DIAGNSTICOS DE ENFERMERA

MIELOMENINGOCELE

Int. Enf. Stefani ROJAS Beraun

Diagnsticos pre-operacin.

Diagnostico de
enfermera (NANDA)
RIESGO DE
DETERIORO DE LA
INTEGRIDAD
CUTANEA (00046)
R/C edad extrema,
hipotermia,
hipertermia, factor
mecnico,
inmovilizacin fsica.
Dominio 11:
seguridad/proteccin
Clase2: lesin fsica.

Criterios de Resultado
(NOC)
Consecuencias de la
inmovilidad: fisiolgicas
(0204)
Dominio: salud funcional (I)
Clase: movilidad (c)
Control de riesgo:
hipertermia (1922)
Dominio: conocimiento y
conducta de salud (IV)
Clase: control de riesgo y
seguridad (T)
Control de riesgo:
hipotermia (1923)
Dominio: conocimiento y
conducta de salud (IV)
Clases: control de riesgo y
seguridad (T)
Estado neurolgico: funcin
motora medular (0914)
Dominio salud fisiolgica (II)
Clase: neurocognitivas.

Intervenciones (NIC)
Ayuda con los autocuidados (1804)
Mantener al paciente en posicin decbito ventral o
decbito lateral sin presionar la lesin.
Cambios posturales cada hora o segn necesidad.
Facilitar la higiene perineal antes del cambio de panal.
Controlar la integridad cutnea del paciente.
Cambio de posicin (0840)
Colocar en la posicin teraputica especificada.
Minimizar el roce de la lesin al cambiar de postura al
paciente.
Colocar rodetes o almohadillas blandas en zonas de
presin manteniendo alineacin corporal correcta.
Colocar en una posicin que evite tensiones sobre la
herida.
Monitorizas temperatura corporal va rectal
Cuidado de la incontinencia intestinal (0410)
Determinar la causa fsica o fisiolgica de la
incontinencia fecal.
Lavar la zona perineal con agua y jabn, secndolo bien
despus de cada deposicin.
Mantener cama y ropa limpias.
Cuidado de la incontinencia urinaria (0610)
Limpiar la zona drmica genital y zonas circundantes a
intervalos regulares.

Diagnostico de
enfermera (NANDA)

Criterios de Resultado (NOC)

Intervenciones (NIC)

RIESGO DE INFECCION
(00004) R/C alteracin
de las defensas
primarias, extremos de
edad, procedimientos
invasivos.
Dominio 11: seguridad
proteccin
Clases 1: infeccin

Conocimiento: control de la
infeccin (1807)
Dominio: conocimiento y
conducta de salud (IV)
Clase: conocimiento sobre
salud.(S)
Auto cuidado: higiene (0305)
Dominio: salud funcional
Clase: autocuidado (A)
Conducta teraputica:
Enfermedad o lesin (1609)
Dominio: conocimiento y
conducta de salud (IV)
Clase: conducta de salud (A)
Estado de los signos Vitales (0802)
Dominio: salud fisiolgica (II)
Clase: regulacin metablica (I)

Control de infecciones (6540)

Mantener tcnica de aislamiento.
Lavarse las manos antes y despus de cada actividad de cuidados.
Asegure tcnica de cuidados en herida.
Mantener la integridad de los catteres y las lneas invasivas.
Abrir los suministros y los instrumentos estriles utilizando tcnica asptica.
Administrar terapia antibitica.
Poner en prctica precauciones universales.
Vigilancia de piel (3590)
Observar si hay enrojecimiento, calor extremo o drenaje en la piel.
Observar si hay zonas de presin friccin.
Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel.
Cuidado de las heridas (3660)

controlar las caractersticas de la herida, incluyendo drenajes, color, tamao y olor.

Medir el lecho de la herida.

Humedecer la herida con solucin salina.

Cambiar de apsito segn la cantidad de exudado.

Colocar al paciente en posicin adecuada ya sea decbito ventral o decbito lateral, de tal
manera que evite presionar la herida.

Cambiar de posicin mnimo cada 2 horas.

Cambio de posicin (0840)

Colocar en posicin teraputica especificada

Colocar en una posicin que evite tensin sobre la herida.

Manejo ambiental (6480)

Evitar exposiciones innecesarias, corriente, exceso de calefaccin o frio.

Eliminar los materiales utilizados durante el cambio de apsitos.

Prescribir medicacin (2390)

Administrar antibiticos segn prescripcin medica

Observar efectos de la medicacin.

Diagnostico Post operacin

Diagnostico de enfermera
(NANDA)
DOLOR AGUDO (00132) R/C.
herida operatoria.
Dominio 12: confort.
Clases 1: confort Fsico

Criterios de Resultado (NOC)

Intervenciones (NIC)

Control del dolor (1605)

Dominio: conocimiento y
conducta de salud (IV)
Clase: conducta de salud (Q)
Estado de comodidad: Fsica
(2010)
Dominio: salud percibida (V)
Clase: salud y calidad de vida
(U)

Administracin de medicamentos (2300)

Seguir 5 principios bsicos de la
administracin de medicacin.
Monitorizar signos vitales.
Administrar medicacin con tcnica
adecuada y vas adecuadas.
Observar los efectos teraputicos de la
medicacin.
Observar si se producen efectos adversos.
Registrar la administracin de la medicacin y
la capacidad de respuesta del paciente.
Manejo del dolor (1400)
Observar claves no verbales de molestia.
Realizar valoracin exhaustiva del dolor que
incluya a la localizacin, caractersticas,
aparicin, duracin, frecuencia, severidad del
dolor o factores desencadenantes.
Administrar tratamiento analgsico prescrito.
Disminuir o eliminar los factores que
precipiten o aumenten la experiencia de
dolor.

Diagnostico de enfermera (NANDA)

RIESGO DE DESEQULIBRIO DE LA
TEMPERATURA CORPORAL (00005)
R/C alteracin de la tasa metablica,
edad extrema (RN)
Dominio: confort
Clase 6: termorregulacin

Criterios de Resultado (NOC)

Hidratacin (06020)
Dominio: salud fisiologa (II)
Clase: lquidos y electrolitos (G)
Termorregulacin: recin nacido
(0801)
Dominio: Salud fisiolgica (II)
Clases: regulacin metablica.
(I)
Control de riesgo: hipertermia
(1922)
Dominio: conocimiento y
conducta de salud (IV)
Clases: control de riesgo y
seguridad (T)
Control de riesgo: hipotermia
(1923)
Dominio: conocimiento y
conducta de salud (IV)
Clases: control de riesgo y
seguridad (T)

Intervenciones (NIC)
Manejo de lquidos (4120)
Pesar diariamente y controlar
evolucin.
Realizar un registro preciso de
la ingesta y eliminacin.
Vigilar estado de hidratacin.
Monitorizar estado
hemodinmica.
Monitorizar signos vitales.
Administrar terapia EV segn
prescripcin mdica.
Regulacin de la temperatura (3900)
Monitorizar temperatura al
menos cada 2 horas.
Vigilar temperatura del recin
nacido hasta que se estabilice.
Observe color y temperatura de
la piel.
Observar y registrar si hay
signos y sntomas de
hipotermia o hipertermia.
Administrar medicamentos
antipirticos si est indicado.

Diagnostico de enfermera (NANDA)

Criterios de Resultado (NOC)

Intervenciones (NIC)

RIESGO DE INFECCION (00004) R/C

defensas primarias inadecuadas,
procedimientos invasivos.
Dominio 11: seguridad proteccin
Clases 1: infeccin

Conocimiento: control del la infeccin

(1842)
Dominio : conocimiento y conducta de
salud (IV)
Clase: conocimiento sobre salud (S)
Conocimiento: procedimientos
teraputicos.
Dominio : conocimiento y conducta de
salud (IV)
Clase: conocimiento sobre salud (S)
Curacin de Herida: por primera
intencin (1102)
Dominio: saludo fisiolgica (II)
Clase: integridad tisular (I)

Manejo ambiental (6480)

Proporcionar una cama y un entorno

limpio y cmodo.

Eliminar apsitos e insumos

contaminados utilizados en la
curacin de heridas.

Individualizar las restricciones de

visita.

Monitorizar signos vitales (6680)

Monitorizar temperatura al menos

cada 2 horas.

Observar y registrar si hay signos y

sntomas de hipotermia o
hipertermia.
Terapia intravenosa

Realizar tcnica asptica estricta.

Administrar tratamiento antibitico

por bomba de infusin.
Cuidad de las heridas (3600)

Monitorizar las caractersticas de la

herida, incluyendo drenajes, color,
tamao y olor.

Comparar y registrar regularmente

cualquier cambio producido en la
herida.

Posicionar de manera que se evite la

presin y lesin de la herida.

Diagnostico de enfermera (NANDA)

Criterios de Resultado (NOC)

Intervenciones (NIC)

INTERRUPCION DE LOS PROCESOS

FAMILIARES (00060) R/C cambio del
estado de salud de un miembro de la
familia, crisis situacional.
Dominio 7: rol/relaciones
Clase 2: relaciones familiares.

Funcionamiento de la familia (2602)

Dominio: salud familiar (IV)
Clase: bienestar familiar (X)
Lazos efectivos padre-hijo (1500)
Dominio: salud psicosocial (III)
Clase: interaccin social (P)
Participacin de la familia en la
asistencia sanitaria profesional (2605)
Domino: salud familiar
Clase: estado de salud de los
miembros de la familia (X)

Fomentar la normalizacin
familiar (7200)
Fomentar el desarrollo de la
integracin del nio en el
sistema familiar.
Ayudar a la familia a que vea
al paciente primero como un
nio en lugar de una persona
enferma.
Animar a los padres a la
participacin de los cuidados
del paciente.
Proporcionar informacin a la
familia acerca del estado del
paciente y tratamiento
dentro de la medida de lo
posible.
Ensenar a los padres a
responder a las conductas
mostradas por el paciente.
Modelar y fomentar la
relacin parental con el
paciente.

Diagnostico de enfermera (NANDA)

RIESGO DE DETERIORO PARENTAL
(00057) R/C falta de conocimiento sobre el
mantenimiento de la salud del nio, falta de
cohesin familiar.
Dominio 7: rol/relaciones
Clase 1: roles de cuidados.

Criterios de Resultado (NOC)

Bienestar de cuidados (2508)
Dominio: salud familiar (V)
Clase: estado de salud de los miembros de
la familia (Z)
Comunicacin: capacidad expresiva (0903)
Dominio: salud fisiologa (II)
Clase neurocognitiva (I)
Comunicacin receptiva (0904)
Dominio: salud fisiolgica (II)
Clase: neurocognitiva (I)

Intervenciones (NIC)
Estimulacin de la integridad (7100)

Escuchar a los miembros de la

familia.

Determinar la comprensin
familiar de la dolencia.

Determinar los sentimientos de la

familia respecto a su situacin.

Ayudar a la familia en la
resolucin de conflictos.

Acordar la realizacin de los

cuidados al paciente por parte de
los miembros de la familia.

Ayudar a los padres a equilibrar

los papeles laboral, parental y
conyugal.
Fomentar la implicacin familiar (7110)

Establecer una relacin personal

con el paciente y los miembros de
la familia que estarn implicados
en el cuidado.

Identificar la capacidad de los

miembros de la familia para
implicarse en el cuidado del
paciente.

Facilitar la comprensin de
aspectos mdicos del estado del
paciente a los miembros de la
familia.

Diagnostico de enfermera (NANDA) Criterios de Resultado (NOC)

Intervenciones (NIC)

RIESGO DE DETERIORO DE LA
INTEGRIDAD CUTANEA (00046) R/C
restriccin de la movilidad en cama,
uso de paal.
Dominio 11: seguridad/proteccin
Clase2: lesin fsica.

Cuidados del paciente en cama

(0740)
Colocar al paciente en una
alineacin corporal adecuada.
Vigilar el estado de la piel.
Mantener temperatura corporal del
paciente dentro de los niveles
normales.
Observar si hay zonas de
enrojecimiento en la piel
Mantener la ropa de cama limpia,
seca y libre de arrugas.
Prevenir la aparicin de eritema de
panal realizando frecuentemente el
cambio de panal
Mantener barandas de la cuna alta.
Cambiar de posicin al paciente
segn indicacin mdica y dentro de
las restricciones del caso.
Realizar bao diario al paciente.

Integridad tisular: piel y membranas

mucosas (1101)
Dominio: salud fisiolgica.
Clase: integridad tisular.

GRACIAS