:567-572.
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Amiodarone versus procainamide for the acute treatment of
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propranolol: a very effective therapy for tachyarrhythmias in
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Epstein ML, Kiel EA, Victorica BE. Cardiac decompensation
following verapamil therapy in infants with supraventricular
tachycardia. Pediatrics. 1985;75:737-740.
Figa FH, Gow RM, Hamilton RM, Freedom RM. Clinical
efficacy and safety of intravenous amiodarone in infants
and children. Am J Cardio!. 1994;74:573-577.
Friedman FD. Intraosseous adenosine for the termination of
supraventricular tachycardia in an infant. Ann Emerg IVied.
1996;28:356-358.
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procaineamide in the treatment of ventricular tachycardia in
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Intraosseous adenosine: as effective as peripheral or
central venous administration? Arch Pediatr Adoiesc iVied.
1994;148:616-619.
10
Reconocimiento y manejo
del paro cardaco
Descripcin general
Al contrario que en adultos, el paro cardaco en
lactantes y nios no es normalmente el resultado de
una causa cardaca primaria (esto es, paro cardaco
sbito). Normalmente es el resultado final de una
insuficiencia respiratoria progresiva o shock. Esta forma
de paro se denomina hipxico, p or asfixia, o un paro
hipoxicoisqumico] en este apartado, se utilizar el trmino
paro por hipoxia/asfixia. Se produce ms a menudo en
lactantes y nios pequeos, especialmente en aquellos con
una enfermedad subyacente. La insuficiencia respiratoria
y el shock pueden revertirse generalmente si se identifican
y tratan con prontitud. Si progresan a paro cardaco, el
pronstico es generalmente malo.
NOTA
Tasas de supervivencia
del paro cardaco
peditrico
[1 0 ]
Paro p o r asfixia/hipoxia
El paro por hipoxia/asfixia es la causa ms comn de paro
cardaco en lactantes, nios y adolescentes. Es el resultado
final de la hipoxia del tejido progresiva y la acidosis
causadas por la insuficiencia respiratoria y el shock.
Independientemente del episodio iniciador o del proceso
de la enfermedad, la secuencia comn final que precede al
paro cardaco es la insuficiencia cardiopulmonar (Figura 1).
Miocardiopata hipertrfica
Id en tificar e
interven ir
Detener la progresin al
paro cardaco
Figura 1-
Id en tificar e
interven ir
HyT
El paro cardaco infantil puede estar asociado a una condicin reversible. Si no piensa
en las causas reversibles ni en los factores que causan complicaciones, es muy
probable que los pase por alto. Repase las H y T siguientes para identificar causas
potencialmente reversibles de paro cardaco o factores que puedan complicar los
esfuerzos de reanimacin.
H
Hipovolemia
Neumotrax a tensin
Hipoxia
Taponamiento (cardaco)
Hidrogenin (acidosis)
Toxinas
Hipoglucemia
Trombosis pulmonar
H ipo/hiperpotasemia
Trombosis coronaria
Hipotermia
Considere tambin un traumatismo no reconocido como la causa del paro cardaco,
especialmente en lactantes y nios pequeos.
[1 0 ]
La Figura 2 resume las causas comunes de paro cardaco intra y extrahospitalario, categorizadas por etiologas
respiratorias, de shock o cardacas sbitas.
Extrahospitalario
Hospitalario
R
E
S
P
I
R
A
T
0
R
1
A
S
R
E
S
P
I
R
A
T
0
R
1
A
S
S
H
O
C
K
S
H
O
C
K
B
I
T
A
S
B
I
T
A
S
Figura 2 .
Causas del paro cardaco peditrico. Segn la Informacin de Meert KL, Donaidson A, NadkarnI V, lleves Kelly S, Schielen Charles
L, BrIIII RJ, Clark RS, Shaffner DH, Levy F, Statler K, Dalton HJ, van der Jagt EW, Hackbarth R, Pretziaff R, Hernn L, Dean JM, Moler FW; para la
Pedlatric Emergency Care Applied Research NetWork. Multicenter cohort study of in-hospital cardiac arrest. Pediatr Crt Care M ed. 2009;10:544-553.
Va A re a
Buena
respiracin
Circulacin
Bradicardia
Retraso en el tiempo de llenado capilar
(normalmente >2 segundos)
Pulsos centrales dbiles
Exposicin
Id en tificar e
interven ir
Insuficiencia respiratoria
y shock
Asistolia
Ausencia de respuesta
Sin respiracin o slo jadea/boquea
Ausencia de pulso (evale durante ms de 10 segundos)
El ritmo del paro se puede apreciar en el monitor cardaco.
Sin embargo, la monitorizacin no es obligatoria para el
reconocimiento del paro cardaco.
Si un nio est inconsciente y no respira (las respiraciones
agnicas no cuentan), trate de palpar un pulso central
(braquial en un lactante, carotdeo o femoral en un nio).
Debido a que incluso los profesionales de la salud son
incapaces de detectar de forma fiable un pulso, no pase
ms de 10 segundos tratando de encontrarlo. Si no existe
pulso o no est seguro, inicie la RCP, comenzando con
compresiones torcicas.
FV
TV sin pulso, incluidas torsades de pointes
La asistolia y la AESP son los ritmos iniciales ms comunes
que se observan en el paro cardaco peditrico hospitalario
y extrahospitalario, especialmente en nios <12 aos. Los
ritmos de complejos QRS anchos lentos que preceden
inmediatamente a la asistolia suelen denominarse ritmos
agnicos (Figura 3). La FV y la TV sin pulso son ms
frecuentes en nios con colapso sbito o en nios con una
afeccin cardiovascular subyacente.
Figura 3 .
[1 0 ]
Fibrilacin ventricular
Figura 4 ,
Fibrilacin ventricular A, FV con estridor. La actividad elctrica de alta amplitud vara en tamao y forma, mostrando una actividad
elctrica ventricular catica sin ondas P, ORS o T identificables. B, FV fina. Actividad elctrica reducida en comparacin con la tira de ritmo (A)
anterior.
Torsades de pointes
Figura 5 .
Taquicardia ventricular A, TV en un nio con distrofia muscular y miocardiopata conocida. El ritmo ventricular es rpido y regular
con una frecuencia de 158 Ipm (mayor que la frecuencia mnima de 120 Ipm caracterstica de la TV). El complejo QRS es ancho (mayor de 0,09
segundos) y no hay signos de despolarizacin auricular. B, Torsades de pointes en un nio con hipomagnesemia.
Comprima fuerte, al menos un tercio del dimetro torcico AP, unos 4 cm (1,5 pulg.
en lactantes y 5 cm (2 pulg.) en nios.
Comprima rpido, al menos 100 cpm.
Permita una descompresin torcica completa despus de cada compresin.
Reduzca al mnimo las interrupciones de las compresiones.
Evite una ventilacin excesiva
<Q >
[1 0 ]
Tabla 1- Resumen de los componentes principales de SVB/BLS para adultos, nios y lactantes*
C o m p o n e n te
R eco m en d acio n es
A dultos
Nios
Reconocimiento
L a c ta n te s
Secuencia de RCP
Frecuencia de
compresiones
Profundidad de las
compresiones
Descompresin de la
pared torcica
Al menos 5 cm (2 pulgadas)
Interrupciones de las
compresiones
Acceso a la va area
Relacin de
compresin ventilacin
(hasta colocacin de
dispositivo avanzado
para la va area)
30:2
(un solo reanimador)
30:2
1 0 2 reanimadores
15:2
2 reanimadores profesionales
Ventilaciones; cuando
el reanimador no tiene
capacitacin 0 cuando
la tiene, pero no es
experto
Ventilaciones con
dispositivo avanzado
para la va area (PS)
Desfibrilacin
nicamente compresiones
Abreviaturas: DEA, desfibrilador externo automtico; PS, profesional de la salud; RCP, reanimacin cardiopulmonar.
*Excepto recin nacidos.
[1 0 ]
Intervalo de
un minuto
D)
I
E
E
50
---------
37.5
25 --------------12.5
O in n r m
/I
rn
RCE
RCP
Figura 6 .
Capnografa para monitorizar la eficacia de los esfuerzos de reanimacin. Este registro capnogrfico muestra la PETCO2 en mm Hg en
el eje vertical respecto al tiempo. Este paciente est intubado y recibe RCP. Observe que la frecuencia de ventilacin es de aproximadamente 8-10
ventilaciones por minuto. Se estn aplicando compresiones continuamente con una frecuencia ligeramente superior a 100 por minuto, pero en este
registro no se aprecian. La PETCO2 inicial es menor de 12,5 mm Hg durante el primer minuto, lo que indica un flujo sanguneo muy bajo. La PETCO2
aumenta hasta 12,5 y 25 mm Hg durante el segundo y tercer minuto, compatible con el aumento en el flujo sanguneo con reanimacin continua.
El retorno de la circulacin espontnea {RCE) se produce durante el cuarto minuto. El RCE se reconoce por un aumento repentino del nivel de
PETCO2 (apreciable justo despus de la cuarta lnea vertical) hasta ms de 40 mm Hg, compatible con un aumento considerable del flujo sanguneo.
Acceso vascular
Las prioridades para las vas de administracin de
frmacos durante el SVAP/PALS son:
Intravenoso
Intraseo
Endotraqueal
Cuando el nio con una enfermedad grave desarrolla un
paro cardaco, es posible que ya se haya establecido
el acceso vascular Si no hay acceso vascular, debe
establecerse inmediatamente. El acceso IV perifrico es
aceptable durante la reanimacin si se puede establecer
rpidamente, pero puede que su colocacin sea difcil
en nios con una enfermedad grave. Limite el tiempo
que pasa tratando de obtener un acceso IV en un nio
con enfermedades o lesiones graves. Si el acceso IV no
est presente y no puede alcanzar un acceso IV fiable
de manera inmediata, establezca el acceso 10. El acceso
Recuerde que el xito de cualquier reanimacin se basa en una RCP de alta calidad,
la administracin puntual de las descargas para los ritmos desfibrilables y un buen
trabajo en equipo.
Va intrasea
Si el acceso IV no est disponible, los frmacos y los
lquidos se pueden administrar de forma segura y eficaz a
travs de la va 10. De hecho, la va 10 es til como acceso
vascular inicial en casos de paro cardaco. Los puntos
importantes sobre el acceso 10 son:
El acceso 10 puede establecerse en todos los grupos
de edad.
A menudo, el acceso 10 puede obtenerse en un
periodo de 30 a 60 segundos.
Va endotraqueal
Las vas IV y 10 se prefieren a la va ET para la
administracin de frmacos. Los frmacos liposolubles
pueden administrarse por va ET. Entre estos se incluyen
Vasopresina, Atropina, Lidocana, Epinefrina/adrenalina y
Naloxona (VALEN). Sin embargo, son pocos los estudios
realizados en seres humanos que ofrezcan directrices para
la dosificacin de la vasopresina.
Cuando se considere la administracin de frmacos a
travs de la va ET durante la RCP, tenga presentes estos
conceptos:
La absorcin de los frmacos desde el rbol
traqueobronquial es imprevisible, por lo que los niveles
de frmacos y sus efectos son tambin imprevisibles.
Se desconoce la dosis ptima de la mayora de los
frmacos administrados por va ET.
- La administracin de frmacos a la trquea causa
niveles sanguneos ms bajos que la misma dosis
administrada por acceso IV o 10.
- Los datos en animales sugieren que las menores
concentraciones de adrenalina obtenidas cuando el
frmaco se administra por va ET pueden producir
una vasodilatacin transitoria pero perjudicial
mediada por beta-adrenrgicos.
Las dosis de frmacos recomendadas administradas
por va ET son mayores que las del acceso IV/IO.
- La dosis ET recomendada de adrenalina es 10 veces
las dosis IV/IO.
- La dosis ET tpica de otros frmacos es 2 a 3 veces
la dosis IV/IO.
[1 0 ]
Desfibrilacin
Una descarga de desfibrilacin "aturde" el corazn al
despolarizar una nnasa crtica de miocardio. Si la descarga
tiene xito, pone fin a la FV. Esto pernnite que las clulas
del marcapasos fisiolgico natural del corazn reanuden
un ritmo organizado. El retorno a un ritmo organizado, sin
embargo, no garantiza la supervivencia por s solo. El ritmo
organizado debe producir en ltima instancia una actividad
mecnica cardaca eficaz que produzca un RCE, definido
por la presencia de pulsos centrales palpables. Si se estn
monitorizando el C O 2 espiratorio final (P etcO s) o la presin
intra-arterial del nio, tambin se pueden utilizar para
obtener signos indicativos de RCE (Figura 6 ).
Cuando intente la desfibrilacin, realice compresiones
hasta que el desfibrilador se cargue, administre 1 descarga
y reanude inmediatamente la RCR comenzando por las
compresiones torcicas. Si la descarga elimina la FV,
contine con la RCP, ya que la mayora de las vctimas
tienen asistolia o AESP inmediatamente despus de
la administracin de una descarga. Las compresiones
torcicas son necesarias para mantener el flujo sanguneo
desde el corazn (circulacin coronaria) al cerebro hasta
que se reanude la contractilidad cardaca. No existe
evidencia que sugiera que la realizacin de compresiones
torcicas en un nio con actividad cardaca espontnea
sea perjudicial. Si no se elimina la FV con la descarga, el
corazn est probablemente isqumico. La reanudacin
de las compresiones torcicas es probable que sea ms
til para el nio que la administracin inmediata de una
segunda descarga.
Vasopresina
No existen suficientes evidencias para recomendar el uso rutinario de vasopresina durante un paro
cardaco en nios. La vasopresina administrada despus de una falta de respuesta a la adrenalina
puede resultar en RCE durante el paro cardaco peditrico. Segn un amplio registro nacional peditrico
de series de casos de RCR sin embargo, el tratamiento con vasopresina se asocia a un RCE menor y
a una tendencia hacia una menor tasa de supervivencia tras 24 horas y despus del alta hospitalaria.
En un ensayo clnico con pacientes adultos con asistolia, la combinacin de adrenalina y vasopresina
mejor el RCE y la supervivencia hasta el alta hospitalaria. Esta combinacin, sin embargo, no mejor la
supervivencia neurolgica intacta en comparacin con la administracin de adrenalina nicamente.
A n tia r r tm ic o s
Amiodarona
La amiodarona puede considerarse para el tratamiento de FV/TV refractaria a las descargas o recurrente.
La amiodarona tiene actividad bloqueadora de los alfa y beta-adrenrgicos; afecta a los canales de sodio,
potasio y calcio; muestra conduccin AV; prolonga el perodo refractario AV y el intervalo QT; y ralentiza
la conduccin ventricular (ampla el QRS). Los estudios en adultos demostraron una mayor supervivencia
hasta el ingreso hospitalario, pero no hasta el alta hospitalaria cuando se compar la amiodarona con
placebo o lidocana para la FV resistente a las descargas. Un estudio en nios demostr la efectividad de
la amiodarona para las arritmias ventriculares que amenazan la vida, pero no se han publicado estudios
sobre el uso de la amiodarona para el paro cardaco peditrico derivado de FV.
Lidocana
La lidocana se lleva recomendando desde hace mucho tiempo para el tratamiento de las arritmias
ventriculares en lactantes y nios porque disminuye la automaticidad y elimina las arritmias ventriculares.
Los datos de un estudio de TV refractaria a las descargas en adultos demostr que la lidocana era
inferior a la amiodarona. La lidocana se ha recomendado como frmaco de segunda eleccin en el paro
cardaco por FV refractaria a las descargas si la amiodarona no est disponible. Las indicaciones para el
uso de lidocana en el tratamiento de otras arritmias ventriculares no son seguras. No se han publicado
estudios sobre el uso de lidocana en el paro cardaco peditrico por FV.
Sulfato de
magnesio
Atropina
Calcio
El uso rutinario del calcio en el paro cardaco no se recomienda porque no mejora la supervivencia
y puede ser perjudicial. El calcio est indicado para el tratamiento de hipocalcemia ionizada e
hiperpotasemia documentadas, especialmente en nios con riesgo hemodinmico. La hipocalcemia
ionizada es relativamente comn en nios con una enfermedad grave, sobre todo por sepsis o despus
de una derivacin cardiopulmonar. El calcio puede considerarse tambin para el tratamiento de
hipermagnesemia o sobredosis de bloqueadores de canales de calcio.
Bicarbonato
sdico
[1 0 ]
Concepto crtico
Coordinacin de los
miembros del equipo
durante la reanimacin
D osis/D etalles
RCP de calidad
C o m p r im a f u e r te ( > V s d e l
d i m e tr o a n te r o p o s te r io r d e l
t r a x ) y r p id o ( c o m o m n im o
1 0 0 c p m ) y p e r m ita u n a
e x p a n s i n t o r c i c a c o m p l e t a
R e d u z c a a l m n i m o la s
i n t e r r u p c i o n e s d e la s
c o m p r e s io n e s
E v it e u n a v e n t i l a c i n e x c e s iv a
C a m b i e d e r e a n im a d o r c a d a
2 m in u to s
S i n o s e u s a u n d i s p o s it i v o
a v a n z a d o p a r a la v a a r e a ,
la r e l a c i n c o m p r e s i n v e n t ila c i n e s d e 15:2. S i s e
u s a u n d i s p o s it i v o a v a n z a d o
p a r a ia v a a r e a , 8 - 1 0
v e n t ila c io n e s p o r m in u to
c o n c o m p r e s io n e s t o r c ic a s
c o n tin u a s .
Farmacoterapia
Adrenalina, dosis IV/IO:
0 , 0 1 m g / k g (0 ,1 m l / k g d e
c o n c e n tr a c i n 1 :1 0 0 0 0 ).
R e p ita c a d a 3 o 5 m in u to s .
S i n o e x is t e v a IV /IO ,
p u e d e a d m i n i s t r a r d o s is
e n d o t r a q u e a i: 0 ,1 m g / k g
(0 ,1 m l / k g d e c o n c e n t r a c i n
1:1 000 ).
Retorno de la circulacin
espontnea (RCE)
P u l s o y p r e s i n a r t e r i a l
O n d a s e s p o n t n e a s
d e p r e s i n a r t e r ia l c o n
m o n i t o r i z a c i n in t r a r t e r ia i
Causas reversibles
-
H ip o v o l e m i a
H ip o x i a
H id r o g e n i n ( a c id o s is )
H ip o g lu c e m i a
H ip o - / h i p e r p o t a s e m i a
H ip o t e r m i a
N e u m o to r a x a te n s i n
T a p o n a m ie n to c a rd a c o
T o x in a s
T r o m b o s is p u lm o n a r
T r o m b o s i s c o r o n a r ia
[1 0 ]
DEA
P es o /e d a d
D osis de e n e rg a d el DEA
>25 kg
(>8 aos)
<25 kg
(>1 ao y
<8 aos)
<1 ao
Desfibrilador manuai
Se desconoce la dosis de energa elctrica ptima para la
desfibrilacin peditrica. Para desfibrilacin manual, es
aceptable una dosis inicial de
2 a 4 J/kg, y para una mayor facilidad de aprendizaje se
puede considerar una dosis de 2 J/kg (forma de onda
bifsica o monofsica). Si la FV o la TV sin pulso persisten
tras la verificacin del ritmo, administre una dosis de 4 J/kg
en la segunda descarga. Si la FV persiste tras la segunda
descarga, utilice una dosis de al menos 4 J/kg o ms, sin
superar los 10 J/kg o la dosis para adultos mxima. Se han
registrado casos de reanimacin con xito en nios con
una dosis de descarga de hasta 9 J/kg.
Puede utilizar parches de desfibrilacin o palas para
administrar las descargas con un desfibrilador manual.
Los parches de desfibrilacin son preferibles porque son
fciles de aplicar y reducen el riesgo de formacin de arco
elctrico. Tambin pueden usarse para monitorizar el ritmo
cardaco. Si utiliza palas, aplique un gel conductor, crema,
pasta o un parche de desfibrilacin entre la pala y el trax
del nio para reducir la impedancia transtorcica. No utilice
gasas empapadas en solucin salina, geles para ecografas
ni parches con alcohol. Los parches con alcohol podran
causar incendios y quemaduras en el trax.
Palas/parches
Use las palas o los parches de desfibrilacin autoadhesivos
ms grandes que encajen en la pared torcica sin que haya
contacto entre ellos. El tamao de palas recomendado se
basa en la edad/peso del nio.
P es o /e d a d
Tam ao d e la pala
>10 kg
(aproximadamente
1 ao o mayor)
(8 a 13 cm)
<10 kg
(<1 ao)
NOTA
Posicionamiento
adecuado de electrodos
anteroposterior
Verificar el ritmo
Despus de 2 minutos de RCP, verifique el ritmo. Trate de
limitar las interrupciones en la RCP a <10 segundos para la
verificacin del ritmo.
Esta verificacin del ritmo puede indicar los resultados
siguientes de la descarga y RCP previas:
Finalizacin de la FV/TV a ritmo "no desfibrilable"
(asistolia, AESP o ritmo organizado con pulso)
Persistencia de ritmo desfibrilable (FV/TV)
[1 0 ]
Concepto crtico
Desfibrilacin manual
(para FV o TV sin pulso)
Contine ia RCP sin interrupciones durante todos los pasos hasta el 8 en este
cuadro. Reduzca al mfninno el Intervalo desde las compresiones a la adnninistracin de
descargas (no administre ventilaciones en el lapso de compresiones y la administracin
de descarga).
1. Encienda el desfibrilador.
2. Establezca la seleccin de derivaciones en paletas (o derivacin I, II o
utilizan derivaciones del monitor).
SI
se
Recuerde que las verificaciones del ritmo y pulso deben ser breves (<10 segundos).
Las verificaciones de pulso son innecesarias a menos que exista un ritmo organizado
(u otra evidencia de ritmo de perfusin, como forma de onda arterial o un aumento
persistente y repentino de PETCO2). En entornos especializados (por ejemplo, en una
unidad de cuidados intensivos) con monitorizacin intraarterial o hemodinmica, los
profesionales pueden alterar esta secuencia.
FV/TV persistente
A d re n a lin a
NOTA
Momento de la
administracin de
adrenalina
lO/IV
ET
[1 0 ]
Concepto crtico
RCP con dispositivo
avanzado para la va
area
Verificar el ritmo
Despus de 2 minutos de RCP y la administracin de
adrenalina, vuelva a verificar el ritmo. Trate de limitar
las interrupciones en las compresiones torcicas a < 10
segundos para verificar el ritmo. Las acciones que se deben
realizar segn el ritmo presente se enumeran en el cuadro:
Si la
v e rific a c i n del
ritm o m u estra
E n to n ces
Finalizacin de la
FV/TV
Persistencia de
FV/TV
Vaya al paso 7.
Una vez que se haya colocado un dispositivo avanzado para la va area (por ejemplo,
un tubo ET), la secuencia de la RCP cambia de compresiones torcicas en "ciclos"
a compresiones torcicas continuas y con una frecuencia de ventilaciones regular.
Un miembro del equipo administra las compresiones torcicas a una frecuencia de
al menos 100 cpm. Otro miembro del equipo administra 1 ventilacin cada 6 a 8
segundos (una frecuencia de aproximadamente 8 a 10 rpm).
Los miembros del equipo que realicen las compresiones torcicas deben turnarse
cada 2 minutos para reducir la fatiga del reanimador y garantizar unas compresiones
torcicas de alta calidad. Limite las interrupciones de las compresiones torcicas al
mnimo necesario para las verificaciones de ritmo y la administracin de las descargas.
Esta secuencia puede modificarse en entornos especiales (por ejemplo, en una unidad
de cuidados intensivos) con monitorizacin continua con ECG y hemodinmica.
Ritmo no desfibriiable
(Asistolia/AESP Paso 9)
D o s is
Amiodarona
Lidocana
1 mg/kg lO/IV
Magnesio
Paro
c ard aco
Llega el
desfibrilador
Verifique
ei ritm o
= 2 m inutos de
RC P
lO/IV
ET
A d m in istra r
vas o p reso r
Verifique
el ritm o
C o n sid erar
an tiarrtm ico
V erifique
ei ritm o
= R C P m ie ntras se c arg a ei
d es fibriiador
D escarg a
Figura 9, Resumen de la secuencia de paro cardaco por FVATV sin pulso. Prepare el siguiente frmaco antes de la verificacin del ritmo.
Administre el frmaco durante las compresiones torcicas, tan pronto como sea posible cuando la verificacin del ritmo confirme FV/TV sin pulso.
No retrase las descargas. Contine con la RCP mientras se preparan y administran los frmacos y se carga el desfibrilador. Lo ideal es que las
compresiones torcicas solo se interrumpan para la ventilacin (hasta la colocacin de un dispositivo avanzado para la va area), para verificar el
ritmo y para administrar la descarga.
[1 0 ]
Verificar el ritmo
E n to n ces
Desfibrilable
No desfibrilable
H yT
El paro cardaco en los nios puede estar asociado con una
condicin reversible.
H
Hipovolemia
Neumotrax a tensin
Hipoxia
Taponamiento (cardaco)
Hidrogenin (acidosis)
Toxinas
Hiper-/hipopotasemia
Trombosis pulmonar
Hipoglucemia
Trombosis coronaria
Hipotermia
Considere tambin un traumatismo no reconocido como
la causa del paro cardaco, especialmente en lactantes y
nios pequeos.
c ieg a
el d e s fib rila d o r
A d m in is tre
v a s o p reso res,
Id en tifiq u e
fa c to re s
c o n trib u y e n te s
Vaya a
= 2 minutos de RCP
Figura 10,
S e c u e n c ia d e t r a t a m ie n t o d e l p a r o c a r d a c o : a s is t o lia y A E S P S i, e n c u a lq u ie r v e r if ic a c i n d e l r it m o , s e d e t e c t a u n r it m o
d e s f i b r i l a b l e , c o n s u l t e la F i g u r a 9 .
Traumatismo
Ahogamiento
Anafilaxia
Intoxicacin
Cardiopata congnita: ventrculo nico
Hipertensin pulmonar
Circulacin
Apertura de
la va A re a
B uena
ventilacin
[1 0 ]
Apertura de
la va A re a
Abra la va area.
B uena
ventilacin
Apertura de
la va A re a
B uena
ventilacin
Hipertensin pulmonar
En casos de hipertensin pulmonar, el gasto cardaco se
puede ver afectado por el aumento de la resistencia al flujo
sanguneo a travs de los pulmones. Deben seguirse las
recomendaciones estndar de SVAP/PALS durante un paro
cardaco. Entre otras medidas se incluyen las siguientes:
Correccin de la hipercapnia, si est presente.
Puede resultar til un bolo salino isotnico para
mantener la precarga ventricular.
Si el paciente estaba recibiendo vasodilatadores
pulmonares como xido ntrico o prostaciclina
inmediatamente antes del paro, asegrese de que se
mantiene la administracin del frmaco.
Considere la administracin de xido ntrico o
prostaciclina inhalados (o prostaciclina por va IV) para
reducir la resistencia vascular pulmonar.
El SVEC (OMEC) puede ser til si se realiza en una fase
inicial de la reanimacin.
Si est disponible, el ECLS (por ejemplo, OMEC) puede ser beneficioso para los
lactantes y nios con condiciones agudas reversibles (por ejemplo, insuficiencia
respiratoria o cardaca debida a hipotermia o intoxicacin por frmacos),
especialmente en los nios con condiciones cardacas primarias (por ejemplo,
despus de la ciruga cardaca). Tambin se usa en el paro cardaco hospitalario,
siempre que se realice una RCP de calidad hasta que est disponible la OMEC. El
ECLS est disponible actualmente en un nmero limitado de centros peditricos
avanzados. Varios estudios han demostrado que pueden conseguirse buenos
resultados cuando el soporte circulatorio extracorpreo se establece despus de 30
a 90 minutos de paro hospitalario refractario con RCP de alta calidad. Para obtener
ms detalles, consulte las referencias en Extracorporeal Life Support (ECLS)/
Extracorporeal Cardiopulmonary Resuscitation (ECPR) en la Lista de lecturas
recomendadas.
[1 0 ]
Factores de prediccin de
desenlaces clnicos despus del
paro cardaco
Factores que influyen en e l desenlace
clnico
Los desenlaces de un paro cardaco en nios pueden verse
influenciados por:
El intervalo transcurrido desde el colapso hasta el
inicio de la RCP
0 ^
[1 0 ]
Desflbriiacin
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[1 0 ]
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11
Manejo posparo cardaco
Descripcin general
Tan pronto como se desarrolla el retorno de la circulacin
espontnea (RCE) tras el paro cardaco o la reaninnacin
tras shock grave o insuficiencia respiratoria, es vital adoptar
un enfoque sistemtico con respecto a la evaluacin
y soporte del sistema respiratorio, cardiovascular y
neurolgico. Asimismo, el proveedor de SVAP/PALS deber
evaluar y mantener soporte a otros sistemas corporales
(por ejemplo, renal o gastrointestinal) segn sea necesario.
Aunque la reanimacin eficaz es el principal objetivo
del curso del proveedor de SVAP/PALS, los resultados
finales vienen a menudo determinados por los cuidados
posteriores del nio. Estos incluyen el traslado seguro a
un centro con conocimientos para el cuidado de nios con
enfermedades o lesiones graves.
Un objetivo del manejo posparo cardaco ptimo es evitar
causas comunes de morbimortalidad tempranas y tardas.
La mortalidad temprana puede causarla la inestabilidad
hemodinmica y las complicaciones respiratorias. La
morbimortalidad tarda puede producirse por una disfuncin
multiorgnica o lesin cerebral, o ambas.
Para conseguir un manejo posparo cardaco ptimo,
identifique y trate las disfunciones orgnicas. Esto incluye:
Provisin de oxigenacin y ventilacin adecuadas
Soporte de la perfusin tisular y de la funcin
cardiovascular
Correccin del desequilibrio acidobsico y electroltico
Mantenimiento de una concentracin de glucosa
adecuada
Analgesia y sedacin adecuadas
11
Sistema
Sistema
Sistema
Sistema
Sistema
Sistema
respiratorio
cardiovascular
neurolgico
renal
gastrointestinal
hematolgico
Sistema respiratorio
Prioridades del m anejo
Contine monitorizando y ofreciendo soporte a la va
area, oxigenacin y ventilacin del nio. Busque signos
clnicos y mediciones objetivas de oxigenacin y ventilacin
adecuadas. (Consulte el apartado 4: Reconocimiento de
la dificultad e insuficiencia respiratorias para obtener ms
Los objetivos del manejo respiratorio en el perodo posparo cardaco inmediato son los siguientes:
O b jetivo
C o n sid eracio n es
pF m i i
Exploracin
fsica
Observe la elevacin torcica y ausculte para ver si existen ruidos respiratorios anormales o
asimtricos.
Monitorice la evidencia de compromiso respiratorio (por ejemplo, taquipnea, un mayor esfuerzo
respiratorio, agitacin, menor respuesta, intercambio de aire deficiente, cianosis) o esfuerzo
respiratorio inadecuado.
Pruebas de
laboratorio
Si es posible, obtenga una muestra arterial para el anlisis de gases arteriales en nios tras el RCE
o el tratamiento para insuficiencia respiratoria o shock grave. Si el nio recibe ventilacin mecnica,
obtenga los gases arteriales entre 10 a 15 minutos despus de establecer los ajustes de ventilacin
iniciales; lo ideal sera correlacionar los gases sanguneos con la concentracin de CO2 espiratorio
final capnogrfico para permitir una monitorizacin no invasiva de la ventilacin.
Otras pruebas
Obtenga una radiografa de trax para verificar la posicin del tubo ET (colocado en la trquea
media) y para identificar las condiciones pulmonares que puedan requerir un tratamiento especfico
(por ejemplo, neumotrax, aspiracin).
Oxigenacin
Ventilacin
Ofrezca ventilacin asistida, segn sea necesario, para conseguir un nivel normal de PaC02 (es
decir, 35 a 45 mm Hg) si la funcin pulmonar del nio era normal con anterioridad. Recuerde que la
normalizacin de la PaC02 puede no ser adecuada en todas las situaciones. Evite la hiperventilacin
rutinaria en nios con problemas neurolgicos, a menos que existan signos de herniacin cerebral
inminente.
(continuacin)
(continuacin)
Insuficiencia
respiratoria
Analgesia y
sedacin
Controle el dolor con analgsicos (por ejemplo, fentanilo o morfina) y la ansiedad con sedantes
(como lorazepam o midazolam).
Administre sedacin y analgesia a todos los pacientes intubados que responden.
Utilice dosis menores de sedantes o analgsicos si el nio tiene inestabilidad hemodinmica; ajuste la
dosis mientras estabiliza la funcin hemodinmica. Si se usa en dosis equipotentes, es ms probable
que sea la morfina en vez del fetanilo la causante de la hipotensin, ya que la morfina libera histamina.
Bloqueo
neuromuscular
En un paciente intubado con una oxigenacin y ventilacin deficientes a pesar de una sedacin y
analgesia adecuadas, evale las causas del deterioro con ayuda de la regla nemotcnica DONE. A
continuacin, considere la administracin de agentes bloqueantes neuromusculares (por ejemplo,
vecuronio, pancuronio con sedacin). Las indicaciones de uso de los agentes bloqueantes
neuromusculares incluyen:
- Presin de la va area media o mxima elevada debido a una resistencia alta de la va area o
distensibilidad pulmonar reducida
- Asincrona del ventilador del paciente
- Va area dificultosa
El bloqueo neuromuscular puede reducir el riesgo de desplazamiento del tubo ET. Tenga en
cuenta que los bloqueantes neuromusculares no ofrecen sedacin ni analgesia y enmascararn las
convulsiones. Los bloqueadores neuromusculares tambin eliminan muchos signos de agitacin
que pueden ser un signo de oxigenacin y ventilacin inadecuadas. Cuando utilice bloqueantes
neuromusculares, asegrese siempre de que el nio est sedado de forma adecuada. Para ello,
evale los signos de estrs, como taquicardia, hipertensin, pupilas dilatadas, o lagrimeo.
11
100%, dosifique para mantener la saturacin de O2 >94% y <100% (esto es, del
94% al 99%)
Volumen corriente^
(ventilacin por volumen)
6 a 8 ml/kg
Tiempo de inspiracin^*
0,5 a 1 segundo
Frecuencia respiratoria
Lactantes: 20 a 30 respiraciones/min
Nios: 16 a 20 respiraciones/min
Adolescentes: 8 a 12 respiraciones/min
PEEP
Concepto crtico
Deterioro sbito en un
paciente intubado (regla
nemotcnica DONE)
Neum otorax
(continuacin)
Evaluacin del estado del paciente
Si el estado de un paciente intubado se deteriora, la primera prioridad es mantener
la oxigenacin y la ventilacin. Mientras se lleva esto a cabo, evale al nio con
rapidez e intente determinar y corregir la causa del deterioro. Si el nio est recibiendo
ventilacin mecnica, realice ventilacin manual con una bolsa mientras evala la va
area, la ventilacin y la oxigenacin del paciente de la manera siguiente:
Observe la elevacin torcica y la simetra del movimiento torcico.
Ausculte sobre ambos lados del trax anterior, en la lnea axilar media y sobre el
estmago. Escuche con atencin sobre los campos pulmonares laterales para ver
si existe asimetra en los ruidos respiratorios o ruidos anormales como sibilancias.
Compruebe los monitores (por ejemplo, pulsioximetra y, si est disponible,
capnografa).
Compruebe la frecuencia cardaca.
Aspire el tubo ET si sospecha que se ha obstruido con secreciones.
Utilice sedantes o analgsicos, con o sin bloqueantes neuromusculares, si es
necesario, para reducir la agitacin del nio y controlar la ventilacin. Administre
estos agentes solo despus de haber descartado una causa corregible de
deterioro agudo y de asegurarse de que puede ofrecer una ventilacin con
presin positiva.
Su evaluacin inicial determinar la urgencia de la respuesta necesaria. Si no puede
comprobar que el tubo ET se encuentra en la va area, se recomienda la visualizacin
directa del tubo pasando por la glotis. Si el estado del nio se deteriora y sospecha
firmemente que el tubo no est ya en la trquea, quiz necesite retirarlo y ventilar con
un dispositivo de bolsa mascarilla.
Agitacin del paciente
Una vez que haya confirmado la posicin del tubo ET y la permeabilidad y haya
descartado un fallo del equipo de ventilacin y neumotrax, evale la oxigenacin
y la perfusin. Si la oxigenacin y la perfusin son adecuadas o no han cambiado,
es posible que la agitacin, el dolor o el movimiento excesivo est interfiriendo en la
ventilacin adecuada.
Si es as, pruebe uno o ms de los mtodos siguientes:
Analgesia (por ejemplo, fentanilo o morfina) para controlar el dolor
Sedacin (por ejemplo, lorazepam, midazolam) para la ansiedad o agitacin
Agentes bloqueantes neuromusculares y analgesia o sedacin para optimizar la
ventilacin y reducir el riesgo de barotrauma o desplazamiento accidental del tubo
La capnografa continua es til durante la ventilacin mecnica como complemento
a la evaluacin clnica. Una bajada sbita del CO2 exhalado puede indicar un
desplazamiento del tubo ET, mientras que una bajada gradual del CO2 exhalado puede
indicar que el tubo ET comienza a obstruirse o que disminuye el gasto cardaco.
Asimismo, la capnografa puede ayudar a detectar hipoventilacin o hiperventilacin,
y por ello es especialmente til durante el traslado y los procedimientos de
diagnstico. Debe usarse un detector colorimtrico o capnografa durante el traslado
intrahospitalario y entre hospitales.
<Q >
11
Sistema cardiovascular
Prioridades del m anejo
La isquemia resultante del paro cardaco y la reperfusin
posterior pueden causar una disfuncin circulatoria que
puede durar horas despus del RCE. Si la perfusin tisular
y la oxigenacin se ven comprometidas durante el shock y
la insuficiencia respiratoria, pueden darse efectos adversos
secundarios en la funcin cardiovascular. Los objetivos
del manejo circulatorio son mantener la presin arterial
y el gasto cardaco adecuados con el fin de restaurar o
mantener la oxigenacin tisular y la administracin de
sustratos metablicos. Las prioridades del manejo son:
Restaurar y mantener el volumen intravascular
(precarga)
Tratar la disfuncin miocrdica
Controlar las arritmias
Mantener una presin arterial normal y mala perfusin
adecuadas
Mantener la Sp 02 y Pa02 adecuadas
Exploracin
fsica
Repita la exploracin fsica (por ejemplo, evale la calidad de los pulsos centrales y perifricos,
frecuencia cardaca, llenado capilar, presin arterial, temperatura y color de las extremidades) con
frecuencia hasta que el nio se estabilice.
Monitorice la funcin de los rganos vitales (por ejemplo, la funcin neurolgica, la funcin renal, la
perfusin de la piel) para detectar indicios de empeoramiento de la funcin circulatoria.
(continuacin)
(continuacin)
Pruebas de
laboratorio
Adems del pH, tenga en cuenta la magnitud de la acidosis metablica (dficit de base). Una acidosis
metablica (lctica) persistente sugiere un gasto cardaco y una administracin de O2 inadecuados.
Los electrolitos en suero pueden ayudar a identificar una acidosis con anin gap. Si el nio tiene
anin gap elevado pero lactato normal, considere otras causas de la acidosis, como toxinas o uremia.
La diferencia en la saturacin de O2 entre las circulaciones arterial y venosa central [S(a-v)02] ofrece
informacin sobre la idoneidad de la administracin de 02 a los tejidos. Presuponiendo que el
consumo de O2 permanece constante, una diferencia de S(a-v)02 elevada (>35 a 40) sugiere una
gasto cardaco deficiente con mayor extraccin de O2 en los tejidos (esto es, se reduce el flujo
sanguneo y la administracin de O2, de forma que la extraccin de O2 debe aumentar).
Los niveles de troponina se elevan con frecuencia despus del paro cardaco, sobretodo si se ha
llevado a cabo una desfibrilacin.
Pruebas ajenas
al laboratorio
Realice una radiografa de trax para evaluar la posicin del tubo ET y el tamao del corazn y
para identificar edema pulmonar u otra patologa.
Evale el ECG de 12 derivaciones en busca de arritmias o evidencia de isquemia miocrdica.
Considere un ecocardiograma si existen dudas sobre un posible taponamiento del pericardio o
disfuncin miocrdica.
La evaluacin radiogrfica del tamao del corazn puede ayudar en la evaluacin inicial y posterior
del volumen intravascular. Si no existe cardiopatfa, un corazn pequeo es indicativo de hipovolemia.
Si no existe efusin pericrdica, un corazn grande es indicativo de sobrecarga de volumen o
insuficiencia cardaca.
M an ejo
Volumen
intravascular
Presin arterial
Oxigenacin
tisular
Proporcione O2 adicional con una alta concentracin para garantizar una oxigenacin adecuada.
Tras el RCE despus de un paro cardaco, dosifique el O2 para mantener la Sp02 del 94% al 99%.
Mantenga una perfusin adecuada.
Considere la transfusin con un concentrado de glbulos rojos para pacientes con un nivel de
hematocrito bajo y signos de administracin de O2 inadecuada.
(continuacin)
11
(continuacin)
Requerimiento
metablico
Arritmias
Disfuncin
miocrdica
posparo
Anticipe la disfuncin miocrdica posparo en las primeras 24 horas despus del RCE.
Considere el uso de agentes vasoactivos para mejorar la contractilidad o disminuir la poscarga si la
presin arterial es adecuada.
Corrija las anomalas metablicas que puedan contribuir a una funcin miocrdica deficiente (por
ejemplo, acidosis, hipocalcemia, hipoglucemia).
Considere la ventilacin con presin positiva (no invasiva o con tubo ET) para mejorar la funcin del
ventrculo izquierdo.
La disfuncin miocrdica es comn en los nios despus de la reanimacin tras un paro cardaco.
La disfuncin miocrdica puede producir inestabilidad hemodinmica y lesin de los rganos
secundarios, y puede precipitar otro paro cardaco.
P a rm etro s
Precarga
Contractilidad
Administre inotrpicos o
inodilatadores.
Corrija la hipoxia, el desequilibrio
acidobsico y electroltico y la
hipoglucemia/hipocalcemia.
Trate las intoxicaciones (por ejemplo,
administre antdotos si estn
disponibles).
Poscarga
(RVS)
Administre vasopresores o
vasodilatadores segn sea
conveniente.
Frecuencia
cardaca
Evaluacin y
tratanniento del shock persistente
Identifique y trate los factores que
influyen.*
Considere bolos IV/IO de 20 ml/kg de
solucin cristaloide isotnica. Considere
el uso de bolos menores (p. ej., 10 ml/kg)
si se sospecha de una pobre funcin
cardaca.
Considere la necesidad de soporte
inotrpico o vasopresor para shock
refractario a lquidos.
Descarga
hipotensivo
Adrenalina
Dopamina
Noradrenalina
*Posibles factores
contribuyentes
Hipovolemia
Hipoxia
Hidrogenin (acidosis)
Hipoglucemia
Hipo-/hiperpotasemia
Hipotermia
Neumotrax a tensin
Taponamiento cardaco
Toxinas
Trombosis pulmonar
Trombosis coronaria
Traumatismo
Descarga
normotensivo
Dobutamina
Dopamina
Adrenalina
Milrinona
11
Optimizacin de la oxigenacin y la
ventilacin (Cuadro 1)
Un componente importante del soporte de la funcin
cardiovascular es la obtencin de una oxigenacin y
ventilacin adecuadas. Dosifique la F1O2 para mantener una
saturacin de O2 del 94% al 99%; reduzca la concentracin
de O2 si la saturacin es del 100%. Considere la colocacin
de un dispositivo avanzado para la va area y el uso de
una capnografa de forma de onda si no se ha establecido.
V a
IV/IO
Dopamina
Dosifique la infusin de dopamina para tratar el shock
asociado a una contractilidad deficiente o RVS baja que
no responde a la administracin de lquidos. En dosis
superiores a los 5 mcg/kg por minuto, la dopamina estimula
los receptores beta-adrenrgicos, pero este efecto puede
no apreciarse tanto en los lactantes y en pacientes con
insuficiencia cardaca congestiva crnica. Las dosis de 10
a 20 mcg/kg por minuto aumentan la RVS debido al efecto
alfa-adrenrgico. Las velocidades de infusin >20 mcg/kg
por minuto pueden provocar una vasoconstriccin excesiva.
Noradrenalina
La noradrenalina es un inotrpico potente y agente
vasoconstrictor perifrico. Dosifique la infusin para tratar
el shock con RVS baja (sptico, anafilctico, medular) que
no responde a la administracin de bolos de lquidos.
y/o
Dopamina
IV/IO
y/o
Noradrenalina
D osis y
a d m in is tra c i n
y/o
Dopamina
Adrenalina
IV/IO
Va
D osis y ad m in is tra c i n
IV/IO
IV/IO
IV/IO
IV/IO
y/o
Adrenalina
en dosis
baja
y/o
Milrinona
(continuacin)
iViedicaciti
l\/lilrnona e inamrinona
Va
D osis y a d m in is tra c i n
IV/IO
0
Inamrinona
Dobutamina
La dobutamina tiene un efecto selectivo en los receptores
beta 1 -adrenrgicos y beta 2-adrenrgicos, y tiene una
actividad de bloqueo alfa-adrenrgico intrnseca. Aumenta
la contractilidad miocrdica y normalmente disminuye la
resistencia vascular sistmica. Dosifique una infusin para
mejorar el gasto cardaco.
Dopamina
Consulte Dopamina en la discusin del cuadro 4.
11
C lcu lo de m u e s tra
<10
Lactante de 8 kg:
4 ml/kg por hora x 8 kg
= 32 ml/h
10 8 20
Nio de 15 kg:
>20
Nio de 30 kg:
Sistema neurolgico
Prioridades del m anejo
Los objetivos del manejo neurolgico durante el perodo
posparo cardaco son conservar la funcin cerebral y evitar
una lesin neuronal secundaria. Las prioridades del manejo
son:
Monitorizacin de la temperatura.
Monitorizacin de la frecuencia cardaca y de la presin arterial sistmica.
En los nios con perfusin perifrica deficiente, la monitorizacin fiable de la temperatura central
requiere el uso de dispositivos invasivos (termmetro rectal, esofgico, de vejiga).
Exploracin
fsica
Realice evaluaciones neurolgicas frecuentes y breves (por ejemplo, GCS, respuestas de la pupila,
reflejo nauseoso, reflejo corneal, reflejo oculoceflico).
Identifique signos de herniacin cerebral inminente.
Identifique actividad de convulsiones (convulsiva y no convulsiva).
Identifique hallazgos neurolgicos anormales, incluidos movimientos anormales (postura, mioclona,
hiperreflexia).
Los signos de herniacin cerebral inminente incluyen pupilas sin respuesta desiguales o dilatadas,
posturas, hipertensin, bradicardia, irregularidades respiratorias o apnea, y una respuesta reducida a
la estimulacin. Se observa a veces un aumento sbito de la PIC (si se monitoriza). Otras causas de
disfuncin del sistema nervioso central incluyen lesin cerebral hipxico-isqumica, hipoglucemia,
convulsiones convulsivas o no convulsivas, toxinas/frmacos, anomalas electrolticas, hipotermia,
lesin cerebral por traumatismo, accidente cerebrovascular o hemorragia intracraneal, as como
infeccin del sistema nervioso.
Consulte "Dficit neurolgico" en el apartado 2 para obtener ms informacin sobre la evaluacin
neurolgica.
Pruebas de
laboratorio
Evale la glucosa en sangre con tira reactiva; repita la medicin tras el tratamiento de la
hipergiucemia o la hipoglucemia.
Obtenga los electrolitos en suero, la concentracin de calcio ionizado y de prueba rpida de
glucosa si la actividad convulsiva est presente; mida las concentraciones de anticonvulsivos si el
nio estaba recibiendo estos agentes.
Considere la realizacin de estudios toxicolgicos si sospecha que puede existir intoxicacin o
sobredosis.
Considere la realizacin de estudios del lquido cefalorraqudeo si se sospecha que existe infeccin
en el sistema nervioso central, pero postergue la puncin lumbar si el estado cardiopulmonar del
paciente no se ha estabilizado.
Pruebas ajenas
al laboratorio
Considere la realizacin de un TAC si existe disfuncin del sistema nervioso central o deterioro
neurolgico.
Considere la realizacin de un electroencefalograma (EEG) si sospecha que existe un estado
epilptico no convulsivo o las convulsiones suponen un problema ante la presencia de bloqueo
neuromuscular.
M an ejo
Perfusin
cerebral
11
(continuacin)
Glucosa en
sangre
Trate la hipoglucemia.
Monitorice la concentracin de glucosa. En general, trate de evitar causar o empeorar la
hipergiucemia.
En un entorno de cuidados intensivos, trate la hipergiucemia persistente con una monitorizacin
meticulosa para evitar la hipoglucemia.
Aunque la hipergiucemia se asocia a desenlaces clnicos desfavorables en nios con una enfermedad
grave, el papel del tratamiento activo de la hipergiucemia en nios con una enfermedad grave contina
siendo incierto. En la mayora de ios estudios con animales, la hipergiucemia en el momento de la
isquemia cerebral produce peores resultados, pero el efecto de la hipergiucemia despus del RCE
est menos claro.
Control de la
temperatura
Incremento de
la Pie
Convulsiones
Trate las convulsiones de forma dinmica. Las opciones teraputicas incluyen el uso de una
benzodiazepina (por eemplo, lorazepam, midazolam), fosfenitona/fenitona, levetiracetam o un
barbitrico (por ejempo, fenobarbital). Monitorice la presin arterial con cuidado si se utiliza
fenitona o fenobarbital, porque estos frmacos pueden causar hipotensin.
Busque una causa metablica corregible, como hipoglucemia, hiponatremia o hipocalcemia.
Considere las toxinas o la enfermedad metablica como la etiologa.
Si puede, consulte con un neurlogo.
Sistema renal
Monitorice la diuresis adecuada (>1 ml/kg por hora en lactantes y nios o >30 mi por hora en
adolescentes) mediante una sonda vesical.
Monitorice un incremento inadecuado de la diuresis. Las causas de este incremento incluyen
glucosuria, diabetes inspida, as como diurticos osmticos y no osmticos.
Introduzca una sonda vesical para medir la diuresis con precisin. Considere el uso de una
sonda vesical con sonda de temperatura, que permite tambin una monitorizacin continua de la
temperatura central.
Exploracin
fsica
Examine el abdomen para saber si la vejiga est distendida. Evale adems si presenta abdomen
distendido y a tensin, lo que puede evitar la perfusin renal (sndrome compartimental abdominal).
Examine en busca de hipovolemia y disfuncin circulatoria que causen oliguria.
Asegrese de que la sonda vesical est permeable.
Entre las causas comunes de oliguria se encuentran las condiciones prerrenales (por ejemplo,
hipovolemia o mala perfusin inadecuada), enfermedad renal intrnseca (incluida la lesin hipxicoisqumica) y la obstruccin del tracto urinario.
Pruebas de
laboratorio
Funcin renal
11
(continuacin)
Balance
acidobsico
Corrija la acidosis lctica mediante la mejora de la perfusin tisular (es decir, administracin de
lquidos y, en caso necesario, agentes vasoactivos).
Considere la correccin de la acidosis metablica sin anin gap con bicarbonato sdico,
especialmente si la historia o los signos sugieren una prdida de bicarbonato.
El bicarbonato sdico no est indicado para el tratamiento de acidosis metablica hiperclormica
(por ejemplo, se asocia a los bolos salinos normales utilizados para la reanimacin).
Sistema gastrointestinal
Exploracin
fsica
Realice una exploracin abdominal detallada prestando atencin a los ruidos intestinales, permetro
abdominal y opresin abdominal.
Los nios con enfermedades o lesiones graves pueden sufrir un retraso en el vaciado gstrico.
Un abdomen distendido en tensin o doloroso que no puede comprimirse con facilidad debe generar
alarma sobre una condicin intraabdominal extremadamente grave, como una perforacin intestinal
0 hemorragia. En este caso, est indicada la realizacin de estudios adicionales (por ejemplo, una
ecografa abdominal o TAC) y una consulta quirrgica rpida.
Pruebas de
laboratorio
Obtenga las pruebas de laboratorio de las funciones heptica y pancretica en funcin del estado del
nio y la etiologa del paro. Evale los signos de isquemia intestinal.
Evale la funcin heptica
- Transaminasas (alanina aminotransferasa [ALT]/aspartato aminotransferasa [AST])
- Funcin biliar (bilirrubina, fosfatasa alcalina)
- Glucosa
- Amonio en sangre (si le preocupa la insuficiencia heptica)
- Estudios de coagulacin (TR tiempo parcial de tromboplastina activado [TPPa], cociente
normalizado internacional [CNI])
Evale la lesin pancretica
- Amilasa/lipasa
Evale los signos de isquemia intestinal
Evale el balance acidobsico (evale la acidosis metablica con anin gap, aumento de lactato en
suero)
Pruebas ajenas
al laboratorio
Considere la ecografa para evaluar el hgado, vescula biliar, pncreas y vejiga, y para evaluar el
lquido intraabdominal.
Considere un TAC abdominal, especialmente cuando evale el traumatismo abdominal.
M an ejo
Distensin
gstrica
Inserte la sonda OG o NG y aspire el aire y el contenido del estmago. Lo ideal es que utilice una
sonda colectora en vez de
una sonda de alimentacin de una sola luz para descomprimir el estmago.
leo
Insuficiencia
heptica
Administre glucosa a un ritmo que permita mantener la concentracin de glucosa normal. Puede ser
necesaria una frecuencia de infusin elevada.
Cuando haya hemorragia, corrija la deficiencia del factor de coagulacin usando plasma fresco
congelado, crioprecipitado, o el factor VII activado cuando est indicado.
11
Sistema hematolgico
Prioridades del m anejo
Los objetivos del manejo hematolgico durante el perodo
posparo cardaco son la optimizacin de la capacidad del
traslado de O2 y la funcin de coagulacin.
Pruebas de laboratorio
Hemoglobina y hematocrito
Recuento plaquetario
Tiempo de protombina (TP), tiempo parcial de tromboplastina activado (TPPa), cociente
normalizado internacional (CNI), fibringeno, dmero D y productos de degradacin de la
fibrina
M an ejo
Terapia de
componentes
sanguneos
11
Concepto crtico
Si cambia el estado del
Q uin
A ccin
Mdico
receptor
Hospital
receptor
Mdico
remitente
Helicptero
Excepto por los retrasos debidos a fenmenos
meteorolgicos, el traslado en helicptero es ms rpido
que el traslado por carretera cuando se trata de distancias
largas, lo que permite una transferencia rpida de los
cuidados desde el hospital remitente al hospital receptor
sin que haya que preocuparse por el trfico. Los nios con
condiciones que pueden verse afectadas a medida que
transcurre el tiempo, como una emergencia quirrgica (por
ejemplo, hematoma epidural), se beneficiarn ms del uso
de un helicptero para su traslado. Las desventajas incluyen
la dificultad para monitorizar o evaluar al nio y el reto que
supone realizar procedimientos de emergencia durante el
traslado. Otras ventajas son la falta de presurizacin, la
variabilidad extrema de la temperatura, la imposibilidad de
volar en todas las condiciones meteorolgicas, mayores
preocupaciones sobre seguridad, y un alto costo.
Avioneta
Las avionetas se utilizan solamente para el traslado de
larga distancia o cuando es necesario llegar a una zona
remota, como una isla. Estas aeronaves estn presurizadas
y aterrizan en zonas controladas. Es ms fcil monitorizar
al nio y realizar intervenciones en una avioneta que
en un helicptero. Las desventajas son los tiempos de
inmovilizacin ms largos (a menudo contrarrestados por la
velocidad del vuelo) y la necesidad de transferir al nio del
hospital a la ambulancia y al avin con una secuencia de
transferencia inversa al aterrizar.
Equipo de traslado
Los miembros del equipo de traslado deben contar con el
entrenamiento y la experiencia especficas en la evaluacin,
estabilizacin y reanimacin peditricas. Los miembros del
equipo de traslado pueden ser:
11
Concepto crtico
Equipos de traslado
de cuidados intensivos
peditricos
Identificar el hospital alternativo ms cercano, si existe solo 1 centro de cuidados terciarios en la zona.
Nnnero de telfono:
Determinar el modo de traslado adecuado para el paciente y en funcin de las condiciones atmosfricas
(ambulancia por carretera, helicptero, avioneta).
C o n s id era cio n es sobre e n fe rm e d a d e s in fe ccio sas
Obtener los cultivos adecuados si se sospecha que el paciente tiene una enfermedad infecciosa.
Considerar la necesidad de adoptar precauciones por infecciones (es decir, respiratorio o de contacto).
P rep ara c i n in m e d ia ta m e n te a n te s del tra s la d o
Notificar al centro receptor cualquier cambio significativo en el estado del paciente que se produzca antes de la
llegada del equipo de traslado.
Los enfermeros del centro remitente deben ofrecer un informe y actualizaciones sobre el estado del paciente
segn sea necesario.
El mdico remitente debe ofrecer un informe actual sobre el paciente directamente al equipo de traslado.
Si el equipo de traslado del hospital receptor no participa en el traslado, el mdico remitente debe contactar
con el mdico receptor inmediatamente antes de la salida para ofrecerle la informacin ms actual sobre el
paciente y la hora estimada de llegada.
Enviar copias de todos los expedientes clnicos, resultados de laboratorio y radiografas con el paciente.
Anotar cualquier resultado de laboratorio que est pendiente en el momento del traslado y nmero de telfono
del laboratorio en el expediente del paciente para que el mdico receptor pueda obtener los resultados.
C o m u n icaci n con la fa m ilia
Ponerse en contacto con el director mdico del sistema de traslado si no se recibe la informacin de
seguimiento del centro receptor sobre el estado del paciente y los resultados.
11
Hipoterm ia teraputica
Doherty DR, Parshuram CS, Gaboury I, Hoskote A,
Lacroix J, Tucci M, Joffe A, Choong K, Farrell R, Bohn DJ,
Hutchison JS. Hypothermia therapy after pediatric cardiac
arrest. Circulation. 2009;119:1492-1500.
Fink EL, Clark RS, Kochanek PM, Bell MJ, Watson RS.
A tertiary care centers experlence wlth therapeutic
hypothermia after pediatric cardiac arrest. Pediatr Crit Care
Med. 2010;11:66-74.
Hickey RW, Kochanek PM, Ferimer H, Graham SH,
Safar P. Hypothermia and hyperthermia In children after
resuscitation from cardiac arrest. Pediatrics. 2000;106(pt
1):118-122.
Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group. Mild
therapeutic hypothermia to improve the neurologic outcome
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Kochanek PM, Fink EL, Bell MJ, Baylr H, Clark RS.
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arrest. J Neurotrauma. 2009;26:421-427.
Therapeutic Hypothermia to Improve Survival After Cardiac
Arrest In Pediatric PatientsTHAPCA-IH [En hospital] Trial.
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Ti'aslado
Orr RA, Felmet KA, Han Y, McCIoskey KA, Dragotta MA,
Bills DM, Kuch BA, Watson RS. Pediatric specialized
transport teams are associated with improved outcomes.
Pediatrics. 2009;124:40-48.
Seidel JS, Knapp JF Childhood Emergencies in the Office,
Hospitalj and Community. Elk Grove Vlllage, IL: American
Academy of Pediatrics; 2000.
11
12
Farmacologa
Descripcin general
En este apartado se incluye informacin sobre los frmacos
a los que se hace referencia en el Libro del proveedor de
SVAP/PALS.
La base cientfica del tratamiento farmacolgico de
nios y lactantes con enfermedades o lesiones graves
es dinmica. Los avances en las opciones de manejo
y terapias farmacolgicas se producen con rapidez. Se
recomienda a los lectores que verifiquen los cambios en
las dosis recomendadas, indicaciones y contraindicaciones
en las fuentes siguientes: Aspectos destacados de la
atencin cardiovascular de emergencia, que est disponible
en www.heart.org/eccguidelines; el Libro de bolsillo de
atencin cardiovascular de emergencia para profesionales
de la salud de 2010] y el prospecto informativo sobre cada
[1 2 ]
Farmacologa
Adenosina
Clasificacin: antiarrtmico
Farmacodinmica:
Indicaciones; TSV
IV/IO
Mximo: desconocido
Dosis y administracin:
IV/IO
Primera dosis
Segunda dosis
OTORR
RESP
CV
Gl
Nuseas
PIEL
Acciones:
Estimula los receptores de adenosina en el corazn y
msculo liso vascular.
- Bloquea de forma transitoria la conduccin a travs
del nodo AV.
- Interrumpe la reentrada de las vas a travs del nodo AV.
- Permite el retorno del ritmo sinusal normal en
pacientes con TSV, incluida la TSV asociada al
sndrome de Wolff-Parkinson-White.
Hace descender la automaticidad del nodo sinusal.
Farmacocintica:
Absorcin
Consideraciones especiales:
Si es posible, registre la tira de ritmo de varias
derivaciones durante la administracin.
Distribucin
Metabolismo
Excrecin
Vida media
< 10 segundos
Albmina
Clasificacin: hemoderivado (expansor del volumen de
plasma)
Indicaciones;
Farmacodinmica:
IV/IO
Inicio: 15 a 30 minutos
Shock
Mximo: desconocido
Traumatismo
Duracin: desconocida
Quemaduras
Formas disponibles: inyeccin: 5% (5 g/100 mi),
25% (25 g/100 mi)
Dosis y administracin:
RESP
CV
PIEL
OTROS
Fiebre, hipocalcemia
Acciones:
Expande el volumen intravascular a travs del efecto
onctico del coloide. Al ser una molcula de gran
tamao, la albmina permanecer en el espacio
intravascular durante ms tiempo que un cristaloide.
El efecto onctico puede ayudar a expandir el
espacio intravascular extrayendo agua y sodio del
compartimento extravascular.
Aumenta la precarga y, por lo tanto, el gasto cardaco.
Farmacocintica:
Absorcin
Distribucin
Metabolismo
Hgado
Excrecin
Desconocido
Vida media
Precauciones:
Monitorice los signos de edema pulmonar.
La albmina se fija al calcio, por lo que las infusiones
rpidas pueden disminuir la concentracin de calcio
ionizado, lo que provocar hipotensin.
La albmina se fija tambin a muchos frmacos, como
la fenitona, que puede reducir la concentracin del
frmaco libre y el efecto teraputico.
Consideraciones especiales:
Hemoderivado: las reacciones debidas a la transfusin
son poco comunes.
Para la administracin IV, utilcela antes de que
transcurran 4 horas desde la apertura del vial.
La albmina al 5% se utiliza generalmente sin diluir;
la albmina al 25% puede administrarse sin diluir o
diluida en SN.
^3)
[1 2 ]
Salbutam ol
Clasificacin: broncodilatador, agente beta 2-adrenrgico
Farmacodinmica:
Indicaciones:
Inhalacin
Asma
Inicio: 5 a 15 minutos
Anafilaxia (broncoespasmo)
Mximo: 1 a II /2 horas
Hiperpotasemia
Duracin: 4 a 6 horas
Monitorizacin:
Formas disponibles:
Solucin nebulizada: 0,5% (5 nng/ml)
Solucin nebulizada prediluida: 0,63 nng/3 mi SN,
1,25 mg/3 mi SN, 2,5 mg/3 mi SN (0,083%)
Inhalador de dosis medida (IDM): 90 mcg/inhalacin
Dosis y administracin:
Nebulizador
Peso <20 kg
Peso >20 kg
2,5 mg/dosis
(inhalacin) cada
20 minutos, si es
necesario
5 mg/dosis
(inhalacin) cada
20 minutos, si es
necesario
SNC
OTORR
RESP
CV
Gl
PIEL
A sm a, a n a fila x ia (grave)
Nebulizador
continuo
IDM
(recomendado
con intubacin)
De 4 a 8 inhalaciones va tubo ET
cada 20 minutos segn sea necesario
0 con espaciador si no hay intubacin
Consideraciones especiales:
Distribucin
Desconocido
Metabolismo
Excrecin
Orina
Vida media
3 a 8 horas
Farmacodinmica:
IV/IO
Inicio: en segundos
Mximo: <1 hora para defectos cianticos; varias horas
para defectos acianticos
Monitorizacin: monitorice la SpOs, frecuencia respiratoria,
presin arterial, ECG y la temperatura continuamente.
Efectos adversos:
SNC
Convulsiones, nerviosismo
RESP
Dosis y administracin:
CV
Gl
GU
Insuficiencia renal
ME
PIEL
ENDO
Hipoglucemia
C a rd io p a ta c o n g n ita d u c tu s -d e p e n d ie n te
(todas las fo rm as)
IV/IO
Inicial
Infusin de 0,05 a
Infusin de 0,01 a
0,05 mcg/kg por
minuto, dosificada
para obtener la
respuesta deseada
Acciones:
HEME
ELECT
Hipocalcemia
OTROS
Fiebre (comn)
Farmacocintica:
Distribucin
Amplia
Metabolismo
Excrecin
Orina
Vida media
5 a 10 minutos
[1 2 ]
Am iodarona
Clasificacin: antiarrtmico (clase III)
Indicaciones;
TSV
TV (con pulso)
SNC
RESP
CV
Gl
PIEL
ENDO
Hipertiroidismo, hipotiroidismo
(uso crnico)
HEME
Anomalas de coagulacin
IV/IO
Acciones:
Prolonga la duracin potencial de la accin y el
perodo refractario eficaz
Ralentiza el ritmo sinusal
Prolonga los intervalos PR y QT
Inhibe sin competicin los receptores alfa-adrenrgicos
y beta-adrenrgicos
Farmacocintica:
Absorcin
Distribucin
Amplia
Metabolismo
Hgado
Excrecin
Vida media
Farmacodinmica:
IV/IO
Inicio: en minutos
Mximo: 2 a 3 das hasta 1 a 3 semanas
Duracin: 2 semanas a meses despus de interrumpir
la administracin del frmaco
Precauciones:
Antes de utilizarla en un paciente con un ritmo de
perfusin, se recomienda encarecidamente consultar a
un experto.
No se recomienda su uso en combinacin con
procainamida (u otros agentes que prolonguen el
intervalo QT) sin la supervisin del especialista.
Utilcela con precaucin en pacientes con insuficiencia
heptica.
La amiodarona inhibe el sistema P-450 citocromo (una
familia de enzimas que intervienen en el metabolismo
del frmaco) y, por lo tanto, puede aumentar la
concentracin y el riesgo de intoxicacin por varios
frmacos.
Contraindicaciones: disfuncin del nodo sinusal, bloqueo
AV de segundo y tercer grado
Consideraciones especiales: dada su larga vida media y
las posibles interacciones de la amiodarona, se recomienda
consultar con un cardilogo antes de usar amiodarona para
tratar una condicin no relacionada con el paro cardaco.
Atropina________________________________
Clasificacin: anticolinrgico
Accin:
Indicaciones;
Bradicardia sintomtica debida a estimulacin vagal o
bloqueo AV primario
Toxinas/sobredosis (por ejemplo, organofosforados,
carbamato)
Secuencia rpida de intubacin (SRI): (es decir, <1 ao,
entre 1 y 5 aos que reciben succinilcolina, >5 aos
que reciben una segunda dosis de succinilcolina)
Formas disponibles: inyeccin: 0,05; 0,1; 0,4 y 1 mg
Distribucin
Metabolismo
Hgado
Excrecin
Vida media
Dosis y administracin:
B ra d ica rd ia s in to m tic a
IV/IO
ET
< 12 aos
> 12 aos
2 mg inicialmente,
despus, de 1 a 2 mg
cada 20 a 30 minutos
hasta que remitan los
sntomas muscarnicos
SRI
IV/IO
IM
0,02 mg/kg
Farmacodinmica:
IV/IO
Inicio: 2 a 4 minutos
Mximo: 2 a 4 minutos
Duracin: 2 a 6 horas
Monitorizacin: monitorice el ECG, la Sp 02 y la presin
arterial de forma continua.
Efectos adversos:
SNO
OTORR
CV
Gl
GU
PIEL
[1 2 ]
Atropina (continuacin)
Precauciones:
Consideraciones especiales:
Cloruro de calcio
Clasificacin: electrolito
Farmacodinmica:
Indicaciones;
IV/IO
Hipocalcemia
Inicio: inmediato
Hiperpotasemia
Mximo: rpido
Duracin: variable
Efectos adversos:
CV
PIEL
ELECT
Hipercalcemia
Precauciones:
No utilice este frmaco de forma rutinaria durante el
paro cardaco (puede provocar lesiones celulares).
Evite la administracin rpida, excepto durante el paro
cardaco.
Contraindicaciones: hipercalcemia, intoxicacin digitlica
Acciones:
Para el mantenimiento de la funcin nerviosa,
muscular y esqueltica y las reacciones enzimticas, la
contractilidad cardaca y la coagulacin.
Afecta a la actividad secretora de las glndulas
endocrinas y exocrinas.
Farmacocintica:
Absorcin
Distribucin
Extracelular
Metabolismo
Excrecin
Vida media
Desconocido
Consideraciones especiales:
Una dosis de 20 mg/kg de gluconato de calcio al 10%
(0,2 ml/kg) IV o 10 proporciona 5,4 mg/kg de calcio
elemental. Si solo se dispone de calcio gluconato, la
dosis equivalente es 0,6 ml/kg de una solucin al 1 0 %
(60 mg/kg).
Si es posible, es preferible la administracin venosa
central.
Cuando se administre el bicarbonato sdico y clcico,
enjuague el tubo con solucin salina normal antes y
despus de la administracin de cada frmaco para
evitar la formacin de un precipitado no soluble en la
luz del catter.
[1 2 ]
Dexam etasona
Clasificacin: corticosteroide
Farmacodinmica:
Indicaciones;
IM
V a oral
Crup
Asma
Formas disponibles:
Inicio
1 hora
<1 hora
Mximo
1 a 2 horas
8 horas
Duracin
21/2 das
6 das
Inyeccin: 4, 10 mg/ml
Elixir: 0,5 nng/5 mi
Efectos adversos:
SNC
OTORR
CV
Gl
ME
Fracturas, osteoporosis
PIEL
ENDO
HEME
Hemorragia, trombocitopenia
ELECT
Hipopotasemia
Dosis y administracin:
C rup
Va oral/IM/IV
Va oral/IM/IV
Acciones:
Farmacocintica:
Absorcin
Distribucin
Metabolismo
Hgado
Excrecin
Orina, bilis/heces
Vida media
Dextrosa (glucosa)
Clasificacin: carbohidrato
Efectos adversos:
PIEL
ENDO
Hipergiucemia, hiperosmolaridad
H ip o g lu cem ia
De 0,5 a 1 g/kg
Consideraciones especiales:
Dosis y administracin:
IV/IO
C o n c en trac i n
D osis
Solucin
glucosada al
50%
1 a 2 ml/kg
Solucin
glucosada al
25%
2 a 4 ml/kg
Solucin
glucosada al
10%
5 a 10 ml/kg
P F a i2 ]
Difenhidramina
Clasificacin: antihistamnico
Indicaciones; anafilaxia (despus de la administracin de
adrenalina)
Formas disponibles: inyeccin: 10, 50 mg/ml
Dosis y administracin:
OTORR
CV
RESP
Gl
GU
S h o c k a n a fil c tic o
IV/IO/IM
Acciones:
Compite con la histamina por los sitios de los
receptores Hi.
Disminuye la respuesta alrgica al bloquear la histamina.
Farmacocintica:
Absorcin
Distribucin
Amplia
PIEL
Fotosensibilidad, erupcin
Metabolismo
Hgado (95%)
HEME
Excrecin
Orina
Trombocitopenia, agranulocitosis,
anemia hemoltica
Vida media
2 a 8 horas
OTROS
Anafilaxia
Farmacodinmica:
IM
IV /IO
Inicio
30 minutos
Inmediato
Mximo
1 a 4 horas
Desconocido
Duracin
4 a 8 horas
4 a 8 horas
Dobutamina
Clasificacin: agente betai-adrenrgico selectivo
Farmacodinmica:
IV/IO
Formas disponibles:
Inyeccin: 12,5 mg/nnl
Disoluciones premezcladas: 1 mg/nnl, 2 mg/ml,
4 nng/ml
Dosis y administracin:
In s u fic ie n c ia c a rd a c a c o n g estiva,
slioclc c ard io g n ico
IV/IO
Acciones:
Estimula los receptores beta i (efecto predominante).
- Aumenta la frecuencia cardaca (efecto en el nodo
sinoauricular).
- Aumenta la contractilidad miocrdica y la velocidad
de conduccin (efecto ventricular).
Estimula los receptores beta 2, lo que produce aumento
de la frecuencia cardaca y vasodilatacin.
Dado que la dobutamina tiene efectos bloqueantes
alfa-adrenrgicos intrnsecos, aumenta el riesgo de
hipotensin en pacientes con shock complicado por una
vasodilatacin excesiva (por ejemplo, shock sptico).
Farmacocintica:
Absorcin
Distribucin
Lquido extracelular
Metabolismo
Hgado, rin
Excrecin
Orina
Vida media
2 minutos
Inicio: 1 a 2 minutos
Mximo: 10 minutos
Duracin: <10 minutos cuando se detiene la
administracin
Monitorizacin: monitorice el ECG de forma continua y la
presin arterial con frecuencia.
Efectos adversos:
SNC
CV
Gl
HEME
Trombocitopenia
Precauciones:
No la mezcle con bicarbonato sdico.
Puede producir o agravar la hipotensin.
Puede producir taquiarritmias.
Consideraciones especiales:
Puede administrarse por va IV perifrica.
El frmaco no se activa en soluciones alcalinas.
[1 2 ]
Dopamina
Clasificacin: catecolamina, vasopresor, inotrpico
Farmacodinmica:
Indicaciones;
IV/IO
Inicio: 1 a 2 minutos
Shock distributivo
Mximo: 10 minutos
Formas disponibles:
Inyeccin: 40, 80, 160 mg/nnl
Diluido previamente en solucin glucosada al 5%:
0,8; 1,6; 3,2 mg/ml
Dosis y administracin:
Cefalea
RESP
Disnea
CV
Gl
GU
PIEL
Acciones:
Estimula los receptores alfa-adrenrgicos
(>15 mcg/kg por minuto)
- Aumenta la RVS por constriccin de las arteriolas.
Estimula los receptores beta i-adrenrgicos
(5 a 15 mcg/kg por minuto).
- Aumenta la frecuencia cardaca
(efecto en el nodo sinoauricular).
- Aumenta la contractilidad miocrdica y la velocidad
de conduccin (efecto ventricular).
Estimula los receptores beta 2-adrenrgicos
(5 a 15 mcg/kg por minuto).
- Aumenta la frecuencia cardaca.
- Reduce la RVS.
Farmacocintica:
Absorcin
Distribucin
Espacio extracelular
Metabolismo
Excrecin
Orina
Vida media
2 minutos
Precauciones:
Las velocidades altas de infusin (>20 mcg/kg por
minuto) producen isquemia y vasoconstriccin
perifrica, renal y esplcnica; si se requiere una dosis
de infusin >20 mcg/kg por minuto, considere la
adicin de un agente adrenrgico alternativo
(por ejemplo, adrenalina/noradrenalina).
No lo mezcle con bicarbonato sdico.
Puede causar isquemia y necrosis tisular si se produce
infiltracin IV. La infiltracin con fentolamina puede
reducir el efecto txico local de la dopamina.
Consideraciones especiales:
Es preferible la administracin por va venosa central.
No se activa en soluciones alcalinas.
Adrenalina
Toxinas/sobredosis (por ejemplo, bloqueante betaadrenrgico, bloqueadores de canales de calcio)
Formas disponibles:
Anafilaxia
Crup (nebulizado)
Paro cardaco
Shock
Dosis y administracin:
A n a fila x ia
IM
0,01 mg/kg (0,01 ml/kg de 1:1000) cada 15 minutos segn sea necesario (dosis mxima de 0,3 mg)
0
Autoinyector IM de 0,3 mg (para un paciente con un peso >30 kg) 0 autoinyector jnior IM de
0,15 mg (para pacientes con un peso de 10 a 30 kg)
IV/IO
0,01 mg/kg (0,1 ml/kg de 1:10 000) cada 3 a 5 minutos (dosis mxima de 1 mg), si hay hipotensin
Si contina la hipotensin a pesar de la administracin del lquido y del bolo de la inyeccin,
considere la infusin de 0,1 a 1 mcg/kg por minuto.
A sm a
Subcutnea
0,01 mg/kg (0,01 ml/kg de 1:1000) cada 15 minutos (dosis mxima de 0,3 mg)
B rad icard ia (sin to m tica)
IV/IO
0,01 mg/kg (0,1 ml/kg de 1:10 000) cada 3 a 5 minutos (dosis mxima de 1 mg)
C rup
Nebulizador
lO/IV
0,01 mg/kg (0,1 ml/kg de 1:10 000) cada 3 a 5 minutos (dosis mxima de 1 mg)
Tubo ET
Infusin IV/IO
0,01 mg/kg (0,1 ml/kg de 1 : 1 0 000 ) (dosis mxima de 1 mg); si no hay respuesta, pueden
administrarse dosis ms altas hasta 0,1 mg/kg (0,1 ml/kg de 1 : 10 0 0 )
Infusin IV/IO
De 0,1 a 1 mcg/kg por minuto (pueden administrarse dosis ms altas si existe hipotensin refractaria
a esa dosis)
(continuacin)
[1 2 ]
A drenalina (continuacin)
Acciones:
Efectos adversos:
SNC
RESP
Disnea
CV
Gl
Nuseas, vmitos
GU
ENDO
ELECT
OTROS
La respuesta a gluconeognesis
aumenta el lactato srico independiente
de cualquier cambio en la perfusin
del rgano, lo que dificulta an ms
la interpretacin del lactato como
marcador de isquemia
Distribucin
Desconocida
Metabolismo
Excrecin
Desconocida
Vida media
2 a 4 minutos
Farmacodinmica:
IM
IV /IO
In h a laci n
Inicio
5a10
minutos
Inmediato
1 minuto
Mximo
Desconocido
En 1 minuto
Desconocido
Monitorizacin:
m o n it o r ic e e l
ECG
y la
S P q2
de fo r m a
Precauciones:
Las dosis elevadas producen vasoconstriccin y
pueden comprometer la perfusin de los rganos.
Las dosis bajas pueden aumentar el gasto cardaco
con redireccionamiento del flujo sanguneo a
los msculos esquelticos, lo que produce una
disminucin del flujo sanguneo esplcnico y renal.
La demanda miocrdica de O2 aumenta (como
resultado del aumento de la frecuencia cardaca, la
contractilidad miocrdica y, en dosis mayores, del
aumento de la RVS).
Puede causar isquemia y necrosis tisular si se produce
infiltracin IV. La infiltracin con fentolamina puede
reducir el efecto txico local de la adrenalina.
Es preferible el acceso venoso central para su
administracin.
Las catecolaminas no se activan en soluciones alcalinas.
Deje transcurrir al menos 2 horas despus del
tratamiento de crup para el "rebote" (es decir,
recurrencia de estridor).
Contraindicaciones: TV inducida por cocana.
Consideraciones especiales: cuando se administra por
va IM para anafilaxia, se absorbe mejor con inyeccin en
el muslo que en el msculo deltoides. No se recomienda la
administracin subcutnea para el tratamiento de anafilaxia
debido al retraso en la absorcin.
Etom idato
Clasificacin: agente sedante-hipntico no barbitrico de
accin ultrabreve, sin benzodiacepina y sin propiedades
analgsicas
Indicaciones;
Hipoventilacin o hiperventilacin
CV
Gl
ENDO
Supresin adrenal
OTROS
Acciones:
Agente sedante-hipntico no barbitrico de accin
ultrabreve, sin benzodiacepina
Sin propiedades analgsicas
Reduce el nivel de presin intracraneal, el flujo
sanguneo cerebral y la tasa metablica cerebral basal
Farmacocintica:
Absorcin
Excrecin
Vida media
2,6 horas
Farmacodinmica:
IV/IO
Inicio: 30 a 60 segundos
Mximo: 1 minuto
Duracin: 10 a 15 minutos
Precauciones:
Puede suprimir la produccin de cortisol tras una
nica dosis. Considere la posibilidad de administrar
una dosis de estrs de hidrocortisona (2 mg/kg; dosis
mxima 100 mg).
Evite el uso rutinario con shock sptico.
Tambin puede causar actividad mioclnica (tos o hipo)
y pueden agravar los trastornos convulsivos focales.
Entre las contraindicaciones relativas se incluyen:
insuficiencia adrenal conocida o antecedentes de
trastorno convulsivo focal.
Contiene propilenglicol.
Consideraciones especiales:
Produce sedacin rpida con depresin respiratoria
o cardiovascular mnima.
Dado que el frmaco puede producir una posible
supresin adrenal, no debe usarse para mantener la
sedacin tras la intubacin.
El uso de benzodiazepinas u opiceos puede reducir
las mioclonas.
[1 2 ]
Furosemida
Clasificacin: diurtico de asa
Farmacodinmica:
Indicaciones;
V a oral
Edema pulmonar
Sobrecarga hdrica
Formas disponibles: inyeccin: 10 mg/ml
Inicio
1/2 a 1 hora
1/2 hora
5 minutos
Mximo
1 a 2 horas
Desconocido
1/2 hora
Duracin
6 a 8 horas
4 a 8 horas
2 horas
Dosis y administracin:
E d em a p u lm onar, s o b rec a rg a h d ric a
IV/IM
Monitorizacin:
Controle la presin arterial frecuentemente.
Monitorice la creatinina en suero, el nitrgeno ureico en
sangre y los electrolitos, especialmente el potasio.
Efectos adversos:
Acciones:
Acta en la extremidad ascendente del asa de Henle
inhibiendo la reabsorcin de sodio y cloruro, lo que
causa la excrecin de sodio, cloruro, calcio, magnesio
y agua; aumenta la excrecin de potasio en el tbulo
distal en lugar del sodio.
Aumenta la excrecin de potasio en el tbulo distal
como efecto indirecto.
Farmacocintica:
SNC
OTORR
CV
Gl
No est documentada la absorcin
IM (no aplicable con la va de
administracin IV/IO)
GU
Distribucin
Desconocida
ME
Metabolismo
PIEL
Excrecin
Orina, heces
Vida media
1/2 a 1 hora
ENDO
Hipergiucemia
HEME
Trombocitopenia, agranulocitosis,
leucopenia, anemia, neutropenia
ELECT
Hipopotasemia, hipocloremia,
hipomagnesemia, hiperuricemia,
hipocalcemia, hiponatremia
OTROS
Alcalosis metablica
Absorcin
Hidrocortisona
Clasificacin: corticosteroide
Farmacodinmica:
IV/IO
IV/IO
Inicio: rpido
Mximo: desconocido
Duracin: 8 a 24 horas
Efectos adversos:
In s u fic ie n c ia ad re n a l
SNC
OTORR
CV
Hipertensin
Gl
ME
PIEL
ENDO
OTROS
Acciones:
Efectos extendidos en la respuesta inflamatoria
Aumenta la expresin de los receptores betaadrenrgicos para mejorar la respuesta de
catecolaminas
Farmacocintica:
Absorcin
Distribucin
Metabolismo
Hgado (extenso)
Excrecin
Orina
Vida media
3 a 5 horas
[1 2 ]
Farmacodinmica:
IV/IO
Inicio: 2 a 5 minutos
Mximo: 10 minutos
Dosis y administracin:
Acciones:
Aumenta la contractilidad miocrdica.
Reduce la precarga y poscarga por la relajacin del
msculo liso vascular.
Farmacocintica:
Absorcin
Distribucin
Amplia
Metabolismo
Hgado (50%)
Excrecin
Vida media
2 a 10 horas
Monitorizacin:
m o n it o r ic e e l
ECG
y la
S P q2
de fo r m a
Efectos adversos:
RESP
CV
Gi
PIEL
HEME
Trombocitopenia
Precauciones:
La hipovolemia puede empeorar los efectos hipotensos
del frmaco.
El frmaco puede aumentar la destruccin de
plaquetas; la trombocitopenia es ms frecuente y grave
con inamrnona que con milrinona.
Este frmaco se puede acumular en caso de
insuficiencia renal y en pacientes con bajo gasto
cardaco.
El frmaco puede infundirse junto con soluciones de
dextrosa, pero no debe diluirse principalmente en una
solucin de dextrosa.
Consideraciones especiales: la dosis de carga puede
causar hipotensin significativa. Si el paciente est
hemodinmicamente inestable, administre la dosis de carga
lentamente y monitorice la presin arterial con atencin.
Est preparado para administrar una solucin cristaloide
isotnica (y quizs vasopresores) segn sea necesario para
tratar la hipotensin.
Bromuro de ipratropio
Clasificacin: anticolinrgico, broncodilatador
Farmacodinmica:
Indicaciones: asma
Inhalacin
Inicio: 1 a 15 minutos
Formas disponibles:
Solucin nebulizada: 0,02% (500 mcg/2,5 mi)
MDI: 17 mcg/inhalacin
Duracin: 3 a 6 horas
Monitorizacin: monitorice la Sp02 de forma continua.
Dosis y administracin:
A sm a
Nebulizador
Mximo: 1 a 2 horas
Efectos adversos:
SNC
OTORR
RESP
CV
Palpitaciones
Gl
PIEL
Erupcin
Acciones:
Bloquea la accin de la acetilcolina en los sitios
parasimpticos en el msculo liso bronquial, lo que
produce broncodilatacin.
Inhibe las secreciones de las glndulas serosas y
seromucosas que recubren la mucosa nasal.
Farmacocintica:
Absorcin
Mnima
Distribucin
Metabolismo
Hgado (mnimo)
Excrecin
Desconocida
Vida media
2 horas
Consideraciones especiales:
El ipratropio no lo absorbe el torrente sanguneo; los
efectos secundarios cardiovasculares son mnimos.
El ipratropio nebulizado puede causar dilatacin de las
pupilas si la solucin nebulizada entra en los ojos.
[1 2 ]
Lidocana
Clasificacin: antiarrtmico (clase IB)
Farmacodinmica:
Indicaciones;
IV/IO
Inicio: 1 a 2 minutos
Mximo: desconocido
Formas disponibles:
Inyeccin: 0,5%, 1%, 2%
SNC
OTORR
CV
RESP
Gl
Nuseas, vmitos
PIEL
Dosis y administracin:
F V /T V sin pulso, ta q u ic a rd ia d e c o m p lejo
an ch o (con pulso)
IV/IO
Inicial
Mantenimiento
Bolo de carga de
1 mg/kg; repita la dosis
del bolo si la infusin
comenz transcurridos
ms de 15 minutos tras
el bolo inicial
Infusin de 20 a
50 mcg/kg por minuto
(seguida de terapia de
bolo)
Consideraciones especiales:
Farmacocintica:
Absorcin
Distribucin
Metabolismo
Excrecin
Orina
Vida media
Farmacodinmica:
Indicaciones;
IV/IO
Inicio: inmediato
Torsades de pointes
Hipomagnesemia
Duracin: 30 minutos
Formas disponibles:
Inyeccin: 500 mg/ml (4,06 mEq/ml)
Premezclado en solucin glucosada al 5%: 10 mg/ml
(0,08 mEq/ml), 20 mg/ml (0,16 mEq/ml)
Premezclado en agua estril para inyeccin: 40 mg/ml
(0,65 mEq/ml)
Dosis y administracin:
A sm a (estad o a s m tic o re fra c ta rio ), to rs a d e s
d e p o in te s, h ip o m a g n e se m ia
IV/IO
Monitorizacin:
m o n it o r ic e e l
ECG
y la
S P q2
de fo r m a
RESP
Depresin respiratoria
CV
Gl
Nuseas, vmitos
ME
Calambres
PIEL
Rubefaccin, sudoracin
ELECT
Hipermagnesemia
Acciones:
Contraindicaciones: insuficiencia renal
Relajacin del msculo liso
Consideraciones especiales: disponga de cloruro clcico
(o de gluconato de calcio) si es necesario para revertir la
intoxicacin por magnesio.
Antiarrtmico
Farmacocintica:
Absorcin
Distribucin
Amplia
Metabolismo
Excrecin
Orina
Vida media
Desconocida
[1 2 ]
Metilprednisolona
Clasificacin: corticosteroide
Farmacodinmica:
Indicaciones;
IV/IO
Inicio: rpido
Shock anafilctico
Mximo: desconocido
Duracin: 1 a 2 das
Efectos adversos:
SNC
CV
Hipertensin
IV/IO/IM
Carga
2 mg/kg (dosis
mxima de 60 mg)
Gl
IV
Mantenimiento
ME
ENDO
Hipergiucemia
HEME
Leucocitosis transitoria
OTROS
Acciones:
Efectos extendidos en la respuesta inflamatoria
Aumenta la expresin de los receptores betaadrenrgicos para mejorar la respuesta de
catecolaminas
Farmacocintica:
Absorcin
Distribucin
Metabolismo
Hgado (extenso)
Excrecin
Orina
Vida media
M ilrnona
Clasificacin: inhibidor de la fosfodiesterasa, inodilatador
Farmacodinmica:
IV/IO
Formas disponibles:
Inyeccin: 1 mg/ml
Inyeccin premezclada en solucin glucosada al 5%:
200 mcg/ml
Inicio: 2 a 5 minutos
Mximo: 10 minutos
Duracin: variable (de II /2 a 5 horas)
Monitorizacin:
Monitorice el ECG de forma continua y la presin
arterial con frecuencia.
Monitorice el recuento de plaquetas.
Dosis y administracin:
Efectos adversos:
D isfu n ci n m io c rd ic a y m ayo r
RVS/RVP
IV/IO
SNC
Cefalea, temblor
CV
Gl
HEME
Trombocitopenia
ELECT
Hipopotasemia
Precauciones:
Acciones:
Aumenta la contractilidad miocrdica.
Farmacocintica:
Absorcin
Distribucin
Desconocida
Metabolismo
Hgado (12%)
Excrecin
Vida media
[1 2 ]
Naloxona
Clasificacin: antagonista receptor de opiceos
Farmacodinmica:
IV/IO
Inicio: 1 a 2 minutos
Mximo: desconocido
Duracin: 20 a 60 minutos (variable y en funcin de la
dosis)
Monitorizacin: Monitorice el ECG y la Spos de forma
continua y la presin arterial con frecuencia.
Efectos adversos:
SNC
RESP
CV
Gl
Nuseas, vmitos
Distribucin
Rpida
Metabolismo
Hgado
Excrecin
Orina
Vida media
Precauciones:
La repeticin de la dosis es a menudo necesaria
porque la vida media de la naloxona es con frecuencia
ms corta que la vida media del opiceo que se est
neutralizando.
La administracin de este frmaco a recin nacidos de
madres adictas puede precipitar ataques epilpticos u
otros sntomas de sndrome de abstinencia.
En pacientes con sobredosis, establezca una
ventilacin asistida eficaz antes de la administracin de
la naloxona para evitar una estimulacin excesiva del
sistema nervioso simptico.
Considere el uso de analgsicos no opiceos para el
tratamiento del dolor.
Consideraciones especiales: el frmaco ejerce algunos
efectos analgsicos.
Nitroglicerna
Clasificacin: vasodilatador, antihipertensivo
Farmacodinmica:
Indicaciones;
IV/IO
Inicio: 1 a 2 minutos
Shock cardiognico
Mximo: desconocido
Formas disponibles:
Inyeccin: 5 nng/ml
Inyeccin prediluida en solucin glucosada al 5%:
100 mcg/ml, 200 mcg/nnl, 400 nncg/ml
Dosis y administracin:
In s u fic ie n c ia c a rd a c a co n g es tiv a, slioclc
ca rd io g n ico
IV/IO
Distribucin
Desconocida
Metabolismo
Excrecin
Orina
Vida media
1 a 4 minutos
Duracin: 3 a 5 minutos
Monitorizacin: monitorice el ECG de forma continua y la
presin arterial con frecuencia.
Efectos adversos:
SNC
Cefalea, mareos
RESP
CV
PIEL
[1 2 ]
Monitorizacin:
Monitorice el ECG de forma continua y la presin
arterial con frecuencia.
Niveles de tiocianato (debe ser <50 mg/l) y cianuro
(txico >2 mcg/ml) en pacientes que reciben una
infusin prolongada, pacientes que reciben infusin
prolongada, especialmente si la velocidad es >2 mcg/kg
por minuto, o en pacientes con disfuncin renal.
Efectos adversos:
SNC
CV
Gl
Nuseas/vmitos/calambres
abdominales (intoxicacin por tiocianato)
ENDO
Hipotiroidismo
OTROS
Precauciones:
Farmacocintica:
Distribucin
Lquido extracelular
Metabolismo
Excrecin
Orina (tiocianato)
Vida media
3 a 7 das (tiocianato)
Farmacodinmica:
IV/IO
Inicio: 1 a 2 minutos
Mximo: rpido
Duracin: 1 a 10 minutos despus de detener la
infusin
Noradrenalina
Clasificacin: inotrpico, vasopresor, catecolamina
Farmacodinmica:
IV/IO
Inicio: <30 segundos
Mximo: 5 a 10 minutos
Dosis y administracin:
S h o c k h ip o ten so
IV/IO
Acciones:
Activa los receptores alfa-adrenrgicos (aumento del
tono del msculo liso).
Activa los receptores beta i-adrenrgicos (aumento
de contractilidad y de frecuencia cardaca); el efecto
de la frecuencia cardaca se ve atenuado por la
estimulacin barorreceptora causada por los efectos
vasoconstrictores.
Cefalea, ansiedad
RESP
Dificultad respiratoria
CV
GU
Insuficiencia renal
PIEL
Precauciones:
Puede producir hipertensin, isquemia orgnica o
arritmias.
Farmacocintica:
Absorcin
Distribucin
Espacio extracelular
Metabolismo
Excrecin
Orina
Vida media
2 a 4 minutos
Consideraciones especiales:
Lo ideal es administrarlo con un catter venoso central.
El frmaco no se activa en soluciones alcalinas.
[1 2 ]
Oxgeno________________________________
Clasificacin: elemento, gas
Indicaciones;
Efectos adversos:
Hipoxia/hipoxemia
Dificultad respiratoria/insuficiencia respiratoria
Shock
SNC
OTORR
RESP
Gi
Traumatismo
Insuficiencia cardiopulmonar
Paro cardaco
Formas disponibles: los flujos y el dispositivo de
administracin afectan a la concentracin de oxgeno
inspirado.
Dosis y administracin:
Administre O2 al 100% inicialmente mediante un
sistema de administracin de O2 de alto flujo; dosifique
hasta alcanzar la respuesta deseada.
Tras el retorno de la circulacin espontnea (RCE)
despus de un paro cardaco, mantenga la saturacin
de oxihemoglobina del 94% al 99% (94% o ms, pero
por debajo del 100%) para minimizar el riesgo de dao
oxidativo/reperfusin.
Acciones:
Aumenta la saturacin de O2 arterial.
Aumenta el contenido de O2 arterial.
Puede mejorar la administracin de O2 a los tejidos si
el gasto cardaco es adecuado.
Vasodilatador pulmonar
Procainam ida
Clasificacin: antiarrtmico (clase lA)
TSV
Flter auricular
TV (con pulso)
Formas disponibles: inyeccin: 100, 500 mg/ml
CV
Gi
PIEL
HEME
Dosis y administracin:
TSV, fl te r a u ric u la r, TV (con pulso)
IV/IO
Acciones:
Deprime la excitabilidad del msculo cardaco a la
estimulacin elctrica.
Ralentiza la conduccin en la aurcula, haz de His y
ventrculo.
Aumenta el perodo refractario.
Farmacocintica:
Absorcin
Distribucin
Rpida
Metabolismo
Excrecin
Vida media
Farmacodinmica:
IV/IO
Inicio: rpido
Mximo: 15 a 60 minutos
Duracin: 3 a 6 horas
Precauciones:
Antes de usarlo en un paciente hemodinmicamente
estable, se recomienda encarecidamente consultar a
un experto.
No se recomienda su uso en combinacin con
amiodarona (u otros agentes que prolonguen el
intervalo QT) sin la supervisin del especialista.
La administracin rpida aumenta el riesgo de
hipotensin y efectos inotrpicos negativos.
Reduzca la dosis en pacientes con la funcin renal o
cardaca afectada.
Consideraciones especiales: monitorice las
concentraciones de procainamida y NAPA.
[1 2 ]
Bicarbonato de sodio
Clasificacin: agente alcalinizante, electrolito
Monitorizacin:
Monitorice la SpOs y el ECG de forma continuada.
Indicaciones;
Acidosis metablica (grave)
Hiperpotasemia
Sobredosis por bloqueadores de los canales de sodio
(por ejemplo, antidepresivos tricclicos)
RESP
CV
Gl
GU
Glculos renales
PIEL
ELECT
Hipernatremia, hiperosmolaridad,
hipocalcemia, hipopotasemia
OTROS
Formas disponibles:
Inyeccin: 4% (0,48 mEq/ml), 4,2% (0,5 mEq/ml), 7,5%
(0,89 mEq/ml), 8,4% (1 mEq/ml)
Inyeccin (premezclada): 5% (0,6 mEq/ml)
Dosis y administracin:
A cid o sis m e ta b lic a (grave), h ip e rp o ta s e m ia
IV/IO
Sobredosis p o r b lo q u ea d o re s de ios c a n a le s
d e sodio
(por ejen nplo, an tid e p re s iv o s tric c lic o s )
IV/IO
Precauciones:
Garantice una ventilacin adecuada, ya que la
amortiguacin produce CO2, que cruza la barrera
hemato-enceflica y las membranas celulares con
mayor rapidez que el Hcos'. Si la ventilacin no es
adecuada, el aumento de CO2 puede provocar LRG
paradjico y acidosis intracelular.
El frmaco puede inactivar las catecolaminas.
Al aumentar el pH, se producir un descenso en las
concentraciones de potasio srico y calcio ionizado.
Absorcin
Distribucin
Metabolismo
Excrecin
Vida media
Desconocido
Farmacodinmica:
IV/IO
Inicio: rpido
Mximo: rpido
Duracin: desconocida
Consideraciones especiales:
Terbutalina
Clasificacin: agonista beta 2-adrenrgico selectivo,
broncodilatador
Indicaciones:
Farmacodinmica:
IV/IO
Inicio: rpido
Mximo: desconocido
Hiperpotasemia
Duracin: 2 a 6 horas
Subcutnea
Distribucin
Lquido extracelular
Metabolismo
Hgado (parcial)
Excrecin
Vida media
3 a 16 horas
CV
Gl
Nuseas, vmitos
P F a i2 ]
Vasopresina
Clasificacin: anlogo de hormona antidiurtica
Monitorizacin:
Monitorice la presin arterial y los pulsos distales.
Indicaciones;
Paro cardaco
Hipotensin resistente a la catecolamina (por ejennplo,
shock sptico)
Formas disponibles: inyeccin: 20 unidades/ml
RESP
Obstruccin bronquial
CV
Arritmia, hipertensin
Gl
GU
Contraccin uterina
PIEL
Dosis y administracin:
Paro ca rd a co
lO/IV
H ip o ten si n re s is te n te a la c a te c o la m in a
IV/IO
Precauciones:
Acciones:
IVIediado por acciones en receptores de vasopresina
Vasoconstrictor directo en concentraciones en suero
superiores a las que se usan para la inhibicin de
la diuresis; aumenta tambin la respuesta a las
catecolaminas.
Aumenta la permeabilidad del agua en el tbulo renal
para aumentar la osmolalidad urinaria, concentrando
as la orina.
Estimula el msculo liso gastrointestinal en grandes
dosis
Farmacocintica:
Absorcin
Distribucin
Excrecin
Hgado, riones
Vida media
10 a 20 minutos
A n n d ice
Apndice
Pruebas de competencia de
SVB/BLS
Hojas de prueba de habilidades de
SVB/BLS
Recuperacin
American
Heart
Association
Consulte la descripcin de aptitudes crticas para la prueba de habilidades de soporte vital bsico en nios con 1 y 2 reanimadores
con DEA en la siguiente pgina
Nombre del estudiante:
Fecha de la prueba:
Habilidades de RCP y SVB/BLS con 1 reanim ador (rodee con un crculo la opcin que corresponda):
Aprobado
Necesita recuperar
Aprobado
Necesita recuperar
Aprobado
Necesita recuperar
Paso de
habilidad
/ si se iia
realizado
correctamente
V A L O R A : c o m p r u e b a la c a p a c id a d d e r e s p u e s t a d e l p a c i e n t e y s i n o r e s p ir a o s o l o j a d e a / b o q u e a ( d u r a n t e u n
p e r io d o d e 5 a 1 0 s e g u n d o s )
E n v a a a lg u i e n a A C T I V A R e l s i s t e m a d e r e s p u e s t a a e m e r g e n c i a s
C o m p ru e b a e l P U L S O (n o m s d e 1 0 s e g u n d o s )
P R O P O R C IO N A R C P D E A L T A C A L ID A D :
C O L O C A C I N D E L A S (V IA N O S p a r a c o m p r e s i n c o r r e c ta
F R E C U E N C I A C O R R E C T A : a l m e n o s 1 0 0 c p m ( e s d e c ir , a d m i n i s t r a u n c ic lo d e 3 0 c o m p r e s i o n e s t o r c i c a s e n
1 8 s e g u n d o s o m e n o s ), u s a n d o u n a o d o s m a n o s
Ciclo 1:
Ciclo 2:
P R O F U N D I D A D C O R R E C T A : r e a l i z a c o m p r e s i o n e s d e a l m e n o s u n t e r c i o d e la p r o f u n d id a d d e l t r a x
( a p r o x i m a d a m e n t e 5 c m [2 p u lg a d a s ] ) (a l m e n o s e n 2 3 d e 3 0 )
Ciclo 3:
P E R M I T E L A E L E V A C I N T O R C I C A C O M P L E T A (a l m e n o s e n 2 3 d e 3 0 )
Ciclo 4:
Ciclo 5:
M I N I M I Z A L A S I N T E R R U P C I O N E S : a d m i n i s t r a 2 v e n t i l a c i o n e s c o n u n a m a s c a r ill a d e b o ls illo e n m e n o s d e 1 0
segundos
Tiempo:
D U R A N T E E L Q U I N T O C I C L O D E C O M P R E S I O N E S : e l s e g u n d o r e a n im a d o r lle g a c o n u n D E A y u n d i s p o s it i v o d e
b o ls a m a s c a r illa , e n c ie n d e e l D E A y a p lic a lo s p a r c h e s
E l p r i m e r r e a n im a d o r c o n t i n a c o n la s c o m p r e s i o n e s m i e n t r a s e l s e g u n d o r e a n im a d o r e n c ie n d e e l D E A y c o lo c a
lo s p a r c h e s
E l s e g u n d o r e a n im a d o r o r d e n a a p a r t a r s e d e la v c t i m a p a r a q u e e l D E A r e a lic e e l a n lis is : I N T E R C A M B I O D E
R E A N IM A D O R E S
S i e l D E A i n d i c a u n r i t m o d e s f i b r i l a b l e , e l s e g u n d o r e a n im a d o r o r d e n a a p a r t a r s e d e n u e v o d e la v c t i m a y a p l ic a la
d e s c a rg a
L o s d o s r e a n im a d o r e s R E A N U D A N U N A R C P D E A L T A C A L I D A D in m e d i a t a m e n t e d e s p u s d e la a d m i n i s t r a c i n
d e la d e s c a r g a ;
E l S E G U N D O R E A N I M A D O R r e a liz a 1 5 c o m p r e s io n e s (e n 9 s e g u n d o s o m e n o s ) in m e d ia t a m e n te d e s p u s d e
a d m i n i s t r a r la d e s c a r g a (2 c ic lo s )
Ciclo 1
Ciclo 2
Tiempo:
E l P R I M E R R E A N I M A D O R a d m i n i s t r a c o r r e c t a m e n t e 2 v e n t i l a c i o n e s c o n u n d i s p o s it i v o d e b o l s a m a s c a r ill a
( d u r a n t e 2 c ic lo s )
e n c a d a c a s illa a la d e r e c h a d e lo s c r i t e r i o s d e r e n d i m i e n t o c r t ic o s ) , e l
S i e l e s t u d i a n t e n o h a r e a l i z a d o c o r r e c t a m e n t e t o d o s l o s p a s o s ( h a y a lg u n a c a s illa e n b la n c o a la d e r e c h a d e a lg n c r i t e r i o d e r e n d i m i e n t o c r t ic o ) ,
e n t r e g u e e l f o r m u l a r i o a l e s t u d i a n t e p a r a q u e l o r e v i s e c o m o p a r t e d e l p r o c e s o d e r e c u p e r a c i n .
D e s p u s d e r e v i s a r e l f o r m u l a r i o , e l e s t u d i a n t e s e lo e n t r e g a r a l i n s t r u c t o r e n c a r g a d o d e v o l v e r a e v a lu a r l e . E l e s t u d i a n t e r e p e t i r la s i t u a c i n p o r
c o m p l e t o y e l i n s t r u c t o r a n o t a r la n u e v a e v a l u a c i n e n e l m i s m o f o r m u l a r i o .
S i la r e e v a l u a c i n s e t i e n e q u e r e a l i z a r e n o t r o m o m e n t o , e l i n s t r u c t o r r e c o g e r e s t a h o ja a n t e s d e q u e e l e s t u d i a n t e a b a n d o n e e l a u la .
1F iI rI Im
I I Ca& \ JdV e. / Il il lnl wsLtIrLu lcw tLow rl *'
N o m b r e d e l i n s t r u c t o r c o n l e t r a d e im o r e n t a ) :
Fecha:
d e
a p titu d e s
d e
e n
n i o s
1.
S V B /B L S
c o n
c r tic a s
1 y
p a ra
la
p ru e b a
r e a n im a d o r e s
d e
c o n
h a b ilid a d e s
D E A
Comprueba la capacidad de respuesta del paciente (DEBE preceder al inicio de las compresiones)
Comprueba si la vctima no respira o solamente jadea/boquea
2.
Adm inistra una R C P de alta calidad (inicia las com presiones en m en os de 10 segundos d espus de identificar el paro cardaco):
Enciende el DEA
Coloca parches del tamao correcto para la edad de la vctima y en el lugar correcto. Si estn disponibles, usa parches para
nios o un sistema de atenuacin de dosis para vctimas menores de 8 aos
Ordena a los reanimadores apartarse de la vctima para que el DEA realice el anlisis (pulsa el botn de ANLISIS si el dispositivo
lo requiere)
Ordena apartarse de la vctima y administra la descarga
Reanuda las compresiones torcicas inmediatamente despus de administrar la descarga
NO apaga el DEA durante la RCP
Proporciona un entorno seguro para los reanimadores durante la administracin de la descarga del DEA:
- Comunica de forma clara a todos los reanimadores que no toquen a la vctima
- Administra la descarga a la vctima despus de que todos los reanimadores se hayan apartado de ella
Se intercambian las funciones durante la fase de anlisis del DEA
9.
American
Heart
Association
Consulte la descripcin de aptitudes crticas para la prueba de habilidades de de habilidades de soporte vital bsico en lactantes
con 1 y 2 reanimadores en la siguiente pgina
Nombre del estudiante:
Fecha de la prueba:,
Habilidades de RCP y SVB/BLS con 1 reanim ador (rodee con un crculo la opcin que corresponda):
Aprobado
Necesita recuperar
Aprobado
Necesita recuperar
2 pulgares y manos alrededor del trax (rodee con un crculo la opcin que corresponda):
Aprobado
Necesita recuperar
Paso de
habilidad
/ si se ha reaiizado
correctamente
V A L O R A : c o m p r u e b a la c a p a c id a d d e r e s p u e s t a d e i p a c ie n t e y s i n o r e s p i r a o s o i o ja d e a ( d u r a n t e u n p e r io d o
de 5 a 10 seg und os)
E n v a a a l g u i e n a A C T I V A R e l s i s t e m a d e r e s p u e s t a a e m e r g e n c ia s ( D E A n o d is p o n ib l e )
C o m p ru e b a e l P U L S O (n o m s d e 1 0 s e g u n d o s )
P R O P O R C IO N A R C P D E A L T A C A L ID A D :
C O L O C A C I N D E D E D O S p a r a c o m p r e s i n c o r r e c ta
Ciclo 1:
F R E C U E N C I A C O R R E C T A : a i m e n o s 1 0 0 c p m ( e s to e s , a d m in is t r a u n c ic lo d e 3 0 c o m p r e s io n e s to r c ic a s
en 18 seg un d os o m enos)
Ciclo 2:
P R O F U N D I D A D C O R R E C T A : a d m i n i s t r a c o m p r e s i n d e a i m e n o s u n t e r c i o d e la p r o f u n d id a d d e l t r a x
( a p r o x i m a d a m e n t e 4 c m [ I I /2 p u lg a d a s ] ) ( a l m e n o s e n 2 3 d e 3 0 )
Ciclo 3:
P E R M IT E L A E L E V A C I N T O R C IC A C O M P L E T A (a l m e n o s e n 2 3 d e 3 0 )
Ciclo 4:
M I N I M I Z A L A S I N T E R R U P C I O N E S : a d m i n i s t r a 2 v e n t i l a c i o n e s c o n u n a m a s c a r ill a d e b o l s i l l o e n m e n o s d e
10 seg un d os
Ciclo 5:
Tiempo:
D U R A N T E E L Q U I N T O C I C L O D E C O M P R E S I O N E S : e l s e g u n d o r e a n im a d o r lle g a c o n u n d i s p o s it i v o d e b o ls a
m a s c a r illa . L O S R E A N I M A D O R E S I N I L R C A M B I A N L A S F U N C I O N E S .
L o s d o s r e a n im a d o r e s R E A N U D A N U N A R C P D E A L T A C A L I D A D :
Ciclo 1
Ciclo 2
E l S E G U N D O R E A N I M A D O R a d m i n i s t r a 1 5 c o m p r e s i o n e s e n 9 s e g u n d o s 0 m e n o s m e d i a n t e ia m a n i o b r a d e
d o s p u l g a r e s y m a n o s a l r e d e d o r d e l t r a x ( d u r a n t e 2 c ic lo s )
E l P R I M E R R E A N I M A D O R a d m i n i s t r a c o r r e c t a m e n t e 2 v e n t i l a c i o n e s c o n u n d i s p o s it i v o d e b o ls a m a s c a r illa
( d u r a n t e 2 c ic lo s )
L o s d o s r e a n im a d o r e s R E A N U D A N U N A R C P D E A L T A C A L I D A D :
E l P R I M E R R E A N I M A D O R a d m i n i s t r a 1 5 c o m p r e s i o n e s e n 9 s e g u n d o s 0 m e n o s m e d i a n t e la m a n i o b r a d e
d o s p u l g a r e s y m a n o s a l r e d e d o r d e l t r a x ( d u r a n t e 2 c ic lo s )
Ciclo 1
Tiempo:
E l S E G U N D O R E A N I M A D O R a d m i n i s t r a c o r r e c t a m e n t e 2 v e n t i l a c i o n e s c o n u n d i s p o s it i v o d e b o ls a
m a s c a r i l l a ( d u r a n t e 2 c ic lo s )
Ciclo 2
Tiempo:
e n c a d a c a s i lla a la d e r e c h a d e lo s c r i t e r i o s d e r e n d i m i e n t o c r t ic o s ) , e i
S i e i e s t u d i a n t e n o h a r e a l i z a d o c o r r e c t a m e n t e t o d o s l o s p a s o s ( h a y a lg u n a c a s ill a e n b la n c o a la d e r e c h a d e a lg n c r i t e r i o d e r e n d i m i e n t o c r t ic o ) ,
e n t r e g u e e l f o r m u l a r i o a l e s t u d i a n t e p a r a q u e lo r e v i s e c o m o p a r t e d e l p r o c e s o d e r e c u p e r a c i n .
D e s p u s d e r e v i s a r e l f o r m u l a r i o , e l e s t u d i a n t e s e lo e n t r e g a r a l i n s t r u c t o r e n c a r g a d o d e v o l v e r a e v a lu a r le . E l e s t u d i a n t e r e p e t ir la s i t u a c i n p o r
c o m p l e t o y e l i n s t r u c t o r a n o t a r la n u e v a e v a l u a c i n e n e l m i s m o f o r m u i a r i o .
S i la r e e v a lu a c i n s e t i e n e q u e r e a liz a r e n o t r o m o m e n t o , e i i n s t r u c t o r r e c o g e r e s t a h o ja a n t e s d e q u e e i e s t u d ia n t e a b a n d o n e e l a u la .
F ir m a d e l in s tr u c to r :
N o m b r e d e l in s t r u c t o r c o n l e t r a d e i m o r e n t a ) :
N o m b r e d e l i n s t r u c t o r c o n le t r a d e i m o r e n t a ) :
Fecha:
Fecha:
P ara o b te n e r m s
in fo rm a c i n , co n su lte
Indica en voz alta las diferencias entre los sistemas de suministro de alto flujo y
bajo flujo de O2
Alto flujo (>10 l/min): el flujo de O2 sobrepasa el flujo inspiratorio del paciente, lo
que evita la entrada de aire ambiente si el sistema est bien ajustado; administra
casi 1,00 F1O2, por ejemplo, mascarilla de no reinhalacin con reservorio
Bajo flujo (<10 l/min): el flujo inspiratorio del paciente supera el flujo de O2, lo que
permite la entrada del aire ambiente; normalmente, suministra de 0,23 a 0,50 F1O2,
por ejemplo, cnulas nasales, mascarilla de O2 simple
Indica en voz alta la velocidad mxima del flujo de cnulas nasales (4 l/min)
Abre la va area usando la maniobra de extensin de la cabeza y elevacin del
mentn mientras mantiene la boca abierta (traccin mandibular para las vctimas
de traumatismos)
Lista de comprobacin de
equipos previa al episodio para
intubacin endotraqueal al final
del Apartado 5, Recursos para
el manejo de las emergencias
respiratorias
P ara o b te n e r m s
in fo rm a c i n , co n su lte
Indica en voz alta la terapia elctrica correcta para los ritmos bsicos adecuados
Cardioversin sincronizada para TSV inestable y TV con pulso
Desfibrilacin para FV, TV sin pulso
Apartado 9: Reconocimiento y
manejo de la taquicardia ;
Apartado 10: "Reconocimiento y
manejo del paro cardaco"
Apartado 9: Reconocimiento y
manejo de la taquicardia
P ara o b te n e r m s
in fo rm a c i n , co n su lte
Acceso intraseo al final del
Apartado 7, Recursos para
el manejo de las emergencias
circulatorias
Muestra cmo determinar las dosis de frmacos correctas mediante una cinta
con cdigos de color basada en la talla del paciente u otro recurso
El e le m e n to s ig u ie n te es opcional:
Expresa en voz alta el procedimiento correcto para el establecimiento del acceso IV
Figura 1-
Cada onda P se conduce al ventrculo y da lugar a un connplejo QRS. En los nios, las frecuencias cardacas normales
dependen de la edad. Por ejemplo, una frecuencia cardaca de 75/min sera normal para un nio de 10 aos, pero
bradicrdica para un neonato. De igual modo, una frecuencia de 140/min sera normal para un lactante, pero taquicrdica
para un adolescente.
Figura 2 .
Bradicardia sinusal.
Las ondas P producen un complejo QRS (conducido al ventrculo). La frecuencia es muy baja (aproximadamente 45/
min). La bradicardia sinusal es con frecuencia una manifestacin de hipoxemia y acidosis. Puede verse en nios sanos,
especialmente durante el sueo.
Figura 3 .
Hay ondas P delante de cada QRS. La frecuencia de la taquicardia sinusal puede variar segn la edad. En un lactante, la
taquicardia sinusal podra ser de hasta 220/min.
Figura
El intervalo PR es prolongado (0,3 segundos). Con frecuencia, es un reflejo de un tono vagal elevado y puede verse en
nios sanos. Con menos frecuencia, puede ser un signo de enfermedad del nodo AV intrnseca, miocarditis, trastornos
electrolticos (como hiperpotasemia), hipoxemia, toxicidad por frmacos (como digoxina, betabloqueantes o bloqueadores
de canales de calcio), o fiebre reumtica aguda.
Figura 5 .
El intervalo PR se prolonga progresivamente hasta que una onda P no se conduce al ventrculo. Al igual que en el bloqueo
AV de primer grado, se ve con frecuencia en nios sanos, especialmente durante el sueo. Puede ser tambin una
manifestacin de toxicidad por frmacos, como digoxina, betabloqueantes o bloqueadores de canales de calcio.
Figura 6 .
Algunas pero no todas las ondas P no se conducen al ventrculo. No hay prolongacin progresiva del intervalo PR. Este
es un signo de enfermedad del sistema de conduccin intrnseca, normalmente relacionada con infarto o inflamacin del
miocardio.
Figura 7-
Ninguna onda P se conduce al ventrculo. Con frecuencia, el complejo QRS marcha a un intervalo constante debido al
ritmo de escape ventricular o de la unin. No hay relacin entre las ondas P y los complejos QRS. En algunas ocasiones, es
el resultado de hipoxemia y acidosis graves. Tambin puede ser una manifestacin de daos en el nodo AV o enfermedad
del sistema de conduccin, como la que tiene lugar despus de una ciruga cardaca, miocarditis o con un bloqueo AV
completo congnito.
Figura 8 .
Los complejos QRS son estrechos y regulares, la frecuencia es muy rpida (>200/min) y las ondas P no son obvias.
Tira de ritm o 9
Hay un patrn dentado de las ondas P, reflejo de una frecuencia auricular extremadamente rpida. La conduccin de las
ondas P al ventrculo puede ser variable, lo que produce una frecuencia de QRS irregular.
Figura 10,
Los complejos QRS son anchos (>0,09 segundos), regulares y rpidos. Las morfologas de QRS son idnticas, por lo que
se denomina taquicardia venthcular monomrfica. Las ondas P no se pueden identificar.
Figura 11-
Los complejos QRS son anchos, irregulares y muy rpidos (>200/min). Su apariencia vara, por lo que se denomina
polimrfica. De hecho, hay un cambio de fase durante este registro donde los complejos QRS son inicialmente positivos
y despus se hacen negativos antes de volver a la polaridad positiva. Este es el tipo torsades de pointes (torsin de
las puntas) de la taquicardia venthcular polimrfica, que se ve con ms frecuencia en estados donde el intervalo QT es
prolongado durante la lnea de base.
Figura 12.
Fibrilacin venthcular.
Figura 13-
Las ondas T han aumentado su amplitud y son incluso ms grandes que los complejos QRS. Esto puede ser indicativo de
hiperpotasemia.
D e ta lle s
L d e r d el eq u ip o
Asigna funciones a los integrantes del
equipo
Manejo d el p a c ie n te
Dirige la evaluacin de la va area, la
buena respiracin, la circulacin, el
dficit neurolgico y la exposicin,
incluidos los signos vitales
C onclusin d el caso
Resume los tratamientos especficos
para la obstruccin de la va area
superior
/ si se re a liza
c o rre c ta m e n te
D e ta lle s
L d e r d el eq u ip o
Asigna funciones a los integrantes
del equipo
Manejo d e l p a c ie n te
Dirige la evaluacin de la va area, la
buena respiracin, la circulacin, el
dficit neurolgico y la exposicin,
incluidos los signos vitales
Conclusin d e l caso
Resume los tratamientos especficos
para la obstruccin de la va area
inferior
/ si se re a liza
c o rre c ta m e n te
D e ta lle s
L d e r d el eq u ip o
Asigna funciones a los integrantes del
equipo
Manejo d e l p a c ie n te
Dirige la evaluacin de la va area, la
buena respiracin, la circulacin, el
dficit neurolgico y la exposicin,
incluidos los signos vitales
Conclusin d e l caso
Resume los tratamientos especficos
para la enfermedad del tejido
pulmonar
/ si se re a liza
c o rre c ta m e n te
D e ta lle s
L d e r d el eq u ip o
Asigna funciones a los integrantes del
equipo
Manejo d el p a c ie n te
Dirige la evaluacin de la va area, la
buena respiracin, la circulacin, el
dficit neurolgico y la exposicin,
incluidos los signos vitales
C onclusin d el caso
Resume los tratamientos especficos
para el control respiratorio alterado
/ si se re a liza
c o rre c ta m e n te
D e ta lle s
L d er d el eq u ip o
Asigna funciones a los integrantes
del equipo
Manejo d e l p a c ie n te
Dirige la evaluacin de la va area, la
buena respiracin, la circulacin, el
dficit neurolgico y la exposicin,
incluidos los signos vitales
Conclusin d e l caso
Indica en voz alta los criterios de
valoracin teraputica durante el
manejo del shock
/ si se re a liza
c o rre c ta m e n te
C a s o fu n d a m e n ta l 6
S h o c k o b s t r u c t iv o
Utilice esta lista de comprobacin durante las pruebas y simulaciones de casos fundamentales de SVAP/PALS para validar
la actuacin del lder del equipo.
Pasos d e a c tu a c i n c rtic a
D e ta lle s
/ si se re a liza
c o rre c ta m e n te
L d e r d el eq u ip o
Asigna funciones a los integrantes del
equipo
Manejo d e l p a c ie n te
Dirige la evaluacin de la va area, la
buena respiracin, la circulacin, el
dficit neurolgico y la exposicin,
incluidos los signos vitales
Conclusin d e l caso
Resume el tratamiento para el
neumotrax a tensin
^3)
C a s o fu n d a m e n ta l 7
S h o c k d i s t r ib u t i v o
Utilice esta lista de comprobacin durante las pruebas y simulaciones de casos fundamentales de SVAP/PALS para validar
la actuacin del lder del equipo.
Pasos d e a c tu a c i n c rtic a
D e ta lle s
L d er d el eq u ip o
Asigna funciones a los integrantes del
equipo
Manejo d e l p a c ie n te
Dirige la evaluacin de la va area, la
buena respiracin, la circulacin, el
dficit neurolgico y la exposicin,
incluidos los signos vitales
Conclusin d e l caso
Resume las indicaciones para el soporte
con frmacos vasoactivos
/ si se re a liza
c o rre c ta m e n te
C a s o fu n d a m e n ta l 8
S h o c k c a r d io g n ic o
Utilice esta lista de comprobacin durante las pruebas y simulaciones de casos fundamentales de SVAP/PALS para validar
la actuacin del lder del equipo.
P asos d e a c tu a c i n c rtic a
D e ta lle s
L d er d el eq u ip o
Asigna funciones a los integrantes del
equipo
Manejo d e l p a c ie n te
Dirige la evaluacin de la va area, la
buena respiracin, la circulacin, el
dficit neurolgico y la exposicin,
incluidos los signos vitales
Conclusin d e l caso
Indica en voz alta los criterios de
valoracin teraputica durante el
manejo del shock
/ si se re a liza
c o rre c ta m e n te
D e ta iie s
L d er d ei eq u ip o
Asigna funciones a los integrantes del
equipo
Manejo d e i p a c ie n te
Dirige la evaluacin de la va area, la
buena respiracin, la circulacin, el
dficit neurolgico y la exposicin,
incluidos los signos vitales
Conciusin d e i caso
Expresa en voz alta las indicaciones y
las dosis de energa apropiadas para
una cardioversin sincronizada
/ si se re a iiza
c o rre c ta m e n te
C a s o fu n d a m e n ta l 10
B r a d ic a r d ia
Utilice esta lista de comprobacin durante las pruebas y simulaciones de casos fundamentales de SVAP/PALS para validar
la actuacin del lder del equipo.
P asos d e a c tu a c i n c rtic a
D e ta lle s
L d e r d el eq u ip o
Asigna funciones a los integrantes
del equipo
Manejo d e l p a c ie n te
Dirige la evaluacin de la va area, la
buena respiracin, la circulacin, el
dficit neurolgico y la exposicin,
incluidos los signos vitales
Conclusin d e l caso
Indica en voz alta que se tengan en
cuenta al menos 3 causas
subyacentes de bradicardia
/ si se re a liza
c o rre c ta m e n te
C a s o f u n d a m e n t a l 11
A s is to lia /A E S P
Utilice esta lista de comprobacin durante las pruebas y simulaciones de casos fundamentales de SVAP/PALS para validar
la actuacin del lder del equipo.
Pasos d e a c tu a c i n c rtic a
D e ta lle s
L d er d el eq u ip o
Asigna funciones a los integrantes del
equipo
Manejo d e l p a c ie n te
Reconoce el paro cardiorrespiratorio
Conclusin d e l caso
Indica en voz alta que se tengan en
cuenta al menos 3 causas reversibles
de AESP o asistolia
/ si se re a liza
c o rre c ta m e n te
C a s o fu n d a m e n ta l 12
F V /T V s in p u ls o
Utilice esta lista de comprobacin durante las pruebas y simulaciones de casos fundamentales de SVAP/PALS para validar
la actuacin del lder del equipo.
Pasos d e a c tu a c i n c rtic a
D e ta lle s
L d e r d el eq u ip o
Asigna funciones a los integrantes del
equipo
Emplea una comunicacin eficaz en todo
momento
Manejo d e l p a c ie n te
Reconoce el paro cardiorrespiratorio
/ si se re a liz a
c o rre c ta m e n te
Si en algn momento
identifica un problema
que amenaza la vida,
comience de inmediato las
intervenciones apropiadas.
Active el sistema de
respuesta a emergencias
siguiendo las indicaciones
de las prcticas.
Evaluar
Evaluacin primaria
Evaluacin secundaria
Pruebas diagnsticas
Evaluar
I La fase
evaluar consta de la evaluacin primaria (ABCDE), la evaluacin secundaria y las pruebas diagnsticas.
Un enfoque ABCDE rpido y prctico para evaluar la funcin respiratoria, cardaca y neurolgica; este paso
incluye la evaluacin de los signos vitales y la pulsioximetra
Va area
Mantenible
\ Despejada
No mantenible
B uena re sp ira ci n
Frecuencia y patrn
respiratorios
Normal
Irregular
Rpido
Lento
Apnea
Esfuerzo respiratorio
Normal
Aumentado
Aleteo nasal
Retracciones
Cabeceo
Disociacin
toracoabdominal
Inadecuado
Apnea
Llanto dbil o tos
Ruidos respiratorios
y de ia va area
anormales
Expansin torcica y
movimiento de aire
Normal
Reducido
Desigual
Espiracin prolongada
Estridor
Roncus
Tos metlica
Ronquera
Quejidos
Estertores gruesos
transmitidos
Respiracin sibilante
Estertores
Desigual
Saturacin de oxgeno
por puisioximetra
Saturacin normal de
oxgeno
(>94%)
Hipoxemia (<94%)
C irculaci n
Frecuencia y ritmo
cardacos
Normal
Rpido (taquicardia)
Lento (bradicardia)
Tiempo de iienado
capiiar
Puisos
C entrales
Normal
Dbiles
Sin pulso
P e rif rico s
Normal
Dbiles
Sin pulso
Coior de ia piei y
temperatura
Palidez
Color marmreo
Cianosis
Piel caliente
Piel fra
Presin arterial
Normal
hipotensa
D fic it n e u ro i g ic o
Tamao de ia pupiia
Reaccin a ia iuz
Responde a la voz
| Responde al dolor
| Inconsciente
Normal
| Anormal
Glucemia
| Normal
| Baja
E xposicin
Temperatura
Normal
Alta
Piel
Baja
Evaluacin secundaria
Pruebas diagnsticas
Pruebas de laboratorio, radiografas y otras pruebas avanzadas que ayudan a identificar el diagnstico y
estado fisiolgico del nio
Identificar el problema del nio com o respiratorio, circulatorio o ambos. Determinar el tipo y la gravedad del
problema. La tabla siguiente enumera los signos clnicos comunes que suelen estar relacionados con un tipo
especifico de problema y su gravedad.
Identificar
Tipo
Gravedad
Respiratorio
Dificultad respiratoria
Insuficiencia respiratoria
Circulatorio
Shock hipovolmico
Shock distributivo (por ej., sptico, anafilctico)
Shock obstructivo
Shock cardiognico
Shock compensado
Shock hipotenso
Paro cardaco
Respiratorio
Signos
Tipo de probiema
Gravedad
Dificultad respiratoria
Algunos signos anormales pero sin signos de
insuficiencia respiratoria
Insuficiencia respiratoria
Uno o varios de estos signos:
Frecuencia respiratoria muy rpida o
inadecuada
Esfuerzo respiratorio importante o
inadecuado
Baja saturacin de oxgeno a pesar de un
alto flujo de oxgeno
Bradicardia (mal pronstico)
Cianosis
Nivel de consciencia disminuido
C irc u la to rio
Taquicardia
Piel fra
Pulsos perifricos dbiles
Cambios en el nivel de consciencia
Tiempo de llenado capilar retardado
Diuresis disminuida
Cambios en el color de la piel (palidez, marmrea, cianosis)
Signos
Tipo de probiema
Shock hipovolmico
Shock obstructivo
Shock distributivo
Shock cardiognico
intervenir
Gravedad
Shock compensado
Signos de mala perfusin y presin arterial
normal
Shock hipotenso
Signos de mala perfusin y presin arterial
baja
Segn la identificacin del problema, intervenga con las acciones apropiadas. Las acciones estarn
determinadas p o r su mbito de prctica y el protocolo local.
I
Acceso intraseo, 2, 109-110
en paro cardaco, 150-151, 157, 161
en shock, 88, 92
Acidosis
anlisis de los gases arteriales en, 27
Adolescentes
en shock distributivo, 75
hipoglucemia en, 95
Acrocianosis, 20
en neumotorax a tensin, 81
en taponamiento cardaco, 80
en asma, 213
en anafilaxia, 52,164
Afectacin cardiopulmonar
definicin de, 113
en bradicardia, 113, 114, 117-120
Agentes bloqueantes neuromusculares, posparo cardaco, 175,177
Agitacin, posparo cardaco, 175, 177, 181, 183
Alcalosis
historia de, 26
Antibiticos
en neumona, 55
Algoritmos
en neumonitis, aspiracin, 55
Alimentos
alergias a, 26
en la ltima comida, 26
Arritmias, 2
taquiarritmias
tratamiento farmacolgico en. Ver Frmacos antiarrtmicos
Anafilaxia
Arteria pulmonar
fisiopatologa en, 77
adrenalina en, 52, 58, 102, 103, 107, 164, 213, 214
Anlisis de gases
venosos, 27-28
Bradipnea, 14
en bronquiolitis, 53, 58
Bronquiolitis, 44, 53, 58
hipoxemia en, 39
Bicarbonato
en administracin de hemoderivados, 94
en shock hipovolmico, 98
posparo cardaco, 188
Bloqueo auriculoventricular, 114,115-116
electrocardiografa en, 116, 242-243
manejo de, 120
atropina en, 117, 119, 205
primer grado, 115,116, 242
segundo grado, 115, 116, 119, 242
tercer grado, 115, 116, 119, 243
Bloqueadores de canales de calcio
en taquiarritmias, 133
primaria, 114
secundaria, 114
signos y sntomas en, 113, 114
sinusal, 114, 241
tratamiento farmacolgico, 117, 119
en shock, 88
Centro de toxicologa, 57
en bradicardia, 114
Cerebro
en taquiarritmias
Cianosis, 20-21
en shock cardiognico, 79
Circulacin
en ahogamiento, 164
en anafilaxia, 164
en ahogamiento, 164
en anafilaxia, 164
en traumatismo, 163
y diuresis, 18, 22
en hipercapnia, 40
anafilctico, 77
neurognico, 78
sptico, 76
en shock hipovolmico, 74
en el diagnstico de la hipoglucemia, 95
en shock obstructivo, 79
Convulsiones
en frecuencia cardaca, 18
en frecuencia respiratoria, 13
en anafilaxia, 52
en hipercapnia, 40
en oxigenoterapia, 228
pulsioximetra en, 17
en asma, 54
Deshidratacin, 96, 97
Dexametasona
208
Disfuncin miocrdica
contractilidad en, 71
de la administracin de hemoderivados en shock, 94
en shock cardiognico, 78
Displasia broncopulmonar, 27
cardiognico, 105
Distensibilidad
de la pared torcica, 42, 44
pulmonar, 41-42
en asistolia, 145
hipovolmico, 98
192-193, 195
Dolor
endotraqueal, 175,176
algoritmo de, 9
Ecocardiografa, 28
Edema
258-259
pulso en, 19
en hipoxemia e hipoxia, 38
en insuficiencia respiratoria, 43
en obstruccin de la va area, 44
en ahogamiento, 164
en anafilaxia, 164
en traumatismo, 163
en shock, 83, 88
en disociacin toracoabdominal, 15
cardiognico, 79, 83
distributivo, 76, 83
msculos en, 42
hipovolmico, 74
Estrategia de equipo
equipo de reanimacin en, 3, 31-35
en paro cardaco, 149, 154, 160
equipo de traslado en, 192, 193-194
Estridor, 15, 16, 44
Etomidato, 215
Evaluacin ABCDE, 11, 12-25
en insuficiencia cardiopulmonar, 144
en paro cardaco, 144
en ahogamiento, 164
en anafilaxia, 164
en traumatismo, 163
posparo cardaco
cardiovascular, 178-179
gastrointestinal, 189
hematolgica, 190
en shock obstructivo, 83
neurolgica, 185
renal, 187
en embolia pulmonar, 82
respiratoria, 174
en neumotrax a tensin, 81
en taponamiento cardaco, 80
en evaluacin secundaria, 26
Fibrilacin
auricular, 132
ventricular. Ver Fibrilacin ventricular
exposicin para, 25
posparo cardaco
cardiovascular, 178
gastrointestinal, 189
hematolgica, 190
neurolgica, 185
renal, 187
respiratoria, 174
Exposicin a txicos
administracin de lquidos en, 92, 93
en bradicardia, 113,114
en hipoxemia e hipoxia, 38
frmacos
intoxicacin por monxido de carbono en, 18, 27
en pulsioximetra, 17-18
en shock, 70, 87
neumonitis en, 55
en taquicardia, 121
fsica
Familia
en asma, 54
adenosina, 200
en hipoxemia e hipoxia, 38
en obstruccin de la va area, 44
y frecuencia cardaca, 19
procainamida, 229
sulfato de magnesio, 153
Frmacos vasoactivos en el shock, 86, 90-91
y volumen minuto, 16
Funciones y responsabilidades en el equipo de reanimacin, 31, 35
Furosemida, 216
cardiognico, 104
en manejo posparo cardaco, 182
hipovolmico, 98
Gases
arteriales, 26-27. Ver tambin Anlisis de gases arteriales
venosos, 27-28
Gasto cardaco
en bradicardia, 114
en hipoxemia, 38, 70
distributivo, 75, 86
Hipercapnia, 40
en taquiarritmias, 121-122
y presin arterial, 72
y pulso, 19
y tiempo de llenado capilar, 19
en shock, 89, 95
en shock, 86, 92
hipovolmico, 98, 99
indicaciones para, 94
Hiperpnea, 14
en shock hipovolmico, 74, 79
Hiperpotasemia
bradicardia en, 120
en tratamiento con calcio, 153, 207
shock en, 87
Hemoderivados
Hiperventilacin
y pulsioximetra, 17-18, 26
Hipomagnesemia
sulfato de magnesio en, 132, 153, 221
torsades de pointes en, 147
Hipopotasemia
paro cardaco en, 143, 155, 162
shock en, 89
Hipotensin, 22
9, 10, 258
en shock hipovolmico, 98
Infecciones
en shock neurognico, 78
neumona en, 55
en shock sptico, 73
alveolar, 21, 39
hipercapnia en, 40
msculos en, 42
crnica, 70
en crup, 51
prevencin de, 43
Hipoxia, 70
bradicardia en, 18,114,120
cerebral, 22-23
en hipoxemia, 38, 70
Insulina en hipergiucemia, 95
en traumatismo, 163
reanimacin cardiopulmonar en, 148
signos de, 38
Historia del paciente, 25-26
en taquicardia sinusal, 124
Intervalo PR
en taquicardia sinusal, 122
en taquicardia supraventricular, 123
Intervalo QT, prolongado, 126
en tratamiento con amiodarona, 131
(EMTALA), 191
Intervalo RR
Intoxicacin.
Exposicin atxicos
Intubacin endotraqueal, 67
en asma, 53
en crup, 51
en enfermedad del tejido pulmonar, 56
en paro cardaco, 151, 154, 155, 160
en anafilaxia, 164
en traumatismo, 163
mascarilla, 61
Mecanismos compensatorios
en hipoxemia, 38, 70
Lactantes
acceso intraseo en, 110
acrocianosis en, 20
Metahemoglobinemia, 18, 27
Metilprednisolona, 222
en anafilaxia, 52, 164, 222
Milrinona, 91, 223
Miocarditis
en bronquiolitis, 53
en cuerpo extrao, 52
2,240
Mdulos de habilidades, 2, 239-240
posparo cardaco
cardiognico, 104
cardiovascular, 178
distributivo, 75
gastrointestinal, 189
neurolgica, 185
hipovolmico, 74, 98
Niveles sricos de potasio
renal, 187
en bradicardia, 120
respiratoria, 174
Morados, 25
Movimiento de aire, 42
en shock, 87, 89
auscultacin de, 16
Noradrenalina, 227
en volumen minuto, 16
laminar, 41
turbulento, 40, 41
Msculos de la respiracin, 42
enfermedad neuromuscular que afecta a, 57-58
Neonatos
en bradicardia, 114
hipoglucemia en, 95
hipoxemia en, 39
Oxgeno
en hipoxia, 38
Neumonitis, 55, 58
Neumotrax
a tensin
en traumatismo, 163
en asma, 54
en hipoxemia, 38
en shock, 86, 91
signos de, 81
en hipergiucemia, 28
Hemoglobina, concentracin
tratamiento, 17, 228
en ahogamiento, 164
en traumatismo, 163
en cianosis, 21
en crup, 51
venoso, 27-28
y diferencia con oxgeno arterial, 27-28, 179
y fisiologa del sistema respiratorio, 37-38
Oximetra, pulso, 17-18
no desfibrilable, 158
inminente
frecuencia respiratoria en, 14
presin arterial en, 22
en hipercapnla, 40
en hipoxemia, 17, 38
intrahospitalario
corriente, 16
primaria, 142
secundaria, 142-143
160
en ahogamiento, 164
en anafilaxia, 164
en traumatismo, 163
en anafilaxia, 164
en intoxicacin, 165
en asistolia/AESP, 161
en neumotrax a tensin, 81
en pulsioximetra, 18
en taponamiento cardaco, 80
Petequia, 25
PH
en pulso paradjico, 80
de sangre venosa, 27
en shock, 72-74, 87
Policitemia, 21, 70
obstructivo, 80, 81
neurognico, 78
sptico, 76
en shock hipovolmico, 74
en shock obstructivo, 79
Posicin Trendelenburg, 88
Posicionamiento adecuado del nio
en shock, 88, 91
en ventilacin con dispositivo de bolsa mascarilla, 63-64
Posparo cardaco, manejo, 167, 171-195
administracin de lquidos en, 179, 183-184
en shock, 181,182, 183-184
cardiovascular, 172, 178-184
enfoque sistemtico en, 172
gastrointestinal, 189
en shock, 72, 73
Presin cricoidea, 67, 154
Presin intracraneal, aumento
control respiratorio alterado en, 57, 58
posparo cardaco, 185, 186
tratamiento con hiperventilacin en, 57, 186
Presin positiva al final de la espiracin. Ver PEEP
Presin venosa central, 28
en shock cardiognico, 104
Problemas que amenazan la vida
hematolgica, 190
en apariencia estable, 12
neurolgica, 185-186
identificacin de, 9
renal, 187-188
respiratoria, 172, 173-177
traslado en, 191-195
Precarga cardaca, 71
en shock cardiognico, 78, 103, 104
en shock hipovolmico, 74
en shock obstructivo, 79
posparo cardaco, 180
shock distributivo en, 75
anafilctico, 77
neurognico, 78
sptico, 76
en insuficiencia respiratoria, 43
en shock, 89-90, 92
en shock, 72, 73
Presin arterial, 21-22
diastlica, 21, 28, 72
cardiognico, 104
obstructivo, 106
posparo cardaco, 172
cardiovasculares, 179
gastrointestinales, 189
en hipertensin
hematolgicas, 190
pulmonar, 165
neurolglcas, 185
renales, 187
en traumatismo, 163
respiratorias, 174
Pulso, 19
comprobaciones en reanimacin cardiopulmonar, 157-159,
160, 162
en asma, 19, 54
reanimacin
factores que afectan al xito de, 150, 166-167
iniciacin de, 155, 156
minimizar las interrupciones en, 148, 149, 155
en taquiarritmias, 126
en desfibrilacin, 158
paradjico, 19, 80
en asma, 54
en neumotrax a tensin, 81
en taponamiento cardaco, 80
Pulsioximetra. \/er Oximetra, pulso
Quejidos, 16-17
en enfermedad del tejido pulmonar, 16-17, 44, 45
esfuerzo respiratorio en, 14, 15
y retracciones torcicas, 15
Quemaduras
en tratamiento con albmina, 201
exposicin para exploracin fsica en, 25
Recursos oniine
Radiografas de trax, 28
Resistencia vascular
esplcnica, 73
pulmonar, 223
renal, 73
aumento de frmacos, 91
en shock sptico, 73
Respiracin, 13-18
en ahogamiento, 164
en anafilaxia, 164
diafragma en, 42
persistente, 159
en ahogamiento, 164
Sedacin
en anafilaxia, 164
en traumatismo, 163
en shock, 83
cardiognico, 79, 83
distributivo, 76, 83
hipovolmico, 74, 83
156, 159
Respiraciones agnicas, 10, 14
Respuesta inflamatoria sistmica, 76, 77
Respuesta motora en escala de coma de Glasgow, 23, 24
Riones
en el ciclo respiratorio, 19
Salbutamol, 202
en prdida de sangre, 98
fisiopatologa en, 76
77, 99
insuficiencia adrenal en, 77, 99,100, 102, 217
manejo de, 86, 99-102, 107
administracin de lquidos en, 93, 94, 99, 100, 101
criterios de valoracin teraputica en, 102
dificultad en, 77
posparo cardaco, 180
tratamiento farmacolgico en, 90, 99,100,101 -102, 232
Shock, 69-111
compensado, 72, 73
pulsioximetra en, 18
pulso en, 19
descompensado, 72
Sibilancias, 17
en asma, 53, 54
en bronquiolitis, 53
Taponamiento cardaco
en obstruccin de la va area, 44
pulso en, 19
en traumatismo, 163
shock obstructivo en, 79, 80-81, 105, 107
Taquicardia sinusal, 18, 121, 122, 241
Sistema cardiovascular
en prdida de sangre, 98
hipercapnia en, 40
Soluciones coloides
en shock, 88, 92
cardiognico, 105
comparadas con soluciones coloides, 93
en ahogamiento, 164
en neumonitis qumica, 55
sin pulso
lista de comprobacin de competencias de, 257
y paro cardaco, 141, 142, 146-147, 156-161
tratamiento farmacolgico en, 133
en hipoxemia e hipoxia, 38
hipercapnia en, 40
hipoxemia en, 39
Transfusiones
hipovolmico, 98, 99
Taquipnea, 14
en dificultad respiratoria, 14, 43
sptico, 101
posparo cardaco, 179, 190
en hipercapnia, 40
mascarilla, 64, 65
Temperatura
ambiente
en inmersin y ahogamiento, 164
y pulso, 19
hipercapnia en, 40
en bradicardia, 117,119
en bronquiolitis, 53, 58
en crup, 51, 58
hipovolmico, 98
monitorizacin de, 88
hipercapnia en, 40
historia de, 26
posparo cardaco
en convulsiones, 186
Traumatismo
de columna cervical. \/er Columna cervical, lesiones
de la cabeza. \/erTraumatismo craneoenceflico
exposicin para exploracin fsica en, 25
oxigenoterapia en, 228
paro cardaco en, 142, 143, 163
en commotio cordis, 142, 146
tratamiento con albmina en, 201
Traumatismo craneoenceflico
bradicardia en, 120
cianosis central en, 21
control respiratorio alterado en, 45
Un solo reanimador
reanimacin cardiopulmonar en, 147-148, 156
pruebas de competencia en, 234-237
ventilacin con dispositivo de bolsa mascarilla en, 64-65
Uso de DEA, 156, 234-235
cardiognico, 104
sptico, 102
Volumen minuto, 16
en bradicardia, 114
en shock, 72
Voz o respuesta verbal, 23, 24
American
978-1-61669-358-9
Heart
Association