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Exploracion Neurologica PDF
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INTRODUCCIN
La exploracin neurolgica se inicia observando al paciente desde su entrada en la consulta y durante la obtencin
de la historia clnica. La forma con que el paciente refiere
su enfermedad nos informa de la presencia o no de confusin, contenido y curso del pensamiento, alteraciones en
el juicio, de la memoria y la comunicacin verbal. La interpretacin que hace el paciente de sus sntomas puede
mostrar un grado de preocupacin inadecuado, ansiedad
o ideacin delirante. Los datos de historia clnica obtenidos del paciente deben contrastarse con los de un informador fiable, al que, adems, se podr administrar un
cuestionario acerca de alteraciones de conducta, si se tienen sospechas de que las haya.
El equipo necesario para llevar a cabo tal fin constar
de:
Tensimetro (accidentes cerebrovasculares [ACVs]).
Fonendoscopio (soplos carotdeos).
Otoscopio (hemorragia timpnica).
Diapasn corto de otorrinolaringologa a 512 ciclos
por segundo y diapasn largo para sensibilidad propioceptiva a 128 ciclos por segundo.
Linterna (pupilas).
Algodn (reflejos corneales, sensibilidad).
Imperdible.
Llaves (reflejos plantares, apraxias, estereognosia).
Martillo de reflejos.
Sustancias aromticas (menta, caf).
Lpiz y papel (escritura extrapiramidalismo, cerebelo).
Optotipo de Snellen (agudeza visual) (fig. 1).
Oftalmoscopio (fondo de ojo).
Correspondencia:
J. Timoner Aguilera.
C/ Santa Juliana 16,2C.
28039 Madrid.
Correo electrnico: timoner@wanadoo.es
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Figura 1. Optotipo o
carta de snellen
(agudeza visual).
CONSIDERACIONES GENERALES
Se debe tener una sistemtica fija en la exploracin neurolgica que slo se adquiere con la prctica. Con ello disminuimos el tiempo de exploracin y podemos focalizar
la atencin en ciertos aspectos; siempre debemos considerar derecho e izquierdo como simtricos; consideraremos dficit central frente a dficit perifrico; organizaremos la exploracin neurolgica en varias categoras, tales
como:
Estado mental del enfermo (mini-mental test).
Pares craneales.
Cerebelo.
Motor.
Coordinacin y marcha.
Reflejos.
Sensorial.
Movimientos anmalos.
Lesiones drmicas.
Soplos carotdeos.
Tensin arterial (TA).
Pruebas especiales.
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Estado mental
Confusin
Respuesta alterada a una pregunta. Disminuida la capacidad de
atencin y memoria
Letargo
Elevada somnolencia
Delirio
Confusin, atencin escasa y alteracin de la percepcin
Gran excitacin. Respuestas inadecuadas
Estupor
Perodos cortos de vigilia. Somnolencia elevada, responde ante
estmulos
Coma
No respuesta ante ningn estmulo
Respuesta de descerebracin ante el dolor
Instrucciones
Orientacin en tiempo
Orientacin en el espacio
Dnde se encuentra?
Nombrar 3 objetos
Restar sietes
Recordar 3 Objetos
Recordar nombres
Repetir una frase
rdenes verbales
rdenes escritas
Escritura
Dibujo
Calificacin
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PARES CRANEALES
Observacin (fig. 2)
Ptosis (III).
Asimetra facial (VII).
Voz ruda (X).
Mala articulacin de las palabras (V, VII, X, XII).
Posicin anormal de los ojos (III, IV, VI).
Asimetra de las pupilas (II, III).
I-Olfatorio
Explorar el olfato de cada fosa nasal con sustancias aromticas de fcil identificacin. Su alteracin se suele deber a causas locales o al cizallamiento del bulbo olfatorio por traumatismos craneales que afectan a la lmina cribosa del etmoides.
Se utilizan aromas familiares usando inicialmente los
ms suaves; se van alternando las fosas nasales ocluyendo
la contralateral.
El paciente debe identificar el olor en cada lado.
La rinitis y el tabaqismo interfieren la percepcin del olfato.
II-Oftlmico
Colocarse a 1 m enfrente del paciente y mantener fija la mirada en los ojos del mismo.
Colocar nuestras manos a unos 50 cm de los odos,
equidistante del paciente, y moverlas hacia el centro.
Preguntar al paciente el momento en que vea el movimiento de nuestros dedos.
Repetir de dos a tres veces ambos campos temporales.
Si se sospecha una alteracin, las pruebas de los 4
cuadrantes en cada ojo deben ser realizadas mientras se
cubre el ojo contrario.
La exploracin cromtica raramente se realiza de forma
rutinaria, y las pruebas tienen distintos grados de dificultad. Verifiquemos siempre la capacidad de discrimanacin
de los colores primarios.
Reaccin pupilar a la luz (fig. 4)
I
II
III
IV
V
VI
VII
olfatorio
optico
motor ocular comun
patetico o abducens
trigemino
motor ocular externo
facial e intermediario
de Wrisberg
VIII auditivo-vestibular
IX glosofaringeo
X vago o neumogastrico
XI espinal accesorio
XII hipogloso
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V-Trigemino
Sensitivo.
Reflejo corneal.
Sensibilidad facial tctil y dolorosa: explorarla con algodn y alfiler en las 3 ramas por separado.
Sensibilidad tctil de los 2/3 anteriores de la lengua.
Reflejo maseterino: arco aferente y eferente del V par.
Reflejo glabelar motor (movimientos mandibulares).
Pterigoideos: al abrir la boca la mandbula se desva
hacia el lado paralizado.
Maseteros.
Temporales.
Probar la fuerza de los msculos maseteros y temporales (fig. 6), indicar al paciente que abra y cierre su boca.
Palpar los msculos maseteros y temporales en reposo y
en accin.
Explorar las tres divisiones sensoriales para el dolor:
explicar al paciente qu se va a hacer. Usar un objeto agudo para tocar en la frente, maxilar y mandbula de ambos
lados en forma simtrica. Sustituirlo por un objeto romo
ocasionalmente y preguntarle si pica o toca.
Si se encuentra alguna anormalidad: explorar la sensibilidad a la temperatura con un diapasn fro o un obje-
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to caliente sin llegar a lastimar al paciente. Explorar la sensibilidad superficial usando un algodn en sus tres divisiones.
Explorar el reflejo corneano: advertir al paciente para que desve la mirada hacia un lado lo ms posible. Por
el otro lado, tocar la crnea ligeramente con un cotonete.
Observar la presencia de cierre palpebral en ambos ojos.
Repetirlo en el otro ojo. El uso de lentes de contacto puede disminuir la respuesta.
VII-Facial
IX-Glosofarngeo
La funcin sensitiva (tercio posterior de la lengua), se explora con el VII par y la sensibilidad nasofarngea se explora con el X par (reflejo de arcada). La funcin motora y
la deglucin tambin se exploran en conjunto con el X par.
X-Vago
Observar cualquier asimetra facial, los tics, movimientos faciales anormales. Valorar signos de debilidad
muscular, desviacin de la comisura bucal, cada del
prpado inferior. El gusto se evala a travs de la funcin sensitiva de los pares VII y IX; se valora aplicando
una solucin sobre la parte lateral de la lengua. El paciente debe identificar correctamente los sabores a ambos lados.
VIII-Acstico
XII-Hipogloso
MOTOR
Comparar la conduccin area y la conduccin sea (Rinne). Usar un diapasn de 512 o 1024 Hz. Hacerlo vibrar
sobre la mano opuesta. Colocar la base del diapasn contra el hueso mastoides detrs del odo.
Cuando el paciente ya no escuche el sonido, colocar la
parte final del diapasn cerca su odo (la conduccin area
es normalmente mejor que la sea).
Las pruebas vestibulares no se realizan de forma rutinaria.
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Observacin.
Movimientos involuntarios.
Simetra muscular derecha e izquierda.
Proximal frente a distal.
Atrofia: poner atencin especial en las manos, hombros y muslos.
Tono muscular
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COORDINACIN Y MARCHA
Marcha
Marcha hemipartica (en segador): la extremidad inferior est en extensin y el paciente, para avanzar la extre-
Lesin musculoespinal
Asta anterior
Raiz nerviosa, plexo, nervio
perifrico
Unin neuromuscular
Msculo
Lesin extrapiramidal
Lesin corticoespinal
Lesin cerebelosa
Trastorno psicgeno
Tono
Atrofia
Focal
Focal o segmentaria
Flccido
Fccido
Presente
Presente
Difusa
Difusa
generalmente normal
Flccido
Ninguna oleve
Generalizada, incompleta
Ninguna (la ataxia puede
simular prdida de
fuerza)
Extraa. Puede simular
cualquier tipo
Rigidez
Espstico
Hipotnico
Generalmente ausente
Presente, pero ms tarde
que en 1 y 2
Ausente
Ausente
Ausente
Con frecuencia
aumentado
Ausente
fasciculaciones
Ataxia
Presentes
Ocasionalmente
presentes
Ausentes
Ausentes
Ausente
Ausente
Ausente
Ausente
Ausentes
Ausentes
Ausente
Ausente
Ausente
Presente
Ausentes
Puede simular
ataxia
Lesin musculoespinal
Asta anterior
Raiz nerviosa, plexo, nervio perifrico
Unin neuromuscular
Msculo
Lesin extrapiramidal
Lesin corticoespinal*
Lesin cerebelosa
Trastorno psicgeno
Disminuidos o ausentes
Disminuidos o ausentes
Generalmente normales
Disminuidos
Normales
Reflejos de estiramiento hiperactivos.
Reflejos superficiales disminuidos
o ausentes
Reflejos de estiramiento disminuidos
o pendulares
Reflejos de estiramiento normales o
exagerados, pero con superficiales
normales y sin caractersticas
corticoespinales
Movimientos anormales
Otros movimientos
patolgicos asociados
Ausentes
Ausentes
Ausentes
Ausentes
Ausentes
Presentes**
Temblor intencional
Ausentes
Ausentes
*El signo de babinski (extensin del primer dedo del pie) slo se observa en caso de lesin corticoespinal (primera motoneurona).
** Movimientos por liberacin corticoespinal, como clonus y espasmos en flexin o extensin.
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midad y salvar el obstculo del suelo, debe realizar un movimiento de circunduccin hacia afuera y hacia delante.
Marcha atxica cerebelosa: inestable, con tendencia a
caer y con aumento de la base de sustentacin. Se acompaa de otros signos cerebelosos.
Marcha atxica sensorial (tabtica): cuando se debe a
un trastorno sensitivo cordonal posterior con afectacin de
la sensibilidad propioceptiva. El paciente camina muy
inestable, mirando al suelo, lanzando los pasos. La estabilidad empeora al cerrar los ojos.
Marcha mioptica (de pato): levantando mucho los
muslos.
Parkinsoniana: de paso corto, con el tronco antepulsionado, sin braceo, con dificultades en los giros. La marcha festinante es cuando el paciente comienza a acelerarse, con pasos cortos y rpidos, y tiende a caer hacia delante.
Marcha en steppage: en caso de debilidad de los msculos flexores dorsales del pie (por ejemplo, lesin del nervio citico poplteo externo), el paciente tiene que elevar
mucho el pie para que al lanzar el paso no le choque la
punta con el suelo.
Marcha aprxica: dificultad en iniciar la marcha. El
paciente se queda con los pies pegados al suelo (falla la orden premotora de comenzar a caminar. Se puede ver en
lesiones prefrontales.
Marcha histrica y simulacin: puede parecerse a
cualquier tipo de marcha. Generalmente, el patrn es bizarro, cambiante, y no hay ningn correlato con el resto de
los falsos signos de la exploracin fsica.
Movimientos rpidos alternantes
El paciente no ser capaz de mantener la extensin y supinacin (cayendo en supinacin) en patologa de la neurona motora superior.
Se puede explorar con el paciente apoyado en un solo
pie. Debe tener los ojos cerrados. Los brazos pegados al
cuerpo y rectos. Debe ser capaz de mantener el equilibrio
durante 5 minutos.
Romberg
REFLEJOS
Reflejos tendinosos profundos
y superficiales
Explorar lo siguiente:
Flexin del codo (C5, C6, bceps).
Extensin del codo (C6, C7, C8, trceps).
Extensin de la mueca (C6, C7, C8, nervio radial).
Apretar dos de nuestros dedos tan fuerte como sea
posible ( C7, C8, T1).
Abduccin de los dedos (C8, T1, nervio cubital).
Oposicin del pulgar (C8, T1, nervio mediano).
Flexin de la cadera (L2, L3, L4, iliopsoas).
Adduccin de la cadera (L2, L3, L4, adductores).
Tabla 5. escala de graduacin de los reflejos.
EQUILIBRIO
Grado
0o+
1 o ++
2 o +++
3 o ++++
4 o +++++
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Descripcin
Ausentes
Hipoactivos
Normal
Hiperactivos sin clonus
Hiperactivos con clonus
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Frote la parte lateral de la planta de cada pie con el mango del martillo de reflejos o una llave.
Note los movimientos de los pies normalmente con flexin (retiro).
La extensin del primer dedo con abduccin del resto
de los dedos es anormal y se llama Babinski positivo (es
normal en nios menores de 2 aos).
Babinski positivo indica lesin de la va piramidal (fig. 7).
Reflejo cremastrico
Se realiza golpeando suavemente la parte interna del muslo. Escroto y testculo deben elevarse en el lado golpeado.
Abdominal (T8, T9, T10, T11, T12)
SENSIBILIDAD
Con el paciente sentado o acostado con las rodillas flexionadas golpee el tendn patelar justo debajo de la rtula.
Note la contraccin del cudriceps y la extensin de la
rodilla.
Aspectos generales
Los ojos del paciente deben permanecer cerrados para realizar la exploracin de la sensibilidad. Compare reas si-
Motoneurona inferior
Espasticidad muscular
Disminucin de la fuerza. Escasa o inesxistente atrofia muscular
Reflejos tendinosos hiperactivos
Lesiones por encima del tronco cerebral afectan al lado contrario del cuerpo
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Flaccidez muscular
Atrofia muscular. Perdida de fuerza
Reflejos debiles
Leiones en el musculo inervado afectan al mismo lado de la lesin
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mtricas a ambos lados del cuerpo, as como reas proximales y distales de las extremidades.
Inicialmente se utilizan estmulos mnimos y vamos aumentando su intensidad de forma progresiva.
Cuando se detecta un rea con prdida de la sensibilidad, sta debe delinearse en detalle.
Fenomeno de extincin
Use un algodn o sus dedos para tocar la piel ligeramente, evitar rozar el vello.
Instruir al paciente para que responda cuando sienta
nuestro toque.
Pruebe las siguientes reas: hombros (C4), parte interior
y externa de los antebrazos (C6 y T1), pulgares y quintos
dedos (C6 y C8), frente de ambos muslos (L2), parte lateral y medial de ambas pantorrillas (L4 y L5) y quintos dedos de ambos pies (S1).
Sensacin de posicin
Con la parte roma de una pluma o un lpiz, dibujar un nmero en la palma del paciente. El paciente debe identificar
el nmero.
Estereognosia
Se usa como una prueba alternativa a la grafestesia. Colocar un objeto familiar en la palma del paciente.
El paciente debe identificar el objeto.
Localizacin de puntos
Vibracin
Se usa en situaciones donde se requieren datos cuantitativos, as como la progresin de una lesin cortical.
Use un clip de papel abierto para tocar las yemas de
dedos del paciente en dos lugares.
Alternar en forma irregular con el clip sobre la piel del
paciente.
Preguntar al paciente que identifique uno o dos puntos.
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COMA
Las tres puntuaciones se suman para obtener la puntuacin de la escala del coma de Glasgow: la puntuacin mxima (14 puntos) indica el ptimo nivel de conciencia. A
menor puntuacin, menor conciencia. La puntuacin mnima es 3 e indica coma profundo.
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Apertura de ojos
Puntuacin
Apertura espontanea
Ante estmulos verbales
Ante el dolor
Ninguna
Respuesta verbal
Orientada
Confusa
Palabras inadecuadas
Incoherente
Ninguna
Respuesta motora integrada Obedece ordenes
Localiza el dolor
Flexin ante el dolor (decorticados)
Extensin ante el dolor (descerebrados)
Ninguna
0
3
2
1
5
4
3
2
1
5
4
3
2
1
BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
SIGNOS MENNGEOS
La exploracin de los signos menngeos se realiza ante la
sospecha de meningitis o hemorragia cerebral.
El paciente se coloca en supino, situamos nuestra mano
bajo su cabeza y la elevamos, flexionando el cuello, intentando que la barbilla llegue al trax.
La respuesta normal no supone dolor, incapacidad o
queja por parte del paciente. (Descartar en ancianos cervi-
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